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FUNCION GONADAL
INTRODUCCIN
Est integrada en el sistema hipotlamo-hipofisario y como tal requiere:
- transformacin de seales nerviosas a seales hormonales: secrecin pulstil de
GnRH por el hipotlamo (inhibida por la dopamina y por la prolactina)
- secrecin hipofisaria de gonadotropinas: LH y FSH (por la accin de GnRH.)
- accin de las gonadotropinas en las gnadas (ovario y testculo) con la consiguiente
secrecin hormonal (estradiol y testosterona)
Mantiene un sistema de regulacin feed-back negativo, en el que:
- interviene la hipfisis y el hipotlamo de forma equitativa (50% uno y 50% el otro)
- la regulacin de la secrecin de LH y d FSH es distinta:
la LH est fundamentalmente relacionada con las hormonas secretadas por la
gnada (testosterona en el varn y estradiol en la mujer). Depende por tanto del
fenotipo masculino o femenino
la FSH est fundamentalmente relacionada con la secrecin gonadal de
inhibina que se relacionan con la formacin de los vulos (en la mujer es
sintetizada por el folculo) y espermatozoides (en el varn es sintetizada por las
clulas de Sertoli). Depende por tanto de la fertilidad.
ALTERACIN DE LA FUNCION GONADAL
Segn la localizacin del fallo, podemos diferenciar:
Alteracin de la glndula perifrica: fallo gonadal primario.
Bioqumicamente se observa un hipogonadismo hipergonadotropo:
- elevacin de las hormonas hipofisarias (LH y FSH altas);
- disminucin de las hormonas gonadales (testosterona o estradiol bajos).
Esta situacin se produce fisiolgicamente en la mujer postmenopasica (fallo ovrico).
Alteracin de la hipfisis: fallo secundario.
Existe un hipogonadismo hipogonadotropo:
- hormonas gonadales bajas;
- gonadotropinas bajas (inadecuadamente altas, menos altas de lo que debieran estar
segn el nivel de hormonas gonadales).
Alteracin suprahipofisaria, hipotalmica o central: fallo terciario (la causa ms
frecuente es el sndrome de Kallman).
Se observa un hipogonadismo hipogonadotropo. Esta situacin analtica es compatible
con el fallo central. Para diferenciar ambos, se utiliza la prueba de estimulacin con
GnRH sinttica: se estimula de forma repetitiva (de forma pulstil, durante varios das)
con GnRH y en el fallo central se induce la expresin del gen de las gonadotropinas en la
hipfisis y se produce la liberalizacin de gonadotropinas; revierte la situacin (la
respuesta en el adulto es mayor para LH que para FSH). En el fallo hipofisario (ie. tumor
de hipfisis que destruya las clulas gonadotropas) no se observa respuesta a la GnRH.
El la clnica la utilizacin de este test de estimulacin es limitada dada la baja
incidencia de la patologa hipofisaria o hipotalmica.
Para que no interfiera con este patrn hormonal, cuando existe sospecha de patologa suprarrenal (dficit
de 21 hidroxilasa, en la que aumentan los niveles de 17 hidroxiprogesterona), para el diagnstico de la
misma, se determinar en torno a los das 3 y 5 del ciclo.
EN EL VARON:
1. Determinacin de testosterona total circulante:
En el adulto (mayor de 18 aos) se consideran normales niveles mayores de 300 ng/dl.
2. Determinacin de gonadotropinas:
Su hallazgo de forma aislada no tiene utilidad clnica ya que sus niveles son variables
debido a su secrecin pulstil. Al igual que en la mujer, su utilidad radica en diferenciar
el fallo gonadal primario de las alteraciones situadas a niveles superiores. En el varn la
causa ms frecuente de alteracin primaria es el sndrome de Klinefelter (alteracin
gentica que conlleva una disminucin de la funcin de las clulas de Sertoli y de las de
Leydig con prdida total de la espermatognesis). Analticamente existe una disminucin
de la testosterona y un aumento de las gonadotropinas. Aumenta tanto la FSH como la
LH (a diferencia de la postmenopausica en la que sobretodo aumenta la FSH) porque
falla tanto la espermatognesis como la sntesis de testosterona.
A diferencia de la mujer donde el hipogonadismo afecta sobre todo a la fertilidad, en el
varn afecta ms a la funcin sexual y al lbido. Para que se produzca dicha alteracin se
necesitan niveles de testosterona inferiores a 200 ng/dl.
RESUMEN CLASE
EVALUACION HORMONAL DEL HIPERANDROGENISMO
basal >2 ng/dl: sospecha de dficit parcial de 21hidroxilasa. >5 ng/dl: diagnstico
Debido a ello no se puede utilizar los niveles de cortisol circulante para dx un Cushing.
Debe demostrarse una tasa de secrecin aumentada: cortisol total/unidad de tiempo. Para
ello se utilizan:
- cortisol libre urinario en orina de 24 horas (es la utilizada normalmente como
screening);
- ndice cortisol/creatinina en orina (marcador ms especfico para valorar la tasa de
secrecin aumentada).
- Test de supresin con dexametasona (v. ms adelante)
La ACTH comparte las caractersticas citadas para el cortisol a excepcin de que carece
de protena transportadora. Sus niveles circulantes (medidos por RIA: radioinmuno-ensayo
o con mayor sensibilidad por IRMA: mtodo inmunoradiomtrico) si se utilizan, sobre
todo para el dx etiolgico del Cushing. As diferenciamos:
2. SNDROME DE ADDISON
Es el fallo suprarrenal primario:
- cortisol bajo (menos de 5 g/dl a las 8 de la maana);
- ACTH alta (no tanto como cifra aislada sino respecto a los valores de cortisol
circulantes).
Se confirma con el test de estimulacin suprarrenal con ACTH exgeno. Se considera
normal la prueba si a los 60 minutos de la infusin se obtienen valores de cortisol mayores
de 8 g/dl.
Entre las causa ms frecuentes de este sndrome se encuentran:
Destruccin autoinmune de la glndula (sndrome de Addison autoinmune): el
marcador bioqumico ms especifico de autoinmunidad suprarrenal es la medicin de
anticuerpos anti-21 hidroxilasa.
Adrenoleucodistrofia: enfermedad por depsito. Para su diagnstico se piden
niveles plasmticos de cidos grasos de cadena muy larga circulantes.
Otras: Tuberculosis, infecciones fngicas, SIDA, hemorragia bilateral, MTS, Fcos
(ketoconazol), Linfomas, sarcoidosis, Qx y RT, Sds adrenogenitales,
Basal:
Na, K, Cr, glucemia y calcemia
ACTH >100 pg/ml
Cortisol srico (9 AM):
< 3 mcg/dl (patolgico)
> 19 mcg/dl (normal)
Renina (ARP) > 10 ng/ml/h,
con dieta normosdica
Test dinmico
de ACTH
corto
Aldosterona
srica
con (antes
dieta 10 AM): 250 mcg ACTH1-24 IV con
cortisol basal,
30 y 60< 7.7 ng/dl
normosdica
Normal: cortisol basal y pico de > 20 mcg/dl en algn tiempo
Patolgico: cortisol basal y pico < 20 mcg/dl