Programa Control de Tuberculosis

Protocolo para el Manejo de Casos

Los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) y el Programa Control de
Tuberculosis del Departamento de Salud de Puerto Rico han identificado al manejo de casos
como un componente crtico de un programa efectivo para el control de la tuberculosis. Las
metas en el manejo de casos son:

Identificar y tratar a todo sospechoso y caso confirmado de tuberculosis (TB).

Revertir de infeccioso a no infeccioso a todo caso o sospechoso de TB.
Reducir la transmisin de enfermedad a travs de la pronta intervencin en el
seguimiento de los contactos.
Asegurar los casos, sospechosos y contactos infectados iniciados en tratamiento
completan un rgimen teraputico adecuado.

Los objetivos establecidos son:

Asegurar que por lo menos el 82 por ciento en el 2005 al 90 por ciento en el 2009
de los pacientes diagnosticados con tuberculosis, en quienes se indica un
tratamiento de un ao o menos, completan el tratamiento prescrito en un
perodo que no exceda los doce meses.
Asegurar que por lo menos el 95 por ciento de los pacientes diagnosticados con
tuberculosis son iniciados en un tratamiento recomendado por los Centros para
el Control y Prevencin de Enfermedades y la Sociedad Torcica Americana
(CDC/ATS).
Asegurar que por lo menos el 80 por ciento de los pacientes con muestras de
esputo positiva (baciloscopa y cultivo) convierten a negativo en dos meses.
Asegurar que por lo menos el 85 por ciento de los casos nuevos reportados en el
2005 hasta el 95 por ciento de los casos nuevos reportados en el 2009 con cultivos
positivos tienen pruebas de susceptibilidad realizadas.
Asegurar que en por lo menos en el 80 por ciento de los casos nuevos reportados
en el 2005 hasta el 92 por ciento de los casos nuevos reportados en el 2009 entre
las edades de 15 o ms se reporta el estatus de VIH.

Esta gua identifica los componentes bsicos en el manejo de los casos y sirve como
herramienta para ayudar a los trabajadores de la salud a alcanzar los objetivos establecidos.
El manejo efectivo de los casos y contactos requieren del compromiso y apoyo
administrativo. Esto incluye educacin, entrenamiento del personal y financiamiento
adecuado para las actividades programticas.
Se recomienda que se asigne la responsabilidad primaria a un tcnico o manejador y se le
haga responsable para asegurar que cada paciente sea orientado sobre la tuberculosis y el
tratamiento, que el tratamiento sea adecuado, que se completa el mismo y que los contactos
sean evaluados y que completan el tratamiento recomendado, de ser indicado. Algunas

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actividades pueden ser asignadas o referidas a otras personas, pero el manejador o tcnico es
el responsable por asegurar que las actividades se llevan a cabo y que se alcanzan los
resultados ptimos.
El Departamento de Salud deber proveer a los manejadores y tcnicos con la autoridad y
apoyo necesario para asegurar l (ella) puede asumir las responsabilidades esbozadas. Esto
incluye la habilidad de conseguir la informacin clnica y de tratamiento necesaria.
Aun cuando algunos pacientes son manejados en el sector privado o la reforma, la
responsabilidad de monitorear y asegurar la calidad de las actividades relacionadas con TB
en la comunidad recae en el departamento de salud y el programa como parte de las
responsabilidades de asegurar la salud pblica.
Esta gua esta dividida en cinco secciones: Recibo del reporte de caso, Identificacin del
manejador, Evaluacin y planificacin, Seguimiento continuo y Finalizacin del tratamiento.
Est consciente que ciertas actividades bsicas tales como evaluacin para cumplimiento con
el tratamiento y educacin al paciente son actividades continuas y por tanto estn incluidas
en diferentes secciones de la gua.
Recibo del Reporte de Caso:
El personal de campo del programa y el personal de las clnicas de TB deben conocer los
requisitos para reportar un caso de tuberculosis. Las forma de Reporte Inicial de
Tuberculosis deber ser cumplimentada dentro de las 48 horas de hacerse la notificacin
inicial para todo caso o sospechoso que se reporte y copia enviada al nivel central.
Cuando un laboratorio, hospital o mdico reporta un caso o sospechoso, deber
cumplimentarse la hoja de reporte inicial. La persona identificada (manejador-a) en cada
clnica deber revisar la forma para asegurar la informacin est completa, evaluar el riesgo
de transmisin y determinar las medidas de control.
El manejador deber comunicarse inmediatamente con el proveedor o la facilidad para
obtener informacin necesaria que falta o para discutir cuando el plan de tratamiento no es
recomendado por el programa. Con la informacin provista y recopilada del caso se
establecer la prioridad para la entrevista inicial.
I.

El reporte inicial del caso debe incluir:

A.

Demografa: Nombre del paciente, direccin residencial y postal, nmero de

telfono, fecha de nacimiento y edad, ocupacin, nombre y direccin del patrono,
grupo tnico, seguro social y sexo.

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B.

Clnico: fecha y estatus al momento del diagnstico, resultado de la prueba de

tuberculina (PPD), hallazgos radiogrficos, resultados bacteriolgicos, hallazgos
Patolgicos o citolgicos, sntomas y fecha de inicio de cada uno de ellos,
informacin relacionada al riesgo de transmisin a otros, listado de medicamentos
antituberculosos, incluyendo dosis, fecha de inicio y evaluacin para adherencia.
Adems deber identificarse lugar de la enfermedad y la disposicin del paciente
(casa/facilidad) al ser dado de alta.

C.

Otros: Nombre, direccin y telfono de la persona que reporta.

D.

Otra informacin requerida por el programa.

1. Fuente de pago para el cuidado mdico: Nombre del proveedor mdico y
mdico de reforma (si fuera diferente) y su plan mdico. Esto nos ayudar
para determinar el acceso a cuidado mdico y los medicamentos.
2. Historial de tratamiento previo para enfermedad o infeccin: Las personas
con tratamiento previo para enfermedad estn en mayor riesgo de resistencia a
medicamentos. Se recomienda terapia observada directa (TOD) para
pacientes con historial previo.
3. Peso: para asegurar que las dosis estn basadas en el peso. El manejador
deber comunicarse con el proveedor cuando existan discrepancias.
4. Informacin psicosocial: Para evaluar el potencial de problemas con
adherencia e iniciar TOD, segn se indique.
5. Nombre del laboratorio donde se sometieron las muestras para TB.
Si el laboratorio no es del Departamento de Salud, ser responsabilidad del
manejador dar seguimiento para obtener el resultado de la baciloscopa, cultivo
y susceptibilidad y someter copias al nivel central.
6. Otras condiciones mdicas importantes: Es importante para el manejador
anotar cualquier otro medicamento en que est el paciente, que pueda
interactuar con los medicamentos antituberculosos.
7. Establezca si la consejera para la prueba de VIH estaba disponible y se le
provey al paciente.
8. Otra informacin o direccin para la localizacin del paciente.
9. Clarificacin sobre el proveedor mdico designado.
10. Si es una institucin correccional, obtener el nmero de identificacin del
confinado.

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II.

Dentro de uno a tres das laborales de recibir el reporte del caso, el manejador deber
comunicarse con la institucin o proveedor para:
A.

Suministrar al proveedor el nombre y telfono de la persona contacto/ manejador

del caso en el programa de TB. Explicar al proveedor la importancia de coordinar
el cuidado del paciente de tal forma que el programa pueda cumplir con su
responsabilidad de asegurar la salud pblica.

B.

Revisar la informacin en el reporte inicial para exactitud y para clarificar alguna

pregunta que pueda surgir sobre la informacin provista en el reporte. Adems
dar la oportunidad para contestar cualquier pregunta que el proveedor pueda
tener.

C.

Familiarizar al proveedor sobre el rol y los servicios del programa control de

tuberculosis y sobre las responsabilidades del proveedor, incluyendo la
importancia de la notificacin continua tales como informes mensuales sobre
tratamiento, respuesta clnica y los requisitos para el alta de tratamiento.
Evaluar asuntos relacionados con la adherencia al tratamiento para determinar la
necesidad de TOD. El manejador deber explicar la poltica del programa con
relacin al TOD y los servicios.

D.

E.

Determinar la infecciosidad del paciente y la necesidad de aislamiento e indagar

sobre la composicin familiar que gue el inicio de la investigacin de contactos.
Si el paciente est infeccioso, determinar si es candidato para aislamiento
voluntario vs. orden legal de aislamiento.

F.

Revisar el plan de alta mdica si el paciente estuviera en un hospital u otra

facilidad de cuidado mdico. Se debe asegurar que se establezca un plan que
provea cobertura en el evento de que el paciente fuera dado de alta en el fin de
semana, noche o da feriado. Proveer el nmero de fax de la clnica y el nmero
de telfono celular para que se comuniquen con el manejador al momento en que
se determine el alta.

G.

Proveer las recomendaciones y protocolos para el manejo mdico (del programa y

las recomendaciones nacionales) incluyendo la toma de muestras y la
documentacin de la conversin de cultivo de esputo.

III. Requisitos para el reporte y notificacin cuando un sospechoso o caso de tuberculosis

es dado de alta, transferido o liberado. El plan debe incluir como mnimo:

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A.

Toda la informacin requerida por el programa que no estaba inicial o

posteriormente disponible y la actualizacin del seguimiento.

B.

Verificacin de direccin donde ir el paciente al ser dado de alta (residencia).

C.

Nombre y direccin del proveedor de servicios mdicos para TB donde ir el

paciente.

D.

Informacin clnica utilizada para determinar el estado infeccioso del paciente.

E.

Cualquier otra informacin requerida por el programa.

F.

Informacin adicional que pudiera resultar de utilidad para el programa y para los
esfuerzos de localizacin:
1. Fuente de pago para el cuidado mdico: Esto nos ayudar para determinar el
acceso a cuidado mdico y los medicamentos.
2. Fecha y hora de cita de seguimiento. El manejador deber establecer si
existen barreras de transportacin o financieras que afecten la asistencia a las
citas.
3. Nmero de das con medicamentos con que se dio de alta al paciente y los
medicamentos y dosis actuales. Indicar cualquier cambio que se hiciera en los
medicamentos que pudiera haber ocurrido durante la hospitalizacin /desde
que se someti el reporte inicial.
4. Composicin del ncleo familiar.
5. Necesidad de TOD.

Asignacin del Manejador:

Todo caso o sospechoso de tuberculosis tendr un manejador asignado. Los supervisores de
campo, en coordinacin con el supervisor local, sern responsables de asignar al manejador
de caso en cada una de las reas de cobertura. Pacientes vistos por mdicos privados en el
rea metropolitana o en el Hospital de Veteranos sern manejados por la enfermera
epidemiloga asignada a nivel central. El manejador tendr la responsabilidad y ser
evaluado por asegurar que el paciente:

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I. Es educado sobre la TB y su tratamiento.
II. Complete el tratamiento prescrito y que el mismo sea un rgimen adecuado.
III. Identifique a los contactos cercanos, que los mismos sean evaluados y completan el
tratamiento, de ser prescrito.
Algunas actividades pueden ser asignadas o referidas a otras personas, pero el manejador es
la persona responsable por asegurar que las actividades se lleven a cabo y que los
resultados estn disponibles.
Fase de Evaluacin y Planificacin:
El manejador entrevistar al paciente en persona dentro de tres a siete das (dependiendo del
riesgo de transmisin- ver Protocolo de Investigacin de Contactos para la identificacin
de riesgo de transmisin) de recibirse el reporte inicial del caso o sospechoso. Pacientes
hospitalizados sern inicialmente entrevistados en el hospital y posteriormente en el lugar de
residencia (dentro de las 72 horas del alta). Pacientes ambulatorios sern entrevistados en el
lugar de residencia en el perodo previamente establecido. Por ltimo, pacientes en una
facilidad correccional sern entrevistados por la persona designada por Salud Correccional y
la informacin provista al supervisor de campo para la asignacin del manejador(a)
responsable. Antes de la visita para la entrevista, el manejador deber determinar la
necesidad de medidas respiratoria.
El propsito de la visita inicial es evaluar y desarrollar un plan de tratamiento. No
siempre se obtendr toda la informacin necesaria durante el primer encuentro. El
manejador o tcnico deber aprovechar toda interaccin con el paciente para obtener la
informacin necesaria.
El propsito de la visita en el hogar es identificar situaciones, factores y personas a
riesgo que no fueron identificadas en la entrevista inicial. Adems la visita provee la
oportunidad de identificar y resolver discrepancias identificadas luego de la entrevista
inicial.
I.

Explicar el rol y las responsabilidades del departamento de salud, as como las

responsabilidades del paciente y obtener informacin demogrfica y social adicional
incluyendo:
A.

Aliases y caractersticas fsicas.

B.

Fecha de nacimiento para los aliases.

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C.

Informacin para localizar (direccin, telfono, pariente cercano con telfono y

direccin, contacto de emergencia, lugar e informacin del trabajo o escuela).
Pregunte dnde ira de destruirse su hogar o a quien llamara de tener un
accidente.

RECUERDE: Las nuevas guas para el control y prevencin de la tuberculosis

establecen que es la responsabilidad del Departamento de Salud y no del
paciente el asegurar que se complete el tratamiento.
II.

Obtener, verificar y documentar el historial mdico del paciente, incluyendo la

siguiente informacin:
A.

Historial cronolgico de los signos y sntomas y eventos ocurridos antes del

diagnstico.

B.

Exposicin previa a TB o individuos con tos prolongada (incluya cuando, la

relacin con la persona y si el caso era multirresistente).

C.

Enfermedad previa, tratamiento o tratamiento para infeccin latente.

D.

Admisiones hospitalarias.

E.

Otras condiciones de salud que afecten el tratamiento para TB.

F.

Resultados de laboratorio y radiolgicos si no fueron provistos inicialmente.

G.

Todos los medicamentos prescritos, incluyendo dosificaciones. Se requiere

verificacin visual y de no estar disponible, comunicacin con la farmacia para la
verificacin.

H.

Asegurar el rpido inicio del rgimen antituberculoso adecuado (si es auto

administrado o TOD).

I.

Si el estatus de VIH no es conocido al momento del reporte inicial, establecer la

disponibilidad de servicios de consejera / prueba y si se ofreci el mismo. Si no
hubiese sido ofrecido, el manejador ser responsable de notificar al proveedor de
la necesidad e importancia de la prueba o referir al departamento de salud.

III. Hacer una revisin de los sntomas. Indague sobre sntomas actuales relacionados con
TB. Establezca aislamiento si fuera necesario.

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A.

Documentar los signos y sntomas clnicos incluyendo la frecuencia,

caractersticas y duracin de cualquier tos productiva y no productiva y
hemoptisis.

B.

Notifique al proveedor del aislamiento respiratorio.

C.

Establezca si el paciente puede estar en aislamiento voluntario o se requerir

orden legal para aislamiento.

D.

Asegure y documente la adherencia al aislamiento respiratorio en el hogar.

IV. Lleve a cabo una evaluacin exhaustiva de los factores positivos y negativos para la
adherencia al tratamiento. Especialmente enfoque los siguientes aspectos:
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
V.

Estatus mental, emocional y cognitivo.

Acceso a transportacin.
Lugares de residencia usuales, dnde y cmo localizar al paciente, planes para
mudarse o viajar, necesidades de vivienda y situacin de la misma.
Creencias culturales y religiosas que puedan impactar la adherencia al
tratamiento.
Habilidad lingstica y alfabetizacin.
Mal uso o abuso de drogas y alcohol.
Fuente de pago para los servicios mdicos y nombre y direccin del mdico
primario (reforma).
Historial de trabajo/ fuente de ingresos.
Sistema de apoyo.
Dinmica familiar.

Obtener informacin adicional que pueda indicar el potencial de no adherencia al

tratamiento. Los pacientes con las siguientes caractersticas deben ser considerados
para TOD (dependiendo de los recursos disponibles en el rea). El manejador(a)
documentar la presencia o ausencia de los siguientes factores de riesgo:
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.

Historial de uso de drogas o alcohol.

Adolescencia.
Deambulante, residente en un albergue o tuviera una residencia inestable.
No adherencia con el tratamiento para TB, presente o pasado.
Historial de tratamiento previo para TB.
Historial de haber estado en una institucin penal.
Desorden psiquitrico significativo o desorden de memoria o cognitivo.
Pobre o no-aceptacin de su condicin de TB.
Pobre adherencia durante el manejo mdico inicial

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J.
K.
L.
M.
N.
O.
P.
Q.

Lenta conversin bacteriolgica o mejora clnica.

Deterioro clnico durante la terapia para TB.
Reacciones adversas a los medicamentos para TB.
Demasiado enfermo para manejarse personalmente.
Nios que necesitan tratamiento y cuyos padres presenten los factores de riesgo
descritos anteriormente.
Resistencia a los medicamentos para TB.
Personas con recadas en su enfermedad.
Adherencia pobre con otros seguimientos mdicos.

VI. Determine el conocimiento del paciente, familiares y contactos identificados sobre la

TB y determine la intervencin educativa ms apropiada. Provea folletos,
instrucciones escritas u otros artculos de utilidad. El contenido educativo deber
incluir:
A.
B.
C.
D.

Como se transmite la enfermedad y como se previene.

Infeccin vs. enfermedad.
Mecanismo del proceso de enfermedad y duracin del tratamiento.
Medicamentos para TB: nombres, dosis, accin, efectos secundarios y las
medidas a tomar cuando se experimentan signos y sntomas de efectos
secundarios.

VII. Utilizando el protocolo para la investigacin de contactos, iniciar la investigacin de

contactos haciendo uso del mtodo de crculo concntrico. Determine el
ambiente en el hogar o lugar de exposicin para los nios, otros contactos de alto riesgo
y la ventilacin.
A.

Determine y documente el perodo de infecciosidad para establecer las prioridades

para la investigacin de contactos. Establezca la duracin, frecuencia e intensidad
de la exposicin basada en el caso ndice, factores ambientales y caractersticas de
los contactos.

B.

Inicie la investigacin de contactos tan pronto como sea posible. La prioridad,

prontitud y magnitud de la investigacin estar basada en el potencial de
transmisin y las posibles consecuencias de infeccin (especialmente para
contactos con infeccin VIH y contactos menores de cinco aos). Ver el
protocolo para la investigacin de contactos para determinar los perodos
para llevar a cabo las actividades requeridas. El manejador(a) considerar los
contactos en el hogar, trabajo, crculo social y personal de agencias que presten
servicios de apoyo en el hogar del paciente.

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C.

Refiera a los contactos a evaluacin para infeccin y enfermedad. De ser

necesario la evaluacin en el hogar, haga los arreglos correspondientes con el
personal de enfermera de la clnica o regin. Documente todo problema
identificado en el proceso de evaluacin de los contactos y los esfuerzos
realizados para solucionar los problemas. Asegure que los contactos son iniciados
en un tratamiento adecuado.

D.

Comunquese con el proveedor mdico del paciente y los contactos para asegurar
que se realizan las pruebas diagnsticas necesarias.

VIII. Desarrolle un plan e identifique intervenciones para manejar las barreras en el cuidado
y la adherencia. Documente el (los) resultado(s) de la(s) intervencin(es).
A.
B.
C.

Provea ayuda al paciente con otros problemas de salud y psicosociales

concurrentes o procese y documente el referido a un trabajador social y el
resultado del mismo.
Haga uso de los incentivos y facilitadores, de estar estos disponibles en el
programa. Documente los problemas y esfuerzos realizados para resolver los
problemas identificados.
Provea toda la documentacin de los esfuerzos realizados para asegurar el
paciente cumpla con su tratamiento y someta la misma al nivel central en el
evento de solicitar una accin legal.

IX. Establezca una buena comunicacin con el proveedor de cuidado mdico del paciente.
Enve una carta de introduccin al proveedor mdico con su nombre, telfono, celular y
fax y que describa los servicios que ofrece el programa y las responsabilidades del
proveedor.
Seguimiento Continuo:
I.

Asegure y documente la adherencia al seguimiento mdico y los procedimientos

requeridos para los casos y sospechosos a su cargo.
A.

Pacientes vistos en las clnicas de tuberculosis del Departamento de Salud:

1. El manejador estar presente el da de la cita mdica para discutir con el
mdico la adherencia al tratamiento y reacciones adversas identificadas,
presentar y discutir cualquier discrepancia en la informacin provista por el
paciente, establecer cualquier cambio en el plan de seguimiento establecido y
determinar otros mecanismos a utilizarse. El manejador documentar la
entrevista con el mdico, el paciente y el personal de enfermera de la clnica e
incluir dichos documentos en el expediente del paciente y someter copia al
nivel central.

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2. El manejador incluir copia del calendario de la TOD en el expediente mdico
antes del da de la cita mdica. De existir una pobre adherencia al tratamiento
prescrito, el manejador discutir la situacin con el mdico de la clnica
para re-evaluar el plan de seguimiento y determinar posibles cambios en el
tratamiento (intermitente) y seguimiento (TOD).
3

El manejador ser responsable de orientar al paciente sobre la importancia de

la identificacin e investigacin de contactos, la adherencia al tratamiento y al
seguimiento mdico y documentar el mismo.

4. El manejador ser responsable de asegurar que los resultados de los

procedimientos requeridos estn disponibles para el da de la cita mdica (de
estos haber sido realizados en una facilidad fuera de la clnica de TB). Si el
paciente se le ordena una placa de pecho, el manejador ser responsable de
asegurarse que el mdico primario emite la orden para las placas de tal
forma que los resultados estn disponibles para la cita de seguimiento.
Todo esfuerzo realizado as como los resultados de las mismas debern
estar documentados en el expediente del paciente y una copia enviada al
nivel central.
5. El manejador ser responsable de asegurar que el tratamiento prescrito es
adecuado y los procedimientos requeridos son ordenados (placa de
seguimiento, muestra de esputo (para documentar conversin)) y de orientar al
mdico y documentar los esfuerzos realizados cuando el mdico se desva de
las recomendaciones establecidas. De haberse solicitado una consulta
mdica con el nivel central, el manejador ser responsable de asegurar
que la consulta haya sido contestada previo a la cita mdica.
B. Pacientes manejados por proveedores de la reforma o mdicos privados:
1. El manejador discutir con el mdico o proveer documentacin al mdico de
las interacciones con el paciente, en particular la adherencia al tratamiento
(provea copia de hoja de TOD si provisto), reacciones adversas identificadas y
cualquier discrepancia en la informacin provista por el paciente, previo a la
cita mdica. De ser necesario, el manejador discutir la situacin con el
proveedor mdico para re-evaluar el plan de seguimiento y determinar
posibles cambios en el tratamiento (intermitente) y seguimiento (TOD).
El manejador, en las interacciones que tenga con el paciente, ser responsable
de orientarlo sobre la importancia de la identificacin y investigacin de
contactos, la adherencia al tratamiento y al seguimiento mdico y
documentar el mismo.
\

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2. El manejador ser responsable de asegurar que el tratamiento prescrito es
adecuado y los procedimientos requeridos son ordenados (placa de
seguimiento, muestra de esputo (para documentar conversin)) y orientar al
mdico y documentar los esfuerzos realizados cuando el mdico se desva de
las recomendaciones establecidas. De haberse solicitado una consulta
mdica con el nivel central, el manejador ser responsable de asegurar
que la consulta haya sido contestada previo a la cita mdica.
II

Asegure y documente la adherencia del paciente al tratamiento para TB.

La inconsistencia o pobre adherencia al tratamiento para TB puede resultar en el
fracaso teraputico, continuacin en la transmisin de la enfermedad y el desarrollo
de resistencia a los medicamentos. Por tanto, el monitoreo de la adherencia es
esencial para el xito del tratamiento curativo.
A. Para pacientes en TOD (Ver Protocolo para el Programa de Terapia Observada Directa).
El manejador(a) deber asegurar que los pacientes estn recibiendo tratamiento y
que la TOD se documente en el expediente mdico. La documentacin de la
TOD deber identificar el lugar donde se observ la TOD, si no se observ
porque el paciente no estaba disponible o si no se observ porque el manejador no
estaba disponible. Aquellos pacientes que no cumplen con su TOD, el manejador
deber evaluar la situacin, consultar con el proveedor mdico y proveer:
1. Educacin y consejera al paciente.
2. Ajuste en la TOD a la conveniencia del paciente- cambiando la hora, lugar o
frecuencia (terapia intermitente) de la TOD.
3. Recomendacin y documentacin de necesidad de incentivos o facilitadores.
4. Documentacin y referido a servicios sociales, vivienda y servicios para el uso
y abuso del alcohol y/o drogas, segn necesario.
5. Documentacin y solicitud para accin legal si se ha hecho uso de medidas
menos restrictivas y no han funcionado.
B. Para pacientes en conteo de medicamentos - Se advierte a los manejadores sobre la
confiabilidad en el conteo de los medicamentos ya que las medidas indirectas de
adherencia son menos efectivas y dependen del informe del paciente o historial.
1. Incluir en el expediente mdico la documentacin sobre el conteo de
medicamentos, bimensual o mensual, dependiendo del factor de riesgo que
determine la necesidad del conteo. Si el paciente es visto por un proveedor
mdico de reforma o mdico privado, el manejador ser responsable de

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Protocolo para el Manejo de Casos
proveer al mdico la documentacin sobre el conteo. El manejador revisar
estos documentos para asegurar que el paciente est recibiendo y siguiendo
un tratamiento adecuado.
2

En pacientes con pobre adherencia o resultado de conteo incorrecto, el

manejador ser responsable de discutir con el proveedor y el supervisor de
campo la necesidad de iniciar terapia supervisada. El manejador adems
asegurar:
a. Orientacin y educacin al paciente, familiares y amigos.
b. Uso de incentivos.
c. Orden legal para TOD hasta que complete el tratamiento.

C. Para pacientes en terapia auto-administrada:

1. Visitar el hogar o lugar de residencia regular para verificar la cantidad de
medicamentos disponibles. Verificar con farmacia el recogido de
medicamentos y asegurar las recetas (si medicamentos suplidos por el
programa) son enviadas al nivel central.
2. Confirmar con el paciente la asistencia a las citas mdicas, seguimiento para
los procedimientos requeridos, respuesta clnica y radiogrfica y revisin de
sntomas.
3. Determinar la adherencia al tratamiento, documentar los hallazgos y discutir
con el proveedor la necesidad de TOD si se identifica la pobre adherencia al
tratamiento auto-administrado.
III. Evale y documente efectos secundarios a los medicamentos para TB y monitoreo para
toxicidad
A.

El manejador continuar reforzando con el paciente y familiares la educacin

sobre los medicamentos para TB, los signos y sntomas de los efectos secundarios
y la importancia de continuar el tratamiento en forma continua. Para esto, el
manejador debe estar familiarizado con los medicamentos, sus efectos
secundarios, contraindicaciones e interacciones. Eduque al paciente para que le
notifique los efectos secundarios.

B.

Para los pacientes en terapia auto-administrada, el manejador se asegurar que por

lo menos mensualmente y durante la cita mdica se evale al paciente para
efectos secundarios. En los pacientes en TOD o conteo, el manejador ser

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Protocolo para el Manejo de Casos

responsable de evaluar la presencia de efectos secundarios en cada interaccin con el

paciente mediante la revisin de sntomas.
El programa desarrollar y proveer la forma para la evaluacin y documentacin
de los sntomas.
C.

Los siguientes signos y sntomas sugestivos de efectos secundarios, incluyendo

hepatoxicidad, debern ser notificados inmediatamente al proveedor mdico,
supervisor de campo o director mdico del programa y en consulta con ellos
instruir al paciente de suspender los medicamentos hasta ser evaluado por el
proveedor mdico.
1. Ictericia color amarillento.
2. Orina oscura.
3.Vmitos.
4.Dolor abdominal.
5. Fiebre
6.Ototoxicidad prdida de audicin.
7.Cambios visuales.
8.Cambios vestibulares prdida de equilibrio.
9.Sarpullido clnico marcado.

D. Los signos y sntomas menos severos debern reportarse al proveedor mdico dentro
de 24 horas de haberse identificado e incluye entre otros:
1. .Anorexia.
2. Nusea.
3. Malestar.
4.Neuropata periferal - hormigueo o sensacin de ardor en las manos y pies.
5.Sarpullido.
E.

Asegure la evaluacin y disponibilidad de los resultados de pruebas de funcin

heptica inicial y de seguimiento para el monitoreo de hepatoxicidad. El
programa de TB ha desarrollado procedimientos que establecen la periodicidad de
las pruebas. El manejador deber discutir con el proveedor mdico las acciones a
seguir cuando los resultados son anormales.

F.

Asegure la disponibilidad de resultados iniciales y de seguimiento para el

monitoreo de otras pruebas de toxicidad.

IV Asegure que los cambios en los medicamentos para TB se lleven a cabo y son
adecuados. Documente dichos cambios en las hojas de seguimiento y TOD.

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Protocolo para el Manejo

A.El manejador ser responsable de asegurar que las ordenes mdicas para el
cambio de medicamentos para TB estn anotadas en el expediente mdico dentro
de las 24 horas de la notificacin del cambio y que las mismas sean implementadas.
B. El manejador ser responsable por asegurar que el rgimen es adecuado y
consistente con el resultado de la susceptibilidad, el peso del paciente y la
duracin del tratamiento. El manejador discutir con el mdico de la clnica de TB
o director mdico del programa, de ser necesario.
C. El manejador ser responsable de notificar a su supervisor o director del programa,
dentro de las 24 horas laborables de haberse ordenado el cambio, si el mismo no
es adecuado. El manejador se comunicar con el proveedor mdico dentro de las
24 horas para discutir el tratamiento recomendado y se asegurar que las
recomendaciones sean implementadas y documentadas en el expediente mdico.
D. Si el proveedor contina prescribiendo un tratamiento no recomendado, el
manejador ser responsable de notificar al mdico de la clnica (si no es el
proveedor mdico), su supervisor y director del programa o a su supervisor y
director del programa (si el proveedor es el mdico de la clnica) dentro de las 24
horas de haber notificado al proveedor mdico las recomendaciones para su
intervencin en la resolucin del tratamiento inadecuado. Todos los esfuerzos y
comunicaciones sern documentados en las hojas de notas.
V. Monitoreo de la respuesta bacteriolgica y clnica para pacientes con muestras positivas.
A

El manejador ser responsable de asegurar los resultados de laboratorio se

incluyen en el expediente mdico rpidamente y se toman las acciones
correspondientes.
1.

Si la baciloscopa de esputo es negativa, los resultados de laboratorio

se incluirn en el expediente mdico rpidamente (dentro de las 24
horas laborables).

2.

Si los resultados eran positivos previos y ahora son negativos (tres

muestras negativas tomadas en tres das consecutivos) se
descontinuar el aislamiento.

15

Programa Control de Tuberculosis

Protocolo para el Manejo de Casos

3.

Si el paciente es baciloscopa positiva:

a.

Positivo previo asegure el resultado se incorpora al expediente

mdico.

b.

Nuevo caso o sospechoso de TB pulmonar con baciloscopa

positiva notifique al mdico de la clnica, al proveedor
mdico (si privado o de reforma) y a su supervisor para iniciar
el aislamiento.

c. Repetir esputos a intervalos recomendados, por lo menos cada

dos semanas hasta que se documente la conversin (tres
baciloscopas de esputo negativos tomadas en das
consecutivos). Todo resultado se incorporar en el expediente
mdico.
d. Asegure y documente la adherencia al aislamiento respiratorio.
Si el paciente est en aislamiento o en cuarentena, se notificar
el mismo da al paciente y personal a cargo de su manejo de los
resultados que demuestran el estado no infeccioso para
descontinuar el aislamiento.
4.

Si el paciente tiene TB pulmonar con cultivos positivos:

a. Se tomarn dos o ms muestras de esputo mensuales para
baciloscopa y cultivo hasta que consistentemente se muestren
cultivos negativos.
b. Se documentar los resultados y se incluirn en el expediente
mdico.

5.

Si el paciente contina con resultados de esputo positivos luego de

dos meses de tratamiento o revierte a positivo luego de haber
convertido a negativo, deber evaluarse al paciente para
considerarse como fracaso teraputico. El manejador ser
responsable de iniciar la evaluacin del paciente y notificar a
su supervisor y proveedor mdico dentro de 24 horas laborables.
El manejador:
a.

Revisar y confirmar la adherencia al tratamiento.

16

Programa Control de Tuberculosis

Protocolo para el Manejo de Casos
b.
c.
d.
e.
B.

Iniciar al paciente en TOD (si no est en TOD) luego de

discutido con su supervisor de campo.
Confirmar si el tratamiento es adecuado segn el resultado
de la susceptibilidad y otras consideraciones.
Asegurar que si se aaden medicamentos para TB, los
mismos incluyan por lo menos dos nuevas drogas que el
paciente no haya utilizado previamente.
Asegurar que se repitan muestras para cultivo y
susceptibilidad.

El manejador ser responsable por monitorear / evaluar la respuesta clnica

al tratamiento. Algunos indicadores son:
1.
Disminucin o resolucin de sntomas para TB.
2.
Aumento de peso.
3.
Mejora radiogrfica, si enfermedad pulmonar.

VI Si el paciente es cultivo negativo o no se tomaron muestras de esputo:

A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.

VIII.

Revisar los medicamentos en que estaba el paciente al inicio del tratamiento en

especial otros antibiticos.
Asegurar haya placas de pecho de seguimiento para determinas si hay mejora, si
necesario.
Determinar la mejora en sntomas.
Revisar el resultado o historial de la prueba de tuberculina Recomendar al
proveedor mdico la administracin de la prueba de tuberculina en aquellos
pacientes con una prueba inicial negativa o sin rueba inicial.
Discutir y revisar con el proveedor mdico la informacin sobre las razones para
continuar el tratamiento para TB. Documentar las razones y someter al nivel
central.
Discutir los hallazgos del inciso E con su supervisro de campo, director medico
o mdico de la clnica para determinar si se reportar como caso de TB.
Notificar al proveedor mdico si el programa determina que el paciente no se
reportar como caso de TB y descontinuar el seguimiento provisto por el
programa. Descontinuar TOD, si provisto. Documentar en la Hoja de
Seguimiento la disposicin del caso como No TB y someter al nivel central.

El manejador ser responsable por verificar los resultados de las susceptibilidades

17

Programa Control de Tuberculosis

Protocolo para el Manejo de Casos

obtener y documentar todos los cultivos positivos y los resultados de susceptibilidad.

Si las muestras fueron procesadas en un laboratorio que no fuera el del Departamento
de Salud, someter copia de los resultados al nivel central.
A. Si los organismos del paciente son susceptibles, notificar al proveedor del
resultado para el ajuste del tratamiento.
B. Si el paciente es resistente:
1- Notificar al proveedor mdico para el ajuste en el tratamiento.
2- Confirmar si el tratamiento prescrito es adecuado luego de dos das de
haber notificado al proveedor el resultado de la susceptibilidad.
3- Iniciar en TOD.
4- Asegurar el seguimiento y tratamiento adecuado de los contactos de casos
con resistencia a INH y multirresistencia (INH + RIF).
5-Notificar inmediatamente al proveedor mdico y al director del programa
si el tratamiento no es adecuado.
. C.

Si el paciente es multirresistente:
1.. Notificar al proveedor mdico, supervisor de campo y director del
programa sobre la identificacin de la resistencia el mismo da de su
identificacin o notificacin.
a..Asegurar el caso es discutido con un experto en el manejo de
multirresistencia y recomendaciones sobre el tratamiento provistas
b.Confirmar el inicio de un rgimen adecuado dentro de las 24 horas
laborables de haberse hecho la notificacin. Si el proveedor
mdico no hace los cambios necesarios en el tratamiento, ser
responsabilidad del manejador el notificar el mismo da al
supervisor y el director del programa para que ellos intervengan
con el mdico.
c Asegurar que el proveedor mdico tiene experiencia en manejar TB
multirresistente o que tiene acceso a ese nivel de experiencia.
2. .Iniciar la transferencia del caso a un proveedor con experiencia de ser
necesario u obtener recomendaciones del director del programa de

18

Programa Control de Tuberculosis

Protocolo para el Manejo de Casos
tuberculosis. El manejador, el supervisor y el director del programa
discutirn con el proveedor la importancia del manejo adecuado y harn
los arreglos para transferir el cuidado del paciente a un proveedor con la
experiencia y conocimiento en el manejo de multirresistencia.
3. Obtener y proveer al paciente un suplido adecuado de los nuevos
medicamentos.
4. Iniciar TOD.
Si el paciente no cumple con su TOD, el manejador ser responsable
de documentar todos los esfuerzos realizados para corregir la
situacin y notificar a su supervisor. El manejador deber:
1. Educar al paciente- incluyendo informacin sobre los
medicamentos de segunda lnea.
2. Hacer los arreglos necesarios para proveer la TOD de acuerdo a las
necesidades y conveniencia del paciente.
3. Hacer uso de incentivos y facilitadores, de estar disponibles.
4. Proveer la documentacin necesaria y solicitar oficialmente se
tomen acciones legales.
5. Mantener los calendarios de TOD en forma completa y bien
documentados y preparar un drug-o-grama (el programa deber proveer
un adiestramiento sobre este tema) que refleje los cambios en
medicamentos y los resultados de laboratorios, incluyendo las
susceptibilidades.
VIII

El manejador ser responsable de identificar asuntos complejos en el manejo del caso.

Los casos de pacientes con asuntos complejos en su manejo debern ser discutidos en
reuniones de equipo y conferencia de casos y en estas presentaciones se deber incluir
a personal de servicios de apoyo con experiencia especializada.
A. Pobre adherencia - los problemas comunes o indicaciones temprana son:
1. Conteo de pastillas incorrecto.
2. Fracaso en TOD.
3. Conversin en el esputo es lento o retraso en mejora clnica.
4. Pobre o no-aceptacin de su diagnstico de TB.
5. Deterioro clnico durante la terapia
6. Errores de farmacia.
7. Incumplimiento con las citas.
8. Embarazo.

19

Programa Control de Tuberculosis

Protocolo para el Manejo de Casos
B.Uso de investigadores de campo, intervenciones del personal, ordenes
legales para asegurar la adherencia al tratamiento.

Es importante que los manejadores documenten todas las acciones tomadas

que fueron menos restrictivas y los resultados de las mismas antes de
proceder a solicitar ordenes legales.
1.Los pacientes que necesitan el envolvimiento de los investigadores de
campo (tcnicos en epidemiologa o manejadores) o el envolvimiento
de otro personal del programa u ordenes legales incluyen a:
a. .Pacientes perdidos a seguimiento para localizar.
b. Paciente que no cumple con sus citas - luego de realizados
todos los intentos para que asista, incluyendo proveer
transportacin o facilitadores, de estar disponibles.
c. Pacientes que no cumplen con su tratamiento ordenes
legales, ordenes para TOD; considerar la detencin.
d. Pacientes que no cumplen con la TOD voluntariamenteconsiderar orden legal para TOD.
2. Documentar las intervenciones de los investigadores de campo y los
referidos realizados, y revisar las intervenciones y sus resultados.
C. Otros aspectos mdicos que requieren de manejo ms cercano incluyen:
a. Hemodilisis.
b. Interaccin de medicamentos
c. Reacciones adversas a los medicamentos para TB.
d. Abuso de sustancias.
e. Infeccin VIH.
f. Diabetes.
IX.

El manejador ser responsable por verificar si el paciente cumple con las citas
mdicas. El manejador se asegurar de la asistencia a las citas mdicas mensuales
y documentar en las hojas de seguimiento. Si el paciente no cumple con sus
citas, el manejador deber resolver o enfocar las barreras y considerar:
a. Educar al paciente.
b. Educar al proveedor mdico.
c. Discutir problemas de transportacin y posibles soluciones.
d.Tratar de establecer con el paciente un sistema de recordatorio.
e..Utilizar los incentivos y facilitadores, de estar disponibles.
20

f..Someter solicitud y documentacin para accin legal.

Programa Control de Tuberculosis
Protocolo para el Manejo de Casos
X.

El manejador ser responsable de coordinar los servicios entre el paciente, el proveedor

y otras agencias.
El manejador proveer asistencia con las necesidades de apoyo para promover el
cumplimiento entre el paciente, el proveedor y otras agencias, a la vez que se asegura la
confidencialidad. Algunos referidos potenciales incluye:
Manejo de caso para SIDA
Servicios sociales
Dilisis
Salud en el hogar
Rehabilitacin
Otros
Documente las interacciones entre el programa y las otras agencias y servicios
utilizados. Anote toda la informacin recibida, las acciones tomadas y los resultados de
las intervenciones.
El programa desarrollar protocolos y definir los plazos para la frecuencia de las
interacciones y reportes con/ del proveedor. En este protocolo se discutir:
A.
B.
C.
D.

Notificacin al proveedor sobre efectos secundarios y reacciones a los

medicamentos.
Notificacin al proveedor sobre el cumplimiento del paciente.
Notificacin escrita sobre el progreso general del paciente.
Importancia de la actualizacin del tratamiento.

XI. El manejador ser responsable de iniciar y revisar, por lo menos trimestralmente, el

seguimiento de los pacientes vistos fuera de las clnicas del Departamento de Salud y
proveer copia de los mismos al nivel central. En casos complejos o de alto riesgo, el
seguimiento con el proveedor ser mensual.
A.

Actualizar el tratamiento e incluir:

1)
2)
3)
4)

Nombre del proveedor mdico.

Nombre del paciente, fecha de nacimiento, seguro social, direccin.
Fecha de cita anterior y prxima cita.
Fecha de inicio y descontinuacin de medicamentos/ cambios en
medicamentos.

21

Programa Control de Tuberculosis

Protocolo para el Manejo de Casos
5)
6)
7)
8)

Reportes de laboratorio, incluyendo resultados de susceptibilidades.

Lectura de placas o reportes radiolgicos.
Fecha estimada de completar el tratamiento.
Comentarios incluyendo cumplimiento, mejora clnica, hallazgos
patolgicos o citolgicos.
9) Firma del proveedor y fecha en que se completa el informe.
10) Cualquier otra informacin relevante.

B.

El manejador ser responsable de documentar la fecha en que se deja la hoja de

seguimiento al proveedor mdico y la fecha en que se recibe en la oficina. El
programa documentar la fecha en que el manejador entrega la hoja al proveedor
y la fecha en que se recibe a nivel central.

XII. El manejador ser responsable de documentar y notificar al nivel central cualquier

cambio de proveedor mdico.
A.

Si el paciente cambia de proveedor mdico, el manejador verificar el nombre

direccin y telfono y proveer la nueva informacin en la hoja de seguimiento a
someter al nivel central.

B. El manejador se comunicar dentro de 72 horas laborables de identificado el

nuevo proveedor mdico para evaluar su conocimiento sobre el manejo y
documentar si el mismo es adecuado.
Si el cuidado es inadecuado, el manejador orientar al proveedor mdico y
notificar a su supervisor de campo y director del programa dentro de las 24
horas laborables de identificado el problema para asistencia y documentar los
esfuerzos y la fecha de notificacin al nivel central y las acciones tomadas.
XIII El manejador o tcnico ser responsable de asegurar la continuidad en el tratamiento
cuando el paciente se muda a otro lugar. El manejador deber mantener
comunicacin con el paciente y personas que prestan servicios de apoyo en el hogar
para estar
pendientes sobre indicaciones que reflejen la posibilidad de mudanza (algunas
indicaciones son: perdida de empleo, divorcio, crisis en el hogar, cambios
significativos en el hogar).
A.

Si el paciente planifica mudarse, el manejador conseguir la nueva direccin

inmediatamente y documentar la misma en la hoja de seguimiento o notas de
campo. Si la mudanza es fuera de su rea de cobertura pero en Puerto Rico, e

22

Programa Control de Tuberculosis

Protocolo para el Manejo de Casos
manejador adems conseguir el nombre de la persona contacto y telfono en
la nueva rea y el nombre, telfono y direccin del nuevo proveedor mdico:
1 .Notificar al supervisor de campo dentro de las 72 horas laborables y
preparar los documento necesarios para la transferencia
2.

Enviar la hoja de referido del paciente con toda la informacin

correspondiente por fax a la nueva clnica o rea y someter una copia al
nivel central. Retendr una copia de la confirmacin de recibido y se
comunicar telefnicamente para determinar quien lo recibi.

3.

Obtendr fecha para cita e informar al paciente de la misma, la

direccin de la clnica y telfono y el nombre de la enfermera. Enviar
por correo toda la informacin necesaria para el transferido, incluyendo
la fecha de la cita en la clnica.

4.

Asegurar que el paciente tenga medicamentos suficientes hasta la fecha

de la cita.

5.

Asegurar que el paciente asisti a su primera cita a la nueva clnica y

oficialmente cerrar el caso como transferido.

Hasta tanto el paciente no se presente a la nueva clnica, el

manejador que est transfiriendo el caso ser responsable del
seguimiento.
B.

Si el paciente no quiere o no puede proveer una nueva direccin, el manejador

ser responsable de notificar inmediatamente al supervisor de campo y de ser
necesario, por el riesgo que presente el paciente, al director del programa para que
se tomen otras medidas. El manejador o tcnico deber:
1.Educar al paciente sobre la importancia de la informacin y como esta
ayudar a garantizar la continuidad en el tratamiento. Si al menos se conoce
el pueblo donde residir el paciente, el manejador o tcnico proveer el
telfono y direccin de la clnica ms cercana y le proveer su nmero de
telfono o celular de tal forma que el paciente se comunique con el manejador
o tcnico una vez tenga una direccin fsica. Una vez se identifica la nueva
direccin fsica, el manejador o tcnico ser responsable de conseguir cita
mdica en la nueva clnica y hacer el referido correspondiente.

23

Programa Control de Tuberculosis

Protocolo para el Manejo de Casos
Considerar el proveer medicamentos suficientes para cubrir el perodo en lo que el
paciente se reubica. Esto deber hacerse en coordinacin con el mdico de la
clnica y el nivel central.
f.
Si el paciente se muda fuera de Puerto Rico, el manejador ser
responsable de conseguir la nueva direccin, telfono y nombre de persona
contacto y enviar la hoja de transferido al nivel central con toda la informacin
necesaria para el referido interestatal. Si el paciente no puede o no quiere proveer
la nueva direccin, el manejador o tcnico ser responsable de notificar
inmediatamente al supervisor de campo para que se tomen las medidas necesarias
para prevenir la transmisin de la enfermedad.
XIII.

El manejador o tcnico ser responsable de continuar

educando al paciente, familiares y contactos identificados.
A. Re-evale el conocimiento sobre la enfermedad de la tuberculosis del paciente,
familiares y contactos.
Programa Control de Tuberculosis
Protocolo para el Manejo de Casos
B.

Identifique y discuta las preocupaciones y mal entendidos.

1. Del paciente:
a.
Enfermedad y proceso de curacin discuta
el proceso natural de la enfermedad.
b.
Plan de tratamiento resultado de cultivos y
susceptibilidad; cambios en medicamentos, toma de muestra de esputo
mensual, de ser necesario, para documentar la conversin y luego
mensual, para documentar negatividad; si el paciente es cultivo-negativo,
resultado de placa y mejora clnica/ sintomatolgica; duracin del
tratamiento.
c. Tratamiento continuo - revisar.
d. Cambio en peso ajuste en los medicamentos, segn indicado.
e. Interaccin entre medicamentos- anotar los medicamentos que pueden
resultar en interacciones adversas.

24

f. Preocupaciones del paciente y las acciones tomadas; registre los resultados

de las pruebas (agudeza visual, audiometras /vestibulares)- documente.
2. De familiares y contactos:
a. Medidas preventivas para evitar el desarrollo de enfermedad - discuta.
b. Plan de tratamiento para infeccin latente segn el protocolo mdico del
Programa de Tuberculosis y las guas de ATS/CDC- discuta.
c.
Terapia continua revise y discuta.
d. Cambio en peso (especialmente en nios) para el ajuste en el
medicamento.
e. Efectos secundarios- sntomas de hepatoxicidad, neuropata discuta.
g. Interaccin de medicamentos.
h. Preocupaciones del familiar o contacto y las acciones tomadasdocumente.
XV. El manejador o tcnico ser responsable de evaluar, discutir y documentar los aspectos
psicosociales del paciente.
A. Evale las necesidades para resolver los problemas potenciales y actuales que
tengan un impacto directo en el cuidado para la tuberculosis.
B. Problemas potenciales y estrategias sugeridas incluyen pero no se limitan a:
XIII.
Abuso de sustancias programas de recuperacin,
TOD.
XIV.
Deambulantes- referidos a servicios sociales, vivienda,
TOD.
XV.
Conducta violenta solicitud para orden legal para
tratamiento, TOD.
XVI.
Estatus de VIH- Ofrecer o referido para prueba y
consejera para VIH, manejo de casos de SIDA.
XVII.
Embarazo- referido para atencin mdica.
XVIII.
Desorden de memoria o cognitivo TOD.
XIX.
Barrera lingista o creencias culturales- interpretes,
TOD, personal trasfondo cultural similar.
Programa Control de Tuberculosis
Protocolo para el Manejo de Casos
XX.

Cumplimiento con citas- referido a servicios sociales,

transportacin.

XXI.

Suplido de medicamentos- referido a servicios sociales

y clnicas de TB del Departamento de Salud.
i.
Documentar los problemas identificados, las estrategias
propuestas, las acciones tomadas y los resultados y el impacto en el paciente.

A.

El manejador o tcnico ser responsable de asegurar la

investigacin de contactos documentar el desarrollo de la investigacin de acuerdo a
las guas para la investigacin de contactos. El programa ha establecido normas y
procedimientos

25

que incluye:
A. Identificacin de los casos que requieren investigacin de contactos.
B. Asignacin del nivel de riesgo alto vs. bajo
C. Uso de formas estandarizadas para documentar la identificacin, evaluacin y
resultado de tratamiento. Estas formas se utilizarn para revisar el nmero de
contactos identificados, la relacin con el caso ndice y el estatus de la
investigacin.
D. Manejo mdico de los contactos de alto y bajo riesgo.
E. Localizacin y manejo de los contactos que no cumplen o rehsan la evaluacin.
Terminacin del tratamiento e Investigacin de Contactos:

El manejador o tcnico es responsable de verificar que el paciente ha

completado el tratamiento recomendado y que se ha completado la
investigacin de contactos incluyendo la disposicin de cada contacto.
I.

El manejador o tcnico es responsable de verificar que el tratamiento prescrito haya

sido adecuado.
La mayora de los casos con tuberculosis activa puede ser tratado adecuadamente con
un rgimen de corta duracin (seis meses)- Ver el Protocolo Mdico del Programa
Control de Tuberculosis del Departamento de Salud. El manejador considerar las
condiciones definidas en el protocolo mdico para asegurar que el paciente ha recibido
un tratamiento adecuado.
A. Con la informacin demogrfica necesaria as como la localizacin de la
enfermedad, resultados bacteriolgicos, radiogrficos y clnicos, el manejador
determinar si el tratamiento prescrito fue adecuado y si las dosis ingeridas fueron
suficientes de acuerdo al protocolo mdico establecido.
B. En los casos de resistencia a drogas o multirresistencia, la duracin del
tratamiento estar basada en el resultado de la susceptibilidad. Los hallazgos
clnicos, bacteriolgicos y radiogrficos debern considerarse al momento de
hacer la determinacin de disposicin.

Programa Control de Tuberculosis

Protocolo para el Manejo de Casos
II.

Otras disposiciones que no sea Complet.

A. Mudado- El manejador ser responsable por conseguir la nueva direccin y
transferir el caso de acuerdo al procedimiento descrito en las paginas 18-19
(XIII). Si el paciente se muda fuera de Puerto Rico a otro pas que no sea Estados
Unidos, el caso se cerrar como mudado y se identificar el pas y la direccin,
si provista. El supervisor de campo se asegurar se complete la hoja de referido
interestatal y se enve al estado de nueva residencia junto a toda la informacin
mdica y resultados de laboratorio. Ser responsabilidad del supervisor de campo
dar seguimiento con el estado a donde se refiere el caso para determinar si el
26

paciente fue localizado y el tratamiento continuado y posteriormente su

disposicin si completa el tratamiento. Si el paciente no es localizado, se cerrar
el caso como perdido para el manejador o tcnico responsable del caso. Si el caso
se muda en o fuera de Puerto Rico y no se sabe la nueva direccin y no se puede
referir el caso, el mismo se cerrar como perdido al tcnico o manejador
responsable hasta la fecha de la mudanza. Se incluir toda la documentacin en el
expediente del paciente y se enviar copia al nivel central. El supervisor de
campo verificar toda la informacin y documentar su evaluacin y concurrencia
o discrepancia con la disposicin. De discrepar con la disposicin, el supervisor
de campo devolver al manejador o tcnico para clarificacin, documentacin de
esfuerzos adicionales e implementacin de un plan de accin.
B. Perdido - Si todo esfuerzo por localizar al paciente fracasa y no se sabe del
paciente por mas de seis meses, el caso se cerrar como perdido al tcnico o
manejador. Se documentar en el expediente del paciente todos los esfuerzos
realizados para localizarlo y se enviar copia de los mismos al nivel central.
Antes de que el caso se cierre en el registro central, el supervisor de campo deber
corroborar toda la informacin sometida y de haber lagunas, devolver el caso al
tcnico o manejador para que aclare las dudas y provea la documentacin
adicional, de ser necesario. El caso no se cerrar como perdido hasta tanto el
supervisor no haya documentado sus propios esfuerzos para dirigir al tcnico o
manejador hacia alternativas a explorar (verificacin con el registro de VIH/SIDA
para determinar si el paciente muri o esta recibiendo servicios en otro lugar).
C. No TB - Si en la evaluacin diagnstica completada se determina que el paciente
no tiene tuberculosis y que se establece otro diagnstico, el caso se cerrar como
no TB.
Todo caso sospechoso que tenga un solo cultivo positivo o no tenga
bacteriologa hecha o sean negativas, se esperar por lo menos tres meses
para hacer la determinacin de reportar el caso. Para ello se verificar y
documentar la respuesta clnica y radiogrfica que justifique la determinacin de
reportar y documentar el compromiso del proveedor de tratar al paciente con un
rgimen adecuado por el tiempo recomendado. Si no hay respuesta clnica ni
radiogrfica, el proveedor deber explorar otras condiciones y referir para otras
pruebas. En esta ltima situacin, el sospechoso no se reportar.
Programa Control de Tuberculosis
Protocolo para el Manejo de Casos
D.

E.

Muerto - Si el paciente muere antes de completar el tratamiento recomendado

(menos de doce meses), el caso se cerrar como muerto. Si al momento de la
muerte ha transcurrido mas de doce meses desde el inicio del tratamiento y el
paciente ha sido inconsistente, rehsa o ha estado perdido, el caso se cerrar como
muerto pero se considerar abierto al hacer los clculos para la medicin de
los objetivos.
Rehsa o no coopera - Luego de haber sometido todos los documentos
necesarios para accin legal, si el paciente rehsa completar el tratamiento (el
paciente rehsa tomar los medicamentos y contina con cultivos negativos por un

27

F.

perodo especifico de tiempo), el mismo se cerrar como rehsa o no coopera.

Esta disposicin deber ser discutida con el proveedor mdico y el nivel central y
contar con la aprobacin del director del programa de tuberculosis. En esta
situacin, estos casos debern ponerse bajo observacin para placa de pecho y
muestras de esputo a los seis y doce meses de haberse descontinuado el
tratamiento.
Si el paciente tuviera cultivo positivo y representa un riesgo a la salud
pblica, todo esfuerzo deber realizarse y documentarse y referirse al
supervisor de campo y director del programa para accin correspondiente.
Otro Si el tratamiento se descontina por cualquier otra razn, el caso se cerrar
como otro.

III. Revisin final de la investigacin de contactos para asegurar ha sido completada.

A. El manejador ser responsable de revisar el informe de contactos para asegurar
que los contactos de alto riesgo han sido identificados, han sido completamente
evaluados (primera y segunda PPD, placa de pecho de ser recomendada; algunos
contactos se recomienda placa de pecho an cuando la PPD sea negativa) y
evaluacin mdica para tratamiento de infeccin latente o enfermedad.
1. Aquellos contactos iniciados en tratamiento sern seguidos por el manejador
hasta que completen el mismo.
2. Aquellos contactos de alto riesgo sern orientados sobre la tuberculosis y el
manejador o tcnico se asegurar que pueden verbalizar su entendimiento de
su condicin (Cat. I, II, III, IV, V).
B. El manejador ser responsable de revisar el listado de contactos para asegurar que
los contactos de bajo riesgo han sido identificados y han completado la
evaluacin. El seguimiento para la evaluacin de los contactos de bajo riesgo se
har en forma pasiva (carta o llamada telefnica).
C. El manejador o tcnico ser responsable de resumir la investigacin de contactos
y los resultados y discutir con su supervisor de campo. El resumen deber incluir
el nmero de contactos identificados, evaluados, nmero de conversiones, nmero
de casos activos identificados, nmero de contactos iniciados en tratamiento y
nmero que completa, as como los problemas identificados y las acciones
tomadas. (Ver Protocolo de Investigacin de Contactos)
Programa Control de Tuberculosis
Protocolo para el Manejo de Casos
IV. Someter el ltimo informe de seguimiento.
A. El supervisor de campo se asegurar que toda la informacin necesaria sobre el
caso est disponible antes de cerrarse. Esto incluye la informacin para completar
los informes para disponer del caso en el registro central tal como:
1. Resultados de laboratorio para documentar la conversin de cultivo de esputo.
2. Fecha en que se descontina el tratamiento.
3. Razn para la descontinuacin del tratamiento.
4. Tipo de proveedor de salud.

28

XIII.

Informacin de TOD (completa, auto-administrada, o

ambos), quien administr la TOD, el nmero de semanas, las dosis observadas
y el por ciento de adherencia.
XIV.
Resultado de susceptibilidad final.
V.

Notificacin de disposicin del caso y suspensin de servicios adicionales a la regin

de salud y proveedor mdico.
A. El manejador o tcnico ser responsable de someter toda la documentacin
necesaria para la disposicin del caso. El supervisor de campo preparar una
comunicacin oficial para la clnica, manejador o tcnico, el proveedor mdico y
el paciente especificando la razn para la disposicin del caso y la
descontinuacin de servicios. El manejador o tcnico ser responsable de
entregar copia de la disposicin al paciente.

RECUERDE: Estas guas van dirigidas a discutir la mayora de las situaciones que
puedan surgir. Cuando surjan dudas sobre el manejo que no estn contempladas en
este documento, comunquese con su Supervisor de Campo.

REVISADO 18 DE FEB. 2005

29