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ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO

OBJETIVOS

Conocer la importancia de la anatoma abdominal.


Conocer concepto, tipos y neurofisiologa del dolor abdominal.
Conocer la fisiopatologa de los sntomas y signos del abdomen agudo.
Distinguir los diferentes tipos de abdomen agudo.
Conocer, interpretar y reconocer de los sntomas y signos del abdomen agudo
Conocer el manejo diagnstico y teraputico del abdomen agudo.

ABDOMEN AGUDO
INTRODUCCIN
La denominacin abdomen agudo hace referencia a los signos y sntomas de dolor y sensibilidad
(tensin) abdominales, un cuadro clnico que obliga a menudo al tratamiento quirrgico de
urgencia. Este cuadro clnico tan complicado obliga a realizar un estudio exhaustivo e inmediato
para determinar si es necesario operar y para iniciar el tratamiento apropiado. Son muchos los
procesos (algunos de los cuales no son quirrgicos ni intraabdominales) que pueden producir
dolor y sensibilidad abdominales agudos. Debido a ello, se debe hacer todo lo posible para
establecer un diagnstico correcto y poder elegir el tratamiento ms adecuado (a menudo una
laparoscopia o una laparotoma).
Los diagnsticos asociados a un abdomen agudo varan dependiendo de la edad y el sexo del
paciente. La apendicitis es ms frecuente en los jvenes, mientras que los trastornos biliares, la
obstruccin intestinal, la isquemia y el infarto intestinales, y la diverticulitis son ms frecuentes en
los pacientes de edad avanzada. La mayora de estos diagnsticos se deben a infecciones,
obstruccin, isquemia o perforacin.
Las causas mdicas de un abdomen agudo pueden clasificarse en tres categoras: endocrinas y
metablicas, hematolgicas, y toxinas o frmacos. Entre las causas endocrinas y metablicas
cabe destacar la uremia, las crisis diabticas, las crisis addisonianas, la porfiria Intermitente
aguda, la hiperlipoproteinemia aguda y la fiebre mediterrnea hereditaria. Entre los trastornos
hematolgicos cabe citar las crisis drepanocticas, la leucemia aguda y otras discrasias
sanguneas.
Entre las toxinas y los frmacos que pueden causar un abdomen agudo destacan las
intoxicaciones por plomo y otros metales pesados, el sndromede abstinencia de narcticos y las
picaduras por viuda negra. Es importante tener presente estas posibilidades a la hora de evaluar
a un paciente con dolor abdominal agudo.
Debido al posible carcter quirrgico del abdomen agudo, es necesario realizar una evaluacin
inmediata. La evaluacin procede en el orden habitual: anamnesis, exploracin fsica, pruebas de
laboratorio y pruebas de imagen. Aunque estas ltimas han mejorado la exactitud a la hora de
establecer el diagnstico correcto, laspartes ms importantes de la evaluacin siguen siendo una
anamnesis completa y una exploracin fsica minuciosa. Aunque suelen ser una parte necesaria
de la evaluacin, las pruebas de laboratorio y de imagen dependen de los datos de la anamnesis
y la exploracin fsica.

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ABDOMEN AGUDO
ANATOMA DEL ABDOMEN
La pared anterior del abdomen est formada por cuatro pares de msculos que se
extienden desde la caja torcica a la pelvis.

Figura 36. Pared abdominal.


Tres de ellos son msculos planos (de superficial a profundo: oblicuo externo o mayor,
oblicuo interno o menor y transverso del abdomen) que forman los flancos del abdomen,
y el cuarto (recto del abdomen) tiene una disposicin vertical y se encuentra en la cara
anterior. Los msculos transverso y oblicuo interno tienen una insercin comn
mediante el tendn conjunto.

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Estos msculos tienen como funcin principal proteger las vsceras abdominales.
Tambin participan secundariamente en los movimientos de flexin y rotacin del tronco
y son auxiliares en los movimientos de la respiracin, digestin, miccin y el parto.
El msculo recto del abdomen es el principal msculo de la cara anterior del abdomen.
La mayor parte del msculo est envuelto por un estuche formado por las aponeurosis
de los tres msculos planos de los flancos, que se denomina vaina de los rectos. Las
fibras de las aponeurosis que lo forman se entremezclan con las del otro lado formando
en la lnea media la lnea alba, que separan las dos porciones del msculo recto del
abdomen.
A nivel del tercio inferior el msculo no est totalmente envuelto por la vaina, sino que
las aponeurosis de los msculos planos pasan slo por delante, originndose un ojal
por el que pasa el msculo recto. Este ojal tiene forma semicircular y se llama arco de
Douglas o lnea arcuata y se encuentra en la lnea imaginaria que existe entre el
ombligo y la cresta ilaca. Por debajo de este arco, la hoja dorsal (o posterior) de la
vaina de los rectos slo est formada por la fascia transversalis y el peritoneo.
A este nivel el msculo se va adelgazando hasta su insercin en el pubis, lo que, junto a
la falta de refuerzo posterior, crea una zona dbil de la pared por donde pueden
aparecer hernias.

Figura 37. Corte transversal de la pared abdominal.

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En el 80% de la poblacin general existe un pequeo msculo triangular que se origina
en la cresta pubiana llamado msculo piramidal del abdomen, que se sita por delante
de la porcin inferior del recto anterior. Su funcin es la de tensar la lnea alba, aunque
es insignificante o nula.
5.2. Regin inguinal.
La regin inguinal comunica la cavidad abdominal con la regin genital y con el miembro
inferior, permitiendo la salida de estructuras intraabdominales hacia el exterior. Esta
regin est limitada por el espacio que existe entre el tendn conjunto de los msculos
planos del abdomen y el reborde seo que se extiende desde la espina ilaca
anterosuperior hasta la snfisis del pubis.
Est dividida en dos mitades por el ligamento inguinal, de Poupart o de Falopio
(tambin llamado arco crural), que es un cordn fibroso que se origina en la cresta ilaca
anterosuperior y se inserta en la snfisis pbica. Delimita por encima una regin que
permite la salida de estructuras que viajan hacia los genitales, por lo que recibe el
nombre de regin inguinoabdominal o conducto inguinal y por debajo un rea por donde
salen las estructuras en su trayecto hacia la extremidad inferior, que se denomina regin
inguinocrural.
5.3. Regin inguinoabdominal. Conducto inguinal.
El conducto inguinal es un pasadizo oblicuo, de aproximadamente 4 cm de longitud,
situado en la parte inferior de la pared anterior del abdomen, por encima del ligamento
inguinal. Est ocupado en el varn por el cordn espermtico y por el ligamento redondo
del tero en la mujer. Contiene el nervio ilioinguinal o abdominogenital menor en ambos
sexos, pero en el varn no forma parte del cordn espermtico sino que lo acompaa
por fuera, es decir, es extrafunicular.
a) Pared posterior: est formado por las siguientes estructuras (de profundo a
superficial):
peritoneo
parietal,
fascia
transversalis
y
lminas
musculoaponeurticas del msculo transverso del abdomen y oblicuo menor.
b) Pared anterior: formada por la aponeurosis del msculo oblicuo mayor.
c) Techo: constituido por el msculo y tendn conjunto (haces
musculoaponeurticos del oblicuo menor y transverso).
d) Suelo: lo forma el ligamento inguinal.

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Figura 38. Regin inguinal.


El msculo oblicuo externo es el elemento ms superficial y cubre el rea limitada por el
conducto inguinal. Tiene un orificio que permite la salida del cordn espermtico y est
limitado por fibras que lo refuerzan por dentro y por fuera (pilares medial y superficial)y
por arriba (fibras arciformes).
Aparte de estos elementos que lo limitan, en el espacio inguinal se encuentran otras
estructuras que tienen nombre propio:

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a) Ligamento interfoveolar de Hesselbach. Es un engrosamiento de la fascia


transversalis, que es la continuacin caudal del arco de Douglas. Se fija a
lligamento inguinal y divide en dos mitades la regin inguinal, en las que el
peritoneo se deprime y forma las fosillas inguinales externa e interna. El
ligamento interfoveolar alberga la arteria epigstrica inferior, que asciende
por l para anastomosarse con la arteria mamaria interna, que procede de la
arteria subclavia.
b) Ligamento de Henle. Es un espesamiento de la fascia transversalis junto con
fibras del tendn del recto del abdomen, que refuerza la pared posterior del
conducto inguinal en su zona medial.
c) Ligamento de Colles. Son fibras procedentes del tendn del oblicuo mayor
contralateral que cruzan la lnea media y que refuerzan por detrs la pared
medial del orificio inguinal superficial. Son lo que se denomina tambin
ligamento reflejo, tercer pilar o pilar posterior.
La disposicin del conducto inguinal en el plano horizontal es como una s itlica. Su
recorrido es de arriba a abajo, de dentro a fuera y de profundo a superficial. La entrada
es el orificio inguinal profundo y su salida es el orificio inguinal superficial o anillo
inguinal. El orificio inguinal profundo se encuentra a nivel de la fosilla inguinal externa y
es lateral a los vasos epigstricos inferiores profundos (incluidos en el ligamento de
Hesselbach) y es donde se originan la hernias inguinales indirectas. Como viajan por el
conducto inguinal se incluyen en el cordn espermtico y se llaman intrafuniculares.
El orificio inguinal superficial es medial al ligamento de Hesselbach y los vasos
epigstricos y est en la fosilla inguinal interna, comprendido entre haces del tendn del
oblicuo mayor, los pilares medial y lateral del anillo inguinal unidos por las fibras
arciformes y el ligamento de Colles. Entre estas estructuras la fascia transversalis es
muy dbil y no existe por delante musculatura, por lo que esta regin es un sitio
predilecto para las hernias inguinales directas, que no sale por el anillo inguinal, sino
que protuye a su travs del tendn conjunto hasta alcanzar el anillo inguinal, por lo que
son extrafuniculares.

5.4. Regin inguinocrural. Conducto crural.

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La regin inguinocrural es el espacio delimitado superomedialmente por el ligamento


inguinal e inferolateralmente por el reborde seo plvico. Est dividido en dos por el
arco o cintilla ileopectnea en dos partes. La ms lateral es la laguna muscular y por ella
discurren el msculo psoas ilaco y los nervios femoral (tambin llamado nervio crural) y
musculocutneo. La medial es la llamada laguna vascular y contiene (de lateral a
medial) la arteria ilaca externa, que pasa a denominarse femoral comn, la vena ilaca
externa y el ganglio de linftico de Cloquet o Rosenmller.
A este nivel se encuentran las siguientes estructuras:

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a) Ligamento lacunar de Gimbernat: expansin falciforme de la aponeurosis del
msculo oblicuo mayor que se inserta en la lnea ileopectnea y refuerza por
dentro el conducto crural.
b) Ligamento de Cooper: son fibras que refuerzan el borde dorsal del ligamento
lacunar en su insercin en la cresta pectnea.
Por la laguna vascular se abren paso las hernias crurales, entre el ligamento lacunar de
Gimbernat y la vena femoral. Es lo que se conoce como conducto crural. Al ser un
espacio muy pequeo tienen una gran facilidad para estrangularse.
5.5. Cordn espermtico.
El conducto inguinal se forma en el varn cuando el testculo migra desde el interior
abdominal hasta el escroto, llevndose tras s su conducto excretor y los vasos. Este
viaje lo realiza empujando todas las estructuras de la pared abdominal que va
encontrando en su camino, a modo de dedo de guante.
El cordn espermtico est formado por el conducto deferente, las arterias deferencial,
espermtica y funicular (o cremastrica), vasos linfticos, fibras del sistema nervioso
autnomo y el plexo venoso pampiniforme. Este ltimo es el responsable del drenaje
venoso del testculo, que drena en los vasos gonadales, que a su vez, drenan en la
vena cava inferior el derecho y en la vena renal izquierda el izquierdo.
Todas estos componentes estn rodeadas por unas estructuras que lo envuelven que,
de profundo a superficial, son las siguientes:
a) Conducto peritoneovaginal: procede del peritoneo y es el conducto que
comunica el testculo con el peritoneo. Habitualmente desaparece poco antes
o despus del nacimiento. En caso de no ser as es el responsable del
hidrocele testicular.
b) Fascia espermtica interna: procede de la fascia transversalis.
c) Fascia cremastrica: se forma a partir de la fascia del oblicuo menor.
d) Msculo cremster: se localiza anterior al conducto deferente y los vasos del
cordn y procede de fibras del transverso y oblicuo menor. Este msculo es
de naturaleza estriada, a diferencia del dartos escrotal. Su funcin es la de
retraer el testculo ante estmulos trmicos o tctiles (reflejo cremastrico).
e) Fascia espermtica externa: procede de la aponeurosis del msculo oblicuo
mayor.
El nervio ilioinguinal perfora al oblicuo menor muy lateralmente al conducto inguinal y
queda incluido en el mismo acompaando al cordn espermtico inmediatamente
profundo a la fascia cremastrica externa, a la que finalmente perfora para alcanzar la
piel.
5.6. Pared posterior del abdomen.

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Est formada por tres grupos musculares: anterior (cuadrado de los lomos y psoas),
medio (insercin posterior del transverso del abdomen) y posterior (msculos espinales,
serrato menor posteroinferior, dorsal ancho y aponeurosis lumbar).
De esta regin lo ms importante es conocer los puntos dbiles de la pared, por donde
pueden abrirse paso las hernias lumbares:
a) Tringulo de Petit o trgono lumbar inferior. Formado por el dorsal ancho, el
oblicuo externo o mayor y la cresta ilaca. El fondo de este tringulo est
formado por el msculo oblicuo interno o menor.
b) Cuadriltero de Grynfelt o trgono lumbar superior. Limitado por el oblicuo
menor, el serrato posteroinferior, el msculo iliocostal y la XII costilla. El
fondo de este cuadriltero est ocupado por el msculo transverso del
abdomen.

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.7. Vascularizacin arterial de las vsceras abdominales.
Se realiza a travs de tres troncos arteriales procedentes de la aorta abdominal: tronco
celaco, arteria mesentrica superior y arteria mesentrica inferior.
El tronco celaco se encarga de irrigar la porcin distal del esfago, la mitad del
duodeno, hgado, vescula biliar, bazo y parte del pncreas y epipln. La mitad distal del
duodeno y los dos tercios proximales del colon transverso, junto a la porcin restante
del pncreas, yeyuno, leon, ciego, apndice y colon ascendente es irrigada por la
arteria mesentrica superior.
La arteria mesentrica inferior irriga el tercio distal de colon transverso, descendente,
sigma y tercio superior del recto. Los dos tercios restantes del recto son irrigados por la

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arteria ilaca interna o hipogstrica. El tercio medio se irriga directamente a travs de la
arteria hemorroidal media y el tercio distal por la arteria hemorroidal inferior, que es
rama de la arteria pudenda, que a su vez lo es de la hipogstrica. La arteria ilaca
externa no da ramas hasta salir por el espacio inguinal.
1) Tronco celaco. Se origina en ngulo recto en la cara anterior de la aorta a nivel
de L1 en relacin con los pilares diafragmticos, el lbulo caudado heptico y
borde superior del pncreas. Tiene un recorrido muy pequeo, de 1 cm
aproximadamente, y da las siguientes ramas:
Arteria coronaria estomquica o gstrica izquierda: se dirige desde la pared
posterior del abdomen hacia el cardias, para bajar hacia el ligamento
hepatogstrico (omento menor) y curvadura menor.
Arteria heptica comn: a su vez da lugar a dos ramas fundamentales: arteria
gastroduodenal (dividida a su vez en gastroepiploica derecha y
pancreticoduodenal superior) y heptica propia (su continuacin natural). Esta
ltima es anterior a la vena porta y se encuentra a la izquierda de la va biliar. Se
encarga de perfundir el parnquima heptico mediante dos ramas que no se
anastomosan entre s. La arteria heptica derecha se divide en dos ramas que
abrazan el conducto heptico derecho o el conducto cstico. La heptica propia
tiene, adems, dos ramas importantes: arteria pilrica o gstrica derecha (se
anastomosa con la gstrica izquierda) y cstica, que irriga la vescula biliar. La
arteria gastroepiploica derecha emite ramas para la curvadura mayor del
estmago, porcin superior del duodeno y omento mayor. Se anastomosa con la
homnima contralateral.
Arteria esplnica: cursa a lo largo del borde superior del pncreas hasta llegar
al bazo por el meso pancreticoesplnico. Se trata de la rama ms voluminosa
del tronco celaco y es la localizacin ms frecuente de los aneurismas
viscerales. Su rama ms importante es la gastroepiploica izquierda, que discurre
por la curvadura mayor para acabar anastomosndose con la gastroepiploica
derecha. Las arterias gstricas cortas, ramas de la esplnica, irrigan el tercio
proximal de la curvatura mayor.
2) Arteria mesentrica superior. Se origina en un ngulo agudo en la cara
anterior de la aorta abdominal a nivel de L2. En su origen se relaciona con la
tercera porcin del duodeno y el uncus pancretico, a los que abraza en su cara
anterior mientras desciende hasta la raz del mesenterio, formando la pinza
aortomesentrica de Rokitansky.
Sus principales ramas son:
Arteria pancreticoduodenal inferior: irriga parte de pncreas y duodeno.

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Asas yeyunoileales: aproximadamente unas doce ramas, que proceden del
borde izquierdo de la AMS, que se anastomosan entre s formando entre dos y
cinco arcadas vasculares, de la ltima de las cuales se originan los vasos rectos
que irrigan yeyuno e leon.
Arteria ileobicecoapendiculoclica o ileoclica: vasculariza leon, ciego y
apndice.
Arteria clica derecha: se divide en ramas superior e inferior para dar sangre
arterial a colon derecho.
Arteria clica media: se divide en ramas izquierda y derecha, irrigando el colon
transverso.
3) Arteria mesentrica inferior. Se origina en ngulo agudo en la cara anterior de
la aorta a nivel de L3, donde se relaciona con un acmulo de clulas cromafines
conocido como rgano de Zuckerkandl y se dirige oblicuamente hacia la
izquierda. Es de menor calibre que las anteriores y origina las siguientes ramas:
Clica izquierda: se divide en ramas inferior y superior e irriga el ngulo
esplnico y colon descendente.
Sigmoideas: generalmente son tres, que se reparten la irrigacin del sigma.
Hemorroidal superior: irriga el tercio superior del recto.
Figura 40. Tronco celaco.
4) Anastomosis arteriales. Para garantizar la vascularizacin del tubo digestivo se
establecen anastomosis entre los tres troncos arteriales.

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Figura 41. Arterias mesentricas superior e inferior.


El tronco celaco se anastomosa con la mesentrica superior a travs de las arterias
pancreaticoduodenales superior e inferior. Los sistemas de la mesentrica superior e
inferior se anastomosan entre s a travs de ramas superiores de la clica derecha e
izquierda, formando as la arcada arterial de Riolano, que es la anastomosis de mayor
calibre del tracto digestivo y especialmente importante en los casos de isquemia
intestinal o hemicolectomas. La mesentrica inferior se anastomosa a travs de la
hemorroidal superior con el sistema de la arteria hipogstrica (ilaca interna).

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5.8. Drenaje venoso de las vsceras abdominales.
El drenaje venoso del tracto gastrointestinal y anejos se lleva a cabo a travs del
sistema venoso porta. Este sistema carece de vlvulas en sus vasos principales en el
adulto y conduce al hgado un 60% de la sangre que esta vscera ingresa. Se forma a
partir de la convergencia de las venas mesentricas superiores, esplnicas y
mesentrica inferior. La formacin de la vena porta se produce por detrs de la unin
entre cabeza y cuello del pncreas.
Figura 42. Sistema porta.
Las venas mesentricas superior e inferior recogen sangre de los territorios irrigados por
las arterias del mismo nombre. La vena esplnica drena la sangre de los territorios
vascularizados por el tronco celaco .
1) Vena mesentrica inferior. Es la prolongacin de la vena hemorroidal
superior y recoge la sangre del tercio superior del recto, sigma, colon
descendente y mitad izquierda del transverso, situndose en la pared posterior
izquierda peritoneal. La vena hemorroidal media desemboca en la vena ilaca
interna y la vena hemorroidal inferior lo hace en la vena pudenda interna que a
su vez drena en la ilaca interna. La vena mesentrica inferior asciende para
encontrarse detrs de la cola del pncreas con la vena esplnica, con la que
forma el tronco esplenomesalaco.
2) Vena mesentrica superior. Recibe sangre procedente del intestino delgado,
ciego, colon ascendente y mitad derecha del colon transverso y se sita a la
derecha de la arteria mesentrica superior a la que acompaa formando parte de
la pinza aortomesentrica hasta confluir con el tronco esplenomesalaco (a nivel
del lmite entre cabeza y cuello del pncreas) para formar la vena porta (MIR 9495, 249). Esta vena se introduce en el epipln menor o ligamento
hepatoduodenal situndose por detrs del coldoco y de la arteria heptica
propia, para dirigirse hacia el hgado y en su trayecto constituye el lmite anterior
del hiato de Winslow.
3) Anastomosis portosistmicas. El sistema porta tiene numerosas
anastomosis con el sistema de retorno venoso sistmico. Estas anastomosis son
importantes en casos de aumento del flujoporta, como en la hipertensin portal
en el seno de la cirrosis heptica. Las ms importantes son:
Las ramas esofgicas de la vena gstrica izquierda se anastomosan
con las venas esofgicas que drenan en la vena cigos. Pueden dar
origen a varices esofgicas.
La vena rectal superior se anastomosa con las venas rectales media e
inferior, que drenan en la vena ilaca.
Las venas paraumbilicales del ligamento falciforme (que habitualmente
suele estar obliterado en al adulto) establecen comunicacin con las
venas subcutneas de la regin periumbilical en la pared anterior del
abdomen.
Las afluentes de la vena esplnica se anastomosan con la vena renal
izquierda. Hay tambin venas cortas que anastomosan las venas
lumbares con las venas esplnica y clica.

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5.9. Relaciones de las vsceras abdominales.


5.9.1. Esfago.
El esfago baja desde la faringe hasta el estmago siguiendo la curvatura de la columna
vertebral. A su paso por el mediastino posterior se relaciona con los ganglios linfticos
traqueobronquiales, el pericardio, la aurcula izquierda y el bronquio principal izquierdo .
Se introduce en el abdomen atravesando el diafragma por el lado izquierdo, muy cerca

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del eje medio del cuerpo. A este nivel est cubierto por el peritoneo y rodeado por el
plexo nervioso esofgico.
5.9.2. Estmago.
La cara anterior est parcialmente cubierta por peritoneo parietal y se relaciona con la
cara inferior del lbulo izquierdo del hgado, el diafragma y la pared abdominal anterior.
La cara posterior se relaciona con la transcavidad de los epiplones y a travs de esta,
con el llamado lecho gstrico, formado por el diafragma, bazo, porcin superior de
rin izquierdo, suprarrenal izquierda, cuerpo y cola del pncreas, mesocolon
transverso y una extensin variable de colon transverso.
5.9.3. Duodeno.
La primera porcin (superior) se relaciona por delante con el lbulo cuadrado del hgado
y la vescula biliar. Su cara posterior est separada proximalmente de la cabeza del
pncreas por la bolsa omental y distalmente se halla en contacto con el coldoco y la
arteria gastroduodenal y, a travs de ellas, con la porta y la vena cava inferior, situadas
posteriormente. El borde superior de esta primera porcin proporciona insercin al
omento
La segunda porcin (descendente) es cruzada anteriormente por el colon transverso.
Por encima se relaciona con el lbulo derecho del hgado y la vescula biliar y por
debajo con las asas yeyunales. Su cara posterior se relaciona con el rin derecho y
sus vasos, urter derecho, psoas derecho y vena cava inferior. En su cara medial recibe
la desembocadura del conducto pancretico y coldoco.
La tercera porcin (horizontal) se sita en la pinza aortomesentrica. Se relaciona por
delante con los vasos mesentricos superiores y con la raz del mesenterio. Su cara
posterior se relaciona con el urter derecho, psoas derecho, vasos gonadales derechos
y cava inferior para terminar delante de la aorta.
La cuarta porcin (ascendente) se relaciona por delante con la raz del mesenterio y su
la cara posterior con el psoas izquierdo y los vasos gonadales izquierdos. Su borde
lateral se relaciona con el rin izquierdo mientras que su borde medial lo hace con el
gancho del pncreas.
5.9.4. Asas yeyunoileales.
Por delante se relacionan con la pared abdominal anterior a travs del omento mayor y
por detrs con el estmago, bazo e hgado a travs del mesocolon y colon transverso.
5.9.5. Intestino grueso.
El ciego descansa sobre el psoas-ilaco derecho y los nervios femoral y femorocutneo
lateral derechos. Se relaciona anteriormente con la pared abdominal anterior.
El colon ascendente est unido por detrs al psoas derecho, cresta ilaca derecha y
msculos cuadrado de los lomos derecho y transverso del abdomen derecho. Al
transformarse en colon transverso se relaciona con la cara anterior de rin derecho y
porcin descendente de duodeno. Por delante se relaciona con las asas de intestino
delgado, omento mayor y pared abdominal anterior.
El colon transverso se relaciona superiormente con el hgado, vescula biliar, estmago
y bazo, anteriormente con el omento mayor y posteriormente con la porcin

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descendente de duodeno, cabeza de pncreas, intestino delgado y rin izquierdo. Al
transformarse en colon descendente se sita detrs del estmago y contacta con el
bazo, rin izquierdo y cola de pncreas.
El colon descendente se relaciona anteriormente con las asas intestinales y omento
mayor, posteriormente con el rin izquierdo y cuadrado de los lomos e iliopsoas
izquierdos
El sigma se relaciona posteriormente con el msculo piriforme, plexo sacro, urter
izquierdo y vasos ilacos internos e inferiormente con la vejiga urinaria en el hombre y la
vagina en la mujer.
Las principales relaciones del recto son las anteriores: en el varn con la vejiga,
vesculas seminales, conductos deferentes y prstata y en la mujer con la porcin
inferior de la vagina. Superiormente se relaciona con las asas intestinales o sigma a
travs del peritoneo.
5.9.6. Hgado y va biliar.
El hgado es el rgano intrabdominal de mayor tamao. Por delante se relaciona con el
reborde costal y el diafragma exceptuando la regin epigstrica, que se relaciona con la
pared abdominal anterior. Por la cara posterior se relaciona con el diafragma, vrtebras
torcicas diez y once, esfago abdominal, vena cava inferior, suprarrenal derecha y
omento menor.
Por la cara derecha se relaciona con la sptima a undcima costillas y con el diafragma,
y a travs del mismo con la pleura y el pulmn derechos.
En la cara superior o diafragmtica se relaciona con la cpula del diafragma y a travs
de l con la pleura, pulmn, pericardio y corazn. En la cara posteroinferior o visceral se
relaciona, de izquierda a derecha, con el fundus, porcin superior del cuerpo gstrico y
omento menor a travs de su lbulo izquierdo; ploro y porcin superior del duodeno a
travs del lbulo cuadrado; tambin se relaciona con la vescula biliar, porcin
descendente del duodeno, porcin superior del rin derecho y ngulo clico derecho.
La cara visceral est cubierta por peritoneo excepto a nivel de la vescula biliar y del
hlio heptico, que mide unos 5 cm aproximadamente y contiene la vena porta, la arteria
heptica propia, los conductos hepticos, los vasos linfticos y el plexo nervioso
heptico. Los conductos hepticos se unen formando el conducto heptico comn, que
baja entre las capas del omento menor y se une al conducto cstico de la vescula biliar
para formar el coldoco. Cruza la vena porta, pasa por detrs de la porcin superior del
duodeno y se queda en la pared posterior de la cabeza del pncreas, donde contacta
con el conducto pancretico, formando la ampolla hepatopancretica. En la parte ms
distal, las fibras circulares rodean la pared del coldoco antes y despus de que penetre
en la pared duodenal, formando el esfnter del coldoco.
Las zonas de reflexin del peritoneo originan los ligamentos suspensorios del hgado. El
ligamento falciforme est formado por el repliegue peritoneal que origina la vena
umbilical embrionaria en su trayecto desde la pared anterior del abdomen al hgado. En
el borde libre del ligamento falciforme se encuentra el ligamento redondo, que es la
porcin obliterada de la vena umblical despus del nacimiento, cerca del ombligo. Las

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dos hojas de peritoneo que forman el ligamento falciforme se dividen en su parte
superior y dejan una porcin de hgado sin peritoneo, denominado rea desnuda. A este
nivel se originan el ligamento coronario y los ligamentos triangulares izquierdo y
derecho.

Figura 44. Hgado y va biliar.

5.9.7. Pncreas.

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En el marco duodenal la cabeza del pncreas se relaciona con el duodeno y las arterias
pancreticoduodenales a la derecha. Por detrs se relaciona con la vena cava inferior,
pilar derecho del diafragma, porcin terminal de las venas renales y coldoco;
anteriormente con el colon transverso y asas yeyunales a travs del peritoneo. El uncus
pancretico queda atrapado entre la aorta posteriormente y los vasos mesentricos
superiores anteriormente.
El cuerpo pancretico se relaciona en su cara anterior con el ploro y la pared posterior
de la bolsa omental. La cara posterior se relaciona con la porta, aorta, tronco celaco,
mesentrica superior, pilar izquierdo del diafragma, suprarrenal izquierda y rin izquierdo con sus vasos. Por su cara inferior se apoya en el ngulo duodenoyeyunal, asas
intestinales yeyunales y ngulo clico izquierdo.
La cola del pncreas se sita en el espesor del meso esplenorrenal y contacta con la
porcin inferior del bazo.
5.9.8. Rin, va urinaria y glndula suprarrenal.
Los riones son rganos retroperitoneales, situados en las fosas lumbares a nivel de
T12 a L2. Su tamao es de aproximadamente 10-12 cm de largo y 5-7 cm de ancho.
Tienen forma de juda y en su parte cncava, situada medialmente, se encuentra el hilio
renal, del que emerge la pelvis renal y los vasos renales.
Los riones estn envueltos por dos cpsulas fibrosas,entrelasque se encuentra el
espacio perirrenal, ocupado por grasa. Por detrs de la cpsula ms externa existe otro
espacio llamado pararrenal, tambin ocupado por grasa y limitado por la fascia de
Gerotta. Por delante, el rin derecho se relaciona con la cara visceral del hgado,
porcin descendente del duodeno, ngulo clico derecho e intestino delgado, mientras
que el rin izquierdo se relaciona con el pncreas, estmago, bazo, yeyuno y colon
descendente.
Las arterias renales se originan de la aorta a nivel de L1-L2. La arteria renal derecha
cruza por detrs de la vena cava inferior y cada arteria se divide cerca del hilio renal en
5 arterias segmentarias, que cruzan la pelvis renal y se dividen en arterias lobares e
interlobares.
La pelvis renal se forma por la confluenciadelosclicesmayores y se contina
caudalmente con el urter. Los urteres miden aproximadamente 30-35 cm, siendo el
izquierdo algo ms largo. Descienden por el borde anterior del msculo psoas y cruzan
por delante a los vasos ilacos comunes.
El urter derecho se relaciona anteriormente con la raz del mesenterio. Ambos
desembocan en la vejiga urinaria, situada en el espacio retropubiano (MIR 02-03, 154).
La pared de la vejiga est constituida por msculo liso que forma el msculo detrusor y,
a nivel del cuello vesical, el esfnter interno, de control involuntario.
En la parte inferior se observa el orificio uretral interno, que con los orificios de los
urteres forma un tringulo llamado trgono. La uretra masculina se divide en tres
partes: prosttica, membranosa y esponjosa. La uretra prosttica atraviesa el diafragma
urogenital, donde se encuentra el esfnter estriado o externo, de control voluntario. En la
pared posterior de la uretra prosttica aparece un orificio llamado colculo seminal que

ABDOMEN AGUDO
conduce a una pequea cavidad en dedo de guante denominada utrculo prosttico y
que es un vestigio del conducto uterovaginal embrionario.
La uretra membranosa atraviesa el diafragma urogenital para continuarse con la uretra
esponjosa, contenida en el cuerpo esponjoso del pene. La uretra femenina es ms corta
y en su parte inferior se relaciona con la vagina, atravesando el diafragma urogenital
para desembocar en el vestbulo vaginal.
Sobre el polo superior de cada rin se encuentra la glndula suprarrenal
correspondiente. Entre ambas suprarrenales se encuentran los pilares del diafragma,
tronco y plexo celacos, aorta (a la izquierda) y vena cava inferior (a la derecha).
5.10. Otras estructuras.
5.10.1. Bolsa omental.
La bolsa omental o transcavidad de los epiplones es un receso de la cavidad peritoneal
situado entre el estmago y la pared posterior del abdomen. Esta cavidad permite una
gran movilidad del estmago y permite que se deslice libremente durante la digestin.
Est comunicada con la cavidad peritoneal principal a travs del orificio omental (orificio
epiploico o hiato de Winslow). Los lmites de este hiato son los siguientes:
Superior: lbulo caudado del hgado.
Inferior: primera porcin del duodeno.
Posterior: vena cava inferior y pilar derecho del diafragma.
Anterior: la vena porta y (por delante de ella) el coldoco y la arteria heptica,
todos ellos situados en el borde libre del omento menor.
Figura 45. Hiato de Winslow y bolsa omental.
Colaboran a formar la pared anterior de la bolsa omental los epiplones. El epipln
gastroheptico (omento menor) alberga la vena porta, la arteria heptica y envuelve al
conducto coldoco en su trayecto desde el hgado hasta el duodeno. El epipln
gastroclico (omento mayor) une el estmago con el colon transverso y se descuelga
por delante de este y las asas intestinales formando el delantal de los epiplones.
5.10.2. Raz del mesenterio y mesocolon sigmoide.
La raiz del mesenterio es una doble hoja de peritoneo que permite el acceso de los
vasos mesentricos a las asas intestinales. Mide unos 15 cm y discurre oblicuamente
desde el lado izquierdo de L2 hasta la fosa ilaca derecha, cruzando la tercera y cuarta
porcin del duodeno, aorta, vena cava inferior, vasos gonadales derechos, urter
derecho y psoas derecho.
Figura 46. Raiz del mesenterio.
El mesocolon sigmoide se inserta en forma de V invertida con su vrtice cerca de la
divisin de la ilaca comn y del acceso del urter izquierdo a la pelvis. Su brazo
izquierdo o superior asciende sobre el lado medial del psoas y su brazo derecho se
dirige a S3.
5.10.3. Sistema linftico.
Permite el drenaje del lquido tisular, absorbe y transporta la grasa e interviene en los
mecanismos de defensa del organismo. Filtra el exceso de lquidos en los tejidos hasta
los ganglios linfticos y se transportan hasta la circulacin sistmica por los vasos

ABDOMEN AGUDO
linfticos. Despus de pasar por uno o ms ganglios linfticos, se distribuye a vasos de
mayor tamao (troncos linfticos) que se unen para formar el conducto torcico, que
recibe el retorno linftico de los vasos infradiafragmticos, mediastnicos posteriores e
intercostales. Pasa por encima de la cisterna del quilo a travs del hiato artico del
diafragma y asciende por el mediastino posterior entre la aorta torcica y la vena cigos.
Cruza a la izquierda por detrs del esfago hasta el mediastino superior para drenar en
la unin entre las venas yugular interna y subclavia del lado izquierdo.
El conducto torcico drena la linfa de todo el cuerpo, excepto la del lado derecho de
cabeza y cuello, el miembro superior derecho y la mitad derecha de la caja torcica.
Estas estructuras drenan en el conducto linftico derecho que desembocar en la unin
entre las venas yugular interna y subclavia derechas. La cisterna del quilo (de Pequet)
es un saco dilatado situado en la zona inferior del conducto torcico donde desembocan
los troncos linfticos intestinales y lumbares. Los vasos linfticos superficiales suelen
tener vlvulas. Se encuentran bajo la piel y fascia superficial y drenan en los vasos
profundos, entre los msculos y la fascia acompaando a los vasos principales.
Figura 47. Conducto torcico y sistema de la vena cigos.
5.10.4. Sistema de la vena cigos.
Est formado por venas a cada lado de la columna vertebral que drenan el dorso del
tronco y las paredes torcica y abdominal. La vena cigos y la hemicigos se originan
en la cara posterior de la cava inferior y de la renal respectivamente, aunque es un
sistema con mltiples variaciones.
La vena cigos comunica las venas cava superior e inferior y recoge la sangre de las
paredes posteriores de trax y abdomen, ascendiendo por el lado derecho de la
columna vertebral. En el mediastino posterior forma un cayado sobre el hilio pulmonar
derecho que desemboca en la vena cava superior. En su trayecto recibe sangre de las
venas mediastnicas, esofgicas y bronquiales.
La vena hemicigos se origina en el lado izquierdo por las venas subcostal y lumbar
ascendente. Asciende por el lado izquierdo de la columna vertebral y a nivel de T9 se
cruza al lado derecho para desembocar en la vena cigos. Recibe las tres ltimas venas
intercostales posteriores, las esofgicas inferiores y varias venas mediastnicas.
La vena hemicigos accesoria se encuentra en el lado izquierdo y baja desde el
cuarto y quinto espacio intercostal drenando la sangre de las venas intercostales, hasta
T7-T8 donde se cruza y desemboca en la vena cigos. A veces se une a la hemicigos
y desembocan juntas en la vena cigos.

DOLOR ABDOMINAL
a) Definicin
El dolor abdominal, es la manifestacin ms importante de los trastornos
gastrointestinales, adems de ser frecuente expresin de otros trastornos
extraabdominales (isquemia miocrdica y neumona, principalmente). De particular
importancia es el abordaje temprano y acucioso del dolor abdominal, asociado a un

ABDOMEN AGUDO
cuadro de abdomen agudo, ya que el diagnstico y tratamiento temprano tienen
relacin directa con un mejor pronstico para paciente.

b) Tipos
VISCERAL: se siente en el lugar de la estimulacin primaria, es usualmente
sordo, molesto y pobremente localizado, siendo difcil de describir.
PARIETAL: es profundo debido a irritacin o inflamacin del peritoneo parietal o
de la raz del mesenterio. Es ms definido y ms fcil de describir que el visceral.
REFERIDO: se manifiesta en un lugar distinto al que es estimulado, es ms
frecuente en el adulto mayor, lo que explica frecuentemente la dificultad
diagnstica del dolor abdominal, y el que patologas como la neumona o la
isquemia miocrdica, puedan presentarse como dolor abdominal.
c) Neuroanatoma del dolor abdominal
Sensibilidad visceral y vas del dolor
La sensibilidad visceral abdominal est relacionada con el sistema nervioso
autonmico: simptico o adrenrgico. La va aferente o ascendente de la
sensibilidad de las vsceras intraabdominales sigue los nervios simpticos, alcanza
los ganglios simpticos latero laterales para luego por el ramuscomunicante llegar a
la raz posterior de losnervios raqudeos a la columna o haz de Clarke, situado en
las regiones lumbar superior y torcica de la mdula espinal, donde se une a la
sensibilidad somtica superficial y profunda, para alcanzar por el fascculo
espinotalmico superior al bulbo raqudeo, mesencfalo y unindose al sistema
reticular activado llega al ncleo ventro lateral del tlamo. Por proyecciones tlamo
corticales difusas llega a la circunvolucin postrolndicade la corteza cerebral. La
va eferente o descendente conduce los estmulos elctricos nociceptivos desde las
estructuras centrales a travs del tlamo al bulbo donde ricos receptores morfnicos
provocan analgesia, sin compromiso motor, probablemente por una va inhibitoria
mediada no solamente por opioides sino tambin por otros mediadores entre los
que destacan los mediados por norepinefrina y serotonina.
d) Neurofisiologa del dolor abdominal
Dolor nociceptivo y mecanismos del desarrollo del impulso doloroso Es de suma
importancia en la clnica conocer la neuroanatoma y la neurofisiologa del dolor por
constituir ellas la base para la interpretacin del dolor abdominal y proceder mejor a
un diagnstico y tratamiento racional.
Desde el punto de vista de la clasificacin neurofisiolgica del dolor, el dolor en el
abdomen es nociceptivo, es decir, producido principalmente por diversas noxas
directamente a nivel visceral (sensibilidad visceral) dependiente en parte del sistema
nervioso autnomo simptico, o tambin por dolor nociceptivo somtico (sensibilidad
somtica) que es el dolor de la pared abdominal (piel, celular subcutneo, msculos,
fascias y peritoneo parietal anterior). Adems puede existir dolor abdominal
neuroptico por compromiso irritativo del sistema nervioso perifrico, del sistema
nervioso central o de ambos simultneamente. Tambin puede presentarse por
causa psicgena.

ABDOMEN AGUDO
En el desarrollo nociceptivo participan una serie de factores o sustancias celulares,
terminaciones nerviosas libres, fibras amielnicas C y A delta, receptores,
moduladores, inhibidores y facilitadores que activados por el dao tisular y la
reaccin inflamatoria suscitada por la rotura de la membrana celular dan lugar a una
cadena de procesos fisiolgicos de transduccin, transmisin, modulacin y de
percepcin (Ver Figura 2).

Los 4 procesos fisiolgicos se desarrollan de la siguiente manera:


Transduccin.- El punto de partida se produce con la lesin o injuria tisular, al
provocarse la ruptura de la membrana celular donde los fosfolpidos y fosfoglicridos
de la membrana sufren la accin cataltica de la fosfolipasa A2 que en presencia de
iones de calcio (Ca++) los trasforman en cido araquidnico, y en otro momento, por
accin de las ciclooxigenasas(COX1, COX2, COX3 y COX4) es convertido por las
endoperoxidasas cclicas en prostaglandinas de accin inflamatoria. A otro nivel
actan tambin sobre el cido araquidnico otrasenzimas como la lipooxigenasa
que produce los leucotrienesHETEs (cido hidroxieicosatetraenoico) y el HPETEs
(cido hidroperoxieicosatetraenoico) y la epoxigenasa que origina epxidos, y que al
igual a los leucotrienestambin son sustancias proinflamatorias.
A parte de estas sustancias proinflamatoriashay muchas otras sustancias de origen
hstico, que al igual de las prostaglandinas y los leucotrienes, actan como

ABDOMEN AGUDO
estmulos dolorgenos por un efecto alggeno. Entre esas otras estn tambin las
citocinas: bradiquinina y calicreina, la histamina, serotonina, iones de potasio (K+),
iones de hidrgeno (H2), anhidrido carbnico, interleucinas, factores de coagulacin
(epxidos), factor XII de Hageman, fibringeno y plasmina, que interactan con el
sistema bradiquinina. Todas estas sustancias producidas por factores mecnicos,
txicos o qumicos como estmulos nocivos perifricos, al incrementarse
significativamente por los receptores, se trasforman en estmulos elctricos. (Ver
Grfico 1).

Transmisin.- Es la prolongacin del impulso nervioso elctrico del dolor visceral


transmitido por las fibras simpticas con velocidad de conduccin lenta y por las
fibras A delta con mayor velocidad. Estas fibras se relacionan con la neurona
perifrica que tiene su soma en el ganglio espinal; el impulso nervioso que pasa
primero por los ganglios simpticos se une con las vas somticas para llegar a las
astas posteriores de la mdula espinal hasta los ncleos sensoriales superiores del
sistema nervioso central.
Modulacin.-Est relacionada con la capacidad que tiene el sistema nervioso
central, particularmente la mdula espinal y el tlamo de producir sustancias
analgsicas endgenas y modificar la transmisin del impulso nervioso del dolor,
fundamentalmente modificando as el umbral de sensibilidad al mantener un
equilibrio entre las neuronas facilitadoras como la sustancia P y las neuronas
inhibidoras como las endorfinas especialmente la -endorfina y las encefalinas.
Participan tambin sin ser menos importantes las cininas: bradiquininas y
calicreinas. La hormona adrenocorticotropa (ACTH), interviene en la respuesta
somtica y metablica frente al dolor.

ABDOMEN AGUDO
Percepcin.-Proceso final en que a nivel cerebral cortical, retrorolndica, los 3
procesos interactuando con una serie de otros fenmenos individuales crean la
experiencia subjetiva y emocional que llamamos dolor.

ABDOMEN AGUDO
Definicin
El trmino abdomen agudo se aplica a cualquier cuadro clnico cuyo sntoma
primordial es un dolor abdominal de presentacin aguda, con o sin otra sintomatologa
acompaante. No incluye la exacerbacin aguda de una afeccin crnica, por lo que es
necesario que el paciente se encuentre previamente bien. Su etiologa es mltiple y no
siempre de origen abdominal.
Constituye uno de los motivos ms frecuentes de consulta en los servicios de urgencia
y, aunque muchos pacientes son portadores de un proceso trivial, puede expresar una
situacin patolgica grave que, con frecuencia, requiere tratamiento quirrgico urgente y
puede poner en peligro la vida del paciente si no se establece un diagnstico precoz.
Este puede ser muy difcil, incluso para clnicos muy experimentados, especialmente en
ancianos, lactantes, mujeres en edad frtil, pacientes inmunodeprimidos, pacientes en
el postoperatorio inmediato de ciruga abdominal y mujeres embarazadas.
De entrada, ms que un diagnstico preciso interesa separar los pacientes en tres
grupos: abdomen agudo de tipo mdico que nonecesita ciruga, abdomen agudo
quirrgico y abdomen agudo en observacin que debe reevaluarse unas horas despus.
Si persiste la duda, en general es mejor operar que esperar.
Clasificacin
Desde el punto de vista patognico, el abdomen agudo intraabdominal se clasifica en:
inflamatorio, por obstruccin mecnica, isqumico, traumtico y por distensin de
superficies viscerales.
Abdomen agudo de ndole inflamatoria
Provoca un dolor de tipo somtico, por irritacin del peritoneo. Es un dolor continuo,
bien localizado y que aumenta con los movimientos y con los incrementos de presin
abdominal (tos, esfuerzos, etc.), por lo que el paciente suele estar quieto. Cuando
participa el peritoneo parietal, aparece una contractura refleja de la pared abdominal en
la zona afectada cuya intensidad depende del tipo, cuanta y tiempo de contacto del
agente irritante con el peritoneo. Esta irritacin peritoneal puede producirse por diversos
agentes:
Contenido gastroduodenal, intestinal o biliar. Ocurre por perforacin o rotura de alguna
de estas vsceras. Se produce una peritonitis, inicialmente qumica, que cursa con dolor
muy intenso y gran contractura abdominal, aunque el estado general puede mantenerse
aceptable durante algn tiempo.

ABDOMEN AGUDO
Pus o contenido colnico. Aparece por perforacin apendicular o diverticular,
perforaciones de colon, etc. En estos casos, la peritonitis es inicialmente bacteriana. La
contractura abdominal es menos intensa que en el caso anterior, pero el estado general
se afecta ms precozmente, con riesgo de shock sptico.
Sangre u orina. Se da en el hemoperitoneo y en la rotura vesical intraperitoneal. La
irritacin peritoneal es menor que en los casos anteriores; puede faltar la contractura
abdominal.

Abdomen agudo por obstruccin mecnica de vscera hueca


En este caso, el dolor es de tipo visceral, mal localizado, no se modifica con los
movimientos ni con los incrementos de presin abdominal y con frecuencia se
acompaa de una reaccin vagal (nuseas, vmitos, sudacin profusa, hipotensin).
Caben tres posibilidades:
Obstruccin intestinal. El dolor suele localizarse en la regin periumbilical o ser difuso.
Al principio es intenso y se presenta en crisis, pero a medida que progresa la
obstruccin, el intestino sedilata, pierde el tono muscular y el dolor se hace menos
intenso y ms continuo. Cuando existe estrangulacin por compromiso vascular, se irrita
el peritoneo y el dolor es continuo y bien localizado. Las causas ms frecuentes son:
adherencias postoperatorias, hernias abdominales y neoplasias estenosantes de colon.
Obstruccin biliar. El dolor es clico, se localiza en hipocondrioderecho y epigastrio e
irradia en hemicinturn hacia la espalda y la punta de la escpula derecha aunque, en
ocasiones, el paciente lo refiere nicamente en el epigastrio. La causa ms frecuente es
la litiasis biliar, aunque en el caso del coldoco puede deberse a la presencia de
cogulos (hemobilia) o parsitos (hidatidosis, fasciolas, etc.). La obstruccin biliar
neoplsica no suele provocar dolor, ya que su instauracin es lenta.
Obstruccin urinaria. Cuando se obstruye el urter, el dolor es clico e intenso, se
localiza a lo largo del trayecto ureteral (fosa lumbar, flanco y fosa ilaca), se irradia hacia
los genitales (testculo o labio mayor) y se acompaa con frecuencia de un gran
componente vegetativo y reflejo que puede producir un leo paraltico. La causa ms
frecuente es la litiasis renal. En cambio, la retencin aguda de orina porobstruccin
vesical produce un dolor sordo, localizado en hipogastrio y acompaado de globo
vesical.

Abdomen agudo de tipo isqumico


Puede producirse en tres situaciones:
Oclusin vascular mesentrica. Provoca un dolor abdominal, inicialmente de tipo
visceral, localizado de forma poco precisa en la regin periumbilical. En estadios
iniciales se conserva el peristaltismo (puede haber melenas) y no existe contractura
abdominal. En estadios avanzados, con necrosis de la pared intestinal, el dolor es de
tipo somtico y se acompaa de leo paraltico, contractura abdominal y afeccin del
estado general con tendencia al shock. Sus causas ms frecuentes son las cardiopatas

ABDOMEN AGUDO
embolgenas, la arteriosclerosis (trombosis) y las situaciones de bajo gasto cardaco. En
el caso de la trombosis puede existir historia previa de angor abdominal. Mucho menos
frecuente es la trombosis venosa mesentrica, que se ha relacionado con estados de
hipercoagulabilidad y toma de anticonceptivos orales.
Obstruccin intestinal con estrangulacin. Ocurre generalmente por un mecanismo de
volvulacin relacionado con bridas o adherencias y en las hernias. En la obstruccin de
colon con vlvula ileocecal competente puede existir necrosis isqumica del ciego por
sobredistensin.
Torsin de cualquier rgano intraabdominal. Las ms habituales son: estmago, ovario,
trompa y epipln.

Abdomen agudo de tipo traumtico


Es cada vez ms frecuente y puede ser cerrado y abierto (por arma blanca o de fuego).
Las posibilidades lesionales son mltiples. Por su frecuencia destacan las lesiones de
vscera maciza (hgado y bazo), que producen un cuadro de hemoperitoneo con
tendencia al shock precoz, y las de vscera hueca (tubo digestivo), que causan un
cuadro de peritonitis, con gran dolor y contractura abdominal.

Abdomen agudo por distensin de superficies viscerales


La distensin de la cpsula heptica (hepatitis aguda, sndrome de Budd-Chiari,
hematoma subcapsular) o renal (litiasis, tumores) puede provocar un cuadro de
abdomen agudo.

ABDOMEN AGUDO

FISIOPATOLOGA DE LOS SNTOMAS Y SIGNOS DE ABDOMEN


AGUDO
DOLOR
Dentro del dolor abdominal tenemos:
CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL

ABDOMEN AGUDO
TIPOS DE DOLOR
Clnicamente, es posible identificar tres tipos de dolor abdominal:
DOLOR VISCERAL
Causas

Aumento de presin dentro de una vscera hueca,por distensin(como ocurre en


las obstrucciones)o por contraccin muscular exagerada.Es el caso de los dolores
originados en el intestino,el urter,la trompa de Falopio y la vescula biliar.
Habitualmente son intermitentes (de carcter clico o retortijones) ceden con
antiespasmdicos.
Distensin de la cpsula de un rgano macizo, por ejemplo, el dolor heptico por
hepatitis, insuficiencia cardiaca, obstruccin biliar o metstasis de rpido
crecimiento.
Procesos inflamatorios que provocan dao hstico y liberacin de serotonina,
bradicinina, histamina, acetilcolina y prostaglandinas que estimulan las
terminaciones nerviosas.
Isquemia aguda que origina aumento de la concentracin de iones hidrogeno,
como por ejemplo las oclusiones arteriales agudas mesentricas.

Caractersticas

ABDOMEN AGUDO

Es mal localizado,difuso y se siente profundamente en la lnea media.Cuando se le


pide al paciente que indique el sitio que le duele,realiza un movimiento circular con
la mano que abarca todo el abdomen.
Se describe como continuo,sordo,angustioso o quemante y,con frecuencia,de
carcter clico.Esto se debe a que las fibras aferentes son poco numerosas y
transmiten los impulsos dolorosos a ambos lados de la mdula.
Est asociado con sntomas vegetativos parasimpticos.
Desde el punto de vista embriolgico, el tracto gastrointestinal est divido en tres
segmentos:
El intestino anterior(superior),que corresponde al sector irrigado por el tronco
celiaco,del cual se originan el esfago,el estmago, una porcin del duodeno(hasta
la desembocadura del coldoco),las vas biliares y el pncreas.
El intestino medio,que se correlaciona con el territorio de la arteria mesentrica
superior,del cual derivan la porcin restante del duodeno,el yeyuno,el leon,el ciego
con apndice cecal,el colon ascendente y los dos tercios proximales del colon
transverso.
El intestino posterior(inferior),que corresponde al sector irrigado por la arteria
mesentrica inferior,que da lugar al tercio distal del colon transverso,el colon
descendente y el sigmoides.Esto hace que el dolor visceral originado en los
padecimientos de rganos derivados del intestino superior se refiera al
epigastrio,los del intestino medio a la regin periumbilical y los del intestino inferior
al hipogastrio.

DOLOR SOMTICO
Causas
Estimulacin de:
La hoja parietal del peritoneo
El peritoneo diafragmtico
La raz del mesenterio
El retroperitoneo
Las distintas capas de la pared abdominal

ABDOMEN AGUDO

Caractersticas
Es bien localizado por el paciente
Se describe como agudo, punzante, lancinante o quemante.
Es intenso (siempre con dependencia y la cantidad de sustancia nociva, as como
la velocidad y el tiempo durante el cual esa sustancia haya tomado contacto con la
superficie parietal.
Es una constante que le dolor somtico profundo se acente con los cambios de
tensin del peritoneo o la compresin, ya sea debido a los movimientos que hace el
paciente, incluidas la tos y el estornudo, o las maniobras palpatorias. Por eso el
paciente con peritonitis permanece inmvil en el lecho, evitando todo movimiento
que exacerbe su dolor.
Otra caracterstica importante de este tipo de dolor es que se acompaa de
contractura de la musculatura abdominal,a causa de la estimulacin de la
neurona motora del asta anterior por las fibras provenientes del peritoneo
parietal.La intensidad de la contractura depender de la localizacin del proceso
inflamatorio y aumenta cuando ste se halle cercano a la superficie peritoneal y la
comprometa en mayor medida.
Est asociado con sntomas vegetativos simpticos.
Lograr diferenciar entre dolor visceral y somtico es significativo porque el dolor visceral
supone el estadio temprano de la enfermedad,mientras que la transformacin a un dolor
somtico indica la afectacin peritoneal o un proceso vascular activo y en progresin.
Esta transicin de dolor visceral a somtico puede demostrarse en el caso de
apendicitis aguda.La obstruccin de la luz del apndice se manifiesta con un dolor
(visceral) que inicialmente se percibe en las zonas epigstricas y periumbilical o en
forma difusa en el abdomen.
Cuando la inflamacin de la pared del apndice toma contacto con peritoneo parietal, el
dolor se hace ms localizado y en el examen se constata contractura muscular y
defensa en la fosa iliaca derecha.

ABDOMEN AGUDO

DOLOR REFERIDO
Caractersticas
El dolor referido es aquel que se percibe en una parte del cuerpo que est bastante
alejada del sitio donde se genera el dolor debido a la existencia de un estmulo lesivo.
Comienza en un rgano visceral y es referido a una regin de la superficie corporal de
origen embriolgico similar (llamada dermatoma o metmera) a la vscera afectada,que
bien puede no coincidir con el rea cutnea donde se localiza la vscera causante del
dolor.El mecanismo se debe a la existencia de convergencia de fibras dolorosas
aferentes viscerales y cutneas sobre las mismas neuronas de segundo orden del asta
posterior de la mdula espinal.
Entonces,cuando se estimulan las fibras del dolor visceral,los impulsos dolorosos
procedentes de una vscera son conducidos tambin las seales dolorosas procedentes
de la piel y es por eso que las sensaciones se perciben como si se hubieran originado
en la piel.

ABDOMEN AGUDO

Causas
Dolor en el hombro debido a una inflacin prxima a la parte central del
diafragma:embriolgicamente,el diafragma comienza a desarrollarse en el cuarto
segmento cervical,luego desciende arrastrando al nervio frnico,que contiene fibras
que transmiten sensaciones dolorosas.La irritacin de la parte central del diafragma
en los procesos inflamatorios perihepticos y en los abscesos subfrnicos o la
distensin de las vas biliares ocasionan con mucha frecuencia dolor ene le hombro,
la punta de la escpula o la fosa supraespinosa.
Ello se debe a que q esa altura de la mdula espinal (C3, C4, C5) llegan fibras
provenientes de esas reas cutneas, las cuales son interpretadas por el cerebro
como el lugar de origen del dolor.
Dolor testicular en el clico renal: el desarrollo embriolgico de los testculos tiene
lugar en el mismo segmento que los riones y luego descienden al escroto.
Dolor en la regin lumbar en los casos de patologa uterina o rectocolnica.
Dolor de origen torcico referido al abdomen, como en la neumona basal, el IAM, la
pericarditis, la enfermedad esofgica, etc.

SNTOMAS Y SIGNOS NEUROVEGETATIVOS QUE ACOMPAAN


AL DOLOR
El dolor,cuando es intenso,da lugar a un conjunto de sntomas clnicamente
importantes,provocados por la estimulacin refleja del sistema simptico y
parasimptico.
El dolor provocado por estmulo de la piel, el msculo y el hueso da lugar por lo comn
a una excitacin simptica y a la liberacin de catecolaminas,con los efectos siguientes:
Taquicardia
Hipertensin
Dilatacin pupilar
Aumento del cortisol srico
Hiperglucemia
El dolor debido al estmulo de vsceras evoca una respuesta de preferencia
parasimptica, con liberacin de acetilcolina que produce los siguientes efectos:

ABDOMEN AGUDO
Bradicardia
Hipotensin
Sudoracin
Nuseas
Vmitos
Sncope
La persistencia del dolor puede disminuir el flujo renal, causar oliguria, arritmias
cardiacas y shock neurognico.
VMITOS Y NUSEAS
Los vmitos y las nuseas son sntomas frecuentes en el comienzo de una enfermedad
abdominal. El acto del vmito se halla bajo el control de:
El centro del vmito, ubicado en el bulbo raqudeo, integra y controla la actividad
emtica.Para ello recibe los estmulos aferentes del tubo digestivo y otras partes del
cuerpo,de estructuras localizadas en el tallo cerebral y corteza,del aparato
laberintico y zona quimiorreceptora gatillo.Las seales eferentes se vehiculizan por
nervios frnicos (diafragma),nervios espinales(msculos intercostales y abdominal)y
el nervio vago(laringe, faringe, esfago estomago).
La zona quimiorreceptora gatillo,ubicado en el piso del cuarto ventrculo y cerca del
rea de postrema,puede ser activado por gran cantidad de frmacos,toxinas,etc.
El vmito reconoce diferentes mecanismos:
1. La irritacin brusca del peritoneo parietal,mesentrico o diafragmtico
ocasiona vmitos que suceden al dolor;as ocurre en la pancreatitis aguda por
irritacin del plexo solar,en la torsin del pedculo de un quiste de ovario,en la
peritonitis,etc.
2. El aumento de la presin dentro de los conductos que origina por mecanismo
reflejo, la expulsin del contenido gstrico: clico heptico, clico renal,
colecistitis, hipertensin y distensin del intestino en la obstruccin.
3. Porirritacin de la mucosa gstrica, ejemplo en la ingestin de medicamentos
o alimentos en mal estado (toxinas).
4. La hipertensin endocraneana
5. La accin txica sobre el centro del vmito.Trastornos electrolticos,la
acidosis y la hiperpotasemia originan vmitos que se ven en la acidosis
diabtica,crisis adisonianas y uremias.
6. Reduccin del aporte del oxgeno al centro del vmito, como en el shock o
vasoconstriccin grave.
Algo importante que se debe saber es cuando el vmito precede al dolor, es muy
improbable que se trate de un sndrome abdominal quirrgico.
CONTRACTURA MUSCULAR
Se define como un espasmo intenso e involuntario de las fibras musculares estriadas. El
mecanismo de produccin se explica por la puesta en marcha de un arco reflejo.

ABDOMEN AGUDO
La agresin por diversas causas del peritoneo parietal provoca contractura en
msculos homolaterales.El estmulo puede deberse a:

los

1. La presencia de secreciones normales del tubo gastrointestinal en la


cavidad peritoneal, como ocurre en la perforacin ulcerosa, la dehiscencia de
suturas, los divertculos perforados del colon o el intestino delgado.
2. Procesos inflamatorios:apendicitis aguda,colecistitis aguda,pancreatitis aguda.
3. Vsceras distendidas que contactan con el peritoneo parietal,como por ej.el
ciego,en casos de obstruccin sigmoidea con vlvula cecal continente.
4. La
presencia
de
sangre
en
la
cavidad
peritoneal:embarazo
ectpico,aneurismas de aorta fisurados y de la arteria esplnica; tumores
hepticos fisurados con hemorragia aguda, hiperplasias nodulares del hgado
causadas por anticonceptivos, rotura espontnea del bazo por mononucleosis
infecciosa, leucemia o paludismo.
DIARREA
En un contexto de abdomen agudo, suele indicar una gastroenteritis viral. Cuando
ocurre en el posoperatorio puede deberse al tratamiento antibitico. Es importante tener
presente las implicancias diagnosticas de los diferentes tipos de diarrea en los cuadros
de abdomen agudo (cuadro2-2).

ESTREIMIENTO
Es el signo ms comn en las enfermedades quirrgicas.
Las peritonitis, los procesos inflamatorios y los estmulos dolorosos intensos provocan
por va refleja la estimulacin del simptico, lo cual determina la disminucin o la
ausencia del peristaltismo intestinal que pueden ocasionar un leo regional o
generalizado. Sin embargo, los procesos inflamatorios en contacto con el
recto(apendicitis, enfermedades pelvianas, abscesos) pueden dar lugar a pujos.

TAQUICARDIA
Puede estar relacionada con:

ABDOMEN AGUDO
1. Modificacin en la volemia, ya sea por formacin de un tercer espacio, como en las
peritonitis generalizadas o en obstruccin intestinal, o por hemorragia dentro de la
luz del tubo digestivo o en la cavidad abdominal.
2. Liberacin de catecolaminas, por estmulo simptico.
3. La elevacin de la temperatura corporal.
En general,la presencia de un pulso de frecuencia normal indica no abdomen agudo
quirrgico; por el contrario, su aumento en repetidos exmenes clnicos sugiere un
abdomen agudo quirrgico.
TAQUIPNEA
Entre sus causas cabe mencionar el compromiso del peritoneo diafragmtico que
origina parlisis del diafragma con lo cual el trabajo ventilatorio pasa a estar a cargo
nicamente de los msculos intercostales.
FIEBRE
En general, los procesos abdominales agudos quirrgicos no se acompaan de
temperatura elevada. Una excepcin es la colangitis aguda supurada, presentndose
fiebre, escalofros, hipotensin, ictericia y trastornos neurolgicos indican la presencia
de pus dentro de la va biliar y necesita un drenaje urgente.
Cuando hay necrosis de vsceras(embolia mesentrica o perforacin de vscera
hueca),la temperatura puede aumentar bruscamente.
CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO
Lo primero es valorar la gravedad del paciente (estado general, respiracin, pulso,
presin arterial y estado de conciencia) por si necesita alguna medida de reanimacin
urgente. Una vez estabilizado el enfermo se inicia el proceso diagnstico, durante el
cual es aconsejable no administrar analgsicos ni sedantes, para no enmascarar el
cuadro. El primer paso, y el ms importante, es realizar una anamnesis y una
exploracinfsica meticulosas.
Anamnesis
Dolor abdominal
Es importante valorar la forma de comienzo del dolor, brusco o gradual, su localizacin e
irradiaciones, su carctersomtico o visceral, etc. Un dolor de carcter lancinante
localizado en el trayecto de un nervio y acompaado de lesiones cutneas vesiculosas
es caracterstico del herpes zoster. Si solo aparece con determinadas posiciones o
movimientos y aumenta al presionar la zona dolorosa, sugiere un origen muscular
inflamatorio o traumtico, especialmente si se presenttras realizar ejercicios fsicos no
habituales. El dolor de origen psicgeno se caracteriza por no ajustarse a ningnpatrn
doloroso conocido. Suele darse en adolescentes que acuden repetidas veces a los
servicios de urgencia con el resultado de alguna apendicetomainnecesaria y que
presentan una gran ansiedad.
Sntomas y signos acompaantes
Nuseas y vmitos. Unas veces, como ocurre en la apendicitis aguda, el clico biliar o
el clico ureteral, lossntomas y signos acompaantes son de carcter reflejo y se
presentan al poco tiempo de comenzar el dolor, aunque siempre despus de este. Son
de contenido alimenticio, gstrico o biliar y suelen cesar en cuanto se vaca el

ABDOMEN AGUDO
estmago. En otras ocasiones se producen por un mecanismo toxico o inflamatorio
(gastroenteritis aguda), que acompaan al dolor abdominal hasta la resolucin del
proceso. Finalmente, en la obstruccin intestinal constituyen, junto al cierre intestinal y
la distensin abdominal, un sntoma fundamental para su diagnstico. Adems, pueden
orientar acerca del lugarde la obstruccin: en las obstrucciones altas son precoces y de
contenidogstrico o biliar; en cambio, en las obstrucciones bajas son de
presentacintarda y de contenido intestinal o fecalideo.
Alteraciones del hbito intestinal. El abdomen agudo inflamatorio suele cursar con
estreimiento por leo paralitico, aunque en algunos casos de apendicitis aguda puede
haber diarrea. El cierre intestinal completo es caracterstico de la obstruccin intestinal,
si bien existen obstrucciones subintrantes en las que el paciente puede ventosear e
incluso defecar, como ocurre con el leobiliar y otras obturaciones. La diarrea es
caracterstica de las enterocolitis y si se acompaa de sangre y moco en las heces,
puede sugerir una colitis ulcerosa.
Fiebre. La fiebre alta desde el inicio del cuadro, que precede incluso al dolor, debe
hacer pensar en gastroenteritis aguda, linfangitis mesentrica o procesos extra
abdominales(neumona). Aunque posterior al dolor, es un dato clnico precoz en el
abdomen agudo infeccioso (apendicitis, diverticulitis, colecistitis, etc.), donde su
intensidad se relaciona con el estadio evolutivo del proceso. En cambio, en otras formas
de abdomen agudo inflamatorio (perforaciones gastroduodenales, pancreatitis aguda,
hemoperitoneo, etc.), as como en el abdomen agudo por obstruccin visceral o por
isquemia, la fiebre falta en los estadios iniciales y puede aparecer tardamente
relacionada con complicaciones evolutivas. Si se asocia a escalofros importantes debe
hacer pensar en fiebre de origen biliar (colangitis) o urinario (pielonefritis).
Shock. Si se presenta precozmente, tiene gran intersdiagnstico, ya que anuncia un
cuadro grave (hemoperitoneo importante, rotura de aneurisma de aorta abdominal,
pancreatitis necro hemorrgicagrave o infarto mesentrico masivo, adems del infarto
de miocardio). En cambio, si aparece tardamente su utilidad diagnostica es escasa.
Sntomas ginecolgicos. La amenorrea con o sin metrorragia debe hacer pensar en la
rotura de un embarazo extrauterino. La leucorrea debe orientar hacia la enfermedad
inflamatoria plvica. Si el dolor ocurre en la mitad del ciclo menstrual hay que descartar
una ovulacin dolorosa que puede producir un pequeo hemoperitoneo.
Sntomas urolgicos. El sndromemiccional es muy frecuente en el clicoureteral,
aunque tambin se presenta en algunas apendicitis agudas.
Exploracin fsica
Inspeccin
Un paciente inmvil sugiere dolor somtico por irritacin peritoneal; en cambio, un
paciente agitado que no deja de moverse sugiere dolor visceral por obstruccin de
vscera hueca. La palidez intensa debe hacer pensar en hemoperitoneo. La ictericia
orienta hacia la patologa hepatobiliar, aunque puede haber subictericia por colestasis
intraheptica en sepsis de otro origen.
En las peritonitis se puede apreciar la escasa movilidad de la pared abdominal durante
la respiracin, que ser fundamentalmente torcica.
La distensin abdominal sugiere obstruccin intestinal y la equimosis periumbilical
(signo de Cullen) y en los flancos (signo deGray-Turner) se puede ver en los cuadros de
pancreatitis necrohemorragica y hemoperitoneo.
Palpacin

ABDOMEN AGUDO
Es fundamental aquilatar si existe defensa muscular voluntaria o una verdadera
contractura de la pared abdominal. En ocasiones, la irritacin peritoneal, aunque existe,
no es suficiente para provocar defensa muscular. Para ponerla de manifiesto es muy til
la maniobra de descompresin o signo de Blumberg. Cuando se presume positiva, para
evitar un dolor innecesario puede sustituirse por pequeas percusiones en la pared
abdominal. En los casos sin irritacin peritoneal debe explorarse la existencia de dolor a
la palpacin profunda en determinados puntos: punto de McBurney en la apendicitis
aguda, puntos ovricos, etc. La palpacin de una masa abdominal tiene gran valor
diagnstico: absceso-plastrn apendicular (fosa iliaca derecha), colecistitis agudo
(hipocondrio derecho), coleccinpancretica (epimesogastrio), globo vesical
(hipogastrio), invaginacin intestinal (variable, generalmente centroabdominal), rotura de
aneurisma de aorta abdominal (hipomesogastrio y una o ambas fosas iliacas),
hematoma de la vaina de los rectos, etc. La palpacin abdominal debe incluir
necesariamente la exploracin de los orificios herniarios para descartar hernias
complicadas.
Percusin
Con el paciente en decbito supino, permite detectar la presencia de hemoperitoneo por
la desaparicin de la matidez heptica. En los casos de distensin abdominal, permite
distinguir si la distensin espor gas o lquido. La matidez cambiante en flancos sugiere
lquidolibre intraperitoneal.
Auscultacin
En la obstruccin intestinal se aprecia aumento del peristaltismo con ruidos metlicos y
chapoteo abdominal. El aumento del peristaltismo tambin se presenta en la
gastroenteritis, cuando existe sangre en la luz intestinal, en la porfiria y en el saturnismo.
Con estas excepciones, en la mayora de los casos de abdomen agudo existe
hipoperistaltismo como consecuencia de la irritacin peritoneal. Es importante auscultar
el trax para descartar patologa cardiopulmonar (neumonas, pericarditis, neumotrax,
etc.), as como investigar la existencia de soplos vasculares abdominales.
Tacto rectal y vaginal
Dada la posibilidad de que las peritonitis plvicas cursen sin defensa abdominal
evidente, estas exploraciones son indispensables en la valoracin de un paciente con
abdomen agudo. El tacto rectal permite apreciar dolor o abombamiento del fondo de
saco de Douglas (apendicitis o abscesos plvicos). En las mujeres, el tacto vaginal con
o sin palpacin bimanual es de gran utilidad para el diagnstico de la enfermedad
inflamatoria plvica y masas plvicas.

ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO

MANEJO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO


El diagnstico del paciente con dolor abdominal agudo se basa en:
Anamnesis.
Exploracin fsica.
Exploraciones complementarias.
Inicialmente y antes de proceder a la valoracin sistemtica debemos prestar especial
atencin a:
1.- Situacin General del Paciente: Descartar alteracin hemodinmica (hipotensin,
mala perfusin, taquicardia), alteracin del nivel de conciencia o dificultad respiratoria,
que de existir, son signos suficientes para iniciar, ante la presencia de dolor abdominal
agudo, el traslado hospitalario del paciente.

ABDOMEN AGUDO
2.- Una vez descartados, signos que indican gravedad del cuadro, independientemente
de su etiologa podemos iniciar valoracin sistemtica del paciente.
ANAMNESIS
Es muy importante debido a que el enfoque y la orientacin diagnstica del paciente, y
posteriormente la peticin de exploraciones complementarias, se realizar en funcin de
la anamnesis. El interrogatorio constar siempre de los siguientes apartados:
a) Filiacin del paciente: puede ayudar a orientar el diagnstico.
Edad: algunas patologas son ms frecuentes a una edad que a otra.
Sexo: por ejemplo el dolor en hemiabdomen inferior en una mujer nos har tener en
cuenta un posible origen ginecolgico u obsttrico.
b) Antecedentes
-Una revisin cuidadosa de otros problemas mdicos del paciente, (cardiopata, HTA,
diabetes, etc) a menudo pueden orientar a la causa del dolor abdominal.
- En este sentido se deben recoger los datos referentes a:
Medicacin que toma (como causa o modificadora del cuadro).
Alimentos ingeridos.
Hbitos txicos.
Historia de intervenciones quirrgicas (Ej.: adherencias obstruccin).
Patologa abdominal previa (Ej.: ulcus, litiasis biliar).
Antecedentes ginecolgicos y/o urolgicos (Fecha de ltima regla).
Actividad Laboral
Hbitos Sexuales.
Episodios similares previos.
Los antecedentes familiares pueden hacernos sospechar cuadros metablicos o
genticos como: porfiria aguda intermitente, fiebre mediterrnea familiar, dficit del
inhibidor C-1 esterasa, cncer de colon, etc.
c) Sintomatologa: semiologa del dolor:
Aparicin o Cronologa:
Tambin puede resultar til y orientarnos sobre la causa del dolor. Las consideraciones
cronolgicas en la evaluacin de un paciente con dolor abdominal agudo, deben incluir:
La rapidez de instauracin del cuadro (sbito o progresivo).
La progresin (continuo o intermitente).
La duracin de los sntomas (horas o das).
Por ejemplo, un dolor de inicio brusco y muy intenso nos orientara hacia patologa
aguda intraabdominal como perforacin de vscera hueca, isquemia intestinal aguda o
rotura de aneurisma. Mientras en la apendicitis el dolor suele ser progresivo. La
obstruccin biliar y urinaria suelen producir un dolor continuo con exacerbaciones, a
diferencia del dolor intermitente que caracteriza la obstruccin intestinal en sus estadios
iniciales.

ABDOMEN AGUDO
Localizacin
La localizacin del dolor resulta fundamental ya que puede orientar sobre el rgano o
vscera afectada y por tanto sobre el origen del cuadro.

Intensidad
La intensidad del dolor est generalmente relacionada con la magnitud del estmulo
nocivo, aunque es difcil de medir, dado que la tolerancia al dolor es distinta en cada
paciente. Por este motivo, la estimacin de la severidad del dolor no siempre es un
indicador fiable.
Carcter
Est en relacin con la forma como el paciente requiere su dolor:
Clico (calambre).- Dolor producido en vscera hueca por contraccin intensa de la
vscera.
Ardor.- Llamado tambin dolor urente, se produce por irritacin de mucosa, de esfago,
estmago o duodeno.
Gravativo.- Dolor tipo presin, pesadez por distensin progresiva del rgano,
generalmente rganos slidos aunque tambin lo presentan los rganos huecos.
Penetrante.- Dolor tipo hincada, se presenta en vscera hueca, por compromiso de
serosa, por penetracin desde mucosa a serosa, llamada pualada Dieulafoy.

ABDOMEN AGUDO
Irradiacin
Con relativa frecuencia el dolor abdominal se irradia a otras regiones pudiendo orientar
el diagnstico, as:
El dolor del clico biliar irradia espalda y a escpula derecha.
El del clico urinario hacia los genitales.
El de la pancreatitis irradia en cinturn hasta la espalda.
Factores que Agravan o alivian el dolor
En algunos procesos el dolor puede agravarse o aliviarse por algunos factores, como
por ejemplo:
El dolor abdominal que se desencadena o aumenta con la deambulacin o el esfuerzo
fsico suele estar en relacin con la patologa de la pared abdominal.
El dolor puede aliviarse con la ingesta (Ej.: lcera pptica) o exacerbarse con algunos
alimentos como las grasas (Ej.: clico biliar) o con la ingesta en general (Ej.: isquemia
mesentrica).
El alivio del dolor con la defecacin o con el ventoseo, sugiere patologa de colon
(neoplsica o inflamatoria).
El dolor que se alivia con el vmito indica dificultad del vaciamiento gstrico o
duodenal. La presencia de bilis en el vmito indica obstruccin por debajo de la papila
de Vater.
Frecuencia y Duracin
La duracin y curso del dolor se determinan como constantes, intermitentes.
Sntomas acompaantes
Se deber interrogar tambin sobre otros signos y sntomas como el color de la orina y
las heces (coluria, hipocolia o acolia), o la existencia de sndrome miccional, sntomas
constitucionales, cambios menstruales.
Digestivos (nauseas, vmitos, diarreas, melenas y tenesmo rectal)
Urolgicos
Ginecolgicos
Respiratorios
Cardiolgicos
Osteomusculares
EXPLORACIN FSICA
Descartar signos de compromiso vital.
Debemos comenzar valorando las constantes vitales que nos orientaran a la gravedad
del cuadro (presin arterial, pulso, temperatura, saturacin de O2, frecuencia
respiratoria).
Posteriormente visualizaremos el estado en que se encuentra el paciente (buen
estado, caquctico, deshidratado, etc), la postura, el grado de malestar. Por ejemplo, los
pacientes que presentan peritonitis se encontraran inmviles en la cama con respiracin
superficial, mientras que los pacientes que presentan clicos biliares o renales,
retenciones urinarias o obstrucciones intestinales se encontrarn inquietos con
tendencia al cambio de postura.
Auscultacin cardiorrespiratoria.
Examen abdominal

ABDOMEN AGUDO
Durante el examen del paciente, el mdico debe tener presente algunos datos de la
informacin aportada por el interrogatorio. Por ejemplo, en un paciente de edad
avanzada, inmunocomprometido o diabtico es menos probable que existan signos de
irritacin peritoneal, an en presencia de una vscera perforada. El examen abdominal
incluir:
Inspeccin: Deberemos valorar la existencia de hernias, eventraciones, cicatrices,
distensin, rigidez muscular, equimosis etc.
Palpacin: Debe comenzar en el punto ms alejado del punto ms doloroso y progresar
hacia el punto de mayor dolor. Comenzaremos palpando de forma superficial y
posteriormente iremos palpando con mayor profundidad.
El dolor a la palpacin superficial, difuso y de carcter marcado, con rigidez, sugiere
peritonitis, mientras que el dolor leve a la palpacin profunda, sin signos de irritacin
peritoneal, es ms caracterstico de situaciones que no requieren intervencin
quirrgica.
Percusin: Puede ser timpnico por exceso de gas tanto intraluminal (obstruccin
intestinal) como extraluminal (prdida de matidez en rea heptica por
neumoperitoneo). Podemos detectar `matidez cambiante en flancos por ascitis.
Auscultacin: valoraremos si existe peristaltismo y si est aumentado o disminuido.
Podemos auscultar ruidos intestinales intensos y de tonalidad metlica, frecuentes en
las primeras fases de la obstruccin abdominal o en procesos que cursen con diarrea
abundante; o un verdadero silencio abdominal que se observa en el leo paraltico reflejo
por irritacin peritoneal y en las fases avanzadas de la obstruccin intestinal. En
ocasiones se auscultan soplos vasculares abdominales, que pueden estar en relacin
con aneurismas, estenosis arteriales o tumores hipervascularizados.
Tacto rectal: Nos puede revelar la presencia de un fecaloma o un tumor rectal o la
ocupacin del saco de Douglas por lquido en pacientes con patologa inflamatoria
plvica. Una exploracin genital puede permitirnos sospechar un quiste de ovario o de
patologa anexial.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Pruebas analticas
A todo paciente con dolor abdominal debe realizrsele un hemograma completo, un
perfil bioqumica con amilasa y un anlisis de orina.
El hemograma, por si mismo nos puede orientar hacia trastornos hematolgicos que
cursen con dolor abdominal. Un descenso brusco en los niveles del hematocrito o de la
hemoglobina puede indicar un hemoperitoneo o una hemorragia digestiva aguda. La
leucocitosis con desviacin izquierda se pueden dar por mltiples procesos (sobre todo
infecciosos e inflamatorios), por lo cual no presenta especificidad, por lo que debe
valorarse junto al cuadro clnico y otras exploraciones.
Tambin hay que solicitar una bioqumica sangunea que incluya amilasa (> de 3 su
valor normal nos orientar hacia pancreatitis aguda), enzimas hepticas (elevados en

ABDOMEN AGUDO
patologa biliar y heptica), iones (para descartar Addisson y para valorar el estado
hidroelectroltico del paciente) y funcin renal (para determinar la repercusin de las
enfermedades sobre la funcin renal, o alteracin secundaria a embolia renal,
retenciones urinarias). La orina, puede mostrar la presencia de hematuria y leucocituria,
y orientar hacia cuadros de litiasis renal, tumores renales e infecciones urinarias. A toda
mujer en edad frtil con dolor abdominal se le debe realizar un test de embarazo en
orina.
Electrocardiograma
Ante todo dolor epigstrico, y sobre todo en pacientes con antecedentes personales y/o
familiares de cardiopata isqumica, diabetes mellitus y personas de edad avanzada, se
debe realizar un ECG para descartar patologa isqumica.
Pruebas de imagen
Inicialmente una radiografa de trax y de abdomen (serie de abdomen agudo) y
posteriormente valoraremos la realizacin de otros estudios como
ECO, TAC y/u otras pruebas diagnsticas.
La Radiografa de trax postero-anterior, en bipedestacin, puede poner de manifiesto
neumoperitoneo y causas torcicas de dolor abdominal, tales como neumonas,
derrames pleurales...
La Radiografa de abdomen en decbito y ortosttica o en decbito lateral izquierdo
con rayo horizontal, cuando el paciente no se pueda incorporar, puede poner de
manifiesto:
Asas dilatadas de intestino delgado (reconocibles por la presencia de vlvulas
conniventes que atraviesan completamente la luz) y/o de intestino grueso (haustras que
atraviesan incompletamente la luz) y la formacin de niveles hidroareos en
bipedestacin en cuadros obstructivos. La presencia de gas en ampolla rectal sugiere
obstruccin incompleta; por ello, preferentemente se debe realizar el tacto rectal tras la
Rx de abdomen, para evitar la entrada de aire al recto durante el tacto. Deberemos
fijarnos en algunos hallazgos:
Aerobilia en el leo biliar por fstula colecistointestinal.
Luminograma patolgico de colon (asemejando al grano de caf) en el vlvulo de
sigma.
Asa centinela en la pancreatitis aguda.
La Ecografa abdominal es una prueba inocua y de alta rentabilidad en manos
experimentadas. Resulta til, por ejemplo, en el diagnstico de colecciones lquidas
intraperitoneales, abscesos, patologa biliar y nefrourolgicas.
La tomografa axial computarizada debe indicarse cuando la ecografa plantee dudas
diagnsticas, sobre todo en el estudio del retroperitoneo. Puede proporcionar
informacin en cuanto a la presencia de neumoperitoneo, patrones de gas intestinal
anormales, deteccin de lesiones inflamatorias, neoplsicas, vasculares y traumatismos.
En otras ocasiones pueden ser necesarios otros estudios diagnsticos como: lavado
peritoneal, estudios endoscpicos o la realizacinde una laparotoma exploradora.

ABDOMEN AGUDO

PLAN DIAGNOSTICO: EVALUACION ESPECFICA


ABDOMEN AGUDO DE TIPO INFLAMATORIO
Laboratorio
Hemograma Completo: Recuento de glbulos blancos aumentados, en jvenes con
apendicitis es de poca utilidad si los sntomas tienen menos de 24 horas. Se encuentra
normal en el 10 a 60 % de pacientes con apendicitis aguda.
Grupo y Factor, Perfil de Coagulacion.
Glucosa, Urea y Creatinina
Perfil Hepatico.
PCR: En apendicitis agudas; sensibilidad 62% y especificidad del 66%
Amilasa: en pancreatitis aguda ni sensible ni especfica, puede estar normal, aumentada
en alcohlicos.
Lipasa: ms precisa en pancreatitis aguda, aumenta hasta tres veces su valor normal.
Orina Completa: en pacientes con apendicitis aguda 20-30 % de los pacientes tienen
hematuria, piuria o bacteriuria
Imgenes
Ecografa: se observan Colecciones lquidas intra-peritoneales. Abscesos. Patologa
pancreticobiliar. Apendicitis aguda Patologa nefrourolgica.
TAC: Colecciones (Abcesos y tumores)En apendicitis aguda (con triple contraste): tiene
98 % sensibilidad y 98 % especificidad; En diverticulitis aguda: tiene 100 % sensibilidad
y 100 % especificidad;

ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO DE TIPO OBSTRUCTIVO


Laboratorio: No ayudan al diagnstico de entidad ni etiopatogenia, solo nos ayudan a
conocer el estado general del paciente (Medio Interno)
Hemograma
Grupo y Factor, Perfil de Coagulacion.
Glucosa, Urea y Creatinina
Orina Completa
Imgenes
Radiografia Simple: Niveles hidroaereos, Imagen en pila de Monedas,
Ecografia
TAC: 94/100 % sensibilidad y 83/96 % especificidad
Laparotomia diagnostica

ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO DE TIPO PERFORATIVO


Laboratorio: No ayudan al diagnstico de entidad ni etiopatogenia, solo nos ayudan a
conocer el estado general del paciente (Medio Interno)
Hemograma Completo, Grupo y Factor, Perfil de Coagulacion, Glucosa, Urea y
Creatinina, Orina Completa
Imgenes
Radiografa Simple de Trax y Abdomen: de cubito dorsal: sensibilidad 56%, de pie:
sensibilidad del 76% (sng), de cubito lateral izquierdo: sensibilidad del 90%; se observa
neumoperitoneo; Signo de Popper; Signo de Passman
Ecografa, EKG
Laparotoma Diagnostica

ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO DE TIPO VASCULAR


Laboratorio: No ayudan al diagnostico de entidad ni etiopatogenia, solo nos ayudan a
conocer el estado general del paciente (Medio Interno), en 2 plano. Hemograma, Grupo
y Factor, Perfil de Coagulacin, Glucosa, Urea y Creatinina, Orina Completa
Imgenes
Radiografa Simple Abdomen: puede demostrar la dilatacin de las asas intestinales y
tardamente aire intramural y aire en el sistema venoso portal. En Aneurisma se muestra
las calcificaciones de la pared de la aorta. El margen de calcificaciones es bien ntido
hacia la izquierda sugiriendo que la aorta es aneurismtica.
Ecografia: imagen de dilatacin aortica
TAC: En isquemia mesentrica: 82 % sensibilidad y 93 % especificidad; En aneurisma
de aorta abdominal: 100 % sensibilidad
Arteriografia: se visualiza la falta de relleno de una de las ramas ileales distales

ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO TRAUMTICO


Laboratorio: No ayudan al diagnostico de entidad ni etiopatogenia, solo nos ayudan a
conocer el estado general del paciente (Medio Interno), en 2 plano. Hemograma, Grupo
y Factor, Perfil de Coagulacion, Glucosa, Urea y Creatinina, Orina Completa
Imgenes
Radiografia Simple: en caso de bala localizacin radiolgica, esto para determinar la
trayectoria del proyectil, en caso de arma blanca se realiza una sinugrafia:obtenida
mediante la introduccin de una sonda de Nelaton de calibre apropiado a travs de la
herida cutnea; inmediatamente despus de la inyeccin de 10-20 min. de una solucin
acuosa radio-opaca a travs de la sonda, se toman dos radiografas antero-posteriores
de abdomen, en posicin vertical, horizontal, lateral del abdomen en posicin vertical; se
recomienda la movilizacin del paciente antes de las tomas; si la herida es nicamente
parietal el medio de contraste permanecer acumulado en la pared; si es penetrante el
contraste se fraguar camino por la brecha ocasionada
Laparotoma:- Exploradora
Puncin Aspiradora: de los cuatro cuadrantes abdominales bajo anestesia local. Se ha
demostrado que la puncin abdominal experimental no trae consigo lesiones intestinales
pero si hubiera temor de tal posibilidad la pared abdominal puede ser atravesada por la
aguja bajo presin positiva producida por la inyeccin de solucin salina isotnica; con
ello las estructuras intraperitoneales sern rechazadas por el chorro lquido; no se
aconseja la utilizacin de presin positiva producida por aire pues posteriormente puede
inclinar a error diagnstico radiolgico. Si una puncin aspiradora es positiva (sangre,
bilis, jugo pancretico, jugo gstrico, contenido intestinal) la respuesta diagnstica est
dada: hay lesin ntraperitoneal y es obligatoria la exploracin quirrgica del abdomen.
TAC: determinacin de viscera afecta

ABDOMEN AGUDO

PLAN TERAPEUTICO
El tratamiento depender de la etiologa del cuadro y podr incluir medidas
farmacolgicas, quirrgicas, endoscpicas, etc.
Es discutido si se debe indicar o evitar el tratamiento analgsico del dolor abdominal
agudo antes de establecer el diagnstico. Se enfrenta la necesidad de alivio del
paciente con la posibilidad de enmascarar y retrasar el diagnstico etiolgico.
Hay que establecer el diagnstico diferencial entre entidades que requieran tratamiento
mdico y aquellos que constituyan una emergencia quirrgica. Elenfermo debe ser
valorado por el cirujano, ante lamenor duda de indicacin quirrgica.
Criterios de tratamiento quirrgico:
1. Peritonitis localizada o difusa (apendicitis aguda, hernia estrangulada...).
2. Perforacin de vscera hueca (existencia de neumoperitoneo).
3. Obstruccin intestinal completa.
Pueden requerir tratamiento quirrgico:
1. Colecistitis aguda.
2. Diverticulitis aguda.
3. Pancreatitis aguda.
4. Megacolon txico.

ABDOMEN AGUDO
Los pacientes que van a precisar tratamiento quirrgico deben ir a quirfano en las
mejores condiciones posibles, por eso es preciso un correcto manejo de las alteraciones
hidroelectrolticas, profilaxis antibitica preoperatoria, etc.
No siempre es posible establecer un diagnstico definitivo en el momento del examen
inicial, no obstante el cuadro puede ser lo suficientemente expresivo como para indicar
la Intervencin quirrgica. Las medidas generales son:
1. Nada por boca.
2. Va perifrica y administracin de fluidoterapia a razn de 2.500-3.000 ml/24hr.,
preferiblemente con suero glucosalino (dosis y tipo de solucin modificable
segn la situacin clnica del paciente y la enfermedad crnica de base).
3. Reposicin hidroelectroltica y de sangre si fuera necesario.
4. Descompresin gastrointestinal si fuera necesario con SNG.
5. La administracin de analgsicos est formalmente contraindicada si el dolor
abdominal agudo est pendiente de filiacin, ya que suprimimos el sntoma
principal y se dificultar an ms el diagnstico etiolgico del cuadro.
6. Antibiticoterapia: se iniciar antes de la intervencin quirrgica, una vez
establecida esta indicacin.
Las nicas excepciones la constituyen, la colecistitis aguda, peritonitis bacteriana
espontnea de la cirrosis y la diverticulitis en las que se iniciar el tratamiento ATB
emprico aunque no se indique ciruga urgente.
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
SINDROME PERITONITICO
TRATAMIENTO
Mdico:

Apoyo ventilatorio y hemodinmico


Balance hidroelectroltico , cido base y calrico
Antibioticoterapia
Inmunoterapia
Evitar translocacin bacteriana
Tratamiento Mdico

El apoyo ventilatorio y hemodinmica es la primera opcin para el tratamiento de los


sndromes peritoneales y en general de las afecciones del abdomen agudo quirrgico.
La administracin de O2 es importante para mejorar la hipoxemia que ocurre en las
peritonitis a causa del aumento de las necesidades metablicas que aparecen en la
infeccin, el grado de cortocircuitos pulmonares y la alteracin mecnica de la
ventilacin pulmonar por el abdomen distendido y doloroso. El apoyo ventilatorio debe
iniciarse cuando hay incapacidad para mantener una respiracin alveolar adecuada que
se refleja por una hipoxemia con cifra de presin arterial de O2 menor de 55 mm de Hg
con una FiO2 de 1.0 o cuando aparece una taquipnea superficial a causa de
agotamiento muscular o el empleo de los msculos accesorios de la respiracin.
La vigilancia hemodinmica debe ser continua, permitiendo valorar con objetividad si el
tratamiento es adecuado, por lo que el registro de los signos vitales debe ser por lo
menos cada 1 a 2 horas. La hidratacin a base de cristaloides es el pilar fundamenal,

ABDOMEN AGUDO
administrndose coloides en aquellos casos donde la prdida de plasma o el puntaje de
Hb sea menor de 8 g / l y Ht menor de 30 vol / l, a causa de la infeccin grave presente.
El asegurar en estos pacientes adems de las vas venosas perifricas, una va venosa
central, es fundamental para evaluar el estado hemodinmica y la capacidad de las
cavidades cardiacas.
La cuantificacin de electrolitos sricos debe realizarse para conocer el balance
hidromineral y cido base previo con vistas a sus posibles correcciones antes de la i
ntervencin quirrgica. Adems otro aspecto a tener en cuenta es la evacuacin del
estmago y la vejiga, el primero para evitar mayor vmito y el segundo para llevar el
registro urinario que es un reflejo de la funcin hemodinmica.
La antibioticoterapia, debe comenzar desde el momento en que se ha llegado a un
diagnstico positivo de peritonitis y en estos casos el uso de antibiticos de amplio
espectro se deben combinar con aquellos que son efectivos contra los grmenes
anaerobios. De hecho en las peritonitis graves una combinacin efectiva y muy utilizada
es una cefalosporina de tercera generacin y un antianaerobio como el Metronidazol o
la Clindamicina, si se sospecha de una infeccin a pseudomona, aadir entonces a esta
combinacin un aminoglucsido. Hay la posibilidad de utilizar monoterapia con
Imipenem.
La administracin de analgsicos es fundamental para aliviar el dolor y la mayora de los
autores son de la opinin de que en la analgesia deben usarse narcticos potentes una
vez que se haya establecido el diagnstico o la decisin de intervenir quirrgicamente
sin diagnstico preciso.
La inmunoterapia es utilizada en los estadios postoperatorios despus de las 48 a 72
horas. El tratamiento mdico preoperatorio teniendo en cuenta todos estos factores
sealados anteriormente, logra poner al paciente en mejores condiciones y contribuye a
evitar la translocacin bacteriana.
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
SINDROME PERITONITICO
TRATAMIENTO
Quirrgico:
Eliminar la causa
Descontaminacin
Evitar la recidiva
Tratamiento Quirrgico
Las premisas para el tratamiento quirrgico son:
Eliminar la causa productora del cuadro sindrmico.- Realizar la exresis del rgano
enfermo de forma completa como en el caso de la apendicitis aguda o realizar

ABDOMEN AGUDO
maniobras que eviten la continuada contaminacin de la cavidad peritoneal como
cuando se hace una sutura y epiploplastia de una lcera duodenal o gstrica perforada.
Descontaminacin.- Se basa en tratar de reducir la contaminacin de la cavidad
peritoneal, para lo que se han usado los procedimientos de Limpieza mecnica,
Debridamiento y Lavado peritoneal introperatorio.
De stos, el que se utiliza es el ltimo, ya que los primeros no han demostrado ms
eficacia y son ms agresivos. Debe ser amplio para eliminar los detritus celulares y la
toxicidad bacteriana que como se explic en la fisiopatologa, evitara el SIRS y la DMO.
Lo importante despus de lavar amplio es aspirar todo el lquido, pues el residuo de
lquido, diluye las opsoninas y sto interfiere con la fagocitosis.
Evitar la recidiva.- Para evitar la recidiva se han propuesto tres mtodos fundamentales
que son:
Lavado intraperitoneal postoperatorio continuo.- Para esto se requiere dejar drenajes
en forma de tubos para administrar soluciones de arrastre por los superiores y recoger
por los inferiores. Tiene la desventaja de que despus de 48 horas se establecen
tneles alrededor de los tubos intraperitoneales y no se logra el cometido. Adems se
queda lquido atrapado dentro del abdomen.
Abdomen abierto.- Se us al inicio pero por las complicaciones sobre todo de fstulas
intestinales, se usa actualmente con materiales protsicos y proteccin de las asas
intestinales.
Relaparotoma.- Puede ser Programada en cuyo caso se usan mallas o bolsas con o
sin ziper. Otras veces se usan puntos totales para cerrar la pared en forma provisional.
La otra variedad es hacer la relaparotoma A Demanda, quiere esto decir que se
realiza la reintervencin y se deja la prxima laparotom a a realizar slo si los signos
locales y generales as lo orientan.
SINDROME HEMORRAGICO
TRATAMIENTO
Mdico:
Apoyo ventilatorio
Reposicin volumtrica (cristaloides, coloides y hemoderivados)
Quirrgico
Tratamiento Mdico
Se basa en el apoyo ventilatorio que requiere cada caso ms acentuado en los
pacientes con sndrome de shock donde hay que garantizar una va area definitiva
para mantener un intercambio gaseoso ptimo y evitar la hipoxia celular.
La reposicin volumtrica est dada por las infusiones a administrar a causa del grado
de hipovolemia que se presenta en cada paciente. La administracin de cristaloides se
impone como de primera lnea y los coloides del tipo de glbulos rojos para ayudar a
transportar mayor cantidad de O2 a la clula.

ABDOMEN AGUDO
El uso de coloides como los dextranos, el plasma y la albmina, pueden utilizarse pero
sus efectos como sustitutivos de volumen son transitorios. Tratamiento Quirrgico
Consiste en abordar el rgano sangrante, pinzar la zona del sangrado y realizar la
ligadura correspondiente.
De acuerdo a la vscera de que se trate y la zona, se realizarn distintos
procedimientos. Ejemplos son, el embarazo tubario roto que es una de las causas ms
frecuentes de este sndrome, en que se realiza generalmente la exresis de la trompa
de Falopio, aunque a veces es posible abrirla, controlar el sangrado y hacer una plastia,
para conservar el rgano. En los casos de aneurisma de la aorta abdominal roto, el
procedimiento es distinto y se requiere realizar la exresis del segmento de aorta
daado y hacer su sustitucin con una prtesis.
Los diagnsticos de dolor abdominal ms frecuentes que no requieren intervencin
quirrgica son: Gastroenteritis, Enfermedad Inflamatoria Plvica, Infecciones del Tracto
Urinario, La Apendicitis aguda es la causa que con ms frecuencia requiere ciruga
inmediata, le sigue la patologa biliar y la obstruccin intestinal
La gran mayora de los pacientes con Abdomen Agudo el dolor es tolerable, y no
justifica la iniciacin de un manejo sintomtico, sin embargo existe un pequeo nmero
de pacientes en quienes el dolor es muy intenso, en estos pacientes si no existe
compromiso sistmico, hipotensin ni alergia, el uso de los Opioides pueden mejorar el
dolor sin retrasar el diagnstico, siempre el uso de analgsicos debe estar bajo la
responsabilidad del cirujano.
Bsicamente las soluciones cristaloides isotnicas de cloruro de sodio, son ms
efectivas para reemplazar las prdidas intraabdominales y las soluciones medio
isotnicas para recuperar la falta de ayuno y para el mantenimiento diario
PREPARACIN PREOPERATORIA
o

En un paciente estable y por lo dems sano, el manejo preoperatorio debe incluir


la colocacin de un acceso venoso para la administracin de fluidos, la
colocacin de una sonda de Foley y el alivio del dolor.

En los pacientes inestables se debe hacer una valoracin ms exhaustiva as


como estabilizar antes de la intervencin quirrgica; necesitan tambin una
sonda nasogstrica, una sonda de Foley, fluidos intravenosos y antibiticos, pero
si los pacientes tienen hipotensin, taquicardia u oliguria y evidencia de
deshidratacin, necesitarn estabilizacin con fluidos intravenosos antes de ser
sometidos a una anestesia general y a una ciruga.

La tensin sistlica preoperatoria debe ser superior a 100 mmHg, y el pulso


inferior a 100 latidos por minuto.

Los pacientes que estn tomando esteroides deben recibir dosis extra antes y
despus de la intervencin.

ABDOMEN AGUDO

CIRUGA

El cirujano debe elegir si utiliza la laparoscopia o la laparotoma.

Algunos factores, como la existencia de mltiples laparotomas previas, la


inestabilidad hemodinmica o una importante distensin abdominal imposibilitan
la laparoscopia.

ABDOMEN AGUDO

En un estudio de 255 pacientes con abdomen agudo la laparoscopia fue til,


proporcionando un diagnstico definitivo en el 93% de los pacientes; el 7%
restante requiri una laparotoma para el diagnstico.

La evidencia sugiere que la laparoscopia diagnstica reduce el coste del


manejo en pacientes con abdomen agudo; sin embargo, esto no est claro.

ABDOMEN AGUDO DURANTE EL EMBARAZO

Si un clico biliar produce molestias pero no es una urgencia, la ciruga se


debe retrasar hasta el segundo trimestre.

Cuando se utiliza la laparoscopia, es segura una presin intraabdominal de


hasta 15 mmHg; se deben controlar las vlvulas de dixido de carbono, as
como los tonos cardacos fetales, y se debe sacar el aire al menor signo de
distrs fetal.

SIDA, INMUNOSUPRESIN Y ABDOMEN AGUDO

Los pacientes con sida son especialmente sensibles a las infecciones por
citomegalovirus, y estas infecciones invaden con frecuencia el tracto
gastrointestinal y producen ulceraciones en la mucosa, sangrado e incluso
perforacin.

Se debe evitar la ciruga en los pacientes con infecciones por citomegalovirus a


no ser que exista una perforacin.

ABDOMEN AGUDO

TRABAJOS DE INVESTIGACIN OBTENIDO POR EL


PARADIGMA DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.

ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO
CONCLUSIONES
Conocer la anatoma abdominal es importante porque nos orienta al sitio foco
abdominal patolgico y nos seala las diversas formas teraputicas para
restablecer la homeostasis.
El dolor abdominal es el dolor nociceptivo ms importante de los trastornos
gastrointestinales; son de tres tipos, visceral, parietal y referido; en la
neurofisiologa intervienen factores nerviosos (SNA) y proinflamatorios, que actan
a nivel de los cuatro procesos fisiolgicos (transduccin, transmisin, modulacin y
percepcin).
La fisiopatologa del abdomen agudo se basa en el dolor, a la vez puede ser de tipo
visceral, somtico y referido. Sin embargo, se presentan otras manifestaciones
asociadas
como
vmitos
y
estreimiento
(en
abdomen
agudo
obstructivo),taquicardia, taquipnea y fiebre(en abdomen agudo perforado).
Desde el punto de vista patognico, el abdomen agudo intraabdominal se clasifica
en: inflamatorio, por obstruccin mecnica, isqumico, traumtico y por distensin
de superficies viscerales. Esto nos orienta en el abordaje.
Es de gran importancia el reconocimiento y la interpretacin de la sintomatologa en
el paciente con un posible abdomen agudo, esto influye en el tratamiento y la
morbimortalidad al que esta expuesto cada paciente.
El manejo del paciente con abdomen agudo debe ser rpido, eficaz (considerando
los parmetros bsicos como la anamnesis, el examen fsico y los exmenes
complementarios) y requiere de un tratamiento multidisciplinario, depender de la
gravedad del padecimiento, por ejemplo se requiere del apoyo de la Unidad de
Cuidados Intensivos, para la estabilidad hemodinmica y el manejo en el
preoperatorio y en una gran proporcin de los casos en el postoperatorio inmediato.

BIBLIOGRAFIA
Drake, Volg, Mitchell. Anatoma para estudiantes, GREY. 2Ed. El Sevier. Espaa
Azzato F, Waisman H. Abdomen agudo.1ed; Buenos Aires: Mdica Panamericana,
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Saunders,2 013
Cardellach, Francesc; Rozman, Ciril; MEDICINA INTERNA. Farreras & Rozman;
17 edicin. Barcelona: Elsevier Espaa; 2012.
BenjaminAlhaelGabay. Dolor abdominal. Captulo 3. Pg. 57-72.

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