Introduccin

La epidemiologa es la rama de la salud pblica que tiene como propsito

describir y explicar la dinmica de la salud poblacional, identificar los
elementos que la componen y comprender las fuerzas que la gobiernan, a fin
de intervenir en el curso de su desarrollo natural. Actualmente, se acepta que
para cumplir con su cometido la epidemiologa investiga la
distribucin,frecuencia y determinantes de las condiciones de salud en las
poblaciones humanas as como las modalidades y el impacto de las respuestas
sociales instauradas para atenderlas.
La epidemiologa investiga, bajo una perspectiva poblacional:
a) la distribucin, frecuencia y determinantes de la enfermedad y sus
consecuencias biolgicas, psicolgicas y sociales;
b) la distribucin y frecuencia de los marcadores de enfermedad;
c) la distribucin, frecuencia y determinantes de los riesgospara la salud; d) las
formas de control de las enfermedades, de sus consecuencias y de sus riesgos,
y
e) las modalidades e impacto de las respuestas adoptadas para atender todos
estos eventos. Para su operacin,la epidemiologa combina principios y
conocimientos generados por las ciencias biolgicas y sociales y aplica
metodologas de naturaleza cuantitativa y cualitativa.

En 1928, el epidemilogo ingls Clifford Allchin Gill sealaba que la disciplina, a

pesar de su antiguo linaje, se encontraba en la infancia. No era una ciencia
exacta.
1998, Siete dcadas despus, el panorama descrito por Gill parece diferente, y
actualmente ningn avance mdico sera completo sin la participacin de la
epidemiologa.

Plagas, pestes, contagios y epidemias

El estudio de las enfermedades como fenmenos poblacionales.
El papiro de Ebers, que menciona unas fiebres pestilentes probablemente
malaria que asolaron a la poblacin de las mrgenes del Nilo alrededor del
ao 2000 a.C.

En Egipto, hace 3 000 aos, se veneraba a una diosa de la peste llamada

Sekmeth, y existen momias de entre dos mil y tres mil aos de antigedad que
muestran afecciones drmicas sugerentes de viruela y lepra.
En la Biblia, el Talmud y elCorn, primeras normas para prevenir las
enfermedades contagiosas. De estas descripciones, destaca la de la plaga que
oblig a Mineptah, el faran egipcio que sucedi a Ramss II, a permitir la
salida de los judos de Egipto, alrededor del ao 1224 a.C.

Plaga de Atenas, que asol esta ciudad durante la Guerra del Peloponeso en el
ao 430 a.C. y que Tucdides relata vivamente. Antes y despus de este
historiador, otros escritores occidentales como Homero, Herodoto, Lucrecio,
Ovidio y Virgilio, se refieren al desarrollo de procesos morbosos colectivos que
sin duda pueden considerarse fenmenos epidmicos.

La palabra epidemiologa, que proviene de los trminos griegos epi (encima),

demos (pueblo) y logos (estudio), etimolgicamente significa el estudio de
lo que est sobre las poblaciones. La primera referencia propiamente mdica
de un trmino anlogo se encuentra en Hipcrates (460-385 a.C.), quien us
las expresiones epidmico y endmico para referirse a los padecimientos
segn fueran o no propios de determinado lugar.
El texto hipocrtico Aires, aguas, y lugares que sigue la teora de los
elementos propuesta medio siglo antes por el filsofo y mdico Empdocles de
Agrigento seala que la dieta, el clima y la calidad de la tierra, los vientos y el
agua son los factores involucrados en el desarrollo de las enfermedades en la
poblacin, al influir sobre el equilibrio del hombre con su ambiente.
Aunque la nocin de balance entre el hombre y su ambiente como sinnimo de
salud persisti por muchos siglos, con el colapso de la civilizacin clsica el
Occidente retorn a las concepciones mgico-religiosas que caracterizaron a
las primeras civilizaciones. Con ello, la creencia en el contagio como fuente de
enfermedad, comn a casi todos los pueblos antiguos, paulatinamente fue
subsumida por una imagen en donde la enfermedad y la salud significaban el
castigo y el perdn divinos, y las explicaciones sobre la causa de los
padecimientos colectivos estuvieron prcticamente ausentes en los escritos
mdicos elaborados entre los siglos III y XV de nuestra era (es decir, durante el
periodo en el que la Iglesia Catlica goz de una hegemona casi absoluta en el
terreno de las ciencias). No obstante, como veremos ms tarde, las medidas
empricas de control de las infecciones siguieron desarrollndose, gracias a su
impacto prctico.

Durante el reinado del emperador Justiniano, entre los siglos V y VI d.C., la

terrible plaga que azot al mundo ya recibi el nombre griego de epidemia.
La larga historia de epidemias infecciosas que azotaron al mundo antiguo y
medieval fue determinando una identificacin casi natural entre los conceptos
de epidemia, infeccin y contagio hasta que, segn Winslow, la aparicin de la
pandemia de peste bubnica o peste negra que azot a Europa durante el siglo
XIV (de la cual se dice que diariamente moran 10 mil personas), finalmente
condujo a la aceptacin universal aunque todava en el mbito popular de la
doctrina del contagio.

Los esfuerzos por comprender la naturaleza de las enfermedades y su

desarrollo entre la poblacin condujeron a la elaboracin de diversas obras
mdicas durante los siglos inmediatamente posteriores al Renacimiento. En
1546, Girolamo Fracastoro public, en Venecia, el libro De contagione et
contagiosis morbis et eorum curatione, en donde por primera vez describe
todas las enfermedades que en ese momento podan calificarse como
contagiosas (peste, lepra, tisis, sarna, rabia, erisipela, viruela, ntrax y
tracoma) y agrega, como entidades nuevas, el tifus exantemtico y la sfilis.
Fracastoro fue el primero en establecer claramente el concepto de enfermedad
contagiosa, en proponer una forma de contagio secundaria a la transmisin de
lo que denomina seminaria contagiorum (es decir, semillasvivas capaces de
provocar la enfermedad) y en establecer por lo menos tres formas posibles de
infeccin:
a) por contacto directo (como la rabia y la lepra).
b) por medio de fomites transportando los seminaria prima (como las ropas de
los enfermos)
c) por inspiracin del aire o miasmas* infectados con los seminaria (como en la
tisis).
A este mdico italiano tambin le cabe el honor de establecer en forma
precisa la separacin, actualmente tan clara, entre los conceptos de infeccin,
como causa, y de epidemia, como consecuencia.
Thomas Sydenham quien naci cien aos ms tarde que Fracastoro y
populariz el concepto hipocrtico de constituciones epidmicas, y los de
higiene individual y poblacional de Galeno fue imposible comprender esta
diferencia fundamental.
A Fracastoro le cabe el honor de ser el primer mdico que estableci que
enfermedades especficas resultan de contagios especficos, presentando la

primera teora general del contagio vivo de la enfermedad. Desde este punto
de vista, debe ser considerado el padre de la epidemiologa moderna.
Treinta y cuatro aos despus de Fracastoro, en 1580, el mdico francs
Guillaume de Baillou (1538- 1616) public el libro Epidemiorum (sobre las
epidemias) conteniendo una relacin completa de las epidemias de
sarampin, difteria y peste bubnica aparecidas en Europa entre 1570 y 1579,
sus caractersticas y modos de propagacin. Debido a que de Baillou tuvo una
gran influencia en la enseanza de la medicina durante la ltima parte del siglo
XVI y la primera del XVII (dirigi la escuela de medicina de la Universidad de
Pars por varias dcadas), sus trabajos tuvieron un importante impacto en la
prctica mdica de todo el siglo XVII.
Treinta y cuatro aos despus de Fracastoro, en 1580, el mdico francs
Guillaume de Baillou (1538- 1616) public el libro Epidemiorum (sobre las
epidemias) conteniendo una relacin completa de las epidemias de
sarampin, difteria y peste bubnica aparecidas en Europa entre 1570 y 1579,
sus caractersticas y modos de propagacin. Debido a que de Baillou tuvo una
gran influencia en la enseanza de la medicina durante la ltima parte del siglo
XVI y la primera del XVII (dirigi la escuela de medicina de la Universidad de
Pars por varias dcadas), sus trabajos tuvieron un importante impacto en la
prctica mdica de todo el siglo XVII.
En castellano, la primera referencia al trmino epidemiologa, segn Njera, se
encuentra en el libro que con tal ttulo public Quinto Tiberio Angelerio, en
Madrid, en 1598. Los trminos epidmico y endmico fueron incorporados a
nuestro idioma apenas unos aos ms tarde, hacia 1606. En aquella poca,
endmico significaba simplemente (como en el texto hipocrtico Aires, aguas y
lugares) la residencia permanente de alguien en un lugar. Epidmico, en
cambio, se denominaba a aquel que temporalmente resida en un lugar en
donde era extranjero.
La Iglesia ejecut durante muchos siglos acciones de control sanitario
destinadas a mantener lejos del cuerpo social las enfermedades que viajaban
con los ejrcitos y el comercio, y tempranamente aparecieron prcticas
sanitarias que basaban su fuerza en los resultados del aislamiento y la
cuarentena. Del siglo XIV al XVII estas acciones se generalizaron en toda
Europa y paulatinamente se incorporarona la esfera mdica.

Aprendiendo a contar: la estadstica sanitaria

siglo XVI, la mayora de lasenumeraciones y recuentos poblacionales haban
tenido casi exclusivamente dos propsitos: determinar la carga de impuestos y
reclutar miembros para el ejrcito. No obstante, con el nacimiento de las

naciones modernas, los esfuerzos por conocer de manera precisa las fuerzas
del Estado (actividad que inicialmente se denomin a s misma estadstica)
culminaron porrebasar estos lmites e inaugurar la cuantificacin sistemtica
de un sinnmero de caractersticas entre los habitantes de las florecientes
naciones europeas. La estadstica de salud moderna inici con el anlisis de los
registros de nacimiento y de mortalidad, hasta entonces realizados nicamente
por la Iglesia Catlica, que organizaba sus templos de culto de acuerdo con el
volumen de sus feligreses.
descripciones clnicas de la disentera, la malaria, la viruela, la gota, la sfilis y
la tuberculosis hechas por el ingls ThomasSydenham, entre 1650 y 1676. Los
trabajos de este autor resultaron esenciales para reconocer a estas patologas
como entidades distintas y dieron origen al sistema actual de clasificacin de
enfermedades.
Las propuestas clasificatorias abiertas por Sydenham se vieron fortalecidas
casiinmediatamente, cuando su coterrneo John Graunt analiz, en 1662, los
reportes semanales de nacimientos y muertes observados en la ciudad de
Londres y el poblado de Hampshire durante los 59 aos previos,identificando
un patrn constante en las causas de muerte y diferencias entre las zonas
rurales y urbanas. Con ello, Graunt dio los primeros pasos para el desarrollo de
las actuales tablas de vida.
Un economista, msico y mdico amigo de Graunt, William Petty, public por la
misma poca trabajos relacionados con los patrones de mortalidad,natalidad y
enfermedad entre la poblacin inglesa, y propuso por primera vez 30 aos
antes que Leibniz (1646-1716), a quien tradicionalmente se leatribuye esta
idea la creacin de una agencia gubernamental encargada de la recoleccin e
interpretacin sistemtica de la informacin
sobre nacimientos, casamientos y muertes, y de su distribucin segn sexo,
edad, ocupacin, nivel educativo y otras condiciones de vida.
El estudio de la enfermedad poblacional bajo este mtodo condujo a la
elaboracin de un sinnmero de leyes de la enfermedad, que inicialmente se
referan a la probabilidad de enfermar a determinada edad, a la probabilidad de
permanecer enfermo durante un nmero especfico de das y a la probabilidad
de fallecer por determinadas causas de enfermedad.
Estas tablas, sin embargo, no derivan directamente de los trabajos de Graunt y
Petty, sino de las acciones desarrolladas por las compaas aseguradoras para
fijar adecuadamente los precios de los seguros de vida, comunes en Inglaterra
y Gales desde mediados del siglo XVII y en Francia desde mucho antes (quizs
desde el siglo XVI) a travs de lasasociaciones de socorros mutuos y las
tontinas de trabajadores.* Las ms famosas tablas elaboradas para estos
fines fueron las de los comits seleccionados, en Suecia; las de Richard Price,

en Inglaterra y las de Charles Oliphant (ya en el siglo XIX), en Escocia. Las ms

exactas (las elaboradas por Richard Price, segn el epistemlogo ingls Ian
Hacking),16 permiten determinar que el promedio de vida en la ciudad de
Northampton era, segn datos del siglo XVIII, de 24 aos de vida. Entre los ms
famosos constructores de tablas de vida para las compaas aseguradoras
seencuentran Edmund Halley (1656-1742), astrnomo britnico descubridor del
cometa que lleva su nombre y que en 1687 sufragara los gastos de publicacin
de los Principia mathematica, de su amigo Isaac Newton; y el periodista Daniel
Defoe (16601731), autor de la novela Robinson Crusoe y del extraordinario
relato sobre la epidemia londinense de 1665, Diario del ao de la peste

En 1765, el astrnomo Johann H. Lambert inici la bsqueda de relaciones

entre la mortalidad, el volumen de nacimientos, el nmero de casamientos y la
duracin de la vida, usando la informacin de las gacetas estadsticas
alemanas. Como resultado, Lambert obtuvo una curva de decesos que
incorporaba la duracin de vida promedio de la poblacin investigada y con la
cual logr deducir una tasa de mortalidad infantil mucho ms alta de lo que
entonces se pensaba. La bsqueda de leyes de la enfermedad fue una
actividad permanente hasta el final del siglo XIX, y contribuy al desarrollo de
la estadstica moderna.17 Durante este proceso, la incursin de la probabilidad
en el estudio de la enfermedad fue casi natural

Causas de enfermedad: la contribucin de la observacin numrica

so, aunque de otra manera, de la enumeracin estadstica. El primero de ellos,
publicado en 1747, fue un trabajo de James Lind sobre la etiologa del
escorbuto, en el que demostr experimentalmente que la causa de esta
enfermedadera un deficiente consumo de ctricos. El segundo fue un trabajo
publicado en 1760 por Daniel Bernoulli, que conclua que la variolacin
protega contra la viruela y confera inmunidad de por vida.12 Es notable que
este trabajo se publicara 38 aos antes de la introduccin del mtodo de
vacunacin por el britnico Edward Jenner (1749-1823
La enorme influencia de P.C.A. Louis durante las siguientes dcadas se muestra
en la primera declaracin de la Sociedad Epidemiolgica de Londres, fundada
en 1850, en donde se afirma que la estadstica tambin nos ha proporcionado
un medio nuevo y poderoso para poner a prueba las verdades mdicas, y
mediante los trabajos del preciso Louis hemos aprendido cmo puede ser
utilizada apropiadamente para entender lo relativo a las
enfermedadesepidmicas.

El mayor representante de los estudios sobre la regularidad estadstica en el

siglo XIX fue, sin embargo, el belga Adolphe Quetelet, que us los estudios de
Poisson y Laplace para identificar los valores promedio de mltiples fenmenos
biolgicos y sociales.
Un alumno distinguido de Louis, el ingls William Farr, generaliz el uso de las
tasas de mortalidad y tambin los conceptos de poblacin bajo riesgo,
gradiente dosis-respuesta, inmunidad de grupo, direccionalidad de los estudios
y valor ao-persona. Tambin descubri las relaciones entre la prevalencia, la
incidencia y la duracin de las enfermedades, y fundade casos para lograr
inferencias vlidas.12 En 1837 public lo que denomin un instrumento capaz
de medir la frecuencia y duracin relativa de las enfermedades, afirmando
que con l era posible determinar el peligro relativo de cada padecimiento.
Finalmente, cre el concepto de fuerza de la mortalidad de un padecimiento
especfico, definindolo como el volumen dedecesos entre un nmero
determinado de enfermos del mismo padecimiento, en un periodo definido de
tiempo.16 Este concepto, uno de los primeros conceptos epidemiolgicos
altamente precisos, es idntico al que hoy conocemos como letalidad.

La investigacin realizada en el campo de la epidemiologa experiment

durante el siglo XIX un extraordinario avance, especialmente con los trabajos
de Robert Storrs (1840), Oliver Wendell Holmes (1842) e Ignaz Semmelweis
(1848) sobre la transmisin de la fiebre puerperal; los de P.L. Panum (1846)
sobre la contagiosidad del sarampin; los de Snow (1854) sobre el modo de
transmisin del clera, y los de William Budd (1857) sobre la transmisin de la
fiebre tifoidea.
El mtodo utilizado por los epidemilogos del siglo XIX para demostrar la
transmisibilidad y contagiosidad de los padecimientos mencionados (que,
enresumen, consiste en comparar, de mltiples formas, la proporcin de
enfermos expuestos a una circunstancia con la proporcin de enfermos no
expuestos a ella) se reprodujo de manera sorprendente y con l se estudiaron,
durante los siguientes aos, prcticamente todos los brotes epidmicos
Major Greenwood, alumno de Pearson, fue el ms destacado epidemilogo
ingls de la primera mitad del siglo XX y maestro de Austin Bradford Hill, quien,
junto con Evans y Jerushalmy, ha sido uno de los ms importante divulgadores
de los criterios modernos de causalidad. En nuestro continente destacaron
inicialmente Edward Jarvis, William Welch, Joseph Goldberger, Wade Hampton
Frost, Edgard Sydenstriker y Kenneth Maxcy.
Distribucin, frecuencia y determinantes de las condiciones de salud}

En 1936, Frost* afirmaba que la epidemiologa en mayor o menor grado,

sobrepasa los lmites de la observacin directa, asignndole la posibilidad de
un desarrollo terico propio y, en 1941, Major Greenwood la defini
simplemente como el estudio de la enfermedad, considerada como fenmeno
de masas