Sunteți pe pagina 1din 460

MINISTERUL SNTll AL REPUBUCII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE


NICOLAE

TESTEMIANU

CHIRURGIA

OPERATORIE
SI ANATOMIA
,

TOPOGRAFICA
==~~==~
Sub redacia profesorilor
K.l. Kulcf/kl, 1. 1. Bobrlk

CbiJinu
tiinla

1995

PREFA

n conformitate cu Direciile principale de dezvoltare i restructurare a ocrotirii sntii


se prevd realizarea restructurrii radicale a asistenei medicale i sporirea rolului ei
n viaa social. n acest scop e necesar perfecionarea metodelor de predare i a mijloacelor de
instruire, ridicarea calificrii lectorilor, ameliorarea nivelului de pregtire teoretic i practic a
studenilor pentru activitatea lor medical ulterioar.
Analiznd experiena pedagogic i tiinific, acumulat mai mult de 30 ani, colectivul
uneia din cele mai vechi i mai prestigioase catedre de chirurgie operatorie i anatomie topografic a Institutului de Medicin din Kiev, n fruntea cruia au fost aa savani ca V. A. Karavaev,
Iu. K. imanovski, V. D. Dobromslov i unde se respect cu sfinenie tradiiile lui N. I. Pirogov,
a elaborat acest manual.
ntr-o form tradiional snt expuse cunotine la anatomi~ topografic i chirurgia operatorie. Capitolele viznd chirurgia operatorie snt anticipate de capitolele respective la anatomia
topografic. Expunerea materialului incepe cu descrierea anatomiei topografice a capului i a
interveniilor chirurgicale n aceast regiune. Apoi, consecutiv, snt expuse anatomia topografic
i chirurgia operatorie a altor regiuni, potrivit descrierii tradiionale a corpului uman. n capitolele consacrate chirurgiei operatorii, laconic, dar destul de informativ, se face descrierea interveniilor clasice i a celor contemporane. n manual au fost folosite ilustraii din monografiile
autorilor G. A. Bairov, Iu. I. Bernadski, V. I. Voilenko et al., S. I. Elizarovski, D. A. Jdanov, T. V.
. Zolotariova, V. V. Kovanov, A. N. Maximenkov i S. S: Mihailov, G. E. Ostroverhov i D. N.
Luboki, R. D. Sinelnikov, D. P. Ciuhrienko i A. V. Liulko, A. A. alimov, V. N. evkunenko
et al. O parte din desene au fost exec:utate de B. I. kolnik, doctor habilitat n t. med.
Manualul corespunde programei la anatomia topografic i chirurgia operatorie pentru
studenii instituiilor de nvmnt superior de medicin, aprobat de Ministerul Ocrotirii Sn
tii (1978), terminologia anatomic - cerinelor Nomenclaturii Anatomice Internaionale (ediia
a 4-a), denumirile instrumentelor chirur~ic~le .i ale. su~stanelor medicamentoase - cerinelor
Standardului de Stat i Farmacopeii X de Stat.
Colectivul de autori i exprim recunotina chirurgilor-cliniciti, profesorilor Iu. V. Baltaitis, Iu. N. Mohniuk, Iu. 1. Bernadski, M. P. Cerenko, V. G. Stanislavski, savanilor emerii n
tiin ai Ucrainei, profesorilor A. F. Vozianov, N. B. Sitkovski, E. T. Sklearenko pentru sfaturile consultative n scrierea unor capitole ale manualului.
populaiei,

INTRODUCERE

OBIECTUL

METODELE ANATOMIEI TOPOGRAFICE


ALE CHIRURGIEI OPERATORll

Anatomia topografic~ e tiina care studiaz structura, forma i localizarea reciproc a organelor i esuturilor in diferite regiuni ale corpului uman. n afar de aceasta, ea studiaz punctele de reper osteomusculare ale anumitor regiuni, proiecia organelor i formaiunilor neurovascuIare pe suprafaa corpului uman, aezarea organelor (h o lot o p ia), situarea lor n raport cu
scheletul (s c hei e tot o P ia) i cu formaiunile anatomice nvecinate (s i n t o p ia) n dependen de sex, virst i constituia organismului. Obiect de studiu al anatomiei topografice sint la fel
i formele variabilitii anatomice individuale. Conform invturii lui V. N. ' evkunenko i
colii sale, exist dou forme extreme ale variabilitii anatomice individuale constituionale dolicomorf i brahimorf. Ele sint determinate de diferii indici anatomiei i de structura extern a corpului uman. Studierea diverselor forme ale variabilitii anatomice individuale a corpului, a sistemelor i organelor are importan practic, deoarece topografia organelor, situate in
cavitile corpului uman (toracic, abdominal, pelvian), corespunde formei constituiei corpului, fapt care, in mare parte, predetermin cile de acces i metodele chirurgicale.

Chirurgia operatorie este tiina despre operaiile chirurgicale, metodele


chirurgicale, esena crora const in aciunea mecanic asupra organelor i
scopurile diagnostic, curativ sau de restabilire. Chirurgia operatorie studiaz,

interveniilor

esuturilor

in

elaboreaz i

aplic In chirurgi a clinic ci de acces i procedee operatorii, inind cont de pregtirea preoperatorie, exercitarea tehnic a operaiei i particularitile etapei postoperatorii. Majoritatea
operaiilor chirurgicale prevd denudarea organului, a unei pri a lui sau a altei formaiuni
anatomice i intervenia chirurgical. Efectuind o operaie, chirurgul trebuie s ia in consideraie i accesibilitatea anatomic, posibilitatea tehnic i cea fiziologic a operaiei - principii
formulate de eminentul chirurg rus N. N. Burdenko.
Metodele de investigaie aplicate in anatomia topografic i chirurgia operatorie pot fi divizate in dou grupe: cercetarea omului viu i a cadavrului.
Cercetarea suprafeei corpului la omul viu se efectueaz cu scopul de a determina punctele de reper osteomusculare, direcia inciziilor chirurgicale, executarea diverselor m!surri antropometrice. n prezent se practic pe larg aa metode ca roentgenoscopia, roentgenografia,
roentgenostereografia, tomografia computerizat, angiografia, scintigrafia radionuclid. O
utilizare tot mai larg capt termografia prin inregistrarea radiaiei infraroii i tomografia cu
rezonan nucleomagnetic. La diagnosticare sau la precizarea diagnosticului se aplic metode
de explorare endoscopice: gastro-, cardio-, bronho- i rectoromanoscopia etc. Metoda modelrii
experimentale are ca scop cercetarea schimbrilor structurale fireti la diverse maladii i operaii, elaborarea noilor ci de acces i metode operatorii, modelarea strilor patologice la animale,
apropiate de cele respective la om, i corecia lor chirurgical ulterioar.
La cercetarea cadavrului se folosesc urmtoarele metode: prepararea anatomotopografic,
care permite prin intermediul diferitelor incizii studierea strat cu strat a esuturilor regiunii date,

componentelor pachetelor vasculonervoase, poziiei reciproce a organelor; metoda


secionrii cadavrului congelat propus pentru prima dat de N. 1. Pirogov. Prin secionarea
cadavrului in diferite planuri (orizontal, frontal, sagital) se determin cu o precizie inalt nu
numai poziia organelor in corp sau in careva regiune a lui, dar i raporturile dintre organe.
Metoda in sculptur, folosit pentru prima oar la fel de savantul N. I. Pirogov, const in extirparea la cadavru a tuturor esuturilor, care inconjoar organul ce se studiaz.
La cercetarea sistemului vascular se practic pe larg metoda de injectare. Ea const in introducerea in vasele sanguine i limfatiCe a soluiilor colorate, suspensiilor, a maselor roentgenocontraste cu prepararea ulterioar a vaselor, folosirea roentgenografiei sau depistarea vaselor prin
transparena esuturilor. Tot aici se atribuie i metoda prin coroziune, unde dup umplerea
vaselor, a ducturilor i cavitilor cu mase speciale, esuturile adiacente se dizolv in acizi, cp
tnd astfel modelele formaiunilor cercetate.
n prezent in anatomia topografic se aplic pe larg metodele histologice, bio- i histochimice, precum i autoradiogra{ia, utilizat la studierea acumulirii i repartizirii radionuclizilor in
organe i esuturi. Pentru determinarea structurilor submicroscopice deseori se recurge la
metoda de cercetare electronomicroscopic prin intermediul microscoapelor electronice, radioscopice i radiotopografice.
corelaiilor

STUDIU ISTORIC

Fondatorul chirurgiei operatorii i al anatomiei topografice este savantul rus, chirurgul i


anatomistul N. 1. Pirogov (1810-1881). Viaa lui plin de abnegaie, munca necontenit i lncordat ln mare msur reflect i procesul de formare a obiectului fondat de el. N. 1. Pirogov
s-a nscut la 13 noiembrie 1810 ln or. Moscova, ln familia secretarului de colegiu 1. 1. Pirogov.
Dup absolvirea pensionului "V. S. Kreajev", la 22 septembrie 1824 N. 1. Pirogov la virsta de 14
ani a fost lnscris la facultatea de medicin a Universitii din Moscova. Arhiva universitii
conine urmtoarea inscripie: "Conform indicaiei dlui rector al universitii, noi l-am examinat
pe N. Pirogov la limbi i tiinele ce se cer de la abiturienii universitii pentru obinerea titlului de student. El a fost apreciat capabil de a asculta leciile profesorilor ln titlul indicat mai
sus,''. Profesorii lui N. 1. Pirogov la universitate au fost vesti ii savani ai acelui timp M. Ia. Mudrov, H. 1. Loder, E. O. Muhin.
n Rusia ln acel timp se lnregistra un nivel lnalt de dezvoltare a anatomiei, care era strlns
legat cu chirurgia. Primul nvtor la anatomie i chirurgie a fost N. L. Bidloo (1669-1735),
cunoscut ca autor al ilustrelor ,,ndrumri la lnsuirea chirurgiei ln teatrul anatomic". Sub
influena activitii i lucrrilor tiinifice ale lui N. L. Bidloo, S. G. Zlbelin (1735-1802),
P. A. Zagorski (1764-1846) s-a format o mare coal de anatomiti cu lnclinaie vdit practic
(chirurgical) ln activitatea lor. Un discipol remarcabil al lui P. A. Zagorski a fost 1. V. Buialski
(1789-1866), care mbina talent de savant-anatomist i chirurg-practic. n 1823 el a susinut teza
,,Disertaie medico-chirurgical, ce conine unele lntrebri privitor la anevrisme, la patologia i
terapia lor". n 1828 au vzut lumina tiparului ,,Plane anatomo-chirurgicale, ce explic efectuarea operaiilor de ligatur a arterelor mari" de 1. M. Buialski. n ele se mbinau cu succes tehnica
desvrit a disecrii anatomice i experiena colosal de chirurg-practic, care permanent
tindea spre perfecionarea tehnicii operatorii. Academicianul V. V. Kuprianov scria c ,,Planele
anatomo-chirurgicale" prezint primul atlas naional la chirurgia operatorie, ln . care
1. V. Buialski a remarcat importana anatomiei ca tiin aplicat, a mbinat rezultatele chirurgiei operatorii i ale anatomiei topografice.
Studierea i predarea anatomiei la Universitatea din Moscova se aflau la un nivel lnalt i
datorit explorrilor lui E. O. Muhin i H. 1. Loder. E. O. Muhin meniona c garantia tratamentului chirurgical reuit este cunoaterea anatomiei. E bine cunoscut epigraful manualului "Curs
de anatomie": ,,Medicul neanatomist nu e numai inutil, dar i duntor".
n aa mod, activitatea de mai departe a lui N. 1. Pirogov n mare msur a fost influenat
de coala ruseasc a anatomitilor i chirurgilor, fondat deja ln acel timp.
Dup absolvirea universitii ln 1828, N. 1. Pirogova fost trimis peste hotare 'pentru a: obine
titlul de profesor. Lucrlnd n Derpt (azi Tartu) la profesorul 1. E. Moier, el a pregtit disertaia
"Oare ligatura aortei abdominale n aneyrismul regiunii inghinale este o interveriie uor realiza IIoPyooMuHClCurJ B. H.

JKH311b, rbl c Uem,1O MHe ,tlaH8. -

M., 1981. - 208 c.

bil i nepericuloas?"

Patru ani mai tirziu, dup suscu succes a tezei (1832), N. I. Pirogov a fost
numit profesor de chirurgie teoretic i practic la Universitatea din Derpt. Disertaia profesorului n virst de
22 ani a fost una din primele lucrri experimentale, .
consacrat circulaiei colaterale. Mai tirziu studiile sale
au fost puse la baza nvturii despre apariia vaselor
colaterale la liga tura arterelor magistrale. Un aport
vdit in dezvoltarea acestei tiine aparine morfologilor
Petersburg V. N. Tonkov (1872 - 1954) i discidin
polilor si (V. P. Kurkovski, A. P. Liubomudrov, V. V.
Kunevici, V. V. Kolesnikov, B. A. Dolgo-Saburov, I. D.
Lev, F. V. Sudzilovski, M. V. epelev, A. G. Feodorova
. a.); V. N. evkunenko (1872-1952).
Lucrind n Derpt, N. 1. Pirogov a editat cartea
"Anale ale seciei chirurgicale la clinica imperial a
Universitii din Derpt". El analizeaz foile de observaie clinic i descrie greelile comise la diagnosticarea
N. 1. Pirogoy
i tratarea pacienilor, menionnd c a acceptat drept
(1810-1881)
lege a nu masca nimic de discipolii si, a dezvlui imediat greeala comis. Pin la N. I. Pirogov nici unul din
chirurgi n-a avutindrzneala de a recunoate greelile sale. n 1838 apare cartea lui N. I. Pirogov
"Anatomia chirurgical a trunchiurilor arteriale i fasciilor", unde se descrie structura tecilor
fasciale i topografia pachetelor vasculonervoase ale extremitilor.
n 1841 N. I. Pirogova obinut titlul de profesor al Academiei Medico-Chirurgicale din Petersburg i a prezidat clinica chirurgical cu secia respectiv a spitalului militar terestru nr. 2. Tot
atunci N. I. Pirogov este numit director responsabil de partea tehnic a uzinei instrumentale din
Sankt-Petersburg i consultant a trei spitale pentru sraci din Gradsk, Obuhovsk i Mariinsk. Pe
parcursul a 15 ani lucrai la Petersburg (1841-1856), N. I. Pirogova disecat i cercetat 12 mii de
cadavre, a scris urmtoarele lucrri fundamentale la anatomie: "Cursul complet al anatomiei
aJ}licate a corpului uman cu desene (anatomia descriptiv-fiziologic i chirurgical)", "Anatomia
topografic ilustrat a seciunilor in trei direcii ale corpului uman congelat".Ultima eracunoscut n Rusia ca "Anatomia glacial". n aceste lucrri snt descrise cu o mare precizie corelaiile
anatomo-topografice ale organelor in diverse caviti ale corpului uman, studiate prin disecia
strat cu strat a seciunilor cadavrelor congelate. Aceleai metode au fost folosite i la efectuarea
cercetrilor experimentale la cadavre i la elaborarea cilor de acces i a metodelor chirurgicale
oportune.
Pe baza materialelor autopsiilor efectuate de N. I. Pirogov in timpul epidemiei de holer la
Petersburg, el a editat monografia "Anatomia patologic a holerei asiatice". Ea apare n 1849 n
limba francez, iar in 1850 - n limba rus. Toate lucrrile lui N. I. Pirogov, consacrate morfologiei, au fost distinse cu premiul Demidov al Academiei de tiine din Petersburg.
n iulie-august 1847 N. I. Pirogov, activind n campania caucazian de aciuni militare,
pentru prima dat a folosit eterul ca substan narcotic pe cimpul de lupt. Descrierea folosirii
eterului i tratamentului "crutor" (prelucrarea primar a plgilor i p~samentul i!D0bil cu
amidon) au fost reflectate n "Raport despre cltoria prin Caucaz" (1849). In timpul rzboiului
din Crimeea, N. I. Pirogov a efectuat un lucru enorm de chirurg, a participat nemijlocit la organizarea serviciului medical pe front i la tratamentul rniilor. A fondat asociaia surorilor de
caritate Krestovozdvijensk.
inerea

Din toamna anului 1856 N. 1. Pirogov activeaz pe trimul invmntului -la inceput in
calitate de inspector colar in circumscripia Odesa, iar din 1858 pn in 1861 - n circumscripia
instructiv Kiev. Activitatea sa imens pe trm social, principialitatea, aprarea drepturilor
egale la invtur pentru reprezentanii tuturor naionalitilor i castelor, fondarea colilor
duminicale pentru nevoiai, grija pentru ameliorarea conditiilor de trai ale pedagogilor au servit
drept cauze ca in 1861 N. 1. Pirogov s fie silit s demisioneze. n legtur cu aceasta A. 1. Herlen
scria in ziarul "Kolokol": "Demisia lui Pirogov - una din cele mai urte fapte ale Rusiei celor
proti contra Rusiei ce se dezvolt"*.
Dup demisionare N. I. Pirogov a hotrt s plece din Kiev, instalindu-se la con acul Vinea
din apropierea Vinitei.~Anii de la Vinea (1861-1881) au fost cei mai fructuoi n viata i activi
tatea lui N. 1. Pirogov. In aceast perioad au fost scrise operele "Raport despre vizitarea aez
mintelor militaro-sanitare in Germania, Lotaringia i Alsacia la 1870", "Chestiune medico-militar i ajutorul particular in conditii de rzboi in Bulgaria i in spatele armatei operative n
1877-1878", "Bazele chirurgiei generale militare de campanie .. ", "Zilnicul medicului vechi".
Cit a trit in Vinea N. 1. Pirogov pleac de trei ori peste hotare: o dat pentru a conduce institutul profesoral in Germania (printre candidaii in profesori sub tutela lui N. 1. Pirogov se aflau
viitorii reprezentani remarcabili ai tiintei ruse: naturali tii 1. M. Doghel, N. O. Kovalevski, 1. 1.
Mecinikov, N. A. Hrjoncevski; fizicienii F. N. vedov, A. G. Stoletov; chimitii A. A. Verigo,
P. P. Alexeev; filologul A. A. Potebnea . a.), i de dou ori -la campaniile actiunilor militare cu
misiuni speciale ale societii Crucea Roie. Aflindu-se peste hotare, N. 1. Pirogov pleac de asemenea in Italia, pentru a-l consulta pe rnitul Giuseppe Garibaldi.
N. 1. Pirogova decedat la 23 noiembrie 1881 la conacul Vinea. La a patra zi dup moarte
(26 noiembrie) corpul lui a fost imbalsamat de ctr~ doctorul D. 1. Vivodtev, sosit de la Petersburg. Corpul se pstreaz i acum in cavou intr-o biseric mic, construit in 1885 dup proiectul vestitului academician arhitect V. 1. Siciugov. n 1944, imediat dup eliberarea Ucrainei de
sub cotropitorii fasciti, conacul Vinea a trecut in subordonarea Direciei Principale militarosanitare a Armatei Roii pentru organizarea muzeului N. 1. Pirogov. La 9 septembrie 1947 a fost
deschis in mod solemn muzeul-conac memorial "N. 1. Pirogov".
N. 1. Pirogov, ca participant permanent al tuturor rzboaielor duse de Rusia in acea perioad
sau ca participant la ele, a fondat un ir de principii n medicina militar (rolul administraiei
in acordarea ajutorului rnitilor i bolnavilor in conditii de rzboi, clasificarea medical, evacuarea rniilor pe etape, introducerea institutului surorilor de caritate, tiinta despre imobiliza tie,
oc etc.) i chirurgia medico-militar de campanie (operatii chirurgicale noi - amputalia conusocircular in trei momente la antebra i femur, amputatia osteoplastic, cile de acces ctre
arterele iliace comun i extern, ctre vasele gitului . a.), care nu i-au pierdut actualitatea i
in prezent.
.
Bazindu-se pe experienta clinic bogat i cunoaterea excelent a anatomiei, N. 1. Pirogov
a ajuns la concluzia c e necesar fondarea unui obiect, care ar fi fundamentul an&tomic la efectuarea operatiilor chirurgicale. n aa mod au aprut anatomia topografic (aplicat) i chirurgia
operatorie ca obiect unic; cile lui de dezvoltare au fost prevzute de A. A. Bobrov. El scria c
drumul in chirurgia clinic trece prin teatrul anatomic i chirurgul-clinicist, care n-a trecut
coala anatomic, nu poate face fa vocaiei sale.
nc de pe vremurile lui N. 1. Pirogov anatomia topografic i chirurgia operatorie erau
predate ca obiect unic. Prima catedr de anatomie topografic i chirurgie operatorie a fost creat in 1867 in Academia Medico-Chirurgical din Petersburg. n 1868 o catedr analOgic a fost
deschis la facultatea de medicin a Universitii din Moscova.
* repueH A. H. KHeBCKHM YHHBepCHTeT H H. H. IIHporoB: Co6p. CO'l. - M., 1958. - T. 15. - C. 103.

lu. K. lmanGukf
(1829-1868)

V. A. KGTG,ae'

(1811-1892)

La facultatea de medicin a Universitii din Kiev, conform statutului universitar, la fel a fost
in numrul primelor 10 catedra de chirurgie operatorie ,1 anatomie chirurgical. Ea
includea tiina despre pansamente ,i dispunea de clinici chIrurgicali. Din 1841 catedra din
Kiev a fost condw de V. A. Karavaev (1811-1892), primul profesor decan al facultAtii de
medlcin!, chirurg experimentat, discipolul lui N. 1. Pirogov. Lucrul ,tiintilic i pedagogic, preg!tirea cadrelor la catedr s-au realizat sub influena ideilor lui N. 1. Pirogov. V. A. Karavaev
are merite deosebite, care, dup cum mentiona A. A. Bobrov, pe parrunul a cinci decenii a instruit 40 promoii de medici.
V. A. Karavacv a fost nu numai un pedagog talentat, dar ,1 un chirurg Iscwit, un medic
excelent. Tehnica operatorie nu Ia umbrit iscusina de a trata bolnavii ,1 dup operatie. N. 1.
Pirogov, N. M. Volkoyjci, medicii i studenii care l-au cunoscut l-au vlzut 10 timpul operatiilor erau 1nc1otat' de m!iestria chirurgical! a lui V. A. Karavaev. V. A. Bet n considera pe V. A.
Karavaev CI unul dintre primii savani, care cuno,tea la perfecie anatomia topografic!. De
numele lui V. A. Karavaev e legat 10ceputul dezvoltlrii urologiei, oftalmologiei, obstetricii ,1
ginecologiel la Kiev.
Lui V. A. Karavaev i sa conferit titlul de cetean de onoare al Klevului.
La Universitatea din Kiev primul a inceput si citeasc cunul de anatomie topografici 10
18611u. K. imanovski (1829-1868). El a fost invitat de la Universitatea din Helsin&!ord pentru a
conduce catedra de anatomie topograficl fi chirurgie operatorle firi clinici. El avea o experlent bogat! in domeniul chirurgiel plastice.
Iu. K. lmanovski a fost un adept fidel al lui N. 1. Pirogov: in 1861 el a modificat cunoscuta
oper a lui N. 1. ~lrogov ,.Anatomia chirurgicall a trunchiurilor arteriale ,1 a fascillo~". a elaborat probleme prh1nd chirurgia militar! de campanie, a intocmit renumitul adu "Operaii pe
suprafaa corpului uman".
Din 1885 anatomia topografIcl ,i chirurgia operatorie, pnInd cont de cerintele cllnicii fi
chIrurgiei militare de campanie, au fost predate de P. I. Morozov. El a condw catedra pln! 10
fondat

,i

,i

V. N. e,kunenko

A. A. Bobro,
(1850-1904)

(1872-1952)

1910, ct i din 1917 pin in 1922. n 1910-1917in fruntea catedrei sa aflat Y. D. Dobromlslov,
discipol al Universitii din Tomsk.
n perioada postbelic conductor al catedrei de anatomie topografic i chirurgie opera
torie a Institutului de Medicin din Kiev a Cost ales proCesorul S. T. Novikl. El a CQmpletat cu
notin1ele despre anatomia articulaiei coxofemurale, a elaborat metoda i tehnica tratamentului
fracturilor calului Cemural, a aplicrii tifonului elastic hemostatic . a. El a scris un manual de
desmurgie pentru studenii institutelor de medicin, a reorganlzat predarea anatomiei topografi
ce i a chirurgiei operatorii, tinind cont de cerintele cliniciL
n 1957-1963 catedra a fOS1 condus de 1. p. Kalistov, iar din 19631n frWltea ei sa ana1
profesorul K. 1. Kulcilkl. n prezent direcia tiintific principal a catedrei este modelarea biologic a diverselor stri patologice i corecia lor Chirurgical ulterioarA.
Un rol important in dezvoltarea chirurgiei operatorii i a anatomiei topografice Ia avut
catedra Universitii din Moscova, condus din 1885 pin in 1892 de A. A. Bobrov (1850-1904).
Penei sale i apartin "Cursul de chirurgie operatorie" i ,,ndrumarulla anatomia chirurgical".
Mai tirziu catedra de chirurgie operatorie i anatomie topografic! a fost condus de P. 1. Diakonov (1892-1912), careimpreun cu F. A. Rein, N. K. Lisenkov i N. 1. Napalkov au editat ,'prelegeri la chirurgla operatorle" (4 edilii, 1901-1905).
Catedra de chirurgie operatorie i anatomie topografic! a Academiei Medico-Chirurgtcale din
Petersburg a fost condus in 1912 de V. N. evkunenko (1872-1952). Ulterior el a fondat coala
sovietic de chirurgi i anatomotopografl, creia ti aparin A. V. Melnikov, P. A. Kuprianov,
A. Iu. Sozon.Iaroevici, N. A. Antelava, A. N. Maksimenkov, E. M. Margorin, A. M. Gheselevici,
M. A. Sreseli, F. I. Valker, A. Y. Tagareivili, T. Y. Zolotariova, S. S. Mihailov, E. A. Dbkin . a.
V. N. evkunenko a stabilit dependena corelativ! dintre constituia corpului i topografia
organelor, situate in diferite regiuni ale organismului, a rondat tlin18 despre variabilitatea indj
vidual! - baza diagnosticrii unor maladii, elaborarea cilor de acces i 8 metodelor raionale.
Y. N. evkunenko i discipolii si (F. I. Valker, E. M. Margorin) au studiat de asemenea particu
laritile de virst ale formei, pozitiei i corelaiei organelor. Sub conducerea lui V. N. evku

10

nenko lau ficut apariia i au cip!tat o vast! faimi manualele: "Curs de anatomie topografici" (1932), "Curs de chirurgie operatorie i anatomie topo&rafic!" (1934), "Tratat scurt de
chirurgie operatorie i anatomie topografici" (1944), reeditat in anii 1947, 1951, ,.Atlas al sistemului nervos periferic" (1951).
Conductori renumiti ai catedrelor de anatomie topografic! i chirurgie operatorie au fost
V. I. Razumovski (Kazan), S. I. Spasokukotki (Saratov), E. G. Salicev (Tomsk), N. N. Burdenko
(Tartu). Multi dintre chirurgii remarcabili (P. A. Kuprianov, A. V. Melnikov, 1. N. Icenko, N. A.
Antelava, V. F. VOino-Iasenetki, P. A. Herten) i-au inceput activitatea la catedrele de anatomie
topografic!.
Catedrele de chirurgie operatorle i anatomie topografici au cipitat o deosebit! dezvoltare
dup Marele rAzboi pentru aprarea Patriei. n legtur cu acest fapt academicianul A..M. din
Moscova V. V. Kovanov mentiona: " ... sa elaborat o form nou de corelail1ntre catedrele de
chirurgie operatorie i anatomie topografic! i catedrele clinice. Ea constA in studierea complex
tn comun a intrebArilor legate de elaborarea procedeelor i metodelor diagnostice, precum i
argumentarea talionaIA a metodelor curative i a operatIilor... ". Pentru o colaborare creatoare
cu catedrele de chirurgie operatorie i anatomie topografic! au manifestat interes aa cunoscui
chirurgi ca A. N. Bakulev, A. A. Vlnevski, S. S. ludin, A. G. Savinlh, N. M. Amosov, V. 1. Bura
kovski, M.1. Kuzin, B. V. Petrovskl, L. K. Bogu . a.
O mare importanA pentru dezvoltarea de mai departe a chirurgiei operatorii i anatomiei
topografice are activitatea catedrelor de chirurgie operatorie i anatomie topografic! ale institu
telor de medicinA din Moscova. Aadar, in primul Institut de Medicin! ,,1. M. Secenov" din Mos
cova (pinA 1n 1930 - facultatea de medlcin! a UniversitAtii din Moscova) catedra de chirurgie
operatorie i anatomie topografic in perioada sovietic a fost condus! de N. N. Burdenko
(1878-1946), P. N. ObIOSOV (1880-1940), 1. S. Jorov (1903-1976). Din 1947 catedra e I;ondus de academicianul V. V. Kovanov.
Colaboratorii catedrei au studiat un ir de mtrebri legate de alctuirea fasciilor i spaiilor
celulare (ln 1966 a fost editat cartea ,,Fasciile i spaiile celulare la om", pregAtit! de ctre
V. V. Kovanov i T. I. Anikina), a sistemului v&scular, a cilor de acces ctre organele mediasti
nului (A. A. Travin) . a. La catedr au fost pregti1i peste 100 de doctori i doctori habilitati in
~tiin1e medicale. Printre ei sint vestiii chirurgi lu. Bredikis, B. A. Konstantinov, M. 1. Perelman,
G. M. Soloviov, Y.I.umakov . a. Sub redac1ia lui V. V.Kovanov in 1978 apare manualul
"Chirurgia operatorie i anatomia topografic! ".
La catedra de chirurgie operatorle i anatomie topografic! a institutului al doilea de medicinli ,,N. 1. Pirogov" din Moscova (eful catedrei academicianul Iu. "M. Lopuhin, profesorul catedrei
G. E. Ostroverhov, membru-corespondent al A..M.) se cerceteazli probleme din medicina clini'
c , din anatomia topografic a organelor cavitii abdominale. Sub redacia lui G. E. Ostroverhov, profesor,in 1963 apare manualul "Curs de chirurgie operatorie i anatomie topografic!",
reeditat de doul ori. n 1971 Iu. M. Lopuhin editeazA "ndrumat la chirurgia experimental!".
Colaboratorii catedrei de chirurgie operatorie i anatomie topografic! a Institutului Central
de Perfecionare a Medicilor (8. V. Ognev, membru-corespondent al A..M., profesor, i
Iu. E. Vlrenkov, profesor) cerceteaz probleme referitor la circula,ia sanguinA i circulaia limfa
tiei eferentl a organelor in aspect clinic. La catedra analogic a Universit1ii Prieteniei Popoare'
lor ". Lumumba" (ef de catedr L. D. Kirpatovskl, profesor) se studiazA transplantarea organe
lor i a esuturilor.
coala anatomotopografitilor din Sankt-Petersburg e prezentat! de ctre specialitii Acade
miei MedicoMilitare ,,5. M. Kirov" (V. N. evkunenko, A. N. Maksimenkov, N. P. Bisenkov), de
Onep1T1I811a1!. XllpyprllR II t onorpl4lHllecKIR IHUOI-IIIJl/(nO,a pe.u. 8. 8. KOBaHoBI. - M., 1978. - 416 t.

11

.r.

Institutul de Medicin P. Pavlov" din Sankt-Petersburg (M. A. SreseU, O. P. Bolakov) i a


Institutului de Pediatrie dinSankHetersburg (E. M. Margorin).
Chlrurgia operatorle ~i anatomia topograficA. ca obiect de sine sttAtor. se dezvolt cu succes
in rolile de lnvc'imint superior din Alma-Ata (\/. V. A1eksandnMci), Arhanghelsk <S. L Elizarovski) ,
Nijni-Novgorod (1. F. Matiuin), BamauJ (1.. A. Tarasov), Voroncj (T, F. lavrova) , a.
n Ucraina coala anatomotopografitiJor are la bazA 15 catedre ale institutelor de medicinA
i de perfeclionare a medicilor. Ei cerceteazi probleme experimentale din domeniul anatomiei
aparatului cardiovascular (O. B. Bekov, V. F. Vilhovoi,l. N. Petro~ki, N. S. Skripnikov, G. N. Toporov, M. N. Umorul), topografia organelor cavitAtii abdominale in aspect aplicat (V, D. ZincenkcKiladkih, S. I. Korhov), a spaiului retroperitoneal (V. N. Kruliak, G. V. Terentiev,
E. V. Topka), continuind traditiile fondate de N. 1. Pirogov.
n colaborare strinsA cu anatomitii i chirurgii, anatomotopografii dezvoltA direciile ti
in1ifice actuale 1n modologie i chirurgie, perfecponea.zA metodele acestui obiect, ceea ce contribuie la pregAtirea cadrelor de medici calificai, la sporirea nivelului cercetArilor ttin'ifice i
aplicarea lor In medicina clinic.

Capitolull

CONSOlERATU GENERALE
ASUPRA CIURURGIEI OPERATORD

CLASIFICAREA

OPERAIILOR

CHIRURGICALE

Operaliile chirurgicale se impart in planificate i urgente. Operaiile planificate se efectueazA dup un control clinic detaliat i o pregitire respectiv anteoperatorie a bolnavului. Operaii
le urgente au ca scop acordarea asistentei imediate. Totodat, cu cit este mai mare pericolul
care amenin via1a pacientului, cauzat de traume sau maladii ce decurg rapid, cu atit mai puin
timp rm1ne pentru pregitirea acestuia de operaie.
Exist operaii singerinde ii nesingerinde. Drept exemplu de operatie nesingerind poate
servi repozilia braului sau a femurului luxat, cazuri frecvente cind nu e nevoie de incizia esu
turilor. Dup caracterul lor, operaiile pot fi cla.sificate 1n radicale, clnd focarul patologic este
extirpat complet, i paUative, care au drept scop de a uura suferinele bolnavuluI, a mic fOra
pericolul pentru viaa lui,dar nu fi vindecarea lui definitiv. n anumite cazuri operatiile pallative pot duce la vindecarea bolnavului; drept exemplu este cicatrizarea nlei ulceroue 1n urma
suturrii ulcerului stomacal perforant.
n dependent de starea generali a bolnavului, de gravitatea Interven11ei chirurgicale fi de
localizarea i caracterul procesulUi patologic, operatiile pot fi efectuate intr-un timp, In doi timpi
sau mai mUltI. Majoritatea operaiilor se fac lntrun timp. n dou etape se execut operaliile ce necesit timp pentru restabilirea fortelor bolnavului sau lnliturarea decompensatiel
funciilor unuia dintre organe. Drept exemplu poate servi operaia adenomului prostateI. Opera'
tliJe efectuate 1n mal multe etape de cele mal dese ori s1nt plastice fi necesItI timp pentru
prinderea consecutiv a esuturilor transplantate.
Dup termenul executrii, operalUle se pot clasifica In: primare, secundare fi repetate, de
exemplu, amputaliile. Dup scopul urmrit, operalJle pot fi curative f' de diagnosticare, adic
determinarea maladlei respective dup! simptome.
n chirurgie operaiile se definesc conform organului operat ori gradului de interventie chirurgical!. A,adar, pot fi deosebite: deschiderea sau secionarea (tomia) organului sau a cavitii,
de exemplu, gastrotomia - secionarea peretelui stomacal, laparotomla - deschiderea cavitii
abdominale, extirpar~a paria/iI a organulut (reJectio) - rezecJLa ficatului, a intestinului 3ubire
sau gros, extirparea poriunii distale a unul organ (amputatio) - amputaia limbii, a extremiti
lor superioare sau inferioare. n sfir,lt, poate fi extirpa rea (tnl!turarea) totaliI a organ ului
(ectomia), de extmplu, ectomia stomacului - gastrectomia, a apendicelUi vermiform - appendicectomia, a rinichiului - nefrectomia. n timpul operaiei deseori se practic! puncia (punctlo),
incizia {incisio}, se aplica ligaturi (liga tura}, suturi (sutura) f. a.
Fiecare operatie chirurgical are doul etape de baz: calea de acces fi procedeul operator.
Calea de acces este etapa incipient a operaiei fi const tn denudarea organ ului sau a unei
13

pri

a acestuia, care urmeaz s fie supus interveniei chirurgicale. Cile de acces, din punct
de vedere anatomotopografic i cel al categoriei operatiei, snt diferite. Folosirea lor este conditionat de localizarea procesului patologic, de v1rsta, de s~xul i constitui!a pacientului i de 11.111
factori. Calea de acces poart un caracter individual. In fiecare caz concret e necesar s se
prevad! denudarea organului In aa msur! incit s se asigure condiJii maxime pentru efectuarea rational i complet! a interventiei chirurgicale. De aceea in unele cazuri chirurgul e
nevoit s schimbe pe parcursul operatiei calea de acces sau s efectueze o nou incizie a esutu
rilor, tinind cont de particularitAtile procesului patologic depistate suplimentar (extinderea lui,
afectarea organelor vecine . a.). n alte cazuri chirurgul, folosind una i aceeai cale de acces,
poate utiliza diferite metode operatorii sau poate opera concomitent c1teva organe. Astfel, prin
incizia pe linia aib a peretelui abdominal anterolateral mai jos de ombilic, pot fi supuse operatiei intestinul subire, vezica urinar, uterul i alte organe.
Calea de acces aleas corect constituie un moment important i responsabil, care in mare
parte determin sfritul favorabil al operatiei. n aceast ordine de idei chirurgul trebuie s
tin seama de particularittile fiziologice ale cilor de acces (pstrarea vaselor, nervilor, clivarea
muchilor . a.), factor ce contribuie la traumatizarea minim a esuturilor i, prin urmare, la vindecarea mai rapid a plgii postoperatorii.
Procedeul operator este etapa decisiv! a operatiei chirurgicale, care se efectueazA pe organe
sau esuturi afectate i prevede o extirpare maxim a focarului patologic prin separarea succesiv! strat cu sirat (in limitele admise) a esuturilor lezate, cu restabilirea integritAtii lor funciona
le i anatomice. Astfel, sectionarea peretelui slomacal se 1ncheie neaprat prin aplicarea unei
suturi in dou straturi a plgii stomacului, extirparea unei poqiuni a intestinului subtire - prin
anastomoza poriunilor central i distal! ale intestinului, extirparea complet a stomacului prin restituirea continuittli canalului digestiv, anastomozind esofagul cu intestinul subtire.
n prezent planurile schematice i tehnica tuturor procedeelor operatorii sint elaborate
detaliat. n multe cazuri Ins! cere i improviza tie, vizind, in primul rind, deosebirile individuale
ale structurii organului i particularittile evolutiei procesului patologic.

BLOCUL OPERATOR
Blocul operator prezint un complex de incperi principale i auxiliare destinate pregtirii
operatiilor. El include sala de operatii, sala dc prcgtire prcoperatorle, cam~ra de
sterilizare a materialelor, camere pentru narcoz (anestezie), pentru transfuzia singelui. In seciile chirurgicale specializate sint i incperi suplimentare pentru aplicarea pansamentelor
ghipsate ~. a.
Slile de operatii trebuie s fie luminoase i spatioase. E foarte importantA asigurarea lor cu
lumin conform normelor Igienice, cu lAmpi sclalitice i alte surse de luminA artificialA.
Blocul operator trebuie s fie izolat de alte subdiviziuni spitaliere, avind ins un mod de
comunicare comod cu sectiile de internare, de anesteziologie i reanimatologie.
Salile de operaii sint nzestrate cu mese de operaie universale, cu mAsule auxiliare, cu
aparate de narcoz, de control functional al strii pacientulUi in timpul operaiei. Numrul i
varietatea aparatajului depind de felul operatiilor, de specializarea sectiei chirurgicale, de apartene!!a teritorial a institutiei curative . a.
In prezent slile sau blocurile de operaii sint situate in cldiri separate ce comunic cu
sectiile chirurgicale prin coridoare de trecere, avind i incperi destinate brigiizilor chirurgicale.
Pentru evitarea ptrunderii microorganismelor in blocul operator se folosesc ecluze sterile
pentru bolnavi, pentru personal ~I aparataJ. Operaiile curate se fac 1n sili cu torent lamlnar
i erecturii

14

(vertical sau orizontal) de aer steril, care atinge frecventa ventilaiei de 500 de ori pe or.
Pentru a pstra puritatea aerului in sala de operaii i in plaga operatorie in timpul operai
ilor deosebit de curate (implantarea protezelor, transplantarea), membrii brigzii chirurgicale
trebuie s foloseasc imbrcminte special (costume, coifuri) care d posibilitate aerului curat
s ptrund liber. Aerul expirat i substantele eliminate de piele se extrag din sala de operaii
prin aspiraie cu vid. n slile de operaii, construite in trecut sau dup proiecte de tip invechit,
se instaleaz boxe cu torent aerian laminar, ale cror pereti sint construiti din sticl sau din
plastic. ns capul bolnavului i anesteziologul se afl in afara boxei.
Sala de pregtire preoperatorie e destinat pentru splatul miinilor, echiparea in costume
speciale. Sala de ngrcoz, unde concomitent cu narcotizarea se determin i tensiunea arterial,
pulsul, se execut ECG, EEG, venepuncia, venesecia, intubaia. La fel ca i sala de operaii,
sala de anestezie trebuie s fie inzestrat cu conducte pentru oxigen, aer comprimat i protoxid
de azot. n sala pentru aparataj sint instalate aparatele de control i de diagnosticare, punctul
sanitar de dezin[ecie, care vizeaz prelucrarea sanitar a persoanelor, care lucreaz in sala de
operaii, i sala de protocoale - pentru protocolarea operaiei i a fielor narcozei sau imprimarea
dictofonic. n afar de acestea, mai exist camere pentru chirurgi, surori medicale, laborator
pentru analize urgente . a.
Camera de sterilizare e utilat cu aparate necesare pentru sterilizarea instrumentelor chirurgicale i cu autoclave pentru stedlizarea albiturilor i materialului de pansament. ntr-o incpere
separat se instaleaz mese pentru splatul i curitul instrumentelor, folosite in timpul operaiei. n complexele spitaliere mari camera de sterilizare e situat in blocuri separate, unde se
sterilizeaz materialul pentru toate seciile chirurgicale, pentru serviciile de reanimaie i de
terapie intensiv.
n sa!a pentru materiale sint instalate dulapuri pentru pstrarea instrumentelor chirurgicale,
a materialelor de pansament, mese pe care se pregtete materialul de pansament pentru a fi
sterilizat.
Secia de reanimaie i de terapie intensivA trebuie s se afle pe un teritoriu izolat, in
apropierea slii de .operaie; trebuie s fie inzestrat cu utilaj special de control, pentru a diagnostica i a trata in permanen pacientul; trebuie s fie asigurat cu substane
medicamentoase i pentru transfuzie.
n incperea pentru control intens (sala de deteptare, de reanima ie) a clinicii chirurgicale
se instaleaz bolnavii operai pentru a observa aciunearestant a narcozei asupra cunotinei,
respiraiei, circulaiei sanguine, urosecreiei. Dup restabilirea reflexelor de protecie, a cuno
tinei, a funciilor aparatului respirator i circuitului sanguin, bolnavii sint transferai in secia
chirurgical.

Dac in

timpul operaiei apar unele complicaii, care amenin viaa bolnavului, sau se efecunui organ vital (creier, inim, plmini), bolnavii sint internai in secia de
terapie intensiv i reanima ie. Secia respectiv e: utilat cu aparataj de control i tratament
(defibrilatoare, cardiomonitoare, aparate .V AP, pluroaspiratoare . a.). Secia este prevzut
pentru 12-18 paturi i dispune de un laborator expres. Bolnavii se afl sub supravegherea
permanent a medicilor reanimatologi.
tueaz operaia

INSTRUMENTELE CHIRURGICALE DE BAZA


I REGULILE DE UTILIZARE A LOR
Instrumentele chirurgicale se produc in conformitate cu standardele de stat, care prevd
forma, dimensiunile, marca oelului inoxidabil (proprietile fizice, componena chimic),
metodele de verificare.

n chirurgie se practic diferite instrumente. Dup succesivitatea executrii operaiei, instrumentele pot fi divizate in grupuri: 1) pentru disocierea esuturilor; 2) pentru fixarea esuturi
lor; 3) hemostatice; 4) pentru unirea esuturilor; 5) cu destinaie special.
Ultimul grup de instrumente, cele mai numeroase, se folosesc numai pe parcursul efecturii
procedeului operator.
Instrumentele chirurgicale trebuie s fie durabile, confecionate din oeluri speciale i din
diferite aliaje, rezistente la coroziune. Pentru ca instrumentele chirurgicale s corespund maximal destinaiei lor, s asigure executarea interveniei chirurgicale vizate ele trebuie s varieze
nu numai dup structura lor tehnologic, ci .i dup dimensiuni. Sub acest aspect multe din
instrumentele chirurgicale necesit a fi perfecionate: pentru a fi comode n lucru, lesne de prins
esuturile, trainic asamblate, uor de mnuit, s dispun de articulaii rezistente, care se deschid
uor.

Instrumentele trebuie s aib un termen lung de exploatare, ceea ce depinde nu numai de


exploatarea lor corect, dar i de folosirea conform destinaiei directe. Totodat are importan
efortul exact i dirijat al chirurgului, exercitat asupra instrumentelor.
.
E necesar deprinderea de a ti s foloseti abil instrumentele chirurgicale cu ambele miini.
n acest scop antrenamentul miinilor constituie un facto~ obligator in pregtirea medicului
chirurg.
Instrumentele n miinile chirurgului servesc unui scop bine determinat - extirparea focarului patologic, a esuturilor modificate, devenite inutile, traumatizind minimal esuturile intacte
pe parcursulmtregii operaii. Iat de ce sunt necesare o atitudine prudent fa de toate formaiunile anatomice n plaga operatorie,evitarea ntinderii de prisos a esuturilor;inciziile se efectueaz, inind cont de topografia vaselori nervilor, de direcia fibrelor musculare i a altoi: particulariti anatomice. Toate acestea au importan la cicatrizarea plgii operatorii i, prin urmare, la vindecarea rapid a bolnavului.
Foarte importante snt regulile de ofedre a instrumentelor. Ele se ofer in aa mod, ca cel
care opereaz s le ia nemijlocit de mner sau de partea instrumentului destinat pentru a-l ine
n timpul lucrului. Astfel, toate instrumentele tioase i neptoare trebuie s fie ndreptate n
sus i intr-o parte spre a preintimpina o eventual traumatizare a miinilor chirurgului, asisteni
lor, sorei de la masa de operaii, fcind totodat prin aceasta i o economie de timp.
Exist mai multe procedee i reguli tehnice de comportare i folosire a fiecrui instrument
chirurgical. Cunoaterea acestor reguli contribuie la insuirea rapid a tehnicii de efectuare a
unei operaii, micoreaz perioada de narcoz, in care se afl pacientul.
Conform Standardului de Stat (GOST 19126-79E "Instrumente medicale metalice. Condiii
tehnice generale"), toate instrumentele medicale metalice se impart in ineptoare, tioase,
deprttoare, cu aciuni multiple superficiale (pense), de sondare, dilatatoare, traumatologice
(care unesc esuturile organismului i acioneaz asupra lor).
Din instrumentele tioase (delaceratoare) fac parte: bisturiurile, cuitele medicale (pentru
amputaie i rezecie), foarfecele, ferstraiele . a.
Bisturiul este un .instrument chirurgica). folosit frecvent, deoarece fiecare operaie ce prevede incizia esuturilor moi se incepe cu bisturiul..n practica chirurgical se utilizeaz un numr
mare de bisturiuri (fig. 1). Dup forma lamei, cunoatem bisturiuri cu virful efilat, curbe, in form de radius i falciforme. O intrebuinare mai larg au bisturiurile curbe i cele cu virf efilat.
Se deosebesc trei poziii ale bisturiului, e vorba de poziii corecte in mina chirurgului n timpul
inciziei (fig. 2): n poziia cuitului de mas, a stiloului i a arcuului. Ultima poziie se practic
mai rar. Chirurgul ine bisturiul n poziia cuitului de mas n caz de incizii mari profunde i la
secionarea esuturilor dense. Apsind cu degetul indicator partea dorsal a instrumentului
(bisturiul const din lam, partea dorsal, col i miner), chirurgul poate-doza aqincimea inciziei.
Poziia in form de stilou se practic in cazurile cind e necesar o dozare mai precis a inciziei
16

Fig. 1. Instrumente chirurgicale:

a - cU\lte medicale: 1 - mic p mediu (pentru amputa\le); 2 - cerebral; 3 - cartilaginos ~ pentru rez~e; 4, 5 - pentru ghips; b _
blJturiurl: 1 - cu virful efUat ~ curb; 2 - cu laml de~blll

Fig. 2. Poziiile instrumentelor medicale n operaie:


a - bisturiu: 1 - In arcus; 2 - pozitia cutltulul de masl; 3 b - pozitia
penpozitia
stiloulul; 4 - pozitia
cutltulul
de a~putatie;
,
,
,
J
J
selor

~~~UB~I~B~L.~r_O__

..,

("'........... ~ ..

__

C I I 'l I

-1

U~i" N. TESTEMIANU.
T_E_.__
CA_____

ALA DE Ll::CTUllA

............ .

......

1'7

(separarea vaselor sanguine, a trunchiurilor


nervoase). Folosirea bisturiului in form de
stilou se recomand la fel in timpul operatiilor plastice, indeosebi in regiunea feei.
Poziia in form de arcu se practic la inciziile lungi i superficiale (in secionarea
strat
cu strat a fasciilor situate superficial, la
o
incizia muchilor . a. m. d.).
Lucrind cu bisturiul, trebuie de inut
cont ca incizia esuturilor s fie strict dozat spre a evita pericolul lezrii mai multor
esuturi dect este necesar, a organelor vecine, vaselor sau nervilor. Determinarea
localizrii vaselor i nervilor e imposibil
fr folosirea metodelor speciale de examinare.
4
Cuitele medicale pot fi: 1) liniare (cu o
lam, cu virf ascuit pentru a se infige in
esuturile moi, avind partea lucrtoare de
Fig. 3. Foarfece medicale:
2-3 ori mai lung dect minerul); 2) lanceol-pentru secionarea esuturilor moi in adIncime, 230 mm; Iare (cu dou lame); 3) circulare, n form
2, 3 - cu virfurile bont, drept~! curb, 140 mm; 4 - cu un virf efilat
4)
(
de disc; butonate cu dou lame i olivbuton la captul prii lucrtoare pentru a
indeprta esuturile inainte de secionare; 5) ascunse (cu una sau dou lame, mascate intr-un
tub de protecie in timpul introducerii in cavitatea respectiv. Lama e lansat automat prin
apsarea unui buton situat pe partea instrumentului indreptat spre operator).
CUitul liniar medical (pentru amputaie) este inut cu toat palma (strins in pumn). Captul
ascuit e indreptat in sus, iar lama - ctre chirurg. O asemenea poziie e necesar pentru efectu
area inci ziei circulare a esuturilor extremitilor. Apoi poziia se schimb in dependen de
densitatea i locul esuturilor. Cuitul medical (pentru rezecie) in timpul lucrului este inut, de
regul, in poziia cuitului de mas.
Foarfecele medicale se folosesc permanent aproape in fiecare operaie atit pentru incizia
esuturilor, ct i pentru aplicarea suturilor . a. (fig. 3). Industria medical produce foarfece medicale diferite dup form, mrime i destinaie. De cele mai dese ori n timpul operaiei se folosesc foarfecele cu virfurile ascuite, cu virfurile boante, cu un virf ascuit i altul bont
(GOST 25725-83).
Foarfecele medicale, ca i toate instrumentele chirurgicale tioase, trebuie s fie ascuite, cu
articulaii normale, cu ramurile destul de lungi. Astfel, lucrind in plgi adinci (cavitare), folosim
foarfecele cu ramuri lungi, iar in operaiile asupra formaiunilor anatomice mici, situate superficial, se folosesc foarfece de dimensiuni mici. Uneori se face abuz de utilizare a foarfecelor in incizia esuturilor. O asemenea tendin nu poate fi justificat. De menionat c foarfecele nu
numai c taie esuturile, dar i le comprim inainte de incizia lor. De aceea cu ct instrumentul
este mai masiv, cu atit traumatizarea suplimentar e mai pronunat. Muchii, tendoanele, orga~
nele parenchimatoase nu se recomand s fie secionate cu foarfecele medical.
Ferstraiele medicale se folosesc la disecarea oaselor (fig. 4). De cele mai dese ori se intrebuineaz ferstraiele cu spate mobil, cu ram, ferstrul-cuit, freza i ferstrul de sirm.
Ferstrul cu spate mobil e destinat pentru secionarea oaselor mari, inclusiv a celor tubulare.
Ferstrul arcuit se folosete la disecarea oaselor mici, a oaselor antebraului sau gambei.
18

,.
2

Fig.

4.

Ferstrau

medical:

1 -In formii de ramii (arcuit); 2 - feriistril'u-cut,it; 3 - de slrm; 4 - cu spate mobil (anatomic); 5 - pentru secionarea pansamente-

lor ghlpsate

Fig. 5. Pense:
1 - chirurgicale; 2 - anatomice

19

8
~\I'!;;'"

Fig. 6. Inatrumente medicale pentru llrgirea pllgii:


1 - tetractor hepatlc; 2 -1Pecul abdomina1; 3 - retractor pentru dep1aaarea r1nlchiulul; ,,- elentoare pentru tesuturl moi; 5 tetractor cardiac; 6 -lPatu1a Buia1IkJ; 7 - deplrtltor chtru:gical cllntat; 8 - deplrtltor lamInar de tip Faraboeuf

Feristriul arcuit este intrebuintat in operaiile osteoplastice, la secionarea lamelelor subiri, a


articulaiilor compuse, deoarece pinza lui poate fi expusi in diverse planuri. Ferlstriul de slrml
servefte la disecarea oaselor plate i mici ale scheletului, a oaselor plate craniene, la amputarea
falangelor digitale 4istal~ firi apariia fisurilor; crestiturilor sau a altor consecine ce ar trauma
esutul fi miduva osoasi.
n timpul secionirii esuturilor superficiale se produc hemoragii, provenite din vasele
situate in straturile dermale profunde fi ale celor subcutanate. Pentru a fixa aceste vase cu pense
hemostatice, marginile pligii trebuie depirtate fi plaga uscati. Atare lucru se efectueazl cu ajutorul instrumentelor pentru fixarea esuturilor, ln primul rind, cu pensele chirurgicale fi cele
anatomice (fig. 5). Pensele anatomice au o suprafai de fixare netedi cu crestituri transversale,
iar cele chirurgicale au la capit dini ascuii. Existi pense chirurgicale modificate, numite
dentare. Ele dispun de dini, situai n formi de coroanl'pe extremitiile lirgite. ,Pensele dentare, in comparaie cu cele chirurgicale, traumeazi mai puin esuturile. Industria medicali
produce pense de diferite dimensiuni'cu o lungime de 15-20 cm fi mai mult.
Cu cit plaga este mai adinci, cu atit mai lungi va fi pensa utilizati.
Cu pense chirurgicale se executi fixarea pielii, fasciilor, aponevrozelor, tendoanelor,
oaselor. De reinut ci aceste instrumente traumeazi considerabil esuturile. De aceea muchii,
organele interne, vasele, nervii se fixeazi numai cu pense anatomice. n timpullucnilui pensa se
ine ca stiloul cu degetul mare, cu cele indicator i mediu.
Pentru lirgirea pligii se folosesc deprttoare chirurgicale (fig. 6). Ele pot fi ascuite,
boante, mici, mari. Se produc depirtitoare chirurgicale ascuite cu unu-ase dini. Cu ele se pot
20

~
~

Fig. 7. Deprttor:
1 - bivalv cu cremalierl; 2 - firi cremalierl (in forml de glUierl); 3 - filetat cu ~urub pentru coaste.

Fig. 8. Pense hemostatice:


1 - Pean, 120 mm; 2-4 - cu dint,i de tip Kocher, 130, 160, 200 mm; 5 - pentru caviUl,i adinci, curb

21

--

.17\

1J/Jl~ruJID II/II C

Fig. 9. Instrumente pentru unirea esuturilor lezate:

1 - ace chirurgicale drepte f curbe (triunghlulare ~I perforante); .2 - ace chirurgicale atraumatlce; 3 - agrafe metalice (Mlchel); 4 pensa: pentru aplicarea agrafelor

fixa pielea, fasciile, aponevrozele, tendoanele, oasele. Celelalte esuturi se fixeaz cu deprt
toare boante de tip Feraboeuf.
La fixarea marginilor plgii in timpul interveniei chirurgicale se folosesc urmtoarele
deprttoare: cu urub, in form de glisier, cu ramuri etc. (fig. 7).
Pensele hemostatice sint destinate hemostazei din plag (fig. 8). Ele pot fi drepte i curbe,
mari i mici, cu dini i fr dini la capete. Cele mai rspindite sint pensele hemostatice drepte
i curbe, cu dini la capete (Kocher), care au la baz principiul pensei chirurgicale; pense drepte
i curbe cu crestturi: transversale (Billroth) - dup principiul pensei anatomice. Pensele de tip
Kocher pot fi folosite la fixarea esuturilor dense (pielea, fasciile, aponevrozele), cele fr dinti
se folosesc la fixarea vaselor care singereaz din muchi, din organele interne, membranele
seroase. Se practic i pensele hemostatice mai moi, drepte i curbe, cu incizii transversale la
capete. La aplicarea penselor hemostatice esuturile perivasculare trebuie s fie traumatizate cit
mai putin. esuturile sus-numite, fiind lezate cu pensa hemostatic, favorizeaz apariia procesului inflamator i agraveaz vindecarea plgii. Spre a evita aceast situatie, marginile plgii
se lrgesc in aa msur, incit mrimea vasului s corespund comensurabil mrimii i modelului pensei.

22

Fig. 10. Portace:


1 - pentru aplicarea suturll vasculare; 2 - cu minere curbe, 170 mm; 3 - de tip Trolanov, 180 mm; 4 - rectillnlare cu mlnere lne1are
si cremallerir, 200 mm; 5 - curb f cu mlnere rectllInlare si cremal!erir, 200 mm; 6, 7 - drept si curb cu mlnere rectllInlare Inelare si cremaUerir, 160 mm
'
,
,

La ligatura vaselor cu pereii subiri (Ieptomeninge, organe interne) nu se recomand a fi


pensa n plag, deoarece o mic deplasare a ei sau o eventual apsare cit de u~oar pot
duce la lezarea vasului. Ligatura acestor vase trebuie efectuat imediat dup aplicarea pensei
hemostatice.
La ligatura vaselor sanguine n tesuturi consistente, unde vasele se pot contracta i deplasa
in adincime, se folosesc pense hemostatice cu din-ti, care fixeaz vasele mpreun cu esutul
paravazal. Aplicarea ligaturilor se practic de asemenea cu atentie pentru a se evita lezarea
vasului sanguin.
La unirea esuturilor prin suturare succesiv strat cu strat a plgii se folosesc diverse feluri
de ace strpungtoare (fig. 9). Se sutureaz esuturile izomorfe, executndu-se minuios adaptarea esuturilor disecate. Acele strpungtoare includ acele chirurgicale, confectionate din otel
de calitate superioar. Ele difer dup form (curbe sau drepte), dimensiuni, seciunea transversal (rotunde, triunghiulare) ~i existena urechiu~ei. Acele atraumatice snt lipsite de ureche,
firul unic e fixat strins, ele provoac mai putine traume.
lsat

23

Acele chirurgicale se utilizeaz la suturarea pielii, esutului adipos subcutanat, fasciilor,


aponevrozelor, tendoanelor, periostului, oaselor, muchilor, membranelor seroase, nervilor . a.
Portacele servesc la fixarea acelor chirurgicale in timpul operaiei (fig. 10). Industria medical produce portace drepte i curbe (model Hegar), acoperite cu un strat subire de diamant artificial. Ele fixeaz stabil acul i termenul de exploatare este mai mare, comparativ cu al celor
obinuite.

Instrumentele care se folosesc la executarea procedeului operator, vizind anumite organe


sau esuturi, se numesc instrumente cu destinaie special. Ele includ majoritatea instrumentelor chirurgicale (fig. 11-17). Acestui grup ii aparin diverse decolatoare medicale, foarfece
speciale, dli, pense ciupitoare, pense elastice, ace de ligatur, chiurete sechestrale, sonde,
clete fixatoare de oase . a.

11
2

10

Fig. 11. Decolator medical:


prima

1 - drept; 2 - curb mare; 3 - curb mic;


4 - fUgos;
5 - oval; 6 - cu sant si abataj semicerc 7 - in form de T" 8 - pentru
coast; 9, 10 - costai (drept/sting); Il - costal mic(drept/sting)
, "
'
" ,

24

~~:.

::

ii

I!!!

Iii

!
2

Fig. 12. Dil1 medicale:


1 - plate late; 2 - cu pnt; 3 - chiuretate (Komef)

Fig. 13. Foarfece medicale cu destinaie specialI:


1 - coatale cu artIculaye blfurcatr demontabUr; 2 - coatale ghilotlne; 3 - foarfece dupltoare coatale cu mJnere lungi; ., - pentru
dlaecarea vuelor; 5 -Intestinale anatomice

2S

Fig. 14. Peme ciupitoare medicale de os:


1 - cu brlIlfl drepte lanceolate; 2 - cu~erl, tr&nlIlllale dubli; 3 - curbe In plan (Llaton);" - cU pmlerl, transmiJle dubli, cu
brlIlfl rotunde, curbe In Plan

Fig. 15. Instrumente neurochirurgicale:


1 - trepan cu frese medicale (COnlce, lanceolate); 2-5 - peNe dupltoire Dahlgren, neurochlrurglcale, Bgorov-FreidIn, pentru 01111
occIpltai

26

6.

Fig. 16. Instrumente medicale cu dberse destinaii:


1 - retractGr pentru amputale; 2-4 - pense ciupitoare seehmrale, de blopale, flxatoare de _ : 5 - inltrument pentru apropierea
couteIor; 6 - ace de 1Igaturl (boante f ucutte, drepte f Itlngi, mici f mari): 7 - chlurete pentru oue; 8-10 -lOndl chIrur~1 butona-

tI, canelatl Kocher

27

Fig. 17. Pense elastice:


1 - stomacale ~ intestinale; 2 - intestinalI cu ~arnierl; 3 - stomacall

MATERIAL CHIRURGICAL DE slITUR


Materialul de sutur trebuie s fie durabil, fr a leza suplimentar tesuturile, biologic compatibil cu tesuturile vii, cu un caracter reactogen minim, rezistent la sterilizare. O rspindire
larg au firele resorbabile i neresorbabile. Structura firelor poate fi monofilamentar (ele nu
dispun de capilaritate) i impletite sau rsucite. Catgutul aparine firelor resorbabile care, de
cele mai dese ori, datorit continutului de protein xenogen, provoac reactia alergic tisular.
Catgutul dispune de avantajul de a fi reabsorbit de ctre organism in decurs de una-dou spt
mini. Siliconarea catgutului reduce capilaritatea lui, tesuturile devin mai tolerante la recepia
acestuia. Firele de mtase (nr. 00-16) neresorbabile, durabile, nu dispun de capilaritate
pronuntat.

Materialul de sutur sintetic se capt din poliamid (capron, nailon, dederon, perlon,
supramid), din polister (dacron, teflon, mersilen), din polimeri ai acidului glicolic (dexon) sau din
propilen (prolen, polilen). Firele sintetice au cea mai vast intrebuintare, fiind mai durabile
decit firele naturale i provocind o reactie inflamatorie redus a esuturilor inconjurtoare.
La lichidarea defectelor tisulare mici poate fi folosit cleiul (cianocrilat), care ins nu poate
inlocui suturile. Totodat ca material eterogen cleiul provoac inflamatia esuturilor, care
dispare numai dup reabsorbirea lui. Cleiul fibrinos contine fibrinogen de concentra ie inalt,

factorul XIII, care fixeaz trombina i calciul, formlnd un polimerizat fibrinos. Acest clei se folosete la suturi vasculare, intestinale aseptice, in leziuni ale organelor interne i in alte operaii.
La operaiile plastice i la sutura plgilor, situate in regiunea facial, se practic pr de cal
sau fire sintetice subiri.

TOALETA MINILOR CHIRURGULUI


Splarea miinilor chirurgului este o procedur important, legat de starea aseptic a plgii
operatorii, de indeprtarea microbilor de pe pielea miinilor chirurgului i a altor participani la
operaie. E stabilit faptul c pe suprafaa i in stratul pielii se afl un numr mare de microorganisme, printre care i patogene. Ele formeaz ingrmdiri in scuamele epidermale, ln pori,
ptrunzind in canalele excretoare ale glandelor sudoripare i sebacee. Deosebit de multe microorganisme se afl in pliurile cutanate profunde ca spaiile subunghiale, fisurile periunghiale,
plicile interdigitale, unde se depoziteaz murdria i excretul glandular.
Metodele de dezinfectare a miinilor chirurgului inainte de operaie pot fi unite ln citeva
grupe: 1 - metode de curire mecanic, 2 - metode bazate pe aciunea chimic, 3 - pe argsi
rea pielii, 4 - metode combinate. Ultima grup prevede aciuni combinate asupra pielii miinilor
cu scop dezinfectant. Toaleta igienic const n splarea obinuit a miinilor. n spitale personalul medical i cel tehnic se ngrijete de curenia miinilor, evitind microtraumatismul, fisurile
cutanate, poluarea lor cu microorganisme patogene. La schimbarea pansame.ntelor pielea din
jurul plgii chirurgicale poate fi atins numai in mnui i prin intermediul instrumentelor.
Spre a se evita pericolul transmiterii microbilor patogeni de la un bolnav la altul se practic
dezinfecia igienic a miinilor, pin la contactul cu bolnavul i dup el. Dezinfecia ~gienic a
miinilor include, in primul rind, dezinfecia pielii, succedat de splarea ei cu spun. Inainte de
a intra in blocul operator miinile se spal minuios, apoi se dezinfecteaz cu o soluie de alcool
70%, cloramin, clorhexidin bigluconat hidroalcoolic 0,5 %, dup care se spal din nou cu
spun i se usuc cu un ervet folosit o singur dat.
.
Esena dezinfeciei chirurgicale a miinilor const in dezinfectarea eficient i de lung
durat. La inceput pielea e supus aciunii mecanice, apoi se dezinfecteaz. Pielea miinilor i
antebraelor timp de 3-5 minute se spal cu spun prin intermediul periilor. ndeosebi de minuios se spal lojele unghiale, suprafeele interdigitale, pliurile cutanate. Miinile mai apoi se cl
tesc i se terg cu un ervet steril. Suprafeele splate de dou ori se cltesc cu o soluie dezinfectant (cite 5 mI pentru fiecare min).
Preparatele, folosite la dezinfecia chirurgical a miinilor, trebuie s corespund urmtoare
lor cerine: 1) s acioneze neintirziat asupra microbilor patogeni de pe suprafaa pielii, mico
rnd pin la maximum numrul celor ce se afl in straturile profunde; 2) s aib aciune rezidual in dezinfectarea miiniior in cursul intregii operaii i s distrug microorganism ele in ,,sucul
mnuilor"; 3) s aib aciuni cumulative, astfel ca miinile chirurgului s rmin sterile in pauzele dintre operaii; 4) s nu excite pielea la folosirea lor frecvent. Asemenea substane sint:
soluia de alcool 70%, amestecul de alcooluri i compui cuaternari de amoniu, iodonatul, iodopirona, clorhexidina (hibitanul) - soluie hidroalcoolic de 0,5%. Iodoformul i hexaclorfenul in
ampoane, folosii in decurs de 3-5 minute, au o aciune dezinfectant pronunat.
Metodele clasice de splare a miinilor - Furbringer, Spasokukotschi-Kocerghin - iau mult
timp i de aceea se folosesc rar.
Chirurgul i personalul care particip la operaie, dup toaleta chirurgical a miinilor, imbrac halate sterile, confecionate din estur de bumbac, care lasa s treac uor aerul prin ele.

29

Albiturile pentru operatii se folosesc numai n blocul operator, avind o anumit culoare distinctiv (verde, bleu . a.);
Dup dezinfecia chirurgical a miinilor, peste un anumit timp, pe suprafaa pielii
apar din nou microbi patogeni din pliurile cutanate profunde. Pentru a efectua operaia n
conditii aseptice se folosesc mnui de gum sterile. n lipsa mnuilor pe parcursul operai
ei de cteva ori se repet toaleta miinilor. n operaiile purulente folosirea mnuilor este strict
indicat. Mnuile se mbrac i se dezbrac uor dac se acoper cu praf steril. Talcul, n acest
scop, e folosit tot mai rar, deoarece provoac inflamaia rpembranelor seroase, ce duce la apariia aderentelor. Pudra, continnd amidon, peste scurt timp se reabsoarbe.

PREGTIREA CMPULUI OPERATOR

Cu o zi nainte de operatie, bolnavul face du sau baie. Prul de pe cmpul operator se


cu lama ori cu aparatul electric de ras. Briciul obinuit nu se recomand, deoarece
poate provoca microleziuni.
Cimpul operator se dezinfecteaz n dou rinduri: mai ntii cu o solutie de alcool 70%, apoi
cu solutie alcoolic de iod 5%. Avind n vedere c iodul excit pielea i mucoasele i poate
provoca alergie, prin ordinul Ministerului Ocrotirii Sntii "Despre ameliorarea ajutorului medical acordat bolnavilor cu maladii purulente i n te tirea luptei cu infecia nazoconial" nr. 720
din 31.07.78, iodul este interzis. Se recomand folosirea solutiilor de iodonat, iodopiron,
clorhexidin bigluconat. Aceste soluii au aciune antiseptic datorit iodului molecular, care
se elimin local i evit reacia alergic.
Pielea cmpului operator se izoleaz prin acoperirea cu albituri sterile sau cu pelicul steril,
prin care se efectueaz incizia chirurgical.
Pozitia bolnavului pe masa de operaie depinde de regiunea i organul, care urmeaz a fi
supuse interventiei chirurgicale. n timpul operaiilor pe organele gitului, ale pieptului, cavitii
abdominale bolnavul, de regul, e culcat pe spate. Dac operaia are loc pe unul din organele
bazin ului, e indicat poziia Tredelenburg; n operaia rinichiului bolnavul se afl culcat pe
partea sntoas, in timpul operaiilor coloanei vertebrale bolnavul e culcat pe burt. La operai
ile segmentelor distale ale extremitilor sau a unei poriuni din regiunea occipital, deseori se
folosesc suplimentar suporturi, msue.
Pe masa de operaie extremitile superioare, ct i cele inferioare ale bolnavului se fixeaz,
rmnnd liber numai extremitatea operabil sau extremitatea superioar pentru injecii intravenoase, determinarea tensiunii arteriale, pulsului . a.
Chirurgul trebuie s se posteze n aa fel, nct s poat lesne efectua calea de acces prin incizia pielii de la stinga spre dreapta, sau de sus n jos atunci cnd incizia se face cu mna dreapt.
Concomitent se stabilesc locurile mai raionale ale fiecrui participant la operaie.
depileaz

MICROCHIRURGIA

n prezent o dezvoltare tot mai larg capt microchirurgia. Datorit ei se transplanteaz cu


succes ficatul, pancreasul i alte organe. Tehnica microchirurgical permite suturarea vaselor cu
un diametru de 1 mm. Ea servete drept premis la procesul de replantare a degetelor, minii i
chiar a e x tremitilor n ntregime. Pentru operaiile microchirurgicale se folosesc instrumente

30

speciale, material de sutur foarte subire i microscoape cu un grad de mirire de 3-40 ori, sau
ochelari care miresc de 2-4 ori.

METODELE DE ANESTEZffi
Analgezia (anestezia) apare in urmainjectirii in esuturi, in organismul bolnavului a sub
anestezice sau narcotice.
Narcoza sau analgezia general este starea de inhibiie, creat artificial, a sistemului nervos
central urmat de pierderea cunotinei, a sensibilitilor dureroase, tactile etc.
La anestezia local soluia anestezic blocheaz terminaiile nervoase senzitive,ntrerupind
impulsurile dureroase prin conductorii nervoi, care unesc receptorii cu sistemul nervos central.
Caracterul i volumul interveniei chirurgicale, starea bolnavului, precum i ali factori determin forma i metoda respectiv de anestezie.
Un rol important la elaborarea metodelor de anestezie l-au avut savanii din Rusia. Astfel, in
1847 N.I. Pirogov pe cimpul de lupt a folosit ca narcoz eterul. Tot el a elaborat metoda de
narcoz rectal. S. P. Foodorov i N. V. Kravkov au studiatnarcoza intravenoas, propunind n
acest scop hedonalul. A. V. Vinevski a perfecionat tehnica anesteziei cu novocain 0,25%
(metoda infiltraiei serpiginoase, anestezia troncular, in teac), fcind posibile interveniile
chirurgicale ample cu anestezie local.
stanelor

Anastezia general (narcoza)

n prezent se aplic urmtoarele tipuri de narcoz: inhalatorie, intravenoas i mixt.


n D8lCOza inhaIatorie substanele analgezice ptrund n organism in form de vapori sau
gaze. n narcoza cu durat lung se folosesc substanele narcotice i gazele, care se dizolv uor
in singe (tricloretilena, eterul pentru narcoz, metoxifluranul). Cind solubilitatea anestezicului
(protoxidul de azot, ciclopropanul, fluorotanul) in snge e sczut, starea de narcoz apare
repede. Narcoza inhalatorie se efectueaz prin metodele: de narcoz in circuit deschis, in circuit
semideschis, in circuit semiinchis.
Narcoza in circuit deschis const in inspirarea de ctre bolnava anestezicului, care p~trunde
o dat cu aerul atmosferic, i se elimin prin expira ie in atmosfer. Drept exemplu poate servi
narcoza cu eter, care in prezent se practic rar.
Prin sistemul in circuit semideschis bolnavul inspir amestecul de gaze din aparatul pentru
narcoz, expirindu-l n atmosfer printr-o supap, care funcioneaz intr-o singur direcie.
Aadar, aerul expirat este izolat complet, meninindu-se in aa fel concentraia permanent a
anestezicului n amestecul gazelor inspirate, care circul prin vaporizator sau rotametru.
La aplicarea sistemului de narcoz in circuit semiinchis bolnavul inspir i expir din
rezervorul aparatului de narcoz, in care o parte din amestecul de gaze permanent se improsp
teaz. Aceast metod preintimpin hipercapnia cu ajutorul calcarului sodat, care absoarbe
bioxidul de carbon. Narcoza in circuit semiinchis are dou sisteme: pendular i circulatorie. n .
sistemul pendular, lipsit de supape, respiraia ntlnete o rezisten relativ mic. Sistemul se
practic la copiii de pin la 14 ani. Dezavantajul acestui sistem este spaiul "mort". Sistemul
circulatoriu dispune de supape la inspiratie i expira ie, care regleaz micarea normal a
amestecului gazonarcotic, inspirat de bolnav, in stare cald i umectat. Totodat in sistemul
circulatoriu respiraia ntlnete o rezisten mare, de aceea el se aplic la aduli i la copii de
vrst mai mare de 14 ani.
31

n metoda de narcoz in circuit inchis are loc o recirculare fr pierderi a amestec ului gazo~
narcotic, fapt care ofer condiii favorabile pentru toi cei care lucreaz in sala de operaii.
Pentru a menine trecerea liber prin cile respiratorii se aplic intubaia endotraheal.
Avantajul ei const in meninerea trecerii prin cile respiratorii, in micorarea pericolului aspiraiei singelui, a ptrunderii in cile respiratorii a maselor vomitate i a mucusului.
Te h n i cai n tub a ,ti e i. lntuba ia se face sub control vizual. Canula endotraheal se introduce, folosind laringoscopul cu lam curb. Lama laringoscopului deschide intrarea in
laringe, apoi canula endotraheal, traversind glota, ptrunde in trahee. Pentru intubaia traheal la aduli exist o trus de canule intubatorii (din gum i mas plastic) cu manete. n operaiile din regiunile capului i gitului se utilizeaz canule endotraheale utilate cu carcas metalic, care evit flexia canulei. La copii anesteziologii folosesc canule de intubaie speciale, construcia crora corespunde particularitilor anatomice ale acestora.
N~oZa intravenoasi nu necesit aparataj special, in schimb are dezavantaje vdite: durata
limitat i unele dificulti la dirijarea amplitudinii. La narcoza intravenoas se folosesc barbituratele, propanididul (sombrevinul), etaminalul sodic (viadriluI), chetaminul (chetalarul).
Narcoza mixti se caracterizeaz prin folosirea amestecului de anestezice cu miorelaxante. De exemplu, preparatele inhalatoare - fluorotanul i protoxidul de azot sau barbituratele, fluorotanul i protoxidul de azot cu miorelaxantele. Se admit i alte combinaii de substane.
Din formele speciale ale narcozei mixte fac parte i neuroleptanalgezia, hipotonia i
hipotermia (artificiale) dirijate.
Anestezia locali

Anestezia local inltur senzaiile dureroase intr-o regiune limitat a corpului prin intreruperea conductibilitii nervoa~e, cu pstrarea cunotinei. Anestezia poate avea loc in urma
imbibrii esuturilor cu o soluie anestezic (anestezia prin infiltraie) sau in urma aciunii acesteia asupra fibrelor nervoase din regiunea cimpului de operaie (anestezia troncular).
n chirurgie in prezent pentru anestezia local se folosesc anestezice, deriva i ai esterilor
compui (novocaina, dicaina, piromecaina) i ai amidelor acizilor ciclici sau amide aromate ale
aminoacizilor N-substituii (Iidocaina, trimecaina,sovcaina).
Unul dintre dezavantajele anesteziei locale este starea contient a pacientului pe parcursul
operaiei, fapt care ii provoac acestuia emoii negative.
It
innd seam de situaia ce se poate eventual crea, chirurgul nainte de operaie e dator s
calmeze pacientul, s-i explice scopul i importana operaiei. O asemenea psihoprofilaxie trebuie s devin o parte indispensabil a pregtirii preoperatorii a bolnavului.
La aplicarea anesteziei locale e necesar s se in cont de sensibilitatea diferitelor esuturi
ale organismului. Sensibilitatea depinde de numrul terminaiunilor nervoase pe unitate de
suprafa, ce reacioneaz uneori violent la traumarea mecanic a esuturilor. La aplicarea anesteziei succesive, senzaiile snt foarte dureroase la disecarea pielii, a esutului adipos subcutanat
i fasciilor. E mai puin sensibil esutul muscular, cele mai dureroase fiind periostul, pleura i
peritoneul parietale i dura mater cranian. Din acest motiv disecarea esuturilor fr o anestezie minuioas a trunchiurilor nervoase e periculoas. Snt puin sensibile la dureri organele
interne, esutul osos, substana cerebral.
Se disting cinci forme de anestezie local: de contact, prin infiltraie, troncular, intravenoas regional i anestezia curativ! (blocajul).
Anestezia de contact superficiali const in pulverizarea anestezicului pe suprafaa mucoasei
sau aplicarea lui cu ajutorul unui tampon. Soluia anestezic de concentraia dat se pregtete

32

ex tempore. Se ine cont de faptul c membranele mucoase patologic schimbate, cu o structur


dens, prezint un obstacol in procesul de absorbire a soluiilor anestezice. i invers, mucoasele
laxe (nazal, a laringelui, traheal) resorb soluiile cu uurin i foarte intens.
Membrana mucoas inflamat are proprietatea de a absorbi anestezicele in ritm galopant,
ceea ce poate provoca intoxicaia organismului.
Anestezia prin infiltraie const in injectarea soluiei anestezice in esuturi in mod succesiv
strat cu strat, incepind cu linia de incizie a viitoarei operaii i a vecintii ei. Soluia se introduce mai intii intradermic pe parcursul liniei de incizie, formindu-se aa-numita "c~ust de
lmie". Apoi se strpunge bureletul cutanat, se introduce soluie de novocain in esutul adipos
subcutanat, sub fascii, in muchi. Efectul anestezic deplin in anestezia prin infiltraie cu novocain apare peste 10-15 minute, iar la infiltrarea anestezicelor contemporane efectul este i mai
rapid. Anestezia prin infiltraie se practic in biopsii, la extirparea tumorilor mici, precum i in
combinaie cu anestezia troncular.
Anestezia prin metoda infiltrrii compresive serpiginoase dup A. V. Vinevski const in
aceea c esuturile ce vor fi supuse inci ziei, se infiltreaz sub presiune cu soluie de novocain
de 0,25%. Dup incizia pielii i a esutului subcutanat, esuturile, situate mai profund, se infiltreaz cu novocain, fapt care contribuie la disecarea lor in ordine strict succesiv. La clivarea
esuturilor cu novocain se observ mai bine vasele sanguine i trunchiurile nervoase.
Anestezia intravenoas regional se aplic in cazurile cnd narcoza general este contraindicat (in operaii la esuturile moi ale extremitilor superioare i inferioare). La anestezia
intravenoasa se infiltreaz 50 mI soluie de lidocain de 0,5%. n acest scop prin intermediul
brasardei se intrerupe circulaia arterial, iar apoi se introduce intravenos substana anestezic
respectiv. Avantajele 'anesteziei intravenoase sint: simplicitatea tehnic, accesibilitatea vast
i apariia rapid a efectului anestezic. Dezavantajele: anestezie de scurt durat, formarea posibil a trombilor in locul punciei, reacia toxic la restabilirea rapid a circulaiei sanguine .
. Anestezia regional sau troncular se deosebete prin !lciunea soluiei anestezice nu numai
asupra terminaiunilor nervoase, dar i a conductorilor nervoi, intrerupind circuitul impulsurilor neivoase spre encefal. Astfel anestezicul se introduce peri- sau endoneural. El acioneaz
asupra tuturor formaiunilor nervoase in regiunea presupusei plgi chirurgicale i in jurul ei.
Soluia anestezic poate fi introdus pe proiecia trunchiurilor nervoase mai mari pin la
ramificarea lor i in acest caz anestezia se numete troncular. n anestezia troncular dispar
senzaiile dureroase pe suprafaa inervat de conductorul nervos respectiv sub aciunea soluiei
de novocain de 0,5%. Soluiile de novocain cu o concentra ie mai inalt nu se recomand spre
a se evita unele schimbri pronunate in axonii fibrelor nervoase. n timpul anesteziei tronculare
se deconecteaz mai intii senzaiile termice, apoi cele tactile i dureroase i, in sfrit, senzaiile
proprioceptive. La incetarea aciunii anestezicului funciile enumerate mai sus se restabilesc in
ordine invers. Anestezia troncular se aplic pe larg in practica stomatologic. Drept variante
ale anesteziei tronculare servesc anesteziile epidural, paravertebral, sacral, rahidian.
n anestezia epidural (extraduraI, peridural) substana anestezic se introduce in spaiul
epidural umplut cu esut adipos, .limitat de foiele dura mater ale mduvei spin ale i pereii
canalului vertebral. Se introduce o cantitate de anestezic de 10 ori mai mare dect in anestezia
lombar.

Poziia pacientului in timpul efecturii anesteziei epidurale poate fi: culcat pe o parte cu
picioarele lipite de abdomen sau ezind pe scaun. Se aplic premedicaia. Pe linia ce unete cres
tele iliace se determin apofiza spinoas a vertebrei LIV ' Locul punciei trebuie s se afle mai sus
sau mai jos de vertebr. Dup dezinfectarea pielii acul, introdus strict pe linia median posterioar, strpunge ligamentele supra- i interspinale. O rezisten mic opune ligamentul flav.
Imediat dup strpungerea lui se introduce anestezicul, inind cont de faptul c spaiul epidural

prezint

o fisur de 3-4 mm. Pentru a determina unde e situat acul, se introduc ciiva mililitri
de soluie izotonic (cIorur de potasiu), a crei introducere trebuie s decurg fr nici o rezisten, iar la deconectarea seringii de ac pictura de lichid se absoarbe imediat in lumenul
acului - fenomen determinat de capacitile aspiratorii ale esutului adipos epidural. Dup
aceasta in sering se toarn solutia anestezic (13-18 mI de lidocain 2% in operaiile din cavitatea abdominal, 12-16 ml- in operaii pe organele genitale ~i perineu, 13-16 ml- in operai
ile la extremitile inferioare).
La inceput se introduc 4-5 mI de anestezic i se ateapt 5 minute. Dac substana aneste. zic ptrunde direct in spaiul subarahnoidian, anestezia apare peste 4-:5 minute. Introducerea
anestezicului mai departe este strict interzis, repercusiunile fiind din cele mai grave, soldinduse cu apariia colapsului sau a strii letale (din cauza rspindirii anestezicului pin la medula
oblongat). ns dac anestezia nu apare in timpul indicat, se introduce toat doza de anestezic, aciunea cruia apare peste 15-20 minute (blocajul nervilor spinali).
Anestezia sacral (caudaI) are un efect curativ in dereglrile vegetative in regiunea bazinului i cea 10mbar, cit i in operaiile pe perineu, rect, canalul anal, vezica urinar, prostat,
vagin i organele genitale externe. Locul punciei - intre comua sacralia. Printr-o apsare
-u~oar a degetului se introduc 40-60 mI novocain 0,5% sau 20 mllidocain 1%. Soluia ptrun
de in spaiul epidural, unde are loc blocajul nervilor sacrali, acionind ~i asupra conductorilor
. vegetativi. Anestezia apare peste 20 minute .. Anestezia sacral prelungit (prin intermediul eateterului) se practic in asistenta obstetrical.
Anestezia rahidian se practic in interveniile chirurgicale pe perineu, organele genitale
externe ~i extremitile inferioare. Ea poate fi numit i troncular central. Anestezicul se introduce in spaiul subarahnoidian, unde acioneaz direct asupra rdcinilor nervilor rahidieni
(spinali), blocind inervaiile senzitiv, motor ~i vegetal. Anestezia apare peste 5-7 minute.
Locul punciei este, de obicei, intre vertebrele lombare LIII ~i LIV , ins se admite ~i mai sus
sau mai jos. Drept soluii anestezice servesc soluiile de novocain 5% (circa 3 mI), sovcain 1%
(0,4-0,8 mI): dicain ~i lidocain 5% cu glucoz . a.
Anesteziile epidural ~i rahidian trebuie s se practice dup indicaii stricte. Ambele metode tehnic sunt dificile ~i pot duce la complicaii. n dereg1rile trofice ale circulaiei arteriale ~i
venoase, la dureri mari provocate de leziuni ale trunchiurilor nervoase sau ale ramificatiilor lor,
de inflamaia sistemului nervos periferic, se practic blocajul ganglionilor simpatici. Pentru
aceasta se folose~te novocain 1%sau lidocain.

DISOCffiREA

ESUTURILOR

Principiul fundamental al diso<;ierii esuturilor const in respecta!ea strict a succesivitii


~i se face cu ajutorul instrumentelor de tiat (bistUriU, foarfece ~. a.). In oncologie la desfacerea
esuturilor se folosesc instrumente electrochirurgicale.
La efectuarea cii de acces, in primul rind, se secioneaz esuturile tegumentare, incepind
cu pielea. La incizia pielii se ine cont de liniile de extensie cutanat (paralel cu ele), folosinduse bisturiul curb. Bisturiul se infige perpendicular in piele, apoi lama lui contacteaz cu suprafaa pielii, iar pe spatele instrumentului se apas cu degetul indicator. n timpul inciziei pielea se
fixeaz cu degetele miinii stingi.
Dup secionarea pielii, plaga se lrge~te cu deprttoare cu gheare ascuite, se opre~te
hemoragia din vasele disecate. Apoi se dis.ec esutul adipos subcutanat, fascia superfiCial ~i se
denudeaz fascia proprie. Sub fascia proprie pot fi situate vase ~i nervi de dimensiuni mai mari,
34

fapt care cere o atenpe deosebit din partea chirurgului, spre a se evita eventuala leziune a acestor formaiuni neurovasculare. Fascia proprie se fixeaz cu dou pense chirurgicale, se ridic
puin, apoi cu bisturiul sau foarfecele se face o mic incizie. Prin ea se introduce sonda canelat
i cu bisturiul se disec fascia proprie spre ambele unghiuri ale plgii. Vasele i nervii din zona
inciziei se izoleaz. Fascia proprie poate fi disecat cu un foarfece cu virf bont, micind fracio
nat ramura inferioar a foarfecelor sub fascie.
Disecarea muchilor, cind condiiile ne permit, se face prin clivate pe traseul fibrelor musculare; n cazurile necesare muchii se secioneaz. Foiele parietale pleural i peritoneal se
disec cu foarfecele ntre dou pense anatomice, care totodat ridic pupn membrana seroas.
n cursul operaiei se care o deosebit atenie spre a nu leza organele interne, care pot fi eventual ncorporate. La aplicarea anesteziei locale, foia parietal seroas poate fi disecat dup o irigare n prealabil cu anestezic.
Disecarea periostului se face cu bisturiul, apoi marginile lui se decoleaz, se deplaseaz cu
un decolator drept sau curb, se disec osul.
n prezent in medicin, ndeosebi in chirurgie, capt o vast intrebuinare dispozitivele cu
laser. Mai des se folosesc dispozitivele "Skalpeli-1", "Skalpeli-2" i "Romaka".
Folosirea laserului cu bioxid de carbon la operaiile pe esofag, stomac, intestine micoreaz
hemoragia, coagurmd concomitent vasele lezate, crend un cimp de operaie favorabil pentru
efectuarea succesiv a rezeciei organelor indicate i a anastomozelor. Deosebit de eficient este
ntrebuinarea simultan a instrumentelor cu laser i a celor speciale, precum i a aparatelor de
suturat, ducnd, n consecin, la scurtarea duratei operaiilor, la o hemostaz aproape complet
i la protecia esuturilor inconjurtoare. Este imbucurtor faptul c operaiile cilor biliare
extrahepatice, ale pancreasului, splinei, cit i tratarea mastitei, 'abceselor, ulcerelor trofice,
plgilor purulente . a., n care a fost folosit laserul; snt reuite.
Tehnica bazat pe lasere se folosete cu succes in ginecologie, urologie, proctologie, oncologie, plastie chirurgical, neurochirurgie, otorinolaringologie, cosmetologie i n alte domenii ale
medicinei.

UNIREA ESUTURILOR
Dup

efectuarea procedeului operator - etapa fundamental a interveniei chirurgicalehemostaza deplin, marginile plgii operatorii se unesc pe baza principiului suturrii
succesive strat cu strat (n ordinea invers disocierii esuturilor). Marginile plgii se adapteaz
minuios i se apropie maxim. Suturile se aplic cu ace chirurgicale.
Exist diferite suturi chirurgicale, dar in aceast subdiviziune va fi vorba de suturarea
esuturilor tegumentare. n primul rind, trebuie amintite suturile cu fir continuu. (surjet) i cu
fire separate (fig. 18). La rndul lor suturile cu fir continuu se impart in surjet simplu (Multanovski), surjet ,,in U" etc. La aplicarea suturilor distana dintre punctele de sutur trebuie s fie de
0,5-2 cm, n dependen de grosimea esuturilor - cu cit esutul e mai subire, cu .atit mai dese
snt punctele de sutur. Totodat, se ine cont de numrul vaselor lezate pe o unitate de suprafa, cit i de alte momente.
Suturile cu fire separate sint mai avantajoase fa de cele cu fir continuu, deoarece o
eventual perforare a unuia dintre punctele de sutur separat nu provoac complicaii nedorite - punctele vecine fixeaz marginile plgii, in timp ce perforarea unui punct de sutur cu fir
continuu poate s cauzeze insuficiena (sIbirea) suturii n intregime. n afar de aceasta, suturile cu fir continuu duc la o hemostaz mai eficace i se aplic prompt. Muchii, diseca i transi dup

35

Fii. 18. Tipuri de suturi chirurgicale:

Fig. 19. Tipuri de noduri:

a - cu fir separat; b - cu fir continuu, llUjet IImplu; C -IW'Jet


(MultanodkhlJ; d -lIUjet .tn U"

nlreac

G-

dublu chirurgical; b -limplu (femeiesc);

c
C-

mari-

versal in timpul operaiei, se sutureazi cu suturi ,,tn U"; fa:scille, aponevrozele se sutureazi cu
surjet simplu. Straturile groase ale tesutului subcutanat i pielea se sutureazi cu fire separate.
Pe piele nodurile se leagi pe partea laterali a pligii; asistentul in .acest timp coapteazi minuios
marginile pligii, evitlnd aver.sarea sau entropierea lor, - momente care incetinesc cicatrizarea.
La aplicarea suturilor pe tesuturile tegumentare se cer o hemostazi absoluti i o apropiere
maximi a tesuturilor spre a se evita apariia fisurilor in adincimea pliSii. Daci stratul subcutanat adipos e gros, se recomandi aplicarea unui etaj suplimentar de suturi. Fisurile r!mase se
umplu, de obicei, cu lichid tisular, singe, preficindu-se in seroame, hematoame, ameninnd
supuraia. n asemenea cazuri apar infiltrate subcutanate, abcese i flegmoane, care necesiti
scoaterea suturilor cutanate. VindeCarea pligii se va face per secundam intentionem, cu termen
de tratament mai prelungit, formind inconsecinti o cicatrice mare i o scidere a rezistentei
tegumentelor exterioare pe calea de acces. Ca urmare poate apirea hemia postoperatorie sau
alte complicaii.
La aplicarea s1tturilor cu fire separate sau la terminarea suturii cu fir continuu se leagi
nodurile (fig. 19); Existi noduri de l~gtturare marinireasci i chirurgicale. Nodul chirurgical se
folosete in cazurile cind se coase cu o .anumiti tensiune, cu catgut care, fiind lunecos, ameninti
dezlegarea nodului. Nodul chirurgical se face printr-o rlsucire dubli a capetelor atei.

HEMOSTAZA
n dependenti de caracterulleziunii vasului sau a organului, deosebim hemoragii arteriali, venoasi, capilari i parenchimatoasi.
Hemoragille pot fi cauzate de leziuni ale tesuturilor, provocate de traume sau procese patologice (ulcer singerind, tumori care se descompun, ulcer iri ale vasului dintr-un infiltrat inflamator, ruperea 'unui vas sclerozat), cit i de afectarea hemostazei.
Hemoragia arteria1i se determini dupi culoarea singelui - roie-aprins, unda pulsatUi,
dehiscena pligii, cea venoasi- culoarea intunecati a singelui, absenta undei pulsatUe, tensiunea venoasi negativi. Hemoragia capilari apare 'Il pligUe de proporii mari, unde singereazi
intregul tesut firi a pulsa. Hemoragia parenchimatoasi are loc la ficat, splini, pl!mini i alte
organe parenchimatoase. Ea prezinti pericol prin faptul ci vasele nu se contracti, peretele lor
fiind fixat de stroma organului. O pierdere considerabili, circa 25% din vohimul singelui care
circuli, poate provoca ocul hemoragic, iar pierderea a 50% de singe pune in pericol viata
pacientului.
/

36

Hemostaza poate fi temporar i definitiv. Aceasta depinde de condiiile in care se afl


bolnavul, de existenta mijloacelor necesare, de iscusina acelui care efectueaz hemostaza.
Cel mai mare pericol prezint hemoragiile din arterele mari. Lezarea vaselor magistrale poate provoca moartea in decurs de clte\ra minute. n asemenea cazuri se aplic misuri de urgen
pentru salvarea bolnavului - .hemostaza temporar. Ea const in: comprimarea vasului magistral
lezat ctre cel mai apropiat os, aplicarea unui pansament compresiv i l garoului. Prima actiune
a celui care acord ajutor este comprimarea digital a vasului care slngereaz. De mentionat c
atare comprimare duce la o hemostaz de scurt durat, dup care se aplic alte metode hemostatice. Mai intli trebuie aplicat garoul de gum proximal de locul care singereaz. Garoul, slab
aplicat, poate duce la o hemoragie mai abundent, iar aplicat prea strms - comprim nu numai
vasele, dar i trunchiurile nenroase, lezlndu-le. Drept control la aplicarea garoului servete pulsatia portiunilor distale ale arterelor intacte: la disparitia pulsului garoul nu se mai stringe. Garoul
nu poate fi aplicat pe timp indelungat. Aplicarea garoului e. contraindicat bolnavilor cu schimbiri vasculare aterosclerotice pronuntate i cu procese inflamatorii. n asemenea cazuri in plag
pe extremilitile central i distal ale vasului lezat se aplic pense hemostatice, aciune care
cere din partea persoanei care acord ajutor o inalt calificare medical i prezenta instrumentelor necesare.
Hemoragia parvenit din vasele mici poate fi oprit cu ajutorul pansamentului constrictiv.
Lezarea vaselor venoase mari in jumtatea superioar Il corpului se poate solda cu ptrunderea
in ele a aerului atmosferic. Spre a evita acest pericol, vasele venoase mari l~zate se comprim cu
un tampon steril.
Hemostaza definitiv se realizeaz prin urmtoarele metode: mecanice, fizice, chimice i
biologice. Pe vasele magistrale se aplic suturi, cele cu un diametru mai mic se ligatureaz.
Hemoragiile capilare i parenchimatoase se intrerup prin tamponare. ,n hemoragia hepatic!
suprafetele singerinde se sutureaz, la lezarea splinei adeseori se recurge la splinectomie.
Din metodele fizice mai frecvent se practic! electrocoagularea. Drept factori hemostatici se
folosesc: rutina, calciul, gelatina medicinal, pectina, colagenul, toxine ale venin ului de arpe,
dicinona. La hemoragia cauzat! de fibronoliza local se folosesc antifibrinflitice sintetice i
inhibitori naturali ai fibrinolizei de felul contricalului. Ca metod biologic! de hemostaz definitiv! la hemoragii parenchimatoase servete transplimtarea liber!, pe suprafaa singerind!, a
unei poriuni de tesut, bogat in trombochinaz (muchi, fascii, oment). Hemoragia capilar poate
fi intrerupt! prin intermediul buretelui hemostatic sau gelatinos.
Bolnavilor cu leziuni vasculare mari i cu hemoragie abundent! li se aplicA suturi vasculare - metod hemostatic! adecvat. Toti chirurgii sint datori s cunoasc tehnica manual a suturilor vasculare., Ligatura vaselor se practic ca metod fortat, ea poate fi justificat de circumstante extremale. Desigur, pot fi ,i contraindicalii la aplicarea suturilor, spre exemplu, la tumori
sau la inflamalii ale peretelui vascular"insotite de hemoragii. Vasele mici in plag pe parcursul
operatiei se fixeaz cu pense hemostatice. La ligaturarea vaselor asistentul ridic, in primul rind,
pensa hemostatic, o stabilete perpendicular fal de esuturi, iar chirurgul aplicA firulligaturant la capAtul pensei hemostatice. Iar la ligaturarea i stringerea primului nod spre a se
evita lunecarea ligaturii, asistentul ridic! extremit!ltea pensei hemostatice Impreun cu vasul
(ridic! vlrful). Dup! legarea primului nod, se scoate pensa hemostatic! i inci o dat se stringe
nodul. Apoi se ligatureaz i se stringe al doilea nod, capetele alei se taie. n esuturile cicatrizate uneori ligaturarea vasului este dificil. n asemenea cazuri se str!pung esuturile paravasculare, i astfelligatura se aplic fir eforturi deosebite i nu alunecA.
37

PRINCIPIll.E GENERALE N TOALETA CHIRURGICALl


PRIMAR A PLAGll.OR
Orice plagi deschisi, cu excepia celor operatorii, este plagi infectati, care necesiti o toaleti chirurgicali urgenti.
Aspectul pligii depinde de caracterul vulnerant al armei, de mecanismul traumei, de fori
i de ali factori. De exemplu, pligile anfractuoase, in comparaie cu cele prin tiiere, se caracterizeazi printr-o traumatizare mai pronunati a esuturilor i formarea receelor laterale; pligile cauzate de scbije sint, de obicei, mai vaste decit cele provocate de gloane, deoarece marginile neregulate ale schijelor traumatizeazi suplimentar esuturile, fapt care decide aplicarea
metodelor intr-un caz sau altul i atitudinea chirurgului in toaleta pligii. Sarcinile principale in
toaleta chirurgicali a pligii sint hemostaza, eliminarea corpurilor eterogene i a tuturor esuturi
lor neviabile, deschiderea receselor suplimentare, e~cizia marginilor pligii, aplicarea suturilor
i drenarea minuioasi a pligii, este posibili o suturare precOCe a pligii sau aplicarea autodermoplastiei.
La internarea pacientului in secia chirurgicali, in primul rind, se lichideazi pericolul celor
mai grele urmAri ale traumei - ocul i hemoragia, inind seami i de profilaxia tetanosului.
Dupi aceasta se face toaleta pligii.

TEHNICA INTERVENIILOR MEDICALE DE BAZA


Injecpi1e .intradermice de cele mai dese ori se fac la introducerea soluiilor anestezice
care produc anestezia locali i la probele intradermice speciale (Mantoux, Cazzoni). Pielea se
dezinfecteazi cu tincturi de iod. Pentru injeciile intradermice se folosesc ~eringi mici cu ace
subiri i ascuite. Pentru a introduce soluia in piele, seringa se instaleazi aproape paralel cu
suprafaa pielii, suprafaa piezii a acului trebuie si fie indreptati in sus. Apoi, lunecind incet
sub un unghi de 5-7 acul se introduce in piele.
Injecpi1e subcutanate cu substane medicamentoase - cea mai frecventi formi de injecii in
practica chirurgicali. Se efectueazi in esutul subcutanat la bra, spate, in peretele abdominal
anterolateral, pe suprafataanterolaterali a femurului . a. n aceste locuri pielea se tratell1!i.
cu alcool, apoi cu tincturi de iod. Cu degetele miinii stingi se ridici uor, pielea cu tesutul
subcutanat i se introduce acul sub un unghi de 20-25 fai de suprafata pielii.
Injectarea intramuscularl a substanelor medicamentoase are particularititile sale. Drept
loc de introducere, de obicei, servesc muchiivoluminoi din regiunea fesieri, de sub bmoplat,
suprafata femurali laterali - regiuni unde mai rar sint situate vase sanguine mari. Injeciile
intramusculare cer o tratare minuioasi a pielii, care precedi procesul de introducere a solui
ilor ca i in alte feluri de injectii. Seringa cu acul se in perpendicular fati de piele, acul trebuie
si fie de o lungime mai mare decit la injectiile subcutanate. Introducind acul in adincimea nece- .
sari, trebuie de verificat, daci Vrful lui nu se afii in lumenul vascular. n acest scop se trage
puin pistonul seringii i daci acul se gisete in vas, in seringi va apirea singe. n asemenea
cazuri acul trebuie introdus mai profund sau se scoate definitiv. Nu se admite in nici un caz dislocarea virfului acului in pirti, deoarece se poate leza vasul i apirea hematomul.
Injectiile iptramusculare se practici mai des in regiunea fesieri. Spre a evita stripungerea
vaselor i nervilor mari, injecia se face in cadranul laterosuperior al regiunii. Regiunea fesieri
se imparte convenional in patru cadrane prin doui linii reci}>roc perpendiculare, care traverseazi marele trohanter i tuberozitatea ischiatici. Amcimea la care se introduce acul poate fi de
3-5 cm i e determinati de grosimea stratului adipos. De obicei, aceasti grosime alcituiete 1/2
0

38

din grosimea pliului cutanat. Dup scoaterea acului, indiferent de felul injeciei, locul ei se
trateaz cu alcool.
Introducerea substanelor medicamentoase e posibil direct in lumenul vascular prin intermediul yenepunciei. Ea poate servi i la extragerea singelui pentru analizli, la venografie, sondaj cardiac . a.
n caz de puncie se folosesc de cele mai dese ori venele subcutanate ale regiunii cubitale:
v. cephalica, v. basilica, v. intermedia cubiti. Dac aceste vene sint slab pronunate, pot fi folosite venele superficiale ale extremitilor inferioare, indeosebi v. saphena magna.
Puncia venei se execut in modul urmtor: in treimea medie a braului se aplic garoul de
cauciuc astfel ca s nu comprime arterele, controfind permanent pulsul. Apoi bolnavului i se
propune s nexeze-renex~ze degetele de citeva ori spre a fora starea de repleiune sanguin a
venelor. Locul punciei se trateaz cu alcool sau tinctur de iod. Dac venele nu sint bine conturate, cu mina sting se fac citeva micri de masaj are a antebraului, incepind de la min spre
fosa cubital. De obicei, dup asemenea masaj venele se profileaz~. Puncia se poate executa numai t;:u acul sau cu acul aderat la sering. Puncia se face cu mina dreapt fixat pe antebraul
pacientului.
Dac acul fr sering se introduce in ven in mod corect, in canula lui apar piCturi de
singe. n acest moment acul se unete cu seringa. Dac puncia se face cu acul ataat la sering,
atunci singele apare in sering.
La introducerea substanelor medicamentoase, garoul se scoate, acul se infige mai profund
in ven, soluia se injecteaz lent. La recoltarea singelui din ven, garoul nu se scoate pin la .
sfritul interveniei.
Dup

recoltarea cantitii necesare de singe, acul se extrage din ven, locul punclei se tracu tinctur de iod, se aplic o compres de tifon steril, iar bolnavul indoaie antebraul
spre o mai bun fixare a compresei de tifon pe locul punciei. Peste citeva minute orificiul in
peretele venos se inchide complet.
C"md vena se puncioneaz pentru perfuzia substanelor medicamentoase, se folosete acul
fr sering. La. apariia singelui, acul se unete cu sistemul de perfuzie, se scot garoul de pe
bra i clema de pe tubul de cauciuc i prin intermediul instalatorulul se reguleazli viteza admisiei lichidului in ven (40-60 pict~ri in minut).
La perfuzia intrawmoas a liChidului se instaleazli un post individual de observare i control.
Sarcina lui este de a urmri nivelullichidului spre a evita ptrunderea aerului in ven. La perfuzia intravenoas indelungat poate aprea tromboza venoas sau tromboflebita. Spre a evita
asemenea complicaii, vena trebuie schimbat [a timp.
Transfuzia slngelui se efectueazli cu ajutorul sistemului plasticat cu filtru de unic folosin,
in jet sau pictur cu pictur, prin intermediul veneseciei sau al venepunciei. La introducerea
cateterului se folosesc venele subclavicular sau jugular extern i venele superficiale ale
extremitilor. Se practic i injecii intraosoase in epifizele oaselor tubulare, stern, aripa osului
iliac. Infuziile rapide ale cantitilor mari de singe se administreaz intravenos sau intraarterial
sub presiune mrit.
Denudarea i disecarea venei se numete venesecie. De cele mai multe ori se denudeaz
venele fosei cubitale. mai rar - venele antebraului, miinii propriu"zise, gambei sau piciorului.
Indicaiile veneseciei sint perfuziile intravenoase. de lung durat (singe, substituent de singe,
diverse preparate medicamentoase, introduse pictur cu pictur) i injeciile intr-un timp .i n
cazurile cind venepuncia nu e posibil.
n procesul venepunciei, bolnavul trebuie s fie culcat, deseori pe spate. Se practic anestezia local, in operaiile mari - cea general.
teaz

39

Te h n i c a o per a ,t iei. Incizia pielii i a esutului adipos subcutanat cu lungimea de


3-4 cm se efectueaz pe linia de proiecie a venei sau in direcie oblic fa de linia respectiv.
Vena se separ de esuturile inconjurtoare in mod bont pe un parcurs de 3-4 cm. Sub ven se
introduc dou ligaturi, la inceput se leag cea distal. Cu ligatura distal se ridic vena, iar cu
foarfecele sau bisturiul se face o incizie in peretele ei, prin care se introduce acul sau cateterul
din polietilen in lumenul vascular. Temporar firul proximal se leag de cateter. Acul (cateterul) se unete cu sistemUl d~ transfuzie a singelui sau a altor soluii. Acul sau cateterul se fixeaz
de piele CU leucoplast. Dup terminarea injeciei, acul sau cateterul se extrage din ven, iar ligatura proximal se leag definitiv.
n timpul injectrii prin venesecie e posibil obturaia acului (cateterului) sau a venei pri~
formarea de trombi. Profilaxia trombogenezei se face prin splarea acului sau cateterului cu
soluie de citrat de natriu inainte de a o introduce in ven. n caz c a avut loc formarea ttombilor, acul (cateterul) se extrage, se cur cu mandren, se spal cu soluie de elorur de natriu
i se introduce din nou in ven sau se efectueaz venesecia'altei vene.
Injecia intraarterlali se practic in strile terminale, la transfuzia singelui, la introducerea
antibioticelor prin intermediul punciei transcutanate sau deschise. Ea. se utilizeaz i la arterioi aortografii la anomaliile congenitale i dobindite ale aortei i ramificaiilor ei.
Te h n i c a o per ai ei. Cu o min se fixeaz esuturile deasupra arterei, iar cu alta se
puncioneaz pielea, apoi artera, din care apare in ac singele arterial. Acul se conecteaz cu
seringa i in vas se introduc ciiva mI de novocain 1%spre a evita spasmul peretelui vascular.
Seringa golit se schimb cu alta, ce conine contrast radiologic. La arteriografia inchis se recomand introducerea substanei de contrast prin injector, fcind radiograme in serie. Dup
schimbul seringilor, in arter se introduce soluie de novocain 0,25%. n locul punciei se aplic
o compres de tifon steril, care se ine pin la hemostaza deplin. Pielea in locul punciei se
trateaz cu soluie iodic 1%i se aplic un pansameritsteril.
La arteriografia deschis denudarea arterei la extremitatea superioar se face in fosa axilar, la extremitatea inferioar - mai jos de ligamentul inghinal. Pielea deasupra arterei se trateaz cu alcool i soluie iodic de 1%. Cimpul de operaie se acoper cu erveele sterile, anestezia local se face cu soluie de novocain de 0,5%. Artera se denudeaz pe linia de proiecie pe o
distan de 2 cm, introducindu-se sub ea dou fiii de cauciuc, tumichet cu a groas. Puncia
arterei se face in direcie distali. La apariia singelui in ac se conecteazi seringa i se introduce
in vas novocaini de 1%. Schimbind seringa, se introduce substana de contrast, se produce radiografj.a in serie. Dup introducerea a 1/2 din doza substanei de contrast, se face radiografia in
poriunea proximal a arterei, iar dup introducerea dozei totale a substantei de contrastradiografia in poriunea distal.
.
La roentgenografia aortei i a ramificrilor ei, se fac puncia arterei femurale i introducerea in lumenul ei a unui ac special cu mandren. Mandrenul se inlocuiete cu un conductor metalic, apoi acul se extrage, iar pe conductor se introduce cateterul vascular.n aort cateterul se
introduce mpreun cu conductorul. Atingind nivelul necesar, conductorul se extrage i se .injecteaz substana de contrast. Dup terminarea roentgenografiei, se stabilete tumichetul pentru a
introduce in vas novocain de 0,25%. Acul (cateterul) se extrage, locul punciei vasculare se acoperi cu compres de tifon sterilL Se verifici permeabilitatea arterei, plaga se sutureazi prin
cteva ligaturi i seaplici pansament steril.

40

CIHRURGIA PLASTIC (REPARATORIE)


Scopul chirurgiei plastice sau reparatorii consti ln restabilirea pariali sau totali a formei,
aspectului exterior ale organelor sau regiUnilor corpului uman, care au fost pierdute
din cauza anomaliilor congenitale, traumelor sau maladiilor.

funciei i

Plastia cutanati prin deplasare


Defectele cutanate pot fi lichidate prin deplasarea pielii intacte din sectoarele limitrofe. n
acest scop ele trebuie mobilizate prin separarea pielii cu stratul adipos subcutanat de fascii. Asemenea mobilizare, ln dependenti de dimensiunile defectului, e posibili cu 2-10 cm din fiecare
parte.
Lambourile rotante permit lichidarea defectelor cutanate triunghiulare. n acest scop se
lungete baza triunghiului, iar lamboul mobilizat, fiind rotit, se lungete de 3-4 ori. Dupi rotaia lamboului la def~t apare un burelet cutanat, care e supus exCiziei, iar plaga se sutureazi.
Lamboul torsionat din pielea regiunii frontale se folosete la substituia pielii nasului. Torsionarea lamboului, ce depiete 90, e posibili numai la o vasculare pronuntati a esuturilor ridicinii nasului. Ea e asigurati de ramura frontali a arterei temporale superficiale i de artera
angulari - ramuri terminali a arterei faciale.
Plastia ln formi de,;Z" e convenabili pentru lichidarea retraciei cicatriceale, formlnd astfel
doui lambouri triunghiulare, care dupi disecie i deplasare pot si se substituie reciproc. Prin
aceasta se mirete rezerva de piele, ceea ce permite o deplasare mai pronunati a ei ln direcia
necesari.
Transplantarea liberi

La transplantarea cutanati liberi sectoarele pielii se izoleaz complet, fiind plasate ln locuri
noi. Nu se exclude ratatinarea grefonului. Pe o bazi iIIJobili (fascii, oase) ratatinarea transplantului e mai puin pronunati, pe muchi retracia pielii transplantate e mult mai mare. Restabilirea inervaiei pielii transplantate are loc peste 3-5 luni. La lnceput apare sensibilitatea tactili,
apoi cele dureroasi i termici.
n dependeni de grosime, se disting transplante subiri (SCindate) i groase (totale). Grefoanele subiri, alcituite din epiderm i stratul papilar dermal, se prind de fundul pligii, troficul
lor fiind asigurat de lichidul tisular. Transplantele totale, care conin toate straturile dermale,li
restabilesc parial troficul prin pitrunderea lichidului tisular ln vasele grefonului. Peste 4-5 zile
dupi transplantare ln grefon apar vase sanguine noi, care TI revascularizeazi. El poate fi transplantat numai pe plaga sanguinizati abundent, clnd nu existi pericolul unei infect iri i clnd defectele slnt limitate (ln regiunea faciali, pe suprafaa palmari a mlinii). n aceste locuri
transplantul se prinde, de reguli, firi ratatinare. Lamboul integru se incizeazi cu bisturiul, se
separi de esutul adipos subcutanat i se transplanteazi pe plagi. Marginile lui se sutureazi, se
aplici un pansament compresiv. Locul de unde a fost recoltat transplantul se sutureazi sau se
inchide prin mobilizarea i transplantarea pielii din imediata apropiere.
La colectarea lambourilor dermice scindate se folosesc dermatoamele manuale sau electrice. Lamboul poate fi luat din regiunile femurali (suprafaa anterio8{i sau laterali) i fesieri.
Pentru aceasta pielea se acoperi cu un strat subire de vaselini, se reexpansioneazi. Dermatomul, instalat pe piele la liimea i adincimea necesare, puin se apasi i se deplaseazi inainte.
Dupi colectarea lamboului plaga sectorului-donor se acoperi cu tifon steril umectat cu furacili.)

41

n,

peste care se aplic pansamentul compresiv. Epitelizapa acestui sector are loc n decurs de
cu participarea epiteliului ducturilor excretoare ale glandelor sudoripare i foliculilor piloi.
Transplantul excizat se aplic pe suprafaa plgii, se ntinde i se sutureaz cu marginile
defectului. Se aplic un pansament de tifon, imbibat cu unguent, care se schimb peste
8-10 zile.
La nchiderea plgilor mari granulomatoase snt bine venite autodermotransplantele reticuIare. Pentru aceasta lamboul dermic scindat, colectat cu dermatomul, se perforeaz in carouri. La
extinderea unui asemenea lambou, suprafaa lui se mrete de 3-5 ori.
Transplantarea liber a membranei mucoase se aplic la lichidarea defectelor buzelor sau a
conjunctivei oculare. Transplantul se recolteaz de pe suprafaa intern a buzei sau obrazului i
se fixeaz prin ligaturi de marginile defectului, apoi se comprim cu un pansament compresiv.
Sectorul-donor se vindec prin cicatrizare secundar.
Pentru autotransplantarea liber, la acoperirea defectelor respective, se folosesc fascii,
muchi, tendoane, cartilaje. La lezarea corneei d rezultate bune transplantarea ei de la
cadavru. .
dou sptmni

Plastia cutanati cu Iambou tubular


Esena plastiei cu lambou tubular const n aceea c la modelarea lamboului o latur a lui
nu se excizeaz, ea rmne n form de pedicul, prin care se realizeaz vascularizapa. Sectoruldonor se sutureaz sau se aco~er cu transplant scindat, iar lamboul, aezat pe suprafaa defectului, se fixeaz prin ligaturi. Plastia prin lambou se aplic la defectele dermice ale extremit
ilor. Avantajul ei const n nchiderea defectelor cutanate mari n termen scurt - pn la 5 sp
tmni. Dezavantajul - sint necesare apropierea i fixarea extremitilor prin pansament ghipsat
pentru asigurarea prinderii lamboului.
La plastia cutanat se folosesc transplante dermice n form de punte, vascularizate din
ambele pri. Se practic de asemenea i lambouri cu pedicul ngust, n cazurile cnd n picioru
e situat o arter cu diametru suficient.
Lamboul tubular Filatov se modeleaz din piele i esut subcutanat adipos. Intervenia chirurgical permite mobilizarea i deplasarea ctre defectul dermic a unei cantiti suficiente de
material plastic i a-l modela n mod divers. Dezavantajul metodei sint etapele repetate i timpul
ndelungat al plastiei, pn la citeva luni. Lamboul ~ermic tubular se formeaz prin dou incizii
paralele ale pielii, esutului adipos subcutanat i separarea lui. Marginile lamboului, ncepnd de
la centrul lui, i marginile defectului cutanat de sub lambou se sutureaz. Dup vindecarea pl
gii se exercit aritrenarea lamboului. n acest scop se comprim vasele sanguine, care ptrund n
lambou din partea lui destinat transplantrii. La inceput vasele se comprim pentru citeva
minute, apoi treptat se ajunge pn la 2 ore. Peste 4 sptmni, lamboul poate fi transplantat la
un loc nou.
n chirurgia plastic o bun apreciere au cptat plastia osoas, autoplastia nervilor periferici i angioplastia autogen. O rspndire larg are plastia cu proteze sintetice.

Consideralli generale pmind


trausplantarea organelor

Transplantarea organelor a devenit posibil o dat cu elaborarea de ctre A. Carrel n


1902-1905 a tehnicii suturii vasculare manuale; n 1926-1928 S. S. Briuhonenko folosete n

42

scop experimental aparatul de circulaie sanguin artificial, iar Iu. Iu. Voronoi in 1923 pentru
prima dat a transplantat rinichiul recoltat de la un cadavru.
n prezent se disting urmtoarele tipuri de transplantare: autogen (o singur persoan
prezint i donorul i recipientul), alogen (in limitele unei specii), ea poate fi izogen (donorul
i recipientul sint gemeni univitelini) sau singen (donorul i recipientul sint rude de gradul
intii) i xenogen (donorul i recipientul prezint diferite specii), precum i explantaia - inlocuirea unui esut cu materiale sintetice.
Transplantarea organului in locul su obinuit se numete transplantare ortotopic. Transplantarea organ ului in alt regiune anatomic e numit transplantare heterotopic. Adaptarea
organului sau a poriunii extremitii in acelai organism se numete replantaie.
Problema transplantrii in prezent se afl in stadiile de explorare biologic, tehnic, juridic i are multe sarcini nerezolvate. Se practic cu succes transplantarea renal alogen (heteroi ortotopic), transplantarea inimii (ortotopic). Rezultate mai modeste se observ in transplantarea ficatului (hetero- i ortotopic), a pancreasului (heterotopic) i plminilor (ortotopic).
Imunodepresia (practicarea antimetaboliilor, hormonilor steroizi, ciclosporinei A) contribuie la susinerea funciilor organelor transplantate, reinind reacia eliminrii. Totodat, majorarea perioadei de funcionare a organelor transplantate sporete pericolul (sub aciunea imunodepresanilor) apariiei maladiilor oncologice, scderea rezistenei la infecii i creterea morbiditii, provocate de micoze i bacterii. Medicul e dator s tie c la locul incidentelor extremitatea amputat trebuie invelit in material steril i transmis impreun cu accidentatul
intr-o secie chirurgical specializat. n cazurile cind transportarea bolnavului dureaz mult, se
recomand congelarea extremitii. n clinic extremitatea amIU1a1 se ~ tefilIXrar la temperatura de + 4 C. Replantarea se face pe etape in anumit ordine: in primul rind se aplic
osteosinteza segmentelor osoase dup avivarea lor, apoi se ~utureaz venele i arterele (prin aplicarea suturii vasculare), urmeaz suturarea nervilor, tendoanelor, muchilor, dup care se sutureaz derma.

Capitolul 2

ANATOMIA TOPOGRAFIC A CAPULlli

Capul este de 1imi t li t de git prin linia care pornete de la proeminena mentonier (protuberantia mentalis), continu pe baza i ramura mandibulei (bazis et ramus mandibulae) pin la
conductul auditiv extern. Mai departe contureaz virful apofizei mastoide, continu pe linia
nucal superioar (linea nuchae superior) i ajunge pin la proeminena occipital extern
(protuberantia occipitalis externis) sau la inion - cel mai proeminent punct al acesteia, unde se
unete cu aceeai linie din partea opus.
D i m e n s i u nil e. Lungimea capului (dimensiunea anteroposterioar) - distana de la
glabel pin la inion - constituie 17-22 cm.
Limea capului - distana dintre protubenmtele temporale - variaz in limitele 14-16 cm.
nlimea capului - distana de la mijlocul
marginii anterioare a orificiului mare occipital
(basion) pin la punctul cel mai inalt al suturii
sagitale. Aceast dimensiune echivaleaz cu
12-16 cm. Circumferina capului -linia trasat pe marginile supraorbitale i prin protuberana occipital extern - in medie este egal
cu 54-58 cm.
Forma ~apului este condiionat de forma
craniului. In dependen de raportul dintre
dimensiunile transversale i longitudinale
deosebim o form dolicocefalic (cap lungcnd predomin diametrul longitudinal - anterooccipital), o form brahicefalic (cap lat i
scurt - cind predomin indeosebi dimensiunile
transversale) i o form mezocefalic (cap cu
dimensiunile medii). n dependen de
mrimea dimensiunilor verticale ale craniului,
deosebim urmtoarele forme: inalt - hipsicefalic (craniu in form de -turn), scurt - platicefalic i craniu cu dimensiuni medii - ortocefalic.
Craniul, de obicei, este asimetric, jumtatea
din dreapta fiind puin mai bine dezvoltat.

Fig. 20. Regiunile capului:


1 - reg. temporalis; 2 - reg. parietatis; 3 - reg. [rontali8; 4 reg. orb/tatis; 5 - reg. nasalis; 6 - reg. oralls; 7 - reg. mentalis; 8reg. buccatis; 9 - reg. parotideomasseterica; 10 - [ossa retromandibularis; 11 - reg. mastoidea; 12 - reg. occipitalis.
Portiunea cerebrall e reprezentati In culoare roz, cea faciaIl -In alblstrie, regiunea cervicall -In galbeni

44

Diferenele de--v1rstl in conformaia i dimensiunile capului sint bine pronunate. Aa, la


nou-nlscut dimensiunile capului, comparativ cu cele ale trunchiului, sint de dool ori mai mari
ca la aduli. Circumferina capului deplete circumferina trunchiului. Se evideniazl tuberculii frontali, insi aproape ci lipsesc arcadele supraorbitale. Poriunea cerebrall este mai bine dezvoltati decit cea faciall.
'
O mare parte din oasele craniului nou-nlscutului i ale copiilor pinlla un an nu sint unite
prin suturi, fisurile intre ele fiind umplute cu esut conjunctiv. De exemplu, in locurile de unire
a osului frontal cu cele parietale i a celor parietale cu occipital apar nite zone lipsite de os fontanelele craniului (fonticuli cranii).
Regiunea capului se imparte in dool compartimente - cerebrall i faciall (fig. 20).
Baza scheleticl a poriunH cerebrale o constituie craniul cerebral (cranium cerebrale, s. neurocranium), iar baza poriunH faciale - craniul facial sau visceral (cranium viscerale).

PORJIUNEA CEREBRAL A CAPULUI


Poriunea cerebrall a capului este delimitatl de cea faciall prin linia care trece pe marginea
supraorbitall a osului frontal, pe marginea superioarl a arcadei osului zigomatic i mai departe
sPre orificiul extern al conductului auditiv. n componena craniului cerebral distingem baZa
, ' (basis cranii) i bolta (calvaria). Pe,suprafaa laterall a poriunii cerebrale a capului deosebim urmltoarele re g i uni: regiunea imparl frontoparietooccipitall (regio !rontoparietooccipitalis),
regiunile par,e iemp~rall (regio temporalis) i mastoidianl (regio mastoidea) (fig. 20).

Regiunea frontoparletoocdpitall
(regio !rontoparietooccipitalis)

Lat uri 1e regiunil corespund limitelor regiunilor frontall, temporall i occipitall ale bolcraniene. Anterior ea este delimitati de marginea supraorbitall a osului frontal, posterior,de linia nucall superioari, pirile laterale - de linia temporali superioarl (linia temporalis
H

superior).
Str atu r i 1e regiunH frontoparietooccipitale sint indicate in fig. 21.
Pielea este densi, acoperiti cu pir, conine un numir mare de glande sudoripare i sebacee.
n

caz de obstrucie a canalului de scurgere al glandelor sebacee, pot si se formeze chisturi de

retenie

- ateroame.

subcutanat este bine dezvoltat, stribitut i divizat in celule separate de miIneroase septuri conjunctive, care pornesc de' la piele spre stratul subiacent - calota aponevrotici.
La aceste septuri aderl i tunica adventiiali (adventiia) a vaselor sanguine, care trec prin
esutul celuloadipos subcutanat. Acest fapt condiioneazi hemoragii abundente in caz de leziuni
traumatice ale esuturilor moi, deoarece vasele capului rlmin larg deschise.
Hematoamele formate, in aceste cazuri, sint pronunat limitate i ieite in afari. Calota aponevrotic (aponevroza epicraniani) - galea aponeurotica (aponeurosis epicranialis) - reprezinti
o placi aponevrotici, situati intre venterul frontal i cel occipital ale- mUfChiului occipitofrontal
(m. occipito/rontalis) i bine reliefat in poriunea medie a regiunii. n pirile laterale, din stinga
i din dreapta, aponevroza devine esenial mai subire i continui cu fascia superficiali a regiunii temporale. Pielea, esutul subcutanat i calota aponevrotici sint strins legate intre ele prin
intermediul septurilor conjunctive verticale, fapt ce nu ne permite de a lua pielea in pliuri. n
caz de leziuni ale pielii i ale m. occipitofrOlttaJi.s in regiunea frontal, toate trei straturi - pielea,
esutul

45

Fig. 21. Straturile regiunii frontoparietooccipitale (seciune frontal):


1 - pielea; 2 - tesutul subcutanat; 3 - calota aponevrotici; 4 - vena diploic; 5 - tesutul celular subaponevrotic; 6 - periostul; 7tesulul
celular subperi~stal; 8 - granulatiile
,
, arahnoidiene; 9 - osul temporal; 10 - artera ~eningee medie; 1.1 - dura mater; 12 - arahnoida; 13 -lichidul cefalorahidian In spatiu subarahnoidian; 14 - pia mater; 15 - scoarta emisferelor cerebrale; 16 - spatiul subarahnoldian;
17 - coasa creierului; 18 - venele crei~rului; 19 - artera ~i vena meningee; 20 - spaiul epidural; 21 -lamela interni a osului temporal:
22 - substanta spongioas a osului; 23 -lamela extern a osului temporal: 24 - vena emisari; 25 - vase arteriale si venoase subcutanate:
26 - septuri ~onjunctive
'
esutul subcutanat i aponevroza - se deplaseaz n posterior, n caz de traumatizare a pielii i a
venterului occipital, tesuturile se deplaseaz n anterior. Astfel de plgi car~cteristice boltii
craniene se numesc rni prin scalpare.
Sub aponevroza epicranian se gsete un strat de tesut subire lax, lipsit de septuri. Aparitia unor procese purulente sau hematoame n acest strat poart un caracter difUz.
Periostul ader lax -de oasele craniului cu excepia suturilor osoase, unde periostul este reunit solid cu oasele respective i se desprinde cu greu.
esutul celular subperiostal este relativ bine evideniat, ceea ce face ca periostul s fie uor
decolat de os. Aici, de asemenea, pot fi posibile colecii purulente subperiostale, care, de obicei,
au o rspndire n limitele unui os, ntruct periostul, aderind de suturi, nu-i permite s se rspn
deasc.

Oasele bolii craniene, fiind plate, snt formate din lama extern (lamina externa) i cea
(lamina interna), ntre care este situat substanta spongioas diploea (diploe). Lamele
snt incovoiate astfel nct cea intern (mai subire i fragil) are o raz de curbur mai mic. Ea
mai poart denumirea de lam vitroas (lamina vitrea) i poate fi lezat n traumatisme mai
nainte dect lama extern.
Substanta spongioas a oaselor regiunii este bine pronunat i conine w. diploicae. La
nou-nscui ea lipsete i venele respective se dezvolt mai tirziu, de la 2-5 ani. Grosimea
oaselor difer in dependent de regiune: de-a lungul liniei sagitale a boltii craniene constituie
pn la 0,5 cm, iar in prile laterale ea se sub ie pn la 2 mm. Grosimea total a straturilor
capului la nou-nscui constituie 2-3 mm, la 25 de ani atinge 5-6 mm.
intern

46

Vasculariza Jia arteriall. Vasele sanguine ale regiunii slnt situate ln tesutul
subcutanat~ orientate de jos ln sus i au o direcie radial!. Poriunea anterioarA a capului
(regiunea frontal!) este vascularizatl de arterele supraorbital! (a. supraorbitalis) i supratrohlear! (a. supratrochlearis) (fig. 22) care
pornesc din artera oftalmicl (a. ophthalmica) a sistemului arterei carotide interne.
Toate aceste ramuri anastomozeaz! larg lntre
ele, la fel i cu artera angular! (a. angularis), care virie din artera faciall, cu ramurile
frontale ale arterei temporale superficiale
(a. temporalis superlicialis), care alimenteazl
cu slnge portiunile laterale (regiunile temporale) ale capului (fig. 23). Aceastl arterl este
Fig. 21. Artere1e i nervii regiunii frontaIe:
ramura terminall a arterei carotide externe.
1 - r. perllltalll Ilo teTnporlJlII ruperffc/tJIII; 2 - r./rontalll
Se amplaseazl anterior de tragusul urechii la
Ilo fllmporolll ruperffc/tJl1I; 3 - n. Infratrochlearll; 4 - Ilo angularll;
o distantl de llimea unui deget, unde se
5 -ama plllpebralll In/erlar; 6 -areu: palpebralll ruperlori 7 poate palpa pulsapa ei. Artera temporall
n. lacrlmalll; 8 - n. et. IIorupratrochlearll; 9 - n. et Ilo rupraorbltalll;
10 - rn. occIplto/rontGlII
superficiali d! natere i la alte ramuri
(parietall, auriculare anterioare, parotidiene,
temporall medie, facial! transversal!, zigomaticoorbitall) care anastomozeazllntre ele, alimentind cu slnge regiunile corespunzltoare. Regiunea temporall este irigat~ i de arterele temporale
profunde (aa. temporales prolundae), care-i iau originea din artera maxilarl (a. maxillaris). .
I

Fig. 23. Vasele fi nervii regiunii temporale:

Fig. 24. Vasele fi nervii regiunii occipitale:

1 - n. occIpltGlII major; 2 - Ilo occIpltalll; 3 - n. occipltalll


mInor; 4 - n. aurlcularll p/Uterlor; 5 - rn. mmocle/dom"toldeUlj
6 - n./acialll,- 7 - Ilo ei n. temporalll ruper/Icialll; 8 - n. aurlculotemporalll; 9 - r./rontalll Ilo temporalll ruper/lcialll; 10 - n.locrl
molII; il - n.rupraorbltalll; 12 - IIorupraorbltalll; 13 - r. parleta
III Ilo temporalll ruper/lcial11

1 - rn. occIpltalll; 2 - n. GCcipltalll major; 3 - Ilo GCcipltalll;


4 - n. GCcipltalll mInor; 5 - TT. donalu (p/Uterloru) nn. IPlnalu;
6 - rn. trapulUlj 7 - rn. stemoc/e/dom"toldelJ8i 8 - ni IPlenlUlj
9 - Ilo aurlculllrll p/Uterlor

47

Regiunea occipitall a porth.inii cerebrale a capulul este vascularizatl de doul artere mari:
occipitall (a. occipitalis) i auricularl posterioarl (a. auricularis posterior) (fig. 24). Artera occipitai! Incepe de la artera carotidl externi i se dispune la o distanti de 2 cm de la marginea
posterioarl a apofizei mastoide a piramidei osulul temporal. Ea anastomozeazi cu artera omonimi din partea opus! i cu artera auriculari posterioarl, care, la fel, este o ramuri a arterei carotide externe. Artera auriculari posterioari se Indreapti In sus de-a lungul apofizei stiloide a osulul temporal, spre apofiza mastoidi, deplasIndu-se Intre ea i pavilionul urechii, i di natere la
arterele stilomastoidiani fi timpanicl posterioari, ramurile auriculari, mastoidiene i occipitale.
Sis tem u 1 ve n o s al regiunii frontoparietooccipitale e bine dezvoltat i dispus In trei
etaje. ntre venele acestor etaje sInt multe anastomoze, care unesc venele craniului cerebral i
ale celui facial. Venele superficiale (etajul tnti;) sInt prezentate de venele subcutanate ale capului, care Insotesc arterele omonime sus-numite. Refluxul venos din ele se realize~i In vena
jugulari interni (v. jugularis interna) i parial In vena faciali, venaretromandibulari (v. retromandibularis) i In vena jugulari externi (v. jugularis externa).
Etajul al doilea n constituie venele diploice, dispuse In substanta spongioasi a oaselor plte
ale craniului. Pinila osificarea suturilor, venele diploice sInt slab pronunate i rlspIndite In
limitele unui os.
Etajul al treilea este prezentat de sinusurile venoase intracraniene ale durei mater a creierului. Toate aceste trei etaje comunic! Intre ele prin intermediul venelor emisare (w. emissariae). Cele mai marl dintre leIlele emiaare sInt localizate In regiunile occipitali, temporal i
lJlastoidiani, care trec prlri mici orificii osoase. Apariia i dezvoltarea proceselor purulente In
regiunea capului prezinti un pericol din cauza antrenlrii In procesul inflamator a venelor subcutanate, diploice, sinusurilor, meningelor i tromboza ulterioari a sinusurilor venoase.
.
Vascularizarea arteriali abundenti a capului din sistemul arterelor carotide externi i interni accelereazi cicatrizarea rinilor. nsi, In caz de infecie purulenti, procesul poate s se complice cu o inflamaie a venelor i prin vasele emisare, care unesc cele trei etaje venoase ale capului, infecia poate ptrunde In cavitatea craniului.
In e rv ali a str atu r il o r cap u 1u i. Nervii superficial! ai capului Insotesc arterele i
venele, constituind impreunl cu ele pachete vasculonervoase. In regiunea frontali se ramific
nervul frontal (n. frontalis) - cea mai.mare ramuri a n. ophthalmicus - prima ramuri a nervului
trigemen. Aici el se divide In dou ramuri - supraorbitall (n. supraorbitalis) i supratrohleari
(n. supratrochlearis), care inerveaz pielea frunile
Venterul fW!\.tfl. al mus:hiului )CCipitofrontal este ine"at de ramurile nervului facial
(n. factalis). n fe~N\~~l- e 'rbifici nervul auriculotemporal (n. auriculotemporalis),
care ti ia originea din ramura a treia a nervului trl~emen - n. mandibularis.
Pielea regiunii occipitale este ine"atl de nervul occipital mic (n. occipitalis minor) din
plexul cervicali de nervul occipital mare (n. occipitalis major), care este situat mai media! de cel
occipital mic i ti ia Inceputul din ramura posterioar a nervului al doilea cemcal spinal. n
partea posterioari a pavilionului auricular se ramific nervul auricular posterior (n. auricularis
posterior) - ramuri a nervului facial care ine"eazi venterul occipital a m. occipitofrontalis. .
Toate trunchiurile ne"oase senzitive ale poriunii cerebrale a capului, Intr-o mlsurl sau
alta, anastomozeazi Intre ele. Dereglmle grave ale ine"aiei tesuturilor capului prelungesc
cicatrizarea pligllor
. Circulaia limfatic eferenti din formaiunile superficiale ale capului se produce In ganglionil limfatici, loca1izai anterior de pavilionul auricular (nodi lymphatici parotidei superficiales
et profund;), din regiunile medii - In ganglionii limfatici retroauriculari (nodllymphatici retroaUriculares). Din regiunea occipitall limfa nimerete In nodi lymphatici occipitales. Vasele

48

limfatice eferente din ganglionii regionali indicai se varslln ganglionii cemcali superficiali
profunzi - nodi lymphatici cervicales superficiales et profundi.

Regiunea temporali
(regio temporalis)

L imi tel e regiunii temporale corespund extinderii muchiului temporal..n partea anterioarl este limitatl de apofiza frontaIl a osului zigomatic, 10 cea de jos de arcada zigomaticl, 10
sus i 10 partea posterioarl de linia temporall superioarl- linia temporalis superior.
Str atu r i 1e regiunii temporale slnt indicate 10 fig. 25.
Pielea 10 poriunea anterioarl a regiunH este subire i
mobill, 10 cea posterioarl- mai consistentl. esutul subcutanat ~te slab pron~at. FaScia superficial reprezinti ~

continuare a aponevrozei epicraniene, care coboarlln jos 10


forml de foil subiatl. Apoi urmeazl fascia proprie (fascia
temporalis) - piacl aponevroticl densl. Ea lncepe de la
-linia temporall superioarl, se dedubleazlln poriunea inferioarlln doul foie (superficiali i profundl) i se fixeazl
concomitent pe marginile anterioarl i posterioarl ale
arcadei zigomatice. Spaiul dintre aceste foie este umplut cu
esut celular adipos, prin care trece artera temporall medie
(a. temparalis media) - ramuri din artera temporalis superficialis. Mai profund, sub fascia proprie, este 'situat muchiul
temporal (m. temporalis), delimitat de placa profundl a
fasciei printr-un strat subire de esut celular, mai pronunat
10 partea de jos. n direcia fosei subtemporale, mai jos de
osul zigomatic i arcada zigomaticl, acest esut trece 10 bula
grlsoasl a obrazului (corpus adiposum buccae).
Fasciculele muchiului temporal, pornind din poriunea
scuamoasl a osului tempo~al, converg 10 sens inferior i anteFig. 25. Straturile regiunii temporale rior i printr-un tendon scurt se fixeazl pe apofiza cqronarl a
(seciune orizontalI):
'
mandibulei. Muchiul temporallndeplinete funcia mastica1 - a. meningea medie; 2 - parilll la'
toare,
ridici i retropulseazl mandibula. n grosimea mu
~ralil orbitae; 3 - panniculUl adipolUl; -4 chiului trec arterele temporale profunde (aa. temporales proltUC14 temporalil; 5 - a. ~mpora/" profunde;
6 - m. ~poralil; 1- periOlteum; 8 - Iuda
fundae) din artera maxilarl i venele omonime, ramurile
IUperficialil; 9 - pan IquamOllJ 0IIiI tempora'
musculare ale n. mandibularis - ramura a treia a nervului triIii; 10 - a. ~pora/" IUperficialil et n. auri
gemen.
culo~mporalil; 11 -lobUl ~mporalil cerebrl
Periostulln poriunea inferioarl a regiunii aderl strlns
de os,ln alte regiuni este separat printr-un strat celular subire subperiostal. Oasele regiunH temporale posedl o laml externi, lnsl partea scuamoasl a osului temporal aproape ci nu conine
substanl spongioasl i osul este foarte subire ~(grosimea lui nu deplete 2 mm). De aceea 10
regiunea temporall traumele slnt periculoase. In afarl de aceasta, lulnd 10 consideraie ci pe
faa interni a scoicH osului temporal, printr-un an sau canal osos, trece artera meningee medie
Ja. meningea media), fracturile osului temporal pot fi irsoite de leziunea acestei artere, urmate
de hemoragH i hematoame.
4 Comanda nr. 5 11 31

49

..

Vas cui ari z a Ji a i inervapa regiunii se efectueazi prin aceleai vase i nem, care
alimenteazi regiunea frontoparietooccipitali. n stratul subcutanat se situeazi artera temporali
superficiali i ramurile ei. n straturile profunde ale regiunii se ramifici aa. temporales profun-

dae.
Inerva Jia pielii din regiunea temporali este realizati de nervul auriculotemporal (n. auriculotemporalis), care constituie o ramuri a nervului trigemen (de la n. mandibularis). Muchii
regiunii temporale slnt inervap de ramurile temporale (rr. temporales) ale nervului facial i de
nervii profunzi temporali (nn. temporalis profundis) din ramura a treia a nervului trigemen.
Circula pa limfatici eferenti se efectueazi ln ganglionii limfatici superficiali i profunzi ai
glandei parotide (nodi lymfatici parotidei superficiales et profund;) i ln ganglionii preauriculari

(nodi lymfatici preauriculares).


Regiunea apofizei mastoide

(regio mastoideo)
L imi tel e regiunii corespund amplasirii apofizei mastoide a osului temporal.
Str atu r i le. Pielea subire, puin mobili. esutul subcutanat se evidenpazi moderat. n
el se situeazi fascia sut>erficiali i muchiul auricular posterior (m. auricularis posterior). Periostul aderi strlns la os. n el se impletesc, fixlndu-se de os, muchiul stemocleidomastoidian
(m. stemosleidomastoideus), muchiul splenius al capului (m. splenius capitis), venterul posterior al muchiului digastric (m. digastricus), muchiul lung dorsal al capului (m. longissimus capitis). Aceasta i determini suprafaa rugoasi a apofizei mastoide, cu excepia sectorului anterosuperior, unde este amplasati o zoni netedi de fonn! triunghiulari - triunghiul de trepanape
Chipault (fig. 26).

Fii. 26. TrlUJllhiul de treplJllle Chipault:


J - poTUl GCUItkuI extemUl; :1 - pr0lec:\ll nerYUlui facial; 3 - cel/ul" m/lltllideu; 4 - crIItIJ multlldq; 5 - loruncn muItlldcurn;
6 - prOlec:\lllinUluiulll&mo1d

50

Limita superioari a triunghiului o constituie linia orizontali, care prezinti prelungirea


arcadei zigomatice, limita anterioari- linia trasati posterior de conductul auditiv extern spre
vtrful apofizei mastoide, limita posterioari- marginea anterioari a crestei apofizei mastoide

(crista .mastoidea).
n interiorul apofizei mastoide se afli celulele osoase mastoidiene (cellulae mastoidea),
de mucoasi. Dupl gradul de dezvoltare a acestora deosebim doui tipuri de mastoidiene: pneumatici (multe celule ocupind toati cavitatea apofizei) i sclerozati (celule puine i slab
evideniate). Una din ele se deosebete fiind mai mare - antrul mastoidian (antrum mastoideum). Ea comunici'cu urechea medie sau cu cavitatea timpanic (cavum tympani) i se proiecteaz mai aproape de limita superioar a triunghiului la o adincime 'de 1-1,5 cm. n cazul 0!ijelor purulente, ce apar mai frecvent la copii, ca complicaie a gripei, rujeolei, scarlatinei, puroiul
din urechea medie ptrunde in celulele mastoidiene i, in special, in antrul mastoidian. Acest
fapt, de asemenea, este favorizat i de structura apofizei mastoide la copii, ce amintete substana spongioas a oaselor bolii craniene. n aa cazuri, se efectueaz trepanalia, cind este indicat, in limitele triunghiului de trepanaie. Nu trebuie atins limita superioari a triunghiulul,
deoarece putem nimeri in fosa cerebrali medie. Daci ptrundem in superior i anterior, putem
nimeri in fosa epitimpanic a cavitii timpanului (recessus epitympanicus), unde sint situate
oscioarele urechii medii: ciocanul (malleus), sclria (stapes), nicovala (incusJ. Limita anterioari
corespunde poriunii inferioare a canalului nervului facial, limita posterioar - proieciei
sinusului sigmoid (sinus sigmoideus).
Vas cui ari z a Ji a apofizei mastoide se realizeazi din artera auricular posterioari, prin
ramurile ei mastoidiene (rr. mastoidei) i ramurile arterei occipitale.
1ner va Ji a regiunii - de micul nerv occipital, marele nerv auricular (din plexul c~rvical) i ramurile nervului auricular posterior (de la n. facialis). ,
Circulaia limfatici eferenti se efectueazi in ganglionii limfatici retroauriculari.

cptuite

Baza externi a craniului


(exobaza)
Exobaza craniului se Imparte in dou poriuni: anterioar i posterioari. Limita dintre
aceste diviziuni corespunde marginii anterioare a gurii occipitale mari, care unete virful
ambelor mastoide. n poriunea anterioar se afl orificiile prin care trec vase i nervi cranieni.
Aceste orificii se aranjeazi simetric pe Unea foraminifera, ce unete gaura incisiv (foramen
incisivum) pe palatul dur cu gaura stilomastoidian (foramen stylomastoideum) a osului temporal. Corespunzitor cu aceastilinie se aranjeaz creasta osoasi (crista lateralis), inceputul creia
este lama lateral a apofizei pterigoide a osului sfenoidal. Apoi creasta continu pe marginea
interni a orificiului oval, pe marginea externi a orificiului extern al canalului arterei carotide in
direcia apofizei stiloide i spre apofiza mastoid. Regiunea situati intre crestele osoase se
numete pars mediana hili cranii (propriu hilus), iar regiunea exterioar a crestelor - pars lateralis hili cranii. Poriunea medie (pars mediana hili cranii) se numete reces faringian (fossa
gutturalis). Ea servete drept cale de acces chirurgical prin cavitile bucali i nazali spre
peretele superior al poriunii nazale a faringelui i prin ea spre aua turceasci. Pars lateralis
hili cranii conine fossa intratemporalis i fosa articulaiei temporomandibularis. Fosa intratemporali este o continuare nemijlocit a fosei temporale in inferior. La suprafa ea e acoperiti
parial de ramura mandibulei. Prin fisura orbital inferioar (fissura orbitalis inferior) ea comunic cu orbita, iar prin fissura pterygomaxilaris - cu foseta pterigopalatini.
51

Baza interni a craniului


(endobaza)
Endobaza craniului este constituiti din trei fose craniene: anterioari (fossa cranii anterior),
medie (fossa cranii media) i posterioari (fossa cranii posterior) (fig. 27).
Fosa craniani anteri~i este amplasati deasupra cavitiii nazale i a orbitelor i conine
lobii frontali ai creierului. In poriunile anterioare ale fundului fosei se inalti creasta cocoului
(crista galli) a osului etmoidal,la marginea anterioari a ciruia se afli gaUra oarbi (foramen caecum). n majoritatea cazurilor prin ea trece vena emisari care unete sinusul sagital superior cu
venele cavitiii nazale, rareori se termini in mod orb. Pe ambele pui ale crestei cocoului se
amplaseazi placa ciuruiti (lamina cribrosa) a osului etmoid (os ethmoidale), prin orificiil~ cueia
sub formi de filete (fila ol/actoria) trec nervii olfactivi (nn.ol/actori;). Pe aici, de asemenea, trec
nervul etmoidal anterior (n. ethmoidalis anterior) i artera omonimi. Marginea posterioari a.
fosei e bine conturati de aripile mari ale osului sfenoidal.
Un simptom al fracturii fosei craniene anterioare este hemoragia din cavitatea nazali i .
faringe. n afari de aceasta, se detecteazi echimoze subconjunctivale i sufuziuni subcutanate.

Fi,. 27. Baza interni a craniului:


1 -lor. eucum; 2 - crfItG gall#; 3 -Iomlno cribrOMli 4 -suiCUI chl/Url1otll; S - conolll optlcul; 6 - dorrum ieI/ee; 7 -lor. rotun
dum; 8 - alo ~or; 9 -lor. _rlum; 10 - prOt:ellW cllnoldeUl pommr; 11 -lor. owlle; 12 -lor. IPlnosum; 13 -Imprallo trigemen#;
14 -suL "nUl petrollin/eriorll; IS -porwllCllltlcullntemUl; 16 -suL "nUl petrollsuperiorll; 17 -lor. JuguIGre; 18 -suL "nUll/8mol
de#; 19 - conolll condl14r11; 20 -lor. I71fI"Um; 21 - crlltll occIpltllllllntemo; 22 - conolll hypoglOllUl; 23 - c/lVUS; 24 -lor. lacerum;:ZS prOt:ellW cllnoldeUlGnterior; 26 - .10 minor; 27 -1_ hypoph~olll; 28 - tubereulum lel/oe; 29 - porI orbltllill OIIIIlrontGllI

52

n cazul hemoragiilor considerabile in tesutul celular al orbitelor se determini exoftalmie. RIspindirea proceselor inflamatoare purulente in cavitatea craniani se efectueazi prin vena emisari a orificiului orb sau in urma trecerii procesului inflamator din sinusul frontal pe meninge i
creier (meningiti, meningoencefaliti, abcese epi- i subdurale).
Fosa craniani medie e formati de corpul osului sfenoidal i consti din doui adIncituri delimitate prin fosa hipofizari (fossa hypophysialis), conine lobii temporali ai creierului. n fosa
eii turceti e amplasati hipofiza, inairttea ei in sulcus hiasmatis - chiasma optici. n pArtile
laterale ale eii turceti sint dispuse sinusurile cavernoase, in care conflueazi venele oftalmice
superioari i inferioari. ~ici se observi i anturile carotidiene (sulei earotiei) prin care trec
arterele carotide interne. In aceasti poriune a bazei interne a craniului e concentrati o cantitate mare de orificii, prin care trec vase i nervi. Puin mai anterior se afli eanalis optieus, prin
~are trec in orbiti nervul optic (n. optieus - perechea II) i artera oftalmici (a.ophthalmiea).
Intre aripile mari i mici ale osului sfenoidal se formeazi fisura orbitali superioari (fissura orbitalis superior),prin care trec vv. ophthalmieae i nervii, in special oculomotor, trohlear, abducens, oftalmic (ramura lan. trigemen).
Posterior de linia orbitali superioari se afli foramen rotundum, prin care trece spre fosa
pterigopalatini n. maxillaris. Lateral i posterior de orificiul rotund se amplaseazi foramen
ovale, prin care trec n. mandibularis i venele ce unesc plexus pterygoideus cu sinusul cavernos.
n apropierea orificiului, pe suprafata anterioari a piramidei osului temporal (in impressio trigemeni), seamplaseazi ganglionul nervului trigemen (ganglion trigeminale). O poriune din suprafata anterioari a piramidei formeazi tegmen tympani. Posterior i extern de orificiul oval se afli
orificiul spinos (foramen spinosum), prin care treci ' a. meningea media (din a. maxillaris) i
ramus meningeus de la nervul mandibular. ntre virful piramidei i corpul osului sfenoidal se afli
foramen laeerum, ocupati de carti1aj, prin care trec n,ervul pietros mare (n. petrosus major) din
n. intermedius i venele emisare, ce unesc plexul pterigoid cu sinusul cavernos. Tot aici se deschide canalul arterei carotide interne.
Leziuni1e traumatice in regiunea fosei craniene medii provoaci hemoragii din cavitatea
nazali i din faringe. Deseori se lezeazi nervii cranieni VI, VII, VIII, ceea ce duce la apariia
strabismului intern, la paralizia muchilor fetei, pierderea auzului (pe partea lezati). n cazul
fracturilor piramidei osului temporal, apar hemoragii din ureche. Clile de rlspindire a infeciei
purulente din regiunea fetei in cavitaea craniani pot fi vv. ophthalmieae.
Fosa craniani posterioari e limitati anterior de marginea superioari a piramidei osului
temporal, posterior de suprafaa interni a osului occipital. Ea conine puntea i medulla oblongata, care sint amplasate in portiunea anterioari a fosei! d~ asemenea, cerebelul i lobulii
occipitali ai creierului mare, ce ocupi aproximativ toati fosa. In centrul fosei e dispus orificiul
occipital mare, prin care trec' bulbul rahidian cu tunicile lui, arterele vertebrale (aa. vertebrales) i ramurile lor, spinali anterioari (a. spinalis anterior) i posterioare (aa. spinales posteriores), poriunea spin81i a nervului accesor (n. aeeessorius). Lateral de orificiul occipital mare se
glsete un orificiu (9analis hypoglossi), prin care trece nervul hipoglos (n. hypoglossus - perechea XII). Pe marginea posterioari a piramidei e dispus orificiul jugular (foramen jugulare),
care are doui portiuni - anterioari i posterioari. Prin poriunea anterioari a OrifiCiului trec
nervii glosofaringian (n. glossopharyngeus), vag (n. vagus) i accesor (n. aeeesorius). In poriunea
superioari sunt dispui bulbul superior al venei jugulare interne i artera meningee posterioari
din artera faringiani ascendenti.
Pe suprafaa posterioari a piramidei osului temporal e dispus orificiul acustic intern (porus
aeustieus intemus) ce duce in meatul acustic intern. Prin orificiu trec nervii facial (n. faeialis),
intermediu (n. intermedius) i vestibulocohlear (n. vestibuloeoehlearis).
53

Fractura craniului in regiunea fosei posterioare nu este insoitl de hemoragie externi.


Procesele purulente in urechea interni pot provoca inflamarea meningelor. Mastoidita purulent
deseori antreneazl in proces sinusul sigmoid (sinustromboza).
Meningele encefalului
Creierul e acoperit cu trei tunici. Cea externi este dura mater - dura mater encephali. Apoi
urmeazl arahnoida encefalicl (arachnoidea mater encephali) i cea care vine ln contact direct
cu creierul - pia mater (pia mater encephali).
Dura mater encefalicl (dura mater encephali) aderllax la oasele bolii craniului. La baza
craniului, in special in jurul eii turceti, pe pantl i in regiunea piramidelor oaselor temporale,
ea aderA intim la oase. n cavitatea crailianl dura mater formeazl un ir de prelungiri, care in
locul de inserie pe os sau pe marginea liberi se scindeazl i formeazl cavitlti, fisuri de forml
triunghiularl. Ele sint lipsite de valvule, tapetate din interior cu endoteliu i se numesc sinusurile venoase ale durei mater (sinus durae matris) (fig. 28).
Deosebim urmltoarele expansiuni ale
durei mater encefalice: coasa creierului, cortul i coasa cerebelului, diafragma eii, cavitatea trigeminall.
Coasa creierului (falx cerebri) se intinde
in direcia sagitall de la crista galli pinl la
protuberantia occipitalis interna in adincime,
ajunge la corpul calos (corpus callosum) i
divizeazl emisferele creierulw mare.

Cortul cerebelului (tentorium cerebelli) e

Fig. 28. Topografia sinusurllor durei mater encefalice:


1 -Iabe cereM; 2 -lInUl S4g1ttlJllllUperlor; 3 -lInUl S4g1fo
1II11lInlerior;" -lInUl petrOlUllUperlor; 5 -lInUl reclus; 6 -lInUl

dispus aproape orizontal i se insereazl din anterior i lateral intre marginile superioare ale
piramidelor osului temporal i processus elinoideus al osului sfenoid, in partea posterioarl- de-a lungul anului sinusului transversal
al osului occipital. Cortul desparte cerebelul de
emisferele creierului mare.

Coasa cerebelului (falx cerebelli) e

dispusi in plan sagital, pornete de la suprafata inferioarl a cortului cerebelului i pltrunde


in fisura interemisfericl a cerebelului.
Diafragma eii (diaphragma sellae) este o expansiune a durei mater encefalice, ce acoperi
aua turceascl in forma de cort. n centrul ei se afli un orificiu prin care trece tija hipofizei (infundibulum), in care atimllobul posterior al hipofizei (neurohipofiza).
Pe suprafata anterioarl a piramidei osului temporal (din fiecare parte), la virful ei (in
impressio trigemini) e dispus ganglionul nervului trigemen, in jurul clruia dura mater, scindindu-se, formeaz cavitatea trigeminall (cavum trigeminale) -loji pentru acest ganglion.
Coasa creierului mare pe toatl intinderea de insertie la oasele boltii craniului contine
sin u sul sa g it a 1 s u per i o r (sinus sagittalis superior), care in leziuni provoacl o hemoragie
abundentl. Marginea infertoarlliberl a coasei creierului conine sin us ul sa gi taI inf er i o r (sinus sagittalis inferior), ce trece in sin us u 1 r ec t (sinus rectus), care e dispus in locul
unirii coasei creierului mare cu cortul cerebelului. Sin u sul t r a n s v e r sai (sinus transversus)
petrolUl Inferior; 7 -lInUl occIp/llllll; 8 -lInUl traTIIllemu; 9 -IInUl lIgmoldeus; 111 - Y. jugularll Intema; 11 -lInUl callemOlUl;
12 -lInUllnten:allemOlUl anterior; 13 -lInUl alae P4r11ae

54

este situat in locul de inserie a c()rtuIui cerebelului la sulcus sinus transversi al osului occipital.
Acest sinus trece, nemijlocit, in sin u sul si g moi dia n (sinus sigmoideus), dispus in ,anul
omonim (sulcus sinus sigmoideus) al prii pietroase a'osului temporal, ,i se vars in bulbul superior al venei jugulare interne. n grosimea coasei cerebelului, llilg proeminenta occipital intern, trece sin u sul o c cip it a 1 (sinus occipitalis). Astfel, In regiunea proeminentei occipitale
interne conflueaz sinusurile sagital superior, rect, occipital ,i transversal. Acest loc se nume,te
confluenta sinusal- confluens sinuum.
Lateral de pua turceasc e dispus sin u sul c a v e r n o s par (sinus cavernosus). Anterior i posterior ele se unesc prin intermediul anastomozelor - sinusurilor intercavernoase (sinus
intercavernosi) ,i formeaz sin u sul cir cui ar, care inconjoar aua turceasc. n sinusul
cavefIlos se vars venele oftalmice superioar i inferioar. Vena oftalmic superioar anastomozeaz cu venele fetei, in special cu vena angular (v. angularis). Prin intermediul venelor emisare sinusul cavernos, de asemenea, se une,te cu plexul venos pterigoidian (plexus pterygoideus}.prin sinusul cavernos trece artera carotid intern. n dura mater, ce formeaz pereii
sinusului, se glsesc nervii abductor, oculomotor, trohlear ,i oftalmic. La peretele extern al
sinusului ader ganglionul trigeminal, iar In partea anterioar de sus, acoperind sinusul intercavernos, se dispune chiasma optic. n cazul trombozei sinusului cavernos, In urma proceselor
purulente din regiunea fetei, la bolnavi se observ strabismul convergent. Refluxul de la sinusul
cavernos are loc prin sin usurile pietroase inferior ,i superior (sinus petrosus supe. rior et inferior), dispuse in ,anurile omonime ale piramidelor oaselor temporale ,i care se vars
in sinusul sigmoid.
Arahnoida encefalici (arachnoidea mater encephali) este o plac fin din tesut conjunctiv
nevascularizat. Ea este situat nemijlocit sub dura maier, separat ~e ea prin spaiul subdural,
unit lax de pia mater subiacent, fr a penetra anUrile cr~ierului. Arahnoida formeaz vilozitti, care ptrund in lumenul sinusurilor venoase - granulaiile arahnoidiene (granulationes

arachnoideales).
Pia mater encefalici (pia mater encephali) ptrunde In toate

anurile

creierului mare ,i in
ventriculele cerebrale, unde formeaz plexuri vasculare. Ea este bine asigurat cu vase. ntre
arahnoid i pia mater se formeaz un spaiu subarahnoidian Ingust (cavitas subarachnoidealis),
care comunic cu cavitatea omonim a mduvei spinrii ,i conine lichid cerebrospinal. Portiuni
le dilatate ale spaiului subarahnoidian se numesc cisterne arahnoidiene (cisternae subarachnoidea les) ce comunic Intre ele ,i cu ventriculele creierului. Deosebim citeva cisterne: ci s t e rn a c h i a s n'l ati c (cisterna chiasmatis), dispus _anterior de chiasma optic; ci s t e r n a
f o s e i cer e b rai ela t era 1e (cisterna fossae lateralis cerebri), constituit din arahnoid i
care acoper anullateral al creierului; cisterna interpeduncular (cisterna interpeduntularis), ce-se afl intre pedunculii creierului, posterior de .infundibulul hipofizei. Ea este
delimitat de puntea lui Varoli ,i marginile interne alelobilor. temporali ai creierului mare. Cea
mai mare i~p~rtant practic o prezint cis terna cere b elome d ular (cisterna cerebellomedullaris), dispus intre suprafata inferioar a cerebelului ,i poriunea posterioar a medulei
pblongate. Aceast cistern, prin apertura median i cea lateral, comunic cu cavitatea
ventriculului IV, iar prin apeductul creierului intermediar (apeductullui Sylvius) - cu ventriculele III i laterale. n ulferior cistema cerebelomedular,trece in spaiul subarahnoidian al mdu
vei spinri~. La nivelul marginii superioare a membranei atlantooccipitale amcimea cisternei
ajunge pin la 1,5 cm. Aici se efectueaz puncia suboccipital in scop diagnostic in afeciunile
creierului ,i meningelor.
55

anturUe i circumvoluiunile de baz

ale creierului mare


La creier deosebim trei formaiuni mari: emisferele cerebrale (hemispheria cerebri), cerebeluI (cerebellum) i trunchiul cerebral (truncus encephali). O poriune considerabil ocup emisferele, care sint desprite prin fisura longitudinal (fissura longitudinalis cerebri) i au o
direcie sagital. Median cele dou emisfere in adincul fisurii longitudinale sint legate prin
corpul calos (corpus callosum). n partea anterioar a corpului calos fisura. longitudinal este
penetrant, in cea posterioar ea trece in fisura transversal a creierului (fissura transversa
cerebri), care desparte lobii occipitali ai creierului de cerebel. Scizurile interlobare profunde
divizeaz fiecare emisfer in cinci lobi: frontal, temporal, parietal, occipital i insul (insula),
care e ascuns in profunzimea antului lateral (sulcus lateralis).
anul central (sulcus centralis) delimiteaz lobii frontal i parietal. n partea anterioar a
lui e dispus circumvoluiunea precentral (gyrus precentralis), in care se afl centrele motorii
ale scoarei cerebrale. Centrele motorii din portiunile superioare ale circumvolUtiunii
precentrale sint legate cu muchii extremitii inferioare, cele inferioare - cu muchii cavitii bucale, ai faringelui i laringelui. n scoarta circumvoluiunii postcentrale (gyrus postcentralis) sint dispuse centrele sensibilitii cutanate i proprioceptive. anullateral desparte lobii
frontal i parietal de cel temporal. El incepe pe suprafaa bazal a emisferei i trece pe suprafaa
ei laterosuperioar. n poriunea anterioar a anului lateral pleac ramurile ascendent i
anterioar, ce limiteaz un sector triunghiular, unde se afl analizorul motor al artic1l1aiei
vorbirii (centrul Broca).
anul parietooccipital (sulcus parietooccipitalis) delimiteaz lobul temporal de cel occipital,
iar inferior anul occipital transversal (sulcus occipitalis transversus) limiteaz lobul temporal.
Vascularizaia

encefalului

Encefalul este vascularizat de arterele carotide i vertebrale. Artera vertebral (a. vertebralis) pornete cu prima ramur de la artera subclavicular (a. subclavia), ptrunde in foramen
transversarium al vertebrei CVI i se ridic in sus prin orificiile apofizelor transversale ale vertebrelor cervicale. n continuare ea ptrunde prin orificiul occipital mare in cavitatea craniului,
unde ambele artere vertebrale (cea sting i cea dreapt) se unesc pe linia median, formind
artera bazilar (a. basilaris), dispus pe suprafaa inferioar a pun ii. De la artera bazilar
pornesc dou artere cerebrale posterioare (aa. cerebri posteriores), participind din posterior la
formarea cercului arterial cerebral (circulus arteriosus cerebri).
Artera carotid intern (a. carotis interna), fiind o ramur a arterei carotide comune, se ridic spre baza craniului i prin canalul carotid (canalis caroticus) al osului temporal ptrunde in
cavitatea craniului. Aici, de la ea pornesc mai multe ramuri, in special: artera cerebral anterioar (a. cerebri anterior), artera cerebral medie (a. cerebri media) i artera comunicant posterioar (a. communicans posterior). Ultima unete a. carotis interna i a. cerebri posterior. Arterele cerebrale anterioare (aa. cerebri anteriores), de asemenea, constituie o anastomoz (a. communicans anterior), in urma creia, la baza creierului apare un circuit arterial inchis - circuitul
arterial al creierului. De la circuitul arterial pornesc artere spre scoara creierului i nucleii subcorticali. Venele encefalului nu insoesc arterele. Venele cerebrale profunde, luind inceputul
de la plexurile venoase i, confluind, formeaz vena cerebral mare (v. cerebri magna), care se
vars in sinusul rect. Reflexul singelui din sistemul venelor cerebrale superficiale are loc in
sinusul sagital superior i in sinusurile venoase de la baza creierului.
S6

Schema topografiel craniocerebrale

n timpul operaiilor pe organele intracraniene apare necesitatea de a efectua proiecia cirvaselor sanguine cerebrale pe tegumentele capului. Cea mai
simpli schemi a topografiei craniocerebrale este schema lui R. Kronlein, completati de S. S.
Briusova (fig. 29). Ea consti in urmitoarele. Linia orizontali inferioari se traseazi pe marginea
orbitali inferioari, pe arcada zigomatici i pe marginea superioari a conductului auditiv extern.
Paralel cu ea se traseazi linia orizontali superioari, ce urmeazi pe marginea superioari a
orbitei. Se traseazi, de asemenea, o linie sagitali de la glabeli pe linia suturii sagitale pini la
proeminena occipitali externi. Perpendicular liniilor orizontale se suprapun trei linii verticale: anterioari - prin mijlocul arcadei zigomatice, medie - prin mijlocul condilului mandibular,
posterioari - prin punctul posterior al bazei apofizei mastoide.
.
n locul interseciei liniei anterioare verticale cu
arcada zigomatic se proiecteaz trunchiul principal al
arterei meningee medii. Ramura anterioar a ei se
gisete la locul de intretiiere a verticalei anterioare cu
orizontala superioari, ramura posterioar - la intersecia verticalei posterioare cu orizont81a superioari. Poziia anului central al creierului e determinat de linia
trasat de la punctul interseciei verticalei anterioare
cu orizontala superioari pin la locul interseciei verticale posterioare cu linia suturii sagitale. Lungimea
veritabili a anului central o constituie distana de la
verticala medie pin la cea posterioar. Proiecia
anului lateral este determinati de bisectoarea unghiului dintre proiecia anului central i orizontala
superioar. Dimensiunea ei - de la verticala anterioar
Fig. 29. Schema topografiei craniocerebrale (dupin la cea posterioar.
pl R. Kr6nlein PS. S. Briusova):
n conformitate cu completarea ficuti de S. S.
4 - C -linia orlzontalr Inferloarr; d -1- L oriBriusova
se traseaz inci o linie orizontal, anterior de
zontalI medie; g -1 - L orlzontalr ruperloarl;
4 - g - L vertlcalr anterloarr; b - h - L vertIca1r melocUl interseciei proieciei anului lateral cu verticala
die; c -1- L vertlcall poaterloarl; d - J - proiecia
posterioari, paralel cu linia orizontali superioari.
\&fI\Ului central; h - J -lungimea veritabUr prtu
Aceasti linie corespunde cu direcia arterei cerebrale
lui central; d -1 - proiecia fllUril laterale; 4 - proiecia trunchluIui principal al artere! menlngee medii;
anterioare; poriunea iniial a arterei cere~brale medii
d - proiecia ramurii anterioare a artere! menlngee
coincide cu proiecia anului lateral. In ptratul
medii; 1- proiecia ramurii poaterloare artere!
anteroinferior al schemei se proiecteazi artera carotimenlngee medll
cumvoluiunilor, anurilor i

d intern.

PORfIUNEA FACIALl A CAPULUI


Aceast' regiune e situati in poriunea inferoanterioari a capului. Limita superioar a
fetei trece pe marginea supraorbital, osul zigomatic i arcada zigomatici pin la orificiul auditiv
extern, limita inferioari corespunde cu limita inferioar a capului i trece pe ramura inferioari
i baza mandibulei (basis mandibulae).
Scheletul osos al craniului facial este constituit din 14 oase, 6 dintre care sint pare: nazal
(os nasale), lacrimal (os laCrimale), zigomatic (os zygomaticum), maxilar (maxilla), cornetul nazal

57

inferior (concha nasalis inferior), palatin (os palatinum). Oasele impare: mandibula (mandibula)
~i vomerul (vomer). n afar de aceasta, la formarea bazei osoase a fetei iau parte apofizele
oaselor temporale (ossa temporalia), frontal (os frontale) ~i o parte din osul sfenoidal (os sphenoidale). Toate oasele schelet~lui facial joncioneaz relativ imobil intre ele ~i in componenta
intregului craniu. Excepie face mandibula, care se une~te cu oasele temporale prin articulai
ile temporomandibulare (articulationes temporomandibulares).
n regiunea facial sint nglobai receptorii analizorilor vizual, olfactiv, gustativ, precum ~i
poriunile initiale ale organelor digestive ~i respiratorii.
Punctel.e de reper externe. La palpare pe fa se determin contururile orbitelor,
marginile aperturii piriforme ~i dorsum nasi, osul zigomatic, arcada zigomatic, fossa canina a
maxilei, marginea anterioar a mu~chiului maseter, contururile mandibulei (corpul, unghiul, ramura) cu articulatiile ei.
Formele fetei. tiinta despre formele variabilittii fetei are important in clinic la realizarea metodelor de anestezie troncular, a operatiilor in regiunea maxilofacial ~i in stomatologia
ortopedic.

Formele fetei sint foarte diverse ~i depind devirst, sex i particularitile individuale. n
baza studierii particularitilor anatomice la fa deosebim dou forme extreme de variabiliti
structurale: prima -:.fa lat i joas (forma homeprosopic), a doua - fa ingust i alungit
(forma leptoprosopic). Prima form, in majoritatea cazurilor, coincide cu tipul constituional
brahimorf. Ea este caracteristic prin forme mari cvadriunghiulare ale orbitelor, proeminent
lateral a oaselor i arcadelor zigomatice, nas lat, palatul dur scurt i lat, micorarea dimensiunilor verticale ale feei. Forma leptoprosopic coincide cu tipul constitutional dolicomorf i se
caracterizeaz prin urmtoarele particulariti: orbite de form rotund, oasele i arcadele
zigomatice sint slab exprimate, scheletul nazal lung i ingust, palatul ingust ~i inalt, alungirea
total a fetei. ntre formele extreme de variabilitate a fetei se intilnesc forme intermediare.
O impresie mai concret despre formele variabilittii fetei putem obine pe baza indicelui
facial determinat dup formula:
IF=

inltimea feei

XIOO,

Itimea feei

unde inlimea feei se determin dup distana" de la nasion (punctul de intersecie a suturii
nazofrontale cu linia median anterioar) pin la gnation (cel mai inferior punct al corpului
mandibulei pe linia median); limea fetei - distana dintre cele mai ndeprtate puncte ale
osului zigomatic (zighioni).
Indicii mai mici de 79,9 caracterizeaz o fa foarte lat (forma extrem), de la 80 pin la
84,9 - lat, de la 85 pin la 89,9 - medie, de la 90 pin~ la 94,9 -lung, mai mult de 95 - foarte
alungit (forma extrem).
Dup Bauer deosebim trei tipuri de fete: cerebral, respiratorie, digestiv. n cazul tipului
cerebral predomin dezvoltarea prii superioare a feei, in cazul celui respirator - a prii medii
(regiunea nasului i maxilei). Tipul digestiv al feei se caracterizeaz prin dezvoltarea vdit a
mandibulei. Gradul de dezvoltare a maxilei i mandibulei, a muchilor i esutului subcutanat
determin particularitatea individual a feei. Faa in majoritatea cazurilor este asimetric
(97%).
Particularitile de vrst i de sex ale topografiei fetei. La nou-nscui i copii pin la
1-1,5 ani fata are o form rotund. Aceasta se explic prin dezvoltarea slab a oaselor craniului "
facial (n special a mandibulei), a muchilor faciali, prin prezena unor cantiti mari de esut
subcutanat i corpi adipoi ai obrajilor bine exprimai (bula Bichat). Dup 1,5 ani de via a
58

copilului, dimensiunile relative ale fetei se mresc, fata treptat se alungete. Dup aparitia dinilor de lapte i in special n perioada maturizrii sexuale, se schimb jumtatea inferioar a
feei.

Volumul craniului facial la copii pn la un an constituie 13% din volumul craniului


cerebral. La 8 ahi el ajunge pn la 18,3%, la 12 ani - 21,4%, la maturi - 40% din volumul
craniului cerebral.
Definitivarea feei la brbai se termin pe la 20-23 ani i ctre 16-18 ani la femei. Apoi, pe
msura mbtrnirii omului, se micoreaz elasticitatea i turgorul pielii, apar riduri, cute, se
scofilcesc obrajii i buzele, forma fetei se schimb.
Diferenele de sex n fermele feei snt bine pronunate. La brbai scheletul osos facial este
mai viguros, snt bine dezvoltate arcadele supraorbitale, mai putin - esutul subcutanat, mai
puternic sint dezvoltai muchii i dinii. Faa brbailor este mai conturat. La brbaii ce au
atins maturitatea sexual, pe-fa apare pr. Pentru femei snt caracteristice configuraiile
rotunjite ale feei, ce-depnd de cantitatea esutului subcutanat i de gradul de dezvoltare a bulei
grsoase a obrajilor. Orbitele, de obicei, au o form rotund i dimensiuni mai mari decit la br
bai, arcadele supraorbitale sint puin pronunate, predomin nasul scurt i lat.

Straturile i muchii fetei

Pt',!ea feei este subire, mai ales in regiunea pleoapelor. Ea este aprovizionat din abundencu glande sebacee i sudoripare, posed elasticitate, intensitate i rigiditate suficient, este
uor mobil fa de stratul subiacent, cu excepia dorsum nasi, unde esutul subcutanat dintre
piele i planul fibrocartilaginos aproape c lipsete. Irigarelf150gat cu snge i mobilitatea pielii
creeaz condiii favorabile pentru croirea i prinderea lambourilor in operaiile plastice pe fa.
Culoarea pielii feei depinde de sex, apartenen rasial, vrst, starea general a organismului
i frecvent se schimb.
.
esutul subcutanat este bine pronunat, ceea ce permite relativ liber rspindirea hematoamelor i a proceselor purulente. Muchii feei dup proveniena lor i starea anatomotopografic se divizeaz in dou grupe: mim ici Lmasticatori.
M u ,s c h iim imi c i sint dispui superficial i reprezint nite fascicule fine, subiri, uneori
situate in citeva straturi. Ei ii au inceputul in diferite puncte osoase i se termin in piele.
Muchii mim ici deriv din arcul II visceral (arcus hyoideus) i se amplaseaz, indeosebi, ling
orificiile naturale ale feei - ochi, urechi, gur i nas. Unii ain ei se prezint ca sfinctere ale
. acestor orificii i ~ dispun circular, alii - dilatatori i merg radial. La contracia muchilor
mim ici se schimb forma orificiilor naturale, pe piele se formeaz diverse cute i gropie, iar faa
red o expresie oarecare. Aa o micare a muchilor feei, adecvat sentimentelor emoionale i
dispoziiei, a cptat denumirea de mimic. n afar de aceast funcie, muchii mimici particip, de asemenea, in actele de alimentare, respiraie, vorbire etc.
n jurul orbitei e dispus muchiul orbicular al ochiului (m. orbicularis oculi), care inchide
fanta palpebral, adunind in jurul ei pliuri convergente. Sub acest muchi i, de asemenea, sub
venterul frontal al m. occipito[rontalis e dispus muchiul ce incrunt sprncenele (m. corrugator
supercilit). El mic sprincenele, formind intre ele pliuri longitudinale.
Cea mai numeroas grup de muchi mimici se dispune in jurul gurii. Acetia sint: muchiul
orbicular al gurii (m. orbicularis), ce inchide orificiul bucal comprimind strns i deplasind buzele
inainte; muchii ce ridic unghiul gurii i buza superioar (m. levator anguli oris et m. levator
labii superioris); muchii ce coboar unghiul gurii i buza inferioar (m. depressor anguli oris
et m. depressor labii in[erioris). Muchii zigomaticf mic i mare (m. zygomaticus minor et major)

59

ridic unghiul gurii, adncesc pliul nazolabial. Toti muchii mimici sint inervati de nervul facial.
Contractinduse, ei redau sentimente de bucurie, durere, furie, tristete, inverunare, aversiune.
n leziunile acestor muchi sau in caz de tulburri motorii, poate aprea o mimic impulsiv
care in consecint trebuie corijat chirurgical. La muchii fetei se refer, de asemenea, mu
chiul buccinator (m. buccinator), care constituie peretele lateral al vestibulului cavittii bucale
i se dispune sub mucoas in grosimea obrajilor, delimitinduse de piele prin corpul adipos.
M u {> c h iim ase t eri fac parte din muchii fetei, fiind deriva ti ai primului arc visceral
(arcus mandibularis). Ei se insereaz pe mandibul, permutindo in timpul masticatiei, parial
particip Jn articularea vorbirii.
Muchii maseteri se clasific in_proprHi l!YX:iliari. Prima grup e constituit din muchii
temporal (m. temporalis) i maseter ~iSPUi superficial i, de asemenea, din mu
chii pterigoizi lateral i medial (m. pterygoideus lateralis et medialis), care se refer la muchii
profunzi ai fetei. Muchiul temporal ocup fosa temporal, incepindu-se de la [acies temporalis
al osului temporal. Fasciculele muchiului, convergind in inferior, continu intr-un tendon
puternic, care se insereaz solid la apofiza coronar a mandibulei. Separarea tendon ului de os in
rezectia mandibulei se efectueaz foarte greu, de aceea chirurgii prefer s sectioneze tendonul
impreun cu apofiza coronar. Muchiul temporal e dispus in loja osteoaponevrotic, care e format de suprafata extern a osului temporal i lama profund a fasciei temporale (lamina
profunda [asciae temporalis). Muchiul ridic mandibula in sus i o trage in urm.
Muchiul maseter (m. masseter) const din dou straturi: superficial i profund. i ia originea de la marginea inferioar a osului zigomatic i a arcadei zigomatice i se insereaz la tuberozitatea maseteric (tuberositas masseterica) i pe partea extern a ramurii mandibulei. Mu
chiul se afl in teaca osteofibroas. Suprafata intern a lui ader la ramura mandibulei, cea extern e acoperit de fascia maseteric ([ascia masseterica). La contractie muchiul ridic
mandibula, lipind dintii de jos la cei de sus, i, in acelai timp, deplasind-o inainte.
Muchiul pterigoidian lateral (m. pterygoideus lateralis) are dou capete: superior - de
dimensiuni mai mici, ce pornete de pe suprafaa temporal a aripii mari a osului sfenoid, inferior,mai puternic - de la faa lateral a plcii externe a apofizei pterigoide i de la tuberozitatea maxilarului. Ambele capete se insereaz la foseta pterigoid ([ovea pterygoidea) a apofizei
condiliene a ramurii mandibulei i la capsula articulatiei temporomandibulare. n contractia
bilateral a muchilor are loc o avansare puternic a mandibulei. Dac muchiul se contract
unilateral, atunci mandibulase deplaseaz in direcie opus. Muchiul pterigoidian medial
(m. pterygoideus medialis) dup form i functie amintete m. maseter, ins e mai slab decit
acesta. El e dispus in partea medial a ramurii mandibulei, incepe de la foseta pterigoidian i
lamela medial a apofizei pterigoide a osului sfenoid, se indreapt in jos, posterior i lateral
i se implanteaz in fata intern a ramurii mandibulei in regiunea tuberozittii pterigoidiene
(tuberositas pterygoidea). n contracia bilateral a muchiului mandibula se Tidic i se depr
teaz putin inainte, in cea unilateral - se deplaseaz in partea opus. Muchii maseteri auxiliaii - digastric (m. digastricus), milohioidian (m. mylohyoideus), geniohioidian (m. geniohydeus) - coboar mandibula.

Vascularizaia i inervaia felei

Vasele arteriale din diferite surse formeaz intre ele multiple anastomoze, asigurind o alicu singe a esuturilor fetei (fig. 30). Datorit acestui fapt, plgile fetei se cicatrizeaz rapid, iar operaiile plastice se termin in mod favorabil. Interventiile chirurgicale pe fa
sint insolite de hemoragii considerabile i in cazul unora (rezeclia maxilarului, amputarea
limbii . a.) e necesar de a ligatura in prealabil artera carotid extern.
mentaie bogat

60

Fig. 30. Arterele poriunilor facial! ~ cerebral! ale capulul:


1 - r. parietalls a. temporalls superflclalis; 2 - a. temporalls media; 3, 6 - a. occlpltalis; 4 - a. auricularis posterior; 5 - a. maxillaris;
7 -a. transversa faclei; 8 - a. menlngea media; 9 - a. carotls externa; 10, 12 - a. faclalis; 11 - a. alveolaris Inferior; 13 -a. lablalls Inferi-

or; 14 - a. mentalis; 15 - a. buccalls; 16 - a. palatlna descendens; 17 - a. lablalls superior; 18 - a. Infraorbltalis; 19 - a. angularts; 20a. alveolaris superior posterior; 21 - a. sphenopalatlna; 22 - aa. temporales profundae; 23 - a. zygomatlcoorbltalis; 24 - r. frontalls a. temporalls superflciaUs

61

Sursele de baz ale vascularizrii feei sint arterele carotide extern i intern (a. carotis
externa et a. carotis interna), care prezint ramuri ale arterei carotide comune (a. carotis
communus). De la artera carotid extern pleac spre fa artera facial (a. facialis) (deseori de
la artera carotid extern pleac trunchiul comun al arterelor lingual i facial - truncus
linguofacialis).
Poriunea iniial

a arterei faciale e dispus pe git, apoi se plaseaz la marginea anterioar


maseter, flexindu-se peste marginea mandibulei. Aici ea poate fi comprimat la
mandibul pentru oprirea temporar a hemoragiei in leziunile feei. Arcuindu-se sub piele i in
grosimea muchilor mimici, artera se indreapt spre unghiul orificiului bucal i mai departe spre
unghiul intern al ochiului, unde prin ramura sa terminal - a. angularis - anastomozeaz cu
a. dorsalis nasi - ramura a.ophthalmica (din a. carotis interna). De la artera facial pornesc
citeva ramuri pe git i pe fa: palatin ascendent, submental, labiale inferioar i superioar,
amigdalian i altele.
Artera temporal superficial (a. temporalis superficialis) este ramura terminal i prelungirea direct a arterei carotide externe. Ea trece prin grosimea glandei salivare parotide i iese sub
piele inaintea tragusului pavilionului urechii. Artera temporal superficial trimite ramuri spre
glanda parotid (rr. parotidei) i pavilionul urechii (rr. auriculares anteriores) i, de asemenea,
genereaz arterele transversal a feei, temporal medie i zigomaticoorbital. La nivelul
marginii superioare a orbitei, artera temporal superficial se imparte in dou ramuri terminale - parietal i frontal (r. parietalis et r. frontalis).
Artera maxilar (a. maxillaris) alimenteaz cu singe planurile profunde ale feei i reprezint
a doua ramur terminal a arterei carotide externe. Trunchiul scurt al arterei se divizeaz in trei
poriuni: prima ocolete colul mandibulei, a doua trece prin spaiul temporopterigoid dintre
m. temporalis i m. plerygoideus lateralis, a treia ptrunde in fosa pterigopalatin (fossa ptery-

muchiului

gopalatina).
Fiecare poriune a arterei maxilare genereaz un ir de ramuri. Din prima poriune - ar ter a aur i cuJ ar p r o f u n d (ci. auricularis profunda), ce alimenteaz cu singe membrana
timpanic, capsula articulaiei temporomandibulare i partea osoas a conductului auditiv
extern, artera timpanic anterioar (a. tympanica anterior), care alimenteaz mucoasa cavitii tmpanice. Art ei" a al ve61a r - inf.e.lloar (a. alveolaris inferior) prin foramen
mandibulae se indreapt in canalul omonim i alimenteaz cu singe dinii i gingiile Iese din
canal prin...orificiul mental (foramen mentale), sub denumire~ a rnental(s i se ramific in
pielea i muchii brbiei.
Ar t era m e n ing e e m e d i e (a. meningea media) urmeaz pe suprafaa medial a mu
chiului pter1goid lateral i prin orificiul spinos ptrunde in cavitatea cranian unde se imparte in
ramurile anterioar i posterioar, care alimenteaz dura mater.
Ramurile poriunii a doua a arterei maxilare: mas e t eri c (a. masseterica), care alimenteaz muchiul omonim, ar t ere 1e tem por ale p r o fu n d e (aa. temporales profundae), ce
alimenteaz muchiul temporal, b u cal (a. buccalis), ce alimenteaz muchiul omonim,
artera alveolar superioar ' posterioar (a. alveolaris superior posterior) i, de
asemenea, ram uri 1e p t eri goi d e (rr. pterygoidei), ce se indreapt spre muchii pterigoizi
lateral i media!. Artera alveolar superioar posterioar incepe la intrarea arterei maxilare in
fosa pterigopalatin. Ramurile ei ptrund prin orificiile omonime in tuberozitatea maxilei,
alimentind dinii molari superiori, gingiile i mucoasa sinusului maxilar.
Ramurile poriunii III a arterei maxilare sint arterele infrlorbital, palatin descendent
i sfenopalatin.

Ar t era in fr a orb i tai (a. infraorbitalis) din fosa pterigopalatin ptrunde prin fisura
in cavitatea orbitei, apoi in sulcus el canalis infraorbitalis pin la orificiul

orbital inferioar

62

Fig. 31. Venele poriunilor faciall p cerebrall ale capului:


1 - a. et v. occ/p/talu; 2 - v. aurlcularls posterior; 3 - v. jugularts /ntema; 4 - a. carotts externa; 5 - v. jugularls externa; 6 - v. retromand/bularts; 7 - v.fac/alu; 8 - v. submentalts; 9 - v.lab/alls inferior; 10 - v. faclei profunda; 11 - v.lablalls superior; 12 - vv. nasales
extemae; 13 - v. angularts; 14 - v. supraorbltalls; 15 - v. frontalu

63

omonim i se ramific in limitele [ossa canina. Aici ea anastomozeaz cu ramurile arterei faciale.
Trecnd prin canalul orbital inferior, artera infraorbital genereaz arterele alveolare superioare anterioare (aa. a/veo/ares superiores anteriores) spre dinii maxilarului superior.
Ar t era pal ati n des c e n d e n t (a. pa/atina descendens) coboar in jos prin canalul
palatin mare (canalis pa/atinus major) i se termin cu arterele palatine mare i mici (a. pa/atina
major et aa. pa/atinae minores). Alimenteaz cu singe palatul dur i moale.
Ar t era s f eno pal ati n (a. sphenopa/atina) trece prin orificiul omonim pe peretele lateral al nasului in cavitatea nazal i alimenteaz cu singe septul i poriunea posterioar a cavitii nazale, ramificndu-se in aa. nasa/es posteriores /atera/es et septi.
Venele fetei constituie dou reele: superficial i profund. Prima reea const din dou
vene: facial (11. [aciaUs) i retromandibular (v. retromandibu/aris) (fig. 31).
Vena facial nsoete artera facial. Ea incepe la unghiul medial al ochiului sub denumirea
de ven angular (v. angu/aris), anastomozeaz larg cu venele oftalmice, care, la rindul lor, se
vars n sinusul cavernos al durei mater. Vena facial colecteaz venele ce vin din regiunile
frontal i orbital, de la nas, pleoape, obraji, buze i brbie.
Vena retromandi~lar (v. retromandibu/aris) se ormeaz prin confluena a citorva vene
temporale superficiale i maxilare. Ea colecteaz sngele venos din regiunile care sint irigate cu
snge de ramurile terminale ale arterei carotide externe - arterele temporal sup~rficial i
maxilar. Vena retromandibular se dispune n grosimea glandei parotide, posterior de ramura
mandibulei. n aceast poriune a ei se vars venele minuscule ale pavilionului urechii, ale articulaiei temporomandibulare, urechii medii, glandei parotide. V. retromandibu/aris coboar in
jos i n regiunea gitului, de obicei, se unete cu vena facial. Trunchiul lor comun se vars n
vena j ugular intern.
Reeaua venoas profund e prezentat prin plexul pterigoid (p/exus pterygoideus) i,
de asemenea, prin plexuri mai mici, dispuse n grosimea muchilor i in spaiul celular intermuscular al poriunii faciale profunde. Prin intermediul yenelor oftalmice el anastomozeaz, dintr-o
parte, cu venele faciale superficiale, din cealalt parte - cu sinusul cavernos al durei mater.
Aceast particularitate are o importan clinic deosebit' in procesele inflamatorii acute, care
pot aprea in regiunea feei (furuncule, carbuncule, abcese).
Procesele purulente in jumtatea superioar a feei, mai sus de linia ce unete unghiurile
gurii, frecvent decurg grav din cauza antrenrii in procesul inflamator a venelor feei (flebite).
Acest fapt favorizeaz propagarea rapid a infecici de-a lungul vaselor venoase in sinus cavernosus. Reflexul singelui venos de la fa, in condiii obinuite, are loc in direcia venei jugulare
interne. n cazurile cnd vena facial sau afluenii ei sint trombai sau comprima i de esuturile
edemaiate ale feei, poate avea loc un reflex venos in direcia retrograd. Embolul septic in aa
cazuri poate ptrunde in sinusul cavernos, provocnd o flebit a sinusului, sinusotromboz, meningit.

Vasele limfatice ale tegumentelor feei transport limfa in. ganglionii limfatici submentali,
submanclibulari i, de asemenea, in ganglionii limfatici superficiali i profunzi ai glandei paroti(fig. 32). De la poriunile anterioare ale cavitilor nazal i bucal vasele limfatice se indreapt spre ganglionii limfatici submentali i submandibulari, de la poriunile posterioare ale
acestor caviti - parial spre ganglionii limfatici occipitali i cervi!;ali .profunzi, in special,
retrofaringieni. De la orbit vasele limfatice se ndreapt ctre ganglion ii limfatici cervicali
profunzi, localiza i pe peretele lateral al faringelui.
n inervaia feei particip nervii motori i senzitivi. Spre muchii mim ici ai feei merg nervii motori, care reprezint ramuri ale nervului facial. Muchii maseteri sint inervai de ramura
III a nervului trigemen.

de

--

64

Fig. 32. Sistemul limfatic al capului ~i gitului:


1 - nodi Iymphattci parottdei superphiclales et profundi; 2 - nodi Iymphattci retroaurlculares; 3 - m. sternocleidomastoideus; 4 nodi Iymphattcl occipitales; 5 - m. trapezius, m. levator scapulae, m. omohyoideus; 6 - nodi Iymphatici cervicales superficiales et profundi; 7 - v. jugularls interna; 8 - a. carotts communis; 9 - m. sternothyroideus; 10 - sternohyoideus; 11 - m. omohyoideus; 12 - gl. submandibularis; 13 - nodi Iymphattci submandibulares et mandibulares; 14 - nodi Iymphattci submentales; 15 - nodi Iymphattci buccales;
16 - m. masseter, 17 - gl. parotts; 18 - duc!us parottdeus; 19 - gl. parotts accessorla

,
5 Comanda nr. 51131

65

15-/--f--'t-:::-f.l "'""~-

14 --+-.....,,;;~~::s

Fig. 33. Schema ramificrii nervului facial:


1 - fossa rhomboldea; 2 - nucI. n. facialu; 3 - for. stylomrutoideum; 4 - venter posterior m. dlgrutrici; 5 - m. stylohyoldeus; 6 m. styloglossw; 7 - pars glossopharyngea m. cQnstrictor pharyngu superior; 8 - rr. n. faclalls; 9-19 - rr. n. facialls; 20 - chorda tympani;
21 - n.lInguall&; 22 - gangl. pterygopalatlnum; 23 - gangl. trigemlnale; 24 - a. carotis Interna; 25 - n. Intermedlus; 26 - n. facialu; 27n. vestlbulocochlearis
lnervaia senzitiv a pielii feei i mucoasei, n fond, este asigurat de nervii trigemen i
. glosofaringian, precum i de ramurile plexului cervical- nervul auricular mare (n. auricularis magnus).
N. facial (n. facialis) este nervul VII cranian (fig. 33). La ieirea din substana creierului se
dispune n canalul. facial al piramidei osului temporal, unde d nervul pietros mare (n. petrosus
major) i nervul muchiului scriei (n. stapedius), precum i coarda timpanului (chorda
tympani).
Din cavitatea cranian nervul facial iese prin foramen stylomastoideus, ptrunde n glanda
parotid, formnd n grosimea ei plexul parotidian (plexus parotideus). Ramurile terminale ale
acestui plex formeaz aa-numita "lab de gsc" (pes anserinus major) care este constituit din
ramuri cu o orientare radial, principalele dintre care snt: temporale (rr. temporales), zigomatice
(rr. zygomatici), bucale (rr. buccales), cervical (r. colii) i, de asemenea, ramura marginal a
mandibulei (r. marginalis mandibulae).
Pentru a evita lezarea ramurilor nervului facial, inciziile pe fa, n caz de necesitate, se fac
n direcie radial, ncepnd de la lobulul urechii.
Nervul trigemen (n. trigeminus) - perechea V din nervii cranieni (fig. 34) - i. ia originea
din dou rdcini - senzorial mare i motorie mic (radix sensoria et radix motoria). Pe supra:
faa anterioar a piramidei osului temporal, la virful ei, rdcina senzitiv constituie ganglionul
trigeminal (ganglion trigeminale). De la ganglion pleac trei nervi: oftalmie, maxilar, mandibuIar.
Prima ramur a nervului trigemen este nervul oftalmic (n. ophthalmalmicus) senzitiv. El
ptrunde in cavitatea orbital prin fissura orbitalis superior i se divizeaz in nervii frontal
(n. frontalis), lacrimal (n. lacrima lis) i nazociliar (n. nasociliaris). Nervul frontal, la rindul su,
se divizeaz in dou ramuri: supraorbitar (n. supraorbitalis) i supratrohlear (n. supratrochlearis). n poriunea posterioar a orbitei, pe partea lateral a nervului optic, ntre el i muchiul

66

Fig. 34. Schema ramificrii nervului trigemen:


a - n. ophtha/micw: 1 - n. supraorbita/u; 2 - r. communlcans; 3, 7 - n. fronta//$; 4 - nn. ciUares breves; 5 - gang/. c{/{are; 6 n. /acrimalis; 8 - n. maxil/aris; 9 - n. mandlbu/aris; 10 - gang/.trigemina/e; Il - n. ophtha/micus; 12 - n. ocu/omotorlus; 13 - n. nasocl
/iaris; b - n. maxillaris: 1 - r. communicans cum n. zygomatico; 2 - n. zigomaticus; 3 - n. infraorbital!s; 4, 6, 7 - rr. denta/es superiores;
5 - p/exw dentalis superior; 8, 9, 10 - nn. pa/atini m/nores; Il - n. cana/u pterygoidew (radix faciaUs); 12 - gang/. pterygopa/atinum;
13 ~ n. ophtha/micus; 14 - n. nasociliaris; 15 - n. fronta/u; 16 - n. /acrimaUs; c - n. mandlbu/aris: 1 - n. ophtha/mlcw; 2 - n. maxil/a'
ris; 3 - n. bucca/u; 4 - n. linguaUs; 5 - n. a/veo/aris; 6 - chorda tympanJ; 7 - n. facialis; 8 - n. aurlcu/otemporaUs

rect extern al ochiului, se dispune ganglionul cHiar (ganglion eiliare), de la care pleac nn. eilia

A doua ramur a nervului trigemen este nervul senzitiv maxilar (n. maxillaris). El iese din
cavitatea cranian prin foramen rotundum i inerveaz pielea pleoapei inferioare, a unghiului
extern al ochiului, regiunii temporale, suprafetei laterale a nasului, buzei superioare, portiu
nii superioare a obrajilor. De la el, de asemenea, pleac ramuri ctre dintii i gingiile maxilei,
mucoasa cavittii nazale, palatului, sinusurilor osului sfenoid i maxilar. Cea mai mare ramur a
acestui nerv - nervul infraorbital (n. infraorbitalis) - iese pe fat prin foramen infraorbitale i n
fossa eanina se ramific n form de evantai, formnd aa-numita ,,lab de gsc mic" (pes anse
rinus minor). De la nervul infraorbital pleac nervii alveolari superiori (nn. alveolares superiores), ce inerveaz dintii i maxila, care, la rndul lor, dau urmtoarele ramuri: posterioare (rr. alveolares superiores posteriores), medie (r. alveolaris superior medius) i anterioare(". alveolares superiores anteriores). n baza apofizei alveolare a maxilei ramurile alveolare superioare for
meaz plexul dentar superior (plexus dentalis superior), de la care pleac ramuri dentare i
gingivale. n fosa pterigopalatin de la nervul maxilar pornesc nervii zigomatic (n. zygomatieus)
i pterigopalatini (nn. pterygopalatini). n adncimea acestei fose, medial i inferior de nervul
maxilar, se dispune ganglionul pterigopalatin (ganglion pterygopalatinum). De la el pleac
ramuri, ce contin fibre secretorii (simpatice, parasimpatice) i senzitive: orbitale (rr. orbita les),
nazale superioare posterioare laterale i mediale (rr. nazales superiores posteriores) i nazopalatine (nn. nasopalatini). Ramurile nazopalatine formeaz trei grupe de nervi: 1) nervul palatin
mare (n. palatinus major), 2) nervii palatini mici (nn. palatini minores), 3) ramuri nazale posterioare inferioare (rr. nasales posteriores inferiores).
A treia ramur a nervului trigemen-nervul mandibular (n. mandibularis)-are n
componena sa fibre senzitive i motorii. Fibrele senzitive inerveaz pielea poriunii inferioare a
obrajilor, tmplei, poriunii anterioare a pavilionulUi urechii i a conductului auditiv extern, a

res breves ctre globul ocular.

67

mandibwlei, brbiei i buzei inferioare, mucoasa obrajilor i buzelor, a poriunii posterioare i


inferioare a cavitii bucale, limba, dinii i gingiile mandibuJei, articulaia temporomandibular. Rdcina motorie a nervului trigemen prin ramurile sale inerveaz muchii masticatori,
m. digastricus (venterul anterior) i m. mylohyoideus.
Nervul mandibular iese din cavitatea cranian prin foramen ovale i imediat se divide n
ramuri senzitive i motorii. Ramurile zenzitive: nervii auriculotemporal (n. auriculotemporalis),
bucal (n. buccalis), , alveolar inferior (n. alveolaris inferior) t..lmg,ua~ (n. lingualis). Nervul
auriculotemporal incepe.1>ri!!. dou idcini, care cuprinznd a. meningea media, se unesc
ntrun trunchi i merg posterior de colul apofizei condiliene a mandibulei. Apoi se dispune in
grosimea glandei parotide inaintea conductului auditiv, nsoind a. temporalis superficialis. Pe
parcursul su nervul d ramuri secretorii pentru glanda parotid i, de asemenea, ramuri senzitive spre articulaia tempor.omandibular, pielea poriunii anterioare a pavilionului urechii,
cartilajul conductului auditiv extern i se ramific in straturile regiunii temporale.
Nervul bucal inerveaz mucoasa i pielea obrajilor. Nervul alveolar inferior (senzitiv)
ptrunde prinforamen mandibule. n canalul omonim trimite ramuri ctre toi dinii mandibulei
i gingii, apoi iese din canal prin foramen mentale sub denumirea de nervul mental (n. mentalis).
Nervul lingual coboar intre muchii pterigoidieni i se ascunde sub mucoasa planeului
cavitii bucale, incrucisindu-se cu ducttl excretor al glandei salivare submandibulare. El asigur inervaia mucoasei feei superioare a limbii de la virful ei pn la papillae vallatae (papile
caliciforme) ale celor dou treimi anterioare. La nervullingual (aproximativ la jumtatea lungimii lui) se alipete chorda tympani; desprinzndu-se de la nervul intermediar i, ducnd fibre
gustative spre mucoasa celor dou treimi anterioare ale limbii i fibre parasimpatice spre glandele salivare submandibular i sublingual, care se ntrerup in ganglionul submandibular (ganglion submandibulare). Fibrele n. lingualis snt conductorii sensibilitii generale (tactil, durere,
termic).

Ramurile motorii ale nervului mandibular se numesc conform muchilor omonimi inervai:
n. massetericus, nn. temporales profundi, nn. pterygoidei lateralis et medialis (nervii pterigoidieni - "lateral i medial). n afar de aceasta, nervul mandibular inerveaz m. tensor tympani. Cu
ramurile nervului mandibular sint legai trei ganglioni ai sistemului nervos vegetativ: otic
(ganglion oticum) - cu nervul pterigoidian medial (n. pterygoideus media lis); submandibular cu nervullingual; sublingual (ganglion sublinguale) - cu nervul sublingual (n. sublingualis).
De la ganglioni pornesc spre glandele salivare fibre postganglionare secretorii parasimpatice.
Regiunea orbita1i
(regio orbitalis)

Cavitatea orbitei cu poriunile feei aderate la ea formeaz o regiune aparte - regiunea


orbital (fig. 35). n ea deosebim pleoapele (palpebrae) i cavitatea orbital, care e separat de
fascia bulbului ocular (vagina bulbi) n poriunile bulbar i retrobulbar.
Pleoapele reprezint plice pare, ce acoper suprafaa anterioar a bulbului ocular.
Str atu r i 1e. Pielea pleoapelor este subire i fin n special la marginea liber a pleoapelor, unde sint situate geneie. Ea uor formeaz pliuri i conine glande sebac~e.i sudoripa~.
esutul subcutanat palpebral est!..!!~ i lipsit de acumulri grsoase. n el se rspnde~c
liber" edemele in cazul proceselor inflamatorii locale i diferitelor afeciuni i, de asemenea, se
infiltreaz uor cu snge n traumatismul cerebral.
~tratul musculaLe reprezentat de muchiul orbicular al ochiului (m. orbicularis oculi), in
care deosebim partea extern - orbital (pars orbitalis) i cea intern - palpebral (pars pal-

68

Fig. 35. Topografia orbitei:


J - m. levator palpebrae superior; 2 - m. rectus lateralis; 3 - m. obliquus inferior; 4 - m. rectus inferior; 5 - nn. et aa. ciliares bre
ves; 6 - r. inferior n.oculomotorii; 7 - m. rectus lateralis et n. abducens; 8 - n. abducens; 9 - n. oculomotorius; 10 - a. carotis interna;
11 - n. opticus; 12 - a. ophtl-,almica; 13 - n. lacrima lis; 14 - gangl. ciliare; 15 - n. nasocillaris; 16 - m. rectus superior; 17 - n. et a. supraorbitalis; 1- n. ophthalmicus; Il - n. maxillaris; IIl- n. mandibularis; IV - gangl. trigeminale

pebralis). Fibrele prii orbitale snt dispuse circular i la contracia lor are loc strngerea compact a pleoapelor. Fibrele prii palpebrale diverg arciform de la ligamentul medial al pleoape-

lor spre cellatera!. ~rodu.f,=..~hiderea fantei IlalpebraJe. O parte nensemnat de


fibre musculare, desprinzndu-se de la poriunea palpebral, nconjoar sacul lacririi'aI)i se numete ~t~a lacril!1al./pars lacrima lis) sau muchiul lacrima!. Acest muchi laTontracie i
relaxare ngusteaz i dilat sacul lacrima!. ~a..E:u~~i pleoa,.Eelor se !efer, de asemenea, i
muchiul ce ridic pleoapa superioar (m. levator palpebrqlSUJ2.e.rilJl;liJ. .In cazul dereglrii funciei acestui muchi are loc coborirea pleoapei superioare -;Jltoza.

Dup muchi urmeaz o plac conjunctiv cOJ:!!.P.act, care se numete cartilajul pleoaQelor
(tarsus), cu toate c el nu conine celule de esut cartilaginos. Cartilajele (superior i inferio{f
reprezint scheletul pleoapelor i le re dau o anumit form. El e fixat de marginile orbitelor
prin ligamentele mediale i ~ateral~.Jl~~brale mediafe et palpebrale laterale) i, de
ase~printrun sept 6rbitaTCompac~e tu >Orbita le). Cartilajul superior e de dou ori mai
lat dect cel inferior.
n grosimea cartilajului pleoapel~r snt dispuse glandele (glandulae tarsales sau glandele
Meibomius). n cartilajul pleoapei superioare snt, de oOiCei;fn numr de 25-30, n cel inferior pin la 20. Glandele produc secreie grsoas ]?entru ungerea pleoapelor.
Pe marginea pleoapelor in 2-3 rnduri cresc genele. Lng rdcina fiecrei gene se dispun
glandele sebacee, ducturile excretorii ale crora se deschid n foliculii piloi. Ei se pot infecta
formnd urcior (hordeolum).
Faa intern sau posterioar a pleoapelor e acoperit de tunica conjunctiv a ochiului
(tunica conjunctiva). p apropierea marginii orbitei, conjunctiva se rsfringe i trece pe globul

69

ocular, acoperind faa lui anterioar i se numete conjunctiva globului ocular (tunica conjunctiva bulbi). Conjunctiva care acoper suprafaa posterioar a pleoapelor, ader strns la cartilaj i
se numete conjunctiva pleoapelor (tunica conjunctiva palpebrarum). La locul de rsfrngere a
conjunctivei din regiunea pleoapelor pc bulbul ocular se formeaz sacul~onjunc!!vlV, in care
deosebim fornixul conjunctival superior i cel inferior (fornix conjunctivae superior et inferior).
Aparatullacrima1 al ochiului este format din glanda lacrimal (glandula lacrima lis) i cile
lacrimale. Glanda lacrimal (glandula lacrima lis) are dou p!1!.:. superioar sau orbital (pars
orbitalis) i inferioar sau palpebral (pars palpebralisj:Aceste pri sint separate una de alta
prin tendonul muchiului ce ridic pleoapa superioar (m. levator palpebrae). Cile lacrimale
sint constItuite din pirUaullacrimal, lacullacrimal, p~ctele l~m!le i c~naliculullacrimaI.
Lacrimile ce vin din glanda lacrimal se adun in sacul lacrimal, se distribuie uniform i
umezesc suprafaa globului ocular cind pleoapele sint nchise. Lacrima prin priiaul lacrimal
(rivus lacrimalis) se indreapt spre lacul lacrimal (lacus lacrimalis), dispus in unghiul medial al
ochiului. De aici prin dou puncte lacrimale (puncta lacrima les - superior i inferior), care constituie inc~putul canalelor lacrimale, lacrima sosete in canaliculele lacrimale. Punctele lacrimale sint dispuse (cite una pe fiecare pleoap) la virful papilelor lacrimale (papilla lacrima lis), la
unghiul medial al ochiului. Punctullacrimal inferior, de obicei,e mai larg decit cel superior. n
obturaia punctelor lacrimale se produce Icrimarea. De la punctele lacrimale i iau inceputul
canaliculele lacrima~e (canaliculi lacrimales) inferior i superior, care se distribuie corespunztor
in sus i in jos, iar apoi, incovoindu-se sub un unghi drept, se vars in sacul lacrimal, mai des
printr-un orificiu comun. Sacullacrimal (saccus lacrimdis) este situat in foseta sacului lacrimal
(fossa sacei lacrimalis), format de apofiza frontal a maxilarului i de osullacrimaI. Coninutul
sacului lacrimal este evacuat prin canalul nazolacrimal (ductus nasolacrimalis), care se deschide
in cavitatea nazal sub c6rnetul nazal inferior.
Orbita are o form de piramid tetraedric, virful creia este orientat posteriorlspre orificiul
optic, iar baza larg e orientat anter~i-l~az'intraree n-orbit (a.ditus orbitae). Peretele
superior al orbitei este format d~~tipa m.~c a osului sfen~ prezint,, totodata,
fundul fosei cr!niene anterioare i al sinusului frontaI. 'Procesele purulente aprute in_sinusul
f~~n.j:lLse pot rspindi in spa~ celu!!!! r&tQQulba~ i invers, procesele 'aprute in spaiul
celular al orbitei se pot difuza spre meninge isinusuri.
Peretele inferior al orbitei concomitent prezint fundul ei i perete)e-superio al sinusului
ma~. El este foarte fin, constituit din fe~le orbitale ale corpului axil~rului su
oaselor
zigomatice .! pala..!!E_n grosimea peretelui inferior al orbite.i este situat canalul infraorbita ,in
care trec n. infraorbitalis i vasele omonime. Pereii canalului sint fini, de aceea in highmorit
(sinusit maxilai) poate s apar nevrit~ft:aorbitaI
Peretele lateral al orbitei este- format de osu4,igomatic 'aripile mari ale osului sfenoid i
are dou orificii: zigomaticofacial (foramen zygomaticofCiareJ i zigomaticOtemporal ([oramen \
zygomaticotemporale).
Peretele medial se invecineaz cu sinusul sfenoid i celulele labirintului etmoidaI. El este cel
mai fin perete al orbitei, format de apofiza fronta~ a maxilei, osul lacrimal, lam!. orbitaI a osului etmoid i de aripa mic a osului sfenoic:l. Pe acest perete exist dou orificii: etmoid
anterior i posterior (foramen ethmoidale anterius et posterius) pentru nervii i vasele omonime.
Cavitatea orbitei comunic larg cu regiunile adiacente prin orificii i fisuri. Astfc::l, prin
canalul optic, prin fisura orbital superioar i orificiile osului etmoid, orbita comunic cu cavitatea cranian!. Fisura orbital inferioar-i canalul z;igcmatjcotem.p.o~sc orbita cu fosele
infratemporal i pterigopalatin, iar orificiul sfenopalatini canalul nazolacrimal- cu cavitatea
n;uaI. -- .
.
- -

70

~
Globul ocular (bulbus oculi) este dispus in

poriunea anterioar

a orbitei. Distingem polul


care se afl
mai lateral de locul de ieire al nervului optic. Linia ce unete aceste dou puncte se numete
~x ~lar optic sau ex~rn (axis bulbi externus). Ecua.torul ocular divide globul in dou jum
ti: anterioar i posterioar .
.Nucleul intern al globului este inconjurat de trei tunici: e~ ::.fibroas, medie - vascu.lar i intern - senzorial (nervoas). Poriunea posterioar a tuniciiJ.i12.roaseJ.ormeaz tunica
sclerotic sau sclera, iar cea anterioar - tunica transparent (cornea). Tunica vascular a globului ocular (tunica vasculosa bulb.i) e dotat din abunden cu vase sanguine i pigment i const
din trei por iun!=. tunica ruc.ulai:.propuU:Zis, cQ!2Ld!L~horoidea), c?rpul ciliar (corpus ciliare)
! iris!!!.{iris). n centrul irisului se afl un orificiu rotund - pupila (pupilla). Tunica intern sau
retina este cea mai profund din cele trei tunici ale ochiului. Ea conine elemente senzoriale celule vizuale fotosensibile cu capetele distale in form de conuri i bastonae.
Interiorul globului ocular cuprinde mediile refringente transparente: corJ2ul vitros (corpus
vitreum), $stalinul (lens) i umoarea apoas (humor aquosus), care ocup cele dou camere
(anterioar i posterioar) ale globului ocular. .
n spaiul rftrobulbar al orbitei, mai jos de peretele superior acoperit de periost (periorbita),
se situeaz corpul adipos al orbitei - corpus adiposum orbitae. Globul ocula\ este delimitat de
bula grsoas printr-o membran fascial - teaca globului ocular (vagina bUlbi).
n poriunea posterioar a orbitei se gsesc, de asemenea, muchii oculari: patru drepi
(superior, inferior, medial { lateral) i ~j ~o.!.Uici (superior i inferior). Toi muchii globului
ocular, in afar de muchiul inferior oblic, pornesc din profunzimea orbitei de lajne.lul te~os
comun (anulus tendineus communis)i care cuprinde orificiul canalului optic. Muchiul oblic InTe;t;;; 'al globului ocular pornete de la faa orbital a max\lei de lng foseta sacului lacri~al.
Prin acest inel ptrund in orbit nervii opti~; QculpIE?tor, nazociliar i abducens, precum i
artera oftalmic.
'
Vas eul ari z a ,t i a tuturor esuturilor orbitei, inclusiv a globului ocular, se efectueaz de
artera oftalmic~.
ophthalmica), ramur a arterei carotide interne. nc~ind de la aceast
....
_..-.
arter in cavitatea cranian, ea ptrunde prin canalul optic (impreun cu nervul optic), apoi in
cavitatea orbitei unde genereaz mai multe ramuri. Artera oftalmic anastomozeaz larg cu '
ramurile arterei carotide extern~.
Venele oftalmice (w. ophthalmica superior et inferior) se situeaz pe pereii superior i inferior ai orbitei i, 'confluind in posterior, formeaz un trunchi comun sau o reea (plexus
ophthalmicus), din care singele se scurge in sinus cavern~us. Venele orbitei sint legate prin
multiple anastomoze cu re~lele venoase superficiale i profunde ale feei.
Inerva ,tia ,t es u t uri 1or orbitei este realizat de n~L<2!talmjc (n. ophthalmicus)nervul senzitiv de baz al orbitei. Nervul optic (n. opticus), fiind format din fibre nervoase ce prezint nite prelungiri ale neuronilor multipolari din tunica intern a globului ocular, posed o
sensibilitate special.
Inervaia muchilor ochiului se realizeaz de nerXii motori - 'oculomotor (n. oculomotorius),
trohlear (n. trochlearis) i abducens (n. abducens).. Muchiul arept lateral' al 'globului este
inervat de n. abducensJ superior oblic - de n. trochlearis, toi ceilali (superior, inferior i medial
drepi, oblic inferior i muchiul levator al pleoapei superioare) - de!!:. oculomotorius.

8!!1t:nO!, ce coincide cu cel mai proeminent punct de pe cornee,

.-

~. .

71

i pol~I?.0sterior,

Regiunea nazal!

(regio nasalis)
Li mit ele. Regiunell nasului e delimitat ii: superior - de linia orizontal ii care unete
capetele mediale ale sprincenelor, inferior - de linia orizontal ii trasatii prin baza poriunii
mob~e a septului nazal, lateral- de anurile nazogeniene i nazolabiale.
In regiunea nazalii distingem nasul extern, cavitatea nazalii i sinusurile paranazale. Nasul
extern (nasus externus) prezint ii un schelet osteocartilaginos, acoperit cu piele, i are forma unei
piramide triunghiulare. Este constituit din riidiicina nasului (nasion) radix nasi, de la care in jos
continuii dosul nasului (dorsum nasi), ajungind pinii la virful nasului (apex nasi). Feele anterolaterale constituie aripile nasului (alae nasi). Marginile inferioare libere ale aripilor delimiteazii
niirile (nares) care comunicii cu cavitatea nazalii. Scheletul osos al nasului extern este format de
apofizele frontale ale maxilei i din oasele pare nazale, care mpreunii cu spina nazalii anterioarii formeazii orificiul piriform (apertura piri/ormis). Poriunea cartilaginoasii este formatii de cartilajele pare nazale lateale, accesorii, cartilajele al8!e mare i mic i de cartilajul septului nazal.
~
Str atu r il e. Pielea in regiunea riidiicinii nasului ~ubire. needii, ulor formeazii cute.
In regiunea virfului i aripilor devine mai groasii i e concrescutii cu esuturile subiace~, conine o cantitate mare de glande sebacee. Pielea nasului conine i glande sudoripare. Vestibulul
cavitiiii nasului (vestibulum nasi), ce reprezintii poriunea ei anterioarii, este ciiptuit cu piele
care conine ge.!!. De ~ceea sint posibile fu~c!,1le Uicq~e. n regiunea. aripilor nasului n
esutul subcutanat, lipsit de esuLad'!p'o~ sint dispui muchii dilataori ii constricori.
Va s cui rin rea nasului extern este realizat ii de anastomozele ramurilor arterelor
oftalmicii (a. dQrsal~Tlas.i)-i.. facial Venele nasului se varsii in venele facialii i oftalmice
(vv. oph'ihrmicae), apoi prin ele - in sinusul cav~rnos. Venele anastomozeazii intre ele.
Circulatia limfatic ii eferentii se realizeazii de obicei in ganglionii submandibulari i parial
n cei paraauriculari (parotidieni).
1ner va Ji a .smmt1I.ii a nasului extern este asigurat ii de ramurile ne~ !t"~men: de
prima nn! io/ratrochlearis, ethmoidalis anterior, de a doua - n. in/raorbitalis. Muchii nasului extern snt inervai de ramurile nervului facial..
__
Cavitatea nazal! (cavitas nasi) este divizat ii de septul nazal (septum nasi) n douii pri,
ce se deschid anterior prin nri, iar posterior comunic ii cu nazofaringele prin douii ofificii coane.
n fiecare jumiitate a cavitiitii nazale distingem' .patru pereti: superior, inferior, lateral i
~dial. Peretele superior (arcada) este format de oasele nazale i pa~ nazI~a~i frontal,
de lama ciuruitii (lamina cribrosa) i celulele osului etmoid (cea mai mare parte a acoperiului),
precum i de corpul osului sfenoid. Prin numeroase orificii din lamina cribrosa trec fibre
nervoase ale nervilor olfactiV1: Peretele inferior (planeul) al cavitiitii nazale este format de apofizele palatine ale maxil~ului i de lamele orizontale ale palatinului (palatul dur). Pe linia
median ii aceste oase concresc i formeazii creasta osoasii nzalii (crista nasa lis), cu care se unesc
vomerul i cartilajul septului nazal. Peretele inferior separii cavitatea nazalii de cavitatea bucal ii.
n deregllrile embriogenezei - inchiderea incomplet ii a peretelui inferior intre aceste douii cavitiii - se formeazii fisuri - dehiscentii congenital ii a boltii palatine sau "gurii de lu~. n portiunea anterioarii i cea medie ale peretelui anterior este dispus canalul masiv (canalis incisivus),
prin care trec vasele i nervii omonimi.
Peretele medial sau septul nazal este constituit din lama perpendicular ii a osului etmoid, din
.vomer i cartilajul sept1;!l~l, marginea superioarii a cruia formeazii.40sul nasului. Septul
nazal, de obicei, e dispus asimetric i deseori deformat. O deforma tie considerabil ii poate deregla
respiratia nazal, care se corijeazii in mod chirurgical.
o

72

Peretele lateral al cavitii nazale are o structuri mai complicat!. El este format din oasele
nazal i lacrimal, labirintul etmoidal, faa nazal! a corpului maxilar i apofga.lpi frontal, lama
perpendicUfara a osului palat!n i laml!-medial! a apofizei pterigoide a osului sfenoid. Pe pe
rete~ lateral smt dispuse trei~rne~ nazale. superior (concha nl!Salis superior), mediu (concha
nasaliS media) i inferior (90ncha nasalis inferior), care atirna liber in cavitatea nazalA. Cele
doua cornete superioare smt apofize ale osului etmoid, iar cel inferior este os independent.
Cornetele nazale delimieaz! trei meaturi nazale: superior mediu i inferior. Meatul naz!,l
superior (meatus nasi superior) este dispus mtre cornetele superior i mediu (cel mai scurt). In
el se deschid s~l sfenoid i celulele posterioare ale osului etmoid (cellulae ethmoidales .poste
riores). Meatul nazal mediu (meatus nasi medius) e situat mtre cornetele nazale mediu i inferi
or. n acest meat se deschid celulele anterioare i medii ale osului etmoid (cellulae ethmoidales
anteriores et mediae), orificiile sinusurilor frontal i maxilar.
Meatul nazal inferior (meatus nasi inferior), cel mai lung, e delimitat in partea superioa
r! de cornetul nazal inferior i m partea inferioara - de planeul cavitii nasului. Aici se des
chide orificiUl canalului nazolacrimaL Toate meaturile nazale in partea posterioara se deschid in
ca~a ambelor 'pari ale septului l!.~al, iar prin coane comUnic! cu poriunea nazal A a faringelUi (nazofaringe). Mucoasa cavitAii nasului tapeteaz! toi pereii ei i continuA m mucoasa
sinuSurilor paranazale, ce se deschid m cavitatea nazalA. Mucoasa nazalA are douA regiuni: tespir~ (regio respiratoria) i, olfactivA (regio olphactoria). Regiunea respiratorie a mucoasei
ocupA suprafaa de la fundul cavitAii nasului m sus pm! la nivelul marginii inferioare a cornetului nazal mediu. Regiunea olfactivA este situatA m zonele superioare ale cavitii nasului, de la
bolt! pmA la partea superioarA a cornetului nazal mediu.
La sinusuri1e paranazaJe (sinus paranasales) se referA: maxilar, frontal, sfenoidal i sinusul
osului etmoid.
Sinusul maxilar (sinus maxillaris) se aflA m corpul osului maxil8!.i este cel mai mare din
cavitAile pneumatice anexate la nas. Forma sinusului variazA i se apropie de cea a unei piramide tri- sau tetrae~.
Sinusul are urmAtorii perei: sup.eriQr, anterior, inferior posterior i medial. Peret~le superl9!are o formA triunghiular A, conine canalulJ!:lfrllorJ~itai i constituie planeul orbitei.. In regiunea
canalului, planeul superior uneori poate sA lipseascA. Peretele anterior este format de suprafaa anterioarA a maxilarului, cel inferior prezintA planeul sinusului-, constituit din apofiza alveoIarA pe intinderea de la dintele canin pm! la tuberozitatea maxilar!. Deseori rAdAcinile dinilor
premolari i molari smt separate de sinus prin intermediul unei lame osoase, iar uneori pAtrund
liber sub mucoasa sinusului. Prin aceasta se pot explica sinuzitele de origine odontogenA.
Peretele posterior al sinusului e format de tuberozitatea maxilarului superior, adiacent fosei
pterigopalatine. Peretele medial se aflA in raport cu meatul nazal inferior i cel mediu, fiind lipsit
de carcasa osoasA pe parcursul meatului nazal mediu. Aici sinusul maxilar este legat de cavitatea
nazal A printr-un orificiu. La nou-nscui sinusurile maxilare pot lipsi sau au dimensiuni foarte
mici i numai aproximativ la 10 ani capAtA forma sinusurilor definitive.
Sinusul frontai (sinus frontalis) este situat m grosimea scuamei osului frontal in partea posterioarA a arcadei supraorbitare. Forma seamnA cu o piramidA triunghiular Acu baza in jos. Forma
i dimensiunile sinusului variazA. Sinusul are patru perei. Peretele anterior e prezentat ~e arcadeIe supraorbitare, cel posterior (mai subire) - concomitent constituie i peretele fosei cerebrale
anterIoare, ceflIrferior - peretele superior al orbitei i care este in raport pe o distanA micA cu
celulele osului etmoid i cavitatea nazalA, peretele medial constituie septul intersinusal (septum
sinuum frontalium), care separA sinusul in douA pari frecvent inegale. Silusul frontal se
deschide in meatul nazal mijlociu prin orificiul sinusului (apertura sinus frontalis). La nounscui sinusul frontallipsete. De obicei capAtA forma lui tipicA la 2-3 ani.

73

"

Sinusul sfenoidal (sinus sphenoidalis) se afl in corpul osului sfenoid i const din urmtorii
superior, inferior, anterior, posterior i lateral. Printr-un sept, care servete i ca perete
media!, sinusul este divizat in dou jUmti - dreapt i sting. Peretele superior este constituit de fundul eii turceti. n partea superioar aceasta e vecin cu o poriune a lobului frontal
al creierului i cu glanda hipofiz, iar in cea anterioar- cu chiasma optic. .Peretele inferior
formeaz bolta nazofaringelui i a cavitii nazale. Peretele su anterior delimiteaz cavitatea
nazal i conine un orificiu de ieire ce comunicl cu meatul nazal superior. Peretele posterior
este cel mai gros, limiteaz cu fosa cerebral posterioar i trece in poriunea bazilar a osului
occipital. Peretele lateral al sinusului corespunde peretelui lateral al corpului osului sfenoid, de
care ader aripile mari. Acest perete limiteaz cu artera carotid! intern i sinusul cavernos, pe
unde trec nervii oculomotor, trohlear i ab4ucens i, de asemenea, prima ram~ a nervului trigemen. Vecintatea osului sfenoid cu aa formaiuni importante explic complicaiile, care pot
avea loc in caz de purulente.
Sinusurile osului etmoidal (sinus ethmoidales) prezint nite caviti numeroase de form
neregulat, ce se numesc celule i constituie labirintul etmoidal. Celulele sint situate pe ambele
suprafete ale lamei perpendiculare. Deosebim celu.!e anterioare (cellulae anteriores), medii
(cellulae mediae) i posterioare (cellulae posteriores). In partea latetal sinusuriie sint delimitate
~e peretele medial al orbitei. P~retele medial corespunde cu peretele lateral al cavitii nazale.
In partea superioar celulele limiteaz cu_foSa cerebral anterioar, de care sint separate
printr-un perete fin osos, in cea inferioar- cu corpul maxilarului superior. Celulele osului
etmoid anterioare i medii se deschid in meatul mijlociu al nasului.
'
- -Sursa principal care vascularizeaz cavitatea nazal e..ane[a ~(IlgpaB.tiid>(a. sphenopalatina) - ramur din
a. maxillaris. Prin ramurile sale nazale ea alimenteaz' peretele lateral al
..nasului, septul i toate sinusurile paranazale. La vascularizaia cavitii nasului, de asemenea,
particip arterele etmoidale anterioare i posterioare, ramuri din artera oftalmic. Venele sint satelite arterelor i formeaz retele. Scurgerea venoas se realizeaz in venele oftalmic i facial.
Vas eul ari za i a cavitii nazale are particularitile sale i se deosebete prin faptul c
in mucoasa treimii anterioare a ei se formeaz o retea vascular dens, prezenta creia explic
hemoragiile nazale. Locul acesta a cptat denumirea de zon hemoragic a nasului (pat vascuIar).
\
Cir cui ~ i ali mfat i c efe ren t din poriunile anterioare ale nasului se realizeaz
iil ganglionii submandibulari, din cele medii i posterioare - in ganglionii limfatici cervicali
profunzi. \
n cavitatea nazal distingem inervapa olfactiv i cea general (senzitiv i secretorie).
Inervaia senzitiv se realizeaz de prima (n. ophthalmicus) i a doua ramur (n. maxillaris) ale
nervului trigemen. Pornind din prima ramur a nervului trigemen, nervii etmoidali anteriori i
posteriori (nn. ethmoidalis anterior et posterior) inerveaz poriunile laterale i bolta cavitii
nasului. Ramurlle nazale interne ale nervului infraorbital (rr. nasales interni n. in/raorbitalis)
asigur inervaia zonal anterioar a cavitii nazale. De la ganglionul pterigopalatin provin
ramurile nazale posterioare (rr. nasales posteriores). n componena acestor ramuri intr fibrele
secretorii. Nervul nazopalatin (n. nasopalatinus) inerveaz septul nazal.

perei:

Regiunea bucall
(regio oralis)

Li mit ele. Regiunea bucal in partea superioar este conturat de o linie orizontal, care
trece prin baza septului nazal, in partea inferioar- de linia orizontal care trece de-a lungul
74

anului labiomentonier i in cea lateral - oe pliul nazolabial. Regiunea se divizeaz in regiunea labial i cavitatea bucal. La aceasta din urm mai deosebim dou desprituri: vestibulul
gurii (vestibulum oris) i cavitatea bucal! propriu-zis (cavitas oris propria).
Orificiul bucal (rima oris) e delimitat de marginile libere ale buzelor. Buzele prezint nite
cute moi musculocutanate, acoperite din interior de mucoas, din exterior de piele, coninnd
in grosimea lor un strat muscular.
Str atu r i 1e. Pielea buzelor este subire, conine o cantitate mare de glande sebacee i
sudoripare, treptat trece in mucoas, care, la rindul ei, tapeteaz faa posterioar a buzelor,
prelungindu-se in regiunea obrajilor i gingiilor. Pe linia median, membrana mucoas a buzelor, trecind pe apofizele alveolare, formeaz frurile labiale (frenuli labii superioris et inferioris).
esutul subcutanat este slab dezvoltat, ceea ce condiioneaz aderarea pielii de stratul
subiacent muscular. Musculatura este constituit din muchiul orbicular al" gurii i de muchii
buzelor superioar i inferioar. ntre stratul muscular i mucoas se situeaz esutul submucos
lax, in care sint amplasate vasele i nervii.
Vas cui ari z a Ji a se realizeaz din ramurile arterei faciale labiale superioar i inferioar (aa. labialis superior et inferior) i, de asemenea, de ramurile aa. infraorbitalis et mentalis.
De obicei, arterele superioare i inferioare ale buzelor din ambele pri se unesc pe linia median i formeaz un cerc inchis. Interveniile chirurgicale in regiunea buzelor sint singeroase.
Venele nsoesc arterele omonime. Ele constituie o reea dens cu multiple anastomoze, se vars,
mai ales, in vena facial i au importan in apariia trombozelor i trombonebitelor pe fa.
Inerva Jia senzitiv a pielii i mucoasei buzelor este asigurat de la a doua ramur (buza
superioar) i de ramura mandibular a nervului trigemen (buza inferioar). Muchii buzelor
sint inervai de nervul facial (rr. buccalis et marginalis mandibulae).
Vas ele 1i mfat i c e se vars in ganglionii limfatici submandibulari i, de asemenea, in cei
bucali. Pe ling aceasta, de la treimea medie a buzei inferioare scurgerea limfei se realizeaz
direct in ganglionii limfatici submentali. Acest fapt trebuie luat in consideraie la operaiile in
caz de cancer al buzei inferioare - extirparea ganglionilor limfatici submandibulari, submentali
i a glandelor salivare din ambele pri (operaia Vanah).
Vestibulul cavitiii bucale (vestibulumoris) prezint un spaiu capilar, in form de potcoav, delimitat in exterior de buze i obraji, in inferior - de dini i gingii. n poziie de ocluzie a
arcadelor dentare vestibulul comunic cu cavitatea bucal propriu-zis prin spaiile interdentare
ale dinilor superiori i inferiori i, de asemenea, prin spaiul posterior al molarilor (retromolar).
Acest spaiu se folosete pentru administrarea hranei in contracturile articulaiei temporomandibulare, cind mandibula este imobil.
n locurile de trecere a mucoasei de pe buze i obraji pe apofizele alveolare se formeaz
fomixurile vestibulului cavitii bucale (fomix superior et fomix inferior), iar pliurile ei poart
denumirea de cutele fundului de sac al mucoasei. Fomixulsuperior e dispus mai jos de sinusul
maxilar, lucru ,ce trebuie de tiut in operaiile practicate in caz de sinuzit.
n vestibulul cavitii bucale se deschid canalele glandelor salivare mici (jugale i labiale) i
cte un canal de fiecare parte a glandei parotide. Canalul parotidian (ductus parotideus) se deschide la nivelul molarului II superior la virful proeminenei mucoasei obrazului - papila glandei
parotide.
CaYitatea bucal propriu-zis (cavitas oris propria) in poziia de ocluzie a arcadelor dentare
are form de fant, limitat in partea superioar de bolta palatin osoas, in cea posterioar se
prelungete in vlul palatin, in cea anterioar i cea lateral - de dini, gingii i apofizele alveoIare ale maxilarelor, in partea inferioar - de limb i planeul bucal. Cavitatea bucal comunic cu poriunea bucal a faringelui (pars oralis pharyngeus) printr-un orificiu (fauces) al vestibulului faringian.

7S

Palatul dur (palatum durum) este constituit din apofizele palatine ale maxilei,
unite printr-o suturi pe linia median!,
precum i de lamele orizontale ale oaselor
palatine, c!ptuite cu mucoas!. AceastA
eoncreteie a esuturilor formeazA rafeul
palatin (raphe palatij, care lo poriunea
anterioarA este intersectat de pliurile transversale (plicae palatinae transverse). Palatul dur concav lo sens anteroposterior formeaz! bolta. Forma bolii variazA i palatul
poate fi loalt, logust sau jos i lat. P"m! la
apariia dinilor, bolta palatinA este slab
reliefat A i palatul, de obicei, este plat.
Str atu r i 1e palatului dur constau din
mucoasA cu glande palatine, periost i os.
Mucoasa lo poriunea anterioarA a palatului
formeazA cIteva (2-6) pliuri transversale, iar
Fig. 36. Palatul dur fi palatul moale:
lo regiunea orificiului incisiv - proeminen1 - o. /III/atlna major; 2 - n. nuopa/atlnw; 3 - g/L pa/atlnae;
a papilei incisive. Poriunea posterioar! a
4 - m. bucctnator; 5 - m. mtuleter; 6 - m. palatopharyngew; 7 - tonpalatului
osos e neted!. Mucoasa aproape
III/a pa/atlna; 8 - m. pa/atog/omu; 9 - m.lty/og/omu; 10 -lingua;
pe toatA lotinderea palatului dur aderA de
11 - uvu/a; 12 - m. pterygoldeUl media/II; 13 - n. IIngua/1I; 14 m. COnltrlctor pharyngUln/erlor; 15 - m. ten60r vell pa/atlnl; 16, 17periost, lotruclt sub mucoasa aici lipsete.
nn. pa/atlnl minDru; 18 - n. palatinUl anterior; 19 - cavltGl denl1l
ntre periost i mucoas! sInt situate glandele mucoase i mixte (mucosalivare), precum
i esutul conjunctiv, care unete consistent mucoasa cu periostul i osul. n portiunile laterale'
ale palatului la limita cu apofiza alveolarA i, de asemenea, la locul de trecere lo palatul moale,
stratul glandular devine cel mai gros i mucoasa se desprinde uor de planul submucos.
Palatul moale, viIlul (palatum molie), fiind o prelungire directA a palatului dur, prezintA o
formaiune muscularA; care conine o carcasA fibroasA (aponevroza palatinA) i este tapetat!
pe ambele fee de mucoasA, despAritA de planul glandelor mucoase printr-o submucoasA de
esut conjunctiv lax ~fig. 36).
Palatul moale este format din urmAtorii muchi: muchiullevator al viilului palatin (m. levator veli palatin;), palatofaringian (m. palatopharyngeus), palatoglos (m. palatoglossus) i mu
chiul uvulei (m. uvulae). Cavitatea bucalA comunicA lo partea posterioarA cu faringele prin orificiul (Jauces) vestibulului faringian limitat: lateral de marginea posterioarA a palatului moale,
care trece din pAri lo pliurile arcuate ale viilului palatin, de arcul palatoglos (arcus palatoglossus) in partea anterioar i de arcul palatofaringian (arcus palatopharyngeus) lo cea posterioarA;
lo partea superioarA de uvula palatinA (uvula palatina); lo cea inferioar! de r!dAcina limbii
2

(radix lingae).
ntre arcurile palatine slot dispuse amigdalele palatine, fiind separate de peretele lateral
al faringelui printr-un tesut conjunctiv lax. Suprafata amigdalelor este rugoas! i conine cripte.
Faa ei medialA, orientatA lo cavitatea bucalA, e acoperitA de mucoasA care pAtrunde lo criptele
amigdalelor (lojele amigdaliene). Structura amigdalelor palatine lolesnete retinerea microbilor
patogeni i dezvoltarea proceselor inflamatorii, care de multe ori au caracter cronic (amigdalitA cronicA).
Amigdalele palatine ImpreunA cu amigdalele faringiene, linguale i tubare formeaz! inelul
limfoepitelial faringian (inelul Pirogov-Waldeyer).
76

~--2

3
I--~~~ii.:.-_

~~-s
~~-o

,8
Fig. 37. Cavitatea bucal:
a - vedere in ansamblu: 1 - arcus palatopharingeus: 2 - tonsilla palatina; 3 - arcus palatoglossus: 4 - dorsum linguae: 5 - isthmus
faucium: 6 - uvula; 7 - palatum molie: 8 - raphe palati: 9 - palalum durum;- 10 - philtrum: b - planseul cavltltii bucale: 1 - frenulum
labii superioris; 2 - gll. linguales: 3 - n. lingualis: 4 - frenulum linguae: 5 - duclus submandlbulari~ 6 - gl. s~blingualis; 7 - gingiva:
8 - frenulum labii inferioris: 9 - caruncula sublingualis: 10 - diaphragma oris: 11 - plica sublingualis: 12 - facies Inferior linguae: cvestibulul faringian: 1 - sonda este introdusI in recesul anterior profund al amigdalel; 2 - sonda este in partea posterloarl a pUcli trlun
. ghiulare; 3 - pUca trlunghiularl; 4 - sonda in loja amlgdallnl; 5 - fosa supraamigdalinl

Vasc ulariza ,t i a amigdalelor se realizeaz de arterele: faringian ascendent (din artera


(din artera facial) i artera palatin descendent (din artera maxila-

carotid extern), palatin


r).

Vascularizalia palatului dur i moale este realizat de arterele palatine mare (a. palatina
major) i mici (aa. palatinae minores), care pornesc din artera palatin descendent, ct i de
artera faringian ascendent. Segmentul anterior al palatului dur se vascularizeaz din artera
incisiv. Scurgerea venoas se realizeaz in venele omonime, care se vars in plexurile venoase
pterigoidian i faringian.
Cir cuI a ,t i a li m fat i c efe ren t se p rod u ce in ganglion ii limfatici ai faringelui
i in ganglionii cervicali profunzi.
1ner v a Ji a palatului dur i moale este asigurat de nervii palatin mare (n. palatinus major)
i nazopalatin (n. nasopalatinus) din n. maxillaris. Toi muchii palatului moale, cu excepia
muchilor tensori ai vlului palatin, sint inervali de plexul faringian (plexus pharyngeus),
m. tensor veli palatin - de nervul mandibular .
. Planeu! cavitii bucale, ce se intinde intre osul hioid i mandibul (fig. 37), e format din
limb i muchii scheletici ai limbii: genioglos (m. genioglossus), stiloglos (m. styloglossus),
hio'glos (m. hyoglossus) i din diafragmul oral - muchiul milohioidian (m. mylohyoideus).
Deasupra diafragmului oral e dispus muchiul geniohioidian (m. geniohyoideus), iar sub el muchii digastric (m. digastricus) i stilohioidian (m. stylohyoideus).
77

n stratul submucos al planeului bucal, ntre muchi i organele aflate aici, se gsesc
sublinguale de esut celuloadipos. Spaiile celulare laterale ale planeului bucal snt
limitate din interior de limb, din exterior - de mandibul. Aici snt situate glandele salivare
sublinguale (gl. sublingualis) cu canalul lor principal mare (ductus sublingualis major, Bartholin) i accesorii, nconjurate de tesut celular. Ele i iau nceputul de pe faa intern a glandelor
i se ndreapt spre caruncula sublingual (caruncule sublingualis), unde se deschid mpreim
cu canalul excretor al glandei submandibulare. De la unii lobuli ai glandei sublinguale ncep
18-20 de canale mici sublinguale (ductus sublunguales minores). Ele se deschid prin orificii n
cavitatea bucal, de-a lungul plicii sublinguale.
Spaiul intermuscular intern este o formaiune impar dispus ntre cei doi
muchi geniogloi. S p ai i 1e in t e r mus cuI are e x t e r n e Sint formaiuni pare situate ntre
muchii genioglos i hioglos. Aceste spaii celulare se localizeaz mai sus de diafragmul bucal.
Sub diafragm snt localizate sp a i ile cel ula re (pare) su b man di b ulare, unde se gsesc
glandele omonime i spaiul in t e r mus cuI ari m par in fer i o r, situat ntre muchiul milohioidian i venterul anterior al muchi ului digastric.
Procesele purulente, aprute n spaiile celulare intermusculare, pot s difuzeze n limitele
cavitii bucale i, de asemenea, s se rspndeasc n regiunile limitrofe - n spaiul parafaringian (pe parcursul nervului glosofaringian i al muchiului stiloglos), n poriunea profund a
fetei (pe parcursul nervului lingual), n regiunea suprahioidian (pe parcursul nervului hipoglos
i al vaselor linguale).
Limba (ringua s. glossa) prezint un organ muscular, n care distingem rdcina (radix
linguae), corpul (corpus linguae), virful (apex linguae), dou fee - superioar sau dorsullimbii
(dorsum linguae) i inferioar (facies inferior linguae). Ambele fee se unesc prin marginile
limbii (margo linguae) (fig. 38) .
Pe linia sagital a dorsului limbii trece arrul median (sulcus medianus linguae). n grosimea limbii, orientat vertical i median, conform acestui an, trece o plac conjunctiv
ingust - septullongitudinal fibros al limbii
(septum linguae), care mparte limba n
dou jumti aproape simetrice. Pe dorsul
limbii, la limita dintre corp i rdcin,
dispus n sens transversal, se gsete un
an nu prea adinc limitrof (sulcus terminalis), n form de unghi deschis n anterior
sau n form de litera V latin. La virful
acestui unghi se afl orificiul orb (foramen
caecum) - rudiment al canalului tireoglos
(ductus thyreoglossus). Persistena acestui
canal provoac chisturi i fistule mediane,
care trebuie tratate n mod chirurgical.
Tunica mucoas acoper faa superioar i marginile limbii pe toat ntinderea
ei, iar faa inferioar - numai n poriunea
corpului i a virfului. Mai posterior de linia
Fig. 38. Pl~ul cavitlii bucale:
limitrof, mucoasa dorsului limbii are un
1 - tesut celular; 2 - m. longlludlnalls Inferior; 3 - a. lingualis;
aspect noduros, deoarece conine un numr
4 - m. hy~glassw; 5 - cavllas dentts; 6 - n. hypoglassw; 7 - v. IIngua'
mare de foliculi limfoizi, totalitatea crora
Ils; 8 - a.subllngualls; 9 - m. mylohyoldeus; 10, 14 - m. genlohyol
se
numete amigdala lingual! (tonsilla lindeus; 11 - a. faclalls; 12 - n. IIngualls; 13 - gl. et ductus submandlbularis
gualis). Posterior de amigdala lingual!,

spaiile

78

tunica

mucoas

rdcinii

limbii trece pe

faa anterioar

a epiglotei

i formeaz

trei plici:

median

(plica glossoepiglottica mediana) i dou laterale (plicae ,Plossoepiglotticae laterales),


intre care sint dispuse dou infundturi (valeculae epiglotticae). In aceste depresiuni deseori
nimeresc corpuri strine.
Dorsullimbii in partea anterioar a anului limitrof are un aspect catifelat. n funcie de
forma i structura lor, distingem papile filiforme (papillae filiformes), fungiforme (papillae
fungiformes), conice (papillae conicae), valate (papillae vallatae) i papile faliate (papillae

faliatae).
n diverse zone ale tunicii mucoase linguale se deschid numeroase canale excretorii ale glandelor mucoase, seroase i salivare.
Carcasa limbii este constituit de muchii proprii i scheletici. Fasciculele musculare a.!e
muchilor proprii, incruciindu-se reciproc, formeaz un sistem complicat de fibre intretiate. In
funcie de direcia fasciculelor musculare, distingem muchi longitudinali superior i inferior
(mm. longitudinalis superior et inferior), transversal (m. transversus linguae) i muchiul vertical
(m. verticalis linguae). Din grupul de muchi scheletici ai limbii fac parte: m. genioglos (cel mai
pute!Dic muchi lingual), hioglos, condroglos (m. chondroglossus) i stiloglos (m. styloglossus).
In afar de tunica mucoas, limba este inconjurat i de o aponevroz, constituit din fasciculeie aponevrotice ale muchilor proprii i, de asemenea, din esutul conjunctiv submucos.
Vas eul ari z a Jia. Limba este aprovizionat din sursa ei principal - artera lingual ramur a a. carotis externa, Trecind prin triunghiul lui Pirogov, ea se dispune mai profund de
muchiul hioglos, lateral de m. genioglossus. Sub denumirea de a. profunda linguae (artera
profund lingual) ea continu in direcia virfului limbii intre m. genioglossus i m. longitudinalis inferior. Pe parcurs a. profunda linguae d nenumrate ramuri spre ~orsul limbii - rr. dorsa-

les linguae.

n mod accesoriu limba mai este vascularizat i de ramurile arterelor ascendente palatin i
vaselor arteriale in grosimea limbii sint situate, de obicei, de-a lungul
fibrelor musculare. Vasele sanguine ale ambelor jumti linguale anastomozeaz larg intre ele
i, de aceea, ligatura arterei linguale unilateral, in caz de hemoragii din limb, nu totdeauna
are efect.
Scurgerea venoas de la limb se realizeaz prin vena lingual (v. lingualis), care se vars
in vena jugular intern sau facial.
Cir eul a ,t ia 1i m fat i c efe ren t din regiunea limbii se face prin intermediul vaselor
limfatice superficiale, dispuse in tunica mucoas, i prin cele profunde, situate in muchii limbii.
Vasele limfatice superficiale ale ambelor jumti sint unite intre ele, cele profunde nu formeaz
anastomoze din cauza septului.
Limfaticele limbii se vars in ganglionii submandibulari, retrofaringieni i cervicali profunzi.
lnerva Jia limbii se realizeaz din citeva surse. Nervii motori ai muchilor provin din
nervul hipoglos (n. hypoglossus). Inervaia senzitiv a mucoasei corpului i virful limbii, care recepioneaz senzaiile dureroas, termic i tactil e realizat de nervul lingual- ramura
n. mandibularis (ramura a treia a n. trigeminus). Ramurile linguale ale nervului glosofaringian
(n. glossopharyngeus) inerveaz mucoasa rdcinii limbii. Un sector nu prea mare al mucoasei,
adiacent epiglotei, este inervat de ramurile nervului laringeu superior (n. laryngeus superior),
ramur a nervului vag. Senzaia gustativ in cele 2/3 anterioare ale 11mbii e asigurat de nervul
coarda timpanului (chorda timpani) - ramur a nervului intermediar (n. intermedius), iar
treimea posterioar - de nervul glosofaringian.
Percepia senzaiilor gustative pe suprafaa limbii difer i fiecare gen ii are localizarea sa:
gustul amar se simte mai bine in poriunea posterioar a limbii in regiunea papilelor caliciforme,
senzaia dulcelui e recepionat de treimea anterioar, faa superioar a limbii reacioneaz la
srat, suprafeele laterale - la acru.
faringian. Ramificaiile

79

Aceste date sint folosite in practica


zone ale limbii.

medical

pentru diagnosticarea leziunilor diverselor

Regiunea laterall a fetei

(regio lacialia lateralia)


Regiunea

lateral

a fetei e

prezentat

prin trei regiuni:

genian, parotidomaseteric i

profund.

Regiunea genianl (regio buccalis). Li mit ele. n partea superioar regiunea este limitat
de marginea inferioar a orbitei, n cea inferioar - de marginea inferioar a corpului mandibulei, anterioar - de pliurile nazogenian i nazolabial, posterioar - de marginea anterioar a
muchiului maseter.
Str atu r i 1e. Pielea este fin, foarte mobil, contine o cantitate mare de glande sudoripare i sebacee. esutul celular subcutanat, spre deosebire de alte regiuni ale fetei, este bine
dezvoltat. Aici se afl o depresiune in care se dispune corpul adipos al obrazUlui. (corpus adiposum buccae), care reprezint o acumulare de tesut grsos, nglobat ntr-o capsul fascial dens.
Bula grsoas a obrazului e dispus intre muchii ~!lSeter i ~ccinA!9r. Ea posed prelungt[~
!emporal, orbital i pterigopalatin~ care se prelungesc in regiunile respective. Procesele inflamatorii n acest corp adipos initial au un caracter limitat; iar n caz de liz purulent a tecii
fasciale puroiul se difuzeaz in regiunile limitrofe. n esutllli sUBcutanat snt dispuse citeva
straturi de muchi mim ici.
Urmtorul strat este fl!.cia bucofaringian (fascia buccopharyngea), care invelete muchiul
buccinaJor (m. buccinator). Acest muchi este strbtut de canalul excretor al glandei salivare
parotide. Din interior muchiul este tapetat de tunica mucoas - prelungirea mucoasei vestibulului cavittii bucale. Aici se gsesc papila canalului glandei parotide i orificiul lui de deschidere.
Vas cuI ari za i a regiunii geniene se realizeaz prin art~ facial. aflat in grosimea
esutului subcutanat la marginea muchiului maseter. Artera facial anastomozeaz ~_arterele
transversal (a. transversa facie;), bucal (a. buccalis) i infraorbital (a. infraorbitalis), care, de
asemenea, alimenteaz regiunea obrazului.
Drenajul venos este asigurat de venele fascial~ ,i r~omandibular (v. retromandibularis).
Ele se unesc cu plexul venos pterigoid (plexus venosus pterygoideus) i cu venele faringiene.
Vas ele 1i m fat i c e duc limfa in ganglionii genieni submandibulari, parotidieni i
cervicali.
1ner va ,t i a senzitiv a regiunii geniene este asigurat de ramurile nervului trigemen:
infraorbital (n. infraorbitalis), !>uc~ (n. buccalis) i Elentonier (n. mentalis). Nervul faciaL
realizeaz inervaia motorie. Ramurile lui inerveaz muchii mimici, trecnd spre ei din profunzime, fapt care trebuie considerat in operatiile din aceast regiune.
Regiunea parotidomasetericl e delimitat: superior - de arcada zigomatic, inferior - de
marginea inferioar a mandibulei, anterior - de marginea anterioar a muchiului maseter,
posterior - de marginea posterioar a ramurii mandibulare, care limiteaz cu fosa retromandibuIar (fig. 39).
Str atu r il e. Pielea este fin, mobil, la brba ti acoperit cu pr. esutul subcutanat este
bine exprimat i penetrat de septuri conjunctive care unesc pielea cu fascia proprie. Fascia
proprie, fiind o plac de tesut conjunctiv dens, nvelete glanda parotid - fascia parotidea, apoi
inconjoar muchiul maseter - fascia masseterica. Fascia formeaz o capsul i pentru bula
grsoas a obrazului.

80

Glanda parotid (glandula parotis) este


cea mai voluminoas gland salivar ~i se an
aproape in intregime in fosa retromandibular,
care constituie loja glandular.
Fosa retromandibular (fossa retromandibularis) este limitat anterior de ramura
mandibulei ~i de mu~chiul pterigoid tpedial, posterior - de apofiza mastoid, de
inceputul mu~chiului sternocleidomastoidian
i de venterul posterior al muchiului digastri~,
superior - de conductul auditiv ext~rn. In
afar de glanda parotid, in aceast loj sint
dispuse vase, nervi i tesut celular .
. Glanda parotid depete limitele fosei
retromandibulare. Marginea ei anterioar se
situeaz deasupra portiunii posterioare a mu
chiului maseter, unde uneori poate fi prezent
Fig. 39. Topografia regiunilor genianl ~i parotidomaseterio gland accesorie; marginea posterioar
ci:
ajunge pin la muchiul sternocleidomasto1 - n. supraorb/talts; 2 - a. angularls; 3 - n. tae/alis; 4 idian; marginea superioar vine in raport cu
". zygomatlc/ n. [aclalls; 5 - a. [ae/alls; 6 - ". buccales n. [ac/alls;
conductul auditiv extern, cea inferioar
7 - r. marglnalls mand/bulae; 8 - ". ca/ll n. [aclalls; 9 - n. aurteularls magnus; 10 - ". n. [ae/alts; 11 - m. mlWeter; 12 - gl. parotls;
ajunge pin la unghiul mandibulei. De la
13 - duetus parotldeus; 14 - a. transversa [ae/e/; 15 - a. et v. tempartea ei profund pornete prelungirea farinporalts super[/e/alts; 16 - n. aurteulotemporalts; 17 -". temporagian a glandei, care se indreapt spre perete11$ n. [ac/alts; 18 - r. partetalls a. temporalts super[/e/alls; 19r. [rontalts a. tempora/ts super[ie/alts
le lateral al faringelui, contopindu-se cu vase i
nervi, dispuse in spaiul parafaringian.
F asc ia p rop rie a gl an dei p aroti de (Jascia parotidea), acoperind glanda din toate
prile, formeaz pentru ea o capsul fascial i trimite in grosimea glandei septuri conjunctive
interlobulare.Fascia devine mai groas pe fata exterioar i cea inferioar ale glandei,pe poriu
nile aderate de ramura manQibulei i muchiul maseter i, de asemenea, in partea posterioar.
Capsula fascial e slab dezvoltat pe faa superioar, unde este in raport cu canalul auditiv
extern, i pe partea medial in regiunea prelungirii faringiene, ttnde loja glandei parotide
comunic cu spaiul parafaringian. Astfel se explic pOSibilitatea difuzrii puroiului din loja
glandei parotide in spaiul parafaringian i, de asemenea, in conductul auditiv extern, in caz de
parotit purulent, ~i trecerea proceselor purulente din cavitatea urechii externe ~i interne pe
gland.

Ductul excretor al glandei parotide (ductus parotideus) e dispus orizontal,


paralel ~i mai jos de arcada zigomatic, pe faa exterioar a muchiului maseter. La marginea
anterioar a acestui muchi, sub un unghi drept, ductul se indreapt in interior, penetrind mu
chiul buccinator, se deschide in mucoasa vestibulului cavitii bucale intre molarii I ~i II superiori. Canalul excretor variaz dup form ~i poziie (poate fi drept, ascendent, descendent, in form de S, cotit, dublu), fapt care trebuie luat in consideraie in sondajul i interveniile chirurgicale pe duct. Canalul se proiecteaz pe o linie, care unete baza lobului urechii cu aripa nasului
sau comisura bucal.
n grosimea glandei parotide la o profunzime i direcii diverse sint situate artera carotid
extern ~i ramurile ei terminale, vena retromandibular, nervul auriculotemporal, nervul facial
~i, de asemenea, ganglionii limfatici parotidieni superficiali i profunzi.
6 Comanda nr. 51131

81

3/

32

Fig. 40. Topografia regiunii profunde 8 feei:


1 - a. et II. IUprGorbltG/iI; 2 - OI zygomGtlcurn; 3 - a. IUprGtroch/eGrU et n.frontG/iI; 4 - a. et II. InfrGorbltG/iI; 5 - a. G/I/eO/GrU
IUperior pOlterlor; 6 - II. bueea/II; 7 - rn. bucdnGtGr; 8 - a. bucctl/II; 9 - a.flldG/iI; 10 - a. et II. mentG/iI; 11 - gL IUbmGndlbu/GrU; 12rn. pterygoldew medlG/1I; 13 - n.llngUG/1I; 14 - II. G/I/eO/GrUlnferlor; 15 - rn. mtllleter; 16 - a. Glveo/GrU Inferior; 17 - a. menlngeG medie; 18 - /1. mIlXlIIGrU; 19 - a. occIpltGlil; 20 - a. Gurlcu/GrU pOlterlor; 21 - II. Guricu/otempora/II; 22 - n.flldGlil; 23 - pOTUl lICU6tIcw
extemw; 24 - a. trGrIIWllJG facle~ 25 - II. et a. mtllleterlce; 26 - a. zygomGtlcoorblta/1I; 27 - a. tempora/18 IUperflclGlil; 28 - G/'CUI zygomGtIcuI; 29 - a. menlngeG medie; 30 - rn. temporG/iI; 31 - Ga. temporG/e8 profundGe; 32 - nil. temporG/e8 profundl

82

Regiunea profund a fetei (dup N. Pirogov,


dup nlturarea ramurii mandibulei, a muchiului

regiunea intermaxilar) poate fi accesibil


maseter i arcadei zigomatice (fig. 40).
Li mit ele. Regiunea prezint un spaiu delimitat din exterior de ramura montant a
mandibulei, din anterior - de tuberozitatea maxilarului, medial - de apofiza pterigoid a osului
sfenoid, din superior - de baza craniului. Acest spaiu conine muchi, esut celuloadipos, vase
i nervi. Din muchi fac parte muchii pterigoidieni - lateral i medial (mm. pterygoideus
lateralis et medialis) i muchiul temporal (m. temporalis) - segmentul de inserie a lui la apofiza
coronoid a mandibulei. Muchii pterigoidieni snt acoperii cu o foi fascial subire. Pe rmg
aceasta, ntre muchii pterigoidieni se gsete o plac conjunctiv sau aponevroza interpterigoidian, care separ muchii sus-numii unul de altul.
n poriunea profund a feei deosebim dou spaii de esut celular interfascial: temporopterigoidian (interstitium temporopterygoideum) i interpterigoidian (interstitium interpterygoideum). Spaiul temporopterigoidian e situat intre muchii pterigoidian lateral i temporal, are
aspectul unei fisuri sagitale, cel interpterigoidian dispus ntre muchii pterigoidieni lateral i
medial, are forma unei fisuri triunghiulare. Ambele spaii sint umplute cu esut conjunctiv lax,
care comunic intre ele i de asemenea cu alte spaii celuloadipoase n diverse direcii (regiunea
temporal, fosa pterigopalatin, bula grsoas a obrazului . a.). ~:,\"..oM.
Spaiul temporopterigoidian comunic cu corpul adipos al obrazului i cu fosa pterigopalatin, iar prin intermediul orifi~iului rotund - cu cavitate~2anian. Acest spaiu comunic cu
cavitatea orbitei prin fisura orbitar inferioar (fissura orbitalis inferior), cu cavitatea nazal prin
orificiul sfenopalatin (foramen sphenopalatinum) i cu cavitatea bucal - prin canalul palatin
(canalis palatinus). n spaiul temporopterigoidian snt dispuse ndeosebi vasele: artera maxilar
cu ramurile ei i numeroase vene, care constituie plexul venos pterigoidian.
Spaiul interpterigoidian comunic cu spaiile temporopterigoidian i parafaringian, cu cavitatea cranian prin orificiile spinos i oval, pe parcursul nervului lingual (n. lingualis) - cu planeul cavitii bucale. n acest spaiu, pe rmg pl~xul venos, artera maxilar i ramurile ei, trec
i nervii - ramuri ale nervului mandibular (lingual i alveolar inferior).
Nervii alveolar inferior i lingual, aflai n spaiul interpterigoidian, snt separai unul de
altul de fascia interpterigoidian. Existena septului interfascial dintre nervii lingual i alveolar
inferior prezint un interes practic, deoarece poate fi argumentat anatomotopografic anestezia
mandibular i pot fi explicate unele eecuri in executarea ei.

Capitolul 3
INT~RVENfII

CIllRURGICALE
IN REGIUNEA CAPULlll

PORIUNEA CEREBRAL A CAPULill

Tratamentul chirurgical in afec i unile craniului ~i creierului n prezent se efectueaz n inneurochirurgicale specializate, unde sint folosite metode de diagnosticare, ci de acces ~i
procedee operatorii speciale. Aici, paralel cu metodele neurologice (electro-, ecoencefalografie,
radiografia craniului, scintigrafia cerebral, tomografia computerizat etc.), snt aplicate ~i
metode de investigaii chirurgicale - licvorologice ~i licvorodinamice, angiografia, pneumoencefalografia, ventriculografia.
Pneumoencefalografia se efectueaz prin introducerea dozat a 30-40 cm3 de aer sau
oxigen n spaiul medular, ocupat de lichidul cefalorahidian, cu ajutorul punciei spinale n
regiunea lombar. Manipulaiile se efectueaz n poziia ~eznd .sau culcat cu capul puin
ridicat. Pe fondul oaselor craniene ~i al formaiunilor intracraniene, gazul introdus delimiteaz
contrastant contururile spaiului subarahnoidal ~i ale ventriculelor creierului.
Ventriculografie se nume~te modul de introducere a aerului sau a soluiei uleioase hidrosolubile de iod (contrei) direct n coarnele anterioare sau posterioare ale ventriculelor laterale
(ventriculus lateralis) ale creierului. Aceast metod este folosit relativ rar.
La angiografia cerebral in patul sanguin cerebral se introduc soluii uleioase de iod (urografin, verografin etc.) ~i se nregistreaz radiografic trecerea lui prin circuitul vascular. n cazul
acesta se cerceteaz modificrile organice (mai des) ~i funcionale (destul de rar) ale .patului
sanguin cerebral. n dependen de indicaii, substana de contrast se va introduce n artera
carotid comun sau separat - n artera carotid intern ori extern (angiografie carotidian),
precum ~i n artera vertebral (angiografie vertebral). n acest scop se mai folosesc arterele
subclaviculare ~i axilare. n ultimii ani se practic administrarea substanelor contraste
prin metoda de cateterizare, folosind n acest scop catetere speciale. Cu ajutorul acestor procedee
se poate de realizat o angiografie cerebral total sau imaginea selectiv a vaselor cerebrale.
Scintigrafia cerebral se bazeaz pe capacitatea esuturilor, tumorilor creierului sau a altor
formaiuni intracraniene de a acumula in mod diferit substanele radioactive administrate.
Tomografia cerebral computerizat (inclusiv stereografic) d o imagine clar a seciunilor
creierului ~i formaiunilor patologice intracraniene, fr a recurge la vreo intervenie oarecare
pe craniu ~i fr a introduce substane contraste radioactive. Cu ajutorul acestei metode se pot
diagnostica u~or tumorile ~i hematoamele intracraniene, hidrocefalia oclusiv, atrofia difuz sau
de focar a creierului, metastazele tumorale.
Actualmente n neurochirurgie a cptat o rspndire larg tehnica microchirurgical cu folosirea microscop ului de operaie, a lupei binoculare, a instrumentelor ~i materialelor de suturare speciale. n cadrul multor operaii se folosesc metodele de electrocoagulare cu frecven
ultrainalt ~i criochirurgicale.

stituii

84

Toaleta chirurgicali primari a pligilor capului


Pligile bolii craniene pot fi penetrante (cu lezarea durei mater, deseori i a creierului) i
nepenetrante (fr lezarea durei mater).
.
P r e g tir e a bol n a v u 1u i. Prul n jurul plgii se rade n directia periferiei, pielea se
dezinfecteaz cu eter, alcool i se badijoneaz cu iodonat. n traumatismul creierului e indicat
punctia 10mbar. Lichidul cefalorahidian, extras n acest mod, poate fi sanguinolent i se scurge
sub presiune, fapt semnificativ n diagnosticarea afectiunilor. De obicei, pentru explorare se recolteaz 2-3 cm3 de lichid cerebrospinal.
Te h n i c a o per ai ei. Incizia pielii se face cu bisturiul, avind n vedere forma plgii,
localizarea ei, directia radial a vaselor i nervilor. Incizia se va efectua n chenar, atribuindu+se plgii' o form oval-alungit. n leziunile esuturilor moi, excizia marginilor plgii trebuie
s fie foarte econom, fr lezarea periostului. Toaleta oaselor rnii se va face numai dup o
hemostaz minuioas n plaga esuturilor moi i desfacerea larg a marginilor ei.
n fracturile cu eschile se nltur corpurile strine i eschilele detaate. Dup aceasta cu
pensa ciupitoare se ciupesc marginile defectului osos, mdu-i plgii o form oval-rotund n
scopul plastiei ulterioare a soluiei de continuitate a esutului osos. Prin orificiul de trepanaie
(defect) se nltur eschilele plcii interne a osului, care poate fi lezat pe o suprafa relativ
mare. n cazul fracturilor nfundate, dac fragmentele snt mobile, ele se ridic i dup un
examen minuios al durei mater se aaz la loc conform curburii oaselor craniului. Pin nu
demult se considera c, dac plaga osoas e infectat, toate fragmentele osoase urmeaz s fie
nlturate. Acum ns chirurgii, folosind antibiotice cu spectru larg de aciune, n aa cazuri
deseQri recurg la plastia primar a defectelor osoase. Dac este vorba de o fractur cominutiv
sau nfundat, e necesar de nlturat toate fragmentele osoase i hematoamele epidurale, de
prelucrat marginile plgii osoase i dup o hemostaz minuioas de nchis defectul.
Dac dura mater e intact, pulseaz, lipsesc simptomele hematom ului sub dural, nu e
necesar de a o deschide i plaga esuturilor moi, n acest caz, se sutureaz etan. Analogic se va
efectua toaleta chirurgical a straturilor i oaselor craniene n caz de rni penetrante cu lezarea
durei mater. ns aici se va deschide larg dura mater n scopul examenului amnunit al creierului i pentru a nltura din esuturile encefalului fragmentele osoase vizibile, cheagurile de
snge i alte corpuri strine. Plaga se va spla cu soluie izotonic de natriu clorid cald, n care
a fost dizolvat complexul streptomicin-clorcalic sau canamicin sulfat. esutul encefalic distrus (detrit) i eschilele osoase mici urmeaz a fi nlturate cu un jet de soluie izotonic de
natriu clorid.
n scopul curirii canalului plgii, bolnavului i se propune s tueasc sau i se comprim
venele jugulare, n consecin tensiunea intracranian se ridic. E necesar de a sutura dura
mater, ceea ce uneori e imposibil din cauza leziunilor masive. n aa cazuri dura mater nu se
sutureaz, ci se aplic suturi stratificate rare pe esuturile moi. Sub ' marginile inciziei cutanoaponevrotice se introduc drenuri, dac se presupune posibilitatea unei hemoragii sau se efectueaz toaleta chirurgical tardiv a plgii.
Puncia suboccipitali

Scopul punciei cisternei cerebelomedulare (cisternei mari) rezid n introducerea substanmedicamentoase i a celor de contrast (n mielografie), pentru cercetarea comparativ a
lichidului cerebrospinal.
elor

85
, ,o

--

Punclia se efectueaz n p o z i ,t i e eznd


culcat a bolnavului. Poziia culcat e
indicat cu predileclie cnd e nevoie de a extrage lichid cefalorahidian, deoarece el curge sin'gur, datorit presiunii pozitive n cistern. La
efectuarea mielografiei, de obicei, se prefer
pozilia eznd a bolnavului (pentru ca substanla de contrast mai repede s coboare n jos).
Te h n i c a o p e ra ,ti e i. Dup dezinfecia
pielii cmpului operator, capul bolnavului se
apleac maximal nainte, manevr ce mre
te distana dintre arcul vertebrei CI i marginea
orificiului mare (occipital). Dup anestezia preJiminar a lesuturtlor moi cu o solulie de
novocain 0,5-1 %, acul se va introduce exact
~a mijlocul distanlei dintre protuberanla occipital extern i apofiza spinoas a vertebrei Cu,
strict pe linia median posterioar (fig. 41). DuFig. 41. Puncia suboccipitaU:
p ce acul se va atinge de osul occipital, el se
a, b - poziia iniiali a acului; c - poziia acului In cisternl
extrage pulin i, ridicnd canula, se introduce
mai departe. Perforind membrana atlantooccipitaI posterioar (o senzalie uoa,r de rezistenl), dura mater i membrana a~ahnoidian, din ac
ncepe s curg lichidul cefalorahidian. Adincimea puncliei acului trebuie s ating n medie
4-Scm.
E posibil o lezare a arterei cerebelare posteroinferioare, a sinus occipitalis sau a medulei
oblongat~, dac nu se respect strict tehnica puncliei. Punclia urmeaz a fi ntreru.pt, cnd
.
ncepe s curg lichid sanguinolent.
sau

Trepanaia

craniului

Trepanalia (deschiderea cavitlii craniene) prezintA o cale de acces operator spre creier i
meninge n scopul efecturii unei intervenliichirurgicale pe ele. Trepanalia se poate executa
prin dou ci: osteoplastic i rezecional. '
Un neajuns al rezeciei fenestrate a osului cranian este prezena unui defect osos permanent, care, ce-i drept, poate fi nchis prin cranioplastie. Trepanaia osteoplastie prevede seci
onarea i formarea unui lambou osos cu pedieul basculant iQ jos, ce include periostul i esuturi
le moi. Acest Iamb ou dup operaie se va a~ezala loc. De obicei, n toate cazurile posibile, se folosete cu predileclie trepanaia osteoplastic:
n funcie de locul operaiei, bolnavul se an n decubit lateral sau dorsal, cu capul aezat
pe un suport special. Dac intervenlia chirurgieal va fi n regiunea fosei craniene posterioare,
bolnavul va fi n decubit ventral sau lateral.
Prul trebuie s fie ras minuios, pielea dezinfectat cu eter, alcool i badijonat cu iodonat.
n trepanaia cranian, de obicei, se recurge la narcoza prin intubare cu miorelaxani asociat de ventilaie artificial pulmonar. n anestezia infiltrativ local se folosete soluie de
novocain 0,5% i 5-10 mI soluie de novocain 2% pentru efectuarea anesteziei tronculare.
Secionarea esuturilor moi epicraniene este nsoit de hemoragii abundente din vasele e
sutului subcutanat. De aceea, in cazul lezrii pielii, marginile plgii se vor comprima la oaSele

86

craniului, procedeu ce diminueaz hemoragia. Pe vasele lezate se vor aplica pense hemostatice
sau cleme speciale, prinzind totodat i aponevroza epicranian (galea aponeurotica). Pensele
basculante ncordeaz aponevroza epicranian, inchizind lumenul vaselor beante. Vasele sanguine se vor ligatura prin transfixie, hemostaza se realizeaz prin electrocoagulare. Hemoragia din
vasele intraosoase (vv. diploicae, vv. emissariae) se va opri, dac este necesitate, prin chituirea
marginii osoase cu cear. Pentru h,emostaza din dura mater, vasele ei se clampeaz (cu cleme
speciale metalice) sau se aplic o sutur transfixiant i se ligatureaz ramurile principale ale

a. meningea media.
Pentru hemostaza din granulatiile -arahnoidei sau din pereii sinusurilor dur~i mater, se
recurge la tamponarea temporar cu tifon, burete hemostatic sau cu Iamb ou muscular. n lez
rile masive ale sinusurilor, ele se ligatureaz prin. dou ligaturi de mtase, aplicate la o distan
de 1-2 cm de la ambele margini ale plgii, sau, dup metoda lui N. N. Burdenko, cind defectele
se vor inchide cu dura mater scindat. Hemostaza hemoragiilor din vasele creierului se va efectua
cu burete hemostatic, tampoane de tifon, umezite cu solutie de peroxid de hidrogen 3%, sau prin
irigare cu soluie izotonic cldu de natriu clorid. Frecvent se folosesc electrocoagularea, mai
ales in hemoragiile venoase, i aplicarea clemelor pe artere.
Cimpul operator trebuie s fie bine vizibil i eliberat de snge. Pentru nlturarea singelui i
lichidului cefalorahidian se folosete aspiratorul electric. Calea de acces spre diferite zone ale
creierului se va alege dup proiectia cea mai apropiat a focarului patologic (abces, tumoare,
hematom, corp strin etc.), luind in consderatie permisiunea i posibilitatea anatomo-fiziologic a procedeului operator pe sectorul dat. Pentru descoperirea osului frontal, aripii mici a
osului sfenoid i poriunii laterale a fosei craniene anterioare, se recurge la o incizie ce ocolete
proeminena frontal, direct pe marginea piloas a capului i apoi se orienteaz posterior i
inferior, sfirind-o la 4-5 cm mai sus de limita superioar a pavilionulUi urechii. Baza larg a
lamboului se reclin in jos.
n cazul cind e necesar un acces operator, spre baza creierului, in regiunea fosei craniene
anterioare, se croiete un Iamb ou mare, bilateral din esuturi moi in limitele scuamei frontale
(8quama frontalis). Incizia se incepe lateral i mai sus de unghiul extern al unei orbite, se prelunlete n sus pe linia prii piloase a capului i se termin lateral i mai sus de unghiul extern al
celeilalte orbite.
Pentru a descoperi lobul parietal i circumvoluiunile centrale ale creierului, Iamb oul
cutanat se va croi intre proeminenele frontal i parietal. Baza Iamb oului va corespunde
nivelului limitei superioare a pavilionulUi urechii, iar partea liber va fi alturi de sutura sagital. Pentru a descoperi lobul temporal al creierului, pielea se va inciza in regiunea temporal,
corespunztor liniei semilunare de la care incepe muchiul temporal. Lamboul format va fi cu
baza in jos spre regiunea arcului zigomatic -de la apofiza zigomatic a osului frontal pin la
baza apofizei stiloide.
Pentru deschiderea fosei craniene posterioare se recurge la diferite ci de acces, in funcie
de localizarea focarului patologic in spatiulsubtentorial. Incizia median se efectueaz dup
Naffigher-Taun, incepind cu 4 cm mai sus de protuberana occipital extern i terminind ling
apofiza spinoas a vertebrei CVI Acest acces e mai puin traumatic decit cel in form de potcoav. Se folosete de asemenea incizia paramedian dup Egorov-Biusi-Adson, efectuat la mijlocul distantei dintre linia median i apofiza mastoid. Incizia se incepe cu 2 cm mai sus de linia
nucal superioar i se termin pe git intre muchiul trapezoid (m. trapezius) i muchiul sternq,cleidomastoidian. Incizia arbolet sau semiarbolet dup Cushing se folosete mai rar.
Trepanapa osteop1astie! a craniului in prezent se efectueaz dup metoda Olivecron
(fig. 42). La inceput se croiete i se depl~eaz in jos lamboul cutanoaponevrotic (fig. 42, b),
apoi separat se modeleaz lamboul osteoperiostal, unit cu patul matern printr-un pedicul din
esut celular subaponevrotic i periost, uneori i din muchiul temporal (la operaii in regiunea
87

Fig. 42. Trepanaia osteoplastie! rn regiunea frontoparietotemporal! dup! Olivecron:


G -tinle continui-incizia eauturUor mOl,linle punctatl-lamboul 0101; b -lamboul cutanoaponevrotlc e llsat In JOI; C - orlflcl
Ile de freze cu condilctoru1 Polenov, aec!(marea osului cu ferlstrlul de slrml; d - descoperirea durei mater; e - deschiderea durei mater;
f - trecerea conductoru1u1 Polenov

88

temporal).

Modelarea a dou voleuri separate e mai comod din considerente c permite, in caz
de necesitate, a lrgi lamboul osteoperiostal i ai varia localizarea. Dar muli chirurgi prefer s
modeleze un singur Iamb ou cutanocstecaponevrotic. Linia de incizie se execut in dependen
de localizarea focarului patologic. Se incizeaz pielea, esutul subcutanat i calota aponevrotic.
Dup secionarea calotei aponevrotice, marginile plgii se desfac. Lamboul cutanoaponevrotic se
detaeaz pn la baz i se introduce sub el un burelet de tifon. Acest procedeu diminueaz
puin hemoragia. Pe lambou se aplic o compres de tifon umed. Hemostaza se face prin elec
trocoagulare i aplicarea ligaturilor de mtase.
Periostul se incizeaz cu bisturiul la O,Scm intern de linia secionrii pielii. Cu decolato'
rul el se detaeaz in ambele direcii la o distan de 1 cm. Pe osul eliberat de periost se
fac S-6 orificii cu trepanul electric sau trepanul de min Doyen. Rmiele lamei interne a
osului se inltur cu o chiuret ascuit. Ferstrul de sirm se trece dintr-un orificiu in altul cu
ajutorul conductorului Polenov. Captul liber al conductorului, fiind bont, are menirea de a
separa dura mater, prevenind lezarea ei. Pe ansele terminale ale ferstrului se imbrac minerele i consecutiv se taie poriunile intermediare osoase dintre orificiile de frez. Secionarea
osului se va face sub un unghi din interior spre exterior, pentru ca lambcul, aezat dup operaie, s nu se nfunde. Poriunea dintre orificiile inferioare (la baza voletului) nu se va seciona
complet, lsndu-se o punte periostal (ea alimenteaz Iamb oul osos). Sub lamboul osos se pun
dou elevatoare i, compresnd osul mai jos de baz, se fractureaz. n aa mod Iamb oul osos va fi
susinut de periost i muchi (dac trepanaia a fost efectuat n regiunea temporal). Seciona
rea durei mater, in funcie de planul operaiei, se va face liniar, n form de cruce sau in form
de potcoav. n caz de hipertensiune intracranian, dura mater poate fi foarte tensionat. n
aceste cazuri se recomand o puncie 10mbar i eliminarea a 10-20 mI de lichid cefalorahidian.
Dup terminarea operaiei (inlturarea chistului, hematomului, tumorii etc.), plaga se sutureaz in planuri etajate. Dac nu sint indicaii pentru decompresiune, dura mater se sutureaz
minuios cu fir continuu sau cu fir ntrerupt. Lamboul osos se aaz la loc i se fixeaz cu
suturi. Dup aceasta n plan etajat se vor sutura esuturile moi. Dac e necesar, sub Iamb oul
cutanoaponevrotic se va lsa un tub de dren. Pentru profilaxia unui eventual edem cerebral,
inainte de operaie, se vor folosi remedii deshidratante (diuretice) - administrarea intravenoas
a soluiilor hipertonice de manitol sau uree.
Trepanapa decompresiv a craniului. Indicaii pentru operaie servesc majorarea brusc
i stabil a tensiunii intracraniene (tumori inoperabile, edem progresiv n urma unei traume
etc.). Trepanaia dec'ompresiv poate fi infptuit in diferite regiuni ale fornixului cranian, dar
cel mai bun rezultat funcional se obine la decompresiunea subtemporal dup Cushing
(fig. 43). n timpul operatiei se inltur o parte din os i se secioneaz dura mater, acoperind
orificiul numai cu esuturi moi. Corespunztor liniei de inserie a muchiului temroral, se face o
incizie in form de potcoav, cu baza orientat spre arcada zigomatic. Se poate face o incizie
linear, incepind mai jos de proeminena osului parietal pin la marginea superioar a osului
zigomatic. Dac incizia se va face in form de potcoav, atunci lamboul cutanat se separ de
fascia temperal subiacent i se las in jos (fig. 43, b). Se face hemostaza i in direcie vertical se incizeaz muchiul i fascia temporal. Cu decolatorul se detaeaz periostul pe o distan
considerabil - 8-10 cm, se face un orificiu cu freza, care apoi se lrgete cu pensa ciupitoare.
Dimensiunile orificiului vor constitui 6-8 cm. O poriune a orificiului de trepanaie trebuie s
fie acoperit de arcada zigomatic. Dura mater se incizeaz in form de cruce (fig. 43, e). Se
sutureaz minuios esuturile moi (cu excepie dura mater) - muchiul i fascia temporal,
pielea cu esutul subcutanat.
Trepanapa apofizei mastoide (antrotomia). Indicaii ctre operaie servesc inflamaia
purulent a urechii medii, complicat de inflamaia purulent a celulelor mastoidiene. Incizia

89

c
Fig. 43. Trepanaia decompresiv Cushing:
a -linia In forml de potcoavl - incizia pielii; cea punctatl - det~area m~chiului temporal; b -lamboul cutanoaponevrotic e llsat
In jos, perlostul lmpreunl cu muschiul temporal sInt delaali; C - dura mater e sectionatl n forml de cruce, e rezecatl o portiune a osului
temporal
'
. ,
,

se face posterior, paralel pavilionului urechii, la 1 cm mai posterior de inseria lui, nceputul ei
fiind la nivelul limitei superioare a urechii, iar sfritul - la vrful apofizei mastoide. Se decoleaz
periostul cu rzua i se denudeaz triunghiul de trepanaie Chipault (suprafaa neted a
osului). n limitele acestui triunghi, cu dalta, n form de jgheab, se nltur stratul superficial al
osului pn nu vor fi deschise celulele osoase. Dalta trebuie s fie orientat intern i nainte pn
nu va deveni vizibil cea mai mare celul - antrum, ce comunic printr-o trecere (aditus ad
antrum) cu cavitatea timpanic. Aceasta se poate de controlat uor cu sonda butonat. Cu o
chiuret ascuit se face raclajul cavitii peterii i a tuturor celulelor, care, de obicei, snt
umplute cu puroi i granulaii. Cavitatea curit se usuc. Plaga se sutureaz i se dreneaz.
Depirea limitelor triunghiului de trepanaie e periculoas, deoarece pot surveni complicaii
(vezi: Anatomia topografie a regiunii apofizei mastoide, p. 51).

PORIUNEA FACIAL A CAPULUI

Metodele de analgezie n operalille pe fal


Metoda de anestezie se selecioneaz n dependen de caracterul operaiei, starea bolnavului, vrst. Se practic anestezia local i cea general (narcoz). Interveniile complicate i
traumatice, aa ca nlturarea neoformaiunilor, rezecia maxilelor i altele e raional s se efectueze prin nareoza endotraheal. Aceast metod de anestezie se aplic persoanelor cu tip de
sistem nervos neechilibrat i copiilor cu excepia nou-nscuilor i sugacilor.
Anestezia local poate fi efectuat prin mai multe procedee: 1) badijonarea suprafeei
mucoasei sau aplicarea ei cu o soluie de di.cain de 1-2% in care se adaug 1-2 picturi soluie
de adrenalin clorhidric de 0,1% sau folosind diferite amestecuri, compuse din dicain, anestezin, alcool etilic, eter sulfuric, ulei de piersice, mentol; 2) infiltraia n planuri etajate a esutu
rilor (piele, esut subcutanat etc.) cu soluie de novocain de 0,25% sau 0,5%, n care se adaug

90

soluie de adrenalin clorhidric (1 : 1000) n cantitate de 6-8 picturi la 100 mI novocain, dar
nu mai mult de 16 picturi pentru toat operaia; 3) anestezia troncular sau regional cu
ajutorul administrrii soluiei de novocain de 1-2% n locurile de dislocare a trunchiurilor
nervoase, ce inerveaz regiunea supus interveniei operatorii.
n prezent pentru anestezia local se folosete un nou preparat sintetic - trimecaina (mezocaina). n practica stomatologic se mai folosete i lidocaina (xicaina). n condiii de staionar
nainte de operaie se practic un complex de msuri curativo-protectoare i terapia medicamentoas preoperatorie (terapia sedativ) - premedicaia, care, totodat, potenteaz aciunea
anestezicelor locale.
n interveniile chirurgicale pe fa au fost propuse mai multe procedee de anestezie troncuIar i diverse modificri. n regiunea feei deosebim procedee intraorale i extraorale de anestezie local. Prin prima metod soluia anestezic se injecteaz din partea cavitii bucale, prin
metoda a doua - n afara ei.
Deosebim anestezia troncular sau regional, anestezia central i anestezia periferic.
La anestezia central se refer: 1) anestezia la nivelul orificiului rotund (anestezie pterigopalatin) - pentru analgezia nervului maxilar; 2) anestezia la nivelul orificiului oval (anestezie oval) - pentru analgezia nervului mandibular.
Anestezia'la nivelul orificiului rotund. Soluia de anestezic se injecteaz pn la fosa pterigopalatin, blocind nervul maxilar, aflat aici. Anestezia pterigopalatin se efectueaz prin patru
ci: infrazigomaticopterigoidian, tuberal, palatin i orbital.

Cal e ain f r azi g o mat i c opt eri goi dia n . nti se determin mijlocul liniei tragoorbitale (linia ce unete tragusul pavilionului urechii cu unghiul extern al oroitei), apoi se fac~
puncia lng marginea interioar a arcului zigomatic. Acul se introduce pn la lamina lateral a apofizei pterigoide a osului sfenoid i se apreciaz cu degetul adincimea acului introdus.
Apoi acul se extrage mai mult de jumtate din adincime i din nou se introduce nuntru, cu
nclinare nainte, la adincimea iniial. n aa mod se nimerete n fosa pterigopalatin, unde se
introduce soluia de novocain.
Cal e atu b era 1. Capul bolnavului e ntors n direcia opus procedeului. Cu degetele
arttor i mare prin palparea esuturilor moi ale obrazului se determin creasta zigomaticoalveolar. Pe linia de proiecie a muchiei crestei se puncioneaz esuturile moi, nimerind pe
suprafaa ei (crestei) posterioar, acul se ndreapt din anterior n posterior, din inferior n superior i din extern n intern, tot timpullunecind cu virful acului pe os. Ocolind tuberul maxiliar,
acul se introduce pn la locul anesteziei - fosa pterigopalatin, unde se injecteaz anestezicul.
Cal e a pal ati n . Bolnavul deschide larg gura i injecia se face n regiunea ultimului
molar cu 0,5-1 cm mai intern de marginea alveolar i cu 1 cm mai n fa de orificiul palatin
mare. Orientnd acul oblic din partea anterioar n cea posterioar i in sus, se nimerete n
marea gaur palatin. Dac acul a nimerit n os, se injecteaz citeva picturi de anestezic i
alunecm atent pe os pn acul nu nimerete n gaur. Apoi acul se introduce n marele canal
palatin la adincimea de 2,5-3 cm i se elimin 1,5-2 cm soluie de novocain de 2%.
Cal e a orb i tai . Palpitnd cu degetul arttor al miinii stngi, determinm marginea
orbital. Injecia se face mai la centru de mijlocul marginii infraorbitale. Eliminnd puin anestezic, acul se orienteaz in sus pn la trecerea peste marginea infraorbital. Apoi, alunecind pe
peretele inferior al orbitei, acul se introduce la o profunzime de 3-3,5 cm i se injecteaz anestezicul. Anestezia orbital in prezent aproape c nu se folosete.
Anestezia la nivelul orificiului oval. Anestezicul se injecteaz spre orificiul oval al aripii mari
a osului sfenoid i se blocheaz nervul mandibular. Sint dou ci de anestezie oval: infrazigomatic i mandibular.

91

Cal e ain f r azi g o mat i c. Injecia se face la mijlocul liniei tragoorbitale la marginea
inferioar a arcului zigomatic. Acul se introduce n profunzime pn la lama lateral a apofizei
pterigoide i se determin adincimea punciei, apoi se extrage acul n exterior pn la esutul
subcutanat i din nou se introduce n adinc la distana initial cu o deviere posterioar de 1 cm.
Nimerind n orificiul oval, se injecteaz soluia de novocain.
Cal e a ma n d i bul ar. Prin palpare se determin unghiul mandibular i al marginii
inferioare a mandibu1ei i se face injecia cu 1,5 cm din partea intern mai anterior de unghiul
.ei. Se msoar n prealabil distanta dintre marginea inferioar a arcului zigomatic i locul injectiei, care este egal cu distanta de la el pn la orificiul oval. Acul ptrunde pe suprafaa intern
a ramurii mandibulare, paralel cu marginea posterioar a ei, ,,simind" cu acul osul la o adincime egal cu jumtatea distanei dintre locul injeciei i marginea inferioar a arcului zigomatic.
Apoi captul acului se abate de la os n interior i se introduce la profunzimea cuvenit 2-3 mI
novocain.

Anestezia troncuIaf periferic a maxilarului superior (fig. 44). Anestezia tuberal se


pentru a anestezia ramurile posterioare ale nervilor alveolari superiori, lng tuberozitatea maxilar, i este o metod extraoral. Palpnd cu degetele mare i arttor, se determin
creasta zigomaticoalveolar. Injecia se face pn la os, prin obraz, lng unghiul format de marginea inferioar a osului zigomatic i creasta zigomaticoalveolar. Acul se introduce la o profunzime de 2 cm n direciile din anterior n posterior, din inferior in superior i din exterior n
interior, tot timpul "simtind" osul.
Anestezia in[raorbital e destinat pentru analgezia ramurilor anterioare ale nervilor alveolari superiori la nivelul orificiului infraorbital. Aceasta, la fel ca anestezia tuberal, este o
metod extraoral. La inceput se determin pe piele proiectia orificiului infraorbital i se face
folosete

Fig. 44. Zonele de anestezie in ana1gezia troncular pe-

Fig. 45. Zonele de anestezie in ana1gezia troncular periferic a

riferic a maxilarului

mandibulei:

superior:

culoarea roz - anestezie la niveiul orificiului infraorbitai; verde -la tuberul maxilarului superior, ~albeni( -Ia
marele orificiu palatin, albastrii' - llngii' orificlul inCisiv

culoarea roz - anestezie la nivelul orificiului mandibular;


verde -Ia orificlul mental; galbenl- nervullingual; albastrii' - nervul
buccinator

92

puncia esuturilor

moi pin la os la o adincime de 0,5 cm mai jos i mai n centru de punctul de


acul nu nimerete 1n orificiu, ci n os, atunci se injecteaz 0,5 mI soluie de novo
cain i, lunecind atent pe os, se "pipie" cu acul orificiul canalului. Dup un jet de novocain,
acul se introduce n canal, la adincimea de 0,6-0,8 cm n direciile din anterior n posterior, din
inferior in superior i din interior n exterior.
Anestezia pa/atin se folosete pentru analgezia nervului palatin mare n orificiul omonim.
Bolnavul deschide larg gura. Puncia se efectueaz n regiunea ultimului molar, la 0,5-1 cm n
interiorul arcadei dentare i la 1 cm anterior de orificiul palatin. Orientind acul din anterior in
posterior i de jos n sus i, ajungnd pin la os, sub o mic presiune se injecteaz 0,5-1 mI
soluie de novocain.
Anestezia incisiv e indicat pentru analgezia nervului nazopalatin. Se determin localizarea orificiului incisiv, care se gsete pe linia median a palatului dur, la 0,7-0,8 cm de incisivii
centrali. Injecia se face cu gura larg deschis, la 0,3-0,5 cm anterior de orificiul numit, orientnd acul din anterior in posterior i din inferior in superior, i se introduc 0,5 mI novocain.
Deoarece puncia n papila incisiv e dureroas, se recomand ca preliminar s se badijoneze
mucoasa cavitii bucale, n locul injeciei, cu soluie de dicain.
Anestezia troncular periferic a mandibulei (fig. 45). Pentru anestezia nervului alveolar inferior se utilizeaz anestezia mandibular la nivelul orificiului mandibular. Se determin
unghiul mandibular i din partea intern a marginii inferioare a mandibulei, la 1,5 cm anterior
de unghi (mai bine fr sering), se efectueaz puncia. Acul se introduce pe faa intern a
ramurii mandibulare, paralel marginii ei posterioare, la o adincime de 4,5 cm, venind n contract
intim cu osul. Dup aceasta se ataeaz seringa i se administreaz 2-3 mI soluie de novocain.
proiecie. Dac

Toaleta chirurgical primar a plgilor maxilofacia1e


Toaleta chirurgical a plagilor feei i ale maxilarelor se execut sub anestezia local prin
infiltrare cu soluie de novocain 0,5% sau prin anestezia troncular cu soluie de novocain 2%.
Toaleta chirurgical a plgi!or feei rezid n excizia esuturilor neviabile moi i dure. Avind
n vedere particularitile anatomofiziologice ale regiunii faciale, capacitatea lor regenerativ
nalt, precum i cerinele funcionale faa de interveniile chirurgicale n aceast regiune, excizia esuturilor trebuie s se efectueze econom, iar incizia - moderat. Sint extirpate numai esu
turile neviabile. Trebuie de evitat lezarea nervilor, a vaselor mari i a ductului glandei parotide
(fig. 46), apoi de efectuat o hemostaz minuioas.
n caz de leziuni asociate ale esuturilor moi i dure, mai ntii se prelucreaz esutul osos.
Acest procedeu prevede extragerea eschilelor osoase, lipsite de periost, a dinilor i corpurilor
strine, aflate . liber n plag. Se ndeprteaz, de asemenea, dinii luxa i i rdcinile celor
czui. Eschilele osoase ataate de periost i de esuturile adiacente nu se nltur. Ele urmeaz
a fi aezate la loc, redindu-le poziia iniial, ca apoi sUie fixate prin diferite procedee (cu atele,
suturi). Marginile osoase ascuite se ciupesc (se niveleaz), spinii se nltur, plgile care
comunic cu cavitatea bucal urmeaz a fi izolate de ea prin aplicarea suturilor pe mucoas.
Dac soluiile de continuitate snt mai mari i nu se reuete a uni marginile mucoasei, se recurge la incizii de relaxare, se folosesc, de asemenea, procedee plastice (permutarea lambourilor
pediculate sau triunghiulare ncruciate). n caz de defecte masive penetrante i lips a condii
ilor pentru efectuarea unei plastii primare, e raional de suturat marginile plgii mucoasei cu
pielea. Acest procedeu evit cicatrizarea grosolan i formarea contract~rilor, favorizeaz condiii pentru plastia ulterioar a defectului. n toaleta chirurgical a plgilor din regiunile nasului,
buzelor, pleoapelor, rnile snt suturate etan. PIgile limbii vor fi suturate cu fire de catgut rare.

93

Fig. 46. Incizii efectuate n conformitate cu topografia nervului facial:


a, b - pe fatl: 1 - In regiunea temporall; 2 - in regiunea faciall sub m. masticator; 3 - in fosa orbitall; c - pe planseuJ cavitltii
bucale: 1 - media~l; 2 - Voino-Iaseneki; 3 - in forml de guler
'
,

n caz de plgi n regiunile planeului cavitii bucale, rdcinii limbii i glandei parotide, se recomand aplicarea suturilor
etane.

Dup

prelucrarea chirurgical, plaga


trebuie suturat strat cu strat, inclusiv
muchii mim ici. Dac e lezat trunchiul
principal al nervului facial, e necesar s se
prepare fragmentele nervului vulnerat i
s se aplice o sutur epinevral, se restabilete, de asemenea, i integritatea fasciei
glandei parotide i a ductului ei. Dac nu se
reuete de restaurat ductul glandei parotide, se scoate captul lui central n cavitatea

feei

Fig. 47. Sutur! cu pl!ci:


1 - alice; 2 - plici metalice sau din masl plastici; 3 - slrml
(sau fire poliamide); 4 - ~e de leucoplast

bucal.

Pe plgile faciale se aplic suturi


primare etane n decursul primelor 48 ore
dup rnire. Datorit utilizrii antibioticelor cu un spectru larg de acium:, acest termen poate
fi mrit pn la 72 ore. Dac dup prelucrarea primar chirurgical marginile plgii nu se pot
apropia definitiv pentru a le sutura (defect masiv, margini edemaiate i infiltrate), trebuie de
aplicat suturi cu plci, care nu taie esuturile (fig. 47). Se folosesc urmtoarele suturi cu plci:
p r i mar e de de con g est ion are - pentru micorarea tensionrii buzelor plgii la suturarea lor cu pr sau mtase; primare directoare - pentru meninerea temporar n poziie
normal a lambourilor musculocutanate; dea p r o p i ere - pentru apropierea treptat a buzelor plgii; sut uri sec u n dar e p r e coc e -pentru nchiderea plgilor n stadiu de granulaie.
Pentru aplicarea sttturii cu plci se folosesc fire poliamide groase, alice i plci metalice concave sau din material plastic. Placa cu partea convex spre piele se ataeaz de captul firului,
iar deasupra ei - dou alice. Alicea de deasupra se strivete cu cletele i captul firului se nfoar n jurul ei. Sutura cu plci cuprinde toate straturile plgii n afar de mucoas, iar
puncia i locul de ieire se efectueaz cu un ac prismatic triunghiular la o distan de 2-2,5 cm
de la marginea plgii. Dup ieirea din esut, acul se detaeaz de la firul de poliamid i pe el
94

se nir o plac i dou alice. Firul se trage pn la apropierea necesar a buzelor plgii i se
fixeaz, strivind alicea extern, iar captul firului rsucindu-1 n jurul ei. Sub fiecare plac
trebuie de pus cite o fie de leucoplast pentru evitarea escarelor. Suturile cu plci se scot, de
obicei, dup 10-12 zile.

Trepanapa sinusului maxilar


(procedeul Koldwell~Luc)
1n d i c a ,t ii: inflamaia purulent a sinusului (inclusiv de origine odontogen), tumori,
chisturilor, a corpurilor strine.
Operaia se efectueaz prin an est ezi e loc a 1. Unghiul gurii i buza superioar se trag
n sus cu deprttoare boante (fig. 48). Se incizeaz esuturile moi pn la os de-a lungul cutei
prezena

Fig. 48.

Trepanaia

sinusului maxilar prin procedeul Koldwell-Luc:

a - incizia mucoasei din partea cavitii bucale; b - orificiul de trepanaie pe peretele anterior al sinusului maxilar; c - schema
proiectiei sinusului maxilar si a orificiului de trepanatie; d - unirea sinusului cu meatul nazal inferior; e - schema acestei anastomoze; f incizia' mucoasei pe 'peretel; meatului nazal inferior; 1 - orificiul infraorbital; 2 - cornetul nazal inferior; 3 - meatul nazal inferior; 4 apofiza alveolarK a maxilarului superior; 5 - orificiul de trepanaie; 6 - sinusul m'axilar; 7 - orificiul ce un~te sinusul maxilar cu meatul
nazal inferior; 8 - incizia mucoasei nazale; 9 - sectorul cornetului nazal ce va fi inlKturat

fundului de sac conjunctival al vestibul ului gurii, pe traiectul de la al doilea molar pn la incisivul medial. Se detaeaz cu rzua Iamb oul mucoperiostic, denudind [ossa canina n aa mod, ca
s nu lezm n. in[raorbitalis. Sinusul se deschide cu o dalt obinuit, cu freza conic fisurat
sau cu dalta Voiacek. De obicei se fac un ir de orificii perforante (dup A. 1. Evdokimov), care
apoi se unesc ntre ele cu ajutorul dlii conice fisurate sau cu dalta Voiacek. Dac highmorita a
evoluat pe fondul osteomielitei i e necesar de efectuat concomitent trepanaia sinusului maxilar

95

sechestrectomia, atunci in aa caz incizia pe gingie urmeaz s fie exercitat, luind in consiposibilitatea de a avea un acces liber la sechestre. E mai raional de efectuat o incizie

deraie

trapezoidal.

n cazul cind apofiza alveolar e deteriorat de procesul osteomielitic, deschiderea sinusului


maxilar se poate incepe prin lrgirea bolii superioare a cavitii sechestrale, fr a recurge la
trepanaia special a peretelui anterior al sinusuluL La fel .se procedeaz i in cazul cind este un
defect in bolta sinusului maxilar ca urmare a invadrii unui chist dentar. Dac diagnosticul se
confirm, atunci orificiul se lrgete in aa msur ca s se poat exa~ina minuios sinusul, s
se inlture puroiul i s se chiureteze toat mucoasa deteriorat de polipi. Zonele nemodificate
ale mucoasei nu se inltur. Sinusul trebuie deschis in aa mod ca s nu se lezeze osul in apropierea rdcinilor dinilor. Dup aceasta, din partea sinusului, in peretele lui medial, la mijlocul
meatului nazal inferior, se face cu dalta un orificiu, care e necesar pentru a asigura drenarea
secreiei sinusului in cavitatea nazal.
n operaiile radicale asupra sinusului maxilar, uneori trebuie de deschis celulele labirintului etmoidal. n acest scop cu cletele fenestrate sau nazale, prin sinus, se deschide partea superioar a peretelui sinusal medial (care este in acelai timp i peretele lateral al labirintului etmoidaI), se distrug celulele i se inltur toate esuturile modificate patologic. Sinusul maxilar se
dreneaz cu tuburi din policlorvinil i se spal cu soluii antiseptice in combinaie cu antibiotice.
Lamboul mucoperiostal al vestibul ului oral se sutureaz ermetic.
Puncia sinusului maxilar in scop diagnostic i curativ se efectueaz cu un ac special sau cu
un trocar. Mucoasa nasului se badijoneaz cu o soluie 2-3% de dicain.
Puncia se face prin meatul nazal inferior cu 1,5-2 cm mai posterior de captul anterior al
cornetului nazal inferior. Sinusul se spal cu soluie de antiseptice dup ce se introduc antibiotice.

Trepanaia sinusului

(rontaI

1n d i c a ,t ii: inflamaia purulent a sinusului, prezena de corpi strini, chisturi, osteomielita osului frontal, starea septic.
A nes t ezi a - local.
O metod radical de deschidere a sinus ului frontal e procedeul dup Killian. Dar din cauza
complexitii lui, in prezent se folosete rar. Actualmente cea mai rspindit e metoda lui Ritter
i Iansen. Pielea se secioneaz de-a lungul sprincenei i in jos, pe faa lateral a nasului pin la
marginea inferioar a orbitei. Subperiostal, in limitele inci ziei cutanate, se separ esuturile moi
de la peretele superior al orbitei, de la arcada supraorbital i de la peretele nazal lateral. Dup
aceasta cu dalta i pensa ciupitoare se inltur o poriune a peretelui superior al orbitei (peretele
inferior al sinusului frontal) pin la arca da supraorbital. Dup deschiderea sinusului, se chiureteaz mucoasa modificat patologic, puroiul i granulaiile. n etapa final a operaiei se rezecioneaz poriunea superioar a apofizei frontale maxilare i parial oasele nazale i lacrimale.
n aa fel se obine o comunicare stabil intre sinusul frontal i cavitatea nazal. n acelai timp
se distrug i celulele labirintului etmoidal care, de asemenea, sint afectate. n sinusul frontal
prin cavitatea nazal se introduce pe un termen de 3-4 sptmini un tub de dren, prin care periodic se spal sinusul. Plaga exterioar se sutureaz etan.

96

Rezecpa maxilarului superior


In dic a ,tii: intervenia se recomand n tumorile maligne (cancer, sarcom).
An est ezi a - narcoz endotraheal.
Tratamentul bolnavilor cu tumori maligne ale maxilarului superior trebuie s fie combinat
(radio-, chimioterapie i intervenie chirurgical). Operaia se efectueaz cu scopul de a prentmpina recidivele apariiei tumorii i implantarea celulelor tumorale n ran prin folosirea aparaturii electrochirurgicale. Operaia ncepe cu extracia incisivului medial din partea lezat.
n aceast operaie cea mai potrivit incizie cutanat este procedeul propus de Weber, prin care
snt cruai muchii mimici. Incizia se execut pe marginea inferioar a orbitei de la unghiul
intern spre cel extern, la o distan de 1-1,5 cm de la el. Mai departe incizia se las oblic n jos
cu 1 cm mai n exterior, pentru a nu leza ramurile zigomatice ale nervului facial. Spre a evita
edema~erea stabil a pleoapei inferioare, incizia trebuie efectuat paralel marginii inferioare a
orbitei, mai jos de ea la o distan de 0,5-1 cm. A doua incizie se practic de la nceputul primei
incizii, pe baza peretelui lateral al nasului, ocolind aripa nazal, pin la mijlocul nuleului
labial. Incizia se termin cu secionarea buzei superioare.
Tunica mucoas se incizeaz din partea vestibulului gurii pn la os, de-a lungul pliului de
rsfrngere. Din esuturile moi se separ un Iamb ou, lsnd periostul aderat de os. La nivelul
marginii infraorbitale se secioneaz septul orbital (septum orbita le) i coninutul orbitei mpreun cu globul ocular sunt deprtai n sus. Dup aceasta se secioneaz tunica mucoas a palatului dur i se detaeaz n ambele pri la o distan de 0,5-1 cm de incizie. Palatul moale, dac e
posibil, trebuie ocrotit dup posibiliti. Apoi se separ maxilarul superior de oasele adiacente.
Detaarea de la osul zigomatic se face cu ferstrul Gigli, trecut prin fisura orbital inferioar
sub marginea inferioar a arcului zigomatic, iar de la oasele nazale - cu dalta sau pensa ciupitoare. Cu o dalt fin i rectilinie se desfac apofizele palatine maxilare n direcia din anterior n
posterior (prin locul incisivului medial nlturat). Dup aceasta maxilarul superior rmne unit
numai la osul palatin i la apofiza pterigoid a sfenoidului. Apoi maxilarul superior se prinde cu
o pens de os d,e marginea infraorbital i de apofiza alveolar i se torsioneaz.
Hemostaza se face prin tamponad. Pe urm, nlturnd treptat tampoanele, se ligatureaz i
se sutureaz de jur mprejur vasele sngernde. Dup oprirea hemoragiei se examineaz minuios
fundul i pereii cavitii operatorii, cu o chiuret de os se racleaz celulele etmoidale, coanele
i se niveleaz marginile osoase proeminente.
Prin 1-2 fire se sutureaz marginea posterioar a inciziei mucoasei obrazului i palatul
moale, iar cavitatea se maseaz cu tampoane de tifon. Dac tumoarea e situat n limitele
apofizei alveolare i zona superioar a maxilar1:11ui superior nu este afectat, atunci trebuie de
pstrat fundul i marginea infraorbital a orbitei, pentru a nu deregla sprijinul globului ocular.
Pentru a efectua un tratament mai eficace, n prezent rezecia maxilarului superior se asociaz obligatoriu cu sanarea preoperatorie a cavitii bucale (nlturarea tartrului dentar,
plombatea dinilor, chiuretajul pungilor alveolare etc.), iradierea maxilarului superior (dup o
ligaturare prealabil i bilateral a arterelor carotide externe), pregtirea ortopedic ce prevede
confecionarea pn la operaie a unei proteze-obturator, extirparea ganglionilor limfatici i a
esutului subcutanat ntr-un bloc comun cu esuturile similare ale gtului (operaiile Vanah,
Krail).
7 Comanda nr. 51131

97

Rezecia mandibulei

In f i cal ii: tumori maligne i betigne ale mandibulei.


An este zia - se practic narcoza endotraheal. n caz de tumori maligne, e indicat tratamentul combinat (radio-, ~himioterapia combinat cu intervenia chirurgical). Operaia trebuie
s fie efectuat ablastic. Inainte de incizia esuturilor moi, pentru a preveni pericolul nghii
rii lirribii, ea trebuie fixat printr-un fir. Incizia esuturilor moi se execut paralel marginii infe~
rioare a mandibulei, cu 1,5-2 cm mai jos de ea, i pe marginea posterioar a ramurii mandibulare, cu 3-5 cm mai sus de unghiul ei. Incizia se termin puin mai jos de inseria m. sternocleidomastoideus pe apofiza mastoid.
Pentru a lrgi calea de acces spre mandibul, I1dugtor se incizeaz pe linia median
anterioar buza inferioar i esuturile moi ale brbiei.
Operaia ncepe cu extirparea ablastic a ganglionilor limfatici i a vaselor gtului, pe
parcursul creia se ligatureaz artera carotid extern. Dac tumoarea a afectat regiunea
mentonier, atunci urmeaz s fie nlturai ganglionii limfatici submentali i submandibulari,
ambele glande submandibulare n bloc comun cu esutul adiacent. Dup sfritul procedeului
Vanah sau Krail (vezi: Operaiile n regiunea gtului, p. 136), mucoasa vestibulului cavitii
bucale se incizeaz de-a lungul marginii gingivale i apoi la acelai nivel se secioneaz tunica
mucoasei din partea cavitii bucale.
esuturile moi se detaeaz de la os, ncepind cu regiunea mentonier. Periostul antrenat in
procesul patologic nu se separ de os. Pe linia median se secioneaz mandibula cu ferstrul
Gigli. Dup aceasta mandibula se deprteaz spre exterior i se termin decolarea esuturilor
moi pn la apofiza coronoid. Ultima se nltur cu pensa ciupitoare sau se secioneaz cu
ferstrul. Mandibula se prinde cu pensa ciupitoare osoas, se rsucete atent i se luxeaz din
articulaia temporomandibular. Dup o revizie i o hemostaz minuioas, plaga se sutureaz n
planuri etajate i se dreneaz pe 1-2 zile. Pentru a preveni deplasarea jumtii restante de la
mandibul, ea se fixeaz prin atele speciale. Cu scopul de a evita retractarea brusc a esuturilor
moi din partea operaiei, n plag se introduce o protez din mas plastic, care corespunde
fragmentului nlturat al mandibulei.

Intervenii

operatorii in fisura
a buzei superioare

congenital

Ind i c li 1ii: neconsolidarea congenital unilateral i bilateral a buzei superioare (buz


de iepure).
Majoritatea chirurgilor consider vrsta de 8-12 luni cea mai favorabil pentru a efectua
operaia n cauz. Muli chirurgi snt de prere c aceste operaii trebuie de. efectuat la un
termen precoce i foarte precoce, n condiii de maternitate. Operaia se efectueaz prin anestezie local sau general.
n fisurile unilaterale pariale ale buzei superioare se practic procedeul LimbergJfig. 49).
Pentru a lichida defectul i a reda buzei forma cuvenit, se folosesc trei puncte de reper: primul
(central) - exact pe linia medie la nivelul proemineilei cutanate a tuberculului buzei superioare; al doilea - mai extern de primul, pe locul flexurii liniei de limit (limita dintre piele i marginea, roie a buzelor ce corespunde bureletului lateral al buzei i limiteaz nuleul labial; al
treilea - in partea opus de la punctul central la o distan egal intre punctele ntii i al doilea.
Exterior de fisur, pe flexura liniei de limit, la acelai nivel cu punctul al treilea, se gsete
al patrulea punct.
98

Fig. 49. Etapele (a, b, c) operaiei in fisure parial a buzei superioare dup A. A. Limberg

Fig. 50. Etapele (a, b, c) operaiei in fisura complet a buzei superioare (procedeul Limberg-Obuhova)

Inciziile ce aviveaz marginile fisurii se efectueaz strict pe linia de limit din punctul 3
n punctul 4. Dup secionarea pielii, a esutului subcutanat, a muchiului orbicular al
gurii i a tunicii mucoasei, pe partea exterioar a defectului se formeaz un lambou triunghiular.
El se rsucete n jos i se sutureaz n incizie la bordura roie pe poriunea medie a buzei dup
aplicarea n prealabil a suturii pe piele. Pe fornixul vestibulului cavitii bucale se efectueaz o
incizie (n form de "vtrai") pn la os cu o lungime de 1-1,5 cm. Dup aceasta se detaeaz
periostul bazei aripii nazale pentru a-l strmuta n poziie normal. Se sutureaz muchii,
marginile pielii de la baza nrii spre marginea buzei, apoi ,marginile mucoasei n toat adincimea
vestibulului cavitii bucale.
Operaia n fisura complet a buzei superioare dup procedeul Limberg-Obuhova. Bazndu-se pe propunerea lui A. A. Limberg despre lambourile triunghiulare ncruciate ce vin n ntmpinare unul altuia, L. A. Obuhova a elaborat procedeul de plastie n fisura total (bilateral)
a buzei superioare i nlturarea concomitent a deformaiei aripii nazale (fig. 50). n scopul
nlturrii fisurii i al restabilirii formei normale a buzei, se modeleaz din ambele pri cite un
lambou triunghiular dup procedeul Limberg, pentru a forma planeul cavitii nazale i triunghiurile de tipul Obuhova, folosite n fisuri unilaterale n scopul de a mri nlimea buzei, i
pentru a le deplasa respectiv. Ling marginea superioar extern a fisurii se croiete un Iamb ou
cutanat triunghiular, care se deplaseaz printr-o rsucire de 90' n partea opus n incizia de la
baza septului nazal, iar n locul unghiului format pe partea extern a defectului se deplaseaz
Iamb oul de la marginea septului. n aa mod se produce deplasarea unul n ntmpinarea altuia a
dou lambouri triunghiulare cu unghiurile de 90' i 30'. Dup suturarea plgii se formeaz o
linie n form de zigzag, care susine lambourile.

pn

99

Operaii chirurgicale in

fisura congenital

a palatului dur
Uranoplastia radical dup A. A. Limberg. Denumirea operaiei provine de la cuvintul grecesc "uranos" - palatul dur.
Ind i c a Ji e pentru operaie servete neconsolidarea congenital a palatului dur. Operaia
se efectueaz prin anestezie local sau narcoz endotraheal. Majoritatea chirurgilor snt de
prere c cel mai bun efect in cazul fisurilor palatului dur TI au interveniile chirurgicale efectuate la virsta de 6-7 ani. Operaiile plastice precoce pe palatul dur pot provoca o hipoplazie i
deforma ie ulterioar a maxilarului superior. Intervenia chirurgical are urmtoarele scopuri:
1) nlturarea fisurii palatulUi dur (fisurorafie); 2) alungirea palatului moale (retrotranspoziie);
3) ngustarea poriunii medii a faringelui (mezofaringoconstricie). Toate acestea snt necesare
pentru restabilirea funciei normale a palatului i dezvoltarea vorbirii articulate.
Te h n i c a o per a ,t iei: marginile defectului se aviveaz cu un bisturiu in limitele palatului dur. Pentru aceasta se efectueaz o excizie n fie a tunicii mucoase cu limea de 3-4 mm
pe tot parcursul fisurii. Pe suprafaa intern a apofizei alveolare se mai face o incizie pin la os,
la o distan de 2-3 mm de la marginea gingiei (incizii de relaxare). Inciziile longitudinale, ce
aviveaz marginile defectului, se reunesc printr-o incizie transversal, practicat naintea locului
unde ncepe fisura. Dup aceasta, cu o rzu dreapt, se decoleaz lambourile mucoperiostale
pe tot parcursul palatulUi dur, pin la gurile palatine mari. Pe marginea posterioar a palatului
dur se incizeaz mucoasa cavitii nazale pin la nivelul orificiilor palatine. Pentru a elibera
pachetul vasculonervos, cu o dalt ngust, bilateral, se efectueaz reze<;ia marginii posteriormediale a gurii palatine mari, prefcind-o ntr-o incizur. Acest fapt ne permite mobilizarea
pachetelor vasculonervoase i deplasarea lor impreun cu lambourile palatine n posterior i n
in~M.

ngustarea poriunii bucale a faringelui (mezofaringoconstricia) se obine prin continuarea


spre posterior a inciziei pe palatul dur i orientarea ei vertical n jos pe supr&faa intern a apofizei alveolare mandibulare la nivelul ultimului molar. esutul parafaringian se decoleaz, dezgolindu-se astfel marginea anterointern a muchiului pterigoidian medja!. Pentru a diminua
tensionarea muchilor palatului moale, se efectueaz osteotomia interlamina:r - fracturarea i
mobilizarea intern a aripii mediale a apofizei pterigoide a osului sfenoid mpreun cu mucoasa
peretelui lateral al nazofaringelui i muchii palatini. Dup ce se controleaz riguros mobilitatea
lambourilor palatine (baza luetei palatului moale trebuie s vin n contact cu peretele posterior al faringelui), pe palatul moale se aplic suturi n planuri etajate. Marginile lambo1.;lrilor
palatului dur se apropie cu ajutorul suturilor cu fire separate i printr-un surjet "n U". Suprafaa palatulUi se acoper cu o plac din mas plastic de protecie. Ea se menine pe dini, nconjurindu-i solid, pin la epitelizarea complet a plgii.
Uranoplastia dup A. A. Limberg se poate numi radical, condiionat, deoarece ea nu asigur
ntotdeauna nlturarea defectului printr-o etap. Din acest considerent, ea este completat prin
lambourile mucoperiostale dup Zausaev, Dubov sau Kabakov (fig. 51).
Uranosta[iloplastia radical dup fu. I. Bernadski prevede: secionarea premeditat a pachetelor vasculonervoase ce ies prin gurile palatine mari i mici; nlturarea printr-un singur timp
a defectului palatului dur dup metoda lui M~ D. Dubov, V. 1. Zausaev sau B. D. Kabakov; formarea duplicaturii tunicii mucoase la limita dintre palatul dur i cel moale i n sectorul distal al
defectului palatulUi dur; desvirirea osteotomiei interlaminare prin introducerea unei pene din
alo- sau xenoos spongios conservat intre lamele achiate ale apofizei pterigoide; realizarea mezofaringoconstriciei prin dou incizii orizontale ale tunicii mucoase - n partea posterioar a ultimilor molari (superior i inferior), ntre care se separ mucoasa, modelind un lambouin form de

100

Fig. 51. Uranoplastia in poriunea anterioari a palatului dur prin procedeul:


a, b, C - Zausaev; d, e, f - Dubov; g, h, i - Kabakov

punte, se stratific esuturile moi i se umplu niele parafaringiene cu gheme de catgut, prelucrate prin fierbere. Lamboul n fopm de punte puin ridicat, se aaz la loc i plaga se sutureaz
pe linia celor dou incizii orizontale. Tamponarea nielor parafaringiene cu catgut i suturarea
etan a plgii n sectoarele retromolare izbvesc bolnavii de bandajrife repetate, prentmpin
formarea cicatricelor neestetice pe tunica mucoas i dez.voltarea contracturii mandibulare.
Intervenii chirurgicale in

anchiloZ8 articulaiei
temporomandibulare

1n d i c a ,ti e pentru operaie servete imobilitatea stabil uni- sau bilaterB;I a articulaiei
temporomandibulare cauzate de concreterea fibroas sau osoas a suprafeelor articulare.
Pentru a nltura anchiloza articulaiei temporomandibulare, au fost propuse mai multe ci
de acces operatorii i procedee de secionare a osului. Una din metodele de tratare a anchilozei
este formarea articulaiei false (pseudoarticulaie). Dar n fiecare operaie osteotomia ramurii
montante trebuie efectuat ct mai aproape de nivelul fisurii articulare, pentru a pstra nli
mea ramurii mandibulare, iar dac ea a fost scurtat, urmeaz s fie readus la dimensiunile
normale.
Osteotomia oblic a ramurii mandibulei dup A. E. Rauer (fig. 52). Incizia pielii pe o lungime de 4 cm se face pe traiectoria arcadei zigomatice pn la os, neajungnd cu 1,5 cm la conductul auditiv extern pentru a nu leza pachetul "Vasculonervos. Mai departe se prelungete vertical
n jos nc pe o lungime de 4-5 cm. Lamboul triunghiular format se rsfrnge spre obraz. Se elibereaz de esuturi zona anchilozei i partea superioar a mandibulei. Atent, cu freza, se fac
cteva guri, dup care, cu un ferstru circular sau cu o dalt,se efectueaz osteotomia oblic
sub un unghi de 35. Cu cletele fixa tor de os se apuc unghiul mandibular i se trage n jos.
Dup aceasta n defectul dintre extremitile fragmentelor osoase se introduce o cptueal din
material.interponibil. Ca material interponibil se folosesc diferite esuturi: esutul celular adipos,
101

fascia. lambourile musculare, cartilajul costaI, carcasa conjunctiv a Iamb oului tubular
'Filatov i, de asemenea, ~ateriale din mas
plastic, mai ales din silicon. Iu. 1. Bernadski folosete in calitate de cptueal interosoas i pentru modelarea fosetei retromandibulare lambouri dermale deepidermizate libere, lipsite totalmente de esut
adipos. Lamboul deepidermizat se fixeaz
prin suturi din fire de catgut gros la muchii
masticatori i pterigoidian medial aproape
de unghiul mandibulei. Pe esuturile moi se
aplic suturi.
Fig. 52. Osteotomia in anchiloza articulaiei temporomandibu
Operaia de producere a articulaiei
Iare:
mandibulei dup P. P. L vov. Incizia pielii se
A - oblic a apofizei condiliene dup A. E. Rauer: B - in treiface cu 1,5-2 cm mai jos de tragusul uremea superioar a mandibulei dup P. P. Lvov: 1 - articulaia temporochii, ocolind unghiul mandibulei, se premandibular anchilozat: 2 - apoflza coronoid (linia punctat indic
traiectoria extremltltil fragmentului inferior ai apofizei condiliene
l~.mgete paralel marginii inferioare a
mandibulare Secionat la deschiderea gurii); 3 '-linia de secionare a
mandibulei mai jos cu 2 cm i se termin la
osului; 4 - marginile apoflzei condiliene sectionate: 5 - pozitia tesutunivelul mijlocului corpului mandibulei. Se
lui intermediar (fascie cu tesut adipos); 6:" cavitatea (depreslunea)
fcut pe os; 7 - ramura ma~dibular modelat; 8 - segmentele osoase
desprind de la os muchii maseteri i
extirpate (h~urate)
pterigoidian medial i se elibereaz osul de
esuturile moi.
Nivelul osteotomiei i caracterul artrotomiei snt determinate de chirurg dup datele radiografiei i ale examinrii osului n plag. n caz de concrescene osoase in limitele articulaiei i
incizurii mandibulare, se efectueaz osteotomia orizontal i se modeleaz condilul mandibulei
dup metoda P. P. Lvov. n acest scop pe sectorul superior al osului se formeaz o mic foset, pe
cel inferior se modeleaz capul articular. Cptueala interosoas n acest caz nu se folosete.

Plastia defectelor mandibulei


1n d i c a ,ti i: diferite defecte mandibulare. Aceste defecte pot aprea n urma rnirii (prin
de foc sau traume habituale), rezeciei i dezarticulaiei mandibulare n caz de tumori
benigne i maligne, la nlturarea mandibulei hipoplaziate, sechestrectomie masiv i neeconom etc.
An est ezi a - local poten ializat ~au narcoza endotraheal.
n ultimul timp n practica chirurgical se folosesc diferite metode de conservare a esutului
osos i cartilaginos pentru o ulterioar transplantare a lor: liofilizare, congelare, prelucrarea cu
diferite preparate chimice, pstrarea n rini polieterice, diferite lichide etc.
Osteoplastia mandibulei cu alotransplant lio[ilizat dup N. A. Plotnikov. 1n d i c a ,t i i pentru osteoplastie servesc defectele mandibulei.
Pe o distan de 1,5-2 cm de la captul liber al fragmentului rmas al mandibulei se nltur
din exterior stratul cortical osos pn la apariia punctelor sngernde. Pe suprafaa plgii obi
nute se perforeaz cu un trepan dou guri pentru o sutur din srm. Suprafaa intern a
transplantului, de asemenea, se pregtete pentru operaie, perfornd i aici dou guri similare.
n loja pregtit pe fragmentul mandibular se aaz transplantul dup principiul "lact rusesc"
i se fixeaz cu srm din oel inoxidabil, trecut prin guri. Cellalt capt (condilul mandibuarm

102

lat) al alotransplantului se aaz in fosa mandibular a osului temporal. esuturile adiacente se


sutureaz strins.
n defectele pariale ale mandibulei, N. A. Plotnikov practic terenuri de ran pe fata exterioar a ambelor capete ale fragmentelor osoase. Transplantele osoase se modeleaz in form de
litera "T" i se introduc in calitate de antr~toaz (miner) intre fragmentele osoase, fiind alipite
totodat de suprafetele plgii nou-formate. In aa fel se capt un contact solid intre transplant
ifragmentul marldibulei.
Autoosteoplastia mandibulei cu reimplantat fiert dup Iu. 1. Bernadski. Operatia e indicat
in tratamentul chirurgical al adamantinoamelor, osteoblastoclastoamelor i altor tumori benigne.
Principiul operaiei const in faptul c sectorul mandibulei, afectat de tumoare, fiert, modelat mecani i aezat la locul lui initial in loja subperiostal, servete ca o carcas ce stimuleaz
osteogeneza. Absorbindu-se Jncet, el se substituie cu tesut osos nou-format - regenerat.

Capitolul 4

ANATOMIA TOPOGRAFIC A GTULill

Li mit ele. Limita superioar a gitului servete marginea inferioar i unghiul mandibulei,
marginea inferioar a canalului auditiv extern, apofiza mastoid, linia nucal superioar (linea
nuchae superior). n partea inferioar gitul este limitat de linia trasat pe marginile superioare
ale incizurii jugulare, claviculei, virfului acromionului i in continuare pe linia convenional
care unete acromionul cu apofiza spinoas a vertebrei CVII cervicale (vertebra prominens).
Forma gitului depinde de constituie. La persoanele de constituie brahimorf gitul, de
obicei, este scurt i gros, la cele dolicomorfe -lung i subire. Uneori gitul are forma unui con' cu
virful indreptatln sus.
Din punct de vedere anatomotopografic, gitul convenional se imparte in regiuni, limitele
crora trec prin punctele de reper externe llle gitului. Planul frontal ce trece prin apofizele
mastoid i acromial imparte gitul in regiunile anterioar i posterioar. Regiunea posterioar
se numete occipital ~au nucal (regio nuchae), const din muchi bine dezvoltai care acoper
vertebrele. Aceti muchi, la rindul lor, sint acoperii de muchiul splenius al gitului i muchiul
trapez (mm. splenius cervicis et trapezius). Regiunea anterioar a gitului sau gitul propriu-zis
conine organele gitului, vasele de baz i nervii. Tot aici s~ afl triunghiul medial al gitului,
limitat de mandibul i marginile anteromediale ale muchilor sternocleidomastoidieni. Linia
median imparte acest triunghi in dou trigoane mediale (drept i sting) ale gitului (trigonum
colii mediale). Ele sint situate intre marginea inferioar a mandibulei, marginea anterioar a
muchiului sternocleidomastoidian (m. sternocleidomastoideus) i linia median a gitului.
Triunghiul lateral (par) al gitului (trigonum colii laterale) este delimitat de marginea poste. rioar a muchiului sternocleidomastoidian, marginea superioar a claviculei i marginea mu
chiului trapez. Regiunea gitului, localizat in limitele muchiului sternocleidomastoidian, datorit semnificaiei lui anatomotopografice, se evideniaz ca diviziune separat par - regiunea
sternocleidomastoidian, limitele creia corespund localizrii acestui muchi.
Planul convenional, dus prin corpul i coarnele mari ale osului hioid, imparte triunghiul
medial al gitului in dou poriuni - regiunea suprahioidian (regio suprahyoidea), situat mai
sus de planul indicat, i regiunea infrahioidian (regio infrahyoidea), dispus mai jos de acest
plan (fig. 53). n regiunile descrise, delimitate prin punctele de reper externe ale gitului, distingem triunghiuri, limitele crora servesc muchii profunzi ai gitului. Aadar, in regiunea
suprahioidian deosebim triunghiul impar sub mental (trigonum submentale), limitele cruia sint
venterele anterioare ale muchilor digastrici i corpul osului hioid.
Triunghiul submandibular (trigonum submandibulare) este delimitat de marginea inferioar
a mandibulei, venterele anterior i posterior ale muchiului digastric (m. digastricus). n limitele
lui se determin triunghiul lingual (triunghiul lui Pirogov).
n regiunea infrahioidian se afl triunghi urile carotidian i omotraheal. Triunghiul carotidian (trigonum caroticum) este mrginit de venterul posterior al muchi ului digastric, venterul
superior al muchiului omohioidian (m. omohyo.i4eus), marginea anterioar a muchiului stern 0cleidomastoidian.
.

104

1'--#-1

2
"""":ir'---3
~.......- - 4

Fig. 53. Schema triunghiurilor fi regiunilor gitului:


A - regio suprahyoldea; 1 - trlgonum submandlbulare; 2 trlgonum submentale; 3 - trlgonum Pirogovi; B - regio in[rahyoidea; 1 - trigonum carot/cum; 2 - trlgonum omotracheale; 3 - trigonum omoclaviculare; 4 - trigonum omotrapezoldeum; 5 - regio
sternocleldomastoidea

dup V. N. evkunenko
transversa18):
.1 - m. omohyoideus; 2 - m. platysma; 3 - m. sternocleidomastoldeus; 4 - m. sternohyoideus; 5 - m. sternothyroldeus; 6gl. thyroidea; 7 - a. carotis comunis; v. jugularts interna, n. vagus;
8 - esophagus; 9 - m. scalenus medius; 10 - m. trapezius.
Linia marcati cu rosu - [ascia super[icialis; 'cu' albastru [ascia propria; cu galben - [:Ucia omoclavicularis; cu verde - [ascia
endocervicalis; cu cafeniu - [ascia prevertebralis

Fig. 54. Schema fascillor gitului


(seciune

n triunghiul lateral al gitului se evideniaz dou triunghiuri constituente: triunghiul


ol1]91Iilpezoid (trigonum omotrapezoideum), limitat de marginea extern a muchiului trapez.
venterul inferior al muchiului omohioidian i marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian i triunghiul omoclavicular (trigonum omoclaviculare), limitele cruia sint clavicula,
venterul inferior al muchiului omohioidian i marginea posterioar a muchiului stemocleidomastoidian.

FASCIILE GTULUI
Fasciile gitului prezint un schelet de esut conjunctiv al gitului. Fiind situate in toate regiunile gitului, integrind organele, fasciile scot in relief particularitile lor anatomotopografice.
Proveniena fasciilor gitului este diferit: unele din ele sint deriva i ai muchilor redui, altele
s-au format in Urma condensrii esutului celular din jurul organelor. n legtur cu aceasta,
fasciile gitului pot s aib grosime, intindere, densitate i diverse alte particulariti anat'lmice.
Dup V. N. evkunenko deosebim 5 foie fasciale ale gitului (fig. 54). Prima se numeteH-ascia
superficial a gitului (fascia cervicalis superficialis). Ea se afl mai profund decit esutul subcutanat i trece de pe git in regiunile vecine. Fascia superficial a gitului, dedublindu-se, cuprinde
muchiul pie10s (m. platysma), formindu-i teaca.
Foia a doua !~ruw.ti.denumirea diasci pmpri~a gitului (fascia cervicalis propria).
Ea incepe de la ligamentele apofizelor spinoase ale vertebrelor cervicale, se de dubleaz i
105

cuprinde mu chiui tra{lez, urmeaz inainte i lateraL La marginea laterosuperioar a muchiului


trapez, foiele fasciale se unesc i se indreapt anterior. La marginea posterioar a fiecrui
muchi sternocleidomastoidian, foia fascial din nou se desface i formeaz teaca acestui
muchi. La marginea anterioar a muchiului fascia concrete i urmeaz inainte. Pe linia
median anterioar foiele fasciale din prile dreapt i sting concresc cu foia fascial subia
cent. Foia extern a fasciei proprii a gitului d in profunzimea muchilor pe care-i acoper
(mm. trapezius et sternocleidomastoideus) septuri ce impart muchii in fascicule separate.
Aceasta creeaz dificulti la separarea muchilor de foia fascial extern.
n partea inferioar fascia a doua a gitului se fixeaz de marginile anterosuperioare ale
manubriului sterna! i ale claviculelor, in cea superioar - de apofizele mastoide din prile
dreapt i sting i de marginea inferioar a mandibulei. La nivelul glandelor submandibulare
salivare, fascia proprie a gitului, dedublindu-se, formeaz un sac pentru glanda submandibular
(saccus glandulae submandibulare). Lamele extern i intern ale fasciei se fixeaz aici de marginea inferioar a mandibulei i de linia ei oblic (linea obliqua).
Fascia proprie a gitului d septuri spre apofizele transversale ale vertebrelor in aa fel inct
ele formeaz parc o plac situat frontal, desprind poriunea anterioar a gitului de cea
posterioar, morfologic confirmind imprirea condiional a gitului in regiuni. Lama preintimpin rspindirea proceselor pu~ulente care apar in esutul interfascial al regiunii anterioare i celei
r
,
~
-",
\
posterioare a gitului.
A treia foi fascial a gitului se numete3!ascia omoclavicular (!ascia omoclavicularis). Ea
este situat in profunzimea regiunii anterioare a gitului, se fixeaz sus de corpul osului hioid.
Lateral fascia se limiteaz de muchii omohioidieni (mm. omohyoideus). La nivelul trei mii medii
a acestor muchi, in fascii se determin fibre dense, care cuprind tendoanele intermediale ale
muchilor, contribuind prin aceasta la o fixare suplimentar.
Marginea inferioar a fasciei omoclaviculare a gitului se fixeaz de marginile posterosuperioare ale claviculelor i manubriului sterna!. Pe linia median fascia gitului concrete in regiunile
superioare cu fascia a doua, formind linia alb a gitului.
Fascia omoclavicular a gitului formeaz teaca pentru muchii pari, situai mai jos de osul
hioid - m. sternohyoideus, m. thyrohyoideus, m. sternothyroideus, m. omohyoideus.
..., Datorit particularitilor topografice, fascia omoclavicular a gitului poate intr-un anumit
grad s contribuie la reglarea circulaiei sanguine in venele gitului. Faptul se lmurete prin
prezena unirii strinse a fasciei cu pereii vasculari. La contracia m. omohyoideus fascia, in tinzindu-se, mrete diametrul venelor.
A patra foi fascial a gitului poart denumirea d~ascie endocervical (!ascia endocervicalis). Ea const din dou foie: ~ care tapeteaz cavitatea gitului din interior, i visceral,
care acoper organele gitului. L a m a par i e tai a fasciei a patra formeaz teaca pentru
pachetul win~p~sculoneJ:.1lQ.s (vagina vasonervosa) i septul care desparte componentele
acestui pachet vascular - artera carotid comun, vena jugular intern. Pe traiectul vaselor
fascia endocervical coboar in mediastinul superior, d fascicule de fibre fasciale spre vasele
magistrale i pericard. La nivelul manubriului sternal, indreptndu-se in posterior, fascia parial
acoper foia fascial subiacent. Neajungind pin la linia median, ea intoarce in anterior i
trece pe suprafaa posterioar, apoipe cea anterioar a organelor gitului.. Lam a vis cer a l a
fasciei a patra a gitului trece pe organele gitului, acoperind laringele, traheea, faringele, esofagul, glanda tiroid.
--- Spre venele magistrale 'ale gitului fascia a patra d ramificri, care in momentul inspiraiei,
la tensiunea negativ in vene, impiedic colabarea lor. Aceasta poate duce, in caz de leziuni in
regiunea gitului, la embolia gazoas.
106

foi fascial~

r-

A cincea
a gitului ..?rascia reve :ebratA-(fascia prevertebralis). Ea incepe in
partea posterioar a faringelui de la baza craniului, coboar in jos n cavitatea toracic,
trecind n partea anterioar a coloanei vertebrale. Se evideniaz bine i se fixeaz de apofizele
transversale ale vertebrelor, formnd teaca muchilor scaleni ai gtului (mm. scaleni anteriores,
medii, posteriore,s). Prelungirile fasciei acoper artera subclavicular i plexul brahial n apropierea muchiului scalen anterior (m. scalenus anterior).

SPAIILE

DE ESUT CELULAR
ALE GTULUI

Foiele fasciale ale gitului, concrescind, formeaz citeodat spaii nchise. n alte
cazuri ntre fascii rmn fisuri, umplute cu esut celular lax, care conin vase i ganglioni limfatici. Deosebim urmtoarele spaii nchise.
acu1. par al glandei submandibulare (saccus glandulae submandibularis) conine glanda
submandibular"i, tesut celular lax, ganglioni limfatici, artera facial i vena. Sacul este mrgi
nit de foiele fasciei proprii a gitului i de periostul mandibulei.
Sacul fascial par este format de foiele fasciei proprii a gtului pentru muchiul sternoclei
domastoidIan.Acest spaiu fascial comunic cu esuturile adiacente numai prin orificii, formate
de vase.
Spa iul interal!.onevrotic suprasternal (spatium interaponeuroticum suprasternale) este situat
deasupra incizurii jugulare a sternului, ntre foiele fasciale a doua i a treia ale gitului. Acest
spaiu ncepe de la incizura jugular a sternului i ajunge pin la mijlocul distanei dintre
stern i osul hioid. Spaiul e liber lateral, conine esut celular lax, ganglioni limfatici i arcul
venos jugular (arcus venosus juguli).
._Sacul orb, situat in partea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian (saccus caecus
retrostemoclewomastoideus) - par, descris de V. L. Gruber. Limitele lui snt: anterior - peretele
posterior al tecii m. sternocleidomastoideus (fascia proprie a gitului), posterior - fascia a treia a
, gtului, inJerior - periostul marginii posterosuperioare a claviculei. n exterior sacul este nchis,
deoarece la marginea extern a muchiului sternocleidomastoidian fascia a doua concrete cu a
treia. Acest spaiu comunic cu spaiul interaponevrotic suprasternal, care servete ca poart
pentru el (portae spatium suprasternale), situat la marginea medial a claviculei.
Formaiuni anatomice importante pe gt snt fisurile fasciale comunicante, care contribuie
la rspndirea hematoamelor i a proceselorinflamatorii.
Spaiul previsceral (spatium previscerale) este amplasat intre foiele fasciei endocervicale. Se
extinde de la nivelul osului hioid pn la manubriul sterna!. O parte a acestui spaiu, situat mai
jos de istmul glandei tiroide anterior de trahee, se evideniaz ca spaiu pretraheal (spatium
pretraheale). Aici n esutul celular lax se afl gangliollii limfatici, venele care duc sngele de la
regiunea istmului glandei tiroide (vv. thyreoideae imae), o parte din plexul venos tiroid impar
(plexus venosus thyroideus impar), ar tera tiroidea ima (n 10-12% cazuri). Acest spaiu este limitat de esutul celular mediastinal numai prin septul fascial format la nivelul manubriului
sternal, la trecerea foiei parieiale a fasciei endocervicale n visceral.
Spaiul retrovisceral (spatium retroviscerale) se afl ntre fasciile endocervical i prevertebral ale gtului, mai posterior de faringe i esofag. El comunic nemijlocit cu esutul celular al
mediastinului posterior.
n regiunea posterioar a esutului celular parafaringian snt situate formaiuni anatomice
de mare importan: artera carotid intern i vena jugular!, nervii vag, hipoglos, accesoriu i
glosofaringian.
107

Teaca par a pachetului vasculonervos (vagina vasonervosa) este situat pe traiectul fasciculului vasculonervos principal al gitului (artera carotid comun, vena jugular intern, nervul
vag). Acest spaiu este limitat de foia parietal a fasciei ~ndocervicale. n partea inferioar
comunic cu esutul celular mediastinal. ."vJr
Spa iul celular al triunghiului lateral par al gitului se afl intre foiele fasciei proprii i
prevertebrale ale gitului. Acest spaiu este limitat din afar de teaca pachetului vasculonervos
principal al gitului i marginea muchiului trapez (m. trapezius). Septurile multiple de esut conjunctiv limiteaz spaiul de fosa axilar. Poriunea de esut celular de sub muchiul trapez este
legat cu esutul celular supra~lavicular. Pe traiectul vaselor arteriale, venoase i limfatice,
situate in spaiul celular al triunghiului lateral al gitului (intre fasciile a doua i a cincea),
esutul celular al spaiului descris comunic cu esutul celular al regiunilor limitrofe. esutul
celular al fosei suprac1aviculare, de exemplu, pe traiectul vasa supraseapulares comunic cu
esutul celular al fosei supraspinale.
Spaiul prevertebral (spatium p,evertebrale) - fisura situat intre fascia prevertebral i vertebrele cerVicale ce ~tinde in jos pin la vertebra Tm. n el se afl trunchiul simpatic cervical,
muchii lungi ai capului i ai gitului (m . .longus eolli et eapitis), muchii reci anterior i lateral
ai capului (mm. reetus eapitis anterior et reetus eapitis lateralis).

REGIUNILE GTULill

Regiunea stemoc1eidomastoidiani
(regio stemocleidomastoidea)

Li mit ele regiunii se determin prin dimensiunile i poziia muchiului sternoc1eidomastoidian (m. sternocleidomastoideus).
Str atu r i le. Pielea regiunii e subire i mobil. Dup stratul esutului adipos subcutanat
urmeaz fascia superficial, foiele creia acoper din ambele pri muchiul pielos al gitului.
Mai profund se afl fascia proprie a gitului, sub care este situat m. sternocleidomastoideus.
Pe suprafaa muchiului trectriunghiurile magistrale venoase i nervii gitului (fig. 55). Oblic
in jos, aproape vertical, muchiul este traversat de vena jugular extern (v. jugularis externa),
care in poriunea inferioar a regiunii, urmind pe marginea extern a muchiului sternoc1eidomastoidian, intoarce in interior i conflueaz in v. subclavia sau in v. jugularis interna. De sub
marginea extern a muchi ului sternoc1eidomastoidian spre straturile superficiale ies ramurile
nervoase din plexul cervical: nervul occipital minor (n. oeeipitalis minor), care inerveaz pielea
regiunii occipitale, nervul auricular major (n. aurieularis magnus), care ia parte la inEirvarea
pielii feei, pavilionului urechii, glandei parotide. Mai jos de nervul descris trece nervul transversal (n. transversus eolli), care d ramuri superioare i inferioare.
n adincimea m. sternocleidomastoideus sint situate arterele omonime (din a. earotisexterna) i vena, precum i n. aeeessorius. De-a lungul marginilor intern i extern ale muchi ului
sternoc1eidomastoidian (m. sternocleidomastoideus), sub fascia proprie a gitului, sint aranjai
ganglionii limfatici care primesc limfa din regiunile feei i de la organele gitului.

Fig. 55. Topografia regiunii stemocleidomastoidiene si a triunghiului lateral al gitului:


1, 4 - n. oce/pita/il minor; 2 - n. oce/pita/il major;' 3 - a. et v. occlpita/iI; 5, 13 - m. sternoc/eidomastoidew; 6 - n. auricu/ari!
magnw; 7 - m. trapezlus; 8 - n. accesoriw; 9, 15 - v. jugu/ari! externa; 10 - a. transversa colii; 11 - m. omohyoidew; 12 - c/avicu/a;
14 - n. transversw colii; 16 - v. facia/iI; 17 - v. auricu/aris posterior; 18 - r. colii n. facia/iI; 19 - m. p/atysma; 20 - v. retromandibu/aris

108

n poriunile superioare ale regiunii descrise, sub fascia prevertebral a gitului, se afl
trunchiul simpatic (truncus sympathicus), adesea aici se poate observa unul din ganglionii lui ganglion cervicale medium. De la truncus sympathicus n exterior i n superior pornesc ramuri
care se unesc cu ramurile plexului cervical (plexus cervicalis), format de ramurile anterioare ale
primilor patru nervi cervicali spinali, situai mai profund de fascia prevertebral a gtului. Aceste
ramuri, urmnd n direcie descendent pe suprafaa muchilor profunzi ai gtului (m. splenius
capitis et cervicis, m. levator scapulae, m. scalenus anterior), dau ramuri spre nervii subiaceni,
formnd trei anse nervoase. De la plexul cervical pornesc n. occipitalis minor, n. auricularis
magnus, n. ttansversus colIi, n. phrenicus i nn. supraclaviculares.
n limitele regio sternocleidomastoidea, n poriunea superioar trece a. carotis interna. La
nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid, vena jugular intern (v. jugularis interna) deviaz n exterior. La nivelul vertebrei CII' trunchiul nervului vag formeaz ganglionul inferior
(ganglion inferius). Aici se formeaz nervul laringeu superior (n. laryngeus superior), urmnd
inferior, mai posterior de artera carotid intern, pe traiectul su, dnd ' ramuri spre trunchiul
simpatic. La nivelul vertebrelor CII III> este situat cel mai mare ganglion superior al trunchiului
simp!ltic (ganglion cervicale superi~s), de la care pornesc ramuri spre cap, git i inim.
In regiunile inferioare ale regio sternocleidomastoidea, n apropierea claviculei, muchiul
sternotiroidian acoper vena jugular intern cu bulbul ei inferior (bulbus v. jugularis inferior),
format n urma unirii cu vena jugular extern. La aceast lrgire n stratul celular lax ader
nervul vag, mai n interior de ven este situat artera carotid comun. n partea lateral a
venei, pe suprafaa anterioar a m. scalenus anterior, urm~az nervul diafragmatic (n. phreni~
cus), care trece ntre a. i v. subclavia n cavitatea toracic. In aceste poriuni ale regiunii se afl
spaiile intermusculare: spaiul antescalen (spatium antescalenum) - ntre m. scalenus anterior
i m. sternocleidomastoideus, n care trece vena subclavicular, spaiul interscalen (spatium
interscalenum) - ntre m. scalenus anterior i m. scalenus medius. n spaiul interscalen se afl
artera subclavicular i plexul brahia!.
n poriunea inferioar a spaiului antescalen se unesc venele jugulare extern i intern
i vena subclavicular, formnd unghiurile venoase stng i drept. n unghiul venos stng se vars
canalul toracic (ductus thoracicus), n cel drept - ductus lymphaticus dexter, format de trunchiurile jugulare subclaviculare i bronhomediastinale. n partea posterioar de dilatarea inferioar a venei jugulare interne este situat artera subclavicular (a, subclavia).
Triunghiul scalenovertebral (trigonum scalenovertabrale) se determin n adncimea poriu
nii inferiormediale a regiunii sternocleidomastoidiene. n partea lateral el este limitat de mu
chiul scalen anterior, n cea medial - de muchiul lung al gitului (m. longus colIi), n cea
inferioar - de domul pleura!. Vrful triunghiului corespunde tuberculului carotid al apofizei
transversale a vertebrei CVI ' n triunghiul descris sub fascia prevertebral a gitului n stnga este
situat poriunea iniial a arterei subclaviculare, poriunea terminal a duetului toracic, n
dreapta - poriunea terminal a duetului limfatic drept i ganglionul inferior al trunchi ului
simpatic. A. subclavia n prile posterioar i inferioar ader la domul pleura!.
naintea arterei subclaviculare din dreapta se determin unghiul venos. ntre el i a. subclavia trec de sus n jos nervul vag (n. vagus) i ner~l diafragmatic (n. phrenicus), ntre care se afl
ansa subclavicular - ansa subclavia. Nervul vag, de obicei, e dispus mai media!. Mai posterior de
a. subclavia se afl nervullaringeu recurent drept (n. laryngeus recurrens), mai n interior de
ea - a. carotis communis. naintea arterei subclaviculare din stnga sunt situate vena jugular
intern i poriunea iniial a venei brahiocefalice stingi (v. brachiocephalica sinistra), ntre
care, de-a lungul arterei, trece n. vagus i n. phrenicus. ntre nervi, ca i n dreapta, se determin ansa subclavicular. Mai nuntru de arter trece nervullaringeu recurent stng. Arcul duetului toracic este situat, ndeosebi, mai anterior de aceast poriune a arterei subclaviculare.
110

Artera subclavicular, din punct de 'vedere topografic, se divide n trei poriuni. Prima - de
la nceputul arterei pn la spaiul interscalen, a doua - n spaiul interscalen, a treia - de la
spaiul interscalen pn la virful fosei axilare. n prima poriune, de la artera subclavicular,
ncepe artera vertebral (a. vertebralis), trunchiul tirocervical (truncus thyrocervicalis) i artera
toracic intern (a. thoracica interna). A. vertebralis este situat mai medial, se ndreapt n sus
ntre m. scalenus anterior i m. longus colii i trece n foramen transversarium al vertebrei CVI'
Truncus thyrocervicalis se mparte n 4 ramuri: tiroid inferioar, cervical ascendent, cervical superficial i artera suprascapular. Artera tiroid inferioar (a. thyroidea inferior) se ridic
n sus, formeaz un arc la nivelul apofizei transversale a vertebrei CVI ' intersectnd n aa fel
a. vertebralis din anterior. Artera cervical ascendent (a. cervicalis ascendens) se ridic pe
m. scalenus anterior mai medial de n. phrenicus. Ultimele dou artere se ndreapt napoi n
direcie oblic transversal. A. thoracica interna urmeaz n jos n straturile profunde ale peretelui toracic anterior.
n poriunea a doua de la artera subclavicular pornete trunchiul costocervical (truncus costocervicalis), care genereaz ramuri spre muchii posteriori ai gitului, precum i arterele intercostale posterioare din primul i al doilea spaiu intercostal.
n poriunea a treia de la a. subclavia pornete artera transversal a gitului (a. transversa
colii). Ea strpunge plexul brahial nervos i vascularizeaz muchii limitrofi, cobornd pn la
unghiul inferior al omoplatului.
n partea posterioar a arterei subclaviculare i a ramurilor ei este situat ganglionul simpatic
cervical inferior care adesea se contopete cu primul toracic, formnd ganglionul cervicotoracic
(stelat) - ganglion cervicothoracicum (stellatum). De la el pornesc ramuri descendente spre
inim i ramuri comunicante spre plexul brahial.
n triunghiul scalenovertebral la nivelul vertebrei CVII se determin arcul duetului toracic
care urmeaz n sus ntre esofag i poriunea iniial a a. subclavia sting din mediastinul posterior. n spatele duetului toracic se afl a. subclavia, ganglionul cervicotoracic, ar tera i vena vertebrale, n. phrenicus i domul pleural.
Mai anterior de duetul toracic se afl pachetul vasculonervos principal al gitului - a. carotis communis, v. jugularis interna i n. vagus. Aceast poziie a canalului toracic este mai probabil, dar se ntTInesc i alte variante ale opografiei lui la git, aa ca i la vrsarea lui in ven. Mai
des duetul toracic se vars in vena jugular intern sting, mai rar - n unghiul venos sting.

Regiunea suprahioidian

(regio suprahyoidea)
Li mit ele regiunii suprahioidiene sint: din superior - marginea mandibulei i linia care o
cu apofiza mastoid, din inferior - linia dus prin corp i coarnele mari ale osului hioid,
laterale - marginile anterioare ale mm. sternocleidomastoidei. n aceast regiune se evidenia
z trei triunghiuri: mentonier impar - ntre venterele anterioare ale muchilor digastrici i
corpul osului hioid, triunghiul submandibular par (trigonum submandibulare), laturile cruia
seryesc dou ventere ale m. digastricus i marginea inferioar a mandibulei i triunghiul lingual
(Pirogov) (fig. 53). n regiunea triunghiului submandibular se determin glanda salivar
unete

submandibular.

Str atu r i 1e. Pielea regiunii este subire, elastic. Fascia superficial con ine muchiul
subcutanat al gitului. ntre foie le superficiale i proprii ale gtului, sub marginea inferioar a
mandibulei, snt situai ciiva ganglioni limfatici. Tot aici trece ramus colii n. facialis, de asemenea i ramurile cutanate ale nervilor gtului (n. transversus colii), care, perforind muchiul

111

subcutanat al gitului, se distribuie n esutul celular subcutanat. Fascia proprie a gitului formeaz un sac pentru glanda submandibular_ La nivelul mandibulei fascia se ngroa i trimite
n profunzime un sept care desparte loja glandei submandibulare de loja glandei parotide. Fascia
acoper venterul anterior al m. digastricus, m. milohioideus, ganglionii limfatici (nodi limphatic-i
submentales), care se afl n triunghiul submental, de asemenea muchii geniohioidieni i
geniogloi (mm. geniohyoidei, mm. genioglossi) situai n aceast zon.
Glanda submandibulari (glandula submandibularis) are forma oval i ocup aproape tot triunghiul submandibular. Toate lesuturile care nconjoar glanda au primit denumirea de loj a
glandei. Unul din elementele ei este capsula glandei submandibulare, format prin dedublarea
foiei fasciei proprii a gtului. Foia fascial intern i cea extern se fixeaz corespunztor de
marginea anterioar a mandibulei i de linia oblic (linea obliqua). n aa fel marginea superioar a glandei ader la periostul mandibulei. Capsula nu fixeaz glanda i nu d septuri in adncimea ei.
ntre gland i capsula ei este situat esutul celular lax, care destul de frecvent conine
ganglioni limfatici. Pe traiectul ductului glandei acest esut poate s comunice cu esutul celular
al planeului cavitii bucale. Canalul excretor al glandei (ductus sUbmandibularis) incepe n
poriunea ei anterosuperioar i imediat pleac n fisura dintre m. mylohyoideus i m. hyoglossus, urmnd sub memb'rana mucoas a planeului cavitii bucale. n aceast fisur, puin mai
sus de canal, trece nervul lingual (n. lingualis), mai jos de canal se afl n. hypoglossus i
v. lingualis.
Vas cui ari za ia. n loja glandei submandibulare trece artera facial care ader la
suprafaa intern a glandei. Cu suprafaa ei extern se atinge vena omonim care, flexndu-se
peste marginea mandibulei, urmeaz sub capsula glandei, in direcia v. jugularis interna. La
marginea anterioar a m.masseter, abandonnd loja glandei, a. facialis se ndoaie peste marginea
mandibulei i trece n prile mediale ale feei.
Poriunea profund a regiunii suprahioidiene este format de ciiva muchi acoperii de
fascia proprie a gtului. Mai la mijloc este situat muchiul milohioidian care, concrescind cu marginea medial a aceluiai muchi, din partea opus formeaz diafragma cavitii bucale
(diaphragma oris). Marginea posterioar a m. mylohyoideus se extinde ntre marginea posterioar a corpului osului hioid i poriunea posterioar a liniei oblice a mandibulei. De corpul
osului hioid este fixat septul ten din os care imparte venterul anterior i cel posterior al muchiu
lui digastric (m. digastricus). n apropierea septului, venterul posterior cuprinde muchiul
stilohioidian (m. stylohyoideus) care incepe de la apofiza stiloid a osului temporal i se insereaz de cornul mare al osului hioid. De la corpul i coarnele osului hioid n grosimea limbii se
ndreapt sub form de evantai muchiul hioglos (m. hyoglossus), situat mai profund.
O formaiune de importan mare topografic n aceast. regiune este triunghiul lingual
(Pirogov), limitat de poriunea tendinoas a m. digastricus, marginea posterioar a m. mylohyoideus i n. hypoglossus. Fundul acestui triunghi servete m. hyoglossus. n limitele acestui
triunghi snt posibile denudarea i ligaturarea arterei linguale, care este situat mai profund
fa de m. hyoglossus. Mai superficial de muchi se afl vena lingual. Triunghiul lui Pirogov
se descoper la retropulsia capului, ntors ntr-o parte, n direcie opus interveniei chirurgicale.
La asemenea poziie a capului, artera lingual este situat sub m. hyoglossus, vena - deasupra
lui.
n afar de " formaiunile descrise, n limitele regiunii suprahioidiene trece mai interior
de m. stilohyoideus i m. digastricus artera carotid extern. Mai medial de ea se afl
muchiul stiloglos (m. styloglossus) i m. stilofaringian (m. stylopharingeus), ntre care n direcie
spre faringe i rdcina limbii trece n. glossopharingeus. Aceti muchi mpreun cu m. stylohyoideus formeaz "buchetul" anatomic, divergent de la apofiza stiloid.
112

Regiunea infrahioidian
(regio in/rahyoideaJ

Li mit ele. Regiunea infrahioidian este limitat n partea superioar de linia care trece
pe marginea superioar a corpului i a coarnelor mari ale osului hioid, n cea lateral - de marginile anterioare ale mm. sternocleidomastoidei (fig. 56). Regiunea are form de triunghi, nli
mea cruia (linia median a gtului) se mparte n dou triunghi uri simetrice. Pe linia median a
gtului se determin o proeminen, format de laringe, trahee, glanda tiroid, faringe 1
esofag.
Str atu r i 1e . Pielea regiunii este subire, mobil, elastic. Dup esutul celuloadipos subcutanat este situat fascia superficial a gtului cu muchiul subcutanat.
ntre fascia superficial i cea proprie ale
gtului se determin o mulime de vene superficiale, printre care v. jugularis anterior
i v. mediana colIi, precum i nervii gitului.
Mai profund se determin fascia om 0clavicular a gitului care formeaz teaca
muchilor situai mai jos de osul hioidmuchiul sternohioidian (m. sternohyoideus), muchiul omohyoidian (omohyoideus),
muchiul sternotiroidian (m. sternothyroideus) i cel tirohioidian (m. thyrohyoideus).
Ultimii doi muchi se afl mai profund.
Sub muchi se afl foia parietal a
fasciei endocervicale i spaiul previsceral
(spatium previscerale), descris mai sus. El
conine plexul venos (plexus thyroideus
Fig. 56. Topografia triunghiurilor carotidian ~i submandibular
impar) din care ncep vv. thyroideale imae.
ale gtului:
Cteodat (n jurul la 10% de cazuri) aici se
1 - m. stemocleidomastoideus; 2 - truncus sympaticus; 3afl a. thyroidea ima, care pornete de la
a. carotis communis; 4 - ansa cervica/is; 5 - a. carotis externa; 6 arcul aortei sau de la trunchiul brahiocefan. vagus; 7 - a. carotis interna; 8 - a. facia/is; 9 - n. hypoglossus; 10venter posterior m. digastrici; 11 ,- gl. parotis; 12 - n. /ingua/is; 13lic. Foita visceral a fasciei endocervicale '
gl. submandibularis; 14 - m. mylohyoideus; 15 - venter anterior
acoper organele interne ale acestei regiuni
m. digastrici; 16 - m. hyoglo$SU$; 17 - a./ingua/is; 18 - a.laryngea
(fig. 57).
superior et n.laryngeus superior; 19 - a. thyroidea superior; 20gl. thyroidea; 21 - m. omohyoideus

ORGANELE GTULUI
Laringele (Iarynx) e format de nou cartilaje: cartilajul tiroid (cartilago thyroidea), cartilajul cricoid (cartilago cricoidea), epiglota (epiglottis), dou cartilaje aritenoide (cartilago arytenoidea), dou cartilaje cuneiforme (cartilago cuneiformis) i dou cartilaje corniculare (cartilago
corniculata) (fig. 58).
Cartilajul de baz este cartilajul cricoid, situat la nivelul vertebrei Cm. Datorit lig. cricothyroideum,acest cartilaj este legat cu cel tiroid, care, la rindul su, se fixeaz de corpul osului hioid
cu ajutorul membranei tirohioidiene (membrana thyreohyoidea). n timpul deglutiiei, membrana se stringe n pliu. n poriunile laterale ale membranei tireohioidiene se afl cartilajele granu8 Comanda nr, 51131

>

113

Fig. 57. Formaiunile anatomice profunde ale gitului:


1 - ansa cervicalis; 2 - plexus venosus thyroideus impar; 3 - v. jugularis interna sinistra; 4 - n. vagus sinister; 5 - v. thyroidea infe
rior; 6 - n. laryngeus recurrens; 7 - a. subclavia sinistra; 8 - a. carotis communis sinistra; 9 - arcus aortae; 10 - v. brachiocephalica si
nistra; 11 - v. thyroidea ima; 12 - truncus brachiocephalicus; 13 - v. brachiocephalica dextra; 14 - a. subclavia dextra; 15 - n. vagus
dexter; 16-a.carotis communis dextra; 17-v.jugulaTS interna dextra; 18-n.phrenicus; 19-9l. thyroidea; 20-a.et v. thyroidea
superior; 21 - mm. sternohyoideus, sterno'thyroideus, omohyoideus, sternocleidomastoideus

114

Fig. 58. Cavitatea laringelui:


a - seciunea sagitall: 1 - vestibu/um /aryngis; 2 - ventricu/um /aryngis; 3 - cavit/lS infrag/ottica; 4 - esophagus; 5 -spatium
prevertebra/e; 6 - faJcia prevertebra/is; 7 - trachea; 8 - mediastinum anterius; 9 - truncua brachiocephalicus; 10 - v. brachiocephalica
dextra; Il - thymus; 12 - nodi /ymphatici medi/lStina/es anteriores; 13 - arcus venosus juguli; 14 - f/lScia propria; 15 - f/lScia omoc/avlcu/aris; 16 -lamina parieta/is f/lSciae endocervlca/is; 17 - spatium prevlscera/e; 18 - m. sternothyroideus; 19 - carti/ago cricaidea; 20 - plica
vocalis; 21 - carti/ago thyroidea; 22 - plica vestibu/aris; 23 - m. thyrohyoideus; 24 - carti/ago epig/ottica; 25 - os. hyoideum;b - secllunea frontall: 1 - vestibu/um /aryngis; 2 - epig/ottis; 3 - membrana thyrohyoidea; 4 - corti/ago thyroidea; 5 - plica vestibu/aris; 6 - ~n
trlcu/us /aryngis; 7 - plica voca/is; 8 - m. voca/is; 9 - g/. thyroidea; 10 - cricothyroideus; 11 - carti/ago cricoidea; 12 - rima g/ottidis; 13 ca vum /aryngis

Iare (cartilago triticea), n centrul ei sub muchiul sternohioidian (m. sternohyoideus), ese situat bursa sinovial. Procesele inflamatorii ale acestei burse pot s duc la formarea tumorii
chistoide care se mic conform micrii laringelui.
Poriunea anterioar a cartilajului cricoid i incizura pe marginea superioar a cartilajuhli
tiroid servesc ca puncte externe de reper n caz de intervenii chirurgicale.
Scheletotopic laringele este situat ntre marginea superioar a vertebrei Cv i marginea inferioar a vertebrei eVI. Epiglota ajunge la nivelul verterbei On.
l1S

toate organele gitului, laringele este mobil i poziia lui se schimb in dependent de
micrile capului, poziia i starea funcional a altor organe ale gitului i limbii.
La retropulsia capului, la deschiderea gurii, laringele se las in jos i epiglota, luind
pozitie orizontal, inchide intrarea in laringe. La scoaterea limbii, epiglota ocup poziie vertical i deschide intrarea in laringe, limitat in partea anterioar de suprafaa posterioar a
epiglotei, in cea posterioar - de virfurile cartilajelor ari ten oi de, in cele laterale de pliurile aritenoepiglotice. ntre ele i suprafaa intern a cartilajului tiroid din ambele prti se formeaz
adincituri piriforme (recessus piriformes). Pe seciunea frontal cavitatea laringelui amintete
clepsidra (ceasornic de nisip) (fig. 58, b). Poriunile superioare i inferioare ale laringelui sint
lrgite i se numesc corespunztor vestibulullaringian (vestibulum laryngis) i cavitatea infraglotic (cavitas infraglottica). n poriunea medie, ingustat (regio glottica), pe pereii laterali sint
situai ventriculii laringieni (ventriculi laryngis), limita i in partea de sus de plic ele vestibulare
(plicae vestibulares), in cea de jos - de plicele vocale (plicae vocales).
Ventriculii continu in sus sub form de fund de sac (sacculus laryngis). ntre plicele vocale
se formeaz glota (rima glotidis).
n partea anterioar laringele este acoperit de muchii epiglotici, in cea lateral - de laringe ader lobulii glandei tiroide, in cea posterioar - faringele, membrana mucoas a peretelui
anterior al faringelui care continu pe peretele posterior al laringelui. n partea de sus, epiglota
ajunge pin la rdcina limbii.
Vas cui ari za i a laringelui se efectueaz de artera laringian superioar i cea inferioar (aa. laryngea superior et inferior), care pornesc corespunztor de la artera tiroid superioar
i cea inferioar. Aceste vase pare se ramific i se unesc pe suprafaa intern a cartilajului
tiroid.
Lai ner v a ,t i a laringelui ia parte nervul laringeu superior (n. laryngeus superior) care
provine de la nervul vag i nervullaringeu inferior (n. laryngeus inferior) - ramura terminal a
nervului laringeu recurent (n. laryngeus recurrens). Nervullaringeu superior este, indeosebi, un
nerv senzitiv i inerveaz, in general, membrana mucoas a laringelui mai sus de glot. Nervul
laringeu inferior inerveaz mucoasa mai jos de glot, asigur, de asemenea, inervarea ligamentelor vocale i a muchilor laringelui (cu excepie a m. cricothyroideus, care este inervat de nervul
laringeu superior).
Cir cui a ,t i a li m fat i c efe ren t de la laringe se efectueaz in ganglionii limfatici
prelaringeeni, pretraheali i paratraheali, precum i in ganglionii limfatici profunzi ai gitului.
Traheea (trachea) const din semiinele cartilaginoase deschise in partea posterioar. Toate
inelele traheii se unesc prin ligamente dense, iar poriunile lor posterioare sint conectate datorit bridei de esut conjunctiv dens, in componenta creia intr i fibre musculare. n limitele gitului sint situate ase-opt inele cartilaginoase ale traheii, alctuind 5-7 cm din lungimea ei.
Primul inel se afl la nivelul vertebrelor CVI , VII. Inelele initiale ale traheii sint situate mai
superficial, la adincimea de 1,5-2 cm de la inveliurile cutanate ale gitului; urmtoarele 5-8 inele - sub incizura jugular i se afl mai adinc (pin la 6 cm). Aceast pozitie a inelelor traheii
corespunde curburii vertebrelor cervicale.
Poriunea iniial a traheii in anterior este acoperit de istmul glandei tiroide. n
partea
lateral, de inelele traheii ader lobulii glandei tiroide, in poriunile inferioare - arterele carotide comune. Mai posterior de trahee este situat psofagul, marginea sting a cruia proemineaz
uor din cauza traheii. n anul dintre ele in stinga este situat n. laryngeus recurrens. n dreapta
nervullaringeu recurent trece mai posterior de trahee, la marginea ei dreapt. Vas cui ari z a ,t i a traheii se efectueaz datorit ramurilor traheale ale arterei tiroide inferioare,
in e r va ,t i a - rr. tracheales - prin ramurile nervului laringeu recurent.
Ca

116

Glanda tiroid (glandula thyroidea) are n norm masa de 30-50 g, const din lobii drept i
sting i istm. Istmul glandei, de obicei, este situat la nivelul inelelor 2-3 ale traheii. Lobii au o
form oval-aplatizat, cu nlimea de 3-5 cm, limea 2-3 cm, ader la poriunile corespunz
toare ale traheii, laringelui, faringelui, esofagului, parial acoper arterele carotide comune n
treimea lor medie. n dependen de poziia istmului, glanda poate s aib form de fluture sau
litera H. Lobul suplimentar al glandei - piramidal (lobus pyramidalis) - se determin la 30-40%
persoane. Mai des el prezint o excrescen a lobului sting al glandei i al istm ului ei, ndreptat
n sus cu o lungime de 1-2 cm. Uneori (1% de cazuri) se determin o lips congenital a istmului
glandei, n 1-2% de cazuri -lipsa lobului glandei (adesea a celui stng).
Glanda tiroid are o capsul proprie subire (intern) de esut conjunctiv, de la care n adncimea glandei pornesc septuri care o mpart n lobuli mici. Deasupra cap sul ei proprii a glandei
este situat capsula fascial (extern), care provine din fascia endocervical. Ea cuprinde glanda
mpreun cu laringe le, iar in locurile trecerii de pe gland pe organele vecine se ingroa, formnd ligamente: median - ntre istmul glandei i cartilajul cricoid, precum i cu primul cartilaj al
traheii; laterale - de la gland spre cartilajele cricoid 'i tiroid. ntre capsula extern i cea intern ale glandei se determin un spaiu fisural umplut cu esut celular lax, n care se afl vasele
glandei tiroide, ganglionii limfatici i glandele paratiroide. n locurile trecerii suprafeelor anterolaterale ale glandei n cele posteromediale, la glanda tiroid ader componentele pachetului
vasculonervos principal al gtului - a. carotis communis, n. vagus, v. jugularis interna. La marginea posteromedial a lobilor glandei trec n. laryngeus recurrens.
Vas cui ari z a ,t i a glandei este efectuat de dou artere tiroide superioare i dou inferioare (respectiV din a. carotis externa i a. subclavia). La 10%~~~olne se ntlnete i artera
a cincea care i ia nceputul de la arcul aortei, sau de la tri1:l:Fl~I~ brahipcefalic - thyroidea
ima. Aceast arter ajunge la istmul glandei tiroide i trimite ramuri spre poriunile mediale ale
lobului drept i cel sting. Arterele tiroide se ramific n spaiul dintre capsulele fascial i
proprie ale glandei, se ntind pe suprafaa lobilor ei, ptrund n grosimea parenchimului.
Reeaua venoas a glandei e mai pronunat decit cea arterial. Venele mici se unesc pe
suprafaa glandei, formnd o reea de vase mari. Din ele se formeaz venele tiroide pare superioare, medii i inferioare care se vars n vena jugular intern i venele brahiocefalice. La marginea inferioar a istm ului glandei se afl plexul venos tiroid impar - plexus venosus thyroideus
impar, din care, singele prin vv. thyroideae inferiores se ndreapt n venele brahiocefalice.
1ner v a ,t i a glandei tiroide este efectuat de trunchiurile Simpatice i nervii laringei. La
marginea inferioar a glandei tiroide, artera tiroid inferioar intersecteaz ,de obicei,nervul
laringeu inferior, lezarea cruia in timpulligaturii arterei duce la dereglarea fonaiei.
Glandele paratiroide (glandulae parathyroideae) - formaiuni pare, situate intre capsulele
fascial i proprie ale glandei tiroide pe suprafaa posterioar a lobilor ei. Numrul, poziia i
dimensiunile lor snt variabile, dar mai frecvent se ntilnesc dou glande paratiroide superioare i
dou inferioare. n majoritatea cazurilor, dimensiunile perechii superioare ale glandelor snt
puin mai mici decit cele inferioare: glandele paratiroide superioare - 0,5 X 0,3 X 0,3 cm, inferioare - 0,8 X 0,5 X 0,3 cm. Ca simptom de orientare pentru precizarea poziiei glandelor paratiroide i identificarea de ganglionii limfatici poate servi raportul lor reciproc intim cu ramurile
superioare i inferioare ale arterei tiroide. Ultimele au rol de conductoare spre glandele paratiroide, care parc ar fi suspendate pe capetele vaselor. Fiecare gland paratiroid este acoperit
de capsula proprie care cu ajutorul septurilor ce se ndreapt n grosime divide glanda n lobi slab
eviden ia i.
Vas cui ari z a ,t i a glandelor paratiroide este efectuat de rr. parathyroideae de la arterele
tiroide superioare i inferioare, drenajul venos - de vv. thyroideae superiores et inferiores.
117

In e r va i a - de ramurile nn. laryngeus superior et inferior i rr. sympatici. .


~
Faringele (pharynx) este situat pe o ntindere de la baza craniului pn la vertebra CVI. In
cavitatea organului se evideniaz trei poriuni: pars nasalis pharyngis, s. epipharynx - de la
baza cranian pn la nivelul palatului dur; pars oralis pharyngis, s. mesopharynx - de la nivelul
palatului dur pn la corpul osului hioid i pars laryngea pharyngis, s. hypopharynx - de la nivelul osului hioid pn la trecerea n esofag.
O formaiune anatomic important a faringelui este inelul limfatic faringian (inelul Pirogov-Waldeyer). n afar de foliculii limfoizisolitari, n componena lui intr amigdalele: dou
palatine, situate ntre arcadele palatine, dou tubulare - pe pereii laterali ai poriunii nazale a
faringelui n apropierea tubilor auditivi (Eustachio), faringian - n stratul submucos al peretelui
posterior al faringelui (poriunea superioar) i lingual - n rdcina limbii.
n jurul faringelui, la nivelul poriunilor bucal i nazal, se afl spaiile de esut celular
parafaringian i retrofaringian, limitate unul de altul de septul fascial dintre fascia prevertebral i foita fascial care acoper faringele.
Spaiul de esut celular parafaringian se extinde ntre laringe, loja glandei pa roti de i n
partea lateral a m. pterigoideus medialis. Sus el ajunge pn la baza craniului, jos - pn la
nivelul osului hioid. Tot spaiul de esut celular este divizat n regiunile anterioar i posterioar
de septul fascial (aponeurosis stylopharyngeus) ntins ntre apofiza stiloid a osului temporal i
faringe. n spaiul parafaringian anterior intr prelungirea faringian a glandei parotide, tot aici
snt situate ramurile a. i v. palatinae ascendens, din interior ader amigdala palatin. n poriu
nea posterioar a spaiului celular parafaringian se afl poriuni anatomic~ de importan mare:

v. jugularis interna, a. carotis interna, n. glossopharyngeus, n. vagus, n. accessorius, n. hypoglossus, ganglionii limfatici cervicali superiori profunzi.
Spaiul de esut celular retrofaringian, cu o ntindere de la baza craniului pin la vertebra
CVI, este mprit de septul median n dou poriuni, n legtur cu aceasta abcesele retrofaringiene, care apar aici, de regul, snt unilaterale. Acest spaiu nemijlocit continl,l n esutul celular
al mediastinului posterior.
Mai posterior de faringe se afl fascia prevertebral, muchii lungi ai gttului i corpurile vertebrelor cervicale. Anterior de poriunea laringian a faringelui se afl laringele, lateral - lobii
glandei tiroide i arterele carotide comune. n cavitatea poriunii anterola~erale a laringelui pe
membrana mucoas este situat recesul piriform par(recessus pharyngeus). In prile laterale ale
intrrii n laringe el se ndreapt vertical n sus, ajunge pn la nivelul plicei faringoepiglotice
(plica pharyngoepiglottica). Baza acestei plici o formeaz muchiul stilofaringian (m. stylopharyngeus).

Vas cui ari z a ,t i a faringelui este efectuat de ramurile aa. pharyngea ascendens, palatini
ascendens et descendens, de asemenea de aa. thyroideae superiores et inferiores.
In e r va ,t i a faringelui se ef~ctueaz de ramurile n. sympathicus, n. vagus, n. glossopharyngeus.
Cir cui a ,t i ali m fat i c efe ren t se efectueaz cu precdere n ganglionii limfatici
profunzi.
Esofagul (esophagus). Faringele trece n esofag la nivelul cartilajului cricoid al laringelui,
ceea ce corespunde vertebrei CVI. Se determin poriunile cervical, toracic i abdominal ale
esofagului. Poriunea cervical se extinde pin la vertebra TI. Lungimea ei variaz de la 4,S .pin
la 8,5 cm. La nceputul esofagului se afl prima din cele trei stenoze. Aici diametrul intern al esofagului nu depete 1,5 cm, ceea ce servete drept cauz de reinere a corpurilor strine.
Diametrul esofagului se schimb n dependen de starea lui funcional. Deoarece esofagul este
situat in esutul celular lax dintretrahee i fascia prevertebral a gitului, poziia lui nu este constant - organul uor deviaz. Dar mai des axa lui vertical pe git deviaz in stinga de linia

118

median. La inceputul esofagului, de pereii lui laterali ader poriunile inferioare ale lobilor
glandei tiroide. Anterior de esofag sint situate cartilajul cricoid al laringelui i cartilajele traheii.
Vas eul ari z a Jia. La nivelul cartilajului cricoid, peretele lateral al esofagului din stinga
este intersectat de a. thyroidea inferior care urmeaz spre poriunea inferioar a lobului sting al
glandei tiroide. n dreapta i in stinga esofagului sint situate arterele carotide comune. Vasculari
zarea poriunii cervicale a esofagului este efectuat de ramurile thyroideae inferiores.
Inerva ,tia esofagului se produce pe contul ramurilor nervilor vagi.
Cir eul a Ji ali m fat i c efe ren t in poriunea cervical a esofagului se efectueaz in
ganglionii limfatici cervicali subiaceni.

TRIUNGillURILE GTULUI

Triunghiul carotidian al gitului

(trigonum caroticum)
Li mit ele triunghiului sint alctuite de muchii gitului: medial - venterul superior al
omohioidian (m. omohyoideus), lateral - muchiul sternocleidomastoidian, s,uperioar - venterul posterior al muchiului digastric.
Str atu r i 1e. Straturile superficiale ale triunghiului sint prezentate de piele, stratul adipos
subcutanat, fascia superficial cu muchiul subcutanat al gitului i fascia proprie. Mai profund se
afl esutul celular lax i pachetul vasculonervos principal al gitului inconjurat de foia parietal a fasciei endocervicale, iar pe traiectul vaselor - ganglionii limfatici. Pachetul vasculonervos
principal este prezentat de vena jugular intern i artera carotid comun, care sint dispuse in
ordinea din exterior in interior cuprinzind nervul vag. Totodat vena cu ramurile ei afluente
este dispus mai superficial, a. carotis communis - mai profund. Vena jugular intern se
observ bine la indeprtarea marginii interne (anterioare) a m. sternocleidomastoideus. La
nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid al laringelui, in aceast ven se vars vena facial
(v. facialis) care, la rindul ei, primete singe dintr-un ir de vase venoase (v. lingualis, v. laryngea superior, v. thyroidea superior). n aa fel reeaua venoas a triunghiului acoper vasele
arteriale, situate mai profund.
A. carotis communis trece pe bisectoarea unghiului, format de venterul superior al muchiu
lui omohioidian i de muchiul sternocleidomastoidian. Pe peretele anterior al arterei, deasupra
tecii pachetului vasculonervos principal al gitului (foia parietal a fasciei endocervicale), este
situat in direcie oblic rdcina superioar a ansei cervicale (radix superior ansae cervicalis),
format de ramurile 1 i III ale hervilor cervicali rahidieni. Aceast rdcin, unindu-se aici cu
n. hypoglossus, pe parcurs intersecteaz arterele carotide extern i intern.
mprirea a. carotis communis in artera carotid extern i cea intern deseori are loc la
nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid. Dar totui nivelul bifurcrii arterei este foarte
variabil, fapt remarcat in cercetrile lui N. 1. Pirogov. Pentru a diferenia artera carotid extern de cea intern exist un ir de modaliti anatomotopografice de care trebuie de inut cont in
totalitatea lor. Astfel, artera carotid extern, spre deosebire de cea intern, care nu dispune in
regiunea gitului de ramuri, d un ir de ramificaii ce urmeaz in ordinea urmtoare: a. thyroidea superior, a. lingualis, a. facialis, a. pharyngea ascendens. Topografic a. carotis externa avanseaz mai medial i e mai superficial decit a. carotis interna care pornete mai lateral i in profunzime. Cind in regiunea triunghiului carotid este descoperit i vizibil n. hypoglossus, el intersecteaz a. carotis interna, situindu-se anterior,de arter.
muchiului

119

n regiunea bifurcrii arterei caro ti de comune este situat zona reflexogen care are un rol
insemnat in regularea circulaiei sanguine. n noiunea de zon reflexogen intr urmtoarele
formaiuni: glomusul carotidian (glomus caroticum), sinusul carotidian (sinus caroticum), poriu
nea cervical a arterei carotide interne, ramurile nervului glosofaringian, n. vagus, truncus
sympathicus. Glomus caroticum, constituit din esut conjunctiv i celule specifice, este intim
legat de membrana extern a arterei carotide. Dimensiunile medii ale lui sint 3 x 5 mm.
Impulsurile care nimeresc din baro- i hemoreceptorii zonei carotide reflexogene influeneaz
asupra nivelului tensiunii arteriale i componenei chimice a singelui.

Triunghiul lateral al gitului

(trigonum colii laterale)


Li mit ele: anterioar a triunghiului lateral al gitului - marginea posterioar a m. sternocleidomastoideus, posterioar - marginea superiorextern a m. trapezius, inferioar - marginea
superioar a claviculei (fig. 55).
Str atu r i 1e. Pielea in limitele triunghiului este subire, mobil, elastic. Stratul celuloadipos subcutanat e dezvoltat moderat, intre foiele fasciei superficiale, in poriunile inferioare
ale triunghiului se afl fibrele muchiului subcutanat. Mai profund, sub fascia proprie a gitului,
e dispus stratul adipos i v. transversa scapulae, care trece pe aici ca i alte vase venoase, ce aduc
singele in v. jugularis interna. n triunghi sint situai, de obicei, doi-trei nervi suprascapulari
(nn. suprascapulares).
Fascia omoclavicular a gitului in triunghiul lateral este prezent numai in regiunea trigonum omoclaviculare, delimitat de clavicul, venterul inferior al m. omohyoideus i marginea
posterioar a poriunii inferioare a m. sternocleidomastoideus. Sub fascie in aceast regiune se
afl o cantitate numeroas de esut celular. n regiunea trigonum omotrapezoideum, care intr
n componena triunghiului lateral al gtului, limitat de marginea m. trapezius, venterul inferior
al m. omohyoideus, marginea posterioar a poriunii superioare a m. sternocleidomastoideus,
fascia omoclavicular lipsete. n regiunea acestui triunghi sub fascia proprie a gitului, ntre ea i
fascia prevertebral, se afl ' esutul celular prin care trec nervul accesor (n. accessorius) i
ganglionii limfatici.
Pachetul vasculonervos al triunghiului lateral al gtului este situaf n esutul celular sub
fascia omoclavicular a gitului in limitele trigonum omoclaviculare, fiind prezentat de artera i
vena subclaviculare (a. et v. subclavia) i de plexul brahial (plexus brachialis). A. subclavia
ocup o poziie medie inferioar fa de plexul brahial. nc mai jos i mai medial se afl v. subclavia. Artera subclavicular trece n regiunea triunghiului lateral din spatium interscalenum i
se situeaz in esutul celular lax, ntre marginea lateral a muchiului scalen anterior i prima
coast. Aici de la ea pornete artera transversal a gitului (a. transversa colii). n limitele triunghiului lateral al gtului se afl i alte ramuri ale a. subclavia: artera cervical superficial
(a. cervicalis superficialis) i artera suprascapular (a. suprascapularis) (fig. 59).
n poriunea lateral a trigonum omoclaviculare ar tera subclavicular coboar oblic i la
nivelul mijlocului claviculei se aranjeaz ntre clavicul i coasta I. Mai anterior i mai jos de artera subclavicular e dispus vena subclavicular, care se ndreapt spre spatium antescalenum.
Aadar, n aceast regiune vena e separat de arter prin muchiul scalen anterior.
Plexul brahial este format de ramurile anterioare ale nervilor spinali - ultimilor patru
cervicali i primului nerv toracic. Ei ies ntre muchii scaleni anterior i mediu i pe git (n partea
supraclavicular fi plexului) i formeaz trei trunchiuri nervoase - superior, mediu i inferior
(truncus superior, medius et inferior). Trunchiul superior al plex ului este format prin unirea

120

Fig. 59. Schema ramificirii arterei subclaviculare:


1 - a. transversa colii; 2 - truncus costocervicalis; 3 - a. vertebralis; 4 - a. cervicalis ascendens; 5 - Ilo carotis communis; 6 - a. cervicalis superflclalis; 7 - a. thyroidea inferior; 8 - truncus thyrocervicalis; 9 - a. subclavia dextra; 10 - a. suprascapularls; 11 - Ilo thoracica

interna; 12 - clavicula; 13 - coasta 1: 14 -

Ilo

axtllarls

nervilor 5-6 cervicali; mediu - de nervul 7 cervical ~i inferior - de nervul cervical 8 ~i primul
toracic rahidian. f-1ai jos de mijlocul claviculei aceste trunchiuri se unesc, se mpletesc i coboar
in fosa axilar, unde, nconjurnd a. axilaris - partea subclavicular a plexului, formeaz fasciculele lateral, medial ~i posterior (jasciculi la tera lis, media lis et posterior). Anterior ~i posterior
de partea supraclavicular a plexului brahial, pornesc ramuri scurte pe peretele toracic anterior.

Capitolul 5
INfE~VENIILE CIllI!URGICALE

IN REGIUNEA GITULill

Efectund intervenii chirurgicale n regiunea gitului, este necesar s inem cont de formele variabile individuale ale gitului, de mobilitatea uoar a organelor, de pericolullezrii vaselor
gitului,care amenin nu numai o hemoragie profuz, dar i o eventual embolie (Ia lezarea venelor)_ De aceea la toaleta chirurgical a plgii este necesar fixarea imediat a venelor lezate
cu pense hemostatice i ligaturarea lor. n timpul interveniilor chirurgicale, vasele mai intii se
fixeaz cu pense hemostatice, apoi se secioneaz i se ligatureaz.
n toate cazurile interveniilor chirurgicale n regiunile anterioare i laterale ale gitului,
bolnavul este culcat pe spate. Sub umere se pune un sul, capul este retropulsat. La inciziile in
regiunile mediale ale gitului, capul bolnavului se menine pe linia median, in cele lateralecapul se intoarce in partea opus interveniei chirurgicale, ca urmare organele se deplaseaz
i devin mai accesibile.
Inciziile pe git trebuie s corespund cerinelor cosmetice i s asigure un acces larg spre
organele gitului (fig. 60). Acestor cerine corespund inciziile transversale, deoarece ele se efectueaz paralel pliurilor naturale ale pielii. n
caz de intervenii chirurgicale pe glanda tiroid, aceste incizii corespund axei longitudinale a
organului (glandei tiroide) i deschid un acces
larg spre ea. Inciziile transversale se mai numesc
incizii ,,in cravat". n cazul denudrii pachetelor vasculonervoase, poriunii cervicale a esofagului, deschiderii proceselor purulente i a
Fig. 60. Inciziile tipice la operaiile pe git
flegmon ului pe git,se efectueaz incizii longitudinale i combinate.

TOALETA CIHRURGICAL PRIMAR


A PLGILOR GTULUI
PIgile

gitului se caracterizeaz prin patru simptome principale. Primul simptom - canalul


este sinuos, din cauza plasrii organelor gitului.generat de prezena spaiilor fasciocelulare bine dezvoltate in regiunea cervical.
Simptomul al doilea -leziunile coloanei vertebrale i ale mduvei spinrii adesea sint insoite i de lezarea esuturilor moi ale gitului. Deosebit de periculoase sint plgile gitului,
provocate in plan sagital i parasagital.
plgii

122

Simptomul al treilea - lezarea arterelor carotide, se intTInete in 13% de cazuri la rnirea


gitului. Acestea,de regul,sint lezri grave care deseori au un sfirit letal. ' Ligaturarea arterei
carotide comune i a celei interne poate s se complice cu o paralizie central unilateral
(hemiplegie).
Simptomul al patrulea - plgile gitului se caracterizeaz prin gradul lor de impurificare.
PIgile laringelui, traheii, mai ales ale esofagului, de regul, devin infectate i sint insoite de
dezvoltarea flegmoanelor i abceselor. Uneori procesele purulente ale gitului se complic cu
mediastinite.
Se determin trei zone de lezare a gitului: prima - de la marginea inferioar a mandibulei
pn la osul hioid; a doua de la osul hioid pn la cartilajul cricoid; a treia - de la cartilajul
cricoid pn la incizura jugular a sternului. Cu cit zona lezrii este situat mai jos, cu att ea
este mai periculoas, deoarece se deschid spaiile de esut celular interfasciale. n poriunile inferioare ale gitului trec vase mari care ptrund in mediastinul superior i ies din el. Lezarea lor
este periculoas din cauza hemoragiilor masive i accesului dificil spre 10cullezrii.
La toaleta chirurgical primar se lrgesc canalele plgii care se caracterizeaz prin aceea
c sint nguste i intortocheate. Canalul plgii se lrgete corespunztor topografiei acelei
regiuni, in care se efectueaz prelucrarea plgii. Dac se prelucreaz plaga in regiunea triunghiului submandibular, atunci ea se lrgete paralel marginii inferioare a mandibulei. La prelucrarea plgilor in regiunea triunghiului lateral al gitului, ultimele se lrgesc paralel claviculei,
in regiunea muchiului sternocleidomastoidian - paralel marginii anterioare sau celei posterioare a acestui muchi.
. esuturile moi neviabile se excizeaz, se inltur corpii strini, hematoamele interfasciale,
se lrgesc spaiile interfasciale afectate. Fisurile interfasciale intacte de obiectul vulnerant nu se
deschid. PIgile trebuie bine drenate. Corpii strini se inltur numai in caz c viaa bolnavului
este in pericol sau provoac complicaii grave, adic dac eschilele, de exemplu, situindu-se in
apropierea vaselor arteriale sau venoase mari, ling nervul vag, duc la dereglri ale sistemului
cardiovascular. Corpii strini in aceste cazuri trebuie s fie inlturai din plaga bine deschis sub
controlul vederii.
Dac eschila este situat profund in esuturi i nu provoac complicaii, atunci,de obicei,nu
se atinge, deoarece ea se incapsuleaz i rmine in esuturi. Dac eschila incapsulat se deplaseaz, apropiindu-se de vasele mari de singe, atunci ea trebuie inlturat.

INTERVENIILE CHIRURGICALE
N PROCESELE PURULENTE ALE GTULUI

Flegmoanele i abcesele in regiunea gitului deseori apar ca urmare a complicaliilor limfodenitelor, cind in proces se implic esutul celular lax care inconjoar ganglionii limfatici (fig. 61).
n afar de tabloul clinic complicat de evoluie a bolii, focarele purulente din spaiile de
esut celular profunde prezint pericol prin faptul c pot s se rspndeasc in regiunile vecine.
Astfel, procesele purulente din spaiile de esut celular previsceral i vasculonervos se rspindesc
in mediastinul anterior, din cel retrovisceral- in mediastinul posterior, cauzind mediastinitele
purulente. Flegmoanele care apar n jurul organelor gitului pot provoca comprimarea i edemul
organelor, ale vaselor sanguine mari i ale nervilor. Procesele purulente trziu diagnosticate
uneori cauzeaz liza purulent a pereilor vasculari i, in consecin, o hemoragie abundent.
Principiul de baz in tratamentul proceselor purulente in regiunea gitului TI constituie deschiderea la timp a focarului i coleciilor purulente fuzate. Calea accesului chirurgical la abces

123

Fig. 61. Schema

localizrii

abceselor in regiunea gitului:

Fig. 62. Inciziile tipice la procesele purulente pe git

1 - retrofaringlan; 2 - retrotraheal; 3 - retrosternal; 4 suprasternal; 5 - submentonier (submandlbular)

trebuie s fie cit mai scurt (fig. 62). Lund n consideraie poziia anatomotopografic complicat a formaiunilor vasculonervoase mari, inciziile pe gt se efectueaz strict strat cu strat. Incizind pielea, esutul celular subcutanat i fascia superficial a gitului, ptrundem n profunzime
cu ajutorul instrumentelor cu virf bont, pentru a nu leza vasele. n acest caz se iau n consideraie situarea venelor, concreterea lor cu fasciile. Lezarea venelor mari, situate in apropierea aperturii superioare a cutiei toracice, duce nu numai la pericolul apariiei hemoragiei, dar i a emboliei gazoase. Deschiderea larg a focarului purulent se termin cu drenarea cavitii lui. Drenajul se aplic cit mai departe de locul dislocrii vaselor mari - n unghiul inferior al plgii.
Suturile pe piele se aplic pin la drenaj.
.
Procesele purulente in regiunea submandibular se deschid printr-o incizie efectuat paralel marginii mandibulei, la o distan de 1-1,5 cm mai jos de ea (pentru a evita pericolullezrii
ramurii marginale a nervului facial). Dup secionarea cu bisturiul a pielii, a esutului celular
subcutanat, a fasciei superficiale a gtului impreun cu muchiul subcutanat, ptrundem pe cale
boant in profunzime, struindu-ne s nu lezm artera i vena facial.
Flegmoanele i "abcesele planeului bucal se deschid cu o incizie longitudinal pe linia
median mai jos de brbie.
Cu ajutorul instrumentului ascuit ajungem pin la muchiul milohioidian (m. mylohyoideus), apoi pe cale boant trecem prin sutura muchiului, deschizind larg focarul purulent.
Flegmoanele tecii fasciale ale pachetului vasculonervos se deschid cu ajutorul instrumentelor ascuite, strat cu strat, secionind teaca lui de-a lungul marginii anterioare a muchiului
sternocleidomastoidian. Cu un instrument bont se ptrunde spre pachetul vasculonervos. n
esutul celular care nconjoar vasele se introduce un dren.
La rspindirea puroi ului in triunghiul lateral al gitului, flegmonul se deschide prin incizia
de Kerven. Incizia se face pe marginea anterointern a m. sternocleidomastoideus, iar apoi,
secionind acest muchi, se prelungete paralel claviculei i puin mai sus de ea - 2-3 cm pin la
marginea anterioar a m. trapezius. Plaga se dreneaz.
124

Flegmoanele spaiului de esut celular previsceral se deschid cu o incizie transversal, disecind pielea, stratul de tesut celular subcutanat, fasciile superficial, proprie i omoclavicular
ale gtului, muchii lungi care acoper laringele i traheea, foita parietal a fasciei endocervicale. Incizia se face cu 3-4 cm mai sus de incizura jugular. Spaiul se dreneaz bine cu drenaje de
cauciuc.
Procesele purulente ale spaiului de esut celular retrovisceral snt prezentate de flegmoane
i abcese retrofaringiene (retroesofagiene). Deschiderea abcesului r~trofaringian prin cavitatea
bucal mai frecvent se efectueaz la copiii de vrst fraged. Cu deprttorul bucal se deschide
larg gura, se apas n jos rdcina limbii, peretele posterior proeminent al faringelui se badijoneaz cu soluie anestezic. Cu bisturiul "dozat" se efectueaz incizia longitudinal pe 'peretele
posterior al faringelui, deasupra proeminentei maximale a focarului purulent. Dup deschiderea
lui, capul bolnavului se apleac repede nainte, prentimpinnd n aa fel nimerirea puroiului in
laringe.
Flegmonul retrofaringian poate fi deschis din partea gitului, efectuind incizia de-a lungul
marginii posterioare a muchiului sternocleidomastoidian. n spaiul celular retrofaringian, dup
disecarea pielii, a esutului celular subcutanat, fasciei superficiale, a tecii m. stemocleidomastoideus, se ptrunde pe cale boant. Rana se dreneaz.

DENUDAREA ARTERELOR PE GT
Denudarea arterei carotide comune (fig. 63).
Ind i c a ,ti il e. Leziuni traumatice, anevrismul vasului, investiga ii angiografice, administrarea substanelor medicamentoase, dac nu e posibil introducerea lor prin puncie transcutanat.

p o z i ,t i a bol n a v u 1u i. Bolnavul e culcat pe spate, cu un sul sub


retropulsat i intors n partea opus interveniei chirurgicale.

omoplai.

Capul este

7
fi
Fig. 63. Oenudarea arterei carotide comune:

Fig. 64. Schema denudrii ~i ligaturrii arterei carotide

1 - muschlul tirohioidian; 2 - venterul superior al muschiu


lui omohioidi;n; 3 - glanda tlroid; 4 - tesutul celular sUbcuianat,
muschiul subcutanat al gitului, fascia ;uperficial a gitului; 5 faseia proprie a gitului; 6 - teaca pachetului vasculonervos (faseia
endocervical); 7 - artera carotld comun, nervul vag, vena
jugulara' interni'; 8 - muschlul sternocleidomastoidian si teaca lui
(fascia proprie) abduse in' exterior; 9 - ansa cervicaU'; O- artera
\i vena tlroide superioare

externe:
1 - artera carotidi' Interni'; 2 - m9chiul sternocleidomastoi
dian abdus in exterior; 3 - artera carotid comuni'; 4 - artera tiroi
d superioar; 5 - artera carotid extern

125

Tehnica interven,tiei chirurgicale.Cu o incizie de S-6cm la marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian, la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid,
secionm in jos, strat cu strat, pielea, esutul celular subcutanat, fascia superficial, muchiul
subcutanat, peretele anterior al tecii muchiului sternocleidomastoidian. Muchiul se trage
n exterior, disecm peretele posterior al tecii muchiului i teaca pachetului vasculonervos.
n esutul celular, mai la mijloc i mai profund, este situat artera carotid comun, in anterior i lateral de ea - vena jugular intern. n semicircumferinele posterioare ale acestor vase
trece nervul vag. La lezrile arterei carotide comune se aplic sutura vascular sau se efectueaz
plastia (inlocuirea cu autoven sau cu protez vascular sintetic din compui polimeri). La ligaturarea arterei n 30% de cazuri apar complicaii grave ca ramolirea poriunilor creierului i
apariia ulterioar a paraliziilor persistente.
Denudarea arterei carotide externe (fig. 64). 1n d i c a ,t i il e. Leziunile vasului, plgile
imense ale feei asociate cu hemoragie din artera maxilar, extirparea maxilei i a glandei
parotide n caz de tumori maligne.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i - culcat pe spate, capul ntors n partea opus interveniei chirurgicale.
Te h n i cai n te r v e n ,ti e i c h iru r g i cal e. Printr-o incizie de S-6 cm, de la unghiul
mandibulei prelungit de-a lungul marginii anterioare a muchi ului sternocleidomastoidian,
denudm strat cu strat teaca pachetului vasculonervos. Vena jugular extern din straturile
superficiale se deplaseaz n sus i n exterior sau se ligatureaz i se secioneaz. n cazul cind
este necesar ligaturarea arterei carotide externe, liga tura se aplic mai sus de locul ramific
rii arterei tiroide superioare. Dac aceast arter i ia nceputul aproape de bifurcaia arterei
carotide comune, artera carotid extern se ligatureaz mai sus de locul de plecare a arterei
linguale.
C o m p 1i c 8 ,t i i le. n caz de ligaturare joas a arterei carotide externe, la nivelul bifurcai
ei arterei carotide comune, poate aprea tromboza lumen ului arterei carotide interne, adic,
practic, va fi obturat i artera carotid comun.
BLOCAJUL NERVILOR PE GT
Blocajul vagosimpatic dup A. V. Vinevski. 1n d i c a ,t i i 1e. Leziuni traumatice ale toracelui cu pneumotorax nchis i deschis, nsoite de oc pleuropulmonar, plgi asociate ale organelor cavitilor toracic i abdominal, Intreruperea iII1Pulsurilor dureroase din regiunile lezate.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i. Bolnavul e culcat pe spate, cu un sul sub omopla i. Capul este
retropulsat i ntors n partea opus interveniei chirurgicale.
Tehnica interven iei chirurgicale. Punct de reper pentru introducerea acului
servete unghiul interseciei venei jugulare externe cu marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian (Ia nivelul osului hioid). n locul punciei muchiul sternocleidomastoidian
mpreun cu pachetul vasculonervos se deplaseaz cu degetul arttor inainte i medial i dup
anestez'ia pielii nfigem un ac lung. Acul se propulseaz orientindu-l din jos n sus, din exterior
n interior, pin la suprafaa anterioar a vertebrelor cervicale. Retragem acul cu O,S cm de la
vertebr i introducem in esutul celular, posterior de teaca pachetului vasculonervos, 40-S0 mI
soluie 0,2S% novocain. La efectuarea corect a blocajului, apare hiperemia pielii feei i a
sclerelor pe partea blocajului. Apare sindromul Claude Bernard-Horner: ingustarea pupilei,
fantei palpebrale, enoftalmia.
'
Blocajul ganglionului cervicotoracic (stelat) (fig. 6S). 1n d i c a ,t i i 1e. Cauzalgia (durerea intens, arztoare) in membrul superior rnit care nu se supt:.ne tratamentului, profilaxia gangrenei membrelor la ligaturarea vaselor mari.
126

a
FIg. 65. Blocajul ganglion ului cervicotoracic (ganglionul stelat):
a -locul punct,iei; b - schema localizrii ganglion ului ~i acului introdus spre el

P O z i ,t i a bol n a v u 1u i. Bolnavul e culcat pe spate, cu un sul sub umeri, capul este intors
in partea opus interveniei chirurgicale.
Tehnica interven,tiei chirurgicale. La marginea posterioar a mucr.iului
stemocleidomastoidian, cu 4 cm mai sus de clavicul, perpendicular pielii se puncteaz cu un ac
lung, intorcindu-l pin la apofiza transvers a vertebrei CVI' Apoi, extragem acul puin inapoi i,
aplecindu-l in jos i intern, introducem 10 mi soluie de novocain 0,57'12.. care treptat se rspin
dete in jos i blocheaz ganglionul stelat. La bolnav apare treptat sindromul Claude BernardHomer.
Blocajul plexului brahiaL 1n d i c a ,t i i 1e. Nevralgiile rebele tratamentului, nevrita, anestezia troncular in caz de intervenii chirurgicale pe articulaia umrului i a membrului superior . .
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i. Bolnavul ede. Membrul superior din partea blocajului se trage
in jos. La mijlocul claviculei, mai sus de ea cu 2,5-3 cm, strict perpendicular pielii, la o adincime
de 3 cm, introducem acul i injectm 20 mI soluie de novocain 0,25%. Peste 20-30 minute
apare anestezia.

TRAHEOTOMIA
n dependen de nivelul la care deschidem traheea, determinm traheotomia superioar
(se deschide inelul traheii mai sus de istmul glandei tiroide) i inferioar (traheea se deschide
mai jos de istmul glandei tiroide).
1n d i c a ,t i i 1e. Asfixia in urma laringospasmului, edemul coardelor vocale, tumori i Iezi uni
ale laringelui, corpi strini in laringe i trahee, in intubaia prin traheostom la executarea
narcozei la copii, ceea ce favorizeaz ventilarea mai eficace a plminilor.
n asfixia acutii anestezia adesea nu se efectueaz. De obicei, traheotomia se execut
cu anestezie local,administrind soluie de novocain 0,5%.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i - pe spate, cu un sul sub omopla i i capul retropulsat. Traheotomia se execut strict pe linia median a gitului.
Traheotomia superioar (traheostomia). Printr-o incizie lung de 5-6 cm, de la mijlocul
cartilajului tiroid in jos, secionm pielea, esutul celular subcutanat, fascia superf.icial a gitului

127

Fig. 66. Traheotomia superioar :


a - incizia median, lrgirea marginilor pllgii, secionarea fasciei gltului: 1 - cartilajul tiroid; 2 -ligamentul cricotiroid; 3 - cartilajul cricoid; 4 - fascia endocervicall sectionatl transversal; 5 - muschiul sternotiroidian; 6 - muschiul sternohioidian' muschiul cricoliroidian; b - deplasarea btmului glandei iroide in inferior, denudar~a cartilajelor traheii; c - fixa'rea traheii, seC\ionar~a ca;tilajelor; d introducerea canulei traheotomice

(fig. 66, a). Vena median a gtului se deplaseaz ntr-o parte sau se ligatureaz i se secionea
Se secioneaz linia alb a gtului, ligamentele care fixeaz istmul glandei tiroide de trahee
i cartilajul tiroid. n acest moment trebuie s fim ateni ca s nu lezm ramurile superioare ale
arterelor tiroide superioare. Cu un crlig bont istmul se trage n jos i se denudeaz inelele superioare ale traheii (fig. 66, b). Se oprete cu minuiozitate hemoragia. n pereii traheii lateral de
linia median, se introduc dou deprttoare monodentare pentru traheotomie, ridicm puin
traheea i laringele n partea anterioar, fixndu-le (fig. 66, c). Cu un bisturiu secionm de jos n
sus dou-trei inele cartilaginoase ale traheii. Pentru a evita lezarea peretelui posterior al traheii,
bisturiul se nfoar n tifon, lsnd un centimetru din lama bisturiului. Rana traheii se lrgete
cu ajutorul dilatatorului Trusseau i n ea se introduce canula, la nceput cu pavilionul in
z.

128

plan sagital, apoi avansind canula in trahee, o transferm in plan frontal (fig. 66, d). Rana se
sutureaz strat cu strat.
Traheotomia inferioari. Incizia se execut in plan longitudinal de la cartilajul cricoid pin
la incizura jugular asternului. Se secioneaz pielea, esutul celular subcutanat, faseia superficial. Vena median a gitului se deplaseaz sau se ligatureaz i se secioneaz. Se deschide
atent spaiul de esut celular interaponevrotic suprasternal, pentru a nu leza ar.cada venoas
jugular. Sectionm fasciile omoclavicular i prevertebral ale gitului, deplasm muchiul
sternohioidian (m. sternohyoideus) i muchiul sternotiroidian (m. sternothyroideus). Se ligatureaz venele plexului tiroid impar care sint situate in esutul celular pretraheal. Inelele traheii
se deschid mai jos de istmul glandei tiroide, la fel ca i in traheotomia superioar.
Unii chirurgi consider c la traheotomia longitudinal apare ingustarea cicatrizat a traheii
din cauza modificrii inelelor ei cartilaginoase, mai ales la expunerea indelungat la traheostomie. De aceea se recomand de efectuat traheotomia dup Biork - cu o incizie transversal intre
inelul traheii pe plica natural a pielii cu 1,5-2 cm mai jos de cartilajul cricoid. Pe cale boant
disecm muchii i indeprtm istmul glandei tiroide in sus sau in jos. Din peretele anterior al
. inelelor doi i trei ale traheii croim un lambou indreptat cu baza in jos. Pentru a nu leza cartilajul cricoid cu canula traheotomic, primul inel al traheii rmne intact. Virful lamboului .se
fixeaz cu sutur de catgut de fascia superficial a lamboului cutanat inferior. Lamboul traheii
dup nlturarea tubului se pune la loc, ceea ce exclude stenozarea posibil a traheii i creterea
n exces a granulaiilor. Faptul dat import indeosebi la copii, la care fisura infralaringian este
ngust.

C o m p 1i c ai i 1e la efectuarea traheotomiei sint cauzate, de regul, de greelile admise pe


parcursul interveniei chirurgicale. Cele mai frecvente din ele sint urmtoarele. Accesul chirurgical efectuat ntr-o parte de linia median a gitului poate cauza lezarea venei jugulare interne,
iar uneori i a arterei carotide.
Homeostaza insuficient poate provoca in momentul deschiderii traheii fuzarea singelui n
bronhi, aparitia asfixiei sau a pneumoniei aspirat~rii.
Lungimea inciziei care depete diametrul canulei contribuie la ptrunderea aerului prin
orificiul larg din trahee in spaiul de tesut celular interfascial i in tesutul celular subcutanat, i
deci la apariia emfizemei subcutanate. La o incizie de dimensiuni mai mici decit canula, poate
s se dezvolte necroza cartilajelor traheii in urma compresiunii canulei.
Introducerea canulei in stratul submucos accelereaz asfixia. nainte de introducerea
canulei in lumenul traheii trebuie s fim siguri c membrana mucoas a ei este sectionat.
Sectionarea neatent a traheii cu bisturiul ,,nedozat" provoac lezarea peretelui posterior
al traheii i a esofagului situat mai posterior de ea.
Dup extragerea corpilor strini din trahee, inelele acesteia se sutureaz cu ace intestinale
prin pericondru Cu suturi nodulare separate.
La nlturarea laringelui in urma tumorilor maligne se efectueaz cricotraheostomia cu
rezectia cartilajului cricoid, care d posibilitate bolnavului s respire permanent prin iraiectul
fistulos fr canula de traheotomie.

INTERVENII CHIRURGICALE
PE PORIUNEA CERVICALA A ESOFAGULm

1n d i c a ii 1e. Leziunile esofagului, corpi strini inghititi i intercala ti in peretele esofagului, extragerea crora este imposibil la esofagoscopie, diverticulele, tumorile i stenozele
rebele cicatriceale.
9 Comanda nr. 51131

129

P o z i ,ti a bol n avu 1u i - culcat pe spate, cu un sul sub omoplai, capul retropulsat i
intors in dreapta, deoarece esofagul se deplaseaz in stinga de la linia median i intervenia
chirurgical se efectueaz pe partea sting a gitului.
Tehnica interven iei chirurgicale. Intervenia chirurgical se efectueaz sub
anestezia local, la copii - sub narcoz. Incizia se face de-a lungul muchiului sternocleidomastoidian pe marginea lui anterioar, din stinga incizurii jllgulare a sternului pin la marginea
superioar a cartilajului tiroid. Strat cu strat secionm pielea, esutul adipos subcutanat, fascia
superficial impreun cu muchiul subcutanat al gitului. Deschidem teaca muchi ului sternocleidomastoidian i deplasm muchiul lateral. Deschidem peretele posterior al tecii musculare.
Denudm i secionm fasciile omoclavicular i endocervical ale gitului. Pachetul vasculonervos se deplaseaz in exterior impreun cu muchiul sternocleidomastoidian. Secionm muchiul
omohioidian i capetele lui se prind cu dou fire de mtase pentru a fi suturate ulterior la finele
operaiei. Foia parietal a fasciei endocervicale se secioneaz mai medial de pachetul vasculonervos. Se ligatureaz artera tiroid, care perforeaz fascia prevertebral a gitului. n anul traheoesofagian se descoper i se deplaseaz nervullaringeu recurent sting (n. laryngeus recurrens). Muchii sternotiroidian i sternohioidian impreun cu traheea se abduc in dreapta.
Denudm esofagul, care se apreciaz datorit fasciculelor de fibre musculare orientate longitudinal i culorii lui roz-gri.
La rnirea esofagului se introduce in stomac prin cavitatea bucal o sond i plaga esofagului se sutureaz deasupra sondei. Se introduc drenuri. n caz de leziune complet a esofagului,
in poriunea lui inferioar se introduce sonda gastric, partea superioar se tamponeaz. Ulterior
sonda introdus prin plaga esofagului se schimb cu sonda introdus prin cavitatea nazal.
Esofagul lezat se sutureaz sau se efectueaz plastia lui. La supuraia esutului celular periesofagian, pe traiectul esofagului in jos, se introduc tampoane de tifon. Bolnavul se culc in pat cu
cptiul coborit. Asemenea poziie contribuie la evacuarea liber a puroiului din mediastinul
posterior.
La retenia corpului strin in esofag, la acest nivel se aplic pe esofag dou fire tractoare i
se sutureaz peretele pin la tunica mucoas. Organul se extrage in plag. Dup inconjurarea cu
erveele de tifon, esofagul se deschide longitudinal, de regul, mai intii se secioneaz tunica
muscular, apoi mucoasa care se ridic cu pensele. C"md corpul strin formeaz decubit, esofagul se deschide in limitele esuturilor sntoase. Corpul strin se inltur cu degetele sau cu ajutorul instrumentelor. Pe peretele esofagului se aplic suturi. Suturarea plgii esofagului 'incepe cu aplicarea la colurile ei a ligaturilor cu fire tractoare. Apoi se aplic un rind de suturi fixatoare cu catgut prin toate straturile marginilor plgii esofagului. Dup schimbarea erveelelor i
mnuilor, aplicm suturile nodulare externe de mtase, cu care prindem tunica extern _a
esofagului i parial cea muscular, infundind mai intii suturile profunde aplicate anterior. In
caz de necesitate introducem tampoane, care se inltur dup curirea plgii. Pielea se sutureaz in limitele'drenajului sau lsm plaga deschis.
INTERVENII

CHIRURGICALE PE GLANDA TIROID

Volumul i metodele interveniilor chirurgicale pe glanda tiroid depind de caracterul


proceselor patologice ale acestei glande. La evoluia guii nodulare rezecia glandei se efectueaz diferit, in dependen de dimensiunea i numrul nodurilor, la gua difuz exoftalmic
rezecia sub total. La cancerul glandei, care se difuzeaz peste limitele organ ului, este necesar tiroidectomia extrafascial cu inlturarea metastazelor localizate in ganglionii limfatici,

uneori cu rezecia simultan a venei jugulate interne.


130

Fig. 67.

Rezecia subtotal

a glandei tiroide:

a - linia secionrii pi'elii; b - secionarea pielii, a foie


lor fasciale: linia punctat - incizia fasciei endocervicalej 1,5 capetele llIuchiului sternohioidian secionat; 2 Illuchiul
cricotiroidian; 1 - Illuchiul sternotiroidian; 4 - foia parietal a
fasciei endocervi..::ale; 6, 8 - marginile fasciilor nti, a doua i a
treia ale gtului; 9 - cartilajul cricoid: 10 - ll1embrana tirohioid;
c - secionarea foiei parietale a fasciei endocervicaJe, capsulei
fascia!e a glandei, aplicarea penselor hemostatice , separarea capsulei fasciale: l, .2, 5, 7 - extretllit!ile muchilor siernohioidieni
secionai; 3, 6 marginile fasciei endocervicale seqionate; 4. <:JllIuchii sternotiroidieni; 9 capsula fascial; 10 - lobul drept (II
glandei tiroide; ~ - secionarea istJllului glandei tiroide, exci'lia
lobului drept al glandei; e - aplicarea suturi lor pc pOflltlnl1c rmase
ale capsulei fasciale la lobul orept.al glandl!i

n prezent la interventiile chirurgicale pe glanda tiroid se aplic anestezia general sau


anestezia prin infiltraie cu solutie de novocain de 0,25-0,5%. Ultima permite in momentul
necesar s controlm starea nervului laringeu recurent. n -afar de aceasta, infiltraia cu solutie
de novocain a spaiilor de esut celuloadipos al gitului contribuie la evidenierea optim a organului. Cu ajutorul disocierii hidraulice e posibil separarea capsulei fasciale externe i a glandelor paratiroide, legate de parenchimul glandei i capsula ei fibroas.
Anestezia prin infiltraie in planuri etajate i anestezia in teac, mai ales in strumectomie la
bolnavul cu tireotoxicoz, permite s blocm toate plex urile nervoase. Nervii cutanai se pot
bloca prin introducerea soluiei de novocain la mijlocul marginii posterioare a muchiului sternocleidomastoidian, sub fascia superficial a gitului.
.
131

Rezecia subtota1 subfascia1

a glandei tiroide (fig. 67). Ind i c ai e pentru intervenia


care nu se supune tratamentului conservativ. Metoda contemporan de rezecie a fost elaborat de O. Nikolaev. Scopul operaiei - inlturarea aproape total
a glandei in limitele fasciei endocervicale.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i. Bolnavul e culcat pe spate, cu un sul sub omoplai, capul u~or
retropulsat.
Te h n i cai n t e r v e n ,t iei c h iru r g i cal e. Se efectueaz incizia transversal deasupra
incizurii jugulare a sternului, intre marginile interne ale muchilor sternocleidomastoidieni
(fig. 67, a). Secionm pielea, stratul de esut adipos subcutanat, fascia superficial i muchiul
subcutanat al gitului. Venele superficiale se ligatureaz. Se secioneaz longitudinal fascia
proprie a gitului. Muchii sternohioidian i sternotiroidian se deplaseaz in pri, in caz de necesitate - se secioneaz intre pense sau ligaturi i dup aceasta se dau in pri (fig. 67, b). Sub
capsula extern a glandei se introduce soluie de novocain pentru blocarea plexurilor nervoase.
Cu soluie de novocain se efectueaz de asemenea i disocierea hidraulic a esuturilor,
in urma creia de la suprafaa posteromedial a lobilor laterali ai glandei se deplaseaz nervul
laringeu recurent, situat extracapsular, i glandele paratiroide, plasate sub capsul; Introducerea
novocainei se face sub capsula fiecrui lob aparte. Capsula extern se separ de la gland i se
deplaseaz in exterior pin la limitele rezeciei. Vasele singerinde se prind cu pense hemostatice (fig. 67, e). Rezecia lobulului glandei incepe de la istm, care se separ cu atenie de la
suprafaa anterioar a traheii i se secioneaz intre dou pense (fig. 67, d). Partea rmas a
glandei, care ader de peretele lateral al traheii, se moduleaz sub form navicular, ca s-o
putem acoperi mai uor cu capsula ei extern care se sutureaz cu catgut (fig. 67, d, el. Pin la
acest moment ligaturm cu minuiozitate toate vasele, aplicind ligaturi pe citeva vase, prinse in
pense. Stringind ligaturile, treptat, una dup alta, scoatem pensele. Prin aceleai manevre rezecm i lobul opus al glandei. Plaga, inainte de suturarea etajat, o spIm cu soluie de
novocain. Dup inlturarea sulului pus sub omoplai, ~uturm cu catgut muchii secionai.
Ling bonturile glandei aplicm drenaje de cauciuc. Fasciile i esutul adipos subcutanat la fel
se sutureaz cu catgut, marginile pielii - cu suturi nodulare de mtase.
chirurgical prezint gua toxic

INTERVENII

CHIRURGICALE

N FLEBECTAZIA VENELOR JUGULARE

Ind i c a ,t i e pentru

intervenia chirurgical

este flebectazia

congenital

sau

cptat

persistent.

P o z i ,t i a bol n a v u 1u i. Bolnavul este culcat pe spate, capul retropulsat i ntors in partea


chirurgicale.
A n es t ezi a - narcoza endotraheal.
Te h n ica in te rven ie i c h iru r g iea 1e. La flebectazia venelor jugulare interne sec
ionm pielea pe o lungime de 5-6 cm n poriunea inferioar a suprafeei laterale a gitului.
Apoi efectum mobilizarea ei cu esutul celular subcutanat de la unghiul inferior al mandibulei
pn la clavicul. Secionm muchiul subcutanat i peretele anterior al tecii muchiului sternocleidomastoidian. Apoi muchiul se deplaseaz n exterior. Se evideniaz zonele sntoase ale
venei mai sus ii mai jos de segmentul dilatat i aezm li~aturile de mtase nr. 5, inmuiate n ulei
de vaselin. Inlturm poriunea dilatat a venei. In cadrul acesta toate colateralele se
ligatureaz cu ligaturi de mtase i se secioneaz. Se msoar lungimea i diametrul poriunii
dilatate a vasului i se pregtete transplantul, innd cont ca lungimea lui dup suturare s fie

opus interveniei

132

cu 1-1,5 cm mai mare n fiecare parte a dilatrii, iar diametrul cu 0,5-0,8 cm mai mare decit diametrul poriunii sntoase.
Plaga se sutureaz strat cu strat, pe muchi i fascie se aplic suturi nodulare de catgut, pe
piele - de mtase.
n ultimul timp pentru tratamentul flebectaziei congenitale a venei jugulare interne se folosete plastia extravascular elaborat la catedra de chirurgie pediatric a Institutului de Medicin din Kiev. Protectorul este fabricat din plastic de poliuretan care se reabsoarbe. El prezint
un tub elastic cu diametrul de 1-1,3 cm, despicat n spiral cu pori mcai (2 mm). Dup nf
urarea venei acest protector, permanent pstrind forma tubular, poate s-i schimbe diametrul
n dependen de gradul de umplere cu snge a vasului. Timp de 3-3,5 ani el este supus treptat
reabsorbiei. Astfel nici protectorul, nici esutul conjunctiv, format la baza lui, nu creeaz rigiditatea tecii n jurul venei, ceea ce deosebete convenabil protectoarele de poliuretan de altele din
materiale autogene, aloplastice i sintetice (fascii, capron, dacron, terilen etc.).
Calea de acces spre vena dilatat (anevrism) se efectueaz printr-o incizie longitudinal pe
marginea intern a muchiului sternocleidomastoidian. Se evideniaz poriunea afe,rent a
venei pn la locul confluenei n ea a venei faciale comune. Poriunea eferent a venei jugulare
interne se evideniaz pn la vena subclavicular. Etapa responsabil a interveniei chirurgicale
este separarea sacului anevrismatic, deoarece e posibil lezarea peretelui subiat al venei. SectofuI evideniat al venei trebuie s depeasc lungimea protectorului cu 0,5-1 cm, ca el s nimereasc liber n loj i marginile lui s nu fie comprimate de esuturi. Lungimea protectorului se
alege n aa fel, ca el s se extind cu 1,5-2 cm pe sectoarele sntoase ale v;;nei mai sus i mai
jos de anevrism. Vena se fixeaz cu susintoare de cauciuc i se elibereaz de singe. Protectorul de poliuretan se dezrsucete n form de plac i se aaz sub ven. Dup eliberarea marginilor, protectorul datorit flexibilitii lui din nou se rsucete n tub, acoperind vena n form
de manon. Vena nconjurat de protector se aranjeaz n loj i se nltur susintoarele de
cauciuc (mai ntii cel de jos). Se aplic suturi etane strat cu strat.
La copiii mai mari de 5-7 ani n caz de anevrisme saciforme cu simptome de decompensaie, cind pe lng lumenul dilatat al venei se afl o alungire patologic a vasului dup tipul
curburii geniculate, se efectueaz rezecia circular a anevrismului cu restabilirea consecvent a
venei prin anastomoza terminoterminal.

INTERVENII CHIRURGICALE N CAZ DE CHISTURI


I FISTULE CONGENITALE ALE GTULUI
nlturarea chistului median (fistulei) al gitului. Chistul median al gitului se dezvolt din
rudimentele duetului tireolaringian sub form de chist median, situat sub osul hioid. Deschiderea sau inflamaia chistului evolueaz cu formarea fist1.l1ei, spre suprafaa pielii sau n profunzime spre gaura oarb a limbii. Astfel, fistula este o manifestare secundar a chistului. nlturarea
fistulei sau a chistului este indicat la vrsta de 2-3 ani.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i. Bolnavul este culcat pe spate cu un sul sub umeri i capul retropulsat.
An est ezi a - narcoza endotraheal.
Te h n i cai n te r v e n ,t iei c h iru r g i cal e. Deasupra chistului se efectueaz o incizie
oblic, n fistul - incizie n lizereu. Dup secionarea pielii, a esutului celular subcutanat, a
fasciei superficiale i muchi ului subcutanat al gitului, se efectueaz disecia chistului sau a
traiectului fistulos pn la osul hioid (fig. 68, a). Excizia total a fistulei n scopul evitrii de reci-

133

a
Fig. 68. Operaia in caz de chist median al gitului:
4 -

disecarea chlstulul; b -

secionarea

osulul hloid din ambele pirl ale chlstulul; c - extlrparea chlstulul tmpreunl cu corpul osulul

hlold

dive, se obine prin rezectia parial a osului hioid (fig. 68, b). Acest procedeu permite urmrirea
traiectului fistulos pin la rdcina limbii. Aici fistula se ligatureaz i se extirpeaz. Chistul
sau traiectulfistulos se nltur intr-un singur bloc mpreun cu poriunea median a osului
hioid (fig. 68, c).
Muchii i fasciile se sutureaz cu suturi nodulare de catgut. Se aplic suturi pe piele. Se
introduce un drenaj subtire pe 24 de ore.
Extirparea fistulei fi a chistului laterale ale gitului. Fistulele i chisturile laterale ale gtului
apar la dezvoltarea incomplet, involutiv a portiunii pungii brahiale doi, care exist n perioada
embrionar. Orificiul intern al fistulei e situat n regiunea amigdalelor, iar terminatiunea lui
extern - la marginea intern a treimii inferioare a muchiului sternocleidomastoidian. Fistulele
laterale se intTInesc mai frecvent decit chisturile. Ele pot fi uni i bilaterale. -Interventiile chirur
gicale mai des se efectueaz la copii, la virsta de 3-4 ani.
p O z i ,t i a bol n a v u 1u i. Bolnavul es
te aezat pe spate, cu un sul sub umeri,
capul flexat lntr-o parte.
A nes t ezi a - narcoza endotraheal.
Tehnica interven ,tiei chirurg i cal e. Se efectueaz incizia vertical pe
marginea anterioar a muchiului stemocleidomastoidian. Se sectioneaz pielea,
stratul celuloadipos subcutanat, fascia superfiCial i muchiul subcutanat al gtului.
n directie cranial pe marginea anterointern a muchiului sternocleidomastoidian
disecm canalul fistulos pin la nivelul osului
hioid (fig. 69). Dup aceasta se efectueaFig. 69. Operaia in caz de chist lateral (fistul!) al gitului:
z a doua incizie cervical sub unghiul
4 - evidentierea chlstulullateral In directie cranla11 \1 excizla lul
prin lricizie sub u'nghiul mandlbulei; b - Organ~le situate in locul incimandibulei, sectionind straturile superficiazie!: 1 - nervul hipoglos; 2 - artera carotldl comuni; 3 - traiectul
le
i muchiul subcutanat al gtului. Prin
flstulol diseca!
134

aceast

incizie se extrage canalul fistulos disecat. Cea mai responsabil etap a operaiei este
traiectului fistulos in poriunea lui superioar, unde el trece in apropierea imediat a ramurilor arterei carotide comune, deasupra nervului hipoglos, in direcia amigdalelor. Urmind traiectul fistulos, ajungem pin la peretele lateral al faringelui. Aici traiectul fistulos se
ligatureaz mai jos de ligatur, se secioneaz i se extirpeaz. Uneori bontul fistulei se rsfrin
ge in lumenul faringelui, iar orificiul lui se sutureaz prin dou suturi nodulare aplicate pe peretele faringelui.
evidenierea

INTERVENII

OPERATORII PE

MUCHI

I GANGLIONII LIMFATICI AI GTULUI


Intervenia chirurgical

n caz de torticolis muscular congenital. 1n d i c a ,t i e pentru


este torticolisul congenital, provocat de degenerarea cicatrizat a mu
chiului sternocleidomastoidian care duce la scurtarea lui. Corecia chirurgical a patologiei se
efectueaz dup un an de via a copilului.
p o z i ,t i a bol n a v u 1u i. Bolnavul este culcat pe spate, cu un sul sub omoplai, capul
retropulsat i intors intr-o parte.
A nes t ezi a - narcoza endotraheal.
Te h n i cai n t e r v e n ,t iei c h iru r g i cal e. Incizia se efectueaz deasupra muchiului
sternocleidomastoidian, secionind pielea, stratul de esut adipos subcutanat, fascia superficial
i muchiul subcutanat al gitului. Din teac se evideniaz m. sternocleidomastoideus n locurile fixrii lui de stern i de marginea sternal a claviculei. Aceste poriuni ale muchiului se secioneaz pe traiectul sondei. Capul bolnavului se intoarce in direcie opus i in plag excizm
pe larg cu foarfecele toi muchii cicatriza i - deformai. Secionm fascia omoclavicular sclerozat din partea afectat i suturm muchiul subcutanat i pielea. Uneori secionm muchiul i
in locul fixrii lui de apofiza mastoid. La copiii mici se folosesc masajul i metodele fizioterapeutice de tratament, la copiii de virst mai mare se aplic pe 3-4 sptmni pansament ghipsat i
capul se fixeaz n poziia coreciei.
Operaia Vanab. 1n d i c a ,t i i - cancerul buzei inferioare.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i. Bolnavul e culcat pe spate, cu un sul sub omoplai i capul
retropulsat.
\
Intervenia chirurgical se efectueaz sub narcoza endotraheal sau anestezie local cu
soluie de novocain de 0,25-0,5%.
Tehnica interven,tiei chirurgicale. Se face incizie arcuat cu 1,5-2cmmaijos
de marginea mandibulei care unete unghiurile ei. Secion,m pielea i esutul celular subcutanat pn la fascia superficial a gtului. Lamboul cutanat se separ de la muchiul subcutanat
pn la nivelul cartilajului tiroid. Muchii mpreun cu fascia superficial se secioneaz pe marginea inferioar a plgii operatorii. Fascia proprie a gitului se secioneaz deasupra cartilajului
tiroid. Lamboul musculofascial se separ pn la nivelul corpului osului hioid i al tendonului intermedial al muchiului digastric. Dup aceasta ncepem extirparea coninutului triunghiului
submandibular.
Intoarcem capul bolnavului n direcia opus interveniei chirurgicale. Secionm fascia
proprie care formeaz un sac pentru glanda submandibular. Ligaturm i secionm vena facial. Apoi, n special pe cale boant, se evideniaz peretele posterior al tecii fasciale submandibuIare care se separ de la mandibul. Secionm muchiul subcutanat al gtului pe maF~inea inferioar a mandibulei, pstrnd periostul, de la unghiul mandibulei pn la brbie. Se efectueaz
intervenia chirurgical

135

ligaturarea subfascial deasupra marginii mandibulei a arterelor submental i facial, precum i


a venei faciale. n poriunea posterioar a unghiului mandibulei se ligatureaz i se secioneaz
vena retromandibular.
.
La tracia con inutului tecii submandibulare spre linia ' median se evideniaz poriunea
proximal a arterei faciale care se ligatureaz i se secio~eaz. Dup aceasta, intr-un bloc unic
cu esutul celular i foia profund a fasciei proprii a gitului, evideniem ganglionii limfatici
submandibulari i submentali i glanda submandibular. Secionm ductul glandei submandibuIare, captul proximal al cruia se badijoneaz cu tinctur de iod. Separarea coninutului
triunghiului submandibular se termin cu desprinderea esuturilor lui de la marginea anterioar
a muchiului digastric i a celui tirohioid. Operaie analogic se efectueaz i din partea opus.
Lamboul cutanat desprins se aaz la loc. Plaga se sutureaz in plan etajat, se aplic suturi etane. Lojele glandelor salivare submandibulare se dreneaz cu bandelete de cauciuc sau tubuoare
subiri de polietilen.
La mrirea ganglionilor limfatici cervicali superiori profunzi se efectueaz varianta a doua
de operaie - deschiderea tecii pachetului vasculonervos al gitului de-a lungul marginii posterioare a venei jugulare interne i marginii anterioare a arterei carotide comune. Se croiete o bandelet fascial cu o lime de 2-3 cm, care include ganglionii limfatici superiori profunzi ai
gitului.
Operaia Krall. Ind i cal i il e. Int~rven ia chirurgical se efectueaz la cancerul cavit
ii bucale i al maxilarelor cu metastazarea in ganglionii limfatici ai gitului.
Po z i ,ti a bol n a vu 1u i. Bolnavul este culcat pe spate, cu un sul sub omoplai, capul
retropulsat i intors intr-o parte.
An est ezi a - narcoza endotraheal.
Tehnica interven ,tiei chirurgicale. Pentru tratamentul radical se efectueaz
excizia ganglionilor limfatici i a esutului celular din jumtatea corespunztoare a gitului in limitele: superioar - mandibula i virful apofizei mastoide a osului temporal, inferioar - clavicula, anterioar -linia median a gitului pin la nivelul osului hioid i venterul medial al muchiu
lui digastric din partea opus, posterioar - marginea muchiului trapez. esutul celular i
ganglionii limfatici la me~astazarea tumorii sint strins unii cu muchiul sternocleidomastoidian
i ~ena jugular intern. In operatia tipic a lui Krail muchiul i vena se extirpeaz impreun
cu esutul celular i ganglion ii limfatici.
Secionarea pielii se practic paralel cu marginea mandibulei, la o distan de la ea de
1,5-2 cm (cu 90nvexitatea in jos), de la brbie pin la apofiza mastoid. Incizia vertical se efectueaz perpendicular primei incizii pe traiectul muchi ului sternocleidomastoidian (incizia
Krail). Pentru separarea mai comod a ganglionilor limfatici i cicatrizarea optim a plgii, Martin a propus croirea lambourilor triunghiulare, efectuind o incizie suplimentar paralel claviculei
cu convexitatea in sus. Pielea i stratul celular subcutanat se desprind fr muchiul subcutanat
al gitului in limitele plgii operatorii. Deasupra claviculei secionm muchiul subcutanat i
ambii pediculi ai muchiului sternocleidomastoidian. n esutul celular separm vena jugular intern, pe care o sectionm intre pense i o ligaturm. Pe bontul inferior al venei, deasupra
ligaturii, aplicm o sutur transfixiant de mtase. n timpul secionrii venei din stinga este
necesar s tinem cont de topografia ductului toracic. esutul celular se secioneaz in limitele
granielor posterioar, inferioar i anterioar ale plgii operatorii pin la nivelul osului hioid.
Drept fund al plgii in triunghiul lateral al gitului servete fascia prevertebral care acoper
muchii scaleni in poriunea anterioar - fascia omoclavicular care acoper muchiul sternohioidian. Delimitat in aa fel, blocul esuturilor se separ in sus pe cale boant i efilat. n cazul
acesta trebuie s fim ateni ca s nu lezm artera carotid comun i nervul vag. n triunghiul
lateral secionm nervul accesor. Nervul frenic trebuie pstrat. Mai sus de osul hioid e necesar de
136

inclus n bloc ganglion ii limfatici submentali, submandibulari ~i glanda submandibular. n


poriunea posterioar a unghiului mandibulei rezecionm poriunea inferioar a glandei parotide, in esutul celular retromandibular la apexul apofizei mastoide extirpm vena jugular intern, pe care o secionm ntre dou pense ~i o ligaturm. Pe 'bontul superior al venei, deasupra
ligaturii de asemenea se aplic sutura transfixiant cu mtase. Dup secionarea muchiului
sternocleidomastoidian n poriunea superioar a plgii, esuturile pregtite se extirpeaz complet. Lambourile cutanate se fixeaz cu catgut de fundul plgii i se sutureaz cu mtase. Plaga
se dreneaz cu tuburi de polietilen.
n prezent mai frecvent se efectueaz operaia Krail modificat,la care esutul celular i
ganglionii limfatici seinltur mpreun cu fasciile. Se excizeaz muchiul subcutanat al
gtului, esutul celular, ganglion ii limfatici, cu excepia muchiului sternocleidomastoidian i
a venei jugulare interne.

Capitolul 6

ANATOMIA TOPOGRAFIC
A REGIUNII TORACICE
/

. PERETELE TORACIC

Li mit a intre regiunile toracic i cervical e prezentat printr-o linie, trasat pe marginea
a manubriului stemal, a claviculelor pin la unirea lor cu procesul acromial al omoplatului, apoi posterior pin la apofiza spinal a vertebrei CVII ' Drept limit inferioar servete
linia dus de la procesul xifoid stemal pe marginile arcurilor costale, apoi pe extremele anterioare ale ultJmelor dou coaste i posterior pe coasta XII. pin la apofiza spinal a vertebrei TXII '
Regiunea toracic e delimitat din dreapta ~i din stinga de extremitile superioare prin liniile
care coincid cu sulcus deltoideopectoralis, iar posterior - cu marginea medial a muchiului
deltoid.
Trebuie de luat in consideraie c limitele superioar i inferioar ale toracelui funcional
sint mobile. Diafragmul ce se fixeaz de marginea inferioar a cutiei toracice, prin cupola sa
ptrunde adinc in cavitatea toracic, iar apexurile pulmonare, acoperite de pleur, se afl mai
sus de clavicule, fiind situate in regiunea cervical.
Formele toraceluL Forma exterioar a toracelui e condiionat de gradul de dezvoltare a
scheletului, muchilor extremitilor superioare i organelor interne, in primul rind, a cavit
ii abdominale. Contururile jumtii superioare a toracelui sint determinate in mod principal de
muchii suprabrahiali. Cutia toracic, fiind eliberat de esuturile moi i de. oasele extremitii
superioare, prezint un con retezat, comprimat anterodorsal, baza cruia e indreptat in jos.
Scheletul cutiei toracice e prezentat in partea posterioar de vertebrele toracice ale coloanei vertebrale, in prile laterale de 12 perechi de coaste cu cartilajele lor, i in partea anterioar - de
stern. Spaiul limitat de aceste formaiuni este numit cavitate toracic (cavum thoracis).
Structura toracelui e supus diferenierilor individuale pronunate, condiionate de constituie, virst i sex. Observaiile antropometrice asupra oamenilor sntoi permit a stabili dou
forme extreme de variabiliti ale toracelui. Prima form a toracelui - vast i scurt ce corespunde
I
tipului constituional brahimorf. Ea se caracterizeaz printr-o circumferin mai mare a cutiei
toracice (mai mult de 55 cm), un unghi substernal mare (pin la 120), prin poziia orizontal a
coastelor, prin spaii intercostale vaste, printr-un diametru anteroposterior al aperturii toracice
superioare relativ mic. A doua form a toracelui - ingust i lung, corespunde tipului constituio
nal dolicomorf. Ea se caracterizeaz printr-o circumferin mai mic a toracelui i un unghi substern al mai mic (90-100), prin poziia mai joas a coastelor, prin spaii intercostale inguste, prin
predominarea diametrului anteroposterior al aperturii toracice superioare.
La femei o dat cu dezvoltarea glandelor mamare (glandula mamaria) se schimb vdit relieful jumtii superioare a toracelui. La nou-nscui i copii in primii ani de via apertura inferioar a cutiei toracice e mai dilatat din cauza ficatului relativ mare, situat in etajul abdominal
superior.
superioar

138

Formele descrise ale toracelui in anumit msur reflect diverse forme i topografii ale
organelor cavitii toracice. Cunoaterea lor ajut chirurgului la individualizarea mai reuit
a cilor de acces i metodelor operatorii.
Diferite boli ale straturilor peretelui toracic, muchilor i scheletului cutiei toracice (congenitale i dobindite), precum i strile patologice ale organelor cavitii toracice (de asemenea,
abdominale) schimb forma i mrimea toracelui la om. Schimbri patologice pronunate in
forma toracelui de cele mai dese ori se observ la diverse deformaii ale colo.nei vertebrale. La
scoleoza pronunat (deformaii in plan frontal) a coloanei vertebrale in regiunea vertebrelor
toracice cutia toracic e scurtat, ea capt o poziie oblic i contururi tipice vdit asimetrice.
Flexiunea patologic anterioar a coloanei vertebrale se numete 10rdoz (1ordosis), cea posterioar - cifoz (kyphosis)*. Deseori la lezarea vertebrelor apare cifoscolioza. care, de obicei,
formeaz ghebozitate (hibus).
Emfizema pulmonar; de regul, e insoit de dilatarea i atenuarea spaiilor intercostale.
Schimbarea unilateral a formei toracelui poate fi provocat de maladii pleurale (pleurit). Proeminena limitat a toracelui uneori apare ca urmare a viciilor i hipertrofiei cardiace, aprute la
virsta timpurie pin la osificarea cutiei toracice.
Punctele de reper osteomusculare ale toracelui. La examinarea i la palparea toracelui se determin claviculele, fosa (fossa jugularis) i incizufa jugular (incisura jugularis). Locurile unirii
manubriului cu corpul stemal (angulus stern;) coincid cu nivelul de fixare a coastei a doua la
stem. La brbai m{lmelonul corespunde aproximativ nivelului spaiului intercostal IV.
Pe suprafaa.toracic anterolateral poate fi palpat uor arcul costal i toate coastele, cu
excepia primei (1), care din anterior este acoperit de clavicul (clavicula condiional e socotit
drept prima coast). Pe spate pot fi palpate uor apofizele spinoase ale vertebrelor toracice,
spina scapulei, marginea medial i unghiul inferior ale omoplatului.
La determinarea proieciilor limitelor organelor pe peretele toracic, a liniilor de incizie i
localizarea proceselor patologice, in afar de punctele de reper indicate, mai sint stabilite linii
condiionale verticale i divizarea torace lui in regiuni. Pe torace nu se practic linii transversale,
drept punct de reper servesc coastele.
Pe torace se disting urmtoarele linii verticale.
Linia median anterioar (1. mediana anterior) intersecteaz mijlocul stemului.
Linia sternal (1. sternalis) coincide cu marginea stemal (sting sau dreapt).
Linia parasternal (1. parasternalis) e situat la o distan egal intre liniile stemal i
medioclavicular.

Linia mediocIavicular (1. mediocIavicularis) intersecteaz mijlocul claviculei.


Linia axilar medie (1. axillaris media) se traseaz de la punctul suprem al fosei axilare in
jos. Uneori de la pereii anterior i posterior ai cavitii axilare se traseaz liniile axilare anterioar i pcsterioar - 1. axillaris anterior, 1. axillaris posterior.
Linia median posterioar (1. mediana posterior) se traseaz pe apofizele spinoase ale vertebrelor toracice.
Linia vertebral (1. vertebralis) corespunde apofizelor transverse ale vertebrelor.
Linia paravertebral (1. paravertebralis) e situat la o distan egal intre liniile vertebral
i scapular.

Linia scapular (1. scapularis) trece prin unghiul inferior al omoplatului.

* Numiri analogice poart i flexiunile funcionale ale coloanei vertebrale: lordoz - flexiune anterioar a coloanei vertebrale in regiunea vertebrelor cervicale i lombare; cifoz - flexiune posterioar a coloanei vertebrale in regiunea
vertebrelor toracice si
, sacrale.

139

Divizarea tora~elui in regiuni se efectueaz prin trasarea liniilor axilare medii, ca urmare
apar suprafeele toracice anterioar i posterioar: Apoi pe fiecare din suprafeele numite se determin cite 5 regiuni.
Regiunile suprafeei anterioare a toracelui: 1) regiunea stemal sau. regiunea median
anterioar a toracelui - regio sternalis (regio mediana thoracis anterior); 2) i 3) - regiunile pectorale anterioare superioare dreapt/sting - regio thoracis anterior superior dextra/sinistra;
4) i 5) - regiunile pectorale anterioare Inferioare dreapt/sting - regio thoracis anterior inferi-

or dextra/sinistra.
Regiunile suprafeei posterioare a toracelui (regiunile dorsale): 1) - regiunea posterioar
a toracelui (coloana vertebral) - regio mediana thoracis posterior (regio vertebralis);
regiunea posterioar superioar a toracelui (regiunea scapular) dreapt/sting - regio
thoracis posterior superior (regio scapularis) dextra/sinistra; 4) i 5) - regiunea posterioar inferioar a toracelui (regiunea subscapular) dreapt/sting - regio t1roracis posterior inferior (regio
median
2) i 3) -

infrascapularis) dextra/sinistra.
esuturile

peretelui toracic snt prezentate prin straturile superficial, mediu i profund.

Straturile peretelui toradc


Stratul superficial. Pielea toracelui are o grosime diferit In dependent de regiuni - pe
ea e mai subire decit in regiunea dorsal, conine glande sebacee i sudoripare. Pielea e mobil, deoarece conine un strat bine dezvoltat de tesut adipos subcutanat.
Aceast mobilitate intr-o msur oarecare e limitat in regiunea stemal i cea posterioar
suprafaa anterioar

median.

Gradul de dezvoltare a esutului adipos subcutanat depinde de virst, sex, alimentaie.


adipos subcutanat e mai pronunat la femei. El contine o reea venoas bogat, strins
legat cu reelele venoase ale straturilor vecine. n afar de aceasta, prin stratul numit trece o
mulime de artere ce-l vascularizeazpe el i pielea. Pe suprafaa anterioar a toracelui reteaua
arterial e prezentat de ramificatiile terminale aa. thoracica internal, aa. intercostales,
aa. thoracales laterales. Pe suprafaa dorsal artere analoage incep de la ramurile posterioare i
laterale ale arterelor intercostale. Tot aici sint situate ramificaiile terminale nn. supraclavicull
res i ramificaiile anterioare i laterale ale nervilor intercostali.
Fascia superficial (fascia superficialis) a toracelui constituie o parte a fasciei omonime a
corpului i prezint o foi subire din esut conjunctiv ce ader nemijlocit la stratul intern al
esutului adipos subcutanat. Pe suprafaa anterioar a toracelui, sub clavicul, fascia superficial nconjoar fibrele muchiului subcutanat cervical (m. platysma). La femei fascia alctuiete
capsula glandei mamare.
Glanda mamar (mamma, s. glandula mammaria) se supune examinrii impreun cu straturile superficiale, deoarece dup proveniena sa prezint un derivat cutanat aprut din glande
sudoripare de tip apocrin (fig. 70).
Forma, dimensiunile, aezarea i funcia glandei sint strins legate de dezvoltarea sexual, de
perioadele de graviditate i, totodat, reflect 'particularitile structurale individuale.
Glanda mamar are form de emisfer, a crei baz e situat pe fascia ce acoper muchii
pectoral mare i serat anterior.
Din punct de vedere scheletotopic, la femei glanda e situat de sus n jos ntre coastele III i
VII i intre linea parasternalis i linea axillaris anterior - n prile laterale.
Dup structur glanda mamar prezint o gland alveolar compus. La femei ea e alctui
t din 15-20 lobuli nconjurai i, totodat, separai prin septuri ale fasciei superficiale. Lobulii
esutul

140

Fig. 70. Glanda mamari feminini (seciune sagitaU'):


1 - fascla pectorall; 2 - tesutul adipos; 3 - tesutul lax; 4 mamelonul; 5 - duetul laetlfer; 6 -lobulll gJand~i mamare; 7stroma glandei; 8 - pleura parietall; 9 - muschII intereostall; 10 m~h1ul mare pectoral
.

glandulari snt situai radial, n jurul mamelonului: Fiecare lobul are canalul su galactofor (ductus' lactiferus) cu un diametru de
2-3 mm_ Canalele galactofore se intilnesc
radial pe mamelon, la baza cruia se dilat in
form de ampul, unde se formeaz sinusurile
galactofore (sinus lactiferi). Cele din urm spre
periferie din nou se ingusteaz i se deschid pe
apexul mamelonului prin orificii punctiforme (pori lactiferi). Numrul orificiilor pe
mamelon, de obicei, este mai mic decit num
rul canalelor galactofore, deoarece unele se
unesc intre ele la baza mamelonului. Poziia
radial a canalelor galactofore se ia in consideraie in caz de intervenii chirurgicale pe
glanda mamar; inciziile se efectueazi conform radiusurilor.
Capsula glandei mamare e format de
fascia superficial care particip la fixarea
glandei de clavicul. n afar de aceasta, prin
bride conjunctive glanda adereaz la stratul
profund al peretelui toi"acic. Acestea sint liga-

mentele suspensorii mamare - ligg. suspensoria mammaria.


n grosimea esutului conjunctiv lax la baza glandei mamare uneori se afl burse mucoase,
unde pot avea loc abcese retromamare.
Vas cui ari zai i a glandei mamare are loc prin ramurile a. thoracica interna, a. thoracica
lateralis, a. thoracica suprema, II-VII aa. intercostales. RefluXul venos are loc prin venele superficiale i profunde. Venele profunde insotesc arterele omonime, cele superficiale formeaz
reeaua subcutanat, unele ramuri ale creia se vars in vena axilar (v. axillaris).
1ner val i a glandei mamare se realizeaz prin ramurile laterale ale nervilor intercostali
II-VII, prin ramurile plexurilor cervical .i brahial. Nervii simpatici formeaz plexuri pe parcursul vaselor sanguine.
Sis tem u Iii m fat i c al glandei ,mamare i aezarea ganglionilor limfatici regionali au important practic deosebit in legtur cu afectarea frecvent a organului de procese maligne.
Glanda are o reea dezvoltat din vase limfatice superficiale i profunde. Circulaia limfatic
eferent ar~ loc in diferite direcii. De la sectoarele laterale i laterosuperioare ale glandei limfa
se indreapt in 2-3 vase limfatice mari, situate pe muchiul mare pectoral (de cele mai multe ori
pe marginea lui inferioar) i se vars in ganglionii limfatici ai fosei axilare (nodi lymphatici
axillares), situati n jurul v. axillaris. Pe traseul vaselor limfatice, pe dintele 3 al muchiului dinat anterior (m. serratus anterior), adeseori se afl un ganglion limfatic (ganglionul Zorghius). El,
de obicei, mai des ca altii e atacat de metastaze canceroase;
Limfa ce se formeaz n portiunile mediale ale glandei se ndreapt n vasele care perforeaz
spatiile interc9stale (I-V) pe linia parastemal i se vars n ganglionii limfatici parastemali
(nod,. lymphatici parasternales), situai pe traseul a. thoracica interna.
Vasele limfatice de la suprafaa posterioar a glandei mamare se ndreapt in sus, perforeaz fascia clavipectoral ([ascia clavipectoralis), atingnd ganglionii subclaviculari, iar mai apoi
i pe cei supraclaviculari. n afar de aceasta, trebuie de mentionat c prin intermediul vaselor
limfatice superficiale i prin ganglionii limfatici parastemali are loc comunicarea vaselor limfatice ale ambelor glande.
141

Vasele limfatice ale cadranului medioinferior al glandei


se unesc cu vasele limfatice ale peretelui abdominal anterior
i ale organelor etajului superior al cavitii abdominale.
n ncheiere trebuie de menionat c glanda mamar la
brbai in decursul vieii rmne n stare embrionar, atingind dimensiuni neinsemnate - 1,5 x 0,5 cm. n unele cazuri
la ei se observ o cretere n volum a glandei mamare monosau bilateral, numit ginecomastie (gynaecomastia). Absen- ,
ta unei glande sau a ambelor se numete amastie (amastia) i
se ntlnete foarte rar. Mai des se observ prezenta a citorva
glande mamare (polymastia) sau marneloane pe peretele toracie (polythelia).
Stratul mediu al peretelui toracic include 'muchii i
fasciile lor, vasele i nervii, spre deosebire de cele superficial
i profund, se caracterizeaz prin particulariti anatomotopografice pronunate (fig. 71).
Sub fascia superficial se afl fascia pectoral proprie fascia pectoral (jascia pectoralis). Ea formeaz teci ale mu
chilor situai mai profund. n regiunea anterosuperioar
[ascia pectoralis formeaz teaca muchilor mare pectoral i
dintat anterior, n regiunea stemal ea se transform in
membrana aponevrotic anterioar (membrana sterni anterior), lateral- in [ascia deltoidea i [ascia axillaris. Lama profund, a fasciei pectorale e numit fascia clavipectoral
Fig. 71. Topografia suprafeei toracice
I
)
anterolaterale:
tfascia clavipectoralis . Ea formeaz teaca muchiului pectoraI mic (m. pectoralis minor). Sectorul lateral al acestei re1 - costa; 2 - tela parapleural/$; 3 fascta endothoradca; 4 - pleura partetalts; 5 giuni prezint peretele anterior al fosei axilare, aici se detercavitas pleuralts; 6 - pleura visceral/$; 7 min trei triunghiuri, care contin pachetul neurovascular
pulmo; 8 - V., a. et n. Intercostal/$; 9 - m. in
uilar - trigonum clavipectorale situat intre clavicul i
tercostalls extemus; /O - m. Intercostalts in
temus; 11 - m. pectoralts major; 12 - faseia
marginea superioar a muchiului mic pectoral, trigonum
pectoralts; 13 - tela subcutanea; 14 - cutls
pectoi'ale ce corespunde limitelor muchiului mic pectoral,
trigonum subpectorale limitat de marginile inferioare ale
muchilor mic i mare pectorali.
ntrefasciile ce acoper suprafetele posterioar a m. pectoralis major i anterioar a m. pectoralis minor e situat spatium subpectoralis super[icialis, care contine aglomerri adipoase. Sub
m. pectoralis minor i n poriunea !Ulterioar a peretelui toracic e situat un strat de tesut
adipos - spatium subpectoralis pro[undus. n spaiile numite pot aprea flegmoane subpectorale.
Un pericol deosebit prezint flegmoanele ce contacteaz cu spatiile intercostale. Deoarece spatiul subpectoral profund prezint o portiune a apexului [ossa axillaris, aglomeraiile adipoase pe
traseul vaselor comunic cu spaiul adipos cervical. De aceea focarele purulente i hematoamele
se pot rspindi din straturile profunde ale fosei infraclavicularein regiunea axilar, iar mai apoi
i a spatelui.
n regiunea anteroinferioar a toracelui, medial, fascia pectoral intr in componenta
peretelui anterior al tecii muchi ului abdominal rect, inferior de arcul costal ea se prelungete
n fascia peretelui abdominal. Lamelele [ascia pectoralis formeaz teci pentru m. obliquus abdominis externus, m. serratus anterior. Spaiile adipoase ale acestei regiuni sint mai putin pronuntate.

142

n regiunea anteromedial fascia pectoral e prezentat printr-o membran dens, fiind o


prelungire a foielor fasciale, care formeaz te~ca muchilor mari pectorali. Pe linia median
fascia concrete cu periostul stern ului, capt forma unei plci groase i se numete membrana
sterni anterior. Stratul muscular in aceast regiune lipsete.
Pe suprafata posterioar a cutiei toracice fascia pectoral la fel e prezentat prin dou
lamele (superficial i profund). Lamela superficial formeaz teac pentru m. trapezius i
m. latussimus dorsi; cea profund - teac pentru urmtorii muchi: in regiunea pectoral posterosuperioar - m. levator scapulae, mm. rhomboidei major et minor, m. serratus posterior superior, in regiunea posteroinferioar - m. serratus posterior inferior, in regiunea posteromedian
m. erector spinae, m. transversospinalis.
n regiunile pectorale dorsale sint spatii fasciale ce prezint interes din punct de vedere
practic. P r i m u 1 str a t de esut celular lax e situat intre lamelele superficial i profund ale
fasciei pectorale in limitele m. trapezius. Acest strat e indeosebi de pronuntat in fosa supraspinoas i anterior se prelungete in spatiul fosei infraclaviculare. Al doi 1e a str a t al esutului
se afl in limitele rezervorului osteofascial supra- i infraspinos, relativ limitat. Pe traseul
vaselor i nervilor aceste spatii comunic intre ele,cu triunghiul cervicallateral i cu fosa infraclavicular. Ele se afl intr-o vecintate apropiat cu spaiul adipos subdetoid.
Str atu r i 1e t rei i pat r u ale tesutului celular lax ocup fisurile antescapulare anterioar i posterioar, limitate de lamelele fasciale, ce acoper m. serratus anterior. Fisura
prescapuiar posterioar comunic cu tesutul celular al fosei axilare.
Stratul profund este prezentat de pereii cutiei toracice. Scheletul cutiei toracice e alctuit
din 12 perechi de coaste cu cartilajele lor, din 12 vertebre toracice. Spatiile intercostale sint
completate de muchii intercostali, de vase i nervi.
Primele 7 perechi de coaste se unesc nemijlocit cu stemul, ele sint numite coaste adevrate
(costae verae). Coastele VIII-X, unite prin cartilajele lor i cu cartilajul coastei VII, formeaz
arcul costal (arcus costarum) i alctuiesc coastele false (costae spuriae). Coastele XI, XII nu se
unesc cu stemul i sint numite fluctuante - costae fluctuantes.
Stemul (sternum) e alctuit din manubriu (manubrium stern;), corp (corpus stern;) i procesul xifoid (processus xiphoideus). Corpul stemal se unete cu manubriul sub un unghi obtuz.
Concreterea acestor pri stemale poate absenta, din care cauz la traume e posibil deplasarea
corpului stemal spre anterior. Coastele sint situate sub un unghi mic spre planul orizontal, extremele lor anterioare se afl mai jos de cele posterioare. Ambele suprafee ale corpului primei
coaste (1) sint situate in plan orizontal. Suprafata ei superioar e traversat de a. et v. subclavia

plexus brachialis.
Cutia toracic (compages thoracis) are dou aperturi - superioar (apertura thoracis superior) i inferioar (apertura thoracis inferior). Apertura superioar a cutiei toracice
i

e limitat de un inel osos alctuit din: posterior - corpul vertebrei Th lateral - primele coaste,
anterior - incizura manubriului stemal. Apertura e situat putin anterior i in jos sub un unghi
orientat spre planul orizontal. n aa mod marginea superioar a peretelui anterior e situat mai
jos de marginea superioar a peretelui posterior. Prin apertura superioar a cutiei toracice iese in
regiunea supraclavicular (triunghiul lateral) domul pleural ce acoper apexul plminului i
se deplaseaz in regiunea cervical trunchiul brahiocefal, arterele subclaviculare, carotid
comun sting i toracice interne, venele jugulare i subclaviculare, canalul toracic i canalul
limfatic drept, nervii vagi i frenici, trunchiurile simpatice, traheea i esofagul.
Un complex de formatiuni (muchi, vase, nervi), situate intre dou coaste vecine, constituie
spatiul intercost,.!il. Cele mai late s p a ,t i i in t e r cos tai e sint situate in poriunea superioar a
cutiei toracice. In portiunile lor anterioare ele sint mai late decit in cele posterioare. Intervalul
dintre coaste variaz in timpul respiraliei i la diverse stri patologice (emfizem, pleurit . a.).
143

La suprafa sint situai muchii intercostali externi (mm. intereostales externi), ei completeaz
spaiul intercostal de la tuberculul costal pin la extremele laterale ale cartilajelor costale. n

regiunea cartilajelor costale

muchii

trec in

(membrana intereostalis externa). Fibrele

esutul

muchilor

conjunctiv fibros al membranei externe


intercostali externi sint orientate de sus in

jos i din posterior in anterior.


Mai profund de muchii intercostali externi se afl muchii intercostali interni (mm. inter'
eostales interni), direcia fibrelor lor e invers celei a muchilor intercostali externi - de jos in
sus i posteroanterior. Muchii intercostali interni ocup spaiile intercostale de la unghiurile
cosfale pin la stern. De la unghiurile costale pin la coloana vertebral muchii sint inlocui i de
o membran intercostal intern, subire. ntre muchii intercostali externi i interni se afl un
strat subire de esut celular lax, traversat de vasele i nervii intercostali.
~"r\'t:"r't:\'t: \'U\'t:'i'\:'O":s\'a\'t: ~'b'b. ~7Ne"i'\.'O'':l{b.\<e'':.> ":s~ 'b\'V\'}.'i:'b'}.~ )"fi 'b"fi\'i:1\t>'b1~ )\ 1>~\~1\t>'h1~.
Arterele anterioare prezint ramificaii ale arterei toracice interne (a. thoraeiea interna). n fie
care spaiu intercostal se afl cte dou artere (pe marginile costale superioar i inferioar), ele
se anastomozeaz cu arterele intercostale posterioare. Diametrul arterelor intercostale posterioare e mai mare dect al celor anterioare. Ele, cu excepia celor dou superioare care incep de la
trunchiul costocervical al a. subclavieulare, provin de la pars thoraeiea aortae.
Arterele in tercostale posterioare la nivelul capetelor costale se divizeaz n ramurile anterioar i posterioar. Ramura posterioar rmine situat pe suprafaa toracic posterioar i a
coloanei vertebrale, vascularizind muchii i pielea spatelui. Ramura anterioar, cu un diametru
mai sporit, constituie in fond artera intercostal, ea particip la formarea pachetului neurovascuIar al spaiului intercostal. Aceast arter pe traseul de la apofiza vertebral transvers pin la
unghiul costal e situat pe marginea inferioar a coastei respective. Vena intercostal se afl mai
sus de arter, iar nervul intercostal - mai jos de arter. De la unghiurile costale pin la linia
axilar medie) vasele spaiului intercostal se afl sub protecia marginii costale inferioare, iar

;~~~) ~~sp~ctiv trece de- lungul cestei mrginf.

rterl intercost'i\ posterioar anterior de

linia axilar medie, de obicei, se ramific in dou ramuri.


inind cont de particularitile anatomotopograficeale pache,t ului neurovascular intercostaI, spre a evita lezarea lui, puncia toracic se recomand a fi efectuat in spaiile intercostale
VII-VIII, intre liniile scapular i axilar medie, pe marginea superioar a coastei situate mai
jos.
Stratul toracic profund conine dou artere toracice interne (aa. thoraeiee internae), care
pornesc de la semicircumferina inferioar a a. subclavia ling marginea medial a m. sealenus
anterior. 'Coborind in jos, artera toracic intern trece pe suprafaa posterioar a cartilajelor
costale la o distan de 1,5-2 cm de marginea sternal, pe muchii intercostali interni, fiind
acoperit de fascia endotoracic (faseia endothoraeiea) i de pleura parietal (pleura parietalis).
La nivelul arcului costal, artera se divizeaz in dou ramuri terminale - musculofrenic (a. museulophreniea) i artera epigastric superioar (a. epigastriea superior). Mai jos de cartilajul costal
III, a. thoracica interna contacteaz cu muchiul toracic transvers (m. transversus thoracis).
Interiorul straturilor menionate ale peretelui toracic este acoperit de fascia endotoracic
o rmi a fasciei embrionare, ce cptuete cavitatea primar a corpului. n acest sens ea se
aseamn cu fasciile endocervical, endoabdominal i endopelvin. Fascia endotoracic e mai
pronunat in regiunile anterioare i laterale i mai puin pronunat lng coloana vertebral.
Apertura toracic inferioar (apertura thoraeis inferior) in partea posterioar e
format de corpul vertebret TXIl , in prtile laterale ~i anterioar - de mar,ginile inferioare ale
coastelor XI i XII, de arcul costal i apofiza xifoid a stern ului. n partea inferioar apertura e
inchis de diafragm, care delimiteaz cavitile toracic i abdominal.
144

Fig. 72. Topografia diafragmului (aspect inferior):


1 - pars sternalis; 2 - v. phrenica inferior sinistra; 3 - truncus vaga lis anterior; 4 - esophagus; 5 - n. phrenicus sinist~r; 6 - arcus
costae; 7 - truncus vagalis posterior; 8 - centrum tendineum; 9 - aa. et vv. suprarenales superiores; 10 - a. phrenica inferior sinistra; 11 crus sinistrum; 12 - truncus coeliacus; 13 - aorta abdominalis; 14 - m. quadratus lumborum; 15 - m. psoas major; 16 - m. psoas minor;
17 - truncus sympathicus; 18 - nn. splanchnicus major et minor; 19 - v. hemiazygos; 20 - duc tus thoracicus; 21 - v. azygos; 22 - crus
dextrum; 23 - a. phrenica inferior dextra; 24 -lig. arcuatum media le; 25 -lig. arcuatum laterale; 26 - trigonum lumbocostale; 27 - pars
lumbal/s; 28 - centrum tendineum; 29 - v. phrenica inferior dextra; 30 - pars costalis; 31 - n. phrenicus dexter; 32 - v. cava inferio~;
33 - m. rectus abdominis; 34 - a.' et v. thoracicae internae; 35 - trigonum sternocostale

Diafragmul (diaphragma) prezint un muchi vast, relativ subire, haurat, in form de cupocu apexul indreptat n sus spre cavitatea toracic (fig_ 72). Din punct de vedere fiziologic, diafragmul prezint un organ care permanent funcioneaz. El este muchiul respirator principal,
determin presiunea intraabdominal, funcionarea organelor cavitii abdominale, circulaia
limfatic. Paralizia diafragmului e urmat de dereglri respiratorii, de deplasarea organelor n
cavitile toracic i abdominal, cit i de dereglarea activitii lor.
Diafragmul n ultimul timp tot mai des devine obiect al interveniilor chirurgicale, deoarece
n unele ci de acces i metode chirurgicale se recurge la disecarea acestui muchi. n legtur
cu aceasta, ntrebrile referitoare la anatomia chirurgical a diafragmului capt o importan
practic tot mai mare.
Poriunea muscular a diafragmului, potrivit punctelor de fixa ie pe circumferina aperturii
toracice inferioare, se mparte n 3 pri: pars sternalis, pars costalis i pars lumbalis. Din ele cea
l

10 Comanda nr. 51131

145

mai masiv e pars lumbalis. Ea incepe de la primele patru vertebre lombare prin doi pedunculi drept i sting (crus dextrum et crus sinistrum). ndreptindu-se in sus, pilierii, intersectindu-se,
formeaz o decusaie in form de ,,8", ce limiteaz dou orificii - aortal i esofagial. Prin hiatus
aorticus trec poriunea aortal descendent (pars descendens aortae) i ductul toracic, prin
hiatus esophageus - esofagul i nervii vagi.
Printre fasciculele musculare, lateral de pedunculii diafragmului, trec venele azigos
(v. azygos), hemiazigos (v. hemiazygos) i nervii splanhnici (nn. splanchnici), precum i trunchiul simpatic (trunchus sympathicus). ntre poriunile musculare ale diafragmului (sternal,
costal i 10mbar) deseori se formeaz fisuri triunghiul are, cu baza ndreptat spre periferie, iar
apexul - spre partea centrului tendinos. Aceste fisuri musculare pot duce la apariia herniilor
diafragmale. O importan practic sporit au triunghiurile lombocostal (intre poriunile diafragmale lombar i costal) i sternocostal (intre segmentele sternal i costal ale diafragmului).
Fasciculele musculare ale diafragmului converg in centrul tendinos, care amintete un trifoi. Cu "foaia" anterioar vine n contact inima cu pericardul, cu cele laterale - pcriunile medii
ale bazelor plminilor. Orificiul venei cave inferioare e situat in centrul tendinos.
Inseria diafragmului se proiecteaz pe cutia toracic pe linia ce urmeaz de la marginea
inferioar a apofizei xifoide (poriunea sternal), cu 1-2 cm mai sus i paralel cu marginea inferioar a arcului costal (segmentul costal), apoi pe coasta XII i corpul vertebrelor Lm, IV (poriu
nea lombar). Partea central a diafragmului ptrunde sus in cavitatea toracic, cea mai inalt
parte a bolii diafragmului din dreapta se afl la nivelul spaiului intercostal IV pe suprafaa lui
anterioar, din stinga -la nivelul spaiului intercostal V (in timpul inspiraiei). De menionat
c nivelul bolii diaf,ragmale variaz n dependen de adncimea respiraiei.
Diafragmul e vas cui ari z a t de ramificaiile aa. thoracicae internae, aa. musculophrenicae, aa. phrenicae superiores, pa. phrenicae in[eriores, aa. intercostales.
Diafragmul este in e r va t de nn. phrenici, de ramurile nn. vagi i nn. sympathici.

CAVITATEA TORACIC

Li mit ele. Cavitatea toracic e delimitat in partea anterioar de stern, n cele laterale de coaste i muchii intercostali, in cea posterioar - de coloana vertebral, in cea inferioar de diafragm, interiorul ei e cptuit de fascia endotoracic ([ascia endothoracica) i pleur.
Cavitatea toracic include cavitatea pleural par i cavitatea pericardic cu coninutul lor (pI
minii i inima) i mediastinul (mediastinum). Mediastinul prezint un spaiu ce conine organe
delimitat: in prile laterale - de pleurele mediastinale (pleura mediastinalis), in cele anterioar,
posterioar i inferioar - de fascia endotoracic, dup care urmeaz: n partea anterioar sternul, posterioar - coloana vertebral, inferioar - diafragmul.
Mediastinul printr-un plan frontal, t.recut prin rdcinile plminilor, se mparte in prile
anterioar i posterioar. n afar de aceasta, mai pot fi distinse mediastinele sUl?erior, mediu i
inferior. Mediastinul superior (mediastinum superius) include formaiunile anatomice situate
mai sus de planul orizontal condiionat, trasat la nivelul rdcinilor plmnilor. Mediastinul
anterior (mediastinum anterius) e situat mai jos de planul indicat, intre stern i pericard. Mediastinul mediu (mediastinum medium) conine pericardul cu inima i segmentele intrapericardice
ale vaselor magistrale. Mediastinul inferior e situat intre pericard .i diafragm. Mediastinul posterior (mediastinum posterius) se afl ntre pericard i coloana vertebral.
146

Pleura (pleura)
Pleura alctuiete doi saci seroi. ntre foiele pleurale - visceral (pulmonar) (pleura visceralis pulmonalis) i parietal (pleura parietalis) - se formeaz un spaiu fisural numit cavitatea
pleural (cavitas pleuris). Foitele pleurale se indeprteaz in timpul inspiraiei i cind cavitatea
pleural contine singe, puroi, exsudat. n dependent de regiunea acoperit de pleur, se deosebesc pleurele costal (pleura costa lis), diafragmal (pleura diafragmatica) i mediastinal (pleura
mediastinalis).
Drept 1imi t e ale pleurei servesc proieciile pe peretele toracic ale locurilor de tranziie a
unei poriuni pleurale in alta; poziia limitelor variaz (fig. 73). Limita anterioar (pasajul
pleurei costale in cea mediastinaIt'din- dre_apta de cele mai dese ori incepe de la domul pleuraI, situat cu 1-4 cm m~i sus de clavicul sau la nivelul col ului coastei 1, trece in jos i m~di~,
intersectnd articulaia sternoclavicular dreapt, urmeaz dup jumtatea dreaptaa manubriului i corpului stern al, apropiindu-se de linia median anterioar. Din stinga limita pleurii
urmeaz tot <!up manubriu i corpul sternal, deplasindu-se puin in stinga de la linia median.
La nivelul coastei IV ea brusc inclina in stinga - (resp~ctiv incizurii cardiace), trece in limita
inferioar a pleur~ la nivelul cartilajului coastei VI. In aa mod, n partea superioar i cea
inferioar limita anterioar a pleurei se ndeprteaz formnd dou spaii interpleurale. La spatiul superior ader esutul adipos lax i glanda timic, la cel inferior - cordul acoperit de pericard.
Limita pleural inferioar ncepe la nivelul spaiilor intercostale V-VI n locul de trecere a
pleurei costomediastinale n cea costodiafragmal. De la cartilajul coastei VI pleura urmeaz n
jos i lateral, trecind din dreapta pe linia parasternal de la marginea.inferioar a cartilajului
costal VI pin la marginea inferioar a coastei VII, pe linia medioclavicular - de la marginea
inferioar a coastei VI pn la marginea superioar a coastei VII, pe linia axilar medie - de la
marginea superioar a coastei IX pn la
jumtatea Iimii coastei X, pe linia scapuIar - de la marginea inferioar a coastei XI
pin la nivelul coastei XII.
Din stinga limita inferioar trece pe
linia parasternal de la marginea superioar
a coastei V pin la marginea inferioar a
cartilajului coastei VI i marginea superioar a cartilajului coastei VII. Pe linia axilar
medie limita se afl la nivelul jumtii
coastei IX pin la marginea inferioar a
coastei X. Pe linia scapular limita inferioar trece de la marginea inferioar a coastei XI, ajungind putin mai inferior de coasta
XII.
J
Limita posterioar a pleurei din dreapta
ncepe la nivelul domului pleural, apoi
brusc deviaz spre centru, atingind linia
Fig. 73. Limitele anterioare ale pleurei (linia continu') si ale
median la nivelul vertebrelor Tm...:v. Mai
plminilor (linia punctat'):
'
departe limita urmeaz pe aceeai linie
1 - area thymica; 2 - area pericardiaca; 3 - recessus costodipin la nivelul vertebrelor Tvm, IX, devieri
aphragmaticus; 4 -lobus inferior pulmonis; 5 -lobus medius; 6 lobus superior
de -la aceast linie se admit in limitele

"
f

147

0,5-0,6 cm. Apoi limita posterioar a pleurei, deviind nensemnat de la linia median la nivelul treimii superioare a corpului vertebral T XII> trece in limita pleural inferioar.
Domul pleural (cupula pleurae) prezint un sector al foiei parietale pleurale situat supra'
clavicular, care corespunde apexului pulmonului. n fa el este cu 2-3 cm mai sus de clavicul,
n partea posterioar atinge nivelul apofizei spinoase a vertebrel CVII ' Domul pleural se fixeaz
de coasta 1 ~i vertebrele cer~cale prjn travee conjunctive ale fasciei cervicale prevertebrale.
Sectoarele cavitii pleurale situate n locurile de trecere a unei poruni a pleurei parietale
n alta snt numite adincituri pleurale (sinusuri). Cind sinusurile parial sau total snt ocupate de
plmni, foiele pleurale contacteaz.
Se disting urmtoarele sinusuri pleurale.
Sinusul costodia[ragmal (recessus costodiaphragmaticus) - par, cel mai profund sinus, situat
n locul de trecere a pleurei costale n cea diafragmal (vezi fig. 73). Cel mai adnc loc al acestui
sinus (pn la 6-8 cm) corespunde, liniei axilare medii dintre coastele VII-X.
Sinusul costomediastinal (recessus costomediastinalis) par (anterior ~i posterior), e bine
distins n partea anterioar n locul tranziiei pleurei costale n cea mediastinal. Sinusul drept e
mai pronunat decit cel sting. Sinusul diafragmomediastinal (recessus diaphragmomediastinalis)
e cel mai slab dezvoltat.

PIminii

(pulmones)

Sint situai n cavitatea toracic n saci pleurali separai. Fiecare plmn are o form conic
cu baz (basis pulmonis) i apex rotunjit, cu 2-3 cm mai sus de clavicul (fig. 74).
Plmnul drept e mai mare, puin mai scurt ~i mai lat decit cel sting. Fiecare plmn are trei
neregulat

-----6

1!!::!I!!"--8

9
10

11

12

Fig. 74.

PImnii

drept

~i

sting:

1 - apex pu/monis; 2 -/obus superior; 3 - bronchus segmentalis subapicali!; 4 -/obu~ inferior; 5 - su/cus v. azygos; 6 - su/cus
a. subc/aviae; 7 -su/cus arcus aortae; 8 - rr. a. pu/monalis; 9 - margo anterior; 10 - rr. vv. pu/mona/es; Il - facies medialis/obi superioris;
12 - facies diaphragmatica; 13 - margo inferior; 14 -su/cus pars descendens aortae; 15 - facies costa lis; 16 - bronchus; 17 - fissura
obliqua; 18 - apex pu/monis; 19 - margo inferior; 20 - facies diaphragmatica; 21 -/obus medius pu/monis; 22 - facies medialis; 23rr. vv. pu/mona/es; 24 - rr. a. pu/mona/is; 25"': bronchus segmentalis apicalis

148

suprafee: extern sau costal (facies costa lis), diafragmal (facies diafragmatica) i medial
~acies.me~ialis)._ Suprafaa costal contacteaz cu coastele, e convex, suprafeele diafragmal
I medlastmal smt concave. Limitele anterioar i posterioar ale plmnilor coincid cu limitele
pleurei.
Li mit ele. Limita inferioar a plmnului drept poate fi trasat pe linia parasternal la nivelul jumtii cartilajului costal VI, pe linia medioclavicular - pe marginea inferioar a coastei
VII, pe linia axilar medie - pe marginea inferioar a coastei IX, pe linia paravertebral - pe
marginea superioar a coastei XI.
Limita inferioar a plmnului stng servete linia ce unete urmtoarele puncte: marginea
inferioar a coastei VI - pe linia parasternal, jumtatea coastei VII - pe linia medioclavicular,
marginea superioar a coastei VIII - pe linia axilar medie si mareinea suoerioari a <!O""tei
"><-~

SUS

i:iffilteie~aDextiriloipUlmlriilor

coincid cu cele ale dOlnului pleural -

in ralii

cu 2-.3 cm ma!

de clavicul, n spate -la nivelul apofizei spinoase a vertebrei CVU

La determinarea proieciei lobilor pultnonari, pe peret.ele toracic se duc trei linii. Prima linie
corespunde fisurii pulmonare o~lice (fissura Qbliqua), ea une~te apofiza :;pinoa:; a vertebrei

Tm cu locul de trecere a coastei IV n cartilajul su. A doua linie corespunde fisurii orizontale
i se traseaz pe coasta IV de la linia axilar anterioar
pn la stern. A treia linie se traseaz innd cont de structura lobar a plminilor. Ea se duce
din punctul de intersecie a primelor dou linii, deja indicate, spre apofiza spinoas a vertebrei

(fissura horizontalis) a plmnului drept

Tvu

Conform Nomenclaturii Anatomice Internaionale (PNA, 1980), n plmnul sting se disting


doi lobi - superior i inferior (lobus superior et lobus inferior), iar in cel drept trei - superior,
mediu i inferior (lobus superior, medius, inferior) (fig. 75).
Structura segmentar a plminilor, conform aceleiai clasificaii, e urmtoarea. PImnul
drept, lobul superior: segmentul apical (segmentum apicale); segmentul posterior (segmentum
posterius); segmentul anterior (segmentum anterius).
PImnul drept, lobul mediu: segmentul lateral (segmentum laterale); segmentul medial
(segmentum media le). Lobul inferior: segmentul apical (superior) (segmentum apicale (superius);
segmentul bazal medial (cardiac) (segmentum basale mediale (cardiacum); segmentul bazal anterior (segmentum basale anterius); segmentul bazal posterior (segmentum basale posterius);
segmentul bazallateral (segmentum basale laterale).
Segmentele bronhopulmonare ale plinnului sting.
Lobul superior: segmentul apicoposterior (segmentum apicoposterius); segmentul anterior
(segmentum anterius); segmentul lingual superior (segmentum lingulare superius); segmentul
lingual inferior (segmentum lingulare inferius).
Lobul inferior: segmentul apical (superior) (segmentum apicale (superius); segmentul
subapical (subsuperior) (segmentum subapicale (subsuperius); segmentul bazal medial (cardiac)
(segmentum basale mediale (cardiacum); segmentul bazal anterior (segmentum basale anterius);
segmentul bazal lateral (segmentum basale laterale); segmentul bazal posterior (segmentum

basale posterius).

Pe suprafaa medial a fiecrui plmn e situat hilul pulmonar (hilus pulmonis) cu elementele anatomice care alctuiesc rdcina plminului (radix pulmonis): bronhul, arterele i venele
pulmonare, vasele i nervii bronhiali, ganglionii limfatici. Rdcina plmnului scheletotopic e
situat la nivelul verebrelor TV-VII. n componena rdcinii pulmona(e intr poriunile pericardiac i pleural. .
Cu rdcina plmnului.drept din partea ei anterioar vin n contact vena cav superioar,
nervul frenic i parial atriul drept. n partea posterioar a hilului trece vena azigos (v. azygos),
149

d
150

Fig. 75. Segmentele pulmonare:


a, b - plminul drept; c, d - pliminul sting; 1 - segmentul apical allobului superior; 2 - segmentul posterior; 3 - segmentul anterior; 4 - segmentul lateral al pliminului drept si segmentul lingual superior al plminului sting; 5 - segmentul medial al pliminului drept
si segmentul lingual inferior al plminului sti~g; 6 - segmentul apical al lobului inferior; 7 - segmentul ba zai medial (cardiac); 8 - seg:nentul bazal anterior; 9 - segmentul bazal lateral; 10 - segmentul bazal posterior; in hilul pulmonar drept - bronhul principal, artera
pulmonar, vena pulmonar; in hilul pulmonar sting - artera pulmonar, bronhul principal, vena pulmonari (de sus in jos)

cu 0,5-1 cm mai sus se afl arcul venei azigos i nervul vag drept, care d ramuri pulmonare. n
partea anterioar a hilului pulmonar stng nu sint situate organe. Nervul frenic sting, trecind in
apropierea rdcinii pulmonare, nu contacteaz cu ea. Suprafaa posterioar a hilului pulmonar sting vine in contact cu esofagul, care e strns legat de segmentul incipient al bronhului. n
prile laterale i posterioar e situat poriunea descendent a aortei, separat printr-un strat
de esut celular; in partea superioar a hilului pulmonar se afl arcul aorteL Nervul vag stng,
intersectnd suprafaa anterioar a arcului aortei, urmeaz dup bronhul sting, aflindu-se intr-o
vecintate strins cu el, iar mai departe se ramific pe esofag. Corelaiile componentelor hilului
pulmonar in plan frontal, de obicei, sint dispuse astfel incit in partea lui inferioar s fie venele
pulmonare. n hilul pulmonar drept superior e situat bronhul principal (sau ramificrile lui), iar
n partea anteroinferioar a lui trece artera pulmonar. n hilul pulmonar stng superior se afl
artera pulmonar, iar mai jos - bronhia principal. Pe lng aceasta n hilul pulmonar vasele snt
situate naintea bronhiilor.

Fig. 76. Schema anastomozelor dintre vasele segmentului pulmonar:


1 - artera pulmonar; 2 - bronhul; 3 - artera bronhiali; 4 '- venele bronhiale; 5 - bronhiola terminali; 6 - anastomozi lungi intre
arterele bronhial ~i pulmonar; 7-alveolele; 8-anastomozi scurt' intre arterele bronhiali ~i pulmonar; 9-pleura visceralK; 10anastomoze directe intre artera ~i vena pulmonare; 11 - vena pulmonar; 12 - vene bronhiale care se varsiln vena pulmonar

151

Vas cuI ari z a ,t ia. Prin arterele pulmonare dreapt i sting sngele vine n plmni
(a. pulmonalis dextra et sinistra). Ele ncep de la trunchiul pulmonar (truncus pulmonalis), iar
cel din urm pleac de la ventriculul cardiac drept. Vasele pulmonare, alctuind circuitul
mic, ndeplinesc funcia respiratorie. Ramurile bronhiale (rr. bronchiales), fiind ramificaii ale
poriunii toracice a aortei, exercit n plmni funcia trofic (trofica esutului pulmonar).
, Patru vene pulmonare se vars n auriculul sting, prezentind partea terminal a circuitului
mic. De la plmni refluxul venos are loc prin venele bronhiale (vv. bronchiales). Cele din urm
se vars n venele azigos i hemiazigos. Ramificaiile arterelor i venelor pulmonare formeaz
anastomoze arteriolovenulare, alctuite n felul arterelor terminale (fig. 76).
In e r v a ,t ia. Nervii vegetativi ai plmnilor i iau nceputul de la lan tul simpatic (inervaia
simpatic) i de la nervii vagi (inervaia parasimpatic). Nervii simpatici provin de la ultimii doi
nervi cervicali i primii cinci nervi rahidieni toracici. Conductorii nervoi spre hilul pulmonar
nsotesc btonhii, formnd plexul pulmonar divizat in anterior i posterior (plexus pulmonalis
anterior et posterior).
Circulaia limfatic eferent are loc n ganglionii limfatici bronhopulmonari, paratraheali,
superiori i inferiori traheobronhiali, precum i in 'ganglionii limfatici mediastinali anteriori i
posteriori.

Organele mediastinului anterior


Conform Nomenclaturii Anatomice Internaionale, organele enumerate mai jos snt atribuite
la mediastinul superior.
Timusul (thymus) prezint organul central al sistemului imunitar. El ocup spaiul interpleural superior, fiind situat pe vasele mari ale mediastinului. Glanda const din doi lobi
(lobus dexter et sinister) ce adereaz ntre ei prin esutul conjunctiv fibrilar lax. Extremele
lobare superioare, mai nguste, ies din limitele cavitii toracice, uneori ajungnd pn la glanda
tiroid. Mrimea glandei depinde de vrst. Ea atinge greutatea maxim (30-40 g) la virsta de
14-15 ani, apoi apare o involuie treptat, lent. Poriunile laterale i inferioare ale glandei se
atrofiaz, fiind substituite cu esut adipos. La vrsta de 60-70 .a ni contururile generale alungite
ale glandei se pstreaz, ns greutatea ei se micoreaz pn la 12-6 g. Lobii timusului din
punct de vedere topografic, n partea superioar ptrunde SI1Q. muchii sternohioidian i sternoti~n, lobii inferiori snt situai pe venele brahiocefalic i cav sugerioar,-arcul aertei -P'lr
iuillla superioar a pericardului. Lobii cu marginile lor laterale contacteaz cu pleura mediasti!!ru..

La vas cuI ari z a ,t i a timusului contribuie arterele toracic intern, subclav, brahiocefacare dau rr. thymici.
In e r v a ,t i a - prin intermediul truncus sympathicus.
Cir cuI a ,t i ali m fat i c efe ren t are loc n ganglionii limfatici mediastinaIi anteriQ!i.
Venele brahiocefalice (vv. brachiocephalicae dextra et sinistra). Vena brahiocefalic stng
se formeaz}n spatele articulaiei sternoclavicll1are, ndreptndu-se oblic la dreapta i in jos spre
a se uni cu vena brahiocefalic dreapt (fig. 77). La inceput vena intersecteaz artera subclavicular sting n partea ei anterioar, apoi din partea posterioar vena este intersectat de artera
carotid comun sting, in cea anterioar - de ctre nervii vag i frenic. Poriunea medie a venei
brahiocefalice sting contacteaz cu semicircumferina superioar a arcului aortei. Tot n
poriunea medie a venei se vars vena tiroid inferioar (n semicircumferina vascular superioar) i venele toracice interne (-vv. thoracicae internae) - n semicjrcumferina inferioar a
.
venei brahiocefalice stngi.

lic,

152

Velfa brahiocefalic dreapt e mult mai


dect cea stng. Ea se formeaz in
partea posterioar a articulaiei sternoclavicuIare drepte, urmeaz in jos i medial ctre
extrema cartilajului coastei I din dreapta. Aici
vena brahiocefalic dreapt se unete cu cea
stng i formeaz vena cav superioar. Vena
brahiocefalic dreapt e situat in dreapta i
puin mai nainte de trunchiul brahiocefalic
(truncus brachiocephalicus), conta~ cu
pl~ura.mediastjnaI i nervul frenic drept.
Vena cav superioar (v. cava superior)
apare in urma contopirii venelor brahiocefalice. Fiind situat n dreapta, prezint una din
cele mai mari formaiuni in poriunea superioar a mediastinului anterior. De la formarea
s'a pn la, vrsarea n atriul drept, vena are un
Fig. 77. Mediastinul anterior:
traseu de 4-5 cm. Ea contacteaz cu pleura
1 - v. brachiocephalica sinistra; 2 -linia anterioar de tran
mediastinal dreapt, cu nceputul arcului
ziie a pericardului; 3 - pars ascendens aortae; 4 - truncus pulmoaortei,
unde ntre ele trece nervul frenic drept.
nalis; 5 - ventriculus sinister; 6 -apex cordis; 7 - ventriculus
n semicircumferina posterioar, uneori dreadexter; 8 - diaphragmul; 9 - atrium dextrum et auricula dextra;
10 - vena cava superior; 11 - v. brachiocephalica dextra; 12pt, a venei cave superioare, in treimea ei mev. thyroidea ima
die, se vars vena azigos (v. a;ygos).
Arcul aortei (arcusaortae) prezint
o continuare a poriunii ascendente a aortei, cea din urm fiind situat intrapericardic. Segmentul incipient al arcului aortei in partea anterioar e acoperit de sacul pleural drept, cel terminal - de cel sting. Nervul vag sting intersecteaz arcul aortei in partea anterioar. Ramura
lui - nervul recurent laringeu (n. /aryngeus recurrens) - il ocolete inferior i posterior. n
partea anteromedial a I}ervului vag e situat nervul frenic sting, n cea anterosuperioar a arcului aortei - vena brahiocefalic stng. Mai jos de arcul aortei se afl artera pulmonar dreapt
i bronhul stng, intersectindu-l, arcul aortei urmeaz in poriunea descendent a aortei. Pe
semicircumferina anteroinferioar a arc~lui aortei se insereaz1!ga~ntul arterial (lig. arteriosum) - ductul arterial (BotaU) obliterat. In partea posterioar a arcului aortei se situeaz traheea, esofagul, ductul toracic (ductus thoracicus). De la suprafaa superioar a arcului aortic n
direcie cranian. ii iau inceputul trunchiul brahiocefal, artera carotid comun sting i artera
subclav sting.
'
Nervii frenici (nn. phrenici). Nervii frenici sint situai n mediastinul anterior intre pericard
i pleur. Ei pornesc din plexul cervical, se ndreapt n jos pe m. sca/enus anterior intre artera
i vena subclaviculare ctre cavitatea toracic.
Nervul frenic drept e situat aproape vertical, insoit la nceput de vena cav superioar, apoi
el intersecteaz hilul pulmonar in partea anterioar. Mai 'departe merge pe suprafaa lateral a
pericardului spre diafragm. Nervul e insoit de artera pericardiacofrenic (a. pericardiacophrenica) - ramur a arterei toracice interne. Nervul frenic sting intersecteaz semicircumferina
anterioar a arcului aortei, fiind situat n partea anteromedial a nervului vag. n drum spre diafragm nervul trece printre pleura mediastinal sting i pericard. Nervii frenici totdeauna sint
situai in partea anterioar a hilului pulmonar, iar nervii vagi- in cea posterioar. Nervul frenic
din punct de vedere funcional este nerv mixt. Fibrele lui motorii inerveaz diafragmul, cele
senzitive - pleura, pericardul. Unele ramificaii terminale ale lui ptrund in cavitatea abdominal, participnd la inervaia peritoneului, ficatului i ligamentelor lui.
scurt

153

Traheea i bronhiile principale (dreapt/sting) (trachea et bronchus principalis dexter/sinister) snt situate la limita dintre mediastinul anterioI; i cel posterior. Poriunea toracic a
traheii corespunde liniei mediane i se proiecteaz pe manubriul stern al. Bifurcaia traheii
coincide cu vertebrele! v, VI. Unghiul bifurcaiei la maturi constituie 55-60. n faa traheii se
afl vena brahiocefalic stng, la ni,velul vertebrei TIV traheea contacteaz cu arcul aortei i
trunchiul brahiocefalic ce pornete de la aort.
n dreapta traheii se afl nervul vag (drept) i pleura, n stinga - artera carotid comun
sting (a. carotis communis sinistra) i nervul recurent laringeu. n urma traheii se afl esofagul,
situat in mediastinul superior i mediastinul posterior.
Bronhia principal dreapt e o prelungire a traheii, ea'este mai larg i mai scurt decit cea
stng, cu o orientare mai vertical dect a celei stingi. Ca urmare in bronhia principal dreapt
mai des nimeresc corpi eterogeni. Fiind situat mai jos de arcul aortei, bronhia dreapt trece n
partea anterioar a esofagului, suprafaa ei anterioar parial e acoperit de artera pulmonar
dreapt. Mai sus de bronhie, spre locul vrsrii in vena cav superioar, se indreapt vena azigos
(v. azygos). Bronhia principal sting e situat inaintea esofagului n poriunea descendent a
aortei, adiacent cu nervul vag sting. Suprafaa anterioar a bronhiei contacteaz cu segmentul
incipient al arcului aortei. Suprafeele anterioar i laterale ale traheii, bifurcaia ei i bronhiile
principale snt inconjurate de esut celular lax, el conine ganglioni limfatici traheali,
traheobronhiali superiori i inferiori. Aceti ganglioni snt regionali pentru trahee i bronhii,
plmni i pleur i pentru esutul celular al mediastinului.
n mediastinul mediu snt situai pericardul i cordul.
Pericardul prezint un sac seros nchis, ce nconjoar cordul, poriunea ascendent a aortei
pin la tranziia ei n arc, trunchiul pulmonar pin la divizarea lui, orificiile venelor cave i
pulmonare. Pericardul e alctuit din urmtoarele straturi: extern fibros (pericardium fibrosum) i
intern ser os (pericardium serosum). Pericardul ser os const din foia parietal (lamina parietalis
pericardii seros;) i foia visceral (lamina visceralis pericardii serosi, s. epicardium), care acoper
cordul. Epicardul nu acoper toat suprafaa inimii. n special, nu snt acoperite locurile de confluen a venelor pulmonare, un sector pe suprafaa posterioar a atriului drept, limitat de
venele cave superioar i inferioar. Sectoarele paracardiale ale venelor cave i pulmonare snt
acoperite de epicard parial (numai n prile anterioar i laterale). n' locurile unde pericardul
trece n foia parietal a pericardului seros, se formeaz sinusuri. Cele mai mari dintre ele snt:
sinusul transvers (sinus transversus pericardi;), oblic (sinus obliquus pericardi;) i anteroinferior
(sinus pericardii anterior inferior). Sinusul an te ro inferior ocup locul unde pericardul intr n
unghiul format de diafragm i peretele toracic anterior. Adncimea sinusului uneori atinge
civa centimetri.
Primele dou sinusuri ale pericardului snt situate pe peretele posterior al pericardului.
Partea anterioar a sinus ului transvers e limitat de pericard, care nconjoar segmentele incipiente ale aortei ascendente i trunchiului pulmonar, partea posterioar - de epicard, care acoper atriurile drept i sting, de ctre auriculele atriale i suprafaa anterosting a venei cave superioare. n prile inferioar i superioar sinusul transvers e nchis;iar in spatele aortei i al trunchiului pulmonar el comunic cu cavitatea pericardic. Introducind degetul n sinusul transvers,
se pot apuca aorta i trunchiul pulmonar.
Sinusul pericardic oblic se afl n partea inferioar a sectorului posterior al pericardului
ntre plicile asociative pericardice. n partea anterioar sinusul e limitat de epicardul suprafeei
posterioare a atrlului sting, n cea posterioar - de peretele posterior ar pericardului, din stinga de vena cav inferioar (in sectoarele ei acoperite de pericard). n afar de sinus urile indicate,
ntre epicard i lama parietal a pericardului se formeaz un ir de adincituri (recese) pericardice, ca de exemplu, recesul venei cave superioare, retroaortal, al vaselor pulmonare . a.

154

Parcursul sectoarelor intracardiace ale vaselor bazei cordului difer. Spre exemplu, trunchiul pulmonar e situat intrapericardic n ntregime, pn la ramificarea sa. Lungimea acestei
poriuni difer de la 3 la 6 cm. Partea dreapt a aortei ascendente se afl sub pericard pe o
distan de 8-10 cm, iar cea sting - de 2,5-4 cm. Lungimea poriunii intrapericardice a venei
cave superioare difer de la 2 la 5 cm. Arterele pulmonare i ramurile lor i venele pulmonare
snt invelite de pericard numai din partea anterioar.
Vas cuI ari za i a pericardului e abundent, in fond, ea are loc prin ramurile arterei toracice interne i ale aortei pectorale, mai pot exista i alte surse (a. pericardiacophrenica, rr. me
diastinales, aa. bronchia les, rr. esophagei, aa. intercostales, aa. thymici). De la arterele numite
spre pericard se ndreapt ramurile lor. Vasele venoase ale pericardului formeaz plexuri cu
reflux venos prin v. pericardiacophrenica, venele timice, intercostale i diafragmale superioare.
1ner v a ,t i a pericardului se nfptuiete de ctre nervii vagi i simpatici (din plexuri
formate de aceti nervi: plexuri extracardiace superficial i profund, aortal, pulmonare anterior
i posterior, esofagian). n afar de aceasta, pericardul este inervat de ramurile nervului recurent
laringeu stng i ale nervilor intercostali.
Cir cui a ,t i ali m fat i c efe ren t are loc in ganglion ii limfatici mediastinali superiori i inferiori, n ganglion ii bifurcaiei traheii, paraesofagieni i ai hilului pulmonar.
Corelaia pericardului cu formaiunile vecine variaz. Peretele anterior al pericardului vine
n contact in cea mai mare parte cu fascia endotoracic (fascia endothoracica) i pleura mediastinal. Partea de sus a lui contacteaz cu esutul celular, glanda timic, partea inferioar - cu
peretele toracic anterior. Peretele posterior al pericardului contacteaz cu traheea, bronhiile, cu
artera pulmonar dreapt, cu esofagul, aorta, nervii vagi i cu pleura. Baza pericardului e concrescut cu centrul tendinos al diafragmului.
.
Cordul (cor) - organ cavitar muscular, de form conic neregulat. Dispune de baz, ndreptat n sus i puin n urm, apexul are poziie anteroinferioar orientat spre stnga. Axa
cardiac longitudinal e ndreptat oblic de sus n jos, de la dreapta spre stnga i posteroanterior. Se disting trei suprafee cardiace: anterioar sau sternocostal (facies sternocostalis); lateral
sau pulmonar (facies pulnionalis); inferioar sau diafragmatic (facies diaphragmatica) (fig. 78).
Suprafaa sternocostal e format de peretele anterior al atriului drept i de auriculul drept,
situat in faa prii ascendente a aortei i a trunchiului pulmonar. Mai la stnga e situat ventricuIul drept mpreun cu poriunea incipient a trunchiului pulmonar i cu sulcusul interventricular anterior (sulcus interventriculatis anterior), tot aici snt situate ramura interventricular
a arterei coronare i vena cardiac mare (v. cordis magna). Pe aceeai suprafa, la stinga de
sulcusul interventricular anterior, se determin un sector mic al ventricul ului sting i apexul
atriului stng.
Suprafaa pulmonar acordului e alctuit de peretele posterior al atriului i ventriculul
sting. n componena suprafeei diafragmatice intr ventriculul sting, i Cte un sector mic al ventriculului.drept i al atriului drept, situate n partea anterioar la dreapta de el.
Marginea dreapt acordului e ascuit, format, n fond, de ventriculul drept. Marginea
stng e rotunjit i e format de ventriculul stng, al crui strat muscular e mai bine dezvoltat.
Aceast margine cardiac e numit i boant.
Atriurile prezint caviti pentru recepia sngelui, ventriculele au destinaia de a pompa
sngele n vase. Atriurile drept i stng snt delimitate de septul interatrial (septum interatriale). n centrul septului e situat fosa oval (fossa ovalis). La ft n locul fosei ovale e situat orificiul oval, prin care comunic ambele atriuri. La persistena orificiului oval ctre momentul na
terii apare viciul - orificiul oval deschis, la care n atriuri se amestec sngele arterial i venos.
Ventricul ele drept i stng snt delimitate de septul interventricular bine dezvoltat. El const
din poriunea muscular (pars muscularis) i dintr-un sector mic, situat n partea superioar,

155

acoperit din ambele pri de endocard, ins


e alctuit din esut fibros - poriunea membranoas (pars membranacea). Aceast poriune la vertebratele inferioare corespunde
sectorului unde septul interventricular e
dezvoltat incomplet (cord ,trilocular).
Anume in acest loc la om se formeaz defecte (orificii) - vicii cardiace congenitale. Persistena orificiului interventricular deseori
se combin cu alte anomalii - insuficiena
valvulei atrioventriculare drepte (tricuspid), stenoza trunchiului pulmonar, persistena orificiului oval . a.
Atriul drept, in care se vars venele
cave, comunic cu ventriculul drept prin
orificiul atrioventricular drept (ostium atrioventriculare dextrum), inzestrat cu val vuia
atrioventricular dreapt (valva atrioventricularis dextra (valva tricuspidalis). VentricuIul drept e prezentat de dou compartimente: corpus, situat mai aproape de
valvula tricuspid, i segmentul anterosuperior - conul atrial (infundibulul) (conus
Fig. 78. Suprafaa sternocostal acordului:
arteriosus infundibulum), care se prelun1 - v. brachiocephalica sinistra; 2 - a. subclavia sinistra; 3 gete in trunchiul pulmonar. Aici la fel
a. carotis communis sinistra; 4 - arcus aortae; 5 - a. pulmonalis sinistra; 6 -lig. arteriosum; 7 - pericardium; 8' _ trunchus pulmonalis; 9 _
poate fi observat viciul congenital - steauricula atrialis sinistra; 10 - sulcus coronarius; 11 - v. cordis magna;
noza conului atrial i a t:unchiului pulmo12 - ventriculus sinister; 13 - r. interventricularis anterior; 14 - dinar care necesit corecie chirurgical.
aphragma; 15 - ventriculus dexter; 16 - v. cordis anterior; 17 - conus
Atriul sting, in care se vars venele
arteriosus (infundibulum); 18 - auricula dextra; 19 - pars ascendens
aortae; 20 - v. cava superior; 21 - truncus brachiocephalicus; 22pulmonare, comunic cu ventriculul sting
v, brachiocephalica dextra
prin orificiul atrioventricular sting (ostium
atrioventriculare sinistrum), ce dispune de
valva atrioventricular sting (bicuspid sau mitral) (valva atrioventricularis sinistra (valva
bicuspidalis, s. mitralis) i aceste formaiuni pot dispune de vicii congenitale i dobindite - insuficiena valvelor sau stenoza orificiului atrioventricular (mai frecvent sting).
Pereii cordului constau din trei straturi - endocard, miocard i epicard. Cel mai bine e dezvoltat miocardul. n atriuri fibrele musculare sint aranjate in dou straturi (superficial i profund), iar in ventricule - in trei straturi (superficial - din fibre longitudinale, mediu - circulare
i intern - tot din fibre musculare longitudinale).'
Principala surs de vascularizare a corpului sint arterele coronare dreapt i sting (fig. 79).
Surs suplimentar prezint venele parietale mici (venele lui Thebesius), care se vars in atriul
drept. Ele colecteaz singe de la pereii atriului drept, parial, a celui sting i de la septul interatrial. La vascularizarea cordului mai particip ramurile poriunii toracice ale aortei - rr. mediastinales, bronchiales, thymici . Sursele suplimentare de vascularizare a cord ului variaz vdit.
Artera coronar dreapt (a. coronaris dextra) incepe de la semicircumferina dreapt a aortei, poriunea ei incipient fiind situat intre conul arterial (conus arteriosus) al ventriculului
drept i auriculul drept. Apoi artera ocup anul coronar dintre auriculul drept i ventriculul
drept, trece pe suprafaa posterioar, unde in apropierea anului interventricular posterior de la

156

Fig. 79. Arterele ~i venele cardiace (aspect anterior):


1 - a. subclavia sinistra; 2 - arcus aortae; 3 -lig. arteriosum;
4 - a. pulmonalis sinistra; 5 - truncus pulmonalis; 6 - auricuJa
atrialis sinistra; 7 - a. coronaria sinistra; 8 - ramus circumflexus;
9 - r. interventricularis anterior; 10 - v. cordis magna; 11 -sulcus
interventricularis anterior; 12 - ventrtculus sinister; 13 - apex cordis; 14 - ventriculus dexter; 15 - conus arteriosus (infundibulum);
16 - v. cordis anterior; 17 - sulcus coronarius; 18 - a. coronaria
dextra; 19 - auricula atrialis dextra; 20 - v. cava superior; 21 pars ascendens aortae; 22 - a. pulmonalis dextra; 23 - trunchus
brachiocephalicus; 24 - a. carotis communis sinistra

Fig. 80. Arterele ~i venele cardiace (aspect posterior):


1 - a. carotis communis sinistra; 2 - a. subclavia sinistra; 3 arcus aortae; 4 - v. cava superior; 5 - a. pulmonalis dextra; 6 -

vv. pulmonales dextrae; 7 - atrium dextrum; 8 - v. cava inferior;


9 - v. cordis parva; 10 - a. coronaria dextra; 11 - valvula sinus
coronarius; 12 -sinus coronarius; 13 - r. interventricularis posterior; 14 - ventriculus dexter; 15 - v. cordis media; 16 - apex cordis;
17 - ventriculus sinister; 18 - v. posterior ventriculi sinistri; 19r. circum[/exus; 20 - v. cordis magna; 21 - v. obliqua atrii sinistri;
22 - vv. pulmonales sinistrae; 23 - atrium sinistrum; 24a. pulmonalis sinistra; 25 -lig. arteriosum; 26 - truncus brachiocephalicus

ea ncepe ramura interventricular posterioar (r. interventricularis posterior), care prin acelai
an ajunge pn la apexul cordului (fig. 80).
.
La regiunea vascularizat de ar tera coronar dreapt se refer atriul drept, peretele posterior i o parte a celui anterior ale ventriculului drept, o parte a peretelui posterior al ventriculu
lui sting, septul interatrtal, muchii papilari ai ventriculului drept, muchiul papilar posterior al
ventriculului stng i suprafaa anterioar a poriunii ascendente a aorteL
Artera coronar sting (a. coronaria sinistra) ncepe de la semicircumferina sting a aortei,
se situeaz la limita dintre atriul i ventriculul sting dup trunchiul pulmonar, apoi trece intre
atriul sting i auriculul atriuluL n apropierea aortei (locul incipient) artera se mparte n dou
ramuri: interventricular anterioar (r. inte'rventricularis anterior) i circumflex (r. circumflexus). Ramura interventricular anterioar prin anul omonim trece descendent pin la
apexul cardiac. Ramura circumflex a arterei coronare stilgi ncepe n partea sting a anu
lui coronar, trece pe suprafaa posterioar a cordului, urmndu-i calea prin anul coronar. De la
157

Bazinul vascularizat de artera coronar sting


atriul sting, parial peretele anterior al ventriculului drept,
peretele anterior i n marea sa parte cel posterior al ventriculului sting, o parte a septului interventricular, muchiul papilar anterior al ventriculului sting i o parte a suprafeei anterioare a
poriunii ascendente a aortei.
n dependen de gradul de dezvoltare a arterelor coronare, se disting trei forme de variabilitate n vascularizarea cordului: uniform (cu una i aceeai dezvoltare a arterelor coronare), cu
predomina rea dezvoltrii arterei coronare stingi sau a arterei coronare drepte. Arterele coronare
dreapt i sting se anastomozeaz ntre ele, cu anastomoze intersistemice la nivelul arteriolelor,
dar nu al ramurilor mari ale lor. Vasele peretelui cardiac se ramific in epicard, miocard i endocard. n stratul muscular ele insoesc fasciculele musculare.
Numirea venelor cardiace nu coincide cu cea a arterelor. Refluxul venos are loc, in fond, in
sinusul coronar (sinus coronarius) care se vars nemijlocit in atriul drept.
O parte mai mic a sngelui se scurge direct in atriul Qrept prin venele cardiace anterioare
(vv. cordis anteriores), cit i prin venele cardiace cele mai mici.
Sinusul cardiac ntrunete urmtoarele vene: 1) vena cardiac mare (v. cordis magna) colecteaz singele din segmentele cardiace anterioare, fiind situat n anul interventricular anterior, ea urmeaz in sus i la stinga spre suprafaa posterioar a cordului, unde trece in sinusul
cardiac; 2) vena posterioar a ventriculului sting (v. posterior ventriculi sinistri) colecteaz
singele de la peretele posterior al ventriculului sting; 3) vena oblic a atriului sting (v. obliqua
atrii sinistri); 4) vena cardiac medie (v. cordis media) situat in anul interventricular posterior
i dreneaz sectoarele vecine ale ventriculelor i septului interventricular; 5) vena cardiac mic
(v. cordis parva), situat in poriunea dreapt a anului coronar, se vars n v. cordis media.
Sinusul coronar se afl pe suprafaa posterioar a cordului n anul coronar, intre atriul sting i
ventriculul sting. El se vars in atriul drept intre valva venei cave superioare i septul interatrial.
Cir eul a ,t i ali m fat i c efe ren t cardiac se formeaz din reelele intram urale ale
capilarelor limfatice, situate in toate straturile cordului. Vasele limfatice insoesc ramificai
ile arterei coronare, urmind calea spre ganglionii limfatici ai mediastinului anterior i cei
traheobronhiali. Aceti ganglioni sint regionali.
1ner v ai a cordului se nfptuiete de plexul cardiac, care condiional se divizeaz in
plexul superficial i cel profund. Plexul superfiCial e situat in partea anterioar a aortei i a ramificrilor ei, cel profund - pe suprafaa anterioar a treimii inferioare a traheii. Aceste plex uri
snt alctuite din nervii cardiaci cervicali: superior, mediu i inferior (nn. cardiaci cervicalis superior, medius, inferior), ei provin de la trunchiul simpatic. Nervul cardiac cervical superior provine
de la ganglionul cervical superior al trunchi ului simpatic; el e prezentat de un trunchi in partea
cervical inferioar sau in cavitatea toracic. Nervul se formeaz din citeva ramuri. Nervul cardiac mediu incepe de la ganglionul cervical mediu al trunchi ului simpatic, nsoete artera carotid
comun (din stinga) sau trunchiul brahiocefalic (din dreapta), contactind cu semicircumferina
posteromedial a vaselo!' numite. Cel mai permanent e nervul cardiac cervical inferior, care pornete de la ganglionul stelat (ganglion cervicothoracicum, s. stellatum).
La formarea plexurilor (preponderent celui profund) particip multiple trunchiuri cervicalecomisurale, care ncep de la ganglionul superior (ganglion superius) al nervului vag i de la
ganglionul cervical superior al trunchiului simpatic. Numrul acestor nervi poate varia mult - de
la 3 pin la 15.
Nervii cardiaci parasimpatici incep de la ramurile cardiace cervicale superioar i inferioar
ale nervului vag i recurent laringeu (n. laryngeus recurrens). Aceste ramuri pornesc din regiunea cervical sau din mediastinul anterior. Cea mai superioar dintre aceste ramuri se mai
ea, de obicei,

pornete

ramura

marginal sting.

ntrunete urmtoarele formaiuni:

158

num~te

nerv depresor (n. depressor cordis). Ramura in-

ferioar incepe la nivelul bifurcaiei t!aheii. Aparatul .

nervos intracardiac e prezentat de plex uri nervoase, ct


i de alte componente, indeosebi, la nivel structural
microscopic: cmpuri nodoase, aderate la plexuri, terminaiuni nervoase. Dup V. P. Vorobiov, se disting
8
6 plexuri intracardiace, situate sub epicard: dou
anterioare, dou posterioare, plexul atrial anterior i
plexul sinusului Raller.
Cordul dispune de un sistem de conducere, care coordoneaz lucrul camerelor i in integru funcionarea
lui ritmic (fig. 81). Elementele sistemului de conducere sint situate in miocard i prezentate de nodurile
atrioventricular i sinusoatrial, i de ctre fasciculul
atrioventricular. Nodul sinusoatrial (nodus sinuatrialis, nodul Keith-Flack) e situat in peretele atriului
drept intre vena cav superioar i auriculul drept;
Fig. 8i. Sistemul de conducere al cOldului:
acest loc corespunde sinus venosus la poichiloterme.
1 - aorta; 2 - auricula atrialis sinistra; 3 - noFasciculul atrioventricular (fasciculus atrioventriculadus atrioventricularis; 4 - truncus [asciculi atrioventri)
culafis; 5 -crus sinistrurn; 6 -crus dextrurn; 7 -sepris, fasciculul Ris incepe cu o intumescen - nodus
turn interventriculare, 8 - r. dexter nodi sinuatrialis;
atrioventricularis (nodUl Aschoff-Tawara). Fibrele ,
9 - [ossa ovalis; 10 - r. sinister nodi sinuatrialis; 11 nodului legate nemijlocit cu stratul muscular atr.ial se
nodus sinuatrialis; 12 - v. cava superior
prelungesc in poriunea superioar a septului interventricular; aceste fibre se numesc trunchiul fasciculului
atrioventricular (truncus [asciculi atrioventricularis). Trunchiul fascicul ului atrioventricular se
imparte in crus dextrum et sinistrum, situate pe suprafeele respective ale septului interventricuIar. Ele se termin cu miocite cardiace conductibile (fibrele Purkinje).ntre atrii i ventricule pot
fi ci conductoare accesorii. Viciile con genitale ale sistemului conductibil, dereglrile ritmului
cardiac de etiologie diferit in prezent se corijeaz chirurgical.
Scheletotopia formaiunilor structurale ale cordului. Atriul sting e situat la nivelul vertebrelor TVII-IX' El se proiecteaz pe peretele toracic anterior ca un sector mic in partea dorsal a
jumtii stingi a sternului; proemineaz neinsemnat de dup marginea sting a stern ului la nivelul cartilajului coastei II i spaiului intercostal II. Auriculul sting se proiecteaz la nivelul
cartilajului coastei III din stinga in locul fixrii lui ctre stern. Ventriculul sting in forma unei
fiii inguste se proiecteaz in partea lateral a liniei parasternale in spaiul intercostal II, sau la
nivelul coastei III din stinga i cartilajului coastei IV, cu 1,5-2 cm medial de linia medioclavicuIar. Apexul cardiac (oc al apexului) se determin in spaiul intercostal V din stinga cu
1,5-2 cm medial de linia medioclavicular sting.
Proiecia atriului drept pe peretele toracic corespunde sectorului situat retrosternal la
dreapta de linia median anterioar i in partea posterioar a cartilajelor coastelor III-IV
(1-2 cm la dreapta de stern), 2/3 ale lui snt situate paralel cartilajelor coastelor indicate.
Auriculul drept se proiecteaz retrosternalla nivelul spaiului intercostal III din dreapta. VentricuIul drept al inimii se determin pe peretele toracic in modul urmtor: aproximativ 1/3 a lui e
situat in jumtatea posterioar sting a stern ului, iar 2/3 - dup cartilajele coastelor III-IV medial de linia parasternal sting.
Orificiul atrioventricular drept i valvula respectiv se proiecteaz pe linia ce unete cartilajul coastei VI i extrema sternal a cartilajului coastei III din stinga sau extrema sternal a
cartilajului coastei IV cu extrema cartilajului coastei V din dreapta. Orificiul atrioventricular
159

sting i valvula respectiv se proiecteaz intre marginea inferioar a extremei stern ale a coastei
III din stinga i extrema coastei IV din dreapta.
Schimbrile de virst se refer in cea mai mare parte la dimensiunile i limitele cordului. La
copiii mici (pin la un an) mai des se observ poziia transversal a cordului. O oarecare influen are i constituia corpului: la persoanele cu constituia brahimorf adeseori cordul e situat
transversal, la dolicomorfi poziia cordului se apropie de vertical.

Organele mediastinului posterior


n mediastinul posterior sint situai esofagul, aorta, nervii vagi, ductul toracic, venele
ganglionii toraciei ai trunchi ului simpatic.
Partea toracic a esofagului (pars thoracica esophagei). Din lungimea total a esofagului de
23-26 cm, poriunile: cervical alctuiete 7-8 cm, toracic - 16-18 cm i abdominal - 1-3 cm.
Poriunea toracic a esofagului, de obicei, se imparte in trei segmente: superior - pin la
arcul aortie, mediu - respectiv siturii arcului aortie i bifurcaiei traheii (aceste dou segmente
sint situate in mediastinul superior), inferior - de la bifurcaia traheii pin la nivelul vertebrei
TXl (la copii - pin la vertebra Tx).
n segmentul superior al mediastinului posterior (de la nivelul vertebrei TII pin la trahee)
esofagul deviaz in stinga, ieind din limitele traheii in stinga cu 0,2-1 cm. Cu acest sector al
esofagului contacteaz (cu suprafaa lui anterioar) nervul recurent laringeu sting i artera carotid comun sting (fig. 82). Partea posterioar a esofagului contacteaz cu coloana vertebral,
repetind flexiunile ei. ntre esofag i coloana vertebral se afl un strat de esut celular lax ce
conine ganglioni limfatici. n dreapta esofagul e acoperit de pleura mediastinal. Totodat,
corelaiile esofagului cu pleura repet dependena dintre esofag i trahee: cu cit mai mult esofagul proemineaz la stinga, cu atit mai puin el contacteaz cu pleura mediastinal, i invers.
n stinga pe marginea lateral a esofagului oblic (posteroanterior i de jos in sus) trece ductul
toracic (ductus thoracicus), aceeai suprafa a esofag ului vine in contact i cu ar tera subclav
sting (fig. 83). ntre esofag i trahee exist o unire trainie prin bride din esut conjunctiv.
Corelaiile anatomotopografice in segmentul mediu al esofagului sint mult mai compuse. La
nivelul vertebrei TIV in partea lui anterioar vine in contact cu esofagul arcul aortei, mai jos de
el- bifurcaia traheii, bronhul sting i.ganglionii limfatici de bifurcaie. Posterior de esofag sint
situate ductul foracic, coloana vertebral cu esutul celular. n partea sting puin mai in spatele
esofagului se afl partea descendent a aortei, iar in dreapta - nervul vag i puin mai posterior - vena azigos.
Esofagul adereaz la organele inconjurtoare prin intermediul fasciculelor musculare.
Dintre ele mai permanente sint m. pleuroesophageus i m. bronhoesophageus. Primul muchi
incepe de la pleura mediastinal, trece dup aort, mai jos de bronhia sting i apoi spre esofag.
Muchiul bronhoesofagian se indreapt de la suprafaa posterioar a bronhiei spre peretele sting
al esofagului, mai jos de bifurcaia traheii.
n segmentul inferior al poriunii toraciee a esofagului cele mai principale sint corelaiile
dintre aort i esofag. Ele se pot manifesta n dou moduri - esofagul i aorta n acest segment
sint situate aproape paralel, sau esofagul, formind o curb pronunat, se situeaz la stinga de
aorta. n partea anterioar cu esofagul vin in contact pericardul i plexul esofagian anteroinferior, format de nervul vag sting. Posterior de esofag, in msura deplasrii lui anterioare, e situat
aorta cu plexul aortal i legturile sale multiple cu nervii esofagului. Mai sus de nivelul vertebrelor TYIIl, IX, peretele sting al esofagului contacteaz cu aorta. ntre aceste organe trec arterele
esofagiene, care incep de la aort. n dreapta esofagului se afl nervul vag drept care, apropiinimpar i semiimpar,

160

Fig. 82. Topografia organelor cavitii toracice dup nde-

Fig. 83. Topografia organelor mediastinului (aspect poste-

prtarea

rior):

cordului:
1 - a. carotis communis; 2 - a. subclavia sinistra; 3 n. phrenicus sinister; 4 - n. vagus sinister; 5 - n. /aryngeus recurrens sinister; 6 - bronchus principalis sinister; 7 - a. pulmonalis sinistra; 8 - vv. pulmonales sinistrae; 9 - pars thoracica esophagei et
v. cava inferior; 10 - vv. pulmonales dextrae; 11 - n. vagus dexter;
12 - bronchus principalis dexter; 13 - v. azygos; 14 - n. vagus
dexter, n. laryngeus recurrens dexter; 15 - truncus brachiocephalicus; 16 - trachea

1 - a. subclavia dextra; 2 - n. laryngeus recurrens dexter;


3 - v. cava superior; 4 - v. azygos; 5 - bronchus principalis dexter;
6 - a. pulmonalis dextra; 7 - vv. pulmonales; 8 - pars descendens
aortae; 9 - ductus thoracicus; 10 - n. vagus dexter; 11 - n. vagus

sinister; 12 - v. subclavia sinistra; 13 - a. subclavia sinistra; 14m. scalenus anterior

du-se de diafragm, trece pe suprafaa lui posterioar. Cea mai mare parte a peretelui drept al
esofagului contacteaz cu pleura mediastinal dreapt, ea deseori nvelete i peretele posterior al esofagului. Asemenea corelaii au loc n cazurile cind esofagul e situat aproape vertical (la
o flexiune in stinga mai puin pronunat). Pleura mediastinal stihg acoper segmentul inferior al esofagului (poriunea toracic) numai n caz de deviere pronunat a lui spre stinga.
n topografia segmentului inferior al poriunii toracice a esofagului sunt importante fixaia
lui i corelaiile cu diafragmuI. Rol imobilizator are ligamentul, care ncepe cu 2-3 cm superior
de diafragm, suprafaa sa posterioar contactnd cu tunica exterioar a aortei, iar cea anterioar - cu pilierii diafragmatici. Prile laterale adereaz la compartimentele posterioare ale
sacilor pulmonari. n partea de jos ligamentul fixeaz esofagul de marginile ostium esophagei al
diafragmului.
Esofagul formeaz flexuri n planurile sagital i frontaI. Aadar, la nivelul vertebrelor Tm, IV
esofagul e situat maximal n stinga, la nivelul vertebrei Ty el coincide cu linia median anterioar, fiind inclinat puin n dreapta. Mrindu-i flexura spre dreapta, esofagul urmeaz pin la
vertebra Tx, apoi trece la stinga, formnd a doua flexur, el e situat in partea anterioar a aortei
i cu 2-3 cm la stinga de linia median. Flexurile in {)lan sagital snt mai pronunate la maturi,
deoarece ele repet flexurile deja formate ale coloanei vertebrale. Prima fl~xur sagital e situat la nivelul vertebrelor TIV, y, a doua - corespunde vertebrelor T~m IX.
Esofagul dispune de trei stenoze i dou dilatri. n cavitatea 'toracic stenozele se afl n
locul unde esofagul vine in contact cu aorta (Ia nivelul bifurcaiei traheii) i in segmentul cuprins
Il Comanda nr. 51131

161

,JIIIIIIRfU:'r----2

~~~~-------4

in orificiul esofagian al diafragmului (fig. 84).


Una din dilatri e situat mai sus de arcul aortei,
ea corespunde lungimii poriunii toracice a traheii. Alt dilatare se afl intre cele dou stenoze
ale esofagului indicate deja. Distana de la incisivii superiori pin la prima stenoz pectoral
(sau medie) a esofagului constituie 24-26 cm. A
doua stenoz (inferioar) a esofagului de la
acelai punct de reper e situat la o distan de
38-40cm.
Vas cui ari z a ,t i a poriunii toracice a
esofagului are loc din mai multe. surse, ea e
supus varietilor individuale i depinde de
segmentul organului. Aadar, segmentul superior

al poriunii toracice e vascularizat in special de


ramurile esofagiene ale arterei tiroide inferioare,
care incepe de la trunchiul tireocervical (trunchus thyreocervicalis) i de la ramurile arterelor
subclave. Treimea -medie a poriunii toracice a
esofagului primete permanent singe de la ramurile bronhiale ale poriunii toracice ale aortei i
relativ des - de la arterele 1-11 intercostale. Arterele treimii inferioare a esofagului incep de la
poriunea toracic a aortei, de la arterele intercostale drepte II-VI, indeosebi de la III. Totui,
arterele intercostale numai in 1/3 de cazuri particip la vascularizaia esofagului.
Principalele surse de vascularizaie a esofaguFig. 84. Topografia esofagului:
lui
sint
ramurile arteriale, care incep nemijlocit
1 - pars cervicalis esophagei; 2 - trachea; 3 - arcus aortae; 4 - pars thoracica esophagei; 5 - dtaphragma; 6 - pars
de la poriunea toracic a aortei. Dintre ele mai
abdomtnalis esophagei.
Yoluminoase i mai permanente sint ramurile esoSgetile Indic stenozele esofagului: in segmentul
Incipient. I~ nivelul bifurcaiei traheii ~i in orificiul esofagian
fagiene (rami esophagei). Particularitatea lor
al diafraglllului
const in aceea c o anumit cale o parcurg in
lungul esofagului, iar apoi se impart in ramuri ascendente i descendente. Arterele tuturor
segmentelor esofagului formeaz multiple anastomoze. Cele mai pronunate anastomoze se afl
in partea inferioar a esofagului. Ele formeaz plexuri arteriale, situate in cea mai mare parte in
stratul muscular i cel sub mucos ale esofagului.
Sistemul venos esofagian se deosebete prin faptul c venele sint neuniform dezvoltate.
Totodat structura plexurilor i reelelor venoase intraviscerale difer. Se tie c reelele venoase sint multistratificate, iar plexurile se determin numai in regiunile stenozelor esofagului. Pot
fi distinse patru feluri de reele venoase intraviscerale: 1) reeaua capilar subepitelial; 2) in
grosimea membranei mucoase; 3) reeaua submucoas; 4) reeaua adventiial sau extern.
Refluxul venos de ' la poriunea toracic a esofagului are loc in sistemul venelor azigos i
hemiazigos, prin anastomozele cu venele diafragmului - in sistemul venei cave inferioare, iar
prin venele gastrice - in sistemul portal. n dependen de faptul c refluxul venos din segmentul superior al esofagului are loc in sistemul venei cave superioare, vasele venoase ale esofagului
servesc jalon de legtur intre trei sisteme venoase bazale (venele cave superioar i inferioar i
vena port).
5

,.

162

Esofagul este in e r v a t de nervii vagi i trunchiurile simpatice. Nervii esofagieni, in dependen de destinaia lor fiziologic, sint compui, deoarece inc pin la esofag fac schimburi multiple de ramificaii. Treimea superioar a poriunii toracice a esofagului este inervat de ramurile nervului recurent laringeu drept (n. laryngeus recurrens dexter) i de ramurile esofagiene,
care incep nemijlocit de la nervul vag. Datorit conexiunilor multiple, aceste ramuri formeaz
un plex pe pereii anterior i posterior ai esofagului. Plexul poart caracter funcional vagosimpatic.
Segmentul mediu al esofagului (poriunea toracic) este inervat de ramurile nervului vag,
numrul lor Jn partea posterioar a hilului pulmonar (unde trec nervii vagi) difer de la 2-5 pin
la 10. Alt parte insemnat de ramuri, care se indreapt spre treimea medie a esofagului, provin
de la plex urile nervoase pulmonare. Ca i in segmentul superior, nervii esofagieni formeaz
multiple conexiuni, indeosebi, pe suprafaa anterioar a organ ului, ele amintesc plexurile.
n segmentul inferior al poriunii toracice esofagul este inervat i de ramurile nervilor vagi.
Nervul vag sting formeaz plexul anterolateral, iar cel drept - plexul posterolateral. Plex urile,
apropiindu-se de diafragm, formeaz trunchiurile vage anterior i posterior. Trunchiul anterior
e situat pe suprafaa anterioar a esofagului, uneori e prezentat de dou ramuri, trunchiul
posterior - pe suprafaa posterioar. n acest segment pot fi observate ramuri ale nervilor vagi,
care pornesc de la plexul esofagian, trec prin orificiul aortic al diafragmului i particip la formarea plexului celiac.
Cir cuI a ,t i ali m fat i c efe ren t de la poriunea toracic a esofagului se produce in
ganglioni limfatici diferii. De la treimea superioar a esofagului limfa se indreapt in ganglionii limfatici paratraheali din ambele pri. Tot de aici o parte de limf nimerete in ganglionii
limfatici prevertebrali, jugulari laterali i traheobronhiali. Uneori vasele limfatice din acest segment esofagian se vars in ductul toracic. De la segmentul mediu al esofagului limfa mai intii
nimerete in ganglionii limfatici de bifurcaie, apoi in cei traheobronhiali, iar mai departe - in
ganglionii situai intre esofag i aort. Rareori unu-dou .vase limfatice ale segmentului indicat
se vars in ductul toracic. De la segmentul inferior al esofagului limfa se indreapt in ganglionii
limfatici regionali gastrici i ai organelor mediastinului, in particular, in cei paracardiali, iar mai
rar - in cei gastrici i pancreatici.
Poriunea toracic a aortei (pars.thoracica aortae). n mediastinul posterior e situat poriu
nea toracic a aortei. Ea incepe la nivelul corpului vertebrei TIV, iar la nivelul diafragmului (vertebra TXI) aorta se prelungete in poriunea ei abdominal (pars abdominalis aortae), situat in
cavitatea abdominal (fig. 85). Poriunea toracic a aortei aproape pe tot parcursul ei este situat
la stinga de linia median. Ea are flexiuniin plan frontal i sagital, ca~e, in fond, repet configuraiile peretelui posterior al cavitii toracice. Pn la nivelul vertebrelor TVlll, IX' aorta e
situat pe suprafaa lateral sting a coloanei vertebrale, iar mai jos - pe suprafaa anterolateral sting a corpurilor vertebrale; ea nu intersecteaz linia median. n spaiul dintre vertebrele
TIV i TVh aorta e situat mai in urm i in stinga esofagului, cu peretele ei anterior vin in contact hilul pulmonar sting i nervul vag sting, posterior - venele intercostale i hemiazigos,
' lateral- ramurile ganglionilor trunchiului simpatic. Semicircumferina sting a aortei e acoperit de pleura mediastinal, in apropierea peretelUi ei posterodrept e situat ductul toracic.
Corelaiile aortei cu organele vecine se schimb puin in segmeniui inferior al cavitii toracice (de la vertebra TIX pin la TXI )' Peretele aortic anterodrept vine in contact cu esofagul, iar
cel posterodrept - cu ductul toracic. Nervul vag sting e situat intre aort i esofag. n aceeai
zon sint locali~ate anastomoze intre nervii vagi, plexul aortic i anastomoze intre aceste fo~ma
iuni nervoase. In partea posterioar a aortei se afl coloana vertebral i vena hemiazigos. Pleura mediastinal sting in poriunea inferioar trece intre aort i esofag, acoperind peretele
respectiv al aortei.
163

164

Nerrii vagi (nn. vagi). n cavitatea toracic nervii vagi drept i sting la inceput si:lt situai in
mediastinul superior, apoi trec in cel posterior. Nervul vag sting (n. vagus sinister) ptrunde in
cavitatea toracic posterior de vena brahiocefalic sting, intre arterele carotid comun ~i
subclavicular, fiind situat anteri~r de arcul aortic (vezi fig. 90). La nivelul semicircumferintei
inferioare a arcului aortic incep nervul recurent laringeu sting (n. laryngeus recurrens) i ramuri
spre plexul cardiac, in timp ce trunchiul principal al nervului vag intersecteaz peretele superoposterior al bronhului principal sting, apoi inconjoar rdcina plminului (sting), se apropie de
esofag, urmind in jos pe peretele lui anterior. Pe acest traseu sint vizibile multiplele lui ramuri ce
duc spre plexurile pulmonar i aortic. Nervul vag drept (n. vagus dexter) ptrunde in mediastinul posterior ling marginea superioar a hilului pulmonar drept i se apropie de esofag, urmeaz de-a lungul peretelui lui posterior, iar in apropierea diafragmului - posterior de esofag.
Duetul toracie (ductus thoracicus) se formeaz in spaiul retroperitoneal, ptrunde in medi, astinul posterior prin orificiul aortic, fiind situat posterior i la dreapta de poriunea toracic a
aortei. Apoi el trece intre vena azigos i aort, uneori posterior de esofag - intre el i corpurile
vertebrelor toracice. Pe parcursul a 2/3 inferioare ductul toracic se proiecteaz pe suprafaa anterioar a corpurilor vertebrelor puin in dreapta de linia median. La nivelul vertebrelor TVI, VII
el inclin in dreapta, iar mai sus de acest loc (vertebrele TIV v) ductul toracic se indreapt spre
stinga in form arcuat, situat pe suprafaa lateral sting' a corpurilor vertebrelor Tm, II, 1. n
jumtatea superioar a mediastinului posterior ductul poate fi gsit mai uor in partea posterioar a esofagului.
Posterior de ductul toracic intre venele azigos i hemiazigos sint situate arterele intercostale
i anastomozele venoase, precum i fascia endotoracic (fascia endothoracica). Anterior de
ductul toracic sint situati ganglionii limfatici mediastinali posteriori, ei sint deosebit de numeroi
in jumtatea superioar a mediastinului posterior. Pe tot parcursul ductului, anterior de el, se
afl esofagul, iar in segmentul inferior al mediastinului in apropierea ductului e situat peretele
posterior al pedcardului, separat de duct prin tesut celular i ganglioni limfatici. Mai sus de arcul
aortic, anterior de duct se afl artera carotid comun sting, iar lateral de ea - nervul vag sting.
Mai sus ductul toracic intr-un grad mai mare sau mai mic contacteaz cu pleura mediastinal.
Apexul arcului cervical al ductului toracic, de obicei, corespunde corpului vertebrei CVII La
stinga de duct trece aorta descendent, iar mai sus de arcul aortei - nervul recurent laringeu, in
dreapta se afl vena azigo, iar mai lateral - trunchiul simpatic drept cu nervii sphmhnici mare i
mic (nn. splanchnici major et minor). Alturi de duct (in dreapta lui), de obicei, sint situai
ganglionii limfatici prevertebrali.
n diverse sectoare ductul toracic contacteaz cu pleura parietal, o parte a creia trece
anterior de duct. Asemenea corelatie se observ in sectorul mediastinal inferior - mai jos de
arcul aortic.
Venele azigos (v. azygos) i hemiazigos (v. hemiazygos) ptrund in cavitatea toracic prin
diafragm, folosind fisurile intermusculare ale portiunii lombare a diafragmului. Ele prelungesc
venele lombare ascendente.
Vena azigos 'e localizat in partea dreapt i cea posterioar 8 esofagului, de-a lungul
suprafetei laterale a corpurilor vertebrale din dreapta. La stinga i anterior de ven e situat duc~

.-Fig. 85. Topografia organelor mediastinului posterior:


1 - n. phrenleus slnlJter; 2 - a.subelavia dextra; 3, 25 - n. laryngeus reeurrens sinlJter; 4 - bronehus slnlster; 5 - truneus vaga/IJ
anterior; 6 - esophagUS; 7 - aa. Intercosta/es; 8 - paTI thoraclea aortae; 9 - duetus thoraeleus; 10 - diaphragma; 11, 20 - v. azygos; 12n. sp/anehnleus minor; 13 - nn. Intercdlta/es; 14 - n. sp/anehnieul major; 15 - gang/. trunellimpathlel; 16 - mm. IntercOlta/es externi;
17 - mm. intercolta/es Interni; 18 - vv. Intercolta/es; 19 - bronehul dexter; 21 - paTI aseendenl aortae; 22 - n. vagul dexter et n./aryngeus reeurrenl dexter; 23 - truneul braehlocephalleus; 24 - arcus ao.tae; 26 - n. vagus IInister

165

tul toracic, posterior - arterele intercostale drepte. La nivelul vertebrei TIV vena azigos se depr
teaz de coloana vertebral, formeaz o flexur mai sus de bronhia principal dreapt, fiind
ndreptat anterior i medial i, se vars n vena cav superioar. Vena azigos colecteaz snge
din primele vene intercostale, din venele esofagului, bronbiale posterioare i mediastinale.
Vena hemiazigos e mai scurt decit cea azigos, ea e situat pe suprafaa anterostng a corpurilor vertebrale. naintea venei hemiazigos se afl poriunea toracic a aortei. La nivelul
vertebrelor TVII, VIII vena i schimb direcia spre dreapta, intersecteaz aorta din partea ei
posterioar, esofagul i ductul toracic, anterior de coloana vertebral vena hemiazigos se vars n
cea azigos. Vena hemiazigos acumuleaz snge din venele intercostale inferioare stingi. Poate
exista i vena hemiazigos accesorie (v. hemiazygos accessoria), nestatornic, situat la stinga de
suprafaa lateral a vertebrelor toracice superioare. Deseori vena accesorie se vars n vena
hemiazigos, uneori - n vena azigos. n vena hemiazigos accesorie se vars venele intercostale
superioare stingi.
Trunchiul simpatic (truncus sympathicus). Ganglionii toracici ai trunchi ului simpatic
(ganglia thoracica trunei sympathiei) snt situai n anul costovertebral, pe o linie trasat de sus
n jos i lateromedial. Totodat, n segmentul superior al cavitii toracice trunchiul simpatic e
localizat puin mai lateral de articulaiile costovertebrale, n cel inferior - medial de ele. El e
situat sub pleura costal n grosimea fasciei endotoracice. Posterior de trunchiul simpatic se afl
capetele costale i vasele intercostale. n partea dreapt el e situat lateroposterior de vena azigos,
n stinga - de cea hemiazigos.
Trunchiul simpatic e prezentat de 10-12 ganglioni, unii ntre ei prin ramuri interganglionare (rr. interganglionares). El dispune i de ramuri comunicative (rr. eommunicantes), prin care
trunchiul simpatic se anastomozeaz cu nervii intercostali. De la trunchiurile simpatice urmeaz
ramuri ctre organele cavitii toracice, precum i nervii splanhnici mare i mic (nn. splanchniei
major et minor). Nervul splanhnic mare se formeaz cu participarea ramurilor ganglionilor toracici V-IX, iar cel mic - cu ganglion ii toracici X-XI ai trunchi ului simpatic. Aceti nervi se ndreapt spre cavitatea abdominal (spaiul retroperitoneal) prin fisuri diafragmaIe, mpreun cu
venele azigos i hemiazigos. Nervii intr n componena plexului celiac (plexus celiaeus). Uneori
se ntilnete i al treilea nerv, numit nervul splanhnic im (n. splanehnieus imus).

Capitolul 7

~ERVEN'fII

OPERAT01!ll
IN REGIUNEA TORACICA

OPERAlll PE PERETELE TORACIC

Operapi n mastita purulenti


n dependeni de localizarea procesului purulent in glanda mamari, se disting abcese subcutanate (antemamare), intralobulare {intram amare) i profunde (retromamare)_ Mastita de cele
mai dese ori apare la alptare din cauza excitaiilor mecanice i a sporirii presiunii in ducturile
galactofore_
Procesul purulent aprut in glanda mamar~ trebuie s fie deschis imediat. Deschiderea abceselor este precedat de narcoz. n abcesele ante~ i intramamare se efectueaz incizii radiale
(paralel cu ducturile galactofore), ins fr a fi lezat areola mamar pigmentat (fig. 86). Apoi
podactil se examineaz coleciile purulente fuzate i se formeaz o cavitate comun. Cavitatea se
dreneaz cu bride din cauciuc subire sau se tamponeaz lax cu tifon (in caz de abcese mari)-

"-~4---I-1
~-7f---+2

Fig. 86. Diverse feluri de mastit! purulent fi incizii pe ea:


a - diverse feluri de mastlt', schematic: 1 - retromamar'; 2 -lnterstltla1l'; 3 - subareolar'; 4 - antemamarl; 5 - parenchlmatoasi; b -Incizi!: 1, 2 - radiale; 3 - sub glanda mamar'

'

167

n abcesele profunde (retromamare) se efectueazi o incizie semilunari sub glanda mamari.


Glanda se deplaseazi n sus, denudindu-se suprafata ei posterioari. Abcesul se deschide printr-o incizie radiali. Cavititile deschise se unesc n una, lichimdu-se septurile i recesele profunde. Cavitatea purulenti se dreneazi_ Glanda mamari se plaseazi in poziia initiali, marginile pligii se apropie prin cteva suturi. n ultimul timp n abcese localizate se excizeazi tesuturile necrotizate i se aplici suturi primare sau. primar-ntirziate, ceea ce duce la micorarea termenului de cicatrizare.
-

Operaii in tumorile
i In

benigne

cbisturile glandei mamare

Operatia se efectueazi cu folosirea anesteziei locale sau a narcozei. Ganglionul tumoral


solitar (mai frecvent fibromul), situat in apropierea mamelonului, se extirpeazi prin incizie periareolari, efectuati pe marginea areolei mamare. C"md tumoarea e situati in alte sectoare ale
glandei, se face incizie radiali respectiv tumorii, cu excizia lobulilor afectai. Se oprete hemoragia i se aplici suturi separate profunde. Plaga se dreneazi i se aplici suturi cutanate. Extirparea tumorilor benigne din cadranele inferioare se efectueazi prin incizie sub glanda mamari, pe
plica de tranziie dintre glandi i peretele toracic anterior.
n mastopatia chistoasi cronici, suspecti la malignizare, se efectueazi mastectomia
radicali.
Mastectomia radicali (mastectomia radicaiis). Tratamentul contemporan al cancerului
glandei mamare se bazeazi pe trei principii: 1) intervenia radicali; 2) reSPectarea regulilor
ablasticii, folosind metode raionale operatorii; 3) neadmiterea prezenei n plagi a celulelor
cancerigene vitale prin luarea misurilor antiblastice.
P o z i ,ti a bol n a v u 1u i. Bolnavul se culci pe spate, mna din partea operaiei se abduce
la 90 cu fixarea ei pe un suport special.
An est ezi a - narcozi endotraheali. Limitele justificate ale cmpului operator la mastectomia radicali se traseaz: medial- pe marginea stemului (Ia operaii extensive intr-un bloc
unic se includ stemul cu cartilajele costale II-IV), lateral- pe marginea m.latissimus dorsi,
superior - pe marginea inferioar a claviculei (Ia operaii supraradicale se extirpeaz esutul adipos i ganglionii limfatici in regiunea supraclavicular), inferior - pe placa anterioar a tecii
muchi ului marele drept al abdomenului.
Se practici diverse incizii cutanate dup principiul: a se retrage de la marginea palpant a
tumorii cu 5-6 cm. n practica cotidian mai frecvent se utilizeaz incizia ve r tic a 1oval, care limiteaz glanda i include treimea medie a claviculei (fig. 87, a). Incizia transversal-oval (cu diverse modificri) dup Orra se aplic in caz de localizare afocarului
tumoral primar in poriunea lateral a glandei i n prelungirea ei axilar. Mai rar se practic
inc izia d rep tungh i ular d up Bec, ea e comod, cnd tumoarea are o localizare central, iar glarida are dimensiuni mici. In ci z i ao b 1i c Han d 1e ise aplic cnd focarul primar
este situat superior i lateral, indeosebi la limita cu fosa axilar. Particularitile constituionale, mrimea glandei import la stabilirea inciziei. Pe glande de dimensiuni mari cu baz
vast e mai comod mastectomia prin incizie vertical. La glande mici, fixate ctre peretele
toracic printr'O baz ngust, se recomand incizia transversal.
Mastectomia radical dup Hoisted-Maier este apreciat ca intervenie de baz la cancerul
glandei mamare. Operaia const in extirparea .glandei mamare ntr-o singur etap in bloc
unic cu muchii pectorali (mare i mic), cu esuturile adipos axilar, subclavicular i subscapular
n limitele anatomice ale tecilor fasciale. Dup incizia pielii i a esutului adipos subcutanat, n
168

Fig. 87. Mastectomia radical!:


a -Incizia vertical-ovall a plelll (linia punctatl-Inclzia fasciel toraclce); b - aplicarea bomel In locul secionlrll mUfhlului ~are
pectoral; c - secionarea tendon ului mUfhlului mic pectoral, m~hlul mare pectoral este deplasat Inferior; d - exclzla mUfhlulul ~ a
glandei mamare de la peretele toraclc dupl extlrparea esutului adipos ~I a ganglionilor limfatici al fosei axllare; e - aspectul pllgll dupir
extlrparea glandei mamare si a muschllor pectorall; 1 - artera ~i vena subclaviculare; 2 - artera toracolaterall; 3 - nervul toraclc lung; 4 drenaj
"

unghiul superior al plgii se caut i se secioneaz muchiul mare pectoral, in locul lui de
inserie la osul humeral i pe parcursul prii lui daviculare. Se rezec partea costal a acestui muchi cu denudarea cartilajelor costale. Se introduc degetele sub micul pectoral,care se secioneaz in locul de inserie al su la apofiza coracoid a omoplatului (fig. 87, b,c).
Intervenia cere punctualitate i respectarea consecutivitii etapelor. Msurile antiblastice
sint: irigarea plgii pe parcursul operaiei cu alcool etilic 96% sau cu aceton chimic curat, disocierea electrochirurgical a esuturilor i efectuarea hemostazei ce permite a inchide lumenul
vaselor lezate, care conin celule cancerigene i trombi. Msurile includ i schimbarea frecvent
a albiturilor, folosirea penselor hemostatice o singur dat, splarea miinilor n repetate rinduri.
n ultimul timp uri efect antiblastic evident se obine prin utilizarea telegamaterapiei preoperatorii, indeosebi la formele infiltrative, edemaiate i cu metastaze multiple in ganglionii
regionali.
Apoi se trece la extirparea minuioas (in bloc unic) a ganglionilor limfatici i a esutului
adipos din fosa axilar~ regiunea infraclavicular i spaiul subscapular, a glandei mamare, a
muchilor marelui i micului pectorali (fig. 87, d). Prin dou contrincizii se instaleaz dou
- 169

drenaje polietilenice cu cteva orificii, uneori se aplic vacuumaspiraia. Astfel scade numrul
se prentimpin limforeea i impuroierea. Mobilizarea marginilor plgii permite a
aplica suturi fr extinderea ei pronunat. Dac defectul cutanat e mare, se utilizeaz lambouri
dermice migratoare pentru acoperirea suprafeei plgii.
Mastectomia radical modificat sau limitat dup Patei prevede pstrarea marelui pectoral
pentru o reabilitare funcional mai eficient a bolnavelor. Tehnica operatorie prevede pstra
rea m. pectoralis major, ins se extirpeaz n bloc unic m. pectoralis minor, esutul adipos axiloinfraclavicular, glanda mamar in aceleai limite, ca la operaia Holsted-Maier. Caracterul
radical al operaiei e suspect, deoarece prin muchiul marele pectoral trec vase limfatice efer~n
te spre ganglion ii limfatici axilari. n afar de aceasta, ganglionii limfatici infraclaviculari, deseori afectai de metastaze, in operaia Patei sint greu accesibili.
Dup mastectomie, n dependen de indicaii, se practic terapia actinic (cu preferin
radierea preoperatorie); chimioterapia - utilizarea antimetaboliilor, alcaloizilor, antibioticelor
anticancerigene, hormonoterapia (aceasta, de obicei, e precedat de ovariectomia bilateral la
femei de Vrst medie) in decurs de 12-14 luni, imunoterapia.

complicaiilor,

Puncia cavitii

pleurale

1n d i c a ,t i i. Exsudate inflamatorii, pneumotorax spontan i trauma tic, hemotorax, hilotorax, empiem pleura!.
P o z i ,ti a bol n a v u 1u i. Bolnavul ede, corpul se ncovoaie pu in anterior, mina din
partea respectiv se ridic. Regulile asepticii se respect strict.
Te h n i c a o per a ,t iei . De obicei, puncia pleurei se face in centrul slbirii sunetului percutor. Locul punciei se precizeaz auscultativ i roentgenologic. De cele mai dese ori puncia
se efectueaz in spaiile intercostale VII-VIII, intre liniile axilar medie i scapular. Se folosesc
ace lungi i groase, unite cu seringa printr-un tub de cauciuc.
Puncia se efectueaz folosind anestezia local cu soluie de novocain 0,5%.
Acul se introduce pe marginea superioar a coastei spre a nu leza vasele i nervii intercostali. Direcia acului - perpendicular ctre piele, adincimea punciei - 3-4 cm. Dup puncie
acul se indreapt n sus paralel cupolei diafragmului. Dac nu apare exsudat, se face puncie in
alt loc - cu o coast mai sus sau mai jos.
La aspiraia aerului sau a lichid ului din cavitatea pleural se aplic o pens hemostatic pe
tubul de cauciuc pentru a evita pneumotoraxul. Coninutul cavitii pleurale se aspir lent spre
a preveni o deplasare brusc a organelor mediastinului. n pneumotorax puncia se face n
spaiul intercostal II sau III pe linia medioclavicular.
C o m p 1i c a ,t ii. n puncia pleural e posibil introducerea acului Tn plmin, diafragm,
cavitatea abdominal.

Toaleta chirurgical primar


a p1gilor toracice penetrante
Plgile

penetrante ale peretelui toracic snt urmate de ptrunderea aerului n cavitatea


- de pneumotorax.
An est ezi a - narcoz endotraheal, n condiii de campanie militar - anestezia local
precedat de blocaj vagosimpatic dup A. V. Vinevski.
P o z i ,t i a bol n a v u lu i - pe masa de operaie pe partea lateral sntoas.

pleural

170

Te h n i c a o per a ,t iei. Prin incizie marginal_se excizeaz pielea i muchii n limitele


intacte. Coastele lezate se rezec econom. In caz de plgi vaste, cu fracturarea coaste
lor, cele din urm se rezec subperiostal pe tot ntinsul plgii. Se rezec larg pleura i se examineaz cavitatea pleural, se nltur sngele coagulat, precum i corpurile eterogene i sngele
necoagulat. PImilullezat se sutureaz. Plaga peretelui toracic se sutureaz minuios, strat cu
strat, prin 2-3 rinduri de suturi separate. Primul rind de suturi se aplic pe pleur, fascia endotoracic, pe periost i pe muchii intercostali. fn cavitatea pleural se introduce un tub de dren
pentru aspirarea aerului i a sngelui. Al doilea rnd de suturi se aplic pe muchi i pe fascia
proprie, ultimul - pe piele. La plgi mari defectele pleurei i ale muchilor se nchid cu lambouri
musculare colectate din mLlchii peretelui toracic, tinznd spre o ermetizare deplin a plgii. La
tubul de dren, scos in exterior, se unete sistemul de aspiraie al exsudatului i pentru mentinerea presiunii negative n cavitatea pleural.
esuturilor

Rezecia costal

Ind i c a ,t ii: tumori ale coastelor, procese inflamatorii, tuberculoz, patologia cartilajelor,
cutiei toracice, deformaia artificial a cutiei toracice (toracoplastia) la maladiile
pleurei, plmnilor, ci de acces ctre organele cavitii toracice, restabilirea defectelor (bolii
craniene, mandibulei, nasului), colectarea materialului plastic de fixare.
An est ezi a. n rezecia coastei se aplic anestezia local. Dac rezecia prezint o operaie suplimentar sau se rezec citeva coaste - se folosete narcoza.
Te h n i c a o per a ,t iei. De cele mai dese ori incizia pielii se face pe axa coastei, n lungimea ei. Apoi se incizeaz muchii, fiind ndeprtai, periostul denudat se secioneaz n forma
literei "H" (atunci cind scopul rezeciei este de a crea calea de acces ctre organele cavitii
toracice) sau pe marginea coastei (cnd coasta va servi ca material osteoplastic). Apoi periostul se
decoleaz de suprafaa exterioar a coastei cu decolatorul, cit i pe marginile ei (fig. 88). Tot cu
decolatorul costal se decoleaz periostul de pe suprafaa intern a coastei, fr a ptrunde n
cavitatea pleural. Coasta se excizeaz cu foarfecele costale. Plaga se sutureaz strat cu strat,
ermetic. Din periost i extremitile coastei rezecate ulterior regenereaz coasta nou.
deformaia

INTERVENII PE ORGANELE CAVITII TORACICE

Cile

de acces operatorii

Operaiile pe organele cavitii toracice se efectueaz cu administrarea narcozei endotraheale. Se practic cile de acces: anterioare, posterioare i laterale (fig. 89, 90).
Calea de acces anterioar sau Iateroanterioar_ Bolnavul e culcat pe spate sau pe partea lateral sntoas. Incizia ncepe la nivelul coastei III pe linia parasternal, se prelungete n jos
pn la nivelul mamelonului. nconjurnd mamelonul, incizia continu prin spaiul intercostal IV
pin la linia axilar medie sau posterioar. La femei incizia trece inferior de glanda mamar,
puin mai jos de plic, ntre gland i peretele toracit anterior. Se incizeaz pielea, stratul adipos
subcutanat, fasciile i muchiul mare pectoral, lng linia axilar anterioar se secioneaz mu
chiul dinat anterior. n dependen de nivelul cii de acces, n spaiul intercostal III sau IV
se deschide cavitatea pleural. Dac e necesar a largi calea de acces, se secioneaz cartilajul

171

Fig. 88. Rezecia coastei:


a - decolarea foitei externe a periostului; b - decolarea
foitei interne a periostuiui; c - rezectia sectorului costal care urm:azi a fi extirpat; d - puneia C~VIt!\li pleurale prin loja
coastei rezecate; e - suturarea pligii si d,enarea cavitiItii pleu .

rale dupi rezect,ia costali

172

Fig. 89. Cile de acces ctre organele cavit!ii toracice:


4 - anteroIaterali firi sect,ionarea cartllajelor costale; b - posterola'
terall superloari; c -Iaterall Intercostall; d -Ia sternotomia longitudinali

Fig. 90. Calea de acces posterolaterallr ctre pllrmin:


1 - muschiul mare doml; 2 - unghiul Inferior al omoplatuluJ;
3 - m~hlul trapez; 4 - linia Inclzlel

173

coastelor IV sau V. n unghiul medial al plgii exist pericolul de a leza vasele toracice interne

(a. et v. thoracica interna).


posterioar sau posterolateralL Bolnavul e culcat pe burt sau pe partea
Incizia ncepe la nivelul apofizelor spinoase ale vertebrelor Tm IV pe linia
paravertebral, se duce n jos pn la unghiul scapular. Unghiul scapular se nc~njoar (de
obicei, el e situat la nivelul coastelor VI-VII), urmnd prin spaiul intercostal VI sau VII, incizia
se termin pe linia axilar medie sau cea anterioar. Strat cu strat se secioneaz pielea, esutul
adipos subcutanat, fasciile, muchii trapez, romboizi, iar n poriunea inferioar a plgii - marele dorsal i dinat anterior. Cavitatea pleural se deschide prin spaiul intercostal.
Calea de acces lateral (cea mai rspndit). Bolnavul e culcat pe partea lateral sntoas.
Incizia ncepe pe linia medioclavicular la nivelul spaiului intercostal IV-V, se prelungete
prin spaiul intercostal pn la linia axilar posterioar. Se secioneaz strat cu strat pielea, esu
tul adipos subcutanat, fasciile, poriunile respective ale muchilor mare pectoral i dinat anterior. Pe tot parcursul spaiului intercostal se secioneaz muchii intercostali, fascia endotoracic
i pleura, ceea ce nseamn mai larg dect pielea i muchii peretelui toracic.
Sternotomia. n operaii la inim, la vasele magistrale, pe organele mediastinului anterior n
prezent se practic sternotomia (rezecia sternului). Exist sternotomia longitudinal, longitudinal-transversal i transversal. Mai frecvent se practic sternotomia longitudinal. Pe linia
median anterioar de-a lungul sternului se face incizia pielii, a stratului subcutanat adipos, a
fasciei i periostului. Posterior de stern cu ajutorul cornangului se face un tunel. Sternul se
rezec prin intermediul sternotomului, al fer~trului din srm, electric sau cu dalta. Marginile stern ului se deplaseaz lateral i, extrapleural, se ptrunde n mediastinul anterior.
Sternotomia transversal (prin ambele caviti pleurale) contribuie la un cmp de operaie
larg, ns, fiind destul de traumatic, se practic rar.
Dup operaie sternul se sutureaz cu fir de oel sau de tantal, suturile trec prin os. Uneori
pot fi aplicate suturi cu fir de capron, lavsan sau nailon.

Calea de acces

lateral sntoas.

Operaii pe plmni

Ind i c a ,t ii: tumorile, broniectazia, abcesele multiple, tuberculoza. n dependen de


lezare, pot fi extirpa i: plmnul n ntregime (pulmonectomia),lobii pulmonari (Iobectomia), doi
lobi (bilobectomia), un segment (segmentectomia).
Pulmonectomia. De obicei, se utilizeaz calea de acces posterolateral. Dup deschiderea
cavitii pleurale, plmnul se elibereaz de aderene, se efectueaz hemostaza sectoarelor sngerinde. Separind pe deplin plmnul, cu degetele se poate fixa rdcina lui. Consecutivitatea
prelucrrii elementelor rdcinii .pulmonare nu are importan principial. Majoritatea chirurgilor ncep operaia cu artera pulmonar, unii - cu prelucrarea bronhiei principale. n cancerul
pulmonar e raional a ncepe operaia cu prelucrarea venei spre a micora posibilitatea disimin
rii celulelor cancerigene. Principiul fundamental de prelucrare a elementelor rdcinii pulmonare: a ncepe intervenia pe cele mai accesibile sectoare i mai puin lezate de procesul inflamator, cicatrice, tumoare.
La pulmonectomia din dreapta dup disecarea pleurei mediastinale n partea superioar a
rdcinii pulmonare se denudeaz tr1l.Q.chiul anterior al arterei pulmonare, care servete drept
punct de reper la separarea arterei pulmonare din dreapta, ea este scurt i lat (fig. 91). Vena
pulmonar superioar se deplaseaz atent n jos, iar medial - vena cav superioar. Artera se
prelucreaz prin introducerea disectorului din partea ei inferioar. Ligatura arterei i suturarea
ei pot fi manuale sau se aplic sutura mecanic. Venele pulmonare superioar i inferioar se
174

prelucreaz

analogic. Se separ bronhia princila trahee, se sutureaz cu aparatul "YO", apoi se secioneaz (pe sectorul periferic al bronhiei se aplic o pens). Etaneitatea
bontului bronhial se verific prin proba cu soluie
a
fiziologic. La tumori masive, infiltrri inflamatoare prelucrarea elementelor rdcinii plmnu
lui poate fi imposibil. Atunci se deschide cavitatea pericardic, prin care se ligatureaz vasele.
La pneumonectomia din stinga dup incizia
pleurei mediastinale se vede c ramura arterial principal e situat cranial n rdcina pl
mnului. Marginea ei inferioar se afl posterior
de bronhia principal i anterior de vena pulmonar superioar (fig.-92). Artera i vena pulmonar superioar se prelucreaz manual, ns pot fi
aplicate i suturi mecanice. Lobul inferior al pl
mnului se deplaseaz lateral pentru a gsi vena
pulmonar inferioar. Aceast ven este cea mai
lung dintre toate venele plmn ului, de aceea e
uor a o liga tura i seciona. n ultimul rind se
prelucreaz bronhia principal stng. Pentru o
Fig. 91. Extirparea plminului drept (fragment al opeprelucrare radical ea se deplaseaz de sub aort,
raiei):
se separ pn la unghiul traheobronhial. Ea se
a -linia inciziei; b - separarea rdcinii plminului:
sutureaz cu suturi mecanice i se secioneaz.
1 - pericardul; 2 - nervul frenic; 3 - vena pulmonar superiBontul bronhiei principale stngi se deplaseaz
oar; 4 'r' artera pulmonar; 5 - bronhia principal; 6 - v. azygos
adinc n mediastin, din care cauz nu e necesar
pleuralizarea ei. Aceast intervenie e nedorit
i din motivul c n apropiere e situat nervul vag. Dup controlul hemostazei n cavitatea pleural se introduce un drenaj perforat, unit cu un vas cu soluie antiseptic. Incizia peretelui toracic
se sutureaz strat cu strat cu suturi dese.
Lobectomia. Mai des se folosete calea de acces posterolateral. Pentru extirparea lobului
superior calea de acces trece prin spaiul intercostal IV sau V, a celui inferior - prin spaiul
intercostal V sau VI. Uneori se rezec coastele indicate. PImnul se elibereaz de aderene.
Prelucrarea elementelor rdcinii lobului pulmonar are loc n urmtoarea ordine: mai ntii artera, apoi vena i ultima - bronhia. Dac !isura interlobar conine sinechii, ele se nltur:
cele laxe - n mod bont, cele dense - cind fisura interlobar nu se distinge - prin disecarea lor.
Sectorul rezecat n presupusa fisur interlobar, spre a evita hemoragiile, se sutureaz manual
sau cu aparatul de suturare prin aplicarea a dou rinduri de agrafe de tantal.
Rezecia lobului superior al plminului drept ncepe, de obicei, cu incizia circular a pleurei
n jurul rdcinii lobului plmnului drept, totodat se denudeaz semicircumferina
lateral a vaselor segmentare (fig. 93). Ramurile arteriale se separ mai comod din partea
posterioar; iar venele - din cea anterioar. Dup ligatura ramurilor arteriale, lobul pulmonar se
deplaseaz posterior, iar pe suprafaa anterioar a rdcinii lui se ligatureaz trunchiul venel
pulmonare superioare. Dup ligatura i disecarea vaselor ce duc spre lobul superior, se trece din
nou la suprafaa lui posterioar. Se prelucreaz bronhia lobului superior, n cavitatea pleural se
introduc dou tuburi de dren. Incizia peretelui toracic se sutureaz strat cu strat, ermetic.
pal dreapt pn

175

b
Fig. 92. Extirparea plminului sting (fragment al operaiei):
a -linia inciziei; b - separarea rldlcinii pllmlnului: 1 - nervul recurent laringeu; 2 - nervul frenic; 3 - nervul vag; 4 - artera
pulmonar; 5 - vena pulmonar superioar; c.-ligaturarea ~l secionarea vaselor pulmonare ~ a bronhiei: 1 - bontul arterei pulmonare
sectionate; 2 - nervul recurent laringeu stlng; 3 - nervul vag; 4 - bronhia principal sting; 5 - portiunea descendent a aortei; 6 - vena
pul~onar inferioar; 7 -ligamentul pulmonar
'
Rezecia lobului superior al
sting incepe la fel cu pleurotomia

plmn ului
circular

n
jurul rdcinii lobului, paralel cu arcul aortei.
Ramurile arteriale se separ din partea posterioar, venele - din partea anterioar. Lobul
plmn ului se deplaseaz posterior dup
ligatura ramurilor arteriale i pe suprafaa
anterioar a rdcinii lui se ligatureaz trunchiul venei pulmonare superioare. Se revine
la suprafaa posterioar i la partea interlobar a rdcinii lobului superior. Artera
se mic de pe bronhia lobar superioar i se
secioneaz la nceputul bronhiei lobului
inferior. Dup extirparea lobului, bontul bronhiei e pleurizat sau acoperit cu marginea
medial a lobului pulmonar inferior. n
cavitatea pleural se introduc dou tuburi de
dren. Incizia se sutureaz strat cu strat.

Fig. 93. Rezeeialobului superior al plminului drept (frag

ment al

operaiei):

1 - vena imparl; 2 - bonturile arterelor segmentelor apical


si anterior; 3 - bonturile venelor segmentare ale lobului pulmonar;
agrafele suturante

4-

176

Rezecia lobului mediu al plminului


drept. Lobul mediu al plmnului drept e situat

ventral, de aceea poate fi folosit att calea de


a.cces posterolateral, ct i cea anterioar.
Lobul mediu se deplaseaz lateral cu borna,.
fisurile interlobare se desfac. ndeprtnd lobul
anterosuperior, n fisura interlobar poate fi
denudat ramura arterial a lobului mediu. Ea

se separ, se ligatureaz i se secioneaz. Micind lobul mediu posterior, se gsete ramura


lobului mediu de la vena pulmonar superioar din dreapta, care se prelucreaz. Apoi se separ
bronhia 10bar, se sutureaz, se secioneaz, fisura interlobar se desface maxim i se extirpea
z lobul mediu. Se controleaz dac sutura aplicat pe lobii plmn ului e ermetic. n cavitatea
pleural se introduc dou tuburi de dren.
Rezecia lobilor inferiori ai plmnilor ncepe cu separarea fisurii interlobare. Deplasnd
lobul pulmonar n jos, se caut bifurcaia arterei pulmonare n fisura interlobar. Se ligatureaz
trunchiul vast al prii bazale a arterei pulmonare cu ambele ei ramificri; dup ligatur ele se
intersecteaz. Se separ sinusul costodiafragmatic. Concomitent se extinde ligamentul pulmonar, el se intersecteaz i se ligatureaz. Dup aceasta se vede i devine accesibil vena pulmonar inferioar. Se ligatureaz trunchiul bazal al venei i ramificrile ei principale. Din partea
posterioar, prin fisura interlobar, se separ bronhia lobului inferior, ea se sutureaz i se
secioneaz. La pleuralizarea bontului bronhial se folosete pleura mediastinal~ (att din stnga,
cit i din dreapta) i marginea lobului superior situat alturi. Cavitatea pleural se dreneaz i se
nchide strat cu strat, ermetic.
Rezecia segmentului pulmonar. Segmentul plminului este unitatea lui anatomochirurgical ce include artera, bronhia segmentar i vena intersegmentar. Extirparea unui sau a
citorva segmente pulmonare n limitele anatomice se efectueaz dup secionarea arterei i a
bronhiei segmentare. La inceput se caut locul divizrii bronhiei lobare in bronhii segmentare,
disecindu-le spre periferie. Pe extremitatea periferic a bronhiei segmentare se aplic o born i ,
trgnd-o, se separ atent segmentul afectat, folosind degetele sau tampoanele.
Preliminar se separ, se ligatureaz i se secioneaz artera segmentar. Venele intersegmentare, care mai fixeaz segmentul, dup aplicarea pensei se ligatureaz i se secioneaz.
Dup segmentectomie apar hemoragii neinsemnate de pe suprafaa plgii plminului. Ele se
opresc cu tampoane umectate cu soluie izotonic de natriu clorid fierbinte sau prih aplicarea
penselor hemostatice i ligatura vaselor mici. Dac extirparea segmentului se efectueaz in limitele lui anatomice, dereglarea ermetic i ieirea aerului din segmentele invecinate sint nensemnate. n asemenea cazuri suturarea suprafeei plgii nu se face. Dac infiltrarea aerului e
pronunat, se aplic suturi sau se sutureaz limita dintre segmente cu aparatul "YO".
Prin suturarea suprafeelor traumate ale segmentelor rmase se obine etaneitatea cuvenit, aerul nu ptrunde in cavitatea pleural. ns plminul se deformeaz uor, pot aprea atelectaze, hematoame i abcese tardive. De aceea rezecia segmentar a plmn ului in ultimul timp se
face relativ rar, iar rspndire practic au cptat rezeciile atipice (cuneiform sau marginal)
cu folosirea aparatelor de sut urat. Asemenea rezecii se fac cu aplicarea pe plmin a dou
aparate "YO", care sutureaz cu agrafe de tanta1. Periferic de linia suturii mecanice, pe ramura
aparatului, plmnul se rezec i sectorul afectat se elimin. Cavitatea pleural se dreneaz.

Operaii pe inim

n prezent se dezvolt intens chirurgi a cordului i a vaselor magistrale_ Aceast ramur nou
' a chirurgiei, complet de sine stttoare, cere cunotine respective speciale, aparatur i crearea
centrelor mari de chirurgie car~iac. Metodele fundamentale de examinare a bolnavului (in
afar de cele acceptate de toi) sint speciale, ele informeaz despre hemodinamic n cavitile
cordului, despre indicii funcionali ai si, despre componena chimic etc. Ele includ cateterismul cardiac, angio-, ecocardiografia. Viciile congenitale complicate ale cordului se corecteaz pe
organul deschis uscat cu ajutorul aparatelor de circulaie sanguin artificial (ACSA).
12 Coman da

nI.

511 3 1

177

178

Dup cum s-a mai indicat, ci de acces ctre cord servesc sternotomia longitudinal sau toracotomia lateral dreapt sau sting.
Suturarea pligilor cordului. Pericardul se deschide longitudinal, printr-o incizie vast,
anterior de nervul frenic. Apoi plaga cordului se inchide cu degetul indicator cu scop de hemostaz, cu acul atraumatic se aplic suturi cu fire de mtase sau sintetice separate, sau "in U". Ele
se string pin cnd marginile plgii vin in contact, se evit perforaia esuturilor. n acest scop pot
fi folosite garnituri sintetice. Din cavitatea pericardic se elimin sIngele coagulat. Pericardul se
sutureaz prin suturi rare. La oprirea cordului se efectueaz masaj direct, comprimind cu mina
ventriculele cordului. Fibrilaia ventriculelor cordului poate fi inlturat prin aplicarea defibrilatorului cu o tensiune de 2-3 k V.
nchiderea duetului arteria1 (Botallo) persistent. Ductul arterial (ductus arteriosus) unete
trunchiul pulmonar cu poriunea incipient a aortei descendente. El are o lungime de 2-3 mm.
Peste 2-3 zile dup natere ductul devine gol, iar peste 6 luni se inchide, transformindu-se in lig.
arteriosum. n caz de persistena canalului dup natere, in timpul sistolei singele din aort
ptrunde in trunchiul pulmonar, ceea ce duce la amestecarea singelui arterial i venos, complicnd lucrul ventriculului drept al cordului (fig. 94, {J.
Cal e ade ac c e s - toracotomia lateral in spaiul intercostal III. Pleurotomia se execut
longitudinal in poriunea ei mediastinal intre nervii frenic i vag. Se separ ductul arterial;
poziia lui se determin dup patru puncte de reper: superior - arcul aortei, inferior - trunchiul
pulmonar, anterior - nervul frenic, posterior - nervul vag. Sub duct se aplic dou ligaturi de
mtase. Mai ntii se ligatureaz extremitatea aortic a ductului, apoi cea din partea trunchiului
pulmonar. ntre ligaturi ductul se sutureaz i se leag pe ambele pri. Deseori se practic suturarea mecanic a duetului cu aparatul de suturare a duetului arterial.
Comisurotomia mitrali. Indicaie pentru operaie servete stenoza pronunat a orificiului
atrioventricular sting (mitral) ca urmare a reumatismului suportat.
Cal e ade ac c e s - incizia anterolateral in spaiul intercostal IV din stinga. La flexibilitatea sczut a peretelui toracic se secioneaz cartilajele coastelor 3-4. Paralel i posterior de
nervul frenic (se admite i anterior de el) se deschide pericardul de la atriul sting pin la apexul
ventriculului sting. Pe baza urechiuei stingi se aplic o born special, iar mai sus de ea - o
sutur n burs. Apexul urechiuei stingi se secioneaz cu fOarfecele, cavitatea ei se spal cu
soluie izotonic de natriu clorid cu heparin. Scoind borna de pe baza urechiuei, degetul
indicator se introduce in atriul sting. Spre a evita hemoragiile, asistentul comprim degetul'
chirurgului, stringind sutura in burs. Dup revizia orificiului atrioventricular sting, se ndepr
teaz cu degetul comisurile anterioar i posterioar. Dac separarea aderenelor e imposibil cu
degetul, se aplic comisurotomia instrumental (fig. 95). Pe baza cordului, format din ventriculuI sting, in zona avascular se aplic o sutur ,,in U", ntre punctele ei de sutur se perforeaz
peretele ventricul ului. Prin aceast plag se introduce un dilatator bivalvat, iar in cavitatea lui
prin urechiu (ca i la comisurotomia podactil) - degetul indicator. Sub controlul degetului se
deschid ramurile dilatatorului, efectundu-se comisurotomia. Dilatatorul se ndeprteaz, sutura
,,in U" se leag. Chirurgul extrage degetul din atriu, asistentul leag sutura n burs pe baza
urechiuei atriale. Seciunea urechiuei se sutureaz suplimentar cu fire separate.
Comisurotomia instrumental poate fi executat cu diferii c~misurotomi, introdui in cavitatea atriului sting prin urechi ua sa.

Fig. 94. Schema viciilor congenitale ale cordului ~i vaselor magistrale:


4 - cord normal; b - defect septal alrJal; c - telrada Fa11ot; d - triada Elzelnmenhert; e -'Sindromul
canalului artetlal (Bola11o)

179

Llutamb~e;

f-

perslsten~

Lichidarea coarctaiei aortei. Coarctaia


aortei este un viciu congenital, el const n
stricturarea aorei n locul de trecere a arcului
ei n poriunea descendent. Stenoza, de
obicei, e situat cu 1-2 cm mai jos de locul
unde ncepe ar tera subclavicular sting.
Cal e ade ace e s - toracotomia lateral din stinga cu rezecia coastei IV. Zona
coarctaiei aortei cu dilatrile ei pre- i poststenotice se denudeaz prin deplasarea plmi
nului i incizia pleurei mediastinale. Poriunea
stenozat se separ, iar pe cele invecinate cu
ea se aplic garouri elastice. Se disec lig. arFig. 95. Comisurotomia mitral transventricular instruteriosum. La existena duetului arterial inoblimental:
terat, el se secioneaz cu suturarea ulterioar
a - conducerea comisurotomului prin ventriculul sting; b a extremitilor. Pe aort superior i inferior
pozitia ramurilor dilatatorului comisurotomului la dilatarea orifide stenoz se aplic pense hemostatice; un secciul~i atrioventricular din stinga
tor vascular cu lungimea de 2-3 cm se excizeaz. Dac sectorul extirpat nu este relativ mare i elasticitatea aortei e suficient, se aplic
anastomoza vascular terminoterminal. Dac anastomozarea nu e posibil, se utilizeaz proteza
sintetic.

Lichidarea stenozei vaIvulare a trunchiului pulmonar. Maladia const n strictura pronuna


a trunchi ului pulmonar i in con creterea valvulelor lui. Viciul poate s se manifeste numai
prin stenoza trunchiului pulmonar, ns poate fi i un component al viciilor complicate, combinindu-s~ cu defectul septurilor interventricular (vezi fig. 94, d) i interatrial (vezi fig. 94, b, e).tetrada (vezi fig. 94, e) i pentada Fallot. La corecia stenozei izolate a trunchiului pulmonar au
fost propuse de ctr A. Blelok (1945), Potts (1946), E. 1. MeJalkin operaii paleative, care permit
ptrunderea singelui in cercul mic al circulaiei sanguine. In acest scop A. Blelok aplic anastomoza intre artera subclavicular sting i trunchiul pulmonar. Potts unea partea descendent. a
aortei cu artera pulmonar sting. E. 1. Mealkin a propus aplicarea anastomozei ntre vena cav
superioar i artera pulmonar.
n prezent se efectueaz operaii radicale pe cordul uscat cu utilizarea aparatelor de circulaie sanguin artificial. La inlturarea stenozei izolate a trunchiului pulmonar se practic
sternotomia longitudinal i excluderea cordului din circulaie, unind ACSA. Trunchiul
pulmonar se secioneaz longitudinal. Valvele semilunare concrescute au aspectul unui con cu
orificiu la mijloc. Comisurile valvelor se rezec cu bisturiul. Peretele trunchiului pulmonar se
sutureaz in dou straturi cu suturi "in U".
La lichidarea radical a tetradei Fallot trebuie soluionate dou probleme: 1) lichidarea sau
micorarea la maxim a stenozei infundibuliforme a trunchi ului pulmonar i 2) lichidarea defectului septului interventricular. Din partea cord ului se observ ventriculul drept hipertrofiat i sectorul stenozat ingroat Ventruculul drept se deschide i se excizeaz esutul muscular
fibros de pe suprafaa intern a canalului eliminator al ventriculului drept. Defectul septului interventricular se inchide cu material sintetic. La nchiderea defectului trebuie s se in cont de
sistemul de conducere al cordului, deoarece fasciculul atrioventricular i pedunculul su drept
sint situai pe marginea posterioar a defect ului n septul interventricular. Suturarea fascicul ului
sau lezarea lui provoac bloc cardiac parial sau total. Dac stenoza trunchi ului pulmonar
nu poate fi lichidat, e posibil aplicarea unui unt intre ventriculul drept i trunchiul
pulmonar.
t

180

Fig. 96. untare aortocoronarian:


a - aplicarea unui sunt: 1 - trunchiul pulmonar; 2 - ramura anterioari interventrlculari a arterei coronare din stinga; 3 - sunt Intre
aorti ~i ramura anterioarl interventriculari a arterei coronare din stinga; 4 - partea ascendenta: a aortei; 5 - arcul aortei; b ..: aplicarea
a dou ~unturl: 1 - trunchiul pulmonar; 2 - ~unt Intre aorti ~i ramura anterioari interventriculari a arterei coronare din stInga; 3 - ramura anterioari interventricular a arterei coronare din stinga; 4 -artera coronar dreapti; 5 -~unt Intre aort ~i artera coronari
dreapt; 6 - partea ascendent a aortei; 7 - arcul aortei

Comisurotomia mitral deschis. 1n d i c a ,t ii: stenoza orificiului atrioventricular sting,


complicat de tromboz, calcinoza valvulei, stenoza orificiului atrioventricular sting ca recidiv a
comisurotomiei inchise.
Cal e ade ac c e s - sternotomia longitudinal. Se unete aparatul de circulaie sanguirl
artificial. Atriul sting se deschide larg, inlturindu-se masele trombotice. Valvele valvulei atrioventriculare stingi se indeprteaz i se intersecteaz stenoza pin la inelul fibros. La afeciuni
grave, cnd comisurotomia e imposibil, se extirpeaz valvula, fiind nlocuit cu o protez.
Alterrile valvulei atriovenriculare stingi, provocate de cardita reumatic, se pot manifesta
prin insuficiena sa cauzat de sclerozarea coardelor i valvelor. n asemenea cazuri se implanteaz o valvul artificial. Preliminar se nltur valvele valvulare, coardele ten din oase i
apexurile muchilor papilari. n orificiul atrioventricular sting se sutureaz cu fire separate sau
continuu o valvul artificial. Se prescrie terapia anticoagulant.
La stenozele orificiului aortic dobindite, precum i la insuficiena valvulei lui, la fel se excizeaz valvula, nlocuind-o cu una artificial.
n prezent s-a propus o bioprotez a valvulei aortice (V. A. Konstantinov) principial nou
care are o rezisten sporit, proprieti anticoagulante i care funcioneaz la variaii joase de
presiune.
Tratamentul chirurgical in viciile valvulei atrioventriculare din dreapta e analog ca la alte
vicii valvulare. Se aplic circuitul sanguin artificial, se extirpeaz toate trei valve i se implanteaz n loc o valvul artificial.
181

untarea aortocoronariana. Ind i ca ,t ii: ischemia cardiac i stenoza sectoarelor iniiale


ale arterelor coronare.
Calea de acces - sternotomia median. Se include aparatul de circulaie sanguin artificial. Se aplic untarea colateral prin intermediul unui sector din vena safen mare (10 cm).
Extremitatea distal a explantului venos se sutureaz cu aorta, iar alt extremitate - cu vasul
coronar, nconjurnd locul ocluzal (fig. 96, a). Uneori se aplic unturi pe dou sau trei artere:
arterele coronar dreapt, interventricular anterioar i ramurile colaterale ale arterei coronare
stngi (fig. 96, b). Uneori se unteaz artera toracic intern i una din arterele coronare.
Transplantarea cordului. Ind i c a ,t ii: cardioscleroza urmat de multiple infarcte ale
miocardului, coronaroscleroza pronunat n stadiul ei terminal. Cordul pentru transplantare
poate fi colectat de la donatori n stare de moarte clinic cu afeciuni ireversibile din partea
creierului. Aceasta se confirm prin absena micrilor, respiraiei, reflexelor, prin linie dreapt
pe encefalogram.
Cordul donatorului se transpla,nteaz in locul celui extirpat la bolnav (transplantare ortotopic). Dup metoda aumvei la recipient se pstreaz atriurile cu venele cave i pulmonare, care
se vars aici. La cordul donatorului se nltur apexurile atriurilor cu vasele ce se deschid in ele.
Pereii atriurilor donatorului i ale recipientului se sutureaz, se aplic anastomoza intre aort
i trunchiul pulmonar.
n perioada postoperatorie e obligatoare utilizarea imunidepresanilor (azatioprin, steroizi in
doze mari, ciclosporina A, globulina antilimfocitar). Insuficiena imunodepresanilor poate
provoca eliminarea cordului transplantat, iar folosirea lor excesiv, inhibnd imunitatea, provoac complicaii septice grave.
n prezent se cerceteaz intens problema implantaiei ortotopice a cord ului artificial. El prezint o pomp deosebit pus n micare de un sistem pneumatic. Au fost deja incercate citeva
asemenea operaii.
Operaii

pe esofag

Operaiile

pe esofag se atribuie la cele dificile. Situarea esofagului in trei regiuni (cervical,


de acces operatorii ctre el. Absena membranei seroase,
vascularizaia relativ slab uneori duc la inconsistena suturilor pe esofag. Cu att mai mult, peretele lui se lezeaz uor la diverse intervenii. Pasajul hranei are loc numai n direcia stomacului
i orice intervenie, care provoac reflux, e urmat de esofagit. Aceast complicaie grea uneori
reduce efectul operaiilor reuite. Interveniile chirurgicale pe esofag trebuie s se efectueze,
inindu-se cont de factorii indicai.
Disecarea esofagului (esofagotomia). Ind i c a ,t i e ctre operaie - corpuri eterogene in esofag, care nu pot fi eliminate prin esofagoscop. Corpurile eterogene, de obicei, se opresc in a doua
strictur fiziologic (aortal - la intersecia cu arcul aortei) sau a treia (la penetrarea diafragmului). Prima strictur a esofagului e situat la nceputul lui, a doua -la distana de 24-26 cm, a
treia -la 38-40 cm de la marginea dinilor.
Corpurile eterogene din poriunea toracic a esofagului se extrag prin toracotomia posterolateral dreapt in spaiul intercostal V. Calea de acces ctre poriunea abdominal a esofagului se
practic prin toracotomia din stinga in spaiul intercostal VI sau VII. n poriunea esofagului,
separat de esuturile nconjurtoare, se palpeaz corpul eterogen. n apropierea marginii
inferioare a acestuia esofagul se secioneaz transversal. Membrana mucoas se incizeaz puin
i in mod bont se dilat. Corpul eterogen se extrage. Orificiul in esofag se sutureaz in dou straturi. Incizia transversal a esofagului i aplicarea mai apoi a suturilor transversale nu provoac
stenoz. Se sutureaz pleura mediastinal, cavitatea pleural se dreneaz.
toracic i abdominal) complic cile

182

Operalli in cardiospasm (aca1 a ziiJ e). 1n d i c a ,t ii. Dereglri disfagice, pasaj dificil in poriu
nea cardiac a stomacului, insoit de dilatarea poriunii esofagului, situat mai sus.
Cal e ade ac c e s - toracotomia lateral din stinga in spaiul intercostal VI-VII. Operaia
este precedat de aspiraia coninutului din esofag. Dup incizia pleurei mediastinale podactil se
elibereaz esofagul i se ia pe fir tractor de cauciuc. n regiunea orificiului esofagian se secio
neaz pleura diafragmatic, se disociaz esutul conjunctiv lax, se deschide cavitatea abdominal. Stomacul se mobilizeaz astfel, incit partea lui cardiac i parial fundul s poat fi deplasate in cavitatea toracic. Esofagul se secioneaz longitudinal pin la stratul mucos, care ,se
detaeaz in mod bont. Secionarea membranei musculare a esofagului se face pe o lungime de
8-10 cm, iar pe peretele stomacului, inferior de poriunea lui infracardiac - pe o lungime de
1,5-2 cm. Se dilat pars cardiaca.
Dup B. V. Petrovski, stratul muscular al esofagului i al cardiei stomac ale se secioneaz in
form de "T", car dia se dilat cu degetul, peretele stomacului se rsfringe in lumenul esofagului. Defectul muscular format se inchide cu un lambou diafragmatic colectat din cupola diafragmului. Baza Iamb oului este indreptat ctre orificiul esofagian al diafragmului. Orificiul esofagian nu se incizeaz spre a evita reflux-esofagitll. Se sutureaz pleura mediastinal. n cavitatea
toracic se introduce drenaj.
Operatie in diverticulul esofagian toracic. 1n d i c a ,t i i. Prezena unui divertiCul mare al
esofagului, insoit de complicaii legate de stagnarea in el a rmielor hranei. La localizarea
diverticulului la nivelul bifurcaiei traheii calea de acces are loc prin spaiul intercostal V. La diverticulul supradiafragmului toracotomia se efectueaz in spaiul intercostal VII. Dup secio
narea pleurei mediastinale la nivelul dLverticulului, el se separ de esuturile inconjurtoare
pn la col. Pe colul diverticulului se aplic o born, el se sutureaz cu fir continuu "n U".
Diverticulul se rezec la 0,5 cm de esofag. Pe membrana mucoas a esofagului se aplic suturi
separate cu mtase. Orificiul format n membrana mucoas se sutureaz in direcie longitudinal
printr-un rind de suturi cu catgut. Peste ele se aplic suturi unice pe membrana mucoas a esofagului.
Pleura mediastinal se sutureaz cu suturi separate. Peretele toracic se sutureaz ermetic,
drenind cavitatea toracic.
Operalli in tumorile benigne ale esofagului. Tumoarea sau chistul pe esofag se extirpeaz
fr deschiderea lumen ului esofagului. Cal e ade ac c e s - toracotomia lateral din dreapta
sau din stnga. Nivelul toracotomiei depinde de localizarea tumorii. Se face incizia pleurei
mediastinale deasupra tumorii, tot acolo se mobilizeaz esofagul. Tumoarea se sutureaz cu
mtase in form de fir tractor. Trgnd de fir, se separ tumoarea cu foarfecele i tamponul, fr
a fi lezat membrana mucoas a esofagului. Membrana mucoas a esofagului se sutureaz cu fire
separate de mtase. Se restabilesc pleura mediastinal i peretele toracic.
Operalli in tumorile maligne ale esofagului. Cancerul esofagian se 10calizeaz mai frecvent
in regiunea stricturii fiziologice doi. n aceste cazuri se extirpeaz poriunea medie a esofagului
toracic prin toracotomia din dreapta, n spaiul intercostal V. n neoplasmul situat mai jos (mai
mult de 30 cm de la marginea dinilor) se nltur poriunea inferioar a esofagului prin toracotomia stng in spaiul intercostal VI.
Rezecia poriunii medii a esofagului toracic. Dup pleurotomie plmnul se deplaseaz
anterior, v. azygos se secioneaz ntre dou ligaturi. Prin incizia pleurei mediastinale se
ptrunde spre esofag i se separ de esutul celular al mediastinului. Sub esofag se introduc
bride tractoare de cauciuc, el se . mobilizeaz n limitele esuturilor intacte; esofagul se secionea
z cu 3-4 degete transversale superior de tumoare. Pentru anastomoza intratoracic ulterioar
pe peretele toracic se aplic suturi temporare, efectund apoi laparotomia superioar median.
Stomacul se mobilizeaz, se separ fundul lui, se secioneaz aparatulligamentar spre a pregti

183

~~.':"~---...-

,-,-

I
I

,,

I
I

I
(

,V"\\

retrosternal

Fig. 97. Plastia esofagului cu intestinul subire dup

Fig. 98. Plastia

Ru-Herten
,

iJiocolon din dreapta:

a esofag ului cu un segment

a - formarea tunelului retrosternal; b - conducerea retrosunui segment iliocolon

ternal a

deplasarea stomacului in cavitatea toracic prin orificiul esofagian. Din nou se trece la peretele
toracic, deschizind incizia toracotomic din dreapta, temporar suturat. Prin deplasarea esofagului in sus, stomacul ptrunde in cavitatea toracic. La nivelul poriunii cardiace a stomacului
se secioneaz esofagul ~i se extirpeaz impreun cu neoplasmul. Orificiul cardiac al stomacului
se sutureaz. Se anastomozeaz fundul stomacului cu partea rmas a esofagului. Deasupra
anastomozei esofagogastrice se sutureaz pleura mediastinal.
Rezeeia poriunii inferioare a esofagului toracie. Dup pleurotomie plminii se separ i se
deplaseaz anterior. n apropierea pericardului se secioneaz longitudinal pleura mediastinal.
Esofagul se separ de esutul celular al mediastinului, de posibilele aderene cu pericardul i
pleura mediastinal astfel incit s fie posibil aplicarea anastomozei cu 3-4 degete mai sus de
tumoare in limitele esuturilor intacte. Printr-o incizie toracoabdominal e mai uor de pregtit
stomacul pentru anastomozarea lui cu poriunea restant ~ esofagului, decit prin laparotomia
superioare median. Etapele ulterioare ale operaiei coincid cu cele ale rezeciei poriunii medii
a esofagului toracic.
Plastia esofagului cu intestinul subire dup Ru-Herten-Iudin. n plastia esofagului in
calitate de grefon se utilizeaz intestinul subire sau gros. n dependen de situarea grefonului,
184

pe peretele toracic se disting plastia esofagului antetoracal, retrosternal, retrocostal i


mediastinoposterioar. n prezent, de obicei, se practic plastiile antetoracal i retrosternal.
Cavitatea abdominal se deschide prin laparotomia superioar median. Gsindu-se flexura
duodenojejunal (/lexura duodenojejunalis), se disec mezoul intestinului subire, in aa mod se
mobilizeaz intestinul subire pentru a fi transplantat. E mai convenabil a colecta grefon din
partea incipient a intestinului subire - cu 10-12 cm mai distal de flexura duodenojejunal.
Mezoul se secioneaz prin sectoarele avasculare intre arterele i venele intestinale II, III i IV.
Vasele se sutureaz cit mai aproape de rdcina mezoului. Arterele i venele se sutureaz
separat, pstrindu-se arcadele de ordinele I i II.
Mezoul ansei intestinului subire se secioneaz, formind o poriune suficient pentru
transplantare, cu arcade vasculare intacte. Intestinul subire se secioneaz intre arterele
mezenterice I i II i se formeaz bontul proximal al transplantului. Ansa intestinului subire
separat din nou se sectioneaz in apropierea arterei mezenterice V, deplasindu-se spre suprafaa anterioar a stomacului, unde se aplic anastomoza terminolateral. Prin decolarea pielii
antecostal se formeaz un tunel (plastia antetoracal). n extremitatea superioar a tunelului se
face o incizie cutanat, prin care se introduce un corntang ce fixeaz bontul proximal al grefonului (fig. 97). Pe git se anastomozeaz bontul intestinului subire cu poriunea cervical a
esofagului.
n unele cazuri anastomoza grefonului cu stomacul e irational (sclerozare pronunat a
stomacului dup combustii cu acizi sau baze alcaline, cicatrice masive in etajul abdominal superior etc.). Din aceste motive, dup formarea bontului proximal al grefonului, intestinul nu se sectioneaz repetat, iar continuitatea lui se restabilete printr-o entero-enteroanastomoz in "V".
n plastia esofagului poate fi folosit jumtatea sting a colonului, care trebuie situat
izoperistaltic. La formarea esofagului artificial uneori se utilizeaz jumtatea dreapt a colonului
(fig. 98).

CapitolulB

ANATOMIA TOPOGRAFIC A ABDOMENULUI

Li mit ele abdomenului le constituie: n partea superioar - rebordurile costale i apendicele xifoid, n cea inferioar - crestele iliace, simfiza pubian i ligamentele inghinale extinse
de la spina iliac anterosuperioar spre tuberculii pubieni.
Peretele abdomenului alctuit din piele, esut celular subcutanat i fascii, straturi musculare, vertebrele lombare i muchii regiunii lombare, delimiteaz cavitatea abdominal. Peretele
abdominal anterolateral este delimitat de regiunea lombar prin linia trasat vertical ce unete
capul liber al coastei XI cu creasta iliac (fig. 99).
Configuraia abdomenului depinde de tipul constituional al corpului, de sex, vrst, dezvoltarea stratului qe esut celular subcutanat, a muchilor etc. Se. intlnesc dou forme extreme
de variabilitate a abdomenului: scurt i larg -la persoanele de tip constituional brahimorf,
ngust i lung -la persoanele de tip constituional dolicomorf. La brbai, de obicei, apertura
inferioar a toracelui este mai larg i bazinul ngust, ceea ce atribuie abdomenului form de
par ntoars cu baza n sus. n caz de apertur ngust a toracelui i bazin larg, abdomenul la
fel are form de par, ns baza ei rmne in jos - configuraia abdomenului feminin. La copii,
indiferent de sex, ca regul, forma abdomenului e de brbat, deoarece pelvisul e ngust, iar
ficatul bine dezvoltat, ocup toat regiunea superioar a abdomenului, lrgind apertura inferioar a toracelui. De menionat c la copiii pn la un an regiunea superioar a abdomenului
permanent e puin balonat.
La studierea anatomiei topografice a abdomenului, e necesar a evidenia pereii i cavitatea
lui. Cavitatea abdoJllenului include: cavitatea peritoneal (cavitas abdominis) cu organele
interne, care snt n corelaie divers cu peritoneul (intra-, mezo- sau extraperitoneaI) i spaiul
retroperitoneal (spatium retroperitoneale), care se afl intre foia posterioar a peritoneului
parietal (anterior) i fascia endoabdominal (!ascia endoabdominalis) - posterior i lateral. Spaiul cuprinde viscere le retroperitoneale, vase, nervi, esut celular i fascii.
Conform acestui mod de divizare a abdomenului, vor fi studiate anatomia topografic a peretelui abdominal anterolateral, cavitatea abdominal i spaiul retroperitoneal.

PERETELE ABDOMINAL ANTEROLATERAL


Li mit ele. Peretele abdominal anterolateral este delimitat: superior - de rebordurile costale i apendicele xifoid, inferior - de crestele iliace, simfiza pubian i ligamentele inghinale,
lateral - de liniile verticale ce unesc capetele libere ale coastelor XI cu crestele iliace.
Divizri topografice_ Din necesiti practice (pentru aprecierea sediului unei dureri, plgi,
tumori etc.) peretele abdominal anterolateral prin trasarea a dou linii orizontale i paralele
(superioar i inferioar) i dou linii verticale, se divizeaz n nou zone (fig. 100). Linia orizon186

Fig. 99. Relief al peretelui abdominal anterolateral:


1 - ombilicw; 2 - marginea laterali a muschiului drept abdominal; 3 -linia albi; 4 - simfiza publani; 5 ~ tri~nghiul Inghinal; 6 creasta iliaci anterosuperioari; 7 -linia de trecere a fibrelor musculare In aponevroza m~chiului abdominal oblic extern

Fig. 100. Regiunile abdomenului:


1 - reg. eplgastrica; 2 - reg. hypochondrica sinistra; 3 reg. lateralls; 4 - reg. Ingulnalts; 5 - reg. pubica; 6 - reg. umblltcalls

tal superioar (linea costarum) unete punctele inferioare ale celei de-a X-a perechi de coaste,
cea inferioar (linea spinarum) - crestele iliace anterosuperioare.
Liniile orizontale impart peretele abdominal anterolateral in trei zone suprapuse: epigastrul
(epigastrium), mezogastrul(mezogastrium) i hipogastrul (hypogastrium). Dou linii verticale i
paralele, plecind din mijlocul ligamentelor inghinale sau din tuberculii pubieni pe marginile
externe ale muchilor abdominali drepti ctre rebordurile costale, vor sub diviza cele trei zone intr-o serie de regiuni secundare mediane i laterale. Astfel, zona superioar cuprinde: epigastrul
(regio epigastrica) i dou flancuri, hipocondrul drept i sting (regio hypochondrica dextralsinistra). Zona mijlocie cuprinde regiunile: ombilical (regio umbilicalis) i dou laterale - dreapt i sting (regio apdominalis lateralis dextralsinistra). n sfrit, zona inferioar include regiunile: in mijloc pubian (regio pubica) i dou laterale inghinale - dreapt i sting (regio inguinalis dextralsinistra).
n aceste zone ale peretelui abdominal anterolateral se proiecteaz viscerele abdominale.
Aadar, in regiunea hipocondric dreapt se afl ficatul (Iobul drept), vezicula biliar, flexura
dreapt a colonului transvers, lobul superior al rinichiului drept, glanda suprarenal dreapt;
in regiunea epigastric - ficatul (Iobul sting), stomacul (corpul i pilorul), duodenul (jumtatea
superioar), pancreasul, aorta abdominal, trunchiul i plexul celiac (truncus coeliacus). n
regiunea hipocondric sting se afl poriunea cardiac i fundul stomacului, splina, unghiul
sting al colonului transvers, lobul superior al rinichiului sting i glanda suprarenal sting, coada
pancreasului. Regiunea abdominal lateral dreapt cuprinde: colonul ascendent drept, rinichiuI drept, ansele intestinului subtire (iliace), ureterul drept.
n regiunea ombilical se proiecteaz: colonul transvers, jumtatea inferioar a duodenului,
ansele intestinului subtire, curb ura mare a stomacului, hilul rinichilor, aorta abdominal, vena
cav inferioar; in regiunea abdominal lateral sting - colonul descendent sting, rinichiul

187

sting, ansele intestinului subire, ureterul sting; in regiunea inghinal dreapt se afl: cecul i
apendicele, poriunea terminal a ilionului, ureterul drept. n regiunea pubian sint situate:
ansele intestinului subire, vezica urinar, poriunile inferioare ale ureterelor, uterul, o poriune
a colonului sigmoid, in regiunea inghinal sting - colonui sigmoid, ansele intestinului subire,
ureterul sting.

Straturile peretelui abdominal


anterolateral
Stratul superficial. Pielea e subire, elastic i mobil, piloas in regiunea pubian i pe
parcursul liniei medane a abdomenului (la brbai).
esutul celular subcutanat poate fi de o grosime variabil i delimitat de dou foie ale
fasciei superficiale. Stratul grsos se acumuleaz cu predilecie n regiunile inferioare ale
abdomenului.
Fascia superficial este alctuit din dou lame: superficial i profund. Foi ,t a s u perfi c i a 1 e lax, subire, trece n regiunile vecine, n special pe coaps, deasupra ligamentului
inghinal. Foi ,ta profund (lamina profunda) din esut_conjunctiv, dens, bine pronunat
n regiunea inghinal, concrete cu ligamentele inghinale. In regiunea pubian, foia profund
trece n fascia superficial a penisului i scrotului, alctuiete, de asemenea, ligamentul suspensor al penisului (clitorului la femei) - liga suspensorium penis (clitoridis).
Stratul mijlociu al peretelui abdominal anterolateral cuprinde trei muchi lai suprapui
i muchii drepi ai abdomenului. Aponevrozele muchilor laterali iau parte la constituirea
tecilor muchilor drepi abdominali i a liniei albe a abdomenului.
Muchiul oblic extern (m. obliquus externus abdominis) i are originea pe faa lateral i pe
marginea inferioar a ultimelor opt coaste. Fibrele lor se ndreapt oblic de sus n jos i din
exterior in interior. Fibrele musculare posterioare se insereaz pe creasta iliac. Toate celelalte
fascicul~ musculare se termin pe o lam fibroas, numit aponevroza lat, ale crei fibre au o
direcie oblic, asemntoare cu cele musculare. Cea mai mare parte a fibrelor se ndreapt
anterior ctre linia median, formnd foia anterioar a tecii muchiului drept abdominal
(fig. 101). ncrucindu-se cu fibrele aponevrotice din partea opus, formeaz linia alb a abdomenului (linea alba).
Marginea inferioar a aponevrozei muchiului oblic extern ader la spina iliac anterosuperioar i la tuberculul pubian, apoi se ntoarce nuntru n form de jgheab, formnd ligamentul
inghinal (lig. inguinale). El are o lungime de 15 cm. Fibrele aponevrotice ale ligament ului inghinalla captul lui intern se ndreapt n jos n form de evantai spre creasta pubian, formnd
ligamentul lacunar (lig. lacunare). Fibrele aponevrozei muchi ului oblic extern, risipindu-se
deasupra poriunii interne a ligamentului inghinal, se divizeaz n doi pilieri -lateral (crus laterale) i medial (crus media le). Cel lateral se fixeaz pe tuberculul pubian, cel medial- pe simfiza pubian. Pilierii, ndeprtndu-se unul de altul, snt unii n partea superioar prin fibre cu
direcie transversal, denumite fibre intercrurale (fibrae intercrurales). n aa fel n aponevroz
se formeaz o fisur, delimitat de cei doi pilieri i de fibrele intercrurale ce poart denumirea
de inel inghinal superficial (anulus inguinalis superficialis).
Muchiul oblic intern abdominal (m. obliquus internus abdominis) constituie stratul mijlociu
al peretelui abdominal anterolateral. i ia originea din posterior de pe foia superficial a
aponevrozei toracolombare, de la creasta iliac i de pe dou treimi laterale ale ligamentului
inghinal. Fibrele musculare au form de evantai, orientat de jos n sus, contrar fibrelor muchiu
lui oblic extern. Fasciculele posterioare ale muchiului ader la marginea coastelor XII, XI, X,
188

cele anterioare se ndreapt oblic n jos i medial,


continund n aponevroz. Ultima la marginea
lateral a muchi ului drept abdominal se dedubleaz n dou lame, participnd la formarea tecii aces
tui muchi, mai sus de ombilic. Mai jos de ombilic,
aponevroza nu se desface, ci trece toat pe faa anterioar a muchiului abdominal drept. Pe linia median fibrele aponevrozelor ambilor muchi oblici
interni se ncrucieaz formnd linia alb. Marginea-inferioar a muchiului se apropie de ligamentul
inghinal fr s se insereze pe el. ns fasciculele inferioare ale muchiului coboar paralel ligament ului
inghinal, formnd muchiul levator al testiculului

(m. cremaster).
Mu~chiul transvers abdominal (m. transversus
abdominis) este cel m~i subire i mai profund dintre
muchii lai

ai abdomenului. Originea este reprede mai multe puncte: faa medial a ultimelor 6 cartilaje costale, inferior i posterior - lamina
intern a fasciei toracolombare, creasta iliac i
dou treimi laterale ale ligamentului inghinal.
zentat

Fig. 101. Topografia stratului mijlociu al peretelui

abdominal anterolateral:
1 - crus laterale; 2 - crus mediale; 3 - fibrae inter
crurales; 4 - anulus inguinalis superficialis; 5 -lig. refle
xum; 6 -lig. lacunare; 7 -lig. pectineale; 8 - eminentia
iliopectinea; 9 - arcus iliopectineus; 10 -lig. inguinale;

Fibrele musculare au o direcie transversal, iar


anterior i medial continu n aponevroz. Linia
~~:-a~:;~:~~ca anterior superior; 12 - m. obliquus exter
limitrof dintre muchi i aponevroz poart denumirea de linie semilimar (linea semilunaris). Ea
seamn cu litera "C", cu convexitatea ndreptat lateral. Fibrele inferioare ale muchiului snt
,dispuse paralel ligamentului inghinal. Citeva fibre, separindu-se, particip la formarea m. cremaster. Mai sus de ombilic, aponevroza muchiului transvers abdominal ia parte la formarea
peretelui posterior al tecii muchiului drept abdominal, mai jos de ombilic - la consolidarea peretelui anterior, pe linia median -la constituirea liniei albe a abdomenului.
Muchiul drept abdominal (m. rectus abdominis). Ambii muchi drepi snt situai lateral de
linia median i constituii din fibre musculare longitudinale, ce au o direcie vertical. Mu
chiul ncepe pe feele anterioare ale cartilajelor coastelor V, VI i VII i apendicelui xifoid, aderind printr-un tendon scurt la osul pubian. Fibrele musculare snt ntrerup te de intersecii tendinoase, dispuse transversal. Aceste intersecii n numr de 3-4 (intersectiones tendineae) snt
unite intim cu peretele anterior al tecii.
n 80% de cazuri anterior de muchii drepi abdominali, n poriunea inferioar a abdome
nului, se ntilnesc muchii piramidali (mm. piramidales), care tensioneaz linia alb. Fiecare
muchi piramidal de form triunghiular e situat corespunztor n teaca muchiului drept abdominal.
Teac a m u ,s c h i ului a b dom in a 1 d r ep t (vagina m. recti abdominis). Peretele anterior in poriunile superioare, pn la linia localizat cu 4-5 cm mai 'inferior de ombilic (linea
arcuata), este constituit de aponevroza muchiului oblic extern i foita anterioar a aponevrozei
muchiului oblic intern, peretele posterior - de foia posterioar a aponevrozei muchiului oblic
intern i aponevroza muchiului transvers abdominal (fig. 102, a). Mai inferior de linia arcuat
peretele anterior al tecii este format de cele trei aponevroze ale muchilor lai: oblici extern, intern i transvers abdominal. Peretele posterior n treimea inferioar este acoperit de fascia transversal a abdomenului (!ascia transversalis) - o poriune a fasciei endoabdominale (fig. 102, b).

189

n treimea inferioar, cu 4-5 cm mai jos de


ombilic, cele trei aponevroze ale muchilor
laterali trec pe faa anterioar a muchiului
drept. n aa mod trecerea aponevrozelor formeaz pe peretele -posterior al tecii o linie
curb cu convexitatea indreptat superiorlinie arcuat (linea arcuata).
Linia alb abdominal (linea alba) prezint o plac din esut conjunctiv format din
incruciarea pe linia median a fasciculelor
aponevrotice ale muchilor lai ai abdomenului. Situat in spaiul dintre cei doi muchi
drepi abdominali, ea se intinde de la apendicele xifoid pin la marginea superioar a
simfizei pubiene. Aceast formaiune are o
lime maxim (2-2,5 cm) in poriunea sa
superioar (la nivelul ombilicului); in cea inferioar este mai ingust (pin la 2 mm), dar
Fig. 102. Seciune transversal/i a peretelui abdominal anteromai
groas (3-4 mm). n apropiere de simfiza
lateral la diferite niveluri:
pubian dimensiunile sale se reduc pin la
a - mai sus de ombilic; b - mai jos de ombilic; 1 - aponevroza
muschiului oblic intern abdominal; 2 - aponevroz, muschiului oblic
minim. ntre fibrele aponevrotice ale liniei
ext~rn abdominal; 3 - fascia proprie a abdomenului; 4- fascia su
albe
se pot afla fisuri, care favorizeaz produperficiali a abdomenului; 5 - muschiul transven abdominal; 6 cerea herniilor. Linia alb prezint cea mai
muschiul oblic intern abdominal; 7:" muschiul oblic extern abdomi
nal;' 8 - aponevroza muschiului transven ~bdominal; 9 - faseia tran
convenabil cale de acces chirurgical spre
sversali; 10 -esutul ~elular preperitoneal; 11 - peritoneul; 12organele cavitii abdominale. La mijlocul lim~chiul drept abdominal
niei albe e situat ombilicul (anulus umbilicalis) - un inel format din fascicule fibroase in form de butonier cu marginile consistente i aderate la piele. La ombilic distingem trei straturi concrescute intre ele: pielea, stratul fibros cicatrizat cu fascia ombilical (o poriune a fasciei endoabdominale) i peritoneul parietal.
n stadiul de evoluie intrauterin, inelul ombilical este traversat de cordonul ombilical, care
asociaz ftul cu placenta. La nlturarea lui, inelul se cicatrizeaz - se constituie ombiliculuI
cicatrizat. Spre marginile inelului ombilical, pe faa intern a peretelui abdominal anterior converg patru cordoane fibroase: unul din superior i trei din inferior. Cordonul de sus (rezultatul
obliterrii venei ombilicale) la ft este ndreptat spre ficat, iar la adult formeaz ligamentul rotund al ficatului (lig. teres hepatis). n caz de persisten a permeabilitii venei cu traiectul prin
ligament, se constituie o anastomoz cu vena port prin care e posibil cateterizarea transombilical a venei in scopul administrrii substanelor radioopace sau a soluiilor medicamentoase in
sistemul venei port. Trei cordoane din inferior prezint uraca obliterat (urachus) i dou
artere obliterate (aa. umbilicales).
.
Inelul ombilical prezint un loc slab in peretele abdominal i poate favoriza dezvoltarea
herniilor ombilicale.
Stratul profund al peretelui abdominal anterolateral este format din: fascia transversal;
esutul celular preperitoneal i peritoneul parietal. Faseia transversal ([ascia transversalis)
constituie o poriune condiionat separat din fascia endoabdominal. n dependen de muchii
pe eare-i nvelete, ea poart diferite denumiri. Cu alte cuvinte, fascia care tapeteaz faa
profund a muchi ului transversal se numete fascie transversal; care tapeteaz diafragmulfascia diafragmatic; muchiul ptrat allombelor - fascia ptrat; muchiul psoas - faseia psoatis; cavitatea bazin ului - fascia endopelvin. Fascia transversal la nivelul inelului profund al
190

Fig. 103. Faa intern a peretelui abdominal anterolateral:


1,9 - plica umbiltcalu mediana; 2 - n. lemoralu; 3, 11 - pllca umbiltcalis medialta; 4 - lalx inguinalis s. tendo conjunctivus;
5 - a. et v. lemoralis; 6 - lovea supravesicalis; 7 - vestca urlnarla; 8 - ductus delerens; 10 - lovea inguinalis medialis; 12 - plica umbiltcalis lateralis; 13 -lovea inguinalis lateralis; 14 - m. iltacus; 15 - perltoneum

canalului inghinal, descinde in burs formnd o teac comun pentru cordonul spermatic i
testicul (fascia spermatica interna). n caz de hernii, fascia acoper sacul herniar.
Fascia trap.sversal este separat de peritoneul parietal prin esutul celular preperitoneal
(tela subserosa), care nlesnete detaarea peritoneului de la straturile adiacente.
Peritoneul parietal (peritoneum parietale) n poriunea superioar ader la diafragm, anterior tapeteaz faa posterioar a peretelui abdominal anterior, inferior acoper parial organele
bazinului (vezica urinar, uterul, intestinul rect). n poriunile inferioare ale peretelui abdominal anterolateral el acoper formaiuni anatomice (vezi inelul ombilical), formnd plici (plicae)
i fosete (fosse) (fig. 103). Plica peritoneului acoper uraca - cordon fibros median i impar,
provine din obliterarea alantoidei i se extinde de-a lungul liniei albe, de la virful vezicii urinare
pin la ombilic, i poart denumirea de plic ombilical median (plica umbilicalis mediana). Plicele ombilic ale mediale (dextra!sinistra) prezint dou cordoane fibroase, formate ca rezultat al
obliterrii arterelor ombilicale (aa. umbilicales), care trec pe feele laterale ale vezicii urinare i
se ndreapt spre ombilic. Plicele ombilicale laterale (dextra!sinistra) snt plice ale peritoneului
ridicate deasupra arterelor i venelor epigastrice inferioare (aa. et vv. epigastricae inferiores
dextrae/sinistrae).
n spaiul dintre plicele peritoneale, n vecintatea canalului inghinal, se formeaz nite
depresiuni, numite fosete inghinale. Foseta supravezical (fossa supravezicalis) este situat intre
plica ombilical mediap i cea medial. Foseta inghinal medial (fossa inguinalis medialis) se
afl ntre plicele ombilicale medial i lateral. Foseta inghinal lateral (fossa inguinalis lateralis) se consider in afara plicii ombilicale laterale, in dreptul inelului inghinal profund. Fosetele
au nsemntate practic, deoarece prin ele se produc herniile inghinale. Dac herniile inghinale
191

se produc prin foseta inghinal medial, ele poart denumirea de hernii inghinale directe.
Foseta inghinal lateral corespunde inelului inghinal profund (anulus inguinalis profundus),
iar herniile care se produc prin aceast foset au o direcie oblic, trec prin canalul inghinal i
se numesc hernii inghinale oblice. Prin foseta supravezical herniile se produc extrem de rar.
Vas cuI ari z a ,t i a peretelui abdominal ante.rolateral se efectueaz de arterele superficiale i profunde. Cele superficiale snt situate n esutul celular subcutanat. n regiunea inferioar a abdomenului se gsesc: artera epigastric superficial (a. epigastrica superficialis), orientat ascendent spre ombilic, artera circumflex iliac superficial (a. circumflexa ilium superficialis), ce se ndreapt spre creasta iliac; arterele ruinoase externe (aa. pudendae externae) au o
direcie spre organele genitale externe; ramurile inghinale (rr. inguinales) au o dispoziie n
regiunea plicei inghinale. Toate ramurile arteriale sus-numite se desprind din artera femural

(a. femuralis).
n regiunile superioare ale abdomenului arterele superficiale au un calibru mic i snt
ramurile anterioare ale arterelor intercostale i lombare. Din artere le profunde fac parte:
arterele epigastrice superioar i inferioar i ar tera circumflex iliac profund'. Artera epigastric superioar (a. epigastrica superior) pornete de la artera toracic intern (a. thoracica interna). Ajungnd pe faa posterioar a peretelui abdominal anterior, ea ptrunde n teaca muchiu
lui drept abdominal, coboar pe faa posterioar a muchiului i se anastomozeaz cu artera epigastric inferioar la nivelul ombilicului. Artera epigastric inferioar se desprinde de la artera
iliac extern, se ndreapt n sus, prin esutul preperitoneal, ntre fascia transversal (situat
anterior) i peritoneu (aflat posterior), formnd plica ombili<:~al lateral, apoi perforeaz teaca
muchiului drept abdominal, pe faa posterioar a acestui muchi se ridic n sus i se anastomozeaz cu artera epigastric superioar n regiunea ombilicului. De la artera epigastric inferioar
i ia originea artera cremasteric (a. cremasterica). Artera circumflex iliac profund (a. circumflexa ilium profunda) mai frecvent se ramific de la ar tera iliac extern, se ndreapt
paralel marginii poster ioa re a ligamentului inghinal, trece prin esutul preperitoneal ntre fascia
transversal i peritoneu spre creasta iliac.
Cinci artere intercostale inferioare, originare din aorta toracic, se ndreapt oblic de sus n
jos i medial ntre muchii oblic intern i transvers ai abdomenului i se anastomozeaz cu diviziunile terminale ale arterei epigastrice superioare.
Ramurile anterioare ale celor patru artere lombare (aa. lumbales) la fel snt situate ntre
muchii sus-numii, au direcie transversal, snt paralele i se anastomozeaz cu ramurile
arterei.epigastrice inferioare.
Sistemul venos al peretelui anterolateralla fel, ca i cel arterial, este dispus n dou planuri:
supe!ficial i profund. Venele superficiale, n raport cu arterele i venele profunde, snt mai pronunate fiind dispuse n esutul celular subcutanat al peretelui abdominal. Ele formeaz o reea
dens, mai pronunat n jurul ombilicului i se anastomozeaz cu cele profunde. Prin intermediul venelor toracoepigastrice (vv. thoracoepigastricae), care dreneaz sngele venos n vena
axilar, i vena epigastric superficial (v. epigastrica superficialis), care se vars n vena femural, se realizeaz o anastomoz ntre sistemul venelor cave: superioar i inferioar. Venele
peretelui abdominal anterolateral, prin intermediul venelor paraombilicale (vv. paraumbilicales)
n numr de 4-5, situate de-a lungul ligamentului rotund al ficatului i revrsndu-se n vena
port, realizeaz anastomoza ntre sistemele venelor port i cav (anastomozele portocave).
Venele profunde ale peretelui abdominal anterolatentl (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercostales et lumbales) nsoesc (uneori cte dou) arterele. Venele lombare prezint
surse pentru venele azigos i hemiazigos. n caz de hipertensiune aortic (tumori, tromboz, ciroz a ficatului), venele peretelui abdominal anterior se dilat considerabil (mai ales cele superficiale), astfel se dezvolt circulaia sanguin colateral compensatorie. Venele devin sinuoase
192

dilatate, formeaz o reea deas de anastomoze n form de ghem, care a primit denumirea de
"cap de meduz".
In e r v ai a peretelui abdominal anterolateral se realizeaz de ramurile celor ase (sau
cinci) nervi intercostali inferiori, nervii iliohipogastric (n. iliohypogastricus) i ilioinghinal
(ilioinguinalis). Ramurile anterioare ale nervilor intercostali, mpreun cu vasele omonime, se
ndreapt paralel i oblic de sus n jos i anterior, se situeaz ntre muchii oblic abdominal intern i transvers, unde se ramific n numeroase filete. n continuare nervii perforeaz teaca
muchiului drept abdominal, ajungnd pe faa lui posterioar unde se distribuie.
Nervii iliohipogastric i ilioinghinal i iau originea de la plexul lombar (plexus lumbalis).
Primul nerv apare n grosimea peretelui abdominal anterolateral, la o distan de 2 cm, mai sus
de spina iliac anterosuperioar. Mai departe se ndreapt oblic n jos ntre muchii oblic intern
i transvers, furnizeaz numeroase filete acestor muchi i se ramific n regiunile inghinal i
pubian.Nervul ilioinghinal, avind un traiect paralel cu precedentul, e situat n canalul inghinal
mai sus de ligamentul Poupart. Iese prin orificiul extern al canalului, se distribuie n regiunea
scrotului sau buzelor mari.
Nervul genitofemural (n. genitofemoralis), la fel, ncepe de la plexullombar; el se mparte n
dou ramuri: ramura genital (r. genitalis) - ptrunde n canalul inghinal, perforeaz peretele
posterior i se lipete la cordonul spermatic, contribuie la inervaia m. cremaster i a tunicilor
testiculului. Ramura femural (r. femoralis) se ndreapt spre ligamentul inghinal i inerveaz
pielea regiunii subinghinale (femurale). .
Circulaia limfatic se realizeaz prin vasele limfatice, situate n straturile superficiale ale
peretelui abdominal anterolateral, i care se ndreapt din regiunile superioare spre ganglionii
axilari (nodi limphatici axillares), iar din zonele inferioare - spre ganglionii inghinali superficiali (nodi lymphatici inguinales superficiales).
Vasele limfatice profunde din zonele superioare ale peretelui abdominal anterolateral se
ndreapt n: ganglionii intercostali (nodi lymphatici intercostales), epigastrici (nodi lymphatici
epigastric;) i mediastinali (nodi lymphatici mediastinales). Vasele limfatice profunde din jum
tatea inferioar a peretelui abdominal anterolateral au dispoziia spre: ganglionii limfatici iliaci
(nodi lymphatici iliac;), lombari (nodi lymphatici lumbales), inghinali profunzi (nodi ly'mphatici
inguinales profund;). Vasele limfatice eferente superficiale i profunde se anastomozeaz
reciproc.

Canalul inghinal (canalis inguinalis)


E situat n partea inferioar a regiunii inghinale, mai sus de ligamentul inghinal. Aceast
a regiunii poart denumirea de triunghi inghinal (fig. 99).
Laturile triunghiului: superioar -linia orizontal trasat prin punctul ce delimiteaz treimea lateral de cea medie a ligamentului inghinal, medial - marginea lateral a muchiului
drept abdominal, inferioar - ligamentul Poupart.
n canalul inghinal distingem dou orificii sau inele i patru perei ai canalului inghinal
(fig. 104). Inelul inghinal superficial (anulus inguinalis superficialis) se formeaz din dou fascicuIe separate ale aponevrozei muchiului oblic extern abdominal (crus mediale et crus laterale)
unite prin fibre arciforme (fibrae intercrurales), ce redau fisurii dintre fascicule forma de inel. Pe
lng cei doi pilieri descrii anterior exist i al treilea - fasciculul profund al inelului superficial
sau ligamentul reflex (ligamentum reflexum). El prezint fibre aponevrotice inferioare ale mu
chiului oblic e;xtern din partea opus, care traverseaz linia median, posterior de crus mediale, i ader la ligamentul inghinal. Prin inelul inghinal superficial la brbai, n mod normal, se

poriune

13 Comanda nr. 51131

193

poate introduce cu u~urint virful degetului


mic, iar la femeie e puin mai ingust.
Inelul inghinal profund (anulus inguii1alis
pro[undus) corespunde, din partea cavitii
abdominale, fosetei laterale inghinale. Cordonul spermatic ([uniculus spermaticus) ptrun
de in canalul inghinal prin inelul lui profund
impreun cu fascia transversal care, invaginindu-se in form de pilnie, constituie o teac
comun ([ascia spermatica interna) pentru
cordonul spermatic i testicul.
Marginea medial a inelului inghinal
intern este consolidat de o poriune evideni
at a fasciei transversale, numit ligamentul
interfoveolar, care superior ader la muchiul
transvers abdominal, iar inferior -la ligamentul inghinal.
Peretele anterior al canalului inghinal e
constituit de aponevroza mu~chiului oblic
Fig. 104. Canalul inghinal (aspect anterior):
extern; cel posterior - de fascia transversal,
1 - cru: mediale; 2 - /ibrae iniercruralel; 3 - crul laterale;
consolidat de fibre aponevrotice ale mu~chiu
4 -lIg. reflexum; 5 - m. cremalter; 6 - m. obliquul externul
abdominil; 7 - m. obliquul internul abdominil
lui transvers abdominal. Aceste fibre se
indreapt in jos pe marginea mu~chiului rect
abdominal spre ligamentul inghinal ~i se numesc coas inghinal ([alx inguinale). Peretele superior e format de marginile inferioare ale mu~chilor abdominali oblic intern ~i transvers. Peretele
inferior e format de ligamentul inghinal. Canalul inghinalla brbai are o lungime de 4-5 cm,
iar la femei e putin mai lung ~i mai ingust. Distanta dintre peretele superior ~i cel inferior al
canalului inghinal.sau dintre muchii abdominali oblic intern ~i transvers superior i ligamentul
inghinal inferior poart denumirea de spaiu inghinal. Forma lui varia;! (fisural, oval, triunghiular) avind dimensiuni diverse ~i o importan deosebit la apariia herniilor ingnmale.
Prin canalul ing hin al trec cordonul spermatic ([uniculus spermaticus) la brbai ~i ligamentul rotund al uterului (lig. teres uter;) la femei. Cordonul spermatic reprezint un ansamblu de
formaiuni anatomice, nvelit de fascia transversal ([ascia spermatica interna), pe care se
dispun: mu~chiul cremaster, nervul ilioinghinal, ramura genital a nervului genitofemural.
Toate elementele anatomice sint acoperite de fascia spermatic extern, care constituie un
derivat al fasciei superficiale a peretelui abdominal anterolateral.
Cordonul spermatic e constituit din: canalul deferent (ductus de[erens), artera testicular
(a. testicularis), o ramur a aortei abdominale, artera cremasteric ce pleac de la artera epigastric inferioar, artera diferenial (a. ductus de[erentis) - ramur a arterei iliace interne.
Venele care insoesc arterele formeaz plexul pampiniform (plexus pampini[ormis) ~i aduc
singele din testicul.
Cordonul spermatic se formeaz numai dup coborrea testiculului (descensus testis) din
cavitatea abdominal in scrot. Din poriunea inferioar a testiculului, situat la ft la nivelul
vertebrelor LI-Il> coboar in jos ligamentul scrotal al testiculului (gubernaculum testis). Paralel
cu dezvoltarea intrauterin a ftului, incepind cu luna a patra, testiculul treptat se deplaseaz in
scrot, urmind ligamentul conductor i formind procesul peritoneovaginal (processus vaginalis peritone;). Ultimul prezint o prelungire a peritoneului parietal de care ader foi tele straturilor
194

peretelui abdominal o dati cu coborirea testiculului in scrot. De obicei, poriunea superioari a


prelungirii peritoneale se obiitereazi i comunicarea intrecavitatea abdominali i sacul seros al
testiculului se intrerupe. Rimiitele procesului peritoneovaginal obliterat se afli in componenta
cordonului spermatic. Neobliterarea acestui canal poate duce la prolabarea directi a organelor
din cavitatea abdominali prin canalul inghinal deschis pini in scrot i formarea herniilor inghinale congenitale, care necesiti intervenii operatorii speciale.

CAVITATEA ABDOMINAL (CAVITAS ABDOMlNIS)

Prin denumirea de cavitate abdominali (din lat. abdomen) se subintelege cavitatea corpului
uman delimitati: superior - de diafragm, inferior - de oasele iliace i diafragmul bazinului,
anterior i lateral - de muchii peretelui abdominal anterolateral, posterior - de coloana vertebrali cu muchii psoas mare i pitrat lombar. Spatiul dintre foita parietali (peritoneum parietale) i cea viscerali (peritoneum viscerale) al peritoneului completat cu lichid seros poarti denumirea de cavitate peritoneali (cavitas peritonei).
Organele interne ale cavititii abdominale sint in corelatie diversi cu peritoneul i datoriti
acestei particularititi evideniem: viscere intraperitoneale, care sint acoperite de peritoneul
visceral din toate pirtile (cu exceptia pars nuda - portiunea neacoperiti cu peritoneu in locurile
de fixare a ligamentelor i mezoului); viscere mezoperitoneale, care sint invelite de foita viscerali a peritoneului din trei pirti i extraperitoneale - viscere acoperite partial cu peritoneu sau situate in afara peritoneului. Raportul dintre organ i peritoneu prezinti o problemi de importanti practici mare. Esentialul consti nu numai in faptul de a intelege dezvoltarea organelor in
ontogenezi i facilitatea studierii lor topografici, dar i importanta practici a inveliului seros,
care permite a efectua cu succes peritonizarea suturilor, de care depinde in mare misuri rezultatul~~~~
.

Intraperitoneal sint situate urmitoarele viscere ale cavititii abdominale: stomacul, partea
superioari a duodenului (pars superior duod.eni), intestinul subtire, apendicele vermiform, colonul transvers i cel sigmoid, partea supraampulari a intestinului rect, splina. Fiind situate in
aa mod, organele posedi o mobilitate maximi, niv.elul cireia depinde de lungimea i topografia
ligamentelor sau mezourilor.
S'mt dispuse mezoperitoneal: partea ascendenti a duoden ului i flexura duodenojejunali,
cecul (cu excepia rari, cind are mezou), colonul ascendent i cel descendent, ampula intestinului rect, ficatul, vezicula biliari. Mobilitatea viscerelor acoperite mezoperitoneal e minimi i se
mentine, in general, numai in pirtile invelite de foita viscerali a peritoneului.
Extraperitoneal se afli: portiunile descendenti i orizontali ale duoden ului, pancreasul i
partea distali a rectului. Pe lingi acestea; posterior de foita parietali, sint situate organe i
formatiuni care nu fac parte din sistemul digestiv: rinichii, glandele suprarenale, ureterele, aorta
abdominal, vena cavi inferioar, plexurile nervoase, diferite elemente ale sistemului limfatic
etc.

DiYizarea cavitipi abdominale 10 etaje

Pentru comoditatea studierii anatomiei topografice a organelor cavititii abdominale, precum


a arita particularititile localizirii proceselor purulente i ale ciilor de difuzare a
lichidului in cavitatea abdominali, conventional ea se imparte in doui etaje: superior i inferior.
i pentr~

195

J1

Fig. 105. Anatomia

topografic

a viscerelor cavitii abdominale:

a - privire general: 1 - hepar; 2 -/lg. teres hepatis; 3 - ventricu/us; 4 - omentum majus; 5 - colon sigmoideum; 6 - intesH,num
tenue; 7 - peritoneum parietale; 8 - colon ascendens; 9 - colon transversum; 10 - vesica fel/ea; 11 -lig. fa/ciforme hepaHs; b - peretele
posterior al cavitii\li abdominale dup eliminarea unor organe: 1 - vesica fel/ea; 2 - sonda in foramen epiploicum; 3 - hepar; 4 -/lg. hepatoduodena/e; 5 -lig. hepatogastricum; 6 -/obus caudatus; 7 - plicae gastropancreaNcale; 8 - pancreas; 9 - ventriculus; 10 - mesocolon;
11 - bursa omentalls (recessus lienaUs); 12 -lien; 13 -lig. phrenicocolicum; 14 - flexura coli sinistra; 15 - flexura duodenojejuna/ls; 16plica duodenalls superior; 17 - recessus duodenalissuperior; 18 - ren sinlster; 19 - jejunum; 20 - radix mesenterii; 21 - peritoneum parietale; 22 - colon descendens; 23 - mesocolon sigmoideum; 24 - colon sigmoideum; 25 - vesica urinar/a; 26 - cavitas pelvini; 27 - rectum;
28 - appendix vermiformis;. 29 - caecum; 30 - recessus ileocaecalls inferior; 31 - ileum; 32 - recessw Ileocaecalis superior; 33 - colon
ascendens; 34 - ren dexter; 35 - duodenum; 36 - flexura coli dextra; 37 - py/orus

Limita dintre ele o constituie colonul transvers (colon transversum) mpreun cu mezoul su
(mezocolon), mai corect -linia pe 'traiectul creia rdcina mezocolonului transvers ader la
peretele posterior al abdomenului (fig. 105).
n etajul superior al cavitii abdominale se afl: stomacul, o poriune 8 duodenului, ficatul,
vezicula biliar, o mare parte a pancreasului; n cel inferior - poriunile orizontal i ascendent
ale duodenului, unghiul duodenojejunal, intestinele gros ~i subire, marele epiploon.
Viscerele, ligamentele lor, mezourile, marele i micul epiploon delimiteaz n cavitatea
abdominal, n msur mai mare sau mai mic, spaii, sinusuri, burse, care comunic ntre ele
numai prin fisuri nguste. O nsemntate practic mare au organele din etajul superior al cavitii abdominale: bursele omental, pregastric i hepatic la care deosebim spaiile subdiafragmatic i subhepatic.
In etajuJ inferior o nsemntate mare au canalele laterale drept ~i sting, sinusul mezenteric
drept ~i sting ~i o serie de depresiuni, care s-.au format in locurile de trecere a peritoneului intre
organe.

Bursa omentali (bursa omentalis) prezint

un spaiu ingust de dimensiuni


considerabile, care se situeaz, in fond, posterior de micul epiploon, stomac i este spaiul cel mai izolat al cavitii peritoneale.
Ptrunderea .in bursa omental! e posibil
numai prin orificiul epiploic (foramen epiploicum) delimitat: anterior de ligamentul
hepatoduodenal (lig. hepatoduodenale), superior - de lobul caudat al ficatului (lobus caudatus), inferior - de partea superioar a duodenului, posterior - de foia parietal a peritoneului care acoper vena cav inferioar, lateral- de ligamentul care
se ntinde de la marginea posterioar a ficatului pn la rinichiul drept.
Orificiul epiploic (hiatul Winslow) are
sediul aproape de hilul hepatic, cu diametrul de 3-4 cm. n absena aderenelor permite introducerea liber a 1-2 degete. n
caz de aderene, orificiul e acoperit i bursa
omental are form de spaiu izolat. La
hemostaz provizorie, in caz de operaii la
ficat,. vasele situate n ligamentul hepatoduodenal se comprim cu dou degete ale
miinii stngi, trecnd cu degetul indicator
prin orificiul epiploic, posterior de elementele anatomice ale acestui ligament.
Peretele anterior al bursei omentale e
Fig. 106. Anatomia topografic a. peritoneului tapetat pe orgaformat
de micul epiploon (omentum minus),
, nele cavitilor abdominal i pelvian la brbai (seciune in
de peretele posterior al stomacului i de liplan sagital):
.
1 -lig. coronar/um hepatis; 2 -lig. hepatogastrtcum; 3 - foragamentul gastrocolic (lig. gastrocolicum),
men ep/plo/cum (sondat); 4 - pancreas; S - spatium retroper/toneale;
care
prezint poriunea initial a omentu6 - duoden uni; 7 - rad/x mesenter//; 8 - jejunum; 9 - mesocolon
lui mare, situat intre stomac i colonul
ligmo/deum; 10-rectum; ll-excavatio rectovelicalis; 12-velica
ur/nar/a; 13 - ileum; 14 - omentum majus; lS - per/toneum par/eta- . transvers. Omentul mic e constituit din:
le; 16 -cavltas per/tonei; 17 - colon transversum; 18 - mesocolon;
ligamentele hepatoduodenal (lig. hepato19 - bursa omentalis; 20 - ventrtculus; 21 - hepar; 22 - d/aphragma
duodenale) i hepatogastric (lig: hepatogastricum) situate la dreapta spre stinga.
Peretele inferior al bursei omentale e constituit de colonul transvers cu mezoul su. Superior - bursa omental e delimitat de lobul caudat ai ficatului i parial de diafragm, peretele
posterior prezint foia parietal peritoneal, care nvelete din anterior pancreasul, aorta, vena
cav inferioar, plexurile nervoase i ganglionii limfatici situai n esutul celular. Din partea
stng bursa omental e delimitat de splin Uigamentul gastrolienal (lig. gastrolienale).
Forma i dimensiunile bursei omentale variaz individual. n ea se evideniaz prelungirea
omental superioar, care e situat posterior de lobul caudat al ficatului ajungind pin la esofag
i diafragm, i prelungirea inferioar, care se ntinde pin la splin. n afar de aceasta, in bursa
omental distingem vestibulul (vestibulum burse omentalis), care superior e deiimitat de lobul
caudat al ficatului, inferior - de duoden, posterior - de foia parietal a peritoneului, care acoper vena cav inferioar (fig. 106).
197

n bursa omental e posibil acumularea coninutului gastric in cazul ulcerului perforant al


stomacului situat pe peretele lui posterior; pot evolua diverse purulene ca urmarea proceselor
inflamatorii la pancreas sau in urma complicaiilor postperforatorii ale ulcerelor gastrice i
duodenale.
La tratamentul chirurgical al proceselor purulente din bursa omental se practic urmtoa
rele cii de acces operatorii: prin ligamentul hepatogastric, ligamentul gastrocolic (cel mai preferat) i prin mezocolonul transvers. Mai rar se practic calea de acces 10mbar din stinga in
scopul drenrii pancreasului (poriunea corpului i cea caudal).
Bursa hepatici (bursa hepatica)inconjoar lobul drept al ficatului i e delimitllt: superior de diafragm, posterior - de o portiune a ligamentului coronar, care traverseaz lobul drept al
ficatului, din stinga - de ligamentul falciform (lig. {alci/orme), inferior - de ficat. Poriunea bursei hepatice, care e situat intre faa posterioar a lobului drept al ficatului, diafragm i ligamentul coronar, poart denumirea de spatiu subdiafragmatic. n majoritatea cazurilor el comimic
direct cu canalul lateral drept al etajului inferior al cavitii abdominale. De aceea exsudatul din
'fosa iliac drept poate difuza in spaiul subdiafragmatic, constituind aici o colecie de puroi
incapsulat, numit de cliniciti abces subdiafragmatic. El, in majoritatea cazurilor, este o complicaie a ulcerului gastric perforant, a apendicitei distructive, colecistitei i a altor afeciuni.
Procesele purulente limitate, la fel, pot avea sediul intre faa inferioar a lobului drept al
ficatului i colonul transvers cu mezocolonul su, mai spre dreapta de formaiunile anatomice ale
ligamentului hepatoduodenal. n urma formrii aderenelor in spaiul subhepatic, orificiul micului epiploon se reduce sau se inchide complet.
Bursa pregastrici (bursa pregastrica) e situat anterior de stomac i constituie relativ un spaiu separat. Bursa este delimitat: superior de diafragm i lobul sting al ficatului, posterior - de
micul epiploon i peretele anterior al stomacului, anterior - de peretele anterior al abdomenului.
Din stinga bursa nu posed o limit reliefat, din dreapta e delimitat de bursa hepatic, prin
ligamentele falciform i rotund ale ficatului. n bursa pregastric int!e faa superioar a lobului
sting al fic~tului i fata inferioar a diafragmului e situat o fisur. Ins ea este mai ~estrins i
practic are un rol mai puin insemnat fa de bursa subdiafragmati,c dreapt. Aceasta se limurete i prin faptul c spaiul subdiafragmatic sting aproape permanent e separat de canalul lateral sting al' etajului inferior al cavitii abdominale prin ligamentul frenocolic (lig.' phrenicocolicum). n cazuri rare, procesele purulente,evoluind in spaiul subdiafragmatic sting,au tendina
de a difuza printre lobul sting al ficatului i stomac in jos spre colonul transvers ori, in stinga spre
splin i sacul ei orb (saccus caecus lienis) care este delimitat de ligamentele frenolienal, gastrolienal, frenocolic sting.
Etajul inferior al cavitiii abdominale completeaz spaiul dintre colonul transvers i bazinul mic. Colonul ascendent i cel descendent, impreun cu mezenterul intestinului subire, divizeazi etajul inferior al cavitii abdominale in patru regiuni: canalele laterale drept i sting i
sinusurile mezenterice drept i sting.
CanalulIateral drept (canalis lateralis dexter) e situat intre colonul ascendent i peretele
abdominal lateral drept. Inferior - canalul traverseaz fosa iliac dreapt, apoi trece in bazinul
mic, superior - trece in spaiul subdiafragmatic din cauza absenei sau exprimrii slabe a ligamentului frenocolic drept.
Canalul Iateral sting (canalis lateralis sinister) este limitat de colonul descendent i peretele
abdominal lateral sting, trece in fosa iliac sting, apoi in bazinul mic. ,Ligamentul frenocolic
delimiteaz din superior canalul de spaiul subdiafragmatic sting.
n poziia orizontal a corpului uman, cele mai profunde segmente ale canalelor laterale le
constituie poriunile lor superioare. n poziia vertical a corpului, exsudatul inflamator poate
cobori prin canalele laterale in fosele iliace dreapt i sting, apoi in cavitatea bazin ului mic. E
198

necesar a meniona c lungimea canalelor, profunzimea, continuarea lor cu diferite fisuri, i spaii ale cavitii peritoneale, sint supuse la variaii individuale considerabile.
Sinusul mezenteric drept (sinus mezentericus dexter) e delimitat in dreapta de colonul
ascendent, superior - de mezocolonul transvers pe o distan de la unghiul drept al colonului
pin la unghiul duodenojejtinal, in stinga i inferior - de mezenterul intestinului subire. Anterior sinusul mezenteric drept e acoperit de marele epiploon i delimitat de cavitatea bazin ului
mic prin captul distal al rdcinii mezenterului intestinului subire, care se lipete la cec in regiunea unghiului iliocecal. n sinus se afl ansele intestinului subire.
Sinusul mezenteric sting (sinus mezentericus sinister) la dreapta e delimitat de rdcina mezenterului intestinului subire, superior - de mezoul colonului transvers de la unghiul duodenojejunal pin la unghiul sting al colonului; din stinga - de colonul descendent i mezoul colonului sigmoid, inferior - sinusul mezenteric sting e deschis i continu larg cu cavitatea bazinului,
anterior e rambursat de marele epiploon. n sinus se afl ansele intestinului subire.
n poziia orizontal a corpulUi, cele mai profunde segmente le constituie prile superioare
ale sinusurilor. n legtur cu acest fapt, de obicei, in sinusul drept lichidul e situat ling unghiul drept al colonului, iar in cel sting - aproape de unghiul sting al colonului. Ambele sinusuri
mezenterice comunic reciproc prin fisura cuprins intre mezoul colonului transvers i unghiul
duodenojejunal. Exsudatul inflamator poate difuza din sinusurile mezenterice in canalele laterale ale cavitii peritoneale. Sinusul mezenteric sting e mai pronunat decit cel drept i, din
cauza lipsei de limite anatomice in poriunea inferioar, procesele purulente dezvoltate au tendina de a cobori considerabil mai des in cavitatea bazinului mic.
Paralel cu tendina difuzrii exsudatului inflamator prin toate spaiile cavitii peritoneale
exist premise anatomice, intr-un procent semnificativ de cazuri, spre formarea peritonitelor incapsulate, atit in canalele laterale, cit i in sinusurile mezenterice, mai cu seam in cel drept.
DepresiUDile cavitii peritoneale, de obicei, apar in locurile de trecere a peritoneului de pe
pereii cavitii abdominale pe viscere sau de pe un organ pe altul.
Recesul duodenojejunal (recessus duodenojejunalis) se formeaz in locul de trecere a duo denului in jejun.
Recesele ileocecale superior i inferior se formeaz in locul de confluen al ileonului in
cec. Recesul ileocecal superior (recessus ileocaecalis superior) e situat intre peretele superior al
ileonului i peretele medial al cecului; cel inferior (recessus ileocaecalis inferior) - intre peretele
inferior al ileonului i marginea intern a cecului, mai jos de confluena ileonului cu cecul.
Recesul retrocecal (recessus retrocaecalis) prezint o depresiune in peritoneul parietal, pe
peretele posterior al cavitii peritoneale, care se evideniaz, ridicind puin poriunea iniial
deplasabil a cecului.
Recesul intersigmoid (recessus intersigmoideus) este o formaiune anatomic in form de pnnie, delimitat din pri de mezenterul intestinului sigmoid i peritoneul parietal. nceputul depresiunii e indreptat in canalul lateral sting al cavitii peritoneale.
Importana practic a receselor const in aceea c in anumite cazuri ele treptat se adncesc.
Conform teoriei A. P. Krimov despre producerea herniilor, depresiunile parietale posed aciune
de ventuz, care rezult datorit presiunii negative. De aceea, in aceste recese e posibil formarea herniilor interne prin strangulare mai frecvent a anselor intestinului subire. n aa fel,
hernia care se formeaz in recesul duodenojejunal poart denumirea de paraduodenal, iar in
literatura medical este numit hemia Treitz. Diagnosticarea herniei interne pin la operaie
este extrem de dificil, dar in caz de strangulare, de obicei, se determin clinica ocluziei intestinale. Numai in timpul interveniei chirurgicale se constat adevratul motiv de strangulare.
199

Poriunea abdominali a

esofagului
(pars abdominalis esophagei)

Poriunea abdominal a esofagului, avind n medie o lungime de 2 cm, se ntinde de la


orificiul diafragmatic (hiatus esophageus) pn la trecerea n stomac. Esofagul trece prin orificiul
diafragmatic mpreun cu trunchiurile nervilor vagi. Orificiul diafragmatic esofagian e ncercuit
de mnunchiuri musculare, care realizeaz atribuia de compresor i regleaz deplasarea alimentelor prin el. Anterior i lateral poriunea abdominal a esofagului e tapetat de peritoneu.
Peretele drept se afl n raport cu lobul stng al ficatului, cel stng i anterior - cu poriunea superi9ar a splinei. n zona de trecere a esofagului n stomac se afl ganglionii limfatici. n a treia
zon de reducere a lumenului esofagian e posibil stoparea corpurilor eterogene, iar pentru
eliminarea lor pe cale chirurgical, se practic laparotomia. Stratul muscular cu dispoziie longitudinal, tapetat de peritoneu din dreapta esofagului, trece n mica curbur a stomacului fr
limite remarcate, iar marginea stng a lui mpreun cu fundul stomacului formeaz unghiul
Ghis. Anterior, pe segmentul abdominal al esofagului, e situat nervul vag stng, posterior - cel
drept. n aceast poriune nervii au primit denumirea de trunchiuri vage (truncus vaga lis anterior et posterior).

Nervii vagi

Studierea detaliat a topografiei nervilor vagi devine necesar actualmente n legtur cu


aplicarea larg n practica chirurgical a vagotomiei. Nervii vagi drept i stng, fiind n raport'cu
esofagul, se divizeaz n ramificaii, care se anastomozeaz reciproc i formeaz plexul esofagian unic (plexus esophageus). Pe msura apropierii ramificaiilor plexului esofagian de diafragm,
ele se mpretineaz, se con topesc, formnd un trunchi, care treptat se deplaseaz dup acele ceasornicului pe peretele anterior i cel posterior ai esofagului. mpreun cu el coboar n cavitatea
abdominal sub denumirea de trunchiuri vagale anterior i posterior (truncus vaga lis anterior et
posterior). De menionat c deseori se formeaz trei i mai multe trunchiuri," care trec prin
orificiul esofagian al diafragmului n cavitatea abdominal. Indiferent de faptul cte trunchiuri
vagale s-au format, de regul, n componenta lor intr fibre ale ambilor nervi vagi (drept i stng).
Ramurile ce pornesc de la trunchiurile nervilor vagi anterior i posterior, ramificndu-se n
diviziuni mai mici, se deplaseaz spre stomac i alte organe. Printre cele ce asigur stomacul deosebim ramuri scurte i lungi. Cele scurte, n numr de 4-15, se extind n form de evantai n
regiunea fundului, n poriunea cardiac i cea superioar ale corpului stomacului. Numrul de
ramificaii pe peretele anterior al stomacului uneori e mai mare dect pe cel posterior. Traversnd
o anumit distan de peretele stomacului, ramificaiile fac schimb reciproc prin filete subiri i
dispar sub nveliul seros.
Ramificaiile lungi (1-3) ale stomacului snt dispuse ntre foiele micului epiploon de-a
lungul micii curb uri. Pe parcursul su, ele fac schimb reciproc de fibre i trimit multe filete spre
curb ura mic i corpul stomacului. Lungimea acestor ramificaii alctuiete 6-12 cm, iar num
rul de ramuri secundare, n medie - 5-15. Ramificaiile lungi pot ajunge pn la poriunea piloric a stomacului, uneori la duoden. Menionm faptul c destul de frecvent spre poriunea piloric a stomacului se pot ndrepta ramificaiile de la ramurile hepatice i ciliace ale nervului vag,
apropiindu-se de stomac n componena micului epiploon. Deci secionarea tuturor ramificaiilor
stomacului sub diafragm nu ntotdeauna duce la denervaia total a poriunii pilorice a stomacului.

200

"1111;; UUUUI;;U, 11111;;1, :l;; UIUCl;;l1l1LI1 CI1I1I1U\;I1Pl UI;; 111 CI1I1lUCUI:: UI::PI1U\;1:: 1111:: LiUU\;UIUIUI UI::CVUIUI

vag anterior,spre poriunea lui inferioar - ramificaii drepte de la trunchiul vag posterior, care
se deplaseaz ocolind plexttl solar. Trunchiul vag anterior trimite dou-trei ramificri spre ficat
(rr. hepaticO. dispuse intre foiele poriunii superioare ale micului epiploon i deseori orientate
{Xlralel diafragmului. in unele cazuri de la ramurile hepatice ce trec prin micul epiploon se desprind filete spre mica curbur a stomacului i poriunea iniial a duodenului. De la trunchiul
vag posterior e posibil deplasarea unei ramuri spre ficat. De la trunchiul vag anterior pornesc ramificaii spre pancreas (mai frecvent spre capul i corpul lui), iar spre corp i poriunea caudal - de la trunchiul posterior. Unele ramificaii ale nervului vag-se deplaseaz spre splin i
poriunea iniial a intestinului subire.
Prin urmare, e necesar de menionat c trunchiul vag posterior e legat prin ramuri viguroase
de ganglionii plexului solar i in componena ramurilor acestui plex se deplaseaz spre toate
viscerele etajului superior al cavitii abdominale. Numrul de fibre nervoase parasimpatice, ce
trec in mod tranzit prin plexul solar, apoi spre diferite orga~e, inclusiv spre stomac, individual
variaz. Iat de ce nici vagotomia selectiv minuioas nu poate priva complet stomacul de inervaia parasimpatic.

Stomacul (venmculus, gasier)


E situat in etajul superior al cavitii abdominale. Poziia lui variaz in funcie de gradul de
umplere a stomacului, de vrst, de forma abdomenului, de particularitile individuale, care, la
rindul lor, au influen asupra sintopiei organelor limitrofe. Cea mai mare parte a stomacului e
situat in hipocondrul sting, cea mai mic - in regiunea epigastric. La stomac se disting pereii
anterior (paries anterior) i posterior (paries posterior). Marginea concav a stomacului orientat
in (treapta i in sus e numit mica curbur (curvatura ventriculi minor), iar marginea convex,
indreptat in jos i in stinga - curb ura mare (curvatura ventriculi major). Pe mica curbur a
stomacului, unde se intTInesc sub un unghi dou segmente ale lui, proemineaz o incizur incisura angularis.
La stomac :se disting urmtoarele poriuni: locul de implantare a esofagului in stomac, poriunea cardiac (pars cardiaca), poriunea in form de cupol, situat in stinga de istmul cardiac - fundul stomacului (fundus (fornix) ventriculi), corpul stomacului (corpus ventriculi), poriU
nea piloric (pars pylorica). Ultima, la rindul su, se divide in antrul piloric (antrum pyloricum)
situat cranial i un tub mai ingust - canalul piloric (canalis pyloricus), la care ader pilorul
(pylorus) i orificiul lui (ostium pyloricum) (fig. 107).
Axa lung a stomacului e orientat de la stinga spre dreapta, de sus in jos i puin din posterior in anterior. Locul de intrare a esofagului in stomac e situat in stinga de coloana vertebral,
posterior de cartilajul coastei XII, la o distan de 2-3 cm de la linia median anterioar. Din
posterior, orificiul de intrare se proiecteaz la stinga de faa lateral a corpulUi vertebrei Txl
Locul de ieire din stomac sau pilorul se determin la 2-3 cm in dreapta de linia median, la nivelul cartilajului coastei VIII. Posterior acest loc corespunde nivelului vertebrei TXII sau LI'
C"'md stomacul este plin, el va fi in raport superior cu diafragmul i Iohul sting al ficatului;
posterior i in stinga - cu pancreasul, rinichiul sting, glanda suprarenal sting, splina; anterior - cu peretele abdomenului; inferior - cu colonul transvers i mezoul su. Capacitatea posibil
a stomacului variaz de la un litru pin la ciiva litri. Stomacul gol se contract i urc in sus i
posterior, iar in spaiul eliberat se deplazeaz colonul transvers. Starea nestabil (plin sau
goal) a stomacului schimb permanent sintopia lui condiionat de mobilitatea funcional
pronunat i e asigurat de aparatulligamentar variat i mobil.
201

Ligamentul hepatogastric (Ug. hepatogastricum) const din dou foie peritoneale, separate printr-o lam subire de esut
celular adipos. Ligamentul n form de evantai
ncepe de la: hilul hepatic i ader la
stomac, pe distana maxim a curburii mici.
La baza ligamentului se afl arterele gastrice
stng i dreapt, venele, ramurile nervilor
a
vagi, ganglionii i vasele limfatice.
Ligamentul frenoesofagian (lig. phrenicoeFig. 107. Clasificrile anatomic ~i radiologic ale stomacu
sophageum) e situat intre diafragm, esofag
lui:
a - anatomic: 1 - fundus ' ventriculi; 2 - corpus ventriculi;
i poriunea cardiac a stomacului. Prin li3 - vesttbulum pyloricum; 4 - canalis pyloricum; 5 - pars pylori
gament
traverseaz o ramur a arterei gasca; 6 - pars card/aca; b - radiologic: 1 - fomix ven trtculi; 2 corpus ventrtculi; 3 - sinus ventriculi; 4 - pars antropylorica;
trice stngi. Ea conecteaz ligamentele hepato5 - pars subcard/aca; 6 - pars card/aca
gastric (din dreapta) cu gastrofrenic (din
stinga), se evideniaz bine dup deplasarea stomacului n jos.
Ligamentul gastrofrenic (lig. gastrophrenicum) se formeaz in urma traversrii peritoneului
parietal de pe diafragm pe peretele anterior al fundului i parial pe partea cardiac a stom~cu
lui, devenind foia visceral. n stinga e alturat de ligamentul gastrolienal. n ligamentul" gastrofrenic se afl un numr redus de vase sanguine mici.
Ligamentul gastrolienal (lig. gastrosp/enicum) se afl ntre splin i curbura mare a stomacului, se extinde in stinga i in sus de ligamentul gastrocolie. Ligamentul e scurt, dar lat, ntre foiele lui trec arterele i venele scurte ale stomacului.
Ligamentul gastrocolic (Iig. gastrocoUcum) e dispus ntre curbura mare a stomacului i
colonul transvers. Ligamentul prezint iniialul omentului mare, acea poriune care const din
dou foie ale peritoneului, iar intre ele - esutul celular. La baza ligamentului, de-a lungul
curburii mari, snt situate arterele gastroepiploice sting i dreapt.
Ligamentul gastropancreatic (Ug. gastropancreaticum) are atitudine ctre aa-numitele ligamente profunde ale stomacului, care se observ dup secionarea ligamentelor curburilor mari
i mici ale stomacului i deplasarea lui n superior sau in inferior. Ligamentul se constituie la trecerea ~ritoneului de pe marginea superioar a pancreasului pe peretele posterior al corpului,
poriunii cardiace i fundului stomacului. Prin ligament traverseaz ar tera gastric sting.
Ligamentul piloropancreatic (Ug. pyloropancreaticum) e situat intre poriunea .piloric a
stomacului i partea dreapt a corpului pancreasului. El are o form aproape triunghiular i
acoper unghiul piloropancreatic, delimitat de organele sus-numite.
Vas cui ari z ati
, a stomacului este realizat din .sistemul trunchiului celiac (truncus coeUacus) (fig. 108). Artera gastric sting (a. gastrica sinistra) n 2/3 din cazuri ncepe de la trunchiul celiac, mai rar de la arterele hepatic, lienal sau de la aort. La nivelul poriunii cardiace
a stomacului artera se lipete de stomac i se divide n ramura esofagian ascendent i cea descendent , care, la rindul su, se dispune de-a lungul curburii mici a Stomacului de la stinga spre
dreapta i distribuie ramuri anterioare i posterioare.
Artera gastric dreapt (a. gastrica dextra) evident e mai pronunat decit cea stng. Deseori ea incepe de la a. hepatica propria, mai rar de la a. hepatica communis. Situat n grosimea ligamentului hepatoduodenal, artera ajunge la pilorul stomacului i, fiind ntre foiele omentului
mic, se ndreapt spre stnga de-a lungul curburii mici, unde se ntlnete cu artera gastric
sting. Ambele artere se anastomozeaz reciproc, formnd arca da arterial, situat pe curbura
mic a stomacului.
202

Fig. 108. Vasele viscerelor etajului superior al

cavitii

abdominale:

1 - v. cava inferior; 2 - a. hepaHca communb; 3 - truncus coelliacus; 4 - aorta; 5 - a. glUtroepiploica sinistra; 6 - aa. glUtricae
brevb; 7 - a. glUtrica sinistra; 8 - rr. lienales; 9 - v. lienalis; 10 - a. lienalb; 11 - caput pancreaHs; 12 - a. glUtroduodenalb; 13 - v. portae; 14 - a. glUtrica dextra; 15 - a. hepaHca propria; 16 - a. glUtroepiploica dextra

Artera gastroepiploic sting (a. gastroepiploica sinistra) prezint o ramur a a. lienalis i se


intre foi tele ligamentelor gastrolienal i gastrocolic, e dispus de-a lungul curburii mari a
stomacului. Ramificatiile arteriale, avind dispozitia de sus in jos, de la stinga spre dreapta,
ptrund in stomac i in omentul mare.
Artera gastroepiploic dreapt (a. gastroepiploica dextra) ii ia originea de la artera gastroduodenal (a. gastroduodenalis), inceputul ei deseori se afl sub portiunea superioar a duodenului. Artera se deplaseaz de la dreapta spre stinga pe curbura mare a stomacului, unde se
unete cu artera gastroepiploic sting. Ambele artere se anastomozeaz reciproc, formind al
doilea arc arterial pe curbura mare a stomacului. Ramurile arte rei gastroepiploice drepte
ptrund in peretele stomacului in regiunile piloria, i parial in corpul stomacului, precum i in
jumtatea dreapt a omentului mare.
Arterele gastrice scurte (aa. gastricae breves) in numr de 2-7 ramuri, incep de la artera
lienal, ptrund prin ligamentul gastrolienal ajungind la curb ura mare a 3tomacului. Arterele
scurte vascularizeaz portiunile cele mai superficiale ale corpului stomacului, fundul lui i
traverseaz curb ura mare. Ele se anastomozeaz cu ramurile arterelor gastric sting i gastro-

afl

epiploic sting.

Arterele stomacului difer considerabil individual dup locurile de ramificare, lungime, diametru, numrul de ramuri, zonele de rspindire. E necesar a cunoate aceste deosebiri, in caz de
operatii la stomac, insotite de ligaturarea unui anumit numr de artere gastrice.
Venele stomacului. Vena gastric sting (v. gastrica sinistra) trece prin ligamentul gastropancreatic mai la dreapta de artera gastric sting i posterior de capul pancreasului, se vars in
vena port, mai rar in unul din afluentii ei.

203

Vena gastric dreapt (v. gastrica dextra), traversind curbura mic a stomacului, apoi ligamentul hepatoduodenal, ajunge la hilul hepatic, unde se vars in vena port.
Vena gastroepiploic sting (v. gastroepiploica sinistra), traversind curbura mare a stomacului spre hilul splinei, se vars in v. lienal.
Vena gastroepiploic dreapt (v. gastroepiploica dextra) se vars in vena mezenteric
superioar (v.mesenterica superior), mai rar - direct in vena port. ntre venele gastric dreapt
i gastroepiploic dreapt pe peretele anterior al pilor ului stomacal, deseori, intilnim anastomoza
ver:oas, care servete ca punct de reper original la operaiile pe stomac.
Cir cui a ,t i ali m fat i c. Vasele limfatice eferente ale stomacului se vars in ganglion ii
limfatici de ordinul 1. Pentru vasele curburii mici ale stomacului aa ganglioni sint dispui de-a
lungul omentului mic (nodi lymphatici gastrici dextri et sinistri). Vasele limfatice ale marii
curburi a stomacului se vars in ganglion ii limfatici de ordinul 1 situai pe curbura mare a stomacului (nodi lymphatici gastroomentales dextri et sinistri), ling hilul splinei, de-a lingul cozii i
corpului pancreasului, in ganglionii subpilorici i mezenterici superiori. Vasele limfatice, eferente din toi ganglionii limfatici indicai de ordinul 1, se indreapt in gangHonii limfatici de ordinul 2, care sint situai in jurul trunchiului celiac (nodi lymphatici coeliaci). Din ei limfa se scurge in ganglionii lombari (nodi lymphatici lumbales). ntre vasele limfatice ale stoml!cului i organele vecine exist anastomoze numeroase i foarte variate.
1ner v a ,t i a stomacului e asigurat de poriunile simpatice i parasimpatice ale sistemului
nervos vegetativ.Fibrele nervoase simpatice eseniale se indreapt spre stomac din plexul solar
i, ptrunzind in el, se distribuie de-a ltngul vaselor. Fibrele nervoase parasimpatice ptrund in
stomac din nervii vagi drept i sting i mai jos de diafragm formeaz trunchiurile vagale anterior
i posterior.

Duodenul (duodenum)
Duodenul prezint o parte a tubului digestiv, care leag stomacul cu jejunul. Deosebim
patru poriuni: superioar (pars superior), descendent (pars descendens), orizontal sau, inferioar (pars horizontalis (inferior)) i ascendent (pars ascendens).
Segmentul superior al duodenului are lungimea de 4-5 cm, e situat intre partea piloric a
stomacului i flexura superioar a duodenului (flexura duodeni superior). Este cea mai mobil
poriune a duoden ului, tapetat de peritoneu din toate prile, cu excepia locurilor de inserie
a ligamentelor. Aceste particulariti permit a folosi partea superioar a duodenului la aplicarea
anastomozelor. La cercetarea radiologic in partea iniial a segmentului superior duodenal
se determin clar o extindere pe care roentgenologii o numesc bulbul duodenal (bulbus,
s. ampulla duodeni).
Poriunea descendent a duodenului cu lungimea de 10-12 cm e situat intre flexurile duodenale superioar i inferioar, care, deplasndu-se in jos, formeaz un unghi mai mult sau mai
puin evident spre dreapta, e puin mobil, acoperit de peritoneu numai din anterior. n poriu
nea descendent a duoden ului se deschid canalele coledoc (ductus choledochus) i pancreatic
(ductus pancreaticus). Ambele canale perforeaz in mijloc peretele posteromedial al acestei poriuni a duoden ului constituind pe mucoasa lui papila mare a duodenului (papilla duodeni major).
Mai sus de ea e posibil sediul nestatornic al pa pilei mici (papila duodeni minor), in care se deschide canalul accesor al pancreasului (ductus pancreaticus accessorius).
Partea descendent a duodenului trece in poriunea orizontal a lui cu lungimea de 2-6 cm
(lungimea depinde de forma duodenului), invelit cu peritoneu din anterior i parial lateral. Ea
continu n cea ascendent, care posed lungimea de 6-10 cm (lungimea depinde la fel de forma
204

duodenului). Poriunea ascendent se termin cu flexura duodenoje]unal (flexura


duoden ojeju nalis), acoperit de peritoneu
anterior i din prti in aa mod, c cu cit
1
e mai aproape flexura, cu atit e mai evident
2
raportul mezoperitoneal al portiunii termi3
nale a duodenului.
12
4
Cu scop de examinare a viscerelor cavittii abdominale i de determinare a lungi"""",,___ 5
11
mii ansei intestinale, la-crearea anastomozei
10
gastrointestinale', e necesar a determina
1IL_...-::-- 6
- ............7
9
repede flexura duodenojejunal. Pentru
--7
aceasta se practic metoda A. P. Gubarev:
marele epiplooIi cu colonul transvers se
deplaseaz in sus, sub rdcina mezoului
8
... ... ~ . .. ... . .
t- t > ~
abordm coloana vertebral i alunecind cu
ei
degetul arttor in stinga ei, se determin
portiunea initial a jejun ului. Ea e precizat prin fixarea intim de coloana vertebraFig. 109. Topografia ligamentului hepatoduodenal ~i a formal. Acest loc corespunde corpului vertebrei
iunilor sale anatomice:
LII' Scheletotopic, limita superioar a duo1 - ductw hepaticw communl8; 2 - r. Iinl8ter a. hepaticae prodenului trece pe marginea superioar a verprlae; 3 - r. dexter a. hepaticae proprlae; 4 - a. hepatica propria; Stebrei LI. iar cea inferioar - pe marginea
a. g4Strlca dextr4: 6 - a. hepatica communl8; 7 - ventrlculw; 8 - duodenum; 9 - a. g4Stroduodenalli; 10 - v. portae; 11 - ductw choledosuperioar a vertebrei LIV Sintopic, partea
chW; 12 - ductw cyticW; 13 - velica fellea
superioar a duodenului e in raport cu ficatul i vezicula biliar. Marginea concav a duodenului pe parcurs e strins lipit de capul pancreasului, cea convex - de rinichiul drept. Inferior partea orizontal a duoden ului e in contact
cu colonul ascendent i unghiul drept al colonuluitransvers (flexura coli dextra). Posterior de
partea orizontal, traverseaz vena cav inferioar i aorta, iar peste semicercul superior al ei
curbeaz, apoi trec pe peretele anterior al duoden ului artera mezenteric superioar i vena.
Ligamentele duodenului. Li g a m e n t u 1 h e pat o duo d e n al (lig. hepatoduodenale) e
situat intre hilul hepatic i partea superioar a duodenului (fig. 109). n ligament se afl urm
toarele formatiuni anatomice cu denumirea de "triad vital": artera hepatic proprie (a. hepatica propria), situat in ligament in stinga, canalul coledoc comun (ductus choledochus) - in
dreapta; in mijloc i posterior - vena port (v. portae).
In zona vaselor i a ductului e situat plexul nervos hepatic. Ligamentul hepatoduodenal
fixeaz portiunea initial a duodenului. Poriunea lui terminal e fixat de ligamentum suspensorium duodeni, care prezint o plic peritoneal, ce acoper muchiul i sustine duodenul
(m. suspensorius duodeni).
.
Ligamentul duodenorenal (lig. duodenorenale) este un repliu peritoneal, ce se extinde de la
marginea extern a poriunii- descendente a duodenului spre rinichiul drept, apoi trece in foita
parietal a peritoneului cu sediul anterior de rinichi.
Vas cui ari za i a duodenului e realizat de sistemul trunchiului celiac i a. mesenterica
superior. Artera gastroduodenal (a. gastroduodenalis) se divide in ramurile: a. pancriaticoduodenalis superioar posterior et a. pancriaticoduodenalis superior anterior. Artera mezenteric
superioar se ramific in: arterele pancreaticoduodenale inferioare, care se anastomozeaz cu
cele dou superioare, formind arcurile anterioare i posterioare. Ele au sediul intre semicercul
concav intern al duoden ului i capul pancreasului. Venele duoden ului repet traiectul arterelor
omonime i dreneaz singele venos in sistemul venei port.

f r

205

Circulaia limfatici. Vasele limfatice eferente se vars in ganglion ii limfatici de gradul 1,


care se numesc ganglioni pancreaticoduodenali superiori i inferiori (nodi lymphatici pancreati-

coduodenales superiores et in/eriores).


1ner v a Ji a duoden ului se realizeaz prin fibre simpatice i parasimpatice, ce aparin surselor principale: plexurilor solar, mezenteric superior, hepatic, gastric, pancreatic, nervilor vagi.

Ficatul (hepar)
Ficatul constituie unul dintre cele mai voluminoase viscere ale corpului uman. Cea mai mare
parte din ficat e situat in hipocondrul drept, regiunea epigastric nntr-o oarecare msur in
hipocondrul sting.
Li mit ele fi cat u 1u i. Scheletotopic, limita superioar a ficatului in dreapta se determin pe linia axilar medie, in spatiul intercostal X, pe linia clavicular medie ajunge pin la spaiul intercostal 'IV, apoi mai sus de .apofiza xifoid traverseaz sternul i in spatiul intercostal V
din stinga atinge linia parasternal. Limita inferioar incepe in spatiul intercostal X, se indreapt oblic in sus i in stinga, traverseaz rebordul costal i la nivelul cartilajului coastei VII din stinga trece in spatiul intercostal V, unde se unete cu limita superioar. Limita inferioar a
ficatului variaz considerabil.
Ficatul are dou fete: convex diafragmatic (facies diaphragmatica) i visceral (/acies
visceralis) indreptat in jos i posterior, pe care se reliefeaz impresiunile organelor limitrofe.
Ambele fee se unesc pe marginea inferioar ascuit (margo inferior). Marginea superioar posterioar e atit de' neted, incit se consider ca parte posterioar a fetei diafragmatice a ficatului.
n ficat deosebim doi lobi: drept (Iobus hepatis dexter) i cel mic sting (lobus hepatis sinister),
care sint diviza i pe faa diafragmatic de ligamentul falciform .al ficatului. Pe faa visceral a
ficatului lobii sint separati de anullongitudinal sting, ir.. poriunea antedoar a cruia e situat
ligamentul rotund al ficatului (lig. teres hepatis), iar in cea pv.:m;.dcare - cordonul fibros (lig. venosum) provenit din obliterarea canalului venos (ductus venosils). i'arale! anului longitudinal sting, pe faa inferioar ~ lobului drept al ficatului, e situat anullongitudinal drept, iar in
portiunea anterio~ ~ vezicula biliar (vesica /ellea), in cea posterioar - vena cav inferioar
(v. cava inferior). Intre ambele anuri longitudinale se afl cel transversal profund - hilul ficatului (porta hepatis), anterior de care se evideniaz lobul ptrat (lobus quadratus) i posterior lobul caudat (lobus caudatus).
Fata diafragmatic a ficatului e lipit de diafragm, cea visceral se afl in raport cu diverse viscere (cu rinichiuldrept i glanda suprarenal, cu duodenul, intestinul gros, stomacul, esofagul), de la care pe ea rezult impresiuni. Prin hil spre ficat ptrund: artera hepatic proprie
(a. hepatica propria) i vena port (v. portae), ies canalul hepatic comun (ductus hepaticus
communis) i vasele limfatice.
Ficatul e acoperit de peritoneu din trei pri - mezoperitoneal. Pe fata postegoar, unde
ficatul are contact direct cu diafragmul, peritoneullipsete (area nuda). Sub foia seroas a ficatului e situat tunica (tunica /ibrosa), denumit capsula Glisson. n regiunea hilului hepatic tunica fibroas impreun cu vasele sanguine ptrund in parenchim i in form de septuri conjunctive subtiri inconjoar lobulii (lobuli hepatis).
Datorit succeselor chirurgiei ficatului, in prezent o rspindire larg a cptat structura segmentar a ficatului. Prin noiunea de segment se subinelege o poriune a ficatului, care se deosebete vdit prin autonomie in vascularizaie, inervaie, drenaj biliar i limfatic. Aceast divizare d posibilitate de a inltura in mod chirurgical aceste poriuni in caz de necesitate, fr a
leza segmentele vecine. Segmentul prezint o noiune nu numai de spaiu, el reflect, de aseme-

206

nea, i particularitAile de ramificare a


sistemului portal: in segment ptrund o
ramurA mare a venei porte impreunA cu
ramura arterei hepatice, ies din segment canalul biliar i vasele limfatice.
Deoarece vena portA cu ramificaiile
sale are o structurA variabilA, cercetAtorii
propun un numAr divers de segmente ale
ficatului.
Actualmente-se propun citeva sche-

me de divizare a ficatului in segmente,

conform topografiei zonelor de vascularizaie, reflexului limfatic i celui biliar.


nsa cea mai rAspinditA e schema Comnaud completatA conform nomenclaturii anatomice internaionale (Couinaud,
1957). Potrivit acesteia, in ficat se disting
8 segmente (segmenta hepatis) (fig. 110).
7
CorespunzAtor schemei, in lobul drept al
ficatului deosebim sectorul paramedian
drept (sector paramedianus dexter),
compus din segmentele V paramediocau6
dal i VII laterocranian. n lobul sting al
ficatului se distinge sectorul paramedian
sting (sector paramedianus sinister), conb
stituit din segmentele III laterOcaudal
i IV paramediocaudaI. Segmentul I
paramediocranian formeazA sectorul
Fig. 110. Schema segmentarl a ficatului dupl Couinaud:
dorsal sting (sector dorSalis sinister).
4 - upect superior; b - upeet Inferior; lobu1 lIfDg: 1 - caudal; 2 Aparatul de susinere a ficatului
lateroeranlan; 3 -laterocaudal; 4 - pltrat; lobu1 dlepl: 5 - paramedlocauconstA din ligamente viguroase care asidai; 6 -laterocaudal; 7 -lateroeranlan; 8 - eaudal
gurA fixarea suficientA a organului voluminos, cu masa aproximativ d~ 1,5 kg.
Ligamentul coronarian al ficatului (lig. coronarium hepatis) fixeazA bine faa
superioposterioarA a ficatului de faa inferioarA a diafragmului in plan frontaI. Pe marginile stingA i dreaptA ale ficatului el se prelungete in ligamentele triunghiulare drept i sting (lig. tri-

angulare dextrum et sinistrum).


Li g a m e n t u 1 fa 1c if o r m (lig. falciforme) e situat in plan sagital intre diafragm i faa
convexA diafragmaticA a ficatului, la limita dintIe lobii drept i sting.
Li g a m e n t u 1 ro tun d (lig. teres hepatis) e dispus intre ombilic i hilul ficatului in anul
longitudinal drept. Ligamentul conine in grosimea sa parial vena ombilical A(v. ombilicatis). La
marginea anterioarA a ficatului ligamentele falciform i rotund se contopesc.
De pe faa visceralA inferioarA a ficatului se deplaseazA ligamentele: hepatogastric, hepatoduodenal i hepatorenal examinate anterior.
La susinerea ficatului, in afarA de ligamentele menionate, un rol anumit n au vena cavA
inferioarA, in care se varsA venele hepatice, precum i presiunea intraabdominalA, tonusul
muchilor peretelui abdominal anterolateral, diafragmul.

207

Vas cui ari z a ,t ia. Particularitatea sistemului sanguin al ficatului const n aceea c el
snge prin dou vase: artera hepatic proprie i vena port.
Artera hepatic proprie (a. hepatica propria) constituie o ramur a arterei hepatice comune
(a. hepatica communis), iar cea din urm - o ramur a trunchiului celiac. Artera hepatic
proprie trece la stinga de canalul coledoc comun, printre foiele ligamentului hepatoduodenal
spre hilul ficatului. Aici ea se divide n ramurile dreapt i sting. Ramura dreapt, de regul,
formeaz a. cystica ce duce spre vezicula biliar i vascularizeaz lobul hepatic drept, ramura
stng vascularizeaz lobii hepatici stng, ptrat i caudal, dei snt posibile i alte variante.
Al doilea vas care aduce sngele n ficat e vena {1ort, care colecteaz sngele venos de la
toate organele impare ale cavitii abdominale. Trunchiul voluminos al venei porte se formeaz
posterior' de capul pancreasului, mai frecvent prin contopirea a trei vene principale: 1i e n a 1
(v. lienalis), care aduce snge de la splin, stomac i pancreas, m e zen t eri c s u per i o ar
(v. mesenterica superior), care aduce sngele venos din jumtatea dreapt a intestinului gros i
intestinul subire, mezenteric inferioar (v. mesenterica inferior) colecteaz sngele
venos din jumtatea stng a intestinului gros. Sint posibile i alte yariant~ prealabile de unire a
afluenilor venei porte.
Refluxul venos din ficat e efectuat de venele hepatice (w. hepaticae) care se vars n vena
cav inferioar n locu de aderare intim la faa posterioar a ficatului. Mai frecvent se lntTInesc
3-4 vene hepatice.
Lai ner va j i a ficatului particip ramurile nervoase ce pornesc de la plexul celiac, nervii
vagi, diafragmatic drept. La nivelul hilului hepatic din sursele indicate se formeaz plexurile
hepatiCe.anterior i posterior, care se divid n filete nervoase, i printre septurile de tesut conjunctiv se distribuie prin tot organul.
. Cir cui a j i a li m fat i c efe ren t din ficat se efectueaz la nceput n ganglionii
limfatici situati la nivelul hilului hepatic (nodi lymphatici hepatici), pe stomac in dreapta i in
stinga (nodi lymphatici gastrici dextri/sinistri), celiaci (nodi lymphatici coeliaci), preaortali (nodi
lymphaJici preaortici), precavali (nodi lymphatici precavales), postcavali (nodi lymphatici postca va les), frenici inferiori (nodi lymphatici phrenici inferiores) i lombari (nodi lymphatici lumbales).
recepioneaz

Vezicula biliari (vesicafellea),


canalele biliare (ductus choledochus)
Vezicula biliari prezint un rezervor al bilei in form de par, situat in foseta veziculei
biliare (fossa vesicae fellea) pe fata visceral a ficatului. Scheletotopic, vezicula biliar se
determin - anterior in punctul de intersecie a marginii laterale a muchiului drept abdominal
din dreapta cu rebordul costal; posterior - la nivelul marginii superioare a vertebrei LII lombare.
Vezicula biliar se limiteaz: anterior i superior cu ficatul, n dreapta i inferior cu flexura
hepatic a colonului transvers, in stinga - cu pilorul. La ea distingem: fundul (fundus vesical
felleae), care vine n contact cu peretele abdominal anterolateral, corpul (corpu.s:vesicae felleae)
care este in raport cu colonul transvers, colul (cQlIum vesical felleae) -lipit de partea superioar a duodenului (fig. III). Gitul veziculei biliare. continu direct in canalul cistic (ductus cysticuS), orientat in direcia hilului hepatic, ambii dispui n grosimea ligamentului hepatoduodenal.
Fa de corp, coltul veziculei biliare e situat sub un unghi variabil, din cauza curburii ataate in
acest loc.
Vezicula biliar e situat mezoperitoneal. Peretele ei lipsit de nveli seros vine n contact c;.u
capsula fibroas a ficatului i se fixeaz in foseta biliar cu ajutorultesutului conjunctiv lax. In

208

Fig. 111. Topografia veziculei.biliare ii

a canalelor bili-

are extrahepatice:
1, 3, 6 -lIg. coronarium hepatU; 2 -lobU8. dexter; 4IIg. falc/forme hepatU; 5 -lobU8 IInllter; 7 - vesica fel/ea; 8 ductUI C}'lticUS; 9 - ductUI hepaticU8 communll; 10 - ductUI
choledochU8; 11, 12, 13 - pancre/U; 14 - duetUl panereatieus;
15 - paTI ,uplirior duodeni; 16 - paTI deICenden, duodeni;
17 - paTI orizontalll duodeni; 18 - paTI azeendenl duoden/;
19 -jejunum

caz de colecistectomie, acesta permite u~or, fr


mari eforturi, a separa vezicula biliar de peretii
fosetei. E necesar de mentionat c atitudinea veziculei biliare fa de ficat ~i peritoneu depinde
de variettile individuale. Astfel, vezicula biliar,
aproximativ toat fiind situat intrahepatic, cu
excepia fundului, poate fi inconjurat de parenchimul ficatului. La altitudinea intraperitoneal, cind vezicula biliar posed mezou pronuntat, e posibil torsiunea lui, din care cauz rezult necroza veziculei biliare.
Vas cui ari z a Ji a veziculei biliare e alimenta.t de a. cystica care mai frecvent se ramific de la artera hepatic dreapt.
R efI ux ul Iimf a tic se efectueaz prin
vasele limfatice ale veziculei biliare in ganglionii
limfatici de gradul 1, situai in hitul ficatului
(nodi lymphatici hepatici).

1ner va ,t i a veziculei biliare se realizeaz


prin fibre nervoase ale plex ului nervos hepatic.
Canalele biliare_ La cile biliare extrahepatice se refer canalele: hepatic comun, cistic i coledoc.
Canalul hepatic comun (ductus hepaticus communis) se formeaz in hilul hepatic dup contopirea canalelor hepatice drept ~i sting (ductus hepaticus dexter et ductus hepaticus sinister).
Canalul hepatic drept este constituit din ramurile anterioar i posterioar, Cel sting - din
ramurile lateral i medial, canalele drept i sting ale lobului caudat al ficatului. Lungimea
canalului hepatic comun constituie 2,5-4 cm, diametrullui - 0,4-0,5 cm. Tunica mucoas a canalului eneted, fr plice.
Canalul cistic (ductus cysticus) are lungimea de 3 cm i diametrul pJl la 3 mm. n ligamentul hepatoduodenal canalul se indreapt inferior i la stinga, apoi sub ~nghi ascutit se contope
te cu canltil hepatic comun. Tunica mucoas a canalului cistic formeaz plice.
Canalul coledoc (ductus choledochus) se formeaz dup contopirea canalelor hepatic comun
cu cel cistic i prezint prelungirea direct a canalului hepatic comun. Lungimea lui total constituie in medie 5-8 cm. n dependent de poziie, canalul coledoc condiional se divizeaz in,
patru pri. P r i m a por,t i u ne trece in grosimea ligamentului hepatoduodenal pin la nivelul superior al duoden ului i de aceea poart denumirea de poriunea supraduodenal. Are lungimea de 1-3,5 cm i, de regul, se palpeaz fr dificulti pe marginea dreapt a ligamentului,
uor se abordeaz in interven tiile operatorii. Por i u nea a do u a - retroduodenal, e situat
posterior de partea sqperioar a duodenului, are lungimea de aproximativ 2 cm. Ambele portiuni
ale canalului frecvent sint supuse traumatizrii, in caz de operaii la stomac sau la duoden.
Por ,t i u nea a t rei a a canalului coledoc cu lungimea de 2,5-3 cm trece in grosimea pancrea, sului sau posterior de el i poart denumirea de poriunea retropancreatici. La tumori cu sediul
in capul pancreasului e posibil comprimarea lui, din care cauz rezult icterul obturat.
Por ,ti u nea a pat r a cu lungimea de 1,5-2 cm strpunge peretele posterior al duodenului in
directie oblic i se deschide la nivelul papilei mari. n 80% de cazuri poriunile terminale ale
canalelor coledoc i pancreatic se -contopesc, constituind ampula hepatopancreatic, in jurul
creia fibrele musculare netede formeaz sfincterul circular al ampulei (sfincterul Oddi).
14 Comanda nr. 51131

209

Cile biliare se vas cuI ari z e a z din cteva surse i, n special, din ramurile arterelor:
hepatic, cistic, gastric dreapt, pancreaticoduodenal superioar i inferioar. Refluxul ve-

nos se realizeaz n vena port.


~ I ner v a ,t i a canalului coledoc se efectueaz de plex urile: hepatic, pancreatice i duodenale. In poriunea terminal a canalului coledoc i a celui pancreatic e situat un plex viguros alc
tuit din ramuri simpatice, parasimpatice i microganglioni intramurali, care asigur activitatea
complicat de reglare a sfincterului Oddi.

Pancreasul (pancreas)
Pancreasul - organ lobular cu secreie mixt. Prile lui componente snt: capul, gtul,
corpul i coada. Mai des corpul pancreasului e situat la nivelul LI> corpul- TXII i coada - TXI.
La copii pancreasul e dispus mai sus, de obicei la nivelul vertebrelor Txi - Tx.
Rezult c organul e situat in direcie oblic cu axa dispus de la dreapta spre stinga i de
jos in sus. Mai rar pancreasul ocup o poziie transvers, iar toate poriunile lui snt dispuse la
acelai nivel, uneori are o poziie descendent, cnd coada e flexat n jos.
Capul pancreasului e situat in interiorul curburii duodenului (fig. 112), cuprins strins din
trei pri - din dreapta, de sus i de jos. Suplimentar pancreasul e fixat de poriunea descenden-

Fig. 112. Topografia pancreasului:


1 - pars superior duodeni; 2 - pa,s abdominalis esophagei; 3, 16 - v. cava inferior; 4, 15 - aort; 5 - a. gastrica sinistra; 6 - truncus
coe/iacus; 7 -Iien; 8 - a. Iienalis; 9 - a. hepatlca communis; 10 - [lexura duodenojejunalis; Il - ren sinister; 12 - pars ascendens duodeni; 13, 18 - ureter (dexter/sinister); 14 - a. mesenterica Inferior; 17 - a. et v. mesenterica superior; 19 - pancreas; 20,23 - pars descendens duodeni; 21 - mesocolon; 22 - ren dexter; 24 - vesica feUea; 25 - ductus cysticus; 26 - v. portae; 27 - a. hepatica propria; 28 - ductus hepaticus communis

210

t a duodenului, de canalele principale i suplimentare ale pancreasului, de canalul coledoc,


care nainte de a ptrunde in intestin, traverseaz grosimea parenchimului glandei prin partea
posterioar a capului.
Capul, de obicei, e aplatizat in direcie anteroposterioar i la seciune transversal are
forma unui oval extins. n rare cazuri, de la marginea inferioar a lui se separ in jos, in stinga
i inferior, o prelungire in form de cirlig, numit proces incinat (processus uncinatus). n locul
de trecere a capului in corp, in anul de pe faa posterioar, e situat vena port i afluenii si.
n partea dreapt i anterior capul acoper vena cav inferioar, separat de ea printr-un strat
subire de esut celular retropancreatic. n anurile dintre duoden i capul pancreasului, pe feele anterioar i posterioar ale lui, snt situate in form de arcad arterele i venele pancreaticoduodenale anterioar i posterioar. La limita dintre cap i corpul pancreasului se afl o incizur (incisura pancreatis), prin care trec vasele mezenterice superioare. Pe faa anterioar a
capului in plan orizontal se insereaz rdcinamezocolonului transver.
Corpul pancreasului intersecteaz in directie oblic coloana vertebral, de aceea in regiunea dat deseori sint posibile rupturi la traume inchise ale abdomenului. Poriunea din dreapta
a corpului glandei, puin deplasat anterior, se numete tuberculul epiploic (tubor omentale).
Pe marginea superioar a feei posterioare a corpului pancreasului e situat trunchiul celiac
(truncus coeliacus), la baza cruia se afl plexul celiac. Separindu-se de la trunchiul celiac,
artera lienal se ndreapt spre hilul splinei impreun cu vena omonim in anul de pe fata
posterioar a corpului i cozii pancreasului.
Poriunea abdominal a aortei intersecteaz corpul pancreasului in direcie vertical. n
mod normal, la palpatie in regiunea epigastric determinm pulsatia aortei. La pancreatita acut, pulsaia nu se determin din cauza organ ului edematiat, iar la pancreatita cronic tesutul
dens al glandei transmite pulsul mai pronuntat.
Coada pancreasului are form conic sau plat, fiind orientat in sus fat de axa longitudinal. Un~eori e acoperit de peritoneu din toate prile i e legat de hil prin lig. pancreaticolienale. In grosimea ligamentului sint situate vasele lienale. Intimitatea cozii pancreasului cu
splina uneori e insoit de leziuni ale glandei in timpul splenectomiei, mai ales, la interventii
chirurgicale de urgen la rupturi ale splinei. Posterior de coada pancreasului se afl artera i
vena rinichiului sting (a. et v. renales sinistra).
Vas cui ari z a ,t i a pancreasului e asigurat de arterele: hepatic comun, lienal i
mezenteric superioar. A. pancreaticoduodenalis superior, fiind o ramur a arterei gastroduodenale, la rindul su, se divide in ramurile anterioar i posterioar. Ultimele se anastomozeaz cu
ramurile analogice ale a. pancreaticoduodenalis inferior, ramuri ce pornesc de la ar tera mezenteric superioar, in aa mod formind arcadele {lrteriale anterioar i posterioar. De la ele ii
iau inceputul 3-7 artere care vascularizeaz capul pancreasului i duodenul. Capul i coada pancreasului snt vascularizate de a. lienalis, de unde ii iau inceputul 2-9 ramuri pancreatice
(rr. pancreatici), cea mai mare fiind a. pancreatica magna.
Refluxul venos se efectueaz in sistemul v. portae prin venele lienal i pancreaticoduodenal. Mentionm c la copii venele corpului i ale cozii pancreasului se anastomozeaz suficient cu venele glandei suprareI'l.~le stingi i ale spatiului retroperitoneal, deci i cu sistemul venei
cave inferioare.
In e r v a ,t i a pa n cre a sul u i se efectueaz de fibrele nervoase simpatice ale nervilor
splanhnici mare i n'lic, care se intrerup in ganglion ii plexului celiac, apoi ptrund in gland.
Fibrele nervoase parasimpatice de asemenea ptrund de la plexul celiac, ins nu se exclude i
proveniena lor direct de la nervii vagi (indeosebi de la cel sting), considerindu-se preganglionari.
La inervatia pancreasului mai particip plex urile nervoase: mezenteric superior, lienal, hepatic

211

~i renal sting. Majoritatea trunchiurilor nervoase ptrund n parenchimul glandei, proportio


nal pe tot perimetrul ei.
CircUlaia limfatic eferent se efectueaz n ganglionii regionali de ordinul 1 (nodi lymphatiei panereatieoduodenales superiores et inferiores; panereatici superiores et inferiores, splenici,
retropylorici), n ganglionii de ordinul 2 - ganglioI}.ii limfatici celiaci (nodi lymphatiei eoeliaei).

spUna (lien, splen)


Splina constituie un organ impar, limfoid, scheletotopic cu sediul n hipocondrul stng ntre coastele IX ~i XI. Superior se limiteaz cu faa inferioar a diafragmului, alipit cu fata extern convex de poriunea costal a lui, posterior - cu poriunea 10mbar a diafragmului, cu rinichiul stng ~i glanda lui suprarenal, inferior - cu coada pancreasului i unghiul stng al colonului transvers, fata intern a ei - cu fundul stomacului.
Splina adesea e comparat cu bobul de cafea, deci forma ~i dimensiunile ei snt foarte variate. Are o lungime medie de 12 cm, diametrul de 7-8 cm, grosimea 3-4 cm, greutatea 150-200 g.
Pe fata visceral a splinei e situat hilul (hilus lienis) - locul de ptrundere n ea a vaselor i nervilor. Dintre toate organele parenchimatoase ale cavitii abdominale, splina e cea mai mobil.
Din hilullienal pornesc dou ligamente: gastrolienal, ndreptat spre curbura mare a stomacului,
i frenolienal, care se deplaseaz spre poriunea 10mbar a diafragmului. Ambele ligamente
prezint o continuare reciproc ~i provin din mezoul dorsal. Mai rar coada pancreasului e legat
cu splina prin ligamentul nestatornic (lig. panereatieolienale).
Partea anterioar a splinei e situat pe ligamentul frenocolic stng, care leag diafragmul cu
unghiul stng al colonului transvers, se . evidentiaz i ligamentul nestatornic lienorenal care
reprezint un repliu al peritoneului ce leag splina cu rinichiul stng. Splina este acoperit
integral de peritoneu. Sub nveliul seros al ei se afl esut conjunctiv, care conine numeroase
. fibre de esut elastic, fapt ce duce la extinderea relativ uoar a ei n caz de pletor.
Vas cui ari za i a splinei e realizat de artera lienal - ramur a trunchiului celiac. Artera trece n stnga de-a lungul marginii superioare a pancreasului, trimite ramuri pancreatice. La
nivelul hilului splenic, de la artera lienal se desprind ramuri scurte spre stomac i artera gastroepiploic stng. Uneori aceste artere pornesc din regiunea hilului de la ramurile arterei lienale.
Vena lienal are un diametru de dou ori mai mare dect a~tera i e situat, frecvent, mai inferior. Traversnd de la stnga la dreapta pe parcursul fetei posterioare a pancreasului, vena lienal
se contopete posterior de capul pancreasului cu vena mezenteric superioar, constituind
trUIichiul principal al venei porte.
Circulatia limfatic eferent se efectueaz n ganglionii limfatici regionari de ordinul 1,
situati n jurul hilului splenic (nodi lymphatici spleniei). Ganglionii limfatici regionali de ordinul 2 reprezint ganglionii celiaci situati n jurul rdcinii trunchiului celiac.
La in e r va i a splinei particip plexurile: celiac, diafragmatic stng, suprarenal stng.
Ramurile care ncep de la plexurile sus-numite formeaz, la rindul lor, plexul nervos splenic n
jurul arterei lienale.

Intestinul subire (intestinum tenue)


Intestinul subtire prezint o poriune a tubului digestiv, situat intre stomac i intestinul gros.
Lungimea intestinului subtire pe cadavru e de 5-6 m, aproximativ de 4 ori depete lungimea
corpului uman. El cuprinde trei poriuni: duodenul (duodenum) examinat anterior, jejunul (jeju212

num) i ileonul (ileum). Jejunul i ileonul prezint partea mezenteric a intestinului subtire i
este cea mai mebil parte a tubului digestiv. Intestinul subire, constituit dintr-o serie de flexiuni
sau anse intestinale, ocup cea mai mare parte a etajului inferior al cavitii abdominale i o
parte a pelvisului.
Dei o limit net ntre jejun i ilion nu exist, totui anumite deosebiri se constat. Diametrul jejunului este de 4-5 cm, al ileonului de 2,5-3 cm. Peretele jejunului e mai masiv i mai bine
vascularizat, ansele jejunului snt situate n stnga de linia median, pe cnd ansele intestinale
ale ileonului - in dreapta ei. Ansele intestinului subire anterior sint acoperite de marele
epiploon, in dreapta i n stinga fiind limitate de diverse segmente ale intestinului gros. Posterior
ansele intestinale contacteaz cu fata parietal a peritoneului, care tapeteaz, totodat, i
jumtatea inferioar a duodenului, o poriune a capului pancreasului, marginile inferioare ale
rinichilor drept i sting, ureterele drept i sting, aorta abdominal, arterele i venele iliace
comune i vena cav inferioar. Inferior i in stinga ansele intestinale se limiteaz cu colonul
sigmoid, in bazin - cu vezica urinar, intestinul rect, la femei - cu uterul i anexele lui.
Mezenterul intestinului subtire ii ia inceputul de la peretele posterior al cavitii abdominale. Locul initial prezint o linie oblic. Rdcina mezenterului (radix mesenterii) incepe la
nivelul corpului vertebrei Lu i coboar de la stinga la dreapta pin la articulatia sacroiliac.
Lungimea bazei mezenterului e de 15-20 cm, lungimea marginii opuse (liber) - de 5 m i mai
lung. Aadar, la constituirea anselor intestinale, mezenterul lor se aranjeaz in numeroase
plice.
Ansele intestinului subire ocup o pozitie determinat: 6-7 anse intestinale, care alc
tuiesc 2/3 din toat lungimea, au o direcie aproape orizontal; 8-9 anse ale ileonului ocup o
pozitie aproape vertical. Pe ling cele expuse, o parte de anse intestinale sint situate superficial, altele mai profund. Aproximativ in 1,5-2% de cazuri, la o distant de 1 m de locul de confluent a ileonului cu cecul, se situeaz un rudiment (apendice) - diverticulul Meckel (rest al canalului vitelin),care la inflamaie prezint o indicaie pentru, interventie operatorie. Diverticulul
are o lungime de 8-10 cm. Sediul su permanent se afl pe marginea liber a ileonului.
Mezenterul intestinului subtire e situat intraperitoneal i const din dou foi te care inconjoar intestinul, formind pentru el un ant. Marginea liber a intestinului e denumit margo libera, cea lipit de mezenter margo mesenterialis. ntre foitele peritoneului, pe marginea mezenteric a intestinului, se evideniaz o lent extraperitoneal (area nuda), de-a lungul creia
in peretele intestinului ptrund arterele drepte i ies venele drepte i vasele limfatice extraorganice.
Vas cui ari z a ,t i a intestinului subtire e asigurat de artera mezenteric superioar,
ramur a aortei abdominale ce se divide la nivelul vertebrei lombare LI. Traversind posterior
pancreasul, apoi anterior poriunea orizontal a duo~enului, a. mesenterice superior ptrunde
in mezenterul intestinuJui subire, coboar printre foiele lui spre stinga in direcia fosei iliace
drepte (fig. 113). Artera mezenteric superioar se ramific consecutiv in 10-16 artere jejunale
(aa. jejun ales) i iliace (aa. iliales). Aceste artere se impart dicotomic i ramurile lor formeaz
anastomoze (arcade) de gradul 1. Ramurile arcadei de gradul 1 se anastomozeaz intre ele, formind arcade de gradul 2, apoi de gradele 3 i 4. Arcadele situate distal au sediul direct pe marginea mezenteric a intestinului subire, de-a lungul area nuda. De la ele ncep ramurile drepte
care ptrund in peretele intestinului.
Din peretele intestinului ies venele drepte, care formeaz vv. jejunales et vv. iliales, apoi
din ultimele se constituie v. mesenterica superior. Vena mezenteric superioar la rdcina mezenterului e dispus la dreapta de artera omonim i impreun cu ea trec anterior de poriunea
orizontal a duoden ului, pe sub capul pancreasului, unde particip la formarea venei porte.
213

Circula,tia limfatic eferent _ Vasele limfatice ale intestinului subi


re formeaz vasele chilifere, care se intrerup in numeroi ganglioni limfatici
mezenterici (numrul lor e de aproximativ 170-200). Ganglionii limfatici sint situai in mezenterul intestinului in 3-4 planuri., Cei centrali regionali ai portiunii mezenterice a intestinului subire se consider 4-5 ganglioni cu sediul de-a lungul
vaselor mezenterice superioare, posterior de capul pancreasului. Vasele limfatice
eferente formeaz trunchiuri intestinale
(trunci intestinales), care se vars in canalui limfatic toracic (ductus thoracicus).
In e r v a ,t i a intestinului subire este
efectuat de fibrele nervoase care provin
din plexul mezenteric superior. Fibrele
nervoase simpatice, parasimpatice i senzitive se anastomozeaz cu plexurile nervoase situate in diverse straturi ale intestinului.
Fig. 113. Arterele~i venele intestinelor subire ~i gros:
1 - omentum majus; 2 - a. col/ca sinistra; 3 - a. mesenterica
superior; 4 - v. mesenterica superior; S - aa. et vv. jejunales; 6",:" aa. jejunales et aa. ileales; 7 - appendlx vermiformis; 8 - a. et v. appendlcularis; 9 - aa. et vv. tleales; 10 - colon ascendens; 11 - a. tleocolica; 12 a. col/ca dextra; 13 - r. ascendens a. col/cae; 14 - a. col/ca media; ISpancreas; 16 - r. dexter a. colicae; 17 - colon transverlum

Intestinul gros

(intestinum crassum)

Intestinul gros este segmentt,ll terminal al tubului digestiv cu traiectul din


valvula iliocecal pin la orificiul anal. La intestinul gros (colon) deosebim urmtoarele pori
uni: cecul cu apendicele vermiform (caecum et apendix vermi!ormis), colonul ascendent (colon
ascendens), colonul transvers (colon transversum), colonul descendent (colon descendes), colonul
sigmoid (colon sigmoideum) i rectul (rectum). Ultima poriune, avind in vedere poziia anatomotopografic, se studiaz impreun cu organele pelvisului. Aspectul exterior al intestinului gros
are o serie de particulariti caracteristice, care il deosebesc in timpul operaief de cel subire.
Acestea sint: stratul muscular longitudinal inegal situat in peretele intestinului i grupat in
form de panglici, denumite tenii longitudinale (taeniae coli), haustrele, apendicele epiploice,
culoarea i diametrul mare.
"
Pe faa intestinului gros deosebim trei benzi sub form de panglici, denumite ten ii cu li
mea de 3-4 mm fiecare. Ele intep la baza apendicelui vermiform i se deplaseaz pin la inii
alul intestinului rect. Locul de con topire a celor trei tenii pe cec prezint locul de orientare la
abordarea apendicelui.
Tenia liber (taenia libera) e situat pe peretele anterior al cecului, colonului ascendent i
descendent. Pe colonul transvers, in urma rotirii in jurul axei sale, ea se afl pe peretele posterior.
Tenia mezocolic (taenia mesocolica) e situat in locurile de inserie a mezoului colonului
transvers.
214

Tenia omental (taenia omentalis) e concentrat pe linia de insertie a marelui epiploon pe


colonul transvers i pe lungimea acestei linii pe segmentele urmtoare ale intestinului gros.
Pe colon se constituie boseluri sau haustre (haustra coli), ce rezult datorit faptului c
teniile musculare comparativ sint mai scurte decit lungimea intestinului i, de asemenea, c la
limita dintre dou boseluri e situat uri strat de fibre musculare circulare mai scurte. n lumenul
intestinului, corespunztor fibrelor musculare scurte, se reliefeaz plice semilunare din tunica
mucoas.

Dea lungul intestinului gros, pe parcursul teniilor liber i omental, se constituie nite
prelungiri ale seroasef (franjuri), avind lungimea de 3-5 cm i cu continut grsos. Formaiunile
se numesc apendice epiploice omentale (appendices epiploicae omentales), care se evidentiaz
neinsemnat sau lipsesc pe cec, i prezint o particularitate insemnat la diferentierea lui de segmentul sigmoid. Pe parcursul intestinului transvers franjurile epiploice sint dispuse intr-un singur plan, de-a. lungul teniei musculare libere.
Intestinele gros i subire se deosebesc dup culoare. Pentru cel subire e caracteristic
culoarea roz, pentru colon - o nuant cenuie-albastr. Colonul in condiii normale se distinge
de intestinul subire prin diametrul mai semnificativ.
Poriunea iliocecal a intestinului. Aceast noiune cuprinde portiune a terminal a ileonului, valvula ileocecal (valva ileocaecalis) i orificiul (ostium ileocaecale) cu sfincterul muscular
al portiunii terminale a ileonului, apendicele i cecul. Poriunea ileocecal se evideniaz ca un
complex anatomic compus, cu destinaia fiziologic nu numai de a stopa abandonarea chim ului
alimentar din intestinul gros in cel subire, ci i de a reaciona in mod reflector la activitatea
motoric a intregului tub digestiv. Luind in consideraie faptul c in acest segment al intestinelor pot evolua diverse procese patologice ce prezint indicaii operatorii, uneori chiar i extirparea poriunii iliocecale, devine clar de' ce atenia clinicitilor de diferite profiluri e atit de
semnificativ fa de aceast regiune. Structura anatomic cemplicat, influenta functional
deosebit de vast, concentraia considerabil a elementelor nervoase atribuie portiunii iliocecale o mare important in sistemul digestiv uman.
O formaiune imatomic important a poriunii ileocecale prezint valvula ileocecal, situat in regiunea orificiului ileocecal, delimitat de buzele superioar i inferioar. De la ele in
directia anterioar i posterioar se separ cite o plic a mucoasei - friul (frenul) valvulei ileocecale (frenulum valvae ileocaecalis). Aceste plice formeaz limita specific intre cec i colonul
ascendent.
Cecul (caecum) - partea initial a intestinului gros - prezint o extindere in form de sac
cu lungimea de 5-6 cm i diametrul de 7-7,5 cm. Este situat in fosa iliac dreapt, cuprinde spatiul de jos in sus pin la trecerea ileonului in .cec. Dar legtura cu anomaliile de dezvoltare
embriologic se mai poate afla in pozitie inalt sub ficat. Anterior cecul e acoperit de marele
epiploon, in lipsa lui se afl lipit cu peretele abdominal anterolateral, iar marginea intern cu
ureterul drept. Posterior cecul e situat pe muchiul iliopsoas.
n topografia cecului sint posibile considerabile variaii individuale de form, volum, raport
cu peritoneul. Frecvent, iniialul cecului e acoperit cu peritoneu din toate prile, pe cind partea
superioar e situat mezoperitoneal. Exist cazuri cu raport intraperitoneal deplin, cu prezenta
unui mezou pronuntat, astfel cecul devine un organ mobil (caecum mobile) i uneori e posibil
torsionarea mezoului.
De la peretele posteromedial al cecului, inferior de locul de trecere a ileonului in cec, se
separ ape n d i cel e ve r m i for m. El prezint un tub cu diametrul de 5-8 cm i lungimea de
5-15 cm. Forma lui variaz, poate semna cu un lstar, mai rar are form conic cu schimbri
neinsemnate ill volum pe parcurs. Lumenul apendicelui vermiform comunic cu cel al cecului
printr-un orificiu (ostium appendicis vermiformis). Cu virsta lumenul apendicelui se oblitereaz

215

parial

sau total. Apendicele vermiform posed un niezou propriu (mesoappendix), care TI


fixeaz de cec i de poriunea terminal a ileonului. Apendicele e situat in fosa iliac dreapt,
virful fiind orientat in jos i n stinga, ajungnd pin la linia terminal (linea terminalis), e posibil i o descindere a lui in bazinul mic. n afar de poziia descendent, apendicele poate avea
sediul medial - de-a lungul poriunii terminale a ileonului; lateral - n canalul lateral drept,
anterior - paralel peretelui anterior al cecului; retrocecal, in tesutul celular retroperitoneal i
sub ficat.
n dependent de pozitie, apendicele poate adera de rinichiul drept, de ureterul drept,
vezica urinar i de intestinul rect. La femei el poate ajunge pn la ovarul drept, tubul uterin
drept i uter. Apendicele poate traversa n. genitofemoralis, a. et v. testicularis (la femei vasa
ovarica) i vasa iliaca externa. Dei pozitia e divers, sediul bazei apendicelui e constant i se
determin pe calea de studiere succesiv a traiectului teniei libere, la sfritul creia e situat
baza lui.
Sintopia variat a apendicelui vermiform explic in unele cazuri particularitile simptomatice de apendicit, determin calea de acces operatorie, abordarea i separarea lui la ndeprta
re pe cale operatorie.
Colonul ascendent (colon ascendens) e situat superior de frenulum valval ileocaecalis
ajungnd pn la flexura colic dreapt (flexura coli dextra), ce se afl n regiunea hipocondrului drept.
Lungimea colonului ascendent la virstnici e in medie de 18-20 cm. Scheletotopic, locul de
trecere a cecului n colonul ascendent e situat, frecvent, la nivelul vertebrei Lv. Peretele posterior al colonului ascendent este nvecinat cu muchii peretelui posterior al abdomenului iliopsoas
i ptrat, lombar, cu esutul celular paracolon i retroperitoneal, cu poriunea inferioar a rinichiului drept i ureterul drept. Anterior i lateral e unit cu ansele intestinului subire i marele
epiploon. n poziie mezoperitonealcolonul ascendent e tapetat de peritoneu anterior i din
pri, peretele lui posterior rmnnd neacoperit. Limea bandeletei fr peritoneu e de 3-4 cm,
ins poate fi i mai mare. Acest moment are semnificaie practic la operaii in poriunea ascendent a colonului cu aplicarea suturilor intestinale. n 3-4% de cazuri colonul ascendent e situat
intraperitoneal i posed mezou pe un parcurs variat. Dac colonul ascendent posed mezou, el
este mobil, deci e posibil torsiunea mezoului mpreun cu cecul i apariia ocluziei.
Flexura dreapt a colonului e situat in hipocondrul drept. Scheletotopic, se afl mai frecvent la nivelul vertebrei LII, ns se poate deplasa cu o vertebr mai sus sau mai jos. n partea
superioar flexura contacteaz cu ficatul posterior, cu rinichiul drept. Peretele anteromedial e
invecinat cu vezicula biliar, cel posteromedial- cu poriunea descendent a duodenului. Poriunea flexurii, lipsit de peritoneu, ajunge pin la 4-5 cm. Aproximativ in 1-3 cazuri, de la
diafragm pornete la nivelul coastelor inferioare, spre flexura dreapt a colonului transvers, ligamentul frenocolic drept (lig. phrenocolicum dextrum) cu o reliefare variat. Dac limea ligamentului este suficient, trecerea exsudatului patologic din canalul lateral drept in etajul
superior al cavitii abdominale e barat.
Colonul transvers (colon transversum). Iniial e situat in hipocondrul drept, traverseaz zona
epigastric, descinrund in regiunea ombilical i apoi se ridic in hipocondrul sting, trecind in
flexura sting. Scheleto- i sintopia poriunilor mijlocii ale colonului transvers variaz i depind
de cantitatea coninutului din intestin, plenitudinea organelor vecine, de gen, virst i dezvoltarea individual. Stabil se poate constata numai limita de fixare a rdcinii mezoului intestinului (mesocolon) de peretele posterior al abdomenului.
Din dreapta linia de inserie traverseaz iniial partea descendent a duodenului, apoi cea
superioar, mijlocie sau inferioar. Mai frecvent linia traverseaz portiunea mijlocie. Acelai
trase~ al liniei mezoului trece pe faa anterioar a capului pancreasului, unde mai frecvent tra216

verseaz mijlocul lui. Apoi linia de inserie se deplaseaz de-a lungul marginii inferioare a
capului glandei, la 1-2 cm mai jos de coad i, n sfrit, intersecteaz poriunea mijlocie a
rinichiului stng. Mai rar ea trece prin polii superior sau inferior ai rinichilor. Co1onul transvers e
situat intraperitoneal. L..mgimea rdcinii mezoului constituie n mijlociu 15 cm, lungimea
mezoului variaz de la 5 la 25 cm. Snt cazuri cnd iniialul sau partea terminal a colonului
transvers, la limita cu flexura dreapt sau stng, este acoperit mezoperitoneal: limea bandeletei lipsit de peritoneu fiind de 1-4 cm. Ligamentul esenial de fixare a intestinului e cel gastrocolic (Iig. gastrocolicum). Din ligamentele suplimentare neconstante e necesar de menionat
ligamentele.hepatocolic i vezicocolic.
Flexura stng a colonului transvers (flexura coli sinistra)) e situat n hipocondrul sting.
Scheletotopic, se determin posterior la nivelul. vertebrei LI> anterior - la nivelul cartilajelor
coastelor VIII i IX. Flexura sting posterior e in raport cu rinichiul sting, superior i n stinga cu splina, mai profund posterior - cu coada pancreasului, anterior - cu corpul stomacului. Deseori ea se afl intraperitoneal, n 25% cazuri - mezoperitoneal, limea bandeletei fr peritoneu
fiind de 2-4 cm. Ligamentul constant al flexurii e cel frenocolic sting (lig. phrenicocolicum sinistrum). El se evideniaz bine i delimiteaz canalul lateral sting de spaiul subdiafragmatic
sting.
Colonul descendent (colon descendens). Are sediul in regiunea lateral sting a etajului inferior al cavitii abdominale. Scheletotopic, ocup spaiul dintre vertebrele LI i LIV sau Ln i
Lv. Anterior colonul descendent e adiacent cu ansele intestinului subire i marele epiploon.
Posterior de colon se afl esuturile paracolon i retroperitoneal, mai profund muchii ileopsoas
i ptrat lombari, posterior i puin medial - rinichiul i ureterul sting. Colonul descendent deseori e adiacent cu peritoneul ~ mezoperitoneal, mai rar posed mezou cu sediul intraperitoneal.
I:.ungimea zonei, lipsit de peritoneu, e n medie de 11-15 cm, limea de 2-5 cm.
Colonul sigmoid (colon sigmoideum) e situat in regiunea inghinal sting i parial n cea
pubian, se poate deplasa,de asemenea,in bazinul mic. Scheletotopic, colonul incepe la nivelul
vertebrelor LIV-L v i se termin la Sn-Sm. Existena mezoului bine dezvoltat explic mobilitatea evident a colonului sigmoid, in sus i n jos, deseori in dreapta pin la proiecia c~cului i a
colonului ascendent. Mobilitatea lui poate admite confundri serioase i greeli operatorii pe
organele situate in fosa iliac dreapt. Raportul colonului sigmoid cu viscerele cavitii abdominale este inconstant: anterior colon1;11 e acoperit de ansele intestinului subire i man~le epiploon,
posterior - rdcina mezoului colonului sigmoid e lipit de muchiul psoas mare, la nivelul vertebrei LIV - Lv el intersecteaz ureterul sting. Foarte rar (l % cazuri) colonul sigmoid e tapetat
mezoperitoneal.
Vas cui ari z a ,t i a intestinului gros e asigurat de dou vase magistrale ce pornesc din
aorta aboominal - arterele mezenterice superioar i inferioar (aa. mesenterica superior et
inferior) (fig. 113). De la artera mezenteric superioar se separ artera ileocolic, care, la rindul
ei, se ramific spre poriunea terminal a ileonului, apendice (a. appendicularis) i cec. A doua
ramur de la artera mezenteric superioar indreptat spre colon e artera colic dreapt (a. colica dextra). La rindul su, ea se divizeaz in: ramura descendent care se anastomozeaz cu cea
ascendent de la artera ileocolic i cea ascendent care se anastomozeaz cu ramura descendent a arterei colice medii (a. colica media), a treia ramur originar din artera mezenteric
superioar. Ramurile secundare ale arterei colice medii vascularizeaz colonul transvers pin la
flexura colic sting.
De la artera mezenteric inferioar incep artera colic sting (a. colica sinistra), arterele
sigmoide (aa. sigmoideae) i artera rectal superioar (a. rectalis superior), care se deplaseaz
spre rect. Artera colic sting, cu dispoziia spre unghiul splenic, se divizeaz n ramurile ascendent i descendent. Cea ascendent se anastomozeaz cu ramura sting a arterei colice medii,

217

constituind in mezou o arcad arterial. Ramura descendent formeaz anastomoze cu arterele


sigmoide, 2-4 dintre care trec in mezoul colonului sigmoid. Prima din ele se leag cu artera colic sting, ultima

cu artera rectal superioar ce

vascularizeaz poriunea terminal a colonului

sigmoid ~i iniialul colonului rect.


Sistemul venos al intestinului gros e format de venele care insoesc arterele omonime ~i ramurile lor. Ramurile venoase se unesc formind aflueni pentru venele mezenterice superioar ~i
inferioar. Paralel cu cele menionate, singele venos din colo nul transvers se vars in sistemul venelor mezenterice superioar i inferioar, apoi in sistemul venei porte. La nivelul ariei venei
rectale superioare, ramurile ei se unesc cu cele rectale medii, formind anastomoze intraparietale portocavale.
Cir cui a ,t i ali m fat i c efe ren t din intestinul gros se efectueaz in ganglionii
limfatici situai pe traseul vaselor: apendiculari (nodi lymphatici appendiculares), prececali (nedi
lymphatici precaecales), retrpcecali (nodi lymphatici retrocaecales), iliocolici (nodi lymphatici
ileocolici), colici drepi,medii ~i stingi (nodi lymphatici colici dextri /medii/ sinistri), paracolici
(nodi Iymphatici paracolici), sigmoizi (nodi Iymphatici sigmoidei), rectali superiori (nodi Iymphatici rectales superiores), la fel ~i mezenterici superiori ~i inferiori (nodi lymphatiei mesenterici
superiores et inferiores). Limfa se mai vars in ganglionii situai 1n esutul celular retroperitoneal din jurul pancreasului ~i de-a lungul aortei.
Sursele in e r va ,t iei simpatice ale colonului sint plex urile: mezenteric superior ~i inferior
(plexus mesentericus superior et inferior), aortic abdominal (plexus aorticus abdominalis), hipogastric superior ~i inferior (plexus hypogastricus superior et inferior).
Inervaia parasimpatic e realizat de ramurile nervilor vagi ~i splanhnici pelvini (nn. splanchnici pelvini).

Capitolul 9
OPERAII

INTERVEN'fII OPERATORll PE ABDOMEN


IN HERNllLE PERETELUI ABDOMINAL ANTEROLATERAL

Clasificarea hemillor
Prin noiunea de hernie abdominal (hernia abdominalis) se subnelege ieirea viscerelor prin locurile slabe s'au orificii de origine patologic ale peretelui abdominal cu pstrarea
integritii peritoneului. Herniile abdominale se divizeaz in dou grupe: externe (herniae
abdominales externae) i interne (herniae abdominales internae). Cele interne apar la ptrun
derea viscerelor cavitii abdominale in recese sau funduri de sac, care in mod normal nu conin
organe (recessus duodenalis superior et inferior, Ileocaecalis superior et inferior, herniae diap11ragmalis). Ieirea viscerelor prin plaga peretelui abdominal poart denumirea de eventraie .
.La hernia extern se disting: orificiul herniar, sacul herniar format din peritoneul parietal i
coninutul sacului herniar. La sacul herniar deosebim: colul, corpul i fundul. Coninutul sacului herniar, practic, poate fi orice organ al cavitii abdominale, mai frecvent marele epiploon.
La herniile diafragmatice sacul herniar poate lipsi.
Dup sediul anatomic, herniile externe ale peretelui abdominal anterolateral se divizeaz
in: inghinale, femurale, herniile liniei albe, ombilicale; mai rar ntlnite: herniile liniei semilunare (Spiegel), ale apendicelui xifoid, lombare, obturatorii. Dup particuiarit1ile etiologice,
herniile externe se mpart in: congenitale, cptate, postoperatorii, recidivate (dup operaii
efectuate anterior la hernia cu sediul respectiv), traumatice (dac pielea i peritoneul parietal
sint intaci, patologice (in procese care survin la dezintegrarea tegumentelor peretelui abdominal).
Dup simptomele clinice, herniile se clasific in: reductibile, ireductibile i strangulate. La .
hernia reductibil, coninutul din sacul herniar, in poziia orizontal a bolnavului, se reduce
liber in ~avitatea abdominal i iese din nou in poziie vertical, se palpeaz bine orificiul
herriiar. In hernia ireductibil, semnele de ocluzie intestinal lipsesc, ins, e imposibil a reduce
coninutul herniar. Inelul herniar se determin indistinct sau nu se poate determina. Cauza e
prezena aderenelor dintre coninut i sacul herniar. La herniile strangulate se comprim viscerele la nivelul inelului herniar, ceea ce duce la dereglarea circulaiei sanguine in organele
sacului herniar, la staza venoas cu transsudaie ce complic reducia coninutului in cavitatea
abdominal. n orificiul herniar ingust e posibil strangularea peretelui intestinal (hernia Rihter)
caz frecvent la herniile ombilicale, epigastrice i femurale. Alt variant de strangulare e cea
retrograd (fig. 114). Ea se caracterizeaz prin insuficiena circulaiei sanguine in ansele intestinale, cu sediul nu numai in sacul herniar, ci i n cavitatea abdominal. La revizia coninutu
lui herniar nu se observ schimbri n pereii anselor intestinale. n herniile prin alunecare
sacul herniar parial e constituit de peretele unui organ cavitar mezo- sau extraperitoneal (cec,
vezica urinar, mai rar alte organe) (fig. 115).

219

Fig. 117. Procedee operatorii


CI,

rn hemia oblicl inghinall:

b Girard-8puokukoki: 1 -Iamboul superior al m~ulut obllc extern abdornlnal; 2 - cordonul spermatlc; 3 -Iamboullnferior

al m~ulut obllc extern abdornlnal; c - GlrardKimbaronki: l-Iamboul superior al m~ulut obllc extern abdornlnal; 2 - muchiul
oblic

Intern abdornlnal; 3 - cordonul spermatlc; 4 -1lgamentullnghlnal; 5 -Iamboullnferior al m~ulut obllc extern abdornlnal;

6 - suturi dupl Kimbaronkl; cI, e - MartJnor.l, 2 -lambourUe superior f Inferior ale m~ulut obllc extern abdornlnal; ] - Iigamentullnghlnal

nevrozei mufChiului oblic extern la fel se sutureazi la ligamentul inghinal. Lamboul inferior
al aponevrozei se fixeazi cu fire separate deasupra celui superior, formlnd un perete aponevrotic dublu. Procedeul a cipitat o aplicare largi
.J P r o c e d eul Gir ard -S pas o k u k o I k i prezinti o modificare a procedeului precedent.
Esena lui consti 10 suturarea printr:un singur rind cu fire separate a lamboului superior al
aponevrozei muchiului oblic extern mpreuni cu marginile inferioare ale mUfChUor oblic
intern i transvers la ligamentul inghinal, pentru a nu trauma i destrima acest ligament cu
doui rinduri de suturi (fig. 117,a, b).
J P r o c e d eul G ir ard - K i m bar o v ski prevede plastia peretelui anterior al canalului
inghinal prin aplicarea suturilor speciale. Cu un ac curb se strApunge din anterior 10 posterior
aponevroza mUfChiului oblic extern la 1 cm de marginea lamboului superior, fix10d 10 ac i
muchii subiaceni oblic intern i tranriers, apoi din posterior spre anterior se perforeaz! numai
marginea aponevrozei muchiului oblic extern fir! a prinde mUFii indicai. n continuare acul
se trece prin ligamentul inghinal. Se aplicA 4-5 fire de acest fel. Cind se string firele, lamboul

222

Fig. 118. Schema etapelor operatorii in hemia inghina1il' dupil' Bassini

superior al aponevrozei muchiului oblic extern se ntoarce sub marginile libere ale muchilor
oblic intern i transvers acoperindu-le i venind n contact intim cu ligamentul inghinal. Ca
rezultat survine o concretere trainic a esuturilor omogene aponevrotice. Plastia se perfecteaz
cu crearea unui perete dublu din aponevroza muchiului oblic extern, suturnd lamboul lui inferior deasupra celui superior (fig. 117, c).
J Procedeul Martinov. Dup incizarea aponevrozei muchiului oblic extern i toaleta
sacului herniar, se practic suturarea cu mtase subire a lamboului superior al aponevrozei
muchiului oblic extern abdominal de ligamentul inghinal. Are importan aplicarea corect
a primei suturi mediale - inelul inghinal superficial din nou format nu trebuie s comprime cordonul spermatic. Firele se leag ncepind din partea lateral. Lamboul inferior al aponevrozei
muchiului oblic extern se sutureaz deasupra celui superior cu fire de mtase subire
(fig. 117,d, e).
Procedee de consolidare a peretelui posterior al canalului inghinal. P r o c e d eul Bas
sini (fig. 118). Dup incizarea aponevrozei muchiului oblic extern i ndeprtarea sacului
hemiar, cordonul spermatic separat impreun cu tunicile lui se ridic n sus i lateral cu o compres din tifon. n sutur se prind marginea inferioar a muchilor oblic intern i transvers abdominali, fascia transversal. Suturile aplicate medial, n afar de muchii numii, fixeaz i marginea muchiului drept abdominal mpreun cu teaca lui. Acest procedeu permite a micora altitudinea spaiului inghinal i tensionarea muchilor peretelui superior al canalului inghinal.
Succesiv, fiecare fir trece prin ligamentul inghinal. Dup aplicarea tuturor firelor (pe o lungime
de 5-7 cm a ligamentului inghinal), ncepe legarea lor din unghiul superior al plgii, evitnd
posibilitatea de comprimare a cordon ului spermatic. n loja nou constituit, se aranjeaz cordonul spermatic, apoi se reStabilete peretele anterior al canalului inghinal, suturnd marginile
aponevrozei muchiului oblic extern.
Proc e deul K u k udj anov a fost"propus pentru formele complicate ale herniei inghinale
(direct, oblic mare cu canal drept, recidivat).Dup nlturarea sacului herniar, se indepr
te~ surplusul fasciei transversale extinse. Sub cordonul spermatic retras anterior se consolideaz peretele posterior al canalului inghinal: n poriunea medial se sutureaz prin 3-4 fire
separate foia profund a tecii muchiului drept abdominal la ligamentele pectineal (Cooper) i
parial lacunar pe parcursul a 3 cm de la tuberculul pubian. n poriUnea lateral a canalului

223

inghinal se aplic suturi cu fire separate de mtase subire care unesc coasa inghinal i marginea incizat a fasciei transversale (de sus) cu poriunea ngroat a fasciei transversale i ligamentul inghinallde jos). Ultima sutur in burs se aplic pe marginea intern a inelului inghinal profund. Se aranjeaz la loc cordonul spermatic, deasupra se sutureaz lambourile aponevrozei muchiului oblic extern in form de duplicatur.
Procedee de acoperire a canalului inghinal i constituirea lojei noi pentru cordonul spermatic. P r o c e d eul P o s tem p ski. Aponevroza muchiului oblic extern se incizeaz mai aproa-

pe de ligamentul inghinal. Dup separarea cordon ului spermatic, se incizeaz muchii oblic
intern i transvers abdominali, lateral de inelulfntern al canalului inghinal, cu scopul de a permuta cordonul spermatic in unghiul lateral al inciziei. Muchii incizai se Sutureaz. n partea
de sus cu acul curb se prind 4 straturi: Iamb oul superior al aponevrozei muchiului oblic extern,
impreun cu muchii oblic intern, transvers i fascia transversal. Primele dou suturi aplicate
captiveaz marginea muchi ului drept abdominal cu ligamentul inghinal, trecind pe sub cordonul spermatic. Dup aceast manevr cordonul spermatic se situeaz in esutul celular subcutanat. Deasupra cordon ului spermatic se sutureaz fascia superficial. Inelul inghinal superficial se formeaz mai lateral de cel intern, cordonul spermatic se curbeaz.
Procedeele plastice prin transplantarea sau explantarea diverselor esuturi pentru consolidarea pereilor anterior sau pesterior ai canalului inghinal se practic rar.
Gre ei i i c o m p 1i c ai i pOSIbile la tratamentul operatoriu in hernia inghinal: lezarea vaselor femurale la suturarea ligamentului inghinal, traumatizarea componentelor cordonului spermatic in momentul separrii sacului herniar, comprimarea in suturi a nervilor ileoinghinal i ileohipogastric ce provoac dureri postoperatorii indelungate i deseori prezint indicaii
pentru practicarea neurolizei, strangularea cordon ului spermatic n inelele noi create ale canalului inghinal cu dezvoltarea hidrocelului, edemului scrotal i atrofia ulterioar a testiculului,
hernii recidivate ca urmare a greelilor admise n plastia canalului inghinal.

Hernia femural
Hernia femural tipic cu traseul prin canalul femural trebuie difereniat de varietile
ei rar intTInite. Dup localizarea lor anatomic distingem: 1) hernii lacunomusculare ce coboar
deasupra muchiului i1eopsoas i nervului femur al sub ligamentul inghinal in limitele lacunei
musculare; 2) hernii formate in limitele lacunei vasculare: hernii lacunovasculare externe,
dispuse sub ligamentul inghinallateral de artera femural; anterovasculare ieite sub ligamentul
inghinal anterior de vasele femurale; herniile ligamentului lacunar ieite prin canalul femural
in Usura ligamentului lacunar; pectineale ce ies prin canalul femural i trec prin grosimea
muchiului pectineu sau sub fascia pectinee (fig. 119).
n herniile femurale sint urmtoarele ci de acces operatorii: direct sau femural, prin
care calea de abordare chirurgical i plastia orificiului intern al canalului femural se efectueaz din partea femural; inghinal - se efectueaz prin canalul inghinal, transformind astfel
hernia femural n inghinal.
Dup procedeele de inchidere a orificiului herniar,
metodele operatorii in herniile
femurale se impart- in dou grupe: suturarea orificiului intern al canalului femural; procedee
plastice de acoperire a orificiilor herniare cu esuturi adiacente (fascii, muchi, ligamente).
An est ezi a,,- mai frecvent e utilizat cea local. Pe linia de incizie se infiltreaz esutul
celular subcutanat, se descoper aponevroza muchiului oblic extern i sub ea, mai sus
de proeminena herniar, se injecteaz 20-40 mI soluie de novocain de 0,25%. Anestezicul
se introduce i in esutul celular din jurul colului sacului herniar, evitind lezarea venei femurale.
n total se infiltreaz 150-200 mI soluie de novocain de 0,25%. n formele complicate ale herniilor femurale se utilizeaz narcoza.
224

Fig. 119. Tipuri de hernii femura!e:


1 -lacunomu3cular; 2 - antivascular; 3 - femural tipic; 4 - pectineal

Fig. 120. Plastia orificiului intern al canalului femura!

(procedeul femura! Bassini):


1 - v. femuralls; 2 -ligamentul inghinal; 3 - ligamentul
pectineu

Te h n i c a o per a tor i e. Incizia lung de 7-8 cm se face pe proeminena herniei, paralel


inferior de ligamentul inghinal. Poate fi practicat i incizia vertical inceput cu 2-3 cm mai
sus de ligamentul inghinal i prelungit in jos pe proeminena herniar. Mai rar se utilizeaz
incizia in form de "T" sau ,,r", paralel i cu 2 cm mai sus de ligamentul inghinal, ce descinde
deasupra tumefaciei herniare. Accesele operatorii sus-numite permit a practica intervenia
chirurgical atit prin calea femural, cit i prin cea inghinal.
Intervenia operatorie in hernia femural prin procedeul femural (Bassini) (fig. 120). Incizia pielii se efectueaz paralel i cu 2 cm mai jos de ligamentul inghinal. La separarea sacului herniar e necesar a inciza fascia lat subiat, stratificat considerabil cu grsime. Lama
cribroas se separ minuios in mod bont pentru a nu leza vena safen mare. Vena femural cu
deprttorul bont, se deplaseaz lateral. Sacul herniar separat se deschide intre dou pense.
Coninutul lui se reduce in cavitatea
abdominal, colul herniar se ligatureaz cit mai
sus i se secioneazli. Bontul sacului se nfund sub ligamentul inghinal.
Cu ajutorul acului curb cu fir de mtase se sutureaz trainic ligamentul ing hin al cu cel
pectineal. Aplicm 2-3 suturi separate, incepind de la unghiul intern al ligamentului lacunar
(lig. lacunare). Ultima sutur se aplic la distana de 1 cm de vena femural. E ,necesar a
prinde cu fire de mtase i periostul osului pubian, deoarece sutura superficial trecut numai
prin ligamentul pectineu nu poate asigura acoperirea cert a canalului femural. Legarea firelor
prin noduri chirurgicale se incepe din partea lateral, pentru a evita lezarea i comprimarea venei femurale. Astfel ligamentul inghinal se lipete intim de cel pectineal i acoper orificiul
intern al canalului femural. Se aplic al doilea plan de suturi, 3-4 la numr. care ataeaz
cornul superior al marginii falciforme cu fascia pectinee, unind pereii anterior i posterior ai canalului femural.
i

15 Comanda nr. 51131

225

Interveniile chirurgicale in hernia femural prin procedeul inghinal permit a ligatura colul
sacului herniar cit mai sus i separarea mai uoar a aderenelor epiploonului i a anselor intestinale. Calea de acces operatorie e identic cu cea in hernia inghinal - paralel i superior de ligamentul inghinal. Se ihcizeaz aponevroza muchiului oblic extern, se deplaseaz n sus muchii oblic intern i transvers, cordonul spermatic sau ligamentul rotund al uterului. Se deschide
spaiul inghinal i se incizeaz fascia transversal. Medial de vasele femurale se determin colul
sacului herniar, care se deplaseaz in canalul inghinal. Coninutul herniar se reduce in cavitatea abdominal, sacul herniar se sutureaz i se ligatureaz la nivelul col ului, apoi se extirpeaz.
Procedee de plastie a orificiilor herniare. P r o c e d eul .R u gg i. Inelul intern al canalului
femural se acoper prin aplicarea a 2-3 suturi intre ligamentele inghinal i pectineu. Se restabilete cu suturi separate fascia transversal incizat, apoi deasupra cordon ului spermatic sau a
ligamentului rotund al uterului se sutureaz aponevroza muchi ului oblic extern. ns procedeul descris are un neajuns, care se explic prin faptul c ligamentul inghinal se extinde n jos,
ceea ce duce la lrgirea spaiului inghinal i la apariia herniei inghinale.
Procedeul Parlavecchio. Inelul intern al canalului femural se acoper, suturnd
marginile muchilor oblic intern i transvers abdominali la periostul osului pubian. Al doilea
plan de suturi se aplic ntre muchii sus-numii i ligamentul inghinal, restabilind astfel peretele anterior al canalului inghinal.
Procedeul Reich. Orificiul intern al canalului femural se acoper, suturind marginile
muchilor oblic intern i transvers abdominali impreun cu ligamentul inghinalla periostul pubian deasupra cordonului spermatic. Aici e posibil aplicarea suturilor ,,in U", incepind de la vena
femural spre pubis. Legarea suturilor se practic n direcie invers.
Prioritatea procedeului inghinal de ndeprtare a herniilor femurale const n faptul c paralel cu extirparea sacului herniar se efectueaz nu numai acoperirea i consolidarea canalului
femural, dar i a celui inghinal, n aa mod se evit dezvoltarea herniei inghinale. La combinaiile de hernii inghinal i femural cu sediul
n aceeai regiune, acest procedeu se
consider cel mai raional.
Operaii in herniile femurale rare. Intervenia chirurgical n hernia femural ce iese prin
lacuna muscular const n descoperirea i toaleta sacului herniar, efectuarea plastiei prin
suturarea cu surjet ,,in U" a ligamentului inghinal ctre muchiul iliopsoas; astfel evitndu-se
disocierea muchiului.
n hernia femural supravascular (median) dup ndeprtarea sacului herniar se recomand a deplasa vasele n unghiul lateral al orificiului herniar i a sutura ligamentul inghinal
cu cel pectineu.
La hernia femural prolabat prin fisura ligamentului lacunar se abordeaz sacul herniar,
se nltur i se acoper inelul herniar, realiznd procedeul femural.
Operaii in hernia femura1 strangulat. Se practic unul din procedeele descrise anterior.
Sacul herniar se izoleaz CU precauie din esutul celular subcutanat, apoi se disec. Determinm vitalitatea viscerelor strangulate i caracterul exsudatului. Secionarea inelului de stranguIare se efectueaz numai dup fixarea organelor extei:iorizate. Sediul inelului de strangulare
mai frecvent se afl la nivelulligamentului lacunar, ns poate fi i la nivelul fasciei cribroase.
Secionnd ligamentullacunar, e necesar s tinem cont de artera obturatorie cind ea i ia nceputul de la artera epigastric inferioar ("coroana mortii"). Lrgirea inelului strangulat n sus
se execut cu prudent, folosind pense hemostatice. Dup incizarea marginii fibroase a ligamentului lacunar, abordm colul sacului herniar. La necesitatea de a lrgi calea de acces, se admite
sectionarea ligamentului inghinal, ns aceast manevr va fi nsoit de o slbire evident a lui.
n caz de schimbri ireversibile ale viscerelor strangulate, e necesar laparotomia median,
prin care rezectia organului se poate efectua pe cale mai putin traumatic. Dup ligaturarea i
nlturarea sacului herniar, plastia canalului femural se realizeaz practicind unul din procedeele anterioare.

Gre ,s eli ,s i corn p 1i c a ,t ii posibile in .tratamentul chirurgical al herniilor femurale:


lezarea vaselor femurale, a viscerelor la disecarea sacului herniar, a arterei obturatorii n momentul secionrii ligamentului lacunar, comprimarea venei femurale, recidive ale hernii10r din
cauza efecturii incorecte a plastiei canalului femural (suturi superficiale, bont lung al sacului
herniar).
Hemia ombilical!

An est ezi a. MaiJrecvent se practic cea local prin infiltraia tegumentelor cu soluie de
0,25-0,5%. In herniile ombilicale extinse, mai ales ireductibile, cu aderene ntre
organe i pereii sacului herniar, e indicat anestezia intratraheal cu utilizarea miorelaxantelor. E posibil folosirea anesteziei peridurale.
La practicarea cilor de acces operatorii n hernia ombilical se iau n consideraie volumul
herniei i evitarea diastazei muchilor drepi abdominali. Se folosesc urmtoarele incizii: vertical median cu ocolirea ombilicului din stnga; circular in direcie transvers&I prin excizia
ombilicului; semicircular, ocolind ombilicul din partea de jos.
Te h n i c a o per a tor i e. Se mcizeaz pielea i esutul celular adipos pn la linia alb a
abdomenului i pereii anteriori ai tecilor celor doi muchi drepi abdominali. n incizia vertical lamboul se separ de la stnga spIe dreapta mpreun cu ombilicul. Se abord sacul herniar
pn la col. E foarte important separarea circular a sacului herniar de la orificiul herniar format de marginea aponevrotic dens a inelului ombilical. Sacul herniaT decolat se disec, coni
nutul se ~educe n cavitatea abdominal, iar el se rezec la distana de 1-1,5 cm de marginea
inelului. In caz de aderene, organele se separ de sacul herniar. La nect:(sitate, marele epiploon
poate fi rezecat, efectund o hemostaz minutioas. Dac colul sacului herniar e ngust, se aplic
ligatura transfixiant; la orificii herniare mari peritoneul se sutureaz cu fir continuu din catgut.
n herniile ombilicale extinse se practic incizia oval! n direcie transversal prin excitarea
surplusului de piele, esutului celular subcutanat i a ombilicului.
Procedee de plastie a inelului ombilical. La indeprtarea sacului herniar, n dependen de
metoda de plastie, inelul ombilical se incizeaz vertical sau transversal. La procedeul plastiei
dup Mayo, inelul ombilical se incizeaz in direcie transversal i n sus, traversnd peretele
anterior al tecii muchiului drept abdominal (fig. 121).
novocain

Fig. 121. Plastia inelului ombilical in


dup Mayo

Suturarea aponevrozei incizate la nivelul


inelului herniar se efectueaz in mod dublu.
Se aplic sutur ,,in U" cu fire de mtase sau
capron. Lamboul superior al aponevrozei se
ridic in sus i prin el trecem un ac cu fir de
mtase din anterior n posterior la o distan de 1,5 cm de margine. La fel strpungem .
lamboul inferior la distana de 0,5 cm d~ margine, trecem cu acul in direcie transversal i
din nou strpungem lamboul inferior, apoi cel
superior - ultimul din posterior ctre anterior.
Firele se string i se leag. n aa mod lamboul
hernia ombilical!
inferior se deplaseaz sub cel superior, formnd aponevroza dubl. Se aplic 3-6 suturi
227

,,n U". Marginea inferioar a lamboului superior se fixeaz de cel inferior cu fire separate.
K. M. Sapejko a propus aplicarea rindului doi de suturi "in U" paralel primelor la o distan de 1,5-2,5 cm. Iniial se leag primul plan de suturi. Acest procedeu e numit Dtakonov-MayoSapejko (incizia transversa! a aponevrozei a propus-o P. 1. Diakonov).
n plastia K. M. Sapejko inelul ombilical se lrgete prin secionarea liniei albe n sus i n ~
Dublarea aponevrozei in direcie longitudinal se obine prin aplicarea unui plan de suturi
,,n U": acul cu firul de mtase strpunge iniiallamboul din dreapta la distana de 0,5 cm de la
margine, apoi din interior in exterior pe cel din stinga la distana de 1,5-2 cm de la margine, din
medial spre lateral se repet trecerea firului in direcie opus prin Iamb oul stng i din nou se
strpunge lamboul drept din interior spre exterior. Astfel Iamb oul sting al aponevrozei TI acoper
pe cel drept, iar marginea lui liber se fixeaz cu fire separate. Procedeul se realizeaz indeosebi
cind hernia este asociat cu diastaza muchilor drepi abdominali. Dublarea aponevrozei se
poate cpta suturind lambourile cu fire separate.
n plastia N. 1. Napalkov dup toaleta sacului herniar se incizeaza vertical pereii anteriori
ai tecilor muchilor drepi abdominali pe marginile interne. Se sutureaz cu fire separate iniial
lambourile aponevrotice posterioare,apoi cele anterioare.
Plastia A. A. olimov prevede eliminarea sacului herniar, secionarea pereilor anteriori ai
tecilor muchilor drepi prin dou incizii semiovale abdominale. Lambourile mediale ale aponevroz ei se dubleaz in Jnterior i se sutureaz cu fire separate din mtase. Apoi se dubleaz foiele
anterioare ale aponevrozei, aplicind suturi "in U" cu fire din capron.
Explantaia se practic in llerniile ombilicale voluminoase cu defecte considerabile ale aponevrozei, cind plastia cu esuturi proprii tehnic e imposibil. Prin incizia median strat cu strat
se separ i se inltur sacul herniar, apoi fixnd muchii de marginile aponevrozei, se sutureal o reea din capron, teflon sau lavsan. Reeaua implantat servete drept carcas, pe care se
formeaz esutul fibros dens ce acoper orificiul herniar.
Dificulti considerabile apar la interveniile chirurgicale in hernia ombilical strangulat,
cu multiple aderene i necroz a organelor.
Plastia 1. 1. Grekov prevede nlturarea sacului herniar fr disecarea lui. Se face o incizie
circular la baza prolabrii herniare, se ptrunde in cavitatea abdominal in afara inelului de
strangulare. Rezecia intestinului, a epiploonului se realizeaz extraperitoneal, apoi sacul
herniar se extirpeaz. Operaia se termin cu plastia orificiului herniar. Plaga se sutureaz
strat cu strat i se dreneaz.
Recidivele postoperatorii dup herniile ombilicale mici alctuiesc 15-20%, dup herniile
mari - 30-40 %.

Hemia liniei albe abdominale


Dup localizare herniile liniei albe se divizeaz n: epigastrice, paraombilicale i hipogastrice. Orificiile herniare au form rotund sau oval in direcie transversal. Prin ele iniial se
deplaseaz esutul celular preperitoneal, formnd aa-numitele lipomuri preperitoneale, apoi
mica pTInie peritoneal se transform in sac herniar_
Anestezia, de regul, e lecal, prin infiltraie obligatorie cu soluie de novocain 0,25-0,5%,
n teaca muchllor drepi ai abdomenului. Suplimentar se injecteaz anestezicul mai sus i mai
jos de orificiul herniar, pentru a ptrunde in esutul celular preperitoneal.
n herniile mici se practic incizia longitudinal sau transversal, pielea i esutul celular
subcutanat se separ de aponevroz pe parcursul liniei albe i de la peretele anterior al tecii
muchilor drepi abdominali. Toaleta sacului herniar e identic cu cea n herniile ombilicale_ La

228

utilizarea inciziilor mediane ale liniei albe, se constat extensiunea cicatricei postoperatorii sub
traciunea muchilor laterali, snt posibile recidive. De aceea orificiile herniare, de obicei, se sutureaz transversal cu formarea unei duplicaturi. La formarea ctorva hernii ale liniei albe
asociate cu diastaza muchilor drepi, plastia peretelui abdominal se efectueaz dup procedeul
K. M. Sapejko, ce prevede numai dublarea aponevrozei, fr peritoneu.
Herniile strangulate ale liniei albe a abdomenului au caracteristici asemntoare herniilor
strangulate ale peretelui abdominal anterolateral. Mai frecvent se stranguleaz marele epiploon,
intestinul subire, colonul transvers. Strangularea lipomului preperitoneal e nsoit de dureri,
iar tehnica operatorie se realizeaz cu respectarea principiilor generale caracteristice herniei
strangulate.
Diastaza muchilor drepi abdominali se dezvolt, de regul, n poriunea superioar a liniei albe i se disting prin subierea aponevrozei i prin atrofia muchilor. Indicaiile operatorii n diastaza muchilor snt limitate, deoarece absena orificiilor tipice herniare nu provoac
strangularea.
Operaia in diastaza muchilor drepi abdominali se practic dup procedeul Martnov, fr
secionarea tecii muchilor drepi. Prin incizia elipsoid se excizeaz surplusul de piele, se denudeaz linia alb a abdomenului i se secioneaz pe parcursul diastazei la 1 cm de !a marginea
lateral a tecii muchi ului drept din stnga, apoi se deschide cavitatea abdominal. Incepind de
sus, se sutureaz cu fire separate marginile tecii peretelUi posterior al muchilor drepi, apoi marginea liber a aponevrozei tecii muchi ului drept din dreapta se aranjeaz anterior pe teaca mu
chiului drept din stinga i se sutureaz.
Procedeul Napalkov in diastaza muchilor prevede incizia aponevrozei pe marginile anteromediale ale muchilor drepi ai abdomenului fr lezarea peritoneului. Se aplic suturi cu fire
de mtase separate iniial ntre foiele posterioare,apoi pe duplicatura anterioar a aponevrozei.
Hemia peretelui abdominal

anterolateralla copii
la copii este o rari tate, deoarece fascia transversal .e elastic
la presiunea intraabdominal ridicat. Cauzele frecvent ntnnite care favorizeaz
dezvoltarea herniilor inghinale oblice la copii, n afar de anomalia de obliteraie a fundului de
sac peritoneovaginal (procesus vaginalis peritonei}?se consider: slbirea sistemului muscular
aponevrotic al canalului inghinal i ridicarea considerabil a presiunii intraabdominale dup
natere din cauza prmsului, iptului, tusei puternice (N. 1. Kukudjanov). Interveniile operatorii n herniile inghinale la copii se practic dup 6 luni de la natere.
An est ezi a - general. Procedeele de realizare a herniotomiei trebuie s fie cele mai
simple: la sugaci i copii de virsta cre ei - operaii fr secionarea aponevrozei muchiului oblic
extern (procedeele Cerny, Roux, Krasnobaev, Oppel), la copii de virst precolar - cu incizia
aponevrozei ce permite descoperirea colului sacului herniar. La plastia canalului inghinal mu
chii nu se sutureaz cu scopul de a nu deregla funcia lor, deci se practic procedeul Martinov.
Hernia femural la copii se ntlnete rar.
Hernia ombilical se formeaz n primele dou luni dup natere. Lipsa complicaiilor n
herniile ombilicale condiioneaz practicarea operaiei dup 3 ani. Pn la 3 ani se utilizeaz un
pansament cu leucoplast (emplastrum adnaesivum). La copiii mai mari de 4-5 ani folosirea pansamentului nu e raional, deoarece cicatrizarea independent a inelului ombilical la aa virst
e o raritate. Indicaii pentru intervenia chirurgical in hernia ombilical la nou-nscut servesc
subierea pielii ombilicului, reliefarea rapid, uneori hernia strangulat.
Hernia

inghinal direct

i rezistent

229

In hernia ombilical mic se realizeaz


procedeul Lexer (fig. 122). Denudarea i separarea sacului herniar se efectueaz prin incizia
longitudinal sau oval a pielii tesutului celular
subcutanat, colul se separ de inelul ombilical.
Sacul herniar se disec, viscerele se reduc n cavitatea abdomenului, se ligatureaz i apoi se ndeprteaz dup metoda obinuit. Bontul herniar
se introduce n cavitatea abdominal, se aplic
sutura n burs pe aponevroza liniei albe.
Cea mai simpl metod de plastie este procedeul Spitzi. Incizia pielii in form semioval se
efectueaz la baza proeminentei herniare. Dup
toaleta sacului herniar, plastia se efectueaz
aplicind 3-4 fire separate de mtase trecute prin
Fig. 122., Operaia in hemia ombilicall dupl Lexer
aponevroz. Fundul sacului herniar, aderat cu
pielea, partial se extirpeaz. Ombilicul se ps
treaz. Pentru a restabili ombilicul infundat, se aplic suturi fine, care fixeaz bontul sacului
herniar cu aponevroza liniei albe. La copii de vrst precolar i colar plastia peretelui abdominal se realizeaz dup metodele pentru cei vrstnici. Copiii suport herniile strangulate ale
peretelui abdominal anterolateral mai uor, deoarece elasticitatea inelului herniar e mai mare.
Deseori se poate observa autoreducerea. Principiile operatorii n liernia strangulat snt identice
cu cele pentru maturi.

INTERYENfll OPERATORII
PE ORGANELE CAVITII ABDOMINALE
Chirurgia abdominal a parcurs o cale de dezvoltare lung i complicat. Peritonita purupostoperatorie rmne pin n prezent o complicatie ameninttoare. Infectarea plgii
operatorii e posibil din mediul ambiant, ns mai frecvent din cauza sectionrii mucoaSei organelor cavitare.
Un rol semnificativ n dezvoltarea chirurgiei abdominale l-a avut descoperirea particularit
tilor plastice ale peritoneului, utilizarea in practic a metodelor de anestezie, a mijloacelor aseptice i antiseptice, a instrumentarului i aparatelor chirurgicale speciale. O nsemntate mare
prezint elaborarea i realizarea varietilor perfecte ale cilor de acces i procedeelor operatorii.

lent

Ciile de acces chirurgicale


pe organele ca'Vitii abdominale
Laparotomii sint considerate toate cile de acces asupra abdomenului sau inciziile care
peretele abdominal, inclusiv peritoneul parietal (din gr. lapara - abdomen, tomia -

traverseaz

incizie). Inciziile practicate cu scop de abordare chirurgical a organelor cavitii abdominale


trebuie s fie putin traumatizante (s nu lezeze muchii, vasele i nervii mari), dar s asigure
manevrarea liber asupra organului la care se intervine, sa formeze o cicatrice postoperatorie
rezistent.

230

/
v

I---''r---f----J

1+-----''''<--+--__2

--....._--

~~-~-;---,3

....-----If--~-.2

4
1-----'-1---7

-..,.-----1-+---5

Fig. 123.
Q

Cile

de acces operatorii pe organele abdominale:

vertical-laterale: 1 -

medianl; 2 - paramedianl; 3 - transversall; 4 - pararectall; 5 - pe linia semilunarl; 6 -laterall trans

muscularl; 7 - medianl inferloarl; b - transversall: 1 - hlpocondrlcl; 2 - transversall superloarl; 3 -laterall superioarlln dlrecye varl
atl; 4 - transversallinferioarl; 5 - obllcl inferioarl cu dlrecye variatl; 6 - transversall Inferloarl

Inciziile peretelui abdominal anterolateral se grupeaz in 5 categorii: longitudinale, oblice,


transversale, angulare, mixte (fig. 123).
Incizii longitudinale. Laparotomia median (laparotomia mediana) se practic de-a lungul
liniei albe a abdomenului, de la apendicele xifoid pin la simfiza pubian. n funcie de localizarea inciziei fa de ombilic, distingem laparotomii: supraombilical, ombilical, subombilical. La efectuarea laparotomiei mediane, ombilicul se ocolete din stinga cu scopul de a nu leza
ligamentul rotund al ficatului. Ligamentul e situat in dreapta ombilicului, pe faa visceral a
ficatului i prezint vena ombilical obliterat. Incizia median nu lezeaz muchii, vasele i
nervii magistrali, la necesitate poate fi prelungit in sus i in jos. Ea este o cale accesibil i se
practic frecvent in chirurgie. Dezavantajul inciziei e cicatrizarea relativ lent a marginilor
plgii, din cauza circulaiei sanguine insuficiente la nivelul liniei albe.
Laparotomia paramedian. Incizia se face pe marginea medial a muchiului drept abdominal cu disecarea tecii. Muchiul drept abdominal se deplaseaz lateral i se incizeaz mai profund straturile peretelui abdominal anterior. Astfel se constituie o cicatrizare trainic care rezult din inconsistena inciziilor practicate pe pereii anterior i posterior ai tecii, desprii de
muchiul drept Iielezat.
Laparotomia transreetal se execut prin muchiul drept abdominal. Se incizeaz peretele
anterior al tecii muchiului drept (m. reetus abdominis), fibrele musculare se disociaz longitudinal pe traiect, apoi se secioneaz peretele posterior. Disocierea fibrelor musculare poate fi insoit de hemoragii, ins vascularizaia abundent a muchiului favorizeaz cicatrizarea rapid.
Laparotomia parareetal (Linnander). Incizia se practic pe marginea lateral a muchiului
abdominal drept. Dup incizia peretelui anterior al tecii muchiului drept abdominal i deplasarea lui in partea medial, se secioneaz lamela posterioar a ei i peritoneul parietal. Calea de
acces operatorie se utilizeaz uneori la apendicectomie cu scopul concretizrii diagnosticului,
231

deoarece incizia se poate prelungi, ceea ce permite examinarea viscerelor cavitii abdominale.
Muchiul drept nelezat consolideaz straturile incizate. Dezavantajul laparotomiei pararectale
const in lezarea nervilor i vaselor intercostale cind e necesar prelungirea inciziei.
Laparotomiile oblice. n poriunea superioar a peretelui abdominal incizia se practic
paralel arcadelor costale, in cea inferioar - paralel ligamentelor inghinale. Inciziile oblice se
utilizeaz la abordarea ficatului, veziculei biliare, splinei, apendicelui etc. Laparotomia oblic
Volkovici-Diakonov se practic frecvent la apendicectomie. Incizia se efectueaz la limita dintre
treimea lateral i cea medie a liniei ce unete ombilicul cu spina iliac anterosuperioar
(punctul Mac-Burney), aproximativ paralelligamentului inghinal. De menionat c la efectuarea laparotomiei, direcia inciziilor variaz in dependen de traiectul fibrelor musculare i e
cunoscut ca incizie variat ce nu permite reducerea peretelui abdominal lateral. Dezavantajul
inciziilor oblice const in limitarea cilor de abordare chirurgical a viscerelor cavitii abdominale i aparitia dificultilor la examinarea lor.
Laparotomiile transversale se practic in direcie orizontal cu intersecia unuia sau a ambilor muchi drepi abdominali. Inciziile permit abordarea larg a organelor interne i se efectueaz paralel nervilor. Frecvent se utilizeaz in regiunile inferioare ale abdomenului cu scopul de
examinare a organelor pelvisului mic. Un dezavantaj serios al inciziei e slbirea peretelui abdominal anterolateral (diastaza muchilor drepi traumai).
Laparotomiile angulare se efectueaz la necesitatea de a continua incizia in diverse direcii, sub unghi. De exemplu, la abordarea ficatului i canalelor biliare extrahepatice incizia median longitudinal pe linia alb a abdomenului va continua oblic, paralel arcadei costale.
Laparotomiile mixte, de obicei toracoabdominale, deschid un acces larg spre organele etajului supramezocolic al cavitii abdominale i se utilizeaz la rezecia ficatului, la gastrectomie,
splenectomie etc.

Principiile generale in laparotomie


La interveniile chirurgicale pe viscerele cavitii abdominale e necesar a ne cluzi de principiile i procedeele tehnice elaborate de chirurgia practic i a le realiza cu strictee i consecvent. Ele includ:.poziia corect a bolnavului, determinarea metodei de anestezie, badijonarea
. cimpului operator, secionarea esuturilor peretelui abdominal anterolateral, strat cu strat,
exteriorizarea i izolarea minuioas a organului operat, protejarea de rcire i uscare, traumatizarea minimal a esuturilor, peritoneoplastia minuioas. La prelucrarea cimpului operator e
necesar a selecta concentraia adecvat a antiseptic.ului. O importan semnificativ are umezirea permanent a inveliurilor seroase cu soluie cald de natriu clorid. Laparotomia favorizeaz
traumatizarea minimal a stratului mezotelial i previne formarea aderenelor in perioada postoperatorie.
Dup laparotomie e necesar a izola minuios plaga peretelui abdominal anterolateral, prevenind in aa mod, impurificarea esuturilor cu transsudat din cavitatea abdominal, posibil infectat. Examenul amnunit al organelor cavitii abdominale se efectueaz in plan stabilit. Dup
leziuni perforante, traume surde ale abdomenulqi, se examineaz toate viscerele cavitare ale
tubului digestiv, incepind de la poriunea cardiac a stomacului spre rect, apoi organele parenchimatoase i organele bazin ului mic. Se determin caracterul transsudatului. La suspiciunea
tumorii maligne se examineaz minuios starea ganglionilor limfatici regionali. Se constat infiltrarea tumorii in organele vecine, prezena metastazelor in ficat, splin, ovare i alte organe,
rspindirea tumorii pe peritoneu.

232

La suspiciuni de ulcer perforant al stomacului de memorizat c e posibil sediul pe peretele


posterior i, dac orificiul omental e acoperit cu aderene, tot coninutul gastric se va afla in
bursa omental.
Dintre organele tubului digestiv cel mai inaccesibil la examinare e pancreasul. Pentru a-l
explora pe deplin e necesar a inciza unul din pereii ce delimiteaz bursa omental. Deseori se
disec ligamentul gastrocolic sau mezoul colonului transvers, mai rar - omentul mic. Toate organele afectate, insoite de leziuni ale peritoneului visceral, trebuie minuios peritonizate.
Cavitatea abdominal se usuc cu pruden, se constat dac .hemostaza e sigur, apoi verificm
prezena n ea a compreselor de tifon, instrumentelor.
Plaga peretelui abdominal anterolateral se sutureaz strat cu strat, n direcia invers inciziei .
. Pe organele cavitare ale tubului digestiv se efectueaz urmtoarele intervenii operatorii:
deschiderea organului (tomia), de exemplu, colecistotomia (cholecystotomia) - incizia veziculei
biliare; aplicarea fistulei (stomia), de exemplu, colecistostomia (cholecystostomia) - instituirea
fistulei in vezicula biliar; practicarea anastomozei (anastomosis), de exemplu, gastroenteroanastomosis - anastomoz intre stomac i intestinul subire; ndeprtarea parial a organ ului - rezecia (rezectio), rezectio jejuni - rezecia unei poriuni a jejunului; extirparea organului
(ectomia), de exemplu, appendectomia - ndeprtarea apendicelui.
La intervenii operatorii pe organele cavitare ale tubului digestiv tapetarea complet cu
pe.ritoneu a organelor, peritonizarea lor, exclude ptrunderea coninutului injectat in cavitatea
peritoneal, evit peritonita. Cu toate cele menionate mai sus, cel mai important fapt se consider sutura corect selectat i minuios aplicat.
Sutura intestinaI. Actualmente noiunea de ,,sutur intestinal" cuprinde toate variet
ile de suturi practicate pe organele cavitare (faringe, esofag, stomac, intestinele subire i gros),
dac ele posed tunicile seroas (extern) i mucoas (intern).
Peretele viscerelor tubului digestiv const din trei straturi: tunicile mucoas cu baz submucoas, muscular i seroas. n poriunile lipsite de tunica seroas se afl inveliul adventiial sau extern. Suturile intestinale se deosebesc prin procedeele de aplicare a firelor pe straturile organului (fig. 124).
Sutura de baz practicat n chirurgia abdominal se consider sutura seroseroas propus
de A. Lambert (1826). La utilizarea suturii, meniona N. I. Pirogov (1864), practic, pe ling tunica seroas, intotdeauna se captiveaz un numr de fibre musculare din stratul mai profund al peretelui intestinal. Deci sutura seroas practic este seromuscular. Denumirea nu depinde de
faptul c in sutur se captiveaz tunicile seroase, dar de duritatea contactului celor dou fee
opuse ale peritoneului visceral. Din primele minute dup aplicarea suturii pe linia de contact
a feelor peritoneale se formeaz exsudat, din care se depune fibrina (din capilare lezate, in special din capilarele peritoneului din locurile cu mezoteliu lezat), asigurind etaneitatea suturilor
la finalul procedeului operatoriu. Deoarece firul acestei suturi nu strpunge tunica mucoas i
deci nu e infectat, ea poart denumirea de aseptic. Oricare ar fi numrul de rinduri i modificri ale suturilor aplicate pe organele cavitii abdominale, e necesar ca ele s fie bine peritonizate, utilizind sutura seromuscular. Anastomozele efectuate cu r!sfringerea mucoasei in exterior se folosesc rar.
Actualmente n chirurgia practic se aplic suturile intr-un plan i in dou planuri. Discuiile despre prioritatea i dezavantajul variantelor de suturi continu i problema nu e soluio
nat definitiv. ns majoritatea chirurgilor susin c pe pereii faringelui, esofagului, stomacului,
intestinelor subire i gros este mai cu efect aplicarea suturilor in dou planuri. Aceast poziie
trebuie s fie respectat obligatoriu de chirurgii nceptori.
233

Suturile utilizate n chirurgia microscopic pentru


suturarea nervilor i vaselor se efectueaz cu ajutorul
instrumentarului special, folosind. fire sintetice fine sub
controlul aparatelor optice.
Pe . organele tubului digestiv se practic dou
tipuri de suturi: intern marginal sau total i extern
seroseroas aseptic.

Suturi1e penetrante. Sutura marginal total cu fir


continuu (surjet) se aplic prin strpungerea celor trei
straturi ale peretelui organului cavitar. Tehnic se
execut astfel: acul cu fir strpunge peretele organului
I
incizat, ncepnd cu tunica seroas spre cea mucoas,
iar peretele opus - invers - din tunica mucoas spre
cea seroas.
Sutura invaginant (cojocreasc) de tip Schmieden la fel este surjet marginal total care trece prin
toate straturile organ ului. Spre deosebire de sutura precedent, strpungerea ambilor perei ai organului cu
acul se efectueaz din partea tunicii mucoase, cu iei
rea prin cea seroas. La sfrngerea firului i legarea
nodurilor, marginile peretilor se invagineaz n lumenul organului, fiind n contact strns cu fetele seroase.
Fig. 124. Sutura intestinali n dou planuri:
Suturile totale, att cea marginal simpl, ct i cea
a - seroseroasl; b - seromuscular; c - serainvaginant, se nfund n lumenul organ ului, aplimuscularlsubmucoasl
cndu-se deasupra lor sutura seromuscular. De mentionat c suturile totale cu fir continuu se consider cele
mai hemostatice. La realizarea lor se folosesc fire din material rezolutiv.
Varieti de suturi intestinale. Sutura ,,in burs" - sutur seromuscular care se utilizeaz
la peritonizarea plgilor mici, bontului apendicelui etc. Se execut circular, dup aplicarea
suturii marginale total~ sau ligaturii. La stringerea firului bontul apendic se nfund cu pensa
anatomic n lumenul cecului.
Sutura "n Z" e o modificaie a suturii seromusculare. Ea se practic ca sutur suplimentar
la cea ,,in bVrs" i se aplic deasupra ei. Frecvent sutura se practic la infundarea bontului
apendicelui n cec. Tehnic se realizeaz astfel: acul cu fir strpunge marginea locului de nfundare de la dreapta spre stnga, apoi trece pe marginea opus i procedeul se repet pe linia paralel precedentei.
Sutura Albert prezint surjet marginal total cu fir continuu, care se practic pe peretele
posterior al anastomozei i se realizeaz trecnd acul cu fir prin toate straturile organului de la
tunica mucoas spre cea seroas, apoi, trecnd pe marginea opus a organului, strpungem straturile n direcie opus. Deasupra se aplic suturi aseptice cu fire separate seromusculare.
Surjet simplu marginal total (Miculicz) cu extinderea firului din interior. Punctele de sutur
se ncep cu strpungerea tunicilor mucoas, muscular i seroas pe marginea organului, apoi
firul traverseaz marginea opus n direcie contrar.
Firul e tensionat din partea lumenului organului pin la contactul deplin al tunicilor
seroase. Deasupra se aplic suturi cu fire separate seromusculare cu scopul de a nfunda n lumenul organ ului sutura precedent.
Sutura cu fir continuu "n U" (Pribram) prevede tensionarea firului din exterior. Se aplic
n felul urmtor: marginea organului e strpuns cu acul din partea membranei seroase spre cea
234

mucoas i invers, prin tunica mucoas spre cea seroas, firul se intinde. Pe marginea opus a
organului punctele de sutur traverseaza cu acul tunicile seroas, muscular i mucoas, i
invers, firul se intinde, deasupra se aplic suturi infundate cu fire separate seromusculare.
Sutur cu fir continuu "n U" (Connell) cu extinderea firului din interior. Traiectul punctelor de suturi e urmtorul: o margine a organului e strpuns din partea tunici! mucoase, cea opus - din partea celei seroase, firul se tensioneaz i din nou aceast margine e strpuns din
partea membranei mucoase. Trecem cu acul prin prima margine a organului .din partea tunicii
seroase, firul se intinde. Deasupra se aplic suturi seromusculare.
Sutura ntr-un plan mai des se practic cu fire separate. Acul cu fir traverseaz marginea organului din partea tumdi mucoase spre cea seroas, marginea opus - din partea membranei
seroase spre cea mucoas. Firul se leag cu nod indreptat in lumenul organului. Adepii suturii
intr-un plan susin c ea se aplic rapid, iar cicatricea e restrins i fin. E necesar de menio
nat c etaneitatea suturii nu e cert, hemostaza e satisfctoare numai in caz de ligaturare a
vaselor mari din baza sub mucoasei, care, la rindul su, cere timp suplimentar.
Sutura mecanic actualmente are o aplicare larg la interveniile chirurgicale pe organele
tubului digestiv. Sutura se realizeaz cu ajutorul aparatelor speciale dotate cu agrafe de tantal.
n prezent se folosesc aparate de construcie modern. Mai frecvent se utilizeaz urmtoarele
aparate: pentru suturarea bontului gastric, pentru aplicarea gastroenteroanastomozei, pentru
aplicarea suturii circulare pe intestinul gros, pentru suturarea organelor care se poate folosi i
la operaii pe stomac. Aparatele SPP-60 i SPP-40 sint destinate pentru suturarea pediculilor
plminului, ins se utilizeaz i la suturarea intestinelor subire i gros, la rezecia stomacului,
cozii pancreasului i la alte operaii.
Anastomoza e noiune generalizatoare, deoarece conectarea artificial a dou extremiti
ale tubului digestiv se efectueaz la diferite niveluri, incepind cu esofagul i terminind cu rectul.
Anastomoza se aplic dup rezecie sau dup indeprtarea complet a organului. n primul
caz, tubul digestiv intrerupt se reface prin realizarea anastomozei intre prile central i periferic ale unui organ, in cazul secundar - anastomoz intre dou organe. Anastomozele dup
tipul de constituire se divizeaz in trei grupe: terminoterminal, laterolateral i terminolateral (fig. 125).
Anastomoza terminoterminal (anastomosis termino-terminalis) fiziologic e cea
mai potrivit, fiindc coninutul se deplaseaz prin ea in direcie obinuit. Dezavantajul anastomozei const in reducerea
lumenului, care poate s apar din cauza
edemului esuturilor din jurul suturilor in
primele zile postoperatorii sau mai tirziu,
ca urmare a etaneitii esutului cicatriceal in zona conectat. La insuficien a in diametru a capetelor intestinale, anastomoza
poate fi mrit, incizind in direcie oblic
intestinul sub unghi ascuit fa de mezou.
Cu aceast manevr se obine nu numai
lrgirea lumen ului anastomozei~ dar i
c
pstrarea marginii mezenteriale a intestinului cu vascularizarea suficient a
Fig. 125. Tipuri de anastomoze intestinale:
anastomozei.
Aplicarea
anastomozei
a -laterolaterall; b - terminolaterall; c - terminoterminall

235

e
236

terminoterminale e dificil n caz de ataare a capetelor organelor cu diverse diametre.


La anastomoz se disting pereii anterior i posterior. Se utiliz~az noiunea de buze interne
ale anastomozei - marginile organelor ce se sutureaz pe peretele posterior al anastomozei i
buze externe - marginile organelor care formeaz peretele anterior al anastomozei. Bureletul
anastomozei este partea pereilor organelor ce se invagineaz n lumen dup aplicarea suturilor.
La instituirea anastomozei peretele posterior (buzele interne) se sutureaz cu surjet marginal
total cu fir continuu trecut prin toate straturile organ ului. Pe peretele anterior (buzele externe)
se aplic sutura invaginat de tip Schmieden. Toate suturile precedente se nfund n lumenul
anastomozei, utiliznd deasupra lor suturi cu fire separate seromusculare.
Anastomoza laterolateral (anastomosis laterolateralis) se practic ntre organele cu lumene
nguste i unde exist pericolul de ngustare a anastomozei. Alt indicaie la realizarea anasto
mozei e necorespunderea diametrelor organelor de jonciune. Practic, dup suturarea etan a
capetelor central i periferic, ele se aranjeaz izoperistaltic i se unesc n locurile de incizie a
pereilor laterali. Inciziile se pot prelungi la necesitate, deci pericolul de reducere a anastomozei
eminim.
Anastomoza terminolateral (anastomosis terminolateralis) se practic ntre organele cu diametre aberante. Se practic, ndeosebi, la unirea artificial dintre intestinele subire i gros,
dup rezecia poriunii intestinale ileocecale.
Interventii chirurgicale pe stomac
Gastrotomia. Ind i c a Jii: poli pul, tumorile benigne, corpurile eterogene, liga tura rea vaselor sngernde. Utilizarea larg a gastroscopiei cu ajutorul gastrofibroscoapelor elastice pentru
precizarea diagnosticului a limitat considerabil gastrotomia.
PoziJia bolnavului -n decubit dorsal.
An est ezi a - narcoz intratraheal.
Te h n i c a o per a tor i e. Se efectueaz laparotomia median superioar, se exteriorizeaz
stomacul, apoi se acoper cu comprese de tifon. Pe peretele anterior al stomacului, la distana de
1-2 cm, se aplic dou suturi seromusculare de susinere. Incizia stomacului se practic la nivelul corpului ntre curburile mic i mare. Lungimea inciziei depinde de scopul operaiei. Dup
secionarea tunicilor seroas i muscular, efectum hemostaza ligaturind vasele mari. Cu
ajutorul suturilor de susinere, ridicm n sus peretele anterior al stomacului, efectum o incizie
scurt n tunica mucoas. Prin acest procedeu se evit scurgerea coninutului din stomac. La necesitate coninutul se elimin folosind aspiratorul. Lungimea inci ziei mucoasei trebuie s fie mai
mic dect cea a tunicii musculare, deoarece tunica mucoas este deosebit de elastic. n plaga
stomacului se introduc deprttoare boante, pentru a extinde marginile plgii, apoi se purcede
la realizarea procedeului operatoriu. Peretele stomacului incizat se sutureaz n dou planuri.
Mai ntii se aplic sutura intern cojocreasc de tip Schmieden prin toate straturile, deasupra
ei, urmtorul rind - suturi cu fire separate seromusculare. Plaga peretelui abdominal se sutureaz strat cu strat, se aplic un pansament aseptice
Gastrostomia. Fistula' gastric artificial se realizeaz cu scopul de alimentare a bolnavului
n caz de imposibilitate prin cavitatea bucal. n procedeele de creare a fistulei gastrice distingem fistule tubulare cu practicarea tubului de cauciuc (procedeele Witzel i tamm-Senn-Ka
der) i fistule labiale, formate din peretele stomacului (procedeul Toprover).
OI(

Fig. J 26. Gastrostomia (procedeul Witzel):


a - suturarea tubului de: cauciuc n peretele slolllacal; b - scqionarc:a peretelui stolIIacal in ce ntrul sUfurl1 ~ n burs. ; c - infundarca
tubului de caucilil':: in stomac; d - aplkan:a rndului doi de Sllfuri ; e. f - exteriorizarea suturi lor de sustinere prin incizia suplime ntar

237

Fistula

gastric artificial

poate fi tempo-

rar (tubular) i definitiv (labiaI).

1n d i c a ,t ii: Iezi uni, fistule, arsuri i


stricturi cicatriceale ale esofagului, tumori inoperabile ale faringelui, esofagului i cardiei.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i - n decubit dorsaI.
An est ezi a - narcoz intratraheal.
h
a
Gastrostomia tubular (procedeul Witzel).
T e h n i c a o per a tor i e. Laparotomie transFig. 127. Gastrostomia (procedeul tamm-Senn-Kader):
rectal cu lungimea de 10-12 cm de la arcada
a - aplicarea !uturilor n1n burs" ~i fixarea tubului din costal n jos. Se exteriorizeaz peretele antecauciuc; b - poziVa tubului dup operaie
rior al stomacului, se aranjeaz un tub din cauciuc axial ntre curburile mic i mare. Cu ajutorul firelor separate seromusculare se formeaz dou pliuri din peretele anterior, care cuprind
strms tubul i dup ligatura lor rmne fixat n canal (fig. 126). Se aplic 6-8 suturi separate.
Porliunea incipient a tubului trebuie s fie situat la distant nu mai mic de 10 cm de pilor,
cea terminal e ndreptat spre fundul stomacului.
n regiunea fundului stomacului se aplic sutuca ,,in burs" n centrul creia se perforeaz
peretele. Dimensiunea inciziei este egal cu diametrul tubului din cauciuc. Poriunea superioar
a tubului se nfund n cavitatea stomacului la 4-5 cm, in aa mod, nct captul tubului s fie
ndreptat spre fundul stomacului. Sutura "n burs" se stringe, deasupra ei se aplic 2-3 suturi
seromusculare.
Se practic suplimentar o incizie pe marginea extern a muchiului drept adbominal. Prin
ea se trece tubul din cauciuc, care se fixeaz de piele cu fire separate. Peretele stomacului din
jurul tubului se sutureaz cu peritoneul parietal i lamina posterioar a tecii muchi~lui drept
abdominal, aplicnd cteva suturi seromusculare. Aceast etap a operaiei e numit gastropexie.
Plaga peretelui abdominal anterolateral se sutureaz etan, fixind n ea tubul din cauciuc.
Gastrostomia (procedeul tamm-Senn-Kader). Dup laparotomie se exteriorizeaz peretele
anterior al stomacului i aproape de poriunea cardiac se aplic trei suturi "n burs" (la copii
dou), dispuse una sub alta la distana de 1,5-2 cm (fig. 127). n centrul suturii superioare (interne) incizm peretele stomacului, introducem tubul din cauciuc i, ncepind cu firul intern, stringem consecvent suturile "n burs". La copii tubul se fixeaz suplimentar cu 2-3 suturi de peretele stomacului, formnd un mic canal. Se exteriorizeaz tubul prin incizie suplimentar a
tegumentelor moi, realizm gastropexia.
La crearea fistulelor tubulare e necesar fixarea minuioas a peretelui anterior al stomacului de peritoneul parietal. Acest procedeu permite a izola cavitatea peritoneal de mediul ambiant i a evita complicaiile grave.
Gastrostomia (procedeul Beck-Jiano). Pe linia median superioar se incizeaz n planuri
succesive . peretele abdominal anterolateral. Se exteriorizeaz stomacul, se incizeaz arcada
vascular pe curb ura mare, constituit din arterele gastroepiploice dreapt i stng. Secionarea
arcadei se efectueaz la limita dintre poriurtea piloric i corp, de la acest punct se croiete un
lambou n form de limb. Baza Iamb oului cu lungimea de 4-5 cm e ndreptat spre fundul
stomacului. Pe mucoasa lamboului se aranjeaz tubul din cauciuc, marginile Iamb oului se sutureaz formnd un manon, care impreun cu tubul se fixeaz de marginile plgii peretelui abdominal. Defectul stomacului format in urma crerii Iamb oului se sutureaz, aplicnd suturi separate n dou planuri. Tubul constituit din peretele stomacului bareaz evacuarea coninutului
gastric. Plaga peretelui abdominal anterolateral se sutureaz strat cu strat mai sus i mai jos de
tubul fixat. Se aplic un pansament aseptic.
238

Gastrostomia mic. n unele cazuri postoperatorii, de exemplu, dup rezecia stomacului, n scopul
decompresiunii dienrii bontului stomacal, operaia
se desvirete cu crearea fistulei temporare. Se
practic o incizie pe peretele anterior al bontului
stomacal, apoi introducem un cateter cu obtura tor
nr. 10-12. Pe marginile incizate se aplic suturi
seromusculare. n balon se introduce lichid care il
extinde, ridicm tubul n sus pn ce peretele stomacului va fi lipit de peritoneul parietal. Plaga peretelui abdominal se sutureaz strat cu strat, cateterul se fixeaz de piele. Peste citeva ore peretele
a
b
stomacului se contopete cu peri ton eul parietal.
Cateterul e reinut n stomac citeva zile pentru
Fig. 128. Schema variantelor de gastroenteroanasdrenarea secreiei gastrice. Dup extragerea l~i,
tomoz:
orificiile din pereii stomacului i ai abdomenului se
a - gastroenteroanastomoz!' precolic anterioar!'; iIichid de sine stttor. n loc de cateter se poate utib - gastroenteroanastomoz!' retrocolic posterioar!'
liza un tub din polietilen, fixindu-l de peretele
stomacului prin aplicarea suturii "n burs".
Gastroenteroanastomoza. 1n d i c a ,ti i: procese patologice (tumori, ulcere cicatrizate) cu sediul n poriunea piloric a stomacului sau n segmentul iniial al duoden ului, ce duc la dereglarea evacurii coninutului gastric n intestin sau la dezvoltarea stenozei pilorului. Scopul operaiei este crearea de anastomoze intre stomac i poriunea iniial a intestinului subire. Evacuarea, coninutului gastric se va efectua din stomac direct n jejun, ocolind duodenul. Poziia anastomozei n raport cu axa stomacului poate fi orizontal, vertical sau oblic. Anastomoza se
efectueaz la distana de 8-10 cm de pilor, mai aproape de marea curbur. E de dorit ca segmentul aferent al intestinului s fie situat cu 4-5 cm mai sus de cel eferent.
Actualmente, din procedeele existente de creare a anastomozei ntre stomac i jejun, se utilizeaz frecvent gastroenteroanastomoza antecolic anterioar (gastroenteroanastomosis'antecolica anterior) i gastroenteroanastomoza retrocolic posterioar (gastroenteroanastomosis retrocolica posterior (fig. 128). La alte variante se recurge rar.

f. Gastroenteroanastomoza antecolic anterioar (procedeul VOlfler).


P o zi ,t i a b oln avui u i - n decubit dorsal.
An est ezi li - narcoz intratraheal.
Te h n i c a o per a tor i e. Se efectueaz laparotomia median superioar. Colonul transver~ i marele epiploon se ridic n'sus. Se introduce mna n cavitatea abdominal i, lunecind la
stinga de-a lungul rdcinii mezocolonului transvers ctre coloana vertebral, se flexeaz indexul i, reclinndu-l n sus, se determin flexura duodenojejunal sau poriunea iniial a jejunului. Se exteriorizeaz prima ans intestinal. La crearea anastomozei utilizm segmentul
jejunal, situat la distana de 50-60 cm de unghiul duodenojejunal. Se exteriorizeaz stomacul,
pe peretele lui anterior e adus ansa intestinal anterior fa de marele epiploon i colonul transvers. Ansele se fixeaz cu dou fire de susinere n aa mod, ncit poriunea aferent a ei s fie
situat mai aproape de curb ura mic i de poriunea cardiac a stomacului, cea aferent - nvecinat cu curb ura mare i segmentul piloric al stomacului. Ansa intestinal fixat n direcie
puin oblic se sutureaz cu fire separate seromusculare de peretele anterior al stomacului pe o
lungime de 10 cm.
Regiunea operatorie se izoleaz cu comprese de tifon, firele suturilor se ndeprteaz cu
excepia celor de la margini. La distana de 0,7-0,8 cm de linia suturilor, se deschide stomacul i

239

se aspir! coninutul, apoi se incizeaz intestinul. Buzele interne ale stomacului i ale intestinului sau peretele posterior al anastomozei se sutureaz aplicind surjet marginal total cu fir continuu, pe buzele externe sau pe peretele anterior al anastomozei se practic sutura inversar cu
fir continuu de tip Schmieden. Se indeprteaz capetele suturilor marginale totale interne i
se aplic suturi cu fire separate seromusculare pe peretele anterior al anastomozei. Dup crearea
anastomozei gastrointestinale antecolice anterioare, cu scopul de a evita apariia cercului vicios,
care rezult dup utilizarea ansei intestinale lungi, se practic anastomoza jejunojejunal intre
ansele aferent i eferent (procedeul Braun). Ea se realizeaz la distanta de 12-15 cm mai jos
de anastomoza gastrointestinal, determinind la inceput portiunile inferioare ale anselo~ aferent i eferent situate la marginea inferioar a epiploonului mare, apoi fixm peretii laterali ai
anselor cu dou fire de sustinere. Aplicm primul plan de suturi separate seromusculare, se disec peretii ambelor anse intestinale la distanta de 0,7-0,8 cm de linia suturilor precedente,
suturm buzele interne, apoi cele externe ale anastomozei. Pe peretele anterior se utilizeaz
suturi seromusculare separate. Plaga peretelui abdominal anterolateral se sutureaz in planuri
sqfcesive. Se aplic pansament steril.
.
~Gastroenteroanastomoza retrocolic posterioar (procedeul Hacker-Peterson). La realizarea
anastomozei se utilizeaz segmentul jejunallocalizat la distanta de 8-10 cm de unghiul duodenojejunal. Prin brea practicat in zona avascular a mezocolonului transvers in directie vertical sau putin oblic se scoate peretele posterior al stomacului, pe care il fixm cu dou fire de
susinere. Se altur ansa intestinal in-pozitie vertical (perpendicular axului stomacal), apoi
se fixeaz de peretele stomacului cu dou suturi seromusculare. Dup aceasta afisa intestinal
aferent se afl pe curb ura mic, cea eferent - pe curb ura mare a stomacului. Ridicind in sus
firele de sustinere, meninem anastomoza, astfel uurnd aplicarea suturilor. Consecutiv se aplic dou planuri de suturi pe buzele interne, pe peretele posterior i dou pe buzele externe,
pe peretele anterior al anastomozei, dup metoda descris mai sus. Ansa Intestinal aferent se
fixeaz suplimentar cu citeva suturi seromusculare de peretele posterior al stomacului, mai sus
deanastomoz,cu scopul de a evita producerea cercului vicios. E necesar ca locul anastomozei s
fie fixat minuios la marginile orificiului obtinut in mezocolonul transvers. n caz contrar, dup
operaie ansele intestinului subire pot ptrunde prin alunecare in bursa omental, unde pot fi
strangulate. Anastomoza se deplaseaz cu prudent in jos i se fixeaz cu fire separate seromusculare de marginile orificiului din mezocolonul transvers. Plaga peretelui abdominal se sutureaz
strat cu strat.
Rezecia stomacului (rezectio ventriculi) - inlturarea parial a stomacului. Se poate rezeca orice segment al stomacului inclusiv cu extirparea total - gastrectomia. Distingem diverse
modificri de rezecie a stomacului, ins la baza majoritii lor se afl dou procedee: Billroth I
i Billroth II (fig. 129). La rezecia dup Billroth 1, se utilizeaz anastomoza terminoterminal
ntre bontul stomacului i inceputul duoden ului. Procedeul Billroth II se deosebete prin faptul
c bontul stomacului i duodenul se sutureaz complet, iar partea restant a stomacului se une
te cu segmentul iniial al jejunului, realiznd anastomoza laterolateral. Sub aspect fiziologic,
mai potrivit este procedeul Billroth 1, deoarece dup realizarea lui se pstreaz pasajul, deplasarea coninutului prin duoden. Actualmente rezeclia "clasic" dup Billroth II se utilizeaz rar.
Majoritatea chirurgilor recurg la una din modificrile moderne ..
~ Rezec ia stomacului - procedeul Billroth 1. Ind i c a Jii: tumorile benigne i maligne ale
Stomacului, ulcerele gastrice complicate (penetrante i caloase etc.).
Poz i ,tia bol n avui u i - in decubit dorsal.
An est ezi a - narcoz intratraheal.

240

Tehnica operatorie. Se efectu


laparotomia median superioar. Exte
riorizm stomacul, pe curbura mare se mobilizeaz poriunea proiectat pentru rezec'
ie. Extindem ligamentul gastrocolic i in
zona lui avascular, in limitele treimii
inferioare a stomacului, se face un orificiu
cu bisturiul sau foarfecele. Sub control vi
zual, pe ligamentul gastrocolic, se aplic
a
dou pense hemostatice paralel curburii
mari a stomacului. Se rezec poriunea ligaFig. 129. Schema rezeciei stomacale: procedeele Billroth I(a) mentului impreun cu vasele aflate intre
~ Billroth II (b)
pense i se ligatureaz', apoi pensC:le se
qeplaseaz mai departe pe ligament. In aa
mod se izoleaz stomacul pe curb ura mare in stinga pin la nivelul de proiecie a rezeciei i n
dreapta pin la duoden. La nivelul pilorului separm i ligaturm trunchiul arterei gastroepiploice drepte. Deplasm stomacul in jos i efectum mobilizarea lui pe curbura mic. Se ligatureaz
ramurile arterei gastrice stingi, apoi artera gastric dreapt. La ligaturarea ultimei e necesar a
controla minuios toate manevrele chirurgicale din jurul ligamentului hepatoduodenal, cu scopul de a nu leza vasele i canalul coledoc. De menionat; la fel, necesitatea pstrrii ramurilor
arterei pancreatoduodenale.
E mai raional de inceput rezecia stomacului dup procedeul Billroth I in poriunea lui
superioar. Se aplic o pens din partea marii curb uri a stomacului perpendicular axului pe o
lungime puin mai mare decit diametrul poriunii iniiale a duodenului. A doua pens se practic din partea curburii mici 1n intimpinare pin la imbinarea cu cea precedent. Paralel i mai
distal de pensele aplicate, pe toat limea stomacului, in acelai mod, fixm inc dou pense i
intre ele se secioneaz stomacul. Pe poriunea iniial a duodenului se aplic dou pense i
intre ele se incizeaz poriunea stomacului proiectat pentru rezecie. Din partea curburii mici o
poriune a bontului gastric se sutureaz la inceput, aplicind sutura hemostatic, apoi surjetul
marginii! total, iar firul se stringe dup indep'rtarea pensei (fig. 130). Deasupra practicm suturi
separate seromusculare incepind din punctul superior de mobilizare a curburii mici. n prezent
majoritatea chirurgilor folosesc in acest scop aparate speciale de suturare.
Poriunea nesuturat a bontului gastric i poriunea iniial a duodenului, fixate cu pense,
se altur i pe peretele posterior al anastomozei se aplic suturi separate seromusculare. nl
turm pensele i pe buzele posterioare ale anastomozei se aplic sutura marginal total, pe cele
anterioare - sutura invaginant de tip Schmieden, apoi,. deasupra, suturi cu fire separate seromusculare. Plaga peretelui abdominal se sutureaz strat cu strat.
o<:.. Rezecia stomacului dup procedeul Billroth II n modificarea Hofmeister-Finsterer.Se efectueaz laparotomia median superioar, poriunea stomacului proiectat pentru rezecie se
mobilizeaz pe curburile mare i mic. Duodenul se secioneaz intre dou pense sub pilor.
Stomacul se izoleaz cu comprese umede de tifon, apoi ~c deplaseaz la stinga i in ~u~. Hontul
duoden ului se formeaz utilizind unul din procedeele practicate, de exemplu, procedeul
Moynihan (fig. 131). La inceput in jurul pensei se sutureaz peretii anterior i posterior ai intestinului, printr-o sutur in surjet marginal total. Se deschid ramurile i se tnltur cu prudent
pensa, apoi stringem firul suturii. Schimbm instrumentarul, mnuile, aplicm sutura circular "in burs" (sau dou suturi semicirculare cu suturi suplimentare seromusculare separate sau
,,in Z"), care invagineaz in lumen surjetul marginal total. La necesitate, se efectueaz suplimentar peritonizarea, suturind pe bontul duodenal un lambou pediculat din epiploon sau fixind
bontul duodenal pe capsula pancreasului.
eaz

16 Comanda nr. 51131

241

c
Fig. 131, Schema toaletei bontu1ui duodenalla rezecia stomacal dup procedeul Billroth 11:

a - apUcarea suturli cu fir continuu; b -Invaglnarea bontulul intestinal prin doul suturi "In semlburs"; c - etapele de constituire
a bontulul duodenal - procedeul Moynihan; d - peritonlzarea bontuiul duodenal

le suturilor se nltur, cu exceptia primului i ultimului, acoperim regiunea cmpului operator


cu ervetele sterile, incizm peretele intestinului la 0,5 cm de linia suturilor aplicate. Peretele
stomacului se inCzeaz pe marginea proximal a pensei, apoi se ndeprteaz mpreun cu ea.
Cu aspiratorul evacum continutul din bontul gastric. Bontul gastric mpreun cu jejunul
suturat de el cu fire separate seromusculare se ridic cu firele de susinere. Peretele posterior al
anastomozei sau buzele interne ale stomacului i intestinului subtire se sutureaz cu surjet
marginal total. Strngem n lat ultimul punct de sutur i cu acelai fir continum jonctiunea
buzelor externe ale peretelui anterior, folosind sutura marginal de tip Schmieden. ndeprtm
capetele suturii interne. Pe peretele anterior al gastroenteroanastomozei se' aplic suturi seromusculare separate (fig. 132, d, e, f, g). Segmentul aferent al jejunului se fixeaz cu cteva suturi
seromusculare de-a lungul liniei sutu.rilor aplicate n directia miciicurburi a stomacului, formnd
"pintenul". Cu aceast manevr se creeaz condiii de evacuare a coninutului gastric n direcia segmentului intestinal eferent (fig. 133). Se deplaseaz anastomoza n brea mezocolonului
transvers i, cu fire seromusculare separate, se sutureaz marginile orificiului din mezocolon la
bontul gastric. Prin aceast manevr, se evit strangularea segmentului aferent i a celui eferent
in bre a mezocolonului. Plaga peretelui abdominal se sutureaz etan.
Rezecia subtota1 a stomacului. Se ndeprteaz 4/5 de organ, ce constituie aproximativ
80%. Exist: rezecie subtotal simpl, se practic n ulcerele cu sediul n partea superioar a
curburii mici, i rezecia subtotal vast care se efectueaz n tumori opei'abile ale stomacului.
Rezectia subtotal se deosebete prin faptul c 4/5 din stomac se ndeprteaz mpreun cu
243

Fig. 132. Etapele de rezecie a stomacului - procedeul Billroth II in modifica-

rea Hofmeister-Finsterer:
4-

lndepirtarea poriunii rezeeate a stomaculul; b - suturarea ln surJet marginal

a poriunii superioare a bontului gastric; c -Invaginarea suturi! cu fir continuu prin aplicarea suturUor seromusculare separate: 1 - suturi practicate pe poriunea curburU mici a
stomacului; 2 - suturi separati seromuscularl prin Imaginare; 3 - suturi marglnall
totall; 4 - peretele anterior al stomacului; d - suturarea jeJunului la
ratl a bontului gastric; e -

seclon4rea

poriunea

nesutu-

intestinului suturat: 1 - bontul gastric; 2 - pere-

tele Inclzat al stomacului; 3 - peretele Inclzat al intestinului; f - aplicarea suturU marginale cu fir continuu prin Invaglnare pe peretele anterior al anastomozel: 1 -Iumenul
Intestinului; 2 - tunica seroasl a stomacului; 3 -Iumenul bontului gastric; 4 - suturi
pe peretele posterior al anastomozel: g - aplicarea suturUor seromusculare separate pe

peretele anterior al anastomozel: 1 - bontul gastric; 2 - suturi seromuscularl pe peretele anterior al anastomozel: 3 - ansa eferentl a jejunului

244

micul i marele epiplooane, cu ganglionii lor limfatici. n cazuri concrete e posibil eliminarea splinei
i a cozii pancreasului mpreun cu ganglionii limfatici regionali.
P o z i ,tia b oln a vu 1ui - n decubit dorsal.
An est ezi a - narcoz intratraheal.
Te hn ica op era to ri e. Laparotomie median superioar
dian

sau calea de acces operatorie paramedin stinga. Se separ cu foarfecele epiploonul

mare de la tenia omental a colonului transvers, n


aa mod deschidem bursa omental. Acest procedeu
deschide o cale de acces operatorie larg ctre peretele posterior al stomacului, care ne permite de a
examina, a palpa, i a determina volumul interveniei chirurgicale.
Duodenul se separ de pilor, iar bontullui se invagineaz dup metoda obinuit. Mobilizarea stomacului continu de jos n sus, secionnd omentul
mic cit mai aproape de ficat, mpreun cu ganglionii
Fig. 133. Constituirea "pintenului" in rezecia
limfatici. Pe marginea superioar a pancreasului n
stomacului dup modificaia Hofmeister-Finsterer:
direcie transversal se incizeaz peritoneul parietal,
1 - ama intestinali aferenti; 2 - peretele posterior
ndeprtm esutul celular cu ganglionii limfatici
al bontului gastric; 3 - peretele anterior al bontului gastric;
din spaiul retroperitoneal. Se separ esutul celular
4 - ansa Intestinali eferentl
de a. hepatica communis, trunchiul celiac i artera
lienal. Ligaturm i secionm arterele gastric dreapt i gastroepiploic dreapt. Stomacul cu
marele i miculepiplooane separate de esutul celular i ganglion ii limfatici se ntorc n stnga,
apoi se ligatureaz. Se secioneaz artera gastric stng i se extirpeaz poriunea stomacului
rezecat mpreun cu ganglionii limfatici.
Separm ganglionii limfatici situai pe poriunea cardiac a stomacului, apoi decidem a elimina sau nu splina i coada pancreasului. Dup mobilizarea stomacului, 4/5 din el mpreun cu
ligamentele, epiploonul i ganglionii limfatici se nltur. Se aplic anastomoza ntre bontul
gastric i jejun, deplasat prin brea mezocolonului transvers. Cu scopul de a mri volumul bontului gastric, anastomoza se efectueaz pe tot parcursul inciziei stomacului. Unii chirurgi aplic
suplimentar anastomoza laterolateral ntre segmentele aferent i eferent ale jejunului. E posibil i practicarea enterostomiei decompresive. Plaga peretelui abdominal se sutureaz n planuri
succesive.
Rezecia poriunii cardiace a stomacului. 1n d i c ai i: turn orile maligne situate n segmentele cardiac al stomacului i inferior al esofagului.
Pozi,tia bolnavului -ndecubitdorsal.
An est ezi a - narcoz intratraheal.
Te h n i c a o per a tor i e. Calea de acces operatorie variaz: abdominal sau toracic prin
spaiul intercostal VII i toracoabdominal.
Calea de acces toracic stng sau toracotomia strat cu strat se practic n spaiul intercostaI VII, ncepnd cu arcada costal pin la linia axilar medie. Plaga se extinde, cu deprttoare
se abord esofagul, n jurul lui se aplic o bandelet de susinere din cauciuc. Se incizeaz diafragmul pe parcurs de 10-15 cm pn la esofag, ptrundem in cavitatea abdominal, prin omentul mic i ligamentul gastrocolic se creeaz orificiul pentru a aplica in jurul stomacului a doua
bandelet de susinere din cauciuc. ntre cele dou bandelete se mobilizeaz stomacul pe
245

cuiburile mic i mare. La indicaii, mobilizm splina i coada pancreasului. Se ligatureaz arterele gastric sting i gastroepiploic sting, gastrice scurte, pstrind arterele gastric dreapt i
gastroepiploic dreapt. La splenectomie se ligatureaz ar tera i vena lienale. Aplicm pe stomac
in direcie oblic aparatul de suturare SBS i o pens, apoi extirpm poriunea mai mare a lui pe
curb ura mic. Se ndeprteaz blocul alctuit din poriunea proximal 8 stomacului cu ganglionii limfatici i alte organe, in depender: de indicaii.
Urmeaz etapa complicat de mare responsabilitate - constituirea anastomezei intre esofag
i bontul gastric. Sint descrise numeroase variante i procedee in transformarea anastomozei,
ins cel mai cert e procedeul Swit cu practicarea suturilor in trei planuri.
La realizarea diverselor variante de esofagogastroanastomoz, cu scopul decompresiei bontului gastric pe un termen de 24-48 ore, dup operaie mai distal de anastomoz se introduce o
sond. Sonda poate fi inlocuit cu gastrostomia tubular dup Witzel, iniial cu scopul de evacuare, apoi de alimentare a bolnavului. Rezecia proximal a stomacului e nsoit' de secio
narea ambilor nervi vagi, deci e posibil pilorospasmul. De aceea, cu scopul de a evita aceast
complicaie, Wangesteen propune practicarea pilorotomiei.
Suturm diafragmul, fixnd in el bontul gastric la o distan pe ct e posibil mai departe de
anastomoz pentru a suprima insuficiena suturilor. Se dreneaz cavitile abdominal i toracic. Plagl} operatorie se sutureaz strat cu strat.
Gastrectomia (Gastrectomia). 1n d i c a ,t ii: tumoarea malign difuz a stomacului.
Po zi ia b o In avui u i - in decubit dorsal.
A nes t ezi a - narcoz intratraheal.
Te h n i c a o per a tor i e. Se execut laparotomia median superioar. La necesitate se
ndeprteaz procesul xifoid i incizia se prelungete suplimentar in stinga. Se practic i toracotomia. Separm marele epiploon de colonul transvers, examinm bursa omental, determinm
concreterea tumorii cu organele vecine. Dup precizarea volumului operaiei se ligatureaz
arterele _ gastric dreapt i gastroepiploic dreapt. Folosind dou pense, disecm duodenul,
deplasm stomacul in stinga i in sus, apoi ligaturm i secionm a. et v. gastrica sinistra.
n rezecia cozii pancreasului a. et v. lienalis se ligatureaz la nivelul de extirpare. Partea
inferioar a splinei se separ de intestinul gros, se deplaseaz n sus i se secioneaz plicile
peritoneului. Se efectueaz incizia pe pancreas, suturm canalul i marginile inciziei, separm
esutul celular cu ganglionii limfatici situai mai sus de loja pancreasului pn la diafragm. Urmtoarea etap e secionarea ntre dou pense a esofagului i extirparea blocului unic alctuit
din stomac cu marele i micul epiplooane, ganglionii limfatici, splina i coada pancreasului.
Se realizeaz anastomoza intre esofag i intestinul subire. Aceast etap a operaiei e complicat, avind scopul de a reconstrui tubul digestiv. Exist mai mult de 50 de procedee de reconstrucie, ncepnd cu esofagoduodenostomia direct pn la folosirea diferitelor grefe din intestinul subire sau gros. Un procedeu simplu de reconstrucie prezint Roux. Bontul duodenal se
sutureaz, ansa jejunal mobilizat i deplasat prin brea mezocolonului transvers se secionea
z, intre bontul creat al segmentului eferent jejunal i esofag se practic anastomoza terminolateral. Al doilea capt al intestinului se anastomozeaz terminolateral cu segmentul eferent
jejunal. Se sutureaz marginea orificiului mezocolonului cu jejunul i mezoullui. Plaga peretelui abdominal se sutureaz n planuri succesive. Cavitatea abdominal se dreneaz.
Vagotomia (Vagotomia). Esena operaiei const n urmtoarele: dup secionarea fibrelor nervoase parasimpatice, care inerveaz stomacul, scade considerabil faza complicat refractar de digestie gastric, deci se micoreaz brusc secreia sucului gastric. Aceasta contribuie
la cicatrizarea ulcerelor, e posibil salvarea bolnavilor de recidive ale ulcerului gastric. Vagotomia; de regul, se combin cu una din operaiile ce dreneaz stomacul.
246

Se disting vagotomiile: troncular, selectiv i selectiv proximal. De mentionat c la vagotomia troncular rezult modificri morfologice considerabile n viscerele cavitii abdominale,
mai ales n elementele nervoase, dereglri funcionale n organele tubului digestiv i n alte
sisteme (cardiovascular, respirator, urinar). Modificrile se datoreaz faptului c vagotomia troncular produce la nceput denervarea organelor etajului superior al cavitii abdominale. n
prezent vagotomia troncular se practic n chirurgia de urgent. Mai mare efect are vagotomia
selectiv.

Vagotomia troncular. 1n d i c ai e : ulcerul hemoragic gastroduodenal.


Poz i ,tia b o In a vu 1ui - n decubit dorsal.
An est ezi a - narcoz intratraheal cu anestezia local a nervilor vagi.
Te h n i c a o per a tor i e. Se efectueaz laparotomia paramedian superioar stng. Se incizeaz transversal peritoneul n locul de trecere de pe diafragm pe poriunea cardiac a stomacului. Cu pruden se separ esofagul, in jurul lui se aranjeaz un tub din cauciuc, cu ajutorul
cruia el se deplaseaz n jos. Dup manevr abordm i palpm ramurile nervilor vagi. PerinevraI injectm novocain i consecvent incizm, apoi extirpm poriuni de 2-3 cm din ramurile
nervilor vagi. Plaga peretelui abdominal anterolateral se sutureaz strat cu strat.
Vagotomia selectiv gastric. Esena interveniei chirurgicale const n secionarea tuturor
ramurilor nervilor vagi ndreptai spre stomac.
1n d i c ai e: ulcer ele gastric i duodenal.
P oz i ,tia b o In avui u i - n decubit dorsal.
An est ezi a - narcoz intratraheal combinat cu anestezia local a nervilor vagi.
Te h n i c a <> per a tor i e. Se efectueaz laparotomia median superioar. Separm poriu
nea cardiac a stomacului, incizm peritoneul visceral n locul de trecere de pe diaf~agm pe stomac, esofagul se trage n jos. Pe peretele anterior al esofagului se abordeaz trunchiul nervului
vag anterior i se determin locul de deviere a ramurilor ndreptate spre hilul ficatului i se
separ cu pruden. Ramurile deplasate spre stomac se secioneaz. Depistm t~nchiul nervului vag posterior n locul de deviere a ramurilor, cea ndreptat spre trunchiul celiac se ndepr
teaz puin, cele deplasate spre stomac se secioneaz.
La vagotomia selectiv proximal n modul descris anterior se secioneaz toate ramurile
scurte deplasate spre stomac, cele lungi ndreptate spre partea piloric a stomacului se pstreaz.
Operaiile de drenare la vagotomie se efectueaz cu scopul de a evita spasmul pilorului.
Te h n i c a o per a t o.r i e. Frecvent se practic plastia pilor ului dup procedeul HeinekeMikulicz. Dup laparotomie se efectueaz o incizie longitudinal de 6-8 cm pe pilor n aa mod
ca o jumtate din ea s revin poriunii pilorice a stomacului, iar a doua jumtate - duodenului. La extinderea plgii cu firele de susinere n direciile ascendent i descendent ea capt
form transversal. Se aplic suturi n dou rinduri: planul intern n surjet marginal total, cel
extern - cu fire seromusculare separate (fig. 134).
La plastia pilorului prin procedeul Finney, partea piloric a stomacului i cea iniial a duodenului se incizeaz "n U", apoi se realizeaz anastomoza laterolateral (fig. 135). n caz de
stenoz pronunat a pilorului ca urmare a ulcerului cllos, se practic gastroduodenostomiaprocedeul Jabouley (fig. 136).
Experiena cptat n tratamentul chirurgical al ulcerelor gastric i duodenal prin intermediul vagotomiei a dovedit c n cazuri concrete, dei tehnica vagotomiei e corect, efectul nu este
pozitiv, sau dac este, numai temporar. Cazurile se explic prin factori anatomici concrei. S-a
constatat c vagotomia troncular nu poate lipSi stomacul complet de inervaia parasimpatic,
deoarece nervii vagi i simpatici fac schimb de fibre nervoase n regiunile cervical i toracic. Reiese c o parte din fibrele nervoase parasimpatice, deplasndu-se cu nervii simpatici,
splanhnici, cu plexul celiac, mpreun cu filete nervoase simpatice, pot s ptrund parava247

Fig. 134. Plastia pilor ului dup procedeul Heineke-Mikulicz:


a - incizia longitudinal; b - suturlln direc:t}e transversal

Fig. 135. Plastia pilorului

dup

procedeul Finney:

a - incizia "in U"; b - sutur In direc:t}e transversali (gastroduodenostomla)

zal in stomac. Numrul lor ajuns in stomac pe cale colateral depinde de manifestarea individual a ligaturilor anatomice intre nervii vagi i simpatici din regiunile cervical i toracic.
La practicarea vagotomiei selective un rol considerabil TI are distincia individual in structura ramurilor trunchiurilor nervilor vagi ce se deplaseaz in diverse poriuni ale stomacului.
Suturarea perforapiIor ulceroase in stomac sau duoden. 1n d i c a ,t ii: ulcerele perforante
gastrice sau duodenale.
P o z i i a b o In avui ui - n decubit dorsal.
An est ezi a - narcoz intratraheal.
Te h n i c a o p.e r a tor i e. Prin laparotomia median superioar se abordeaz orificiul in

a
Fig. 136. Plastia pilorului

dup procedeul

a - sec:t}onarea stomacului

Jabouley:

a duodenulul; b - gastroduode-

nostomla

248

stomac sau in duoden. La situarea lui in peretele posterior al stomacului e necesar a pt


runde in bursa omental mai frecvent prin
incizarea ligamentului gastrocolic. n caz c
orificiul e acoperit de tesut fibros dens,atunci
el se nltur i aplicm dou planuri de suturi separate seromusculare in direcie transversal (perpendicular axului stomacal sau
duodenal) pentru a evita stenoza. Cu scop de
peritonizare,deasupra planului doi de suturi
se fixeaz un lambou pediculat din epiploon
sau din alte esuturi (fig. 137). Suturarea ulcerului perforant poate fi combinat cu vagotomia.
Se elimin continutul din cavitatea abdominal cu aspiratorul. Peretele abdominal
se sutureaz in planuri succesive. Cavitatea
abdominal se dreneaz.

Fig.

1~7.

Acoperirea orificiului ulceros in stomac:

a - aplicarea IUturUor; b - perltonlJarea luturUor cu lambou p~lculat din eplploon

Intemm.iioperatorii pe ficat f pe ciile billaie

Leziunile ficatului. Hepatorafia. 1n d i cal ii: leziuni deschise i nchise ale ficatului,
prin arme de foc, etapa final n rezecia ficatului.
Pozi ,tia bolnavului -in decubit dorsal. La nivelul vertebrelor TX1 - XII se aranjeaz un
pilier din cauciuc, e posibil poziia culcat pe flancul sting la fel cu pilier sub el.
An est ezi a - narcoz intratraheal, suplimentar se utilizeaz neuroleptanalgezia.
Te h n i c a o per a tor i e. La plgi penetrante i nepenetrante abdominale cu leziuni ale
ficatului, frecvent se practic laparotomia median superioar, n caz de revizie a lobului drept,
se secioneaz i ligamentul falciform. Laparotomia median superioar se poate completa cu o
incizie transversal prelungit in dreapta sau in stinga.
La traume vaste ale ficatului se practic calea de acces toracoabdominal. ns utilizarea
metodelor actuale de anestezie, combinate cu miorelaxante condiioneaz necesitatea de a renuna la incizii suplimentare.
Dup laparotomie se efectueaz hemostaza, nlturm cheagurile de snge, poriunile lezate
ale ficatului, in mod obligatoriu se efectueaz toaleta chirurgical a plgii ficatului. n acest scop
se incizeaz econom marginile plgii, inlturm esutul traumatizat, innd cont c el regenereaz bine. Hemostaza n plag se efectueaz prin ligaturarea vaselor, aplicind suturi i tamponament biologic. Scurgerea bilei se oprete prin ligaturarea cilor biliare intrahepatice.
La leziunile mari ale lobului hepatic e necesar rezecia, iar n caz de traume marginalerezecia conic. Din cele expuse mai sus rezult c tratamentul chirurgical al ficatului lezat
const iniial n hemostaza miriuioas i indeprtarea esutului neviabil, inclusiv rezecia ficatului.

.
Hemostaza cert se obine prin apropierea i suturarea marginilor plgii. Se disting suturi:
ordinare i speciale (fig. 138). Suturile cu fire separate se practic mai frecvent utilizind ace
rotunde i curbe. Se strpunge parenchimulla distana de 2-3 cm de marginea plgii, traversnd
grosimea ei. Plaga se coase cu catgut. De menionat c parenchimul ficatului uor se rupe de
firele aplicate, de aceea pe marginea organ ului se aranjeaz o fie din eplploon sau un Iamb ou
din ligamentul falciform.

plgi

249

Fig. 138. Suturi aplicate pe ficat:


a - Kuzn6\Ov-Penskl; b - Auvert; c - JlordanQ; d - Labbok; e - Qppel; f"- Varlamov; g - ZamOlicin; h - Betanelll; i - Telkov;
j - Grl~n; k - puncte de suturi suplimentare

250

M. M. Kuznetov i T. R. Penski au propus o sutur special, care se aplic cu ac bont i fire


duble. Firele punctelor de suturi in form de lat traverseaz parenchimul, comprimind vasele
poriunii lezate (fig. 138, a). A. T. Labbok i G. A. Orlov au practicat o sutur analogic folosind
dou ace. Cu mare succes se utilizeaz suturile "in U", care nu rup esutul i duc la o hemostaz eficace. Tong That Tung (Vietnam) recomand aplicarea suturilor "in X" pe vase izolate. Pentru revizia plgii i a hemostazei se practic pensarea temporar a ligamentului hepatoduodenal
i a aortei sub diafragm.
Hemostaza se realizeaz, in afar de suturarea plgii, folosind trombina uscat, buretele
hemostatic, tifonul hemostatic. Se utilizeaz tampoane biologice compuse din plasma singelui de
donator sau fibrinogen uscat cu adaos de remedii hemostatice i antiseptice.
Dup toaleta chirurgical a plgii ficatului, se introduc tuburi de dren. Nu se recomand
tamponada plgii, deoarece ea nu asigur hemostaza parenchimului i apar hemoragii secundare, infectare, sepsis.
Rezecpa ficatului_ 1n d i c a ,t ii: leziunile ficatului, hemangiomul, tumoarea primar, tumorile metastatice, abces ele multiple, litiaza hepatic (ultimele dou maladii se intlnesc des in
rile tropicale).
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i - in decubit dorsal sau culcat pe flancul sting cu un pilier sub el.
An est ezi a - narcoz intratraheal, suplimentar neuroleptanalgezia.
Te h n i c a o per a tor i e. Se practic laparotomia median superioar - la rezecia lobului
sting. Lobul drept se rezec practicnd laparotomia median superioar sau calea de acces transrectal din dreapta, prelungit spre arcada costal pin in spaiul intercostal VIII, incizind partial i diafragmul.
Variante de rezecie a ficatului: marginal, segmentar i lobular.
Rezecia marginal a ficatului. Se practic suturi "in U" sau suturile Kuzneov-Penski
(aparate de suturat sa, spp) pe linia preventiv derezecie a ficatului: A. A. alimov recomand
a comprima ficatul cu miinile sau cu pense moi, mai sus de suturile aplicate, pentru a evita hemoragia din vasele necomprimate de suturi. Lateral cu 0,5 cm de suturile aplicate se secioneaz
cu bisturiul poriunea traumat a ficatului. Vasele mari i cile biliare se ligatureaz. Pe plag
nu se recomand a aplica reele, bandelete din mase plastice (nailon, lavsan, capron etc.),
fascii, epiploon, fiindc sub ele e posibil acumularea singelui i bilei. n plag se introduc tuburi de dren.
Rezecia segmentar (conic) a ficatului. Majoritatea chirurgilor practic rezecia lobilor
ficatului in form conic, corespunztor limitelor anatomice ale segmentelor dup Kuino. Parenchimul ficatului in limitele afectate se sutureaz in profunzime cu catgut, aplicnd suturi speciale sau cu fire separate pstrnd intre ele distana de 1 cm. La legarea nodurilor, ultimele fire
rup parenchimul ficatului, retinindu-se pe vasele mari i cile biliare. Marginile plgii se unesc
prin suturi "in U".
Rezecia lobular a ficatului (hemihepatectomia). Se efectueaz mobilizarea lobului corespunztor. La izolarea lobului sting e necesar a inciza ligamentele: rotund, falciform, triunghiular
sting i hepatogastric. Mobilizarea lobului drept e mai complicat, se secioneaz ligamentul
triunghiular drept, separm ficatul de diafragm pin la vena cav inferioar. Lobul drept se trece
in stinga cu pruden pentru a nu leza glanda suprarenal dreapt i vasele ei, venele hepatice
care se vars in vena cav inferioar.
Rezecia se realizeaz prin procedeele "vest" sau "est" (1. Littman).
P r o ce d eul "ve s t ". La extirparea lobului hepatic se separ minuios formatiunile anatomice ale hilului hepatic, artera hepatic proprie, canalul coledoc i vena port. La indepr
tarea lobului sting, ligaturm artera hepatic sting, canalul hepatic sting i ramura sting a
venei porte. n urma acestei manevre, lobul sting capt culoare albastr, cel drept - cafenie.
251

Limita colorat a ficatului constituie linia de rezecie a lobului stng, pe care se incizeaz capsuIa perivascular fibroas (Glisson), apoi se nltur lobul. Ligaturm vasele, efectum hemostaza. Actualmente, dup incizarea capsulei, parenchimullobului extirpat se desprinde presnd
cu degetul (finger {racture method) sau cu o pens nchis, cu minerul bisturiului. Vasele magistrale, canalele biliare se ligatureaz i se secioneaz intra visceral. La fel se procedeaz cu
vena hepatic stng pri la vrsarea ei in vena cav inferioar.
La rezecia lobului hepatic drept (se nltur mpreun cu vezicula biliar) corespunztor
se ligatureaz i se secioneaz: artera hepatic dreapt, ductul hepatic drept i ramura dreapt
a venei porte, artera cistic, canalul cistic (a. cystica et ductus cysticus). Capsula fibroas se incizeaz cu bisturiul, apoi, cu degetul, se desprinde parenchimul. Separarea i ligaturarea venei
hepatice drepte de obicei e mai complicat, din cauza volumului lobului drept i sediului lui
anatomic - sub marginea superioar a ficatului. Ea se vars n vena cav inferioar i e una din
cele mai mari vene hepatice.
La decolarea parenchimului, vasele mari i canalele hepatice biliare se ligatureaz, apoi
se secioneaz intrahepatic.
P r o c e d eul "e s t ". Manevra operatorie ncepe cu separarea forma iunilor anatomic~
ale hilului hepatic n ligamentul hepatoduodenal. Cu pense speciale moi se penseaz artera
hepatic proprie, vena port i canalul coledoc. Vasele mari din ligament pot fi comprimate fr
complicaii timp de 10-15 minute. Se incizeaz capsula, presind cu degetul, desprindem parenchimul ficatului din anterior spre posterior. Toate vasele i canalele biliare ntlnite pe linia de
separare (chirurgul simte rezistena esuturilor moi dense) se penseaz i se secioneaz. Dup
izolarea lobilor, vasele i canalele comprimate se ligatureaz, pensele se ndeprteaz de pe elementele anatomice ale hilului hepatic. La rezecie, examinm minuios faa ficatului. Efectum
hemostaza, ligaturm vasele sanguine i limfatice, aplicnd sutura "n X". Plaga se dreneaz
pe 7-10 zile.
Pentru decompresia stomacuiui se recomand drenarea lui cu o sond permanent pe un termen de 3-5 zile. Dac s-a efectuat i toracotomia sau s-a practicat calea de acces toracoabdominal, se recomand i drenarea cavitii toracice.
Colecistectomia (cholecystectomia). 1n d i c ai i: colecistitele acut i cronic (calculoas
sau necalculoas), cancerul veziculei biliare (rar).
P o z i ,ti a bol n avu 1u i - n decubit dorsal, sub regiunea inferioar a toracelui se aranjeaz un pilier.
An est ezi a - narcoz intratraheal.
Te h ni c a o per a tor i e. Frecvent se practic laparotomia median. E posibil practicarea
cilor de acces operatorii paralele rebordului costal (Kocher-Riedel, Kehr), mai rar a inciziei
n "cros" (alimov). Inciziile se practic lund n consideraie pstrarea maximal a vaselor i
nervilor peretelui abdominal i accesul larg pentru chirurg. Exist dou procedee de colecistectomie: de la colul veziculei ctre fund i de la fund ctre col. Se practic frecvent primul procedeu, deoarece n lipsa complicaiilor procedeul e mai simplu i e cert.
Colecistectomia retrograd (de la col ctre fund). Pe vezicula biliar se aplic dou pense
fenestrate Scellen - una pe fund, a doua pe gt. Extindem colul veziculei, incizm pe marginea
dreapt ligamentul hepatoduodenal, abordm .canalul cistic pn la canalul coledoc. E necesar
a diferenia cu precizie canalele cistic hepatic comun i coledoc. Canalul cistic separat se fixeaz cu dou pense: una -la 0,5 cm de confluena lui cu coledocul, a doua - nemijlocit de vezicul. Pe bontul ductului cistic se aplic dou ligaturi, apoi se secioneaz (fig. 139 a). Detam
artera cistic. De menionat c ea e situat n triunghiul Kallot care e delimitat: lateral- de
ductul cistic, medial- de ductul hepatic comun i inferior - de artera hepatic dreapt. Extindem vezicula biliar de col, determinm artera cistic (s n-o confundm cu ramura dreapt a
arterei hepatice sau cu ramurile accesorii ale arterelor hepatic i cistic), se ligatureaz, apoi
se secioneaz (fig. 139 b).

Fig. 139. Colecistectomia retrograd!:


4 -ligaturarea ductulul clstlc; b -llgaturarea 4. cystlca; c - separarea veziculei biliare din loja hepatlcl; d - tapetarea 10Jei veziculei
biliare cu peritoneu, aplicarea suturUor

Separm vezicula biliar de loja ficatului, cu bisturiul incizm peritoneul visceral pe marginile dreapt i sting ale corpului de la col spre fundul veziculei, unde se unesc. Cu foarfecele
i cu un erveel de tifon, extirpm vezicula din lOj (fig. 139, c).
Se peritonizeaz loja veziculei, aplicind sutura cu fir continuu (fig. 139, d).
Drenul se aranjeaz in regiunea bontului ductului cistic i se exteriorizeaz prin incizia
suplimentar practicat din dreapta prin peretele abdomenului. Plaga peretelui abdominal se
sutureaz strat cu strat.
Colecistectomia antegrad (de la fund ctre col). Actualmente la acest procedeu operatoriu
se recurge rar, numai la separarea elementelor anatomice din regiunea colului in caz de variante ale ductului cistic i ale arterei cistice, modificaii cicatriceale i infiltrative, aderene.
Dup laparotomie i abordarea veziculei biliare, fundul ei se fixeaz cu o pens fenestrat.
Peritoneul visceral se incizeaz la limita de trecere de p~ vezicul pe ficat, din ambele pri care
se Unesc in regiunea fundului veziculei. Se separ vezicu1a biliar din loja ficatului, deplasndu-ne spre col, aici menionm un moment de mare importan, fr a leza artera cistic, canalele hepatic comun sau coledoc. Ridicind in sus fundul veziculei, separm, ligaturm i incizm artera cistic nemijlocit de vezicul, cu scopul de a nu ligatura n locul ei artera hepatic dreapt.
Duetul cistic se ndeprteaz la distana de 0,5 cm de coledoc, apoi se secioneaz. Vezicula

253

biliar

se nltur, bontul canalului cistic se

ligatureaz. Peritonizm

loja

hepatic

a veziculei

i drenm spaiul subhepatic. Se sutureaz peretele abdomirial strat cu strat.

Ambele procedee se pot combina, efectund initial toaleta ductului cistic i a arterei cistice,
apoi separarea veziculei biliare de la fund spre col.
Colecist05tomia (cholecystostomia). 1n d i c a ,t ii: colecistita acut la bolnavii de Vrst naintat cu insuficiente circulatorie, respiratorie, hepatic, renal n stadiul decompensatoriu.
S c o pul o per a ,t iei - a crea fistula pentru drenarea bilei, exsudatului, puroi ului.
An est ezi a - narcoz intratraheal, diverse metode de anestezie local.
Te h n i c a o per a tor i e. Se practic cile de acces chirurgicale realizate la colecistectomie. Colecistostomia e o interventie chirurgical paliativ. Operaia efectuat numai cu scopul
de a ndeprta calculii biliari, fr extirparea organului nu este eficient, fiindc maladia peretelui vezical persist, deci e posibil i calculogeneza.
Se efectueaz laparotomia, fundul veziculei biliare se izoleaz minutios cu ervetele din
tifon. Punctm i aspirm coninutul din vezicul. Se incizeaz peretele vezical, nlturm calculii, verificm prezenta calculilorn canale. Vezicula biliar se spal, apoi se introduce un cateter de un diametru mai mare i cu orificii suplimentare care se fixeaz prin suturi de marginile inciziei veziculei. n jurul orificiului, pe peretele veziculei se aplic dou suturi "n burs",
pentru a consolida cateterul n vezicul i a nfunda marginile plgii. Cateterul se exteriorizeaz
prin peretele anterior al abdomenului. Plaga peretelui abdominal se sutureaz strat cu strat.
Coledocotomia (choledochotomia). 1n d i c ai i: icterul mecanic, colangita, pancreatita asociat, calculii n ductul hepatic comun i n cel coledoc, numeroi calculi mici n vezicula biliar, modificri patologice n papila mare a duoden ului.
An est ezi a - narcoz endotraheal.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i - n decubit dorsal. Sub regiunea 10mbar se aplic un pilier din
cauciuc.
Te h ni c a o per a tor i e. Se efectueaz laparotomia necesar pentru examinarea minui
oas a organelor cavitii abdominale. Frecvent se practic laparotomia median. Lungimea inciziei pe parcursul ductului coledoc este aproximativ de 1 cm i e situat pe peretele lui anterior
la 0,5 cm de marginea duoden ului. Pe coledoc se aplic dou fire de sustinere i ntre ele se secioneaz.

Bila din canal se elimin cu aspiratorul, se examineaz canalele vizual, palpator i instrumental (dimensiunile, culoarea, grosimea peretelui), folosind o pens hemostatic.
Actualmente cele mai informative manevre de diagnostic ,snt: sonografia intraoperatorie,
coledocoscopia, coledocografia. Se ndeprteaz calculii i cheagurile detritului biliar.
Coledocotomia se termin cu suturarea etan a ductului coledoc n cazurile: prezenei
numai a unui calcul, permeabilitii depline a ducturilor i absentei proceselor inflamatorii
.
destructive.
La peritonit, pancreatit acut, colangit purulent, operaia se termin cu drenarea
extern (mai eficient prin bontul ductului cistic dup Halsted-Pikovski) sau crearea anastomozei biliodigestive, n special, la prezena numeroilor calculi i la dereglarea permeabilitii
in ligamentul distal al ductului coledoc. Din punct de vedere fiziologic i tehnic, mai eficient
este anastomoza creat cu duodenul. Numai la staza duodenal e raional a institui anastomoza
cu intestinul subire dup Roux sau cu amortizor dup alimov.
Intervenii operatorii practicate in malformapile congenitale ale canalelor biliare. 1n d i c a ii: atrezia canalelor biliare, anomalia ducturilor coledoc i cistic.
Poz i ia b o In avuI ui - in decubit dorsal.
An est ezi a - narcoz intratraheal cu utilizarea relaxantelor.

254

h
Fig. 140. Schema etapelor de creare a anastomozelor biliodigestive:
a - colecistoduodenoanastomozi; b - anastomoziIntre ficat ~i po~unea pilorici a stomacului

Te h ni c a o per a tor i e. Se practic: laparotomia median superioar, incizia oblic a


peretelui abdominal anterolateral in hipocondrul drept sau incizia transversal in regiunea superioar a abdomenului. Prezena veziculei biliare cu bil, cit i absena poriunii distale sau integrale a canalului coledoc determin necesitatea aplicrii anastomozei intre vezicula biliar i
duoden - colecistoduodenoanastomoza (fig. 140). Se aplic primul plan de suturi seromusculare
intre vezicula biliar i duoden. Paralel cu linia suturilor se incizeaz vezicula i duodenul pe
parcurs de 2-2,5 cm. Buzele interne i externe ale anastomozei se sutureaz corespunztor cu
fir continuu marginal total i sutur cojocreasc. Buzele externe se infund cu al doilea plan
de suturi seromusculare separate. La micri limitate ale duodenului e posibil anastomoza colecistojejunal.

n caz de atrezie a' coledocului i a veziculei bili~e, artificial, se unete canalul hepatic
comun, in lipsa lui, canalele hepatice cu tubul digestiv. In acest scop, se creeaz hepatoduodenosau hepatojejunoanastomoza.

Splenectomia (Splenectomia)
Ind i c ai i: leziuni complicate, cnd aplicarea suturilor e imposibil, icterul hemolitic,
purpura trombocitopenic (maladia Werlhof), splenomegalia cu hipertensiune portal, chisturile
echinococice, infarctul, tumorile, abcesele.
Pozi ,tia b olna vul ui - in decubit dorsal.
A nes t ezi a - narcoz endotraheal.
Te h ni c a o per a tor i e. Se practic laparotomia median superioar, in caz de necesitate, suplimentar - incizia in "T" la stinga sau oblic, paralel rebordului costal sting. Stomacul
se deplaseaz in dreapta, iar unghiul sting al colonului transvers - in stinga, examinm splina.
Dac operaia se realizeaz la afeciuni traumatice ale splinei, iniial e necesar a efectua hemo255

staza. n prezenta aderentelor sau bridelor


(la splenomegalie), urmeaz fixarea cu pense,
secionarea i ligaturarea lor.
Se abord ligamentul frenocolic, separm,
secionm i ligaturm vasele hilului lienal. n
scopul de a micora starea de repleliune sanguin a splinei, se recomand a liga tura artera lienal, apoi vena. Se tine cont i de faptul c de la artera lienal se desprind ramuri
gastrice, de aceea mai corect ar fi ligaturarea
ramurilor ei, i nu a trunchi ului principal.
"'igaturarea ramurilor nemijlocit de hilul
lienal permite a e~ta traumatizarea cozii
pancreasului. Dup ligaturarea arterelor i
venei, se extirpeaz splina, efectum minutios hemostaza (fig. 141). n hipocondrul stng
se practic suplimentar o incizie mi~ pentru
i drena loja splinei. Plaga operatorie se sutureaz strat cu strat.

Fig. 141. Ligaturarea vaselor splinei

Intervenii operatorii pe

pancreas

Cile

de acces chirurgicale utilizate pe pancreas_ Se practic frecvent laparotomia median


I. Littmann propag prioritatea cii de acces transversale, ins ea se utilizeaz rar.
Dup laparotomie, se practic cile de acces chirurgicale prin bursa omental (pe peretele posterior e situat pancreasul). Ele sint urmtoarele:
Abordarea pancreasului prin omentul mic (se incizeaz ligamentul hepatogastric) ce permite a decola limitat numai capul pancreasului (fig. 142). Se practic rar.
Decolarea pancreasului prin ligamentul gastrocolic e cea mai comod cale, permite a descoperi practic toat glanda. Se realizeaz cel mai frecvent. La incizia ligamentului in unghiul drept
al ei e posibil lezarea arterei colice medii (a. colica media) i acest moment conditioneaz
necesitatea de a determina sediul arterei pin la efectuarea inciziei.
Calea de acces operatorie prin mezocolonul transvers. Incizia se efectueaz la rdcina lui,
sub arcada arterial Riolani, dup ridicarea in sus a .colonului transvers. Aceast cale este inco
mod i prezint pericol de infectare a etajului inferior al cavittii abdominale in caz de suturare
a exsudatului in bursa omental.
Calea de acces operatorie lombar extraperitoneal. Se practic la microabcesele fuzate in
esutul celular retropancreatic.

superioar.

Abordarea pancreasului dup separarea epiploonului de colonul transvers.


Intervenii

operatorii practicate in pancreatita acut. Ind i c a ,t ii: Forme grave de pancrea-

tit acut hemoragic i pancrenecroz.

An es t ezi a - narcoz endotraheal.


Te h n i c a o per a tor i e const in deschiderea bursei omentale, evacuarea exsudatului i
drenarea ei. n bursa omental cu scop de drenare se utilizeaz tamponament lax cu bandelete
lungi de tifon, imbibarea esutului celular parapancrelitic cu novocain, antibiotice i inhibitori
proteolizi. Se efectueaz perfuzia regional a glandei cu amestec medicamentos rcit.

256

Cile de acces
practicate pe pancreas:

Fig. 142.

1 -lombar'

operatorii

extraperltoneall; 2 -

prin mezocolonul transvers; 3 - prin separa'


rea marelui epiploon de la colonul transvers;
4 - prin ligamentul gastrocolic; 5 - prin

Incizarea peritoneului deasupra pancreasului i a capsulei


n prezent nu se efectueaz. La afeciuni volum in oase ale glandei se practic rezecia poriunilor afectate i eliminarea sechestrelor (sechestrectomia). Dac pancreatita acut decurge
pe fondul presiunii tensionate n canalele biliare, e indicat
decompresia n sistemul biliar. Chisturile pancreasului (pseudochistia), ca rezultat mai frecvent al pancreatitei acute
distructive, prezint indicaie pentru tratament operatoriu.
Drenarea extern a chisturilor (marsupializarea), actualmente se folosete rar, preferin se d metodelor de drenare
intern. Anastomoza se practic mai frecvent intre peretele
anterior al chistului i peretele posterior al stomacului (chistogastrostomia).
Intervenpi operatorii practicate in pancreatita cronic.
Ind i c ai i: sindromul dureros la pancreatita cronic, hipertensiunea in duct, tumori maligne cu sediul in capul pancreasului i n papila mare (Water) a duodenului.
Operaiile practicate n sistemul nervos vegetativ se utilizeaz ca intervenii chirurgicale paliative n pancreatita cronic.

Procedeul !1allet-Ghy - se rezec nervul splanhnic i


ganglionul semilunar sting. Aceast manevr posed i un
caracter patogenetic - nltur sindromul dureros i evit recidivele maladiei. Operaia se practic prin calea de acces intraperitoneal.
O intervenie chirurgical analog e neurotomia marginal Trunin-Napalkov, care const
in secionarea tuturor nervilor care se deplaseaz spre pancreas.
Operaiile practicate in sistemul ductului pancreatic au drept cauz hipertensiunea n duct.
Cunoatem: pancreatojejunostomia caudal - jonciunea intre pancreas i jejun care se aplic
dup nlturarea parial a cozii glandei, i longitudinal, cnd se formeaz anastomoza vast
transversal ntre ansa intestinului subire i ductul pancreatic principal incizat pe tot parcursul.
Merit atenie cu acelai scop procedeul Puestow-Gillesby. Esena lui const in mobilizarea
corpului i cozii pancreasului, secionarea longitudinal a ductului i situarea lor in "mneca"
intestinului subire. De menionat c toate anastomozele ntre sistemul ductului pancreatic i
tubul digestiv sint vulnerabile, de aceea o condiie neaprat la crearea lor e defuncionalizarea
sau excluderea deplasrii coninutului prin poriunea jejunului, unde se dreneaz sucul pancreatic.
Rezecia pancreatoduodenal se practic in tumorile maligne ale capului pancreasului ji
papilei mari din duoden. E una din cele mai complicate operaii n cavitatea abdominal. In
dependen de procedeul de reconstruire a tubului digestiv dup rezecie, se disting numeroase
modifica ii. n principiu, te h n i c a o per a tor i e e urmtoarea: se mobilizeaz duodenul i
capul pancreasului dup Kocher, iar corpul glandei - pin in limitele de rezecie i ale pori
unii pilorice a stomacului. n bloc unic se nltur capul i o poriune a corpulOi pancrehsUlll,
duodenul, segmentul retroduodenal al coledocului i poriunea pilorica a stomacului. Se efectueaz anastomoza artificial a intestinului subire cu coledocul (anastomoza biiiodigestiv) i anastomoza stomacului cu jejunul (anastomoza digestodigestiv). Toate variantele de anastomo~-se
realizeaz in segmentul defuncionalizat al intestinului. O nsemntate practic are realizarea
consecvent a anastomozelor. Anastomoza stomacului cu jejunul trebuie s fie situat mai jos
de anastomozele intestinului subire cu coledocul i cu ductul pancreatic. Nerespectarea acestor

micul epiploon incizInd ligamentul hepatogastric

17 Comanda nr. 51131

257

principii provoac activizarea bilei i a fermenilor proteolitici la trecerea-humusului infectat


pe ling anastomozele pancreatojejunal i coledocojejunal, deci e posibil insuficienta acestor
anastomoze.

Intervenii

operatorii pe intestinul subire

Suturarea pligilor intestinului subire. Ind i c ai i : Iezi unile intestinale.


An est ezi a - narcoz endotraheal.
P o zi ,tia b olna vul u i - in decubit dorsal.
Te h n i c a o per a tor i e. Dup laparotomia median se efectueaz revizia viscerelor cavitii abdominale. PIgile cu diametrul de 0,5 cm se sutureaz cu fir "in burs", infundind marginile plgii in lumenul intestinului. La plgile liniare de 1 cm i mai lungi se aplic suturi in dou
planuri: sutura marginal total cu fir continuu, deasupra - suturi seromusculare separate. Condiia principal la suturarea plgilor intestinului subire e realizarea suturilor perpendicular
axului intestinal sau in direcie transversal, cu scopul de a evita reducerea lumenului in procesul de vindecare i de formare a cicatricei (fig. 143). n plgile multiple se practic rezecia intestinului i una din variantele enteroanastomozei. Plaga peretelui abdominal se sutureaz strat
cu strat. Cavitatea abdominal se dreneaz.
Enterostomia (enterostomia). Se realizeaz pe jejun (jejunostomia) cu scop de alimentare a bolnavului sau pe ileon (ileostomia), pentru evacuarea coninutului intestinal. Jejunostomia se practic initial ca opera1ie decompresiv, apoi cu scop de alimentare.
Enterastomia (jejunostomia) temporar
(procedeul Mervedel). Jejunostomia servete
pentru alimentarea bolnavului, la contraindicaia de creare a fistulei gastrice. Ind i c aii: arsuri ale stomacului prin acizi i alcooli, fistula anastomozei esofagojejunale
dup gastrectomie, fistule gastrice i duodenale.
Fig. 143. Suturarea plgii intestinului subire:
P O Z i ,t i a bol n a v u 1u i - in decubit
o - .aspeclul plgii; b - aplicarea suturilor seromusculare transdorsal.
versal axului intestinal
An est ezi a - narcoz endotraheal.
Te h n i c a o per a tor i e. Se practic incizia transrectal sting strat cu strat la operaia
independ:nt, i nu ca etap a gastrectomiei cu formarea anastomozei esofagojejunale. Extragem ansa intestinal a jejunului, stabilim segmentul eferent i il fixm pe marginea lui liber,
apoi executm o incizie de 2 cm pin la tunica mucoas. Separm mucoasa, formm un pasaj
cu lungim~a de 2 cm. n captul intern al pasaj ului incizm mucoasa i introducem in lumenul
intestinului un tub din cauciuc. Pe parcursul inciziei i a pasaj ului, se aplic suturi seromuscuIare separate. Cu ultimul fir al suturii se fixeaz drenul de peretele intestinului. Tubul din cauciuc in exterior poate fi fixat de marginile plgii sau in zona practicat la o distant mic de cea
precedent. Intestinul subire se fixeaz prin fire separate in jurul tubului de peritoneul parietal. Plaga operatorie se sutureaz in planuri succesive.
Enterostomia permanent (ileostomia). 1n d i c a ii: rectocolectomia total. n aa caz,
ileostomia servete ca anus artificial.

258

P oz i ,tia b oln avui ui - n decubit dorsal.


An est ezi a - narcoz intratraheal.
Te h n i c a o per a tor i e. Ileostomia mai frecvent se practic n punctul situat n dreapta,
mai sus de ombilic i medial de marginea extern a muchiului abdominal drept. n acest punct
pielea, esutul celular subcutanat se incizeaz n form de cerc cu diametrul de 3 cm. Din stratul musculoaponevrotic se incizeaz un cerc asemntor, numai cu 0,5 cm mai mic. Se separ
peritoneul parietal lateral de orificiu pe distana de ctiva centimetri. La captul pasaj ului se
incizeaz peritoneul i, prin orificiul format, se extrage poriunea terminal a ileonului. Crearea
pasajului are un rol deosebit: reine intestinul n poziie stabil, avertizeaz extinderea i contribuie la realizarea funciei de sfincter; orificiile cutanat i peritoneal au sediu diferit, deci se micoreaz pOSibilitatea de infectare a peritoneului.
Ileonul cu lungimea de 5-6 cm se extrage din pasaj. Cu deprttorul se ridic marginea
dreapt a plgii, segmentul eferent la ptrundere n pasaj se sutureaz de peritoneul parietal i
mpreun cu mezoul se fixeaz la peretele abdomenului in scopul de a evita deplasarea anselor
intestinale i strangularea lor. Segmentul aferent la fel se sutureaz de peritoneul parietal, apoi
mpreun cu mezoul se fixeaz la peretele abdomenuluL Segmentul aferent se sutureaz cu fire
separate la peritoneul parietal. Pe virful ansei extrase se efectueaz o incizie circular la limita
intre poriunea aferent i cea eferent, apoi se nltur. Dup hemostaz, marginile segmentului intestinal se rsfring in form de manon, care se sutureaz in jur de piele. Adaptarea adecvat a tunicii mucoase cu pielea previne dezvoltarea cicatricelor i reducerea orificiului. Bontul
intestinal e tapetat de tunica mucoas i e reliefat cu 2-3 cm mai sus de nivelul peretelui abdominal. Ileostoma se practic la folosirea colectorului d~ fecale. Plaga operatorie a peretelui abdominal se sutureaz strat cu strat, cavitatea abdominal se dreneaz.
La anomalii congenitale ale intestinului subire i tumoare malign a stomacului se practic
enterostomia dup Maydl. Esena operaiei const n incizia transversal a ansei jejunului, cap
tul distal se sutureaz la peretele abdominal anterolateral n aa mod, ca s fie unite pielea cu
tunica mucoas a intestinului. Captul proximal se unete terminolateral cu anastomoza distal
la 40-50 cm de jejunostom. Acest procedeu, in mare msur, previne contactul coninutului
din intestin cu pielea i dezvoltarea dermatitelor.
Rezecia intestinului subire. 1n d i c ai i: necroza survenit n cursul herniei 'strangulate
sau ocluziei intestinale, tromboza vaselor mezoului, tumorile maligne, ulcerele perforante, diverticulul, Iezi unile etc.
Pozi ia b o lna vul u i - in decubit dorsal.
An est ezi a - narcoz endotraheal.
Te h n i c a o per a tor i e. Laparotomia median. Se determin viabilitatea ansei intestinului subtire. n acest scop, intestinul se exteriorizeaz, se aranjeaz pe cimpuri sterile, se acoper
pe citeva minute cu un erveel din tifon umezit n solutie izotonic de natriu clorid cald. A~sa
intestinal viabil posed o fat neted i lucioas, pstreaz peristaltismul i culoarea roz-roie.
Absena acestor simptome determin ansa intestinal ca neviabil. n cazuri grave intestinul are
aspect de culoare neagr, gangrenos, peretele subiat, cu orificii perforante sau intestinul e desprins de mezou.
Rezectia intestinului se practic la o anumit distant de focar din ambele prti i depinde
de caracterul i rspndirea procesului patologic. Se nltur poriunea mezoului cu exteriorul
schimbat, cu hemoragii i vase trombate. n tumori maligne mezoul se incizeaz n form conic
in limitele de rezecie a intestinului cu scopul de extirpare a ganglionilor limfatici regionali
(fig. 144,b). Vasele se secioneaz mpreun cu mezoul in locurile nvecinate cu a. mezenterica
superior.

259

Fig. 144. Procedee de mobilizare a intestinului subire:


a - marglnall; b - conlcl cu sect,Jonarea mezoulul ~ eliminarea ganglionlior limfatici

limitele de rezecie i se
mobilizarea, incepind cu ligaturarea
i secionarea vaselor marginale impreun cu
esutul mezoului. Coninutul intestinului se
preseaz in pri i se aplic pense intestinale .
Se

determin

practic

. La practicarea enteroanastomozei terminoterminale, intestinul se incizeaz in direcie


oblic

elimiIimd mai mult esut din marginea


a lui (fig. 145). Intestinul se incizeaz
b
intre pensele intestinale moi i cele rigide
(ultimele fixeaz marginile segmentului care
Fig. 145. n anastomoza terrninoterrnina1ii lrgirea in diava fi extirpat). Dup unirea capetelor, aplicm
metru a lumen ului se obine in urma inciziei longitudina1e
a intestinului (a) p a modulrii capetelor (b)
suturi seromusculare cu puncte separate pe peretele posterior al anastomozei (fig. 146, a, b).
Se inltur pensele elastice, badijonm extremitile proximal i distal ale intestinului i
aplicm sutura cu fir continuu in surjet marginal total pe buzele interne ale anastomozei. Dup
stringerea in la a firului, continum sutura cojocreasc total a buzelor externe. Deasupra se
utilizeaz suturi seromusculare cu puncte separate (fig. 146,c). La fel cu fire separate se sutureaz i marginile mezoului.
La rezecia intestinului se practic enteroanastomoza laterolateral. Mobilizarea i exti,rparea segmentului afectat se efectueaz dup metoda precedent. Dup inlturarea segmentului,
capetele intestinului proximal i distal se sutureaz succesiv cu aparatul SQ-60 sau SQ-40 sau
liber

260

Fig. 146. Schema etapelor anastomozei intestinale terminoterminale:


a, b - aplicarea suturilor seromusculare separate pe peretele posterior al anastomozei; c - aplicarea suturilor seromusculare separate
pe peretele anterior al anastomozei, suturarea inciziei de pe mczou

Fig. 147. Etapele anastomozei laterolaterale:

a - constituirea bontulul; b - aplicarea suturilor seromusculare pe peretele posterior al anastomozei; c - aplicarea suturi! In surjet
marginal total pe peretele posterior al anastomozei; d - strIngerea firulul In la; e - aplicarea suturii Schmieden pe peretele anterior al
anastomozei; f - aplicarea suturilor seromusculare cu puncte separate pe peretele anterior al anastomozel

261

se aplic suturi n dou planuri, surjet marginal total, deasupra - suturi seromusculare separate,
constituind bonturi (fig. 147, a).
Pentru a crea anas~omoza laterolateral e necesar a aranja bonturile aferent i eferent in
direcie izoperistaltic. In acest scop peretii lor se lipesc pe lungimea de formare a anastomozei
i se aplic o sutur seromuscular de fixare pe marginile proiectate ale anastomozei. Peretii
intestinului intre firele de fixare se sutureaz seromuscular cu puncte separate. la distanta de
0,5 cm intre ele (fig. 147, b). Se incizeaz paralel peretii segmentelor aferent i eferent ai intestinului la distana de 0,5 cm de linia suturilor, neajungind cu 1 cm de firele de fixare. Pe buzele interne ale anastomozei se aplic surjet marginal total (fig. 147, e). n unghiul plgii firul
suturii se stringe cu la i,cu acelai fir,mai departe se sutureaz buzele externe, aplicind sutura
Schmieden (fig. 147, d). Pe peretele anterior al anastomoz~i se practic al doilea rind de suturi
seromusculare separate, care invagineaz i mai mult marginile anastomozei (fig. 147, el. Se apreciaz pasajul anastomozei. Capetele bonturilor aferent i eferent ale intestinului se sutureaz
cu fire seromusculare separate de peretele intestinului. Plaga peretelui abdominal anterolateral
se sutureaz strat cu strat.
Enteroanastomoza terminolateral dup rezecia intestinului se practic rar. Este mai frecvent in cazurile cnd capetele rezecate ale intestinului difer in dimensiuni. Drept exemplu
poate servi rezecia segmentului distal al ileonului sau al unghiului ileocecal. Se realizeaz anastomoza astfel: intestinul gros dup rezecie se sutureaz etan, la el se lipete captul nesuturat al intestinului subire. Suturm seromuscular cu puncte separate peretele intestinului subire
cu peretele anterior al intestinului gros. Plaga se acoper cu ervelele de tifon, se incizeaz
peretele intestinului gros paralel liniei suturilor seromusculare. Buzele interne ale anaS'tomozei
se sutureaz aplicind fir continuu prin toate straturile, apoi in unghiul plgii punctul de sutur
se stringe in la, mai departe se sutureaz buzele externe prin sutura Schmieden. Pe
peretele anterior se practic al doilea rind de suturi seromusculare. Peretele abdominal anterolateral se sutureaz n planuri succesive.
De mentionat c in afar de anastomoza terminolateral tipic a intestinului subtire cu cel
gros se practic diverse modificri ale ei (in particular la extirparea unghiului ileocecal) indreptate la crearea valvulei artificiale ntre ele.

IIiterven ii chirurgicale pe intestinul gros


Intestinul gros e vascularizat relativ mai putin decit cel subtire. Peretele intestinului in
diverse segmente pe parcurs nu e tapetat de peritoneu. Lumenul contine microflor mai patogen. Toate acestea conditioneaz necesitatea de a aplica in operatii pe intestinul gros procedee
tehnice speciale.
Apendicectomia (appen deetom ia). Ind i c a ,t ii: criza acut i cronic de apendicit, tumori, chisturi ale apendicelui i mezoului.
P oz i ,tia b o In a vu 1u i - in decubit dorsal.
An est ezi a - local i general.
Tehnica operatorie. Pentru a aborda apendicele se practic incizia oblic (variabil)
Volkovici-Diakonov cu lungimea de 9-10 cm, n regiunea inghinal dreapt. Mai rar e indicat
calea de acces pararectal Lennander. n planuri succesive se deschide peretele abdominal anterolateral: pielea, esutul celular subcutanat i faseia superficial, se evidentiaz bin~ lamina
ei profund (Tompsoni).
Se extind marginile plgii cu deprttoare dintate, abordm aponevroza muchiului oblic
abdominal extern i, ridicndu-l n sus cu dou pense chirurgicale, efectum o mic incizie. Cu

262

sonda canelat sau cu foarfecele curbe se incizeaz aponevroza pe parcursul plgii, n direcia
unghiului ei superior i celui inferior. Cu deprttoarele dinate se captiveaz marginile aponevrozei incizate, decolm muchiul oblic abdominal intern. Perimiziul se incizeaz cu foarfecele
boante, paralel fibrelor musculare, se desfac muchii oblic intern i transvers. De menionat c
marginile muchilor deprtai au o poziie transversal fa de incizia pielii. Cu deprttoarele
boante aplicate n unghiurile plgii se extind larg toi muchii i fibrele fasciei transversale a
abdomenului. Cu un tampon se deplaseaz esutul celular lax preperitoneal (e bine evideniat
la Obezi) i peritoneul se fixeaz cu o pens anatomic. La operaia executat sub anestezie
local peritoneul parietal suplimentar se infiltreaz cu novocain 0,25%. De aceea el se ridic
n form de con n plag, se verific dac mpreun cu el nu e fixat nici un organ, se incizeaz
peritoneul cu foarfecele sau cu bisturiul pe tot parcursul plgii, n acelai timp marginile peritoneului se fixeaz cu pense.
Se caut cecul, orientindu-ne dup culoarea lui cenuie, tenii, lipsa mezouhii i a franjurilor
epiploice. Cecul se captiveaz cu degetele i, cu un erveel din tifon, se exteriorizeaz cu
pruden impreun cu apendicele i se acoper cu cimpuri sterile, apoi se efectueaz mobilizarea apendicelui.
Cu pensa hemostatic fixm mezoulla virful apendicelui, l injectm cu soluie de novocain 0,25% i, aplicnd pense, treptat, n poriuni, indeprtm mezoul (fig. 148). Pensele se aplic
pe mezou la distana de 0,5 cm de la marginea apendicelUi, cu scopul de a evita alunecarea mezoului de sub ele i hemoragia din artera apendicular. Numrul de pense aplicate pe mezou
depinde de lungimea apendicelui i a mezoului. Mezoul se leag sub fiecare pens. Apendicele
se extinde n sus cu pensa fixat pe mezou ctre virf i mai jos cu 1,5 cm de baza apendicelui,
pe peretele cecului se practic sutura seromuscular n burs.
La baz, apendicele se stranguleaz cu o pens hemostatic i pe aceast linie se leag cu
catgut. Cu 0,5 cm mai sus de ligatur apendicele se. fixeaz cu pensa Kocher, apoi sub ea se secioneaz i se nltur. Bontul apendicular se badijoneaz cu tinctur de iod de 5%. La ndepr
tarea capetelor firului de catgut, stringem uor sutura n burs, n acelai timp bontul se invagineaz cu o pens anatomic n lumenul cecului, apoi legm firul. innd capetele firului ,,in
burs" extinse, deasupra lui se aplic sutura seromuscular ,,in Z" care se leag dup ndepr
tarea capetelor firului "n burs".
Marginile plgii peretelui abdominal se extind cu deprttoarele boante i cecul se deplaseaz cu pruden n cavitatea abdominal. Efectum controlul hemostazei. Cavitatea abdominal se sutureaz strat cu strat, peritoneul parietal - cu fir continuu. Marginile muchilor se
unesc prin suturi cu fire separate. Aponevroza muchi ului oblic extern i pielea se sutureaz
cu fire separate.
Pentru precizarea diagnosticului i cu scopul de a diferenia apendicita de maladiile veziculei biliare sau anexelor uterului, se alege calea de acces chirurgical pararectal Lennander.
Dac la laparotomie se abordeaz apendicele nconjurat de aderene printre ansele intestinale
sau e situat retrocecal sau retroperitoneal, se utilizeaz procedeul retrograd de nlturare a lui.
Esena const n a gsi poriunea iniial a cecului i, orientndu-ne dup tenia liber, abordm
apendicele. Se efectueaz o bre n mezou la baza apendicelui i se leag, apoi se secioneaz,
bontul se invagineaz in cec dup procedeul descris anterior. Consecutiv se separ apendicele
de aderene, ncepind de la baz ctre virf. La absena exsudatului n cavitatea abdominal,
plaga peretelui abdominal anterolateral se sutureaz strat cu strat. n caz de depistare a esutu
rilor edemaiate n jurul apendicelui, suturm numai muchii i aponevrozele. La piele i esu
tul celular subcutanat se aplic suturi relaxate. Cavitatea abdominal se dreneaz sau se ntreprind alte msuri de prevenire a rspindirii puroi ului.

263

Fig. 148. Etapele apendicectomiei:

a - separarea apendicelui de mezou; b - Ugaturarea vaselor; c - strangularea apendicelui cu PerlSe; d -legarea apendlceuI ~ aplicarea suturll "ln bunI" pe cec; e - secionarea apendicelui; f -Invaglnarea bontulul apendlcular ln cec prin intermediul suturU "ln bunI"

Rezeclfa intestinului gros (rezectio coli). n funcie de localizarea procesului patologic, se


disting urmtoarele variante de rezecii: hemicolectomia dreapt, rezecia colonului transvers,
colonului sigmoid, hemicolectomia sting, colectomia, rectocolectomia (fig. i49).
Regulile generale la efectuarea rezeciei intestinului gros constau n: curarea mecanic
minuioas preventiv a intestinului gros, rezecia numai n segmentele intraperitoneale ale
intestinului, extirparea tuturor poriunilor cu dereglri ale circulaiei sanguine. La tumori ale
intestinului gros se ndeprteaz segmentele cu lungimea nu mai puin de 10 cm, din ambele
pri ale tumorii.
Tumoarea se nltur n bloc unic cu iritestinul, mezoul, ganglionii limfatici i vasele. Reintegrarea intestinului gros se efectueaz practicnd anastomoza terminoterminal i suturi n
dou planuri (Littmann): interior - surjet marginal total (cu fir continuu prin toate straturile),
extei:ior - suturi seromusculare separate.
Hemicolectomia dreapt. 1Ii d i ca ,t i i: tumori maligne n jumtatea dreapt a intestinului
gros (n cec, colonul ascendent sau n unghiul drept al colonului transvers).
Pozi ia b oln avui ui - n decubit dorsal.
264

c
Fig. 149. Schema rezeciei intestinului gros:
a - hemlcolectomia dreapt (1, segmentul hi\urat) ~i restabi
lirea contlnuitill,ii Intestinului practicind ileotransversostomia (2);
b - rezecia parial a colonului transvers (1, segmentul hi\urat)

~i restabilirea contlnuitiii creind anastomoza terminoterminall

An est ezi a - narcoz endotraheal.


T ehn ic a op er a tor i e. Se practic
laparotomia transversal cu secionarea mu
chiului rect abdominal drept. Se efectueaz
revizia organelor cavitii abdominale, determinm volumul operaiei. Pentru a mobiliza
jumtatea dreapt a intestinului gros, se incizeaz peri ton eul parietal pe marginea lateral,
de la unghiul hepatic al colonului transvers
pin la cec. Colonul ascendent se deplaseaz
n partea mediat. Ligamentele hepatocolic i
gastrocolic se secioneaz ntre ligaturi. La
distana de 10 cm mai sus de valvula ileocecal se secioneaz ntre ligaturi mezoul ileonului. Ileonul mpreun cu vasele trebuie legate
nemijlocit de peretele posterior al abdomenului, n scopul de a ndeprta maximal ganglionii limfatici. Colonul transvers se scheleteaz
pin la limita de secionare. Artera colic medie se pstreaz liga tu rind numai ramurile
deplasate n jumtatea dreapt a intestinului.
n cazurile de sediu al tu morii in unghiul
hepatic al colonului transvers sau de rezecie
vast, trunchiul arterei colice medii se ligatureaz la nivelul de scheletare a colonului transvers, pstrnd aproximativ o treime din poriu
nea sting a lui.
Dup mobilizare mezoul se secioneaz de
la rdcin pin la peretele intestinului. Pe
linia de rezecie de la colonul transvers se secioneaz marele epiploon, deci intestinul e izolat de toate formaiunile limitrofe. Segmentele
intestinale proiectate pentru rezecie se izoleaz cu comprese de tifon, apoi se secioneaz
ileonul i colonul transvers. Continuitatea
tubului digestiv se reface, creind anastomoza
ileocolotransvers temiinoterminal. Marginile

n peretele posterior al abdomenului i


al mezourilor intestinelor subire i gros se
nul transvers~i slgmoid (2)
sutureaz CU fir continuu cu scopul de a lichida
recesele i posibilitatea de strangulare n ele a anselor intestinale.
La realizarea operaiei e necesar: 1) a efectua curarea preventiv mecanic, minuioa~ a
intestinului gros; 2) a nltura poriunea intestinului cu tumoare. n bloc unic cu formaiunile
anatomice nconjurtoare, in special a ndeprta minuios ganglion ii limfatici; 3) a practica
anastomozele utilizind suturi n dou planuri. Pentru solvabilitatea suturilor e necesar a pstra
maximal vascularizarea i aplicarea suturilor fr incordare.
Dup realizarea anastomozei cavitatea abdominal se dreneaz, plaga operatorie se sutureaz strat cu strat.

(2);

c - rezectla unghiului sting al colonului transvers (1, portiu

nea hi\UraU)' ~i crearea anastomozei terminoterminale intre

c~lo.

plgii

265

Fig. 150. Etapele rezeciei intestinului sigmoid:


a - mobilizarea intestinului; b - aplicarea suturllor cu fire seromusculare separate pe peretele posterior ai anastomozei; c - aplicarea suturi! cu fir continuu
de tip Schmieden pe peretele anterior al anastomozei

Hemicolectomia sting. 1n d i c ai i: tumori maligne.

P ozi ,tia b olna vul u i - n decubit dorsal.


An est ezi a - narcoz endotraheal.
Te h n i c a o per a tor i e. Laparotomia i revizia viscerelor cavitii abdominale snt asemntoare cu cele descrise anterior. Colonul descendent i sigmoid se mobilizeaz, pstrnd
maximal vasele sanguine i extirpnd esuturile care conin vase limfatice i ganglioni limfatici
regionali. Colonul cu mezoul mobilizat se extrage cu pruden din cavitatea abdominal, abordm i separAm artera mezenteric inferioarA, care se secioneaz ntre ligaturi i apoi se elimin mpreun cu ganglionii limfatici i esutul celular. Efectum mobilizarea colonului ascendent i a unghiului hepatic al colonului transvers, se rezec jumtatea stng a intestinului gros
i realizm anastomoza terminoterminal intre poriunile colonului transvers i ale celui rect.
Se sutureaz bre a in mezoul intestinului gros i peritoneul parietal. Plaga operatorie a peretelui
abdominal anterolateral se sutureaz strat cu strat.
Rezecia colonului sigmoid. 1n d i c a ,t ii: tumori, ocluzii, diverticuloz.
Po zi ,tia b o In a vu 1u i - n decubit dorsal.
An est ezi a - narcoz endotraheal.
Te h ni c a o per a tor i e. Dup laparotomie i revizia organelor cavitii abdominale, se
efectueaz mobilizarea colonului sigmoid (fig. 150). La tumoarea malign a colonului, se extirpeaz maximal mezoul i ganglion ii limfatici regionali. Rezecia se execut cu pstrarea maximal a vascularizaiei colonului descendent i a poriunii supraampulare a rectului i crearea
ntre ei a anastomozei terminoterminale. Se sutureaz orificiul n mezou i incizia n peritoneul
parietal. Plaga operatorie n peretele abdominal anterolateral se sutureaz n planuri succesive.
Cavitatea abdominalA nu se dreneaz.

266

b
a

Fig. 151. Etapele in realizarea anusului artificial:


a - constituirea orlflcll1or; b - slgmoldotomla ~ formarea pintenulul (1)

Rectocolectomia total. Ind i cai i: colita ulceroas nespecific.


Pozi ,tia b olna vul ui - in decubit dorsal.
An est ezi a - narcoz endotraheal.
Te h n i c a o per a tor i e. Intervenia chirurgical se efectueaz in patru etape. n prima
etap se practic hemicolectomia dreapt, in a doua - hemicolectomia sting (tehnica operatorie e descris anterior). Etapele intii i doi se termin cu mobilizarea intestinului gros pe tot
parcursul i a ansei terminale a ileonului pe distana de 10 cm. Cu aparatul de suturat se aplic
suturi pe ileon corespunztor liniei de rezecie, apoi se secioneaz. La etapa a treia se practic
extirparea rectului prin calea de acces peritoneoperineal. La inceput se mobilizeaz rectul pe
parcurs. Intestinul gros impreun cu bontul ileonului se extirpeaz in bloc unic, se sutureaz
peritoneu! parietal i se realizeaz etapa a patra - formarea ileostomei. Tehnica de constituire
e descris mai sus. Cavitatea abdominal se dreneaz. Plaga in peretele abdominal anterolateral
se sutureaz strat cu strat.
Colostomia (colostomia). Ind i c ai i: ocluzia intestinal la care e necesar evacuarea coninutului intestinal, iar intervenia chirurgical radical e imposibil. Colostomia poate fi practicat in orice segment mobil al intestinului gros: cecostomia, transversostomia, sigmoidostomia.
.
n prezent aceste operaii se practic rar.
Sigmoidostomia (sigmoideostomia). P o z i ,t i a bol n a v u 1u i - in decubit dorsal.
An est ezi a - narcoz endotraheal.
Te h n i c a o per a tor i e. Pentru realizarea fistulei colonului sigmoid, se deschide cavitatea abdominal in planuri succesive prin incizia oblic (variat) in regiunea inghinal sting.
Dup incizia strat cu strat a peretelui abdominal anterolateral, peritoneul parietal se sutureaz
de marginile pielii pentru a evita infectarea esutului celular subcutanat. Se exteriorizeaz o
poriune a colonului sigmoid, apoi se sutureaz peretele lui in. jurul plgii peretelui abdominal
anterolateral, aplicind suturi separate, care unesc tunicile seroas i muscular ale intestinului
cu peritoneul parietal i fascia transversal. Dup formarea aderenelor intre peritoneul visceral
i parietal, peste 3-4 zile se deschide lumenul intestinului. n caz de urgen a colotomiei, peretele se secioneaz longitudinal, marginile intestinului se sutureaz de piele.
Anusul artificial (anus praeterryaturalis). Anus artificial e numit orificiul in intestinul gros,
prin care coninutul intestin al se elimin, fr a ptrunde in segmentele distale.
Ind i c ai i: tumori, leziuni, reducerea cicatrizat a rectului, fistula vezicii urinare i a
rectului, anomalii congenitale.

267

Poz i ,tia b olna vu 1ui - in decubit dorsal.


An est ezi a - narcod endotraheal.
Te h n i c a o per a tor i e. La realizarea anusului artificial pe colonul transvers se practic
calea de acces transversal (sting sau dreapt) cu secionarea ligamentului gastrocolic pe parcurs de 12-15 cm (fig. 151). Pe acelai parcurs, se separ marele epiploon i se deplaseaz in jos.
Segmentul mobil al colonului transvers se exteriorizeaz, in mezou, nemijlocit prin zona avascular, se formeaz un orificiu, apoi prin el se trece un tub din cauciuc. Ansele aferent i eferent ale intestinului se sutureaz pe sub tub una cu alta prin 3-4 suturi seromusculare separate. Segmentul intestinal extras din cavitatea abdominal cu dou orificii formate se sutureaz cu
fire seromusculare separate la peritoneul parietal, apoi intre intestin i piele se aplic al doilea
plan de suturi separate. Plaga in peretele abdomenului, din ambele pri de segmentul extras, se
sutureaz strat cu strat. Se incizeaz in direcie transversal peretele anterior al intestinului
suturat. Ambele orificii se acoper cu pansamente separate. Dac e necesar a exclude pe deplin
ptrunderea fecalelor in segmentul eferent al intestinului, el se secioneaz perpendicular.

Capitolul 10

ANATOMIA TOPOGRAFICA REGIUNll LOMBARE


I A SPApuLill RETROPERITONEAL

Li mit ele. Regiunea lombar (regio lumbalis) in partea de sus e limitat de marginea in
a coastei XII, in partea de jos - de crestele iliace ~i osul sacral, lateral - de linia trasat
de la extremitatea coastei XI perpendicular in jos ctre creasta iliac. Linia trasat pe apofizele
spinoase ale vertebrelor divizeaz regiunea in poriunile simetrice dreapt i sting.
Regiunea lombar alctuie~te peretele posterolateral al abdomenului. Puncte de reper ale
regiunii servesc coastele XII ~i XI, crestele iliace, apofizele spinoase ale vertebrelor TXII ~i lombare. La nivelul liniei ce une~te punctele supreme ale crestelor iliace, se proiecteaz apofiza
spinoas a vertebrei LIV. Cunoa~terea acestor puncte de reper este necesar la efectuarea punciei lombare. Marginea lateral a muchiului erector al coloanei vertebrale (m. erector spinae),
fiind u~or palpabil, prezint un punct de reper important. Linia trasat pe marginea lateral
a mu~chiului numit mai sus imparte regiunea lombarin poriunile lateral i medial.
Str atu r i 1e. Pielea e ingroat, puin mobil. Aici deseori apar furuncule. Stratul subcutanat adipos e slab dezvoltat, cu excepia sectoarelodateroinferioare ale regiunii, unde se formeaz stratul adipos lombogluteal (massa adiposa lumboglutealis). Fascia superficial e bine
dezvoltat, ea formeaz o prelungire profund ce separ esutul subcutanat adipos lombogluteal.
Mai apoi urmeaz o lam fibroas dens - fascia toracolombar (fascia thoracolumbalis). Ea e
alctuit din foiele profund i superficial (fig. 152). De la foia superficial a fasciei toracolombare, apofizele spinoase ale vertebrelor T VI-XII i lombare, de la osul sacral, treimea posterioar a crestei iliace ii are inceputul mu~chiul marele dorsal (m. latissimus dorsi); el impreun
cu muchiul extern oblic abdominal alctuiesc primul strat muscular al regiunii lombare. Fibrele
muchiului extern oblic abdominal incep de la coastele VII-VIII inferioare, urmeaz~ in jos i
anterior, trecind in aponevroz, se fixeaz de poriunile anterioare ale crestei iliace. In partea
superioar a regiunii muchiul marele dorsal acoper o parte a muchiului extern oblic abdominal. Inferior laturile lor libere, indeprtindu-se, formeaz un spaiu triunghiular - triunghiul
lombar sau triunghiul Petiti (trigonum lumbale, s. trigonum Petiti). Drept baz a 'triunghiului
servete creasta iliac, iar fundul lui e format de mu~chiul intern oblic abdominal.
Al doilea strat muscular al regiunii lombare in poriunea medial e prezentat de m. erector
spinae. Acest muchi e situat intre foiele profund i superficial ale fasciei toracolombare.
Marginea superioar, ingro~at, a foiei profunde, intins intre apofizele transversale ale vertebrelor LI-II i coastele XII-XI, e numit ligamentul lombocostal-lig. lumbocostale. Formind
cale de acces ctre rinichi, deseori acest ligament trebuie disecat.
n poriunea lateral a regiunii lombare al doilea strat muscular e format de muchii intern
oblic abdominal i micul dinat posterior inferior (m. serratus posterior inferior). Ambii muchi,
marginile crora nu contacteaz, formeaz un spaiu delimitat in partea de sus de micul dinat
posterior inferior, anterior i inferior - de muchiul intern oblic abdominal, medial- de marginea m. erector spinae i anterior - de coasta XII. Acest spaiu numit dreptunghi lombar sau
ferioar

269

rombul Lesghaft-Grynfelt. El e intersec.tat de pachetul vasculonervos subcostal.


Fundul acestui romb este aponevroza
muchiului
transvers
abdominal

(m. transversus abdominis).


Triunghiul i dreptunghiul lombare
locuri slabe ale peretelui abdominal posterolater8I, aici pot aprea
hernii lombare. Durerile palpatorii in
triunghiul lombar pot fi la apendiCit,
cind apendicele e situat retrocecal.
Al treilea strat muscular al regiunii
lombare in poriunea ei medial e
prezentat de muchiul ptrat lombar
(m. quadratus lumborum). El incepe de
la poriunile posterioare ale labiei interne a crestei iliace i se fixeaz pe ultima coast i apofizele transversale ale
vertebrelor LI-IV' Mai profund i medial
sint situai muchii micul psoas, inconstant, i marele psoas (m. psoas minor
et m. psoas major). Mu~chiul marele

prezint

Fig. 152. Topografia regiunii lombare:


1 - m. 3errarus posterior inferior; 2 -co3ta XII; 3 - aa. intercostales;
4 - aponevroza m. tramversw abdominu, care formeaz' fundul rombului
Lesghaft-Grynfelt; 5 - m. obllquus intemus abdomlnls; 6 - m. gluteus
medius; 7 - trlgonum lumbale (Petlt); 8 _ m. obltquus extemus abdominu; 9 - m. erector spinae; 10 - m. lattsstmus dom; 11 - fG3Cia thoracolum-

,.

psoas incepe de la corpurile i apofizele


transversale ale vertebrelor TXII i ale
bali8; 12 - m. trapezius
tuturor celor lombare, se indreapt oblic
in jos i lateral, unindu-se cu muchiul iliac (m. iliacus), formeaz muchiul psoasiliac
(m. iliopsoas). Trecind sub ligamentul inghinal, m. psoas major se insereaz de micul trohanter
al femurului. Teaca acestor muchi e format de fascia endoabdominal ([ascia endoabdominalis). Aceast fascie medial formeaz tecile m. transversus abdominis, mm. psoas minor et major.
fiind numit respectiv [ascia transversa, [ascia psoatis i [ascia quadrata. Loja osteofibroas a
marelui psoas conine un strat de esut adipos, prin care procesele purulente se pot rspindi din
regiunea retroperitoneal in bazin i regiunea femural.
n sectorul superior al regiunii lombare, in apropierea diafragmului, fasciile indicate devin
mai dense, formind ligamentele arcuate lateral i medial (ligg. arcuatum laterales et mediales).
Ligamentul arcuat medial unete corpul vertebrei LI (sau Il) cu apofiza sa transversal, iar arcul
lateral - cu coasta XII.

SPATIUL RETROPERITONEAL

(Spatium retroperitoneale)
Spaiul retroperitoneal e situat posterior de poriunea posterioar a peritoneului parietal,
intre el i fascia endoabdominal, care tapeteazli suprafaa intern a peretelui abdominal posterior. Drept limit superioar a spaiului retroperitoneal servete diafragmul, mai precis locul
de trecere a foiei posterioare a peritoneului parietal pe diafragm. n partea de jos limitele convenionale snt promontoriul (promontorium) i linea terminalis a bazinului. Spaiul retroperitoneal e completat de un strat masiv de esut adipos, e stratificat de fascii i include in componena sa organe, vase sanguine i limfatice i nervi (fig. 153).

270

Str atu r i 1e esutului adipos retroperitoneal. Imediat dup fascia endoabdominal (urm
rind din partea posterioar) se afl primul strat de
esut adipos retroperitoneal - textus cellulosus
retroperitonealis proprium. Inferior acest strat
~~----6

t-litr----8

17-------;':11

Fig. 153. Topografia spaiului retroperitoneal (seciune


sagital):

1 _ pleura dlaphragmatica; 2 _ diaphragma; 3 _ fascia

diaphragmatU; 4 - gl. suprarenalis; 5, 8 - fascla prerenalis; 6 _


ren dexter; 7-peritoneum; 9-fascia Toldti; la-para'
nephron; 11 -septi faseiales; 12 -colon ascendens; 13 - para'
colon;14 - ureter; 15 - paraureteron; 16 - appendlx vermi
formuj .17 - fascia ce nconjoar v~sele iliace comune; 18m. illacw; 19 - fascia iliaca; 20 _ crista iliaca; 21 _ m. erector

comunic liber cu esutul adipos al bazinului mic,


n special cu spaiul adipos retrorectal. Aceast
particularitate structural e utilizat n clinica
chirurgical n aplicarea retropneumoperitoneului. n sus prin fisura dintre pedunculii diafragmului, esutul adipos retroperitoneal comunic cu
mediastinul posterior. Anterior de acest esut adipos e situat fascia retroperitoneal (jascia retroperitonealis). Ea ncepe de la fascia endoabdominal i peritoneul parietal n regiunea marginii
laterale a canalului lateral al cavitii abdominale, ceea ce aproximativ coincide cu linia axilar
posterioar. Linia unirii peritoneului parietal i
fasciilor endoabdominal i retroperitoneal
(ganglion !ascial) servete drept limit lateral a
spaiului retroperitonealj totodat, ea TI desparte
de stratul celuloadipos preperitoneal.
Fascia retroperitoneal se indreapt medial i
respectiv ling marginea lateral a rinichiului
(ureterului) se divizeaz n dou lamele -!ascia

prerenalis (preureterica)
(retroureterica).

!ascia retrorenalis

Lamele fasciale, cuprinzind rinichiul cu esutul adipos pararenal, formeaz capsula adipoas
renal (capsula adiposa), limitnd spaiul adipos
pararenal (paranephron). Superior !ascia prerenalis, la rndul su, se divizeaz in dou foie, for-

mnd capsula suprarenalei. Aceast capsul in


poriunea sa posterioar adereaz cu !ascia diaphragmatica - prelungire a fasciei endoabdominale ce tapet~az suprafaa inferioar a diafrag30 _ costa XI; 31 _ pleura costalis
mului. Fasciile pre- i retrorenal rmg hilul rinichiului se apropie, nsoesc vasele renale, se ndreapt spre aort (din stinga) i vena cav infe.rioar (din dreapta), unde se unesc cu foie analogice ale prii opuse. esutul adipos pararenal
se prelungete n jos in cel paraureteric (paraureteron). Acest spaiu e limitat de foiele !ascia
preureterica i!ascia retroureterica. n regiunea extremitii renale inferioare aceste fascii se
unesc ntre ele prin multiple bride, contribuind la fixarea rinichiului.
Anterior de fasciile retroperitoneal, prerenal i preureteric e situat urmtorul strat de
esut adipos -paracolon. Paracolonul anterior e delimitat de fascia retrocolic (!ascia retrocolica, s. Toldti). Aceast fascie apar.e n timpul dezvoltrii intrauterine a colonului ca urmare a
transformrii mezoului colonului (a poriunii lui ascendente sau descendente). Poriunile numite ale colonului la inceput sint situate intraperitoneal, iar mai apoi ele ocup o poziie mezoperitoneal. n sus paracolonul ajunge pn la mezoul colonului transvers, lateral e limitat de

$Pinae; 22 - textw cellulosus retroperitonealls; 23 - fascia


retrorenalis; 24 - fascia quadrata; 25 - m. quadratw lumborom; 26 -aponeurom m. transversi abdominis; 27-arcus
lumbocostalis: 28 - costa XII; 29 - fascia thoracolumbalis;

271

concreterea

Fig. 154. Rinichiul (aspect din

fa():

l -extremltllSsuperlor; 2 - impressio hepatis; 3 - margo media/ia; 4 - a. ren a/ia; 5 - hIIus ren a/ia; 6 - v. renalis; 7ureter;8-extremltllSinfertor;9-faciesanterlor; IO-margo
/atera/ia

fasciei retroperitoneale cu peritoneul parietal, inferior - in dreapta de ctre cec


i in stinga - de ctre rdcina mezoului colonului sigmoid. Astfel, paracolon corespunde siturii
sinusurilor mezenteriale drept i sting ale cavit
ii abdominale.
Rinichiul (ren, nephros) prezint cel mai
mare organ al spaiului retroperitoneal. La embrion i la copil in primii ani de via pe suprafaa
rinichiului se observ structura lui lobular.
Uneori aspectullobular se pstreaz pe parcursul
intregii viei a omului.
Rinichiul e un organ par, cu lungimea de
10-12 cm, limea - 5-6, grosimea - 3-4 cm.
Greutatea rinichiului variaz in medie de la
120-160 g. Rinichiul e acoperit cu capsulele
fibroas, adipoas (paranephron) i fascial. El
are forma unui bob (fig. 154). Se disting extremitile renale superioar i inferioar, marginile
lateral (convex) i medial (concav),

suprafeAproximativ in
centrul marginii concave e situat hilul renal (hilus renalis). El prezint o amcitur limitat de
labiile anterioar i posterioar. Hilul renal e orientat puin anterior, la copii acest fenomen e
mai pronunat.
Rinichii sint situai la nivelul vertebrelor Txu i LI_u. Extremitatea superioar a rinichiului
sting atinge coasta XI, a celui drept - se proiecteaz in spaiul intercostal XI, deci rinichiul sting
e situat mai sus decit cel drept. Axele longitudinale ale rinichilor formeaz un unghi deschis in
jos, astfel, extremitile lor superioare se apropie, cele inferioare - se indeprteaz.
Hilul renal din stinga se afl la nivelul vertebrei LI> din dreapta - la nivelul discului intervertebral intre vertebrele LI i Lu. Proiecia hilurilor renale pe peretii anterior i posterior ai
abdomenului poart numele de puncte renale. Punctul renal anterior coincide cu locul interseciei muchi ului rect abdominal cu arcul costal, cel posterior - cu intersecia marginii laterale.m. erector spinae cu coasta XII.
Nefronul este unitatea funcional a rinichiului. Canaliculii colectori ai nefronilor se unesc
in 15-20 piramide. Piramida i substana medular, cu care contacteaz, alctuiesc lobul renal
(lobus renalis). Trei-patru lobi renali formeaz un segment. Rinichiul const din 5 segmente:
superior, anterosuperior, inferior, inferoanterior i posterior. Papilele piramidelor renale sint
indreptate in caliculii mici. Doi-trei caliculi mici se unesc in mari, care se deschid in bazinetul
renal (pelviS reniS).
n partea posterioar rinich~ sint situai in loja renal, format in partea superioar de poriunea lombar a diafragmului. In partea cavitii toracice dup el se afl sinusul pleural costodiafragmatic (recesus costodiaphragmaticus). Marginea lui inferioar atinge coasta XII. Asemenea topografie condiioneaz posibilitatea lezrii pleurei i a rinichiului in acelai timp.
Inferior de partea lombar a diafragmului rinichiul e situat intr-o infundtur format de
muchiul ptrat lombar (lateral) i marele psoas (medial). Ei formeaz loja renal, tapetat de un
strat subire de esut celular retroperitoneal. Mai sus de rinichi, anteromedial sint situate suprarenalele. Glanda suprarenal sting e deplasat mai mult spre hilul renal, ea e situat mai jos
decit cea dreapt (fig. 155). Medial de rinichi se afl corpurile vertebrelor Txu i 4-110
muchiul marele psoas, vena cav inferioar (din dreapta), aorta (din stinga).
ele anterioar i posterioar.

272

n hilurile renale snt situai pediculii renali, ce .conin . a. et v. renalis, ramificri ale plexului nervos renal, ganglioni limfatici. Formaiunile enumerate sint insoite de esut celular.
Pediculul renal e limitat de foiele fasciilor pre- i retrorenal, care se unesc cu tecile fasciale ale
aortei, venei cave inferioare i ale pediculului renal contralaeral. Corelaiile acestor formaiuni
in hilul renal sint urmtoarele: posterior se afl bazinetul i ureterul, mai sus i anterior' - artera
renal, mai jos i cel mai anterior - vena renal. Artera renal dreapt e mai lung i trece
posterior de vena cav inferioar. Vena renal sting e mai lung, ea intersecteaz aorta in
partea anterioar.
Rinichiul drept anterior se mrginete cu ficatul, cu flexura colic dreapt i partea descendent a duodenului. Plicile peritoneului, ce se formeaz intre rinichi i organele numite, se
numesc ligamente - lig. hepatorenale, lig. duodenorenale, ins ele nu se unesc cu rinichiul
nemijlocit, deci nu particip la fixarea lui. AnteriQr de rinichiul sting snt situate splina, fundul
stomacului, flexura colic stng. Coada pancreasului i vasele splinei, situate pe marginea lui
superioar, contacteaz cu extremitatea superioar a rinichiului sting, cu suprarenala sting.
Ele pot intersecta din partea anterioar pediculul renal i hilul renal, fcnd dificil orientarea
chirurgului n timpul operaiei.
Vas cui ari za i a rinichiului are loc prin artera renal (a. renalis), care ncepe de la
partea abdominal a aortei. n apropierea hilului renal artera se divizeaz n ramurile anterioar i posterioar. Colateralele renale extraorganice snt slab dezvoltate. Ele snt reprezentate de
vasele suprarenale, diafragmatice i ale esutului celular retroperitoneal. Pot fi observate forme
ramificate ale arterei renale, cind ea se divizeaz n citeva ramuri imediat dup nceperea ei de
la aort. Pin la hilul renal de la artera renal pornete artera renal inferioar. Destul de
frecvent (in 30% cazuri) se observ artere renale accesorii, spre una sau ambele extremiti
renale.
Cir cui a ,ti a ve n o a s efe ren t se realizeaz prin venele renale n vena cav inferioar. n vena renal stng se vars venele stngi testicular (ovaric) i suprarenal. Sistemul
venos renal poate fi folosit la dezvoltarea anastomozelor portocavale. El se ntrebuineazii n
chirurgie la crearea anastomozelor organice i directe (splenorenale), la sindromul hipertensiunii
portale.
1ner va ,t i a rinichilor se efectueaz de ctre plexul nervos renal (plexus renalis), la
formarea cruia particip nervii splanhnici mare i mic i alte ramuri ale trunchiului simpatic.
Ramificaiile plexus renalis nconjoar vasele pediculului renal, fiind situate, ndeosebi, anterior
de ele. Pe traseul plexurilor renale pot fi evideniai ganglionii aortorenali superior i inferior,
cit i ali ganglioni nervoi mai mici. Plexul renal formeaz legturi multiple cu plexurile celiac, mezenterial superior i aortic.
Cir cui a ,t i ali m fat i c efe ren t de la rinichi are loc prin retelele limfatice superficial i profund. Retelele limfatice se unesc n hOul renal. Apoi limfa urmeaz ntr-un lan de
ganglioni limfatici mici, situai pe parcursul pediculului renal, prin vasele eferente - in ganglionii ce nconjoar aorta i vena cav inferioar, i n cisterna ductului toracic (cisterna chyli).
Glandele suprarenale (gll. suprarenales) snt situate pe extremitile superioare ale rinichilor la nivelul vertebrelor TXI-XII' Dimensiunile medii ale suprarenalelor - 4 x 3 x 1 cm. Glandele
suprarenale la copii se caracterizeaz prin dimensiuni relativ mari, iar grosimea lor e mai mare
decit la maturi chiar in sens absolut. Suprarenalele snt situate n loja renal i n capsula renal
adipoas. Suprarenala stng e mai aproape de hilul renal decit cea dreapt. Din aceast cauz
ea e situat mai jos, dei rinichiul drept e mai jos decit cel sting. Pe suprafaa anterioar a suprarenalei este situat hilul n fonna unui an slab pronunat. Prin hil intr arterele suprarenale i
iese vena suprarenal (fig. 156).
18 Comanda nr. 5 11 31

273

274

..

Fig. 155. Topografia spaiului retroperitoneal:


1 - esophagus; 2 - gl. suprarenalis sinistra; 3 - recessus costodiaphragmatlcU3; 4 - ren; 5 - a. renalis sinistra; 6 - hilus renalis; 7v. renalis sinistra; 8 - pelvis renis; 9 - v. testlcularis sinistra; 10 - a. testicularis sinistra; 11- aa. lumbales; 12 - m. quadratus lumborum;
13 - a. mesenterica inferior; 14 - ureter dexter; 15 - a. lumbalis IV; 16 - crista iliaca; 17 - m. psoas major; 18 - a. tliaca communis; 19ramus tltacus a. tliolumbalis; 20 - ureter sinister; 21 - m. iliacus; 22 - v. iliaca communis; 23, 35 - a. et v. testicularis; 24 - a. tliaca int~r
na; 25, 30 - a. iltaca externa; 26, 31 - a. cireumflexa iltum profunda; 27 - ductus deferens; 28 - vesica urinaria; 29 - a. epigastrica inferi
or; 32 - v. tltaca externa; 33 - rectum; 34 - ureter dexter; 36 - m. psoas major; 37 - promontorium; 38 - v. iltaca communis dextra; 39a. sacralis mediana; 40 - bifureatlo aortae; 41 - v. cava inferior; 42 - aa.lumbales; 43 - ureter dexter; 44 - a. testicularis dextra; 45v. testicularis; 46 - pars abdominalis aortae; 47 - ren; 48 - hilus renalis; 49 - a. renalis dextra; 50 - v. renalis; 51 - a. mesenterica superi
or; 52 - truncus coeliacus; 53 - gl. suprarenalis dextra; 54 - pars lumbalis diaphragmalis; 55 - a. phrenica inferior; 56 - hiatus esofageus;
57 - vv. hepaticae; 58 - diaphragma

Suprarenala dreapt anterior contacteaz cu zona extraperitoneal a ficatului, inferior - cu


rinichiul drept,medial- cu vena cav inferioar. Suprafaa anterioar a suprarenalei stingi e
acoperit de peritoneul peretelui bursei omentale, inferior i posterior se afl extremitatea renal superioar, medial- aorta. Inferior marginea glandei suprarenale atinge coada pancreasului
i vasele lienale.
Vas cui ari z a ,t i a suprarenalelor are loc prin trei surse: a. suprarenalis superior ce incepe
de la artera diafragmatic; a. suprarenalis media - nemijlocit de la partea abdominal a aortei
i a. suprarenalis inferior - ramur a arterei renale. La copii cea mai mare este artera suprarenal superioar, la aduli - cea inferioar.
Venele suprarenalei se cqntopesc in una - v. suprarenalis, care se vars din stinga in vena
renal, iar din dreapta - nemijlocit in vena cav inferioar.
In e r v a ,t i a suprarenalelor se efectueaz de n. splanchnicus major .(prin plexul celiac i
plexul renal); mai particip i unele ramuri mici de la nervul frenic.
Circula ia limfatic eferent are loc in ganglionii plasai pe aort i
vena cav inferioar.
Ureterul (ureter) - organ tubular ce
conduce urina din bazinetele renale in
vezica urinar (vesica urinaria) (vezi
fig. 155). El e puin plat, avind forma unui
tub cilindric cu lungimea de 28-34 cm.
Peretele ureterului e alctuit din dou straturi de esut muscular neted: stratul intern - longitudinal i cel extern - din
muchi situai circular. n pori).mea pelvian ureterul dispune de al treilea strat
muscular - exterior; din muchi orientai
longitudinal (teaca ureteric Valdeyer).
Acest strat e strins legat cu membrana mus6
7
cular a vezicii urinare.
Membrana mucoas a ureterului disFig. 156. Vascularizaia suprarenalei:
pune de plice longitudinale multiple, care ii
1 - gl. suprarenafis; 2 - ren; 3 - a. suprarenalis inferior; 4 a. renalis; 5 - vv. stel/atae; 6 - v. testicularis (o va rica) sinistra; 7redau un aspect stelat in seciune transveraa. testiculares (ovaricae); 8 - v. testicularis dextra; 9 - v. renalis; 10sal. n locul unirii ureterului cu vezica uria. mesenterica superior; 11 - v. suprarenalis; 12 - v. cava inferior; 13nar (in unghiul superior al triunghiului
aorta; 14 - truncus coeltacus; 15 - a. phrenica inferior; 16 - a. supra renalis media; 17 - aa. suprarenales superiores

275

vezical - trigonum vesica le) e situat o plic a membranef mucoase, bine pronunat. Ea coni
ne n grosimea sa fibre musculare - valvula ureteris, are rol de supap, ce impiedic refluxul
vezicoureteric.
Ureterul e alctuit din prile abdominal (pars abdominalis) i pelvian (pars pelvina). Uneori se remarc poriunea intramural (sau vezical), ea se situeaz in grosimea peretelui vezicii
urinare. Ureterul ii ia nceputul de la partea ingustat a bazinetului renal. Tot aici e situat prima strictur a ureterului (isthmus ureteris). Urmtoarele dou stricturi sint situate in locul de
tranziie a ureterului n poriunea pelvian, la intersecia cu vasele iliace i la confluena lui n
vezica urinar. La nivelul extremitii renale inferioare ureterul poate fi intersectat de artera
renal accesorie, ea adeseori comprimndu-l. Apoi ureterul, urmnd in form de spiral, se
situeaz pe suprafaa anterolateral a m. psoas major, iar apropiindu-se de vasele iliace - pe
suprafaa anteromedial a aceluiai muchi. Aproximativ la jumtatea lungimii m. psoas major
ureterul intersecteaz din partea posterioar vasa testicularia s. ovarica, iar din cea anterioar nervul genitofemural (n. genitofemoralis). Apropierea ureterului de nervul genitofemural explic particularitile durerilor in colica renal, care iradiaz pe suprafaa medial a femurului i
n testes (la femei - n labiile pudende mari).
Poriunea abdominal a ureterului e situat ntre vena cav inferioar, medial i intre cec
i colonul ascendent lateral; anterior el e intersectat de mezoul intestinului subire (3-4 cm de la
unghiul ileocecal). n apropierea ureterului poate fi situat retroperitoneal apendicele, ceea ce
face dificil diagnosticul apendicitei i colicii renale. Ureterul sting se mrginete lateral cu colonul descendent, anterior - cu mezoul colonului sigmoid, medial- cu aorta. Proiecia prii abdominale a ureterului coincide cu virfurile apofizelor transversale ale vertebrelor lombare din
partea posterioar, iar anterior - cu marginile laterale ale muchilor mari drepi ai abdomenului.
La nivelul linea terminalis ureterul ptrunde in bazin, intersectind anterior i din stinga artera
iliac comun, din dreapta - artera iliac extern.
Vas cui ari z a Ji a ureterului in poriunea lui superioar se realizeaz prin artera renal,
n cea medie - de la aort, n cea inferioar de la artera vezical superioar (din sistemul arterei iliace interne). Refluxul venos are loc prin sistemele venelor renal i iliac intern.
Circ ul a ,tia limf a t ic ef eren t se produce de la poriunea superioar a ureterului - n ganglionii limfatici ai hilului i ai pediculilor renali, de la poriunea medie - in ganglionii paraaortali i retrocavali, de la cea inferioar - n ganglionii limfatici iliaci.
Partea .abdominal a aortei (pars abdominalis aortae) prezint o prelungire direct a poriu
nii ei toracice. Ea ncepe de la orificiul aortic al diafragmului (hiatus aorticus), prelungindu-se
pn la vertebra L1V - V ' unde se divizeaz in arterele iliace comune dreapt i sting (bifurcaia
aortei - bifurcatio aortae) (vezi fig. 155). Partea abdominal a aortei are o lungime de 13-15 cm.
Aorta se fixeaz in orificiul diafragmului prin intermediul fasciei prevertebrale i a vaselor, care
ncep de la ea. Partea abdominal a aortei e situat anterior i in stinga coloanei vertebrale pe
fascia prevertebral. Anterior contacteaz cupancreasul, partea ascendenta duodenului, rd
cina mezoului intestinului subire. n partea sting a aortei e situat trunchiul simpatic sting, in
dreapta - vena cav inferioar. Aorta e inconjurat de esut adipos, care conine ganglioni limfatiei. De la partea abdominal a aortei ncep ramurile parietale i viscerale. Ramurile parietale:
arterele diafragmatice inferioare dreapt i sting, lombare (cite 4 din fiecare parte) i artera
sacral median. Ramurile viscerale: trunchiul celiac (truncus coeliacus), arterele mezenterice
superioar i inferioar (aa. mesenterica superior et inferior), suprarenalele medii (aa. supra renales mediae), arterele renale (aa. renales) i arterele glandelor sexuale (aa. testiculares

s. aa. ovaricae).
Arterele iliace comune dreapt i sting la nivelul vertebrei Lv incep a se indeprta, urmnd
n jos i lateral sub un unghi de 40-60. Lungimea lor difer de la 3 pn la 11 cm, apoi ele se
divizeaz in arterele iliace intern i extern.
276

Vena cavl inferioar (V. cava inferior) - cel mai mare vas venos n organismul uman. i ia
nceputul pe suprafaa anterioar a vertebrelor LIV , v ca rezultat al contopirii venelor iliace
comune dreapt i sting. Apoi trunchiul venos urmeaz ascendent, inclinndu-se treptat anterior i n dreapta, trece prin anul omonim (sulcus venae cavae) pe suprafaa posterioar a
ficatului i ptrunde n for. v. cavae al diafragmului. Vena cav inferioar din stnga contacteaz
cu aorta, posterior, in poriunile inferioare - cu m. psoas, mai sus - cu pedunculul diafragmatic
drept. Posterior vena e intersectat de arterele lombare drepte i renale. Pe suprafaa anterioar
a venei cave inferioare snt situate capul pancreasului, partea descendent a duodenului, rd
cina mezoului colonului transvers i intestinul subire mpreun cu .arterele mezenterice. n
inflamaia proliferativ a ganglionilor limfatici, situai la rdcina mezoului intestinului subire
(mezadenit), e posibil comprimarea venei cave inferioare.
Vena cav inferioar.n portiunea ei inferioar este intersectat de ctre arterele testicular
(ovaric) dre~pt, iar mai jos - de artera iliac comun dreapt. Lateral de ven snt situai
rinichiul drept, suprarenala dreapt i ureterul drept. Afluxurile venei cave inferioare la fel se
divizeaz n viscerale (vv. testiculares s. ovaricae, vv. renales, v. suprarenalis media dextra,
vv. hepaticae) i parietale (v. sacra lis mediana, vv. lumbales, vv. phrenici inferiores).
n apropierea confluentei cu vena hepatic stng e situat ligamentul venos (lig. venosum).
El prezint ductul venos obliterat (ductus venosus), care unete vena cav inferioar cu vena
ombilical n timpul circulaiei placentare.
n regiunea 10mbar, spaiul retroperitoneal, pe peretele abdominal anterior intre bazinele
venelor cave inferioar, superioar i venei porte apar anastomoze, numite portocavale i cavacavale. Ele partial compenseaz reflexul venos la stricturare, obliterare i ligaturare ale venelor magistrale.
Venele azigos i heIDiuigos (v. azygos et v. hemiazygos) sub aspect filogenetic prezint
deriva i ai venelor cardinale dreapt i sting. Ele urmeaz ca o prelungire a venelor lombare ascendente dreapt i stng pe prtile laterale ale corpurilor vertebrelor lombare. Venele ptrund
prin fisuri n portiunea 10mbar a diafragmului mpreun cu nervii splanhnici, apoi ~ fac aparitia n mediastinul posterior. Venele azigos i hemiazigos, prin intermediul venelor lombare, comunic cu vena cav inferioar, iar v. hemiazygos, n afar de aceasta - cu vena renal sting.
Faptul favorizeaz dezvoltarea anastomozelor cavacavale.
Trunchiul simpatic (truncus sympathicus) ptrunde n spaiul retroperitoneal din mediastinul posterior prin fisuri ale diafragmului. Ganglionii lombari ai trunchiului inferior de linia termina lis trec n ganglioni sacrali. Trunchiul simpatic contine 2-7 ganglioni cu o form alungit.
Ganglionii comunic ntre ei, ct i cu cei contralaterali, i cu plexurile simpatice aortice. Trunchiul simpatic e situat pe marginea medial a muchiului marele psoas ntr-o duplictur a fasciei endoabdominale. Trunchiul drept anterior e acoperit de vena cav inferioar i ganglionii
limfatici postcavali. Cel sting e situat lng aort, iar anterior snt situati ganglionii limfatici
paraaortici. Ambele trunchiuri din partea anterioar snt n raport cu venele lombare, cu tesutul
adipos i vasele pediculilor renali.
Plexurile nervoase vegetatiYe ale spaiului retroperitoneal snt prezentate de plexurile celiac (solar), ale arterelor mezenterice superioar, inferioar, renale i plexurile aortic abdominal
i hipogastric superior. La formarea acestor plexuri particip !J. splanchnicus major din ganglionii VI-IX ai runchiului simpatic i n. splanchnicus minor - din ganglionii X-XI. Mai particip i ramuri ale nervilor vag, pelvieni i sacrali splanhnici. Plexurile indicate snt situate pe peretele anterolateral al aortei.
Cel mai mare plex e cel celiac, situat in jurul trunchi ului celiac. Plexul cnd dispune de o
structur compact e prezentat de doi ganglioni semilunari c