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TOPICOS Y APLICACIONES TECNICAS EN MASTOGRAFIA.

INTRODUCCION.
El cncer de mama es el cncer ms frecuente, tanto en los pases desarrollados
as como los que estn en desarrollo. La incidencia del cncer de mama est
aumentando en el mundo, debido al aumento de la urbanizacin y a la adopcin
de modos de vida que se acostumbran en las grandes ciudades.
Las estrategias de prevencin, aunque reducen en cierta medida el riesgo, no
pueden eliminar a la mayora de los casos de cncer de mama que se presentan
en los pases de ingresos medios o bajos, como en nuestro pas, donde el
diagnstico del problema se hace en fases ya muy avanzadas de la enfermedad.
Es por esto, que la deteccin precoz con miras a mejorar el pronstico y la
supervivencia de esos casos, sigue siendo la piedra angular para el control de
dicha enfermedad.
Los factores de riesgo del cncer de mama, son en trminos generales bien
identificables en la mayora de los casos, ms sin embargo, en la mayora de las
mujeres afectadas no es posible identificar los factores de riesgo especficos. Los
antecedentes familiares de cncer de mama, multiplican el riesgo por dos o tres.
Los factores reproductivos que se asocian a una exposicin prolongada de
estrgenos, as como la menarquia precoz, una menopausia tarda o una edad
madura cuando se presenta el primer parto, figuran entre los factores de riesgo
ms importantes de esta patologa.
Las hormonas de ingesta oral, son un factor de riesgo importante, por lo que
quienes utilizan anticonceptivos orales o tratamientos de sustitucin hormonal,
tienen ms riesgo, que aquellas mujeres que no utilizan estos productos.
Otro factor que ha incidido para un aumento exponencial del cncer de mama, es
el ambiente psicosocial, cultural, econmico y en algunas partes de nuestro pas,
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la gran influencia que supone el concepto de usos y costumbres. Es por todo lo


mencionado, que es de suma importancia, que todo tcnico o tcnica que realiza
un estudio de mamografa, tenga el conocimiento suficiente de la tcnica
mamogrfica, con todo lo que ello implica, y provea al mdico imagenlogo, de
imgenes con calidad diagnstica que podrn en un momento dado, preservar o
tal vez, salvar una vida.

Evolucin histrica de la mamografa.


La mamografa es una tcnica cuya evolucin ha sido constante en los ltimos
tiempos, con un notable avance en el mejoramiento de la imagen en la ltima
dcada, la misma que trajo consigo a nuevas tecnologas de exploracin como la
Tomosntesis. En muy poco tiempo, se ha pasado de tecnologas poco resolutivas
como suceda con las primeras mamografas y los tipos de pelculas a utilizar, que
requeran de un proceso qumico para hacer visible la imagen latente, con los
riesgos de la creacin de artefactos, producidos en procesos de revelado manual
o automtico poco confiables en la mayora de los casos.
En las dos ltimas dcadas, la implantacin de la mamografa digital, adems de
la gran mejora en la calidad de las imgenes si se les compara con imgenes
anlogas, trajo consigo algo de estabilidad en la tcnica, todo debido al proceso
de obtencin de las imgenes, el revelado qumico, que siempre supuso y fue, un
factor negativo en la bsqueda de imgenes con calidad diagnstica.
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Desarrollo histrico de la mamografa.


La mamografa ha sido por mucho, la innovacin ms importante en el control de
cncer de mama, desde la introduccin de la mastectoma radical en 1898. La
mamografa influy ms en la deteccin y el tratamiento del cncer mamario que
cualquier otro avance desde esa poca. Por desgracia la realidad es otra
totalmente distinta. Hasta 1984, el cncer de mama, constitua la principal causa
de muerte por neoplasia entre las mujeres norteamericanas y se dice que entre
una de cada diez mujeres, desarrollarn un cncer mamario a lo largo de su vida.

Figura 1.
Aunque el cncer de mama es ms comn en las mujeres de edad avanzada que
en las de edad media, este tumor constituye la causa de muerte ms comn entre
las mujeres de 39 a 45 aos.
Antes del desarrollo de la operacin de mastectoma radical por William Stewart
Halsted (figura 1), el cncer de mama era considerado una enfermedad sin
esperanza e invariablemente mortal. Menos del 4% de los pacientes seguan
viviendo despus del diagnstico, y la tasa de recidiva local despus del
tratamiento quirrgico, era superior al 80%. La operacin introducida por Halsted,
elev la tasa de supervivencia hasta el 40 % y disminuy la tasa de recidiva hasta
aproximadamente un 10 %. Esto se consider un gran paso hacia adelante, sin
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embargo, a lo largo de los 60 aos siguientes no se lograron mejoras adicionales


en la supervivencia del cncer mamario.
Las pacientes que respondan bien a una ciruga extensa, eran aquellas que se
encontraban en un estadio precoz de la enfermedad. Las mujeres con la
enfermedad muy avanzada, en trminos generales, evolucionaban mal. Cuanto
ms pronto se haca el diagnstico del cncer mamario, mayor era la probabilidad
de supervivencia. Se introdujo el concepto de eliminar todas las masas mamarias
palpables con la esperanza de encontrar lesiones cancerosas precoces, y se
reconoci que la exploracin fsica cuidadosa de la mama, podra conducir a la
deteccin de algunos cnceres mamarios; se
sealaba la necesidad de la creacin de un instrumento que ayudase a la
deteccin oportuna del cncer de mama, esa necesidad fue cubierta por la
mamografa.
En 1913, un mdico alemn llamado Robert Salomon (fig.2), comunic el aspecto
radiogrfico de los cnceres mamarios y describi el mecanismo de extensin del
tumor, sobre la base de estudios radiolgicos de mamas cancerosas extirpadas
mediante cirugas.

Fig.2 Dr. Robert Salomon.

La primera radiografa publicada de la mama de una persona viva, fue realizada


por Kleinschmidt y Warren y apareci en un libro alemn de 1927 sobre tumores
malignos.
Durante los aos 30, aparecieron publicaciones sobre mamografa tanto en
Estados Unidos, Sudamrica y Europa, pero exista poco inters clnico por la
tcnica para el diagnstico de cncer de la mama. Pioneros de esta tcnica como
Ral Leborgne ( Fig.3) en Uruguay en 1951, hace las primeras descripciones de
las microcalcificaciones y su relacin con el carcinoma mamario. Gerson-Cohen,
en Estados Unidos y Gros en Alemania, publicaron comparaciones excelentes
entre imagen mamogrfica y la anatoma patolgica, y desarrollaron algunas
tcnicas clnicas de la mamografa.

Fig 3. Dr Ral Leborgne y el mastgrafo creado por l.


En 1960, Robert Egan en los Estados Unidos, realiza las primeras mamografas
utilizando tcnica de bajo kilovoltaje y radiografa industrial y Gros en Alemania
utiliza el tubo con nodo de Molibdeno y el primer equipo con compresin efectiva.
En 1973, DUPONT, compaa fabricante de pelculas, elabora la primera pelcula
de alta definicin y con emulsin en una sola cara. Es en esa poca, cuando
comenzaron a hacerse los primeros intentos de pruebas de deteccin (screening)
masiva en la poblacin en general.

En 1970, la compaa Dupont, introdujo al mercado la pelcula radiogrfica de alta


resolucin, usada en combinacin con una pantalla intensificadora en el chasis, lo
que tambin redujo de manera considerable la exposicin a la radiacin. En 1975,
Kodak y Dupont introdujeron la combinacin pantalla-pelcula mejorada,
permitiendo, en esa poca, imgenes mamogrficas de calidad extremadamente
alta y con exposicin a la radiacin tambin muy baja
A mediados de los 70s. se produjo una controversia importante, en la que buena
parte del pblico desarroll el concepto de que la exposicin a la radiacin por
radiologa diagnstica, poda causar cncer de mama e inducir a los mismos. Se
demostr con bases cientficas que esto careca de veracidad, pero el miedo a la
radiacin en mujeres de todo el mundo sigue ocasionando que no acepten la
mamografa.
Es por esta razn, que es necesario conocer la relacin entre irradiacin mamaria
y cncer de mama as como comprender los riesgos relativos de la mamografa a
la luz de la incidencia natural del cncer de mama y el beneficio potencial del
examen.
No existe ninguna evidencia directa que sugiera que las pequeas dosis de
radiacin diagnstica que se usan en una mamografa puedan inducir el desarrollo
de un cncer de la mama. Sin embargo ha sido demostrado que las dosis altas de
radiacin pueden elevar la incidencia de la enfermedad y que el riesgo va a
depender de la dosis aplicada.
La Sociedad Americana del Cncer y el Colegio Americano de Radiologa,
recomiendan respecto a las pruebas de deteccin, que todas las mujeres con ms
de 50 aos de edad, deben someterse a una mamografa anual. En mujeres de
entre 40 y 50 aos, se deben realizar un estudio anual o bianual y en las mujeres
de 35 a 40, una mamografa basal. Este examen basal realizado antes de la
menopausia, es til para valoraciones subsiguientes de la mama.

Una observacin importante en relacin a los estudios de poblacin mencionados


anteriormente que ilustra la sensibilidad

potencial del tejido mamario a la

radiacin, consiste en que la mama de las adolescentes y mujeres jvenes, parece


ser mucho ms sensible a la radiacin que las mujeres de ms de 30 aos. A
todos los tcnicos (a) nos debe preocupar el tema de la irradiacin mamaria, y
debemos de realizar los exmenes mamogrficos utilizando la menor exposicin a
la radiacin y evitar al mximo la necesidad de repetir las tomas.
Debemos entender la diferencia que existe entre la mamografa de diagnstico y la
de deteccin. La mamografa es un instrumento excelente para detectar el cncer
mamario, pero no para diagnosticarlo. Hay algunas lesiones en una mamografa
que pueden parecer malignas y ser en realidad, lesiones benignas. As pues, el
cncer de mama solo puede ser diagnosticado por el mdico anatomopatlogo
que evala la muestra de tejido procedente de la lesin, (biopsia).
Cncer de mama: aspectos generales y epidemiolgicos.
Incidencia del Cncer de mama.
Es la neoplasia maligna ms frecuente en la mujer. Se ha estimado que una de
cada 8 o 10 mujeres desarrollar un cncer de mama a lo largo de su vida. El 1%
de los cnceres de mama ocurren en el varn lo que equivale el 0.5-1% de las
neoplasias en el sexo masculino.
Mortalidad.
Es la principal causa de muerte en mujeres de entre 35 y 54 aos. De forma
paralela al aumento de la incidencia, se ha observado un descenso progresivo de
la mortalidad (aproximadamente un 30 % de las mujeres diagnosticadas de cncer
de mama mueren por esta enfermedad), atribuido al diagnstico precoz con
mamografa y a la efectividad de los tratamientos sistmicos.
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Factores de Riesgo.
La mayora de los carcinomas de mama se consideran espordicos (sin etiologa
demostrada) y un bajo porcentaje se han asociado con factores de riesgo. Existen
diversos mtodos que combinan estos factores y facilitan una estimacin
cuantitativa del riesgo individual en relacin a la poblacin en general.
Edad
la incidencia est ntimamente relacionada con la edad. Es muy baja en menores
de 30 anos y se incrementa de forma progresiva con la edad.
Factores heredofamiliares: alrededor del 20% de los cnceres de mama tienen
una asociacin familiar, y un 5-10% de estos tienen un origen gentico
relacionados con mutaciones especficas. Las mutaciones ms frecuentes son las
de los genes BRCA-1 (asocia incremento de riesgo de cncer de ovario) y BRCA2 (mayor riesgo de cncer de mama en el varn).
Lesiones mamarias de alto riesgo: son un conjunto de lesiones benignas cuya
confirmacin histolgica en biopsia (percutnea o quirrgica) incrementa el riesgo
de desarrollar cncer de mama.
Las ms importantes son la hiperplasia ductal atpica y la neoplasia lobular. El
riesgo se multiplica por 4 a 5 en la primera y por 8 a10 en la segunda, ( es mayor
si se asocian factores genticos).
Exposicin a radiaciones ionizantes: el riesgo se incrementa tras radioterapia de la
pared torcica en edades tempranas. No se han descrito carcinomas asociados a
la exposicin a radiaciones con fines diagnsticos.
Factores hormonales
La exposicin prolongada a estrgenos aumenta la incidencia; clsicamente se
han considerado factores de riesgo, la menarquia precoz, la nuliparidad, la
menopausia tarda y la edad tarda del primer embarazo a trmino. La lactancia se
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considera un factor protector contra la enfermedad. El riesgo de hormonas


exgenas es variable, y depende del tipo de hormona y el tiempo de
administracin. La terapia hormonal sustitutiva puede favorecer el crecimiento de
tumores cuando se administra en perodos prolongados ( ms de 5 aos) . Existen
dudas de un incremento del riesgo asociado a la administracin de anticonceptivos
orales.
Factores dietticos
El

sobrepeso

incrementa

el

riesgo

en

mujeres

premenopusicas

posmenopusicas, por favorecer la produccin de estrgenos en el tejido adiposo.


No hay datos consistentes que relacionen el exceso de grasa en la dieta u otros
factores dietticos con un incremento del riesgo.

Anatoma e histologa de la glndula mamaria


El mtodo de imagen de la mama primeramente engloba la morfologa de las
estructuras mamarias visibles macroscpicamente. Es importante un conocimiento
bsico de la anatoma e histologa de la mama y de las estructuras subyacentes
en las que tienen lugar los cambios, tanto para una apreciacin del proceso
patolgico como para una interpretacin de la imagen.
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Desarrollo
La glndula mamaria se considera que es una glndula sudorpara modificada,
que su funcin es la produccin de leche en la etapa de la lactancia despus del
parto. Desde el desarrollo embrionario se empiezan a generar las glndulas a
partir del ectodermo, y en el nacimiento podemos encontrar una elevacin en la
regin anterior del trax; en este periodo de la vida la glndula se encuentra en un
estado de latencia, durante la etapa prepuberal esta glndula empieza a proliferar
hasta su desarrollo final que es en la adultez, esto se da gracias a la produccin
de estrgenos y la progesterona tanto en los ovarios como en la hipfisis.

La glndula mamaria se encuentra tanto en hombres como en mujeres, pero en


los hombres esta no se desarrolla de la misma forma por que las hormonas que
se generan en l no activan el crecimiento glandular, en el entendido que exista
alguna condicin clnica como la ginecomastia o el consumo de sustancias que si
puede provocar un aumento de volumen en la mama.

Las mamas se encuentran ubicadas en la parte anterior del trax y son de un


tamao variable dependiendo de la complexin fsica o de la raza, estn
relacionadas por delante del musculo pectoral mayor y por el serrato anterior,
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unida a ellos por una capa de fascia profunda compuesta por tejido conectivo
denso irregular, y que le va a permitir una ligera movilidad a la glndula.

La estructura de la glndula mamaria esta recubierta o rodeada por tejidos


fibrosos como la piel, (constituida por la epidermis la dermis e hipodermis o el
tejido celular subcutneo); es el tejido mas externo que envuelve los elementos
estromales, epiteliales y glandulares, es ella se observa una proyeccin
pigmentada. El pezn, que posee una serie de aberturas de conductos, llamados
conductos galactforos por donde sale la leche. El rea de piel pigmentada
circular que rodea al pezn se llama arola, su apariencia rugosa se debe a que
posee glndulas sebceas modificadas.

Existe una malla de soporte de estructuras de tejido fibroso cursa entre la capa
superficial y profunda de la fascia semicompartimentalizando las estructuras de la
mama, estos ligamentos descritos por Cooper en 1980, forman estructuras
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solapadas de forma irregular y dificultan el anlisis de la imagen de la mama


insertndose en la piel y entre los conductos galactforos en su porcin distal.
Estos ligamentos se aflojan con la edad o con la tensin excesiva que puede
producirse, por ejemplo al correr por tiempo o al realizar ejercicios aerbicos de
alto impacto.

Dentro de cada mama, encontramos una glndula mamaria, cada una de ellas
esta formada por 15 a 20 lbulos o compartimientos separados por una cantidad
variable de tejido adiposo, en cada lbulo existen varios compartimientos
pequeos denominados lobulillos, compuestos por racimos de glndulas
secretoras de lecha llamadas alveolos rodeadas de tejido conectivo. La
contraccin de las clulas mioepiteliales que rodean a los alveolos impulsa la
leche hacia los pezones.

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Cuando comienza la produccin de leche, esta pasa de los alveolos a una serie
de tbulos secundarios y luego a los conductos galactforos o mamarios. Cerca
del pezn, los conductos galactforos se expanden para formar los senos
galactforos (galacto = leche y foro = llevar), donde puede almacenarse antes de
ser drenada por un conducto galactforo que desemboca en el pezn. Las ramas
finales de los ductos segmentarios se llaman ductos terminales extralobulares, se
continan con unos extremos de tubos ciegos o ductulos que se extienden como
dedos hacia las clulas del lbulo produciendo de a 10 a 100 acinos. Los
histlogos han llamado al ducto extralobular a su lbulo como unidad lobular
ductal terminal ( ULDT). Se ha postulado que la mayora de los canceres surgen
en los ductos terminales extralobulares justo terminales al lbulo

Tambin dentro de la mama, rodeando el parnquima hay una capa de tejido


subcutneo de variable grosor, perforada por los anclajes fibrosos o ligamentos
de Cooper, no asla la mama y el epitelio ductal se puede encontrar directamente
debajo de la dermis. Estas extensiones hacen imposible hacer completas
mastectomas subcutneas. Siempre queda tejido epitelial, haciendo de este
procedimiento un mtodo incompleto para eliminar el cncer de mama.
La capa profunda de la fascia esta separada del musculo pectoral por una capa
grasa de variable grosor formando el espacio retromamario. La mama tiene como
resultado un grado de movilidad sobre la pared torcica. Desafortunada mente la
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fascia retromamaria no aslan completamente la mama. Proyecciones de la capa


profunda de la fascia atraviesan el espacio retromamario hacia el musculo, y el
cncer puede esparcirse a travs de los vasos linfticos que atraviesan la pared
torcica.

Fisiologa de la glndula mamaria


Las funciones de la glndula mamaria son la sntesis, secrecin y eyeccin de
leche; estas funciones conocidas como lactacin, se asocian al embarazo y el
parto. La produccin de leche es estimulada en gran parte por la hormona
prolactina, secretada por la adenohipofisis, con la ayuda de la progesterona y los
estrgenos. La eyeccin de la leche es estimulada por la oxitocina, liberada por la
neurohipofisis en respuesta a la succin del pezn de la madre por parte del
lactante (amamantamiento).
Aporte vascular
Ramas de la arteria axilar superiormente o subclavia, arterias intercostales
lateralmente, arterias mamaria externa e internas, y ramas perforantes de las
arterias mamarias medialmente a lo largo del borde external suministran el aporte
sanguneo; en esta irrigacin tambin ayuda la arteria torcica superior dando una
irrigacin al tejido mas superior de la mama. El drenaje venoso es hacia la axila, la
mamaria interna, externa y venas intercostales, creando tres rutas de metstasis
hematgenas.

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Inervacin
La inervacin de la mama se produce primariamente de ramas cutneas
anteriores y laterales de los nervios intercostales torcicos con inervacin desde el
plexo cervical a la porcin superior de la mama.

Drenaje linftico
Existen comunicaciones entre los linfticos superficiales de la piel y el sistema
mas profundo que drena el parnquima mamario. La piel y los linfticos mamarios
drenan un plexo subareolar que drena as mismo primariamente hacia la axila. Es
importante destacar que a pesar de que existe un drenaje hacia la cadena
mamaria interna, el drenaje linftico primario de todas las partes de la mama es
hacia la axila.
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La mama normal: variacin menstrual, lactancia e involucin con la edad.


Hay una sorprendente ausencia de una definicin clara de la mama normal,
parece que hay un espectro de cambios que ocurre en la mama sin que exista una
clara delimitacin entre lo normal y lo anormal. La mama es un rgano dinmico.
Aunque no se hace evidente con los mtodos de imagen, variaciones histolgicas
a lo largo del ciclo menstrual a corto plazo se superponen a los cambios que
ocurren con la edad a largo plazo. Se han detallado los cambios celulares
mensuales que ocurren durante el ciclo menstrual.

Variacin cclica
Durante la fase proliferativa del ciclo menstrual del da 3 al 7, existe un aumento
en el nmero de mitosis de las clulas acinares del lbulo. No se observan
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secreciones y los lbulos estn definidos por un denso manto celular. Dos tipos
celulares distintos aparecen entre los das 8 y 14 (que es la fase folicular del ciclo)
en el acino junto con ms colgeno, mientras que disminuye la actividad mittica.
La fase ltea ocurre entre los das 15 y 20 y aparecen tres tipos celulares distintos,
se puede ver vascularizacin en las clulas del lbulo y se observan secreciones
en los ductos. Los tejidos dentro del lbulo se tornan edematosos y hay
congestin venosa, lo que probablemente provoca algunos de los sntomas de
dolor e incomodidad premenstrual en muchas mujeres. Es por ello que algunos
sugieren que la mastografa debera hacerse antes de la ovulacin, esto es
sobretodo para reducir el dolor de la compresin de la mama edematosa en la
fase premenstrual.

Lactancia
El embarazo claramente tiene un efecto profundo sobre la mama; las clulas
epiteliales empiezan a mostrar cambios en el primer trimestre. Durante el segundo
trimestre los lbulos aumentan de tamao y hay una proliferacin generalizada de
los acinos lobulares, muchos de los cuales contienen material secretado. La
continuacin del aumento del tamao de los lbulos del tercer trimestre llevan a un
remplazamiento del tejido conectivo intra e interlobular, hasta que comience la
lactancia solo un septo fibroso fino, para los aumentados lbulos de secrecin
distendidos. Las clulas mioepiteliales aumentan. Se cree que estas son las
clulas contrctiles de la mama que ayudan en la expulsin de la leche. Cuando
tiene lugar la lactancia, glbulos grasos encapsulados por una membrana son
secretados por las clulas epiteliales. Esta membrana de glbulos grasos de leche
a sido estudiada por sus componentes antignicos, y puede representar un
marcador tumoral en la mujer no lactante.
Cuando la lactancia cesa, la mama sufre un grado de involucin, pero los lbulos
grandes pueden persistir. La verdadera involucin ocurre con la edad. Durante un
largo periodo el tiempo, y aparentemente no relacionado con la actividad ovrica,
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ocurren cambios atrficos, pero el proceso no es uniforme en toda la mama. Las


clulas que tapizan los acinos de los lbulos disminuyen y los lbulos en si
disminuyen de tamao. El tejido conectivo en el lbulo se hace densamente
fibrotico. El epitelio ductal tambin sufre atrofia y esto puede llevar a obliteracin
de muchos de los ductos.
La involucin esta mas probablemente asociada con alteraciones hormonales en
el periodo de la menopausia, esta involucin comienza en la tercera y cuarta
dcada de vida y ya esta bastantemente avanzada en el momento de la
menopausia. Esta variabilidad sugiere que se debe no solo a los cambios
inhomogeneos mensuales, si no tambin a la proporcin variable en que las
distintas partes de la mama desarrollan cambios involutivos.
La mama es relativamente un rgano desordenado que carece de caractersticas
arquitecturales uniformes. Las homogeneidades encontradas en varios grados en
todas las mamas comprometen la capacidad de los estudios por imagen para
evaluar los cambios epiteliales tempranos que puedan indicar la existencia de un
proceso maligno.

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Interpretacin de las imgenes


En mamografa al igual que en otras exploraciones radiolgicas, en el
reconocimiento de las lesiones se basa en la observacin de la alteracin de los
patrones normales. Hay una gran variedad en los patrones normales de las
estructuras internas de la mama y solo la experiencia puede hacer que el
radilogo se familiarice con el espectro de la normalidad.

Las mamas son increblemente simtricas incluso rea por rea, si loas
radiografas se realizan en posiciones simtricas, la arquitectura y la distribucin
de la densidad de una mama otra debe ser imgenes especulares. Las imgenes
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deben ser comparadas rea por rea, las lesiones subareolares tienen que tener
el mismo aspecto, la parte superior de la mama derecha tiene que ser la imagen
especular de la parte superior de la mama izquierda, etc. Esta evaluacin global
debe seguirse de un estudio detallado de cada placa individual, buscando
densidades anormales, reas de distorsin arquitectnica y microcalcificaciones.
La mama normal, el radilogo que se dedique a la mamografa se da cuenta
enseguida de que la apariencia mamografa es enormemente variable, y de que
existen muchos patrones diferentes que pueden ser considerados normales. Con
toda probabilidad, el cncer de mama surge en mamas mamogrficamente
normales. Ocasionalmente se pueden ver variaciones del desarrollo, como la
existencia de tejido mamario accesorio alto, en la axila, ya sea unilateralmente o
bilateralmente. Excepcionalmente puede verse un pezn ectpico.
Esta claro que las mamas tienen un tamao variable pero no parece existir
ninguna relacin entre el tamao y el desarrollo de cncer de mama. La
proporcin de los diferentes tejidos tambin es muy variable. As hay muchas
mamas con predominio de tejido adiposo, mientras que otras tienen cantidades
variables de tejido radiolgicamente denso que corresponde a ductos visibles,
elementos lobulares y tejido fibroso. Ninguna de las muchas variaciones puede ser
etiquetada realmente como la normal.

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Mama de predominio graso

La significacin que tienen los patrones densos es que son ms difciles de


analizar, pues las lesiones pueden verse peor o quedar ocultas por la similitud
entre la atenuacin de la lesin y la del tejido que las rodea reduciendo as en
parte la sensibilidad de la radiografa. La presencia de clasificaciones o de
cambios en la arquitectura de la mama asociados a malignidad pueden ayudar en
estos casos, pero en su ausencia los canceres son mas difciles de detectar en
mamas radiolgicamente densas, en realidad el tamao, consistencia y
compresibilidad no esta relacionado con su densidad radiolgica.

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Mamas densas

En la observacin de la mamografa tambin seria til la valoracin de la glndula


mamaria, basndose en regiones o cuadrantes de la mama como por ejemplo
dividirla en cuadrantes superiores como son interno y externo, as como en dos
inferiores tambin derecho e izquierdo. Detallando esto por las regiones en las que
encontramos ms tejido adiposo como en la regin superior e inferior y en relacin
a la cola de Spence que se contina a la zona axilar o cuadrantes superiores y
externos.
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Los ultrasonidos como tcnica de imagen


La ecografa se ha desarrollado no como sustituta de la mamografa, sino como
una tcnica limitada a la diferenciacin de una lesin qustica de otra solida, o
como gua en la aspiracin y biopsia en situaciones especificas.
Las unidades de ecografa fueron proyectadas para poder realizar el anlisis de
toda la mama, el objetivo es hacer un anlisis de mujeres asintomticas para
detectar el cncer de mama en estadios precoces. Los ultrasonidos son tiles en
esas mujeres si tienen lesiones palpables si son descubiertas en la exploracin
fsica o para evaluar alteraciones detectadas con la mamografa, pueden ayudar a
detectar si el carcter de estas lesiones es solido o qustico y de este modo
orientar a la toma de decisiones.

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Tambin la ecografa es un estudio que carece de radiaciones ionizantes, lo cual


podra ser un mtodo seguro en el caso de mujeres que se encuentren en edad
frtil o en menos de 35 aos como lo manejan algunos autores que limitan a que
este estudio sea el de primera instancia para la deteccin de lesiones en la
glndula mamaria dado que la mujer no ser expuesta a los rayos x y habr mejor
seguridad en estas mujeres y que en caso de menor edad como el tejido es mas
denso se ocultan lesiones en la mastografa.
El estudio ecogrfico de la mama hay que hacerlo con gran cuidado, es buena
idea analizar las caractersticas ecogrficas de las lesiones, para correlacionar as
las lesiones qusticas y solidas en un sistema de ecografa determinado.
Propiedades acsticas de los tejidos mamarios.
Las caractersticas ecogrficas de las estructuras normales y patolgicas de la
mama son fenmenos relacionados, una estructura en un tejido subyacente puede
aparecer relativamente hipoecoica cuando cambia el entorno. Puesto que el tejido
mamario normal es extremadamente disperso y atenuante, una masa solida,
cuyas propiedades son relativamente homogneas, pueden facilitar mas la
transmisin del sonido que los tejidos vecinos normales, as los tejidos que se
encuentran detrs de algunas lesiones solidas, producirn ecos mas brillantes que
el parnquima adyacente, este fenmeno es mas evidente cuando la lesin es
redondeada, y actuando como una lente acstica, enfoca el sonido trasmitido y el
sonido reflejado por los tejidos profundos. Con frecuencia la nica caracterstica
ecogrfica que diferencia una lesin solida de un quiste es la presencia de ecos
internos de baja amplitud.
La mama normal en ecografa
Tiene una ecoestructura inhomognea que varia con la proporcin y la distribucin
de los tejidos fibrosos, adenomatoso, ductal y adiposo. El pezn es hipoecoico y
puede atenuar el sonido. Debido a la orientacin perpendicular de los conductos y
las estructuras conectivas de soporte localizadas detrs del pezn, la penetracin
del sonido de la zona retroareolar esta disminuida.
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La interfase transductor piel produce una reflexin brillante aunque en ocasiones


con equipos mas modernos se podr delimitar hipoecoica, es tambin una
estructura ecognica con una estructura uniforme. Laca de grasa subcutnea que
rodea al tejido o parnquima mamario, es relativamente hipoecoica, cuyo grosor
varia segn la composicin del parnquima. A diferencia de la grasa de cualquier
otra parte del cuerpo, la grasa mamaria es menos ecognica que el parnquima
mamario, puesto que la ecogenicidad es un fenmeno relativo, la grasa aparece
hipoecoica con respecto a los elementos fibroglandulales. El tejido subcutneo
esto no representa un problema, pero la grasa dentro del propio parnquima
mamario puede simular masas hipoecoicas por lo que hay que tener cuidado con
confundir la grasa con una lesin.

Las mamas con abundante tejido graso tienen grandes reas ovoideas de tejido
hipoecoico entremezcladas con planos ms ecognica correspondientes a los
ligamentos fibrosos de Cooper. En las mamas radiodensas con fibrosis son
difciles de penetrar presentando muchas zonas de interrupcin de la transmisin
del sonido. Es importante conocer que la grasa atena y dispersa
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significativamente el sonido, lo que di9ficulta aun ms la exploracin de una mama


compuesta fundamentalmente por grasa; con frecuencia esas mamas son grandes
lo que hacen difcil por la atenuacin del sonido identificar lesiones menores de 1
centmetro si estn a mas de tres o cuatro centmetros de profundidad, en estos
casos se debe de reducir el grosor de la mama en la zona estudiada con
ecografa.

Detrs del parnquima mamario existe una zona hipoecognica de grosor


variable. Se trata de la grasa retromamaria, se localiza inmediatamente anterior a
las reflexiones lineales que definen la musculatura pectoral, que es ligeramente
mas ecognica que la grasa y esta definida normalmente por las reflexiones
especulares de los planos fasciales.
Las costillas se ven como estructuras hipoecoicas en su interior pero la corteza de
estas tendr mayor ecogenicidad, el trayecto de los ligamentos de Cooper a travs
de la mama se diferencias por presentar lneas hiperecoicas o zonas sesgadas
hipoecoicas, en otras palabras como lneas discontinuas hiperecoicas.
Aunque la morfologa general de las lesiones de la mama puede describirse con
ultrasonidos, se ha visto claramente que el cncer y las masas benignas, pueden
tener caractersticas similares. La ecografa permite diferenciar quistes de lesiones
solidas, pero no puede distinguir las lesiones solidas benignas de las malignas.
Solo con experiencia y empelando mas herramientas del ultrasonido como es el
Doppler color, la elastografa mtodos en otras dimensiones o reconstrucciones en
26

el equipo se podr hacer un diagnostico mas certero de lesiones en la mama, pero


teniendo en cuenta que no es al 100 % eficaz.

TECNICAS DE IMAGEN NO INVASIVAS EN DIAGNOSTICO MAMARIO.


El estudio mamario por tcnicas de imagen comprende dos modalidades:
1) El cribado mamogrfico ( realizacin de mamografas en mujeres
asintomticas y en grupos de edad especficos, screening mamario)
2) El estudio diagnstico (resolucin de problemas clnicos en pacientes
sintomticas o con hallazgos sospechosos encontrados en el cribado).
Las tcnicas de imagen mamaria utilizada en las dos modalidades se dividen en
dos grupos:
1) Tcnicas no invasivas (mamografa, ultrasonido mamario e IRM)
2) Tcnicas intervencionistas con indicacin diagnstica (procedimientos
intervencionistas guiados por imagen, que permiten la confirmacin histolgica de

27

los hallazgos obtenidos con las tcnicas no invasivas) o teraputico (tratamiento


de determinadas patologas benignas y malignas).
La semiologa mamaria se revisa basndose en el sistema BIRADAS. (Breast
Imaging Reporting and Data System) Del Colegio Americano de Radiologa.
Tcnicas de Imagen.
El estudio diagnstico por imagen debe de ir precedido por una valoracin clnica
que incluya una anamnesis, que contenga la informacin especfica sobre los
motivos del estudio y los antecedentes personales-familiares de factores de
riesgo, adems de una exploracin fsica, como la inspeccin o valoracin de
secreciones y la palpacin de mamas y de los territorios ganglionares.
En pacientes sintomticas, el estudio de imagen, debe estar siempre justificado
por la clnica. En mujeres asintomticas, nicamente est justificado si se cumplen
criterios de edad o factores de riesgo. Ante posibles alteraciones sospechosas en
la exploracin fsica, la negatividad de las tcnicas de imagen no invasivas, no
debe considerarse concluyente, por lo que el estudio debe completarse con las
tcnicas intervencionistas.
Es recomendable que las tcnicas intervencionistas se realicen una vez
completado el estudio de imagen, con objeto de evitar artefactos semiolgicos
ligados al trauma pospuncin.

Fig. 5 Anamnesis

28

Mamografa, principios fsicos y tcnicos.


La mamografa se define como la tcnica

radiogrfica que utiliza radiaciones

ionizantes ( rayos X) de baja penetracin o energa (Kv) y elevada exposicin


( mAs). En la actualidad, puede realizarse mediante tecnologas analgicas o
digitales. La diferencia principal entre ambas tecnologas, radica en el sistema de
adquisicin de la imagen, as como en la forma de manipulacin y
almacenamiento.
Existen tres sistemas bsicos para la adquisicin de la imagen digital mamaria: la
radiologa computarizada, el panel plano (Flat Panel con componentes de Silicio y
Selenio amorfos) y el recuento fotnico.

Fig. 6 Esquema de un mastgrafo.


Descripcin de la tcnica.
Es recomendable que la paciente sea debidamente informada de manera escrita o
verbal, de las caractersticas de la prueba, como por ejemplo todo lo relacionado a
la compresin, el dolor que puede generar la

misma, etc. Los estudios de

mamografa se realizan habitualmente con la paciente en bipedestacin y en


casos extremos, sentada.

29

El estudio bsico o convencional comprende dos proyecciones por cada mama:


craneocaudal y la mediolateral oblicua. Los criterios que establecen una buena
calidad mamogrfica seran los que siguen:
1) El msculo pectoral se incluye en todas las proyecciones, aunque en el
caso de la proyeccin craneocaudal, no siempre es posible.

Fig. 7 Musculo pectoral en V.


2) Uno de los criterios de calidad de posicionamiento correcto, en las
proyecciones oblicuas, es la interseccin de una lnea imaginaria (lnea
negra) con el msculo pectoral de manera perpendicular a este. Si dicha
lnea no encuentra al borde del msculo, la proyeccin no se debe
considerar ptima.
3) Otro criterio de calidad, es la inclusin en la imagen, del surco inframamario
en la proyeccin mediolateral oblicua.
4) Las proyecciones y los cuadrantes debern estar identificados en las
imgenes.
Cuando se realiza con la tcnica adecuada, la proyeccin mediolateral oblicua
(MLO), comprende la prctica totalidad del parnquima mamario, por lo que se
considera la proyeccin ms informativa, pero debido a la superposicin de
30

cuadrantes, en ocasiones la localizacin de la lesiones no corresponde con su


posicin geomtrica. Si fuese necesario, el estudio de mamografa, se puede
completar con proyecciones suplementarias (lateral estricta, lateromedial oblicua,
etc.)
Las mujeres portadoras de prtesis mamarias, requieren de una tcnica
convencional modificada, que se conoce como tcnica de Eklund, que consiste en
obtener las proyecciones convencionales con la inclusin de las prtesis, seguida
de la realizacin de las mismas proyecciones pero con un desplazamiento medial
y superior de las prtesis, para comprimir exclusivamente el parnquima mamario.
Tcnica de la mamografa y las dosis de radiacin.
Una pregunta que muchos tcnicos se hacen desde hace mucho tiempo, desde
los inicios mismos de la mamografa, por qu razn se requiere de un equipo
especial para poder realizar este estudio.
El cncer de mama es muy difcil de detectar en sus estadios iniciales porque su
aspecto es muy similar al del tejido mamario sano. Por lo tanto, es necesario
resaltar las diferencias entre el tejido canceroso y el normal, y para conseguirlo
deberemos utilizar rayos x de baja energa y esto solo se puede conseguir con
equipos de rayos x especialmente diseados para mamografa.
En los sistemas anlogos, se requera de una combinacin especial de pantallapelcula para obtener imgenes con baja borrosidad y buena visibilidad de los
objetos y estructuras que tienen un tamao pequeo, en especial las
microcalcificaciones. Para poder detectar pequeas variaciones (de atenuacin y
tamao) en el tejido mamario, es necesario disponer de una combinacin de
pelcula y pantalla que permitan detectar diferencias muy pequeas y a bajas
dosis.
Si se utilizan los sistemas mamogrficos anlogos, los mejores resultados se
obtienen con equipos diseados con este objetivo. Se pueden utilizar equipos de
revelado normales, pero la calidad de las imgenes mamogrficas obtenidas,
31

podran no ser las idneas. Independientemente del tipo de equipo de revelador


que se utilice en sistemas anlogos, es de vital importancia que sta est
sometida a rigurosos controles de calidad para asegurar un revelado ptimo en
todo momento.
La mamografa requiere por regla general, de una mayor exposicin a los rayos x
que en otras tcnicas radiogrficas, como la radiografa del trax. Esto se debe a
la exigencia de informacin que la imagen mamogrfica debe de aportar.
Tcnicas mamogrficas, proyecciones bsicas y complementarias.
Los puntos bsicos para una buena tcnica, seran en primer lugar, un
posicionamiento correcto de la mama, un centraje estricto de la misma y una
correcta compresin que nos ofrece las siguientes ventajas:
a) Reduccin de la radiacin dispersa.
b) Mejora en el contraste de la imagen.
c) Menor distorsin.
d) Menor movimiento.
e) Menor dosis de radiacin.
Efectos de la compresin.
1) Beneficio diagnostico. Las potenciales molestias de la mamografa, son un
mal menor, si la paciente reconoce el enorme beneficio que significa
detectar un cncer de mama en etapa precoz o temprana, cuando la
curacin es posible.
2) Esttica. La necesidad de comprimir la mama durante unos segundos para
lograr una imagen ntida, es absolutamente indispensable porque acerca
las estructuras al plano bidimensional de la imagen. As mismo, la glndula
mamaria inmovilizada, tendr reduccin del movimiento (aun el respiratorio)
y carecer de borrosidad cintica. La compresin de las estructuras
32

mamarias hace que se reduzca el espacio ocupado por los tejidos fibroso y
graso y se pueden diferenciar de algunas patologas como los quistes,
fibroadenomas, galactoceles, ndulos, calcificaciones y tumores y evita as
mismo, distorsiones y asimetra de las estructuras que conforman el tejido
mamario. La compresin permite observar con menos superposicin los
tejidos de la mama, mejorando de esta manera el contraste en la imagen.
3) Dosis de radiacin. Cuando la mama se comprime, disminuye la cantidad de
rayos X, ya que es menor el espesor que el haz de radiacin debe de atravesar.
En paciente con prtesis mamarias, se deber tener especial cuidado en la
realizacin de la compresin, (Tcnica de Eklund).

Fig. 8 Comprensin en la mamografa.


Calidad de la compresin.
Todo equipo de mamografa debe poder aplicar la fuerza mxima en la
compresin, que va de los 13 a los 20 kilogramos por centmetro cuadrado, y esta
compresin deber mantenerse sin cambios durante al menos por un minuto. Este
dato servir para reconocer si el sistema neumtico de la pala de compresin
funciona de manera correcta y midiendo si la compresin es efectiva en toda la
superficie de la pala compresora.

33

El grado ptimo de compresin es desconocido, pero no obstante, a compresin


mayor, mejor ser la imagen resultante, menor las dosis de radiacin a la paciente,
pero mayor ser la molestia que la misma le pueda ocasionar.
Proyecciones bsicas en la mamografa.
El estudio radiogrfico de la mamografa, establece como proyecciones bsicas a
la proyeccin craneocaudal (C.C.) y a la proyeccin mediolateral oblicua (MLO).
La denominacin de ambas proyecciones, sirve para explicar la incidencia del
rayo, de tal manera que en la proyeccin craneocaudal, el rayo incide por la cara
superior de la mama y en la mediolateral oblicua, el rayo central se dirige desde la
porcin superomedial de la mama hasta la porcin inferolateral.
Estas dos proyecciones requieren que la mama se soporte con firmeza y ajustarla
de tal forma que el pezn se proyecte de perfil. Se emplea el soporte del chasis
para poder comprimir la superficie de la

mama en toda su extensin. La

compresin tiende a extender la glndula, de tal forma que el grosor de la mama


se distribuya en el portachasis de manera total consiguiendo con esto una correcta
separacin de todos los elementos glandulares. El soporte de la mama tambin
ayuda a perfilar el pezn y alisar cualquier pliegue de la piel. Si por alguna razn,
la forma de la mama hace difcil que se pueda incluir el tejido retromamario, es
ms importante explorar la mayor cantidad de tejido que visualizar el pezn. El
posicionamiento de la mama se debe realizar de modo correcto, para poder
localizar con mayor exactitud cualquier lesin presente en la glndula y permitir
comparaciones con los exmenes sucesivos.
Un factor importante es el que tiene que ver con los marcajes en mamografa. Los
marcadores de identificacin de forma universal, se colocan de tal manera, en la
proyeccin craneocaudal, a lo largo del borde lateral de la mama y a lo largo del
borde

superior de la mama para las proyecciones mediolateral oblicua. El

marcador se debe orientar por regla general hacia la regin axilar.


34

Proyeccin craneocaudal (c.c.)


Esta proyeccin muestra la mayora del tejido mamario, excepto la porcin
superoposterior, la prolongacin axilar y el extremo de la porcin medial de la
mama, el que contiene menos tejido glandular que la porcin lateral.
Para esta proyeccin, el equipo se coloca en una posicin vertical, de tal manera,
que el tubo de rayos x quede perpendicular estricto al piso. El haz de radiacin
viaja desde el tubo de rayos x, por arriba de la mama, hasta debajo de la misma.
La mama se coloca sobre el contenedor de la placa (portachasis), y se estira en
direccin anterior y se extiende en sentido horizontal, antes de colocar la pala de
compresin sobre la superficie superior de la piel. El pezn deber perfilarse de
forma correcta. La pared torcica de la paciente deber descansar contra el
portaplaca.
Los marcadores que indican el lado explorado, se colocan cerca de la piel, en las
proximidades de la cara lateral de la mama. Cuando se hace una evaluacin de la
proyeccin craneocaudal, se puede asegurar que la proyeccin es la correcta
cuando el musculo pectoral se ve central en la placa y el pezn se visualiza de
perfil. No se debe de olvidar que la visualizacin del musculo pectoral, no es
posible en algunas formas de mamas, de tal manera que solo se visualiza en
aproximadamente un 30% de las mamas estudiadas.
Un posicionamiento correcto en esta proyeccin establece, que la paciente se
coloca frente al equipo manteniendo ambos brazos a los lados del cuerpo, girando
el cuerpo de 15 a 20 , para colocar el lado que se va a examinar cerca del
portaplaca, el que se encuentra a la altura del pliegue inframamario. El operador
se coloca del lado contrario a la mama que est siendo examinada, levantando la
mama sobre su mano y colocndola de tal manera que forme un ngulo recto con
el cuerpo. La mama se apoya sobre el portaplaca y el operador retira la mano,
posicionando el pezn en la lnea media y debidamente perfilado.

35

La cabeza de la paciente se gira en direccin opuesta al lado que se va a


examinar, y el hombro del lado examinado se deprime para facilitar la exposicin
de la porcin lateral posterior de la mama. El tcnico(a) estira la mama al mximo
para comprobar que no quede ningn pliegue cutneo, extendiendo la mama de
forma cuidadosa en el portaplacas. La mama deber quedar firmemente
comprimida, hasta el grado que la paciente pueda tolerar, lo que dar como
resultado un espesor homogneo del tejido anterior y posterior del seno. La
exposicin debe ser inmediata una vez que la mama ha sido comprimida. En los
equipos con control de exposicin automtica, (AEC), la mama es liberada de la
compresin inmediatamente despus de que se realiza el disparo.
Caractersticas esenciales de la imagen.
No deben aparecer estructuras superpuestas.
El musculo pectoral se apreciar entre el 30% y 40% de las pacientes.
El pezn debe estar perfectamente perfilado y proyectarse medial al centro de la
pelcula.
La porcin medial de la mama debe quedar incluida en la pelcula.
No debe haber pliegues en el tejido mamario.
En ocasiones es posible que aparezcan estructuras superpuestas, como la
clavcula o la mandbula. Esto puede evitarse colocando a la paciente de forma
meticulosa, desviando la cabeza hacia un lado del tubo de rayos x. Si el pezn no
se perfila de forma correcta, esto puede ser debido a que el soporte del chasisreceptor se encuentra a una altura incorrecta respecto de la mama. Si el soporte
est demasiado bajo, el pezn se inclinar inferiormente a la mayor parte del tejido
mamario. Si est demasiado alto, el pezn se proyectar por arriba de la mayor
parte del tejido mamario.
Si la mama est colocada incorrectamente, habr partes del tejido mamario que
no aparecern en la imagen. Si la porcin medial de la mama no aparece en la
36

pelcula, es que la mama se ha rotado en exceso. Si esta se ha rotado


medialmente de forma inadecuada, no podr verse su cara lateral. Si la mama no
se alisa antes de realizar la compresin, es posible que queden pliegues en el
tejido mamario. Dado que se pueden ocultar detalles, por ejemplo las
microcalcificaciones, debe prestarse mucha atencin para que esto no suceda.
Las imgenes insuficientemente expuestas y con ausencia de detalle, se deben
por lo regular a una compresin inadecuada. Esto puede solucionarse palpando la
mama para comprobar su firmeza antes de la exposicin. La exposicin incorrecta
cuando se utiliza un dispositivo de exposicin automtica suele deberse a que la
porcin glandular de la mama no se ha colocado con precisin sobre la cmara de
ionizacin.
Despus de informar a la paciente que se usar compresin de la mama, esta se
har de forma lenta y se deber instruir a la paciente para que indique cuando la
compresin se le hace incomoda a fin de evitarle molestias y volver a posicionar la
mama en la forma que no genere esta incomodidad.

Fig. 9 Proyeccin Craneocaudal.


Proyeccin mediolateral oblicua (MLO).
La proyeccin mediolateral oblicua, cuando la paciente se coloca de forma
adecuada, expone la mxima cantidad de tejido mamario, siendo sin duda, la
proyeccin ms til de todas las utilizadas en la tcnica mamogrfica.
37

Esta proyeccin, tambin denominada proyeccin de Lundgren, se realiza en


combinacin con la craneocaudal en las exploraciones ordinarias de la mama. La
norma internacional seala que un examen completo de la mama, debe
proporcionar una reproduccin visualmente ntida de toda la mama glandular, as
como el tejido cutneo y subcutneo, debiendo colocarse el pezn en paralelo a la
pelcula. Posicin de la paciente y el chasis.
El mamgrafo debe estar inclinado, formando un ngulo de 45 desde la vertical.
No obstante, la
Angulacin exacta requerida, depender de la paciente, por ejemplo, para una
mujer muy delgada, el tablero de apoyo de la mama, se colocar casi vertical. El
marcador anatmico se orienta verticalmente para evitar la confusin de la imagen
con las que se producen en otras proyecciones.
La paciente se coloca frente al equipo, con el seno que se va explorar ms cerca
del tablero de apoyo, colocando ambos pies separados para una mayor
estabilidad, en previsin de la inclinacin que deber hacer ms tarde para lograr
una postura adecuada. El brazo de la paciente se apoya en el tablero, con el codo
flexionado y en localizacin posterior al mismo. La altura del tablero o portaplacas,
se ajusta para que el borde inferior de la mama quede 2 a 3 cm. por encima del
borde de la pelcula.
El tcnico (a) coloca la mano sobre la caja torcica, desplazando la mama hacia
delante, con el pulgar sobre la cara medial. La mama se extiende superior y
exteriormente para asegurarse de que est en contacto con el portaplaca. La
paciente contribuye con esta maniobra, inclinndose hacia adelante. Con la mama
todava sostenida manualmente, se eleva y extiende el hombro del lado
examinado con la otra mano para garantizar la inclusin de la axila, la
prolongacin axilar y la mayor porcin posible del tejido mamario. La pala de
compresin se aplica de tal manera que abarque la zona o el ngulo formado
entre la cabeza humeral y la pared torcica.

38

Cuando la compresin es casi completa, se comprueba que la mama no presenta


pliegues cutneos, pasando la mano por la pared lateral de la mama antes de
iniciar la compresin. Esta maniobra evita que la mama quede inclinada. El pezn
estar de perfil y aproximadamente colocado a la altura del primer tercio del plano
vertical de la pelcula. Para asegurarse que toda la mama queda incluida hasta el
reborde de la pared torcica, deber incluirse el pliegue cutneo inframamario,
siempre que esto sea posible. La compresin es la adecuada si la mama es firme
al tacto.
Caractersticas esenciales de la imagen.
Deben mostrarse la axila, la prolongacin axilar, el tejido glandular, el msculo
pectoral y el pliegue inframamario.
El msculo pectoral debe proyectarse a la altura del pezn.
Cuando se observan ambas proyecciones oblicuas mediolaterales a modo de
presentacin en espejo una de otra, debern ser simtricas, proyectadas a la
altura del msculo pectoral en forma de una letra V pronunciada y en el borde
inferior de las mamas.
En muchas ocasiones, la mama puede quedar colocada incorrectamente. Si no se
aprecia bien la regin axilar, se debe a que el tablero de apoyo se coloc
demasiado bajo, y no podrn visualizarse la regin axilar y los ganglios
inframamarios. Esto se pude rectificar asegurndose que el pezn quede a la
altura del primer tercio vertical del plano de la pelcula.
Cuando el msculo pectoral no se aprecie bien, se debe a que la paciente no se
ha inclinado hacia el equipo, permitiendo as la relajacin de la mama, y a que no
se ha extendido el brazo y el hombro sobre el tablero de apoyo de la mama. Debe
de instruirse a la paciente a fin de que incline hacia el equipo y estirar el brazo y el
hombro sobre el tablero de apoyo para garantizar la inclusin del msculo
pectoral.

39

Existen muy diversas causas por las que no todo el tejido mamario queda incluido
en la imagen mamogrfica. Cuando es la cara inferior de la mama la que se
visualiza de forma deficiente, se debe a que la paciente adopt una postura en la
bipedestacin, en la que los pies y las caderas no estaban alineadas con el resto
del cuerpo, de cara al equipo. Si el borde inferior de la mama queda fuera de la
pelcula, la altura de la misma era incorrecta o el tcnico dej de sostener la
mama antes de que se aplicara la compresin apropiada para mantenerla en su
lugar. Si el pezn no aparece de perfil y no hay razn para ello, por ejemplo,
retraccin del pezn o alguna ciruga previa, es que el cuerpo de la paciente no
estaba paralelo al soporte.
Una imagen subexpuesta y con escasa definicin, suele deberse a una
compresin inadecuada. Si esta se ha aplicado, la causa habitual suele ser que el
borde superior de la pala de compresin estaba demasiado cerca de la cabeza del
hmero, dando lugar a una compresin mnima de la mama. Si la exposicin es
inadecuada, se debe habitualmente a un centrado incorrecto del tejido glandular
en la cmara del control de exposicin automtico (AEC).
En una posicin mediolateral oblicua alineada de forma correcta, en ocasiones
puede proyectarse en la imagen mamogrfica, una porcin del abdomen
inmediatamente por debajo de la mama. La inclusin del abdomen asegura que la
paciente est perfectamente apoyada contra el portaplaca, y esto indicar que se
ha incluido en la imagen, la mxima cantidad de la mama posterolateral y la axila.

Fig. 10 Proyeccin mediolateral oblicua (45)

40

Proyecciones complementarias en mamografa.


Una vez que se han realizado las proyecciones bsicas de la mama como la
craneocaudal y la mediolateral oblicua, depender del mdico radilogo y sobre
todos de los hallazgos encontrados, el procedimiento a seguir, y en caso de ser
necesario, se recurre a las proyecciones complementarias.
Las proyecciones complementarias ms comnmente utilizadas, seran las
siguientes:
Proyeccin craneocaudal exagerada.
Proyeccin craneocaudal exagerada con rotacin lateral.
Proyeccin craneocaudal exagerada con rotacin medial.
Proyeccin mediolateral.
Proyeccin lateromedial.
Proyeccin localizada con pala de compresin.
Proyeccin para mama con implantes. (Tcnica de Eklund)
Tcnica de magnificacin mamogrfica.
Tcnica mamogrfica de Escote.
Proyeccin craneocaudal exagerada.
Esta proyeccin es til si se ha apreciado una lesin en una localizacin alta de la
prolongacin axilar en la proyeccin oblicua mediolateral, pero que no se ha
visualizado en la craneocaudal. Esta proyeccin muestra la prolongacin axilar y la
porcin superior de la lnea media del tejido mamario. El portachasis se coloca en
posicin ligeramente inferior al ngulo inframamario. La paciente se coloca en
bipedestacin cerca del equipo, con la mama levemente alineada hacia el lado
medial de la lnea media del tablero de apoyo, con sus pies y sus caderas
orientadas hacia el tablero.

41

La mama se eleva suavemente, colocndola en el tablero y a continuacin se le


pide a la paciente que se incline lateralmente de 10 a 15 y que extienda el brazo,
alejndolo del costado. La paciente no debe de rotar el cuerpo para que el trax
que en una posicin oblicua, pero deber permanecer exactamente frente del
equipo. Se aplica la compresin, se realiza la exposicin, y se suprime la
compresin inmediatamente.
Caractersticas esenciales de la imagen.
El pezn deber estar de perfil.
Debe observarse el borde anterior del msculo pectoral en posicin lateral a la
lnea media de la mama.
Esta es una posicin difcil de lograr y mantener, por lo que es esencial que el
cuerpo de la paciente permanezca erguido ante el equipo y no se gire
oblicuamente. La compresin, exposicin y liberacin deben llevarse a cabo con la
mayor rapidez, debido a la naturaleza forzada de esta posicin. Los pliegues del
tejido mamario se producen si la mama no se ha alisado antes de realizar la
compresin. Toda vez que se pueden oscurecer los detalles como las
microcalcificaciones, debe prestarse mucha atencin para que no se produzcan.
Las imgenes expuestas de forma insuficiente (subexpuestas) que carecen de
detalle, se deben por lo general a una compresin inadecuada, por lo que es
necesario palpar la mama para comprobar

su firmeza antes de hacer la

exposicin. La exposicin incorrecta cuando se utiliza un dispositivo automtico


(AEC) se debe regularmente a que la porcin glandular de la mama no se ha
colocado con precisin en la cmara de ionizacin del expositor automtico.

Fig. 11 Proyeccin craneocaudal exagerada

42

Proyeccin craneocaudal exagerada con rotacin lateral.


La proyeccin craneocaudal convencional muestra ciertas limitaciones para poder
visualizar anomalas del cuadrante superior de la mama, que si se aprecian en la
proyeccin oblicua mediolateral. Dado que todas las lesiones en la mama deben
demostrarse en dos proyecciones, esta proyeccin craneocaudal es til para
mostrar el cuadrante externo, la prolongacin axilar y la axila.
Para esta proyeccin, la paciente se coloca frente al equipo, rotando el lado
examinado unos 45 hacia el equipo. La mama se eleva sobre la mano del tcnico
(a) para formar un ngulo recto con el cuerpo y que el pezn se coloque de perfil.
El tablero se eleva hasta que est en contacto con la porcin inferior de la mama,
lo ms cerca posible de la pared torcica. La mano se retira suavemente, dejando
la mama con la regin del pezn en el extremo medial del tablero de apoyo. La
paciente coloca su brazo en un lado del tablero, agarrndose del equipo. El
tcnico (a) se coloca detrs de la paciente para elevar la mama extendindola
todo lo que sea posible, para explorar la mayor parte del tejido mamario. La
paciente se inclina posteriormente unos 45, si esto es posible para ella, para que
el cuadrante externo y la axila entren en contacto con el tablero de apoyo.
Mientras la mama se mantiene en posicin sobre el tablero de apoyo, se le pide a
la paciente que se incline hacia el equipo, empujndola suavemente. Si por alguna
razn, la paciente no puede inclinarse posteriormente hasta los 45, se puede an
obtener una imagen satisfactoria del cuadrante externo superior, siempre que la
paciente se rote de forma adecuada. El pezn debe aparecer de perfil, y en esta
proyeccin no se observa toda la cara medial de la mama.
La mama se sostiene manualmente mientras se inicia la compresin y se retira por
delante de la paciente, hasta que la compresin est casi completa, para que la
mama no se mueva. La pala de compresin encaja en el ngulo formado por la
cabeza del hmero y la caja torcica.

43

Caractersticas esenciales de la imagen.


La mama debe colocarse de tal forma, que la prolongacin axilar quede totalmente
incluida en la pelcula, mostrndose a s la mayor parte del tejido mamario.
Si la imagen muestra una porcin insuficiente de la prolongacin axilar y de la
axila, es porque el pezn no se encontraba en extremo medial del soporte, antes
que la paciente se inclinase posteriormente. Si el pezn no est de perfil, la
paciente no se inclin lo suficiente para que la porcin medial de la mama se rote
interiormente.
Si la compresin es inadecuada, no se ha comprobado la firmeza de la mama, y la
compresin ha podido producirse demasiado cerca de la cabeza del hmero. Si la
exposicin es incorrecta, esto se puede deber a un centrado incorrecto del tejido
glandular en la cmara del expositor automtico. Si no se ha alisado la mama
antes de completar la compresin, se producen pliegues del tejido mamario, lo que
puede ocasionar que se oscurezcan detalles como las microcalcificaciones, por lo
que se debe prestar atencin para que estos no se produzcan.

Fig. 12 Proyeccin craneocaudal exagerada con rotacin lateral.


Proyeccin craneocaudal exagerada con rotacin medial.
Esta proyeccin es de utilidad cuando se busca mostrar lesiones de la porcin
medial de la mama. Para esta posicin, la paciente se coloca al frente del equipo.
El esternn debe encontrarse a unos 8 cm. del borde medial del tablero de apoyo
44

de la mama. Se elevan ambas mamas para apoyarlas en el tablero que se baja


para tal efecto. A continuacin, vuelve a elevarse hasta la altura correcta, para que
el pezn del lado examinado quede perfilado. Se empuja suavemente a la
paciente hacia el equipo. La mama que se va a examinar se extiende y se rota
para permitir la visualizacin de la regin posteromedial, sostenindose mientras
se aplica la compresin inicial, retirando el tcnico su mano para la compresin
definitiva.
Caractersticas esenciales de la imagen.
Se debe incluir el mximo posible de la porcin medioposterior de la mama.
Si el cuadrante interno, no es completamente visible, debe pedirse a la paciente
que se acerque ms al equipo y rote ms la parte medial de la mama. Si el pezn
no aparece perfilado, el tablero de apoyo no estaba a la altura correcta, o tambin
puede ser que la mama no se ha extendido y elevado lo suficiente. Si la
compresin es inadecuada, no se comprob la firmeza de la mama, lo cual
produce una sub exposicin de la pelcula. Si la exposicin es incorrecta y la
pelcula no queda lo bastante expuesta, suele deberse a un centraje incorrecto del
tejido glandular en la cmara de exposicin automtica. Los pliegues en el tejido
mamario se producen si la mama no ha sido alisada antes de completar la
compresin.

Dado

que

puedan

quedar

ocultos

detalles

como

las

microcalcificaciones por este motivo, se debe prestar mucha atencin para que
esto no suceda.

Fig. 13 Proyeccin craneocaudal exagerada con rotacin medial.

45

Proyecciones laterales de la mama.


Las proyecciones laterales de la mama son valiosas para localizar anomalas, por
ejemplo, las microcalcificaciones y para aclarar lesiones sospechosas. Las
imgenes laterales se toman a 90 con respecto de las proyecciones
craneocaudales y pueden mostrar la relacin de las lesiones con el pezn. Pueden
realizarse tanto proyecciones mediolaterales como lateromediales. Regularmente,
la proyeccin mediolateral es la ms habitual, porque, aunque no muestra la
regin axilar, permite observar una mayor porcin de la mama en general.
Proyeccin mediolateral.
El equipo se coloca con el tubo y el tablero de apoyo en una perfecta vertical. La
paciente se coloca de cara al equipo, con el tablero sobre la cara lateral de la
mama. La paciente coloca el brazo detrs del tablero y se agarra del equipo para
conseguir estabilidad. Se inclina hacia delante desde la cintura para garantizar que
el tejido mamario ms cercano a la pared torcica, quede incluido en la imagen. La
altura del equipo se coloca para que la porcin inferior de la mama est
completamente incluida.
La paciente se empuja suavemente hacia delante y se extiende la mama superior
y exteriormente sobre el tablero, asegurndose que el pezn se mantenga de
perfil. El hombro del lado opuesto se empuja posteriormente para que la pala de
compresin entre en contacto con la mama examinada. En este momento, es
preciso sostener firmemente la mama para que el tejido mamario de la pared
torcica no quede desplazado.
La compresin, al igual que en toda proyeccin, es aplicada suavemente. Cuando
la placa entra en contacto con la mama en la pared torcica, el otro hombro debe
desplazarse anteriormente para asegurarse que la paciente est bien colocada
para una proyeccin lateral verdadera. La postura de la mama se mantiene
46

manualmente y el tcnico (a) alisa con su propia mano todo pliegue cutneo entre
el tablero de apoyo y la cara lateral de la mama

Fig. 14 Proyeccin mediolateral.


Caractersticas esenciales de la imagen.
Debe mostrarse la mama apropiadamente, incluyendo su borde inferior.
Debe darse la misma profundidad de tejido que en la proyeccin craneocaudal.
Si no se aprecia todo el tejido mamario, es debido a que la mama no se desplaz
de manera correcta con la mano hasta la pared torcica posteriormente ni en
sentido anterior de forma suficiente sobre el tablero.
Cuando el pezn no aparece perfilado, la paciente estaba demasiado cerca frente
al tablero si el pezn es posterior a la mayor parte del tejido mamario, o se
encontraba demasiado alejada si el pezn es de localizacin anterior a la mayor
parte del tejido mamario. Si la compresin es inadecuada, es porque no se
comprob la firmeza de la mama, y se producir una subexposicin de la pelcula.
Si la exposicin es incorrecta y la pelcula no queda lo bastante expuesta, esto
suele deberse a un centrado incorrecto del tejido glandular en la cmara de
exposicin automtica.
Los pliegues en el tejido mamario se producen si no se ha alisado la mama antes
de completar la compresin. Dado que esto puede ocultar detalles como las
microcalcificaciones, debe prestarse mucha atencin para que esto no suceda. Si

47

llegase a aparecer el pezn de la otra mama, puede ser preciso colocarla hacia
atrs.
Proyeccin lateromedial.
Para esta proyeccin, el tablero de apoyo o portaplaca, se coloca sobre el
esternn y el brazo del lado examinado se eleva para que no se interponga al tubo
de rayos x, apoyndolo en el equipo. Se realiza una leve rotacin interior del
cuerpo para asegurar el contacto con el tablero. Se modifica la altura del equipo
para incluir totalmente el borde inferior de la mama, se desplaza suavemente la
mama en sentido transversal y superior, comprobando que el pezn se encuentre
de perfil.
Se aplica la compresin con la mano del tcnico (a) sosteniendo la mama, que se
retira una vez completa la compresin. Esta proyeccin se utiliza para mostrar
lesiones de localizacin medial.
Caractersticas esenciales de la imagen.
Debe mostrarse la mama en su totalidad, incluyendo de manera completa el borde
inferior.
Debe visualizarse la misma profundidad de tejido que en la proyeccin
craneocaudal. Si no se aprecia toda la mama, el cuerpo de la paciente no se ha
empujado lo suficiente hacia delante. Si el pezn no aparece de perfil, se debe a
que la traccin del brazo ha sido excesiva, rotando as el cuerpo a una posicin
oblicua y haciendo que el pezn sea subyacente a la mayor parte del tejido
mamario.
Los pliegues en el tejido mamario se producen si no se ha alisado la mama antes
de completar la compresin. Dado que se pueden oscurecer detalles como las
microcalcificaciones, debe prestarse mucha atencin para que esto no suceda.
Las imgenes subexpuestas y con ausencia de detalle se deben por lo general a
una compresin inadecuada. Esto se soluciona palpando la mama para comprobar
su firmeza antes de la exposicin.
48

La exposicin incorrecta utilizando un dispositivo de exposicin automtico suele


deberse a que la porcin glandular de la mama no se ha colocado con precisin
sobre la cmara de ionizacin del expositor automtico.

Fig. 15 Proyeccin lateromedial.


Mamografa con pala de compresin localizada
Las proyecciones de compresin localizada con pala de compresin, pueden
proporcionar informacin adicional de una zona sospechosa, por ejemplo,
mostrando si los borde de una lesin estn definidos claramente o aparecen
borrosos. Las proyecciones de compresin localizada necesarias suele elegirlas el
mdico radilogo, con el objeto de repetir las proyecciones que han revelado
inicialmente una posible lesin.
Se necesita una pequea pala de compresin, pero las proyecciones se realizan
con el diafragma o colimador de campo completo para permitir la identificacin de
los signos caractersticos.
Para una localizacin precisa de la regin de inters, debe examinarse la
mamografa inicial. Resulta esencial que el radilogo mida y registre la
profundidad de la lesin, desde el pezn hasta la pared torcica, la ubicacin de la
lesin respecto del pezn ( superior, inferior, medial, lateral) y la distancia entre la
superficie cutnea y la lesin.
Posicin de la paciente.
49

La paciente se coloca como para la proyeccin convencional y se coloca de tal


manera que el tejido de la mama con la lesin previamente vista, se superponga al
control automtico de exposicin, colocando encima de la misma zona la pala de
compresin. La compresin es la estricta necesaria al fin de mantener la mama en
la posicin adecuada.
Cuando el rea de inters no se encuentra bajo la pala de compresin, se debe de
ajustar la postura de la paciente antes de proceder a la compresin y a la
exposicin. La compresin debe ser ms firme de lo habitual, siendo esencial que
la paciente entienda las razones y la necesidad de que as sea para garantizar su
total cooperacin.
Proyeccin para mama con implantes. (Tcnica de Eklund)
Dado que los implantes de mama son radiopacos, impiden por esto la
visualizacin del tejido mamario, especialmente cuando el implante constituye una
gran porcin de la mama. Es preciso que las mujeres con implantes mamarios que
acuden a una mamografa sean conscientes del alcance limitado de toda
exploracin mamogrfica que se les practique. En forma general, las pacientes
con implantes mamarios le conceden una importancia vital a su mama, debiendo
subrayarse el valor que tiene para ellas.
El mdico radilogo

debe tener una poltica determinada respecto a la

mamografa en estas pacientes, muchas de las cuales siguen interesadas en


realizarse la exploracin aun reconociendo las limitaciones que esta tiene. Algunos
radilogos prefieren realizar un ultrasonido o una resonancia magntica de las
mamas sustancialmente aumentadas con prtesis. Las exploraciones de la mama
con implantes pueden llevarse a cabo utilizando proyecciones convencionales,
proyecciones tangenciales o con la tcnica de Eklund.

Tcnica radiogrfica.
50

Empleando

la

tcnica

convencional,

se

realiza

primero

la

proyeccin

craneocaudal. La mama se coloca como de costumbre, pero la compresin solo se


aplica lo suficiente para lograr que la mama permanezca en posicin. Deber
realizarse una exposicin con tcnica manual ya que el control de exposicin
automtica (AEC) no podr determinar la cantidad de exposicin requerida debido
a la condicin radiopaca de la mama. La mamografa resultante se evala
atendiendo especialmente los factores de exposicin, repitindose la toma en caso
de ser necesario.
A continuacin, se obtiene la proyeccin oblicua mediolateral, aumentando los
factores de exposicin en aproximadamente un tercio con respecto a la tcnica de
exposicin utilizada para la proyeccin craneocaudal. La Tcnica de Eklund para
implantes de mama es muy apropiada en pacientes en las que el tejido mamario
es ms voluminoso que la prtesis. La clave de esta proyeccin, se logra
manipulando la mama para tratar de desplazar el implante hacia la parte posterior
de la misma, para comprimir y explorar solamente el tejido mamario.

51

Fig. 16 Tcnica de Eklund


Tcnica de magnificacin mamogrfica.
Las proyecciones de la mama utilizando la tcnica de magnificacin o ampliacin,
se utilizan en ocasiones para proporcionar una visin ms detallada de la
arquitectura de la mama, obteniendo as un mejor diagnstico de lesiones
previamente vistas con las tcnicas bsicas. La magnificacin se usa por lo
general para examinar reas de calcificacin.
Esta magnificacin se realiza en las proyecciones craneocaudal y la mediolateral
oblicua. Como en toda radiografa magnificada, es necesario el uso de foco fino.
Para realizar esta tcnica, se le acopla al equipo mamogrfico una plataforma o
torre especialmente diseada al tablero de apoyo. Los factores de ampliacin
suelen ser 1.5, 1.8 o 2.0. No es posible utilizar la rejilla.
Suelen utilizarse palas de compresin pequeas y grandes para las proyecciones
magnificadas, as como diafragmas de campo completo. La ventaja de usar una
pala de compresin pequea es que puede aplicarse la compresin firmemente en
el rea de inters, pero si el rea examinada involucra a una zona ms extensa,
se precisa una pala de mayor tamao para conseguir su visualizacin completa en
la pelcula.
La magnificacin mamogrfica, como ya se mencion, se utiliza bsicamente por
dos razones: para confirmar la presencia de una lesin y para evaluar mejor las
caractersticas radiogrficas de una lesin ya demostrada en la mamografa. La
creacin de imgenes magnificadas se utiliza para mejorar la visualizacin de
microcalcificaciones que se encuentran agrupadas o bien para definir los bordes
de una imagen nodular diagnosticada en una mamografa convencional.

52

Fig. 17 Tcnica de magnificacin mamogrfica.


Mastografa, la importancia de la calidad de la imagen.
+Contraste
+Densidad ptica (radiogrfica)
+Nitidez
+Resolucin
+Dosis de radiacin
+Calidad de imagen (densidad ptica)
+Apreciacin objetiva de la mama.
+Terminologa de referencia de la mastografa
+Mastografa digital
+Elastografa
+Resonancia magntica nuclear
+GalactografaTomosntesis y Estereotaxia.

MASTOGRAFIA
Es un mtodo de imagen obtenido a travs de rayos x del tejido mamario y que
ayuda en la deteccin precoz del cncer de mama en mujeres asintomticas y
contribuye al diagnstico del cncer en mujeres sintomticas o de alto riesgo. Es
el examen radiolgico ms confiable para la deteccin temprana de patologas en
la mama, como micro calcificaciones, microfibras, ndulos, y/o zonas de distinta
densidad que pueden derivar en tumores malignos.
53

Hoy da tenemos otros mtodos de imagen que son auxiliarles de la mastografa


como son el ultrasonido, la elastografa y la resonancia magntica nuclear.

Mastografa de Screening (tamizaje).- Es la que busca la deteccin precoz


del cncer, es decir es el examen de una poblacin de mujeres,
aparentemente sanas, sin signos, sntomas, con el objeto de detectar algn
tipo de patologa mamaria en estadio temprano.

Este tipo de estudio consta de la toma de 2 proyecciones para cada glndula.


Un crneo-caudal (CC) y una oblicua-medio-lateral (OML). Y tiene como objetivo
fundamental salvar vidas.

Mastografa Diagnstica.- Es la que se usa para diagnosticar enfermedades


de la glndula mamaria y sus indicaciones son: mujeres con sntoma de
patologa a partir de los 35 aos, mujer joven con sospecha de cncer
mamario independientemente de la edad, bsqueda de tumor primario
desconocido y antecedente personal de cncer mamario.

Los estudios de mastografa son baratos pero

A.- No se cuenta con personal capacitado para realizar adecuadamente el


estudio.

B.- No hay un programa de control de calidad de la imagen.

Y esta depende de muchos factores y una mala o nula calidad de imagen, implica:

54

1.- Menor % de deteccin de lesiones y esto aumenta el % de morbilidad y


mortalidad.

2.- Genera poca confianza en el estudio.

3.-

Repeticin

de

estudios

por

mala

tcnica

de

exposicin

posicionamiento hace que aumente el nmero de estudios lo que conlleva a


una mayor dosis de radiacin.

4.- Ms biopsias solicitadas sin una justificacin real.

5.- eleva el costo del diagnstico y tratamiento.

Para que una mastografa ya sea de tamizaje o diagnostica cumpla con el


propsito, es necesario que la imagen del tejido mamario se realice con

Alto contraste.

Alta resolucin espacial.

Alta nitidez.

Mnimo ruido radiogrfico.

Dosis de radiacin tan baja como sea posible.

Recordar La mastografa es el nico estudio radiolgico que tiene un lmite en


la dosis.

Otra parte importante de tener un personal bien capacitado es:

Orientar adecuadamente a la px.


55

Explicacin en que consiste su estudio (compresin de mamas etc.).

Realizar historia clnica de la px.

1. Edad.
2. Antecedentes familiares de cncer (madre, hermana o familiar que hayan
padecido Ca de mama).
3. Gentica.
4. Menstruacin. (comienzo antes de los 12 aos)
5. Menopausia. (comienzo despus de los 52 aos prom.)
6. Uso prolongado de Estrgenos.
7. Edad avanzada cuando se tiene el 1er. Hijo o no tenerlos.
8. Anormalidades en la piel, pezones, etc.
9. Si esta en algn tratamiento, si tiene algn sntoma, si es la 1ra vez que
acude al servicio de masto, y si ya tiene estudios previos para poder hacer
la comparacin.
10. Indicaciones finales.(donde recoge estudio, cuando hay que sacar prxima
cita etc.)

56

Secuencia del seguimiento de una paciente en revisin por mastografa.

Porcentaje de presencia de lesiones en mama.

Criterios tcnicos para considerar en la realizacin de una mastografa.

CONTRASTE RADIOGRAFICO.
La funcin del contraste en la imagen es hacer ms visible la anatoma.

57

El contraste es la diferencia en densidad ptica entre estructuras anatmicas o las


diferencias de las diferentes densidades en una imagen radiogrfica.
El contraste en una radiografa es necesario para hacer visibles los bordes de una
estructura. Este contraste es el resultado de las diferencias de atenuacin de los
rx al atravesar el tejido motivo del estudio.
En pocas palabras el contraste radiogrfico es la escala de grises (pasando por
negro y blanco) que muestra una imagen.

Para obtener un contraste adecuado se requiere tener una penetracin correcta de


la estructura anatmica, por lo tanto, la penetracin resulta ser la llave para
entender el contraste en la imagen.
En imagen de mastografa estas estn catalogadas como imgenes de alto
contraste, y esto se logra utilizando tcnicas de exposicin con bajo kilo voltaje.
Con cierta frecuencia algunas mamas no contienen bastante tejido glandular para
producir una imagen de alto contraste, incluso con espesores de mama por debajo
1 o 2 cm de espesor o con tejido glandular sustituido por grasa, en estos casos es
muy recomendable utilizar un kV bajo (20 a 25 kV.).
DENSIDAD OPTICA.
Es el grado de ennegrecimiento de la imagen. Este tiene un valor numrico y
puede presentarse en varios grados, desde el negro total donde no se transmite
58

luz a travs de la radiografa, a la claridad o transparencia completa o casi


completa de la imagen. Estos valores van del 3 para muy oscuro al -3
completamente transparente.
Si una radiografa est demasiado oscura se dice que est sobreexpuesta.
Debido a demasiada radiacin que penetro y traspaso la regin anatmica en
estudio.
Si una radiografa est demasiado clara se dice que esta subexpuesta. Debido a
que la radiacin no penetr de forma adecuada la regin anatmica.
Esto produce en ambos casos una imagen de calidad inaceptable y hace
necesario que el estudio se repita.

DETALLE O NITIDEZ.
El detalle se refiere a la nitidez de las pequeas estructuras de la radiografa.
Cuando hay un detalle adecuado, son visibles incluso las partes ms pequeas de
la anatoma, permitiendo as poder detectar alteraciones en los tejidos ms
fcilmente.

59

RESOLUCION DE LA IMAGEN.
Esta es la capacidad de un sistema de imagen para resolver 2 problemas
derivados del alto contraste, la borrosidad y la resolucin espacial.
La visualizacin de microcalcificaciones o estructuras muy pequeas de menos de
una dcima de 1 mm est ntimamente relacionada con la resolucin espacial.
Los factores de los que depende la resolucin son: tamao del punto focal
efectivo,

magnificacin,

distancia

foco-objeto

distancia

objeto-imagen,

inmovilizacin de la mama y el contraste de la imagen.

TAMAO DEL PUNTO FOCAL.


El punto focal en los equipos de mastografa son 0.3 mm para foco grueso y de
0.1 mm para foco fino.
FILTRACION.
Esta tiene como propsito absorber los fotones de baja energa que no tienen la
posibilidad de formar parte de la imagen pero que si pueden formar parte de la
dosis de radiacin hacia la mama.
COMPRESION DE LA MAMA.
Esta debe ser firme pero tolerable y exacta. Logrando esta compresin es
fundamental para obtener una calidad de imagen adecuada y reducir la dosis de
radiacin.

60

1.- Uniformar y disminuir el espesor de la mama.


2.- Disminuir los tiempos de exposicin.
3.- Disminuir la atenuacin del haz til de radiacin.

4.- Disminuir la radiacin dispersa.


5.- Aumentar el contraste, debido a la reduccin del kV como consecuencia de la
reduccin del espesor.
6.- Aumentar la resolucin espacial.
7.- Disminuir la posibilidad de movimiento de la paciente y evitar la borrosidad por
movimiento.
8.- Mejorar la visualizacin de estructuras internas al reducir la superposicin de
estructuras.
9.- Disminuir la dosis de radiacin.
La compresin debe estar en la medida de 11 a 20 kg. dependiendo del tamao y
densidad de la mama.
CONTROL DE LA RADIACION DISPERSA.
Esta est dada por el volumen de tejido irradiado y la energa del haz.
Este control se logra de 2 maneras: usando rejilla antidifusora o aumentando la
distancia foco-receptor de imagen.

61

CONTROL AUTOMATICO DE EXPOSICION.


Este sistema controla el tiempo de exposicin, terminando as la generacin de
radiacin automticamente cuando un sensor o detector de radiacin colocado
detrs del receptor de imagen ha detectado la cantidad de radiacin
preseleccionada de acuerdo con anatoma del paciente.
1.- Posicin 1, para mamas pequeas.
2.- Posicin 2, para proyecciones C.C. y en O.M.L. en mamas de tamao
mediano.
3.- Posicin 3, para mamas grandes en proyeccin C.C.

Se debe considerar siempre el tamao y composicin de la mama para colocar


correctamente la posicin del detector. Por ejemplo si colocamos el detector en la
posicin 3 con una mama mediana, la imagen se ver subexpuesta.
EFECTO TALON.
Este es muy importante para mastografa. La forma cnica de la mama
requiere que la intensidad cerca de la pared torcica sea mayor a la del lado del
pezn para intentar asegurar una exposicin uniforme al receptor de imagen.
Es la variacin de la intensidad de los rx. Asociada al ngulo en que se
producen los rx. que se emiten desde el punto focal.
62

Este ngulo tiene un valor promedio de 10 a 17 en el disco andico, ms


especficamente en el punto focal.
APRECIACION OBJETIVA DE LA IMAGEN.
Este trmino se refiere a la comunicacin que debe existir entre el medico
radilogo y tcnico radilogo. Es en cual se deben poner de acuerdo en la forma
en que se debe representar el contraste, la definicin, el detalle, de acuerdo al
criterio medico el cual ser quien interprete la radiografa.
Mucha de la informacin contenida en una radiografa puede perderse si no se
presta atencin a las condiciones de observacin. Esta debe realizarse en
condiciones de buena visibilidad, comodidad y evitando la fatiga visual.
*Luz del negatoscopio uniforme, del mismo color e intensidad.
*Reducir al mnimo los reflejos y resplandor, as como la luz ambiente.
*Empleando mascaras para cubrir las porciones del negatoscopio que no se
estn usando o de poca densidad radiogrfica.

TERMINOLOGIA DE LAS POSICIONES EN MASTOGRAFIA.


La mama presenta grandes variaciones con respecto a su forma externa, su unin
semicircular con la pared torcica. En sentido vertical. Esa unin se extiende
desde la 2da hasta la sexta costilla y a nivel del cuarto cartlago costal que a su
vez alcanza transversalmente desde el esternn hasta la lnea axilar media.

63

As que trataremos de dar una terminologa de ejes, planos y estructuras que


debemos conocer para referenciar a la mama.
1.- EJE DE LA MAMA es aquella lnea trazada desde el centro del crculo del
pezn y que a travs del cual pasan 2 planos importantes para las posiciones
radiogrficas: PLANO AXILAR, que divide la mama en una porcin interna y otra
externa. PLANO TRANSVERSAL que forma un ngulo recto con el plano anterior.
La interseccin de ambos coincide con el eje de la mama, de este modo la mama
queda dividida en 4 cuadrantes denominados:
+ supero externo
+ nfero externo
+ nfero interno
+ supero interno
En la posicin clsica anatmica el plano axilar forma un ngulo de 20/30 con el
plano sagital del cuerpo. Y el plano transversal forma un ngulo de 30/50 con
el plano Horizontal.
COLA AXILAR.- es la prolongacin hacia la axila de la porcin supero externa de
la mama y que une el borde inferior del musculo pectoral mayor.
ESPACIO RETRO MAMARIO.- Este se encuentra por detrs del tejido glandular y
debe visualizarse (al menos una parte) en una mastografa si el posicionamiento
es correcto.
LOBULOS.- de 15 a 20 aprox. Con presencia de un conducto principal que se abre
en el pezn.
ESTROMA.- Tejido fibroso que contiene una cantidad variable de grasa.

64

LOBULILLOS.- Se encuentran como ramificaciones al interior de la mama. Estos a


su vez presentan una acumulacin de pequeos CONDUCTILLOS, que vierten
sus secreciones en las clulas del EPITELIO GLANDULAR.
INVOLUCION.- Son procesos por los cuales los lobulillos se van encogiendo y
dejan de ser visibles.

La involucin comienza en las regiones subcutnea y retro mamaria, progresando


secuencialmente a travs de los cuadrantes nferos interno, supero interno e nfero
externo hasta llegar al cuadrante supero externo.

Mastografa digital.
Este revolucionario mtodo de imagen ha venido a darle un plus al diagnstico en
mastografa gracias a la calidad de imagen y a un sin nmero de herramientas
obtenidas gracias al software con que cuentan.

65

La mastografa digital utiliza sistemas computadorizados y detectores digitales


especiales para producir imgenes que pueden ser proyectadas en un monitor de
alta resolucin, manipular la imagen a travs de filtros en la imagen y al final
archivarse electrnicamente y as permanecer n tiempo.
Se puede ventanear la imagen ajustando brillo, contraste, nitidez y magnificar
reas de inters que pudieran ser seales de alguna lesin.

En la actualidad los equipos digitales de mastografa poseen una funcin muy


importante en el dx. Y la interpretacin de la imagen. El C.A.D. (deteccin asistida
por computadora).
El C.A.D. proporciona o hace destacar zonas con presencia de imgenes
asociadas a lesiones sospechosa o lesiones con caractersticas especficas para
cncer.
Ventajas de la imagen digital.

Menos necesidad de repetir estudios por falla en la exposicin.

Mayor precisin en el dx. que la mastografa anloga, sobre todo en px.


menores de 50 aos y con tejido mamario denso.

Mayor exactitud en el uso de los factores de exposicin lo que redita en


menor radiacin para la px.

Gracias a la gran definicin que tiene la imagen es posible:

66

Colocar marcadores adhesivos en zonas de inters.

Marcaje del pezn como punto de referencia anatmica en las


proyecciones.

Una mastografa es como una huella digital, ya que vara mucho de mujer a mujer
y no hay 2 estudios iguales.

Tcnica para la toma de mastografa de mamas grandes.


En este punto y tomando en cuenta todo lo aprendido esto no debe ser muy
difcil, es decir que lo podrn hacer con mayor facilidad.
1.- En la proyeccin C.C. se debern tomar siempre los cuadrantes supero interno
e nfero interno y que se observen completos en la imagen, posteriormente se
tomaran los cuadrantes supero externo e nfero externo, cuidando tambin que
estos se vean completos en la imagen.
2.- En la proyeccin O.M.L. igualmente empezaremos en la direccin de las
manecillas del reloj y procurando que los cuadrantes superior e inferior salgan
completos en la imagen. La siguiente proyeccin intentaremos colocar el
cuadrante nfero externo e supero externo y que salgan completos en la imagen.
Por ultimo colocaremos en el compresor la regin axilar, procurando que esta
quede perfecta y completa dentro de la imagen. Es necesario EXPLICAR de
forma sencilla y entendible el protocolo que se llevar acabo y que es

67

IMPRESINDIBLE que compriman las mamas cuantas veces sea necesario, ya que
de ello depende el xito del estudio y obviamente el diagnstico del mismo.

Resonancia Magntica Nuclear de la mama.


Con los ltimos avances la resonancia magntica (RM) es una herramienta
adicional para el diagnstico y la estadificacin local del cncer de mama. La
sensibilidad de dicho mtodo para la deteccin del cncer infiltrante es de 98%
siempre y cuando se utilice de forma adecuada, en aquellos casos en que est
clnicamente indicada y con los requerimientos tcnicos y los criterios de
diagnstico ya establecidos, sin olvidar la correlacin con los mtodos
convencionales.
La sensibilidad para el diagnstico de cncer de mama por este mtodo es de
95%, y se eleva a 98% si se trata de la variedad histolgica ductal infiltrante; sin
embargo, su especificidad vara de 37 a 96% dependiendo de la tcnica y
experiencia del examinador. En el estudio de la afeccin mamaria la resonancia
magntica contina siendo un mtodo de imagen complementario a la mastografa
y al ultrasonido.

68

El examen se realiza de ambas mamas con la paciente en decbito ventral; en


caso de una tumoracin indeterminada visible mediante ultrasonido, se coloca una
marca oleosa en el sitio de inters para una adecuada ubicacin tridimensional o
bien si existe un tumor palpable y en caso de cicatriz quirrgica; se realizan
imgenes en planos axial con tiempos de relajacin en T1, eco de gradiente con
un grosor de 2 mm, en axial y sagital T2 con inversin de la recuperacin de 5 mm
de grosor.
Despus de la administracin del contraste endovenoso se realizan imgenes
dinmicas en 3D (FLASH) de 1 mm de grosor que permiten realizar
reconstrucciones multiplanares (MIP). El medio de contraste (gadolinio) se
administra por va intravenosa a travs de un inyector automtico a una dosis de
0.1 mmol/kg de peso con velocidad de 2 ml por segundo seguido de 20 ml de
solucin salina.2

69

Preparacin de la paciente.
La RM se debe realizar del da 7 al 14 del ciclo menstrual y en pacientes con
reemplazo hormonal se deber suspender el tratamiento 6 a 8 semanas antes del
estudio; si existe el antecedente de ciruga se deber realizar a los 6 meses y en
casos de radioterapia a los 12 meses; 4 si estos criterios no se cumplen las reas
de reforzamiento secundarias a los cambios inflamatorios se pueden confundir con
zonas de recidiva tumoral. En mujeres embarazadas y durante la lactancia suele
haber realce parenquimatoso intenso y difuso, lo que dificulta la visibilidad y puede
ocultar un carcinoma, por lo que su utilidad es incierta en esta etapa.

Criterios de malignidad.
Se debe tomar en cuenta la morfologa de la lesin: mrgenes irregulares,
microlobulados o espiculados sugieren la posibilidad de cncer en entre 84 y 91%,
lo cual representa un alto valor predictivo positivo.
Tambin un reforzamiento intenso temprano en anillo asociado con interno
heterogneo y con septos que refuerzan es sugestivo de malignidad, as como el

70

reforzamiento segmentario o regional con margen micronodular. De los cnceres


87% son isointensos o hipointensos en la secuencia T2 al compararlos con el
tejido mamario; sin embargo, el carcinoma coloide o aquellos con necrosis pueden
verse hiperintensos. Un rea focal hiperintensa perilesional (edema) tambin se
considera sugestiva de malignidad.

Indicaciones de la RM.
Evaluacin preoperatoria:
La RM juega un papel importante en el anlisis del cncer en aquellas mujeres
con lesin sospechosa clnicamente y/o en mastografa y ultrasonido, categoras
BIRADS 4 y 5, en las que se planea tratamiento conservador. Tambin es til en
pacientes con tejido extremadamente denso o heterogneamente denso para
evaluar el tamao tumoral y la extensin; es decir, si existe invasin a la pared
torcica as como multicentricidad (varios focos en diferentes cuadrantes o a ms
de 5 cm de distancia) o multifocalidad (varios focos en un mismo cuadrante).

71

GALACTOGRAFIA.
La

galactografa

de la mama

es

un

procedimiento

subutilizado

en

la

actualidad, que usualmente ayuda a definir la causa de secrecin unilateral


y espontnea a

travs del pezn. La ductografa permite el diagnstico de

condiciones patolgicas que pueden pasar desapercibidas en otros mtodos


imagenolgicos; delimita la extensin de la enfermedad, identifica

lesiones

centrales y perifricas y sirve como gua para planeacin quirrgica.


Algunos radilogos argumentan que la galactografa es un procedimiento
tcnicamente complicado que amerita demasiado tiempo para su realizacin. Sin
embargo, el aprendizaje de una tcnica adecuada y su consideracin como
mtodo diagnstico para el estudio de galactorrea, va a permitir a quienes
la realicen una mejor aproximacin interdisciplinaria para la evaluacin de este
importante signo de cncer de seno.
La galactografa permite realizar el diagnstico de algunas entidades patolgicas
ductales; define la extensin de la enfermedad; identifica lesiones centrales y
perifricas, y ayuda en la planeacin pre-quirrgica, ya que permite la reseccin
selectiva del tejido mamario. Si se identifican entidades como la enfermedad
fibroqustica o ectasia ductal como causas de secrecin a travs del pezn, se
puede instaurar un tratamiento

conservador (seguimiento). Algunos han

72

denominado la galactografa como el patrn de oro para la evaluacin de la


galactorrea.

Material y equipo.
1. Aguja-catter para galactografa (30G) o sialografa
2. Dilatadores (si hay dificultad para el paso de la aguja)
3. Gasa (estril)
4. Jeringa de 1 o 3 ml
5. Contraste yodado
Indicaciones del estudio.
Pacientes con secrecin por el pezn unilateral y espontnea son los candidatos
para el estudio de ductografa. Los tipos de secrecin pueden ser divididos en:
sospechosas

(sanguinolenta,

serosa-sanguinolenta

transparente)

probablemente benignas (amarilla, verdosa o cetrina).

73

Descripcin de la tcnica.
1. Antes de colocar la cnula en el poro secretante, realice una proyeccin
craneocaudal subareolar magnificada, en busca de calcificaciones o masas.
2. Localice el punto de secrecin anormal y limpie con isodine y sol. Fisiolgica;
permita que se seque sobre la superficie del pezn.
3. Coloque el medio de contraste yodado en una jeringa de 1-3 ml, eliminando las
burbujas de aire; prepare el set de galactografa; si es necesario, utilice dilatadores
en el poro con secrecin.
4. Coloque la punta de la aguja de galactografa en la superficie del poro
secretante; manipule la punta con cuidado hasta que sta descienda fcilmente y
sin dolor en el conducto.
5. Inyecte (suavemente) 0,2-0,3ml de medio de contraste. Suspenda la inyeccin
si hay dolor.
6. Fije la cnula con cinta adhesiva en cada lado (lateral y medial); fije la jeringa a
la piel en el hombro ipsilateral.
7. Obtenga proyecciones subareolares a 90 y CC; si es necesario, realice
proyecciones adicionales para una visualizacin adecuada de los ductos
superpuestos.

74

Anatoma normal.
El conducto mamario normal se ramifica a partir de un nico punto de entrada por
el pezn en conductos de menor calibre, que se extienden por casi todo un
cuadrante del seno. El seno lactfero es una pequea dilatacin focal, ampular y
fusiforme inmediatamente posterior al pezn.

Los conductos normales son

delgados, de paredes lisas, y no tienen defectos de llenado de medio de contraste


ni irregularidades en sus paredes, y se comunican entre s.

Problemas Tcnicos.
Extravasacin.- Generalmente la extravasacin ocurre cuando se realizan
inyecciones con volumen de contraste excesivo (1-2 ml); otra causa de
extravasacin es la perforacin del ducto secundario por fuerza desmedida en la
canulacin.

Hay tres tipos de extravasacin: (a) inmediata. (b) Tarda, en relacin a la presin
durante la inyeccin. (c) Extravasacin con llenado venoso.
75

Artefactos.- Es de vital importancia la eliminacin de burbujas de aire, ya que


stas pueden simular defectos de llenado patolgico, o incluso obstruir el sistema
ductal. Para diferenciar estas situaciones es necesario realizar proyecciones
adicionales o presin sobre el seno para determinar la movilizacin o no de los
defectos ductales. Algunos tipos de artefactos son los discos de ciruga
reconstructiva, implantes de silicona o solucin salina, entre otros.

Patologa ductal.

Ectasia ductal. (dilataciones ductales sin defectos de llenado, obstruccin,


extravasacin, irregularidades y/o distorsin de la arquitectura)

Mastopata fibroqustica. (Ductos que se comunican con formaciones


qusticas)

Papiloma.

Carcinomas. (tiene caractersticas que se asocian al carcinoma como son:


calcificaciones pleomorficas adyacentes, ndulos, distorsin ductal o
formaciones qusticas comunicadas con el ducto comprometido).

76

NUEVAS TECNOLOGAS (ARMONICAS, ELASTOSONOGRAFA, USG 3D).


INDICACIONES PRINCIPALES
La mayora de las ecografas de mama diagnostica se realizan de manera
orientada para evaluar una determinada anomala palpable o mamogrfica.

MASAS PALPABLES

Orientacin ecogrfica de tejido denso en mastografa, permitir encontrar

un proceso benigno a fin de evitar biopsias.


O identificar una lesin maligna que ha quedado enmascarada por tejidos
densos circundante en la mastografa.

77

DENSIDADES MAMOGRAFICAS

U.S. es la mejor herramienta diagnostica para la evaluacin de anomalas

mastogrficas que no contengan calcificaciones.


Estas anomalas pueden ir desde masas discretas hasta densidades
focales asimtricas. El U.S. puede demostrar si se trata de una asimetra
del tejido normal o benigno. Incluso, se puede demostrar algunos hallazgos
de aspecto ms sospechoso y maligno de lo que indica la mastografa.

ARMNICAS

78

Bsicamente el armnico es un eco de frecuencia mltiplo del haz que lo


origina, por ejemplo si se emiten 2Mhz se reciben 4Mhz.

As pues la ecografa por armnico utiliza una frecuencia que es mltiplo de


la frecuencia nominal de la sonda.

El transductor clsico emite y recibe la misma frecuencia, mientras que en


la ecografa por armnico, el transductor recibe nicamente el eco que es

de frecuencia ms elevada, habitualmente el doble de la frecuencia emitida.


Debido a las leyes de la elasticidad y debido a la suma de los fenmenos
vibratorios de compresin y de las fuerzas elsticas de relajacin el eco
pasa al doble de la frecuencia inicial (de emisin), dando como resultado la
frecuencia armnica.

RAZONES DE LA MEJORA DE IMAGEN

Menor atenuacin del haz emisor.


Al emitir 2Mhz (recibiendo los ecos de 4Mhz) mejora la penetracin con
respecto a la emisin y recepcin de 4Mhz de la ecografa convencional.

Mejora de la resolucin espacial

Por qu en relacin a una frecuencia de 2Mhz, los de ecos de 4Mhz son


menos anchos, con la consiguiente mejora de la resolucin lateral, adems
con una frecuencia ms alta (longitud de onda ms corta) tambin mejora la
resolucin axial.
79

Disminucin del ruido de fondo

Con la consiguiente mejora en la resolucin de los grises y de los


contrastes.

ELASTOSONOGRAFIA

La elastosonografa es una tcnica que evala objetivamente la

consistencia o dureza de los tejidos.


Esta modalidad aade informacin

estructural

las

propiedades

morfolgicas que nos muestra la ecografa.

80

Las lesiones malignas muestran dureza significativamente superior a las

lesiones benignas.
Correlacin de los mapas anatmicos de elasticidad antes y despus de

ejercer una compresin externa sobre el tejido.


Muestra el resultado en escala de color

proyectado

de

modo

semitransparente sobre la imagen en modo-B.


ASPECTOS TECNICOS

El ecgrafo mediante el cual se realizan estos estudios es una unidad

convencional de ecografa con un mdulo de elastografa.


Utiliza el mismo transductor para los estudios en

elastosonografa.
Habitualmente se evala la lesin en modo-B y posteriormente se realiza el

estudio elastogrfico.
Los datos se traducen a una escala de colores que se representa sobre la

modo-B

imagen en modo-B.
Los colores oscilan entre:

Rojo (corresponde a tejidos blandos, los que presentan el mximo grado de

tensin o elasticidad).
Verde (indicador de una elasticidad media).
Azul (corresponde a un tejido duro, con poca tensin o elasticidad).

81

Una puntuacin de 1 o Score 1 (E1) indica una tensin o elasticidad homognea


en toda la lesin, que se muestra homogneamente de color verde. Una variante
de este tipo (1*) es la imagen diagnstica de los quistes: la imagen en tres capas,
producida por artefactos de reverberacin.

Una puntuacin de 2 (E2) indica una lesin fundamentalmente elstica con


algunas zonas de ausencia de elasticidad (patrn en mosaico verde y azul).

Una puntuacin de 3 (E3) indica elasticidad en la periferia de la lesin y ausencia


de elasticidad en el centro (periferia en verde y centro en azul).

82

Una puntuacin de 4 (E4) indica ausencia de elasticidad en toda la lesin (toda la


lesin es de color azul).

Una puntuacin de 5 (E5) indica ausencia de elasticidad en toda la lesin y en el


rea circundante (el rea de color azules ms grande que la propia lesin).

83

La elastografa, al complementar la ecografa de modo-B, mejora su

rendimiento diagnstico.
Evitar falsos positivos en lesiones con scores E1 y E2.
Ayuda a detectar aquellas lesiones incluidas en el grupo BI-RADS 3 que

inicialmente sometido a seguimiento.


Tras la elastografa pueden beneficiarse de un diagnstico precoz de
cncer mediante biopsia percutnea.

USG 3D

La ecografa 3D permite una mejor interpretacin y caracterizacin de las masas


mamarias slidas que la ecografa convencional 2D.
84

Anlisis multiplanar 3D (el plano coronal no es visible por ecografa

convencional).
Facilita una mejor valoracin del volumen a travs del plano coronal y la

morfologa de la lesin.
Permite caracterizar toda la superficie de la lesin, valora mejor la

infiltracin focal.
Proporcionar mejor valoracin del tejido circundante, especialmente en
casos donde la infiltracin no est bien definida o no es visible en 2D.

2D

3D

ECOGRAFIA AUTOMATIZADA

Proporciona una imagen de la glndula mamaria en 3D en un corto tiempo.


Acuson S2000 ABVS (Automated Breast Volume Scanner).
Proporciona gran calidad de imagen a travs del uso del ultrasonido en3D.

85

Ventajas

Similares a las del USG Convencional


No depende del operario
Optimiza el tiempo de exploracin

Desventajas

No visualiza la regin axilar

BI-RADS
BREST IMAGING REPORTING AND DATA SYSTEM
El sistema BI-RADS fue diseado en 1992 por el A.C.R (6 sociedades ms)
Ha sido actualizado en 4 ediciones: 1993, 1996, 1998 y 2003 (sta ltima incluye
U.S.G y R.M)
Es una herramienta de garanta de calidad diseada para:
86

Estandarizar el informe mamogrfico

Reducir la confusin en la interpretacin de la imagen mamaria

Facilitar la monitorizacin de resultados

Comprende 3 aspectos

Lxico: terminologa semiologa estandarizada

Sistema de categorizacin y recomendacin

Informe estructurado

Sistema de categorizacin

BI-RADS 0

Considerada categora incompleta

Es necesario evaluacin complementaria o adicional

Tcnicas de imagen: U.S.G

Comparacin con mamografas previas

BI-RADS 1

Estudio mamogrfico normal

Ningn hallazgo a destacar


87

Seguimiento peridico a intervalo normal

BI-RADS 2

Estudio mamogrfico normal

Existen hallazgos benignos

Seguimiento peridico a intervalo normal

BI-RADS 3

Hallazgos con probabilidad de malignidad menor del 2%

a) Ndulo slido bien circunscrito


b) Asimetra focal
c) Microcalcificaciones puntiformes agrupadas

Es preciso valoracin completa por imagen

Se excluyen las tumoraciones palpables

Seguimiento corto: 6 meses, mximo 1 ao

Biopsia en caso de aumento

BI-RADS 4

Aquellas lesiones que requieren intervencionismo

Rango de probabilidad muy amplio (95%)

Masa o tumoracin palpable

A. Baja sospecha de malignidad


B. Riesgo intermedio de malignidad
C. Riesgo moderado de malignidad

Accin recomendada: biopsia

88

BI-RADS 5

Hallazgos tpicamente malignos

Rango de probabilidad del 95 99 %

Masa o tumoracin palpable

Prcticamente no requiere estudios complementarios, solo de extensin.

BI-RADS 6

Lesiones con malignidad demostrada mediante biopsia

Previa a terapias definitivas

Utilizada en casos de segundas opiniones

Monitorizacin de quimioterapias neo adyuvante

TOMOSNTESIS

Imagen tridimensional.

Superar las limitaciones de la mamografa.

Mltiples cortes milimtricos.

Deteccin de lesiones muy sutiles

Mejora la sensibilidad

Complementa mamografa digital

Detector

89

PRINCIPIOS FISICOS

Pasos en la obtencin de una ima

Adquisicin de
Informacin
(Data)

Reconstruccin

ADQUISICION DE LA IMAGEN
Similar a TC.
Tubo de rayos X mvil.
90

Detector esttico.
Compresin estndar de la mama.
GIRO DEL TUBO DE RAYOS X
Tubo gira en distintos intervalos de ngulo
(-7,5 - 7,5 o -20 - 20).
Giro en intervalos cortos.
Mama comprimida igual que en mamografa convencional.
Dosis pequeas.
Cada imagen se reconstruye

en cortes finos de alta

resolucin.

91

Dos clases de adquisicin:


STEP-AND-SHOOT (paso-y-disparo).
EXPOSICIN CONTINUA
STEP-AND-SHOOT
Exposicin por cada posicin del tubo entre movimientos.
Adquisicin de imagen requiere ms tiempo, lo que resulta en artefactos.
EXPOSICIN CONTINUA
Se trabaja con cortas
exposiciones pulsadas
durante movimientos
continuos de la fuente de
rayos X.
Debe ser en un tiempo
suficientemente corto.

CONSIDERACIONES

92

Ms exposiciones llevan a menos artefactos (seales ms finas, aumenta el


ruido).
Rango mayor de ngulo, aumenta grosor del corte.
Tiempo de adquisicin: lo menos posible.
Dosis: no debe superar la de la mamografa convencional.
Capacidad de reconstruccin en 2D y en 3D

REQUERIMIENTOS DEL SISTEMA

EFICIENCIA DEL DETECTOR Y DOSIS


Gran eficiencia y bajo ruido.
Velocidad
MODO DE ADQUISICIN
Todos los modos de examinacin.
Misma compresin para ambos modos.
Todas las orientaciones (MLO, CC o ML).

RECONSTRUCCION DE LA IMAGEN
Proceso similar al usado en TC.
Entrega un solo corte o modo cine-dinmico.
Cortes de reproduccin: 1 mm.

93

CALIDAD DE IMAGEN
Reduce o Elimina la superposicin de tejidos.
Facilita la interpretacin de patologas radiogrficas.
Mejor representacin de ductos dilatados, vasos y microcalcificaciones en
masas tumorales.
Disminuye biopsias.
Aumento deteccin de casos de cncer.
Mayor definicin de bordes de las lesiones
existentes.
Permite diferenciar de manera ms efectiva

entre

lesiones malignas y benignas


Permite obtener una localizacin ms

precisa

de la lesin ayudando as la planificacin quirrgica.


BENEFICIOS.

OPERADOR
Posibilidad de elegir adquisicin 2D o 3D.
Visualizacin inmediata.
Disminucin del tiempo.
Mayor confiabilidad diagnostica.

PACIENTES
94

Confiabilidad.
Comodidad.
Disminucin tasa de Repeticin.
Disminucin Falsos positivos.
Disminucin Ansiedad y exmenes
Complementarios.

DEFINICION DE ESTEREOTAXIA EN LA MAMA

Procedimiento por el cual se busca a travs de tomas mastogrficas


(tridimensional), guiar un alambre para marcar alguna lesin o colocar una aguja
para realizar una biopsia.
Este procedimiento se realiza con un equipo especial (mammotome) el cual tiene
especificaciones para realizar dicho estudio.
Tambin este procedimiento es utilizado por Neurociruga para abordajes de
lesiones muy focalizadas y de difcil acceso.
BIOPSIA ESTEREOTXICA CON AGUJA DE CORTE
INDICACIONES

Microcalcificaciones heterogneas

95

Ndulos

Imagen especulada

Distorsin arquitectnica

CICATRIZ VS RECIDIVA

DENSIDAD ASIMETRICA

96

CALCIFICACIONES INDETERMINADAS

MAS DE UNA LESIN

LESIONES CLASE 3
Probabilidad maligna del 2%

97

Imposibilidad de seguimiento
Ansiedad
Antecedente de cncer de mama
Antecedente familiar
Planeacin de embarazo
Mamoplasta de aumento o reductora

LESIONES CLASE 4

98

LESIONES CLASE 5 EXTENSAS

CONTRA INDICACIONES DE LA BIOPSIA ESTEREOTXICA


Lesiones tcnicamente inaccesibles
Pacientes que ingieran anticoagulantes
Paciente de ms de 150 K
Paciente que no tolere la posicin

ERRORES DE LA BIOPSIA ESTEREOTXICA

Movimiento de la paciente

No corroborar la imagen

Mamas pequeas

Mamas muy grandes

Lesiones cercanas a la piel

Lesiones muy posteriores

Imagen radiolgica difcil de definir en 2 proyecciones

Falta de experiencia

BIOPSIA ESTEREOTXICA
99

Caracterizacin
Proyecciones: craneocaudal, lateral y magnificacin

ESTEROTAXIA
Abordajes

Craneocaudal: cono retroaereolar, cuadrantes superiores.


Lateral: cuadrantes inferiores, superiores y zonas laterales.
Oblicua: zonas centrales, extremadamente laterales o profundas

100

Colocacin de arpn o marcaje de lesin.


POSICIONAMIENTO PARA LA BIOPSIA ESTEREOTAXICA.

101

Coloc
acin de anestesia local.

Corte con bistur.

Colocacin del instrumento gua para la aguja por aspiracin.

Colocacin del introductor.

102

Equipo en posicin y listo para la toma de biopsia guiada por estereotaxia.

Colocacin de aguja y toma de muestra.

Muestras de tejido mamario tomado por biopsia estereotaxica

PROCEDIMIENTO

103

Obtencin de las muestras

104

Toma de la muestra del equipo.


CUIDADOS POST BIOPSIA

Compresin durante 8 minutos.


Colocar vendolete sobre la incisin.
Paquete de hielo dentro del sostn durante 4 horas.
Apsito compresivo local.
Analgsicos sin aspirina.
No hacer ejercicio vigoroso durante 24 horas.

COMPLICACIONES Y REACCIONES

Hematomas
Infecciones
Reacciones vaso vgales

BIOPSIA ESTEREOTXICA CON AGUJA DE CORTE


Ventajas

Evita la saturacin de quirfanos


No deja cicatriz visible
Evita deformidades de la glndula
No compromete el futuro seguimiento radiolgico de la mama

Conclusiones

Tcnica simple y bien tolerada

Tcnica que aporte material histolgico suficiente

Del sitio preciso


105

Que permita en la mayora de los casos un

diagnstico y orientacin teraputica

CLASIFICACION BI- RADS


BI-RADS 0

106

BI-RADS 1

BI-RADS 2

107

BI- RADS 3

BI-RADS 4
108

BI-RADS 5

109

110