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Apego, vinculacin temprana y psicopatologa

en la primera infancia
formaciones Psiquitricas - Tercer trimestre 2008. Nmero 193

ngeles Enrquez
Psicloga Clnica. USMIJ-Hospital Clnico Universitario Lozano-Blesa.
Pablo Padilla
Psiquiatra. Director Mdico. Centro Neuropsiquitrico Ntra. Sra. del Carmen.
Isabel Montilla
Alumna de Medicina. Universidad Autnoma de Madrid.
Recepcin: 30-06-08/Aceptacin: 28-07-08

RESUMEN
Se realiza una revisin de las aportaciones que fundamentan el concepto de apego y vinculacin
temprana como fenmenos que marcan el cauce para el desarrollo psicolgico, la constitucin del
self y el establecimiento de relaciones objetales intra e interpersonales, as como la capacidad
adaptativa de los individuos y sus sistemas familiares. A su vez, se relacionan con hallazgos
neuropsicolgicos y biolgicos recientes. Se presenta una demanda clnica para ejemplificar la
importancia de una sistemtica de exploracin e intervencin en la primera infancia.
Palabras Clave
Vinculacin temprana, apego, psicopatologa de la primera infancia.

ABSTRACT
A review of the contributions that underlie the concept of attachment and linking early as
phenomena that mark the channel for the psychological development, the formation of self and the
establishment of intra and interpersonal objectals relationships, as well as the adaptive capacity of
individuals and their relatives. In turn, is related to recent findings neuropsychological and
biological. It presents a clinical demand to exemplify the importance of a systematic exploration
and intervention in early childhood.
Keywords
Linking early, Attachment, psychopathology of early childhood.

INTRODUCCIN

Freud y el psicoanlisis han sido los primeros en dirigir la mirada hacia el estudio de las
vinculaciones tempranas y de su trascendencia en la constitucin del self, el desarrollo de la
personalidad y la capacidad adaptativa. Bowlby sienta las bases de la teora del apego
incorporada por la psicologa evolutiva y clnica como uno de los paradigmas de estudio de las
relaciones humanas ms prometedores an hoy da, en la medida en que posibilita la
investigacin emprica de la tendencia y capacidad de las personas a establecer lazos afectivos
selectivos, intensos y duraderos (vnculos de amor) desde los primeros momentos de vida; de
manera semejante a la que se observa en otras especies animales pero diferenciada desde los
inicios y de forma estructural, por la intersubjetividad (entendida como interaccin entre mundos
subjetivos) y por la respuesta que se observa a la prdida, o amenaza de prdida, de los
mismos.
Por tanto, la teora del apego aporta luz al estudio no slo de las primeras relaciones
significativas y constituyentes, sino tambin al de la hiptesis de que un mal establecimiento y/o
mal desarrollo del vnculo puede generar riesgo de aparicin de trastornos de la personalidad u
otros trastornos psicopatolgicos en etapas evolutivas posteriores. E incluso al estudio de la
repercusin de las vinculaciones tempranas sobre la construccin y el desarrollo relacional,
emocional, neuropsicolgico y cognitivo.
Si bien en la actualidad aparecen en la literatura como acepciones sinnimas, conviene
diferenciar los conceptos de apego y vnculo.
El primero encuentra relacin con el concepto etolgico de Konrad Lorenz (1952), imprinting o
troquelado, tipo especial de aprendizaje, rpido y relativamente irreversible, al menos en
algunos animales, que puede tener lugar slo durante un periodo de tiempo muy breve tras el
nacimiento, por el que las cras se mantienen unidas al primer objeto mvil que ven,
normalmente su madre.
La adaptacin a los seres humanos del mecanismo de apego lleva a entenderlo como un
sistema de base biolgica comn con la especie animal que garantiza al neonato la proximidad
de otra persona a quien discrimina y prefiere sobre lo inanimado, que le provee de cuidados y
de la proteccin y seguridad necesarias para la supervivencia y el crecimiento.
El apego instintivo se concibe desde Bowlby, como un mecanismo preprogramado que activa
toda una gama de comportamientos posibilitando la vinculacin beb-madre, con el objetivo
biolgico de proveer de la proximidad, proteccin y seguridad que permita la exploracin de lo
desconocido. No es aprendido, sino fruto de la seleccin natural; la vida del beb depende de
los cuidados adultos en la especie humana.
E. Torras (2006) recoge las investigaciones de A. Piontelli (1992), quien anticipa el
comportamiento del neonato, a travs de la observacin ecogrfica de la conducta del feto en
el tero. Y Ll. Viloca (2002), describe tambin los trabajos de Negri (1996) sobre cmo la
observacin de conductas del feto (formas de relacionarse con el interior del tero, las paredes
y los elementos que hay en l), pueden indicar una mayor predisposicin hacia el retraimiento
autista.
C. Bayo (2006), que se interesa por el estudio del temperamento conforme a la concepcin de
Carey, Chess y Thomas, afirma que El primer nivel de percepcin y aprendizaje acerca del
estilo conductual del nio comienza intratero a travs de la experiencia de los ritmos y ciclos
de actividad/descanso, percepcin/vigilancia preconsciente de la coordinacin entre ritmo fetal
y materno. Ciclos que son regulares, organizados, predecibles y conectados con el ciclo
diurno/nocturno. La percepcin materna de estos movimientos da lugar a toda una serie de
procesos mentales de atribucin, identificacin, proyeccin, fantasas, preocupacin,
ansiedad, vinculacin e interaccin precoz.
Por otro lado, recientemente, Lpez Moratalla y Sueiro (2008) presentan un informe integrador,
de los mecanismos embriolgicos y neurobiolgicos hasta ahora descubiertos, sobre la
comunicacin materno-filial durante el embarazo. Entre otras conclusiones, sostienen que el

vnculo afectivo se inicia en la gestacin por la accin gentica y hormonal y se refuerza en el


parto y la lactancia, por la respuesta biolgica de la madre a las seales y reclamos del hijo.
Puede entenderse el mecanismo de apego como un movimiento de ida y vuelta en el que cada
cual, beb y madre, incita y modifica al otro a travs de la interaccin de seales y conductas
que se producen de manera sincronizada desde la gestacin. Tras el nacimiento,
comportamientos del beb con funcin de seales comunicativas como gestos, sonrisas,
llantos, preferencia por estmulos sociales visuales y auditivos, acoplamiento corporal, etc, se
entienden fruto de una bsqueda activa con la que inducir y mantener la proximidad y el
cuidado de la madre, a quien discrimina de otros. La madre responde gracias a su empata y
capacidad de cuidar y satisfacer al beb, con comportamientos como el acoplamiento corporal,
la cercana visual, habla y miradas, entonacin, reiteracin, estmulos sonoros, calor, etc. La
repeticin de los cuidados, permite al beb el reconocimiento y la consolidacin de una realidad
no solo fsica sino fundamentalmente psquica.
Schore (2000) apunta que las experiencias y vinculaciones tempranas se inscriben en el
hemisferio derecho, de maduracin ms precoz y dominante durante al menos los 3 primeros
aos de vida. En l, considera que se ubica el sistema afectivo bsico implicado en la
modulacin de las emociones primarias y su dominancia se expresa en las expresiones
emocionales faciales, los gestos espontneos y la comunicacin emocional espontnea noverbal que influyen en la relacin de apego. Destaca que el proceso de auto-organizacin
cerebral a lo largo del desarrollo se inicia y evoluciona en el contexto de la relacin
interpersonal y la vinculacin afectiva; de hemisferio derecho a hemisferio derecho.
La calidad del apego queda determinada tambin, siguiendo a Belda (2007) por una serie de
factores, tanto del neonato como de los cuidadores y su entorno. Como factores propios del
nio/a, destaca el temperamento, prematuridad, lesiones cerebrales, discapacidades fsicas y
mentales, a los que aadiramos, complicaciones en el perodo intrauterino y perinatales. Y
como aquellos referidos a la madre y su entorno, la sensibilidad, red de apoyo social, nivel
socioeconmico, relaciones de pareja, ambiente laboral, trastornos psicopatolgicos,
personalidad y nmero de hijos.
El concepto de vnculo hace referencia al lazo afectivo que emerge entre dos personas y que
genera un marco de confianza en el otro y en la vida y un contexto de comunicacin y
desarrollo. La vinculacin temprana ser el resultado del mecanismo de apego innato y de la
experiencia interactiva y recproca entre el beb y las personas significativas por el que se
establece el vnculo afectivo que unir definitivamente al beb y las figuras parentales,
preservndole del temor y la ansiedad e invitando a la exploracin gradual del entorno y lo
desconocido, con un lugar seguro al que volver. Inicialmente explora el entorno y los objetos a
su alcance a travs de la mirada, la audicin, el gusto o el tacto. Cuando inicia el
desplazamiento autnomo, se ampla el marco exploratorio a objetos y personas ms lejanos.
Hace tiempo que sabemos que los bebs nacen con un equipo bsico, en palabras de
Ajuriaguerra, y una capacidad preprogramada para el establecimiento de relaciones que
precisa del entorno para evolucionar y organizarse. La madre aporta sus experiencias
prenatales con el beb y toda una gama de fantasas, lo mismo que el padre, del recin nacido,
de s misma, del otro progenitor, etc. Y el beb, su potencial biolgico y psicolgico, sus rasgos
temperamentales y sus experiencias intrauterinas y perinatales. El funcionamiento psicolgico
de los cuidadores es bastante ms complejo que el del neonato de forma que tres aspectos del
comportamiento materno tendrn particular importancia en los primeros tiempos de vida del
beb: la intensidad y la cronologa de sus conductas interactivas y la forma en que se expresa
con l.
La dada relacional se establece con la participacin conjunta de la madre y el hijo/a. La
dada es siempre una triangulacin madre-padre-hijo, seala Dolto (1988), quien sostiene que
desde la etapa fetal, la madre es bivocal; de hecho percibe mejor la voz del padre que la
suya. Dolto apunta que para el feto y el beb existe una madre cuya voz se percibe con menos
nitidez por su tonalidad aguda y otra que se distingue mejor, la voz del padre. Si adems ste
participa de los cuidados, la madre es para el beb bicfala. De cualquier manera, el

padre siempre ocupa un lugar destacado para l, (si bien precisar que la madre le transmita lo
importante que el padre es para ella). Tanto la madre engloba y representa al padre como ste
engloba y la representa a ella, formando una entidad desdoblable en la experiencia del beb.
Dolto destaca la importancia de la intimidad de la trada madre-lactante-padre en el
establecimiento del vnculo simblico postnatal, puesto que la articulacin se establece por la
experiencia corporal de plenitud y satisfaccin que recibe en su organismo el beb cuando
coge, por ejemplo, en presencia del padre, el pecho rebosante y con l, la confirmacin de su
derecho a vivir en un presente abierto al futuro. El lactante puede entonces recuperarse y
vigorizarse sintiendo que su madre es su recurso afectivo y el padre, el recurso afectivo de ella,
de forma que los tres quedan vinculados gentica y afectivamente. Cada uno es responsable
respecto de los otros dos. Y de la trada inicial, se genera una trada de parejas. Pero an el
fenmeno es ms complejo. Fava (2007) entiende el sistema padres-hijo/a como un sistema
biolgico-fantasmtico-afectivo-relacional, desconocido todava en muchos de sus elementos y
de sus interacciones. Lpez Moratalla y cols (2008) recogen el estudio de Seifritz y cols (2003)
donde demuestran que tanto la experiencia de la maternidad como la de la paternidad, provoca
cambios funcionales en el cerebro de ambos progenitores.
El proceso de vinculacin temprana viene pues, caracterizado por determinados mecanismos
biolgicos, afectos, vnculos, comportamientos y representaciones mentales. La vinculacin es
el resultado de un proceso para el que es preciso la existencia de interacciones privilegiadas
satisfactorias, placenteras, rtmicas, asimtricas, especficas y cambiantes, as como de
procesos afectivos y cognitivos como la intencionalidad, el reconocimiento de s mismo o el
descubrimiento de la permanencia del objeto. Permite por tanto, el desarrollo en la medida en
que contiene, metaboliza y resuelve vivencias de malestar as como posibilita la maduracin
relacional.
Como sealan Garca y cols (2008), para la maduracin emocional y su progresiva
diferenciacin de los otros, en la infancia es necesaria la presencia de ...una base segura, que
le permita explorar el mundo, afrontar sus miedos, inseguridades y odio desde la confianza, en
tanto que cuenta incondicionalmente, con alguien que le acepta como es y le quiere, una figura
a la que puede acudir en busca de proteccin, en momentos de afliccin y pena. (...) Si falla el
vnculo, el nio no madura emocionalmente, se confunde entre los deseos de los dems y los
propios, entre sus lmites y el exterior. (...) Cada individuo, en su desarrollo, tiene sus propios
modelos, sus mapas, que activan sus esquemas con los que funciona de forma individual y
nica, en las interacciones. stos han sido formados mediante el molde materno quien gui el
juego de crecimiento de unas neuronas y la muerte y poda de otras.
Palacio Espasa (2006) destaca como requisitos para un vnculo saludable, la solidez del mismo
(es decir, que provea de esa plataforma segura de cuidados, proteccin y respuesta adecuada
a sus iniciativas y necesidades, prestando atencin a los estados emocionales y afectivos a los
que el beb est muy atento y con una capacidad innata de imitacin y una tendencia a
compartirlos, actuando como referencia en sus relaciones con el mundo circundante) y la
suavidad, de forma que permitan interacciones con el entorno que faciliten la autonoma. Sita
el objetivo del desarrollo, precisamente en permitir la autonoma preservando los vnculos
slidos y suaves con las personas significativas.
Cuando las interacciones tempranas permiten la satisfaccin de los miembros, se abre el
camino hacia un sistema de apego seguro, esto es, basado en sentimientos de seguridad. El
beb experimenta entonces confianza y la madre-padre sienten que mediante su sensibilidad y
empata son competentes para cuidarlo y satisfacerlo. La trada se ve confirmada en su
capacidad de cuidado y afecto mutuo. El beb experimenta bienestar, seguridad e
incondicionalidad de donde emerger el sentimiento de confianza. Si por el contrario, las
figuras de apego resultan insensibles, ineficaces o rechazantes, como seala Juri (2008) se
abre otro camino de desarrollo, al apego ansioso o inseguro (Bowlby, 1973), a un falso-self en
el sentido de Winnicott (Bowlby, 1988), a formas patolgicas del narcisismo (Bowlby, 1988), a
una incrementada sexualidad autoertica (Bowlby, 1973) y a diversos desarrollos marcados por
la frustracin del deseo de apego.

Bowlby plantea ya en 1969, que las experiencias relacionales tempranas activadas por el
mecanismo de apego innato se internalizan y generan estructuras internas constituidas por
componentes afectivos, cognitivos y comportamentales. Sobre esta base se construye el
sistema de apego, cuya funcin responde a necesidades humanas de proteccin,
disponibilidad, seguridad, afecto, atencin a la necesidad, confianza, confirmacin, etc, por
parte de los otros y que integrar los modelos internos de relacin (o modelos internos
operantes construidos por va episdica lo que vive y percibe y por va semntica lo que
se le dice y oye) que a modo de esquemas sobre s mismo, las figuras de apego y el entornomundo, guan la construccin del self, de la identidad y la autoestima y el desarrollo relacional,
afectivo, neuropsicolgico, cognitivo y comportamental, determinando por tanto, mecanismos
de adaptacin al medio y a la vida.
Freud sostena como funcin primordial del aparato psquico, la descarga/control de pulsiones,
mientras que Bowlby considera que su tarea es el procesamiento de informacin para
mantener la vinculacin y sostener una representacin de s mismo. Por tanto, entiende que los
modelos representacionales actan como procesadores que evalan tanto el estado del self,
como del vnculo, como del estado de los otros, valorando necesidades y recursos y
estableciendo pronsticos, de forma que finalmente, gobiernan los deseos, expectativas,
temores, seguridades e inseguridades del individuo en su proceso de desarrollo y de
adaptacin (Juri, 2008).
El grupo de Garca y cols (2008) resume las principales funciones psicolgicas condicionadas
por la estructuracin de estas vinculaciones tempranas:

Sentimiento bsico de confianza en la vida, el mundo y s-mismo.

Regulacin emocional.

Regulacin de los niveles de estimulacin y tensin y capacidad de modulacin de


impulsos.

Desarrollo cognitivo y de funciones mentales y neuropsicolgicas, incluyendo las


habilidades mentalistas, representacionales y simblicas, las habilidades meta- y las
capacidades de autoevaluacin.

Las relaciones de objeto intra e interpersonales.

Los modelos operativos internos para el manejo de las mismas.

OBJETIVO
Nos proponemos una revisin de las aportaciones que fundamentan el concepto y la
exploracin del apego y la vinculacin temprana, fenmenos que marcan el cauce para la
constitucin del self y el establecimiento de relaciones objetales intra e interpersonales.
Desembarcaremos despus en el contexto de una demanda clnica, como ejemplo de
bsqueda de referencias y metodologa que posibiliten la comprensin necesaria para orientar
la intervencin clnica y teraputica.

DESARROLLO CONCEPTUAL
S. Freud (1905) pone de manifiesto no slo que el individuo se desarrolla en el contexto de la
relacin madre-hijo y crece en una determinada poca y ambiente, sino que la conducta est
motivada inconscientemente por necesidades pulsionales, fruto de la tensin que crea una

excitacin corporal, en cuya evolucin se va produciendo la organizacin de la libido, del


desarrollo del aparato mental y la personalidad. No slo pone de relieve la importancia de la
vida psquica infantil como condicionante del comportamiento futuro del individuo sino que inicia
el estudio del desarrollo de la simbolizacin en el nio. Sus desarrollos sobre la sexualidad
infantil desvelan la importancia del desarrollo afectivo y vincular del nio con la madre y el
entorno como motor del desarrollo global de la persona.
Su hija, A. Freud acua el concepto de constancia objetal para referirse a la capacidad de
representacin mental (o simbolizacin) del objeto ausente, que permite la emergencia de la
necesidad de contacto con el entorno y los otros, ms all de la madre y el entorno familiar, una
vez ste se ha convertido en referente emocional suficientemente constante y estable.
M. Klein (1934) estudia el proceso de diferenciacin entre sujeto y objeto y entre objeto bueno
(que satisface) y malo (que frustra) y la evolucin de las relaciones objetales diferenciando dos
posiciones clave: la esquizo-paranoide y la posicin depresiva que finalmente permite una
identificacin con el objeto materno global e ntegro. Entiende que lo que se moviliza en las
relaciones de objeto son sentimientos de amor y odio. La resolucin de las ansiedades y
conflictos a travs del despliegue de mecanismos de defensa, permite lograr la individualidad y
la construccin del self. De forma progresiva, el beb va a ir tolerando la separacin y la
frustracin para poder ir despegndose de la madre, explorar el mundo slo/a, con un temor y
ansiedad tolerables, y de esta forma, conseguir ir interiorizando sus relaciones con los otros de
manera diferenciada. El desarrollo nunca est finalizado; el duelo precoz se revive cada vez
que se experimenta una pena pero si ha sido elaborado, el individuo puede hacer frente y
reconstruir su mundo interno progresando incluso la maduracin del s-mismo.
Destacar as mismo, los desarrollos de Winnicott (1957), quien utiliza el trmino self para
describir tanto al yo como al self-como-objeto entendindolo como una organizacin
psicosomtica que emerge desde un estado arcaico no-integrado a travs de etapas graduales,
de forma que el potencial innato de un nio slo puede convertirse en nio si se le unen los
cuidados maternales suficientemente buenos.
Define al verdadero self como el corazn instintivo de la personalidad, la capacidad de
cada persona para reconocer y representar sus necesidades genuinas de forma propia. Pero
este proceso de desarrollo depende de la actitud y del comportamiento de la madre;
una madre suficientemente buena es repetidamente receptiva a la ilusin de omnipotencia
del pequeo y le da un sentido. Estas funciones maternales las agrupa en tres que considera
primordiales sostn, manipulacin y presentacin objetal, puesto que determinan de forma
correlativa la forma de desarrollo del beb a travs de un primer proceso de integracin en la
fase de dependencia absoluta, un proceso de personificacin despus, en aras de la
constitucin de la unidad psiquesoma y un proceso de realizacin que fundamenta la capacidad
de establecer relaciones interpersonales (tabla I).

Describe las siguientes etapas en la dada madre-hijo (tabla II).

Poco despus, mientras imparte su taller El Ciclo Vital Humano en Harvard entre los aos
1960 y 1970, E. Erikson va elaborando su teora evolutiva de los perodos epignicos en base a
tres procesos complementarios de organizacin: el biolgico (organizacin jerrquica de
sistemas orgnicos), el psquico (organizacin de la experiencia individual mediante la sntesis
del yo: sentimiento /pensamiento/accin) y el comunal (organizacin cultural de la
interdependencia de las personas).
Entiende por perodo epignico, el modo en que el organismo en maduracin sigue
evolucionando despus del nacimiento de forma planificada a travs de una secuencia
prescrita de capacidades fsicas, cognitivas y relacionales para conseguir, en palabras de
Hartmann (1939), lo esperable promedio es decir, el acceso a las potencialidades necesarias
para la adaptacin e integracin significativa con un nmero creciente de individuos. ...nadie
puede saber exactamente quin es hasta que se han encontrado y verificado pautas
promisorias en el trabajo y en el amor, afirma Erikson.
Cada perodo viene caracterizado por una serie de variables fijas, entre ellas, una tarea que el
individuo ha de afrontar, una dotacin, esto es, una virtud en la que apoyarse y su contrapartida
o riesgo.
En el comienzo de la vida postnatal la tarea, siguiendo a Erikson consiste en la consecucin de
una confianza bsica en los otros y en el medio, en s mismo y en la vida, contando para ello
con una virtud, la dependencia. El ser humano nace con un elevado desvalimiento, sin
posibilidad de supervivencia por medios propios pero contando con la capacidad/necesidad de
dependencia y encontrando en su entorno al/los adulto/s dispuesto/s a hacerse cargo de l y a
cubrir sus necesidades, por afecto y con placer.
Es R. Spitz (1965) quien demuestra definitivamente la trascendencia de las relaciones de
objeto tempranas en el desarrollo fsico y psquico posterior, iniciando el estudio de la
reciprocidad en la relacin madre-hijo. En su estudio sobre el primer ao de vida, describe la
evolucin desde una simbiosis psicolgica inicial con la madre a una diferenciacin y
autonomizacin progresiva que permite el establecimiento de relaciones inter e intrapersonales.
Detecta en algunas conductas de interrelacin afectiva, una valencia organizadora de la mente
del beb, los organizadores tempranos (tabla III).

Poco ms tarde, Margaret Mahler (1968) parte del principio de que el nacimiento biolgico del
infante humano y el nacimiento psicolgico no coinciden en el tiempo. El primero es un

acontecimiento espectacular, observable y bien circunscrito; el ltimo es un proceso


intrapsquico de lento desarrollo. Y se dedica al estudio de las fases del desarrollo psicolgico
temprano que describe como un proceso de separacin-individuacin (tabla IV).

Bowlby (1973), trabajando como psiclogo con nios separados de sus familias (lo que motiv
su bsqueda de formacin mdica y psicoanaltica posterior), formula la Teora del
Apego recogiendo desarrollos de diferentes mbitos psicolgicos, etolgicos y biolgicos.
Entiende que el ser humano vive desde el nacimiento hasta la muerte, en un contexto
interpersonal e intersubjetivo en el que desarrolla vnculos de apego con sus padres y
sustitutos afectivos de los mismos lo que promueve la generacin de representaciones acerca

de la calidad de estas experiencias tempranas, que a su vez actan como organizadores del
mundo intrapsquico propio determinando el desarrollo de la personalidad.
Su inters principal se centra en el estudio de las necesidades del beb para su crecimiento y
desarrollo, considerando que las necesidades fsicas aseguran la supervivencia somtica pero
que sin la atencin a las necesidades afectivas, no puede organizarse como persona. Entiende
que en la naturaleza y desarrollo del vnculo temprano, el vnculo de apego didico y el de
grupo o red, son igualmente necesarios y complementarios, relacionados con requerimientos
biolgicos de supervivencia fsica y psicolgica. Sita como necesidades psicolgicas bsicas,
las de contacto, presencia, disponibilidad y proteccin emocional y considera por tanto, que las
relaciones de afiliacin, implican una fuerte reciprocidad y estn mediadas por un complejo
conjunto de representaciones y significaciones.
El propsito de sus desarrollos gira en torno al estudio de los efectos sobre la separacin
temprana, la prdida y privacin del vnculo materno, las interacciones familiares e
intergeneracionales, partiendo de la hiptesis de que son experiencias interpersonales y/o
traumas psicolgicos reales los que actan como origen de la psicopatologa y no slo
fantasas inconscientes entendidas como representaciones mentales de conflictos entre
impulsos, punto de discrepancia con la escuela kleiniana.
Como resultado de sus investigaciones en el Departamento de nios y padres de la Clnica
Tavistock confirma que la continuidad de cuidados maternos en el contexto de relacin ntima,
clida y continuada es clave para el bienestar, salud mental y adecuado desarrollo de los nios.
Es la posicin que sostiene cuando en 1950 es nombrado miembro de la OMS y organiza los
grupos de discusin de Ginebra en los que participa junto a K. Lorenz y J. Piaget, entre otros.
Concibe a la figura parental como aquella capaz de proporcionar los cuidados necesarios en
cada etapa del ciclo vital y de asegurar el desarrollo sano de la personalidad de forma que
proporciona un lazo y una base segura denominada apego seguro que habilita para la
exploracin del mundo. Insiste en que la vinculacin temprana permite al lactante una relacin
ntima, clida y continua que promueve satisfaccin y disfrute a ambos, cuidador y cuidado.
Las conductas de apego son observables y cuantificables (lloros, llamadas, conductas de
seguimiento visual o locomotriz ...) y destaca cinco patrones pulsionales o potenciales de
accin innatos que mediatizan el vnculo precoz del beb y la madre: la succin, el agarre o
prensin, el seguimiento, el llanto y el grito, y la sonrisa. La retroaccin y el refuerzo
consiguiente permiten el aprendizaje y proporcionan la proteccin y confianza necesarias para
explorar autnoma del entorno.
Por evolucin natural, del apego instintivo que provee de proteccin y el cuidado, el beb
puede llegar a sentirse tranquilo y satisfecho gracias a la maduracin afectiva y cognitiva,
sabiendo de la disponibilidad de la madre y pudiendo as adentrarse en el mundo de forma
gradual a medida que pueda aceptar una distancia mayor de la madre y asumiendo que ella
tiene tambin, otros objetivos. Sentirse seguro de la fiabilidad y disponibilidad de la figura de
apego, de que podr reencontrarla cuando lo precise, hace ms probable que se arriesgue por
lo que promueve la independencia.
Esta progresiva separacin aparece relacionada por tanto, con los sistemas de exploracin,
afiliativo y de miedo. El sistema de apego protege del miedo y la ansiedad y proporciona el
sentimiento de seguridad y confianza fundamental para que el beb pueda atreverse a
enfrentar la distancia e incluso la frustracin por la ausencia y la espera e incrementar su
tolerancia en base a la fantasa.
La seguridad en el apego se refiere tanto a la confianza bsica en el otro como a la percepcin
y recursos reales como agente competente para suscitar una respuesta adecuada de la figura
de apego. La relacin de apego tiene como funcin primaria el ser fuente de seguridad en
situaciones que mueven ansiedad o miedo.

La privacin materna es concebida por Bowlby como aquella situacin en la que un nio no
tiene o pierde el apego seguro con su madre, pudiendo producirse tanto por una separacin
real como en su presencia, por imposibilidad o incapacidad para proporcionar una respuesta
afectiva, de cuidado y apoyo. Recoge bajo el concepto de apego inseguro las diferentes formas
y grados de abandono, rechazo, abuso y cuidado inconsistente.
La observacin de las reacciones ante situaciones de separacin le lleva a considerar que
la ansiedad de separacin en la infancia se originara por una desregularizacin en el apego
entre beb y cuidadores. Ante una separacin prolongada y/o brusca (hospitalizacin,
abandono...) observa un patrn de respuesta similar al de las reacciones de duelo, sobre todo
con una expresin de ira (protesta activa con preocupacin por encontrar a la madre),
desesperacin (llanto dbil, pasividad, inmovilidad y desesperanza) y desapego (apata y
desinters). La ansiedad se activa por la amenaza de prdida del objeto, ya sea real o cuando
sta se percibe explcita o implcitamente.
Describe 3 fases en la reaccin de separacin (tabla V).

Yrnoz y Plazaola (2007) detallan cmo ante las dificultades de acceso a la madre aparecen de
forma significativa las emociones de miedo, enfado y tristeza. El primero como bsqueda activa
y seal de reclamo a la figura de apego; el enfado buscara la disolucin de los obstculos que
impiden el reencuentro con ella as como la manifestacin de reproche; y la tristeza devendra
una vez interiorizada la prdida, manifestndose como el abandono de los intentos de
bsqueda.
Una privacin temporal produce ansiedad de separacin pero cuando la privacin es completa,
las consecuencias son ms devastadoras y permanentes en la personalidad y en la capacidad
relacional. La separacin impuesta es siempre indeseada y la prdida, afectiva.
El maltrato infantil no conlleva el desapego sino que ms frecuentemente el beb se muestra
deprimido y angustiado pero dependiente. Por otro lado, se ha objetivado que una vivencia
suficientemente estresante, puede activar el SN Simptico y suprimir sensaciones bsicas
como por ejemplo, la del hambre y se han encontrado alteraciones del cortisol, relacionada con
situaciones de estrs y sufrimiento (Fonagy, 2001). En 1973, Bowlby analiza la confianza y
seguridad en s (self-reliance) como recursos internos que permiten a determinadas personas
afrontar satisfactoriamente situaciones de adversidad gracias a recuerdos de apego seguro y
representaciones positivas de s y de los otros que posibilitarn la generacin de
comportamientos eficaces y/o creativos.
Bowlby parte de que la Respuesta Sensible, emptica, de la madre es un importante
organizador psicolgico que incluye captar las seales del beb, interpretar adecuadamente
sus estados mentales, necesidades y deseos, y responder con la suficiente premura y de forma
conveniente para apoyarlo en el logro de estados mentales positivos. La atribucin de

significado implica procesos complejos tanto afectivos como cognitivos y es considerada la


base para el sentimiento de integracin del self, la autoestima y la capacidad de establecer
relaciones afectivas, cooperativas y recprocas. Congrega las conductas de proteccin como
las de promocin de la autonoma.
Defini los Objetos de Sustitucin (relacionados con los objetos y fenmenos transicionales
de Winnicott) como aquellos a los que el nio se vincula buscando la proximidad con la figura
de apego y que suelen aparecer entre los 12-15 meses con un desarrollo mximo sobre los 18
meses y un decrecer progresivo hasta los 5-6 aos.
Pero quiz su segunda gran aportacin es el concepto de Modelos Internos Operativos a los
que ya se ha hecho referencia. Los MIO son mapas representacionales, esquemas o guiones
que el nio forja sobre s mismo y sobre su entorno. Pueden ser elementales o altamente
complejos, conscientes o inconscientes, nicos o mltiples, esto es, pueden coexistir diferentes
MIO de s o de otros, mantenindose separados entre s o unidos a travs de procesos de
sntesis.
Posibilitan la organizacin de la experiencia subjetiva, cognitiva y adaptativa. Permiten percibir
los acontecimientos, interpretar la informacin, es decir, que adquiera significado, reorganizarla,
imaginar y pronosticar el futuro y la construccin de planes, o sea, predecir nuevas
aportaciones y posibilidades y las potenciales consecuencias de la accin a desarrollar.
De cualquier manera, como seala Marrone (2001), son estructuras representacionales muy
estables y con tendencia a la auto-perpetuacin que pueden ser activadas o desactivadas por
una situacin pero no son estticas sino que pueden cambiar y actualizarse y de hecho
continan siendo interpretadas y remodeladas a lo largo de toda la vida.
Los MIO referentes a uno mismo se relacionan bsicamente con cun aceptable o inaceptable
se percibe, con la capacidad de ser amado y apreciado (autoestima) como un sujeto nico y
diferente de forma continuada en el tiempo y en constante autoconocimiento (identidad). Estos
MIO ...proporcionan reglas para la direccin y organizacin de la atencin y la memoria, (...)
tienen influencia sobre la organizacin del pensamiento y del lenguaje (Marrone, 2001).
La teora del apego de Bowlby pone de manifiesto, como resume este autor que las emociones
ms intensas emergen en el sistema de apego, que la calidad y los avatares de las relaciones
tempranas son determinantes en el desarrollo de la personalidad y de la salud mental y que el
modo de interpretacin y manejo de las relaciones interpersonales est fundamentado en las
experiencias de vinculacin temprana.
Tambin, constata la necesidad humana de establecer relaciones basadas en vnculos de
amor, selectivas, intensas y duraderas y cmo las experiencias de seguridad, confianza e
incondicionabilidad estn en la base de mecanismos adaptativos tan potentes como la
resiliencia.
Mencionar la repercusin de los experimentos de H. Harlow (1976) con monos rhesus en el
estudio del apego, evidenciando que en la formacin del vnculo madre y beb-mono, el factor
ms importante es el contacto fsico, ms incluso que la nutricin. De todas formas, la
aplicacin de sus resultados a los seres humanos ha sido cuestionada tanto por l mismo o por
autores como Stephens (1986), dado que en los estudios sobre privacin maternal, los datos
animales a menudo contradicen los estudios de nios humanos.
El inters de Bowlby por los estudios etolgicos le lleva a diferenciar una serie de sistemas
motivacionales primarios que responde cada uno a una funcin biolgica, cuales son: el
sistema de apego, el sistema de afiliacin, el sistema de alimentacin, el sistema sexual y el
sistema exploratorio, que pueden ser activados en respuesta a determinados estmulos
externos o internos de forma independiente o conjunta a excepcin de los sistemas de apego y
exploratorio que pareceran mutuamente excluyentes.

As pues, la teora del apego ana una teora evolutiva del desarrollo psicolgico, tanto normal
como patolgico, una teora de la ansiedad, una teora de la internalizacin y la representacin
y una teora de la relacin interpersonal como agente promotor de la organizacin psicolgica y
adaptativa.
Stern (1977), tambin interesado en comprender cmo, en el breve perodo representado por
los seis primeros meses de la vida, el lactante va emergiendo como ser humano social,
propone considerar en esta primera fase de aprendizaje, dos mundos tan reales como
paralelos, el externo objetivable y el mental, subjetivo e imaginativo de las representaciones.
Centrndose en la perspectiva de la madre, plantea que sta, al constituirse como tal con el
primer hijo, genera una organizacin psquica que denomina constelacin maternal que le
permite convertir la crianza en el eje organizador de su vida, relegando otras organizaciones
que pudieran venir ocupando ese lugar central. Bosqueja toda una serie de redes
de modelos-de-estar-con: Modelos sobre el nio, sobre s, sobre su marido y su familia,
sobre su propia madre, padre, familia de origen, figuras parentales sustitutorias, sobre
fenmenos familiares o culturales jams experimentados realmente por ella.
La conceptualizacin del sistema didico madre-hijo que incluye la interaccin real y la
fantasmtica y su observacin, le lleva a resaltar la importancia de la concordancia afectiva
que permite a la madre reproducir en espejo la expresin del beb y actuar de forma
transmodal, traduciendo su expresin gestual y motrica en vocalizaciones.
Desde otra ptica, ms relacionada con la observacin, descripcin y clasificacin de
diferencias comportamentales individuales, Chess y Thomas presentan en 1977 el estudio
longitudinal de New York (NYLS) en el que detallan una serie de caractersticas que presentan
tendencia al agrupamiento articulndolas en perfiles temperamentales tempranos (tabla VI).

Perfilan adems la prevalencia de las agrupaciones temperamentales (tabla VII).

Tambin Sameroff y Emde (1989) utilizan dimensiones temperamentales similares:

Ritmo de las funciones fisiolgicas, frecuencia e intensidad.

Actividad relacionada con el tono muscular y la motilidad.

Adaptabilidad a situaciones nuevas y de autocalma.

Intensidad de las reacciones emocionales.

Reactividad general ante estmulos.

Aproximacin y/o Alejamiento ante estmulos.

Humor y calidad de las emociones.

Capacidad para mantener la atencin sobre el rostro y el timbre de voz.

Distraccin ante los estmulos.

En el estudio del temperamento incide as mismo Brazelton (1979), pediatra de formacin y


prctica psicoanaltica, que categoriza los estados del beb segn son percibidos por la madre
(tabla VIII).

Disea, junto a su equipo, la escala NBAS con el fin de objetivar las diferencias individuales y
poder orientar a los padres respecto a cmo se organiza el beb, cmo ellos son organizadores
con l, cmo respetar los estados organizativos del hijo (vigilia/sueo; explorar/investigar;
hambre/saciedad) y poder aprender del beb ms que forzarlo. Consideran que a partir de las
72 horas de vida es posible determinar el temperamento del beb tomando en consideracin:

Estado de Alerta.

Habituacin a Estmulos.

Calidad de los movimientos espontneos.

Tono muscular y variaciones.

Orientacin visual y auditiva.

Tiempo de latencia a las respuestas.

Solidez o labilidad de estados.

Respuesta al estrs

Si hay fallos o defectos en la percepcin parental, incomprensin del temperamento del


neonato, discrepancias entre hbitos de crianza y caractersticas temperamentales, es ms
probable la falta de acoplamiento en vez de la idoneidad y armona.
Algunas de las caractersticas tempranas parecen presentar una estabilidad en la primera
infancia, niez e incluso en la primera fase adulta (nivel de actividad, irritabilidad, sociabilidad,
timidez), pero en general existe un amplio acuerdo respecto a la influenciabilidad que el
ambiente puede ejercer sobre esta base temperamental. La investigacin parece confirmar
tanto la observacin de un temperamento infantil definido, con fuerte influencia gentica, que
contribuye a la formacin de la personalidad, como la posibilidad de cambio o reorientacin de
la misma ya sea en la infancia, adolescencia o adultez de casi todos los rasgos bsicos.
Aladren (2007) considera el temperamento como un ncleo de disposiciones personales
fuertemente vinculadas a factores de tipo gentico y biolgico (epigenticos: que incluiran
desde instrucciones que guan el desarrollo cerebral, pasando por factores como salud y
nutricin del perodo prenatal, hasta experiencias postnatales) y que marcan tendencias

emocionales y conductuales relativamente estables, sobre las que se constituye una base o
bloque para la construccin de la personalidad adulta.
Ivorra y cols (2007) definen a su vez el temperamento, como las diferencias individuales
estables en las tendencias comportamentales sobre una base constitucional, puesto que se
observan desde el nacimiento y se consideran por tanto, menos influenciables por el ambiente
y la experiencia, an cuando cabe considerar la influencia de las experiencias intrauterinas y
posteriores. Revisan diferentes modelos y estrategias de estudio en nios destacando por su
mayor utilizacin, el Infant Behaviour Record (Bayley, 1969), la EASI Temperament Survey
(Buss y Plomin, 1975), el Colorado Chile Temperament Inventory (Rowe y Plomin, 1977) y la
Neonatal Brazelton Scale Assessment (NBAS) de Brazelton, la nica que permita una
observacin sistemtica del beb y no slo la recogida de cuestionarios con las observaciones
de los padres.
A ellas habra que aadir la Comprehensive Developmental Surveillance (PEDS) de Glascoe y
Robertshaw (2007) y la Escala Babel (Belda, 2007) que combina la exploracin evolutiva del
desarrollo psicomotor con la tcnica de observacin de E. Bick (Prez Snchez, 1989) con una
finalidad de cribado de alteraciones del desarrollo, tras revisar las escalas de Denver, Secadas
(1988), Hanson (1983), Gessell (1979) y Brunet-Lzine (1977).
Por otro lado, como sealan Claustre y Domnech (2006), para la exploracin en la primera
infancia (0-6 aos) contamos con instrumentos de evaluacin del desarrollo, segn el modelo
de Achenbach y Rescota (2001), el CBCL, y el de Gadow y Sprafkin (1996), el ECI-4, para el
screening psicopatolgico amplio, y algunos para trastornos ms especficos de su propio cuo.
Retomando la lnea de desarrollos psicoanalticos en su bsqueda por el significado y
transcendencia de las manifestaciones del apego y basndose en la primera tipologa de
Bowlby del apego seguro e inseguro, destacar los trabajos de M. Ainsworth quien disea en
1964 una prueba de laboratorio, la situacin extraa, para estudiar el desarrollo de la relacin
madre-hijo durante el primer ao y como refiere Fonagy (2004), la reaccin ante la marcha y
sobre todo en el reencuentro con ella. Sostiene que el estilo de conducta materno es el
predictor ms potente de la reaccin del nio.
M. Ainsworth y cols (1978) como resultado de sus investigaciones con esta prueba de
laboratorio observando la reaccin a la separacin y reencuentro, diferencian en el apego
inseguro, el evitador y el ansioso-ambivalente (tabla IX).

Poco despus, Ainsworth (1979), destaca cuatro cualidades maternas que contribuyen al tipo
de apego con los nios:

Sensibilidad / Insensibilidad.

Aceptacin / Rechazo.

Cooperacin / Indiferencia.

Accesibilidad / Descuido.

Cualidades que Belda (2007) incluye en la escala de calidad de maternaje como expresin de
las habilidades de crianza de los padres:

Buena salud mental que permita establecer un vnculo sano con el nio.

Alegra, capacidad de sonrer, de mostrar afecto y calidez.

Observacin, atencin y capacidad reflexiva para actuar de acuerdo a las


circunstancias, necesidades y requerimientos.

Iniciativa.

Capacidad de brindar cuidados pertinentes y oportunos.

Conocimientos, no amplios, pero suficientes sobre lo que favorece el buen desarrollo


del nio.

Creatividad para afrontar las situaciones inesperadas propias de todo curso de


desarrollo humano.

Los modos vinculacin que se desprenden de las investigaciones del grupo de M. Ainsworth
se presentan en la tabla X.

M. Main y cols desarrollan en 1985 la Entrevista de Apego de Adultos como herramienta para la
exploracin de procesos de transmisin intergeneracional, que no ha sido publicada en la que
destacan la importancia de la narrativa entendida como la manera en que el sujeto cuenta sus
experiencias, el cmo habla de ellas, a la que considera reflejo de la funcin metacognitiva.
Entiende esta narrativa como reflejo del patrn, disposicin o estado mental del sujeto con
respecto a sus vnculos utilizando para su evaluacin cinco categoras (tabla XI).

Junto a Weston (1981), M. Main estudia la calidad de la relacin del beb con el padre y
observan que el tipo de apego puede ser el mismo con ambos padres o diferente, confirmando
la hiptesis de Bowlby de que las personas establecen vnculos significativos y simultneos con
mltiples figuras, organizados con un orden de significacin.
A finales de los 80, Hazan y Shaver (1987) y Ymoz (1989) trasladan la tipologa de Ainsworth
y cols, al estudio de las relaciones amorosas de adultos, demostrando empricamente que
sigue caracterizando las relaciones adultas. Pero es el grupo de Bartholomew y Horowitz
(1991) el que retoma la idea de Bowlby de que los modelos de apego condicionan la idea de s
mismo y de los otros, organizando tipos de vinculacin que persisten en adul-tos, segn sean
positivas o negativas (tabla XII).

Destacan la tendencia en los preocupados por mostrar dependencia. Los desvalorizadores


evitaran la intimidad y tenderan defensivamente a desactivar la vinculacin para mantener una
imagen de autosuficiencia e invulnerabilidad, mientras que los temerosos, tambin evitarn la

intimidad y tendern a desactivar la vinculacin pero para defenderse del temor a la crtica y al
rechazo. Proponen considerar esta tipologa en el estudio de la patologa de la personalidad.
Pierrehumbert y cols (1996) disean un cuestionario aplicable a adolescentes y adultos, el
CaMir (Cartes Modles Individuels de Relation), que sin nimo de sustituir a la entrevista de
Main y cols, persigue la identificacin de MOIs con una fiabilidad satisfactoria. Lacasa y
Lemarchand (2000) realizan la versin espaola del mismo.
En el terreno de la investigacin emprica, destaca la del matrimonio Robertson (1989) quienes
desde 1965 filmaron sistemticamente sus observaciones sobre nios con experiencias de
separaciones breves de sus madres que permitieron una objetivacin de la secuencia de las
reacciones psicolgicas y de la afectacin del estado mental y del desarrollo psicolgico.
Bion, Lebovici, Diatkine, Anzieu son algunos de los clnicos y estudiosos que tambin aportan
observaciones sobre la relacin fantasmtica, las intervenciones con la presencia de la madre
y/o del padre con el hijo, la interrelacin entre las funciones psquicas en el contacto corporal, o
el desarrollo del yo-piel de E. Bick as como Pichn-Riviere, cuyas aportaciones
fundamentan la teora vincular (Caparrs, 2006).
Desde la escuela francesa, en el Instituto de Psicosomtica de Paris, L. Kreisler (1981), que
colabora con S. Lebovici, Stoleru, Sterge y Mazet, recoge las ideas de Winnicott y preconiza
que el equilibrio psicosomtico del beb depende de la interaccin con la madre, siendo esta
relacin clave para una organizacin mental slida. Retoma el concepto de los tres bebs
(fantaseado, imaginario y real) y de la interaccin fantasmtica para evidenciar la necesidad de
observar al beb y a los padres a la hora de comprender las interacciones precoces,
considerando que lo psicosomtico se integra en lo relacional y mental del nio. Es el sistema
relacional el que asegura la homeostasis psicosomtica de forma que la organizacin mental
del lactante depende de la funcin materna para conseguir la satisfaccin y seguridad
necesarias.
Este grupo de investigacin destaca como cualidades necesarias para una homeostasis
psicosomtica de calidad (tabla XIII).

Fava (2007) desde la Universidad de Padua, aunque tambin prxima a los desarrollos de la
escuela francesa y de la de Ginebra que insisten en el estudio de las interacciones
fantasmticas y reales y de la transgeneracionalidad de las proyecciones paternas, reflexiona
sobre la funcin de la parentalidad. Considera que las representaciones fantasmticas de los

padres incluyen aquellas referidas a la propia parentalidad, a la pareja y a las de los propios
padres. Todas ellas estn presentes y forman parte del paisaje que encuentra el beb a su
llegada. ste reaccionar de forma distinta y conforme a su patrimonio gentico (y las
experiencias propias, aadiramos) e influido por otras figuras de referencia-apego (hermanos,
abuelos, etc.) con los que se relaciona de forma diferenciada desde las primeras semanas.
Interesado por la investigacin de la teora de la mente, Fonagy (1997) se centra en la
evaluacin del grado de funcin reflexiva entendida como la capacidad de reflexionar sobre
temas personales e interpersonales y entender a los dems que surge en el contexto relacional
del apego seguro. Implica capacidad para evaluar adecuadamente la realidad diferenciando
entre lo interno y lo externo, de forma que el individuo puede predecir las consecuencias de los
sucesos interpersonales al atribuir ideas y sentimientos al otro y puede observar y predecir su
conducta y las interacciones con una mayor autonoma y seguridad. La funcin reflexiva est
implcita en las funciones parentales en la medida en que permite a los padres regular sus
acciones y reacciones con el hijo teniendo en cuenta los estados mentales de ste, promover
un dilogo reflexivo y que no permita distorsiones severas en la comunicacin.
Como sealan Cherro y Trenchi (2007), las relaciones objetales tempranas posibilitan que el
beb se equipe con un sistema que le permita la comprensin de los estados mentales de los
otros y de s mismo, gracias a la empata, el apego seguro, la funcin reflexiva o comprensin
de la mente y la resistencia o fortaleza emocional.
Sobre esta misma idea trabaja Guerra (2008) cuando retoma los desarrollos de Spitz sobre la
incapacidad del beb para mantenerse vivo, siendo la madre la que ha de compensar su
vulnerabilidad y proveerle de todo aquello de que carece, establecindose una relacin
complementaria.
Destaca que en la etapa pre-objetal el entorno significativo para el beb consiste en un ser
humano nico que es parte de la totalidad de sus necesidades y de su satisfaccin, la madre.
En las primeras semanas, toda la percepcin evoluciona a travs de los sistemas intero y
propioceptivo de forma que los estmulos externos nicamente son percibidos cuando su
intensidad excede el umbral de la barrera contra estmulos que a modo de pantalla protectora
mantiene lo externo como indiferente. Gracias a sta es posible que la atencin se dirija al
interior, permita el desarrollo del vnculo madre-hijo y emerja la transformacin de lo
cuantitativo en cualitativo, el pasaje de las intensidades de umbral neuronal al plano afectivo
con el nacimiento del sentimiento.
La madre emptica percibe las proyecciones cuantitativas del beb, les da un soporte
cualitativo de contencin y le devuelve a modo de revrie (Bion) el cuidado, actuando como
reguladora homeosttica. Hofer (1995) denomina hidden regulators a los reguladores ocultos
provistos por el vnculo que mantienen un estado ptimo en el pequeo. Esa funcin materna
es la matriz de transformaciones tanto biolgicas como psquicas y cognitivas. La necesidad de
asociaciones psquicas se asemeja a la constante creacin de nuevas intersinapsis a nivel
cerebral.
Los resultados neurocientficos sobre la neuroplasticidad (capacidad de modificacin funcional
y estructural del cerebro gracias a la estimulacin sensorial y ejercitacin que altera su
organizacin somatotpica incrementando los receptores y las conexiones sinpticas e
influyendo en la orientacin dendrtica, etc.), y los perodos crticos del desarrollo en los cuales
el cerebro presenta mayor capacidad plstica, revelan, siguiendo a la autora, que el proceso de
interrelacin madre-hijo, dinmico y dialctico, resulta el cimiento de la maduracin del sistema
nervioso central y de la estructuracin psquica y relacional. La funcin hace al rgano,
seala E. Torras ((2006). La memoria en estas primeras etapas, se relaciona con la
emocionalidad de los acontecimientos. La amgdala juega un importante papel en la
discriminacin emocional ligada a los disparadores emocionales que posibilitan la deteccin
y reaccin apropiada, particularmente ante estmulos de valencia emocional displacentera.
La percepcin, proceso psicolgico que no est presente en el nacimiento, se estructura
gracias a la maduracin progresiva del sistema nervioso central y el establecimiento progresivo

de relaciones de objeto. La va precursora inicial se articula en torno a la alimentacin, acto que


favorece la sinergia de procesos de bsqueda, succin y deglucin que ocurren al mamar el
pecho, al tiempo que siente el pezn y percibe el rostro materno. Guerra describe como el
reflejo de ojos de mueca japonesa presente en el nacimiento, cede a partir del dcimo da
para dar paso al de fijacin ocular, de forma que la percepcin visual resulta finalmente la ms
segura y constante y por ello, la modalidad perceptiva gua a los seres humanos.
Gradualmente, la percepcin a distancia se aade a esta modalidad por contacto y facilita la
expansin de las funciones autnomas del yo. En la cuarta semana, el beb solo sigue con los
ojos a distancia el rostro de la madre al que dedica su atencin completa y prolongada y a cuya
gestalt responde con una sonrisa. A la mirada se aade la mano a travs del reflejo de presin
palmar (presente hasta el 3-4 mes) y los juegos manuales posteriores, de manera que sobre
los 7-8 meses, acumula suficientes experiencias complejas como para configurar un esquema
corporal; en el segundo semestre diferencia su mano del objeto, puede cogerlo y manipularlo,
estimulando a su vez la actividad culomanual.
Lacan aludir entonces al estadio del espejo como hito evolutivo que permite reconocerse
como totalidad y diferenciarse del mundo, comenzando a explorarlo con ms detalle cuando
puede empezar a desplazarse por el espacio. As se establecen las bases de la identidad
infantil en la medida que el yo corporal permite la estructuracin conjunta del yo psquico,
mediatizado por el lenguaje. Lo real del cuerpo, lo imaginario de la psique y lo simblico del
pensamiento y del lenguaje como sntesis de lo mental, nos dan la unicidad que nos permite
decir yo.
Guerra sita en la maduracin de las vas sensitivo-talamocorticales el requisito para la
maduracin del somatograma de cuyo conocimiento consciente emerger la somatognosia y
progresivamente la autoconciencia ya en torno a los dos aos.
A partir de la 25 semana de gestacin el sistema auditivo es funcional y en la 35 alcanza un
rendimiento similar al del adulto. Percibe la prosodia de la voz de la madre que se traduce tras
el nacimiento, en una sensibilidad especial hacia su voz y la voz humana. Se observa en el
recin nacido actividad cerebral que correspondera a discriminacin de fonemas, de manera
que hacia los cincos meses discriminan los que pertenecen a la lengua materna e ignoran los
ausentes en ella, fijando antes el de vocales que el de consonantes. Al final del primer ao,
empiezan a conocer la pronunciacin de las palabras y su orden en las frases.
Sostiene que los comienzos del lenguaje estn relacionados con la actividad ojo-mano, el
carcter ptico-posesivo de la mente. La comprensin afectiva es la base de toda funcin
verbal pues surge de la interaccin didica y se modifica y enriquece a travs de la exploracin
del mundo. De hecho, el hemisferio derecho se desarrolla ms rpidamente que el izquierdo
debido a la importancia de la comunicacin prelingstica en las primeras etapas del desarrollo
puesto que es la comunicacin no verbal la que prima en la dada temprana madre-hijo. Las
primeras emisiones sonoras proveen de la presencia del adulto.
El sistema de gestos semnticos se transforma en gestos verbales. El signo semntico no
aparece asociado al inicio de la locomocin. El adulto dice no y el nio comprende que de esta
forma prohbe y por identificacin lo utilizar tambin para rechazar algo, instaurando as la
primera capacidad para reemplazar la accin por signos verbales. En la medida en que la
palabra es el intento de reencontrar al objeto, se accede al deseo. Y se da paso al deseo en la
medida en que la palabra acta como instrumento para el reencuentro con el objeto.
La funcin paterna es fundamental para la insercin en el mundo de los otros en la medida en
que limita, corta la relacin dual proveedora y abre el acceso a objetos sustitutivos que hagan
soportable la prdida a travs de la evocacin y del uso de fenmenos y objetos transicionales,
inicindose as el camino de la simbolizacin.
La adquisicin de patrones de accin, el dominio de la imitacin y el funcionamiento de la
identificacin, son artificios que permiten al nio lograr una autonoma creciente de su madre y
le capacitan para proporcionarse a s mismo lo que la madre le proporcionaba antes, afirma.

La investigacin neurocientfica y biolgica constata hoy que esta autonoma y necesidad


relacional caracteriza la vida humana desde los primeros momentos posibilitan el desarrollo y el
progreso mutuo. Lpez Moratalla y Sueiro (2008), sostienen que desde el primer da, el
embrin y la madre establecen vas de comunicacin, por lo que consideran el embarazo
una simbiosis de dos vidas. El vnculo afectivo, aseveran, se inicia en la gestacin gracias a
la accin gentica y hormonal y se refuerza en el parto y la lactancia. Describen el proceso
embrionario y los cambios cerebrales maternos para determinar las principales bases neurales
del vnculo de apego segn el conocimiento actual.
En el embarazo, el cerebro de la mujer cambia estructural y funcionalmente, al responder a
las necesidades y consignas que recibe del feto, al punto de acuar el trmino cerebro
materno para referirse a su desarrollo y caractersticas.
Es gracias al dilogo molecular que se activa la tolerancia inmunolgica en la madre inducida
por el embrin, de forma que el organismo materno lo reconoce y apoya su desarrollo.
Recprocamente, la madre recibe de cada feto clulas madre, que permanecern guardadas en
nichos. Se ha demostrado la participacin de este microquimerismo en la reparacin del
corazn de madres cardipatas. Por ello afirman que el cuerpo materno guarda memoria de
cada hijo y recuerdan que las clulas madre intervienen tanto en el desarrollo embrionario
como en la renovacin y acondicionamiento del cuerpo materno, como tambin en la
neurognesis y plasticidad.
Destacan que el descubrimiento de la asimetra del cigoto y la distribucin bipolar de sus
componentes entre el polo vegetal y el polo animal, ha revolucionado los paradigmas de la
embriologa. Tras la primera divisin, queda determinado el eje dorso-ventral y el perpendicular
cabeza-cola, ejes corporales que organizan al embrin bicelular. A continuacin y en funcin de
la diferente concentracin de calcio de estas dos primeras clulas embrionarias, las siguientes
se dividirn en clulas madre pluripotenciales (capaces de producir los ms de 200 tipos
celulares) y clulas madre del trofoblasto que se convertirn en estructuras extraembrionarias.
A partir de la anidacin, el 6-7 da, el dilogo materno-filial se produce por contacto directo de
tejidos. El da 10, el embrin se estructura en dos capas y genera nuevas clulas madre de
forma que a las dos semanas queda definido el eje rostro-cola y alcanza el estado de 3 capas
(ectodermo, endodermo y mesodermo) que ordenar el desarrollo completo del organismo.
El da 15 inicia la formacin de la sangre, los vasos y el corazn que late por primera vez el da
21, disponiendo ya de un sistema circulatorio propio. Y el mismo 16, el ectodermo se dobla
formando un pliegue, la placa neural, que al cerrarse 6 das despus, da lugar al tubo neural,
esbozo del sistema nervioso. Las clulas madre neuroepiteliales de la zona ms rostral son las
neurales con capacidad autorregenerativa tanto para el desarrollo del cerebro como para la
neurognesis adulta.
Las clulas madre pluripotenciales de la sangre del feto y su placenta que pasan a la
circulacin materna (PAPC: progenitores celulares asociadas al embarazo) colaboran en la
regeneracin del cuerpo de la mujer y son almacenadas en nichos, sobre todo en la mdula
desde donde se expanden a otras zonas.
Adems, una vez establecida el da 15 la comunicacin con los tejidos de la madre, se inician
los cambios hormonales que afectan al cuerpo materno y al cerebro en particular. Entre el 2 y
el 4 mes, la progesterona se incrementa y activa el tronco cerebral y ste a su vez, al
hipocampo de tal manera que induce una doble reaccin en las neuronas hipocmpicas. Por un
lado, impiden la produccin de cortisol por la glndula adrenal, lo que favorece una reduccin
del estrs en la madre necesaria para el crecimiento del feto. Y por otro, permiten el
almacenaje de dosis elevadas de oxitocina que se produce por estimulacin fetal junto con
otros neurotransmisores como la dopamina y la prolactina. La oxitocina es calificada como la
hormona de la confianza y la dopamina aparece implicada en la regulacin de los
movimientos y en el sistema premio-recompensa. Es precisamente el registro por parte de la
madre de los movimientos fetales lo que activa la secrecin de oxitocina que posee receptores
en todas las reas cerebrales vinculadas con la amgdala cerebral.

A partir del 6 mes, el cerebro materno reduce su tamao que no volver a recuperar hasta
pasado el parto, porque son necesarios cambios en el metabolismo celular para iniciar el
trazado de los circuitos neuronales innatos. Estas conexiones propiciadas por las hormonas
cerebrales, permiten el intercambio de informacin tanto externa como interna durante los dos
primeros aos de vida. En la adolescencia se vern reforzadas o no y con posibilidad de crear
otras nuevas, de nuevo favorecidas por los cambios hormonales.
El parto, el contacto cuerpo-cuerpo y la succin del pecho provocan a su vez liberacin de la
oxitocina almacenada en tanto se refuerza el vnculo de apego y la madre recupera los niveles
de repuesta al estrs. Presentan evidencia de que La experiencia de la maternidad y la
paternidad provoca cambios funcionales en el cerebro, es un proceso bi o trilateral.
Ambos, por ejemplo, responden con ms actividad cerebral al llanto que a la risa del hijo para
reconocer mejor las necesidades del beb (Seifrit y cols, 2003), al contrario de lo que ocurre en
personas que no tienen experiencia de maternidad.
Las experiencias modifican los dilogos entre las neuronas, refuerzan circuitos existentes y
crean otros nuevos. As, la vida del individuo enriquece o atrofia su propio cerebro.
Consideran que el inters actual de la neurociencia por la investigacin sobre el apego,
afirman, facilita una aproximacin a la construccin neuronal y plstica de la vida emocional y
un acercamiento al funcionamiento del sistema lmbico, requerido para la integracin de los
impulsos vegetativo-viscerales con lo cognitivo-conductual por va emocional. Lo cognitivo
implica emocin y lo afectivo requiere cognicin. Las interacciones se realizan en zonas de
elevada conectividad mediante nudos que regulan el flujo informativo entre distintas reas
cerebrales, sin que ninguna sea exclusivamente afectiva o cognitiva.
Definen 4 reas corticales y 2 subcorticales, que se activan en los padres ante el
reconocimiento del beb, asociadas todas al sistema lmbico: la corteza orbitofrontal
(integracin de sistemas de recompensa a travs de neuronas dopaminrgicas activadas por
estmulos visuales, tctiles y olfativos), la regin anterior de la corteza cingular (evaluacin del
comportamiento y respuestas afectivas), la corteza occipitotemporal, la fusiforme en concreto,
implicada en el reconocimiento de la expresin facial, y la corteza insular (procesamiento de
caricias). Entre las subcorticales, la amgdala (integracin de impulsos vegetativos con los
asociativos-lmbicos y los cognitivos), el postencfalo basal (vas de recompensa que
intervienen en el aprendizaje aumentando la atencin y la motivacin, ligadas a la dopamina y
la oxitocina) y otras como el tlamo (supresin del dolor).
Concluyen que estas reas cerebrales que pueden estar relacionadas con la vinculacin
afectiva durante el embarazo y la maternidad y con la estabilidad emocional, influyen en
procesos cognitivos superiores por lo que un desequilibrio en esta construccin, puede derivar
en alteraciones y trastornos mentales.

APLICACIONES PREVENTIVAS
Como sintetiza Viloca (2007), las aplicaciones que los estudios y desarrollos sobre el desarrollo
temprano, tanto psicoanalticos como de otras disciplinas y orientaciones han aportado al
mbito de la prevencin primaria son mltiples y de estimable repercusin social:
Preparacin al parto y acompaamiento de mujeres embarazadas; deteccin de signos de
alarma para el desarrollo psicolgico y de los trastornos del desarrollo emocional; promocin y
valoracin de la lactancia materna; programas de atencin a prematuros; acompaamiento y
presencia de los padres durante las hospitalizaciones de los hijos; percepcin y trabajo

pedaggico con los nios como seres humanos globales, con una capacidad de aprendizaje
modulada por sus competencias afectivas, cognitivas, relacionales y las de su entorno;
prevencin escolar; atencin a madres adolescentes; acompaamiento de madres
provenientes de familias desorganizadas durante la etapa de crianza; comprensin y
tratamiento de los comportamientos antisociales infantiles y adolescentes como consecuencia
de carencias afectivas; atencin de nios maltratados, etc.

A PROPSITO DE UNA DEMANDA


Primer contacto
N. tiene 3 aos recin cumplidos cuando acude a la USMIJ, remitida por pediatra al presentar
problemas del comportamiento desde los dos aos con empeoramiento desde el inicio
escolar haca apenas un mes. Es atendida inicialmente por un compaero psiquiatra que
considera adecuada la derivacin a psicologa clnica.
En la sala, N. espera sentada en medio de sus padres, apoyada en el respaldo y con los pies
en el asiento, a modo de barrera a travs de la cual parece observar cuidadosamente. Es
delgada, de mirada penetrante y protegida por una melena; est seria, no tiene nada qu hacer
y mira las batas blancas que van y vienen, con atencin an hacindose la despistada. Los
padres, de aspecto joven, aguardan tambin, el padre ms relajado y la madre ms tiesa.
Inicio de la Primera Entrevista
Al or su nombre se levanta con decisin pero antes de atravesar la puerta se detiene, mira a
sus padres por ver si la acompaan y acude entonces decidida, podra venir conmigo sin ms
problema y de hecho, le tiendo la mano y nos adelantamos. Una vez en el despacho, responde
al saludo mirando a los ojos pero en cuanto suelto su mano, se muestra inquieta, descolocada,
sin saber muy bien dnde ubicarse, qu tiene que hacer, qu expresin poner, qu se espera
de ella. Y de nuevo N. se sita entre sus padres.
En la presentacin participa activamente, con una mirada directa y vivaz y responde a la
expresin facial con una gestualidad adecuada, acepta la sonrisa y la complicidad que se le
propone y se apunta sin temor, gustosamente, a ser la protagonista del encuentro. Sorprende
su vocecilla aguda y las dificultades de pronunciacin que hacen difcil comprenderla. Los
padres la corrigen antes de permitir un tiempo para entendernos, as que le proponemos
quedarse o acudir a la mesa de juego, mientras hablamos con sus paps y recogemos datos
acerca de su evolucin que se ordenan a continuacin. Anticipan que tiene cambios sbitos
de conducta, que desde pequea le ven cosas raras, como temblor o balanceos.
N. acude a la mesa contenta y explora los juguetes movindose de un lado a otro, se atreve a
explorar pero con recorrido corto, va de una esquina a la silla y viceversa, me mira como
preguntando si puede o no tocar, coger, usar... y finalmente elige los lpices solicitando papel.
Se sienta de espaldas y cuando lo considera acude a ensear sus obras, garabatos de colores
diseminados por la hoja.
Han venido solos y N. estar con nosotros durante la entrevista. La madre toma la palabra en
primer lugar pero van relatando entre ambos un tanto atropelladamente, con ms frialdad ella y
ms perplejidad l.
Motivo de consulta
Desde pequea, hace mucho tiempo, siempre, le han visto esas cosas raras de temblor o
balanceos.

En septiembre se ha incorporado al colegio, a 1 de Infantil presentando ansiedad de


separacin los primeros das. Ahora ya va contenta y se relaciona bien con la profesora y los
nios. Inicialmente se mostraba dispersa pero en la actualidad aprende y trabaja bien en clase.
Fuera del colegio no quiere relacionarse con los compaeros, ni en el parque o en otras
actividades. La encuentran inadecuada con los iguales, desinteresada.
Les preocupa que de repente dice no, se empieza a poner muy nerviosa, abre y cierra las
puertas, los cajones, agrede, se quita la ropa... y los padres no entienden qu le ocurre ni
consiguen calmarla. Les pega, tira todo, los juguetes, los cojines, la TV..., con riesgo de
hacerse dao que es lo que les preocupa ms, aclara el padre, pega al perro tambin. Son
unos chotos, unas pataletas y rabietas sbitas, inexplicables y desproporcionadas. Le
preguntan qu quiere y no sabe, le dan de beber y tira la botella, la lleva a hacer pis y no
quiere...
Su carcter es muy difcil, dicen. Es impaciente. La mam no puede estudiar (prepara
oposiciones). Cuando muestra afecto le resulta artificial. Todo dura muy poco, dicen. Tiene
cambios sbitos de conducta que consisten en que empieza a escupir, a pegarse, a estirarse
del pelo, sin que puedan entender qu le ocurre ni cmo calmarla, retiran todo rpidamente
para que no se lastime mientras le preguntan qu le pasa, qu quiere. Se enfada, grita, pega
patadas, escupe, estira del pelo. Despus llora con mucha intensidad y durante mucho tiempo,
hasta que se acaba y se levanta como si nada. Intentan hacerle ver lo que ha hecho aunque N.
quiere que le den besos. La madre se siente alterada, incluso los das siguientes. Cree que a
N. le da todo igual, que los episodios son cundo y por qu a N. le da la gana, que se impone y
hacen lo que ella quiere.
La mam cree que no puede con ella, no la entiende, lo han probado todo y nada, no hace
caso a nada, que ella ya ha aprendido a pasar y a no hacerle caso. Cree que N. entiende que
estn enfadados por lo que ha hecho, a veces la pone a prueba para comprobarlo. Es
protestona y nada le interesa, no atiende como una persona, la tengo que echar como a un
perro, no acepta el no. Es de pronto, interrumpe el padre, nos sorprende, no entendemos.
Se cansa enseguida, de todo. Le dices, ya no quieres pintar, qu quieres hacer? Y no sabe.
Ante los episodios de descontrol, los abuelos maternos que s los han presenciado, les
sugieren que deben responder a alguna causa, que algo les quiere decir. Por eso evitan verlos
con frecuencia.
Durante el relato N. parece tranquila, en sus cosas y solo ocasionalmente se vuelve a mirar
retomando su ocupacin al ver que la miro. Puntualmente muestra sus pinturas a los padres,
acepta sus indicaciones incluida la de ensermelos con cierta inseguridad.
Situacin con el extrao y juego libre
Se pide entonces a N. y a los padres que stos esperen en la sala mientras trabajamos con la
nia. Al verlos incorporarse, N. se levanta tambin pero cuando le sealan que ella no, vuelve a
la mesa de juego y no parece reaccionar a su salida. Ellos la miran mientras salen, sobre todo
el padre, como para tranquilizarla, pero N. va movindose de una silla a otra como bailando y
mirando ahora los posters. Cuando cierran la puerta decide acomodarse en el silln que haba
ocupado su madre y espera observadora.
En cuanto empezamos la conversacin sobre sus dibujos, baja los pies y contesta sin
problema. Parece que le gusta comunicarse y centrar el inters. Choca la expresividad de su
mirada con la dificultad verbal y con su sonrisa que a veces resulta forzada. Quiere mostrarse
segura y capaz y deja hacer acoplndose a las preguntas aunque parece consciente y
disgustada de que resulta difcil entenderla. Se sorprende de que, en general, consiga
entenderla, adopta una posicin de hacerse la interesante, como jugando a ser mayor. Deja ver
que le gusta que la entienda, la tranquiliza.

Responde a las propuestas con un vale! y cuando se le propone volver a la mesa de juego
para que pueda jugar con otros muecos, le agrada pero se muestra tensa, algo inquieta. Coge
los muecos, los mira y los deja. Acepta la consigna puedes jugar con ellos, a lo que t
quieras y pone en su boca: Ya no lo voy a hacer ms (el enfadarse). El mueco grande le
explica al pequeo: Le entra pis y se enfada y pega porque no quiere parar de jugar y se le
escapa el pis pero ella no diferencia entre mayores y pequeos ni entre paps e hijos.
Construye con rapidez distintas situaciones como que su pap le ensea cosas, a escribir, a
jugar, a nadar. De la mam evita hablar y raramente alude, en todo caso, como dos iguales.
Una mueca pequea le dice a una mayor: Has dicho una cosa fea, conejo. No hay nadie en
la casa. Ese pap feo... Deja los muecos y se acerca al estante y observa lo que hay, vuelve
y coge los lpices, retoma el dibujo.
Le comunico que voy a buscar a sus paps, vale! me dice, y se queda sentada como antes,
en la silla de espaldas, permaneciendo sola sin problema.
Cuando volvemos, los mira y les sonre ms abiertamente, sobre todo a pap, ms expresivo
tambin. No se levanta y sigue a lo suyo mientras ellos se acomodan.
Datos Biogrficos
El embarazo fue buscado, tenan mucha ilusin. Transcurri normal, dicen inicialmente pero
la mam refiere que vomitaba con mucha frecuencia, perdi el apetito, tena que beber mucha
agua, y cogi mucho peso. Detectan colesterol alto a partir del segundo trimestre habindose
descartado diabetes gestacional. No requiri tratamiento farmacolgico. Paseaba y llevaba una
vida normal, sin consumo de txicos segn refieren.
El parto fue vaginal y a trmino, en medio hospitalario y con anestesia epidural. En un primer
apgar, 9/10 y el segundo de 10/10. La recuerdan pequeita y larga. Pes 2.750 gr y midi 40
cm.
Desde el primer momento aparecieron dificultades relacionadas con la alimentacin. Intentaron
la lactancia materna pero no succionaba, se quedaba dormida, se juntaba una toma con la
siguiente. Prueban con el bibern alternado con leche que la madre se extraa durante los tres
primeros meses, pero no hubo diferencias. Despus por la noche no dorma y lloraba
muchsimo, toda la noche sin dormir, hasta que por agotamiento, se quedaba dormida.
Al mecerla no slo no se consolaba sino que se tensionaba ms. Con frecuencia se encanaba
durante mucho rato. No se relajaba con nada, ni en el bao. Al ponerle crema se tensionaba
an ms.
La alimentacin siempre ha sido una angustia. El paso a slidos, otro problema. Entonces no
masticaba bien y la ansiedad sigui presidiendo las comidas. An en la actualidad. Si no quiere
comer algo, se lo pone en la merienda y sino en la cena para que asocie que no le sirve de
nada negarse, explican.
Inici la marcha a los 12 meses con gateo previo, observando dificultades de coordinacin,
marcha torpe, cadas frecuentes, etc. El habla no apareci hasta los dos aos y con dificultades
de pronunciacin importantes, tambin en la construccin de oraciones. No mantiene
conversaciones y en ocasiones repite ecollicamente frases. Ellos suelen entenderla aunque a
veces tampoco y se enfada muchsimo.
S est acostumbrada a irse a dormir sola. Duerme encima de la cama, boca abajo y an as
suda mucho. El padre cree que tiene sueos de angustia. Est dormida y grita no!
desesperadamente, da golpes, tiene pesadillas.
Quiere ayudarles en las tareas de la casa y lo hace bien, sabe el lugar de las cosas y se ocupa
de que estn colocadas. Pero no juega ni se entretiene sola. nicamente quiere hacer tareas
de tipo escolar, pero las mal acaba para empezar otra y otra. Tampoco consiguen jugar con

ella, se satura enseguida. Ahora coge los juguetes, pero acaba tirndolos y pisndolos. Tiene
miedo a los juguetes que suenan o tienen luces. Ante un ruido o sonido sbito, se asusta y
llora. Tampoco sigue los dibujitos de la TV. La msica y las actividades de aprendizaje s le
gustan pero creen que quiere acabar enseguida y hacer otra cosa y otra y otra.
Con la gente se comporta de manera recatada pero los padres dicen que con ellos, como
una loca, como poseda, como la nia del exorcista.
Como antecedentes apuntan una faringoamigdalitis de pequea y en el invierno de los dos
aos, tuvo dos neumonas. Las revisiones auditivas, visuales y las analticas son normales a
excepcin de ferropenia en tratamiento. Sufre estreimiento con sangrado ocasional y eccemas
y moratones frecuentes que relacionan con tendencia a accidentarse por falta de atencin. La
presencia de PANDAS est descartada.
Como antecedentes familiares, la abuela materna que sufre de hipotiroidismo y en la actualidad
hipertensin as como depresiones. El abuelo materno, un cncer de coln. Y la madre
presenta migraas y soplo cardaco. Una prima hermana tiene alergia alimentaria.
En la despedida, N. hace amago de ordenar los lpices como le seala su madre, pero se
dirige a su padre, ms cercano a la puerta y, tensa, se dispone a salir a su paso. Acepta
despedirse y volver ms das para que trabajemos juntos en cmo mejorar las dificultades.
Valoracin
Al contacto y ante la novedad y el extrao, N. se muestra inicialmente insegura, a la defensiva
e intentando mostrar un comportamiento adecuado. Ms que conocer y ser aceptada, lo que
parece preocuparle es encontrar un lugar, un lugar propio y saber qu hacer. No rehuye la
mirada, bien al contrario, la busca, la clava, la agradece. Responde a la expresin y sobre todo
la tranquiliza ser entendida. Aunque la desazn no cede. Parece segura de la crtica, la oye y
escucha sin reaccin, entregndose a lo suyo.
Pero en su relato, los padres describen comportamientos anmalos en N. desde los primeros
momentos, algunos de los cuales parecen polarizarse en torno a desajustes en el desarrollo
temprano, alteraciones de la interaccin y de la respuesta a los cuidados bsicos, la
comunicacin y la rigidez.
Alteraciones en el perodo postnatal y desarrollo temprano:

Falta de succin y posteriormente dificultades en la masticacin y destete difcil.

Alteraciones del sueo: posible inversin inicial del ciclo y posteriormente pesadillas.

Torpeza psicomotora en la marcha con cadas frecuentes.

Reaccin de rechazo al contacto tctil (bao, crema).

Dficits en las relaciones interpersonales:

Dficit en la focalizacin de atencin, estimulacin y reciprocidad en los momentos de


alimentacin y otras rutinas.

Imposibilidad de relajarse. Dificultad para satisfacerla, calmarla o consolarla.

Reaccin de tensin y rechazo ante el mecerla, ponerle crema, bao.

Llanto, descarga psicomotriz y encanamiento de recin nacida. Actualmente pataletas y


rabietas sbitas, inexplicables segn los padres y desproporcionadas, con auto y

heteroagresin a objetos y personas. No ceden ms que tras llanto prolongado e


intenso, seguido de solicitud de besos.

Expresin artificial del afecto, segn refiere la madre.

Acepta relacin con iguales en el contexto escolar pero desinters y negativa en otros
contextos, incluidos los mismos compaeros. Con ellos, en el colegio se muestra
sumisa, sin iniciativa ni autodefensa.

Con adultos extraos, recatada, no espontnea.

Ansiedad de separacin en el inicio escolar.

Dficits Comunicacionales y del lenguaje:

Ausencia de sincrona y acoplamiento en las rutinas tempranas.

Dificultad en los juegos conjuntos con saturacin rpida.

Ausencia de juego espontneo e imitativo.

No le interesan los juguetes ni los juegos, la tele, los dibujitos, ni los cuentos.

Ecolalia de frases.

Retraso del lenguaje expresivo: pronunciacin, construccin de oraciones, no mantiene


conversaciones.

En el juego, se observa farfulleo.

Tendencia a la rigidez mental y comportamental; escasa fantasa e imaginacin; intereses y


actividades restrictivas:

Rasgos de carcter de cierta rigidez e impulsividad. Impaciencia, exigencia, protesta,


se cansa en seguida de todo.

No juega ni se entretiene sola.

Inters absorbente y restrictivo hacia tareas de tipo escolar o bailar.

Ordenar los objetos, colocarlos en su lugar.

Adherencia a tareas de tipo escolar.

Reaccin de temor y rechazo intenso a sonidos y luces sbitos.

Falta de persistencia en las tareas y actividades, con tendencia a abandonarla antes de


acabarla o terminndola de forma inadecuada para iniciar otra.

Propensin a accidentes.

El diagnstico psicopatolgico apunta hacia la presencia de un trastorno del espectro autista. A


nivel evolutivo se observan reas de desarrollo retardadas como la psicomotricidad y el
lenguaje y sobre todo alteracin en hbitos tempranos como los alimentarios y el sueo.
Los padres destacan las dificultades desde los primeros tiempos de crianza de manera que
rutinas bsicas como el sueo y la alimentacin aparecen alteradas desde el nacimiento.

Contrastando sus informaciones con los criterios de Chess y Thomas, y Sameroff y Ende, cabe
hipotetizar la presencia de un temperamento difcil. La inversin del ciclo vigilia-sueo, la
irregularidad en las rutinas, la intranquilidad y las reacciones intensas e irritables son descritas
por los padres como caractersticas presentes desde el comienzo, si bien convendr tambin
profundizar en la exploracin de conductas primarias de interaccin, atencin conjunta y coorientacin, reactividad y reciprocidad emocional a travs del visionado de videos y fotos, as
como en las fantasas y expectativas parentales y en experiencias y cuidados pre y postnatales
propios. Es conveniente contrastar con pediatra para tener en cuenta datos de la evolucin
somtica, patologas y consultas observadas y considerar la posibilidad de algn trastorno o
inmadurez concurrente en el desarrollo somtico de N. que pudiera estar relacionado con estas
manifestaciones tempranas, mxime cuando existe un antecedente de alergia alimentaria.
Parece que la vinculacin queda condicionada por estas dificultades desde muy
tempranamente. El acoplamiento fsico (Brazelton) parece problemtico desde el inicio; o se
dorma en vez de mamar, mirar, explorar, sentir o a la entrada en vigilia, se desbordaba en un
llanto incontenible y con gran descarga motriz. Los padres transmiten la imposibilidad de
consolarla y contenerla, siendo el agotamiento el que le devolva el sosiego y el sueo. En
ningn momento aluden a la posibilidad de disfrutarla.
La funcin de contacto y de proteccin contra la angustia sensorial, parece haber quedado
comprometida tanto por la dificultad de succin y las anomalas del sueo como quiz, por una
posible hipersensibilidad (dermatolgica y/o auditiva, otras propioceptivas?) de forma que no
fueron establecidos con el necesario placer y seguridad ni con la suficiente ritmicidad y
consistencia. La alimentacin, la sed, la evacuacin, el bao y aseo ni siquiera la vigilia-sueo
parecen haber propiciado experiencias reiteradas, rtmicas y aseguradas, ni de satisfaccin.
Tampoco la caricia o el acoplamiento fsico. El llanto y la desesperacin, an con elevada
descarga psicomotriz o encanamiento prolongado, no han encontrado en la atencin parental,
consuelo ni lmite para N.; no se calma. Cabe por tanto hipotetizar la instauracin de una
modalidad vincular de tipo ansioso-evitativo o ambivalente, siguiendo las consideraciones de
Main y Solomon.
La frmula que ha encontrado N. para hacer frente y defenderse del malestar y la ansiedad
parece haber quedado fijada en un mecanismo reflejo de autoconsuelo que deviene por esa
descarga con llanto y agitacin o autobalanceo (recordar la fase autstica normal descrita por
M. Mahler), hasta que se agota la tensin y se serena, quedando N. a los ojos de los padres,
como si nada y sin poder ellos participar activamente con otras alternativas. Mecanismo que
persiste en las rabietas actuales.
El apego instintivo (Bowlby) no parece haber podido proporcionar suficiente satisfaccin,
serenidad y confianza como para cristalizar en un apego seguro. Ms bien podra responder a
un apego inicialmente resistente ya que la madre acta como sedatoria en el tiempo de mamar
de forma que se duerme en vez de alimentarse al tiempo que aparece un rechazo al contacto,
la caricia y la interaccin en vigilia.
Sin embargo en la entrevista, la respuesta de N. sugiere ms un apego de tipo evitador ya que,
siguiendo los criterios de Ainsworth y cols, a penas se produce reaccin ante la separacin y
mucho menos en el reencuentro. No hay protesta en el primer caso y s una evitacin despus.
Posiblemente, la permanencia y disponibilidad del otro (los padres), no haya quedado
suficientemente asegurada y el aprendizaje parece haber derivado hacia la impotencia y el
fracaso relacional. Quiz el inicio escolar reactivara la ansiedad inicial. Cabe considerar que el
incremento de la frecuencia de las crisis percibida por los padres en este tiempo, pueda formar
parte del cortejo reactivo propio de la ira, la protesta y la ambivalencia.
Las dificultades y fallas en la revrie (Bion), son tambin relatadas as como la imposibilidad de
comprender y adecuarse a las caractersticas de la beb y las discrepancias entre stas y las
pautas de crianza que establecen. Ante la necesidad, la frustracin o el dolor, N. no parece
poder tolerar la demora. Ni siquiera puede expresar facial, mmica o lingsticamente lo que
precisa. La discriminacin de sensaciones y emociones (diferenciacin somatopsquica) parece
quedar comprometida y por tanto, la capacidad de individuacin e independencia. An en el

presente no le resulta posible transmitir cul es el origen de su malestar, qu necesita, qu le


falta, ni los padres se sienten competentes en intuirla.
Las cualidades parentales (plenitud, flexibilidad, estabilidad y coherencia) se ven tambin
condicionadas, por su malestar. An ahora, se muestran perplejos, frustrados y desorientados,
buscando la consistencia a travs de pau-tas rgidas e incluso inadecuadas, quiz porque no
sepan qu otra cosa hacer, porque no encuentran a su vez el sostn que precisan para
acoplarse a N. y que les ayude a acercarse, a comprender, a atenderla en su peculiaridad,
hacer caso a su singularidad y posibilitarle experiencias de contraste, (agradable-desagradable,
bueno-malo, etc.) y de discriminacin que permitan la diferenciacin de sensaciones y estados
y de estados mentales propios para acceder tambin a la comprensin del de los otros y sobre
todo, para la generacin de alternativas.
La expectativa aprendida parece ser de entrada un caos, como si nada ni nadie pudiera intuir lo
que necesita y hacerle caso en su reclamo. El desconcierto y el llanto como respuesta a la
angustia, la frustracin, la rabia... El vaco en el lugar de la contencin. Difcilmente se habrn
podido ensayar mecanismos bsicos como el de pedir para recibir cuando parecera que
nadie pudiera llenarla, calmarla o contenerla a modo de segunda piel (E. Bick). An ahora
parece que pide y pide hacer tareas, una en medio de otra, sin acabar, quiz como pueda
percibir sus insatisfacciones.
El riesgo de dependencia, todava simbitica, en N. parece elevado en la medida en que no
parece consolidada una confianza bsica en los padres, en los otros, en s misma. Los padres
sienten y expresan que no han podido cubrir sus necesidades, hacerse cargo de ella, hacerle
caso, lo que supone entenderla empticamente, satisfacerla y contenerla. La segunda piel, la
relacional est por tejer mientras la rigidez de la membrana simbitica (M. Mahler) parece
bloquear el avance, no se ha resuelto y permanece con efectos de tensin, rigidez,
descompensacin y rechazo.
Y ante la vivencia de fracaso de los padres, la frustracin la incomprensin y la culpa. O es ella
o soy yo, nosotros. Le atribuyen la locura, la posesin. La madre tambin, la intencin, el deseo
de dominio, la oposicin, el desafo. Parece sentirse retada por N. frecuentemente, quiz por el
propio dolor de no sentirse confirmada como buena madre de N., quiz por la proyeccin de
la propia rabia al no conseguir cuidarla, serenarla, guiarla, que le haga caso. Esa es su
demanda insistente.
Hacer caso; comprender y atender la necesidad individual y peculiar del otro.
Hacer caso; obedecer el mandato del otro.
Sutil deslizamiento; sutil desconfirmacin, mutua. Confrontacin abierta y repetida, pendiente.
La obstinacin. En espejo, de la una a la otra: Me haces caso, me atiendes, me entiendes?
Lo que parece preocuparles ms, a la madre el ensear y al padre, el comprender y contener.
Ambos aparecen tan frustrados como posiblemente se encuentre N. Y tan perplejos, sin
palabras con las que explicarse qu es lo que no va bien. Han puesto su deseo en ella y ella no
puede tampoco hacerles caso, confirmarles como padres aptos y ptimos, otorgarles la
autoridad que deviene de la confianza y que permita aceptar su gua y su lmite.
N. se encuentra ahora cronolgicamente al final de la primera infancia. La adaptacin al centro
escolar parece evolucionar en buena direccin. La relacin con la profesora y el rendimiento es
adecuado. En el colegio, acepta la relacin con iguales. Eso les tranquiliza e inquieta a la vez.
Pone en evidencia capacidades de desarrollo en la pequea pero tambin incrementa la duda y
la angustia. Los desajustes se limitan al mbito familiar? Slo a ellos van dedicadas sus
dificultades?
Proceso de exploracin

Partiendo de que la intervencin teraputica temprana ha de tener un valor evolutivo


determinante, consideramos que la observacin y deteccin de sintomatologa desadaptativa,
factores de riesgo y/o seales de alarma ha de dar paso a una exploracin del desarrollo
psicolgico del nio/a. La exploracin incide en dimensiones tanto psicosomticas, afectivas y
relacionales como conductuales y cognitivas, as como en el desempeo y estado emocional
de los padres y del sistema con el objetivo de orientar y proveer al menor y al ncleo del
sistema familiar, del apoyo y recursos necesarios para afrontar las peculiaridades y/o
dificultades provenientes de la presencia de riesgo neuropsquico, trastornos mentales y
alteraciones psicopatolgicas de la primera infancia o situaciones que requieren atencin y
seguimiento, como, por ejemplo, la sobredotacin (figura 1).

Es importante evaluar pues, los organizadores tempranos, hitos evolutivos, factores de riesgo y
de alarma as como conviene el recurso a instrumentos de exploracin especficos que facilitan
una objetivacin del desarrollo afectivo, cognitivo y relacional alcanzado, en el marco y con los
sistemas significativos del nio/a, de forma que se viabilice la planificacin de objetivos y
estrategias para potenciar la mayor adaptacin del sistema nio/a-padres, considerando no
slo mecanismos de vulnerabilidad sino tambin de proteccin (apego seguro, reciprocidad y
atencin conjunta, expresividad y comunicacin, etc.).
Se exploran tambin seales de alarma siguiendo a Greenspan y Porges (1984) y las
consideradas por la Comisin de SM-IJ del Plan Estratgico de SM de Aragn, as como los
factores de riesgo conforme establece dicha Comisin.
En el tiempo de exploracin, que es ya de intervencin en la medida en que se movilizan y
evidencian conflictos, necesidades y recursos, se pretende un screening de dimensiones
significativas segn la etapa evolutiva, que permita un despistaje rpido pero profundo, en el
que se contempla tanto la observacin directa del nio/a, las interacciones con las figuras
significativas y extraas y, siempre que sea posible, una recogida multiinformada que posibilita
la consideracin de distintas perspectivas, capacidades y vinculaciones relevantes para el
diagnstico y la planificacin del tratamiento.
La sistemtica metodolgica en la exploracin permite el seguimiento continuado de los
progresos logrados y de las dificultades persistentes, un nivel de evaluacin de eficacia de las
intervenciones implementadas y la recogida de datos para una investigacin aplicada,
epidemiolgica y de evaluacin de servicios.

El protocolo que se presenta es el diseado como referencia en el servicio para la primera


infancia, que se adapta a las peculiaridades de cada demanda y por tanto tambin a la de N. y
sus padres (cuadro II).

Apuntar que en caso de deteccin de riesgo o sospecha psicopatolgica como es ste, se


busca la articulacin del protocolo bsico con protocolos ms especficos (TGD, trastornos de
la vinculacin, maltrato, etc.) y con programas multimodales de intervencin teraputica,
entendidos como guas que han de adaptarse a cada demanda de forma individualizada y
segn sus caractersticas, tanto en trminos de necesidades como de recursos (figura 2).

Es importante tambin respecto a esta demanda, siguiendo a Cherro y Trendi (2007),


considerar que los factores de riesgo y proteccin de nios con trastornos del espectro autista
van a depender de forma determinante de:

La personalidad parental y en particular, de las estrategias de afrontamiento al estrs y


la adversidad.

El sostn afectivo y relacional de los padres proporcionado por sistemas significativos


como la familia extensa, amigos, etc. El aislamiento se comprueba como un factor de
riesgo.

Diferencia de gnero.

Las madres sufren y experimentan ms estrs los padres por la mayor exposicin y
responsabilidad directa y las diferencias en cuanto a afrontamiento del estrs.

Satisfaccin con la pareja y calidad del apoyo mutuo teniendo en cuenta que estar
ms afectado segn el nivel de estrs de la madre.

Clase social.
La pertenencia a niveles ms altos correlaciona con una aceptacin ms activa del diagnstico
y una orientacin a la accin y a la bsqueda de recursos adecuados.
La exploracin psicodiagnstica tiene por objetivo, profundizar y objetivar el nivel de desarrollo
global y por reas evolutivas y en el caso de N. se realizar a travs del Test de Brunet-Lzine,
el PPTV-III de Peabody, el Inventario de Desarrollo de Batelle, el BTBC de Bohem y la Escala
de Babel. Se incidir en las competencias lingsticas a travs del test de Mc Arthur y en las
comunicacionales con el SCQ de Rutter. La adaptacin comportamental se valorar mediante
la aplicacin del BASC a los padres y profesorado. Las pruebas grficas y el juego permitirn
un acercamiento a su mundo interno y relacional. Igualmente el visionado de fotos y videos
caseros de diferentes momentos evolutivos de N y de su familia posibilitarn una
reconstruccin de la historia puesta en comn con la intencin de buscar nuevas opciones de
adaptacin ms satisfactoria para todos.

A MODO DE CONCLUSIN
La demanda de N. no slo pone de manifiesto la complejidad del abordaje de trastornos en la
primera infancia, sino tambin la consideracin de que el diagnstico clnico tendra que
articular las siguientes perspectivas con los datos de la exploracin psicodiagnstica:

Evolutiva y del Desarrollo.

Psicolgica y Psicopatolgica (afectivo-cognitivo-comportamental; sentimientopensamiento-accin).

Psicodinmica y relacional.

Sistmica y ecolgica.

La atencin a los diferentes enfoques terico-prcticos desarrollados hasta el momento, a la


bsqueda de una integracin operativa parece urgente, en la medida en que puede incrementar
la efectividad clnica y teraputica y su consideracin resulta obligada en la atencin a
demandas de la primera infancia tanto de cara al diagnstico como a la planificacin y
desarrollo del tratamiento, dado que se producen en una etapa de elevada neuroplasticidad del
menor y flexibilidad adaptativa en todo el sistema familiar. Va dirigida no slo al abordaje de
factores de riesgo y vulnerabilidad, sino tambin a potenciar factores de compensacin y
mecanismos de proteccin que viabilicen el mayor nivel evolutivo y adaptativo posible, tomando
en consideracin el contexto relacional y comunicativo de cara al desarrollo de la trada de
funcionamiento mental (sentimiento/pensamiento/accin) en el cual, el mecanismo de apego,
las competencias del nio y de los padres y los procesos de vinculacin temprana, juegan una
funcin determinante.

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