SOLICITUD DE

SERVICIOS O
PRESTACIONES
INSTANCIA
SOCIALES
PARA
GENERALO
MAYORES
PERSONAS CON
DISCAPACIDAD

REA DE GOBIERNO DE
FAMILIA, SERVICIOS
SOCIALES Y PARTICIPACIN
CIUDADANA

Espacio reservado para la etiqueta

con los datos del Registro

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N. expediente:________ 20 _____ / ___ / ____

ao

mes

da

A cumplimentar por el Ayuntamiento

(1)

1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE (cumplimentar obligatoriamente)

DNI, NIF, NIE, pasaporte: ___________________ Nombre:_________________________________________________
Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________
Fecha de nacimiento:_____ /_____ /_________ Nacionalidad: ______________________________________________
Estado civil:____________________ Sexo:

Hombre

Mujer

Tipo va:_________ Domicilio: _________________________________________ N: ______ Portal: _____ Esc.: _____

t

Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: __________________

Telfono(s): ______________/_________________ Correo electrnico:_______________________________________
No

Ha solicitado el reconocimiento de la situacin de dependencia?

Ha sido reconocida la situacin de dependencia?

No

S, en caso afirmativo indique: Grado: _____Nivel:______

Tiene resolucin del Programa Individual de Atencin (PIA)?

No

S. En caso afirmativo indique servicios o

prestaciones determinados en el mismo:________________________________________________________________

2 DATOS DEL/ DE LA REPRESENTANTE DE LA PERSONA SOLICITANTE
Representante legal

(2)

Representante voluntario/a

DNI, NIF, NIE, pasaporte: _________________________ Nombre: __________________________________________

Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________
Tipo va:_________ Domicilio: _________________________________________ N: ______ Portal: _____ Esc.: _____
t

Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: __________________

Telfono(s): ______________/_________________ Correo electrnico:_______________________________________
3

DATOS DE LAS PERSONAS DE CONTACTO

NOMBRE

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

PARENTESCO

TELEFNO(S)

4 SERVICIOS O PRESTACIONES QUE SE SOLICITAN

Tele-asistencia.
Ayuda a domicilio.
Centro de da (personas con
deterioro fsico o relacional).
Centro de da (enfermos de
alzheimer u otras demencias).

(Vase la referencia a la Ley de Proteccin de Datos).

Residencia (mayores con

deterioro fsico o relacional).
Residencia (mayores enfermos

Lavandera.
Cama articulada.
Gras.

alzheimer u otras demencias).

Programa Respiro familiar.
Apartamento para mayores.
Otras (especificar): _________
Comida a domicilio.

____________________________

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PARA MAYORES O PERSONAS CON DISCAPACIDAD
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5 DATOS DE CONVIVENCIA DE LA PERSONA SOLICITANTE

La persona solicitante vive sola.
La persona solicitante no vive sola. Seale las personas que viven con ella y presente el Anexo I cumplimentado (3).
DATOS
PERSONALES

CONVIVIENTE N.1

CONVIVIENTE N.2

CONVIVIENTE N.3

CONVIVIENTE N.4

NOMBRE
APELLIDO 1.
APELLIDO 2.
DNI, NIF, NIE,
PASAPORTE
PARENTESCO
FECHA
NACIMIENTO

_____/______/_______ _____/______/_______ _____/______/_______

_____/______/_____

DEPENDENCIA
ECONMICA DE
LA PERSONA
SOLICITANTE (4)

No

No

No

No

GRADO DE
DISCAPACIDAD
RECONOCIDO

No

S ____%

No

S ____%

No

S ____%

No

S ____%

6 DATOS ECONMICOS
Ingresos de la persona solicitante:

Rentas de trabajo. Indique el importe mensual bruto: ___________________ .

Pensiones o haberes pasivos. Indique el importe mensual bruto: __________ .
Otros ingresos. Especifique el tipo de ingreso:___________________________
Importe mensual bruto: ______________________________ .

7 DATOS BANCARIOS
En el supuesto de concesin de los servicios o prestaciones solicitados autorizo a que los recibos correspondientes, en
su caso, sean cargados en la siguiente cuenta:
Entidad de crdito:____________________________ Direccin: ____________________________________________
C.P.: _________ Localidad:__________________________________________ Provincia: _______________________
IBAN

Pas

N. control

Entidad

Sucursal

Nmero de la cuenta

8 DOCUMENTACIN A APORTAR
Se presentarn los originales de los documentos, acompaados de copia para su compulsa o fotocopia ya compulsada.
CON CARCTER GENERAL (para cualquier servicio o prestacin que se solicite):
1. La identidad de la persona solicitante, y en su caso, de la persona representante se acredita mediante la siguiente
documentacin en vigor:
Para personas espaolas: DNI o pasaporte.
Personas extranjeras: pasaporte (o documento de identidad vigente del pas de origen) y NIE.
(Vase la referencia a la Ley de Proteccin de Datos).

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2. En el supuesto de que la solicitud se firme por la persona representante, dicha representacin se acreditar con
alguno de los siguientes documentos:
Documento privado en el que se otorgue la representacin.
Poder notarial.
Si representa a una persona con discapacidad: resolucin judicial de incapacitacin.
Si representa a una persona menor: libro de familia o nombramiento del tutor o de la tutora.
3. Si la persona solicitante es nacional de un pas extranjero no comunitario y reside en Espaa:
Tarjeta de residencia.
4. Si la persona solicitante tiene reconocido algn grado de discapacidad:
Documentacin acreditativa expedida por el rgano competente de la Comunidad Autnoma.
PARA AYUDA A DOMICILIO, CENTROS DE DA, RESIDENCIAS Y APARTAMENTOS PARA MAYORES:
Informe mdico de no padecer enfermedad infecto-contagiosa, emitido por un mdico colegiado.
PARA CENTROS DE DA O RESIDENCIAS PARA PERSONAS CON ALZHEIMER U OTRAS DEMENCIAS:
Informe mdico que adems acredite dicha enfermedad y lo aconsejable de su atencin en un centro especializado.
9 OBLIGACIN DE COMUNICACIN
Manifiesto que quedo enterado de la obligacin de comunicar al Ayuntamiento de Madrid cualquier variacin que de los
datos pudiera producirse en lo sucesivo, y en particular a notificar con carcter inmediato a su adopcin, la resolucin de
reconocimiento de la situacin de dependencia y del programa individual de atencin (si se produjera) y en su caso a
abonar la cantidad que se haya fijado en concepto de participacin del/de la beneficiario/a en el coste de las
prestaciones o servicios.
10 AUTORIZACIN DE CONSULTA DE DATOS AL AYUNTAMIENTO
Autorizo al Ayuntamiento de Madrid a la verificacin y cotejo de los datos econmicos declarados con los de carcter
tributario obrantes en la Agencia Estatal de Administracin Tributaria (AEAT), en los trminos establecidos en la O.M.
18/11/99 (BOE del da 30), o en cualquier otro organismo que tuviera atribuida la competencia sobre ellos, as como la
consulta de mis datos de identificacin personal, residencia o de los datos obrantes en la administracin de la Seguridad
Social, con garanta de confidencialidad y a los exclusivos efectos de esta solicitud, en el caso de acceso informatizado
a dichos datos.
11 DECLARACIN RESPONSABLE
Declaro bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud.
Solicito mediante la firma del presente escrito que se d curso a esta peticin, y se adopten las medidas conducentes a
su resolucin

En____________________________, a _____ de ________________ de 20____

Firma del/de la representante:

Firma del/de la solicitante:

Departamento de Servicios Sociales del Distrito de__________________________________

Los datos personales recogidos en esta solicitud sern incorporados y tratados en los ficheros automatizados del Ayuntamiento de Madrid, cuya finalidad
es apoyar la gestin de servicios sociales y prestaciones. Podrn ser utilizados para fines estadsticos y podrn ser cedidos de conformidad con la
legislacin vigente en materia de proteccin de datos de carcter personal. El rgano responsable del fichero es el rea de Gobierno de Familia, Servicios
Sociales y Participacin Ciudadana, C/ Jos Ortega y Gasset, n. 100, Madrid, 28006, ante la que la persona interesada podr ejercer los derechos de
acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin. Todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/99 de 13 de diciembre de
Proteccin de Datos de Carcter Personal.

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MAYORES O PERSONAS CON DISCAPACIDAD
REA DE GOBIERNO DE
FAMILIA, SERVICIOS
SOCIALES Y PARTICIPACIN
CIUDADANA

Instrucciones para cumplimentar el impreso

INSTRUCCIONES GENERALES
El impreso puede ser cumplimentado a mano (con maysculas tipo imprenta) o electrnicamente a travs de la Sede
electrnica del Ayuntamiento de Madrid (https://sede.madrid.es).
Una vez cumplimentado, presntelo firmado en los registros de los Distritos, en los restantes registros del
Ayuntamiento de Madrid, en los registros de la Administracin General del Estado, en los de las Comunidades
Autnomas, o mediante las dems formas previstas en el art. 38.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre.
Puede informarse llamando al telfono 010 Lnea Madrid o al 915 298 210 si llama desde fuera de la ciudad de
Madrid.
INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA SOLICITUD
(1)

En este apartado se consignarn los datos de la persona para la que se solicitan los servicios o prestaciones.

(2)

Se cumplimentar cuando la solicitud no se formule en nombre propio, ejemplo: por ser la persona solicitante menor
o incapacitada

(3)

Si al cumplimentar este apartado el nmero de personas que conviven con la persona solicitante fuese superior al

nmero de casillas que contiene se unirn tantas pginas n. 2 como fuesen necesarias, indicando en la primera de
ellas dicha circunstancia.
(4)

Dependen econmicamente de la persona solicitante las personas empadronadas en su domicilio al menos desde 1
ao antes de la solicitud, que convivan con la persona solicitante al menos 183 das al ao y cuyos ingresos sean
inferiores al importe fijado en la normativa reguladora del IRPF para la aplicacin del mnimo personal y familiar, siempre
que sean:
-

Cnyuge o pareja de hecho de la persona interesada registrada como tal conforme a la ley 11/2001 de 19
de diciembre, de uniones de hecho de la Comunidad de Madrid.

Hijos o menores en acogimiento y otros descendientes menores de 25 aos.

Hijos o menores en acogimiento y otros descendientes mayores de 25 aos incapacitados judicialmente.

Hijos o menores en acogimiento y otros descendientes con alguna discapacidad reconocida cuyo grado
sea igual o superior al 33%, cualquiera que sea su edad.

Ascendientes de la persona solicitante o de su cnyuge o pareja de hecho, mayores de 65 aos.

Ascendientes de la persona solicitante o de su cnyuge o pareja de hecho con un grado de discapacidad

reconocida igual o superior al 33%, cualquiera que sea su edad.

Los miembros de la unidad familiar que dependan econmicamente del la persona solicitante, debern cumplimentar el
Anexo I: autorizacin para recabar datos de carcter personal procedentes de otras administraciones pblicas por parte
de los miembros de la unidad familiar que dependan econmicamente de la persona solicitante.