INTOXICACIN AGUDA POR ANTICOLINRGICOS Y

ANTIHISTAMNICOS
INTRODUCCIN
Los compuestos con propiedades anticolinrgicas se utilizan como
antidiarreicos y espasmolticos
(atropina, oxibutina), antihistamnicos H1 (clorfeniramina, difenhidramina,
hidroxizina, doxilamina,
ciclizina, ciproheptadina), antiparkinsonianos (amantadina, biperideno,
benzotropina, trihexifenidilo), neurolpticos (clorpromazina, tiotixeno),
antidepresivos (tricclicos y tetracclicos) y para uso oftalmolgico en gotas
midriticas (atropina, homatropina, tropicamida). Tambin estn contenidos en
algunas plantas (Atropa belladonna, plantas de la especie Datura) utilizadas en
herboristera para el asma, y en algunas setas como la Amanita pantherina y la
Amanita muscaria.
CLNICA
Las manifestaciones clnicas incluyen anhidrosis (signo diagnstico clave),
visin borrosa, retencin
urinaria, leo, inhibicin de la motilidad gstrica, midriasis, taquicardia,
arritmias supraventriculares y ventriculares, hipertermia, agitacin, depresin
respiratoria y coma. Tambin puede ocasionar crisis convulsivas, delirio y
alucinaciones, y rabdomilisis (especialmente, en pacientes con agitacin
psicomotriz). La presencia de alteraciones de la repolarizacin en el
electrocardiograma (cambios inespecficos del segmento ST, prolongacin del
espacio QT) pueden asociarse a la intoxicacin por difenhidramina.
Los antihistamnicos H1 de primera generacin (no los de segunda), son
antagonistas competitivos de los receptores muscarnicos, tanto centrales
como perifricos, y producen efectos clnicos indistinguibles de otros
anticolinrgicos. Los antihistamnicos H2 no tienen actividad antimuscarnica,
ya que no bloquean los receptores H1, pero causan delirio, confusin, agitacin
y
crisis convulsivas. Habitualmente, la intoxicacin aguda por estos frmacos
slo origina una bradicardia ligera y somnolencia. Si la sobredosis es por va
intravenosa ocasionan hipotensin y
bradicardia ms importante.
CRITERIOS DE INGRESO
Generalmente, todos los pacientes con sospecha de intoxicacin aguda por
anticolinrgicos requieren ingreso hospitalario. Los que presentan un cuadro
confusional, agitacin grave, arritmias cardacas, crisis convulsivas o
hipertermia, ingresan en una unidad de cuidados intensivos, mientras que los
casos ms leves lo hacen en el rea de observacin del servicio de urgencias,
hasta que se hallen asintomticos durante, por lo menos, 8 h.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Canalizacin de una va venosa perifrica, y perfusin de suero glucosalino a
un ritmo de 7 gotas/min (21 ml/h).
Oxigenoterapia, mediante mascarilla tipo Venturi (Ventimask), al 30%.
Vaciado gstrico mediante aspiracin-lavado orogstrico, que puede realizarse
aunque hayan transcurrido varias horas desde la ingesta del txico, debido a la
inhibicin de la motilidad gastrointestinal que l mismo produce.

Carbn activado (Carbn Ultra Adsorbente Lainco, frascos con 25 y 50 g en

polvo), administrado en dosis mltiples cada 24 h, para impedir la absorcin
del txico, excepto si aparece leo paraltico.
No estn indicadas las tcnicas de depuracin extrarrenal en esta intoxicacin,
dado el amplio
volumen de distribucin y la alta unin a las protenas de estos txicos.
Tratamiento sintomtico de las complicaciones
1 Si se observa agitacin, se administran benzodiacepinas, inicialmente por va
intramuscular. Dada la errtica absorcin del diazepam por esta va y la
ausencia en Espaa de lorazepam por va
parenteral, el tratamiento de eleccin es el midazolam (Dormicum, ampollas
de 5 ml con 5 mg;
Midazolam Normon, ampollas de 3 ml con 15 mg), en dosis de 0,2 mg/kg
(una ampolla de 15 mg,
aproximadamente), por va intramuscular. No se recomienda el uso de
neurolpticos en esta
intoxicacin. Cuando la agitacin cursa con delirio, la fisostigmina es ms
eficaz que las benzodiacepinas.
2 Si el paciente presenta crisis convulsivas, se administra midazolam
(Dormicum, ampollas de 5
ml con 5 mg; Midazolam Normon, ampollas de 3 ml con 15 mg), en dosis
inicial de 0,1 mg/kg, por
va intravenosa, para lo cual se diluye una ampolla de la presentacin
comercial de 15 mg en 12 ml de suero fisiolgico (1 ml contiene 1 mg), y se
perfunden 7 ml, para un paciente de 70 kg. Si se elige la presentacin
comercial de 5 ml con 5 mg, se administran 7 ml sin necesidad de dilucin. Si
es necesario, puede repetirse la dosis sin sobrepasar los 0,4 mg/kg. No se
recomienda el tratamiento de las crisis convulsivas con fisostigmina.
3 La hipertermia se trata con medios fsicos (compresas heladas), utilizando, si
la temperatura es superior a 40 C, mtodos ms enrgicos, como mantas
hipotrmicas o baos de agua helada. Los antipirticos habituales son
ineficaces.
4 Si la agitacin no se controla, puede desarrollarse una rabdomilisis aguda,
que se trata de la siguiente manera:
Administracin de soluciones cristaloides, como suero glucosalino, a razn de
4.000 ml/24 h, ajustando el ritmo de perfusin para obtener una diuresis de,
por lo menos, 3 ml/kg/h.
Bicarbonato sdico 1 M, a una velocidad de perfusin de 14 gotas/min (42
ml/h), ajustando el
ritmo para mantener el pH urinario superior a 7,5.
Si no existe deplecin de volumen, se administra furosemida (Seguril,
ampollas con 20 mg), en dosis inicial de 60 mg (tres ampollas), seguidos de 20
mg (una ampolla) cada 6 h, por va intravenosa.
5 Si aparecen arritmias supraventriculares o ventriculares, se tratan como se
describe en los
captulos 19 a 22. Algunos frmacos con efectos anticolinrgicos, como los
antidepresivos cclicos
(tanto tricclicos como tetracclicos) y la difenhidramina, originan prolongacin
del QRS y arritmias,

al bloquear los canales rpidos del sodio. En estos casos, la administracin de

bicarbonato sdico se comporta como un antagonista, yugulando estos efectos
(v. cap. 117).
Tratamiento especfico
Los antagonistas especficos son dos frmacos que inhiben la actividad de la
colinesterasa:
neostigmina y fisostigmina.
La neostigmina (Prostigmine, ampollas de 1 ml con 0,5 mg), se administra en
dosis de 0,25 mg
(media ampolla), por va subcutnea. Puede ser til para el tratamiento del leo
o la seudoobstruccin intestinal asociada a esta intoxicacin.
La fisostigmina (Anticholium, ampollas de 5 ml con 2 mg) no est indicada de
forma sistemtica en esta intoxicacin, ya que frecuentemente el tratamiento
de soporte es suficiente. Est indicada cuando la intoxicacin por
anticolinrgicos cursa con delirio, alucinaciones y agitacin importantes, o
arritmias supraventriculares (de complejo estrecho) con inestabilidad
emodinmica (hipotensin, isquemia miocrdica o insuficiencia cardaca). Se
administra en dosis de 1 a 2 mg (media o una ampolla), en inyeccin
intravenosa lenta (3 min), que puede repetirse cada 10 min, hasta un mximo
de 4 mg (dos ampollas) en 30 min. Para evitar los efectos secundarios
derivados de una rpida administracin, se recomienda diluir 2 mg de esta
sustancia en 100 ml de suero fisiolgico, y perfundir en 10 min. La duracin de
la accin es de 20 a 60 min, por lo que la recurrencia de sntomas
anticolinrgicos puede requerir dosis repetidas. La utilizacin de este frmaco
sin estar indicado puede generar la aparicin de crisis convulsivas, crisis
colinrgica, bradiarritmias o asistolia; por ello, su administracin exige disponer
de material de soporte vital avanzado.
La fisostigmina est contraindicada de forma absoluta cuando exista cualquier
evidencia de alteracin de la conduccin (bloqueo auriculoventricular,
prolongacin del complejo QRS) y en la
intoxicacin por antidepresivos tricclicos. El asma, la cardiopata isqumica, la
obstruccin intestinal mecnica o del tracto urogenital, y la enfermedad
vascular perifrica, no deben considerarse actualmente como
contraindicaciones absolutas. Si se desarrolla toxicidad colinrgica grave, se
administra atropina (Atropina Braun, ampollas de 1 ml con 1 mg) por va
intravenosa, en la mitad de la dosis utilizada de fisostigmina.