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Resumen.- OBJETIVO: A pesar de la elevada incidencia de hernia inguinal en la poblacin general, tan
solo un pequeo porcentaje de estas incluye una porcin vesical. En su patogenia estn implicadas, la debilidad de la pared abdominal y la obstruccin de salida
del tracto urinario inferior. En este trabajo presentamos
nuestra experiencia en el diagnstico y tratamiento de
esta infrecuente patologa.
MTODOS: Un total de 8 pacientes han sido diagnosticados y tratados en nuestro centro, con el diagnstico de hernia vesical inguinoescrotal en los ltimos 18
aos. Para alcanzar el diagnstico se realiz uretrocistografa retrgrada y permiccional, ecografa renovesical
y prosttica y ujometra en la mayora de los casos. El
tratamiento realizado vari en funcin de las caractersticas del tejido vesical herniado y la capacidad vesical.
En cuanto al tratamiento de la obstruccin infravesical,
vari en funcin de la etiologa de la misma.
RESULTADOS: Dos pacientes debutaron de forma aguda
acudiendo al servicio de urgencias de nuestro centro,
siendo el resto diagnsticados en las consultas externas
de nuestro servicio. En 4 pacientes se realiz reseccin
del tejido vesical herniado debido fundamentalmente a
las caractersticas del mismo, realizando pexia vesical
a los msculos rectos del abdomen en un caso y cura
herniaria con reintroduccin vesical en los cuatro restantes. En 6 pacientes se realiz tratamiento de la causa
de obstruccin infravesical subyacente. Siete pacientes
presentaron mejora clnica, mostrando morfologa vesical normal en la cistografa de control postoperatorio.
CONCLUSIONES: Le hernia vesical es una patologa
infrecuente que suele presentarse en varones de mediana edad. Ha de sospecharse en todo varn con sintomatologa obstructiva del tracto urinario inferior y hernia
inguinal asociada. La prueba de diagnstico radiolgico de eleccin para valorar esta patologa es la cistografa retrgada y permiccional, y el tratamiento de
eleccin es el propio de la hernia y el de la obstruccin
infravesical.
Correspondencia
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INTRODUCCIN
La hernia vesical consiste en la salida de una
porcin de vejiga a travs de un oricio herniario.
La primera referencia histrica se atribuye a Guy de
Chauliac en el ao 1363, aunque hasta el siglo XVI no
aparece la primera descripcin de Flix Platter y Dominico Scala (1). Posteriormente, Levine introducira el
trmino de cistocele escrotal para denir la herniacin
masiva inguinoescrotal de la vejiga urinaria (2).
A pesar de la elevada incidencia de la patologa herniaria inguinal en la poblacin general, se
estima que la vejiga est incluida en tan slo entre el
1 y el 3% de las hernias inguinales. Es una patologa
que afecta con ms frecuencia a varones (70%) a
partir de la quinta dcada de vida.
RESULTADOS
La edad media de presentacin del cuadro
herniario fue de 64 aos, con un rango comprendido
entre los 50 y los 89 aos, y un tiempo de evolucin
de los sntomas en el momento del diagnstico que
vari entre los 3 meses y los 6 aos (media 14 meses)
excluimos de ste clculo un paciente que se present como hernia incarcerada.
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En siete de los ocho pacientes se realiz ujometra siolgica para el estudio de la sintomatologa obstructiva del tracto urinario inferior que presentaban, que revel ujos medios y picos de ujo
por debajo de la normalidad en todos los casos, con
una media de 8 y 11 cc/seg respectivamente. Estos
mismos pacientes se sometieron a cistouretrografa
retrgrada y permiccional, que demostr en todos
los casos la existencia de una amplia porcin vesical herniada a travs del canal inguinoescrotal que
vaciaba la practica totalidad del contraste en todos
los casos en las imgenes postmiccionales, derecha
en cuatro casos e izquierda en tres; as mismo se evidenci impronta prosttica sobre la luz uretral en 5
casos, importante protusin prosttica en la luz vesical en un caso y estenosis de uretra bulbar en el ltimo caso ( que fue el que se present como retencin
aguda de orina). Para valorar el estado del tracto
urinario superior, en dos paciente se realiz urografa intravenosa y en los otros seis, ecografa renal,
vesical y prosttica, no evidenciando en ninguna de
las exploraciones alteraciones patolgicas. Tambin
se realiz cistoscopia en seis de los ocho pacientes,
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para descartar neoformacin concomitante en la porcin vesical herniada, mostrando tres de ellos una
vejiga de aspecto miocrdico, sin apreciar lesiones
sugestivas de procesos neoformativos en ninguno de
ellos. (Figuras 1 y 2).
En cuanto al tratamiento quirrgico, como
se ha apuntado anteriormente, uno de los pacientes
fue intervenido con carcter urgente por parte del
servicio de ciruga general de nuestro centro con el
diagnstico de hernia inguinoescrotal incarcerada, y
tras evidenciar que la vejiga estaba incluida en el paquete herniario solicitaron nuestra participacin. Al
llegar apreciamos una amplia porcin vesical entre el
tejido herniado, que presentaba aspecto desvitalizado con evidentes signos de necrosis, por lo que procedimos a su reseccin y posterior reconstruccin del
remanente vesical sano. De los siete casos restantes,
en tres se realiz reseccin de la porcin vesical herniada, en uno se realiz pexia de la cpula vesical
a los msculos rectos del abdomen y en el ltimo caso
simplemente se realiz cura de la hernia recolocando
eutpicamente la vejiga. En tres de los pacientes se
utiliz malla de polipropileno para la reparacin del
oricio herniario. En cuanto al tratamiento de la causa de la obstruccin infravesical, tan slo se realiz
tratamiento quirrgico en seis pacientes, realizando
en tres de ellos adenomectoma transvesical, reseccin transuretral de prstata en dos y uretrotoma endoscpica en el ltimo caso tratado, en otro paciente
se instaur tratamiento alfabloqueante. En todos los
casos se dej sonda vesical que se retir el sptimo
da postoperatorio, para evitar sobredistensin vesical los primeros das tras la ciruga, recuperando todos los pacientes la miccin espontnea.
Realizamos revisiones al mes, a los seis meses y al ao. Todos presentaron alivio subjetivo sintomtico. Al cumplir el tercer mes postoperatorio realizamos a todos ellos uretrocistograa retrgrada y
permiccional que demostr una vejiga de morfologa
normal.
DISCUSIN
Si bien la hernia inguinal supone una patologa de elevada incidencia entre la poblacin general,
es relativamente infrecuente encontrar participacin
de la vejiga en esta, siendo cifrada su incidencia
por diversos autores entre el 1% y el 3% (15). Como
se ha reseado anteriormente es una patologa que
afecta con ms frecuencia a varones (70%) a partir
de la quinta dcada de la vida, en nuestro centro la
media se situ en 64 aos. En mujeres se asocia a
hernias fasciales de localizacin abdominal media y
a hernias femorales. As pues, en adultos se trata de
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cos durante largos periodos de tiempo y realizndose su diagnstico de forma incidental durante la herniorraa. El sntoma ms frecuente de presentacin
es la miccin en dos tiempos. Muchas veces la nica
clnica que se constata es la propia de la obstruccin
infravesical, si bien, los pacientes, como ha sucedido
en nuestra serie pueden referir un amplio espectro
de sntomas, generalmente inespeccos, como hematuria, disuria, miccin en dos tiempos o tenesmo
vesical. Tambin pueden presentarse como clico nefrtico por atrapamiento ureteral (10). Un signo muy
caracterstico de sta patologa es el llamado signo
de Mery, que consiste en un aumento del calibre
del chorro con la compresin manual de la hernia
o la elevacin del escroto. En escasas ocasiones se
produce incarceraciones con estrangulacin y subsiguiente necrosis del tejido herniado (5) que obligan
a realizar un tratamiento quirrgico de urgencia con
reseccin del segmento afecto. Hemos de sospechar
e investigar esta patologa en todo paciente con hernia inguinal y sintomatologa obstructiva del tracto
urinario inferior. Ante este proceso debemos realizar
diagnstico diferencial con hidrocele abdominoescrotal, hernia de quiste mesentrico y quiste gigante
de cordn (11). (Figura 3).
uropata obstructiva en la literatura revisada, e incluso como fracaso renal agudo como primer signo de
presentacin (13).
Para completar el estudio es necesario realizar ecografa para valorar el estado del tracto urinario superior, as como tacto rectal y determinacin
del antgeno prosttico especco para el estudio de
la posible hiperplasia prosttica asociada. Algunos
autores opinan que la cistoscopia y la urografa intravenosa son de valor limitado en la evaluacin de esta
patologa (14), nosotros pensamos que la cistoscopia
es til para descartar la coexistencia de neoformacin vesical que, como hemos apuntado antes, tiene
una mayor incidencia en estos pacientes y realizamos
estudio urogrco de forma sistemtica en aquellos
pacientes que en la ecografa presentan alteracin
del tracto urinario superior.
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BIBLIOGRAFA y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de inters y **
lectura fundamental)
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