TESTEMIANU
CHIRURGIA
OPERATORIE
SI ANATOMIA
,
TOPOGRAFICA
==~~==~
Sub redacia profesorilor
K.l. Kulcf/kl, 1. 1. Bobrlk
CbiJinu
tiinla
1995
PREFA
INTRODUCERE
OBIECTUL
Anatomia topografic~ e tiina care studiaz structura, forma i localizarea reciproc a organelor i esuturilor in diferite regiuni ale corpului uman. n afar de aceasta, ea studiaz punctele de reper osteomusculare ale anumitor regiuni, proiecia organelor i formaiunilor neurovascuIare pe suprafaa corpului uman, aezarea organelor (h o lot o p ia), situarea lor n raport cu
scheletul (s c hei e tot o P ia) i cu formaiunile anatomice nvecinate (s i n t o p ia) n dependen de sex, virst i constituia organismului. Obiect de studiu al anatomiei topografice sint la fel
i formele variabilitii anatomice individuale. Conform invturii lui V. N. ' evkunenko i
colii sale, exist dou forme extreme ale variabilitii anatomice individuale constituionale dolicomorf i brahimorf. Ele sint determinate de diferii indici anatomiei i de structura extern a corpului uman. Studierea diverselor forme ale variabilitii anatomice individuale a corpului, a sistemelor i organelor are importan practic, deoarece topografia organelor, situate in
cavitile corpului uman (toracic, abdominal, pelvian), corespunde formei constituiei corpului, fapt care, in mare parte, predetermin cile de acces i metodele chirurgicale.
interveniilor
esuturilor
in
elaboreaz i
aplic In chirurgi a clinic ci de acces i procedee operatorii, inind cont de pregtirea preoperatorie, exercitarea tehnic a operaiei i particularitile etapei postoperatorii. Majoritatea
operaiilor chirurgicale prevd denudarea organului, a unei pri a lui sau a altei formaiuni
anatomice i intervenia chirurgical. Efectuind o operaie, chirurgul trebuie s ia in consideraie i accesibilitatea anatomic, posibilitatea tehnic i cea fiziologic a operaiei - principii
formulate de eminentul chirurg rus N. N. Burdenko.
Metodele de investigaie aplicate in anatomia topografic i chirurgia operatorie pot fi divizate in dou grupe: cercetarea omului viu i a cadavrului.
Cercetarea suprafeei corpului la omul viu se efectueaz cu scopul de a determina punctele de reper osteomusculare, direcia inciziilor chirurgicale, executarea diverselor m!surri antropometrice. n prezent se practic pe larg aa metode ca roentgenoscopia, roentgenografia,
roentgenostereografia, tomografia computerizat, angiografia, scintigrafia radionuclid. O
utilizare tot mai larg capt termografia prin inregistrarea radiaiei infraroii i tomografia cu
rezonan nucleomagnetic. La diagnosticare sau la precizarea diagnosticului se aplic metode
de explorare endoscopice: gastro-, cardio-, bronho- i rectoromanoscopia etc. Metoda modelrii
experimentale are ca scop cercetarea schimbrilor structurale fireti la diverse maladii i operaii, elaborarea noilor ci de acces i metode operatorii, modelarea strilor patologice la animale,
apropiate de cele respective la om, i corecia lor chirurgical ulterioar.
La cercetarea cadavrului se folosesc urmtoarele metode: prepararea anatomotopografic,
care permite prin intermediul diferitelor incizii studierea strat cu strat a esuturilor regiunii date,
STUDIU ISTORIC
bil i nepericuloas?"
Patru ani mai tirziu, dup suscu succes a tezei (1832), N. I. Pirogov a fost
numit profesor de chirurgie teoretic i practic la Universitatea din Derpt. Disertaia profesorului n virst de
22 ani a fost una din primele lucrri experimentale, .
consacrat circulaiei colaterale. Mai tirziu studiile sale
au fost puse la baza nvturii despre apariia vaselor
colaterale la liga tura arterelor magistrale. Un aport
vdit in dezvoltarea acestei tiine aparine morfologilor
Petersburg V. N. Tonkov (1872 - 1954) i discidin
polilor si (V. P. Kurkovski, A. P. Liubomudrov, V. V.
Kunevici, V. V. Kolesnikov, B. A. Dolgo-Saburov, I. D.
Lev, F. V. Sudzilovski, M. V. epelev, A. G. Feodorova
. a.); V. N. evkunenko (1872-1952).
Lucrind n Derpt, N. 1. Pirogov a editat cartea
"Anale ale seciei chirurgicale la clinica imperial a
Universitii din Derpt". El analizeaz foile de observaie clinic i descrie greelile comise la diagnosticarea
N. 1. Pirogoy
i tratarea pacienilor, menionnd c a acceptat drept
(1810-1881)
lege a nu masca nimic de discipolii si, a dezvlui imediat greeala comis. Pin la N. I. Pirogov nici unul din
chirurgi n-a avutindrzneala de a recunoate greelile sale. n 1838 apare cartea lui N. I. Pirogov
"Anatomia chirurgical a trunchiurilor arteriale i fasciilor", unde se descrie structura tecilor
fasciale i topografia pachetelor vasculonervoase ale extremitilor.
n 1841 N. I. Pirogova obinut titlul de profesor al Academiei Medico-Chirurgicale din Petersburg i a prezidat clinica chirurgical cu secia respectiv a spitalului militar terestru nr. 2. Tot
atunci N. I. Pirogov este numit director responsabil de partea tehnic a uzinei instrumentale din
Sankt-Petersburg i consultant a trei spitale pentru sraci din Gradsk, Obuhovsk i Mariinsk. Pe
parcursul a 15 ani lucrai la Petersburg (1841-1856), N. I. Pirogova disecat i cercetat 12 mii de
cadavre, a scris urmtoarele lucrri fundamentale la anatomie: "Cursul complet al anatomiei
aJ}licate a corpului uman cu desene (anatomia descriptiv-fiziologic i chirurgical)", "Anatomia
topografic ilustrat a seciunilor in trei direcii ale corpului uman congelat".Ultima eracunoscut n Rusia ca "Anatomia glacial". n aceste lucrri snt descrise cu o mare precizie corelaiile
anatomo-topografice ale organelor in diverse caviti ale corpului uman, studiate prin disecia
strat cu strat a seciunilor cadavrelor congelate. Aceleai metode au fost folosite i la efectuarea
cercetrilor experimentale la cadavre i la elaborarea cilor de acces i a metodelor chirurgicale
oportune.
Pe baza materialelor autopsiilor efectuate de N. I. Pirogov in timpul epidemiei de holer la
Petersburg, el a editat monografia "Anatomia patologic a holerei asiatice". Ea apare n 1849 n
limba francez, iar in 1850 - n limba rus. Toate lucrrile lui N. I. Pirogov, consacrate morfologiei, au fost distinse cu premiul Demidov al Academiei de tiine din Petersburg.
n iulie-august 1847 N. I. Pirogov, activind n campania caucazian de aciuni militare,
pentru prima dat a folosit eterul ca substan narcotic pe cimpul de lupt. Descrierea folosirii
eterului i tratamentului "crutor" (prelucrarea primar a plgilor i p~samentul i!D0bil cu
amidon) au fost reflectate n "Raport despre cltoria prin Caucaz" (1849). In timpul rzboiului
din Crimeea, N. I. Pirogov a efectuat un lucru enorm de chirurg, a participat nemijlocit la organizarea serviciului medical pe front i la tratamentul rniilor. A fondat asociaia surorilor de
caritate Krestovozdvijensk.
inerea
Din toamna anului 1856 N. 1. Pirogov activeaz pe trimul invmntului -la inceput in
calitate de inspector colar in circumscripia Odesa, iar din 1858 pn in 1861 - n circumscripia
instructiv Kiev. Activitatea sa imens pe trm social, principialitatea, aprarea drepturilor
egale la invtur pentru reprezentanii tuturor naionalitilor i castelor, fondarea colilor
duminicale pentru nevoiai, grija pentru ameliorarea conditiilor de trai ale pedagogilor au servit
drept cauze ca in 1861 N. 1. Pirogov s fie silit s demisioneze. n legtur cu aceasta A. 1. Herlen
scria in ziarul "Kolokol": "Demisia lui Pirogov - una din cele mai urte fapte ale Rusiei celor
proti contra Rusiei ce se dezvolt"*.
Dup demisionare N. I. Pirogov a hotrt s plece din Kiev, instalindu-se la con acul Vinea
din apropierea Vinitei.~Anii de la Vinea (1861-1881) au fost cei mai fructuoi n viata i activi
tatea lui N. 1. Pirogov. In aceast perioad au fost scrise operele "Raport despre vizitarea aez
mintelor militaro-sanitare in Germania, Lotaringia i Alsacia la 1870", "Chestiune medico-militar i ajutorul particular in conditii de rzboi in Bulgaria i in spatele armatei operative n
1877-1878", "Bazele chirurgiei generale militare de campanie .. ", "Zilnicul medicului vechi".
Cit a trit in Vinea N. 1. Pirogov pleac de trei ori peste hotare: o dat pentru a conduce institutul profesoral in Germania (printre candidaii in profesori sub tutela lui N. 1. Pirogov se aflau
viitorii reprezentani remarcabili ai tiintei ruse: naturali tii 1. M. Doghel, N. O. Kovalevski, 1. 1.
Mecinikov, N. A. Hrjoncevski; fizicienii F. N. vedov, A. G. Stoletov; chimitii A. A. Verigo,
P. P. Alexeev; filologul A. A. Potebnea . a.), i de dou ori -la campaniile actiunilor militare cu
misiuni speciale ale societii Crucea Roie. Aflindu-se peste hotare, N. 1. Pirogov pleac de asemenea in Italia, pentru a-l consulta pe rnitul Giuseppe Garibaldi.
N. 1. Pirogova decedat la 23 noiembrie 1881 la conacul Vinea. La a patra zi dup moarte
(26 noiembrie) corpul lui a fost imbalsamat de ctr~ doctorul D. 1. Vivodtev, sosit de la Petersburg. Corpul se pstreaz i acum in cavou intr-o biseric mic, construit in 1885 dup proiectul vestitului academician arhitect V. 1. Siciugov. n 1944, imediat dup eliberarea Ucrainei de
sub cotropitorii fasciti, conacul Vinea a trecut in subordonarea Direciei Principale militarosanitare a Armatei Roii pentru organizarea muzeului N. 1. Pirogov. La 9 septembrie 1947 a fost
deschis in mod solemn muzeul-conac memorial "N. 1. Pirogov".
N. 1. Pirogov, ca participant permanent al tuturor rzboaielor duse de Rusia in acea perioad
sau ca participant la ele, a fondat un ir de principii n medicina militar (rolul administraiei
in acordarea ajutorului rnitilor i bolnavilor in conditii de rzboi, clasificarea medical, evacuarea rniilor pe etape, introducerea institutului surorilor de caritate, tiinta despre imobiliza tie,
oc etc.) i chirurgia medico-militar de campanie (operatii chirurgicale noi - amputalia conusocircular in trei momente la antebra i femur, amputatia osteoplastic, cile de acces ctre
arterele iliace comun i extern, ctre vasele gitului . a.), care nu i-au pierdut actualitatea i
in prezent.
.
Bazindu-se pe experienta clinic bogat i cunoaterea excelent a anatomiei, N. 1. Pirogov
a ajuns la concluzia c e necesar fondarea unui obiect, care ar fi fundamentul an&tomic la efectuarea operatiilor chirurgicale. n aa mod au aprut anatomia topografic (aplicat) i chirurgia
operatorie ca obiect unic; cile lui de dezvoltare au fost prevzute de A. A. Bobrov. El scria c
drumul in chirurgia clinic trece prin teatrul anatomic i chirurgul-clinicist, care n-a trecut
coala anatomic, nu poate face fa vocaiei sale.
nc de pe vremurile lui N. 1. Pirogov anatomia topografic i chirurgia operatorie erau
predate ca obiect unic. Prima catedr de anatomie topografic i chirurgie operatorie a fost creat in 1867 in Academia Medico-Chirurgical din Petersburg. n 1868 o catedr analOgic a fost
deschis la facultatea de medicin a Universitii din Moscova.
* repueH A. H. KHeBCKHM YHHBepCHTeT H H. H. IIHporoB: Co6p. CO'l. - M., 1958. - T. 15. - C. 103.
lu. K. lmanGukf
(1829-1868)
V. A. KGTG,ae'
(1811-1892)
La facultatea de medicin a Universitii din Kiev, conform statutului universitar, la fel a fost
in numrul primelor 10 catedra de chirurgie operatorie ,1 anatomie chirurgical. Ea
includea tiina despre pansamente ,i dispunea de clinici chIrurgicali. Din 1841 catedra din
Kiev a fost condw de V. A. Karavaev (1811-1892), primul profesor decan al facultAtii de
medlcin!, chirurg experimentat, discipolul lui N. 1. Pirogov. Lucrul ,tiintilic i pedagogic, preg!tirea cadrelor la catedr s-au realizat sub influena ideilor lui N. 1. Pirogov. V. A. Karavaev
are merite deosebite, care, dup cum mentiona A. A. Bobrov, pe parrunul a cinci decenii a instruit 40 promoii de medici.
V. A. Karavacv a fost nu numai un pedagog talentat, dar ,1 un chirurg Iscwit, un medic
excelent. Tehnica operatorie nu Ia umbrit iscusina de a trata bolnavii ,1 dup operatie. N. 1.
Pirogov, N. M. Volkoyjci, medicii i studenii care l-au cunoscut l-au vlzut 10 timpul operatiilor erau 1nc1otat' de m!iestria chirurgical! a lui V. A. Karavaev. V. A. Bet n considera pe V. A.
Karavaev CI unul dintre primii savani, care cuno,tea la perfecie anatomia topografic!. De
numele lui V. A. Karavaev e legat 10ceputul dezvoltlrii urologiei, oftalmologiei, obstetricii ,1
ginecologiel la Kiev.
Lui V. A. Karavaev i sa conferit titlul de cetean de onoare al Klevului.
La Universitatea din Kiev primul a inceput si citeasc cunul de anatomie topografici 10
18611u. K. imanovski (1829-1868). El a fost invitat de la Universitatea din Helsin&!ord pentru a
conduce catedra de anatomie topograficl fi chirurgie operatorle firi clinici. El avea o experlent bogat! in domeniul chirurgiel plastice.
Iu. K. lmanovski a fost un adept fidel al lui N. 1. Pirogov: in 1861 el a modificat cunoscuta
oper a lui N. 1. ~lrogov ,.Anatomia chirurgicall a trunchiurilor arteriale ,1 a fascillo~". a elaborat probleme prh1nd chirurgia militar! de campanie, a intocmit renumitul adu "Operaii pe
suprafaa corpului uman".
Din 1885 anatomia topografIcl ,i chirurgia operatorie, pnInd cont de cerintele cllnicii fi
chIrurgiei militare de campanie, au fost predate de P. I. Morozov. El a condw catedra pln! 10
fondat
,i
,i
V. N. e,kunenko
A. A. Bobro,
(1850-1904)
(1872-1952)
1910, ct i din 1917 pin in 1922. n 1910-1917in fruntea catedrei sa aflat Y. D. Dobromlslov,
discipol al Universitii din Tomsk.
n perioada postbelic conductor al catedrei de anatomie topografic i chirurgie opera
torie a Institutului de Medicin din Kiev a Cost ales proCesorul S. T. Novikl. El a CQmpletat cu
notin1ele despre anatomia articulaiei coxofemurale, a elaborat metoda i tehnica tratamentului
fracturilor calului Cemural, a aplicrii tifonului elastic hemostatic . a. El a scris un manual de
desmurgie pentru studenii institutelor de medicin, a reorganlzat predarea anatomiei topografi
ce i a chirurgiei operatorii, tinind cont de cerintele cliniciL
n 1957-1963 catedra a fOS1 condus de 1. p. Kalistov, iar din 19631n frWltea ei sa ana1
profesorul K. 1. Kulcilkl. n prezent direcia tiintific principal a catedrei este modelarea biologic a diverselor stri patologice i corecia lor Chirurgical ulterioarA.
Un rol important in dezvoltarea chirurgiei operatorii i a anatomiei topografice Ia avut
catedra Universitii din Moscova, condus din 1885 pin in 1892 de A. A. Bobrov (1850-1904).
Penei sale i apartin "Cursul de chirurgie operatorie" i ,,ndrumarulla anatomia chirurgical".
Mai tirziu catedra de chirurgie operatorie i anatomie topografic! a fost condus de P. 1. Diakonov (1892-1912), careimpreun cu F. A. Rein, N. K. Lisenkov i N. 1. Napalkov au editat ,'prelegeri la chirurgla operatorle" (4 edilii, 1901-1905).
Catedra de chirurgie operatorie i anatomie topografic! a Academiei Medico-Chirurgtcale din
Petersburg a fost condus in 1912 de V. N. evkunenko (1872-1952). Ulterior el a fondat coala
sovietic de chirurgi i anatomotopografl, creia ti aparin A. V. Melnikov, P. A. Kuprianov,
A. Iu. Sozon.Iaroevici, N. A. Antelava, A. N. Maksimenkov, E. M. Margorin, A. M. Gheselevici,
M. A. Sreseli, F. I. Valker, A. Y. Tagareivili, T. Y. Zolotariova, S. S. Mihailov, E. A. Dbkin . a.
V. N. evkunenko a stabilit dependena corelativ! dintre constituia corpului i topografia
organelor, situate in diferite regiuni ale organismului, a rondat tlin18 despre variabilitatea indj
vidual! - baza diagnosticrii unor maladii, elaborarea cilor de acces i 8 metodelor raionale.
Y. N. evkunenko i discipolii si (F. I. Valker, E. M. Margorin) au studiat de asemenea particu
laritile de virst ale formei, pozitiei i corelaiei organelor. Sub conducerea lui V. N. evku
10
nenko lau ficut apariia i au cip!tat o vast! faimi manualele: "Curs de anatomie topografici" (1932), "Curs de chirurgie operatorie i anatomie topo&rafic!" (1934), "Tratat scurt de
chirurgie operatorie i anatomie topografici" (1944), reeditat in anii 1947, 1951, ,.Atlas al sistemului nervos periferic" (1951).
Conductori renumiti ai catedrelor de anatomie topografic! i chirurgie operatorie au fost
V. I. Razumovski (Kazan), S. I. Spasokukotki (Saratov), E. G. Salicev (Tomsk), N. N. Burdenko
(Tartu). Multi dintre chirurgii remarcabili (P. A. Kuprianov, A. V. Melnikov, 1. N. Icenko, N. A.
Antelava, V. F. VOino-Iasenetki, P. A. Herten) i-au inceput activitatea la catedrele de anatomie
topografic!.
Catedrele de chirurgie operatorle i anatomie topografici au cipitat o deosebit! dezvoltare
dup Marele rAzboi pentru aprarea Patriei. n legtur cu acest fapt academicianul A..M. din
Moscova V. V. Kovanov mentiona: " ... sa elaborat o form nou de corelail1ntre catedrele de
chirurgie operatorie i anatomie topografic! i catedrele clinice. Ea constA in studierea complex
tn comun a intrebArilor legate de elaborarea procedeelor i metodelor diagnostice, precum i
argumentarea talionaIA a metodelor curative i a operatIilor... ". Pentru o colaborare creatoare
cu catedrele de chirurgie operatorie i anatomie topografic! au manifestat interes aa cunoscui
chirurgi ca A. N. Bakulev, A. A. Vlnevski, S. S. ludin, A. G. Savinlh, N. M. Amosov, V. 1. Bura
kovski, M.1. Kuzin, B. V. Petrovskl, L. K. Bogu . a.
O mare importanA pentru dezvoltarea de mai departe a chirurgiei operatorii i anatomiei
topografice are activitatea catedrelor de chirurgie operatorie i anatomie topografic! ale institu
telor de medicinA din Moscova. Aadar, in primul Institut de Medicin! ,,1. M. Secenov" din Mos
cova (pinA 1n 1930 - facultatea de medlcin! a UniversitAtii din Moscova) catedra de chirurgie
operatorie i anatomie topografic in perioada sovietic a fost condus! de N. N. Burdenko
(1878-1946), P. N. ObIOSOV (1880-1940), 1. S. Jorov (1903-1976). Din 1947 catedra e I;ondus de academicianul V. V. Kovanov.
Colaboratorii catedrei au studiat un ir de mtrebri legate de alctuirea fasciilor i spaiilor
celulare (ln 1966 a fost editat cartea ,,Fasciile i spaiile celulare la om", pregAtit! de ctre
V. V. Kovanov i T. I. Anikina), a sistemului v&scular, a cilor de acces ctre organele mediasti
nului (A. A. Travin) . a. La catedr au fost pregti1i peste 100 de doctori i doctori habilitati in
~tiin1e medicale. Printre ei sint vestiii chirurgi lu. Bredikis, B. A. Konstantinov, M. 1. Perelman,
G. M. Soloviov, Y.I.umakov . a. Sub redac1ia lui V. V.Kovanov in 1978 apare manualul
"Chirurgia operatorie i anatomia topografic! ".
La catedra de chirurgie operatorle i anatomie topografic! a institutului al doilea de medicinli ,,N. 1. Pirogov" din Moscova (eful catedrei academicianul Iu. "M. Lopuhin, profesorul catedrei
G. E. Ostroverhov, membru-corespondent al A..M.) se cerceteazli probleme din medicina clini'
c , din anatomia topografic a organelor cavitii abdominale. Sub redacia lui G. E. Ostroverhov, profesor,in 1963 apare manualul "Curs de chirurgie operatorie i anatomie topografic!",
reeditat de doul ori. n 1971 Iu. M. Lopuhin editeazA "ndrumat la chirurgia experimental!".
Colaboratorii catedrei de chirurgie operatorie i anatomie topografic! a Institutului Central
de Perfecionare a Medicilor (8. V. Ognev, membru-corespondent al A..M., profesor, i
Iu. E. Vlrenkov, profesor) cerceteaz probleme referitor la circula,ia sanguinA i circulaia limfa
tiei eferentl a organelor in aspect clinic. La catedra analogic a Universit1ii Prieteniei Popoare'
lor ". Lumumba" (ef de catedr L. D. Kirpatovskl, profesor) se studiazA transplantarea organe
lor i a esuturilor.
coala anatomotopografitilor din Sankt-Petersburg e prezentat! de ctre specialitii Acade
miei MedicoMilitare ,,5. M. Kirov" (V. N. evkunenko, A. N. Maksimenkov, N. P. Bisenkov), de
Onep1T1I811a1!. XllpyprllR II t onorpl4lHllecKIR IHUOI-IIIJl/(nO,a pe.u. 8. 8. KOBaHoBI. - M., 1978. - 416 t.
11
.r.
Capitolull
CONSOlERATU GENERALE
ASUPRA CIURURGIEI OPERATORD
CLASIFICAREA
OPERAIILOR
CHIRURGICALE
Operaliile chirurgicale se impart in planificate i urgente. Operaiile planificate se efectueazA dup un control clinic detaliat i o pregitire respectiv anteoperatorie a bolnavului. Operaii
le urgente au ca scop acordarea asistentei imediate. Totodat, cu cit este mai mare pericolul
care amenin via1a pacientului, cauzat de traume sau maladii ce decurg rapid, cu atit mai puin
timp rm1ne pentru pregitirea acestuia de operaie.
Exist operaii singerinde ii nesingerinde. Drept exemplu de operatie nesingerind poate
servi repozilia braului sau a femurului luxat, cazuri frecvente cind nu e nevoie de incizia esu
turilor. Dup caracterul lor, operaiile pot fi cla.sificate 1n radicale, clnd focarul patologic este
extirpat complet, i paUative, care au drept scop de a uura suferinele bolnavuluI, a mic fOra
pericolul pentru viaa lui,dar nu fi vindecarea lui definitiv. n anumite cazuri operatiile pallative pot duce la vindecarea bolnavului; drept exemplu este cicatrizarea nlei ulceroue 1n urma
suturrii ulcerului stomacal perforant.
n dependent de starea generali a bolnavului, de gravitatea Interven11ei chirurgicale fi de
localizarea i caracterul procesulUi patologic, operatiile pot fi efectuate intr-un timp, In doi timpi
sau mai mUltI. Majoritatea operaiilor se fac lntrun timp. n dou etape se execut operaliile ce necesit timp pentru restabilirea fortelor bolnavului sau lnliturarea decompensatiel
funciilor unuia dintre organe. Drept exemplu poate servi operaia adenomului prostateI. Opera'
tliJe efectuate 1n mal multe etape de cele mal dese ori s1nt plastice fi necesItI timp pentru
prinderea consecutiv a esuturilor transplantate.
Dup termenul executrii, operalUle se pot clasifica In: primare, secundare fi repetate, de
exemplu, amputaliile. Dup scopul urmrit, operalJle pot fi curative f' de diagnosticare, adic
determinarea maladlei respective dup! simptome.
n chirurgie operaiile se definesc conform organului operat ori gradului de interventie chirurgical!. A,adar, pot fi deosebite: deschiderea sau secionarea (tomia) organului sau a cavitii,
de exemplu, gastrotomia - secionarea peretelui stomacal, laparotomla - deschiderea cavitii
abdominale, extirpar~a paria/iI a organulut (reJectio) - rezecJLa ficatului, a intestinului 3ubire
sau gros, extirparea poriunii distale a unul organ (amputatio) - amputaia limbii, a extremiti
lor superioare sau inferioare. n sfir,lt, poate fi extirpa rea (tnl!turarea) totaliI a organ ului
(ectomia), de extmplu, ectomia stomacului - gastrectomia, a apendicelUi vermiform - appendicectomia, a rinichiului - nefrectomia. n timpul operaiei deseori se practic! puncia (punctlo),
incizia {incisio}, se aplica ligaturi (liga tura}, suturi (sutura) f. a.
Fiecare operatie chirurgical are doul etape de baz: calea de acces fi procedeul operator.
Calea de acces este etapa incipient a operaiei fi const tn denudarea organ ului sau a unei
13
pri
a acestuia, care urmeaz s fie supus interveniei chirurgicale. Cile de acces, din punct
de vedere anatomotopografic i cel al categoriei operatiei, snt diferite. Folosirea lor este conditionat de localizarea procesului patologic, de v1rsta, de s~xul i constitui!a pacientului i de 11.111
factori. Calea de acces poart un caracter individual. In fiecare caz concret e necesar s se
prevad! denudarea organului In aa msur! incit s se asigure condiJii maxime pentru efectuarea rational i complet! a interventiei chirurgicale. De aceea in unele cazuri chirurgul e
nevoit s schimbe pe parcursul operatiei calea de acces sau s efectueze o nou incizie a esutu
rilor, tinind cont de particularitAtile procesului patologic depistate suplimentar (extinderea lui,
afectarea organelor vecine . a.). n alte cazuri chirurgul, folosind una i aceeai cale de acces,
poate utiliza diferite metode operatorii sau poate opera concomitent c1teva organe. Astfel, prin
incizia pe linia aib a peretelui abdominal anterolateral mai jos de ombilic, pot fi supuse operatiei intestinul subire, vezica urinar, uterul i alte organe.
Calea de acces aleas corect constituie un moment important i responsabil, care in mare
parte determin sfritul favorabil al operatiei. n aceast ordine de idei chirurgul trebuie s
tin seama de particularittile fiziologice ale cilor de acces (pstrarea vaselor, nervilor, clivarea
muchilor . a.), factor ce contribuie la traumatizarea minim a esuturilor i, prin urmare, la vindecarea mai rapid a plgii postoperatorii.
Procedeul operator este etapa decisiv! a operatiei chirurgicale, care se efectueazA pe organe
sau esuturi afectate i prevede o extirpare maxim a focarului patologic prin separarea succesiv! strat cu sirat (in limitele admise) a esuturilor lezate, cu restabilirea integritAtii lor funciona
le i anatomice. Astfel, sectionarea peretelui slomacal se 1ncheie neaprat prin aplicarea unei
suturi in dou straturi a plgii stomacului, extirparea unei poqiuni a intestinului subtire - prin
anastomoza poriunilor central i distal! ale intestinului, extirparea complet a stomacului prin restituirea continuittli canalului digestiv, anastomozind esofagul cu intestinul subtire.
n prezent planurile schematice i tehnica tuturor procedeelor operatorii sint elaborate
detaliat. n multe cazuri Ins! cere i improviza tie, vizind, in primul rind, deosebirile individuale
ale structurii organului i particularittile evolutiei procesului patologic.
BLOCUL OPERATOR
Blocul operator prezint un complex de incperi principale i auxiliare destinate pregtirii
operatiilor. El include sala de operatii, sala dc prcgtire prcoperatorle, cam~ra de
sterilizare a materialelor, camere pentru narcoz (anestezie), pentru transfuzia singelui. In seciile chirurgicale specializate sint i incperi suplimentare pentru aplicarea pansamentelor
ghipsate ~. a.
Slile de operatii trebuie s fie luminoase i spatioase. E foarte importantA asigurarea lor cu
lumin conform normelor Igienice, cu lAmpi sclalitice i alte surse de luminA artificialA.
Blocul operator trebuie s fie izolat de alte subdiviziuni spitaliere, avind ins un mod de
comunicare comod cu sectiile de internare, de anesteziologie i reanimatologie.
Salile de operaii sint nzestrate cu mese de operaie universale, cu mAsule auxiliare, cu
aparate de narcoz, de control functional al strii pacientulUi in timpul operaiei. Numrul i
varietatea aparatajului depind de felul operatiilor, de specializarea sectiei chirurgicale, de apartene!!a teritorial a institutiei curative . a.
In prezent slile sau blocurile de operaii sint situate in cldiri separate ce comunic cu
sectiile chirurgicale prin coridoare de trecere, avind i incperi destinate brigiizilor chirurgicale.
Pentru evitarea ptrunderii microorganismelor in blocul operator se folosesc ecluze sterile
pentru bolnavi, pentru personal ~I aparataJ. Operaiile curate se fac 1n sili cu torent lamlnar
i erecturii
14
(vertical sau orizontal) de aer steril, care atinge frecventa ventilaiei de 500 de ori pe or.
Pentru a pstra puritatea aerului in sala de operaii i in plaga operatorie in timpul operai
ilor deosebit de curate (implantarea protezelor, transplantarea), membrii brigzii chirurgicale
trebuie s foloseasc imbrcminte special (costume, coifuri) care d posibilitate aerului curat
s ptrund liber. Aerul expirat i substantele eliminate de piele se extrag din sala de operaii
prin aspiraie cu vid. n slile de operaii, construite in trecut sau dup proiecte de tip invechit,
se instaleaz boxe cu torent aerian laminar, ale cror pereti sint construiti din sticl sau din
plastic. ns capul bolnavului i anesteziologul se afl in afara boxei.
Sala de pregtire preoperatorie e destinat pentru splatul miinilor, echiparea in costume
speciale. Sala de ngrcoz, unde concomitent cu narcotizarea se determin i tensiunea arterial,
pulsul, se execut ECG, EEG, venepuncia, venesecia, intubaia. La fel ca i sala de operaii,
sala de anestezie trebuie s fie inzestrat cu conducte pentru oxigen, aer comprimat i protoxid
de azot. n sala pentru aparataj sint instalate aparatele de control i de diagnosticare, punctul
sanitar de dezin[ecie, care vizeaz prelucrarea sanitar a persoanelor, care lucreaz in sala de
operaii, i sala de protocoale - pentru protocolarea operaiei i a fielor narcozei sau imprimarea
dictofonic. n afar de acestea, mai exist camere pentru chirurgi, surori medicale, laborator
pentru analize urgente . a.
Camera de sterilizare e utilat cu aparate necesare pentru sterilizarea instrumentelor chirurgicale i cu autoclave pentru stedlizarea albiturilor i materialului de pansament. ntr-o incpere
separat se instaleaz mese pentru splatul i curitul instrumentelor, folosite in timpul operaiei. n complexele spitaliere mari camera de sterilizare e situat in blocuri separate, unde se
sterilizeaz materialul pentru toate seciile chirurgicale, pentru serviciile de reanimaie i de
terapie intensiv.
n sa!a pentru materiale sint instalate dulapuri pentru pstrarea instrumentelor chirurgicale,
a materialelor de pansament, mese pe care se pregtete materialul de pansament pentru a fi
sterilizat.
Secia de reanimaie i de terapie intensivA trebuie s se afle pe un teritoriu izolat, in
apropierea slii de .operaie; trebuie s fie inzestrat cu utilaj special de control, pentru a diagnostica i a trata in permanen pacientul; trebuie s fie asigurat cu substane
medicamentoase i pentru transfuzie.
n incperea pentru control intens (sala de deteptare, de reanima ie) a clinicii chirurgicale
se instaleaz bolnavii operai pentru a observa aciunearestant a narcozei asupra cunotinei,
respiraiei, circulaiei sanguine, urosecreiei. Dup restabilirea reflexelor de protecie, a cuno
tinei, a funciilor aparatului respirator i circuitului sanguin, bolnavii sint transferai in secia
chirurgical.
Dac in
timpul operaiei apar unele complicaii, care amenin viaa bolnavului, sau se efecunui organ vital (creier, inim, plmini), bolnavii sint internai in secia de
terapie intensiv i reanima ie. Secia respectiv e: utilat cu aparataj de control i tratament
(defibrilatoare, cardiomonitoare, aparate .V AP, pluroaspiratoare . a.). Secia este prevzut
pentru 12-18 paturi i dispune de un laborator expres. Bolnavii se afl sub supravegherea
permanent a medicilor reanimatologi.
tueaz operaia
n chirurgie se practic diferite instrumente. Dup succesivitatea executrii operaiei, instrumentele pot fi divizate in grupuri: 1) pentru disocierea esuturilor; 2) pentru fixarea esuturi
lor; 3) hemostatice; 4) pentru unirea esuturilor; 5) cu destinaie special.
Ultimul grup de instrumente, cele mai numeroase, se folosesc numai pe parcursul efecturii
procedeului operator.
Instrumentele chirurgicale trebuie s fie durabile, confecionate din oeluri speciale i din
diferite aliaje, rezistente la coroziune. Pentru ca instrumentele chirurgicale s corespund maximal destinaiei lor, s asigure executarea interveniei chirurgicale vizate ele trebuie s varieze
nu numai dup structura lor tehnologic, ci .i dup dimensiuni. Sub acest aspect multe din
instrumentele chirurgicale necesit a fi perfecionate: pentru a fi comode n lucru, lesne de prins
esuturile, trainic asamblate, uor de mnuit, s dispun de articulaii rezistente, care se deschid
uor.
a - cU\lte medicale: 1 - mic p mediu (pentru amputa\le); 2 - cerebral; 3 - cartilaginos ~ pentru rez~e; 4, 5 - pentru ghips; b _
blJturiurl: 1 - cu virful efUat ~ curb; 2 - cu laml de~blll
~~~UB~I~B~L.~r_O__
..,
("'........... ~ ..
__
C I I 'l I
-1
U~i" N. TESTEMIANU.
T_E_.__
CA_____
ALA DE Ll::CTUllA
............ .
......
1'7
,.
2
Fig.
4.
Ferstrau
medical:
1 -In formii de ramii (arcuit); 2 - feriistril'u-cut,it; 3 - de slrm; 4 - cu spate mobil (anatomic); 5 - pentru secionarea pansamente-
lor ghlpsate
Fig. 5. Pense:
1 - chirurgicale; 2 - anatomice
19
8
~\I'!;;'"
~
~
Fig. 7. Deprttor:
1 - bivalv cu cremalierl; 2 - firi cremalierl (in forml de glUierl); 3 - filetat cu ~urub pentru coaste.
21
--
.17\
1J/Jl~ruJID II/II C
1 - ace chirurgicale drepte f curbe (triunghlulare ~I perforante); .2 - ace chirurgicale atraumatlce; 3 - agrafe metalice (Mlchel); 4 pensa: pentru aplicarea agrafelor
fixa pielea, fasciile, aponevrozele, tendoanele, oasele. Celelalte esuturi se fixeaz cu deprt
toare boante de tip Feraboeuf.
La fixarea marginilor plgii in timpul interveniei chirurgicale se folosesc urmtoarele
deprttoare: cu urub, in form de glisier, cu ramuri etc. (fig. 7).
Pensele hemostatice sint destinate hemostazei din plag (fig. 8). Ele pot fi drepte i curbe,
mari i mici, cu dini i fr dini la capete. Cele mai rspindite sint pensele hemostatice drepte
i curbe, cu dini la capete (Kocher), care au la baz principiul pensei chirurgicale; pense drepte
i curbe cu crestturi: transversale (Billroth) - dup principiul pensei anatomice. Pensele de tip
Kocher pot fi folosite la fixarea esuturilor dense (pielea, fasciile, aponevrozele), cele fr dinti
se folosesc la fixarea vaselor care singereaz din muchi, din organele interne, membranele
seroase. Se practic i pensele hemostatice mai moi, drepte i curbe, cu incizii transversale la
capete. La aplicarea penselor hemostatice esuturile perivasculare trebuie s fie traumatizate cit
mai putin. esuturile sus-numite, fiind lezate cu pensa hemostatic, favorizeaz apariia procesului inflamator i agraveaz vindecarea plgii. Spre a evita aceast situatie, marginile plgii
se lrgesc in aa msur, incit mrimea vasului s corespund comensurabil mrimii i modelului pensei.
22
23
11
2
10
24
~~:.
::
ii
I!!!
Iii
!
2
2S
26
6.
27
Materialul de sutur sintetic se capt din poliamid (capron, nailon, dederon, perlon,
supramid), din polister (dacron, teflon, mersilen), din polimeri ai acidului glicolic (dexon) sau din
propilen (prolen, polilen). Firele sintetice au cea mai vast intrebuintare, fiind mai durabile
decit firele naturale i provocind o reactie inflamatorie redus a esuturilor inconjurtoare.
La lichidarea defectelor tisulare mici poate fi folosit cleiul (cianocrilat), care ins nu poate
inlocui suturile. Totodat ca material eterogen cleiul provoac inflamatia esuturilor, care
dispare numai dup reabsorbirea lui. Cleiul fibrinos contine fibrinogen de concentra ie inalt,
factorul XIII, care fixeaz trombina i calciul, formlnd un polimerizat fibrinos. Acest clei se folosete la suturi vasculare, intestinale aseptice, in leziuni ale organelor interne i in alte operaii.
La operaiile plastice i la sutura plgilor, situate in regiunea facial, se practic pr de cal
sau fire sintetice subiri.
29
Albiturile pentru operatii se folosesc numai n blocul operator, avind o anumit culoare distinctiv (verde, bleu . a.);
Dup dezinfecia chirurgical a miinilor, peste un anumit timp, pe suprafaa pielii
apar din nou microbi patogeni din pliurile cutanate profunde. Pentru a efectua operaia n
conditii aseptice se folosesc mnui de gum sterile. n lipsa mnuilor pe parcursul operai
ei de cteva ori se repet toaleta miinilor. n operaiile purulente folosirea mnuilor este strict
indicat. Mnuile se mbrac i se dezbrac uor dac se acoper cu praf steril. Talcul, n acest
scop, e folosit tot mai rar, deoarece provoac inflamaia rpembranelor seroase, ce duce la apariia aderentelor. Pudra, continnd amidon, peste scurt timp se reabsoarbe.
MICROCHIRURGIA
30
speciale, material de sutur foarte subire i microscoape cu un grad de mirire de 3-40 ori, sau
ochelari care miresc de 2-4 ori.
METODELE DE ANESTEZffi
Analgezia (anestezia) apare in urmainjectirii in esuturi, in organismul bolnavului a sub
anestezice sau narcotice.
Narcoza sau analgezia general este starea de inhibiie, creat artificial, a sistemului nervos
central urmat de pierderea cunotinei, a sensibilitilor dureroase, tactile etc.
La anestezia local soluia anestezic blocheaz terminaiile nervoase senzitive,ntrerupind
impulsurile dureroase prin conductorii nervoi, care unesc receptorii cu sistemul nervos central.
Caracterul i volumul interveniei chirurgicale, starea bolnavului, precum i ali factori determin forma i metoda respectiv de anestezie.
Un rol important la elaborarea metodelor de anestezie l-au avut savanii din Rusia. Astfel, in
1847 N.I. Pirogov pe cimpul de lupt a folosit ca narcoz eterul. Tot el a elaborat metoda de
narcoz rectal. S. P. Foodorov i N. V. Kravkov au studiatnarcoza intravenoas, propunind n
acest scop hedonalul. A. V. Vinevski a perfecionat tehnica anesteziei cu novocain 0,25%
(metoda infiltraiei serpiginoase, anestezia troncular, in teac), fcind posibile interveniile
chirurgicale ample cu anestezie local.
stanelor
n metoda de narcoz in circuit inchis are loc o recirculare fr pierderi a amestec ului gazo~
narcotic, fapt care ofer condiii favorabile pentru toi cei care lucreaz in sala de operaii.
Pentru a menine trecerea liber prin cile respiratorii se aplic intubaia endotraheal.
Avantajul ei const in meninerea trecerii prin cile respiratorii, in micorarea pericolului aspiraiei singelui, a ptrunderii in cile respiratorii a maselor vomitate i a mucusului.
Te h n i cai n tub a ,ti e i. lntuba ia se face sub control vizual. Canula endotraheal se introduce, folosind laringoscopul cu lam curb. Lama laringoscopului deschide intrarea in
laringe, apoi canula endotraheal, traversind glota, ptrunde in trahee. Pentru intubaia traheal la aduli exist o trus de canule intubatorii (din gum i mas plastic) cu manete. n operaiile din regiunile capului i gitului se utilizeaz canule endotraheale utilate cu carcas metalic, care evit flexia canulei. La copii anesteziologii folosesc canule de intubaie speciale, construcia crora corespunde particularitilor anatomice ale acestora.
N~oZa intravenoasi nu necesit aparataj special, in schimb are dezavantaje vdite: durata
limitat i unele dificulti la dirijarea amplitudinii. La narcoza intravenoas se folosesc barbituratele, propanididul (sombrevinul), etaminalul sodic (viadriluI), chetaminul (chetalarul).
Narcoza mixti se caracterizeaz prin folosirea amestecului de anestezice cu miorelaxante. De exemplu, preparatele inhalatoare - fluorotanul i protoxidul de azot sau barbituratele, fluorotanul i protoxidul de azot cu miorelaxantele. Se admit i alte combinaii de substane.
Din formele speciale ale narcozei mixte fac parte i neuroleptanalgezia, hipotonia i
hipotermia (artificiale) dirijate.
Anestezia locali
Anestezia local inltur senzaiile dureroase intr-o regiune limitat a corpului prin intreruperea conductibilitii nervoa~e, cu pstrarea cunotinei. Anestezia poate avea loc in urma
imbibrii esuturilor cu o soluie anestezic (anestezia prin infiltraie) sau in urma aciunii acesteia asupra fibrelor nervoase din regiunea cimpului de operaie (anestezia troncular).
n chirurgie in prezent pentru anestezia local se folosesc anestezice, deriva i ai esterilor
compui (novocaina, dicaina, piromecaina) i ai amidelor acizilor ciclici sau amide aromate ale
aminoacizilor N-substituii (Iidocaina, trimecaina,sovcaina).
Unul dintre dezavantajele anesteziei locale este starea contient a pacientului pe parcursul
operaiei, fapt care ii provoac acestuia emoii negative.
It
innd seam de situaia ce se poate eventual crea, chirurgul nainte de operaie e dator s
calmeze pacientul, s-i explice scopul i importana operaiei. O asemenea psihoprofilaxie trebuie s devin o parte indispensabil a pregtirii preoperatorii a bolnavului.
La aplicarea anesteziei locale e necesar s se in cont de sensibilitatea diferitelor esuturi
ale organismului. Sensibilitatea depinde de numrul terminaiunilor nervoase pe unitate de
suprafa, ce reacioneaz uneori violent la traumarea mecanic a esuturilor. La aplicarea anesteziei succesive, senzaiile snt foarte dureroase la disecarea pielii, a esutului adipos subcutanat
i fasciilor. E mai puin sensibil esutul muscular, cele mai dureroase fiind periostul, pleura i
peritoneul parietale i dura mater cranian. Din acest motiv disecarea esuturilor fr o anestezie minuioas a trunchiurilor nervoase e periculoas. Snt puin sensibile la dureri organele
interne, esutul osos, substana cerebral.
Se disting cinci forme de anestezie local: de contact, prin infiltraie, troncular, intravenoas regional i anestezia curativ! (blocajul).
Anestezia de contact superficiali const in pulverizarea anestezicului pe suprafaa mucoasei
sau aplicarea lui cu ajutorul unui tampon. Soluia anestezic de concentraia dat se pregtete
32
Poziia pacientului in timpul efecturii anesteziei epidurale poate fi: culcat pe o parte cu
picioarele lipite de abdomen sau ezind pe scaun. Se aplic premedicaia. Pe linia ce unete cres
tele iliace se determin apofiza spinoas a vertebrei LIV ' Locul punciei trebuie s se afle mai sus
sau mai jos de vertebr. Dup dezinfectarea pielii acul, introdus strict pe linia median posterioar, strpunge ligamentele supra- i interspinale. O rezisten mic opune ligamentul flav.
Imediat dup strpungerea lui se introduce anestezicul, inind cont de faptul c spaiul epidural
prezint
o fisur de 3-4 mm. Pentru a determina unde e situat acul, se introduc ciiva mililitri
de soluie izotonic (cIorur de potasiu), a crei introducere trebuie s decurg fr nici o rezisten, iar la deconectarea seringii de ac pictura de lichid se absoarbe imediat in lumenul
acului - fenomen determinat de capacitile aspiratorii ale esutului adipos epidural. Dup
aceasta in sering se toarn solutia anestezic (13-18 mI de lidocain 2% in operaiile din cavitatea abdominal, 12-16 ml- in operaii pe organele genitale ~i perineu, 13-16 ml- in operai
ile la extremitile inferioare).
La inceput se introduc 4-5 mI de anestezic i se ateapt 5 minute. Dac substana aneste. zic ptrunde direct in spaiul subarahnoidian, anestezia apare peste 4-:5 minute. Introducerea
anestezicului mai departe este strict interzis, repercusiunile fiind din cele mai grave, soldinduse cu apariia colapsului sau a strii letale (din cauza rspindirii anestezicului pin la medula
oblongat). ns dac anestezia nu apare in timpul indicat, se introduce toat doza de anestezic, aciunea cruia apare peste 15-20 minute (blocajul nervilor spinali).
Anestezia sacral (caudaI) are un efect curativ in dereglrile vegetative in regiunea bazinului i cea 10mbar, cit i in operaiile pe perineu, rect, canalul anal, vezica urinar, prostat,
vagin i organele genitale externe. Locul punciei - intre comua sacralia. Printr-o apsare
-u~oar a degetului se introduc 40-60 mI novocain 0,5% sau 20 mllidocain 1%. Soluia ptrun
de in spaiul epidural, unde are loc blocajul nervilor sacrali, acionind ~i asupra conductorilor
. vegetativi. Anestezia apare peste 20 minute .. Anestezia sacral prelungit (prin intermediul eateterului) se practic in asistenta obstetrical.
Anestezia rahidian se practic in interveniile chirurgicale pe perineu, organele genitale
externe ~i extremitile inferioare. Ea poate fi numit i troncular central. Anestezicul se introduce in spaiul subarahnoidian, unde acioneaz direct asupra rdcinilor nervilor rahidieni
(spinali), blocind inervaiile senzitiv, motor ~i vegetal. Anestezia apare peste 5-7 minute.
Locul punciei este, de obicei, intre vertebrele lombare LIII ~i LIV , ins se admite ~i mai sus
sau mai jos. Drept soluii anestezice servesc soluiile de novocain 5% (circa 3 mI), sovcain 1%
(0,4-0,8 mI): dicain ~i lidocain 5% cu glucoz . a.
Anesteziile epidural ~i rahidian trebuie s se practice dup indicaii stricte. Ambele metode tehnic sunt dificile ~i pot duce la complicaii. n dereg1rile trofice ale circulaiei arteriale ~i
venoase, la dureri mari provocate de leziuni ale trunchiurilor nervoase sau ale ramificatiilor lor,
de inflamaia sistemului nervos periferic, se practic blocajul ganglionilor simpatici. Pentru
aceasta se folose~te novocain 1%sau lidocain.
DISOCffiREA
ESUTURILOR
fapt care cere o atenpe deosebit din partea chirurgului, spre a se evita eventuala leziune a acestor formaiuni neurovasculare. Fascia proprie se fixeaz cu dou pense chirurgicale, se ridic
puin, apoi cu bisturiul sau foarfecele se face o mic incizie. Prin ea se introduce sonda canelat
i cu bisturiul se disec fascia proprie spre ambele unghiuri ale plgii. Vasele i nervii din zona
inciziei se izoleaz. Fascia proprie poate fi disecat cu un foarfece cu virf bont, micind fracio
nat ramura inferioar a foarfecelor sub fascie.
Disecarea muchilor, cind condiiile ne permit, se face prin clivate pe traseul fibrelor musculare; n cazurile necesare muchii se secioneaz. Foiele parietale pleural i peritoneal se
disec cu foarfecele ntre dou pense anatomice, care totodat ridic pupn membrana seroas.
n cursul operaiei se care o deosebit atenie spre a nu leza organele interne, care pot fi eventual ncorporate. La aplicarea anesteziei locale, foia parietal seroas poate fi disecat dup o irigare n prealabil cu anestezic.
Disecarea periostului se face cu bisturiul, apoi marginile lui se decoleaz, se deplaseaz cu
un decolator drept sau curb, se disec osul.
n prezent in medicin, ndeosebi in chirurgie, capt o vast intrebuinare dispozitivele cu
laser. Mai des se folosesc dispozitivele "Skalpeli-1", "Skalpeli-2" i "Romaka".
Folosirea laserului cu bioxid de carbon la operaiile pe esofag, stomac, intestine micoreaz
hemoragia, coagurmd concomitent vasele lezate, crend un cimp de operaie favorabil pentru
efectuarea succesiv a rezeciei organelor indicate i a anastomozelor. Deosebit de eficient este
ntrebuinarea simultan a instrumentelor cu laser i a celor speciale, precum i a aparatelor de
suturat, ducnd, n consecin, la scurtarea duratei operaiilor, la o hemostaz aproape complet
i la protecia esuturilor inconjurtoare. Este imbucurtor faptul c operaiile cilor biliare
extrahepatice, ale pancreasului, splinei, cit i tratarea mastitei, 'abceselor, ulcerelor trofice,
plgilor purulente . a., n care a fost folosit laserul; snt reuite.
Tehnica bazat pe lasere se folosete cu succes in ginecologie, urologie, proctologie, oncologie, plastie chirurgical, neurochirurgie, otorinolaringologie, cosmetologie i n alte domenii ale
medicinei.
UNIREA ESUTURILOR
Dup
efectuarea procedeului operator - etapa fundamental a interveniei chirurgicalehemostaza deplin, marginile plgii operatorii se unesc pe baza principiului suturrii
succesive strat cu strat (n ordinea invers disocierii esuturilor). Marginile plgii se adapteaz
minuios i se apropie maxim. Suturile se aplic cu ace chirurgicale.
Exist diferite suturi chirurgicale, dar in aceast subdiviziune va fi vorba de suturarea
esuturilor tegumentare. n primul rind, trebuie amintite suturile cu fir continuu. (surjet) i cu
fire separate (fig. 18). La rndul lor suturile cu fir continuu se impart in surjet simplu (Multanovski), surjet ,,in U" etc. La aplicarea suturilor distana dintre punctele de sutur trebuie s fie de
0,5-2 cm, n dependen de grosimea esuturilor - cu cit esutul e mai subire, cu .atit mai dese
snt punctele de sutur. Totodat, se ine cont de numrul vaselor lezate pe o unitate de suprafa, cit i de alte momente.
Suturile cu fire separate sint mai avantajoase fa de cele cu fir continuu, deoarece o
eventual perforare a unuia dintre punctele de sutur separat nu provoac complicaii nedorite - punctele vecine fixeaz marginile plgii, in timp ce perforarea unui punct de sutur cu fir
continuu poate s cauzeze insuficiena (sIbirea) suturii n intregime. n afar de aceasta, suturile cu fir continuu duc la o hemostaz mai eficace i se aplic prompt. Muchii, diseca i transi dup
35
nlreac
G-
c
C-
mari-
versal in timpul operaiei, se sutureazi cu suturi ,,tn U"; fa:scille, aponevrozele se sutureazi cu
surjet simplu. Straturile groase ale tesutului subcutanat i pielea se sutureazi cu fire separate.
Pe piele nodurile se leagi pe partea laterali a pligii; asistentul in .acest timp coapteazi minuios
marginile pligii, evitlnd aver.sarea sau entropierea lor, - momente care incetinesc cicatrizarea.
La aplicarea suturilor pe tesuturile tegumentare se cer o hemostazi absoluti i o apropiere
maximi a tesuturilor spre a se evita apariia fisurilor in adincimea pliSii. Daci stratul subcutanat adipos e gros, se recomandi aplicarea unui etaj suplimentar de suturi. Fisurile r!mase se
umplu, de obicei, cu lichid tisular, singe, preficindu-se in seroame, hematoame, ameninnd
supuraia. n asemenea cazuri apar infiltrate subcutanate, abcese i flegmoane, care necesiti
scoaterea suturilor cutanate. VindeCarea pligii se va face per secundam intentionem, cu termen
de tratament mai prelungit, formind inconsecinti o cicatrice mare i o scidere a rezistentei
tegumentelor exterioare pe calea de acces. Ca urmare poate apirea hemia postoperatorie sau
alte complicaii.
La aplicarea s1tturilor cu fire separate sau la terminarea suturii cu fir continuu se leagi
nodurile (fig. 19); Existi noduri de l~gtturare marinireasci i chirurgicale. Nodul chirurgical se
folosete in cazurile cind se coase cu o .anumiti tensiune, cu catgut care, fiind lunecos, ameninti
dezlegarea nodului. Nodul chirurgical se face printr-o rlsucire dubli a capetelor atei.
HEMOSTAZA
n dependenti de caracterulleziunii vasului sau a organului, deosebim hemoragii arteriali, venoasi, capilari i parenchimatoasi.
Hemoragille pot fi cauzate de leziuni ale tesuturilor, provocate de traume sau procese patologice (ulcer singerind, tumori care se descompun, ulcer iri ale vasului dintr-un infiltrat inflamator, ruperea 'unui vas sclerozat), cit i de afectarea hemostazei.
Hemoragia arteria1i se determini dupi culoarea singelui - roie-aprins, unda pulsatUi,
dehiscena pligii, cea venoasi- culoarea intunecati a singelui, absenta undei pulsatUe, tensiunea venoasi negativi. Hemoragia capilari apare 'Il pligUe de proporii mari, unde singereazi
intregul tesut firi a pulsa. Hemoragia parenchimatoasi are loc la ficat, splini, pl!mini i alte
organe parenchimatoase. Ea prezinti pericol prin faptul ci vasele nu se contracti, peretele lor
fiind fixat de stroma organului. O pierdere considerabili, circa 25% din vohimul singelui care
circuli, poate provoca ocul hemoragic, iar pierderea a 50% de singe pune in pericol viata
pacientului.
/
36
38
din grosimea pliului cutanat. Dup scoaterea acului, indiferent de felul injeciei, locul ei se
trateaz cu alcool.
Introducerea substanelor medicamentoase e posibil direct in lumenul vascular prin intermediul yenepunciei. Ea poate servi i la extragerea singelui pentru analizli, la venografie, sondaj cardiac . a.
n caz de puncie se folosesc de cele mai dese ori venele subcutanate ale regiunii cubitale:
v. cephalica, v. basilica, v. intermedia cubiti. Dac aceste vene sint slab pronunate, pot fi folosite venele superficiale ale extremitilor inferioare, indeosebi v. saphena magna.
Puncia venei se execut in modul urmtor: in treimea medie a braului se aplic garoul de
cauciuc astfel ca s nu comprime arterele, controfind permanent pulsul. Apoi bolnavului i se
propune s nexeze-renex~ze degetele de citeva ori spre a fora starea de repleiune sanguin a
venelor. Locul punciei se trateaz cu alcool sau tinctur de iod. Dac venele nu sint bine conturate, cu mina sting se fac citeva micri de masaj are a antebraului, incepind de la min spre
fosa cubital. De obicei, dup asemenea masaj venele se profileaz~. Puncia se poate executa numai t;:u acul sau cu acul aderat la sering. Puncia se face cu mina dreapt fixat pe antebraul
pacientului.
Dac acul fr sering se introduce in ven in mod corect, in canula lui apar piCturi de
singe. n acest moment acul se unete cu seringa. Dac puncia se face cu acul ataat la sering,
atunci singele apare in sering.
La introducerea substanelor medicamentoase, garoul se scoate, acul se infige mai profund
in ven, soluia se injecteaz lent. La recoltarea singelui din ven, garoul nu se scoate pin la .
sfritul interveniei.
Dup
recoltarea cantitii necesare de singe, acul se extrage din ven, locul punclei se tracu tinctur de iod, se aplic o compres de tifon steril, iar bolnavul indoaie antebraul
spre o mai bun fixare a compresei de tifon pe locul punciei. Peste citeva minute orificiul in
peretele venos se inchide complet.
C"md vena se puncioneaz pentru perfuzia substanelor medicamentoase, se folosete acul
fr sering. La. apariia singelui, acul se unete cu sistemul de perfuzie, se scot garoul de pe
bra i clema de pe tubul de cauciuc i prin intermediul instalatorulul se reguleazli viteza admisiei lichidului in ven (40-60 pict~ri in minut).
La perfuzia intrawmoas a liChidului se instaleazli un post individual de observare i control.
Sarcina lui este de a urmri nivelullichidului spre a evita ptrunderea aerului in ven. La perfuzia intravenoas indelungat poate aprea tromboza venoas sau tromboflebita. Spre a evita
asemenea complicaii, vena trebuie schimbat [a timp.
Transfuzia slngelui se efectueazli cu ajutorul sistemului plasticat cu filtru de unic folosin,
in jet sau pictur cu pictur, prin intermediul veneseciei sau al venepunciei. La introducerea
cateterului se folosesc venele subclavicular sau jugular extern i venele superficiale ale
extremitilor. Se practic i injecii intraosoase in epifizele oaselor tubulare, stern, aripa osului
iliac. Infuziile rapide ale cantitilor mari de singe se administreaz intravenos sau intraarterial
sub presiune mrit.
Denudarea i disecarea venei se numete venesecie. De cele mai multe ori se denudeaz
venele fosei cubitale. mai rar - venele antebraului, miinii propriu"zise, gambei sau piciorului.
Indicaiile veneseciei sint perfuziile intravenoase. de lung durat (singe, substituent de singe,
diverse preparate medicamentoase, introduse pictur cu pictur) i injeciile intr-un timp .i n
cazurile cind venepuncia nu e posibil.
n procesul venepunciei, bolnavul trebuie s fie culcat, deseori pe spate. Se practic anestezia local, in operaiile mari - cea general.
teaz
39
40
funciei i
La transplantarea cutanati liberi sectoarele pielii se izoleaz complet, fiind plasate ln locuri
noi. Nu se exclude ratatinarea grefonului. Pe o bazi iIIJobili (fascii, oase) ratatinarea transplantului e mai puin pronunati, pe muchi retracia pielii transplantate e mult mai mare. Restabilirea inervaiei pielii transplantate are loc peste 3-5 luni. La lnceput apare sensibilitatea tactili,
apoi cele dureroasi i termici.
n dependeni de grosime, se disting transplante subiri (SCindate) i groase (totale). Grefoanele subiri, alcituite din epiderm i stratul papilar dermal, se prind de fundul pligii, troficul
lor fiind asigurat de lichidul tisular. Transplantele totale, care conin toate straturile dermale,li
restabilesc parial troficul prin pitrunderea lichidului tisular ln vasele grefonului. Peste 4-5 zile
dupi transplantare ln grefon apar vase sanguine noi, care TI revascularizeazi. El poate fi transplantat numai pe plaga sanguinizati abundent, clnd nu existi pericolul unei infect iri i clnd defectele slnt limitate (ln regiunea faciali, pe suprafaa palmari a mlinii). n aceste locuri
transplantul se prinde, de reguli, firi ratatinare. Lamboul integru se incizeazi cu bisturiul, se
separi de esutul adipos subcutanat i se transplanteazi pe plagi. Marginile lui se sutureazi, se
aplici un pansament compresiv. Locul de unde a fost recoltat transplantul se sutureazi sau se
inchide prin mobilizarea i transplantarea pielii din imediata apropiere.
La colectarea lambourilor dermice scindate se folosesc dermatoamele manuale sau electrice. Lamboul poate fi luat din regiunile femurali (suprafaa anterio8{i sau laterali) i fesieri.
Pentru aceasta pielea se acoperi cu un strat subire de vaselini, se reexpansioneazi. Dermatomul, instalat pe piele la liimea i adincimea necesare, puin se apasi i se deplaseazi inainte.
Dupi colectarea lamboului plaga sectorului-donor se acoperi cu tifon steril umectat cu furacili.)
41
n,
peste care se aplic pansamentul compresiv. Epitelizapa acestui sector are loc n decurs de
cu participarea epiteliului ducturilor excretoare ale glandelor sudoripare i foliculilor piloi.
Transplantul excizat se aplic pe suprafaa plgii, se ntinde i se sutureaz cu marginile
defectului. Se aplic un pansament de tifon, imbibat cu unguent, care se schimb peste
8-10 zile.
La nchiderea plgilor mari granulomatoase snt bine venite autodermotransplantele reticuIare. Pentru aceasta lamboul dermic scindat, colectat cu dermatomul, se perforeaz in carouri. La
extinderea unui asemenea lambou, suprafaa lui se mrete de 3-5 ori.
Transplantarea liber a membranei mucoase se aplic la lichidarea defectelor buzelor sau a
conjunctivei oculare. Transplantul se recolteaz de pe suprafaa intern a buzei sau obrazului i
se fixeaz prin ligaturi de marginile defectului, apoi se comprim cu un pansament compresiv.
Sectorul-donor se vindec prin cicatrizare secundar.
Pentru autotransplantarea liber, la acoperirea defectelor respective, se folosesc fascii,
muchi, tendoane, cartilaje. La lezarea corneei d rezultate bune transplantarea ei de la
cadavru. .
dou sptmni
42
scop experimental aparatul de circulaie sanguin artificial, iar Iu. Iu. Voronoi in 1923 pentru
prima dat a transplantat rinichiul recoltat de la un cadavru.
n prezent se disting urmtoarele tipuri de transplantare: autogen (o singur persoan
prezint i donorul i recipientul), alogen (in limitele unei specii), ea poate fi izogen (donorul
i recipientul sint gemeni univitelini) sau singen (donorul i recipientul sint rude de gradul
intii) i xenogen (donorul i recipientul prezint diferite specii), precum i explantaia - inlocuirea unui esut cu materiale sintetice.
Transplantarea organului in locul su obinuit se numete transplantare ortotopic. Transplantarea organ ului in alt regiune anatomic e numit transplantare heterotopic. Adaptarea
organului sau a poriunii extremitii in acelai organism se numete replantaie.
Problema transplantrii in prezent se afl in stadiile de explorare biologic, tehnic, juridic i are multe sarcini nerezolvate. Se practic cu succes transplantarea renal alogen (heteroi ortotopic), transplantarea inimii (ortotopic). Rezultate mai modeste se observ in transplantarea ficatului (hetero- i ortotopic), a pancreasului (heterotopic) i plminilor (ortotopic).
Imunodepresia (practicarea antimetaboliilor, hormonilor steroizi, ciclosporinei A) contribuie la susinerea funciilor organelor transplantate, reinind reacia eliminrii. Totodat, majorarea perioadei de funcionare a organelor transplantate sporete pericolul (sub aciunea imunodepresanilor) apariiei maladiilor oncologice, scderea rezistenei la infecii i creterea morbiditii, provocate de micoze i bacterii. Medicul e dator s tie c la locul incidentelor extremitatea amputat trebuie invelit in material steril i transmis impreun cu accidentatul
intr-o secie chirurgical specializat. n cazurile cind transportarea bolnavului dureaz mult, se
recomand congelarea extremitii. n clinic extremitatea amIU1a1 se ~ tefilIXrar la temperatura de + 4 C. Replantarea se face pe etape in anumit ordine: in primul rind se aplic
osteosinteza segmentelor osoase dup avivarea lor, apoi se ~utureaz venele i arterele (prin aplicarea suturii vasculare), urmeaz suturarea nervilor, tendoanelor, muchilor, dup care se sutureaz derma.
Capitolul 2
Capul este de 1imi t li t de git prin linia care pornete de la proeminena mentonier (protuberantia mentalis), continu pe baza i ramura mandibulei (bazis et ramus mandibulae) pin la
conductul auditiv extern. Mai departe contureaz virful apofizei mastoide, continu pe linia
nucal superioar (linea nuchae superior) i ajunge pin la proeminena occipital extern
(protuberantia occipitalis externis) sau la inion - cel mai proeminent punct al acesteia, unde se
unete cu aceeai linie din partea opus.
D i m e n s i u nil e. Lungimea capului (dimensiunea anteroposterioar) - distana de la
glabel pin la inion - constituie 17-22 cm.
Limea capului - distana dintre protubenmtele temporale - variaz in limitele 14-16 cm.
nlimea capului - distana de la mijlocul
marginii anterioare a orificiului mare occipital
(basion) pin la punctul cel mai inalt al suturii
sagitale. Aceast dimensiune echivaleaz cu
12-16 cm. Circumferina capului -linia trasat pe marginile supraorbitale i prin protuberana occipital extern - in medie este egal
cu 54-58 cm.
Forma ~apului este condiionat de forma
craniului. In dependen de raportul dintre
dimensiunile transversale i longitudinale
deosebim o form dolicocefalic (cap lungcnd predomin diametrul longitudinal - anterooccipital), o form brahicefalic (cap lat i
scurt - cind predomin indeosebi dimensiunile
transversale) i o form mezocefalic (cap cu
dimensiunile medii). n dependen de
mrimea dimensiunilor verticale ale craniului,
deosebim urmtoarele forme: inalt - hipsicefalic (craniu in form de -turn), scurt - platicefalic i craniu cu dimensiuni medii - ortocefalic.
Craniul, de obicei, este asimetric, jumtatea
din dreapta fiind puin mai bine dezvoltat.
44
Regiunea frontoparletoocdpitall
(regio !rontoparietooccipitalis)
Lat uri 1e regiunil corespund limitelor regiunilor frontall, temporall i occipitall ale bolcraniene. Anterior ea este delimitati de marginea supraorbitall a osului frontal, posterior,de linia nucall superioari, pirile laterale - de linia temporali superioarl (linia temporalis
H
superior).
Str atu r i 1e regiunH frontoparietooccipitale sint indicate in fig. 21.
Pielea este densi, acoperiti cu pir, conine un numir mare de glande sudoripare i sebacee.
n
retenie
- ateroame.
subcutanat este bine dezvoltat, stribitut i divizat in celule separate de miIneroase septuri conjunctive, care pornesc de' la piele spre stratul subiacent - calota aponevrotici.
La aceste septuri aderl i tunica adventiiali (adventiia) a vaselor sanguine, care trec prin
esutul celuloadipos subcutanat. Acest fapt condiioneazi hemoragii abundente in caz de leziuni
traumatice ale esuturilor moi, deoarece vasele capului rlmin larg deschise.
Hematoamele formate, in aceste cazuri, sint pronunat limitate i ieite in afari. Calota aponevrotic (aponevroza epicraniani) - galea aponeurotica (aponeurosis epicranialis) - reprezinti
o placi aponevrotici, situati intre venterul frontal i cel occipital ale- mUfChiului occipitofrontal
(m. occipito/rontalis) i bine reliefat in poriunea medie a regiunii. n pirile laterale, din stinga
i din dreapta, aponevroza devine esenial mai subire i continui cu fascia superficiali a regiunii temporale. Pielea, esutul subcutanat i calota aponevrotici sint strins legate intre ele prin
intermediul septurilor conjunctive verticale, fapt ce nu ne permite de a lua pielea in pliuri. n
caz de leziuni ale pielii i ale m. occipitofrOlttaJi.s in regiunea frontal, toate trei straturi - pielea,
esutul
45
Oasele bolii craniene, fiind plate, snt formate din lama extern (lamina externa) i cea
(lamina interna), ntre care este situat substanta spongioas diploea (diploe). Lamele
snt incovoiate astfel nct cea intern (mai subire i fragil) are o raz de curbur mai mic. Ea
mai poart denumirea de lam vitroas (lamina vitrea) i poate fi lezat n traumatisme mai
nainte dect lama extern.
Substanta spongioas a oaselor regiunii este bine pronunat i conine w. diploicae. La
nou-nscui ea lipsete i venele respective se dezvolt mai tirziu, de la 2-5 ani. Grosimea
oaselor difer in dependent de regiune: de-a lungul liniei sagitale a boltii craniene constituie
pn la 0,5 cm, iar in prile laterale ea se sub ie pn la 2 mm. Grosimea total a straturilor
capului la nou-nscui constituie 2-3 mm, la 25 de ani atinge 5-6 mm.
intern
46
Vasculariza Jia arteriall. Vasele sanguine ale regiunii slnt situate ln tesutul
subcutanat~ orientate de jos ln sus i au o direcie radial!. Poriunea anterioarA a capului
(regiunea frontal!) este vascularizatl de arterele supraorbital! (a. supraorbitalis) i supratrohlear! (a. supratrochlearis) (fig. 22) care
pornesc din artera oftalmicl (a. ophthalmica) a sistemului arterei carotide interne.
Toate aceste ramuri anastomozeaz! larg lntre
ele, la fel i cu artera angular! (a. angularis), care virie din artera faciall, cu ramurile
frontale ale arterei temporale superficiale
(a. temporalis superlicialis), care alimenteazl
cu slnge portiunile laterale (regiunile temporale) ale capului (fig. 23). Aceastl arterl este
Fig. 21. Artere1e i nervii regiunii frontaIe:
ramura terminall a arterei carotide externe.
1 - r. perllltalll Ilo teTnporlJlII ruperffc/tJIII; 2 - r./rontalll
Se amplaseazl anterior de tragusul urechii la
Ilo fllmporolll ruperffc/tJl1I; 3 - n. Infratrochlearll; 4 - Ilo angularll;
o distantl de llimea unui deget, unde se
5 -ama plllpebralll In/erlar; 6 -areu: palpebralll ruperlori 7 poate palpa pulsapa ei. Artera temporall
n. lacrlmalll; 8 - n. et. IIorupratrochlearll; 9 - n. et Ilo rupraorbltalll;
10 - rn. occIplto/rontGlII
superficiali d! natere i la alte ramuri
(parietall, auriculare anterioare, parotidiene,
temporall medie, facial! transversal!, zigomaticoorbitall) care anastomozeazllntre ele, alimentind cu slnge regiunile corespunzltoare. Regiunea temporall este irigat~ i de arterele temporale
profunde (aa. temporales prolundae), care-i iau originea din artera maxilarl (a. maxillaris). .
I
47
Regiunea occipitall a porth.inii cerebrale a capulul este vascularizatl de doul artere mari:
occipitall (a. occipitalis) i auricularl posterioarl (a. auricularis posterior) (fig. 24). Artera occipitai! Incepe de la artera carotidl externi i se dispune la o distanti de 2 cm de la marginea
posterioarl a apofizei mastoide a piramidei osulul temporal. Ea anastomozeazi cu artera omonimi din partea opus! i cu artera auriculari posterioarl, care, la fel, este o ramuri a arterei carotide externe. Artera auriculari posterioari se Indreapti In sus de-a lungul apofizei stiloide a osulul temporal, spre apofiza mastoidi, deplasIndu-se Intre ea i pavilionul urechii, i di natere la
arterele stilomastoidiani fi timpanicl posterioari, ramurile auriculari, mastoidiene i occipitale.
Sis tem u 1 ve n o s al regiunii frontoparietooccipitale e bine dezvoltat i dispus In trei
etaje. ntre venele acestor etaje sInt multe anastomoze, care unesc venele craniului cerebral i
ale celui facial. Venele superficiale (etajul tnti;) sInt prezentate de venele subcutanate ale capului, care Insotesc arterele omonime sus-numite. Refluxul venos din ele se realize~i In vena
jugulari interni (v. jugularis interna) i parial In vena faciali, venaretromandibulari (v. retromandibularis) i In vena jugulari externi (v. jugularis externa).
Etajul al doilea n constituie venele diploice, dispuse In substanta spongioasi a oaselor plte
ale craniului. Pinila osificarea suturilor, venele diploice sInt slab pronunate i rlspIndite In
limitele unui os.
Etajul al treilea este prezentat de sinusurile venoase intracraniene ale durei mater a creierului. Toate aceste trei etaje comunic! Intre ele prin intermediul venelor emisare (w. emissariae). Cele mai marl dintre leIlele emiaare sInt localizate In regiunile occipitali, temporal i
lJlastoidiani, care trec prlri mici orificii osoase. Apariia i dezvoltarea proceselor purulente In
regiunea capului prezinti un pericol din cauza antrenlrii In procesul inflamator a venelor subcutanate, diploice, sinusurilor, meningelor i tromboza ulterioari a sinusurilor venoase.
.
Vascularizarea arteriali abundenti a capului din sistemul arterelor carotide externi i interni accelereazi cicatrizarea rinilor. nsi, In caz de infecie purulenti, procesul poate s se complice cu o inflamaie a venelor i prin vasele emisare, care unesc cele trei etaje venoase ale capului, infecia poate ptrunde In cavitatea craniului.
In e rv ali a str atu r il o r cap u 1u i. Nervii superficial! ai capului Insotesc arterele i
venele, constituind impreunl cu ele pachete vasculonervoase. In regiunea frontali se ramific
nervul frontal (n. frontalis) - cea mai.mare ramuri a n. ophthalmicus - prima ramuri a nervului
trigemen. Aici el se divide In dou ramuri - supraorbitall (n. supraorbitalis) i supratrohleari
(n. supratrochlearis), care inerveaz pielea frunile
Venterul fW!\.tfl. al mus:hiului )CCipitofrontal este ine"at de ramurile nervului facial
(n. factalis). n fe~N\~~l- e 'rbifici nervul auriculotemporal (n. auriculotemporalis),
care ti ia originea din ramura a treia a nervului trl~emen - n. mandibularis.
Pielea regiunii occipitale este ine"atl de nervul occipital mic (n. occipitalis minor) din
plexul cervicali de nervul occipital mare (n. occipitalis major), care este situat mai media! de cel
occipital mic i ti ia Inceputul din ramura posterioar a nervului al doilea cemcal spinal. n
partea posterioari a pavilionului auricular se ramific nervul auricular posterior (n. auricularis
posterior) - ramuri a nervului facial care ine"eazi venterul occipital a m. occipitofrontalis. .
Toate trunchiurile ne"oase senzitive ale poriunii cerebrale a capului, Intr-o mlsurl sau
alta, anastomozeazi Intre ele. Dereglmle grave ale ine"aiei tesuturilor capului prelungesc
cicatrizarea pligllor
. Circulaia limfatic eferenti din formaiunile superficiale ale capului se produce In ganglionil limfatici, loca1izai anterior de pavilionul auricular (nodi lymphatici parotidei superficiales
et profund;), din regiunile medii - In ganglionii limfatici retroauriculari (nodllymphatici retroaUriculares). Din regiunea occipitall limfa nimerete In nodi lymphatici occipitales. Vasele
48
limfatice eferente din ganglionii regionali indicai se varslln ganglionii cemcali superficiali
profunzi - nodi lymphatici cervicales superficiales et profundi.
Regiunea temporali
(regio temporalis)
L imi tel e regiunii temporale corespund extinderii muchiului temporal..n partea anterioarl este limitatl de apofiza frontaIl a osului zigomatic, 10 cea de jos de arcada zigomaticl, 10
sus i 10 partea posterioarl de linia temporall superioarl- linia temporalis superior.
Str atu r i 1e regiunii temporale slnt indicate 10 fig. 25.
Pielea 10 poriunea anterioarl a regiunH este subire i
mobill, 10 cea posterioarl- mai consistentl. esutul subcutanat ~te slab pron~at. FaScia superficial reprezinti ~
49
..
Vas cui ari z a Ji a i inervapa regiunii se efectueazi prin aceleai vase i nem, care
alimenteazi regiunea frontoparietooccipitali. n stratul subcutanat se situeazi artera temporali
superficiali i ramurile ei. n straturile profunde ale regiunii se ramifici aa. temporales profun-
dae.
Inerva Jia pielii din regiunea temporali este realizati de nervul auriculotemporal (n. auriculotemporalis), care constituie o ramuri a nervului trigemen (de la n. mandibularis). Muchii
regiunii temporale slnt inervap de ramurile temporale (rr. temporales) ale nervului facial i de
nervii profunzi temporali (nn. temporalis profundis) din ramura a treia a nervului trigemen.
Circula pa limfatici eferenti se efectueazi ln ganglionii limfatici superficiali i profunzi ai
glandei parotide (nodi lymfatici parotidei superficiales et profund;) i ln ganglionii preauriculari
(regio mastoideo)
L imi tel e regiunii corespund amplasirii apofizei mastoide a osului temporal.
Str atu r i le. Pielea subire, puin mobili. esutul subcutanat se evidenpazi moderat. n
el se situeazi fascia sut>erficiali i muchiul auricular posterior (m. auricularis posterior). Periostul aderi strlns la os. n el se impletesc, fixlndu-se de os, muchiul stemocleidomastoidian
(m. stemosleidomastoideus), muchiul splenius al capului (m. splenius capitis), venterul posterior al muchiului digastric (m. digastricus), muchiul lung dorsal al capului (m. longissimus capitis). Aceasta i determini suprafaa rugoasi a apofizei mastoide, cu excepia sectorului anterosuperior, unde este amplasati o zoni netedi de fonn! triunghiulari - triunghiul de trepanape
Chipault (fig. 26).
50
(crista .mastoidea).
n interiorul apofizei mastoide se afli celulele osoase mastoidiene (cellulae mastoidea),
de mucoasi. Dupl gradul de dezvoltare a acestora deosebim doui tipuri de mastoidiene: pneumatici (multe celule ocupind toati cavitatea apofizei) i sclerozati (celule puine i slab
evideniate). Una din ele se deosebete fiind mai mare - antrul mastoidian (antrum mastoideum). Ea comunici'cu urechea medie sau cu cavitatea timpanic (cavum tympani) i se proiecteaz mai aproape de limita superioar a triunghiului la o adincime 'de 1-1,5 cm. n cazul 0!ijelor purulente, ce apar mai frecvent la copii, ca complicaie a gripei, rujeolei, scarlatinei, puroiul
din urechea medie ptrunde in celulele mastoidiene i, in special, in antrul mastoidian. Acest
fapt, de asemenea, este favorizat i de structura apofizei mastoide la copii, ce amintete substana spongioas a oaselor bolii craniene. n aa cazuri, se efectueaz trepanalia, cind este indicat, in limitele triunghiului de trepanaie. Nu trebuie atins limita superioari a triunghiulul,
deoarece putem nimeri in fosa cerebrali medie. Daci ptrundem in superior i anterior, putem
nimeri in fosa epitimpanic a cavitii timpanului (recessus epitympanicus), unde sint situate
oscioarele urechii medii: ciocanul (malleus), sclria (stapes), nicovala (incusJ. Limita anterioari
corespunde poriunii inferioare a canalului nervului facial, limita posterioar - proieciei
sinusului sigmoid (sinus sigmoideus).
Vas cui ari z a Ji a apofizei mastoide se realizeazi din artera auricular posterioari, prin
ramurile ei mastoidiene (rr. mastoidei) i ramurile arterei occipitale.
1ner va Ji a regiunii - de micul nerv occipital, marele nerv auricular (din plexul c~rvical) i ramurile nervului auricular posterior (de la n. facialis). ,
Circulaia limfatici eferenti se efectueazi in ganglionii limfatici retroauriculari.
cptuite
52
n cazul hemoragiilor considerabile in tesutul celular al orbitelor se determini exoftalmie. RIspindirea proceselor inflamatoare purulente in cavitatea craniani se efectueazi prin vena emisari a orificiului orb sau in urma trecerii procesului inflamator din sinusul frontal pe meninge i
creier (meningiti, meningoencefaliti, abcese epi- i subdurale).
Fosa craniani medie e formati de corpul osului sfenoidal i consti din doui adIncituri delimitate prin fosa hipofizari (fossa hypophysialis), conine lobii temporali ai creierului. n fosa
eii turceti e amplasati hipofiza, inairttea ei in sulcus hiasmatis - chiasma optici. n pArtile
laterale ale eii turceti sint dispuse sinusurile cavernoase, in care conflueazi venele oftalmice
superioari i inferioari. ~ici se observi i anturile carotidiene (sulei earotiei) prin care trec
arterele carotide interne. In aceasti poriune a bazei interne a craniului e concentrati o cantitate mare de orificii, prin care trec vase i nervi. Puin mai anterior se afli eanalis optieus, prin
~are trec in orbiti nervul optic (n. optieus - perechea II) i artera oftalmici (a.ophthalmiea).
Intre aripile mari i mici ale osului sfenoidal se formeazi fisura orbitali superioari (fissura orbitalis superior),prin care trec vv. ophthalmieae i nervii, in special oculomotor, trohlear, abducens, oftalmic (ramura lan. trigemen).
Posterior de linia orbitali superioari se afli foramen rotundum, prin care trece spre fosa
pterigopalatini n. maxillaris. Lateral i posterior de orificiul rotund se amplaseazi foramen
ovale, prin care trec n. mandibularis i venele ce unesc plexus pterygoideus cu sinusul cavernos.
n apropierea orificiului, pe suprafata anterioari a piramidei osului temporal (in impressio trigemeni), seamplaseazi ganglionul nervului trigemen (ganglion trigeminale). O poriune din suprafata anterioari a piramidei formeazi tegmen tympani. Posterior i extern de orificiul oval se afli
orificiul spinos (foramen spinosum), prin care treci ' a. meningea media (din a. maxillaris) i
ramus meningeus de la nervul mandibular. ntre virful piramidei i corpul osului sfenoidal se afli
foramen laeerum, ocupati de carti1aj, prin care trec n,ervul pietros mare (n. petrosus major) din
n. intermedius i venele emisare, ce unesc plexul pterigoid cu sinusul cavernos. Tot aici se deschide canalul arterei carotide interne.
Leziuni1e traumatice in regiunea fosei craniene medii provoaci hemoragii din cavitatea
nazali i din faringe. Deseori se lezeazi nervii cranieni VI, VII, VIII, ceea ce duce la apariia
strabismului intern, la paralizia muchilor fetei, pierderea auzului (pe partea lezati). n cazul
fracturilor piramidei osului temporal, apar hemoragii din ureche. Clile de rlspindire a infeciei
purulente din regiunea fetei in cavitaea craniani pot fi vv. ophthalmieae.
Fosa craniani posterioari e limitati anterior de marginea superioari a piramidei osului
temporal, posterior de suprafaa interni a osului occipital. Ea conine puntea i medulla oblongata, care sint amplasate in portiunea anterioari a fosei! d~ asemenea, cerebelul i lobulii
occipitali ai creierului mare, ce ocupi aproximativ toati fosa. In centrul fosei e dispus orificiul
occipital mare, prin care trec' bulbul rahidian cu tunicile lui, arterele vertebrale (aa. vertebrales) i ramurile lor, spinali anterioari (a. spinalis anterior) i posterioare (aa. spinales posteriores), poriunea spin81i a nervului accesor (n. aeeessorius). Lateral de orificiul occipital mare se
glsete un orificiu (9analis hypoglossi), prin care trece nervul hipoglos (n. hypoglossus - perechea XII). Pe marginea posterioari a piramidei e dispus orificiul jugular (foramen jugulare),
care are doui portiuni - anterioari i posterioari. Prin poriunea anterioari a OrifiCiului trec
nervii glosofaringian (n. glossopharyngeus), vag (n. vagus) i accesor (n. aeeesorius). In poriunea
superioari sunt dispui bulbul superior al venei jugulare interne i artera meningee posterioari
din artera faringiani ascendenti.
Pe suprafaa posterioari a piramidei osului temporal e dispus orificiul acustic intern (porus
aeustieus intemus) ce duce in meatul acustic intern. Prin orificiu trec nervii facial (n. faeialis),
intermediu (n. intermedius) i vestibulocohlear (n. vestibuloeoehlearis).
53
dispus aproape orizontal i se insereazl din anterior i lateral intre marginile superioare ale
piramidelor osului temporal i processus elinoideus al osului sfenoid, in partea posterioarl- de-a lungul anului sinusului transversal
al osului occipital. Cortul desparte cerebelul de
emisferele creierului mare.
54
este situat in locul de inserie a c()rtuIui cerebelului la sulcus sinus transversi al osului occipital.
Acest sinus trece, nemijlocit, in sin u sul si g moi dia n (sinus sigmoideus), dispus in ,anul
omonim (sulcus sinus sigmoideus) al prii pietroase a'osului temporal, ,i se vars in bulbul superior al venei jugulare interne. n grosimea coasei cerebelului, llilg proeminenta occipital intern, trece sin u sul o c cip it a 1 (sinus occipitalis). Astfel, In regiunea proeminentei occipitale
interne conflueaz sinusurile sagital superior, rect, occipital ,i transversal. Acest loc se nume,te
confluenta sinusal- confluens sinuum.
Lateral de pua turceasc e dispus sin u sul c a v e r n o s par (sinus cavernosus). Anterior i posterior ele se unesc prin intermediul anastomozelor - sinusurilor intercavernoase (sinus
intercavernosi) ,i formeaz sin u sul cir cui ar, care inconjoar aua turceasc. n sinusul
cavefIlos se vars venele oftalmice superioar i inferioar. Vena oftalmic superioar anastomozeaz cu venele fetei, in special cu vena angular (v. angularis). Prin intermediul venelor emisare sinusul cavernos, de asemenea, se une,te cu plexul venos pterigoidian (plexus pterygoideus}.prin sinusul cavernos trece artera carotid intern. n dura mater, ce formeaz pereii
sinusului, se glsesc nervii abductor, oculomotor, trohlear ,i oftalmic. La peretele extern al
sinusului ader ganglionul trigeminal, iar In partea anterioar de sus, acoperind sinusul intercavernos, se dispune chiasma optic. n cazul trombozei sinusului cavernos, In urma proceselor
purulente din regiunea fetei, la bolnavi se observ strabismul convergent. Refluxul de la sinusul
cavernos are loc prin sin usurile pietroase inferior ,i superior (sinus petrosus supe. rior et inferior), dispuse in ,anurile omonime ale piramidelor oaselor temporale ,i care se vars
in sinusul sigmoid.
Arahnoida encefalici (arachnoidea mater encephali) este o plac fin din tesut conjunctiv
nevascularizat. Ea este situat nemijlocit sub dura maier, separat ~e ea prin spaiul subdural,
unit lax de pia mater subiacent, fr a penetra anUrile cr~ierului. Arahnoida formeaz vilozitti, care ptrund in lumenul sinusurilor venoase - granulaiile arahnoidiene (granulationes
arachnoideales).
Pia mater encefalici (pia mater encephali) ptrunde In toate
anurile
creierului mare ,i in
ventriculele cerebrale, unde formeaz plexuri vasculare. Ea este bine asigurat cu vase. ntre
arahnoid i pia mater se formeaz un spaiu subarahnoidian Ingust (cavitas subarachnoidealis),
care comunic cu cavitatea omonim a mduvei spinrii ,i conine lichid cerebrospinal. Portiuni
le dilatate ale spaiului subarahnoidian se numesc cisterne arahnoidiene (cisternae subarachnoidea les) ce comunic Intre ele ,i cu ventriculele creierului. Deosebim citeva cisterne: ci s t e rn a c h i a s n'l ati c (cisterna chiasmatis), dispus _anterior de chiasma optic; ci s t e r n a
f o s e i cer e b rai ela t era 1e (cisterna fossae lateralis cerebri), constituit din arahnoid i
care acoper anullateral al creierului; cisterna interpeduncular (cisterna interpeduntularis), ce-se afl intre pedunculii creierului, posterior de .infundibulul hipofizei. Ea este
delimitat de puntea lui Varoli ,i marginile interne alelobilor. temporali ai creierului mare. Cea
mai mare i~p~rtant practic o prezint cis terna cere b elome d ular (cisterna cerebellomedullaris), dispus intre suprafata inferioar a cerebelului ,i poriunea posterioar a medulei
pblongate. Aceast cistern, prin apertura median i cea lateral, comunic cu cavitatea
ventriculului IV, iar prin apeductul creierului intermediar (apeductullui Sylvius) - cu ventriculele III i laterale. n ulferior cistema cerebelomedular,trece in spaiul subarahnoidian al mdu
vei spinri~. La nivelul marginii superioare a membranei atlantooccipitale amcimea cisternei
ajunge pin la 1,5 cm. Aici se efectueaz puncia suboccipital in scop diagnostic in afeciunile
creierului ,i meningelor.
55
encefalului
Encefalul este vascularizat de arterele carotide i vertebrale. Artera vertebral (a. vertebralis) pornete cu prima ramur de la artera subclavicular (a. subclavia), ptrunde in foramen
transversarium al vertebrei CVI i se ridic in sus prin orificiile apofizelor transversale ale vertebrelor cervicale. n continuare ea ptrunde prin orificiul occipital mare in cavitatea craniului,
unde ambele artere vertebrale (cea sting i cea dreapt) se unesc pe linia median, formind
artera bazilar (a. basilaris), dispus pe suprafaa inferioar a pun ii. De la artera bazilar
pornesc dou artere cerebrale posterioare (aa. cerebri posteriores), participind din posterior la
formarea cercului arterial cerebral (circulus arteriosus cerebri).
Artera carotid intern (a. carotis interna), fiind o ramur a arterei carotide comune, se ridic spre baza craniului i prin canalul carotid (canalis caroticus) al osului temporal ptrunde in
cavitatea craniului. Aici, de la ea pornesc mai multe ramuri, in special: artera cerebral anterioar (a. cerebri anterior), artera cerebral medie (a. cerebri media) i artera comunicant posterioar (a. communicans posterior). Ultima unete a. carotis interna i a. cerebri posterior. Arterele cerebrale anterioare (aa. cerebri anteriores), de asemenea, constituie o anastomoz (a. communicans anterior), in urma creia, la baza creierului apare un circuit arterial inchis - circuitul
arterial al creierului. De la circuitul arterial pornesc artere spre scoara creierului i nucleii subcorticali. Venele encefalului nu insoesc arterele. Venele cerebrale profunde, luind inceputul
de la plexurile venoase i, confluind, formeaz vena cerebral mare (v. cerebri magna), care se
vars in sinusul rect. Reflexul singelui din sistemul venelor cerebrale superficiale are loc in
sinusul sagital superior i in sinusurile venoase de la baza creierului.
S6
n timpul operaiilor pe organele intracraniene apare necesitatea de a efectua proiecia cirvaselor sanguine cerebrale pe tegumentele capului. Cea mai
simpli schemi a topografiei craniocerebrale este schema lui R. Kronlein, completati de S. S.
Briusova (fig. 29). Ea consti in urmitoarele. Linia orizontali inferioari se traseazi pe marginea
orbitali inferioari, pe arcada zigomatici i pe marginea superioari a conductului auditiv extern.
Paralel cu ea se traseazi linia orizontali superioari, ce urmeazi pe marginea superioari a
orbitei. Se traseazi, de asemenea, o linie sagitali de la glabeli pe linia suturii sagitale pini la
proeminena occipitali externi. Perpendicular liniilor orizontale se suprapun trei linii verticale: anterioari - prin mijlocul arcadei zigomatice, medie - prin mijlocul condilului mandibular,
posterioari - prin punctul posterior al bazei apofizei mastoide.
.
n locul interseciei liniei anterioare verticale cu
arcada zigomatic se proiecteaz trunchiul principal al
arterei meningee medii. Ramura anterioar a ei se
gisete la locul de intretiiere a verticalei anterioare cu
orizontala superioari, ramura posterioar - la intersecia verticalei posterioare cu orizont81a superioari. Poziia anului central al creierului e determinat de linia
trasat de la punctul interseciei verticalei anterioare
cu orizontala superioari pin la locul interseciei verticale posterioare cu linia suturii sagitale. Lungimea
veritabili a anului central o constituie distana de la
verticala medie pin la cea posterioar. Proiecia
anului lateral este determinati de bisectoarea unghiului dintre proiecia anului central i orizontala
superioar. Dimensiunea ei - de la verticala anterioar
Fig. 29. Schema topografiei craniocerebrale (dupin la cea posterioar.
pl R. Kr6nlein PS. S. Briusova):
n conformitate cu completarea ficuti de S. S.
4 - C -linia orlzontalr Inferloarr; d -1- L oriBriusova
se traseaz inci o linie orizontal, anterior de
zontalI medie; g -1 - L orlzontalr ruperloarl;
4 - g - L vertlcalr anterloarr; b - h - L vertIca1r melocUl interseciei proieciei anului lateral cu verticala
die; c -1- L vertlcall poaterloarl; d - J - proiecia
posterioari, paralel cu linia orizontali superioari.
\&fI\Ului central; h - J -lungimea veritabUr prtu
Aceasti linie corespunde cu direcia arterei cerebrale
lui central; d -1 - proiecia fllUril laterale; 4 - proiecia trunchluIui principal al artere! menlngee medii;
anterioare; poriunea iniial a arterei cere~brale medii
d - proiecia ramurii anterioare a artere! menlngee
coincide cu proiecia anului lateral. In ptratul
medii; 1- proiecia ramurii poaterloare artere!
anteroinferior al schemei se proiecteazi artera carotimenlngee medll
cumvoluiunilor, anurilor i
d intern.
57
inferior (concha nasalis inferior), palatin (os palatinum). Oasele impare: mandibula (mandibula)
~i vomerul (vomer). n afar de aceasta, la formarea bazei osoase a fetei iau parte apofizele
oaselor temporale (ossa temporalia), frontal (os frontale) ~i o parte din osul sfenoidal (os sphenoidale). Toate oasele schelet~lui facial joncioneaz relativ imobil intre ele ~i in componenta
intregului craniu. Excepie face mandibula, care se une~te cu oasele temporale prin articulai
ile temporomandibulare (articulationes temporomandibulares).
n regiunea facial sint nglobai receptorii analizorilor vizual, olfactiv, gustativ, precum ~i
poriunile initiale ale organelor digestive ~i respiratorii.
Punctel.e de reper externe. La palpare pe fa se determin contururile orbitelor,
marginile aperturii piriforme ~i dorsum nasi, osul zigomatic, arcada zigomatic, fossa canina a
maxilei, marginea anterioar a mu~chiului maseter, contururile mandibulei (corpul, unghiul, ramura) cu articulatiile ei.
Formele fetei. tiinta despre formele variabilittii fetei are important in clinic la realizarea metodelor de anestezie troncular, a operatiilor in regiunea maxilofacial ~i in stomatologia
ortopedic.
Formele fetei sint foarte diverse ~i depind devirst, sex i particularitile individuale. n
baza studierii particularitilor anatomice la fa deosebim dou forme extreme de variabiliti
structurale: prima -:.fa lat i joas (forma homeprosopic), a doua - fa ingust i alungit
(forma leptoprosopic). Prima form, in majoritatea cazurilor, coincide cu tipul constituional
brahimorf. Ea este caracteristic prin forme mari cvadriunghiulare ale orbitelor, proeminent
lateral a oaselor i arcadelor zigomatice, nas lat, palatul dur scurt i lat, micorarea dimensiunilor verticale ale feei. Forma leptoprosopic coincide cu tipul constitutional dolicomorf i se
caracterizeaz prin urmtoarele particulariti: orbite de form rotund, oasele i arcadele
zigomatice sint slab exprimate, scheletul nazal lung i ingust, palatul ingust ~i inalt, alungirea
total a fetei. ntre formele extreme de variabilitate a fetei se intilnesc forme intermediare.
O impresie mai concret despre formele variabilittii fetei putem obine pe baza indicelui
facial determinat dup formula:
IF=
inltimea feei
XIOO,
Itimea feei
unde inlimea feei se determin dup distana" de la nasion (punctul de intersecie a suturii
nazofrontale cu linia median anterioar) pin la gnation (cel mai inferior punct al corpului
mandibulei pe linia median); limea fetei - distana dintre cele mai ndeprtate puncte ale
osului zigomatic (zighioni).
Indicii mai mici de 79,9 caracterizeaz o fa foarte lat (forma extrem), de la 80 pin la
84,9 - lat, de la 85 pin la 89,9 - medie, de la 90 pin~ la 94,9 -lung, mai mult de 95 - foarte
alungit (forma extrem).
Dup Bauer deosebim trei tipuri de fete: cerebral, respiratorie, digestiv. n cazul tipului
cerebral predomin dezvoltarea prii superioare a feei, in cazul celui respirator - a prii medii
(regiunea nasului i maxilei). Tipul digestiv al feei se caracterizeaz prin dezvoltarea vdit a
mandibulei. Gradul de dezvoltare a maxilei i mandibulei, a muchilor i esutului subcutanat
determin particularitatea individual a feei. Faa in majoritatea cazurilor este asimetric
(97%).
Particularitile de vrst i de sex ale topografiei fetei. La nou-nscui i copii pin la
1-1,5 ani fata are o form rotund. Aceasta se explic prin dezvoltarea slab a oaselor craniului "
facial (n special a mandibulei), a muchilor faciali, prin prezena unor cantiti mari de esut
subcutanat i corpi adipoi ai obrajilor bine exprimai (bula Bichat). Dup 1,5 ani de via a
58
copilului, dimensiunile relative ale fetei se mresc, fata treptat se alungete. Dup aparitia dinilor de lapte i in special n perioada maturizrii sexuale, se schimb jumtatea inferioar a
feei.
Pt',!ea feei este subire, mai ales in regiunea pleoapelor. Ea este aprovizionat din abundencu glande sebacee i sudoripare, posed elasticitate, intensitate i rigiditate suficient, este
uor mobil fa de stratul subiacent, cu excepia dorsum nasi, unde esutul subcutanat dintre
piele i planul fibrocartilaginos aproape c lipsete. Irigarelf150gat cu snge i mobilitatea pielii
creeaz condiii favorabile pentru croirea i prinderea lambourilor in operaiile plastice pe fa.
Culoarea pielii feei depinde de sex, apartenen rasial, vrst, starea general a organismului
i frecvent se schimb.
.
esutul subcutanat este bine pronunat, ceea ce permite relativ liber rspindirea hematoamelor i a proceselor purulente. Muchii feei dup proveniena lor i starea anatomotopografic se divizeaz in dou grupe: mim ici Lmasticatori.
M u ,s c h iim imi c i sint dispui superficial i reprezint nite fascicule fine, subiri, uneori
situate in citeva straturi. Ei ii au inceputul in diferite puncte osoase i se termin in piele.
Muchii mim ici deriv din arcul II visceral (arcus hyoideus) i se amplaseaz, indeosebi, ling
orificiile naturale ale feei - ochi, urechi, gur i nas. Unii ain ei se prezint ca sfinctere ale
. acestor orificii i ~ dispun circular, alii - dilatatori i merg radial. La contracia muchilor
mim ici se schimb forma orificiilor naturale, pe piele se formeaz diverse cute i gropie, iar faa
red o expresie oarecare. Aa o micare a muchilor feei, adecvat sentimentelor emoionale i
dispoziiei, a cptat denumirea de mimic. n afar de aceast funcie, muchii mimici particip, de asemenea, in actele de alimentare, respiraie, vorbire etc.
n jurul orbitei e dispus muchiul orbicular al ochiului (m. orbicularis oculi), care inchide
fanta palpebral, adunind in jurul ei pliuri convergente. Sub acest muchi i, de asemenea, sub
venterul frontal al m. occipito[rontalis e dispus muchiul ce incrunt sprncenele (m. corrugator
supercilit). El mic sprincenele, formind intre ele pliuri longitudinale.
Cea mai numeroas grup de muchi mimici se dispune in jurul gurii. Acetia sint: muchiul
orbicular al gurii (m. orbicularis), ce inchide orificiul bucal comprimind strns i deplasind buzele
inainte; muchii ce ridic unghiul gurii i buza superioar (m. levator anguli oris et m. levator
labii superioris); muchii ce coboar unghiul gurii i buza inferioar (m. depressor anguli oris
et m. depressor labii in[erioris). Muchii zigomaticf mic i mare (m. zygomaticus minor et major)
59
ridic unghiul gurii, adncesc pliul nazolabial. Toti muchii mimici sint inervati de nervul facial.
Contractinduse, ei redau sentimente de bucurie, durere, furie, tristete, inverunare, aversiune.
n leziunile acestor muchi sau in caz de tulburri motorii, poate aprea o mimic impulsiv
care in consecint trebuie corijat chirurgical. La muchii fetei se refer, de asemenea, mu
chiul buccinator (m. buccinator), care constituie peretele lateral al vestibulului cavittii bucale
i se dispune sub mucoas in grosimea obrajilor, delimitinduse de piele prin corpul adipos.
M u {> c h iim ase t eri fac parte din muchii fetei, fiind deriva ti ai primului arc visceral
(arcus mandibularis). Ei se insereaz pe mandibul, permutindo in timpul masticatiei, parial
particip Jn articularea vorbirii.
Muchii maseteri se clasific in_proprHi l!YX:iliari. Prima grup e constituit din muchii
temporal (m. temporalis) i maseter ~iSPUi superficial i, de asemenea, din mu
chii pterigoizi lateral i medial (m. pterygoideus lateralis et medialis), care se refer la muchii
profunzi ai fetei. Muchiul temporal ocup fosa temporal, incepindu-se de la [acies temporalis
al osului temporal. Fasciculele muchiului, convergind in inferior, continu intr-un tendon
puternic, care se insereaz solid la apofiza coronar a mandibulei. Separarea tendon ului de os in
rezectia mandibulei se efectueaz foarte greu, de aceea chirurgii prefer s sectioneze tendonul
impreun cu apofiza coronar. Muchiul temporal e dispus in loja osteoaponevrotic, care e format de suprafata extern a osului temporal i lama profund a fasciei temporale (lamina
profunda [asciae temporalis). Muchiul ridic mandibula in sus i o trage in urm.
Muchiul maseter (m. masseter) const din dou straturi: superficial i profund. i ia originea de la marginea inferioar a osului zigomatic i a arcadei zigomatice i se insereaz la tuberozitatea maseteric (tuberositas masseterica) i pe partea extern a ramurii mandibulei. Mu
chiul se afl in teaca osteofibroas. Suprafata intern a lui ader la ramura mandibulei, cea extern e acoperit de fascia maseteric ([ascia masseterica). La contractie muchiul ridic
mandibula, lipind dintii de jos la cei de sus, i, in acelai timp, deplasind-o inainte.
Muchiul pterigoidian lateral (m. pterygoideus lateralis) are dou capete: superior - de
dimensiuni mai mici, ce pornete de pe suprafaa temporal a aripii mari a osului sfenoid, inferior,mai puternic - de la faa lateral a plcii externe a apofizei pterigoide i de la tuberozitatea maxilarului. Ambele capete se insereaz la foseta pterigoid ([ovea pterygoidea) a apofizei
condiliene a ramurii mandibulei i la capsula articulatiei temporomandibulare. n contractia
bilateral a muchilor are loc o avansare puternic a mandibulei. Dac muchiul se contract
unilateral, atunci mandibulase deplaseaz in direcie opus. Muchiul pterigoidian medial
(m. pterygoideus medialis) dup form i functie amintete m. maseter, ins e mai slab decit
acesta. El e dispus in partea medial a ramurii mandibulei, incepe de la foseta pterigoidian i
lamela medial a apofizei pterigoide a osului sfenoid, se indreapt in jos, posterior i lateral
i se implanteaz in fata intern a ramurii mandibulei in regiunea tuberozittii pterigoidiene
(tuberositas pterygoidea). n contracia bilateral a muchiului mandibula se Tidic i se depr
teaz putin inainte, in cea unilateral - se deplaseaz in partea opus. Muchii maseteri auxiliaii - digastric (m. digastricus), milohioidian (m. mylohyoideus), geniohioidian (m. geniohydeus) - coboar mandibula.
Vasele arteriale din diferite surse formeaz intre ele multiple anastomoze, asigurind o alicu singe a esuturilor fetei (fig. 30). Datorit acestui fapt, plgile fetei se cicatrizeaz rapid, iar operaiile plastice se termin in mod favorabil. Interventiile chirurgicale pe fa
sint insolite de hemoragii considerabile i in cazul unora (rezeclia maxilarului, amputarea
limbii . a.) e necesar de a ligatura in prealabil artera carotid extern.
mentaie bogat
60
or; 14 - a. mentalis; 15 - a. buccalls; 16 - a. palatlna descendens; 17 - a. lablalls superior; 18 - a. Infraorbltalis; 19 - a. angularts; 20a. alveolaris superior posterior; 21 - a. sphenopalatlna; 22 - aa. temporales profundae; 23 - a. zygomatlcoorbltalis; 24 - r. frontalls a. temporalls superflciaUs
61
Sursele de baz ale vascularizrii feei sint arterele carotide extern i intern (a. carotis
externa et a. carotis interna), care prezint ramuri ale arterei carotide comune (a. carotis
communus). De la artera carotid extern pleac spre fa artera facial (a. facialis) (deseori de
la artera carotid extern pleac trunchiul comun al arterelor lingual i facial - truncus
linguofacialis).
Poriunea iniial
muchiului
gopalatina).
Fiecare poriune a arterei maxilare genereaz un ir de ramuri. Din prima poriune - ar ter a aur i cuJ ar p r o f u n d (ci. auricularis profunda), ce alimenteaz cu singe membrana
timpanic, capsula articulaiei temporomandibulare i partea osoas a conductului auditiv
extern, artera timpanic anterioar (a. tympanica anterior), care alimenteaz mucoasa cavitii tmpanice. Art ei" a al ve61a r - inf.e.lloar (a. alveolaris inferior) prin foramen
mandibulae se indreapt in canalul omonim i alimenteaz cu singe dinii i gingiile Iese din
canal prin...orificiul mental (foramen mentale), sub denumire~ a rnental(s i se ramific in
pielea i muchii brbiei.
Ar t era m e n ing e e m e d i e (a. meningea media) urmeaz pe suprafaa medial a mu
chiului pter1goid lateral i prin orificiul spinos ptrunde in cavitatea cranian unde se imparte in
ramurile anterioar i posterioar, care alimenteaz dura mater.
Ramurile poriunii a doua a arterei maxilare: mas e t eri c (a. masseterica), care alimenteaz muchiul omonim, ar t ere 1e tem por ale p r o fu n d e (aa. temporales profundae), ce
alimenteaz muchiul temporal, b u cal (a. buccalis), ce alimenteaz muchiul omonim,
artera alveolar superioar ' posterioar (a. alveolaris superior posterior) i, de
asemenea, ram uri 1e p t eri goi d e (rr. pterygoidei), ce se indreapt spre muchii pterigoizi
lateral i media!. Artera alveolar superioar posterioar incepe la intrarea arterei maxilare in
fosa pterigopalatin. Ramurile ei ptrund prin orificiile omonime in tuberozitatea maxilei,
alimentind dinii molari superiori, gingiile i mucoasa sinusului maxilar.
Ramurile poriunii III a arterei maxilare sint arterele infrlorbital, palatin descendent
i sfenopalatin.
Ar t era in fr a orb i tai (a. infraorbitalis) din fosa pterigopalatin ptrunde prin fisura
in cavitatea orbitei, apoi in sulcus el canalis infraorbitalis pin la orificiul
orbital inferioar
62
63
omonim i se ramific in limitele [ossa canina. Aici ea anastomozeaz cu ramurile arterei faciale.
Trecnd prin canalul orbital inferior, artera infraorbital genereaz arterele alveolare superioare anterioare (aa. a/veo/ares superiores anteriores) spre dinii maxilarului superior.
Ar t era pal ati n des c e n d e n t (a. pa/atina descendens) coboar in jos prin canalul
palatin mare (canalis pa/atinus major) i se termin cu arterele palatine mare i mici (a. pa/atina
major et aa. pa/atinae minores). Alimenteaz cu singe palatul dur i moale.
Ar t era s f eno pal ati n (a. sphenopa/atina) trece prin orificiul omonim pe peretele lateral al nasului in cavitatea nazal i alimenteaz cu singe septul i poriunea posterioar a cavitii nazale, ramificndu-se in aa. nasa/es posteriores /atera/es et septi.
Venele fetei constituie dou reele: superficial i profund. Prima reea const din dou
vene: facial (11. [aciaUs) i retromandibular (v. retromandibu/aris) (fig. 31).
Vena facial nsoete artera facial. Ea incepe la unghiul medial al ochiului sub denumirea
de ven angular (v. angu/aris), anastomozeaz larg cu venele oftalmice, care, la rindul lor, se
vars n sinusul cavernos al durei mater. Vena facial colecteaz venele ce vin din regiunile
frontal i orbital, de la nas, pleoape, obraji, buze i brbie.
Vena retromandi~lar (v. retromandibu/aris) se ormeaz prin confluena a citorva vene
temporale superficiale i maxilare. Ea colecteaz sngele venos din regiunile care sint irigate cu
snge de ramurile terminale ale arterei carotide externe - arterele temporal sup~rficial i
maxilar. Vena retromandibular se dispune n grosimea glandei parotide, posterior de ramura
mandibulei. n aceast poriune a ei se vars venele minuscule ale pavilionului urechii, ale articulaiei temporomandibulare, urechii medii, glandei parotide. V. retromandibu/aris coboar in
jos i n regiunea gitului, de obicei, se unete cu vena facial. Trunchiul lor comun se vars n
vena j ugular intern.
Reeaua venoas profund e prezentat prin plexul pterigoid (p/exus pterygoideus) i,
de asemenea, prin plexuri mai mici, dispuse n grosimea muchilor i in spaiul celular intermuscular al poriunii faciale profunde. Prin intermediul yenelor oftalmice el anastomozeaz, dintr-o
parte, cu venele faciale superficiale, din cealalt parte - cu sinusul cavernos al durei mater.
Aceast particularitate are o importan clinic deosebit' in procesele inflamatorii acute, care
pot aprea in regiunea feei (furuncule, carbuncule, abcese).
Procesele purulente in jumtatea superioar a feei, mai sus de linia ce unete unghiurile
gurii, frecvent decurg grav din cauza antrenrii in procesul inflamator a venelor feei (flebite).
Acest fapt favorizeaz propagarea rapid a infecici de-a lungul vaselor venoase in sinus cavernosus. Reflexul singelui venos de la fa, in condiii obinuite, are loc in direcia venei jugulare
interne. n cazurile cnd vena facial sau afluenii ei sint trombai sau comprima i de esuturile
edemaiate ale feei, poate avea loc un reflex venos in direcia retrograd. Embolul septic in aa
cazuri poate ptrunde in sinusul cavernos, provocnd o flebit a sinusului, sinusotromboz, meningit.
Vasele limfatice ale tegumentelor feei transport limfa in. ganglionii limfatici submentali,
submanclibulari i, de asemenea, in ganglionii limfatici superficiali i profunzi ai glandei paroti(fig. 32). De la poriunile anterioare ale cavitilor nazal i bucal vasele limfatice se indreapt spre ganglionii limfatici submentali i submandibulari, de la poriunile posterioare ale
acestor caviti - parial spre ganglionii limfatici occipitali i cervi!;ali .profunzi, in special,
retrofaringieni. De la orbit vasele limfatice se ndreapt ctre ganglion ii limfatici cervicali
profunzi, localiza i pe peretele lateral al faringelui.
n inervaia feei particip nervii motori i senzitivi. Spre muchii mim ici ai feei merg nervii motori, care reprezint ramuri ale nervului facial. Muchii maseteri sint inervai de ramura
III a nervului trigemen.
de
--
64
,
5 Comanda nr. 51131
65
15-/--f--'t-:::-f.l "'""~-
14 --+-.....,,;;~~::s
66
rect extern al ochiului, se dispune ganglionul cHiar (ganglion eiliare), de la care pleac nn. eilia
A doua ramur a nervului trigemen este nervul senzitiv maxilar (n. maxillaris). El iese din
cavitatea cranian prin foramen rotundum i inerveaz pielea pleoapei inferioare, a unghiului
extern al ochiului, regiunii temporale, suprafetei laterale a nasului, buzei superioare, portiu
nii superioare a obrajilor. De la el, de asemenea, pleac ramuri ctre dintii i gingiile maxilei,
mucoasa cavittii nazale, palatului, sinusurilor osului sfenoid i maxilar. Cea mai mare ramur a
acestui nerv - nervul infraorbital (n. infraorbitalis) - iese pe fat prin foramen infraorbitale i n
fossa eanina se ramific n form de evantai, formnd aa-numita ,,lab de gsc mic" (pes anse
rinus minor). De la nervul infraorbital pleac nervii alveolari superiori (nn. alveolares superiores), ce inerveaz dintii i maxila, care, la rndul lor, dau urmtoarele ramuri: posterioare (rr. alveolares superiores posteriores), medie (r. alveolaris superior medius) i anterioare(". alveolares superiores anteriores). n baza apofizei alveolare a maxilei ramurile alveolare superioare for
meaz plexul dentar superior (plexus dentalis superior), de la care pleac ramuri dentare i
gingivale. n fosa pterigopalatin de la nervul maxilar pornesc nervii zigomatic (n. zygomatieus)
i pterigopalatini (nn. pterygopalatini). n adncimea acestei fose, medial i inferior de nervul
maxilar, se dispune ganglionul pterigopalatin (ganglion pterygopalatinum). De la el pleac
ramuri, ce contin fibre secretorii (simpatice, parasimpatice) i senzitive: orbitale (rr. orbita les),
nazale superioare posterioare laterale i mediale (rr. nazales superiores posteriores) i nazopalatine (nn. nasopalatini). Ramurile nazopalatine formeaz trei grupe de nervi: 1) nervul palatin
mare (n. palatinus major), 2) nervii palatini mici (nn. palatini minores), 3) ramuri nazale posterioare inferioare (rr. nasales posteriores inferiores).
A treia ramur a nervului trigemen-nervul mandibular (n. mandibularis)-are n
componena sa fibre senzitive i motorii. Fibrele senzitive inerveaz pielea poriunii inferioare a
obrajilor, tmplei, poriunii anterioare a pavilionulUi urechii i a conductului auditiv extern, a
67
Ramurile motorii ale nervului mandibular se numesc conform muchilor omonimi inervai:
n. massetericus, nn. temporales profundi, nn. pterygoidei lateralis et medialis (nervii pterigoidieni - "lateral i medial). n afar de aceasta, nervul mandibular inerveaz m. tensor tympani. Cu
ramurile nervului mandibular sint legai trei ganglioni ai sistemului nervos vegetativ: otic
(ganglion oticum) - cu nervul pterigoidian medial (n. pterygoideus media lis); submandibular cu nervullingual; sublingual (ganglion sublinguale) - cu nervul sublingual (n. sublingualis).
De la ganglioni pornesc spre glandele salivare fibre postganglionare secretorii parasimpatice.
Regiunea orbita1i
(regio orbitalis)
68
pebralis). Fibrele prii orbitale snt dispuse circular i la contracia lor are loc strngerea compact a pleoapelor. Fibrele prii palpebrale diverg arciform de la ligamentul medial al pleoape-
Dup muchi urmeaz o plac conjunctiv cOJ:!!.P.act, care se numete cartilajul pleoaQelor
(tarsus), cu toate c el nu conine celule de esut cartilaginos. Cartilajele (superior i inferio{f
reprezint scheletul pleoapelor i le re dau o anumit form. El e fixat de marginile orbitelor
prin ligamentele mediale i ~ateral~.Jl~~brale mediafe et palpebrale laterale) i, de
ase~printrun sept 6rbitaTCompac~e tu >Orbita le). Cartilajul superior e de dou ori mai
lat dect cel inferior.
n grosimea cartilajului pleoapel~r snt dispuse glandele (glandulae tarsales sau glandele
Meibomius). n cartilajul pleoapei superioare snt, de oOiCei;fn numr de 25-30, n cel inferior pin la 20. Glandele produc secreie grsoas ]?entru ungerea pleoapelor.
Pe marginea pleoapelor in 2-3 rnduri cresc genele. Lng rdcina fiecrei gene se dispun
glandele sebacee, ducturile excretorii ale crora se deschid n foliculii piloi. Ei se pot infecta
formnd urcior (hordeolum).
Faa intern sau posterioar a pleoapelor e acoperit de tunica conjunctiv a ochiului
(tunica conjunctiva). p apropierea marginii orbitei, conjunctiva se rsfringe i trece pe globul
69
ocular, acoperind faa lui anterioar i se numete conjunctiva globului ocular (tunica conjunctiva bulbi). Conjunctiva care acoper suprafaa posterioar a pleoapelor, ader strns la cartilaj i
se numete conjunctiva pleoapelor (tunica conjunctiva palpebrarum). La locul de rsfrngere a
conjunctivei din regiunea pleoapelor pc bulbul ocular se formeaz sacul~onjunc!!vlV, in care
deosebim fornixul conjunctival superior i cel inferior (fornix conjunctivae superior et inferior).
Aparatullacrima1 al ochiului este format din glanda lacrimal (glandula lacrima lis) i cile
lacrimale. Glanda lacrimal (glandula lacrima lis) are dou p!1!.:. superioar sau orbital (pars
orbitalis) i inferioar sau palpebral (pars palpebralisj:Aceste pri sint separate una de alta
prin tendonul muchiului ce ridic pleoapa superioar (m. levator palpebrae). Cile lacrimale
sint constItuite din pirUaullacrimal, lacullacrimal, p~ctele l~m!le i c~naliculullacrimaI.
Lacrimile ce vin din glanda lacrimal se adun in sacul lacrimal, se distribuie uniform i
umezesc suprafaa globului ocular cind pleoapele sint nchise. Lacrima prin priiaul lacrimal
(rivus lacrimalis) se indreapt spre lacul lacrimal (lacus lacrimalis), dispus in unghiul medial al
ochiului. De aici prin dou puncte lacrimale (puncta lacrima les - superior i inferior), care constituie inc~putul canalelor lacrimale, lacrima sosete in canaliculele lacrimale. Punctele lacrimale sint dispuse (cite una pe fiecare pleoap) la virful papilelor lacrimale (papilla lacrima lis), la
unghiul medial al ochiului. Punctullacrimal inferior, de obicei,e mai larg decit cel superior. n
obturaia punctelor lacrimale se produce Icrimarea. De la punctele lacrimale i iau inceputul
canaliculele lacrima~e (canaliculi lacrimales) inferior i superior, care se distribuie corespunztor
in sus i in jos, iar apoi, incovoindu-se sub un unghi drept, se vars in sacul lacrimal, mai des
printr-un orificiu comun. Sacullacrimal (saccus lacrimdis) este situat in foseta sacului lacrimal
(fossa sacei lacrimalis), format de apofiza frontal a maxilarului i de osullacrimaI. Coninutul
sacului lacrimal este evacuat prin canalul nazolacrimal (ductus nasolacrimalis), care se deschide
in cavitatea nazal sub c6rnetul nazal inferior.
Orbita are o form de piramid tetraedric, virful creia este orientat posteriorlspre orificiul
optic, iar baza larg e orientat anter~i-l~az'intraree n-orbit (a.ditus orbitae). Peretele
superior al orbitei este format d~~tipa m.~c a osului sfen~ prezint,, totodata,
fundul fosei cr!niene anterioare i al sinusului frontaI. 'Procesele purulente aprute in_sinusul
f~~n.j:lLse pot rspindi in spa~ celu!!!! r&tQQulba~ i invers, procesele 'aprute in spaiul
celular al orbitei se pot difuza spre meninge isinusuri.
Peretele inferior al orbitei concomitent prezint fundul ei i perete)e-superio al sinusului
ma~. El este foarte fin, constituit din fe~le orbitale ale corpului axil~rului su
oaselor
zigomatice .! pala..!!E_n grosimea peretelui inferior al orbite.i este situat canalul infraorbita ,in
care trec n. infraorbitalis i vasele omonime. Pereii canalului sint fini, de aceea in highmorit
(sinusit maxilai) poate s apar nevrit~ft:aorbitaI
Peretele lateral al orbitei este- format de osu4,igomatic 'aripile mari ale osului sfenoid i
are dou orificii: zigomaticofacial (foramen zygomaticofCiareJ i zigomaticOtemporal ([oramen \
zygomaticotemporale).
Peretele medial se invecineaz cu sinusul sfenoid i celulele labirintului etmoidaI. El este cel
mai fin perete al orbitei, format de apofiza fronta~ a maxilei, osul lacrimal, lam!. orbitaI a osului etmoid i de aripa mic a osului sfenoic:l. Pe acest perete exist dou orificii: etmoid
anterior i posterior (foramen ethmoidale anterius et posterius) pentru nervii i vasele omonime.
Cavitatea orbitei comunic larg cu regiunile adiacente prin orificii i fisuri. Astfc::l, prin
canalul optic, prin fisura orbital superioar i orificiile osului etmoid, orbita comunic cu cavitatea cranian!. Fisura orbital inferioar-i canalul z;igcmatjcotem.p.o~sc orbita cu fosele
infratemporal i pterigopalatin, iar orificiul sfenopalatini canalul nazolacrimal- cu cavitatea
n;uaI. -- .
.
- -
70
~
Globul ocular (bulbus oculi) este dispus in
poriunea anterioar
.-
~. .
71
i pol~I?.0sterior,
Regiunea nazal!
(regio nasalis)
Li mit ele. Regiunell nasului e delimitat ii: superior - de linia orizontal ii care unete
capetele mediale ale sprincenelor, inferior - de linia orizontal ii trasatii prin baza poriunii
mob~e a septului nazal, lateral- de anurile nazogeniene i nazolabiale.
In regiunea nazalii distingem nasul extern, cavitatea nazalii i sinusurile paranazale. Nasul
extern (nasus externus) prezint ii un schelet osteocartilaginos, acoperit cu piele, i are forma unei
piramide triunghiulare. Este constituit din riidiicina nasului (nasion) radix nasi, de la care in jos
continuii dosul nasului (dorsum nasi), ajungind pinii la virful nasului (apex nasi). Feele anterolaterale constituie aripile nasului (alae nasi). Marginile inferioare libere ale aripilor delimiteazii
niirile (nares) care comunicii cu cavitatea nazalii. Scheletul osos al nasului extern este format de
apofizele frontale ale maxilei i din oasele pare nazale, care mpreunii cu spina nazalii anterioarii formeazii orificiul piriform (apertura piri/ormis). Poriunea cartilaginoasii este formatii de cartilajele pare nazale lateale, accesorii, cartilajele al8!e mare i mic i de cartilajul septului nazal.
~
Str atu r il e. Pielea in regiunea riidiicinii nasului ~ubire. needii, ulor formeazii cute.
In regiunea virfului i aripilor devine mai groasii i e concrescutii cu esuturile subiace~, conine o cantitate mare de glande sebacee. Pielea nasului conine i glande sudoripare. Vestibulul
cavitiiii nasului (vestibulum nasi), ce reprezintii poriunea ei anterioarii, este ciiptuit cu piele
care conine ge.!!. De ~ceea sint posibile fu~c!,1le Uicq~e. n regiunea. aripilor nasului n
esutul subcutanat, lipsit de esuLad'!p'o~ sint dispui muchii dilataori ii constricori.
Va s cui rin rea nasului extern este realizat ii de anastomozele ramurilor arterelor
oftalmicii (a. dQrsal~Tlas.i)-i.. facial Venele nasului se varsii in venele facialii i oftalmice
(vv. oph'ihrmicae), apoi prin ele - in sinusul cav~rnos. Venele anastomozeazii intre ele.
Circulatia limfatic ii eferentii se realizeazii de obicei in ganglionii submandibulari i parial
n cei paraauriculari (parotidieni).
1ner va Ji a .smmt1I.ii a nasului extern este asigurat ii de ramurile ne~ !t"~men: de
prima nn! io/ratrochlearis, ethmoidalis anterior, de a doua - n. in/raorbitalis. Muchii nasului extern snt inervai de ramurile nervului facial..
__
Cavitatea nazal! (cavitas nasi) este divizat ii de septul nazal (septum nasi) n douii pri,
ce se deschid anterior prin nri, iar posterior comunic ii cu nazofaringele prin douii ofificii coane.
n fiecare jumiitate a cavitiitii nazale distingem' .patru pereti: superior, inferior, lateral i
~dial. Peretele superior (arcada) este format de oasele nazale i pa~ nazI~a~i frontal,
de lama ciuruitii (lamina cribrosa) i celulele osului etmoid (cea mai mare parte a acoperiului),
precum i de corpul osului sfenoid. Prin numeroase orificii din lamina cribrosa trec fibre
nervoase ale nervilor olfactiV1: Peretele inferior (planeul) al cavitiitii nazale este format de apofizele palatine ale maxil~ului i de lamele orizontale ale palatinului (palatul dur). Pe linia
median ii aceste oase concresc i formeazii creasta osoasii nzalii (crista nasa lis), cu care se unesc
vomerul i cartilajul septului nazal. Peretele inferior separii cavitatea nazalii de cavitatea bucal ii.
n deregllrile embriogenezei - inchiderea incomplet ii a peretelui inferior intre aceste douii cavitiii - se formeazii fisuri - dehiscentii congenital ii a boltii palatine sau "gurii de lu~. n portiunea anterioarii i cea medie ale peretelui anterior este dispus canalul masiv (canalis incisivus),
prin care trec vasele i nervii omonimi.
Peretele medial sau septul nazal este constituit din lama perpendicular ii a osului etmoid, din
.vomer i cartilajul sept1;!l~l, marginea superioarii a cruia formeazii.40sul nasului. Septul
nazal, de obicei, e dispus asimetric i deseori deformat. O deforma tie considerabil ii poate deregla
respiratia nazal, care se corijeazii in mod chirurgical.
o
72
Peretele lateral al cavitii nazale are o structuri mai complicat!. El este format din oasele
nazal i lacrimal, labirintul etmoidal, faa nazal! a corpului maxilar i apofga.lpi frontal, lama
perpendicUfara a osului palat!n i laml!-medial! a apofizei pterigoide a osului sfenoid. Pe pe
rete~ lateral smt dispuse trei~rne~ nazale. superior (concha nl!Salis superior), mediu (concha
nasaliS media) i inferior (90ncha nasalis inferior), care atirna liber in cavitatea nazalA. Cele
doua cornete superioare smt apofize ale osului etmoid, iar cel inferior este os independent.
Cornetele nazale delimieaz! trei meaturi nazale: superior mediu i inferior. Meatul naz!,l
superior (meatus nasi superior) este dispus mtre cornetele superior i mediu (cel mai scurt). In
el se deschid s~l sfenoid i celulele posterioare ale osului etmoid (cellulae ethmoidales .poste
riores). Meatul nazal mediu (meatus nasi medius) e situat mtre cornetele nazale mediu i inferi
or. n acest meat se deschid celulele anterioare i medii ale osului etmoid (cellulae ethmoidales
anteriores et mediae), orificiile sinusurilor frontal i maxilar.
Meatul nazal inferior (meatus nasi inferior), cel mai lung, e delimitat in partea superioa
r! de cornetul nazal inferior i m partea inferioara - de planeul cavitii nasului. Aici se des
chide orificiUl canalului nazolacrimaL Toate meaturile nazale in partea posterioara se deschid in
ca~a ambelor 'pari ale septului l!.~al, iar prin coane comUnic! cu poriunea nazal A a faringelUi (nazofaringe). Mucoasa cavitAii nasului tapeteaz! toi pereii ei i continuA m mucoasa
sinuSurilor paranazale, ce se deschid m cavitatea nazalA. Mucoasa nazalA are douA regiuni: tespir~ (regio respiratoria) i, olfactivA (regio olphactoria). Regiunea respiratorie a mucoasei
ocupA suprafaa de la fundul cavitAii nasului m sus pm! la nivelul marginii inferioare a cornetului nazal mediu. Regiunea olfactivA este situatA m zonele superioare ale cavitii nasului, de la
bolt! pmA la partea superioarA a cornetului nazal mediu.
La sinusuri1e paranazaJe (sinus paranasales) se referA: maxilar, frontal, sfenoidal i sinusul
osului etmoid.
Sinusul maxilar (sinus maxillaris) se aflA m corpul osului maxil8!.i este cel mai mare din
cavitAile pneumatice anexate la nas. Forma sinusului variazA i se apropie de cea a unei piramide tri- sau tetrae~.
Sinusul are urmAtorii perei: sup.eriQr, anterior, inferior posterior i medial. Peret~le superl9!are o formA triunghiular A, conine canalulJ!:lfrllorJ~itai i constituie planeul orbitei.. In regiunea
canalului, planeul superior uneori poate sA lipseascA. Peretele anterior este format de suprafaa anterioarA a maxilarului, cel inferior prezintA planeul sinusului-, constituit din apofiza alveoIarA pe intinderea de la dintele canin pm! la tuberozitatea maxilar!. Deseori rAdAcinile dinilor
premolari i molari smt separate de sinus prin intermediul unei lame osoase, iar uneori pAtrund
liber sub mucoasa sinusului. Prin aceasta se pot explica sinuzitele de origine odontogenA.
Peretele posterior al sinusului e format de tuberozitatea maxilarului superior, adiacent fosei
pterigopalatine. Peretele medial se aflA in raport cu meatul nazal inferior i cel mediu, fiind lipsit
de carcasa osoasA pe parcursul meatului nazal mediu. Aici sinusul maxilar este legat de cavitatea
nazal A printr-un orificiu. La nou-nscui sinusurile maxilare pot lipsi sau au dimensiuni foarte
mici i numai aproximativ la 10 ani capAtA forma sinusurilor definitive.
Sinusul frontai (sinus frontalis) este situat m grosimea scuamei osului frontal in partea posterioarA a arcadei supraorbitare. Forma seamnA cu o piramidA triunghiular Acu baza in jos. Forma
i dimensiunile sinusului variazA. Sinusul are patru perei. Peretele anterior e prezentat ~e arcadeIe supraorbitare, cel posterior (mai subire) - concomitent constituie i peretele fosei cerebrale
anterIoare, ceflIrferior - peretele superior al orbitei i care este in raport pe o distanA micA cu
celulele osului etmoid i cavitatea nazalA, peretele medial constituie septul intersinusal (septum
sinuum frontalium), care separA sinusul in douA pari frecvent inegale. Silusul frontal se
deschide in meatul nazal mijlociu prin orificiul sinusului (apertura sinus frontalis). La nounscui sinusul frontallipsete. De obicei capAtA forma lui tipicA la 2-3 ani.
73
"
Sinusul sfenoidal (sinus sphenoidalis) se afl in corpul osului sfenoid i const din urmtorii
superior, inferior, anterior, posterior i lateral. Printr-un sept, care servete i ca perete
media!, sinusul este divizat in dou jUmti - dreapt i sting. Peretele superior este constituit de fundul eii turceti. n partea superioar aceasta e vecin cu o poriune a lobului frontal
al creierului i cu glanda hipofiz, iar in cea anterioar- cu chiasma optic. .Peretele inferior
formeaz bolta nazofaringelui i a cavitii nazale. Peretele su anterior delimiteaz cavitatea
nazal i conine un orificiu de ieire ce comunicl cu meatul nazal superior. Peretele posterior
este cel mai gros, limiteaz cu fosa cerebral posterioar i trece in poriunea bazilar a osului
occipital. Peretele lateral al sinusului corespunde peretelui lateral al corpului osului sfenoid, de
care ader aripile mari. Acest perete limiteaz cu artera carotid! intern i sinusul cavernos, pe
unde trec nervii oculomotor, trohlear i ab4ucens i, de asemenea, prima ram~ a nervului trigemen. Vecintatea osului sfenoid cu aa formaiuni importante explic complicaiile, care pot
avea loc in caz de purulente.
Sinusurile osului etmoidal (sinus ethmoidales) prezint nite caviti numeroase de form
neregulat, ce se numesc celule i constituie labirintul etmoidal. Celulele sint situate pe ambele
suprafete ale lamei perpendiculare. Deosebim celu.!e anterioare (cellulae anteriores), medii
(cellulae mediae) i posterioare (cellulae posteriores). In partea latetal sinusuriie sint delimitate
~e peretele medial al orbitei. P~retele medial corespunde cu peretele lateral al cavitii nazale.
In partea superioar celulele limiteaz cu_foSa cerebral anterioar, de care sint separate
printr-un perete fin osos, in cea inferioar- cu corpul maxilarului superior. Celulele osului
etmoid anterioare i medii se deschid in meatul mijlociu al nasului.
'
- -Sursa principal care vascularizeaz cavitatea nazal e..ane[a ~(IlgpaB.tiid>(a. sphenopalatina) - ramur din
a. maxillaris. Prin ramurile sale nazale ea alimenteaz' peretele lateral al
..nasului, septul i toate sinusurile paranazale. La vascularizaia cavitii nasului, de asemenea,
particip arterele etmoidale anterioare i posterioare, ramuri din artera oftalmic. Venele sint satelite arterelor i formeaz retele. Scurgerea venoas se realizeaz in venele oftalmic i facial.
Vas eul ari za i a cavitii nazale are particularitile sale i se deosebete prin faptul c
in mucoasa treimii anterioare a ei se formeaz o retea vascular dens, prezenta creia explic
hemoragiile nazale. Locul acesta a cptat denumirea de zon hemoragic a nasului (pat vascuIar).
\
Cir cui ~ i ali mfat i c efe ren t din poriunile anterioare ale nasului se realizeaz
iil ganglionii submandibulari, din cele medii i posterioare - in ganglionii limfatici cervicali
profunzi. \
n cavitatea nazal distingem inervapa olfactiv i cea general (senzitiv i secretorie).
Inervaia senzitiv se realizeaz de prima (n. ophthalmicus) i a doua ramur (n. maxillaris) ale
nervului trigemen. Pornind din prima ramur a nervului trigemen, nervii etmoidali anteriori i
posteriori (nn. ethmoidalis anterior et posterior) inerveaz poriunile laterale i bolta cavitii
nasului. Ramurlle nazale interne ale nervului infraorbital (rr. nasales interni n. in/raorbitalis)
asigur inervaia zonal anterioar a cavitii nazale. De la ganglionul pterigopalatin provin
ramurile nazale posterioare (rr. nasales posteriores). n componena acestor ramuri intr fibrele
secretorii. Nervul nazopalatin (n. nasopalatinus) inerveaz septul nazal.
perei:
Regiunea bucall
(regio oralis)
Li mit ele. Regiunea bucal in partea superioar este conturat de o linie orizontal, care
trece prin baza septului nazal, in partea inferioar- de linia orizontal care trece de-a lungul
74
anului labiomentonier i in cea lateral - oe pliul nazolabial. Regiunea se divizeaz in regiunea labial i cavitatea bucal. La aceasta din urm mai deosebim dou desprituri: vestibulul
gurii (vestibulum oris) i cavitatea bucal! propriu-zis (cavitas oris propria).
Orificiul bucal (rima oris) e delimitat de marginile libere ale buzelor. Buzele prezint nite
cute moi musculocutanate, acoperite din interior de mucoas, din exterior de piele, coninnd
in grosimea lor un strat muscular.
Str atu r i 1e. Pielea buzelor este subire, conine o cantitate mare de glande sebacee i
sudoripare, treptat trece in mucoas, care, la rindul ei, tapeteaz faa posterioar a buzelor,
prelungindu-se in regiunea obrajilor i gingiilor. Pe linia median, membrana mucoas a buzelor, trecind pe apofizele alveolare, formeaz frurile labiale (frenuli labii superioris et inferioris).
esutul subcutanat este slab dezvoltat, ceea ce condiioneaz aderarea pielii de stratul
subiacent muscular. Musculatura este constituit din muchiul orbicular al" gurii i de muchii
buzelor superioar i inferioar. ntre stratul muscular i mucoas se situeaz esutul submucos
lax, in care sint amplasate vasele i nervii.
Vas cui ari z a Ji a se realizeaz din ramurile arterei faciale labiale superioar i inferioar (aa. labialis superior et inferior) i, de asemenea, de ramurile aa. infraorbitalis et mentalis.
De obicei, arterele superioare i inferioare ale buzelor din ambele pri se unesc pe linia median i formeaz un cerc inchis. Interveniile chirurgicale in regiunea buzelor sint singeroase.
Venele nsoesc arterele omonime. Ele constituie o reea dens cu multiple anastomoze, se vars,
mai ales, in vena facial i au importan in apariia trombozelor i trombonebitelor pe fa.
Inerva Jia senzitiv a pielii i mucoasei buzelor este asigurat de la a doua ramur (buza
superioar) i de ramura mandibular a nervului trigemen (buza inferioar). Muchii buzelor
sint inervai de nervul facial (rr. buccalis et marginalis mandibulae).
Vas ele 1i mfat i c e se vars in ganglionii limfatici submandibulari i, de asemenea, in cei
bucali. Pe ling aceasta, de la treimea medie a buzei inferioare scurgerea limfei se realizeaz
direct in ganglionii limfatici submentali. Acest fapt trebuie luat in consideraie la operaiile in
caz de cancer al buzei inferioare - extirparea ganglionilor limfatici submandibulari, submentali
i a glandelor salivare din ambele pri (operaia Vanah).
Vestibulul cavitiii bucale (vestibulumoris) prezint un spaiu capilar, in form de potcoav, delimitat in exterior de buze i obraji, in inferior - de dini i gingii. n poziie de ocluzie a
arcadelor dentare vestibulul comunic cu cavitatea bucal propriu-zis prin spaiile interdentare
ale dinilor superiori i inferiori i, de asemenea, prin spaiul posterior al molarilor (retromolar).
Acest spaiu se folosete pentru administrarea hranei in contracturile articulaiei temporomandibulare, cind mandibula este imobil.
n locurile de trecere a mucoasei de pe buze i obraji pe apofizele alveolare se formeaz
fomixurile vestibulului cavitii bucale (fomix superior et fomix inferior), iar pliurile ei poart
denumirea de cutele fundului de sac al mucoasei. Fomixulsuperior e dispus mai jos de sinusul
maxilar, lucru ,ce trebuie de tiut in operaiile practicate in caz de sinuzit.
n vestibulul cavitii bucale se deschid canalele glandelor salivare mici (jugale i labiale) i
cte un canal de fiecare parte a glandei parotide. Canalul parotidian (ductus parotideus) se deschide la nivelul molarului II superior la virful proeminenei mucoasei obrazului - papila glandei
parotide.
CaYitatea bucal propriu-zis (cavitas oris propria) in poziia de ocluzie a arcadelor dentare
are form de fant, limitat in partea superioar de bolta palatin osoas, in cea posterioar se
prelungete in vlul palatin, in cea anterioar i cea lateral - de dini, gingii i apofizele alveoIare ale maxilarelor, in partea inferioar - de limb i planeul bucal. Cavitatea bucal comunic cu poriunea bucal a faringelui (pars oralis pharyngeus) printr-un orificiu (fauces) al vestibulului faringian.
7S
Palatul dur (palatum durum) este constituit din apofizele palatine ale maxilei,
unite printr-o suturi pe linia median!,
precum i de lamele orizontale ale oaselor
palatine, c!ptuite cu mucoas!. AceastA
eoncreteie a esuturilor formeazA rafeul
palatin (raphe palatij, care lo poriunea
anterioarA este intersectat de pliurile transversale (plicae palatinae transverse). Palatul dur concav lo sens anteroposterior formeaz! bolta. Forma bolii variazA i palatul
poate fi loalt, logust sau jos i lat. P"m! la
apariia dinilor, bolta palatinA este slab
reliefat A i palatul, de obicei, este plat.
Str atu r i 1e palatului dur constau din
mucoasA cu glande palatine, periost i os.
Mucoasa lo poriunea anterioarA a palatului
formeazA cIteva (2-6) pliuri transversale, iar
Fig. 36. Palatul dur fi palatul moale:
lo regiunea orificiului incisiv - proeminen1 - o. /III/atlna major; 2 - n. nuopa/atlnw; 3 - g/L pa/atlnae;
a papilei incisive. Poriunea posterioar! a
4 - m. bucctnator; 5 - m. mtuleter; 6 - m. palatopharyngew; 7 - tonpalatului
osos e neted!. Mucoasa aproape
III/a pa/atlna; 8 - m. pa/atog/omu; 9 - m.lty/og/omu; 10 -lingua;
pe toatA lotinderea palatului dur aderA de
11 - uvu/a; 12 - m. pterygoldeUl media/II; 13 - n. IIngua/1I; 14 m. COnltrlctor pharyngUln/erlor; 15 - m. ten60r vell pa/atlnl; 16, 17periost, lotruclt sub mucoasa aici lipsete.
nn. pa/atlnl minDru; 18 - n. palatinUl anterior; 19 - cavltGl denl1l
ntre periost i mucoas! sInt situate glandele mucoase i mixte (mucosalivare), precum
i esutul conjunctiv, care unete consistent mucoasa cu periostul i osul. n portiunile laterale'
ale palatului la limita cu apofiza alveolarA i, de asemenea, la locul de trecere lo palatul moale,
stratul glandular devine cel mai gros i mucoasa se desprinde uor de planul submucos.
Palatul moale, viIlul (palatum molie), fiind o prelungire directA a palatului dur, prezintA o
formaiune muscularA; care conine o carcasA fibroasA (aponevroza palatinA) i este tapetat!
pe ambele fee de mucoasA, despAritA de planul glandelor mucoase printr-o submucoasA de
esut conjunctiv lax ~fig. 36).
Palatul moale este format din urmAtorii muchi: muchiullevator al viilului palatin (m. levator veli palatin;), palatofaringian (m. palatopharyngeus), palatoglos (m. palatoglossus) i mu
chiul uvulei (m. uvulae). Cavitatea bucalA comunicA lo partea posterioarA cu faringele prin orificiul (Jauces) vestibulului faringian limitat: lateral de marginea posterioarA a palatului moale,
care trece din pAri lo pliurile arcuate ale viilului palatin, de arcul palatoglos (arcus palatoglossus) in partea anterioar i de arcul palatofaringian (arcus palatopharyngeus) lo cea posterioarA;
lo partea superioarA de uvula palatinA (uvula palatina); lo cea inferioar! de r!dAcina limbii
2
(radix lingae).
ntre arcurile palatine slot dispuse amigdalele palatine, fiind separate de peretele lateral
al faringelui printr-un tesut conjunctiv lax. Suprafata amigdalelor este rugoas! i conine cripte.
Faa ei medialA, orientatA lo cavitatea bucalA, e acoperitA de mucoasA care pAtrunde lo criptele
amigdalelor (lojele amigdaliene). Structura amigdalelor palatine lolesnete retinerea microbilor
patogeni i dezvoltarea proceselor inflamatorii, care de multe ori au caracter cronic (amigdalitA cronicA).
Amigdalele palatine ImpreunA cu amigdalele faringiene, linguale i tubare formeaz! inelul
limfoepitelial faringian (inelul Pirogov-Waldeyer).
76
~--2
3
I--~~~ii.:.-_
~~-s
~~-o
,8
Fig. 37. Cavitatea bucal:
a - vedere in ansamblu: 1 - arcus palatopharingeus: 2 - tonsilla palatina; 3 - arcus palatoglossus: 4 - dorsum linguae: 5 - isthmus
faucium: 6 - uvula; 7 - palatum molie: 8 - raphe palati: 9 - palalum durum;- 10 - philtrum: b - planseul cavltltii bucale: 1 - frenulum
labii superioris; 2 - gll. linguales: 3 - n. lingualis: 4 - frenulum linguae: 5 - duclus submandlbulari~ 6 - gl. s~blingualis; 7 - gingiva:
8 - frenulum labii inferioris: 9 - caruncula sublingualis: 10 - diaphragma oris: 11 - plica sublingualis: 12 - facies Inferior linguae: cvestibulul faringian: 1 - sonda este introdusI in recesul anterior profund al amigdalel; 2 - sonda este in partea posterloarl a pUcli trlun
. ghiulare; 3 - pUca trlunghiularl; 4 - sonda in loja amlgdallnl; 5 - fosa supraamigdalinl
Vascularizalia palatului dur i moale este realizat de arterele palatine mare (a. palatina
major) i mici (aa. palatinae minores), care pornesc din artera palatin descendent, ct i de
artera faringian ascendent. Segmentul anterior al palatului dur se vascularizeaz din artera
incisiv. Scurgerea venoas se realizeaz in venele omonime, care se vars in plexurile venoase
pterigoidian i faringian.
Cir cuI a ,t i a li m fat i c efe ren t se p rod u ce in ganglion ii limfatici ai faringelui
i in ganglionii cervicali profunzi.
1ner v a Ji a palatului dur i moale este asigurat de nervii palatin mare (n. palatinus major)
i nazopalatin (n. nasopalatinus) din n. maxillaris. Toi muchii palatului moale, cu excepia
muchilor tensori ai vlului palatin, sint inervali de plexul faringian (plexus pharyngeus),
m. tensor veli palatin - de nervul mandibular .
. Planeu! cavitii bucale, ce se intinde intre osul hioid i mandibul (fig. 37), e format din
limb i muchii scheletici ai limbii: genioglos (m. genioglossus), stiloglos (m. styloglossus),
hio'glos (m. hyoglossus) i din diafragmul oral - muchiul milohioidian (m. mylohyoideus).
Deasupra diafragmului oral e dispus muchiul geniohioidian (m. geniohyoideus), iar sub el muchii digastric (m. digastricus) i stilohioidian (m. stylohyoideus).
77
n stratul submucos al planeului bucal, ntre muchi i organele aflate aici, se gsesc
sublinguale de esut celuloadipos. Spaiile celulare laterale ale planeului bucal snt
limitate din interior de limb, din exterior - de mandibul. Aici snt situate glandele salivare
sublinguale (gl. sublingualis) cu canalul lor principal mare (ductus sublingualis major, Bartholin) i accesorii, nconjurate de tesut celular. Ele i iau nceputul de pe faa intern a glandelor
i se ndreapt spre caruncula sublingual (caruncule sublingualis), unde se deschid mpreim
cu canalul excretor al glandei submandibulare. De la unii lobuli ai glandei sublinguale ncep
18-20 de canale mici sublinguale (ductus sublunguales minores). Ele se deschid prin orificii n
cavitatea bucal, de-a lungul plicii sublinguale.
Spaiul intermuscular intern este o formaiune impar dispus ntre cei doi
muchi geniogloi. S p ai i 1e in t e r mus cuI are e x t e r n e Sint formaiuni pare situate ntre
muchii genioglos i hioglos. Aceste spaii celulare se localizeaz mai sus de diafragmul bucal.
Sub diafragm snt localizate sp a i ile cel ula re (pare) su b man di b ulare, unde se gsesc
glandele omonime i spaiul in t e r mus cuI ari m par in fer i o r, situat ntre muchiul milohioidian i venterul anterior al muchi ului digastric.
Procesele purulente, aprute n spaiile celulare intermusculare, pot s difuzeze n limitele
cavitii bucale i, de asemenea, s se rspndeasc n regiunile limitrofe - n spaiul parafaringian (pe parcursul nervului glosofaringian i al muchiului stiloglos), n poriunea profund a
fetei (pe parcursul nervului lingual), n regiunea suprahioidian (pe parcursul nervului hipoglos
i al vaselor linguale).
Limba (ringua s. glossa) prezint un organ muscular, n care distingem rdcina (radix
linguae), corpul (corpus linguae), virful (apex linguae), dou fee - superioar sau dorsullimbii
(dorsum linguae) i inferioar (facies inferior linguae). Ambele fee se unesc prin marginile
limbii (margo linguae) (fig. 38) .
Pe linia sagital a dorsului limbii trece arrul median (sulcus medianus linguae). n grosimea limbii, orientat vertical i median, conform acestui an, trece o plac conjunctiv
ingust - septullongitudinal fibros al limbii
(septum linguae), care mparte limba n
dou jumti aproape simetrice. Pe dorsul
limbii, la limita dintre corp i rdcin,
dispus n sens transversal, se gsete un
an nu prea adinc limitrof (sulcus terminalis), n form de unghi deschis n anterior
sau n form de litera V latin. La virful
acestui unghi se afl orificiul orb (foramen
caecum) - rudiment al canalului tireoglos
(ductus thyreoglossus). Persistena acestui
canal provoac chisturi i fistule mediane,
care trebuie tratate n mod chirurgical.
Tunica mucoas acoper faa superioar i marginile limbii pe toat ntinderea
ei, iar faa inferioar - numai n poriunea
corpului i a virfului. Mai posterior de linia
Fig. 38. Pl~ul cavitlii bucale:
limitrof, mucoasa dorsului limbii are un
1 - tesut celular; 2 - m. longlludlnalls Inferior; 3 - a. lingualis;
aspect noduros, deoarece conine un numr
4 - m. hy~glassw; 5 - cavllas dentts; 6 - n. hypoglassw; 7 - v. IIngua'
mare de foliculi limfoizi, totalitatea crora
Ils; 8 - a.subllngualls; 9 - m. mylohyoldeus; 10, 14 - m. genlohyol
se
numete amigdala lingual! (tonsilla lindeus; 11 - a. faclalls; 12 - n. IIngualls; 13 - gl. et ductus submandlbularis
gualis). Posterior de amigdala lingual!,
spaiile
78
tunica
mucoas
rdcinii
limbii trece pe
faa anterioar
a epiglotei
i formeaz
trei plici:
median
faliatae).
n diverse zone ale tunicii mucoase linguale se deschid numeroase canale excretorii ale glandelor mucoase, seroase i salivare.
Carcasa limbii este constituit de muchii proprii i scheletici. Fasciculele musculare a.!e
muchilor proprii, incruciindu-se reciproc, formeaz un sistem complicat de fibre intretiate. In
funcie de direcia fasciculelor musculare, distingem muchi longitudinali superior i inferior
(mm. longitudinalis superior et inferior), transversal (m. transversus linguae) i muchiul vertical
(m. verticalis linguae). Din grupul de muchi scheletici ai limbii fac parte: m. genioglos (cel mai
pute!Dic muchi lingual), hioglos, condroglos (m. chondroglossus) i stiloglos (m. styloglossus).
In afar de tunica mucoas, limba este inconjurat i de o aponevroz, constituit din fasciculeie aponevrotice ale muchilor proprii i, de asemenea, din esutul conjunctiv submucos.
Vas eul ari z a Jia. Limba este aprovizionat din sursa ei principal - artera lingual ramur a a. carotis externa, Trecind prin triunghiul lui Pirogov, ea se dispune mai profund de
muchiul hioglos, lateral de m. genioglossus. Sub denumirea de a. profunda linguae (artera
profund lingual) ea continu in direcia virfului limbii intre m. genioglossus i m. longitudinalis inferior. Pe parcurs a. profunda linguae d nenumrate ramuri spre ~orsul limbii - rr. dorsa-
les linguae.
n mod accesoriu limba mai este vascularizat i de ramurile arterelor ascendente palatin i
vaselor arteriale in grosimea limbii sint situate, de obicei, de-a lungul
fibrelor musculare. Vasele sanguine ale ambelor jumti linguale anastomozeaz larg intre ele
i, de aceea, ligatura arterei linguale unilateral, in caz de hemoragii din limb, nu totdeauna
are efect.
Scurgerea venoas de la limb se realizeaz prin vena lingual (v. lingualis), care se vars
in vena jugular intern sau facial.
Cir eul a ,t ia 1i m fat i c efe ren t din regiunea limbii se face prin intermediul vaselor
limfatice superficiale, dispuse in tunica mucoas, i prin cele profunde, situate in muchii limbii.
Vasele limfatice superficiale ale ambelor jumti sint unite intre ele, cele profunde nu formeaz
anastomoze din cauza septului.
Limfaticele limbii se vars in ganglionii submandibulari, retrofaringieni i cervicali profunzi.
lnerva Jia limbii se realizeaz din citeva surse. Nervii motori ai muchilor provin din
nervul hipoglos (n. hypoglossus). Inervaia senzitiv a mucoasei corpului i virful limbii, care recepioneaz senzaiile dureroas, termic i tactil e realizat de nervul lingual- ramura
n. mandibularis (ramura a treia a n. trigeminus). Ramurile linguale ale nervului glosofaringian
(n. glossopharyngeus) inerveaz mucoasa rdcinii limbii. Un sector nu prea mare al mucoasei,
adiacent epiglotei, este inervat de ramurile nervului laringeu superior (n. laryngeus superior),
ramur a nervului vag. Senzaia gustativ in cele 2/3 anterioare ale 11mbii e asigurat de nervul
coarda timpanului (chorda timpani) - ramur a nervului intermediar (n. intermedius), iar
treimea posterioar - de nervul glosofaringian.
Percepia senzaiilor gustative pe suprafaa limbii difer i fiecare gen ii are localizarea sa:
gustul amar se simte mai bine in poriunea posterioar a limbii in regiunea papilelor caliciforme,
senzaia dulcelui e recepionat de treimea anterioar, faa superioar a limbii reacioneaz la
srat, suprafeele laterale - la acru.
faringian. Ramificaiile
79
medical
lateral
a fetei e
prezentat
genian, parotidomaseteric i
profund.
Regiunea genianl (regio buccalis). Li mit ele. n partea superioar regiunea este limitat
de marginea inferioar a orbitei, n cea inferioar - de marginea inferioar a corpului mandibulei, anterioar - de pliurile nazogenian i nazolabial, posterioar - de marginea anterioar a
muchiului maseter.
Str atu r i 1e. Pielea este fin, foarte mobil, contine o cantitate mare de glande sudoripare i sebacee. esutul celular subcutanat, spre deosebire de alte regiuni ale fetei, este bine
dezvoltat. Aici se afl o depresiune in care se dispune corpul adipos al obrazUlui. (corpus adiposum buccae), care reprezint o acumulare de tesut grsos, nglobat ntr-o capsul fascial dens.
Bula grsoas a obrazului e dispus intre muchii ~!lSeter i ~ccinA!9r. Ea posed prelungt[~
!emporal, orbital i pterigopalatin~ care se prelungesc in regiunile respective. Procesele inflamatorii n acest corp adipos initial au un caracter limitat; iar n caz de liz purulent a tecii
fasciale puroiul se difuzeaz in regiunile limitrofe. n esutllli sUBcutanat snt dispuse citeva
straturi de muchi mim ici.
Urmtorul strat este fl!.cia bucofaringian (fascia buccopharyngea), care invelete muchiul
buccinaJor (m. buccinator). Acest muchi este strbtut de canalul excretor al glandei salivare
parotide. Din interior muchiul este tapetat de tunica mucoas - prelungirea mucoasei vestibulului cavittii bucale. Aici se gsesc papila canalului glandei parotide i orificiul lui de deschidere.
Vas cuI ari za i a regiunii geniene se realizeaz prin art~ facial. aflat in grosimea
esutului subcutanat la marginea muchiului maseter. Artera facial anastomozeaz ~_arterele
transversal (a. transversa facie;), bucal (a. buccalis) i infraorbital (a. infraorbitalis), care, de
asemenea, alimenteaz regiunea obrazului.
Drenajul venos este asigurat de venele fascial~ ,i r~omandibular (v. retromandibularis).
Ele se unesc cu plexul venos pterigoid (plexus venosus pterygoideus) i cu venele faringiene.
Vas ele 1i m fat i c e duc limfa in ganglionii genieni submandibulari, parotidieni i
cervicali.
1ner va ,t i a senzitiv a regiunii geniene este asigurat de ramurile nervului trigemen:
infraorbital (n. infraorbitalis), !>uc~ (n. buccalis) i Elentonier (n. mentalis). Nervul faciaL
realizeaz inervaia motorie. Ramurile lui inerveaz muchii mimici, trecnd spre ei din profunzime, fapt care trebuie considerat in operatiile din aceast regiune.
Regiunea parotidomasetericl e delimitat: superior - de arcada zigomatic, inferior - de
marginea inferioar a mandibulei, anterior - de marginea anterioar a muchiului maseter,
posterior - de marginea posterioar a ramurii mandibulare, care limiteaz cu fosa retromandibuIar (fig. 39).
Str atu r il e. Pielea este fin, mobil, la brba ti acoperit cu pr. esutul subcutanat este
bine exprimat i penetrat de septuri conjunctive care unesc pielea cu fascia proprie. Fascia
proprie, fiind o plac de tesut conjunctiv dens, nvelete glanda parotid - fascia parotidea, apoi
inconjoar muchiul maseter - fascia masseterica. Fascia formeaz o capsul i pentru bula
grsoas a obrazului.
80
81
3/
32
82
Capitolul 3
INT~RVENfII
CIllRURGICALE
IN REGIUNEA CAPULlll
Tratamentul chirurgical in afec i unile craniului ~i creierului n prezent se efectueaz n inneurochirurgicale specializate, unde sint folosite metode de diagnosticare, ci de acces ~i
procedee operatorii speciale. Aici, paralel cu metodele neurologice (electro-, ecoencefalografie,
radiografia craniului, scintigrafia cerebral, tomografia computerizat etc.), snt aplicate ~i
metode de investigaii chirurgicale - licvorologice ~i licvorodinamice, angiografia, pneumoencefalografia, ventriculografia.
Pneumoencefalografia se efectueaz prin introducerea dozat a 30-40 cm3 de aer sau
oxigen n spaiul medular, ocupat de lichidul cefalorahidian, cu ajutorul punciei spinale n
regiunea lombar. Manipulaiile se efectueaz n poziia ~eznd .sau culcat cu capul puin
ridicat. Pe fondul oaselor craniene ~i al formaiunilor intracraniene, gazul introdus delimiteaz
contrastant contururile spaiului subarahnoidal ~i ale ventriculelor creierului.
Ventriculografie se nume~te modul de introducere a aerului sau a soluiei uleioase hidrosolubile de iod (contrei) direct n coarnele anterioare sau posterioare ale ventriculelor laterale
(ventriculus lateralis) ale creierului. Aceast metod este folosit relativ rar.
La angiografia cerebral in patul sanguin cerebral se introduc soluii uleioase de iod (urografin, verografin etc.) ~i se nregistreaz radiografic trecerea lui prin circuitul vascular. n cazul
acesta se cerceteaz modificrile organice (mai des) ~i funcionale (destul de rar) ale .patului
sanguin cerebral. n dependen de indicaii, substana de contrast se va introduce n artera
carotid comun sau separat - n artera carotid intern ori extern (angiografie carotidian),
precum ~i n artera vertebral (angiografie vertebral). n acest scop se mai folosesc arterele
subclaviculare ~i axilare. n ultimii ani se practic administrarea substanelor contraste
prin metoda de cateterizare, folosind n acest scop catetere speciale. Cu ajutorul acestor procedee
se poate de realizat o angiografie cerebral total sau imaginea selectiv a vaselor cerebrale.
Scintigrafia cerebral se bazeaz pe capacitatea esuturilor, tumorilor creierului sau a altor
formaiuni intracraniene de a acumula in mod diferit substanele radioactive administrate.
Tomografia cerebral computerizat (inclusiv stereografic) d o imagine clar a seciunilor
creierului ~i formaiunilor patologice intracraniene, fr a recurge la vreo intervenie oarecare
pe craniu ~i fr a introduce substane contraste radioactive. Cu ajutorul acestei metode se pot
diagnostica u~or tumorile ~i hematoamele intracraniene, hidrocefalia oclusiv, atrofia difuz sau
de focar a creierului, metastazele tumorale.
Actualmente n neurochirurgie a cptat o rspndire larg tehnica microchirurgical cu folosirea microscop ului de operaie, a lupei binoculare, a instrumentelor ~i materialelor de suturare speciale. n cadrul multor operaii se folosesc metodele de electrocoagulare cu frecven
ultrainalt ~i criochirurgicale.
stituii
84
Scopul punciei cisternei cerebelomedulare (cisternei mari) rezid n introducerea substanmedicamentoase i a celor de contrast (n mielografie), pentru cercetarea comparativ a
lichidului cerebrospinal.
elor
85
, ,o
--
Trepanaia
craniului
Trepanalia (deschiderea cavitlii craniene) prezintA o cale de acces operator spre creier i
meninge n scopul efecturii unei intervenliichirurgicale pe ele. Trepanalia se poate executa
prin dou ci: osteoplastic i rezecional. '
Un neajuns al rezeciei fenestrate a osului cranian este prezena unui defect osos permanent, care, ce-i drept, poate fi nchis prin cranioplastie. Trepanaia osteoplastie prevede seci
onarea i formarea unui lambou osos cu pedieul basculant iQ jos, ce include periostul i esuturi
le moi. Acest Iamb ou dup operaie se va a~ezala loc. De obicei, n toate cazurile posibile, se folosete cu predileclie trepanaia osteoplastic:
n funcie de locul operaiei, bolnavul se an n decubit lateral sau dorsal, cu capul aezat
pe un suport special. Dac intervenlia chirurgieal va fi n regiunea fosei craniene posterioare,
bolnavul va fi n decubit ventral sau lateral.
Prul trebuie s fie ras minuios, pielea dezinfectat cu eter, alcool i badijonat cu iodonat.
n trepanaia cranian, de obicei, se recurge la narcoza prin intubare cu miorelaxani asociat de ventilaie artificial pulmonar. n anestezia infiltrativ local se folosete soluie de
novocain 0,5% i 5-10 mI soluie de novocain 2% pentru efectuarea anesteziei tronculare.
Secionarea esuturilor moi epicraniene este nsoit de hemoragii abundente din vasele e
sutului subcutanat. De aceea, in cazul lezrii pielii, marginile plgii se vor comprima la oaSele
86
craniului, procedeu ce diminueaz hemoragia. Pe vasele lezate se vor aplica pense hemostatice
sau cleme speciale, prinzind totodat i aponevroza epicranian (galea aponeurotica). Pensele
basculante ncordeaz aponevroza epicranian, inchizind lumenul vaselor beante. Vasele sanguine se vor ligatura prin transfixie, hemostaza se realizeaz prin electrocoagulare. Hemoragia din
vasele intraosoase (vv. diploicae, vv. emissariae) se va opri, dac este necesitate, prin chituirea
marginii osoase cu cear. Pentru h,emostaza din dura mater, vasele ei se clampeaz (cu cleme
speciale metalice) sau se aplic o sutur transfixiant i se ligatureaz ramurile principale ale
a. meningea media.
Pentru hemostaza din granulatiile -arahnoidei sau din pereii sinusurilor dur~i mater, se
recurge la tamponarea temporar cu tifon, burete hemostatic sau cu Iamb ou muscular. n lez
rile masive ale sinusurilor, ele se ligatureaz prin. dou ligaturi de mtase, aplicate la o distan
de 1-2 cm de la ambele margini ale plgii, sau, dup metoda lui N. N. Burdenko, cind defectele
se vor inchide cu dura mater scindat. Hemostaza hemoragiilor din vasele creierului se va efectua
cu burete hemostatic, tampoane de tifon, umezite cu solutie de peroxid de hidrogen 3%, sau prin
irigare cu soluie izotonic cldu de natriu clorid. Frecvent se folosesc electrocoagularea, mai
ales in hemoragiile venoase, i aplicarea clemelor pe artere.
Cimpul operator trebuie s fie bine vizibil i eliberat de snge. Pentru nlturarea singelui i
lichidului cefalorahidian se folosete aspiratorul electric. Calea de acces spre diferite zone ale
creierului se va alege dup proiectia cea mai apropiat a focarului patologic (abces, tumoare,
hematom, corp strin etc.), luind in consderatie permisiunea i posibilitatea anatomo-fiziologic a procedeului operator pe sectorul dat. Pentru descoperirea osului frontal, aripii mici a
osului sfenoid i poriunii laterale a fosei craniene anterioare, se recurge la o incizie ce ocolete
proeminena frontal, direct pe marginea piloas a capului i apoi se orienteaz posterior i
inferior, sfirind-o la 4-5 cm mai sus de limita superioar a pavilionulUi urechii. Baza larg a
lamboului se reclin in jos.
n cazul cind e necesar un acces operator, spre baza creierului, in regiunea fosei craniene
anterioare, se croiete un Iamb ou mare, bilateral din esuturi moi in limitele scuamei frontale
(8quama frontalis). Incizia se incepe lateral i mai sus de unghiul extern al unei orbite, se prelunlete n sus pe linia prii piloase a capului i se termin lateral i mai sus de unghiul extern al
celeilalte orbite.
Pentru a descoperi lobul parietal i circumvoluiunile centrale ale creierului, Iamb oul
cutanat se va croi intre proeminenele frontal i parietal. Baza Iamb oului va corespunde
nivelului limitei superioare a pavilionulUi urechii, iar partea liber va fi alturi de sutura sagital. Pentru a descoperi lobul temporal al creierului, pielea se va inciza in regiunea temporal,
corespunztor liniei semilunare de la care incepe muchiul temporal. Lamboul format va fi cu
baza in jos spre regiunea arcului zigomatic -de la apofiza zigomatic a osului frontal pin la
baza apofizei stiloide.
Pentru deschiderea fosei craniene posterioare se recurge la diferite ci de acces, in funcie
de localizarea focarului patologic in spatiulsubtentorial. Incizia median se efectueaz dup
Naffigher-Taun, incepind cu 4 cm mai sus de protuberana occipital extern i terminind ling
apofiza spinoas a vertebrei CVI Acest acces e mai puin traumatic decit cel in form de potcoav. Se folosete de asemenea incizia paramedian dup Egorov-Biusi-Adson, efectuat la mijlocul distantei dintre linia median i apofiza mastoid. Incizia se incepe cu 2 cm mai sus de linia
nucal superioar i se termin pe git intre muchiul trapezoid (m. trapezius) i muchiul sternq,cleidomastoidian. Incizia arbolet sau semiarbolet dup Cushing se folosete mai rar.
Trepanapa osteop1astie! a craniului in prezent se efectueaz dup metoda Olivecron
(fig. 42). La inceput se croiete i se depl~eaz in jos lamboul cutanoaponevrotic (fig. 42, b),
apoi separat se modeleaz lamboul osteoperiostal, unit cu patul matern printr-un pedicul din
esut celular subaponevrotic i periost, uneori i din muchiul temporal (la operaii in regiunea
87
88
temporal).
Modelarea a dou voleuri separate e mai comod din considerente c permite, in caz
de necesitate, a lrgi lamboul osteoperiostal i ai varia localizarea. Dar muli chirurgi prefer s
modeleze un singur Iamb ou cutanocstecaponevrotic. Linia de incizie se execut in dependen
de localizarea focarului patologic. Se incizeaz pielea, esutul subcutanat i calota aponevrotic.
Dup secionarea calotei aponevrotice, marginile plgii se desfac. Lamboul cutanoaponevrotic se
detaeaz pn la baz i se introduce sub el un burelet de tifon. Acest procedeu diminueaz
puin hemoragia. Pe lambou se aplic o compres de tifon umed. Hemostaza se face prin elec
trocoagulare i aplicarea ligaturilor de mtase.
Periostul se incizeaz cu bisturiul la O,Scm intern de linia secionrii pielii. Cu decolato'
rul el se detaeaz in ambele direcii la o distan de 1 cm. Pe osul eliberat de periost se
fac S-6 orificii cu trepanul electric sau trepanul de min Doyen. Rmiele lamei interne a
osului se inltur cu o chiuret ascuit. Ferstrul de sirm se trece dintr-un orificiu in altul cu
ajutorul conductorului Polenov. Captul liber al conductorului, fiind bont, are menirea de a
separa dura mater, prevenind lezarea ei. Pe ansele terminale ale ferstrului se imbrac minerele i consecutiv se taie poriunile intermediare osoase dintre orificiile de frez. Secionarea
osului se va face sub un unghi din interior spre exterior, pentru ca lambcul, aezat dup operaie, s nu se nfunde. Poriunea dintre orificiile inferioare (la baza voletului) nu se va seciona
complet, lsndu-se o punte periostal (ea alimenteaz Iamb oul osos). Sub lamboul osos se pun
dou elevatoare i, compresnd osul mai jos de baz, se fractureaz. n aa mod Iamb oul osos va fi
susinut de periost i muchi (dac trepanaia a fost efectuat n regiunea temporal). Seciona
rea durei mater, in funcie de planul operaiei, se va face liniar, n form de cruce sau in form
de potcoav. n caz de hipertensiune intracranian, dura mater poate fi foarte tensionat. n
aceste cazuri se recomand o puncie 10mbar i eliminarea a 10-20 mI de lichid cefalorahidian.
Dup terminarea operaiei (inlturarea chistului, hematomului, tumorii etc.), plaga se sutureaz in planuri etajate. Dac nu sint indicaii pentru decompresiune, dura mater se sutureaz
minuios cu fir continuu sau cu fir ntrerupt. Lamboul osos se aaz la loc i se fixeaz cu
suturi. Dup aceasta n plan etajat se vor sutura esuturile moi. Dac e necesar, sub Iamb oul
cutanoaponevrotic se va lsa un tub de dren. Pentru profilaxia unui eventual edem cerebral,
inainte de operaie, se vor folosi remedii deshidratante (diuretice) - administrarea intravenoas
a soluiilor hipertonice de manitol sau uree.
Trepanapa decompresiv a craniului. Indicaii pentru operaie servesc majorarea brusc
i stabil a tensiunii intracraniene (tumori inoperabile, edem progresiv n urma unei traume
etc.). Trepanaia dec'ompresiv poate fi infptuit in diferite regiuni ale fornixului cranian, dar
cel mai bun rezultat funcional se obine la decompresiunea subtemporal dup Cushing
(fig. 43). n timpul operatiei se inltur o parte din os i se secioneaz dura mater, acoperind
orificiul numai cu esuturi moi. Corespunztor liniei de inserie a muchiului temroral, se face o
incizie in form de potcoav, cu baza orientat spre arcada zigomatic. Se poate face o incizie
linear, incepind mai jos de proeminena osului parietal pin la marginea superioar a osului
zigomatic. Dac incizia se va face in form de potcoav, atunci lamboul cutanat se separ de
fascia temperal subiacent i se las in jos (fig. 43, b). Se face hemostaza i in direcie vertical se incizeaz muchiul i fascia temporal. Cu decolatorul se detaeaz periostul pe o distan
considerabil - 8-10 cm, se face un orificiu cu freza, care apoi se lrgete cu pensa ciupitoare.
Dimensiunile orificiului vor constitui 6-8 cm. O poriune a orificiului de trepanaie trebuie s
fie acoperit de arcada zigomatic. Dura mater se incizeaz in form de cruce (fig. 43, e). Se
sutureaz minuios esuturile moi (cu excepie dura mater) - muchiul i fascia temporal,
pielea cu esutul subcutanat.
Trepanapa apofizei mastoide (antrotomia). Indicaii ctre operaie servesc inflamaia
purulent a urechii medii, complicat de inflamaia purulent a celulelor mastoidiene. Incizia
89
c
Fig. 43. Trepanaia decompresiv Cushing:
a -linia In forml de potcoavl - incizia pielii; cea punctatl - det~area m~chiului temporal; b -lamboul cutanoaponevrotic e llsat
In jos, perlostul lmpreunl cu muschiul temporal sInt delaali; C - dura mater e sectionatl n forml de cruce, e rezecatl o portiune a osului
temporal
'
. ,
,
se face posterior, paralel pavilionului urechii, la 1 cm mai posterior de inseria lui, nceputul ei
fiind la nivelul limitei superioare a urechii, iar sfritul - la vrful apofizei mastoide. Se decoleaz
periostul cu rzua i se denudeaz triunghiul de trepanaie Chipault (suprafaa neted a
osului). n limitele acestui triunghi, cu dalta, n form de jgheab, se nltur stratul superficial al
osului pn nu vor fi deschise celulele osoase. Dalta trebuie s fie orientat intern i nainte pn
nu va deveni vizibil cea mai mare celul - antrum, ce comunic printr-o trecere (aditus ad
antrum) cu cavitatea timpanic. Aceasta se poate de controlat uor cu sonda butonat. Cu o
chiuret ascuit se face raclajul cavitii peterii i a tuturor celulelor, care, de obicei, snt
umplute cu puroi i granulaii. Cavitatea curit se usuc. Plaga se sutureaz i se dreneaz.
Depirea limitelor triunghiului de trepanaie e periculoas, deoarece pot surveni complicaii
(vezi: Anatomia topografie a regiunii apofizei mastoide, p. 51).
90
soluie de adrenalin clorhidric (1 : 1000) n cantitate de 6-8 picturi la 100 mI novocain, dar
nu mai mult de 16 picturi pentru toat operaia; 3) anestezia troncular sau regional cu
ajutorul administrrii soluiei de novocain de 1-2% n locurile de dislocare a trunchiurilor
nervoase, ce inerveaz regiunea supus interveniei operatorii.
n prezent pentru anestezia local se folosete un nou preparat sintetic - trimecaina (mezocaina). n practica stomatologic se mai folosete i lidocaina (xicaina). n condiii de staionar
nainte de operaie se practic un complex de msuri curativo-protectoare i terapia medicamentoas preoperatorie (terapia sedativ) - premedicaia, care, totodat, potenteaz aciunea
anestezicelor locale.
n interveniile chirurgicale pe fa au fost propuse mai multe procedee de anestezie troncuIar i diverse modificri. n regiunea feei deosebim procedee intraorale i extraorale de anestezie local. Prin prima metod soluia anestezic se injecteaz din partea cavitii bucale, prin
metoda a doua - n afara ei.
Deosebim anestezia troncular sau regional, anestezia central i anestezia periferic.
La anestezia central se refer: 1) anestezia la nivelul orificiului rotund (anestezie pterigopalatin) - pentru analgezia nervului maxilar; 2) anestezia la nivelul orificiului oval (anestezie oval) - pentru analgezia nervului mandibular.
Anestezia'la nivelul orificiului rotund. Soluia de anestezic se injecteaz pn la fosa pterigopalatin, blocind nervul maxilar, aflat aici. Anestezia pterigopalatin se efectueaz prin patru
ci: infrazigomaticopterigoidian, tuberal, palatin i orbital.
Cal e ain f r azi g o mat i c opt eri goi dia n . nti se determin mijlocul liniei tragoorbitale (linia ce unete tragusul pavilionului urechii cu unghiul extern al oroitei), apoi se fac~
puncia lng marginea interioar a arcului zigomatic. Acul se introduce pn la lamina lateral a apofizei pterigoide a osului sfenoid i se apreciaz cu degetul adincimea acului introdus.
Apoi acul se extrage mai mult de jumtate din adincime i din nou se introduce nuntru, cu
nclinare nainte, la adincimea iniial. n aa mod se nimerete n fosa pterigopalatin, unde se
introduce soluia de novocain.
Cal e atu b era 1. Capul bolnavului e ntors n direcia opus procedeului. Cu degetele
arttor i mare prin palparea esuturilor moi ale obrazului se determin creasta zigomaticoalveolar. Pe linia de proiecie a muchiei crestei se puncioneaz esuturile moi, nimerind pe
suprafaa ei (crestei) posterioar, acul se ndreapt din anterior n posterior, din inferior n superior i din extern n intern, tot timpullunecind cu virful acului pe os. Ocolind tuberul maxiliar,
acul se introduce pn la locul anesteziei - fosa pterigopalatin, unde se injecteaz anestezicul.
Cal e a pal ati n . Bolnavul deschide larg gura i injecia se face n regiunea ultimului
molar cu 0,5-1 cm mai intern de marginea alveolar i cu 1 cm mai n fa de orificiul palatin
mare. Orientnd acul oblic din partea anterioar n cea posterioar i in sus, se nimerete n
marea gaur palatin. Dac acul a nimerit n os, se injecteaz citeva picturi de anestezic i
alunecm atent pe os pn acul nu nimerete n gaur. Apoi acul se introduce n marele canal
palatin la adincimea de 2,5-3 cm i se elimin 1,5-2 cm soluie de novocain de 2%.
Cal e a orb i tai . Palpitnd cu degetul arttor al miinii stngi, determinm marginea
orbital. Injecia se face mai la centru de mijlocul marginii infraorbitale. Eliminnd puin anestezic, acul se orienteaz in sus pn la trecerea peste marginea infraorbital. Apoi, alunecind pe
peretele inferior al orbitei, acul se introduce la o profunzime de 3-3,5 cm i se injecteaz anestezicul. Anestezia orbital in prezent aproape c nu se folosete.
Anestezia la nivelul orificiului oval. Anestezicul se injecteaz spre orificiul oval al aripii mari
a osului sfenoid i se blocheaz nervul mandibular. Sint dou ci de anestezie oval: infrazigomatic i mandibular.
91
Cal e ain f r azi g o mat i c. Injecia se face la mijlocul liniei tragoorbitale la marginea
inferioar a arcului zigomatic. Acul se introduce n profunzime pn la lama lateral a apofizei
pterigoide i se determin adincimea punciei, apoi se extrage acul n exterior pn la esutul
subcutanat i din nou se introduce n adinc la distana initial cu o deviere posterioar de 1 cm.
Nimerind n orificiul oval, se injecteaz soluia de novocain.
Cal e a ma n d i bul ar. Prin palpare se determin unghiul mandibular i al marginii
inferioare a mandibu1ei i se face injecia cu 1,5 cm din partea intern mai anterior de unghiul
.ei. Se msoar n prealabil distanta dintre marginea inferioar a arcului zigomatic i locul injectiei, care este egal cu distanta de la el pn la orificiul oval. Acul ptrunde pe suprafaa intern
a ramurii mandibulare, paralel cu marginea posterioar a ei, ,,simind" cu acul osul la o adincime egal cu jumtatea distanei dintre locul injeciei i marginea inferioar a arcului zigomatic.
Apoi captul acului se abate de la os n interior i se introduce la profunzimea cuvenit 2-3 mI
novocain.
riferic a maxilarului
mandibulei:
superior:
culoarea roz - anestezie la niveiul orificiului infraorbitai; verde -la tuberul maxilarului superior, ~albeni( -Ia
marele orificiu palatin, albastrii' - llngii' orificlul inCisiv
92
puncia esuturilor
93
n caz de plgi n regiunile planeului cavitii bucale, rdcinii limbii i glandei parotide, se recomand aplicarea suturilor
etane.
Dup
feei
bucal.
se nir o plac i dou alice. Firul se trage pn la apropierea necesar a buzelor plgii i se
fixeaz, strivind alicea extern, iar captul firului rsucindu-1 n jurul ei. Sub fiecare plac
trebuie de pus cite o fie de leucoplast pentru evitarea escarelor. Suturile cu plci se scot, de
obicei, dup 10-12 zile.
Fig. 48.
Trepanaia
a - incizia mucoasei din partea cavitii bucale; b - orificiul de trepanaie pe peretele anterior al sinusului maxilar; c - schema
proiectiei sinusului maxilar si a orificiului de trepanatie; d - unirea sinusului cu meatul nazal inferior; e - schema acestei anastomoze; f incizia' mucoasei pe 'peretel; meatului nazal inferior; 1 - orificiul infraorbital; 2 - cornetul nazal inferior; 3 - meatul nazal inferior; 4 apofiza alveolarK a maxilarului superior; 5 - orificiul de trepanaie; 6 - sinusul m'axilar; 7 - orificiul ce un~te sinusul maxilar cu meatul
nazal inferior; 8 - incizia mucoasei nazale; 9 - sectorul cornetului nazal ce va fi inlKturat
fundului de sac conjunctival al vestibul ului gurii, pe traiectul de la al doilea molar pn la incisivul medial. Se detaeaz cu rzua Iamb oul mucoperiostic, denudind [ossa canina n aa mod, ca
s nu lezm n. in[raorbitalis. Sinusul se deschide cu o dalt obinuit, cu freza conic fisurat
sau cu dalta Voiacek. De obicei se fac un ir de orificii perforante (dup A. 1. Evdokimov), care
apoi se unesc ntre ele cu ajutorul dlii conice fisurate sau cu dalta Voiacek. Dac highmorita a
evoluat pe fondul osteomielitei i e necesar de efectuat concomitent trepanaia sinusului maxilar
95
sechestrectomia, atunci in aa caz incizia pe gingie urmeaz s fie exercitat, luind in consiposibilitatea de a avea un acces liber la sechestre. E mai raional de efectuat o incizie
deraie
trapezoidal.
Trepanaia sinusului
(rontaI
1n d i c a ,t ii: inflamaia purulent a sinusului, prezena de corpi strini, chisturi, osteomielita osului frontal, starea septic.
A nes t ezi a - local.
O metod radical de deschidere a sinus ului frontal e procedeul dup Killian. Dar din cauza
complexitii lui, in prezent se folosete rar. Actualmente cea mai rspindit e metoda lui Ritter
i Iansen. Pielea se secioneaz de-a lungul sprincenei i in jos, pe faa lateral a nasului pin la
marginea inferioar a orbitei. Subperiostal, in limitele inci ziei cutanate, se separ esuturile moi
de la peretele superior al orbitei, de la arcada supraorbital i de la peretele nazal lateral. Dup
aceasta cu dalta i pensa ciupitoare se inltur o poriune a peretelui superior al orbitei (peretele
inferior al sinusului frontal) pin la arca da supraorbital. Dup deschiderea sinusului, se chiureteaz mucoasa modificat patologic, puroiul i granulaiile. n etapa final a operaiei se rezecioneaz poriunea superioar a apofizei frontale maxilare i parial oasele nazale i lacrimale.
n aa fel se obine o comunicare stabil intre sinusul frontal i cavitatea nazal. n acelai timp
se distrug i celulele labirintului etmoidal care, de asemenea, sint afectate. n sinusul frontal
prin cavitatea nazal se introduce pe un termen de 3-4 sptmini un tub de dren, prin care periodic se spal sinusul. Plaga exterioar se sutureaz etan.
96
97
Rezecia mandibulei
Intervenii
operatorii in fisura
a buzei superioare
congenital
Fig. 49. Etapele (a, b, c) operaiei in fisure parial a buzei superioare dup A. A. Limberg
Fig. 50. Etapele (a, b, c) operaiei in fisura complet a buzei superioare (procedeul Limberg-Obuhova)
Inciziile ce aviveaz marginile fisurii se efectueaz strict pe linia de limit din punctul 3
n punctul 4. Dup secionarea pielii, a esutului subcutanat, a muchiului orbicular al
gurii i a tunicii mucoasei, pe partea exterioar a defectului se formeaz un lambou triunghiular.
El se rsucete n jos i se sutureaz n incizie la bordura roie pe poriunea medie a buzei dup
aplicarea n prealabil a suturii pe piele. Pe fornixul vestibulului cavitii bucale se efectueaz o
incizie (n form de "vtrai") pn la os cu o lungime de 1-1,5 cm. Dup aceasta se detaeaz
periostul bazei aripii nazale pentru a-l strmuta n poziie normal. Se sutureaz muchii,
marginile pielii de la baza nrii spre marginea buzei, apoi ,marginile mucoasei n toat adincimea
vestibulului cavitii bucale.
Operaia n fisura complet a buzei superioare dup procedeul Limberg-Obuhova. Bazndu-se pe propunerea lui A. A. Limberg despre lambourile triunghiulare ncruciate ce vin n ntmpinare unul altuia, L. A. Obuhova a elaborat procedeul de plastie n fisura total (bilateral)
a buzei superioare i nlturarea concomitent a deformaiei aripii nazale (fig. 50). n scopul
nlturrii fisurii i al restabilirii formei normale a buzei, se modeleaz din ambele pri cite un
lambou triunghiular dup procedeul Limberg, pentru a forma planeul cavitii nazale i triunghiurile de tipul Obuhova, folosite n fisuri unilaterale n scopul de a mri nlimea buzei, i
pentru a le deplasa respectiv. Ling marginea superioar extern a fisurii se croiete un Iamb ou
cutanat triunghiular, care se deplaseaz printr-o rsucire de 90' n partea opus n incizia de la
baza septului nazal, iar n locul unghiului format pe partea extern a defectului se deplaseaz
Iamb oul de la marginea septului. n aa mod se produce deplasarea unul n ntmpinarea altuia a
dou lambouri triunghiulare cu unghiurile de 90' i 30'. Dup suturarea plgii se formeaz o
linie n form de zigzag, care susine lambourile.
pn
99
Operaii chirurgicale in
fisura congenital
a palatului dur
Uranoplastia radical dup A. A. Limberg. Denumirea operaiei provine de la cuvintul grecesc "uranos" - palatul dur.
Ind i c a Ji e pentru operaie servete neconsolidarea congenital a palatului dur. Operaia
se efectueaz prin anestezie local sau narcoz endotraheal. Majoritatea chirurgilor snt de
prere c cel mai bun efect in cazul fisurilor palatului dur TI au interveniile chirurgicale efectuate la virsta de 6-7 ani. Operaiile plastice precoce pe palatul dur pot provoca o hipoplazie i
deforma ie ulterioar a maxilarului superior. Intervenia chirurgical are urmtoarele scopuri:
1) nlturarea fisurii palatulUi dur (fisurorafie); 2) alungirea palatului moale (retrotranspoziie);
3) ngustarea poriunii medii a faringelui (mezofaringoconstricie). Toate acestea snt necesare
pentru restabilirea funciei normale a palatului i dezvoltarea vorbirii articulate.
Te h n i c a o per a ,t iei: marginile defectului se aviveaz cu un bisturiu in limitele palatului dur. Pentru aceasta se efectueaz o excizie n fie a tunicii mucoase cu limea de 3-4 mm
pe tot parcursul fisurii. Pe suprafaa intern a apofizei alveolare se mai face o incizie pin la os,
la o distan de 2-3 mm de la marginea gingiei (incizii de relaxare). Inciziile longitudinale, ce
aviveaz marginile defectului, se reunesc printr-o incizie transversal, practicat naintea locului
unde ncepe fisura. Dup aceasta, cu o rzu dreapt, se decoleaz lambourile mucoperiostale
pe tot parcursul palatulUi dur, pin la gurile palatine mari. Pe marginea posterioar a palatului
dur se incizeaz mucoasa cavitii nazale pin la nivelul orificiilor palatine. Pentru a elibera
pachetul vasculonervos, cu o dalt ngust, bilateral, se efectueaz reze<;ia marginii posteriormediale a gurii palatine mari, prefcind-o ntr-o incizur. Acest fapt ne permite mobilizarea
pachetelor vasculonervoase i deplasarea lor impreun cu lambourile palatine n posterior i n
in~M.
100
punte, se stratific esuturile moi i se umplu niele parafaringiene cu gheme de catgut, prelucrate prin fierbere. Lamboul n fopm de punte puin ridicat, se aaz la loc i plaga se sutureaz
pe linia celor dou incizii orizontale. Tamponarea nielor parafaringiene cu catgut i suturarea
etan a plgii n sectoarele retromolare izbvesc bolnavii de bandajrife repetate, prentmpin
formarea cicatricelor neestetice pe tunica mucoas i dez.voltarea contracturii mandibulare.
Intervenii chirurgicale in
anchiloZ8 articulaiei
temporomandibulare
1n d i c a ,ti e pentru operaie servete imobilitatea stabil uni- sau bilaterB;I a articulaiei
temporomandibulare cauzate de concreterea fibroas sau osoas a suprafeelor articulare.
Pentru a nltura anchiloza articulaiei temporomandibulare, au fost propuse mai multe ci
de acces operatorii i procedee de secionare a osului. Una din metodele de tratare a anchilozei
este formarea articulaiei false (pseudoarticulaie). Dar n fiecare operaie osteotomia ramurii
montante trebuie efectuat ct mai aproape de nivelul fisurii articulare, pentru a pstra nli
mea ramurii mandibulare, iar dac ea a fost scurtat, urmeaz s fie readus la dimensiunile
normale.
Osteotomia oblic a ramurii mandibulei dup A. E. Rauer (fig. 52). Incizia pielii pe o lungime de 4 cm se face pe traiectoria arcadei zigomatice pn la os, neajungnd cu 1,5 cm la conductul auditiv extern pentru a nu leza pachetul "Vasculonervos. Mai departe se prelungete vertical
n jos nc pe o lungime de 4-5 cm. Lamboul triunghiular format se rsfrnge spre obraz. Se elibereaz de esuturi zona anchilozei i partea superioar a mandibulei. Atent, cu freza, se fac
cteva guri, dup care, cu un ferstru circular sau cu o dalt,se efectueaz osteotomia oblic
sub un unghi de 35. Cu cletele fixa tor de os se apuc unghiul mandibular i se trage n jos.
Dup aceasta n defectul dintre extremitile fragmentelor osoase se introduce o cptueal din
material.interponibil. Ca material interponibil se folosesc diferite esuturi: esutul celular adipos,
101
fascia. lambourile musculare, cartilajul costaI, carcasa conjunctiv a Iamb oului tubular
'Filatov i, de asemenea, ~ateriale din mas
plastic, mai ales din silicon. Iu. 1. Bernadski folosete in calitate de cptueal interosoas i pentru modelarea fosetei retromandibulare lambouri dermale deepidermizate libere, lipsite totalmente de esut
adipos. Lamboul deepidermizat se fixeaz
prin suturi din fire de catgut gros la muchii
masticatori i pterigoidian medial aproape
de unghiul mandibulei. Pe esuturile moi se
aplic suturi.
Fig. 52. Osteotomia in anchiloza articulaiei temporomandibu
Operaia de producere a articulaiei
Iare:
mandibulei dup P. P. L vov. Incizia pielii se
A - oblic a apofizei condiliene dup A. E. Rauer: B - in treiface cu 1,5-2 cm mai jos de tragusul uremea superioar a mandibulei dup P. P. Lvov: 1 - articulaia temporochii, ocolind unghiul mandibulei, se premandibular anchilozat: 2 - apoflza coronoid (linia punctat indic
traiectoria extremltltil fragmentului inferior ai apofizei condiliene
l~.mgete paralel marginii inferioare a
mandibulare Secionat la deschiderea gurii); 3 '-linia de secionare a
mandibulei mai jos cu 2 cm i se termin la
osului; 4 - marginile apoflzei condiliene sectionate: 5 - pozitia tesutunivelul mijlocului corpului mandibulei. Se
lui intermediar (fascie cu tesut adipos); 6:" cavitatea (depreslunea)
fcut pe os; 7 - ramura ma~dibular modelat; 8 - segmentele osoase
desprind de la os muchii maseteri i
extirpate (h~urate)
pterigoidian medial i se elibereaz osul de
esuturile moi.
Nivelul osteotomiei i caracterul artrotomiei snt determinate de chirurg dup datele radiografiei i ale examinrii osului n plag. n caz de concrescene osoase in limitele articulaiei i
incizurii mandibulare, se efectueaz osteotomia orizontal i se modeleaz condilul mandibulei
dup metoda P. P. Lvov. n acest scop pe sectorul superior al osului se formeaz o mic foset, pe
cel inferior se modeleaz capul articular. Cptueala interosoas n acest caz nu se folosete.
102
Capitolul 4
Li mit ele. Limita superioar a gitului servete marginea inferioar i unghiul mandibulei,
marginea inferioar a canalului auditiv extern, apofiza mastoid, linia nucal superioar (linea
nuchae superior). n partea inferioar gitul este limitat de linia trasat pe marginile superioare
ale incizurii jugulare, claviculei, virfului acromionului i in continuare pe linia convenional
care unete acromionul cu apofiza spinoas a vertebrei CVII cervicale (vertebra prominens).
Forma gitului depinde de constituie. La persoanele de constituie brahimorf gitul, de
obicei, este scurt i gros, la cele dolicomorfe -lung i subire. Uneori gitul are forma unui con' cu
virful indreptatln sus.
Din punct de vedere anatomotopografic, gitul convenional se imparte in regiuni, limitele
crora trec prin punctele de reper externe llle gitului. Planul frontal ce trece prin apofizele
mastoid i acromial imparte gitul in regiunile anterioar i posterioar. Regiunea posterioar
se numete occipital ~au nucal (regio nuchae), const din muchi bine dezvoltai care acoper
vertebrele. Aceti muchi, la rindul lor, sint acoperii de muchiul splenius al gitului i muchiul
trapez (mm. splenius cervicis et trapezius). Regiunea anterioar a gitului sau gitul propriu-zis
conine organele gitului, vasele de baz i nervii. Tot aici s~ afl triunghiul medial al gitului,
limitat de mandibul i marginile anteromediale ale muchilor sternocleidomastoidieni. Linia
median imparte acest triunghi in dou trigoane mediale (drept i sting) ale gitului (trigonum
colii mediale). Ele sint situate intre marginea inferioar a mandibulei, marginea anterioar a
muchiului sternocleidomastoidian (m. sternocleidomastoideus) i linia median a gitului.
Triunghiul lateral (par) al gitului (trigonum colii laterale) este delimitat de marginea poste. rioar a muchiului sternocleidomastoidian, marginea superioar a claviculei i marginea mu
chiului trapez. Regiunea gitului, localizat in limitele muchiului sternocleidomastoidian, datorit semnificaiei lui anatomotopografice, se evideniaz ca diviziune separat par - regiunea
sternocleidomastoidian, limitele creia corespund localizrii acestui muchi.
Planul convenional, dus prin corpul i coarnele mari ale osului hioid, imparte triunghiul
medial al gitului in dou poriuni - regiunea suprahioidian (regio suprahyoidea), situat mai
sus de planul indicat, i regiunea infrahioidian (regio infrahyoidea), dispus mai jos de acest
plan (fig. 53). n regiunile descrise, delimitate prin punctele de reper externe ale gitului, distingem triunghiuri, limitele crora servesc muchii profunzi ai gitului. Aadar, in regiunea
suprahioidian deosebim triunghiul impar sub mental (trigonum submentale), limitele cruia sint
venterele anterioare ale muchilor digastrici i corpul osului hioid.
Triunghiul submandibular (trigonum submandibulare) este delimitat de marginea inferioar
a mandibulei, venterele anterior i posterior ale muchiului digastric (m. digastricus). n limitele
lui se determin triunghiul lingual (triunghiul lui Pirogov).
n regiunea infrahioidian se afl triunghi urile carotidian i omotraheal. Triunghiul carotidian (trigonum caroticum) este mrginit de venterul posterior al muchi ului digastric, venterul
superior al muchiului omohioidian (m. omohyo.i4eus), marginea anterioar a muchiului stern 0cleidomastoidian.
.
104
1'--#-1
2
"""":ir'---3
~.......- - 4
dup V. N. evkunenko
transversa18):
.1 - m. omohyoideus; 2 - m. platysma; 3 - m. sternocleidomastoldeus; 4 - m. sternohyoideus; 5 - m. sternothyroldeus; 6gl. thyroidea; 7 - a. carotis comunis; v. jugularts interna, n. vagus;
8 - esophagus; 9 - m. scalenus medius; 10 - m. trapezius.
Linia marcati cu rosu - [ascia super[icialis; 'cu' albastru [ascia propria; cu galben - [:Ucia omoclavicularis; cu verde - [ascia
endocervicalis; cu cafeniu - [ascia prevertebralis
FASCIILE GTULUI
Fasciile gitului prezint un schelet de esut conjunctiv al gitului. Fiind situate in toate regiunile gitului, integrind organele, fasciile scot in relief particularitile lor anatomotopografice.
Proveniena fasciilor gitului este diferit: unele din ele sint deriva i ai muchilor redui, altele
s-au format in Urma condensrii esutului celular din jurul organelor. n legtur cu aceasta,
fasciile gitului pot s aib grosime, intindere, densitate i diverse alte particulariti anat'lmice.
Dup V. N. evkunenko deosebim 5 foie fasciale ale gitului (fig. 54). Prima se numeteH-ascia
superficial a gitului (fascia cervicalis superficialis). Ea se afl mai profund decit esutul subcutanat i trece de pe git in regiunile vecine. Fascia superficial a gitului, dedublindu-se, cuprinde
muchiul pie10s (m. platysma), formindu-i teaca.
Foia a doua !~ruw.ti.denumirea diasci pmpri~a gitului (fascia cervicalis propria).
Ea incepe de la ligamentele apofizelor spinoase ale vertebrelor cervicale, se de dubleaz i
105
foi fascial~
r-
A cincea
a gitului ..?rascia reve :ebratA-(fascia prevertebralis). Ea incepe in
partea posterioar a faringelui de la baza craniului, coboar in jos n cavitatea toracic,
trecind n partea anterioar a coloanei vertebrale. Se evideniaz bine i se fixeaz de apofizele
transversale ale vertebrelor, formnd teaca muchilor scaleni ai gtului (mm. scaleni anteriores,
medii, posteriore,s). Prelungirile fasciei acoper artera subclavicular i plexul brahial n apropierea muchiului scalen anterior (m. scalenus anterior).
SPAIILE
DE ESUT CELULAR
ALE GTULUI
Foiele fasciale ale gitului, concrescind, formeaz citeodat spaii nchise. n alte
cazuri ntre fascii rmn fisuri, umplute cu esut celular lax, care conin vase i ganglioni limfatici. Deosebim urmtoarele spaii nchise.
acu1. par al glandei submandibulare (saccus glandulae submandibularis) conine glanda
submandibular"i, tesut celular lax, ganglioni limfatici, artera facial i vena. Sacul este mrgi
nit de foiele fasciei proprii a gitului i de periostul mandibulei.
Sacul fascial par este format de foiele fasciei proprii a gtului pentru muchiul sternoclei
domastoidIan.Acest spaiu fascial comunic cu esuturile adiacente numai prin orificii, formate
de vase.
Spa iul interal!.onevrotic suprasternal (spatium interaponeuroticum suprasternale) este situat
deasupra incizurii jugulare a sternului, ntre foiele fasciale a doua i a treia ale gitului. Acest
spaiu ncepe de la incizura jugular a sternului i ajunge pin la mijlocul distanei dintre
stern i osul hioid. Spaiul e liber lateral, conine esut celular lax, ganglioni limfatici i arcul
venos jugular (arcus venosus juguli).
._Sacul orb, situat in partea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian (saccus caecus
retrostemoclewomastoideus) - par, descris de V. L. Gruber. Limitele lui snt: anterior - peretele
posterior al tecii m. sternocleidomastoideus (fascia proprie a gitului), posterior - fascia a treia a
, gtului, inJerior - periostul marginii posterosuperioare a claviculei. n exterior sacul este nchis,
deoarece la marginea extern a muchiului sternocleidomastoidian fascia a doua concrete cu a
treia. Acest spaiu comunic cu spaiul interaponevrotic suprasternal, care servete ca poart
pentru el (portae spatium suprasternale), situat la marginea medial a claviculei.
Formaiuni anatomice importante pe gt snt fisurile fasciale comunicante, care contribuie
la rspndirea hematoamelor i a proceselorinflamatorii.
Spaiul previsceral (spatium previscerale) este amplasat intre foiele fasciei endocervicale. Se
extinde de la nivelul osului hioid pn la manubriul sterna!. O parte a acestui spaiu, situat mai
jos de istmul glandei tiroide anterior de trahee, se evideniaz ca spaiu pretraheal (spatium
pretraheale). Aici n esutul celular lax se afl gangliollii limfatici, venele care duc sngele de la
regiunea istmului glandei tiroide (vv. thyreoideae imae), o parte din plexul venos tiroid impar
(plexus venosus thyroideus impar), ar tera tiroidea ima (n 10-12% cazuri). Acest spaiu este limitat de esutul celular mediastinal numai prin septul fascial format la nivelul manubriului
sternal, la trecerea foiei parieiale a fasciei endocervicale n visceral.
Spaiul retrovisceral (spatium retroviscerale) se afl ntre fasciile endocervical i prevertebral ale gtului, mai posterior de faringe i esofag. El comunic nemijlocit cu esutul celular al
mediastinului posterior.
n regiunea posterioar a esutului celular parafaringian snt situate formaiuni anatomice
de mare importan: artera carotid intern i vena jugular!, nervii vag, hipoglos, accesoriu i
glosofaringian.
107
Teaca par a pachetului vasculonervos (vagina vasonervosa) este situat pe traiectul fasciculului vasculonervos principal al gitului (artera carotid comun, vena jugular intern, nervul
vag). Acest spaiu este limitat de foia parietal a fasciei ~ndocervicale. n partea inferioar
comunic cu esutul celular mediastinal. ."vJr
Spa iul celular al triunghiului lateral par al gitului se afl intre foiele fasciei proprii i
prevertebrale ale gitului. Acest spaiu este limitat din afar de teaca pachetului vasculonervos
principal al gitului i marginea muchiului trapez (m. trapezius). Septurile multiple de esut conjunctiv limiteaz spaiul de fosa axilar. Poriunea de esut celular de sub muchiul trapez este
legat cu esutul celular supra~lavicular. Pe traiectul vaselor arteriale, venoase i limfatice,
situate in spaiul celular al triunghiului lateral al gitului (intre fasciile a doua i a cincea),
esutul celular al spaiului descris comunic cu esutul celular al regiunilor limitrofe. esutul
celular al fosei suprac1aviculare, de exemplu, pe traiectul vasa supraseapulares comunic cu
esutul celular al fosei supraspinale.
Spaiul prevertebral (spatium p,evertebrale) - fisura situat intre fascia prevertebral i vertebrele cerVicale ce ~tinde in jos pin la vertebra Tm. n el se afl trunchiul simpatic cervical,
muchii lungi ai capului i ai gitului (m . .longus eolli et eapitis), muchii reci anterior i lateral
ai capului (mm. reetus eapitis anterior et reetus eapitis lateralis).
REGIUNILE GTULill
Regiunea stemoc1eidomastoidiani
(regio stemocleidomastoidea)
Li mit ele regiunii se determin prin dimensiunile i poziia muchiului sternoc1eidomastoidian (m. sternocleidomastoideus).
Str atu r i le. Pielea regiunii e subire i mobil. Dup stratul esutului adipos subcutanat
urmeaz fascia superficial, foiele creia acoper din ambele pri muchiul pielos al gitului.
Mai profund se afl fascia proprie a gitului, sub care este situat m. sternocleidomastoideus.
Pe suprafaa muchiului trectriunghiurile magistrale venoase i nervii gitului (fig. 55). Oblic
in jos, aproape vertical, muchiul este traversat de vena jugular extern (v. jugularis externa),
care in poriunea inferioar a regiunii, urmind pe marginea extern a muchiului sternoc1eidomastoidian, intoarce in interior i conflueaz in v. subclavia sau in v. jugularis interna. De sub
marginea extern a muchi ului sternoc1eidomastoidian spre straturile superficiale ies ramurile
nervoase din plexul cervical: nervul occipital minor (n. oeeipitalis minor), care inerveaz pielea
regiunii occipitale, nervul auricular major (n. aurieularis magnus), care ia parte la inEirvarea
pielii feei, pavilionului urechii, glandei parotide. Mai jos de nervul descris trece nervul transversal (n. transversus eolli), care d ramuri superioare i inferioare.
n adincimea m. sternocleidomastoideus sint situate arterele omonime (din a. earotisexterna) i vena, precum i n. aeeessorius. De-a lungul marginilor intern i extern ale muchi ului
sternoc1eidomastoidian (m. sternocleidomastoideus), sub fascia proprie a gitului, sint aranjai
ganglionii limfatici care primesc limfa din regiunile feei i de la organele gitului.
108
n poriunile superioare ale regiunii descrise, sub fascia prevertebral a gitului, se afl
trunchiul simpatic (truncus sympathicus), adesea aici se poate observa unul din ganglionii lui ganglion cervicale medium. De la truncus sympathicus n exterior i n superior pornesc ramuri
care se unesc cu ramurile plexului cervical (plexus cervicalis), format de ramurile anterioare ale
primilor patru nervi cervicali spinali, situai mai profund de fascia prevertebral a gtului. Aceste
ramuri, urmnd n direcie descendent pe suprafaa muchilor profunzi ai gtului (m. splenius
capitis et cervicis, m. levator scapulae, m. scalenus anterior), dau ramuri spre nervii subiaceni,
formnd trei anse nervoase. De la plexul cervical pornesc n. occipitalis minor, n. auricularis
magnus, n. ttansversus colIi, n. phrenicus i nn. supraclaviculares.
n limitele regio sternocleidomastoidea, n poriunea superioar trece a. carotis interna. La
nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid, vena jugular intern (v. jugularis interna) deviaz n exterior. La nivelul vertebrei CII' trunchiul nervului vag formeaz ganglionul inferior
(ganglion inferius). Aici se formeaz nervul laringeu superior (n. laryngeus superior), urmnd
inferior, mai posterior de artera carotid intern, pe traiectul su, dnd ' ramuri spre trunchiul
simpatic. La nivelul vertebrelor CII III> este situat cel mai mare ganglion superior al trunchiului
simp!ltic (ganglion cervicale superi~s), de la care pornesc ramuri spre cap, git i inim.
In regiunile inferioare ale regio sternocleidomastoidea, n apropierea claviculei, muchiul
sternotiroidian acoper vena jugular intern cu bulbul ei inferior (bulbus v. jugularis inferior),
format n urma unirii cu vena jugular extern. La aceast lrgire n stratul celular lax ader
nervul vag, mai n interior de ven este situat artera carotid comun. n partea lateral a
venei, pe suprafaa anterioar a m. scalenus anterior, urm~az nervul diafragmatic (n. phreni~
cus), care trece ntre a. i v. subclavia n cavitatea toracic. In aceste poriuni ale regiunii se afl
spaiile intermusculare: spaiul antescalen (spatium antescalenum) - ntre m. scalenus anterior
i m. sternocleidomastoideus, n care trece vena subclavicular, spaiul interscalen (spatium
interscalenum) - ntre m. scalenus anterior i m. scalenus medius. n spaiul interscalen se afl
artera subclavicular i plexul brahia!.
n poriunea inferioar a spaiului antescalen se unesc venele jugulare extern i intern
i vena subclavicular, formnd unghiurile venoase stng i drept. n unghiul venos stng se vars
canalul toracic (ductus thoracicus), n cel drept - ductus lymphaticus dexter, format de trunchiurile jugulare subclaviculare i bronhomediastinale. n partea posterioar de dilatarea inferioar a venei jugulare interne este situat artera subclavicular (a, subclavia).
Triunghiul scalenovertebral (trigonum scalenovertabrale) se determin n adncimea poriu
nii inferiormediale a regiunii sternocleidomastoidiene. n partea lateral el este limitat de mu
chiul scalen anterior, n cea medial - de muchiul lung al gitului (m. longus colIi), n cea
inferioar - de domul pleura!. Vrful triunghiului corespunde tuberculului carotid al apofizei
transversale a vertebrei CVI ' n triunghiul descris sub fascia prevertebral a gitului n stnga este
situat poriunea iniial a arterei subclaviculare, poriunea terminal a duetului toracic, n
dreapta - poriunea terminal a duetului limfatic drept i ganglionul inferior al trunchi ului
simpatic. A. subclavia n prile posterioar i inferioar ader la domul pleura!.
naintea arterei subclaviculare din dreapta se determin unghiul venos. ntre el i a. subclavia trec de sus n jos nervul vag (n. vagus) i ner~l diafragmatic (n. phrenicus), ntre care se afl
ansa subclavicular - ansa subclavia. Nervul vag, de obicei, e dispus mai media!. Mai posterior de
a. subclavia se afl nervullaringeu recurent drept (n. laryngeus recurrens), mai n interior de
ea - a. carotis communis. naintea arterei subclaviculare din stnga sunt situate vena jugular
intern i poriunea iniial a venei brahiocefalice stingi (v. brachiocephalica sinistra), ntre
care, de-a lungul arterei, trece n. vagus i n. phrenicus. ntre nervi, ca i n dreapta, se determin ansa subclavicular. Mai nuntru de arter trece nervullaringeu recurent stng. Arcul duetului toracic este situat, ndeosebi, mai anterior de aceast poriune a arterei subclaviculare.
110
Artera subclavicular, din punct de 'vedere topografic, se divide n trei poriuni. Prima - de
la nceputul arterei pn la spaiul interscalen, a doua - n spaiul interscalen, a treia - de la
spaiul interscalen pn la virful fosei axilare. n prima poriune, de la artera subclavicular,
ncepe artera vertebral (a. vertebralis), trunchiul tirocervical (truncus thyrocervicalis) i artera
toracic intern (a. thoracica interna). A. vertebralis este situat mai medial, se ndreapt n sus
ntre m. scalenus anterior i m. longus colii i trece n foramen transversarium al vertebrei CVI'
Truncus thyrocervicalis se mparte n 4 ramuri: tiroid inferioar, cervical ascendent, cervical superficial i artera suprascapular. Artera tiroid inferioar (a. thyroidea inferior) se ridic
n sus, formeaz un arc la nivelul apofizei transversale a vertebrei CVI ' intersectnd n aa fel
a. vertebralis din anterior. Artera cervical ascendent (a. cervicalis ascendens) se ridic pe
m. scalenus anterior mai medial de n. phrenicus. Ultimele dou artere se ndreapt napoi n
direcie oblic transversal. A. thoracica interna urmeaz n jos n straturile profunde ale peretelui toracic anterior.
n poriunea a doua de la artera subclavicular pornete trunchiul costocervical (truncus costocervicalis), care genereaz ramuri spre muchii posteriori ai gitului, precum i arterele intercostale posterioare din primul i al doilea spaiu intercostal.
n poriunea a treia de la a. subclavia pornete artera transversal a gitului (a. transversa
colii). Ea strpunge plexul brahial nervos i vascularizeaz muchii limitrofi, cobornd pn la
unghiul inferior al omoplatului.
n partea posterioar a arterei subclaviculare i a ramurilor ei este situat ganglionul simpatic
cervical inferior care adesea se contopete cu primul toracic, formnd ganglionul cervicotoracic
(stelat) - ganglion cervicothoracicum (stellatum). De la el pornesc ramuri descendente spre
inim i ramuri comunicante spre plexul brahial.
n triunghiul scalenovertebral la nivelul vertebrei CVII se determin arcul duetului toracic
care urmeaz n sus ntre esofag i poriunea iniial a a. subclavia sting din mediastinul posterior. n spatele duetului toracic se afl a. subclavia, ganglionul cervicotoracic, ar tera i vena vertebrale, n. phrenicus i domul pleural.
Mai anterior de duetul toracic se afl pachetul vasculonervos principal al gitului - a. carotis communis, v. jugularis interna i n. vagus. Aceast poziie a canalului toracic este mai probabil, dar se ntTInesc i alte variante ale opografiei lui la git, aa ca i la vrsarea lui in ven. Mai
des duetul toracic se vars in vena jugular intern sting, mai rar - n unghiul venos sting.
Regiunea suprahioidian
(regio suprahyoidea)
Li mit ele regiunii suprahioidiene sint: din superior - marginea mandibulei i linia care o
cu apofiza mastoid, din inferior - linia dus prin corp i coarnele mari ale osului hioid,
laterale - marginile anterioare ale mm. sternocleidomastoidei. n aceast regiune se evidenia
z trei triunghiuri: mentonier impar - ntre venterele anterioare ale muchilor digastrici i
corpul osului hioid, triunghiul submandibular par (trigonum submandibulare), laturile cruia
seryesc dou ventere ale m. digastricus i marginea inferioar a mandibulei i triunghiul lingual
(Pirogov) (fig. 53). n regiunea triunghiului submandibular se determin glanda salivar
unete
submandibular.
Str atu r i 1e. Pielea regiunii este subire, elastic. Fascia superficial con ine muchiul
subcutanat al gitului. ntre foie le superficiale i proprii ale gtului, sub marginea inferioar a
mandibulei, snt situai ciiva ganglioni limfatici. Tot aici trece ramus colii n. facialis, de asemenea i ramurile cutanate ale nervilor gtului (n. transversus colii), care, perforind muchiul
111
subcutanat al gitului, se distribuie n esutul celular subcutanat. Fascia proprie a gitului formeaz un sac pentru glanda submandibular_ La nivelul mandibulei fascia se ngroa i trimite
n profunzime un sept care desparte loja glandei submandibulare de loja glandei parotide. Fascia
acoper venterul anterior al m. digastricus, m. milohioideus, ganglionii limfatici (nodi limphatic-i
submentales), care se afl n triunghiul submental, de asemenea muchii geniohioidieni i
geniogloi (mm. geniohyoidei, mm. genioglossi) situai n aceast zon.
Glanda submandibulari (glandula submandibularis) are forma oval i ocup aproape tot triunghiul submandibular. Toate lesuturile care nconjoar glanda au primit denumirea de loj a
glandei. Unul din elementele ei este capsula glandei submandibulare, format prin dedublarea
foiei fasciei proprii a gtului. Foia fascial intern i cea extern se fixeaz corespunztor de
marginea anterioar a mandibulei i de linia oblic (linea obliqua). n aa fel marginea superioar a glandei ader la periostul mandibulei. Capsula nu fixeaz glanda i nu d septuri in adncimea ei.
ntre gland i capsula ei este situat esutul celular lax, care destul de frecvent conine
ganglioni limfatici. Pe traiectul ductului glandei acest esut poate s comunice cu esutul celular
al planeului cavitii bucale. Canalul excretor al glandei (ductus sUbmandibularis) incepe n
poriunea ei anterosuperioar i imediat pleac n fisura dintre m. mylohyoideus i m. hyoglossus, urmnd sub memb'rana mucoas a planeului cavitii bucale. n aceast fisur, puin mai
sus de canal, trece nervul lingual (n. lingualis), mai jos de canal se afl n. hypoglossus i
v. lingualis.
Vas cui ari za ia. n loja glandei submandibulare trece artera facial care ader la
suprafaa intern a glandei. Cu suprafaa ei extern se atinge vena omonim care, flexndu-se
peste marginea mandibulei, urmeaz sub capsula glandei, in direcia v. jugularis interna. La
marginea anterioar a m.masseter, abandonnd loja glandei, a. facialis se ndoaie peste marginea
mandibulei i trece n prile mediale ale feei.
Poriunea profund a regiunii suprahioidiene este format de ciiva muchi acoperii de
fascia proprie a gtului. Mai la mijloc este situat muchiul milohioidian care, concrescind cu marginea medial a aceluiai muchi, din partea opus formeaz diafragma cavitii bucale
(diaphragma oris). Marginea posterioar a m. mylohyoideus se extinde ntre marginea posterioar a corpului osului hioid i poriunea posterioar a liniei oblice a mandibulei. De corpul
osului hioid este fixat septul ten din os care imparte venterul anterior i cel posterior al muchiu
lui digastric (m. digastricus). n apropierea septului, venterul posterior cuprinde muchiul
stilohioidian (m. stylohyoideus) care incepe de la apofiza stiloid a osului temporal i se insereaz de cornul mare al osului hioid. De la corpul i coarnele osului hioid n grosimea limbii se
ndreapt sub form de evantai muchiul hioglos (m. hyoglossus), situat mai profund.
O formaiune de importan mare topografic n aceast. regiune este triunghiul lingual
(Pirogov), limitat de poriunea tendinoas a m. digastricus, marginea posterioar a m. mylohyoideus i n. hypoglossus. Fundul acestui triunghi servete m. hyoglossus. n limitele acestui
triunghi snt posibile denudarea i ligaturarea arterei linguale, care este situat mai profund
fa de m. hyoglossus. Mai superficial de muchi se afl vena lingual. Triunghiul lui Pirogov
se descoper la retropulsia capului, ntors ntr-o parte, n direcie opus interveniei chirurgicale.
La asemenea poziie a capului, artera lingual este situat sub m. hyoglossus, vena - deasupra
lui.
n afar de " formaiunile descrise, n limitele regiunii suprahioidiene trece mai interior
de m. stilohyoideus i m. digastricus artera carotid extern. Mai medial de ea se afl
muchiul stiloglos (m. styloglossus) i m. stilofaringian (m. stylopharingeus), ntre care n direcie
spre faringe i rdcina limbii trece n. glossopharingeus. Aceti muchi mpreun cu m. stylohyoideus formeaz "buchetul" anatomic, divergent de la apofiza stiloid.
112
Regiunea infrahioidian
(regio in/rahyoideaJ
Li mit ele. Regiunea infrahioidian este limitat n partea superioar de linia care trece
pe marginea superioar a corpului i a coarnelor mari ale osului hioid, n cea lateral - de marginile anterioare ale mm. sternocleidomastoidei (fig. 56). Regiunea are form de triunghi, nli
mea cruia (linia median a gtului) se mparte n dou triunghi uri simetrice. Pe linia median a
gtului se determin o proeminen, format de laringe, trahee, glanda tiroid, faringe 1
esofag.
Str atu r i 1e . Pielea regiunii este subire, mobil, elastic. Dup esutul celuloadipos subcutanat este situat fascia superficial a gtului cu muchiul subcutanat.
ntre fascia superficial i cea proprie ale
gtului se determin o mulime de vene superficiale, printre care v. jugularis anterior
i v. mediana colIi, precum i nervii gitului.
Mai profund se determin fascia om 0clavicular a gitului care formeaz teaca
muchilor situai mai jos de osul hioidmuchiul sternohioidian (m. sternohyoideus), muchiul omohyoidian (omohyoideus),
muchiul sternotiroidian (m. sternothyroideus) i cel tirohioidian (m. thyrohyoideus).
Ultimii doi muchi se afl mai profund.
Sub muchi se afl foia parietal a
fasciei endocervicale i spaiul previsceral
(spatium previscerale), descris mai sus. El
conine plexul venos (plexus thyroideus
Fig. 56. Topografia triunghiurilor carotidian ~i submandibular
impar) din care ncep vv. thyroideale imae.
ale gtului:
Cteodat (n jurul la 10% de cazuri) aici se
1 - m. stemocleidomastoideus; 2 - truncus sympaticus; 3afl a. thyroidea ima, care pornete de la
a. carotis communis; 4 - ansa cervica/is; 5 - a. carotis externa; 6 arcul aortei sau de la trunchiul brahiocefan. vagus; 7 - a. carotis interna; 8 - a. facia/is; 9 - n. hypoglossus; 10venter posterior m. digastrici; 11 ,- gl. parotis; 12 - n. /ingua/is; 13lic. Foita visceral a fasciei endocervicale '
gl. submandibularis; 14 - m. mylohyoideus; 15 - venter anterior
acoper organele interne ale acestei regiuni
m. digastrici; 16 - m. hyoglo$SU$; 17 - a./ingua/is; 18 - a.laryngea
(fig. 57).
superior et n.laryngeus superior; 19 - a. thyroidea superior; 20gl. thyroidea; 21 - m. omohyoideus
ORGANELE GTULUI
Laringele (Iarynx) e format de nou cartilaje: cartilajul tiroid (cartilago thyroidea), cartilajul cricoid (cartilago cricoidea), epiglota (epiglottis), dou cartilaje aritenoide (cartilago arytenoidea), dou cartilaje cuneiforme (cartilago cuneiformis) i dou cartilaje corniculare (cartilago
corniculata) (fig. 58).
Cartilajul de baz este cartilajul cricoid, situat la nivelul vertebrei Cm. Datorit lig. cricothyroideum,acest cartilaj este legat cu cel tiroid, care, la rindul su, se fixeaz de corpul osului hioid
cu ajutorul membranei tirohioidiene (membrana thyreohyoidea). n timpul deglutiiei, membrana se stringe n pliu. n poriunile laterale ale membranei tireohioidiene se afl cartilajele granu8 Comanda nr, 51131
>
113
114
Iare (cartilago triticea), n centrul ei sub muchiul sternohioidian (m. sternohyoideus), ese situat bursa sinovial. Procesele inflamatorii ale acestei burse pot s duc la formarea tumorii
chistoide care se mic conform micrii laringelui.
Poriunea anterioar a cartilajului cricoid i incizura pe marginea superioar a cartilajuhli
tiroid servesc ca puncte externe de reper n caz de intervenii chirurgicale.
Scheletotopic laringele este situat ntre marginea superioar a vertebrei Cv i marginea inferioar a vertebrei eVI. Epiglota ajunge la nivelul verterbei On.
l1S
toate organele gitului, laringele este mobil i poziia lui se schimb in dependent de
micrile capului, poziia i starea funcional a altor organe ale gitului i limbii.
La retropulsia capului, la deschiderea gurii, laringele se las in jos i epiglota, luind
pozitie orizontal, inchide intrarea in laringe. La scoaterea limbii, epiglota ocup poziie vertical i deschide intrarea in laringe, limitat in partea anterioar de suprafaa posterioar a
epiglotei, in cea posterioar - de virfurile cartilajelor ari ten oi de, in cele laterale de pliurile aritenoepiglotice. ntre ele i suprafaa intern a cartilajului tiroid din ambele prti se formeaz
adincituri piriforme (recessus piriformes). Pe seciunea frontal cavitatea laringelui amintete
clepsidra (ceasornic de nisip) (fig. 58, b). Poriunile superioare i inferioare ale laringelui sint
lrgite i se numesc corespunztor vestibulullaringian (vestibulum laryngis) i cavitatea infraglotic (cavitas infraglottica). n poriunea medie, ingustat (regio glottica), pe pereii laterali sint
situai ventriculii laringieni (ventriculi laryngis), limita i in partea de sus de plic ele vestibulare
(plicae vestibulares), in cea de jos - de plicele vocale (plicae vocales).
Ventriculii continu in sus sub form de fund de sac (sacculus laryngis). ntre plicele vocale
se formeaz glota (rima glotidis).
n partea anterioar laringele este acoperit de muchii epiglotici, in cea lateral - de laringe ader lobulii glandei tiroide, in cea posterioar - faringele, membrana mucoas a peretelui
anterior al faringelui care continu pe peretele posterior al laringelui. n partea de sus, epiglota
ajunge pin la rdcina limbii.
Vas cui ari za i a laringelui se efectueaz de artera laringian superioar i cea inferioar (aa. laryngea superior et inferior), care pornesc corespunztor de la artera tiroid superioar
i cea inferioar. Aceste vase pare se ramific i se unesc pe suprafaa intern a cartilajului
tiroid.
Lai ner v a ,t i a laringelui ia parte nervul laringeu superior (n. laryngeus superior) care
provine de la nervul vag i nervullaringeu inferior (n. laryngeus inferior) - ramura terminal a
nervului laringeu recurent (n. laryngeus recurrens). Nervullaringeu superior este, indeosebi, un
nerv senzitiv i inerveaz, in general, membrana mucoas a laringelui mai sus de glot. Nervul
laringeu inferior inerveaz mucoasa mai jos de glot, asigur, de asemenea, inervarea ligamentelor vocale i a muchilor laringelui (cu excepie a m. cricothyroideus, care este inervat de nervul
laringeu superior).
Cir cui a ,t i a li m fat i c efe ren t de la laringe se efectueaz in ganglionii limfatici
prelaringeeni, pretraheali i paratraheali, precum i in ganglionii limfatici profunzi ai gitului.
Traheea (trachea) const din semiinele cartilaginoase deschise in partea posterioar. Toate
inelele traheii se unesc prin ligamente dense, iar poriunile lor posterioare sint conectate datorit bridei de esut conjunctiv dens, in componenta creia intr i fibre musculare. n limitele gitului sint situate ase-opt inele cartilaginoase ale traheii, alctuind 5-7 cm din lungimea ei.
Primul inel se afl la nivelul vertebrelor CVI , VII. Inelele initiale ale traheii sint situate mai
superficial, la adincimea de 1,5-2 cm de la inveliurile cutanate ale gitului; urmtoarele 5-8 inele - sub incizura jugular i se afl mai adinc (pin la 6 cm). Aceast pozitie a inelelor traheii
corespunde curburii vertebrelor cervicale.
Poriunea iniial a traheii in anterior este acoperit de istmul glandei tiroide. n
partea
lateral, de inelele traheii ader lobulii glandei tiroide, in poriunile inferioare - arterele carotide comune. Mai posterior de trahee este situat psofagul, marginea sting a cruia proemineaz
uor din cauza traheii. n anul dintre ele in stinga este situat n. laryngeus recurrens. n dreapta
nervullaringeu recurent trece mai posterior de trahee, la marginea ei dreapt. Vas cui ari z a ,t i a traheii se efectueaz datorit ramurilor traheale ale arterei tiroide inferioare,
in e r va ,t i a - rr. tracheales - prin ramurile nervului laringeu recurent.
Ca
116
Glanda tiroid (glandula thyroidea) are n norm masa de 30-50 g, const din lobii drept i
sting i istm. Istmul glandei, de obicei, este situat la nivelul inelelor 2-3 ale traheii. Lobii au o
form oval-aplatizat, cu nlimea de 3-5 cm, limea 2-3 cm, ader la poriunile corespunz
toare ale traheii, laringelui, faringelui, esofagului, parial acoper arterele carotide comune n
treimea lor medie. n dependen de poziia istmului, glanda poate s aib form de fluture sau
litera H. Lobul suplimentar al glandei - piramidal (lobus pyramidalis) - se determin la 30-40%
persoane. Mai des el prezint o excrescen a lobului sting al glandei i al istm ului ei, ndreptat
n sus cu o lungime de 1-2 cm. Uneori (1% de cazuri) se determin o lips congenital a istmului
glandei, n 1-2% de cazuri -lipsa lobului glandei (adesea a celui stng).
Glanda tiroid are o capsul proprie subire (intern) de esut conjunctiv, de la care n adncimea glandei pornesc septuri care o mpart n lobuli mici. Deasupra cap sul ei proprii a glandei
este situat capsula fascial (extern), care provine din fascia endocervical. Ea cuprinde glanda
mpreun cu laringe le, iar in locurile trecerii de pe gland pe organele vecine se ingroa, formnd ligamente: median - ntre istmul glandei i cartilajul cricoid, precum i cu primul cartilaj al
traheii; laterale - de la gland spre cartilajele cricoid 'i tiroid. ntre capsula extern i cea intern ale glandei se determin un spaiu fisural umplut cu esut celular lax, n care se afl vasele
glandei tiroide, ganglionii limfatici i glandele paratiroide. n locurile trecerii suprafeelor anterolaterale ale glandei n cele posteromediale, la glanda tiroid ader componentele pachetului
vasculonervos principal al gtului - a. carotis communis, n. vagus, v. jugularis interna. La marginea posteromedial a lobilor glandei trec n. laryngeus recurrens.
Vas cui ari z a ,t i a glandei este efectuat de dou artere tiroide superioare i dou inferioare (respectiV din a. carotis externa i a. subclavia). La 10%~~~olne se ntlnete i artera
a cincea care i ia nceputul de la arcul aortei, sau de la tri1:l:Fl~I~ brahipcefalic - thyroidea
ima. Aceast arter ajunge la istmul glandei tiroide i trimite ramuri spre poriunile mediale ale
lobului drept i cel sting. Arterele tiroide se ramific n spaiul dintre capsulele fascial i
proprie ale glandei, se ntind pe suprafaa lobilor ei, ptrund n grosimea parenchimului.
Reeaua venoas a glandei e mai pronunat decit cea arterial. Venele mici se unesc pe
suprafaa glandei, formnd o reea de vase mari. Din ele se formeaz venele tiroide pare superioare, medii i inferioare care se vars n vena jugular intern i venele brahiocefalice. La marginea inferioar a istm ului glandei se afl plexul venos tiroid impar - plexus venosus thyroideus
impar, din care, singele prin vv. thyroideae inferiores se ndreapt n venele brahiocefalice.
1ner v a ,t i a glandei tiroide este efectuat de trunchiurile Simpatice i nervii laringei. La
marginea inferioar a glandei tiroide, artera tiroid inferioar intersecteaz ,de obicei,nervul
laringeu inferior, lezarea cruia in timpulligaturii arterei duce la dereglarea fonaiei.
Glandele paratiroide (glandulae parathyroideae) - formaiuni pare, situate intre capsulele
fascial i proprie ale glandei tiroide pe suprafaa posterioar a lobilor ei. Numrul, poziia i
dimensiunile lor snt variabile, dar mai frecvent se ntilnesc dou glande paratiroide superioare i
dou inferioare. n majoritatea cazurilor, dimensiunile perechii superioare ale glandelor snt
puin mai mici decit cele inferioare: glandele paratiroide superioare - 0,5 X 0,3 X 0,3 cm, inferioare - 0,8 X 0,5 X 0,3 cm. Ca simptom de orientare pentru precizarea poziiei glandelor paratiroide i identificarea de ganglionii limfatici poate servi raportul lor reciproc intim cu ramurile
superioare i inferioare ale arterei tiroide. Ultimele au rol de conductoare spre glandele paratiroide, care parc ar fi suspendate pe capetele vaselor. Fiecare gland paratiroid este acoperit
de capsula proprie care cu ajutorul septurilor ce se ndreapt n grosime divide glanda n lobi slab
eviden ia i.
Vas cui ari z a ,t i a glandelor paratiroide este efectuat de rr. parathyroideae de la arterele
tiroide superioare i inferioare, drenajul venos - de vv. thyroideae superiores et inferiores.
117
v. jugularis interna, a. carotis interna, n. glossopharyngeus, n. vagus, n. accessorius, n. hypoglossus, ganglionii limfatici cervicali superiori profunzi.
Spaiul de esut celular retrofaringian, cu o ntindere de la baza craniului pin la vertebra
CVI, este mprit de septul median n dou poriuni, n legtur cu aceasta abcesele retrofaringiene, care apar aici, de regul, snt unilaterale. Acest spaiu nemijlocit continl,l n esutul celular
al mediastinului posterior.
Mai posterior de faringe se afl fascia prevertebral, muchii lungi ai gttului i corpurile vertebrelor cervicale. Anterior de poriunea laringian a faringelui se afl laringele, lateral - lobii
glandei tiroide i arterele carotide comune. n cavitatea poriunii anterola~erale a laringelui pe
membrana mucoas este situat recesul piriform par(recessus pharyngeus). In prile laterale ale
intrrii n laringe el se ndreapt vertical n sus, ajunge pn la nivelul plicei faringoepiglotice
(plica pharyngoepiglottica). Baza acestei plici o formeaz muchiul stilofaringian (m. stylopharyngeus).
Vas cui ari z a ,t i a faringelui este efectuat de ramurile aa. pharyngea ascendens, palatini
ascendens et descendens, de asemenea de aa. thyroideae superiores et inferiores.
In e r va ,t i a faringelui se ef~ctueaz de ramurile n. sympathicus, n. vagus, n. glossopharyngeus.
Cir cui a ,t i ali m fat i c efe ren t se efectueaz cu precdere n ganglionii limfatici
profunzi.
Esofagul (esophagus). Faringele trece n esofag la nivelul cartilajului cricoid al laringelui,
ceea ce corespunde vertebrei CVI. Se determin poriunile cervical, toracic i abdominal ale
esofagului. Poriunea cervical se extinde pin la vertebra TI. Lungimea ei variaz de la 4,S .pin
la 8,5 cm. La nceputul esofagului se afl prima din cele trei stenoze. Aici diametrul intern al esofagului nu depete 1,5 cm, ceea ce servete drept cauz de reinere a corpurilor strine.
Diametrul esofagului se schimb n dependen de starea lui funcional. Deoarece esofagul este
situat in esutul celular lax dintretrahee i fascia prevertebral a gitului, poziia lui nu este constant - organul uor deviaz. Dar mai des axa lui vertical pe git deviaz in stinga de linia
118
median. La inceputul esofagului, de pereii lui laterali ader poriunile inferioare ale lobilor
glandei tiroide. Anterior de esofag sint situate cartilajul cricoid al laringelui i cartilajele traheii.
Vas eul ari z a Jia. La nivelul cartilajului cricoid, peretele lateral al esofagului din stinga
este intersectat de a. thyroidea inferior care urmeaz spre poriunea inferioar a lobului sting al
glandei tiroide. n dreapta i in stinga esofagului sint situate arterele carotide comune. Vasculari
zarea poriunii cervicale a esofagului este efectuat de ramurile thyroideae inferiores.
Inerva ,tia esofagului se produce pe contul ramurilor nervilor vagi.
Cir eul a Ji ali m fat i c efe ren t in poriunea cervical a esofagului se efectueaz in
ganglionii limfatici cervicali subiaceni.
TRIUNGillURILE GTULUI
(trigonum caroticum)
Li mit ele triunghiului sint alctuite de muchii gitului: medial - venterul superior al
omohioidian (m. omohyoideus), lateral - muchiul sternocleidomastoidian, s,uperioar - venterul posterior al muchiului digastric.
Str atu r i 1e. Straturile superficiale ale triunghiului sint prezentate de piele, stratul adipos
subcutanat, fascia superficial cu muchiul subcutanat al gitului i fascia proprie. Mai profund se
afl esutul celular lax i pachetul vasculonervos principal al gitului inconjurat de foia parietal a fasciei endocervicale, iar pe traiectul vaselor - ganglionii limfatici. Pachetul vasculonervos
principal este prezentat de vena jugular intern i artera carotid comun, care sint dispuse in
ordinea din exterior in interior cuprinzind nervul vag. Totodat vena cu ramurile ei afluente
este dispus mai superficial, a. carotis communis - mai profund. Vena jugular intern se
observ bine la indeprtarea marginii interne (anterioare) a m. sternocleidomastoideus. La
nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid al laringelui, in aceast ven se vars vena facial
(v. facialis) care, la rindul ei, primete singe dintr-un ir de vase venoase (v. lingualis, v. laryngea superior, v. thyroidea superior). n aa fel reeaua venoas a triunghiului acoper vasele
arteriale, situate mai profund.
A. carotis communis trece pe bisectoarea unghiului, format de venterul superior al muchiu
lui omohioidian i de muchiul sternocleidomastoidian. Pe peretele anterior al arterei, deasupra
tecii pachetului vasculonervos principal al gitului (foia parietal a fasciei endocervicale), este
situat in direcie oblic rdcina superioar a ansei cervicale (radix superior ansae cervicalis),
format de ramurile 1 i III ale hervilor cervicali rahidieni. Aceast rdcin, unindu-se aici cu
n. hypoglossus, pe parcurs intersecteaz arterele carotide extern i intern.
mprirea a. carotis communis in artera carotid extern i cea intern deseori are loc la
nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid. Dar totui nivelul bifurcrii arterei este foarte
variabil, fapt remarcat in cercetrile lui N. 1. Pirogov. Pentru a diferenia artera carotid extern de cea intern exist un ir de modaliti anatomotopografice de care trebuie de inut cont in
totalitatea lor. Astfel, artera carotid extern, spre deosebire de cea intern, care nu dispune in
regiunea gitului de ramuri, d un ir de ramificaii ce urmeaz in ordinea urmtoare: a. thyroidea superior, a. lingualis, a. facialis, a. pharyngea ascendens. Topografic a. carotis externa avanseaz mai medial i e mai superficial decit a. carotis interna care pornete mai lateral i in profunzime. Cind in regiunea triunghiului carotid este descoperit i vizibil n. hypoglossus, el intersecteaz a. carotis interna, situindu-se anterior,de arter.
muchiului
119
n regiunea bifurcrii arterei caro ti de comune este situat zona reflexogen care are un rol
insemnat in regularea circulaiei sanguine. n noiunea de zon reflexogen intr urmtoarele
formaiuni: glomusul carotidian (glomus caroticum), sinusul carotidian (sinus caroticum), poriu
nea cervical a arterei carotide interne, ramurile nervului glosofaringian, n. vagus, truncus
sympathicus. Glomus caroticum, constituit din esut conjunctiv i celule specifice, este intim
legat de membrana extern a arterei carotide. Dimensiunile medii ale lui sint 3 x 5 mm.
Impulsurile care nimeresc din baro- i hemoreceptorii zonei carotide reflexogene influeneaz
asupra nivelului tensiunii arteriale i componenei chimice a singelui.
120
Ilo
axtllarls
nervilor 5-6 cervicali; mediu - de nervul 7 cervical ~i inferior - de nervul cervical 8 ~i primul
toracic rahidian. f-1ai jos de mijlocul claviculei aceste trunchiuri se unesc, se mpletesc i coboar
in fosa axilar, unde, nconjurnd a. axilaris - partea subclavicular a plexului, formeaz fasciculele lateral, medial ~i posterior (jasciculi la tera lis, media lis et posterior). Anterior ~i posterior
de partea supraclavicular a plexului brahial, pornesc ramuri scurte pe peretele toracic anterior.
Capitolul 5
INfE~VENIILE CIllI!URGICALE
IN REGIUNEA GITULill
Efectund intervenii chirurgicale n regiunea gitului, este necesar s inem cont de formele variabile individuale ale gitului, de mobilitatea uoar a organelor, de pericolullezrii vaselor
gitului,care amenin nu numai o hemoragie profuz, dar i o eventual embolie (Ia lezarea venelor)_ De aceea la toaleta chirurgical a plgii este necesar fixarea imediat a venelor lezate
cu pense hemostatice i ligaturarea lor. n timpul interveniilor chirurgicale, vasele mai intii se
fixeaz cu pense hemostatice, apoi se secioneaz i se ligatureaz.
n toate cazurile interveniilor chirurgicale n regiunile anterioare i laterale ale gitului,
bolnavul este culcat pe spate. Sub umere se pune un sul, capul este retropulsat. La inciziile in
regiunile mediale ale gitului, capul bolnavului se menine pe linia median, in cele lateralecapul se intoarce in partea opus interveniei chirurgicale, ca urmare organele se deplaseaz
i devin mai accesibile.
Inciziile pe git trebuie s corespund cerinelor cosmetice i s asigure un acces larg spre
organele gitului (fig. 60). Acestor cerine corespund inciziile transversale, deoarece ele se efectueaz paralel pliurilor naturale ale pielii. n
caz de intervenii chirurgicale pe glanda tiroid, aceste incizii corespund axei longitudinale a
organului (glandei tiroide) i deschid un acces
larg spre ea. Inciziile transversale se mai numesc
incizii ,,in cravat". n cazul denudrii pachetelor vasculonervoase, poriunii cervicale a esofagului, deschiderii proceselor purulente i a
Fig. 60. Inciziile tipice la operaiile pe git
flegmon ului pe git,se efectueaz incizii longitudinale i combinate.
122
INTERVENIILE CHIRURGICALE
N PROCESELE PURULENTE ALE GTULUI
Flegmoanele i abcesele in regiunea gitului deseori apar ca urmare a complicaliilor limfodenitelor, cind in proces se implic esutul celular lax care inconjoar ganglionii limfatici (fig. 61).
n afar de tabloul clinic complicat de evoluie a bolii, focarele purulente din spaiile de
esut celular profunde prezint pericol prin faptul c pot s se rspndeasc in regiunile vecine.
Astfel, procesele purulente din spaiile de esut celular previsceral i vasculonervos se rspindesc
in mediastinul anterior, din cel retrovisceral- in mediastinul posterior, cauzind mediastinitele
purulente. Flegmoanele care apar n jurul organelor gitului pot provoca comprimarea i edemul
organelor, ale vaselor sanguine mari i ale nervilor. Procesele purulente trziu diagnosticate
uneori cauzeaz liza purulent a pereilor vasculari i, in consecin, o hemoragie abundent.
Principiul de baz in tratamentul proceselor purulente in regiunea gitului TI constituie deschiderea la timp a focarului i coleciilor purulente fuzate. Calea accesului chirurgical la abces
123
localizrii
trebuie s fie cit mai scurt (fig. 62). Lund n consideraie poziia anatomotopografic complicat a formaiunilor vasculonervoase mari, inciziile pe gt se efectueaz strict strat cu strat. Incizind pielea, esutul celular subcutanat i fascia superficial a gitului, ptrundem n profunzime
cu ajutorul instrumentelor cu virf bont, pentru a nu leza vasele. n acest caz se iau n consideraie situarea venelor, concreterea lor cu fasciile. Lezarea venelor mari, situate in apropierea aperturii superioare a cutiei toracice, duce nu numai la pericolul apariiei hemoragiei, dar i a emboliei gazoase. Deschiderea larg a focarului purulent se termin cu drenarea cavitii lui. Drenajul se aplic cit mai departe de locul dislocrii vaselor mari - n unghiul inferior al plgii.
Suturile pe piele se aplic pin la drenaj.
.
Procesele purulente in regiunea submandibular se deschid printr-o incizie efectuat paralel marginii mandibulei, la o distan de 1-1,5 cm mai jos de ea (pentru a evita pericolullezrii
ramurii marginale a nervului facial). Dup secionarea cu bisturiul a pielii, a esutului celular
subcutanat, a fasciei superficiale a gtului impreun cu muchiul subcutanat, ptrundem pe cale
boant in profunzime, struindu-ne s nu lezm artera i vena facial.
Flegmoanele i "abcesele planeului bucal se deschid cu o incizie longitudinal pe linia
median mai jos de brbie.
Cu ajutorul instrumentului ascuit ajungem pin la muchiul milohioidian (m. mylohyoideus), apoi pe cale boant trecem prin sutura muchiului, deschizind larg focarul purulent.
Flegmoanele tecii fasciale ale pachetului vasculonervos se deschid cu ajutorul instrumentelor ascuite, strat cu strat, secionind teaca lui de-a lungul marginii anterioare a muchiului
sternocleidomastoidian. Cu un instrument bont se ptrunde spre pachetul vasculonervos. n
esutul celular care nconjoar vasele se introduce un dren.
La rspindirea puroi ului in triunghiul lateral al gitului, flegmonul se deschide prin incizia
de Kerven. Incizia se face pe marginea anterointern a m. sternocleidomastoideus, iar apoi,
secionind acest muchi, se prelungete paralel claviculei i puin mai sus de ea - 2-3 cm pin la
marginea anterioar a m. trapezius. Plaga se dreneaz.
124
Flegmoanele spaiului de esut celular previsceral se deschid cu o incizie transversal, disecind pielea, stratul de tesut celular subcutanat, fasciile superficial, proprie i omoclavicular
ale gtului, muchii lungi care acoper laringele i traheea, foita parietal a fasciei endocervicale. Incizia se face cu 3-4 cm mai sus de incizura jugular. Spaiul se dreneaz bine cu drenaje de
cauciuc.
Procesele purulente ale spaiului de esut celular retrovisceral snt prezentate de flegmoane
i abcese retrofaringiene (retroesofagiene). Deschiderea abcesului r~trofaringian prin cavitatea
bucal mai frecvent se efectueaz la copiii de vrst fraged. Cu deprttorul bucal se deschide
larg gura, se apas n jos rdcina limbii, peretele posterior proeminent al faringelui se badijoneaz cu soluie anestezic. Cu bisturiul "dozat" se efectueaz incizia longitudinal pe 'peretele
posterior al faringelui, deasupra proeminentei maximale a focarului purulent. Dup deschiderea
lui, capul bolnavului se apleac repede nainte, prentimpinnd n aa fel nimerirea puroiului in
laringe.
Flegmonul retrofaringian poate fi deschis din partea gitului, efectuind incizia de-a lungul
marginii posterioare a muchiului sternocleidomastoidian. n spaiul celular retrofaringian, dup
disecarea pielii, a esutului celular subcutanat, fasciei superficiale, a tecii m. stemocleidomastoideus, se ptrunde pe cale boant. Rana se dreneaz.
DENUDAREA ARTERELOR PE GT
Denudarea arterei carotide comune (fig. 63).
Ind i c a ,ti il e. Leziuni traumatice, anevrismul vasului, investiga ii angiografice, administrarea substanelor medicamentoase, dac nu e posibil introducerea lor prin puncie transcutanat.
omoplai.
Capul este
7
fi
Fig. 63. Oenudarea arterei carotide comune:
externe:
1 - artera carotidi' Interni'; 2 - m9chiul sternocleidomastoi
dian abdus in exterior; 3 - artera carotid comuni'; 4 - artera tiroi
d superioar; 5 - artera carotid extern
125
Tehnica interven,tiei chirurgicale.Cu o incizie de S-6cm la marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian, la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid,
secionm in jos, strat cu strat, pielea, esutul celular subcutanat, fascia superficial, muchiul
subcutanat, peretele anterior al tecii muchiului sternocleidomastoidian. Muchiul se trage
n exterior, disecm peretele posterior al tecii muchiului i teaca pachetului vasculonervos.
n esutul celular, mai la mijloc i mai profund, este situat artera carotid comun, in anterior i lateral de ea - vena jugular intern. n semicircumferinele posterioare ale acestor vase
trece nervul vag. La lezrile arterei carotide comune se aplic sutura vascular sau se efectueaz
plastia (inlocuirea cu autoven sau cu protez vascular sintetic din compui polimeri). La ligaturarea arterei n 30% de cazuri apar complicaii grave ca ramolirea poriunilor creierului i
apariia ulterioar a paraliziilor persistente.
Denudarea arterei carotide externe (fig. 64). 1n d i c a ,t i il e. Leziunile vasului, plgile
imense ale feei asociate cu hemoragie din artera maxilar, extirparea maxilei i a glandei
parotide n caz de tumori maligne.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i - culcat pe spate, capul ntors n partea opus interveniei chirurgicale.
Te h n i cai n te r v e n ,ti e i c h iru r g i cal e. Printr-o incizie de S-6 cm, de la unghiul
mandibulei prelungit de-a lungul marginii anterioare a muchi ului sternocleidomastoidian,
denudm strat cu strat teaca pachetului vasculonervos. Vena jugular extern din straturile
superficiale se deplaseaz n sus i n exterior sau se ligatureaz i se secioneaz. n cazul cind
este necesar ligaturarea arterei carotide externe, liga tura se aplic mai sus de locul ramific
rii arterei tiroide superioare. Dac aceast arter i ia nceputul aproape de bifurcaia arterei
carotide comune, artera carotid extern se ligatureaz mai sus de locul de plecare a arterei
linguale.
C o m p 1i c 8 ,t i i le. n caz de ligaturare joas a arterei carotide externe, la nivelul bifurcai
ei arterei carotide comune, poate aprea tromboza lumen ului arterei carotide interne, adic,
practic, va fi obturat i artera carotid comun.
BLOCAJUL NERVILOR PE GT
Blocajul vagosimpatic dup A. V. Vinevski. 1n d i c a ,t i i 1e. Leziuni traumatice ale toracelui cu pneumotorax nchis i deschis, nsoite de oc pleuropulmonar, plgi asociate ale organelor cavitilor toracic i abdominal, Intreruperea iII1Pulsurilor dureroase din regiunile lezate.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i. Bolnavul e culcat pe spate, cu un sul sub omopla i. Capul este
retropulsat i ntors n partea opus interveniei chirurgicale.
Tehnica interven iei chirurgicale. Punct de reper pentru introducerea acului
servete unghiul interseciei venei jugulare externe cu marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian (Ia nivelul osului hioid). n locul punciei muchiul sternocleidomastoidian
mpreun cu pachetul vasculonervos se deplaseaz cu degetul arttor inainte i medial i dup
anestez'ia pielii nfigem un ac lung. Acul se propulseaz orientindu-l din jos n sus, din exterior
n interior, pin la suprafaa anterioar a vertebrelor cervicale. Retragem acul cu O,S cm de la
vertebr i introducem in esutul celular, posterior de teaca pachetului vasculonervos, 40-S0 mI
soluie 0,2S% novocain. La efectuarea corect a blocajului, apare hiperemia pielii feei i a
sclerelor pe partea blocajului. Apare sindromul Claude Bernard-Horner: ingustarea pupilei,
fantei palpebrale, enoftalmia.
'
Blocajul ganglionului cervicotoracic (stelat) (fig. 6S). 1n d i c a ,t i i 1e. Cauzalgia (durerea intens, arztoare) in membrul superior rnit care nu se supt:.ne tratamentului, profilaxia gangrenei membrelor la ligaturarea vaselor mari.
126
a
FIg. 65. Blocajul ganglion ului cervicotoracic (ganglionul stelat):
a -locul punct,iei; b - schema localizrii ganglion ului ~i acului introdus spre el
P O z i ,t i a bol n a v u 1u i. Bolnavul e culcat pe spate, cu un sul sub umeri, capul este intors
in partea opus interveniei chirurgicale.
Tehnica interven,tiei chirurgicale. La marginea posterioar a mucr.iului
stemocleidomastoidian, cu 4 cm mai sus de clavicul, perpendicular pielii se puncteaz cu un ac
lung, intorcindu-l pin la apofiza transvers a vertebrei CVI' Apoi, extragem acul puin inapoi i,
aplecindu-l in jos i intern, introducem 10 mi soluie de novocain 0,57'12.. care treptat se rspin
dete in jos i blocheaz ganglionul stelat. La bolnav apare treptat sindromul Claude BernardHomer.
Blocajul plexului brahiaL 1n d i c a ,t i i 1e. Nevralgiile rebele tratamentului, nevrita, anestezia troncular in caz de intervenii chirurgicale pe articulaia umrului i a membrului superior . .
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i. Bolnavul ede. Membrul superior din partea blocajului se trage
in jos. La mijlocul claviculei, mai sus de ea cu 2,5-3 cm, strict perpendicular pielii, la o adincime
de 3 cm, introducem acul i injectm 20 mI soluie de novocain 0,25%. Peste 20-30 minute
apare anestezia.
TRAHEOTOMIA
n dependen de nivelul la care deschidem traheea, determinm traheotomia superioar
(se deschide inelul traheii mai sus de istmul glandei tiroide) i inferioar (traheea se deschide
mai jos de istmul glandei tiroide).
1n d i c a ,t i i 1e. Asfixia in urma laringospasmului, edemul coardelor vocale, tumori i Iezi uni
ale laringelui, corpi strini in laringe i trahee, in intubaia prin traheostom la executarea
narcozei la copii, ceea ce favorizeaz ventilarea mai eficace a plminilor.
n asfixia acutii anestezia adesea nu se efectueaz. De obicei, traheotomia se execut
cu anestezie local,administrind soluie de novocain 0,5%.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i - pe spate, cu un sul sub omopla i i capul retropulsat. Traheotomia se execut strict pe linia median a gitului.
Traheotomia superioar (traheostomia). Printr-o incizie lung de 5-6 cm, de la mijlocul
cartilajului tiroid in jos, secionm pielea, esutul celular subcutanat, fascia superf.icial a gitului
127
(fig. 66, a). Vena median a gtului se deplaseaz ntr-o parte sau se ligatureaz i se secionea
Se secioneaz linia alb a gtului, ligamentele care fixeaz istmul glandei tiroide de trahee
i cartilajul tiroid. n acest moment trebuie s fim ateni ca s nu lezm ramurile superioare ale
arterelor tiroide superioare. Cu un crlig bont istmul se trage n jos i se denudeaz inelele superioare ale traheii (fig. 66, b). Se oprete cu minuiozitate hemoragia. n pereii traheii lateral de
linia median, se introduc dou deprttoare monodentare pentru traheotomie, ridicm puin
traheea i laringele n partea anterioar, fixndu-le (fig. 66, c). Cu un bisturiu secionm de jos n
sus dou-trei inele cartilaginoase ale traheii. Pentru a evita lezarea peretelui posterior al traheii,
bisturiul se nfoar n tifon, lsnd un centimetru din lama bisturiului. Rana traheii se lrgete
cu ajutorul dilatatorului Trusseau i n ea se introduce canula, la nceput cu pavilionul in
z.
128
plan sagital, apoi avansind canula in trahee, o transferm in plan frontal (fig. 66, d). Rana se
sutureaz strat cu strat.
Traheotomia inferioari. Incizia se execut in plan longitudinal de la cartilajul cricoid pin
la incizura jugular asternului. Se secioneaz pielea, esutul celular subcutanat, faseia superficial. Vena median a gitului se deplaseaz sau se ligatureaz i se secioneaz. Se deschide
atent spaiul de esut celular interaponevrotic suprasternal, pentru a nu leza ar.cada venoas
jugular. Sectionm fasciile omoclavicular i prevertebral ale gitului, deplasm muchiul
sternohioidian (m. sternohyoideus) i muchiul sternotiroidian (m. sternothyroideus). Se ligatureaz venele plexului tiroid impar care sint situate in esutul celular pretraheal. Inelele traheii
se deschid mai jos de istmul glandei tiroide, la fel ca i in traheotomia superioar.
Unii chirurgi consider c la traheotomia longitudinal apare ingustarea cicatrizat a traheii
din cauza modificrii inelelor ei cartilaginoase, mai ales la expunerea indelungat la traheostomie. De aceea se recomand de efectuat traheotomia dup Biork - cu o incizie transversal intre
inelul traheii pe plica natural a pielii cu 1,5-2 cm mai jos de cartilajul cricoid. Pe cale boant
disecm muchii i indeprtm istmul glandei tiroide in sus sau in jos. Din peretele anterior al
. inelelor doi i trei ale traheii croim un lambou indreptat cu baza in jos. Pentru a nu leza cartilajul cricoid cu canula traheotomic, primul inel al traheii rmne intact. Virful lamboului .se
fixeaz cu sutur de catgut de fascia superficial a lamboului cutanat inferior. Lamboul traheii
dup nlturarea tubului se pune la loc, ceea ce exclude stenozarea posibil a traheii i creterea
n exces a granulaiilor. Faptul dat import indeosebi la copii, la care fisura infralaringian este
ngust.
INTERVENII CHIRURGICALE
PE PORIUNEA CERVICALA A ESOFAGULm
1n d i c a ii 1e. Leziunile esofagului, corpi strini inghititi i intercala ti in peretele esofagului, extragerea crora este imposibil la esofagoscopie, diverticulele, tumorile i stenozele
rebele cicatriceale.
9 Comanda nr. 51131
129
P o z i ,ti a bol n avu 1u i - culcat pe spate, cu un sul sub omoplai, capul retropulsat i
intors in dreapta, deoarece esofagul se deplaseaz in stinga de la linia median i intervenia
chirurgical se efectueaz pe partea sting a gitului.
Tehnica interven iei chirurgicale. Intervenia chirurgical se efectueaz sub
anestezia local, la copii - sub narcoz. Incizia se face de-a lungul muchiului sternocleidomastoidian pe marginea lui anterioar, din stinga incizurii jllgulare a sternului pin la marginea
superioar a cartilajului tiroid. Strat cu strat secionm pielea, esutul adipos subcutanat, fascia
superficial impreun cu muchiul subcutanat al gitului. Deschidem teaca muchi ului sternocleidomastoidian i deplasm muchiul lateral. Deschidem peretele posterior al tecii musculare.
Denudm i secionm fasciile omoclavicular i endocervical ale gitului. Pachetul vasculonervos se deplaseaz in exterior impreun cu muchiul sternocleidomastoidian. Secionm muchiul
omohioidian i capetele lui se prind cu dou fire de mtase pentru a fi suturate ulterior la finele
operaiei. Foia parietal a fasciei endocervicale se secioneaz mai medial de pachetul vasculonervos. Se ligatureaz artera tiroid, care perforeaz fascia prevertebral a gitului. n anul traheoesofagian se descoper i se deplaseaz nervullaringeu recurent sting (n. laryngeus recurrens). Muchii sternotiroidian i sternohioidian impreun cu traheea se abduc in dreapta.
Denudm esofagul, care se apreciaz datorit fasciculelor de fibre musculare orientate longitudinal i culorii lui roz-gri.
La rnirea esofagului se introduce in stomac prin cavitatea bucal o sond i plaga esofagului se sutureaz deasupra sondei. Se introduc drenuri. n caz de leziune complet a esofagului,
in poriunea lui inferioar se introduce sonda gastric, partea superioar se tamponeaz. Ulterior
sonda introdus prin plaga esofagului se schimb cu sonda introdus prin cavitatea nazal.
Esofagul lezat se sutureaz sau se efectueaz plastia lui. La supuraia esutului celular periesofagian, pe traiectul esofagului in jos, se introduc tampoane de tifon. Bolnavul se culc in pat cu
cptiul coborit. Asemenea poziie contribuie la evacuarea liber a puroiului din mediastinul
posterior.
La retenia corpului strin in esofag, la acest nivel se aplic pe esofag dou fire tractoare i
se sutureaz peretele pin la tunica mucoas. Organul se extrage in plag. Dup inconjurarea cu
erveele de tifon, esofagul se deschide longitudinal, de regul, mai intii se secioneaz tunica
muscular, apoi mucoasa care se ridic cu pensele. C"md corpul strin formeaz decubit, esofagul se deschide in limitele esuturilor sntoase. Corpul strin se inltur cu degetele sau cu ajutorul instrumentelor. Pe peretele esofagului se aplic suturi. Suturarea plgii esofagului 'incepe cu aplicarea la colurile ei a ligaturilor cu fire tractoare. Apoi se aplic un rind de suturi fixatoare cu catgut prin toate straturile marginilor plgii esofagului. Dup schimbarea erveelelor i
mnuilor, aplicm suturile nodulare externe de mtase, cu care prindem tunica extern _a
esofagului i parial cea muscular, infundind mai intii suturile profunde aplicate anterior. In
caz de necesitate introducem tampoane, care se inltur dup curirea plgii. Pielea se sutureaz in limitele'drenajului sau lsm plaga deschis.
INTERVENII
Fig. 67.
Rezecia subtotal
a glandei tiroide:
INTERVENII
CHIRURGICALE
Ind i c a ,t i e pentru
intervenia chirurgical
este flebectazia
congenital
sau
cptat
persistent.
opus interveniei
132
cu 1-1,5 cm mai mare n fiecare parte a dilatrii, iar diametrul cu 0,5-0,8 cm mai mare decit diametrul poriunii sntoase.
Plaga se sutureaz strat cu strat, pe muchi i fascie se aplic suturi nodulare de catgut, pe
piele - de mtase.
n ultimul timp pentru tratamentul flebectaziei congenitale a venei jugulare interne se folosete plastia extravascular elaborat la catedra de chirurgie pediatric a Institutului de Medicin din Kiev. Protectorul este fabricat din plastic de poliuretan care se reabsoarbe. El prezint
un tub elastic cu diametrul de 1-1,3 cm, despicat n spiral cu pori mcai (2 mm). Dup nf
urarea venei acest protector, permanent pstrind forma tubular, poate s-i schimbe diametrul
n dependen de gradul de umplere cu snge a vasului. Timp de 3-3,5 ani el este supus treptat
reabsorbiei. Astfel nici protectorul, nici esutul conjunctiv, format la baza lui, nu creeaz rigiditatea tecii n jurul venei, ceea ce deosebete convenabil protectoarele de poliuretan de altele din
materiale autogene, aloplastice i sintetice (fascii, capron, dacron, terilen etc.).
Calea de acces spre vena dilatat (anevrism) se efectueaz printr-o incizie longitudinal pe
marginea intern a muchiului sternocleidomastoidian. Se evideniaz poriunea afe,rent a
venei pn la locul confluenei n ea a venei faciale comune. Poriunea eferent a venei jugulare
interne se evideniaz pn la vena subclavicular. Etapa responsabil a interveniei chirurgicale
este separarea sacului anevrismatic, deoarece e posibil lezarea peretelui subiat al venei. SectofuI evideniat al venei trebuie s depeasc lungimea protectorului cu 0,5-1 cm, ca el s nimereasc liber n loj i marginile lui s nu fie comprimate de esuturi. Lungimea protectorului se
alege n aa fel, ca el s se extind cu 1,5-2 cm pe sectoarele sntoase ale v;;nei mai sus i mai
jos de anevrism. Vena se fixeaz cu susintoare de cauciuc i se elibereaz de singe. Protectorul de poliuretan se dezrsucete n form de plac i se aaz sub ven. Dup eliberarea marginilor, protectorul datorit flexibilitii lui din nou se rsucete n tub, acoperind vena n form
de manon. Vena nconjurat de protector se aranjeaz n loj i se nltur susintoarele de
cauciuc (mai ntii cel de jos). Se aplic suturi etane strat cu strat.
La copiii mai mari de 5-7 ani n caz de anevrisme saciforme cu simptome de decompensaie, cind pe lng lumenul dilatat al venei se afl o alungire patologic a vasului dup tipul
curburii geniculate, se efectueaz rezecia circular a anevrismului cu restabilirea consecvent a
venei prin anastomoza terminoterminal.
133
a
Fig. 68. Operaia in caz de chist median al gitului:
4 -
disecarea chlstulul; b -
secionarea
osulul hloid din ambele pirl ale chlstulul; c - extlrparea chlstulul tmpreunl cu corpul osulul
hlold
dive, se obine prin rezectia parial a osului hioid (fig. 68, b). Acest procedeu permite urmrirea
traiectului fistulos pin la rdcina limbii. Aici fistula se ligatureaz i se extirpeaz. Chistul
sau traiectulfistulos se nltur intr-un singur bloc mpreun cu poriunea median a osului
hioid (fig. 68, c).
Muchii i fasciile se sutureaz cu suturi nodulare de catgut. Se aplic suturi pe piele. Se
introduce un drenaj subtire pe 24 de ore.
Extirparea fistulei fi a chistului laterale ale gitului. Fistulele i chisturile laterale ale gtului
apar la dezvoltarea incomplet, involutiv a portiunii pungii brahiale doi, care exist n perioada
embrionar. Orificiul intern al fistulei e situat n regiunea amigdalelor, iar terminatiunea lui
extern - la marginea intern a treimii inferioare a muchiului sternocleidomastoidian. Fistulele
laterale se intTInesc mai frecvent decit chisturile. Ele pot fi uni i bilaterale. -Interventiile chirur
gicale mai des se efectueaz la copii, la virsta de 3-4 ani.
p O z i ,t i a bol n a v u 1u i. Bolnavul es
te aezat pe spate, cu un sul sub umeri,
capul flexat lntr-o parte.
A nes t ezi a - narcoza endotraheal.
Tehnica interven ,tiei chirurg i cal e. Se efectueaz incizia vertical pe
marginea anterioar a muchiului stemocleidomastoidian. Se sectioneaz pielea,
stratul celuloadipos subcutanat, fascia superfiCial i muchiul subcutanat al gtului.
n directie cranial pe marginea anterointern a muchiului sternocleidomastoidian
disecm canalul fistulos pin la nivelul osului
hioid (fig. 69). Dup aceasta se efectueaFig. 69. Operaia in caz de chist lateral (fistul!) al gitului:
z a doua incizie cervical sub unghiul
4 - evidentierea chlstulullateral In directie cranla11 \1 excizla lul
prin lricizie sub u'nghiul mandlbulei; b - Organ~le situate in locul incimandibulei, sectionind straturile superficiazie!: 1 - nervul hipoglos; 2 - artera carotldl comuni; 3 - traiectul
le
i muchiul subcutanat al gtului. Prin
flstulol diseca!
134
aceast
incizie se extrage canalul fistulos disecat. Cea mai responsabil etap a operaiei este
traiectului fistulos in poriunea lui superioar, unde el trece in apropierea imediat a ramurilor arterei carotide comune, deasupra nervului hipoglos, in direcia amigdalelor. Urmind traiectul fistulos, ajungem pin la peretele lateral al faringelui. Aici traiectul fistulos se
ligatureaz mai jos de ligatur, se secioneaz i se extirpeaz. Uneori bontul fistulei se rsfrin
ge in lumenul faringelui, iar orificiul lui se sutureaz prin dou suturi nodulare aplicate pe peretele faringelui.
evidenierea
INTERVENII
OPERATORII PE
MUCHI
135
Capitolul 6
ANATOMIA TOPOGRAFIC
A REGIUNII TORACICE
/
. PERETELE TORACIC
Li mit a intre regiunile toracic i cervical e prezentat printr-o linie, trasat pe marginea
a manubriului stemal, a claviculelor pin la unirea lor cu procesul acromial al omoplatului, apoi posterior pin la apofiza spinal a vertebrei CVII ' Drept limit inferioar servete
linia dus de la procesul xifoid stemal pe marginile arcurilor costale, apoi pe extremele anterioare ale ultJmelor dou coaste i posterior pe coasta XII. pin la apofiza spinal a vertebrei TXII '
Regiunea toracic e delimitat din dreapta ~i din stinga de extremitile superioare prin liniile
care coincid cu sulcus deltoideopectoralis, iar posterior - cu marginea medial a muchiului
deltoid.
Trebuie de luat in consideraie c limitele superioar i inferioar ale toracelui funcional
sint mobile. Diafragmul ce se fixeaz de marginea inferioar a cutiei toracice, prin cupola sa
ptrunde adinc in cavitatea toracic, iar apexurile pulmonare, acoperite de pleur, se afl mai
sus de clavicule, fiind situate in regiunea cervical.
Formele toraceluL Forma exterioar a toracelui e condiionat de gradul de dezvoltare a
scheletului, muchilor extremitilor superioare i organelor interne, in primul rind, a cavit
ii abdominale. Contururile jumtii superioare a toracelui sint determinate in mod principal de
muchii suprabrahiali. Cutia toracic, fiind eliberat de esuturile moi i de. oasele extremitii
superioare, prezint un con retezat, comprimat anterodorsal, baza cruia e indreptat in jos.
Scheletul cutiei toracice e prezentat in partea posterioar de vertebrele toracice ale coloanei vertebrale, in prile laterale de 12 perechi de coaste cu cartilajele lor, i in partea anterioar - de
stern. Spaiul limitat de aceste formaiuni este numit cavitate toracic (cavum thoracis).
Structura toracelui e supus diferenierilor individuale pronunate, condiionate de constituie, virst i sex. Observaiile antropometrice asupra oamenilor sntoi permit a stabili dou
forme extreme de variabiliti ale toracelui. Prima form a toracelui - vast i scurt ce corespunde
I
tipului constituional brahimorf. Ea se caracterizeaz printr-o circumferin mai mare a cutiei
toracice (mai mult de 55 cm), un unghi substernal mare (pin la 120), prin poziia orizontal a
coastelor, prin spaii intercostale vaste, printr-un diametru anteroposterior al aperturii toracice
superioare relativ mic. A doua form a toracelui - ingust i lung, corespunde tipului constituio
nal dolicomorf. Ea se caracterizeaz printr-o circumferin mai mic a toracelui i un unghi substern al mai mic (90-100), prin poziia mai joas a coastelor, prin spaii intercostale inguste, prin
predominarea diametrului anteroposterior al aperturii toracice superioare.
La femei o dat cu dezvoltarea glandelor mamare (glandula mamaria) se schimb vdit relieful jumtii superioare a toracelui. La nou-nscui i copii in primii ani de via apertura inferioar a cutiei toracice e mai dilatat din cauza ficatului relativ mare, situat in etajul abdominal
superior.
superioar
138
Formele descrise ale toracelui in anumit msur reflect diverse forme i topografii ale
organelor cavitii toracice. Cunoaterea lor ajut chirurgului la individualizarea mai reuit
a cilor de acces i metodelor operatorii.
Diferite boli ale straturilor peretelui toracic, muchilor i scheletului cutiei toracice (congenitale i dobindite), precum i strile patologice ale organelor cavitii toracice (de asemenea,
abdominale) schimb forma i mrimea toracelui la om. Schimbri patologice pronunate in
forma toracelui de cele mai dese ori se observ la diverse deformaii ale colo.nei vertebrale. La
scoleoza pronunat (deformaii in plan frontal) a coloanei vertebrale in regiunea vertebrelor
toracice cutia toracic e scurtat, ea capt o poziie oblic i contururi tipice vdit asimetrice.
Flexiunea patologic anterioar a coloanei vertebrale se numete 10rdoz (1ordosis), cea posterioar - cifoz (kyphosis)*. Deseori la lezarea vertebrelor apare cifoscolioza. care, de obicei,
formeaz ghebozitate (hibus).
Emfizema pulmonar; de regul, e insoit de dilatarea i atenuarea spaiilor intercostale.
Schimbarea unilateral a formei toracelui poate fi provocat de maladii pleurale (pleurit). Proeminena limitat a toracelui uneori apare ca urmare a viciilor i hipertrofiei cardiace, aprute la
virsta timpurie pin la osificarea cutiei toracice.
Punctele de reper osteomusculare ale toracelui. La examinarea i la palparea toracelui se determin claviculele, fosa (fossa jugularis) i incizufa jugular (incisura jugularis). Locurile unirii
manubriului cu corpul stemal (angulus stern;) coincid cu nivelul de fixare a coastei a doua la
stem. La brbai m{lmelonul corespunde aproximativ nivelului spaiului intercostal IV.
Pe suprafaa.toracic anterolateral poate fi palpat uor arcul costal i toate coastele, cu
excepia primei (1), care din anterior este acoperit de clavicul (clavicula condiional e socotit
drept prima coast). Pe spate pot fi palpate uor apofizele spinoase ale vertebrelor toracice,
spina scapulei, marginea medial i unghiul inferior ale omoplatului.
La determinarea proieciilor limitelor organelor pe peretele toracic, a liniilor de incizie i
localizarea proceselor patologice, in afar de punctele de reper indicate, mai sint stabilite linii
condiionale verticale i divizarea torace lui in regiuni. Pe torace nu se practic linii transversale,
drept punct de reper servesc coastele.
Pe torace se disting urmtoarele linii verticale.
Linia median anterioar (1. mediana anterior) intersecteaz mijlocul stemului.
Linia sternal (1. sternalis) coincide cu marginea stemal (sting sau dreapt).
Linia parasternal (1. parasternalis) e situat la o distan egal intre liniile stemal i
medioclavicular.
* Numiri analogice poart i flexiunile funcionale ale coloanei vertebrale: lordoz - flexiune anterioar a coloanei vertebrale in regiunea vertebrelor cervicale i lombare; cifoz - flexiune posterioar a coloanei vertebrale in regiunea
vertebrelor toracice si
, sacrale.
139
Divizarea tora~elui in regiuni se efectueaz prin trasarea liniilor axilare medii, ca urmare
apar suprafeele toracice anterioar i posterioar: Apoi pe fiecare din suprafeele numite se determin cite 5 regiuni.
Regiunile suprafeei anterioare a toracelui: 1) regiunea stemal sau. regiunea median
anterioar a toracelui - regio sternalis (regio mediana thoracis anterior); 2) i 3) - regiunile pectorale anterioare superioare dreapt/sting - regio thoracis anterior superior dextra/sinistra;
4) i 5) - regiunile pectorale anterioare Inferioare dreapt/sting - regio thoracis anterior inferi-
or dextra/sinistra.
Regiunile suprafeei posterioare a toracelui (regiunile dorsale): 1) - regiunea posterioar
a toracelui (coloana vertebral) - regio mediana thoracis posterior (regio vertebralis);
regiunea posterioar superioar a toracelui (regiunea scapular) dreapt/sting - regio
thoracis posterior superior (regio scapularis) dextra/sinistra; 4) i 5) - regiunea posterioar inferioar a toracelui (regiunea subscapular) dreapt/sting - regio t1roracis posterior inferior (regio
median
2) i 3) -
infrascapularis) dextra/sinistra.
esuturile
median.
140
glandulari snt situai radial, n jurul mamelonului: Fiecare lobul are canalul su galactofor (ductus' lactiferus) cu un diametru de
2-3 mm_ Canalele galactofore se intilnesc
radial pe mamelon, la baza cruia se dilat in
form de ampul, unde se formeaz sinusurile
galactofore (sinus lactiferi). Cele din urm spre
periferie din nou se ingusteaz i se deschid pe
apexul mamelonului prin orificii punctiforme (pori lactiferi). Numrul orificiilor pe
mamelon, de obicei, este mai mic decit num
rul canalelor galactofore, deoarece unele se
unesc intre ele la baza mamelonului. Poziia
radial a canalelor galactofore se ia in consideraie in caz de intervenii chirurgicale pe
glanda mamar; inciziile se efectueazi conform radiusurilor.
Capsula glandei mamare e format de
fascia superficial care particip la fixarea
glandei de clavicul. n afar de aceasta, prin
bride conjunctive glanda adereaz la stratul
profund al peretelui toi"acic. Acestea sint liga-
142
plexus brachialis.
Cutia toracic (compages thoracis) are dou aperturi - superioar (apertura thoracis superior) i inferioar (apertura thoracis inferior). Apertura superioar a cutiei toracice
i
e limitat de un inel osos alctuit din: posterior - corpul vertebrei Th lateral - primele coaste,
anterior - incizura manubriului stemal. Apertura e situat putin anterior i in jos sub un unghi
orientat spre planul orizontal. n aa mod marginea superioar a peretelui anterior e situat mai
jos de marginea superioar a peretelui posterior. Prin apertura superioar a cutiei toracice iese in
regiunea supraclavicular (triunghiul lateral) domul pleural ce acoper apexul plminului i
se deplaseaz in regiunea cervical trunchiul brahiocefal, arterele subclaviculare, carotid
comun sting i toracice interne, venele jugulare i subclaviculare, canalul toracic i canalul
limfatic drept, nervii vagi i frenici, trunchiurile simpatice, traheea i esofagul.
Un complex de formatiuni (muchi, vase, nervi), situate intre dou coaste vecine, constituie
spatiul intercost,.!il. Cele mai late s p a ,t i i in t e r cos tai e sint situate in poriunea superioar a
cutiei toracice. In portiunile lor anterioare ele sint mai late decit in cele posterioare. Intervalul
dintre coaste variaz in timpul respiraliei i la diverse stri patologice (emfizem, pleurit . a.).
143
La suprafa sint situai muchii intercostali externi (mm. intereostales externi), ei completeaz
spaiul intercostal de la tuberculul costal pin la extremele laterale ale cartilajelor costale. n
muchii
trec in
esutul
muchilor
Diafragmul (diaphragma) prezint un muchi vast, relativ subire, haurat, in form de cupocu apexul indreptat n sus spre cavitatea toracic (fig_ 72). Din punct de vedere fiziologic, diafragmul prezint un organ care permanent funcioneaz. El este muchiul respirator principal,
determin presiunea intraabdominal, funcionarea organelor cavitii abdominale, circulaia
limfatic. Paralizia diafragmului e urmat de dereglri respiratorii, de deplasarea organelor n
cavitile toracic i abdominal, cit i de dereglarea activitii lor.
Diafragmul n ultimul timp tot mai des devine obiect al interveniilor chirurgicale, deoarece
n unele ci de acces i metode chirurgicale se recurge la disecarea acestui muchi. n legtur
cu aceasta, ntrebrile referitoare la anatomia chirurgical a diafragmului capt o importan
practic tot mai mare.
Poriunea muscular a diafragmului, potrivit punctelor de fixa ie pe circumferina aperturii
toracice inferioare, se mparte n 3 pri: pars sternalis, pars costalis i pars lumbalis. Din ele cea
l
145
mai masiv e pars lumbalis. Ea incepe de la primele patru vertebre lombare prin doi pedunculi drept i sting (crus dextrum et crus sinistrum). ndreptindu-se in sus, pilierii, intersectindu-se,
formeaz o decusaie in form de ,,8", ce limiteaz dou orificii - aortal i esofagial. Prin hiatus
aorticus trec poriunea aortal descendent (pars descendens aortae) i ductul toracic, prin
hiatus esophageus - esofagul i nervii vagi.
Printre fasciculele musculare, lateral de pedunculii diafragmului, trec venele azigos
(v. azygos), hemiazigos (v. hemiazygos) i nervii splanhnici (nn. splanchnici), precum i trunchiul simpatic (trunchus sympathicus). ntre poriunile musculare ale diafragmului (sternal,
costal i 10mbar) deseori se formeaz fisuri triunghiul are, cu baza ndreptat spre periferie, iar
apexul - spre partea centrului tendinos. Aceste fisuri musculare pot duce la apariia herniilor
diafragmale. O importan practic sporit au triunghiurile lombocostal (intre poriunile diafragmale lombar i costal) i sternocostal (intre segmentele sternal i costal ale diafragmului).
Fasciculele musculare ale diafragmului converg in centrul tendinos, care amintete un trifoi. Cu "foaia" anterioar vine n contact inima cu pericardul, cu cele laterale - pcriunile medii
ale bazelor plminilor. Orificiul venei cave inferioare e situat in centrul tendinos.
Inseria diafragmului se proiecteaz pe cutia toracic pe linia ce urmeaz de la marginea
inferioar a apofizei xifoide (poriunea sternal), cu 1-2 cm mai sus i paralel cu marginea inferioar a arcului costal (segmentul costal), apoi pe coasta XII i corpul vertebrelor Lm, IV (poriu
nea lombar). Partea central a diafragmului ptrunde sus in cavitatea toracic, cea mai inalt
parte a bolii diafragmului din dreapta se afl la nivelul spaiului intercostal IV pe suprafaa lui
anterioar, din stinga -la nivelul spaiului intercostal V (in timpul inspiraiei). De menionat
c nivelul bolii diaf,ragmale variaz n dependen de adncimea respiraiei.
Diafragmul e vas cui ari z a t de ramificaiile aa. thoracicae internae, aa. musculophrenicae, aa. phrenicae superiores, pa. phrenicae in[eriores, aa. intercostales.
Diafragmul este in e r va t de nn. phrenici, de ramurile nn. vagi i nn. sympathici.
CAVITATEA TORACIC
Li mit ele. Cavitatea toracic e delimitat in partea anterioar de stern, n cele laterale de coaste i muchii intercostali, in cea posterioar - de coloana vertebral, in cea inferioar de diafragm, interiorul ei e cptuit de fascia endotoracic ([ascia endothoracica) i pleur.
Cavitatea toracic include cavitatea pleural par i cavitatea pericardic cu coninutul lor (pI
minii i inima) i mediastinul (mediastinum). Mediastinul prezint un spaiu ce conine organe
delimitat: in prile laterale - de pleurele mediastinale (pleura mediastinalis), in cele anterioar,
posterioar i inferioar - de fascia endotoracic, dup care urmeaz: n partea anterioar sternul, posterioar - coloana vertebral, inferioar - diafragmul.
Mediastinul printr-un plan frontal, t.recut prin rdcinile plminilor, se mparte in prile
anterioar i posterioar. n afar de aceasta, mai pot fi distinse mediastinele sUl?erior, mediu i
inferior. Mediastinul superior (mediastinum superius) include formaiunile anatomice situate
mai sus de planul orizontal condiionat, trasat la nivelul rdcinilor plmnilor. Mediastinul
anterior (mediastinum anterius) e situat mai jos de planul indicat, intre stern i pericard. Mediastinul mediu (mediastinum medium) conine pericardul cu inima i segmentele intrapericardice
ale vaselor magistrale. Mediastinul inferior e situat intre pericard .i diafragm. Mediastinul posterior (mediastinum posterius) se afl ntre pericard i coloana vertebral.
146
Pleura (pleura)
Pleura alctuiete doi saci seroi. ntre foiele pleurale - visceral (pulmonar) (pleura visceralis pulmonalis) i parietal (pleura parietalis) - se formeaz un spaiu fisural numit cavitatea
pleural (cavitas pleuris). Foitele pleurale se indeprteaz in timpul inspiraiei i cind cavitatea
pleural contine singe, puroi, exsudat. n dependent de regiunea acoperit de pleur, se deosebesc pleurele costal (pleura costa lis), diafragmal (pleura diafragmatica) i mediastinal (pleura
mediastinalis).
Drept 1imi t e ale pleurei servesc proieciile pe peretele toracic ale locurilor de tranziie a
unei poriuni pleurale in alta; poziia limitelor variaz (fig. 73). Limita anterioar (pasajul
pleurei costale in cea mediastinaIt'din- dre_apta de cele mai dese ori incepe de la domul pleuraI, situat cu 1-4 cm m~i sus de clavicul sau la nivelul col ului coastei 1, trece in jos i m~di~,
intersectnd articulaia sternoclavicular dreapt, urmeaz dup jumtatea dreaptaa manubriului i corpului stern al, apropiindu-se de linia median anterioar. Din stinga limita pleurii
urmeaz tot <!up manubriu i corpul sternal, deplasindu-se puin in stinga de la linia median.
La nivelul coastei IV ea brusc inclina in stinga - (resp~ctiv incizurii cardiace), trece in limita
inferioar a pleur~ la nivelul cartilajului coastei VI. In aa mod, n partea superioar i cea
inferioar limita anterioar a pleurei se ndeprteaz formnd dou spaii interpleurale. La spatiul superior ader esutul adipos lax i glanda timic, la cel inferior - cordul acoperit de pericard.
Limita pleural inferioar ncepe la nivelul spaiilor intercostale V-VI n locul de trecere a
pleurei costomediastinale n cea costodiafragmal. De la cartilajul coastei VI pleura urmeaz n
jos i lateral, trecind din dreapta pe linia parasternal de la marginea.inferioar a cartilajului
costal VI pin la marginea inferioar a coastei VII, pe linia medioclavicular - de la marginea
inferioar a coastei VI pn la marginea superioar a coastei VII, pe linia axilar medie - de la
marginea superioar a coastei IX pn la
jumtatea Iimii coastei X, pe linia scapuIar - de la marginea inferioar a coastei XI
pin la nivelul coastei XII.
Din stinga limita inferioar trece pe
linia parasternal de la marginea superioar
a coastei V pin la marginea inferioar a
cartilajului coastei VI i marginea superioar a cartilajului coastei VII. Pe linia axilar
medie limita se afl la nivelul jumtii
coastei IX pin la marginea inferioar a
coastei X. Pe linia scapular limita inferioar trece de la marginea inferioar a coastei XI, ajungind putin mai inferior de coasta
XII.
J
Limita posterioar a pleurei din dreapta
ncepe la nivelul domului pleural, apoi
brusc deviaz spre centru, atingind linia
Fig. 73. Limitele anterioare ale pleurei (linia continu') si ale
median la nivelul vertebrelor Tm...:v. Mai
plminilor (linia punctat'):
'
departe limita urmeaz pe aceeai linie
1 - area thymica; 2 - area pericardiaca; 3 - recessus costodipin la nivelul vertebrelor Tvm, IX, devieri
aphragmaticus; 4 -lobus inferior pulmonis; 5 -lobus medius; 6 lobus superior
de -la aceast linie se admit in limitele
"
f
147
0,5-0,6 cm. Apoi limita posterioar a pleurei, deviind nensemnat de la linia median la nivelul treimii superioare a corpului vertebral T XII> trece in limita pleural inferioar.
Domul pleural (cupula pleurae) prezint un sector al foiei parietale pleurale situat supra'
clavicular, care corespunde apexului pulmonului. n fa el este cu 2-3 cm mai sus de clavicul,
n partea posterioar atinge nivelul apofizei spinoase a vertebrel CVII ' Domul pleural se fixeaz
de coasta 1 ~i vertebrele cer~cale prjn travee conjunctive ale fasciei cervicale prevertebrale.
Sectoarele cavitii pleurale situate n locurile de trecere a unei poruni a pleurei parietale
n alta snt numite adincituri pleurale (sinusuri). Cind sinusurile parial sau total snt ocupate de
plmni, foiele pleurale contacteaz.
Se disting urmtoarele sinusuri pleurale.
Sinusul costodia[ragmal (recessus costodiaphragmaticus) - par, cel mai profund sinus, situat
n locul de trecere a pleurei costale n cea diafragmal (vezi fig. 73). Cel mai adnc loc al acestui
sinus (pn la 6-8 cm) corespunde, liniei axilare medii dintre coastele VII-X.
Sinusul costomediastinal (recessus costomediastinalis) par (anterior ~i posterior), e bine
distins n partea anterioar n locul tranziiei pleurei costale n cea mediastinal. Sinusul drept e
mai pronunat decit cel sting. Sinusul diafragmomediastinal (recessus diaphragmomediastinalis)
e cel mai slab dezvoltat.
PIminii
(pulmones)
Sint situai n cavitatea toracic n saci pleurali separai. Fiecare plmn are o form conic
cu baz (basis pulmonis) i apex rotunjit, cu 2-3 cm mai sus de clavicul (fig. 74).
Plmnul drept e mai mare, puin mai scurt ~i mai lat decit cel sting. Fiecare plmn are trei
neregulat
-----6
1!!::!I!!"--8
9
10
11
12
Fig. 74.
PImnii
drept
~i
sting:
1 - apex pu/monis; 2 -/obus superior; 3 - bronchus segmentalis subapicali!; 4 -/obu~ inferior; 5 - su/cus v. azygos; 6 - su/cus
a. subc/aviae; 7 -su/cus arcus aortae; 8 - rr. a. pu/monalis; 9 - margo anterior; 10 - rr. vv. pu/mona/es; Il - facies medialis/obi superioris;
12 - facies diaphragmatica; 13 - margo inferior; 14 -su/cus pars descendens aortae; 15 - facies costa lis; 16 - bronchus; 17 - fissura
obliqua; 18 - apex pu/monis; 19 - margo inferior; 20 - facies diaphragmatica; 21 -/obus medius pu/monis; 22 - facies medialis; 23rr. vv. pu/mona/es; 24 - rr. a. pu/mona/is; 25"': bronchus segmentalis apicalis
148
suprafee: extern sau costal (facies costa lis), diafragmal (facies diafragmatica) i medial
~acies.me~ialis)._ Suprafaa costal contacteaz cu coastele, e convex, suprafeele diafragmal
I medlastmal smt concave. Limitele anterioar i posterioar ale plmnilor coincid cu limitele
pleurei.
Li mit ele. Limita inferioar a plmnului drept poate fi trasat pe linia parasternal la nivelul jumtii cartilajului costal VI, pe linia medioclavicular - pe marginea inferioar a coastei
VII, pe linia axilar medie - pe marginea inferioar a coastei IX, pe linia paravertebral - pe
marginea superioar a coastei XI.
Limita inferioar a plmnului stng servete linia ce unete urmtoarele puncte: marginea
inferioar a coastei VI - pe linia parasternal, jumtatea coastei VII - pe linia medioclavicular,
marginea superioar a coastei VIII - pe linia axilar medie si mareinea suoerioari a <!O""tei
"><-~
SUS
i:iffilteie~aDextiriloipUlmlriilor
in ralii
cu 2-.3 cm ma!
La determinarea proieciei lobilor pultnonari, pe peret.ele toracic se duc trei linii. Prima linie
corespunde fisurii pulmonare o~lice (fissura Qbliqua), ea une~te apofiza :;pinoa:; a vertebrei
Tm cu locul de trecere a coastei IV n cartilajul su. A doua linie corespunde fisurii orizontale
i se traseaz pe coasta IV de la linia axilar anterioar
pn la stern. A treia linie se traseaz innd cont de structura lobar a plminilor. Ea se duce
din punctul de intersecie a primelor dou linii, deja indicate, spre apofiza spinoas a vertebrei
Tvu
basale posterius).
Pe suprafaa medial a fiecrui plmn e situat hilul pulmonar (hilus pulmonis) cu elementele anatomice care alctuiesc rdcina plminului (radix pulmonis): bronhul, arterele i venele
pulmonare, vasele i nervii bronhiali, ganglionii limfatici. Rdcina plmnului scheletotopic e
situat la nivelul verebrelor TV-VII. n componena rdcinii pulmona(e intr poriunile pericardiac i pleural. .
Cu rdcina plmnului.drept din partea ei anterioar vin n contact vena cav superioar,
nervul frenic i parial atriul drept. n partea posterioar a hilului trece vena azigos (v. azygos),
149
d
150
cu 0,5-1 cm mai sus se afl arcul venei azigos i nervul vag drept, care d ramuri pulmonare. n
partea anterioar a hilului pulmonar stng nu sint situate organe. Nervul frenic sting, trecind in
apropierea rdcinii pulmonare, nu contacteaz cu ea. Suprafaa posterioar a hilului pulmonar sting vine in contact cu esofagul, care e strns legat de segmentul incipient al bronhului. n
prile laterale i posterioar e situat poriunea descendent a aortei, separat printr-un strat
de esut celular; in partea superioar a hilului pulmonar se afl arcul aorteL Nervul vag stng,
intersectnd suprafaa anterioar a arcului aortei, urmeaz dup bronhul sting, aflindu-se intr-o
vecintate strins cu el, iar mai departe se ramific pe esofag. Corelaiile componentelor hilului
pulmonar in plan frontal, de obicei, sint dispuse astfel incit in partea lui inferioar s fie venele
pulmonare. n hilul pulmonar drept superior e situat bronhul principal (sau ramificrile lui), iar
n partea anteroinferioar a lui trece artera pulmonar. n hilul pulmonar stng superior se afl
artera pulmonar, iar mai jos - bronhia principal. Pe lng aceasta n hilul pulmonar vasele snt
situate naintea bronhiilor.
151
Vas cuI ari z a ,t ia. Prin arterele pulmonare dreapt i sting sngele vine n plmni
(a. pulmonalis dextra et sinistra). Ele ncep de la trunchiul pulmonar (truncus pulmonalis), iar
cel din urm pleac de la ventriculul cardiac drept. Vasele pulmonare, alctuind circuitul
mic, ndeplinesc funcia respiratorie. Ramurile bronhiale (rr. bronchiales), fiind ramificaii ale
poriunii toracice a aortei, exercit n plmni funcia trofic (trofica esutului pulmonar).
, Patru vene pulmonare se vars n auriculul sting, prezentind partea terminal a circuitului
mic. De la plmni refluxul venos are loc prin venele bronhiale (vv. bronchiales). Cele din urm
se vars n venele azigos i hemiazigos. Ramificaiile arterelor i venelor pulmonare formeaz
anastomoze arteriolovenulare, alctuite n felul arterelor terminale (fig. 76).
In e r v a ,t ia. Nervii vegetativi ai plmnilor i iau nceputul de la lan tul simpatic (inervaia
simpatic) i de la nervii vagi (inervaia parasimpatic). Nervii simpatici provin de la ultimii doi
nervi cervicali i primii cinci nervi rahidieni toracici. Conductorii nervoi spre hilul pulmonar
nsotesc btonhii, formnd plexul pulmonar divizat in anterior i posterior (plexus pulmonalis
anterior et posterior).
Circulaia limfatic eferent are loc n ganglionii limfatici bronhopulmonari, paratraheali,
superiori i inferiori traheobronhiali, precum i in 'ganglionii limfatici mediastinali anteriori i
posteriori.
La vas cuI ari z a ,t i a timusului contribuie arterele toracic intern, subclav, brahiocefacare dau rr. thymici.
In e r v a ,t i a - prin intermediul truncus sympathicus.
Cir cuI a ,t i ali m fat i c efe ren t are loc n ganglionii limfatici mediastinaIi anteriQ!i.
Venele brahiocefalice (vv. brachiocephalicae dextra et sinistra). Vena brahiocefalic stng
se formeaz}n spatele articulaiei sternoclavicll1are, ndreptndu-se oblic la dreapta i in jos spre
a se uni cu vena brahiocefalic dreapt (fig. 77). La inceput vena intersecteaz artera subclavicular sting n partea ei anterioar, apoi din partea posterioar vena este intersectat de artera
carotid comun sting, in cea anterioar - de ctre nervii vag i frenic. Poriunea medie a venei
brahiocefalice sting contacteaz cu semicircumferina superioar a arcului aortei. Tot n
poriunea medie a venei se vars vena tiroid inferioar (n semicircumferina vascular superioar) i venele toracice interne (-vv. thoracicae internae) - n semicjrcumferina inferioar a
.
venei brahiocefalice stngi.
lic,
152
153
Traheea i bronhiile principale (dreapt/sting) (trachea et bronchus principalis dexter/sinister) snt situate la limita dintre mediastinul anterioI; i cel posterior. Poriunea toracic a
traheii corespunde liniei mediane i se proiecteaz pe manubriul stern al. Bifurcaia traheii
coincide cu vertebrele! v, VI. Unghiul bifurcaiei la maturi constituie 55-60. n faa traheii se
afl vena brahiocefalic stng, la ni,velul vertebrei TIV traheea contacteaz cu arcul aortei i
trunchiul brahiocefalic ce pornete de la aort.
n dreapta traheii se afl nervul vag (drept) i pleura, n stinga - artera carotid comun
sting (a. carotis communis sinistra) i nervul recurent laringeu. n urma traheii se afl esofagul,
situat in mediastinul superior i mediastinul posterior.
Bronhia principal dreapt e o prelungire a traheii, ea'este mai larg i mai scurt decit cea
stng, cu o orientare mai vertical dect a celei stingi. Ca urmare in bronhia principal dreapt
mai des nimeresc corpi eterogeni. Fiind situat mai jos de arcul aortei, bronhia dreapt trece n
partea anterioar a esofagului, suprafaa ei anterioar parial e acoperit de artera pulmonar
dreapt. Mai sus de bronhie, spre locul vrsrii in vena cav superioar, se indreapt vena azigos
(v. azygos). Bronhia principal sting e situat inaintea esofagului n poriunea descendent a
aortei, adiacent cu nervul vag sting. Suprafaa anterioar a bronhiei contacteaz cu segmentul
incipient al arcului aortei. Suprafeele anterioar i laterale ale traheii, bifurcaia ei i bronhiile
principale snt inconjurate de esut celular lax, el conine ganglioni limfatici traheali,
traheobronhiali superiori i inferiori. Aceti ganglioni snt regionali pentru trahee i bronhii,
plmni i pleur i pentru esutul celular al mediastinului.
n mediastinul mediu snt situai pericardul i cordul.
Pericardul prezint un sac seros nchis, ce nconjoar cordul, poriunea ascendent a aortei
pin la tranziia ei n arc, trunchiul pulmonar pin la divizarea lui, orificiile venelor cave i
pulmonare. Pericardul e alctuit din urmtoarele straturi: extern fibros (pericardium fibrosum) i
intern ser os (pericardium serosum). Pericardul ser os const din foia parietal (lamina parietalis
pericardii seros;) i foia visceral (lamina visceralis pericardii serosi, s. epicardium), care acoper
cordul. Epicardul nu acoper toat suprafaa inimii. n special, nu snt acoperite locurile de confluen a venelor pulmonare, un sector pe suprafaa posterioar a atriului drept, limitat de
venele cave superioar i inferioar. Sectoarele paracardiale ale venelor cave i pulmonare snt
acoperite de epicard parial (numai n prile anterioar i laterale). n' locurile unde pericardul
trece n foia parietal a pericardului seros, se formeaz sinusuri. Cele mai mari dintre ele snt:
sinusul transvers (sinus transversus pericardi;), oblic (sinus obliquus pericardi;) i anteroinferior
(sinus pericardii anterior inferior). Sinusul an te ro inferior ocup locul unde pericardul intr n
unghiul format de diafragm i peretele toracic anterior. Adncimea sinusului uneori atinge
civa centimetri.
Primele dou sinusuri ale pericardului snt situate pe peretele posterior al pericardului.
Partea anterioar a sinus ului transvers e limitat de pericard, care nconjoar segmentele incipiente ale aortei ascendente i trunchiului pulmonar, partea posterioar - de epicard, care acoper atriurile drept i sting, de ctre auriculele atriale i suprafaa anterosting a venei cave superioare. n prile inferioar i superioar sinusul transvers e nchis;iar in spatele aortei i al trunchiului pulmonar el comunic cu cavitatea pericardic. Introducind degetul n sinusul transvers,
se pot apuca aorta i trunchiul pulmonar.
Sinusul pericardic oblic se afl n partea inferioar a sectorului posterior al pericardului
ntre plicile asociative pericardice. n partea anterioar sinusul e limitat de epicardul suprafeei
posterioare a atrlului sting, n cea posterioar - de peretele posterior ar pericardului, din stinga de vena cav inferioar (in sectoarele ei acoperite de pericard). n afar de sinus urile indicate,
ntre epicard i lama parietal a pericardului se formeaz un ir de adincituri (recese) pericardice, ca de exemplu, recesul venei cave superioare, retroaortal, al vaselor pulmonare . a.
154
Parcursul sectoarelor intracardiace ale vaselor bazei cordului difer. Spre exemplu, trunchiul pulmonar e situat intrapericardic n ntregime, pn la ramificarea sa. Lungimea acestei
poriuni difer de la 3 la 6 cm. Partea dreapt a aortei ascendente se afl sub pericard pe o
distan de 8-10 cm, iar cea sting - de 2,5-4 cm. Lungimea poriunii intrapericardice a venei
cave superioare difer de la 2 la 5 cm. Arterele pulmonare i ramurile lor i venele pulmonare
snt invelite de pericard numai din partea anterioar.
Vas cuI ari za i a pericardului e abundent, in fond, ea are loc prin ramurile arterei toracice interne i ale aortei pectorale, mai pot exista i alte surse (a. pericardiacophrenica, rr. me
diastinales, aa. bronchia les, rr. esophagei, aa. intercostales, aa. thymici). De la arterele numite
spre pericard se ndreapt ramurile lor. Vasele venoase ale pericardului formeaz plexuri cu
reflux venos prin v. pericardiacophrenica, venele timice, intercostale i diafragmale superioare.
1ner v a ,t i a pericardului se nfptuiete de ctre nervii vagi i simpatici (din plexuri
formate de aceti nervi: plexuri extracardiace superficial i profund, aortal, pulmonare anterior
i posterior, esofagian). n afar de aceasta, pericardul este inervat de ramurile nervului recurent
laringeu stng i ale nervilor intercostali.
Cir cui a ,t i ali m fat i c efe ren t are loc in ganglion ii limfatici mediastinali superiori i inferiori, n ganglion ii bifurcaiei traheii, paraesofagieni i ai hilului pulmonar.
Corelaia pericardului cu formaiunile vecine variaz. Peretele anterior al pericardului vine
n contact in cea mai mare parte cu fascia endotoracic (fascia endothoracica) i pleura mediastinal. Partea de sus a lui contacteaz cu esutul celular, glanda timic, partea inferioar - cu
peretele toracic anterior. Peretele posterior al pericardului contacteaz cu traheea, bronhiile, cu
artera pulmonar dreapt, cu esofagul, aorta, nervii vagi i cu pleura. Baza pericardului e concrescut cu centrul tendinos al diafragmului.
.
Cordul (cor) - organ cavitar muscular, de form conic neregulat. Dispune de baz, ndreptat n sus i puin n urm, apexul are poziie anteroinferioar orientat spre stnga. Axa
cardiac longitudinal e ndreptat oblic de sus n jos, de la dreapta spre stnga i posteroanterior. Se disting trei suprafee cardiace: anterioar sau sternocostal (facies sternocostalis); lateral
sau pulmonar (facies pulnionalis); inferioar sau diafragmatic (facies diaphragmatica) (fig. 78).
Suprafaa sternocostal e format de peretele anterior al atriului drept i de auriculul drept,
situat in faa prii ascendente a aortei i a trunchiului pulmonar. Mai la stnga e situat ventricuIul drept mpreun cu poriunea incipient a trunchiului pulmonar i cu sulcusul interventricular anterior (sulcus interventriculatis anterior), tot aici snt situate ramura interventricular
a arterei coronare i vena cardiac mare (v. cordis magna). Pe aceeai suprafa, la stinga de
sulcusul interventricular anterior, se determin un sector mic al ventricul ului sting i apexul
atriului stng.
Suprafaa pulmonar acordului e alctuit de peretele posterior al atriului i ventriculul
sting. n componena suprafeei diafragmatice intr ventriculul sting, i Cte un sector mic al ventriculului.drept i al atriului drept, situate n partea anterioar la dreapta de el.
Marginea dreapt acordului e ascuit, format, n fond, de ventriculul drept. Marginea
stng e rotunjit i e format de ventriculul stng, al crui strat muscular e mai bine dezvoltat.
Aceast margine cardiac e numit i boant.
Atriurile prezint caviti pentru recepia sngelui, ventriculele au destinaia de a pompa
sngele n vase. Atriurile drept i stng snt delimitate de septul interatrial (septum interatriale). n centrul septului e situat fosa oval (fossa ovalis). La ft n locul fosei ovale e situat orificiul oval, prin care comunic ambele atriuri. La persistena orificiului oval ctre momentul na
terii apare viciul - orificiul oval deschis, la care n atriuri se amestec sngele arterial i venos.
Ventricul ele drept i stng snt delimitate de septul interventricular bine dezvoltat. El const
din poriunea muscular (pars muscularis) i dintr-un sector mic, situat n partea superioar,
155
156
ea ncepe ramura interventricular posterioar (r. interventricularis posterior), care prin acelai
an ajunge pn la apexul cordului (fig. 80).
.
La regiunea vascularizat de ar tera coronar dreapt se refer atriul drept, peretele posterior i o parte a celui anterior ale ventriculului drept, o parte a peretelui posterior al ventriculu
lui sting, septul interatrtal, muchii papilari ai ventriculului drept, muchiul papilar posterior al
ventriculului stng i suprafaa anterioar a poriunii ascendente a aorteL
Artera coronar sting (a. coronaria sinistra) ncepe de la semicircumferina sting a aortei,
se situeaz la limita dintre atriul i ventriculul sting dup trunchiul pulmonar, apoi trece intre
atriul sting i auriculul atriuluL n apropierea aortei (locul incipient) artera se mparte n dou
ramuri: interventricular anterioar (r. inte'rventricularis anterior) i circumflex (r. circumflexus). Ramura interventricular anterioar prin anul omonim trece descendent pin la
apexul cardiac. Ramura circumflex a arterei coronare stilgi ncepe n partea sting a anu
lui coronar, trece pe suprafaa posterioar a cordului, urmndu-i calea prin anul coronar. De la
157
pornete
ramura
marginal sting.
158
num~te
sting i valvula respectiv se proiecteaz intre marginea inferioar a extremei stern ale a coastei
III din stinga i extrema coastei IV din dreapta.
Schimbrile de virst se refer in cea mai mare parte la dimensiunile i limitele cordului. La
copiii mici (pin la un an) mai des se observ poziia transversal a cordului. O oarecare influen are i constituia corpului: la persoanele cu constituia brahimorf adeseori cordul e situat
transversal, la dolicomorfi poziia cordului se apropie de vertical.
160
prtarea
rior):
cordului:
1 - a. carotis communis; 2 - a. subclavia sinistra; 3 n. phrenicus sinister; 4 - n. vagus sinister; 5 - n. /aryngeus recurrens sinister; 6 - bronchus principalis sinister; 7 - a. pulmonalis sinistra; 8 - vv. pulmonales sinistrae; 9 - pars thoracica esophagei et
v. cava inferior; 10 - vv. pulmonales dextrae; 11 - n. vagus dexter;
12 - bronchus principalis dexter; 13 - v. azygos; 14 - n. vagus
dexter, n. laryngeus recurrens dexter; 15 - truncus brachiocephalicus; 16 - trachea
du-se de diafragm, trece pe suprafaa lui posterioar. Cea mai mare parte a peretelui drept al
esofagului contacteaz cu pleura mediastinal dreapt, ea deseori nvelete i peretele posterior al esofagului. Asemenea corelaii au loc n cazurile cind esofagul e situat aproape vertical (la
o flexiune in stinga mai puin pronunat). Pleura mediastinal stihg acoper segmentul inferior al esofagului (poriunea toracic) numai n caz de deviere pronunat a lui spre stinga.
n topografia segmentului inferior al poriunii toracice a esofagului sunt importante fixaia
lui i corelaiile cu diafragmuI. Rol imobilizator are ligamentul, care ncepe cu 2-3 cm superior
de diafragm, suprafaa sa posterioar contactnd cu tunica exterioar a aortei, iar cea anterioar - cu pilierii diafragmatici. Prile laterale adereaz la compartimentele posterioare ale
sacilor pulmonari. n partea de jos ligamentul fixeaz esofagul de marginile ostium esophagei al
diafragmului.
Esofagul formeaz flexuri n planurile sagital i frontaI. Aadar, la nivelul vertebrelor Tm, IV
esofagul e situat maximal n stinga, la nivelul vertebrei Ty el coincide cu linia median anterioar, fiind inclinat puin n dreapta. Mrindu-i flexura spre dreapta, esofagul urmeaz pin la
vertebra Tx, apoi trece la stinga, formnd a doua flexur, el e situat in partea anterioar a aortei
i cu 2-3 cm la stinga de linia median. Flexurile in {)lan sagital snt mai pronunate la maturi,
deoarece ele repet flexurile deja formate ale coloanei vertebrale. Prima fl~xur sagital e situat la nivelul vertebrelor TIV, y, a doua - corespunde vertebrelor T~m IX.
Esofagul dispune de trei stenoze i dou dilatri. n cavitatea 'toracic stenozele se afl n
locul unde esofagul vine in contact cu aorta (Ia nivelul bifurcaiei traheii) i in segmentul cuprins
Il Comanda nr. 51131
161
,JIIIIIIRfU:'r----2
~~~~-------4
,.
162
Esofagul este in e r v a t de nervii vagi i trunchiurile simpatice. Nervii esofagieni, in dependen de destinaia lor fiziologic, sint compui, deoarece inc pin la esofag fac schimburi multiple de ramificaii. Treimea superioar a poriunii toracice a esofagului este inervat de ramurile nervului recurent laringeu drept (n. laryngeus recurrens dexter) i de ramurile esofagiene,
care incep nemijlocit de la nervul vag. Datorit conexiunilor multiple, aceste ramuri formeaz
un plex pe pereii anterior i posterior ai esofagului. Plexul poart caracter funcional vagosimpatic.
Segmentul mediu al esofagului (poriunea toracic) este inervat de ramurile nervului vag,
numrul lor Jn partea posterioar a hilului pulmonar (unde trec nervii vagi) difer de la 2-5 pin
la 10. Alt parte insemnat de ramuri, care se indreapt spre treimea medie a esofagului, provin
de la plex urile nervoase pulmonare. Ca i in segmentul superior, nervii esofagieni formeaz
multiple conexiuni, indeosebi, pe suprafaa anterioar a organ ului, ele amintesc plexurile.
n segmentul inferior al poriunii toracice esofagul este inervat i de ramurile nervilor vagi.
Nervul vag sting formeaz plexul anterolateral, iar cel drept - plexul posterolateral. Plex urile,
apropiindu-se de diafragm, formeaz trunchiurile vage anterior i posterior. Trunchiul anterior
e situat pe suprafaa anterioar a esofagului, uneori e prezentat de dou ramuri, trunchiul
posterior - pe suprafaa posterioar. n acest segment pot fi observate ramuri ale nervilor vagi,
care pornesc de la plexul esofagian, trec prin orificiul aortic al diafragmului i particip la formarea plexului celiac.
Cir cuI a ,t i ali m fat i c efe ren t de la poriunea toracic a esofagului se produce in
ganglioni limfatici diferii. De la treimea superioar a esofagului limfa se indreapt in ganglionii limfatici paratraheali din ambele pri. Tot de aici o parte de limf nimerete in ganglionii
limfatici prevertebrali, jugulari laterali i traheobronhiali. Uneori vasele limfatice din acest segment esofagian se vars in ductul toracic. De la segmentul mediu al esofagului limfa mai intii
nimerete in ganglionii limfatici de bifurcaie, apoi in cei traheobronhiali, iar mai departe - in
ganglionii situai intre esofag i aort. Rareori unu-dou .vase limfatice ale segmentului indicat
se vars in ductul toracic. De la segmentul inferior al esofagului limfa se indreapt in ganglionii
limfatici regionali gastrici i ai organelor mediastinului, in particular, in cei paracardiali, iar mai
rar - in cei gastrici i pancreatici.
Poriunea toracic a aortei (pars.thoracica aortae). n mediastinul posterior e situat poriu
nea toracic a aortei. Ea incepe la nivelul corpului vertebrei TIV, iar la nivelul diafragmului (vertebra TXI) aorta se prelungete in poriunea ei abdominal (pars abdominalis aortae), situat in
cavitatea abdominal (fig. 85). Poriunea toracic a aortei aproape pe tot parcursul ei este situat
la stinga de linia median. Ea are flexiuniin plan frontal i sagital, ca~e, in fond, repet configuraiile peretelui posterior al cavitii toracice. Pn la nivelul vertebrelor TVlll, IX' aorta e
situat pe suprafaa lateral sting a coloanei vertebrale, iar mai jos - pe suprafaa anterolateral sting a corpurilor vertebrale; ea nu intersecteaz linia median. n spaiul dintre vertebrele
TIV i TVh aorta e situat mai in urm i in stinga esofagului, cu peretele ei anterior vin in contact hilul pulmonar sting i nervul vag sting, posterior - venele intercostale i hemiazigos,
' lateral- ramurile ganglionilor trunchiului simpatic. Semicircumferina sting a aortei e acoperit de pleura mediastinal, in apropierea peretelUi ei posterodrept e situat ductul toracic.
Corelaiile aortei cu organele vecine se schimb puin in segmeniui inferior al cavitii toracice (de la vertebra TIX pin la TXI )' Peretele aortic anterodrept vine in contact cu esofagul, iar
cel posterodrept - cu ductul toracic. Nervul vag sting e situat intre aort i esofag. n aceeai
zon sint locali~ate anastomoze intre nervii vagi, plexul aortic i anastomoze intre aceste fo~ma
iuni nervoase. In partea posterioar a aortei se afl coloana vertebral i vena hemiazigos. Pleura mediastinal sting in poriunea inferioar trece intre aort i esofag, acoperind peretele
respectiv al aortei.
163
164
Nerrii vagi (nn. vagi). n cavitatea toracic nervii vagi drept i sting la inceput si:lt situai in
mediastinul superior, apoi trec in cel posterior. Nervul vag sting (n. vagus sinister) ptrunde in
cavitatea toracic posterior de vena brahiocefalic sting, intre arterele carotid comun ~i
subclavicular, fiind situat anteri~r de arcul aortic (vezi fig. 90). La nivelul semicircumferintei
inferioare a arcului aortic incep nervul recurent laringeu sting (n. laryngeus recurrens) i ramuri
spre plexul cardiac, in timp ce trunchiul principal al nervului vag intersecteaz peretele superoposterior al bronhului principal sting, apoi inconjoar rdcina plminului (sting), se apropie de
esofag, urmind in jos pe peretele lui anterior. Pe acest traseu sint vizibile multiplele lui ramuri ce
duc spre plexurile pulmonar i aortic. Nervul vag drept (n. vagus dexter) ptrunde in mediastinul posterior ling marginea superioar a hilului pulmonar drept i se apropie de esofag, urmeaz de-a lungul peretelui lui posterior, iar in apropierea diafragmului - posterior de esofag.
Duetul toracie (ductus thoracicus) se formeaz in spaiul retroperitoneal, ptrunde in medi, astinul posterior prin orificiul aortic, fiind situat posterior i la dreapta de poriunea toracic a
aortei. Apoi el trece intre vena azigos i aort, uneori posterior de esofag - intre el i corpurile
vertebrelor toracice. Pe parcursul a 2/3 inferioare ductul toracic se proiecteaz pe suprafaa anterioar a corpurilor vertebrelor puin in dreapta de linia median. La nivelul vertebrelor TVI, VII
el inclin in dreapta, iar mai sus de acest loc (vertebrele TIV v) ductul toracic se indreapt spre
stinga in form arcuat, situat pe suprafaa lateral sting' a corpurilor vertebrelor Tm, II, 1. n
jumtatea superioar a mediastinului posterior ductul poate fi gsit mai uor in partea posterioar a esofagului.
Posterior de ductul toracic intre venele azigos i hemiazigos sint situate arterele intercostale
i anastomozele venoase, precum i fascia endotoracic (fascia endothoracica). Anterior de
ductul toracic sint situati ganglionii limfatici mediastinali posteriori, ei sint deosebit de numeroi
in jumtatea superioar a mediastinului posterior. Pe tot parcursul ductului, anterior de el, se
afl esofagul, iar in segmentul inferior al mediastinului in apropierea ductului e situat peretele
posterior al pedcardului, separat de duct prin tesut celular i ganglioni limfatici. Mai sus de arcul
aortic, anterior de duct se afl artera carotid comun sting, iar lateral de ea - nervul vag sting.
Mai sus ductul toracic intr-un grad mai mare sau mai mic contacteaz cu pleura mediastinal.
Apexul arcului cervical al ductului toracic, de obicei, corespunde corpului vertebrei CVII La
stinga de duct trece aorta descendent, iar mai sus de arcul aortei - nervul recurent laringeu, in
dreapta se afl vena azigo, iar mai lateral - trunchiul simpatic drept cu nervii sphmhnici mare i
mic (nn. splanchnici major et minor). Alturi de duct (in dreapta lui), de obicei, sint situai
ganglionii limfatici prevertebrali.
n diverse sectoare ductul toracic contacteaz cu pleura parietal, o parte a creia trece
anterior de duct. Asemenea corelatie se observ in sectorul mediastinal inferior - mai jos de
arcul aortic.
Venele azigos (v. azygos) i hemiazigos (v. hemiazygos) ptrund in cavitatea toracic prin
diafragm, folosind fisurile intermusculare ale portiunii lombare a diafragmului. Ele prelungesc
venele lombare ascendente.
Vena azigos 'e localizat in partea dreapt i cea posterioar 8 esofagului, de-a lungul
suprafetei laterale a corpurilor vertebrale din dreapta. La stinga i anterior de ven e situat duc~
165
tul toracic, posterior - arterele intercostale drepte. La nivelul vertebrei TIV vena azigos se depr
teaz de coloana vertebral, formeaz o flexur mai sus de bronhia principal dreapt, fiind
ndreptat anterior i medial i, se vars n vena cav superioar. Vena azigos colecteaz snge
din primele vene intercostale, din venele esofagului, bronbiale posterioare i mediastinale.
Vena hemiazigos e mai scurt decit cea azigos, ea e situat pe suprafaa anterostng a corpurilor vertebrale. naintea venei hemiazigos se afl poriunea toracic a aortei. La nivelul
vertebrelor TVII, VIII vena i schimb direcia spre dreapta, intersecteaz aorta din partea ei
posterioar, esofagul i ductul toracic, anterior de coloana vertebral vena hemiazigos se vars n
cea azigos. Vena hemiazigos acumuleaz snge din venele intercostale inferioare stingi. Poate
exista i vena hemiazigos accesorie (v. hemiazygos accessoria), nestatornic, situat la stinga de
suprafaa lateral a vertebrelor toracice superioare. Deseori vena accesorie se vars n vena
hemiazigos, uneori - n vena azigos. n vena hemiazigos accesorie se vars venele intercostale
superioare stingi.
Trunchiul simpatic (truncus sympathicus). Ganglionii toracici ai trunchi ului simpatic
(ganglia thoracica trunei sympathiei) snt situai n anul costovertebral, pe o linie trasat de sus
n jos i lateromedial. Totodat, n segmentul superior al cavitii toracice trunchiul simpatic e
localizat puin mai lateral de articulaiile costovertebrale, n cel inferior - medial de ele. El e
situat sub pleura costal n grosimea fasciei endotoracice. Posterior de trunchiul simpatic se afl
capetele costale i vasele intercostale. n partea dreapt el e situat lateroposterior de vena azigos,
n stinga - de cea hemiazigos.
Trunchiul simpatic e prezentat de 10-12 ganglioni, unii ntre ei prin ramuri interganglionare (rr. interganglionares). El dispune i de ramuri comunicative (rr. eommunicantes), prin care
trunchiul simpatic se anastomozeaz cu nervii intercostali. De la trunchiurile simpatice urmeaz
ramuri ctre organele cavitii toracice, precum i nervii splanhnici mare i mic (nn. splanchniei
major et minor). Nervul splanhnic mare se formeaz cu participarea ramurilor ganglionilor toracici V-IX, iar cel mic - cu ganglion ii toracici X-XI ai trunchi ului simpatic. Aceti nervi se ndreapt spre cavitatea abdominal (spaiul retroperitoneal) prin fisuri diafragmaIe, mpreun cu
venele azigos i hemiazigos. Nervii intr n componena plexului celiac (plexus celiaeus). Uneori
se ntilnete i al treilea nerv, numit nervul splanhnic im (n. splanehnieus imus).
Capitolul 7
~ERVEN'fII
OPERAT01!ll
IN REGIUNEA TORACICA
"-~4---I-1
~-7f---+2
'
167
Operaii in tumorile
i In
benigne
unghiul superior al plgii se caut i se secioneaz muchiul mare pectoral, in locul lui de
inserie la osul humeral i pe parcursul prii lui daviculare. Se rezec partea costal a acestui muchi cu denudarea cartilajelor costale. Se introduc degetele sub micul pectoral,care se secioneaz in locul de inserie al su la apofiza coracoid a omoplatului (fig. 87, b,c).
Intervenia cere punctualitate i respectarea consecutivitii etapelor. Msurile antiblastice
sint: irigarea plgii pe parcursul operaiei cu alcool etilic 96% sau cu aceton chimic curat, disocierea electrochirurgical a esuturilor i efectuarea hemostazei ce permite a inchide lumenul
vaselor lezate, care conin celule cancerigene i trombi. Msurile includ i schimbarea frecvent
a albiturilor, folosirea penselor hemostatice o singur dat, splarea miinilor n repetate rinduri.
n ultimul timp uri efect antiblastic evident se obine prin utilizarea telegamaterapiei preoperatorii, indeosebi la formele infiltrative, edemaiate i cu metastaze multiple in ganglionii
regionali.
Apoi se trece la extirparea minuioas (in bloc unic) a ganglionilor limfatici i a esutului
adipos din fosa axilar~ regiunea infraclavicular i spaiul subscapular, a glandei mamare, a
muchilor marelui i micului pectorali (fig. 87, d). Prin dou contrincizii se instaleaz dou
- 169
drenaje polietilenice cu cteva orificii, uneori se aplic vacuumaspiraia. Astfel scade numrul
se prentimpin limforeea i impuroierea. Mobilizarea marginilor plgii permite a
aplica suturi fr extinderea ei pronunat. Dac defectul cutanat e mare, se utilizeaz lambouri
dermice migratoare pentru acoperirea suprafeei plgii.
Mastectomia radical modificat sau limitat dup Patei prevede pstrarea marelui pectoral
pentru o reabilitare funcional mai eficient a bolnavelor. Tehnica operatorie prevede pstra
rea m. pectoralis major, ins se extirpeaz n bloc unic m. pectoralis minor, esutul adipos axiloinfraclavicular, glanda mamar in aceleai limite, ca la operaia Holsted-Maier. Caracterul
radical al operaiei e suspect, deoarece prin muchiul marele pectoral trec vase limfatice efer~n
te spre ganglion ii limfatici axilari. n afar de aceasta, ganglionii limfatici infraclaviculari, deseori afectai de metastaze, in operaia Patei sint greu accesibili.
Dup mastectomie, n dependen de indicaii, se practic terapia actinic (cu preferin
radierea preoperatorie); chimioterapia - utilizarea antimetaboliilor, alcaloizilor, antibioticelor
anticancerigene, hormonoterapia (aceasta, de obicei, e precedat de ovariectomia bilateral la
femei de Vrst medie) in decurs de 12-14 luni, imunoterapia.
complicaiilor,
Puncia cavitii
pleurale
1n d i c a ,t i i. Exsudate inflamatorii, pneumotorax spontan i trauma tic, hemotorax, hilotorax, empiem pleura!.
P o z i ,ti a bol n a v u 1u i. Bolnavul ede, corpul se ncovoaie pu in anterior, mina din
partea respectiv se ridic. Regulile asepticii se respect strict.
Te h n i c a o per a ,t iei . De obicei, puncia pleurei se face in centrul slbirii sunetului percutor. Locul punciei se precizeaz auscultativ i roentgenologic. De cele mai dese ori puncia
se efectueaz in spaiile intercostale VII-VIII, intre liniile axilar medie i scapular. Se folosesc
ace lungi i groase, unite cu seringa printr-un tub de cauciuc.
Puncia se efectueaz folosind anestezia local cu soluie de novocain 0,5%.
Acul se introduce pe marginea superioar a coastei spre a nu leza vasele i nervii intercostali. Direcia acului - perpendicular ctre piele, adincimea punciei - 3-4 cm. Dup puncie
acul se indreapt n sus paralel cupolei diafragmului. Dac nu apare exsudat, se face puncie in
alt loc - cu o coast mai sus sau mai jos.
La aspiraia aerului sau a lichid ului din cavitatea pleural se aplic o pens hemostatic pe
tubul de cauciuc pentru a evita pneumotoraxul. Coninutul cavitii pleurale se aspir lent spre
a preveni o deplasare brusc a organelor mediastinului. n pneumotorax puncia se face n
spaiul intercostal II sau III pe linia medioclavicular.
C o m p 1i c a ,t ii. n puncia pleural e posibil introducerea acului Tn plmin, diafragm,
cavitatea abdominal.
pleural
170
Rezecia costal
Ind i c a ,t ii: tumori ale coastelor, procese inflamatorii, tuberculoz, patologia cartilajelor,
cutiei toracice, deformaia artificial a cutiei toracice (toracoplastia) la maladiile
pleurei, plmnilor, ci de acces ctre organele cavitii toracice, restabilirea defectelor (bolii
craniene, mandibulei, nasului), colectarea materialului plastic de fixare.
An est ezi a. n rezecia coastei se aplic anestezia local. Dac rezecia prezint o operaie suplimentar sau se rezec citeva coaste - se folosete narcoza.
Te h n i c a o per a ,t iei. De cele mai dese ori incizia pielii se face pe axa coastei, n lungimea ei. Apoi se incizeaz muchii, fiind ndeprtai, periostul denudat se secioneaz n forma
literei "H" (atunci cind scopul rezeciei este de a crea calea de acces ctre organele cavitii
toracice) sau pe marginea coastei (cnd coasta va servi ca material osteoplastic). Apoi periostul se
decoleaz de suprafaa exterioar a coastei cu decolatorul, cit i pe marginile ei (fig. 88). Tot cu
decolatorul costal se decoleaz periostul de pe suprafaa intern a coastei, fr a ptrunde n
cavitatea pleural. Coasta se excizeaz cu foarfecele costale. Plaga se sutureaz strat cu strat,
ermetic. Din periost i extremitile coastei rezecate ulterior regenereaz coasta nou.
deformaia
Cile
de acces operatorii
Operaiile pe organele cavitii toracice se efectueaz cu administrarea narcozei endotraheale. Se practic cile de acces: anterioare, posterioare i laterale (fig. 89, 90).
Calea de acces anterioar sau Iateroanterioar_ Bolnavul e culcat pe spate sau pe partea lateral sntoas. Incizia ncepe la nivelul coastei III pe linia parasternal, se prelungete n jos
pn la nivelul mamelonului. nconjurnd mamelonul, incizia continu prin spaiul intercostal IV
pin la linia axilar medie sau posterioar. La femei incizia trece inferior de glanda mamar,
puin mai jos de plic, ntre gland i peretele toracit anterior. Se incizeaz pielea, stratul adipos
subcutanat, fasciile i muchiul mare pectoral, lng linia axilar anterioar se secioneaz mu
chiul dinat anterior. n dependen de nivelul cii de acces, n spaiul intercostal III sau IV
se deschide cavitatea pleural. Dac e necesar a largi calea de acces, se secioneaz cartilajul
171
172
173
coastelor IV sau V. n unghiul medial al plgii exist pericolul de a leza vasele toracice interne
Calea de acces
lateral sntoas.
Operaii pe plmni
prelucreaz
analogic. Se separ bronhia princila trahee, se sutureaz cu aparatul "YO", apoi se secioneaz (pe sectorul periferic al bronhiei se aplic o pens). Etaneitatea
bontului bronhial se verific prin proba cu soluie
a
fiziologic. La tumori masive, infiltrri inflamatoare prelucrarea elementelor rdcinii plmnu
lui poate fi imposibil. Atunci se deschide cavitatea pericardic, prin care se ligatureaz vasele.
La pneumonectomia din stinga dup incizia
pleurei mediastinale se vede c ramura arterial principal e situat cranial n rdcina pl
mnului. Marginea ei inferioar se afl posterior
de bronhia principal i anterior de vena pulmonar superioar (fig.-92). Artera i vena pulmonar superioar se prelucreaz manual, ns pot fi
aplicate i suturi mecanice. Lobul inferior al pl
mnului se deplaseaz lateral pentru a gsi vena
pulmonar inferioar. Aceast ven este cea mai
lung dintre toate venele plmn ului, de aceea e
uor a o liga tura i seciona. n ultimul rind se
prelucreaz bronhia principal stng. Pentru o
Fig. 91. Extirparea plminului drept (fragment al opeprelucrare radical ea se deplaseaz de sub aort,
raiei):
se separ pn la unghiul traheobronhial. Ea se
a -linia inciziei; b - separarea rdcinii plminului:
sutureaz cu suturi mecanice i se secioneaz.
1 - pericardul; 2 - nervul frenic; 3 - vena pulmonar superiBontul bronhiei principale stngi se deplaseaz
oar; 4 'r' artera pulmonar; 5 - bronhia principal; 6 - v. azygos
adinc n mediastin, din care cauz nu e necesar
pleuralizarea ei. Aceast intervenie e nedorit
i din motivul c n apropiere e situat nervul vag. Dup controlul hemostazei n cavitatea pleural se introduce un drenaj perforat, unit cu un vas cu soluie antiseptic. Incizia peretelui toracic
se sutureaz strat cu strat cu suturi dese.
Lobectomia. Mai des se folosete calea de acces posterolateral. Pentru extirparea lobului
superior calea de acces trece prin spaiul intercostal IV sau V, a celui inferior - prin spaiul
intercostal V sau VI. Uneori se rezec coastele indicate. PImnul se elibereaz de aderene.
Prelucrarea elementelor rdcinii lobului pulmonar are loc n urmtoarea ordine: mai ntii artera, apoi vena i ultima - bronhia. Dac !isura interlobar conine sinechii, ele se nltur:
cele laxe - n mod bont, cele dense - cind fisura interlobar nu se distinge - prin disecarea lor.
Sectorul rezecat n presupusa fisur interlobar, spre a evita hemoragiile, se sutureaz manual
sau cu aparatul de suturare prin aplicarea a dou rinduri de agrafe de tantal.
Rezecia lobului superior al plminului drept ncepe, de obicei, cu incizia circular a pleurei
n jurul rdcinii lobului plmnului drept, totodat se denudeaz semicircumferina
lateral a vaselor segmentare (fig. 93). Ramurile arteriale se separ mai comod din partea
posterioar; iar venele - din cea anterioar. Dup ligatura ramurilor arteriale, lobul pulmonar se
deplaseaz posterior, iar pe suprafaa anterioar a rdcinii lui se ligatureaz trunchiul venel
pulmonare superioare. Dup ligatura i disecarea vaselor ce duc spre lobul superior, se trece din
nou la suprafaa lui posterioar. Se prelucreaz bronhia lobului superior, n cavitatea pleural se
introduc dou tuburi de dren. Incizia peretelui toracic se sutureaz strat cu strat, ermetic.
pal dreapt pn
175
b
Fig. 92. Extirparea plminului sting (fragment al operaiei):
a -linia inciziei; b - separarea rldlcinii pllmlnului: 1 - nervul recurent laringeu; 2 - nervul frenic; 3 - nervul vag; 4 - artera
pulmonar; 5 - vena pulmonar superioar; c.-ligaturarea ~l secionarea vaselor pulmonare ~ a bronhiei: 1 - bontul arterei pulmonare
sectionate; 2 - nervul recurent laringeu stlng; 3 - nervul vag; 4 - bronhia principal sting; 5 - portiunea descendent a aortei; 6 - vena
pul~onar inferioar; 7 -ligamentul pulmonar
'
Rezecia lobului superior al
sting incepe la fel cu pleurotomia
plmn ului
circular
n
jurul rdcinii lobului, paralel cu arcul aortei.
Ramurile arteriale se separ din partea posterioar, venele - din partea anterioar. Lobul
plmn ului se deplaseaz posterior dup
ligatura ramurilor arteriale i pe suprafaa
anterioar a rdcinii lui se ligatureaz trunchiul venei pulmonare superioare. Se revine
la suprafaa posterioar i la partea interlobar a rdcinii lobului superior. Artera
se mic de pe bronhia lobar superioar i se
secioneaz la nceputul bronhiei lobului
inferior. Dup extirparea lobului, bontul bronhiei e pleurizat sau acoperit cu marginea
medial a lobului pulmonar inferior. n
cavitatea pleural se introduc dou tuburi de
dren. Incizia se sutureaz strat cu strat.
ment al
operaiei):
4-
176
Operaii pe inim
n prezent se dezvolt intens chirurgi a cordului i a vaselor magistrale_ Aceast ramur nou
' a chirurgiei, complet de sine stttoare, cere cunotine respective speciale, aparatur i crearea
centrelor mari de chirurgie car~iac. Metodele fundamentale de examinare a bolnavului (in
afar de cele acceptate de toi) sint speciale, ele informeaz despre hemodinamic n cavitile
cordului, despre indicii funcionali ai si, despre componena chimic etc. Ele includ cateterismul cardiac, angio-, ecocardiografia. Viciile congenitale complicate ale cordului se corecteaz pe
organul deschis uscat cu ajutorul aparatelor de circulaie sanguin artificial (ACSA).
12 Coman da
nI.
511 3 1
177
178
Dup cum s-a mai indicat, ci de acces ctre cord servesc sternotomia longitudinal sau toracotomia lateral dreapt sau sting.
Suturarea pligilor cordului. Pericardul se deschide longitudinal, printr-o incizie vast,
anterior de nervul frenic. Apoi plaga cordului se inchide cu degetul indicator cu scop de hemostaz, cu acul atraumatic se aplic suturi cu fire de mtase sau sintetice separate, sau "in U". Ele
se string pin cnd marginile plgii vin in contact, se evit perforaia esuturilor. n acest scop pot
fi folosite garnituri sintetice. Din cavitatea pericardic se elimin sIngele coagulat. Pericardul se
sutureaz prin suturi rare. La oprirea cordului se efectueaz masaj direct, comprimind cu mina
ventriculele cordului. Fibrilaia ventriculelor cordului poate fi inlturat prin aplicarea defibrilatorului cu o tensiune de 2-3 k V.
nchiderea duetului arteria1 (Botallo) persistent. Ductul arterial (ductus arteriosus) unete
trunchiul pulmonar cu poriunea incipient a aortei descendente. El are o lungime de 2-3 mm.
Peste 2-3 zile dup natere ductul devine gol, iar peste 6 luni se inchide, transformindu-se in lig.
arteriosum. n caz de persistena canalului dup natere, in timpul sistolei singele din aort
ptrunde in trunchiul pulmonar, ceea ce duce la amestecarea singelui arterial i venos, complicnd lucrul ventriculului drept al cordului (fig. 94, {J.
Cal e ade ac c e s - toracotomia lateral in spaiul intercostal III. Pleurotomia se execut
longitudinal in poriunea ei mediastinal intre nervii frenic i vag. Se separ ductul arterial;
poziia lui se determin dup patru puncte de reper: superior - arcul aortei, inferior - trunchiul
pulmonar, anterior - nervul frenic, posterior - nervul vag. Sub duct se aplic dou ligaturi de
mtase. Mai ntii se ligatureaz extremitatea aortic a ductului, apoi cea din partea trunchiului
pulmonar. ntre ligaturi ductul se sutureaz i se leag pe ambele pri. Deseori se practic suturarea mecanic a duetului cu aparatul de suturare a duetului arterial.
Comisurotomia mitrali. Indicaie pentru operaie servete stenoza pronunat a orificiului
atrioventricular sting (mitral) ca urmare a reumatismului suportat.
Cal e ade ac c e s - incizia anterolateral in spaiul intercostal IV din stinga. La flexibilitatea sczut a peretelui toracic se secioneaz cartilajele coastelor 3-4. Paralel i posterior de
nervul frenic (se admite i anterior de el) se deschide pericardul de la atriul sting pin la apexul
ventriculului sting. Pe baza urechiuei stingi se aplic o born special, iar mai sus de ea - o
sutur n burs. Apexul urechiuei stingi se secioneaz cu fOarfecele, cavitatea ei se spal cu
soluie izotonic de natriu clorid cu heparin. Scoind borna de pe baza urechiuei, degetul
indicator se introduce in atriul sting. Spre a evita hemoragiile, asistentul comprim degetul'
chirurgului, stringind sutura in burs. Dup revizia orificiului atrioventricular sting, se ndepr
teaz cu degetul comisurile anterioar i posterioar. Dac separarea aderenelor e imposibil cu
degetul, se aplic comisurotomia instrumental (fig. 95). Pe baza cordului, format din ventriculuI sting, in zona avascular se aplic o sutur ,,in U", ntre punctele ei de sutur se perforeaz
peretele ventricul ului. Prin aceast plag se introduce un dilatator bivalvat, iar in cavitatea lui
prin urechiu (ca i la comisurotomia podactil) - degetul indicator. Sub controlul degetului se
deschid ramurile dilatatorului, efectundu-se comisurotomia. Dilatatorul se ndeprteaz, sutura
,,in U" se leag. Chirurgul extrage degetul din atriu, asistentul leag sutura n burs pe baza
urechiuei atriale. Seciunea urechiuei se sutureaz suplimentar cu fire separate.
Comisurotomia instrumental poate fi executat cu diferii c~misurotomi, introdui in cavitatea atriului sting prin urechi ua sa.
179
Llutamb~e;
f-
perslsten~
180
pe esofag
Operaiile
182
Operalli in cardiospasm (aca1 a ziiJ e). 1n d i c a ,t ii. Dereglri disfagice, pasaj dificil in poriu
nea cardiac a stomacului, insoit de dilatarea poriunii esofagului, situat mai sus.
Cal e ade ac c e s - toracotomia lateral din stinga in spaiul intercostal VI-VII. Operaia
este precedat de aspiraia coninutului din esofag. Dup incizia pleurei mediastinale podactil se
elibereaz esofagul i se ia pe fir tractor de cauciuc. n regiunea orificiului esofagian se secio
neaz pleura diafragmatic, se disociaz esutul conjunctiv lax, se deschide cavitatea abdominal. Stomacul se mobilizeaz astfel, incit partea lui cardiac i parial fundul s poat fi deplasate in cavitatea toracic. Esofagul se secioneaz longitudinal pin la stratul mucos, care ,se
detaeaz in mod bont. Secionarea membranei musculare a esofagului se face pe o lungime de
8-10 cm, iar pe peretele stomacului, inferior de poriunea lui infracardiac - pe o lungime de
1,5-2 cm. Se dilat pars cardiaca.
Dup B. V. Petrovski, stratul muscular al esofagului i al cardiei stomac ale se secioneaz in
form de "T", car dia se dilat cu degetul, peretele stomacului se rsfringe in lumenul esofagului. Defectul muscular format se inchide cu un lambou diafragmatic colectat din cupola diafragmului. Baza Iamb oului este indreptat ctre orificiul esofagian al diafragmului. Orificiul esofagian nu se incizeaz spre a evita reflux-esofagitll. Se sutureaz pleura mediastinal. n cavitatea
toracic se introduce drenaj.
Operatie in diverticulul esofagian toracic. 1n d i c a ,t i i. Prezena unui divertiCul mare al
esofagului, insoit de complicaii legate de stagnarea in el a rmielor hranei. La localizarea
diverticulului la nivelul bifurcaiei traheii calea de acces are loc prin spaiul intercostal V. La diverticulul supradiafragmului toracotomia se efectueaz in spaiul intercostal VII. Dup secio
narea pleurei mediastinale la nivelul dLverticulului, el se separ de esuturile inconjurtoare
pn la col. Pe colul diverticulului se aplic o born, el se sutureaz cu fir continuu "n U".
Diverticulul se rezec la 0,5 cm de esofag. Pe membrana mucoas a esofagului se aplic suturi
separate cu mtase. Orificiul format n membrana mucoas se sutureaz in direcie longitudinal
printr-un rind de suturi cu catgut. Peste ele se aplic suturi unice pe membrana mucoas a esofagului.
Pleura mediastinal se sutureaz cu suturi separate. Peretele toracic se sutureaz ermetic,
drenind cavitatea toracic.
Operalli in tumorile benigne ale esofagului. Tumoarea sau chistul pe esofag se extirpeaz
fr deschiderea lumen ului esofagului. Cal e ade ac c e s - toracotomia lateral din dreapta
sau din stnga. Nivelul toracotomiei depinde de localizarea tumorii. Se face incizia pleurei
mediastinale deasupra tumorii, tot acolo se mobilizeaz esofagul. Tumoarea se sutureaz cu
mtase in form de fir tractor. Trgnd de fir, se separ tumoarea cu foarfecele i tamponul, fr
a fi lezat membrana mucoas a esofagului. Membrana mucoas a esofagului se sutureaz cu fire
separate de mtase. Se restabilesc pleura mediastinal i peretele toracic.
Operalli in tumorile maligne ale esofagului. Cancerul esofagian se 10calizeaz mai frecvent
in regiunea stricturii fiziologice doi. n aceste cazuri se extirpeaz poriunea medie a esofagului
toracic prin toracotomia din dreapta, n spaiul intercostal V. n neoplasmul situat mai jos (mai
mult de 30 cm de la marginea dinilor) se nltur poriunea inferioar a esofagului prin toracotomia stng in spaiul intercostal VI.
Rezecia poriunii medii a esofagului toracic. Dup pleurotomie plmnul se deplaseaz
anterior, v. azygos se secioneaz ntre dou ligaturi. Prin incizia pleurei mediastinale se
ptrunde spre esofag i se separ de esutul celular al mediastinului. Sub esofag se introduc
bride tractoare de cauciuc, el se . mobilizeaz n limitele esuturilor intacte; esofagul se secionea
z cu 3-4 degete transversale superior de tumoare. Pentru anastomoza intratoracic ulterioar
pe peretele toracic se aplic suturi temporare, efectund apoi laparotomia superioar median.
Stomacul se mobilizeaz, se separ fundul lui, se secioneaz aparatulligamentar spre a pregti
183
~~.':"~---...-
,-,-
I
I
,,
I
I
I
(
,V"\\
retrosternal
Ru-Herten
,
ternal a
deplasarea stomacului in cavitatea toracic prin orificiul esofagian. Din nou se trece la peretele
toracic, deschizind incizia toracotomic din dreapta, temporar suturat. Prin deplasarea esofagului in sus, stomacul ptrunde in cavitatea toracic. La nivelul poriunii cardiace a stomacului
se secioneaz esofagul ~i se extirpeaz impreun cu neoplasmul. Orificiul cardiac al stomacului
se sutureaz. Se anastomozeaz fundul stomacului cu partea rmas a esofagului. Deasupra
anastomozei esofagogastrice se sutureaz pleura mediastinal.
Rezeeia poriunii inferioare a esofagului toracie. Dup pleurotomie plminii se separ i se
deplaseaz anterior. n apropierea pericardului se secioneaz longitudinal pleura mediastinal.
Esofagul se separ de esutul celular al mediastinului, de posibilele aderene cu pericardul i
pleura mediastinal astfel incit s fie posibil aplicarea anastomozei cu 3-4 degete mai sus de
tumoare in limitele esuturilor intacte. Printr-o incizie toracoabdominal e mai uor de pregtit
stomacul pentru anastomozarea lui cu poriunea restant ~ esofagului, decit prin laparotomia
superioare median. Etapele ulterioare ale operaiei coincid cu cele ale rezeciei poriunii medii
a esofagului toracic.
Plastia esofagului cu intestinul subire dup Ru-Herten-Iudin. n plastia esofagului in
calitate de grefon se utilizeaz intestinul subire sau gros. n dependen de situarea grefonului,
184
CapitolulB
Li mit ele abdomenului le constituie: n partea superioar - rebordurile costale i apendicele xifoid, n cea inferioar - crestele iliace, simfiza pubian i ligamentele inghinale extinse
de la spina iliac anterosuperioar spre tuberculii pubieni.
Peretele abdomenului alctuit din piele, esut celular subcutanat i fascii, straturi musculare, vertebrele lombare i muchii regiunii lombare, delimiteaz cavitatea abdominal. Peretele
abdominal anterolateral este delimitat de regiunea lombar prin linia trasat vertical ce unete
capul liber al coastei XI cu creasta iliac (fig. 99).
Configuraia abdomenului depinde de tipul constituional al corpului, de sex, vrst, dezvoltarea stratului qe esut celular subcutanat, a muchilor etc. Se. intlnesc dou forme extreme
de variabilitate a abdomenului: scurt i larg -la persoanele de tip constituional brahimorf,
ngust i lung -la persoanele de tip constituional dolicomorf. La brbai, de obicei, apertura
inferioar a toracelui este mai larg i bazinul ngust, ceea ce atribuie abdomenului form de
par ntoars cu baza n sus. n caz de apertur ngust a toracelui i bazin larg, abdomenul la
fel are form de par, ns baza ei rmne in jos - configuraia abdomenului feminin. La copii,
indiferent de sex, ca regul, forma abdomenului e de brbat, deoarece pelvisul e ngust, iar
ficatul bine dezvoltat, ocup toat regiunea superioar a abdomenului, lrgind apertura inferioar a toracelui. De menionat c la copiii pn la un an regiunea superioar a abdomenului
permanent e puin balonat.
La studierea anatomiei topografice a abdomenului, e necesar a evidenia pereii i cavitatea
lui. Cavitatea abdoJllenului include: cavitatea peritoneal (cavitas abdominis) cu organele
interne, care snt n corelaie divers cu peritoneul (intra-, mezo- sau extraperitoneaI) i spaiul
retroperitoneal (spatium retroperitoneale), care se afl intre foia posterioar a peritoneului
parietal (anterior) i fascia endoabdominal (!ascia endoabdominalis) - posterior i lateral. Spaiul cuprinde viscere le retroperitoneale, vase, nervi, esut celular i fascii.
Conform acestui mod de divizare a abdomenului, vor fi studiate anatomia topografic a peretelui abdominal anterolateral, cavitatea abdominal i spaiul retroperitoneal.
tal superioar (linea costarum) unete punctele inferioare ale celei de-a X-a perechi de coaste,
cea inferioar (linea spinarum) - crestele iliace anterosuperioare.
Liniile orizontale impart peretele abdominal anterolateral in trei zone suprapuse: epigastrul
(epigastrium), mezogastrul(mezogastrium) i hipogastrul (hypogastrium). Dou linii verticale i
paralele, plecind din mijlocul ligamentelor inghinale sau din tuberculii pubieni pe marginile
externe ale muchilor abdominali drepti ctre rebordurile costale, vor sub diviza cele trei zone intr-o serie de regiuni secundare mediane i laterale. Astfel, zona superioar cuprinde: epigastrul
(regio epigastrica) i dou flancuri, hipocondrul drept i sting (regio hypochondrica dextralsinistra). Zona mijlocie cuprinde regiunile: ombilical (regio umbilicalis) i dou laterale - dreapt i sting (regio apdominalis lateralis dextralsinistra). n sfrit, zona inferioar include regiunile: in mijloc pubian (regio pubica) i dou laterale inghinale - dreapt i sting (regio inguinalis dextralsinistra).
n aceste zone ale peretelui abdominal anterolateral se proiecteaz viscerele abdominale.
Aadar, in regiunea hipocondric dreapt se afl ficatul (Iobul drept), vezicula biliar, flexura
dreapt a colonului transvers, lobul superior al rinichiului drept, glanda suprarenal dreapt;
in regiunea epigastric - ficatul (Iobul sting), stomacul (corpul i pilorul), duodenul (jumtatea
superioar), pancreasul, aorta abdominal, trunchiul i plexul celiac (truncus coeliacus). n
regiunea hipocondric sting se afl poriunea cardiac i fundul stomacului, splina, unghiul
sting al colonului transvers, lobul superior al rinichiului sting i glanda suprarenal sting, coada
pancreasului. Regiunea abdominal lateral dreapt cuprinde: colonul ascendent drept, rinichiuI drept, ansele intestinului subtire (iliace), ureterul drept.
n regiunea ombilical se proiecteaz: colonul transvers, jumtatea inferioar a duodenului,
ansele intestinului subtire, curb ura mare a stomacului, hilul rinichilor, aorta abdominal, vena
cav inferioar; in regiunea abdominal lateral sting - colonul descendent sting, rinichiul
187
sting, ansele intestinului subire, ureterul sting; in regiunea inghinal dreapt se afl: cecul i
apendicele, poriunea terminal a ilionului, ureterul drept. n regiunea pubian sint situate:
ansele intestinului subire, vezica urinar, poriunile inferioare ale ureterelor, uterul, o poriune
a colonului sigmoid, in regiunea inghinal sting - colonui sigmoid, ansele intestinului subire,
ureterul sting.
(m. cremaster).
Mu~chiul transvers abdominal (m. transversus
abdominis) este cel m~i subire i mai profund dintre
muchii lai
ai abdomenului. Originea este reprede mai multe puncte: faa medial a ultimelor 6 cartilaje costale, inferior i posterior - lamina
intern a fasciei toracolombare, creasta iliac i
dou treimi laterale ale ligamentului inghinal.
zentat
abdominal anterolateral:
1 - crus laterale; 2 - crus mediale; 3 - fibrae inter
crurales; 4 - anulus inguinalis superficialis; 5 -lig. refle
xum; 6 -lig. lacunare; 7 -lig. pectineale; 8 - eminentia
iliopectinea; 9 - arcus iliopectineus; 10 -lig. inguinale;
189
canalului inghinal, descinde in burs formnd o teac comun pentru cordonul spermatic i
testicul (fascia spermatica interna). n caz de hernii, fascia acoper sacul herniar.
Fascia trap.sversal este separat de peritoneul parietal prin esutul celular preperitoneal
(tela subserosa), care nlesnete detaarea peritoneului de la straturile adiacente.
Peritoneul parietal (peritoneum parietale) n poriunea superioar ader la diafragm, anterior tapeteaz faa posterioar a peretelui abdominal anterior, inferior acoper parial organele
bazinului (vezica urinar, uterul, intestinul rect). n poriunile inferioare ale peretelui abdominal anterolateral el acoper formaiuni anatomice (vezi inelul ombilical), formnd plici (plicae)
i fosete (fosse) (fig. 103). Plica peritoneului acoper uraca - cordon fibros median i impar,
provine din obliterarea alantoidei i se extinde de-a lungul liniei albe, de la virful vezicii urinare
pin la ombilic, i poart denumirea de plic ombilical median (plica umbilicalis mediana). Plicele ombilic ale mediale (dextra!sinistra) prezint dou cordoane fibroase, formate ca rezultat al
obliterrii arterelor ombilicale (aa. umbilicales), care trec pe feele laterale ale vezicii urinare i
se ndreapt spre ombilic. Plicele ombilicale laterale (dextra!sinistra) snt plice ale peritoneului
ridicate deasupra arterelor i venelor epigastrice inferioare (aa. et vv. epigastricae inferiores
dextrae/sinistrae).
n spaiul dintre plicele peritoneale, n vecintatea canalului inghinal, se formeaz nite
depresiuni, numite fosete inghinale. Foseta supravezical (fossa supravezicalis) este situat intre
plica ombilical mediap i cea medial. Foseta inghinal medial (fossa inguinalis medialis) se
afl ntre plicele ombilicale medial i lateral. Foseta inghinal lateral (fossa inguinalis lateralis) se consider in afara plicii ombilicale laterale, in dreptul inelului inghinal profund. Fosetele
au nsemntate practic, deoarece prin ele se produc herniile inghinale. Dac herniile inghinale
191
se produc prin foseta inghinal medial, ele poart denumirea de hernii inghinale directe.
Foseta inghinal lateral corespunde inelului inghinal profund (anulus inguinalis profundus),
iar herniile care se produc prin aceast foset au o direcie oblic, trec prin canalul inghinal i
se numesc hernii inghinale oblice. Prin foseta supravezical herniile se produc extrem de rar.
Vas cuI ari z a ,t i a peretelui abdominal ante.rolateral se efectueaz de arterele superficiale i profunde. Cele superficiale snt situate n esutul celular subcutanat. n regiunea inferioar a abdomenului se gsesc: artera epigastric superficial (a. epigastrica superficialis), orientat ascendent spre ombilic, artera circumflex iliac superficial (a. circumflexa ilium superficialis), ce se ndreapt spre creasta iliac; arterele ruinoase externe (aa. pudendae externae) au o
direcie spre organele genitale externe; ramurile inghinale (rr. inguinales) au o dispoziie n
regiunea plicei inghinale. Toate ramurile arteriale sus-numite se desprind din artera femural
(a. femuralis).
n regiunile superioare ale abdomenului arterele superficiale au un calibru mic i snt
ramurile anterioare ale arterelor intercostale i lombare. Din artere le profunde fac parte:
arterele epigastrice superioar i inferioar i ar tera circumflex iliac profund'. Artera epigastric superioar (a. epigastrica superior) pornete de la artera toracic intern (a. thoracica interna). Ajungnd pe faa posterioar a peretelui abdominal anterior, ea ptrunde n teaca muchiu
lui drept abdominal, coboar pe faa posterioar a muchiului i se anastomozeaz cu artera epigastric inferioar la nivelul ombilicului. Artera epigastric inferioar se desprinde de la artera
iliac extern, se ndreapt n sus, prin esutul preperitoneal, ntre fascia transversal (situat
anterior) i peritoneu (aflat posterior), formnd plica ombili<:~al lateral, apoi perforeaz teaca
muchiului drept abdominal, pe faa posterioar a acestui muchi se ridic n sus i se anastomozeaz cu artera epigastric superioar n regiunea ombilicului. De la artera epigastric inferioar
i ia originea artera cremasteric (a. cremasterica). Artera circumflex iliac profund (a. circumflexa ilium profunda) mai frecvent se ramific de la ar tera iliac extern, se ndreapt
paralel marginii poster ioa re a ligamentului inghinal, trece prin esutul preperitoneal ntre fascia
transversal i peritoneu spre creasta iliac.
Cinci artere intercostale inferioare, originare din aorta toracic, se ndreapt oblic de sus n
jos i medial ntre muchii oblic intern i transvers ai abdomenului i se anastomozeaz cu diviziunile terminale ale arterei epigastrice superioare.
Ramurile anterioare ale celor patru artere lombare (aa. lumbales) la fel snt situate ntre
muchii sus-numii, au direcie transversal, snt paralele i se anastomozeaz cu ramurile
arterei.epigastrice inferioare.
Sistemul venos al peretelui anterolateralla fel, ca i cel arterial, este dispus n dou planuri:
supe!ficial i profund. Venele superficiale, n raport cu arterele i venele profunde, snt mai pronunate fiind dispuse n esutul celular subcutanat al peretelui abdominal. Ele formeaz o reea
dens, mai pronunat n jurul ombilicului i se anastomozeaz cu cele profunde. Prin intermediul venelor toracoepigastrice (vv. thoracoepigastricae), care dreneaz sngele venos n vena
axilar, i vena epigastric superficial (v. epigastrica superficialis), care se vars n vena femural, se realizeaz o anastomoz ntre sistemul venelor cave: superioar i inferioar. Venele
peretelui abdominal anterolateral, prin intermediul venelor paraombilicale (vv. paraumbilicales)
n numr de 4-5, situate de-a lungul ligamentului rotund al ficatului i revrsndu-se n vena
port, realizeaz anastomoza ntre sistemele venelor port i cav (anastomozele portocave).
Venele profunde ale peretelui abdominal anterolatentl (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercostales et lumbales) nsoesc (uneori cte dou) arterele. Venele lombare prezint
surse pentru venele azigos i hemiazigos. n caz de hipertensiune aortic (tumori, tromboz, ciroz a ficatului), venele peretelui abdominal anterior se dilat considerabil (mai ales cele superficiale), astfel se dezvolt circulaia sanguin colateral compensatorie. Venele devin sinuoase
192
dilatate, formeaz o reea deas de anastomoze n form de ghem, care a primit denumirea de
"cap de meduz".
In e r v ai a peretelui abdominal anterolateral se realizeaz de ramurile celor ase (sau
cinci) nervi intercostali inferiori, nervii iliohipogastric (n. iliohypogastricus) i ilioinghinal
(ilioinguinalis). Ramurile anterioare ale nervilor intercostali, mpreun cu vasele omonime, se
ndreapt paralel i oblic de sus n jos i anterior, se situeaz ntre muchii oblic abdominal intern i transvers, unde se ramific n numeroase filete. n continuare nervii perforeaz teaca
muchiului drept abdominal, ajungnd pe faa lui posterioar unde se distribuie.
Nervii iliohipogastric i ilioinghinal i iau originea de la plexul lombar (plexus lumbalis).
Primul nerv apare n grosimea peretelui abdominal anterolateral, la o distan de 2 cm, mai sus
de spina iliac anterosuperioar. Mai departe se ndreapt oblic n jos ntre muchii oblic intern
i transvers, furnizeaz numeroase filete acestor muchi i se ramific n regiunile inghinal i
pubian.Nervul ilioinghinal, avind un traiect paralel cu precedentul, e situat n canalul inghinal
mai sus de ligamentul Poupart. Iese prin orificiul extern al canalului, se distribuie n regiunea
scrotului sau buzelor mari.
Nervul genitofemural (n. genitofemoralis), la fel, ncepe de la plexullombar; el se mparte n
dou ramuri: ramura genital (r. genitalis) - ptrunde n canalul inghinal, perforeaz peretele
posterior i se lipete la cordonul spermatic, contribuie la inervaia m. cremaster i a tunicilor
testiculului. Ramura femural (r. femoralis) se ndreapt spre ligamentul inghinal i inerveaz
pielea regiunii subinghinale (femurale). .
Circulaia limfatic se realizeaz prin vasele limfatice, situate n straturile superficiale ale
peretelui abdominal anterolateral, i care se ndreapt din regiunile superioare spre ganglionii
axilari (nodi limphatici axillares), iar din zonele inferioare - spre ganglionii inghinali superficiali (nodi lymphatici inguinales superficiales).
Vasele limfatice profunde din zonele superioare ale peretelui abdominal anterolateral se
ndreapt n: ganglionii intercostali (nodi lymphatici intercostales), epigastrici (nodi lymphatici
epigastric;) i mediastinali (nodi lymphatici mediastinales). Vasele limfatice profunde din jum
tatea inferioar a peretelui abdominal anterolateral au dispoziia spre: ganglionii limfatici iliaci
(nodi lymphatici iliac;), lombari (nodi lymphatici lumbales), inghinali profunzi (nodi ly'mphatici
inguinales profund;). Vasele limfatice eferente superficiale i profunde se anastomozeaz
reciproc.
poriune
193
Prin denumirea de cavitate abdominali (din lat. abdomen) se subintelege cavitatea corpului
uman delimitati: superior - de diafragm, inferior - de oasele iliace i diafragmul bazinului,
anterior i lateral - de muchii peretelui abdominal anterolateral, posterior - de coloana vertebrali cu muchii psoas mare i pitrat lombar. Spatiul dintre foita parietali (peritoneum parietale) i cea viscerali (peritoneum viscerale) al peritoneului completat cu lichid seros poarti denumirea de cavitate peritoneali (cavitas peritonei).
Organele interne ale cavititii abdominale sint in corelatie diversi cu peritoneul i datoriti
acestei particularititi evideniem: viscere intraperitoneale, care sint acoperite de peritoneul
visceral din toate pirtile (cu exceptia pars nuda - portiunea neacoperiti cu peritoneu in locurile
de fixare a ligamentelor i mezoului); viscere mezoperitoneale, care sint invelite de foita viscerali a peritoneului din trei pirti i extraperitoneale - viscere acoperite partial cu peritoneu sau situate in afara peritoneului. Raportul dintre organ i peritoneu prezinti o problemi de importanti practici mare. Esentialul consti nu numai in faptul de a intelege dezvoltarea organelor in
ontogenezi i facilitatea studierii lor topografici, dar i importanta practici a inveliului seros,
care permite a efectua cu succes peritonizarea suturilor, de care depinde in mare misuri rezultatul~~~~
.
Intraperitoneal sint situate urmitoarele viscere ale cavititii abdominale: stomacul, partea
superioari a duodenului (pars superior duod.eni), intestinul subtire, apendicele vermiform, colonul transvers i cel sigmoid, partea supraampulari a intestinului rect, splina. Fiind situate in
aa mod, organele posedi o mobilitate maximi, niv.elul cireia depinde de lungimea i topografia
ligamentelor sau mezourilor.
S'mt dispuse mezoperitoneal: partea ascendenti a duoden ului i flexura duodenojejunali,
cecul (cu excepia rari, cind are mezou), colonul ascendent i cel descendent, ampula intestinului rect, ficatul, vezicula biliari. Mobilitatea viscerelor acoperite mezoperitoneal e minimi i se
mentine, in general, numai in pirtile invelite de foita viscerali a peritoneului.
Extraperitoneal se afli: portiunile descendenti i orizontali ale duoden ului, pancreasul i
partea distali a rectului. Pe lingi acestea; posterior de foita parietali, sint situate organe i
formatiuni care nu fac parte din sistemul digestiv: rinichii, glandele suprarenale, ureterele, aorta
abdominal, vena cavi inferioar, plexurile nervoase, diferite elemente ale sistemului limfatic
etc.
195
J1
topografic
a - privire general: 1 - hepar; 2 -/lg. teres hepatis; 3 - ventricu/us; 4 - omentum majus; 5 - colon sigmoideum; 6 - intesH,num
tenue; 7 - peritoneum parietale; 8 - colon ascendens; 9 - colon transversum; 10 - vesica fel/ea; 11 -lig. fa/ciforme hepaHs; b - peretele
posterior al cavitii\li abdominale dup eliminarea unor organe: 1 - vesica fel/ea; 2 - sonda in foramen epiploicum; 3 - hepar; 4 -/lg. hepatoduodena/e; 5 -lig. hepatogastricum; 6 -/obus caudatus; 7 - plicae gastropancreaNcale; 8 - pancreas; 9 - ventriculus; 10 - mesocolon;
11 - bursa omentalls (recessus lienaUs); 12 -lien; 13 -lig. phrenicocolicum; 14 - flexura coli sinistra; 15 - flexura duodenojejuna/ls; 16plica duodenalls superior; 17 - recessus duodenalissuperior; 18 - ren sinlster; 19 - jejunum; 20 - radix mesenterii; 21 - peritoneum parietale; 22 - colon descendens; 23 - mesocolon sigmoideum; 24 - colon sigmoideum; 25 - vesica urinar/a; 26 - cavitas pelvini; 27 - rectum;
28 - appendix vermiformis;. 29 - caecum; 30 - recessus ileocaecalls inferior; 31 - ileum; 32 - recessw Ileocaecalis superior; 33 - colon
ascendens; 34 - ren dexter; 35 - duodenum; 36 - flexura coli dextra; 37 - py/orus
Limita dintre ele o constituie colonul transvers (colon transversum) mpreun cu mezoul su
(mezocolon), mai corect -linia pe 'traiectul creia rdcina mezocolonului transvers ader la
peretele posterior al abdomenului (fig. 105).
n etajul superior al cavitii abdominale se afl: stomacul, o poriune 8 duodenului, ficatul,
vezicula biliar, o mare parte a pancreasului; n cel inferior - poriunile orizontal i ascendent
ale duodenului, unghiul duodenojejunal, intestinele gros ~i subire, marele epiploon.
Viscerele, ligamentele lor, mezourile, marele i micul epiploon delimiteaz n cavitatea
abdominal, n msur mai mare sau mai mic, spaii, sinusuri, burse, care comunic ntre ele
numai prin fisuri nguste. O nsemntate practic mare au organele din etajul superior al cavitii abdominale: bursele omental, pregastric i hepatic la care deosebim spaiile subdiafragmatic i subhepatic.
In etajuJ inferior o nsemntate mare au canalele laterale drept ~i sting, sinusul mezenteric
drept ~i sting ~i o serie de depresiuni, care s-.au format in locurile de trecere a peritoneului intre
organe.
necesar a meniona c lungimea canalelor, profunzimea, continuarea lor cu diferite fisuri, i spaii ale cavitii peritoneale, sint supuse la variaii individuale considerabile.
Sinusul mezenteric drept (sinus mezentericus dexter) e delimitat in dreapta de colonul
ascendent, superior - de mezocolonul transvers pe o distan de la unghiul drept al colonului
pin la unghiul duodenojejtinal, in stinga i inferior - de mezenterul intestinului subire. Anterior sinusul mezenteric drept e acoperit de marele epiploon i delimitat de cavitatea bazin ului
mic prin captul distal al rdcinii mezenterului intestinului subire, care se lipete la cec in regiunea unghiului iliocecal. n sinus se afl ansele intestinului subire.
Sinusul mezenteric sting (sinus mezentericus sinister) la dreapta e delimitat de rdcina mezenterului intestinului subire, superior - de mezoul colonului transvers de la unghiul duodenojejunal pin la unghiul sting al colonului; din stinga - de colonul descendent i mezoul colonului sigmoid, inferior - sinusul mezenteric sting e deschis i continu larg cu cavitatea bazinului,
anterior e rambursat de marele epiploon. n sinus se afl ansele intestinului subire.
n poziia orizontal a corpulUi, cele mai profunde segmente le constituie prile superioare
ale sinusurilor. n legtur cu acest fapt, de obicei, in sinusul drept lichidul e situat ling unghiul drept al colonului, iar in cel sting - aproape de unghiul sting al colonului. Ambele sinusuri
mezenterice comunic reciproc prin fisura cuprins intre mezoul colonului transvers i unghiul
duodenojejunal. Exsudatul inflamator poate difuza din sinusurile mezenterice in canalele laterale ale cavitii peritoneale. Sinusul mezenteric sting e mai pronunat decit cel drept i, din
cauza lipsei de limite anatomice in poriunea inferioar, procesele purulente dezvoltate au tendina de a cobori considerabil mai des in cavitatea bazinului mic.
Paralel cu tendina difuzrii exsudatului inflamator prin toate spaiile cavitii peritoneale
exist premise anatomice, intr-un procent semnificativ de cazuri, spre formarea peritonitelor incapsulate, atit in canalele laterale, cit i in sinusurile mezenterice, mai cu seam in cel drept.
DepresiUDile cavitii peritoneale, de obicei, apar in locurile de trecere a peritoneului de pe
pereii cavitii abdominale pe viscere sau de pe un organ pe altul.
Recesul duodenojejunal (recessus duodenojejunalis) se formeaz in locul de trecere a duo denului in jejun.
Recesele ileocecale superior i inferior se formeaz in locul de confluen al ileonului in
cec. Recesul ileocecal superior (recessus ileocaecalis superior) e situat intre peretele superior al
ileonului i peretele medial al cecului; cel inferior (recessus ileocaecalis inferior) - intre peretele
inferior al ileonului i marginea intern a cecului, mai jos de confluena ileonului cu cecul.
Recesul retrocecal (recessus retrocaecalis) prezint o depresiune in peritoneul parietal, pe
peretele posterior al cavitii peritoneale, care se evideniaz, ridicind puin poriunea iniial
deplasabil a cecului.
Recesul intersigmoid (recessus intersigmoideus) este o formaiune anatomic in form de pnnie, delimitat din pri de mezenterul intestinului sigmoid i peritoneul parietal. nceputul depresiunii e indreptat in canalul lateral sting al cavitii peritoneale.
Importana practic a receselor const in aceea c in anumite cazuri ele treptat se adncesc.
Conform teoriei A. P. Krimov despre producerea herniilor, depresiunile parietale posed aciune
de ventuz, care rezult datorit presiunii negative. De aceea, in aceste recese e posibil formarea herniilor interne prin strangulare mai frecvent a anselor intestinului subire. n aa fel,
hernia care se formeaz in recesul duodenojejunal poart denumirea de paraduodenal, iar in
literatura medical este numit hemia Treitz. Diagnosticarea herniei interne pin la operaie
este extrem de dificil, dar in caz de strangulare, de obicei, se determin clinica ocluziei intestinale. Numai in timpul interveniei chirurgicale se constat adevratul motiv de strangulare.
199
Poriunea abdominali a
esofagului
(pars abdominalis esophagei)
Nervii vagi
200
"1111;; UUUUI;;U, 11111;;1, :l;; UIUCl;;l1l1LI1 CI1I1I1U\;I1Pl UI;; 111 CI1I1lUCUI:: UI::PI1U\;1:: 1111:: LiUU\;UIUIUI UI::CVUIUI
vag anterior,spre poriunea lui inferioar - ramificaii drepte de la trunchiul vag posterior, care
se deplaseaz ocolind plexttl solar. Trunchiul vag anterior trimite dou-trei ramificri spre ficat
(rr. hepaticO. dispuse intre foiele poriunii superioare ale micului epiploon i deseori orientate
{Xlralel diafragmului. in unele cazuri de la ramurile hepatice ce trec prin micul epiploon se desprind filete spre mica curbur a stomacului i poriunea iniial a duodenului. De la trunchiul
vag posterior e posibil deplasarea unei ramuri spre ficat. De la trunchiul vag anterior pornesc ramificaii spre pancreas (mai frecvent spre capul i corpul lui), iar spre corp i poriunea caudal - de la trunchiul posterior. Unele ramificaii ale nervului vag-se deplaseaz spre splin i
poriunea iniial a intestinului subire.
Prin urmare, e necesar de menionat c trunchiul vag posterior e legat prin ramuri viguroase
de ganglionii plexului solar i in componena ramurilor acestui plex se deplaseaz spre toate
viscerele etajului superior al cavitii abdominale. Numrul de fibre nervoase parasimpatice, ce
trec in mod tranzit prin plexul solar, apoi spre diferite orga~e, inclusiv spre stomac, individual
variaz. Iat de ce nici vagotomia selectiv minuioas nu poate priva complet stomacul de inervaia parasimpatic.
Ligamentul hepatogastric (Ug. hepatogastricum) const din dou foie peritoneale, separate printr-o lam subire de esut
celular adipos. Ligamentul n form de evantai
ncepe de la: hilul hepatic i ader la
stomac, pe distana maxim a curburii mici.
La baza ligamentului se afl arterele gastrice
stng i dreapt, venele, ramurile nervilor
a
vagi, ganglionii i vasele limfatice.
Ligamentul frenoesofagian (lig. phrenicoeFig. 107. Clasificrile anatomic ~i radiologic ale stomacu
sophageum) e situat intre diafragm, esofag
lui:
a - anatomic: 1 - fundus ' ventriculi; 2 - corpus ventriculi;
i poriunea cardiac a stomacului. Prin li3 - vesttbulum pyloricum; 4 - canalis pyloricum; 5 - pars pylori
gament
traverseaz o ramur a arterei gasca; 6 - pars card/aca; b - radiologic: 1 - fomix ven trtculi; 2 corpus ventrtculi; 3 - sinus ventriculi; 4 - pars antropylorica;
trice stngi. Ea conecteaz ligamentele hepato5 - pars subcard/aca; 6 - pars card/aca
gastric (din dreapta) cu gastrofrenic (din
stinga), se evideniaz bine dup deplasarea stomacului n jos.
Ligamentul gastrofrenic (lig. gastrophrenicum) se formeaz in urma traversrii peritoneului
parietal de pe diafragm pe peretele anterior al fundului i parial pe partea cardiac a stom~cu
lui, devenind foia visceral. n stinga e alturat de ligamentul gastrolienal. n ligamentul" gastrofrenic se afl un numr redus de vase sanguine mici.
Ligamentul gastrolienal (lig. gastrosp/enicum) se afl ntre splin i curbura mare a stomacului, se extinde in stinga i in sus de ligamentul gastrocolie. Ligamentul e scurt, dar lat, ntre foiele lui trec arterele i venele scurte ale stomacului.
Ligamentul gastrocolic (Iig. gastrocoUcum) e dispus ntre curbura mare a stomacului i
colonul transvers. Ligamentul prezint iniialul omentului mare, acea poriune care const din
dou foie ale peritoneului, iar intre ele - esutul celular. La baza ligamentului, de-a lungul
curburii mari, snt situate arterele gastroepiploice sting i dreapt.
Ligamentul gastropancreatic (Ug. gastropancreaticum) are atitudine ctre aa-numitele ligamente profunde ale stomacului, care se observ dup secionarea ligamentelor curburilor mari
i mici ale stomacului i deplasarea lui n superior sau in inferior. Ligamentul se constituie la trecerea ~ritoneului de pe marginea superioar a pancreasului pe peretele posterior al corpului,
poriunii cardiace i fundului stomacului. Prin ligament traverseaz ar tera gastric sting.
Ligamentul piloropancreatic (Ug. pyloropancreaticum) e situat intre poriunea .piloric a
stomacului i partea dreapt a corpului pancreasului. El are o form aproape triunghiular i
acoper unghiul piloropancreatic, delimitat de organele sus-numite.
Vas cui ari z ati
, a stomacului este realizat din .sistemul trunchiului celiac (truncus coeUacus) (fig. 108). Artera gastric sting (a. gastrica sinistra) n 2/3 din cazuri ncepe de la trunchiul celiac, mai rar de la arterele hepatic, lienal sau de la aort. La nivelul poriunii cardiace
a stomacului artera se lipete de stomac i se divide n ramura esofagian ascendent i cea descendent , care, la rindul su, se dispune de-a lungul curburii mici a Stomacului de la stinga spre
dreapta i distribuie ramuri anterioare i posterioare.
Artera gastric dreapt (a. gastrica dextra) evident e mai pronunat decit cea stng. Deseori ea incepe de la a. hepatica propria, mai rar de la a. hepatica communis. Situat n grosimea ligamentului hepatoduodenal, artera ajunge la pilorul stomacului i, fiind ntre foiele omentului
mic, se ndreapt spre stnga de-a lungul curburii mici, unde se ntlnete cu artera gastric
sting. Ambele artere se anastomozeaz reciproc, formnd arca da arterial, situat pe curbura
mic a stomacului.
202
cavitii
abdominale:
1 - v. cava inferior; 2 - a. hepaHca communb; 3 - truncus coelliacus; 4 - aorta; 5 - a. glUtroepiploica sinistra; 6 - aa. glUtricae
brevb; 7 - a. glUtrica sinistra; 8 - rr. lienales; 9 - v. lienalis; 10 - a. lienalb; 11 - caput pancreaHs; 12 - a. glUtroduodenalb; 13 - v. portae; 14 - a. glUtrica dextra; 15 - a. hepaHca propria; 16 - a. glUtroepiploica dextra
afl
epiploic sting.
Arterele stomacului difer considerabil individual dup locurile de ramificare, lungime, diametru, numrul de ramuri, zonele de rspindire. E necesar a cunoate aceste deosebiri, in caz de
operatii la stomac, insotite de ligaturarea unui anumit numr de artere gastrice.
Venele stomacului. Vena gastric sting (v. gastrica sinistra) trece prin ligamentul gastropancreatic mai la dreapta de artera gastric sting i posterior de capul pancreasului, se vars in
vena port, mai rar in unul din afluentii ei.
203
Vena gastric dreapt (v. gastrica dextra), traversind curbura mic a stomacului, apoi ligamentul hepatoduodenal, ajunge la hilul hepatic, unde se vars in vena port.
Vena gastroepiploic sting (v. gastroepiploica sinistra), traversind curbura mare a stomacului spre hilul splinei, se vars in v. lienal.
Vena gastroepiploic dreapt (v. gastroepiploica dextra) se vars in vena mezenteric
superioar (v.mesenterica superior), mai rar - direct in vena port. ntre venele gastric dreapt
i gastroepiploic dreapt pe peretele anterior al pilor ului stomacal, deseori, intilnim anastomoza
ver:oas, care servete ca punct de reper original la operaiile pe stomac.
Cir cui a ,t i ali m fat i c. Vasele limfatice eferente ale stomacului se vars in ganglion ii
limfatici de ordinul 1. Pentru vasele curburii mici ale stomacului aa ganglioni sint dispui de-a
lungul omentului mic (nodi lymphatici gastrici dextri et sinistri). Vasele limfatice ale marii
curburi a stomacului se vars in ganglion ii limfatici de ordinul 1 situai pe curbura mare a stomacului (nodi lymphatici gastroomentales dextri et sinistri), ling hilul splinei, de-a lingul cozii i
corpului pancreasului, in ganglionii subpilorici i mezenterici superiori. Vasele limfatice, eferente din toi ganglionii limfatici indicai de ordinul 1, se indreapt in gangHonii limfatici de ordinul 2, care sint situai in jurul trunchiului celiac (nodi lymphatici coeliaci). Din ei limfa se scurge in ganglionii lombari (nodi lymphatici lumbales). ntre vasele limfatice ale stoml!cului i organele vecine exist anastomoze numeroase i foarte variate.
1ner v a ,t i a stomacului e asigurat de poriunile simpatice i parasimpatice ale sistemului
nervos vegetativ.Fibrele nervoase simpatice eseniale se indreapt spre stomac din plexul solar
i, ptrunzind in el, se distribuie de-a ltngul vaselor. Fibrele nervoase parasimpatice ptrund in
stomac din nervii vagi drept i sting i mai jos de diafragm formeaz trunchiurile vagale anterior
i posterior.
Duodenul (duodenum)
Duodenul prezint o parte a tubului digestiv, care leag stomacul cu jejunul. Deosebim
patru poriuni: superioar (pars superior), descendent (pars descendens), orizontal sau, inferioar (pars horizontalis (inferior)) i ascendent (pars ascendens).
Segmentul superior al duodenului are lungimea de 4-5 cm, e situat intre partea piloric a
stomacului i flexura superioar a duodenului (flexura duodeni superior). Este cea mai mobil
poriune a duoden ului, tapetat de peritoneu din toate prile, cu excepia locurilor de inserie
a ligamentelor. Aceste particulariti permit a folosi partea superioar a duodenului la aplicarea
anastomozelor. La cercetarea radiologic in partea iniial a segmentului superior duodenal
se determin clar o extindere pe care roentgenologii o numesc bulbul duodenal (bulbus,
s. ampulla duodeni).
Poriunea descendent a duodenului cu lungimea de 10-12 cm e situat intre flexurile duodenale superioar i inferioar, care, deplasndu-se in jos, formeaz un unghi mai mult sau mai
puin evident spre dreapta, e puin mobil, acoperit de peritoneu numai din anterior. n poriu
nea descendent a duoden ului se deschid canalele coledoc (ductus choledochus) i pancreatic
(ductus pancreaticus). Ambele canale perforeaz in mijloc peretele posteromedial al acestei poriuni a duoden ului constituind pe mucoasa lui papila mare a duodenului (papilla duodeni major).
Mai sus de ea e posibil sediul nestatornic al pa pilei mici (papila duodeni minor), in care se deschide canalul accesor al pancreasului (ductus pancreaticus accessorius).
Partea descendent a duodenului trece in poriunea orizontal a lui cu lungimea de 2-6 cm
(lungimea depinde de forma duodenului), invelit cu peritoneu din anterior i parial lateral. Ea
continu n cea ascendent, care posed lungimea de 6-10 cm (lungimea depinde la fel de forma
204
f r
205
Ficatul (hepar)
Ficatul constituie unul dintre cele mai voluminoase viscere ale corpului uman. Cea mai mare
parte din ficat e situat in hipocondrul drept, regiunea epigastric nntr-o oarecare msur in
hipocondrul sting.
Li mit ele fi cat u 1u i. Scheletotopic, limita superioar a ficatului in dreapta se determin pe linia axilar medie, in spatiul intercostal X, pe linia clavicular medie ajunge pin la spaiul intercostal 'IV, apoi mai sus de .apofiza xifoid traverseaz sternul i in spatiul intercostal V
din stinga atinge linia parasternal. Limita inferioar incepe in spatiul intercostal X, se indreapt oblic in sus i in stinga, traverseaz rebordul costal i la nivelul cartilajului coastei VII din stinga trece in spatiul intercostal V, unde se unete cu limita superioar. Limita inferioar a
ficatului variaz considerabil.
Ficatul are dou fete: convex diafragmatic (facies diaphragmatica) i visceral (/acies
visceralis) indreptat in jos i posterior, pe care se reliefeaz impresiunile organelor limitrofe.
Ambele fee se unesc pe marginea inferioar ascuit (margo inferior). Marginea superioar posterioar e atit de' neted, incit se consider ca parte posterioar a fetei diafragmatice a ficatului.
n ficat deosebim doi lobi: drept (Iobus hepatis dexter) i cel mic sting (lobus hepatis sinister),
care sint diviza i pe faa diafragmatic de ligamentul falciform .al ficatului. Pe faa visceral a
ficatului lobii sint separati de anullongitudinal sting, ir.. poriunea antedoar a cruia e situat
ligamentul rotund al ficatului (lig. teres hepatis), iar in cea pv.:m;.dcare - cordonul fibros (lig. venosum) provenit din obliterarea canalului venos (ductus venosils). i'arale! anului longitudinal sting, pe faa inferioar ~ lobului drept al ficatului, e situat anullongitudinal drept, iar in
portiunea anterio~ ~ vezicula biliar (vesica /ellea), in cea posterioar - vena cav inferioar
(v. cava inferior). Intre ambele anuri longitudinale se afl cel transversal profund - hilul ficatului (porta hepatis), anterior de care se evideniaz lobul ptrat (lobus quadratus) i posterior lobul caudat (lobus caudatus).
Fata diafragmatic a ficatului e lipit de diafragm, cea visceral se afl in raport cu diverse viscere (cu rinichiuldrept i glanda suprarenal, cu duodenul, intestinul gros, stomacul, esofagul), de la care pe ea rezult impresiuni. Prin hil spre ficat ptrund: artera hepatic proprie
(a. hepatica propria) i vena port (v. portae), ies canalul hepatic comun (ductus hepaticus
communis) i vasele limfatice.
Ficatul e acoperit de peritoneu din trei pri - mezoperitoneal. Pe fata postegoar, unde
ficatul are contact direct cu diafragmul, peritoneullipsete (area nuda). Sub foia seroas a ficatului e situat tunica (tunica /ibrosa), denumit capsula Glisson. n regiunea hilului hepatic tunica fibroas impreun cu vasele sanguine ptrund in parenchim i in form de septuri conjunctive subtiri inconjoar lobulii (lobuli hepatis).
Datorit succeselor chirurgiei ficatului, in prezent o rspindire larg a cptat structura segmentar a ficatului. Prin noiunea de segment se subinelege o poriune a ficatului, care se deosebete vdit prin autonomie in vascularizaie, inervaie, drenaj biliar i limfatic. Aceast divizare d posibilitate de a inltura in mod chirurgical aceste poriuni in caz de necesitate, fr a
leza segmentele vecine. Segmentul prezint o noiune nu numai de spaiu, el reflect, de aseme-
206
207
Vas cui ari z a ,t ia. Particularitatea sistemului sanguin al ficatului const n aceea c el
snge prin dou vase: artera hepatic proprie i vena port.
Artera hepatic proprie (a. hepatica propria) constituie o ramur a arterei hepatice comune
(a. hepatica communis), iar cea din urm - o ramur a trunchiului celiac. Artera hepatic
proprie trece la stinga de canalul coledoc comun, printre foiele ligamentului hepatoduodenal
spre hilul ficatului. Aici ea se divide n ramurile dreapt i sting. Ramura dreapt, de regul,
formeaz a. cystica ce duce spre vezicula biliar i vascularizeaz lobul hepatic drept, ramura
stng vascularizeaz lobii hepatici stng, ptrat i caudal, dei snt posibile i alte variante.
Al doilea vas care aduce sngele n ficat e vena {1ort, care colecteaz sngele venos de la
toate organele impare ale cavitii abdominale. Trunchiul voluminos al venei porte se formeaz
posterior' de capul pancreasului, mai frecvent prin contopirea a trei vene principale: 1i e n a 1
(v. lienalis), care aduce snge de la splin, stomac i pancreas, m e zen t eri c s u per i o ar
(v. mesenterica superior), care aduce sngele venos din jumtatea dreapt a intestinului gros i
intestinul subire, mezenteric inferioar (v. mesenterica inferior) colecteaz sngele
venos din jumtatea stng a intestinului gros. Sint posibile i alte yariant~ prealabile de unire a
afluenilor venei porte.
Refluxul venos din ficat e efectuat de venele hepatice (w. hepaticae) care se vars n vena
cav inferioar n locu de aderare intim la faa posterioar a ficatului. Mai frecvent se lntTInesc
3-4 vene hepatice.
Lai ner va j i a ficatului particip ramurile nervoase ce pornesc de la plexul celiac, nervii
vagi, diafragmatic drept. La nivelul hilului hepatic din sursele indicate se formeaz plexurile
hepatiCe.anterior i posterior, care se divid n filete nervoase, i printre septurile de tesut conjunctiv se distribuie prin tot organul.
. Cir cui a j i a li m fat i c efe ren t din ficat se efectueaz la nceput n ganglionii
limfatici situati la nivelul hilului hepatic (nodi lymphatici hepatici), pe stomac in dreapta i in
stinga (nodi lymphatici gastrici dextri/sinistri), celiaci (nodi lymphatici coeliaci), preaortali (nodi
lymphaJici preaortici), precavali (nodi lymphatici precavales), postcavali (nodi lymphatici postca va les), frenici inferiori (nodi lymphatici phrenici inferiores) i lombari (nodi lymphatici lumbales).
recepioneaz
208
a canalelor bili-
are extrahepatice:
1, 3, 6 -lIg. coronarium hepatU; 2 -lobU8. dexter; 4IIg. falc/forme hepatU; 5 -lobU8 IInllter; 7 - vesica fel/ea; 8 ductUI C}'lticUS; 9 - ductUI hepaticU8 communll; 10 - ductUI
choledochU8; 11, 12, 13 - pancre/U; 14 - duetUl panereatieus;
15 - paTI ,uplirior duodeni; 16 - paTI deICenden, duodeni;
17 - paTI orizontalll duodeni; 18 - paTI azeendenl duoden/;
19 -jejunum
209
Cile biliare se vas cuI ari z e a z din cteva surse i, n special, din ramurile arterelor:
hepatic, cistic, gastric dreapt, pancreaticoduodenal superioar i inferioar. Refluxul ve-
Pancreasul (pancreas)
Pancreasul - organ lobular cu secreie mixt. Prile lui componente snt: capul, gtul,
corpul i coada. Mai des corpul pancreasului e situat la nivelul LI> corpul- TXII i coada - TXI.
La copii pancreasul e dispus mai sus, de obicei la nivelul vertebrelor Txi - Tx.
Rezult c organul e situat in direcie oblic cu axa dispus de la dreapta spre stinga i de
jos in sus. Mai rar pancreasul ocup o poziie transvers, iar toate poriunile lui snt dispuse la
acelai nivel, uneori are o poziie descendent, cnd coada e flexat n jos.
Capul pancreasului e situat in interiorul curburii duodenului (fig. 112), cuprins strins din
trei pri - din dreapta, de sus i de jos. Suplimentar pancreasul e fixat de poriunea descenden-
210
211
num) i ileonul (ileum). Jejunul i ileonul prezint partea mezenteric a intestinului subtire i
este cea mai mebil parte a tubului digestiv. Intestinul subire, constituit dintr-o serie de flexiuni
sau anse intestinale, ocup cea mai mare parte a etajului inferior al cavitii abdominale i o
parte a pelvisului.
Dei o limit net ntre jejun i ilion nu exist, totui anumite deosebiri se constat. Diametrul jejunului este de 4-5 cm, al ileonului de 2,5-3 cm. Peretele jejunului e mai masiv i mai bine
vascularizat, ansele jejunului snt situate n stnga de linia median, pe cnd ansele intestinale
ale ileonului - in dreapta ei. Ansele intestinului subire anterior sint acoperite de marele
epiploon, in dreapta i n stinga fiind limitate de diverse segmente ale intestinului gros. Posterior
ansele intestinale contacteaz cu fata parietal a peritoneului, care tapeteaz, totodat, i
jumtatea inferioar a duodenului, o poriune a capului pancreasului, marginile inferioare ale
rinichilor drept i sting, ureterele drept i sting, aorta abdominal, arterele i venele iliace
comune i vena cav inferioar. Inferior i in stinga ansele intestinale se limiteaz cu colonul
sigmoid, in bazin - cu vezica urinar, intestinul rect, la femei - cu uterul i anexele lui.
Mezenterul intestinului subtire ii ia inceputul de la peretele posterior al cavitii abdominale. Locul initial prezint o linie oblic. Rdcina mezenterului (radix mesenterii) incepe la
nivelul corpului vertebrei Lu i coboar de la stinga la dreapta pin la articulatia sacroiliac.
Lungimea bazei mezenterului e de 15-20 cm, lungimea marginii opuse (liber) - de 5 m i mai
lung. Aadar, la constituirea anselor intestinale, mezenterul lor se aranjeaz in numeroase
plice.
Ansele intestinului subire ocup o pozitie determinat: 6-7 anse intestinale, care alc
tuiesc 2/3 din toat lungimea, au o direcie aproape orizontal; 8-9 anse ale ileonului ocup o
pozitie aproape vertical. Pe ling cele expuse, o parte de anse intestinale sint situate superficial, altele mai profund. Aproximativ in 1,5-2% de cazuri, la o distant de 1 m de locul de confluent a ileonului cu cecul, se situeaz un rudiment (apendice) - diverticulul Meckel (rest al canalului vitelin),care la inflamaie prezint o indicaie pentru, interventie operatorie. Diverticulul
are o lungime de 8-10 cm. Sediul su permanent se afl pe marginea liber a ileonului.
Mezenterul intestinului subtire e situat intraperitoneal i const din dou foi te care inconjoar intestinul, formind pentru el un ant. Marginea liber a intestinului e denumit margo libera, cea lipit de mezenter margo mesenterialis. ntre foitele peritoneului, pe marginea mezenteric a intestinului, se evideniaz o lent extraperitoneal (area nuda), de-a lungul creia
in peretele intestinului ptrund arterele drepte i ies venele drepte i vasele limfatice extraorganice.
Vas cui ari z a ,t i a intestinului subtire e asigurat de artera mezenteric superioar,
ramur a aortei abdominale ce se divide la nivelul vertebrei lombare LI. Traversind posterior
pancreasul, apoi anterior poriunea orizontal a duo~enului, a. mesenterice superior ptrunde
in mezenterul intestinuJui subire, coboar printre foiele lui spre stinga in direcia fosei iliace
drepte (fig. 113). Artera mezenteric superioar se ramific consecutiv in 10-16 artere jejunale
(aa. jejun ales) i iliace (aa. iliales). Aceste artere se impart dicotomic i ramurile lor formeaz
anastomoze (arcade) de gradul 1. Ramurile arcadei de gradul 1 se anastomozeaz intre ele, formind arcade de gradul 2, apoi de gradele 3 i 4. Arcadele situate distal au sediul direct pe marginea mezenteric a intestinului subire, de-a lungul area nuda. De la ele ncep ramurile drepte
care ptrund in peretele intestinului.
Din peretele intestinului ies venele drepte, care formeaz vv. jejunales et vv. iliales, apoi
din ultimele se constituie v. mesenterica superior. Vena mezenteric superioar la rdcina mezenterului e dispus la dreapta de artera omonim i impreun cu ea trec anterior de poriunea
orizontal a duoden ului, pe sub capul pancreasului, unde particip la formarea venei porte.
213
Intestinul gros
(intestinum crassum)
Dea lungul intestinului gros, pe parcursul teniilor liber i omental, se constituie nite
prelungiri ale seroasef (franjuri), avind lungimea de 3-5 cm i cu continut grsos. Formaiunile
se numesc apendice epiploice omentale (appendices epiploicae omentales), care se evidentiaz
neinsemnat sau lipsesc pe cec, i prezint o particularitate insemnat la diferentierea lui de segmentul sigmoid. Pe parcursul intestinului transvers franjurile epiploice sint dispuse intr-un singur plan, de-a. lungul teniei musculare libere.
Intestinele gros i subire se deosebesc dup culoare. Pentru cel subire e caracteristic
culoarea roz, pentru colon - o nuant cenuie-albastr. Colonul in condiii normale se distinge
de intestinul subire prin diametrul mai semnificativ.
Poriunea iliocecal a intestinului. Aceast noiune cuprinde portiune a terminal a ileonului, valvula ileocecal (valva ileocaecalis) i orificiul (ostium ileocaecale) cu sfincterul muscular
al portiunii terminale a ileonului, apendicele i cecul. Poriunea ileocecal se evideniaz ca un
complex anatomic compus, cu destinaia fiziologic nu numai de a stopa abandonarea chim ului
alimentar din intestinul gros in cel subire, ci i de a reaciona in mod reflector la activitatea
motoric a intregului tub digestiv. Luind in consideraie faptul c in acest segment al intestinelor pot evolua diverse procese patologice ce prezint indicaii operatorii, uneori chiar i extirparea poriunii iliocecale, devine clar de' ce atenia clinicitilor de diferite profiluri e atit de
semnificativ fa de aceast regiune. Structura anatomic cemplicat, influenta functional
deosebit de vast, concentraia considerabil a elementelor nervoase atribuie portiunii iliocecale o mare important in sistemul digestiv uman.
O formaiune imatomic important a poriunii ileocecale prezint valvula ileocecal, situat in regiunea orificiului ileocecal, delimitat de buzele superioar i inferioar. De la ele in
directia anterioar i posterioar se separ cite o plic a mucoasei - friul (frenul) valvulei ileocecale (frenulum valvae ileocaecalis). Aceste plice formeaz limita specific intre cec i colonul
ascendent.
Cecul (caecum) - partea initial a intestinului gros - prezint o extindere in form de sac
cu lungimea de 5-6 cm i diametrul de 7-7,5 cm. Este situat in fosa iliac dreapt, cuprinde spatiul de jos in sus pin la trecerea ileonului in .cec. Dar legtura cu anomaliile de dezvoltare
embriologic se mai poate afla in pozitie inalt sub ficat. Anterior cecul e acoperit de marele
epiploon, in lipsa lui se afl lipit cu peretele abdominal anterolateral, iar marginea intern cu
ureterul drept. Posterior cecul e situat pe muchiul iliopsoas.
n topografia cecului sint posibile considerabile variaii individuale de form, volum, raport
cu peritoneul. Frecvent, iniialul cecului e acoperit cu peritoneu din toate prile, pe cind partea
superioar e situat mezoperitoneal. Exist cazuri cu raport intraperitoneal deplin, cu prezenta
unui mezou pronuntat, astfel cecul devine un organ mobil (caecum mobile) i uneori e posibil
torsionarea mezoului.
De la peretele posteromedial al cecului, inferior de locul de trecere a ileonului in cec, se
separ ape n d i cel e ve r m i for m. El prezint un tub cu diametrul de 5-8 cm i lungimea de
5-15 cm. Forma lui variaz, poate semna cu un lstar, mai rar are form conic cu schimbri
neinsemnate ill volum pe parcurs. Lumenul apendicelui vermiform comunic cu cel al cecului
printr-un orificiu (ostium appendicis vermiformis). Cu virsta lumenul apendicelui se oblitereaz
215
parial
verseaz mijlocul lui. Apoi linia de inserie se deplaseaz de-a lungul marginii inferioare a
capului glandei, la 1-2 cm mai jos de coad i, n sfrit, intersecteaz poriunea mijlocie a
rinichiului stng. Mai rar ea trece prin polii superior sau inferior ai rinichilor. Co1onul transvers e
situat intraperitoneal. L..mgimea rdcinii mezoului constituie n mijlociu 15 cm, lungimea
mezoului variaz de la 5 la 25 cm. Snt cazuri cnd iniialul sau partea terminal a colonului
transvers, la limita cu flexura dreapt sau stng, este acoperit mezoperitoneal: limea bandeletei lipsit de peritoneu fiind de 1-4 cm. Ligamentul esenial de fixare a intestinului e cel gastrocolic (Iig. gastrocolicum). Din ligamentele suplimentare neconstante e necesar de menionat
ligamentele.hepatocolic i vezicocolic.
Flexura stng a colonului transvers (flexura coli sinistra)) e situat n hipocondrul sting.
Scheletotopic, se determin posterior la nivelul. vertebrei LI> anterior - la nivelul cartilajelor
coastelor VIII i IX. Flexura sting posterior e in raport cu rinichiul sting, superior i n stinga cu splina, mai profund posterior - cu coada pancreasului, anterior - cu corpul stomacului. Deseori ea se afl intraperitoneal, n 25% cazuri - mezoperitoneal, limea bandeletei fr peritoneu
fiind de 2-4 cm. Ligamentul constant al flexurii e cel frenocolic sting (lig. phrenicocolicum sinistrum). El se evideniaz bine i delimiteaz canalul lateral sting de spaiul subdiafragmatic
sting.
Colonul descendent (colon descendens). Are sediul in regiunea lateral sting a etajului inferior al cavitii abdominale. Scheletotopic, ocup spaiul dintre vertebrele LI i LIV sau Ln i
Lv. Anterior colonul descendent e adiacent cu ansele intestinului subire i marele epiploon.
Posterior de colon se afl esuturile paracolon i retroperitoneal, mai profund muchii ileopsoas
i ptrat lombari, posterior i puin medial - rinichiul i ureterul sting. Colonul descendent deseori e adiacent cu peritoneul ~ mezoperitoneal, mai rar posed mezou cu sediul intraperitoneal.
I:.ungimea zonei, lipsit de peritoneu, e n medie de 11-15 cm, limea de 2-5 cm.
Colonul sigmoid (colon sigmoideum) e situat in regiunea inghinal sting i parial n cea
pubian, se poate deplasa,de asemenea,in bazinul mic. Scheletotopic, colonul incepe la nivelul
vertebrelor LIV-L v i se termin la Sn-Sm. Existena mezoului bine dezvoltat explic mobilitatea evident a colonului sigmoid, in sus i n jos, deseori in dreapta pin la proiecia c~cului i a
colonului ascendent. Mobilitatea lui poate admite confundri serioase i greeli operatorii pe
organele situate in fosa iliac dreapt. Raportul colonului sigmoid cu viscerele cavitii abdominale este inconstant: anterior colon1;11 e acoperit de ansele intestinului subire i man~le epiploon,
posterior - rdcina mezoului colonului sigmoid e lipit de muchiul psoas mare, la nivelul vertebrei LIV - Lv el intersecteaz ureterul sting. Foarte rar (l % cazuri) colonul sigmoid e tapetat
mezoperitoneal.
Vas cui ari z a ,t i a intestinului gros e asigurat de dou vase magistrale ce pornesc din
aorta aboominal - arterele mezenterice superioar i inferioar (aa. mesenterica superior et
inferior) (fig. 113). De la artera mezenteric superioar se separ artera ileocolic, care, la rindul
ei, se ramific spre poriunea terminal a ileonului, apendice (a. appendicularis) i cec. A doua
ramur de la artera mezenteric superioar indreptat spre colon e artera colic dreapt (a. colica dextra). La rindul su, ea se divizeaz in: ramura descendent care se anastomozeaz cu cea
ascendent de la artera ileocolic i cea ascendent care se anastomozeaz cu ramura descendent a arterei colice medii (a. colica media), a treia ramur originar din artera mezenteric
superioar. Ramurile secundare ale arterei colice medii vascularizeaz colonul transvers pin la
flexura colic sting.
De la artera mezenteric inferioar incep artera colic sting (a. colica sinistra), arterele
sigmoide (aa. sigmoideae) i artera rectal superioar (a. rectalis superior), care se deplaseaz
spre rect. Artera colic sting, cu dispoziia spre unghiul splenic, se divizeaz n ramurile ascendent i descendent. Cea ascendent se anastomozeaz cu ramura sting a arterei colice medii,
217
Capitolul 9
OPERAII
Clasificarea hemillor
Prin noiunea de hernie abdominal (hernia abdominalis) se subnelege ieirea viscerelor prin locurile slabe s'au orificii de origine patologic ale peretelui abdominal cu pstrarea
integritii peritoneului. Herniile abdominale se divizeaz in dou grupe: externe (herniae
abdominales externae) i interne (herniae abdominales internae). Cele interne apar la ptrun
derea viscerelor cavitii abdominale in recese sau funduri de sac, care in mod normal nu conin
organe (recessus duodenalis superior et inferior, Ileocaecalis superior et inferior, herniae diap11ragmalis). Ieirea viscerelor prin plaga peretelui abdominal poart denumirea de eventraie .
.La hernia extern se disting: orificiul herniar, sacul herniar format din peritoneul parietal i
coninutul sacului herniar. La sacul herniar deosebim: colul, corpul i fundul. Coninutul sacului herniar, practic, poate fi orice organ al cavitii abdominale, mai frecvent marele epiploon.
La herniile diafragmatice sacul herniar poate lipsi.
Dup sediul anatomic, herniile externe ale peretelui abdominal anterolateral se divizeaz
in: inghinale, femurale, herniile liniei albe, ombilicale; mai rar ntlnite: herniile liniei semilunare (Spiegel), ale apendicelui xifoid, lombare, obturatorii. Dup particuiarit1ile etiologice,
herniile externe se mpart in: congenitale, cptate, postoperatorii, recidivate (dup operaii
efectuate anterior la hernia cu sediul respectiv), traumatice (dac pielea i peritoneul parietal
sint intaci, patologice (in procese care survin la dezintegrarea tegumentelor peretelui abdominal).
Dup simptomele clinice, herniile se clasific in: reductibile, ireductibile i strangulate. La .
hernia reductibil, coninutul din sacul herniar, in poziia orizontal a bolnavului, se reduce
liber in ~avitatea abdominal i iese din nou in poziie vertical, se palpeaz bine orificiul
herriiar. In hernia ireductibil, semnele de ocluzie intestinal lipsesc, ins, e imposibil a reduce
coninutul herniar. Inelul herniar se determin indistinct sau nu se poate determina. Cauza e
prezena aderenelor dintre coninut i sacul herniar. La herniile strangulate se comprim viscerele la nivelul inelului herniar, ceea ce duce la dereglarea circulaiei sanguine in organele
sacului herniar, la staza venoas cu transsudaie ce complic reducia coninutului in cavitatea
abdominal. n orificiul herniar ingust e posibil strangularea peretelui intestinal (hernia Rihter)
caz frecvent la herniile ombilicale, epigastrice i femurale. Alt variant de strangulare e cea
retrograd (fig. 114). Ea se caracterizeaz prin insuficiena circulaiei sanguine in ansele intestinale, cu sediul nu numai in sacul herniar, ci i n cavitatea abdominal. La revizia coninutu
lui herniar nu se observ schimbri n pereii anselor intestinale. n herniile prin alunecare
sacul herniar parial e constituit de peretele unui organ cavitar mezo- sau extraperitoneal (cec,
vezica urinar, mai rar alte organe) (fig. 115).
219
b Girard-8puokukoki: 1 -Iamboul superior al m~ulut obllc extern abdornlnal; 2 - cordonul spermatlc; 3 -Iamboullnferior
al m~ulut obllc extern abdornlnal; c - GlrardKimbaronki: l-Iamboul superior al m~ulut obllc extern abdornlnal; 2 - muchiul
oblic
Intern abdornlnal; 3 - cordonul spermatlc; 4 -1lgamentullnghlnal; 5 -Iamboullnferior al m~ulut obllc extern abdornlnal;
6 - suturi dupl Kimbaronkl; cI, e - MartJnor.l, 2 -lambourUe superior f Inferior ale m~ulut obllc extern abdornlnal; ] - Iigamentullnghlnal
nevrozei mufChiului oblic extern la fel se sutureazi la ligamentul inghinal. Lamboul inferior
al aponevrozei se fixeazi cu fire separate deasupra celui superior, formlnd un perete aponevrotic dublu. Procedeul a cipitat o aplicare largi
.J P r o c e d eul Gir ard -S pas o k u k o I k i prezinti o modificare a procedeului precedent.
Esena lui consti 10 suturarea printr:un singur rind cu fire separate a lamboului superior al
aponevrozei muchiului oblic extern mpreuni cu marginile inferioare ale mUfChUor oblic
intern i transvers la ligamentul inghinal, pentru a nu trauma i destrima acest ligament cu
doui rinduri de suturi (fig. 117,a, b).
J P r o c e d eul G ir ard - K i m bar o v ski prevede plastia peretelui anterior al canalului
inghinal prin aplicarea suturilor speciale. Cu un ac curb se strApunge din anterior 10 posterior
aponevroza mUfChiului oblic extern la 1 cm de marginea lamboului superior, fix10d 10 ac i
muchii subiaceni oblic intern i tranriers, apoi din posterior spre anterior se perforeaz! numai
marginea aponevrozei muchiului oblic extern fir! a prinde mUFii indicai. n continuare acul
se trece prin ligamentul inghinal. Se aplicA 4-5 fire de acest fel. Cind se string firele, lamboul
222
superior al aponevrozei muchiului oblic extern se ntoarce sub marginile libere ale muchilor
oblic intern i transvers acoperindu-le i venind n contact intim cu ligamentul inghinal. Ca
rezultat survine o concretere trainic a esuturilor omogene aponevrotice. Plastia se perfecteaz
cu crearea unui perete dublu din aponevroza muchiului oblic extern, suturnd lamboul lui inferior deasupra celui superior (fig. 117, c).
J Procedeul Martinov. Dup incizarea aponevrozei muchiului oblic extern i toaleta
sacului herniar, se practic suturarea cu mtase subire a lamboului superior al aponevrozei
muchiului oblic extern abdominal de ligamentul inghinal. Are importan aplicarea corect
a primei suturi mediale - inelul inghinal superficial din nou format nu trebuie s comprime cordonul spermatic. Firele se leag ncepind din partea lateral. Lamboul inferior al aponevrozei
muchiului oblic extern se sutureaz deasupra celui superior cu fire de mtase subire
(fig. 117,d, e).
Procedee de consolidare a peretelui posterior al canalului inghinal. P r o c e d eul Bas
sini (fig. 118). Dup incizarea aponevrozei muchiului oblic extern i ndeprtarea sacului
hemiar, cordonul spermatic separat impreun cu tunicile lui se ridic n sus i lateral cu o compres din tifon. n sutur se prind marginea inferioar a muchilor oblic intern i transvers abdominali, fascia transversal. Suturile aplicate medial, n afar de muchii numii, fixeaz i marginea muchiului drept abdominal mpreun cu teaca lui. Acest procedeu permite a micora altitudinea spaiului inghinal i tensionarea muchilor peretelui superior al canalului inghinal.
Succesiv, fiecare fir trece prin ligamentul inghinal. Dup aplicarea tuturor firelor (pe o lungime
de 5-7 cm a ligamentului inghinal), ncepe legarea lor din unghiul superior al plgii, evitnd
posibilitatea de comprimare a cordon ului spermatic. n loja nou constituit, se aranjeaz cordonul spermatic, apoi se reStabilete peretele anterior al canalului inghinal, suturnd marginile
aponevrozei muchiului oblic extern.
Proc e deul K u k udj anov a fost"propus pentru formele complicate ale herniei inghinale
(direct, oblic mare cu canal drept, recidivat).Dup nlturarea sacului herniar, se indepr
te~ surplusul fasciei transversale extinse. Sub cordonul spermatic retras anterior se consolideaz peretele posterior al canalului inghinal: n poriunea medial se sutureaz prin 3-4 fire
separate foia profund a tecii muchiului drept abdominal la ligamentele pectineal (Cooper) i
parial lacunar pe parcursul a 3 cm de la tuberculul pubian. n poriUnea lateral a canalului
223
inghinal se aplic suturi cu fire separate de mtase subire care unesc coasa inghinal i marginea incizat a fasciei transversale (de sus) cu poriunea ngroat a fasciei transversale i ligamentul inghinallde jos). Ultima sutur in burs se aplic pe marginea intern a inelului inghinal profund. Se aranjeaz la loc cordonul spermatic, deasupra se sutureaz lambourile aponevrozei muchiului oblic extern in form de duplicatur.
Procedee de acoperire a canalului inghinal i constituirea lojei noi pentru cordonul spermatic. P r o c e d eul P o s tem p ski. Aponevroza muchiului oblic extern se incizeaz mai aproa-
pe de ligamentul inghinal. Dup separarea cordon ului spermatic, se incizeaz muchii oblic
intern i transvers abdominali, lateral de inelulfntern al canalului inghinal, cu scopul de a permuta cordonul spermatic in unghiul lateral al inciziei. Muchii incizai se Sutureaz. n partea
de sus cu acul curb se prind 4 straturi: Iamb oul superior al aponevrozei muchiului oblic extern,
impreun cu muchii oblic intern, transvers i fascia transversal. Primele dou suturi aplicate
captiveaz marginea muchi ului drept abdominal cu ligamentul inghinal, trecind pe sub cordonul spermatic. Dup aceast manevr cordonul spermatic se situeaz in esutul celular subcutanat. Deasupra cordon ului spermatic se sutureaz fascia superficial. Inelul inghinal superficial se formeaz mai lateral de cel intern, cordonul spermatic se curbeaz.
Procedeele plastice prin transplantarea sau explantarea diverselor esuturi pentru consolidarea pereilor anterior sau pesterior ai canalului inghinal se practic rar.
Gre ei i i c o m p 1i c ai i pOSIbile la tratamentul operatoriu in hernia inghinal: lezarea vaselor femurale la suturarea ligamentului inghinal, traumatizarea componentelor cordonului spermatic in momentul separrii sacului herniar, comprimarea in suturi a nervilor ileoinghinal i ileohipogastric ce provoac dureri postoperatorii indelungate i deseori prezint indicaii
pentru practicarea neurolizei, strangularea cordon ului spermatic n inelele noi create ale canalului inghinal cu dezvoltarea hidrocelului, edemului scrotal i atrofia ulterioar a testiculului,
hernii recidivate ca urmare a greelilor admise n plastia canalului inghinal.
Hernia femural
Hernia femural tipic cu traseul prin canalul femural trebuie difereniat de varietile
ei rar intTInite. Dup localizarea lor anatomic distingem: 1) hernii lacunomusculare ce coboar
deasupra muchiului i1eopsoas i nervului femur al sub ligamentul inghinal in limitele lacunei
musculare; 2) hernii formate in limitele lacunei vasculare: hernii lacunovasculare externe,
dispuse sub ligamentul inghinallateral de artera femural; anterovasculare ieite sub ligamentul
inghinal anterior de vasele femurale; herniile ligamentului lacunar ieite prin canalul femural
in Usura ligamentului lacunar; pectineale ce ies prin canalul femural i trec prin grosimea
muchiului pectineu sau sub fascia pectinee (fig. 119).
n herniile femurale sint urmtoarele ci de acces operatorii: direct sau femural, prin
care calea de abordare chirurgical i plastia orificiului intern al canalului femural se efectueaz din partea femural; inghinal - se efectueaz prin canalul inghinal, transformind astfel
hernia femural n inghinal.
Dup procedeele de inchidere a orificiului herniar,
metodele operatorii in herniile
femurale se impart- in dou grupe: suturarea orificiului intern al canalului femural; procedee
plastice de acoperire a orificiilor herniare cu esuturi adiacente (fascii, muchi, ligamente).
An est ezi a,,- mai frecvent e utilizat cea local. Pe linia de incizie se infiltreaz esutul
celular subcutanat, se descoper aponevroza muchiului oblic extern i sub ea, mai sus
de proeminena herniar, se injecteaz 20-40 mI soluie de novocain de 0,25%. Anestezicul
se introduce i in esutul celular din jurul colului sacului herniar, evitind lezarea venei femurale.
n total se infiltreaz 150-200 mI soluie de novocain de 0,25%. n formele complicate ale herniilor femurale se utilizeaz narcoza.
224
225
Interveniile chirurgicale in hernia femural prin procedeul inghinal permit a ligatura colul
sacului herniar cit mai sus i separarea mai uoar a aderenelor epiploonului i a anselor intestinale. Calea de acces operatorie e identic cu cea in hernia inghinal - paralel i superior de ligamentul inghinal. Se ihcizeaz aponevroza muchiului oblic extern, se deplaseaz n sus muchii oblic intern i transvers, cordonul spermatic sau ligamentul rotund al uterului. Se deschide
spaiul inghinal i se incizeaz fascia transversal. Medial de vasele femurale se determin colul
sacului herniar, care se deplaseaz in canalul inghinal. Coninutul herniar se reduce in cavitatea abdominal, sacul herniar se sutureaz i se ligatureaz la nivelul col ului, apoi se extirpeaz.
Procedee de plastie a orificiilor herniare. P r o c e d eul .R u gg i. Inelul intern al canalului
femural se acoper prin aplicarea a 2-3 suturi intre ligamentele inghinal i pectineu. Se restabilete cu suturi separate fascia transversal incizat, apoi deasupra cordon ului spermatic sau a
ligamentului rotund al uterului se sutureaz aponevroza muchi ului oblic extern. ns procedeul descris are un neajuns, care se explic prin faptul c ligamentul inghinal se extinde n jos,
ceea ce duce la lrgirea spaiului inghinal i la apariia herniei inghinale.
Procedeul Parlavecchio. Inelul intern al canalului femural se acoper, suturnd
marginile muchilor oblic intern i transvers abdominali la periostul osului pubian. Al doilea
plan de suturi se aplic ntre muchii sus-numii i ligamentul inghinal, restabilind astfel peretele anterior al canalului inghinal.
Procedeul Reich. Orificiul intern al canalului femural se acoper, suturind marginile
muchilor oblic intern i transvers abdominali impreun cu ligamentul inghinalla periostul pubian deasupra cordonului spermatic. Aici e posibil aplicarea suturilor ,,in U", incepind de la vena
femural spre pubis. Legarea suturilor se practic n direcie invers.
Prioritatea procedeului inghinal de ndeprtare a herniilor femurale const n faptul c paralel cu extirparea sacului herniar se efectueaz nu numai acoperirea i consolidarea canalului
femural, dar i a celui inghinal, n aa mod se evit dezvoltarea herniei inghinale. La combinaiile de hernii inghinal i femural cu sediul
n aceeai regiune, acest procedeu se
consider cel mai raional.
Operaii in herniile femurale rare. Intervenia chirurgical n hernia femural ce iese prin
lacuna muscular const n descoperirea i toaleta sacului herniar, efectuarea plastiei prin
suturarea cu surjet ,,in U" a ligamentului inghinal ctre muchiul iliopsoas; astfel evitndu-se
disocierea muchiului.
n hernia femural supravascular (median) dup ndeprtarea sacului herniar se recomand a deplasa vasele n unghiul lateral al orificiului herniar i a sutura ligamentul inghinal
cu cel pectineu.
La hernia femural prolabat prin fisura ligamentului lacunar se abordeaz sacul herniar,
se nltur i se acoper inelul herniar, realiznd procedeul femural.
Operaii in hernia femura1 strangulat. Se practic unul din procedeele descrise anterior.
Sacul herniar se izoleaz CU precauie din esutul celular subcutanat, apoi se disec. Determinm vitalitatea viscerelor strangulate i caracterul exsudatului. Secionarea inelului de stranguIare se efectueaz numai dup fixarea organelor extei:iorizate. Sediul inelului de strangulare
mai frecvent se afl la nivelulligamentului lacunar, ns poate fi i la nivelul fasciei cribroase.
Secionnd ligamentullacunar, e necesar s tinem cont de artera obturatorie cind ea i ia nceputul de la artera epigastric inferioar ("coroana mortii"). Lrgirea inelului strangulat n sus
se execut cu prudent, folosind pense hemostatice. Dup incizarea marginii fibroase a ligamentului lacunar, abordm colul sacului herniar. La necesitatea de a lrgi calea de acces, se admite
sectionarea ligamentului inghinal, ns aceast manevr va fi nsoit de o slbire evident a lui.
n caz de schimbri ireversibile ale viscerelor strangulate, e necesar laparotomia median,
prin care rezectia organului se poate efectua pe cale mai putin traumatic. Dup ligaturarea i
nlturarea sacului herniar, plastia canalului femural se realizeaz practicind unul din procedeele anterioare.
An est ezi a. MaiJrecvent se practic cea local prin infiltraia tegumentelor cu soluie de
0,25-0,5%. In herniile ombilicale extinse, mai ales ireductibile, cu aderene ntre
organe i pereii sacului herniar, e indicat anestezia intratraheal cu utilizarea miorelaxantelor. E posibil folosirea anesteziei peridurale.
La practicarea cilor de acces operatorii n hernia ombilical se iau n consideraie volumul
herniei i evitarea diastazei muchilor drepi abdominali. Se folosesc urmtoarele incizii: vertical median cu ocolirea ombilicului din stnga; circular in direcie transvers&I prin excizia
ombilicului; semicircular, ocolind ombilicul din partea de jos.
Te h n i c a o per a tor i e. Se mcizeaz pielea i esutul celular adipos pn la linia alb a
abdomenului i pereii anteriori ai tecilor celor doi muchi drepi abdominali. n incizia vertical lamboul se separ de la stnga spIe dreapta mpreun cu ombilicul. Se abord sacul herniar
pn la col. E foarte important separarea circular a sacului herniar de la orificiul herniar format de marginea aponevrotic dens a inelului ombilical. Sacul herniaT decolat se disec, coni
nutul se ~educe n cavitatea abdominal, iar el se rezec la distana de 1-1,5 cm de marginea
inelului. In caz de aderene, organele se separ de sacul herniar. La nect:(sitate, marele epiploon
poate fi rezecat, efectund o hemostaz minutioas. Dac colul sacului herniar e ngust, se aplic
ligatura transfixiant; la orificii herniare mari peritoneul se sutureaz cu fir continuu din catgut.
n herniile ombilicale extinse se practic incizia oval! n direcie transversal prin excitarea
surplusului de piele, esutului celular subcutanat i a ombilicului.
Procedee de plastie a inelului ombilical. La indeprtarea sacului herniar, n dependen de
metoda de plastie, inelul ombilical se incizeaz vertical sau transversal. La procedeul plastiei
dup Mayo, inelul ombilical se incizeaz in direcie transversal i n sus, traversnd peretele
anterior al tecii muchiului drept abdominal (fig. 121).
novocain
,,n U". Marginea inferioar a lamboului superior se fixeaz de cel inferior cu fire separate.
K. M. Sapejko a propus aplicarea rindului doi de suturi "in U" paralel primelor la o distan de 1,5-2,5 cm. Iniial se leag primul plan de suturi. Acest procedeu e numit Dtakonov-MayoSapejko (incizia transversa! a aponevrozei a propus-o P. 1. Diakonov).
n plastia K. M. Sapejko inelul ombilical se lrgete prin secionarea liniei albe n sus i n ~
Dublarea aponevrozei in direcie longitudinal se obine prin aplicarea unui plan de suturi
,,n U": acul cu firul de mtase strpunge iniiallamboul din dreapta la distana de 0,5 cm de la
margine, apoi din interior in exterior pe cel din stinga la distana de 1,5-2 cm de la margine, din
medial spre lateral se repet trecerea firului in direcie opus prin Iamb oul stng i din nou se
strpunge lamboul drept din interior spre exterior. Astfel Iamb oul sting al aponevrozei TI acoper
pe cel drept, iar marginea lui liber se fixeaz cu fire separate. Procedeul se realizeaz indeosebi
cind hernia este asociat cu diastaza muchilor drepi abdominali. Dublarea aponevrozei se
poate cpta suturind lambourile cu fire separate.
n plastia N. 1. Napalkov dup toaleta sacului herniar se incizeaza vertical pereii anteriori
ai tecilor muchilor drepi abdominali pe marginile interne. Se sutureaz cu fire separate iniial
lambourile aponevrotice posterioare,apoi cele anterioare.
Plastia A. A. olimov prevede eliminarea sacului herniar, secionarea pereilor anteriori ai
tecilor muchilor drepi prin dou incizii semiovale abdominale. Lambourile mediale ale aponevroz ei se dubleaz in Jnterior i se sutureaz cu fire separate din mtase. Apoi se dubleaz foiele
anterioare ale aponevrozei, aplicind suturi "in U" cu fire din capron.
Explantaia se practic in llerniile ombilicale voluminoase cu defecte considerabile ale aponevrozei, cind plastia cu esuturi proprii tehnic e imposibil. Prin incizia median strat cu strat
se separ i se inltur sacul herniar, apoi fixnd muchii de marginile aponevrozei, se sutureal o reea din capron, teflon sau lavsan. Reeaua implantat servete drept carcas, pe care se
formeaz esutul fibros dens ce acoper orificiul herniar.
Dificulti considerabile apar la interveniile chirurgicale in hernia ombilical strangulat,
cu multiple aderene i necroz a organelor.
Plastia 1. 1. Grekov prevede nlturarea sacului herniar fr disecarea lui. Se face o incizie
circular la baza prolabrii herniare, se ptrunde in cavitatea abdominal in afara inelului de
strangulare. Rezecia intestinului, a epiploonului se realizeaz extraperitoneal, apoi sacul
herniar se extirpeaz. Operaia se termin cu plastia orificiului herniar. Plaga se sutureaz
strat cu strat i se dreneaz.
Recidivele postoperatorii dup herniile ombilicale mici alctuiesc 15-20%, dup herniile
mari - 30-40 %.
228
utilizarea inciziilor mediane ale liniei albe, se constat extensiunea cicatricei postoperatorii sub
traciunea muchilor laterali, snt posibile recidive. De aceea orificiile herniare, de obicei, se sutureaz transversal cu formarea unei duplicaturi. La formarea ctorva hernii ale liniei albe
asociate cu diastaza muchilor drepi, plastia peretelui abdominal se efectueaz dup procedeul
K. M. Sapejko, ce prevede numai dublarea aponevrozei, fr peritoneu.
Herniile strangulate ale liniei albe a abdomenului au caracteristici asemntoare herniilor
strangulate ale peretelui abdominal anterolateral. Mai frecvent se stranguleaz marele epiploon,
intestinul subire, colonul transvers. Strangularea lipomului preperitoneal e nsoit de dureri,
iar tehnica operatorie se realizeaz cu respectarea principiilor generale caracteristice herniei
strangulate.
Diastaza muchilor drepi abdominali se dezvolt, de regul, n poriunea superioar a liniei albe i se disting prin subierea aponevrozei i prin atrofia muchilor. Indicaiile operatorii n diastaza muchilor snt limitate, deoarece absena orificiilor tipice herniare nu provoac
strangularea.
Operaia in diastaza muchilor drepi abdominali se practic dup procedeul Martnov, fr
secionarea tecii muchilor drepi. Prin incizia elipsoid se excizeaz surplusul de piele, se denudeaz linia alb a abdomenului i se secioneaz pe parcursul diastazei la 1 cm de !a marginea
lateral a tecii muchi ului drept din stnga, apoi se deschide cavitatea abdominal. Incepind de
sus, se sutureaz cu fire separate marginile tecii peretelUi posterior al muchilor drepi, apoi marginea liber a aponevrozei tecii muchi ului drept din dreapta se aranjeaz anterior pe teaca mu
chiului drept din stinga i se sutureaz.
Procedeul Napalkov in diastaza muchilor prevede incizia aponevrozei pe marginile anteromediale ale muchilor drepi ai abdomenului fr lezarea peritoneului. Se aplic suturi cu fire
de mtase separate iniial ntre foiele posterioare,apoi pe duplicatura anterioar a aponevrozei.
Hemia peretelui abdominal
anterolateralla copii
la copii este o rari tate, deoarece fascia transversal .e elastic
la presiunea intraabdominal ridicat. Cauzele frecvent ntnnite care favorizeaz
dezvoltarea herniilor inghinale oblice la copii, n afar de anomalia de obliteraie a fundului de
sac peritoneovaginal (procesus vaginalis peritonei}?se consider: slbirea sistemului muscular
aponevrotic al canalului inghinal i ridicarea considerabil a presiunii intraabdominale dup
natere din cauza prmsului, iptului, tusei puternice (N. 1. Kukudjanov). Interveniile operatorii n herniile inghinale la copii se practic dup 6 luni de la natere.
An est ezi a - general. Procedeele de realizare a herniotomiei trebuie s fie cele mai
simple: la sugaci i copii de virsta cre ei - operaii fr secionarea aponevrozei muchiului oblic
extern (procedeele Cerny, Roux, Krasnobaev, Oppel), la copii de virst precolar - cu incizia
aponevrozei ce permite descoperirea colului sacului herniar. La plastia canalului inghinal mu
chii nu se sutureaz cu scopul de a nu deregla funcia lor, deci se practic procedeul Martinov.
Hernia femural la copii se ntlnete rar.
Hernia ombilical se formeaz n primele dou luni dup natere. Lipsa complicaiilor n
herniile ombilicale condiioneaz practicarea operaiei dup 3 ani. Pn la 3 ani se utilizeaz un
pansament cu leucoplast (emplastrum adnaesivum). La copiii mai mari de 4-5 ani folosirea pansamentului nu e raional, deoarece cicatrizarea independent a inelului ombilical la aa virst
e o raritate. Indicaii pentru intervenia chirurgical in hernia ombilical la nou-nscut servesc
subierea pielii ombilicului, reliefarea rapid, uneori hernia strangulat.
Hernia
inghinal direct
i rezistent
229
INTERYENfll OPERATORII
PE ORGANELE CAVITII ABDOMINALE
Chirurgia abdominal a parcurs o cale de dezvoltare lung i complicat. Peritonita purupostoperatorie rmne pin n prezent o complicatie ameninttoare. Infectarea plgii
operatorii e posibil din mediul ambiant, ns mai frecvent din cauza sectionrii mucoaSei organelor cavitare.
Un rol semnificativ n dezvoltarea chirurgiei abdominale l-a avut descoperirea particularit
tilor plastice ale peritoneului, utilizarea in practic a metodelor de anestezie, a mijloacelor aseptice i antiseptice, a instrumentarului i aparatelor chirurgicale speciale. O nsemntate mare
prezint elaborarea i realizarea varietilor perfecte ale cilor de acces i procedeelor operatorii.
lent
traverseaz
230
/
v
I---''r---f----J
1+-----''''<--+--__2
--....._--
~~-~-;---,3
....-----If--~-.2
4
1-----'-1---7
-..,.-----1-+---5
Fig. 123.
Q
Cile
vertical-laterale: 1 -
muscularl; 7 - medianl inferloarl; b - transversall: 1 - hlpocondrlcl; 2 - transversall superloarl; 3 -laterall superioarlln dlrecye varl
atl; 4 - transversallinferioarl; 5 - obllcl inferioarl cu dlrecye variatl; 6 - transversall Inferloarl
deoarece incizia se poate prelungi, ceea ce permite examinarea viscerelor cavitii abdominale.
Muchiul drept nelezat consolideaz straturile incizate. Dezavantajul laparotomiei pararectale
const in lezarea nervilor i vaselor intercostale cind e necesar prelungirea inciziei.
Laparotomiile oblice. n poriunea superioar a peretelui abdominal incizia se practic
paralel arcadelor costale, in cea inferioar - paralel ligamentelor inghinale. Inciziile oblice se
utilizeaz la abordarea ficatului, veziculei biliare, splinei, apendicelui etc. Laparotomia oblic
Volkovici-Diakonov se practic frecvent la apendicectomie. Incizia se efectueaz la limita dintre
treimea lateral i cea medie a liniei ce unete ombilicul cu spina iliac anterosuperioar
(punctul Mac-Burney), aproximativ paralelligamentului inghinal. De menionat c la efectuarea laparotomiei, direcia inciziilor variaz in dependen de traiectul fibrelor musculare i e
cunoscut ca incizie variat ce nu permite reducerea peretelui abdominal lateral. Dezavantajul
inciziilor oblice const in limitarea cilor de abordare chirurgical a viscerelor cavitii abdominale i aparitia dificultilor la examinarea lor.
Laparotomiile transversale se practic in direcie orizontal cu intersecia unuia sau a ambilor muchi drepi abdominali. Inciziile permit abordarea larg a organelor interne i se efectueaz paralel nervilor. Frecvent se utilizeaz in regiunile inferioare ale abdomenului cu scopul de
examinare a organelor pelvisului mic. Un dezavantaj serios al inciziei e slbirea peretelui abdominal anterolateral (diastaza muchilor drepi traumai).
Laparotomiile angulare se efectueaz la necesitatea de a continua incizia in diverse direcii, sub unghi. De exemplu, la abordarea ficatului i canalelor biliare extrahepatice incizia median longitudinal pe linia alb a abdomenului va continua oblic, paralel arcadei costale.
Laparotomiile mixte, de obicei toracoabdominale, deschid un acces larg spre organele etajului supramezocolic al cavitii abdominale i se utilizeaz la rezecia ficatului, la gastrectomie,
splenectomie etc.
232
mucoas i invers, prin tunica mucoas spre cea seroas, firul se intinde. Pe marginea opus a
organului punctele de sutur traverseaza cu acul tunicile seroas, muscular i mucoas, i
invers, firul se intinde, deasupra se aplic suturi infundate cu fire separate seromusculare.
Sutur cu fir continuu "n U" (Connell) cu extinderea firului din interior. Traiectul punctelor de suturi e urmtorul: o margine a organului e strpuns din partea tunici! mucoase, cea opus - din partea celei seroase, firul se tensioneaz i din nou aceast margine e strpuns din
partea membranei mucoase. Trecem cu acul prin prima margine a organului .din partea tunicii
seroase, firul se intinde. Deasupra se aplic suturi seromusculare.
Sutura ntr-un plan mai des se practic cu fire separate. Acul cu fir traverseaz marginea organului din partea tumdi mucoase spre cea seroas, marginea opus - din partea membranei
seroase spre cea mucoas. Firul se leag cu nod indreptat in lumenul organului. Adepii suturii
intr-un plan susin c ea se aplic rapid, iar cicatricea e restrins i fin. E necesar de menio
nat c etaneitatea suturii nu e cert, hemostaza e satisfctoare numai in caz de ligaturare a
vaselor mari din baza sub mucoasei, care, la rindul su, cere timp suplimentar.
Sutura mecanic actualmente are o aplicare larg la interveniile chirurgicale pe organele
tubului digestiv. Sutura se realizeaz cu ajutorul aparatelor speciale dotate cu agrafe de tantal.
n prezent se folosesc aparate de construcie modern. Mai frecvent se utilizeaz urmtoarele
aparate: pentru suturarea bontului gastric, pentru aplicarea gastroenteroanastomozei, pentru
aplicarea suturii circulare pe intestinul gros, pentru suturarea organelor care se poate folosi i
la operaii pe stomac. Aparatele SPP-60 i SPP-40 sint destinate pentru suturarea pediculilor
plminului, ins se utilizeaz i la suturarea intestinelor subire i gros, la rezecia stomacului,
cozii pancreasului i la alte operaii.
Anastomoza e noiune generalizatoare, deoarece conectarea artificial a dou extremiti
ale tubului digestiv se efectueaz la diferite niveluri, incepind cu esofagul i terminind cu rectul.
Anastomoza se aplic dup rezecie sau dup indeprtarea complet a organului. n primul
caz, tubul digestiv intrerupt se reface prin realizarea anastomozei intre prile central i periferic ale unui organ, in cazul secundar - anastomoz intre dou organe. Anastomozele dup
tipul de constituire se divizeaz in trei grupe: terminoterminal, laterolateral i terminolateral (fig. 125).
Anastomoza terminoterminal (anastomosis termino-terminalis) fiziologic e cea
mai potrivit, fiindc coninutul se deplaseaz prin ea in direcie obinuit. Dezavantajul anastomozei const in reducerea
lumenului, care poate s apar din cauza
edemului esuturilor din jurul suturilor in
primele zile postoperatorii sau mai tirziu,
ca urmare a etaneitii esutului cicatriceal in zona conectat. La insuficien a in diametru a capetelor intestinale, anastomoza
poate fi mrit, incizind in direcie oblic
intestinul sub unghi ascuit fa de mezou.
Cu aceast manevr se obine nu numai
lrgirea lumen ului anastomozei~ dar i
c
pstrarea marginii mezenteriale a intestinului cu vascularizarea suficient a
Fig. 125. Tipuri de anastomoze intestinale:
anastomozei.
Aplicarea
anastomozei
a -laterolaterall; b - terminolaterall; c - terminoterminall
235
e
236
237
Fistula
gastric artificial
poate fi tempo-
Gastrostomia mic. n unele cazuri postoperatorii, de exemplu, dup rezecia stomacului, n scopul
decompresiunii dienrii bontului stomacal, operaia
se desvirete cu crearea fistulei temporare. Se
practic o incizie pe peretele anterior al bontului
stomacal, apoi introducem un cateter cu obtura tor
nr. 10-12. Pe marginile incizate se aplic suturi
seromusculare. n balon se introduce lichid care il
extinde, ridicm tubul n sus pn ce peretele stomacului va fi lipit de peritoneul parietal. Plaga peretelui abdominal se sutureaz strat cu strat, cateterul se fixeaz de piele. Peste citeva ore peretele
a
b
stomacului se contopete cu peri ton eul parietal.
Cateterul e reinut n stomac citeva zile pentru
Fig. 128. Schema variantelor de gastroenteroanasdrenarea secreiei gastrice. Dup extragerea l~i,
tomoz:
orificiile din pereii stomacului i ai abdomenului se
a - gastroenteroanastomoz!' precolic anterioar!'; iIichid de sine stttor. n loc de cateter se poate utib - gastroenteroanastomoz!' retrocolic posterioar!'
liza un tub din polietilen, fixindu-l de peretele
stomacului prin aplicarea suturii "n burs".
Gastroenteroanastomoza. 1n d i c a ,ti i: procese patologice (tumori, ulcere cicatrizate) cu sediul n poriunea piloric a stomacului sau n segmentul iniial al duoden ului, ce duc la dereglarea evacurii coninutului gastric n intestin sau la dezvoltarea stenozei pilorului. Scopul operaiei este crearea de anastomoze intre stomac i poriunea iniial a intestinului subire. Evacuarea, coninutului gastric se va efectua din stomac direct n jejun, ocolind duodenul. Poziia anastomozei n raport cu axa stomacului poate fi orizontal, vertical sau oblic. Anastomoza se
efectueaz la distana de 8-10 cm de pilor, mai aproape de marea curbur. E de dorit ca segmentul aferent al intestinului s fie situat cu 4-5 cm mai sus de cel eferent.
Actualmente, din procedeele existente de creare a anastomozei ntre stomac i jejun, se utilizeaz frecvent gastroenteroanastomoza antecolic anterioar (gastroenteroanastomosis'antecolica anterior) i gastroenteroanastomoza retrocolic posterioar (gastroenteroanastomosis retrocolica posterior (fig. 128). La alte variante se recurge rar.
239
se aspir! coninutul, apoi se incizeaz intestinul. Buzele interne ale stomacului i ale intestinului sau peretele posterior al anastomozei se sutureaz aplicind surjet marginal total cu fir continuu, pe buzele externe sau pe peretele anterior al anastomozei se practic sutura inversar cu
fir continuu de tip Schmieden. Se indeprteaz capetele suturilor marginale totale interne i
se aplic suturi cu fire separate seromusculare pe peretele anterior al anastomozei. Dup crearea
anastomozei gastrointestinale antecolice anterioare, cu scopul de a evita apariia cercului vicios,
care rezult dup utilizarea ansei intestinale lungi, se practic anastomoza jejunojejunal intre
ansele aferent i eferent (procedeul Braun). Ea se realizeaz la distanta de 12-15 cm mai jos
de anastomoza gastrointestinal, determinind la inceput portiunile inferioare ale anselo~ aferent i eferent situate la marginea inferioar a epiploonului mare, apoi fixm peretii laterali ai
anselor cu dou fire de sustinere. Aplicm primul plan de suturi separate seromusculare, se disec peretii ambelor anse intestinale la distanta de 0,7-0,8 cm de linia suturilor precedente,
suturm buzele interne, apoi cele externe ale anastomozei. Pe peretele anterior se utilizeaz
suturi seromusculare separate. Plaga peretelui abdominal anterolateral se sutureaz in planuri
sqfcesive. Se aplic pansament steril.
.
~Gastroenteroanastomoza retrocolic posterioar (procedeul Hacker-Peterson). La realizarea
anastomozei se utilizeaz segmentul jejunallocalizat la distanta de 8-10 cm de unghiul duodenojejunal. Prin brea practicat in zona avascular a mezocolonului transvers in directie vertical sau putin oblic se scoate peretele posterior al stomacului, pe care il fixm cu dou fire de
susinere. Se altur ansa intestinal in-pozitie vertical (perpendicular axului stomacal), apoi
se fixeaz de peretele stomacului cu dou suturi seromusculare. Dup aceasta afisa intestinal
aferent se afl pe curb ura mic, cea eferent - pe curb ura mare a stomacului. Ridicind in sus
firele de sustinere, meninem anastomoza, astfel uurnd aplicarea suturilor. Consecutiv se aplic dou planuri de suturi pe buzele interne, pe peretele posterior i dou pe buzele externe,
pe peretele anterior al anastomozei, dup metoda descris mai sus. Ansa Intestinal aferent se
fixeaz suplimentar cu citeva suturi seromusculare de peretele posterior al stomacului, mai sus
deanastomoz,cu scopul de a evita producerea cercului vicios. E necesar ca locul anastomozei s
fie fixat minuios la marginile orificiului obtinut in mezocolonul transvers. n caz contrar, dup
operaie ansele intestinului subire pot ptrunde prin alunecare in bursa omental, unde pot fi
strangulate. Anastomoza se deplaseaz cu prudent in jos i se fixeaz cu fire separate seromusculare de marginile orificiului din mezocolonul transvers. Plaga peretelui abdominal se sutureaz
strat cu strat.
Rezecia stomacului (rezectio ventriculi) - inlturarea parial a stomacului. Se poate rezeca orice segment al stomacului inclusiv cu extirparea total - gastrectomia. Distingem diverse
modificri de rezecie a stomacului, ins la baza majoritii lor se afl dou procedee: Billroth I
i Billroth II (fig. 129). La rezecia dup Billroth 1, se utilizeaz anastomoza terminoterminal
ntre bontul stomacului i inceputul duoden ului. Procedeul Billroth II se deosebete prin faptul
c bontul stomacului i duodenul se sutureaz complet, iar partea restant a stomacului se une
te cu segmentul iniial al jejunului, realiznd anastomoza laterolateral. Sub aspect fiziologic,
mai potrivit este procedeul Billroth 1, deoarece dup realizarea lui se pstreaz pasajul, deplasarea coninutului prin duoden. Actualmente rezeclia "clasic" dup Billroth II se utilizeaz rar.
Majoritatea chirurgilor recurg la una din modificrile moderne ..
~ Rezec ia stomacului - procedeul Billroth 1. Ind i c a Jii: tumorile benigne i maligne ale
Stomacului, ulcerele gastrice complicate (penetrante i caloase etc.).
Poz i ,tia bol n avui u i - in decubit dorsal.
An est ezi a - narcoz intratraheal.
240
241
c
Fig. 131, Schema toaletei bontu1ui duodenalla rezecia stomacal dup procedeul Billroth 11:
a - apUcarea suturli cu fir continuu; b -Invaglnarea bontulul intestinal prin doul suturi "In semlburs"; c - etapele de constituire
a bontulul duodenal - procedeul Moynihan; d - peritonlzarea bontuiul duodenal
rea Hofmeister-Finsterer:
4-
a poriunii superioare a bontului gastric; c -Invaginarea suturi! cu fir continuu prin aplicarea suturUor seromusculare separate: 1 - suturi practicate pe poriunea curburU mici a
stomacului; 2 - suturi separati seromuscularl prin Imaginare; 3 - suturi marglnall
totall; 4 - peretele anterior al stomacului; d - suturarea jeJunului la
ratl a bontului gastric; e -
seclon4rea
poriunea
nesutu-
tele Inclzat al stomacului; 3 - peretele Inclzat al intestinului; f - aplicarea suturU marginale cu fir continuu prin Invaglnare pe peretele anterior al anastomozel: 1 -Iumenul
Intestinului; 2 - tunica seroasl a stomacului; 3 -Iumenul bontului gastric; 4 - suturi
pe peretele posterior al anastomozel: g - aplicarea suturUor seromusculare separate pe
peretele anterior al anastomozel: 1 - bontul gastric; 2 - suturi seromuscularl pe peretele anterior al anastomozel: 3 - ansa eferentl a jejunului
244
micul i marele epiplooane, cu ganglionii lor limfatici. n cazuri concrete e posibil eliminarea splinei
i a cozii pancreasului mpreun cu ganglionii limfatici regionali.
P o z i ,tia b oln a vu 1ui - n decubit dorsal.
An est ezi a - narcoz intratraheal.
Te hn ica op era to ri e. Laparotomie median superioar
dian
cuiburile mic i mare. La indicaii, mobilizm splina i coada pancreasului. Se ligatureaz arterele gastric sting i gastroepiploic sting, gastrice scurte, pstrind arterele gastric dreapt i
gastroepiploic dreapt. La splenectomie se ligatureaz ar tera i vena lienale. Aplicm pe stomac
in direcie oblic aparatul de suturare SBS i o pens, apoi extirpm poriunea mai mare a lui pe
curb ura mic. Se ndeprteaz blocul alctuit din poriunea proximal 8 stomacului cu ganglionii limfatici i alte organe, in depender: de indicaii.
Urmeaz etapa complicat de mare responsabilitate - constituirea anastomezei intre esofag
i bontul gastric. Sint descrise numeroase variante i procedee in transformarea anastomozei,
ins cel mai cert e procedeul Swit cu practicarea suturilor in trei planuri.
La realizarea diverselor variante de esofagogastroanastomoz, cu scopul decompresiei bontului gastric pe un termen de 24-48 ore, dup operaie mai distal de anastomoz se introduce o
sond. Sonda poate fi inlocuit cu gastrostomia tubular dup Witzel, iniial cu scopul de evacuare, apoi de alimentare a bolnavului. Rezecia proximal a stomacului e nsoit' de secio
narea ambilor nervi vagi, deci e posibil pilorospasmul. De aceea, cu scopul de a evita aceast
complicaie, Wangesteen propune practicarea pilorotomiei.
Suturm diafragmul, fixnd in el bontul gastric la o distan pe ct e posibil mai departe de
anastomoz pentru a suprima insuficiena suturilor. Se dreneaz cavitile abdominal i toracic. Plagl} operatorie se sutureaz strat cu strat.
Gastrectomia (Gastrectomia). 1n d i c a ,t ii: tumoarea malign difuz a stomacului.
Po zi ia b o In avui u i - in decubit dorsal.
A nes t ezi a - narcoz intratraheal.
Te h n i c a o per a tor i e. Se execut laparotomia median superioar. La necesitate se
ndeprteaz procesul xifoid i incizia se prelungete suplimentar in stinga. Se practic i toracotomia. Separm marele epiploon de colonul transvers, examinm bursa omental, determinm
concreterea tumorii cu organele vecine. Dup precizarea volumului operaiei se ligatureaz
arterele _ gastric dreapt i gastroepiploic dreapt. Folosind dou pense, disecm duodenul,
deplasm stomacul in stinga i in sus, apoi ligaturm i secionm a. et v. gastrica sinistra.
n rezecia cozii pancreasului a. et v. lienalis se ligatureaz la nivelul de extirpare. Partea
inferioar a splinei se separ de intestinul gros, se deplaseaz n sus i se secioneaz plicile
peritoneului. Se efectueaz incizia pe pancreas, suturm canalul i marginile inciziei, separm
esutul celular cu ganglionii limfatici situai mai sus de loja pancreasului pn la diafragm. Urmtoarea etap e secionarea ntre dou pense a esofagului i extirparea blocului unic alctuit
din stomac cu marele i micul epiplooane, ganglionii limfatici, splina i coada pancreasului.
Se realizeaz anastomoza intre esofag i intestinul subire. Aceast etap a operaiei e complicat, avind scopul de a reconstrui tubul digestiv. Exist mai mult de 50 de procedee de reconstrucie, ncepnd cu esofagoduodenostomia direct pn la folosirea diferitelor grefe din intestinul subire sau gros. Un procedeu simplu de reconstrucie prezint Roux. Bontul duodenal se
sutureaz, ansa jejunal mobilizat i deplasat prin brea mezocolonului transvers se secionea
z, intre bontul creat al segmentului eferent jejunal i esofag se practic anastomoza terminolateral. Al doilea capt al intestinului se anastomozeaz terminolateral cu segmentul eferent
jejunal. Se sutureaz marginea orificiului mezocolonului cu jejunul i mezoullui. Plaga peretelui abdominal se sutureaz n planuri succesive. Cavitatea abdominal se dreneaz.
Vagotomia (Vagotomia). Esena operaiei const n urmtoarele: dup secionarea fibrelor nervoase parasimpatice, care inerveaz stomacul, scade considerabil faza complicat refractar de digestie gastric, deci se micoreaz brusc secreia sucului gastric. Aceasta contribuie
la cicatrizarea ulcerelor, e posibil salvarea bolnavilor de recidive ale ulcerului gastric. Vagotomia; de regul, se combin cu una din operaiile ce dreneaz stomacul.
246
Se disting vagotomiile: troncular, selectiv i selectiv proximal. De mentionat c la vagotomia troncular rezult modificri morfologice considerabile n viscerele cavitii abdominale,
mai ales n elementele nervoase, dereglri funcionale n organele tubului digestiv i n alte
sisteme (cardiovascular, respirator, urinar). Modificrile se datoreaz faptului c vagotomia troncular produce la nceput denervarea organelor etajului superior al cavitii abdominale. n
prezent vagotomia troncular se practic n chirurgia de urgent. Mai mare efect are vagotomia
selectiv.
dup
procedeul Finney:
zal in stomac. Numrul lor ajuns in stomac pe cale colateral depinde de manifestarea individual a ligaturilor anatomice intre nervii vagi i simpatici din regiunile cervical i toracic.
La practicarea vagotomiei selective un rol considerabil TI are distincia individual in structura ramurilor trunchiurilor nervilor vagi ce se deplaseaz in diverse poriuni ale stomacului.
Suturarea perforapiIor ulceroase in stomac sau duoden. 1n d i c a ,t ii: ulcerele perforante
gastrice sau duodenale.
P o z i i a b o In avui ui - n decubit dorsal.
An est ezi a - narcoz intratraheal.
Te h n i c a o p.e r a tor i e. Prin laparotomia median superioar se abordeaz orificiul in
a
Fig. 136. Plastia pilorului
dup procedeul
a - sec:t}onarea stomacului
Jabouley:
a duodenulul; b - gastroduode-
nostomla
248
Fig.
1~7.
Leziunile ficatului. Hepatorafia. 1n d i cal ii: leziuni deschise i nchise ale ficatului,
prin arme de foc, etapa final n rezecia ficatului.
Pozi ,tia bolnavului -in decubit dorsal. La nivelul vertebrelor TX1 - XII se aranjeaz un
pilier din cauciuc, e posibil poziia culcat pe flancul sting la fel cu pilier sub el.
An est ezi a - narcoz intratraheal, suplimentar se utilizeaz neuroleptanalgezia.
Te h n i c a o per a tor i e. La plgi penetrante i nepenetrante abdominale cu leziuni ale
ficatului, frecvent se practic laparotomia median superioar, n caz de revizie a lobului drept,
se secioneaz i ligamentul falciform. Laparotomia median superioar se poate completa cu o
incizie transversal prelungit in dreapta sau in stinga.
La traume vaste ale ficatului se practic calea de acces toracoabdominal. ns utilizarea
metodelor actuale de anestezie, combinate cu miorelaxante condiioneaz necesitatea de a renuna la incizii suplimentare.
Dup laparotomie se efectueaz hemostaza, nlturm cheagurile de snge, poriunile lezate
ale ficatului, in mod obligatoriu se efectueaz toaleta chirurgical a plgii ficatului. n acest scop
se incizeaz econom marginile plgii, inlturm esutul traumatizat, innd cont c el regenereaz bine. Hemostaza n plag se efectueaz prin ligaturarea vaselor, aplicind suturi i tamponament biologic. Scurgerea bilei se oprete prin ligaturarea cilor biliare intrahepatice.
La leziunile mari ale lobului hepatic e necesar rezecia, iar n caz de traume marginalerezecia conic. Din cele expuse mai sus rezult c tratamentul chirurgical al ficatului lezat
const iniial n hemostaza miriuioas i indeprtarea esutului neviabil, inclusiv rezecia ficatului.
.
Hemostaza cert se obine prin apropierea i suturarea marginilor plgii. Se disting suturi:
ordinare i speciale (fig. 138). Suturile cu fire separate se practic mai frecvent utilizind ace
rotunde i curbe. Se strpunge parenchimulla distana de 2-3 cm de marginea plgii, traversnd
grosimea ei. Plaga se coase cu catgut. De menionat c parenchimul ficatului uor se rupe de
firele aplicate, de aceea pe marginea organ ului se aranjeaz o fie din eplploon sau un Iamb ou
din ligamentul falciform.
plgi
249
250
Limita colorat a ficatului constituie linia de rezecie a lobului stng, pe care se incizeaz capsuIa perivascular fibroas (Glisson), apoi se nltur lobul. Ligaturm vasele, efectum hemostaza. Actualmente, dup incizarea capsulei, parenchimullobului extirpat se desprinde presnd
cu degetul (finger {racture method) sau cu o pens nchis, cu minerul bisturiului. Vasele magistrale, canalele biliare se ligatureaz i se secioneaz intra visceral. La fel se procedeaz cu
vena hepatic stng pri la vrsarea ei in vena cav inferioar.
La rezecia lobului hepatic drept (se nltur mpreun cu vezicula biliar) corespunztor
se ligatureaz i se secioneaz: artera hepatic dreapt, ductul hepatic drept i ramura dreapt
a venei porte, artera cistic, canalul cistic (a. cystica et ductus cysticus). Capsula fibroas se incizeaz cu bisturiul, apoi, cu degetul, se desprinde parenchimul. Separarea i ligaturarea venei
hepatice drepte de obicei e mai complicat, din cauza volumului lobului drept i sediului lui
anatomic - sub marginea superioar a ficatului. Ea se vars n vena cav inferioar i e una din
cele mai mari vene hepatice.
La decolarea parenchimului, vasele mari i canalele hepatice biliare se ligatureaz, apoi
se secioneaz intrahepatic.
P r o c e d eul "e s t ". Manevra operatorie ncepe cu separarea forma iunilor anatomic~
ale hilului hepatic n ligamentul hepatoduodenal. Cu pense speciale moi se penseaz artera
hepatic proprie, vena port i canalul coledoc. Vasele mari din ligament pot fi comprimate fr
complicaii timp de 10-15 minute. Se incizeaz capsula, presind cu degetul, desprindem parenchimul ficatului din anterior spre posterior. Toate vasele i canalele biliare ntlnite pe linia de
separare (chirurgul simte rezistena esuturilor moi dense) se penseaz i se secioneaz. Dup
izolarea lobilor, vasele i canalele comprimate se ligatureaz, pensele se ndeprteaz de pe elementele anatomice ale hilului hepatic. La rezecie, examinm minuios faa ficatului. Efectum
hemostaza, ligaturm vasele sanguine i limfatice, aplicnd sutura "n X". Plaga se dreneaz
pe 7-10 zile.
Pentru decompresia stomacuiui se recomand drenarea lui cu o sond permanent pe un termen de 3-5 zile. Dac s-a efectuat i toracotomia sau s-a practicat calea de acces toracoabdominal, se recomand i drenarea cavitii toracice.
Colecistectomia (cholecystectomia). 1n d i c ai i: colecistitele acut i cronic (calculoas
sau necalculoas), cancerul veziculei biliare (rar).
P o z i ,ti a bol n avu 1u i - n decubit dorsal, sub regiunea inferioar a toracelui se aranjeaz un pilier.
An est ezi a - narcoz intratraheal.
Te h ni c a o per a tor i e. Frecvent se practic laparotomia median. E posibil practicarea
cilor de acces operatorii paralele rebordului costal (Kocher-Riedel, Kehr), mai rar a inciziei
n "cros" (alimov). Inciziile se practic lund n consideraie pstrarea maximal a vaselor i
nervilor peretelui abdominal i accesul larg pentru chirurg. Exist dou procedee de colecistectomie: de la colul veziculei ctre fund i de la fund ctre col. Se practic frecvent primul procedeu, deoarece n lipsa complicaiilor procedeul e mai simplu i e cert.
Colecistectomia retrograd (de la col ctre fund). Pe vezicula biliar se aplic dou pense
fenestrate Scellen - una pe fund, a doua pe gt. Extindem colul veziculei, incizm pe marginea
dreapt ligamentul hepatoduodenal, abordm .canalul cistic pn la canalul coledoc. E necesar
a diferenia cu precizie canalele cistic hepatic comun i coledoc. Canalul cistic separat se fixeaz cu dou pense: una -la 0,5 cm de confluena lui cu coledocul, a doua - nemijlocit de vezicul. Pe bontul ductului cistic se aplic dou ligaturi, apoi se secioneaz (fig. 139 a). Detam
artera cistic. De menionat c ea e situat n triunghiul Kallot care e delimitat: lateral- de
ductul cistic, medial- de ductul hepatic comun i inferior - de artera hepatic dreapt. Extindem vezicula biliar de col, determinm artera cistic (s n-o confundm cu ramura dreapt a
arterei hepatice sau cu ramurile accesorii ale arterelor hepatic i cistic), se ligatureaz, apoi
se secioneaz (fig. 139 b).
Separm vezicula biliar de loja ficatului, cu bisturiul incizm peritoneul visceral pe marginile dreapt i sting ale corpului de la col spre fundul veziculei, unde se unesc. Cu foarfecele
i cu un erveel de tifon, extirpm vezicula din lOj (fig. 139, c).
Se peritonizeaz loja veziculei, aplicind sutura cu fir continuu (fig. 139, d).
Drenul se aranjeaz in regiunea bontului ductului cistic i se exteriorizeaz prin incizia
suplimentar practicat din dreapta prin peretele abdomenului. Plaga peretelui abdominal se
sutureaz strat cu strat.
Colecistectomia antegrad (de la fund ctre col). Actualmente la acest procedeu operatoriu
se recurge rar, numai la separarea elementelor anatomice din regiunea colului in caz de variante ale ductului cistic i ale arterei cistice, modificaii cicatriceale i infiltrative, aderene.
Dup laparotomie i abordarea veziculei biliare, fundul ei se fixeaz cu o pens fenestrat.
Peritoneul visceral se incizeaz la limita de trecere de p~ vezicul pe ficat, din ambele pri care
se Unesc in regiunea fundului veziculei. Se separ vezicu1a biliar din loja ficatului, deplasndu-ne spre col, aici menionm un moment de mare importan, fr a leza artera cistic, canalele hepatic comun sau coledoc. Ridicind in sus fundul veziculei, separm, ligaturm i incizm artera cistic nemijlocit de vezicul, cu scopul de a nu ligatura n locul ei artera hepatic dreapt.
Duetul cistic se ndeprteaz la distana de 0,5 cm de coledoc, apoi se secioneaz. Vezicula
253
biliar
ligatureaz. Peritonizm
loja
hepatic
a veziculei
Ambele procedee se pot combina, efectund initial toaleta ductului cistic i a arterei cistice,
apoi separarea veziculei biliare de la fund spre col.
Colecist05tomia (cholecystostomia). 1n d i c a ,t ii: colecistita acut la bolnavii de Vrst naintat cu insuficiente circulatorie, respiratorie, hepatic, renal n stadiul decompensatoriu.
S c o pul o per a ,t iei - a crea fistula pentru drenarea bilei, exsudatului, puroi ului.
An est ezi a - narcoz intratraheal, diverse metode de anestezie local.
Te h n i c a o per a tor i e. Se practic cile de acces chirurgicale realizate la colecistectomie. Colecistostomia e o interventie chirurgical paliativ. Operaia efectuat numai cu scopul
de a ndeprta calculii biliari, fr extirparea organului nu este eficient, fiindc maladia peretelui vezical persist, deci e posibil i calculogeneza.
Se efectueaz laparotomia, fundul veziculei biliare se izoleaz minutios cu ervetele din
tifon. Punctm i aspirm coninutul din vezicul. Se incizeaz peretele vezical, nlturm calculii, verificm prezenta calculilorn canale. Vezicula biliar se spal, apoi se introduce un cateter de un diametru mai mare i cu orificii suplimentare care se fixeaz prin suturi de marginile inciziei veziculei. n jurul orificiului, pe peretele veziculei se aplic dou suturi "n burs",
pentru a consolida cateterul n vezicul i a nfunda marginile plgii. Cateterul se exteriorizeaz
prin peretele anterior al abdomenului. Plaga peretelui abdominal se sutureaz strat cu strat.
Coledocotomia (choledochotomia). 1n d i c ai i: icterul mecanic, colangita, pancreatita asociat, calculii n ductul hepatic comun i n cel coledoc, numeroi calculi mici n vezicula biliar, modificri patologice n papila mare a duoden ului.
An est ezi a - narcoz endotraheal.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i - n decubit dorsal. Sub regiunea 10mbar se aplic un pilier din
cauciuc.
Te h ni c a o per a tor i e. Se efectueaz laparotomia necesar pentru examinarea minui
oas a organelor cavitii abdominale. Frecvent se practic laparotomia median. Lungimea inciziei pe parcursul ductului coledoc este aproximativ de 1 cm i e situat pe peretele lui anterior
la 0,5 cm de marginea duoden ului. Pe coledoc se aplic dou fire de sustinere i ntre ele se secioneaz.
Bila din canal se elimin cu aspiratorul, se examineaz canalele vizual, palpator i instrumental (dimensiunile, culoarea, grosimea peretelui), folosind o pens hemostatic.
Actualmente cele mai informative manevre de diagnostic ,snt: sonografia intraoperatorie,
coledocoscopia, coledocografia. Se ndeprteaz calculii i cheagurile detritului biliar.
Coledocotomia se termin cu suturarea etan a ductului coledoc n cazurile: prezenei
numai a unui calcul, permeabilitii depline a ducturilor i absentei proceselor inflamatorii
.
destructive.
La peritonit, pancreatit acut, colangit purulent, operaia se termin cu drenarea
extern (mai eficient prin bontul ductului cistic dup Halsted-Pikovski) sau crearea anastomozei biliodigestive, n special, la prezena numeroilor calculi i la dereglarea permeabilitii
in ligamentul distal al ductului coledoc. Din punct de vedere fiziologic i tehnic, mai eficient
este anastomoza creat cu duodenul. Numai la staza duodenal e raional a institui anastomoza
cu intestinul subire dup Roux sau cu amortizor dup alimov.
Intervenii operatorii practicate in malformapile congenitale ale canalelor biliare. 1n d i c a ii: atrezia canalelor biliare, anomalia ducturilor coledoc i cistic.
Poz i ia b o In avuI ui - in decubit dorsal.
An est ezi a - narcoz intratraheal cu utilizarea relaxantelor.
254
h
Fig. 140. Schema etapelor de creare a anastomozelor biliodigestive:
a - colecistoduodenoanastomozi; b - anastomoziIntre ficat ~i po~unea pilorici a stomacului
n caz de atrezie a' coledocului i a veziculei bili~e, artificial, se unete canalul hepatic
comun, in lipsa lui, canalele hepatice cu tubul digestiv. In acest scop, se creeaz hepatoduodenosau hepatojejunoanastomoza.
Splenectomia (Splenectomia)
Ind i c ai i: leziuni complicate, cnd aplicarea suturilor e imposibil, icterul hemolitic,
purpura trombocitopenic (maladia Werlhof), splenomegalia cu hipertensiune portal, chisturile
echinococice, infarctul, tumorile, abcesele.
Pozi ,tia b olna vul ui - in decubit dorsal.
A nes t ezi a - narcoz endotraheal.
Te h ni c a o per a tor i e. Se practic laparotomia median superioar, in caz de necesitate, suplimentar - incizia in "T" la stinga sau oblic, paralel rebordului costal sting. Stomacul
se deplaseaz in dreapta, iar unghiul sting al colonului transvers - in stinga, examinm splina.
Dac operaia se realizeaz la afeciuni traumatice ale splinei, iniial e necesar a efectua hemo255
Intervenii operatorii pe
pancreas
Cile
superioar.
256
Cile de acces
practicate pe pancreas:
Fig. 142.
1 -lombar'
operatorii
extraperltoneall; 2 -
257
Intervenii
258
259
limitele de rezecie i se
mobilizarea, incepind cu ligaturarea
i secionarea vaselor marginale impreun cu
esutul mezoului. Coninutul intestinului se
preseaz in pri i se aplic pense intestinale .
Se
determin
practic
260
a - constituirea bontulul; b - aplicarea suturilor seromusculare pe peretele posterior al anastomozei; c - aplicarea suturi! In surjet
marginal total pe peretele posterior al anastomozei; d - strIngerea firulul In la; e - aplicarea suturii Schmieden pe peretele anterior al
anastomozei; f - aplicarea suturilor seromusculare cu puncte separate pe peretele anterior al anastomozel
261
se aplic suturi n dou planuri, surjet marginal total, deasupra - suturi seromusculare separate,
constituind bonturi (fig. 147, a).
Pentru a crea anas~omoza laterolateral e necesar a aranja bonturile aferent i eferent in
direcie izoperistaltic. In acest scop peretii lor se lipesc pe lungimea de formare a anastomozei
i se aplic o sutur seromuscular de fixare pe marginile proiectate ale anastomozei. Peretii
intestinului intre firele de fixare se sutureaz seromuscular cu puncte separate. la distanta de
0,5 cm intre ele (fig. 147, b). Se incizeaz paralel peretii segmentelor aferent i eferent ai intestinului la distana de 0,5 cm de linia suturilor, neajungind cu 1 cm de firele de fixare. Pe buzele interne ale anastomozei se aplic surjet marginal total (fig. 147, e). n unghiul plgii firul
suturii se stringe cu la i,cu acelai fir,mai departe se sutureaz buzele externe, aplicind sutura
Schmieden (fig. 147, d). Pe peretele anterior al anastomoz~i se practic al doilea rind de suturi
seromusculare separate, care invagineaz i mai mult marginile anastomozei (fig. 147, el. Se apreciaz pasajul anastomozei. Capetele bonturilor aferent i eferent ale intestinului se sutureaz
cu fire seromusculare separate de peretele intestinului. Plaga peretelui abdominal anterolateral
se sutureaz strat cu strat.
Enteroanastomoza terminolateral dup rezecia intestinului se practic rar. Este mai frecvent in cazurile cnd capetele rezecate ale intestinului difer in dimensiuni. Drept exemplu
poate servi rezecia segmentului distal al ileonului sau al unghiului ileocecal. Se realizeaz anastomoza astfel: intestinul gros dup rezecie se sutureaz etan, la el se lipete captul nesuturat al intestinului subire. Suturm seromuscular cu puncte separate peretele intestinului subire
cu peretele anterior al intestinului gros. Plaga se acoper cu ervelele de tifon, se incizeaz
peretele intestinului gros paralel liniei suturilor seromusculare. Buzele interne ale anaS'tomozei
se sutureaz aplicind fir continuu prin toate straturile, apoi in unghiul plgii punctul de sutur
se stringe in la, mai departe se sutureaz buzele externe prin sutura Schmieden. Pe
peretele anterior se practic al doilea rind de suturi seromusculare. Peretele abdominal anterolateral se sutureaz n planuri succesive.
De mentionat c in afar de anastomoza terminolateral tipic a intestinului subtire cu cel
gros se practic diverse modificri ale ei (in particular la extirparea unghiului ileocecal) indreptate la crearea valvulei artificiale ntre ele.
262
sonda canelat sau cu foarfecele curbe se incizeaz aponevroza pe parcursul plgii, n direcia
unghiului ei superior i celui inferior. Cu deprttoarele dinate se captiveaz marginile aponevrozei incizate, decolm muchiul oblic abdominal intern. Perimiziul se incizeaz cu foarfecele
boante, paralel fibrelor musculare, se desfac muchii oblic intern i transvers. De menionat c
marginile muchilor deprtai au o poziie transversal fa de incizia pielii. Cu deprttoarele
boante aplicate n unghiurile plgii se extind larg toi muchii i fibrele fasciei transversale a
abdomenului. Cu un tampon se deplaseaz esutul celular lax preperitoneal (e bine evideniat
la Obezi) i peritoneul se fixeaz cu o pens anatomic. La operaia executat sub anestezie
local peritoneul parietal suplimentar se infiltreaz cu novocain 0,25%. De aceea el se ridic
n form de con n plag, se verific dac mpreun cu el nu e fixat nici un organ, se incizeaz
peritoneul cu foarfecele sau cu bisturiul pe tot parcursul plgii, n acelai timp marginile peritoneului se fixeaz cu pense.
Se caut cecul, orientindu-ne dup culoarea lui cenuie, tenii, lipsa mezouhii i a franjurilor
epiploice. Cecul se captiveaz cu degetele i, cu un erveel din tifon, se exteriorizeaz cu
pruden impreun cu apendicele i se acoper cu cimpuri sterile, apoi se efectueaz mobilizarea apendicelui.
Cu pensa hemostatic fixm mezoulla virful apendicelui, l injectm cu soluie de novocain 0,25% i, aplicnd pense, treptat, n poriuni, indeprtm mezoul (fig. 148). Pensele se aplic
pe mezou la distana de 0,5 cm de la marginea apendicelUi, cu scopul de a evita alunecarea mezoului de sub ele i hemoragia din artera apendicular. Numrul de pense aplicate pe mezou
depinde de lungimea apendicelui i a mezoului. Mezoul se leag sub fiecare pens. Apendicele
se extinde n sus cu pensa fixat pe mezou ctre virf i mai jos cu 1,5 cm de baza apendicelui,
pe peretele cecului se practic sutura seromuscular n burs.
La baz, apendicele se stranguleaz cu o pens hemostatic i pe aceast linie se leag cu
catgut. Cu 0,5 cm mai sus de ligatur apendicele se. fixeaz cu pensa Kocher, apoi sub ea se secioneaz i se nltur. Bontul apendicular se badijoneaz cu tinctur de iod de 5%. La ndepr
tarea capetelor firului de catgut, stringem uor sutura n burs, n acelai timp bontul se invagineaz cu o pens anatomic n lumenul cecului, apoi legm firul. innd capetele firului ,,in
burs" extinse, deasupra lui se aplic sutura seromuscular ,,in Z" care se leag dup ndepr
tarea capetelor firului "n burs".
Marginile plgii peretelui abdominal se extind cu deprttoarele boante i cecul se deplaseaz cu pruden n cavitatea abdominal. Efectum controlul hemostazei. Cavitatea abdominal se sutureaz strat cu strat, peritoneul parietal - cu fir continuu. Marginile muchilor se
unesc prin suturi cu fire separate. Aponevroza muchi ului oblic extern i pielea se sutureaz
cu fire separate.
Pentru precizarea diagnosticului i cu scopul de a diferenia apendicita de maladiile veziculei biliare sau anexelor uterului, se alege calea de acces chirurgical pararectal Lennander.
Dac la laparotomie se abordeaz apendicele nconjurat de aderene printre ansele intestinale
sau e situat retrocecal sau retroperitoneal, se utilizeaz procedeul retrograd de nlturare a lui.
Esena const n a gsi poriunea iniial a cecului i, orientndu-ne dup tenia liber, abordm
apendicele. Se efectueaz o bre n mezou la baza apendicelui i se leag, apoi se secioneaz,
bontul se invagineaz in cec dup procedeul descris anterior. Consecutiv se separ apendicele
de aderene, ncepind de la baz ctre virf. La absena exsudatului n cavitatea abdominal,
plaga peretelui abdominal anterolateral se sutureaz strat cu strat. n caz de depistare a esutu
rilor edemaiate n jurul apendicelui, suturm numai muchii i aponevrozele. La piele i esu
tul celular subcutanat se aplic suturi relaxate. Cavitatea abdominal se dreneaz sau se ntreprind alte msuri de prevenire a rspindirii puroi ului.
263
a - separarea apendicelui de mezou; b - Ugaturarea vaselor; c - strangularea apendicelui cu PerlSe; d -legarea apendlceuI ~ aplicarea suturll "ln bunI" pe cec; e - secionarea apendicelui; f -Invaglnarea bontulul apendlcular ln cec prin intermediul suturU "ln bunI"
c
Fig. 149. Schema rezeciei intestinului gros:
a - hemlcolectomia dreapt (1, segmentul hi\urat) ~i restabi
lirea contlnuitill,ii Intestinului practicind ileotransversostomia (2);
b - rezecia parial a colonului transvers (1, segmentul hi\urat)
(2);
c~lo.
plgii
265
266
b
a
267
Capitolul 10
Li mit ele. Regiunea lombar (regio lumbalis) in partea de sus e limitat de marginea in
a coastei XII, in partea de jos - de crestele iliace ~i osul sacral, lateral - de linia trasat
de la extremitatea coastei XI perpendicular in jos ctre creasta iliac. Linia trasat pe apofizele
spinoase ale vertebrelor divizeaz regiunea in poriunile simetrice dreapt i sting.
Regiunea lombar alctuie~te peretele posterolateral al abdomenului. Puncte de reper ale
regiunii servesc coastele XII ~i XI, crestele iliace, apofizele spinoase ale vertebrelor TXII ~i lombare. La nivelul liniei ce une~te punctele supreme ale crestelor iliace, se proiecteaz apofiza
spinoas a vertebrei LIV. Cunoa~terea acestor puncte de reper este necesar la efectuarea punciei lombare. Marginea lateral a muchiului erector al coloanei vertebrale (m. erector spinae),
fiind u~or palpabil, prezint un punct de reper important. Linia trasat pe marginea lateral
a mu~chiului numit mai sus imparte regiunea lombarin poriunile lateral i medial.
Str atu r i 1e. Pielea e ingroat, puin mobil. Aici deseori apar furuncule. Stratul subcutanat adipos e slab dezvoltat, cu excepia sectoarelodateroinferioare ale regiunii, unde se formeaz stratul adipos lombogluteal (massa adiposa lumboglutealis). Fascia superficial e bine
dezvoltat, ea formeaz o prelungire profund ce separ esutul subcutanat adipos lombogluteal.
Mai apoi urmeaz o lam fibroas dens - fascia toracolombar (fascia thoracolumbalis). Ea e
alctuit din foiele profund i superficial (fig. 152). De la foia superficial a fasciei toracolombare, apofizele spinoase ale vertebrelor T VI-XII i lombare, de la osul sacral, treimea posterioar a crestei iliace ii are inceputul mu~chiul marele dorsal (m. latissimus dorsi); el impreun
cu muchiul extern oblic abdominal alctuiesc primul strat muscular al regiunii lombare. Fibrele
muchiului extern oblic abdominal incep de la coastele VII-VIII inferioare, urmeaz~ in jos i
anterior, trecind in aponevroz, se fixeaz de poriunile anterioare ale crestei iliace. In partea
superioar a regiunii muchiul marele dorsal acoper o parte a muchiului extern oblic abdominal. Inferior laturile lor libere, indeprtindu-se, formeaz un spaiu triunghiular - triunghiul
lombar sau triunghiul Petiti (trigonum lumbale, s. trigonum Petiti). Drept baz a 'triunghiului
servete creasta iliac, iar fundul lui e format de mu~chiul intern oblic abdominal.
Al doilea strat muscular al regiunii lombare in poriunea medial e prezentat de m. erector
spinae. Acest muchi e situat intre foiele profund i superficial ale fasciei toracolombare.
Marginea superioar, ingro~at, a foiei profunde, intins intre apofizele transversale ale vertebrelor LI-II i coastele XII-XI, e numit ligamentul lombocostal-lig. lumbocostale. Formind
cale de acces ctre rinichi, deseori acest ligament trebuie disecat.
n poriunea lateral a regiunii lombare al doilea strat muscular e format de muchii intern
oblic abdominal i micul dinat posterior inferior (m. serratus posterior inferior). Ambii muchi,
marginile crora nu contacteaz, formeaz un spaiu delimitat in partea de sus de micul dinat
posterior inferior, anterior i inferior - de muchiul intern oblic abdominal, medial- de marginea m. erector spinae i anterior - de coasta XII. Acest spaiu numit dreptunghi lombar sau
ferioar
269
prezint
,.
SPATIUL RETROPERITONEAL
(Spatium retroperitoneale)
Spaiul retroperitoneal e situat posterior de poriunea posterioar a peritoneului parietal,
intre el i fascia endoabdominal, care tapeteazli suprafaa intern a peretelui abdominal posterior. Drept limit superioar a spaiului retroperitoneal servete diafragmul, mai precis locul
de trecere a foiei posterioare a peritoneului parietal pe diafragm. n partea de jos limitele convenionale snt promontoriul (promontorium) i linea terminalis a bazinului. Spaiul retroperitoneal e completat de un strat masiv de esut adipos, e stratificat de fascii i include in componena sa organe, vase sanguine i limfatice i nervi (fig. 153).
270
Str atu r i 1e esutului adipos retroperitoneal. Imediat dup fascia endoabdominal (urm
rind din partea posterioar) se afl primul strat de
esut adipos retroperitoneal - textus cellulosus
retroperitonealis proprium. Inferior acest strat
~~----6
t-litr----8
17-------;':11
prerenalis (preureterica)
(retroureterica).
!ascia retrorenalis
Lamele fasciale, cuprinzind rinichiul cu esutul adipos pararenal, formeaz capsula adipoas
renal (capsula adiposa), limitnd spaiul adipos
pararenal (paranephron). Superior !ascia prerenalis, la rndul su, se divizeaz in dou foie, for-
271
concreterea
fa():
l -extremltllSsuperlor; 2 - impressio hepatis; 3 - margo media/ia; 4 - a. ren a/ia; 5 - hIIus ren a/ia; 6 - v. renalis; 7ureter;8-extremltllSinfertor;9-faciesanterlor; IO-margo
/atera/ia
suprafeAproximativ in
centrul marginii concave e situat hilul renal (hilus renalis). El prezint o amcitur limitat de
labiile anterioar i posterioar. Hilul renal e orientat puin anterior, la copii acest fenomen e
mai pronunat.
Rinichii sint situai la nivelul vertebrelor Txu i LI_u. Extremitatea superioar a rinichiului
sting atinge coasta XI, a celui drept - se proiecteaz in spaiul intercostal XI, deci rinichiul sting
e situat mai sus decit cel drept. Axele longitudinale ale rinichilor formeaz un unghi deschis in
jos, astfel, extremitile lor superioare se apropie, cele inferioare - se indeprteaz.
Hilul renal din stinga se afl la nivelul vertebrei LI> din dreapta - la nivelul discului intervertebral intre vertebrele LI i Lu. Proiecia hilurilor renale pe peretii anterior i posterior ai
abdomenului poart numele de puncte renale. Punctul renal anterior coincide cu locul interseciei muchi ului rect abdominal cu arcul costal, cel posterior - cu intersecia marginii laterale.m. erector spinae cu coasta XII.
Nefronul este unitatea funcional a rinichiului. Canaliculii colectori ai nefronilor se unesc
in 15-20 piramide. Piramida i substana medular, cu care contacteaz, alctuiesc lobul renal
(lobus renalis). Trei-patru lobi renali formeaz un segment. Rinichiul const din 5 segmente:
superior, anterosuperior, inferior, inferoanterior i posterior. Papilele piramidelor renale sint
indreptate in caliculii mici. Doi-trei caliculi mici se unesc in mari, care se deschid in bazinetul
renal (pelviS reniS).
n partea posterioar rinich~ sint situai in loja renal, format in partea superioar de poriunea lombar a diafragmului. In partea cavitii toracice dup el se afl sinusul pleural costodiafragmatic (recesus costodiaphragmaticus). Marginea lui inferioar atinge coasta XII. Asemenea topografie condiioneaz posibilitatea lezrii pleurei i a rinichiului in acelai timp.
Inferior de partea lombar a diafragmului rinichiul e situat intr-o infundtur format de
muchiul ptrat lombar (lateral) i marele psoas (medial). Ei formeaz loja renal, tapetat de un
strat subire de esut celular retroperitoneal. Mai sus de rinichi, anteromedial sint situate suprarenalele. Glanda suprarenal sting e deplasat mai mult spre hilul renal, ea e situat mai jos
decit cea dreapt (fig. 155). Medial de rinichi se afl corpurile vertebrelor Txu i 4-110
muchiul marele psoas, vena cav inferioar (din dreapta), aorta (din stinga).
ele anterioar i posterioar.
272
n hilurile renale snt situai pediculii renali, ce .conin . a. et v. renalis, ramificri ale plexului nervos renal, ganglioni limfatici. Formaiunile enumerate sint insoite de esut celular.
Pediculul renal e limitat de foiele fasciilor pre- i retrorenal, care se unesc cu tecile fasciale ale
aortei, venei cave inferioare i ale pediculului renal contralaeral. Corelaiile acestor formaiuni
in hilul renal sint urmtoarele: posterior se afl bazinetul i ureterul, mai sus i anterior' - artera
renal, mai jos i cel mai anterior - vena renal. Artera renal dreapt e mai lung i trece
posterior de vena cav inferioar. Vena renal sting e mai lung, ea intersecteaz aorta in
partea anterioar.
Rinichiul drept anterior se mrginete cu ficatul, cu flexura colic dreapt i partea descendent a duodenului. Plicile peritoneului, ce se formeaz intre rinichi i organele numite, se
numesc ligamente - lig. hepatorenale, lig. duodenorenale, ins ele nu se unesc cu rinichiul
nemijlocit, deci nu particip la fixarea lui. AnteriQr de rinichiul sting snt situate splina, fundul
stomacului, flexura colic stng. Coada pancreasului i vasele splinei, situate pe marginea lui
superioar, contacteaz cu extremitatea superioar a rinichiului sting, cu suprarenala sting.
Ele pot intersecta din partea anterioar pediculul renal i hilul renal, fcnd dificil orientarea
chirurgului n timpul operaiei.
Vas cui ari za i a rinichiului are loc prin artera renal (a. renalis), care ncepe de la
partea abdominal a aortei. n apropierea hilului renal artera se divizeaz n ramurile anterioar i posterioar. Colateralele renale extraorganice snt slab dezvoltate. Ele snt reprezentate de
vasele suprarenale, diafragmatice i ale esutului celular retroperitoneal. Pot fi observate forme
ramificate ale arterei renale, cind ea se divizeaz n citeva ramuri imediat dup nceperea ei de
la aort. Pin la hilul renal de la artera renal pornete artera renal inferioar. Destul de
frecvent (in 30% cazuri) se observ artere renale accesorii, spre una sau ambele extremiti
renale.
Cir cui a ,ti a ve n o a s efe ren t se realizeaz prin venele renale n vena cav inferioar. n vena renal stng se vars venele stngi testicular (ovaric) i suprarenal. Sistemul
venos renal poate fi folosit la dezvoltarea anastomozelor portocavale. El se ntrebuineazii n
chirurgie la crearea anastomozelor organice i directe (splenorenale), la sindromul hipertensiunii
portale.
1ner va ,t i a rinichilor se efectueaz de ctre plexul nervos renal (plexus renalis), la
formarea cruia particip nervii splanhnici mare i mic i alte ramuri ale trunchiului simpatic.
Ramificaiile plexus renalis nconjoar vasele pediculului renal, fiind situate, ndeosebi, anterior
de ele. Pe traseul plexurilor renale pot fi evideniai ganglionii aortorenali superior i inferior,
cit i ali ganglioni nervoi mai mici. Plexul renal formeaz legturi multiple cu plexurile celiac, mezenterial superior i aortic.
Cir cui a ,t i ali m fat i c efe ren t de la rinichi are loc prin retelele limfatice superficial i profund. Retelele limfatice se unesc n hOul renal. Apoi limfa urmeaz ntr-un lan de
ganglioni limfatici mici, situai pe parcursul pediculului renal, prin vasele eferente - in ganglionii ce nconjoar aorta i vena cav inferioar, i n cisterna ductului toracic (cisterna chyli).
Glandele suprarenale (gll. suprarenales) snt situate pe extremitile superioare ale rinichilor la nivelul vertebrelor TXI-XII' Dimensiunile medii ale suprarenalelor - 4 x 3 x 1 cm. Glandele
suprarenale la copii se caracterizeaz prin dimensiuni relativ mari, iar grosimea lor e mai mare
decit la maturi chiar in sens absolut. Suprarenalele snt situate n loja renal i n capsula renal
adipoas. Suprarenala stng e mai aproape de hilul renal decit cea dreapt. Din aceast cauz
ea e situat mai jos, dei rinichiul drept e mai jos decit cel sting. Pe suprafaa anterioar a suprarenalei este situat hilul n fonna unui an slab pronunat. Prin hil intr arterele suprarenale i
iese vena suprarenal (fig. 156).
18 Comanda nr. 5 11 31
273
274
..
275
vezical - trigonum vesica le) e situat o plic a membranef mucoase, bine pronunat. Ea coni
ne n grosimea sa fibre musculare - valvula ureteris, are rol de supap, ce impiedic refluxul
vezicoureteric.
Ureterul e alctuit din prile abdominal (pars abdominalis) i pelvian (pars pelvina). Uneori se remarc poriunea intramural (sau vezical), ea se situeaz in grosimea peretelui vezicii
urinare. Ureterul ii ia nceputul de la partea ingustat a bazinetului renal. Tot aici e situat prima strictur a ureterului (isthmus ureteris). Urmtoarele dou stricturi sint situate in locul de
tranziie a ureterului n poriunea pelvian, la intersecia cu vasele iliace i la confluena lui n
vezica urinar. La nivelul extremitii renale inferioare ureterul poate fi intersectat de artera
renal accesorie, ea adeseori comprimndu-l. Apoi ureterul, urmnd in form de spiral, se
situeaz pe suprafaa anterolateral a m. psoas major, iar apropiindu-se de vasele iliace - pe
suprafaa anteromedial a aceluiai muchi. Aproximativ la jumtatea lungimii m. psoas major
ureterul intersecteaz din partea posterioar vasa testicularia s. ovarica, iar din cea anterioar nervul genitofemural (n. genitofemoralis). Apropierea ureterului de nervul genitofemural explic particularitile durerilor in colica renal, care iradiaz pe suprafaa medial a femurului i
n testes (la femei - n labiile pudende mari).
Poriunea abdominal a ureterului e situat ntre vena cav inferioar, medial i intre cec
i colonul ascendent lateral; anterior el e intersectat de mezoul intestinului subire (3-4 cm de la
unghiul ileocecal). n apropierea ureterului poate fi situat retroperitoneal apendicele, ceea ce
face dificil diagnosticul apendicitei i colicii renale. Ureterul sting se mrginete lateral cu colonul descendent, anterior - cu mezoul colonului sigmoid, medial- cu aorta. Proiecia prii abdominale a ureterului coincide cu virfurile apofizelor transversale ale vertebrelor lombare din
partea posterioar, iar anterior - cu marginile laterale ale muchilor mari drepi ai abdomenului.
La nivelul linea terminalis ureterul ptrunde in bazin, intersectind anterior i din stinga artera
iliac comun, din dreapta - artera iliac extern.
Vas cui ari z a Ji a ureterului in poriunea lui superioar se realizeaz prin artera renal,
n cea medie - de la aort, n cea inferioar de la artera vezical superioar (din sistemul arterei iliace interne). Refluxul venos are loc prin sistemele venelor renal i iliac intern.
Circ ul a ,tia limf a t ic ef eren t se produce de la poriunea superioar a ureterului - n ganglionii limfatici ai hilului i ai pediculilor renali, de la poriunea medie - in ganglionii paraaortali i retrocavali, de la cea inferioar - n ganglionii limfatici iliaci.
Partea .abdominal a aortei (pars abdominalis aortae) prezint o prelungire direct a poriu
nii ei toracice. Ea ncepe de la orificiul aortic al diafragmului (hiatus aorticus), prelungindu-se
pn la vertebra L1V - V ' unde se divizeaz in arterele iliace comune dreapt i sting (bifurcaia
aortei - bifurcatio aortae) (vezi fig. 155). Partea abdominal a aortei are o lungime de 13-15 cm.
Aorta se fixeaz in orificiul diafragmului prin intermediul fasciei prevertebrale i a vaselor, care
ncep de la ea. Partea abdominal a aortei e situat anterior i in stinga coloanei vertebrale pe
fascia prevertebral. Anterior contacteaz cupancreasul, partea ascendenta duodenului, rd
cina mezoului intestinului subire. n partea sting a aortei e situat trunchiul simpatic sting, in
dreapta - vena cav inferioar. Aorta e inconjurat de esut adipos, care conine ganglioni limfatiei. De la partea abdominal a aortei ncep ramurile parietale i viscerale. Ramurile parietale:
arterele diafragmatice inferioare dreapt i sting, lombare (cite 4 din fiecare parte) i artera
sacral median. Ramurile viscerale: trunchiul celiac (truncus coeliacus), arterele mezenterice
superioar i inferioar (aa. mesenterica superior et inferior), suprarenalele medii (aa. supra renales mediae), arterele renale (aa. renales) i arterele glandelor sexuale (aa. testiculares
s. aa. ovaricae).
Arterele iliace comune dreapt i sting la nivelul vertebrei Lv incep a se indeprta, urmnd
n jos i lateral sub un unghi de 40-60. Lungimea lor difer de la 3 pn la 11 cm, apoi ele se
divizeaz in arterele iliace intern i extern.
276
Vena cavl inferioar (V. cava inferior) - cel mai mare vas venos n organismul uman. i ia
nceputul pe suprafaa anterioar a vertebrelor LIV , v ca rezultat al contopirii venelor iliace
comune dreapt i sting. Apoi trunchiul venos urmeaz ascendent, inclinndu-se treptat anterior i n dreapta, trece prin anul omonim (sulcus venae cavae) pe suprafaa posterioar a
ficatului i ptrunde n for. v. cavae al diafragmului. Vena cav inferioar din stnga contacteaz
cu aorta, posterior, in poriunile inferioare - cu m. psoas, mai sus - cu pedunculul diafragmatic
drept. Posterior vena e intersectat de arterele lombare drepte i renale. Pe suprafaa anterioar
a venei cave inferioare snt situate capul pancreasului, partea descendent a duodenului, rd
cina mezoului colonului transvers i intestinul subire mpreun cu .arterele mezenterice. n
inflamaia proliferativ a ganglionilor limfatici, situai la rdcina mezoului intestinului subire
(mezadenit), e posibil comprimarea venei cave inferioare.
Vena cav inferioar.n portiunea ei inferioar este intersectat de ctre arterele testicular
(ovaric) dre~pt, iar mai jos - de artera iliac comun dreapt. Lateral de ven snt situai
rinichiul drept, suprarenala dreapt i ureterul drept. Afluxurile venei cave inferioare la fel se
divizeaz n viscerale (vv. testiculares s. ovaricae, vv. renales, v. suprarenalis media dextra,
vv. hepaticae) i parietale (v. sacra lis mediana, vv. lumbales, vv. phrenici inferiores).
n apropierea confluentei cu vena hepatic stng e situat ligamentul venos (lig. venosum).
El prezint ductul venos obliterat (ductus venosus), care unete vena cav inferioar cu vena
ombilical n timpul circulaiei placentare.
n regiunea 10mbar, spaiul retroperitoneal, pe peretele abdominal anterior intre bazinele
venelor cave inferioar, superioar i venei porte apar anastomoze, numite portocavale i cavacavale. Ele partial compenseaz reflexul venos la stricturare, obliterare i ligaturare ale venelor magistrale.
Venele azigos i heIDiuigos (v. azygos et v. hemiazygos) sub aspect filogenetic prezint
deriva i ai venelor cardinale dreapt i sting. Ele urmeaz ca o prelungire a venelor lombare ascendente dreapt i stng pe prtile laterale ale corpurilor vertebrelor lombare. Venele ptrund
prin fisuri n portiunea 10mbar a diafragmului mpreun cu nervii splanhnici, apoi ~ fac aparitia n mediastinul posterior. Venele azigos i hemiazigos, prin intermediul venelor lombare, comunic cu vena cav inferioar, iar v. hemiazygos, n afar de aceasta - cu vena renal sting.
Faptul favorizeaz dezvoltarea anastomozelor cavacavale.
Trunchiul simpatic (truncus sympathicus) ptrunde n spaiul retroperitoneal din mediastinul posterior prin fisuri ale diafragmului. Ganglionii lombari ai trunchiului inferior de linia termina lis trec n ganglioni sacrali. Trunchiul simpatic contine 2-7 ganglioni cu o form alungit.
Ganglionii comunic ntre ei, ct i cu cei contralaterali, i cu plexurile simpatice aortice. Trunchiul simpatic e situat pe marginea medial a muchiului marele psoas ntr-o duplictur a fasciei endoabdominale. Trunchiul drept anterior e acoperit de vena cav inferioar i ganglionii
limfatici postcavali. Cel sting e situat lng aort, iar anterior snt situati ganglionii limfatici
paraaortici. Ambele trunchiuri din partea anterioar snt n raport cu venele lombare, cu tesutul
adipos i vasele pediculilor renali.
Plexurile nervoase vegetatiYe ale spaiului retroperitoneal snt prezentate de plexurile celiac (solar), ale arterelor mezenterice superioar, inferioar, renale i plexurile aortic abdominal
i hipogastric superior. La formarea acestor plexuri particip !J. splanchnicus major din ganglionii VI-IX ai runchiului simpatic i n. splanchnicus minor - din ganglionii X-XI. Mai particip i ramuri ale nervilor vag, pelvieni i sacrali splanhnici. Plexurile indicate snt situate pe peretele anterolateral al aortei.
Cel mai mare plex e cel celiac, situat in jurul trunchi ului celiac. Plexul cnd dispune de o
structur compact e prezentat de doi ganglioni semilunari cu dimensiuni sporite (gangll. semilunaria), ei ncercuiesc artera celiac. O prelungire a plexului celiac prezint plexul aortic
277
abdominal, iar mai jos - plexul hipogastric superior, situat pe bifurcaia aortei. Alte plexuri sint
situate in jurul vaselor respective. Toate plexurile vegetative sint strins legate intre ele, de aceea
divizarea lor in prti separate e conditional. Ele inerveaz organele cavittii abdominale, ale
spaiului retroperitoneal ~i, partial, ale bazin ului.
. Sistemul limfatic al spaiului retroperitoneal este prezentat de ganglionii parietali, numiti
nodi lymphatiei lumbales. Grupurile de baz ale ganglionilor limfatici retroperitoneali sint situate in esutul celular pe traseul poriunii abdominale a aortei, venei cave inferioare ~i ramificaiilor lor mai mari. Colectorii limfatici mari in jumtatea inferioar a corpului uman formeaza
dou trunchiuri lombare (trunei lumbales), care conflueaz, formind duetul toracic (duetus thoracieus). Formarea duetului toracic deseori are loc la nivelul vertebrei Lb unde aproximativ in
50% cazuri se observ o dilatare a lui - cistema duetului toracic (eisterna ehyli). Ea e situat pe
pedunculul prtii abdominale al diafragmului, e concrescut cu el, se comprim ~i se dilat
pasiv; faptul are important la circulatia limfei.
Duetul toracic ader la peretele posterior drept al aortei, e situat anterior de majoritatea ramurilor, care incep de la aort. Numai arterele subcostale ~i lombare 1 intersecteaz duetul din
partea lui anterioar. n partea dreapt a duetului ~i putin anterior e situat vena cav inferioai. Duetul toracic ptrunde in cavitatea toracic prin orificiul aortic al diafragmului.
Capitolul Il
INTERVENJ1I CIHRURGICALE
PE ORGANELE SPA'fIULm RETROPERITONEAL
279
Incizia Ovnatanean n form de arc cu convexitatea n jos, practicat la 1 cm mai sus de simfiza pubian, ofer posibilitate de a descoperi simultan ambele uretere. Secionm pielea, esu
tul subcutanat, teaca muchilor drepi abdomina1i. Muchii drepi i piramidali, fr a-i seciona,
se separ i se ndeprteaz lateral. Peritoneul se retrage n sus i medial. Ureterul se va descoperi la locul de intersecie cu vasele iliace i se va mobiliza pn la vezica urinar. Accesul e
puin traumatic.
BLOCAJULPARARENAL
1n d i c a Ji i - colica renal sau hepatic, peritonita, pancreatita, ocluzia intestinal dinaafec i unile obliterante ale vaselor membrelor inferioare.
Pozi ,tia b o In avui ui - culcat pe flancul sntos. Membrul inferior de partea anesteziei
este ntins, din partea opus - flectat n articulaia coxofemural i a genUnchiului. Sub flancul
sntos se aaz un sul. Cu un ac de puncie (10-12 cm) se ptrunde n unghiul dintre m. erector spinae i coasta XII strict perpendicular suprafeei corpului. Preventiv pe locul de puncie, cu
UI) ac subire se anesteteaz pielea. Acul de puncie se introduce ncet, administrind pe parcurs
novocaina pn cnd ar;are o senzaie de prbuire, iar o compresie slab provoac o scurgere
liber a substanei 8I)estezice. Pentru a controla poziia corect a acului, seringa se scoate de pe
ac. Dac acul a perforat fascia retrorenal, atunci captul lui va vibra n unison cu micrile
diafragmului. Se administreaz 60-80 mI novocain. Deoarece volumul cavitii pararenale la
diferii oameni difer i dac in regiunea lombar apare o durere prin distensie, atunci administrarea soluiei se ntrerupe.
.
Corn plic a Jii: 1) ptrunderea acului n parenchimul rinichiului, fapt ce poate fi constatat cnd acul nainteaz cu greu i novocaina din sering curge ncet, iar lichidul se coloreaz
cu snge; 2) ptrunderea acului n intestinul gros, ce se manifest prin scurgerea liber a novocainei dup scoaterea seringii de pe ac i ieirea gazului cu un miros intestinal; 3) ptrunderea
n vasele rinichiului, circumstan determinat prin cantitatea abundent de snge n sering.
Mecanismul aciunii blocajului pararenal const in aceea c anestezicul administrat n esu
tul celular pararenal, pe traiectul pediculului vascular al rinichiului, ajunge pin la aort i
blocheaz multiplele plex uri nervoase dispuse pe peretele ei anterior.
mic,
OPERAll PE
RINICm
Majoritatea interveniilor chirurgicale practicate pe rinichi se efectueaz n pozilia bolnavului culcat pe flancul sntos, cum s-a expus mai sus. Mna bolnavului de partea afectat se
fixeaz la arcul mesei de operaie.
An est ezi a - "narcoz endotraheal.
Decapsularea rinichiului se efectueaz n caz de inflamaie acut sau edem toxic renal n
scopul diminurii presiunii intratisulare i ameliorrii condiiilor de V<IDJlariza1ie. Printr-un abord
lombar, rinichiul se zoleaz din esutul pararenal. Capsula fibroas va fi secionat pe marginea
convex a rinichiului, apoi decolat de la parenchim n direcia hilului unde se excizeaz. Rana
se dreneaz.
Nefrotomia (nephrotomia), de obicei, se practic n scopul extirprii calculilor intrarenali
(nefrolitotomia). Rinichiul se descoper printr-o incizie lombar, se izoleaz i se luxeaz in
280
sal.
Uneori se utilizeaz pielotomia in situ, cnd rinichiul nu se scoate n plag, ci numai se eli
polul lui inferior i peretele posterior al bazinetului.
Dac operaia se efectueaz n cazul stricturilor segmentului bazinetoureteral, incizia bazi
netului se prelungete pe ureter, iar suturile se aplic n direcie transversal sau se utilizeaz
alte procedee plastice n scopul lrgirii segmentului ngustat.
Rezecia rinichiului (resectio renis). 1n d i c a Jii: tuberculoza rinichiului, carbunculul i
alte afeciuni cu caracter local, dispuse pe polii superior sau inferior.
Rinichiul se denudeaz prin incizia Fiodorov i se izoleaz din lesuturile adiacente. Pe
vasele renale se aplic o pens elastic. Deasupra segmentului, care va fi supus rezec~ei, deschi
dem capsula fibroas i o detam n pri. Segmentul afectat se excizeaz cuneiform. Pensa
aplicat pe vasele renale se slbete i n aa mod se evidenliaz vasele sngerinde pe suprafaa
seciunii rinichiului i se aplic ligaturi transfixiante cu fire subiri de catgut. Dup aceasta pen
sele se scot definitiv. n lipsa hemoragiei plaga se sutureaz. Dac caliciile au fost deschise pe o
distan nu prea mare, marginile lor se prind cu pense i se ligatureaz. Inciziile mai mari se
sutureaz prin puncte separate dese. Parenchimul rinichiului se sutureaz cu fire separate
,,n U", fixnd i capsula fibroas (fig. 160). Pentru suturi vor fi utilizate fire de catgut mai
groase. Plaga operatorie se dreneaz.
bereaz
281
Nefrectomia (nephrectomia). 1n d i ca
edemul renal, traumatismul grav, infIa
mapa purulent, tumorile maligne.
Fig. 161. Etapele extirprii rinichiului:
nainte de operaie trebuie s ne conVIn..
- ligaturarea ureterulul, separarea vaselor rinichiului; _
JeC\ionarea ureterulul intre IIgaturi
gem despre posibilitile funcionale ale rini
chiului opus.
. Rinichiul se izoleaz minuios de capsula
adipoas. n caz de aderene, ele se secio
neaz ntre dou pense. Separarea elemente
lor pediculului renal incepe cu ureterul
(D. P. Ciuhrienko, A. V. Liulko, 1972), care
se secioneaz i se ligatureaz la limita
dintre treimea superioar i cea inferioar.
Bontul ureterului se prelucreaz cu tinctur
de iod i se acoper cu esuturi adiacente. Se
izoleaz pediculul vascular al rinichiului i se
aplic dou ligaturi. Distal de ligaturi, mai
aproape de hilul rinichiului, se aplic pe vase o pens hemostatic i se secioneaz pediculul
renal (fig. 161). Se scoate pensa i se efectueaz o hemostaz minuioas. De menionat c
deseori pot fi ntlnite artere renale accesorii, ce pornesc de la artera renal de baz sau de la
aort, avind direcia spre poli. Dac astfel de arter nu va fi descoperit la timp, lezarea ei poate
provoca o hemoragie considerabil. Drenurile se vor introduce in loja renal i la nivelul bon tu
lui ureterului,apoi rana se va sutura.
'
Jii:
282
Capitolul 12
Bazinul mic (pelvis minor) este o comunitate a oaselor i a esuturilor moi, situate mai jos de
linia terminal (linea termina lis).
Situat mai sus de linia terminal, bazinul mare (pelvis major) i, in particular, aripile oaselor
iliace, din interior prezint baza osoas a cavitii abdominale, iar suprafaa lor extern constituie baza osoas a regiunii fesiere.
Strimtoarea inferioar a bazinului se incheie cu diafragmul bazinului (diaphragma pelvis)
i diafragmul urogenital (diaphragma urogenitale) formate din muchi i fascii. Diafragmul urogenital la brbai este perforat de uretr, la femei - de uretr i vagin. Prin diafragmul bazinului
la persoanele de ambele sexe trece rectul. Bazinul mic se caracterizeaz prin urmtoarele trei
particulariti de baz: 1) variabilitatea fiziologic a volumului, formele i poziia organelor (de
exemplu, vezica urinar umplut "poate ajunge pin la ombilic, uterul, mrindu-se in perioada
graviditii, ii schimb relaiile topografice nu numai in cavitatea bazinului mic, dar i in cavitatea abdominal); 2) prin specializarea interveniilor chirurgicale, efectuate la organele bazinului i domeniile chirurgiei la care ele se refer - ginecologia i urologia; 3) prin multiplicitatea cilor de a 'ces spre organele bazin ului.
284
1 -Unea crlstarum; 2 - ilnea blsplnarum; 3 -Unea intertrochantertca; 4 - conjugata vera (diameter recta); 5 - dlameter
obUqua; 6 - dlameter transveTS4
pubian - este egal cu Il cm, diametrul oblic al strmtodi superioare (diameter obliqua) - de la
tuberculul pubian pin la articulaia sacroiliac - cu 12 cm. Diametrul transversal al strimtorii
.superioare (diameter transversal, care unete cele mai indeprtate puncte ale liniei terminale,
este egal cu 13 cm. De obicei, obstetricienii apreciaz diametrul anteroposterior extern - distana de la simfiza pubian pin la adincitura dintre ultima vertebr 10mbar i prima vertebr
sacral - egal cu 20-21 crn. Pentru aprecierea diametrului adevrat (conjugata vera, s. obstetrica - conjugata obstetricienilor, care de obicei este egal cu Il cm) se scad 10 cm din diametrul
anteroposterior extern.
Apertura pelvis inferior este format din coccis, ligamentul sacrotuberal, raIl)ura osului
ischion, ramura inferioar a pubisului, care formeaz unghiul subpubian (angulus subpubicus).
Diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare a bazinului mic - distana de la coccis pin
la unghiul subpubian - este de 9,5 cm. Dimensiune~ e insuficient pentru trecerea craniului
fetal. ns in perioada graviditii articulaiile bazinului se laxeaz, coccisul in timpul naterii
se deplaseaz in posterior cu 1,5-2 cm, mrind diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare
pin la 1l-1l,5 cm, prin alte cuvinte, diametrul rect al strimtorii inferioare se egaleaz cu diametrul rect al strimtorii superioare. Diametrul transversal cii strmtorii inferioare - distana dintre tuberculii ischiatici - este egal cu Il cm.
Micorarea dimensiunilor inelului pelvian osos mrturisete despre strmtorarea bazinului
(bazin uniform strimtat, bazin turtit anteroposterior), ceea ce constituie o patologie obstetrical
(in grade avansate) a strimtorii i deseori cere intervenii chirurgicale. Linia care unete mijlocul
diametrelor anteroposterioare ale strmtorii superioare i celei inferioare ale bazinului mic i
care trece prin mijlocul excavaiei bazinului mic se numete axa pelvian (axis pelviS) (des. 164).
Linia e flectat in posterior i in obstetric se numete linie de conducere a bazin ului.
.
n poziia fiziologic bazinul este inclinat anterior, iar intre planul aperturii superioare i
planul orizontal se formeaz un unghi. Acest unghi la femei este egal cu 54-55 i se.numete
unghiul inclinrii pelviene - inclinatio pelvis.
Inelul pelvian osos se deosebete prin caractere de sex. La brbai bazinul este mai ingust i
mai lung, la femei - mai scurt i mai lat. Apertura superioar pelvian la brbai are configuraie de cord, la femei - oval. La brbai unghiul subpubian este egal cu 70-75, la femei - cu
90-100. Sacrul i coccisul la femei deviaz mai mult posterior, sint mai incovoiate, formind
pant abrupt.
-
285
/1--10
Fig. 165.
Muchii
parietali ai bazinului:
a - aspect exterior: 1 - m. gluteus medlus; 2 - 'm. gluteus mlnimus; 3 - m. gemellus superior; 4 - m. gemellus inferior; 5 - tendo
m. obturatorii externi; 6 - trochanter major; 7 - m. quadratus femoris; 8 - m. obturatorius externus; 9 -lig. sacrotuberale; 10 -/lg. sacraspir de; 11 - for. infrapiriforme; 12 - m. obturatorlus internus; 13 - m. piriformis; 14 - for. suprapiriforme; b - aspect Interior: 1 - os
sacrum; 2 - m. piriformis; 3 - os coccygis; 4 - m. coccygeus; 5 -/lg. sacrotuberGle; 6 - m. obturatorlus internus; 7 - os femoris; 8 - facles
symphysialis ossis pubis; 9 - canalis obturatorius; 10 -spina iUaca anterior inferior; 11 -splna iUaca anterior superior
Muchii bazinului
Muchiul
cocclglan se 10calizeaz in porposterioare ale diafragmului pelvian, ncepind de la spina osului ischiatic i inserinduse la suprafaa lateral a sacrului.
Faseiile. n regiunea bazinului sint dou
fascii: parietal i visceral (fig. 167). Aceste
fascii descrise de N. 1. Pirogov s-au format
in bazinul mic din esutul celular omogen, care
a fost supus induraiei i parial din muchiul
redus pubococcigian. Cptuind pereii laterali
ai bazinului, [ascia parietal trece pe m. levator
ani, acoper suprafaa lui superioar i, scindindu-se, trece pe partea inferioar. Cu toate acestea, poriunea fasciei care se ndreapt de la
marginea inferioar a simfizei pubiene spre
spina ischiatic se indureaz, formnd arcul
tendinos al fasciei pelviene - arcus tendineus
Fig. 166. Mu~chii viscerali ai bazinului (aspect superior):
[asciae pelvis.
1 - v. dorsalis penis (c/itoridisJ profunda; 2 - a. pudenda
Anterior, extinzindu-se ntre simfiza pubiainterna, n. pudendus; 3 - urethra feminina; 4 - a. et v. obturan i glanda prostatie la brbai sau simfiza
toria, n. obturatorius; 5 - jascia pelvis; 6, 11 - os ilium; 7 - os
pubian i veziea urinar la femei, fascia forsacrum; 8 - m. piriformis; 9 -lig. sacrospinale et coccygeus;
meaz ligamentul puboprostatie (fig. pubopros10 - m. iliococcygeus; 12 - arcus tendineus m.levatoris aTji;
13 - m. pubococcygeus
taticum) sau ligamentul pubovezieal (lig. pubovesica le). ntre aceste plice destul de groase
este inclus o foset adinc, la fundul creia n fascie snt orificii. Prin ele trec venele care unesc
plexul venos vezical (plexus venosus vesica lis) cu plexul venos vaginal i plexul venos uterin.
Vasele i nervii, traversind fascia parietal a bazin ului mic, de obicei, concresc cu ea. ntruct m. levator ani acoper jumtatea inferioar a muchiului obturator intern (m. obturatorius intemus), fascia tapeteaz numai jumtatea lui superioar, trecnd pe m. levator ani. n
acest loc de la fascia parietal a bazinului pornete o foi, care acoper muchiul obturator
intern, i se insereaz la marginile gurii obturatorii a osului pelvian. Ea se numete[ascia obturatoria. Continuind pe perineu, [ascia pelvis acoper suprafaa inferioar a diafragmului pelvian i
a diafragmului urogenital i se numete fascia superficial a perineului ([ascia perinei super[icialis).
Fascia visceral acoper organele bazinului mic. Din ambele pri ale vezicii urinare, prostatei (Ia femei ale vaginului) i ale rectului fascia pelvian formeaz foie, care merg n plan sagitaI de la osul pubian spre sacru. n felulacesta, organele bazinului mic apar incluse in spaiul
limitat anterior de oasele pubiene, posterior - de sacru i coccis, lateral- de excrescenele indreptate sagital ale fasciei pelviene. Acest spaiu cu ajutorul fasciei peritoneoperineale ([ascia
peritoneoperinealis) se imparte n poriunea anterioar i poriunea posterioar. Fascia, numit
i aponevroz peritoneoperineal (aponevroza Denonvillier-Salicev), trece n plan frontal ,
separnd organele sistemului urogenital de intestinul rect. Deci n poriunea anterioar a spaiu
lui visceral la brbai se afl vezica urinar, prostata, vezieulele seminale i ampulele canalelor
deferente, la femei - vezica urinar, uterul i vaginul. Poriunea posterioar conine i la br
bai, i la femei intestinul rect.
Fascia pelvian formeaz teci pentru organele bazinului. Cele mai pronunate sint fasciile
prostatei (cap suia Pirogov-Retzius) i ale intestinului rect (capsula Ammussat).
iunile
287
7
Fig. 167. Imaginea schematic a fasciilor bazinului:
1 - vesica urlnarla; 2 - m. obturatorlwlntemus; 3 - prostata; 4. - aponeurom (I/g.) perltoneoperlneal/s; 5 - canalll pudendal/s; 6 -
m. levator anI; 7 - m. sphlncter ani extemw; 8 - IOSIa Ischlorectal/s; 9 rea albutrllndlcl fascla voorall; culoarea r~e - faseia parietall
288
Ultima prezint o plac fibroas, inserat din ambele pri la ramura inferioar a osului pubian
i de ramura osului ischiatic. Marginea lut anterioar comunic cu suprafaa inferioar a simfizei pubiene printr-un orificiu nu prea mare, prin care trece vena dorsal profund a penisului
(a clitorului - la femei).
Spaiul dintre muchiul transversal perineal profund i oasele pubiene este nchis de dou
ligamente: ligamentul transversal al perineului (Iig. transversum perinei) i ligamentul pubian.
arcuat (Iig. arcuatum pubis).
a micului bazin (cavum pelvis peritoneale) in realitate este prezende etajul inferior al cavitii abdominale, unde se situeaz organele sau poriunile organelor, acoperite cu peritoneu (intestinul rect, uterul, pereii superior i posterolateral ai vezicii
urinare).
n excavaia bazinului mic la brbai peritoneul trece de pe peretele anterolateral al abdomenului pe peretele anterior al vezicii urinare, acoper pereii superior, posterior i parial,
tat
289
290
8~--.;.~
7--~:-'--I!~~n,
6---l1o-""O"':":-"f~~~
5
___ ;
--.Jo,-~~~
vestcouterina; 8 - uterus
veziculelor seminale, portiunile pelviene ale canalelor deferente i ampulele lor. La femei aici
se gsesc aceleai poriuni ale ureterelor, vezicii urinare i rectului ca i la brbai, colul uterin,
poriunea pelvian a vaginului. Organele situate n poriunea subperitoneal a bazinului mic
snt nconjurate de teci de esut conjunctiv i celular. Tot aici trec vasele sanguine, plexurile
nervoase ale bazin ului mic i nodulii limfatici.
Arterele. Artera principal a micului bazin este artera iliac intern (a .. iliaca interna). Ea
pornete de la artera iliac comun, trece mai intern de m. psoas major i se ndreapt n jos i
anterior. Trunchiul arterei este scurt (3-4 cm) i emite Iramuri parietale i viscerale (fig. 173).
Ramurile parietale ale arterei iliace interne: artera iliolombar (a. iliolumbalis); arterele sacrale
laterale (aa. sacrales laterales); artera obturatorie (a. obturatoria); artera gluteal superioar
(a. glutea superior) i artera gluteal inferioar (a. glutea inferior).
Ramurile viscerale ale arterei iliace interne: artera ombilical! (a. umbilicalis), care d
ramuri vezicale superioare; artera vezical inferioar (a. vesica lis inferior); artera uterin
(a. uterina); artera rectal medie (a. rectalis media); artera vaginal (a. vaginalis); artera ruinoa
s intern (a. pudenda interna). Ramurile viscerale snt destinate pentru vascularizaia organelor
interne, situate n cavitatea micului bazin, fapt despre care mrturisesc i denumirile lor. Ramurile parietale vascularizeaz muchii bazin ului i ai regiunii fesiere.
Venele. Ramurile parietale ale arterei iliace interne snt nsoite de una, mai des de dou
vene omonime. Ramurile vicerale formeaz n jurul organelor plexuri venoase bine pronunate.
Exist plexul venos al vezicii urinare (plexus venosus vesicalis), al prostatei (plexus venosus
prostaticus), al uterului (plexus venosus uterinus), al vaginului (plexus venosus vaginalis) i al
291
292
intestinului rect (plexus venosus rectalis). Venele de la intestinul rect, in particular, v. rectalis
superior, prin intermediul venei mezenterice inferioare, se vars in vena port, w. rectales
mediae et inferiores - in sistemul venei cave inferioare. Ele se unesc una cu alta, formind
anastomoze portocavale. Alte plexuri venoase, formind vene eferente, se vars in sistemul venei ,
cave inferioare.
Nervii. Plexul sacral se afi pe muchiul piriform i este format de ramurile anterioare ale
nervilor spinali IV, V lombari i 1, II, III sacrali. Din plex provin ramuri scurte musculare
(rr. musculares), n. gluteus superior, n. gluteus inferior, n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus. Aceti nervi din cavitatea micului bazin prin orificiile supra- i infrapiriforme ies in regiunea fesier. mpreun cu.ei prin foramen infrapiriforme iese nervul ruinos (n. pudendus), care,
trecind o distant scurt impreun cu vasele omonime, se intoarce in cavitatea bazinului mic
prin foramen ischiadicum minus. Nervul ruinos apare din nervii sacrali I-IV i d un ir de ramuri, care inerveaz sfincterul anal extern, muchii perineului, pielea suprafetei posterioare a
scrotului i labiilor mari, glans penis (clitoridis). N. pudendus - nerv compus, deoarece in
componenta lui, in afar de fibrele spinale, sint i fibre simpatice i parasimpatice. Pe peretele
lateral al micului bazin, mai jos de linea terminalis, trece nervul obturator (n. obturatorius). El
apare din plexullombar (LU.;..IV), ptrunde in canalul obturator, apoi trece la femur, inervind
articulaia coxofemural, toi muchii aductori ai femurului i pielea deasupra lor.
Organele bazinului mic se inerveaz de la ganglionii sacrali ai trunchi ului simpatic i de
nervii sacrali II, III i IV, care asigur inervarea parasimpatic. Nodulii sacrali ai trunchi ului simpatic sint prezentai de patru ganglioni plasati de-a lungul marginii mediale a orificiilor sacrale
anterioare. De la ei pornesc un ir de ramuri, care impreun~ cu ramurile din plexul mezenterial
inferior, formeaz plexul hipogastric inferior, sau plexul pelvian (plexus hypogastricus inferior,
s. plexus pelvinus). Din acest plex apar plexuri secundare care inerveaz vezica urinar (plexus
vesica les), prostata (plexus prostaticus), veziculele seminale i canalul deferent (plexus deferentialis), corpurile cavernoase ale penisului (nn. cavernosi penis), rectul (plexus rectalis), la
femei - uterul, ovarele, vaginul (plexus uterovaginalis).
Inervalia parasimpatic este prezentat de fibrele care intr in componenta rdcinilor anterioare II-IV ale nervilor spinali ~acrali, care formeaz plexus sacralis. Aceste fibre se despart
de plex sub aspectul nervilor splanhnici (nn. splanchnici pelvini) i se indreapt spre plexus
hypogastricus inferior, inervind cu ultimul organele bazinului mic. Nn. splanchnici pelvini
contin, de asemenea, i fibre excitante (vasodilatatoare) - nn. erigentes - pentru corpurile
cavernoase ale penisului (clitorisului), care determin ereclia.
Gang1ionii limfatici. n cavitatea bazinului mic deosebim ganglionii limfatici parietali i
viscerali. Ganglionii limfatici parietali se plaseaz de-a lungul arterelor iliace comun i extern
i acumuleaz limfa de la membrele inferioare, regiunea fesier, de la jumtatea inferioar a
peretelui abdominal, de la straturile superficiale ale perineului, de la organele genitale externe.
Grupul al doilea de ganglioni limfatici parietali insoete artera iliac intern i primete limfa
de la majoritatea organelor pelviene. Grupul al treilea de ganglioni este plasat pe suprafaa anterioar a sacrului ling orificiile anterioare. Nodulii limfatici sacrali primesc limfa de la peretele
posterior al micului bazin i de la rect. Ganglionii limfatici viscerali sint situati in jurul organelor pelviene i se numesc paravezicali, parametrali, paravaginali i pararectali. Scurgerea din
ei se efectueaz in ganglionii care insotesc artera iliac intern. Vasele limfatice eferente
ale ganglionilor limfatici pelvieni regionali se indre.apt spre ganglionii limfatici situai ling
vena cav inferioar, aort, artera mezenteric inferioar.
Spaiile celulare. esutul celular al bazinului mic desparte organele afiate in el de peretii
bazinului, inconjoar organele bazinului, plasindu-se intre ele i tecile fasciale din jurul lor.
293
294
295
1
2
3
24
23'
21
20
19
18
17.
16
15-
1413
12'
/1 '
Vas cui ari z a Ji a rectului este asigurat de cinci artere rectale: a. rectalis superior (ramua arterei mezenterice inferioare), a. rectalis media (par de la a. iliaca interna)
i a. rectalis inferior (par de la a. pudenda interna).
Venele rectului fac parte din sistemul venei porte (v. rectalis superior) i venei cave inferioare (vv. rectalis media et inferior) i formeaz trei plexuri: subcutanat, sub mucos i subfascial.
Plexul subcutanat este situat in regiunea sfincterului anal extern. n tunica submucoas se afl
plexul venos cel mai dezvoltat. El const din ghemuri venoase, care sint situate intre fasciculele
muchilor circulari i formeaz inelul venos - zona haemorrhoidalis. Plexul subfascial este situat intre stratul de muchi longitudinali i fascia rectului.
1ner v a Ji a rectului pornete de la plexurile mezenteric superior aortic i hipogastric.
Porliunea perineal a rectului se inerveaz de ramurile n. pudendus.
Cir cui a trrni fat i c efe ren t are loc in gangli,onii limfatici inghinali de la porliunea perineal a rectului, in ganglionii sacrali i iliaci interni - de la poriunea ampular, 'iar in
nodulii mezenteriali inferiori - de la poriunea supraampular a rectului.
ra
terminal
296
excavaia
297
vatio rectouterina; 8 - m. sphincter ani internus; 9 - m. sphincter ani externus; 10 - vagina; 11 -/abium minus pudendi; 12 -/abium
majus pudendi;13 - vesica urinaria; 14 - excavatio rectouterina; 15 - p/lca vesica/u transvel'3a; 16 -/lg. teres uteri; 17 - Iig. ovarii proprium: 18 - tuba uterina; 19 - ovarium: 20 - fibriae tubae; 21 - v. iliaca externa: 22 - a. iliaca externa: 23 - a. et v. ovarica: 24 - a. iliaca
communu dextra; 25 - v. iliaca communu sinutra
298
Poriunea
pelviani a ureterului
(pars pelvina ureteris)
Lungimea poriunii pelviene a ureterului constituie 15-16 cm. n ureter se disting partea
care ader la peretele lateral al micului bazin i cea visceral, care se altur la organele pelviene. Limita superioar a portiunii pelviene a ureterului, partea ei initial, se afl
la limita superioar a bazinului mic -linia terminal. Aici el se ncrucieaz cu vasele iliace, situndu-se intern (mai superficial). n partea stng ureterul intersecteaz artera iliac comun,
n dreapta - artera iliac extern n locul aparitiei ei, primind de la ele ramuri ureterice. Lumenul ureterului n acest loc ajunge pn la 4-6 mm (strictura a doua sau a treia).
n partea iniial a portiunii pelviene, anterior de ureter, snt situate rdcina mezoului
colonului sigmoid (n stnga) i ileonul (n dreapta). Inferior ureterul se situeaz la peretele lateral al bazinului, trecnd pe peretele anterior sau anteromedial al arterei iliace interne, interior
de ramurile ei, intersectnd nceputul arterei ombilicale, vasele obturatorii i nervul obturator.
Trecnd n portiunea visceral, ureterul formeaz o curbur ndreptat anterior i interior, apoi
se prelungete n profunzimea cavitii bazinului mic, n etajul lui mediu, subperitoneal. n acest
loc el se deplaseaz de la peritoneu, sub care se contureaz n form de cordon. Tot aici ureterul
formeaz prima intersecie, aflindu-se mai superficial, cu artera uterin n locul pornirii ei de la
artera iliac intern. Mai departe el trece n baza ligamentului lat al uterului.
Interior i posterior de ureter se afl peretele lateral, apoi cel anterior al rectului cu care
el nu are contact direct i de la care este la o distan de 2-2,5 cm. La femei interior de ureter
este situat uterul, iar ureterul, nvelit cu fascia proprie, care reprezint o prelungire a fasciei
renale, trece n esutul celular parametral. n apropierea marginii uterului, la nivelul col ului
uterin, ureterul se ncricieaz a doua oar cu artera uterin. n acest loc ureterul, care se
ndreapt mai departe spre vezica urinar, este situat posterior de artera uterin. n afar de
aceasta, aici el deseori este nconjurat de vasele uterine: anterior este situat artera, posterior vena. ndreptndu-se apoi anterior, inferior i interior, ureterul trece nng peretele anterolateral
al vaginului, ajungnd la peretele posterolateral al vezicii urinare.
Segmentul terminal al ureterului pe o distant de 1-1,5 cm nu va fi acoperit de peritoneu.
La brbai ureterele sntn raport reciproc cu canalele deferente i ampulele lor, de asemenea
cu veziculele seminale. n apropiere de peretele vezicii urinare ureterul se ncrucieaz cu
canalul deferent, situndu-se mai extern. Pin la !ncruciare ureterul, afrmdu-se la nivelul articulaiei sacroiliace, ocup o poziie medial fa de ductul deferent, situat pe peretele lateral al
bazinului mic. Dup ncruciare ureterul, ndreptndu-se spre vezica urinar, se afl mai lateral
de canalul deferent, ce ine calea spre prostat i care e plasat mai aproape de linia median.
O parte din peretele posterior al vezicii urinare, lng care snt situate poriunile paravezicale
ale ureterelor, ampulele ducturilor deferente i veziculele seminale, nu este acoperit de peritoneu. La trecerea in poriunea intramural (n peretele vezicii urinare) ureterul formeaz o
curbur, trecnd din planul frontal n cel sagital. Portiunea paravezical a ureterului (portio
juxtavesicalis) - cea mai ngust portiune a lui formeaz a treia strictur uretral.
Vas cui ari z a ,t i a poriupii pelviene a ureterului este asigurat de ramurile permanente
ale arterei vezicale inferioare. In afar de aceasta, spre ureter merg ramuri de la arterele rectale
medii, iar la femei - de la artera uterin. Refluxul venos se efectueaz n plexul venos vezical.
Cir cui a Ji ali m fat i c eferent de la portiunea inferioar a ureterului se realizeaz
n sistemul ganglionilor limfatici iliaci interni.
Inerva ia poriunii pelviene a ureterului vine de la ramurile plexurilor hipogastric i vezi cal.
parietal,
299
venosus prostaticus).
Cir cui a Ji a li m fat i c efe ren f de la
merge in do.u direcii - po.sterio.r, in nodulii
limfatici sacrali, precum i n no.dulii de pe traiectul
Fig. 177. Sintopia vezicii urinare (aspect posterior):
arterelo.r iliace.
1 - vesica urlnarla; 2 - perltoneum; 3 - ureter; 4 1ner v a ,t i a glandei se efectueaz de ramurile
ductus deferen.s; 5 - ampulla ductus deferentls; 6 - vesiplexului hipogastric, car.e fo.rmeaz plexul nervos
cula semtnalis; 7 - ductus ejaculatorlus; 8 - prostata; 9 pro.static.
urethra; 10 - corpus cavemosum penis; 11 - bulbus penis;
Veziculele seminale (vesiculae seminales) sint
12 - gl. bulbourethralis
situate in micul bazin mai sus de prostat, aderind la
peretele po.sterio.r al vezicii urinare. Ele se afl intre do.u fo.rmaiuni: canalul deferent, care
trece mai intern de ele, i ureterul din.exterior. Baza veziculelor este legat cu prostata, cu care
ele au o. teac fascial co.mun. Vezicula seminal are fo.rm de ampul lung de 6-7 cm i lat
de 3 cm. Captul inferio.r al ei se ngusteaz, trecind in canalul .excreto.r (ductus excretorius) de o.
lungime de 0,5-1 cm, care se unete cu ampula canalului deferent (ampulla ductus deferentis),
fo.rmind canalul ejaculato.r (ductus ejaculatorius).
Virfurile veziculelo.r seminale sint aco.perite de perito.neu, deasupra cruia po.t fi situate
ansele intestinului subire. Posterio.r ele snt in vecintate cu rectul, fiind separate de acesta prin
septul recto.vezical i de un strat subire de esut celular. Anterior de veziculele seminale se afl
gland
300
/
fundul vezicii urinare i poriunea terminal a ureterului din regiunea lui pelvian. Uneori este
palparea lor prin peretele anterior al rectului.
Vas cuI ari za i a veziculelor seminale se efectueaz de arterele vezicale infenoare
i rectale medii. Refluxul venos are loc in plexul venos v~zical.
Circula ia li mI a tic ef erent - n nodulii hipogastrici.
In e r v ai a - din contul ramurilor plexurilor hipogastric i prostatic.
Porpunea pelvian a canalului deferent (pars pelvina ductus deferentis). Prsind inelul
inghinal profund, canalul trece de-a lungul peretelui bazin ului mic, aflindu-se sub peritoneu, de
aceea segmentul se numete parietal. ndreptndu-se n jos i posterior, el trece sub artera epigastric inferioar (a. epigastrica inferior), intersectnd n calea sa vasele iliace externe i artera
ombilical obliterat, situndu-se mai intern de ele. Mai departe el atinge peretele lateral, apoi
peretele posterior al vezicii urinare. Acesta este al doilea segment al canalului din poriunea lui
pelvian, care se numete vezical. n apropierea vezicii urinare corelaia canalului cu formaiu
nile adiacen~e este urmtoarea: pe peretele lateroinferior al vezicii urinare canalul trece ntre
peretele vezicii i ureter. n apropierea peretelui posterior al fundului vezicii el e dispus mai
intern de vezicula seminal, formnd ampula canalului deferent. Ultima, unindu-se cu ductul
excretor al veziculei seminale, formeaz canalul ejaculator, care se deschide lateral de tuberculuI seminal n poriunea prostatic a uretrei.
posibil
Perineul masculin
(perineum masculinum)
Prin denumirea de perineu se subnelege un complex de esuturi moi, care nchid ieirea
din cavitatea bazinului mic .. Aceast regiune n partea anterioar este situat ntre ramurile
inferioare ale oaselor pubiene i ramurile oaselorsciatice, lateral- ntre tuberculii sciatici i
ligamentele sacrotuberale, i din posterior - coccisul.n realitate perineul masculin e un spaiu
ntre rdcina scrotului i anus.
Linia convenional trasat de la unul din tuberculii sciatici spre altul mparte perineul n
dou regiuni: anterioar - regio urogenitalis,i posterioar - regio analis.
Str atu r i 1e. Pielea are grosime diferit: mai subire aproape de scrot, mai groas ling
anus i acoperit cu pr. Conine ntr-o cantitate mare glande sudoripare i sebacee. Pe linia
median a perineului se determin sutura longitudinal.
esutul celular subcutanat al regiunii se determin bine n partea ei posterioar, unde sub
form de con ptrunde n fosa ischiorectal (fosa ischiorectalis). n esutul celular trec vasele superficiale i nervii, sursa crora este artera ruinoas intern i nervul ruinos (a. pudenda
interna et n. pudendus) (fig. 178).
Fosa ischiorectal este situat ntre rect i tuberozitatea ischiatica. n partea intern fosa
este limitat de muchiul ridictor al anusului, de fascia lui i sfincterul extern al anusului, n
parea extern - de suprafaa intern a tuberculului ischiatic, de muchiul glut~al mare (n poriunea inferioar), iar mai sus - de muchiul obturator intern cu fascia omonim. Inferior este
aezat stratul adipos cu fascia superficial. n straturile superficiale ale fosetei se afl sfincterul
extern al anusului, care pe linia median se mpletete cu fibrele superficiale ale muchiului
transvers al perineului (m. transversus perinei superficialis) i cu muchiul bulbospongios (m.
bul bospongiosus).
Prin fosa ischiorectal din posterior n anterior trec artera ruinoas intern i nervul rui
nos. Aici artera emite artere rectale inferioare (aa. rectales inferiores), nsoite de venele
omonime. La marginea posterioar a diafragmului urogenital (diaphragma urogenitale) de
301
lY~~~------------
Jr---------------~~~~.
1 - rr. n. coccygeus; 2 -Itg. anococcygeum; 3 - m. glutew maxlmw; 4 - a. pudenda In tema; 5 - n. pudendw; 6 - nn. rectales
infer/ores et nn. per/neales; 7 - nn. clunlum Infer/ores laterales; 8 -
a. bulbl penis; 11 - a. dorsalis penis; 12 - nn. serotales poster/ores; 13 - pars spongiosa urethrae; 14 - rr. serotales poster/ores q. per/nea lis;
15 -
m. bulbospongiosw; 16 - m.
ischlocavemosw; 17 -
nn. per/nealis; 19 -
m. levator ani
302
la artera ruinoas intern pornete artera perineal (a. perinealis), iar trunchiul principal pleasub diafragmul urogenital. Artera perineal alimentelz straturile superficiale ale regiunii i
se termin cu ramurile scrotale posterioare (aa. scrotales posteriores).
Fascia superficial a perineului (fascia perinei superficialis) acoper muchii superficiali i
se insereaz de ramurile oaselor pubiene i sciatice.
Stratul de muchi superficiali ai perineului este reprezentat de muchiul bulbospongios
(m. bulbospongiosus), de muchiul ischiocavernos (m. ischiocavernosus), precum i de muchiul
superficial transvers al perineului (m. transversus perinei superficialis). Ei formeaz un triunghi isoscel, laturile laterale ale cruia sint prezentate de muchiul ischiocavernos, baza - de
muchiul transvers superficial al perineului, virful- de muchiul bulbospongios. Sub fiecare
muchi ischiocavernos sint situate picioruele penisului (crura penis), care ling unghiul subpubian se unesc impreun, trecind in corpul penisului (corpus penis). Sub muchiul bulbospongios,
la mijlocul lui se afl bulbul impar al penisului (bulbus penis) cu un plex venos bine pronuntat.
Fascia inferioar a diafragmului urogenita1 (!ascia diaphragmatis urogenitalis inferior membrana perinei) - o plac fibroas triunghiular, intins intre ramurile oaselor pubian i sciatic. Din interior ea nu ajunge pin la simfiza pubian i concrete cu fascia superioar a diafragmului urogenital, formind centrum tendineum perinei. Prin fascie trece vena profund dorsal
a penisului cu dou artere i nervi, de asemenea i uretra.
Muchiul transvers perineal profund (m. transversus perinei profundus) se gsete intre
fasciile inferioar i superioar ale diafragmului urogenital. Fibrele lui au o direcie transversal, baza muchiului este ndreptat in posterior, virful - in anterior. nconjurind in acest loc uretra, fibrele muchiului din direcia transversal trec in direcie circular i au fost numite
muchiul sfincter al uretrei (m. sphincter urethrae). n acest strat al perineului sint situate
glandele bulbouretrale (gll. bulbourethrales).
Muchiul profund transvers al perineului cu fasciile care-lacoper se numete diafragmul
urogenital (diaphragma urogenitale). n grosimea lui, de la artera ruinoas intern, pornesc
artera uretral (a. urethralis) i artera bulbului penian (a. bulbi penis). Prima strpunge fascia .
inferioar i se ramific in peretii uretrei, a doua ptrunde in corpul cavernos al penisului n
partea corespunztoare. Arterele dorsale ale penisului (aa. dorsales penis), ieind din diafragm,
se aaz n ntulet pe partea dorsal a penisului, lateral de vena omonim. Acesta-i unicul loc,
unde dou artere insotesc o ven.
Fascia superioar a diafragmului urogenital (fascia diaphragmatis urogenitalis superior)
acoper muchiul profund transvers al perineului din partea superioar. Ea e mai subtire dect
cea inferioar i concrete cu organele de sus aderente: lateral i posterior cu foita subtire aponevrotic, care acoper bulbul penisului, mai aproape de linia median - cu capsula prostatei.
Muchiul pubococcigian (m. pubococcygeus) este situat mai sus de diafragmul urogenital.
Marginile lui interne nu concresc, lsnd un spaiu liber cu o lime de 1-1,5 cm, n care fascia
superioar a diafragmului urogenital concrete cu capsula prostatei.
Fascia inferioar a diafragmului pelvian (fascia diaphragmatis pelvis inferior) acoper
suprafaa inferioar a muchiului ridictor al anusului, fiind o continuare nemijlocit a fasciei
muchi ului obturator intern.
Fascia superioar a diafragmului pelvian (fascia diaphragmatis pelvis superior) acoper
m. le va tor ani din superior, fiind o continuare a fasciei parietale pelviene.
c
303
formaiunile
304
n urologia practic se determin uretra anterioar i cea posterioar, inelegind prin prima
ei de la sfincterul prii membranoase pin la orificiul extern. Uretra posterioar este
situat intre colul vezicii urinare i sfincterul numit.
n regiunea superioar a prtii posterioare a uretrei se afl sfincterul involuntar al colului
vezicii urinare. Pe peretele posterior al prii prostatice a uretrei e situat un burelet longitudinal- creasta uretral (crista urethralis), la mijlocul cruia se afl coliculul seminal (colliculus
seminalis). Lateral de el se deschid canalele ejaculatoare i ale prostatei. Partea membranoas
a uretrei este mai ingust i e fixat trainic de diafragmul urogenital. n aceast poriune uretra
este inconjurat de sfincterul extern, format de fibrele musculare striate. n regiunea posterioar a prii bulbare a uretrei se deschid canalele excretoare ale glandelor bulbouretrale (ale lui
Cooper).
Scrotu1 fi organele lui. Scrotul (scrotum) reprezint un sac de piele in care lateral de sept,
in fiecare jumtate a lui, sint situate glandele sexuale - testiculele (testis) i partea scrotal a
cordonului spermatic. Peretele scrotului este format din esuturi i straturile omogene ale
peretelui anterior al abdomenului: pielea, tunica dartos, fasciile spermatic extern i intern
i tunica vaginal a testiculului.
Tunica dartos prezint o continuare a esutului conjunctiv subcutanat din regiunea inghinal i a perineului. Ea este lipsit de esut adipos, dar contine elemente de esut muscular striat.
Fascia spermatic extern.([ascia spermatica externa) este o continuare a fasciei superficiale a abdomenului.
Muchiul cremaster (m. cremaster) este un produs al muchiului oblic intern (in special) i a
muchiului transvers al abdomenului. Contine fascicule de tesut conjunctiv, care unesc fibrele m. cremaster - [ascia cremasterica.
Fascia spermatic intern lj'ascia spermatica interna) este o continuare a fasciei.transversale
lj'. transversalis), prezint o membran de esut conjunctiv cu amestec de esut fibros. Ea acoper
testiculul, canalul deferent, vasele i nervii testiculului.
Tunica vaginal a testiculului (tunica vaginalis testis) este format de peritoneu, care
ptrunde in procesul dezvoltrii in scrot. Ea este alctuit tiin lama parietal (lamina parietalis)
i lama visceral (lamina visceralis). Lama parietal ader la fascia spermaticii intern ii, cea
visceral acoper testiculul, concrescind cu sclera testicular. ntre aceste lame se afl o cavitate
fisuroas (cavum vaginfJle), care are o insemntate mare in caz de patologii (hidrocel).
Cu toate c peretele scrotului este polistratificat, practic determinm douii straturi: pielea
cu tunica dartos i toate celelalte straturi impreun.
. Vas cui ari z a ,t i a scrotului se realizeaz din ramurile scrotale posterioare i anterioare .
(rr. scrotales posteriores et anteriores), care provin corespunziitor de la arterele ruinoasii intern, perinealii i de la arterele ruinoase externe (a. pudendae externae). Refluxul venos se
realizeaz prin venele omonime.
Cir cuI a ,t i ali m fat i c efe ren t - de la peretii scrotului in ganglionii limfatici
inghinali.
1ner va ,t i a scrotului se' efectueaz de ramurile nervului ruinos, care trimite nervii scrotali posteriori, i de nervul ilioinghinal (n. ilioinguinalis), care emite nervii scrotali anteriori.
Testiculul (testis) - organ pereche. Anatomic testiculul se refer la organele genitale interne, dar topografic este descris impreun cu scrotul. Fiecare testicul se aflii in jumtatea corespunztoare a scrotului, fiind separate unul de altul prin sept. Testiculul sting se afl mai jos de
cel drept. Marginile superioare ale testiculelor sint indreptate anterior i lateral, in legiiturii cu
aceasta intre ele se formeaz un triunghi, cu baza indreptat spre capetele superioare ale testicuIelor. De-a lungul marginii posterioare a testiculului se situeaz epididimul (epididymis), care
e constituit din cap, corp i coad. Corpul epididimului testicular se afl in partea lui superioar,
poriunea
305
coada e orientat inferior i trece in canalul deferent. Tot epididimul const din canale multiple.
Cea mai mare parte a testiculului, de asemenea, capul i corpul epididimului snt nvelite de peritoneu, n cavitatea cruia se afl o c!illtitate mic de lichid seros. n locul unirii foielor parietale
i viscerale ale tunicii vaginale a testiculului, la captul lui inferior, cu 1 cm mai sus de captul
lui superior, se determin ligamente, care se indreapt spre peretele scrotului (rmiele
gubernaculum testis).
Vasculariza,tia testiculului-din artera testicular (a. testicularis), care ncepe de la
aorta abdominal. Refluxul venos are loc n vena cav inferioar prin vena testicular dreapt,
in stnga - n vena renal stng. Trecind in cordonul sperma tic, venele testiculului formeaz
pe traiectul arterei testiculare plexul pampiniform (plexus pampiniformis).
Cir cui a ,ti a li m f a ti c efe ren i se indreapt in nodulii lombari, situai n apropierea locului formrii cisternei canalului toracic (cisterna chyl;) in jurul aortei. Unele vase ale testiculului au legtur cu vasele limfatice ale vezicii urinare i ale prostatei.
Inervaia testiculului se realizeaz de ramurile plexului simpatic aortic i renal, care se
fudreapt spre el pe traiectul arterei testiculare.
Cordonul spermatic (funiculus spermaticus) se extinde de la marginea posterioar a testiculului pn la inelul inghinal profund. Prezint un complex de formaiuni anatomice, n compo'nena cruia intr: canalul deferent (ductus deferens) cu arterele i vena omonime, vena i
artera testiculare, plexul venos pampiniform, vasele limfatice, ramurile plex ului nervos testicuIar i, de asemenea, muchiulcremaster (m. cremaster) cu tunica ce TI acoper i canalul peritoneovaginal obliterat (ligamentul Cloqicet). Toate aceste formaiuni sint acoperite de fascia
spermatic extern (fascia spermatica externa); care prezint o prelungire a fasciei superficiale
a peretelui anterolateral al abdomenului, i de fascia spermatic intern.
afl
306
ceputul tubului uterin, se formeaz ligamentul ovarian propriu (lig. ovarii proprium), indreptin du-se spre captul uterin al ovarului i purtind vase sanguine.
Istmul uterin este fixat de dou ligamente: ligamentul cardinal al uterului (lig. cardinale
uter;) i ligamentul sacrouterin (lig. sacrouterina). Ligamentul cardinal al uterului prezint un
cordon de esut conjunctiv, care conine tesut muscular nestriat i este situat la baza ligamentului larg al uterului, pe traiectul arterei uterine. Ligamentul sacrouterin fixeaz istmul uterului
de vertebrele Su_m. La baza li'gamentului larg al uterului se afl tesut celular (parametrium), in
grosimea cruia trece ureterul, inconjurat de fascia lui proprie. Distanta de la ureter pin la peretele uterin variaz de la 0,5 pin la 1 cm. Ureterul sting e situat, de regul, mai aproape de uter
decit cel drept.
Peretele anterior al colului uterin, istmul i vaginul sint situati in etajul subperitoneal al
cavitii bazinului mic. Ei sint acoperii de fascia visceral pelvian, una din foiele creia separ peretele posterior al vaginului de rect. Peretele anterior, dimpotriv, este foarte strins unit
de peretele uretrei. ns mai sus, in regiunea col ului i a peretelui posterior al vezicii urinare,
vaginul i istmul uterului sint unite lax cu uretra (le separ fascia retrovezical), in esutul celular sint situate plexurile venoase uterin i vaginal. La colul uterului se evidentiaz poriunea
lui supravaginal i cea vaginal. Ultima este cuprins de vagin i ca rezultat, se formeaz
fundul de sac (fornixul) vaginal cu portiunile lui: anterioar - intre buza anterioar a orificiului
uterin i peretele anterior al vaginului, posterioar - intre buza posterioar a orificiului uterin
i peretele posterolateral al vaginului.
Poriunea posterioar profund a fundului de sac vaginal i o parte din I!.eretele format de el
sint acoperite de peritoneu, care prezint fundul excavaiei rectouterine. In limitele poriunii
posterioare a fundului de sac vaginal este posibil efectuarea punciei.
V asc u lari za Ji a uterului se asigur de artera uterin (a. uterina). Ca surse suplimentare
de vascularizaie a uterului servesc arterele hipogastric inferioar, ovarian, vezical inferioar i ruinoas intern. Refluxul venos se produce in general in sistemul -venei iliace interne. E
necesar de menionat c in regiunea uterului i a vaginului se formeaz plexurile venos uterin
i vaginal, care comunic larg cu plexurile venoase ale intestinului rect i ale vezicii urinare.
In e r v a ,t i a uterului se efectueaz pe contul plexului uterovaginal, format de ramurile
plexului hipogastric. Ganglionii limfatici regionali ai uterului i ai vaginului sint ganglionii
limfatici interni iliaci, sacrali i inghinali.
Trompa uterin (tuba uterina s. salpinx) prezint o formaiune muscular cavitar, care
incepe de la unghiul uterului cu segmentul uterin, continu in istm, ampul i pavilionul trompei uterine, terminindu-se cu franjuri pavilionare ([imbriae tubae).
Ligamentul larg al uterului, pe marginea superioar a cruia trece trompa, formeaz pentru
tromp un mezou (mesosalpinx) prin care trec ramurile vasculare ale arterelor uterin i ovarian. Trompa uterin este strins unit cu ovarul, cuprinzindu-l din trei pri: pe captul uterin i
tubar i pe suprafaa medial. Ling uter trompa are direcie orizontal, apoi formeazA o flexur brusc i aproape vertical se indreapt in sus de-a lungul marginii mezenterice a ovarului.
n poriunea terminal formeaz inc o flexur cu convexitatea indreptat in aa mod, inct
pavilionul trompei e orientat in jos i ader la partea liber i la suprafata medial a ovarului.
Trompa se fixeazA prin ligamentul suspensor al ovarului (lig. suspensorium ovari;), in grosimea
cruia trec ramurile arterei ovariene (a. ovarica).
Omrul (ovarium) e o formatiune par cu dimensiunile de 2,5 x 1,5 xl cm. Are capt uterin de care se insereaz ligamentul propriu al ovarului (lig. ovarii proprium), fixindu-l de unghiul
uterin. Pe traiectul acestui ligament sint situate anastomozele dintre arterele ovarian i uterin.
De captul superior sau tubar al ovarului este fixat ligamentul suspensor al ovarului.
307
determin dou
308
309
m. bulbosponglosusi 16 - nn. labiales pos!erlores; 17 - n. ischloeavemosusi 18 - aa. lablales posterlores; 19 - trlgonum urogenltalei 20m. transvenus perlnel superfleiallsi 21 - nn. perlnealesi 22 - m. gluteus maxlmusi 23 - a. pudenda In tema et n. pudendusi 24 - a. reetalls
Inferlori 25 - nn. elunlum Inferlores medialesi 26 - m. sphlneter ani extemus
310
medial
Capitolul 13
INTERVENII C~URGICALE
PE ORGANELE PELVIENE
Fig.
P O z i Ji a bol n a v u 1u i - pe spate.
An est ezi a - local infiltrativ, rahidian, peridural, narcoz endotraheal.
Te h n i c a o per a t ori e. Pin la inceputul operaiei se face spltura vezicii urinare
printr-un cateter introdus, apoi se umple cu soluie de natriu clorid izotonic. Captul exterior al
cateterului se stringe cu pensa Kocher. Strict pe linia median, printr-o incizie vertical sau
transversal dup Pfannentil, disecm strat cu strat pielea, esutul celular subcutanat, foiele
superficial i profund ale fasciei superficiale, linia alb a abdomenului (fig. 181, a).
313
heal.
314
Te h n i c a o per a tor i e. Strat cu strat, prin incizia vertical median sau transversal
se deschide peretele anterior al vezicii urinare. Pe cale boant se separ vrful
vezicii urinare de la peritoneu, sectionind plica median ombilical. n aceste cazuri cind nu este
posibil separarea peritoneului, el se sectioneaz, partea lui nesectionat se las pe peretele
vezicii, defectul n peritoneu se sutureaz. Se efectueaz ligaturarea vaselor sanguine ale vezicii urinare pe partea rezeciei, apoi se extirpeaz peretele vezicii mpreun cu tumoarea la o
distant nu mai mic de-2,5 cm de la marginea neoformaiei. Defectul n peretele vezicii urinare
se sutureaz cu sutur in dou planuri cu fire separate fr fixarea membranei mucoase.
n acele cazuri, cind este necesar rezecia peretelui vezicii urinare mpreun cu meaturile
ureterelor, cele din urm se secioneaz nu mai aproape de 3 cm de la locul revrsrii lor n
vezic i se transplanteaz n portiunea rmas a vezicii urinare (ureterocystoneostomia). Se dreneaz spaiul de tesut celular prevezical. n planuri etajate se nchide peretele anterolateral al
abdomenului.
Extirparea nmcii urinare (cystectomia). 1n d i c a ,t ii: afectarea vast a peretelui vezicii
urinare de formaiuni maligne.
P o z i ,ti a bol n a v u 1u i - pe spate.
An est ezi a - narcoz endotraheal.
Te h n i cai n t e r v e n ,t i ei c h iru r g i cal e. Prin incizia longitudinal strat cu strat sau
prin incizia trapsversal dup Pfannentil se denudeaz vezica urinar. Dup mobilizarea
vezicii, ligaturarea vaselor sanguine i secionarea ureterelor se efectueaz cistectomia. Din
segmentul intestinului subire se formeaz un rezervor nou, n care se transplanteaz ureterele
secionate. Rezervorul se formeaz in felul urmtor.
Varianta 1. mpreun cu mezoul se croiete o ans din intestinul iliac, lung de 15-20 cm.
Continuitatea intestinului subtire se restabilete prin anastomoza terminoterminal sau laterolateral. Pe captul proximal al ansei croite se aplic sutur etan n dou planuri, captul
distal se sutureaz ~n peretele anterolateral al abdomenului. n rezervorul format se transplanteaz ureter ele.
Varianta II. Ambele capete ale intestinului izolat se sutureaz ermetic. Ansa intestinal se
deplaseaz n micul bazin i se aplic anastomoza ntre faa lateral a intestinului i partea initial a uretrei. n ansa intestinal se transplanteaz ambele uretere.
La prima variant plaga peretelui anterolateral al abdomenului se nchide pn la captul
distal al ansei suturat n plaga peretelui. La varianta a doua se sutureaz etan.
La formarea rezervorului pentru transplantarea ureterelor se poate folosi de asemenea
colonul sigmoid mpreun cu mezoul. Dac nu se formeaz rezervor, atunci ureterele se scot pe
piele sau se transplanteaz n colonul sigmoid ori in rect.
Adenomectomia transYeZicali suprapubian (adenomectomia transvesicalis). 1n d i ca) ii:
adenomul prostatei cu dereglarea eliminrii urinei.
Ci 1e dea c c e s: transvezical, perineal, transuretral i retropubian (fig. 182).
P o z i ,ti a bol n a v u 1u i - pe spate.
An est ezi a: narcoza endotraheal, anestezia rahidian sau anestezia peridural.
Te h n ic a a den om ec torni ei n tr-u n tim p . Prin incizia suprapubian se denudeaz vezica urinar, in care n prealabil se introduce cateterul de cauciuc. Pe peretele anterior al
vezicii se aplic ligaturi fixante, se secioneaz peretele printr-o incizie longitudinal, i, ridicnd
de ligaturi, se deschide larg plaga. Peretele posterior al vezicii urinare, care atirn deasupra, se
extrage atent cu ajutorul deprttorului bont, ceea ce permite examinarea orificiului vezicuIar al uretrei.
Pe circumferin a orificiului vezicular al uretrei, la o distan t de 0,5-1 cm de la el i aproximativ la aceeai profunzime, se efectueaz incizia tunicii mucoase a vezicii urinare i a capsulei
Pfannentil,
315
prostatei. Pentru inlesnirea extirprii adenomului, asistentul chirurgului introduce n rect degetul arttor
i cel mijlociu i deplaseaz prostata n sus spre cavitatea vezicii urinare (fig. 183, a). Chirurgul introduce degetul arttor in incizia tunicii mucoase a vezicii urinare i
ncepe separarea pe cale boant a adenom ului, ndepr
tind spre periferie poriunile nemodificate ale parenchimului glandular. La inceput se izoleaz suprafeele laterale ale adenom ului, apoi suprafeele lui posterioare. Tumoarea fixat numai de tunica mucoas a uretrei se ridic n sus i pe marginea ei anterioar se secioneaz
uretra. Se efectueaz hemostaza n vasele lojei glandulare. Cateterul de cauciuc, introdus la nceputul operaiei,
se extrage putin i se las n loja prostatei.
n vezica urinar se introduce tubul de dren. Peretele vezicii urinare i plaga peretelui anterolateral al abdomenului se sutureaz ca i la efectuarea cistotomiei
suprapubiene. Tubul de dren se extrage dup 10-12 zile
Fig. 182. Cile de acces la prostat:
de la operaie. Cateterul se nltur dup cicatrizarea
1 - transvezlcall; 2 - perlnea1l; 3 - transplgii suprapubiene.
uretrall; 4 - retropublanl
Adenomectomia intr-un timp este contraindicat n
~
caz de cistit, de insuficient a capacitii funcionale a
rinichilor. In aceste cazuri se efectueaz adenomectomia in doi timpi.
secionarea
316
Teh n ica il den om ec torni ei in do i ti mpi: Primul timp const n aplicarea fistulei
vezicale suprapubiene. Peste 2-3 sptmni, dup restabilirea funciei rinichilor sau vindecarea
cistitei, se efectueaz al doilea timp al operaiei. Pentru aceasta printr-o incizie longitudinal se
, lrgete fistula suprapubian i se nltur adenomul dup metoda expus mai sus.
Exist diferite modificri tehnice ale operaiei i procedee de perfecionare. n particular,
,dup denudarea vezicii urinare, se secioneaz peretele ei anterior in direcie transversal ntre
dou fire fixatoare. Se efectueaz explorarea vezicii urinare. Cu ajutorul degetului, introdus n
rect, se ridic puin anterior abdomenul, cu bisturiul circular se secioneaz tunica mucoas a
vezicii urinare mai sus de adenom n jurul orificiului vezical al uretrei. Pe cale boant (cu degetul) se enucleeaz i se :nltur adenomul. Folosirea cuitului circular permite a obine margini
netede ale plgii, ceea ce prentmpin formarea cicatricelor postoperatorii inestetice. Datorit acestui fapt se pstreaz permeabilitatea segmentului vezicouretral dup operaie.
Pe marginile lojei abdomenului, cu intervalul de 20, se aplic trei suturi n form de "U"
lungi (pin la 40 cm) cu fire de catgut (catgut nr. 7), fixndu-le de cateter. Ultimul se introduce
n vezica urinar din partea meatului extern al uretrei. De virful vezical al acestui cateter, cu
ajutorul suturii, se fixeaz dou tuburi de dren de polietilen cu diametrul de 0,7-0,8 i
0,2-0,3 cm, i lungimea de 35-40 cm. Extrgnd cateterul din vezica urinar, firele indicate i
tuburile de dren de polietilen se conduc prin uretr. Fiecare fir se ntinde puin, apoi se ligatureaz toate mpreun, la care se suspendeaz o greutate de 250-300 g. Acest procedeu asigur
o hemostaz optim a lojei adenom ului.
Capetele vezicale ale drenajelor tiretrale din cavitatea vezicii urinare se stabilesc cu 2-3 cm
mlli sus de loja adenom ului i se fixeaz cu ligaturi de mtase in glandul penisulUi. Incizia vezi~ii urinare se sutureaz cu minuiozitate in direcie transversal prin sutura n dou planuri cu
fire separate de catgut la un interval de 3-4 mm, ce asigur etaneitatea optim a peretelui vezicii urinare. Dup aceasta de tubul uretral subire (drenaj) se cupleaz sistemul de irigare al cavitii vezicii urinare. Irigarea se efectueaz cu soluie de fi.uacilin (I : 5000). Ea contribuie la eliminarea cheagurilor mici de snge, ce se pot forma n vezica urinar. Se elimin soluia de furacilin prin tubul gros uretral. n spaiul celular prevezical se introduce un drenaj de cauciuc, dup
aceea plaga peretelui anterior al abdomenului se sutureaz strat cu strat.
Peste 12 ore greutatea se nltur. Hemoragia, de regul, nu apare. n caz contrar greutatea
din nou se aplic pe 12 ore. Drenajul de cauciuc se inltur peste 48 ore. Sistemul de irigare se
deconecteaz peste 6 zile i tot atunci se nltur firele de catgut. Peste 7 zile se extrag drenajele
uretrale, la bolnav miciunea apare spontan.
Gre f> eli p o s i b i 1e f> i corn p 1i c a Jii: La extirparea adenomului exist pericolul ieirii
din limitele capsulei prostatei, se poate provoca o hemoragie puternic, pentru hemostaza creia
va fi necesar tamponamentul strins al lojei glandei; perforarea rectului i formarea n viitor a
fistulei vezicorectale.
INTERVENII
CHIRURGICALE PE RECT
.'
.f
~~
a
Fig. 184. 1ntervenia chirurgical la hemoroizi
(explicaii
- in text)
3 - subcutanat
(perlneal);
4 - retrorectal;
text)
h
Nodulii hemoroidali externi se manifest la nceput prin tromboza acut perianal, nodulii interni n 70% de cazuri au localizare pe circumferina anusului, ce corespunde cifrelor 3, 7, 11 pe
cadranul ceasornicului. n dezvoltarea nodulilor hemoroidali interni deosebim patru etape. La
prima etap nodulii se afl in rect, la etapa a doua ei prolabeaz la opintire i se ascund spontan.
La aceste etape se folosete tratamentul sclerozant cu soluie uleioas de fenol. La etapa a treia
nodulii hemoroidali prolabeaz, dar nc este posibil reducerea for, la etapa a patra nodulii se
afl permanent in afara anusului.
Intervenia chirurgical la hemoroizi dup Milligen-Morgan. Ind i c a ,t ii: nodulii hemoroidali interni n stadiile III i IV de dezvoltare.
P o z i i a bol n a v u 1u i - pe spate, cu membrele inferioare flectate in articulaiile gen unchilor i coxofemurale i desfcute n pri.
An est ezi a - narcoz endotraheal, mai rar anestezie local cu relaxarea prealabil a
muchilor.
Te h n i c a o per a tor i e (fig. 184). Atent, n decurs de cteva minute, se extind anusul i
canalul anal. Pe piele, la baza fiecrui nodul hemproidal, se aplic pense cutanate, cu ajutorul
crora nodulii se exteriorizeaz. Dup ce ei devin vizibili, se prind cu alte pense (pentru tunica
mucoas) i cu atenie se extrag pn la apariia tunicii mucoase de culoare roz. Pe rind, cu ajutorul penselor aplicate, fiecare nodul se extrage extern i tot extern i medial pe cale boant (cu
degetele) se strivete captul lui de sus. Cu foarfecele se efectueaz incizia n form de "V" pe
linia analcutanat. Cu ajutorul tamponului de tifon, pe cale boant, se separ nodului la baza lui
de sfincterul anal intern. Din ambele pri se secioneaz parial tulpina mucoasei nodulului i,
318
trgnd de ea, noduluI se extrage, se sutureaz i baza lui se ligatureaz mpreun cu vasele
lui aferente. Pensa se scoate de pe mucoasa nodulului i se prind capetele firelor. Asemenea manipulri se efectueaz i pe ceilalti noduli. Dup ligaturarea tulpinilor, nodulii se secioneaz,
lsnd bonturile de aa mrime, ca s nu alunece ligaturile. Bonturile ligaturate se repun cu
degetele, se controleaz lumenul anusului. Pentru asigurarea regenerrii optime a esuturilor
sensibile anodermale, se recomand a pstra punti de nveli anodermal cu limea nu mai mic
de 6 mm.n aa conditii nu va aprea nici incontinenta senzorial, nici stenoza.
Deschiderea. abcesului anorectal. Abcesul anorectal (periproctal) i fistula perianal deseori
prezint dou stadii ale unei i aceleiai maladii - paraproctita. Abcesul e stadiul ei acut, dup
deschiderea lui apare fistula - stadiul cronic. n acelai timp fistula perianal poate s se dezvolte i fr a trece prin stadiul abcesului. Deosebim urmtoarele forme de abcese: 1) perianal,
situat sub piele; 2) submucos, situat sub tunica mucoas a rectului; 3) ischiorectal, situat n fosa
ischiorectal; 4) pelviorectal, situat ntre peritoneu i muchiul ridictor anal (fig. 185, a).
P o zi ,t i a bol n a v u 1u i - mai des pe spate; cu membrele inferioare flectate i desfcu te
n pri.
Anestezia - narcoz.
Tehnica operatorie. Abcesul se deschide n locul proeminentei maximale pe piele
(fig. 185, b, c). Sarcina chirurgului e de a deschide larg abcesul din partea pielii sau a tunicii
mucoase i de a ntreine cavitatea lui deschis atta timp, pn se va cura de puroi i se va
umple de granulaii. Inciziile se efectueaz deseori de o parte i de alta a anusului, mai rar
posterior, i aproape niciodat nu se fac anterior de el. Incizia se efectueaz, de regul, radial
fa de anus. Abcesele sub mucoase se deschid din partea lumenului rectului dup deschiderea
larg i atent a anusului cu ajutorul speculelor rectale. Dup eliminarea puroiului n cavitatea abcesului se introduce degetul i se nltur esuturile necrotizate, se deschid abcesele
suplimentare, unind toate canalele cu cavitatea de baz, asigurind prin aceasta scurgerea optim
a puroiului. n cavitatea abcesului se introduce drenajul, n partea superficial a pl~gii - o bandelet de tifon. Se aplic pansament aseptic.
Exciiia fistulei anorecta1e_ Cunoatem fistula anal subcutanat, joas i nalt, submucoas, ischio- i pelviorectal, fistule perianale (fig. 186). Fistula are orificiu intern, canal fistulos
i unul sau Cteva orificii externe (pe piele). Frecvent pe traiectul canalului fistulos se formeaz
ramificri laterale. Fistulele anorectale deseori necesit tratament chirurgical.
P o z i ,t i.a bol n a v u 1u i - pe spate, cu membrele inferioare flexate i desfcute n prti.
An es t ez i a - narcoz.
Te h n i c a o per a tor i e depinde de forma fistulei anorectale, de traiectul canalului fistulos, de situarea orificiilor fistuloase interne i externe.
Atent, cu ajutorul speculelor, se efectueaz dilatarea anusului bolnavului i se apreciaz
exact, dac e posibil, cu sonda butonat traiectul fistulos, ramificaiile laterale, orificiile interne
pentru a aprecia volumul i tactica interventiei chirurgicale. La fistulele posterolaterale, pe
traiectul sondei, deschidem pe tot parcursul traiectul fistulos cu toate ramificatiile lui. Excizm
orificiile primare i secundare, marginile cutanate ale. plgii, cu chiureta Wolkmann se face
chiuretajul suprafetei plgii, ca s nlturm nveliul epitelial, format n canalul fistulos. Pe
plag se aplic o bandelet de tifon cu vaselin, care la prima defecaie se nltur. Fistula posterioar de asemenea poate fi nlturat prin excizia canalului fistulos pe tot parcursul lui. n
cazul cnd canalul fistulos este ramificat, el se deschide n cteva etape; Mai multe dificulti ntTInim la tratarea chirurgical a fistulelor pelviorectale. n aceste cazuri se efectueaz
excizia extrasfincteral a fistulei. Situaia se complic excepional n acele cazuri cnd captul
superior aJ fistulei se deschide n ampula rectului. Majoritatea chirurgilor consider o asemenea
fistul inoperabil i ntreprind tratament chirurgical numai la insistenta bolnavului.
319
' e
Fig. 186. Formele fistulelor perineale:
Intervenpa chirurgicali in caz de prolaps recta1. Exist prolaps rectal complet, cnd are
loc evaginarea tuturor straturilor, i incomplet (parial), cind prolabeaz numai tunica mucoas a
rectului. n caz de prolaps incomplet se utilizeaz terapia sclerozant prin introducerea n jurul
rectului a preparatului medicamentos, care provoac inflamaie reactiv. n caz de prolaps rectal
complet, se efectueaz tratament chirurgical.
Ind i c a ,t ii; prolapsul rectal complet.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i - pe spate, cu membrele inferioare flectate i desfcu te ' n pri.
An est ezi a - narcoz intratraheal.
Te 1t n i c a o per a tor i e. Prolapsul rectal complet poate fi diagnosticat prin localizarea
circular a plicelor tunicii mucoase (la prolapsul incomplet plic ele au orientare radial). Se efectueaz incizia paramedian a esuturilor peretelui anterolateral al abdomenului strat cu strat din
partea stng. Intestinul rect se mobilizeaz de la sacru pin la muchiul ridictor anal. Apoi se
ia o plac din polivinil spongioas cu numeroase oriticii cu dimensiunile de 10 x 15 cm, grosimea
de aproximativ 3 mm i se fixeaz de fascia parietal a bazin ului la mijlocul sacrului. Pe plac se
aaz ampula rectului, se nvelete cu placa i se fixeaz de intestinul rect n aa mod, ca intre
marginile anterioare ale plcii s fie pstrat o distan n lime de 2-3 cm (fig. 187). n legtu
r cu apariia inflamaiei reactive, rectul mpreun cu placa se fixeaz strins de esuturile
suprafeei anterioar,e a sacrului. Peste citeva luni placa din polivinil se reabsoarbe. Plaga operatorie a peretelui anterolateral al abdomenului se sutureaz in planuri etajate.
Amputapa abdomenoperine8li a rectului. Ind i c a Jii: cancerul rectului cu localizarea lui
in treimea inferioar.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i - pe spate, sub partea superioar a sacrului se aaz un sul,
anusul iese in afara marginii mesei de operaie, membrele inferioare - semiflectate, desfcute n
pri i fixate de suporturi speciale. Membrele superioare de asemenea se fixeaz bine ca dup
aezarea n poziia Trendelenburg (la etapa intraabdominal) bolnavul s nu se mite de-a
lungul mesei operatorii.
An est ezi a - narcoz intratraheal.
320
Tehn i ca op er a to r i e. nc pn la operaie
bolnavului i se face cateterizarea vezicii urinare,
femeilor li se tamponeaz vaginul. Cateterul i
organele genitale externe ale brbailor se fixeaz cu
ajutorul emplastrului de pielea femurului. n urma
operaiei sfincterul anal extern nu se pstreaz. Operaia const din dou etape: intraabdominal i
perineal:
Etapa intraabdominal. n jurul anusului se aplisutura ,,in burs" cu un fir gros, se ligatureaz,
capetele firelor se iau n pens. 'cavitatea abdominal se deschide strat cu strat prin incizia paramedian
din stnga, care ncepe de la simfiza pubian i continu spre ombilic. Se efectueaz examinarea organeFig. 187. Fixarea intestinulul rect prolabat cu ajulor i se apreciaz volumul operaiei, apoi corpul
torul plcii spongioase polivinilice (a)
bolnavului se trece n poziia Trendelenburg. ncepem
secionarea colonului sigmoid. Marcm locul secio
nrii intestinului, care trebuie s fie proximal de
tumoare, nu mai puin de 15 cm. Se secioneaz peritoneul din ambele pri ale mezoului intestinului, apOi, cobornd n jos, n cavitatea micului bazin, din ambele pri ale rectului. Pe linia de
incizie a peritoneului, succesiv se efectueaz ligaturarea vaselor i secionarea mezoului colonului sigmoid. Sub controlul vederii se prepar peritoneul n excavaia bazinului, urmrind
s nu fie lezate ureterele. Uneori se ntreprinde ligaturarea arterelor iliace interne.
Treptat degetele minii se introduc n cavitatea bazinului mic, se separ bont tot rectul,
ajungnd pn la virful coccisului. Se extrage n direcie ventral la brbai vezica urinar, la
femei uterul i se separ peretele anterior al r'ectului, naintnd distalla brbai pn la marginea
inferioar a prostatei, la femei - pn la mijlocul vaginului. Trebuie s fin:t prudenti s nu
traumatizm uretra la brbai. Mobilizarea rectului se consider terminat, dac la nivelul
coccisului n jurul lui putem trece cu degetul. Intestinul rect se tine pe muchiul ridictor
anal i pe sfincterul anal extern.
Cu aparatele de suturare se sutureaz colonul sigmoid, se execut incizia ntre rndurile
agrafelor, bonturile se nvelesc cu mnua de cauciuc i se ligatureaz (fig. 188, a, 1,2, 3).
Bontul distal, mpreun cu portiunea colonului sigmoid i intestinul rect, se coboar n cavitatea
bazin ului mic i se sutureaz peritoneul cu surjet simplu (fig. 188, a, 4). Apo! ncepem formarea
anusului artificial (contra naturii). Pentru aceasta se efectueaz o incizie oblic lung de 5 cm
n regiunea inghinal stng i prin ea se scoate bontul proximal al colonului sigmoid, nchis cu
mnua. Dup aceea, cnd toate etapele operaiei n cavitatea abdominal snt terminate, incizia peretelui anterolateral al abdomenului se sutureaz n planuri etajate i se izoleaz prin
ncleiere, ca s nu nimereasc n plag flora patogen din partea ar.usului contra naturii. Pentru
aceasta bontul colonului sigmoid se extrage la 5-6 cm de la suprafaa pielii i se fixeaz de peritoneul parietal prin sutura seroas cu fire separate (fig. 188, a, 5). Dac e necesar, se ngusteaz
orificiul n peretele anterolateral al abdomenului, se secioneaz cu cuitul electric bontul colonului sigmoid mpreun cu mnua i se sutureaz cu fire separate marginile intestinului cu
marginile plgii cutanate astfel ncit suprafaa pielii s fie la nivelul tunicii mucoase.
Etapa perineal (fig. 188, b). Se schimb poziia Trendelenburg a bolnavului, se efectueaz
incizia circular a pielii din jurul anusului, la o distan de 2 cm de el. Dup disecarea pielii,
esutului celular i a fasciei. se secioneaz ligamentul anococcigeu, pe cale boant se separ
rectul de esuturile adiacente i se secioneaz muchiul ridic tor anal. Apoi trecem la separarea
c
321
poriunii
322
INTERVENll CIllRURGICALE
PE ORGANELE GENITALE MASCULINE
Excizia circular a prepuului penisu1ui (circumcizio) la fimoz. Ind i c a ,t ii: stenoza cona prepuului ca rezultat al inflamaiilor repetate.
An est ezi a - local infiltrativ.
Te h n i c a o per a tor i e: Prin orificiu in prepu se introduce sonda canelat. Se extrage
prepuul anterior i, cu bisturiul deasupra sondei sau cu foarfecele se secioneaz ambele foie
ale prepuului. Astfel de incizie a prepuului se efectueaz pe partea opus ling friul acestuia.
Dou lambouri laterale care s-au format se excizeaz la baza lor cu o incizie circular. Cu fire
separate de catgut se unesc ambele foie ale prepuului pe toat circumferina. Capetele firelor
se taie peste o sutur, cele rmase se desfac deasupra rindului de suturi, se aplic o bandelet
de tifon i deasupra ei firele se ligatureaz a doua oar. Apoi capetele firelor se taie. Peste 7-8
zile se scot mpreun cu pansamentul de tifon.
Secionarea prepuului penisu1ui la parafimoz. Cea mai simpl metod de tratament chirurgical al parafimozei este secionarea longitudinal a tuturor straturilor i~elului de strangulare.
Ca urmare pielea devine mobil, strangularea se lichideaz. Incizia nu se sutureaz, plaga se
genital
cicatrizeaz
Dup
metoda lui M. 1. Gaek i M. E. Roal prin dou incizii circulare pe suprafaa proemia inelului de strangulare se separ lambouri cu limea pn la 1 cm, marginea plgii se
sutureaz cu fire separate de catgut (fig. 189).
nent
.)
c