1

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREVE

Ps. Mario Pacheco
Supervisor Clnico Acreditado

Enfoque Transterico del Cambio de Comportamientos de James

Prochaska y Carlo Diclemente

James Prochaska, psiclogo del Instituto Nacional del

Cncer de Estados Unidos, a principios de los aos 80
haba hecho un estudio bibliogrfico de la obra de los
autores ms representativos de los enfoques teraputicos
ms difundidos en los aos 70. As logr determinar que,
en general, todos los autores hacan referencia a nueve
procesos
James Prochaska

teraputico

psicolgicos

relacionados

(procesos

de

con

cambio),

el

cambio

aunque

los

denominaban de distinto modo.

Aunque las principales terapias generalmente no
estaban de acuerdo respecto a lo que necesitaba el
cliente para cambiar, y por cierto se peleaban respecto a
los por qu un cliente tena un problema dado, haba ms
acuerdo, quiz inadvertido, respecto a cmo se efectuaba
Carlo DiClemente

el cambio. Las centenares teoras de terapia pueden ser

resumidas en algunos principios esenciales que denomino
los procesos de cambio.1

Defini procesos de cambio del siguiente modo: Cualquier actividad que se inicie para
ayudar a modificar el pensamiento, sentimientos o comportamiento. Prochaska afirm que no
todos los procesos de cambio son usados por los enfoques de terapia; pero los diversos
enfoques de psicoterapia fomentan el cambio al aplicar dos o ms de esos procesos.
Se propuso investigar, junto a Carlo DiClemente, cules de esos procesos usaban las
personas para cambiar de comportamiento/habito sin ayuda de un tratamiento. Decidieron
trabajar con ex fumadores, puesto que existe suficiente evidencia emprica que muchas
personas logran abandonar el consumo del tabaco sin la ayuda de un tratamiento especfico; y a
la vez, siendo el hbito de fumar tan extendido en la poblacin estadounidense a principio de los
80, era probable que pudieran contar con una muestra grande de sujetos.
Realizaron una investigacin cualitativa por medio de entrevistas a profundidad a 200 ex
fumadores, a los cules les preguntaron cmo haban dejado de fumar?

J. Prochaska, J. Norcoss and C. DiClemente (1994) Changing for Good. New York: Avon Books

Hicieron un descubrimiento sorprendente: las personas usaban los nueve procesos de

cambio descritos con anterioridad, sin embargo, encontraron que las personas que cambiaban
por si mismas en forma exitosa usaban esas herramientas slo en situaciones concretas,
escogiendo una distinta cuando la situacin exiga un nuevo enfoque. Y esas ocasiones
especficas eran constantes de una persona a otra, independientemente del problema. Prochaska
y DiClemente2 denominaron fases del cambio a esas constantes, definindolas del siguiente
modo:

Precontemplacin: El individuo an no est considerando, no est dispuesto o no est

capacitado para iniciar un proceso de cambio.

Contemplacin: La persona reconoce preocupaciones y est considerando la posibilidad

de cambiar, pero es ambivalente e insegura.

Preparacin: El individuo se compromete con el cambio y su planificacin en un futuro

cercano, pero an est considerando qu hacer.

Accin: El individuo est tomando activamente medidas para cambiar, pero an no ha

alcanzado una etapa estable.

Mantenimiento: La persona ha alcanzado las metas iniciales (como la abstinencia en el

fumar) y ahora est trabajando para mantener lo ganado.

Recada: El individuo ha experimentado una recurrencia de sntomas y tiene que

afrontar las consecuencias y decidir qu hacer ahora.

Finalizacin: En esta ltima fase, los individuos experimentan cero tentacin y 100%
de autoeficacia, tienen confianza que no retornarn a sus antiguas pautas no saludables
(sin embargo, Prochaska y DiClemente describen esta fase como eventual, debido a que
muchos individuos quiz nunca la alcanzarn).
Los siguientes son algunos ejemplos del discurso de infractores de ley adultos que

reflejan la fase del cambio en el cual se encuentran3:

Prochaska, J. and DiClemente, C. (1982) Transtherorical therapy: Toward a more integrative model of change.
Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 19, 276-288
3
Hampton-Newport News Criminal Justice Agency (s/f) Motivational Interviewing. An Introduction.
(www.nicic.org/dowlands/pdf/library/021093.pdf) [rescatado en diciembre de 2008]
Se cita este material debido a su carcter descriptivo, y para hacer notar el carcter general de este modelo; es decir,
aplicable a cualquier proceso de cambio de comportamiento o estilo de vida.

Fase

Pensamientos

Sentimientos

Comportamientos

Precontemplacin

Ese no es el punto, lo he

Indiferencia, a veces

No se considera realizar algn

No deseo hacer un cambio

intentado y no puedo. No

sorpresa cuando se le

cambio; no se reconoce tener

veo ningn problema en mi.

habla de su

algn problema; se persiste en el

Todos hacen lo mismo. No

comportamiento, a la

comportamiento aunque est

deseo cambiar. No creo que

defensiva, antagonismo.

sufriendo consecuencias
negativas.

yo tenga que cambiar.

Contemplacin

Quiz haya un problema,

Irresolucin, vacilacin,

Fluctuante, puede retractarse de

Incierto respecto al cambio.

pero no es toda mi culpa.

indecisin, incertidumbre.

su compromiso, debate el tema,

Ambivalente.

Imagino que debiera hacer

se compromete.

algo porque si no. A veces

acto mal, pero no puedo
manejarlo. Intentar hacerlo,
pero no estoy seguro que
pueda.

Resolucin, compromiso,

Preparacin

No puedo continuar as.

Disposicin a hacer algn

Tengo que cambiar algo. Ya determinado, aceptacin

cambio pronto. Compromiso. es hora. Lo intentar.

Qu tendra que hacer?

Asume el
control/responsabilidad; habla

de sugerencias, decisin,

abiertamente respecto a lo malo

sinceridad.

de su situacin; busca
consejo/informacin; puede
haber comenzado a hacer
algunos cambios.

Hace algo diferente.

Accin

Por qu no hice esto antes?. Entusiasmo, reflexin,

Hacer algo diferente

Es difcil, pero las cosas

atencin, actividad,

Se compromete en el tratamiento

estn mejorando. Esto est

energa, excitacin,

y practica las habilidades

funcionando. Los dems

intensidad, saludable,

aprendidas, intenta actuar de

estn dndose cuenta de mi

optimismo.

otra forma, acepta los consejos.

mejora.

Mantenimiento

He trabajado duro para lograr

Logro, capacidad,

Evita los hbitos anteriores,

Sostener el cambio.

esto, no quiero dejarlo.

confianza, asertividad,

advierte los posibles problemas,

Tengo que mantenerme

orgullo, sentimiento de

aprende ms respecto a nuevas

haciendo esto. Es un poco

control, persistencia,

habilidades, practica lo

ms difcil de lo que me

valenta, solidez.

aprendido, construye apoyos,

imagin, pero s que lo

aprende a aplicar las habilidades

necesito. No me rendir.

en ms situaciones.

Recada

Esto es muy difcil. No

Culpa, cansancio,

Recae en los hbitos anteriores,

Retorno al comportamiento

puedo continuar en esto. He

desamparo, derrota.

deja de usar las habilidades

anterior.

luchado mucho, no tengo que

aprendidas, evita los grupos de

hacer todo esto. Puedo

apoyo.

aprovechar algunas

Excusa y justifica la recada.

oportunidades.

Posteriormente, DiClemente4 distingui cuatro estilos de precontemplacin, los cuales

deben considerarse para implementar estrategias adecuadas para cada uno de ellos:

Precontemplacin renuente: Para esas personas, la informacin o el efecto de su

comportamiento problema no es totalmente consciente. Ms que resistirse activamente,
son pasivamente renuentes respecto al cambio. Puede ser que lo teman, o quiz estn
cmodos donde se encuentran y no quieren arriesgarse a la incomodidad potencial del
cambio.

Precontemplacin rebelde: Es probable que en el tratamiento en contexto obligado sea

ms frecuente que el usuario se presente en precontemplacin rebelde despus de
todo, fue obligado a entrevistarse con un equipo para tratar un supuesto problema que
otros ven en l. El individuo en precontemplacin rebelde tiene mucho conocimiento
respecto al comportamiento problema, ha invertido en aquel y valora sus propias
decisiones.

Precontemplacin resignada: Las personas en esa posicin se caracterizan por una falta
de energa y compromiso; han abandonado la posibilidad de cambio y parecen
sobrepasadas por el problema.

Precontemplacin racionalizadora: Se caracterizan porque las personas tienen buenas

razones para mantener el comportamiento que otros ven como un problema y estn
prontas a discutir y defender sus puntos de vista.

Un segundo descubrimiento fue que las personas no progresaban en forma lineal y

continua a travs de esas fases de cambio, sino que podan regresar a fases anteriores, detener
los esfuerzos para cambiar, incluso retomar el hbito de fumar (recada), y posteriormente
reiniciar el camino hacia el abandono total del consumo del tabaco. Prochaska y DiClemente
indican que cuando las personas recaen en el comportamiento adictivo, generalmente retornan a
la fase de Contemplacin.
Este hallazgo de Prochaska y DiClemente impact profundamente5 al campo del
tratamiento del consumo problemtico de sustancias, en la cual la recada era vista como un
fracaso del individuo en el tratamiento. Actualmente, y gracias a la investigacin de Prochaska y
DiClemente, se la concibe a la recada como un fenmeno normal, esperable en el proceso del
4

DiClemente, C. and Velsquez, M. (2002) Motivational Interviewing and the Stages of Change. In S. Miller and S. Rollnick,
Motivational Interviewing. Preparing People for Change. Second Edition. New York: The Guilford Press, pp. 201-216
Miller, W. (1999) Mejorando la motivacin para el cambio en el tratamiento de abuso de sustancias. Serie de Protocolo para
Mejorar el Tratamiento, N 35. U.S. Department of Health and Human Services
5
Cuando el trabajo de esos investigadores comenz a ser tomado en cuenta en la dcada de los 90.

abandono del consumo de sustancias; y cuyo anlisis entrega informacin valiosa acerca de los
factores que precipitaron la recada.
Miller y Rollnick6 representan del siguiente modo las fases del cambio, o el ciclo del
cambio:7

El modelo de Prochaska y DiClemente considera una dimensin temporal, la que implica

el progreso del individuo a travs de las fases del cambio, a medida que actan los procesos de
cambio (duracin de la intencin de cambio y de los comportamientos de cambio), la que se
representa en la siguiente figura8:

Miller, W. y Rollnick, S. (1999) Entrevista Motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Ed. Paids,
Barcelona
El autor de este documento agreg las lneas en rojo a la figura original de Miller y Rollnick, ya que el diagrama original
daba a entender que una persona que pasa a la fase de Contemplacin progresar obligadamente a la de Preparacin
(Determinacin); lo cual no es as, porque en el transcurso de una entrevista una persona que se encontraba en
Precontemplacin puede decidirse a hacer cambios (Preparacin), y al final de la misma puede encontrarse en
Contemplacin o nuevamente en Precontemplacin.
8
Velicer, W. F, Prochaska, J. O., Fava, J. L., Norman, G. J., & Redding, C. A. (1998) Smoking cessation and stress
management: Applications of the Transtheoretical Model of behavior change. Homeostasis, 38, 216-233 (reproducido en
www.motivationalinterviewing.org) [rescatado en diciembre de 2006]
7

Prochaska y DiClemente representan del siguiente modo la asociacin de las fases de la

motivacin para el cambio y los procesos de cambio9:

Pre-contemplacin

Contemplacin

Preparacin

Accin

Mantencin

Aumento de la conciencia.
Ayuda dramtica.
Reevaluacin del
ambiente.
Reevaluacin de s
mismo.
Auto-liberacin.
Manejo de contingencias.
Relaciones de ayuda.
Contra-condicionamiento.
Control de estmulos.

Una definicin de los diversos procesos de cambio, es la siguiente10:

Procesos experienciales:

Concienciacin: Las personas obtienen conocimiento acerca de si mismas y sus

comportamientos.

Ayuda dramtica: La persona vive una experiencia emocional en relacin a su

problema, que puede ser desencadenada por factores externos o internos.

Reevaluacin

ambiental:

Reconocimiento

de

los

efectos

que

tiene

el

comportamiento sobre las personas y el ambiente.

Reevaluacin de si mismo: Reconocimiento de cmo el comportamiento actual

est en conflicto con los valores personales y las metas en la vida.

Liberacin social: Reconocimiento y creacin de alternativas en el ambiente

social que estimulan el cambio de conducta.

J. Prochaska (1999) How Do People Change, and How Can We Change to Help Many More People? In M. Hubble, B.
Duncan, and S. Miller (Eds.), The Heart & Soul of Change. Washington, p. 241.
10
M. Velsquez; G. Gaddy; C. Crouch, and C. DiClemente (2001) Group Treatment for Substance Abuse. A Stages-ofChange Therapy Manual. New York: Guilford Press.

Procesos conductuales:

Control de estmulos: Se evitan o alteran claves (externas o internas), de modo que

la probabilidad de involucrarse en el comportamiento problema es menor.

Contra-condicionamiento:

Sustitucin

de

comportamientos

no

saludables

por

alternativas que s lo son.

Manejo de las recompensas (refuerzos): Reforzamiento de los cambios positivos.

Auto-liberacin: Creencia en la habilidad personal para cambiar, que se traduce en

comportamientos conducentes al objetivo esperado.

Relaciones de ayuda: El cliente busca el apoyo en otras personas para mantener el

logro de los cambios alcanzados.

Un tercer descubrimiento de Prochaska y DiClemente fue el hecho comprobado

reiteradamente a travs de estudios experimentales11 que cuando se usaba un enfoque de
tratamiento que se adaptaba a la fase del cambio del individuo, aumentaba la probabilidad que
ste permaneciera en tratamiento.
Es decir, desde la perspectiva de Prochaska el abandono prematuro de los tratamientos
est relacionado con el hecho que la mayora de los tratamientos tradicionales para
comportamientos adictivos (y, en general, para cualquier problema psicolgico) son tratamientos
orientados a la accin, adecuados para quienes se encuentran en la etapa de preparacin y/o
accin para el cambio auto-motivado12.
Diversos investigadores13 han propuesto recientemente hacer una distincin entre dos
conceptos relacionados: disposicin para el cambio y disposicin para el tratamiento.

La disposicin motivacional se refiere a la combinacin de la importancia percibida

por el individuo acerca del problema y su confianza en su habilidad para lograr cambiar.

11

Prochaska, 1999.
Prochaska, J. y Prochaska, J. (1993) Modelo transterico de cambio para conductas adictivas. En M. Casas y M. Gossop
(Eds.), Tratamientos psicolgicos en drogodependencias: Recada y prevencin de recadas. Ediciones en Neurociencias,
CITRAN, FISP, Barcelona, 85-136
12
Prochaska, 1999.
DiClemente and Velasquez, 2002.
13
DiClemente, C.; Schlundt, D. and Gemmell, L. (2004) Readiness and Stages of Change in Addiction Treatment. The
American Journal of Addiction, 13:103-119

La disposicin para el tratamiento se refiere a la motivacin para buscar ayuda, a la

preparacin para comprometerse en las actividades del tratamiento y el impacto de la
misma en la asistencia a tratamiento, la adherencia y los resultados del mismo.
Desde

esa

perspectiva,

un

individuo

podra

estar

motivado

para

modificar

comportamientos, pero mostrar una baja disposicin para el tratamiento, ya sea porque no est
de acuerdo con la modalidad del mismo, o con sus objetivos del mismo, o porque considera que
es l quien debe esforzarse por cambiar sin ayuda externa.
En sntesis, los hallazgos de Prochaska y DiClemente son los siguientes (y aun continan
teniendo validez):
La motivacin para el cambio de comportamientos es un proceso; y
no una cualidad del sujeto (que est o no est motivado); y, por lo
tanto, la motivacin puede fomentarse.
La motivacin para el cambio de comportamientos no es lineal, sino
que es fluctuante, experimentando el individuo avances y retrocesos.
Puede fomentarse la motivacin para el cambio de comportamientos
si se activan los procesos de cambio (es decir, la motivacin inicial
para el cambio es modificable).
Las intervenciones teraputicas destinadas a fomentar el cambio de
comportamientos, deben adaptarse/acomodarse a la fase del cambio
en la cual se encuentra inicialmente el individuo.
De ac se desprende lo siguiente:
En toda interaccin entre un terapeuta/consejero/delegado y un
sujeto que ha acudido en forma voluntaria u obligada al contexto de
tratamiento, al mismo tiempo que el terapeuta conoce/diagnostica el
problema que ha llevado a la consulta al sujeto, o el problema que
los dems ven en l, debe realizar un DIAGNOSTICO DE LA
DISPOSICION

MOTIVACIONAL

COMPORTAMIENTO
TRATAMIENTO.

LA

PARA

DISPOSICION

EL
PARA

CAMBIO
INGRESAR

DE
A

Ese diagnstico de la disposicin motivacional ser de utilidad para

que

el

terapeuta/consejero/delegado

acomode

su

estilo

de

comunicacin (intervencin) a la posicin que presenta el individuo.

Instrumentos para el diagnstico de la disposicin motivacional14

El instrumento ms usado en las investigaciones es la Escala de Evaluacin de la
Disposicin para el Cambio de la Universidad de Rhode Island (URICA).
Es un Cuestionario de auto-aplicacin de 32 tems, dividido en 4 sub-escalas de 8 tems
(Precontemplacin, Contemplacin, Preparacin, Accin y Mantencin) que mide la disposicin
para el cambio (teraputico) del sujeto. Las respuestas se dan en una escala Likert, de 1 (muy
en desacuerdo) a 5 (muy de acuerdo). Las puntuaciones altas implican una mayor disposicin
para el cambio en todas las sub-escalas, excepto en la Precontemplacin, en la cual los puntaje
ms bajos indican una mayor disposicin para el cambio.
Sin embargo el uso de este Cuestionario presenta las siguientes dificultades: (a) fue
construido para consumidores estadounidenses adultos de alcohol o drogas, y no ha sido
validado en la poblacin hispana; (b) fue validado con poblacin general, no infractora de ley; y
(c) no posee un mtodo para determinar la deseabilidad social de las respuestas del usuario.
Otro Cuestionario es el SOCRATES 8-D, construido en la Universidad de Nuevo Mxico,
originalmente para poblacin general adulta consumidora de alcohol; y para el cual hay una
versin en castellano de los mismos autores.
Ambos cuestionarios responden a la necesidad de los investigadores estadounidense de
contar con instrumentos para la realizacin de investigaciones duras; es decir, contar con
instrumentos para homologar sus muestras.
Por lo tanto, no hay un cuestionario que haya sido construido hasta la fecha para la
poblacin adulta ni adolescente chilena, y menos para los infractores adultos y juveniles; por lo
cual se sugiere analizar el discurso y el comportamiento no verbal del sujeto para realizar el
diagnstico motivacional.

Estado del arte contemporneo acerca de la disposicin motivacional

Lpez-Viets, Walker y Miller15 enuncian los siguientes principios acerca de la motivacin
para el cambio de comportamientos:

14

Vanse los Anexos.

Lpez Viets, V.; Walter, D., and Miller, W. (2002) What is motivation for change? A scientific analysis. In M. McMurran
(Ed.) Motivating Offenders to Change. A Guide to Enhancing Engagement in Therapy. Baffins Lane, Chichester: John Wiley
& Sons, 15-30
15

10

1) La motivacin es modificable.
2) La motivacin es probabilstica: Las intervenciones para influenciar la motivacin son
aquellas que aumentan o disminuyen efectivamente la probabilidad de una accin.
3) La motivacin es un fenmeno interpersonal, algo que ocurre y cambia dentro del
contexto de relaciones humanas. Es decir, la conversacin con un consejero puede
aumentar la disposicin para el cambio o disminuirla.
4) La motivacin es a menudo muy especfica para un curso de accin. Una persona puede
estar no motivada (probabilidad baja) para un tipo de tratamiento o cambio, pero muy
dispuesta a participar en otro.
5)

La motivacin es intrnseca y extrnseca. Aunque es posible obligar al cambio de

comportamiento cuando uno tiene el control de las contingencias externas, es ms
probable que perdure el cambio motivado intrnsecamente.

6)

La motivacin intrnseca para el cambio es extrada ms que instalada en la persona.

Enfoque Transterico y tareas de los terapeutas para fomentar la disposicin para el

cambio de comportamiento
Desde la perspectiva de Prochaska y DiClemente, los terapeutas pueden fomentar la
disposicin para el cambio de comportamiento activando en secuencia los procesos de cambio de
los consultantes.
En Chile, en el modelo de tratamiento de infractores de ley con consumo problemtico de
sustancias del Convenio de CONACE-Gendarmera de Chile16, se desarroll y se ha venido
implementando desde marzo de 2008 un Pre-Tratamiento (Tratamiento de Bajo Umbral) para
fomentar la disposicin para el cambio de estilo de vida en internos/as consumidoras
problemticas de drogas; ese Pre-Tratamiento ha sido construido en base a los planteamientos
del Enfoque Transterico, y en el cual en 12 sesiones se realizan actividades de reflexin
individual y grupal que activan en forma secuenciada procesos de cambio en los usuarios.
Miller17 propone las siguientes tareas para el terapeuta segn la fase de la disposicin
motivacional del cliente que presenta consumo problemtico de sustancias18:

16

Pacheco, M. y Lara, M. (2009) Manual de Tratamiento de Bajo Umbral en Establecimientos Penitenciarios. Modelo de
Intervencin en Personas con Consumo Problemtico de Sustancias Psicoactivas. Area Tcnica de Tratamiento y
Rehabilitacin, CONACE, Ministerio del Interior, Santiago
Disponible en la Web: http://www.bibliodrogas.cl/biblioteca/digital/manual_gendarmeria_V.pdf
17
Miller, 1999
18
Con independencia que los ejemplos tengan relacin con el consumo de drogas y/o alcohol, las acciones recomendadas
para los terapeutas se aplican a cualquier comportamiento problema.

11

Fase o etapa de cambio del cliente

Acciones recomendadas para el terapeuta

Precontemplacin

El cliente an no est considerando, o no est

Establecer afinidad, pedir permiso y establecer

confianza

dispuesto o capacitado para cambiar

Plantear dudas o preocupaciones en el cliente

acerca de los patrones de uso de sustancias al:

Explicar el significado de los sucesos que

llevaron al cliente al tratamiento o los
resultados de tratamientos anteriores

Extraer las percepciones del clientes sobre

tratamientos anteriores

Ofrecer informacin objetiva acerca de los

riesgos del uso de sustancias

Proporcionar retroalimentacin
personalizada sobre los hallazgos de la
evaluacin

Explorar las ventajas y desventajas del uso

de sustancias

Ayudar a intervenir a otras personas

significativas

Examinar las discrepancias entre las

percepciones del cliente y los dems en
cuanto al uso de sustancias

Contemplacin
El

cliente

reconoce

preocupaciones

est

Expresar inters y dejar la puerta abierta

Normalizar la ambivalencia.

Ayudar al cliente a sopesar el balance

considerando la posibilidad de cambiar, pero es

decisional hacia el cambio al:

ambivalente e inseguro.

Extraer y poner en una balanza las ventajas

y desventajas del uso de sustancias y el
cambio

Cambiar la motivacin extrnseca por

intrnseca

Examinar los valores personales del cliente

en relacin a un cambio

Enfatizar la libre eleccin, responsabilidad y

autoeficacia del cliente para el cambio

Extraer planteamientos automotivacionales en

cuanto a la intencin y el compromiso del
cliente.

Extraer ideas acerca de la autoeficacia que

percibe el cliente y las expectativas en cuanto
al tratamiento.

Resumir los planteamientos de automotivacin.

12

Preparacin

El cliente se compromete con el cambio y su

planificacin en un futuro cercano, pero an est

Aclarar las metas y estrategias del cliente para

el cambio.

considerando qu hacer.

Ofrecer un men de opciones para el cambio o

el tratamiento.

Obtener el permiso del cliente para ofrecer la

pericia y consejera.

Negociar un plan de cambio o tratamiento y

contrato de comportamiento.

Considerar y reducir las barreras del cambio.

Ayudar al cliente a conseguir apoyo social.

Explorar expectativas del tratamiento y el papel

del cliente.

Extraer del cliente lo que ha funcionado en el

pasado para l o para otros que conoce.

Ayudar al cliente a negociar finanzas, cuidado

de nios, trabajo, transportacin, u otras
barreras potenciales.

Hacer que el cliente anuncie pblicamente sus

planes de cambio.

Accin

Comprometer al cliente con el tratamiento y

El cliente est tomando activamente medidas para

reforzar la importancia de mantener la

cambiar, pero an no ha alcanzado una etapa

recuperacin

estable.

Apoyar un punto de vista realista de cambio a

travs de pasos pequeos.

Reconocer las dificultades para el cliente en las

etapas iniciales del cambio.

Ayudar al cliente a identificar las situaciones de

alto riesgo para afrontarlas adecuadamente con
las estrategias para vencerlas.

Ayudar al cliente a encontrar nuevos refuerzos

de cambio positivo.

Ayudar al cliente a evaluar cundo tiene un

apoyo familiar y social fuerte.

13

Mantenimiento

El cliente ha alcanzado las metas iniciales como la

fuentes de placer libres de drogas (por ej.,

abstinencia y ahora est trabajando para mantener

lo ganado

Ayudar al cliente a identificar y examinar

nuevos refuerzos).

Apoyar los cambios en el estilo de vida.

Afirmar la resolucin del cliente y la

autoeficacia.

Ayudar al cliente a practicar y usar nuevas

estrategias de afrontamiento para evitar el
regreso al consumo.

Mantener un contacto de apoyo (por ej.,

explicar al cliente que usted est disponible
para hablar entre sesiones).

Desarrollar un plan de escape si el cliente

vuelve al consumo de sustancias.

Recada

Repasar con el cliente las metas a largo plazo

Ayudar el cliente a reentrar al ciclo de cambio y

El cliente ha experimentado una recurrencia de

reconocer cualquier disposicin para

sntomas y tiene que afrontar ahora las

reconsiderar un cambio positivo

consecuencias y decidir qu hacer ahora.

Explorar el significado y la realidad de la

recada como una oportunidad de aprendizaje.

Ayudar al cliente a encontrar alternativas a las

estrategias de manejo.

Mantener un contacto de apoyo.

Estilos de precontemplacin y tareas para el terapeuta (DiClemente y Velasquez)19

a) Precontemplacin renuente20
Se sugiere que el terapeuta asuma una posicin en la cual escucha al usuario en una
forma sensible, emptica y lo provea de retroalimentacin (si es que puede entregrsela).
Al otorgrsele libertad a los usuarios para que tomen sus propias decisiones, los
terapeutas facilitan una situacin donde la posibilidad del cambio puede ser tratada en una
forma no amenazante.

19

DiClemente y Velasquez, 2002

Probablemente, este estilo de precontemplacin es infrecuente en los contextos teraputicos a los cuales ha llegado el
usuario debido a coaccin informal (pareja, familia, amigos, escuela, trabajo) o coaccin formal (exigencia judicial); y por lo
tanto es posible que quien se encontraba antes renuente se muestre rebelde o racionalizador ante el terapeuta.
En APS, debido a que muchas veces los mdicos no explican las razones por las cuales derivan a las usuarias a los
programas de salud mental a Nutricin, podra ocurrir que el usuario llegue donde el terapeuta o la nutricionista sin saber las
razones de la derivacin, y presente un estilo de precontemplacin renuente ante el problema descubierto/enunciado por
el mdico.

20

14

Provocacin/Extraccin de discrepancia
Luego de extraer/provocar duda en el cliente, debe continuarse con intervenciones
destinadas a provocar discrepancia en el usuario; es decir, un estado de desasosiego que podra
resolverse a travs de un eventual cambio.
Discrepancia respecto a que? [] a las propias metas y a los valores de la persona.21
Miller sugiere ayudar a los clientes a reconocer una discrepancia entre sus metas futuras
y su comportamiento actual. Por ejemplo, cmo coincide su consumo de drogas con su deseo
de cuidar a su familia?
Terapeuta: Hummm. Aydeme a entender esto. Usted me ha dicho que mantener la custodia de su
hijo y ser una buena madre, son las dos cosas ms importantes para usted. Cmo encaja esto
con su consumo de crack?

b) Precontemplacin resignada22
Walter y Daniels23 examinaron una variante de la resignacin cese desesperanzado
en una muestra de fumadores en la fase de precontemplacin.
Los individuos que obtuvieron puntuaciones muy altas en una medicin de desesperanza,
tenan niveles de tentacin para fumar que eran muy elevados y excedan a su confianza en la
abstinencia, excedan en nmero a quienes obtuvieron puntuaciones ms bajas en la medicin.
La estrategia sugerida con estas personas es inspirar esperanza y explorar las barreras
para el cambio.
Se sugiere construir confianza de a poco, ayudndolas a tomar la decisin de comenzar
un cambio pequeo y reafirmarlas ante cada xito, aunque sea pequeo.
Desde la perspectiva del Enfoque Centrado en Soluciones, sera de utilidad indagar lo
siguiente acerca de cambios pre-tratamiento (bsqueda de excepciones).
Se distinguen dos tipo de excepciones:
a) Excepcin deliberada: Situaciones que el propio consultante ha creado para
obtener algn propsito.
b) Excepcin espontnea: El cliente no la busc en forma intencionada, slo ocurri.
Ya que DiClemente define a este estilo como la consecuencia de intentos de cambio que
no funcionaron podemos suponer que esos intentos de solucin fueron exitosos en parte
INDAGUE acerca de esos intentos, centrando la conversacin en lo que FUNCIONO.
El cambio es inevitable. Nuestra tarea teraputica es utilizar los cambios del cliente para
crear la forma ms positiva posible24
21

Miller and Rollnick, 2002

Vase la Seccin Experiencias Clnicas en Hipnpolis, Ao 3, N 3, Mayo de 2005, para un ejemplo de las acciones del
terapeuta ante una consultante en resignacin.
23
En DiClemente y Velasquez, 2002
22

15

Terapeuta: Hace un rato me contaste que asististe a dos tratamientos anteriores que no
funcionaron. Por favor infrmame:
Cmo fueron esos tratamientos? Qu ocurri con el primero? Qu conseguiste?
Qu te ocurri que asististe al segundo tratamiento?

Qu sucede en los das ratos, momentos en lo que se da cuenta que se

encuentra mejor?

qu hace?

con qu cosas coincide?

qu es diferente?

cmo lo notan los dems?

Qu tiene que pasar para que esto suceda ms a menudo? En cunto esto suceda,
qu otras cosas estarn cambiando o que otras cosas sern diferentes?

Para saber si las excepciones son deliberadas, se pregunta:

Entonces siempre que sucede (la excepcin), est seguro que no pasa
(el problema que me cuenta)?

Qu hace cundo le sucede ese problema?

Y a continuacin cmo reacciona?

Qu ms hace para resolver ese problema?

Qu otras cosas hace para conseguir lo que se propone?

Despus de cada respuesta se pregunta:

Cul es el resultado de lo que hace? Su accin consigue su propsito?

Qu ms cosas ha intentado?

De qu manera le ayuda su familia u otras personas que lo rodean?

c) Precontemplacin racionalizadora
Walter y Daniels tambin examinaron una caracterstica etiquetada como minimizacin
del dao entre los fumadores en precontemplacin. Los fumadores que obtuvieron puntuaciones
elevadas en la escala de minimizacin del dao demostraron niveles significativamente bajos en
los procesos cognitivos de cambio, como la concienciacin y la evaluacin de si mismos.
Se sugiere escuchar y ser empticos con estos usuarios, y comenzar abordando las
cosas buenas de su consumo de sustancias; posteriormente, quiz estos usuarios estn
dispuestos a considerar las cosas no tan buenas del mismo.
24

Berg, I. and Reuss, N. (1998) Solutions Step by Step. A Substance Abuse Treatment Manual. New York: Norton

16

Se sugiere que el terapeuta se abstenga de destacar los contra del comportamiento.

d) Precontemplacin rebelde
Las

sugerencias

de

DiClemente,

de

Miller

Rollnick

con

este

estilo

de

precontemplacin es ruede con la resistencia. Rodar con la resistencia es una estrategia que
contiene los siguientes elementos:

Evite entregar argumentos al cliente acerca de lo deseable del cambio

No confronte, no se pelee con la resistencia

Se invita al cliente a considerar nuevas perspectivas, no se las impone

El cliente es la fuente primaria para el hallazgo de respuestas y soluciones

La

resistencia

del

cliente

es

una

seal

para

que

el

terapeuta

se

comunique/posicione en una forma diferente

Sin embargo, podemos enriquecer estas sugerencias con los aportes de la Terapia
Centrada en Soluciones:
Descubra al comprador oculto
El consultante puede no estar dispuesto para trabajar respecto a su consumo de
sustancias (problema por el cual ha sido derivado a tratamiento), pero puede estar
motivado a tratar alguna otra cosa.
Comience trabajando esa otra cosa!
Descubra al otro comprador
Esto implica entrar en contacto con la fuente de la derivacin, para descubrir sus
expectativas del tratamiento. Esto favorece que esa fuente participe y coopere con el
probable tratamiento.
Si la coaccin para ingresar a tratamiento es informal (familia, pareja), trabaje con los
otros interesados en el cambio del sujeto; es decir, trabaje primero con quien ve el
problema o para quien es problema la conducta del individuo.
Descubra lo que el consultante quiere para si mismo
Acepte los objetivos del usuario para acudir a un eventual tratamiento, aunque ellos
pueden no implicar, en un principio, la abstinencia de la sustancia.
Elogie al consultante.
El consultante podra haber no acudido a la entrevista con el terapeuta, sin embargo lo
hizo. Por lo tanto merece el reconocimiento del terapeuta y adems, qu lo motiv a
esa accin?

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Estilo de relacin cliente-terapeuta (Enfoque Centrado en Soluciones)25

Tempranamente, y por va independiente a la investigacin de Prochaska y DiClemente,
en el Grupo de Milwaukee se percataron que la disposicin motivacional del consultante era
clave para establecer una relacin de trabajo en colaboracin con el usuario; e hicieron tres
distinciones acerca del estilo de relacin cliente-terapeuta, y sugirieron distintas acciones para el
terapeuta segn el estilo de relacin encontrada.
La distincin de la relacin cliente-terapeuta, se refiere a la descripcin y clasificacin de
la naturaleza de la interaccin entre el consultante y el terapeuta.
Esas etiquetas intentan describir el tipo de relacin entre el consultante y el terapeuta, y
no las caractersticas, atributos o rasgos caractersticos del consultante.
Relacin cliente-terapeuta de tipo visitante
Se entabla este tipo de relacin cuando al final de una sesin el terapeuta y el
consultante no han identificado juntos un problema o un objetivo sobre los cuales trabajar en el
tratamiento. Adems, el consultante seala que no existe ningn problema que requiera
tratamiento, o bien que el problema pertenece a otra persona. Por lo tanto, el consultante no ve
ninguna razn para cambiar ni para estar en terapia.
Este tipo de relacin es la ms frecuente en los encuentros teraputicos a los cuales el
consultante ha sido obligado a asistir (Precontemplacin Rebelde o Racionalizadora segn
DiClemente).
Y las estrategias sugeridas para este tipo de relacin son las sugeridas ms arriba para
el estilo de precontemplacin rebelde.
S. Miller26 sugiere que el terapeuta asuma en esta relacin una posicin de anfitrin:

El Terapeuta asume el rol de un excelente anfitrin que provee una invitacin al

ambiente teraputico.

El terapeuta escucha y simpatiza con el aprieto o asunto del visitante (no con el
problema)

Lo anterior permite que el consultante no abandone la terapia.

Invitarlos a continuar

Actividades tiles para el anfitrin:

Familiarice al consultante con el ambiente de tratamiento

El terapeuta debe ser como el dueo de casa al recibir visitas. Le muestra toda la
casa como una forma de atenderlo, pieza por pieza, objetos, recuerdos, etc.

25

Vase:
Berg, I. y Miller, S. (1996) Trabajando con el problema del alcohol. Orientaciones y sugerencias para la terapia breve de
familia. Ed. Gedisa, Barcelona
26
Miller, S. (2001) El corazn y el espritu del cambio. Lo que funciona en terapia. Taller Internacional, 2 Encuentro de
Terapeutas Ericksonianos del Cono Sur, Santiago, 25 de mayo de 2001

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El terapeuta se debe tomar el tiempo para introducir al consultante en su rol de

consultante, creando una atmsfera agradable, de comodidad, de confianza,
introducindolo en las tcnicas, los mtodos.

Suminstrele informacin acerca de si mismo o su problema (educacin,

retroalimentacin de los test, etc.)

Compromtase en el lenguaje del consultante.

Reconozca los sentimientos del consultante respecto de su situacin

Relacin cliente-terapeuta de tipo demandante

En el transcurso de la sesin, el terapeuta y el consultante pueden identificar juntos un
objetivo o un problema para el tratamiento, pero no han podido identificar los pasos concretos
que el consultante necesita dar para producir una solucin.
Aunque los consultantes son capaces de describir su problema o su objetivo, no llegan a
visualizarse como parte de la solucin, o creen que la solucin es que cambie otra persona
La sugerencia para este tipo de relacin es dar al cliente una tarea de observacin de su
entorno sin intentar hacer cambios. Entre esta sesin y la siguiente, le pediremos que piense
qu le gustara que siguiera siendo lo mismo en su vida. Si el cliente descubre que hay cosas
que le gustara mantener, se comienza trabajando desde all (es decir, el cliente se ha situado en
una relacin de compra).27

Relacin cliente-terapeuta de tipo compradora

Existe este tipo de relacin cuando en el transcurso de una sesin el consultante y el
terapeuta identifican juntos un problema o un objetivo para el tratamiento. Adems, el
consultante se ve como parte de la solucin y est dispuesto a hacer algo respecto al problema.
El terapeuta acepta trabajar junto con el paciente respecto al objetivo o problema identificado, y
cree que es capaz de ayudarlo a conseguir su meta.
Este estilo de relacin cliente-terapeuta es equivalente a la fase de Preparacin o Accin
de Prochaska y DiClemente.
Slo puede comenzar a implementar/co-construir un tratamiento destinado al alcance de
objetivos teraputicos, cuando el consultante establece una relacin cliente-terapeuta de tipo
Compradora (o el cliente se encuentra en la fase de Preparacin o Accin para el cambio).
A la vez que se encuentra muy dispuesto a participar en el tratamiento, ya que lo
considera necesario/imprescindible para l/ella.

27

Vanse los comentarios del Lic. Pacheco Pereda a esta tarea frmula, en Breves notas para una integracin de
tcnicas de la Entrevista Motivacional y del Enfoque Centrado en Soluciones; Hipnpolis, Ao 6, N 10, Diciembre de 2008,
pp. 28-31

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ANEXOS
Escala de Evaluacin del Cambio de la Universidad de Rhode Island (URICA)
SOCRATES 8-D28

28

El URICA ha sido tomado de:

CONACE-Gendarmera de Chile (2006) Gua metodolgica para la aplicacin del Programa de Tratamiento, Rehabilitacin
y Reinsercin Social, para internos/as con consumo problemtico de sustancias psicoactivas. Tomo III. Santiago
El SOCRATES 8-D ha sido tomado de:
Pacheco y Lara, 2009

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