HISTORIA CLINICA DE DOLOR PELVICO

FILIACION:

NOMBRE

Z. C. C.

HISTORIA CLINICA

N 1003007

EDAD

18 AOS

ESTADO CIVIL

SOLTERA

GRADO DE INSTRUCCIN

SECUNDARIA COMPLETA

DOMICILIO

BELLAVISTA

FECHA DE INGRESO

22/08/2011

ANAMNESIS
Paciente refiere que desde hace aproximadamente 1 mes presenta descenso
vaginal amarilliento con mal olor; posteriormente se agrega al cuadro dolor
abdominal tipo punzada en hipogastrio el cual fue incrementndose en intensidad,
se auto medica con analgsicos y antiinflamatorios, cediendo momentneamente
el dolor. Desde hace 2 semanas cuadro se exacerba acudiendo a emergencia de
ginecologa.
Niega alza trmica, no refiere transtornos menstruales.

ANTECEDENTES
Personales:
RAM: (-), niega alergias.
Patolgicos:
No refiere enfermedades de importancia, no historia de infecciones plvicas
ni descensos.
Hace 2 aos le realizan legrado uterino por aborto incompleto.
Actualmente en tratamiento por ITU

Familiares:
No antecedentes de importancia.
Gneco-obsttricos:
Menarqua: 12 aos

MAC: Ninguno

RC: 3-5/28-30

G1 P:0010

IRS: 16 aos

FUR: 5/08/2011

N de parejas sexuales: 02

PAP: Ninguno

EXAMEN FISICO:
Funciones Vitales: T: 36.5 C.

PA: 110/60.

Pulso: 68 X.

Examen clnico:

Paciente en AREG, ABEH, ABEN, fascie lgida, orientada en tiempo,

espacio y persona:
Piel y Faneras: Normales.
Cabeza y cuello: Normocfalo, no adenomegalias.
Trax: Mamas simtricas, no tumoraciones. Pulmones: ventilan bien
Abdomen: Simtrico, blando doloroso a la palpacin profunda en
hipogastrio y FID. Se palpa tumoracin de consistencia dura, dolorosa, de

bordes regulares en FID de aproximadamente 4 cm de dimetro. RHA: (++).

Gnito-Urinario: PPL: (-). PRU: (+).
- Especuloscopa: no se evidencian lesiones, flujo vaginal amarilliento en
-

regular cantidad.
TV: crvix posterior, cerrado largo, duro. Dolor objetivo a la movilizacin
de crvix. Anexos: tumoracin de 4 cm. en anexo derecho doloroso a la
palpacin.
Se evidencia flujo vaginal amarilliento con mal olor en regular cantidad.

No se observa sangrado vaginal. Fondo de saco y parametrios libres

Aparato Locomotor y extremidades: Normales, no edemas. .
Sistema nervioso: No signos menngeos ni de focalizacin. ROT:
Conservado

DIAGNOSTICO:
Enfermedad plvica Inflamatoria.
Absceso tuboovrico derecho

EXAMENES AUXILIARES:
13/08/2011:
Hemograma:
Leucocitos: 13700/ul. Abastonados: 0% segmentados: 91%
Hemoglobina: 9,1 gr%. Hematocrito 27%.
PCR: 16,8 mg%

Grupo sanguneo y Factor : O +.

Examen de orina:
Clulas epiteliales: 5-10/c
Leucocitos: 40-50/c
Leucocitos aglutinados: 1+
Urocultivo: negativo. Se detectan antibitico en muestra.
18/08/2011:
Hemograma:
Leucocitos: 13560/ul. Abastonados: 2%
Hemoglobina: 8,5 gr%.
Creatinina: 0,57 mg%

Segmentados: 79%

Examen de orina:
Clulas epiteliales: regular cantidad
Leucocitos: 24-26/c
Hemates: 2-4 /c
Ecografa TV:
Utero de caracteres normales.
Ovario derecho: imagen heterogenea de 61 mm de dimetro
Ovario izquierdo: imagen heterogenea de 44 mm de dimetro
Douglas: Libre
Conclusin: Absceso tubo-ovrico bilateral.
23/08/2011:
Hemograma:
Leucocitos: 8860/ul
Abastonados: 0%
Plaquetas: 699 000/ul Hb: 7,3 g%
Glucosa: 90 mg%
Urea: 32 mg%.
Creatinina: 0.66 mg%
HIV: No reactivo. RPR: No reactivo.
TC: 600
TS: 200

Segmentados: 79%

EVOLUCION:
23/08/2011

Fs. Vs. :T 38 C.

(S)

PA: 100/60

FR: 18 X. FC : 88 X.

Paciente refiere leve dolor en hipogastrio.

(O)

AREG, AREH, AREN

Piel: No palidez
Aparato Respiratorio CVS: normales
Abdomen: Blando, no doloroso, RHA (-).

No signos peritoneales.

Ginecolgico: No sangrado vaginal. Descenso amarilliento escaso.

(A)

Paciente de 18 aos, febril con funciones vitales estables

(P):

Antipirticos. Antibiticos. CSV. CFV.

Tratamiento: Clindamicina 900 mg EV c/8h

Amikacina 1g EV c/24h

Paciente persiste con picos febriles durante los 3 das siguientes al tratamiento
instaurado.
26/08/2011
Paciente no refiere molestias mayores, continua con picos febriles.
Ecografia TV: no muestra mayores resultados con respecto a la primera ecografa.
Tratamiento: Ceftriaxona 2g EV c/24h
Clindamicina 900 mg EV c/8h
Amikacina 1g EV c/24h
Paciente durante los dos siguientes no vuelve a presentar picos febriles, y es dada
de alta el 29/08/2011 para continuar sus controles por consultorio externo.