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Ouvidoria do SUS
136
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
Braslia DF
2011
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas
Sade da Mulher
Princpios e Diretrizes
1. edio
2. reimpresso
Braslia DF
2011
Abreviaturas
Equipe de apoio:
Ana Margareth Gomes Leite
Anna Christina Carvalho Lima
Magda Andrade de Oliveira
Valria Csar Leite
Colaborao:
Adson Frana
Elcylene Leocdio
Ficha Catalogrfica
Equipe editorial:
Normalizao: Leninha Silvrio
Reviso: Andra Torriceli, Denise Carnib
Fotos da capa: Joo Brasil e arquivo
Capa, projeto grfico e diagramao: Fabiano Bastos
Sumrio
Apresentao7
Introduo9
Sade da Mulher e o Enfoque de Gnero 11
Evoluo das Polticas de Ateno Sade da Mulher 15
Situao Sociodemogrfica 21
Breve Diagnstico da Situao da Sade da Mulher no Brasil 25
Humanizao e Qualidade: Princpios para uma
Poltica de Ateno Integral Sade da Mulher 59
Diretrizes da Poltica Nacional de
Ateno Integral Sade da Mulher 63
Objetivos Gerais da Poltica Nacional de
Ateno Integral Sade da Mulher 67
Objetivos Especficos e Estratgias da Poltica
Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher 69
Referncias Bibliogrficas 73
Parcerias79
Apresentao
O Ministrio da Sade, considerando que a sade da mulher uma
prioridade deste governo, elaborou o documento Poltica Nacional de
Ateno Integral Sade da Mulher Princpios e Diretrizes, em parceria com diversos setores da sociedade, em especial com o movimento
de mulheres, o movimento negro e o de trabalhadoras rurais, sociedades cientficas, pesquisadores e estudiosos da rea, organizaes nogovernamentais, gestores do SUS e agncias de cooperao internacional. Nesse sentido, reflete o compromisso com a implementao de
aes de sade que contribuam para a garantia dos direitos humanos
das mulheres e reduzam a morbimortalidade por causas prevenveis e
evitveis.
Este documento incorpora, num enfoque de gnero, a integralidade
e a promoo da sade como princpios norteadores e busca consolidar os avanos no campo dos direitos sexuais e reprodutivos, com
nfase na melhoria da ateno obsttrica, no planejamento familiar, na
ateno ao abortamento inseguro e no combate violncia domstica
e sexual. Agrega, tambm, a preveno e o tratamento de mulheres
vivendo com HIV/aids e as portadoras de doenas crnicas no transmissveis e de cncer ginecolgico. Alm disso, amplia as aes para
grupos historicamente alijados das polticas pblicas, nas suas especificidades e necessidades.
A Poltica Nacional proposta considera a diversidade dos 5.561
municpios, dos 26 estados e do Distrito Federal, que apresentam
diferentes nveis de desenvolvimento e de organizao dos seus sistemas
locais de sade e tipos de gesto. , acima de tudo, uma proposta de
construo conjunta e de respeito autonomia dos diversos parceiros
entes fundamentais para a concretizao das polticas enfatizando a
importncia do empoderamento das usurias do SUS e sua participao
nas instncias de controle social.
Introduo
As mulheres so a maioria da populao brasileira (50,77%) e as
principais usurias do Sistema nico de Sade (SUS). Freqentam
os servios de sade para o seu prprio atendimento mas, sobretudo,
acompanhando crianas e outros familiares, pessoas idosas, com deficincia, vizinhos, amigos. So tambm cuidadoras, no s das crianas
ou outros membros da famlia, mas tambm de pessoas da vizinhana
e da comunidade.
A situao de sade envolve diversos aspectos da vida, como a relao com o meio ambiente, o lazer, a alimentao e as condies de
trabalho, moradia e renda. No caso das mulheres, os problemas so
agravados pela discriminao nas relaes de trabalho e a sobrecarga
com as responsabilidades com o trabalho domstico. Outras variveis
como raa, etnia e situao de pobreza realam ainda mais as desigualdades. As mulheres vivem mais do que os homens, porm adoecem mais freqentemente. A vulnerabilidade feminina frente a certas
doenas e causas de morte est mais relacionada com a situao de
discriminao na sociedade do que com fatores biolgicos.
Os indicadores epidemiolgicos do Brasil mostram uma realidade
na qual convivem doenas dos pases desenvolvidos (cardiovasculares
e crnico-degenerativas) com aquelas tpicas do mundo subdesenvolvido (mortalidade materna e desnutrio). Os padres de morbimortalidade encontrados nas mulheres revelam tambm essa mistura de
doenas, que seguem as diferenas de desenvolvimento regional e de
classe social.
Dentro da perspectiva de buscar compreender essa imbricao de
fatores que condicionam o padro de sade da mulher, este documento
analisa, sob o enfoque de gnero, os dados epidemiolgicos extrados
dos sistemas de informao do Ministrio da Sade e de documentos
elaborados por instituies e pessoas que trabalham com esse tema.
Prope diretrizes para a humanizao e a qualidade do atendimento, questes ainda pendentes na ateno sade das mulheres. Toma
como base os dados epidemiolgicos e as reivindicaes de diversos
segmentos sociais para apresentar os princpios e diretrizes da Poltica
Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher para o perodo de
2004 a 2007.
Sade da Mulher e o
Enfoque de Gnero
Encontram-se na literatura vrios conceitos sobre sade da mulher.
H concepes mais restritas que abordam apenas aspectos da biologia
e anatomia do corpo feminino e outras mais amplas que interagem
com dimenses dos direitos humanos e questes relacionadas cidadania. Nas concepes mais restritas, o corpo da mulher visto apenas na sua funo reprodutiva e a maternidade torna-se seu principal
atributo. A sade da mulher limita-se sade materna ou ausncia
de enfermidade associada ao processo de reproduo biolgica. Nesse
caso esto excludos os direitos sexuais e as questes de gnero (COELHO, 2003).
Em 1994, na Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento, a sade reprodutiva foi definida como um estado de completo bem-estar fsico, mental e social em todas as matrias concernentes ao sistema reprodutivo, suas funes e processos, e no apenas
mera ausncia de doena ou enfermidade. A sade reprodutiva implica, por conseguinte, que a pessoa possa ter uma vida sexual segura e
satisfatria, tendo a capacidade de reproduzir e a liberdade de decidir
sobre quando e quantas vezes deve faz-lo (CIPD, 1994).
Nessa definio, toma-se como referncia o conceito de sade da
Organizao Mundial da Sade (OMS), e so incorporadas dimenses
da sexualidade e da reproduo humana numa perspectiva de direitos.
No entanto, apesar do avano em relao a outras definies, o conceito da CIPD fica restrito sade reprodutiva e no trata a sade-doena
como processo na perspectiva da epidemiologia social, o que vem sendo bastante discutido desde o final dos anos 60.
A sade e a doena esto intimamente relacionadas e constituem
um processo cuja resultante est determinada pela atuao de fatores
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Da mesma maneira que diferentes populaes esto expostas a variados tipos e graus de risco, mulheres e homens, em funo da organizao social das relaes de gnero, tambm esto expostos a padres distintos de sofrimento, adoecimento e morte. Partindo-se desse
pressuposto, imprescindvel a incorporao da perspectiva de gnero
na anlise do perfil epidemiolgico e no planejamento de aes de sade, que tenham como objetivo promover a melhoria das condies de
vida, a igualdade e os direitos de cidadania da mulher.
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o processo de regionalizao da assistncia, cria mecanismos para fortalecimento da gesto do SUS e atualiza os critrios de habilitao para
os estados e municpios (BRASIL, 2001).
Na rea da sade da mulher, a NOAS estabelece para os municpios
a garantia das aes bsicas mnimas de pr-natal e puerprio, planejamento familiar e preveno do cncer de colo uterino e, para garantir o acesso s aes de maior complexidade, prev a conformao de
sistemas funcionais e resolutivos de assistncia sade, por meio da
organizao dos territrios estaduais (COELHO, 2003).
A delimitao das aes bsicas mnimas para o mbito municipal
resultante do reconhecimento das dificuldades para consolidao do
SUS, e das lacunas que ainda existem na ateno sade da populao.
Porm, essa proposta no abrange todo o conjunto de aes previstas
nos documentos que norteiam a Poltica de Ateno Integral Sade da Mulher, que passa a contemplar, a partir de 2003, a ateno a
segmentos da populao feminina ainda invisibilisados e a problemas
emergentes que afetam a sade da mulher (BRASIL, 2003d).
O nvel federal de administrao tambm apresentou, na ltima dcada, dificuldades e descontinuidade no processo de assessoria e apoio
para implementao do PAISM, observando-se mudanas a partir de
1998, quando a sade da mulher passa a ser considerada uma prioridade de governo.
O balano institucional das aes realizadas no perodo de 1998 a
2002, elaborado por Correa e Piola, indica que, nesse perodo, trabalhou-se na perspectiva de resoluo de problemas, priorizando-se a
sade reprodutiva e, em particular, as aes para reduo da mortalidade materna (pr-natal, assistncia ao parto e anticoncepo). Segundo os autores, embora se tenha mantido como imagem-objetivo
a ateno integral sade da mulher, essa definio de prioridades
dificultou a atuao sobre outras reas estratgicas do ponto de vista da agenda ampla de sade da mulher. Essa perspectiva de atuao
tambm comprometeu a transversalidade de gnero e raa, apesar de
se perceber um avano no sentido da integralidade e uma ruptura com
as aes verticalizadas do passado, uma vez que os problemas no fo18
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Situao Sociodemogrfica
O Brasil, nas ltimas dcadas, passou por importantes transformaes na estrutura e dinmica da sua populao, com a diminuio
progressiva da mortalidade em geral e uma queda abrupta da taxa de
fecundidade, que passou de 5,8 filhos por mulher em 1970, para 2,3
em 2000, trazendo a taxa de crescimento populacional para 1,4% ao
ano. A populao ficou mais velha e diminuiu o nmero de jovens. O
aumento da expectativa de vida ao nascer, que era de 54 anos em 1970
e passou para 68 anos em 1999 (IBGE, 2001), trouxe novas demandas
para o setor Sade, principalmente no que se refere s doenas crnicas e degenerativas, de maior incidncia na populao idosa, e maiores
demandas para a previdncia social.
Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE),
a populao feminina brasileira foi projetada em 89.800.471 pessoas
para o ano de 2003, representando aproximadamente 50,77% da populao total, incluindo as crianas.
A Poltica de Ateno Integral Sade da Mulher deve contemplar
a populao feminina acima de 10 anos, hoje estimada em 73.837.876
pessoas, distribuda nas seguintes faixas etrias:
10 a 14 anos 8.091.022;
15 a 19 anos 8.433.904;
20 a 29 anos 16.524.472;
30 a 39 anos 13.934.024;
40 a 49 anos 11.420.987;
50 anos e mais 15.505.461.
As mulheres em idade reprodutiva, ou seja, de 10 a 49 anos, so
58.404.409 e representam 65% do total da populao feminina, conformando um segmento social importante para a elaborao das polticas
de sade.
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A Sntese de Indicadores Sociais 2002, do IBGE, apresenta os seguintes dados: a populao feminina ocupada concentra-se nas classes
de rendimento mais baixas 71,3% das mulheres que trabalham ganham at dois salrios mnimos, contra 55,1% dos homens, e a desigualdade salarial aumenta conforme a remunerao. A proporo de
homens que ganham mais de cinco salrios mnimos de 15,5% e das
mulheres de 9,2%. No que se refere ao trabalho domstico, as mulheres dedicadas a ess atividade (19,2%) e que no recebem remunerao
(10,5%) bem maior do que a dos homens (0,8% e 5,9% respectivamente) para o ano de 2003.
Considerando-se o recorte tnico-racial na populao brasileira,
observa-se que a excluso da populao afro-brasileira e seus descendentes1 leva a poucas chances de ascenso social, maior dificuldade de
acesso a postos de trabalho bem-emunerados e qualificados, menores
oportunidades educacionais, levando-os, portanto, a viver nos assentamentos mais degradados em termos fsicos e ambientais. Segundo
o dossi ssimetrias Raciais no Brasil: alerta para elaborao de polticas (2003), da Rede Feminista de Sade, Direitos Sexuais e Direitos
Reprodutivos, os afro-descendentes vm ocupando, historicamente, a
base da pirmide social, chegando a ostentar o fato de que 69,0% dos
indivduos membros desse grupo da populao encontram-se em situao de pobreza. O dossi informa ainda que no Brasil a dimenso
racial constitui um desafio implementao de polticas pblicas dada
a distncia existente entre os nveis de bem-estar da populao branca e os da afro-descendente em todas as regies do Pas. A igualdade
de gnero e racial/tnica impe o reconhecimento dessa dimenso da
A populao afro-brasileira e seus descendentes corresponde a 44,2 % da populao brasileira
(Corral, 2000).
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Breve diagnstico
da Situao da Sade
da Mulher no Brasil
Considerando a heterogeneidade que caracteriza o Pas, seja em
relao s condies socioeconmicas e culturais, seja em relao ao
acesso s aes e servios de sade, compreende-se que o perfil epidemiolgico da populao feminina apresente diferenas importantes de
uma regio a outra do Pas. Essas diferenas no sero abordadas em
profundidade neste documento, porm salienta-se que, no processo de
implantao e implementao da Poltica Nacional para Ateno Integral Sade da Mulher, elas devem ser consideradas, possibilitando
uma atuao mais prxima da realidade local e portanto com melhores
resultados.
As estatsticas sobre mortalidade so bastante utilizadas para a anlise das condies de sade das populaes. importante considerar
o fato de que determinados problemas afetam de maneira distinta homens e mulheres. Isso se apresenta de maneira marcante no caso da
violncia. Enquanto a mortalidade por violncia afeta os homens em
grandes propores, a morbidade, especialmente provocada pela violncia domstica e sexual, atinge prioritariamente a populao feminina. Tambm no caso dos problemas de sade associados ao exerccio
da sexualidade, as mulheres esto particularmente afetadas e, pela particularidade biolgica, tm como complicao a transmisso vertical
de doenas como a sfilis e o vrus HIV, a mortalidade materna e os
problemas de morbidade ainda pouco estudados.
No Brasil, as principais causas de morte da populao feminina so
as doenas cardiovasculares, destacando-se o infarto agudo do miocrdio e o acidente vascular cerebral; as neoplasias, principalmente o
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cncer de mama, de pulmo e o de colo do tero; as doenas do aparelho respiratrio, marcadamente as pneumonias (que podem estar
encobrindo casos de aids no diagnosticados); doenas endcrinas,
nutricionais e metablicas, com destaque para o diabetes; e as causas
externas (BRASIL, 2000).
Segundo Laurenti (2002), em pesquisa realizada nas capitais brasileiras e no Distrito Federal, analisando bitos em mulheres de 10 a
49 anos (ou seja, mulheres em idade frtil), as dez primeiras causas
de morte encontradas foram as seguintes, em ordem decrescente: acidente vascular cerebral, aids, homicdios, cncer de mama, acidente de
transporte, neoplasia de rgos digestivos, doena hipertensiva, doena isqumica do corao, diabetes e cncer de colo do tero.
A mortalidade associada ao ciclo gravdico-puerperal e ao aborto
no aparece entre as dez primeiras causas de bito nessa faixa etria.
No entanto, a gravidade do problema evidenciada quando se chama
ateno para o fato de que a gravidez um evento relacionado vivncia da sexualidade, portanto no doena, e que, em 92% dos casos, as
mortes maternas so evitveis.
Mortalidade Materna
A mortalidade materna um bom indicador para avaliar as condies de sade de uma populao. A partir de anlises das condies
em que e como morrem as mulheres, pode-se avaliar o grau de desenvolvimento de uma determinada sociedade. Razes de Mortalidade
Materna (RMM) elevadas so indicativas de precrias condies socioeconmicas, baixo grau de informao e escolaridade, dinmicas
familiares em que a violncia est presente e, sobretudo, dificuldades
de acesso a servios de sade de boa qualidade.
Estudo realizado pela OMS estimou que, em 1990, aproximadamente 585.000 mulheres em todo o mundo morreram vtimas de complicaes ligadas ao ciclo gravdico-puerperal. Apenas 5% delas viviam
em pases desenvolvidos (COELHO, 2003).
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de polticas pblicas mais precisas para as diferentes realidades regionais e faixas etrias, nas quais a gravidez indesejada mais prevalente.
O aborto realizado em condies de risco freqentemente acompanhado de complicaes severas, agravadas pelo desconhecimento
desses sinais pela maioria das mulheres e da demora em procurar os
servios de sade, que na sua maioria no est capacitado para esse
tipo de atendimento (OLIVEIRA, 2003).
As complicaes imediatas mais freqentes so a perfurao do
tero, a hemorragia e a infeco, que podem levar a graus distintos
de morbidade e mortalidade (LANGER, 2001). Pesquisa realizada no
Brasil, por Hardy e Costa, estimou que 20% dos abortos clandestinos,
realizados por profissional mdico em clnicas, e 50% dos abortos domiciliares, realizados pela prpria mulher ou por curiosas, apresentam
complicaes.
O aborto realizado em condies inseguras figura entre as principais causas de morte materna e causa de discriminao e violncia
institucional contra as mulheres nos servios de sade. Violncia que
pode traduzir-se no retardo do atendimento, na falta de interesse das
equipes em escutar e orientar as mulheres ou mesmo na discriminao
explcita com palavras e atitudes condenatrias e preconceituosas. Pela
representao simblica da maternidade, como essncia da condio
idealizada do ser mulher e da realizao feminina, o aborto pode sugerir uma recusa da maternidade e por isso pode ser recebido com
muitas restries por parte dos profissionais de sade.
No entanto, pouco se faz para evitar que o aborto se repita, haja
vista que as mulheres que tiveram complicaes de aborto esto entre
as pacientes mais negligenciadas quanto aos cuidados de promoo da
sade reprodutiva e, via de regra, nem so encaminhadas a servios e
profissionais capacitados (HUNTINGTON; PIET-PELON, 1999).
O atendimento s mulheres em processo de abortamento, no SUS,
apresenta uma tendncia de estabilizao na ltima dcada, conseqncia possvel do aumento de mulheres usando mtodos anticoncepcionais e da elevada prevalncia de laqueadura tubria, especialmente nos
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A anlise mais aprofundada da questo da gravidez na adolescncia uma tarefa urgente a ser realizada pela rea Tcnica de Sade da
Mulher e pela rea Tcnica de Sade do Adolescente e outras reas
afins, para que se possa dispor de polticas mais adequadas para essa
faixa etria.
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DST/HIV/Aids
As Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) esto entre os problemas de sade pblica mais comuns em todo o mundo. Estimativas
recentes apontam para a ocorrncia de mais de 10 milhes de novas
infeces de transmisso sexual que podem evoluir para doenas sintomticas, como uretrites, cervicites, lceras e verrugas genitais, ou
permanecerem assintomticas. Isso, associado ao alto ndice de automedicao, torna o problema ainda maior, j que muitos dos casos no
recebem orientao e tratamento adequados, tornando-se subclnicos,
permanecendo transmissores e mantendo-se como elos fundamentais
na cadeia de transmisso das infeces. Se, por um lado, no possvel
conhecer a real magnitude das DST no Brasil, a sua transcendncia
por demais conhecida: so consideradas, atualmente, o principal fator facilitador da transmisso sexual do HIV; algumas, quando no
diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir para complicaes
graves e at mesmo para o bito; durante a gestao, algumas podem
ser transmitidas ao feto, causando-lhe importantes leses ou mesmo
provocando o abortamento; podem causar grande impacto psicolgico em seus portadores, levando-os muitas vezes a tomar iniciativas
equivocadas, como procurar assistncia com pessoas sem a devida formao para tal (balconistas de farmcia, curandeiros, etc.), e mesmo
adotando a prtica inadequada da automedicao, o que facilitado
pela falta de controle na venda de medicamentos que existe em nosso
Pas; causam tambm grande impacto social, que se traduz em custos
indiretos para a economia do Pas e que, somados aos enormes custos
diretos decorrentes das internaes e procedimentos necessrios para
o tratamento de suas complicaes, elevam os custos totais. Provavelmente, devido ao fato de ser o principal fator facilitador da transmisso sexual do HIV, nos ltimos anos o trabalho com as outras DST
passou a ter redobrada importncia.
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No Brasil, na primeira metade da dcada de 80, a epidemia mantevese basicamente restrita s regies metropolitanas da Regio Sudeste, aos
homens que fazem sexo com homens, aos hemoflicos, transfundidos e
usurios de drogas injetveis. Nos ltimos anos da dcada de 80 e incio
dos anos 90, a freqncia de casos entre mulheres cresceu consideravelmente e a transmisso heterossexual passou a ser a principal via de
transmisso do HIV, observando-se, alm disso, um processo de interiorizao e pauperizao da epidemia do HIV/aids. Apesar da tendncia
de interiorizao da epidemia, o maior nmero de casos concentra-se
nas regies mais ricas, que tambm apresentam os mais altos ndices de
desigualdade social e excluso econmica, nos seus bolses de pobreza
(BRASIL, 2003). Observa-se ainda, a grande reduo da transmisso
por transfuso, a partir do controle da qualidade do sangue no Pas.
O total de casos de aids acumulados no Brasil, no perodo de janeiro de 1980 a dezembro de 2002, chega a 257.780, sendo 68.528 em
mulheres, aproximadamente 27% (BRASIL, 2002).
Em 1986, apenas 5% dos casos de aids notificados eram do sexo feminino. Nos ltimos anos, a participao das mulheres chega a 30%. A
faixa etria de 20 a 39 anos tem sido a mais atingida e apresenta maior
risco de se infectar. Esse aumento da ocorrncia de casos no sexo feminino em idade reprodutiva tem como conseqncia um grande aumento no nmero de crianas expostas verticalmente ao HIV.
Com relao escolaridade, a incidncia de aids vem aumentando
tanto em homens quanto em mulheres com at oito anos de estudo.
A baixa escolaridade e classe social so inversamente proporcionais
possibilidade de negociao com o parceiro sobre o uso de preservativo. Porm, mesmo com maior poder aquisitivo, grau de instruo e
independncia financeira, a mulher ainda tem pouco espao de negociao nas relaes. Por outro lado, ela percebe-se menos exposta ao
risco (BRASIL, 2003).
Um estudo de prevalncia em parturiente com base amostral, realizado em 2000, estimou uma prevalncia mdia de 0,6% de infeco
pelo HIV entre as parturientes. O que representa a estimativa de 17.198
gestantes infectadas/crianas expostas ao HIV/ano no Brasil. Esse es36
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O censo de 2000 (IBGE) evidencia que a fecundidade das brasileiras de 15 a 19 anos de idade aumentou. H 10 anos, em cada grupo de
1.000, oitenta tinham um filho. Hoje, so 90 em cada grupo de 1.000
adolescentes. O grupo etrio de 10 a 14 anos de idade no dispe de
uma cobertura de dados nacionais sobre fecundidade. No entanto, a
srie histrica de 1996 a 2000 (DATASUS; FUNASA; MS - Partos realizados na rede hospitalar do SUS no perodo de 1996 a 2000) evidencia
que houve um acrscimo de 1,8% no percentual de partos na faixa etria de 10 a 14 anos, passando de 31.911 partos, em 1996, para 32.489
em 2000.
Por faixas de renda econmica, a PNDS 96 aponta que so as adolescentes mais pobres que apresentam uma fecundidade mais elevada
(128 por 1.000 mulheres), enquanto a das mulheres dos segmentos de
renda mais elevada foi de 13 por 1.000.
O Ministrio da Sade vem desenvolvendo, por meio da rea Tcnica de Sade do Adolescente e do Jovem, em iniciativas integradas
com a rea Tcnica de Sade da Mulher e intersetorialmente, aes
para que a ateno mulher adolescente ocorra segundo os parmetros
dos direitos sexuais e reprodutivos e da co-responsabilidade masculina
na reproduo e na contracepo, como no planejamento familiar.
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A presena de DST aumenta de trs a cinco vezes o risco de transmisso do HIV. Considerando-se o potencial de atividade sexual e reprodutiva das adolescentes e a sua dificuldade de negociar o uso do
preservativo, dentro de processos de comunicao pobres e pouco
sensveis, aliados falta de estmulos e suportes sociais diversos, bem
como a carncia e a indisponibilidade de recursos materiais, dificultam
atitudes mais seguras para a satisfao das necessidades. Nesse contexto, correr o risco a alternativa para quem est vulnervel.
necessrio que as estratgias de ateno gravidez na adolescncia contemplem, dentre outros, a heterogeneidade de adolescentes
nos nichos culturais, sociais e familiares, privilegiando os grupos de
maior vulnerabilidade e a ateno integral sade sexual e reprodutiva, apoiando essas famlias iniciantes com aes multisetoriais para o
acesso igualitrio a bens e servios que promovam a qualidade de vida.
Nessa poca da vida, tambm pode ocorrer aposentadoria, separao do casal ou morte do(a) companheiro(a) e a sada dos filhos de
casa, que contribuem para a sensao do ninho vazio.
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A menopausa, no entanto, significa apenas o fim do perodo de fecundidade. No o final da vida nem da capacidade produtiva, e tampouco o fim da sexualidade. Considerando que a expectativa de vida
para as mulheres brasileiras de 72,4 anos, segundo o IBGE, e que a
menopausa, no geral, ocorre em torno dos 45-50 anos, ainda restam s
mulheres muitos anos de vida aps a menopausa. E esses anos podem
e devem ser vividos de forma saudvel, plena, ativa e produtiva.
O aumento da expectativa de vida e seu impacto sobre a sade da
populao feminina tornam imperiosa a necessidade da adoo de medidas visando obteno de melhor qualidade de vida durante e aps
o climatrio. Nesse sentido, o combate ao sedentarismo ocupa lugar de
destaque por ser um fator facilitador de doenas crnico-degenerativas, de elevada morbiletalidade. O combate ao sedentarismo melhora
a aptido fsica e favorece a disposio para viver.
Aliada atividade fsica adequada est a necessidade de uma dieta
saudvel e do controle do peso, o no tabagismo, a disponibilidade de
tempo para lazer e convivncia com familiares e amigos, a dedicao a
uma atividade produtiva e o acesso informao.
A medicalizao do corpo das mulheres, com uso de hormnios
durante o climatrio/menopausa encontra um campo frtil no imaginrio feminino pelas falsas expectativas que coloca, a exemplo da eterna juventude e beleza. Medicalizar o corpo das mulheres, em nome da
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cincia e de um suposto bem-estar, sempre foi uma prtica da medicina, que s ser modificada quando as mulheres tiverem conscincia
dos seus direitos, das possibilidades preventivas e teraputicas e das
implicaes das distintas prticas mdicas sobre o seu corpo.
O abuso no uso de estrgenos para os sintomas do climatrio/menopausa acarreta srios problemas para a sade, e as mulheres devem
ser corretamente informadas para que possam decidir pela adoo ou
no da terapia de reposio hormonal.
Por falta de consenso na literatura sobre a terapia de reposio
hormonal (TRH), recomenda-se que alguns cuidados sejam observados na prescrio desses medicamentos, mesmo nas mulheres consideradas saudveis: limitar o uso de hormnios quelas mulheres que
apresentam sintomas resistentes a tratamentos mais inofensivos; realizar exame das mamas e regio plvica antes e durante de qualquer
tratamento hormonal; no adotar a TRH para mulheres que tenham
tendncia a problemas de coagulao, trombose, hipertenso arterial,
doenas do corao e taxas elevadas de colesterol. No se recomenda
tambm a TRH por um longo perodo, para prevenir o envelhecimento, como prescrita comumente no nosso meio.
O climatrio/menopausa uma fase de mudanas, transformao e
adaptao, como a adolescncia. Ela no ocorre sem questionamentos
e coincide com outras mudanas na vida da mulher. A quantidade e a
intensidade dos sintomas esto, tambm, relacionados com a qualidade da vida pessoal, afetiva, profissional e com a existncia ou no de
projetos e sonhos para o futuro.
que, por sua vez, so a primeira causa de morte (31%), segundo dados
do SIM/MS/2002.
A hipertenso arterial tem prevalncia estimada em cerca de 20%
da populao adulta (maior ou igual a 20 anos) e forte relao com
80% dos casos de acidente vascular cerebral e 60% dos casos de doena
isqumica do corao.
O diabetes mellitus vem apresentando uma prevalncia crescente.
No Brasil, a prevalncia em torno de 7,6% na populao de 30 a 69
anos.
Na referida pesquisa realizada por Laurenti (2002), o acidente vascular cerebral aparece como a primeira causa de morte em mulheres
de 10 a 49 anos e a doena hipertensiva, a doena isqumica do corao e o diabetes mellitus ocupam, respectivamente, o stimo, oitavo e
nono lugar.
No Brasil, em 20 anos (1979 1999), observa-se um aumento importante no nmero total de casos de cncer e nos bitos por essa causa. Entre os homens, a taxa bruta de mortalidade aumentou 16,72%, enquanto entre as mulheres o aumento foi de 14,72% (www.inca.gov.br).
Comparando-se dois perodos de cinco anos, de 1979 a 1983 e de
1995 a 1999, constatam-se variaes significativas na mortalidade por
cncer na populao masculina e feminina. No conjunto dos bitos
por tumores malignos, diminui a mortalidade por cncer de estmago
(5,54% entre os homens e 3,32% entre as mulheres); aumenta significativamente entre os homens a proporo de bitos por cncer de prstata (4,16%), e entre as mulheres, por cncer de traquia, brnquios e
pulmes (2,25%) e por cncer de mama (1,82%).
No perodo de 1995 a 1999, as cinco causas de bito por cncer
mais freqentes entre os homens so: traquia, brnquios e pulmes
(16,35%), estmago (12,19%), prstata (11,42%), esfago (6,62%) e
clon e reto (5,28%). Entre as mulheres aparecem o cncer de mama
(15,55%), traquia, brnquios e pulmes (7,91%), estmago (7,38%),
clon e reto (7,23%) e colo de tero (7,22%) (www.inca.gov.br).
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De acordo com o V Seminrio Nacional de Mulheres Lsbicas, realizado em junho de 2003, a elaborao de polticas pblicas precisa incorporar o entendimento de que as mulheres lsbicas tambm so mulheres e, portanto, devem ser contempladas no conjunto das aes de
ateno sade da mulher. A agenda de necessidades de sade desse
grupo populacional diz respeito, dentre outras, ao atendimento na rea
da ginecologia, em que os profissionais partem do pressuposto de que
a vida sexual ativa das mulheres sempre de carter heterossexual.
Constatou-se, no mesmo evento, que as mulheres lsbicas ainda
consideram que o cncer de colo de tero s afeta mulheres heterossexuais e, portanto, no se sentem mobilizadas para sua preveno nem
para a preveno do cncer de mama. Para as mulheres lsbicas profissionais do sexo, um problema que se coloca a vulnerabilidade pela
exposio s DST e aids.
No geral, os textos e aes sobre violncia contra a mulher no
abordam as especificidades das mulheres lsbicas. No se pode desconsiderar, no entanto, a violncia intrafamiliar contra adolescentes
lsbicas, quando so expulsas do lar ou so vtimas de violncia sexual
por parte dos familiares ou outras formas de violncia. A outra questo se refere ao acesso inseminao assistida na rede do SUS, que
deve incluir na clientela-alvo as mulheres lsbicas que desejam exercer
o direito maternidade voluntria.
preciso que os servios de sade disponham de profissionais capacitados para o atendimento s mulheres, considerando a possibilidade
de parte da clientela ser composta por mulheres que fazem sexo com
mulheres. Isso necessrio para que saibam atender s mulheres lsbicas
dentro de suas especificidades, e respeitando seus direitos de cidadania.
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As condies de sade da populao rural so determinadas por especificidades relacionadas ao ritmo de trabalho sazonal, aos processos
de mobilidade espacial dos acampamentos e assentamentos, baixa
escolaridade, pobreza, s situaes de violncia e s relaes de trabalho e de gnero que contribuem para tornar os trabalhadores rurais
mais vulnerveis s enfermidades.
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Perez (2001), estudando um assentamento rural em So Paulo, chega concluso que o modo de produo campons do assentamento,
influenciado por tcnicas agrcolas de propriedades capitalistas rurais,
com elevada utilizao de insumos, produz uma presena significativa de fatores de deteriorao da sade. Ficou evidente nesse trabalho
uma participao diferenciada das mulheres na produo do assentamento e, por conseguinte, tambm na exposio a esses fatores.
Dados da PNDS (1996) destacam a baixa escolaridade da populao feminina residente na rea rural, na faixa etria de 6 anos ou mais,
que apresenta uma mdia de trs anos de estudo. A pesquisa aponta
que o nvel de instruo afeta o comportamento reprodutivo, o uso de
anticoncepo, bem como os cuidados com a sade, higiene e alimentao.
Dentre os fatores de deteriorao da sade, a exposio aos agrotxicos, seja ambiental ou ocupacional, aguda ou crnica, constitui-se
em uma das especificidades relacionadas aos agravos de sade da populao rural, podendo causar danos sade das mulheres trabalhadoras do campo. Entre os mais comuns esto: a hipertrofia celular que
pode levar ocorrncia de cncer, em especial da tireide e os distrbios do sistema reprodutivo (MARINOVICH et al., 1997).
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Existem poucos estudos enfocando os problemas de sade da mulher residente e trabalhadora rural, o que dificulta a proposio de
aes adequadas a essa realidade. Em assentamentos e acampamentos
rurais, essa carncia ainda maior.
Pesquisas nacionais referentes ao tema devero ser realizadas, no
sentido de ampliar e adequar estratgias e contedos que subsidiem a
elaborao de polticas pblicas, evitando a perpetuao da invisibilidade das questes que determinam a boa ou a m qualidade de vida da
mulher residente e trabalhadora rural.
para mdia e alta complexidade, com garantia do atendimento das demandas especficas das mulheres presidirias por meio de uma ateno
diferenciada dentro do conjunto de aes do Sistema nico de Sade.
Nesse sentido, foi institudo pelos ministrios da Sade e da Justia, pela Portaria Interministerial n. 1.777, de 9 de setembro de 2003,
o Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio, que tem como
objetivo prover a ateno integral sade da populao penitenciria
brasileira.
Como a condio de sade das mulheres em situao de priso,
assim como de toda a populao compreendida pelo Sistema Penitencirio Nacional, ainda pouco conhecida, est sendo elaborada a primeira pesquisa, em nvel federal, sobre esse tema, que dever iniciar-se
em fevereiro de 2004. Essa pesquisa tem como objetivo dar sustentabilidade ao processo de implantao do Plano Nacional de Sade no
Sistema Penitencirio.
Segundo informaes da Secretaria de Administrao Penitenciria do Estado de So Paulo, referentes a setembro de 2003, 2,7% das
pessoas presas em penitencirias do estado so mulheres, com a idade
mdia de 32 anos. Ainda que seja uma minoria, essa proporo (em
relao aos homens) vem aumentando nos ltimos anos, sendo o trfico de drogas o delito com maior incidncia entre as mulheres (43,8%).
A quase totalidade dos presos no tem informaes a respeito de todos
os processos a que foram condenados (99%), sendo esse ndice ainda
maior entre mulheres, que tambm costumam esperar mais tempo em
distritos policiais e cadeias pblicas para irem definitivamente a um
presdio.
Essas informaes tambm evidenciam o fato de um nmero alto
de mulheres no receberem visita (36,3%), especialmente se comparado com os homens (29,2%). A mulher, ao contrrio do homem,
freqentemente abandonada pelo companheiro, sendo 17,9% as que
costumam serem visitadas por eles (65,2% dos homens recebem visitas de suas companheiras). O apoio maior s mulheres vem dos filhos
(47,7% mais que o dobro do universo masculino) e da me (47,1%).
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Humanizao e Qualidade:
Princpios para uma
Poltica de Ateno
Integral Sade da Mulher
A humanizao e a qualidade da ateno em sade so condies
essenciais para que as aes de sade se traduzam na resoluo dos
problemas identificados, na satisfao das usurias, no fortalecimento
da capacidade das mulheres frente identificao de suas demandas,
no reconhecimento e reivindicao de seus direitos e na promoo do
autocuidado.
As histrias das mulheres na busca pelos servios de sade expressam discriminao, frustraes e violaes dos direitos e aparecem
como fonte de tenso e mal-estar psquico-fsico. Por essa razo, a humanizao e a qualidade da ateno implicam na promoo, reconhecimento, e respeito aos seus direitos humanos, dentro de um marco
tico que garanta a sade integral e seu bem-estar.
Segundo Mantamala (1995), a qualidade da ateno deve estar referida a um conjunto de aspectos que englobam as questes psicolgicas,
sociais, biolgicas, sexuais, ambientais e culturais. Isso implica em superar o enfoque biologicista e medicalizador hegemnico nos servios
de sade e a adoo do conceito de sade integral e de prticas que
considerem as experincias das usurias com sua sade.
Humanizar e qualificar a ateno em sade aprender a compartilhar saberes e reconhecer direitos. A ateno humanizada e de boa
qualidade implica no estabelecimento de relaes entre sujeitos, seres
semelhantes, ainda que possam apresentar-se muito distintos conforme suas condies sociais, raciais, tnicas, culturais e de gnero.
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A humanizao da ateno em sade um processo contnuo e demanda reflexo permanente sobre os atos, condutas e comportamentos
de cada pessoa envolvida na relao. preciso maior conhecimento de
si, para melhor compreender o outro com suas especificidades e para
poder ajudar sem procurar impor valores, opinies ou decises.
A humanizao e a qualidade da ateno so indissociveis. A qualidade da ateno exige mais do que a resoluo de problemas ou a
disponibilidade de recursos tecnolgicos. E humanizao muito mais
do que tratar bem, com delicadeza ou de forma amigvel.
Para atingir os princpios de humanizao e da qualidade da ateno deve-se levar em conta, pelo menos, os seguintes elementos:
acesso da populao s aes e aos servios de sade nos trs
nveis de assistncia;
definio da estrutura e organizao da rede assistencial, incluindo a formalizao dos sistemas de referncia e contra-referncia que possibilitem a continuidade das aes, a melhoria
do grau de resolutividade dos problemas e o acompanhamento
da clientela pelos profissionais de sade da rede integrada;
captao precoce e busca ativa das usurias;
disponibilidade de recursos tecnolgicos e uso apropriado, de
acordo com os critrios de evidncia cientfica e segurana da
usuria;
capacitao tcnica dos profissionais de sade e funcionrios
dos servios envolvidos nas aes de sade para uso da tecnologia adequada, acolhimento humanizado e prticas educativas voltadas usuria e comunidade;
disponibilidade de insumos, equipamentos e materiais educativos;
acolhimento amigvel em todos os nveis da assistncia, buscando-se a orientao da clientela sobre os problemas apresentados e possveis solues, assegurando-lhe a participao nos
processos de deciso em todos os momentos do atendimento
e tratamentos necessrios;
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disponibilidade de informaes e orientao da clientela, familiares e da comunidade sobre a promoo da sade, assim
como os meios de preveno e tratamento dos agravos a ela
associados;
estabelecimento de mecanismos de avaliao continuada dos
servios e do desempenho dos profissionais de sade, com
participao da clientela;
estabelecimento de mecanismos de acompanhamento, controle e avaliao continuada das aes e servios de sade, com
participao da usuria;
anlise de indicadores que permitam aos gestores monitorar o
andamento das aes, o impacto sobre os problemas tratados e
a redefinio de estratgias ou aes que se fizerem necessrias.
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Diretrizes da Poltica
Nacional de Ateno
Integral Sade da Mulher
O Sistema nico de Sade deve estar orientado e capacitado
para a ateno integral sade da mulher, numa perspectiva
que contemple a promoo da sade, as necessidades de sade
da populao feminina, o controle de patologias mais prevalentes nesse grupo e a garantia do direito sade.
A Poltica de Ateno Sade da Mulher dever atingir as
mulheres em todos os ciclos de vida, resguardadas as especificidades das diferentes faixas etrias e dos distintos grupos populacionais (mulheres negras, indgenas, residentes em reas
urbanas e rurais, residentes em locais de difcil acesso, em situao de risco, presidirias, de orientao homossexual, com
deficincia, dentre outras).
A elaborao, a execuo e a avaliao das polticas de sade
da mulher devero nortear-se pela perspectiva de gnero, de
raa e de etnia, e pela ampliao do enfoque, rompendo-se as
fronteiras da sade sexual e da sade reprodutiva, para alcanar todos os aspectos da sade da mulher.
A gesto da Poltica de Ateno Sade dever estabelecer
uma dinmica inclusiva, para atender s demandas emergentes ou demandas antigas, em todos os nveis assistenciais.
As polticas de sade da mulher devero ser compreendidas
em sua dimenso mais ampla, objetivando a criao e ampliao das condies necessrias ao exerccio dos direitos da mulher, seja no mbito do SUS, seja na atuao em parceria do
setor Sade com outros setores governamentais, com destaque
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Objetivos Especficos e
Estratgias da Poltica
Nacional de Ateno
Integral Sade da Mulher
Ampliar e qualificar a ateno clnico-ginecolgica, inclusive
para as portadoras da infeco pelo HIV e outras DST:
fortalecer a ateno bsica no cuidado com a mulher;
ampliar o acesso e qualificar a ateno clnico- ginecolgica na
rede SUS.
Estimular a implantao e implementao da assistncia em planejamento familiar, para homens e mulheres, adultos e adolescentes, no mbito da ateno integral sade:
ampliar e qualificar a ateno ao planejamento familiar, incluindo a assistncia infertilidade;
garantir a oferta de mtodos anticoncepcionais para a populao em idade reprodutiva;
ampliar o acesso das mulheres s informaes sobre as opes
de mtodos anticoncepcionais;
estimular a participao e incluso de homens e adolescentes
nas aes de planejamento familiar.
Promover a ateno obsttrica e neonatal, qualificada e humanizada, incluindo a assistncia ao abortamento em condies inseguras, para mulheres e adolescentes:
construir, em parceria com outros atores, um Pacto Nacional
pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal;
qualificar a assistncia obsttrica e neonatal nos estados e municpios;
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garantir o cumprimento da Lei Federal que prev a cirurgia de reconstruo mamria nas mulheres que realizaram mastectomia;
oferecer o teste anti-HIV e de sfilis para as mulheres includas
no Programa Viva Mulher, especialmente aquelas com diagnstico de DST, HPV e/ou leses intra-epiteliais de alto grau/
cncer invasor.
Implantar um modelo de ateno sade mental das mulheres
sob o enfoque de gnero:
melhorar a informao sobre as mulheres portadoras de transtornos mentais no SUS;
qualificar a ateno sade mental das mulheres;
incluir o enfoque de gnero e de raa na ateno s mulheres
portadoras de transtornos mentais e promover a integrao
com setores no-governamentais, fomentando sua participao nas definies da poltica de ateno s mulheres portadoras de transtornos mentais.
Implantar e implementar a ateno sade da mulher no climatrio:
ampliar o acesso e qualificar a ateno s mulheres no climatrio na rede SUS.
Promover a ateno sade da mulher na terceira idade:
incluir a abordagem s especificidades da ateno a sade da
mulher na Poltica de Ateno Sade do Idoso no SUS;
incentivar a incorporao do enfoque de gnero na Ateno
Sade do Idoso no SUS.
Promover a ateno sade da mulher negra:
melhorar o registro e produo de dados;
capacitar profissionais de sade;
implantar o Programa de Anemia Falciforme (PAF/MS), dando nfase s especificidades das mulheres em idade frtil e no
ciclo gravdico-puerperal;
incluir e consolidar o recorte racial/tnico nas aes de sade
da mulher, no mbito do SUS;
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estimular e fortalecer a interlocuo das reas de sade da mulher das SES e SMS com os movimentos e entidades relacionados sade da populao negra.
Promover a ateno sade das trabalhadoras do campo e da cidade:
implementar aes de vigilncia e ateno sade da trabalhadora da cidade e do campo, do setor formal e informal;
introduzir nas polticas de sade e nos movimentos sociais a
noo de direitos das mulheres trabalhadoras relacionados
sade.
Promover a ateno sade da mulher indgena:
ampliar e qualificar a ateno integral sade da mulher indgena.
Promover a ateno sade das mulheres em situao de priso,
incluindo a promoo das aes de preveno e controle de doenas sexualmente transmissveis e da infeco pelo HIV/aids nessa
populao:
ampliar o acesso e qualificar a ateno sade das presidirias.
Fortalecer a participao e o controle social na definio e implementao das polticas de ateno integral sade das mulheres:
promover a integrao com o movimento de mulheres feministas no aperfeioamento da poltica de ateno integral
sade da mulher.
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