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So Paulo
2010
So Paulo
2010
USP/FM/DBD-215/10
AGRADECIMENTOS
professora Lilia Schraiber, minha orientadora nessa tese, com quem tenho aprendido, em minha
ainda breve e inicial trajetria acadmica, a complexidade e riqueza do trabalho e da profisso
mdica e as formas de apreend-las. Agradeo-lhe pelo carinho com que me recebeu como
orientando e pela dedicao fraternal e crtica em lidar com minhas opes e limites. Penso que no
pode haver prazer e realizao maiores para um pesquisador do que poder trabalhar e aprender com
aquela que, em sua rea de pesquisa e elaborao, tem sido para ele sua principal referncia terica;
Ao professor Jos Ricardo Carvalho de Mesquita Ayres, que com suas provocaes filosficas
me ajuda a manter permanentemente sob reflexo os processos, valores e determinaes das
cincias e prticas de sade;
Aos professores Luiz Carlos de Oliveira Ceclio e Roberto Passos Nogueira que, juntamente com o
professor Jos Ricardo Ayres, compuseram minha banca de qualificao e ajudaram com
importantes contribuies para o enriquecimento da pesquisa;
Ao Departamento de Medicina Preventiva, na figura de seus docentes e funcionrios, que ao longo
desses anos possibilitou as melhores condies possveis, tanto para meu crescimento acadmico,
quanto para a produo da pesquisa;
A Ricardo Fernandes Ges cujas contribuies tcnicas e operacionais foram fundamentais para a
produo desse trabalho;
Diane Cohen pelo cuidadoso e qualificado trabalho de edio das entrevistas;
Marina e Silvia pela cuidadosa transcrio das entrevistas realizadas sob condies nem sempre
ideais;
ris Almeida pela dedicao e carinho no trabalho de reviso;
Rafaela Flach e ao Jonas Torrens por ajudarem a solucionar os limites do autor frente a outro
idioma;
Aos mdicos entrevistados Dr. Antnio, Dr. Armando, Dr. Luiz, Dr. Marcos, Dra. Marina e Dr.
Vincius que se mostraram extremamente gentis e dedicados ao processo de narrao e reflexo
de suas vidas profissionais. Infelizmente, em razo do compromisso de sigilo eticamente firmado
entre ns, no posso agradec-los nominalmente por todo o tempo precioso que lhes tomei.
A todos os trabalhadores e militantes da sade pblica e coletiva que com sua dedicao, crises e
lutas se constituem em fonte inesgotvel de questes vivas para a atividade acadmica qual me
dedico. No vejo outro objetivo na prtica acadmica que a dedicao aos problemas, sofrimentos e
lutas dos homens de seu tempo;
A todos os amigos e familiares que contriburam de formas diversas para essa minha (nossa)
trajetria; desde a pacincia em relao s freqentes ausncias at os carinhos, ajudas e estmulos
que me mantiveram concentrado e produtivo nesse perodo;
Mel, companheira de sonhos e lutas, pela cumplicidade amorosa e enriquecedora nas reflexes e
nas vivncias, contribuindo para meu (nosso) devir como homem mais inteiro.
SUMRIO
RESUMO
SUMMARY
INTRODUO ...........................................................................................................
11
11
14
24
35
36
41
45
57
60
65
71
83
89
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3.4 Sobre Cenrios e Perodos: Curitiba como fonte de dados empricos acerca
do trabalho mdico contemporneo ............................................................................ 129
CAPTULO 4 HUMANIZAO E ALIENAO ...............................................
134
135
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157
186
200
212
239
252
252
263
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323
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339
350
366
383
384
397
423
431
456
RESUMO
GOMES RM. Trabalho Mdico e Alienao: as transformaes das prticas mdicas e
suas implicaes para os processos de humanizao/desumanizao do trabalho em sade
[tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2010.
O tema da humanizao dos servios e prticas de sade vem sendo objeto atualmente de
vrias elaboraes e pesquisas no campo da sade coletiva em razo de sua importncia
para constituio de prticas e servios centrados no cuidado e na integralidade da ateno.
Esse estudo teve como objetivo a anlise das transformaes contemporneas do trabalho
mdico e suas implicaes para os processos de humanizao/desumanizao do trabalho
em sade. Optou-se pela metodologia de vertente qualitativa, sendo que a coleta de dados
baseou-se na triangulao das tcnicas de entrevista em profundidade sob a forma de seis
histrias de vida profissional de mdicos e de anlise documental. A fim de analisar
como as transformaes em andamento nas prticas mdicas e de sade afetam a relao
entre profissional de sade e usurio de forma a caracteriz-la como desumanizante, nos
valemos do substrato filosfico da dialtica humanizao-alienao. O estudo das
transformaes pelas quais passam o trabalho mdico e em sade demonstrou a
conformao de dinmicas potencializadoras de relaes simultaneamente humanizadoras e
alienantes entre seus sujeitos constituintes e destes com os demais elementos componentes
dos processos assistenciais em sade. Por um lado, o movimento permanente de
desenvolvimento de teorias, mtodos e prticas cada vez mais eficientes na abordagem das
condies de sofrimento dos sujeitos, principalmente em sua dimenso orgnica, representa
uma dimenso humanizadora inegvel do trabalho em sade, expressando aqui um
elemento constituidor do gnero humano como cada vez mais rico e complexo. Por outro
lado, a repercusso desse acmulo genrico no plano dos sujeitos e coletivos concretos
tende a produzir implicaes contraditrias, expressas, por exemplo, na (re)produo de
graus significativos de desumanizao e sofrimento. Exemplo disso como os movimentos
contemporneos de socializao do trabalho mdico e em sade sob referenciais centrados
na heteronomia, na racionalidade de base empresarial, na diviso tcnica reificada e no
papel determinante exercido pelo capital no interior do setor sade contribuem para a
conformao de processos de trabalho progressivamente subordinadores do agir
autodeterminado, reflexivo e criativo dos agentes a dinmicas fetichizadas e
instrumentalizadoras, tanto para eles quanto para usurios dos servios. Tambm em
funo dessa ampla gama de transformaes, evidencia-se um aprofundamento do
estranhamento dos mdicos em relao s determinaes sociais de sua prtica, dos demais
sujeitos e de seus sofrimentos. Analisou-se como esses agentes podem estabelecer relaes
reificantes com seus instrumentos de trabalho, seja na forma de equipamentos, seja na
forma de tecnologias no-materiais, como as vrias formas de rotinas e protocolos,
contribuindo para um descentramento dos sujeitos no interior das prticas de sade. O
trabalho em sade, destarte, constitui-se como cenrio-processo onde o desenvolvimento da
dialtica humanizao-alienao expressa a tenso permanente entre, por um lado, a busca
do devir consciente e autodeterminado pelos sujeitos e, por outro, sua subordinao por
dinmicas reprodutoras de relaes sociais desumanizantes.
Descritores: Humanizao da Assistncia; Alienao; Trabalho em Sade; Mdicos;
Desumanizao
SUMMARY
GOMES, R. M. Medical work and alienation: the transformations in medical practice and
their implications on the humanization/dehumanization processes in health practice
[Doctoral Thesis]. So Paulo: Medical School, University of Sao Paulo; 2010.
The subject of humanization of health services and health practices has been the object of
several researches in the field of collective health due to its importance for the constitution
of practices and services focused on the care and completeness of attention. The present
study aimed to analyse the contemporary changes in medical work and their inplications on
the humanization/dehumanization processes in the health practice. The qualitative approach
to research was chosen, and the data collection was based on the triangulation of in-depth
interview technique under the form of stories of the professional lives of six doctors and
documental analysis. In order to analyse how the on going transformations on the medical
and health practices affect the relation between health workers and users characterizing it as
dehumanizing, the phylosofical basis of the dialectic relation of humanization/alienation
was employed. The study of the changes the medical and health work go through has
shown the construction of dynamics which potencialize relations simultaneously
humanizing and alienating between their constituting subjects and their relation with the
other elements that compose the health care processes. On the one hand, the permanent
movement of development of theories, practices and methods increasingly efficient in
approaching the patient's distress, mainly on their organic aspect, represents an undeniably
humanizing dimension of the health care, expressing an element increasingly rich and
complex constitutive of the human genre. On the other hand, the repercussion resultant of
this generic accumulation in the sphere of concrete subjects and collectives tends to
produce contraditory implications expressed, for example, in the (re)production of
significative levels of dehumanization and distress. This may be exemplified by the manner
the contemporary movements of medical and health work socialization under frameworks
centered on heteronomy, business based racionality, reified technical division and the main
role played by the capital inside the health sector contribute to the conformation of work
processes which progressively subordinate the self determined, reflexive and creative
actions of its agents to fetishized and instrumentalizing dynamics, both for agents and users
of the services. Also due to this wide spectrum of transformations, it becomes evident the
deepening of the estrangement between doctors and the social determinations on their
practice, the other subjects and their distress. It was analysed how these agents may stablish
reificating relations with their instruments of work, either as equipment, or as non-material
technologies, like the various forms of routines and protocols, contributing to a
decenterment of the subjects internal to the health practices. The work in health, thus,
constitutes a process-scenario in which the development of the dialectic relation
humanization-alienation expresses the permanent tention between, on the one hand, the
search for the conscient and self determined future of the subjects and, on the other hand,
their subordination to dynamics which reproduce dehumanizing social relations.
Keywords: Humanization of the health care, Alienation, Health work, Doctors;
Dehumanization.
INTRODUO
aqui
nesta pedra
algum sentou
olhando o mar
o mar
no parou
pra ser olhado
foi mar
pra tudo quanto lado
Paulo Leminski
Gadamer, 1997; Nunes, 1998; Samaja, 2000; Camargo Jnior, 2003; Boltanski, 2004; Luz,
2004; Breilh, 2006; Almeida Filho, 2007).
Pensamos que a abordagem de um tema como o da desumanizao nas prticas em
sade deve necessariamente fazer dialogar essas trs dimenses a fim de possibilitar a
compreenso
desses
processos
construo
terica
da
relao
alienadora permanente (Freidson, 1970; Merhy, 1997; Schraiber, 2008). Com efeito, foi
preciso no perder de vista esse carter contraditrio apresentado pelos processos de
trabalho e pelas prticas mdicas e de sade na contemporaneidade, nos quais parecem se
apresentar contraditoriamente unidos aspectos, simultaneamente, de humanizao e de
alienao na relao entre os sujeitos e destes com o mundo.
Assim, nosso objetivo geral nesse estudo foi analisar, com base nas elaboraes
desses temas, como as transformaes em andamento nas prticas mdicas e de sade,
nessas diversas dimenses, afetam as relaes entre os sujeitos de forma a passarem, estas
relaes, a ser caracterizadas como desumanizadas, ou desumanizadoras.
Para tal empreitada, nos valemos nessa pesquisa da metodologia na vertente
qualitativa, utilizando-se, no plano das tcnicas de coleta de dados, da triangulao das
modalidades de entrevista em profundidade e anlise documental (Minayo, 1998;
Schraiber, 2008). Tomando como base terica obras significativas j produzidas no campo
da Sade Coletiva e da Medicina Preventiva e Social acerca do trabalho mdico e da
profisso mdica procedemos realizao de entrevistas em profundidade com
profissionais mdicos em atuao na contemporaneidade e formados j durante o perodo
de hegemonia da medicina tecnolgica. Optamos, mais especificamente, pela produo de
histrias de vida profissional como recurso metodolgico privilegiado para a apreenso das
transformaes contemporneas da prtica mdica e das representaes das mesmas pelos
seus sujeitos.
Os relatos obtidos foram primeiramente trabalhados na modalidade anlise temtica,
tambm conhecida como anlise de contedo (Bardin, 1988), a fim de identificarmos
blocos de questes relevantes. Em seguida buscamos uma interpretao hermenutica
(Gadamer, 1997) dessas obras e relatos a fim de fazer dialogar as diferentes perspectivas
profisso mdica; cincias e tecnologias mdicas; organizao social das prticas de sade,
situando-as na contemporaneidade. Tal dilogo serviu busca de elementos para a
construo terica da relao humanizao/desumanizao internamente s prticas em
sade.
Quanto exposio da pesquisa, no captulo primeiro procedemos localizao
terico-conceitual da constituio da prtica mdica como prxis e como trabalho,
analisando-se suas dimenses de cincia e de agir prtico e as implicaes e contradies
que da advm.
No segundo captulo realizamos um breve resgate das elaboraes a respeito das
transformaes s quais foram impelidos o trabalho mdico e o trabalho em sade ao longo
do ltimo sculo, principalmente a partir da transio da medicina liberal-artesanal
medicina tecnolgica e ao trabalho coletivo em sade nos dias atuais.
No terceiro captulo expomos as opes de ordem metodolgica que utilizamos para
apreenso de nosso objeto e algumas reflexes a respeito dos caminhos adotados, seus
limites e possibilidades. Em relao a esse aspecto das opes metodolgicas e das tcnicas
da coleta de dados, cabe ressaltar que as entrevistas completas editadas, em razo da grande
quantidade de material, encontram-se reunidas em um volume parte dessa tese, na forma
de apndice, que a acompanha.
No quarto captulo expomos o referencial terico-conceitual da relao entre
Humanizao e Alienao com o qual operamos nessa pesquisa a fim de buscarmos
apreender as determinaes e apresentaes dos processos caracterizados como
desumanizadores no interior das prticas de sade.
Nos captulos cinco, seis e sete analisamos trs principais formas de
desenvolvimento de relaes alienantes no interior do trabalho mdico e em sade.
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CAPTULO 1
O TRABALHO MDICO: CUMPLICIDADES E TENSES ENTRE A PRXIS
CRIADORA E A CINCIA
A mo cresce mais e faz
do mundo-como-se-repete o mundo que telequeremos
A mo sabe a cor da cor
e com ela veste o nu e o invisvel.
Tudo tem explicao porque tudo tem (nova) cor.
Tudo existe porque pintado feio de laranja mgica
no para aplacar a sede dos companheiros,
principalmente para agu-la
at o limite do sentimento da terra domiclio do homem.
Carlos Drummond de Andrade (A mo)
A definio de nosso objeto e a explicitao de nossas opes tericometodolgicas h pouco realizadas manifestam a abordagem da medicina a partir da
perspectiva de que a mesma se constitui como uma forma particular de prtica social e de
trabalho. Nem sempre tais caractersticas foram to facilmente relacionadas medicina,
tendo havido mesmo perodos histricos em que esta era mais significada como prtica
sacerdotal, filantrpica, do que como prtica laboral. Mesmo durante o perodo da medicina
liberal essa compreenso ainda era bastante presente no imaginrio social. Com o
desenvolvimento da sociedade capitalista contempornea e suas repercusses sobre a
organizao das prticas de sade, no entanto, ocorre a superao dessas representaes em
favor da compreenso da prtica mdica como trabalho e de seu sujeito como agente
tcnico, ainda que agente especial na hierarquia do mundo do trabalho em razo de seu
papel peculiar tanto a nvel infraestrutural de reproduo material das relaes sociais
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Nessa citao aparecem os vrios aspectos que caracterizam a prtica mdica como
trabalho, desde a definio de seu objeto de manipulao at o carter teleolgico da
atuao de seu agente, passando pela caracterizao dos instrumentos e tcnicas como
meios de trabalho.
Ser, desse modo, o corpo anatomofisiolgico, a princpio, que o mdico tomar
como objeto de manipulao, tendo como referenciais os valores vitais sistematizados pelas
diversas cincias-guia da biomedicina e objetivados na forma de recursos tecnolgicos,
tcnicas, enfim, modos operatrios (Mendes-Gonalves, 1994). Dado, no entanto, que, de
fato, esse corpo no se reduz ao plano orgnico, seno se constitui, como ressalta
Donnangelo (1976), socialmente investido, o que ocorre que, ao operar sobre esse
objeto, o mdico estar operando sobre um especial produto histrico-social. Aqui,
portanto, se manifesta o principal lastro social do trabalho mdico, qual seja: reproduzir,
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composio por elementos tanto da cincia quanto do saber-agir prtico dos mdicos
(Freidson, 1970; Donnangelo, 1975; Schraiber, 1993; Good, 1994; Ribeiro, 1995; Merhy,
1997; Dalmaso, 2000; Camargo Jnior, 2003). Referimo-nos clssica formulao da
medicina como unio entre cincia e arte. Assim formulada essa questo no suscitaria
grandes polmicas, porm, bastaria levantarem-se questes acerca, por exemplo, das
caractersticas dessa relao, da importncia relativa de cada elemento na definio
cotidiana da prtica, ou ainda a respeito dos conceitos de cincia e saber prtico com o qual
se opera, bastariam questes como essas para que a nuvem ilusria das verdades universais
produtoras de consensos fosse rapidamente dissipada. Interessa-nos sobremaneira aqui
ressaltar as novas conformaes que ganham esses elementos na contemporaneidade, suas
transformaes, relaes e sua influncia sobre as representaes dos agentes acerca de sua
prtica.
Uma idia bastante presente no senso comum, inclusive de grande parte dos
trabalhadores da sade, a concepo segundo a qual a medicina teria passado a possuir
carter cientfico a partir da sociedade capitalista moderna, ou seja, a partir da estruturao
do conhecimento mdico nas bases da cincia moderna. Segundo esse tipo de compreenso,
todas as prticas mdicas em pocas anteriores no passariam de rituais arcaicos,
ineficientes e no cientficos. Essa compreenso, que no existe apenas em relao ao
conhecimento mdico, mas com diversas reas do conhecimento humano, expresso
popularizada da legitimidade que cincia moderna adquiriu ao longo dos dois ltimos
sculos. Legitimidade ancorada, evidentemente, nos sucessos prticos advindos de sua
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elevada ao critrio mximo de explicao dos fenmenos naturais e sociais, passa a ser
questionada pelos pensadores, artistas, intelectuais, como concepo explicativa do mundo.
Evidentemente esse questionamento acontece como parte do desenvolvimento de um
movimento mais amplo no qual uma classe social em ascenso, a burguesia, passa a colocar
em questo as concepes reprodutoras da ordem existente. Essa classe, como sabemos,
embora, nesse perodo, j passe a se consolidar como economicamente dominante, no v
ainda refletido esse seu domnio no plano poltico e ideolgico da sociedade. No obstante,
essa consolidao do domnio econmico burgus abre a possibilidade da disputa de
projetos
antagnicos
na
sociedade
em
profundas
transformaes,
sendo
que
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Referimo-nos revoluo burguesa inglesa no sculo XVII e seu distanciamento cronolgico em relao
revoluo industrial iniciada em meados do sculo XVIII e aprofundada durante o sculo XIX.
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ocupar-se dessas ltimas em sua busca permanente pela verdade, liberta da influncia
pelos valores humanos. Os elementos relativos s coisas humanas, por sua vez, devero
ser objetos de outras esferas da vida social, que no a cincia, como a filosofia, a poltica,
as artes etc. Esse pretenso carter de neutralidade da prtica cientfica ser, a partir de
ento, elemento-guia fundamental para constituio dos mtodos e teorias cientficas na
modernidade (Koyr, 1986; Luz, 2004).
A racionalidade cientfica moderna tomar como modelo-padro de prtica
cientfica o campo das ditas cincias duras, porm, diferentemente da racionalidade
anterior no se apoiar na geometria (como a cosmoviso aristotlica), mas na fsica e, mais
particularmente, na mecnica, tambm como expresso mais uma vez da relao ntima
entre cincia e mundo da produo.
Tambm ser, portanto, a idia de mecanismo que os campos das cincias ditas no
duras tomaro como modelo para embasar suas teorias e mtodos. Vide, por exemplo, o
predomnio de teorias de vertentes positivistas, funcionalistas e empiristas no campo das
cincias sociais ao longo de sculo XX (Lowy, 1987; Ayres, 1992).
As cincias da sade no poderiam escapar a esse movimento e as anlises das
transformaes da medicina ao longo dos sculos XIX e XX o demonstram. Da medicina
da crise, com ainda fortes bases hipocrtico-galnicas, expresso na medicina do
predomnio da cosmoviso aristotlica subordinada igreja catlica, praticada pelos fsicos
durante a idade mdia para a moderna medicina anatomopatolgica o que vemos a
manifestao desse movimento mais amplo. Esse processo progressivo, com fases de
transio como na classificatria medicina das espcies, irrompe em uma revoluo na
concepo de corpo e de doena de propores jamais vistas (Foucault, 1994; Camargo
Jnior, 2003). Da doena como expresso dos conflitos da alma frente divindade, na
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idade mdia, doena como ontos, como ser dotado de vida prpria, na medicina das
espcies e nas teorias miasmticas, at a doena compreendida como alterao de equilibro
do estado da sade, localizada ao nvel anatomopatolgico na forma de leso, o que se
assiste mudana de paradigma presente na cincia moderna. E o que guia esse
paradigma, ao qualificar a sade e a doena, o normal e o patolgico, o conceito de
mecanismo, presente na idia do corpo humano como constitudo por vrios sistemas
interdependentes, em interao permanente, compostos por unidades celulares menores.
(Bertalanffy, 1952; Butterfield, 1991) Muito presentes, portanto, no conceito de mecanismo
esto as idias de funo, harmonia e equilbrio (ordem) o que faz com que se qualifique a
sade e a normalidade, a partir de ento, segundo esses critrios. A doena (patolgico)
torna-se o oposto de sade (normalidade) e passa a referir-se disfuno (desvio), ao
rompimento de equilbrio no interior do corpo orgnico, que, por sua vez, causa ou
causado pela alterao de equilbrio entre o homem e seu meio. Atravs dessa categoria, o
meio, procede-se, inclusive, naturalizao do componente entendido como externo ao
corpo orgnico, as relaes sociais, o chamado ambiente scio-cultural, sob as quais vivem
os indivduos (Ayres, 1993, 2002).
Em seu desenvolvimento e aplicao ao longo dos quase 150 anos, desde as
experincias da anatomopatologia de Bichat, no sculo XIX, passando pelo
desenvolvimento da fisiologia com Broussais e Claude Bernard, at a medicina
contempornea de base biomolecular e biogentica, esse paradigma sofreu poucas
alteraes. Entre essas poucas alteraes, talvez a nica significativa, bastante significativa
ressalte-se, tenha sido aquela proporcionada pelo desenvolvimento das cincias estatsticas
e os avanos/acrscimos advindos da possibilidade de matematizao e quantificao de
componentes dos processos de sofrimento sob formas probabilsticas. O paradigma,
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1.3 O Trabalho Mdico e sua tenso interna: cincia e arte na conformao da prtica
Pois bem, ser esse paradigma hegemnico nas cincias biomdicas que
direcionar, a partir do sculo XIX, a produo das tecnologias a serem utilizadas no
trabalho em sade, sejam tecnologias no materiais de interveno, sejam tecnologias na
forma de equipamentos. Essas tecnologias, como quaisquer outras, trazem intrinsecamente
em sua natureza e constituio o peso dos valores tico-polticos e ideolgicos presentes
nas relaes sociais sob as quais so produzidas, apesar da permanente insistncia no
carter de neutralidade dessas prticas por seus produtores e aplicadores (Habermas, 1987).
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apresenta recursos comprovadamente eficazes para instrumentalizar tal empreitada. Isso faz
da medicina uma prtica essencialmente teraputica e lhe propicia a relativa flexibilidade,
socialmente legitimada, em relao cincia. Assim, em razo dessa complexa teia de
determinantes e das repercusses das mesmas sobre os agentes concretos para quem o agir
imperativo e conflituoso, na tentativa de apreender tal dinmica que a prtica mdica
ser denominada como ato difcil, trabalho reflexivo e prtica de julgamento complexo
(Freidson, 1970; Schraiber, 1993, 2008; Ribeiro, 1995).
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Para Heller (2004), a generalizao uma das caractersticas que guia a ao dos indivduos no cotidiano e
isso cria possibilidades de desenvolvimento, com bastante freqncia, do preconceito.
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do agir prtico dos mdicos, mesmo que eles no desenvolvam conscincia do mesmo. Um
exemplo: frente determinada condio patolgica, ao padronizar a prescrio para um
frmaco presente na rede pblica na maioria das vezes em que atende um usurio pelo
sistema pblico, mesmo sabendo da existncia de outro na rede privada com eficincia
maior, o que o mdico est expressando em seu agir o peso das determinaes sociais
sobre as condies de sade-doena dos indivduos particulares tomados coletivamente.
Esse reflexo das relaes sociais ao nvel da conscincia pode se dar, evidentemente, na
maioria das vezes de forma acrtica, realizar-se mecanicamente e no como resultado de
reflexo pelo mdico.
Alm disso, a rotinizao, sempre importante ressaltar, uma tendncia inerente
ao processo contnuo de complexificao do trabalho, visto que lhe propicia maior
produtividade, assim como uma tendncia inerente s relaes do cotidiano. Como vimos
em outro momento, os agentes de trabalho no inovam todas as vezes que se deparam com
seu objeto de trabalho, no reinventam a roda a todo o momento; os sucessos prticos
conduzem a ossificaes, fixaes de tcnicas e modos de operar, e as inovaes tornam-se
raras, porm sempre presentes, principalmente do ponto de vista do trabalho coletivo, e em
bem menor grau ao nvel dos agentes individuais.
O segundo aspecto importante a ser problematizado refere-se ao papel parcial da
cincia na determinao da prtica mdica. Faz-se fundamental no perdermos como
referncia o fato bastante bvio do movimento de cientifizao progressiva dos processos
de trabalho. Ou seja, desde o advento das duas grandes revolues da modernidade a
revoluo cientfica moderna e a revoluo industrial o papel das produes cientficas
em determinar os modos de operar os diferentes processos de trabalho torna-se crescente
subordinador da dimenso subjetivo-criadora. Evidentemente, nas formas de trabalho
31
produtoras de bens materiais esse processo historicamente avana com maior velocidade
e em maior grau, restando cada vez menos poros para a expresso de tcnicas no
cientficas. No nos deteremos nesse aspecto, visto que ele ser discutido de maneira mais
aprofundada em outro captulo, porm pretendemos enfatizar que tambm no trabalho
mdico a cincia cada vez mais se apropria dos diferentes aspectos da prtica mdica, o que
contribui significativamente para restringir cada vez mais os espaos para a subjetividade
do agente de trabalho, embora esses poros nunca possam ser completamente abolidos em
razo das particularidades de seu objeto.
Essa subordinao progressiva da prtica mdica s diretrizes e parmetros
cientficos realiza-se atravs da presena progressiva destes internamente ao processo de
trabalho na forma de objetivaes vrias, instrumentalizadoras do agir (Dalmaso, 2000). Os
parmetros de normalidade orgnica, cada vez mais quantificadamente estipulados,
expressando-se tanto em rotinizaes tcnicas, quanto em equipamentos conformadores da
atividade, so os principais fatores influenciadores dessa restrio contempornea da
dimenso criadora da atividade mdica (Merhy, 1997, 2000).
Outro aspecto relativo prtica mdica, conseqente sua dupla conformao por
cincia e arte, importante de ser citado refere-se sua caracterstica de apresentar-se como
exemplo, no mundo do trabalho, de unidade entre trabalho manual e intelectual no mesmo
sujeito executor. Diferentemente de outras formas de trabalho, a diviso tcnica
internamente medicina tem se caracterizado por manter, em maior ou menor grau, em
cada agente mdico a unidade entre planejamento e execuo, elaborao do projeto de
ao e interveno sobre os diferentes elementos do corpo anatomofisiolgico. verdade
que na maioria das especialidades tende a predominar um ou outro desses aspectos por
referncia ao processo global de interveno. As especialidades cirrgicas, por exemplo,
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tem um carter manual mais explcito em relao s especialidades clnicas, porm, mesmo
nesses casos, a reflexo e elaborao do projeto de interveno so, com graus variveis de
criao/autonomia, realizadas pelo cirurgio. Assim tambm ocorre com a interveno
manual dos mdicos clnicos, na maioria das vezes no to explcita devido mediao por
meios de trabalho vrios (frmacos, instrumentos diagnsticos etc.). No obstante essa
unidade das dimenses intelectual e manual na atividade mdica, contemporaneamente
pode-se presenciar a restrio de alguns de seus agentes a posies anexas ao projeto
global de diagnstico-interveno, observando-se mesmo a constituio de especialidades
praticamente sem papel de interveno manual sobre o corpo. Veja-se o caso daqueles
agentes no colocados na centralidade do processo teraputico, como os especialistas em
equipamentos diagnsticos vrios, por exemplo, que, embora possuam algum componente
de reflexo como parte de seu agir, vem a dimenso manual-interventora praticamente
desaparecer de sua atividade. Exemplo disso a atividade do radiologista que somente
analisa os aspectos do corpo orgnico captados pela mquina e a esses d uma
interpretao. A diviso tcnica do trabalho fez com que a realizao em si da radiografia,
tomografia etc. passasse a ser executada por outros agentes, tcnicos geralmente, e que
somente a objetivao na forma de exame, e no o corpo orgnico em si, chegasse para
anlise pelo mdico. Evidentemente o trabalho do mdico radiologista uma atividade
essencialmente prtica, no devendo ser confundida com uma atividade terica; seu carter
prtico advm justamente do fato desse agente, a partir de seus conhecimentos, analisar
determinado aspecto da realidade e lhe conferir uma interpretao instrumentalizadora da
mesma, sendo assim uma prtica eminentemente intelectual.
Outro exemplo de como a diviso tcnica do trabalho muitas vezes passa
desapercebida no interior da medicina a composio cada vez mais comum de equipes
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Sempre importante ressaltar que inexiste forma de trabalho que prescinda de seu aspecto intelectual ou
manual; mesmo a mais mecnica, simplificada e repetitiva atividade manual exige algum grau, por menor
que seja, de reflexo e vice-versa (ver captulo 4).
34
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CAPTULO 2
TRABALHO MDICO NA CONTEMPORANEIDADE: A MEDICINA ENTRE
CONTINUIDADES E RUPTURAS
At hoje perplexo
ante o que murchou
e no eram ptalas.
De como este banco
no reteve forma,
cor ou lembrana.
Nem esta rvore
balana o galho
que balanava.
Tudo foi breve
e definitivo.
Eis est gravado
no no ar, em mim,
que por minha vez
escrevo, dissipo.
Carlos Drummond de Andrade (Ontem)
Optar pela difcil, e no raro inglria, tentativa tentativa, pois jamais chega a se
concretizar completamente de apreender teoricamente um processo social em sua
totalidade envolve obrigatoriamente o recurso metodolgico de reconhecimento da
provisoriedade e dinamismo dos fenmenos sociais. Trata-se, pois, alm da tentativa de
apreender os processos sociais em movimento e transformaes, do lanar-se difcil tarefa
de buscar compreender os movimentos em si, aos quais esto sujeitos esses processos em
seu devir histrico.
No caso de nosso objeto o trabalho mdico e em sade trata-se de tentar
apreender, alm das transformaes pelas quais passam as prticas de sade, os
movimentos mais amplos que em seu devir impelem essas formas particulares de prtica
36
social a dinmicas determinadas. So como parte dessa tentativa que devem ser lidos os
apontamentos limitados que faremos a seguir.
Um recurso didtico limitado, todavia importante, utilizado para demonstrar a
compreenso dos processos sociais como histricos, ou seja, como sujeitos a
transformaes movidas por vrias ordens de determinaes, refere-se permanente
adjetivao dos conceitos lingsticos sob os quais esses processos se expressam. Ao longo
desse trabalho o leitor poder perceber que freqentemente fazemos uso desse recurso
quando, por exemplo, insistimos em qualificar o termo medicina com adjetivaes vrias,
como liberal, tecnolgica, contempornea etc. Trata-se, portanto, de explicitar no
somente diferentes fases de uma mesma medicina, seno demonstrar principalmente a
existncia de distintas medicinas, tamanha a profundidade das diferenas entre esses
diferentes processos e fenmenos sociais.
37
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39
40
desenvolvimento, aps a superao da medicina das espcies, dar forma moderna clnica
de base anatomopatolgica (Mendes-Gonalves, 1979; Foucault, 1994).
assim que, em meio tendncia socializadora que nesse momento domina a
estruturao dos processos produtivos, principalmente de base material, aprofundando a
diviso tcnica do trabalho, surge o mdico moderno, um agente que, em sua constituio
histrica particular, conforma-se contraditoriamente como um trabalhador inicialmente
arteso.
Esse sujeito, ao mesmo tempo em que herda dos cirurgies-barbeiros uma dimenso
intervencionista mais direta sobre o corpo orgnico, ainda que guiado por outra
racionalidade, herda dos fsicos, por sua vez, um espao importante no aparelho de estado,
agora o estado capitalista nascente, no qual assumir funes tanto de carter estrutural
reproduo da fora de trabalho quanto super-estrutural reproduo de valores prprios
da sociabilidade em consolidao (Nogueira, 1977; Mendes-Gonalves, 1979).
Na Europa a figura do mdico arteso j como sujeito unificado, cujo trabalho
encontra-se ancorado na pequena produo privada e autnoma com carter liberal, surge
em fins do sculo XVIII e consolida-se ao longo do sculo XIX. Sobressai-se, desse modo,
uma diferena fundamental dessa apresentao particular de trabalho em relao s diversas
apresentaes de trabalhos produtores de bens (industriais) nesse mesmo momento
histrico. Lembremos que o sculo XIX j se caracteriza pela socializao avanada dos
processos produtivos industriais nos pases do capitalismo central (europeus) com poucos
resqucios at da produo com base manufatureira, o que se dir de processos produtivos
de base artesanal. Esse sculo, alis, j se caracteriza pelo desenvolvimento do capitalismo
em sua fase dita monopolista, cuja base produtiva constitutiva so os grandes
conglomerados produtivos industriais de carter transnacional (Mandel, 1985). Assim, a
41
primeira forma do trabalho mdico sob relaes capitalistas, contraditoriamente, encontrase baseada na pequena produo privada, forma caracterstica do modo de produo
anterior. Como veremos adiante, essa forma inicial, liberal, como se constituiu a medicina,
deixar razes profundas nas representaes dos mdicos acerca de seu trabalho, fazendo
com que uma forma histrica seja significada como a forma ideal de organizao/realizao
da prtica.
42
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exemplo, que no incio do sculo XX, juntamente com o primeiro ciclo industrializador
brasileiro, assiste-se ampliao da abertura de escolas mdicas no Brasil, e ser
oscilao desse aumento de demanda que o movimento de ampliao do nmero de escolas
mdicas buscar responder ao longo de todo o sculo XX1. Assim a medicina liberal vive
seu auge no Brasil nas primeiras duas dcadas do sculo XX, quando a urbanizao
nascente propicia o crescimento de setores populacionais de renda intermediria e alta
funcionrios pblicos, comerciantes, profissionais liberais, industriais consumidora dos
servios mdicos (Donnangelo, 1975).
Juntamente com a industrializao tardia, outro fator que reduziu o tempo de
existncia da medicina liberal em sua forma pura ou clssica no Brasil foi a emergncia
a partir de 1920 da interveno reguladora de carter estatal na prestao de servios
mdicos, baseada nas caixas de aposentadorias e penses (CAPs). O estado brasileiro
construir, dessa maneira, um modo de adequar o atendimento de necessidades de
diferentes origens e classes sociais. Por um lado, acena com o atendimento s
reivindicaes do nascente proletariado urbano em sua busca por direitos, como os
previdencirios e mdico-assistenciais, atendimento, ressalte-se, que representava a
dimenso clientelista-cooptadora utilizada sempre complementarmente dimenso
repressora do estado sobre a organizao dos trabalhadores. Por outro lado, ao criar os
dispositivos de regulao da compra de servios mdicos pelas CAPs, o estado subsidia o
incio da consolidao da dinmica de acumulao do capital no interior do setor sade
atravs do empresariamento mdico, processo que ganhar grandes dimenses somente
dcadas mais tarde (Possas, 1981).
As escolas mdicas que eram em nmero de 3 at 1900, somam 10 em 1920, segundo dados de Donnangelo
(1975)
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48
particularidades da dinmica geral quando analisadas em reas produtoras ou no de maisvalia; entre outras.
Ao caracterizarmos como sub-dinmicas esses exemplos, estamos evidentemente
localizando-as em um plano inferior na hierarquia das determinaes dos processos sociais.
Um mdico e um professor podem trabalhar para o estado ou para uma empresa privada e,
a depender de qual espao se localizem, seus trabalhos subordinam-se a sub-dinmicas
particulares; porm, nos dois espaos desenvolve-se historicamente a dinmica geral
caracterizada por socializao da produo, parcelarizao do trabalho, especializao do
trabalhador, avano cientfico-tecnolgico dos meios de trabalho, etc.
Uma forma terica de se tentar lidar com essas outras mediaes ampliar a relao
universal-particular para a relao universal-particular-singular2, instrumento j
expressador da tentativa de se apreender o movimento de um a outro, ao qual recorreremos
em alguns momentos ao longo desse trabalho. Enfatizado o cuidado seguimos adiante.
A partir da dcada de 1940 a medicina previdenciria se consolida e se amplia na
forma dos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs) em substituio aos CAPs. O
mecanismo encontrado pelo estado para garantir a massificao da assistncia mdica
baseia-se, por um lado, na contratao de servios privados e, por outro, na ampliao da
rede pblica de estabelecimentos de sade, embora estes ltimos sempre em proporo
significativamente menor (Possas, 1981).
bastante conhecido o papel determinante exercido pelo hospital na Europa
absolutista quando do surgimento das bases da constituio cientfico-tecnolgica da
medicina moderna. Com o rearranjo do hospital medieval, agregando-se funo de espao
2
A fim de apreender essas relaes entre diversas dinmicas e sub-dinmicas Lukcs, por exemplo, utiliza a
idia de complexos de complexos na mediao universal-singular-particular. Ver discusso no captulo
seguinte.
49
50
51
A partir da Segunda Guerra, nos anos 50, a indstria farmacutica, que emergiu
como produto das novas descobertas de medicamentos, passou a influenciar
crescentemente a prtica mdica. Mdicos e pacientes tinham agora sua
disposio um quantitativo surpreendente de novas drogas que ofereciam a
promessa de resolver velhos problemas de sade. O impacto sobre as condies
de sade dos indivduos foi extremamente forte e o imaginrio coletivo resultante
passou a aceitar os medicamentos produzidos pela indstria farmacutica como
uma das grandes conquistas da Humanidade.
Associado a esse crescimento, a partir da dcada de 60, um novo fator vai mudar a
prtica mdica e a estrutura do setor prestador de servios mdicos o
aparecimento de um setor capitalista produtor de material e equipamentos mdicos.
Como conseqncia, no s a velocidade e a taxa de renovao de novos produtos
tiveram grande inflexo, como tambm existiu a necessidade de se criar novas
especialidades e especialistas, que pudessem utilizar os novos equipamentos e
atender demanda dos usurios de forma eficiente (Vianna, 1995b).
Isto significou que o padro de acumulao de capital estava condicionado pelos
avanos tecnolgicos que ocorriam nos setores farmacuticos e de equipamentos
mdicos. Para o setor privado, abriu-se enorme janela de oportunidades. Criaramse vrias trajetrias tecnolgicas, que podiam ser exploradas com elevado grau de
cumulatividade e apropriabilidade. Os retornos eram to substanciais que a
indstria farmacutica passou a ter uma das mais altas taxas de lucratividade da
economia.
O setor prestador de servios mdicos tambm se adaptou rapidamente aos novos
tempos. Novas prticas e especialidades foram abertas. Uma boa medicina j no
mais podia ser exercida sem o auxlio de equipamentos de ltima gerao e da
solicitao de uma grande quantidade de exames complementares. A sade tornouse uma mercadoria para ser vendida e comprada, normalmente a um custo elevado
(Vianna, 2002:379).
52
53
54
O termo desconcentrao tem sido utilizado por socilogos e estudiosos das transformaes dos processos
produtivos, principalmente de carter industrial, para analisar tanto movimentos de migrao territorial dos
parques produtivos quanto movimentos de combinao de unidades produtivas menores com as indstrias de
grande porte, ocorridos com a chamada reestruturao produtiva a partir da dcada de 70. Ver Antunes
(1995).
55
Faremos aqui o uso de dados sistematizados no documento Economia da Sade: uma perspectiva macroeconmica (2000-2005). Estudos e Pesquisas: informao econmica n 9. Ministrio do Planejamento,
Oramento e gesto/ IBGE/IPEA/Fiocruz/MS/ANS. Rio de Janeiro, 2008.
6
A Pesquisa de Assistncia Mdico Sanitria do IBGE um censo peridico de estabelecimentos de sade,
pblicos e privados, no Brasil que se diferencia de outras formas de cadastro de servios de sade por
restringir-se aos estabelecimentos com registro como pessoa jurdica, alm de somente incluir
estabelecimentos que possuam ao menos 3 profissionais de sade e 1 funcionrio prprio. Essa fonte de dados
exclui, portanto, os estabelecimentos no cadastrados como pessoa jurdica, alm dos pequenos consultrios
particulares.
56
visto que os leitos pblicos tiveram aumento nesse perodo (de 143.074 para 148.966).
Porm, ao se analisarem mais detidamente os dados v-se que a reduo dos leitos privados
deu-se majoritariamente dentre aqueles credenciados ao SUS, que caram de 284.493 para
241.578. Os leitos privados no SUS tambm tiveram reduo, porm menos significativa
(de 57.378 para 52.666).
Por outro lado, os estabelecimentos de sade de carter ambulatorial tiveram um
aumento de 25,8 % no mesmo perodo, passando de 41.009 estabelecimentos em 1999 para
55.328 estabelecimentos em 2005.
Os estabelecimentos de servios de apoio em diagnose e terapia, por sua vez,
praticamente dobraram nesse perodo, passando de 7.318 estabelecimentos em 1999 para
14.521 estabelecimentos no ano de 2005.
As Unidades de Sade mantm-se em tendncia de grande crescimento sendo que
em 2009 as mesmas j contabilizam 42.216 estabelecimentos, um crescimento de 18% em
relao a 2002.
Esses dados permitem tirar algumas concluses importantes:
- A rede de servios de sade no pas encontra-se em crescimento importante ao
longo da primeira metade da dcada de 2000;
- Tal crescimento ocorre a partir da rede ambulatorial e dos servios de apoio em
diagnose e terapia;
- Os servios hospitalares, por sua vez, assim como o nmero de leitos, vem
seguindo tendncia de queda, queda essa advinda do setor privado, conveniado ou no ao
SUS, enquanto os leitos pblicos tiveram leve crescimento;
57
58
determinando, em grande parte, o perfil dos mdicos brasileiros. Faremos uso a seguir de
alguns dados visando compor um quadro da complexidade em que se insere o trabalho
mdico na contemporaneidade a fim de analisar suas implicaes sobre as prticas e
representaes dos agentes concretos. Utilizaremos dados de 2 estudos de mbito nacional
sobre o perfil do mdico no Brasil. So eles o estudo de Machado (1996) na dcada de
1990 e o estudo de Carneiro e Gouveia (2004) 7 na dcada de 2000.
Dados do Conselho Federal de Medicina revelaram que havia 234.554 mdicos no
Brasil em 2004 (registrados no CFM). Isso demonstra uma relao de 1,38 mdicos para
100 habitantes, ou seja, a relao de 1 mdico para 725 habitantes. Evidencia-se a
manuteno de grande concentrao dos mdicos nas regies sudeste, principalmente, e sul.
Exemplo so os dois principais estados, So Paulo e Rio de janeiro, que concentram 69.697
e 40.956 mdicos respectivamente, ou seja, quase metade (47,1%) dos mdicos do pas
(Carneiro, Gouveia, 2004). Apesar de manter-se a concentrao dos profissionais nas
capitais, que comportam 62,1% dos mdicos, esse nmero inferior ao encontrado por
Machado (1996) na dcada anterior (65,9%), o que pode indicar certa tendncia
interiorizao da profisso, ainda bastante incipiente.
Nesse estudo percebeu-se a manuteno da tendncia da medicina como uma
profisso exercida por jovens, sendo que 63,4% dos mdicos possuem menos de 45 anos de
idade. Dado praticamente igual ao encontrado por Machado (1996) em estudo anterior
(64%).
Mantm-se tambm a tendncia ao assalariamento tanto na esfera pblica 69,7%
dos mdicos nos dois estudos , quanto na esfera privada 59,3% (Machado, 1996) e
Pesquisa desenvolvida pelo Conselho Federal de Medicina no ano de 2004, cuja coordenao coube a esses
autores, envolvendo 14.405 mdicos de todo o pas, entrevistados atravs de questionrio.
59
60
Nova pesquisa realizada pelo CFM no ano de 2007, cuja coordenao coube a esses autores e que envolveu
a consulta, atravs de questionrio a 7.700 mdicos de todo o pas.
9
Cerca de 55,4% dos mdicos exercem 3 ou mais atividades (Carneiro, Gouveia, 2004).
10
Embora esse dado no aparea assim construdo nesse ltimo estudo do CFM ele pode ser deduzido visto
que os mdicos que responderam que o consultrio responsvel por 91% ou mais de seus rendimentos de
apenas 6,8% dos entrevistados. Ou seja, aqueles que possuiriam 100% dos rendimentos advindos da
modalidade de consultrio tende a ser ainda menor.
61
Ou seja, o consultrio concretamente, para aqueles que o praticam, cada vez mais uma
atividade complementar ao trabalho assalariado e no o contrrio como, muitas vezes,
predomina ao nvel das representaes dos agentes onde o trabalho na rede pblica, por
exemplo, muitas vezes ainda aparece como um bico para completar os rendimentos do
consultrio.
Todavia, independentemente de ser mais uma atividade para a maioria dos mdicos
ou a atividade principal para uma minoria cada vez mais restrita, o que pretendemos
ressaltar aqui a permanncia do consultrio como espao de produo da prtica mdica
ao longo das transformaes histricas pelas quais tem passado o trabalho em sade.
Tal permanncia poderia subsidiar hipteses questionadoras acerca do grau de
socializao que teria adquirido a prtica mdica na transio da medicina liberal para a
fase da medicina tecnolgica e de constituio do trabalho em sade. Ou seja, poderia haver
aqui certo questionamento acerca da coletivizao pilar fundamental da medicina
tecnolgica como condio para o exerccio da prtica mdica na contemporaneidade. Em
sntese, o trabalho mdico atualmente tanto poderia ser exercido de forma autnoma,
isolada, quanto em formas coletivizadas. Isso se expressa na opinio de alguns autores
segundo a qual as formas socializadas e liberal da medicina conviveriam lado a lado ainda
em nossos dias, ora em convvio mais harmonioso, ora mais tenso (Campos, 1992; Pires,
1998). Evidentemente com orientaes terico-polticas e programticas distintas desses
autores citados, essa concepo de convvio entre medicina liberal e socializada
hegemnica entre as entidades associativas da profisso, para as quais se deve lutar pelos
interesses dos mdicos tanto como empregados como quanto profissionais liberais.
Todavia, para alm das aparncias existe a necessidade de apreendermos esse
processo em sua totalidade a fim evitarmos equvocos interpretativos. Um dos mais
62
comuns, a nosso ver, o que se refere confuso entre a realidade concreta, material, dos
processos sociais e seus movimentos e a representao que dele fazem os agentes
subordinados a tal dinmica, visto que tal relao, como sabido, no se apresenta de
forma mecnica e automtica. Trata-se da evidenciao do carter ideolgico presente ao
nvel das elaboraes e representaes, assunto de fundamental importncia e ao qual
retornaremos frente.
Pensamos que grande parte do equvoco presente na interpretao de possvel
permanncia da produo autnoma, liberal, baseia-se na compreenso de que a
socializao/coletivizao do trabalho tem como sua caracterstica necessria a utilizao
de espao produtivo comum. Ou seja, parte-se do princpio de que a condio para que se
constitusse um processo coletivo de trabalho seria o compartilhamento pelos produtores do
mesmo espao de trabalho. O limite de tal interpretao est no fato de colocar no espao
comum de trabalho a centralidade que de fato ocupada pelo processo de cooperao. O
que faz com que o trabalho mdico seja necessariamente coletivo na contemporaneidade
o fato de os mdicos encontrarem-se inseridos em processos de diviso tcnica do trabalho,
fazendo com que exista a necessidade estrutural e imperativa de cooperao entre diferentes
agentes trabalhadores especializados, mdicos e no mdicos para que as prticas de
sade satisfaam s necessidades sociais demandadas pelos indivduos. Diferentemente,
portanto, dos tempos da medicina liberal, quando os mdicos podiam dominar a quase
integralidade do processo de trabalho, nos dias atuais o grau de desenvolvimento
tecnolgico e de especializao impossibilita o trabalho independente de qualquer
indivduo. Cada mdico apresenta-se inserido em um complexo produtivo no qual ocupa
um espao/momento com centralidade varivel a depender da especialidade que exerce e do
caso em questo. Mesmo no caso das especialidades mais generalistas, a necessidade de
63
64
65
66
das
consultas
particulares,
ou
seja,
desvinculadas
de
alguma
67
realizao de sua atividade. Se, por um lado, no caso dos trabalhadores de prticas
predominantemente intelectuais a questo da propriedade dos meios de trabalho fica
relativizada em razo de os principais instrumentos aqui serem os saberes11
instrumentalizadores de tcnicas e prticas o saber operante a questo da propriedade do
objeto de trabalho, por outro lado, ganha centralidade. Isso porque de nada adianta um
mdico, engenheiro ou professor possurem a devida qualificao tcnica, isto serem
proprietrios do seu saber, seu principal instrumento de trabalho, e no terem possibilidade
de acessar o objeto sobre o qual devem intervir na realizao de seu trabalho.
No caso do trabalho mdico, o objeto apresenta-se, como vimos, na forma do corpo
orgnico que embora no seja exatamente o corpo para o doente indissocivel deste
visto que uma sua manipulao epistemolgico-operatria por parte do mdico. Assim,
como ressalta Mendes-Gonalves (1979), no plano particular do trabalho mdico ser
proprietrio de seu objeto significaria poder acess-lo autonomamente, sem a intermediao
da empresa/instituio. Logo, o fato de o mdico progressivamente passar a necessitar da
vinculao aos mais diversos intermedirios institucionais a fim de poder captar sua
clientela expresso dessa impossibilidade histrica de manuteno da propriedade de base
individual.
Segunda condio fundamental para a existncia do assalariamento que o produtor
no se relacione diretamente com os consumidores na venda da mercadoria por ele
produzida, ou seja, h necessariamente a intermediao da instituio no processo de
11
Embora, como sabido, o papel dos equipamentos no caso do trabalho em sade seja sempre subordinado
ao trabalho vivo, no desprezvel a importncia e dimenso que tais instrumentos vm adquirindo com o
desenvolvimento da medicina em sua fase tecnolgica o que, por sua vez, tambm passa a colocar restries
significativas e crescentes propriedade dos mesmos pelos mdicos individualmente. Alm dos
equipamentos, como os de carter diagnstico-teraputico, cabe ressaltar ainda a diminuio da possibilidade
de propriedade pelos mdicos dos demais componentes do processo de trabalho, como o caso dos espaos
produtivos na forma de centros cirrgicos, consultrios etc.
68
12
Ressalte-se que caracterstica das formas de trabalho que se realizam como servios a superposio entre
esferas de produo e consumo, o que faz com que as relaes sociais hegemnicas na primeira esfera
tambm as sejam na segunda. Para maior detalhamento acerca das particularidades do trabalho em servios,
ver Marx, K. Captulo VI indito de O Capital (1979) e Nogueira (1979). Ressalte-se, no entanto, que, em
relao ao ltimo autor, no apresentamos total acordo em relao a um aspecto particular de sua tese: o que
se refere pretensa impossibilidade de existncia do trabalho em sade sob a forma produtiva (de mais
valia).
13
Que, por sua vez, evidentemente expresso da padronizao pelo mercado de empresas de determinado
setor produtivo, em resposta s determinantes infra e super-estruturais do valor e preo da fora de trabalho.
69
70
ciclo de acumulao do capital na tentativa de superar as crises de queda das taxas de lucro
da dcada de 70. Outros componentes desse processo referem-se reorganizao da
produo no espao das indstrias com a utilizao dos arranjos de base toyotista em
substituio ou, como mais comum, em associao com as formas anteriores de base
taylorista-fordista. As vantagens para os empregadores na utilizao dessas formas atpicas
de assalariamento so vrias, entre elas podemos citar: a diminuio de custos com
encargos trabalhistas; a diminuio do potencial de organizao sindical dos trabalhadores
em razo do seu isolamento em processos produtivos menores, terceirizados ou em
domiclio; e, muitas vezes, o repasse de parte dos custos de produo para os trabalhadores
que tm de obter no raramente parte dos meios de produo (Antunes, 1995, 2006).
interessante perceber como a transio da medicina liberal para a medicina
tecnolgica antecipa em algumas dcadas, em uma forma particular de trabalho,
elementos que sero (re)utilizados de maneira mais ampliada em outros processos
produtivos com o advento da reestruturao produtiva. No obstante, cabe enfatizar que o
recurso a esses mecanismos de organizao do trabalho possuem suas razes j nas
primeiras formas de manufatura sob as relaes capitalistas.
Tambm interessante ressaltar o recurso a essas formas de assalariamento em
outras formas de trabalho intelectual, outrora liberais, como o caso do trabalho de
professor. Na esfera privada do ensino superior, por exemplo, o assalariamento tem se dado
predominantemente na forma de salrio por pea, situao em que o professor recebe um
valor fixo por aula/atividade.
No caso do trabalho mdico, as razes para a utilizao preferencial dessa forma de
assalariamento talvez devam ser buscadas tambm nas razes liberais da constituio da
medicina moderna e no papel importante exercido pelos mdicos modernos no interior do
71
72
73
reflexes que a nosso ver podero contribuir para a compreenso desse rico movimento de
diviso tcnica ao qual impulsionado o trabalho em sade.
bastante conhecido, atravs da anlise do desenvolvimento dos processos de
trabalho, o grau de complexidade a que esses so alados quando do desenvolvimento
progressivo da coletivizao da produo baseada na diviso tcnica do trabalho. Por um
lado, destaca-se o aspecto quantitativo, ou seja, a elevao da quantidade de produtos
adquiridos atravs de processos coletivos em comparao produo individual, de base
artesanal. Por outro lado, evidencia-se a alterao qualitativa, surgida como conseqncia
de tal coletivizao, que implica na especializao progressiva dos agentes e instrumentos
de trabalho com a subseqente ampliao do campo produtivo. A socializao do
trabalho, portanto, se, por um lado, tende a restringir-simplificar o campo de atuao de
cada trabalhador, por outro lado, tende a complexificar o processo produtivo, como um
todo, e seus resultados (Braverman, 1987; Marx, 2001). Exemplo disso que os produtosbens de consumo como, por exemplo, eletro-eletrnicos, sapatos, automveis etc. so
sempre mais complexos em relao aos seus semelhantes de geraes anteriores,
enquanto os trabalhadores de tais processos produtivos se encontram subordinados a
progressivos processos de parcelarizao-simplificao de sua atividade. Assim,
desenvolvimento cientfico-tecnolgico e diviso tcnica do trabalho encontram-se
indissociavelmente interdependentes.
Logo, um processo produtivo ao ser submetido movimentos sucessivos de
socializao e conseqente diviso tcnica do trabalho no somente torna-se um processo
mais eficiente como tende a tornar-se tambm outro processo produtivo em funo de
nova dinmica e novo grau de complexidade tecnolgica que tende a adquirir.
74
Ver captulo 1.
75
generalistas.
Nesse
caso,
portanto,
especializao/parcelarizao
prticas
manuais
historicamente
determinadas.
processo
progressivo
de
76
O que inicialmente apenas uma diviso de atribuies torna-se, de fato, um novo campo
de saberes e prticas, dominadas por um novo agente, que progressivamente se amplia e se
complexifica tecnologicamente em relao aos saberes e prticas anteriores. Desse modo,
provavelmente no possamos dizer que o cardiologista realiza uma prtica simplificada em
relao ao mdico arteso.
A afirmao acima possui grande teor de verdade, porm se analisarmos o trabalho
em sade como totalidade, veremos que no contm toda a verdade. Esclarecemo-nos
melhor. Ao falarmos em simplificao e complexificao nos pargrafos acima, fizemos
uso do critrio mais comum utilizado para essa qualificao, tanto pela sociologia do
trabalho quanto pelas cincias da administrao e economia, qual seja: o papel dos meios
de trabalho e das produes cientfico-tecnolgicas presentes nos processos produtivos.
Essa, inclusive, tem sido sua utilizao mais comum na rea de gesto e planejamento em
sade15 (Merhy, 1997, 2000; Silva-Jnior, 1998).
Uma contribuio importante do campo da teoria crtica do trabalho, porm, foi ter
elegido como centralidade, na discusso acerca da simplificao-especializao ao nvel do
agente de trabalho, algo mais profundo, qual seja: o aspecto relativo ao grau de reflexo e
de exigncia do trabalhador no domnio e mobilizao de saberes e habilidades na
realizao de sua atividade. Em sntese, o conceito de simplificao do trabalho estaria
relacionado mais diminuio do grau de reflexo/criao necessrios no interior da
atividade, conseqente restrio do campo de atuao dos sujeitos a atividades parcelares,
cada vez mais distantes do conhecimento e domnio da integralidade do processo de
trabalho (Braverman, 1987; Marx, 2001). Somente assim podemos entender a metfora,
15
Vide a discusso acerca dos nveis de complexidade tecnolgica no processo assistencial em sade, com as
divises em servios/aes de baixa, mdia e alta complexidade (Silva-Jnior, 1998).
77
utilizada por Taylor, do gorila adestrado. Ou seja, somente assim pode-se compreender
porque o operrio da indstria fabril realiza uma atividade mais simples do que o arteso de
sculos atrs, mesmo estando este inserido em um processo produtivo tecnologicamente
menos desenvolvido. Destarte, complexificao do processo de trabalho pode conviver
perfeitamente, e o faz, com simplificao do trabalho ao nvel dos agentes. Poderamos,
mesmo sob o risco de incorrermos em certa impreciso conceitual, afirmar que essa idia
de simples encontrar-se-ia mais identificada com o antnimo de difcil.
Isso nos aproxima de um conceito utilizado no primeiro captulo desse trabalho no
qual identificamos o trabalho mdico com a caracterstica, entre outras, de ato difcil
(Schraiber, 2008). Explicitamos a relao de tal caracterstica com a complexidade do
trabalho mdico em razo, menos de sua dimenso cientfica, e mais de sua dimenso arte;
ou seja, relacionamos a idia de difcil mais ao seu carter de criao-reflexo, dimenso
presente e necessria em funo de seu carter de incerteza decorrente da natureza
particular de seu objeto. Dada a peculiaridade do objeto da prtica mdica, ou seja, dada a
necessidade de apreenso do sofrimento humano, determinado socialmente, sob a forma da
disfuno/leso ao nvel do corpo orgnico, o mdico opera no espao entre a norma
cientfica homogeneizante e a heterogeneidade dos casos particulares (Freidson, 1970;
Ribeiro, 1995). Essa caracterstica de ato difcil historicamente tem encontrado sua mais
profunda expresso no momento do diagnstico, sendo esse o concentrador de grande parte
do componente reflexivo da prtica. Todavia, dadas as novas condies histricas postas
para o trabalho em sade a extenso do campo de atuao da biomedicina e as
implicaes da expanso das prticas de manuteno prprias dos novos perfis
epidemiolgicos tendemos a pensar que o momento teraputico, ainda que talvez esse
conceito precise ser problematizado e, possivelmente re-significado, assume na
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Cabe lembrar que os salrios mais elevados dos especialistas em relao aos menos especializados, no
somente no trabalho mdico, conseqncia principalmente do valor maior dessa fora de trabalho em razo
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status social em graus mais elevados do que os generalistas da atualidade, ainda que
sensivelmente menores em relao aos mdicos artesos de outros tempos.
Importante ressaltar que um resultado importante da progressiva diviso tcnica do
interior do trabalho mdico a heterogeneidade dos agentes componentes do trabalho
mdico coletivo por referncia ao controle/domnio da integralidade do processo
assistencial. Dentre os especialistas existem aqueles que acabam por exercer um processo
de centralidade maior do que outros no interior do processo assistencial global, ainda que
bastante limitados em relao ao antigo mdico arteso. Geralmente tal papel
desempenhado pelos agentes das especialidades mais gerais, ou seja, aquelas cujo campo
de saberes/prticas relativamente mais amplo em relao s demais ou aquelas cuja
interveno sobre o seu campo restrito exige inter-relao muito estreita com outros
campos, exigindo do profissional o conhecimento, ainda que limitado, para alm da sua
especialidade. Exemplo das primeiras so a ginecologia, pediatria e medicina geral
comunitria (atualmente na forma do mdico do PSF e da ateno bsica), enquanto as
segundas tenham talvez na cardiologia sua principal representante.
Em seguida, em grau crescente de especializao, temos os especialistas em reas
menos globais e progressivamente mais especializadas, cujo campo de saberes e prticas
mais restrito em sua dimenso anatomofisiolgica. Internamente s especialidades o
movimento de especializao aprofunda-se, como sabido, originando as chamadas subespecialidades que geralmente tendem a possuir um carter mais teraputico do que
diagnstico. Como parte dessa tendncia, proliferam-se as especialidades com
dos gastos para sua produo/reproduo advindos, por exemplo, do maior tempo necessrio para formao
tcnica. Alm disso, outros fatores de mercado influenciaro o valor da fora de trabalho mdica
conformando seu preo como, por exemplo, os graus de oferta e demanda de determinados extratos de
trabalhadores disponveis no mercado.
81
predominncia de prticas cirrgicas sobre as clnicas fazendo com que a interao entre
mdico e usurio tenda a se revestir de maior provisoriedade.
H tambm cada vez mais especialistas que ocupam lugares secundrios e
espordicos dentro do fluxo do processo assistencial, cuja principal caracterstica
servirem de suporte ao mdico consultante ou assistente. So os chamados especialistas de
equipamentos, ou seja, mdicos especializados no manuseio de algum recurso tecnolgico,
na maioria das vezes diagnstico, mas com freqncia tambm teraputico, cuja
participao no processo assistencial possui carter bastante provisrio e acessrio ao
trabalho do mdico mais concentrador do caso. Veja-se bem: a provisoriedade na relao
com o paciente durante o processo assistencial caracterstica inerente medicina aps
adentrar sua fase tecnolgica em razo de vrias novas condicionantes como, por exemplo,
a vinculao do usurio instituio e no diretamente ao mdico, a rotatividade do
trabalho na forma de equipes, a impermanncia dos vnculos vrios etc. (Schraiber, 1993;
Peduzzi, 1998; Mechanic, 2005). No a essa provisoriedade, a essa descontinuidade, que
estamos nos referindo aqui, mas a uma muito mais intensa e que talvez nem deva ser
caracterizada como provisria visto que se recobre de um carter mais pontual, isolado, na
maioria das vezes nico mesmo, aquela cuja relao entre mdico e paciente no ultrapassa
os minutos do procedimento. Relao cuja principal caracterstica talvez seja o anonimato,
visto que tanto profissional quanto usurio raramente se lembraro dos nomes um do outro
passados alguns minutos aps o encontro. Aqui, a atividade encontra seu fim no ato, no
procedimento. No h descontinuidade nesse caso, pois a integralidade dessa atividade
restringe-se a esse momento fugaz. Freidson (1970), como vimos, caracterizou como paramdicos os demais agentes do trabalho em sade cuja atividade destinava-se em ltima
instncia a servirem de auxiliares ao trabalho mdico. Talvez no incorramos em to grave
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impreciso conceitual se caracterizarmos os especialistas de equipamentos como paraclnicos dado seu carter auxiliar no processo assistencial global ao mesmo tempo em que,
pela formao mdica e tudo que ela encerra, diferenciam-se dos demais agentes nomdicos do trabalho em sade.
Parece haver ainda outra caracterstica que tem colaborado para dar um carter de
nova complexidade ao trabalho em sade na contemporaneidade o que, por sua vez,
implicaria a caracterizao das prticas de vrios de seus agentes, mdicos e no mdicos,
como dotadas de um grau aumentado de dificuldade, requerendo graus elevados de
reflexo. Estamos nos referindo aos limites encontrados cotidianamente por alguns agentes
em abordar diversas condies de sofrimento humano que progressivamente a sociedade
incorpora ao leque das patologias de carter anatomopatolgico, e para as quais muitas
vezes os recursos na forma de saberes, prticas e instrumentos materiais advindos da
biomedicina no so suficientes para instrumentalizar aes cuidadoras. Voltaremos a essa
discusso de forma detalhada frente a fim de discutir como a perda progressiva pelas
prticas em sade do referencial no cuidado, referencial que transita historicamente
passando a restringir-se correta aplicao da tcnica em atos-procedimentos
instauradores das regularidades anatomofisiolgicas, limita o sucesso prtico do trabalho
em sade (Merhy, 2000; Ayres, 2001). E veremos, inclusive, como na maioria das vezes
tais limites no sero reconhecidos pelos agentes como demonstrativos de complexificao
do trabalho, requerendo novos modos de reflexo ou a busca de novos instrumentais, postos
as insuficincias da racionalidade biomdica, sendo significados, esses limites,
freqentemente como questes externas prtica, conflitos naturais intransponveis, no
raramente incorrendo em frustraes de vrias ordens (Camargo-Jnior, 2003).
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de agentes que operam, ou operaram, ainda com alguns aspectos da antiga prtica mdica.
Entretanto, no essa base material bastante reduzida e, poderamos mesmo dizer,
insignificante em relao totalidade do trabalho mdico na contemporaneidade que
garante a existncia e reproduo da concepo idealizadora da medicina liberal.
Quando as idias e valores surgem como expresso de um movimento hegemnico
da realidade social eles encontram legitimidade e passam a ser reproduzidos pelos
agentes e instituies prprios de seu campo de saber e prtica. Esse processo ossifica-se,
cristaliza-se, atravs das estruturas existentes e das elaboraes que buscam conferir carter
universal, e muitas vezes atemporal, a essas idias e valores scio-historicamente
determinados. Essas concepes, portanto, quando cristalizadas na forma de estruturas,
instituies, adquirem um poder ampliado de legitimidade e reproduo que as
perpetuam por um perodo mais ou menos longo em relao ao momento histrico da
superao de sua base material. Apesar de perderem, desse modo, carter explicativorepresentador, elas se mantm hegemonicamente com carter ideolgico, ou seja, como um
discurso de carter lacunar que busca conferir dimenso universal a idias com base
material e social bastante particulares e restritas (Chau, 1984; Mszros, 2004).
Todavia, como o ajuste entre realidade e concepes/representaes tem que se
dar de algum modo, o que vemos mais comumente nos relatos dos mdicos e, em alguma
medida, nas elaboraes de suas entidades, a presena do novo em convivncia
contraditria com o velho. Ou seja, se, por um lado, a predominncia das relaes
assalariadas e coletivizadas so inegveis e aparentemente insuperveis no plano das
representaes, por outro lado, ela encontra-se mesclada a fugazes referncias a um
tempo melhor, geralmente no passado, com caractersticas muito similares s da medicina
liberal, que se tenta projetar no futuro.
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Gramsci (1987) caracteriza o senso comum justamente por esse seu carter
contraditrio, bizarro, no qual convivem concepes expressadoras, ao mesmo tempo, do
mais avanado e do mais atrasado historicamente, do crtico-transformador e do ideolgicoreprodutor.
Expresso disso como a defesa pelos mdicos da autonomia em sua dimenso
tcnica, caracterstica marcante em tempos de medicina tecnolgica, j aparece em alguns
momentos como relativizada, ainda que muito sutilmente, em alguns depoimentos. Ou seja,
convivem lado a lado, expressas muitas vezes pelo mesmo sujeito, referncias
idealizadoras da medicina liberal e, contraditoriamente, referncias necessidade de
controle sobre alguns aspectos da prtica mdica.
Ao mesmo tempo, j se manifesta como representao hegemnica entre seus
agentes na contemporaneidade a idia do mdico como trabalhador, algo muito raro nos
tempos da medicina liberal e mesmo atpico por ocasio da fase de transio para a
medicina tecnolgica. Como poder ser visto, so bastante comuns nos relatos diversas
referncias valorizao dos direitos trabalhistas, s exigncias por melhores condies de
trabalho, a condies entendidas como de explorao do mdico etc. Assim como so
cada vez mais freqentes as formas de organizao e expresso dos mdicos na sociedade
semelhana das formas clssicas de organizao/reivindicao dos trabalhadores menos
especiais, como o caso do recurso crescente a greves, negociaes coletivas com o
patronato (privado ou pblico) etc.
Destarte, o plano das representaes apresenta-se como um rico mosaico, nada
harmnico, conformado por concepes bastante contraditrias entre si. Pensamos,
contudo, que no se deve entender esses fenmenos como caprichos da mente humana,
erros tpicos do mundo das representaes, seno como manifestaes subjetivas de
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assistencial em sade levando incluso de novos agentes no processo produtivo (MendesGonalves, 1979; Peduzzi, 1998).
O primeiro mecanismo, a delegao/transferncia de prticas mdicas para outros
agentes, pode ser evidenciada tanto nos momentos diagnsticos quanto teraputicos do ato
assistencial. No momento diagnstico, por exemplo, expandiram-se as profisses de nvel
tcnico que praticamente retiraram os mdicos de alguns espaos como os laboratrios
bioqumicos e radiolgicos. Isso se deve, em grande parte, crescente objetivao dos
meios diagnsticos que possibilita o manuseio de muitos equipamentos por agentes no
mdicos, restando aos mdicos o espao reflexivo de interpretao dos exames realizados,
como o caso dos exames de imagem. No caso dos exames laboratoriais o espao do
mdico laboratorista tambm se restringe progressivamente em funo da automao e da
participao de outros agentes na anlise da maioria das amostras, restringindo-se esse
espao praticamente anlise de peas anatmicas pelo patologista. Tem sido muito
freqente nesses espaos-momentos diagnsticos o estabelecimento de pequenos ncleos
de cooperao entre sujeitos distintos, nos quais o mdico detm o espao mais reflexivo e
algumas vezes os espaos manuais mais complexos, delegando a outros agentes as funes
manuais menos complexas (Peduzzi, 1998; Pires, 1998).
No caso das prticas teraputicas o processo de diviso tcnica e cooperao
apresenta-se mais rico e complexo. Nesse movimento de restrio de parte das prticas
mais reflexivas e ou manuais complexas ao ncleo mdico, grande parte do processo do
cuidado direto ao usurio consolida-se sob controle de outros agentes, que, por sua vez,
tambm esto submetidos dinmica da diviso tcnica do trabalho.
Historicamente, o primeiro grupo de agentes a receber parte importante dessa
transferncia/delegao de prticas mdicas foram as profissionais de enfermagem em
91
razo de sua origem como profisso moderna se dar sob o carter de auxiliares do trabalho
mdico no espao do hospital. Com a reestruturao do hospital na modernidade,
agregando-se funo de excluso-proteo as funes de experincia mdica e de cura, o
trabalho das agentes de enfermagem vai progressivamente agregando s prticas
cuidadoras e consoladoras de origem filantrpico-crist, prticas de carter tambm
teraputico sob superviso mdica (Pires, 1998). A delegao dessas prticas mdicas de
atuao sobre o corpo ampliam-se de maneira discreta ao longo da primeira metade do
sculo XX perodo de existncia da medicina liberal no Brasil passando a sofrer uma
expanso quantitativa importante a partir do surgimento da medicina tecnolgica tendo
como espao privilegiado de socializao do trabalho novamente o hospital. Com efeito,
essa ampliao quantitativa das prticas delegadas pelos mdicos aos profissionais de
enfermagem passa a colocar em movimento transformaes mais profundas, de carter
qualitativo no que se refere ao papel desses agentes.
Inicialmente as prticas delegadas eram de carter manual pouco complexo
curativos simples, prescries de fcil realizao alm dos tradicionais cuidados
higinicos dos usurios. Progressivamente tais prticas delegadas passam a ganhar
contedo mais complexo avaliao de funes vitais, cuidados/curativos e prescries
mais importantes at atingir na contemporaneidade funes manuais bastante complexas
e vrias prticas de carter predominantemente intelectual. Esse movimento vai, por sua
vez, impulsionando um processo de diviso tcnica internamente ao campo da enfermagem.
Por um lado, os agentes de formao tcnica mais curta, auxiliares e tcnicos em
enfermagem, concentram as prticas manuais mais simples, enquanto os profissionais de
nvel superior, enfermeiros, tendem a concentrar prticas manuais mais complexas, alm de
prticas de carter mais intelectual (Carapinheiro, 1993; Peduzzi, 1998;).
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atualmente
conformam-se
com
uma
lgica
menos
caritativa
mais
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Pesquisa Mdico Sanitria de 2005, citada em BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do
Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto e da Regulao do Trabalho em Sade.
Indicadores de gesto do trabalho em sade: material de apoio para o programa de qualificao e estruturao
da gesto do trabalho e da educao no SUS. ProgeSUS/MS. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2007.
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Esses dados referem-se somente aos empregos em estabelecimentos responsveis diretamente pelos
servios de sade prestados populao. Quando se incluem setores componentes do complexo produtivo em
sade, como indstria e comrcio de equipamentos e produtos farmacuticos, por exemplo, o nmero de
empregos em 2005 sobe para 3.871.919, representando 4,3% da populao economicamente ativa nesse ano.
(IBGE, 2005. op. Cit.)
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1987). Logo, parece haver uma estabilizao relativa do nmero de empregos em sade
quando comparados ao mercado de trabalho nacional.
Um segundo movimento que merece destaque de ordem qualitativa. Podemos
perceber pelos dados que mdicos e auxiliares/tcnicos de enfermagem sobressaem-se
quantitativamente, representando juntos cerca de 44% dos trabalhadores no ano de 2005, o
que expressa uma ampla hegemonia desses setores na composio do trabalho coletivo em
sade. No entanto, ao compararmos com os dados de duas dcadas atrs veremos que tal
percentual era algo em torno de 60% (Nogueira, 1987). Percebe-se, assim, como o trabalho
em sade, de um trabalho baseado em uma bi-polaridade entre dois agentes diametralmente
opostos no que se refere ao carter reflexivo da atividade, ou seja, de uma explcita
oposio entre agentes manuais e intelectuais, transforma-se progressivamente em uma
complexa trama envolvendo amplo nmero de agentes e prticas componentes de subcampos especficos, interdependentes e conexos entre si, no qual o processo de diviso
tcnica do trabalho, como vimos, torna-se fonte de tendncias e contradies importantes.
Pudemos perceber nessa propositalmente breve e sinttica anlise como as
transformaes do trabalho mdico e da medicina so parte fundamental do rico processo
de constituio do trabalho em sade contemporneo. Processo, sempre importante
ressaltar, permanentemente dinmico, jamais acabado, estanque, cristalizado. esse
dinamismo que torna conceitos, termos, denominaes por vezes superados pelos processos
e fenmenos que buscam denominar ou explicar. O prprio termo trabalho mdico, por
exemplo, no decorrer dessas transformaes j se apresenta permeado por contradies
importantes. Como vrias prticas que faziam parte do arcabouo exclusivo dos mdicos
encontram-se atualmente sob controle de outros agentes poderamos dizer que o trabalho
mdico na atualidade realizado por mdicos e no mdicos? Ou deveramos denomin-las
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como prticas mdicas, as quais poderiam estar sob controle de outros agentes, em
contraposio ao trabalho mdico que envolveria uma gama de prticas integradas em um
processo de trabalho reflexivo-intervencionista de carter simultaneamente diagnstico e
teraputico, o qual estaria ainda sob controle exclusivo dos mdicos? Nesse caso dos
depararamos com o caso dos mdicos especializados em prticas muito pontuais do
processo de trabalho, por vezes somente com finalidade diagnstica ou teraputica, como
os especialistas em equipamentos, por exemplo, que em tese, segundo essa definio, no
poderiam ser caracterizados como trabalhadores mdicos. No plano concreto das relaes
produtivas, no que eles difeririam de outros agentes no mdicos do trabalho em sade,
cujas prticas algumas mais intelectuais, outras mais manuais tambm so mais restritas
em relao integralidade do processo assistencial?
A tendncia parece ser que passemos a trabalhar com a idia de trabalho mdico
como sinnimo de trabalho do mdico, ou seja, a idia de que o trabalho mdico na
contemporaneidade, mais do que um processo de trabalho integrado em si mesmo,
apresenta-se como um conjunto de prticas atualmente realizadas/monopolizadas pelos
agentes mdicos, conjunto de prticas, ressalte-se, sempre varivel historicamente como
pudemos perceber.
J a idia de integralidade das prticas assistenciais, ou seja, de interdependncia e
integrao tecnolgico-assistencial entre prticas de sade com a funo de produo do
cuidado aos indivduos e coletividades somente torna-se possvel a partir da perspectiva
mais ampla do trabalho em sade, do qual as diversas prticas integrantes do trabalho
mdico so uma parte fundamental, possuindo em grande parte das vezes, embora no em
todas, carter de centralidade.
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CAPTULO 3
A RESPEITO DOS CAMINHOS ADOTADOS: ALGUMAS REFLEXES DE
ORDEM METODOLGICA
Lugar onde se faz
o que j foi feito,
branco da pgina,
soma de todos os textos,
foi-se o tempo
quando, escrevendo,
era preciso
uma folha isenta.
Nenhuma pgina
jamais foi limpa.
Mesmo a mais Saara,
rtica, significa.
Nunca houve isso,
uma pgina em branco.
No fundo, todas gritam,
plidas de tanto.
Paulo Leminski (Plena Pausa)
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Assim compreendemos a mxima aristotlica de que somente existe cincia acerca do geral/universal.
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A segunda ressalva busca colocar sob tenso essa primeira, ou seja, embora os
processos singulares constituam-se como sub-dinmicas prprias com nveis relativos de
autonomia em relao ao processo geral, tal como compreendido, essa condio no
exclui sua contribuio ao processo de re-produo da totalidade ampliada. De fato, o
movimento geral que se expressa na forma de tendncias e contradies somente pode
constituir-se atravs da sntese entre seus diversos aspectos singulares. Logo, se o todo
conforma as partes, o inverso necessariamente tambm ocorre. Desse modo, se cada um dos
processos singulares re-produz a dinmica geral, eles o fazem segundo suas singularidades
prprias, sendo que essas sero suas contribuies, suas participaes, na constituio do
todo (Lefebvre, 1973; Schraiber, 1993).
Longe, portanto, de encontrarmos repeties esquemticas do movimento geral
nessas diversas apresentaes singulares, encontramos, de fato, em grande parte das vezes
diversidade, visto que o real constitui-se de fato como movimento atravs de relaes de
determinao tensa e contraditoriamente constitudas. A idia segundo a qual o real
constitui-se como sntese de mltiplas determinaes jamais pode ser entendida como
processo harmnico e homogeneizante, visto que sua principal caracterstica exatamente o
oposto, ou seja, a sntese d-se justamente entre processos contraditrios, sendo que as
tenses advindas dessas mltiplas polaridades que proporcionam a fora propulsora desse
movimento que tudo arrasta (Lefebvre, 1979).
Compreender o trabalho mdico, e o trabalho em sade, como apresentao singular
do trabalho humano mediado pela dinmica das relaes capitalistas significar reconhecer,
por um lado, sua subordinao a determinadas tendncias gerais, mas significar tambm,
por outro lado, compreender suas sub-dinmicas prprias, singulares, que se relacionam
tensamente com a dinmica geral e cujas resolues e arranjos reagem sobre essa dinmica
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constituem-se
tambm
necessariamente
como
exteriorizaes
de
subjetividades dos diferentes sujeitos que as realizam, sob as mais diversas condies,
sendo impossvel, no plano concreto, dissociarem-se essas duas dimenses ontolgicas.
Tendo o pesquisador um papel ativo na produo do conhecimento, torna-se irrealizvel,
por conseguinte, seu isolamento completo em relao realidade em que vive, e da qual
recorta seus objetos de estudo, tornando-se na prtica impossvel a cincia livre de valor.
Destarte, as diferentes concepes que se renem sob o bastio do mito da neutralidade
cientfica em relao aos valores humanos no fazem mais, a nosso ver, do que expressar,
atravs desse procedimento, sua orientao metafsica e ideolgica (Burtt, 1983).
O que expusemos acima, importante ressaltar, no implica a corroborao com
leituras advogadoras da existncia de subjetividades abstratas como expresses de
essncias humanas a-histricas e naturalizadas. Pelo contrrio, j so bastante conhecidas
as elaboraes tericas que entendem as subjetividades como produtos da apropriao pelos
indivduos das relaes sociais nas quais esto inseridos que, atravs de complexos
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de cincia como nunca livre de valor, visto que se a entende como constituda a partir da
interao entre pesquisador e realidade estudada.
A escolha de entrevista em profundidade voltou-se para a construo de histrias de
vida profissional como tcnica de coleta de dados empricos, os quais, juntamente com os
dados obtidos atravs de pesquisa bibliogrfica, visaram colaborar na composio do
quadro de transformaes pelas quais vem passando o trabalho mdico, e o trabalho em
sade, na contemporaneidade. Alm disso, recorreu-se tambm anlise documental como
tcnica de coleta de dados, dialogando e triangulando com os dados produzidos pelas
histrias de vida, como forma de compreenso dos sujeitos, seus tempos e cenrios de
atuao.
Esse processo de triangulao de tcnicas propiciou a (re) construo dos cenrios
nos quais se desenvolvem as mltiplas e complexas relaes e tenses entre agentes de
trabalho, instrumentos, instituies e usurios de servios de sade, relaes estas que vem
sendo sistematicamente qualificadas como desumanizantes por diversos estudos no campo
da sade coletiva (Caprara, Franco, 1999; Puccini, Ceclio, 2004; Deslandes, 2004, 2005a,
2005b, 2006; Benevides, Passos, 2005a, 2005b; Ayres, 2006).
Nossa tese principal contm a idia de que o complexo movimento de
transformaes histricas pelas quais tem passado o trabalho mdico, e o trabalho em
sade, sob as relaes capitalistas expresso particular, no plano das prticas de sade, do
desenvolvimento da dialtica humanizao-alienao na histria do gnero humano. Sendo
assim, procuramos estudar como o mesmo movimento que, por um lado, humaniza os
homens e o mundo, por outro lado, os aliena/estranha em relao ao desenvolvimento da
genericidade, sendo que diversos aspectos desse alienar-se/estranhar-se vm sendo
apreendidos sob a qualificao de desumanizao no interior das prticas de sade.
114
Nesse sentido, a obteno dos relatos teve como objetivo apreender e ilustrar,
atravs de vivncias singulares, aspectos e caractersticas das relaes contemporneas que
se estabelecem no mbito das prticas de sade, mais especificamente em seu recorte como
trabalho mdico. Buscou-se, atravs dos relatos, por um lado, compreender, como se
reconstroem as relaes do mdico com seu saber, com seus instrumentos, com sua prtica,
analisando-se, portanto, o plano mais operatrio da atividade. Ao mesmo tempo, fazia-se
fundamental analisar as transformaes em desenvolvimento no plano das relaes entre os
diferentes sujeitos componentes do trabalho ampliado em sade. Desse modo, a
investigao voltou-se tambm para a compreenso das relaes entre o mdico e os
demais agentes do trabalhador coletivo em sade, mdicos e no mdicos, assim como
entre os mdicos e os usurios dos servios de sade, e entre os mdicos e os atores
institucionais cada vez mais atuantes na assistncia sade.
A tcnica de entrevista em profundidade tem se mostrado particularmente
interessante para a apreenso das transformaes do trabalho mdico simultaneamente
evidenciao de suas implicaes sobre as representaes e elaboraes valorativas por
parte desses sujeitos acerca dessas transformaes. Schraiber (1993, 2008) desenvolveu
dois estudos, nas dcadas de 1980 e 1990, com temtica prxima, que so referncias
fundamentais para nossa pesquisa, utilizando-se tambm da tcnica de construo de
histrias de vida profissional. Na primeira obra a autora estudou as transformaes da
medicina em sua transio da forma liberal para a tecnolgica e suas implicaes sobre a
condio de autonomia dos mdicos. No segundo estudo, ao analisar o desenvolvimento do
trabalho mdico em sua fase socializada, a autora buscou apreender o impacto dessas
transformaes sobre as relaes entre mdicos e pacientes, onde a questo da crise dos
vnculos de confiana se mostrou emblemtica do perodo.
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Importante ressaltar que as histrias de vida no necessariamente possuem esse carter, visto que podem ser
utilizadas com outros objetivos, tanto cientficos quanto no cientficos. No primeiro caso, outras utilizaes
cientficas das histrias de vida, h o exemplo dos depoimentos colhidos com finalidade de anlise de sujeitos
singulares, sua personalidade, psiquismo, trajetria individual etc., sendo que o social no se apresenta como
objeto principal a ser pesquisado. No segundo caso, em que se utiliza a histria de vida com finalidade no
cientfica, existe o exemplo da modalidade de biografia cuja finalidade registrar a histria individual de um
sujeito particular, sem pretenso de produo de anlises cientficas, seja acerca dele, seja acerca da sociedade
na qual ele encontra-se inserido (Queiroz, 1987).
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Depois de transcritas, as vinte e oito horas de entrevistas geraram quinhentas e sessenta e duas laudas de
material em fonte Times New Roman 12, com espao 1,5; aps a editoria, na qual excluram-se repeties e
intervenes do entrevistador, essa quantidade foi reduzida para trezentas e vinte e nove laudas (Vide
apndices).
5
Cabe ressaltar que comear a desenvolver, ainda que de forma bastante embrionria e limitada, tal clareza e
produtividade nas intervenes durante as entrevistas foi um dos maiores aprendizados dessa pesquisa. E,
percebeu-se como a cada entrevista evolua-se no uso mais eficiente da tcnica demonstrando que, para alm
do feeling, condio infelizmente no disponvel a todos e pensamos nem a esse autor, a capacidade tcnica
de manuseio desse instrumento tambm pode ser bastante aperfeioada atravs da prtica sistemtica.
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detalhadamente
adiante,
caracteriza-se
por
uma
dinmica
geradora
de
Ressaltando-se que as concepes hegemnicas no campo das chamadas cincias exatas, cuja principal
caracterstica talvez seja o recurso quantificao como critrio de veracidade e neutralidade da
produo cientfica, tambm predominam nas cincias da sade, principalmente naquelas de carter
biomdico e individual, como as pesquisas clnicas, mas tambm em algumas de carter coletivo, como a
epidemiologia (Ayres, 2002).
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Aqui se destaca outro elemento bastante interessante das histrias de vida, qual seja:
seu carter processual, dinmico. Diferentemente de outras fontes documentais textos,
obras, documentos oficiais, etc. os depoimentos caracterizam-se fundamentalmente por
constiturem-se como trabalho de memria reflexo, interpretao em ato.
Diferentemente de meramente expor o vivido, o entrevistado o reconstri no plano
ideal, submetendo-o a processos avaliativos e compreensivos, para alm de descritivos,
com base em suas posies do presente. Evidencia-se, desta forma, um novo processo de
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No que se refere aos resultados advindos da utilizao da tcnica de histria de vida cabe esclarecer que o
procedimento de pesquisa poderia encerrar-se com essa consolidao dos depoimentos, visto que esse
processo em si j pode ser considerado resultado de pesquisa cientificamente produzida; no foi o caso aqui,
onde no tnhamos como objetivo a produo dos depoimentos como fim, seno como meio para possibilitar a
discusso das transformaes pelas quais passa o trabalho mdico e suas repercusses sobre os agentes da
prtica.
126
Como dissemos, foram produzidas seis histrias de vida de mdicos que geraram
aproximadamente vinte e oito horas de gravao. A mdia de tempo de cada depoimento
ficou em torno de quatro horas e quarenta minutos, sendo que a entrevista mais curta durou
trs horas e a mais longa cinco horas e meia. As entrevistas foram realizadas em nmero de
sesses que variou de duas a seis, sendo que a mdia por entrevistado foi de quatro sesses.
Procurou-se considerar alguns critrios para a definio dos sujeitos entrevistados.
Em primeiro lugar fazia-se necessrio buscar no plano do material emprico a diversidade e
heterogeneidade existentes no plano concreto do trabalho mdico. Nesse sentido optou-se
pela escolha de mdicos com diferentes inseres profissionais, tanto no que se refere s
especialidades exercidas, como em relao aos diversos vnculos profissionais existentes no
mercado de trabalho, como, ainda, em relao aos diferentes espaos e esferas de
assistncia.
Ao mesmo tempo em que privilegiamos a heterogeneidade como caracterstica da
profisso cabia buscar sujeitos que expressassem tambm os movimentos predominantes no
trabalho mdico na contemporaneidade. Assim, buscou-se cobrir as principais formas de
insero produtiva dos mdicos, desde a prtica de consultrio, at as diversas formas de
assalariamento existentes nas esferas pblica e privada, privilegiando-se os casos de
127
128
garantia da existncia dessas tenses seria optar por sujeitos, no somente experientes na
profisso, mas que tambm estivessem ainda em atividade no momento das entrevistas.
Ademais, o fato de vivenciarem uma existncia mais longa deixa nesses sujeitos
maior quantidade de inscries de perodos, movimentos, transformaes da realidade
social que os cerca, inscries que podem se constituir para ns em formas de acesso a
essa ordem de mudanas e suas dinmicas. Assim, a escolha de sujeitos antigos na
profisso como opo para essa forma de pesquisa constituiu-se em interessante recurso, a
nosso ver, para a tentativa de apreenso do trabalho mdico em movimento, e no somente
como fotografia em seu estado atual, dado que os velhos relatam e refletem sobre o
passado, presente,... e, no raro, sobre o futuro.
Posto isso, fizemos a opo de, por um lado, selecionar sujeitos com uma trajetria
longa na profisso; veja-se que, embora em sua maioria no sejam to velhos em idade8,
so bastante experientes no exerccio da medicina. E, por outro lado, coube selecionar
somente sujeitos em atividade a fim de apreender as caractersticas contemporneas do
trabalho mdico, em comparao com formas pretritas, alm das representaes de seus
agentes acerca das mesmas, aspectos, como sabemos, indissociveis.
Em sntese, entre as caractersticas dessa amostra, destacam-se:
- Todos os mdicos possuam no mnimo vinte e oito anos de exerccio da medicina
e mantinham-se em atividade at a data de entrevista9;
- Eles iniciaram sua vida profissional entre 1956 e 1979; trs formaram-se na
dcada de 1970; dois na dcada de 1960 e um em fins da dcada de 1950;
- Todos exerceram seu trabalho predominantemente na cidade de Curitiba;
8
A mdia de idade dos entrevistados foi de aproximadamente sessenta e quatro anos, possuindo o mais velho
setenta e oito e o mais novo cinqenta e trs anos.
9
Um dos entrevistados iniciou processo de aposentadoria no perodo da entrevista.
129
3.4 Sobre Cenrios e Perodos: Curitiba como fonte de dados empricos acerca do
trabalho mdico contemporneo
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133
11
134
CAPTULO 4
HUMANIZAO E ALIENAO
Calo-me, espero, decifro.
As coisas talvez melhorem.
So to fortes as coisas!
Mas eu no sou as coisas e me revolto.
Tenho palavras em mim buscando canal,
so roucas e duras
irritadas, enrgicas,
comprimidas h tanto tempo,
perderam o sentido, apenas querem explodir.
Este tempo de divisas,
tempo de gente cortada.
De mos viajando sem braos,
obscenos gestos avulsos.
Carlos Drummond de Andrade (Nosso Tempo)
135
136
137
Que o homem um ser corpreo, dotado de foras naturais, vivo, efetivo, objetivo,
sensvel significa que ele tem objetos efetivos, sensveis como objeto de seu ser, de
sua manifestao de vida (lebensusserung), ou que ele pode somente manifestar a
sua vida em objetos sensveis, efetivos (wirkliche sinnliche Gegenstnde).
idntico: Ser (sein) objetivo, natural, sensvel e ao mesmo tempo ter fora de si
objeto, natureza sentidos fora de si a mesma coisa que sermos ns prprios
objetos, natureza, sentido, ou ser objeto mesmo, natureza, sentido para um terceiro.
A fome uma carncia natural; ela necessita, por conseguinte, de uma natureza
fora de si, de um objeto fora de si, para se satisfazer, para se saciar. A fome a
carncia confessada de meu corpo por um objeto existente (seienden) fora dele,
indispensvel sua integrao e externao essencial. Um ser que no tenha sua
natureza fora de si no nenhum ser natural, no toma parte na essncia da
natureza. Um ser que no tenha nenhum objeto fora de si no nenhum ser
objetivo. Um ser que no seja ele mesmo objeto para um terceiro ser no tem
nenhum ser para seu objeto, isto , no se comporta objetivamente, seu ser no
nenhum [ser] objetivo. Um ser-no-objetivo um no-ser (Marx, 2004:127)
Essa citao localiza de certa forma esse campo terico em relao a polmicas com
correntes filosficas anteriores e posteriores sua conformao, tanto no que se refere
compreenso materialista da realidade quanto em relao ao tema da cognoscibilidade do
real, tema permanentemente polmico nas discusses filosficas e epistemolgicas.
Importante ressaltar, todavia, e antes de mais nada, que essa compreenso do Ser como
ontologicamente dotado de objetividade no abole, no interior dessa matriz terica, a
possibilidade de elaboraes e abordagens a respeito da dimenso concernente
subjetividade, ao contrrio do argumentado por grande parte das crticas a nosso ver pouco
fundamentadas ao marxismo. Porm, a compreenso da subjetividade dar-se- em termos
diferentes, por vezes antagnicos, em relao a outras correntes tericas, sendo que a
dialtica subjetividade/objetividade ser a forma privilegiada para abordagem dessa
138
O fenmeno enquanto tal, como delineado com clareza por Marx em trechos ora
citados, pode-se formular assim: o desenvolvimento das foras produtivas
necessariamente tambm o desenvolvimento das capacidades humanas, mas e
aqui emerge plasticamente o problema da alienao o desenvolvimento das
capacidades humanas no produz obrigatoriamente aquele da personalidade
humana. Ao contrrio: justamente potencializando capacidades singulares, pode
desfigurar, aviltar, etc. a personalidade do homem.
Ao longo desse captulo recorreremos freqentemente a citaes de Gyrgy Lukcs em sua obra Ontologia
do Ser Social por ser o autor que a nosso ver melhor sistematizou e fez avanar o quadro terico crtico acerca
da alienao.
139
140
autonomia no processo vital constituidor do ser social. Assim, embora a imagem do objeto
fixe-se na conscincia, tambm possuir relativa autonomia, sendo que ser o sucessivo
reexame de cada nova situao concreta no interior dos atos operatrios humanos que
colocar permanentemente em questo tal imagem, fazendo com que a posio teleolgica
anterior seja confirmada, readequada, transformada, movimento este conformador da prxis
humana. O que esse processo expressa, em sntese, o duplicar-se do mundo dos objetos, a
sua diviso em objetos reais e objetos para a conscincia, e as contradies da advindas.
A dialtica objetivao-exteriorizao, portanto, constitui-se como caminho
atravs do qual os homens intervm no mundo, tornam-no objeto de sua prtica e
conscincia, processo atravs do qual humanizam o mundo e socializam o ser do homem.
Dentre as vrias formas de objetivao-exteriorizao do homem no mundo uma se
destaca pelo seu carter ontolgico-constituidor do ser social: o trabalho. O trabalho
compreendido como o elemento fundador do gnero humano, o elemento atravs do qual os
homens imprimem ao mundo as marcas de seu devir. A forma atravs da qual o homem
natural dialeticamente se separa, sem separar-se, da natureza e, ao se diferenciar no seio
desta, estabelece com ela um intercmbio que humaniza e torna social o mundo outrora
natural. Ao mesmo tempo em que humaniza a natureza, o homem tambm humaniza a si,
como parte da natureza, subordina a existncia da espcie ao desenvolvimento do gnero
humano no mais mudo, subordina o ser natural ao ser social, colaborando para o recuo
crescente da barreira natural e fazendo com que seu ser torne-se tendencialmente mais
humano (Mszros, 2002; Antunes, 2006; Marx, 2007).
O trabalho em sua concretude refere-se atividade de produo da vida humana,
atividade de objetivao-exteriorizao humana atravs da qual os homens produzem os
meios necessrios satisfao de suas necessidades materiais, espirituais, culturais,
141
simblicas etc. Por isso, a base da ontologia do ser social encontra-se no trabalho, na
atividade prtica dos homens no mundo com o objetivo de produzirem sua existncia. O
trabalho, em razo de seu papel como constituidor do ser social, acabou por se conformar
em suas diferentes apresentaes, em elemento central atravs do qual so organizadas as
diversas sociedades humanas em seus aspectos sociais, polticos, culturais, entre outros,
que, em essncia, constituem-se em diferentes modos de produzir e reproduzir a existncia
humana, ou seja, em diferentes formas sociais de reproduo do ser.
Portanto, diferentemente do que vrios autores contemporneos compreendem e
argumentam, a centralidade do trabalho no se encontra em suas diversas apresentaes
fenomnicas particulares, em sua apresentao produtiva sob relaes capitalistas, ou
sequer na importncia que os sujeitos lhe incorrem nas definies de seus modos de vida e
de sua subjetividade. A centralidade do trabalho encontra-se essencialmente em seu carter
ontolgico, constituidor-estruturador do gnero humano, dado que a forma mais
fundamental de objetivao-exteriorizao do ser social (Lukcs, 1979; Mendes-Gonalves,
1992). em funo do trabalho, inclusive, que se torna possvel a crescente socializao do
mundo, ou seja, o recuo da barreira natural, o afastamento, em funo da complexificao
da socialidade, do nvel primrio de troca entre homem e natureza.
Assim, para a teoria marxiana do trabalho, os homens no so, os homens esto
sendo, pois fazem-se, fruto do permanente devir do ser social como expresso da
autoconstruo humana em seu processo de interveno sobre o mundo com vistas a
garantir sua existncia. Diferente de outras teorias filosficas, portanto, recusa-se todo
apriorismo metafsico com carter explicativo no que se refere constituio do humano,
de sua subjetividade e das diversas formas de sociedades.
142
143
dominncia absoluta do plo oposto. Mesmo nos processos produtivos mais mecanizados,
por exemplo, ocorre a expresso da personalidade, da subjetividade dos sujeitos ali
envolvidos, ainda que sua visibilidade pelos outros sujeitos e seu reconhecimento pelo
sujeito operante seja, muitas vezes quase nula. Ainda em relao a essa dialtica
ontologicamente insupervel entre objetivao-exteriorizao cabe ressaltar que:
Uma questo fundamental ainda resta: a questo do valor. Aqui tambm se faz
determinante a dialtica objetivao-exteriorizao, visto que a mera objetividade , por
princpio, indiferente ao valor. Ou seja, algo existente em seu estado natural, enquanto no
se torna objeto para o homem, enquanto no inserido no sistema das objetivaesexteriorizaes, no passa a ser valorado, julgado etc. Assim, unicamente porque cada
objetivao-exteriorizao em-si um componente do ser social, ela necessariamente d
lugar, junto com o prprio tornar-se existente, aos valores e, conseqentemente, s
avaliaes. (Lukcs, 1981b:28)
Fazemos questo mais uma vez de ressaltar que a unidade ontolgica objetivaoexteriorizao e sua distino histrico-social no se constituem como mero produto do
pensamento, pura abstrao. Sua base material encontra-se na unidade ontolgica sujeitoobjeto, sendo que, enquanto a objetivao encontra-se expressa ao nvel do mundo dos
objetos, a exteriorizao expresso desse processo ao nvel dos sujeitos. Desnecessrio
dizer que a objetivao ter um carter homogneo muito maior, enquanto a exteriorizao
144
dar lugar diversidade como caracterstica sua constituinte ao nvel das personalidades
dos indivduos.
Como os processos de objetivao-exteriorizao constituem-se em dimenses do
processo permanente de autoconstruo humana, cabe enfatizar o carter diversificador
do plo exteriorizao em relao aos impactos sobre a personalidade dos diferentes
indivduos. Isso porque cada sujeito particular, como expresso do ser social constitui-se a
partir das relaes que estabelece com a totalidade social ao seu redor e, a depender das
relaes sociais sob as quais se objetiva-exterioriza, suas capacidades se desenvolvero
mais amplas ou mais restritas em relao ao grau de desenvolvimento do gnero humano.
Visto que:
De fato, a sociedade como um todo e a personalidade humana so, porm,
interligadas de modo indissolvel, constituindo dois plos de um nico complexo
dinmico, mas so qualitativamente diversos entre si quanto s respectivas
condies ontolgicas imediatas de desenvolvimento. (Lukcs, 1981a:11)
145
inclusive, saindo de seu controle e voltando-se contra seus criadores, lhes impondo
conformaes e mesmo restries em seu viver ao invs de representar para o sujeito sua
inscrio humana no mundo. Diferentemente de outras correntes filosficas anteriores e
posteriores, para o materialismo dialtico esse processo no ocorre como fruto de uma
condition humaine geral e tanto menos possui uma universalidade csmica. Marx, e seus
adeptos posteriores iro buscar as determinaes desses processos no em uma pretensa
caracterstica inerente ao homem universal, abstrato, de corresponder, em sua atividade,
exteriorizao do esprito absoluto ou de uma humanidade abstrata, por exemplo, mas nas
relaes sociais sob as quais o gnero humano se desenvolve. Destarte, o autor no
entender esse processo como ontolgico, ou seja, como inerente ao ser humano, posto que
para ele o desenvolvimento da alienao ocorre em decorrncia da existncia humana sob
relaes sociais especficas, geradoras de processos de estranhamento. Isso ser
responsvel por produzir aquilo que Luckcs denominou como uma sociedade antagnica,
ou seja, uma sociedade cujos elementos se voltam contra seus produtores. Por isso, a teoria
da alienao pode ser considerada um dos melhores exemplos do giro materialista ao
qual Marx impele a idealista dialtica hegeliana.
Um esclarecimento importante a ser feito refere-se freqente utilizao do termo
estranhamento2 como sinnimo de alienao no interior desse campo terico-filosfico. No
idioma alemo original Marx utiliza-se de dois termos distintos: Entusserung, significando
unitariamente as dimenses objetivadora e exteriorizadora, ontolgicas do agir humano,
dimenses que Lukcs, como vimos, diferencia mais didaticamente com fins de exposio
2
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deveria tornar-se o elo do indivduo com o gnero humano torna-se um meio individual de
149
150
acesso a essas objetivaes para satisfazerem seus carecimentos. o que Heller (2004)
caracteriza como os diferentes graus de abismos sociais entre gnero e indivduos. Estes, a
depender das relaes sociais de produo e apropriao estabelecidas podem estar, em
maior ou menor grau, alienados do acesso s objetivaes produzidas pelo conjunto da
humanidade. Assim, sob relaes de alienao, o enriquecimento do gnero humano pode
se dar de forma simultnea e interdependente ao empobrecimento relativo dos diferentes
sujeitos particulares.
A forma como esse processo se impacta em cada indivduo no homognea, pelo
contrrio, embora haja um movimento tendencialmente conformador de certa dinmica
alienadora, os diferentes sujeitos realizam snteses particulares desses processos ao nvel de
sua personalidade, visto que:
O Homem por princpio um ser que responde, a maior razo disso a sua
individualidade. Sem snteses pessoais do desenvolvimento das capacidades, sem a
elaborao de respostas pessoais quelas questes cujo domnio prtico torna-se
possvel pela capacidade desenvolvida, no haveria nunca qualquer
individualidade. (Lukcs, 1981a:11)
Para evitar todo simplismo deformante, necessrio dizer que, obviamente tambm
no plano da particularidade medida que se difunde e aperfeioa a diviso social
do trabalho acaba por formar-se um tipo de personalidade e isso acontece em
termos sociais prpria medida do desenvolvimento das capacidades singulares
(einzelnen). Existe uma certa espontaneidade induzida pela produo, pelo modo
pelo qual as capacidades singulares (einzelnen) so colocadas de acordo entre si, no
modo pelo qual o trabalho prestado na sociedade est de acordo com a vida
privada, etc. De tais interaes surgem sem dvida diferenas individuais, com
151
traos pessoais bem visveis, com maneiras pessoais de reagir aos relacionamentos,
com afetos acentuadamente subjetivos etc. Tudo isso, porm, se desenvolve em
substncia no plano da genericidade em-si, que j resulta do fato que algumas
formas explcitas de alienao entre o indivduo (Mensch) e os outros,
freqentemente so entendidas como caractersticas pessoais. (Lukcs, 1981a:13)
pelos
indivduos.
Assim,
espontaneidade,
pragmatismo
A concordncia aqui com a teoria dessa autora acerca do cotidiano no implica necessariamente a adeso
terica s suas outras elaboraes e obras posteriores. Alm dessa teoria, recorreremos tambm em alguns
momentos s suas elaboraes relacionadas teoria das necessidades em Marx, a qual, a nosso ver, tambm
se apresenta como produo crtica fundamental para a compreenso das necessidades de sade na
contemporaneidade. As obras mais recentes de Heller, entretanto, a nosso ver, afastam-se significativamente
dos referenciais terico-epistemolgicos que foram responsveis por lhe propiciar tamanha fecundidade na
apreenso crtica dos fenmenos e processos sociais.
152
Nesse sentido, se, por um lado, o cotidiano conformador dos automatismos, das
reaes espontneas e alienadas aos processos sociais pelos sujeitos, por outro lado, nessa
dinmica que surgem os conflitos individuais expressadores do antagonismo entre as
restries impostas pelas relaes sociais ao nvel individual e as capacidades do gnero.
importante ressaltar ainda, tendo como pressuposto o conceito de humanizao
com qual trabalhamos, que cada indivduo sempre unidade vital de particularidade e
genericidade, ainda que unidade muda no caso da imensa maioria da humanidade sob as
relaes sociais atualmente predominantes (Heller, 2004). Cada ser particular necessria e
simultaneamente expresso e constituidor do ser genrico do homem.
H diferenas, todavia, nesse localizar-se das personalidades no plano da
genericidade, sendo que se deve ressaltar a existncia de dois grandes planos possveis: a
genericidade em-si e a genericidade para-si.
153
154
155
Ou seja, embora as diferentes formas de alienao tenham determinaes histricosociais profundas em certa medida independentes da atuao do indivduo particular, ela
somente pode apresentar-se como obstculo concreto ao nvel individual. E ser ao nvel
individual que esses obstculos realizao de uma vida mais plena de sentido sero
vividos e significados inicialmente pelos sujeitos. Destarte, a processualidade da alienao
ser tambm a processualidade da possibilidade da luta cotidiana pela sua superao que os
sujeitos podem ou no realizar.
(...) toda tendncia alienante tem razes sociais objetivas e, portanto influi de modo
permanente sobre os motivos das posies, enquanto a luta contra esses processos
alienantes requer contnuas decises do indivduo que sejam tambm traduzidas em
prtica. A adaptao comporta simplesmente um deixar-se arrastar pela corrente
comum, enquanto a vontade de resistir a ela implica a escolha repetitiva, submetida
a um contnuo reexame (ou pelo menos vividas com profundidade) e, se necessrio,
em realizar-se na vida lutando. (...) So essas lutas, seu progredir e regredir, que
constituem o modo de ser da alienao. A sua imediata estaticidade apenas uma
aparncia. (Lukcs, 1981a:24)
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de
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CAPTULO 5
HUMANIZAO E ALIENAO PERMEANDO AS TRASNFORMAES DAS
NECESSIDADES E DAS PRTICAS DE SADE
Antigamente, se morria.
(...)
Morria-se praticamente de tudo.
de doena, de parto, de tosse.
E ainda se morria de amor,
como se amar morte fosse.
(...)
Dia de anos, casamento, batizado,
morrer era um tipo de festa,
uma das coisas da vida,
como ser ou no ser convidado.
(...)
Hoje, a morte est difcil.
Tem recursos, tem asilos, tem remdios.
Agora, a morte tem limites.
E, em caso de necessidade,
a cincia da eternidade
inventou a crinica.
Hoje, sim, pessoal, a vida crnica.
Paulo Leminski (O que passou, passou?)
Diversas anlises tm sido feitas acerca das transformaes pelas quais tem passado
a prtica e a profisso mdica nas ltimas dcadas. As transformaes, como temos
ressaltado ao longo desse trabalho, so de vrias naturezas econmico-mercantis,
cientfico-tecnolgicas, assistenciais etc. . Trataremos agora mais pormenorizadamente de
um aspecto no menos importante que tambm vem sendo objeto de transformaes que
impactam substancialmente a conformao do trabalho mdico, em particular, e do trabalho
em sade de forma geral. Referimo-nos s transformaes das demandas colocadas
cotidianamente para o trabalho em sade e suas influncias sobre a conformao do
trabalho mdico. Dadas as determinaes sociais, em ltima instncia, do processo sadedoena, podemos dizer que tal discusso encerra a temtica da relao entre as
transformaes das necessidades de sade e seu impacto sobre o agir mdico.
162
163
Mas, se com base nessa soluo antevista, a interveno pode ser reconhecida
como tambm uma necessidade, com base na demanda tratada pela interveno,
satisfazendo-a de algum modo, a prpria busca por esta interveno fica sempre
reiterada. Considerando-se, por outro lado, que toda interveno s tem existncia
na sociedade como uma dada produo e distribuio social de servios, em tal ou
qual padro de servios articulados entre si (Sistema de Sade), o modo de
organizar socialmente as aes em sade para a produo e distribuio efetiva dos
servios ser no apenas resposta a necessidades, mas, imediatamente, contexto
instaurador de necessidades. Assim, h uma conexo circular entre a organizao
da produo, a oferta ou distribuio de servios e o seu consumo. (Schraiber,
Mendes-Gonalves, 2000)
164
Um aspecto que tem sido ressaltado por alguns autores (Mckinlay, Marceau, 2005)
refere-se influncia dos atuais padres de distribuio das condies de doena na
populao (os perfis epidemiolgicos) sobre a organizao dos servios de sade e sobre as
165
166
que colocar para as prticas mdica e sanitria um papel reprodutor fundamental na nova
ordem estabelecida.
A histria do sculo XVIII ao incio do sculo XX revela o quanto o combate s
doenas infecciosas esteve entre as principais tarefas do moderno estado capitalista. Ao
mesmo tempo em que a burguesia buscava consolidar seu domnio poltico visto que o
domnio econmico j vinha se consolidando desde o sculo XVI atravs dos sucessivos
processos revolucionrios ao longo dos sculos XVIII e XIX, ao mesmo tempo, essa classe
social hegemnica teve de dedicar grande importncia, atravs do estado, ao controle da
crescente fora de trabalho necessria produo industrial em ascenso (Sweezy, 1971).
Essa ao do Estado sobre a classe trabalhadora refere-se basicamente a dois
aspectos principais: controle populacional da fora de trabalho; e disciplina dos
trabalhadores. O primeiro aspecto refere-se s aes voltadas manuteno da existncia
fsica dos trabalhadores a fim de as indstrias possurem sempre um contingente suficiente
de fora de trabalho disponvel para a produo. Refere-se a essas aes tambm o papel de
garantir a reproduo de um exrcito de reserva permanentemente disponvel para a
produo, visto que esse desempenha uma funo de dupla ordem: garante a existncia de
peas de reposio para a indstria; e, no menos importante, exerce uma presso negativa
sobre a regulao dos salrios dos empregados.
O segundo aspecto refere-se necessidade de disciplinamento da jovem classe
trabalhadora s necessidades da produo industrial e ao meio urbano. Essa necessidade
advm da origem camponesa recente dos trabalhadores e, conseqentemente, da sua pouca
adeso ao ritmo necessrio produo industrial. A complexidade dessa prtica de
disciplinamento impor a necessidade de sua estruturao em inmeros aspectos da vida
167
social moderna, permeando inclusive o campo das prticas de sade, a mdica e a sanitria
(Polack, 1971; Illich, 1975; Costa, 1979; Foucault, 1984).
Pois bem, colocar-se- para o moderno estado capitalista a tarefa prioritria de
reproduo da fora de trabalho, tanto em seu aspecto fsico, quanto em seu aspecto
disciplinador e ideolgico. Esse processo de reproduo da fora de trabalho exigir duas
abordagens diversas, uma mais voltada manuteno e outra mais voltada
restaurao/reparao da fora de trabalho, sendo que essas duas exigiro polticas e
processos de trabalho tambm diversos.
As aes estatais em relao ao meio urbano buscaro responder primeira
necessidade, sendo que as aes sanitrias de carter coletivo constituir-se-o como uma
frente importante dessa forma de atuao. Da as experincias europias como a Lei dos
Pobres e suas variantes posteriores na Inglaterra, alm da trajetria da Higiene Francesa e
da Polcia Mdica Alem (Donnangelo, 1975; Foucault, 1984; Ayres, 2002).
J no que se refere segunda forma de necessidade em relao reproduo da
fora de trabalho, a reparao/restaurao da capacidade de trabalho dos corpos
temporariamente incapazes, exercero papel central as prticas de sade de carter clnicoassistencial: a prtica mdica da assistncia individual.
Como conseqncia do perfil de morbi-mortalidade predominante nesse momento
histrico, qual seja, a dominncia das doenas infecto-contagiosas e as condies agudas de
adoecimento, a prtica mdica individualizada tambm esteve voltada para o enfrentamento
dessas enfermidades.
Desse modo, na trajetria histrica de consolidao da medicina e da clnica
modernas o que movia predominantemente a prtica e a cincia mdica, e no poderia
deixar de ser diferente, era o enfrentamento das morbidades de curso agudo. Significa dizer
168
169
como
geral,
sendo
assim,
em
cada
sociedade
(dentre
as
quando
se
trata
de
analisar
sociedades
em
diferentes
nveis
de
170
O que complicou muito a medicina foi o aparecimento dessas doenas novas que
influem na imunidade, como a deficincia de imunidade adquirida, a AIDS. E o
problema das drogas, que alteraram muito o comportamento social das pessoas,
social e familiar. Isso no unicamente pelo efeito propriamente dito da droga, mas
pelos para-efeitos da droga. O sujeito se droga, no se cuida, est mais sujeito a
infeces, a desnutrio, etc., isso cria um crculo vicioso. Cria uma nova
realidade mdica. Mas basicamente as coisas no mudaram, o que mudou foi o
que eu te disse, com a introduo de drogas a possibilidade de novas doenas vem
acontecendo. Outra coisa que importante dizer que com o aumento da vida,
maior tempo de vida, a mdia de tempo de vida subiu muito, e com isso a medicina
est tendo que gastar muito com tratamentos para as doenas dos velhos. Os
cnceres, por exemplo, aparecem muito em funo da idade. As fraturas devido
idade. Isso onera muito a medicina, o custo da medicina. Ento, o fato de viver
mais significa ficar mais doente e gastar muito mais. Isso o que voc tem hoje em
relao ao tempo que eu iniciei a minha vida. (Dr. Luiz)
171
(acidentes,
traumas,
amputaes,
intoxicaes
agudas)
cederem
lugar
172
173
Essa
categoria
expressa
processo
histrico
de
isolamento
174
(...) fiquei 27 anos... Uma vez eu fazia a clnica, o atendimento do pessoal, para
evitar o absentismo... no para evitar o absentismo, mas evitava o absentismo. Por
qu? Porque eles no teriam que sair da empresa para procurar um mdico. E
nunca foi fcil encontrar uma consulta no dia, precisava sempre marcar.
Ento, a direo da empresa resolveu montar o ambulatrio. S que eu fui
ampliando o ambulatrio, tinha um espao para fisioterapia, para pequenas
cirurgias e at para internao. Para aqueles casos que a pessoa estava com uma
dor de cabea muito intensa e no queria dispensar... a pessoa, ir para casa e
podia ser uma coisa grave, ento ns tnhamos uma enfermaria com dois leitos e
eu tinha um corpo de enfermeiras que me auxiliavam inicialmente. Depois entrou
outro mdico. E posteriormente montei gabinetes dentrios, dois. Ento ns
dvamos uma assistncia ampla ao pessoal da empresa. E as pessoas que no
tinham um diagnstico imediato ns deixvamos na enfermaria em observao, at
175
176
177
acerca de suas condies de sofrimento, que agora passam a ser objeto exclusivo de
interveno por parte de especialistas.
O fantstico desenvolvimento cientfico-tecnolgico das cincias ditas naturais,
entre as quais se incluem as cincias biolgicas, que acompanham o desenvolvimento das
cincias em geral, diferentemente de propiciar um arrefecimento do processo de
medicalizao social, o intensifica, agora sob um manto mais tcnico. Esse processo pelo
qual a biomedicina estende seu territrio de ao sobre diferentes reas e aspectos da
socialidade, outrora fora do mbito de interveno da razo biomdica, passa a ganhar novo
impulso, por exemplo, com a era da medicina biomolecular e da gentica. A biomedicina
agora chamada a dar explicaes acerca de diferentes aspectos do comportamento
humano como os sentimentos e emoes humanas, os conflitos e diferenas
comportamentais entre os indivduos, as razes dos comportamentos considerados
desviantes, entre outros.
Ao contrrio do processo de medicalizao desenvolvido durante os sculos XVIII,
XIX e at meados do XX, que possua um carter ideolgico mais explcito devido ao
baixo poder de legitimidade social conquistado pela razo cientfica em suas primeiras
caminhadas e poucos xitos prticos no campo das cincias mdicas, o processo de
medicalizao na contemporaneidade ganha profundidade e legitimidade em graus jamais
vistos.
Nenhuma outra instituio, relativamente
cincia moderna,
goza, na
178
imensamente mais respeitadas do que aquelas advindas de outras instituies, sejam elas de
origem poltica, religiosa, artstico-cultural etc.
No pretendemos aqui proceder anlise do processo pelo qual a cincia moderna
consegue erigir-se ao nvel de instituio social com maior potencial legitimador na
sociedade contempornea, visto no ser este o objeto desse trabalho. Queremos, todavia,
ressaltar dois aspectos que contriburam para esse processo. O primeiro refere-se estreita
relao do nascimento e consolidao da cincia moderna com a consolidao das relaes
sociais capitalistas em oposio s relaes feudais decadentes (Lowy, 1987; Ayres, 2002).
O segundo aspecto refere-se ao xito prtico dos novos mtodos cientfico-tecnolgicos em
fazer avanar em grau jamais visto o desenvolvimento das foras produtivas do trabalho
nas
mais
diversas
reas
de
atuao
humanas,
incluindo
trabalho
de
179
sade (Ayres, 2001a; Zola, 2005; Tesser, 2006). Assim, concordamos com Nogueira (2003)
em sua caracterizao das novas formas que a medicalizao social adquire na
contemporaneidade como, por exemplo, a higiomania - extrapolando o universo dos
servios de sade e adentrando todos os interstcios sociais, inclusive transferindo para os
indivduos, atravs da desmonopolizao do conhecimento, o papel de controle e
disciplina sobre os riscos a que esto sujeitos seus corpos.
Pois bem, em tempos em que a biomedicina chamada a responder questes e
satisfazer necessidades de inmeras reas da vida social, os mdicos vem-se frente a novas
esferas de atuao, ou antigas esferas de atuao agora resignificadas.
Talvez a rea em que isso ganhe uma dimenso mais explcita seja a dos transtornos
mentais. Evidentemente no recente a atuao mdica, atravs da psiquiatria, no universo
da mente e do comportamento humanos. Porm, nas ltimas dcadas ampliaram-se
grandemente os limites para enquadramento dos indivduos entre os diversos grupos
classificados como anormais ou desviantes, ou seja, portadores de algum transtorno mental.
At meados do sculo XX a psiquiatria tendia a restringir sua atuao aos casos mais
clssicos, aos quadros ditos mais floridos como a esquizofrenia ou as depresses
maiores, por exemplo. Nas ltimas dcadas, os critrios para classificao dos indivduos
como transtornados mentais esto cada vez mais flexveis. Quadros outrora considerados
como dentro dos limites da normalidade so classificados hoje cada vez mais como
patolgicos. Os transtornos de humor, por exemplo, passam a incluir as depresses
menores, os episdios depressivos leves, entre outros. Quadros que eram entendidos como
variantes normais do comportamento humano, relacionados dinmica das diversas
formas e momentos no andar a vida, hoje passam a ser classificados como patolgicos
(Amarante, 2007). O transtorno afetivo bipolar, por exemplo, outrora com critrios bem
180
181
estudo, cerca de 45% da populao de So Paulo foi acometida por pelo menos um
episdio de transtorno mental, com indicao de tratamento, ao longo da vida. Segundo os
estudiosos esses nmeros so superiores aos encontrados em relao populao brasileira
em geral e a outros pases, sendo que a condio de megalpole tende a contribuir para a
existncia de maiores taxas.
Em que pese essa particularidade, no entanto, outros estudos tambm recentes
apontam que mais de um tero da populao mundial, e praticamente metade da populao
das megalpoles, j passa a ser includa entre aqueles desviantes dos parmetros
considerados normais no que se refere dimenso psquica (Andrade et al., 2006). A
Organizao Mundial de Sade2 j trabalha com a estimativa de que a depresso ser a
doena mais comum no planeta at o ano de 2030, superando inclusive as doenas
cardiovasculares e o cncer.
Esses dados, por si s, poderiam ser objeto de uma srie de reflexes como, por
exemplo, aquela acerca da legitimidade, mesmo tcnica (que dir filosfico-poltica), dos
critrios definidos pela biomedicina, que excluem parte to significativa da humanidade da
condio de normalidade. Metade por enquanto, cabe ressaltar, visto que diversos estudos
apontam para a tendncia ao aumento progressivo desses dados. Talvez em pouco tempo
no vejamos mais a idia da realizao contempornea do dilema exposto por Machado de
Assis em sua brilhante obra O Alienista3 como mero exerccio de fico. Outra discusso,
ainda, bastante interessante seria aquela acerca dos determinantes nas sociedades
Dados do relatrio do departamento de sade mental da OMS na primeira Cpula Global de Sade Mental,
realizada em Atenas, na Grcia, em 2009. Informaes obtidas na revista Mente e Crebro, de novembro de
2009.
3
Nessa obra o autor descreve ficcionalmente como a ampliao progressiva dos critrios de insanidade
rapidamente incorre em uma crise de superlotao dos hospcios e mesmo de legitimidade da psiquiatria em
definir o que seria normal e patolgico. (Machado de Assis, 1998)
182
contemporneas que fazem com que o sofrimento psquico atinja tal dimenso e
importncia. Apesar de muito interessantes tais temticas no se constituem, todavia, em
nosso objeto de estudo. O que nos cabe nesse momento analisar como tal demanda social
crescente posta para os servios de sade impactaro a prtica dos mdicos.
Como nossos entrevistados so mdicos mais antigos o tempo mdio de exerccio
da profisso de 39 anos e como esse processo de biomedicalizao aprofundou-se
sobremaneira nas duas ltimas dcadas, nos relatos transparecero aspectos bastante
interessantes desse movimento, assim como suas representaes acerca do mesmo.
183
Hoje, qualquer coisa... e ela vem pedir! Doutor, a minha amiga est tomando e
eu tambm queria tomar .
Agora antidepressivo na dismenorria, na tenso pr-menstrual, antidepressivo
no climatrio... E da de repente todo mundo acha... porque embasam, do
embasamento. Faz! . At que de repente vira de novo a moda. tudo assim.
Carro tambm, agora tudo espichado. Daqui a pouco muda de novo. Pode ver...
os modelos so todos cumpridinhos, fininhos. E da vem tudo cromado de novo. Em
1950 e pouco, se no me engano, era s cromo! Pra-choque... tudo era cromado.
Era tudo brilhando. E aquilo ficava velho, enferrujava... [Riso] Da [hoje] no tem
mais nada, tudo... pra-choque pintado. [Risos]. So esses modismos, n? (Dr.
Antnio)
(...) As pessoas tm que resolver tudo, pra incio de conversa. E a tem toda a
presso da mdia. No tem mil reportagens e filmes falando que o remdio faz
bem? Antidepressivo ento! uma coisa que eu discuto muito com os alunos; eles
ficam nos postos de PSF tambm, no ? No estgio. um tal de: Ai, fulano est
com depresso, doutora. No vai medicar? Ah, professora... / O que isso?!
Ela est triste / Ah, mas h mais de no sei quantas semanas . E desde
quando voc pode medir tristeza? Passou duas semanas, ento.... No existe
isso! Qual foi o impacto? Qual foi o grau? O que levou ela a ficar triste? Foi
porque quebrou a unha ou foi porque perdeu o filho? H gradaes, de tempos
diferentes. Ento tem muito isso, entendeu? Tudo pra medicar, pra medicar,
pra medicar. Depresso ento! At parece que antidepressivo, s, resolveria todos
os males do mundo, no ? Da eu ia tomar! [Risos]
(...) Indiscriminado de antidepressivo. Eu vejo porque eles vm com essa idia. Se
eles vm com essa idia, porque eles esto vendo. Usam demais antidepressivo.
Eu acho que tem a ver com isso: o paciente ouve falar, o mdico tambm, acha...
(...) Eu no estou dizendo que seja um horror, mas eu vejo muito isso: o pessoal
medicando muito, sem necessidade. Eu acho que tem a ver com formao, com
exemplo com presso de tudo, internet, a mdia... Voc v falando de
antidepressivo em reportagem, filme.
A internet muito boa, mas por outro lado o pessoal vai l, consulta e acredita em
tudo quanto boato. (Dra. Marina)
184
Inclua-se dentre essas diferentes formas de dependncia o caso do abuso dos medicamentos ansiolticos,
benzodiazepnicos etc. que tm seu consumo vastamente estimulado pela prtica mdica.
185
186
fazer uma especializao em ginecologia. Como que est l no HC, tal? . Ele
falou: Csar, voc me acompanha aqui desde do 2 ano! Voc vai fazer
residncia, voc vai perder tempo. Eu vou abrir concurso aqui para professor em
abril, maio do ano que vem e voc tem toda condio de fazer e passar . E foi
assim, interagindo, que foi indo. As oportunidades foram vindo.
(...) Naquela poca era bastante alcoolismo, da eram as esquizofrenias. Droga era
muito pouco. Droga, no mximo que a gente tinha era maconha, ento o principal
era o alcoolismo. Quer dizer, ento voc via que o tratamento... No adiantava s
o tratamento da pessoa, tinha que ser o tratamento que envolvesse toda a famlia.
A que estava o problema.
Esses problemas de drogas, lcool so problemas que requerem... Primeiro:
95% dos pacientes no so internados por eles quererem, eles j eram internados
porque estavam incomodando algum. Esse algum chamava a polcia e a polcia
levava l para internar. No era por opo dele. Ento quando no tem a opo
do paciente, no tem bom resultado nisso. Mudei de barco. (Dr. Armando)
(...) Aqui tem muito crack, igual So Paulo. Isso a gente v: paciente que bebe mas
usa remdio. Eu tenho uns conservados em lcool; fantstico, no sei como, at eu
espanto. Paciente que fuma maconha vai mais ou menos bem; at o que cheira
cocana vai mais ou menos bem, mas o crack um inferno! o pior! E difcil.
um vcio, uma doena. E para largar isso? No larga. muito difcil. Eu oriento,
o que que eu vou fazer? Eu no julgo, porque... como eu vou julgar? Ento eles
at me contam se usam, tudo, porque sabem que no vou voltar a pegar no p. Eu
digo: Olha, voc no vai fazer isso no porque feio ou bonito, porque faz
mal . E tenta, vai, procura tal servio, procura tal lugar. A gente procura
orientar, mas sabe que no vai. (Dra. Marina)
187
forma de
188
aqui, uma regulagem ali, da mesma forma estariam elas, em grande parte, procurando os
mdicos no cotidiano: um ajuste de medicao aqui, um check- up ali...
Seriam cada vez mais restritos os casos e as especialidades em que o mdico
praticaria um ato tcnico que fique caracterizado para o usurio como o de salvar uma
vida, ou algo prximo a isso. Com a srie de transformaes no mbito das necessidades
de sade grande parte do tempo dos mdicos passa a ser dedicado ao acompanhamento de
condies cronificadas, onde o risco vida no se apresenta to evidente, ou a condies
em que nem sequer existem patologias instaladas, como o caso dos procedimentos
preventivos. Mesmo as intervenes cirrgicas, outrora restritas condio de ltima
alternativa de salvao, hoje so realizadas, em sua maioria, em condies que
representam pouco ou nenhum risco vida; so, na maioria das vezes, intervenes com o
objetivo de melhorar a qualidade de vida das pessoas, de prevenir condies mais graves no
futuro, ou como conseqncia de processos crnico-degenerativos; isso quando no so
guiadas por objetivos menos clnicos, como o esttico, por exemplo. Cada vez mais as
indicaes de tratamento cirrgico deixam de ser absolutas e ganham carter relativo
em inmeras patologias. Presencia-se um processo interessante: realizar-se-ia nmero cada
vez maior de cirurgias e cada vez mais elas se tornariam menos salvadoras. Isso porque
com os avanos tcnicos e a diminuio dos riscos as intervenes cirrgicas tambm
passam a compor uma dinmica de conservao, de ajuste permanente de irregularidades,
ao contrrio de perodos histricos anteriores onde sua realizao constitua-se como um
ato extraordinrio. , entre outros fatores, devido a essa progressiva diminuio dos riscos,
por exemplo, que as intervenes cirrgicas podem passar a ser subordinadas to
hodiernamente s mais diversas demandas, no necessariamente relacionadas atenuao
de sofrimentos...
189
Tinha um cara l, que eu encontrei uma vez, e ele tentou mudar a minha regio
com a regio do interior que ele trabalhava. Eu disse: Por qu? / No tem mais
vescula para eu operar . Eu disse: Mas como? / Eu j operei todas! . Falou
srio, meu! [Risos] Eu falei... O qu? Histerectomia? , naquele tempo era a cu
aberto. Tirei todas . Limpou tudo e... Ele deve estar milionrio!
Ginecologia era cisto de ovrio. O maior vilo era o famoso cisto de ovrio; uma
parte s pra operar, e uma grande maioria para fazer laqueadura. Doutor, eu
acho que eu estou com um cisto de ovrio . Ela j vinha com a fala de mulher, pra
mulher, enrolando e a outra ia l...: Eu tenho isso e isso... Elas estavam certas,
doutor? porque hoje em dia laqueadura legal, no ? Quer dizer, tem 2 filhos
mesmo, mais de 25 anos, ento pode fazer. (Dr. Antnio)
190
comigo h 10... 15 anos atrs e que depois voltaram aqui, esto continuando.
Ento, isso sempre acontece na prtica diria.
E aqueles pacientes tambm que... sei l... voc acaba dando uma ateno to...
no digo especial, mas dentro daquilo que voc acha que o paciente merece, e eles
acabam se ligando a voc de uma forma tal que deus no cu e voc na terra. Eu
tive alguns pacientes nesse sentido. Teve uma senhora, inclusive, ela era da Caixa
Econmica e na poca no era por causa do convnio, mas... ela procurou um
colega que j conhecia para que fosse atendida por ele, em um final de dia, e eu
no me lembro assim se ele no quis atender ou pediu que ela me procurasse... sei
que ela ficou procurando por mim, me ligando... oh, estou em uma situao aqui
em casa, no estou conseguindo caminhar, estou com problema de dor nas pernas
e... , na poca ela tinha mais de 50 anos, talvez uma coisa assim... e eu
conversei com o mdico fulano de tal e ele pediu para que eu entrasse em contato
com voc... voc pode vir aqui me ver? , eu falei oh, normalmente eu no atendo
em casa, porque eu vou chegar na sua casa e eu vou fazer uma avaliao e vou
fazer o que? O ideal seria que a senhora viesse no hospital..., naquela poca eu
tinha o So Vicente de referncia ... no hospital So Vicente, eu saio do
consultrio e lhe vejo l , ah, mas eu no tenho condies, estou sozinha em
casa e no posso sair, no estou bem , a eu peguei e fui para a casa dela... ela
morava em um apartamento l no centro da cidade. A eu me identifiquei na
portaria, subi no prdio, fui at o apartamento dela. Quando vi ela deitada no sof
da sala, com as duas pernas roxas, pretas, sem pulso nenhum, esfriadas, palpei a
regio inguinal e no tinha pulso tambm nenhum, falei a senhora est em uma
condio de urgncia para um tratamento cirrgico. A senhora deve estar fazendo
uma trombose, e est sem circulao nas duas pernas, eu s posso dizer isso para
a senhora, e seu caso de urgncia. Eu tenho que levar a senhora j diretamente
para o hospital e fazer a cirurgia agora, imediatamente , ela ah, mas eu no
tenho condio , ento, eu fao o seguinte, eu estou indo para o hospital...
daqui a uma hora, uma hora e meia eu lhe aguardo que a senhora chegue l ...
isso j era quase nove da noite... e por coincidncia era dia 29 de fevereiro de
1984... ou 74?, no, 84, porque em 74 estava na faculdade ainda... 84. A, eu fui
para o So Vicente, avisei o anestesista, que estava de planto... e falou ento
daqui a pouco eu chego a , da preparei a sala. Daqui a pouco ela chegou no So
Vicente... a levei para o centro cirrgico. A ele fez uma avaliao e no tem
condio de fazer anestesia geral, ela tem cardiopatia, ela est com a presso mais
ou menos descontrolada , a eu falei ento voc faz uma sedao a s para dar
uma diminuda na ateno dela e eu fao uma explorao na regio inguinal com
anestesia local , e fiz e desobstrui. Ela estava apresentando uma trombose em
aorta terminal, sem perfuso nenhuma nas pernas. Da eu consegui desobstruir,
tanto que ela melhorou a perfuso na perna, quase que voltou o pulso nos ps... e
essa senhora ficou ligada de uma forma assim... to chegada a mim, que qualquer
problema de sade que ela tivesse, ela ligava pra mim.
Depois ela teve evoluo normal, tudo, apesar da idade, recuperou, no teve mais
problema nenhum relacionado a essa patologia arterial vascular inicial. Mas, por
exemplo, se ela estava com uma dor epigstrica, ou com uma disfuno
ginecolgica, qualquer que fosse, ela ligava para mim para saber o que ela faria.
O consultor mdico dela, quase... Zlia A., o nome dela, eu falava dona Zlia,
no posso orientar nisso a, eu podia fazer um tratamento na senhora, mas eu ia
estar fugindo de uma condio de um tratamento mais adequado. Eu sugiro que a
senhora procure, dentro da funcef, um mdico de tal e tal especialidade , ento,
eu vou consultar com o mdico , a ela ia. Mas mesmo assim depois da consulta
ela me ligava oh, doutor, o fulano de tal que eu consultei, ele me recomendou
esse tipo de tratamento, o que o senhor diz? Eu posso fazer? . Posso usar o
medicamento?, est certo desse jeito?
Ento, eu fiz a cirurgia no dia 29 de fevereiro de 84, e ns estamos em 2008... no
digo que ela tenha me procurado... talvez ela tenha falecido, porque faz tempo que
191
eu no tenho contato com ela... mas mesmo uns 10, 15 anos depois... quer dizer,
at por volta do ano 2000 a, e um pouquinho antes, ela ainda me procurava.
Assim, para dar alguma informao, para perguntar alguma coisa. Ento, essas
coisas foram acontecendo assim. Talvez esporadicamente, de uma maneira muito
pouco freqente, porque a minha clientela tambm no era muito grande. (Dr.
Vincius)
192
papel de centralidade no processo assistencial passa a ser incorrido menos aos seus agentes,
e mais aos instrumentos, o que expressa a reificao dos meios de trabalho. Esse processo
de descentramento dos sujeitos, como discutiremos frente, possui bases objetivas como,
por exemplo, a conformao do agir mdico por dinmicas cada vez mais rotinizadas e
mecnicas, em detrimento do agir mais reflexivo.
O segundo aspecto que merece ser ressaltado refere-se ao fato de que como as
intervenes mdicas, em razo do avano tcnico, tornam-se progressivamente mais
eficazes e diminuem os riscos de conseqncias valoradas como negativas pelos usurios,
condies que outrora representavam grande risco vida, atualmente de fato no o
constituem em to grande escala. Como h algumas dcadas atrs, por exemplo, os ndices
de mortalidade por apendicite ou meningite eram significativamente maiores as
intervenes mdicas que resultavam em sucesso teraputico em relao a essas
enfermidades, assim como seus agentes, eram mais valoradas como salvadoras.
Atualmente, ao contrrio, como os ndices de sucesso teraputico so significativamente
superiores aos de insucesso, os casos dos primeiros j so vistos como mais comuns ou
como o resultado esperado. Os insucessos, por sua vez, tendem progressivamente a ser
representados menos como conseqncia da gravidade das enfermidades do que como
ineficcia do mdico assistente.
Outro aspecto no desprezvel refere-se s conseqncias ao nvel das
representaes dos usurios do processo de ampliao da assistncia mdica individual ao
longo do sculo XX, principalmente em sua segunda metade. Como a acesso aos servios
mdicos individuais, principalmente por parte das classes populares, era espordico e, no
caso do Brasil, pode-se dizer at que raro, alm de realizado em grande parte por
instituies de carter filantrpico, isso colaborava para que esse momento e seu sujeito
193
fossem recobertos de certa aura, certo simbolismo prprio das situaes especiais.
Ademais, como para as classes populares tal acesso a esses servios eram bastante
dificultados, eles davam-se concretamente em situaes-limite onde muitas vezes o risco de
morte se colocava de forma mais explcita. Com a ampliao progressiva da assistncia, as
situaes em que se tornou possvel acessar tais servios ampliou-se tambm para
condies menos graves, colaborando para a diminuio da representao do mdico como
salvador. Alm disso, tal ampliao deu-se atravs das diversas formas de medicina
socializada que assalariaram o mdico e tambm colaboraram para a diminuio de seu
status de salvador.
Cabe ainda ressaltar o fato de que, em relao ao nmero total de mdicos atuantes,
um nmero mais restrito atualmente atende cotidianamente, ou mesmo esporadicamente,
condies consideradas salvadoras. Diferentemente do perodo pr-especializao da
prtica mdica, em que praticamente todos os mdicos se viam, com freqncia maior ou
menor, frente a condies que exigiam esse tipo de interveno, atualmente muitos
especialistas trabalham exclusivamente com um grupo de condies de adoecimento sem
implicaes como a existncia de altos ndices de mortalidade ou de episdios de
agravamento agudo. Vrias especialidades, inclusive, constituem-se ou se (re)constituem
voltadas majoritariamente assistncia dos portadores de condies crnicas de
adoecimento.
Ento vamos ver. Consultrio? Olha, eu nem me lembro mais. O meu filho nasceu
em 87, ento eu voltei a fazer consultrio acho que l por 93, por a. No lembro.
Realmente tem que procurar nos escaninhos, mas depois eu procuro. Eu tenho ali
o alvar e a data vai ser de quando eu comecei.
Voltei para o consultrio por qu? Porque a a AIDS comeou a propiciar que o
Infectologista tivesse consultrio; porque em consultrio de infectologista, vamos
dizer, eu atendo um ou outro paciente que eu oriento sfilis, herpes, toxoplasmose,
no sei o que. Mas infecto nunca foi de ter muito consultrio. Ambulatrio nosso
no hospital era acompanhar osteomielite que teve alta e as verminoses que o
194
195
voc poder fazer nada. Morrer, tudo bem, mas no poder fazer nada que duro.
Felizmente ningum morre mais. (Dra. Marina)
Um ltimo aspecto que merece ainda ser citado, mesmo que de forma pontual visto
que ser objeto de maior discusso por ns em outro momento desse trabalho. Estamos nos
referindo ao maior acesso, atravs de diferentes formas, das pessoas leigas a informaes
de carter tcnico outrora restritas ao profissional mdico (Freidson, 1986; Mechanic,
2005). Isso colabora para que condies que anteriormente eram significadas como
salvadoras, ou extraordinrias, hoje tendam a serem vistas como menos complexas, mais
rotineiras, em sntese: menos salvadoras e mais tcnicas.
Esse complexo processo composto por diversos aspectos diferentes, associados e,
por vezes, contraditrios, que procuramos sucintamente relatar seria mais um dos
componentes que colaboram para a transformao do status social e da valorao do
mdico pelos usurios dos servios de sade na contemporaneidade em relao ao perodo
histrico anterior, da medicina liberal. So tempos, para o mdico, da transformao do
status de salvador de vidas, de heri, de semi-deus para o de tcnico operador da
tecnologia, o de mecnico de corpos. So dois movimentos simultneos, portanto, que
ocorrem: por um lado diminuem quantitativamente as intervenes significadas pelos
usurios como salvadoras ou hericas; e, por outro lado, quando elas ocorrem, seus
protagonistas principais os salvadores tendem a ser vistos na tecnologia e no no
mdico.
Mas e os mdicos? Como esses profissionais significam/representam seu trabalho
sob novas condies epidemiolgicas e assistenciais caracterizadas, por exemplo, pela
predominncia de prticas clnicas preventivas e ou relativas a condies crnicas de
sofrimento?
196
Na vascular o que sempre me atraiu, desde logo que terminei a residncia e fiz 10
anos de planto l no Cajur, e agora 10 anos, quase 11 que eu estou no
Trabalhador, o trauma vascular. Acho que eu j comentei isso com voc.
Porque de verdade assim... eu agora ultimamente tenho pouco paciente assim...
Tem uns aqui que estou s conduzindo clinicamente, porque no vejo nenhuma
perspectiva de necessidade ou de condio de lev-los a cirurgia, como tentativa
de melhora, em termos de doena degenerativa, que realmente bastante ruim a
perspectiva. Tem uma senhora, D.Rosa, ela tem 87 anos de idade, ela tem uma
ocluso total na aorta abdominal e das duas ilacas. Faz trs anos que estou
tratando dela sem fazer cirurgia nenhuma. s vezes ela vem aqui dizendo que a
perna est queimando muito, que o p est queimando muito... At a filha bem
impaciente com a me mesmo , a senhora fica se queixando de um monte de
dor, a gente chega aqui e o mdico fala que est tudo bem , mas lgico que est
bem. Eu ponho o doppler no p dela, est com pulso pedioso tibial posterior
monofsico... tudo... mas est mantendo. Ela est h 3... 4 anos fazendo tratamento
s com suportivo, com hemorreolgico e nada mais... Eu tenho o eco doppler dela,
tem uma ocluso da aorta abdominal... total... mais para baixo no tem nada... a
vou levar uma senhora dessas para uma laparotomia, fazer um enxerto em cima da
venal e puxar dois canos para irrigar a perna dela? Eu comecei a tratar dela com
83, agora est com 87... vem andando, tudo a... Rosa C. da Silva, deixa eu pegar...
eu tenho o doppler dela aqui...
Esse negro a a ocluso... a tem a aorta abdominal, as duas ilacas, e do outro
lado tem da virilha para baixo, nas duas pernas. Olha, ela est com 83 anos agora,
comecei a tratar dela com 80 anos. Eu vou indicar cirurgia numa situao dessas?
Ento, eu sempre pensei, desde que comecei a lidar com trauma vascular, o
paciente de trauma aquele um que at a hora que ele sofreu o acidente ele era
um paciente hgido, independente da faixa de idade, que a grande maioria dos 20
aos 40, e voc tendo necessidade de atuar, tudo que voc fizer vai conseguir
resolver naquela frao de tempo onde teve a leso. E o paciente degenerativo,
infelizmente, tem a doena a evoluir.
Oh, mesmo com a ocluso l, aqui na extremidade, fora um segmentar na tibial
posterior esquerda e parcial na direita, ela tem as artrias ntegras. Agora, vou
levar uma senhora dessas... puxar um enxerto aorto-bifemoral aqui? Com essa
irregularidade ali, com a possibilidade de que um enxerto no venha a se manter
prvio e com uma morbidade extremamente elevada? Uma paciente que faz 3 anos
que estou conduzindo clinicamente? E ela no tem sinal nenhum de alterao de
fneros ali, tudo normal. Tem at bastante varicose, varizes, mas eu no vou...
Ento, essa situao assim, o que me agrada realmente na vascular arterial o
trauma vascular. O venoso s vezes um pouco chato, mas a gente tem que
encarar tambm.
197
198
Nada mais oposto idia dos grandes feitos, dos difceis diagnsticos, das
intervenes salvadoras do que a assistncia mdica a condies de rotina. Essas
passam a ser associadas idia de pouca exigncia reflexiva por parte do mdico e onde
tende a predominar uma dinmica significada como repetitiva e montona.
Na impossibilidade concreta de uma prtica cotidiana centrada no no cotidiano,
nos grandes feitos, os mdicos buscam e encontram muitas vezes parte da satisfao
perdida em pequenos feitos, desde que inclusos em uma dinmica de alternncia clnica.
Ou seja, dado que o raciocnio biomdico discrimina os casos a partir da homogeneizante
nosologia clnica, em geral todos os casos de diabetes so iguais, exigindo atuaes
praticamente iguais por parte dos agentes. Em que pese a mxima clnica cada caso um
199
caso, o que parece na prtica que cada vez menos o critrio para discriminao entre os
casos, por parte dos mdicos, o paciente-singular. Se assim fosse no haveria a associao
muitas vezes automtica da ateno a condies anatomofisiolgicas semelhantes com a
idia de repetio e monotonia.
(...) A minha unidade bsica l uma unidade bsica localizada num conjunto
habitacional. Quer dizer, uma classe mdia baixa, ento voc no tem tantos
problemas no pr-natal. O pr-natal l normal, por isso que eu j fao o prnatal na segunda-feira, porque fica montono e para no ficar montono todo o
dia. Ah, teve uma coisa l. / T tudo bem? / T tudo beleza, no tem problema
nenhum . L, de vez em quando, se encontrar uma alterao: Ah, precisamos
encaminhar por isso . Mas so pacientes que tem 87% de assiduidade, no um
problema...
(...) por isso que eu converso com os alunos l. Na Ginecologia, lgico, a gente
sabe quais so os motivos de consulta ginecolgica, mas eu nunca sei o que vem na
prxima consulta ginecolgica. Na Obstetrcia no. Na Obstetrcia a mesma
coisa, no muda. tudo aquilo ali. tudo normal. Ningum tem queixa, ningum
tem nada, O mximo que tem l a paciente que engordou 4 quilos no ms e quer
dizer que no comeu, e a voc: Ah, no comeu? Eu no estou entendendo... .
Quer dizer, a negao. Mas na Ginecologia voc no sabe o que a prxima
consulta.
(...) L na minha unidade eu tenho uma paciente, a dona Ins, que uma paciente
que a cada 15, 20 dias, est l e com uma queixa diferente. E o pior da paciente
que quando voc vai ver, sempre tem alguma coisa. E a a gente descobriu, depois
de tanto ela insistir para fazer isso e aquilo, descobrimos Sndrome de Job nela.
(Dr. Armando)
200
caso, mas a mesma doena. O que temos aqui expresso da reduo do raciocnio
clnico a sua dimenso estritamente anatomofisiolgica.
Por outro lado, dado o aprofundamento progressivo do carter tcnico-cientfico
padronizante da medicina a idia de resoluo tambm se consolida muito relacionada de
correta aplicao da tcnica. O movimento que ao nvel das representaes dos usurios
expressa-se na transio do mdico salvador para o reparador permanente, ao nvel das
representaes dos profissionais evidencia-se na transformao do trabalho mdico outrora
guiado por uma tica da salvao para o trabalho atualmente guiado por aquilo que
Schraiber (2008) qualificou como uma tica pautada no virtuosismo tcnico. Essas
resolues obtidas atravs do agir mais padronizado tambm podem em algumas situaes,
se constiturem como fontes de realizao pessoal/profissional quando propiciam, por
exemplo, o alcance de feitos que, de outra forma, exigiriam alto grau de dificuldade e
desgaste sem tantas garantias de sucesso. Assim, a correta aplicao tcnica da rotina ou
protocolo, propiciando, por exemplo, salvar rapidamente um caso agudo, sem a angstia
e as vicissitudes prprias do agir mais reflexivo, mais artesanal, constituem-se tambm, por
vezes, como fontes de realizao.
201
202
Hoje em dia bem menos. Graas a Deus, hoje em dia s internam e s morrem os
pacientes que no tratam direito, seja porque no tratam direito, seja... um pecado
que so aqueles que ainda sobrevivem, daquele tempo que o tratamento era...
hoje a gente olha para trs e diz que errado, mas na poca era o certo, era o que
tinha. Foram criando resistncia, mas esses so poucos.
Ento, realmente, a grande maioria dos pacientes que internam e morrem so
aqueles que no tratam direito, de jeito nenhum; no conseguem ter adeso ao
tratamento porque no fundo no conseguem aceitar que tem HIV. Como que vo
aceitar o remdio? A gente v isso: paciente que no tolera remdio nenhum. No
tolera o HIV na verdade, porque impossvel voc no tolerar remdio nenhum,
no ?
(...) A gente estava falando da adeso. Isso realmente a grande dificuldade.
Houve uma poca em que a gente podia at interromper. O paciente est bem,
comeou a tratar, no sei o que, vamos interromper . Mas os ltimos trabalhos
mostraram que no, que voc no deve interromper porque h um risco maior de
AIDS ou morte. Claro que na aids... o que bom de trabalhar com AIDS que
muito estudado e muito dinmico. Ento apesar de em certos momentos voc ter
que se desdizer, o paciente entende. Voc explica para ele: Olha, AIDS assim,
assim e assado . Eu explico o que pode mudar. Agora abriu-se essa perspectiva:
vamos fazer isso, vamos fazer aquilo. Mas por enquanto no pode parar. Pode ser
que depois.... Ento eu digo para eles que o tratamento para sempre, por
enquanto. Tem essa... E a claro que a gente vai ter dificuldades. Eles dizem: Ah,
eu no agento mais tomar . Tm outros que dizem: Eu no tomo final de
semana . A gente tem que procurar orientar bem e dizer: Olha, no existe final
de semana e feriado, no interessa se bebeu e no interessa se est gripado. Tem
que tomar o remdio . E eu procuro deixar muito vontade em termos de efeitos
colaterais, mas mesmo assim tem paciente que faz de conta que no ouviu, que
aquela histria de no aceitar.
Ento se eu comeo um tratamento ou troco a medicao, eu digo: Voc vai
voltar daqui a um ms, s que se der algum problema, venha, porque ningum
doido de ficar tomando um remdio que faz mal, at completar um ms; seja l ou
seja aqui, no interessa. Pode vir e falar. uma reao adversa . Mas a pessoa
s vezes cansa de tomar o remdio. muito complicado. Isso que eu te falei:
grosso modo, eles vm a cada 4 meses, mas tem paciente que eu mando vir todo o
ms, porque seno... sabe? Voc precisa dar aquele reforo pelo menos durante
um tempo. a grande complicao.
E explicar para eles. A gente procura explicar que no , vamos dizer... A
hipertenso, por exemplo, o cara pra de tomar o remdio, mas depois volta. Eu
digo: Voc pode ter at um derrame, mas voc volta a tomar o remdio, a
presso normaliza. Agora, o HIV um ser vivo. Ele cria resistncia e acabou!
Ento voc no pode brincar com HIV, no sei o que . Mas, infelizmente, tem
alguns que s aprendem quando fazem uma infeco oportunista. Faz uma
infeco oportunista e a comea a tomar o remdio; e tm outros que nem assim.
o problema da adeso, que o grande problema de toda doena crnica.
(...) Mas eu acho que basicamente voc procurar entender e estar disposio
do paciente. Dizer: Olha, qualquer coisa venha falar comigo . Encaminhar para
grupo, ou o que seja, porque no fcil voc tomar remdio a vida inteira. Agora,
eu acho que a pessoa tem que ser um pouco pragmtica na vida. Eu sou um pouco
pragmtica, sabe, e eu digo para eles: Voc pode vir aqui consultar s para
consultar, se quiser, mas voc tem que tomar o remdio . Concordo que um saco
tomar remdio todo santo dia, mas tem que tomar! Qual a opo? Eles
203
Por toda essa complexidade operatria que encerra, o cuidado em relao aos
usurios em condies crnicas de sofrimento exige certas condies de exerccio da
prtica que esto cada vez menos disponveis para os mdicos, visto que se chocam com as
tendncias contemporneas de socializao do trabalho mdico sob as diretrizes de gesto
produtiva institucional. A organizao crescente dos processos assistenciais em sade sob
a dinmica empresarial, seja na rea privada ou pblica, tendem a restringir
progressivamente o tempo de contato entre profissional e usurio, entendendo-o cada vez
mais como poro improdutivo a ser superado pela organizao produtiva pautada na
assistncia sob a forma de atos-procedimentos (Campos, 1992; Merhy, 2000).
Esse contexto colabora para esvaziar o espao do cuidado contnuo de talvez sua
principal caracterstica operatria, qual seja: o tempo e o grau de autonomia tcnica
necessrios para a compatibilizao entre os objetivos/diretrizes da biomedicina e os
limites postos pela realidade concreta de cada caso clnico. Desse modo, transfere-se para
esse espao a dinmica prpria dos atendimentos de casos agudos, tpicas de prontoatendimentos, conhecidos pejorativamente como consultao, em funo de sua
centralidade operatria no modelo de queixa-conduta (Mendes-Gonalves, 1994).
Esse processo parece colaborar sobremaneira para o aumento da frustrao e
insatisfao dos profissionais com o pouco xito tcnico possvel de ser obtido em tais
condies.
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Chega l est com alterao endometrial, est com tumor de ovrio. Ento voc
tomou uma atitude, fez uma boa conduta e voc resolveu o problema. Voc vai
resolver o problema da paciente mais facilmente.
Ento o que d satisfao voc resolver o problema do seu paciente, seja ele o
diagnstico de um cncer ou uma coisa meio fajuta. Mas a conduta que voc
tomou ajudou aquela pessoa. Isso que o satisfatrio. A resoluo. (Dr.
Armando)
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(...) Ento, onde voc v um pessoal bem, tendo vida normal, entendendo a
importncia de tomar o remdio, porque chato voc tomar remdio todo dia.
Como eu tomo remdio todo dia eu sei muito bem que chato. Tem dia que voc...
o que eu estou fazendo aqui? . Ento voc tem que se convencer. Ento, esse
trabalho de convencimento... isso da foi o que sempre me deu maior satisfao,
que a pessoa conseguisse entender e que assumisse ela mesma o tratamento. Isso
vale para toda doena crnica, hipertenso, diabete... ento sempre essa
preocupao, porque se ele no entender, no tem jeito. Quer dizer... ou ele
entende para ele assumir ou vai ter problema mesmo. Ento, trabalhei muito com
diabete, hipertensos e depois com HIV, ento essa foi sempre a coisa que me deu
mais satisfao, fazer esse trabalho. Que ele entenda e que ele possa assumir a
situao. Ento quando voc v um resultado que o pessoal fala... tinha muito
assim: medicamentos que o pessoal j falava no, no uso mais , que no HIV a
durabilidade do remdio ela est tambm ligada barreira gentica que ele tem.
Se voc tiver uma mutao do vrus, ele no vai funcionar mais. (...) outros que
precisam de um pouquinho mais... precisam de 10 mutaes para ele perder o
remdio.
Ento, eu tenho pacientes que tomam o remdio, esses de barreira gentica baixa...
esto h cinco, seis, sete anos... em mdia eles falam em cinco anos a durao de
cada esquema. Tm pacientes que esto tomando o remdio h 7 anos,
completando 8 anos com o mesmo remdio, e no um nmero pequeno. Isso
uma coisa tambm que mostra que o seu trabalho deu resultado. Ele se convenceu,
entendeu, se convenceu da importncia de tomar o remdio direitinho, de ter
adeso. E a mesma coisa com diabete. Ter 50% dos pacientes que no tomam
remdio e tem o seu diabete controlado... isso um resultado excelente. Voc v
hoje, na maioria dos casos, voc tem mais de 90% dos pacientes que toma
remdio.
(...) quando eu voltei em 88, que fui atender de novo, ainda tinha isso. (...) S para
voc ter uma noo, eu tinha mais ou menos entre 80 e 100 diabticos. Tomavam
insulina, um, que era um diabtico magro. 50% dos meus diabticos no tomavam
medicamento, s controlavam com dieta e exerccio. E o mximo de comprimidos...
ns tnhamos daonil, glibenclamida e clorpropramida. No tinha nenhum paciente
que tomasse mais de uma glibenclamida por dia. E clorpropramida tinha um que
tomava dois, que a base era um comprimido e voc controlava. Tinha reunio todo
ms, com todos eles, ento tinha treinamento com eles, treinamento de dieta, ento
se organizavam. Voc falava oh, voc vai pegar um copinho de tantas gramas de
arroz, vai cozinhar o arroz e vai trazer aqui outro trazia feijo, batata, e voc ia
l ensinar como voc conta as calorias para fazer dieta.
Hipertenso tinha um grupo que no tomava remdios. A eu volto... fiquei at 91,
a eu volto em 96 para o Cajur. Da j no chegava a 20% os pacientes que no
tomavam remdio. L eram entre 80 e 100, ainda tinha 6, 7 que tomavam insulina.
E dois Daonil... Da em 2000 eu chego no So Paulo, l no Uberaba, na minha
rea 120 diabticos. No tomavam remdio? Um. Que tinham comeado o
tratamento sem tomar remdio, trs. De cara comeavam a tomar remdio. Tinha
mais de 30 pacientes que tomavam insulina. Um comprimido de glibenclamida?
Eram dois, trs, quatro, mais metformina... uma medicalizao... um troo brutal,
brutal. A dieta... nenhuma importncia.
Ento, voc imagine, o pessoal da periferia tomando insulina, sem ter condies de
fazer controle, o que tinha de hipoglicemia volta e meia l...
(...) Ento, acho que isso da, esse negcio de voc conseguir que o cara assuma a
prpria doena, a coisa que me d mais prazer. Quando tem esse resultado, eu
acho que isso que o fundamental. Que ele pode se controlar. A minha experincia
como internista foi muito curta... os pacientes que voc pega no hospital voc trata
e resolve o problema dele, t? Na clnica geral, realmente voc ter resultado,
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interdependentes. Em sntese: espao de prxis, mesmo quando ainda tem como referencial
para interveno a quase restrio ao xito tcnico.
Eu acho que tem que explicar bem o porqu que no pode parar. Eu acho que tem
que tentar... A nica maneira voc fazer com que o paciente entenda porque ele
no pode parar de tomar remdio, porque ele tem que tomar.
E uma coisa que eu aprendi tambm ser tolerante com o incio do tratamento. Eu
era muito incisiva. No, voc tem que tratar! / Ah, eu no quero tratar. / Ah,
ento tchau . No. Tem que tratar. H anos j isso. Eu mudei. Eu acho que a
pessoa tem que estar pronta para tratar, ento eu sou tolerante, eu procuro deixar
a pessoa chegar no seu tempo e alguns eu at fao profilaxia para infeco
oportunista enquanto resolve se trata ou no.
E a gente encaminha: Vai num grupo teraputico. Vai num grupo de portadores
de HIV conversar, [trecho inaudvel] . O que tem de paciente, de pessoas, de
grupos, dessas ONGs pessoas assim, ativistas que morreram de AIDS porque
no tomavam remdio, voc no acredita! Ai meu Deus, era um terror!
(...) Eu s era mais rigorosa, mais chata no indicar tratamento. Tem que tomar
tal remdio. Tem que tomar no sei o que . E aquilo talvez... porque um Infecto,
no ? E Infectologista no fica perguntando muito: Voc quer tratar da sua
meningite? Voc quer tomar remdio para o seu ttano?. Voc faz. Vamos
tratar e vamos fazer tal, tal, tal .
E no incio mesmo do HIV, se o paciente virava pra mim e dizia: Eu no quero
tratar . Eu dizia: Ento sinto muito. Voc vai acompanhar com outro mdico,
com um clnico, com um... . Cansei de encaminhar para o homeopata que tem l
no ambulatrio. Eu digo: Olha, Hugo, agora com voc! Nunca toma remdio,
fica... .
E depois eu aprendi que no. Ento o paciente... vivncia, no ? O paciente:
Eu no quero tomar, no sei o que . Eu digo: Est bom. Vamos ento at onde
der . (Dra. Marina)
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anteriores, os casos clnicos que atende so determinados pela mesma ordem de relaes
sociais determinantes dos casos atendidos pontualmente no pronto-socorro. Embora os
determinantes sociais apresentem-se tanto nas condies de sofrimento atendidas como
agudas quanto naquelas atendidas sob circunstncias mais cronificadas, no ser em
mesmo grau, quantitativo e qualitativo, o impacto de tal ordem de determinaes sobre o
agir mdico. Para o mdico assistente no pronto-atendimento, provavelmente ser
indiferente, em relao sua conduta, se a fratura ocorreu em funo de uma agresso
violenta ou em funo de uma queda de bicicleta...
Em parte tal diferena deve-se ao arranjo organizacional dos diferentes servios de
sade. Como os servios de pronto-atendimento no so prprios de acompanhamentos
mais continuados, fica impossibilitado o seguimento de condies mais crnicas por estes
profissionais. Geralmente, no entanto, esses servios possuem mecanismos de vinculao
com outras formas de assistncia s quais os profissionais poderiam recorrer para ajudarem
os usurios-pacientes a terem acesso a essa forma de cuidado mais contnuo.
O que parece ser mais determinante nesse processo de no disponibilizao do
cuidado, entretanto, parece ser o fato de que os mdicos no consideram como parte dos
objetivos de sua atividade a abordagem desses outros aspectos, ditos sociais. Voltaremos a
esse ponto de forma detalhada mais a frente.
Fato que o cuidado mdico aos portadores de enfermidades crnicas, ou aos
pacientes-usurios que necessitem de acompanhamento contnuo, parece ser o espao onde
o social irrompe mais fortemente no somente como determinante do sofrimento, mas
tambm da prtica. E isso, importante ressaltar, parece dever-se menos vontade dos
mdicos do que a aspectos tcnico-operatrios prprios do momento clnico. Aqui j no se
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apresenta como suficiente para o alcance do xito tcnico, que predominantemente serve de
guia prtica, engessar o membro fraturado e dar alta ao seu dono, por exemplo.
Veja, eu tenho uma experincia mais ou menos boa nisso em relao a dor plvica.
A dor plvica uma coisa que mais ou menos rotineira no consultrio de
ginecologia, ento... E com o aluno, quando a gente conversa em aula, eu digo:
O essencial voc diferenciar a dor plvica orgnica da dor plvica
psicossomtica . Isso o mais difcil. E a partir do momento que voc diferencia
uma da outra, a se tem uma dor orgnica, voc vai... Da, baseado numa anatomia
topogrfica voc vai achar facilmente a causa da dor plvica. Mas o problema a
dor psicossomtica. Ela est somatizando toda a... ela est carregando para o teu
consultrio toda uma angstia, toda uma situao de vida e quer que voc resolva.
Ento, a partir do momento que voc faz o diagnstico de uma dor psicossomtica
e tenta explicar para a paciente, nos termos que ela entende, que aquela dor
essa, lgico que no momento inicial, ela: No, o senhor est mentindo. O
senhor est me enganando. O meu problema no esse . Mas 90%, depois de 2
meses, volta: Porque o senhor foi o nico que falou a verdade . e a verdade que
ela sabia desde o comeo. Ela sabia que era esse o problema, n? Voc tornou
aquilo uma... Voc conscientizou para a paciente aquela situao, e a partir da
fica fcil resolver. Fcil, entre aspas. Fcil se ela quiser tomar atitude para
resolver aquilo, mas a maioria no quer tomar atitude por fatores... a maioria
relacionado com o relacionamento dela com o parceiro, tal. Ento dificilmente vai
ter soluo. Mas ela sabe que voc sabe que ela tem isso da. [Risos] Aquele
mdico sabe que o meu caso isso a. Eu no posso atuar sob ele, eu no posso
manipular ele. No tem condio de manipular ele .
Tentar jogar. Ele vai tentar conduzir. Ele est negando uma situao.
Inconscientemente ele est achando outras explicaes para isso da. A partir do
momento que voc quebra isso: pa! Esse cara me pegou! Esse cara sabe o que
eu tenho . E o teu relacionamento passa a ser o relacionamento perfeito mdicopaciente. Ela vai l para se aconselhar do que pode fazer, ttt. No vai ficar
mais fazendo exames, tomando remdio para tudo isso, porque no adianta nada.
E alguns resolvem e outros no resolvem. Da so outros quinhentos.
E como tem! Putz! Isso a... Em ginecologia isso a uma coisa importante, porque
toda a situao de vida, situao estressante acaba influenciando l, a nvel
cortical, a nvel cerebral e a nvel hipotalmico, e isso vai causar alteraes l,
liberao de endorfinas, de substncias opiides e que vai acabando interferindo
no eixo dela. Da vai ser uma baguna.
Ento esse entendimento tem que ter. Por isso que eu digo assim. Aquela minha
vivncia na... eu trago muito disso da vivncia que eu tive l naquele meu estgio
de psiquiatria. Isso me ajudou muito. Aquilo ali, de ter feito psiquiatria, me ajudou
muito no dia-a-dia; saber diferenciar uma coisa da outra a gente aprende. Isso
a... Passou a ser intuitiva essa diferenciao.
(...) E como ele no foi treinado para isso da, ento esse tipo de paciente, entre
aspas a gente chama de psica ou tigre. Por qu? Porque essa paciente est
jogando para ele que vai morrer e ele no sabe daquilo, n? Ento ele que passa a
agredir ela. No a paciente que agride, ele que passa a agredi-la, porque ele
no sabe se comportar diante daquela situao. Ele no foi treinado para ver
aquele tipo de situao. Da formao. No viu a paciente como um todo, ele v a
paciente como um rgo. Ento o meu rgo aqui o corao s o corao. O
meu rgo aqui o tero ento s o tero dela . Ele no est vendo a paciente
na sua integralidade, tanto fsica, emocional. Isso eu falei. Espiritual, muitas vezes.
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foram poucos os casos que eu recebi, que o cara descobriu no internamento, ficou
internado, fizeram o diagnstico e o cara nem falou... nem explicou para ele o que
tinha. S mandou ir l na infecto. (Dr. Marcos)
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importante pelo qual tem passado o trabalho mdico na atualidade, qual seja: o movimento
de estranhamento dos mdicos em relao aos determinantes psicossociais do adoecimento.
O interessante perceber que tal processo se desenvolve justamente em um perodo
histrico em que diversos estudos demonstram que as demandas relacionadas a sofrimentos
e queixas de origem mais psquica, e menos orgnica, torna-se uma das principais, seno a
principal, causa de procura por servios de sade no Brasil e no mundo (Who, 2001;
Lacerda, Valla, 2004)
Uma importante contribuio de Foucault (1984, 1994) para o campo do estudo da
medicina e das prticas de sade foi o resgate da idia da medicina de base clnica,
individual, como tambm uma medicina social. Dizemos tambm porque h outras
apresentaes das prticas de sade, hegemonizadas antigamente sob os auspcios da
medicina, que j possuam seu carter social mais facilmente discernvel. Estamos nos
referindo s intervenes de carter mais coletivo, como a polcia mdica alem e a
medicina social francesa, por exemplo, antecedentes das vrias formas de higienismos e
sanitarismos que as seguiram. O que o pensador francs fez foi demonstrar o quanto a
interveno mdica sobre os corpos privados dos indivduos respondia tambm a
determinantes sociais vrios relacionados aos mecanismos e estratgias de poder e
reproduo prprios da socialidade existente. Essa contribuio foi to importante que se
tornou referncia central para boa parte dos autores da medicina social latino-americana e
brasileira a partir da dcada de 1970, movimento que depois desaguaria contribuindo para a
constituio do campo da sade coletiva no Brasil (Donnangelo, 1976; Mendes-Gonalves,
1979; Costa, 1979; Schraiber, 1989; Arouca, 2003).
Uma das dimenses sob a qual se constitui esse carter social da medicina privada
refere-se construo da clnica moderna como tecnologia estruturante da prtica mdica.
218
Aqui importante ressaltar alm do aspecto mais cientfico da clnica sua definio a
partir dos pressupostos cientficos da anatomopatologia sua dimenso tecnolgicooperatria. A clnica configura-se essencialmente como saber operante atravs do qual o
mdico aborda o sofrimento socialmente determinado trazido pelo doente e o traduz para o
mundo compreendido como neutro e cientfico da nosologia mdica, o que significa
dizer que o mdico busca localizar o sofrimento na forma de irregularidades
anatomofisiolgicas tendo como guia a clnica (Mendes-Gonalves, 1979, 1994). O doente
trar ao mdico seu sofrimento da forma como lhe aflige e da forma como o sente. Caber
ao mdico apreend-lo, dissec-lo, classific-lo a fim de projetar a teraputica. Por isso se
dir que so diferentes a doena do doente e a doena do mdico.
Essa perspiccia em apreender o sofrimento do paciente, atravs da propedutica, o
mdico moderno herdar somente em parte da medicina grega e do fsico medieval, dado o
rearranjo da antiga semiologia de base observadora-expectante para a semiologia moderna
na forma de inqurito-interveno (Nogueira, 1977; Mendes-Gonalves, 1979; Foucault,
1984).
Portanto, desde sua constituio a medicina moderna tem dentre suas atribuies a
abordagem do doente tal como esse lhe surge frente. Como sabemos, assim como os
fsicos advindos da idade mdia, os mdicos modernos que se conformam sob o
capitalismo at meados do sculo XX possuem como seu objeto de interveno o corpo
orgnico em suas mais diversas interaes. Embora a psiquiatria, por exemplo, aproprie-se
progressivamente do aspecto mental do adoecimento, ela o faz inicialmente, como vimos,
naqueles casos mais clssicos, mais graves. O mdico-arteso ainda possua como sua
prerrogativa a interveno sobre os demais aspectos psicossociais do adoecimento, visto
que seu lcus de atuao inclua praticamente todas as queixas e necessidades trazidas
219
Eu vejo que eles no esto lidando com isso. Essa que a tristeza porque qualquer
doena, vamos dizer, doena diagnosticada como doena, hoje em dia uma
alterao do comportamento j uma doena social, uma doena, produz uma
doena. Tanto os estados de stress, dependendo das condies de vida pode gerar
doena. Pode gerar doena sria. Hipertenso, por exemplo. muito comum voc
ver crises hipertensivas em funo do estado estressante das condies que o
indivduo tem, que ele vive. Pode ser um stress crnico, permanente, que as
condies no mudam, ou um stress agudo, mas o stress, ou seja, as condies
psicolgicas da vida do indivduo, podem gerar doena, sim. E muitas das vezes
voc no diagnostica uma doena, voc diagnostica o estado emocional que simula
uma doena. Simula sintomas de doena. Fraqueza, indisposio, desateno, at
chegar incapacidade laborativa. Um estado emocional agudo ou crnico que
leva at a um estado de incapacidade para cuidar da vida como um todo. E voc
analisa a anatomia do cidado e ele est bem, no existe uma doena. Mas ns
no somos um ser puramente anatmico. Ns temos uma coisa chamada
pensamento, que o dono das nossas emoes e isso gera conflito emocional, que
pode simular a doena, pode agravar a doena. Pode produzir ou agravar a
doena. Agora, toda doena gera um estado psicolgico alterado, sim. Toda
doena. Ento a que o mdico tem que ser aquele que vai diagnosticar e curar a
doena, mas para a cura da doena ele tem que intervir tambm no estado
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emocional que ela gera. Para isso precisa tempo e conhecimento e vontade de
saber, atender como um todo, e no simplesmente como um tcnico. A relao
mdico paciente teria que ser bem diferente.
E se o profissional v que ele no pode sozinho fazer tudo, ele pega o auxlio de
outros profissionais para a cura, mas tem que ver o indivduo como um todo. E no
como uma parte. A comeam as dificuldades. Dificuldades do prprio indivduo,
do mdico entender isso. Porque no pode se contentar em dizer no, voc est
com a doena tal, eu vou operar voc, e est pronta a minha parte... at logo -, no
assim. O prprio nascer hoje em dia um problema. O mdico por falta de
tempo, de ter que esperar um parto... para se desenvolver normalmente um
trabalho de parto s vezes leva 2 dias, um trabalho de parto que comea... e isso
depende muito do tempo, ento, com 15 minutos de cesariana voc resolve uma
situao que pode se prolongar por dois ou trs dias... com possveis distcias do
parto. E da o exagero da cesariana. A Organizao Mundial da Sade recomenda
um mximo de 15% de cesarianas, que so aquelas necessrias para evitar
distcias ou solucionar distcias... Hoje tem um 70% de cesarianas, por uma
questo de tempo. Voc faz uma cesariana, voc ganha... em meia hora voc
resolve o problema. Gastou s meia hora e ganhou igual do que ganharia por um
parto que leva s vezes 12 horas da sua ateno. Ento, so contradies difceis
de serem resolvidas.
Uma coisa a teoria e outra coisa a realidade. uma contradio entre o que
deve e o que pode ser feito. (Dr. Luiz)
J tive a fase de achar que tudo era distrbio neuro- vegetativo... O cara tem uma
vida desgraada, voc quer o que? E tem dificuldade mesmo. E ns no temos
formao nenhuma. O mdico formado pela nossa faculdade, ela olha s o fsico.
O emocional zero. No foi isso que voc aprendeu?
Psicologia mdica voc teve quanto tempo? Da pior qualidade possvel.
Psiquiatria ento, mais ruim ainda. P, se voc no teve sorte de pegar um
professor especial, que tinha essa viso, voc sai de l s olhando o fsico. O
emocional... a no ser aquelas patologias que no d para escapar. Porque
gastroenterologia no d, porque um cara de gastro sem levar em conta o
emocional... O pior que fazem... o pior que fazem. Mas no tem jeito. Se voc
conceber o homem como uma unidade, no tem escapatria. Vai ter essa relao
permanente. Piora do fsico, reflete no emocional, o emocional reflete no fsico. E
ns no temos essa preparao, a categoria mdica. So raros os caras que tem
preocupao com isso mesmo. Ns no temos, no somos formados para isso. No
enxergamos o homem, no enxergamos o paciente como um todo, como uma coisa
s. E cada vez mais ns estamos fracionando. Porque cada vez mais
especializao de especializao. Ento, acho que no tem... a situao... no tem,
no tem outro jeito. Ele no formado para isso, o que ele vai fazer? Vai falar que
isso para o psiclogo. (Dr. Marcos)
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Eu j fui muito sectrio assim nas minhas concepes. Teve um tempo para mim
que psiquiatria, psicanlise, psicologia, isso da era um problema fsico, que com o
tempo resolvia tudo com remdio. Mas a voc leva umas porradas da vida e a
voc v, o componente emocional do doente um troo violento. A nossa formao
muito ruim nisso. A minha pelo menos foi, e eu nunca tive notcias que tenha
mudado alguma coisa. A relao... voc no tem... o emocional... ns somos
fisiocratas s, s tratamos do fsico. Se voc no se envolve por voc, se voc no
d a importncia para o emocional est perdido, e o paciente mais perdido ainda.
No tem jeito.
(...) Mas eu acho que deve ter alguma coisa errada. Eu nunca vi tanta farmcia na
vida como tem em Curitiba. Nunca.
Um troo absurdo. Agora, voc imagina o grau de medicalizao que existe para
ter isso. Porque mesmo sendo drugstore, esse negcio tudo a, o cara no mantm
sem movimento. A Nissei comprou a Drogamed... comprou a Drogamed e agora
est trabalhando com duas bandeiras. A Nissei e recuperou a Minerva. E um
dono s. A Droga Raia, que existe em So Paulo, est a ampliando, acho que j
so 7 lojas aqui em Curitiba. E voc tem Maxifarma... etc... etc... tem quadras que
voc passa que tem trs farmcias. Ento, voc imagina o grau de medicalizao
que voc tem. , um troo brutal. Ento, voc imagine, tudo isso... tem um mdico
para cada 300, ainda tem a concorrncia dos balconistas de farmcia que no
pequena. Inimaginvel... impressiona... Imagina, ainda distribuem medicamentos
nas unidades de sade...
Nunca foi to grande. Ento, essa a cultura, voc criou essa cultura. A cultura do
remdio e do exame. Ento, para a prtica mdica, isso da tem uma influncia de
dentro da prtica mdica. Ento, voc vai se especializar cada vez mais, porque
voc vai tratar com um grupo reduzido de medicamentos, um grupo de exames
cada vez mais sofisticados para fazer o diagnstico. E uma sociedade
absolutamente doente, porque para ter essa quantidade de farmcias aqui, tem que
ser muito doente. (Dr. Marcos)
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Porque voc est... Veja bem, voc est tratando com mulher, e mulher a fisiologia
faz com que ela no se torne igual todo o dia. Voc comea por a.
Ento, se voc no entender essas coisas do funcionamento bsico da fisiologia da
mulher... Eu acho que o mais importante na Ginecologia, o bsico da
Ginecologia voc conhecer perfeitamente a fisiologia o que acontece no dia-adia da evoluo hormonal da mulher, no dia-a-dia e no ms a ms, porque o dia 1
no vai ser igual ao dia 5, que no vai ser igual ao dia 10 e que no vai ser igual
ao dia 15. Voc tem que entender isso da. Voc entendendo isso da fica muito
mais fcil voc se relacionar com a sua paciente; orient-la, explic-la, conduzi-la
fica muito mais fcil. Ento a falta desse conhecimento, a eu diria a falta de
estudo e falta de interesse, que muito complicado, vai acabar em confuso.
Essa parte dana! Danou! No adianta voc conhecer a parte fsica, se voc no
conhece l como que funciona. No adianta nada. que nem um chefe, que
dizia... Dentro da fsica, a mulher transmite em ondas (pode ser ondas curtas,
ondas mdias, ondas longas tanto faz). Mas o homem sempre transmite em FM, a
onda sempre ffffff [imita som de onda]. De vez em quando uma onda bate a e
fica... Voc tem que entender isso da: a mulher transmite onda e ela desse
jeito. Isso a o ciclo das mulheres. Isso a a fisiologia dela, mas isso a ento...
Mas depois que pra isso, entra na menopausa, outro esquema. Ento voc tem
que entender tudo isso que est acontecendo! Se voc no entende isso da,
danou! Dana mesmo! Da, boa noite! Voc pode ser o melhor tcnico o melhor
tcnico , mas se no tiver isso a, vai danar. Esse o segredo da coisa.
E como danam! Mais novo e mais velho. Mais velho tambm. Da relao. Isso a
intrnseco. A atuao parte a partir do conhecimento do que que aquela... da
inteno daquela mulher ali na tua frente, sem bater na... Ela foi l, ela foi
consultar por causa do motivo que ela te falou. Ela foi ao consultrio para fazer
um preventivo, mas sempre tem uma coisinha para falar sempre tem. Ento voc
tem que estar atento para esse detalhe, do que est por trs da consulta dela.
E isso que a gente v com o aluno aqui. Ele vai l, ele vem assim com um
diagnstico brilhante, diferencial, tal. E voc diz assim: Mas a minha pergunta
isso. / No, doutor, ela perguntou [trecho inaudvel] . [Riso] Eu falei: Disso
aqui, eu voltei para c. Esquece o outro! isso aqui que vai adiantar. isso aqui
que voc vai usar na vida dela. Hoje, n? .Saber captar aquilo ali. E isso no
aprende em um ms. (Dr. Armando)
(...) A parte sexual diminuiu um pouquinho, n? Tem mais informao hoje em dia,
ento tem menos problema. Saiu um artigo agora at na ltima Isto , Por que as
mulheres traem mais?
Ento elas passaram para outras questes, mas a parte sexual ainda domina
bastante. Chega numa certa idade... ora, a natureza j fez; entrou em menopausa
porque acabou, no tem mais capacidade de procriar. Mas essa nossa sociedade
egostica no prazer, ento elas acham que tem que continuar tendo os seus
orgasmos, e no sei o que, l para alm da menopausa, e da no tem mais
hormnio.
Antigamente, a gente fazia hormnio, agora no pode mais porque tem risco de
cncer de mama. Ento fica aquele pra l e pra c de uma coisa que normalmente
no devia mais ter tanta importncia, mas a sociedade impe atravs de
propaganda, de artigos, televiso da mdia, no ? A paciente acha que
226
227
228
pelos usurios. O despreparo crescente dos mdicos, o tempo cada vez mais reduzido para
as consultas em razo das presses produtivistas, a ausncia de integrao assistencial
entre as diferentes atividades parcelares (especialidades e profisses) na produo do
cuidado e as condies mercantis sob as quais se organiza a assistncia, so fatores que
contribuem para a excluso do usurio da possibilidade de tratamento que os mdicos
julgariam adequadas. Conseqentemente, instrumentaliza-se cada vez mais o espao do
encontro entre mdico e usurio e, mesmo sabidamente ineficientes, so utilizados diversos
recursos na tentativa de resolver o problema, ou seja, de dar alguma resposta para esse
elemento estranho que adentra o espao biolgico da prtica mdica. Muitas vezes essa
resposta tem como finalidade resolver o problema para o mdico, ou seja, livrar-se da
demanda do paciente, delegando-a para outras esferas ou mesmo simplesmente deixando-a
a cargo de sua responsabilidade individual em achar uma soluo.
E como a maior parte dos problemas no esse, a maior parte dos problemas dos
pacientes um problema emocional. A maior parte das vezes o componente
emocional muito grande. Se no d ateno vai continuar... voc v, o cara que
passa por um, dois, trs, quatro, cinco, seis mdicos e nunca d certo. Agora eles
criaram um mecanismo para dificultar isso. Que a porta de entrada o posto do
lado da sua casa. Porque era uma coisa que... passava por cinco, seis mdicos.
Ento agora tem a porta de entrada... tudo que voc faz tem cdigo de transao,
tem que ter o cdigo de transao da unidade, ento tudo na unidade.
Ento, o que o cara faz ficar enganando, no resolve o problema. Ele d mais
remdio, pede mais exames... fica com saco cheio... oh, o cara de novo! -. Porque
no tem... no um problema do mdico, um problema do sistema. A medica
mais, entendeu. Ele passa, entendeu?
Porque o mdico no final ele despacha... Vai l, pede um exame, d outro
remedinho... e o cara vai continuar voltando, porque o problema dele no era esse.
Se tivesse uma boa conversa... um problema do sistema porque as condies do
trabalho so essas. Quinze minutos uma consulta, um troo impossvel. Fora a
dificuldade de acesso. Aonde que ele vai aqui em Curitiba? Vai para fora. muito
pior... Tem um 24 horas a que a moa, a chefe chegou a colocar l, que cada
consulta devia ser no mximo de 8 minutos. O cara caiu em cima dela. Mas a
filosofia... de limpar banco. S voc ver a quantidade de diazepan que os caras
receitam. Quantidade de diazepan e de antidepressivos. Uma enormidade.
(...) E como no tem psiclogo... onde existe boa sade mental, a sade mental est
preocupada com que? Com alcoolismo e drogadio. Onde tem servio de
psicologia em geral esto focados nisso. o tal do hospital-dia, que eles fazem
para os alcolicos, que tem nos postos, mas essa a viso.
229
Esse componente emocional que voc resolve com uma conversa, no ia precisar
de psiclogo. Mas hoje o psiclogo est perdido, pior do que a gente. Ele vai
trabalhar nessa rea e a perspectiva qual ? Pelo menos o que eu tenho visto. Aqui
na prefeitura era um psiclogo para a regio, e um dia cada vez para... ento no
vai fazer mais do que trabalhar com alcolatra. E aquele resultado... que deveria
ser 10.000 vezes melhor...
Mas eu acho que a maior parte dos mdicos no considera isso uma coisa dele,
no. Da rea mdica. Porque a nossa formao no essa mesmo. Quem trabalha
nessa rea vai ser psiquiatra ou psicanalista. Se ele tiver uma clientela ele est...
uma coisa de quantidade de droga. O cara d droga, droga, droga... mas mesmo
assim... s fazendo psiquiatria mesmo, com remdio, putz, os caras... 150, 200,
250 reais a consulta. O cara que tem algum nome... Est perdido o cara que faz
anlise, que faz 2 vezes por semana... vai pagar 100 reais por sesso...
P, 900 reais por ms... tem que ganhar muito para poder fazer... Fora os
remdios. (Dr. Marcos)
O mximo que eu fao quando eu vejo que o paciente est muito angustiado, mas
a eu fao pelo efeito placebo, dar um complexo B, sabe? Complexo B no
acumula. No compromete nada, no tem risco. Vamos complementar aqui com
esse complexo vitamnico, que muito bom . Mas pelo efeito placebo. No porque
o paciente quer, mas porque ele vai sossegar se tomar alguma coisa.
(...) O que acontece tambm? Na unidade no por mal. Na unidade voc vai
conseguir facilmente uma terapia de apoio com o seu paciente, ou mesmo no
consultrio? O convnio paga consulta, mas no paga terapia. Poucos tm grana
pra bancar terapia particular, e a gente sabe que o melhor juntar as duas coisas
fazer terapia, se for o caso tomar antidepressivo. Mas na prtica no consegue
fazer isso. A de repente o pessoal acha: Bom, pelo menos eu vou dar o
antidepressivo. Tem tudo isso pra levar em conta.
Por exemplo, essas orientaes que eu dou, como eu dei como exemplo a sinusite
dessa colega; eu falei isso por qu? Porque uma pessoa super bem orientada e
que tem acesso a mim a hora que quiser. Agora, se eu tivesse atendendo no posto
de sade, talvez eu medicasse porque eu no sei quando que eu vou ver de novo,
entendeu? Ento s vezes melhor voc j sair dando antibitico de uma vez. Mas
eu acho que as pessoas tm que procurar pelo menos ter esse bom senso. (Dra.
Marina)
230
Nas consultas feitas por planos de sade, cooperativas, etc., o tempo que o mdico
tem para conversar com o paciente muito escasso. Ento, essa parte muito
negligenciada, infelizmente. negligenciada, ento, da o aumento constante de
doenas psicossociais e uma coisa praticamente sem soluo. O mdico hoje,
para dedicar 20 minutos a uma consulta j tem dificuldade.
Alm de que se cria um padro de atendimento, da queixa principal da doena, e
deixam de prestar ateno a um aspecto, ao esprito do indivduo, que muitas vezes
o foco principal da necessidade do indivduo. Necessidade que no atendida,
porque tambm o mdico no preparado para esse tipo de coisa. O mdico
preparado para atender doenas, para resolver rapidamente uma situao. E isso
muito evidente com as especialidades. Se voc um oftalmologista, voc no vai
conversar problemas psquicos com o indivduo. At pessoa se conscientizar que
ele tem necessidade desse apoio psicolgico, at ele prprio... ele vai procurar
quem? Onde est a porta de entrada do indivduo, que deveria ser o clnico geral?
No existe, hoje o indivduo vai direto ao especialista. Do especialista para outro e
s vezes sendo tratado por mais de um mdico... e, como diz aquele ditado, quem
tem muito mdico no tem nenhum. Essa questo do tratamento como um todo do
indivduo est difcil. Os mdicos clnicos gerais de antigamente faziam isso. Hoje
a prpria clnica mdica est muito descaracterizada, o contexto da clnica mdica
era esse, o chamado mdico de famlia. Mas isso est sendo cada vez mais difcil, a
interao, de ver o indivduo como um todo, com corpo e alma. Est difcil.
No d, no d porque... quando muito as faculdades podem dar informao.
Agora formao no. E a prpria informao no est sendo bem feita. o que a
gente sente conversando... Por outro lado, os organismos que cuidam da formao
do mdico, as associaes mdicas, os conselhos de medicina, no tem acesso aos
rgos governamentais que deviam cuidar dessa parte. Hoje tanto a educao
quanto a sade esto baseados mais em princpios polticos e econmicos do que
tcnicos. Aonde isso vai terminar, eu no sei, mas a perspectiva, a meu ver no
boa.
Ns estamos hoje colecionando problemas, assistindo ocorrncia de problemas
tanto na sade como na educao, mais do que solues. H muita demora entre a
deteco do problema e a correo. Isso quase que inviabiliza a... colocar as
coisas nos devidos lugares. Exemplos de demora entre a ocorrncia da deteco
do problema e a soluo que se vai dar, muito demorado.
Hoje basicamente o interesse econmico est predominando sobre o interesse
social e cientfico. a viso do que se passa...
Nas faculdades h muito mais informao do que formao. E essa conscincia, o
mdico hoje no tem essa conscincia de tratar o indivduo holisticamente, como
um todo. Porque as condies mdicas hoje so bem diferentes do que eram. Com
a proliferao de planos de sade, com o aparecimento do SUS, ento, o exerccio
da medicina sofreu com isso. A proliferao de especialidades tambm muito
responsvel por essa no ateno ao problema psicolgico da pessoa. uma
verdade incontestvel. Agora, como corrigir isso eu no sei. No sei. A menos que
cada especialidade ensine seus associados a tambm fazer essa parte. Por que um
oftalmologista, um ortopedista, no pode cuidar tambm da parte psicolgica?
Podem e devem, s ser treinado para isso. Agora, como fazer, como conseguir,
eu acho que uma questo educacional que vai ter que ser feita. Se no nas
escolas formadoras, pelo menos nas sociedades especializadas. Mas essa uma
coisa ainda a fazer, que normalmente no se faz.
Olha, mais se fala do que se faz. Esse o resumo da histria. Mais se fala do que
se faz. Quase sempre no tenho tempo -, e mata a questo a. No d tempo ou
no da minha rea, no da minha obrigao -, assim. Aquela histria,
necessrio, todo mundo deveria fazer, mas no se faz. Cada um tem uma boa
desculpa para no fazer. At porque voc se incomodar com a vida alheia,
complicado. (Dr. Luiz)
231
tambm nesse novo espao de carecimentos, onde o social irrompe de forma mais
explcita e as cincias biomdicas no apresentam respostas satisfatrias, que as prticas
mdicas expressam mais fortemente seu carter de normatizao social, prescritor de
formas corretas de se viver.
Por vezes, os mdicos chegam a defrontar-se criticamente com essa dimenso da
prtica em face dos limites postos pela realidade ao processo de normatizao biomdica
absoluta. Conformam-se, assim, verdadeiros mosaicos compostos por prticas ora mais
autoritrio-prescritoras, ora mais flexibilizadoras, na tentativa de obter o xito tcnico na
interveno. Dificilmente os mdicos colocam em questo os objetivos e o carter de
normatizao social das prticas mdicas, ou seja, dificilmente se desenvolvem crticas de
dimenso filosfico-epistemolgica acerca das determinaes sociais e das diretrizes da
biomedicina. As crticas e conflitos constituem-se, em geral, face aos limites concretos
postos para a consecuo do projeto tcnico. Da as flexibilizaes operatrias com carter
de concesses
Essa idia de concesso ser resgata por ns frente, pois representa de fato o no reconhecimento dos
direitos. O termo conceder explicita a invalidao de um direito que obrigaria ao dilogo nas decises
assistenciais, para uma assistncia do tipo paternal, em que a autoridade maior de saber e poder permite ou
concede poder ao abrir mo de seu saber ou de sua maior autoridade.
232
assim na medicao. Agora, ele parar de tomar o remdio pra beber vai interferir.
Ento: Beba. Sem problema nenhum . E no o ideal, no ? O ideal voc ser
mais exigente: hbitos saudveis de vida; no beba; no coma no sei o que; faa
ginstica; abandone imediatamente o cigarro.
Voc comea a dar tanta ordem para o paciente, que a ele no faz nada. E
justamente numa fase s vezes que ele est muito fragilizado, ento ele vai ter que
mudar totalmente a vida dele de repente? No vai mudar. Vai ser pior para a
cabea dele. Eu acho que voc tem que ter bom senso e ir aos poucos procurando
explicar isso para ele, para que a pessoa incorpore numa boa, eu acho, e no
como uma obrigao, como uma coisa chata, porque a ningum faz.
E a o paciente pra de tratar. E no nosso caso complicado, no caso de quem
trabalha com infecto, porque voc no est lidando com uma condio, voc est
lidando com um ser vivo. O fato de o paciente parar de tomar remdio... Eu
sempre digo para o prprio paciente isso: Olha, se voc para de tomar remdio
porque voc tem a presso alta, voc pode at ter um derrame . Eu falo assim
para eles entenderem. Mas a hora que voc voltar a tomar o remdio voc vai
estar l meio torto, numa cadeira de rodas e a eu j fao um au mas a
presso vai normalizar. Agora, o HIV vai criar resistncia e babau! .
Eles tm que entender essa diferena, e a gente tm que entender essa diferena
tambm. Se eu no for tolerante com outras coisas... No ? E eu tambm quero
que aquele paciente... Como eu. Eu gostaria de repente de passar a viver numa
redoma? S se eu tiver sofrido uma lavagem cerebral, porque se com a cabea que
eu tenho me colocarem numa redoma, eu vou ficar histrica. Eu gosto de tomar
vinho de vez em quando, eu gosto de dormir tarde, eu gosto de acordar tarde. No
? Que graa tem, pensa bem? No ? Voc no pode fazer mais nada, tem que
acordar s 6 da manh, correr 5 km, volta para casa; comida tudo integral,
saudvel; no come mais nada. Impossvel!
Ento eu acho que aos poucos voc tem que ir incorporando e falando. No pode
exigir: Olha, aqui est a lista. No pode fazer nada disso . Eu digo para eles:
Voc pode fazer o que quiser, s no pode doar sangue, ter relaes sem
camisinha e s viver de comer besteira . Eu digo para eles: Bom senso. Um dia
vai sair, vai dormir tarde; foi pra balada? Foi. E da? Precisa ir todo o dia? No
precisa. Hoje no teve tempo para almoar e comeu uma coxinha, tudo bem.
Precisa comer coxinha todo o dia? No precisa E a a pessoa fica at mais
aliviada, seno... Ningum merece! [Risos]
Eu no sei... Que nem eu te falei, que eu tenho doena crnica, ento eu tenho essa
empatia, no ? Porque um p no saco!
E da eles contam, no ? Vou contar pra senhora: eu parei de tomar remdio .
[Riso] Mas pelo menos contam. Eles contam se voltam a usar droga ou se esto
usando aquilo. Eu jamais critico. Ah, eu voltei a fumar . Eu digo: Ento
vamos l tentar de novo . O que interessa que tente parar; que pare, claro.
Tipo: Voltou, ento largou . No. De novo: quantos estudos tm mostrando que
s vezes a pessoa tem que parar no sei quantas vezes para parar de vez, no ?
Ou ento: Voltei a usar droga. Voltei a cheirar cocana . Isso acontece, no ?
E voc diz: Vamos! De novo faa fora. Vamos parar de novo. Se usou tambm
no precisa ficar se martirizando. Tem que ter uma atitude positiva. O que que a
gente vai fazer pra parar? .
Eu acho que assim. No sei. A pessoa j est cheia de problema e eu ainda vou
ficar igual a um grilo falante? Ningum merece!
(...) Desde que no faa igual o outro paciente meu. Eu comentando assim: Olha,
procura no usar droga. Se voc no conseguir ficar sem fazer nada, procura usar
o que menos faz mal. Mas procura no usar nada . Voc d esse tipo de
orientao e manda para o especialista. A l vem o paciente com a me: No ?
Viu, me! A Dra. Silvia disse que eu posso fumar maconha . [Riso] Ai, ai! Ento
tem que ter cuidado com o que a gente fala. Mas faz menos mal em termos de
233
Transparece nos relatos que o recurso ao campo cientfico das cincias biomdicas
ainda no fornece o arsenal suficiente para abordagem de muitos e importantes
carecimentos, ou seja, embora j estejam dados como necessidades em sade, eles ainda se
encontram em um territrio com limites bastante borrados, onde a biomedicina ainda no
consegue padronizar as condutas e instrumentalizar eficazmente seus agentes. Como so
chamados/cobrados a agirem, os mdicos recorrem a outros valores que no os estritamente
cientficos como guias para a ao.
A se conforma uma unidade complexa e interessante entre saberes, com origem na
cincia e no senso-comum como guia para a ao prtica, ainda que por vezes, no
necessariamente sempre, um senso-comum extrado da experincia mdica, como um saber
prtico dentro do exerccio profissional, sendo, pois, um senso comum apenas aos mdicos.
Vejamos alguns exemplos de como as elaboraes e condutas mdicas so permeadas por
conceitos, concepes e valores externos s biocincias.
(...) s vezes a gente no faz, mas a gente indica. J tive muitas, muitas no, tive
vrias experincias de orientar pacientes... discuti com elas se ia ter ou no ia ter
mesmo o filho. Se ia fazer aborto ou se no ia fazer aborto... e dar endereo, dar
orientao em tal lugar voc vai encontrar quem faa... , so situaes que no
tem jeito... que a tica, da forma como ela colocada, quer dizer, isso para mim
no tica. Acho que isso da to contra a tica corrente... Acho que algumas
vezes voc enfrenta essa situao em que voc tem que, por exemplo, no seguir
aquela orientao normal. E voc tem que... no adianta voc seguir, porque o
paciente no vai seguir. Ento voc vai... o que acontece muitas vezes o cara
chegar e falar a minha parte eu fiz , voc sabe que ele no quer tomar
medicamento, mas voc sabe que ele precisa do medicamento. Ento, eu
prescrevo... prescrevo... a o problema deixou de ser meu, eu prescrevi. Se ele
tomar, tomar ou no tomar um problema dele e no meu. Isso da um problema
que no sou eu que decido, ento vamos ver, vamos continuar tentando . Isso
da s vezes voc tem. E s vezes voc... quando a gente ainda semi-deus... acha
que a gente que sabe as coisas. Uma vez eu judiei de um paciente. Paciente que
tinha dor lombar... e foi internado l e eu achei que o cara estava simulando. Eu
judiei do cara... mas a... mas tem um limite, eu falei vou encaminhar ele , a
234
encaminhei ele para Curitiba, quando estava em Paranagu... encaminhei ele para
Curitiba, a ele volta, e tinha uma bruta de uma hrnia... e era compresso...
Voltou operado l, melhor... a eu tive que pedir desculpas para ele, n. s vezes a
gente d mancada. J foi mais... (Dr. Marcos)
Filhos. Vai! Vamos ter filho tambm . muito engraado at. O pessoal
estranha, quem no mdico. Mas por que eles querem ter filho?. Sim, porque
mudou a perspectiva. uma doena crnica, por que eles no vo querer ter filho,
no ? Agora, o interessante a mulher que no tem HIV, o marido tem e ela quer
ter filho; os dois querem ter filho, mas ela passa por dois riscos: o risco de
adquirir do marido HIV e o risco do filho tambm ter HIV; apesar de ser pequeno
hoje em dia, mas existe. Por qu? Pelo custo, se faz a inseminao brasileira.
No se faz nem inseminao artificial, nem fecundao artificial, o que se faz
uma inseminao brasileira. Isto , o dia que a mulher ovula, transa sem
camisinha. assim: bsico. [Risos] E geralmente d certo. Eu, de vez em quando
digo: No, essa da eu vou compartilhar . Mando para o ginecologista, para
o ginecologista explicar bem como que ela aprende a reconhecer quando est
ovulando e explico: olha, o risco tal, tal, tal .
o que eu digo para os alunos: eles que tm que decidir o risco, no sou eu.
Igual essas brigas de aborto ou aborto de feto anencfalo. O problema no ...
Ningum est obrigando a abortar, vai s deixar de ser crime. diferente. No
tem nada a ver. At agora eu no entendo porque que no passou a proposta do
aborto. , paisinho, no! At parece que legalizar quer dizer que vai incentivar, ou
a mulher vai ser obrigada a fazer aborto agora. Onde j se viu! Mas, no adianta.
Direto! Muito comum! uma crianada que nasce! Vamos l levar o nenm pra
ver . Vrios. Eu tenho pacientes, casais que j esto no segundo filho. Viu,
doutora! . Ainda falam assim pra mim. Eu digo: Olha o risco, tem que ver no
sei o que. J tem no sei quantas....
H pouco tempo eu atendi um casal assim: eu no sei quem adquiriu [primeiro],
os dois positivos... No! Ela negativa e ele positivo, casaram, s que ele no
tinha filho com ela. aquela histria: o povo gosta de ter filho! Cada marido um
filho. E ela j tinha trs filhos. Eu disse: Mas pra qu? Voc j tem trs filhos. /
Ah, mas... . A nasceu e levou l para eu ver. Linda a menina! Viu, doutora! .
O que que voc vai falar? [Risos] Eu falei: Pra qu? Voc j tem filho .
Orientei. Voc quer? . E a veio, trouxe e linda! Um bochecho. Uma boneca!
Parecia uma bonequinha, uma pintura! E olha que eu orientei quando ela queria.
Eu s falei: Pensa bem. Voc j tem trs filhos. Hoje em dia a vida no est fcil!
/ No . Eu falei: Ento est bom . engraado! Tem muito, muito, muito! O
que tem de filharada nascendo, voc no faz idia! (Dra. Marina)
um exemplo que eu dou para ilustrar isso aqui. So pacientes que vo unidade
de sade e se queixam que esto com incontinncia urinria. Pronto, beleza.
encaminhada para c, vai examinar, e a queixa, a histria dela de curto prazo e
a ltima gestao dela foi h 6 anos e foi uma cesariana. Examina a paciente, no
tem nenhuma alterao de esttica plvica, no tem cistocele, no tem nada.
Falam para voc e clinicamente no est batendo esse sintoma. Ento vamos
fazer uma urodinmica . E a urodinmica d normal.
Da, na investigao que vai ser feita depois, o motivo dessa paciente ter vindo
aqui foi porque o companheiro dela disse que ela estava mais larga. A inteno
dela era fazer uma cirurgia, uma cirurgia, uma perineoplastia, para [trecho
inaudvel] para o marido. E isso da poderia ser abreviado na primeira consulta,
de investigar mais a vida pessoal dela, de relacionamento com o companheiro
para ver o que est acontecendo e j teria abortado esse tipo de situao. Eu ia
acabar falando: Pode fazer cirurgia, mas ele vai continuar comparando voc
235
com outra . certo? Ento a cirurgia no ia adiantar nada. Isso deixar de lado
aquilo de subjetivo que tem na anamnese da paciente, na histria da paciente.
(Dr. Armando)
(...) A parte sexual hoje facilitou, porque voc manda para o ambulatrio de
psicologia e acabou (se voc no quer se dar ao trabalho de fazer uma reeducao
sexual tardia). Mas tem muito ainda. A paciente anorgstica primria, geralmente
falta de... Alm das diferenas sexuais; tem gente que mais... Tem mulher que
mais sexual e tem homem tambm , e outras menos. Voc no vai querer que
agora peixe frio de repente vire sangue quente, no ?
Mas tem muito mais problema de conduta. Ento, quando jovem voc manda
no sei para onde, mas os idosos sempre tem que ver se o cara andou aprontando,
n? Chega aos 50 anos, o cara pula a cerca e a mulher descobre, pronto! Se um
negcio baseado em confiana mtua, acaba o relacionamento e da no quer
mais, ou no tem mais vontade, pronto. Da vai falar o qu?
Mas a parte psicolgica hoje em dia bastante e acho que sempre foi, n? No
tempo do Freud era pior. Sempre falam que no tempo do Freud, do Yung e do
Adler...a histeria... Eu me lembro num hospital na Alemanha, um austraco que
tratava muito epilepsia. Dava um ataque epiltico, e poom! A voc chamava aqui
para saber como que faz. [Riso] Pega uma pena, qualquer coisa, e pe na
crnea; se piscar, histrica. D uns tapas que ela j acorda! . Ele falava bem
assim! [Risos] Mas se no mexer porque ataque epiltico mesmo. Voc v, a
concepo antiga! Naquele tempo do Freud era... Hoje ningum fala de histeria,
tem pouco hoje em dia; no tem tanto mulher histrica assim... Tem assim... um
pouco todo mundo tem. [Riso] Mas esses ataques de histeria, que se jogam, esse
tipo de coisa, pelo menos a gente no observa mais. Mas a mulher tem uma
tendncia, no ? No se discute muito... melhor sair de fininho. [Riso] Vai
fazer o qu? [Riso] (Dr. Antnio)
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240
do
objeto
de
trabalho
pelos
mdicos
vise
restringi-lo
ao
corpo
241
242
243
Com esse rearranjo epistemolgico a idia de cura passa a dar lugar a outros
conceitos como o de (re)soluo como interveno solucionadora de uma alterao, um
desvio em relao norma, aps a qual se restabelece o estado anterior, o normal.
O que queremos ressaltar, entretanto, o fato de a racionalidade mdica
contempornea, embora j opere com a idia de identidade (no campo epistemolgico) e
oposio (no campo da experincia humana e da prtica mdica) entre os fenmenos
normal e patolgico, no ter ainda conseguido superar a idia dos dois estados como
excludentes no espao-tempo.
O advento da era das doenas crnicas acenava enfim com uma possibilidade de
superao de tal concepo, afinal os mdicos teriam agora de operar sobre casos em que a
doena no seria curada ou resolvida. Mantido o pressuposto de sade e doena (ou
normal e patolgico) como opostos excludentes teriam de admitir a permanncia dos
indivduos como doentes, ou anormais, ad eternum.
Frente nova realidade, mais uma vez os conceitos operatrios se rearranjam para
que o ncleo filosfico-epistemolgico da racionalidade mdica mantenha-se inabalado. O
conceito que se consolida o de manuteno que, no sentido operatrio, se expressa
concretamente em mltiplas resolues parciais e temporrias como sinnimo de
monitoramento/controle
permanente
dos
desvios
em
relao
normas
vitais
estatisticamente aferidas/estabelecidas.
A adequao, todavia, entre o mundo dos conceitos e o mundo da prtica, como
sabemos, no se faz to automaticamente. Para os mdicos, historicamente formados para
curar, ter que conviver com a doena sem conseguir elimin-la, por vezes sem nem sequer
244
um
hipertenso
assintomtico,
cujos
nveis
pressricos
mantm-se
Aqui cabe ressaltar que a essa inadequao epistemolgica que se expressa em incapacidade tcnica no
pode ser incorrida toda a ampla gama de fatores responsveis por produzir situaes de frustrao e desprazer
entre os mdicos. Como discutimos anteriormente isso provavelmente se expresse de forma mais importante
nos mdicos mais velhos, assim como naqueles localizados nas posies mais comuns dentro da profisso,
dois critrios utilizados em nossa amostra; ou seja, esses mdicos, mais comuns, cujas condies de
trabalho corroboram para uma prtica menos exitosa e socialmente menos valorizada, provavelmente
tendero a desenvolver mais fortemente essas reaes; alm disso, essas mesmas condies que
impossibilitam a consecuo de prticas mais integrais e resolutivas, submetem os mdicos a situaes de
trabalho mais desgastantes e alienantes. Haver mesmo mdicos que, em razo de suas localizaes
particulares na diviso tcnica do trabalho e, principalmente, em razo de relaes diferenciadas com os
meios de trabalho e com as instituies da rea de sade, podero operar sob condies menos desgastantes,
mais valoradas e, por isso, menos frustrantes. Esse seleto grupo, porm, que j ocupa uma posio
amplamente minoritria dentre o conjunto dos mdicos, em razo das transformaes pelas quais passa o
trabalho mdico e em sade, torna-se, evidentemente, cada vez mais reduzido.
245
246
integral, o que poderia contribuir para a construo de prticas de sade mais voltadas para
a atenuao do sofrimento humano. A compreenso de que os sujeitos podem encontrar-se
potencialmente doentes e no doentes ao mesmo tempo, ou seja, que sade e doena
coexistem em relao permanente de tenso e identidade, relao essa constituda como
permanente movimento de normatividade instaurador de normas que ora se expressa em
maior, ora em menor condio de sofrimento frente aos desafios no andar a vida, essa
compreenso, talvez ajudasse os profissionais, sem se ausentarem da perseguio ao
tratamento dos pacientes, a conviverem de forma menos frustrante com a permanncia de
algumas anormalidades dos estados vitais.
Veja-se bem, no se entenda aqui alguma tendncia de carter vitalista. Um possvel
estado valorado positivamente na experincia humana no expressaria, segundo esses
nossos apontamentos7, uma situao de equilbrio, seno um momento sempre provisrio
de domnio de um plo (sade) sobre outro (doena) nessa permanentemente tensa e
insupervel relao. Nenhum espao aqui, portanto, para aberturas metafsicas aliceradas
na idia da existncia de possvel harmonia na relao de indivduos e coletivos com suas
condies/modos de vida.
Estamos
discutindo
consolidao
de
possveis
relaes
de
assim que devem ser compreendidas essas idias: apontamentos; reflexes algo mais livres de um
pesquisador frente aos seus achados de campo. No tm evidentemente pretenso de compor uma elaborao
de carter terico-epistemolgico acerca da relao entre sade e doena. Nossas reflexes aqui tm mais o
papel, portanto, de contribuir para a explicitao dos limites da biomedicina tal qual se apresentam no
cotidiano, ou seja, na forma de conflitos, crises, frustraes e, por que no, sofrimentos por parte tambm de
seus agentes. Tal explicitao, assim, pretende contribuir para o processo coletivo que se processa
internamente ao campo da sade coletiva visando a construo de possveis proto-saberes de carter
operatrio voltados para a tentativa de instrumentalizar futuras prticas concretas de carter menos alienante.
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do mdico. A prtica, assim, se expressa em uma crise de satisfao, visto que os seus
resultados nem satisfazem em grande parte as demandas do paciente-usurio, tampouco
satisfazem as demandas postas pelo projeto do mdico. Essa insatisfao do mdico com os
resultados de seu trabalho, a nosso ver, expressa a consolidao de relaes de alienao
tambm do agente em relao aos produtos de sua atividade.
Um ltimo elemento ainda cabe ser citado, ainda que rpida e superficialmente,
visto que o aprofundaremos em nosso prximo e ltimo captulo. Estamos nos referindo ao
papel do senso comum como forma de pensamento predominante no agir mdico em sua
dimenso moral de base pessoal, o que, a nosso ver, tende a colaborar muito mais para a
construo de prticas de sade reprodutoras/justificadoras dos determinantes de sadedoena dos indivduos e coletivos do que para a construo de prticas de sentido
emancipatrio, dado o carter acrtico dominante nessa forma de pensamento. Visto que as
idias dominantes em uma determinada socialidade tendem a corresponder s relaes
sociais de produo hegemnicas na mesma, o senso comum apresenta-se como um dos
mais frteis campos para a consolidao da ideologia, com sua caracterstica de discurso de
carter lacunar e reprodutor do institudo (Chau, 1984; Mszros, 2004).
Esse fato no desprezvel quando tratamos de prticas de sade, ou seja, prticas
sobre formas de sofrimento de indivduos e coletividades. Visto que reconhecemos na
socialidade os determinantes principais das diversas formas de sofrimento, cabe questionar
se os profissionais ao atuarem tendo como guia determinada forma (senso comum) e
contedo (ideologia) de pensamento reprodutores dessa socialidade no estaro
indiretamente contribuindo para a perpetuao dessas condies de sofrimento que
cotidianamente abordam e tentam atenuar.
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constituio de uma relao mais consciente com a socialidade, expresso da genericidadepara-si, ainda que embrionria e limitadamente dada a permanncia fundamental das
relaes sociais hegemnicas, demonstrando o movimento contido dos sujeitos de
buscarem uma vida pautada em prticas mais livres, ricas e plenas de sentido (Lukcs,
1981; Heller, 1991; Antunes, 2006).
O caminhar desse processo, conformado pela tenso entre reproduo e
emancipao do institudo no mbito das prticas de sade, encontrar sua mais complexa e
rica manifestao no encontro entre seus dois sujeitos principais mdico e pacienteusurio; veremos agora que formas adquire na atualidade a dialtica humanizaoalienao a partir desse encontro.
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CAPTULO 6
HUMANIZAO, ALIENAO E TECNOLOGIA: INSTRUMENTOS E
ESTRANHAMENTO NAS PRTICAS DE SADE
Por me ostentar assim, to orgulhoso
de ser no eu, mas artigo industrial,
peo que meu nome retifiquem.
J no me convm o ttulo de homem,
meu nome novo coisa.
Eu sou a coisa, coisamente.
Carlos Drummond de Andrade (Eu, etiqueta)
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Usaremos o termo bens materiais entre aspas por entendermos que os produtos do trabalho em sade,
embora de natureza diferente, tambm se apresentam dotados de materialidade prpria, ainda que muitas
vezes, no palpvel. Portanto, se utilizamos esse termo pela inexistncia de outro que represente melhor tal
processo.
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na forma mercadoria (Campos, 1992; Marx, 2001; Mszros, 2002; Arouca, 2003;
Antunes, 2006).
Pois bem, como sabemos, o modo de produzir capitalista amplamente
hegemnico, no somente na formao social brasileira como no mundo todo. Tambm
sabemos que ele se faz presente, stricto senso, onde exista um proprietrio privado de
meios de produo que empregue trabalhadores a produzir mercadorias. Porm, alm das
esferas da produo do mais-valor, faz-se necessria a esfera da circulao de mercadorias,
na qual esse mais-valor se realiza para retornar posteriormente produo, completando o
ciclo da reproduo ampliada do capital. Portanto, faz parte da constituio desse modo de
produzir a presso pelo consumo sempre ampliado de mercadorias como forma de garantir
a permanncia dos ciclos de acumulao. Dessa forma o modo de produzir capitalista no
se restringe s esferas da produo de mercadorias, mas passa a subsumir progressivamente
todas as esferas da organizao societria (Marx, 2001; Mszros, 2002). O trabalho em
sade, e o trabalho mdico em particular, como sabido, no escapam a essa influncia.
Com o advento da medicina tecnolgica, a medicina dos pequenos produtores privados
passa a ser suplantada pela produo dos grandes grupos de medicina privada que
assalariam os outrora produtores autnomos. O assalariamento mdico um dos principais
sinais da subsuno do trabalho mdico ao capital, mas no o nico. O crescimento das
grandes corporaes, a concentrao dos meios de trabalho em grandes redes hospitalares,
o controle progressivo de empresas mdicas por grandes grupos financeiros outrora alheios
rea de sade, entre outros, so todos aspectos ilustrativos de que o trabalho mdico passa
a ser progressivamente subsumido dinmica de acumulao capitalista (Polack, 1971;
Donnangelo, 1975; Nogueira, 1979; Possas, 1981).
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ordem tecnolgica que foram por eles vivenciadas e que do uma mostra da importncia de
tais impactos ao nvel do trabalho e da assistncia em sade.
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Voc no tinha tudo quanto exame, ento voc tinha que fazer um diagnstico
clnico mesmo, examinar o seu paciente. Era obrigado! No tinha conversa! O
mximo que se tinha era raio-x, e raio-x no ajudava muito. Raio-x ajudava no
pulmo. Da voc tinha que ter uma acurcia no exame fsico do paciente.
Com o advento de toda essa parafernlia tecnolgica, voc deixou de se aprimorar
no exame fsico do paciente, no ? Isso foi esquecido e bsico. (Dr. Armando)
Hoje chega o cara no teu consultrio dizendo que est com chio no peito, em vez
de voc auscultar se sibilo, se ronco, se produtivo, se no produtivo, com
estetoscpio, voc manda tirar um raio x. E eu acho que isso na realidade um
detrimento em relao qualidade de cada um, no sentido de desenvolver aquela
capacidade que ele tem de fazer uma comprovao do exame diagnstico atravs
de um exame fsico e um exame complementar. Hoje est mais fcil. Tanto o raio x,
que uma coisa que existe h 200 anos e foi aplicado na rea mdica de 150 anos
para c. Se voc pedir hoje um raio x de trax muito mais fcil do que voc ficar
pensando ser que o cara tem atelectasia no lobo superior? Ser que ele tem
derrame, infiltrao? Tem um espessamento de pleura na regio mdia do trax,
algum lobo pulmonar que est comprometido? Mediastino com algum problema?
, ento voc no faz hiptese diagnstica, j manda fazer um raio x. E isso essa
vulgarizao e institucionalizao da medicina que veio tomar conta. (Dr.
Vincius)
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E tem os remdios novos, tem demais. E no final, se voc vai ver, pertencem todos
quase mesma classe. Quase todos fazem o mesmo efeito. Chegou um ponto que...
Eu, por exemplo, neste ltimo ano estou muito voltada para o negcio da aids, e
cada vez mais remdio. O que eu quero, quando o paciente me diz: - Ah, fulano me
prescreveu tal. - Eu digo: - Qual o nome qumico, o nome que est embaixo?
porque eu no sei mais o nome comercial de quase nada. Tudo quanto substncia
hoje em dia tem trocentos nomes comerciais. Antigamente era fcil. - Ah, eu estou
tomando bactrim. - Eu sei que sulfa. Agora tem milhes e voc no sabe o qu
que ! E lanam toda a hora; fora os tradicionais, que tem milhes de similares,
ainda lanam remdio novo toda hora. Mas claro que eles lanam. A a presso
econmica: quanto mais novo, melhor. Ento vamos prescrever.
(...) Ento, isso mais uma coisa que influencia para a especializao, porque
voc acaba sabendo o bsico, que o que resolve a grande maioria dos casos. O
bsico resolve a grande maioria dos casos, mas voc acaba se aprofundando num
ou outro aspecto. Claro, tem aquelas cabeas privilegiadas que realmente sabem
tudo, mas a maioria das pessoas no assim, no ? Os normais no conseguem,
viajam. Eu, deus me livre! Chega uma hora que eu no sei mais o que aquilo.
Realmente eu tenho que ver o que a substncia. (Dra. Marina)
Para todos os efeitos estamos desprezando aqui a produo farmacutica sob controle estatal visto que sua
participao se restringe a uma esfera bastante reduzida da produo geral, alm de exercer pouca importncia
nos rumos das aes empreendidas pela indstria farmacutica como um todo. Inclusive, ressalte-se, grande
parte da atuao estatal nessa rea ocorre em co-participao com o setor privado, servindo muitas vezes mais
como alavanca do que como empecilho acumulao do capital.
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uma babilnia! Pode pegar aquele def3. O que tem hoje de anticoncepcional!
Da voc fala: No queiram saber todos. Escolham um, pelo sal, e fiquem com
esse. lgico, medida que o cara tem vivncia... Aqui, todo o dia recebe
propaganda, ento a gente acaba gravando, no ? Mas tem muito mais nomes de
uma mesma substncia do que voc pode gravar. Voc escolhe um ou outro, no ?
Veja: tinha o ovestrion, que o estriol. Estriol a gente usa como repositor vaginal
porque ele no tem efeito proliferativo; o pouco, a maneira... De endomtrio e de
mama, e s tinha esse ovestrion, que o nome comercial. Era s o estriol s
tinha esse , e agora no. Agora lanaram... eu esqueci o nome do remdio. Ontem
tinha na sala o do biolab. igualzinho, mas bem mais barato. A eu fui olhar no
armrio ontem e s tinha esse novo ( um nome bem curtinho). Hoje a marca
chega... Quer dizer, a concorrncia. Saiu um novo, mais barato, mas nunca tinha
amostra do medicamento! Eu pedia de joelhos e os caras no me arrumavam! De
repente, est cheio l o armrio! , veio o outro, concorrente, no ? Ento... A
indstria farmacutica ganha dinheiro. E ganham em cima disso, no ? (Dr.
Antnio)
E outra coisa que eu vejo cada vez mais o pessoal... Escreveu, no leu e
continua: Vamos dar antibitico. Vamos dar antibitico para a angstia do
paciente. Anteontem a sobrinha de uma amiga com quadro de sinusopatia, mas
assim: Catarro colorido? / - No. - / - Di a cabea, uma presso.... Fiz
orientaes gerais, mas ficou agoniada e foi no otorrino, que nem radiografou,
nem fez coisa nenhuma. Primeiro v se sai secreo; s vezes s drenando j... Faz
uma inalao quente, j sai, no ? Agora estava vindo para c, um paciente que
estava com uma dor na regio intercostal, foi no mdico. Ah, deu um
antiinflamatrio, que eu no lembro o nome, e avalox; e pediu um raio-x. Eu
disse: avalox para qu? Para que dar antibitico? Est com febre? / No. /
Ento no toma, u! Faz o raio-x e observa. O que eu penso? Paciente HIV com
dor intercostal herpes. V se vai aparecer bolinha... Ou uma distenso ou
herpes zoster. No tem o que ver. Observa se aparece alguma coisa, faz o raiox e me liga, mas no toma avalox! Para qu dar antibitico? Porque quer que o
paciente saia... Eu no sei se vende mais porque fresquinho ou se fresquinho
porque vende mais. O paciente reclama que sai sem medicao mdico bom
aquele que medica; da o mdico medica sem necessidade e entra nessa roda viva.
Pra qu?
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Mas eu acho que deve ter alguma coisa errada. Eu nunca vi tanta farmcia na vida
como tem em Curitiba. (...) nunca foi to grande. Ento, essa a cultura, voc
criou essa cultura. A cultura do remdio e do exame. Ento, para a prtica mdica,
isso da tem uma influncia de dentro da prtica mdica. Ento, voc vai se
especializar cada vez mais, porque voc vai tratar com um grupo reduzido de
medicamentos, um grupo de exames cada vez mais sofisticados para fazer o
diagnstico. E uma sociedade absolutamente doente, porque para ter essa
quantidade de farmcias aqui, tem que ser muito doente.
(...) No, sem contar... voc no imagina o que os caras te do de presente... Eu
que trabalhava em uma rea como a infecto, voc imaginar que o fuzeon, que a
enfuvirtida que a droga injetvel que voc toma duas doses por dia e que o custo
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anual dela era 17.600 dlares, o remdio mais barato. Tirando os mais antigos,
que j esto com patente quebrada, que os caras j produzem, que voc compra do
laboratrio pblico, que o custo anual 600, 700 dlares. Os remdios novos
3.000, 3.500 dlares por ano. Ento, um tratamento, voc pode gastar em um
paciente que toma fuzeon mais de 20.000 dlares anuais. uma presso que... os
caras viajam para congressos, voc acha que os caras vo pagar do bolso deles?
No vo. Poxa, eu vou dizer a voc... ento, tem paciente que no tem mais
remdio. Ento, tem um estudo de uma droga nova... o cara vai l. Eu encaminhei
vrios e o cara um dia me telefona l... tem dinheiro para voc receber, dos
pacientes que voc encaminhou, os pacientes que voc encaminhou para estudo -.
A voc vai ver l... acho que foram 2 pacientes e eu tinha R$ 1.600,00 para
receber... que eu deixei l no, eu no vou receber coisa nenhuma! No estou
mandando para fazer isso. Estou mandando porque os pacientes precisam, porque
no tem mais chances -. Mas tinha caras l que era um plus a mais, eles iam l e o
negcio dele era encaminhar os pacientes. (Dr. Marcos)
Para alm dos vnculos comerciais algumas vezes existentes, na maioria das vezes
implcitos, entre mdicos e indstria farmacutica, como os acima citados, os relatos so
ricos principalmente em descries de conflitos vividos cotidianamente por esses agentes
em relao definio dos melhores recursos teraputicos para a abordagem de cada caso.
Como qualquer mercadoria, alm de possuir valor de troca, um frmaco precisa
possuir valor de uso, ou seja, precisa satisfazer alguma necessidade prtica, ter alguma
utilidade. Aqui aparece uma primeira peculiaridade dessa forma bastante particular de
mercadoria. Diferentemente de outros produtos, nem sempre a utilidade dos frmacos
apresenta-se to bvia e inquestionvel. Em tempos em que grande parte das intervenes
mdicas voltada para a manuteno de casos crnico-degenerativos, os critrios de
aferio da utilidade/segurana de determinado frmaco, principalmente quando comparado
a outro pr-existente, no to pblico quanto o no caso de outras mercadorias, nem
sequer para a maioria dos mdicos.
A pesquisa h pouco citada (Camargo Jnior, 2003) procurou, atravs de entrevistas
com mdicos atuantes em hospitais universitrios, analisar os critrios utilizados pelos
profissionais para o emprego de novos frmacos em sua prtica cotidiana. Um dos aspectos
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Nos artigos tem o papel dos laboratrios tambm. Mas a gente tem que descontar,
porque tem o interesse deles. Mas normalmente eles... Voc v, agora mesmo eles
soltaram, a Calipso, um livrinho de gineco, de atualizao. Os caras chegam:
, bacana isso aqui! uma atualizao sem interesse. Lgico que tem. com a
grana deles, com o patrocnio deles, mas isso tem que dar desconto. Resumo de
congresso, por exemplo, eles pagam. Eles querem a propaganda, mas o resumo
objetivo, no ? O que eles tiram dali o resumo de congresso. E a gente sempre
tem. (Dr. Antnio)
A produo dos artigos foi uma coisa que explodiu hoje em dia. A gente at estava
comentando nas aulas, o pessoal no tem, voc tem que buscar... Quando a gente
fala de reviso sistemtica, de metanlise, voc tem que buscar em vrias fontes
resultado negativo. Por outro lado, ningum publica resultado negativo. Ento at
que ponto voc pode tambm confiar?
uma loucura! A gente procura estar sempre acessando os sites das revistas que
so teoricamente confiveis, [risos], com produo. Fora isso tem a sociedade
internacional de aids, tem o prprio ministrio da sade nosso aqui, que bem
bom, bem atualizado. E a gente vai atrs de revista mdica. Tem o Jornal da Aids,
tem o Aids, tem o Lancet das Doenas Infecciosas o prprio JAMA publica muita
coisa tambm. A gente acha que so confiveis. Tem o New England... Apesar de a
gente saber que tambm pode publicar besteira. um risco que s vezes voc
corre. Tem que estar sempre atrs porque muda tudo. Agora, por exemplo, j est
mudando de novo pela sociedade internacional de aids a indicao de comeo de
tratamento. [Risos] Aqui ainda vai demorar um pouco, mas muito engraado!
Vai e volta, vai e volta.
Existe um consenso, que refeito a cada ano, basicamente. E, s vezes, sai duas
vezes por ano, quando um ano que sai muito remdio, muita coisa nova... pelo
menos anual. O negcio anda rpido na aids, no . Eu sempre que eu dou aula,
eu digo: Eu estou falando isso pra vocs agora. Daqui a algum tempo vocs
procurem se atualizar. De repente vocs vo dizer que eu estou louca, e no,
porque mudou o consenso.
E alm das revistas, tem congressos tambm, aids tem muito congresso durante o
ano. Tem sempre um congresso internacional, tipo mundial. Internacional no,
mundial. Esse ano, por exemplo, foi o Congresso Mundial e ano que vem, vai ter o
da Sociedade Internacional de Aids. cada ano um. Fora isso, tem o Congresso de
Retrovrus, tem Congresso de Efeitos Adversos de antiretrovirais, tem de
antimicrobiano e antiretrovirais, tem o Congresso Europeu de Aids. Olha, durante
o ano, so uns 5 ou 6 congressos que tem coisa de HIV da a coisa mais nova. E
voc tem acesso aos abstracts pela internet, o jeito para voc ficar atualizada,
no tem outro. Eu dou uma peneirada no que vem, o ttulo, o que fez e se uma
coisa que me interessa, porque tem muita coisa repetida tambm. Acaba tendo
muita coisa repetida ou ento de virologia bsica. A eu no vou nem entender
aquilo que eles esto falando.
Ento voc tem que dar uma peneirada. O que foi? Como que o desenho? Tenta
ver a descrio do estudo, se te interessa ou no. L o resumo e se interessa pega o
trabalho inteiro. No d pra ler o trabalho inteiro, tudo isso, porque seno voc
fica louco, no ? E isso s de aids! um horror! Volta e meia eu junto pilhas! Eu
estou com uma pilha assim para eu ler, porque no tem dado tempo. Daqui a
pouco eu vou l e... D um sossego, eu vou leio, leio, leio. Vejo jornal, o que me
interessa. A a pilha foi. Esvazio pilha velha. Eu dei uma limpa ali na minha
papelada. No parece, mas eu dei uma arrumada. [Risos] tem coisa velha que eu
guardo. Na hora: - Ah, isso aqui interessante. Eu vou guardar porque eu vou
usar - Daqui a pouco, daqui a trs anos aquilo no serve mais. duro! [Risos] Eu
sou a alegria dos catadores de papel.
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E quando eu estou lendo esses artigos, tem coisa que no parece confivel, uma
amostra viciada, claro. Voc v o desenho do estudo, v aquilo limitado, falseado e
compara com coisas diferentes. Tm vrias mutretas. Tem que cuidar,
principalmente se for trabalho que patrocinado por laboratrio. Tem que ficar de
p atrs. E tem bastante na aids, e interessa, porque trabalha com droga nova,
acaba interessando. Que nem eu, com esses pacientes; aqui para o Brasil, eles
trazem estudos at porque o ministrio exige que faa pesquisa clnica aqui, s
que aqui, pesquisa quase 3, 4 para liberar o remdio. J foram lanados no
exterior, j fizeram pesquisa; so feitas pesquisas aqui, s que h uma
oportunidade. Aquele paciente que j usou, que est falhado pra tudo quanto
remdio que a gente j dispe, vai ser testado na pesquisa com remdio novo; a
chance para ele. E como eles querem ter uma boa resposta, alm do remdio
daquele laboratrio, que est patrocinando aquela pesquisa, disponibiliza pelo
menos um outro laboratrio para o tratamento ser eficaz. Ento, para o paciente...
Eu tenho paciente que j estava ali, com o p na cova, literalmente, e que est
muito bem, saracoteando para l e para c. importante, ele participar
importante. So pesquisas autorizadas pelo CONEP.
Mas, voc acha que eles vo dar muita nfase, se o remdio provar ser pior que o
outro? Eticamente, eu sei que meu paciente est resguardado. J aconteceu numa
pesquisa, que mostrou que aquela dose no era boa, e todo mundo mudou de dose
durante a pesquisa. Agora, por exemplo, se o remdio for pior que o ouro, voc
acha que eles vo... Eles vo mudar, vo trocar, vo mudar a dose. Se for pior,
voc acha que eles vo publicar? No vo publicar! Foi feito? Foi! Mas no vo
publicar, voc s vai achar isso numa nota de bula, onde tem aquela letra micro,
desse tamanho, que o estudo nmero tal mostrou que ele foi inferior e no sei que.
A voc tem que confiar em algumas pessoas, em alguns professores. Tem um
professor da John Hopkins que faz umas anlises e pega mesmo; ele descasca os
negcios, ento... [Risos] Porque ele tem tempo para ir atrs desses trecos. Ento
a gente tem sempre que desconfiar, no ? aquela histria que eu j tinha
falado: cad o resultado negativo? No fcil. Imagina em outras reas!
(...) Para ns, pelo menos, os novos remdios no saem como uma grande
panacia, sai como um remdio muito bom e eles tentando provar que melhor
que o outro com quem ele concorre na mesma faixa, entendeu? Ento tem sempre
assim: dois que concorrem na mesma faixa, um tentando provar que melhor que
o outro. Mas a voc vai ter, espera-se, acesso aos trabalhos, vai ter bom senso. E
a tal histria: o que mostra no trabalho, paciente de pesquisa uma coisa,
paciente na vida real outra, no ? Ento tem que ter esse bom senso tambm.
(Dra. Marina)
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predominante onde decidiro sobre qual recurso tecnolgico devem usar na abordagem dos
seus casos.
O cotidiano, como analisamos em captulo anterior, possui conformaes e
dinmicas prprias que o caracterizam. Guardadas as especificidades dos diferentes
cotidianos como o cotidiano do trabalho mdico, por exemplo existem algumas
caractersticas gerais prprias desse espao-processo social que acabam por conformar as
aes dos sujeitos em ao. Ressaltamos que essas caractersticas do cotidiano no o
transformam necessariamente em espao de alienao, porm conformam uma dinmica
em que tende a predominar o espontanesmo e o pragmatismo, aspectos mais propiciadores
do desenvolvimento de relaes sociais alienadas (Lukcs, 1981; Heller, 2004).
No so poucos os relatos obtidos nas entrevistas em que so descritas maneiras
peculiares de como os mdicos no cotidiano do trabalho decidem-se por utilizar
determinado recurso teraputico. So descritos desde a influncia passiva pelos
modismos, a influncia por colegas de referncia, a absoro passiva de prticas
popularizadas em determinado servio/especialidade as populares orelhadas alm,
evidentemente, da influncia da presso ostensiva pela indstria farmacutica atravs de
materiais, congressos, benefcios, entre outros.
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hirsutismo. Ele foi passear, comeou s 5 horas da tarde e l pela 5:30 ele vai l
na palestra de hirsutismo. Ah, tratar hirsutismo com ciproterona. Ponto.
Ento ele volta do congresso com ciproterona. No viu a dose, no viu porcaria
nenhuma. Da ele chega no consultrio, vai l e pega o def. ciproterona o diane.
Ento passa a dar ciproterona. isso que acontece. No sabe que para tratar
hirsutismo tem que dar 50 miligramas por dia e o diane s tem dois, certo? Tem
que dar 25 miligramas/dia para tratar, para ter um resultado efetivo.
Ento mais na orelhada que o cara vai fazendo as coisas. A atualizao dele
na orelhada. Ele no est lendo, no entendeu o mecanismo de ao, como que
a indicao. Isso uma dificuldade sria, e outras coisas mais: corrimento,
sangramento tudo na base da orelhada. Ouve falar e: Vamos fazer isso
da. Eu venho, brigo, discuto, pego o residente aqui: sangramento disfuncional.
Qualquer livro que voc pega est escrito: Conduta para cessar o
sangramento: fazer curetagem hormonal. Depois que fizer curetagem hormonal,
fazer uso de progesterona. Mas os caras j saem usando progesterona. A no
adianta nada, certo? Tem a primeira parte e tem a segunda parte, mas ouviram na
orelhada: Ah, porque o senhor prescreveu / Mas eu prescrevi depois de
fazer a curetagem hormonal. Vai estudar, vai entender o porqu faz curetagem
hormonal e no dia seguinte pergunta . No entendeu nada? / No entendi /
Ento vamos l, vamos l fazer isso a. Tem que ficar no p do sujeito.
Em relao aos artigos, vai muito na linha sempre do que o laboratrio trs
tambm, no ? Da bendita bibliografia do laboratrio. Isso que a maioria... O
medicamento novo lanado, e o pessoal, de maneira muito direta, j comear a
usar. Foi o que aconteceu com o prexige. Foram lanar, mas no foram ver que
podia dar isso, outras complicaes, e deu no que deu! Porque o antiinflamatrio
mais vendido no Brasil? No porque bom, por causa da propaganda que tem
em cima, das propagandas que h. No sabe se o medicamento que foi lanado
passou pelo FDA, por tudo isso a que um bom balizador. um consenso.
Medicamento, para usar, tem que ver se o FDA liberou. Se o FDA no liberou
porque tem alguma coisa, ento precisa ir atrs, certo?
Na ginecologia, o pessoal tem bastante encanto por medicamentos novos, mas o
novo da ginecologia uma maquiagem s, porque ensaios novos no tm. Esto
maquiando. O ltimo ensaio novo das quinolonas, aquele de 1982, 1983. do
sculo passado. Eles esto fazendo maquiagem com isso, no novo. Faz uma
maquiagem que eleva o preo l em cima. esse o esquema. para mudar a
patentezinha. Muda l a dosagem, mas a mesma coisa! No tem progesterona,
no tem estrgeno novo. Isso a de 1982. No tem nada novo. Tem novo, mas que
no vivel comercialmente, sai muito caro. Ento eles fazem uma maquiagem do
que eles tm. Isso comum, bastante comum. E tambm tem terapia de reposio
hormonal. No tem nada novo nesse negcio. (Dr. Armando)
E os alunos saem com essa cabea tambm, do mais novo, porque isso dado no
exemplo, no dado em aula. No a minha rea, por exemplo, mas eu no
acredito que seja dado em aula. Eu acho que mais exemplo. Voc est fazendo
estgio com determinado professor em determinada clnica, da ele: - Ah, esse
remdio... -. No que seja dado em aula, eu acho que mais um exemplo dado
quele professor que acaba de receber a visita do laboratrio e j prescreve. Isso
um exemplo que ele est dando, no ? E eu acho que no por a. Eu acho que
no chegou ainda nessa coisa de passar texto dando em aula. [Risos] Acho que
no!
Tambm existe presso da indstria farmacutica, pesa, no h como negar,
existe. Em troca de, tudo uma troca de favores. O laboratrio bonzinho; aqui
ele paga lanche, aqui ele d guarda-p, o outro faz no sei o que e o pessoal acaba
sem querer, no faz de propsito, no faz conscientemente talvez, mas faz. - Ah, o
fulano meu amigo. Eu vou prescrever o remdio dele, no sei o que -. Claro que
275
existe! - Fulano pagou meu congresso, beltrano no sei o que -. Isso existe com
certeza. Muito.
E na minha rea, a AIDS, sempre tm lanamento de muitos produtos. Eles fazem
lanamento, convidam; faz lanamento e faz um coquetel, faz um jantar ou faz um
show. Tratam super bem quando lanamento. Voc fica em hotel 5 estrelas, vai;
tem translado pra l e pra c. Mas a a tal histria: se voc j tem uma cabea
feita, isso no te influencia. Te influencia no sentido de que aquele representante,
por exemplo, super gentil com voc e voc vai ser gentil com ele, no vai deixar
ele 15 horas esperando para conseguir falar com voc. Mas no vai te influenciar
em termos de voc usar tal ou qual remdio; voc vai usar de acordo com seus
critrios com os estudos, com trabalhos, no sei o que.
Agora, uma pessoa que no tem toda uma experincia de vida e profissional... Por
que profissional? Porque tudo troca. Se eu sou uma profissional com no sei
quantos anos de experincia, com trocentos pacientes, diferente de um
profissional que tem pouco tempo de formado e que tem meia dzia de pacientes. A
relao de fora diferente. Com os laboratrios mesmo. No adianta porque...
Eles falam e voc ouve, claro. o trabalho deles, no ? Eu acho que tem que
ouvir. Eu ouo, sou paciente... abre aqueles negcios.
At nesse ponto, graas a deus a gente no recebe muita visita mais que fica nisso:
abre aquele folheto e fica lendo para voc. Nesse ponto, no tem mais. Eles trazem
separatas de artigo. Claro, trazem tudo que interessa para eles, mas voc vai ter o
seu critrio espero! Seno... [Risos] Mas isso existe l, por qu? Sei l.
Deficincia na formao. No sei. (Dra. Marina)
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Surgem nos relatos descries de duas ordens de relao dos mdicos com esses
seus meios de trabalho, os frmacos. Uma forma de relao, quantitativamente minoritria
em nosso entendimento, aquela em que o mdico opta pelo estabelecimento de vnculos
comerciais com a indstria farmacutica em suas diversas apresentaes, fazendo com que
a finalidade de sua interveno passe a ser permeada, alm do cuidado ao paciente-usurio,
pelo objetivo de estimular o consumo de determinados frmacos. Nessa forma de relao, o
mdico tenta conjugar, portanto, o cuidado com o estmulo ao consumo de alguns
frmacos. Muitos provavelmente no vero conflito entre esses dois determinantes da
prtica.
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de arte e cincia expressa o fato de a prtica mdica no ser conformada somente pela
transposio automtica da cincia na forma de tecnologia no interior do agir mdico. A
complexidade do objeto do trabalho mdico faz com que a cincia como teorizao do agir
sobre um corpo abstrato, geral, tenha de ser adaptada pelo agente do trabalho a diversos
corpos particulares. Esse processo de traduo da cincia do geral para os casos particulares
depende fundamentalmente da capacidade do agente em faz-lo e, diro muitos, menos da
cincia que da arte (Freidson, 1970; Good, 1994).
Essa capacidade advm de um adestramento desenvolvido pelo mdico ao longo de
sua carreira, da experincia que se constri a partir do agir prtico, da troca de experincia
com os pares etc. A prpria idia de tcnica, defendem vrios autores, no poder ser
reduzida transposio da cincia para aes prticas no operar mdico (Schraiber, 2008;
Ribeiro, 1995). A tcnica contm tambm elementos no cientficos advindos de saberes
prticos desenvolvidos ao longo da carreira e muitas vezes, inclusive, transferidos atravs
de mecanismos formais ou informais de qualificao. Alm disso, peso importante exerce o
carter emprico da prtica mdica, o mecanismo de tentativa-erro/tentativa-acerto no
processo de consolidao de determinadas prticas no cotidiano. Como qualquer forma de
trabalho, a aferio da eficincia no trabalho mdico relaciona-se concretizao do fim
idealizado anteriormente na mente do agente, ou seja, mais do que a garantia da aplicao
da cincia interessa medicina o resultado da prtica. bem verdade que o resultado
esperado da prtica poder ser diferente para mdico e usurio. Enquanto para o primeiro a
realizao da tcnica correta ou o alcance de um dado padro normativo
matematicamente afervel possa ser talvez o resultado esperado, para o segundo pode
interessar mais, ao contrrio, as repercusses de tal interveno sobre o seu viver, sendo
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que muitas vezes essas duas dimenses no so necessariamente equivalentes (Ayres, 2001,
2006).
Destarte, embora atualmente, em uma sociedade que admite como critrio mximo
de legitimidade a adequao aos parmetros da racionalidade cientfica, existam cada vez
menos poros dentro dos processos produtivos onde a cincia ainda no tenha estabelecido
condutas padronizadas, no caso do trabalho mdico, devido s peculiaridades de seu objeto,
esses espaos ainda so significativos.
Essa caracterstica essencial de seu trabalho propicia, em tese, um mecanismo de
aferio por parte dos mdicos da eficincia dos recursos tecnolgicos por eles utilizados.
a prtica como critrio ltimo de legitimidade de determinado recurso. No faltam tambm
relatos de exemplos em que os mdicos, na impossibilidade de utilizarem critrios mais
cientficos na definio do uso, experimentam determinado frmaco em alguns casos a
fim de obterem um parecer prtico acerca de sua eficincia.
Eu uso internet diariamente. Eu falei que eu estudo uma hora por dia. Se eu
tenho que preparar alguma coisa, uma aula, eu vou l ver se tem alguma
coisa atual. Eu vejo o Pubmed principalmente, ou na prpria Bireme eu
sempre fao uma reviso bibliogrfica. Isso dirio. J virou costume,
rotina. Isso rotineiro.
Para definir o que vou confiar, procuro o consenso, aquilo que tem
consenso, porque tem um monte de artigo a. E americano e canadense,
qualquer coisinha que esto vendo, esto escrevendo. Isso o dia-a-dia
deles, isso eu aprendi l tambm, qualquer coisinha! Ele viu um
microadenoma, pimba, j publica o microadenoma. Ento eu sempre
procuro ver, ler artigos que tragam algum consenso de alguma sociedade,
de alguma reunio, de algum informe e que tenham um consenso, no que
seja uma coisa jogada. S aproveito isso em uma ou outra situao, que
tenha alguma coisa que parece nova e voc v que tem uma correlao.
Um exemplo desse eu dou... Eu recebi um artigo em 2000, que era um
trabalho de uma microbiologista americana; investigando a vaginose
bacteriana, ela descobriu que tinha um vrus, que ela chamou de
lactobacilo killer que era responsvel pelo desaparecimento do lactobacilo
vaginal. Ela encontrou esse vrus em 27% dos parceiros sexuais, e at ento
voc no tinha uma noo de que a vaginose poderia ser tambm
contribuio sexual. E a partir dessa leitura, eu transpus isso para o meu
consultrio e o que aconteceu? A paciente que tinha uma vaginose
recidivante, eu passei a acidificar o meio vaginal dessa paciente e orientei
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Estudo publicado em 2008 com o ttulo: O mdico e suas interaes a crise dos vnculos de confiana.
281
nunca teve uma morte por cesrea... Eu graas a Deus nunca tive. Ento, claro
que a tendncia do profissional, principalmente daquele que no muito afeito
estatstica, a ver custo-benefcio, risco-benefcio, se baseia na experincia prpria
deles, e a maioria nunca teve uma morte por cesrea...
Alm disso, mais fcil fazer cesrea, para o mdico e, s vezes, a paciente pede
tambm, e um pouco mais fcil para a paciente, de um certo modo. A, de
repente, se cria uma cultura de cesrea, de que, quando no faz cesrea, pode at
ficar preocupado. Isso acontece, mesmo. Depende muito do grupo, depende muito
do contexto em que a famlia vive, mas comum isso. Por exemplo, a gente
considera perodo normal de gestao at 42 semanas. Todo mundo tem medo de
chegar at 42, mas as complicaes realmente so raras; aps 42, so mais comuns.
Mas, aqui, passou de 40 semanas e um dia, a famlia j acha... muito difcil,
muito difcil. E tem um problema: se acontece alguma coisa com a criana no parto
normal, ningum perdoa. Se acontece na cesrea: Bom, pelo menos, ele tentou.
Agora, vou dizer uma coisa, do ponto de vista do obstetra uma coisa at estranha
de se dizer , eu conheo as complicaes da cesrea, conheo o risco de
complicao, conheo o risco de complicao para a criana no parto e nunca fiz
uma cesrea que no tivesse indicao. Mas eu tenho medo de parto normal e no
tenho muito medo de cesrea, porque o parto normal um caminho que a natureza
fez, sujeito a descaminhos, embora os descaminhos sejam pouco comuns, e a
cesrea uma coisa que a gente domina e vai l, vai direto e tira. Ento, pelo
menos, do ponto de vista psicolgico, me assusta mais o parto normal do que a
cesrea. No sei se estranho eu dizer isso, mas um sentimento muito
estabelecido. (Dr. Csar) (Schraiber, 2008:203-204)
Exemplo de outros elementos determinantes da prtica, em relao a esse exemplo citado acima, se refere s
determinaes de ordem mercantil, que curiosamente no aparecem no relato pelo obstetra. Realizar uma
cesariana em alguns minutos mais interessante para muitos mdicos do que despender horas de tempo e
ateno em um trabalho de parto normal, sendo que a remunerao semelhante.
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mais segura e sistemtica da utilizao de determinado recurso tecnolgico para cada caso
particular.
J em tempos de medicina tecnolgica, com o aprofundamento da especializao e
da diviso tcnica do trabalho e com a transferncia do vnculo mdico-paciente para a
relao instituio-usurio, diminui significativamente o controle do mdico individual
sobre seu objeto (sujeito) de trabalho. Alm do aspecto qualitativo a diminuio da
confiana no mdico o aspecto quantitativo tambm sofre alteraes. Ou seja, o tempo de
seguimento com o mesmo mdico tende a diminuir significativamente, devido aos mais
diversos desdobramentos do processo acima citado. O fato de o vnculo se dar com a
instituio (estado, empresa mdica etc.) faz com que o usurio opte pelo mdico mais
disponvel dentre os contratados; as equipes assistenciais so rotativas; ocorrem mais
desvinculaes, perdas de continuidade do seguimento pelo mesmo profissional; so mais
comuns as buscas por segundas opinies; entre outros fatores (Schraiber, 1993, 2008).
Assim, a possibilidade de avaliao pelo mdico acerca da utilizao de um novo
recurso tecnolgico, um frmaco, por exemplo, por um perodo de tempo mais longo tende
a se tornar mais difcil, principalmente naqueles casos de tratamento de longo prazo como
so os casos de doentes crnicos. Essa possibilidade torna-se ainda mais difcil quando o
que est envolvido, no caso de novos frmacos, geralmente no a eficincia absoluta do
medicamento, mas a sua vantagem em relao a outro frmaco mais antigo, com uso j
estabelecido e, portanto, com menor custo e, geralmente, com perfil de biossegurana mais
conhecido.
Expresso disso o fato de que as retiradas de medicamentos do mercado por
descoberta de efeitos colaterais graves geralmente ocorrem aps muitos anos de uso, a
partir dos quais possvel estabelecer estudos estatisticamente significativos que
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Tem uma [paciente] que estava com amenorria na histria. Fizeram um monte de
exames! Fizeram B-HCG? No. Fizeram ecografia. Quer dizer, mulher jovem, at
que prove ao contrrio, gravidez, ento pede o Beta, e depois vai vendo o resto.
Mas voc comea pelo fim, fica cara a coisa, mas moda de coisa de mulher.
(...) Eu peo o mnimo de exames possvel, porque - como que dizem a os
professores na federal? - a clnica soberana. O meu pai era mdico, ele dizia:
Voc faa uma boa anamnese, faa um bom exame, abra seus sensores, preste
ateno porque voc faz muito diagnstico sem fazer exame, no ? E a tendncia
hoje em dia (porque no d tempo, no d nada e s vezes falta de estudo
tambm) de pedir exame. Pede exame que voc no acaba mais. A a coisa fica
cara, e os convnios, conforme, abortam. (Dr. Antnio)
Agora, que cada vez que a sofisticao cada vez maior... o cara no examina.
Mais, porque na realidade o tempo que voc tem para tirar histria e examinar
to pouco... Pensa: voc vai trabalhar 4 horas... tem caras que agendam 16
consultas. Ento, nem um tempo voc tem. Pelo menos 15 minutos, depois de 2
horas de trabalho voc tem que ter. E isso voc vai fazer mesmo, porque ningum
agenta trabalhar 4 horas sem parar. Ento, voc ainda vai fazer um
intervalinho... ento, isso da j diminuiu, voc j diluiu, voc j tirou um minuto
de cada consulta. J caiu para 14. Mas ainda voc tem o tempo que voc demora...
a sada e a entrada do paciente. Ento, vai chegando a um ponto que voc vai ficar
com... sua consulta no mximo 10 minutos. No verdade?
(...) Se voc tem menos tempo de fazer histria, vai pedir exame. Como se o exame
fosse resolver o seu problema. Ento, a voc d um tiro, voc vai ampliando a sua
rotina... aquele monte de exames, para ver se voc pega alguma coisa. (Dr.
Marcos)
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situaes de patologia que poderiam ter o mesmo tipo de situao clnica. (Dr.
Vincius)
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(...) Existem conluios entre clnicas e mdicos, para mandar mais exames para
essa ou para aquela clnica. Isso, esse relacionamento existe, sim. E s vezes at o
exagero de exames feito de propsito para abastecer essas clnicas que oferecem
esses servios. E o profissional tem liberdade de indicar esse ou aquele local onde
se faam os exames. claro que isso pode ser uma conduta, porque ele acredita
mais nesse ou naquele servio, e menos no outro servio, ou porque ele tem algum
interesse, e a pode entrar interesse comercial, financeiro, e mandar exames para
essa ou para aquela clnica. Isso existe, sim, voc no pode negar. Agora um fato
muito difcil de voc combater porque a prpria tica no permite que voc
esmice, denuncie esse proceder. Porque nem sempre as coisas so feitas to
claramente. difcil at voc provar esse vnculo comercial entre mdicos e outros
prestadores. Mas que existe essa m prtica, sem dvida existe. (Dr. Luiz)
Agora, outros exageram por outros motivos, para aparentar uma modernidade de
conhecimento, quanto mais requintada a medicina dele, se valoriza mais. E nem
sempre isso verdade.
Mas que h exagero, h. H coisas que se podem resolver com um exame clnico e
ele pede exames. Isso depende muito da formao tica e tcnica do mdico. Hoje
com a proliferao das escolas mdicas voc no sabe mais... o fulano formado
pela escola tal... voc no tem idia do quanto esse indivduo est bem capacitado
para o exerccio da profisso. Quanto menos capacitado, mais exame ele pede. E
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tem esse problema, o mdico hoje vigiado pelo prprio paciente. Em relao ao
exame, h muita crtica a respeito de mdico muito experiente, que no pea
muitos exames... mas voc foi no doutor e ele no pediu tal, tal e tal exame? -, eu
sofri isso no meu consultrio, - doutor, eu quero tal e... -, vinha para mim,
rapidinho pedindo o que ele queria, - olha aqui, meu filho, eu vou te examinar, se
eu achar que necessrio, eu peo, seno no -, quantos e quantos no
retornaram. E saam por a dizendo que eu era mdico ultrapassado, que no
conhecia as vantagens da medicina e tal. Ento, uma boa parte dos mdicos
comea a pedir muito, por causa disso. (Dr. Luiz)
(...) a presso sempre existe. Por que? Porque voc, isso acho que na vida inteira,
se voc no pedir... Desde o princpio, voc convencer o paciente que no precisa
exame, que o problema dele um negcio simples, explicar para ele e ele entender,
isso a uma coisa que sempre teve, sempre teve. s vezes no tinha jeito, voc
era obrigado. Duas, coisas. Era obrigado a dar remdio - Voc convencer ele a
sair do consultrio sem remdio? Era uma trabalheira - e a mesma coisa o exame,
no, mas no pediu nenhum exame. Isso da voc tem.
(...) Agora, se voc ainda tem toda uma mistificao em relao medicina e
exame, explorao armada e remdio. Ainda tem mais essa, porque a
populao acha isso. Ento, no d nenhuma importncia para a anamnese, para
uma boa consulta, no d. E ela est se acostumando a isso. Voc pode ter cinco
minutos, mas voc pediu cinco exames... vai ficar satisfeito. (Dr. Marcos)
E o usurio tambm, j vem com a demanda do exame. Isso foi aquilo que a gente
comentou: maior acesso internet, disponibilidade de informao. Ele acha que
tem que fazer isso e est na sua competncia explicar o porqu. Nunca negar, mas
explicar o porqu pode ser feito ou no deve ser feito aquele tipo de exame. Voc
tem que ter firmeza para poder responder isso ao usurio, certo? Isso eu nunca
tive problema nenhum. Sempre... Esse exame no vai modificar nada na sua
vida. Pode at ser desagradvel para a senhora. E um exemplo que eu dei l na
Unidade que tem certas clnicas aqui de ecografia que o cara diz assim: Seria
melhor complementar com uma transvaginal. A eu tenho que explicar: -Esse
exame que foi solicitado para a senhora um exame de rotina da mulher na
menopausa, que est fazendo preveno de cncer do tero, do endomtrio e de
cncer de ovrio. Eu quero saber como que est o seu endomtrio e quais so as
caractersticas do seu ovrio. A transvaginal v mais de perto. Beleza. Mas olha
aqui: o seu exame diz que o seu tero est medindo tanto, por tanto, por tanto;
como que est o seu endomtrio, como que est o endometrial, como que est
o seu ovrio. No precisa fazer exame. Se tivesse alguma alterao aqui, da
precisaria complementar. Transvaginal uma complementao.
Ento a prpria clnica de ecografia est induzindo a paciente a pedir ao mdico
uma coisa, certo? Quer dizer, uma picaretagem. Isso uma picaretagem para
poder ter mais um procedimento. Essa que a verdade. Mamografia. muito mais
fcil colocar uma mamografia Bi-rads 0 ou Bi-rads 3 porque sabe que vai ter que
fazer ecografia. E da fica um rolo, porque 80% dessas ecografias vo dar
normais. Claro. Para ter uma complementao com outro exame, que nem a
mamografia Bi-rads 0 ou Bi-radis 3, que automaticamente tem que fazer uma
ecografia, no tem escapatria. E mais de 80% dessas ecografias vo dar normais.
Ou ele muito ruim para no estar vendo, ou est tentando induzir alguma coisa.
Vai tentar. Principalmente Bi-rads 0, no ? [Para induzir] a ecografia. A que
est. E voc no vai discutir com ele, ele especialista, certo? (Dr. Armando)
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Como conseqncia das novas organizaes mercantis vigentes no setor sade, com
o predomnio da prtica mdica decomposta e estruturada sob a forma de atos-mercadoria e
o paciente-usurio exercendo o papel de consumidor, ocorre tambm a canalizao dos
conflitos, outrora confinados internalidade da relao mdico-paciente para esferas
relacionadas a essa nova ordem de determinaes. So tempos difceis, tempos de riscos
tambm para os mdicos, e a definio do uso da tecnologia busca responder tambm a
essas novas necessidades dos agentes.
H exagero por uma parte compreensvel. Os mdicos pensam assim, para evitar
os processos contra erros mdicos, omisses e tal. Os mdicos hoje: se existe
esse recurso, eu vou utilizar, porque eu quero me preservar de uma futura ao
contra a minha pessoa, por um reparo diagnstico, um erro de tratamento -, ento,
ele procura, como defesa at, pedir o que h de mais moderno, para garantia, para
certeza do diagnstico e do tratamento. Uma parte do exagero comea por a.
Uma auto defesa do mdico. Que benfico para o paciente? Sempre. Mas para as
operadoras um problema. Voc tem o custo.
(...) Hoje inclusive a mdia est em cima de qualquer escndalo. Tornando um fato
corriqueiro em um escndalo contra mdico. Isso muito comum. Ento, hoje os
mdicos esto at, por causa disso, requisitando mais. Quando no h
necessidade. E, por outro lado, requisitam muito pelo mal preparo acadmico. A
dificuldade que o mdico tem, tambm, e a volto a insistir, o custo, para voc se
manter atualizado voc precisa gastar dinheiro para isso. (Dr. Luiz)
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A dimenso das crises e conflitos vivenciados pelos mdicos em sua relao com os
recursos tecnolgicos faz com que, nos dias atuais, os protocolos, rotinas e consensos em
sua maioria construdos a partir de estudos da rea da epidemiologia clnica tendam a ser
significados por esses sujeitos como instrumentos auxiliares, facilitadores da prtica clnica
cotidiana. Diferentemente, por exemplo, do incio das padronizaes de condutas
internamente s prticas clnicas e na rede pblica, na dcada de 60 e 70, quando a prtica
mdica liberal baseada na pequena produo autnoma resistia homogeneizao de
condutas, como forma de preservar a autonomia tcnica e a autoridade social (MendesGonalves, Schraiber, Nemes, 1990). Diferentemente dessa fase anterior, hoje os mdicos,
integrados a estruturas produtivas concentradoras baseadas na cooperao e na diviso
tcnica progressiva do trabalho, em perodo de desenvolvimento cientfico-tecnolgico
amplificado que impossibilita sua apreenso e controle integrais ao nvel do trabalhador
individual, ao contrrio de resistirem, no somente integram-se, mas apiam-se, por uma
srie de motivos, nas padronizaes. Surgem nos relatos, inclusive, elaboraes que
diferenciam a assistncia individual, caracterstica operatria da clnica enquanto tecnologia
estruturante da prtica mdica, da assistncia sob formas coletivas, socializadas, contexto
no qual se justificam as padronizaes embasadas em critrios prprios de outras reas,
como a epidemiologia e a gesto, por exemplo.
Voc tem que normatizar para a populao. Para uma grande populao, voc tem
que dar protocolos para todo mundo falar a mesma linguagem. Isso uma coisa
normal. E da todo mundo vai falar a mesma linguagem. Lgico, vai ter gente que
vai escapar e vai querer fazer Igm para rubola para todas as gestantes. Tudo
bem, mas no vai resolver nada. Isso no o protocolo. Vira um protocolo; segue
como funciona... Lgico, sempre vai ter exceo, ento tem que estar atento s
excees. O protocolo ajuda na normatizao de todo sistema.
Antigamente, no tinha tanto essa coisa de criar um programa. A que est. Mas
no tinha um sentido de voc ter uma sade, visando populao inteira. A sade
era mais direcionada para o seu consultrio, para voc ganhar dinheiro. No teve
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Seja qual for a tendncia de cada agente, esse processo no ocorre livre de
contradies. H que se ressaltar, por exemplo, os conflitos face a duas formas diferentes
de normatizaes: aquelas construdas internamente s ditas cincias da sade e aquelas
advindas das cincias relacionadas administrao e organizao dos processos produtivos,
as reas de gesto.
Os mdicos tendem a aceitar com mais facilidade as normatizaes de origem
explicitamente mais clnico-epidemiolgica, construda pelos prprios pares e suas
instituies, como os consensos mdicos de especialidades/patologias, do que
normatizaes de cunho mais institucional racionalizador, como o caso dos limites
impostos por planos de sade utilizao de servios pelos usurios e, tambm, em alguns
casos, das diversas formas de normatizao da sade pblica (Mendes-Gonalves,
Schraiber, Nemes, 1990). Os agentes diferenciam as normatizaes mais internas ao
campo da medicina daquelas mais externas, sendo que as ltimas tendem a ser vistas
como mais constrangedoras da liberdade dos mdicos. Ressalte-se que as primeiras os
consensos e rotinas clnicas tm um carter menos explcito de norma do que as segundas
as normatizaes institucionais. Internamente s cincias e profisso mdica, as
normatizaes clnicas so apresentadas geralmente com um carter mais de
recomendao para a prtica, como forma de se preservar a autonomia tcnica de seus
membros, questo to valorizada nos ideais de profisso (Donnangelo, 1975; Campos,
1992; Schraiber, 1993, 2008). Evidentemente, tal norma est implcita, visto que a
formao dos profissionais realizada tendo como parmetro tais normatizaes, assim
como no caso de julgamento pelos rgos fiscalizadores da profisso de possveis erros de
conduta, sero esses parmetros as referncias para a definio da boa prtica. Ainda assim,
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mximo controle e restrio possveis ao uso dos recursos tecnolgicos pelos agentes
(Merhy, 2000).
Ao contrrio do que se poderia imaginar, esse movimento constritor sobre o agir dos
mdicos no se restringe aos processos assistenciais privados, seno se imiscui tambm
pelos processos de trabalho sob controle estatal.
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para ver. No posso. Ento eu tenho que dizer para o paciente Vai l na
Unidade de Sade,, faz uma consulta com o Dr. fulano e pede para o Dr. fulano te
encaminhar para a especialidade. Atualmente assim.
Ento, encaminhamento eu no posso mais fazer. Nem eu nem ningum mais do
ambulatrio podemos fazer. O HC tambm no, a mesma novela. Eu no posso
pedir raio-x. Antigamente ns tnhamos uma cota desses exames: raio-x,
tomografia. No, tomografia sempre foi especial, mas era raio-x, ecografia,
encaminhamento. A gente podia fazer e no podemos mais.
Vamos supor: se eu peo uma ecografia, ele tem que ir l consultar para o mdico
da Unidade pedir. Se eu peo raio-x a mesma coisa. S escarro que faz l
embaixo, na pneumo, ainda tem PPD; e os exames de sangue, fezes e urina, que eu
pedir junto com o CD-4 e carga viral. Se for um paciente meu que est com dor
urinria e eu quero pedir um exame de urina, eu no posso. Eu peo, s que no
vo fazer. Ele vai ter que ir l na unidade pedir para a unidade solicitar o exame
para ele, entendeu? Agora, se eu pedir CD-4 e exame de urina, da o laboratrio
faz. Mas eu no posso pedir CD-4 toda hora. Esses meandros, essas burocracias
que s eles entendem... (Dra. Marina)
303
Ento, o meu trabalho aqui esse. Por exemplo, um mdico solicita um exame de
alta complexidade, passa pelo meu crivo para que eu autorize a execuo do
procedimento pedido pelo mdico. Uma forma de controle, para que... digamos
uma... voc ter um controle sobre o que est acontecendo. Porque na realidade se
voc gerencia uma operadora de planos de sade, precisa de dinheiro... para a
quantidade de medicina, voc precisa de dinheiro para o seu sucesso. No caso
nosso aqui, a maioria das operadoras de plano de sade assim: o associado paga
uma quantidade fixa por ms. Existem reajustes anuais, mas na verdade, ele paga
uma taxa mensal, fixa, que seria o chamado pr-pagamento. Ele poder utilizar ou
no, por isso que a contribuio chama de pr-pagamento. Enquanto a operadora
arca com o nus de dar a esse cidado, que paga uma quantia fixa mensal, a
quantidade de medicina ou de custo, que a doena desse cidado possa exigir.
Digamos, o indivduo pode pagar R$200,00 por ms, e em um ms, gastar 4, 5, 10
ou 20.000 reais.
Ento o risco que a operadora corre esse. Ela recebe uma coisa fixa por ms e
no sabe quanto vai gastar, uma incgnita quanto isso vai custar. Ento, na
realidade o que ns gerenciamos parte daquele binmio, receita e despesa, n. O
que se procura dar o mximo de ateno possvel sade. As operadoras todas
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esto hoje cuidando da medicina preventiva, para que? Tem uma finalidade
importante a medicina preventiva porque, primeiro, prevenindo diminui a
incidncia de doenas, os sofrimentos que ela gera tanto para o doente como para
a famlia, e o custo para as operadoras. E todas as repercusses que isso, que o
doente tem na nossa sociedade. Ele pra de trabalhar, ele passa a depender de
previdncia social, ento aquela bola de neve, uma coisa puxando a outra.
Ento, acho que o enfoque hoje, de todas as operadoras, partir para a medicina
preventiva. E uma coisa que no se conseguiu ainda com os mdicos, que o
trabalho em cima das evidncias. Hoje o bom, o fundamental, para voc fazer uma
boa medicina e gastar dentro do necessrio e no do suprfluo, fazer medicina
baseada em evidncias. Existem grupos de estudiosos de cada especialidade,
analisando e criticando tcnicas, mtodos, etc., e recomendando o que
necessrio, o que til, e o que menos til.
Isso o que a medicina por evidncia faz, em tais e tais casos comece com uma
radiografia simples, no comece pela tomografia, ou j iniciar com uma
ressonncia magntica, existem as recomendaes, em que casos voc usa
tomografia, e em que casos deve-se dar preferncia, j de incio, a uma
ressonncia magntica. Isso tudo fruto de estudos e comparaes, que esses
grupos de mdicos especializados fazem, a anlise da eficcia de cada tcnica
oferecida. Mas a medicina baseada em evidncias no est muito ao alcance geral
dos mdicos. Ns coordenadores temos mais acesso a essa vinculao, mas o
prestador, em geral, no tem.
Outra coisa que esbarra nessa dificuldade do pessoal usar o que for recomendado,
evidentemente vantajoso, a liberdade que o mdico tem de fazer o que a sua
conscincia diz, ou o que a sua sabedoria, a sua experincia indica. O mdico tem
a liberdade de pedir ressonncia, eu no posso, como coordenador, chegar para
um prestador nosso, que pede uma ressonncia magntica, e dizer no, no vou
autorizar. Se existem dvidas, a minha funo ligar para conversar colega,
por que voc quer logo uma ressonncia magntica?, eu posso, at na
argumentao, nesse dilogo, dizer: voc concorda? / , de fato, ento
vamos pedir um exame menos custoso, a funo da coordenao mdica, esse
relacionamento com a rede credenciada, com os colegas, um pouco delicado,
voc tem que tomar cuidado e no negar as coisas. Voc tem que ter conhecimento
suficiente para entender o que est se passando, por que o mdico pediu, e na
dvida, entrar em contato com ele, no simplesmente se transformar em um
policial da atividade mdica.
Os auditores mdicos tm que tomar esse cuidado, tem que ter conhecimento
tcnico, j ter conhecimento dessa anlise que feita das novidades, para poder
recomendar e adequar arrecadao que ele tem, para o fornecimento dessa nova
tecnologia. Por exemplo, quando tinha apenas radiografia, eu podia cobrar, por
hiptese, 30,00 reais por ms, de cada associado. Quando entrou a tomografia,
esse custo dobrou, teve que cobrar um pouco mais. A luta sempre essa, tem que
tomar cuidado de conciliar a tcnica, a tecnologia, com custos. Porque voc pode
oferecer s aquilo que voc arrecada. A vantagem de se constituir um plano de
sade essa, que so muitos contribuintes, para poucos utilizarem. Se todos os
contribuintes utilizassem, se tornaria invivel.
(...) voc contrata um plano de acordo com o que voc pode pagar. Ento, voc
pode pagar 200? Ento tem isso, isso e aquilo e no tem tal, tal e tal. A voc vai
ao mdico, ele v que existe um exame que no est dentro do teu contrato, isso
gera um conflito danado. Agora, por outro lado, o auditor diz no, mas o
senhor no tem direito a esse exame, porque o contrato no prev, ento ele tem
um embasamento jurdico para negar. Agora, quando voc no tem esse
embasamento jurdico para negar, que no est no contrato... a voc tem que
ver...
Ento, a auditoria assim... a auditoria mdica se exerce assim. Em funo dos
contratos, do que pode, do que no pode... ento se vem algum pedido mdico fora
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do que est contratado, voc tranquilamente pode negar, porque est amparado do
ponto de vista jurdico.
Agora, quando teu plano no limita, a sim voc tem que partir para o dilogo,
para que no sejam cometidos os chamados abusos. Agora, uma posio difcil a
auditoria. Por qu? Porque ela trabalha contra duas foras, a fora do mdico e
do cliente. Porque o mdico e cliente so duas foras contra a do auditor. O termo
contra um termo... vamos dizer assim... forte demais... seria o confronto entre o
desejado pelo segurado e o que a outra parte quer, funcionaria como uma
negativa, em princpio, para o que a pessoa quer. Mas no isso. Contra uma
questo de opinies, de conhecimento, de evidncias. Nem sempre aquilo que o
mdico e o cliente acertam entre si aceitvel pela auditoria. A auditoria v com
outros olhos, o que? Os fatos, e no coisas subjetivas que se passam entre o cliente
e o mdico. Ento, uma funo a auditoria... muito difcil, tem que ter... se no
contrato diz no, no. Se diz sim sim e os conflitos acontecem quando voc
contraria alguma coisa que do direito da pessoa. Mas a uma questo de seguir
o princpio da auditoria. Vai contrariar uma coisa? Se voc tem direito, no
razovel, voc sabe que no vai sustentar isso. Agora, o ideal que voc se
comporte como um tcnico realmente, interessado em que? Na verdade dos fatos,
na evidncia de necessidade ou de desperdcio. Porque tudo aquilo que sobrepassa
a necessidade desperdcio. E desperdcio voc no deve ter nem no consumo da
tua casa, n. Jogar comida fora, deixar uma torneira aberta, aqui a mesma coisa.
(Dr. Luiz)
Cabe ressaltar que no se deve entender esse processo como aceito passivamente
pelos mdicos. Pelo contrrio, esse controle sobre o aspecto operacional da atividade
fonte de tenses e conflitos permanentes, expressos das mais diferentes formas, como
poderemos perceber.
A questo que se coloca, antes, como as particularidades do trabalho em sade
acabam por fazer com que a questo das padronizaes e dos constrangimentos de carter
gerencial sobre a prtica mdica se apresente para os mdicos de forma to contraditria.
Pois, se por um lado desenvolvem-se crticas e protestos em relao s interferncias
burocrticas das instituies, por outro lado j parece comum a idia de que certo nvel
de controle necessrio. Pensamos que as razes de tal contradio devem ser encontradas
no fato de os mdicos reconhecerem a incompatibilidade entre a existncia da autonomia
tcnica irrestrita e a constituio de modelos socializados de assistncia em sade. Em
funo da gama de determinantes dos processos assistenciais em sade entre os quais se
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destaca a influncia do capital no interior do setor sade atravs, por exemplo, do complexo
mdico-industrial, alm dos interesses individuais de carter mercantil dos mdicos, parece
haver certo consenso de que no se pode deixar completamente livre a manipulao
dos recursos em sade pelos agentes da prtica.
Em parte, tal entendimento fruto dos diversos movimentos denunciadores dos
altos gastos da medicina em sua fase tecnolgica, movimentos iniciados a partir do segundo
tero do sculo XX, com as crticas tendncia especializante flexineriana, e consolidados
com as tendncias preventivistas em meados desse sculo, encontrando nos dias atuais
vrias ramificaes em concepes e diretrizes como a da medicina baseada em evidncias.
O que inicialmente eram preocupaes e elaboraes advindas da rea de gesto e polticas
de sade, ao longo das ltimas dcadas adentrou o interior da prpria biomedicina e se
constituiu como diretriz importante na definio das padronizaes, na forma, por exemplo,
de consensos e diretrizes clnicas que se guiam pelo custo-benefcio como parmetro
fundamental de orientao da prtica. Essa idia de custo-benefcio possui sempre duas
dimenses inter-conectadas. Por um lado, a dimenso clnica, ou seja, as implicaes em
termos de melhoria da condio clnica em relao aos possveis riscos e custos em termos
de sofrimento para o paciente. E, por outro lado, a dimenso financeira do custo-benefcio
em se optar por esta ou aquela interveno.
Alm desse aspecto, outro que acaba por colaborar para que os mdicos signifiquem
as normatizaes gerenciais como necessrias refere-se vinculao/restrio do cuidado
em sade dimenso do consumo. Essa forma que a sociedade capitalista encontrou
historicamente para institucionalizar o acesso aos servios de sade, como consumo
individual, que acaba por resumir a questo da sade ao consumo de determinadas
mercadorias (ainda que especiais), evidentemente, e no poderia ser diferente, acaba por
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clnico e tudo. Mas, depois de meio ano, por a, disseram: No, mais no
pode. Mas voc imaginou o que ele comeu de contribuio de todo mundo?
[Risos] Poxa, e o problema que empurra naquilo l e da todo mundo paga...
Mas o seguro esse benefcio. Bate o seu carro 10 vezes, ou no bate, e voc
pagou. Em compensao, o outro que bateu trs vezes... [Riso]
(...) Mas no fcil no. Basta ver: esses convnios tm uma rotatividade tanto de
clientes, porque fica muito caro. (...) Eles no agentam pagar todo o ms R$ 400,
R$ 500.
(...) Ah, mas era quando os caras faziam muitos xunxos. No era controlado.
Da tinha os caras que tinham dia de cirurgia. Eu, e a Dra. Renata, ns que
tnhamos o maior nmero de pacientes, de consulta. Ento o nosso, em duas
semanas estava o teto feito (continuava atendendo), e a nossa parte cirrgica tinha
um mnimo de cirurgia. Eu dizia: P, mas como que os caras tm tanta
cirurgia?. Qualquer coisa, j operava. Fazia perneo adoidado, sem precisar. A
mulherada dizia: Ah, eu estou muito larga, faz? porque era pago. Ento a
auditoria era mais por causa disso. Pegavam os caras que tinham muita cirurgia.
Ns tnhamos um colega, j falecido, aqui do servio, da obstetrcia. Ele fazia
planto e trabalhava no IPE. Todo ms chamavam ele na auditoria porque ele
operava adoidado l. Tudo ele [falava]: Ah, vamos operar.. Eles
pressionavam, mas a gente sabia que ele fazia cirurgia a torta e a direita com
necessidade, sem necessidade. Ento isso eu posso falar: se faz corretamente, eles
no questionam.
(...) Ah, um outro [colega] tirou todas as vesculas na regio e no municpio.
[Riso]. Esvaziou tudo. Tem isso, n? (Dr. Antnio)
S que voc sabe que tem muito colega, inclusive na prpria Unimed, que faz o
gerenciamento de exames, e eles cortam... e ele prprio encaminha para fazer os
exames. Tem especialidades que no tem como, n. O oftalmologista, voc chega l
com dor no olho, se ele no fizer uma tonometria ele no vai saber se voc est
com tendncia a fazer glaucoma. Ele pode fazer o exame no prprio consultrio,
na consulta, um exame direcionado, mas relacionado especialidade. Tem
algumas coisas que justificam o exame complementar, mas outras no. (Dr.
Vincius)
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presso sobre o mdico no sentido de faz-lo tornar disponvel a tecnologia com a qual
espera que resolver seus carecimentos.
No fcil resistir e os mdicos muitas vezes ao ceder acriticamente a essa presso
frentica por exames complementares reproduzem o ciclo e colaboram para a ampliao do
fenmeno da reificao dos instrumentos de trabalho.
Para o mdico, esse complemento de seu exame clnico torna-se muitas vezes o
centro. Como procedimento diagnstico, os exames complementares passam a
ocupar toda a esfera reflexiva de seu trabalho: parece que, tendo pedido todos os
exames necessrios, est concludo todo o esforo de saber do mdico para fazer
seu julgamento. Da leitura dos exames, pois, decorre o projeto de interveno a
teraputica.
Por outro lado, a mesma objetividade repassada para o paciente, que a toma como
recurso avaliador do raciocnio do mdico e de seu julgamento clnico. Para o
cliente, os exames tambm podem vir a ser o ponto central da consulta. (Schraiber,
2008:186)
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Quando fim em si, o exame distancia o mdico de si mesmo afinal, consigo que
o mdico se relaciona quando reflete sobre seu conhecimento cientfico. Assim, se
passar a us-lo rotineira, mecnica e acriticamente ou sem avaliar sua aplicao
concreta, torna-se um agente mecnico e mero aplicador da cincia. Por
conseguinte, deixa de existir em seu ato como sujeito da tcnica, isto , deixa de se
efetivar como agente da prtica que, com o auxlio do saber, cria na prtica um
projeto de ao (Schraiber, 2008:190).
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mdico. A idealizao do projeto de interveno utilizado como guia de seu agir prtico
passa a ser determinado no pelo fim o cuidado , mas visa responder a causalidades
externas7 a esse. Assim, com a utilizao mecnica e alienada dos recursos tecnolgicos
o mdico responde a um projeto que no o seu ou do paciente, mas a um projeto com
outras determinaes como aquelas advindas do complexo mdico-industrial ou de outras
instituies, por exemplo estranhas a ambos.
Trgica ironia em que esto imersos os mdicos modernos: no momento histrico
em que o desenvolvimento cientfico-tecnolgico na rea das cincias biolgicas encontrase em nvel to elevado, em sua capacidade de subsidiar a apreenso do corpo orgnico, os
manipuladores desses recursos comeam a apresentar-se, em muitas ocasies, alienados do
controle dos mesmos. As relaes sociais predominantes sob as quais se d esse
desenvolvimento so determinantes para o estabelecimento dessa alienao (Entfremdung)
entre agente e meios de trabalho. Temos aqui uma demonstrao interessante da definio
que Lukcs (1981:2) faz acerca da alienao, ou seja, a idia de que
A utilizao do termo externas entre aspas tem a funo de evitar a interpretao de que postulamos ou
vislumbramos a possibilidade de um trabalho mdico puro por referncia s relaes sociais institudas e
instituintes. Tal medicina, como sabemos, jamais existiu ou existir. Para a discusso acerca das
determinaes sociais da prtica mdica vejam-se os captulos 1 e 2.
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A partir do momento que eu comeo a perceber alguma coisa que vai contra
aquele protocolo, eu comeo a perseguir aquilo que eu estou percebendo que tem
l no protocolo isso uma coisa minha baseado em literatura, tal, que mostrem
outros caminhos.
Eu vou pegar um exemplo aqui, porque eu fui orientador agora de um TCC, ento
eu observava na unidade de sade que desde que eu entrei l, rotineiramente no
exame ginecolgico eu fao teste de aminas, de rotina. Em todos os pacientes que
eu fao exame ginecolgico eu fao teste de aminas. Isso j vem desde a dcada de
80. E o que acontecia? Acontecia que quando eu fazia o teste de aminas e vinha o
papanicolau com bacilo supra-citoplasmtico, eu entrava no controle da paciente
e via que tinha tratado. Da vinha o resultado do outro ginecologista que no tinha
tratado. Ele no tinha feito o teste de aminas. E o que acontecia? Tinha que
agendar consulta. Nesse agendar consulta, quem vai agendar a consulta, quem vai
levar o comunicado que o papanicolau deu uma alterao a agente comunitria.
Como que ia ficar a vida dessa paciente, no ? - Bom, ento vamos fazer um
trabalho. Vamos ver quanto que d, se eu fizer um teste de aminas aqui, a
positividade, que vai ter como parmetro o papanicolau. Ento, o que diz? Voc
tem que ver que 56% dos pacientes que iam consultar no tinham queixa nenhuma
pra comear e tinha uma alta coincidncia de 94%, na positividade do teste de
aminas com o achado do bacilo supra-citoplasmtico na vaginlia.
A concluso hoje que se voc faz rotineira isso no consultrio, na unidade de
sade, voc est evitando o estresse da paciente. O que uma paciente pensa
quando vai uma agente comunitria reagendar porque o papanicolau... Do
comunicado at ela consultar, vai ser um inferno a vida dela, e no fim no tem
nenhum problema. E so coisas fceis! Mas no est no protocolo. O protocolo diz
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que o exame vaginal tem que ter isso, isso e isso... Eu sou meio avesso a isso da. O
que eu percebo que no... Aqui no porque est dando tempo para modificar...
(Dr. Armando)
Pudemos perceber nessa breve anlise dos relatos alguns aspectos bastante
interessantes que colaboram para compor essa rica totalidade da constituio da relao
humanizao/alienao no interior das transformaes do trabalho mdico na
contemporaneidade.
Um primeiro aspecto refere-se ao carter profundamente humanizador das
transformaes pelas quais vem passando o trabalho mdico no que se refere ampliao
da capacidade humana de apreender as dimenses anatomofisiolgicas das diversas formas
de sofrimento. Nesse sentido, o progressivo desenvolvimento tecnolgico que se realiza
atravs da objetivao dos conhecimentos cientficos em tecnologia sob a forma de
equipamentos aspecto central dessa processualidade que permite ao gnero humano
ampliar enormemente suas capacidades de intervir sobre essa parte especial da natureza, o
corpo humano, o que atesta os fantsticos avanos em termos de diagnstico e teraputica
nas ltimas dcadas.
No obstante essa dimenso profundamente humanizadora das transformaes
tecnolgicas do trabalho em sade, cabe ressaltar que as relaes sociais sob as quais tal
processo se desenvolve, ou seja, as formas de organizar os processos produtivos e a
distribuio de seus produtos (bens e servios) na sociedade contempornea tm colaborado
para que se desenvolvam processos de reificao das apresentaes tecnolgicas, o que
colabora para o desenvolvimento de relaes alienantes no interior da prtica mdica e do
trabalho em sade. Desse modo, esse processo de avano tecnolgico profundamente
humanizador ao nvel do gnero humano quando analisado em situaes particulares com
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CAPTULO 7
HUMANIZAO E ALIENAO NO ENCONTRO PROFISSIONAL-USURIO:
ALGUMAS REFLEXES ACERCA DA CRISE DE HUMANISMO NO PLANO
DAS INTERAES
O tempo de saber que alguns erros caram, e a raiz
da vida ficou mais forte e os naufrgios
no cortaram essa ligao subterrnea entre homens e coisas:
que os objetos continuam, e a trepidao incessante
no desfigurou o rosto dos homens;
que somos todos irmos, insisto.
Em minha falta de recursos para dominar o fim,
entretanto me sinta grande, tamanho de criana, tamanho de torre,
tamanho da hora, que se vai acumulando sculo aps sculo e causa vertigem
tamanho de qualquer Joo, pois somos todos irmos.
Carlos Drummond de Andrade (Os ltimos dias)
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Vrias anlises baseadas em tal constatao muitas vezes tm como uma de suas
conseqncias o desdobramento em elaboraes e propostas voltadas para a tentativa de
resgate, por parte dos profissionais de sade, dos valores ticos e humanistas
entendidos como essencialmente vinculados s prticas de sade (Soares, 1999; Dallian,
2000; Martins, 2002).
Ao limitar a anlise a aspectos relativos troca inter-comunicacional no interior da
relao mdico-paciente e compreend-la como essencialmente permeada por valores
abstratos e anistricos a maioria dessas elaboraes, a nosso ver, deixa de apreender grande
parte do movimento objetivo conformador das transformaes contemporneas pelas quais
passa o trabalho mdico e que se fazem sentir inevitavelmente no interior da relao
mdico-paciente. Tentemos visualizar de forma mais cuidadosa algumas caractersticas
desse movimento.
A fim de compreendermos as transformaes pelas quais tem passado a interao
mdico-paciente/usurio cabe analis-las luz das determinaes mais gerais do trabalho
mdico na contemporaneidade. Sero essas determinaes que conformaro um novo
cenrio onde agentes e demandadores do cuidado encontrar-se-o e estabelecero
interaes que nem de perto assemelham-se antiga relao mdico-paciente dos tempos
da medicina liberal, ou mesmo das primeiras dcadas da medicina tecnolgica.
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Mas, no geral, eu acho que ficou tudo impessoal. a impresso que eu tenho. No
geral, porque sempre tem exceo, no ? (Dr. Antnio)
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E depois voc cai na vida real, voc tem um tempo para atender e a grande
maioria das pessoas vai o qu? Vai trabalhar num servio de pronto-atendimento,
seja pblico ou particular, onde tem um nmero X para atender, e comea a
confuso. E a eu acho que o mdico muito explorado.
Eu acho que . No meu lado, at eu no posso falar, porque foram tantas
mudanas assim de... muda pra c, muda pra l, faz isso, agora faz aquilo que
eu no posso falar. Mas pelo o que eu via e vejo, antigamente voc era mais
profissional liberal. O profissional tinha, quando tinha, um emprego pblico pra
poder garantir uma aposentadoria ou um negcio, n? O mais era consultrio,
hospital. Hoje em dia pouca gente se mantm. Tem alguns que conseguem, mas
pouco se mantm sem um emprego, vamos dizer, ou um emprego pblico; um
emprego, tem que ter um emprego. Ento mudou de histria. Da acaba se
sujeitando a atender no sei quantos, a fazer no sei o que. Tem isso. Era mais
fcil, presumo, nesse sentido. Eu, por mim eu no posso falar porque foram tantos
vai pra l, e de repente fica, no sei o que. [Riso] Eu tive uma trajetria um
pouco atpica. Muda pra l, muda pra c. (Dra. Marina)
Hoje o cara ele no tem mais respeito nem pelo paciente particular. O cara que
est pagando para ele. De vez em quando a minha mulher vai l no mdico e a
ela volta Ah, nesse eu no vou mais, esse no vou. Fiquei l esperando, ele mal
conversou comigo, e eu paguei 150 paus , no convnio ento...
Primeiro foi o INAMPS, no INAMPS ganhava muito mal, no final da dcada de 60,
comeo da dcada de 70. Quando ainda tinha as caixas de previdncia, institutos,
ainda tinha alguma diferena. Tinha a IAPB que era dos bancrios, voc tinha os
mdicos de institutos, mas da juntou tudo... a o salrio era ruim mesmo.
Quando eu entrei na prefeitura o salrio da Prefeitura era duas vezes e meio o
salrio do INAMPS, ento da foi feito um acordo, entendeu. Voc no cobre o
tempo mas tem que dar 16 consultas. Nunca me esqueo, em Paranagu tinha um
quadro de produtividade, tinha um quadro l, voc chegava, entrava no posto,
tinha um quadro. Tinha cara que a produtividade dele era 30 consultas por dia.
Quanto tempo ele ficava para dar 30 consultas? Uma hora... uma hora e meia...
dava um monte de atestado... Tinha um famoso mdico aqui em Curitiba que no
deixava pr cadeira no consultrio dele para o paciente no sentar. L no
INAMPS.
E quando comeou o convnio, o convnio pagava melhor, voc ganhava mais,
voc recebia melhor, voc recebia pelo menos umas dez vezes, vinte vezes mais do
que recebia no INAMPS, na consulta credenciada. Que tinha um monte de gente
que se credenciava, ainda valia alguma coisa. Sem contar, especialmente naquelas
especialidades cirrgicas era mamata, porque o ambulatrio dele era para
drenar pacientes para ele operar depois. Mas da comeou o convnio, a medicina
de grupo foi fortalecendo-se, o convnio foi fortalecendo e da o que aconteceu?
Comeou a presso em cima dos mdicos, comeou a diminuir o valor. Voc d
tudo e recebe por uma consulta vinte e poucos paus. O lquido, se voc descontar o
gasto que voc tem no consultrio. Ento da o cara comea a inampizar a
consulta e vai diminuindo o tempo de consulta, e chega um momento... j ouvi
algumas pacientes que mudaram de mdico depois de anos, de GO, entendeu?
Porque outro vnculo, o que voc mais encontra, o cara tendo cliente de 10, 15
anos, que particular, mudando porque o cara est baixando o padro. No
conversa mais, tudo rapidinho e se transforma em uma prtica diria.
Precisa consultar mais, para ganhar mais. Da o troo fica avassalador! Porque o
cara, voc imagine, voc j pensou?, Pense bem: dois paus e setecentos de
mensalidade do curso de medicina, nas particulares. Lquido deve dar uns 1.100
reais o salrio de 20 horas na prefeitura. P, voc tem que trabalhar 50 horas
para amortizar o que voc investiu. (Dr. Marcos)
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Voc no tinha tudo quanto exame, ento voc tinha que fazer um diagnstico
clnico mesmo, examinar o seu paciente. Era obrigado! No tinha conversa! O
mximo que se tinha era raio-x, e raio-x no ajudava muito. Raio-x ajudava no
pulmo. Da voc tinha que ter uma acurcia no exame fsico do paciente.
Com o advento de toda essa parafernlia tecnolgica, voc deixou de se aprimorar
no exame fsico do paciente, no ? Isso foi esquecido e bsico.
Muitas vezes j passa da queixa para o exame complementar. Isso no era para
ter, mas comum. Isso uma coisa comum. A gente v cada encaminhamento aqui
para... Porque aqui um servio secundrio e tercirio. Voc v cada
encaminhamento aqui que faa-me o favor! Se ele tivesse examinado a paciente na
unidade de sade tinha resolvido. Hoje mandaram candidase para c! Faa-me o
favor! Isso significa que no examinou, n?
(...) Dentro de uma pobreza que voc tinha de exames complementares, voc tinha
que cativar o paciente desde a anamnese; e tem o exame fsico. No era admissvel
que voc... nem passava pela cabea voc no examinar o paciente, no colocar a
mo no paciente no existia, isso a era corriqueiro. Hoje a paciente se admira
quando voc vai examinar. Hoje j ... P, voc vai examinar? Ele no
examinou. Ela est acostumada a no ser examinada. Isso que comum. (Dr.
Armando)
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institucionalizada, ainda era em parte influenciada pelo carisma do mdico, aspecto cada
vez menos presente em dias atuais.
Geralmente o indivduo tinha um emprego e o restante do tempo que tinha ele
gastava fazendo a medicina particular dele.
A dependia do carisma da pessoa. Ele poderia ter uma grande clientela, ou uma
pequena clientela, dependendo da empatia que ele tivesse com os segurados
daquela empresa, ou daquelas empresas para as quais ele estava credenciado.
(...) No consultrio, o que se fazia?, no consultrio j na minha poca, a
quantidade de pessoas capazes de pagar a consulta por conta prpria era
pequena. Hoje est pior, por qu? Porque comearam a aparecer as empresas de
medicina de grupo, ou seja, voc paga o seu plano de sade. Posteriormente... at
um colega de turma meu, que foi aquele que eu te falei que na greve foi o nosso
representante, ele fundou a Unimed em Santos, a primeira Unimed que ele fundou
foi em Santos, que era a cidade onde ele morava. E da a idia se expandiu, e hoje
a Unimed uma marca slida, forte, em todo o Brasil.
A medicina de grupo, ou as empresas chamadas de seguro-sade que se divide em
medicina de grupo ou de autogesto. A prpria empresa que monta o sistema de
sade ou banca totalmente ou parcialmente, de acordo com a contribuio de cada
interessado, quer dizer, o indivduo paga uma taxa fixa e recebe assistncia
irrestrita. Ou seja, por um lado bom, porque voc paga um fixo, mas no caso a
organizao que cuida da sade, que forma o plano de sade, hoje chamada
operadora do plano de sade, ela arca com todo o prejuzo, um jogo baseado em
estatstica. Muitos pagam para poucos usarem. E enquanto esse binmio se
mantiver, h viabilidade. No momento que o nmero de usurios for maior que o
nmero de pagantes, a inviabiliza o negcio. Alm do lucro que isso deve gerar. A
Unimed uma cooperativa mdica, diferente de uma autogesto e diferente de
uma medicina de grupo. Cada uma tem uma nuance especial. E com isso... o que
aconteceu?
E o Instituto tambm. Havia uma disponibilidade, porque o mdico na Previdncia
Social tinha 6 horas de trabalho, na empresa eu fazia a hora que eu bem
entendesse e no consultrio tambm. Se bem que na empresa eu trabalhava de
manh. Trabalhava de tarde na Previdncia... e o consultrio noite adentro. Hoje
j mais difcil conseguir isso. Os horrios so mais cobrados, n. No sei... no
tenho idia de quantos empregos o mdico pode ter hoje. Se fizer um sistema de
planto pode ter, mas para emprego fixo, com horrio, j fica mais difcil.
Bom, no consultrio, atendia de acordo com o que aparecia. A gente atendia muita
famlia porque se o mdico atendesse bem, ele era indicado pelos familiares para
os prprios familiares e para os amigos. Hoje existe uma impessoalidade, muito
comum a pessoa consultar um mdico de empresa de grupo, de autogesto ou da
prpria cooperativa mdica e no saber nada do mdico. Hoje est havendo uma
tendncia at de voc no escolher nem quem te atenda. Entende-se que todo
mdico competente, voc vai consultar aquele mais prximo da tua casa, para
evitar conduo, deslocamento, hoje a coisa est assim. (Dr. Luiz)
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mdico-paciente hoje bem mais rpido, muito fugaz. s vezes o doente no sabe
quem o operou. Vai fazer uma cirurgia cardaca, uma equipe que trabalha, e vai
um ou outro visit-lo e ele no sabe quem fez o que mesmo. Ento, no se
estabelece mais o vnculo afetivo entre o mdico e o paciente. Isso mudou muito. E
no que a natureza humana tivesse mudado, mas as circunstncias fizeram que a
coisa fosse assim. Isso importante para voc que est analisando: no que a
pessoa humana tenha piorado, que as circunstncias tecnolgicas, sociais,
econmicas, polticas, alteraram as coisas.
Tem o caso das especialidades clnicas: os endocrinologistas, os dermatologistas...
Esses podem cuidar pessoas, pode se estabelecer um vnculo maior.
Endocrinologista, por exemplo, trata dos hipertireoideanos, hipotireoideanos,
tratam as tireides, tratam os diabticos. O diabtico um doente que exige mais
do endocrinologista. As doenas dermatolgicas crnicas. Tem os otorrinos que
operam muito. Hoje a cirurgia oftalmolgica tambm est evoluindo muito. Mas
tambm no cria vnculo, no. A especialidade oftalmologia hoje uma
especialidade clnica e cirrgica. Clnica fica um pouco mais pessoal, porque o
indivduo vai de vez em quando l trocar os culos e tal. Ento, existem as
especialidades cirrgicas e clnicas. Umas exigindo mais contato, outras menos.
Pediatria, por exemplo, chega uma hora que o rapazinho no quer ser mais
tratado pelo pediatra...
Mas mesmo nas especialidades clnicas a relao no mais a mesma. No mais
porque quando o indivduo no paga diretamente ao mdico, nem o mdico se
sente na obrigao de atend-lo melhor, e nem ele tem condio de exigir mais.
Ele leva uma guia para um ou leva para outro. Se no gostou desse mdico ele vai
em outro, muda muito. J no escolhe mais o mdico pelo critrio competncia,
que uma coisa difcil de avaliar, s vezes por estar mais perto de casa.
A intermediao pelas operadoras tambm influenciou muito. Porque cada
operadora fez seu corpo de credenciados e voc tem uma livre escolha dentre os
credenciados. E a lei hoje garante a voc um nmero limitado de consultas. Voc
pode consultar, durante um ms, trs ou quatro clnicos, ou trs ou quatro
especialistas, tem limite. (Dr. Luiz)
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Essa nova realidade objetiva posta para o trabalho mdico, ao mesmo tempo em que
aprofunda antigos aspectos presentes na medicina desde sua constituio moderna, acaba
por conformar algumas qualidades novas, no desprezveis, relao entre seus dois
sujeitos. Se, por um lado, o agente de trabalho agora no mais o mdico-arteso, liberal,
de famlia, e constitui-se de fato como um trabalhador assalariado, um tcnico
especializado, provisrio e distante, por outro lado, o consumidor dos servios de sade
tampouco se apresenta mais como o paciente cordial, e submisso autoridade mdica,
de tempos atrs. Embora sob as relaes sociais capitalistas a assistncia sade
historicamente tenha se constitudo como servio (mercadoria) de consumo individual, o
que corresponde nessa dimenso mdico-sanitria ao projeto de afirmao da
possibilidade de igualdade entre diferentes sujeitos sociais (leia-se de diferentes classes
sociais) atravs da formalizao da possibilidade de acesso universal aos diferentes
consumos, com a medicina contempornea que o papel de consumidor de sade
alcana seu mais alto grau (Mendes-Gonalves, 1992; Pires, 1998).
Esse processo conseqncia evidentemente da consolidao do papel dos sujeitos
como consumidores na sociedade contempornea. Se na esfera poltica o estado capitalista
logra sua legitimidade como representante universal do interesse de todos atravs do
processo ideologicamente homogeneizador de sujeitos socialmente distintos atravs de sua
reduo ao papel de cidados, na esfera econmica essa reduo se expressa na idia do
consumidor. No deve causar espanto, portanto, o fato de contemporaneamente cada vez
mais a condio de cidado se referir quase exclusivamente a um consumidor de bens,
servios e... direitos. A prpria idia de direitos encontra-se em grande parte
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mercantilizada, ou seja, ter direitos cada vez mais significa ter acesso, ter capacidade
de consumo deste ou daquele bem ou servio1.
com esse cidado-consumidor, portanto, que se deparam os mdicos nos dias
atuais. Melhor seria dizer, alis, cidados-consumidores, dado que a desigualdade social
dos sujeitos tender a se expressar nas diferentes formas de acesso assistncia. Os
mdicos mais antigos, no raramente, estranharo essa nova apresentao do paciente...
Por exemplo, paciente de convnio. A rede particular sempre foi mais
diferenciada; tinha sempre o mais metido ao que paga, no ? Mas assim, na
mdia, aqui no Brasil o paciente mais dcil. Paciente feminino, sabendo levar...
Dificilmente eu tinha problema de paciente que encrenca, essas coisas. Sempre
tem, mas no so muitos no. Mas tambm o que fazem com o paciente nesses
convnios... Marcam e depois deixam... fazem ele de idiota. Da o doente fica
bravo.
Tem hora marcada? Fazer o qu? Mas o paciente tambm muito relapso!
Paciente de convnio... No IPE era convnio, mas com atendimento top. Tinha
horrio, tinha que chegar no horrio. Se no chegou, no est a perdeu a
consulta. Agora, no consultrio no. Unimed, sei l, amil (eu nem atendo mais
amil), mas todos eles, eles esto pagando, ento eles acham que se de repente der
vontade deles no irem, eles no vo. Eles no desmarcam a consulta, no
avisam... Simplesmente no aparecem! Ou atrasam. Tem os conscientes, que
avisam: Olha, eu vou atrasar... Mas a maioria gente... O mdico que
manda a secretria ligar para todos eles para ver se vai ou no vai. Eu no fao
isso. O meu dentista, por exemplo, sempre.: Ah, amanh tem marcado que
para o senhor vir aqui.
Isso tem bastante, mas acho que porque os caras esto pagando, no ? Eu no
sei como que isso num pas de primeiro mundo, mas aqui ns temos... o
paciente no vem. Agora, sempre tem o padro mais antigo, mais cultural. Eu no
estou falando de dinheiro, eu estou falando de cultura, eles geralmente so
educados eles telefonam, avisam, tal. Mas essa classe mdia nova, do Lula,
uma baguna, esses que vem aqui... Tm muitos aqui que simplesmente no vm e
pronto! Eles acham que o direito deles, de ir e vir, simplesmente.
Isso a gente nota muito quando eu estava l no IPE. As professoras antigas, em
ginecologia a maioria eram professoras, mas era tudo na faixa social mais
consolidada, com um padro cultural melhor. Hoje voc pega essas professoras da
poro de baixo... s vezes eu vejo a quando falam, n? Vivem xingando! Imagina
o que ensinam, no ? Mas, em geral, elas so educadas. Assim, mulher difcil...
pode dar alguma bronca, mas elas respeitam...
(...) O paciente era mais... Eu no digo diferenciado financeiramente, mas
culturalmente era mais diferenciado. Vestiam-se com mais capricho essas
professoras. Elas ganhavam, sempre ganharam mal, mas voc nunca as via mal
vestidas, sempre eram arrumadinhas. Hoje vem tudo esculachada! uma
baguna! Vem com filho, fazem uma sujeirada vem comendo pipoca, cocada, pde-moleque... Olha, quando saem, parece que esteve um batalho aqui.
Veja-se, por exemplo, a vinculao crescente de alguns direitos (como o direito sade, educao etc.) a
rgos de fiscalizao de direitos do consumidor.
341
(...) Ah, mas isso hoje freqentssimo. por causa desses convnios, no ? Eu pago, ento eu quero aproveitar. Uma das coisas, eu chego, em poca de
exames: -Eu quero fazer tudo que eu tenho direito! / -Mas por que a senhora
quer fazer? / -Porque eu quero fazer! E pronto. Da ele vem com 50 mil
exames e tambm no sabe nem porque pediu o exame ouviu dizer, ouviu da
amiga, da irm, da prima, de no sei quem que fez e queria fazer.
Ento tem que explicar que no tem razo para fazer, e tem mdico que est... Mas
eles complicaram tanto o pedido do exame, tem tanto papel para preencher, com
cdigo e o escambau , que o cara s vezes pede o menos possvel, pra no ter a
mo-de-obra de preencher papel. Tem cdigo, tem que justificar, ento quanto
menos, melhor. Mas porque o paciente quis, e principalmente [a mulher]... O
homem no, o homem mais remitente, ele no... difcil. Nenhum cara vai... A
gente sabe... Eu no vou ao mdico, sempre deixo para l! Eu vou s por que...
Quase te obrigam a ir, no ? [Riso] E se precisar. Quer dizer, no vai, no ?
Mas a mulherada ao contrrio! Mulher com criana...
Ento esses convnios tm essa coisa: -Voc j pagou, no ? Ento vamos
aproveitar. Se voc for para desembolsar na hora, no quer. o problema do
carto de crdito! [Risos] (...)
(...) A mulherada vai mesmo. Ento eu vou no mdico... o global, o social.
chique, no ? Da eles vo num AlfaSonic, que tudo cheio de fique-trique;
no fim vai morrer mesmo, o que adianta a importncia social?
Quando a minha mulher foi fazer mamografia a primeira vez ela precisou deitar
na cama, por avental, isso e aquilo. Elas adoram esse negcio e os prestadores
de servio j sabem disso, ento eles enfeitam. A vem o exame num carto todo
imprimido, com pintura, todo chico. isso a! E o sexo feminino muito
suscetvel a essas coisas. Mas mesmo! E da o mdico ainda fala: Ah, seria
bom a senhora fazer um lifting aqui, fazer uma lipo ou... E fazem mesmo! [Risos]
Mas isso principalmente, eu acho, muito mais feminino. Homem hoje fazer
cirurgia plstica? Homem enrustido com lipo. Vo, mas ningum fala. Mas na
estatstica, a cirurgia plstica em homens est aumentando cada vez mais. O cara
fica bem quietinho. A nica coisa que divulga o cabelo. [risos] (...)
Para consumir, para voc contar ( importante para ter o que contar quando vai a
uma festa). um direito. Mulher, o que mais fala... Olha, nunca termina, um
encontro feminino, sem falar de mdico; elas contam o que esto sentindo, onde
elas foram e o que vo fazer. Isso faz parte. importante isso, ento por a voc j
v. (Dr. Antnio)
342
torna mais acessvel aos leigos (Schraiber, 1993; Arouca, 2003). Exemplo disso o
carter cada vez mais auto-explicativo dos laudos de exames complementares, assim como
as descries das apresentaes farmacolgicas industrialmente padronizadas. Aqui ainda
exerce influncia importante o papel dos rgos de defesa do consumidor que
progressivamente exigem a traduo das bulas tcnicas para linguagens mais acessveis
aos pacientes-usurios a fim de facilitar sua posterior fiscalizao.
Outro aspecto que desempenha papel cada vez mais importante nessa capacitao
dos pacientes-usurios refere-se aos meios de comunicao de massa, tanto televisivos
quanto impressos e eletrnicos. Tambm aqui a desigualdade social se expressar em
diferentes graus de acesso e compreenso das informaes disponveis para os diferentes
cidados-consumidores dos servios de sade. Assim, a estratificao social se apresentar
para os mdicos na forma, por exemplo, de pacientes que se baseiam na televiso, revistas
impressas ou na internet. Essa ltima, alis, consolida-se como fonte importante de tenses
para os mdicos a ponto de exercerem influncia no desprezvel na conformao da
prtica cotidiana. Os mdicos mais antigos, embora reconheam avanos nesse processo de
democratizao das informaes, explicitam certo incmodo em terem de lidar com esse
paciente mais questionador.
Eu vejo um perigo nessa coisa de internet, porque a pessoa Ah, eu vou l na
internet e eu vou me inteirar de tal assunto , esse um problema srio, porque
qualquer usurio hoje, que tenha computador em casa, qualquer pessoa, quer
informao sobre a doena x, vai l na internet e acha. A ele vem para o mdico
informado daquilo que viu na internet. Agora, na internet eles no vo colocar o
debate cientfico da coisa. Ento, o conhecimento real tem que ser dado pelas
entidades que so controladoras do conhecimento e da prtica mdica. Por isso se
deve dar f a aquilo que a sociedade especializada divulga, atravs das suas
publicaes, e s associaes mdicas com as recomendaes dos conselhos
regionais e do conselho federal de medicina. Porque hoje o cidado comum est,
em funo da internet, at forando o mdico a se atualizar. Agora, s vezes existe
uma contradio entre o que est l na internet e a realidade vivida pelo mdico.
Muito mais, hoje o computador e a chamada internet esto capacitando o
indivduo a ter maior acesso informao e exigindo dos profissionais, em cima
343
do que eles sabem, do que eles sabem de antemo. Ou se o mdico diz que ele est
com a doena x, ele vai l na internet e comea a esmiuar tudo. E l na internet
voc acha opinio de deus e do mundo. Isso s vezes dificulta o relacionamento
mdico-paciente. At esse um dos fatores que contribui para voc pedir mais
exames. Mas por outro lado tambm, sabendo que o indivduo tem acesso a n
informaes, obriga o mdico a se capacitar melhor. Ento, h inconvenincia de
um lado e ao mesmo tempo existe convenincia de outro.
Uma das coisas, por exemplo, que os mdicos so muito questionados a respeito
de clula-tronco. Eles lem l na internet que aquela clula-tronco capaz de
produzir esse ou aquele rgo, mas eles no esto sabendo das dificuldades que
lidar com isso da. O indivduo est mal informado, ento ele vem e ele acha que o
mdico est defasado, que estamos atrasados, mas no bem assim. Ento, essa
coisa de clula-tronco, que cura todas as doenas, como se fosse fcil fazer uma
injeo na medula ou qualquer rgo e voc regeneraria aquele... no bem
assim. A informao mal dada propicia isso, tem muito isso, o indivduo j vem
informado e passa a exigir do mdico. Por um lado bom, como te disse, porque o
mdico tem que estar sempre atualizado, at para o confronto com o prprio
paciente que, hoje de posse dessas informaes, exige mais. Por outro lado ruim
porque at voc convencer a pessoa que no assim... voc tem que ter muitos
bons argumentos. Mas hoje o mdico est sendo cada vez mais cobrado pela
sociedade, tanto pelo usurio, como pelos rgos de defesa do chamado
consumidor. Hoje h um consumo de medicina, que tem se fiscalizado bastante,
pelos rgos controladores do consumo. (Dr. Luiz)
O paciente entra sempre, sempre no, entra freqentemente pelo canal errado. A
mdia, tanto faz se televiso, Isto , Veja ou internet; eles pem aquilo com uma
certeza que a paciente vai ao mdico e fica questionando.
Por exemplo, o que mais questionam reposio hormonal. Bom, hoje em dia est
fazendo bem pouco. Mas Doutor, eu vi na televiso e no sei aonde, ppp.
Ento, a se descobriu a cinarizina, que no hormnio... [Riso] Porque voc pode
fazer esses outros, tipo anlogo, mas aquilo caro! Ento cinarizina baratinho,
funciona normalmente. Conforme for, ainda d um antidepressivo, porque agora
moda; falando outra vez os modismos da medicina. Agora tudo fluoxetina,
sertralina, paroxetina e vai embora. Fora os antigos, com o princpio da
amitriptilina. Virou modismo. O povo toma isso da adoidado! Isso e o diazepnico,
impossvel! Toda semana. Tenho receiturio azul s pra isso. Eu no vou discutir
com ela. Se ela est tomando h tanto tempo, eu no vejo porque no dar (eu que
no vou tirar). Eu aviso: isso d hbito e na velhice est provado que o diazepnico
afeta negativamente a memria (a memria j vai pro brejo e ainda ajuda, n?)
Mas elas no esto nem a! Mas no adianta discutir.
Da elas vm, por exemplo, com a cinarizina. Tem umas que so mais ligadas e
pegam qualquer coisinha: , Doutor, mas isso a no d Parkinson? Porque
d mesmo, e no pode brincar. [Risos] Mas no nessa dose. Stugeron 75, 3 por
dia, a longo prazo pode desencadear dependncia. Ela viu em algum lugar e vem
discutir isso e eu disse: No, 25 noite... E, por experincia, nessa dose
contnua elas melhoram. Essas doses altas, contnuas, so mais na otorrino 75
mg.
Ento elas questionam hoje em dia, mas a depende muito tambm da classe social,
no ? As frescas no vm com a gente mesmo, vo com os que esto de
medalho a (tambm vai quicando, n?). E o nosso s que no tem muita, ele
tem mais informao por televiso. O que passa no Fantstico sacramentado.
[Risos] O Fantstico eu acho que no est to errado. No pode exagerar, mas
pelo menos chama ateno. que nem com a criminalidade; se eles no chamam
ateno desses crimes de colarinho branco nas revistas, ningum est nem a!
Sempre existiu, agora continua existindo, mas acho que est um pouco mais difcil
344
voc fazer os chunchinhos [Risos] na poltica. O Sarney est com 78; voc vai
ver, ele vai ser eleito como presidente do senado. Ele vai conseguir de novo.
Das que lem tem mais; perguntam mais as coisas, ento voc tem que falar,
explicar as coisas. Mas tem muitas que j vem assim, no pau, e j vo dizendo:
Eu no quero hormnio. / Mas por qu? / Ah, porque eu li. / Todo
mundo j deu a sua opinio, ento no toma, n? - independente da opinio dela.
Mas se pergunta a opinio da gente, eu digo que eu sou a favor. Mas tem gente que
contra; oncologista geralmente contra, totalmente contrrio. Mas eu acho
que se voc faz bem administrado, melhora a qualidade de vida da mulher nessa
fase mesmo, porque uma idade do co, que aparece tudo quanto problema.
Melhora a qualidade, mas lgico que encontra um risco; paciente com histria de
ca de mama na famlia no vai fazer. Ou se ela j teve nodulaes, j fez suco,
no vai fazer hormnio. Mas tambm no existia um trabalho cientfico pra falar
alguma coisa. um exagero o que aquele do Public Health, aquele trabalho
americano, foi exagerada a concluso. Mas depois que voc fala uma coisa
difcil voc negativar. que nem o mdico: voc fala um troo para o paciente,
nem que seja um cara que no entende, voc fala: Precisa fazer isso, isso e
isso. E depois: Voc me trate de fazer isso a. Depois, para desmentir isso...
para o outro difcil. (Dr. Antnio)
345
No uma situao de todo dia isso no consultrio, voc ter a paciente que foi
buscar a informao. Isso no ainda, aqui no Brasil, a regra. Tem algumas que
fazem isso da. E nessa, de ter esse tipo de informao, muito mais proveitosa a
conduo da consulta, o estabelecimento de uma linha de tratamento ou de
orientao para esse tipo de paciente. (Dr. Armando)
346
Referimo-nos a essa forma especfica, pois outra forma, a mais comum, atravs da qual os mdicos
encontram-se subordinados dinmica de acumulao do capital atravs do assalariamento pelo setor
privado, mecanismo pelo qual esses agentes, como trabalhadores, so explorados, gerando mais-valia, a
principal fonte de lucro das empresas prestadoras da assistncia sade, componentes do chamado complexo
mdico financeiro.
347
aquele tipo de exame. Voc tem que ter firmeza para poder responder isso ao
usurio, certo? Isso eu nunca tive problema nenhum. Sempre... Esse exame no
vai modificar nada na sua vida. Pode at ser desagradvel para a senhora. E um
exemplo que eu dei l na Unidade que tem certas clnicas aqui de ecografia que o
cara diz assim: Seria melhor complementar com uma transvaginal. / Esse
exame que foi solicitado para a senhora um exame de rotina da mulher na
menopausa que est fazendo preveno de cncer do tero, do endomtrio e de
cncer de ovrio. Eu quero saber como que est o seu endomtrio e quais so as
caractersticas do seu ovrio. A transvaginal v mais de perto. Beleza. Mas olha
aqui: o seu exame aqui diz que o seu tero est medindo tanto, por tanto, por
tanto; como que est o seu endomtrio, como que est o endometrial, como
que est o seu ovrio. No precisa fazer exame. Se tivesse alguma alterao aqui,
da precisaria complementar. Transvaginal uma complementao.
Ento a prpria clnica de ecografia est induzindo a paciente a pedir ao mdico
uma coisa, certo? Quer dizer, uma picaretagem. (Dr. Armando)
348
349
Tem a presso... a cobrana que ele pode ter, o medo que ele pode ter na
eventualidade de sofrer qualquer tipo de processo. Ento, por trs tambm da
solicitao de uma quantidade maior de exames complementares, est visando se
autoproteger de eventuais processos l para frente. Tem esse fator que muito
importante.
Ento, na preveno, voc tambm est l se cercando de testemunhos e de armas
para poder se proteger. Tambm tem esse fator que tem que ser muito considerado.
importante esse fato da proteo contra processos, que est crescendo
enormemente, cada dia mais. E hoje o processo no tanto por erro mdico,
mais por danos morais. mais complicada a coisa. (Dr. Armando)
350
Uma das implicaes importantes desses determinantes sobre a interao mdicopaciente na contemporaneidade tem sido analisada sob o conceito de crise de confiana
(Mechanic, 2005; Schraiber, 2008). Esse conceito busca apreender o movimento pelo qual
o vnculo outrora pautado pela confiana do paciente na figura do mdico de referncia
tende a desvanecer-se em meio aos vrios elementos novos que passam a interferir nessa
relao. As determinaes desse processo podem ser encontradas nesse movimento
complexo e contraditrio correspondente transio da medicina liberal para a medicina
tecnolgica. O processo de assalariamento, com a conseqente perda da autonomia
mercantil e reconfigurao da autonomia tcnica, a nova conformao interna da prtica
mdica sob influncia dos novos recursos tecnolgicos e dos novos arranjos
organizacionais das prticas de sade, alm da extenso do campo de atuao da
biomedicina e do complexo mdico-industrial so os principais fatores que corroboram
para que a relao entre mdico e paciente agora seja mediada por uma srie de elementos,
que acabam por conformar-lhe caractersticas novas (Mechanic, 2005; Schraiber, 2008).
351
352
353
que deve ser. s vezes at saindo um pouco da parte mdica em si, porque voc
clinica, voc sabe como que . s vezes na tua prtica diria do consultrio voc
no visto s como um mdico, voc aquela pessoa que teu paciente entra ali,
senta e s vezes te expe coisas que em outra situao ou com outra pessoa ele no
teria condio de se abrir. Ento, voc acaba ultrapassando e extrapolando esse
relacionamento mdico-paciente, porque o paciente, sei l, por tantas implicaes
que tem na vida diria ali, ele acaba chegando em um momento que voc para ele
significa muito mais que um mdico que pode curar uma doena que ele est
apresentando. Ento, eu achava assim: Puxa, esses pacientes do jeito que eles... eu
acho que estou fazendo a forma correta de atender... ficam muito relacionados a
tua pessoa. E quando eu sa do Paran Clnicas, tinha inclusive muitos pacientes
que j tinham atendimento comigo de muito tempo, alguns at com cirurgias j
marcadas, tudo... e eu imaginava na minha singeleza que eles iriam me procurar.
Mas como o intuito deles era aproveitar o convnio, eu me desliguei do convnio,
entrou outro mdico no meu lugar, simplesmente eles pularam para o outro
mdico. (Dr. Vincius)
354
Fica explcito nos relatos como para todos parecem conhecidas as condies
necessrias ao restabelecimento de um vnculo slido com vistas a se (re)adquirir a
confiana do paciente-usurio... e elas no so novas. Passa pela tentativa de investimento
no vnculo mais pessoal, permanente, com maior tempo de dedicao nos encontros, no
355
abrir espao para as angstias prprias do sujeito que sofre, no mostrar-se acessvel e
solidrio, ao mesmo tempo que seguro...
Passaria por a o resgate da confiana perdida para os diversos intermedirios, como
as instituies, os recursos tecnolgicos etc.
A partir do momento que ela adquire a confiana em voc, meio caminho est
andado. Desde que voc explique para ela porque ela tem que fazer aquilo ali,
qual o benefcio ela vai ter com aquilo que ele est propondo, a aderncia ao
tratamento passa a ser muito mais fcil. Isso tranqilo. Mas voc tem a
segurana naquilo o que voc est falando para a pessoa, porque isso a est
muito implcito para ela. J estabelece esse vnculo.
(...) Talvez, se eu pudesse voltar no tempo, e saa vacinado contra decepes. A
nica coisa que eu teria me vacinado contra decepes que colegas podem... De
colegas, no usurio. O usurio s vai se vingar de voc... o usurio seria a
vingana do sapateiro. Voc conhece a historinha? Se voc tem um sapato e levar
para o sapateiro para apertar e voc fica l reclamando muito do sapateiro, ele
pegava e colocava um preguinho fora do lugar e aquele preguinho ficava te
incomodando. Essa a vingana do sapateiro. Ento a mesma coisa: o paciente
s vai mover alguma ao contra voc se voc no for atencioso com ele, se voc
no atingir a expectativa dele. Se voc respeitar, explicar e conversar, se
preocupar com ele, por mais que voc erre, ele vai superar, certo? (Dr. Armando)
356
cada vez mais intransponveis os obstculos para a consecuo de tal projeto. As condies
histrico-concretas sob as quais o encontro agora se constitui parece, se no impossibilitar,
ao menos tornar cada vez mais difcil tal empreitada.
No d para ter confiana... antes o mdico era um deus, era uma relao de
submisso, voc confiava mesmo, porque o cara ganhava voc... Quando voc vai
no mdico, j est preocupado... Agora, imagine voc chegar no mdico e o
mdico no te escuta, no te explica. Poxa, os caras que faziam clnica mdica era
uma hora, consulta de uma hora, o cara estava disponvel para voc, entendeu?,
Explicava as coisas para voc. Ento, se estabelecia uma relao de confiana.
impossvel voc estabelecer uma relao de confiana no tempo que voc tem
hoje e da forma como voc atende hoje. Ento, acho que outra coisa. Olha, eu
via que era deus no cu e Dr. Lisandro na terra. Uma relao, e no era s
comigo, o pessoal que atendia direito, Felipe... todos eles, a relao era uma
relao de confiana impressionante. Hoje no d tempo, no d tempo de criar
confiana. Que a relao de confiana uma relao que se estabelece e uma
relao de troca. Tem que ter troca, seno no tem... tem que receber alguma
coisa em troca para voc criar confiana. Hoje os caras te tratam... De fato mudou
muito. Sendo que cada vez muda mais. S na relao onde voc tem muita
proximidade mesmo, na ginecologia e obstetrcia, onde existe uma relao de
confiana, se desenvolve uma relao de confiana, tanto que o mdico saiu do
convnio e ela vai l e paga particular, para continuar no mdico, porque os
outros... Meus filhos tiveram um pediatra s, a vida inteira. Hoje voc vai em um,
vai em outro, vai em outro... entendeu? Por que? Porque no se estabelece uma
relao de confiana. Ih, meu filho j foi em uns 10 oftalmologistas... Voc no
sabe em quem confiar. um troo... hoje quando tem que indicar algum uma
coisa cada vez mais difcil. Cada vez mais difcil, eu no sei quem eu vou indicar.
um troo impressionante. (Dr. Marcos)
357
Essas novas condies sob as quais o encontro se realiza tensiona as antigas bases
da relao e parece impeli-la a uma democratizao crescente, mesmo esse processo se
apresentando ainda como potencialidade. A conduta muitas vezes passar a depender de
negociaes mais explcitas, sendo que o mdico tem agora que dedicar parte importante
de seus esforos ao convencimento do paciente em aderir ao seu projeto teraputico, algo
inimaginvel em tempos de medicina liberal.
Acho que ele sempre teve essas idias, de ir num outro [mdico]. S que
antigamente ele no ia, o mdico ficava sentido, ento o paciente muitas vezes...
Agora, se o mdico aberto, ele mesmo sugere. No seria a coisa, mas muito
mdico tambm se sente... margarida, n? Deus o livre! Fica ofendido. Ento
melhor voc sugerir antes, do que... Porque o paciente fica indeciso muitas vezes.
A eles trocam de mdico sem te avisar se voc fechado e depois voc vai
saber que foi no fulano ou no cicrano. Ele vai por conta. Cliente fica desconfiado,
no ? E tem que ser, eu acho.
Agora, se o mdico tem isso um costume , fica uma coisa aberta; seno fica
escondido, chama outro e fica escondendo do outro. E eles vm s vezes com uns
exames e dizem: No foi o senhor que pediu. Mas ser que d pra ver? /
lgico! Me d aqui. Inclusive eu falo: Tem que me mostrar. Mas eles ficam
com vergonha. Foram para o outro [mdico], fizeram o exame, resolveram trocar
e da no sabe, porque ele tambm foi no outro. Ento alguns no vinham... eu
dizia: Mas cad os exames? / Eu no trouxe. Eu achei que o senhor ia ficar
no sei o que. Mas na outra vez ele traz, no ? Tem que ser. Como que voc
vai fazer? Vai pedir tudo de novo?
Tem muito caso que a gente fica com dvida se opera ou no. s vezes, por
exemplo, tem um caso de coxartrose que voc encaminha para ortopedista avaliar
e ele no d muita bola. Da ele dizia: Olha, est com um isso. Pronto. Mas
por causa do excesso de servio. No sai na radiografia. Eu digo: Olha, est
tudo borrado aqui. E explico: Isso aqui tem que ver porque possivelmente tem
que operar. Agora, quem quer operar? No uma cirurgiazinha. uma cirurgia
grande. Ento a gente sugere, mas ele no... E coxartrose no tem muita dvida,
porque a queixa tal e o cara no anda mais, incapacitante.
Mas de coluna eu acho que tem ainda bastante. Puxa vida! Vamos operar. E
depois que o cara opera, fica pior ainda (porque bloqueia a vrtebra depois). Na
coxartrose j pacfico, fazer ou o no fazer. J um procedimento estabilizado.
Mas de coluna ainda tem dvida s vezes: ser que faz assim ou no faz? E isso
depende do ortopedista. Tem um que conservador e outro atirado, agressivo.
De joelho tambm. Fazer prtese de joelho tambm mais recente: Ser que
vai dar certo, ou no vai dar? Mas nem sempre d certo, depende de... Putz, a
vai longe! A indicao pode existir, mas no existe o conhecimento tcnico a
pessoa que faz. No sabe fazer, faz uma caca l e depois... Se o outro tivesse
feito teria dado certo. Quer dizer, complica. complicado esse negcio.
No cncer no tem conversa. Hoje em dia oncologista, vai l e no tem...
obrigatrio. Eu sempre digo para eles: Tem cirurgia que tem que fazer.
Outras... o mioma, por exemplo. Mioma ns aqui, por exemplo, at 200 cbicos de
volume, a gente leva em banho-maria, e depende da localizao (se submucoso,
358
Para os mdicos mais novos lidar com esse novo paciente j se apresenta como
um processo mais natural e parte integrante da prtica cotidiana. Alguns chegam a
representar esse processo de maior democratizao do encontro mdico-paciente como
um duplo movimento. Se, por um lado, o paciente encontra-se em movimento de
ascenso em sua capacidade de conhecimento e discernimento acerca de seu caso, por
outro lado, caberia ao mdico o movimento contrrio de descida em relao ao antigo
grau de poder no interior da relao. Esse movimento por parte do mdico, embora se
apresente ao nvel da representao dos sujeitos muitas vezes na forma de uma
concesso, concretamente resultado da determinao da prtica mdica por condies
objetivas, independentes das vontades dos sujeitos individuais. Os prprios relatos das
359
A conduta que voc tomou, ajudou aquela pessoa. Isso que o satisfatrio. A
resoluo do porqu aquele paciente foi te procurar sem enrolar, sendo honesto
com ele. No pode mentir nunca para o paciente, no pode enganar. Voc tem que
sempre dar as opes para ele. Tanto que quem vai fazer sempre a escolha final
ele, e voc tem que dar as escolhas de opo para o seu paciente.
Nossa vida cheia de opes, voc que tem que fazer escolha. Ele que tem que
fazer. No existe nada estanque. Voc est numa situao, voc vai ter 3, 4 sadas,
no ? Mas isso aqui, , isso aqui foi um grande aprendizado. Isso aqui foram 3
anos do melhor investimento que eu fiz na minha vida, que foi terapia por um
motivo srio que aconteceu na minha vida e que a gente deixa para o prximo
encontro. Ento isso foi um trem novo na minha vida, foi o segundo
renascimento para a minha histria esse processo de terapia, e que eu aprendi um
monte de coisa.
Ento, mas voc tem que estar seguro do porqu voc est dando isso da. Voc
pode tratar assim, pode tratar assim e pode tratar assim. Se voc tratar assim, vai
acontecer isso, vai acontecer isso e vai acontecer isso. Voc tem que dar opo.
Eu no sou deus, quem tem que fazer a escolha ele! ele que vai saber o que
melhor. O que o senhor acha? / Eu acho que o melhor esse. ele que
tem que perguntar qual que o melhor, no sou eu que tenho que falar. Quem sou
eu pra falar que aquilo o melhor? No meu ponto de vista, de conhecimento, eu
acho que isso o melhor. isso que voc tem que falar para o paciente. Sempre
isso da. Se fosse a minha me, eu faria isso. [Risos]. Mas voc pode fazer
isso aqui. Tem um monte de coisa. No fica desesperado.
Voc v a um bando de gente que fala uma besteira para o paciente. P, o cara
vai l, vai vender casa, vai pagar a Unimed um monte de coisa que no precisa!
No precisava daquilo. No um bicho-de-sete-cabeas. No dia-a-dia voc v isso
a! Uma besteira que a pessoa fala, vai l e fala para o paciente que aquilo a
nica sada que ele vai ter para a vida dele e no !
(...) A maioria dos mdicos no desenvolve muito essa capacidade de discutir com
o paciente. A uma situao complicada, porque durante a nossa formao na
escola ainda, nos bancos acadmicos, voc vai incorporando, voc vai tomando
atitudes e vai pegando hbitos daqueles que atuam. Voc convive com a pessoa
naquele dia-a-dia, voc acha que aquilo verdade e voc vai vivendo! Voc vai
vivendo com aquilo ali e, infelizmente, a maioria no tem esse insight de ter essa
sacao. O que aconteceu a? Por que assim? Por que no de outra
forma, de outra maneira? Ele vai vivendo. Ele vai vivendo, vai entrando nesse
ritmo e vai at o fim da vida. Acaba incorporando.
Isso um padro geral. um padro geral da maioria. So poucos excees que
escapam disso da. da prpria formao nossa, desde a faculdade, depois na
residncia se acentua mais isso da. Ele est ali sob presso, ele est sob
cobrana, ento ele vai formando atitudes de defesa e, lgico, vai pegar os
exemplos que so das pessoas que ele acha que so mais bem sucedidas.
Isso tem repercusses negativas para o paciente. So negativas, mas que acaba
assim, no interferindo diretamente na vida do paciente, voc tirando a vida do
paciente. Mas acaba tirando o bem-estar do paciente. Parece que mais
importante o bem-estar do paciente.
360
Voc tem situaes assim: ele prescreve uma coisa, mas no explica para o
paciente o que vai acontecer e depois ele acaba vindo aqui. Ento voc est vendo
que uma iatrogenizao daquilo o que ele poderia ter explicado; ou dando opo
de tratamento para ela do que melhor. A gente brinca: a crise da
esmeraldite. Depois, que ele passa a ser famoso, passa a ter a sua crise
esmeraldite. Eu sou mdico. Com quem voc acha que voc est falando? Eu
sou mdico! O que voc sabe? Isso a que o bsico da coisa. A gente brinca que
todo consultrio tinha que ter uma caixa de veludo, com uma esmeralda em cima,
para o cara ficar passando [a mo]: Oh, esmeralda, oh! No brilhe tanto...
(...) Hoje mais difcil exercer a medicina porque voc tem uma cobrana maior e
voc pode ser punido por essa cobrana. Antigamente no era muito assim no
nesse sentido. Mas a que est! Essa cobrana maior, mas com incongruncias.
Voc sempre tem que estar atualizado, tem que estar dentro de um contexto para
voc poder atender as necessidades dessa populao, que cada vez sero maiores.
A partir do momento que dentro de uma sociedade voc tem ascenso de um nvel
para o outro, quer dizer, voc est aumentando um pouquinho o seu conhecimento.
No estou dizendo a cultura, o seu conhecimento. E quando tem mais
conhecimento esse paciente exige mais; e o paciente exige tambm mais do
mdico, certo? Ele tem que descer na sua altura da esmeralda; ele tem que
deixar a esmeralda de lado. Ele tem que atender essas expectativas dessa
populao que est ascendendo na sociedade. Isso vale para todo mundo. (Dr.
Armando)
O que acontece muitas vezes o cara chegar e falar A minha parte eu fiz ,
voc sabe que ele no quer tomar medicamento, mas voc sabe que ele precisa do
medicamento. Ento, eu prescrevo, prescrevo... a o problema deixou de ser meu,
eu prescrevi. Se ele tomar, tomar ou no tomar um problema dele e no meu
. Isso da um problema que no sou eu que decido, ento vamos ver, vamos
continuar tentando , Isso da s vezes voc tem. E s vezes, quando a gente
ainda semi-deus, a gente acha que a gente que sabe as coisas. Uma vez eu
judiei de um paciente. Um paciente que tinha dor lombar foi internado l e eu
achei que o cara estava simulando. Eu judiei do cara... mas a... mas tem um
limite, eu falei Vou encaminhar ele , a encaminhei ele para Curitiba, quando
estava em Paranagu. A ele volta, e tinha uma bruta de uma hrnia, e era
compresso, voltou operado l, melhor. A eu tive que pedir desculpas para ele. s
vezes a gente d mancada. J foi mais... Ultimamente, na minha prtica, eu nunca
decido realmente sozinho. Sempre colocava para tomar a deciso juntos, sabendo
que a ltima palavra no era minha, que a ltima palavra era do paciente. Isso eu
aprendi foi depois de um longo tempo, porque no comeo ainda tinha muito de
semi-deus, sabe? De achar que voc resolvia os problemas. Acho que isso
muito da nossa formao. Acho que a formao da faculdade muito isso, o
mdico o dono da verdade, no tem essa noo de que quem est doente o
paciente. Ele tem que ser... ou ele assume ou no tem jeito. Eu demorei bastante
tempo para tambm dar valor para o emocional... Tive que levar umas porradas na
vida para... Eu acho que todo mdico tinha que ser paciente. Deveria ter uma
cadeira na faculdade onde voc passasse pelo menos 15 dias internado como
doente... para sentir. Tem um filme muito bom sobre isso, do William Hurt, que ele
era um baita de um cirurgio, e ele tem um cncer de faringe, voc assistiu? Golpe
do Destino. Muito bom. O aprendizado do cara, o cara que achava que era filho
dele e que no final tem que ir l e pedir arrego para o cara. isso mesmo. Veja
bem, aquela mdica que vai atend-lo bem o padro normal que a gente encontra
por a.
Eu tive essa experincia, puxa... Pior ainda, tem mdico que acha que voc sabe
tudo e no te trata s vezes como um paciente. Eu quando operei a prstata
ningum me falou o que eu tinha que fazer por causa da reteno urinria. Eu fui
361
Tem bastante paciente que chega com bom nvel de informao, que vem
perguntando dos novos medicamentos. E voc explica. Eu acho que um direito
dele, voc vai explicar. Voc explica, voc orienta; orienta at no que procurar e
diz: Olha, no pode acreditar em tudo que tem na internet. Tem bastante hoje
em dia. Mais aqui, por uma questo de coisa. Mas como l eu tambm tenho
pacientes com nvel bom, com nvel superior, ento tambm acontece. S que
acaba tendo mais aqui [no consultrio].
muito engraado. Eu tenho um paciente que engenheiro vrios at , mas
esse um, no incio (ele paciente antigo, bem antigo) ele pegava, fazia grfico
com o CD-4 dele. No tinha lgica. Medicina no tem lgica, mesmo. Ele dizia:
Olha aqui, doutora! Isso aqui no d pra entender! Como que pode! D pra
entender esse negcio? Eu no vou fazer mais. Eu disse: No tem lgica. Voc
est acostumado... Porque voc acha que eu fiz medicina? Porque no uma
cincia lgica. Voc tem que entender que a variao do normal enorme, ento
no pode ser visto assim, s pontualmente colocar ali no grfico e... Voc pode
ver uma tendncia, mas no achar que a variao est errada. Engraado, mas
tem... Eu no acho ruim no. Tem mdico que no gosta. Eu no ligo no que o
paciente questione.
Eu no ligo. Eu no gosto... assim, no que eu no goste, eu fico com o p atrs
quando o paciente vem com muita idia pr-concebida porque difcil voc tirar
idia pr-concebida, seja dele, porque ele pesquisou, seja porque o outro colega
colocou na cabea. Mas no contrrio, eu no ligo. Eu digo: Procure em tal e tal
sites, que esses so bons para voc ver. No acredite em tudo. No d para
acreditar. Porque tem; pra dizer que curou, que fez e que aconteceu, tem de
monte! Mas eu no ligo, acho que um direito da pessoa. Acho ruim at, sabia?
Eu digo para eles: Eu acho ruim. Voc acaba virando meio como mdico. Por
que mdico sofre quando fica doente? Porque voc s pensa complicao. Eu digo
para eles: Eu no acho legal voc fazer isso no por nada, porque voc vai
achar que voc se enquadra naquela complicao. Esse o meu papel, no o teu.
O teu papel se informar no bsico, tomar o remdio, fazer os exames, fazer o
acompanhamento. O meu papel me preocupar se o remdio faz mal, se tem
efeito colateral, se est fazendo efeito ou no. Por qu? Porque voc vai ler e vai
achar que se enquadra nas complicaes. Eu digo para eles: Por que voc acha
que mdico sofre quando fica doente? E eu digo e verdade: eu no leio nada do
362
que eu tenho. Nada, nada, nada. Eu no, pra qu? Pra pr minhoca na cabea?
Deus me livre! Pra qu que eu tenho mdico! [Risos]
Tem mdico que no gosta muito do paciente questionador. Mas acho que
insegurana. Se voc no seguro, voc fica...
E tem bastante tambm aquela histria de o mdico deus. Voc no conhece
essa histria do mdico que morreu e foi para o cu? Que So Pedro apresentou,
quando estava mostrando o cu para ele? Estava na nuvem o filho da Nossa
Senhora, ali na frente fica o arcanjo Gabriel, mais para trs o So Miguel, ali na
sala fica o Jesus. E quem aquele homem andando ali, de jaleco branco? / Ah,
aquele deus, mas ele pensa que mdico. No ? Como que voc vai admitir
que uma pessoa te questione, no ? at um direito do paciente que est
questionando o tratamento, alguma coisa, e voc explica. Eu acho que um direito
do paciente.
Mas eu acho que no fundo insegurana, no que o colega seja ruim. diferente
ser ruim e ser inseguro. Ele pode ser muito bom, mas no fundo ele no acha que
to bom assim. Ele , mas ele acha que no . E a pronto! (Dra. Marina)
363
364
365
cenrios onde se desenvolve tal embate, suas determinaes, tendem a definir o plo
predominante que, no entanto, no consegue abolir completamente o seu contrrio. Tal
embate expressa concretamente uma dimenso da dialtica humanizao-alienao no
interior das prticas de sade qual nos deteremos mais detalhadamente a seguir.
366
CAPTULO 8
A DIALTICA HUMANIZAO-ALIENAO E O PROCESSO SADEDOENA
A doena no me intimide, que ela no possa
chegar at aquele ponto do homem onde tudo se explica.
Carlos Drummond de Andrade (Os ltimos dias)
367
368
do prprio corpo mais interno da prtica mdica, irradiando-se por reas como a biotica
e a educao mdica.
Some-se a essa tendncia o movimento de constituio da crtica histrico-social
medicina, organizao social da prtica e profisso mdicas e medicalizao social,
capitaneada por autores europeus e norte-americanos (Freidson, 1970; Pollac, 1971; Conti,
1972; Illich, 1975; Rosen, 1979; Foucault, 1994; Boltanski, 2004) e sua influncia sobre a
produo latino-americana e brasileira nesse perodo (Donnangelo, 1975; 1976; Arouca,
1975; Nogueira, 1977; Costa, 1979; Mendes-Gonalves, 1979; Garcia, 1989; Schraiber,
1989; Nunes, 1998; Luz, 2004)
Ser a partir dessas ltimas influncias que movimentos, inicialmente mais restritos,
de crtica impessoalizao e desumanizao da relao mdico-paciente, advindos
das dcadas de 1970 e 1980, paulatinamente superam a esfera estritamente interpessoal e
irrompem em um movimento terico mais amplo internamente ao campo da sade coletiva,
no caso do Brasil, que passa a tematizar questes como a humanizao/desumanizao das
prticas e servios de sade tendo como referenciais, por exemplo, a integralidade da
ateno e do cuidado em sade. sob essa tica que a partir de fins da dcada de 90 e
incio dos anos 2000 tem se tornado tema cada vez mais freqente nas elaboraes acerca
das prticas em sade a discusso da chamada humanizao/desumanizao nos servios de
sade (Caprara; Franco, 1999; Puccini; Ceclio, 2004; Deslandes, 2004; 2005a; 2005b;
2006; Benevides; Passos, 2005a; 2005b; Ayres, 2006). Abordando esse processo de forma
mais complexa e ampliada, essa tendncia tem se caracterizado por analisar uma srie de
aspectos inter-relacionados que conformam os processos ou fenmenos desumanizadores
no interior das prticas e servios de sade. Entre esses aspectos, os principais e mais
freqentemente abordados podem ser relacionados entre os seguintes temas:
369
Nosso trabalho constitui-se influenciado por essa corrente de pensamento que busca
compreender os processos denominados como desumanizadores na assistncia sade
como multi-determinados e interdependentes, o que exige necessariamente sua abordagem
tendo por referncia essa ampla e complexa ordem de determinaes.
370
371
Cabe ressaltar o fato de que essa possibilidade dos abismos radicaliza-se neste plano em que situamos
nosso estudo: o dos indivduos, singularmente abordados. Nesse plano de cada qual, o abismo tambm se
situa entre autoperceber-se como humano genrico (parte de todo o gnero) ou como estritamente um;
ademais, o que a viso mais corrente, um individual antinmico ao social, de que decorreria ver a liberdade
(teleologia) apenas relacionada a este estrito um (o individual) e as imposies (causalidade) de coletivo
relacionadas estritamente ao social, como se no houvesse liberdade dada pelo social e imposies pelo
indivduo. A percepo dessas polaridades como fixas e atribudas uma ao social e outra ao individual
produto e produtora do mencionado abismo.
372
ser expresso, por exemplo, na comparao entre os tempos remotos dos primeiros pajs,
com seus saberes e instrumentos mgicos de interveno, e o perodo histrico atual, no
qual os profissionais de sade utilizam-se do arsenal cientfico-tecnolgico da biomedicina,
principalmente, como meio para a apreenso e interveno sobre o sofrimento humano.
Uma afirmao, como essa acima, evidentemente no poderia passar inclume no
meio acadmico atual, e sua utilizao expressa evidentemente uma localizao tericoepistemolgica de seu autor. Em tempos em que a idia de progresso encontra-se sob fortes
questionamentos no somente no plano acadmico-cientfico, como tambm no ticopoltico, tal discusso no deixaria de encerrar polmicas importantes, visto que assumir tal
posio significa tambm reconhecer, em uma dimenso, a existncia de um processo de
desenvolvimento complexificador e, em certos aspectos, enriquecedor da humanidade. Tal
afirmao no pode evidentemente se abster de expressar um contedo explicitamente
valorativo.
Veja-se bem. No negamos, como discutido em captulo anterior, a adequao
histrica entre as diversas prticas de sade e as formaes sociais que as contm, isto ,
reconhecemos que as prticas de sade conformam-se como respostas possveis e, em certa
medida, adequadas a necessidades socialmente, e no naturalmente, geradas. Sendo assim,
as prticas dos pajs das sociedades primitivas, ou dos fsicos da idade mdia, por exemplo,
(cor)respondiam s necessidades concretas postas pelas relaes sociais de seu tempo, ou
seja, lhes instrumentalizavam no agir adequado quela realidade especfica, contribuindo
para sua reproduo. As idias de adequao e (cor)respondncia devem ser tomadas aqui
tendo sempre como referncia a dialtica entre necessidades humanas e processos de
trabalho atendedores das mesmas. Como as necessidades no permanecem ad eternum as
mesmas, tanto em sua dimenso quantitativa quanto qualitativa, tambm no o permanecem
373
desenvolvimento
na
humanidade,
como
sabemos,
encerra
inmeras
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375
376
Cabe ressaltar que os fenmenos vitais vida e morte vividos e significados de modo bem diverso nas
distintas pocas histricas, e por elas determinadas, permanecem sempre tambm sendo estar vivo ou no,
no plano de nossa natureza biolgica. Tal fato, no desprezvel, explica o papel de relativo poder, ora maior,
ora menor, dos agentes portadores dos saberes esotricos e aplicadores das prticas concernentes a esses
fenmenos em cada sociedade especfica. Porm, tambm aqui a determinao social se faz atravs do
movimento determinador de quais prticas esse campo de competncias abrange ou no, ora se estreitando,
ora se alargando. No obstante essa dimenso biolgica inerente ao humano e, conseqentemente, ao processo
sade-doena, o que enfatizamos aqui o seu progressivo carter subordinado s determinaes sociais com o
desenvolvimento progressivo do gnero humano.
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379
processo uma tal naturalizao das demandas que elas parecero sem histria ou
sem razo social, e apenas impulso ou propenso de ordem natural-biolgica. o
que se chama de reificao (coisificao) das necessidades. (Schraiber; MendesGonalves, 2000:31)
indivduos
singulares
tendem
reproduzir,
desse
modo,
tal
dinmica
380
381
mercadoria. Porm, sua restrio a esse plano, a nosso ver, merece ser melhor
problematizada.
Quando surge com a revoluo francesa a idia de direitos humanos constitui-se
como expresso de um movimento contra-hegemnico dirigido por uma classe social a
burguesia a quem interessa revolucionar as relaes sociais. Grande parte desse
movimento expressa os anseios de fraes de classes menos privilegiadas tanto econmica
quanto politicamente em seu interior, como fica evidente no caso das bandeiras da
repblica social levantada pelos jacobinos. A partir do sculo XIX j no so fraes da
burguesia, agora classe econmica e politicamente dominante, mas do proletariado que
tomam para si de forma ainda embrionria a luta por tais objetivos, como pode ser
evidenciado nas bandeiras do movimento da medicina social francesa (Rosen, 1979;
Donnangelo, 1976). No deve causar surpresa o fato de tais bandeiras terem perdido sua
radicalidade com a superao dessas fases revolucionrias e a consolidao da sociedade
capitalista. De contra-hegemnica a burguesia torna-se hegemnica e vrias de suas
expresses no plano poltico e cientfico, de questionadoras do status quo, tornam-se
adequadas a esse, e suas reprodutoras. Em parte, esse movimento, por exemplo, o
realizado pela constituio da epidemiologia moderna em contraposio a suas correntes
antecessoras de carter mais emancipatrio (Mendes-Gonalves, 1994; Ayres, 2002).
A concepo moderna de cidadania envolve tanto o aspecto do acesso ao consumo
como o acesso a benefcios, esses ltimos mais compreendidos como direitos. Porm, o que
se assiste contemporaneamente muitas vezes a reduo da idia de direitos-benefcios do
plano poltico ao plano do consumo, na maioria das vezes de carter individual,
acompanhando essa tendncia mais ampla de esvaziamento de seu contedo politizador e
propiciador de uma dinmica que coloque o protagonismo dos sujeitos e coletivos como
382
Isso, se por um lado, pode colaborar para a democratizao crescente do acesso aos
servios de sade por uma massa crescente da populao, por outro lado, restringe a luta
pela melhoria das condies de sade ao plano individual e assistencial, desvinculando-a de
projetos e prticas coletivas que coloquem em questo a transformao das condies de
383
vida e vislumbrem a sade como expresso de modos de vida mais ricos e plenos de
sentido.
Diferentemente do que se poderia pensar, a produo de bens e servios na esfera
estatal no se encontra imune a tal dinmica visto que:
384
evidenciar como essa dinmica se desenvolve e quais suas implicaes para os movimentos
de humanizao/desumanizao das prticas de sade.
Ao abordarmos o desenvolvimento dessa dialtica no plano singular do trabalho em
sade na contemporaneidade, faz-se necessrio nos determos anlise do papel
desempenhado por seus agentes privilegiadamente os mdicos, em nosso caso e nas
relaes que estabelecem com os diversos componentes do processo de trabalho.
385
386
Sempre ressalvando que, segundo esse campo terico que nos guia, os processos produtores de bens
materiais sempre so tambm permeados por aspectos relacionais, culturais, intersubjetivos.
387
Cabe aqui uma importante ressalva relativa crtica freqente ao restritivo carter
tcnico-instrumental entendido como subjacente relao sujeito-objeto. Faz-se necessrio
sempre diferenciar, a nosso ver, os processos existentes no real, das teorias que buscam
compreend-los e normatiz-los. A idia bastante propagada pelo racionalismo moderno da
separao entre razo e emoo, entre subjetividade e objetividade, entre sujeito e objeto,
idia que alcana sua sistematizao mxima nas correntes positivistas, uma forma de
interpretao que busca guiar determinadas formas de interveno sobre a realidade. Muitas
elaboraes crticas ao negarem essa doutrina como forma-guia de intervenes acabam por
aceit-la como explicao da realidade. Ou seja, aceitam como pressuposto que a relao
sujeito-objeto essencialmente rgida, restrita, instrumentalizadora, no dialtica,
etc. e que preciso transform-la ou mesmo neg-la. Acreditamos que uma coisa o que os
homens fazem no mundo, outra coisa a forma como eles interpretam esse seu fazer, e,
embora ambos apresentem uma estreita inter-relao, no se constituem necessariamente
como reflexo um do outro. Queremos dizer com isso que, embora se constituam
movimentos
de
normatizao
da
prxis
humana
sob
esses
princpios
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389
(Clauvrel, 1983; Martins, 2003). A relao entre dois sujeitos, segundo essa crtica,
apresentar-se-ia como uma relao entre um sujeito e um objeto, o que contribuiria para o
seu carter profundamente autoritrio e antidemocrtico, dado que coisificador do
paciente.
Um primeiro aspecto que precisamos ressaltar o fato de a clnica, como tecnologia
predominante de interveno mdica, no negar, ao contrrio do que muitos pensam, a
existncia de outro sujeito na relao entre mdico e paciente. Pelo contrrio, a clnica
consiste fundamentalmente na tecnologia desenvolvida pela racionalidade mdica moderna
para instrumentalizar o mdico na manipulao e interveno sobre o sujeito social que o
procura no papel de doente (Foucault, 1994). O que ocorre ento, continuando, parece ser
menos a negao da existncia de outro sujeito na relao com o mdico, do que uma sua
forma particular de manipulao5, de forma a descaracteriz-lo, para efeitos tcnicos e
ideolgicos, como sujeito social. O que o agente mdico faz, como sabemos, objetualizar
o outro no como um objeto-sujeito social, mas na forma de um objeto no social, ou seja,
na forma de um corpo orgnico natural, anatomofisiolgico.
No surpreende essa constatao, visto que os pressupostos tericos com os quais
trabalhamos entendem que a grande revoluo da racionalidade mdica moderna consiste
justamente nessa sua capacidade de traduo de um fenmeno social o sofrimento
humano na forma de leso anatomofisiolgica (Donnangelo, 1975; Schraiber, 1989;
Mendes-Gonalves, 1994).
Grande parte da eficincia da medicina como prtica social advm do sucesso em
realizar tal movimento de traduo do social em biolgico, naturalizando e reproduzindo
Entenda-se sempre o termo manipular aqui utilizado no sentido de operar sobre, prprio da terminologia
do campo da teoria do trabalho, descartando-se qualquer entendimento maniquesta nesse termo.
390
concretamente esse projeto tico-poltico, elemento que contribui para que autores como
Schraiber (2008) venham a caracteriz-la como tcnica moral dependente.
Como vimos, tambm anteriormente, esse movimento de transformao, ainda que
somente no plano ideal-operatrio, do social em biolgico tem como um de seus resultados
a ocultao do carter social, portanto valorativo e tico-poltico, dos projetos de
interveno, da tecnologia utilizada, e dos prprios pressupostos cientficos que a guiam.
a expresso, ao nvel das cincias e prticas de sade, do projeto ideolgico da
racionalidade cientfica moderna de propor uma compreenso e interveno objetiva e
neutra sobre um aspecto da realidade social (Ayres, 2002; Luz, 2004).
Pois bem, o que vemos que a medicina, como todas as demais prticas sociais, no
consegue fugir s determinaes pelas relaes sociais sob as quais surge e se desenvolve e,
principalmente, s quais deve responder. A moderna cientifizao das prticas sociais e dos
processos produtivos, alm de propiciar uma ampliao em grau jamais visto do poder de
interveno humana sobre a realidade natural e social, tambm colabora para ocultar os
valores e projetos tico-polticos conformadores dos mesmos. A esse processo corresponde
a dimenso ideolgica da cincia moderna, ou seja, a sua dimenso ocultadora do carter
tico-poltico determinante das prticas sociais, inclusive as cientficas e tecnolgicas
(Habermas, 1987; Lowy, 1987). Alis, esse aspecto fundamental para a compreenso das
contradies e conflitos relativos medicina e aos sujeitos com ela envolvidos.
Destarte, componente intrnseco medicina o projeto de ousar compreender e
intervir sobre os sujeitos sociais atravs do movimento de objetualiz-los como objetos
naturais, corpos anatomofisiolgicos. Ao compreender o sujeito sua frente restrito ao
corpo anatomofisiolgico, a medicina est buscando isolar (uma tentativa v,
convenhamos) justamente seu componente social, expresso, por exemplo, na conscincia,
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Veja-se o caso dos protocolos para atendimentos de urgncias/emergncias, como o trauma, por exemplo,
onde a rotinizao propicia a consecuo de prticas em fraes de tempo curtas o suficiente para, em muitos
casos, salvar vidas que em processos de trabalho mais artesanais, ou menos rotinizados, poderiam ser
perdidas.
7
Discutimos essa tendncia de conformao de novas necessidades de sade na contemporaneidade e suas
implicaes sobre a organizao das prticas no captulo cinco.
397
das prticas de sade, ainda que se possa negar essa sua apresentao semntica, equivale a
negar o prprio carter dessas como trabalho social. No a, a nosso ver, que se localizam
as razes dos processos desumanizantes nas prticas de sade, seno nas relaes sociais
que engendram, no interior de uma prtica social de carter relacional, como o trabalho
em sade, o antagonismo entre trabalho e interao, entre objetividade e subjetividade,
entre tcnico-cincias e sujeitos. Negar uma de suas polaridades no resolve a contradio,
dado que as prticas de sade constituem-se necessariamente tambm como formas de
interveno voltadas a fins, como ao dos sujeitos sobre um aspecto da realidade que se
propem transformar, e, simultnea e implicadamente, como interao intersubjetiva entre
dois (ou mais) sujeitos.
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existem vrios relatos demonstrando realidades em que a mecanizao parece consolidarse, tambm no so pequenas as evidncias de que os agentes reagem em tentativas
constantes de reconquistar seu protagonismo, sendo que a raiz de tal reao encontra-se na
peculiaridade do trabalho em sade que impede a subsuno completa do seu agente em
funo da complexidade de seu objeto. As subordinaes aqui, portanto, embora se
consolidem, o fazem sempre de forma tensionada e provisria. Cabe ressaltar que tal tenso
entre agente e meios de trabalho, o estranhamento entre o homem e seu instrumento (uma
sua criao), expresso, no plano das aparncias, de um movimento mais profundo: a
luta entre sujeitos e relaes sociais hegemnicas constituidoras de dinmicas alienantes
e hostis. Essa de fato a contradio de fundo: os sujeitos versus relaes sociais por eles
construdas que, uma vez hegemnicas, parecem ganhar autonomia e se voltam contra seus
produtores buscando subordin-los, descentrando-os da posio de sujeitos no mundo.
fundamental ressaltar, entretanto, que:
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industrial e das empresas prestadoras de servios de sade do que para a resoluo das
demandas dos usurios (Merhy, 2000; Vianna, 2002). So vrios os relatos dos mdicos
acerca de tal processo, alguns deles com reflexes crticas, como puderam ser verificados
em captulo anterior.
Outro fator importante que exerce influncia significativa sobre a conformao das
necessidades e das prticas em sade o distanciamento que o mundo da cincia pode
adquirir em relao ao mundo da vida. Utilizamos as aspas com o objetivo evidente de
dar um sentido figurado a essas duas expresses, visto que no concebemos a existncia do
campo cientfico autnomo em relao totalidade social da qual faz parte. No obstante
essa impossibilidade de autonomia, cabe ressaltar a possibilidade de distanciamento entre
os objetivos originais (que deveriam ser) motivadores das prticas cientficas, ou seja, os
carecimentos humanos mobilizadores dos processos produtivos, e seus resultados.
O conhecimento cientfico, como produzido atravs de processos progressivos
cada vez mais profundos de abstraes tericas, inevitavelmente afasta-se em maior ou
menor grau das diversas realidades concretas s quais se refere, sob pena de no conseguir
fugir s particularidades, para produzir apreenses dos aspectos gerais, universais, dos
fenmenos, seu objetivo ltimo (Kosic, 2002). A questo que, ao atingirem graus cada
vez mais elevados de abstraes tericas, as cincias e seus produtores podem no
raramente distanciar-se dos carecimentos humanos que lhes impulsionaram, sendo que o
processo de retorno, ou seja, de aplicao da produo cientfica na forma de tecnologias
pode se dar de maneira relativamente contraditria com esses ltimos. Isso porque o
processo de sucessivas abstraes ao segmentar o objeto do conhecimento, depur-lo de
outras determinaes importantes presentes no plano da concretude, faz com que a
apreenso, ainda que aprofundada, de aspectos isolados possa no ser suficiente para
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Quando fim em si, o exame distancia o mdico de si mesmo afinal, consigo que
o mdico se relaciona quando reflete sobre seu conhecimento cientfico. Assim, se
passar a us-lo rotineira, mecnica e acriticamente ou sem avaliar sua aplicao
concreta, torna-se um agente mecnico e mero aplicador da cincia. Por
conseguinte, deixa de existir em seu ato como sujeito da tcnica, isto , deixa de se
efetivar como agente da prtica que, com o auxlio do saber, cria na prtica um
projeto da ao. (...)
Como valor em si, o conhecimento cientfico perde suas referncias na realidade
social, perde conexes com as intervenes e, sobretudo, com as necessidades de
sade que motivaram as intervenes. Analogamente ao uso do conhecimento na
prtica do mdico, aqui, a produo de conhecimentos que pode deixar de ser um
meio para essa prtica. Em outros termos, a prtica deixa de ser a razo para se
fazer cincia. Nesse caso, os desafios so a atualizao do mdico nos
conhecimentos e nas tcnicas mais recentes, ou a incorporao de equipamentos
como produto desses conhecimentos, ou o modo de se regular o uso das novidades
teraputicas. Tambm aqui, perder o controle sobre o que se vai conhecer, como e
em que ritmo perder o senso crtico no interior de sua prtica. (Schraiber,
2008:190-191)
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Como discutido no terceiro captulo desse trabalho, no entendemos os mdicos que trabalham para segurossade, convnios ou planos como autnomos, configurando-se de fato nesse caso formas disfaradas de
assalariamento. Portanto, referimo-nos, no caso dos ainda autnomos, queles mdicos que ainda exercem a
medicina exclusivamente sob a forma comumente conhecida como particular, ou seja, desvinculada de
qualquer tipo de empresa ou instituio estatal ou filantrpica. Deve-se evidentemente sempre relativizar esse
carter autnomo em razo da cooperao obrigatria qual se subordinam todas as formas de trabalho na
sociedade contempornea, em funo do avanado processo de diviso tcnica do trabalho.
9
Aqui tambm se evidencia ao que tudo indica uma tendncia decrescente dessa forma de insero dos
mdicos. Com o surgimento da medicina tecnolgica parte significativa das primeiras empresas privadas
410
No nos detemos nessa pesquisa anlise dessas duas formas de insero social dos
mdicos. No primeiro caso, dos produtores autnomos, no somente porque sua
expresso quantitativa por demais insignificante e decrescente frente totalidade da
categoria mdica e da produo do setor sade, mas principalmente porque representam
uma forma de relao social superada historicamente, cuja permanncia representa to
somente o carter do capitalismo em conviver, subordinando sua dinmica, com formas
de produo historicamente suprassumidas (Pereira, 1976; Mandel, 1985). O segundo caso,
dos empresrios mdicos, no foi objeto de nossa anlise por entendermos sua insero
social principal e predominante no como mdicos (trabalhadores), mas como empresrios
(capitalistas), ainda que alguns possam, rotineira ou esporadicamente, continuar exercendo
a prtica . dessa insero especial que advm sua condio particular na sociedade e
mesmo dentre os mdicos. Ademais, so esses sujeitos que implementam e dirigem grande
parte da ordem de transformaes que vimos discutindo e que tm como resultado a
consolidao da perda de controle dos agentes de trabalho sobre sua atividade e o
desenvolvimento de relaes reificadas entre esses e seus instrumentos. No faria sentido,
assim, discutirmos a conformao da alienao entre esses indivduos... ao menos no a
alienao10 no plano do trabalho.
surgidas no setor sade foi criada por mdicos que passavam a assalariar os pares e outros agentes do setor.
Entretanto, com o desenvolvimento e consolidao do setor sade como rea privilegiada de acumulao do
capital, capitalistas externos medicina passam a se estabelecer e dominar as empresas tanto de prestao
de servios de sade, quanto aquelas relativas ao complexo mdico industrial, restando aos mdicos muitas
vezes funes executivas e de gerncia das empresas. Essas ltimas funes j no podem ser identificadas
com as de empresrio, seno com a de agentes intelectuais (assalariados) do capital em funes de direo nos
processos produtivos.
10
Como discutimos no captulo IV, h outras formas de alienao para alm daquelas diretamente
relacionadas insero dos sujeitos nos processos de trabalho. No caso desses sujeitos em particular, no
pertencentes classe trabalhadora, mas classe capitalista, h de fato o desenvolvimento de algumas dessas
outras formas. Dentre elas vale ressaltar a subordinao muitas vezes tambm inconsciente ao conjunto das
dinmicas e relaes sociais s quais os sujeitos no conseguem exercer controle, ainda que sejam quem as
(re)produzem. Nesse caso a reificao se refere a uma (ou ) forma de relao social o capital que se
coloca como entidade autnoma acima dos prprios capitalistas (seus criadores) e os subordina aos seus
411
movimentos. Afinal, tambm os capitalistas no conformam os processos produtivos tendo como principal
referncia suas vontades e intencionalidades, mas como conseqncia das determinaes objetivas postas pelo
metabolismo social. Embora sejam, portanto, aqueles que dirigem e implementem os processos produtivos
sob diretrizes capitalistas, no o fazem como querem, mas como podem (Mszros, 2002).
412
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11
expressa os mais elevados graus de conscincia desses agentes acerca das determinaes de
suas prticas, graus que de modo algum podem ser generalizados para o conjunto da
profisso. Escolhemo-la porque, alm da riqueza descritiva e reflexiva que contm,
constitui-se em uma boa demonstrao do quanto o conceito de alienao, como vimos
discutindo, no pode ser compreendido como mera ausncia de conscincia.
Eu acho que a consulta clnica mudou por uma questo de tempo. O mdico, hoje,
para subsistir, tem que dividir o tempo til do dia, s vezes, ele passa at para o
planto noturno, vai para o turno da noite, um corre-corre, daqui para l, para
que, com a somatria do que ele ganha no fim do ms, ele possa ter uma vida
compatvel com o status dele. E isto dificulta a concentrao que o mdico devia
ter com cada paciente. O tempo de consulta tornou-se um problema para o mdico.
Tem dez doentes para atender l fora, ento, quando chega o cidado que exige
mais de dez minutos de consulta, ele j est preocupado com isso, e tira a
concentrao dele. Ele sabe que tem gente tossindo na sala de espera, como se o
mdico fosse um mgico, de chegar, olhar, e j est. E o que esto fazendo. A
anamnese est cada vez mais curta, e pior, a gente sabe que toda doena tem uma
implicao psicolgica, o psiquismo da pessoa est alterado. E, s vezes, s o
psiquismo que est alterado, e tem que estar atento a isso para discernir entre uma
coisa e outra. Isso se chama consumo de tempo.
E tambm depende da ndole de cada indivduo, tem indivduo que quer ser um
tecnicista s. Ele vai ser cirurgio, ele abre, fecha, fez o trabalho dele, at logo.
Como faz o anestesista, que s vezes, nem sabe o nome da pessoa que ele est
fazendo dormir. Acordou? At logo. No quero saber se o Joo, Manuel,
Pedro. Acordou? Est agora por conta do outro. Isso um mal que a
modernidade trouxe. Aumento populacional, uma quantidade maior de
11
No inclumos nesse conceito de mdicos comuns aqueles que, embora possam exercer tambm a
medicina prtica, exercem atividades cujo objeto se refere reflexo acerca do trabalho e da profisso
mdica, como pesquisadores, docentes de disciplinas mais coletivas da sade, ou mesmo militantes de
organizaes sindicais ou corporativas.
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esperar, esperar. Se for de urgncia, ele faz, mas mesmo assim, ele solicitado a
pagar a diferena. Porque os preos oferecidos para os mdicos so realmente
muito baixos, porque as empresas tm que trabalhar com uma base de lucro.
Quem disser que o plano no est baseado no lucro, conversa fiada, se no tiver
lucro, no paga funcionrio, no compra mquina nova, no substitui o
computador por um novo, quer dizer, tem que ter sobra. E tambm a entra a
semntica da coisa, falar em lucro, em sobra, um jeito de maquiar a verdade.
Toda atividade tem que gerar lucro, seno, no tem por que existir. Aqui est o
primeiro item do nosso regulamento: O nosso plano no est baseado no lucro,
no visa lucro , mentira! No gera lucro, mas gera sobra. Se no tiver, voc no
consegue cumprir a tua obrigao, equilbrio financeiro.
Agora, a consulta particular, hoje em dia, est diminuindo muito, porque a
condio econmica da populao... veja pelo salrio mnimo que se paga. Um
indivduo que ganha dois ou trs salrios mnimos por ms, conforme o nmero de
dependentes que ele tenha, no sobra para pagar uma consulta particular. s
vezes, no sobra nem para ter um plano de sade. Setenta por cento, ou mais, da
populao brasileira, no tem plano de sade. dependente do SUS, o sistema
gratuito de sade. No deveria chamar Sistema nico, porque no nico,
sistema gratuito de sade. E assim mesmo, no gratuito, porque todos ns
pagamos impostos. Nada gratuito, nem o governo d coisa nenhuma! Ns
pagamos o SUS, o que consumimos. Seja coisa material, seja o consumo mdico,
advogado, psiclogo, tudo pago.
Voltando questo do atendimento, percebo que os mdicos no esto lidando
com o psiquismo do paciente. Essa que a tristeza, porque qualquer doena
diagnosticada como doena... hoje em dia, uma alterao do comportamento j
uma doena social, uma doena, produz uma doena. Tanto os estados de stress,
dependendo das condies de vida, podem gerar doena, doena sria.
Hipertenso, por exemplo, muito comum voc ver crises hipertensivas em funo
do estado estressante das condies em que o indivduo vive. Pode ser um stress
crnico, permanente, se as condies no mudam, ou um stress agudo, mas o
stress, ou seja, as condies psicolgicas da vida do indivduo podem gerar
doena. E muitas das vezes, voc no diagnostica uma doena, voc diagnostica o
estado emocional que simula uma doena, simula sintomas de doena, fraqueza,
indisposio, desateno, at chegar incapacidade laborativa. Um estado
emocional, agudo ou crnico, que leva at a um estado de incapacidade para
cuidar da vida como um todo. E voc analisa a anatomia do cidado, ele est bem,
no existe uma doena, mas ns no somos seres puramente anatmicos, ns temos
uma coisa chamada pensamento, que o dono das nossas emoes, e isso gera
conflito emocional, que pode simular a doena, pode agravar a doena. Pode
produzir ou agravar a doena. Agora, toda doena gera um estado psicolgico
alterado, toda doena. E o mdico tem que ser aquele que vai diagnosticar e curar
a doena, mas para a cura da doena, ele tem que intervir tambm no estado
emocional que ela gera. Para isso, precisa tempo, conhecimento e vontade de
saber atender como um todo, e no simplesmente como um tcnico. A relao
mdico-paciente teria que ser bem diferente. E se o profissional v que ele no
pode fazer tudo sozinho, ele pega o auxlio de outros profissionais para a cura,
mas tem que ver o indivduo como um todo, e no como uma parte. A comeam as
dificuldades, do prprio indivduo, do mdico entender isso. Porque no pode se
contentar em dizer: Voc est com a doena tal, eu vou operar voc, e est
pronta a minha parte, at logo . No assim. O prprio nascer, hoje em dia, um
problema. O mdico, por falta de tempo, de ter que esperar um parto se
desenvolver normalmente, um trabalho de parto s vezes leva dois dias, mas com
quinze minutos de cesariana voc resolve uma situao que pode se prolongar por
dois ou trs dias, com possveis distcias do parto. Da o exagero da cesariana. A
Organizao Mundial da Sade recomenda um mximo de quinze por cento de
cesarianas, que so aquelas necessrias para evitar distcias ou solucionar
420
distcias. Hoje, tem setenta por cento de cesarianas, por uma questo de tempo.
Voc faz uma cesariana, em meia hora voc resolve o problema e ganhou igual ao
que ganharia por um parto que leva, s vezes, doze horas da sua ateno. So
contradies difceis de serem resolvidas. Uma coisa a teoria e outra coisa a
realidade. uma contradio entre o que deve, e o que pode ser feito.
Os mdicos esto cada vez lidando menos com isso, esto se convertendo em
tecnicistas, tanto que tudo agora est dividido em especialidades, e as
especialidades em sub-especialidades. O nmero de sub-especialidades que tem na
cardiologia e na ortopedia imenso. Quer dizer, voc est segmentando o
indivduo, voc no est tratando o indivduo, est tratando a mo dele, est
tratando o joelho dele, a coluna dele. A sub-especialidade j uma confisso
tcita de que hoje, voc est se tornando mais tecnicista do que mdico. Acho que
esse termo, mdico, vai ter que mudar logo, logo. O que voc ? / Sou
operador de joelho . Ou Eu sou operador de coluna. Sou colunista . /
Colunista social? . / No, colunista anatmico / Eu sou joelhista /
Como? Fabrica joelheiras? / No, eu curo joelhos de doentes . Chamar um
cara desses de mdico? Eu no sei se daqui a pouco no vai ter que mudar o nome
das coisas.
Psiquiatra mdico da alma. Tem alma? Ele trata o pensamento, a parte psquica
do ser, no trata a anatomia do indivduo. Mdico passou a ser um termo genrico,
uma concepo, no mais uma profisso. Por que est difcil conseguir benesses
para a categoria mdica? Por causa disso! Virou um termo genrico. Hoje, o
mdico que no tem acesso s mquinas um indivduo at desconsiderado na
sociedade. O mdico que no tiver acesso s tecnologias, parafernlia toda, ele
est de lado, no mundo. Hoje, o mdico, na verdade, est fazendo fsica, so os
interpretadores de imagem. Ele est mais para um engenheiro fsico, um fsico, do
que para mdico. Quem entende de imagem pode ser um engenheiro, voc no tem
que entender mais de anatomia do cara, voc tem que entender da anatomia da
mquina. As coisas esto mudando, se ns no mudarmos, se nos mantivermos
com os conceitos antigos da medicina, se no abrirmos o olho para mudar as
coisas, vamos viver nessa coisa: o mdico, como mdico, a coisa chamada
medicina est cada vez mais difcil de significar, porque a prpria medicina se
subdividiu.
Eu tenho certeza que no disse nenhuma impropriedade, mas o que eu disse hoje,
ser que vai ser verdade amanh? Por exemplo, eu estou vaticinando que a
medicina, esse termo, mdico, tem que ser discutido. E a medicina, como um todo,
como uma unidade s, est difcil de gerenciar, muito difcil. Tanto que as coisas
que esto no legislativo, para serem legisladas, esto esbarrando em vrias
dificuldades. A medicina se fragmentou. Um interpretador de imagem pode ser
chamado mdico? Mdico quem cuida do doente, eu acho, que est frente a
frente com o doente. Com um doente permanentemente, como era a medicina antes
dos avanos tecnolgicos, e foram eles que trouxeram a necessidade de voc se
especializar, porque todo o conhecimento em cima de um nico indivduo, j
impossvel. Tambm se segmentam os conceitos de mdico, no mais um
ortopedista, um cirurgio disto.
O paciente, no meio de tanta fragmentao, no vai procurar o doutor fulano de
tal, ele vai a um posto de atendimento, porque no tem recursos para procurar um
mdico particular. E ele no tem o discernimento de qual o mdico que vai tratar
dele. Ento, teria que haver uma porta de entrada. Todo cidado deveria ter uma
porta de entrada, a porta de entrada para onde ele vai se direcionar. Isso seria o
ideal, existir um compartimento, dentro da ateno sade, onde o indivduo
comeasse por aquela porta. E ele receberia a indicao, as flechinhas, corredor
tal, o direcionamento, para que as coisas acontecessem rapidamente e
corretamente, e no aleatoriamente, como hoje. Quem vai dar a orientao de
onde ir, de como fazer? Porque a escolha pelo doente inadmissvel. Primeiro
preciso de quem me oriente o que eu devo fazer. Essas portas de entrada que
421
precisam ser criadas. No como uma soluo, mas o posto a porta de entrada
para uma continuidade de investigao. E esse papel tem que ser do mdico. Os
outros no necessariamente precisam ser mdicos. O indivduo que vai lidar com
uma especialidade estritamente anatmica, pode ser um anatomista. O indivduo
que vai cuidar de um nico rgo, organicista. E o que est acontecendo, ele vai
entender s daquele rgo. Um oftalmologista, vai querer saber de doena do
fgado, pncreas, diabete, de doena vascular? No. Ele pode ver, no olho,
repercusses de outras doenas, mas basicamente, ele atende aquele rgo. No
precisa ter um conhecimento genrico de medicina.
Agora, voltando ao auditor. O auditor sim, ele tem que estar muito bem informado
sobre tudo, ele passa a ser uma espcie de intelectual da medicina. Ele sabe para
onde deve ser direcionado o doente. Que ele possa e saiba fazer tudo, no. Mas
tem que ter o conhecimento necessrio para indicar para onde o indivduo deve ir.
(Dr. Luiz)
422
12
Cabe ressaltar que aparecem reiteradamente em vrias entrevistas referncias a alguns desses aspectos,
como, por exemplo, o caso da crtica ausncia de controle sobre a abertura de novas escolas mdicas como
causa da desvalorizao dos profissionais em funo do excesso de mdicos no mercado. A referncia ao
aumento populacional como causador de distrbios na assistncia tambm citada por vrios
entrevistados.
423
Embora no se constitua como nosso objeto nessa tese, cabe destacar que as
implicaes particulares da alienao ao nvel dos indivduos, em sua dimenso
psicolgica, por exemplo, tem sido importante objeto de estudo por autores da psicologia
social. Martins (2007:131), por exemplo, baseando-se em Montero (1991), ressalta como:
Essa autora apresenta ainda uma caracterizao terica acerca dos fatores subjetivos
e das diferentes formas que a alienao pode assumir, visto que esta se expressa por
diferentes manifestaes.
A primeira dessas formas denominada sentimento de falta de poder, ou sentimento
de impotncia, expressa o processo pelo qual o indivduo sente-se incapaz de gerir seu
prprio destino por conseqncia de sucessivas exposies a situaes de inibio,
424
425
como prtica social, o sentido, que como o indivduo se relaciona subjetivamente com a
genericidade atravs de sua atividade particular, sob condies de alienao pode passar a
referir-se a fatores externos mobilizadores do indivduo para o trabalho. Assim que a
busca pelo salrio pode tornar-se o principal, quando no o nico, fator que mobiliza os
indivduos sua atividade. Em ambiente de alienao, insatisfao e sofrimento o trabalho,
de atividade vital, de fim para o sujeito, torna-se mero meio de vida, contribuindo para a
ciso ao nvel das conscincias entre mundo da vida e mundo do trabalho, o que
corrobora a imagem do trabalho como no vida.
Tal condio pode hodiernamente conduzir quinta forma de alienao: a anomia,
ou ausncia de normas. Esse processo, resultante do aprofundamento do distanciamento
dos indivduos em relao sociedade, advm do fato de as condies de opresso,
tornando-se insuportveis para os indivduos, incorrerem em rompimento de seus vnculos
com os sistemas aos quais pertencem. Assim
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427
13
As referncias a tal discusso, longe de expressar nossa concordncia epistemolgica com tal construto,
visa somente demonstrar como a temtica vem sendo utilizada em pesquisas acerca de profissionais de sade
e suas condies de trabalho e como, apesar de suas limitaes epistemolgicas, alguns de seus resultados
podem ser elucidativos para a discusso que vimos fazendo.
428
sofrimento dos indivduos. So, ao menos, trs dimenses principais analisadas: a exausto
emocional; despersonalizao; e grau de realizao pessoal.
A exausto emocional refere-se mais sintomatologia semelhante fadiga crnica,
onde predomina o esgotamento fsico e emocional como expresso de condies de
trabalho extenuantes, tanto fsica quanto mentalmente, sobre os sujeitos. Agora, os outros
dois conceitos despersonalizao e grau de realizao pessoal merecem, a nosso ver,
especial ateno. A citao abaixo nos parece bastante elucidativa:
429
sua vez, poder se expressar na fuga das suas atividades originais e na busca por
satisfao em atividades estranhas a sua formao. No faltam nessa citao nem sequer
referncias a conseqncias de outra forma da alienao, a anomia, que pode se expressar,
por exemplo, no tratamento irnico e depreciativo aos demais sujeitos, inclusive
aqueles em condies de sofrimento e que procuram pelo cuidado do profissional.
Embora rica na descrio das aparncias dos fenmenos, o mximo que tais
categorias conseguem apreender, todavia, em funo de suas limitaes epistemolgicas,
a idia da exausto emocional como elemento determinante dos demais processos,
abstendo-se de se questionar acerca das razes mais profundas de tal conjunto de
fenmenos.
Apesar dessas limitaes, no entanto, as tentativas de aplicao dessa teoria
explicativa a anlises de situaes concretas demonstram ao menos como o trabalho mdico
pode se constituir em campo fecundo para apreenso de movimentos constituidores do
sofrimento ao nvel dos agentes de trabalho.
Demonstrao disso que em pesquisa realizada em 2007, envolvendo
levantamento de dados, atravs de questionrios, com 7.700 mdicos de todo o Brasil, o
Conselho Federal de Medicina, obteve dados bastante interessantes e que merecem ser
citados.
Em relao freqncia da Sndrome de Burnout entre mdicos, os dados revelaram
que cerca de 57% dos profissionais so acometidos por tal condio em grau preocupante,
sendo que 33,9% apresentam Burnout moderado e 23,1% encontram-se em grau grave
dessa sndrome. A pesquisa revelou ainda que 51,7% dos mdicos apresentam sintomas
possivelmente
indicativos
da
presena
de
transtornos
mentais
no
psicticos
430
encontra-se em uso de medicao psicotrpica. O estudo revela ainda que 4,6% dos
entrevistados chegam a evidenciar sinais possivelmente indicativos de presena de ideao
suicida (Conselho Federal de Medicina, 2007).
Esses dados, por si s, apontam o quadro preocupante de sofrimento psquico ao
qual esto submetidos os mdicos brasileiros. A discusso da humanizao das prticas de
sade, a nosso ver, no pode desconsiderar tal conjuntura em suas anlises e projetos
interventores. Fazemos essa ressalva pois, na maioria das vezes, as crticas
desumanizao nas prticas de sade centram suas anlises somente nas implicaes de tal
processo sobre os usurios, desconsiderando que proceder avaliao de uma relao
profissional-usurio envolve necessariamente o olhar sobre os dois sujeitos que a
estabelecem, alm da anlise dos cenrios e determinaes que constituem esse encontro.
Luz (2004:16-17) sintetiza de maneira brilhante a complexidade das questes que,
pensamos, no podem estar afastadas da temtica da humanizao das prticas de sade.
431
432
As maneiras, portanto, de abordar esses abismos podem ser diversas, mas sempre,
em algum grau, humanizadoras. Seno vejamos: um profissional de sade ao abordar uma
condio de sofrimento apresentada por um indivduo tendo por referncia apenas o xito
433
434
que, a nosso ver, expressam-se dinmicas que tendem a ser hodiernamente denominadas
como desumanizantes.
Destarte, coerentes com arcabouo terico-epistemolgico que nos guia, pensamos
que a utilizao do termo desumanizao somente faz sentido se compreendido, no como
referncia a processos caracterizados pela ausncia ou supresso do humano ou do
humanizar-se, mas como descrio de uma negao contraditria da humanizao por outra
tendncia. Visto que uma negao somente pode se referir a algo que existe, algo que est
sendo, ela expressa a contradio entre duas tendncias em luta permanente. Portanto, a
idia de desumanizao, a nosso ver, refere-se expresso dessa dialtica humanizaoalienao em uma sua conjuntura, um seu momento, sempre provisrio, por definio, em
que o plo alienao predomina sobre seu contrrio, mas no o anula.
Como conseqncia dessa reflexo, ao caracterizarem-se determinados projetos,
prticas ou relaes como humanizadores, ou humanizantes, do mesmo modo estar-se-
descrevendo um momento dessa dialtica em que o plo humanizao predomina,
subordina seu contrrio, mas tampouco o anula.
Colocada essa problemtica da forma como est, inevitavelmente dever suscitar
reflexes e questionamentos acerca da aceitao tica de uma possvel inevitabilidade
da conformao das prticas de sade como necessariamente permeadas em algum grau
pela alienao. E, conseqentemente, tal discusso evoluir para a temtica acerca das
possibilidades e formas de superao da alienao. Ora, a partir do prprio movimento
constituidor dessa dinmica que devemos analisar essa possibilidade, ou seja, o mesmo
contexto social que instaura a alienao constitui simultnea e concomitantemente as
possibilidades de sua superao.
435
Fosse a sociedade uma totalidade inerte de alienao, nada ento se poderia fazer
sobre ela. Nem poderia haver qualquer problema de alienao, ou conhecimento
dela, pois se a conscincia fosse a conscincia dessa totalidade inerte ela seria
parte da alienao. Em outras palavras: seria simplesmente a conscincia da
totalidade inerte se pudesse haver tal coisa (rigorosamente falando: a
conscincia da totalidade inerte uma contradio em termos) e no a
conscincia da totalidade inerte enquanto alienao, isto , no uma conscincia
que revela e que ope ainda que da forma mais abstrata natureza alienada
dessa totalidade inerte.
A alienao um conceito inerentemente dinmico: um conceito que
necessariamente implica mudana. A atividade alienada no produz s a
conscincia alienada, mas tambm a conscincia de ser alienado. Essa
conscincia da alienao, qualquer que seja a forma alienada que possa assumir
por exemplo, vendo a autoconfirmao como um [estar] junto de si na no-razo
enquanto no-razo no somente contradiz a idia de uma totalidade alienada
inerte, como tambm indica o aparecimento de uma necessidade de superao da
alienao.
As necessidades produzem poderes, tanto quanto os poderes produzem
necessidades. (Mszros, 2006:166)
Afirmar isso significa, mais uma vez, negar qualquer concepo essencialista,
naturalizante, da alienao como elemento constituinte do humano, uma marca indelvel
desse seu estar sendo no mundo. Muitas vezes, embora essa concepo no se apresente
assim explcita, ela se expressa na idia menos violenta, mais ideolgica, de um
antagonismo natural e insupervel entre indivduo e sociedade. Essa concepo, que
essencializa condies humanas e tenses atualmente existentes, historicamente
constitudas, entre indivduo e sociedade, torna-se substrato para diversas correntes
tericas14 importantes, o que, a nosso ver, manifesta o estar sendo da alienao tambm no
plano das elaboraes terico-cientficas.
O fato de a humanidade ter caminhado, em suas ltimas formas de sociedade,
pelos trilhos da dialtica humanizao-alienao no deve ser compreendido, segundo o
arcabouo terico com o qual trabalhamos, como condio humana essencial, seno como
expresso da scio-historicidade humana. Lukcs (1981) localiza brilhantemente a questo
14
Veja-se, por exemplo, o caso da psicanlise e sua compreenso do aparelho psquico como ontologicamente
constitudo por elementos que expressam o antagonismo insupervel entre indivduo e sociedade, produtor de
sofrimentos naturais (Duarte, 1993).
436
Discutimos no captulo IV as bases objetivas do processo de alienao, ou seja, sua determinao material
no plano da reproduo social da vida, atravs da constituio das mediaes de segunda ordem entre homens
e natureza e dos homens entre si.
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anlises
diferentemente
de
apreenderem
esses
movimentos
440
Ao
desconsiderar
contexto
histrico
que
procede
socializao
Durante muito tempo, tal como ocorreu na poca da assistncia produzida pelo
pequeno produtor privado e isolado, que foi o mdico de consultrio, da medicina
441
442
importante registrarmos que a luta que se trava neste momento a favor de uma
nova ecologia mdica no visa abolir nem o modelo da sociedade medicalizada, de
inspirao estatista, nem aquele da medicina mercantil, de inspirao neoliberal,
que so atualmente os mais conhecidos no Ocidente. A luta pela reforma da
instituio mdica visa preservar as propostas bsicas buscadas pelo Estado (a
questo da universalidade dos direitos de todos os cidados a um cuidado mdico)
e pelo mercado (a questo da melhor qualidade e do menor preo dos servios a
serem obtidos por uma estrutura competitiva livre e aberta).
Essa luta objetiva, porm, abolir o que no funciona a contento nos modelos de
gesto da sade (MGS) dominantes. Um desses modelos, o da medicina mercantil
norte-americana, demonstra ser economicamente oneroso e socialmente
excludente, tanto no nvel dos servios como dos medicamentos ofertados no
mercado; o outro modelo, o da sociedade medicalizada, presente em pases que
conheceram o sucesso do Estado do bem-estar, como a Frana, muitas vezes
tomado pela febre burocrtica, dando mais valor aos regulamentos que aos doentes.
(...)
A questo de fundo saber como e por quais meios pode ser acelerado o processo
de reforma da medicina oficial em favor de um novo modelo mdico mais
complexo e capaz de integrar a liberdade oferecida pelo mercado com a igualdade
oferecida pelo Estado, devendo semelhante integrao ser regida pelos princpios
da justia social e da solidariedade espontnea, que estimulada pelo sistema da
ddiva. (Martins, 2003:214-217)
443
444
plano das relaes interpessoais, como aquele entre profissional de sade e usurio, como
manifestao particular de uma totalidade mais ampla e complexa.
Ainda segundo essa concepo com a qual operamos, a totalidade social, embora
complexa e multideterminada, possui um elemento cujo carter ontolgico irrefutvel.
Qual seja: os processos atravs dos quais o humano produz sua existncia como ser social
o trabalho. Afirmar isso significa ressaltar que nenhum processo de humanizao pode ser
buscado sem levar-se em considerao tal centralidade16 na determinao dos modos de
vida dos diferentes indivduos e coletividades.
16
445
Uma vida cheia de sentido fora do trabalho supe uma vida dotada de sentido
dentro do trabalho. No possvel compatibilizar trabalho assalariado, fetichizado
e estranhado com tempo (verdadeiramente) livre. Uma vida desprovida de sentido
no trabalho incompatvel com uma vida cheia de sentido fora do trabalho. Em
alguma medida, a esfera fora do trabalho est maculada pela desefetivao que se
d no interior da vida laborativa.
446
CONSIDERAES FINAIS
Quando lerem seus papis
Pesquisando, dispostos ao assombro
Procurem o Velho e o Novo, pois o nosso tempo
E o tempo de nossos filhos
o tempo das lutas do Novo com o Velho
Bertold Brecht (Procura do Vellho e do Novo)
447
nessa afirmao, ateno, uma defesa abstrata da autonomia; alis acerca dessa Mszros
(2006:244) nos alerta:
Logo, como ressaltam Ribeiro e Schraiber (1994) trata-se da difcil, mas necessria,
sntese entre autonomia tcnica ao nvel da prtica, aspecto necessrio no trabalho mdico e
em sade, em funo do grau de incerteza que contm, que coloca os agentes como sujeitos
criadores na prxis, e a necessidade de regulao, entendida como controle democrtico,
sobre os processos de trabalho em sade. O guia para tal sntese deve ser o que os autores
chamam de compromisso social da prtica mdica que, a nosso ver, se refere aluso que
Mszros faz reciprocidade social como critrio ltimo de valor na organizao das
prticas sociais.
Evidentemente tal movimento no mais possvel com os mesmos pressupostos do
trabalho mdico artesanal e isolado de um sculo atrs. Esse protagonismo e controle sobre
448
449
450
451
realizar-se, tanto ao nvel dos agentes quanto dos usurios, como contribuies para a
constituio do que Lukcs (1981a) denomina como homem inteiro (Ganzermensch).
Vide, por exemplo, a comparao entre os pases do capitalismo central, os ditos pases desenvolvidos,
tendo por referncia as diferenas entre o modelo privatizado estadunidense e os modelos europeus de bem
estar social.
452
mas emancipador dos sujeitos. Essa segunda perspectiva somente pode existir a partir da
superao da anterior humanizao , sendo que como superao, ou suprassuno
(Aufhebung), deve-se compreender o movimento que, ao mesmo tempo em que abole o
estado anterior, o eleva a um patamar qualitativamente superior (Lefebvre, 1991; Marx,
2004; Mszros, 2006).
Essas duas perspectivas no devem ser tomadas nem como iguais, nem como
antagnicas, portanto, seno como manifestaes contraditrias de um mesmo movimento,
permeado tanto por acmulos quanto por rupturas, que a totalidade social impele. Tentemos
diferenci-las melhor.
Projetos que tenham por objeto central, por exemplo, a construo de sistemas e
servios de sade que garantam o acesso universal e a qualidade no atendimento s
necessidades dos usurios, embora, a nosso ver, se constituam em projetos de carter
necessariamente humanizador, como consideramos acima, podem no se constituir como
miradores de prticas emancipatrias, necessariamente. Garantir o atendimento das
necessidades
dos
indivduos
no
contm
necessariamente
perspectiva
de
453
do acesso aos servios, como um cenrio necessrio, mas no suficiente para a produo de
prticas emancipatrias.
As iniciativas pela garantia do acesso aos servios de sade trazem em si uma luta
latente. Tal luta traz como seu contedo, muitas vezes inconsciente, a busca dos sujeitos
por apropriarem-se das objetivaes humanas, desse acmulo sintetizado no gnero,
utilizando-o no plano concreto da prxis onde seu sujeito pode, complexificando-se e
enriquecendo-se, estabelecer uma relao, no muda, mas consciente com a genericidade.
O carter das relaes sociais hegemnicas impele, todavia, tal movimento em direo
contrria, ou seja, conforma a tendncia de subordinao dos sujeitos pelas objetivaes, o
que, se no os afasta do gnero, faz com que estabeleam uma relao alienada com ele,
fazendo com que tenda a predominar a genericidade-em-si, o mero acesso acrtico ao
consumo, ao ter.
desse cenrio de luta permanente que podem emergir, e emergem, projetos e
prticas de carter emancipatrio, ou seja, prticas que miram o armar dos sujeitos a fim
de protagonizar seu estar sendo no mundo atravs do estabelecimento uma relao
consciente com o gnero, uma relao onde predomine a genericidade-para-si. No se deve
imaginar que essa discusso se refira a um plano da individualidade tomada como
abstrao, visto que:
454
se gozo; no s o ter abstrato sem sujeito deve adquirir um ser concreto, mas
tambm o ser ou sujeito fsico no se pode transformar num ser humano real sem
ter, sem adquirir a capacidade no-alienada da humanidade; no s o pensar a
partir da abstrao deve tornar-se pensamento prtico, relacionado diretamente com
as necessidades reais e no-imaginrias ou alienadas do homem, mas tambm o
fazer deve perder seu carter coercitivo e inconsciente e tornar-se atividade livre
autoconsciente. (...)
Uma vez que apenas como necessidade positiva, como necessidade interior, o
trabalho gozo, ento a auto-realizao, a plenitude humana, inseparvel do
aparecimento dessa necessidade positiva. A liberdade , assim, a realizao da
finalidade prpria do homem: a auto-realizao no exerccio autodeterminado e
externamente no-impeditivo dos poderes humanos. Como autodeterminao, a
base desse exerccio livre dos poderes humanos no um imperativo categrico
abstrato, que permanece exterior ao ser humano real, mas uma necessidade positiva
efetivamente existente de trabalho humano auto-realizador. Assim, os meios
(trabalho) e fins (necessidade) desse processo de humanizao transformam-se
mutuamente em atividade verdadeiramente humana, feita de gozo e autorealizao, por intermdio da qual poder e finalidade, meios e fins, surgem numa
unidade natural (humana). (Mszros, 2006:169-170)
455
ANEXO
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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So Paulo
2010
USP/FM/DBD-215/10
APNDICE
ENTREVISTAS
SUMRIO DO APNDICE
Meus pais eram filhos de imigrantes, e faziam qualquer tipo de trabalho que
aparecia, porque, inicialmente, os imigrantes italianos foram colocados em uma regio
muito ruim para agricultura, e como a agricultura no dava para sobreviver, cada um
foi... uns viraram madeireiros, tiveram mais sorte, viraram madeireiros. Outros
arrumaram empregos pblicos. Foi o caso do meu av, que arrumou um emprego como
fiscal de minas de guas em Curitiba. Outros foram trabalhar na estrada de ferro, que
estava em construo, a parte entre Curitiba e Paranagu, muitos italianos foram
trabalhar na construo dessa estrada. E houve uma disperso, cada um foi procurar
uma profisso. E profisses de baixo padro, vamos dizer assim, de base operria e
comercial. Muitos progrediram e se tornaram proprietrios, muitos chegaram a ser
proprietrios de grandes empresas comerciais, grandes empresas industriais, e outros
empregaram o seu trabalho na educao dos filhos. Filhos esses, que depois, se
transformaram em mdicos, veterinrios, dentistas, e foram progredindo. Nenhum
regrediu depois disso. Houve sempre uma progresso. Mas no incio da colonizao,
tanto italiana, polonesa, alem, foi de gente trabalhadora, que no tinha especialidade, a
no ser uns poucos, e que foram construindo as suas vidas aqui.
Meus pais comearam como colonos, na agricultura. Depois, meu pai se tornou
especialista em mquinas a vapor. Ele montava mquinas a vapor para vrias indstrias
que exigiam essas mquinas. Porque primeiro veio o vapor, como grande fonte geradora
de energia, gua quente. E papai se tornou um dos primeiros operrios dessas fbricas,
depois foi estudando, e virou especialista nessas mquinas.
Eu posso dizer que praticamente sou daqui [de Curitiba], porque eu
simplesmente nasci no interior, por circunstancias, mas vim para a cidade j beb.
Ento, me considero curitibano.
ramos seis irmos, mas nenhum foi para medicina. Para medicina, s
descendente meu, um sobrinho e uma neta. Tenho uma neta que veterinria, e tenho
uma outra neta que dentista. Os dois outros so de engenharia mecnica. Eu tenho um
filho engenheiro civil. As minhas irms casaram e tornaram-se domsticas. Meus outros
dois irmos, um foi topgrafo at o fim da vida, e o outro funcionrio pblico federal,
terminou como tesoureiro do BNDS. De mdico, eu sou o inaugurador.
Os cursos primrios comeavam aos 7 anos de idade, na minha poca. Nenhuma
criana ia para a escola antes dos 7 anos de idade. E eram alfabetizadas durante o curso
primrio, que durava de 4 a 5 anos. O quinto ano primrio era opcional. Para que o
indivduo entrasse no ginsio, que era chamado Segundo Ciclo, ou seja, a continuidade
do primrio chamava-se ginsio. Para que o indivduo entrasse no ginsio, que seriam 4
anos, era necessrio um exame de admisso. Eram poucos os ginsios. Na minha poca,
dois. E quem tivesse a sorte de passar nesse concurso, que era chamado de exame de
admisso, cursava o ginsio. No era para todo mundo, no era uma seqncia, como
hoje. Tinha que ter pontos, quem no passasse, morria com o diploma de primrio.
Quem passasse, passaria para o ginsio. A maioria das pessoas completava o segundo
ginsio, quem tinha o ginasial, tinha grandes oportunidades de trabalho. Se a gente
quisesse continuar, no precisava concurso. Do ginsio, voc passava diretamente para
o chamado cientfico, para aqueles que queriam seguir as carreiras de cincias naturais,
ou clssico, para as letras e direito. No primeiro caso, para as cincias naturais, dava-se
muita nfase biologia, qumica, fsica e matemtica. Para letras e direito, dava-se mais
nfase filosofia, literatura e lnguas, o chamado curso clssico. A terminava o curso
cientifico e clssico, tambm eram trs anos, e o indivduo era obrigado a prestar um
vestibular, de acordo com as vagas que cada curso oferecia. Se passasse, fosse
classificado dentro do nmero de vagas, cursaria a chamada faculdade; faculdade de
direito, faculdade de agronomia, faculdade de farmcia, medicina, odontologia,
agronomia etc. Quem no passasse, esperava para o ano seguinte. E aqueles persistentes
chegavam a fazer 3, 4, 5 concursos, at conseguir a vaga para o curso que eles
desejassem. Os cursos variavam de 3 a 6 anos. Medicina, sempre foi 6 anos, direito, 5,
os demais eram entre 3 e 4 anos.
Eu cursei todas essas fases em Curitiba. Eu estudei no Grupo Escolar Professor
Brando, que ainda existe na Avenida Joo Gualberto. O meu exame de admisso foi
um concurso que o colgio Novo Ateneu abriu. Se o indivduo passasse em primeiro
lugar, cursava quatro anos de graa, e eu tive sorte de ser o primeiro lugar. Cursei
quatro anos de graa. Depois do ginasial, o mais importante era o colgio estadual, e eu
no podia pagar o Colgio Novo Ateneu, porque eu no tinha condies, eu j
trabalhava na poca, mas o que eu ganhava, no dava para isso. Eu j fiz o ginsio, a
partir do segundo ano, noite, porque trabalhava de dia.
A escolha pela medicina foi mais uma induo da famlia. Eu no senti nenhuma
vocao, foi mais por induo da famlia, que achava que eu tinha jeito para a coisa e
umas coisas meio fantasiosas, uma turma da minha famlia que processava uma religio
e diziam que eu seria mdico. E isso acabou entrando na minha cabea, e acabei sendo
mdico. Mas eu seria qualquer coisa, sapateiro, gari, qualquer coisa que eu fizesse eu
acho que eu faria direito. Mas acabei fazendo medicina, acho que fiz direito tambm.
Fiz as coisas direitas, para no confundir com o direito, mas acho que fiz as coisas
direito. Fui presidente de um congresso brasileiro, de patologia clnica, em 1972, eu
presidi um congresso brasileiro aqui em Curitiba. Fiz vrios cursos fora daqui, nas
especialidades. Fiz duas teses, uma para docncia livre e uma para ctedra, uma em
Curitiba, a outra no interior, no norte do Paran, versando sobre doena de Chagas. Fui
secretrio da Associao Mdica do Paran e fui conselheiro, por 5 anos, do Conselho
Regional de Medicina. Escrevi uma poro de trabalhos cientficos. Em 1974, terminei
o curso de medicina do trabalho e me tornei especialista em medicina do trabalho.
Fiquei 27 anos como mdico em uma empresa metalrgica cujo nmero de funcionrios
anual era cerca de 3.000 pessoas. Eu atendia o funcionrio e as famlias. E fui ser
funcionrio do Instituto.
A poca de estudante foi uma coisa maravilhosa, porque fervilhavam os debates
polticos. O Partido Comunista estava em plena ascenso, e a reao era forte, liderada
principalmente pelos estudantes de direito. Enquanto o pessoal de medicina, engenharia,
era mais mesclado, nesses dois cursos predominava a idia socialista. Ento, os debates
eram muito fortes, eram muito interessantes. Existiam estudantes de muito bom preparo,
com uma politizao muito... eles estudavam poltica. Eu, inclusive, fiz parte de um
grupo poltico de estudos de socialismo, de capitalismo, de poltica, para poder fazer os
debates nas grandes assemblias, que eram patrocinadas pela Unio Paranaense dos
Estudantes. Naquela poca tambm, os diretrios acadmicos eram fortes, cada curso
tinha um diretrio acadmico. Direito tinha o seu, engenharia tinha o seu, agronomia...
Medicina tinha o centro acadmico Nilo Cairo, que albergava medicina, odontologia e
farmcia, porque odontologia e farmcia no eram cursos ainda, regulares. Eles eram
anexos ao curso de medicina, mas depois se tornaram autnomos e cada um constituiu o
seu diretrio.
Dentro dos centros acadmicos, nos diretrios acadmicos, existia muita poltica
tambm. Existia a turma de esquerda, a turma do meio e a turma de direita, cada um
com seu partido. Existiam vrios partidos, e se faziam eleies, e quem ganhava
assumia por dois anos o comando do diretrio. O comando do diretrio dava as
diretrizes para aquele curso, para os alunos daquele curso, promovia festas, promovia
cursos e promovia discusses tambm, a respeito das coisas que interessavam, mas
eram principalmente festividades, preparava as formaturas, auxlio de todas as maneiras
para os diversos anos. Davam orientao para calouros, organizavam os trotes. J era o
Danc, na rua Monsenhor Celso. Essa parte de estudante foi muito rica, porque os
debates eram de alto padro, de alto padro, e se discutia muita poltica, principalmente
a luta entre socialismo e a chamada direita, que fincava o p na democracia, em
oposio ao socialismo.
A parte do curso, tinha cadeiras que funcionavam por um ano inteiro, e cadeiras
que funcionavam por semestre. As de otorrino, oftalmologia, psiquiatria, eram
cadeiras de meio ano, semestre. As demais, todas, eram de um ano. Anatomia chegava a
ter dois anos, porque se criou, alm da anatomia descritiva, a anatomia topogrfica. Os
exames eram provas bianuais. Ns tnhamos duas provas parciais, uma em junho, outra
em novembro. A nota mnima era 7, para passar por mdia. Quem tirasse menos de 7,
iria para as provas finais. As provas finais eram sempre provas escritas e orais, como era
o vestibular, na poca. As provas de vestibular eram descritivas, no eram de assinar
x. A primeira parte do vestibular era descritiva, e depois ainda se passava por uma
prova oral. A soma das duas que dava a classificao. Nas provas parciais do curso,
tambm era assim. Se a soma das duas parciais fosse 7, voc passava por mdia. Seno,
voc ia para a prova final. Se na prova final voc fosse reprovado, tinha a chance ainda
de ter, no ano seguinte, uma dependncia, mas um ano s. Se fosse reprovado na
dependncia, voc perdia o ano. Hoje, no sei bem como , porque depois houve muita
modificao na lei. Eles fizeram a reforma universitria, criaram departamentos,
tanto para mdico como para acadmico. Eram acadmicos de quinto e sexto ano s,
que podiam ser. Mas s no pronto-socorro. E era um pronto-socorro que atendia tanto
dentro, como fora, com ambulncia. Depois, a cidade cresceu muito, as condies
comearam a ficar precrias, eles criaram mais um pronto-socorro, que foi o
Evanglico, mas isso foi muito tempo depois. Por muitos anos, ficou s o Cajur, que
era o primeiro pronto-socorro municipal. Ali que o aluno formava, tinha a sua formao
prtica, nesses pronto-socorros. No existiam cursos assim, regulares, especiais, em
outros hospitais, no.
Quando apareceram os outros hospitais, o Nossa Senhora das Graas, o
Evanglico, a havia abertura maior para os acadmicos, mas era uma procura
espontnea, no existia o compromisso do hospital para com os alunos, como tem hoje,
de formar residentes, no existia o residente.
Como servio de urgncia, apareceu em 1955, e durou por mais alguns anos, o
chamado SAMDU, Servio de Assistncia Mdica Domiciliar de Urgncia, que tinha
conotao poltica. O partido dominante da poca dominava esse servio. Mas os
acadmicos, os mdicos no, mas os acadmicos que deveriam servir para esse servio
de urgncia que era atendido nas casas, nas ruas, chamava-se SAMDU. Existia concurso
para isso, mas como s existia faculdade federal, a briga era entre os sextoanistas da
faculdade, eram duas vagas por semana, 14 vagas para o ano todo. Eu fiz esse concurso
e fiquei por um ano acadmico sendo socorrista do SAMDU.
E existia essa coisa que praxe, o professor escolhia o seu pupilo. Nem sempre
escolhia o melhor, escolhia o mais amigo. Mas, da em diante, comearam a se formar
as especialidades, e os especialistas, de incio, estudavam fora. Quando voltavam,
formavam seu ncleo de especialistas, comeavam a se organizar em sociedades, e as
sociedades promoviam os congressos, as reunies. J existia, na poca, a Associao
Mdica do Paran, que esse ano est completando 75 anos. Eram formadas, dirigidas,
pelos professores de medicina. Hoje, a associao mdica uma realidade, que
congrega os mdicos de todo o estado, e que promove inmeros benefcios para os
mdicos. E como obrigatoriedade, em 1958, o governo criou os Conselhos Regionais de
Medicina, e de outras especialidades. Ento, todas as profisses oficialmente
reconhecidas, como medicina, engenharia, economia, farmcia, odontologia, formaram
os conselhos regionais. Todos os conselhos regionais sob a gide de um conselho
federal. Cada conselho regional tinha o seu conselho federal, para regular e fiscalizar o
exerccio profissional, que a tnica de hoje, os conselhos federais. Basicamente, pelo
melhor do Brasil, para organizar uma percia geral, que unificava todo mundo:
bancrios, martimos, transportadores, industriais, comercirios etc. E me escolheram
para dirigir essa organizao de percia. Eu organizei o servio de percias, e graas
escolha feliz que eu fiz dos meus auxiliares, ns nos tornamos a melhor percia do
Brasil. Porque eu exigia que cada chefe de ncleo meu produzisse trabalhos sobre a
patologia regional. Cada regio que eles tomavam conta, eu exigia que eles fizessem um
estudo da patologia regional. E ns publicvamos muito, e levvamos isso para os
congressos anuais, que a direo, que era no Rio de Janeiro, promovia. Por felicidade,
eram homens de grande valor, que dominavam a percia, na poca.
Eu vivi um perodo felicssimo, porque era uma cultura inteligente, criativa,
honesta e que estimulava as regionais a fazer. Cada regional que se destacava tinha os
seus trabalhos comentados e muitos postos em atividade, em rotina. E muitas rotinas
criadas aqui no Paran, pela minha equipe, foram adotadas e existem at hoje.
Nessa poca, tambm fui trabalhar no Pronto-socorro Municipal, onde fiquei 15
anos como mdico assistente. No Instituto, atuava como mdico perito.
E claro que atuava no meu consultrio particular. Dava para conciliar as trs
coisas. Depois, quando eu fui fazer o congresso brasileiro de patologia clnica, deixei o
pronto-socorro, que era muito desgastante, e passei a ser apenas professor e mdico do
INPS.
Como me formei em 1956, eu precisava de 5 anos de inter-regrun para poder
fazer a docncia, mas em 1962, eu fiz uma tese sobre mosquitos em Curitiba, eu
lecionava parasitologia, e me tornei livre-docente por concurso pblico. A fui
estimulado a continuar na carreira de magistrio e fazer inclusive ctedra, que havia
possibilidade de vaga na ctedra. E foi em 1966 que me tornei catedrtico. Naquela
poca, quando fiz o concurso, tinha 35 anos de idade. Fui nomeado aos 36 anos, mas j
com concurso feito, lgico. Eu segui a minha carreira de magistrio, at que veio a
reforma universitria, em 1970, se no me engano, e que retirou o nome catedrtico,
trocando o nome de catedrtico pelo de titular, mas no mudava nada, na estabilidade
pelo menos, no.
Eu fui professor da Universidade Federal do Paran, a nica que existia na
poca.
Puxando um pouco a brasa para a minha sardinha, eu arrebanhei trs prmios, ganhei
inclusive uma bolsa de estudos para Argentina. No pude ir, porque a bolsa era
pequena, eu ganhava mais aqui e j era casado, ento no fui, embora o Dr. Jlio Enz,
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que era o patrono da bolsa, tivesse me garantido que, depois, eu pagaria aquilo que eu
gastasse na bolsa. Mas mesmo assim, no quis ir, porque eu j tinha promessa de ser
professor aqui. Um ano antes de fazer o concurso, em 1961, eu j era instrutor da
Universidade Federal do Paran, na cadeira de parasitologia.
Em relao ao consultrio, eu comecei trabalhando em consultrio de amigos,
que me cediam o consultrio, e fui formando a minha clientela. Depois, aluguei o meu
prprio consultrio, e depois fui trabalhar como mdico em uma empresa, onde fiquei
27 anos, na indstria metalrgica. Eu fiquei 51 anos clinicando, e hoje fechei o
consultrio.
Quando me formei mdico do trabalho, em 1974, eu continuei trabalhando nessa
indstria, depois sa, e como mdico do trabalho, hoje, eu sou coordenador do servio
de Sade Ocupacional de uma empresa de medicina de grupo, fazendo toda a parte de
medicina ocupacional dessa empresa em Curitiba. E por conta de conhecidos de
consultrio, eu passei a ser coordenador de planos de sade, como esse aqui, que um
plano de sade prprio de uma categoria especfica de servidores pblicos. Estou aqui
h 8 anos, como coordenador desse plano de sade, que um plano chamado de autogesto. A medicina suplementar tudo, menos o SUS, porque pela constituio, o SUS
d assistncia irrestrita e geral a todos os brasileiros, mas por bondade da constituio,
eles permitiram que existisse a medicina suplementar, que hoje conta com 57 milhes
de pessoas. Esses 57 milhes de brasileiros, que no usam o SUS, se constituram em
medicina de grupos, sobre a gide da chamada Abrameg. Outros, pelas Unidas, que
uma entidade que rene as auto-gestes, que o nosso caso, e as seguradoras. Sade
suplementar ento constituda de empresas de medicina de grupo, auto-gestes e as
seguradoras.
A medicina hoje baseada muito mais em tecnologia avanada, do que no
conhecimento mdico. Hoje, a engenharia eletro-tcnica trouxe avanos formidveis
para a questo do diagnstico, e por isso, os mdicos tem que gastar menos crebro, e os
clientes gastam mais dinheiro para custear esses exames, chamados exames de imagem.
Para o mdico, so a salvao, porque os exames de imagem acabam fazendo o
diagnstico que o crebro do mdico no faria. Os laboratrios tambm foram
aquinhoados com o progresso tecnolgico, e hoje, o laboratorista no precisa ter aquele
preparo artesanal que ele tinha antigamente, lidar com cubetas, pipetas, balanas.
Porque hoje a tecnologia evoluiu, e produziu aparelhos capazes de produzir exames
confiveis em grandes quantidades, em uma frao pequena de tempo, no laboratrio.
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encontrar uma consulta no dia, precisava sempre marcar. Ento, a direo da empresa
resolveu montar o ambulatrio. S que eu fui ampliando o ambulatrio, tinha um espao
para fisioterapia, para pequenas cirurgias e at para internao, para aqueles casos que a
pessoa estava com uma dor de cabea muito intensa, e no queria dispensar a pessoa, ir
para casa e podia ser uma coisa grave. Ns tnhamos uma enfermaria com dois leitos, e
eu tinha um corpo de enfermeiras que me auxiliavam, inicialmente. Depois, entrou
outro mdico. E posteriormente, montei gabinetes dentrios, dois. Ento, ns dvamos
uma assistncia ampla ao pessoal da empresa. E as pessoas que no tinham um
diagnstico imediato, ns deixvamos na enfermaria, em observao, at o quadro se
decidir. Ou ele se recuperava e voltava para o trabalho, ou eu encaminhava para um
especialista. E se no fosse nem um caso nem outro, ia para casa. No dia seguinte, eu
tornaria a ver a pessoa. Isto servia muito para disciplinar tambm o pessoal. Eles sabiam
que tinham assistncia e medicamento de graa, o medicamento que fosse usado nessas
ocasies era de graa. Eles podiam comprar e levar para casa tambm, que eu mantinha
uma pequena farmcia l. Esse foi um ambulatrio que eu ampliei para uma
dependncia de enfermagem, uma dependncia de fisioterapia, de pronto-socorro, de
odontologia e farmcia. Praticamente montei uma unidade hospitalar. Os acidentes de
trabalho, ferimentos que eram possveis de serem tratados l, eu fazia. Tinha um arsenal
de material cirrgico, para pequenas cirurgias, fios para sutura etc. Na sala de
fisioterapia, tinha ultra-som, ondas curtas, tinha onda de pequena voltagem, de corrente
contnua, corrente alternada, forno de Bier, infravermelho. E na sala do ambulatrio,
podia fazer muita imobilizao gessada, tinha at uma serra especial para serrar gesso.
Era um ambulatrio muitssimo bem montado. Eu fazia de tudo, desde pequenas
cirurgias, gesso, imobilizaes etc.
Houve um tempo que a gente cuidava tambm das famlias. Foi feito um acordo
com o INAMPS, mas a gente atendia fora, porque dentro do espao da fbrica era
impossvel atender familiares. A gente alugou, ou no meu consultrio, ou contratei mais
mdicos, em hospitais inclusive, para internao. Depois isso acabou, porque comeou a
dar prejuzo, o retorno que a Previdncia dava era muito pequeno para a gente assumir
toda a assistncia mdica. A voltamos a ter s o que ns tnhamos, deixamos a
assistncia familiar outra vez para a Previdncia Social.
Com o advento da lei que criou a medicina do trabalho, eu fui fazer o primeiro
curso que abriu em Curitiba, em 1974. Um curso de um ano, eu me formei em
novembro, e passei a acumular tambm os exames ocupacionais, admissionais,
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dispnhamos ainda dos micros. Hoje, a Previdncia dispe de micros, ficou bem mais
fcil fazer o controle de todo o trabalho. Ficou mais fcil tambm o meio de lesar.
Porque a eletrnica facilita fazer as coisas, mas por outro lado, facilita tambm a
maneira de voc us-la mal. O que atrapalhou muito a mim, que tinha a idia de
escrever um livro sobre nosografia, que significa a doena colocada dentro do espao
geogrfico, ou os quadros de doenas que incidiam naquele espao geogrfico. Eu
queria fazer a nossa geografia regional, cada estado seria uma regio, eu faria do estado
do Paran, eu tinha como fazer isso, era s levantar quanto de doena estava incidindo
na massa trabalhadora e isto tinha uma importncia muito grande na fora de trabalho,
na produtividade, na produo. Eu saberia dizer quanto ns gastvamos por doena, e
quanto era importante fazer, por causa disso, a profilaxia, a profilaxia seria um
investimento, e no uma despesa. Eu no consegui fazer por duas razes. Primeiro, eu
no dispunha de meios mais geis para fazer a coleta. Segundo, eu poderia fazer apenas
na Previdncia Social, e s com o pessoal da fora de trabalho formal. Eu no tinha
alcance de fazer isso em toda a populao, porque quem cuidava da assistncia mdica
era o INAMPS, que era outro instituto, ao qual eu no tinha acesso. Eu tinha uma
organizao de saber quais as doenas que estavam incidindo no meu meio, porque eu
sabia onde eu estava afastando gente, quais as doenas que estavam vitimando mais a
massa trabalhadora, mas ao INAMPS no interessava saber onde acontecia apendicite,
onde se tirava um estmago, eles no tinham esse controle. Esse foi um aspecto
frustrante da minha vida, eu tentei passar isso para vrias pessoas, para que o fizessem,
e at hoje, no se fez.
Na poca do consultrio, voc tinha, como tem hoje, convnios com empresas,
que mediante carteirinhas, voc atendia, preenchia os formulrios, e depois ia receber.
J era uma medicina tipo socializada. As pessoas se filiavam a empresas, pagavam as
empresas, como pagam hoje, e se apresentavam no consultrio com as guias, e voc
atendia como credenciado dessas companhias que prestavam assistncia mdica, voc
era um mdico credenciado, e as pessoas te procuravam aleatoriamente. Uns, porque era
perto da casa deles, outros, porque era indicao de algum, outros escolhiam
aleatoriamente, e assim foi se formando a clientela. Na minha poca, j eram poucos os
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que tinham condio de se tornar doentes particulares. Existiam alguns, mas eram
poucos, a maioria vinha das empresas.
Quando eu abri o consultrio, eu no tinha clientela, no tinha nada. Depois,
comearam a surgir ofertas de filiar-se a essa ou aquela organizao, e comecei a
receber os doentes de empresas. Mas a clnica ia se estabelecendo assim,
aleatoriamente. Gostavam de voc, voltavam ou indicavam voc para algum, e assim
ia. Mas o grande volume era das empresas que prestavam assistncia mdica, particular,
era muito pouco. Praticamente todo mundo trabalhava com empresas. Os mais
afamados no, mas terminaram, no fim da vida deles, tendo que apelar para isso, porque
a maior parte da populao se filiou a essas empresas, de medicina suplementar, e os
menos abastados foram para a medicina do INAMPS, que hoje o SUS. Ns temos 90 e
poucos por centro de usurios, hoje, do SUS. Noventa no, 80%. Ns temos 20% de
brasileiros que podem pagar sua medicina suplementar. Pagar medicina suplementar
significa pagar um plano, sem ter que pagar diretamente ao mdico. Eles pagam o
plano, e pelo plano, eles consultam quem eles quiserem. No mudou muito, no.
O vnculo com os pacientes era uma questo de simpatia. Voc se afinava com a
pessoa, ela ento indicava os amigos, os parentes, os conhecidos, que se afinavam ou
no com voc, e ia aumentando a sua clientela. Mas sempre uma clientela dependente
de guias de consultas, e no do cliente que te pagava como particular.
Trabalhar para essas empresas era tranqilo porque, voc cumprindo as
obrigaes burocrticas que elas exigiam, voc recebia direitinho. Quem fizesse um
movimento muito grande, at podia sobreviver s disso. Mas, na poca, a maior parte
das pessoas sobrevivia dessa medicina de consultrio e de um emprego fixo, ou era um
professor ligado universidade, ou era empregado de uma empresa que contratava
mdicos, que foi o meu caso. Eu trabalhava como mdico daquela empresa, que atendia
seus funcionrios. Ela colocou um mdico dentro da empresa para diminuir o
absentesmo, para que o indivduo no tivesse que sair da sua banca de trabalho para ir
consultar. Ele saa da banca de trabalho, atravessava o ptio, e ia para o ambulatrio da
empresa. Eram empregos com salrio fixo. Alm desses, tinha a rede pblica tambm,
que eram mdicos que serviam o Estado, sade pblica e outros, em outras secretarias
do Estado que tambm tinham mdicos.
Ento, geralmente, o indivduo tinha um emprego, e o restante do tempo, ele
tinha fazendo a medicina particular dele. A quantidade de pacientes dependia do
carisma da pessoa. Ele poderia ter uma grande clientela, ou uma pequena clientela,
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dependendo da empatia que ele tivesse com os segurados daquela empresa, ou daquelas
empresas para as quais ele estava credenciado. Os pagamentos dessas consultas nunca
foram bons, como no so bons at hoje. Eram sempre feitos por tabelas. A tabela
pagava muito mal o mdico, como paga at hoje, muito mal. S compensava pelo
nmero. Mas isso significava que voc tinha que trabalhar muito para ter um ganho
razovel. Se voc tivesse muitos clientes, voc ganhava mais. Seno, voc ganhava
menos, e se contentava com aquilo, como hoje. Isso no mudou. A relao de trabalho
no mudou. At acho que piorou, porque hoje ns temos muito menos clientes
particulares. Tem muito mais clientes vinculados a empresas que prestam assistncia
mdica, a chamada medicina suplementar. Ou seja, tudo que no seja o SUS.
Antigamente, acho que o nmero de particulares era maior. Hoje, o nmero de
particulares diminuiu. O que se v hoje em dia que os mdicos cobram uma coisa por
fora, de quem tem recursos para pagar. Usando recursos para isso, recursos que eles
podem, para fazer o cliente participar das despesas. Porque hoje, a medicina est muito
cara.
No consultrio, j na minha poca, a quantidade de pessoas capazes de pagar a
consulta por conta prpria, era pequena. Hoje, est pior, porque comearam a aparecer
as empresas de medicina de grupo, ou seja, voc paga o seu plano de sade.
Posteriormente, um colega de turma meu, fundou a primeira Unimed, em Santos, que
era a cidade onde ele morava. E a idia se expandiu, hoje a Unimed uma marca slida,
forte, em todo o Brasil.
A maioria do que eu atendia no consultrio, acabava sendo pessoal ligado
medicina de grupo, ou s empresas de seguro sade, que se divide em medicina de
grupo ou de autogesto. A prpria empresa que monta o sistema de sade, ou banca
totalmente ou parcialmente, de acordo com a contribuio de cada interessado, quer
dizer, o indivduo paga uma taxa fixa, e recebe assistncia irrestrita. Por um lado bom,
porque voc paga um fixo, mas a organizao que cuida da sade, que forma o plano de
sade, hoje chamada operadora do plano de sade, arca com todo o prejuzo, um jogo
baseado em estatstica. Muitos pagam para poucos usarem. Enquanto esse binmio se
mantiver, h viabilidade. No momento que o nmero de usurios for maior que o
nmero de pagantes, inviabiliza o negcio. Alm do lucro que isso deve gerar. A
Unimed uma cooperativa mdica, diferente de uma autogesto, e diferente de uma
medicina de grupo. Cada uma tem uma nuance especial.
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no se cuida, est mais sujeito s infeces, desnutrio etc., isso cria um crculo
vicioso. Cria uma nova realidade mdica. Mas, basicamente, as coisas no mudaram.
Outra coisa que importante dizer, que com o aumento da vida, maior tempo de vida,
a mdia de tempo de vida subiu muito, e com isso, a medicina est tendo que gastar
muito com tratamentos para as doenas dos velhos. Os cnceres, por exemplo, aparecem
muito em funo da idade. As fraturas devido idade. Isso onera muito a medicina, o
custo da medicina. Ento, o fato de viver mais, significa ficar mais doente, gastar muito
mais. Isso o que tem hoje, em relao ao tempo que eu iniciei a minha vida. Na minha
poca, o tempo de vida era menor, eu atendia menos velhos, atendia gente de mdia
idade e jovens. Os velhos eram poucos, se morria antes, se morria mais cedo h 50 anos.
H 20 anos, se morria muito mais cedo do que se morre hoje.
Ah, outra coisa que est onerando muito a medicina so os acidentes. Com o
desenvolvimento das mquinas, a tecnologia, a facilidade de compra de mquinas, de
automveis... est trazendo um contingente muito grande de mortes, de feridos, e
consequentemente, de despesa mdica. H 25 anos, no tinha tantos acidentes.
Envelhecimento, acidentes, tudo isso contribui para que a medicina se torne mais cara,
mais difcil de ter uma freqncia maior nos hospitais e pronto-socorros. No meu
tempo, no tinha. Eu fiz pronto-socorro em 1962, um pronto-socorro dava conta de uma
cidade inteira. Hoje, 4 ou 5 no do conta. No s pelo aumento populacional,
porque tambm as condies para acidentes, para o imprevisvel... A construo civil
contribuiu muito tambm para o aumento dos acidentes de trabalho. O que tambm hoje
uma causa grande de ocupao de hospital e de custo mdico.
A faixa etria da fbrica era bem mais jovem do que a do consultrio. Na
empresa, eram coisas mais agudas, e no consultrio, voc tratava as doenas mais
crnicas. Eram os reumticos, os diabticos, os pulmonares crnicos. Ou seja, estavam
doentes de forma mais permanente. E na empresa, eram as coisas mais corriqueiras do
dia a dia, de evoluo mais rpida. Na empresa, no comeo, eram mais homens, mas
depois, as mulheres comearam a comparecer com um contingente de uns 20%. Quando
eu sa, 20% do operariado era constitudo por mulheres, e hoje est maior at. Se voc
vai aos escritrios, a maioria, antigamente, eram homens em escritrios, em bancos. E
hoje, voc entra em um escritrio, entra em uma companhia qualquer, um banco, o
nmero maior de mulheres. Veja por aqui, o nmero de mulheres que tem nesse
espao. um, para no mnimo, 5 mulheres. Um homem para cinco mulheres. Nas
escolas, elas j igualaram o nmero de alunos, consequentemente, elas esto entrando
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Voc pode falar um pouco do seu trabalho atual, como gestor de plano de
sade?
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obstetrcia e outras benesses que o plano cobre, conforme o contrato que a pessoa faa.
A quantidade de medicina que se d, em funo do dinheiro que se tem. Se voc paga
muito, pode ter uma condio de ser atendido em hospitais de grande porte, onde
encontra todas as especialidades e tudo que de mais moderno no avano tecnolgico
na medicina.
No meu caso, fui procurado inicialmente pela presidncia de uma associao de
servidores pblicos. J existia funcionando um plano de sade, quando eu aqui cheguei,
mas desde 1998, existe a lei que regula esses planos, e eu fui convidado para adaptar as
condies do plano para essa lei. E foi isso que eu vim fazer, transformar um plano de
sade em uma operadora de plano de sade, dentro das exigncias da Agencia Nacional
de Sade, que foi criada dois anos depois da lei.
Hoje eu fao a coordenao do plano de sade, da operadora de plano de sade
dos servidores associados a essa entidade. Todos os servidores filiados associao tm
direito a esse plano de sade, que eu coordeno. Como coordenador, a minha funo
contratao da rede credenciada, que vai desde os mdicos especialistas, at os que
fazem clnica. E no s mdicos, como tambm de todos os componentes da rea de
sade. Ns temos credenciados fonoaudilogos, psiclogos, e temos agora terapia
ocupacional. No temos uma rede credenciada de terapeutas ocupacionais, mas j
estamos oferecendo esse produto, no tinha procura ainda para essa especialidade, mas
para as demais, sim.
Por exemplo, um mdico solicita um exame de alta complexidade, passa pelo
meu crivo, para que eu autorize a execuo do procedimento pedido pelo mdico. Uma
forma de ter controle sobre o que est acontecendo. Porque, na realidade, se voc
gerencia uma operadora de planos de sade, precisa de dinheiro para o seu sucesso. No
caso nosso aqui, a maioria das operadoras de plano de sade assim: o associado paga
uma quantidade fixa por ms. Existem reajustes anuais, mas na verdade, ele paga uma
taxa mensal, fixa, que seria o chamado pr-pagamento. Ele poder utilizar ou no, por
isso que a contribuio chama de pr-pagamento. Enquanto a operadora arca com o
nus de dar a esse cidado, que paga uma quantia fixa mensal, a quantidade de medicina
ou de custo, que a doena desse cidado possa exigir. Digamos, o indivduo pode pagar
R$200,00 por ms, e em um ms, gastar 4, 5, 10 ou 20.000 reais. o risco que a
operadora corre. Ela recebe uma coisa fixa por ms, e no sabe quanto vai gastar, uma
incgnita quanto isso vai custar. Na realidade, o que ns gerenciamos parte daquele
binmio, receita e despesa. O que se procura dar o mximo de ateno possvel
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realmente benfica, claro que ela entra em uso, e todos passam a se utilizar desse novo
benefcio, o que muito bom para o mdico, porque ele tem maior segurana no
diagnstico, ou no controle da teraputica. Para o doente muito bom, mas para as
operadoras de planos de sade, entra o paradoxo. Essa contradio, o custo disso, nem
sempre suportvel. Voc no pode oferecer uma mercadoria nova, cara, pelo mesmo
preo que estava cobrando. E a gente sabe que as operadoras, a maior parte delas, tm
que gerar lucro. At as cooperativas mdicas, que no trabalham em cima de lucro, mas
dividem as sobras entre os cooperados, sempre existe uma sobra. impossvel voc
trabalhar, manter uma instituio trabalhando sempre no negativo, tem que gerar uma
renda. Ento, dizer que as operadoras no tm a preocupao de lucro, no bem
verdade. Pode ser que no exista uma pr-fixao de um lucro, no vou trabalhar com
menos de 5% de lucro , como a empresa comercial faz. Ela trabalha com um
percentual mnimo de lucro, seno ela vai fechar a porta. A sade a mesma coisa. Por
isso existem os reajustes anuais das contribuies, exatamente por causa disso. Agora,
toda nova tcnica, chamado avano, necessita uma anlise crtica, muito criteriosa e
eficaz. Por exemplo, voc comparar uma radiografia comum com uma tomografia, voc
v que as vantagens da tomografia so imensas. Agora, nem sempre voc necessita
comear com uma tomografia. s vezes, voc pode resolver o problema com uma
simples radiografia, sai muito mais barato. Isso o que a medicina por evidncia faz, em
tais e tais casos comece com uma radiografia simples, no comece pela tomografia, ou
j iniciar com uma ressonncia magntica, existem as recomendaes, em que casos
voc usa tomografia, e em que casos deve-se dar preferncia, j de incio, a uma
ressonncia magntica. Isso tudo fruto de estudos e comparaes, que esses grupos de
mdicos especializados fazem, a anlise da eficcia de cada tcnica oferecida. Mas a
medicina baseada em evidncias no est muito ao alcance geral dos mdicos. Ns
coordenadores temos mais acesso a essa vinculao, mas o prestador, em geral, no tem.
Outra coisa que esbarra nessa dificuldade do pessoal usar o que for
recomendado, evidentemente vantajoso, a liberdade que o mdico tem de fazer o que a
sua conscincia diz, ou o que a sua sabedoria, a sua experincia indica. O mdico tem a
liberdade de pedir ressonncia, eu no posso, como coordenador, chegar para um
prestador nosso, que pede uma ressonncia magntica, e dizer no, no vou autorizar.
Se existem dvidas, a minha funo ligar para conversar colega, por que voc quer
logo uma ressonncia magntica? , eu posso, at na argumentao, nesse dilogo,
dizer: voc concorda? / , de fato, ento vamos pedir um exame menos custoso , a
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plano de acordo com o que voc pode pagar. A voc vai ao mdico, ele v que existe
um exame que no est dentro do teu contrato, isso gera um conflito danado. Agora, por
outro lado, o auditor diz no, mas o senhor no tem direito a esse exame, porque o
contrato no prev , ele tem um embasamento jurdico para negar. Agora, quando voc
no tem esse embasamento jurdico para negar, que no est no contrato, ento a voc
tem que partir para o dilogo. A auditoria mdica se exerce assim, em funo dos
contratos, do que pode, do que no pode. Se vier algum pedido mdico fora do que est
contratado, voc tranquilamente pode negar, porque est amparado do ponto de vista
jurdico.
Agora, quando o plano no limita, a sim voc tem que partir para o dilogo,
para que no sejam cometidos os chamados abusos. uma posio difcil, a auditoria.
Porque ela trabalha contra duas foras, a fora do mdico e do cliente. O mdico e o
cliente so duas foras contra a do auditor. O termo contra forte demais, seria o
confronto entre o desejado pelo segurado e o que a outra parte quer, funcionaria como
uma negativa, em princpio, para o que a pessoa quer, mas no isso. Contra uma
questo de opinies, de conhecimento, de evidncias, nem sempre aquilo que o mdico
e o cliente acertam entre si aceitvel pela auditoria. A auditoria v os fatos com outros
olhos, no as coisas subjetivas que se passam entre o cliente e o mdico. uma funo
muito difcil, se no contrato diz no, no. Se diz sim, sim e os conflitos
acontecem quando voc contraria alguma coisa que do direito da pessoa. Mas a uma
questo de seguir o princpio da auditoria. O ideal que voc se comporte como um
tcnico realmente, interessado na verdade dos fatos, na evidncia de necessidade ou de
desperdcio. Porque tudo aquilo que sobrepassa a necessidade desperdcio. E
desperdcio voc no deve ter nem no consumo da tua casa, jogar comida fora, deixar
uma torneira aberta... aqui a mesma coisa.
E existem conluios entre clnicas e mdicos, para mandar mais exames para essa
ou para aquela clnica, esse relacionamento existe. E, s vezes, at o exagero de exames
feito de propsito, para abastecer essas clnicas que oferecem esses servios, e o
profissional tem liberdade de indicar esse ou aquele local onde se faam os exames.
claro que isso pode ser porque ele acredita mais nesse ou naquele servio, e menos no
outro servio, ou porque ele tem algum interesse, e a pode entrar interesse comercial,
financeiro, existe sim, voc no pode negar. Mas um fato muito difcil de combater,
porque a prpria tica no permite que voc esmice, denuncie esse proceder, porque
nem sempre as coisas so feitas to claramente. difcil at provar esse vnculo
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comercial entre mdicos e outros prestadores, mas existe essa m prtica, sem dvida, e
difcil de combater.
Eu acho que o mdico tem que ler muito as publicaes das entidades, que so
os sindicatos, associaes mdicas e os conselhos regionais, que obedecem a orientao
do conselho federal. Todos esses rgos tm comunicaes que se preocupam em
mostrar esses aspectos. Agora o nico meio que o mdico tem de informao, o
prestado por essas entidades. Por isso que os mdicos devem, sim, necessariamente
pertencer a essas entidades e exigir delas, cada vez mais, prestao de servio. Hoje, o
Conselho Mdico do Paran e a Associao Mdica do Paran esto bastante ativas
nessa obrigao de fornecer informaes, cursos de atualizao para mdicos. Mas a
gente sabe que nem sempre o profissional l atentamente o que lhe oferecido pelas
entidades. a razo pela qual hoje tantos conselhos, como associaes dos mdicos e
sindicatos, esto empenhados no processo de educao continuada, chama-se educao
continuada. Nesses momentos, nesses simpsios, nessas jornadas, voc leva as
informaes a todos, principalmente do interior.
Eu acho que as evidncias tm que ser coordenadas por essas entidades, para
que nas suas publicaes normais, atinjam a toda a classe. O mdico no tem tempo
para conhecer essas... ele tem que ser informado, e um meio de informao barata
pertencer a essas associaes, sociedades especializadas, associaes mdicas,
freqentar esses cursos, quase so gratuitos, que as sociedades levam ao mdicos. A
Associao Mdica do Paran, por exemplo, vai ao interior, rene a classe mdica e
leva a eles, s vezes, o que eles pedem que seja abordado, ou a prpria iniciativa da
sociedade: vamos levar tal assunto para o interior, para que seja debatido isso . O
mdico no tem outra maneira de se atualizar, se no for assim. O que ns temos que
reforar a sociabilidade do mdico, atravs de uma sociedade, uma associao, para
receber esse benefcio, com um custo baixo.
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Como voc v essa questo do lanamento cada vez mais rpido de novos
medicamentos? Seu uso pelos mdicos...
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genrico? Para fazer o genrico, o governo tem que comprar matria prima,
obrigatoriamente, de quem tem. E quem tem so os grandes laboratrios. O laboratrio
que fabrica a matria prima vai te vender para voc concorrer com ele? Eu sou detentor
da patente da fabricao do medicamento tal, voc compra de mim para depois vender
por um preo menor? Vai fazer concorrncia com o meu produto? Isso uma
contradio que ningum percebeu! Agora, por que os laboratrios vendem a matria
prima para voc fazer o genrico? Porque ele tem tanto lucro... o exemplo est a, s
vezes, a farmcia d 50%, a farmcia, que um repassador! Voc imagina o quanto o
medicamento podia ser vendido mais barato. Ento, essa coisa de preo do
medicamento est totalmente fora do controle dos rgos de governo que fiscalizam
preos. incrvel isso da. O genrico veio como uma soluo e hoje voc tem produtos
de marca at mais baratos que os genricos, so coisas de comercializao. E quando
algum detentor de uma patente... por isso a briga com essa diversidade biolgica. O
pessoal vem na Amaznia, retira as plantas, delas extrai os produtos, e depois voc, que
forneceu a fonte que originou o medicamento obrigado a comprar.
O preo do medicamento um dos fatores que mais dificulta na medicina.
Porque o mdico exerce sua funo, e quando ele passa mo na caneta para receitar, j
est jogando voc para uma outra esfera, que no mais mdica, que da indstria do
medicamento. A voc se arrume, v se tem ou no tem dinheiro para pagar o custo
daquele medicamento, que escapa ao controle do mdico, escapa ao controle de todos os
rgos da medicina. Como voc vai controlar isso? Voc no tem recurso para isso,
nem autoridade jurdica ou moral para entrar nesse terreno, j outro departamento que
tem que cuidar disso. Voc faz um diagnstico, voc sabe o que tem que receitar, voc
receita. Mas a comea outro drama para o doente, consumidor de remdio, ele vai ter
que ir a um outro estabelecimento chamado farmcia, que tambm compra do
fabricante, do representante do fabricante, isso termina nas grandes corporaes
produtoras de medicamentos, que so donas do produto e que cobram por ele o preo
que bem entendem. E a menos que voc desenvolva o pas, que ele seja capaz de
produzir seu prprio medicamento, a sim voc teria um controle sobre o preo, mas do
jeito que hoje, voc s importar a matria prima, e os laboratrios montarem suas
filiais aqui, simplesmente para empacotar os produtos e divulgar, que isso que eles
fazem. Voc empacota o produto, pe l uma bula e contrata gente para propagar
aquilo, para fazer o mdico receitar aquele produto e a farmcia comprar e depois
vender para voc. Esse um drama srio, muito srio.
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Nem sempre, mas se est sua disposio e moderno... por exemplo, se um mdico
hoje receita penicilina, o prprio consumidor......
O que ns precisamos saber se existem professores atualizados com a
pesquisa, porque farmacoterapia implica conhecimento do frmaco e da dinmica do
frmaco. Para isso, os professores das universidades deveriam investir muito nesses
profissionais, e eu no sei se investem. No meu tempo de estudante, eu sabia que os
professores que ensinavam teraputica sabiam que aquilo j era conhecido pelos livros
de medicina. Mas acho que no, acho que a universidade tem que capacitar o pessoal da
teraputica no conhecimento bem atualizado, inclusive da pesquisa farmacolgica, para
poder ensinar. Porque hoje o mdico est receitando por bula, ou pela informao que o
propagandista d para ele. Ele no tem conhecimento da dinmica, da frmacodinmica, no tem. Eu acho que a escola fundamental para o controle de
medicamentos, do receiturio mdico. Eu acho que a escola tem que ter uma
responsabilidade muito sria nisso, os profissionais de ensino, e tem que divulgar muito
mais a questo farmacolgica, porque o conhecimento farmacolgico est chegando ao
mdico atravs do representante. s vezes, um propagandista sabe muito mais sobre o
produto, sobre a doena, do que o mdico! Ento, o mdico acaba sendo um receitador
por bula, por influncia do propagandista. lastimvel. Deveria haver uma separao
entre a tcnica mdica, o diagnstico mdico, a prtica mdica, e o medicamento. O
mdico tem que receitar a base farmacutica, ou seja, a substncia bsica para a cura. O
conhecimento que o mdico tem dessas bases farmacolgicas de teraputica, desconfio
que no esteja sendo bem administrado pelas escolas. J no era grande coisa no meu
tempo, agora, no sei como que est. Acredito que no mudou, e um ponto
fundamental. A teraputica deveria ser ensinada, no como uma disciplina, mas deveria
ser sempre focalizada, em todos os casos, em todos os anos, em todas as especialidades.
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quinze dias, isso no adianta nada. A entidade tem convnio com hotis, com motis,
isso no adianta, o carter associativo tem que ser educativo. O ldico necessrio, est
certo, mas basicamente para o conhecimento cientfico.
Eu acho que a consulta clnica mudou por uma questo de tempo. O mdico,
hoje, para subsistir, tem que dividir o tempo til do dia, s vezes, ele passa at para o
planto noturno, vai para o turno da noite, um corre-corre, daqui para l, para que com a
somatria do que ele ganha, no fim do ms, ele possa ter uma vida compatvel com o
status dele. E isto dificulta a concentrao que o mdico devia ter com cada paciente. O
tempo de consulta tornou-se um problema para o mdico. Tem 10 doentes para atender
l fora, ento, quando chega o cidado que exige mais de 10 minutos de consulta, ele j
est preocupado com isso, e tira a concentrao dele. Ele sabe que tem gente tossindo na
sala de espera, como se o mdico fosse um mgico, de chegar, olhar, e j est. E o
que esto fazendo. A anamnese est cada vez mais curta, e pior, a gente sabe que toda
doena tem uma implicao psicolgica, o psiquismo da pessoa est alterado. E, s
vezes, s o psiquismo que est alterado, e tem que estar atento a isso para discernir
entre uma coisa e outra. Isso se chama consumo de tempo.
E tambm depende da ndole de cada indivduo, tem indivduo que quer ser um
tecnicista s. Ele vai ser cirurgio, ele abre, fecha, fez o trabalho dele, at logo. Como
faz o anestesista, que s vezes, nem sabe o nome da pessoa que ele est fazendo dormir.
Acordou? At logo. No quero saber se o Joo, Manuel, Pedro, acordou? Est
agora por conta do outro. Isso um mal que a modernidade trouxe. Aumento
populacional, uma quantidade maior de profissionais, carga de trabalho acima do
desejado, que contribui para essa acomodao mdica.
Voc tem 15 sujeitos para atender, enquanto voc no atender o dcimo quinto,
voc no completou sua obrigao, mas ser que voc atendeu? Ser que voc fez uma
boa medicina para cada um desses 15? O negcio complicado. Se o indivduo tem
uma boa ndole, vai fazer uma boa anamnese, um exame detalhado, mas ele gasta
tempo, e a pessoa que est l para ser atendida, no entende. E para isso, voc no pode
atender 15 indivduos em um horrio de 3 horas. Ento, o mdico tambm obrigado a
fazer o que pode, e no o que deve. S pode ter essa liberdade no consultrio particular,
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que a voc pode atender o Sr. Jos por uma hora, pode fazer as coisas bem feitas, mas
tambm tem que cobrar bem essa uma hora. E ser que o Sr. Jos pode pagar? E o Sr.
Jos que no pode pagar, no vai ter esse atendimento? uma contradio da vida. Ns
somos parte desse contexto, e acabamos responsveis tambm pelos males que
acontecem, involuntrios, mas co-participantes de um contexto que se chama sociedade.
A sociedade no controla uma populao, por exemplo. Ns temos cada vez mais
clientes, cada vez menos recursos, porque aquela histria da fatia do bolo. Um bolo de
um metro de dimetro, cada fatia, se voc tem que dividir por dez, a fatia grossa. Se
tiver que dividir por 100, a fatia j fica mais fina. As sociedades mais estabilizadas, que
tem um controle populacional, no tm aquela presso do mdico para voc atender.
Tambm no se formam mais profissionais do que o necessrio, porque acaba criando
um problema social srio. O que o mdico em excesso vai fazer? Vai aceitar trabalhar
por preos mais baixos, por preos incompatveis com a vida dele? Isso, no Brasil, est
completamente fora de controle. Voc passa a ser algoz e, ao mesmo tempo, vtima.
Voc produz o mal, e vtima dele. Daqui a pouco, voc comea a fazer filosofia.
Na medicina suplementar, o mdico tem um contrato com um convnio, um
credenciamento com plano de sade, para atender, mas no diz quantos por dia. Voc
credenciado do plano, se 10 pessoas do plano forem consultar voc, teriam que ter o
atendimento. O mdico tem 5 ou 6 convnios, atende 5 ou 6 operadoras, se ele for
gastar todo o tempo dele para atender os usurios de cooperativas ou de planos de
sade, ele vai ganhar muito menos, vai trabalhar muito e ganhar muito pouco. Ento, se
o paciente do convnio liga para marcar consulta, a secretria diz que s no ms que
vem que tem vaga, que a agenda dele est completa. Mas se quiser uma consulta
particular, tem para hoje. Acontece muito isso. Porque a ele recebe no momento que
faz a consulta. Acontece muito e as operadoras no tm como controlar. Dificilmente
esses fatos chegam ao conhecimento da operadora, e quando chega, difcil corrigir
essa situao. Voc corrige hoje, mas amanh est se repetindo. Ele aceita trabalhar por
um preo baixo, para a operadora, s que se no meio disso aparecer um particular,
claro que ele vai dar prioridade ao particular, porque pega o dinheiro na hora e cobra
muito mais.
Aqui, ns temos um caso que todo dia aparece. O indivduo traz um recibo de
200 reais de uma consulta, e ns devolvemos para ele R$50,00. Ele j tomou um
prejuzo de 150 reais, porque ele consultou um mdico que cobrou 200 reais a consulta,
e ele sabe que vai receber s 50 reais, mas ele quer aquele mdico, que disse para ele
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que pelo plano de sade no tinha vaga. um paradoxo, porque no tinha vaga para o
plano de sade, mas tem para o particular, tem tempo para o particular. Isso , entre
aspas, uma das defesas do profissional. O profissional tambm no pode ter uma
diferena de procedimentos, mas ele fala que o convnio paga pouco, que no paga, e
cobra uma diferena para fazer o atendimento ou pede para ele comprar material, isso
acontece, s vezes. Ele vai fazer uma cirurgia de estmago, que uma cirurgia
trabalhosa, pega uma tabela que paga 600 reais. E ele diz: Olha, eu por menos de
3.000 reais, no te opero . Se voc quer aquele cirurgio, paga a diferena. Se ele no
tiver, vai l esperar, esperar. Se for de urgncia, ele faz, mas mesmo assim, ele
solicitado a pagar a diferena. Porque os preos oferecidos para os mdicos so
realmente muito baixos, porque as empresas tm que trabalhar com uma base de lucro.
Quem disser que o plano no est baseado no lucro, conversa fiada, se no
tiver lucro, no paga funcionrio, no compra mquina nova, no substitui o
computador por um novo, quer dizer, tem que ter sobra. E tambm a entra a semntica
da coisa, falar em lucro, em sobra, um jeito de maquiar a verdade. Toda atividade tem
que gerar lucro, seno, no tem por que existir. Aqui est o primeiro item do nosso
regulamento: O nosso plano no est baseado no lucro, no visa lucro , mentira! No
gera lucro, mas gera sobra. Se no tiver, voc no consegue cumprir a tua obrigao,
equilbrio financeiro.
Agora, a consulta particular, hoje em dia, est diminuindo muito, porque a
condio econmica da populao... veja pelo salrio mnimo que se paga. Um
indivduo que ganha 2 ou 3 salrios mnimos por ms, conforme o nmero de
dependentes que ele tenha, no sobra para pagar uma consulta particular. s vezes, no
sobra nem para ter um plano de sade. 70% ou mais, da populao brasileira, no tem
plano de sade. dependente do SUS, o sistema gratuito de sade. No deveria chamar
Sistema nico, porque no nico, sistema gratuito de sade. E assim mesmo, no
gratuito, porque todos ns pagamos impostos. Nada gratuito, nem o governo d coisa
nenhuma! Ns pagamos o SUS, o que consumimos. Seja coisa material, seja o consumo
mdico, advogado, psiclogo, tudo pago.
Voltando questo do atendimento, percebo que os mdicos no esto lidando
com o psiquismo do paciente. Essa que a tristeza, porque qualquer doena
diagnosticada como doena... hoje em dia, uma alterao do comportamento j uma
doena social, uma doena, produz uma doena. Tanto os estados de stress,
dependendo das condies de vida, podem gerar doena, doena sria. Hipertenso, por
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exemplo, muito comum voc ver crises hipertensivas em funo do estado estressante
das condies em que o indivduo vive. Pode ser um stress crnico, permanente, se as
condies no mudam, ou um stress agudo, mas o stress, ou seja, as condies
psicolgicas da vida do indivduo podem gerar doena. E muitas das vezes, voc no
diagnostica uma doena, voc diagnostica o estado emocional que simula uma doena,
simula sintomas de doena, fraqueza, indisposio, desateno, at chegar
incapacidade laborativa. Um estado emocional, agudo ou crnico, que leva at a um
estado de incapacidade para cuidar da vida como um todo. E voc analisa a anatomia do
cidado, ele est bem, no existe uma doena, mas ns no somos seres puramente
anatmicos, ns temos uma coisa chamada pensamento, que o dono das nossas
emoes, e isso gera conflito emocional, que pode simular a doena, pode agravar a
doena. Pode produzir ou agravar a doena. Agora, toda doena gera um estado
psicolgico alterado, toda doena. E o mdico tem que ser aquele que vai diagnosticar e
curar a doena, mas para a cura da doena, ele tem que intervir tambm no estado
emocional que ela gera. Para isso, precisa tempo, conhecimento e vontade de saber
atender como um todo, e no simplesmente como um tcnico. A relao mdico
paciente teria que ser bem diferente. E se o profissional v que ele no pode fazer tudo
sozinho, ele pega o auxlio de outros profissionais para a cura, mas tem que ver o
indivduo como um todo, e no como uma parte. A comeam as dificuldades, do
prprio indivduo, do mdico entender isso. Porque no pode se contentar em dizer:
Voc est com a doena tal, eu vou operar voc, e est pronta a minha parte, at logo .
No assim, o prprio nascer, hoje em dia, um problema. O mdico, por falta de
tempo, de ter que esperar um parto se desenvolver normalmente, um trabalho de parto,
s vezes, leva 2 dias, mas com 15 minutos de cesariana, voc resolve uma situao que
pode se prolongar por dois ou trs dias, com possveis distcias do parto, da o exagero
da cesariana. A Organizao Mundial da Sade recomenda um mximo de 15% de
cesarianas, que so aquelas necessrias para evitar distcias ou solucionar distcias.
Hoje, tem 70% de cesarianas, por uma questo de tempo. Voc faz uma cesariana, em
meia hora voc resolve o problema e ganhou igual ao que ganharia por um parto que
leva, s vezes, 12 horas da sua ateno. So contradies difceis de serem resolvidas.
Uma coisa a teoria e outra coisa a realidade. uma contradio entre o que deve, e o
que pode ser feito.
Os mdicos esto cada vez lidando menos com isso, esto se convertendo em
tecnicistas, tanto que tudo agora est dividido em especialidades, e as especialidades
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Gostaria que voc falasse mais desse seu trabalho na cooperativa mdica.
Na cooperativa, o cooperado pode exercer uma funo dentro da empresa, mas
no pode ser registrado como empregado. Porque ele um cooperado, praticamente o
dono da empresa. Esse um detalhe importante. Um mdico, para ser contratado para
uma tarefa dentro da Unimed, no pode ser cooperado, porque o cooperado trabalha na
base do recebimento de um jetom, um colaborador. Nessa condio, eu fui chamado
para realizar os trabalhos de medicina ocupacional, tambm chamada de medicina do
trabalho.
A medicina do trabalho realiza exames admissionais, demissionais, mudana de
funo, de retorno ao trabalho, e avaliao de casos especiais, referentes ao trabalho. E a
medicina do trabalho regida por um estatuto, por um regimento prprio. Est muito
ligado s condies de trabalho, nas diversas modalidades de trabalho, indstria,
comrcio, escritrio. Estou exercendo essa funo na cooperativa, onde eu atendo todo
o funcionalismo dela, com os exames peridicos que eles precisam. O funcionalismo
tem exames peridicos, cuja freqncia de realizao pode ser reduzida ou criada,
conforme a importncia e a periculosidade, a insalubridade do tipo de trabalho que a
pessoa est fazendo. Podem ser realizados cada 6 meses, ou com intervalo de 2 anos.
O tipo de trabalho que voc faz baseado em duas premissas da medicina do
trabalho. Inicialmente, em uma empresa, se faz o plano de preveno para os riscos
ambientais (PPRA). Em cima do PPRA, voc faz um programa do tipo de exames que
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vai pedir, alm do exame clnico, que se realiza com o empregado dessa empresa, os
demais exames que o mdico, analisando o risco inerente a cada atividade, pede para
aquela funo. Pode ser audiometria, quando a pessoa trabalha em local com muito
rudo, podem ser exames especiais para deteco de txicos, por exemplo, a pessoa que
trabalha com tintas, sujeita inalao de agentes txicos, e exames comuns, de rotina.
Claro que, de acordo com a caracterstica de uma funo, so pedidos outros exames,
que constam ento do chamado PCMSO, que um programa de proteo ao
trabalhador. O intervalo depende da necessidade que a funo exige. So os chamados
exames peridicos.
Ao mdico do trabalho compete fazer o exame clnico, analisar os exames e
alertar, tanto o trabalhador quanto a empresa, das medidas que sejam necessrias,
recomendando-se, s vezes, at um afastamento do empregado da funo que ele
exerce. Por exemplo, um indivduo asmtico, que est trabalhando em um local com
agentes de poeira, ou agentes irritantes do sistema respiratrio, est sujeito, portanto, a
crises mais freqentes do mal. Quer dizer, trabalharia sob condies penosas. A gente
recomenda s empresas que remanejem o empregado para um local menos agressivo. A
doena do trabalho se equipara ao acidente de trabalho, ocorre abruptamente, sem
previso. Mas voc pode, em funo do ambiente, prever se, naquelas condies, ele
poder adoecer ou no. O mdico do trabalho tem que ater-se no s ao acidente tpico
de trabalho, incluindo os acidentes de trajeto, que ele est coberto no trajeto da casa dele
ao trabalho e vice-versa, mas tem que ater-se, tambm, s doenas decorrentes do
trabalho. A essas doenas podem equiparar-se ao acidente, tendo assim as mesmas
regalias, se ns podemos chamar de regalias, tanto o acidente quanto a doena. Nesse
caso, quando voc detecta uma incapacidade momentnea para o trabalho, recomendase empresa que encaminhe o cidado para a Previdncia Social. Ele passa para a
Previdncia Social at que recupere a sua capacidade de trabalho. Tudo isso funo
desse especialista da empresa.
A cooperativa faz exames no s do seu pessoal empregado, porque como
cooperativa, ela pode contratar empresas, as empresas que assinam contrato de
assistncia mdica, podem assinar tambm um compromisso dessa cooperativa prestar
assistncia na medicina de trabalho para elas. E isso facilita para as empresas. Podem
ter as duas coisas, o plano de sade para seus empregados e mais a medicina do
trabalho. Ou no, ter s uma das duas coisas.
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comprovadamente o tipo de trabalho est produzindo tendinite, que a mais comum das
LER, tomam-se as providencias necessrias: ergonmicas, distribuio do trabalho no
tempo. So feitas pausas, adequaes do indivduo ao tipo de trabalho que ele realiza.
Faz-se todo um procedimento ergonomtrico para minimizar a ocorrncia desse fato.
Raramente voc tem que afastar o indivduo por isso. s vezes, voc v que a pessoa,
certos pacientes, certos trabalhadores, tem realmente uma tendncia maior, uma
fragilidade maior do seu sistema msculo-esqueltico de desenvolver tendinite,
tendinopatias pelo esforo repetido. Mas no so casos muito comuns. Geralmente, com
medidas ergonmicas, higinicas no trabalho, voc consegue fazer com que a pessoa,
mesmo tendo tendncia para sofrer esse tipo de leso... a enfermidade do trabalho
possvel, sim. Houve, de incio, uma valorizao muito grande... at que se comeou a
estudar mais, e a experincia mostrou que essas LER tem que ser muito bem estudadas,
em cada caso, para evitar os abusos. O indivduo tem uma dor, e quer os benefcios de
afastamento, de aposentadoria, e a coisa complica, quando o indivduo um simples
imitador desse tipo de dor. Dentro das empresas, quando voc recomenda o afastamento
do indivduo da funo, tambm ocorrem algumas situaes em que a empresa no
colabora nesse sentido, e a justia do trabalho recebe um bom nmero de queixas,
alegando esse tipo de doena. Hoje em dia, das apelaes que os empregados fazem na
Justia do Trabalho, muitas so decorrentes da LER. o que mais se v, em matria de
reclamao trabalhista, por questo de doena.
Hoje, os empresrios esto mais conscientes dessa preocupao, at porque as
leis esto regularizando muito isso. As leis esto exigindo que o empregador d
realmente proteo no trabalho. E com a evoluo da tecnologia, da mquina, hoje o
homem realiza muito menos esforo para realizar um trabalho, do que fazia
antigamente. Os carpinteiros, para fazer uma construo, tinham que serrar madeira na
base do serrote, do movimento repetido de serragem. Hoje, tem mquinas que cortam a
madeira em um instante, sem esforo nenhum do cidado, marteleiros pneumticos para
demolies etc. As empresas que j tem mquinas de misturar cimento e brita para fazer
o concreto, ento, o trabalho braal praticamente est sendo feito por mquinas, isso
reduz muito a ocorrncia de doenas e acidentes.
J a parte de doenas psquicas a predominante, muito mais do que as
doenas esquelticas, por exemplo, ou das doenas orgnicas, muito mais. As doenas
da psique, do estado emocional da pessoa, so muito comuns. A presso no ambiente de
trabalho leva principalmente a estados de pnico, transtorno obsessivo-compulsivo e s
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depresses. Isso muito comum. Hoje, os psiquiatras esto tendo muito mais trabalho
com os empregados, em funo da presso que sofrem no trabalho, do que tinham
antigamente. As doenas psquicas esto incidindo muito mais do que causa orgnica.
Alm de que, hoje, existe uma proteo do empregado contra o chamado assdio
moral, que aquela presso que os chefes ou empresrios exercem sobre os
empregados. s vezes, at com o intuito de perseguir, porque no gosta do indivduo,
tem uma indisposio qualquer com a pessoa, e tornam o ambiente ruim para aquela
pessoa, por ser um desafeto. Isso, s vezes, chega s raias do absurdo. O indivduo
adoece muito, e isso tem sido tambm denunciado na Justia do Trabalho. Hoje, existe
at proteo da lei contra o chamado assdio moral. s vezes, na frente de todo mundo,
eles falam: voc um incompetente, um ignorante, fez aquele erro , uma
desmoralizao, uma falta de respeito com o indivduo. Isso faz a pessoa adoecer, por
ferir o seu amor prprio, o seu brio, pela vergonha que ele passa perante os colegas. E
isso chegou a tal ponto, que os legisladores entenderam que o indivduo que exerce esse
tipo de ao contra o empregado est sujeito tambm aos termos da lei, e pode ser
punido por isso. E o empregado pode at ser indenizado por esse fato, que um aspecto
psicolgico que pode levar a uma doena fsica. Isso muito freqente, bastante
freqente. Uma forma de pressionar o indivduo a retirar-se. E difcil, pela experincia
que a gente tem, difcil que o indivduo que tem transtorno psquico permanea
empregado por muito tempo. E a prpria Previdncia tambm no vai concordar com
incapacidade...
Essas doenas tm at uma predominncia sobre as doenas fsicas, no no meio
rstico do trabalho, construo civil, metalrgico, no. Mas nos empregados,
principalmente dos escritrios, esse fato verdadeiro. Tambm j est atingindo as
camadas mais rsticas da populao, o que prova que todo mundo tem alma. E esses
fenmenos que acontecem nos escritrios tambm se passam dentro das fbricas. Isso
eu vi muito acontecer na indstria que eu trabalhei por 27 anos. Existiam os chefes que
perseguiam os empregados, pelas razes as mais diversas possveis, mas existia esse
assdio moral tambm. E claro que as pessoas adoeciam tambm, so pessoas. A
incidncia desse fato muito maior nos escritrios.
Como a escassez da medicina particular tambm est ligada escassez do
dinheiro para a medicina particular, o mdico particular atende melhor esse aspecto
psicossocial do adoecimento, porque ele est recebendo bem por uma consulta, ento
ele dedica mais tempo pessoa. E dedicando mais tempo, ele acaba se envolvendo com
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essas questes. Nas consultas feitas por planos de sade, cooperativas, o tempo que o
mdico tem para conversar com o paciente muito escasso. Essa parte muito
negligenciada, infelizmente. negligenciada, da o aumento constante de doenas
psicossociais, e uma coisa praticamente sem soluo. O mdico hoje, para dedicar 20
minutos a uma consulta, j tem dificuldade. Alm de que, se cria um padro de
atendimento, da queixa principal da doena, e deixam de prestar ateno ao esprito do
indivduo, que muitas vezes o foco principal da necessidade do indivduo.
Necessidade que no atendida, porque tambm o mdico no preparado para esse
tipo de coisa. O mdico preparado para atender doenas, para resolver rapidamente
uma situao. E isso muito claro com as especialidades. Se voc um oftalmologista,
voc no vai conversar problemas psquicos com o indivduo. Se a pessoa tem
necessidade desse apoio psicolgico, ele vai procurar quem? Onde est a porta de
entrada do indivduo, que deveria ser o clnico geral? No existe. Hoje, o indivduo vai
direto ao especialista. Do especialista para outro... e quem tem muito mdico, no tem
nenhum. Essa questo do tratamento como um todo do indivduo, est difcil. Os
mdicos clnicos gerais de antigamente faziam isso. Hoje, a prpria clnica mdica est
muito descaracterizada, o contexto da clnica mdica era esse, o chamado mdico de
famlia. Mas isso est sendo cada vez mais difcil de ver, a interao do indivduo como
um todo, com corpo e alma. Est difcil.
Tambm no ambiente de trabalho, hoje, as empresas no so mais daquele tipo
familiar. Hoje, existem at corporaes, um aglomerado de empresas sob um comando
nico. Isso aconteceu com os laboratrios. Quando comecei a minha carreira, existia
uma centena de laboratrios, voc tinha que disponibilizar um tempo enorme de
consultrio para atender propagandista, de vrios laboratrios. Hoje, voc tem meia
dzia de laboratrios e s, se formaram as corporaes, e com isso, houve diminuio
do nmero de empregos. So empresas voltadas para o lucro, e as exigncias que pedem
do empregado so muito grandes.
Hoje, at para voc ser propagandista, precisa ter curso superior, a vida est
muito difcil para quem no estuda, para quem no faz uma universidade. Por outro
lado, a oferta de estudo, de educao, est baseada no dinheiro. Estuda quem pode
pagar. O governo no tem muita condio, e se tem, no esto dando a educao que
deviam, que esto obrigados a dar. No, esto abrindo um campo enorme para a
educao suplementar, para aquela que no subvencionada pelo Estado, ento estuda
quem tem dinheiro. Ns temos uma percentagem muito alta da populao sem acesso
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Tambm tive uma oferta para ir para a Organizao Mundial da Sade da ONU,
eu teria que sair do pas e ir para a Amrica Central. Eu tambm j era casado, tinha
uma filha pequena, recm nascida, ento eu abdiquei disso tambm, porque tinha a
perspectiva de emprego aqui em Curitiba. E eu achei uma situao mais cmoda ser
empregado. E comecei credenciado em instituto de aposentadoria, depois fui trabalhar
em pronto-socorro, como empregado tambm, e ao mesmo tempo, como eu fui instrutor
da cadeira de parasitologia, meu professor quis fazer de mim um continuador da equipe
de ensino. E como ramos muito amigos, fiquei com ele, e acabei tendo um emprego na
Universidade e comecei a minha carreira de professor, fiz concurso para livre docncia,
fiz concurso para ctedra e me tornei catedrtico. Logo depois, veio a reforma
universitria e desapareceu a figura do catedrtico, em 1970, e deu-se um outro nome
para o catedrtico. Dentro da Previdncia, eu tambm fiz uma carreira progressiva,
dentro da percia mdica. E fora isso, tive um grande aprendizado em pronto-socorro,
que eu pude, depois, aplicar na minha clnica particular.
Para mim, foi bom, porque tudo que eu fiz, eu fiz com prazer, com dedicao.
Eu no posso me queixar do que eu fiz, como eu exerci a minha profisso. Foi
gratificante. Eu ensinei e exerci a medicina. Eu fiz uma carreira dentro das condies
que eu tinha, na poca.
Uma coisa certa: voc no vai estudar medicina porque est destinado a
estudar medicina. Eu acho que ningum est preparado para escolher a profisso que vai
estudar, so coisas muito fortuitas, muito aleatrias, que te levam para essa ou aquela
profisso. Tem gente que comea um curso, v que aquilo no o adequado, e vai para
outra. No meu tempo, era muito mais difcil voc sair, interromper um curso para
comear outro. Quase sempre, a pessoa terminava aquele curso, mesmo contrariado.
Sabendo que aquilo no era bem o que ele devia fazer, mas acabava fazendo. Voc sabe
que quando existe empenho em fazer uma coisa, pode fazer qualquer coisa. E at fazer
bem feito. Agora, se isso te d satisfao ou no, isso outra coisa. Muitas atividades
minhas, eu fiz com grande satisfao. A percia, eu tive muita satisfao em fazer,
porque era um processo evolutivo de descobertas, de inovaes. A mesma coisa na
escola, como professor, ensinando, me dava muito prazer. J pronto-socorro, eu vi que
aquilo no era bom. Lidar com o sofrimento, com os infortnios da vida, me machucava
muito. Eu acho que todo mdico de pronto-socorro no feliz, no vai com prazer para
o trabalho, porque tudo imprevisvel, e quase sempre, doloroso.
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depois da Primeira Guerra, era depresso, inflao, mas ele no sentiu muito, porque o
meu av mandava o dinheiro atravs da Inglaterra e do Lbano.
Meu pai tinha feito medicina e fez carreira universitria. Em 1936, ele era
residente em Rostock, uma cidade do Bltico, que depois virou Alemanha Oriental. Eu
nasci em Rostock, s que meu pai acabou se indispondo com o regime nazista, por
causa do trabalho de doutorado, que no batia com as ideologias do regime nazista, e
tinha que mudar, para dar uma ajeitada, mas o velho se encrespou com eles, e acabou
saindo da carreira. Eu sei que um dos trabalhos era sobre vinho, porque o vinho tinto faz
bem, e j tinha essas idias de que era antioxidante, esses negcios. E ele fez o trabalho,
os espanhis sempre tomaram muito vinho, e os franceses tambm. A coisa bsica era
que se tomasse muito, podia fazer uma cirrosezinha, mas, em medida social, fazia
bem; e o Hitler queria provar que fazia mal sempre; que qualquer bebida alcolica no
podia. Esse foi um dos motivos da encrenca, porque na Alemanha, naquela poca, eles
tinham umas coisas meio msticas, anedticas a sustica; aquilo tudo era meio... O
trabalho dele era mais com gmeos... ele continuou at aqui, mas depois morreu na
casca. Nem na casca no era, porque j era meio completo, o trabalho dele era sobre
gmeos, gentica (gmeos, com um zigoto, de um ovo s); sobre o desenvolvimento,
porque havia a discusso se era igual ou se no era. O trabalho era sobre isso, e o
regime tambm brecou alguma coisa.
O Hitler teve umas idias bem doidinhas; no era s anti-semita, ele tambm era
contra tudo o que geneticamente alterava... Era um alcolatra, um cara meio... Ele tinha
aquela mania, como era? Em caso de pedofilia ele mandava tatuar o sujeito, meu!
Enquadrava e no tinha conversa.
As experincias que os alemes faziam, eram que nem experincia em animal!
Hoje, nem com animal pode fazer isso. O meu pai, que nunca tinha tomado parte de
nada, se queimou e morreu. Eu no sei se era s isso, sabe? Porque quando tudo est
ruim... e minha av estava doida! Ela teve metstase no fgado, e morreu tambm, dois
anos depois.
Depois de deixar a carreira acadmica, o meu pai abriu clnica, mas acho que
foram s 3 ou 4 anos, e eclodiu a Segunda Guerra. Eu nasci m 1933, e em 1939, j
eclodiu a Segunda Guerra. E aqui no Brasil, j se sabia que a coisa ia para o brejo.
Todos os meus parentes daqui fizeram uma viagem para a Alemanha, em 1938, eu
tenho at fotografia, para convencer o meu pai a voltar, mas quando voc est no meio,
no enxerga; e ele no aceitou voltar.
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ningum sabe. Eram inquritos obrigatrios, pegavam o cara e viravam do avesso, que
nem aquele filme... Eles queriam que voc se explicasse. O meu pai disse: Ah no.
Passei a guerra toda como cirurgio da frente, vi o que muita gente no viu, e agora
ainda querem pegar no meu p?
A ele achou que no valia mais a pena, e como ainda tinha a me viva aqui em
Curitiba, ele pediu o repatriamento. Ele, porque eu, a minha me e as minhas 4 irms,
em 1947, viemos tambm.
Ns viemos com um navio de repatriamento, um navio brasileiro chamava-se
Santarm. Eles falavam que a tripulao era toda comunista e isso eu no sabia, eu
tinha de 10 para 11 anos, naquela poca. Diziam: tudo comunista! Devia ser. Eles
fizeram um navio de carga pequena: a parte da frente eram mulheres; atrs, os homens,
e no meio, tinha a carga e o refeitrio. Colocaram todo mundo l dentro. Ns samos de
Hamburgo e ficamos num campo de concentrao, que hoje em dia, sempre tem
conotao negativa, mas no campo, voc junta um monte de gente para fazer alguma
coisa. Era um campo de concentrao, de reunio, onde todos esses repatriados ficavam,
at que o navio pudesse sair. Samos de Hamburgo no inverno, em janeiro, com vinte
graus negativos; todos em cima de um caminho de exrcito americano, com aqueles
toldos. Levaram para o porto, para o navio, e samos. Estava muito frio, e tambm tinha
campos minados, ento ficamos no sei quantos dias para chamarem esses barcos que
tiram as minas.
Ns chegamos em fevereiro, naquele caloro do Rio de Janeiro! Eu nem
conhecia o Brasil, no sabia falar uma palavra! O meu pai nunca teve intenes de
voltar, isso foi depois. E a minha me fez greve! Ela no queria vir. Ela nasceu l e
tinha nascido em bero esplndido o meu av era empresrio da Basf, uma indstria
qumica. Ela no queria vir, mas ficou quatro anos aqui, direto. E aqui, todo mundo
sabia, era tudo melhor. Por que ns perdemos a guerra? Porque fizemos tudo errado,
eles que estavam certos! [Risos] Chegamos ao Rio, e para ns, aquilo era tudo! Na
Alemanha, naquele tempo, no tinha mais nada inteiro. A gente no produzia mais
automvel moderno, era s coisa velha. No Rio, os hotis bons ainda eram no centro, o
Copacabana Palace. S tinha Copacabana, Ipanema, estava iniciando, naquele tempo.
No tinha estrada, a gente s podia ir de avio. No existia Dutra, viajava de avio para
Curitiba.
E meu pai voltou achando que aqui ia ser... mas ningum estava esperando por
um mdico formado no exterior, foi aquela batalha para conseguir revalidar o diploma.
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E o clima no estava muito a favor, tinha que fazer todas as disciplinas bsicas
portugus, histria e geografia, refazer tudo do 3 grau, fazer tudo de novo. E isso era no
Rio de Janeiro, que naquele tempo, era a capital. Depois, teria que fazer medicina. Ele
poderia fazer os trs ltimos anos clnicos, pro forma, e conseguir a revalidao, mas
ele era muito orgulhoso, e achou que no precisava. E tinha um colega dele, j falecido,
que voltou tambm, e foi obrigado a fazer os trs ltimos anos clnicos em medicina.
Ele fez, e terminou muito antes do meu pai, que ficou brigando para no fazer. Alm
disso, eles no exigiam presena, se o cara entrasse, ou sumisse nas aulas, era s prforma, podia abrir consultrio, e ele abriu consultrio, com um colega daqui. S em
1954, ele conseguiu a revalidao, foram 7 anos que ele perdeu. Gastou todo o dinheiro
da herana dele, porque a famlia era grande. A minha av tinha uma casa linda no
Batel, tinha dinheiro, tinha tudo, e por isso decidiu voltar, mas o meu pai no devia ter
voltado. A mentalidade germnica, que era aquela meio radical, na poca, hoje no
mais assim. Naquela poca era: escreveu, no leu, o pau comeu. E os filhos tambm, era
fogo!
Depois que o meu pai revalidou o diploma, ele ficou exercendo a profisso, mas
ele perdeu... Aqui j tinha esse negcio de instituto; tinha 50 mil institutos, que depois
foram unidos como INPS. E o Dr. Soares, por exemplo, que era um dos fundadores, ele
no se dava com o meu pai, no sei por qu. Ele dizia que o meu pai era no sei o que. E
eu no podia falar porque [Risos]... Era uma poca... Meu pai podia ter chegado a ser do
IPE, e outras coisas, mas ele foi s no particular, e no particular, ele se afundou a no
ser os medalhes, sempre teve medalhes em tudo, mas nem tudo era medalho. E
Curitiba, em 1948 isso eu me lembro bem tinha 180 mil habitantes. Era bem
pequena, bem pequenininha. Joinvile era uma aldeia! O meu av era muito de aes, ele
ia para os Estados Unidos tambm, e como ele no tinha fonte de renda, ele ia
vendendo. Da a gente vinha para Joinville, volta e meia, mas era bem pequenininha, e
Curitiba tambm!
Aqui, tem muito polons, inclusive o meu falecido cunhado. Isso aqui chama
Campo da Galcia, porque eles tm uma rea, na Polnia, que chama Galcia. Esses que
moram por aqui eram todos poloneses. A cidade era pequena, no tinha asfalto. A
Salgado Filho, para o aeroporto, era cho! O primeiro asfalto em Curitiba foi feito na
Salgado Filho. A gente ia de bicicleta, porque no tinha asfalto, ento todo mundo ia
andar de bicicleta. [Risos]
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E como meu pai era recm chegado, tambm no tinha uma clientela
estabelecida, ele achou que a colnia alem ia consultar com ele, mas que nada! Os
alemes no so que nem os italianos, que se apiam. Os alemes so desunidos. O meu
pai foi contra a mar. No fim, depois, ele reconheceu que foi errado.
Chegamos aqui em 1947, logo em seguida, eu fiz 11 anos, e no sabia falar nada
de portugus. O meu pai me matriculou no Bom Jesus, na praa Rui Barbosa, atrs do
aeroporto, ainda tem. E tinha esses estudantes, que j tinham vindo para fugir do
comunismo, vieram antes da guerra, na poca do comunismo, e muitos deles moravam
l, estudavam no Bom Jesus e falavam alemo. Ento, pela lei do menor esforo, eu no
aprendia nada. Naquele tempo, os colgios todos separavam as meninas de um lado e os
rapazes do outros. Colgio misto tinha o Rui Barbosa, que comeou, mas os outros,
eram todos separados. O Santa Maria e o Bom Jesus eram de homens. Eu me lembro de
todos, porque a gente vivia na sada, e os de meninas era o Sion Sagrado Corao, que
era bem grande. Eu sempre freqentei, circulava na sada desses colgios. [Risos] Mas
era um tal de se estranhar um com o outro!
E a descobri o professor Saul, um professor de portugus que lecionava no
Colgio Sion, e as minhas irms foram para o Sion e fizeram aula de portugus. Esse foi
um dos professores, e eu tinha que ir l um dia sim e um dia no. Em meio ano, eu
aprendi portugus, porque tinha que fazer admisso. Tive que voltar para o 4 ano, para
fazer a admisso, porque fazia prova para poder entrar no ginsio. Fiz a admisso e
consegui passar, e a coisa foi para frente.
Em 1954, eu terminei o cientfico. Estudei no Santa Maria, era o primeiro
vestibular de escolha mltipla. Antes, o vestibular era dissertativo, ns ainda pegamos a
parte de perguntas, e depois tinha a entrevista ainda, ao vivo, l no prdio da
universidade, ainda pegamos esse rabicho. No Santa Maria, os irmos maristas e os
professores falavam: No tem problema, nosso curso bababi, babab. E s tinha
dois mdicos, o Ivan e o Cunha mas eles fizeram cursinho, e ns no fizemos cursinho
nenhum, entramos direto. O grosso da turma rodou, foi bem na virada. E entrou o
cursinho; tinha o cursinho de um ginecologista medalho daqui, mas simplesmente foi
assim, uma fase de transio, que ningum acreditava que fosse ser assim.
O primeiro ginsio foi broca! Os padres, acho, deram uma mozinha, mas eu
tive que ver. A no segundo ginsio, eu j fui bem. Primeiro, eu recebi o elogio que a
melhor redao tinha sido a minha. E o padre a gente dizia padre, mas eles no eram
padres; eram irmos, chamados irmos maristas, eles usavam hbito e a gente chamava
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de padreco. Fiz todo o colgio l, tem o prdio da capela, que agora restauraram - ns
tnhamos que ir missa sempre - era muito bonita.
E eu tinha um pouco de culpa, porque eu tinha mania de barco, de construir um
barco. Eu queria fazer um barco, e constru. Fiz um curso de 3 meses numa marcenaria,
e fiz o barco. Chegou no vestibular, ele [o pai] disse: No, se comea, termina. Se
voc no passar, no faz mal. Mas termina o barco. E ns terminamos. Levamos ele
para Antonina, pusemos na gua e velejamos at Paranagu. No segundo vestibular, ele
disse: Se no passar de novo, acabou, vai fazer outra coisa. Mas no segundo, eu
passei.
Foi de 1956 a 1961. Era tudo ainda na universidade, aqui na Santos Andrade, e
tinha o diretrio, na bano Pereira. Era novo, na poca. Agora, d at pena de ver, est
tudo degringolado, mas era bem novo. E uma grande parte das aulas, a parte clnica, era
l: ginecologia, urologia, era tudo l. No DANC tinha aula tambm, de Parasito, por
exemplo, era l em cima, tinha um eternite, que eles fizeram em cima, e voc no via
debaixo; era uma sala quente! A aula era tarde, e o apelido dessa aula era
inferninho, de to quente que era, todo mundo fritava nas aulas. [Risos] Mas era mais
a parte bsica a parte de histologia, essa coisa. Na faculdade, no comeo, a diviso era
anatomia descritiva, anatomia topogrfica, histologia, anatomia patolgica, patologia
geral, qumica. Acho que continua mais ou menos isso, hoje em dia.
Depois, a parte de clnica, era mais no DANC. Mas no tinha ambulatrio, era
tudo na Santa Casa. Aqui no tinha o Hospital de Clnicas, ainda estava construindo, e
demorou. S tinha a Federal, no tinha a Catlica, nem a Evanglica, nada disso, ento
a Santa Casa funcionava com a parte hospitalar e ambulatorial, era tudo l. E nem tinha
a ala nova, era tudo l na frente, na ala velha, era tudo estilo francs.
J na relao com os professores, sempre tinha os mais dados, que a gente
tinha mais acesso, e tinha outros que eram... Era mais assim: ele l e eu c, porque o
respeito, naquele tempo, existia [Risos]. Mas ele [professor] tinha as manhas dele, o que
ele gostava que fizesse, e que no fizesse. E a gente j sabia que era bom seguir, se
fosse contra a mar, ele ia colocar no pau mesmo! [Riso]
Em 1961, o Hospital de Clnicas estava terminando, e o meu velho preferiu
internato em urologia, porque a cirurgia estava muito ruim, no era grande coisa. E o
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meu pai disse: Melhor voc fazer uro, porque vai aprender mais a parte de iniciao
cirrgica, que eu fiz. E o velho achou que eu devia fazer. Acho que eu errei, eu devia
ter ficado em urologia, que eu tinha aplanado na carreira, mas eu fui contra a mar,
fazer ginecologia por minha conta. E o meu pai j tinha tudo encaminhado...
A gente fazia cirurgia experimental com os dogs, e voc tinha que levar o
cachorro, tinha que operar o cachorro, voc que tinha que arrumar o cachorro. Tivemos
uns rolos! [Risos] Tinha uns caras l, um pessoal de Bauru; vinham muito de fora, de
Bauru, os paulistas, eles roubaram um cachorro, um pequins de uma mulher, e a
mulher descobriu que pegamos o cachorro. Quer dizer, eles pegaram o cachorro, e putz,
ela foi para a polcia!
Eu morava longe, porque a minha me tinha trauma de guerra, e era costume,
naquele tempo, s 7 da manh, tinha sirene nas indstrias, era aquele: puuuu! E a minha
me sempre confundia aquilo com ataque areo, ento ela no queria morar no centro. A
minha av tinha uma chcara, ali onde hoje cidade! E elas foram morar l, s que eu
ia para a faculdade. Mas a partir de 1953, no podia importar carro, era proibido
importar carro e motos. Da eu comprei uma moto usada, de um guarda de trnsito, e o
meu pai no dava... Eu tinha que prestar servio para ele. Essa moto no andava nunca,
sempre estava quebrada.
Eu sei que tinha uma tia da minha mulher que queria que fizesse laqueadura na
cachorra dela, e eu tinha que levar o cachorro de moto. Tinha uma caixa, eu pus l atrs;
eram aqueles assentos com mola, e eu coloquei a caixa l, para levar o cachorro. Como
que eu ia levar? E a tratei l em casa, tudo. Deus me livre se o cachorro morresse! Eu
estava arrependido de ter pego. E tinha que apresentar o cachorro depois do psoperatrio, depois de 20, 30 dias, tinha que levar o cachorro e dizer: Est aqui o
cachorro. E na cirurgia, ele acompanhava. Um Pneumologista, meu colega, fez
alguma coisa... Ele se lavou e vestiu errado o avental. Ele inverteu a ordem. Eu sei que
o professor invocou... era uma coisa que hoje, na cirurgia, ningum d bola. Ele
inverteu a ordem, e foi reprovado. O cara ainda disse: Homem no chora. Homem
no disso. raro! Mas deu pau de cara. E da tinha segunda poca, e tinha segunda
chamada. Tinha mais uma chance no outro ano a dependncia. E se na dependncia
no tirasse nota, perdia o ano. E essa aula tambm era aula magistral, como chamavam.
[Riso] A maioria dos professores era assim, mas tinha uns mais dados. A gente sabia
com quem que tinha que cuidar... [Risos] Mas se voc no soubesse fazer a prova,
puxando o saco dele voc [passava]... E era a cadeira temida, a de neurologia. Mas
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tinham outras que no... qumica, por exemplo, era matria calma, mas ningum
estudava qumica. Eu gostava muito sempre gostei. Agora no, porque j vi tudo que
tinha. Mas eu sempre tinha bastante informao, e o meu pai tambm, ento eu tinha
bastante informao geral. E na prova de qumica, eu falei: O que que eu vou
escrever agora? A entrei num assunto meio fora daquela coisa, mas era ligado. Eu
tinha um assunto que era bastante interessante e que estava bem explanado, e passei!
Inclusive o meu pai chegava para mim e dizia: Voc trata de estudar agora. E a
gente fala aqui tambm, o cara chega no 4, 5, voc fala: Voc tem que estudar
mesmo. Eu at mandei vir uns livros da Alemanha, porque o meu pai sabia os nomes,
de Patologia Geral, Clnica Mdica, eu tinha livros muito bons, porque aqui, os livros, a
maioria era de tradues em espanhol, e muitos no estavam atualizados. Eles estavam
atualizados na edio, mas voc pegava o original, era de 10, 15 anos antes, no era
atualizada no assunto, era s reeditada. E da eu estudei mesmo.
Como o meu pai no quis mais nem saber da Alemanha, ele tem o diploma dele,
e opo para a nacionalidade. Tem uma lei aqui, que muita gente nem conhece. uma
lei em que filho de brasileiro, ou brasileira nata; o pai ou a me so nascidos no Brasil, e
o filho nascido fora, tem o direito, a possibilidade de optar a nacionalidade, entre 21 e
24 anos de idade. Nesse perodo, voc pode ir l, prova que o seu pai ou a sua me
nasceram aqui. Quando eu estava no 3 ou 4 ano... Eu quero optar. Deve-se jurar...
mas o que que tem na cabea? um minhoqueiro, n? [Risos] Tinha na cabea um
monte de coisa, menos isso. Mas eu achei que tudo bem, fiz e logo em seguida, houve a
minha convocao para o CPOE, que hoje NPOE. CPOE era Centro de Preparao
para Oficial do Exrcito, que ali onde o Shopping Curitiba aquela praa grande era
o CPOE. Eu fiz um ano inteiro, sempre sbado tarde. Em julho, nas frias, a gente
fazia acampamento l no Xaxim, que ainda era tudo campo.
E depois disso, do 5 para o 6 ano, eu fazia estgio aqui no Hospital Militar, e
todos ns fizemos. Da voc ganhava a sua patente de oficial da reserva, de segundo
tenente da reserva. Era s nascido no Brasil, ou que optava, que era como nascido no
Brasil. Mas era elitizado, era uma coisa bacana, no era assim. Eu no conheo nenhum
dos meus colegas que tivessem achado... Na hora, a gente xingava! [Risos] Era na Dr.
Pedrosa, esquina com a Brigadeiro Franco. Aquilo era a parte da sade, e em cima, era
administrao. Tinha a infantaria o meu cunhado fazia infantaria; tinha intendncia,
esse negcio todo. Mas a gente tinha que fazer, no tinha no quero, porque tinha a
inspeo. A no ser que voc tivesse um padrinho muito forte, que te riscasse da lista,
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tinha que fazer. Tinha a entrega de espadas, formatura de oficial, com madrinha (minha
mulher foi madrinha). Tinha baile no Crculo Militar, tudo certinho! Sbado de tarde,
depois do servio, a gente ia folgar na rua XV. Quem tinha carro, ia de carro (a gente
no tinha, mas na boa!), para ver as meninas. No tinha televiso, tinha cinema. Ento,
sbado tarde, a gente ia paquerar na rua XV. E era importante!
Fiz o CPOE em um ano. Eu j estava muito atrasado, porque normalmente, acho
que era no 2 ano, e eu j estava no 3, 4 ano, porque eu no tinha 21 anos de idade.
Quando eu optei, era o mais velho da turma era o xerife. Em cada turma tinha um
xerife, e na sade, eu fui o xerife. [Riso] E todo mundo chamava: , Xerife! Ficou
o apelido.
A vantagem foi o regime militar, que a gente nunca enrascou com ningum,
porque a gente tambm no tinha idias revolucionrias. Eu tenho a minha carteira at
hoje, j est vencida, mas uma lembrana. Por exemplo, o regime militar fazia aquelas
barreiras na estrada para Joinvile, pela beirada, tinha as barreirazinhas; o pessoal de
metralhadora, paisana, parando todo mundo. Eles no tinham uniformes, porque no
tinha dinheiro. Eu mostrava a carteirinha, o cara batia continncia, paisana. [Riso]
Eu digo, hoje em dia, que toda essa coisa de revoluo que a gente viu, no deu
em nada. Mas, no fundo, no fundo, o pessoal que era contra, era... Eu sa em 1961, a
ditadura foi em 1964, mas j estava ... Espera a... O Getlio se matou em 1954, eu me
lembro que at a, eu nunca prestei ateno em nada de poltica. Mas em 1954, quando o
Getlio se matou, a gente comeou: Mas o qu que isso, p! De l para c, a
gente lembra, mais ou menos. Quando ele se matou, era o Caf Filho, provisrio. Em
1961, quando ns formamos, era o Jango Jnio Quadros, o homem da vassoura. Da
ele caiu fora e comeou o rolo, agitou, ficou feio. Eu sei porque a gente vivia no embate
l na minha sala, na medicina, quando funcionava... Eu tinha um fusquinha, e ele ficava
sempre na garagem, em 1964, porque se pensava: O que ia dar? Porque o Joo
Goulart [trecho inaudvel] em 1967. Ele falava que nem gacho: -[Trecho inaudvel].
Mas no tinha outro jeito. Hoje, a gente sabe, pelos arquivos secretos, que os
americanos estavam mascarados a fora. Se desse alguma coisa, claro, eles teriam
invadido. Viu o rolo que deu com Cuba e no deu em nada. Eles no conseguiram
evoluir, com toda... A prpria Rssia, o governo, hoje um pas pior do que aqui, no
sentido darwinista, vamos dizer, a lei do mais forte. Tem muito dinheiro aqui, mas tem
muito mais misria.
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Quando foi chegando o fim da faculdade, eu tinha que optar pela especialidade.
Meu pai fazia ginecologia, e aqui, ginecologia era muito ruim, a parte de obstetrcia, ns
praticamente nunca tivemos. Na Federal, no 6, tinha obstetrcia no programa, mas no
tinha o Hospital de Clnicas, s tinha na Ubaldino do Amaral, que at hoje deles.
Ningum nunca viu nem um parto feito por eles, porque eles no mostravam. O pessoal
dizia que era para esconder o jogo. Eu no sei o que era, mas ns nunca tivemos. O
Lima era de So Paulo, de famlia antiga de So Paulo. Ele era bem doido, o apelido
dele, naquele tempo, era louco. [Riso] Mas quando ele se formou, de repente virou, e
conseguiu, em 1951, fazer parte de uma caravana para So Paulo, no Hospital do
Tatuap, no servio do Tencio, e conseguiu que os paulistas nos hospedassem o ms
inteiro, sem pagar um tosto. Montaram um monte de beliche; ficamos num quarto com
beliches, alimentao, tudo por conta deles. Fizemos uma caravana. A estrada inteira
ainda era terra. Agora est asfaltado, mas na minha poca, no era, fomos daqui, para
Bocaiva; Adrianpolis, Apia, Capo Bonito, Itapetininga, Sorocaba e da So Paulo.
Era o dia inteiro, e os nibus eram aqueles nibus curtinhos, de traseira redonda,
pequeno; juntamos os dois nibus e fomos, foi quase toda a turma para poder ver parto.
Ns chegamos l de noite, e ficamos um ms. Os paulistas foram muito bacanas com a
gente, porque no precisavam fazer isso. E o Lima que organizou, ele foi o medalho do
curso de obstetrcia, ele era muito dado, j falecido.
E na urologia, quando eu estava, eles faziam cirurgia, e o servio do tila e do
Adir, que hoje nefrologista, era uma cadeira. Eles diziam: Vamos l gineco porque
os caras acertaram o ureter. E era sempre meio com desdm: P, os caras fazem a
salsicha e eu que tenho que arrumar. Era mais ou menos assim. E ento eu fiquei. O
tila me convidou, e o meu pai me fez a cabea de fazer gineco. Eu, se fizesse de
novo, no faria gineco. No adianta ir contra a mar, e com o tila eu tinha tudo, eu
poderia ter ido para a Alemanha, mas para fazer uro. Para que fazer ginecologia, que eu
no conhecia ningum aqui?
Numa poca, eu pensei em fazer uro, mas eu no tinha o suporte financeiro. A
gente agora pensa: Ah, podia ter ido. Mas, na poca, ningum sabia, e eu no tinha
como sustentar a coisa, at conseguir o... Eu precisava s da boa vontade do velho,
porque eu no queria casar, eu no queria... Lgico que eu queria casar, mas eu no
esperava...
A eu disse: Bom, vou fazer o qu? Eu vou para o interior. Da eu fui para o
interior, voltei para casar, a minha mulher foi tambm. Foi uma fase muito boa. Ns
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aprendemos alguma coisa diferente, fazia histerectomia sem nunca ter feito. [Riso] Eu
suava, mas tinha que fazer aquilo!
Porque durante a faculdade, no tinha essa coisa de fazer planto em hospital,
acompanhar outro mdico, no tinha nada disso. S acompanhava no hospital. E depois
ia para o tila, mas ele era um cara muito bacana o tila Rocha, ele tinha um servio
de urologia que funcionava. Ele e o velho Omar de Abreu, da cirurgia. Os cirurgies
deles todos fizeram nome, e o tila tambm funcionava s que com tanta briga... a
gente tinha que estar l. Quando ele dizia: Cirurgia. a gente tinha que estar na
sala, pronto, vestido, arrumado, com avental e tudo, s 7 da manh. E ele, s 7 da manh
em ponto, aparecia, s que no comeava nunca na hora. s 7 hs ele entrava, sentavam
todos certinhos, e ele deixava abrir. Os acadmicos podiam abrir o coiso, ele ficava
junto e fazia, porque a prostatectomia era feita a cu aberto; a benigna, hoje em dia, faz
transuretral, mas naquele tempo, era tudo a cu aberto. Depois de um tempinho, ele
deixava inclusive fazer, conforme o caso, um filezinho, ele deixava fazer. Ento a
gente fazia alguma coisa, mas na gineco no podia. E isso tudo era curricular, era na
faculdade mesmo. Era sempre de manh, durante o curso. A gente fazia junto, l na
Santa Casa. O tila me levava junto, no Hospital de Clnicas, porque ele tinha que
escolher as salas e como que ia ser. Eles j estavam terminando, mas s comeou a
funcionar quando ns j estvamos formados. Foi em 1962 que comeou, e logo veio a
Catlica tambm.
Eu tambm pensei em oftalmo, que uma rea que estava tudo na mo. Naquele
tempo, j era o Moreira. Ortopedia; eu gosto muito de mecnica, de ortopedia. Mas o
meu pai teve influncia sobre a gente, ele influenciava as coisas, ele levava junto pra
fazer. Ele fazia uma histerectomia, eu ia junto, na Casa de Sade So Francisco, um
hospitalzinho que era de um alemo, era pequeno, eu ajudava a fazer histere. E eu vi
parto com ele, porque fui junto. Naquele tempo, do tila, ainda era pago. Ele chegava
para mim: Voc est a fim de ganhar uns trocados? Ele tinha um aparelho l em
casa, ainda do tempo da guerra, porque no se sabia isso, de grupo sanguneo, ento ns
fazamos transfuso direta, sem tipagem. O aparelhinho muito bonitinho, e est
perfeito ainda. A seringa tinha um movimento para a direita, para a esquerda, e um no
meio; no meio fica o citrato de sdio; se ligava mangueirinha no doador, e no lado
direito, para o receptor. Voc tirava uma seringada cheia do doador, misturava com um
pouquinho de citrato de sdio e ia para o outro. Fazia isso direto. Isso emergncia. O
RH no se sabia, pelo menos na prtica, no era usado. Voc no pode fazer... vai vir
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positivo, porque o cara fica sensibilizado. Eu tinha certa vivncia para o lado da gineco,
da obstetrcia. Depois, ficou assim. Eu acho que tem gente que tem tendncias
profissionais, obsesso para alguma coisa. Eu nunca tive obsesso. Acho que d para
fazer um monte de outras coisas tambm, e d para fazer do mesmo jeito.
E eu sempre fui meio choro Puxa vida, ainda no me formei. Que coisa!
[Risos] A, quando ns fomos fazer a formatura, em 1961, era onde a reitoria, naquele
ptio. No sei quem da turma teve a idia de fazer ao ar livre, porque ficava aquele
negcio: Bom, mas se chover a coisa... Mas ns fizemos, e tivemos sorte, foi muito
bonita a festa, todo mundo tinha que ajudar um pouco. Da chega o Francisco, que
radiologista: P, voc choro mesmo, hein? / O que foi? / Voc pegou...
e eu nem sabia, porque morava na chcara. Ele disse: Voc se formou em primeiro
lugar. Tinha o prmio Hildebrando de Arajo, acho que tem esse prmio at hoje.
O meu pai era muito, muito rude. Na Alemanha, o meu av, daqui, financiou
tudo que o meu pai precisava: consultrio... Tudo o que precisava! Mas ele chegou para
mim: Agora que voc se formou em medicina... Ele achou que o que eu ia fazer
estava errado. Ele teve todo o apoio, mas ele nem tchum! Eu ia fazer o qu? Eu tinha
20 mil ris e estava praticamente noivo, ento eu no tinha condies de me manter
aqui. Da eu fui para o interior. Ele [um colega] atendia num hospital em Rolndia. Eu
fui trabalhar, no fim, em Rolndia. Era um austraco, que no tinha nada com o Brasil,
veio no grito! Veio para o Rio Grande, acabou enrolando. Naquele tempo, a Cirurgia era
feita na mesa da cozinha, mas quando eu fui, j tinha hospital. E da o Dr. Klaus j
estava bem de dinheiro, e queria algum que ele pudesse treinar, para ele poder ir para a
Europa passear, seno como que ele ia deixar o hospital? Da eu fiquei dois anos com
ele. Eu queria mesmo ir, queria ver como que era o negcio na realidade, o mdico
geral. E residncia, aqui em Curitiba, no tinha direito ainda. Da eu fiquei dois anos l
e a coisa foi indo. Eu fiquei no interior dois anos, em 1962 e 1963.
Aqui no tinha residncia ainda; era tudo voluntariado, e em So Paulo j tinha,
no Hospital das Clnicas j tinha residncia de Gineco. Da eu fui para So Paulo, para a
turma do Gallucci. Eu fui l falar com ele, e ele disse: A Residncia j est completa,
mas voc pode fazer uma residncia voluntria porque no tinha nada! Eu fui e
fiquei um ano inteiro, em 1964, numa penso na Consolao, mas tinha mais colegas:
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um de Florianpolis, que fazia pediatria; tinha o Rodrigo Castro, que fez gastro; outro
que fez ortopedia. Eram quatro juntos, numa repblica. Todo mundo estava formado e
eu j casado. Chegava final de semana, na sexta, eu pegava o nibus da Cometa e vinha
para c, o ano inteiro. Todo o domingo, s onze e meia, eu pegava o trem de volta. Isso
foi em 1964, e os nibus no tinham ar condicionado. Chegava no Vale do Ribeira,
ficava quente, quente! E leito tambm no tinha, era nibus comum. Eu fazia planto l
em coisa, e no Hospital de Clnicas disseram: Agora vamos dar um horrio melhor
para o alemo, porque ele chega segunda de madrugada, e ir para o planto direto,
no d. E ele me deu outro dia. Eu fiz planto l tambm, fiquei um ano l, mas eu j
tinha dado entrada numa bolsa de estudo na Alemanha. Isso, o meu pai que fomentou:
Ah, porque voc precisa ir para a Alemanha, vai! Mas eu j estava casado, e tinha
que ganhar dinheiro; no interior, eu juntei um pouquinho, mas gastei tudo nessas coisas.
E no fim, saiu a bolsa na Alemanha, em 1964, a bolsa era sozinha, no tinha apoio
financeiro para o casal, mas eu fui.
Eu fui para a Alemanha em 1965, para Hamburgo, fiquei dois anos. Dei-me
muito bem l e ainda acho, hoje, que no devia ter voltado, apesar de no entender mais
alemo. No posso ter dupla cidadania, quando voc opta, no tem mais volta. E eu fui
convidado para ficar l, mas a minha mulher no queria. Hoje, ela diz que, se soubesse,
ela tambm no tinha voltado. L foi a continuao da residncia. que l era diferente,
G.O. so 5 anos: 2 de ginecologia prtica, 2 de obstetrcia e 1 de cirurgia ginecolgica
1 ano s de cirurgia. Eu tive que entrar na fila de novo, mas eles me convidaram. Se eu
tivesse feito 5 anos l, eu estava feito! Era um hospital que tinha 300 leitos s de
ginecologia e obstetrcia, o cara que fizesse l, estava feito, com emprego e tudo. Aqui,
para fazer a residncia, o cara tem que fazer concurso. Na Europa, no tem isso. A
residncia tem tantas vagas quantos forem os formandos. Lgico, tem currculo, tudo,
mas ele pode escolher. E depois que termina, j arranja emprego tambm. Isso naquela
poca. Hoje, eu no sei como que est, mas na poca, tinha continuidade. No
precisava ser cdf, ficava entre os 50%, mas sempre tinha uma continuidade, pegava um
ou outro hospital. L, todos eles viraram mdicos-chefes de um hospital. Em qualquer
lugar da Alemanha, voc estava feito na vida.
No segundo semestre de 1966, eu vim pra c. Naquele tempo, a bolsa pagava
navio, no pagava avio; a bolsa tanto deles, como a da Capes e do Itamaraty, que eu
tinha complementao. Foi um navio argentino, de carga mista para passageiro e
carga. Nesses 14 dias eu fiquei fazendo um relatrio para a Capes era um catatau de
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relatrio, com tudo o que a gente fez l, e depois eu fiquei sabendo que ele nunca foi
lido.
Eu cheguei em 1967, os colegas todos arrumados, e eu: Putz, agora me deu
desespero! [Risos] Eu voltei com uma mo na frente e outra atrs, e da voc fecha as
portas. E quando eu estava em So Paulo, eu encontrei com as pessoas, me ofereceram.
Uma japonesinha que fazia em Santo Andr, falou: Ah, vem pra c! A eu fiz
concurso para polcia militar, e passei. Eu podia ter ido para a polcia militar, e fiz aqui
tambm. Tinha aqueles caras, todos solteiros, fazendo clnica mdica, esse que era
ortopedista, outro que fez gastro a gente rachava mesmo de estudar! Era final de
semana, tudo. E a fizemos e passei em primeiro lugar em clnica mdica. [Risos] Mas
nunca assumi! Alis, nunca saiu nada, mas fizemos o concurso e a banca examinadora
era da Federal. No saiu nada, e em So Paulo, tambm. Eu fiquei com medo! Eu fiquei
com medo de ir para Santo Andr, mas podia ter ficado; e na Alemanha, eu tambm
podia ter ficado. Eu voltei, mas me batia aquilo depois. E os colegas aqui no HC, tudo
panelinha! Quer me pr num planto de exame de ecografia, eu no vou!
Em 1967, me convidaram para ir para Blumenau. Como eu era um leigo, um
recm-formado, o Romeu se formou com a gentica, e a gentica tudo panelinha.
Nesse sentido, eu no era bem vindo, era concorrente. L estava o Ricardo, e ele era
muito ligado religiosidade. Em Blumenau, eu fiquei 1 ms. Hospital da igreja catlica
tinha o Santa Izabel, e tinha no Protestante, mas l os caras tinham uma panela.
Convidaram-me, mas eu fiquei isolado. A turma mdica do coiso. Isolaram. Eu me
senti chateado. Ele convidou e eu fui, mas quando eu fui era de tarde, eu me lembro ,
estava um mdico, que era mais velho, brincando... Eles queriam um mdico que falasse
alemo, mas eu achei aquilo muito simples, muito pequeno. Era um terror enfrentar
aquilo.
Ento eu fiquei no Hospital de Clnicas, e conheci o Dr. Roberto Arruda, que era
professor assistente. E o Jlio tambm, tivemos uma conversa; eu era muito interessado,
e ele simpatizou. Como ele ia abrir a faculdade, ele perguntou se eu no queria fazer
parte, porque ele era o chefe. Ele me convidou, mas at ali foi bravo, fazer planto no
PS nunca foi muito... Eu fazia, mas eu no gosto muito, acho isso muito... prefiro a
ginecologia.[Risos] Ele me convidou, eu vim para c. Ele tinha conseguido no IPE, mas
tudo na base do... Eu entrei no Estado, em dois plantes, sem jamais ter mostrado o
diploma; depois que eu fui mostrar... para ver como que era o negcio... diferente.
[Risos]. O IPE era o antigo [Instituto de Previdncia do Estado]... O que foi governador
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aqui. Eu no o conhecia, mas saiu o papo do Sion, porque as filhas dele tinham estudado
junto com as minhas irms. A ele foi com a minha cara e me arrumou um emprego l.
E na sade pblica foi o secretrio de Sade em Londrina que ficou interino aqui... Uma
amiga da minha mulher, que amiga at hoje, eu fui l e fiquei sentado uma tarde,
depois que eu fiz o concurso de efetivao. Esse povo de hoje em dia tudo na base da
indicao. Seno, fica difcil.
Antes de ter o HC, a Federal era na Santa Casa, e eu fiquei de auxiliar de ensino
de ginecologia l na Santa Casa, que a PUC pegou, depois que abriu o HC. Eu fiquei de
auxiliar de ensino e fazia planto de obstetrcia. E o Dr. Roberto Arruda estava aqui, ele
operava nesse hospital, e eu auxiliava. Nessa poca, a faculdade j estava em formao,
e ele nos convidou para formar uma parte da cadeira. Com ele a gente formou o quadro
docente disso aqui. Naquele tempo, ainda era obstetrcia e ginecologia, um
departamento s; no era separado, era G.O.
Em 1972, comeou o primeiro 5 ano, porque a terica no era no 4 ano, era no
5 e no 6 ano, como era antigamente a ginecologia. Foi assim que comeou aqui. O
Roberto era muito assim, ele no queria soltar nada, toda a parte terica, tudo era ele
que fazia.
Eu tinha dois empregos: o do IPE, que era o melhor instituto aqui em Curitiba, o
Instituto de Previdncia do Estado. E tinha na Catlica, que eu ganhava uma mixaria, e
fazia os plantes. Em 1972, eu sa do planto na Catlica e vim para a Evanglica, os
dois no dava.
Inclusive, me convidaram para voltar para Rolndia, aonde eu tinha estado
recm-formado, mas l tambm eu era clnico geral.
E ainda atendia, de 1968 at 1972, ainda fiz o Nossa Senhora da Lapa. Alis,
esse foi o primeiro conjunto habitacional, que era ali na Fazendinha. Em 1968, o Wilson
soares, que foi um colega de turma, disse: Voc no quer? Eu no agento mais.
Eu no tinha nada e aceitei. A Zilda Arns que era a chefona l. Mas levava mais de
meia hora para ir l, era uma viagem; e quando chovia muito, no passava, no tinha
nem asfalto.
L era um consultrio de ginecologia, a Zilda Arns era difcil. Ela queria cobrar
horrio, mas eu levava uma hora para ir e outra para voltar; ela queria que fizesse a
diria e ficasse 2 horas. Eu atendia todo mundo e me mandava. Eu saa s 13:00 de casa
e voltava s 18:00, junto com um colega, eu fazia consultrio de tarde, das 15:00 s
72
16:00, e das 16:00 s 18:00 eu fazia o IPE; o IPE era na Marechal Deodoro, atrs do
Santa Maria. O consultrio dele, at hoje, ali. Eu ia a p para l.
E ainda, de 1970 em diante, me ofereceram, no consulado da Alemanha, um
cargo de mdico de confiana e de percia. Tinha bastante trabalho. No consultrio, o
que mais tinha era percia, l do Consulado da Alemanha esses incentivos de guerra.
Eu sei que eu fazia percia bastante. Quem tinha que receber alguma coisa, ou j
recebeu, ou no tem direito.
Sa do conjunto habitacional em 1972, e larguei o planto do Victor do Amaral
tambm. Nesse mesmo ano, tivemos que fazer prova para efetivar a nomeao, e eu fiz.
Eu sei que em 1974, j estava tudo embaixo do chapu. Eu j tinha os dois empregos
do Estado, tinha isso aqui e o consulado. O grande problema que a parte cirrgica, que
tinha movimento, era o INPS. Tinha pessoas que tinham planejamento, mas eu nunca
consegui. Eu podia operar s de noite, e tinham 8; tinha bastante [trecho inaudvel], eu
no estava ligado a nada. Mas remunerado no tinha, porque eu nunca consegui
credenciamento. No IPE tinha, mas tambm no era... No era um instituto to
movimentado... Tem bastante mdico.
O IPE era ambulatrio e pronto-atendimento. Tinha um pronto-socorro pequeno,
tambm. Eu trabalhava l. E o resto, todas as especialidades...
Isso comeou em 1973. Esse prdio foi construdo exclusivamente para isso. Eu
fiquei l at 2003, 2004. A fechou e acabou o IPE. No tem mais IPE, hoje o SAS.
No tem mais nem sombra do que era antes. Ns ramos 300 mdicos no IPE, no turno
da manh e no da tarde, e quando terminou, tinha 150. Mas era uma referncia aqui, o
IPE. L eu fazia ambulatrio de ginecologia e pr-natal.
Aqui, em 1973, dividiram o departamento de obstetrcia em obstetrcia e
ginecologia. Por um bom tempo, eu fazia os dois, mas separou, e ficou obstetrcia e
ginecologia. Mas eu fiquei como assistente at 1978. Em 1978, o Roberto Arruda, que
era professor assistente da Federal, nunca tinha tempo aqui, mas no delegava nada.
(Mas a gente era muito amigo.) Em 1978, ele foi tirar frias, foi para Itanham, subiu
aquele morro, se sentiu mal, internaram ele, mas ele morreu, com 44 anos. Era fumante
inveterado e grande bebedor de cerveja. A teve concurso, eu tinha mais ttulos e
consegui efetivar como titular. De 1978 para c, estou como titular.
Pelo INSS, eu estou aposentado. [Trecho inaudvel], pela faculdade, e eu estava
separado. Num, eu era estatutrio desde o comeo, o da sade pblica, porque eu fazia
parte de preventivo do cncer. E no IPE, ns ramos credenciados.
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No Estado, voc tinha que fazer um mnimo de consultas; tinha um teto, e alm
do teto, o seguro no cedia. Para consulta, tinha que fazer um teto, mas voc tinha que
completar o trabalho, e era de graa; uma vez por semana [trecho inaudvel], mas no
tinha direito a frias, 13, direitos trabalhistas, no tinha nada, nada, nada! A gente,
quando pedia frias, em duas semanas fazia o teto, e da ficava 10 dias; eu recebia
aquele teto, no recebia mais. Fizeram um recurso na lei trabalhista contra isso que eles
faziam e ns fomos todos contratados pela CLT. Mas j faz tempo! Naquele tempo,
quem apoiou o IPE foi o pai do Roberto Richa, o Jos Richa. Ele foi governador, e
sempre deu fora para o IPE.
Depois, o prprio lvaro Dias teve a idia de fazer tudo em regime estatutrio,
tanto professores, como os mdicos, passou todo mundo para estatutrio. E como
mdico e professor no podem ter dois vnculos, ento eu tive... Tem os dois: tem o IPE,
tem o estatutrio do Estado da sade tambm , e o INSS. Da d para viver.
Quando acabou o IPE, em 2003, queriam me jogar aqui na... me jogaram para
c. Mas como eu era o mais velho, eu podia escolher. Eu j tinha feito a parte de onco,
ali depois do Rosrio, onde esto os excepcionais (fazia em adolescente). E quando
terminou, eu disse: No. Ofereceram, mas por causa disso, disso e disso eu vou
pegar aqui. e tambm fica perto do hospital. Da, quando veio, tiraram todo aquele
ambulatrio de preventivo, o colposcpio que eu j tinha usado h alguns anos atrs,
eles tinham tirado tudo! E da? E agora? Fui falar com Recursos Humanos, eu me
dava bem com ela, e ela disse: Olha, vem aqui, assina o ponto do seu dia e vamos
ver. Fizemos as contas e como a cada 5, 6 anos tinha direito de tirar 3 meses de licena
premium; pegamos outra licena premium, porque somando tudo, eu j estava com a
carga completa. A aposentei l. E no outro, na sade, eu entrei em 1977. Eu estou
aposentado com dois vnculos do Estado: um era com preveno do cncer
ginecolgico, e outra no IPE, que era o Instituto de Previdncia do Estado, para
professores. E aqui, como se fosse atendimento particular, mas eu tenho colega; o Luiz,
por exemplo, ele s tem aposentadoria do INSS porque ele no... Se voc tem o
completo, d quase R$ 3.000. Voc vai viver com R$ 3.000? No tem jeito.
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fazer a parte dos mdicos, restaurante, esse tipo de coisa, deu um problema estrutural e
eles conseguiram acabar com o prdio [Risos] Depois, tiveram que fazer o reforo todo.
Se voc vem da av. gua Verde, voc v, de fora, a estrutura enorme; d pra ver,
porque tiveram que fazer um reforo no prdio. A besteira foi derrubar no sei quantas
rvores por cima daquilo ali tudo, ficou abalado. Mas l a gente fazia parto, e era muito
bonito.
A parte ambulatorial era feita no IPE mesmo, e a parte hospitalar tambm. Aqui,
a gente fazia cirurgia, porque a gente estava aqui, ento fazia aqui. Agora, obstetrcia,
muita gente no queria vir aqui, porque aqui muito bagunado, eles tiram tudo. Os
agentes de sade... Estou desde 1995 eles vem aqui e misturam tudo, pblico SUS e
pblico de convnio (Unimed basicamente.) Eles misturam tudo nas enfermarias, e o
pessoal fica bravo... D uns rolos! Eu tenho uma paciente, uma japonesa, que saiu! Ela
ficou brava, porque atenderam mal, e saiu do convnio. Voc paga uma nota preta para
eles, chega aqui e no ... Voc tem que ter o atendimento diferenciado. Aqui, o
atendimento... Eles pegaram o SAS. Foi feito concorrncia pblica, para quem queria.
Primeiro se candidataram a PUC e a Evanglica, mas a PUC, no sei o porqu, caiu
fora, disse que no queria e, automaticamente, ficou para ele. Da, eles alugaram o
Hospital. O velhinho resolveu, ainda tem o ambulatrio [trecho inaudvel]; ele alugou
para ele, ento ele mantm l, mas com poucos mdicos. Eles ganhavam um fixo por
ms, no sei quantos mil. Eram 2 milhes, mais ou menos.
E o atendimento aqui no hospital. S que na poca, isso eu me lembro bem, foi
feita uma reunio com o corpo clnico, porque faltavam leitos. Ento resolvemos fazer
aqui atrs, mas no esse que est a agora, resolveram pr mais 60 leitos. Isso aqui,
fecharam. O nosso ambulatrio de ginecologia estava ali era tudo certinho, era tudo
bonitinho. Fecharam tudo, porque iam fazer a mudana, arrancaram todas as madeiras,
limparam o prdio e chamaram. Eu fiquei 3 anos, uma coisa assim. Empurraram tudo
aqui para o hospital e no tem espao! E um pblico razovel, e tem direito a sala
com duas camas (so dois leitos), mas no sala com no sei quantos leitos. Da deu um
rolo!
E como a verba da prefeitura j toda predestinada e era algo do municipal e
estadual, ele no mnimo, ganha verba para fazer aqui. Ento eles descobriram que dava
para conseguir verba do ministrio da Sade, para conseguir mdicos de alta
complexidade. Eles conseguiram 2 milhes para fazer isso aqui. Era para ser nefro e
cardio, para liderar aqui, porque aqui, uma boa parte, so esses dois. Ento tudo
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misturado. Eles demoraram para conseguir a verba, mas j no nosso tempo. Porque esse
hospital, quando entrou a faculdade, no tinha essa parte de cima. Logo em seguida,
fizeram a metade. Eles chegaram, eu no me lembro direito, mas acho que foram 8 ou 6
anos. Eles fizeram uma metade e depois fizeram outra, foi emendando tudo. E o Dr.
Jonas, que foi o idealizador dessa coisa toda, no queria tirar o [prdio] velho.
Saudosismo, no ? Hoje voc nem reconhece mais o [prdio] antigo. E ns todos
pensamos que ele ia levantar para cima, e depois tirava a parte velha embaixo, descia, e
ficava um prdio s. Mas ficou essa porcaria aqui, e comeou o remendo. Eu no sei
como que vai ficar depois que inaugurarem. Faltam, no mnimo, 100 leitos. Eles tm
convnios da Unimed e o SUS. Mistura tudo, a Unimed tambm, a Unimed grande
aqui. Eles tinham, inclusive, um posto deles; mas reformaram e no tem mais agora,
mas tem bastante movimento. Tem SAS, tem os agentes de sade, que so daqui
mesmo, o hospital est sobrecarregado.
Na poca do IPE, a maioria no queria vir aqui. Para mim era melhor, porque no
comeo, aqui no tinha residncia, nos primeiros anos. A gente tinha parteira; a dona
Lena ia bem, mas est aposentada. Mas a Lena era uma parteira de mo cheia, e a gente
se dava bem. Um dia, ela disse pra mim: Aqui, no! Eu ouvi aquilo. Da os meus
pacientes internavam, e a Lena j sabia. Eles telefonavam: Olha, vai nascer. Pode
vir. A eu vinha aqui, se programava, ela no ficava aqui horas e horas, ela j sabia
quando ia nascer. Olha, pode vir que vai nascer. Segura! Depois, entrou a
residncia e deu conflito entre os residentes e a Dona Lena, porque ela sempre foi dona
da bola, e o residente acha que o reizo, j queria tirar ela. Mas sem ela no ia,
porque ela entendia muito mais do que residente, da parte prtica.
No IPE, todas as salas de ginecologia tinham colposcpio, todas. A ecografia era
o comeo, estava engatinhando, eles no tinham l. Na maior parte dos centros
cirrgicos de Curitiba, no tinha, isso tudo recente. Hoje a ressonncia, e a tomografia
mostram tudo no diagnstico de metstase linftica, tumor transverso. Hoje a imagem
fantstica dessas novas, melhor do que fotografia! Tudo fica. Na ecografia j foi um
avano. Mas agora, com a ressonncia, exato o negcio; Tem um paciente que teve
um acidente vascular, a foto do tumor est englobada na... No operava. [Trecho
inaudvel]. Mas todos os milhares que tinham, como o linfonodo, eles sumiram. Est
uma dvida agora, se ainda tem clulas vivas no tumor [aps o tratamento], ou no. Era
um troo novo (eu no conhecia); scan no sei o que; custa R$ 5 mil; um teste que
faz, que d para ver se tem clulas vivas ativas, ou no, porque pode ser que ele ficou
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s... Quem nem grilo, que vai ficando a casca. Ento, essas coisas de imagem,
basicamente era raio-x, que eles tinham. E o laboratrio era completo.
O que ia para fora era a parte cirrgica, e internamento, porque da tinha muito
esquema os mdicos, para ganhar mais. Mas eles tinham uma ouvidoria, controle,
para ver se precisava da cirurgia, ou no. Mas sempre teve cirurgia assim, que nem
laqueadura. Laqueadura, at poucos anos atrs, era tido como mutilao corporal; todo
mundo fazia, mas no... A laqueadura nunca era autorizada, ento a gente tinha que
inventar alguma coisa; que tinha um tumor cstico, que tinha cisto, porque no tinha
direito, para fazer laqueadura. Tambm no autorizavam a vasectomia! No faz tantos
anos que foi legalizado, voc tinha que inventar outro diagnstico, mas como no tinha
ecografia, no tinha tanto problema. Como que ia controlar? Se fosse um cisto de
ovrio, alguma coisa, fazia o raio-x, mas depois, com a ecografia, isso mudou muito.
Porque em obstetrcia, no se usava quase raio-x, por causa da carga radioativa em cima
da gestante. No fazia. Gemelar era diagnstico clnico, de exame. O raio-x s fazia se
tivesse perigo para emergncia plvica, ou um gemelar, mas nunca fazia de rotina. Mas
depois, com a ecografia... Faz-se laqueadura bastante ainda pelo SUS pela facilidade. O
chefe de servio vai para a cirurgia... Prefiro uma laqueadura, eu vou fazer
histerectomia, que me complica? Faz a laqueadura e paga X e uma histerectomia ele
vai pagar a 2X. Ento, proporcionalmente ao que se paga, o risco muito maior.
como ns, que no fazemos videolaparoscopia, no fazemos histeroscopia,
mas no porque no tem quem faa, porque to mal pago, que ningum quer fazer.
A Unimed ainda paga razovel, mas aqui no tem Unimed, aqui s ambulatrio de
referncia do SUS.
exemplo, a Dra. Lcia, os outros so feitos l no Alto da Rua XV. Tem um raio-x
bsico, mas de alta definio, essas coisas, no tem, e ento vai para fora, terceirizado.
O Dr. Lucas fazia videolaparoscopia toda quarta. Ele bom nesse negcio. Ele tinha o
aparelho aqui, mas no paga nem a manuteno. Os bons, todos so alemes as lentes,
se cair no cho, desregula, no paga nem a manuteno! carssimo. Todo o dia tem
indicao de videolaparoscopia ginecolgica e histeroscopia para plipo endometrial,
mas no d para fazer, ento vai no sistema antigo: faz curetagem para tirar o plipo. O
plipo tira, mas o mioma difcil... Se ele est embutido, ele no sai. E a parte de
diagnstico por esses meios, no feita. A cirurgia de re-canalizao de ovrio, que
frequente hoje em dia. A mulherada faz laqueadura, resolve separar, arrumam outro
macho e querem ter filho, mas est laqueada. O ideal fazer com vdeo, porque uma
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tanto do ponto de vista logstico, material e humano (enfermeira etc.). Era tudo certinho,
funcionava.
No meu outro emprego, no Estado, eu sempre fui assim... Eu ia pouco para l.
Eu disse para a minha mulher: Pelo menos uma vez eu fui brasileiro! [Risos] Eu me
aposentei, mas nunca fiz um monte de coisas l, fora que no tinha onde, no tinha
horrio! O horrio estava sempre cheio. Ns ficamos uma poca, eu e o Arnaldo,
fazendo preventivo, mas tinha a panela deles, e tem at hoje. Eles no queriam, porque
ns ramos da panela daqui, e eles eram da panela de l. Dificultaram tanto que...
Ele falou: No adianta vir aqui. No querem que a gente trabalhe aqui, porque
tudo panela. Tinha, era longe pra chuchu! No tinha... Ento no deu certo. Depois,
eu fiquei disposio daqui, porque eu estava na faculdade, e o Estado tinha interesse
que tivesse algum que orientasse essa parte e estivesse ligado ao Estado. Ento tinha
que estar aqui, tudo em comum acordo. Uma poca, [trecho inaudvel], eu tirei licena
no remunerada de 2 anos, e no tinha onde me encaixar. E essa dona disse: Vem
assinar o ponto, que esse cara[?] est l embaixo. Assinava o ponto e tchau (pra dizer
que estava indo). Depois entrou o Rodrigo. Ele foi nosso aluno. Ele estava ligado, mas
era l da administrao, e consegui ficar de novo disposio. Depois, de novo me
tiraram, e me jogaram no Centro de Sade da Mulher, na Rua Comendador Arajo,
fiquei l dois ou trs anos. L, eu fazia s preventivo. Comeou com aquele negcio...
aquele rgo internacional, do Bem-Estar da Mulher (eu tambm tinha feito estgio no
Chile). Da eles abriram um posto, e as mulheres, para ganhar o anticoncepcional,
tinham que ter o preventivo normal era obrigado a fazer, para educar. Isso era antes do
SUS, era INPS [INAMPS], dcada de 80. Eles eram todos doutorandos, e iam l
comigo, a turma toda ia l, fazia preventivo l. Depois, fui para a Comendador. Eu fui
levando, mas era sempre um estresse, porque sabia que no tinha lugar. E no IPE, no.
Eu trabalho no IPE, acabou. Cumpria meu horrio e... Tinha essa coisa de horrio, mas
eles juntaram tudo para de manh. Mas da j estava meio desfalcado. Quando fechou
isso aqui, metade dos mdicos tinha sado, se aposentado.
Na sade, no fazia pr-natal. No Estado, fiz concurso para fazer preveno do
cncer ginecolgico, e era isso que eu fazia, porque a parte da assistncia estava toda
com o INAMPS. Antes, cada rgo estadual tinha um instituto prprio, e a unificaram
tudo INPS. Depois do INPS, veio o INAMPS mas isso eu j no peguei mais...
Naquela poca, nem a mamografia era estandardizada ainda. Depois, na
Inglaterra, que bolaram isso, e faziam a partir dos 40. E a eco tambm no tinha. A
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gente ficava muito tempo no preventivo na colposcopia, no Teste de Schiller. Isso era
um ritual bem certinho e determinado. Hoje, a colposcopia... Nem fazem assim. Eu acho
ruim, porque isso ficou meio renegado. Os aparelhos ficam velhos, e no funcionam
mais direitinho, antes, se fazia mais de rotina. E aqui, a gente criou inclusive a
Associao dos [trecho inaudvel]. Ns fazamos tudo bem certinho. Ele tinha o
colposcpio dele, mas da quebra, manda arrumar, no funciona mais... A no adianta.
que nem um microscpio ruim: melhor no fazer, do que ter um aparelho com as
lentes todas com fungo, que voc no enxerga nada.
Em 1968, eu abri, junto com o Diego, que trabalhava aqui no servio. Eu tinha
consultrio onde ele tinha. Eu fazia das 15 s 16, e das 16 para frente ele fazia, porque
s 16 horas, eu tinha o IPE. E eu tinha que montar o consultrio, porque eu consegui a
percia da embaixada na Alemanha, e tinha bastante, toda semana tinha. Ento eu tinha
que ter o consultrio. Eu fiquei com ele de 1968 at 1978. No ano que o Wilson
morreu... A mulher dele me passou mesa, tudo eu comprei dele. Eu tinha uma sala no
mesmo prdio, e eu estou at hoje, no 17 andar. Eu comprei o consultrio, e o que eu
estou at hoje.
Nesses primeiros 10 anos, de 1968 a 1978, nem tinha convnio, tinha particular.
Mas aos poucos, a gente foi sendo obrigado a entrar nos convnios, porque o particular
diminuiu demais. Foi piorando cada vez mais tudo convnio, convnio , e eu me
senti na obrigao, porque seno voc no sobrevive. Antes, tinha muita percia no
Consulado da Alemanha, que me ocupava bastante espao, e era bem pago. Era bem
pago mesmo! Mas essas percias, que eram ligadas ao tempo da Segunda Guerra essas
coisas de perseguies, de seqelas de guerra isso tudo acabou. Ficou um vcuo, e
pintou os convnios. Eu atendo a Unimed, o Evanglico Sade e a Petrobrs.
Esse, do Evanglico Sade, foi lanado em 1995. Eles pagavam aquela taxa que
a Associao Mdica aconselhava: era R$ 42 a consulta. Isso, faz mais de 10 anos! Era
um valor regular. Passaram poucos anos, no me lembro mais quantos uns 4 anos ,
resolveram diminuir. Quer dizer, no tinham condio de pagar isso, e passaram para
R$ 28. Depois, foram voltando, e hoje eles pagam R$ 30. Mas e a inflao de 13 anos?
Deve dar uns 100%, de l pra c, pelo menos.
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tinha bastante. Muitos foram transferidos para Maca, Rio de Janeiro e dissolveu. E
dessas outras empresas, era particular. E tinha o seguro na Alemanha o seguro de
sade. Eles consultavam e voc fazia o recibo. Porque no entrava aqui, ento a gente
tinha um jeito de sonegar; no particular, o recibo no aparecia. Hoje no tem mais. Os
pacientes me procuravam, eram alemes, o consulado... Eles sabiam que eu era mdico
deles, falo alemo, eu tinha uma histria, me procuravam. Eu no fazia s ginecologia,
fazia o que tinha pela frente, e o quando eu achava que no era da minha rea, eu
encaminhava. Essa era a vantagem dele. Ele ia l comigo eu dizia: No, o senhor tem
que ir... Encaminhava para o cardiologista, ou para o gastro.
Eu sempre fui sozinho no consultrio, e agora eu estou meio relaxando. Esses
convnios enchem a pacincia, porque eles [pacientes] marcam consulta e no
aparecem, no avisam. Eu agora no estou dando muita bola. Quando tm consulta,
minha mulher junta num dia 2, 3 e a eu vou no consultrio, pronto, e no vou mais. O
consultrio meu, ento eu pago o condomnio e a taxa, que no chega a R$90. Mas
houve poca que era emprego, mas a gente sempre fazia assim. Voc no v nem 1/3,
nem do IPE que era do estado, nem da Sade Pblica, nem dos seus convnios e nem
na faculdade. Sozinho no dava, ento voc juntava tudo. Eu cheguei numa poca que
eu tinha mais emprego do que eu tinha horrio. E da comea... [Risos] No d pra
atender; no d pra um, tem que encaixar, porque est tudo cheio. Como todo mundo
paga consulta, [trecho inaudvel]. No Brasil, largar emprego, uma coisa que no pode
fazer jamais.
Agora, no consultrio, eu passei a fazer mais geriatria do que ginecologia. As
minhas pacientes foram todas ficando mais velhas, e eu tive que dar um encarte mais
na clnica mdica. Eu sempre gostei de clnica geral, desde que eu fui para o interior.
Agora est mais para o idoso. Ento, l, hoje, eu fao mais geriatria do que ginecologia.
Mas hoje, geriatria clnica mdica, s que para o idoso. Voc manda para os
especialistas. Para o cara fazer um check up cardiolgico, tem que ir l, Vai fazer o
exame. E digo: Agora voc vai l. Pega o seu PSA, vai l ao urologista quando
homem. Vai l ao urologista. Dou o nome e... Eles precisam de orientao, eles
no sabem. Tem aluno que est a que ainda... O cara j quer fazer no sei o que, quer...
[Risos] A gente conhece o pessoal bom e encaminha para eles, e vai levando.
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Em sua opinio, dos novos mdicos que saem formados, quais as maiores
dificuldades que o pessoal tem na sua especialidade?
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planto. O fulano aqui faz planto l em Colombo. Tinha que fazer planto. Hoje, com a
rea metropolitana, ficou mais fcil. Antigamente, era bem mais difcil, no tinha muito
planto, tinha no HC, tinha aqui. Era o grande problema, voc fazer ps-graduao;
surgiu depois, quando eu me formei, nem tinha; nem residncia tinha aqui em Curitiba,
e em So Paulo estava comeando. Mas a gente fazia. Finalmente voc tinha assim... O
ps-formado, o encosto, e da resolvia fazer uma coisa fora. Se voc tinha um encosto
aqui quando voltava, tudo bem. Mas se voc no tivesse... Por isso eu sempre digo para
eles: Primeiro tem que arrumar uma coisa aqui, um servio que aceite vocs de
volta, quando vocs vo para o exterior, porque seno, vocs voltam e comeam a
remar. Isso aconteceu comigo, foi muito difcil.
O que, alis, na Europa no tem. Eles fazem o estgio obrigatrio (eu no me
lembro mais de quanto tempo acho que so 2 anos); ele pode fazer o estgio rotativo,
que nem aqui, por rea; e pode fazer meio ano, ou mais, mas de uma rea. Num tempo
maior, ele pode fazer a rea que ele sabe que ele vai seguir, que ele pretende sair. Mas
isso no estgio pode mudar. Da ele sempre pode escolher o hospital, onde ele faz o
estgio da especialidade escolhida, e l ele j v se gosta ou no gosta. Se ele no gosta,
ele pode mudar de lugar. Na Alemanha toda, at naquela cidade que tem menos vagas
(mas tem vaga para todos), e no lugar de onde ele originrio do Sul, do Norte, do
Leste ou do Oeste de maneira que ele j vai ajeitando a cama dele, para fazer a
residncia; no estgio dele, que tem aqui, ele j sabe onde ele vai fazer residncia. J
vem tudo pronto, porque l no tem esse negcio de fazer exame para residncia; curso
para residncia no tem. L no, no estgio, o chefe do servio trabalha no horrio. E
aqui no, aqui voc tem... O cara tenta a residncia aqui e l. que nem vestibular: faz
vestibular em n lugares, e onde passar, no fim, que faz.
O nosso aluno aqui, o nosso servio de ginecologia est bem conceituado, pelo
menos. E o aluno tambm gosta, porque tem especialidade que ele no gosta, e
geralmente aquela que o corpo docente no d bola, no orienta; deixam-nos jogados.
Vire-se Ns tnhamos o residente de manh (de tarde eles no esto). Mas o
residente mais atrapalha, porque ele no deixava o doutorando fazer nada! Ele ficava s
olhando, e no certo! Tem que fazer as coisas, seno no aprende. Ento, ns, de
manh, no temos residente. E a gente tinha que estar ali, eu ou o Jlio, de manh,
sempre tem um dos dois aqui, e a gente fica orientando; vai fazer anamnese... depois
que eles pegam, a gente faz o exame mas eles sempre tm que apresentar o caso antes,
para a gente. uma orientao direta, mas ele que pe a mo na massa. Se a gente
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passa para o residente, ele quer fazer, lgico! [Risos] Essa a vantagem nossa e ns
temos que estar aqui. Voc v que nos outros cursos, eles no pem a mo, eles ficam
s catando as laqueaduras; faz laqueadura, e o resto, o pessoal no faz, [trecho
inaudvel]. E a gente no, aqui a gente tem um bom nome, eles aprendem alguma coisa,
essa que a vantagem.
Na Europa diferente porque l, enquanto no for doutor, no pode pr a mo.
Isso um problemo. No d para fazer exame ginecolgico, porque l eles no
chamam, eles chamam o assistente, mas ele no pe a mo na massa. A gente chegava e
fazia nos terminais; tinha uma enfermaria, onde eu trabalhei, um hospital que tem 200
leitos s de casos ginecolgicos; nos terminais, eles faziam a anestesia para o cara poder
fazer o toque, seno no fazia. Quer dizer, o cara faz o toque, o aluno e o residente no.
Existia uma lacuna entre o pr-formando e o formado, e isso aqui j no tem
mais. O cliente aqui no questiona. A grande vantagem aqui que o aluno ainda tem
aquele af de querer conversar, e os pacientes adoram conversar, contar um monte de
coisa. [trecho inaudvel]. Isso o nosso paciente adora, e ele no liga nem para a idade do
aluno; tudo gente nova, mas eles escutam o que eles falam. E uma mo lava a outra.
[Risos] Isso feio falar, mas a gente faz isso. O formando j faz a seleo; tudo o que
no interessa, ele vai descartando na anamnese, vai direcionando, perigoso isso,
direcionar muito; j o aluno no, mais cuidadoso. Tem de tudo! [Risos] Mas o
paciente aceita o exame pelo aluno.
Na poca que eu fiz faculdade, era um pouco diferente, os alunos ainda faziam
mais do que hoje, e o grande risco era fazer sem orientao. Soltava o bicho e a
vm as cacas. A gente sempre fala: Escutem. aquele negcio: no est nem a!
Mas aqui INSS [sic SUS], quer dizer, est o meu nome l o meu ou o do Jlio;
qualquer problema que der, ns somos os responsveis. Ento tem que cuidar. No d
para deixar solto, mas tem muito!
E hoje em dia, tem processo, no meu tempo, era rarssimo, hoje virou moda.
Copiaram os americanos nisso, [trecho inaudvel]. Na Ortopedia, o cara contrata um
advogado e sai ligeiro. [trecho inaudvel] Houve uma poca, nos Estados Unidos, que
ningum queria mais fazer obstetrcia. O Dr. Jlio esteve l, j faz mais de 10 anos, e
falou. Naquele tempo, o seguro era to alto, que no compensava mais fazer. Voc
pagava... Enfim, mas existia no nosso tempo um pouco mais de estabilidade. Tinha
picaretagem, mas era tudo menor Curitiba era pequena, ento eu no sei se
proporcionalmente era diferente, mas picareta sempre teve. Em ginecologia, a maior
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picaretagem era fazer aborto, porque [trecho inaudvel]. Uma vez me ligou uma no
consultrio (no cliente): Ah, me indicaram. Eu disse: Eu no. / O senhor
pode tirar? Ento eu vou ao Rodrigo. O Rodrigo, que j morreu, era um deles. Mas
tinha um monte de gente que fazia, na minha poca. Ficavam ricos com isso! Teve
gente que ficou... Tinha um que tinha uma casa tipo estilo colonial americano, tudo de
tijolinho. Eles diziam assim: Cada tijolo, uma alminha. [Risos]. Faziam, s que era
tudo feito de acordo com a polcia. Eles pagavam, e quando no pagavam, eles iam l
fazer batida. Ah, prenderam fulano. E mulher, no desespero, acha o que tem; e se
no tem um mdico, ela faz besteira com agulha de tric. Na Europa, se fazia muito
introduo de sabo de lavar roupa, injetava embolia saboncea[?], no desespero, elas
faziam. Hoje elas usam mais o Citotec, que tambm proibido. Na Europa, voc
compra. Inclusive tem em gel, que bem mais funcional inserir; ela coloca no aplicador
de noite, amolece o colo, e no outro dia, sem dor, sem nada. Se voc pe direto, o colo
do tero dilata na marra. A morte por aborto diminuiu muito com o Citotec, tinha muita
perfurao, introduziam at faca, agulhas de tric. A embolia saboncea[?], aqui, era
raro. Ns tivemos uma vez, na Santa Casa, um caso, que ela fez, e eu j tinha estado na
Alemanha, ento eu falei para o Jonas, que era da clnica mdica, e ele deu risada!
Ah, que aborto, que no sei o que. [Trecho inaudvel]. Ento veja l. / Mas para
mim, ela fez aborto, ela est fazendo embolia saboncea[?]. A ele disse: No, no
. Porque ela morreu... Mas porque, no Brasil, no era usual; manipulaes l dentro;
a mulher brasileira no muito de manipular. Os mdicos no conheciam, a gente no
fazia, a pessoa que fazia. No era usual aqui. Aquilo eram manipulaes com algum
objeto. Era melhor ento um profissional fazendo. Vai fazer mesmo, no ?
Na Europa, hoje, acho que a maioria liberado. Tem um ou outro pas s que...
No meu tempo, era semi-liberado. A mulherada vinha de trem, ou de avio (em
Londres, na Inglaterra, era livre). E Hamburgo no longe dali, no norte da
Alemanha, ento pegava um final de semana e ia; ou pegava um avio. Iam l, faziam o
aborto e voltavam, segunda estavam em casa porque l era livre.
E da parte da ginecologia, acho que o que o recmformado tem mais
dificuldade a parte de estudo de hormnio. Aquele era um negcio que voc pode ler
20 vezes que esquece de novo. At isso ficar firme, tem uma base [inaudvel]. Hoje em
dia, a parte de toque um trabalho [trecho inaudvel]. Pelo menos a parte prtica,
clnica, a mesma; botaram a hipfise l, a parte de G.O. e de comando; botaram
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hipfise; [trecho inaudvel], o feedback, essa coisa toda. Mas at o cara ver isso aqui, e
os hormnios que voc usa...
E ainda tem essa mania do nome. Ao invs de saber o nome do sal do tal
genrico, eles se fixam no nome comercial. De repente, precisam de um outro, por
exemplo para fazer uma curetagem hormonal com injetvel, tudo bem. Mas se a gente
faz com uma plula, 1 vez por dia, 7 dias tem que saber o porqu. Quer dizer,
hormnio do mesmo jeito, s que com outro nome. Essa parte, a gente v, tem muitos
que vm encaminhados para c, para a ginecologia, porque aqui referncia. Inclusive
os [palavra inaudvel], os erros em diagnstico; tinha cada besteira. Tinha!
Agora moda dar o depo-provera na menopausa, na pr-menopausa, para parar
sangramento; e em mulher jovem, como anticoncepcional. Mas dava uns probleminhas:
sangramento e uma srie de problemas, e uma vez injetado, por trs meses, fica agindo.
Segura os trs meses, mas fica mais dois ou trs meses presente, atrapalhando o sistema.
Agora moda, todo mundo faz isso. Pronto, acabou! Como no meu tempo era mania
fazer, tinha a orientao de fazer reposio hormonal com estrgeno e andrgeno. Ainda
tem; risco tem, mas abusavam. Mas a a onda foi para o contrrio, no podia mais, era
erro. Que erro o que! Era [termo] da mulher, que j estava entrando na fase endgena.
No pode. E agora est entrando na moda de novo, principalmente nos Estados Unidos
e na Europa. At na analogia, j est fazendo testosterona. Mas um risco fazer
prstata, esto abusando. Vai em onda, muito modismo. Isso a gente pode afirmar
porque tem quase 50 anos de vivncia, ento a gente v que os modismos sobem e
descem. Sempre tem moda, daqui a pouco moda de novo, e o pessoal vai na onda.
Na ginecologia, o tpico foi a reposio hormonal com estrognio. Foi um
americano; ele veio no [inaudvel], o Premarim, que era o corao deles, e vendiam
aqui para mulherada. E davam hormnio! A comeou a aumentar o cncer... [Risos]
[trecho inaudvel]. Comeou a aumentar a incidncia de Ca de tero, de endomtrio
carcinoma , e da ficava estudando porque que acontece. A ele dizia: porque
quanto mais velho, mais tem cncer. Depois que descobriram que era excesso de
estrgeno, que no compensava com progesterona. S que o conhecimento, vem depois,
no ?
Quer dizer, o que a cincia? emprico. Os caras tascaram o negcio nas
mulheres. Falta de controle como a talidomida[?], na Europa, que saa tudo sem brao.
Eu li outro dia, na Alemanha, um estudo de um cara que processa o governo. O cara era
mais velho e foi vtima da talidomida[?], que a me tomou sonfero para dormir. Hoje,
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uma babilnia! Pode pegar aquele def. O que tem hoje de anticoncepcional!
Da voc fala: No queiram saber todos. Escolham um, pelo sal, e fiquem com esse.
lgico, medida que o cara tem vivncia... Aqui, todo o dia, recebe propaganda,
ento a gente acaba gravando, mas tem muito mais nomes de uma mesma substncia, do
que voc pode gravar. Voc escolhe um ou outro. Tinha o Ovestrion, que o estriol.
Estriol a gente usa como repositor vaginal, porque ele no tem efeito proliferativo; de
endomtrio e de mama, s tinha esse Ovestrion, que o nome comercial. Era s o
estriol s tinha esse , e agora no. Eu esqueci o nome do remdio. Ontem, tinha na
sala o do Biolab. igualzinho, mas bem mais barato. Eu fui olhar no armrio, ontem, e
s tinha esse novo ( um nome bem curtinho). Hoje a marca chega. Quer dizer, [trecho
inaudvel]. Saiu um novo, mais barato, mas nunca tinha amostra do medicamento! Eu
pedia de joelhos, e os caras no me arrumavam! De repente, est cheio l o armrio! A
hora que veio o outro, concorrente... A indstria farmacutica ganha dinheiro em cima
disso, basta ver quando voc manda manipular, o preo ... Agora no tanto, porque
eles j baixaram bastante, mas era demais. E as de manipulao, ficam de novo a ver
navios, porque se o comercial fica mais certo[?], o cara... Manipulado, o cara fica:
Como que est? Ser que pouco ou ser que no ? Se o industrializado tiver no
mesmo preo, bom, porque voc no vai ter s um. E tem fiscalizao. Farmcia de
manipulao, no tem.
Essa sibutramina tem quase 2 anos que... E agora, lanaram um novo, mas nem
saiu e j est na revista, no Jornal Brasileiro de Medicina, um para reduo de peso,
concorrente da sibutramina. Mas j foi proibido. Quer dizer, eles no fazem a
experimentao suficiente, lanam, e daqui a pouco vm os erros. No pode, deu
depresso com suicdio, mas est a propaganda; no Jornal Brasileiro de Medicina, est
l a propaganda bem grande, e uma semana depois, retiram.
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Ah, tem, por exemplo, paciente de convnio. A rede particular sempre foi mais
diferenciada; tinha sempre o mais metido ao que paga, mas na mdia, o que tem
paciente assim... Aqui no Brasil, no tem... Tem que fazer [palavra inaudvel]. Paciente
feminino, sabendo levar, dificilmente eu tinha problema de paciente que encrenca, essas
coisas. Sempre tem, mas no so muitos. Mas tambm o que fazem com o paciente,
nesses convnios, marcam e depois deixam, fazem ele de bobo. Da o doente fica bravo.
Tem hora marcada? Fazer o qu? Mas o paciente de convnio tambm muito relapso!
No IPE era convnio, mas com atendimento top, tinha horrio, tinha que chegar no
horrio. Se no chegou, perdeu a consulta. Agora, no consultrio, no. Unimed, eles
esto pagando, ento eles acham que se der vontade de no irem, eles no vo. Eles no
desmarcam a consulta, no avisam, simplesmente no aparecem, ou atrasam. Tem os
conscientes, que avisam: Olha, eu vou atrasar... Mas a maioria gente... O mdico
que manda a secretria ligar para todos eles, para ver se vai ou no vai. Eu no fao
isso. O meu dentista, por exemplo, sempre.: Ah, amanh tem marcado que para o
senhor vir aqui. Isso tem bastante, mas acho que porque os caras esto pagando.Eu
no sei como que isso num pas de primeiro mundo, mas aqui ns estamos... Agora,
sempre tem os mais... O padro mais antigo, mais cultural. Eu no estou falando de
dinheiro, eu estou falando de cultura, eles geralmente so educados eles telefonam,
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avisam, mas essa classe mdia nova, do Lula, [trecho inaudvel], que vem aqui, tem
muitos aqui... Eles simplesmente no vm, e pronto! Eles acham que o direito deles,
de ir e vir, simplesmente.
Isso a gente notava muito quando eu estava l no IPE. As professoras antigas...
Em ginecologia, a maioria eram professoras, mas era tudo na faixa social mais
consolidada, com um padro cultural melhor. Hoje, voc pega essa poro de baixo,
eles que... [Trecho inaudvel]. Eu vejo quando falam, e vivem ensinando! Imagina o que
ensinam, mas elas so educadas. A mulher difcil dar problema. Podem ser
complicadas, mas elas respeitam, entram... Aqui fora [no ambulatrio pblico], no.
Aqui voc tem que abrir caminho, seno voc no passa... [Riso] Mas com residente,
com aluno, difcil ter quebra-pau, tem uma ou outra; s vezes, o aluno, a maioria que
no pegou o rebolado, troca tudo. Querem fazer tudo em duas semanas...Quando
comea a correr bem, a acaba o estgio e entra a outra turma. Tem os folgados, que
no querem atender e ficam horas, e a no precisa aprender mais. Isso o Jlio pega esse
bolinho e: Tem que atender isso aqui, no tem conversa! E eu j no fao. Eu
deixo, vou pegando... Porque o cara que no quer, deixa ir embora. Eles no querem,
ento vo embora! Nem todo mundo gosta de ginecologia. Mas muda, a mulher
principalmente, e hoje, 70 % da faculdade aluno feminino. Termina o estgio, de
repente todo mundo quer fazer ginecologia, gostaram. Depois vo fazer obstetrcia, mas
no gostam. O que esse cara [trecho inaudvel]. Tem gente que no gosta de
ginecologia. [trecho inaudvel]. No gostam de obstetrcia porque um negcio bem
mais duro, cruento. E um negcio muito estressante. No adianta dizer que no,
porque ! E isso elas no gostam, dessa parte, no gostam. E tinha problema nisso,
porque acaba casando. Como que vai conciliar filho com profisso? Ento eu acho que
ela deve se profissionalizar e fazer meio expediente, no deve fazer obstetrcia. Agora,
ginecologia no d para fazer meio expediente; oftalmo...
Eu estava pensando outro dia, que quem no gosta muito da ginecologia, faz
outra coisa faz anlise de laboratrio, faz anatomopatologia, radiologia. Voc tem que
estudar muito, mas no tem que ficar falando para o paciente que ele tem cncer. Tem
que saber os quadros clnicos a [termo inaudvel]. complicado! Eu tenho um amigo
que era patologista, mas teve problema de hepatite. Com os patologistas tudo de uma
vez, no precisa atender, mas tem que gostar, Laboratrio tambm.
Na ginecologia tem esse pessoal que hoje se dedica mais a exames tambm, o
cara que s faz ecografia, so os de imagem. Na radiologia, que o cara faz raio-x, faz
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imagem; e agora o cara que s faz ressonncia. Tambm outro modismo: qualquer
coisinha, ressonncia. E tem as reas difceis. Eu considero que uma das mais difceis
a neuro. Eu no sei se hoje em dia eu no faria... Eu acho neuro complicado! Exige
estudo mesmo. E se o cara for neurocirurgio, errou uma linha, errou um milmetro, o
cara sai torto da coisa! [Riso]
Antigamente, o paciente era mais... Eu no digo diferenciado financeiramente,
mas culturalmente era mais diferenciado. Vestiam-se com mais capricho essas
professoras. Elas ganhavam, sempre ganharam mal, mas voc nunca as via mal vestidas,
sempre eram arrumadinhas. Hoje, vem tudo esculachada! uma baguna! Vem com
filho, fazem uma sujeirada vem comendo pipoca, cocada, p-de-moleque. Quando
saem, parece que esteve um batalho aqui.
Voc pega as fotografias de antigamente, na Rua XV, sbado, a gente ia para o
cinema; tinha matins; e [trecho inaudvel] para fazer o [palavra inaudvel]. A gente
ficava passeando na frente das meninas e era de carro, quem tinha carro! Elas vinham
de carro. Em Itaja, tinha um fuzu fantstico de noite (fechava a rua e todo mundo
ficava na rua! [Risos]) Ento, vinham aqui todos arrumadinhos, os caras de terno,
gravata, chapu. No tinha confuso, tinha rotina, as mulheres bem arrumadas, e hoje,
no tem mais jeito! Quer dizer, transferiu tudo para o shopping. Hoje tudo shopping,
no tem mais na rua. A Rua XV virou uma babilnia! Ela virou [trecho inaudvel] da
Idade Mdia! Fica vendendo n coisas, cada um do jeito dele um faz esttua viva, outro
faz no sei o que. [Riso]. Mas eu vejo o tamanho da cidade, e So Paulo, quando eu fiz
estgio no Hospital das Clnicas, em 1964, a gente [palavra inaudvel]. Eu morava na
Rebouas, em frente ao hospital um muquifo que era! Mas de noite, a gente ia ao
Centro, no Bar da Brahma, na Ipiranga, e tinha certa distino, no tinha risco nenhum!
Voc saa de noite, e no estava nem a. Hoje, no d mais para ir (nem de dia eu vou!)
todo mundo vai a shopping, e na poca, no tinha shopping. Em Curitiba, no tinha
shopping. O primeiro shopping que teve aqui foi o Mercadorama, da Praa Tiradentes,
que est l at hoje. Foi o primeiro supermercado e no era Mercadorama, era
Demeterco, dessa famlia que fez o primeiro. Est igualzinho ainda igualzinha as
gndolas e est tudo l. O imvel o mesmo.
Curitiba, em 1948, tinha 180 mil habitantes. E essa avalanche de gente do
interior, no tem formao profissional tambm, pouco, no faz... no sabe fazer. E
isso que a indstria absorve tem Senac, Senai tudo bem, mas muito pequeno, em
relao ao resto das...
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O meu neto agora est fazendo vestibular, no chega nem perto de passar.
Queria engenharia, e no passa. uma seleo, e quem no passa, tenta de novo, tenta
de novo no passa, fica a. Vai fazer o qu? Vai fazer um curso tcnico. O que falta
aqui tcnico, mas esses tcnicos, esses administrativos, coisa de economia, tem que
nem areia, todo mundo faz, e a maioria, depois, fica desempregado, simplesmente no
tem oferta, esse o risco de [inaudvel]. Se der uma recesso...
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Sim, pelo menos aqui dentro, tem cara que s faz climatrio, e no quer saber do
resto. No nosso tempo, a gente fazia mastectomia. Hoje, tudo. Agora, mastologia
uma coisa, reproduo outra; climatrio, eu acho que aqui uma coisa clnica (o cara
no vai fazer um pedido de consulta para paciente com mais de 46 anos). Eu acho que
vai, cada vez mais... Mas isso exige um certo padro financeiro do povo, pra pagar um
cara para fazer isso, s. Mas essa tendncia bem ntida na oncologia. E dividido
ainda: Gastro, Cabea e Pescoo. uma tendncia, todo mundo...
E os residentes j fazem pensando... Da onco j pensa em fazer cirurgia
ginecolgica, a vai para a onco, que mais... porque gente nova. A outra parte, fica
meio renegada e ele quer fazer aqui. Mas, normalmente, ainda, o aluno bom pensa em
primeiro lugar em ginecologia, j tem especializao em adolescente (tem muito j... as
mulheres tambm) Essa parte s infantil e adulta tambm quer dizer, adolescente. Mas
no que no faa, isso no muito fcil. A Dra. Renata faz mais adolescente, mas faz
parto tambm, porque no se vive disso ainda. No primeiro mundo, provavelmente
vivem, mas aqui, meio difcil, no tem freqncia que chegue para sustentar. O
convnio paga R$ 20 a consulta, e tem que fazer tudo.
Mas a tendncia [de especializao] ruim, porque o cara, s vezes, perde a
viso geral da coisa. que nem cultura geral: h 100 anos, o cara podia ter uma
formao geral de tudo. Hoje, impossvel, to complexa a coisa, que impossvel o
cara saber. No campo de informtica uma babilnia! [Riso] medida que complica, a
tendncia se especializar. Tem muita coisa. Quer dizer, hoje, na endcrino...
Endcrino tudo. Que nem neurologia, hoje em dia, tambm tem rea, s que tudo
tem... No fundo, o cara tem que ter uma viso geral. Como que ele vai integrar a
coisa? Se no funciona l, j tem reflexo numa outra rea. O cara tem que ter uma noo
geral da coisa, no pode perder isso de vista. Hoje em dia, a gente nota que o cara que
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ginecologista; o filho dele d uma tossidinha, ele vai correndo no mdico, ele no tem
mais o critrio sadio, normal, de avaliar, j vai correndo no mdico. Ento um
sistema... complicou.
O paciente procura a ginecologia e a gente que orienta, mas na urogineco, por
exemplo, tpico. No nosso tempo, o que a gente mais fazia era cirurgia de
incontinncia urinria; fazia muito na obstetrcia; fazia direto, toda semana. Agora o
urogineco virou uma coisa parte com a cistoscopia e aqueles testes de urodinmica
virou uma... E agora, por exemplo, s fazem sling [uma tcnica cirrgica] ( moda
sling), no fazem a parte posterior, um erro, virou sub-especialidade, no fazem. E da
no tem o que chegue, ento precisa ter at um ano de espera. No nosso tempo, no
tinha isso. Chegava aqui, marcava, no mximo em um ms, estava operado. uma rea
que tem bastante ainda, incontinncia urinria, por conseqncia obsttrica, e no tem
uma rea... Porque a gente fazia a [termo], mas s tem um aparelho. Tudo que
aparelhagem aqui, ainda problema, porque mal pago. Aqui, nem temos mais
videolaparoscpio, no temos histeroscpio. Tnhamos, mas o que o governo paga, nem
a manuteno do aparelho no vale! Quando voc diz que no faz, dizem: Ah, mas
eles tm. E no pode complementar. O Jlio tinha os aparelhos, mas no tem mais.
Hoje em dia no tem, acabou. E ningum pode questionar, ns no temos o aparelho,
mas no fazemos por causa da remunerao, que no paga. nosso direito. E
laparoscpico, os melhores so Dostotsck[?], da Alemanha. Quer dizer, voc gasta, que
[trecho inaudvel]. Voc deixa cair aqueles prismas, se solta aquele prisma, pronto,
acabou! E quantas que a gente tem, toda a semana tem indicao de vdeo... Plipo
endometrial, mioma submucoso ia fazer [trecho inaudvel]. Isso foi criado para
facilitar, e no para complicar, mas complica, por causa do preo, porque no querem
pagar. Ecografia 1 ms, 2 meses; mamografia, que para fazer todo ano, ficam na fila
meio ano, para fazer, nos postos. E tudo o que aparelhagem... Porque so aparelhos
caros (importados, na maioria dos casos), e que a manuteno exige uma remunerao
adequada, e eles no querem fazer. Ningum fala, todo mundo fica quieto, mas no
fundo, veneram, porque um exame melhor do que... Mas fica complicado, de alto
custo, e a prpria Unimed, qualquer diagnstico complicado uma ficha social de
exame de alto custo. Mas os mdicos so os culpados disso. Os caras pedem exame para
qualquer coisa uma mulher que est na menopausa, com tudo normal, para que tem
que fazer dosagem de milhares de exames. E tambm onera, pede o exame... mais um
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exame que devia ter economizado; e faz pelo convnio, divide pela contribuio, R$
500, R$ 600 por ms de contribuio, para um cara que nunca usa.
Eles esto atolando a faca. Eles pedem, mas sem necessidade; e o paciente,
como que vai fazer? Doutor, eu quero fazer todos os exames que eu tenho direito,
tudo! Um check up. Eles querem tudo, mas no d, quer dizer, a mulher entrou na
menopausa, pra que precisava pedir? Se tiver tudo, a tudo bem, mas em gente
saudvel... Agora, eu acho correto que faa um hemograma, que faa uma glicemia (que
obrigatrio) e fazer um lipidiograma completo. Na mulher, quando entrar na
menopausa, fazer uma dosagem de T4 livre e TSH, (isso faz parte); e no homem, fazer o
PSA, tem que fazer. Mas no precisa comear a pedir...
No nosso tempo, era raio-x. A gente no fazia nenhuma coisa no servio pblico
sem ter uma radiografia. A radiografia, eu acho que retorna, porque a tuberculose anda
solta. No tinha, agora tem pouco, mas mais. Ento pedem esse exame demais. O que
pedem de exame, no est no gibi! No est mesmo! um modismo, mas tambm, da
parte do mdico, uma falta de vontade de pensar, de estudar semitica. Japons um
absurdo. Eu no pensei que japons era tudo isso, mas eles que criam os aparelhos todos
eletrnicos. Em primeiro lugar, o mdico um samurai, e o cliente o inferior. O
mdico deus, ele se considera, tm poucos que no se consideram. Eles no ficam
perguntando sobre a doena. tudo maquininha! Se entrarem l, pe na maquininha, j
sai tudo, ento ele pede exame adoidado mas para facilitar para ele ou para no usar
a cabea dele. Eu no sei se verdade, para mim, um trabalho [trecho inaudvel].
Agora, eu acho que uma grande parte preguia de fazer uma anamnese correta,
perguntar tudo do comeo ao fim, e sempre a gente ainda insuficiente, a pede exame.
Tem uma que estava com amenorria na histria. Fizeram um monte de exames!
Fizeram BHCG? No. Fizeram ecografia? No. Quer dizer, mulher jovem, at que
prove ao contrrio, gravidez, ento pede o Beta, e depois vai vendo o resto. Mas voc
comea pelo fim, fica cara a coisa, mas moda de coisa de mulher.
Um aluno nosso, est fazendo eco pela Unimed. Eu falei para a minha mulher:
Eu nem tenho convnio! Voc precisa ver o luxo dos envelopes. Aquilo era uma
nota de papel! Tinha umas fotos antigas, desses pintores antigos, [trecho inaudvel].
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frescura; eu no digo o exame, mas tem que fazer esse tanto de frescura? Onera, pago,
no ? Mas o fresco que vai l, ele tem a bufunfa. Ele vai l porque ele quer tudo
chique. O paciente tambm quer consumir. Ele quer luxo! Hoje tudo assim: as
embalagens [Trecho inaudvel] Duas vezes por semana. lixo, que no lixo, ento a
gente separa, [Trecho inaudvel] Aquele balde est cheio, lotado de papelo, de plstico,
de no sei o que, e so duas pessoas ( pouco) que cuidam. E tem que cuidar! Imagina a
[inaudvel]? Vai tudo para o esgoto; recicla, mas muita gente nem separa ainda. Tem
muita cidade que nem tem coleta seletiva. Curitiba ainda est na vanguarda disso. Na
Europa at vidro; tudo. Aqui tambm eu j vi uns baldinhos verde, azul, amarelo.
Um vidro, outro lata...
Mas , tem muito brilhantismo. Quando uma eco aqui, no nosso, bem
simples. Agora, no fresco, acham que esse exame fsico mixaria, no fazem. Esses
exames, os mdicos, s vezes, no sabem nem interpretar. Quando voc pega os exames
de laboratrio, o risco que vai ter l atrs; 80 [termo inaudvel] tudo normal. E mesmo
a gente, s vezes, esquece. Parece normal esse negcio, a o cara no d bola. E o risco?
Ainda pode fazer um fisiograma e glicemia, e levar [palavra inaudvel] de todos; [trecho
inaudvel], at 23, 24 anos atrs. Quer dizer, vai pondo todos nos computadores. J bate
l, j sai. Ento, h um ano, ele tinha tanto de glicemia, agora ele tem tanto; h dois
anos, tinha menos, houve uma evoluo ali. Isso sim um fator que ajuda, avaliar o
risco.
Hoje em dia, os mdicos esto conversando menos, o problema... Isso a
formao, como que a dinmica ? O cara esquece porque no estuda, ele decora, e
daqui a pouquinho, no sabe mais. A vem um cara aqui e fica [palavra inaudvel].
Patologia e semitica, o cara tem que saber, seno voc vai praticar como? Tem que
saber as coisas, e isso exige estudo, tem que estudar. A gente tambm, nos primeiros
trs anos de medicina, no estudava; no queria saber da biologia, bioqumica, mas
depois, nos anos seguintes, tem que estudar mesmo. Tem que saber patologia, mas o
cara no estuda. Na nossa turma, sempre tinha gozao: o cara que menos frequentava
os servios cirrgicos era o que mais operava no interior, isso no comeo. E o cara
nunca freqentou. Tinha um cara, que eu encontrei uma vez, ele tentou mudar a minha
regio com a regio do interior que ele trabalhava. Eu disse: -Por qu? / -No tem
mais vescula para eu operar. Eu disse: -Mas como no? / - Eu j operei todas!
Falou srio! [Risos]. Eu falei... -O qu? Histerectomia? naquele tempo, era a cu
aberto. -Tirei todas. Limpou tudo e deve estar milionrio!
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Ginecologia, era cisto de ovrio. O maior vilo era o famoso cisto de ovrio;
uma parte s pra operar, e uma grande maioria para fazer laqueadura. -Doutor, eu acho
que eu estou com um cisto de ovrio. Ela j vinha com a fala de mulher para mulher,
enrolando, e a outra ia l: -Eu tenho isso e isso... Elas estavam certas, doutor?
porque hoje em dia, laqueadura legal, quer dizer, tem 2 filhos mesmo, mais de 25
anos, ento pode fazer. S que o problema que elas querem reverter depois. [Risos]
Querem fazer reverso. Eu digo: -Trocou de macho, n? / -Trocou. [Risos] Ela faz
a laqueadura (o casal joinha), e daqui a pouco, separa (porque no Brasil, de cada 3, 2
separam). A falam: -Nunca mais! Homem? No quero mais saber, j basta esse
menino! Mas no demora muito, arruma um outro. Da querem ter filho e vem aqui
para fazer a recanalizao.
Hoje em dia, a carga horria dos mdicos parece que est aumentando
muito, no ?
, o mdico tem uma vantagem, que nem os professores, que poder ter dois
turnos de 4 horas (os outros empregos no pode, um turno s), e voc pode ter um de
manh e um de tarde. Se voc ganha R$ 2 mil e pouco em cada um, voc ganha uns R$
5 mil no fim do ms. D para viver, mas com um celta velho [Risos] Tem uns colegas
pagando cursinho, uma fortuna, hoje em dia. Quanto voc tem que ganhar, quando se
tem 3 filhos? Como que vai pagar? o preo de faculdade e faculdade j caro,
um problema!
Eu estou com um neto, que fez agora vestibular no meu tempo, s tinha
federal; passou, passou, se no passou, azar, s ano que vem de novo. No tinha esse
negcio de fazer em no sei quantos lugares. Ele est fazendo escola tcnica e Federal.
O pai dele j disse: -Se voc passar na federal, eu te dou um carro zero; se passar na
particular, te dou um carro usado. [Risos] Ele est louco! Estuda dia e noite! [Riso]
Claro, porque a Federal no paga. Em pouco tempo, tira o carro.
Para mim, h um erro, um pouquinho, podia pagar. Eles tm um pouco de
dinheiro. E aqui no Brasil, sempre tudo ou nada. Quer dizer, ou paga uma particular,
que uma nota preta, ou vai para a Federal e no paga nada. Esto invertendo, porque
de qualquer jeito, o cara que vai fazer na Federal, a maioria, favorecida pelo cursinho,
porque tem dinheiro. Como que um coitado, filho de pedreiro, ou mesmo que seja da
classe alta, como que vai pagar cursinho? E o tempo que o guri tem que ter, ele tem
100
que ser de um nvel j... Tem umas excees, eu conheo. Aqui ns j tivemos gente
que trabalhava para pagar o estudo o colgio, o cursinho e passava; e continua
trabalhando, pagando a faculdade. Mas essa fora de vontade, pouca gente tem. E
depois, o retorno tambm problemtico. por toda vida! No adianta dizer: -Melhor
no estudar. Tem que estudar, pelo menos fazer curso tcnico, porque seno voc est
frito!
E essa interferncia dos convnios nos pedidos de exames, que voc estava
falando?
101
hospital, numa emergncia. A conta vai pras cucuias! Vai embora! Se no tiver
dinheiro, ele para[?] l. Bom, eu sempre digo que qualquer coisa tem o SUS.
Meu cunhado teve um problema srio, cardiovascular, e eu fiz tudo. Se voc se
sujeita, vai, funciona no que no funciona. fila para entrar, mas vai. Aqui tudo
SUS, esse pessoal. Diz a minha mulher que de graa. [Risos] Mas no que no
funciona.
O problema do convnio, que nem o Evanglico Sade, que ele do hospital.
que nem l na sade, que era no hospital [Nome inaudvel], fora a [trecho inaudvel].
Mas aqui assim, o cliente tem que vir aqui para ser atendido, [trecho inaudvel], mas
basicamente aqui. E aqui eles juntam todo mundo na mesma panela: jogam o SUS,
junto com o SAS, que do Estado que um pessoal tambm que tem certa
conscincia social (tambm so professores). Jogam o convnio do Evanglico Sade, e
o pessoal vira bicho. Lgico! Pe a maca no corredor, no mesmo lugar. Bom, eu pago e
ele no paga nada e tem o mesmo atendimento. E no certo, tem isso tambm.
Que nem uma cliente, a japonesa, que saiu do convnio. Ela bem consciente.
Ela disse: -Ah, eu vou fazer uma conta, uma poupana. Eu ponho um dinheiro l que
s pra isso. Quanto que custa? O Sinam da Associao Mdica, quer dizer, meia
consulta. -Isso custa tanto. Da eu disse: -No, ento vamos fazer isso aqui. Mas
pensaram bem, os dois esto com sade. Eu tambm sou dessa opinio. Se voc faz
seguro para tudo que existe hoje em dia, voc pode trabalhar s pra isso! seguro de
carro, seguro de casa, seguro no sei do que. Como ele vai bancar. Esse o problema.
No to simples assim.
Tem convnio que chega a cortar exame, ou indicao, s vezes fazem isso. Eu
nunca passei, porque eu peo o mnimo de exames possvel, eu acho que a clnica
soberana. O meu pai era mdico, ele dizia: -Voc faa uma boa anamnese, faa um
bom exame, abra seus sensores, preste ateno, porque voc faz muito diagnstico sem
fazer exame E a tendncia, hoje em dia (porque no d tempo, no d nada e s
vezes falta de estudo tambm) de pedir exame. [trecho inaudvel], pede exame que
no acaba mais. A coisa fica cara, e os convnios, conforme, abortam, chegam a abortar.
Tem uns, por exemplo, que tem a ver com reproduo humana, porque ns temos aqui o
Dr. Jonas que faz. Ele, por exemplo, quer monitorar uma ovulao, so, no mnimo, 3
ecografias, eles no do. Voc tem que ir ou via particular, que o que ele fez, porque
hoje em dia, ele s atende particular; e para voc poder inseminar, tratar, voc tinha que
ter dinheiro, seno nem se meta. Seno voc no consegue pagar os exames.
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mas fazem. Mas na anestesia : -Voc manda vir o cliente aqui, e o resto por conta
do hospital. Da, quando d bronca, o paciente pode embasar. Por exemplo, eu tenho
quarto para 2 camas, 1 banheiro e enfermaria, da ela j vai reclamar, ele tem direito a
um quarto com 2 camas, mas na realidade... Por isso que hoje em dia, tem tido auditoria
de convnio. Mas eles sempre tm uma desculpa: que estava em reforma, que isso, que
aquilo e que no teve outro jeito. E dificilmente eles so culpados. O mdico fcil
culpar; para um servio grande no, mas para o mdico grave. Teve uma colega, no
sei o que foi que aconteceu que a paciente fez cesrea, depois teve uma infeco
intestinal; no perceberam, e a paciente veio a bito. Foi um rolo! Veio polcia, a
mdica foi falar com a polcia. um problemo. Hoje em dia, qualquer coisa tem a
culpa; se tiver, pior, mas mesmo que no tenha. J tem advogado se especializando
nisso. [Trecho inaudvel], principalmente o cara que est no hospital; com a urgncia,
ele j fica meio... Mas conversa com o mdico: -Vamos processar o servio? Eu
falei: -No, est tudo bem! / -No, mas vamos tentar! [Risos] Vamos tentar? E se
der alguma coisa muito errada? Eu? [Inaudvel]. Eu fao consultrio desde 1964, 1965,
isso da no...
Porque antigamente, tinha convnio, o IPE, e conforme... Tinha que fazer uma
complementao, isso no era clnica, no existia. Era: -Eu fao, eu vou atender
pessoalmente essa coisa, mas voltam depois; muitos cobravam um pouco a mais, mas
acabou. Ento chegava a operar pelo SUS, fazia planto, e ainda levava processo para
casa? Se voc no precisa. Eu prefiro reduzir alguma coisa na minha despesa, do que
me sujeitar a isso. um risco! Voc opera uma cistocele, uma incontinncia urinria e
depois d uma interferncia o que no raro, porque a paciente no consegue urinar
sozinha, tem que [trecho inaudvel], esses rolos, no vale a pena, isso coisa para
jovem. estressante, estressa mesmo! E o dinheiro hoje em dia ... Com tanto que ele
seja ciente dos seus direitos, mas muitos ainda extrapolam, questionam coisas que nem
d para questionar, no tem o porqu questionar, mas questionam. Ns tivemos um caso
aqui, a mulher tinha uma patologia, ela queria fazer histere, mas no tinha cdigo de
transferncia esses cdigos, os [termo inaudvel]. Como ela era de Colombo, no
tinha, no podia fazer aqui, da ela foi na Santa Casa, e tambm no queriam fazer. Foi
em Campina Grande, que naquela regio l... Eu sei que ela acabou fazendo
histerectomia, e no tinha indicao cirrgica naquele tempo, eu j no estava
operando, e eu disse: -Acho que no precisa.. Mas a mulher tirou o tero, e depois
encucaram ela, porque no precisava ter tirado. Da ela enfiou um processo! Mas ela fez
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os exames todos. A gente fez todos os exames que precisava fazer e tudo, mas j tive
que ir no Conselho Regional de Medicina, no sei quantas vezes, e eu no tinha nada
com o peixe! Inclusive eu passei pra frente, achando que no precisava. Mas jogam
todo mundo na panela. E o Conselho Regional de Medicina s para por rolo[?],
pepino. Porque eles no conseguiram quase nada, inclusive, eles ganham salrio. Teve
eleio agora no [inaudvel] ganharam de novo, o grupo no sai porque eles so
invejavelmente pagos. Eles ganham a gente por pouco[?], porque tiram mais do que a
gente, e vivem, que nem o Dr. Jonas, de ferrar com os colegas. Ajudar, eles no ajudam.
Estava na cara, quer dizer, a mulher foi rejeitada, e alm de no ter o cdigo de receita,
no tinha indicao. Foi fazer em outro lugar, ele foi e se arrependeu. E a esse n. No
tinha o que registrar, mas voc tem que ir l! Passei todo aquele troo, te atrapalha, tira
o tempo por nada.
Eu tenho uns que eu conheo, que eu sei o servio deles, tal. Aqui, no servio
universitrio, eu acho que eu conheo todo o nosso... Na clnica mdica, eu vou at
onde eu acho que posso, seno eu vou apelar para o Cardiologista, para o
Endocrinologista, para o Ortopedista o pessoal Geriatra tem muita Ortopedia.
Eu acho que tem que saber at onde voc sabe fazer a coisa e at onde voc no
sabe. Ou para ter uma opinio; s vezes, o paciente est com uma coxartrose e fica: Opera ou no opera? E eu digo: -No, vamos falar l com o Dr. Roberto ou com a
Mrcia, porque [trecho inaudvel], e a gente v se a gente faz. Procura chegar a uma
concluso com o paciente, e no obrigar ele: -Tem que operar, seno vai morrer.
assim, mais ou menos, ou: -Vai virar cncer. Esse papo. Se Endcrino, se um
hipotiroidismo simples, eu trato, mas se eu tenho dvida, eu mando para Endcrino.
Mas o que a gente mais usa, a parte de Cardiovascular. Lgico, tem que fazer
check up, eu no sou cardiologista, ento manda fazer teste cardiofuncional; se tiver
problema de cartida, essas coisas, a gente... ou ecodoppler; isso tudo servio
especializado, ento a gente manda para frente.
Eu sempre procuro fazer o paciente entender que ele tem que ter um mdico que
centraliza, porque seno ele se perde ele vai em 50 mdicos, e no fim no sabe mais o
que est fazendo ou o que deve fazer. Por isso eu acho que tem que ter um mdico que
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centraliza, e que vai encaminhando o que voc acha ou o que ele acha. Na parte
masculina, voc tem que mandar para o Urologista, eu sei por que fui interno de
Urologia, ento eu vou me meter por qu? Faz o PSA e manda para o Urologista, pra
fazer o toque. Saber o limite. E centralizar, porque seno o cara se perde! Ele se perde,
sabe? Cada um fala uma coisa: -A senhora faa uns exames, vai ao Fulano vai no
Dr. Magalhes e depois a senhora volta aqui que da eu vou discutir. E a falo: -
isso, isso e isso. Pronto. Se a senhora quiser, eu encaminho para outro. concorda?
Geralmente quando coisa sria; coisas de cncer. Da sempre tem. Eu acho que
sempre tem que ter liberdade de consultar pelo menos mais dois, pra tirar uma
concluso, porque ningum infalvel.
Ns temos um caso de uma parenta tambm, que fez um tumor, um sarcoma
retro na cava do joelho, parece que j tem metstase. A eu disse, e a famlia toda: -Ah,
mas [trecho inaudvel]. (ela fez quimio j, e era enfermeira do Hospital de Clnicas.)
Ela ficou [inaudvel] Eu disse: -No, a gente tem que fazer isso. Tem o cirurgio, tem
a oncologista, que foi aluna nossa, que a parte clnica, de quimioterapia e essa coisa
toda, e agora tem um ortopedista. Eu tenho a impresso que a coisa est ligada com a
parte ssea, pelo o que me falaram. Fizeram ressonncia magntica, e disseram que j
teve uma briguinha l no leito, sabe? Eu no gosto, ento eu no me meto. Eu disse: J tem os problemas que tem. s para [palavra inaudvel]. Esto procurando
metstase, e no tem, no ?
Eu falei com outro [inaudvel] metatarso de heptico; tambm j avanado com
a mesma Onco, e essa Onco falou para ele que ela acha que eu[?] devia [palavra
inaudvel], porque ela que fez a quimio. Veja o jogo que vai essa coisa. Eu digo: -Bom,
se eles ficam falando em amputar a perna, deve ser a parte ssea junta. Tem que ver o
que que eles... que est envolvido com a [termo inaudvel]. A veia pulmonar, tem
aderncia vascular, por isso que no operaram ainda, mas os que estavam l j viram,
j est para l de Bagd. [Riso] Agora ela est numa fossa de mulher, j minha
mulher muito forte, gosta de psicoterapia. Mas o gnio da pessoa, ela vive fazendo
esse tipo de coisa. Tem que dar uma fora pra ela. Mas ela j sabe! Se eles no
conseguirem, vai ter que amputar. Ento, so essas coisas. Eu dei um conselho, mas
nunca substituo outro mdico. Quem no faz isso picareta! [Risos] Quem mete a mo
sozinho, depois que passou, acha mil desculpas. O correto isso: a gente chamar muito
aqui [trecho inaudvel] a opinio de outro. Eu acho que isso dividir responsabilidade.
Mas se voc faz sozinho, se levar, azar o seu! Se voc estava errado, pior. [Riso] Fez o
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estudaram aqui um ficou clnico e [trecho inaudvel] e ganhou[?] muito bem. Eles no
ficaram l.
Londrina, hoje em dia, muito mais do que Curitiba era na poca, e Maring
tambm, so centros grandes; a prpria Umuarama, Cascavel, Pato Branco. Tudo
cidade grande. Quando eu me formei, aqui em Pato Branco no tinha nada, era serto
ainda (estavam comeando a abrir a cidade). Hoje j est tudo ocupado.
O prprio paciente sempre teve essas idias, de ir num outro mdico, s que
antigamente, ele no ia, o mdico ficava sentido. Agora, se o mdico aberto, ele
mesmo sugere. Mas muito mdico tambm margarida, fica ofendido. melhor voc
sugerir antes, porque o paciente fica indigno, muitas vezes. A eles trocam de mdico,
sem te avisar se voc fechado e depois voc vai saber que foi no fulano ou no
cicrano. Ele vai por conta. Cliente fica desconfiado, e tem que ser, eu acho.
Agora, se o mdico tem isso um costume , fica uma coisa aberta; seno fica
escondido, chama um outro, e fica escondendo do outro. E eles vem, s vezes, com uns
exames e dizem: -No foi o senhor que pediu. Mas ser que d para ver? / -
lgico! D aqui. Inclusive eu falo: -Tem que me mostrar. Mas eles ficam com
vergonha. Foram para o outro mdico, fizeram o exame, resolveram trocar, e da no
sabe, porque ele tambm foi no outro. Alguns no vinham, eu dizia: -Mas cad os
exames? / -Eu no trouxe. Eu achei que o senhor ia ficar no sei o que. Mas na
outra vez, ele traz, tem que ser. Como que voc vai fazer? Vai pedir tudo de novo?
Eu tambm acho que se deve conversar com o paciente, explicar e no enganar,
porque tem gente que fala: -Ah, vai que d um cncer... Normalmente no tinha, mas
tambm ele no d muita bola. Da ele dizia: -Olha, est com um [termo inaudvel]
Mas por causa do excesso de servio, no sai na radiografia. Eu digo: -Olha, est
tudo borrado aqui. E explico: -Isso aqui tem que ver, porque possivelmente, tem que
operar. Agora, quem quer operar? Isso uma cirurgia. No uma cirurgiazinha,
uma cirurgia grande. A gente sugere, mas ele no... E com chavo, no tem muita
dvida, porque a queixa tal e o cara no anda mais, no fica... [termo inaudvel].
Mas de coluna, eu acho que tem ainda bastante. Puxa vida! -Vamos operar. E depois
que o cara opera, fica pior ainda (porque bloqueia a vrtebra depois). Mas eu acho que
na coisa do [nome de procedimento ininteligvel], j pacfico o fazer ou o no fazer, j
um procedimento estabilizado. Mas de coluna, ainda tem; s vezes, dvida: ser que
faz assim ou no faz? E isso depende do Ortopedista, tem um que conservador, e outro
atirado, agressivo. De joelho tambm, fazer toque de joelho tambm
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remanescente[?]: -Ser que vai d certo, ou no vai dar? Mas nem sempre d certo.
A indicao pode existir, mas no existe o conhecimento tcnico a pessoa que faz, no
sabe fazer, faz uma caca e depois... Se o outro tivesse feito, teria dado certo. Quer
dizer, complicado esse negcio.
Quando num caso da Ginecologia, comigo, no cncer, no tem conversa. Hoje
em dia Oncologista, vai l, obrigatrio. Eu sempre digo para eles: -Em cirurgia,
tem que fazer. Ou mioma, por exemplo, at 200 cbicos[?] de volume, a gente leva em
banho-maria, e depende da localizao (se submucoso, se intramural), para no d
problema. Mas, vamos supor, se tem um de 200, e no est incomodada, j est
entrando em menopausa, para que tirar? Deixa l, 200 no to grande, ento a gente
procura dizer para a paciente que ela no faa. Mas tem paciente que tem um mioma at
menor, mas que sangra todo ms tem que tomar hormnio e uma complicao , a
prpria paciente virava depois: -Doutor, no legal tirar? J ia de encontro. -Ento
tira. porque j est com a prole definida, mas [trecho inaudvel], ento ele j foi e
precisou operar. Pelo convnio, por exemplo, essa histerectomia paga R$ 120, ou uma
cistocele, e depois ele [trecho inaudvel]. E ele talvez j tenha [palavra inaudvel], ento
ele pegou a brecha de fazer a laqueadura. A laqueadura paga R$ 60, e no incomoda
ningum, ento ele faz umas 10 por semana. E difcil dar problema no ps-operatrio,
porque uma interveno pequena. -Eu vou fazer histerectomia para qu? Ao invs de
1 histerectomia, eu fao duas laqueaduras e me incomodo muito menos. porque
mal pago, mas antigamente, era bem pago, ento fazia histerectomia - Est um
pouquinho aumentado, vamos tirar. [Risos] E tira, isso eu sempre falei.
Antigamente, para reduzir a agresso cirrgica, se fazia muito histerectomia subtotal na dcada de 30, 40, deixava o colo, porque tecnicamente, era bem mais simples:
voc capa, acabou. No tem esse problema de hemorragia, porque se tira tudo, sempre
tem aquela coisa do risco, ou do [termo inaudvel] de pegar algo errado (porque pega
mesmo), ento fazia subtotal. E o Dr. Richard ainda era do tempo que fazia subtotal.
Hoje, s faz se tiver problema srio. Eu sempre falo: -Se voc tiver problema, e estiver
num lugar onde no d pra chamar um mdico... Dentro de uma cirurgia complicada,
s vezes, eu brincava: -Chama um mdico! [Risos] -Se no tem quem chamar, faa
subtotal, seno voc corre o risco de perder a paciente. Pega uma tirinha de mau
jeito... Era da rotina.
Agora, foi diminuindo, que nem o pfanestil. Antes, era mediana. Quando eu fiz
meu internato de Obstetrcia no Prola Bayton, em So Paulo, eu no sabia nada disso, e
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Sempre tem um jeito novo de fazer a coisa. [Risos] De fazer a coisa de novo, mas fazer
errado, incompleto.
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faziam uma chacrinha ali fora. Era ntido, porque eram [trecho inaudvel]; a cadeira, era
tudo bonitinho. A enfermeira chamava a prxima, muitas vezes, elas nem escutavam.
Elas no olhavam, e atendia a prxima. -Ah, mas no me chamaram! Eu digo: -No.
A enfermeira chamou sim, a senhora no... Como que ela vai saber quem ? Ela no
sabe, claro! Ento eu vou no mdico, o global, o social, chique. Da eles vo numa
AlfaSonic, que tudo cheio de trique-trique; vai morrer mesmo, o que adianta a
importncia social?
Quando a minha mulher foi fazer a mamografia, a primeira vez, ela precisou
deitar na cama, por avental; isso e aquilo. Elas adoram esse negcio e os prestadores
de servio j sabem disso, ento esses [trecho inaudvel]. A vem o exame num carto
todo impresso, com tintura, todo chico. isso a! E o sexo feminino muito
suscetvel a essas coisas. Mas mesmo! E da o mdico ainda fala: -Ah, seria bom a
senhora fazer um lifting aqui, fazer uma lipo ou... E fazem mesmo! [Risos]. Mas isso
, eu acho, muito mais feminino. Homem, hoje, fazer cirurgia plstica? Homem
enrustido com lipo. Vo, mas ningum fala. Mas na estatstica, a cirurgia plstica em
homens, est aumentando cada vez mais. O cara fica bem quietinho, a nica coisa que
divulga o cabelo. Tinha um cara l da Federal que [trecho inaudvel] ele ia fazer uma
entrevista. O cara pintou o cabelo de amarelo e foi uma gozao do cara! Quer dizer,
todo mundo [trecho inaudvel] pintou cor de cenoura. [Risos] Pinta na cor que era!
Elas procuram mesmo para consumir, para contar ( importante para ter o que
contar, quando vai a uma festa). um direito. Mulher, o que mais fala... O papo nunca
termina, um encontro feminino, sem falar de mdico; elas contam o que esto sentindo,
onde elas foram e o que vo fazer. Isso faz parte, importante. E elas procuram por
queixas no orgnicas. De novo, mais feminino. Hoje diminui bastante, antes era
mais. A parte sexual diminuiu um pouquinho, tem mais informao, hoje em dia, ento
tem menos problema. Saiu um artigo agora, Por que as mulheres traem mais? Ento
elas passaram para outras questes, mas a parte sexual ainda domina bastante. Chega
numa certa idade... Ora, a natureza j fez; entrou em menopausa, porque acabou, no
tem mais capacidade de procriar. Mas essa nossa sociedade egostica no prazer, ento
elas acham que tem que continuar tendo os seus orgasmos, e no sei o que, l para alm
da menopausa, e da no tem mais hormnio. Antigamente, a gente fazia hormnio,
agora no pode mais, porque tem risco de cncer de mama. Ento fica aquele para l e
pra c de uma coisa que normalmente no devia mais ter tanta importncia, mas a
sociedade impe, atravs de propaganda, de artigos, televiso da mdia. A gente acha
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que obrigado a ter... No tem at as [trecho inaudvel]. O modismo disso aqui muito
grande.
Hoje em dia fitness, malhar fazer malhao. [Riso] Minha mulher, uma vez
foi num mdico que faz ortomolecular, e os exames que eles pedem, ningum sabe o
que . pra ver anticorpos, e no sei o que. um dos poucos aqui a ortomolecular.
Lgico que importante, mas eles fazem um exagero; imagina na poca desse [trecho
inaudvel] [Riso]
Uma vez, eu estava lendo um livro de um rabino junto com um cristo; quando
tudo no puro. um livro que leva um pouco de religio, de filosofia porque nos
Estados Unidos, para ir em duas portas adiante, para ir ao correio, ele vai de carro.
Depois ele anda no sei quantos quilmetros, de casa para fazer ginstica, para fazer
aerbica; aquele pedacinho no vale, ele vai de carro. Mas depois vai fazer ginstica
eu no sei aonde. Ao invs de aproveitar, de andar por a quando tem que andar, no
anda, vai de carro. Depois vai para a academia, e ela paga.E l na academia, tem que
ficar na fila, se quer fazer hidro; natao, tem que esperar a raia, porque a raia est
ocupada, no d pra nadar e tem que esperar daqui a 10 minutos. Tem tudo isso, [Risos]
mas ele no anda a p nunca!
Alm dessa parte sexual, tem bastante queixa de dor. Quando jovem, nem
tanto, mas nas mais idosas, a mistura com a parte ortopdica, ortofuncional, artrose.
Agora, a moda fibromialgia tudo o que tem... E a parte ginecolgica, cirurgia;
quanto mais opera, est pedindo aderncia. E depois no tem jeito, opera, tira, arruma
uma e faz mais trs. duro, mas isso tem bastante.
E o que tem de psiclogo a! A parte sexual, hoje facilitou, porque voc manda
para o ambulatrio de psicologia, e acabou (se voc no quer se dar ao trabalho de fazer
uma reeducao sexual tardia). Mas tem muito ainda. A paciente anorxica, que malha,
geralmente falta de... Alm das diferenas sexuais; tem mulher que mais sexual e
tem homem tambm , e outras menos. Voc no vai querer que, agora, peixe frio, de
repente, vire sangue quente, no ?
Mas tem muito mais problema de conduta. Ento, quando jovem, voc
manda no sei para onde, mas os idosos sempre tm que ver se o cara andou
aprontando. Chega aos 50 anos, o cara pula a cerca, e a mulher descobre, pronto! Se
um negcio baseado em confiana mtua, acaba o relacionamento, e da no quer mais,
ou no tem mais vontade, pronto. Da vai falar o qu? Mas a parte psicolgica, hoje em
dia, bastante, e acho que sempre foi. No tempo do Freud era pior. Sempre falam que
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e isso ela no perdoava. A mulher vai num lanche, num monte de coisa, mas ele no
podia ir no jogo sbado e ele era doido! Era coxa, fantico! Ela disse: -Ele vai
tomar todas nesse dia. Ele alcolatra. Como que alcolatra? social o negcio.
[trecho inaudvel]. [Risos] Um dia, descobriram o bar, e todos os Camparis e esses
outros que ele no tomava, tinha tomado! Acabou tudo! Tomou tudo! No deixou tomar
usque, ele tomou outros negcios. [Risos] E agora est a! [Trecho inaudvel] com
problema, inclusive por falta de... [Trecho inaudvel]. Foi grave a coisa, trs pontes
safenas, [trecho inaudvel]. Ento vai viciar. Hoje, qualquer coisa... E ela vem pedir! Doutor, a minha amiga est tomando e eu tambm queria tomar.
Agora antidepressivo na dismenorria, na tenso pr-menstrual,
antidepressivo no climatrio. E de repente, todo mundo acha... porque embasam, do
embasamento. -Faz! At que vira de novo, a moda. tudo assim.
Carro tambm, agora tudo [inaudvel]. Daqui a pouco, muda de novo. No
tinha mais nenhum arrumadinho[?]. Pode ver o [nome de carro inaudvel], os modelos
so todos cumpridinhos, fininhos. Agora virou santo! E da vem tudo cromado de novo.
Em 1950 e pouco, se no me engano, era s cromo! Pra-choque... tudo era cromado.
Era tudo brilhando. E aquilo ficava velho, enferrujava. [Riso] Hoje, no tem mais nada,
o pra-choque pintado o que um contra-senso. Pra-choque pra dar uma
encostadinha, pelo menos, agora que tudo pintado, riscou o pra-choque. O pintor vai
ganhar dinheiro (tem que pintar tudo, lgico). -Mas no pode por um fio de
borracha? [Risos] So esses modismos.
Quando voc precisa fazer algum tipo de atualizao, ler sobre algum
assunto que est em dvida, ou para se aperfeioar, como que voc faz?
Hoje em dia ( que eu j estou meio passando da idade), eu cao via internet,
com orientao do Jlio, que adora esse negcio.[Trecho inaudvel] a eu pego. E essas
revistas de resumo de congresso, que a gente usa bastante. Congresso, eu no tenho
mais ido; antigamente ia, mas agora, eu no vou mais. Eu sempre peo para ter os
resumos impressos no ambulatrio, fcil. Como a gente sempre est junto, ali embaixo,
sempre uma atualizao, o bate-papo sobre isso e aquilo; como faz, e como que no
faz. E o Jlio que ficou mais na parte das aulas tericas, porque foi tudo dividido, antes
a gente dava todas as aulas, e agora ficou dividido, e eu no estou mais dando aula
terica, hoje eu s fico no ambulatrio, porque eu estou aposentado pela faculdade, mas
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continuo como Titular, que faz um pouco de tudo. Porque o pessoal, quando quer o
cargo de Assistente, fica puxando o saco at no d mais, mas depois que tem, eles
acham que so os reis da bola. Ento eles podem dar as aulas! [Risos] E leitura, gosto
de livro tambm, compro livros. Se tem uma coisa nova, eu compro; ou esses livrosmanuais complexos, se eu gosto, compro os livros e uso. Eu gosto de ler. No
computador, no sou muito integrado, no da minha gerao (eu no sei). Eu prefiro
livro-texto.
Eu no escolho tanto pela revista, mais pelo assunto, porque no muda muito.
Ginecologia, hoje em dia... mais essa parte de Onco, e a parte de Endcrino essa
parte de exame preventivo (eu estava lendo um trabalho aqui, agora); primeiro [trecho
inaudvel], que mulher que fez preventivo a vida toda, at a menopausa, e nunca teve
nada, no precisa mais fazer. A gente discutiu o assunto, e achamos melhor fazer a cada
3 anos, mulher em menopausa, que sempre fez preventivo cervical. A mamografia fica
igual, no mudou nada. Ainda nem fala em rotina e j faz tempo que a gente est
fazendo, mas tambm foi um trabalho da Inglaterra, porque foi l que eles comearam
esse negcio de fazer mamografia anual, depois dos 40 anos. E a ecografia plvica, para
ver os genitais internos. Li um trabalho da parte de colposcopia, em hospital do Rio e
So Paulo, que quando a mulher continua tendo vrios parceiros, tem que fazer a
ecografia plvica, mas seno, no precisa fazer. Ento, no muda, muda pouca coisa,
por exemplo, [termo inaudvel] no nosso tempo, era em observao, e uma poca, ficava
agressivo. Colposcopia, lgico que faz (e bipsia, se precisar). Alguns j faziam
[termo inaudvel]. A voltou a [termo inaudvel] de novo, e fica em observao, em
controle. Nessa parte, no muda muito o tipo de cirurgia, a tcnica a mesma. No tem
tanta coisa assim. Lgico, para quem novo, est cheio de coisa, mas a gente j
sedimentou essa coisa toda. A vantagem de ficar aqui, que nem que no queira, a
gente se atualiza, porque tem os colegas; o pessoal de nome sempre traz o assunto na
mesa, e fica discutindo se vale a pena, se no vale.
Hoje em dia, essa coisa de artigo uma enormidade, e uma grande parte
balela, a gente tem que separar. Endcrino que sai no prejuzo. E o Jlio, uma poca, a
gente estudou isso at ficar cimentado, porque demora! Endcrino, voc estudava 20
vezes, mas chegava na hora, esquecia o que era a interao entre as vrias tireides.
Ultimamente, no mudou muita coisa, s uma coisa ou outra. Ela basicamente a
mesma. Ns, por exemplo, usamos nos fogachos, nas queixas de climatrio, a gente usa
muito a cinarizina, que aquele negcio de marcador central com cunho anti-
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histamnico. Isso o Jlio catou na internet alguma coisa, e a gente est usando no lugar
de hormnio, e funciona muito bem. Ele vive no computador! O Jlio no sai de casa!
Antes no saa porque era a mania de reforma. E agora no sai porque est com aquela
deficincia de deambulao. Mas ele nunca foi de sair, todo o fim de semana, se no
est vendo alguma coisa assim, ele est baixando msica. O cara tem uma coleo de
CD!
E nos artigos, muitas vezes, tem o papel dos laboratrios, mas a gente tem que
descontar, porque tem o interesse deles. Agora mesmo eles soltaram, a Calipso, um
livrinho de atualizao de gineco.-, bacana isso aqui! uma atualizao sem
interesse. Lgico que tem. com a grana deles, com o patrocnio deles, mas isso tem
que dar desconto. Resumo de congresso, por exemplo, eles pagam. Eles querem a
propaganda, mas o resumo objetivo, no ? O que eles tiram dali o resumo de
congresso. E a gente sempre tem. E Congresso, o que tem de novo? So 3, 4 coisas:
tum, tum, tum, tum. O resto dj vu, coisa antiga. No tem mudado muito a
Ginecologia, nem nos medicamentos, nem no servio preventivo. Mudou [Trecho
inaudvel] diagnstico precoce, essa coisa do anual (e da eles fazem a mastectomia
reduzida). Mas o problema ainda o mesmo: fazer diagnstico precoce. [trecho
inaudvel]. Eu acho que a mamografia anual uma coisa... E o aluno sempre pergunta:
-Tem que fazer mamografia? Eu digo: -No tem que perguntar: tem que fazer
mamografia. Faz! Se o paciente tiver 40 anos, faz. Na Europa j estipularam para 38,
mas a depende tambm um pouco... Cada caso um caso, seno...
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mdico disse que no precisa mais fazer. Sempre faz anual, uma ecografia
transvaginal. A plvica mais por comodismo da paciente, porque tem que vir com a
bexiga cheia, e algumas se queixam disso, e no transvaginal, no precisa, hoje em dia, a
gente sempre pede. Se no faz o papa, pede a ecografia plvica transvaginal, e a
mamografia; e aconselha sempre a [termo inaudvel] clnica fisiograma. No
obrigao nossa, mas quando a paciente vem e pergunta, se ela no est numa clnica
geral, a gente pede tambm.
Ns no temos protocolos escritos, mais de conduta, um nico, de tudo, no
temos. Exceto o papanicolau. Mamografia, tem gente que no faz, mas o federal,
estadual e municipal preconizam, mas engata na falta de executor de servios, porque
eles pagam mal, e tem fila no servio; muita gente vem, mas no faz, leva 1 ms, 2
meses pra fazer. Essa uma crtica que a gente sempre faz, entre ns. Mas tambm a
gente fala para eles, eles dizem que pra fazer, fazem programa esses de fim de
semana (Faa o seu preventivo), esse tipo de coisa. Depois disso, voc vai l pedir: Ah, sai daqui a 2, 3 meses. Isso um fator negativo, desestimula, se voc faz um
programa de preveno e depois no o executa por falta de... Mas mal pago! o
problema, por exemplo, da videolaparoscopia. O que ns temos aqui de caso que teria
que fazer! S que ns nem temos o aparelho aqui para fazer. O Dr. Ronaldo tirou,
porque o que eles pagam, no paga nem a manuteno do aparelho. No paga! E se
voc diz que tem o aparelho, e no faz porque no d, eles vo reitoria e enchem o
saco. [Riso] Ento, ns tiramos o aparelho. No tem mais aparelho, pronto! Dessa
forma, videolaparoscopia e enteroscopia, que tinha muita indicao para fazer, e outras
[trecho inaudvel] no parto, porque muito mal pago. E isso um bom procedimento.
A videolaparoscopia foi criada na Alemanha, j faz muito tempo, mas no para
complicar, para simplificar, para baratear, porque uma videolaparoscopia muito mais
barata no paciente, do que voc fazer uma cirurgia e abrir. Mas isso aqui ao
contrrio... Encerrar essa [inaudvel] eles no fazem. Virou um exame que dizem que
de alto custo. O Dr. Ronaldo, para fazer monitoramento de ovulao, o correto a
ecografia serial 10, 12, 13, mas a Unimed no paga. Ele praticamente no faz mais
pelo convnio, porque eles no pagam. Ele diz (ele meio gozador): -Quem quer fazer
tratamento de esterilidade, arruma dinheiro; seno, no sai nada. um [palavra
inaudvel], cheio de embrio. Voc acha que eles pagam? Como ele faz? Ele pega
paciente que quer fazer e se ela for parda, o pessoal deixa; se ela for parda, pode entrar e
tem que ser loira, de preferncia de olho azul. Da ele faz dessa paciente de graa, com a
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condio que ela doe os outros vulos, e os outros vulos ele... Entendeu? Mas no
pode ser... Tem que ser caucasiano. Ningum quer assunto! um racismo enrustido!
Nem enrustido no ! a realidade. [Trecho inaudvel] fica tudo pago. Voc explica
para eles... -Pra fazer uma coisa dessas, R$ 8 mil por tentativa e a mdia so 3
tentativas. Voc tem que ter no mnimo uns R$ 25 mil. E ainda corre o risco de no
dar certo, de no conseguir. Mas uma boa parte consegue. Mas se no tiver, desista
porque no vai conseguir. Ento elas vm aqui. A gente tem pena das pacientes. Antes
podia mandar para o Hospital de Clnicas, mas agora no pode mais, porque no sei o
que, antitico. Ento no manda mais, porque no tem jeito. No Hospital de Clnicas,
eles fazem pelo SUS, mas fazem um nmero muito limitado. Por esses aparelhos, pode
ser que eles no fazem; tem que arrumar 20 mil desculpas, porque seno o paciente no
vai l; ele vai reclamar. Ns j tivemos um caso aqui, e ele veio pra mim e eu disse: No. Eu no tenho o aparelho, como que eu vou fazer?
Que nem a que veio, com 40 anos, laqueada, arrumou outro cara, e queria fazer
recanalizao, com 40, 40 e poucos anos. Eu no gosto de fazer, porque no adianta, e
ainda corre o risco de fazer um Down, ou alguma coisa assim. Ento o cliente procura
tambm problema. E porque recebeu um no, reclamam, no ?
E hoje em dia, com a internet, os pacientes esto tendo mais acesso informao
sobre doena, mas ele entra frequentemente pelo canal errado. A mdia apresenta o
programa, tanto faz se televiso, Isto , Veja ou internet; eles pem aquilo com uma
certeza, que a paciente vai ao mdico e fica questionando. Por exemplo, o que mais
questionam, reposio hormonal. Hoje em dia, est fazendo bem pouco. Mas
Doutor, eu vi na televiso. A se descobriu a cinarizina, que no hormnio, que...
[Riso] Porque voc pode fazer esses outros, tipo anlogo, mas aquilo caro! Ento voc
vai de cinarizina, que funciona normalmente. Conforme for, ainda d um
antidepressivo, porque agora moda; falando outra vez os modismos da medicina.
Agora tudo fluoexetina, sertralina, paroxetina e vai embora. Fora os antigos, o povo
toma adoidado! Isso e o diazepnico impulsivo. Tem receiturio que os caras usam
s pra isso. Eu no vou discutir com ela. Se ela est tomando h tempos, eu no vejo
porque no dar (eu que no vou tirar). Eu aviso: isso d hbito, e na velhice, est
provado que o diazepnico afeta negativamente a memria, mas elas no esto nem a!
No adianta discutir.
Elas vm, por exemplo, com a cinarizina. Tem umas que so mais ligadas e
pegam qualquer coisinha: -, Doutor, mas isso a no d Parkinson? Porque d
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mesmo, e no pode brincar. [Risos] Mas no nessa dose. Essa 75 mg, 3 por dia, a longo
prazo, pode desencadear dependncia. Ela vem discutir isso, e eu disse: -No, 25
noite... E, por experincia, na [palavra inaudvel] elas param com isso. Essas doses
altas, contnuas so mais da Otorrino 75 mg. Ento elas questionam, mas no assim...
Depende muito tambm da classe social, as frescas no vm com a gente mesmo, vo
com os que esto de medalho. E o nosso, tem mais informao por televiso.O que
passa no Fantstico sacramentado. [Risos] O Fantstico, eu acho que no est to
errado. No pode exagerar, mas pelo menos chama ateno. que nem com a
criminalidade; se eles no chamam ateno desses crimes de colarinho branco nas
revistas, ningum est nem a! Sempre existiu, agora continua existindo, mas acho que
est um pouco mais difcil fazer roubar. [Risos] Antes era poltica. O Sarney est com
78; vai ser eleito como presidente do Senado, vai conseguir de novo. Tira o cavalinho
da chuva!
As que lem mais; perguntam mais as coisas, voc tem que falar, explicar as
coisas. Mas tem muitas que j vem assim, no pau, e j vo dizendo: -Eu no quero
hormnio. / -Mas por qu? / -Ah, porque eu li. / -Todo mundo j deu a sua
opinio, ento no toma. - independente da opinio dela. Mas se pergunta a opinio da
gente, eu digo que eu sou a favor. Mas tem gente que contra; oncologista geralmente
contra, totalmente contrrio. Mas eu acho que se voc faz bem administrado, melhora
a qualidade de vida da mulher nessa fase mesmo, porque uma idade do co, que
aparece tudo quanto problema. Melhora a qualidade, mas lgico que encontra um
risco; paciente com histria de Ca de mama na famlia, no vai fazer. Ou se ela j teve
nodulaes, j fez suco, no vai fazer hormnio. Mas tambm no existia um trabalho
cientfico para falar alguma... Aquele trabalho do Public Health, daquele americano, foi
exagerada a concluso. Mas depois que voc fala uma coisa, difcil negativar. que
nem o mdico: voc fala um troo para o paciente, nem que seja um cara que no
entende, voc fala: -Precisa fazer isso, isso e isso. E depois: -Voc me trate de fazer
isso a. Sendo que a primeira coisa que eu falava que... Depois, para desmentir isso...
Para o outro difcil.
E chegam muito, hoje em dia, casos de pessoas que vm pedir uma segunda
opinio?
121
Tem. Em ginecologia, at que no. Mas eu fao geriatria tambm. Hoje em dia,
eu fao mais geriatria do que ginecologia. Se bem que a base feminina. Tem bastante
consulta, principalmente com a parte de osteomuscular, artrose etc. Vai ao ortopedista,
ele quer fazer prtese, e elas no querem. E ao contrrio: tem uma artrose de
coxofemural que est tudo borrado, e ela no quer fazer. [trecho inaudvel] -Eu falei
para a senhora desse negcio. Eu estou fazendo a cabea dela: -Vamos
devagarzinho, no de uma vez s.; e der uma sndrome nela, eu vou mandar para o Dr.
Leandro, que da ortopedia, que eu acho que trabalha bem.
Na famlia, ns tivemos um caso de uma prima da minha mulher, s que ela j
bem idosa, est com 88, mas ela muito metida em tudo. Ela teve problema de coluna,
que pelo jeito, no era to importante, mas ela acabou operando. Ficou de repouso,
levantou, poom! Teve um AVC, e depois uma trombose. Est em coma! Foi primeiro
induzido, agora est em coma espontnea, no sei se volta. Faz [palavra inaudvel],
muita gente no opera, nem que use um colete com quase 90 anos. No sei se fizeram
a interveno [inaudvel] depois da... Diz que foi no banheiro, e que de repente, se
sentiu mal, de uma hora para a outra, ela se foi. Eu no estou dizendo que foi isso, mas
bem provvel que tenha influncia. Ento tem coisa que eu acho que no... que os
tratamentos tambm so novos para isso. Tratamento para leso, degenerao de
escalvo, cartilagem, que tambm nenhum remdio milagroso, mas ajuda. [trecho
inaudvel] que a gente tem.
questo de falar com o cliente. E hoje em dia, quando movimento grande...
Eu no tenho mais tanta cliente, mas quando atende aqui, no d tempo mesmo de
conversar. A a coisa vai curta e continua assim.
Alis, a vantagem com o doutorando que o cliente aceita o doutorando, tudo
gente bem nova, porque eles so todos ouvidos. Eles no tratam a paciente, eles ficam
s vezes [trecho inaudvel] e deixam a paciente falar. jovem ainda. Voc j fica ali,
enquadrando o paciente, para encurtar a coisa. E eles no, desde o comeo, deixam
falar. Elas vo com o doutorando e no reclamam (j sabem que eles so mdicos, e so
bons tambm); eles vo porque tm o interesse do doutorando do lado. Claro, retribuem
isso a. Ele est aprendendo ainda, ento ele faz um [nome de procedimento inaudvel] e
depois passa para a gente. Eu nunca digo: -No precisa. Eu escuto. Fico escutando,
porque interesse dele tambm; uma vez tem que aprender. Se depois voc d
desconto, tudo bem. Mas se voc no est nem formado e j comea a dar desconto nas
coisas, imagine depois como que vai ser. (Vai virar um picareta depois.) Ento
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vantagem, e qualquer coisa chama. O Jlio tambm acha. Deixamos eles como
residente, s que eles tm que passar para a gente. Ento eles me chamam (hoje j me
chamaram 3 vezes pra olhar uma coisa). Mas assim aprende. Eles aprendem direito;
sempre tem um na frente: -Vo l. Faam assim e faam assado. E vai muito bem,
ns j fazemos isso h mais de 30 anos!
Ns tnhamos residentes tambm, mas no funcionaram. Mas o internista tem,
porque tem que ter algum que sabe mais, essas coisas. [Risos] Tem que fazer o
controle das pacientes idosas, mas ns nunca acertamos[?], porque o residente no
deixava o Dr. Lcio fazer nada; ele s ficava olhando e ele que ia fazer. E ns
invertemos isso. Era uma boa para o cara doutorando sair sabendo bem, pelo menos na
ginecologia. Tem muitas cadeiras que no do bola. No para puxar brasa no, mas
[trecho inaudvel]: Eu todo o dia fico ali com eles. Fiquei sabendo que tinha que vir para
acudir, e falei: -Olha, agora vocs esto sozinhos? Sozinho no d (voc no tem pra
quem perguntar.) que nem numa cirurgia: complica, chama o mdico! [Risos] No
pode deixar o cara sozinho, porque ele acaba falando besteira. Imagina! Nunca aprendeu
aqui e vai para o interior fazer? que hoje em dia...Mas antigamente, j fazia, no tinha
para quem apelar.
Comparando com a poca que voc comeou a carreira, voc acha que
mudou a relao mdico-paciente?
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Eu procuro manter uma relao. Por exemplo, o aluno [trecho inaudvel] sai da
sala, e de vez em quando [trecho inaudvel]. Eu sempre digo: -No saia. Ajude a
paciente a sentar, a depois vai para fora, voc sai e deixa ela se vestir. Umas
coisinhas assim, que criam uma certa... Mas difcil, eles no respeitam. S que o leigo,
o paciente tambm no respeita. O respeito, aqui, mais por causa de condio social, e
no consultrio, porque nesses convnios, eles marcam consulta, mas se der a louca, eles
no vo; tem um ou outro que... Mas a maioria simplesmente no aparece, e voc perde
a consulta. J mal pago, e ainda perde! No tem jeito de pr outro na ltima hora,
porque voc s vai ver que faltou na hora: -Ah, mas pe para s 16 horas. Se
16:15, no veio, porque no vem, no ?
Mas o mdico tambm passa... Tem muita gente muito despachada, que no cria
mais vnculos de confiana conversar. Eu converso bastante. Tem paciente que diz: Ah, Doutor, s de vir conversar, eu j melhorei! Eu digo: -? / -Eu j me sinto
melhor. Eles querem algum que escute, mas s vezes, no tem tempo. Vai escutar o
que, se j tem uma fila? Isso tambm depende muito do... que nem o cara fazer
psiquiatria com convnio. De que jeito? Precisa ficar 1 hora conversando, ou mais, mas
ele no pode, porque se fizer duas consultas, ganha R$ 60, no d! Da, o que que faz?
Voc simplesmente diz: -No, no precisa. [Riso] E o convnio no paga mais de
uma consulta por ms. Psiquiatria tem que justificar, mas voc faz uma justificativa,
fica escrevendo [inaudvel], para depois ficaram questionando, a o cara no faz! Eu
fao assim e passo para frente, se depender. Porque em Geriatria, o resultado dos
exames que se pediu demora mais para interpretar, do que a consulta primria, e da
voc no pode cobrar. Eu tenho ordem na coisa, ento eu passo para o outro ms, mas...
Ele me d dinheiro, mas ele s entra para mim no outro ms, mas isso tem limite
tambm, seno chega no fim do ano...
Essa coisa da confiana tambm... porque troca muito. No tempo do IPE, que
era o Instituto de Previdncia do Estado, a gente atendia bem; tinha um staff... Eram
sempre os mesmos, a rotatividade era pequena. Eu j estou fora do IPE h alguns anos,
mas ainda hoje, tem algumas que so foradas. Eu, na sala, no atendo o telefone. Mas
pegavam outros convnios, telefonam, ainda tem essa ligao. Mas hoje, tudo
impessoal, no cria vnculo com o paciente.
No convnio, essa coisa da pessoa ser operada e no lembrar do mdico, tem
muito! Eu no pego mais, eu enchi. Sei l! Eles s questionam tudo, qualquer coisinha,
j esto entrando com processo. Eu no estou afim de, no fim da vida, o pouco que a
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gente guardou, ainda pagar uma besteira. Mas vem a paciente, eu pergunto: -Com
quem a senhora fez a cirurgia? / -Ah, no me lembro. Principalmente nesse padro
do SUS. A vai de uma vez. Nos convnios, medida que melhora, [trecho inaudvel],
eles lembram. -Ah, foi o Dr. Jean que me operou. Foi no sei quem. Eu gostei muito.
Ou: -No gostei. Mas, no geral, eu acho que ficou tudo com a gente, s. a
impresso que eu tenho. No geral, porque sempre tem exceo.
No, falta no. Nessa idade, no tem mais o que fazer. Eu s sei uma coisa: se eu
tivesse que escolher de novo, quando eu estava na Alemanha... Porque se eu no
estivesse na Alemanha, eu teria ido para os Estados Unidos. Mas se eu tivesse que
escolher de novo, eu no voltaria pra c, teria ficado l. Eu estive l, e tive a oferta.
Eu tenho um colega, que foi para os Estados Unidos, um colega que estava na
mesma situao que eu, de posio de saber as coisas e no saber, eles nem
entrevistaram esse amigo meu. Aqui muita... Eu hoje estava falando: agora 68%
mulher, s que a grande maioria das mulheres, acaba no praticando. Eles falam:
ningum tira o lugar dos homens, porque depois elas casam e caem fora, ou ento
[trecho inaudvel].
Eu estava falando: eles fazem planto, eles no fazem consultrio. Quando um
grupo de mulheres, elas fazem 2, 3 plantes e s, no fazem consultrio, porque muito
mal pago. Aqui no muda, comparado com eles, no adianta! L eles tm um
reconhecimento maior em pesquisa, paga as coisas. Eu acho que tem que pagar, e tem
que fazer um monte de coisa, mas no como aqui. Aqui voc fica... No fcil!
Tem um cara que estava fazendo climatrio, e agora foi para os Estados Unidos
porque teve bolsa, e depois, foi pro Japo: -Iii, quando voltar, eu quero ver onde que
ele vai ficar! [Riso] aquela conversa da histria da colonizao por Portugal: -Foi
pra Portugal, perdeu o lugar. Mas era! Os caras no iam solteiro para o Brasil, para
fazer fortuna? Fortuna era achar ouro, esses troos, o cara morria de saudade, ele era
sozinho, e voltava para Portugal, porque no agentava mais. A ele disse: -Foi?
Perdeu o lugar! [Riso] Aqui no tem mais. meu esse lugar!
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Bom, voltei? Coisa nenhuma! Minha mulher que me convenceu. E eu podia ter
voltado ainda; eu me inscrevi num cargo em outro hospital, eu poderia ter voltado. E
aqui voc no tem reconhecimento nenhum, voc tem que se virar. Voc livre, voc
tem que... Eu podia ter me encostado numa outra especialidade; urologia dava, eu
podia ter ficado, mas eu no queria.
o que eu estava falando: isso aqui ainda... O Brasil, no digo, mas os outros,
continuam sendo esprito republicano, como era antigamente. republicano. Esse
Chavez, esse Evo, essa turma toda, e a prpria Christina. A Argentina era um pas que
estava muito bem, [trecho inaudvel], e olha a depresso? Ns, aqui, at que estamos
bem. isso que eu digo: l, tudo mais seqencial. Voc se forma; tem o seu exame de
finalizao, tem uma vaga para fazer residncia. Lgico, tem escolha, mas aqui, nem
isso tem! Aqui, simplesmente tem muito menos vaga do que formando, para a
residncia.
A nossa estrutura foi copiada. Quem copiou foi o Getlio, mas o Getlio era prgermnico, ele se baseou no socialismo alemo, que era exagerado. Eles foram tudo pra
trs, porque era demais, era para o Estado, tudo, e para o resto, nada, ento quebra. E
eles querem aumentar a idade da aposentadoria, porque tem muitos idosos e poucos
jovens. Quem que vai pagar o negcio? Algum tem que pagar. A aposentadoria, de
quem est aposentado, quem paga o jovem. Quando o jovem chega na idade, outro
jovem vai pagar. Mas se voc tem pouco jovem e muito velho, a conta no fecha. O
problema esse. As nossas leis trabalhistas esto totalmente fora da histria, mas na
poca, o Getlio teve a melhor das intenes, porque era [trecho inaudvel].
Voc acha que hoje mais fcil ou mais difcil exercer a medicina?
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reorganizao do movimento estudantil da AP, onde eu fui preso. Depois de trs dias de
reunio, era final de semana, era para terminar no domingo, e fomos presos na segundafeira tarde. Imagina como era a organizao... Eu continuei militando, me formei
sempre como um militante, continuei estudando, mas militava tambm e minha
prioridade era a militncia. Fui absolvido do processo em So Paulo, terminei a
faculdade em 1967 e comecei a fazer um estgio em cirurgia, na Santa Casa de Curitiba,
porque a perspectiva daquela poca era da gente se preparar para ir para o interior, como
militante.
Trabalhei auxiliando cirurgia geral at abril, s que em abril houve uma
mudana na orientao da AP, e passou a ser a perspectiva da integrao na produo.
Ento eu larguei a medicina e fui me integrar na produo, fui para Santa Catarina.
Estava fazendo um estgio preparatrio para me integrar no campo. Em julho eu fui
chamado para fazer um trabalho na direo nacional, fiquei na direo nacional at
1970. Em 1970, eu fui preso, fiquei preso at o final de dezembro de 1972.
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uma arritmia com parada cardaca, foi para a UTI. Ele estudava todo dia. Ns tnhamos
visita diria aos pacientes internados. A experincia dele era fabulosa.
Um dia, tinha uma moa com uma dor de cabea, parecia um tumor na cabea,
ele palpou, perguntou o que podia ser. Vamos fazer um raio x de crnio com raios
tangenciais e uma rotina. Havia uma rotina de pacientes de primeira vez, hemograma,
VHS, uria, creatinina, glicose, VDRL. No resultado, s tinha comprometimento da
tbua externa. Coisa que nunca ns vamos ver na vida: era uma goma sifiltica. O cara,
s apalpando, o cara j matou, VDRL 1/64. Ento, ele era um mdico antigo, com
formao no Rio, que tinha passado muitos anos em Rio Negro, como mdico, e tinha
vindo para c. Eu aprendi demais com ele. Vivia l, porque no tinha nada que fazer,
trabalhava duas horas por dia, e ficava o resto do tempo no hospital. Uma vez por ms,
tinha anatomopatolgico, que ele trazia aquele do JAMA, o jornal de clnica mdica da
Amrica do Norte. Ele pegava aqueles que eram de 10, 15 anos atrs, onde a tecnologia
era compatvel com a que ns tnhamos aqui, foi muito bom. Ele era um mdico que
adorava a medicina. O cara estudava todo dia, era de uma dedicao.
Eu, na verdade, estava muito frustrado, porque meu negcio no era ser mdico,
era fazer a revoluo. Depois da priso, das dificuldades da priso, eu no tinha
coragem de voltar a militar, era um cara frustrado. E naquela poca, a perspectiva era
fazer concurso, trabalhar no INAMPS e ter consultrio. Naquele tempo, no tinha
convnio e consultrio particular era para quem podia te pagar. E eu no tinha nenhuma
disposio de trabalhar com rico. Sade pblica era muito ruim, especialmente aqui no
Paran, era um time muito atrasado. No INAMPS, nunca eu ia trabalhar, porque j tinha
todas as limitaes da priso. Eu no ia ser clnico, tem que estudar muito, tem que se
dedicar muito, e eu no estava a fim. Ento, eu fiquei ajudando o Dr. Lisandro, de 1973
a 1975, mas de 1974 em diante, eu fui fazer laboratrio, porque voc no tinha o
contato, no tinha que vender o servio.
Comecei fazendo bioqumica, depois fiz tudo de laboratrio. Fiz estgio no HC,
passei por tudo, desde a coleta. A surgiu uma oportunidade, o banco de sangue era uma
porcaria, muito atrasado, o pessoal estava comeando, a hematologia estava crescendo,
tinha um servio de hematologia no Nossa Senhora das Graas, que estava crescendo, e
o banco de sangue era uma coisa fundamental para isso. Eu fui para o Rio fazer um
curso bsico de hemoterapia, no Instituto de Hematologia do Rio de Janeiro, fiquei l
trs meses fazendo o curso. Quando eu voltei para c, me deram um chute na bunda.
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o certo para quatro horas. Ento, todo dia dava briga. Um ms e meio depois, eu fui
demitido, porque meu atestado do DOPS tinha sido dado por engano, eu no preenchia
mais as condies e eu fui demitido.
Nessa poca, final de 1976, comeo de 1977, estavam comeando os primeiros
servios municipais de sade. Por acaso, em maio, antes de entrar no INAMPS de
Paranagu, eu tinha conhecido um grupo que estava comeando a fazer um trabalho na
regio de Campinas. Era um grupo que vendia projetos de sade municipal, de
implantao de postos de sade municipais, que chamava sade comunitria. Em
setembro de 1977, quando eu fui mandado embora, fui para Campinas, trabalhar nesse
grupo. Eu fui contratado como mdico da prefeitura, o secretrio era amigo da famlia,
minha famlia de Campinas, a eu fui contratado, no precisou atestado do DOPS.
Comecei a trabalhar como mdico no primeiro posto de sade comunitria de
Campinas, Nossa Senhora da Conceio. E l os mdicos eram generalistas. Comecei a
me virar, a aprender pediatria, atender ginecologia-obstetrcia, que a minha formao
bsica mesmo era s clnica mdica. Comeamos a fazer trabalho de organizao de
programas de hipertensos, programa de gestantes, programa de crianas, programa de
diabticos. Trabalhava 20 horas l. Tambm trabalhava em Mogi Mirim, em um posto
de sade da periferia, fazia 8 horas semanais, dois dias de 4 horas, e dava um planto no
Pronto-Atendimento em Itapira, todas cidadezinhas ali perto. Todos nessa perspectiva,
ns ramos mdicos generalistas, mdico de famlia. O posto tinha estrutura com
visitador domiciliar, com auxiliar, com delegao de funo. Eu fiquei trabalhando
nessas trs cidades at comeo de 1979.
Em 1979, sa da prefeitura e fui trabalhar s em Itapira. Trabalhava 20 horas
como mdico e trabalhava outras 20 horas como coordenador do trabalho l. Fiquei at
final de 1980, porque houve um problema com o prefeito, um problema poltico, fui
mandado embora de Itapira, naquela poca, eu s trabalhava em Itapira. Da eu fui
trabalhar em Mogi Guau, no mesmo esquema, posto de sade, generalista. Trabalhei l
at 1982. Mas em 1981, eu fui morar em Londrina, e trabalhava tambm em um posto
de sade comunitria em Ibipor. Fazia 20 horas em Ibipor e fazia 20 horas em Mogi
Guau, toda quarta feira, pegava o nibus de noite, comeava a trabalhar quinta feira l.
Fiquei em Ibipor todo o ano de 1981.
Em 1982, eu mudei para Curitiba, mas no arrumei nada em Curitiba,
continuava trabalhando em Mogi Guau. Naquela poca, fiz a campanha do Richa para
governador. Em 1983, com a vitria do PMDB aqui, com a indicao do Maurcio para
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a prefeitura, depois de muita briga com o PCB, consegui ser contratado na prefeitura e
no estado. Na prefeitura, eu fui trabalhar na Vila Nossa Senhora da Luz, que era o
Barigui. Aqui em Curitiba, j foi diferente, porque em Curitiba, o atendimento j era
diferenciado. Enquanto no interior de So Paulo, mesmo em Campinas, a gente era
generalista, aqui em Curitiba, j comeou o trabalho com a diviso entre clnica de
adultos, o pediatra e o ginecologista. Na verdade, no existia nem o obstetra, quem fazia
era o ginecologista. Porque naquele tempo, a assistncia obsttrica era feita toda pelo
INAMPS, j era feita no sistema de terceirizao. Voc pegava a planilha de pessoal do
INAMPS, dessa poca, 1983, 1985, no tinha obstetra, porque era atendido nos
hospitais e nos consultrios particulares, no esquema de credenciamento. Voc no
fazia praticamente nenhuma obstetrcia no posto, no incio. Fiquei trabalhando l,
fazendo clnica mdica, s ambulatorial. A partir de 1977, nunca mais voltei a trabalhar
em hospital. S trabalhei como clnico, e fazendo clnica de adultos, o que hoje chama
mdico da famlia, que era um generalista meia boca, porque ns no fazamos nada de
cirurgia. Fiquei uns seis meses no Barigui, tive uma rpida passagem pela diretoria, pelo
nvel central, que era diretoria de sade da prefeitura, e logo em seguida, eu fui para o
bairro Atuba. Fui fazer clnica mdica, fiquei fazendo clnica de adultos, fazia um pouco
de ginecologia, fazia programa de hipertenso e programa de diabtico. Fiquei at
meados de 1984. Fiquei um tempinho, pouco tempo, uns dois meses no Bacacheri,
sempre fazendo adulto.
A eu fui para o nvel central, fazer a parte de organizao do servio. Comecei
no CDRH, Centro de Desenvolvimento de Recursos Humanos. Fiquei l uns 6 meses,
em 1983. No final de 1983, comeo de 1984, eu fiquei a disposio da prefeitura, fazia
8 horas na prefeitura, fazia 4 horas como mdico e depois 4 horas ou como chefe de
posto ou participando da coordenao, trabalhando nas creches, tinha um trabalho em
creche, trabalhando com mes, tinha as casas da FAS, a gente fazia trabalho de apoio l.
Fiquei um tempo l. Quando eu vim do Tarum, fui para o nvel central, fiquei 8 horas
no nvel central, at 1988. Em 1988, voltei para o posto, fazia 4 horas, clnica de adultos
tambm, no Avelino Vieira, que ficava no Bacacheri. E no estado, fui fazer clnica no
Boa Vista, perto do terminal do Cabral, at 1991, fiquei trs anos.
De 1991 a 1996, eu no fiz medicina, s trabalhei na administrao, tanto no
estado como na prefeitura. No estado, era assessor do diretor do cemepar, da central de
medicamentos, depois, fui para o grupo de planejamento. Na prefeitura, fiquei no
IMAP, Instituto Municipal de Administrao Pblica.
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Em 1996, fiz uma rpida passagem pelo posto de sade de Cachoeira, fiquei uns
6 meses, como mdico generalista no sade da famlia, da eu voltei para o hospital,
comecei a trabalhar no Hospital Oswaldo Cruz de infectologia, basicamente atendendo
HIV-AIDS. Comecei trabalhando dia e dando um planto de final de semana por ms.
Voltei a fazer atendimento hospitalar mesmo, de 1996 a 2000 fiquei atendendo
pacientes internados com HIV-AIDS. Fiz alguns cursos de capacitao para isso, e na
prefeitura, eu voltei para o IMAP, fiquei at 2000 no IMAP e no Oswaldo Cruz.
Em 2000, tive uma prpura trombocitopnica, e tive que fazer uma cirurgia de
esplenectomia, e fiquei com muito medo de pegar uma tuberculose resistente. No
ambulatrio, o contato era mais tranqilo, ento voltei para o sade da famlia, para o
posto de sade So Paulo, do bairro de Uberaba. Fiquei l at 2002, da quebramos o
pau, e de 2003 em diante, eu sa do Hospital Oswaldo Cruz, e fui para o ambulatrio de
infectologia, para atender HIV-AIDS tambm. Em 2003, eu estava com tempo integral
com a prefeitura e com o estado atendendo HIV-AIDS, nos dois vnculos.
Agora estou aguardando aposentadoria. Na prefeitura, j estou aposentado h
um ano, e no final de dezembro de 2007, foi a minha ltima consulta. Liquidei.
No cmputo geral, fiquei mais na rea ambulatorial, porque de 1973 a 1977, eu
fiquei praticamente s na rea hospitalar, pouca coisa de ambulatrio, e depois, fiquei
mais 4 anos no Oswaldo Cruz. A partir de 1977, tirando o tempo que eu no exerci
medicina, que foi de 1991 a 1996, que eu no vi doente na minha frente, eu fiquei
praticamente s na rea ambulatorial.
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sade da Vila So Pedro foi instalado um laboratrio bsico, que fazia glicose,
creatinina, era um pouco melhor, e diferente de So Paulo, onde o laboratrio era
centralizado. E tinha um segundo posto, que era o posto da Santa Amlia, que tambm
funcionava na base de posto de sade comunitrio.
Eu entrei na prefeitura em junho de 1983, e fui trabalhar como clnico, j havia
dois pediatras que trabalhavam no Barigui, e eu fui ser o primeiro clnico. A rede tinha
4 enfermeiras, 3 eram da prefeitura e uma do estado, cedida para a prefeitura, que s
faziam o trabalho de superviso. No tempo que eu estava no Barigui, foi contratada a
primeira enfermeira que foi para posto. Foi uma experincia que a gente fez l, eu
consegui convencer o diretor de sade, que valia a pena ter. A gente treinava as
auxiliares para fazer uma pr-consulta, tinha uma rotina de pr-consulta, e de psconsulta tambm, voc tinha programas organizados. O programa de atendimento
criana, o programa de puericultura, que at o nono ms de vida, tinha atendimento
mensal, com peso, acompanhar o desenvolvimento neuropsicomotor, tratar as
intercorrncias. Tinha exame de urina no quinto e no stimo ms, para ver se no tinha
problemas de infeco urinria assintomticos. E tinha participao grande dos
auxiliares, eles eram treinados para fazer o programa sob a superviso do mdico. O
mdico atendia as consultas.
O laboratrio era muito ruim, s fazia hemograma, fezes e urina. No fazia mais
nada. E era centralizado no Cajur, tinha acabado aquele que tinha no Vila So Pedro, e
comeou a funcionar um laboratrio no Cajur. Foi feito um convnio, ns podamos
pedir alguns exames nos laboratrios credenciados pelo INAMPS. A melhorou um
pouquinho, porque voc podia fazer sdio, podia fazer uria, creatinina, glicose,
aumentava um pouquinho, fazia VDRL, VHS, hemograma, melhorou um pouquinho,
mas mesmo assim, a quantidade de exames que a gente tinha era muito pouca e
limitada. Podia fazer cultura de urina tambm e raio x de trax. A gente conseguia fazer
escarro, a sade pblica, o estado, fazia para a gente.
Houve um processo, que a gente chamou de processo de aproveitamento da
capacidade fsica integral dos postos da prefeitura. A planilha eram 3 mdicos, dois
pediatras e um clnico por unidade de sade, e mais um GO, que atendia em duas
unidades, contratao de enfermeiras para todos os postos, e variava entre 10 e 12
auxiliares. Alguns postos maiores chegavam a ter 15 auxiliares. Melhorou um
pouquinho, porque tinha o convnio das AIS, voc tinha uma programao das
consultas que ia atender, e o INAMPS pagava para voc, por consulta. Por isso,
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Para voc ter uma idia: eu tinha entre 80 e 100 diabticos e um tomava
insulina, que era um diabtico magro. 50% dos meus diabticos no tomavam
medicamento, s controlavam com dieta e exerccio. Ns tnhamos daonil,
glibenclamida e clorpropramida, no tinha nenhum paciente que tomasse mais de um
comprimido de glibenclamida por dia. E clorpropramida, tinha um que tomava dois, que
a base era um comprimido, e voc controlava. Toda vez que eles iam ao posto,
mensalmente, tinha reunio com todos eles, tinha treinamento com eles, treinamento de
dieta, eles se organizavam. Voc falava: Voc vai pegar um copo de tantas gramas de
arroz, vai cozinhar o arroz e vai trazer aqui , outro trazia feijo, batata, e voc ia
ensinar como contar as calorias, para fazer dieta. Hipertenso, tinha um grupo que no
tomava remdios.
Fiquei at 1991, em 1996, voltei para o Cajur. A, nessa poca j no chegava a
20% os pacientes que no tomavam remdio, ainda tinha 6, 7 que tomavam insulina. E
dois comprimidos de daonil muitos tomavam. Em 2000, eu chego no So Paulo, l no
Uberaba, na minha rea tinha 120 diabticos, s um no tomava remdio. Trs tinham
comeado o tratamento sem tomar remdio. De cara j davam remdio, de cara
comeavam a tomar remdio. Tinha mais de 30 pacientes que tomavam insulina. A
medicalizao, um troo brutal, brutal! A dieta... nenhuma importncia! Imagine o
pessoal da periferia tomando insulina, sem ter condies de fazer controle, o que tinha
de hipoglicemia, era direto.
No trabalho das auxiliares no tinha mais pr-consulta, era tirar presso e pesar,
quando faziam isso. Eu voltei no So Paulo como generalista. Para fazer um programa,
programa de gestante, por exemplo, eu no tinha condio. Reunio era uma vez por
ms, fora do perodo de consulta, fora do horrio tambm, era feito s pela enfermeira.
Eu comecei tentando fazer reunio, e desisti, porque no tinha auxiliar. Quando
precisava fazer exame ginecolgico, tinha que catar gente para ajudar. Tinha equipes de
sade da famlia que eram para ingls ver, porque no tinha uma auxiliar que ficava
com voc. Em um posto que atendia 30.000 pessoas, voc tinha 2 auxiliares, para cinco
mdicos, quatro equipes de sade da famlia... tudo piada! Sem contar que, na recepo,
tinha no mnimo 2, na farmcia, mais duas, vacina, curativo, e gente que tinha que sair.
Sade da famlia, eu tinha 2 horas por semana para fazer visita. Era chegar l,
olhar o cara e voltar, porque voc ia a p. E a enfermagem, burocrata, so poucas as
enfermeiras que sabem, que fazem alguma coisa, so poucas. Eu sempre defendi que
programa de criana e programa de gestante pode ser feito por enfermeira, mas a
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formao delas, uma coisa fisiolgica. Se tiver dificuldade, passa para o mdico. Mas
elas no so preparadas, a maior parte delas, no nem preparada para isso.
As auxiliares, ento, no tm mais nenhum treinamento. E o mdico um limpa
banco, tem que dar consulta, e essa a ideologia que tem o mdico que trabalha em
servio pblico. Voc mdico de famlia para ingls ver. O negcio despachar. A
idia de que voc tem que ter equipes de sade da famlia para atender a populao, na
hora que voc chega l, a sua agenda est aberta, e voc tem que atender gente de todas
as reas, no existe vinculao, efetivamente no desenvolve vinculao com o pessoal,
porque no sempre a mesma equipe trabalhando com ele. E o pior de tudo isso, ele
impondo, ou querendo impor o seu ritmo.
Por exemplo, a previso epidemiolgica para Itapira era de 3 casos novos de
hansenase por ano. S com trabalho de pesquisa ativa, de busca ativa, de olhar se tem
madarose, se tem mancha pelo corpo, e s da pr-consulta, no primeiro ano de
funcionamento do posto, fizemos 10 diagnsticos de hansenase. E desses, 7 eram novos
e os outros trs eram abandono. Tinha diagnstico de tuberculose, porque fazia pesquisa
ativa. Nunca teve muito hipertenso, porque trabalhador s ia para o posto quando estava
doente mesmo. Quando eu fui para o Cachoeira, que fizemos um diagnstico de
tuberculose, foi um acontecimento.
Quando o INAMPS ainda funcionava com as especialidades, voc ainda tinha
alguma soluo, em termos do nvel secundrio, tinha alguma possibilidade. Quando
passou para a prefeitura, passou para o estado, na realidade, desapareceram os
especialistas, porque a opo da prefeitura foi no ter especialista. Os especialistas do
INAMPS foram acabando, tem um monte deles que foram para outros setores, e no
trabalham como mdicos atendentes. Ento, passou um tempo, voc no tem para onde
mandar, foi tudo terceirizado.
Em relao ao ritmo, quando tinha uma pr-consulta boa, tinha um maior tempo
para o paciente, para ouvir a histria atual dele. Agora no, tem 15 minutos, s vezes,
tem que tirar presso, no tem nada da histria. Com a tecnologia que eles instalaram,
um programa de uma burrice fenomenal, que quando voc atende um paciente crnico,
se quiser ver se ele de outro mdico, se for verificar o histrico, vai gastar 15 minutos
para fazer histrico, ele um paciente crnico. S para abrir aquela janela das consultas
vo 45 segundos, e depois voc tem quatro janelinhas para cada consulta, quando no
trava, uma aberrao. Por exemplo, paciente de programa da mulher, voc no pode
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escrever mais de trs linhas na histria, porque no tem espao, voc no consegue
fazer histria.
O cara vai direto ao sintoma, vai limpar banco, no tem histria, no tem
preocupao em ver o paciente como um todo, vai tratar o sintoma. O que eles faziam
no pronto-socorro antes, e que ns criticvamos, que era um tratamento sintomtico, a
mesma coisa que se faz, porque no tem tempo, uma consulta de 15 minutos, que
relao voc vai ter com o paciente? Nenhuma! Essa foi a minha briga. No durei muito
no posto, porque eu trabalhava todo dia, fazia hora-extra, porque o tempo no dava,
gastava meia hora. Meu princpio era vou atender bem o paciente, disso no abro mo.
Se eu precisar gastar uma hora com ele, vou gastar uma hora. Mas eu fui muito
malandro, porque tinha dias que eu no tinha consulta pr-agendada, no tinha atividade
pr-agendada, quando completava 8 horas, com a hora-extra, eu falava: Amanh no
venho, no tenho nada, e j trabalhei .
Esses mdicos, hoje, primeiro que no tem nenhum compromisso com o servio
pblico, um bico, so poucos... Como diz um amigo Quando voc tem idealista,
espiritualista e comunista, ainda consegue fazer alguma coisa, mas se no tiver isso . O
cara no quer nem saber. Pede um monte de exames. Voc pega a ficha de alguns
mdicos, no tem nenhuma informao, nenhuma, o cara no quer nem saber.
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com HIV, achando que est... AIDS, no comeo era muito pior, agora melhorou um
pouquinho. O cara chegava l apavorado, imaginando que ia morrer, que j estava se
preparando para a morte. Mas o tempo de consulta nunca foi problema, voc podia fazer
um trabalho de ouvir o paciente, de mostrar para ele qual era a situao dele, o que
acontecia, o que podia acontecer. Mostrar para ele que no era mais o terror, que no ia
morrer amanh, que muitas vezes nem ia tomar remdio. Os exames de
acompanhamento so tranqilos, voc tem CD4 e carga viral, tem um arsenal, o
laboratrio da prefeitura bom. S tem um problema, eu s posso pedir exame para a
prefeitura quando eu peo CD4 e/ou carga viral, porque seno, tem que ir ao posto,
perto da casa dele, para ser pedido, tem gente que nem vai. No um protocolo, mas o
funcionamento esse. Hoje tem o tal do cdigo de transao, s pega na unidade
bsica. E ele chega encaminhado, vai l com encaminhamento do mdico, e no passa
pelo posto, porque ns no estamos no sistema. Apesar de que ns no recebemos mais
ningum, nesse ltimo ano, eu tive poucos pacientes novos, porque esgotou a nossa
capacidade. Eu trabalhava 4 horas e tinha 380 pacientes. Ns s atendemos gente da
regio metropolitana, no atendemos mais ningum de Curitiba.
Remdio no tem problema, tem basicamente todos os remdios, tanto para
tratar o HIV, como tratar as intercorrncias. J tem alguns remdios para as
complicaes, o paciente com HIV um privilegiado. No tem problema, no doena
de pobre s, doena de rico tambm, ento tem esse atendimento, porque os grupos de
presso foram muito fortes. Vai ver quantos veados do Itamaraty tm HIV, tinha muita
gente, e a presso foi muito grande, por isso voc tem um atendimento diferenciado. O
cara que tem convenio, vai fazer exame e buscar remdio de graa. Vai ali s para pegar
o remdio e para fazer exame de carga viral e CD4, que em geral, os convnios no
pagam. Agora, quando os meus pacientes, aqueles que so pacientes de l, que no tm
convnio, precisam de um neurologista, precisam de um oftalmologista, precisam de
dermatologista, de endocrinologista, um ano, no mnimo, de espera. Tudo assim.
Quando um paciente de ambulatrio, que est bem, no tem problema, tranqilo.
Voc pode trabalhar bem, as condies de trabalho so boas. Agora, no posto, quando
voc vai para o posto...
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casos que no d para voc fazer. No ambulatrio, por exemplo, de HIV-AIDS, fogo,
porque o cara tem que estar convencido que tem que tomar o remdio, e remdio para
a vida toda, no d para fazer isso em 10 minutos, para garantir a adeso.
Da mesma forma, no d para fazer uma consulta com uma gestante, se voc
tiver como objetivo que ela v tranqila para o parto, e que ela amamente 6 meses, no
mnimo 4 meses. Porque se o resultado do meu programa de gestantes no for a gestante
amamentando o nen, e levando mensalmente a criana no posto, at pelo menos os 6
meses, eu no atingi meu objetivo. No tem jeito de fazer isso em 10 minutos.
Tambm no aprendizado cada vez se usa mais tecnologia. Voc sai da faculdade
cada vez fazendo menos histria, menos exame fsico, e usando muito mais tecnologia.
Se fizer uma comparao, no Canad, os caras colocam um tomgrafo a cada 3 milhes.
Vamos ser bonzinhos, vamos colocar um tomgrafo para 1,5 milhes de habitantes,
bastariam dois para a cidade toda de Curitiba. Tem mais de 10 aqui. Tem cidades com
200.000 habitantes que tem tomgrafo. Londrina, que no chega a 600.000, deve ter uns
5. Ento, desde a faculdade, voc trabalha a cabea dos mdicos para pedir exame,
seno, voc vai falir. Na rede privada tambm, tanto que os caras da Unimed falam:
Se voc no pedir esse exame, voc tira um plus a mais, porque aquilo l um
descalabro. O convnio, eu vejo a minha filha, vejo a minha mulher, que tem convnio,
o que os caras pedem. E parece que os pacientes tambm tm a idia que se no fizer
exame, est mal atendido. Porque essa a ideologia que se coloca. No tem remdio,
no tem exame, ento foi mal atendido. No interessa se precisa ou no precisa. Sem
contar o que os caras do de presente... Eu, que trabalhava em uma rea como a
infecto... Imagina o fusion, que a enfuvirtide, que a droga injetvel que toma duas
doses por dia, com um custo anual de 17.600 dlares, o remdio mais barato. Tirando os
mais antigos, que j esto com patente quebrada, que voc compra do laboratrio
pblico, que o custo anual 600 ou 700 dlares, os remdios novos custam 3.000, 3.500
dlares por ano. Um paciente que toma fusion, voc gasta mais de 20.000 dlares
anuais. uma presso! Os caras viajam para congressos, voc acha que os caras vo
pagar do bolso deles? No vo!
Tem paciente que no tem mais remdio, se tem um estudo de uma droga nova,
o cara vai l. Eu encaminhei vrios, e o cara um dia me telefona, que tinha dinheiro para
eu receber, dos pacientes que eu encaminhei para estudo. Foram 2 pacientes, eu tinha
R$ 1.600,00 para receber, que eu deixei l. Eu disse: Eu no vou receber coisa
nenhuma! . No estou mandando para fazer isso, estou mandando porque os pacientes
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precisam, porque no tem mais chances. Mas tinha caras que era um plus a mais, o
negcio deles era encaminhar os pacientes.
E tem caras que pedem exame porque esto recebendo uma porcentagem disso.
O caso mais interessante que eu conheci foi de Londrina, quando estava em Ibipor, foi
na poca que eles estavam entrando com a ecografia obsttrica. Um cara montou o
aparelho e comeou a dar porcentagem do exame para os ginecologistas. Teve uma
hora, que ele teve que estabelecer um teto, porque no tinha mais jeito, o diagnstico de
gravidez era feito no ultra-som. Ns temos muita ligao com a medicina americana, e a
medicina americana pede muito exame, porque se no pedir e tiver algum problema, o
cara processado. E ns fazemos a mesma coisa, pedimos um monte de exames. No
existe esse problema, mas estamos acostumados a pedir um monte de exames, tratamos
muito o exame. Em 1983, saiu um trabalho canadense, foi uma avaliao que eles
fizeram do check-up. Faziam exame de paratireide em todos os pacientes, era 1 x
10.000 o cara com um problema de paratireide! Um absurdo voc gastar... eles que
comearam, usavam como rotina, a criaram o grupo de trabalho, onde estabeleciam, de
acordo com a idade, de acordo com as condies. Mudou a viso dos exames para
diagnstico precoce.
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fazem residncia em clnica mdica. Eles saem j dentro de uma especialidade, dentro
da clnica mdica. E a formao na faculdade, j tudo especializado; generalista, o
cara vai ser, se ele for muito idealista. O cara que vai ser generalista est a fim de
arrumar um emprego pblico em algum lugar. Pode at ser que o mercado absorva um
pouco, mas voc tambm vai ficar insatisfeito. Se tiver formao de generalista, chega
na rede, e no tem condies de ser generalista, porque essa a verdade, no tem
condies de ser generalista. Aqui na prefeitura, uma piada, j comea com o
pronturio. O pronturio absolutamente para o atendimento individual, no tem nada
familiar. Ento, quem est lascado o paciente, porque se ele tiver sorte de chegar a um
mdico que tem uma formao melhor, com uma viso do todo, tudo bem, seno est
lascado, vo tratar a doena dele, e no ele. Porque para o especialista, muito mais
tranqilo, ele recebe o paciente triado, e no tem responsabilidade de tratar o paciente
como um todo. Ele at consegue fazer em 15 minutos.
Voc pode ver que a especialidade que ainda se encontra clnica particular
ginecologia-obstetrcia, consultrio particular que funciona. No estou pensando
naquelas homeopatias, psiquiatrias... Estou pensando no geralzo do atendimento
pblico. A nica que tem consultrio particular o ginecologista-obstetra, porque ele
desenvolve uma relao pessoal com o paciente. A mulherada se desdobra, se o cara
no tem convnio, se o cara deixou de ter convnio, ela vai se desdobrar para ser
atendida pelo cara. Porque um outro tipo de relao. E isso voc no consegue em
outra especialidade. Clnica mdica so s alguns medalhes que fazem. A
especializao eu acho que isso, a viso, voc se especializa cada vez mais, a
especialidade da especialidade e quem est perdendo o paciente.
Acho que os mdicos so to atrados para a especialidade por causa da prpria
estrutura do ensino, da importncia que dada. Est ligado questo da profisso, de
como voc se realiza profissionalmente. uma profisso cada vez mais especializada, o
que se valoriza hoje a especialidade. O ensino tambm valoriza isso, a universidade
tambm valoriza isso. E a cultura essa, est disseminado. A indstria de
equipamentos, a indstria de medicamentos, a indstria mdica farmacutica, o
interesse est nisso. E voc v especialidades cada vez mais especializadas, produzir
equipamentos cada vez mais sofisticados e medicalizar tudo.
impossvel, com esse avano, com essa especializao, que voc v ser um
clnico geral, hoje. A formao de um clnico geral, hoje, um troo de louco, nesses
moldes, um troo violentssimo. O cara que faz clnica mdica, o que se exige, em
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termos de conhecimento, de estudo permanente, um troo brutal, est ficando cada vez
mais difcil. Fica muito difcil. O volume de conhecimento que voc tem que adquirir,
no sei qual a resolutividade que tem tudo isso, quanto que resolve mesmo. Mas acho
que deve ter alguma coisa errada, eu nunca vi tanta farmcia na vida como tem em
Curitiba, nunca! Imagina o grau de medicalizao que existe para ter isso. Porque
mesmo sendo drugstore, o cara no mantm sem movimento. A Nissei comprou a
Drogamed e recuperou a Minerva, um dono s. A Droga Raia, que existe em So
Paulo, est ampliando, acho que j so 7 lojas em Curitiba. Tem quadras que voc
passa, que tem trs farmcias, imagina o grau de medicalizao. Tem [um] mdico para
300 [habitantes], e ainda tem a concorrncia dos balconistas de farmcia, que no
pequena... ainda distribuem medicamentos nas unidades de sade.
Essa a cultura que se criou, a cultura do remdio e do exame. E isso tem uma
influncia de dentro da prtica mdica, voc vai se especializar cada vez mais, porque
vai tratar com um grupo reduzido de medicamentos, um grupo de exames cada vez mais
sofisticados para fazer o diagnstico. E uma sociedade absolutamente doente, porque
para ter essa quantidade de farmcias aqui, tem que ser muito doente.
Eu j fui muito sectrio nas minhas concepes. Teve um tempo, para mim, que
psiquiatria, psicanlise, psicologia, era um problema fsico, que com o tempo, resolvia
tudo com remdio. Mas voc leva umas pancadas da vida e v que o componente
emocional do doente um troo violento. A nossa formao pssima nisso. A minha
pelo menos foi, e eu nunca tive notcias que tenha mudado alguma coisa. Ns somos
fisiocratas, s tratamos do fsico. Se voc no d importncia para o emocional, est
lascado, e o paciente mais lascado ainda, no tem jeito.
Hoje, o cara no tem mais respeito nem pelo paciente particular, o cara que est
pagando para ele. De vez em quando, a minha mulher vai ao mdico e volta dizendo
que naquele, ela no vai mais, ficou l esperando, ele mal conversou com ela, e ela
pagou 150 paus.
No final da dcada de 1960, comeo da dcada de 1970, quando ainda havia as
caixas de previdncia, institutos, ainda havia alguma diferena, tinha a IAPB, que era
dos bancrios, mas da juntou tudo, e era um salrio ruim mesmo. Quando eu entrei na
prefeitura, o salrio da prefeitura era duas vezes e meio o salrio do INAMPS, e da foi
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feito um acordo, no precisava cobrir o tempo, mas tinha que dar 16 consultas. Nunca
me esqueo, em Paranagu, tinha um quadro de produtividade, entrando no posto, tinha
um quadro. Tinha caras cuja produtividade era 30 consultas por dia, mas ele ficava uma
hora e meia no posto. Dava um monte de atestado... Tinha um famoso mdico, aqui em
Curitiba, que no deixava colocar cadeira para paciente no consultrio dele, para o
paciente no sentar, l no INAMPS.
E quando comeou o convnio, o convnio pagava melhor, voc recebia pelo
menos umas dez ou vinte vezes mais do que recebia no INAMPS, na consulta
credenciada. Tinha um monte de gente que se credenciava [no INAMPS], ainda valia
alguma coisa, especialmente nas especialidades cirrgicas, porque o ambulatrio era
para drenar pacientes para ele operar depois. Mas a medicina de grupo foi se
fortalecendo, o convnio foi se fortalecendo e comeou a presso em cima dos mdicos,
comeou a diminuir o valor. Ento o cara comea a inampizar a consulta, vai
diminuindo o tempo de consulta.
J ouvi muitas pacientes que mudaram de mdico depois de anos, de GO,
porque outro vnculo. o que voc mais encontra, o cara tendo cliente de 10, 15 anos,
que particular, mas ela mudando, porque o cara est baixando o padro, no conversa
mais, tudo rapidinho. E se transforma em uma prtica diria, porque ele precisa
consultar mais, para ganhar mais. So dois paus e setecentos de mensalidade do curso
de medicina, nas particulares. Lquido, deve dar uns 1.100 reais o salrio de 20 horas na
prefeitura, voc tem que trabalhar 50 horas para amortizar o que voc investiu, no tem
escapatria, a lgica que ele vai seguir mesmo.
Eu sou muito preguioso (ri), vou direto aos meus amigos especialistas, nos
caras que tem mais experincia. Eu tenho duas referncias, estudiosos que esto se
atualizando sempre, eles so as minhas referncias. Estou com alguma dificuldade, s
vezes, interrompo a consulta, vou l, ligo para o cara, e pergunto o que ele acha, como
que eu encaminho. E freqentava as reunies. L no ambulatrio, ns temos uma
reunio mensal, ento h certa possibilidade de acompanhamento, mas eu sempre fui
muito preguioso. Sempre tinha minhas referncias pessoais. Quando eu fui para
Paranagu, vrias vezes estava em dificuldade, ligava para o fulano aqui e fazia uma
consulta com ele, pelo telefone. um mecanismo.
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viver disso, fogo. Porque o cara tambm perde um pouco a dimenso da experincia
adquirida, do que faz no dia a dia, tudo vira a porcentagem da medicina baseada em
evidncias.
Tambm os protocolos de rotina ajudam muito, especialmente nas doenas
freqentes. Ter um protocolo ajuda, dinamiza o trabalho, organiza melhor o trabalho. E
na situao que ns temos, onde os recursos so poucos, quanto mais aumentar a
produtividade, sem prejuzo, com qualidade, melhorando a qualidade, eu acho
extremamente positivo, e o protocolo ajuda. Ele ajuda tambm a acabar com o tiro de
chumbo, de atirar para tudo quanto lado. Ele d determinadas orientaes, mas sempre
tem que ser um negcio flexvel, mas ajuda a avaliar melhor os resultados. Em algumas
especialidades, no tem nem dvida. O uso de protocolo, por exemplo, no tratamento de
cncer, leucemias, eu acho que d um avano sensacional! Ele racionalizou o
atendimento, melhorou o atendimento e diminuiu os custos. O protocolo tem a coisa do
custo tambm, que ns temos um custo notadamente crescente. Porque se depender da
indstria, vai aumentar o custo at ser impossvel de acompanhar. E o protocolo ajuda
muito nisso. Se for um protocolo montado com base nas evidncias concretas,
experincias. Por exemplo, os exames da preveno, tm dados epidemiolgicos para
saber que determinada faixa etria tem que se preocupar com tais e tais coisas. Ento,
estabelecer protocolos com base epidemiolgica, acho que um grande avano. O que
no pode o uso burocrtico, tratar tudo como igual, sem saber, primeiro, que a doena
individual. Se ela tem um componente social, os determinantes so sociais, mas
quando ela acontece, ela acontece no indivduo. Se voc no tiver essa flexibilidade,
essa dialtica, os plos complementares de uma nica unidade, voc descamba.
Pela minha experincia, o objetivo ter um protocolo que racionalizasse os
recursos e que melhorasse o atendimento das pessoas. E todo o trabalho educativo, feito
coletivamente, muito mais eficiente do que o individual. Tanto em termos de
resultado, como em termos do recurso investido, porque se voc for falar a mesma coisa
para 10 pacientes, falar para os 10 ao mesmo tempo, e trocar experincias, no tem nem
comparao, era esse o sentido da organizao dos grupos, de poder organizar o servio,
aquele grupo vem toda primeira segunda feira do ms. A mesma coisa a questo de
poder delegar, voc estabelecer os limites do que pode delegar, acho que uma briga
danada. Tinha mdico que, para facilitar o servio, deixava usar estetoscpio para
auscultar pulmo! Est louco! Eu j tenho dificuldades, e eu entendo a fisiologia. O cara
que no sabe nada, vai fazer o qu? Acho que o protocolo uma grande coisa, quando
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O que mais me d prazer na prtica mdica poder manter uma boa relao
mdico-paciente, ajudar o paciente a entender a sua situao, especialmente no meu
trabalho com os pacientes HIV e com AIDS, eles terem conscincia da situao. Acho
que no existe um bom resultado no tratamento, a no ser que o paciente entenda e
assuma a sua doena, que tenha conscincia da sua doena e do que tem que ser feito
para que ele possa ter uma boa qualidade de vida. Quando voc consegue que o cara
tome conscincia e assuma o tratamento, o controle, o acompanhamento da doena, e
com bons resultados, a voc avalia os resultados do seu trabalho.
Na experincia que eu tive, trabalhei 7 anos no ambulatrio de HIV/AIDS e 4 no
hospital, so 11 anos trabalhando com pacientes HIV/AIDS, de 1996 a 2007, eu cheguei
a fazer uma avaliao geral, superficial, do que estava acontecendo com os pacientes.
Eu tinha em torno de 400 pacientes, a mdia d mais ou menos 400 pacientes, porque
durante 3 anos, eu trabalhei 8 horas, fazia duas jornadas, meus dois vnculos estavam l.
Nesse perodo de 3 anos, eu atendia uns 10 pacientes por dia, tinha de 550 a 600
pacientes. E nos ltimos quatro anos, eu tinha em torno de 380 pacientes. Eu tinha
quase 25% dos pacientes que no tomavam remdio ainda, eram pacientes que no
tinham necessidade ainda de tomar remdio. E que estavam bem, faziam
acompanhamento peridico, estavam com CD4 acima de 300, com carga viral baixa. A
minha opo era sempre ter a perspectiva de que ele podia viver longo tempo, e que
comeasse o tratamento s realmente por necessidade. Era em torno de uns 80 pacientes
que no tomavam remdio. E eu tinha em torno de 15% dos pacientes que estavam em
falha, que no tomavam remdio direito, que no faziam o tratamento, que j estavam
mudando de remdio, que j tinham mudado de remdio e estavam falhando. E em
torno de 60% dos pacientes estavam controlados. Do total de pacientes que tomavam
remdio, quase 80% estavam com CD4 acima de 300 e com carga viral abaixo do
limite.
Um pessoal bem, tendo vida normal, entendendo a importncia de tomar o
remdio, porque um saco tomar remdio todo dia. Como eu tomo remdio todo dia, eu
sei muito bem que um saco, voc tem que se convencer. Esse trabalho de
151
convencimento foi o que sempre me deu maior satisfao, que a pessoa conseguisse
entender, e que assumisse, ela mesma, o tratamento. Isso vale para toda doena crnica,
hipertenso, diabete, sempre essa preocupao, porque se ele no entender, no tem
jeito. Ou ele entende, para assumir, ou vai ter problema mesmo. Trabalhei muito, tanto
com diabete, hipertensos, e depois com HIV, e essa foi sempre a coisa que me deu mais
satisfao, fazer esse trabalho.
E na consulta, ter tempo disponvel para conversar com o paciente, para
informar o paciente, para que ele possa ser o sujeito do seu prprio tratamento. Com
uma doena crnica, eu no acredito que voc tenha resultado, a no ser nessa situao.
Que ele entenda e que possa assumir a situao.
No HIV, a durabilidade do remdio est ligada barreira gentica que ele tem.
Se tiver uma mutao do vrus, no vai funcionar mais. Tm outros que precisam de um
pouquinho mais, precisam de 10 mutaes para perder o remdio. Eu tenho pacientes
que tomam o remdio, esses de barreira gentica baixa, esto h cinco, seis, sete anos...
em mdia, eles falam em cinco anos de durao, cada esquema. Tm pacientes que
esto tomando o remdio h 7 anos, completando 8 anos com o mesmo remdio, e no
um nmero pequeno. Isso tambm mostra que o trabalho deu resultado. Ele se
convenceu, entendeu a importncia de tomar o remdio direitinho, de ter adeso. E a
mesma coisa com diabete, ter 50% dos pacientes que no tomam remdio, e tem a
diabete controlada, um resultado excelente. Hoje, tem mais de 90% dos pacientes que
tomam remdio.
Minha vocao realmente no era ser mdico, mas a minha grande satisfao era
na consulta. Quando estou consultando est tudo muito bem, e voc no ter que brigar
para poder fazer as coisas direito, para poder dedicar ao paciente o tempo necessrio.
Hoje, o esquema no esse, o esquema que te do, especialmente no servio pblico,
de fazer tudo rapidinho, ser um despachador de doente. Ento, conseguir que o cara
assuma a prpria doena a coisa que me d mais prazer. Quando tem esse resultado,
acho que o fundamental, ele pode se controlar.
A minha experincia como internista foi muito curta, mas os pacientes que voc
pega no hospital, voc trata e resolve o problema. Ter resultado, o paciente se tratar,
voc diagnosticar, estabelecer o tratamento e ter resultado, a coisa mais gratificante
que tem na medicina.
E no que eu goste de medicina, eu tenho amigos, colegas, que gostam de
medicina. Quer dizer, vo fazer medicina a vida inteira, o negcio deles esse. Esse no
152
era o meu negcio, meu negcio era outro. Se eu tivesse tido condies, minha vida ia
ser revolucionria mesmo, no ia ser outra. Na verdade, sou muito mais um
organizador, tenho jeito para isso. Eu no sou o cara que est estudando sempre, que
est se atualizando sempre, no sou assim, meu processo de atualizao muito
diferente, nunca fui de ficar estudando medicina, aprendia na prtica, na discusso de
casos, discutindo com os outros. O cara que gosta de medicina est estudando sempre,
est sempre vendo as novidades. A minha coisa era muito mais a relao com o
paciente, muito menos do que resolver o caso individual, para mim, a preocupao era
muito mais a questo coletiva.
153
e tem que fazer dieta, tem que tomar remdio. Uma doena que, s vezes, o cara s
descobre quando j tem conseqncias. Ele no tem nada, no sente nada, e tem que se
cuidar. Eu acho que esse o grande problema, entender que est doente, que no tem
escapatria. Pelo que eu tenho visto, acompanhado, vivido nesses anos de clnica,
trabalhando no servio pblico, e mesmo no convnio, mesmo no particular, h uma
falta de preocupao... o mdico se entende ainda um pouco como um deus. Ele o
dono, ele decide e nem conversa com os outros. Como se ele fosse decidir, como se a
participao do doente no fosse fundamental. E a no tem jeito, como que o doente
vai assumir, se ele no tem nem informao, se no existe a preocupao de transmitir a
informao.
O mais desagradvel so as condies de trabalho, ter que ficar brigando para ter
um mnimo de condies para poder fazer um trabalho que voc acha direito. Seja do
ponto de vista do tempo disponvel, seja do ponto de vista dos recursos, porque eu posso
dizer que trabalhei a minha vida toda, 30 anos, como servidor pblico. Esse negcio de
no ter recursos... A relao com os outros nveis da hierarquia... Trabalhei um tempo
na ateno primria, e mesmo em uma especialidade que necessitava de muito apoio de
outras especialidades e a relao horrvel. difcil ter uma contra-referncia decente.
Voc precisa da opinio do especialista, e tem a maior dificuldade de ter o especialista,
de conseguir encaminhar. E quando consegue encaminhar, no tem uma resposta para a
sua preocupao. Acho que isso extremamente desagradvel. A mesma coisa com
relao aos exames complementares. Voc tem dificuldades, quer dizer, saiu daquilo
que fornecido pelo prprio servio pblico, uma desgraa. Quando o servio
comprado, uma desgraa. Ter dificuldade para fazer um raio x, uma ecografia, ter
limitao em coisas que voc teria condies de resolver, se tivesse acesso ao exame
complementar, mas depende de outros para conseguir. Por exemplo, na parte de gastro,
que uma condio que tem certa prevalncia, uma doena comum, no fica muito
longe do diabtico, entre gastrite, lcera, esofagite, voc deve ter mais ou menos o
mesmo percentual que de diabticos. Para no ficar s no tratamento sintomtico, para
fazer diagnstico mesmo, precisaria de uma endoscopia gstrica, uma endoscopia
digestiva, que mesmo como clnico, voc deveria poder pedir, mas para fazer um exame
154
desses so 6 meses. A eu vou tratar sem exame... esse negcio, o servio pblico
uma medicina pobre para o pobre. extremamente limitante.
A outra coisa, ainda dentro do suporte, quando precisa do internamento outro
desastre, outra desgraa. uma situao que eu entendo, eu tambm me recusaria a
trabalhar pelo valor que eles do para o meu trabalho. Atender um paciente do SUS, se
no for de alto custo, o cara vai ter prejuzo mesmo. um negcio terrvel, essa
medicina pobre para o pobre, sem condies. muito chata essa enganao que se
vive, fazem um discurso que uma verdadeira e pura enganao. exceo da
obstetrcia, que aqui em Curitiba, hoje, o sistema bom, tem algumas garantias, de uma
forma geral, muito ruim, muito ruim! Se voc precisa da opinio do neurologista,
um ano para marcar consulta.
extremamente desagradvel, voc tem que ficar brigando, se voc precisar do
internamento, precisa ligar para o cara, ficar discutindo com o cara para conseguir.
Acho que a pior parte, ter que brigar para fazer as coisas direito, o fim da picada! E
acontece direto. No servio que eu trabalhei, medicina da famlia, era isso todo dia.
Todo dia voc tem que brigar com o chefe para poder fazer as coisas. O mdico que
atende ambulatrio s pode ter satisfao se fizer uma boa consulta, porque s isso
que voc faz. Se no tem condio de fazer uma boa consulta, olha a frustrao, uma
frustrao terrvel. Acho que a maioria do pessoal que trabalha no servio pblico no
est preocupada com isso, todo mundo aceita, e isso que levou a que o relatrio seja
a coisa mais importante. Poder chegar ao final do ano, publicar um relatrio, que fez
duas consultas por habitante por ano, mas no tem nenhuma avaliao de qual foi o
resultado disso.
Em relao aos mdicos em geral, voc acha tambm que so esses aspectos
que mais pesam, o que lhes d mais prazer?
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alcolicos, que tem nos postos, mas essa a viso. Esse componente emocional voc
resolve com uma conversa, no precisa de psiclogo. Mas hoje, o psiclogo est
lascado, pior do que o mdico, ele vai trabalhar nessa rea e no tem perspectiva, pelo
menos o que eu tenho visto. Aqui na prefeitura, era um psiclogo para a regio, ento,
no vai fazer mais do que trabalhar com alcolatra. E com um resultado... que deveria
ser 10.000 vezes melhor.
A maior parte dos mdicos no considera isso uma coisa dele, porque a
formao no essa mesmo, quem trabalha nessa rea, vai ser psiquiatra ou
psicanalista, e a maioria dos psiquiatras s psiquiatra. A um terror, uma
quantidade de droga, o cara d droga, droga, droga. Mas mesmo s fazendo psiquiatria,
com remdio, os caras cobram 150, 200, 250 paus a consulta, o cara que tem algum
nome. Agora imagine, quem faz anlise, 2 vezes por semana... 100 paus por sesso,
fora os remdios.
Voc acha que h muita diferena da prtica que os mdicos exercem, hoje
em dia, em relao ao que se aprende na faculdade?
Acho que existe uma distncia. No meu tempo, em 1960, toda clnica mdica j
era fragmentada, na dcada de 1960! No tinha clnica mdica, tinha nefro, uro, hemato,
tinha uma partezinha de cada uma, ningum olhava o paciente como um conjunto. Mas
voc vai consultar o paciente, ele no s o rim. um ensino fragmentado, mas quando
voc vai trabalhar com o indivduo doente, ele no s a doena, ento o que voc
aprendeu l, no resolveu nada.
E hoje, isso no acontece s na clnica mdica, est acontecendo na pediatria,
est acontecendo na cirurgia. Cada vez mais fragmentado, menos a viso do todo.
No meu tempo, era absolutamente distante, o que se aprendia, e o que se
encontrava na prtica. Hoje, melhorou um pouco, porque voc vai para o centro de
sade, vai para a unidade bsica, vai para o ambulatrio, e pode ver algumas coisas.
Mas naquela poca, no tinha nada, voc no via doena comum. Se voc fosse ao
ambulatrio, era o fim, porque voc nunca tinha feito isso, s tinha tratado de doenas
de especialidades, s tinha contato com doenas de especialidades. E acredito que no
mudou nada, s deve ter piorado. Porque voc s termina efetivamente o curso, se fizer
residncia, tem cada vez mais residentes. Agora, o residente tem que fazer a prtica,
porque seno ele no vai aprender coisa nenhuma. O estudante, cada vez menos faz a
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prtica, cada vez a medicina mais terica, e fica a prtica para a residncia. Quando
est na graduao, o aluno faz poucos partos, no faz nenhuma cesrea, quando muito
auxilia, fica segurando o ferro... Ento, para o cara poder se formar e ir trabalhar, ele
tem que ter arrumado muita coisa para fazer, ter feito muito estgio, muito bico, que
no o comum, a exceo. Porque seno, no tem condies para isso, no tem.
Aquele formato da consulta clnica, que a gente aprende na faculdade,
anamnese, exame fsico... na prtica diria, no d tempo de fazer. Mas no tem outro
caminho, a necessidade essa mesma. Tem que ter uma viso da histria do cara, tem
que conversar com o cara, tem que saber o que est sentindo, o que aconteceu com ele,
seno no faz diagnstico, ouve algum sintoma e trata. A medicina, cada vez mais,
sintomtica. Porque se voc no consegue conversar, no vai fazer diagnstico. Vai
resolver aqueles problemas agudos, pontuais, mas tratar a doena do paciente, no vai
tratar. Eu acho que a consulta essa mesma, acho que no mudou nada, em termos de
necessidade de fazer um diagnstico, de fazer preveno, de fazer um diagnstico
precoce, um tratamento adequado. Voc no faz isso sem uma boa consulta, no
adianta, no tem jeito, ento, no mudou. Mas, na prtica, voc no consegue fazer isso.
Quando muito, consegue escarafunchar um pouco a queixa principal do paciente, mas
se for uma doena complicada ele est lascado. Porque ele vai circular, circular, e na
hora que ficar muito doente, que ficar internado, a vo fazer diagnstico.
E hoje, tem exames complementares, que no tinha na consulta. E se voc tem
menos tempo de fazer histria, vai pedir exame, como se o exame fosse resolver o seu
problema. E voc vai ampliando a sua rotina, pede aquele monte de exames, para ver se
pega alguma coisa.
Como voc v essa parte das vises de mundo, dos valores do paciente,
acabarem influenciando positivamente ou negativamente o tratamento?
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uma marca que indelvel, o cara no agenta. Tive umas trs experincias... Tive uma
experincia, um cara que no podia aceitar a situao. Um rapaz em uma boa situao,
ele no aceitava, no conseguia tomar o remdio. Conversamos bastante, mas a teve
uma paralisia facial. Depois da paralisia facial, no teve mais jeito, ele no conseguia
tomar o remdio de jeito nenhum, vomitava o tempo todo, morreu.
Outro, que at tentou se suicidar, o cara entrou no hospital bem, mas estava com
uma pneumocistose, e ns entramos com corticides e com sulfa, estava evoluindo
muito bem, mas no teve jeito, morreu.
Primeiro a questo do preconceito, essa viso preconceituosa, o paciente
mesmo tem essa viso, tem preconceito contra a doena, ento no consegue se tratar.
Tem alguns casos que do um trabalho, porque o cara tem que se convencer, mas ele
tem preconceito, como ele vai aceitar? E as mulheres casadas, que pegaram do marido?
Elas falam que nunca fizeram nada, sempre foram boas esposas, nunca tiveram
nenhuma relao, e O desgraado passou isso! E se ela tem preconceito, imagina,
achava que era o fim do mundo, e aconteceu com ela! Sem ela ter feito nada!
Esse negcio de achar que com a gente nunca vai acontecer, isso muito
comum.
Essa questo da vida ilusria, de estar sempre querendo viver uma vida que no a sua,
porque a mdia faz muito isso, ento, a aceitao da realidade como ela , como ponto
de partida para mudar as coisas, uma coisa que tem uma influncia fundamental. E ns
temos a viso de que vamos melhorar de vida, que tudo vai melhorar, que vamos poder
ser iguais aos outros, e uma coisa que no vai acontecer nunca. E isso uma
frustrao, e depois de uma situao dessas, o cara aceitar a situao, mais difcil
ainda. Ento, o incio do tratamento, especialmente no HIV, difcil, voc tem que ter
tempo, tem que ter sensibilidade para perceber que o paciente... e os colegas so
horrveis, tem um bando que nem te conto! No foram poucos os casos que eu recebi,
que o cara descobriu no internamento, fizeram o diagnstico, e o cara nem falou, nem
explicou para ele o que tinha, s mandou ir na infecto.
Tambm existe o contrrio, tem uma gente para cima, com uma adeso boa...
Aconteceu, aconteceu, estamos a... e vai, encara e vai bem, no tem problema,
vai tocando.
Eu tive uma experincia interessante, como uma doena muito recente, as
coisas vo mudando. Teve um perodo, que o ministrio, em uma determinada situao,
s autorizava o tratamento com dois medicamentos, no podia fazer o coquetel, s podia
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usar dois medicamentos. Eu cheguei a ter uns 60 pacientes que, pelos critrios atuais,
no deveriam ter comeado o tratamento. Eu conversava com eles para suspender o
tratamento, ficar sem remdio, porque estavam razoavelmente bem, no precisavam
ainda. Vamos comear o remdio na hora que precisarmos mesmo, estamos ganhando
tempo, seno vamos perder esse remdio... , alguns, j estavam at perdendo, e vamos
esperar. Alguns pacientes no queriam suspender, de jeito nenhum. Alguns, voc tirava,
e tinha que recomear, porque j estava na fase que estava precisando mesmo. Ficavam
6 meses sem tomar remdio, a tomavam, mas voltavam numa boa, sem nenhum
problema, e comeavam a tomar o remdio de novo, e em 3 meses, j estavam
controlados de novo, sem nenhum problema. Outros, esto h 7 anos sem tomar
remdio, sem problema. bastante tempo, em mdia, um esquema para uns 4 anos,
ento ele j ganhou um esquema e meio, j est garantido.
Tem uns casos interessantssimos, que casam depois do diagnstico, planejam
que vo ter filho, e se viram. Tem trs casais que tiveram filhos, a mulher queria ter de
qualquer jeito, estava disposta a se arriscar, e foram procurar a reproduo assistida,
com fecundao in vitro, mas era muito caro. A eu falei que ele estava com carga viral
abaixo do limite, que o risco diminui muito, e fizeram uma relao programada. Um
deles, no tinha nem carga viral baixa, era um cara que no se tratava direito, eu estava
sempre brigando com ele. Tiveram uma relao programada, engravidaram e tudo certo,
o nen nasceu, no infectou a mulher. O outro foi a mesma coisa, tentou pelo servio
pblico, no tinha jeito, e a mulher queria porque queria ter filho. Tambm arriscaram,
fizeram uma relao programada. E elas firmes, muito interessante, porque nos dois
casos, as mulheres sabiam o que eles tinham, antes de casar. E o cara no queria casar, e
a mulher... e esto a, com filho.
Teve outro que esteve com uma prostituta, pegou HIV, mas a moa foi l,
conversaram, casaram. O dinheiro que tinham economizado foi para fecundao in
vitro.
E a mulher com HIV que decide que vai ter filho, se quando engravida se cuida,
faz tudo certinho, o nen nasce sem nada. Tem esse tipo de coisas, porque voc falar
que no vai poder ser me... no, nada disso! Tem um risco, como em qualquer outro
lugar, mas dentro de uma determinada situao, o risco realmente muito pequeno. E
tem umas que topam, e mandam ver, e o nen no tem nada. Hoje, a incidncia de
transmisso vertical muito pequena. Quando se cuida bem, uma carga viral abaixo de
1000, tem at parto normal, sem risco, porque a quantidade muito pequena.
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Voc tem os dois tipos de pacientes, aqueles que vo morrer mesmo, nada vai
dar certo com eles, e tem aqueles que no vo morrer de HIV, porque eles vo fazer
tudo que tem que fazer, e vo tocar a vida, aceitam a situao, enfrentam a situao, e
resolvem. Isso em qualquer tipo de doena. O diabtico a mesma coisa, o hipertenso...
o cara que assume que tem, comea a se cuidar e nunca mais tem problema. Mas isso
no uma coisa que interesse ao mdico, seno como que vai fazer a cirurgia de
implantao de mamria, que para ele at mais vantagem fazer pelo SUS, porque o
SUS paga muito bem. Se o cara se controlar bem, no precisar fazer cineangio, se no
tiver nenhum sintoma, nenhum problema... Isso tem trabalhos cientficos que mostram,
que a diferena da evoluo de quem opera, e de quem no opera, quando o cara faz o
tratamento, no tem diferena. S uma mudana de hbitos... Agora, do jeito que ns
atendemos, voc vai fazer preveno? No faz coisa nenhuma.
No seu cotidiano, voc chegou a ter casos em que tenha ficado em conflito
em relao a alguma atitude que tecnicamente, ou eticamente, se questionou se
seria a mais correta?
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Tive paciente que se informava, mas no nesse nvel porque um negcio muito
novo. Mesmo os mdicos no sabem muita coisa. Mesmo a literatura que voc tem
acesso na internet um negcio muito complicado, porque a questo da imunologia
um negcio complicado, ento no muito comum. Alguns casos vm informados,
voc conversa com facilidade, mas a imensa maioria no tem noo do que est
acontecendo. Isso deve acontecer muito mais no consultrio particular, porque na minha
clientela, eram poucos os pacientes que eram bem esclarecidos.
Tem aqueles que se tratam no convnio, e vo ali [no ambulatrio pblico] para
pegar medicamentos e, s vezes, no passam pelo mdico, apesar do meu protesto. Eu
achava isso o fim da picada, porque o cara se acha... que tem o direito... E no. Ele
tem o direito de ir l, entrar na fila e marcar consulta para fazer as coisas. Mas para
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facilitar... E tambm tem outra coisa. Alguns dos mdicos que trabalhavam l, tinham
consultrio tambm, e como os exames, especialmente a carga viral, era muito caro, e o
convnio no pagava, o cara ia l com o pedido do mdico, e o pessoal faz... eu me
recusava a fazer. Primeiro, porque o convnio tinha que pagar. Se o convnio no paga,
ele que v brigar l. E se ele quer que eu faa o pedido, que passe em consulta, como
todo mundo. Seno, ele j tem todas as facilidades, e eu ainda vou facilitar a vida dele.
Enquanto isso, os meus no tm nenhuma facilidade. Quem no tem recursos, no tem
nenhuma facilidade.
Mas o pessoal mais esclarecido, no tm muitos. A maioria um pessoal mais
simples mesmo, que no tem noo, voc tem que explicar bastante. s vezes, so
vrias consultas. A primeira 1 hora e 10, 1 hora e quinze, s vezes, 1 hora e meia. A
primeira consulta nunca d menos de uma hora. J cheguei a ter uma paciente que ficou
uma hora e 45, porque era tanto grilo, tanta coisa, e isso s o comeo. Na segunda
vez, tem que retomar tudo, porque voc falou, conversou, mas ela fixou muito pouco,
era aquela tenso emocional.
E a confiana dos pacientes no mdico, hoje em dia, no a mesma. Antes, o
mdico era um deus, era uma relao de submisso, voc confiava mesmo, porque o
cara ganhava voc. Quando voc vai ao mdico, j est preocupado, agora imagine
chegar ao mdico e o mdico no te escuta, no te explica. Os caras que faziam clnica
mdica, era consulta de uma hora, o cara estava disponvel para voc, explicava as
coisas para voc, se estabelecia uma relao de confiana. impossvel estabelecer uma
relao de confiana no tempo que voc tem hoje, e da forma como voc atende hoje.
Eu via que era deus no cu, e Dr. Lisandro na terra, e no era s comigo, o pessoal que
atendia direito, todos eles, era uma relao de confiana impressionante. Hoje no, hoje
no d tempo de criar confiana. Porque a relao de confiana uma relao de troca,
tem que receber alguma coisa em troca, para criar confiana. De fato, mudou muito! S
na ginecologia e obstetrcia voc tem muita proximidade mesmo... existe uma relao
de confiana, se desenvolve uma relao de confiana. Tanto que o mdico saiu do
convnio, ela vai l e paga particular, para continuar no mdico. Meus filhos tiveram
um pediatra s, a vida inteira. Hoje, voc vai a um, vai a outro, vai a outro, porque no
se estabelece uma relao de confiana. Meu filho j foi em uns 10 oftalmologistas,
voc no sabe em quem confiar. Hoje, quando tenho que indicar algum, uma coisa
cada vez mais difcil.
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Nesse perodo que eu trabalhei com HIVAIDS, acho que foi a poca que mais
me realizei como mdico, em relao quilo que eu tinha pretenso, que era ajudar os
outros. Isso foi muito gratificante. Primeiro, uma situao extremamente complicada,
mas ao mesmo tempo, tivemos sorte de ter uma evoluo fantstica. Porque uma
doena que em 28 anos, voc tem uma compreenso cada vez maior, e a sobrevivncia,
com qualidade de vida, cada vez maior. E essa situao me possibilitou ajudar muita
gente.
Acho que teve um perodo, em que eu trabalhei em So Paulo, quando eu
comecei com a sade comunitria, tambm foi muito gratificante. Eu acho que a
organizao do trabalho, no s organizao do servio, mas ter sido mdico, ter feito
treinamento de pessoal, ter sido, de certa forma, um pioneiro em uma rea de
assistncia, no s do ponto de vista da organizao, mas do ponto de vista de ter
participado, de ter aprendido. E hoje mais, muito mais, me sinto mais realizado, de que
aquilo que eu fiz naquela poca, uma poca que no tinha diferena, na essncia no
tinha diferena, entre o que a gente fazia como mdico de sade comunitria, e mdico,
praticamente no tinha nenhuma diferena. Eu estou satisfeito, me sinto realizado, tanto
nessa fase final, como mdico, sendo mdico, foi muito bom. Mas ainda s paliativo.
Minha frustrao no fazer a revoluo (risos). Essa a grande expectativa no
realizada, mas tambm no vou desistir, no vou perder a esperana.
Mas como mdico, j cansei... no porque tenha cansado, que todas as
dificuldades que o sistema coloca... no compensa. Voc cansa de ficar brigando, aquela
chefe da segunda regional, todo dia ameaando, fazendo de tudo para voc querer sair
de l, um local excelente para trabalhar, essa presso um troo que no... Mas eu,
como mdico, acho que realizei esses dois aspectos, de ter trabalhado em uma mudana
que ainda est mambembe... E, outra coisa, nunca ter aberto mo daquilo que eu
considerava como qualidade da minha consulta. Isso outra coisa que nunca transigi.
Mesmo meus amigos, muitas vezes, tiravam sarro de mim, discuti muitas vezes essas
coisas, mas nunca abri mo, e sempre gastei, com o doente, o tempo que eu achei que
ele precisava. Nunca abri mo disso.
(FIM DA ENTREVISTA)
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Em 1970, eu prestei vestibular. Naquela poca, era uma situao difcil, porque a
Evanglica tinha comeado o curso em 1969. S tinha a Evanglica, a Federal e a
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Catlica, e o meu pai no tinha condies de pagar um curso particular, que era na
Catlica. A Evanglica, naquela poca, era cinco vezes mais cara do que a Catlica, o
custo do curso.
Eu no passei na Federal, porque tinha que tirar no mnimo 4 (tinha nota
mnima). E eu, na prova de matemtica, tirei 3.8, ento no consegui entrar na Federal.
Fiquei chateado. O meu av era o meu segundo pai, o meu av materno. Ele viu que eu
fiquei meio deprimido, meio virado com a vida, me chamou na casa dele e falou assim:
-, voc vai fazer vestibular l na Evanglica. / -No vou. muito cara. / - No.
No se preocupe. Eu j fiz a tua inscrio. Eu vou pagar o teu curso e na minha falta eu
vou te deixar um seguro, que voc vai poder fazer o curso l. E foi assim que eu fiz
vestibular e passei.
Eu entrei na Federal em janeiro e na Evanglica em fevereiro. Na Evanglica,
naquela poca, a prova era escrita. Tinha peso maior biologia, qumica e depois... No
tinha matemtica, ento o peso maior era a prova de biologia e qumica e escrita. Da
eu tive que por na nossa hortazinha, n?
Bom, isso eu converso sempre com os meus alunos. A noo de quem entrava
no curso de medicina, naquela poca, era a que voc dispunha de 6 anos para se formar
mdico. Residncias eram poucas, e as residncias at tinham um sentido assim mais
pejorativo, quer dizer, servia para aquele cara que no fazia o curso direito. Quem no
fazia o curso direito, ia ter que se formar em residncia.
E na faculdade Evanglica, na poca, era uma faculdade que estava comeando,
era a terceira turma, e a aula comeou em maro. Na primeira aula de anatomia, o
professor titular, j chegou com uma escala de planto. Ns teramos que fazer um
planto a cada 10 dias no centro cirrgico, para instrumentar cirurgia. No 1 ano, j voc
fazer planto no centro cirrgico? Beleza, voc mdico, no ? E valia como carga
horria para a prtica de anatomia. Isso foi o diferencial, foi o ponto alto.
Nessa brincadeira, a gente comeou a conhecer os professores da faculdade, ter
um envolvimento mais de perto com eles, e dependendo da sua dedicao, do interesse
mostrado, voc passava a ser convidado a frequentar os ambulatrios dessas pessoas e
acompanh-las nas visitas na enfermaria. Isso foi criando vnculos e abrindo uma srie
de campos, oportunidades para voc fazer o acompanhamento. Eu comecei a
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vou abrir concurso aqui para professor e voc pode fazer concurso. Eu fiz, passei e
sou funcionrio at hoje. As oportunidades foram vindo e eu mudei de barco, fui para a
ginecologia.
preciso lembrar, que a residncia, naquela poca, era diferente, muito
pejorativa! -Ah, se o cara no estudou bem, vai fazer residncia. Na minha turma, de
44, 5 fizeram residncia. E fizeram residncia assim, um foi fazer em doenas
infecciosas e parasitrias, outro foi fazer residncia em pediatria. O resto no fez
residncia, entrou e j foi pra mestrado, prestaram concurso para ttulo. O boom da
residncia comeou na dcada de 1980. Eu me lembro que na faculdade, eu comecei em
1973, e seis meses depois de formado, s tinha uma residncia, que era a mais antiga,
era na oftalmo. E depois, em 1974, comeou a residncia de clnica cirrgica. Em 1976,
comeou a residncia de pediatria. E em 1978, eu estava no 6 ano e existia, lgico, o
grande problema era o nmero de pacientes para voc, porque se voc no
acompanhasse, voc no cura esses pacientes.
Acho que o que me atraiu na ginecologia, foi a somatria de tudo, porque a
ginecologia clnica, essencialmente clnico; o atendimento inicial ao paciente
clnico, voc tem que ter um bom embasamento em psicologia e psiquiatria para atender
essas pacientes, e tambm tinha parte cirrgica que eu fazia. Era completa, era uma
especialidade completa para mim, e voc via resultado daquilo o que voc fazia com a
paciente e v. E na psiquiatria, no via.
E na clnica tem uma tendncia cronificao tambm (hipertenso, diabtico).
No tem a dinmica do consultrio de ginecologia, porque difcil ter pacientes que
voc v h muito tempo e que vo l pelo mesmo problema sempre pelo mesmo
problema , voc tem na sua rotina outras coisas.
E no vou esquecer que na ginecologia, eu tambm fazia clnica. A mulher, a
partir do momento que ela confia no ginecologista, o ginecologista passa a ser o mdico
dela; no importa se ele ginecologista. Ela est com uma dor de cabea, ela vai buscar
voc primeiro; se ela est com uma hipertenso, ela vai buscar voc primeiro, voc
acaba se tornando, na verdade, o mdico geral dela, o conselheiro dela. Ela vai precisar
de uma opinio para qualquer situao, tanto na vida pessoal dela, quanto na parte de
sade.
Naquela poca, logo que me tornei professor, a maioria do atendimento no
hospital, era cirrgico, ento no dava tanta nfase ginecologia e obstetrcia; pegava
muito pouco o movimento de ginecologia e obstetrcia. Lgico que isso era um fator de
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procedimentos - que eles cobravam particular, para atender a preo de SUS. Mas eles
filiavam-se dentro dos hospitais, e criaram-se os feudos: feudos disso, feudos daquilo. O
catedrtico era esse, quer dizer, ele manda aqui nessa situao ainda. Ento, 80% da
caixinha dele. Algum tinha que trabalhar por aquela caixinha dele, no ? Quem
que vai criar, se ele ... -Ah, mas isso no pode contratar porque custa muito caro,
um cara de sucesso. / -Ento vamos contratar residente. Vamos dar o ttulo para
residente. fcil. Acabou sendo essa coisa da necessidade de atender e da agregao
do feudo, porque a pessoa tinha que continuar... e que continua mandando at hoje.
Continua o mesmo modelo, no mudou nada. No mudou nada, nada! Os chefes
continuam ganhando l 70 e tantos por cento do movimento financeiro daquele feudo.
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grupo estavam comeando. A maioria das consultas ou pagavam tipo um plano de sade
individual, para ter o que era l a Clinisul, a clnica Andrade, que eu comecei a
trabalhar, e particular. Ento voc vivia decentemente com isso. Dava pra viver..
No consultrio, a clientela era 70% medicina de grupo, o restante era particular.
No era o mesmo esquema de hoje, de seguro sade. A gente montava um plano, a
pessoa pagava um X por ms e tinha direito a tantas coisas. A gente fazia um monte de
convnio com empresa, para dar atendimento mdico aos funcionrios de empresa. Isso
era o que entrava. Voc atendia a Mariazinha na empresa. Ela gostava do atendimento
e pedia que viesse a me dela, mas a me dela no podia. Ento ela ia l e pagava
particular. Uma coisa puxava a outra.
Em relao clinica, vinculei-me a um grupo... aquele negcio de
conhecimento. Hoje igual, est tendo esse tal de network, voc j tinha essas redes,
voc conhecia... l na Clinisul foi o Roberto, que era da primeira turma da Faculdade
e a Faculdade era pequena; tinha uma turmazinha que se reunia ali no centro, na galeria
Tijuca, toda a noite. Tinha o pessoal do 1, 2 e 3 ano, era mais ou menos igual. E cada
um chegava e falava: -Ah, tal lugar est precisando de gente. Tal lugar est
precisando de gente. E nesse ano, por indicao: -Ah, est precisando de gente l pra
fazer plantol. E assim: -Ah, eu estou precisando de um mdico gineco. Me d uma
opinio, por favor? Era assim. E conseguia, batia na porta, apresentava o currculo e a
no tinha muita discusso.
Eu comecei a atender na clnica no 4 ano, em 1976, j fazia planto. Formei-me
e passei a ser contratado da clnica com mais outros mdicos. Chegou uma poca que a
clnica e isso foi em 1980, em 1982 que o dono da clnica devia frias, 13 e todos
os encargos trabalhistas, era muito grande a dvida. Ameaamos entrar na Justia do
Trabalho, se ele no pagasse, e ficou a troca da nossa dvida em relao s aes da
clnica. Da eu me tornei proprietrio da clnica, por conta do no pagamento de um
profissional mdico para outro mdico. [Riso]
No comeo, entramos como contratados, com carteira formal, ramos
empregados dele. Depois, em decorrncia do no cumprimento das obrigaes
trabalhistas, com a ameaa de entrar na Justia do Trabalho, veio o acordo do
regimento; para salvar as aes, a parte majoritria da clnica, formada de mdicos,
tornamo-nos scios, porque aceita a dvida, passou as cotas para gente, e a ficamos
scios. Mas essa uma outra histria muito importante. Tem um trgico final nessa
histria.
175
Era uma clnica grande, tinha ao redor de 2.000, 2.500 atendimentos mensais.
ramos trs mdicos scios e mais 8 contratados da clnica. Eram 12 mdicos
atendendo, e mais o planto. Nessa poca, meu consultrio era na prpria clnica. Havia
dois funcionrios que eram antigos e acabaram ficando scios tambm da clnica, mas
em proporo menor. A clnica atendia ginecologia, pediatria e clnica geral. Alm da
parte ambulatorial, realizava exame, tudo. Era uma previdncia privada, com exame
complementar, de imagem, laboratrio tudo, s no dava internao hospitalar.
Alm dos mdicos, o restante da equipe... A que est a outra confuso! Eu s
vou contar, a concluso, que cada um tire. Na rea de sade, o atendimento so 6 horas
por dia, eu tinha uma recepcionista das 7 s 13 e outra das 7 s 19, e mais enfermeira.
Ento eu tinha 4 funcionrias, e mais uma servente, que fazia 8 horas. noite, eu tinha
um guardio. Mas, no dia-a-dia, essencialmente, eram 5 funcionrios.
Hoje, eu trabalho numa unidade de sade que atende mais ou menos a mesma
coisa que eu atendia l, e tem 38 funcionrios. Beleza! assim que vai o dinheiro do
SUS para dentro do ralo: para pagar funcionrio, certo? Ontem, faltaram 5 enfermeiras
l. E ficou tudo bem! Cinco atendentes de enfermagem. E na poca da eleio, o [trecho
inaudvel]. uma boa forma de voc eleger algum deputado ou algum prefeito. Isso
aqui uma maravilha! E custa do servio mdico, do servio do mdico. Eu quero ver
o candidato que me diz que vai aumentar o nmero de mdicos, como que ele vai
fazer para aumentar o nmero de mdicos, pagando R$ 2.000 por ms? Eu quero ver
como que ele vai fazer essa conta. Nem aqui e nem na China!
A clnica tinha plano de sade, mas era pequenininho, 80% do atendimento era
de convnios com sindicatos, tnhamos 22 sindicatos associados e os sindicatos no
tinham credenciamento com vrias clnicas, ns ramos exclusivos. S que para manter
o exclusivo, tinha que pagar o bloco para os caras por fora, no era parte do contrato! E
isso a era um escndalo, porque naquela poca, era uma poca de inflao e de alta
inflao aqui no Brasil. Da que a gente descobre como que esses caras ganhavam
dinheiro. Por exemplo, na constituio sindical, todo mundo tem que pagar naquela
poca, no agora (naquela poca havia inflao). Ento o sindicato arrecadava, por
exemplo, a R$ 1.000 a categoria, mas ele declarava para o Tribunal de Contas da Unio,
que era [trecho inaudvel], esses R$ 1.000. Mas aquilo que ele aplicava, que ele ganhava
l no mercado de aplicao, era colocado para fora e isso que eles roubavam. Era
uma baita de uma sem-vergonhice! Por isso que eu sou contra o imposto sindical
cobrado. Eu vi esse negcio como que funciona, perfeitamente!Ento eu conheo tudo
176
177
isso que eu tinha que pensar, porque ns tnhamos um administrador contratado, mas
tinha que passar pela gente. Quem tinha que ir l no ministrio do Trabalho, era eu, era
o scio-gerente, no era o administrador, e eu era gerente administrativo da clnica,
tinha que ir ao Tribunal do Trabalho por conta de funcionrio que tinha sido despedido;
tinha que brigar com o juiz, com o advogado; tinha que ir ao banco tambm para pagar
a propina para o filho da me do sindicato; isso que era o estressante da coisa e essa
preocupao no tem na prefeitura. Mas na parte de atendimento mdico, no tinha
diferena nenhuma da clnica para a prefeitura, era a mesma coisa. O que eu atendia na
clnica, eu atendo na prefeitura, a mesma coisa.
O sindicato pagava o atendimento, e tinha outra fatura para os exames. O
sindicato pagava o exame complementar, que no tinha nada a ver com a gente. Era o
sindicato que tinha convnio para exame complementar com outra empresa: laboratrio,
raios-X etc. No tinha nada a ver com a gente. Solicitvamos a liberao, podia levar
at uma semana, no tinha limite de exame. Entrava no atendimento normal. At eu
tinha uma resolutividade maior, porque exame complementar saa muito mais rpido do
que aqui, hoje. Tem mamografia, por exemplo, na prefeitura, que demora 60 dias.
O maior problema era a internao, mas no tratamento que ele tinha, voc
encaminhava para o especialista e ele cobrava, ou fazia via SUS etc. O problema eram
as emergncias, ele encaminhava para o pronto-socorro, esse que era o maior problema,
mas isso no era parte do convnio. A clnica no tinha responsabilidade sobre esse tipo
de atendimento, era responsabilidade do sindicato. O sindicato que tinha que entender
que o direito dele esse. O nosso poder, o nosso contrato era atendimento ambulatorial
eletivo, no era de emergncia. E se eu precisasse operar, ou fazer um parto, eu operava
aqui no hospital, ou ento eu levava para outro lugar. Era independente do acerto dele
com o cliente, porque alguns sindicatos estabeleciam contratos com hospitais, e outros
no, mandavam para o SUS.
Mas, em 1996, foi feito um convnio com uma estatal grande. Nessa estatal,
pediram que fosse um mdico do meio-dia 1h30 da tarde para cobrir o intervalo de
almoo do mdico que trabalhava l. Na poca, eu conhecia um monte de pessoas e,
entre as pessoas que eu conhecia, havia o gerente do servio de sade, que constava l
na clnica que recebia tambm os 10% para manter o convnio. Mas no relacionamento
do dia-a-dia, eu vi que essa pessoa no tinha as caractersticas de que levava os 10%.
Muito bem. O tempo foi passando, no tinha como provar que no, era outro
scio que falava, ento eu pensei: -No vou discutir com ele. Em 1998, eu entrei
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numa loja da maonaria. E num belo dia, eu estou na minha loja, numa seo da loja, e
chega essa pessoa. -Bom, se maom, de irmo para irmo, eu posso perguntar para
ele certas coisas. Da um dia eu encontrei com ele, samos para jantar e expus a
situao. -No, isso no existe.
Eu j estava desconfiado de que existia um desvio de verba na Clnica, um
comportamento estranho e ramos scios. Comecei a investigar, com o auxlio de outros
irmos, da polcia federal, e descobri que dois scios da Clnica estavam desviando,
realmente, dinheiro. Eles usavam da artimanha dos 10, 15% para desviar dinheiro para
eles. Da no teve sada. Eu cheguei numa reunio, convoquei e falei: -Bom, aqui est
a prova que vocs esto roubando, desde1995, porque roubo, crime. Eu tenho 51%
das aes, posso pedir para prender vocs ou posso sair da sociedade acho que
mais fcil sair da sociedade, porque no tem mais condio de convivncia entre ns
aqui. A minha proposta de venda essa. Se vocs no aceitam, no aceitam. Se vocs
quiserem, est aqui, disposio. Se vocs no quiserem, vou vender para outra pessoa
e denunciar vocs na justia. A eles compraram e desfiz o negcio. E foi uma das
melhores coisas que eu fiz na minha vida. Eu fiquei l at 1999.
Da que eu entrei numa dedicao maior para a escola. Eu j estava desde 1992,
1993 na assessoria da direo da escola, e passei a me dedicar mais.
Em 1999, quando sa da clnica, eu tinha uma graninha, e podia ficar um
pouquinho vontade na minha situao financeira. Da eu tenho que contar essas coisas,
como acontecem na vida.
De 1970, que eu entrei na faculdade, at 1988, o primeiro diretor foi o Dr. Lcio.
Em fevereiro de 1988, o Dr. Lcio faleceu e entrou como diretor da escola o Dr.
Eduardo. E da, na evoluo, o Dr. Eduardo entrou em choque direto com o Dr. Ricardo,
que era o presidente da sociedade mantenedora da escola. A confuso disso foi que em
1991, o Dr. Eduardo foi tirado da direo da Escola.
E comeou o processo de resistir naquela poca, conselho departamental, no
era colegiado; o conselho departamental era integrado por todos os chefes dos
departamentos da faculdade. A faculdade era departamentalizada e todos os chefes de
departamento faziam parte do Conselho Departamental. E tinha a Congregao da
escola, que eram os chefes de departamento mais um representante de cada categoria de
docentes, e mais representante de aluno.
Bom, nessa briga de sucesso, assumiu o decano do Conselho Departamental,
que era o Dr. Caetano, que foi um dos fundadores da faculdade, que era uma pessoa que
179
tinha uma notoriedade em educao mdica, em administrao escolar etc. Mas o Dr.
Caetano no se dedicava muito escola, ele era professor da federal, tinha sido
secretrio municipal de sade, diretor do IPMC etc. e assumiu a direo da escola. E a
faculdade - esse prdio que esto construindo agora - era ali. Era um prdio de trs
andares. O ambulatrio de ginecologia fazia parte; era no cantinho esquerdo ali do
prdio. Tinha uma salinha de cafezinho para a diretoria, e de vez em quando, ele tomava
um cafezinho ali, e o Dr. Caetano me chamava: -, Armando, vem c. Como que
isso aqui? Como que esse negcio aqui? Voc que est aqui h tanto tempo, como
que esse negcio aqui? E comeou a me chamar, e eu comecei a explicar como que
.
E passou um tempo: -No, agora como voc est aqui, eu tenho que te colocar
como meu assessor. E ele me colocou como assessor na diretoria. A a gente comeou
a tentar fazer uma reforma curricular; uma reforma no, uma adequao curricular,
porque quando a escola foi criada, a criao da carga horria de cada disciplina foi uma
coisa estratosfrica. Ento o Dr. Cludio chegava ali para o Dr. Sandro o Dr. Sandro
era chefe na pediatria e perguntava: -Dr. Cludio, na pediatria, quantas vezes por
semana voc vem aqui? / -Ah, eu venho segunda, quarta e sexta. / -Ah t. Que
horas? / -Eu venho das oito ao meio-dia. / -Ento so 4 horas por dia, so 12
horas por semana, so 40 semanas no ms, ento so 560 horas de Pediatria a carga
horria. Ento ficou uma carga horria que no condizia com a realidade, certo? Era a
carga horria do professor, no do que tinha o aluno.
Ento, essa reforma entre aspas, foi fazer um estudo e ver quanto que a
disciplina realmente ensinava, e da voc chegar... por aluno. Esse foi um trabalho que
eu fiz de 1993 a 1995 essa adequao de carga horria dentro de um currculo seriado,
graduado, com ciclo bsico, profissional e internato. No foi uma reforma curricular
filosfica, foi simplesmente uma adequao de grade curricular.
Depois, com esse meu trabalho, fui indicado pelo Conselho Departamental para
coordenador do internato, onde eu fiz tambm. Cada internato, eu tinha l uma carga
horria, que era tudo igual. A gente fez um trabalho tambm com todos os
coordenadores de estgio e igualou ao modelo que est at hoje, em termos de carga
horria e atividade curricular.
Bom, paralelo a isso da, eu tinha um horrio vago, eu recebi o convite de um
professor da escola para atender l porque ele tem um hospital aqui em Curitiba,
comecei a atender l no consultrio, dois dias por semana, na clnica privada.
180
Mas, na poca (1997, 1998), comeou muito aqui no Brasil uma tentativa de
reforma do ensino, que o movimento CINAEM. O primeiro Congresso da ABEM que
eu fui foi em 1997, l em Uberaba. E eu comecei a me entrosar com o pessoal da
ABEM nesse congresso, comecei a participar e vi que tinha uma chance de se fazer uma
reforma mais profunda na escola. Em contato com o Carlos, que tinha uma boa
amizade, o Carlos fez o primeiro curso de especializao em educao e sade na
escola. Isso foi em 1999, 2000; isso no mbito da especializao, do qual participavam
26 professores da escola, foi uma boa mexida.
O Dr. Otvio, que professor da obstetrcia, na mesma poca que eu me desfiz
da sociedade, ele se desfez da sociedade com um outro hospital que tinha ali em Campo
Largo, pelos mesmos motivos que eu tive: scios estavam roubando. A gente estava
discutindo filosofias e problemas da vida. -P, sacanagem! Quando voc scio e
proprietrio, voc tem que pagar obrigatoriamente o INSS como scio.. No tem
conversa! Isso obrigatrio. Pode, at a legislao permite que voc abata esse INSS
aqui na instituio porque no caso eu era registrado aqui e eu podia abater o INSS
aqui na restituio, mas era um drama muito grande, ento no se dava bola. E comentei
assim: -P, mas voc pagou e no tem direito nenhum sobre isso da. E quando ns
comeamos, quando ns nos formamos, tinha direito sobre isso.
Da o Mariano, que trabalhava e trabalha na secretaria municipal de sade: -Ah,
no! Isso a conta como tempo de servio, para o municpio. / -Como que ? / No, isso conta como tempo de servio no municpio. / -Ah, e da? / -Vai l fazer
concurso! Ento fomos eu e o Otvio, em 2000, fazer concurso para mdico da
prefeitura. P, eu tinha 9 anos de contribuio que poderiam ser contados para a
prefeitura. Fiz o concurso, passei e estou numa unidade, com um vnculo de 20hs. Acho
que foi o melhor investimento que eu fiz. Estou numa unidade de sade em que eu
atendo uma populao, s tenho a preocupao de mdico (no sou eu o responsvel);
no tenho a preocupao se a enfermeira vai ou no vai; todo o fim do ms o meu
salrio est l; a parte do meu 13 est l; eu tenho frias sempre, tenho licena a cada
cinco anos. Ento uma grande coisa coisa que no se pensa quando recmformado. Tanto que eu falei que eu tinha feito concurso no INSS e mandei para o
inferno.
E l, hoje, eu tenho, alm da minha atividade como mdico, eu tenho estagirios.
Eu comecei em 2002. Eu trazia aqueles casos clnicos todos para discusso. tarde,
tinha um horrio, que chamava de tutoria, que a gente discutia aqueles casos que eu via.
181
At que um dia uma aluna pediu: -Ah, mas porque a gente no pode ir com o senhor
na US? mais fcil ir l, no ? Pedi autorizao, permitiram que o aluno fosse l e
passei a integrar com o ensino. altamente gratificante.
Ento, desde 2001, eu mantenho a prefeitura e a escola.
182
Veja bem, isso utpico, porque voc, vamos supor, encaminha uma paciente
com um mioma para avaliao; tem o tero com 400, 500 a paciente assintomtica,
voc encaminha na rede, e no tem retorno. Se ela no volta na unidade, voc no sabe
o que foi feito. Quer dizer, no tem, utpico! Referncia e contra-referncia utpico!
Isso no existe. S vai existir na hora que realmente toda a rede aqui for interligada por
sistemas, para os quais voc encaminha. Por exemplo, no Me Curitibiana, quando
encaminha para a colposcopia, l eu sei que foi feito, est na rede. Eu sei o que o
mdico l fez, qual o procedimento que ele fez. Uma avaliao de cirurgia tambm l no
Me Curitibana, por isso eu procuro encaminhar para l, porque eu tenho o feedback.
Agora, quando vai para outro servio que no est interligado na rede, a utpico. S
vai saber quando a paciente volta l. Isso d confuso.
Aqui no hospital, do mesmo jeito. Quer dizer, voc encaminha aqui,
encaminha a paciente para a angio; tem uma indicao para consulta com a angiologia,
voc encaminhou. Mas o que foi feito l, voc s fica sabendo se a paciente retorna aqui
183
para voc. Do contrrio, voc no tem condio de seguimento. Ento utpico esse
negcio.
Aqui, no tem o pronturio integrado. Aqui, do tempo do arquivo ainda, deus o
livre! At pronturio nosso, antigo, eles perdem aqui, poxa! O paciente chega na
consulta, e eu: -No, na consulta aqui eu preciso olhar. Ele falou que no acharam a
ficha, perderam a ficha! E isso hoje. inconcebvel. No internamento, mais
sofisticado. Mas aqui, no atendimento ambulatorial, como era h 40 anos, 30 anos!
No mudou nada.
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E aquele medo tambm do macro, ele quer ficar no micro, que muito mais fcil
de lidar, do que lidar com o macro. Eu acho que um defeito da sub-especializao. E a
tendncia, cada vez mais, piorar isso, porque hoje, cerca de 65 a 70% dos formados
pelas escolas de medicina no mundo inteiro, no s universidade brasileira so
mulheres. E a literatura demonstra isso perfeitamente, que para 92% das mulheres, a
medicina no a motivao da vida; no a primeira motivao da vida, uma
motivao secundria e, s vezes, at terciria. Elas tm mais preocupaes, com
relao ao futuro, com o casamento, filhos (cuidar de filho) etc., do que com a profisso
para a subsistncia. E elas encaram a medicina assim, mais no bonito, ento ela no
vai se sujeitar a trabalhar numa unidade de sade, ela no vai fazer horrio, no vai se
sujeitar a ter uma chefia, ela prefere abrir uma clnica de ginecologia particular, das 2 s
4 da tarde; se ela no quiser trabalhar na quarta-feira, ela no vai. essa a realidade.
Com isso, o que acaba acontecendo? Na residncia, porque elas acabam
passando logo que elas saem da faculdade, esto bem preparadas, so melhores
alunos. Elas entram na residncia, mas depois no seguem a profisso, passa a ser uma
coisa secundria. Ela casa, tem filho e s depois que vai comear a se interessar por
uma coisa mais concreta, essa a realidade que se v. Por isso, talvez, que esteja
crescendo a sub-especializao. Eu sou especialista em tratamento de nevos, s isso. Eu
sou dermatologista, mas eu s me importo com nevos; eu vou l na quarta-feira s ver
nevos. muito mais cmodo, voc no tem que ver o conjunto da coisa para ver esses
fatores. isso que j esto descobrindo, quer dizer, no esto atentos para a literatura.
Voc pode abrir trocentas mil escolas de medicina aqui no Brasil, que 80%, 70% vai
continuar sendo mulher. Ento voc vai ter uma defasagem de mdicos homens, que
vo pra frente de batalha, muito grande. Vai continuar existindo, no adianta!
Eu percebo isso na faculdade tambm, foi a minha monografia. Quando o Carlos
dava o curso de especializao em educao e sade, a minha monografia foi
Expectativas e medos do aluno no curso de medicina em relao ao ser profissional.
Foi o Joo Carlos que me orientou nessa monografia. Foi uma monografia extensa, de
quase 80 pginas, porque eu tinha um projeto de fazer mestrado depois, mas a no deu
tempo. Eu fiz uma extensa reviso na literatura, no mundo inteiro. E isso um fator
comum no mundo inteiro, aqui, na Amrica do Sul, na Amrica do Norte, na Europa, na
sia. Por exemplo, na ndia, 98% dos mdicos so mulheres. Eu percebo isso nos
residentes que eu acompanho, toda a motivao desse trabalho nasceu dessa verificao.
Porque voc tem aluna do 4 ano est ali a aluna, est aquela pedra bruta; ela uma
185
mulher, ela se comporta como uma mulher. E depois, quando ela entra na residncia, ela
passa a tomar atitude do homem, porque o chefe homem. Apesar das mulheres
continuarem sendo maioria, quem so os chefes, so os homens. E ela vai pegando o
padro, chamado, entre aspas, de masculinizao da nossa aluna, e ela vai tomar as
mesmas atitudes que o chefe porque o chefe mando, isso, aquilo. Ento pega a
mesma atitude do chefe. Voc no resgata aquilo que a mulher tem de mulher, e de se
manter como mulher. Elas passam a ter atitudes de homem de chefia, luta com
docente. uma situao, uma coisa sria chamada, entre aspas, de masculinizao.
uma situao na atitude, no de opo sexual. na atitude, nos atos, na conduta dela,
no jeito dela se portar com o paciente, no jeito de se portar com o colega. No s ela
fica mais mandona, ela v que isso aqui um exemplo subliminar. Se o cara chefe, ele
chefe porque ele manda desse jeito, ento para me manter aqui, eu tambm tenho que
ser assim. Porque muito mais fcil tomar esse tipo de atitude do que ser a mulher,
ser a delicada ter a conduta feminina. Ter a conduta feminina no vai lev-la a ser
chefe. Voc no v presidente de sociedade mdica, voc no v presidente do conselho
regional, voc no v chefe de departamento. muito raro isso a: mulher no servio
chefe, a maioria homem! E isso mundial, no aqui. Isso mundial. Isso um
fenmeno mundial.
E no 4 ano voc j percebe, tinha aluno do 1 ano j. E a inteno dessa
monografia, l no prprio mestrado, era fazer atravs de questionrio e, depois, a
entrevista ia virar qualitativa, pegar os alunos do 1 ano, depois do 2 e voc ver essa
mudana durante o decorrer do curso, mas era muita mo-de-obra, eu no tive tempo,
da eu disse: -Ento deixa a. Muito complicado, sabe?
E a especializao crescente, tem em todas as reas, em todas! Comea a se
especializar s em abrir a parte inferior do abdmen e do lado direito ainda, porque o
lado esquerdo j dana! -Isso no comigo, isso no lado esquerdo. Mas por
acomodao, acredito que mais por acomodao. E isso tem repercusses, que cada
vez voc vai ter menos especialistas para atender a populao. Vai ter o cara que
especialista no primeiro quirodctilo da mo direita, certo? Pronto, se ele j pegou o
segundo, danou! Ento ter problema no primeiro quirodctilo da mo direita no
frequente assim. No tem um especialista em todos os dedos das mos, que teria que ter,
vai restringindo, esse que o X da questo.
186
187
188
Para
voc,
que,
na
profisso
mdica,
mais
interessante,
profissionalmente?
resolver o problema da paciente. voc atender uma paciente sua, antiga, que
sempre fez preventivo, sempre fez o acompanhamento com voc, e quando entra em
189
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Voc v a um bando de gente que fala uma besteira para o paciente. O cara vai
vender casa, vai pagar a Unimed um monte de coisa que no precisa! No precisava
daquilo. No um bicho-de-sete-cabeas. No dia-a-dia, se v isso a! Uma besteira que
a pessoa fala, vai l e fala para o paciente que aquilo a nica sada que ele vai ter para
a vida dele e no !
Desde a nossa formao, na escola ainda, nos bancos acadmicos, voc vai
incorporando, vai tomando atitudes e vai pegando hbitos daqueles que atuam. Voc
convive com a pessoa naquele dia-a-dia, voc acha que aquilo verdade e voc vai
vivendo com aquilo ali e, infelizmente, a maioria no tem esse insight, essa sacao. O que aconteceu a? Por que assim? Por que no de outra forma, de outra
maneira? Ele vai vivendo. Ele vai vivendo, vai entrando nesse ritmo e vai at o fim da
vida.
Na metade da dcada de 80, eu entrei num problema srio de alcoolismo
bastante srio , e chegou um momento que eu no aguentei mais, pedi ajuda e fui fazer
um tratamento. E tive a sorte de cair com uma psicloga comportamental, fiquei
fazendo terapia durante 3 anos, eu ia l 3 vezes por semana, e comeou a acontecer um
monte de coisas: mudana de hbito, mudana de tudo, no estilo, de se questionar. Quer
dizer, foi a que comeou toda essa minha modificao.
Por isso que eu digo: todo mdico devia fazer uma terapia uma vez na sua vida,
por qualquer que fosse o motivo, nem que se sinta bem, mas que v l para ver que tipo
de abordagem, para voc se conhecer melhor. Acho que isso foi muito importante para
mim. E eu tive mais ganho do que perdas. Isso foi importante, contribui bastante para a
relao com o paciente. Um novo enfoque, uma nova viso daquilo que a nossa vida,
tanto pessoal, familiar. Porque eu acho que um padro geral o pessoal acabar
apreendendo o comportamento dos profissionais da rea, um padro geral da maioria.
So poucos que escapam disso. da prpria formao nossa, desde a faculdade, depois
na residncia. E na residncia, se acentua mais isso, porque ele est sob presso, sob
cobrana, ento ele vai formando atitudes de defesa e, lgico, vai pegar os exemplos das
pessoas que ele acha que so mais bem sucedidas. Isso acaba trazendo repercusses
negativas na atuao, para o profissional, mas que acaba interferindo diretamente na
vida do paciente. Voc no tira uma vida do paciente, mas acaba tirando o bem-estar do
paciente. Parece que mais importante o bem-estar do paciente.
Voc tem situaes assim: ele prescreve uma coisa, mas no explica para o
paciente o que vai acontecer e depois ele acaba vindo aqui. Ento voc est vendo que
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uma iatrogenizao daquilo, que ele poderia ter explicado; ou dado opo de tratamento
para ela do que melhor. A gente brinca: - a crise da esmeraldite. Depois, que ele
passa a ser famoso, ele passa a ter a sua crise de esmeraldite. -Eu sou mdico. Com
quem voc acha que est falando? Eu sou mdico! O que voc sabe? Isso que o
bsico da coisa. A gente brinca que todo o consultrio tinha que ter uma caixa de
veludo, com uma esmeralda em cima, para o cara ficar passando a mo: -Oh,
esmeralda! Oh, no brilhe tanto!.
Eu tenho uma experincia mais ou menos boa no paciente perdido, aquele que
fica batendo em vrios servios, em relao dor plvica. A dor plvica uma coisa
mais ou menos rotineira no consultrio de Ginecologia. E com o aluno, quando a gente
conversa em aula, eu digo: -O essencial diferenciar a dor plvica orgnica da dor
plvica psicossomtica. Isso o mais difcil. E a partir do momento que voc
diferencia uma da outra, a se tem uma dor orgnica, baseado numa anatomia
topogrfica, voc vai achar facilmente a causa da dor plvica. Mas o problema a dor
psicossomtica. Ela est somatizando, est carregando para o teu consultrio toda uma
angstia, toda uma situao de vida, e ela quer que voc resolva.
Ento, a partir do momento que voc faz o diagnstico de uma dor
psicossomtica e tenta explicar para a paciente, nos termos que ela entende, que aquela
dor essa, lgico que no momento inicial, ela: -No, o senhor est mentindo. O
senhor est me enganando. O meu problema no esse. Mas 90%, depois de 2 meses,
volta: -Porque o senhor foi o nico que falou a verdade. e a verdade que ela sabia
desde o comeo. Ela sabia que era esse o problema. Voc conscientizou para a paciente
aquela situao, e a partir da, fica fcil resolver. Fcil, entre aspas. Fcil se ela quiser
tomar atitude para resolver aquilo, mas a maioria no quer tomar atitude por fatores em
sua maioria relacionados com o relacionamento dela com o parceiro. Ento, dificilmente
vai ter soluo. Mas ela sabe que voc sabe que ela tem isso da. [Risos] -Aquele
mdico sabe que o meu caso isso a. Eu no posso atuar sobre ele, eu no posso
manipul-lo. Porque isso tem muito, do paciente tentar conduzir, ele est negando uma
situao. Inconscientemente, ele est achando outras explicaes para isso. A partir do
momento que voc quebra isso: -pa! Esse cara me pegou! Esse cara sabe o que eu
tenho. E o teu relacionamento passa a ser o relacionamento perfeito mdico-paciente.
Ela vai l para se aconselhar do que pode fazer, no vai ficar mais fazendo exames,
tomando remdio para tudo isso, porque no adianta nada. E alguns resolvem e outros
no resolvem. Da so outros quinhentos.
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193
pedia para sair, para conversar com a adolescente, mas a me sempre se negava. Tudo
bem. Fiz a investigao para amenorria, a paciente j dito pela me e pela paciente
que era virgem; e na investigao da amenorria, descobriu-se que ela estava com a
prolactina l em cima, mas no estava tomando medicamento. Pesquisei toda a
indicao de prolactina elevada e no se achava o caso.
Um dia a menina foi sozinha no consultrio. -A prolactina est assim, est
aumentada e isso que est provocando a sua falta de menstruao. A prolactina pode
ser consequncia de algum medicamento assim, assim, assim. Pode ser consequncia
de manipulao. Voc no manipula no? / -Ah, doutor, eu vou falar a verdade.
Todo o dia eu me masturbo umas 5, 6 vezes e fico manipulando o mamilo. Resolvido o
problema. E escondido, porque era uma famlia evanglica, altamente religiosa, que
proibia um monte de coisa, mas a menina, quando estava sozinha, ela descarregava
dessa forma atrapalhando meu diagnstico. [Riso] E quando estava com a me, no
dizia nada, no ia descobrir nunca! Ela ia negar sempre, mas tudo tem uma explicao.
Tudo na vida tem uma explicao, lgico.
Os outros colegas, em geral, chamam de psico. Idioptico, pronto! E
idioptico serve para tudo. Eu no fico muito satisfeito com isso. Quando eu tive aquela
minha glomerulonefrite, eu tive que ficar de repouso, eu tive que aprender a ler. E nisso
uma das primeiras coisas que eu fui ler foi Agatha Christie. Da isso incentivou o meu
instinto investigativo. [Riso] Virei detetive. Virou esse perfil investigativo, de nunca
ficar satisfeito com uma resposta. Eu no me satisfao com resposta fcil
O estudante sai da faculdade com uma atrao maior pelos ditos casos mais
raros, e isso comeou desde a propedutica. Isso comeou na propedutica, no 3 ano!
Ele vai aprender a fazer ausculta pulmonar numa broncopneumonia e vai pegar um caso
raro l de um carcinoma. Agora, um carcinoma, ele pensa que o dia-a-dia, porque ele
fez. Ele tem propedutica, segunda, quarta e sexta-feira, das 8 s 12, e s v caso raro de
quem est no hospital. No broncopneumonia que ele v no consultrio. Ele aprendeu
a auscultar numa complicao que teve e que foi no hospital. Aquilo que est sendo
averiguado.
E, na realidade, no dia-a-dia, resolver o problema resolver aquela situao
que est presente naquela hora. Vamos pegar um exemplo: tem uma tcnica dentria l
na unidade, 41 anos de idade; uns 38 de massa corporal. Tudo bem, no a minha
paciente, mas na semana passada ela falou: -Dr. Armando, me ajuda aqui porque eu
estou confusa! Eu estou sangrando h 10 dias, fui ao mdico no ano passado, e ele
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falou que eu estava em menopausa, mas eu j estou menstruada fazia um ano. / Bom, mas fez exame? / No, no fez exame. Falou que eu estava em menopausa
porque eu no menstruava antes. / -Mas no bem assim. Ento vamos ver se voc
est em menopausa, a primeira coisa. Porque se confirmar que est em menopausa,
a a conversa outra, a conduta vai ser outra. Na dosagem de hormnio, est dizendo
que voc no est em menopausa, aqui est dizendo que voc tem um baita de um
hipotireoidismo. Voc est tomando puran, que voc j me falou, est tomando dois
comprimidos por aqui e o teu TSH est 7,2, ento o nvel... Isso que est sendo a causa
da tua falta de menstruao. / -P, ento quer dizer que eu fiquei o ano correndo o
risco de engravidar? / -Exatamente. Porque o cara se mandou. Voc falou que no
menstruava h um ano e o cara disse que isso porque voc est em menopausa. Se
livrou, se livrou! Passou o barco para frente. Da eu fiz uma curetagem hormonal e
parou, tudo bonitinho. Agora vamos fazer todo o tratamento. Tudo tem explicao, no
fcil a resoluo.
E essa coisa de passar a bola para frente, tem muito na ginecologia. O que vem
aqui, nesse ambulatrio, de passar a bola pra frente, indecente! indecente mesmo!
Eu sempre imagino assim: a partir do momento que voc encaminha uma
paciente para o servio especializado, ela sai e vai ao especialista e vai ficar l 2 meses
esperando. Ela supe que est com um problema grave. Imagina como que passa a ser
a vida dessa mulher, de quem vive com ela em casa e de quem vive com ela no trabalho,
nesses 2 meses, por causa de uma besteira que o cara me encaminha para c. E tem um
monte!
Ontem, eu atendi uma paciente na unidade, ela fez o papanicolau no sindicato,
uma coisa assim, e a mdica falou que tinha que ser encaminhado para fazer
colposcopia e, portanto, ele estava alterado. Bom, no encaminhamento era para ter
trazido primeiro o papanicolau, e no trouxe, como que eu vou adivinhar? A, me
levou ontem, e a nica alterao que foi encontrado cndida. -P, mas cndida
normal na vagina, no tem justificativa nenhuma para fazer colposcopia. Imagina o
inferno que ficou a vida dessa paciente, que foi ver na internet hoje tem acesso fcil
internet, colposcopia para fazer preveno do cncer de colo, para fazer diagnstico de
cncer de colo. Aquela mulher estava j pensando que estava com cncer de colo! Tem
que ver todo esse conjunto de coisas que esto por trs de quando voc diz uma coisa
para a paciente.
195
E, s vezes, esse passar a bola para frente tambm est muito ligado ao pessoal
no conseguir abordar esses casos mais crnicos. Cai num lugar que tem mais outro que
tem uma esmeraldite maior ainda, a ferrou-se tudo! No tem conversa! No tem
conversa. A vem o rolo, porque d processo e tudo isso a, complicado.
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Voc tem que normatizar para a populao. Para uma grande populao, voc
tem que dar protocolos para todo mundo falar a mesma linguagem. Isso uma coisa
normal. E da todo mundo vai falar a mesma linguagem. Lgico, vai ter gente que vai
escapar e vai querer fazer Igm para rubola para todas as gestantes. Tudo bem, mas no
vai resolver nada. Isso no o protocolo. Vira um protocolo; segue como funciona...
Lgico, sempre vai ter exceo, ento tem que estar atento s excees. O protocolo
ajuda na normatizao de todo sistema.
Antigamente, no tinha tanto essa coisa de criar um programa, no tinha um
sentido de voc ter uma sade, visando populao inteira. A sade era mais
direcionada para o seu consultrio, para voc ganhar dinheiro. No teve uma
preocupao com a sade da populao no geral. A partir do momento que se comea a
198
ter a preocupao da sade populacional, de todas as cidades, voc tem que criar
protocolos para ter uma normativa para se utilizar exames, consultas. J imaginou se
voc liberasse mamografia para tudo que mulher? No ia ter como fazer Mamografia
em Curitiba! Ento se definiu: a idade a partir dos 40. Fazer isso, nesse caso? Beleza.
Tm excees, eu vou precisar fugir a regra, mas as pessoas tm como resolver.
Eu no vejo pontos negativos nos protocolos, at agora, no encontrei defeito
nenhum. O protocolo feito por 15 negos que ficam discutindo, ento tem que sair
alguma coisa, no ? [Risos] Ficam 15 negos discutindo 3, 4 meses, alguma coisa tem
que sair! Ficam voltados s para isso, imagina quanta abobrinha saa na discusso!
Quando chegou ao fim do protocolo, j est filtrada, j est mastigada, ento no tem o
que discutir, se voc quiser modificar, vai l ficar discutindo...
Os profissionais em geral, pelo que eu tenho visto, tm uma relao tranqila
com os protocolos, porque deixa a pessoa tranquila. Ele est protegido, seguindo aqui o
programa, o protocolo, ele est protegido tambm; ele est se sentindo protegido. Acaba
sendo um resguardo para ele.
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Eu acho que uma coisa importante. Ela j chega ao consultrio com certo nvel
de informao daquilo que ela tem. Ela acessou na internet, foi ver. Fica mais fcil voc
dialogar com a paciente, aparar as arestas o que ela est fantasiando e aquilo que
verdade. Fica muito mais fcil esse tipo de caminho. Eu acho importante; uma
acessibilidade de informao que hoje est mais disponvel ao usurio.
Isso comum em pas de primeiro mundo, que o acesso informao mais
fcil. Elas chegam l e vo discutir com o mdico. Tem sites, sites e sites que informam
sobre qualquer tipo de doena, ento o mdico tem que estar preparado para isso, para
essa tecnologia. E eu acho que est demandado para o mdico, porque no distorce a
realidade. Fica at mais fcil voc conversar com a paciente, explicar, quando ela j
sabe o que est acontecendo. E o mximo que se pode fazer tirar algumas fantasias
que ela criou em relao quilo. Serve para isso. Acho que importante. um bom
advento.
No a maioria das pacientes que vai buscar essa informao. Tem acesso, mas
elas no esto ligando muito. No uma situao de todos os dias no consultrio: voc
ter a paciente que foi buscar a informao. mais qualitativo, no quantitativo. Isso
no ainda, aqui no Brasil, a regra. Tm algumas que fazem isso. E nessa, de ter esse
tipo de informao, muito mais proveitosa a conduo da consulta, o estabelecimento
de uma linha de tratamento ou de orientao para esse tipo de paciente.
J os colegas em geral, os outros mdicos, uma coisa difcil, vai depender do
grau de esmeraldite dele. Quanto maior o grau de esmeraldite, lgico que ele no
vai aceitar; como que ele vai querer dialogar? Ele vai dizer: -Voc tem isso. e
acabou. Agora, ela est colocando ali a opinio dela; ela est perguntando aquilo. Ela
viu, ela teve uma informao.
Aquilo o que a gente v mais no dia a dia de dificuldade de relacionamento
mdico-paciente aquele paciente que tem uma queixa que mais subjetiva. Ele tem
uma dor de garganta, abre a boca, a faringe e v que a amgdala est hipertrofiada e est
com pus. Beleza! Agora, se ela diz: -Eu estou com uma dor de garganta, de vez em
quando, e piora quando faz muito calor. Quando a queixa tornou-se subjetiva, essa
queixa no tem uma objetividade clnica. Quer dizer, ele no tem a curiosidade
investigativa aguada para saber o que que est por trs daquela queixa. A que eu
acho que o papel: voc descobrir o que que est por trs daquela queixa. Ele no
teve no curso de graduao, e depois mesmo na ps-graduao, essa pegada do
feeling investigativo. E mais investigativo naquilo que bvio. Se ela tem
201
incontinncia urinria, tem que ver se ela est com uma cistocele. Se ela est com uma
cistocele, beleza.
Aqui comum. um exemplo que eu dou para ilustrar. So pacientes que vo
unidade de sade e se queixam que esto com incontinncia urinria. Pronto, beleza.
encaminhada para c, vai examinar e a queixa, a histria dela de curto prazo e a ltima
gestao dela foi h 6 anos e foi uma Cesariana. Examina a paciente, no tem nenhuma
alterao de dinmica plvica, no tem cistocele, no tem nada. Falam para voc e
clinicamente no est batendo esse sintoma. -Ento vamos fazer uma urodinmica.
e a urodinmica d normal.
Da, na investigao que vai ser feita depois, o motivo de essa paciente ter vindo
aqui, foi porque o companheiro dela disse que ela estava mais larga. A inteno dela
era fazer uma cirurgia, uma perineoplastia para satisfazer o marido e isso da poderia ser
abreviado na primeira consulta, de investigar mais a vida pessoal dela, de
relacionamento com o companheiro, para ver o que est acontecendo e j teria
abortado esse tipo de situao. Eu ia acabar falando: -Pode fazer cirurgia, mas ele vai
continuar comparando voc com outra.. Ento a cirurgia no ia adiantar nada. Isso
deixar de lado aquilo de subjetivo que tem na anamnese da paciente, na histria da
paciente. Isso entra um pouco naquilo o que eu falei, da formao.
Sempre tem alguma inteno por trs daquilo que ela est se queixando, lgico.
Isso so os vrios mecanismos de defesa que vai se usando. Sempre tem alguma questo
por trs daquilo ali, real ou ilusria, por parte dela mas que est incomodando. isso
que voc tem que prever. Eu vejo muito em dor plvica. Em dor plvica, modstia
parte, eu sou bom. E dor plvica um sintoma subjetivo na maioria das vezes. Quando
voc consegue estabelecer um vnculo com a paciente, digamos que 80% no saem
satisfeitas com o seu diagnstico porque elas gostariam que voc falasse aquilo que elas
estavam pensando que tinham. Mas, desses 80%, 90% depois volta, porque voc foi o
nico que falou o que ela tinha. E ela sabe que ela tinha. E uma paciente que se torna
crnica para voc. -O Dr. Armando sabe o que eu tenho, e ele no vai falar para
ningum. Ento eu vou continuar conversando com ele l porque ele fez o diagnstico.
Eu no vou ficar mais sendo enganada por outro. consequncia natural da coisa.
Esses casos mais subjetivos so difceis tanto para o profissional, quanto para o
paciente. So at mais difceis para o paciente. Ele quer ser objetivo, ele quer a doena
objetiva. Ela tem uma dor plvica, ela vai ter um cisto de ovrio, pronto. Ela prefere ter
um cisto de ovrio do que dizer que est somatizando aquela dor porque tem um
202
problema de relacionamento com o marido. muito difcil ela aceitar. A ecografia vai
mostrar. -Eu falei que tinha um cisto de ovrio. / - Esse cisto normal. Mas tem
um achado no exame e ela tambm quer tornar o sintoma dela objetivo, e da encontra o
outro, que quer operar, est feita a nhaca.
Na clnica mdica, na parte do atendimento clnico, os mdicos queixam-se
muito que so procurados por razes no mdicas. Quando eu tinha a minha clnica, eu
observava muito, principalmente segunda-feira, tanto homem quanto mulher, com
queixas totalmente subjetivas e que a inteno era pegar um atestado; percebido. Mas
na especialidade, na ginecologia, muito difcil. Quer dizer, ela vai l porque tem
alguma coisa.
Isso comum no dia-a-dia da clnica geral, no atendimento bsico da queixa
geral do paciente, e acaba atrapalhando. uma situao subjetiva, em que ele est
forando que voc d um atestado para ele. Na ginecologia menos, o mximo a
paciente que chega l e pede uma declarao, ou para pegar um atestado do dia que ela
foi consultar, mas muito raro a mulher que est com uma dismenorria, com um
sangramento e quer atestado. muito raro. Voc at, s vezes, pergunta: -Est
precisando trabalhar? E a pessoa: -No. / -No est precisando de atestado?.
diferente da clnica, onde principalmente segunda e sexta-feira. Tinha dia, l
na minha clnica, que eu chegava para a enfermeira: -Olha, pega a. Eu estou vendo
que tem paciente aqui que j macaco velho. Pergunta quem quer atestado e vamos
dar atestado para resolver a situao e no criar tumulto aqui dentro. Porque aquele
negcio: vai um mdico querer... d um desgaste! Ele vai querer brigar porque voc no
vai dar, vai tirar satisfao. Essa a legislao! Essa a legislao aqui do Brasil. No
adianta, isso a virou costume!
Na Amrica do Norte, os caras no querem nem saber de atestado! Eles se
ferram com atestado. Na Amrica do Norte, o atestado at meio-dia. Vamos supor, ele
ganha US$ 80 na empresa que ele trabalhava, mas no dissdio coletivo, ele vai ganhar
US$ 50. Ele vai ganhar pelo seguro, ento ele vai ganhar US$ 50. E no ano que vem,
quando ele for renovar o seguro, como ele ficou muito doente, ele vai pagar mais caro
ainda o seguro. Ento no adianta, ningum quer pegar atestado. E aqui no, aqui uma
cultura. No adianta! J cansei de ver mdico brigando com paciente na porta da minha
clnica. Eu chego l: -No briga porque fica chato. Eu nem discuto. No vale a pena
essa discusso. Isso cultural.
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Eu uso internet. Eu uso internet diariamente. Eu falei que eu estudo 1 hora por
dia. Se eu tenho que preparar alguma coisa, uma aula, eu vou l ver se tem alguma coisa
atual. Eu vejo o PubMed principalmente, ou na prpria Bireme eu sempre fao uma
reviso bibliogrfica. Isso dirio. J virou costume, rotina. Isso rotineiro.
Para definir o que vou confiar, procuro o consenso, aquilo que tem consenso,
porque tem um monte de artigo a. E americano e canadense, qualquer coisinha que
esto vendo, esto escrevendo. Isso o dia-a-dia deles, isso eu aprendi l tambm,
qualquer coisinha! Ele viu um microadenoma, pimba, j publica o microadenoma.
Ento eu sempre procuro ler artigos que tragam algum consenso de alguma
sociedade, de alguma reunio, de algum informe e que tenha um consenso, no que
seja uma coisa jogada. S aproveito isso em uma ou outra situao, que tenha alguma
coisa que parece nova e voc v que tem uma correlao.
Um exemplo, eu recebi um artigo em 2000, que era um trabalho de uma
microbiologista americana; investigando a vaginose bacteriana, ela descobriu que tinha
um vrus, que ela chamou de lactobacilo killer, que era responsvel pelo
desaparecimento do lactobacilo vaginal. Ela encontrou esse vrus em 27% dos parceiros
sexuais, e at ento voc no tinha uma noo de que a vaginose poderia ter tambm
contribuio sexual. E a partir dessa leitura, eu transpus isso para o meu consultrio e o
que aconteceu? A paciente que tinha uma vaginose recidivante, eu passei a acidificar o
meio vaginal dessa paciente, e orientei que o companheiro usasse preservativo por um
perodo; e comeou a aparecer. Opa! Ento tem alguma coisa a. Mas isso no era um
consenso, foi uma coisa que eu li e que eu achei uma correlao clnica e depois eu no
vi mais trabalhos nessa rea. Por a, no tem. difcil, at porque isso uma linha de
pesquisa... Mas no tem, ento a gente fica assim.
So coisas que voc vai lendo, que voc correlaciona com a clnica. A voc tem
um consenso clnico. Por exemplo, a literatura diz que o fogacho na mulher climatrica
dura no mximo 5 anos. Depois, voc tem que investigar outras causas. E no processo
eu investigo, porque eu tenho uma boa prtica tambm, a investigao da causa
cervical. um fator importante, diminui o fluxo sanguneo da artria basilar, diminui o
fluxo sanguneo perifrontal. E essa paciente, se eu encaminho para fisioterapia, trao,
alongamento, melhora a sintomatologia da paciente. Mas a literatura muito pobre
nisso. No tem um consenso, no tem uma publicao, so observaes tuas.
Eu tenho essa preferncia pelos consensos, porque j foi discutido. So coisas
que j so aceitas pela comunidade, j foi discutido. Eu tenho uma boa experincia em
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ler consenso. Eu gosto mesmo. Fora dos consensos, aquilo que eu percebo que est
tendo uma relao com o que eu vejo no dia-a-dia; alguma dificuldade que eu tenho, eu
li e explica, ao menos em parte, aquilo que eu estou vendo. Porque aqui no Brasil,
principalmente, artigo influenciado e pago pela indstria farmacutica. Tudo isso voc
tem que ter um pezinho atrs. Tm artigos, tratamentos, que sempre vo ter o subsdio
da indstria farmacutica. Da j est viciado, aquele trabalho. E na rea de ginecologia,
tem bastante, Congresso, tudo feito por laboratrios hoje em dia, ento voc tem que
ficar muito p atrs com isso. O que se fala em congresso, hoje, 90, 95% artigo que
laboratrio quer que voc fale; ele que est pagando a sua passagem, sua inscrio etc.
Ele vai querer aquilo em troca. E nos artigos tambm, isso se reflete bastante.
Os mdicos, em geral, no tm essa preocupao, de ficar com o p atrs em
relao aos trabalhos. Eles so passveis. So muito passveis. Eu j vi cada... Por
exemplo: vai tratar isso e vai num congresso. Como que esquema de congresso? Ele
vai l, 80% quer fazer turismo e 20% quer ver se tem alguma coisa nova. -Ah, hoje vai
ter l um seminrio ou uma palestra de tratamento de hirsutismo. Ele foi passear,
comeou s 5 horas da tarde e l pelas 5:30 ele vai l na palestra de hirsutismo. -Ah,
tratar hirsutismo com ciproterona. Ponto. Ento ele volta do congresso com
ciproterona no viu a dose, no viu porcaria nenhuma. Da ele chega no consultrio,
vai l e pega o def. ciproterona o diane. Ento passa a dar ciproterona. isso que
acontece. No sabe que para tratar [termo inaudvel] tem que dar 50 miligramas por dia
e o diane s tem dois, certo? Tem que dar 25 comprimidos/dia para tratar, para ter um
resultado efetivo.
Ento mais na orelhada que o cara vai fazendo as coisas. A atualizao dele
na orelhada. Ele no est lendo, no entendeu o mecanismo de ao, como que a
indicao. Isso uma dificuldade sria, e outras coisas mais: corrimento, sangramento
tudo na base da orelhada. Ouve falar e: -Vamos fazer isso da. Eu venho, brigo,
discuto, pego o residente aqui: sangramento funcional. Qualquer livro que voc pega
est escrito: conduta para cessar o sangramento: fazer curetagem hormonal. Depois que
fizer curetagem hormonal, fazer uso de progesterona, mas os caras j saem usando
progesterona. A no adianta nada. Tem a primeira parte e tem a segunda parte, mas
ouviram na orelhada: -Ah, porque o senhor prescreveu. Mas eu prescrevi depois de
fazer a curetagem hormonal. Vai estudar, vai entender o porqu faz curetagem hormonal
e no dia seguinte pergunta. -No entendeu nada? / -No entendi. / -Ento vamos
l, vamos l fazer isso a. Tem que ficar no p do sujeito.
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barbaridade! Deus o livre! O que voc v de bateria de exames! de graa tudo, ento
pedem tudo o que tem, mas voc percebe que no tem um objetivo, no tem justificativa
pra pedir aquele exame. Isso acontece por insegurana. insegurana, o no aprender a
habilidade dentro da propedutica no 2, 3 ano; a propedutica adequada, a fisiologia
adequada, porque est sendo esquecida. o trip: a anatomia, a fisiologia e a
propedutica. Isso saber medicina.
Alm disso, os profissionais sentem presso para solicitao de exame. a
cobrana que ele pode ter, o medo que ele pode ter na eventualidade de sofrer
qualquer tipo de processo. Ento, por trs tambm da solicitao de uma quantidade
maior de exames complementares, est visando se autoproteger de eventuais processos
l para frente. Tem esse fator, que muito importante. uma coisa muito importante
Na preveno, voc tambm est se cercando de testemunhos e de armas para
poder se proteger. Tambm tem esse fator que tem que ser muito considerado.
importante esse fato da proteo contra processos, que est crescendo enormemente,
cada dia mais. E hoje o processo no tanto por erro mdico, mais por danos morais.
mais complicada a coisa.
E o usurio tambm, j vem com a demanda do exame. Como tem maior acesso
internet, disponibilidade de informao, ele acha que tem que fazer isso e est na sua
competncia explicar o porqu. Nunca negar, mas explicar o porqu pode ser feito ou
no deve ser feito aquele tipo de exame. Voc tem que ter firmeza para poder responder
isso ao usurio. Isso eu nunca tive problema nenhum. -Esse exame no vai modificar
nada na sua vida. Pode at ser desagradvel para a senhora. Um exemplo que eu dei
na unidade que tem certas clnicas de ecografia, que o cara diz assim: -Seria melhor
complementar com uma transvaginal. A eu tenho que explicar: -Esse exame que foi
solicitado para a senhora um exame de rotina da mulher na menopausa, que est
fazendo preveno de cncer do tero, do endomtrio e de cncer de ovrio. Eu quero
saber como que est o seu endomtrio e quais so as caractersticas do seu ovrio. A
transvaginal v mais de perto. Beleza. Mas olha aqui: o seu exame diz que o seu tero
est medindo tanto, por tanto, por tanto; como que est o seu endomtrio, como que
est o endometrial, como que est o seu ovrio. No precisa fazer exame. Se tivesse
alguma alterao aqui, da precisaria complementar. Transvaginal uma
complementao.
Ento, a prpria clnica de ecografia est induzindo a paciente a pedir ao mdico
uma coisa, quer dizer, uma picaretagem. Isso uma picaretagem para poder ter mais
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um procedimento, essa que a verdade. Mamografia, por exemplo. muito mais fcil
colocar uma mamografia Bi-rads 0, ou Bi-rads 3, porque ele vai ter que fazer ecografia.
E da fica um rolo, porque 80% dessas ecografias vo dar normais. Eu sinto tambm no
dia-a-dia a presso do produtor do exame para ter uma complementao com outro
exame, que nem a mamografia Bi-rads 0 ou Bi-rads 3, que automaticamente tem que
fazer uma ecografia, no tem escapatria. E mais de 80% dessa ecografia vo dar
normais. Onde que est o...? Ou ele muito ruim para no ver, ou est tentando
induzir alguma coisa. Vai tentar. Principalmente Bi-rads 0, no ? [Para induzir] a
ecografia. A que est. E voc no vai discutir com ele, ele especialista, certo?
Antes, na formao, voc no tinha tudo quanto exame, ento voc tinha que
fazer um diagnstico clnico mesmo, examinar o seu paciente. Voc era obrigado! No
tinha conversa! O mximo que se tinha era raios-X, e raios-X no ajudavam muito.
Raio-x ajudava no pulmo. Da voc tinha que ter uma acurcia no exame fsico do
paciente.
Com o advento de toda essa parafernlia tecnolgica, voc deixou de se
aprimorar no exame fsico do paciente. Isso foi esquecido e bsico.
A prpria seqncia da consulta clnica est mudando, antes era bem
estabelecido: anamnese, exame fsico e exame complementar. Hoje, muitas vezes, j
passa da queixa para o exame complementar. Isso no era para ter, mas comum. Isso
uma coisa comum. A gente v cada encaminhamento aqui. Porque aqui um servio
secundrio e tercirio. Voc v cada encaminhamento aqui, que faa-me o favor! Se ele
tivesse examinado a paciente na unidade de sade, tinha resolvido. Hoje mandaram
candidase para c! Para um hospital tercirio! Faa-me o favor! Isso significa que no
examinou.
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No tem nenhuma iluso. Se eu tivesse que fazer tudo de novo, eu faria tudo a
mesma coisa tudo a mesma coisa, no faria nenhum pouco diferente. O que eu digo
o cuidado com o paciente, a ateno. Se eu voltasse 35 anos, eu faria a mesma coisa
40 agora, porque eu tenho 70, ento h 38 anos, eu faria a mesma coisa, no teria
nenhuma diferena.
Talvez, se eu pudesse voltar no tempo, eu saa vacinado contra decepes. A
nica coisa que eu teria me vacinado contra decepes de colegas, no usurio. O
usurio s vai se vingar de voc. O usurio seria a vingana do sapateiro. Voc conhece
a historinha? Se voc tem um sapato e leva para o sapateiro apertar e voc fica l
reclamando muito do sapateiro, ele pega e coloca um preguinho fora do lugar, e aquele
preguinho fica te incomodando. Essa a vingana do sapateiro. Ento a mesma coisa:
o paciente s vai mover alguma ao contra voc, se voc no for atencioso com ele, se
voc no atingir a expectativa dele. Se voc respeitar, explicar e conversar, se preocupar
com ele, por mais que voc erre, ele no vai superar. No vai superar e voc no quer
que ele faa isso... E da eu estaria vacinado contra os colegas. mais com os colegas.
No h nada que eu, como estudante, imaginava e que no...Porque eu j sabia
que eu tinha uma perspectiva maravilhosa, por conta do avano que estava tendo na
descoberta das coisas, das tcnicas de diagnstico, que facilitaria mais a vida. E agora,
muito mais ainda.
De realizao profissional, eu estou bem ciente. Lgico que cada dia... A nica
coisa que eu quero que o Criador nosso me permita que eu continue estudando e me
aperfeioando naquilo que eu fao. Aspirao de ttulo, esses negcios, de jeito
nenhum! Isso j passou longe da minha aspirao, faz tempo. S profissionalmente;
pessoal e profisso, mas no em termos de titulao. Eu j passei por todas essas fases, e
no tenho atrao nenhuma. O que eu tenho atrao pelo aperfeioamento da
profisso, principalmente pessoal, do estudo daquilo que est acontecendo dentro da
minha especialidade, e dentro da medicina de maneira geral. Permanentemente tendo
uma educao contnua.
Se voc fosse olhar hoje para a gerao que est com voc hoje aqui, e
aquela gerao que voc conviveu antes da sua formao, o que voc acha que tem
de diferente, do mdico de ontem em relao ao mdico de hoje?
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no sentido financeiro. Ento nada melhor do que ter tido o casamento do sentido
financeiro com o pessoal. No pessoal, eu j relatei que eu tenho a experincia de dono
de clnica e de empregado da prefeitura. Quer dizer, o lado pessoal muito mais
gratificante na prefeitura do que na clnica, s que na clnica ganha muito mais do que
na prefeitura. Ento, se deixassem de fazer a politicagem, e fossem ver aquilo que tem
de disponibilidade em relao ao oramento da sade, e repassar parte disso a quem
atende e est na linha de frente, ao invs de querer ficar fazendo politicagem, e colocar
recurso onde no deve, da seria mais gratificante. Mas tambm vai depender daquilo
que voc quer com a sua perspectiva financeira da vida. Eu, dentro de uma perspectiva
financeira, atingi uma estabilidade.
Nunca sonhei ser e odeio pensar em ser milionrio, porque no do meu
feitio. Todas aquelas metas que eu tinha na minha vida, l no incio da profisso, eu
tenho tenho duas casas prprias, tenho dois carros, meus filhos conseguiram
instruo... Ento tudo bem, tudo beleza, no tem problema nenhum. Agora guardar
dinheiro para a aposentadoria para ter uma velhice mais saudvel, porque se tiver
preocupao, no vai. E no est to longe da aposentadoria. nisso que tem que
pensar, nas etapas da vida que eu j fui cumprindo.
Agora, eu vou me mandar para aposentadoria, mas no para aposentar, porque
eu no vou me aposentar como pessoa, eu vou me aposentar dentro de expectativas
dentro da legislao. Mas como pessoa, me aposentar? Eu no me vejo de pijama, em
casa, enchendo o saco, de jeito nenhum! No o meu estilo. Enquanto eu tiver vivo, eu
vou ficar tambm enchendo o saco.
(FIM DA ENTREVISTA)
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Terminei com 18 anos. E da, em 1967, 1968 e 1969, eu fiquei malhando ali para poder
passar no vestibular.
Quando eu fui estudar em Jacarezinho, um ano e meio depois esse meu irmo,
que o segundo, ele tambm quis ir junto. E naquela poca, voc terminava o primrio,
fazia um perodo de um cursinho que eles chamavam de exame de admisso, que
durava uns 3 meses, voc fazia para preparar para entrar no primeiro ano do ginsio. Eu
fiz isso na minha cidade, consegui o certificado, da quando eu fui para Jacarezinho, j
levei o certificado, ento j entrei na primeira srie do ginsio. E meu irmo, um ano e
meio depois, que ele tinha terminado o primrio, ele fez tambm essa mesma admisso,
s que quando ele foi para Jacarezinho, ao invs de entrar no primeiro ano do ginsio, a
capacidade dele de estudo no permitiu, ento ele entrou na quinta srie. Quer dizer, ele
no pode entrar no ginsio, entrou naquele que eu fiz, de dois meses de preparao, a
ele teve que fazer o ano inteiro para poder entrar no ginsio. A ele ficou mais um ano
atrasado. Ento, quando a gente veio para Curitiba, eu j tinha terminado o ginsio e
entrei no cientfico, ele tinha um ano e meio menos de idade, e um ano j atrasado de
estudo. E no perodo que ele ficou em Jacarezinho, que eu acho que foram dois anos,
praticamente no serviu de nada para ele, porque quando ele veio para c, que ns
fomos fazer o teste de avaliao, eu entrei no cientfico e ele quase teve que entrar no
primeiro ano do ginsio de novo, ento ele perdeu mais dois anos. E ele foi assim, aos
trancos e barrancos. Depois, teve um monte de outros problemas. Chegou poca dele
servir o exrcito, ele no tinha terminado o ginsio ainda, a ele resolveu fazer um
concurso na Rede Ferroviria Federal para trabalhar no como ferrovirio, mas como
estagirio, sem trabalhar no servio pesado. Ele passou, que era inteligente. A fez um
ano e pouco l e desistiu. A fez concurso na escola tcnica, passou, fez um ano e pouco
tambm e desistiu. A foi servir o exrcito, perdeu mais dois anos. Ento, ele
praticamente s terminou o ginsio e fez um pouco do cientfico, mas no chegou a
terminar, no foi para frente no estudo.
A minha irm, a terceira, quando a gente veio para Curitiba, ela j estava
estudando, fez ginsio, depois fez cientfico, fez faculdade de pedagogia, mas casou-se
com um mdico dermatologista e virou dona de casa.
O outro irmo, que o quarto, estudou praticamente como eu, fez ginsio,
cientfico, vestibular, comeou a querer estudar filosofia, inventou um monte de
coisas... naquela poca, tinha o Projeto Rondon, ele entrou no Projeto Rondon e foi
estagiar l, trabalhou um monte de tempo, ficou quase efetivo no Projeto Rondon,
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depois foi concursado e agora j se aposentou pela universidade federal, mas como
funcionrio. Faculdade, no fez nenhuma.
A minha irm mais nova, que a quinta, fez psicologia e hoje trabalha na rede
estadual como professora de alunos especiais, trabalha na Secretaria de Estado de
Educao e Cultura.
E meu irmo mais novo, que nasceu quando a gente veio para Curitiba, estudou
normalmente tambm, fez curso de design, arquitetura e hoje tem uma empresa,
trabalha com isso.
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tinha uma luzinha no teto, com um jornal envolvido assim, uma penumbra, falavam que
tinha uma coisa no bero, eu olhava l, no via nada, era um quarto escuro. Essa a
nica referncia que eu tenho na minha mente de criana recm nascida em casa.
Depois, eu tive meu irmo caula, que 16 anos mais novo do que eu. Quando a
gente mudou para Curitiba, ele veio para c com um ms e meio de idade. Esse, eu
vivenciei de recm nascido e todo o resto da vida dele, mas at ento, a primeira
imagem de nen em casa essa, da minha irm, que tinha aquele trocinho no bero, eu
no sabia nem o que era, porque o quarto era totalmente escuro, no podia falar nada,
no podia fazer barulho, tinha um troo l, eu nem sabia o que era.
Ento, vamos dizer que, do ponto de vista conclusivo, o que me levou a decidir
pela medicina, eu no sei dizer exatamente. Todas essas situaes me fizeram, no
cientfico, me definir pelo lado da medicina e, talvez, pelo fato de papai e mame terem
feito de tudo para que estudasse, tinha que fazer alguma coisa que fosse realmente
compensador pelo sacrifcio deles. E como eu no tinha nada contra, muito pelo
contrrio, a outra era um tipo de atividade que talvez eu no tivesse capacidade para
decidir, porque ou era medicina ou era engenharia. Engenharia, eu j tinha descartado
h muito tempo, ento acabou sobrando medicina.
E no havia nenhum mdico na minha famlia, s um sobrinho do meu pai, o
filho da minha tia, que a irm mais nova do meu pai, que fez medicina. Ele clnico
geral l em Caador. Mas ele mais novo do que eu, tanto que quando eu fui pegar na
minha cidade aquela ficha modelo 19, para fazer matrcula na faculdade, em 1970,
quando eu passei, ele tinha 5 ou 6 anos de idade. Sou uns 20 anos mais velho do que
ele. De mdicos mais velhos que eu, na famlia, no tenho lembrana. Alis, quando eu
era criana e depois quando adolescente tambm, era o mdico... tipo esse do PSF,
quem cuidava da gente, mas nada assim, direto. Da famlia do meu pai, eu fui o
pioneiro.
Quando entrei na faculdade, em 1970, que eu comecei a estudar, do primeiro
para o segundo ano, foi meio automtico. Mas a, no terceiro ano, que tinha semiologia
e tudo mais, eu comecei a ver que realmente aquilo que era o meu padro de vida.
A faculdade, naquela poca, tinha essa facilidade do curso ser anual, depois acho
que virou semestralizado, onde as matrias dependiam uma da outra... pr-requisito. Eu
considerava que a faculdade era um tipo de escada, voc tinha que vencer aquela subida
toda, a voc chegava a um planalto e ficava l por seis anos, s que voc era obrigado
pelas turmas que vinham atrs a... nem chegava no final do planalto, tinha uma
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ribanceira que voc tinha que encarar. Porque voc no ia conseguir ficar naquele
planalto pelo resto da vida. Eu fiz 6 anos de faculdade, curso anual, depois um ano de
voluntrio e mais dois anos de residncia, mas quando eu terminei a residncia, fui
jogado na vida profissional e tive que me virar por mim mesmo.
s vezes, eu brinco com os acadmicos no HC, - Vocs no sabem como boa
a vida de estudante , na poca, voc no d valor. Porque voc fez os seis anos, o
stimo ano voc vai ter que se virar, porque no vai ter mais o professor segurando tua
mo, ensinando voc a escrever, voc que vai ter que definir. A responsabilidade
profissional j pesa em cima das suas costas, voc tem o CRM e tudo mais para dizer
que voc o responsvel pelo que est fazendo.
Ah... eu esqueci de contar, quando estava fazendo o cursinho, em 1969, eu
pensava Puxa, a copa de 1966 foi aquela lstima, eu no consegui acompanhar,
porque eu estava fazendo cientfico e fazendo cursinho. Em 1967, 1968, no tinha nada
desse tipo de coisa, ento, eu tenho que passar, porque a copa de 1970, eu vou estar
despreocupado com esse negcio de cursinho e vestibular, vou estar na faculdade-.
O primeiro e segundo ano foi aquela coisa tranqila. Porque a gente tinha o
curso anual e no primeiro ano eram quatro matrias. Tinha anatomia, bioqumica,
histologia e biofsica. Era um ano inteiro desse jeito. Eu, por causa da tal da fsica, no
fui bem. Eu no gostava de fsica no cursinho, e agora vou pegar fsica, mas no era
nada, era medir presso, medir temperatura, coisas bsicas assim. Eu quase me ferrei no
primeiro ano por causa de biofsica. Bioqumica eu gostava, porque eu sempre gostei de
qumica no cientfico, qumica orgnica, qumica geral. Anatomia eu gostava, porque
era uma coisa que voc via ali, gostava de anatomia, me dei bem. E histologia, fui bem.
No segundo ano, foi mais fcil ainda, porque a gente tinha neuro-anatomia, que
era meio semestre, era dividido em duas turmas. Uma turma tinha no comeo do ano e a
outra turma no segundo semestre. Esse ano foi tranqilo.
No terceiro ano, comeou a ser mais gostoso, porque tinha semiologia, a gente j
comeou a freqentar o hospital. Do primeiro para o segundo ano, eu j comecei a
freqentar o hospital, porque tinha um vizinho nosso que j era mdico formado, e um
dia, por coincidncia, eu estava voltando para casa, de nibus e ns fomos conversando.
O meu pai tinha comrcio e, na poca, ele era fregus da gente. A estava conversando
com ele, no final do primeiro ano, falando que o mdico da minha cidade tinha me
falado que depois de um ano de anatomia, eu podia ir ajud-lo no hospital, a ele disse
que tinha essa possibilidade, ele falou Se voc quer freqentar o hospital, eu j estou
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com um grupo de cirurgia, ento termina esse teu primeiro ano, e a partir do ano que
vem, voc conversa comigo e eu deixo voc freqentar o hospital com a gente-. E da,
em vez de ir para Siqueira, fiquei com ele, e desde ento, nunca mais eu fui.
E j comecei, no segundo ano, a freqentar o hospital, o centro cirrgico. No
HC, naquela poca, tinha a sala do sexto andar, onde hoje a UTI, em cima da sala 5 e
da sala 7 tinha visor, e a gente ficava olhando, dava bem em cima da mesa do centro
cirrgico da sala 5 e da sala 7, e voc ficava vendo cirurgia. Isso era uma realizao, e
eu ainda podia esnobar na minha turma, porque, de vez em quando, estava dentro do
centro cirrgico, falando com os caras. Os meus colegas l em cima, no visor, e eu
dentro da sala.
O terceiro ano foi assim, teve as matrias bsicas, e naquela poca, eu
freqentava o Hospital So Francisco, na rua So Francisco, l no centro, ele operava
ali, depois o So Vicente, e eu continuei trabalhando com esse cara.
No quarto ano, comecei a fazer planto no Cajur, no Santa Cruz, no antigo
Santa Cruz, l perto da igreja da ordem, fazia planto na UTI de cirurgia, na Santa Casa.
J estava ligado cirurgia cardaca, porque gostava de ver e ajudava. Eu vi o Zerbini
operando, eu do lado dele, ele fazendo um implante de mamria, l no Santa Cruz, que
o Danton tinha convidado o Zerbini para vir aqui.
E comecei a fazer muita coisa como acadmico e em relao ao grupo de
cirurgia, que era da vascular especificamente, eu tinha meu lugar na equipe. Porque a
gente trabalhava em equipe, no So Vicente principalmente, no So Francisco nem
tanto, porque eles estavam comeando. Quando a gente foi para o So Vicente, dois ou
trs dias por semana faziam um festival de cirurgia de varizes, eram duas, trs cirurgias
de varizes em uma tarde. E a gente trabalhava em grupo, um grupo ficava em uma sala,
dava incio a aquela, quando estava terminando aquela, j tinha outro grupo na outra
sala, comeando. Eu ficava naquelas, comeava em uma, ia para a outra.
E uma das coisas que me ajudou bastante que... eu no sei se demonstrei essa
capacidade, ou eles tinham confiana em mim, porque esse mdico trabalhava no
INAMPS. Eu ajudava na cirurgia, mas no dia seguinte, era eu que vinha ver o paciente
no ps-operatrio, fazia prescrio, naquela poca no era obrigado a ter carimbo e
assinatura do mdico para fazer prescrio. A eu dava alta e encaminhava para o
ambulatrio do INAMPS. Eu avaliava muitos dos pacientes, mesmo sendo acadmico,
eu ajudava a fazer essas avaliaes. Quando eu terminei a residncia, eu continuei
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trabalhando com ele, essa parte era eu mesmo que fazia. Quando era paciente que tinha
necessidade de curativo, eu mesmo fazia.
Eu me lembro de um caso, ele fazia um programa na televiso, Capito Furaco,
era da famlia dos Queiroz, Srgio Queiroz. Eu estava no segundo ano, e ele estava
internado no So Francisco, era diabtico e teve uma leso vascular pela diabete, teve
uma amputao de pododctilo, e eu que fazia o curativo nele, no segundo para o
terceiro ano. O cara que era o chefe da equipe me deixava cuidando dele, eu ficava
fazendo curativo. Usava as coisas rudimentares da poca que a gente tinha. No tinha as
coisas modernas de hoje, mas ele comeou a granular e cicatrizou. Na poca da
residncia, inclusive, l no HC, tinha um professor de bioqumica, do primeiro para o
segundo ano, ele teve tambm um problema de diabete, teve amputao, e eu acabei
cuidando dele como residente, ele tinha sido meu professor no primeiro ano. Ele me
reconheceu. Isso foi j na poca que fiz a residncia, 1977, 1978.
Eu me formei em 1975. Em 1976, fiquei como voluntrio e em 1977 comecei a
residncia em cirurgia torcica cardiovascular. Eu e Rbson fomos os dois primeiros
residentes, prprios da cirurgia torcica vascular, porque at 1977, no existia
residncia especfica para torcica cardiovascular. O Joo Carlos j era professor, tinha
o grupo de cirurgia torcica cardaca e vascular perifrica, mas no tinha residncia, o
que tinha era um residente da cirurgia geral do aparelho digestivo, que fazia um perodo
de residncia pela torcica cardiovascular. Em 1976, conseguiu a aprovao do MEC e
em 1977 ns fomos a primeira turma.
Eu comecei o vnculo com a cirurgia do primeiro para o segundo ano, quando
comecei a freqentar o servio, que o colega me convidou. E j comecei a no me sentir
mal de estar em centro cirrgico, de ver corte, inciso. E naquela poca, no So
Francisco, j entrei como estagirio no CIEE, eu tinha uma bolsa, e comecei a
freqentar o hospital, o centro cirrgico. E quando eles precisavam de mim em cirurgia,
que eu no tinha aula que fosse importante, eu perdia uma tarde de aula para ir ajudar
em cirurgia. Eu comecei a gostar. No quarto ano, entrei no Cajur. No Cajur era
pronto-socorro como o Trabalhador, eu fazia aqueles atendimentos sem luva, sem
nada, suturava na raa. Como o grupo era de cirurgia vascular, eu comecei a me definir
para esse lado. Uma das coisas que s vezes eu penso ... se eu no viesse a ser cirurgio,
talvez eu fosse pediatra.
Eu me lembro que quando fiz o vestibular, eu precisava de um pouco de ajuda
financeira, porque, graas a deus, eu passei na federal, porque at 1968 eu fiz vestibular
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s na federal. Em 1969, quando abriu a Evanglica, que teve a primeira turma no meio
do ano, eu pensei mas eu no vou ter dinheiro para pagar na PUC no dava nem
para pensar. Mas mesmo assim eu fiz inscrio no vestibular da PUC, para encarar esse
tema. Mas graas a deus o resultado do vestibular da federal saiu antes da prova da
PUC, ento nem o vestibular na PUC eu fui fazer. E na Evanglica, que eu j seria a
segunda turma, o perodo de inscrio para o vestibular terminava depois que sasse o
resultado da federal, ento nem fiz inscrio para a Evanglica, economizei aquele
dinheiro. Quando entrei na faculdade, eu soube que a prefeitura fazia emprstimos para
estudantes, um valor x, vamos dizer que fosse R$ 500,00, no primeiro ano, da R$
1.000 no segundo, R$ 1.000 no terceiro, R$ 1.000 no quarto, eu falei -Puxa, vou me
candidatar a isso da, porque da eu vou ter um dinheiro-, que eu estava sem trabalho
para fazer a faculdade. Esse dinheiro ia me ajudar, e tinha depois um perodo de
carncia para voc devolver esse dinheiro, um ano depois de formado. Ento, eu fiz a
conta, -Empresto agora em 1970, me formo em 1975, 1976 ano de carncia, em 1977
eu pago aquela parcela de 1970, provavelmente vou ter condies-. E eles exigiam um
psicotcnico, um negcio para ver se voc tinha realmente indicao, pelo teu perfil
psicolgico de ser estudante de medicina. A eu fui taxativo, uma das perguntas desse
teste psicolgico era Por que voc est pedindo ou querendo informao para saber
que faculdade voc quer cursar?, eu respondi Eu no quero informao de nada, eu
j sei o que eu quero ser, eu quero estudar medicina , inclusive, eu j tinha passado no
vestibular, a o laudo veio: indicado como estudante de medicina. Mas eu j tinha
passado no vestibular.
Ento, em relao cirurgia, foi dessa forma. Eu comecei j no segundo ano a
trabalhar como cirurgio, no grupo de cirurgia. E at o ano anterior, ele fazia cirurgia
geral, um pouco, porque ele estava recm formado, tinha 3 anos de formado. Depois, de
1971 para frente, ele resolveu fazer s vascular. E tinha mais dois ou trs estudantes que
eram daquela turma que eu seria colega deles, da turma que formou em 1972, em 1971
e em 1970, trabalhvamos juntos. Eu era acadmico recm entrado, eles estavam no
quarto, no quinto, sexto ano e j estavam tocando o servio.
E isso foi uma oportunidade que apareceu. Eu tinha colegas que falavam
Voc j cirurgio vascular, o que voc est fazendo na faculdade? . E tinha colega
que no tinha definio ainda, at quarto, quinto ano. Tinha um, inclusive, no primeiro
ano, ele j tinha decidido que ele ia fazer psiquiatria, porque no suportava nem ver as
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aulas de anatomia. E dos outros colegas, tinha uns que eram ligados a grupos de
ortopedia e que fizeram.
No quarto ano, a gente j comeava a fazer planto, no tinha no currculo essa
obrigatoriedade. Voc tinha que fazer, em decorrncia do currculo, semiologia no
terceiro ano, no quarto ano tinha clnica cirrgica e o incio de clnica mdica, com
cardiologia, angiologia. Depois, no quinto ano, era gastro, endcrino, nefro, psiquiatria,
todas aquelas matrias curriculares e da clnica cirrgica e depois, no sexto ano
internato, os quatro plantes, pediatria, gineco-obstetrcia, clnica mdica e cirurgia. E a
cirurgia, podia fazer opcional, fazer cirurgia geral, ou uro, ou do aparelho digestivo ou
vascular.
E durante o perodo de formao de graduando, como eu j tinha essa vivncia
em cirurgia, tinha muitas coisas que, s vezes, me deixavam fazer. Por exemplo, a
primeira cirurgia que eu fiz sozinho, foi uma traqueostomia na UTI. O coordenador da
UTI j conhecia a minha capacidade. Tinha um paciente na UTI, eu estava no sexto ano
ainda, e precisava fazer a traqueostomia, ele ficou do lado e eu fiz praticamente sozinho.
E eu tinha uma vivencia cirrgica boa, porque eu fiquei um ano de voluntrio na
cirurgia vascular, na torcica vascular.
Quando eu e o Rbson entramos na residncia, ns ramos R1 e a gente no
dispunha de R2 oficial. A gente tinha uma condio, no de autonomia, mas voc tinha
que saber o que precisava, porque no tinha a quem recorrer. Eventualmente, era um ou
outro professor que se colocava a disposio, mas na hora da urgncia, voc no tinha
como ficar esperando o cara para ter uma situao que voc pudesse aproveitar. A gente
tomava essa deciso por ns mesmos. Tanto que o pessoal do andar, e mesmo do centro
cirrgico, achava que a gente j era R2, R3, porque tocvamos o servio ns dois
sozinhos no primeiro ano, fazamos muitos atendimentos com superviso, mas, s
vezes, no.
Em 1976, como voluntrio, ainda trabalhava com eles, s que eu ficava no
Hospital de Clnicas tambm, porque como tinha residncia da vascular, eu gostava de
estar l junto, eu atendia ambulatrio, freqentava centro cirrgico, acompanhava
enfermaria. E o Dr. Ricardo, que era chefe da cirurgia torcica cardiovascular, e era
tambm do grupo da cirurgia cardaca da Santa Casa, me convidou, ento eu participava
das cirurgias na Santa Casa tambm. Tanto que ele at me ajudava financeiramente,
porque das outras partes, eu no recebia nada. S ajudava mesmo, como mo de obra
barata. Nesse perodo que eu estava como voluntrio, ele tinha um staff grande da
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cirurgia cardaca, ento, de vez em quando, eu ia Santa Casa, fazia planto, e o pessoal
da tesouraria me chamava, que tinha dinheiro para mim. Ele me colocava como
perfusionista, ou como auxiliar na cirurgia, ou como hemodinamicista e tinha uns
trocadinhos para eu poder sobreviver.
Nessa poca, surgiu aquela vontade de tentar ir para o interior. Eu falava
Bom, mas se eu for para o interior, eu j estou ligado com esse pessoal uns 3, 4 anos,
pelo menos, se eu for para o interior pode ser que eu ganhe algum dinheiro, mas como
eu quero fazer a residncia e me dedicar a uma especialidade, se eu for para o interior,
que fique um ano l, eu vou voltar o ano que vem, posso no ter a mesma receptividade
no grupo como estou tendo agora, e pode ser que eu nem volte mais, da vou desvirtuar
o que eu estou querendo da minha vida . A, em 1977 eu fiquei assim. Como eles
viram essa minha vontade de continuar, tive essa ajuda da Santa Casa, terminei a
faculdade e em janeiro de 1976 eu j estava com CRM e tudo, comecei a fazer planto
no Hospital da Polcia Militar, atendia gineco, obstetrcia, ortopedia, clnica geral, ia no
pronto socorro de vez em quando... mulher de soldado que foi pega em flagrante, estava
em estado de choque, coisas do gnero... fiquei seis meses trabalhando l. Sa em
julho. E tambm atendia em um ambulatrio do Paran Clnicas, em agosto, setembro,
outubro eu atendia no ambulatrio da Siemens.
Em 1977, eu entrei na residncia, e naquela poca, residente era dedicao total
e exclusiva, ento eu ficava s na residncia. Ficava o dia inteiro no Hospital de
Clnicas, s saa de noite. E tinha bolsa na residncia, ento, dentro de mim, eu no
achava correto que eu fizesse atividades fora da residncia, porque era o meu trabalho
de formao, tinha uma bolsa, ento no achava certo. Tinha colegas que, depois que
entraram, trabalhavam em planto fora, faziam outras coisas, mas eu no. Fiz 1977 e
1978.
Voc poderia falar um pouco dos seus empregos, dos vnculos profissionais?
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Vincius, cirurgio vascular, o que est acontecendo? , No sei doutor, estou com
uma presso no peito, estou me sentindo mal, estou sentindo a perna amortecida
mandei ele deitar, falei O senhor est tendo uma angina a, que pode evoluir para
infarto, eu vou ver a UTI , examinei a perna, um lado normal, o outro lado no tinha
pulso, a eu fui na UTI e falei Tem um paciente, o cara est fazendo uma angina, est
evoluindo para infarto, e realmente ele est com uma insuficincia arterial na perna, mas
o corao dele est pifando, preciso de uma vaga na UTI . E o colega que estava de
planto, No tem vaga na UTI / Faa pelo menos um eletro dele, porque se for
necessrio, encaminhamos para um hospital cardiolgico, j que no tem vaga aqui na
UTI , No tem nada que ficar aqui incomodando, voc j viu o trauma vascular
que tem l? / O paciente est fazendo um baixo dbito, fez angina, fez isquemia
de miocrdio, por isso que ele est com problema na circulao / Mas eu no tenho
vaga aqui / Mas faa pelo menos o eletro / No, no vou fazer / Quem
que est na superviso, quem responsvel, me arruma uma ambulncia que eu
encaminho, vou junto com ele para um hospital , a trouxe ele para o Hospital do
Corao, eram umas duas e pouco da manh j, o cardiologista fez eletro e realmente j
tinha desnvel, estava enfartando, deixei ele ali de madrugada, voltei para c. Quando
voltei de manh, o cara j tinha estabilizado a parte cardaca, o pulso na perna voltou.
A falei Desse jeito, no d mais para continuar aqui , e fui fazendo um
levantamento estatstico. Nos ltimos 12 meses que eu atendi no Cajur, teve 6 casos de
cirurgia, 4 avaliaes, 2 acidentes de trabalho e uma avaliao clnica em uma
enfermaria. Eu falei, Ficar um ano inteiro para atender 10 pacientes e operar s 6, eu
no quero mais . A desisti. Isso foi comeo de 1988, depois de 10 anos l.
Eu fui arrumando um servio daqui, um servio dali, nessa poca j estava
trabalhando no Estado, j tinha alguma coisa. Na parte de cirurgia, eu j tinha
rendimentos suficientes para, pelo menos, dar condio de sobrevivncia, j tinha 3
crianas, mas minha esposa tambm dava aula, a gente estava conseguindo sobreviver.
No HC, como a gente foi contratado inicialmente, eu recebia um fixo por ms, e
tinha uma carga horria a cumprir. Naquele perodo, eram dois a trs plantes por ms
de cirurgia geral, do pronto atendimento, que fazia no final de semana. s vezes,
quando tinha 3 finais de semana, eu fazia, mas era uma remunerao fixa por ms. No
era como no Cajur, que era s como eventual, por procedimento.
Uma vez, no HC, at operei um aneurisma, mas porque estavam l com a
paciente h uns dois dias, ningum diagnosticava ou abria o abdmen, foi com o
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Tanto que tinha muitas coisas que o grupo permitia que eu fizesse, como angiografia,
que naquela poca, no tinha uma hemodinmica, como tem hoje, ento todos os
exames contrastados de radiografia, quem fazia no grupo era eu. Isso para mim foi bom,
porque adquiri muita experincia nesse sentido.
Na residncia, eu j tinha vivenciado alguma coisa dessa forma, e continuei da,
sempre tendo condio de resolver tecnicamente tudo aquilo que o paciente precisava,
para definio de conduta cirrgica e de tratamento. As arteriografias no grupo, quem
fazia era eu. Ento, s vezes, internava paciente SUS, e eu programava o exame, eles
faziam o exame, definiam a situao para posterior deciso cirrgica. Alis, os pacientes
eram fundamentalmente do SUS, convnio, naquela poca, era bem pouco, s tinha um
ou outro convnio, dessas empresas maiores, mas a maioria era SUS. Tanto, que os
mdicos que trabalhavam, todos atendiam no posto da Comendador Arajo, o posto do
INAMPS que tinha l, na poca.
Eles me deram uma boa ajuda, at na parte financeira, porque eu entrava nas
cirurgias, mesmo que eventualmente eu no estivesse participando diretamente, mas eu
entrava como auxiliar, porque eu ficava servindo para um e para outro, e eles me
colocavam como auxiliar, com certa regularidade. Eu no era contratado do grupo, eu
recebia por prestao de servios. As cirurgias que eu ajudava, eu recebia os honorrios,
como primeiro ou segundo auxiliar. Ento, financeiramente, eu conseguia obter algum
rendimento que dava condio para a minha sobrevida. Aos poucos, eu j me vi em
condio de ir trabalhando para mim tambm, e como a gente estava iniciando nessa
poca no So Vicente, eu comecei a atender pacientes que eles, s vezes, orientavam
que me procurassem, para fazer escleroterapia, avaliao angiolgica, coisas que eu
pudesse fazer sem precisar internamento, coisas assim, ambulatoriais.
Ento comecei a ter uma clientela e antes do final do ano, eu j tive condio de
abrir um consultrio para comear a trabalhar, mais ou menos em 1978 ou 1979.
Inicialmente, eu usei uma salinha no So Vicente, mas em 5 ou 6 meses, consegui
alugar uma sala na Machado para ter um consultrio para mim. E estamos nessa
atividade h quase 30 anos j.
Quando eu montei o consultrio, fiz alguns contratos e convnios, como
Petrobrs, Copel, Caixa Econmica, Banco do Brasil. Mas para ns, mdicos novos,
pouco afluncia tinha de pacientes de convnio, eram mais aqueles mdicos antigos. Por
exemplo, l no So Vicente, 90% dos pacientes internados eram do INAMPS, no SUS,
era INAMPS. Tanto que eu recebia os auxiliares depositados no banco, e vinha um
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relatrio das cirurgias que a gente fazia, ento era AIH, na poca j existia, com
INAMPS, o grosso do movimento cirrgico era de pacientes do INAMPS.
Os
convnios que existiam eram mais de empresas. Hoje, tem ainda, se voc v o Banco do
Brasil, Petrobrs, a prpria Caixa Econmica, a Copel, eles tem as fundaes que
propiciam que os funcionrios tenham assistncia mdica.
Na rea cirrgica muito comum formar um grupo, a equipe acabar gerenciando
os atendimentos. Esse grupo dos cinco mdicos existiu durante certo tempo, mas depois,
eles desfizeram a sociedade, porque acabou tendo uma divergncia do ponto de vista
financeiro. s vezes, eu participava das reunies que aconteciam toda segunda feira,
para discusso de algum caso mais complicado, e acho que uma ou duas vezes por ms,
eles faziam uma reunio para definir a remunerao, j que os quatro ou cinco eram
integrados para a diviso do que o grupo tinha arrecadado. Todos trabalhavam, tinham
seus pacientes, e como era um grupo, no sei como eles faziam para juntar essa
caixinha, mas eu me lembro que uma ou duas vezes por ms eles se reuniam para fazer
essa diviso. Em princpio, todos eles internavam o mesmo nmero de pacientes, no
sei por que sempre tinha certo desconforto e, s vezes, dava alguma divergncia, porque
um achava direito dividir despesas e no queria dividir o lucro. Isso uma coisa
complicada, quando pe dinheiro no meio, as coisas no so do mesmo jeito. E esse
grupo, institudo dessa forma, com essa clnica, que trabalhavam juntos, eu no me
recordo exatamente, mas deve ter durado no mximo uns 5 anos. E da, como o grupo se
desfez, eu continuei ligado quele que era meu vizinho, que me ofereceu a oportunidade
de trabalhar com ele do primeiro para ao segundo ano da faculdade. Eu me considerava
o brao direito dele, tanto que ele tinha confiana no que eu fazia, em relao ao
atendimento dos pacientes dele, toda cirurgia de maior porte, normalmente, eu dava
incio, eu fazia todo o tempo operatrio, at chegar no tempo principal. A ele entrava e
eu ajudava, e depois, eu ficava terminando o procedimento. Isso foi at que os filhos
dele comearam a fazer medicina, a eles entraram como ajudantes na poca acadmica,
depois se formaram e, aos poucos, eu fui me sentindo j no to necessrio, e eu estava
tambm com a minha vida se individualizando, e aos poucos, fui me sentindo... no
desnecessrio, mas tambm vendo que se eu continuasse ali, no ia ter chance, porque
se voc tem dois filhos formados mdicos e tem um estranho que est com voc, voc
vai dar preferncia para teus filhos.
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ventral, voc faz a puno com uma agulha de uns 25 cm., mais ou menos, de calibre
0.2, tem 2mm de dimetro. No ngulo costo-vertebral, aqui est o gradil costal, aqui
est a coluna, voc entra aqui, abaixo uns 2 a 4 dedos do rebordo do 12 arco costal,
voc entra em diagonal, a uns 40 graus, mais ou menos, e vai at atingir o corpo
vertebral. Atingindo o corpo vertebral, vai deslocando a ponta da agulha, diminuindo a
angulao, e pela anatomia, voc desvia do corpo vertebral, a primeira estrutura que tem
a aorta lombar. Voc sente o batimento da aorta, tira o mandril da agulha,
rapidamente, coloca o cateter, entra com o contraste, e manda bater a radiografia.
Uma vez, l no HC, eu fiz, senti o corpo vertebral, fui deslocando a ponta da
agulha, aprofundei um pouco mais a agulha e senti o batimento. Quando senti o
batimento, retirei o mandril da agulha, o sangue refluiu, com fora de jato normal, mas
est dentro da aorta, no tem nada de diferente. Fiz injeo de contraste, voc tem que
fazer certa presso, ento a gente usava, preferencialmente, seringa de 20 ml, com a
carga mxima que dava. Eu at tentei fazer com seringa de 50 ml tambm, mas o
orifcio de sada o mesmo, ento voc tem que fazer uma presso equivalente, duas
vezes e meia mais do que a seringa de 20, voc no tem fora. Se fosse em bomba de
injeo tranqilo, mas manualmente, complicado. A aspirei o contraste na seringa, a
carga mxima que deu, e mandei ver. E a tcnica preconiza que, conforme a altura que
voc quer ver o vaso, voc d o tempo antes, durante ou aps a injeo do contraste,
variando. Como eu queria ver ali, prximo da regio da puno, antes de terminar de
injetar o contraste, eu mandei que o radiotcnico desse o raio, para pegar o contraste
naquela altura. Ele deu o raio, eu terminei a injeo de contraste, fez a exposio e pedi
que ele fosse revelar. Naquela poca, no tinha processador, como tem hoje, em termos
de tempo, era a mesma coisa, porque a processadora faz a mesma coisa que, no manual,
voc faz tambm. A nica diferena que, na processadora, a radiografia sai sequinha, e
no manual, no tem o secador, a gente via a radiografia pingando gua, porque ela entra
no revelador, no fixador e no banho de gua, para tirar o resto de sal, mas o tempo
praticamente o mesmo. O tcnico foi na cmara escura, revelou o filme, trouxe, quando
eu fui ver... a minha puno tinha realmente desviado do corpo vertebral, s que eu
puncionei a renal direita. Ela desviou do corpo vertebral, e ao invs de eu pegar a aorta,
passou entre a aorta e a vrtebra, e foi l na renal direita, que do outro lado, estando o
paciente em decbito ventral. Foi um renograma bonito, de livro! E o meu medo de tirar
a agulha? Porque a agulha tem 0.2 mm, isso na aorta, no tem problema nenhum, a
parede muscular da aorta, voc tirou a agulha, mesmo que ela seja de 2mm de dimetro,
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a muscular da aorta fecha o buraco. Tanto que a gente j fez cirurgia, logo em seguida
de uma aortografia, e no tem nem sinal de hematoma periartico. Mas digamos que a
aorta tenha 20 mm de dimetro, a renal tem 6 mm ou 8mm, no mais do que isso. Vou
tirar uma agulha de 2mm de uma renal puncionada? Mas tinha que tirar, no dava para
deixar. Tirei, fiquei fazendo figa, e tinha que fazer o exame. A eu reposicionei a agulha,
fiz a arteriografia com estudo das extremidades, do jeito que precisava, e deixei o
paciente em observao, para ver se a funo renal dele no tinha sido prejudicada. Eu
j nem estava preocupado com o problema vascular dele, estava preocupado com o rim,
porque eu fiz uma injeo de contraste direto na renal, com concentrado ainda, foram
uns 20 ml. A funo renal dele se preservou, uma semana, dez dias depois ele foi
operado, no teve problema nenhum, mas meu medo foi grande.
Hoje, eu no faria mais a aortografia translombar. Tem agulha, tudo, eu sei a
tcnica, s vezes eu mostro como que , mas fazer, no fao mais. Se precisar, aqui no
consultrio, ou em qualquer outro lugar, eu mando para uma hemodinmica, no fao
mais.
A tcnica de aortografia translombar foi desenvolvida por um cirurgio vascular
portugus, o Joo Cid dos Santos, a agulha, inclusive, chamada dos santos, porque a
tcnica foi ele que fez, em 1928, foi a primeira aortografia translombar e quem fez foi
ele. E agulha, eu tenho duas. Uma que o modelo idealizado por ele, e a outra que eu
adaptei, tupiniquim. Porque a agulha dele tinha a ponta fechada, ela era biselada, mas a
ponta era fechada, e tinha dois orifcios laterais, a ponta. Voc introduzia dentro do
vaso, e isso impedia que voc fizesse a introduo alm da luz do vaso, e fizesse
disseco do vaso pela injeo do contraste. Os orifcios laterais permitiam que o
contraste no vazasse sem fazer disseco de ntima ou da luz. E a outra que eu tenho,
que eu usava com mais freqncia, uma agulha normal mesmo, mais curta, do mesmo
calibre, 2 mm. Ela sai direto na frente, mas eu confiava no taco. E fora essa, da puno
da renal, as outras vezes, foi tudo bem.
Em relao aos equipamentos, no comeo, era tudo que o hospital dispunha.
Voc se submetia quilo que o hospital tinha. Lgico que, inclusive esse colega que foi
o meu incentivador, depois de algum tempo, j tinha o material dele prprio, que eu
tambm hoje disponho do meu prprio. No trabalho no hospital, quando o meu no est
esterilizado, uso o do hospital, mas eu prefiro o meu, tenho mais confiana no meu
material do que no do hospital. At eles tentaram fazer cpia do meu material,
comprando material praticamente idntico, mas no saiu igual. A qualidade da minha
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caixa muito melhor. Ento, cada um que pode, tem o seu prprio, mas o bsico o
hospital que fornece.
Isso mais o material cirrgico propriamente dito. Outros equipamentos, por
exemplo, o doppler, quando eu fiz a residncia, estava-se comeando a fazer essas
avaliaes, porque o doppler porttil vascular j existia desde o final dos anos 1960,
comeo dos anos 1970, j existia no mercado, mas no nem doppler que eles
chamavam, era estetoscpio ultrassnico, porque tem a diferena tcnica do eco doppler para o doppler normal. Porque o doppler um equipamento que emite uma
onda de som e recebe, ento o prob dele tem um equipamento de quartzo, ele emite
uma onda e a outra recebe quando rebate em um alvo que esteja em movimento. Esse
o efeito doppler normal, que na fsica a gente deveria saber mais aprofundadamente,
mas basicamente, isso. Ele emite uma onda e recebe de volta, aonde tem movimento.
E no caso do vaso, ele emite, e se o vaso est com fluxo, ele vai l, bate e volta
com aquela ondulao do fluxo que existe. Eu tenho esse meu, desde a poca da
residncia. Em 1978, eu comprei, e estou com ele at hoje, j mandei fazer umas
revises. Cada um, normalmente, tinha o seu. At esse meu colega, que me deu a
chance de poder aprender a especialidade, tinha um Sonekite, importado dos EUA. Na
poca, tentei comprar um, mas j tinha aquela reserva de importao, e no era
permitido, porque tinha um similar nacional, acabei no conseguindo. Em parte foi
bom, porque depois, voc no tinha assistncia tcnica. Esse meu, por exemplo, eu
conheo o cara que faz a assistncia tcnica aqui em Curitiba. Quando estou com algum
probleminha, ligo para ele, ele d uma revisada e est, at hoje, funcionando
normalmente. um aparelho porttil, aqui a caneta, que o doppler, ele tem os
cristais de quartzo, que emitem e recebem a ondulao sonora. Ele muito bom, mas
depende de voc ter a noo do que est ouvindo, porque como ele somente sonoro,
depende muito da tua experincia para analisar. Agora, ntida a ondulao do som.
Quando voc pega artrias, sejam de carter normal ou diminuda, ou pega uma veia, o
som diferente. Por exemplo, quando artria normal, chamado som trifsico,
porque tem as trs fases do fluxo arterial. O primeiro da sstole, depois o segundo, do
fechamento da cspide artica, e o terceiro da complacent do vaso. Voc observa
nitidamente a diferena do som trifsico.
Quando a pessoa tem um grau de alterao arterial, o som de trifsico passa a
bifsico, quer dizer, j no tem aquela oscilao normal, bifsico, monofsico ou
ausente. Monofsico uma obstruo maior que a bifsica, e ausente uma obstruo
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total. A prtica permite que voc v adquirindo essa sensibilidade auditiva, de distinguir
isso.
E o som venoso totalmente distinto do arterial, porque o arterial aquele
cclico e mais intenso. O venoso tambm cclico, mas quando ele fsico, depende
muito da inspirao e expirao. At se faz uma analogia... segunda feira, eu fui
examinar uma paciente, e ela falou Parece o barulho do vento , e realmente,
tecnicamente chamado barulho do vento. Nos livros mais antigos, eles reportavam
ao som do vento naquelas cidades desertas do faroeste, que aparecem aqueles rolos de
mato sendo carregados, aquele som o som venoso, diferente do arterial.
Quando trabalhei os 10 anos no Cajur, eu s usava o material vascular do
Cajur. Eu j tinha meu doppler, mas o material cirrgico mesmo, era tudo do hospital.
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Est louco, doutor, como eu vou fazer?, eu no sei de nada! Infelizmente, a gente
corre esse risco, mas o cdigo de tica mdica no permite esse tipo de situao. A
prpria responsabilidade de orientar o paciente a procurar um hospital para fazer o
procedimento tambm tua. Se o hospital no vier a ter condio de que o
procedimento possa ser realizado, ou o paciente venha a ter alguma complicao em
decorrncia disso a tua responsabilidade, por que voc mandou para tal hospital? Voc
responsvel por isso.
Eu achava bom trabalhar em grupo, sempre me dei bem com eles, s que a
medida que os filhos foram crescendo e se formaram, fui me sentindo no necessrio
mais. No comeo, enquanto eles eram acadmicos, eles iam e nos ajudavam, e eu era a
mo direita, o primeiro auxiliar, ou o cirurgio dele, tanto que eu continuava fazendo
as mesmas coisas. Por exemplo, em uma cirurgia de aorta abdominal, eu fazia
laparotomia, expunha a aorta, preparava e o tempo principal, ele entrava e fazia, e os
filhos dele ajudavam. Depois, eles se formaram, fizeram a residncia e, muitas vezes,
ele nem me chamava para ir fazer a cirurgia com ele. Nessa poca, eu j estava me
sentindo no necessrio, felizmente, eu j trabalhava l no Cajur, depois j estava no
IPE, depois j estava na universidade, de volta como mdico, e fui tendo condio de
me sustentar profissionalmente sozinho, sem ele.
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forma tal que deus no cu e voc na terra. Eu tive alguns pacientes nesse sentido. Teve
uma senhora, inclusive, ela era da Caixa Econmica e, na poca, no era por causa do
convnio, mas ela procurou um colega que j conhecia, para que fosse atendida por ele,
em um final de dia, eu no me lembro se ele no quis atender ou pediu que ela me
procurasse, sei que ela ficou procurando por mim, me ligando... Estou em uma
situao aqui em casa, no estou conseguindo caminhar, estou com problema de dor nas
pernas ..., na poca, ela tinha mais de 50 anos ... e eu conversei com o mdico
fulano de tal e ele pediu para que eu entrasse em contato com voc... voc pode vir aqui
me ver?, eu falei Normalmente, eu no atendo em casa, porque eu vou chegar na
sua casa e eu vou fazer uma avaliao e vou fazer o que?, o ideal seria que a senhora
viesse no hospital..., naquela poca, eu tinha o So Vicente de referncia - ... no
hospital So Vicente, eu saio do consultrio e lhe vejo l , - ah, mas eu no tenho
condies, estou sozinha em casa e no posso sair, no estou bem , a eu fui para a
casa dela, um apartamento no centro da cidade. Eu me identifiquei na portaria, subi no
prdio, fui at o apartamento dela. Quando a vi deitada no sof da sala, com as duas
pernas roxas, pretas, sem pulso nenhum, esfriadas, palpei a regio inguinal e no tinha
pulso tambm nenhum, falei a senhora est em uma condio de urgncia para um
tratamento cirrgico, porque a senhora deve estar fazendo uma trombose, e est sem
circulao nas duas pernas, eu s posso dizer isso para a senhora, e seu caso de
urgncia, eu tenho que levar a senhora j para o hospital e fazer a cirurgia agora,
imediatamente , ela mas eu no tenho condio , ento, eu fao o seguinte, eu
estou indo para o hospital, daqui a uma hora, uma hora e meia, eu aguardo que a
senhora chegue l isso j era quase nove da noite, dia 29 de fevereiro de 1984. Fui
para o So Vicente, avisei o anestesista que estava de planto e preparei a sala. Daqui a
pouco, ela chegou ao So Vicente, eu a levei para o centro cirrgico. Ele fez uma
avaliao e No tem condio de fazer anestesia geral, ela tem cardiopatia, ela est
com a presso mais ou menos descontrolada , eu falei Voc faz uma sedao, s
para dar uma diminuda na ateno dela, e eu fao uma explorao na regio inguinal
com anestesia local , eu fiz e desobstru. Ela estava apresentando uma trombose em
aorta terminal, sem perfuso nenhuma nas pernas. Eu consegui desobstruir, tanto que
melhorou a perfuso na perna, quase que voltou o pulso nos ps. E essa senhora ficou
ligada de uma forma to chegada a mim, que qualquer problema de sade que ela
tivesse, ela ligava pra mim. Depois, ela teve evoluo normal, apesar da idade,
recuperou, no teve mais problema nenhum relacionado a essa patologia arterial
240
vascular inicial. Mas, por exemplo, se ela estava com uma dor de epigstrica, ou com
uma disfuno ginecolgica, qualquer que fosse, ela ligava para mim, para saber o que
ela faria. Eu virei o consultor mdico dela, quase. Eu falava No posso lhe orientar
nisso, eu podia fazer um tratamento na senhora, mas eu ia fugir de uma condio de
tratamento mais adequado. Eu sugiro que a senhora procure, dentro da funcef, um
mdico de tal e tal especialidade , ento, eu vou consultar com o mdico , e ela
ia. Mas, mesmo depois da consulta, ela me ligava o doutor fulano de tal, que eu
consultei, me recomendou esse tipo de tratamento, o que o senhor diz?, eu posso fazer?
. Fiz a cirurgia no dia 29 de fevereiro de 1984 e ns estamos em 2008. Talvez ela
tenha falecido, porque faz tempo que eu no tenho contato com ela, mas mesmo uns 10,
15 anos depois, at por volta do ano 2000, um pouquinho antes, ela ainda me procurava
para dar alguma informao, para perguntar alguma coisa.
Essas coisas foram acontecendo, talvez esporadicamente, de uma maneira muito
pouco freqente, porque a minha clientela tambm no era muito grande. s vezes, eu
me cobro isso, por que eu no me dediquei ao consultrio ao ponto de fazer com que a
clientela fosse aumentando, mas aconteceu de eu me decidir ser desse jeito, no tinha
aquela volpia de ter um consultrio hiper, mega dimensionado e de ter uma clientela
que pudesse me dar uma condio que com a medicina particular ou mesmo conveniada
fosse suficiente para a minha sobrevivncia. Eu me restringi muito nesse sentido.
Eu tenho consultrio aqui, vez ou outra, ns temos cirurgias, no uma coisa to
freqente. Acho que em 12 meses, se a gente tiver umas 20, 30 cirurgias, no total,
mais ou menos a minha mdia, de 2 a 3 cirurgias por ms, s vezes, nem isso. Mas eu
no tenho o consultrio com aquela ganncia de ganhar dinheiro, diferente do meu
cunhado, que dermatologista, que hoje, se voc quiser ir consultar com ele, se voc
disser que particular, talvez ele tenha o horrio para daqui a uns 15, 20 dias. Se voc
disser que conveniado... ento, se voc tiver uma crise de caspa aguda, vai ter que
esperar. Ele sente necessidade de ganhar bastante, e ele fez o consultrio dele se
transformar em uma fonte boa de dinheiro. Ele teve tambm vnculos empregatcios,
acho que dois vnculos no Estado, mas em relao ao consultrio, se deu bem.
Dermatologia diferente, ele trabalhava com um cara que j tinha uma clnica boa,
inclusive ele tambm tem uma clnica boa, os outros mdicos que trabalhavam juntos
tambm se dissociaram, depois cada um tem a sua clnica movimentada, ele ganha
realmente bem. Uma vez, a minha irm falou assim Voc e o Luciano deviam ser
cirurgies plsticos, assim ganhavam bastante dinheiro , eu fiquei pensando: mais do
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que ele ganha? Acho que o que eu recebo da UNIMED, por ano, ele deve ganhar mais
em um ms. Isso ganncia, no ? Perto da casa que minha me morava, tem a Clnica
Curitiba, um consultrio enorme, tudo de mrmore e esse que ganha bastante dinheiro.
Cirurgio plstico, para ganhar todo esse dinheiro? Eu estou fora dessa ganncia.
Mas eu estou vivendo bem, a minha clientela aqui, mesmo sendo pouca e
pequena, hoje tenho a Unimed, atendo pelo Sinam, continuo atendendo pela Copel, d
para a gente tirar as despesas, pagar a secretria, tem a despesa do consultrio, para
essas coisas pelo menos d. Cirurgia, uma vez ou outra, aparece tambm. Tem paciente
que vem uma vez por semana, alguns fazem 4, 5, 6 sesses, depende da situao.
Em relao aos pacientes, voc fica pensando que seu, porque eu trabalhei
mais de 10 anos pelo Paran Clnicas, e procurava atender as pessoas da maneira como
a gente pensa que deve ser, s vezes, at saindo um pouco da parte mdica em si. s
vezes na tua prtica diria do consultrio, voc no visto s como um mdico, voc
aquela pessoa que teu paciente entra ali, senta e, s vezes, te expe coisas que, em outra
situao, ou com outra pessoa, ele no teria condio de se abrir. Ento, voc acaba
ultrapassando e extrapolando esse relacionamento mdico-paciente, porque o paciente,
por tantas implicaes que tem na vida diria, ele acaba chegando em um momento que
voc, para ele, significa muito mais que um mdico que pode curar uma doena que ele
est apresentando. Eu achava assim, esses pacientes, eu acho que estou fazendo a forma
correta de atender, ficam muito relacionados tua pessoa. E quando eu sa do Paran
Clnicas, muitos pacientes que j tinham atendimento comigo de muito tempo, alguns
at com cirurgias j marcadas, eu imaginava, na minha singeleza, que eles iriam me
procurar. Mas como o intuito deles era aproveitar o convnio, eu me desliguei do
convnio, entrou outro mdico no meu lugar, simplesmente eles pularam para o outro
mdico. Um ou outro, de vez em quando, vem aqui, e faz referncia que estava tratando
comigo l. E como no tenho mais vnculo nenhum com eles, esses pacientes que,
espontaneamente, me procuram, eu fao uma concesso, para no cobrar particular, que
eu acho que uma pessoa que no tem condio de ter essa despesa, eu atendo como se
fosse pelo Sinam, s que no tem a carteirinha. Porque eu penso que melhor que eu
atenda pelo Sinam, e o paciente se veio me procurar, porque tem alguma referncia
tambm. De graa, infelizmente, no tenho como atender, no saberia realmente fazer
uma diferenciao entre aquele que realmente precisa, o que no pode, e o outro, que
eventualmente pode. Ento, eu generalizo assim, se tem algum convnio, e quer
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uma fichinha, para eu ter uma anotao registrada em um caderno, para se depois,
eventualmente, ele voltasse, que eu pudesse me reportar, para saber o que ele tinha no
momento que ele veio. O cara me entra na sala, sentou virado ao contrrio, e tinha uma
formao tumoral enorme aqui na regio malar direita. E quando ele se sentou, no sei
se na hora dele comear a falar, comeou a vazar secreo purulenta. O cara ficou
naquela situao, o pus escorrendo, ele tira do bolso um papel, que eu acabei vendo
depois, que era o ttulo de eleitor dele, e colocou aquilo para segurar a secreo
purulenta. Cara, aquilo me deu um negcio, e eu tenho um estmago forte, quase que eu
vomitei. Eu falei para a secretria... acho que se aparecer um paciente com dengue,
dengue hemorrgica, no sei se posso fazer diagnstico diferencial, eu vou
comprometer a minha atividade mdica, se continuar aparecendo paciente desse jeito,
eu no vou agentar mais . At examinar p fedido, quando tinha necessidade, eu
examinava, media a presso de todo mundo, auscultava precrdio, auscultava pulmo,
via orofaringe, fazia tudo, mas esse tipo de situao, para mim, no deu. Sem contar que
eles ficavam todos ali no corredor, e uns colocavam o p na parede, outros com sapatos
sujos, sujavam toda a entrada do corredor, era coisa ... no to lastimosa, mas era assim.
O relacionamento com os convnios, eu vejo da seguinte forma: eu acho que a
remunerao que eu recebia era adequada com o tratamento que eu me dispunha a fazer,
seja do ponto de vista cirrgico ou no, especialmente porque, no caso de aplicao,
convnio nenhum cobria. Inclusive, foi uma das causas que a nossa regional de
angiologia e cirurgia vascular acabou fazendo com que a gente se descredenciasse,
porque muitos dos convnios, at o Branco do Brasil, Caixa Econmica, estabeleciam
voc operou o paciente de cirurgia de varizes, tem necessidade de fazer esclerose, pela
cirurgia o paciente tem direito, pelo nosso convnio, pelo contrato, a 10 sesses de
esclerose , e isso a estaria vinculado ao convnio. Ento, ao invs da gente receber
como recebe hoje, um x pela tabela da associao mdica, ou um acrscimo em cima
da tabela do particular, o convnio achava direito voc receber s 30% do que voc
recebia no particular. O paciente chegava Eu operei as varizes, tenho direito a que o
senhor me faa 10 sesses de esclerose, e o convnio vai pagar 30% do que o senhor
cobra no particular . Fazia parte do pacote, mas isso era conveniente para o convnio
e para o funcionrio dele, para o dependente, mas no para o mdico. Frente a essa
situao, a nossa regional, junto com a nacional, definiu que esclerose considerada um
tratamento esttico, e sendo assim, no pode ser empacotado junto. A cirurgia, tudo
bem. Hoje, recebo, por uma cirurgia de varizes, 300 e poucos reais, que o que diz mais
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que 10% do valor total e esclarecedor? Se fosse um paciente mais grave, seria
insuficiente, mas eu tinha como fazer uma triagem, e seriam poucos os casos que eu
mandaria para fazer eco doppler. Ento, nessa situao, eu acho realmente que alguma
coisa falha existe nesse sistema. Mas como o intuito que o paciente venha a ter o
atendimento necessrio, que essa concluso diagnstica venha a ser estabelecida, que
voc tenha parmetros para orientar a parte teraputica, eu solicito o exame.
Uma outra situao que j aconteceu comigo - somente na Unimed, os outros
convnios, como so poucos, no tem esse tipo de problema so pacientes com
varizes, de eu fazer uma avaliao, pedir o eco doppler venoso, porque para o
planejamento cirrgico, precisa do eco doppler venoso, diferente do arterial, porque o
arterial eu consigo estabelecer com parmetros razoveis para orientar a parte
teraputica, mas o venoso, quando h indicao cirrgica, eu preciso do eco doppler,
com mapeamento de varizes. O paciente vai, faz o eco doppler, vem aqui, eu vejo que
caso de cirurgia, s vezes, cirurgia com carter funcional intenso, s vezes, o caso
funcional no to grande, mas tem indicao... poucas vezes, foi tratamento esttico.
Eu acerto, combino a data da cirurgia, peo todos os outros exames, agendo com a
paciente, todo esse planejamento cirrgico, e solicito a guia para a Unimed. S que para
a liberao de guias, tem que passar pelo perito, para fazer a auditoria, a a paciente
voltava e falava O mdico falou que meu caso no cirrgico, funcional, esttico
, Bom, se o doutor achou que desse jeito, infelizmente, no posso fazer pelo
convnio. Agora, eu tenho pacientes que j me procuraram por situaes de carter
menor, com menos necessidade do que isso e, como era para outro colega, foi
autorizado . Tanto que, s vezes, eu falava assim vai ver que indicou o mdico
que vai fazer a sua avaliao, porque tem uns que pode e outros que no liberam .
E isso eu via como uma coisa, no vou dizer que seja pessoal, mas como uma
coisa direcionada, s que eu no tenho como manipular essa percia, se o cara no gosta
de mim, ou no vai com a minha cara, com certeza, no vai autorizar o tratamento
cirrgico. Teve at uma paciente que eu falei por que vocs no vo na Justia tentar
reclamar o direito? , porque duas vezes eu fiz a solicitao de guia cirrgica para ela,
e o mdico no autorizou. A eles alegaram um caso esttico, voc pode fazer
como particular , s que eu, particularmente, no achava que era essa a indicao.
Ela tinha sintomas que justificavam a cirurgia. Eu falei com o marido dela Por que
voc no vai nas pequenas causas e faz uma ao? / No, se eu tiver que me
envolver com isso, eu no quero mais fazer , e isso j faz um bom tempo, e ela no
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foi fazer a cirurgia. Com ela, at no me preocupo muito, porque essa mulher muito
difcil de tratar, ela muito medrosa, uma ou duas vezes que ela fez esclerose comigo,
foi um drama, porque ela tem medo de agulha, tem medo de tudo. Ento, imagine
fazendo uma cirurgia, vai ser provavelmente uma condio de recuperao que vai me
dar problemas a vida inteira. Essas situaes, s vezes ocorrem, essa coisa da panelinha
dentro do convnio, de privilegiar alguns profissionais. Como eu, nessa questo poltica
no me ligo muito, eu quero viver a minha vida e deixa que eles se acertem.
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standardizada. Quase tem que ser uma meia feita de acordo com a medida dele. uma
doena mais difcil de tratar.
Arterial, quando aparece, at j tive casos de emergncia aqui, que eu aproveitei
a minha condio de cirurgio vascular no hospital do Trabalhador, e encaminhei para
l. Paciente que eu podia operar ali, mesmo no sendo trauma agudo. E os outros que eu
tinha, quando eu atendia, por exemplo, o convnio no Santa Cruz, de retaguarda, eu
encaminhava para o Santa Cruz.
E as varizes, que eu estou operando na clnica de fraturas, no Novo Mundo, e
eventualmente, no Vita Batel, quando cirurgia e que o paciente realmente queira fazer.
As escleroses, eu fao aqui no consultrio mesmo.
Ou seja, os casos mais complicados, no dia a dia, de lidar mesmo, so esses de
linfedema, porque tem pouco recurso teraputico, ou auxiliar, para poder ajudar esses
pacientes. Mesmo no IPE, quando eu atendia l, tive duas pacientes que j vinham em
tratamento com outros mdicos, que era linfedema, e voc no tinha como orientar a
teraputica. E no histrico da medicina vascular, j teve muita situao de indicao
cirrgica, que no deixa a pessoa invlida, mas esteticamente, o resultado era muito
ruim, e com risco cirrgico muito grande. Umas coisas catastrficas, voc retirava todo
o subcutneo, por exemplo, do joelho at o tornozelo, dissecava aquele subcutneo e,
depois, reimplantava aquela pele sem aquele subcutneo hipertrofiado. Mas a causa
bsica, voc no conseguia tratar, que era a insuficincia linftica. Porque a linfangite
fez obliterar todos os canais linfticos, no tinha onde drenar. Ficava a paciente com
aquela perna recoberta, toda escarificada, risco de infeco, porque voc retirava todo
aquele subcutneo. Essas coisas histricas, hoje em dia, no se usam mais.
O que tem condio cirrgica para resoluo disso, e at est se fazendo com
alguma freqncia, so aquelas anastomoses linfovenosas, aonde voc, com
microscpio, disseca um capilar e faz o reimplante dele em uma veia, onde ele possa vir
a drenar. Mas uma indicao muito precisa, a efetividade muito pequena. Porque no
adianta voc implantar, fazer uma anastomose, uma derivao na regio inguinal, de um
capilar para o sistema safena, se do tero mdio da coxa para o tornozelo, aquele
linftico no est drenando nada. E, distalmente, cada vez mais, o calibre menor, ento
voc no vai ter leito para definir que essa drenagem ou a anastomose, pode vir a ser
efetiva. Clinicamente, o que se pode oferecer evitar ao mximo que o paciente venha a
desenvolver esse linfedema crnico, porque tem pouca condio de recuperao
funcional. Da estar sempre atento com isso. Hoje em dia, as causas disso, por exemplo,
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filariose, que era uma coisa que existia, j muito pouco provvel que o paciente
venha desenvolver elefantase porque ele teve uma contaminao, uma infeco dos
linfticos atravs da filaria. Isso coisa de histria da medicina, a gente no v, mas as
seqelas, uma linfangite, uma erisipela mal tratada pode, eventualmente, se no bem
orientada, levar a isso. Mesmo uma trombose venosa, eu tenho diversos pacientes com
trombose venosa que, a curto prazo, o edema j no necessita mais da utilizao de
compresso elstica, mas voc precisa realmente estar atento a esse tipo de situao e
fazer um monitoramento adequado, porque se voc deixa a patologia bsica evoluir, no
vai ter meia elstica que vai dar condio de recuperar.
Esses pacientes so realmente muito mais fceis de manusear do que um
linfedema crnico, que dependendo da causa, no tem como tratar adequadamente. Por
melhor que seja o fregotrpico que voc recomende, ou aquele ativador da micro
circulao, a resposta no vai ser adequada, porque o paciente no vai conseguir ficar 24
horas por dia com as pernas elevadas para diminuir o edema. Na atividade laborativa de
cada um, o cara tem que ficar 8, 10 horas em p. E no final da tarde, aquele edema vai
estar de novo apresentando. E um edema que se soma. O de hoje, voc repousando a
noite, vai estar regredido 10%, s que durante o dia, voc vai aumentar em 100%, e
noite, vai estar 110, depois de amanh, regride 90, e no outro dia, vai estar mais 20, e
assim vai. E a pele tem uma complacncia at certo tempo... aumenta, diminui,
aumenta, diminui, aumenta, diminui, chega em um determinado momento, que aumenta
e no diminui mais. Esse, no meu modo de entender, da parte vascular, o mais
complicado.
Lgico, no contando a doena degenerativa, que o paciente venha a ter uma
trombose arterial que voc no consegue revascularizar adequadamente, se tem incio de
gangrena, leva a uma necrose, e isso resulta em amputao, mas uma situao
diferente daquele dia a dia, quando mesmo que voc faa tudo que possvel, voc no
consegue recuperar o paciente. No caso de uma patologia arterial, o cara diabtico,
conseqncia da evoluo da doena. Teve a trombose, no tem micro circulao
suficiente, por melhor que seja o enxerto que voc faz, ele no vai ter condies de que
a perfuso venha a ser adequada. E uma conseqncia da patologia bsica, que voc
no teve como impedir, como um linfedema. Por mais que voc trate, trate, trate, no
tem como a pessoa...
Na vascular, outra condio crnica a questo das lceras, uma intercorrncia
da patologia venosa, mas essa voc consegue tratar. Eu tive agora, recentemente, um
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paciente que teve trombose venosa nas duas pernas, e ficou com uma sndrome ps
trombtica. E vez ou outra, abre lcera na perna, porque ele no tem drenagem venosa
suficiente para diminuir o edema. Qualquer escoriao que ele faz, ou qualquer trauma
que resulte em um ferimento cutneo, pela diminuio da condio de drenagem
venosa, ele tem uma estase grande, a perfuso cutnea no adequada, ele faz as
ulceraes. A ltima vez que ele teve, eu fiz trs sesses de bota de ulna com ele e
consegui cicatrizar 80% de todas as lceras que ele tinha, e fazia j uns 4 ou 5 meses
que elas no fechavam. S que o desgraado, na terceira sesso de bota, era para ele
voltar em 15 dias, e eu estou esperando ele at agora, no apareceu mais. Ele marcou a
ltima sesso, mas no apareceu aqui. Ligamos para saber por que razo, primeiro o
telefone era da casa da tia dele: fulano est a? primeiro, ela falou assim: aqui
no tem ningum com esse nome e depois: no, ele saiu , depois ligamos no
trabalho: no, ele no veio trabalhar hoje E depois dessa situao, no sei mais
que aconteceu com ele, j pedi para ver com a colega aonde ele trabalha, e nem ela me
deu informao do que aconteceu com o rapaz. Ento, ele fez trs sesses de bota
comigo, e depois 20 dias de tratamento local para diminuir aquela secreo
sanguinolenta que fica, no infecciosa, porque no tem infeco, mas fica aquela
secreo mal cheirosa. Fiz trs sesses de bota e cicatrizou 80% das lceras. Sendo que,
na ultima vez, eu ia ter condio de, em menos tempo, porque ele ficava 15 a 20 dias
com a bota, e o ideal trocar entre 7 e 10 dias. Como ele ficava 20 dias, nas duas
ltimas vezes que ele veio, eu no pude marcar ningum na seqncia, porque o cheiro
aqui, s eu agentava. Eu at falei para a secretria que a prxima vez que ele viesse
aqui, amos marcar para ele o ltimo horrio, para no atrapalhar os seguintes, mas ele
no apareceu mais.
Ento, mesmo a lcera varicosa sendo seqela de sndrome ps trombtica, ela
pode ser tratada de uma maneira adequada. Voc faz esse tratamento inicial e institui
uma conduta teraputica para evitar a causa da possibilidade de formao de novas
lceras, que seria a facilitao do retorno venoso. E a meia elstica a indicao
primeira, porque com a meia elstica, voc impede que aumente o volume da perna e
melhora aquela perfuso cutnea, j que o edema no est atrapalhando. A possibilidade
de formar lcera existe, mas j diminui bastante. Assim, mesmo essas situaes so
passveis de um tratamento com uma resposta teraputica boa. s vezes, assusta, o cara
tem uma lcera varicosa, nunca mais vai curar, se no tratar, no cura mesmo, mas tem
condies de tratamento.
250
como eu falo para os meus pacientes Voc tem uma lcera com a perna
inchada desse jeito, se eu tivesse condio de te internar, e te deixar 30 dias no hospital,
no precisava nem fazer remdio nenhum, s lavar com gua corrente e ficar de repouso
com a perna levantada, e voc ia sair em 30 dias com a lcera cicatrizada , mas aonde
vai internar? Quem vai deixar esse paciente ficar 30 dias no hospital? No tem como.
E o caso desse paciente que eu contei, foi uma exceo, eu fiz um favor para a
chefe dele, uma veterinria, porque ela falou Eu no sei mais o que fazer, estou
tratando ele aqui, junto com meus cachorros, e no est curando. Eu sei que ele j teve
esse tipo de tratamento l no Evanglico, s que faz uns 10 anos que ele no vai mais no
Evanglico, o que eu fao? . Eu falei para mandar no consultrio, que no ia cobrar
nada, fazer um favor para ela, mas que eu preciso primeiro avaliar. Como o material que
usei com ele industrializado, eu falei: - Olha, eu tenho aqui essa unidade, vou usar a
primeira unidade com voc, mas eu preciso desse material, para uma outra oportunidade
que eu venha a ter necessidade de uso. Eu vou usar em voc hoje, da voc compra, me
repe essa daqui, e a troca eu fao sem cobrar , ele vinha aqui, eu fazia curativo,
lavava com um pouco de soro fisiolgico, tirava aquela crosta que estava se formando,
enfaixava de novo. Nesses ltimos anos, esse tipo de situao, foi o nico que no teve
essa continuidade. Tambm eu no estou sabendo o porqu ele no voltou aqui. J faz
dois meses e meio, quase trs, e no tenho informao do por que o paciente no
continua vindo aqui. E eu no fiz nada de diferente, nem cobrar eu cobrei, s pedi que
ele me repusesse o que eu usei de material, lgico. Se eu uso material meu, e no estou
recebendo nada em troca, tambm... o bom samaritano tambm...hoje no d para voc
encarar dessa forma.
Mas eu no tenho tido problema com a aderncia, para continuar o tratamento.
Mesmo no Trabalhador, que eu fao... no diferenciao, mas eu gosto de eu mesmo
conduzir a orientao ps operatria dos meus pacientes. Como eu tenho uma ligao
grande no hospital, ns fazemos assim: somos em 4, e cada um tem uma semana de
planto por ms. Na tera feira, tem o nosso ambulatrio, que atende aquele que est na
semana de planto. Ento, se eu estou na semana de planto, eu atendo na tera feira
todos os pacientes que so encaminhados, seja pelos meus colegas que j operaram, que
atenderam, ou por outras clnicas, eu atendo o geral, como os outros colegas atendem na
tera feira o geral. S que ali, excepcionalmente, como eu falo que eu sou muito egosta
com os meus pacientes, eu no gosto que ningum bote a mo. A um ou outro caso, eu
seleciono, e peo que voltem no meu ambulatrio, que eu fiz um dia, que eles me
251
permitiram, na quinta feira. At teve encrenca, um monte de vezes, porque fui obrigado
a abrir uma agenda eletrnica na tera, para vascular e na quinta, para mim. A o cara
vinha ser atendido, e algum, sem saber, abria a agenda de quinta feira, tinha vaga,
mandava para mim. Quando chegava na quinta feira, que falavam que eu tinha pacientes
para atender, eu no sabia do que se tratava, era um paciente da tera feira. Ento eu
estabeleci como obrigatoriedade: eu s atendo na quinta feira aquele paciente que eu
encaminhei para ser atendido, e no vou aceitar paciente nenhum outro na quinta feira, a
no ser aqueles que eu concordei em atender, ou que eu encaminhei. Ou seja, no
hospital, na quinta feira, normalmente, eu atendo s os meus pacientes e, s vezes, eu
vejo um outro na tera feira. Esses, quando eu vejo na tera feira, e eles ligam e
perguntam por mim, eles mandam marcar na quinta feira, da eu atendo.
Essa situao, do meu egosmo com meus pacientes, por exemplo, ontem, recebi
a ligao de uma me, at foi o menino que comeou a falar comigo e eu achei que era
uma brincadeira, achei que algum estivesse imitando a voz de criana, no entendi
direito, o menino tem 5 aninhos, ele no conseguiu falar, mas a me pegou o telefone,
eu reconheci a voz. Ela falou que ele est querendo ir ao hospital, que ele est querendo
me ver de novo, faz seis meses que ele teve atendimento l.
No ano passado, ele estava brincando na frente da casa, com um carrinho de
rolim, e na rua no tem calamento, no tem nada, no tem meio fio, e tinha um
caminho de refrigerante fazendo manobra, e ele estava na frente da casa dele, com o
carrinho, e o caminho, no sei se foi fazer r, fez uma contuso no pezinho dele. No
chegou a passar com o rodado, mas fez uma contuso. A me no estava em casa, os
vizinhos levaram-no para o Hospital Trabalhador, chegaram ao pronto socorro, o
menino com o p roxo, me chamaram, eu fui avaliar. Os ortopedistas, um cirurgio,
chefe do planto, no sabiam se aceitavam a criana ou no, porque estava cheio o
hospital. Eu cheguei, avaliei e falei que tnhamos que aceitar, porque ele estava com o
p arroxeado, no estava com perfuso, me parecia que no tinha problema de leso
arterial, mas que ele devia estar fazendo alguma compresso compartimental, fosse por
hematoma da contuso, alguma coisa assim, tinha que fazer uma fasciotomia no p. E
os ortopedistas no estavam querendo fazer. Depois, chamaram um cirurgio ortopdico
peditrico, eu conversei com ele, e ns dois decidimos que se eles no fizessem, eu
faria. No tinha nada vascular, especificamente, mas alguma coisa estava comprimindo.
O ortopedista peditrico concordou com a minha indicao e ns levamos para o centro
cirrgico. Ele fez uma fasciotomia na regio plantar. Ao fazer a inciso, saiu o
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hematoma que estava aglutinado... foi igual ao recm nascido, que nasce roxinho, deu a
primeira respirada e, em frao de segundos, fica rosa, o pezinho dele mudou de roxo
escuro para rosa, na hora! O ortopedista falou E a, o que voc acha?, a gente fecha a
inciso? , eu falei No, vamos deixar aberta, para fechar com segunda inteno .
E no querendo falar mal dos ortopedistas, mas eles fazem procedimentos e, depois, o
acompanhamento fica com quem quiser. s vezes, o residente acompanha ou, s vezes,
como a maioria dos mdicos faz: Fulano tem um curativo no 24, v se voc faz
depois, eu deixei aberto, voc faz o curativo . Eu no gosto de fazer desse jeito, tanto
que esse menino, depois das primeiras 24 horas, eu fui na pediatria e falei para a
enfermagem que eu ia fazer os curativos nele, e comecei a fazer o curativo, e o menino
foi se apegando, e a me junto, ela via a minha forma de atendimento. Um dia, ela disse:
Doutor, o residente da ortopedia veio aqui junto com os outros mdicos e eles
falaram que para fechar a inciso, tem que chamar a cirurgia plstica para fazer um
enxerto, fizeram at um pedido de consulta para a cirurgia plstica . Eu fui ao posto e
falei para a enfermeira chefe da pediatria Pode rasgar esse pedido de consulta, no
vou querer que a cirurgia plstica veja . Porque a plstica indo l avaliar, vai dizer
Continua fazendo curativo at que tenha granulao suficiente para a gente fazer um
enxerto epidrmico ou drmico , da vo fazer uma abraso na outra extremidade
dele. Ele vai ficar com um p machucado e a coxa da outra perna machucada, mais um
trauma cirrgico... deixa que eu vou fazendo do meu jeito... e continuei fazendo o
curativo. Um dia, conversei com o cirurgio ortopdico que estava preocupado com o
risco de infeco, eu disse: No tem risco de infeco nenhuma, est cicatrizando,
est granulando, ele j vai sair do hospital com isso fechado . Demorou uns 20 dias,
eu liberei a parte vascular, logo em seguida, dei alta para ele, e continuei vendo no
ambulatrio, junto com o ortopedista. O ortopedista peditrico via na segunda feira, eu
fazia um esforo danado para estar na segunda tambm. Como eu sabia que ele ia
mandar direto para o curativo, eu j acertei com a enfermagem, que quando o
mandassem para curativo, elas abriam o curativo e me chamavam para ver. Eu vinha e o
atendia. Eu usava uma pele artificial, a gente recobre, pe ela como enxerto primrio e
depois, s tira o secundrio, a me mesmo trocava em casa, podia tomar banho, lavar o
pezinho, que o curativo no saa, e fazia com que a granulao fosse se formando. Tanto
que, em menos de 2 meses, o pezinho dele cicatrizou inteiro, ambulatorialmente. E da,
a dificuldade dele era pisar no cho, mas foi avaliado pela ortopedia na seqncia,
liberaram a pisada no cho mesmo, porque no teve nenhuma fratura ssea, foi s
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contuso mesmo. E ontem ele ligou, que est com saudades de mim, que quer me ver de
novo.
Essas coisas cativam a gente, sabe? E quando adulto, eu tambm procuro agir
dessa forma, porque eu vejo mais a necessidade do paciente. Tanto que, vez ou outra,
eu reclamo com a enfermagem, eles j sabem, que os pacientes que eu tenho
atendimento junto com as outras clnicas, mesmo se a ortopedia vai l e manda abrir,
no abrem, porque ela fala que meu paciente.
No ano passado, eu reclamei de um cirurgio plstico, outro paciente que estava
com a perna inteira aberta, acho que eu fiquei quase uma hora fazendo curativo no
paciente, fechei, lavei, tudo direitinho, e no demorou nem 20 minutos para o residente
da plstica ir l, abrir tudo, e deixar tudo aberto. Eu fiquei possesso! Chamei-o e falei
Por favor, eu fiquei uma hora fazendo curativo, voc veio, abriu, e deixou aberto? Faa
tudo de novo, do jeito que eu tinha feito / Mas agora eu no posso / Mas
voc desmanchou o que eu fiz, por que voc foi abrir? / Eu tinha que ver , eu
falei: Ento refaa o curativo, do jeito que eu fiz .
Eu sinto que um empenho que eu fao, mas um empenho que no de hoje
que estou fazendo. Na poca do Cajur, tambm fazia isso, e l no Cajur, era muito
mais difcil para eu fazer esse tipo de coisa. Porque l, eu ia fazer o procedimento e o
acompanhamento, eu tinha que me deslocar at l. No Hospital Trabalhador, eu tenho
um pouco mais de facilidade, porque eu estou l.
Acho que essa aderncia, independente do grau de situao do paciente, talvez
seja uma forma minha de fazer com que o relacionamento mdico paciente seja mais
fechado, no sei se mais fechado o termo, mas que seja mais prximo.
Gostaria que voc falasse das mudanas que voc observou na medicina nos
seus 33 anos de formado.
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que a revoluo de 1964, alm de impedir o comunismo de entrar no nosso pas, que era
um medo, em geral, ela desfavoreceu essas atividades mais elitistas, no sentido no de
estragar, mas de tentar deixar o menos elitista possvel, e ns, da classe mdica,
acabamos sofrendo isso tambm. Tanto que a abertura de novas faculdades teve um
boom, de 1964 para c, porque at ento, era contido. Teve uma exploso muito grande,
at no prprio Paran, isso foi extremamente sentido. No tenho nada contra PUC,
contra Evanglica, contra Unicemp, ou a Universidade Positivo, ou UNIOESTE ou
Universidade Estadual de Londrina, Maring, isso sem contar a multiplicidade que tem
em So Paulo, Rio e demais.
Quando eu fiz o vestibular, em 1970, a Federal tinha 160 vagas, e continuou
tendo at hoje, diferenciando s na parte do curso seriado e semestral, porque quando eu
fiz, at dois anos depois, ainda era seriado, o ano todo, agora parece que dividido em
primeiro e segundo semestre, mas o nmero total continua sendo 160. A Catlica, na
poca, era acho que 60 ou 80 vagas, no me recordo exatamente, mas era menos da
metade do que era na Federal, e a Evanglica no existia em Curitiba at ento, veio
depois, quando estava fazendo cursinho, que foi liberada a Evanglica. E outra
faculdade, acho que em Londrina, me parece que estava comeando nesse perodo.
Maring veio depois. E agora est dessa forma.
Mas o que eu quero dizer o seguinte: por exemplo, aquela medicina elitista,
que o mdico era considerado uma classe meio superior, acabou abaixando toda essa
bola que existia em torno do mdico, e isso realmente foi resultado... eu no sou
anarquista, no sou de esquerda, nem nada, mas acho que isso foi uma situao decidida
pelo governo, at a ponto de prejudicar, talvez, at a prpria formao desses mdicos.
Porque quanto mais voc oferece, em termos de possibilidades de vagas em curso
superior, a tendncia o curso em si, cada vez ficar mais degradado, pior. Eu no sei
exatamente, mas pelo que eu tenho conhecimento dos EUA, por exemplo, hoje tem o
mesmo nmero de faculdades do que 100, 200 anos atrs. Existiam cento e poucas
faculdades, e continuam existindo, de medicina, as cento e poucas faculdades, h muito
tempo, praticamente desde que eles fizeram a independncia. Eles tm um controle, e
isso faz aprimorar cada vez mais. Por que l aparecem sempre as cabeas cientficas?
Porque o estudo direcionado para esse tipo de coisa. Hoje, aqui, tem cada vez mais
gente com nvel superior, e no se importando com a degradao do ensino, que acaba
sendo prejudicada tambm. Em vez de oferecer um ensino tcnico, profissionalizante, j
que o mercado tambm tem uma demanda grande para isso, voc favorece o nvel
255
superior, de ponta, e existem cada vez mais camadas da sociedade, sem oferecer em
contrapartida uma capacidade profissional equivalente.
Com um tempo de formado, a gente v que os colegas mais novos, cada vez so
menos capacitados. Os que tm possibilidade de fazer uma ps-graduao, ou se
desenvolver dentro de uma especialidade, so muito poucos. Os que no tem vo se
sujeitar a um subemprego, e no tem nem como defender uma oportunidade melhor,
porque nem tem uma capacitao adequada.
Chega ao cmulo de acontecer l em Londrina, o que apareceu no jornal, quer
dizer, como que pode, um cara mdico, que est para receber o diploma, e ir trabalhar
em um mercado que hoje extremamente seletivo, fazer uma coisa dessas. Impedir que
os caras se formem agora muito pouco para o que eles fizeram. Que representao d
isso para o resto do povo, se um mdico faz isso, imagine um operrio braal, o que no
pode fazer. Estavam a duas semanas da formatura, um horror! E tudo isso comeou
com esse boom da incluso das faculdades, abrindo faculdade em tudo quanto canto.
Lgico que tem umas escolas que tendem a aprimorar, o mximo possvel, o seu
grau de docentes, para que a qualidade seja boa. Por exemplo, a Universidade Positivo,
que eu conheo o diretor da faculdade de medicina, porque ele o irmo mais novo de
dois colegas meus de turma, eu acho que o aprimoramento deles, em exigir quanto mais
mestrado e doutorado tiver, a voc consegue dar uma melhora no ensino, na qualidade.
Porque, apesar do nome, Universidade Federal, ela tem realmente pessoas expoentes ali,
que fazem com que o ensino seja cada vez melhor. Mas voc tendo gente com
graduao melhor, muito mais respeitado e conceituado o ensino.
A faculdade, na verdade, depende muito do aluno, mas a universidade, a
faculdade, sempre teve essa qualificao para poder ver se seu ensino superior e
realmente qualificado. Eu me recordo que eu no passei no vestibular em 1967 por
causa de fsica. E depois teve esse nmero de faculdades, em qualquer canto abria
faculdade de medicina. Eu no sei como que o Conselho Federal ainda permite essa
abertura, cada ano tem uma faculdade a mais. A Unioeste, por exemplo, acho que ficou
uns dois anos funcionando com mandato de segurana. E parece que agora, acabaram
permitindo. Mas no porque voc fez a faculdade, seis anos, que voc j mdico
habilitado para encarar as necessidades. Se fosse ainda esse pessoal, direcionado a
atendimento nas unidades bsicas, que na grande maioria das cidades mais interioranas
ainda precisa se ter um profissional para isso, no precisa fazer transplante cardaco,
mas se souber tratar diarria e infeco abdominal, gastroenterite, j era muito bom
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mesmo, que a gente no tem saneamento bsico suficiente. Aqui em Curitiba, que a
capital, acho que no tem 40% de gua e esgoto, gua encanada, talvez tenha um pouco
mais, mas esgoto, no tem. Ento, as coisas poderiam ser resolvidas dessa forma.
Voc sabe que a classificao do CRM, por nmero, comeou quando foi
iniciado o Conselho Regional de Medicina aqui do Paran, na dcada de 1950, acho que
1956 ou 1957, foi quando foram dados os primeiros nmeros. Eu sou formado em 1975,
de 1957, so 28 anos. Eu peguei o nmero 4.800, arredondando, 5.000, ou seja, levou
28 anos para ter 5.000 mdicos cadastrados aqui no Paran. De 1975 a 2008, so 33
anos, um tempo equivalente, e hoje o CRM j est prximo do 26000, quer dizer, em 25
anos, do incio do registro, foram 5.000 mdicos cadastrados. Depois, os outros 30 anos,
tm mais de 20.000 mdicos cadastrados, quase triplicou o nmero de mdicos,
praticamente no mesmo nmero de anos. Disso resulta uma dificuldade maior no
mercado de trabalho, a condio de quem no tem muita capacidade se submeter a
subemprego, de ter que trabalhar em quatro, cinco lugares para poder ter um pequeno
rendimento com o qual possa sobreviver, a no ser que o cara seja daqueles que
comeam a fazer coisa errada, mas isso no faz o nosso perfil, porque se voc tem
conscincia, aonde voc vai pr a conscincia? So muitas coisas escusas, que a gente
sabe que existem.
Em termos de aprimoramento, durante a faculdade, e depois, j recm formado,
eu me direcionei a uma especialidade aonde, muitas das coisas dependem,
principalmente, da sua habilidade manual. Tecnicamente, o que eu tenho hoje, de
diferente? Falando especificamente da vascular, as chamadas cirurgias minimamente
invasivas, que so realizadas, hoje, de uma forma um pouco mais ampla do que a 5, 10
anos atrs, quando eram procedimentos para serem realizados como cirurgias de
exceo, aqueles casos aonde a morbidade cirrgica convencional era to grande, que
voc derivava para um lado onde essa morbidade fosse menor, e o resultado efetivo,
teoricamente, fosse to bom quanto. Por exemplo, um aneurisma da aorta abdominal,
em uma pessoa e 80 anos de idade, com hipertenso, problema cardaco, problema
respiratrio, DPOC ou qualquer outra coisa, pela prpria faixa etria, uma cirurgia
convencional, que fosse uma laparotomia, com resseco do aneurisma, ou implante de
um enxerto desfocado ou no, representava, primeiro, um tempo cirrgico
excessivamente grande. Anestesia geral, uma laparotomia xifopbica, abertura de todo o
retroperitnio para implante dessa prtese, cirurgia de no mnimo 4, 5 horas. Em um
paciente com DPOC, problema cardaco, s vezes, at certo grau de insuficincia renal,
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aparelho vai acompanhando a circulao e voc v toda a rvore arterial com uma
injeo s de contraste, com menos material at, voc visualiza tudo.
Hoje, a gente dispe de um ultra-som que est cada vez se desenvolvendo mais.
Tem a tomografia computadorizada helicoidal, que tambm faz angiografia, tem
ressonncia magntica, que um outro tipo de contraste, mas que tambm favorece uma
visualizao da constituio em trs dimenses de todo o organismo arterial, o
complexo, tudo. Tudo isso acompanhamento de tecnologia, que est cada vez mais
aprimorado. Mas na parte manual, que depende muito do procedimento, ainda depende
muito da formao do mdico, da habilidade para isso.
Nesse sentido, tambm teve um aprimoramento, mas mais em termos de
facilitao, em relao ao que era, por exemplo, quando eu aprendi. Se voc for se
reportar, por exemplo, ao incio da cirurgia vascular, eu at estou fazendo um
levantamento para apresentar no hospital, em relao a ferimento arterial, o que precisa
ser revascularizado, e o que no precisa, o que pode ser ligado, e coisas assim.
H at uns dados interessantes, porque h relatos de trabalhos, que a primeira
cirurgia arterial foi feita em 1863, se no me engano. Quase 135 anos atrs. Murf, ele
era cirurgio geral, mas o cara chegou para ele com ferimentos na regio femoral, e ele
viu que tinha leso arterial e venosa. Ele abriu o cara e fez um enxerto com veia, no sei
como ele suturou, mas ele fez um enxerto e conseguiu revascularizar. S que era uma
loucura, os caras que faziam isso, porque no tinha anestesia, no tinha antibitico, no
tinha nada, ento podia ter complicao. Eu levantei os dados relacionados a esse
trabalho, o cara foi caar com o amigo, e o amigo pensou que era o urso e atirou,
provocou uma leso na regio cervical e lesou as duas cartidas. A da direita, operaram
de imediato, fazendo uma sutura. Dois ou trs dias depois da sutura dessa primeira
cartida, o cirurgio viu que a cartida esquerda tambm tinha tido problema, e deixou
em observao. No 11 dia da cirurgia da direita, a cartida esquerda rompeu, e o cara
falou: Tenho na minha frente um cara sangrando, j quase fazendo uma midrase por
hipxia cerebral. Eu fiquei naquele dilema: ser que eu deixo o cara ficar sangrando at
terminar de morrer, ou fao alguma coisa? , a ele clampeou os dois cotos da artria,
provocados pelo ferimento, e ligou. E diz que o cara recuperou depois disso, estabilizou
os sinais vitais, demorou uns 5 meses e j estava trabalhando de novo. Os caras eram
realmente uns loucos, faziam essas coisas.
A tcnica da cirurgia vascular, de verdade, do que a gente consegue hoje ter
substrato de conhecimento, comeou com Alexis Carrel, em 1903. Foi um cara que
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outro fio, passava e dava n, e ia fazendo sutura at chegar aqui, e essas duas pontas,
voc unia. Do outro lado, a mesma coisa, metade voc fazia com um fio, e a outra
metade, com outro fio. Voc ligava os dois fios, tinha esse segundo, tinha o terceiro,
quarto, quinto, seis fios. Isso, at muito tempo, a gente fazia assim, s que foi
diminuindo. Ao mesmo tempo que voc usava isso para fazer o reparo, como o fio
rombo, e normalmente o fio vascular vem com duas agulhas, voc j comeava, e com
esse cavo voc fazia a sutura, vinha com ele at aqui, esse outro voc vinha com ele at
aqui, com os dois fios voc fazia uma sutura, do mesmo modo que antes se fazia com
seis. S que foi cada um desenvolvendo o seu prprio jeito de fazer a situao, mas
sempre baseado naquele outro conhecimento anterior, com uma triangulao, que foi o
incio bsico da cirurgia vascular, mas cada um foi modificando do seu jeito.
Hoje, conforme o paciente que eu opero, que necessita fazer uma
revascularizao, desde que no seja criana, eu fao o reparo desse primeiro fio aqui,
s com esse eu vou, fao os dois teros dessa sutura e vou com esse segundo e fao o
outro tero, ento, com um fio s, tecnicamente, lidando com mais cuidado para no
fazer com que a parede seja suturada junto, eu consigo fazer uma sutura inteira. Eu disse
que em criana diferente, porque criana, como est em perodo de crescimento, voc
no pode fazer uma sutura contnua em todo o vaso. Voc tem que fazer em pontos
separados, para deixar rea onde o vaso possa crescer, e no fique uma sutura
estenosante. Voc tem que fazer ponto separado em criana ou adulto jovem, voc deixa
stios da regio da anastomose, que possa ter crescimento normal e o dimetro
acompanhar o crescimento da criana.
Essas tcnicas todas so baseadas em coisas antigas, de 100 anos atrs, mas que
ainda continuam sendo o princpio do que se desenvolve hoje. E esse aprimoramento, a
gente vai adquirindo e estabelecendo, cada um para si, na medida em que vai tendo
condio de ver cada situao em particular. Tem at uma frase, que eu li uma vez em
um livro de cirurgia: quem conhece o princpio bsico, cria sua prpria tcnica.
fundamental isso. Em termos de imagem hoje voc j tem ultra-som obsttrico
quadridimensional, no sei onde acharam essa quarta dimenso, a gente sabe que
existem trs... Tem o sobrenatural, que da j uma outra dimenso, no do nosso dia
a dia.
Em relao aos exames complementares, como que voc v o seu uso pelos
profissionais, no dia a dia?
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existe h 200 anos, foi aplicado na rea mdica de 150 anos para c. Pedir hoje um raio
x de trax muito mais fcil do que voc ficar pensando... ser que o cara tem
atelectasia no lobo superior, ser que ele tem derrame, infiltrao, tem um espessamento
de pleura na regio mdia do trax, algum lobo pulmonar que est comprometido,
mediastino que est com algum problema? Voc no faz hiptese diagnstica, j manda
fazer um raio x. essa vulgarizao e institucionalizao da medicina que veio tomar
conta.
Eu me lembro, quando fiz planto l no Hospital de Clnicas, eu fiquei quase 17
anos trabalhando l, como plantonista no pronto socorro. s vezes, a gente, da
cirrgica, era chamado para avaliar um paciente com dor abdominal, e os clnicos j
falavam que era cirrgico, s os clnicos. A gente avaliava o abdmen, eventualmente
no achava nenhum ponto favorvel, que pudesse ser um abdmen agudo cirrgico,
lanava mo de uma rotina de abdmen agudo. Qual o exame de rotina de abdmen
agudo? um raio x de trax e abdmen, sendo o trax de PA e de perfil, e o abdmen
deitado e em p. Voc fazia um raio x de trax e estava l, uma broncopneumonia, uma
pneumonia de base. Quer dizer, o clnico j adiantava uma hiptese diagnstica
cirrgica, em vez de avaliar clinicamente. E l no Hospital de Clnicas, que um
hospital escola, e o clnico que estava de planto era uma pessoa habilitada, capacitada
para fazer uma distino diagnstica nesse sentido. A gente tem falhas, mas voc, de
antemo, o cara chega aqui e j manda fazer uma srie de exames, s vezes, voc nem
sabe para que est pedindo. Eu acho que essa uma falha, muito mais baseada hoje na
facilidade desses exames que esto disponveis a 3 x 4, que qualquer convnio libera, e
tambm pela preguia de trabalhar mentalmente e tentar chegar a uma concluso, para
poder estabelecer uma comprovao de hiptese diagnstica. E tem exames
complementares que tem que ser usados mesmo como complemento para definio de
uma hiptese que voc tem, aonde vai servir de diferencial para voc distinguir
situaes de patologia que poderiam ter o mesmo tipo de situao clnica.
Eu operei um paciente com trombose, s com eco doppler, porque clinicamente,
eu suspeitei, mas at no ponto de vista da tua defesa jurdica, voc tem que comprovar
que realmente aquilo. Eu no posso levar o cara para uma cirurgia s dizendo: O
senhor est fazendo esse tipo de problema . Diferente daquela senhora, que eu operei
em 1984, aonde eu no dispunha de eco doppler, nem nada. No ia fazer um cateterismo
nela, se a situao dela era de urgncia. Tinha incio de isquemia nas duas pernas, ento
levei direto para cirurgia, sem tentar outra coisa. Esse, que chegou aqui no consultrio,
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como teve condio de fazer um ultra-som, eu levei para cirurgia j com o ultra-som na
mo. Mas no precisei de cateterismo, foi um exame que foi possvel fazer,
confirmando diagnosticamente, e j dando condio de eu estabelecer um plano
teraputico. Nessas situaes, a gente lanando mo desse tipo de dispositivo, acho que
justifica.
Exame laboratorial, por exemplo, como eu trabalhei no Hospital de Clnicas
muito tempo atendendo no pronto atendimento, a suspeita de abdmen agudo, voc se
baseava, muitas vezes, no hemograma. Mas eu sempre falava: No vamos operar o
hemograma, vamos operar o paciente . Se o hemograma vem com desvio nuclear
esquerda, ou no vem com uma leucocitose adequada, o que vale a clnica da gente.
Eu tive procedimentos que eu fiz suspeitando de apendicite e, s vezes, o apndice
estava limpo, sem problema nenhum. Mas s no operou apndice frio, quem nunca
operou apndice, porque prefervel voc tirar o apndice, e o apndice est normal, do
que deixar, e o paciente entrar em septicemia e depois, toda a complicao, porque voc
no quis abrir. Mas mesmo assim, quando o hemograma no era suspeito, eu no ia
operar o hemograma, eu ia ver o paciente.
Um menino de 14 anos que eu operei, ele tinha adenite mesentrica, a pediatria
chamou a gente para avaliar, olhei a faringe, fiz a escuta pulmonar, no tinha nenhum
sinal caracterstico do problema. Tinha dor em regio de fossa ilaca direita, renitncia,
decidi operar, a vi que o apndice estava normal, e tinha adenite mesentrica, tinha os
gnglios um pouquinho aumentados de volume. Fizemos uma avaliao melhor e vimos
que ele tinha um processo de amigdalite e isso fez um quadro de abdmen agudo, que
mais ou menos como acontece na adenite mesentrica. A gente abriu e o apndice no
era o causador da dor abdominal, mas foi excepcional. Talvez o hemograma desse
alterado, porque ele tinha uma infeco de faringe, que no foi bem avaliada. Mas a
cirurgia transcorreu tudo bem, o menino com dois dias j estava com alta do hospital, e
s fazendo tratamento para infeco de amgdala.
No dia-a-dia, o mdico sente uma presso do paciente pedindo exame
complementar, qualquer coisa tem que fazer um raio x, isso existe bastante. Hoje, no
Trabalhador, teve duas situaes. Uma funcionria, de manh, umas 8,30 hs ela veio
conversar comigo, me cumprimentou, que estava tudo bem e foi trabalhar. Depois, s 11
hs, ela veio para a minha sala, que fica bem no corredor de frente entrada da recepo
do hospital: Estou com uma dor que no agento, quando vou respirar / Mas
no faz nem duas horas voc veio aqui dizendo que no tinha nada, que estava tudo
264
bem, desde quando est sentindo essa dor? , J doeu ontem bastante, ontem de
tarde, ontem de noite / voc tomou alguma coisa? , Eu tomei um dorflex,
melhorou, consegui dormir, mas agora estou vendo que no consigo respirar / Se
voc tomou um dorflex e melhorou, toma outro analgsico / O que eu tomo? /
Toma uma dipirona, j ajuda . Ela no gostou. A colega dela me falou depois, j
eram umas 14,30 hs., eu perguntei como ela estava, a colega disse que ela tinha ido
embora , que ela veio aqui, eu no pedi raio x nem nada, s mandei tomar dipirona, ela
ficou louca da vida, e como tinha uma reunio dos ortopedistas, ela foi conversar com
um deles, que falou Isso deve ser uma dor muscular, toma um analgsico . A ela
disse que no estava se sentindo bem, que ia embora para casa, louca da vida, que eu s
mandei tomar dipirona, nem um raio x, nem nada. Mas foi porque eu no achei
necessrio.
E veio um paciente reclamar, no fazer reclamao, mas queria que fosse dada
uma orientao melhor para ele. Ele est fazendo acompanhamento pela cirurgia
plstica, tem uma ferida na perna, tem um tempo que est tratando e no cura, e ele diz
que o mdico nem pediu uma bipsia para saber que tipo de bactria ele tem na perna.
Eu falei Traz o pronturio dele, que eu quero dar uma olhada . O pronturio dele
tem essa grossura assim. O cara teve um acidente, fez uma fratura exposta, estava
tratando de osteomielite, desde o incio do tratamento ortopdico. Lgico que ferimento
de pele difcil de cicatrizar, o cirurgio plstico que no faz bipsia para ver que tipo
de bactria? Como j estava bem perto das 18 horas, falei Deixa o pronturio dele
ali, que amanh eu analiso melhor e vejo . O cara falou que o mdico nem pediu
bipsia para ver que tipo de bactria tinha, que no cicatrizava, que ele fazia curativo,
fazia curativo... e no cicatriza. Osteomielite assim mesmo.
Esses tipos de situaes acontecem diariamente. O paciente que quer que voc
faa algum exame para poder chegar a um diagnstico. E quando voc no receita nada,
pior ainda. Acho que por isso o geriatra receita bastante, porque se o paciente vem
aqui e comea a se queixar de um monte de coisas, e voc diz: uma virose, toma
bastante lquido, se alimenta normal, toma um analgsico ou talvez at um
antiinflamatrio, se tiver temperatura faz um antitrmico... / Mas o senhor no vai
receitar antibitico, como vou ficar sem o antibitico? , duro voc fazer... se voc
tem noo do que est orientando, e no caindo nessa lbia, voc deixa de fazer o que
o paciente est querendo, mas voc faz o que voc acha mais correto, porque voc sabe
265
que antibitico todo mundo gosta de tomar, e nas farmcias se vendem mesmo, de uma
forma que no sei como isso acontece.
Quando eu era criana, eu devia ter uns 8 ou 10 anos, morava em Siqueira
Campos. Em uma cidade que estava mais ou menos a 10 km da minha, tinha um
mdico, Dr Joo, na Santa Casa, o que ele falasse, em relao a tratamento, nenhum
outro mdico falava nada, ele operava homem, mulher, criana, tudo. E na minha
cidade, tinha o Dr. Oliveira, o pai de um colega, que se formou 2 anos antes de mim, na
Evanglica. O Dr. Joo centralizava a medicina de uma forma tal, que eu me lembro
que minha av falava Se for para a cidade, consultar com Dr. Joo, e no fizer
radioscopia, a consulta no serviu de nada . E eu me lembro de algumas vezes que a
gente foi, ele consultava tudo e falava Vamos fazer a radioscopia , colocava a gente
em uma sala escura, toda com black-out, o pai e a me ficavam na frente, do lado dele, e
a gente ficava atrs, ele colocava aquela tela ... eu no sei exatamente o sistema, vi fazer
radioscopia no Hospital de Clnicas, fica tomando raio direto. A gente ficava atrs, ele
ficava mostrando, isso, isso, aquilo ali, e a gente recebendo aquela raiada. Eu tentava
pr a cabea para ver o que estava mostrando, mas no conseguia ver nada. Para ver
como essa coisa de exame complementar j vem de muito tempo. Isso deve ter
acontecido em 1956, 1958... at a dcada de 60, depois, acho que eu no fui mais l.
Outra coisa que eu me lembro que ele fazia, como se eu estivesse vendo hoje,
ele receitava os remdios, os medicamentos. O pai saa do consultrio, passava em um
balcozinho, e dava a impresso que era uma freira, o pai pegava a receita para ela.
Tinha um monte de vidros, como vidros de balas, cheio de comprimidos, de drgeas,
no sei o que mais, ela pegava com a mo, botava tudo em um pacotinho. O cara fazia a
receita, e o remdio j saa da prpria farmcia do hospital. Hoje, fazendo uma anlise
retrospectiva da situao, acho que deviam ser amostras grtis que ele ganhava, e
colocava tudo nos vidros, acho que vendia e cobrava. E era assim, se no fizesse a
radioscopia, no estava correto.
O meu tio tinha um problema gstrico, a gente morava em Curitiba. Um dia, ele
pediu para levar ele no mdico, para ver o problema gstrico. Eu conhecia o pessoal de
cirurgia, o pessoal de aparelho digestivo, fomos l. E o mdico, naquela poca,
receitava muito anticido, receitou colantil gel, que um tipo de leite de magnsio, s
que um pouco mais sofisticado, mas no deixava de ser um anticido, com um substrato
tipo leite de magnsio. Ele no quis comprar aqui, falou que ia comprar em Siqueira
Campos. Foi e comprou l. Dois ou trs dias depois, ele me ligou, que o remdio no
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estava fazendo bem, ele mandou tomar umas duas ou trs vezes por dia, ele tomava uma
colher de sobremesa, ou de sopa, e o remdio no estava fazendo bem, ele estava se
sentindo bem mal. Eu disse: Tio, o remdio aquele certo, eu vi a receita, no tem
outra coisa, o seu estmago devia parar de doer j, porque o senhor j faz a dieta, o
remdio ajuda nesse sentido, ento me diga que remdio que est tomando, porque pelo
que eu me recordo da receita, tinha que fazer resultado / Est aqui, um
frasquinho cor de rosa, uma caixinha meio diferente . Era caladryl, ele foi farmcia,
mostrou a receita, e o rapaz falou est aqui seu remdio. Tio, caladryl um remdio
de passar na pele, o senhor est tomando um remdio de passar na pele como se fosse
um remdio para ingerir. Por isso que est errado, o remdio do senhor colantil .
Estava essa confuso, por isso eu fao tudo no computador. Eu no tenho sistema aqui,
as minhas fichas so todas manuscritas, no tenho sistema de digitalizao aqui, mas a
prescrio e orientao, acompanhamento cirrgico ps-operatrio, tudo que
orientao, eu escrevo no computador, porque da est tudo escrito ali e a pessoa no
pode dizer que no entendeu.
A outra situao que eu vivenciei, que bem caracterstica, foi um paciente
meu, logo depois que me formei. Teve um perodo que eu trabalhei no So Lucas e, s
vezes, me chamavam para ver um ou outro paciente, e esse foi um paciente que eu
resolvi internar l, no sei por que, se eu tinha o So Vicente minha disposio, na
poca. E o cara tinha uma insuficincia arterial, eu estava tratando dele. Inclusive, tinha
lcera no p. Passaram uns quatro, cinco dias do internamento, e eu comecei a observar
que, depois desse tempo, o cara estava cada dia menos atento. Falei Mas no pode,
estou fazendo um tratamento que a gente usa de rotina, fazendo os curativos , ele
tinha cido rico, estava usando um diminuidor de cido rico. Por casualidade, no
domingo, eu fui fazer o curativo nele pela manh, e eu dou no posto, fazendo a
prescrio. No sei por que, entreguei a prescrio para a moa, ela pegou para escrever
em um papelzinho que ela levava na farmcia, para pegar a liberao do medicamento.
A eu vi... eu tinha feito uma srie de medicaes e estava prescrevendo alopurinol para
ele baixar o cido rico. Eu vi que ela escreveu haloperidol. Eu falei Mas no esse
o remdio que eu estou prescrevendo, estou prescrevendo alopurinol / No, na sua
letra est parecendo haloperidol . Fazia uma semana que o cara estava tomando, em
vez do alopurinol, o haloperidol, estavam sedando o cara. Tanto que, s vezes, l no
Hospital do Trabalhador, agora, a gente dispe de prescrio eletrnica, mas quando
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no era eletrnica, quatro ou cinco anos atrs, quando era um medicamento fora do
costume, eu sempre escrevia em letra de forma, para no ter esse problema.
A presso dos pacientes pelo exame complementar, a impresso que eu tenho,
de verdade eu no sou o senhor da razo, o senhor sabe tudo, o dono da verdade, mas eu
acho que isso baseado nessa situao onde o paciente no confia na tua avaliao
objetiva ou subjetiva, de voc poder definir, muitos deles no acreditam na tua
capacidade. S que se voc consegue, com a empatia, resgatar aquela confiana que o
paciente eventualmente possa ter em voc, se eu disser para o paciente que ele pode
pular daqui dessa janela, que ele chega l embaixo e vai estar curado, o cara vai pular.
Eu acho que muito mais baseado nessa desconfiana que ele tem, relacionado a se o
mdico vai ter condio de fazer uma orientao de tratamento no pedindo nenhum
exame. O cara no sabe o que tem a ver o exame, com a confirmao diagnstica. Por
isso ele diz Doutor, faz exame de sangue, faz qualquer um, bate uma chapa. No
somos ortopedistas, que precisam de raio x para ver se o osso est bom, no est bom. A
gente tem como estabelecer diagnsticos de outra forma. Desde que voc tenha
conscincia que o exame complementar realmente um exame complementar, voc no
pode cair nessa. S que tem muito colega, inclusive na prpria Unimed, que faz o
gerenciamento de exames, e eles cortam, e ele prprio encaminha para fazer os exames.
Tem especialidades que no tem como, por exemplo, o oftalmologista. Voc chega l
com dor no olho, se ele no fizer uma tonometria, ele no vai saber se voc est com
tendncia a fazer glaucoma, ele pode fazer o exame no prprio consultrio, na consulta,
um exame direcionado, mas relacionado especialidade. Tem algumas coisas que
justificam o exame complementar, mas outras no.
E hoje, tem essa coisa do profissional se dedicar ao exame complementar
tambm, com esse pool de cirurgia no convencional, tem os intervencionistas, que at
os hemodinamicistas, angioradiologistas esto querendo entrar na nossa rea. J est
ficando uma restrio, a sociedade est brigando a 3 x 4 para que todos os vasculares
possam fazer esse tipo, porque se voc indica um paciente para fazer cateterismo,
hemodinmica, para definio de uma doena, se o cara no for eticamente correto, ele
pode fazer o cateterismo no paciente, e dizer que precisa da angioplastia e coloca um
stent e voc acaba no sabendo mais o que aconteceu. Ento, se voc manda para fazer
um exame de imagem, para poder dar a tua avaliao de teraputica, e o cara j
intervm, ele est indo contra a tica. Tem muito disso hoje. Existe at uma subdiviso
do Conselho Federal agora, que so reas afins, eu posso ser cirurgio vascular, posso
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que, hoje, a gente dispe dessa teraputica hemorreolgica, que permite, no que o vaso
dilate, mas que o sangue tenha, junto com as hemcias, uma facilidade de passar
naqueles stios aonde h, inicialmente, uma propenso ocluso. Com isso, voc
melhora aquela falta de nutrio tissular que, em ltima anlise, o que causa a
repercusso mais desastrosa do grau de isquemia. Porque no adianta nada voc
revascularizar o tronco, se a micro circulao no est mantendo aquela perfuso
adequada para o tecido ter viabilidade. Ento, voc faz uma cirurgia bonita, mas no vai
funcionar na parte vital. Hoje, os medicamentos so mais nesse sentido, em relao
doena arterial.
Em relao doena venosa, tambm. Teve uma evoluo progressiva o uso de
medicamentos, apesar de que, em certas circunstncias, o uso de um medicamento que
voc j usava h 20 ou 30 anos, hoje se mantm da mesma forma, principalmente em
relao aos anticoagulantes. Os medicamentos que fazem com que o paciente com
trombose no venha a ter uma repercusso negativa em relao sndrome pstrombtica, at risco de morte por embolia pulmonar, voc usa anticoagulante. E hoje,
existem anticoagulantes de segunda, terceira gerao, que so um pouco melhores do
que a femprocumona. Tem o cumadina, a warfarina, so remdios mais recentes, mas se
voc for analisar, at a facilidade no manuseio, pelo menos eu prefiro, mesmo com a
paciente diferenciada, fazer uso da femprocumona, em relao warfarina. Apesar de
que a sociedade brasileira preconiza que a warfarina o tratamento padro, mas assim
mesmo, eu tive dificuldade de controle dos pacientes, onde voc tem que dosar o RNI
para adequar dose, a warfarina tem mais dificuldade do que com a femprocumona,
que de ao mais simples, apesar de ser um remdio mais antigo.
Em termos de anticoagulao, especificamente, como a heparina, a gente dispe
daquela heparina que fracionada, e a heparina de baixo peso molecular. S que tem
um diferencial bem grande, a heparina fracionada, que voc usa endovenoso,
subcutneo, custa hoje em torno de 10 a 20% do que uma heparina de baixo peso
molecular, tipo clexane, que muito mais dispendioso financeiramente. Ento, para o
nosso nvel de pacientes, no Hospital do Trabalhador, eu no posso receitar injeo de
heparina de baixo peso molecular, mesmo porque, o hospital no dispe desse arsenal.
E o valor, o preo, muito maior, alm de exigir praticamente os mesmos cuidados
laboratoriais, que o controle peridico dos fatores de coagulao e tudo. Da mesma
forma, eu normalmente opto por fazer heparina fracionada, seja com bomba infusora ou
dose intermitente.
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usados. A minha me, por exemplo, tinha sido recomendado o uso por outro colega, e
eu mantive que ela usasse, no estava fazendo mal nenhum para ela, mas ao
especfica para trazer melhoria, no existe.
Os colegas, em geral, so muito influenciados pelos laboratrios, pela
propaganda, porque um jogo de interesses muito grande. E depende tambm da
conscincia de cada um, de fazer uso, influenciado por isso. Lgico que o mdico pode
se influenciar, mas ele tem que ver tambm o lado do benefcio para o paciente. Se ele
consegue, com essa medicao, trazer benefcio para o paciente, e poder atender algo
em benefcio prprio tambm, no vejo nada contra. Acho que nem , vamos dizer
(risos), to antitico assim, mas que realmente traga benefcio.
Ns temos uma situao no hospital, de vez em quando, no me dou bem com o
farmacutico, bioqumico, porque tem um medicamento que eles usam na UTI, e
quando a UTI pede, que ele d sada de algumas unidades, s vezes, no demora meia
hora que o cara da distribuidora j liga Como que est seu estoque, est
precisando? parece que custa R$1.800,00 o frasco, um negcio assim, No est
precisando de nada? Se precisar, s avisar que a gente repe o estoque, eventualmente,
se for preciso . Ento, uma intermediao que deixa muito a desejar. um remdio
que usam para infeco de praticamente tudo, essas infeces resistentes, acho que o
Girlix(?).
273
muito mais cmodo um s, do que dois ou trs. Eu tenho visto com enfoque na
realidade mesmo, em produtos anlogos, tem sido direcionada mais nesse sentido.
Lgico que tem aquele medicamento que mais conhecido vulgarmente, esse os
laboratrios que no dispem desse conhecimento pblico, eles tem que trabalhar muito
para conseguir.
Igual em relao a meias. O outro dia veio um da Selecta, eu falei Mas
difcil voc competir nesse mercado? Porque voc fala para qualquer pessoa de meia
elstica, a marca que voc lembra Kendal . a dificuldade de entrar no mercado em
que essa marca j est arraigada. E a Kendal est demonstrando uma condio de
evoluo, porque a meia de hoje muito mais eficiente do que a de 10 ou 15 anos atrs.
A grande maioria das meias, hoje, tem esse sistema de confeco com presso
gradativa, tem uma presso maior no p e no tornozelo, um pouco menor na canela,
menor na panturrilha, menos acentuada no joelho e na coxa. Isso o princpio
fisiopatolgico da doena venosa. Diferente da de antigamente, que voc usava uma
meia e a mesma conteno que ela fazia no tornozelo, ela fazia em cima, na coxa.
Clinicamente, ela no tinha um bom resultado. Hoje, elas esto evoluindo, a Kendal j
tem meia com compresso progressiva e 95% das pessoas que voc fala em meia
elstica, Kendal. s vezes, eu falo Vai precisar usar uma meia elstica para a
cirurgia, para varicose / Daquelas da Kendal? .
Como eu estou no Trabalhador, e ali tem bastante trauma, eu pesquiso, tenho
bastante literatura, eu fiz at um encadernado de espiral com cpia, xerocada, fui
biblioteca da faculdade para pedir o que, s vezes, no conseguia baixar da internet e
procuro me atualizar bastante em tratamento de trauma peditrico, porque a gente no
tem uma vivncia muito grande, ento tem sempre que estar revendo o que d para
fazer. E leses, por exemplo, da regio cervical, zona 1, zona 2 de trax, para poder, no
momento que isso venha a acontecer, saber realmente o que precisa fazer.
Coincidentemente, um rapaz internou sbado noite, eu acho que ele nasceu virado
para a lua... diz ele que nem queria ir, mas o irmo e o cunhado dele convidaram para
comer uma carne. Ele foi, meio a contragosto, mas levou at o filhinho dele, de 8 meses,
se no me engano. Estava l, assando a carne, a vieram uns caras, atiraram nesse
homem, no cunhado dele, deram 5 tiros na cabea. O cara ficou no local, morto, o outro
tambm, parece que morreu no local. E ele levou um tiro bem aqui, na frcula. O cara
atirou, a bala entrou, atravessou, fez fratura da clavcula e uma leso venosa, da se
alojou na regio axilar. No foi torcica, foi extratorcica. A me chamaram, no sbado
274
275
ainda, no trouxe para c. Esse aqui, inclusive, est indexado no scielo, de publicao
peridica, e como eu estou trabalhando mais no Trabalhador, e tem mais casos de
trauma, eu sempre procuro me direcionar mais para trauma, para poder estar a par.
Por exemplo, chega l um paciente com leso de radial ou de ulnar, no adulto,
voc avalia, uma delas est lesada, mas a outra est ntegra. Tem situaes em que voc,
s vezes, pode simplesmente ligar, mas eu falo Prefiro que me chame, eu vou e
atendo, eu fao uma rafia, ou um enxerto naquela artria lesada, porque para esse
adulto, especificamente, pode no representar muito, se eu conseguir um bom sucesso
na cirurgia, ao invs de eu ligar , mas se eu no adquiro aquela prtica de manuseio
de uma artria de pequeno calibre, em um adulto que no tem tanta necessidade, se eu
for tratar, por exemplo, uma criana que tenha um trauma de membro inferior, que
tenha uma leso popltea, que vital para a perna, e eu no sei lidar com uma artria de
2 mm de dimetro, como que eu vou restaurar a artria de uma criana nessa faixa de
idade? Eu fao, s vezes, mais para gerar aquela habilidade manual, tcnica, porque
naquela situao, eu no vou precisar muito, mas eu extrapolo que eu vou ter
necessidade de saber realmente lidar, sendo o mnimo possvel traumtico, para que o
resultado venha a ser adequado naquela situao de necessidade mesmo, com presteza.
E na cirurgia, manter a tcnica, depende da atividade, tem que estar sempre
ativo. como eu falo para eles Quando vocs chamam a gente para atender um
trauma, no d nem tempo de eu olhar no livrinho para ver o que tem que fazer, tem que
ir l . s vezes, reclamam que eu fao demorado, mas eu fao demorado, para fazer
uma vez s, que arterial no tem segundo tempo, ou voc faz bem da primeira, ou no
tem outra oportunidade.
Por que os cirurgies vasculares brasileiros publicam to pouco? A sociedade
sempre conclamou o pessoal a fazer publicao em maior nmero, mas quando eu abro
e vejo Vasculary Search, de um artigo, voc pega a bibliografia, e tm 15, 20 artigos, eu
vou selecionando. E quando eu consigo acesso na biblioteca do HC, eu mesmo procuro.
Quando no, eu peo para eles me providenciarem. Estou com um artigo que ainda no
tive condio de ir l, eu marquei em um papelzinho, deixei guardado aqui. O Jornal (?)
Surgery de 1994, o volume 20, pgina 451 a 457, a eu vou biblioteca do HC, e tento
resgatar l. Se no tem esse nmero l, eu peo para as meninas, elas pedem para So
Paulo, eu recebo depois. Eles me mandam pelo e-mail, eu no gosto muito de ler no
monitor, eu prefiro imprimir e estudar depois.
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centmetro, um reparo do outro, e voc no v, e tem um raminho l por trs, que 10%
do tamanho da veia principal, e ele sangra do mesmo jeito, como se fosse a veia
principal. Lgico, voc d um jeito, liga. A ligadura de uma veia no prejudicial igual
de uma artria, porque a veia, de um modo ou de outro, o sangue vai voltar e se
recompe.
Por exemplo, eu tenho documentado um caso de trombose venosa macia, esse
rapaz fez uma evoluo espetacular. Em trs meses, eu consegui que a perna dele
ficasse igual outra. Ele teve 5 dias de evoluo de uma trombose, foi
progressivamente evoluindo, quando ele chegou, de madrugada, no hospital, estava j
com incio de gangrena venosa, a trombose era to macia, que o sangue arterial estava
tendo dificuldade... eu no conseguia apalpar o pulso pedioso dele, to baixa que estava.
Tanto que quando eu fiz a flebotomia, para passar um cateter para desobstruir, a presso
era to grande, que o cogulo veio todo sozinho para for. Ele chegou com a panturrilha
com cianose, preta, com pouco pulso. Comeou na segunda feira, ele trabalha de
motoqueiro em uma empresa, ainda foi jogar bola, ficou segunda, tera, quarta ele
procurou atendimento, deram um remdio para dor para ele, e ele no melhorou. Mas
mesmo assim, continuou trabalhando. De quinta para sexta, ele procurou de novo
tratamento, no fizeram nada. Na sexta feira de madrugada, s 5 e meia da manh, ele
chegou no hospital desse jeito, voc encostava a mo e ele berrava de dor. Eu fiz a
inciso na regio inguinal e falei para o anestesista, que estava com a mquina:
Assim que eu fizer a colocao do cateter, voc fotografa, que eu estou tirando os
cogulos , foi eu fazer a inciso na veia, que o cogulo veio sozinho, nem estava
preparado. Voc apertava e era como se estivesse apertando um chourio mesmo, o
sangue estava todo coagulado. Ele evoluiu bem, na verdade, tem um pouquinho de
dificuldade na dorsiflexo do p, porque no perodo que ele ficou com a perna inchada
demais, fez uma leso parcial do fibular, mas recuperou totalmente a condio da perna,
est com a perna boa, trs meses depois da cirurgia.
Nessa situao, s vezes, o tratamento do trauma ou da leso vascular aguda
muito mais satisfatrio. Tanto que eu tenho pacincia de ficar, s vezes, mais de 16
horas operando, e eu no me canso. Eu vou fazer uma cirurgia de varizes, uma hora e
meia, ou duas, no mximo, sem prorrogao nem cobrana de pnalti, tem que terminar
no tempo regulamentar. Lgico que eu no vou fazer mal feito por isso, mas
intimamente, eu canso mais de fazer uma cirurgia de varizes que demore mais de 1 hora
e meia, 2 horas, do que uma arterial, que eu fico 6 ou 8 horas em volta.
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Agora, na vascular, uma coisa que desagradvel ao extremo, que voc fica
realmente com pouca probabilidade de ajudar o paciente, desde que a doena j esteja
mais evoluda, a doena linftica. Um linfedema congnito, primrio, secundrio. Essa
uma das piores coisas. aquele paciente que vai estar sempre insatisfeito, porque
alguma coisa no vai estar bem. O que eu sempre falo nessas circunstancias procurar
tratar adequadamente aquele paciente, que possa evoluir, para no deixar com seqela.
Na trombose venosa, por exemplo, evitar a sndrome ps trombtica, p inchado... uma
conteno com meia elstica, ou mesmo a necessidade do anticoagulante, feito por um
prazo determinado. Depois de certo tempo, recanaliza parcialmente aquela veia que
trombosou, e isso volta. Agora, o cara que tem uma erisipela de repetio, traumatiza
hoje o sistema linftico, faz um linfedema, amanh tem outro quadro de repetio, faz
mais um trauma no sistema linftico, faz mais linfedema, isso vai se superpondo e
aquele edema linftico, a longo prazo, impossvel de retardar, de regredir. Ento, voc
tem que tratar naquele incio, onde a erisipela, ou a linfangite se instalou, para ter um
tratamento adequado, e no deixar que a evoluo seja desagradvel. At o linfedema
iatrognico na cirurgia de mama, que faz ablao de todo o sistema linftico da regio
axilar, aquele edema realmente complicado.
Eu gosto da arterial traumtica, fao a venosa, na medida da necessidade, para
poder ter um ganho tambm. E a linftica, quando vem paciente com linfedema, d
vontade de mandar para aquele cara que voc no gosta, muito ruim.
281
falava Quando estou de planto, vocs me avisam, que eu venho ver o paciente. Se
tem paciente com abdome agudo, eu no digo que no opero, porque no sei o que eu
vou encontrar pela frente .
Quando eu fazia planto no Hospital da Polcia, eu atendia obstetrcia tambm.
Eu chegava ao planto s 19 horas, passava a noite e saa no dia seguinte, ao contrrio
dos outros, que voc pega de manh e fica at o outro dia. Na maternidade, as mulheres
que tivessem uma evoluo normal do parto, a parteira fazia, no precisava nem se
preocupar. Agora, quando era algum plvico, ou estava meio atravessado, j chamava o
plantonista. Como eu tinha vivncia em cirurgia, eu j indicava cesrea direto, eu opero,
eu sei abrir e fechar barriga, abrir e fechar tero, para mim tranqilo, melhor do que
esperar evoluir. E se tiver que usar esses ferros a, vou arriscar a comprometer a vida da
criana e da me? Como era tudo, infelizmente, no querendo maldizer, mas como era
mulher de soldado raso, no fazia phanestil nem nada, fazia mediana mesmo, abria o
tero para tirar a criana e fechava do jeito que dava, todas de barriga j feia mesmo,
no era uma cicatriz que ia atrapalhar, o importante era resolver. Resolvo
cirurgicamente, que eu sei como conduzir, mas deixar para a parte obsttrica, a eu vou
ficar devendo. Me dei bem nos dois anos que eu fiquei l na residncia.
(FIM DA ENTREVISTA)
282
Mas est muito longe! [Risos]. Nasci e me criei no Rio, Rio capital. Eu sou
carioca. Porque tem essa confuso, carioca quem nasceu na cidade do Rio, o antigo
estado da Guanabara. Quem nasceu no estado do Rio, apesar de no gostar de confessar
isso, so fluminenses. Eu sempre digo que eu sou carioca e fluminense, porque
fluminense o meu time. [Risos] E estudei em Niteri, ento pronto!
Eu s vim para c depois que acabei a residncia. A formao escolar tambm
foi l no Rio, toda no mesmo colgio. Era um colgio particular, um colgio tradicional,
at meio de elite, a qual a minha famlia j havia feito parte, mas no fazia mais, em
termos de grana. Durante um tempo eu estudei l com recursos prprios; depois ganhei
bolsa e continuei estudando l. E de l eu fui para a faculdade. Graas a deus, consegui
passar direto, no precisei fazer cursinho.
O meu pai era mdico, s que ele morreu quando eu era muito pequena eu
tinha 3 anos. Minha me era dona de casa, tinha um nvel intelectual muito bom. Meus
irmos so mais velhos que eu, eu sou a temporona. Meu irmo advogado, mas nunca
exerceu, sempre trabalhou em outras coisas.
E minha irm casou muito cedo, foi ser dona de casa. Depois que os filhos
estavam criados, ela comeou a trabalhar, a se envolver com negcio de associao de
moradores. Ela fundou uma ONG e at hoje... negcio de meio ambiente. uma ONG
respeitada em termos de meio ambiente no Rio. Toda hora aparece na imprensa, GNT e
aqueles negcios assim. Ela trabalha mesmo, no s levantar bandeira, ela odeia isso.
Ela gosta de trabalhar, fazer e falar. um pessoal bom que trabalha com ela. O pessoal
todo bilogo, engenheiro qumico, isso e aquilo; todos com mestrado e doutorado,
fazem projetos de reciclagem, principalmente; preservao de lontra. bem legal.
Ento, nasci num bom meio intelectual [riso].
O meu av paterno tambm era mdico, mas ningum conheceu; nem a minha
me conheceu, ele morreu muito antes. Tem uma histria, que ele era bem mais velho
que a minha av, morreu antes do meu pai casar. Meu pai no casou com 20 anos, casou
283
com uns 30, 30 e poucos anos. Ento j tinha falecido, mas com os filhos todos j
adultos.
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dependente, ento ficou uma coisa muito complicada. Eu tive que abrir mo e fiquei no
interior. Quando voc nova, voc faz essas coisas. Claro, eu atendia doenas
infecciosas, mas virei at ginecologista, pediatra, atendia geral. E fui trabalhando assim.
Voc sente no interior, ainda mais naquela poca hoje em dia mais fcil, tem
internet, tem tudo. Mas naquela poca, para voc se atualizar, para poder sair, era
complicado, para participar de congresso... Para eu poder sair, tinha que chamar um
colega de uma cidade vizinha para me substituir e eu que tinha que pagar. Aquelas
coisas malucas.
E nesse meio tempo, eu conheci o meu atual ex-marido [Riso]. Ele trabalhava l,
na poca, e veio para Curitiba, e eu pedi a minha transferncia para Curitiba. Ah, nesse
meio tempo, alm de trabalhar nesse hospital, eu fui trabalhar no sindicato dos
trabalhadores
rurais.
Tinha consultrio,
o famoso
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com o meu vnculo do Estado, em novembro, de novo, de 1985. Eu fiquei l seis anos,
de 1979 a 1985.
Em novembro de 1985, eu vim para Curitiba. Eu j trabalhava no Estado e
continuei trabalhando no Estado, fui para uma unidade bsica de sade na Vila Guara;
era do Estado, ainda no tinha acontecido a grande municipalizao. E quando eu
cheguei l, foi muito engraado. O mdico que era o chefe do posto, um amor de
pessoa, faleceu h pouco tempo. Era daqueles mdicos bem antigos, tinha vindo do
interior tambm, super querido morreu com, sei l, 90 e tantos anos ele dizia:
Bom, ns estamos sem Pediatra. Voc, que mais nova que eu, vai fazer pediatria, e eu
atendo os adultos. Eu disse: Ai! Pediatria de novo? No! [Risos] Ento eu fiquei
atendendo pediatria at junho. Ele era uma figuraa! Ele tinha diabete teve
retinopatia diabtica, as cirurgias no davam certo, ele me chamava depois, s vezes,
para ajudar. Era um barato ele! Super querido. s vezes, eu o levava para l e para c,
alguma coisa assim, e ele: Marina, esto chamando. Esto precisando. algum
lembrou, teve a boa idia, porque uma coisa que nunca fazem no servio pblico ler o
teu currculo. Algum deve ter lido o meu currculo e disseram: Esto precisando de
gente para trabalhar com tuberculose e voc no s tem formao em infectologia,
como voc trabalhou no interior tambm com tuberculose, hansenase e com o diabo a
quatro na unidade de sade. A ele disse: Voc quer ir? Eu disse: Ah, eu
quero. uma rea que eu gosto. E eu j no agentava mais atender clnica, o que dir
pediatria! E a ele me liberou, mesmo tendo falta de gente, ele: Ento eu vou liberar
voc.
Ele me liberou e eu fui para o Centro Regional de Especialidades Metropolitano.
Ele era o chefe da Unidade. Ento mesmo eles me pedindo l, se ele no quisesse me
liberar, eles no podiam... Ele poderia dizer: Eu no vou liberar porque eu preciso
que ela atenda. Ele clinicava e era o chefe, pois os postos eram pequenos. Como no
interior, eu era chefe; s era eu de mdica, os auxiliares e um agente de saneamento. E
a tinha aquelas novelas: o agente de saneamento: O que que eu fao? Os vizinhos
deram queixa e tem um porco na delegacia. O delegado est criando um porco no
quintal da delegacia e no pode criar porco na cidade. [Riso] Essas saias justas...
Bom, voc ter que ir l e... A o delegado vai falar comigo. Quer dizer, essas novelas.
E tinha havido mudana de governo, e no interior, essas mudanas polticas so um
inferno. Dra. Marina, a senhora est me perseguindo. Eu digo: No! O senhor
me conhece e sabe que no tem nada a ver. poltica. Como que o senhor no vai dar
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antiga, que quando eu fiz infecto, no tinha aids. Mas no faz mal! De qualquer
maneira, voc no vai correr da aids, e naquela poca, o pessoal corria da aids. [Riso] E
como boa infectologista, voc no corre das doenas infecciosas. Voc pode correr dos
doentes, s vezes, mas das doenas, voc no vai correr.
Conseguiram que o municpio me emprestasse para o Estado. Da o municpio
me cedeu para o Estado, e eu fui. E eu fiquei no mesmo local, trabalhando metade do
dia na aids, que era DST-Aids na poca, e metade do dia na tuberculose. Isso foi de
1988 a 1992. Nesse meio tempo, em 1991, eu tive a oportunidade de fazer a
especializao em epidemiologia, coisa que eu deixo oculta, porque eu no lembro mais
nada [Risos]. Tinha o convnio da Escola de Sade Pblica do Paran com a Escola
Nacional de Sade Pblica, e eu fiz a especializao.
Depois, eu no me lembro direito quando foi se em 1992 ou 1993 eu no
aguentei mais os dois ambulatrios. Eram duas patologias pesadas. E tambm, nesse
meio tempo, a gente comeou todo um processo de descentralizao da tuberculose. Era
um treinamento da prefeitura inteira! E treina para l, vai para l e vem referncia uma
confuso!
A fui falar com a que seria a chefe, a quem eu me reportava na prefeitura. Eu
estava cedida, mas eu entregava relatrio do que fazia, e pedi para voltar. Eu pedi para
ir para a epidemio, j que eu tinha feito especializao em epidemio e no queria ir para
a unidade bsica de novo.
E no Estado, por acaso, a enfermeira que trabalhava com tuberculose estava
sendo chamada para trabalhar num outro setor, e ela disse: No, eu vou colocar voc
para trabalhar com tuberculose. Eu deixei a critrio da chefia onde eu continuaria
na TB ou na aids e expliquei. Eu no estava agentando. So dois ambulatrios muito
pesados. Naquela poca, era muito pesado. Para AIDS, a gente mal tinha remdio. Em
1992, a gente estava comeando a usar AZT. O governo comeou a distribuir AZT em
1991. Ento, em 1993, eu sa da tisiologia e fui para a epidemiologia. Da, a partir de
1993, eu fiquei na epidemiologia e na aids. No tinha tratamento, no tinha nada. E era
pesado aguentar aqueles dois ambulatrios: paciente crnico, paciente morrendo. Da
eles disseram: Est precisando mais de gente na aids, ento voc sai da TB. Foi uma
colega para l e fiquei na epidemiologia. Fiquei na AIDS, e estou at hoje no
ambulatrio de aids. O que aconteceu? Como o nmero de casos de aids foi
aumentando, a aids expulsou as outras DSTs, os outros no conseguiam vaga at
porque DST deve ser atendido em unidade bsica, apesar de o pessoal ficar meio
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nunca mais! No voltei, e nem volto para a Ateno Bsica! Na tuberculose, quando eu
trabalhava no ambulatrio, teve uma poca, quando juntou o INAMPS com a secretaria
de sade, com o Ministrio, que o SUS se formou. Da, o que aconteceu? Tinha um
ambulatrio de pneumologia no CRE Marechal, que era o INAMPS da Marechal e
juntou, vieram os 3 ou 4 pneumologistas para l, e ficou tudo junto. E vieram os doentes
tambm. Ento, de repente, a gente estava atendendo DPOC. Era uma confuso danada,
mas tudo bem!
Eu fiquei no distrito, at 2003 eu acho, eu fiquei no distrito. E fui ento chamada
para trabalhar como apoio tcnico da coordenao municipal de DST-aids. A
coordenadora, na poca, era uma dentista e depois, em seguida, mudou para outra
dentista. Quer dizer, tem toda uma parte de gesto, de poltica, que eles fazem muito
bem enquanto profissionais de sade, mas precisam, s vezes, ter algum que... Porque
tecnicamente, eles no tm a experincia de um mdico que trabalha com aids h um
tempo, em termos de remdio, de efeito colateral, de exame etc.
Eu fiquei l at agora. Em junho, eu sa de licena-prmio, em setembro, eu
estou de frias, e em outubro, eu me aposento para o municpio. Estou me aposentando,
graas a deus! E vou continuar no Estado.
Tambm dou aula na Faculdade, esqueci de contar. Nesse meio tempo, entrei
acho que foi em 1987 ou 1988, no me lembro. Eu s fui registrada em 1994, mas eu
comecei antes.
Agora, eu estou s, em termos de emprego pblico, com o ambulatrio de aids; e
no consultrio, desde o final de 1991.
O meu filho nasceu em 1987, ento eu voltei a fazer consultrio acho que l por
1993, por a. No lembro bem. Voltei para o consultrio porque a AIDS comeou a
propiciar que o infectologista tivesse consultrio; porque em consultrio de
infectologista, eu atendo um ou outro paciente que eu oriento sfilis, herpes,
toxoplasmose, mas infecto nunca foi de ter muito consultrio. Ambulatrio nosso, no
hospital, era acompanhar osteomielite que teve alta e as verminoses que o pessoal da
psiquiatria no tratava. Era uma especialidade eminentemente hospitalar, mas a AIDS
foi a primeira doena crnica que veio, e inclusive, abalou muito tudo que
infectologista, porque paciente da infecto, ou ficava bom, ou morria. Aquele paciente
que voc acompanha, acompanha, acompanha a vida inteira a gente no estava
preparado para isso. Foi uma chacoalhada boa em todo mundo.
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Eu voltei a fazer consultrio, mais ou menos nessa data, e estou at hoje. Fao
consultrio duas vezes por semana, atendo basicamente aids e hepatite. As hepatites,
com os tratamentos, tambm passaram a ser fregueses, vamos dizer assim, de
consultrio; tem um novo campo para infectologista. E a gente, claro, atende as outras
doenas infecciosas tambm. No consultrio, vem mais, no ambulatrio, no consegue
chegar.
Na poca que a aids ainda no tinha tratamento, era horrvel! Todos ns
entramos em parafuso! Eu tinha o meu filho pequeno, eu nunca tive medo de morrer.
Depois que o meu filho nasceu, eu passei a ter medo de morrer. Acho que isso quase
todo mundo tem: Eu quero criar o meu filho. Porque a gente tem aquela histria da
oniscincia: Eu acho que ningum vai criar como eu crio. Voc j ia com essa
para: No quero morrer antes de o meu filho estar criado. E voc lidando com
uma doena que voc no podia fazer nada! No era problema de o paciente morrer.
Isso, infelizmente, a gente est acostumado, por formao, mdico v o paciente morrer.
Por mais que voc sinta, voc consegue fazer um bloqueio. Mas era ver morrer sem
poder fazer nada! Era horrvel! Mexia com a cabea da gente. Volta e meia era um que
descompensava, dava uma brigarada, uma confuso! A gente fazia uma reunio, era
uma lavao de roupa suja. Funcionava quase como uma terapia de grupo. E ainda
chovendo gente! Porque a comeou a fazer o diagnstico. Naquele incio, houve aquele
aumento no nmero de casos.
Hoje em dia, o nmero de casos est estvel; sempre aumenta, mas um
aumento esperado, regular, diferente daquela poca, que aumentava aos pulos. Se
continuasse daquele jeito, hoje em dia no sobrava ningum sem HIV. Era terrvel! Foi
muito ruim, muito ruim.
E isso durou dois anos e pouquinho, dois anos mesmo, em 1991, entrou o AZT.
Voc tratava, tentava. Interna. D remdio para sapinho, d remdio para no sei o
que. Um ou outro paciente importava AZT aqueles que tinham grana conseguiam,
importavam o pessoal da Varig trazia. Custava US$ 1.000 o frasco de AZT e
tomavam uma quantidade enorme! Tomava 1.000 mg, 1.200. Eram um horror, os
efeitos colaterais, tudo, mas era o que tinha, esses podiam.
Agora, tratamento para citomegalovrus, por exemplo, a gente sabia que tinha,
mas cad o remdio? Aciclovir no tinha na poca, no vinha. Olha, era um horror! Era
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muito ruim! Era todo mundo aprendendo, sem ter nada na mo, at comear a ter o
remdio.
Ningum falava: No tem tratamento. / Eu estou sentindo isso. /
Ento vamos dar esse remdio aqui. A gente dava. Eles sabiam que no tinha. A gente
dava remdio s para o que eles estavam sentindo. Dava remdio para pneumonia, dava
remdio para candidase, diarria. Diarria! Morriam de diarria! No tinha o que fazer.
Depois teve uma segunda fase. Voc at tinha um ou outro remdio tinha o
AZT, depois saiu o DDI. Voc at tinha os remdios, mas o remdio tinha efeito por um
tempo. Hoje em dia, a gente sabe muito bem por que: o vrus d resistncia etc.; voc
tem que buscar diminuir ao mximo; todo o esquema um dia vai falhar e toda essa
histria que voc, em princpio, acha que , mas pode ser que mude. E naquela poca,
no se sabia. Por exemplo, voc at dava o AZT, mas de repente, o paciente no parava
com aquela diarria de jeito nenhum, porque tinha Criptospordeo. Voc at fazia o
diagnstico, o nosso laboratrio achava Criptospordeo, mas e a? No tem remdio
para Criptospordeo, s a imunidade melhorando.
Eram situaes complicadas. O paciente sabia, sabe? Muitos, naquela poca, se
entregavam. Quando fazia o diagnstico, dizia: Eu vou morrer. Deitava e morria! A
pessoa parava de comer, no sei o que, e pronto! Era uma poca muito complicada,
muito ruim, difcil.
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ou est tomando remdio e est controlado, est estvel, a gente marca eu,
particularmente a cada 4 meses o retorno. Ele vem comigo 3 vezes por ano e j sai
com o pedido de exame. Isso eu fao no consultrio tambm, at no sentido do paciente
ficar independente. Ele no precisa, porque tem aids, ficar correndo no mdico toda a
hora. Eu acho isso um absurdo.
Eu acho isso bom para o paciente. Ele faz o acompanhamento como qualquer
doena crnica. Ele j sai com o pedido de exame, leva a receita at o retorno e, claro,
se tiver alguma intercorrncia, vai aparecer antes. E se o paciente no est bem, ou no
incio, da eu vou v-lo daqui a 20 dias ou daqui a 30 dias. Tem paciente que eu mando
vir todo o ms, porque seno no trata direito, fica indeciso. Varia muito, mas eu marco
o retorno. Aqui no consultrio no, mas eles marcam ali. Eu quero te ver daqui a
tanto tempo. Marca l. Eu defino isso, caso a caso. Eu tenho uma rotina de
atendimento. Atender histria, anamnese, a parte epidemiolgica. Eu tento
tranqilizar, explicar para paciente o porqu importante. E a gente tem uma rotina de
exames que se pedem. Depois, com o resultado dos exames, eu tenho outra rotina eu
vou encaminhar para vacina, vou encaminhar para tratamento, vou pedir novo exame.
Porque aquilo que eu falei: paciente estvel eu posso ver 3 vezes por ano, mas se o
paciente est com a imunidade meio comprometida, eu tenho que ver mais vezes no
ano, e por a a fora. A individualiza, cada caso. E feita orientao sobre preveno,
porque no s tratar o HIV, a gente tem as profilaxias para fazer, de vacina, tudo.
Em termos de pronturio, de registro, tudo manual. L no Estado, no tem o
pronturio eletrnico, como tem na prefeitura, e que eu at dou graas a deus, porque,
infelizmente, o da prefeitura, eu acho um horror! Porque eu, como trabalhava no nvel
central, eu tinha acesso ao pronturio eletrnico porque precisava, volta e meia, ver
alguma coisa. Voc tem que abrir tela por tela, para ver o que o cara escreveu. Tem hora
que a pessoa quer escrever, no consegue mais e o colega desiste. E eu preciso ter o
histrico, eu tenho muito paciente, eu trabalho h muito tempo, ento eu no vou
lembrar tudo o que eu fiz com o paciente. Eu lembro do paciente, mas eu no vou
lembrar dos detalhes. Por isso eu queria uma tela que me abrisse o histrico dele todo, e
que eu pudesse ver. De repente, eu dou um remdio: Mas doutor, eu tenho alergia.
/ Como? Mas eu no vi porque era l na tela no sei qual que tem. Eu acho
complicado isso.
L no Estado, o pronturio manual, e no consultrio tambm. Primeiro, estava
naquela novela, que no sabe, que no pode. Depois que o CRM aprovou, eu disse:
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Quer saber de uma coisa? Eu escrevo mais rpido do que digito. Eu digito receita,
atestado, essas coisas, porque a minha letra horrenda. Eu tenho computador para isso:
para digitar receita, atestado, orientao e para acesso internet, que voc s vezes
precisa, principalmente quando uma genotipagem, acesso a algum algoritmo diferente,
ou alguma coisa assim.
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remdio? A gente v isso: paciente que no tolera remdio nenhum. No tolera o HIV
na verdade, porque impossvel voc no tolerar remdio nenhum.
E os pacientes que no sabem que tem HIV, porque ainda tem aquela histria do
grupo de risco, e a abrem o diagnstico de HIV com um quadro muito grave (com uma
neurotoxoplasmose, uma meningite de streptococus) e, s vezes, no sai desse quadro.
Agora, o paciente que est bom, no se entrega como antigamente. Ele vivia
tendo que correr no oftalmo, vivia tendo que... essa interface no to ruim, por isso.
Mas, por outro lado, os pacientes vivem mais. Vo ter outras complicaes, e eu vou
precisar de outras especialidades. Eu, de repente, precisaria ter um acompanhamento
mais de perto, ou pelo menos anual, com um cardiologista. Eles fazem pericardite. Ser
que no era bom fazer uma prova de esforo anualmente? Mas e a? Olha a novela! Ns
no conseguimos encaminhar de especialista para especialista, tem que ir l, voltar para
a unidade [bsica]. E ali uma dificuldade encaminhar (a tal da lista, que voc, s vezes
consegue, s vezes no consegue).
No consultrio, pode ser mais fcil. Se o paciente tem convnio, ele vai. Voc
diz: Agora procura. Manda uma cartinha: Dr. Fulano... Tem colegas que a
gente geralmente j manda, j esto habituados a tratar porque o paciente de HIV,
ainda hoje tem isso, mesmo na rea mdica, ele ainda enfrenta preconceito. Ento a
gente acaba mandando para os mesmos colegas, porque a gente sabe que no vo ter
preconceito, e por outro lado, esto habituados com algumas particularidades de
paciente HIV, que so algumas infeces determinadas, algumas coisas que so
importantes ir num determinado especialista, que vai at valorizar aquele sintoma.
Os cirurgies, por exemplo, tem horror de fazer cirurgia de paciente HIV, tem
medo de adquirir mesmo, pneumo-cirurgia, por exemplo. No h muito preconceito de
mdicos de outras especialidades, mas v. Os pacientes relatam. Hoje em dia, bem
menos, mas ainda tem. Hoje, j no tem coragem de falar mais, mas eu j tive colega
que falava: Eu no sei como voc atende HIV. Eu digo: Uai! Voc tambm!
Voc atende aos montes e nem sabe! [Riso] Mas sempre vinculado ao medo de pegar
a infeco, no fundo, isso. E a coisa mais idiota! A menos que voc se apaixone
pelo paciente, e no queira usar preservativo. Isso tambm pode acontecer. [Risos]
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Falando em termos de aids, seria uma facilidade maior de acesso aos remdios,
porque ns temos os remdios e isso uma situao muito particular do Paran. Ns
temos o remdio, porque o ministrio compra, no podemos reclamar. O tratamento da
aids tem um nvel de excelncia, mas, por exemplo, se eu quero usar determinado
remdio, porque o meu paciente est tendo determinado efeito colateral, s vezes, um
drama! Tem que ver se obedece, ou no, a normativa. Ser que o Dr. fulano vai
liberar, ou no vai? Fica uma situao meio chata, que nem est agora, um paciente
meu. S para voc ter uma idia, eu s posso fazer genotipagem pelo ministrio e
um paciente do SUS, ento s pelo ministrio se ele tiver uma carga viral acima de
2000, para ver a resistncia aos remdios; s vezes, 1.000 e pouco, a gente ligando, o
pessoal tenta fazer. No sabe se vai conseguir, mas tenta. Mas esse paciente, por
exemplo, ele j teve 3 vezes carga viral assim: 300, 700, 500. Eu no posso fazer
genotipagem. Ento o que que eu vou fazer? Eu peo para trocar o esquema, porque
aquele esquema falhou. Ele est falhado, se eu no trocar, o que vai acontecer? Ele vai
adquirindo mais mutaes, resistncia e, daqui a pouco, est multi-resistente. No.
Pea novo exame. Quer dizer, querem que ele faa um 4 exame, que vai mostrar que
ele continua falhado.
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Esse tipo de coisa muito chato. Eu acho, nesse sentido, que os mdicos deviam
ter mais autonomia no prescrever, j que voc escreveu e provou que ele tem 3 exames
falhados, s que no a ponto de fazer uma genotipagem; eu s quero trocar o remdio,
esse tipo de dificuldade.
E, s vezes, a gente tem dificuldade, felizmente hoje bem menos, com
internao. So poucas vagas, ento s vezes a gente tem dificuldade de internar os
pacientes. Mas, hoje em dia, melhorou muito porque se interna bem menos, mas voc
ainda pega paciente que vem mal, e a voc tem que internar, geralmente no Oswaldo
Cruz e Trabalhador. No Trabalhador tem at mais vaga, mas no tem ambulatrio, tem
s hospital.
No consultrio, a mesma coisa: essa novela, porque o remdio ele pega no
mesmo lugar; o paciente pega remdio no mesmo lugar. Todos os pacientes de aids
pegam na rede pblica, e o remdio fornecido de acordo com a notificao, no com o
local de atendimento, at porque, j imaginou se tudo quanto paciente tivesse que
atender no SUS? O SUS no ia dar conta, ia ser uma loucura total. Todos eles tm que
cumprir as normas ter notificado e ter o formulrio especfico de fornecimento do
remdio, no interessa onde trata e quem trata, concentra tudo no SUS, mas no chegam
a fazer nenhum tipo de atendimento l, s pegam remdio. aberto um cadastro deles,
que tem que abrir para pegar o medicamento; existe um sistema informatizado (?)
chama Ciclon o medicamento porque a o ministrio fica sabendo que aquele fulano
pega e d o remdio em tal lugar. Era um cadastro nacional, at para garantir o
fornecimento para aquele paciente. O ministrio sabe que sempre tem que mandar o tal
remdio para tal lugar e tem aquele paciente que toma. Cumprida essa exigncia do
cadastro, ele pega o remdio.
E exame laboratorial, quase sempre tranqilo. Como tudo em convnio,
depende do plano que a pessoa fez. Se a pessoa fez um plano mais pobrinho, s vezes,
no cobre. Esses pacientes, geralmente, se socorrem no SUS; vo para o SUS s para
pedir o exame. Teoricamente, eles teriam que passar em consulta comigo para eu pedir
um exame. Voc, na unidade, no consegue pedir um exame se no passar por consulta,
mas, geralmente, a gente acaba quebrando o galho, para no entrar na fila.
Se o paciente tem um plano, mas o plano dele no cobre, o que faz?
Antigamente, a determinao era assim: o paciente tem que consultar pelo SUS. E o que
acontecia? Era um monte de gente marcando consulta, voc atendia e: Ah, eu sou
paciente do Dr. no sei o que, essa a caixinha do Dr. Z das Couves, solicitando
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coisa. O que que voc vai fazer com esse paciente? Nada! paciente do teu colega,
que pedia aquele exame, o que acontecia? Ele tomava a vez de quem precisava
consultar. Ento a gente resolveu que o paciente vem com o encaminhamento do
mdico no o paciente chegar l: Quero fazer o exame. porque a tem doido
para tudo, que quer fazer exame toda a hora. Por isso o mdico acompanha, faz uma
cartinha: Favor solicitar CD-4, carga viral, para o Sr. fulano porque acompanha e o
convnio no cobre. A a gente anexa essa cartinha, porque preciso ter a garantia de
que ele no meu paciente, porque seno amanh vai dizer: Ah, eu pedi. Cad o
resultado? O que voc fez com ele? / Eu no fiz nada. Ele paciente do Dr.
fulano. Ento a gente pede o exame direto e no tira a vez do paciente que precisa
consultar.
Agora, a grande dificuldade a aderncia ao tratamento. Houve uma poca, em
que a gente podia at interromper. O paciente est bem, comeou a tratar, no sei o
que, vamos interromper. Mas os ltimos trabalhos mostraram que no, que voc no
deve interromper, porque h um risco maior de aids ou morte.
O que bom de trabalhar com aids, que muito estudado e muito dinmico.
Ento, apesar de em certos momentos, voc ter que se desdizer, o paciente entende.
Voc explica para ele: Olha, aids assim, assim e assado. Eu explico o que pode
mudar. Agora, abriu-se essa perspectiva: vamos fazer isso, vamos fazer aquilo. Mas,
por enquanto, no pode parar. Pode ser que depois... Eu digo para eles que o
tratamento para sempre, por enquanto. E a, claro que a gente vai ter dificuldades. Eles
dizem: Ah, eu no aguento mais tomar. Tm outros que dizem: Eu no tomo
final de semana. A gente tem que procurar orientar bem e dizer: Olha, no existe
final de semana e feriado, no interessa se bebeu e no interessa se est gripado. Tem
que tomar o remdio. E eu procuro deixar muito vontade em termos de efeitos
colaterais, mas mesmo assim, tem paciente que faz de conta que no ouviu que
aquela histria de no aceitar.
Pacientes que no aceitam a doena, tem, s pode ser! Paciente que no tolera
remdio nenhum, no consegue tomar remdio nenhum. Eu acho que isso. uma
negao to grande da infeco, da doena, que no consegue tomar o remdio. Toma,
pra; toma, pra. Voc encaminha para a terapia, ou no vai ou, s vezes, no tem
empatia com aquele determinado terapeuta. Porque tem isso tambm, terapia sai caro, e
pelo SUS, complicado de conseguir, e quando consegue ... Se para mdico, a empatia
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E eu trabalho com HIV h duzentos anos! Quase 20, dezenove anos. Uma coisa
que facilita a adeso procurar explicar bem, eu acho que tem que explicar bem o
porqu que no pode parar. Eu acho que tem que tentar. A nica maneira fazer com
que o paciente entenda porque ele no pode parar de tomar remdio, porque ele tem que
tomar.
E uma coisa que eu aprendi tambm, ser tolerante com o incio do tratamento.
Eu era muito incisiva. No, voc tem que tratar! / Ah, eu no quero tratar. /
Ah, ento tchau. No, tem que tratar! H anos j, eu mudei. Eu acho que a pessoa
tem que estar pronta para tratar, ento eu sou tolerante, eu procuro deixar a pessoa
chegar no seu tempo, e alguns, eu at fao profilaxia para infeco oportunista,
enquanto resolve se trata ou no. Eu acho que basicamente isso.
E a gente encaminha: Vai num grupo teraputico. Vai num grupo de
portadores de HIV conversar. Alis, o que tem de paciente, de pessoas, de grupos,
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dessas ONGs pessoas assim, ativistas que morreram de aids porque no tomavam
remdio, voc no acredita! Que no tratavam! Ai meu deus, era um terror!
Mas eu acho que , basicamente, voc procurar entender, e estar disposio do
paciente. Dizer: Olha, qualquer coisa, venha falar comigo. Encaminhar para grupo,
ou o que seja, porque no fcil voc tomar remdio a vida inteira. Agora, eu acho que
a pessoa tem que ser um pouco pragmtica na vida. Eu sou um pouco pragmtica, sabe,
e eu digo para eles: Voc pode vir aqui consultar s para consultar, se quiser, mas
voc tem que tomar o remdio. Concordo que um saco tomar remdio todo santo dia,
mas tem que tomar! Qual a opo? Eles reclamam: Ah, o remdio hoje em dia...
Com razo, no ? Hoje em dia o remdio lipoatrofia, faz isso, faz aquilo. Eu digo:
Mas a aids tambm faz. que vocs no pegaram a fase da aids fazendo isso. A aids
fazia a mesma coisa, s que em doente. Claro que no agradvel, mas vamos tentar
minimizar isso; s que no motivo para no fazer porque voc vai ficar assim de
qualquer maneira.
E eu tenho pacientes que esto acompanhando comigo h muitos anos! Anos,
anos e anos! Para afirmar, eu tenho que olhar, se de1988 ou no. Porque quando
houve essa juno com o INAMPS, o INAMPS no tinha pronturio. O INAMPS nunca
trabalhou com pronturio, era a coisa mais engraada. Quando o pessoal da pneumo foi
para l, junto com a Tb, sabe aquelas coisas de referncia? Eles iam juntando, grudando
uma na outra e era ali que eles anotavam. O paciente levava para a casa e trazia para
eles poderem dar sequncia. No ficava nada no servio, nada! Quando eles foram para
o Centro de Referncia, a chefia foi do INAMPS, do antigo INAMPS, acabaram com o
fichrio geral do Centro de Referncia, s no acabaram com o da hansenase e com o
da tuberculose, porque eram separados. Os outros porque o Centro j teve clnica,
pediatria, psiquiatria, DST-AIDS, e acabaram. O pessoal saiu correndo, e resgatou o que
pde, mas tem pronturio que se perdeu. Ontem mesmo, eu atendi paciente de 1981.
Inclusive, o meu trabalho, a minha dissertao, sobrevida em aids impacto da
terapia na sobrevida. Ele tem at um histrico dessas esferas todas, de quando tem que
dar remdio; quando est em falta, como que faz, porque eu tive que levantar isso
tudo. Voc nota nitidamente: as projees de sobrevida so gigantescas, cada vez
maiores. uma doena crnica.
Agora, no pode brincar, porque o HIV cria resistncia; e preciso fazer com
que o paciente entenda, mas voc precisa ser tolerante. Volta e meia, eles viram para
voc e dizem... Eu tenho um paciente antigo, que fala: Eu no vou querer tomar esse
302
remdio Eu digo: Ento me avise. Se voc quiser realmente parar de tomar esse
remdio, voc vem falar comigo. Ns vamos parar monitorados, no parar na louca,
porque pela caracterstica dos remdios do HIV, alguns deles tm uma meia-vida muito
longa; se voc pra tudo de uma vez, aquele que tem a meia-vida longa fica como
monoterapia, desenvolve a resistncia igual. At para parar... [Riso] tem uma
ordenao, vamos dizer, para interromper a terapia.
E eu tenho casos do sujeito que fala: Eu vou parar. Quando o paciente no
quer mais tomar, de jeito nenhum: Pra, u! Fazer o qu? Eu prefiro que ele
chegue para dizer: Parei. Por causa disso: por causa do risco. Ele pra e eu
monitorando. Ou ento, s vezes, nessas situaes, quando o paciente chega e diz:
Olha, eu no aguento mais tomar remdio, eu vou parar. Eu aviso a ele, isso uma
coisa que os trabalhos mostram, e a gente j via na prtica: se ele comeou a tratar com
o CD-4 bem baixo, e ele pra de tomar o remdio, em 3 meses o CD-4 dele est l
embaixo de novo, e ele vai ter que reiniciar. Agora, se ele comeou a tratar com CD-4
ali perto de 300, ele vai ficar com esse CD-4. Ele pra e aguenta mais tempo sem tratar.
uma coisa que eu tenho que respeitar, mas eu tenho que ver como essa parada, para
evitar pr-resistncia.
Se for um paciente que j est falhado, e quer parar, eu tenho que ver a
resistncia aqui, antes de parar. Como o HIV muito dinmico, se ele pra de tomar
remdio, a populao viral vai mudar. Eu no posso analisar a resistncia, a anlise d
um resultado falso. E, s vezes raro eu tenho que parar porque o paciente tem um
efeito colateral que eu no consigo manejar de jeito nenhum e, geralmente, esse efeito
colateral pela hiperlipidemia. Tem paciente que no vai de jeito nenhum, o lipdio
sobe, sobe, sobe e no h o que baixe no h dieta, no h exerccio e da voc tem
que parar. E monitorando bem de perto. Mas so poucos casos, no so muitos.
Com esses anos todos nessa rea voc deve ter acompanhando muitos casos
marcantes na sua prtica clnica...
Ah, tem um monte! Tem tanto paciente, tanto! Tem paciente que eu j fui na
Missa de 7 dia, tem paciente que eu j fui no enterro. No enterro no, mas Missa de 7
Dia eu j fui a vrias! Hoje em dia, eu tenho menos tempo, mas j fui a vrias, que as
famlias vm me convidar ou eu sei. Paciente que voc se apega. Tem paciente que,
quando eu saa de frias, ficava desesperado: Mas vai sair de frias? Como que eu
303
fao? Eu digo: No, eu vou sair de frias e voc vai continuar muito bem. Tem
paciente que vira quase amigo seu. Voc no pode virar amiga, porque pode at falsear
a sua... Eu, pelo menos, tenho essa tendncia. Se uma pessoa muito amiga, eu acho
que um penar. [Risos] Eu posso deixar passar alguma coisa. Agora eu no vou
lembrar, mas tem uns, inclusive engraadssimos, de paciente que te aluga.
Eu me lembro, bem no incio, um rapaz era um enfermeiro at falando,
falando, falando. Ele ficou falando, agoniado. Depois, ele teve diagnstico de HIV
tambm; na poca ele no tinha, mas o companheiro tinha. E era aquele medo de ter.
Ele falava, falava, falava. Ele ficou me alugando at umas 8 horas da noite. Meu
Deus! Eu no consegui interromper aquela coisa, ele desabafando comigo. A ele
olhou o relgio: Bom, voc vai me dar licena que j est tarde. Tchau. [riso],
como se eu que estivesse ali...
Eu o entendo, mas esse tipo de coisa, voc tem que deixar, porque a agonia do
paciente. Paciente que, de repente, pedia remdio para o cachorro. Esse tipo de coisa.
[Risos] Eu sei que a senhora tem cachorro. D um remdio para o meu cachorro, se
voc puder. / T bom! Toma albendazol. Que raa que ? grande? Ento fcil.
Se for pequeno, eu no dou! [Risos] Uma cachorra grande tomando remdio... Essas
coisas assim, muito engraadas.
Uma outra tambm, muito engraada, essa eu me lembro tambm, que era bem
do incio. O homem veio, tinha diagnstico de HIV, e foi pedido o exame da esposa
dele. Ele veio com a rotina pedida, e ela veio para ver o resultado do exame; o dela era
negativo, eu disse: Uai! Ento eu vou dar logo o seu resultado, vou orientar a janela
imunolgica, aquela coisa toda, porque a voc j fica liberada, porque o dele ns
vamos ter que analisar. Quando eu dei o resultado negativo, essa mulher ficou to
contente! Ela falou: Bom, ento a senhora vai agora olhando os exames dele. Ela
foi levantando para sair. Eu vou deixar ele aqui e vou l ver no sei o que. Mas ela
foi aquilo era alegria chegou por trs dele e fazia assim, sabe? E eu... [Risos] Foi
muito engraado! Eu sria, olhando para a cara dela.
Uma vez tambm, um paciente que morava no interior, primeiro ele me deu um
vasinho, uma plantinha num vasinho. Trouxe para a senhora. Eu disse: Ai que
bom! Poof! Plantei no quintal l em casa. / Ah, j que a senhora plantou... /
Est l plantado. A, na outra vez que ele voltou, ele perguntou: A senhora gostou
do meu ikebana? Eu disse: Ai meu Deus! [Risos] Plantei e nasceu a ikebana do
coitado! Por isso que no crescia de jeito nenhum! Claro, ia crescer, mas ia demorar,
304
porque ele estava todo podado. Agora, como que eu ia adivinhar que aquele treco,
num vaso comum... Geralmente, o ikebana est arrumado.
E esse mesmo paciente, um dia eu chego, ele morava no interior, e demorou a
vir. Eu chego na sala de espera, toda cheia: Ol! Tudo bom? Quem vivo, sempre
aparece! Menino, quando eu falei isso, eu queria sumir! Isso, naquela poca que a
gente mal tinha AZT e DDI, eu viro para o cara e falo: quem vivo sempre aparece! Eu
fui entrando, sabe, e queria morrer depois! Ai meu deus! , boca, viu?
Tem histrias engraadas, interessantes; e histrias horrveis tambm. O pior
diagnstico que eu dei, eu lembro at hoje do menino. Ele estava indo para Foz do
Iguau, e estava aqui, numa escola convencional, ele tinha 12 anos. Ele estava nessas
escolas de menores, tipo FEBEM, e estava indo para Foz, para ficar com a famlia, e eu
tinha que dar o diagnstico para ele. E naquela poca, tambm acontecia muito isso:
todo mundo pedia o exame de HIV, mas na hora de dar o diagnstico, ningum dava.
At que a gente determinou que no ia mais dar o diagnstico para ningum, e a
neguinho parou de fazer isso. Mas esse menino, era um caso a parte, e eu tive que dar.
Eu nunca esqueo: um menino de 12 anos um menino de rua, cheio de problemas
ele olhava para mim e dizia: Eu tenho aids, tia? Eu tenho aids? Para explicar isso
pra criana... Horrvel, no era para ter nada disso naquela idade. No era certo, mas...
Foi para l.
Por outro lado, tem um, que hemoflico, e que a gente acompanha tambm
mais ou menos desde essa idade. Ele veio consultar, e no dia: Eu estou fazendo
aniversrio hoje. / Quantos anos? / -Trinta. Eu digo: Meu Deus! Eu estou
ficando velha mesmo! Esse depois do casamento. [Risos] Ele comeou no SUS,
nesse meio tempo ele trabalhou; fez faculdade, se formou, trabalha, tem convnio e veio
para o consultrio. [Riso] Esse tempo todo.
Muito, muito. Principalmente hoje em dia, com crack. Aqui, tem muito crack,
igual So Paulo. Isso a gente v: paciente que bebe, mas usa remdio. Eu tenho uns
conservados em lcool; fantstico, no sei como, at eu espanto. Paciente que fuma
maconha vai mais ou menos bem; at o que cheira cocana vai mais ou menos bem, mas
o crack um inferno! o pior! E difcil. um vcio, uma doena. o pior que tem.
305
E para largar isso? No larga, muito difcil. Eu oriento, o que que eu vou fazer? Eu
no julgo, como que eu vou julgar? Eles at me contam se usam, tudo, porque sabem
que no vou voltar a pegar no p. Eu digo: Olha, voc no vai fazer isso no
porque feio ou bonito, porque faz mal. E tenta, vai, procura tal servio, procura tal
lugar. A gente procura orientar, mas sabe que no vai.
As outras drogas so at mais tranqilas, o paciente at vai bem. Desde que no
faa igual a outro paciente meu. Eu comentando assim: Olha, procura no usar
droga. Se voc no conseguir ficar sem fazer nada, procura usar o que menos faz mal.
Mas procura no usar nada. Voc d esse tipo de orientao, e manda para o
especialista. A l vem o paciente com a me: No ? Viu, me! A Dra. Marina disse
que eu posso fumar maconha. Ai, ai! Ento tem que ter cuidado com o que a gente
fala. Mas faz menos mal, em termos de tratamento, de adeso ao tratamento. O crack, a
pessoa perde a noo totalmente.
estudar
que
eu
gostaria.
Mas,
realmente,
voc
acaba
se
ultraespecializando.
Isso foi sem querer, no foi nada de propsito pelo volume, pela prpria
especialidade. Infectologia tem pouca doena de consultrio. O que permitiu mesmo
que a gente tivesse consultrio, foi aids; depois, comearam as hepatites, h menos
tempo, quando comeou a se tratar as hepatites. Tanto que a infecto perdeu o p das
hepatites para a gastroenterologia. Agora que est retomando. J que no tinha o que
fazer, ia tudo para cirrose e transplante, ento ficava tudo para a gastro.
Quando comearam a aparecer os tratamentos para DIC, eles que comearam a
fazer. Depois que o pessoal da infectologia acordou. pa! Cad as hepatites?
Agora que estamos retomando o cuidado tambm. Mas no quer dizer que os
gastroenterologistas no possam tratar mais, eles tambm podem. Foi por uma questo
de ocupar espao realmente; e o nmero de casos, poucos especialistas. Comea a vir
paciente, paciente, paciente e voc, de repente, est atendendo. Qualquer pessoa que
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307
consultrios enchem, a fila aumenta, a fila no anda, fica ali, s aumenta. engraado.
Felizmente, j alguma coisa.
E na medicina, em geral, parece que tem uma tendncia do pessoal ir optando
por uma especialidade e eu acho, infelizmente, que isso irreversvel. A medicina, hoje
em dia, chegou a um nvel de conhecimento que ningum consegue mais dar conta.
Voc faz o bsico, vamos dizer. Voc consegue fazer o bsico, que resolve acho que
80% das coisas. Agora, tem horas que voc vai ter que ter o especialista ou o ultraespecialista.
O problema que todo mundo quer ser ultra-especialista. A que no d! Teria
que ter um meio termo. Agora, como que isso vai acontecer, eu no sei, porque existe
inclusive uma presso do mercado, vamos dizer assim.
O prprio paciente gosta daquele mdico que bem especializado. Se ele liga
para voc, e s vai ter consulta para daqui a 3 meses, ele acha maravilhoso. Se voc tem
consulta para daqui a uma semana, ele j acha que voc ruim. Eles no tm noo de
agenda. Tudo isso leva e hoje em dia, infelizmente mais do que a ultraespecializao.
Voc no pode condenar se o cara tem vocao para aquilo, se ele gosta daquilo.
O que me preocupa, que eu estou vendo nos alunos que perguntam: Tal
especialidade d dinheiro? Mudou o enfoque, isso que eu acho preocupante. Claro,
voc tem que viver! Voc no vai viver de brisa. Mas voc fazer uma especialidade
pensando se d dinheiro ou no? um pecado, e olha, no nem 1, nem 2 que me
perguntam isso. Infecto d dinheiro? Infecto rende? Medicina do Trabalho d?
porque eles comeam a perguntar de outras reas tambm. Dermatologia? Ah, eu
no quero fazer dermatologia; dermatologia-doena no d dinheiro, esttica sim. E
da vai tudo fazer esttica. Voc conta nos dedos o dermatologista que quer fazer
dermatologia; o resto, tudo faz esttica. o pessoal que est no ltimo ano que fala
isso! Nem se formaram ainda, e j querem fazer dermato, porque dermato no precisa
fazer clnica antes, j pode fazer direto, eles passam um tempo na clnica, mas no
precisam fazer residncia para clnica, para depois fazer outra residncia. Mas no tenho
dvida que dali, acho que 80% vo para a esttica, que o que d grana, e isso uma
verdade. a tal histria da presso do mercado. O paciente, para te pagar R$ 60,00
numa consulta de tabela, ele chora, reclama a bea! Agora, se voc disser que vai fazer
um laser para depilar a perna, que custa R$ 400,00 a sesso, ele paga, no reclama. No
308
mximo, pede para segurar o cheque. Eu vejo isso com o pessoal amigo que trabalha
com dermato e com esttica.
O que h de positivo, nesse movimento de especializao crescente, eu quero
crer que maior conhecimento. Agora, negativo isso: que voc s olha... Eu at acho
que voc pode ser especialista, mas voc tem que olhar como um todo o teu paciente,
nem que seja para voc mandar para outro especialista [riso], mas voc no pode olhar
s aquilo.
E outra coisa que eu vejo, infelizmente, eu vejo o clnico, hoje em dia, como um
triador. Eu no vejo clnico fazendo clnica. Ele virou um triador. Voc vai para
a cardio, voc vai para a pneumo, voc vai para a nefro, voc vai para a infecto. No
por a, voc at pode mandar para ter uma opinio, vamos dizer, mas depois, o
paciente volta. Eu acho muito difcil isso.
E outra coisa que eu vejo, cada vez mais, o pessoal... Escreveu, no leu e
continua: Vamos dar antibitico. Vamos dar antibitico para o paciente.
Anteontem, a sobrinha de uma amiga, com quadro de sinusopatia, mas assim:
Catarro colorido? / No. / Di a cabea, uma presso... Fiz orientaes
gerais, mas ficou agoniada e foi no otorrino, que nem radiografou, nem fez nada.
Primeiro v se sai secreo; s vezes s drenando j, faz uma inalao quente, j sai.
Agora estava vindo para c um paciente que estava com uma dor na regio intercostal,
foi no mdico. Ah, Dra. Marina, deu um antiinflamatrio, que eu no lembro o
nome, e Avalox; e pediu um raio-x. Eu disse: Avalox para qu? Para que dar
antibitico? Est com febre? / No. / Ento no toma! Faz o raio-x e
observa. O que eu penso? Paciente HIV com dor intercostal herpes. V se vai
aparecer bolinha. Ou uma disteno ou herpes zoster. No tem o que ver. Observa
se aparece alguma coisa, faz o raio-x e me liga, mas no toma Avalox! Para qu dar
antibitico? Porque quer que o paciente saia. Eu no sei se vende mais porque
fresquinho ou se fresquinho porque vende mais. O paciente reclama que sai sem
medicao mdico bom aquele que medica; da o mdico medica sem necessidade e
entra nessa roda viva. Para qu? Isso est muito exagerado hoje em dia. Acabei de te dar
dois exemplos, dois seguidos, de uso indiscriminado, at escolhendo bons antibiticos,
prescrevendo direito, s que... sabe se precisa? Voc convencer um paciente, que nem
esses negcios da toxo, que eu te citei, que ele no precisa tomar remdio, duro!
Quer ver um exemplo? Paciente que vem com IGG positivo para
citomegalovrus. Pediu exame porque teve sei l o que e veio tudo normal, mas veio
309
com o IGG positivo. A voc vai explicar que 70% da populao tm aquilo positivo,
que ele adquiriu na infncia a doena, s que o primeiro mdico que pediu esse exame
disse que aquilo era muito grave e que ele tinha que tomar remdio. E da? Voc
explicar que aquilo ali no comprometia, que ele no vai ter risco, olha! E muitas vezes,
esse paciente vai embora e nunca mais volta! Ele no acredita em voc. Agora, se voc
vai l e d o remdio, seja o que for, se eu desse um antibitico ele no tem noo do
perigo do antibitico ele ia sair feliz da vida.
Herpes, hoje veio um aqui: Ah, eu tenho herpes. Voc vai ensin-lo a
conviver com herpes, porque no tem como curar herpes. Eu tambm fico indignada!
[Risos] muito engraado.
Ah, mas certas coisas, eu no abro mo. Eu digo: Ah, vai tomar banho!
porque tem presso do paciente pelo exame, tem os que querem exame e eu digo:
No tem necessidade de fazer isso no, sinto muito.
Sabe o que acontece muito, e j aconteceu comigo? At na ocasio, eu cedi; por
ser a sobrinha de um amigo, voc acaba tendo uma relao. Eu disse: Olha, eu vou
pedir pelo seu convnio, mas depois, se voc quiser continuar tratando com esse
mdico, voc tem que ver. O pessoal que faz medicina ortomolecular tem mania de
pedir exame para tudo. Da o paciente, muitas vezes, corre para o convnio medicina
ortomolecular no tem convnio para pedir o exame. Quer dizer, est errado. E isso na
clnica, eu acho que pior; na especialidade bem menos. Nesse caso, porque era
sobrinha de uma amiga. Foi uma coisa complicada, mas eu j podei. Pedi essa vez, e ela
nunca mais veio pedir, porque eu j avisei que no pediria, porque no o caso. Se voc
acredita tanto naquilo, faa os exames que o cara pediu, ou pague, para dar o devido
valor, vamos dizer, j que pagou, sei l, R$ 600,00 a consulta, e vai pagar os R$ 1.000 e
pouco pela vitamina! [Riso]
O mximo que eu fao, quando eu vejo que o paciente est muito angustiado,
mas a eu fao pelo efeito placebo, dar um complexo B, complexo B no acumula, no
compromete nada, no tem risco. Vamos complementar aqui com esse complexo
vitamnico, que muito bom. Mas pelo efeito placebo. No porque o paciente quer,
mas porque ele vai sossegar se tomar alguma coisa.
310
Eu acho que essa presso vem da mdia mesmo. para resolver, as pessoas tm
que resolver tudo, para incio de conversa. E a tem toda a presso da mdia. No tem
mil reportagens e filmes falando que o remdio faz bem? Antidepressivo, ento! uma
coisa que eu discuto muito com os alunos; eles ficam nos postos de PSF tambm, no
estgio. um tal de: Ai, fulano est com depresso, doutora. No vai medicar? Ah,
professora... / O que isso?! Ela est triste. / Ah, mas h mais de no sei
quantas semanas. E desde quando voc pode medir tristeza? Passou duas semanas,
ento... No existe isso! Qual foi o impacto? Qual foi o grau? O que levou ela a ficar
triste? Foi porque quebrou a unha ou foi porque perdeu o filho? H gradaes, de
tempos diferentes. Tem muito isso, tudo para medicar, para medicar, para medicar.
Depresso, ento! At parece que antidepressivo, s, resolveria todos os males do
mundo, a eu ia tomar! [Risos]
Na rede eu vejo esse uso indiscriminado de antidepressivo. Eu vejo porque eles
vm com essa idia. Se eles vm com essa idia, porque eles esto vendo. Usam
demais antidepressivo. Eu acho que tem a ver com isso: o paciente ouve falar, o mdico
tambm, no por mal. Na unidade, voc vai conseguir facilmente uma terapia de apoio
com o seu paciente, ou mesmo no consultrio? O convnio paga consulta, mas no paga
terapia. Poucos tm grana pra bancar terapia particular, e a gente sabe que o melhor
juntar as duas coisas fazer terapia e, se for o caso, tomar antidepressivo. Mas, na
prtica, no consegue fazer isso. A o pessoal acha: Bom, pelo menos eu vou dar o
antidepressivo. Tem tudo isso para levar em conta.
Por exemplo, essas orientaes que eu dou, como eu dei como exemplo a
sinusite dessa colega; eu falei isso porque uma pessoa super bem orientada, e que tem
acesso a mim na hora que quiser. Agora, se eu tivesse atendendo no posto de sade,
talvez eu medicasse, porque eu no sei quando que eu vou ver de novo. Ento, s vezes,
melhor voc j sair dando antibitico de uma vez, mas eu acho que as pessoas tm que
procurar, pelo menos, ter esse bom senso, e no tem. E no um horror, eu no estou
dizendo que seja um horror, mas eu vejo muito isso: o pessoal medicando muito, sem
necessidade. Eu acho que tem a ver com formao, com exemplo, com presso de tudo,
internet, mdia, voc v falando de antidepressivo em reportagem, filme. A internet
muito boa, mas por outro lado, o pessoal vai l, consulta e acredita em tudo quanto
boato. No tinha um negcio que Marte ia aparecer igual uma lua agora? Todo ano,
nessa poca, vem essa bodega de novo! Voc viu? / Que lua! S se colidir! Eu
vou morrer e Marte est vivo! [Risos] Est na capa.
311
E tem os remdios novos, tem demais. E no final, se voc vai ver, pertencem
todos quase mesma classe. Quase todos fazem o mesmo efeito. Eu, por exemplo, neste
ltimo ano, estou muito voltada para o negcio da aids, e cada vez mais remdio. O que
eu quero, quando o paciente me diz: Ah, fulano me prescreveu tal.? Eu digo:
Qual o nome qumico, o nome que est embaixo? porque eu no sei mais o nome
comercial de quase nada. Tudo quanto substncia, hoje em dia, tem trocentos nomes
comerciais. Antigamente, era fcil. -Ah, eu estou tomando Bactrim. Eu sei que
sulfa. Agora, tem milhes, e voc no sabe o que ! E lanam toda hora; fora os
tradicionais, que tem milhes de similares, ainda lanam remdio novo toda hora. Mas
claro que lanam, a a presso econmica: quanto mais novo, melhor. Ento, vamos
prescrever.
E os alunos saem com essa cabea tambm, do mais novo, porque isso dado no
exemplo, no dado em aula. No a minha rea, por exemplo, mas eu no acredito
que seja dado em aula. Eu acho que mais exemplo. Voc est fazendo estgio com
determinado professor, em determinada clnica, da ele: Ah, esse remdio... No
que seja dado em aula, eu acho que mais um exemplo dado por aquele professor que
acaba de receber a visita do laboratrio e j prescreve. Isso um exemplo que ele est
dando, e eu acho que no por a. Eu acho que no chegou ainda nessa coisa de passar
texto dando em aula, acho que no!
Tambm existe presso da indstria farmacutica, pesa, no h como negar,
existe. Em troca de, tudo uma troca de favores. O laboratrio bonzinho; aqui ele
paga lanche, aqui ele d guarda-p, o outro faz no sei o que e o pessoal acaba, sem
querer, no faz de propsito, no faz conscientemente talvez, mas faz. Ah, o fulano
meu amigo. Eu vou prescrever o remdio dele, no sei o que. Claro que existe!
Fulano pagou meu congresso, beltrano no sei o que. Isso existe, com certeza
acontece muito.
E na minha rea, a AIDS, sempre tm lanamento de muitos produtos. Eles
fazem lanamento, convidam; fazem um coquetel, um jantar ou um show. Tratam super
bem, quando lanamento. Voc fica em hotel 5 estrelas, tem translado para l e para
c. Mas a tal histria: se voc j tem uma cabea feita, isso no te influencia.
Influencia no sentido de que aquele representante, por exemplo, super gentil com
voc, e voc vai ser gentil com ele, no vai deixar ele 15 horas esperando para
conseguir falar com voc, mas no vai te influenciar em termos de usar tal ou qual
remdio; voc vai usar de acordo com seus critrios com os estudos, com trabalhos.
312
Agora, uma pessoa que no tem toda uma experincia de vida e profissional...
Por que profissional? Porque tudo troca. Se eu sou uma profissional com no sei
quantos anos de experincia, com trocentos pacientes, diferente de um profissional
que tem pouco tempo de formado e que tem meia dzia de pacientes. A relao de fora
com os laboratrios diferente. Eles falam e voc ouve, claro. o trabalho deles, eu
acho que tem que ouvir. Eu ouo, sou paciente... abre aquele folheto e fica lendo para
voc. Nesse ponto, no tem mais. Eles trazem separatas de artigo, claro, trazem tudo
que interessa para eles, mas voc vai ter o seu critrio espero! At nesse ponto, graas
a deus, a gente no recebe muitas visitas, mais que fica nisso. Mas isso existe, por qu?
Sei l, deficincia na formao, no sei. E com essa revoluo diria de produo de
novos medicamentos, conseguir discernir, no cotidiano... Isso mais uma coisa que
influencia para a especializao, porque voc acaba sabendo o bsico, que o que
resolve a grande maioria dos casos. O bsico resolve a grande maioria dos casos, mas
voc acaba se aprofundando num ou outro aspecto. Claro, tem aquelas cabeas
privilegiadas que realmente sabem tudo, mas a maioria das pessoas no assim. Os
normais no conseguem, viajam. Eu, deus me livre! Chega uma hora que eu no sei
mais o que aquilo. Realmente eu tenho que ver o que a substncia.
A indstria, quando lana produtos novos na aids, no sai como uma grande
panacia. Para ns, pelo menos, no sai como uma grande panacia, sai como um
remdio muito bom, e eles tentando provar que melhor que o outro com quem ele
concorre na mesma faixa. Tm sempre dois que concorrem na mesma faixa, um
tentando provar que melhor que o outro. Mas voc vai ter, espera-se, acesso aos
trabalhos, vai ter bom senso. E a tal histria: o que mostra no trabalho, paciente de
pesquisa uma coisa, paciente na vida real outra, ento tem que ter esse bom senso
tambm.
E outra coisa que eu vejo muito e que eu no vi nenhuma entidade mdica ou de
farmcia reclamar , muitas vezes, reportagens em revistas de nome Isto , poca,
Veja falando em determinado remdio. Eu j vi isso com tudo quanto classe de
remdio, na Folha de So Paulo, tudo, inclusive com antiretroviral. Chega l e diz:
Lanado tal remdio, que maravilhoso. Aquilo reportagem paga, e eles no
colocam! Eles tinham que pr! Deviam ser obrigados, porque propaganda, e falam
como se aquele remdio fosse melhor que os outros. A os pacientes dizem:
Doutora, disseram que agora lanaram um remdio que melhor que os outros. Eu
digo: Olha, melhor ou pior relativo, porque para cada pessoa... se voc est tendo
313
uma resposta boa com esse que est tomando, para que voc vai querer trocar? Guarda
esse para depois. E o fato desse ser um bom remdio, no quer dizer que ele substitui os
outros porque eles do sempre a entender que aquele melhor e que vai substituir
todos os outros, e no verdade, porque continua tendo que fazer parte de um esquema
composto. E isso eu vejo toda hora! Eu no sei como que pode. Ningum reclama!
Nenhuma entidade reclama, e fica l. Para mim, propaganda explcita.
Se voc profissional de sade, voc tem discernimento. Agora, se voc um
paciente, que tem aquela doena, voc v aquilo e quer tomar aquilo.
E, s vezes, noto divergncias entre o paciente da pesquisa e os outros pacientes.
O paciente de pesquisa, por exemplo, primeiro: ele ganha. No Brasil no se pode pagar
para pesquisar, mas eu tenho paciente participando de vrias pesquisas, e ele pode
ganhar um auxlio de custo. J que uma pesquisa, ele pode ganhar; geralmente do R$
20,00 para ajudar no transporte e fazer um lanche, porque o paciente que no participa
da pesquisa, s vezes, no to comum, felizmente, mas eu tenho paciente que no vai
consultar porque no tem dinheiro. Ento j um ponto.
Segundo: ele vai ter acesso a exames que a gente no dispe. Fenotipagem
virtual, por exemplo, num paciente multifalhado um exame importante, mas a gente
no tem na rede pblica esse exame e at por isso eu encaminho. Se o remdio no for
benefici-lo, pelo menos ele vai ter acesso a esses exames. E so pacientes um pouco
sacrificados no incio, porque eles tm que ir, no incio, a cada 15 dias, depois, a cada
ms; e colhe sangue, no sei o que. Mas, por outro lado, faz monitoramento de droga,
colhem sangue para ver o nvel da droga no sangue, e isso vai ajud-lo. Olha, voc
est dizendo que est tomando remdio, mas no est. Ou ento: pa! Tem um
problema a qualquer de absoro, de metabolizao.
um paciente muito visto. Se ele no vai, ligam para ele. Telefonam lembrando:
Sr. fulano, Sr. Jos das Couves, o senhor tem consulta amanh. No esquece. Vem
em jejum porque tem coleta de sangue. Se ele no vem: Seu Jos, vem amanh
ento. O que aconteceu? E, no dia-a-dia, ningum faz isso. o ideal, mas ningum
tem estrutura para fazer isso: ligar para os pacientes e lembrar; no SUS, liga para todos
eles e lembrar: Olha, voc tem consulta amanh. Venha. Fez exame? No
fez? Vamos remarcar Tudo isso diferencial. E por que voc faz isso? Porque como
ele participa de uma pesquisa, voc tem que ter os resultados dele, sejam bons ou sejam
ruins, mas voc precisa de resultado, e no dia-a-dia, o resultado s interessa a ele,
coitado! Por mais que voc, s vezes fale, ele no quer, no foi, no entendeu ou no
314
quis mais. E a? E isso acaba dando uma diferena no resultado final, sempre d. Em
termos de: Ah, fulano toma trocentos comprimidos. Sim, na pesquisa, mas no dia-adia, joga metade fora e no quer saber. E ele pode mentir e, s vezes, s vai saber
quando falhar, porque no tem como fazer monitoramento.
A produo dos artigos foi uma coisa que explodiu hoje em dia. A gente at
estava comentando nas aulas, o pessoal no tem, voc tem que buscar... Quando a gente
fala de reviso sistemtica, de metanlise, voc tem buscar em vrias fontes o resultado
negativo, porque ningum publica resultado negativo. Ento, at que ponto voc pode
confiar?
uma loucura! A gente procura estar sempre acessando os sites das revistas que
so teoricamente confiveis, [risos], com produo. Fora isso, tem a Sociedade
Internacional de Aids, tem o prprio ministrio da Sade daqui, que bem bom, bem
atualizado.
E a gente vai atrs de revista mdica. Tem o Jornal da Aids, tem a Aids, tem o
Lancet das Doenas Infecciosas o prprio JAMA publica muita coisa tambm. Essas a
gente acha que so confiveis. Tem o New England... apesar de a gente saber que
tambm podem publicar besteira, um risco que, s vezes, voc corre.
Tem que estar sempre atrs, porque muda tudo. Agora, por exemplo, j est
mudando de novo, pela Sociedade Internacional de Aids, a indicao de comeo de
tratamento. [Risos] Aqui, ainda vai demorar um pouco, mas muito engraado! Vai e
volta, vai e volta.
Existe um consenso, que refeito a cada ano, basicamente. E, s vezes, sai duas
vezes por ano, quando um ano que sai muito remdio, muita coisa nova... pelo
menos anual. O negcio anda rpido na aids. Eu, sempre que dou aula, digo: Eu
estou falando isso pra vocs agora. Daqui a algum tempo, vocs procurem se atualizar.
De repente, vocs vo dizer que eu estou louca, e no, porque mudou o consenso..
E alm das revistas, tem congressos tambm, aids tem muito congresso durante
o ano. Tem sempre um congresso internacional, tipo mundial. Internacional no,
mundial. Esse ano, por exemplo, foi o Congresso Mundial e ano que vem, vai ter o da
Sociedade Internacional de Aids. cada ano um. Fora isso, tem o Congresso de
315
316
Mas, voc acha que eles vo dar muita nfase, se o remdio provar ser pior que o
outro? Eticamente, eu sei que meu paciente est resguardado. J aconteceu numa
pesquisa, que mostrou que aquela dose no era boa, e todo mundo mudou de dose
durante a pesquisa. Agora, por exemplo, se o remdio for pior que o outro, voc acha
que eles vo... Eles vo mudar, vo trocar, vo mudar a dose. Se for pior, voc acha que
eles vo publicar? No vo publicar! Foi feito? Foi! Mas no vo publicar, voc s vai
achar isso numa nota de bula, onde tem aquela letra micro, desse tamanho, que o estudo
nmero tal mostrou que ele foi inferior. A voc tem que confiar em algumas pessoas,
em alguns professores. Tem um professor da John Hopkins que faz umas anlises e
pega mesmo; ele descasca os negcios. [Risos] Porque ele tem tempo para ir atrs
desses trecos. Ento, a gente tem sempre que desconfiar. aquela histria, cad o
resultado negativo? No fcil, imagina em outras reas!
Na aids h uma luta freqente das ONGs, graas a toda uma presso social,
que a aids tem o que tem. Bem no incio da aids, duas coisas foram combinadas.
Primeiro, tanto no exterior, quanto aqui, os primeiros grupos atingidos eram pessoas
intectualmente privilegiadas, e tinham poder econmico. E essas pessoas faziam e
fazem presso para ter o tratamento. Por exemplo, qual foi o grupo mais atingido no
incio? Eram os gays; os gays ricos e intelectualmente muito bem preparados. Fizeram
todo um lobby para tratamento, diagnstico e para o acompanhamento da aids. Tanto
que a aids, tem uma lei especfica de tratamento. a nica doena que tem uma lei que
obriga a dar o remdio. [Riso] E graas a isso.
Juntou a presso dessas pessoas, com a pessoa que, na poca, foi nomeada
coordenadora da Aids, a Dra. Lair Guerra de Macedo, que era uma leoa para defender a
coisa! Eu me lembro que uma vez, eu fui a um seminrio era TB e HIV e o pessoal
da TB reclamando que no tinha mais verba pra nada. E ela: Vocs tm que fazer que
nem a gente: vai e consegue coisa do Banco Mundial. Mas no foi s o ministrio que
conseguiu, foram os pacientes e os grupos que estavam mais em risco. Na poca, tinha
essa histria de grupo de risco. Agora, v se em outras doenas eles se renem e fazem
a mesma coisa?
Eu estava numa das cadeiras do mestrado, e o professor estava l reclamando:
Que o paciente de aids... E olhava pra mim, como se a culpa fosse minha. Eu disse:
317
Olha, eu tambm acho. Eu gostaria que o meu paciente que tem tuberculose, que o
meu paciente que tem paradoccidioidomicose, tivesse acesso a tanto exame e a tanto
remdio quanto os de aids. Agora, isso a foi, principalmente, graas mobilizao dos
pacientes de aids. Se fosse agora, acho que no conseguiriam, porque agora est muito
diludo; agora tem muita dona-de-casa, heterossexual. Est diludo, ento talvez no
conseguissem, mas na poca, pegou esse grupo, que representava uma elite, inclusive,
uma elite a ponto de chantagear. Nos Estados Unidos, eles chegavam e diziam: No,
se voc no ajudar eu vou dizer que voc gay tambm. Voc vai sair do armrio na
marra! [Risos] , coisas assim aconteciam. Hoje em dia, talvez no acontecesse, mas
na poca, aconteceu.
E eles acabam fazendo uma presso tambm para os medicamentos, para
baratear inclusive. Fazem toda uma presso, isso ajuda tambm. Tambm ajudou muito
a postura, na poca, comeou ali. Vamos falar mal quando para falar mal, e falar bem
quando para falar bem, na poca do Serra, quando ele comeou a peitar os
laboratrios. E a, no falando especificamente dos remdios de aids, tem remdios que,
s vezes, a gente fica com o p atrs. Remdio de aids, graas a deus, no. Nunca tive
assim: Usou esse e falhou. Mas tem que ter um controle mais rgido de qualidade,
tem coisa que a gente: Meu deus! Ser que isso mesmo?.
Na aids tem menos aes na justia para conseguir medicamentos. Sabe qual o
problema da aids? Por exemplo, eu at tenho, atualmente, um paciente que entrou com
uma ao. Ele multifalhado, coitado, j foi pra pesquisa clnica, no tem mais jeito.
Esse remdio, um remdio novo, foi lanado no Brasil, mas o ministrio ainda no
comprou. a diferena de ele viver ou morrer, entendeu?: Ele vai ficar bom da
aids?A carga viral vai ficar indetectvel? A imunidade dele vai recuperar? / No!
Porque ele tem resistncia a todos os remdios, absolutamente todos. Menos esse,
porque novo. Ele nunca usou, a nica opo. Daqui a 3 ou 4 meses usando esse
remdio ele vai ter resistncia tambm, mas a diferena dele ter mais 3, 4, 6 meses de
vida ou ele morrer daqui a pouco, porque ele est com o CD-4 l embaixo 14, ou
alguma coisa assim; muito baixo. Ento, esse coitado, entrou com uma ao. Qual era
o jeito? Ele no pode comprar, porque custa quase R$ 2.000. Ele entrou com uma ao,
que ainda no teve resultado. Quer dizer, se for o caso, o coitado vai para a glria e no
vai ter o remdio [risos]
Para aids, tem esse remdio que eu falei, que tem essa eficcia. Na verdade, tem
trs remdios que pode ser que eles entrem com ao: esse, que foi lanado no Brasil,
318
319
perdo! Falo mesmo, est bebendo urina? Come coc! Eu sou m, s vezes. [Risos].
Eles no me levam a srio, quando eu falo assim, no. Eles dizem: Orra! Ficam
tristes, s vezes. Mas no pode! Pensa bem no que voc est fazendo! Voc acha que
isso tem lgica? Uma excreta, que a sua urina j excretou? S se voc estivesse no
deserto, ainda conseguindo sair um pouco de xixi, at vale a pena voc tomar de volta.
Mas, fora isso...
Tambm tem os multi-resistentes, alguns pacientes para os quais j esgotei tudo,
muito pouco, mas tem. Que esgotaram tudo, eu tenho dois, que eu me lembre agora, que
no tem mais o que usar. Da, voc mantm com o remdio possvel. E tm outros que
no esto esgotados pelo exame, mas na prtica, no tomam remdio e esto sempre
ruins. No melhora, no melhora; o exame est acusando que no tem resistncia, e ele
jura que toma remdio, mas na verdade, no toma. A no resistncia propriamente
dita, mas resistncia ao medicamento. Eu digo que resistncia ao HIV, aids. No
mole!
320
Voc comea a dar tanta ordem para o paciente, que a ele no faz nada. E
justamente numa fase que, s vezes, ele est muito fragilizado, e ele vai ter que mudar
totalmente a vida dele, de repente? No vai mudar. Vai ser pior para a cabea dele. Eu
acho que tem que ter bom senso e ir aos poucos, procurando explicar isso para ele, para
que a pessoa incorpore numa boa, eu acho, e no como uma obrigao, como uma coisa
chata, porque a ningum faz.
Mas a maioria dos mdicos tem uma cultura mais da... E a, o paciente pra de
tratar. E, no nosso caso, complicado, no caso de quem trabalha com infecto, porque
voc no est lidando com uma condio, voc est lidando com um ser vivo. O fato de
o paciente parar de tomar remdio... Eu sempre digo para o prprio paciente: Olha,
se voc pra de tomar remdio porque tem a presso alta, voc pode at ter um
derrame. Eu falo assim, para eles entenderem. Mas a hora que voc voltar a tomar
o remdio, voc vai estar meio torto, numa cadeira de rodas e a eu j fao um au
mas a presso vai normalizar. Agora, o HIV vai criar resistncia e babau!
Eles tm que entender essa diferena, e a gente tambm. Se eu no for tolerante
com outras coisas... Como eu. Eu gostaria de repente de passar a viver numa redoma?
S se eu tiver sofrido uma lavagem cerebral, porque, se com a cabea que eu tenho, me
colocarem numa redoma, vou ficar histrica. Eu gosto de tomar vinho de vez em
quando, eu gosto de dormir tarde, eu gosto de acordar tarde. Que graa tem? Pensa
bem! Voc no pode fazer mais nada, tem que acordar s 6 da manh, correr 5 km,
voltar para casa; comer tudo integral, saudvel; no comer mais nada? Impossvel!
Ento eu acho que, aos poucos, voc tem que ir incorporando e falando. No
pode exigir: Olha, aqui est a lista. No pode fazer nada disso. Eu digo para eles:
Voc pode fazer o que quiser, s no pode doar sangue, ter relaes sem camisinha
e s viver de comer besteira. Eu digo para eles: Bom senso. Um dia vai sair, vai
dormir tarde; vai para a balada? Precisa ir todo o dia? No precisa. Hoje no teve
tempo para almoar e comeu uma coxinha, tudo bem. Precisa comer coxinha todo o
dia? No precisa. E a a pessoa fica at mais aliviada, seno... Ningum merece! [Risos]
Eu tenho doena crnica, ento eu tenho essa empatia, porque um p no saco!
E da eles contam: Vou contar para a senhora: eu parei de tomar remdio.
[Riso] Mas, pelo menos, contam. uma relao mais aberta, eles contam se voltam a
usar droga ou se esto usando aquilo. Eu jamais critico. Ah, eu voltei a fumar. Eu
digo: Ento vamos tentar de novo. O que interessa, que tente parar; que pare,
claro. Quantos estudos tm mostrado que, s vezes, a pessoa tem que parar no sei
321
quantas vezes, para parar de vez. Ou ento: Voltei a usar droga. Voltei a cheirar
cocana. Isso acontece, e voc diz: Vamos! De novo, faa fora, vamos parar de
novo. Se usou, no precisa ficar se martirizando, tem que ter uma atitude positiva. O
que que a gente vai fazer para parar? Eu acho que assim, no sei, a pessoa j est
cheia de problemas e eu ainda vou ficar igual a um grilo falante? Ningum merece!
E eu sempre fui assim, sempre fui. Eu s era mais rigorosa, mais chata, no
indicar tratamento. Tem que tomar tal remdio. Porque sou infecto, e infectologista
no fica perguntando muito: Voc quer tratar da sua meningite? Voc quer tomar
remdio para o seu ttano? Voc faz. Vamos tratar. E no incio mesmo do HIV,
se o paciente virava pra mim e dizia: Eu no quero tratar. Eu dizia: Ento, sinto
muito, voc vai acompanhar com outro mdico com um clnico, com um... Cansei de
encaminhar para o homeopata que tem l no ambulatrio. Eu digo: Olha, agora
com voc! Nunca toma remdio. E depois eu aprendi que no. vivncia. O paciente:
Eu no quero tomar, no sei o que. Eu digo: Est bom. Vamos ento at onde
der.
s vezes a gente fica em dvida, dvida tcnica mesmo. Mas, na dvida, vamos
aguardar, vamos pedir exame, vamos discutir o caso. Eu no tenho essa de: Vou
fazer qualquer coisa e depois fico remoendo. Se for o caso, no fao nada e vamos ver.
Eu no tenho o mnimo problema de dizer que no sei. No sei. Agora, no vamos
fazer nada. Eu no sei o que isso, ento vamos esperar para ver o que vai aparecer.
s vezes voc faz coisa que talvez no devesse fazer. s vezes, eu saio
reclamando de algum paciente, comento com algum. uma maneira de fazer uma
catarse, voc conta a histria. Filho da me! Sabia que tinha HIV h 2 anos, e no
contou para a mulher! Mas o que que eu vou fazer? Vou matar ele? Ele j no
contou. Ento... Eu chamo ateno! Isso que voc fez, no se faz! Eu chamo
ateno mesmo, na hora, se for alguma coisa de chamar ateno, porque nem sempre .
Ou ento, uma histria muito triste, horrorosa, e que eu fiquei com pena.
Geralmente, eu resolvo assim, eu conto o caso. [Riso] Eu conto o caso para
algum e no se sabe quem ; pra algum assim, um colega. Veja bem o que me
aconteceu: fulano, beltrano... Isso muito comum, sempre tem um contando algum
caso que incomoda. uma maneira de voc exteriorizar e botar pra fora, no ? A
resolve.
322
De alguma maneira, esse lidar com pessoas, e at ajudar as pessoas, para mim
gratificante. E essa dubiedade que eu tenho, e que eu tinha desde o incio da escolha, o
lidar com a pessoa. Eu at tenho jeito de ver os pacientes, de lidar com as pessoas, eu
gosto. uma maneira de poder ajudar, sem a pretenso de curar, mas de orientar. E, ao
mesmo tempo, no caso da aids, e da infecto em geral, o que acaba sendo muito bom,
que uma rea que voc tem muito estudo, tem o que estudar, tem o que fazer. H uma
parte muito tcnica, interessante, que eu gosto. Voc aprende coisas novas, por
exemplo, o que comeou a ter agora, o que se aprendeu sobre mecanismos do HIV,
coisas novas esto sempre surgindo. essa dupla personalidade.
E nessa rea, sempre aparecem coisas novas, direto. interessante. Como agora,
por exemplo, antes a gente discutia o conceito, que se o paciente no usasse inibidor de
protease, ele no teria resistncia quando fizesse uma genotipagem; s se ele j tivesse
adquirido o vrus. Que s teria resistncia se tivesse tomado e falhado porque tomou
de forma irregular, ou por um problema metablico qualquer , ou se tivesse adquirido
um vrus j resistente a eles.
Hoje em dia, j tem trabalhos mostrando que no, que se voc tiver... Vamos
dizer, de pouco tempo pra c, que ns usamos teste em laboratrio municipal, que o
limite da carga viral de 50 cpias, e antes era de 400. Nos laboratrios que a gente
pede, aqui em Curitiba, em quase todos, o limite de 400 cpias. Ento, esse trabalho
que saiu agora, no ltimo congresso, muito interessante. Mostra que aqueles pacientes
que tm carga viral entre 50 e 400 cpias, que essa multiplicao viral que persiste, leva
a mutaes de resistncia, inclusive para inibidor de protease, mesmo ele nunca tendo
tomado. Isso quer dizer que j mudou o conceito, e at ajuda a explicar. Antes, a gente
recebia uma genotipagem com mutao para Inibidor de Protease que achava que estava
errada, sem o paciente nunca ter tomado. E agora explica porque que apareciam
aquelas mutaes sem a pessoa ter tomado aquele remdio. porque o vrus foi
sofrendo mutao; por azar, aquela mutao se fixou, porque esse vrus, comparando
mal, que era mais bonito moreno, de olhos verdes, ficou; e o louro, de olhos azuis,
foram mutados, e pronto! Voc v que tem sempre coisas novas. interessante. E voc
pode aplicar isso no seu paciente. Voc aplica, tem aplicao imediata, e isso bom.
323
Ah, desinteressante fora da minha rea. Cada vez menos eu gosto de fazer
clnica.[Risos] Eu no fao clnica. S aquele paciente que no tem outro jeito, e eu
tenho que fazer a clnica dele, porque ele no vai a outro lugar nenhum aquelas coisas.
Eu falo, mas quem v, s vezes, escapole um paciente, e eu digo: No. Clnica, eu
no passo na frente.
Uma coisa que ruim que, hoje em dia, o HIV, voc explica, e o paciente
acaba entendendo que uma doena crnica, mas a maneira de adquirir o HIV
complicada. Adquiriu porque transou, porque pulou a cerca, porque traiu, porque fez
isso, porque fez aquilo.
s vezes, voc v histrias horrendas, a pessoa sofre, e voc sofre tambm. Eu,
que estou numa fase chorona, tenho que fazer a maior fora para no chorar! No tem
graa o paciente chorando e o mdico se debulhando tambm! [Risos] O paciente vai
pensar que est morto! So histrias horrorosas: a mulher adquiriu, o filho adquiriu e o
marido, no sei o que, e ela no pode separar, porque no tem dinheiro. Essas histrias
de sofrimento so complicadas! sofrimento, e eu no vou pra casa e fico pensando
nisso, mas uma coisa que te abala tambm; voc fica triste pela pessoa. Se voc no
tem empatia, voc no um bom mdico, ento alguma tristeza voc vai ter tambm.
Mas tem outros casos engraados, claro.
Tem a opo pelo casamento entre parceiros divergentes, que querem ter filhos
tambm. muito engraado. O pessoal estranha, quem no mdico. Mas por que
eles querem ter filho? Sim, porque mudou a perspectiva. uma doena crnica, por
que eles no vo querer ter filhos?
Agora, o interessante a mulher que no tem HIV, o marido tem, e ela quer ter
filhos; os dois querem ter filhos, mas ela passa por dois riscos: o risco de adquirir do
marido HIV e o risco do filho tambm ter HIV; apesar de ser pequeno, hoje em dia, mas
existe. Por qu? Pelo custo, faz-se a inseminao brasileira. No se faz nem
inseminao artificial, nem fecundao artificial, o que se faz uma inseminao
brasileira. Isto , o dia que a mulher ovula, transa sem camisinha. assim: bsico.
[Risos] E geralmente d certo. Eu, de vez em quando, digo: No, essa da eu vou
324
Tem, tem bastante. E voc explica. Eu acho que um direito dele, voc vai
explicar. Voc explica, voc orienta; orienta at no que procurar e diz: Olha, no
pode acreditar em tudo que tem na internet. Tem bastante. Hoje em dia, tem. Mais no
consultrio, mas l [no ambulatrio] eu tambm tenho pacientes com nvel bom, com
nvel superior, ento tambm acontece. S que acaba tendo mais aqui.
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Como que voc vai admitir que uma pessoa te questione? at um direito do
paciente que est questionando o tratamento, alguma coisa, e voc explica. Eu acho
que um direito do paciente. Mas eu acho que, no fundo, insegurana, no que o
colega seja ruim. diferente, ser ruim e ser inseguro. Ele pode ser muito bom, mas no
fundo, ele no acha que to bom assim. Ele , mas ele acha que no . E a pronto!
327
que saber, na poca de internato, residncia, os exames do paciente de cor. Quanto deu
o vg, o hcm... coisa de doido! De vez em quando, voc esquecia. A virava uma das
professoras, que fazia psicanlise e s deus sabe como, era infecto e psicanalista.
Por que voc no sabe de cor esse exame do seu paciente? Voc tem algum problema
com relao a isso? Voc tem algum... [Risos] Voc passava por uma anlise do por
que voc tinha esquecido o diabo do valor de um exame, que no era mais 1.2, do seu
paciente.
A gente tinha isso embutido, apesar de ser da DIP, que era uma rotatividade
relativamente grande de paciente, a gente tinha essa coisa de procurar ver o paciente, a
pessoa no s a doena, ver o paciente como um todo. E talvez, por conta do meu
temperamento tambm, eu tenho esse temperamento. Eu tenho uma dose de empatia
muito grande, ento juntou as duas coisas.
Acho que era mais uma coisa de antes, hoje em dia mais... A maneira de lidar,
conversava mais. Eu at hoje acho que e o pessoal acha que no a anamnese mais
importante que o exame fsico. Voc tem que ouvir a pessoa. Quem vai saber mais do
que ele sente, do que ele? Esse tipo de coisa.
A relao foi algo que tambm se alterou nesse perodo, ficou mais tcnica e
menos pessoal talvez pela especializao, talvez como defesa, mas eu acho que no
tem nada a ver. Eu no preciso ser amiga do meu paciente para gostar dele, ou trat-lo
bem. Eu no consigo confundir. Eu no preciso tratar friamente para no ter um
envolvimento emocional maior, e isso foi uma tendncia geral. E acho que isso, em
grande parte, est relacionado com a especializao. E a formao mesmo, a formao
dos alunos assim. O professor muito tcnico e inclusive, so muito valorizados os
que so muito tcnicos. S mais tarde, que eles vo ver que o mundo tcnico bom,
mas que melhor ainda, o mundo que tcnico, e humano tambm. Ele est
trabalhando com gente.
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elas no querem. No vejo essa luta sendo eficaz por parte de sindicato, nem conselho,
nem associao mdica. Cada um no seu nicho, cada um com seu cada qual, e fica do
jeito que est. E a, pronto! Se um colega resolver dar a cara tapa... Todo mundo est
acomodado, a verdade essa. Deveria ter um bando de abnegados que... como o
Ricardo que ressuscitasse a militncia dele, dando um exemplo, para tentar mudar as
coisas. Mas, pelo visto, est todo mundo cuidando de si, ningum est... e eu tambm,
no ? Voc viu que eu falei arrumar algum abnegado, eu no me ofereo... Para
tentar unificar, tentar melhorar as condies de trabalho. Se voc melhora as condies
de trabalho, voc melhora as condies de vida. Se voc no precisa correr tanto de um
emprego para outro, se voc ganha melhor e contrata mais gente. Vamos supor, a
prefeitura; se passa a pagar melhor, a ter um plano de carreira decente, e contrata mais
gente, voc no obrigado a atender trocentos mil pacientes, voc vai ter um nmero
razovel, para poder atender com qualidade; vai pedir exame para os seus pacientes,
sem que demore um tempo, e uma srie de coisas. E h muitos exames, inclusive, que
voc no pode pedir, voc tem que pedir para o especialista. Ento, fica o samba do
crioulo doido. No tem vaga para especialista, mas voc no pode pedir o exame, s ele
pode pedir. coisa de doido.
(FIM DA ENTREVISTA)
330
SUMRIO COMPLETO
RESUMO
SUMMARY
INTRODUO ...........................................................................................................
11
11
14
24
35
36
41
45
57
60
65
71
83
89
100
100
112
126
3.4 Sobre Cenrios e Perodos: Curitiba como fonte de dados empricos acerca
do trabalho mdico contemporneo ............................................................................
129
331
134
135
149
155
157
161
164
176
186
200
212
239
252
252
258
263
283
293
300
311
322
323
329
332
339
350
366
366
370
383
384
397
423
431
446
ANEXO ..........................................................................................................................
455
456
Apndice