Maria Lcia Teixeira Garcia [org.

Anlise da Poltica de

Sade Brasileira

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(Biblioteca Central da Universidade Federal do Esprito Santo, ES, Brasil)
A532

Anlise da poltica de sade brasileira / Maria Lcia Teixeira

Garcia (org.). - Vitria : EDUFES, 2014.
218 p. : il. ; 21 cm
ISBN: 978-85-7772-242-6
1. Sistema nico de Sade (Brasil). 2. Poltica de sade Brasil. I. Garcia, Maria Lcia Teixeira, 1961-.
CDU: 614

Maria Lcia Teixeira Garcia [org.]

Anlise da Poltica de

Sade Brasileira

Vitria 2014

SUMRIO
Apresentao..............................................................................................7
Introduo...................................................................................................9
Captulo 1. Contrarreforma na
poltica de sade e a nfase nas
prticas assistenciais e emergenciais..................................................15
Captulo 2. A gesto dos servios de
sade ps 1988: o caso dos hospitais
universitrios...........................................................................................45
Captulo 3. A (in)visibilidade do
processo de trabalho na estratgia
de sade da famlia.................................................................................83
Captulo 4. Poltica de sade do
trabalhador: desafios histricos
e contemporneos................................................................................123
Captulo 5. Trabalho e formao em
sade: entre os dilemas das reformas..............................................147
Captulo 6. Polticas de enfrentamento
ao uso indevido de drogas na sociedade
capitalista: o crack nesse contexto....................................................179
Posfcio...................................................................................................209
Identificao dos autores....................................................................215

Apresentao

nlise da poltica de sade brasileira nos chega em boa

hora! Organizado por Maria Lcia Teixeira Garcia, o
livro vem contribuir para o debate da poltica de sade
quando a imperativa lgica da gesto privada se capilariza pelos
diversos setores da gesto pblica, intencionando tornar anacrnica a defesa de um Sistema nico de Sade estatal, universal,
gratuito e de qualidade.
A coletnea rene artigos com rigor acadmico e um esprito
refinado de anlise tcnico-poltica, que nos convoca desentorpecer nossa razo. A naturalizao dos interesses do capital na
sade reposicionada frente s disputas por hegemonia, cujas
lutas descortinam as contradies em curso na tendncia de assistncia e emergencializao nas prticas de sade; na Estratgia
de Sade da Famlia no mbito da Ateno Bsica brasileira; na
ofensiva sobre a gesto dos hospitais universitrios, lcus contraditrio de um contnuo do modelo flexneriano, mas espao
fundamental de ensino, assistncia em alta complexidade e pesquisa em sade; na atual poltica de sade do trabalhador e do
processo social em curso que envolve o trabalho; nas polticas de
enfrentamento ao crack e, finalmente, na prpria formao dos
trabalhadores para a sade, ganhando especial anlise o projeto
das Residncias Multiprofissionais em Sade.
Tais temas de grande relevncia atual para a poltica de sade
brasileira se tornaram objeto da inquietude e pesquisa de mulheres assistentes sociais, alinhadas ao projeto da Reforma Sanitria.
Longe de ser um livro especfico para leitores do Servio Social,
torna-se uma leitura indispensvel para aqueles que desejam renovar suas prticas, afirmando a construo de polticas sociais
assentadas na conquista combinada entre democracia poltica e
democracia econmica.
Rita de Cssia Cavalcante Lima
Assistente Social
Professora da Escola de Servio Social da
Universidade Federal do Rio de Janeiro

Introduo
Sade na atualidade: por um sistema nico de sade estatal,
universal, gratuito e de qualidade

tema da poltica de sade me foi apresentado na Graduao pela professora Angela Maria Campos da Silva.
Como militante e defensora de uma sade pblica de
carter universal, Angela ensinava a todos que, como assistentes
sociais, deveramos ser capazes de construir anlises consistentes
da realidade sob interveno, sob pena de no entend-la.
Passados quase 30 anos dos ensinamentos da grande mestra, olho para trs e para a frente e vejo que da poltica de sade
no me afastei. E, nesse balano de vida profissional, faltava uma
tarefa: reunir em um livro algumas reflexes de amigos, ex-alunos e colegas de trabalho sobre a Poltica de Sade. O objetivo
aqui adensar o debate do Servio Social nos tempos difceis em
que vivemos, tempos de avano dos interesses privados, desconstruindo-se o ideal de sade pblica ensejado na luta pela Reforma
Sanitria brasileira.
Opondo universalidade de acesso e restrio ao acesso sade, a sade hoje um claro exemplo da opo poltica dos governos de planto de priorizao dos interesses do capital em detrimento da ampliao das polticas sociais. A sade sofre com a
falta de recursos pblicos, e as autoridades pblicas no so presas por assumirem o descumprimento constitucional do direito
sade. Ao anunciar que [...] o Brasil precisa dobrar o nmero
de mamografias entre mulheres de 50 a 69 anos para chegar a um
ndice ideal1, o Ministro da Sade d o tom exato da questo:
estamos muito longe de alcanar o acesso universal. Convivemos
com um nmero inaceitvel de mortes evitveis e nada acontece.
Perdemos a sensibilidade de nos revoltar com a injustia que cerca esse processo? com o esprito de repudiar essa realidade, em
nome de uma sociedade justa e igual, que esse livro foi escrito.
Todos os textos assumem essa perspectiva gramsciana: o pessimismo da razo e o otimismo da vontade.
Quem so as autoras? Todas mulheres fortes, que militam na
rea da sade e defendem uma Sade estatal, universal e de quali1 Entrevista do Ministro Alexandre Padilha em Brasil, outubro de 2012.

dade. O livro abre com o debate de Raquel Cavalcante Soares, que

nos lembra que a poltica de sade tem se constitudo cada vez
mais espao de contradio e grande complexidade de desafios
prtica social dos trabalhadores da sade. E, nesse cenrio, com
um contigente superior a 22 mil trabalhadores (destes, mais de
90% so servidores do SUS), mister que engrossemos a luta e o
debate dessa poltica.
Raquel discute a racionalidade hegemnica na poltica de
sade brasileira, suas principais tendncias e a nfase na assistncia e emergencializao nas prticas de sade na atualidade. Revela que qualquer processo de defesa da reforma sanitria perspassa
os espaos assegurados pelos marcos legais, mas transcendem a
eles, inscrevendo-se no campo das lutas coletivas. Nesse caso, o
recrudescimento dos sujeitos coletivos de luta contra a privatizao da sade central.
Com esse tom, Leandra traz tona a questo da gesto dos
Hospitais Universitrios. Em tempos de Empresa Brasileira de
Servios Hospitalares (EBSERH), o tema e o futuro dos Hus
atual e desafiador. Usando a metfora da gesto da crise crise
da gesto, a autora traa o panorama de indefinio entre Ministrio da Sade e Educao na conduo de uma instituio que
mescla um modelo flexneriano convivncia com a tripla demanda de ensino, assistncia sade e pesquisa, com deteriorao dos
equipamentos e reduo de pessoal tcnico.
Maria Ilk Nunes de Albuquerque, centrando-se na Ateno
Bsica (AB), discute o trabalho na ESF, partindo do pressuposto
de que, no campo da sade, a AB ocupa um espao privilegiado
e de ampla visibilidade no SUS. Contudo, o processo de trabalho
em sua configurao no dissociado de alguns paradoxos relacionados aos condicionantes e determinantes de alguns mecanismos da acumulao capitalista que, apesar das especificidades
inerentes aos servios de sade, se manifestam atravs de efeitos
perceptveis, mas, na maioria das vezes imperceptveis pelos trabalhadores, embora evidenciados na ocorrncia da intensificao
e da explorao do trabalho, na SF.
A autora conclui que o trabalho na SF, ao mesmo tempo em
que busca demonstrar a pretenso em superar a lgica do processo de trabalho, pautada no modelo curativo, individual e mdico-centrado, tem como contrapartida o Estado, que, sob fortes
presses polticas e econmicas, tanto nacionais quanto internacionais, no demonstra efetivamente a pretenso em super-la.
10

Jussara Maria Rosa Mendes, Dolores Sanches Wunsch e

Paulo Antonio Barros Oliveira colocam na cena a questo de um
tema caro a todos ns: Sade do Trabalhador e suas mediaes
histricas e contemporneas, relacionadas constituio de uma
poltica na rea. Os autores evidenciam a construo, organizao e limites da atual poltica de sade do trabalhador e do processo social em curso que envolve o trabalho, denunciando que
a poltica de Sade do trabalhador no Brasil, a ser implementada
atravs do Plano Nacional de Segurana e Sade dos Trabalhadores [...] embora elaborada intersetorialmente, ainda perpetua
a histrica fragmentao entre as trs grandes polticas: sade,
previdncia e trabalho.
Gislene do Nascimento Brunholi traz a temtica da formao em servio e de como a residncia multiprofissional em sade
se situa nesse contexto. A autora aponta a relevncia desse debate:
No Brasil, a fora de trabalho na sade compreende mais de um
milho de profissionais de nvel superior. Houve um aumento de
144,7%, passando de 451.303 para 1.104.340 profissionais, entre
1992 a 2009. Entre os setores pblico e privado, o crescimento seguiu praticamente igual, chegando, em 2009, com o setor privado
com 551.497 e o pblico com 552.843 profissionais de nvel superior. preciso aprofundar esse debate que envolve diferentes
segmentos e a avaliao das experincias em curso.
Por fim, Fabiola Xavier Leal situa um tema importante e controverso: as polticas de enfrentamento ao crack. O crack uma
substncia psicoativa (cocana em forma de pedra, com presena
de produtos qumicos utilizados no refino da pasta base de cocana) que traz, em si, mltiplos aspectos para debate: o processo
de fabricao, distribuio e comercializao de uma substncia
ilcita2, o consumo da substncia, que envolve diferentes padres
de consumo, e os danos individuais e coletivos resultantes deste, a forma de tratamento, o sofrimento de quem convive com o
usurio dessa substncia, entre outros. Qualquer foco em um dos
aspectos implica perder a complexidade desse fenmeno.
No momento atual, o foco tem sido o consumo de crack e
seus impactos sociais. Dados da Organizao Mundial de Sade
(WHO, 2013) indicam que, em 2010, as regies com maior preva2 Como um produto (mesmo que ilcito), o crack tem um mercado caracterizado
por ter um baixo custo (quando comparado a outras drogas, como a cocana).
Lanado para popularizar o uso da cocana, movimentou at US$ 100 bilhes em
2009, segundo clculos da ONU.

11

lncia de uso de cocana permaneceram na Amrica do Norte (1,6

por cento), Europa Ocidental e Central (1,3por cento) e Oceania
(1,5-1,9 por cento). Embora as estimativas globais de consumo
de cocana tenham permanecido estveis em 0,3-0,4 por cento da
populao entre os 15-64 anos (entre13 milhes e 19,5 milhes
de usurios), registrando uma diminuio substancial, foi relata da na Amrica do Norte e alguns pases da Amrica do Sul.
A mdia geral da Amrica do Sul diminuiu 0,9-0,7 por cento no
mesmo perodo, refletindo as estimativas revistas na Argentina e
um declnio acentuado no Chile. Se, por um lado, h afirmaes
sistemticas sobre um aumento do consumo de cocana no Brasil, a OMS, por outro lado, afirma que faltam dados para uma
melhor compreenso do impacto sobre estimativas regionais. Ou
seja, a OMS nos adverte que a ausncia de dados confiveis pode
nos levar simplificao do fenmeno.
Sob o manto do problema do consumo, nos defrontamos
com um acalorado debate em torno do que fazer em relao ao
usurio dessa droga. Diferentes so os argumentos apresentados
e somos desafiados a nos colocar nesse debate. mister deixar
claro um pressuposto que nos orienta: entenderemos a questo
em tela no como uma questo em si a droga ou o sofrimento
decorrente de seu consumo , mas enfatizar aquilo que nela no
conseguimos ver: os interesses polticos e econmicos que se entrecruzam por fios nem sempre visveis.
Enfim, essa coletnea convoca voc leitor para se encantar, se
rebelar e se envolver na luta por uma Sade Pblica e Universal.
Para mim, uma pequena homenagem Mestra Angela Maria
Campos Silva.
Maria Lcia T. Garcia (organizadora)

12

CAPTULO 1

Contrarreforma na poltica de sade

e a nfase nas prticas assistenciais e
emergenciais
Raquel Cavalcante Soares

poltica de sade tem se constitudo cada vez mais espao

de contradio e grande complexidade de desafios prtica social dos trabalhadores da sade. O presente artigo
pretende discutir a racionalidade hegemnica na poltica de sade brasileira, suas principais tendncias e a nfase na assistncia e
emergencializao nas prticas de sade na atualidade.
A poltica social, enquanto espao de contradies imanentes relao entre Estado e sociedade civil, expresso, sobretudo, da luta de classes e mantm relevantes conexes com as necessidades scio-histricas. Neste sentido, para desvelarmos as
principais tendncias da poltica de sade brasileira e suas mediaes com as prticas sociais na sade, faz-se necessrio um empreendimento investigativo que identifique a racionalidade que
a organiza e legitima.
1. A racionalidade hegemnica na poltica de sade brasileira na atualidade
Os projetos societrios de classes disputam a hegemonia no Estado e na sociedade e possuem um determinado modo de conceber
a realidade e, sendo assim, comportam tambm uma racionalidade.
H, ento, um embate de projetos que se consubstancia tambm sob
a forma de disputa de racionalidades que, no mbito da poltica social, se configuram nas diversas concepes de direito, de Estado, de
classes sociais, entre outros. Sendo assim, a poltica social expressa
tambm as racionalidades que fundamentam os interesses de classe
em confronto no mbito do Estado e da sociedade civil.
O capitalismo, ao surgir como modo de produo dominante na Europa, teve que construir sua racionalidade. Os
fundamentos dessa racionalidade, suas premissas ideolgicas e
polticas, ganham espao na institucionalidade do Estado, para
alm da forma jurdica, no adensamento de uma rede de prticas
que constituem, a um s tempo, a individualidade e o coletivo
(DIAS, 1997, p. 27).
Historicamente, a poltica de sade brasileira esteve fundada
numa racionalidade hegemonicamente fragmentada; em geral,
15

curativa, hospitalocntrica e medicocntrica, centrada no indivduo (...), com prevalncia da lgica dos interesses privados, principalmente a partir do regime autocrtico ps 1964. Com o movimento de reforma sanitria e a promulgao da Constituio
de 1988, houve uma tentativa de ruptura com essa racionalidade
instrumental burguesa no mbito do Estado e mais particularmente na poltica de sade (SOARES, 2010, p.340).
O projeto de reforma sanitria defendido pelo movimento de
mesmo nome constituiu um marco poltico emancipatrio no mbito da sade pblica brasileira. Suas propostas fundamentais no
estavam restritas ao campo da sade e integravam um processo mais
amplo de defesa e luta pela democratizao do Estado brasileiro.
As modificaes necessrias ao setor da sade transcendem
aos limites de uma reforma administrativa e financeira, exigindo-se uma reformulao mais profunda, ampliando-se o prprio
conceito de sade e sua correspondente ao institucional, revendo-se a legislao que diz respeito promoo, proteo e recuperao da sade, constituindo-se no que se est convencionado
chamar a Reforma Sanitria (BRASIL, 1986, p.10).
Com a contrarreforma do Estado brasileiro, diante das necessidades do grande capital de investimento na rea dos servios
sociais, a sade tornou-se, de forma ainda mais intensiva, espao
de lucratividade. De fato, o campo da sade, por estar relacionado
diretamente vida, tem possibilidades incontestes de mercantilizao capitalista. Afinal, quem no pagaria qualquer preo, se assim o
pudesse, para garantir sade, qualidade de vida, a cura de uma doena ou mesmo escapar da morte? Com uma mercadoria de valor
to alto que est relacionada diretamente prpria vida o capital tem possibilidades exponenciais de maximizao dos lucros.
De acordo com dados da Agncia Nacional de Sade Suplementar (2012), em 2012, o nmero de beneficirios de planos de
sade chegou a mais de 47 milhes, o que representou um crescimento total de 17 milhes de pessoas, em 10 anos.
No entanto, importa salientar que a utilizao do direito
sade como objeto de mercantilizao e privatizao ultrapassa
os meandros do mercado privado de planos e seguros de sade.
H uma verdadeira rede de investimentos do capital que percorre
todo o processo de trabalho em sade, dos mais variados tipos e
modalidades: desde a indstria com equipamentos hospitalares
e medicamentos / insumos; passando por grupos hospitalares,
clnicas, laboratrios e centros de diagnstico, farmcias privadas
16

etc.; rede pblica de sade, seja atravs dos contratos de compra

de equipamentos, medicamentos e insumos, seja via terceirizao,
convnios com entidades privadas, contratos com entidades privadas de uma forma geral, inclusive as entidades que se configuram
hoje como os novos modelos de gesto organizaes sociais, fundaes estatais de direito privado, Empresa Brasileira de Servios
Hospitalares (EBSERH); bolsa de valores, tendo em vista que na
atualidade considervel a participao das grandes empresas do
setor nesse importante campo do capital portador de juros.
Assim, a necessidade de expanso do capital nos servios de
sade um dos determinantes fundamentais no processo de contrarreforma na poltica de sade, iniciado de forma mais sistemtica no governo Fernando Henrique Cardoso, com a aprovao
da Norma Operacional Bsica (NOB) de 1996 que, contraditoriamente, estimulava a contratao de servios privados pelos
gestores e da instituio das organizaes sociais como novos
modelos de gesto de instituies pblicas nas mais diversas reas da poltica social, dentre elas a sade.
Com a asceno do governo Lula, os anseios de implementao do projeto de reforma sanitria foram frustrados pela continuidade da poltica econmica conservadora, com oramento
pblico sendo drenado predominantemente para pagamento
de juros da dvida pblica. A poltica de sade, alm de sofrer os
impactos financeiros desse processo, tem um adensamento qualitativo e quantitativo do processo de contrarreforma: intensificase o transformismo de antigas lideranas do projeto de reforma
sanitria que passam a formular estratgias, propostas e fundamentaes que, no campo acadmico e poltico, tentam legitimar
a privatizao e a mercantilizao da sade.
Tais proposies do nova qualidade a uma particularidade
da racionalidade da contrarreforma na sade: a refuncionalizao dos princpios do SUS. O transformismo e a refuncionalizao so processos tpicos da sociedade poltica capitalista
amadurecida, em que as estratgias de hegemonia tornam-se
fundamentais para a manuteno da ordem do capital e a reproduo de seus interesses. H, dessa forma, uma defesa dosificada do projeto de reforma sanitria, muito bem expressa nos documentos do Ministrio da Sade, que ressaltam os princpios
do SUS, mas tambm introduzem modificaes substanciais
que modificam o contedo e a direo sociopoltica da reforma
sanitria (GRAMSCI, 1980).
17

Em nome de uma atualizao e/ou modernizao da reforma sanitria brasileira, a lgica privada introduzida paulatinamente e ganha corpo na forma, inclusive, de projetos de lei
como a proposta das Fundaes Estatais de Direito Privado, no
governo Lula, e da Empresa Brasileira de Servios Hospitalares,
no governo Dilma.
Segundo Bravo (2006), desde a dcada de 1980, h um forte
embate entre o projeto de reforma sanitria e o projeto de sade privatista. Na Assembleia Constituinte, o projeto de reforma sanitria conseguiu ser hegemnico e imprimir, na forma
de um marco legal, os seus princpios fundamentais. As Leis
Orgnicas da Sade 8080/1990 e 8142/1990 tambm expressam a racionalidade poltico-emancipatria desse projeto.
No entanto, na dcada de 1990, com as necessidades do capital
de ajuste estrutural e contrarreforma do Estado, o projeto privatista ganha a hegemonia.
O que se coloca como novo, a partir do governo Lula, que
o movimento de transformismo das lideranas e de refuncionalizao dos princpios do SUS e da reforma sanitria to intenso
a ponto de evidenciarmos a configurao de um outro projeto,
o projeto SUS possvel. Tal projeto defendido pelas lideranas que, diante dos limites da poltica econmica, defendem a
flexibilizao da reforma sanitria, mas nomeiam esse processo
como reatualizao, modernizao ou mesmo como continuidade daquela. Esse projeto, na verdade, termina por favorecer
a ampliao dos espaos do projeto privatista e, apesar de suas
lideranas no reconhecerem, os dois projetos compem uma
mesma unidade dialtica e se imbricam mutuamente numa mesma racionalidade que, dessa vez, avana mais rapidamente na
disputa hegemnica (SOARES, 2010, p.53).
No governo Lula, nos diversos documentos do Ministrio da
Sade, h uma retomada da discusso da reforma sanitria. No
entanto, agora sob uma perspectiva diferente, incorporando contedos em contraposio ao prprio projeto de reforma sanitria,
como, por exemplo, a repolitizao que refuncionalizou o princpio da participao social que se tornou equivalente a pactuao,
consensualizao. Todo e qualquer conflito poltico, toda e qualquer contradio do sistema que se evidencia politicamente deve
ser marginalizada. Todo e qualquer conflito deve ser controlado,
institucionalizado e, no mximo, administrado como objeto do
novo gerencialismo estatal.
18

De fato, a partir da anlise de documentos do Ministrio da

Sade representativos da racionalidade da contrarreforma hoje
hegemnica, desvelamos os seus trs eixos estruturantes:
1) Sade e desenvolvimento: a sade, para alm de campo
do direito social e pblico, constitui espao estratgico para o desenvolvimento do pas. Ressaltamos, porm, que a concepo de
desenvolvimento aqui apresentada refere-se a esse neodesenvovimentismo tutelado pelo Estado, que tem caracterizado o investimento pblico para benefcio dos interesses dos grandes grupos
econmicos nacionais e internacionais. Desse modo, o SUS concebido numa relao de complementariedade e parceria com o setor privado. H, assim, uma dupla dimensionalidade na sade. A
atual proposta de desenvolvimento que consta no PAC tem suas
bases no crescimento exponencial da lucratividade do capital a
partir das garantias do Estado (SOARES, 2010, p.84).
2) Redefinio do pblico estatal: as necessidades desse
modelo de desenvolvimento e com ele os interesses do grande
capital na sade impulsionam um movimento de redefinio da
gesto pblica. Integra esse movimento toda uma cultura de desvalorizao da gesto pblica tradicional.
3) Introduo de novos modelos e instrumentos de gesto, que so apresentados como proporcionadores de uma verdadeira profissionalizao da gesto, incorporando-se a racionalidade empresarial e administrativa no campo da gesto da
poltica de sade. Dentre esses instrumentos, ganha destaque
um verdadeiro processo de repolitizao da poltica de sade
que perde o contedo poltico-emancipatrio conquistado com
a reforma sanitria. Assim a participao social concebida
como estratgia de pactuao, consensualizao, as unidades de
sade so estimuladas a criarem ouvidorias ao invs de conselhos gestores. Alm disso, h a incorporao, tanto na gesto
pblica tradicional como na gesto privada, de contratualizao por metas e da lgica da produtividade.
Assim, pode-se afirmar que os novos modelos de gesto
propostos desde o governo Fernando Henrique Cardoso (na forma de organizaes sociais) e atualizados no governo Lula (com
as fundaes estatais de direito privado) e no governo Dilma
(com a Empresa Brasileira de Servios Hospitalares EBSERH)
constituem elementos fundamentais da racionalidade da contrarreforma na sade. So apresentados como soluo para as
contradies e conflitos ocasionados na e pela gesto pblica na
19

sade, enquanto expresso de eficincia e eficcia no mbito da

administrao pblica.
No entanto, cabe ressaltar que a intensa produtividade dos
servios que esto nas bases da eficincia e eficcia propalada est
alicerada, como poderemos analisar mais profundamente posteriormente, na intensa superexplorao do trabalhador da sade,
com vnculos precrios, instveis, baixos salrios e, por isso mesmo, maior nvel de subalternidade e grande limitao da autonomia relativa dos profissionais de sade.
A necessidade de expanso do capital nos servios de sade
, sem dvida, a mais importante determinao dessa lgica e de
suas expresses na gesto da poltica. Para isso, h trs processos
ou implicaes necessrias que vm ganhando corpo no espao
da sade brasileira: o crescimento exponencial do mercado privado em sade, como j citado anteriormente; a precarizao e
focalizao da poltica pblica, sucateando-se a estrutura de servios pblicos existentes, seja para estimular a demanda da populao por servios privados, seja para conquistar o consenso
dos trabalhadores e usurios do SUS sobre a inevitabilidade do
processo de privatizao da gesto; e a expanso da sade pblica atrelada expanso do mercado privado, principalmente atravs de convnio e contratao de entidades privadas para gerir e
executar servios de natureza pblica, acessando diretamente os
recursos do fundo pblico.
No governo Dilma, a racionalidade da contrarreforma na
sade, seus eixos e processos vm sendo acentuados e adensados
em quantidade e qualidade. Importa ressaltar que, dias antes de
sua eleio, a ento candidata presidncia recebeu a visita de
uma comitiva de representantes do mercado privado no setor
sade. Na ocasio, Dilma afirmou que a implementao e o desenvolvimento do Sistema nico de Sade no podem ser apartados da iniciativa privada. Assim, o mandato da presidente na
poltica de sade efetivamente tem cumprido o seu compromisso
junto ao mercado privado, o de estimular o incremento das parcerias pblico-privadas. Alm disso, foi o seu governo que apresentou o projeto de lei e conseguiu, no Congresso, a aprovao da
EBSERH, a fundao estatal de direito privado criada para gerir
os hospitais universitrios, que hoje se constituem num grande
filo para o investimento privado.
Associada aos eixos aqui elencados, h uma particularidade importante dessa racionalidade, analisada por Netto (2007),
20

que precisa ser ressaltada: o Estado brasileiro tem se constitudo

como um Estado profundamente assistencialista, principalmente a partir do governo Lula. A poltica de sade tambm expressa
essa assistencializao com rebatimentos em suas prticas sociais, como analisaremos a seguir.
Apesar dessa racionalidade permanecer hegemnica, o projeto de reforma sanitria que expressa os interesses da classe trabalhadora na sade pblica continua resistindo, inclusive com
a constituio de novos espaos de organizao e luta. Segundo
Bravo (2011), um desses importantes espaos tem sido a Frente
Nacional contra a Privatizao da Sade, que tem estimulado a
criao de frentes nos diversos estados e municpios do pas.
Nesse confronto de projetos que se colocam desde a sociedade civil at o Estado, a disputa de racionalidades perpassa e
engendra uma srie de tendncias e contradies expressas tambm na materialidade da execuo da poltica, nos servios e nas
prticas em sade. Mais do que isso, as configuraes que a racionalidade hegemnica da contrarreforma adquire na realidade
constituem tambm fonte de contradies, dadas as suas limitaes, expressas na impossibilidade de estruturalmente atender
s reais necessidades sociais da populao demandatria do SUS.
2. Tendncias da sade pblica brasileira: a objetivao da
racionalidade da contrarreforma
A mesma racionalidade hegemnica que estrutura a gesto do sistema de sade a que organiza a prestao da ateno
sade, isto , seu modelo assistencial, tendo em vista compor
uma mesma unidade, mesmo que uma unidade de complexos.
Apesar de este ser um campo muito debatido nos sistemas de
sade, no pretendemos adentrar este debate tendo em vista
no ser este o objeto deste artigo mas sim, definir claramente
nossa concepo.
A poltica de sade constitui-se um complexo de complexos gesto, financiamento, ateno sade etc. que, por sua
vez, est em relao recproca e dialtica com outros complexos
de maior ou menor complexidade da totalidade social. Assim, a
racionalidade hegemnica e as demais racionalidades em disputa
podem se expressar de forma diferenciada em cada complexo do
sistema, todavia, no perdem seu carter de unidade. Paim, ao
analisar os modelos de ateno e vigilncia em sade, lhes confere
a seguinte conceituao:
21

[...] modelo de ateno uma dada forma de combinar tcnicas

e tecnologias para resolver problemas e atender necessidades
de sade individuais e coletivas. uma razo de ser; uma racionalidade, uma espcie de lgica que orienta a ao. uma
maneira de organizar os meios de trabalho (saberes e instrumentos) utilizados nas prticas ou em processos de trabalho
em sade. Aponta para um determinado modo de dispor dos
meios tcnico-cientficos existentes para intervir sobre riscos
e danos sade. Incorpora uma lgica que orienta as intervenes tcnicas sobre os problemas e necessidades de sade,
constituindo um modo de interveno em sade. Corresponde,
portanto, dimenso tcnica das prticas de sade. (...) Portanto, no se trata de normas ou exemplos a serem seguidos, mas
sim de racionalidades diversas que informam as intervenes
em sade (PAIM, 2003, p. 568).

Apesar de Paim inserir a discusso dos modelos de ateno

na dimenso tcnica dos servios de sade, imprescindvel ressaltar que tais modelos compem o sistema de sade e integram
a totalidade da poltica social, mais precisamente, conformam a
sua materializao, e, por isso mesmo, so perpassados pelas relaes sociais, polticas e econmicas presentes na mesma.
Assim, como vimos anteriormente, a racionalidade hegemnica na trajetria da poltica de sade brasileira historicamente
estruturou um sistema de sade cujo modelo de ateno fragmentado, centrado na medicina, numa perspectiva assistencial,
individualista e curativa e fortemente perpassado pelos interesses
privados. Este ainda o modelo predominante, mesmo que a racionalidade do projeto de reforma sanitria tenha sido hegemnica nos anos 1980, particularmente no processo Constituinte, e
tenha garantido sua incorporao num marco legal.
Esse modelo de ateno termina produzindo e reproduzindo uma srie de conflitos e contradies no cotidiano das
prticas sociais na sade. A maior parte desses conflitos tem sua
origem no fato de que ele incapaz de atender de forma integral
s reais necessidades da populao usuria que integra as classes trabalhadoras.
Segundo Paim (2003), o modelo assistencial sanitarista convive de forma subordinada no sistema, constitudo fundamentalmente por campanhas e programas especiais que tambm terminam por reproduzir uma certa fragmentao, apesar de no estar

22

necessariamente centrado na perspectiva individualista e curativa, pode estar organizado de forma vertical, ocorrendo tambm
muitas dificuldades no espao da execuo dos servios. Assim, as
propostas alternativas apresentadas e inspiradas na racionalidade do projeto de reforma sanitria tentam romper com essa fragmentao, segundo os princpios da integralidade e os demais
princpios que se encontram no marco legal original do SUS.
Porm, mesmo estas propostas consideradas alternativas
tm uma srie de limitaes, tendo em vista que suas experincias,
quando so implantadas, ocorrem no interior do sistema de sade, cuja lgica predominante inviabiliza ou pode distorcer muitos
resultados; mais do que isso, podem ser apropriados para fins diversos dos originalmente pensados ou mesmo refuncionalizados.
Nesse sentido, para analisar os impactos da racionalidade
instrumental hegemnica engendrada no processo de contrarreforma na sade e presente no SUS hoje sobre as prticas de sade, importante refletirmos sobre as contradies do sistema e,
junto com os fundamentos e diretrizes da poltica j analisados,
chegarmos s tendncias postas no cotidiano do SUS. Para isso,
analisaremos alguns indicadores e dados com relao aos servios
de sade prestados populao que traduzem essas contradies.
Podemos ter uma dimenso da ampliao do SUS, no grfico
a seguir, que faz um comparativo entre a produo ambulatorial
aprovada dos anos de 1995 com 1,2 bilho de procedimentos e
de 2011 com um quantitativo de quase 3,6 bilhes de procedimentos (Brasil, 2012).
Ainda de acordo com o Ministrio da Sade, em 2009, foram
realizadas mais de 11 milhes de internaes, investindo-se R$ 10,1
bilhes. Alm disso, dos leitos disponveis para a populao brasileira, 73% so leitos SUS, perfazendo um total de mais de 343
mil leitos. No entanto, destes leitos, 54% so de estabelecimentos
filantrpicos ou privados conveniados, com o quantitativo de mais
de 186 mil leitos, indicando a forte presena do setor privado / filantrpico nos procedimentos de internao que tm um potencial
lucrativo maior do que outros atendimentos do sistema.

23

Grfico 01: Produo ambulatorial do SUS em milhes de atendimentos/Quantidade aprovada em 1995 e 2011. Fonte: DATASUS / Grfico de elaborao prpria

Apesar da ampliao do sistema, h indcios concretos, pela

quantidade de servios e pelo seu aporte financeiro, de que a cobertura e acesso do SUS no efetivamente universal e, mesmo
para aquelas populaes consideradas cobertas, os servios, muitas vezes, esto estruturados de forma precria, tanto do ponto de
vista estrutural quanto em termos de recursos, inclusive dficit de
recursos humanos. O gasto do Ministrio da Sade com ateno
bsica, por exemplo, foi responsvel, em 2009, por apenas 19,9%
do seu gasto total. Porm, a sua cobertura vem crescendo de 2004,
com 54,5% da populao, chegando, em 2009, com 60% coberta.
No entanto, sabe-se que essa cobertura insuficiente, como pode
ser observado na tabela 1.

24

Tabela 1 Indicadores de cobertura populacional

da Ateno Bsica

Fonte: SIAB. Situao da base de dados nacional em 22/02/2010.

Se falta cobertura universal na ateno bsica, por outro lado,

a cobertura vacinal do SUS reconhecida pela Organizao Mundial de Sade (OMS) como exemplar. De 1994, atingindo apenas
38,2% da populao, chega, em 2009, com 90% de cobertura, como
podemos acompanhar na progresso mostrada no grfico (2).
Alm disso, o SUS tem hoje o maior programa pblico de
transplante de rgos do mundo, com mais de 23 mil transplantes realizados em 2011, e vem conseguindo, ao longo dos ltimos
anos, diminuio dos indicadores de mortalidade infantil de 73%
desde 1990. Dados do Ministrio indicam que, em 2011, a taxa
foi de 16 em crianas at 5 anos. Mesmo assim, a mortalidade
infantil ainda encontra-se num patamar alto, tendo em vista que
a OMS considera aceitvel o ndice de 10 mortos para cada mil.
25

Grfico 02: Evoluo da Cobertura das Imunizaes - SUS Brasil

Em 2009, o gasto do Ministrio da Sade com ateno bsica per capita foi de R$65,40 e com mdia e alta complexidade foi
R$156,70. Apesar de sabermos que as aes de ateno bsica so
de baixo custo, a grande diferena de investimento revela a preponderncia da assistncia no interior do sistema. Porm, mais
do que isso, tambm expressa a precarizao da poltica, tanto
na ateno bsica quanto no mbito da assistncia secundria e
terciria, dado o seu subfinanciamento.
Segundo Salvador (2010), a sade ocupou, em 2007, apenas
15% das despesas com seguridade social. De acordo com Piola
(2009, p. 12), o gasto total com sade no Brasil, em 2007, foi de
3,5%, sendo que o investimento pblico foi de apenas 42% desse total. Assim, o Brasil certamente o nico pas com sistema
universal de sade, ao menos do ponto de vista legal, onde o gasto privado maior que o pblico. Entre os pases da OCDE, a
participao das fontes pblicas no financiamento do sistema representa, em mdia, 70% da despesa total. Em termos de investimento pblico na sade, o Brasil est atrs de pases como Chile,
Argentina, Colmbia, Panam, Costa Rica, Barbados, Bahamas,
entre outros da Amrica Latina e Caribe.
O oramento de 2012 para a sade teve o maior aumento
nominal desde o ano 2000, segundo informaes do Ministrio
da Sade, passando de R$78,5 bilhes para R$91,7 bilhes, representando um acrscimo de 17% em relao aos valores do ano
de 2011. H que se considerar, no entanto, que as necessidades
de sade da populao brasileira so crescentes em vista de um
modelo de desenvolvimento que no tem priorizado a redistri26

buio de renda e o consumo de bens coletivos atravs de servios

e polticas pblicas universais. Para alm disso, o incremento oramentrio, mesmo que irrisrio, se comparado s necessidades
prementes dessa populao, objetiva responder s suas demandas
por servios de sade atendendo predominantemente os interesses do capital. Tal investimento vem responder, assim, contraditoriamente, s necessidades de valorizao e maximizao da lucratividade do capital atrelada expanso, ainda que restrita, dos
servios e de seus custos.
As prioridades oramentrias dos sucessivos governos
brasileiros, incluindo o atual, do conta do lugar da poltica de sade brasileira. Cada vez mais a responsabilidade do
financiamento recai sobre estados e municpios, pois de forma continuada, a participao da Unio vem decrescendo em
termos relativos. Expressa-se, aqui, mais um paradoxo: como
incluir a sade como estratgia de desenvolvimento, se no
h de fato um incremento do aporte financeiro e, muito pelo
contrrio, tem ocorrido uma defasagem em termos proporcionais, comparando-se com os crescimentos do PIB e do
prprio oramento e da populao? Porm, tal paradoxo
apenas aparente, tendo em vista que a concepo de desenvolvimento foi tambm refuncionalizada, e faz parte da lgica desenvolvimentista atual a insero precarizada da poltica de sade que, atravs do SUS, produz inmeros servios
populao com reduzido oramento.
Como observamos anteriormente, o SUS representa uma
grande conquista das classes trabalhadoras, talvez a maior conquista em termos de proteo social que os trabalhadores brasileiros tiveram. Porm, sua materializao configura-se um processo essencialmente contraditrio e conflituoso, em que o direito
sade pblica e o projeto de reforma sanitria so afirmados e
dialeticamente negados. E esse movimento no ocorre apenas no
mundo das ideias, ou mesmo na dimenso da racionalidade referente ao pensamento; acontece, sobretudo, na realidade concreta,
isto , na dimenso da racionalidade da prxis.
Os dados e informaes aqui expostos nos revelam um sistema pblico de sade que atende milhes de brasileiros, ao mesmo
tempo em que exclui outros milhes; que viabiliza cirurgias de
transplante com alto nvel tecnolgico e, ao mesmo tempo, pode
ser incapaz de prevenir doenas simples que, inclusive, desencadeam a necessidade de um transplante; que realiza milhares de
27

partos e ainda tem um alto ndice de mortalidade materna, em

meio a tantas outras contradies.
Para essa racionalidade hegemnica, a sade espao estratgico de um modelo de desenvolvimento do grande capital
no Brasil: campo de contradies, espao do direito universal
e, dialeticamente, da apropriao privada dos recursos pblicos, da planificao, da tecnificao das prticas sociais em
nome do aprofundamento da reforma sanitria, mas que, efetivamente, aprofunda o adensamento dos interesses privados
no interior do SUS.
Essa racionalidade integra um padro de desenvolvimento
e crescimento que no reverte as tendncias da concentrao de
renda; no mximo, as ameniza via polticas de transferncia de
renda e focalizadas na pobreza, como o caso da sade. Essa poltica expresso das contradies e desigualdades presentes na
sociedade brasileira: ao mesmo tempo em que se materializa de
forma focalizada, com traos predominantemente assistenciais,
constitui-se em objeto de investimento tecnolgico, com a aquisio de equipamentos etc., mas tambm de incorporao de novas tecnologias organizacionais que ampliam as potencialidades
de lucratividade do capital nesta rea.
Podemos, a partir dessa anlise, identificar as principais tendncias que essa racionalidade engendra no SUS, bem como seus
impactos para as prticas em sade:
Tecnificao da sade se expressa no grande investimento em novas tecnologias no sistema, inclusive tecnologias de
gesto. Para alm da compra de equipamentos mais avanados,
h uma incorporao, como vimos, de inovaes no espao da
gesto, com os novos modelos e instrumentos propostos, como
as pactuaes, a contratualizao por metas, gesto por fundao
ou organizao social etc. Vinculada a essa profunda tecnificao,
h a repolitizao da poltica que concebe os conflitos e contradies do sistema como simples objeto da administrao e gerenciamento. Alm disso, essa tendncia tambm compe o conjunto global de respostas do grande capital internacional. Porm,
no se revela que as reais necessidades do incremento tecnolgico
e tcnico encontram-se, para alm da poltica, na economia, nas
necessidades de valorizao do capital, seja na demanda crescente
pelo consumo de novos equipamentos, medicamentos, insumos,
entre outros, seja pela contratao de entidades privadas para gerir e executar servios de sade do SUS.
28

 Ampliao restrita O SUS tem ampliado suas aes

desde 1988, porm essa ampliao tem se caracterizado como
focalizada, fragmentada e precarizada, sem conseguir atender a
universalidade das demandas. Essa expanso ocorre por diversas
razes: por presso da prpria demanda, que tem sido continuadamente maior do que a estrutura e a capacidade da rede de
servios, assim como pelas necessidades do prprio capital de
investimento na rea. A ampliao limitada dos servios tem
tambm relao direta com os limites oramentrios da prpria
poltica, como vimos. Esta ampliao residual vem se dando em
todos os nveis de Ateno em Sade mas, principalmente, nas
equipes de sade da famlia ou nos Ncleos de Apoio Sade da
Famlia (NASF) e nos servios de pronto-atendimento e emergncias e preponderantemente no nvel federativo municipal
devido descentralizao e regionalizao; porm, importante
ressaltar que, em todos eles, est focalizada entre os segmentos
mais pobres da populao.
nfase na assistncia precarizada, focalizada e emergencial (assistencializao) caracterizada pela predominncia
de prticas tradicionais em sade centradas no indivduo, de
natureza curativa e contedo emergencial, focalizada entre os
segmentos mais pauperizados das classes trabalhadoras. Essa
tendncia se expressa sob diversas formas, particularmente na incapacidade crnica de atendimento da complexidade das demandas e necessidades sociais da populao. Tal incapacidade no se
refere apenas estrutura fsica da rede, inclui tambm o dficit
de recursos humanos que possibilita que o contedo de muitas
prticas sociais na sade seja assistencial e emergencial. H, assim, a necessidade premente, segundo essa lgica, de conteno
da demanda via aes e prticas emergenciais, com a supervalorizao das aes pragmticas e imediatistas, sobretudo atravs
da superexplorao do trabalho dos profissionais da sade e do
pouco tempo disponvel para refletir sobre a sua prtica. De fato,
as aes e prticas sociais vinculadas reflexo, informao, socializao de conhecimento com os usurios do sistema, como
o caso da mobilizao, politizao e educao em sade, tornamse escassas no interior do SUS. Essa tendncia reproduz antigos
elementos do sistema de sade brasileiro, atendendo, no entanto,
interesses bem atuais, do grande capital nacional e internacional, e tambm integra as recomendaes e orientaes do Banco
Mundial sobre a poltica de sade e o conjunto global de respos29

tas do grande capital internacional. Alm disso, tambm sofre influncia dos mecanismos de desistoricizao e de desvinculao
da totalidade social, junto com o processo de repolitizao, tendo
em vista que as aes assistenciais tendem, pela prpria racionalidade hegemnica, a se circunscrever ao imediato, como se fossem
desistoricizadas, desprovidas de antagonismos e fragmentadas
da totalidade social, tornando-se simples respostas a problemas
de sade. A mercantilizao da vida e a lgica destrutiva tambm
se fazem presentes, pois a centralidade das aes assistenciais/
emergenciais no sistema tem vinculao com as necessidades de
ampliao do mercado privado de sade e de maximizao da lucratividade dessa rea. Essa tendncia representa bem o contedo
fragmentrio e os limites no s da poltica de sade, mas das
polticas sociais no atual estgio capitalista, fundadas na lgica
neoliberal. As aes assistenciais em sade tm se constitudo no
grande ncleo para onde as contradies do SUS e grande parte
das contradies da estrutura social brasileira convergem, configuradas na forma de agravos, desgastes e doenas propriamente,
que terminam por pressionar o sistema nos espaos das emergncias e dos pronto-atendimentos.
Privatizao e mercantilizao da sade pblica Expressa as necessidades de mercantilizao da vida e da lgica
destrutiva do capital no espao da sade pblica. Tem-se configurado, nos ltimos anos, principalmente atravs da contratao
de servios e entidades privadas (organizaes sociais, fundaes
etc.) para gerir unidades de sade, com acesso direto ao fundo
pblico. Essa modalidade tem se constitudo um negcio sem riscos, pois o Estado garante a lucratividade. Porm, a interiorizao
da lgica privada e seus interesses na sade pblica ocorrem tambm atravs dos inmeros convnios em geral, nas reas mais
lucrativas para o mercado , no estmulo aquisio de equipamentos e medicamentos de ltima gerao tecnolgica, no incentivo ao crescimento do mercado privado de servios de sade,
atravs da precarizao da poltica, da iseno de impostos, entre
outros. Assim, a lgica privada adentra de forma institucionalizada a sade pblica, e os servios de sade passam a ser mercadoria ou mediao fundamental para a mercantilizao. Embora o
usurio que atendido pelo SUS numa unidade de sade gerida
por organizao social ou fundaes estatais de direito privado
no compre diretamente o servio de sade, indiretamente ele
est pagando pela gesto do servio via fundo pblico. Impor30

ta salientar, nesse processo, que, como j observamos anteriormente, a racionalidade da contrarreforma no se apresenta como
expressamente privatista e sim como modernizadora da reforma
sanitria. Uma das formas de tentar encobrir essa privatizao
a alegao de que as entidades contratadas para gerir os servios
no so de natureza lucrativa. De fato, do ponto de vista jurdico,
tais instituies so caracterizadas como sem fins lucrativos, contudo, elas se constituem espaos amplos em que as negociaes,
partilhas de recursos, compras e licitaes ocorrem sem um controle pblico mais acentuado, permitindo, de diversas formas, o
incremento da lucratividade capitalista.
Superexplorao do trabalho a introduo dos novos
modelos e instrumentos de gesto atinge tanto os trabalhadores
das unidades de sade com gesto pblica quanto os contratados
pelas organizaes sociais e fundaes. De fato, os instrumentos
de contratao por metas, a pactuao, a lgica da produtividade hoje uma realidade para todos os trabalhadores do SUS,
de forma mais ou menos acentuada. Segundo Correia (2011), o
agravante que, nas novas entidades jurdicas, a proliferao dos
contratos temporrios de trabalho e sem estabilidade, a no realizao de concurso pblico com claras perspectivas de clientelismo e indicao poltica para ocupao dos cargos, tendem a
acentuar a precarizao do trabalho e intensificar ainda mais a
sua explorao. Mais que isso, restringem mais a autonomia dos
profissionais da sade que passam a se submeter mais ainda a
essa lgica. H a necessidade de reestruturao da gesto do trabalho, inclusive com o envolvimento de diversas entidades privadas (dentre elas as organizaes sociais e fundaes) na formao
e qualificao desse trabalhador desde a graduao, objetivando
formar um perfil de profissional coerente com as necessidades da
organizao do sistema e de sua racionalidade.
Promoo restrita da Sade configurada numa concepo de sade e doena que prima pela responsabilizao dos
indivduos e pelas prticas centradas nas mudanas comportamentais. Assim, as limitaes histricas do Estado brasileiro, da
nossa estrutura social e do atual estgio do desenvolvimento capitalista, no possibilitam a efetivao de polticas pblicas estruturais e universais que promovam condies de vida que incidam
diretamente sobre os determinantes sociais do processo sadedoena. Essa tendncia tem relao com uma caracterstica da
interveno do Estado burgus nas expresses da questo social:
31

Entre o pblico e o privado, os problemas sociais recebem a

interveno estatal: de uma parte, a direo estratgica do processo econmico-social e poltico; de outra, a rede institucional
de servios que incide sobre as personalidades que se revelam
colidentes, porque vtimas, com aquela. (Netto, 2005: p.51)

Assim, convm nos determos sobre a anlise das duas tendncias objetivas que mais se configuram, na atualidade, como
grande desafio para o desvelamento das prticas em sade: a assistencializao e a tecnificao. Elas formam o alicerce que funda
o espraiamento da lgica privada e da mercantilizao na sade.
3. O aparente antagonismo entre tecnificao e assistencializao: quando a prtica em sade torna-se emergencial
Ambas as tendncias, oriundas da racionalidade hegemnica, apesar de suas diferenciaes e aparente antagonismos,
integram um mesmo movimento, uma mesma unidade contraditria que responde a mltiplos interesses do capital na rea
dos servios de sade.
Os fundamentos dessas tendncias esto postos na racionalidade hegemnica que inspirada nas perspectivas da razo
formal-abstrata, da estruturalista e do irracionalismo. Nesse
sentido, o processo de tecnificao, ao supervalorizar a tcnica,
a normatizao, as inovaes administrativas e gerenciais do sistema etc., reproduz fortemente os elementos tanto da razo formal-abstrasta quanto do estruturalismo, a que Coutinho (1972)
denomina de misria da razo. Aqui, a razo no reproduo
da legalidade do ser social, da totalidade real e concreta, mas sim
[...] regras formais que manipulam dados arbitrariamente
extrados daquela totalidade objetiva. O paralelismo entre esse
empobrecimento da razo e o esvaziamento da prxis na atividade burocrtica no casual. A misria da razo a expresso
terica deformada e deformante do mundo burocratizado do
capitalismo (COUTINHO, 1972, p. 38).

Ocorre, dessa forma, um novo processo de burocratizao

que, inclusive, se apresenta como inovaes na gesto da poltica,
as quais objetivam combater e romper com a burocracia estatal,
racionalizar gastos e otimizar recursos. H, assim, uma grande
preocupao em se criar normatizaes, procedimentos, planos,

32

toda uma estrutura lgica que regule a realidade. Mas, dialeticamente, estas normas e regras se descolam da realidade por no levarem em conta a dinmica e o movimento do real que s a razo
dialtica capaz de reproduzir.
Esta racionalidade construda para que no se efetivem os
princpios do SUS em seu sentido original em toda a sua complexidade, porm, incorpora elementos desses princpios, mas
de forma parcial e fragmentada, para que adquira legitimidade
e uma coerncia mnima em relao ao marco legal original. E
neste caso, apesar de muitas dessas normatizaes se deslocarem
da realidade e constiturem-se em normas formais-abstratas, suas
razes e sua razo so concretas: as necessidades sociais da sociedade burguesa contempornea.
Ela materializa-se sob a forma aparente de dualidade e paradoxos. O primeiro deles tem relao com as seguintes questes: por
que, apesar de toda essa organizao e normatizao, o SUS no se
efetiva de forma coerente com seu marco legal? Por que com todas
as regras, metas, pactuaes, regulaes, etc., a realidade teima em
ser contraditria e conflituosa na concretizao da poltica?
Uma resposta muito comum para estas questes a que justifica as contradies do SUS pelo fato de o mesmo ser um processo em permanente construo. Classificamos esta justificativa
como falaciosa, tendo em vista que tudo, na realidade social,
movimento e est em construo e desconstruo permanente, o
que definitivamente no a causa do projeto de reforma sanitria
no ser hegemnico no sistema. So as relaes e necessidades
sociais dessa estrutura social que se reproduzem no mbito do
Estado brasileiro e que, ao mesmo tempo em que possibilitam a
defesa dos interesses do capital, tambm sofrem as resistncias
da classe trabalhadora. Dessa forma, encontram-se necessidades
sociais antagnicas entre os interesses da realizao, acmulo e
maximizao da lucratividade via servios de sade, e os interesses da populao usuria das classes trabalhadoras.
Como essa racionalidade hegemnica no consegue resolver
as contradies do sistema, a sada apresentada mais racionalidade instrumental, mais propostas de normatizao, mais inovaes na gesto, para dar resposta aos conflitos. Estas inovaes
e normas, muitas vezes longe de garantir o direito sade, terminam reproduzindo essas mesmas contradies e conflitos.
E exatamente por isso que Coutinho afirma que o agnosticismo, a misria da razo, abre espao para o irracionalis33

mo: onde e quando a razo agnstica, ou a razo instrumental no consegue explicao ou soluo, est o campo aberto
para o irracionalismo que, como j vimos, responde a interesses
tambm dessa lgica.
O primeiro campo da objetividade vetado a essa razo limitada
o da contradio como modo de ser primrio dos processos
reais. Do mesmo modo como na atividade burocrtica, buscase reduzir qualquer diversidade a simples manifestao aparente de leis constantes e invariveis, suprimindo-se a contradio numa homogeneidade formalista. (...) Ora, o preo
da reduo do diverso ao idntico, do varivel ao constante,
exatamente a extrema formalizao do real e da racionalidade,
o abandono irratio dos problemas conteudsticos, ou seja, a
gnese histrica e o sentido humano dos processos analisados
(COUTINHO, 1972, p. 40-41).

nesse sentido que a segunda aparente dualidade expressa

na materializao do sistema encontra-se na unidade contraditria de tendncias que so, na verdade, complementares: a tecnificao e assistencializao.
Assim, no mbito da assistncia que a norma confrontada
com a realidade em todas as suas contradies, e no movimento
da realidade a norma pode, dialeticamente, orientar as prticas de
sade at um determinado limite histrico; isso porque a razo
formal-abstrata e a razo estruturalista no conseguem dar conta
da realidade enquanto movimento imanente, e as contradies
do sistema no se enquadram no seu modelo de racionalidade.
De forma que, diante dos tensionamentos e conflitos no cotidiano da assistncia sade, os profissionais, para alm da razo,
fazem uso, muitas vezes, de respostas pragmticas, irrefletidas,
irracionais, com prticas manipulatrias para interveno imediata em situaes pontuais, a partir dos elementos disponveis
(Fontes, 2007, p. 299).
De acordo com Virgnia Fontes, como se alguns sujeitos
sociais, por escolha ou por impossibilidade de outra opo, vivessem em situao de emergncia permanente e, nesse tipo de
situao dramtica, a reflexo mais universal suspensa, dada a
urgncia necessria para a sua resoluo.
Os profissionais da sade do SUS vivem um cotidiano em
que a urgncia tornou-se uma rotina, pois, segundo essa lgica, a
34

racionalidade do sistema permite a existncia de um grande contingente de demandas no contempladas que devem ser resolvidas no espao das emergncias, dos pronto-atendimentos, ou
mesmo nas aes curativas e assistenciais de modo geral.
Mais ainda, a lgica emergencial tem dominado os espaos
sociais.
Trata-se de suscitar permanentemente catstrofes, para em seguida abrandar alguns de seus efeitos mais contundentes, contando, porm (e sobretudo), com a atividade generosa dos prprios sinistrados (FONTES, 2007, p. 302).

Nesse sentido, segundo essa lgica, no h tempo nem necessidade de uma reflexo mais aprofundada sobre a realidade,
pois urge a rapidez e a imediaticidade das respostas. De acordo
com Fontes (2007, p. 33), como se o cotidiano das prticas em
sade sofresse de uma urgncia permanente, diante de tragdias
eminentes que se sucedem umas atrs das outras. Esta, pois,
lgica do pragmatismo: descarta-se a anlise
sobre as condies gerais que produzem (e reproduzem) os
naufrgios e os incndios, que ficamos obrigados a combater
a cada segundo, ficando assoberbados, pois mal acabamos um
e j estamos no combate ao naufrgio ou ao incndio seguinte
(FONTES, 2007, p. 33)

A lgica emergencial, assim, se faz presente nas prticas sociais em sade, dadas as requisies da racionalidade hegemnica na contrarreforma, e torna-se tambm espao privilegiado de
investimento do capital, tendo em vista que os procedimentos
curativos, assistenciais, invasivos e emergenciais so os que possibilitam maior margem de lucratividade.
Os profissionais de sade se veem diante de uma demanda
crescente por respostas rpidas, pragmticas e emergenciais, sendo
requisitados a estimular a pactuao e o consenso do usurios em
torno das mudanas e flexibilizao do projeto de reforma sanitria.
De fato, esses profissionais e trabalhadores da sade, de uma
forma geral, so cada vez mais pressionados pela quantidade de demandas, pela complexidade dos problemas apresentados que so
objeto de interveno na sade pblica, pelas possibilidades restritas de resolutividade parametradas pela relao custo-benefcio.
35

Segundo dados do Datasus , podemos evidenciar, na tabela

abaixo, a mdia de profissionais de sade SUS por mil habitantes,
com destaque para mdico anestesista, psiquiatra e radiologista,
fonoaudilogo, nutricionista, assistente social e psiclogo que
tm cerca de 0,1. Observa-se, assim, uma forte tendncia de precarizao e sobrecarga de trabalho, dada a pequena quantidade
de profissionais para a dimenso da populao brasileira.
Tabela 1 Distribuio de recursos humanos segundo quantidade
de vnculos por categoria profissional em dezembro de 2009

Segundo Lamy Filho et al. (2011), em pesquisa realizada em

UTI neonatal, foi constatada a relao entre sobrecarga de trabalho e maior quantidade de eventos adversos nos pacientes. Na
verdade, a pesquisa evidencia uma informao notria: a de que
a sobrecarga de trabalho compromete sobremaneira a qualidade
do trabalho e mais particularmente das prticas em sade.
Um agravante que a precarizao da gesto pblica est
cada vez mais associada ao aumento da participao das entidades privadas na gesto e execuo de servios da rede SUS e fora
dela. A distribuio de postos de trabalho de nvel superior em
estabelecimentos de sade, no ano de 2009, mostra que cerca de
49,9% est nas instituies privadas lucrativas e sem fins lucrativos. Nas regies Sul e Sudeste, esse percentual ainda maior,
chegando a 58,6% e 53,8%, respectivamente.
36

Nesse sentido, as limitaes impostas pela precariedade dos

vnculos nas instituies privadas incidem diretamente sobre a autonomia relativa dos profissionais de sade, que tero mais obstculos para ultrapassar a racionalidade hegemmica em suas prticas.
Relacionada a essa questo, a precarizao e superexplorao do trabalho est vinculada diretamente ao desenvolvimento
de prticas na sade, dissociadas do projeto de reforma sanitria,
restritas a uma concepo assistencial e emergencial dessas aes.
Apesar de essas tendncias serem engendradas pela racionalidade da contrarrreforma na poltica de sade e, por isso mesmo, hegemonicamente atenderem interesses dela, no se pode negar a existncia de contradies e resistncias no seu interior, as quais esto
relacionadas ao projeto de reforma sanitria. Sabe-se, como vimos,
que a racionalidade instrumental hegemnica faz uso de princpios
e elementos do projeto de reforma sanitria refuncionalizando o seu
contedo e retirando-lhes o sentido original e a racionalidade poltico-emancipatria mais radical sob os limites do capital.
De fato, muitas aes e prticas sociais no SUS ocorrem
sobre os fundamentos desses princpios, mesmo que refuncionalizados. Algumas delas so aes de natureza socioeducativa
e politizadora e at mesmo assistencial que podem ser tambm,
contraditoriamente, realizadas na perspectiva da defesa dos interesses das classes trabalhadoras, atravs da defesa da racionalidade poltica emancipatria da reforma sanitria.
Sendo assim, a resistncia daqueles que defendem a reforma
sanitria em seu marco legal original est em fazer uso desse espao contraditrio, lutando pela efetivao desses princpios no
seu sentido real e concreto e, neste caso, defendendo o uso das
novas tecnologias para a garantia efetiva do direito sade pblica, bem como a uma assistncia que atenda s reais necessidades
sociais da populao usuria do sistema.
A nfase em prticas assistenciais como a outra face do tecnicismo e do aprofundamento da privatizao tem se constitudo
um grande desafio para os trabalhadores de sade, com grande
dificuldade de desvelamento e enfretamento. Por se tratar de uma
expresso de tendncias da poltica de sade que compem o conjunto de respostas do capital, urge a necessidade de enfrent-las
atravs de estratgias organizadas e coletivas que superem a fragmentao e a imediaticidade.

37

Referncias
BEHRING, Elaine R. Brasil em contra-reforma: desestruturao
do Estado e perda de direitos. So Paulo: Cortez, 2003.
BRASIL. Agncia Nacional de Sade Suplementar. Caderno
de informao da sade suplementar. Braslia: DF, ANS, Junho/2012
______. Ministrio da Sade. Diretrizes operacionais dos pactos
pela vida, em defesa do SUS e de gesto. Braslia, DF: Ministrio da
Sade, 2006.
______. Ministrio do Planejamento. Ministrio da Sade.
Fundao Estatal: metas, gesto profissional e direitos preservados informaes sobre o projeto de lei complementar enviado ao Congresso Nacional pelo governo federal. Braslia, DF: Ministrio do Planejamento;
Ministrio da Sade, 2007.
______. Ministrio da Sade. Plano Mais Sade: direito de todos,
2008-2011. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2007.
______. Ministrio da Sade. Relatrio da 8 Conferncia Nacional de Sade. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 1986.
______. Ministrio da Sade, Cadernos de Informaes de Sade, 2010. Disponvel em: http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/
cadernos/cadernosmap.htm?saude=http%3A%2F%2Ftabnet.datasus.gov.br%2Ftabdata%2Fcadernos%2Fcadernosmap.htm&botaook=OK&obj=http%3A%2F%2Ftabnet.datasus.gov.br%. Acesso
em: 15 out. 2012.
______. Ministrio da Sade, Indicadores de Recursos. Disponvel em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2010/e20.htm. Acesso em: 28 set. 2012.
BRAVO, Maria Ins Souza. Poltica de sade no Brasil. In:
MOTA, et al (orgs.). Servio Social e sade: formao e trabalho profissional. So Paulo: Cortez, 2006. p. 1-24.
BRAVO, M. & MENEZES, J. A sade no governo Lula e Dilma: algumas reflexes. In: BRAVO, M & MENEZES, J. (orgs) Sa38

de na atualidade: por um sistema de sade estatal, universal, gratuito e de

qualidade. Rio de Janeiro: UERJ, Rede Sirius, 2011.p. 15-28.
CEPAL (COMISSO ECONMICA PARA AMRICA LATINA). La proteccin social de cara al futuro: acceso, financiamento y solidariedad. Montevideu, Uruguai: Naes Unidas, 2006.
CORREIA, Maria Valria. Por que ser contra os novos
modelos de gesto no SUS? In: BRAVO, M & MENEZES, J.
(orgs) Sade na atualidade: por um sistema de sade estatal, universal, gratuito e de qualidade. Rio de Janeiro: UERJ, Rede Sirius,
2011. p. 43-49
COUTINHO, Carlos Nelson. O estruturalismo e a misria da razo. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1972.
DIAS, Edmundo Fernandes. A liberdade (im)possvel na ordem
do capital: reestruturao produtiva e passivizao. Campinas: IFCH/
UNICAMP, 1997.
FONTES, Virgnia. Equidade, tica e direito sade: desafios
sade coletiva na mundializao. In: Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (org.) Estudos de politcnica e sade. v. 2. Rio de
Janeiro: EPSJV, 2007. p. 299-307.
GRAMSCI, Antnio. Maquiavel, a poltica e o Estado moderno.
Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 1980.
MANDEL, Ernest. O capitalismo tardio. So Paulo: Nova Cultural, 1985.
MARANHO, Czar H. O novo ciclo ideolgico do desenvolvimento: a reconstruo do projeto poltico burgus e as estratgias de desenvolvimento econmico e social no Brasil. Tese (Doutorado). Recife:
Ps-Graduao em Servio Social, UFPE, Recife, 2009.
NETTO, Jos Paulo. Capitalismo Monopolista e Servio Social.
So Paulo: Cortez, 2005.
______. Das ameaas crise. Revista Inscrita. CFESS. Ano VII,
n X. Braslia: CFESS, 2007.
39

PAIM, Jairnilson. Modelos de ateno e vigilncia da sade.

In: ROUQUAYROL, Maria; ALMEIDA FILHO, Naomar. Epidemiologia e Sade. Rio de Janeiro: Medsi, 2003.
PEREIRA, Bresser. Reforma do Estado para a cidadania: a reforma gerencial brasileira na perspectiva internacional. So Paulo, Ed. 34;
Braslia: ENAP, 1998.
PIOLA, Srgio F. et al. Financiamento do Sistema nico
de Sade: trajetria recente e cenrios para o futuro. Anlise Econmica. Porto Alegre, ano 30, nmero especial, p. 9-33,
set., 2012.
SALVADOR, Evilsio. Fundo Pblico e seguridade social no Brasil. So Paulo: Cortez, 2010.
SOARES, Raquel C. Contrarreforma na poltica de sade e
prtica profissional do Servio Social nos anos 2000 In: MOTA,
Ana E. (org.) As Ideologias da contrarreforma e o Servio Social. Recife:
Ed. Universitria da UFPE, 2010.
http://www.advsaude.com.br/noticias.php?local=1&nid=6824. Acesso em: 05 out. 2012
http://www.gazetadopovo.com.br/vidaecidadania/conteudo.phtml?id=1241573&tit=Vagas-ociosas-em-hospitais-universitarios-chegam-a-13. Acesso em: 14 out. 2012
http://www.empreendersaude.com.br/2011/07/ppp-saudesao-paulo-belo-horizonte-e-salvador-ja-estao-implementando
-este-modelo/. Acesso em: 14 out. 2012
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sia/cnv/qauf.
def. Acesso em: 28 set. 2012.
http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias/default.cfm?pg=dspDetalheNoticia&id_area=1529&CO_NOTICIA=13881. Acesso em: 15 out. 2012

40

http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/noticia/7197/162/ministro-apresenta-na-opas-os-avancos-na-gestaoda-saude.html. Acesso em: 15 out. 2012.

http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/noticia/4043/162/orcamento-para-saude-tem-seu-maior-aumentonominal.html. Acesso em: 15 out. 2012.

41

CAPTULO 2

A gesto dos servios de sade

ps 1988: o caso dos hospitais
universitrios1
Leandra Maria Borlini Drago
Introduo

abordagem da gesto na sade brasileira a partir da Constituio Federal de 1988 aqui ser inscrita no contexto de reforma sanitria e contrarreforma do Estado. Os mltiplos
ns que se entrelaam, formando uma seara ao mesmo tempo intrigante e instigante dentro da sade pblica sero aqui apresentados.
Os hospitais universitrios, como instituies de ensino e assistncia, inseridos na rede de sade pblica, vivenciam quadro de sucateamento estrutural e dficit avassalador em recursos humanos reflexo de intensa esquiva dos Ministrios da Sade e Educao frente
a estas instituies. Como soluo, novas ou velhas formas de
gesto so impostas aos Hospitais Universitrios, demarcando o
projeto poltico com o qual o sistema neoliberal compactua.
Gesto da sade
Na perspectiva clssica, a gesto se refere a um lugar a ser ocupado por alguns os que mandam ou seja, uma atividade do domnio de poucos. A nfase recai sobre o controle, os meios e a eficincia do processo de gerir. A fragmentao dos processos de produo
e gesto foca suas aes sobre o trabalho individual e competitivo e
os conflitos corrigidos pela autoridade (JUNQUILHO, 2001).
Aqui, concordaremos com Junquilho (2001) ao apontar que
tarefas como comandar, planejar, avaliar, controlar e organizar
atuam como o folclore da gesto. No possvel, dentro de uma
perspectiva dialtica, perceber a gesto como puramente a execuo de tarefas antes determinadas. Mais do que isso, a gesto envolve contextos macrossociais e suas articulaes com os cenrios
microssociais das organizaes (JUNQUILHO, 2001, p. 305).
Baseado nos estudos do socilogo Michael Reed, Junquilho (2010) destaca que a administrao no pode ser elaborada
1 A discusso aqui apresentada um recorte da dissertao de mestrado da autora, concluda em maro de 2011, sob a orientao da Prof Dr Maria Lucia Teixeira Garcia, do Programa de Ps Graduao em Poltica Social da Universidade
Federal do Esprito Santo (UFES).

45

a partir de vises unilaterais e, nesse sentido, prope o conceito

de gesto a partir de trs grupos de abordagem: tcnica (voltada
s tcnicas e ferramentas da administrao); poltica (a gesto
como arena de conflitos e negociaes entre interesses diversos);
e crtica (a gesto como instrumental ideolgico de manuteno
da hegemonia), influenciada pela obra de Karl Marx, a partir da
discusso de luta de classes, modo de produo, entre outros aspectos do sistema capitalista de produo (JUNQUILHO, 2010).
O autor destaca tambm que a questo dos conflitos polticos
entre grupos organizacionais no negada, mas deve ser entendida como vinculada ao modo de produo capitalista, do qual a
organizao parte. Nessa perspectiva enfatizam-se
as contradies da gesto organizacional, ressaltando-se, entre
elas, a questo da necessidade do exerccio do controle e cooperao no trabalho; o papel da gesto na regulao de conflitos
entre capital e trabalho; bem como os conflitos de papel dos
gerentes, enquanto responsveis pela manuteno da ordem
capitalista, mas tambm subordinados a ela. [...] Os gestores
so concebidos como representantes da ordem capitalista a
qual reproduzem por meio das estruturas organizacionais
(JUNQUILHO, 2001, p. 306).

Assim, se a organizao est inserida num contexto

maior de conflitos histricos, sociais, polticos, culturais e
econmicos de uma dada realidade, pensar a gesto como um
instrumental que aborde todos esses pontos envolve as trs
dimenses propostas acima, ou seja, considerar a gesto como
prtica social2. Integram-se em seu bojo questes inerentes s
tcnicas e aos dilemas ticos e polticos do dia-a-dia, impedindo lacunas quanto ao conceito de gestar. Tem-se configurado
um duelo silencioso, em razo dessa configurao dos espaos complexos de integrao, diferenciao e fragmentao
de prticas que desafiam os gestores em busca de resultados
comuns nas organizaes (JUNQUILHO, 2010, p. 25). A noo de prtica social permite pensar a gesto para alm das
tcnicas de eficincia e eficcia, tomando por base a indisso2 No propsito deste trabalho aprofundar a discusso de gesto a partir das
teorias de Administra; todavia o trabalho de Junquilho (2010) apresenta outras referncias as quais podem esclarecer melhor a abordagem. Recomenda-se
sua leitura.

46

lubilidade entre diferentes dimenses da questo (poder, poltica, ideologia, hegemonia do capital, influncia econmica)
(JUNQUILHO, 2001).
Infere-se que a gesto no se resume ao ato de administrar a
instituio. Isso apenas um ponto num universo ainda maior.
Perpassa o locus da gesto a ideologia que os reflete, transmite e
impregna a gesto de seus ideais constitutivos.
Pensar a gesto na sade e ainda a gesto de um hospital
universitrio requer ter em mente que, no mbito da sade e da
educao, a complexidade das relaes exige uma forma diferenciada de conduo do processo e, portanto, sua gesto envolve
variados e diferentes sujeitos: o gestor poltico, o gestor institucional, o profissional que presta cuidados diretos, os usurios
desses cuidados, a comunidade onde o servio de sade se insere
e os mecanismos de controle social institudos. Mais do que isso,
preciso considerar o que so e como devem se constituir as aes
e servios de sade e de educao, e que as prticas a construdas
so produtos da ideologia dominante na sociedade.
Ou seja, preciso considerar as tcnicas de gesto, a dimenso
poltica inscrita no processo (como arena de conflitos e negociaes
entre interesses diversos) e, ainda, assumir uma postura de anlise
crtica (instrumental ideolgico de manuteno da hegemonia).
Nesse raciocnio, torna-se funcional ao projeto privatista
manter o poder decisrio como privilgio de poucos. A estrutura capitalista de produo exige a hegemonia e a legitimidade de
seus anseios lucrativos e, nesse sentido, ousar dividir decises significa polemizar ou pr em xeque o poder soberano do capital.
Manter a participao da sociedade como mera representao e
sem poder decisrio , assim, estratgia de manuteno do poder
acumulado pelo capital, numa tentativa de democracia precria
e manipulvel3. Tragtenberg (1980) mostra como o uso de termos como dilogo e participao no interior da gesto das organizaes capitalistas se constitui em recurso para arrancar maior
produtividade dos trabalhadores. O autor demonstra que a participao de representantes dos trabalhadores em certos nveis da
hierarquia administrativa das empresas, afastados das decises
estratgicas importantes, reflete a atomizao da vida poltica e
uma profunda burocratizao do movimento sindical ou, ainda, um forte recuo das lutas dos trabalhadores o que implica
um procedimento do mesmo tipo da democracia representativa,
3 Dagnino, Olvera e Panfichi (2006) discutem com propriedade essa questo.

47

sem superao do modo de produo capitalista. Assim, a gesto,

mais do que gerir, administrar ou conduzir, reflete a conjuntura
poltica, econmica e social do pas.
Mas o que gesto na sade? O Ministrio da Sade (MS)
define a gesto como atividade e responsabilidade de comandar um sistema de sade (municipal, estadual ou nacional)
exercendo as funes de coordenao, articulao, negociao,
planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e auditoria (BRASIL, 2003, p. 39). Neste conceito que entendemos ser
restrito , gestores so os representantes de cada esfera do governo designados para o desenvolvimento das funes do executivo
na sade. Suas funes podem ser distribudas em: formulao
de polticas; financiamento; coordenao, controle e avaliao;
prestao direta de servios (BRASIL, 2003).
No mbito da direo/gerncia da prestao de servios,
os gestores descentralizados e seus conselhos de sade viram-se
frente s heranas seculares da administrao pblica direta e indireta, do centralismo, burocratismo, patrimonialismo e cartorialismo, com insustentvel lentido de respostas s necessidades
e demandas populacionais e desperdcio de recursos nas atividades-meio em detrimento das finalsticas.
As leis, os decretos, as portarias e resolues, acumulados
de forma centralizada h anos (no raramente conflitantes), balizam as decises poltico-administrativas referentes pea oramentria, execuo oramentria, s lgicas do investimento e
do custeio (quase sempre desarticuladas entre si), s licitaes,
aos concursos pblicos, gesto do pessoal e do trabalho em
sade (estatutrios, celetistas e terceirizados, trabalho esse indistintamente precarizado agravado pelo conflito entre limitaes
impostas pela lei da Responsabilidade Fiscal e a Lei Orgnica da
Sade). A fundamental responsabilidade do planejamento, em
regra, permanece distorcida e perifrica, por apoiar-se mais em
sries histricas com demandas moldadas por ofertas centradas
em interesses e no em demandas por sade, considerando a realidade dos territrios e da populao local, bem como a constitucionalidade do direito sade integral.
A gesto no se restringe forma de gerenciamento (ou s
normalizaes) do sistema de sade, mas est condicionada ao
modo como se organizam os servios de sade, ou seja, a gesto
dialeticamente produto e criador do contexto sanitrio permevel,
por isso, pela influncia dos diferentes sujeitos sociais da poltica
48

pblica. , portanto, uma arena de conflito onde se intercruzam

diferentes projetos societrios que se expressam na forma de pensar e gerir a sade (CAMPOS; MERHY, 1989).
preciso compreender que, formulado com base nas disputas polticas e sociais, o sistema de sade formado por uma heterogeneidade nas formas da assistncia pblico, privado, parcerias, cooperativas, organizaes sociais, filantrpicas , as quais
compem um mosaico (CAMPOS, 1997, p. 38). Este mosaico,
ainda que suas peas no se encaixem ou se completem mutuamente, delineia duas formas de organizao do sistema de sade:
a organizao de acordo com as necessidades do mercado e a organizao de acordo com as necessidades da populao tem-se,
assim, um significativo investimento pblico na ateno bsica,
enquanto reas da alta complexidade apresentam uma demanda
reprimida, por vezes endereada aos servios privados. E, portanto, lo que parece ser fundamental, es lograr conocer cules son
los critrios organizativos que tienden a la hegemonia en la conformacin de los sistemas de salud (MENDES apud CAMPOS,
1997, p.36). Ou seja, entender esse mosaico que d origem ao que
Campos denomina [...] modo ou forma de produo de sade.
Este termo, por sua vez, conceituado como
uma composio concreta de recursos (financeiros, materiais e
fora de trabalho), tecnologias e modalidades de ateno, articulados de maneira a construir uma dada estrutura produtiva
e um certo discurso, projetos e polticas que assegurassem a sua
reproduo social (CAMPOS, 1997, p. 38).

Como um sistema pblico de sade, nacional e de carter

universal, o SUS baseia-se em uma concepo de sade como
direito de cidadania, na noo de unicidade e ao mesmo tempo
nas diretrizes organizativas de descentralizao, com comando
nico em cada esfera de governo, bem como na integralidade do
atendimento e na participao da comunidade. Como exigncias para a implementao desse sistema, mister considerar o
enfrentamento de, ao menos, trs questes gerais: as acentuadas
desigualdades existentes no pas, as especificidades dos problemas e desafios na rea da sade e as caractersticas do federalismo brasileiro. Para tanto, o modelo de produo de sade e,
mais precisamente, a gesto, a partir da proposta do SUS, a qual
permite, em sua legislao, a participao de diferentes sujeitos
49

sociais nos processos decisrios, requer atuao dos gestores no

mbito poltico e tcnico.
A atuao poltica do gestor do SUS, orientada por uma concepo de sade como direito, se consubstancia na permanente
interao e relacionamento com outros sujeitos do jogo democrtico4 (SOUZA, 2003). Esta atuao se expressa nos relacionamentos entre gestores e outros sujeitos sociais (governamentais
ou no) nos diferentes espaos de negociao, de forma compartilhada, o que exige a valorizao e o funcionamento adequado
dos espaos de representao da sociedade. E, portanto, caberia
aos gestores (em um sentido ampliado) [...] assumirem a liderana da negociao poltica voltada para o processo decisrio [...]
em defesa da implementao dos princpios e diretrizes do SUS
(NORONHA; LIMA; MACHADO, 2008, p. 445).
A sade exige a interao do gestor com os demais rgos
de representao e atuao do governo e da sociedade, entre os
quais se podem citar: os gestores em cada nvel de governo, os
representantes das instncias de negociao das esferas de governo (Comisso Intergestores Bipartite e Tripartite) e os diferentes
conselhos articulados ao sistema de sade (CONASS, CONASEMS, COSEMS)5. A partir do debate e da negociao, dada a no
utilizao do mecanismo de voto, representantes do Ministrio
da Sade, dos secretrios estaduais e dos secretrios municipais
de sade discutem acerca da formulao, do planejamento e da
implementao da poltica de sade submetidos fiscalizao
dos conselhos. No processo de descentralizao, esse formato poltico de amadurecimento das relaes
[...] tem favorecido a explicitao e o reconhecimento de demandas, conflitos e problemas comuns aos trs nveis de governo na
implementao das diretrizes nacionais, promovendo a formao de acordos intergovernamentais que propiciam o amadurecimento poltico dos gestores na gesto pblica de sade (NORONHA; LIMA; MACHADO, 2008, p. 450).
4 Entre eles: o chefe eleito do Executivo; o Ministrio Pblico; representantes
do Poder Legislativo; do Poder Judicirio; prestadores de servios; servidores
pblicos do setor sade; profissionais de sade; cidados usurios do SUS; representantes de entidades corporativas; representantes da sociedade em geral;
gestores do SUS de outros nveis de governo e de outras unidades da federao
(estados e municpios).
5 Noronha; Lima e Machado (2008) apresentam com mais detalhes o papel de
cada um destes atores sociais da sade.

50

A atuao tcnica do gestor do SUS que permanentemente atravessada por variveis polticas se efetiva por meio
das funes gestoras na sade, entendidas como um conjunto articulado de saberes e prticas de gesto, necessrios para
a implementao de polticas na rea da sade, exercidas de
forma coerente com os princpios do sistema pblico de sade
e da gesto pblica (SOUZA, 2003, p. 23). Tal atuao pode
ser classificada em quatro grandes grupos de macrofunes:
1) formulao de polticas e planejamento; 2) financiamento;
3) regulao; e 4) prestao direta de aes e servios de sade.
Todas essas macrofunes requerem uma srie de atividades
diferenciadas nos trs nveis de gesto (Unio, Estado e Municpio) Unio cabe a normalizao e coordenao do sistema, ao Estado, o planejamento regionalizado e ao Municpio
a gesto do sistema ao nvel territorial (NORONHA; LIMA;
MACHADO, 2008, p. 447)6.
Assim, entrelaando poltica e tcnica, a gesto do SUS foi ganhando formato, sobretudo na dcada de 1990 aps a promulgao da Constituio Federal e da Lei Orgnica da Sade. Fica como
caracterstica marcante do sistema de sade brasileiro a descentralizao poltico-administrativa, com a transferncia da gesto
dos servios, do poder decisrio e dos recursos antes concentrados no nvel federal para a esfera estadual e, sobretudo, para a
municipal. Trata-se da passagem de um sistema centralizado para
um cenrio onde centenas de governos municipais e estaduais
passam a ter uma atuao no campo da sade pblica.
Vale destacar que a descentralizao a nica diretriz que no
colide com as intenes de reduo do Estado to bem incentivadas nos anos 1990 (NORONHA; LIMA; MACHADO, 2008). Isto
porque havia um consenso entre os projetos polticos (Privatista
e Reforma Sanitria) quanto s oportunidades de avano com a
descentralizao, apesar das bases poltico-ideolgicas e dos interesses divergentes entre ambos. Assim, enquanto o projeto de
Reforma Sanitria apostava na descentralizao como estratgia
de democratizao e incorporao de novos atores sociais na concretizao das polticas sociais, bem como no alcance de diretrizes como universalizao e integralidade, o projeto Privatista encarava a descentralizao como efetivao da reduo do Estado,
em que o poder central (federal) daria lugar a centenas de poderes
6 Noronha; Lima e Machado (2008) explicitam detalhadamente cada uma das
funes tcnicas da gesto conforme os nveis.

51

estaduais e municipais, os quais se tornariam alvos das coalizes

polticas em prol de interesses de cunho liberal. A descentralizao esteve ento polarizada entre a democratizao das decises
polticas e o esvaziamento do Estado (GERSCHMAN, 2004).
Importa ressaltar que, num pas to heterogneo quanto o
Brasil, a consolidao de princpios e diretrizes torna-se essencialmente complexa, haja vista as diferenas de capacidade financeira, administrativa e operacional entre os entes federados7.
Tecnicamente, as mudanas na gesto da sade nos trs nveis
organizativos da sade se deram a partir de inmeras portarias e
mecanismos de regulao e de incentivo financeiro8 (destacam-se
nesses instrumentos as NOBs, as NOAS e o Pacto pela Sade)9.
Ou, como expresso por Cohn, Elias e Ianni (2002, p. 8), as concepes que tm orientado os modelos de gesto propostos para
racionalizar a produo dos servios pblicos de sade derivam de
tenso entre restrio de recursos e necessidades de investimentos.
Gesto da sade e a complexa implementao do SUS
Ao longo destes mais de 20 anos de SUS, alguns agravantes
se somam ao desafio de gestar a poltica de sade: a falta de clareza quanto forma de concretizao de um SUS de fato regionalizado, hierarquizado, com comando nico e financiamento
descentralizado entre as esferas administrativas10; o no consenso
quanto misso e s competncias de cada uma das esferas de
governo; a falta de coordenao interna do sistema de sade; a
dificuldade de comunicao entre as esferas; o amadorismo da
gesto; a fragilidade institucional e ineficincia da gesto; o engessamento de recursos e de servios pblicos; a inadequao de
possveis alternativas; a dificuldade de articulao dos gestores
das unidades prestadoras de servios de sade com o governo; e
7 O Brasil um sistema federado, onde coexistem entes federados que gozam
de autonomia constitucionalmente definida. O poder poltico e a autoridade
administrativa so distribudos territorialmente entre instncias de governo, de
tal forma que o governo nacional e os subnacionais tenham certa independncia
em sua esfera de atuao (NORONHA; LIMA; MACHADO, 2008).
8 Podem ser citados: apoio e capacitao tcnica dos gestores estaduais e
municipais; divulgao de propostas e instrumentos tcnicos de gesto; capacitao de recursos humanos para o SUS; controle e avaliao de sistemas,
servios e prticas; financiamento de pesquisa; regulao de mercados da
sade; implementao de novas estruturas de regulao da rede de servios.
9 Tais instrumentos foram abordados com propriedade em Santos e Andrade (2009).
10 Paim e Teixeira (2007) denominam tais caractersticas como imagem-objetivo do SUS.

52

a atuao incipiente do controle social (PAIM; TEIXEIRA, 2007).

Campos (1997) sintetiza a difcil tarefa de implementao do
SUS, ao apontar que houve a legalizao, mas no a ruptura do
sistema, o que impediu uma nova conscincia sanitria e poltica de forma a atingir um modelo progressista hegemnico um
SUS realmente nico e universal.
Prevalece, ento, como modo de produo de sade, o modelo neoliberal, que privilegia o modo privado de produo de
servios, enfraquece as foras polticas e negligencia a perspectiva
transformadora da rea da sade ou na linguagem gramsciana no tem permitido a construo de uma contra-hegemonia
(CAMPOS, 1997). Este autor ainda destaca que mudanas administrativas sem alteraes no modo de produo e na lgica do modelo de sade no lograro resultados e redundaro em no mais
do que empreitadas esvaziadas de contedo. Ou, como nos dizeres
de Campos: preciso encontrar o ltex da reforma sanitria11.
Como sada deste contexto de no institucionalidade do
SUS, Paim e Teixeira (2007) ressaltam que preciso a profissionalizao da gesto e das carreiras especficas para esta tarefa. Enfatizam que mister um novo ente jurdico da organizao do Estado
com lgicas flexveis, descentralizadas e geis de gesto, que poderiam ser representadas pela seguinte construo: preservao de
princpios, autonomia de meios e pactuao de fins. Ou seja,
[...] debruar-se sobre os problemas e desafios que emanam
da atual configurao macro-organizacional do sistema e
do processo de gesto nos vrios nveis do sistema, de modo a
subsidiar a identificao de propostas alternativas que contribuam para o fortalecimento e a consolidao de prticas coerentes
com os princpios e valores da Reforma Sanitria (PAIM; TEIXEIRA, 2007. p.1821, grifo nosso).

Debruar-se sobre os problemas e desafios que emanam da

atual configurao macro-organizacional do sistema e do processo de gesto aqui significariam evidenciar as dificuldades em de
fato descentralizar a sade numa perspectiva financeira e polti11 Campos (1997, p.145) refere-se lenda na qual o ndio responsvel em esvaziar uma poa dgua utilizava-se de uma cesta tranada de cips, a qual permitia o escoamento da gua pelos seus vos. A tarefa tornava-se ingrata, pois a
gua sempre retornava ao seu leito. Yara, compadecida com o penar do jovem
guerreiro, ensinou-lhe o segredo do ltex, impermeabilizando a sua vasilha seu
instrumento de trabalho.

53

ca; em quebrar os monoplios e corporativismos de indstrias

farmacuticas e empresas de planos de sade; em imprimir nos
representantes do governo o ideal de uma gesto participativa,
assegurada a atuao dos espaos de controle social; em inibir a
sobreposio dos interesses econmicos frente aos sociais; e, em
romper com o jogo de interesse partidrio e poltico, mantido por
condutas corruptas e contrrias democracia.
Cabe, no entanto, destacar que o excessivo privilegiamento
da discusso nos marcos da dimenso tcnica da sade em detrimento dos aspectos poltico-institucionais mascara exatamente
aquilo que se buscou construir:
retirar a luta pela transformao da situao de sade da populao brasileira de um cotidiano especfico para visualiz-la
como parte [...] da luta pela transformao da sociedade brasileira [...] transformao radical da sociedade atravs da revoluo
socialista (ELIAS, 1993, p.64)12.

A tcnica (marcada pelo conservadorismo do sistema) impediu que aspectos polticos e crticos pudessem ganhar espao e de
fato alterar a dinmica do sistema de sade brasileiro. Exemplo
disso ocorre na proposta de descentralizao da sade, que esbarrou em dificuldades institucionais e financeiras.
Debatedores do SUS13 apontam que a implementao do
Sistema nico de Sade, em sua concepo original, significa
romper com uma conjuntura poltico-econmica (internacional
e nacional) bastante desfavorvel s polticas pblicas na rea social permanecem latentes os obstculos estruturais e conjunturais nessa rea. Os primeiros obstculos esto relacionados
desigualdade de acesso nos servios de sade e o confronto entre
a inteno de proteo social e as restries impostas pela estrutura econmica do pas, predominando um sistema marcado por
centralizao excessiva, fragmentao institucional, frgil capacidade regulatria e fraca tradio participativa da sociedade.
12 Elias (1993) argumenta que a sade considerada valor universal, indivisvel e ncleo subversivo da estrutura social. A sade traria a [...] possibilidade de promover a
transformao social atravs da construo de um bloco histrico ou, no mnimo, participar dela como um catalizador. Esta concepo tem como pressuposto bsico a luta de
classes combinada impossibilidade de a classe dominante atender os interesses dos dominados em relao sade. O inimigo visvel desta postura so os denominados projetos neoliberais, e o inimigo oculto, as propostas do Welfare State para o setor sade.
13 Entre eles Noronha; Lima e Machado (2008), Campos (2007a) e Santos
(2008; 2010).

54

No Brasil, os obstculos estruturais se expressam nas profundas

desigualdades socioeconmicas e culturais inter-regionais, interestaduais, intermunicipais , nas caractersticas do prprio
federalismo brasileiro, na proteo social fragmentada e no
modelo mdico-assistencial privatista sobre o qual o sistema foi
construdo (NORONHA; LIMA; MACHADO, 2008, p. 465).

Os obstculos conjunturais referem-se s prticas de contrarreforma disseminadas ao longo da dcada de 1990, sob o carter
poltico e ideolgico neoliberal, a partir de polticas de ajustes elaboradas por organismos multilaterais de financiamento. So elas: estabilizao de moeda, privatizao de estatais, reduo e reforma do
Estado, reduo do funcionalismo pblico, reforma da Previdncia,
aumento do segmento informal, desemprego estrutural, fragilizao
do movimento sindical, desregulamentao de mercados.
Apesar dos avanos no sistema de sade brasileiro, muitos ainda
so os obstculos sobretudo nos aspectos de financiamento, descentralizao e gesto a serem derrubados na inteno de alcance de um
sistema realmente nico, universal e igualitrio na sade. Considerando estes obstculos como ns impeditivos da implementao do
SUS, o Quadro 01 ilustra algumas amarras para a gesto do Sistema
considerando: financiamento, descentralizao e gesto.
Quadro 01 Fatores de avanos e obstculos
da gesto da sade

FONTE: adaptado de NORONHA; LIMA; MACHADO, 2008.

55

Confirmando as assertivas acima, Santos (2010) destaca que,

no perodo de 1980 a 2006, a participao federal no financiamento pblico da sade decresceu de 75 para 46,7%, enquanto
estados e municpios ampliaram de 25 para 53,3%. A descentralizao das atribuies da sade, consequentemente, prev tal reduo na esfera federal, todavia no possvel esquecer que h
um segundo fator para a esquiva do governo federal: a reduo
do gasto pblico, como determinao do Fundo Monetrio Internacional (MENDES, 2005). Soma-se a isso as dificuldades de
descentralizao no sistema brasileiro, ante as diferentes capacidades financeiras, administrativas e operacionais para a prestao da ateno sade em que o aumento das importncias de
recursos no foi acompanhado pela possibilidade de os municpios exercerem autonomia na determinao da poltica de sade.
Para Mendes (2005, p. 89) esse tipo de descentralizao refere-se
muito mais a uma espcie de desconcentrao administrativa que
ameniza as autonomias poltica, financeira, operacional e administrativa da gesto local.
Tem-se assim um esboo de dificultadores da gesto da sade no nvel macro. Neste estudo, importam tambm as dificuldades da gesto vivenciadas nas instituies de sade, no nvel
micro, sobretudo os Hospitais Universitrios (HUs). Pois, associados insuficincia e instabilidade do financiamento pblico
para o SUS, persistem problemas de gesto, especialmente no
que diz respeito aos estabelecimentos de sade como hospitais
e servios de ateno bsica (PAIM; TEIXEIRA, 2007, p. 1820).
Perpassam como problemas na gesto: a no profissionalizao
de gestores, a descontinuidade administrativa, o clientelismo
poltico e a interferncia poltico-partidria no funcionamento
dos servios. Tais aspectos comprometeriam a credibilidade do
SUS perante os cidados e a expectativa dos servidores pblicos
enquanto trabalhadores e partcipes de um projeto civilizatrio
progressista, conforme o escopo da Reforma Sanitria Brasileira
(PAIM; TEIXEIRA, 2007, p. 1820).
A profissionalizao dos gestores, por exemplo, no pode
ser atacada por meio de cursos ou capacitaes, visto que, dentro de uma complexidade macro, a questo percebida so os
diversos interesses e as diferentes frentes s quais a gesto necessita atender. Mais do que fazer, preciso considerar: o que
fazer? Para que fazer? Para quem fazer? Como fazer? E, quando
fazer? E ainda, o que no fazer?
56

A descontinuidade administrativa, assim como o clientelismo e a interferncia partidria no funcionamento dos servios,
tambm reflexo do jogo poltico, do poder e da alienao enraizada na cultura paternalista predominante na gesto pblica
brasileira. Nesse aspecto, a corrupo, o corporativismo e a instalao de programas inquos so ferramentas usadas pelas elites
na busca de dificultar a distribuio de renda no pas (CAMPOS,
2007a). Quanto credibilidade, pode-se inferir que, dentro de
um sistema voltado ao lucro e a individualidade, importa realmente manter a sade pblica como designada aos pobres e indigentes, enquanto ao mercado cabe a maior parcela dos servios
vendidos pelo setor privado. Importa ao capitalismo manter o
discurso da sade pblica como ineficiente e ineficaz, pois a
partir desse formato que a ideologia do Estado mnino e do mercado mximo ganha fora e adeptos.
nesse cenrio que os Hospitais Universitrios de Ensino so
pressionados a rever seus modelos de gesto. Nessa discusso vamos pensar a gesto dos HUs como um ponto inserido na rede de
ateno sade, portanto, como instituio que se articula com os
demais nveis de ateno (ateno bsica e mdia complexidade).
HOSPITAIS UNIVERSITRIOS da gesto da crise crise
da gesto
Para Lima (2004), quando o hospital se transformou em espao de cura (e por isso necessitou tornar-se mais organizado
e disciplinado), projetaram-se as bases para a aprendizagem, a
experimentao, a pesquisa e a reproduo de saberes. Estavam
formados os pilares sustentadores de um hospital-escola. Baseado no modelo flexneriano de educao mdica, os HUs deveriam
ter, entre outros, uma diviso do currculo composta por um ciclo bsico de dois anos, realizado no laboratrio, seguido de um
ciclo clnico de mais dois anos, realizado no hospital configurando assim a exigncia de laboratrios e instalaes adequadas
para a formao mdica. O chamado ciclo clnico sustentava-se
no interior do hospital, considerado local privilegiado para estudar as doenas14. Inseridos nesse modelo, os hospitais vo se
transformando na principal instituio de transmisso do conhecimento mdico durante todo o sculo XX. s faculdades
14 Flexner entendia a doena como um processo natural, biolgico. O social, o
coletivo, o pblico e a comunidade no contavam para o ensino mdico e no
eram considerados implicados no processo de sade-doena.

57

cabia o ensino de laboratrio nas reas bsicas (anatomia, fisiologia, patologia) e a parte terica das especialidades, enquanto
aos HUs cabia o espao da prtica.
Entender uma organizao como o hospital inscrev-la na
dinmica da realidade e na determinao histrica. Nessa perspectiva, entender os HUs inscrev-los em um contexto marcado
por especializao, reforma universitria, remunerao por produo, reforma do Estado, reforma na Educao, avano tecnolgico e precarizao das condies de trabalho.
Ao perder seus elementos no-mercantis (formao humanista, pensamento crtico e analtico, integrao da cincia e da
cultura), a educao torna-se mera mercadoria. No caso do ensino superior e, especificamente, os cursos vinculados rea
da sade, em torno dos quais se estruturam os HUs , a formao organiza-se em torno da oferta de um ensino superior como
mercadoria: a formao do aluno vista como preparao para o
mercado; o contedo do ensino se torna utilitrio e instrumental, com subordinao das universidades estatais ao mercado. A
competitividade se torna uma palavra-chave para aqueles que
propem a reforma universitria. As universidades estatais devem atender s demandas do mercado nacional e sero avaliadas
atravs da forma classificatria, um incentivo governamental
para a competio (VIANA, 2004).
A precarizao do trabalho no interior das Instituies
Federais de Ensino Superior (IFES) vem sendo diariamente denunciada. Parte substantiva da infraestrutura das universidades
est terceirizada limpeza, segurana, servio de alimentao e
at mesmo de enfermagem nos hospitais universitrios. Parte
da graduao feita com servios terceirizados por professores
sem vnculo e sem direitos professores substitutos que chegam a alcanar mais de um quarto dos professores das IFES na
graduao, totalizando, em 2005, cerca de nove mil professores
(LEHER; LOPES, 2008).
As investidas contra os direitos previdencirios dos docentes
provocaram trs grandes ondas de aposentadorias de professores
nas IFES, correspondentes s medidas dos governos Collor, FHC
e Lula, sem contrapartida de concursos para o provimento desses
cargos. Ao contrrio, v-se a proliferao de professores substitutos cujo trabalho mal remunerado, desprovido de direitos
trabalhistas e pressupe longas jornadas de trabalho. Ademais,
o trabalho desses professores centrado na sala de aula, desvin58

culado da pesquisa e da extenso, assim como das decises sobre

a instituio. As consequncias dessa precarizao atingem tambm os professores efetivos, que ficam mais sobrecarregados em
termos de comisses departamentais, orientaes de monografia,
mestrado e doutorado, orientao de bolsas tipo PIBIC, participao em bancas etc. (LEHER; LOPES, 2008)15.
A concepo do ensino superior brasileiro, moldado pelos
ideais mercadolgicos do capital portador de juros, tambm produz efeitos na dinmica e direcionamento dos hospitais universitrios. O crescimento indiscriminado das instituies de ensino,
e entre elas os cursos na rea da sade, ainda requer espaos de
aprendizado prtico, mas sob a perspectiva de produo e no
de qualidade, conforme pautado na conjuntura atual16. Perde-se,
nessa perspectiva, a misso do hospital universitrio, enquanto
anexo das faculdades de sade, optando por caracteriz-lo apenas
como simples espaos de prestao de servios.
Tradicionalmente, a concepo de um HU definida como
um prolongamento de um estabelecimento de ensino em sade. Como hospital de ensino, sua gesto subordina-se gesto
da universidade correspondente. Est submetido no s Reitoria, mas tambm ao MEC (enquanto rgo responsvel pela
educao), e aos MS (enquanto rgo vinculado ao sistema de
sade e, portanto, assistncia e formao de recursos humanos em sade). Por sua dupla vinculao (ensino e assistncia),
os HUs propiciam atendimento mdico de maior complexidade a uma parcela da populao.
Os hospitais universitrios podem, de acordo com a forma
jurdica, ser pblicos ou privados. Os pblicos podem estar dire15 O significado estrutural da contrarreforma do ensino superior foi sintetizado no documento produzido em conjunto pelo Conselho Federal de Servio Social e pela Associao Brasileira de Ensino e Pesquisa em Servio Social (CFESS;
ABEPSS, 2010).
16 Pagliosa e Da Ros (2008), referindo-se educao mdica nesse contexto,
apontam que: o acesso sade das pessoas e comunidades, um direito social,
trouxe mudanas s relaes mdico e populao; o perfil de morbi-mortalidade
no pas, com predomnio das doenas crnico-degenerativas, exige um reordenamento das aes e estratgias na sade, e isso traz implicaes formao
dos profissionais aliando-se necessidade de um trabalho multiprofissional e
de conhecimentos interdisciplinares. Tudo isso somado, aumenta as dificuldades de integrar os conhecimentos, as habilidades e as atitudes dos profissionais
em formao, com o intuito de desenvolver as competncias necessrias para
dar conta das demandas da sade em nossos dias. Ou seja, a formao requer
repensar as concepes de sade-doena, os modelos de ateno em sade e as
polticas pblicas para o setor, entre outras coisas.

59

tamente ligados administrao do governo federal, estadual ou

municipal, ou ainda indiretamente, por meio das fundaes, autarquias e empresas pblicas. Os privados podem ser entidades com
e sem fins lucrativos, filantrpicas ou geridas pelas fundaes de
apoio de direito privado. A cada forma administrativa compete um
tipo diferenciada de financiamento recursos pblicos, produo
e/ou venda de servios ao mercado (BITTAR, 2002).
Enquanto hospitais de ensino, o Brasil tem certificado o total
de 155 instituies, entre pblicas, privadas e filantrpicas. Deste
total, 46 esto sob gesto federal, pertencentes ao MEC, com a
denominao de hospitais universitrios, distribudos pelo Brasil
(BRASIL, 2009a). Os HUs representam 2,55% da rede hospitalar
brasileira, 10,3% dos leitos SUS, 11,8% das AIHs (R$1.346.123,00),
11,62 % da produo ambulatorial, R$ 481 milhes/ano FIDEPS,
25,6% dos leitos de UTI, sendo responsvel por 37,56$ dos procedimentos de alta complexidade (LOPEZ, 2005b)17. Respondem
por cerca de 50% das cirurgias cardacas, 70% dos transplantes e
50% das neurocirurgias ocorridas no pas.
Entretanto, estes hospitais tem vivenciado um quadro de
sucateamento e no investimento governamental, afetando a assistncia prestada pelos mesmos e, consequentemente, a formao oferecida aos alunos. Aqui os ns da gesto se manifestam
como reflexo das amarras da rea da sade, pois, diante do dficit
financeiro na prestao dos servios de alta complexidade, os recursos da educao so desviados ao pagamento de pessoal e
aquisio de material, de forma a manter o hospital funcionando
e, assim, poder continuar ainda que de forma precria as funes de formao e pesquisa (REIS; CECILIO, 2009).
Tendo por diretriz a atuao no mbito da ateno terciria, os HUs permanecem como referncia no atendimento de alta
e mdia complexidade. Entretanto, se por um lado, os HUs so
responsveis por ampla parcela dos procedimentos na rede p17 AIHs Autorizao de Internao Hospitalar. Instrumento que autoriza e
registra no SUS todas as internaes realizadas, bem como os procedimentos.
possvel, a partir desta, reconhecer os valores pagos pelo SUS aos prestadores
hospitalares pblicos ou privados (BRAGA NETO, 2008).
FIDESP Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa. Criado pela Portaria SNES/MS/1991, atribua um percentual a ser repassado aos
hospitais de ensino, independente de critrios. Tinha por objetivo estreitar os
laos entre os hospitais de ensino e a rede de sade SUS. Nos anos seguintes,
foram lanados critrios de seleo para o repasse, uma vez que o objetivo no
foi alcanado. O FIDESP foi extinto pela Comisso Interinstitucional para Reestruturao dos Hospitais de Ensino (BRASIL, 2004e).

60

blica de sade, sobretudo na alta complexidade, por outro, em

2008, 1.124 leitos foram desativados nessas instituies, devido
falta de pessoal. Com um dficit, desde 2008, de 5.443 servidores, a questo dos recursos humanos dos hospitais se agrava com
a perspectiva de aposentadoria de 3.741 servidores entre 2008 e
2010, dos quais 996 so auxiliares e tcnicos de enfermagem, 319
enfermeiros e 370 mdicos (BRASIL, 2009a).
Alm do contingente de servidores, preciso caracterizar
a precarizao das relaes de trabalho (Grfico 01). Calcula-se
que mais de 40% dos profissionais esto sob regimes precrios
e/ou desregulamentados. H, nos HUs, profissionais contratados por tempo determinado de servio pela prpria universidade ou via fundaes (fato esse considerado ilegal pelo TCU); h
um percentual de servios terceirizados (sobretudo em reas de
limpeza, segurana, transporte e nutrio), alm daqueles que
prestam servios mediante recibo de prestao de trabalho autnomo (RPA) ou ainda Solicitao de Servio de Pessoa Externa
(SSPE). A falta de pessoal e/ou a grande rotatividade dos vnculos contribui significativamente para ineficincia dos servios,
a consequente precariedade da instituio e a fomentao de
impasses entre os prprios trabalhadores diante dos diferentes
salrios e carga horria conforme o vnculo.

GRFICO 01 FORA DE TRABALHO DOS HUs FEDERAIS

Fonte: (BRASIL, 2009b)

61

Por detrs da diversificada composio da fora de trabalho

nos HUs, encontra-se uma das fontes para o alto nvel de endividamento destas instituies (CISLAGHI, 2010) isso porque os
mais de 40% de funcionrios no regidos pelo Regime Jurdico da
Unio (RJU), ou seja, no pertencentes ao quadro de servidores do
MEC, so custeados por recursos do prprio hospital. Portanto,
parte dos recursos a serem investidos no ensino, na pesquisa, na
extenso e na assistncia so transformados em folha de pagamento de pessoal terceirizado.
Nesse sentido, para alm de toda a grandiosidade da instituio, h alguns fatores que impedem o alcance das caractersticas de um HU com plenitude, como, por exemplo, o financiamento. At a dcada de 1960, os hospitais universitrios do Brasil
foram custeados pelo Ministrio da Educao e Cultura (MEC),
desvinculados da produo de servios.
Desta forma, o financiamento dos HU federais era definido na
lgica de oramento, sem um sistema contratual formal ou
informal que vinculasse o repasse de recursos ao alcance de
metas e ao cumprimento de compromissos com o sistema de
sade, confirmando sua misso primeira de ensino e pesquisa
(CARMO, 2006, p.26).

Com a extino dos Institutos de Aposentadorias e Penses

(IAPs) e a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social
(INPS), ps 1964, expandiu-se, em larga escala, o montante de trabalhadores, autnomos e empregadores contribuintes e, portanto, com direito assistncia mdica da Previdncia Social, via
Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
(INAMPS). A sade pblica demandou a ampliao dos convnios e contratos com a rede privada para atender a uma responsabilidade j do Estado. Inseridos num contexto de luta pela universalizao da sade, os Hospitais Universitrios passam a compor
a assistncia mdica da Previdncia Social, ampliando o fluxo de
dupla demanda na instituio: mantinham o atendimento aos
chamados indigentes (aqueles no incorporados ao mercado de
trabalho e, portanto, sem cobertura da previdncia naquele perodo) e ofertavam seus servios tambm aos inseridos no mercado
formal de trabalho (cobertos pela Previdncia).
Os valores repassados pelo MEC j no eram suficientes para
arcar com as despesas de um hospital-escola que, aliado crise
62

econmica dos anos 1980 (inflao exacerbada), ampliam o dficit financeiro destes hospitais (CARMO, 2006). Esta crise
[...] resultou em retrao de recursos destinados aos HUs pelo
MEC, alm desses se transformarem em bode expiatrio da
crise financeira nas universidades s quais pertenciam por serem
unidades de custo mais elevado (CARMO, 2006, p.29).

Anos depois, como reivindicado pelo Movimento pela Reforma Sanitria18, a Constituio Federal de 1988 estendeu o direito
sade de forma universal, equnime e integral. Para tanto, foram
estabelecidas leis de regulamentao do sistema nico de sade, as
quais tambm tm diretrizes para os hospitais universitrios:
Art. 45. Os servios de sade dos hospitais universitrios e de
ensino integram-se ao Sistema nico de Sade (SUS), mediante convnio, preservada a sua autonomia administrativa, em relao ao patrimnio, aos recursos humanos e financeiros, ensino,
pesquisa e extenso nos limites conferidos pelas instituies a
que estejam vinculados (BRASIL, 1990a, sp, grifo nosso).

Como resultado, o MEC reduziu progressivamente seus

investimentos nos HUs, visto que estes contavam com financiamento do INAMPS (e depois Ministrio da Sade). Desde o
advento do SUS, o pagamento ficou com o Ministrio da Sade19. O desejo do MEC era passar os hospitais universitrios
para o oramento da sade, o que impactaria sobre o clculo
dos recursos mnimos da sade.
Para Carvalho (sd) a incluso dos Hospitais universitrios
federais dentro do Ministrio da Sade no adequada, pois resultaria em: 1) diminuio estimada em meio milho de reais da
sade para outra rea distinta que a educao; 2) eterna crise incontornvel, pois o MS nem conseguiu nas ltimas dcadas cuidar dos seus; 3) dvida quanto autonomia universitria dentro
18 A partir da luta do movimento pela reforma sanitria, que foi gerar a criao do SUS (Sistema nico de Sade) na Constituio de 1988, a qual garantiu
como princpio constitucional a igualdade de todos perante a lei, os HUs passam a integrar a rede SUS. Neste momento, eles passam a ter misso de hospital
de ensino e assistncia e a funo ser referncia em assistncia secundria e
terciria para o SUS.
19 Carvalho (sd) argumenta que o MS paga tabela diferenciada aos hospitais
universitrios na razo de 25, 50, 75% a mais do que o que pago aos hospitais
privados lucrativos e aos hospitais privados no lucrativos.

63

de outro ministrio, que no o da Educao; 4) uma instituio

com duplo comando (MEC e MS).
Ou seja, o HU colocado como entre dois senhores. O MEC
deseja repassar ao MS essa estrutura cara em sua anlise, e o MS,
na avaliao do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de
Sade (CONASEMS) e do Conselho Nacional de Sade (CNS),
no deve ficar com uma estrutura que da Educao. Nessa disputa, os HUs so inseridos na rede de sade.
Mediados pelos princpios de descentralizao, regionalizao e hierarquizao da assistncia, os HUs, ao integrarem rede
municipal e estadual de sade, passam a estabelecer relaes de
pactuao com os trs nveis de gesto, principalmente o estadual. Ser nesse contexto, permeado tambm pela Reforma do
Estado e pela consequente reduo da ao do poder pblico
sobre as instituies sociais (sade, educao, lazer, cultura, previdncia) , que o governo federal, aqui representado pelo MEC,
paulatinamente, se desobriga da reposio da fora de trabalho.
Com isso, parte do recurso enviado por MEC e MS para fins
de cumprimento da misso do HU gasto com pagamento de
pessoal e compra de insumos de forma a manter a instituio em
funcionamento (CARMO, 2006).
Nesse sentido, as diferentes facetas que atravessam o HU (ensino, pesquisa, assistncia e extenso) no so lineares, mas sim
formam um complexo emaranhado de ns a serem enfrentados.
Destacaremos trs ns: 1) a falta de articulao entre ensino e assistncia, em que os conflitos de interesses entre as duas dimenses
refletem-se sobre o servio prestado, ou seja, a assistncia parte
constitutiva da formao de profissionais para a rea da sade passa a uma dimenso que polariza e rivaliza com o ensino; 2) o financiamento dos HUs, dadas as diferentes modalidades de repasse de
verbas (pacto global, contrato de metas, entre outros), culminando
em crise de propores social, assistencial, poltica, organizacional,
financeira e de ensino; 3) a desarticulao entre MEC e MS, reforando a disparidade de interesses envolvidos em um HU.
Diante da dualidade ensino x assistncia, tem-se um paradoxo, como aponta Lima (2004): no possvel escolher uma ou outra alternativa, mas sim tem-se a necessidade de transitar melhor
entre as duas. E declara:
[...] a forma dicotmica de tratamento do ensino e da assistncia tenderia a interpretar que a questo est polarizada

64

entre duas posies. E no tratamento tradicional dado questo, estar entre duas possibilidades (...) significa no ser nem
um nem outro, e estar no meio significa no ter concludo a
tarefa. (...) o entre despotencializado o entre capturado por
duas totalidades opostas, o entre reportado a idealidades
esterelizantes (LIMA, 2004, p.53).

Ou seja, o HU tem por prerrogativa manter as frentes de

ensino e assistncia em andamento, de forma articulada e indissociada. Optar por apenas uma delas significa romper com a
atividade fim da instituio, a qual se caracteriza por um espao
terico-prtico de formao profissional, mas tambm como parte de uma rede de assistncia fundamental ao processo de constituio dessa formao.
Os ns apontados anteriormente configuram a instabilidade
vivenciada pelos HUs, sobretudo pela situao crnica instalada
sobre os mesmos, em especial nos aspectos de gerncia, recursos
humanos e financeiros. Para alm dos vnculos ministeriais e da
difcil tarefa de conciliar recursos e despesa, uma especificidade
relevante no HU a realizao da dupla tarefa primria, de ensino
e assistncia, caracterizando-se como espao terico-prtico de
formao de profissionais de sade e como parte de uma rede de
assistncia, onde pessoas demandam atendimentos de sade de
vrios nveis e complexidade (LIMA, 2004, p.51).
A precarizao das instituies pblicas de ensino, aliadas
s mltiplas jornadas de trabalho, apontadas por Lima (2004),
so acrescidas de outros fatores: a falta de concurso pblico para
contratao, pelo MEC, de recursos humanos vem gerando uma
enorme terceirizao da mo-de-obra dos HUs. Segundo Pillotto
(sd), dados da ANDIFES mostram que, em 2007, quase 45% do
financiamento era usado para pagamento de pessoal terceirizado
(celetista) e j eram necessrias 5 mil novas vagas para quadro
tcnico-administrativo. Por outro lado, ocorre a diminuio do
financiamento via governo federal20, resultando na busca dos
hospitais por mais dinheiro via SUS, assumindo para isso me20 Para a Associao Nacional dos Diretores de IFES (ANDIFES), a dvida dos
hospitais seria, em 2003, de R$303 milhes e, para o MEC/MS, seria de R$230
milhes. Segundo a ANDIFES, em outubro de 2007, os Hospitais vivem uma
situao de equilbrio estvel, com a dvida chegando a R$440 milhes. sempre vlido lembrar que, em 2007, os gastos governamentais com a dvida pblica, externa e interna, foram de R$237 bilhes. No mesmo ano, o investimento
em sade foi de R$40 bilhes (PILLOTO, sd).

65

tas nem sempre possveis de serem cumpridas. Comea tambm

a busca de financiamento atravs de doaes e parcerias (Amigos
do HU, por exemplo).
Hoje os Hospitais Universitrios apresentam: quadro de
servidores insuficientes, fechamento de leitos e servios, sucateamento, contratao de pessoal via fundao de apoio (terceirizados e estagirios) e a subutilizao da capacidade instalada para
alta complexidade. Alm disso, o MEC aponta que apenas os HUs
federais acumulam um dficit total de 30 milhes/ano (diferena
entre o produzido e o pago), resultante dos valores defasados da
tabela SUS, levando a uma dvida acumulada de 425 milhes de
reais mais do que todo recurso alocado pelo Banco Mundial
para o Programa Nacional de Reestruturao dos Hospitais Universitrios Federais (REHUF) (CISLAGHI, 2010).
Permanece uma crise, ou, como definida por Lima (2004), uma
situao crnica, percebida de diferentes maneiras, nos HUs, a
qual assume mltiplas dimenses (LOPEZ, 2005b): a organizacional, a do ensino, a assistencial, a poltica, a financeira e a social. Tais
dimenses no so independentes entre si, mas sim interligadas, de
modo que o sucesso ou o conflito em uma rea reflete significativamente nas outras21. A relao truncada entre tais dimenses resulta
negativamente na prestao dos servios. A populao usuria da
ateno hospitalar sofre os efeitos das polticas e processos referidos
acima, quer se evidenciem na dificuldade de acesso a determinados
servios, quer na baixa qualidade da assistncia hospitalar ou mesmo na falta de ateno a que est sujeita, o que contribui para a insatisfao e elevao das presses sociais e polticas por mudana,
ainda que grande parte da populao desconhea as alternativas que
vm sendo discutidas no mbito dos servios e da academia.
Diante desse cenrio, crescem as propostas de gestores locais
e governantes polticos para a flexibilizao da captao de recursos22, como tambm para a desvinculao dos Hospitais de Ensino das universidades, j que o Ministrio da Educao (MEC) no
considera a funo de assistncia como sendo de sua alada23. A
via de salvao dos HUs argumenta o governo federal seria
21 Drago (2011) explana sobre as dimenses aqui citadas e as relaes entre elas.
22 No ano de 2001, se previa a venda de 25% dos leitos dos hospitais universitrios. Esta privatizao geraria ainda mais sucateamento para as reas do
hospital que continuassem pblicas. A proposta foi barrada depois de uma
greve de mais de 100 dias, organizada por trabalhadores tcnico-administrativos, estudantes e docentes.
23 Essa proposta surgiu no Projeto de Lei 7200/05, chamado de Reforma Universitria, que hoje se encontra em tramitao no Congresso Nacional.

66

a criao das Fundaes Estatais de Direito Privado, defendidas

inicialmente pelo Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto (MPOG) e, em seguida, pelo MS como unidades gestoras dos
hospitais24. Tais propostas foram rejeitadas pelas entidades que
se articulam na defesa do projeto histrico do SUS e expressas
na 13 Conferncia Nacional de Sade (2007), que rejeitou, por
maioria de delegados, a proposta da Fundao Estatal25. Entretanto, permaneceu latente na conjuntura neoliberal a inteno de
repasse da rea social ao mercado.
Diante dessa miscelnea de questes, os ministrios envolvidos tm lanado alternativas polticas e tcnicas para os Hospitais
Universitrios (LOPEZ, 2005b). Com interesses e funes ao mesmo tempo distintas e complementares, Sade e Educao vm se
articulando nos ltimos anos para estabelecerem um dilogo e
aes conjuntas no que tange formao de recursos humanos
para a sade e prestao de servios da assistncia especializada
no HU. preciso ressaltar que as aes dos ministrios envolvidos no esto deslocadas do projeto societrio neoliberal vigente
e, por isso, visualizam, nas medidas lanadas, o alcance tambm
das propostas (impostas) pelo mercado internacional, sobretudo
pressionados por rgos financeiros, os quais priorizam os cortes
dos gastos pblicos em nome da economia. Essa dinmica pode
ser ilustrada atravs do trabalho desenvolvido pelas secretarias de
ambos os Ministrios, conforme se segue.
O Ministrio da Sade criou, em 2003, a Secretaria de Ateno Sade (SAS), a qual tem por finalidade participar da formu24 Para os formuladores das propostas, reas como sade, previdncia, educao, turismo e assistncia social no so de responsabilidade exclusiva do Estado e, portanto, devem ser repassadas gesto do mercado (MOTANO, 2002).
25 Graneman (2007, p. 8), abordando essa questo, retrata uma cena ocorrida
nesta CNS: A compreenso do projeto privatizante contido nas fundaes de
direito privado foi, certamente, a razo que levou a massa de 5.000 participantes
da Conferncia a se ausentarem do Plenrio quando o Ministro da Sade Jos
Gomes Temporo iniciou sua conferncia, logo aps a abertura do evento. Visivelmente irritado com o esvaziamento do auditrio o Ministro pediu/ordenou
que todos tomassem seus assentos. Diante da recusa do plenrio, o Ministro
informou que tinha mais trabalho a fazer e que iria para casa se os delegados
no o quisessem ouvir. Seus apelos no foram suficientemente fortes e no plenrio restaram duas centenas de delegados. Para os delegados participantes, esta
seria apenas a primeira de uma srie de manifestaes da esmagadora maioria
contrria ao projeto de fundao de direito privado [...] a proposta de fundao
de direito privado foi derrotada nos 10 grupos da conferncia nacional a continuidade da discusso foi inviabilizada pelo prprio governo/executivo quando
encaminhou para o Congresso Nacional o projeto de Lei Complementar 92/ 2007
sobre as fundaes sem ao menos discuti-lo com o Conselho Nacional de Sade.

67

lao e implementao das polticas de ateno bsica e especializada, observando os princpios do Sistema nico de Sade (SUS).
Esta secretaria subdivide-se em SGTES (Secretaria de Gesto do
Trabalho e da Educao em Sade) e DEGES (Diretoria de Gesto do Ensino em Sade), ambas atuantes no processo de reestruturao dos HUs (BRASIL, 2009a).
No MEC, a Secretaria de Educao Superior (SESU) a unidade responsvel por planejar, orientar, coordenar e supervisionar o
processo de formulao e implementao da Poltica Nacional de
Educao Superior. A manuteno, superviso e desenvolvimento
das instituies pblicas federais de ensino superior (IFES) e a superviso das instituies privadas de educao superior, conforme
a Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional (LDB), tambm
so de responsabilidade da SESU (BRASIL, 2009).
A SESU est subdivida em Diretorias e, entre elas, est a Diretoria de Hospitais Universitrios e Residncias em Sade, que
instituiu, junto com o MS em 2003, por meio da Portaria Interministerial 562, a Comisso Interinstitucional de Reestruturao
da Rede Hospitalar de Ensino26. A Comisso tem por objetivos
normativos: avaliar e diagnosticar a situao dos HUs no Brasil,
visando reformular e/ou reorientar a poltica nacional para o setor, considerando a necessidade de melhoria financeira, estrutural, organizativa e de gesto; e, definio do papel / insero dos
HUs no SUS (LOPEZ, 2005b)27.
Os objetivos apontados pelo governo tm como foco atingir
as funes de um hospital escola, que so: atuar como centros
26 A comisso foi composta por representantes das seguintes instituies governamentais e da sociedade civil: Ministrios da Sade, da Educao, da Cincia
e Tecnologia e do Planejamento, Oramento e Gesto; Associao Nacional dos
Dirigentes das Instituies Federais de Ensino Superior (Andifes); Associao
Brasileira de Hospitais Universitrios e de Ensino (Abrahue); Associao Brasileira de Educao Mdica (Abem); Associao Brasileira de Enfermagem (Aben);
Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass); Conselho Nacional de
Secretrios Municipais de Sade (Conasems); Associao Brasileira de Reitores
de Universidades Estaduais e Municipais (Abruem); Direo Nacional dos Estudantes de Medicina (Denem); e Executiva Nacional dos Estudantes de Enfermagem (Eneenf).
27 A Comisso instituiu as Portarias que norteiam o processo de Reestruturao dos HUs:
Portaria Interministerial n 1000 de 15 abril de 2004 (BRASIL, 2004a);
Portaria Interministerial n1005 de 27 de Maio de 2004 (BRASIL, 2004b);
Portaria Interministerial n 1006 de 27 de maio 2004 (BRASIL, 2004c);
Portaria Interministerial n 1702 de agosto de 2004 (BRASIL, 2004d);
Portaria Interministerial n 2400 de 02 de outubro de 2007 (BRASIL,
2007a).

68

qualificados de apoio ao ensino das unidades acadmicas da rea

da sade, geradores de novos conhecimentos, fomentadores de
aes cientficas com relevncia acadmica e impacto social, assim como prestar assistncia sade com excelncia e de maneira
integrada s demandas do Sistema nico de Sade e da sociedade, desenvolvendo prticas modernas de gesto comprometidas
com resultados (BRASIL, 2009).
Nota-se que, para os Ministrios da Sade e Educao, o
Programa de Reestruturao da Rede Hospitalar de Ensino tem
diretrizes que apontam em direo a um novo formato de gesto, organizado em torno da dimenso tcnico-gerencial. Indicam, portanto, o posicionamento do governo quanto s causas
da desestruturao dos hospitais universitrios trata-se do
discurso do mau gerenciamento, como apontam os adeptos
desestatizao dos espaos pblicos. A postura do governo mascara o contexto de restrio e deteriorao das aes do Estado
neoliberal vigente como resultado das imposies das agncias financeiras internacionais (FMI e Banco Mundial) ou
seja, perdem-se, nesse posicionamento governamental, as abordagens polticas e sociais presentes no contexto da gesto, que
podem (e devem) direcionar, moldar e condicionar os rumos da
instituio (BELTRAME, 2008).
no cenrio de restrio financeira e queda no desempenho
dos HUs que o trabalho da Comisso Interinstitucional de Reestruturao da Rede Hospitalar de Ensino teve continuidade com
o processo de certificao dos hospitais como Hospitais Universitrios de Ensino, tendo por base as portarias interministeriais
(MEC e MS) 1000/2004 e 1006/2004, em que os hospitais enquadrados como de ensino fariam jus a uma nova modalidade
de contratualizao com o SUS. Esta contratualizao envolve
definio de metas junto a gestores locais do SUS, assim como
remunerao global a partir de pactuaes nos campos da prestao de servios, pesquisa e ensino.
Foram definidos critrios de certificao dos hospitais de ensino, baseados nos eixos de integrao docente-assistencial, participao na rede de servios do SUS e manuteno de mecanismos
gerenciais e organizativos. Ser reconhecido como um hospital de
ensino requer cumprir algumas exigncias, como: abrigar programas de residncia mdica e multiprofissional, garantir acompanhamento docente para os estudantes de graduao, manter as
atividades de internato, abrigar atividades de pesquisa no hospi69

tal, manter, no mnimo, 70% dos leitos destinados a pacientes do

SUS, entre outras (BRASIL, 2004a).
Uma vez certificados, os HUs foram includos no Programa
de Reestruturao dos Hospitais de Ensino no mbito do SUS e,
assim, iniciaram um processo de pactuao com os respectivos
gestores de sade (estadual e municipal), de metas relacionadas
produo de servios e s atividades de ensino, de pesquisa e de
avaliao tecnolgica voltadas para as necessidades do sistema de
sade a contratualizao (LOBO et al, 2009). Por meio da contratualizao com os gestores estaduais/municipais, o mecanismo de financiamento foi alterado e os procedimentos de mdia
complexidade so repassados via oramento global, conforme a
pactuao firmada, sendo que os servios de alta complexidade
permanecem com o pagamento condicionado produo.
Pela contratualizao, o representante legal do hospital
de ensino e o gestor do SUS estabelecem, pelo Plano Operativo
Anual (POA)28, metas qualitativas e quantitativas do processo
de ateno sade, ensino, pesquisa e gesto. Essas metas devem ser acompanhadas por um Conselho Gestor da Instituio
e pela Comisso de Acompanhamento de Contrato do governo
federal. Portanto,
A contratualizao constitui-se na ferramenta de compromisso
entre hospitais e secretarias em relao s diretrizes colocadas no
Programa de Reestruturao dos Hospitais de Ensino nos campos da assistncia, da gesto, do ensino, da pesquisa e da avaliao tecnolgica em sade (LIMA, 2009, p.35).

Paralelamente ao processo de reestruturao dos hospitais,

medidas de conteno e segregao entre ensino e assistncia tiveram continuidade no cenrio dos HUs. Em 2008, o MEC lanou a portaria 04/2008, que determina a criao das Unidades
Gestores e Oramentrias dos hospitais, sob a justificativa de
maior controle das entradas e sadas de recursos dos HUs, bem
como do patrimnio e da fora de trabalho. Contrariando o discurso governamental, preciso destacar que a ciso entre Hospitais Universitrios e a estrutura das Universidades traz em seu
28 O POA, elaborado conjuntamente entre gestores do SUS e do hospital, especifica o que fazer e como fazer para alcanar os objetivos propostos entre hospital e secretarias de sade. Expressa o que a Secretaria compra do hospital e o que
ele se compromete a atingir (quantitativo e qualitativo).

70

cerne a iniciativa de desresponsabilizao do MEC com os HUs,

construda sob alegao de autonomia administrativa alcanvel
atravs das fundaes de direito privado. Essas fundaes estatais
tm personalidade jurdica de direito privado, sob o pretexto de
que, dessa forma, tero mais autonomia e eficincia para prestar
os servios de sade no lugar do Estado.
Em 2010, para a continuidade de aes que regulamentam a reestruturao dos HUs, foi elaborado o Decreto N
7.082/2010, que institui o Programa Nacional de Reestruturao
dos Hospitais Universitrios Federais REHUF o qual tem em
seu texto o discurso de criar condies materiais e institucionais
para que os HUs federais possam desempenhar plenamente suas
funes na dimenso de ensino, pesquisa, extenso e na dimenso de assistncia sade (BRASIL, 2010, sp). O Decreto assinala
o papel e as funes cabveis aos Ministrios envolvidos (MEC,
MS e MPOG) e refora as diretrizes sobre as quais o REHUF est
assentado, a saber:
Instituio de mecanismos adequados ao financiamento,
progressivamente e igualmente compartilhados entre os Ministrios da Sade e Educao at 2012;
Melhorias no processo de gesto;
Adequao da estrutura fsica;
Recuperao do parque tecnolgico;
Reestruturao do quadro de recursos humanos;
Aprimoramento das atividades, avaliao permanente das
mesmas; e
Incorporao de novas tecnologias no tocante a ensino, pesquisa e assistncia.
Observa-se que o financiamento dos hospitais de ensino
destaque no texto do Decreto N 7.082, que estipula a partilha
igualitria entre MEC e MS nas despesas dos HUs29, em que Sade e Educao necessitam de uma programao oramentria, de
forma a cumprir as parcelas que lhes so cabveis, respectivamente. H, nesta partilha, a intencionalidade do MEC em reduzir sua
participao no oramento dos HUs, ao passo da ampliao de
receita do MS. Subjaz aqui a inteno de esquiva das responsa29 O Decreto estipula a progresso dos percentuais de cada Ministrio envolvido, at que em 2012 ambos contribuam de forma igual. Para fins de financiamento sero consideradas despesas dos HUs o montante das despesas correntes
alocadas para esses hospitais, bem como as custas para sua reestruturao e
modernizao, excluindo-se deste montante as despesas com inativos e aposentados (BRASIL, 2010).

71

bilidades financeiras e/ou despesas do HU, numa lgica em que

educao e sade so por demais dispendiosas ao governo.
Os discursos dos Ministrios da Sade e da Educao apontam que o alcance desta reestruturao requer alteraes significativas no parque tecnolgico, na estrutura fsica, no quadro de
pessoal, no processo de avaliao e na participao de atores externos instituio. Trata-se, assim, de mudanas considerveis
no processo de gesto dos HUs e, para tanto, ser preciso uma
pactuao global de metas entre ministrios da Sade, Educao e Cultura e de Planejamento, Oramento e Gesto (BRASIL,
2010). H, portanto, nesta proposta, um redesenho dos hospitais
universitrios, em especial no aspecto financeiro e na multiinstitucionalidade que os envolve. O REHUF sugere, nas entrelinhas,
uma alterao e um embate na discusso de quem o dono do
HU. Ao determinar a partilha entre MEC e MS, o governo aponta
para um modelo de hospital escola em que amplia o aspecto da
assistncia, enquanto reduz o papel da formao, do ensino e da
pesquisa. O ensino mantm-se esfacelado enquanto a assistncia
utilizada como moeda de troca.
Ainda na tentativa de redesenho dos hospitais universitrios,
o MEC, junto ao MPOG, elaboram a Medida Provisria n 520,
assinada em 31 de dezembro de 2010, a qual autoriza o poder executivo a criar a Empresa Brasileira de Servios Hospitalares S.A.
(EBSERH), que tem, entre outras competncias, a de administrar
unidades hospitalares, bem como prestar servios de assistncia
mdico-hospitalar e laboratorial comunidade, no mbito do
SUS (BRASIL, 2010f). Sob a justificativa de maior autonomia no
uso dos recursos, legalizao dos contratos de trabalho e aprimoramento do processo de gesto das instituies de ensino e sade,
o governo Lula se despede de seu mandato deixando a herana
das Fundaes Estatais de Direito Privado, ainda que sob nova
roupagem: as EBSERH.
Aps a rejeio30 da MP 520 no Senado, em 2011, a ento presidente da repblica, por meio da lei 12.550, autoriza
a criao da EBSERH, empresa com personalidade jurdica de
direito privado e patrimnio prprio. Sob o discurso da ineficincia da gesto pblica e do alto custo dos hospitais federais,
decorrentes da burocracia da legislao brasileira, a EBSERH
apontada pelo governo como nica soluo e tem ganha30 A MP 520/2011 ultrapassou o prazo de votao no Congresso Nacional e por
isso houve uma reedio da mesma em projeto de lei.

72

do espao e adeso junto s Universidades Federais considerando que a adeso EBSERH encontra-se entre as metas do
REHUF (ou seja, h, nessa adeso, a contrapartida financeira). Como aponta Graneman (2007), as sadas so nossas velhas
conhecidas desde o incio dos anos 1990: solues gerenciais
e administrativas para um problema social.
Explicita-se aqui a que projeto societrio essas medidas se
alinham. Logo, o HU vive hoje a luta cotidiana, no interior de
cada instituio, de manter o equilbrio do trip: ateno sade, educao e desenvolvimento de recursos humanos; produo
de conhecimento e a presso por produo de assistncia de alta
complexidade demandada pelo SUS e pelas diretrizes do REHUF.
A prestao da assistncia torna-se aspecto de relevncia na dinmica do HU, sobretudo pelo retorno financeiro obtido , fator
este imprescindvel sobrevivncia do hospital. Tem-se, assim,
uma disparidade entre as frentes de atuao do hospital universitrio, pois elas so independentes entre si, atuando, cada uma,
de acordo com sua funo e interesse, o que aponta apenas uma
conexo isolada com o hospital universitrio e no um entrelaamento amplo entre as partes.
Consideraes finais
No difcil compreender que os conflitos existentes em torno da gesto dos HUs so tambm reflexo da no efetivao plena do SUS, conforme elaborado e defendido pelo Movimento da
Reforma Sanitria a partir de um embate de foras nas dcadas
de 70 e 80. E importa ressaltar que, apesar de avanos conquistados com a promulgao das leis 8.080 e 8.142 que determinam
como diretrizes o controle social, a universalizao, a equidade e
a integralidade da sade , tais avanos permanecem, na prtica,
ideais do projeto poltico direcionado ao jogo do capital, com vistas ao lucro e acumulao financeira.
Sob o discurso do mau gerenciamento dos hospitais, da necessidade de uma gesto com menos burocracias e maior autonomia
sobre seus recursos humanos, surgem propostas privadas de gesto, como as Fundaes Estatais de Direito Privado e a EBSERH.
Trata-se de posturas explcitas do projeto societrio neoliberal, na
inteno de romper com a universalidade e integralidade das aes
de sade, bem como de sucumbir diante do ideal de educao pblica de qualidade e excelncia. So, portanto, medidas legais que
permitem a aproximao da privatizao dos servios sociais.
73

Como disseminado pelas propostas liberais, concorda-se

em que preciso sim um novo formato de gesto nos servios
de sade e educao do pas, de forma a possibilitar um melhor
gerenciamento das aes, do financiamento e dos recursos humanos destas reas. Todavia, rejeita-se que a gesto dos mesmos
seja entregue a rgos privados e autnomos, sob a justificativa
de incapacidade do Estado, mantendo o status de uma democracia parcial ou inconclusa, como definida por Gerschman (2004).
Defende-se, numa perspectiva democrtica, uma sade pblica e
universal capaz de atender s ambies propostas pela Reforma
Sanitria. Igualmente se aposta num ensino superior de qualidade, capaz de atender aos interesses de construo e disseminao
do saber, no necessitando, para isso, manter-se submisso a qualquer outra ordem, que no o interesse coletivo.
Enfim, torna-se primordial a preservao da misso do hospital universitrio de transmisso e produo de conhecimento, por meio do processo assistencial, considerando, para isso,
a integralidade das aes e a universalidade do acesso. Sabe-se,
porm, que este ideal ruma contra a mar da conjuntura capitalista financeira e ento cabe a ns, enquanto atores deste cenrio, buscar as alternativas, foras e coalizes capazes de impedir
a ruptura dos ideais democrticos e participativos. Cabe-nos
pensar e agir como o poeta:
Desconfiai do mais trivial, na aparncia singelo.
E examinai, sobretudo, o que parece habitual.
Suplicamos expressamente: no aceiteis o que de hbito como coisa
natural, pois em tempo de desordem sangrenta, de confuso organizada,
de arbitrariedade consciente, de humanidade desumanizada, nada deve
parecer natural nada deve parecer impossvel de mudar.
(Bertold Brecht)
Referncias
BELTRAME, A. O Programa de Reestruturao dos Hospitais de
Ensino: Um projeto do governo brasileiro. Departamento de Ateno
Sade, Braslia, 2008. Disponvel em: http://www.ensp.fiocruz.
br/biblioteca/dados/txt_502853647. Acesso em: 29 jan. 2010.
BITTAR, O.J.N.V. Instrumentos gerenciais para tornar eficiente o
financiamento dos Hospitais de Ensino. RAS, v.5, n.17, p. 9-18, out/
74

dez, 2002. Disponvel em: http://www.ellusaude.com.br/adm_

hosp/artigos/03.pdf. Acesso em : 06 abr. 2010.
BRAGA NETO, F.C.; BARBOSA, P.R.; SANTOS, I.S. Ateno
Hospitalar: evoluo histrica e tendncias. In: GIOVANELLA, L.
(org). Polticas e Sistemas de Sade no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz,
2008, p. 665-704.
BRASIL. Lei n 8.080. 19 de setembro de 1990a.
______. Lei n 8.142. 28 de dezembro de 1990b.
______. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Para entender a gesto do SUS. Braslia : CONASS, 2003.
______. Portaria Interministerial n 1.000 MEC/MS. Dirio
Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 2004a.
______. Portaria Interministerial n 1.005 MEC/MS. Dirio
Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 2004b.
______. Portaria Interministerial n 1.006 MEC/MS. Dirio
Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 2004c.
______. Portaria Interministerial n 1.702 MEC/MS. Dirio
Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 2004d.
______. Secretaria de Ateno Sade. Reforma do Sistema da
Ateno Hospitalar Brasileiro. Braslia DF, 2004e.
BRASIL. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade.
Relatrio Final da 12. Conferncia Nacional de Sade: Conferncia
Sergio Arouca. Braslia, 2004f. Disponvel em: http://conselho.
saude.gov.br/biblioteca/Relatorios/relatorio_12.pdf. Acesso em:
06 abr. 2010.
______. Portaria Interministerial n 2.400 MEC/MS. Dirio
Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 2007a.
______. Secretaria de Educao Superior. Diretoria de Hospitais Universitrios e Residncias em Sade. A articulao da
75

Graduao em Sade, dos Hospitais de Ensino e das Residncias

em Sade. In: I SEMINRIO NACIONAL DO PROGRAMA NACIONAL DE REORIENTAO DA FORMAO PROFISIONAL EM SADE PR-SADE II. Braslia, 2009a. Anais eletrnicos... Braslia: 2009a. Disponvel em: http://www.prosaude.org/
noticias/PriSemProII/apresentacoes/ApresentacaoPro-SaudeDHR.pdf. Acesso em: 24 jan. 2010.
______. MINISTRIO DA EDUCAO E CULTURA. 2009.
Disponvel em <http://www.mec.gov.br>. Acesso em: 05 fev. 2010.
______. Secretaria de Educao Superior. Diretoria de Hospitais Universitrios e Residncias em Sade. Decreto n 7.082 de
27 de janeiro de 2010. Institui o Programa Nacional de Reestruturao dos Hospitais Universitrios Federais (REHUF). Braslia,
2010. Disponvel em: http://portal.mec.gov.br/index.php?option=com_content&view=article&id=15639&Itemid=1082.
Acesso em: 12 fev. 2010.
CAMPOS, G.W.S. Reforma da reforma: repensando a sade. 2.ed.
So Paulo: HUCITEC, 1997.
______. O SUS entre a tradio dos Sistemas Nacionais e o
modo liberal-privado para organizar o cuidado sade. Cinc. sade coletiva [online]. 2007a, vol.12 (Sup), pp. 1865-1874.
CAMPOS, G.W.S; MERHY, E.E. Planejamento sem normas. So
Paulo: HUCITEC, 1989.
CARMO, M. Hospitais Universitrios e integrao ao Sistema
nico de Sade estudo de caso: Hospital das Clnicas da UFMG
1996 a 2004. 2006. 121f. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica) Programa de Ps Graduao em Sade Pblica da Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo
Horizonte, 2006.
CARVALHO, G. Apontamentos sobre o PLOA 2011 do Ministrio da Sade. Disponvel em: http://www.conasems.org.br/site/
index.php/comunicacao/artigos/92-apontamentos-sobre-o
-ploa-2011-do-ministerio-da-saude-por-gilson-carvalho. Acesso
em: 3 fev. 2011.
76

CFESS; ABEPSS. Sobre a incompatibilidade entre graduao distncia e Servio Social. Braslia. 2010. Disponvel em: http://www.
cfess.org.br/arquivos/incompatibilidade_ead_e_ss_cfesscress.
pdf. Acesso em: 23 dez. 2010.
CISLAGHI, J.F. Hospitais universitrios: presente catico e futuro
incerto. 2010. Disponvel em: http://www.apufpr.org.br/artigos/
hus.pdf. Acesso em: 22 nov. 2010.
COHN, A.; ELIAS, P.E.; IANNI, A.M.Z. Subsdio cruzado ou dupla porta o pblico e o privado no Hospital das Clnicas de So Paulo.
Srie didtica n 06. 2002. Disponvel em: http://www.cedec.org.
br/files_pdf/DIDATI6-HC.pdf. Acesso em: 21 jan. 2011.
DAGNINO, E.; OLVERA, A.J.; PANFICHI, A.(orgs.). Para
uma outra leitura da disputa pela construo democrtica na
Amrica Latina. In: _______. A disputa pela construo democrtica
na Amrica Latina. So Paulo: Paz e Terra; Campinas: Unicamp,
2006, p. 13-91.
DRAGO, L.M.B. Servindo a dois senhores: a gesto do HUCAM entre o ensino e a assistncia. 210f. Dissertao (Mestrado
em Poltica Social) Programa de Ps Graduao em Poltica Social da Universidade Federal do Esprito Santo, Vitria, 2011.
ELIAS, P.E. Anlises sobre a reforma sanitria e concepes
polticas adjacentes: a viso autoritria do iderio progressista.
Rev. Sade e sociedade, So Paulo, v.2, n.1, p.59-73, 1993.
GERSCHMAN, S. A democracia inconclusa: um estudo da Reforma Sanitria brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2004.
______. Conferncia Nacional de Sade rejeita fundaes estatais. Jornal da ADUFRJ. Rio de Janeiro. Out, 2007. Disponvel em: http://
www.adufrj.org.br/observatorio/wp-content/uploads/2009/08/
Confer%C3%AAncia-Nacional-de-sa%C3%BAde-rejeita-as-Funda%C3%A7%C3%B5es-Estatais-26_11_07.pdf. Acesso em: 31 jan. 2011.
JUNQUILHO, G. S. Gesto e Ao Gerencial nas Organizaes Contemporneas: para alm do folclore e o fato. Gesto e
Produo. v.8, n.3, p.304-318, Dez. 2001.
77

______. Teorias da Administrao Pblica. Florianpolis: Departamento de Cincias da Administrao/UFSC; Braslia: CAPES:UAB, 2010.
LEHER, R.; LOPES, A. TRABALHO DOCENTE, CARREIRA E AUTONOMIA UNIVERSITRIA E MERCANTILIZAO
DA EDUCAO. VII SEMINRIO REDESTRADO NUEVAS
REGULACIONES EN AMRICA LATINA. BUENOS AIRES, 3,
4 Y 5 DE JULIO DE 2008. Anais eletrnicos Buenos Aires, 2008.
Disponvel em: http://www.fae.ufmg.br/estrado/cdrom_seminario_2008/textos/ponencias/Ponencia%20Roberto%20Leher.pdf.
Acesso em: 20 dez. 2010.
LIMA, L.P. O desafio gerencial da multiinstitucionalidade dos hospitais universitrios: o caso do hospital das clnicas da Universidade
Federal de Pernambuco. 2004. 325f. Tese (Doutorado em Sade
Coletiva) Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva da
Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, So Paulo, 2004.
LIMA, S.M.L. Possibilidades e limites da contratualizao no aprimoramento da gesto e da assistncia em hospitais: o caso dos Hospitais
de Ensino no Sistema nico de Sade brasileiro. 2009. 316f. Tese
(Doutorado em Sade Pblica) Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2009.
LOBO, M.S.C. et al . Impacto da reforma de financiamento
de hospitais de ensino no Brasil. Rev. Sade Pblica, So Paulo, v.
43, n. 3, June 2009 . Disponvel em: http://www.scielo.br. Acesso
em: 6 abr. 2010.
LOPEZ, E. A poltica hospitalar brasileira. Rio de Janeiro, 2005b.
Disponvel em: <http//www.ensp.fiocruz.br/biblioteca/dados/
Aul%20ELAINE%20LOPEZ.ppt>. Acesso em: 27 jan. 2010.
MDICI, A.C. Hospitais Universitrios: passado, presente e futuro. Trabalho realizado no Banco Interamericano de
Desenvolvimento, Washington, D.C. Rev Ass MED, v.47, n.2,
p.149-156, 2001. Disponvel em: http://www.scielo.br>. Acesso em: 24 jan. 2010.

78

MENDES, A. N. Financiamento, gasto e gesto do Sistema nico

de Sade (SUS): a gesto descentralizada semiplena e plena do sistema municipal do estado de So Paulo (1995-2001). 2005. 522f.
Tese (Doutorado em Economia) Instituto de Economia da Universidade Estadual de Campinas, So Paulo, 2005.
MONTAO, C. Terceiro setor e questo social: crtica ao padro
emergente de interveno social. So Paulo: Cortez, 2002.
NORONHA, J.C.; LIMA, L.D.; MACHADO, C.V. O Sistema
nico de Sade SUS. In: GIOVANELLA, L. et al (orgs). Polticas e Sistema de Sade no Brasil. Rio de Janeiro: Ed FIOCRUZ, 2008, p.435-472.
PAGLIOSA, F.L.; DA ROS, M.A. O relatrio Flexner: para o
bem e para o mal. Revista Brasileira de Educao Mdica. Rio de Janeiro, v.32, n.4., p.492-499. 2008.
PAIM, J.S; TEIXEIRA, C.F. Configurao institucional e gesto do Sistema nico de Sade: problemas e desafios. Cinc. sade
coletiva, Rio de Janeiro, 2007 . Disponvel em: http://www.scielo.
br. Acesso em: 12 jul. 2010.
PILOTTO, B. Os hospitais universitrios e sua crise. Disponvel
em: http://www.scribd.com/doc/36023434/Os-Hospitais-Universitarios-e-Sua-Crise. Acesso em 13 dez. 2010.
REIS, A.A.C.; CECLIO, L.C.O. A poltica de reestruturao
dos hospitais de ensino: notas preliminares sobre os seus impactos na micropoltica da organizao hospitalar. Revista Sade em
Debate [online]. v.33, n.81, p. 88-97. Jan/abr. 2009.
SANTOS, N.R. Poltica pblica de sade no Brasil: encruzilhada, buscas e escolhas de rumos. Cinc. sade coletiva [online].
2008, vol.13, 2, pp. 2009-2018.
______. Sistema nico de Saude 2010: espao para uma
virada. Rev. O mundo da Sade. So Paulo, 2010, v.34, n.2, p. 8-19.
SANTOS, L.; ANDRADE, L.O.M.(org). SUS: o espao da gesto inovada e dos consensos interfederativos. So Paulo: Prisma
Printer, 2009.
79

SOUZA, R.R. Construindo o SUS: a lgica do financiamento

e o processo de diviso de responsabilidade entre as esferas de
governo. In: Pierantoni, C.R.; Vianna, C.M.M. (orgs.). Gesto de sistemas de sade. Rio de Janeiro: UERJ, Instituto de Medicina Social,
2003, p. 15-58.
TRAGTENBERG, M. O conhecimento expropriado e reapropriado pela classe operria: Espanha 80. Educao & Sociedade
Ano II N 7 Setembro de 1980. So Paulo: Cortez, pp. 53-62.
VIANA, N. Reforma Universitria: quem ganha, quem perde? Revista Espao Acadmico, n. 43, dez. 2004. Disponvel em:
http://www.espacoacademico.com.br/043/43cviana.htm. Acesso
em: 26 dez. 2010.

80

CAPTULO 3

A (in)visibilidade do processo de
trabalho na estratgia de sade
da famlia
Maria Ilk Nunes de Albuquerque
Introduo

esde a sua criao pelo Ministrio da Sade (MS), em

1994, enquanto Programa de Sade da Famlia (PSF),
tornando-se Estratgia a partir de 1998, a Sade da Famlia (SF) tem ocupado lugar de destaque. Contudo, os dados
referentes sua cobertura populacional, no pas passaram a ser
registrados oficialmente aps a implantao do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) em 1998. Assim, a estimativa de
cobertura mdia populacional passou a ser calculada atravs do
nmero de equipes implantadas por municpio (BRASIL, 2008).
Baseada nos dados do SIAB, a estimativa de cobertura populacional da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) foi de 6,55%
em 1998. No perodo de 2006 at agosto de 2011, a cobertura
populacional passou para aproximadamente 53,1%, com 32.079
equipes de sade da famlia em atividade, em 5.284 municpios
brasileiros (BRASIL, 2011a).
Entretanto, a significativa expanso da cobertura pela ESF, por
si s, tem demonstrado que incapaz de alterar qualitativamente
a situao de sade da populao, principalmente por se tratar de
uma poltica focalizada e seletiva com restrio de acesso e baixa resolubilidade voltada essencialmente s populaes mais pobres.
No pas, a ESF demonstra uma ampla aceitao e adeso a
sua proposta, por parte dos gestores, trabalhadores de sade e
usurios. Na histria das polticas de sade do pas, jamais se observou uma capacidade de expanso, nesse ritmo, de um modelo
de ateno que, consequentemente, envolvesse um significativo
nmero de trabalhadores para a sua operacionalizao.
Em 2006, o governo cria a Poltica Nacional de Ateno Bsica
em Sade (PNAB), tendo como base a Estratgia de Sade da Famlia. Em 2011, ocorre a ratificao da PNAB, que aprovado com
alteraes e revises, atravs da Portaria n 2.488 de 21/10/2011.
Para alcanar o status de Poltica Nacional, as discusses fundamentaram-se nos eixos transversais da universalidade do acesso, da in-

83

tegralidade e da equidade em um contexto de descentralizao e de

controle social, com o propsito de redefinir as diretrizes gerais, as
responsabilidades de cada instncia de governo, a infraestrutura e
os recursos necessrios, as caractersticas do processo de trabalho, as
atribuies dos profissionais e as regras de financiamento, alm de
considerar, na atual concepo, os termos Ateno Bsica e Ateno
Primria Sade (APS) como termos equivalentes (BRASIL, 2011b).
Em que pesem os resultados positivos, demonstrados atravs de diferentes indicadores, como, por exemplo, de reduo
da Mortalidade Infantil, de aumento da cobertura vacinal em
crianas, de aumento da cobertura de mulheres pelo exame de
preveno de cncer de colo uterino, alm do incremento de outras aes/atividades, o processo de implantao/implementao
da ESF, bem como a forma como se configura o processo de trabalho, continuam a exigir alteraes efetivas que a transforme
numa potncia para a reorganizao do sistema de sade.
Acreditamos que os resultados possam revelar elementos e
perspectivas que possibilitem reflexes para o seu aprofundamento
em diferentes contextos e proponham modificaes na realidade do
trabalho na Sade da Famlia, evidentemente agregando os resultados de inmeros e importantes estudos publicados sobre o tema.
Ocorre que todas as formulaes, propostas e planos no
campo da sade vm historicamente se desenvolvendo em conjunturas marcadas por orientaes poltico-ideolgicas do capitalismo, que acabam por conduzir e impor atravs dos seus mecanismos que os servios de sade atuem, predominantemente,
segundo a sua lgica.
Assim, sero abordadas questes referentes ao trabalho na
ESF que se constitui, no campo da sade, numa dimenso do atual modelo de ateno que tem ocupado um espao privilegiado e
de ampla visibilidade no SUS. Contudo, o processo de trabalho
em sua configurao no dissociado de alguns paradoxos relacionados aos condicionantes e determinantes de alguns mecanismos da acumulao capitalista que, apesar das especificidades
inerentes aos servios de sade, se manifestam atravs de efeitos
perceptveis, mas, na maioria das vezes imperceptveis pelos trabalhadores, embora evidenciados na ocorrncia da intensificao
e da explorao do trabalho, na SF.
Os pontos sero apresentados de forma geral, embora o propsito seja fazer o contraponto, no que se refere ao processo de
trabalho na ESF.
84

O processo de trabalho na ESF a propsito de um novo

modelo socioprodutivo a acumulao flexvel.
Diante da complexidade que envolve as concepes relacionadas ao trabalho, de forma geral, optou-se por introduzir
algumas questes, com nfase ao processo de trabalho, que so
fundamentais para uma melhor compreenso do complexo de reestruturao produtiva, enquanto uma nova ofensiva do capital, que tem introduzido inmeras transformaes no mundo do
trabalho, e consequentemente, no trabalho em servios de sade.
importante considerar que, em grande parte das construes tericas em sade, h uma omisso de elementos relacionados lgica do processo de acumulao capitalista, que
dificultam a compreenso de algumas questes relacionadas ao
trabalho sob uma perspectiva crtica.
O Trabalho muito mais que um tema ou um elemento terico; trata-se de uma categoria cuja essncia expressa o prprio
modo de ser e de viver dos homens na sociedade, ou seja, uma
categoria central para a compreenso do fenmeno da vida social.
O trabalho, historicamente, realizado na reproduo da sociedade como um processo, o processo de trabalho que a totalidade de todos os atos de trabalho singulares dos indivduos concretos e que envolve os seguintes elementos: os meios de trabalho,
os objetos de trabalho e a fora de trabalho (NETTO, 2006).
Portanto, o processo de trabalho constitudo pelo que se
denomina como foras produtivas que, em carter histrico, se
revelam com o crescimento da produtividade do trabalho, que surge vinculada diviso social do trabalho e se insere nas relaes
de carter tcnico e de carter social, intrinsecamente ligadas,
que constituem as relaes de produo. Em sntese, a articulao entre foras produtivas e relaes de produo se denomina modo
de produo, que uma articulao extremamente complexa
(NETTO, 2006, p.59-60).
O MPC apresenta vrios estgios ao longo da sua evoluo
histrica, porm o estgio vigente se iniciou no final do sc. XIX
com a integrao entre monoplios industriais e bancrios, que
constitui o capital financeiro o estgio imperialista do capital
(NETTO, 2006).
Embora o MPC possa ser descrito em diferentes estgios,
isso no significa, segundo Netto (2006), que um estgio extingue todos os elementos do estgio anterior. Ao contrrio, as caractersticas se combinam, se expressam e influenciam os estgios
85

subsequentes. A produo capitalista determina a sua prpria reproduo, que se torna compreensvel quando se considera que,
sem acumulao de capital, o MPC no existiria.
Segundo Harvey (2005), o MPC se firma atravs de crises
sucessivas, sendo estas endmicas ao processo de acumulao
capitalista. As crises criam e foram condies que impulsionam algum tipo de racionalizao arbitrria do sistema, que resulte na expanso da capacidade produtiva para a renovao das
condies de acumulao.
O capitalismo s consegue escapar da prpria contradio
por meio da sua expanso. A expanso , simultaneamente, intensificao (de desejos e necessidades sociais de populaes totais, e assim
por diante) e expanso geogrfica. Assim, tanto a expanso geogrfica quanto a sua concentrao so consideradas produtos de
um nico esforo: o de criar oportunidades para a expanso da
acumulao de capital (HERVEY, 2005, p.71).
Atualmente, as estratgias de reverso da crise estrutural do
capital, que se apresentam no interior do padro de acumulao
e no no modo de produo propriamente dito, passaram a se
basear no processo denominado acumulao flexvel (HARVEY,
1998), enquanto principal caraterstica do atual estgio do capitalismo, que se iniciou no final da dcada de 70, quando o processo de produo expresso atravs do padro de acumulao taylorista/fordista evidenciava significativos sinais de esgotamento.
A acumulao flexvel [...] se apia na flexibilidade dos processos de trabalho, dos mercados de trabalho, [...]. Caracteriza-se
pelo surgimento de setores de produo inteiramente novos,
novas maneiras de fornecimento de servios financeiros, novos mercados e, sobretudo, taxas altamente intensificadas de
inovao comercial, tecnolgica e organizacional. [...] envolve
rpidas mudanas dos padres do desenvolvimento desigual,
tanto entre setores como entre regies geogrficas, criando, por
exemplo, um vasto movimento no emprego no chamado setor
de servios (HARVEY, 1998, p.140).

Nessa perspectiva, se impe entender que a dimenso e a

caracterizao do trabalho em servios se traduzem numa nova
morfologia do trabalho e se apresentam em forte expanso, com
tendncia crescente. Trata-se de um tema abrangente e complexo
que, sob a gide da reestruturao produtiva, passa a compor de
86

forma efetiva a dinmica da acumulao, no apenas do ponto

de vista da valorizao, mas da relevante insero no mbito dos
conflitos e das contradies da relao capital/trabalho.
Portanto, a partir de uma realidade mundializada, se pretende
buscar as especificidades e modalidades que caracterizam e configuram o processo e a fora de trabalho, em servios de sade, especificamente na ESF, que ultrapassa o aspecto estritamente econmico da produo e se firma no apenas no trabalho objetivamente
mas tambm nas dimenses da vida social do trabalhador.
Configuraes da fora de trabalho em sade
Na experincia cotidiana, o trabalhador assalariado, de forma geral, e particularmente os de sade, dificilmente apreende
as caractersticas do seu processo de trabalho de forma crtica, o
que implica, consequentemente, o pouco reconhecimento sobre
o processo de explorao da fora de trabalho, da a necessidade
de se enfatizar questes relacionadas fora de trabalho, de forma geral, para compreenso da sua especificidade em sade.
Cabe destacar uma advertncia de Linhart (2007) de que, para
muitos especialistas sobre o trabalho, qualquer inovao pode
se traduzir numa armadilha, quando se coloca um campo sobre
o outro. H, por um lado, os que afirmam que esto ocorrendo
transformaes radicais que afetam o trabalho, que sai de um tipo
de lgica para entrar em outro, onde h uma grande autonomia e
um envolvimento dos assalariados em seu trabalho. Por outro, os
que negam a existncia de verdadeiras rupturas e referem que esto
ocorrendo esforos ou formas de adaptao relacionadas necessidade de uma radicalizao das lgicas j utilizadas.
De acordo com Linhart (2007), as inovaes no buscam
objetivos unilaterais, podendo se prestar a vrios objetivos so
multivalentes. Assim, o autor apresenta o que considera uma inovao, adaptada ao novo contexto de mundializao econmica
em decorrncia da evoluo das tecnologias, dos valores e a expanso dos servios, e que se concretiza pela figura onipresente
e onipotente do cliente, enquanto sujeito central na legitimao
das presses sobre o trabalho, ou seja, que domina o mundo do
trabalho em sua totalidade; trata-se da individualizao das situaes de trabalho e da maneira de tratar os assalariados.
A individualizao seria uma inovao que ocorre em um
contexto de ruptura com as presses, os objetivos e os valores
do passado. Ela implica uma nova organizao do trabalho,
87

que oferece condies para cada um desenvolver suas competncias a servio da variedade, da qualidade e da rapidez. As tarefas mudam de natureza, uma vez que se trata de gerir acontecimentos, acasos, de efetuar anlises, diagnsticos e de saber se
comunicar. Essas novas tarefas, que levam subjetividade, envolvem o assalariado e necessitam de certa autonomia e liberdade de deciso. A individualizao se configura por mltiplas
vias, como: a individualizao das remuneraes, das carreiras,
das formaes, dos potenciais pessoais, que resultam de uma
srie de evolues objetivas (tecnologias, natureza do trabalho)
e estratgicas (LINHART, 2007).
Nessa perspectiva, possvel se observar que a individualizao tem se apresentado de forma bastante incisiva no trabalho
em servios, mais especificamente, nos de sade.
O trabalho em servios: trabalho produtivo e/ou trabalho
improdutivo
Um dos principais marcadores do atual estgio do capitalismo a hipertrofia do setor tercirio ou setor de servios. A expanso do setor de servios, embora no se trate de um fenmeno
recente, traz consigo uma das mais polmicas discusses no mbito da teoria econmica, segundo Netto (2006), que se relaciona
natureza produtiva ou no produtiva do trabalho.
Em relao ao trabalho produtivo na produo capitalista,
importante tomar por base, de forma resumida, uma passagem
do conceito estabelecido por Marx (1987) que afirma:
Trabalho produtivo [...] o trabalho assalariado que, na troca
pela parte varivel do capital (a parte despendida em salrio),
alm de reproduzir essa parte do capital (ou o valor da prpria
fora de trabalho) ainda reproduz mais-valia para o capitalista.
[...]. S produtivo o trabalho assalariado que reproduz capital
(MARX, 1987, p.132-133).

Tavares (2004) afirma, a propsito da discusso sobre trabalho produtivo e improdutivo, que se faz necessrio desmistificar um equvoco sobre a produo da mais-valia, que dimensionada na relao entre trabalho necessrio e trabalho excedente. Assim, h quem
pense que s concorre para a obteno da mais-valia a produo
que se objetiva em coisas tangveis. Nesse sentido, apenas o trabalho
na indstria geraria mais-valia e o trabalhador seria produtivo.
88

 inconcebvel considerar o trabalho em servios de forma

generalizada como trabalho improdutivo, na tentativa de negar a
extrao da mais-valia, porque isso significaria a negao do prprio sistema capitalista. O processo de reproduo do capital necessita da coexistncia do trabalho produtivo e do improdutivo
que compe uma unidade, mas no possvel nivel-los, j que
o trabalho improdutivo, enquanto servio, no se diferencia do
produtivo, apenas por ser desenvolvido enquanto atividade e no
em forma de coisa.
O que os distingue o contedo objetivo da circulao, ou seja,
se o comprador do servio funciona como capitalista ou no.
[...] um mesmo servio pode ser produtivo ou improdutivo. Se
o servio for executado por um trabalhador que esteja subordinado a uma relao na qual, aps o empresrio desembolsar
seu salrio, o capital tenha sido acrescido por uma mais-valia
que nada lhe custou [...] um trabalho produtivo. [...] o mesmo
servio pago com rendimentos, no vai produzir capital, [...]
uma troca de dinheiro diretamente por trabalho, e no de
compra da fora de trabalho, tem-se o trabalho improdutivo
(TAVARES, 2004, p.106-7).

Nesses termos, retomando Marx, produtivo o trabalho que

gera diretamente mais-valia, ao que a autora acrescenta, constitua
ou no o contedo material da riqueza (TAVARES, 2004, p.91).
Torna-se evidente que a expanso do setor de servios,
alm de incorporar um enorme e diversificado elenco de atividades, envolve um grande volume de trabalhadores assalariados designados como improdutivos, que tende a mercantilizar
todas as atividades do trabalho vivo e, consequentemente, acaba impondo a determinadas atividades de servios, tais como
sade, educao, lazer etc., caractersticas de mercadoria, pois o
objetivo um s, obter lucro.
Em A Revoluo Informacional, Lojkine (2002) traz uma argumentao importante sobre trabalho produtivo e improdutivo,
considerando que h interpenetraes de funes entre um e outro. Contudo, no desconsidera a definio oferecida da Marx de
trabalho produtivo e improdutivo.
O autor faz uma referncia especfica aos servios de sade,
destacando que:

89

O caso mais espetacular, dentre todas as tentativas de racionalizao capitalista dos servios, talvez se localize nas profisses
da rea de sade, ainda que as profisses ligadas pesquisa e
ao ensino estejam afetadas.[...]. Como tem ocorrido em todos os
grandes servios pblicos, a informatizao dos cuidados mdicos coloca, especialmente, o problema da relao entre uma
hipertecnizao da profisso e a considerao, em sua globalidade, do contato humano com o doente e sua famlia [...](LOJKINE,
2002, p.286-87).

Lojkine (2002) afirma que no se trata de um combate passadista contra a racionalizao capitalista da poltica de cuidados
mdicos. O que ocorre, conforme demonstram os movimentos
das enfermeiras, de auxiliares de enfermagem e de mdicos-hospitalares, que:
todo contedo comunicacional dos servios de sade se v questionado por profisses que se recusam a escolher entre a necessria informatizao do seu trabalho e a relao social do servio
que sua especificidade reivindicando a transformao, em
qualificaes sociais devidamente reconhecidas, de suas capacidades relacionais [...] (LOJKINE, 2002, p.287).

O carter inovador desse movimento consiste em:

No renunciar ao envolvimento no trabalho, mesmo entrando
num conflito aberto com esse trabalho; lutar simultaneamente
para que seu trabalho seja convenientemente remunerado [...],
interessante e para que sua funo social seja reconhecida e desenvolvida eis o que subversivo: reivindica-se ao mesmo tempo um
trabalho com grande valor de troca e com grande valor de uso, com recusa
a negociar um aspecto em relao ao outro (LOJKINE, 2002, p.288).

Lojkine (2002) apresenta duas tendncias contraditrias nos

servios: uma a recomposio enriquecedora de atividades relacionais profissional/usurio; a outra so as tentativas de padronizao e de desqualificao dos trabalhos mais rotineiros e menos
relacionais. A relao de servio uma relao no mercantil, em
que prevalece o ouvir, a considerao das necessidades de cada
um, a nfase na qualidade sobre a quantidade, mas coexiste uma
nova relao mercantil, em que os prprios atores impem o re-

90

conhecimento, nas suas atividades profissionais e nas remuneraes, do preo dos seus servios.
As atividades de servios no produzem por si mesmas, produtos materiais, mas consomem esses produtos. Portanto, no
podem ser submetidas aos mesmos critrios de mensurao da
produo industrial mercantil. No possvel avaliar a prestao
de cuidados, por exemplo, mensurando o volume mximo produzido em funo de despesas salariais mnimas, j que impossvel
apreender e quantificar o produto, que apresentado sob a forma de prestaes de servios que so improdutivas de valor e de
mais-valia (LOJKINE, 2002).
Entretanto, oportuno acrescentar, numa discusso de Salvador (2010), alguns argumentos de Francisco de Oliveira (1998)1
quanto reproduo da fora de trabalho, nos quais afirma que
os bens e servios sociais pblicos funcionam como antimercadorias sociais, cuja finalidade no a de gerar lucros, j que na
dinmica do fundo pblico no ocorre a extrao da mais-valia.
E, que quando ocorre a indexao de benefcios pblicos aos salrios, esse passa a se constituir em parmetro bsico da reproduo sendo o oposto da mais-valia.
Para Francisco Oliveira (1998), o fundo pblico construdo para indagar os processos pelos quais o capitalismo perdeu a
sua capacidade regulatria, e resume o complexo que substituiu
a autorregulao.
O conceito de fundo pblico [...] no , portanto, a expresso
apenas de recursos estatais destinados a sustentar ou financiar
a acumulao de capital; ele um mix que se forma dialeticamente e representa na mesma unidade, no mesmo movimento,
a razo do Estado, que sociopoltica, ou pblica, se quisermos,
e a razo dos capitais, que privada. O fundo pblico, portanto, busca explicar a constituio, a formao de uma nova sustentao da produo e da reproduo do valor, introduzindo,
mixando, na mesma unidade, a forma valor e o antivalor, isto
, um valor que busca mais-valia e o lucro, e outra frao, que
chamo de antivalor, que no busca valorizar-se per se, pois no
1 No tivemos acesso publicao de Francisco de Oliveira que tem como ttulo
Os direitos do antivalor: a economia poltica da hegemonia imperfeita. Editora Vozes,
1998. Contudo, consideramos importante expor seu posicionamento, mesmo
tomando como base a discusso realizada por Salvador (2010), dada a competente interpretao.

91

 capital, sustenta o processo de valorizao do valor (Francisco

Oliveira, 1998, p. 53).

Contudo, Salvador (2010, p. 91) ressalta que o fundo pblico no pode ser considerado antivalor, pois est presente
na reproduo do capital, enquanto uma importante fonte
de investimento capitalista. Apresenta-se como fonte que
viabiliza a fora de trabalho, atravs de salrios indiretos que
reduzem o custo do capitalista na sua aquisio e por meio
das funes indiretas do Estado na garantia de investimentos
em meios de transporte e infraestrutura, nos gastos com investigao e pesquisa etc.
Nessa perspectiva, cabe destacar que, particularmente no
Brasil, ocorre a apropriao do fundo pblico vinculado seguridade social, que inclui a sade, a previdncia e a assistncia social,
para a valorizao e acumulao do capital vinculado dvida pblica (SALVADOR, 2010).
Com base nessas questes, fica claro o entendimento sobre a
explorao do trabalho em servios pblicos de sade pelo capitalismo, cujas transformaes em curso orientam expanso do
trabalho em servios, de forma geral, passando a compor efetivamente a dinmica da acumulao, no apenas do ponto de vista
da valorizao, mas da relevante insero no mbito dos conflitos
e das contradies da relao capital/trabalho.
O trabalho em sade em servios de sade
Partindo da definio genrica de Marx, de que servio o
efeito til de alguma coisa, mercadoria ou trabalho, ele pode ser
entendido como o que resulta da utilizao de bens ou da fora
de trabalho enquanto valor-de-uso. A ideia de servio era voltada
de servio pessoal. Os servios de sade, em parte, se configuram enquanto servios pessoais, porque requerem um alto contedo relacional (interpessoal) e, em outra, envolvem um consumo
de mercadorias (insumos, equipamentos, medicamentos etc.), o
que os situa numa lgica mercantil (NOGUEIRA, 2000).
O servio de sade se realiza, essencialmente, sobre pessoas
numa interrelao entre profissional e usurio, que contribui e
parte do processo de trabalho. Nogueira (2000) enfatiza a peculiaridade desse processo de trabalho em que o usurio co-partcipe, fornecedor de valores-de-uso substantivos, que determina o xito ou o fracasso total ou parcial da ao.

92

Quanto ao que considera como processo de trabalho em

sade, Nogueira (2000) destaca que se trata de algo extremamente abstrato, que tem uma direcionalidade tcnica, particularizada
nas formas de realizar aes em sade, pois requer adaptaes
constantes s particularidades apresentadas indivduos com
suas histrias e necessidades.
A sade no uma rea que atue segundo a lgica da substituio de tecnologias por trabalho vivo, mas h uma acumulao
de tecnologias e de uma ampla variedade de servios. nesse sentido que ocorre a fragmentao da prestao e do consumo de servios de
sade (NOGUEIRA, 2000, p. 61).
Outra anlise importante sobre processo de trabalho em
sade realizada por Merhy (2007, p. 72-3), que considera como
um dos temas mais discutidos e problemticos na organizao de um sistema de sade, quando relacionado ao modo como se estruturam e se gerenciam, nos diferentes tipos de estabelecimentos que oferecem servios de
sade. O processo de trabalho um dos ns crticos das propostas que apostam/apostaram na direo da mudana do modelo
tecno-assistencial das polticas de sade, que se apresenta comprometido com diversos interesses.
Na sade, o consumo, pelo usurio, se d imediatamente na
produo da ao, que no ofertada no mercado como algo externo por que se paga (no confundir com o consumo de procedimentos, como exames, por exemplo, que imaginariamente seja
considerado como consumo de aes produtoras de sade). No
caso da produo/consumo (assistenciais), h um espao de interseo entre o trabalhador e o usurio (individual ou coletivo),
que um momento de encontro e uma negociao, em ato, onde
h um confronto nem sempre conflituoso, frente s necessidades,
e onde se d a factibilidade do trabalho vivo em ato2, que se define
num processo quase estruturado3 (MERHY, 2007, p.95).
Assim, o trabalho em sade pode ser caracterizado, essencialmente, como um trabalho coletivo, que agrega sua operacionalizao diversos profissionais de sade, em atividades especficas, alm de inmeros trabalhadores de diferentes reas, em
2 O ato de produo no trabalho em sade se d no imediato ato de consumir,
e o trabalho vivo em ato um processo que se realiza imediatamente com a
produo, sempre um sendo, um dando, em um espao publicizado, onde penetra a lgica dos interseores, tambm em ato, como constitutiva imediata deste
trabalho (MERHY, 2007, p. 110).
3 Merhy (2007) considera como um processo de trabalho estruturado o processo de trabalho das fbricas.

93

atividades diversificadas (limpeza, vigilncia/segurana, apoio

administrativo, entre outros), porm necessrias, no apenas
para a operacionalizao das aes, mas para o funcionamento
da estrutura institucional.
Segundo Pires (2004), o trabalho coletivo em sade, embora
seja realizado por mltiplos profissionais de sade, cujas atividades so diferenciadas, de acordo com cada categoria profissional e
com resultados distintos para os usurios, vem tendo o profissional mdico como o elemento central do processo de trabalho em
sade, em que os demais profissionais participam, em sua maioria, de forma subordinada s decises desse profissional, embora
mantendo certa autonomia na tomada de decises, pelo domnio
de conhecimentos especficos. Assim, O trabalho em sade envolve
mltiplos profissionais, todavia, interdisciplinaridade em sade mais
uma figura de retrica do que uma prtica concreta (p. 315).
Essa abordagem sobre o trabalho apontou para inmeras reflexes e conhecimentos, por contemplar, dentre tantos aspectos,
elementos que decorrem das transformaes experimentadas no
mundo do trabalho, que no permanecem apenas como fato, mas
como um processo dinmico constitutivo da lgica da acumulao capitalista, especficos sobre o trabalho em servios pblicos
de sade a emergncia da sua expresso na ESF, que ocupa o lugar central desta anlise.
Do Programa de Sade da Famlia Estratgia de Sade da
Famlia
Dentre as trajetrias poltico-institucionais as quais o pas
atravessa desde a criao do Sistema nico de Sade (SUS), em
1988, h uma busca de alternativas para uma melhoria efetiva
da ateno sade da populao. Na dcada de 1990, o cenrio
internacional se mostrava propcio expanso das aes bsicas de sade, mesmo com um cenrio nacional marcado pela
escassez de recursos, para as polticas sociais, em decorrncia
da poltica econmica de ajuste fiscal. Da, seguindo recomendaes baseadas no legado de Alma Ata4, publicada a Portaria N. 692/1994, que determina como metas do Ministrio
da Sade a criao do Programa de Interiorizao do Sistema
4 Alma Ata (Capital da Repblica Socialista Sovitica do Cazaquisto), sediou,
no perodo de 6 a 12 de setembro de 1978, a Conferncia Internacional de Ateno Primria em Sade, onde houve a formalizao da Ateno Primria em
Sade APS como doutrina e a determinao dos seus componentes fundamentais, para todos os pases do mundo (OMS,1978).

94

nico de Sade (PISUS) e do Programa de Sade da Famlia

(PSF) (BRASIL, 1994).
Como justificativas criao dos respectivos programas,
foram expressas: que a interiorizao do SUS se daria atravs da
existncia de uma equipe mnima de sade, nos municpios, composta por um mdico, um enfermeiro, Agentes Comunitrios
de Sade (ACSs) e um profissional de nvel mdio em enfermagem; da implantao e implementao do Programa Nacional de
Agentes Comunitrios de Sade (PACS)5; da implantao do PISUS6 e, que o modelo do PSF daria prioridade, alm da assistncia
mdica individual, s aes de proteo e promoo sade.
Alm do trabalho em equipe, o PSF introduz como inovao
sua operacionalizao, a territorializao, ou seja, um territrio
delimitado com populao adstrita.
Tanto o PACS quanto o PSF nascem no acirramento da crise
estrutural no setor de sade no pas, vivenciada pela populao
brasileira que, por muitas dcadas, sente o distanciamento entre
seus direitos garantidos em leis e a capacidade efetiva do Estado
de ofertar as aes e servios pblicos de sade, o mais prximo
possvel dos territrios scio-sanitrios dos indivduos, famlias e
comunidades (SOUZA; HAMANN, 2009).
Com a implantao do PSF, introduzida uma srie de transformaes e inovaes na organizao do trabalho em sade, em
substituio progressiva no modelo tradicional, tendo como principal eixo o incentivo do trabalho em equipe multiprofissional.
Essas transformaes e inovaes no trabalho em sade
no foram implantadas e implementadas com o consentimento passivo dos trabalhadores em sade, principalmente dos que
atuavam nas Unidades Bsicas de Sade (UBS) tradicionais.
Ocorreram conflitos e insatisfaes, entre os trabalhadores, sobre diversos aspectos, tais como o papel das UBS tradicionais
em curto, mdio e longo prazo; os salrios diferenciados para
uma jornada de 40 horas/semanais, entre outros. Na realidade,
houve uma grande movimentao desses trabalhadores para
5 Tendo como base experincias internacionais e nacionais em APS, o Ministrio da Sade instituiu, em 1991, o Programa Nacional de Agentes Comunitrios
de Sade (PNACS), que, em 1992, passou a ser denominado Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e introduziu o enfoque na famlia, enquanto
unidade de ao programtica de sade e no apenas no indivduo singular.
A sua atuao ocorreria atravs da cobertura de uma rea delimitada geograficamente, cujo indicador principal seria constitudo pelo nmero de famlias
cobertas pelo programa.
6 Apenas nos municpios da Amaznia legal.

95

migrarem para o PSF, que ainda est ocorrendo, em menor intensidade, em alguns municpios.
A partir de 1994, a Ateno Bsica em Sade (ABS) surge
na agenda de prioridades do governo e vai incorporando gradativa institucionalidade7, que alm da mobilizao de recursos
inclui uma gama de novos atores (gestores estaduais e municipais, profissionais de sade, instituies formadoras e usurios),
que disputam politicamente a organizao do sistema de sade.
Contudo, a prioridade referida se contrape a um cenrio de fragilidades na ateno sade, inclusive na ABS, demonstrando
inconsistncias na sua formulao (BORGES; BAPTISTA, 2010).
Estabelecida a prioridade da ABS, o pas acatava, dentre
outras determinaes, as do Banco Mundial (BM), contidas
nas propostas do documento Investindo em Sade (WORLD
BANK, 1993), no qual se propunha que os investimentos do governo, para a sade, deveriam priorizar a populao mais pobre,
que cabia ao Estado a execuo de servios de sade para grupos sociais excludos e/ou de maior vulnerabilidade social e, ao
setor privado, a responsabilidade de realizar os servios dos outros nveis de complexidade. Assim, estava se conformando, na
ateno sade, dois subsistemas: o da ABS e outro, composto
pela mdia e alta complexidade.
No campo da sade, em 1996, publicada a NOB/SUS/96,
que, readequando a gesto do SUS e os respectivos papis das
trs esferas de governo, apresenta as bases para uma reordenao do modelo de ateno sade; explicita o financiamento das
aes executadas pelo PSF e PACS, atravs da criao do Piso de
Ateno Bsica PAB (com clculo de base populacional) , um
montante de recursos financeiros federais destinados, exclusivamente, aos procedimentos e aes da ABS, transferidos aos
municpios (BRASIL, 2001).
7 Institucionalidade a construo de viabilidade de uma poltica quando
pe em cena os diferentes atores participantes e induz formao de uma base
institucional que possa dar sustentao e continuidade aos processos polticos definidos. A institucionalidade de uma poltica constri-se com distintas
frentes de luta que no passem necessariamente pelo discurso oficial, nem
pelo enfrentamento direto de grandes problemas estruturais. Aposta, inclusive, nos micropoderes capilarizados, mais ou menos verbalizados por atores
sem grande visibilidade, mas que traduzem a poltica da ABS, cotidianamente,
em aes de cuidado (BORGES; BAPTISTA, 2010, p.30,48).
8 O Piso da Ateno Bsica (PAB) foi criado atravs da Portaria N 1.882/97, com
suas fraes fixa e varivel. A frao fixa do PAB estabelecida por um valor per
capita/ano, para o financiamento das aes gerais da ABS; a frao varivel so recursos para o financiamento da organizao da ABS. Atualmente, a transferncia
do PAB obedece a critrios estabelecidos pelaPortaria n 648/06.

96

At ento, poucos municpios do pas, haviam implantado

o PSF. Aps as disposies da NOB/96, os gestores municipais
demonstram maior interesse pela implantao do PACS e do PSF,
que comeou a se expandir rapidamente, principalmente nos municpios de pequeno porte.
No mbito da ateno sade, o Ministrio da Sade,
atravs da Portaria de n. 1.886/97, reconhece o PACS e o PSF,
como importante estratgia para o aprimoramento e consolidao do SUS, a partir da reorientao da assistncia ambulatorial e domiciliar (BRASIL, 1997). Desde ento, o Programa
de Sade da Famlia passou a ser considerado como Estratgia
de Sade da Famlia.
A novidade mais significativa, dessa denominao estava na
forma de gesto e no propriamente no modelo de ateno. Entrava em cena, com mais evidncia, a flexibilidade na contratao
de pessoal para a ESF, tendo a gerncia privada como alternativa.
Vrias experincias foram implantadas nos municpios, onde organizaes no governamentais (ONGs), organizaes da sociedade civil de interesse pblico (Oscips), entre outras modalidades
de organizaes, passaram a receber recursos financeiros do sistema pblico para gerenciar as equipes de SF.
A dcada de 1990 caracterizada pela efetiva adoo dos preceitos do neoliberalismo, que, atravs dos seus efeitos deletrios,
inverteu toda a lgica desenvolvida pela Reforma Sanitria que
preconizava que os trabalhadores em sade eram peas-chave
para a consolidao do SUS.
A Poltica Nacional de Ateno Bsica em Sade
O pas inicia o sculo XXI mergulhado em desafios e obstculos a serem enfrentados na reestruturao do modelo de ateno sade. Entendendo o SUS como um processo dinmico, em
construo, muito do que foi exposto desde a sua criao, com
uma diversidade de propostas de mudanas discutidas e aprovadas por diferentes atores sociais, se encontram no campo das
(im)possibilidades. fato que as solues tm sido buscadas, mas
sempre na dependncia da ordem econmica mundial.
A ABS, devido s inmeras peculiaridades na sua implantao e implementao, nos diferentes contextos e conjunturas,
tem apresentado um intenso processo de reorganizao operacional, respaldado, ao longo da sua trajetria, por uma vasta publicao de documentos institucionais, cujos contedos se apresen97

tavam de forma desagregada e de difcil compreenso, por parte

dos gestores, trabalhadores e usurios do SUS.
Diante desses fatos, dentre outros, que dificultavam o desenvolvimento da ABS, ocorreu um movimento que agregou atores polticos de municpios e estados, bem como membros da academia,
profissionais de sade, trabalhadores do SUS, usurios e entidades
representativas do SUS, cujas discusses resultaram na mudana de
status da ABS, que se transformou em Poltica Nacional, atravs da
publicao da Portaria n. 648/2006, que dispe sobre a criao da
Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) (BRASIL, 2007).
Conforme destacado anteriormente, atravs da Portaria n
2.488/2011, a PNAB aprovada estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para organizao da ABS, da ESF e do PACS (revogando a Portaria n. 648/2006, entre outras). Assim, passa a considerar
Ateno Bsica e Ateno Primria Sade como termos equivalentes e ratifica a Sade da Famlia como estratgia prioritria para
expanso e consolidao da ABS no SUS, alm de definir a organizao de Redes de Ateno Sade (RAS) etc. (BRASIL, 2011b).
A PNAB apresenta as caractersticas do processo de trabalho das equipes de ABS, as atribuies comuns a todos os profissionais que compem as equipes e as especficas por categoria
profissional. A prescrio de atribuies para os profissionais
no uma inovao trazida pela PNAB; esse aspecto vem caracterizando a SF desde o seu nascimento. No sero descritas as
atribuies, devido ao seu extenso volume, alm do que, embora
prescritas pela Poltica Nacional, outras atribuies podem ser
acrescentadas pelos gestores municipais.
Sem entrar no mrito de analisar o contedo de cada atribuio,
cabe reconhecer que as proposies quanto s atribuies comuns e
s especficas repercutem incisivamente no processo, nas condies
e nas relaes de trabalho. Essas repercusses so, em parte, determinantes de inmeros desafios/tensionamentos desencadeados na
organizao do trabalho na ESF, que derivam tanto do que est institudo pela PNAB, quanto das prticas cotidianas desenvolvidas.
Portanto, a PNAB determina, quanto s especificidades da
ESF, que so considerados como itens necessrios:
I - a existncia de equipe multiprofissional (equipe sade da famlia) composta por, no mnimo, mdico generalista ou especialista em sade da famlia ou mdico de famlia e comunidade,
enfermeiro generalista ou especialista em sade da famlia, auxi-

98

liar ou tcnico de enfermagem e agentes comunitrios de sade,

podendo acrescentar a esta composio, os profissionais de sade bucal: cirurgio dentista generalista ou especialista em sade
da famlia, auxiliar e/ou tcnico em Sade Bucal; II o nmero
de ACS deve ser suficiente para cobrir 100% da populao cadastrada, com um mximo de 750 pessoas por ACS e de 12 ACS
por equipe de Sade da Famlia [...]; III cada equipe deve ser
responsvel por, no mximo, 4.000 pessoas, sendo a mdia recomendada de 3.000 pessoas [...]. Recomenda-se que o nmero de
pessoas por equipe considere o grau de vulnerabilidade das famlias daquele territrio, sendo que quanto maior o grau de vulnerabilidade menor dever ser a quantidade de pessoas por equipe;
IV cadastramento de cada profissional de sade em apenas 01
(uma) ESF, exceo feita somente ao profissional mdico que
poder atuar em no mximo 02 (duas) ESF e com carga horria
total de 40 (quarenta) horas semanais; e V carga horria de 40
(quarenta) horas semanais para todos os profissionais de sade
membros da equipe, exceo dos profissionais mdicos (p.10).

Assim, inegvel que a ABS se tornou uma prioridade reafirmada na agenda do governo nos ltimos anos, enquanto compromisso do SUS, mas evidentemente sob a orientao das organizaes multilaterais.
Contudo, Borges e Baptista (2010) afirmam que pode ser
uma prioridade sem sustentabilidade.
uma prioridade em um discurso que encobre fragilidades, mas
que pode servir de estratgia de enfrentamento de oposies e disputas. tambm, no sentido de que mobiliza interesses que tanto
mantm a ABS na agenda de governo quanto consolida avanos
de forma processual. [...] Esse processo afina-se com a circularidade da poltica, pois tira o MS do papel de principal formulador
financiador executor - gestor da ABS e amplia a arena. Ademais,
[...] o fato de a ABS ser executada e gerida por municpios e estados, mas com sustentao financeira do governo federal, pode
ser um meio de desmonte dessa poltica, caso uma futura gesto
ministerial recue da ESF. [...]. Por isso, a ABS deve ser mantida
tanto como prioridade na agenda de governo quanto como institucionalidade nas polticas do SUS em toda a sua complexidade
intergovernamental (BORGES; BAPTISTA, 2010, p.46-47).

99

H que se reconhecer que, a exemplo da ESF, todas as polticas, programas etc., implantados no SUS, apresentam um
exacerbado contedo prescritivo, atravs de mecanismos legais
publicados pelo MS, tais como: normas, portarias, dentre outros
instrumentos que reduzem a capacidade do municpio em aplicar
uma legislao que corresponda s necessidades e realidade local,
o que, consequentemente, o submete a sujeies desse aparato
sob pena de no recebere recursos para tais ou quais programas.
Nesse sentido, h pelo menos duas caractersticas da ABS
presentes na concepo terica e desenvolvidas na prtica, que
se expressam como orientao da organizao do trabalho na
ESF, no pas. Trata-se da referncia territorial com vnculo a
uma dada populao adstrita e do processo de trabalho estruturado a partir de equipes multiprofissionais, dentre outros elementos que se apresentam como uma nova forma de produo do trabalho em sade.
A referncia territorial da ESF se baseia na proposio de
um modelo de ateno sade que tenha como centro de referncia o territrio processo, como sendo um territrio social,
econmico, poltico, cultural e epidemiolgico, em reconstruo
permanente, onde se desencadeia o processo sade-doena da populao. A espacializao (territorializao) importante e til s
estratgias de interveno em sade, mas por si s no responde
complexidade dos problemas de sade, carecendo da agregao
de conhecimentos de outras reas.
A unidade bsica de sade apresenta:
a possibilidade de menor aprisionamento de suas prticas a um
processo de trabalho mdico restrito, ou mesmo circunscrito no
tempo e no evento, podendo abrir-se, portanto, s mais distintas
alternativas de constituio de novos formatos de produo de
aes de sade. Isso se advertindo, porm, que a noo de rede
bsica no deve se confundir necessariamente com um espao
fsico, pois pressupe, sim, um espao de trabalho em sade
(MERHY, 2007, p.199).

Uma crtica ESF se relaciona centralidade de suas prticas

assistenciais no saber mdico, reconhecendo que a mudana no modelo de ateno baseado na ABS s ocorrer a partir da reorganizao do processo de trabalho com equipes multiprofissionais. Fazendo um comparativo entre a ESF e o enigma da esfinge da mitologia
100

grega, Franco e Merhy (2007) afirmam que o problema do modelo

atual est no processo de trabalho; como este no decifrado,
engolido pela feroz dinmica do trabalho mdico-centrado, e
por no organizar um saber crtico sobre a questo at mesmo
por concepes formadas ao longo do tempo por seus operadores, acaba operando centralmente na produo de procedimentos e no na produo do cuidado.[...] Interpretar a essncia dos
processos de trabalho em sade a condio para decifrar seus
enigmas e impedir a ao destruidora da esfinge, que diz respeito dinmica do capital posta no caso da sade. Para ferir
de morte tal dinmica, preciso uma ao que reorganize o trabalho do mdico e dos outros profissionais, atuando em seus
processos decisrios que ocorrem no ato mesmo da produo da
sade (FRANCO; MERHY, 2007, p.115).

Acrescentam que diversos estudos sobre a temtica do conta de que a mudana de processo de trabalho mdico-centrado
para outro desenvolvido em equipe multiprofissional, centrado
na produo de servios, por si s no garante uma nova lgica na
organizao do trabalho. Seria necessrio mudar os sujeitos que
se colocam como protagonistas do modelo, bem como a construo de novos saberes e prticas materializadas em tecnologias de
trabalho na produo de sade.
Isso permite observar, de forma geral, que o trabalho em sade, em suas especificidades, se apresenta em construo e, apesar
de ter passado por diversas discusses, regulamentaes (normas,
portarias etc.) e de ter se transformado em uma poltica nacional,
tem caminhado no sentido de inmeros questionamentos sobre os
alcances, limitaes e desafios da sua prtica, principalmente em relao ao trabalho em equipe multiprofissional, que caracteriza a SF.
Por dentro do processo e das condies de trabalho na ESF
No campo das polticas de sade, a APS, atravs da Estratgia
de Sade da Famlia, se configura na interveno de maior visibilidade e impacto do pas. Em 2002, havia 16 mil equipes implantadas
em mais de quatro mil municpios, apresentando uma cobertura
de mais de 50 milhes de pessoas e uma estimativa de aproximadamente 170 mil postos de trabalho envolvidos diretamente na
conduo da estratgia, sem contar com pessoal de apoio administrativo. At agosto de 2011, haviam sido implantadas 32.079
101

equipes de sade da famlia, em 5.284 municpios, com cobertura

populacional de aproximadamente 53,1% (BRASIL, 2011a).
A ESF aponta para um redirecionamento no modelo de ateno com implicaes significativas na organizao do trabalho
em sade que, oficialmente, pautada: na atuao em territrio
delimitado com populao adstrita, com vistas ao estabelecimento de vnculos entre os profissionais, entre estes e os indivduos/
famlias e comunidades; no trabalho em equipe multiprofissional,
em regime de tempo integral para todos os profissionais, exceto os
mdicos; na utilizao de instrumentos no exerccio do planejamento participativo; na organizao horizontal do trabalho, com
compartilhamento do processo decisrio; na incorporao da participao da comunidade; na necessidade de incorporao de novos conhecimentos em sade etc., alm de se constituir na porta
de entrada preferencial da rede de ateno para o usurio do SUS.
importante ratificar que uma caracterstica intrnseca que
permeia todos os aspectos gerais e especficos da ESF o carter
prescritivo exacerbado, que define com alto grau de normatizaes, verticalmente introduzidas pelo Ministrio da Sade, desde
as competncias e responsabilidades de cada esfera de governo,
at os critrios para a implantao das unidades nos municpios,
a composio da(s) equipe(s) com as respectivas atribuies gerais e especficas, por categoria profissional, alm dos itens da
infraestrutura e dos recursos necessrios realizao das aes
etc. Tudo isso, atrelado liberao de repasses de recursos financeiros do MS aos municpios.
Nessa perspectiva, algumas questes foram analisadas na
busca de uma maior apreenso sobre o processo e as condies
de trabalho dos trabalhadores da SF, com a conscincia de que
podem gerar encontros e desencontros, idas e vindas.
Portanto, conforme destacado, h dois eixos que prioritariamente caracterizam a organizao do processo de trabalho na
ESF: a atuao em territrio delimitado com adstrio9 da popula9 Verifica-se, ao longo do estudo, o uso dos termos adstrio e adscrio da
clientela/populao, como sinnimos, por vrios autores e documentos oficiais.
O Dicionrio da Lngua Portuguesa de Aurlio B. Holanda define os termos da
seguinte forma: Adstrio (substantivo f.) ao ou efeito de adstrigir (verbo) que
significa: apertar, comprimir, unir, submeter sujeitar, obrigar, adscrever etc. E
adstrito (adjetivo): apertado, unido, ligado, limitado, restrito, cingido. Enquanto, Adscrito aditado, acrescentado, inscrito, registrado, sujeito, subordinado.
Assim, salvo nas citaes de autores, em que ser preservado o termo utilizado,
optamos por utilizar o adjetivo adstrito(a) e o substantivo adstrio por compreend-lo como sendo mais adequados (FERREIRA, 2004).

102

o e o processo de trabalho desenvolvido atravs do trabalho em

equipe multiprofissional, que sero analisados a seguir, sob a tica
dos trabalhadores da ESF que participaram do estudo.
A territorializao com populao adstrita
Considerando que seria necessrio tornar mais claro o conceito de territrio, h um destaque a duas correntes de pensamento: a primeira que define o territrio de forma naturalizada,
que j est dado e completo. Nesse caso, o territrio definido
por critrios geopolticos territrio-solo. A segunda apresenta o
territrio como um espao dinmico, em permanente construo
e reconstruo, onde se tensionam sujeitos sociais numa determinada arena poltica (MENDES et al. 1994).
Assim, para cada USF se determinaria o territrio obedecendo lgica que resulta das condies objetivas de existncia de
uma populao especfica, que abrange, segundo Mendes (1994),
a forma de insero no processo produtivo, de participao no
consumo, de interao com o meio ambiente e a participao no
processo e na tomada de deciso em sade. Contudo, na prtica,
se considera, prioritariamente, os indicadores de maior exposio
a riscos, aliados ao grau de vulnerabilidade social.
Mendes (1994) afirma que a adstrio da populao no
pode ser um encurralamento que imponha a determinao das
relaes entre a comunidade e os servios. A adstrio admite relaes distintas, seja profissional/paciente, profissional/rea geogrfica, unidade/rea geogrfica, equipe de sade/indivduo ou
coletivos (famlias, outros grupos sociais etc.).
A referncia populao adstrita possibilita a obteno
do indicador de cobertura da ESF, que construdo no apenas
pelo nmero de equipes instaladas, mas tambm pelo nmero
de pessoas (no de famlias) acompanhadas, se constituindo em
variveis que se traduzem numa relao de proporcionalidade.
Acresce-se a isso o fato de que ter uma populao definida para
cada equipe nem sempre significa a garantia de que toda ela esteja
efetivamente acompanhada pela referida equipe, principalmente
pelo elevado nmero de pessoas por rea, bem como pelas desigualdades sociais que se apresentam nas reas delimitadas.
A atuao em territrio delimitado foi referida pelos profissionais da SF como facilitadora no planejamento e no desenvolvimento das aes, embora surjam demandas da populao,
s quais os profissionais no tm condies de atender. Algumas
103

dessas demandas competem a outras instncias da gesto municipal, que no so especificamente da sade. Nesse caso, a ausncia de uma atuao intersetorial dificulta o desenvolvimento do
processo de trabalho da ESF.
Mesmo admitindo a facilidade de atuar em territrio delimitado, um profissional se referiu ao princpio da universalidade do
acesso no SUS que, forosamente, devido atuao em territrio
delimitado, para determinada populao, acaba sendo descumprido, em razo da represso da demanda espontnea.
A PNAB, em suas contradies, apresenta que o trabalho na sade da Famlia dirigido a populaes de territrios bem delimitados e, ao mesmo tempo, refere que a ABS
orientada pelo princpio da universalidade do acesso. Ratifica, nos seus fundamentos, que a SF dever possibilitar o
acesso universal e contnuo a servios de sade, caracterizados como porta de entrada aberta e preferencial da rede de
ateno (BRASIL, 2011b).
Entretanto, fica evidente que no h universalidade do acesso e sim seletividade (focalizao), tanto no que se prope institucionalmente, quanto na prtica da ESF.
Portanto, o territrio na Sade da Famlia considerado
prioritariamente, pelos profissionais, na sua dimenso geogrfica, que orienta a organizao do processo de trabalho, no que
se relaciona ao planejamento e organizao da demanda e da
oferta das aes. O que no deixa de ser uma organizao espacializada do trabalho.
Trabalho em equipe multiprofissional
O trabalho em equipe multiprofissional e interdisciplinar se
constitui, digamos, no segundo pilar, no por ordem de importncia, do processo de trabalho da ESF, que deveria se apresentar enquanto uma estrutura organizacional horizontalizada de
trabalho, tendo como objetivo principal atuar no processo sade-doena, produzindo resultados positivos sobre os diferentes
fatores que o determinam ou condicionam.
Portanto, a discusso compreender no apenas as referncias do ponto de vista conceitual e geral sobre o trabalho em equipe, mas a especificidade que essa dimenso assume na concepo
do processo e das condies de trabalho na ESF.
Segundo Piancastelli et al. (2000), a concepo de equipe, de
forma geral, se vincula de processo de trabalho, sujeita, portan104

to, s transformaes que vm ocorrendo no mundo do trabalho.

Os autores enfatizam que uma das transformaes mais significativas do trabalho, na atualidade, a permuta entre um trabalho
de ao individual para um trabalho em grupo. Porm, h grupos
trabalhando em diferentes situaes, nas quais alguns se tornam
equipes e outros permanecem como grupos.
Contudo, Motta (2001) afirma que as equipes so formas mais
aprimoradas dos grupos de trabalho (p. 59), pois apresentam todas as
vantagens dos grupos e podem criar um esprito nico, comum
e positivo para o trabalhador coletivo, atravs de esforos organizados. So compostas por pessoas que, por motivos intrnsecos
organizao do trabalho, devero atuar em conjunto. No aspecto
funcional, as pessoas de diferentes formaes trocam informaes,
ideias e resolvem problemas com mais facilidade. O valor das atividades, a razo de ser, a forma de agir determinam o trabalho em
equipe. As equipes mais modernas apresentam as tarefas mais intangveis e no rotineiras, ocupando o maior espao, e alteram as
concepes tradicionais sobre grupos e equipes de trabalho.
Segundo Santana (2000, p. 13) essa nova equipe de sade da ESF
estar sempre em processo de conformao, quanto ao perfil de
competncias e habilidades de seus integrantes ou, avanando mais
na polmica, onde a composio bsica est imposta atravs de instrumentos burocrticos, mas pode se alterar ou se adaptar, conforme a realidade nos diferentes contextos sociais, econmicos, culturais etc. do pas e, consequentemente, de cada municpio.
A equipe de sade da famlia, enquanto trabalho coletivo
multiprofissional, alm do fato de exigir certo grau de cooperao, complementaridade, decises pactuadas com planejamento
mais amide etc., passa a ter nesses aspectos seu carter distintivo10. Nesse sentido, Santana (2000) adverte que:
No se pode adotar uma postura dogmtica ao abordar o tema,
no processo de trabalho da ESF. [...], h que cercar-se de cuidados
para evitar armadilhas, ao ponto de admitir possibilidades que
beiram a fantasia ou o delrio. At certo ponto, o trabalho desta
equipe pode e deve ser a ponte para um novo cenrio no contexto
dos servios de sade. Mas outras iniciativas no campo das polti10 Sobre a distino de anlises entre equipes de sade, Arajo & Rocha (2007,
p. 457) propem que o PSF seja uma linha demarcatria decisiva, ou seja, as anlises sobre o trabalho em equipe na sade devem considerar o antes e o depois,
ou o pr e o ps-PSF.

105

cas pblicas e da ao de outros setores [...] e da prpria sociedade

podem e devem ser tambm consideradas, sem a pretenso de inclu-las no rol de trabalho de uma equipe de sade que, de outro
modo, poderia adquirir contornos de panaceia (p. 14).

A ESF, oficialmente, no foi proposta para se estruturar

atravs da simples agregao do trabalho de algumas categorias
profissionais, e sim no trabalho em equipe multiprofissional, que
pressupe uma ao interdisciplinar, em que haja a possibilidade
de a prtica de um profissional se recompor na prtica de outro e
ambos passarem por transformaes para intervir numa dada realidade, numa dimenso que contemple a integralidade das aes
individuais e coletivas, visando resoluo dos problemas de sade e satisfao das necessidades prioritrias da populao.
Feuerwerker e Sena (1999) enfatizam que trabalho em equipe,
trabalho multiprofissional e intersetorialidade no so sinnimos;
so conceitos interrelacionados, que compreendem dimenses
distintas da atividade humana: a produo de conhecimentos, o
saber e a prtica produtiva o trabalho. Contudo, afirmam que, na
prtica, ainda se trabalha por disciplinas com enfoques especficos
de conhecimento da realidade, dos problemas e das necessidades,
a partir de determinado ponto de vista, ou seja, de uma viso unidisciplinar que, evidentemente fragmentada e reduz o objeto de
acordo com os limites de cada disciplina.
Acerca das diferenas que emergem, no apenas dos limites entre disciplinas, mas tambm entre teorias, paradigmas, campos epistemolgicos, profisses e campos de saber e fazer, Vasconcelos (2002,
p.152-3) defende que mais correto falar de prticas multi, pluri,
inter e trans, acompanhadas por diversos complementos como,
por exemplo, prticas multiprofissionais, interdisciplinares, etc.
O autor aponta que o termo interdisciplinaridade, por ser
o mais difundido, o que mais utiliza em seus estudos, compreendendo que o que o termo inclui, porm, vai muito alm das
disciplinas, contemplando as prticas que abrangem a interao
entre diversas fronteiras de saber.
Minayo (2010) aponta uma confuso comum que ocorre na
rea acadmica e que, no nosso entendimento, se aplica ao trabalho em sade, ao sustentar:
Que se realiza uma atividade interdisciplinar, quando na verdade o que colocamos em ao a colaborao interprofissional

106

para a soluo de problemas ou para soluo de problemas ou

execuo de um programa que requer a presena, por exemplo,
de assistente social, do operador de direito, do mdico, e assim por diante. Nesses casos, no estamos diante de disciplinas
propriamente ditas, mas sim de campos de conhecimentos e
prticas como o Servio Social, a Sade Coletiva, a Medicina,
em que as especialidades profissionais se encontram e cooperam (MINAYO, 2010, p.436).

A autora argumenta que

a interdisciplinaridade constitui a articulao de vrias disciplinas em que o foco o objeto, o problema ou o tema complexo, para a qual no basta a resposta de uma rea s. [...]. Ento a
interdisciplinaridade no deve ser entendida como uma camisa
de fora para juntar pessoas, e nem para acomodar interesses:
quando demandada, ela responde a uma pergunta trazida por
um tema, de tal forma que ultrapasse a multidisciplinaridade e
a multiprofissionalidade, ao mesmo tempo em que conta com
elas (MINAYO, 2010, p.438).

Segundo Minayo (2010), o conceito de multiprofissionalidade utilizado frequentemente e diz respeito mltipla articulao de reas profissionais. Essa articulao acontece, geralmente,
para solucionar um problema complexo da prtica, quando so
necessrios conhecimentos de alguns especialistas.
Com nfase intersetorialidade, considero que Minayo (2010)
resume de forma clara e precisa, quando afirma que a interdisciplinaridade no configura uma teoria especfica ou um mtodo novo:
ela uma estratgia. E os fundamentos e as estratgias de interao que
devem comandar nossa prtica terica, que no s amplia o conhecimento, mas tambm subsidia a prtica transformadora (p.441).
Na anlise do processo do trabalho em equipe na ESF, os profissionais impem os seus pontos de vista e contribuem, entre outros aspectos, num entendimento ambguo quando afirmam, por
um lado, que trabalham em equipe e reconhecem que, na sade da
famlia, o trabalho em equipe, utilizando frequentemente, durante
a abordagem, uma expresso de sentido possessivo: a minha equipe;
e, por outro, ao declararem que cada um desenvolve o trabalho individualmente. Um deles chegou a afirmar que: o trabalho na ESF em
equipe, mas, se disser que trabalho em equipe, estou mentindo.

107

Na realidade, os profissionais s se renem, no caso, todos

que compem a equipe (formal)11, quando so convocados pela
gesto para a realizao de alguma campanha de preveno e/ou
controle de doena ou agravo, ou para outros assuntos de interesse da gesto. Nesse caso, os profissionais se apresentam enquanto
equipe equipe que se forma momentaneamente ao sabor dessas ocasies cujo resultado requer a participao de todos para
a obteno de uma meta. Mas to logo se alcance o resultado, as
equipes se deformam, e todos voltam ao trabalho individual.
A acumulao flexvel se fundamenta no trabalho em equipe (teamwork), cujo lema Somos todos chefes (ALVES, 2005, p.
54). Assim, para o desenvolvimento do trabalho em equipe,
estimulada a integrao ou o engajamento da equipe com o processo de produo, pressupondo um incremento da superviso
e do controle do trabalho, exercido pelos prprios trabalhadores. No trabalho em equipe, h uma maior capacidade de manipulao do trabalhador, atravs da captura do saber e do fazer,
bem como da sua disposio intelectual-afetiva em cooperar
com a lgica do capital.
Alves (2001, p. 179) aponta que a incorporao de novos
procedimentos organizacionais vinculados reestruturao
produtiva, como o trabalho em equipe com polivalncia e plurifuncionalidade dos trabalhadores, no se adequado apenas
ao trabalho na indstria, mas tambm ao trabalho em servios,
de administrao pblica, que, mesmo no participando da criao de valor, ento inseridos na lgica da acumulao capitalista.
Cabe enfatizar que, nessa lgica, o team work trabalho em equipe
pressupe a intensificao da explorao do trabalho.
O fato que, na ESF, a prtica o trabalho desenvolvido por
um grupo de trabalhadores, de diferentes categorias profissionais
e operacionalizadas, quase que exclusivamente de forma individualizada. Haja vista alguns procedimentos/aes especficos, os
quais necessitam da colaborao de outro profissional como, por
exemplo, os de sade bucal.
Dessa forma, os trabalhadores da SF, como pessoas em suas
individualidades se integram ESF e a levam adiante, em uma
rotina de produo de servios, que prioriza a quantidade cum11 A composio formal da equipe de SF obedece prescrio da PNAB e,
obrigatoriamente, ao Cadastramento Nacional de Estabelecimentos de Sade
(CNES), que a qualifica enquanto equipe de sade da famlia de determinada
USF, por municpio.

108

primento de metas , em detrimento da qualidade das aes e

mesmo dos prprios desempenhos, enquanto profissionais.
Ademais, ficou evidente que a ESF absorvida por uma
prtica na qual ainda predomina o poder do profissional mdico
sobre os demais profissionais, com clara subordinao ao fazer
mdico. Assim, o antigo e conhecido modelo mdico-centrado
legitimado, na ESF, atravs do reconhecimento dos usurios de
que a ateno sade prioritariamente o acesso consulta ou
atendimento do profissional mdico.
Trabalho prescrito e trabalho real
Outra dimenso importante a questo do carter prescritivo
da ESF, que determina, de forma detalhada, s atribuies para a
operacionalizao do trabalho, tanto das equipes quanto de cada
categoria profissional, que, apesar de se apresentarem dentro da lgica de trabalho prescrito, se justapem ao trabalho real.
A discusso sobre trabalho prescrito e trabalho real amplamente, mas no exclusivamente, efetuada pelos profissionais
que estudam a ergonomia do trabalho, cuja produo terica
tem como um dos pilares a distino entre trabalho prescrito e
trabalho real enquanto dimenses que se integram e se distanciam nas organizaes do trabalho.
Sobre a distino entre o trabalho prescrito e o trabalho real,
Ferreira e Freire (2001) referem que:
o trabalho prescrito compreende duas dimenses que se complementam: a primeira se refere ao trabalho terico lato sensu,
constitudo pelas representaes sociais, habitando os pontos
de vista dos diferentes sujeitos na esfera da produo; e a segunda constituda por tarefas previstas, circunscritas num contexto
sociotcnico particular, evidenciando os braos invisveis da organizao do trabalho que fixa as regras da produo. Portanto, no trabalho real se comporta a atividade do sujeito, seu modus operandi em um
contexto sociotcnico especfico, que coloca em cena o seu corpo, a sua
experincia e a sua afetividade para responder s lacunas do trabalho
prescrito (Ferreira e Freire, p. 180-1).

Brito (2008) apresenta um conceito de trabalho prescrito baseado em estudos de situaes reais de trabalho que permitiram
evidenciar que o trabalho, muito mais do que se visualiza exteriormente, distinto da forma como planejado.
109

Para a autora, o trabalho prescrito se caracteriza por elementos

vinculados diviso social do trabalho e s relaes hierrquicas,
mas importante enfatizar que h um nvel de intermediao entre
a tarefa (trabalho prescrito) e a atividade (trabalho real), que se relaciona aos objetivos que os trabalhadores definem para si, de forma
individual ou coletiva. H situaes em que as prescries se apresentam de forma implcita com o objetivo de induzir que o trabalho
se desenvolva sem injunes subprescrio, em que a definio dos
meios e objetivos a serem atingidos acaba recaindo sobre o trabalhador , sobretrabalho que no reconhecido nem remunerado.
Sempre haver uma parte implcita nas tarefas prescritas (p. 442).
Porm, independentemente de qual modelo de racionalidade produtiva seja mais adequado ao trabalho na ESF, a pretenso no analisar as atribuies prescritas se contrapondo
ou se integrando ao trabalho real (atividade); e sim demonstrar
como se configuram as tarefas (prescritas) na perspectiva dos
trabalhadores da SF.
Todos os profissionais concordam que, em sade, se faz necessria uma prvia determinao de algumas atribuies, que
indiquem uma orientao do que dever ser realizado. Contudo,
enfatizam que lidar com necessidades e problemas individuais e
coletivos, dentro de realidades particulares ou singulares, muitas
vezes se apresentando de forma inusitada, no pode corresponder rigidez de prescries que visem, prioritariamente, ao cumprimento de metas institucionais. Porm, a compreenso mais
evidente sobre trabalho prescrito se relaciona, objetivamente, a
tudo que imposto ou pr-determinado pelo sistema de sade,
sem a participao dos trabalhadores.
Nesse nvel de anlise, entram em jogo as situaes que os
profissionais da SF caracterizam como sendo atividades autnomas, ou a forma como as exercem, que caracterizam como tendo
autonomia para realiz-las. Na verdade, eles tm uma autonomia
relativa, mas diretamente relacionada ao que est previamente
determinado prescrito , que, devido ao grande volume, acabam
confundindo o uso de habilidades ou de criatividades para desenvolver suas atribuies.
Sobre essa questo, Campos (2007) considera que a qualidade em sade estaria assegurada, se houvesse uma adequada
conformidade entre autonomia profissional com certo grau de
definio de responsabilidades atribudas aos trabalhadores.
Mas adverte que essa combinao deveria ser devidamente ge110

renciada para que: nem castrassem a iniciativa dos trabalhadores,

nem deixassem as instituies totalmente merc das diversas corporaes profissionais (p. 229).
Para cada trabalhador de sade, h certa liberdade de interveno, que corresponde a sua competncia profissional, que no
contraditria nem transgride o que est prescrito. Inclusive,
essa autonomia estimulada pela instituio, s vezes de forma imperceptvel pelos trabalhadores, porque amplia o campo de
atuao e o nvel de competncia tcnica, o que gera resultados
imediatos e eficazes, mas tambm gera sobrecarga de trabalho.
Na ESF, as caractersticas prescritivas so inmeras e se
apresentam de forma expressiva, principalmente no que deve ser
realizado pelos trabalhadores. Segundo Linhart (2009, p. 124), a
aplicao de uma sistemtica de prescries extremamente detalhadas controla e domina os agentes (os trabalhadores), que so
colocados em situao objetiva para cumprir o que se espera, em
quaisquer disposies de esprito.
Ademais, cabe outra referncia Brito (2008, p. 442), quanto
s novas exigncias tendenciais da organizao produtiva contempornea, como a denominada prescrio da subjetividade sinnimo de exigncia de implicao, iniciativa, criatividade, autonomia
e disponibilidade para a produo. Em alguns casos, os objetivos a
serem atingidos so extremamente diversificados, levando o trabalhador a dar tudo de si para alcanar os resultados, gerando
fadiga crnica e at exausto. Soma-se a isso a inadequao do
ambiente fsico s situaes de trabalho, na medida em que, apesar de ser um componente externo, pode representar insatisfao
e dificuldade para a realizao do trabalho.
Nesse sentido, Brito (2008) destaca, sobre a necessidade
do trabalho prescrito, principalmente na sade, inmeras discusses que tm contribudo para evoluo dos conceitos e faz
duas observaes:
O trabalho prescrito no deve ser reduzido expresso de dominao do capital, pois tem um papel importante no desenvolvimento das atividades. Sua ausncia, ou a no definio clara dos
objetivos, de instrues e de determinados instrumentos de trabalho, compromete significativamente o desenvolvimento das atividades e a sade do trabalhador. Logo, o fundamental discutir:
qual prescrio pertinente? A segunda, a prescrio tem sempre
um carter situado (na medida em que h uma diviso de tarefas

111

que se define localmente ou que depende dos meios colocados

disposio), abrigando-nos a ter cautela em falar genericamente
sobre um determinado setor de trabalho (p. 442-30).

Quanto questo da prescrio ou da autonomia, concordamos com Linhart (2009) numa argumentao relacionada a uma
situao de trabalho, que trazemos para a realidade da ESF: a argumentao de que, por trs da aparncia de autonomia, esconde-se uma reapropriao, por parte da instituio, da autonomia
dos trabalhadores, o que pode ser mais um esforo de prescrio
da subjetividade individual e coletiva dos trabalhadores, tornando
-os, no contexto da SF, capazes de tomar iniciativas e propor melhorias, atravs de um engajamento estimulado, que no podem,
de forma alguma, sair do que foi prescrito, que, em princpio, j foi
interiorizado. Nesse caso, os trabalhadores so submetidos individualmente, ao que Linhart (2009) chama de: rolo compressor de um
sistema unilateral de valores (p. 126). A individualizao, representada
como processo de adaptao dos assalariados aos novos dados econmicos,
estratgicos e tecnolgicos, assim como evoluo da natureza do trabalho,
exprime-se naturalmente na nova tica e exacerbada por ela (p. 230).
Polivalncia dos trabalhadores da Sade da Famlia.
Cada vez mais, fica demonstrada a polivalncia dos profissionais da Sade da Famlia, embora seja esta uma questo polmica. Pois, a abordagem mais frequentemente aceita por estudiosos,
trabalhadores, gestores e outros atores a de que os trabalhadores da SF so generalistas ou especialistas em sade da famlia ou
da comunidade.
Entretanto, considerando a amplitude da atuao dos profissionais da SF, que incorpora as atribuies especficas, as aes
relacionadas s inmeras reas programticas e a demanda derivada das necessidades de sade da populao, em seu contexto, atravs de aes de cunho individual e coletivo. Entende-se
que, essa somatria de prticas, aliada proposta de um cuidado
integral, que necessita de conhecimentos de diversos campos de
saberes atuao de forma interdisciplinar - o trabalho na SF
caracterizado como essencialmente polivalente.
Desse modo, trazemos a questo da polivalncia enquanto
um elemento importante no mbito do trabalho em Sade da Famlia, entendendo, evidentemente, que trabalho polivalente no
sinnimo de trabalho generalista, como muitos o consideram.

112

Franco e Merhy (2007) consideram que h uma polmica gerada em relao ao profissional ser generalista ou especialista. Na
verdade, se trata de uma falsa polmica, pois, se o generalista se
isolar no seu campo de conhecimento, ele pode gradativamente
se transformar em um especialista da generalidade e inviabilizar a pretensa resolubilidade.
O PSF mitifica o generalista, como se este profissional, ou melhor, esta especialidade mdica conseguisse por si s implementar novas prticas de sade na populao. [...]. A verdadeira
discusso diz respeito ao fato de os profissionais de sade, no
apenas os mdicos, nem apenas os que trabalham inseridos diretamente na assistncia, mas todos os que labutam na produo
de servios de sade, reaprenderem o trabalho a partir de dinmicas relacionais, somando entre si os diversos conhecimentos
(FRANCO; MERHY, 2007, p. 107;109).

Nessa perspectiva, o que se denomina como polivalncia, no

caso da SF, pode ser considerado como sendo uma polivalncia
funcional, ou seja, uma situao em que o trabalhador induzido
a desempenhar funes, tarefas ou atividades distintas das que
constituem a sua competncia profissional, de acordo com cada
categoria profissional, sem a devida capacitao ou qualificao.
Monteiro (2001, p. 1) refere que, na expresso polivalncia,
se reconhece um significado mais ou menos emprico, de que seria polivalente o trabalhador que realizasse uma multiplicidade de
tarefas, devidamente habilitado e capaz de enfrentar situaes imprevistas que venham a ocorrer no decorrer da sua atuao, aberto,
inclusive, s inovaes que gerem o prprio processo produtivo.
O autor adverte que h dificuldades em se construir um
conceito operativo susceptvel para referendar casos concretos,
quando se trata de aplicar realidade jurdica. Pois a polivalncia
funcional descreve no apenas uma qualidade ou caracterstica
do trabalhador, mas tambm o poder do empregador em exigir
determinada prestao ao trabalhador, no contexto da relao de
trabalho vigente, estabelecida entre ambos.
No como um conceito absoluto, mas apropriado, Monteiro
(2001) refere que a polivalncia
dita funcional porque relativa funo ou tarefas exercidas
pelo trabalhador instrumental, serve ao objetivo da flexibili-

113

dade. [...]. A polivalncia encontra-se limitada por um conjunto

de condies positivas e negativas, autnomas entre si a afinidade ou ligao funcional entre tarefas, a qualificao e capacidade do trabalhador e a (des)valorizao profissional (p. 2; 13).

Na concepo dos profissionais da SF, h uma diversificao

de opinies sobre polivalncia. Alguns a compreendem como sendo uma caracterstica inerente ao trabalho e confirmam que so
polivalentes; outros reconhecem a polivalncia e admitem que ela
gera sobrecarga de trabalho.
Portanto, coexistem na lgica de funcionamento da ESF, mecanismos que buscam nos profissionais os seus conhecimentos e
as suas experincias tcnicas; e a imposio de inmeras atribuies que possibilitam o reajuste permanente das prticas/procedimentos, para adaptabilidade s situaes previstas e ao melhor
enfrentamento s imprevistas. Os trabalhadores so sutilmente
(subjetivamente) transformados em profissionais adeptos aos
propsitos da Estratgia e tendem a relativizar a noo de polivalncia, de autonomia e a se submeter a uma maior diversificao
de aes/funes, que intensificam e exploram o trabalhador.
Fica evidente que, na ESF, predomina o trabalho polivalente.
As atribuies ultrapassam o elenco funcional inerente competncia especfica de cada profissional. Nas exposies ficaram evidentes que se combinam ou se acumulam funes que deveriam
ser exercidas por outros profissionais de sade que no compem
a SF, bem como uma secundarizao das funes tcnicas de cada
profissional, situao em que a polivalncia se torna uma importante caracterstica do trabalho.
A polivalncia no se apresenta de forma explcita na
PNAB, mas decorre da sujeio reiterada do trabalhador ao
exerccio de funes de um trabalhador polivalente. Existem
profissionais explorados, no sentido objetivo do trabalho, e
principalmente no subjetivo subordinao formal, intelectual e de vida. uma precarizao do trabalho, na mais ampla
acepo do termo precarizao.
Isso est perfeitamente adequado produo de servios, no
caso da ESF, cujos mecanismos de apreenso da subjetividade do
trabalhador so determinados pela lgica da acumulao capitalista, dentro das particularidades do servio pblico, que atua na
reproduo ampliada do capital.

114

Consideraes finais
Embora seja um tema abrangente que pode dar conta de
uma multiplicidade de aspectos envolvidos em sua dinmica,
o trabalho na SF busca demonstrar a pretenso em superar a
lgica do processo de trabalho, pautada no modelo curativo,
individual e mdico-centrado. Entretanto, a maior limitao reside no fato de, propositadamente, o Estado, sob fortes presses
polticas e econmicas, tanto nacionais quanto internacionais,
no demonstrar efetivamente a pretenso em super-lo. H, de
fato, apenas uma readequao de elementos que caracterizam o
processo de trabalho, aos interesses ou propsitos da acumulao capitalista, haja vista a reproduo de mecanismos que antes eram prprios da esfera da produo mercantil, nos servios
pblicos, especificamente os de sade.
Nessa perspectiva, alguns desses mecanismos, enquanto
caractersticas do processo de trabalho na Sade da Famlia,
na prtica, formam distores que se reproduzem no cotidiano
dos trabalhadores, que ficam muito aqum de uma proposta,
que se apresenta com o status de modelo de reorientao do
sistema de sade no pas. Deve-se destacar, nesse sentido, o
(des)mascaramento de que, na ESF se trabalha em equipe; a polivalncia dos trabalhadores (multifuncionalidade), como uma
das formas de explorao da fora de trabalho; alm da apreenso da subjetividade dos trabalhadores, atravs de inmeros
artifcios, dentre outras questes.
Evidentemente, o processo de trabalho, por si s, no provoca mudanas no modelo de ateno, mas o conforma, o identifica
e indispensavelmente o viabiliza, j que o principal elemento do
processo de trabalho a fora de trabalho.
Portanto, o centro ou ncleo que envolveu toda essa discusso sobre o processo e as condies de trabalho na ESF, que leva a
inmeras reflexes, o complexo processo de individualizao de
todas as situaes relacionadas ao trabalho. Retomando Linhart
(2007), trata-se de uma individualizao que segue mltiplas vias e
se manifesta, com exaltao da subjetividade, numa srie de questes objetivas do trabalho e na prpria vida dos trabalhadores.
Contudo, no h uma nica explicao que contemple o
enorme abismo entre o que est estabelecido e o que realiza, na
prtica cotidiana do trabalho na ESF. Assim, tudo dever ser
analisado e discutido atravs de uma combinao de fatores, as115

pectos, elementos etc., que dependero das origens histricas de

cada um deles, da forma poltica pela qual esses fatores determinam sua relao com os outros fatores e de suas funes em contextos sociais especficos.

Referncias
ALVES, Giovanni. Dimenses da Globalizao: o capital e suas
contradies. Londrina-PR: Prxis, 2001.
______. O Novo (e Precrio) Mundo do Trabalho Reestruturao Produtiva e crise do sindicalismo. So Paulo: Boitempo, 2005.
ARAJO, Marize Barros de S. & ROCHA, Paulo de M. Trabalho em equipe: um desafio para a consolidao da Estratgia de
Sade da Famlia. Cincia & Sade Coletiva. Rio de Janeiro, v. 12,
n.2. Abrasco, 2007. p.455-464.
BORGES, Camila F.; BAPTISTA, Tatiana W. de Faria. A Poltica de Ateno Bsica do Ministrio da Sade: refletindo sobre
a definio de prioridades. Trabalho, Educao e Sade. Rio de Janeiro, v.8, n.1. Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio/
Fiocruz, 2010.p.27-53.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 692, de 25/03/1994.
Dirio Oficial da Unio, de 29/03/1987, n. 60. Braslia: Ministrio da Sade, 1994.
______. Ministrio da Sade. Portaria n. 1.886, de 18/12/1997.
Dirio Oficial da Unio, de 22/12/1997, n. 247. Braslia: Ministrio da Sade, 1997.
______. Ministrio da Sade. Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade, NOB 01/96 (Portaria n. 2.203, de 06/11/1996.).
Gesto Municipal de Sade. Leis, normas e portarias atuais. Rio
de Janeiro: Ministrio da Sade, 2001.
______. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. 4. ed. Srie E. Legislao de sade;
Srie Pactos pela Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2007.
116

______. Ministrio da Sade. Sade da Famlia do Brasil: uma

anlise de indicadores selecionados: 1998-2005/2006. Srie C. Projetos,
Programas e Relatrios. Braslia: Ministrio da Sade. Secretaria
de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica, 2008.
______. Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica
em Sade. Disponvel em <http://www.saude.gob.br/dab>. Acesso
em 30 ago. 2011a.
______. Ministrio da Sade. Portaria n. 2.488, de 21/10/2011.
Dirio Oficial da Unio, de 24/10/2011. Seo 1. Braslia: Ministrio da Sade, 2011b.
BRITO, Jussara C. Trabalho Prescrito. In: PEREIRA, Isabel
Brasil; LIMA, Jlio C. F. (Org.). Dicionrio da educao profissional
em sade. 2. ed. rev. ampl. - Rio de Janeiro: EPSJV, 2008.p. 440-445.
CAMPOS, Gasto W. de S. Subjetividade e administrao de
pessoal: consideraes sobre modos de gerenciar o trabalho em
equipes de sade. In: MERHY, Emerson Elias. & ONOCKO, Rosana. (Orgs.). Agir em Sade: um desafio para o pblico. 3. ed. So
Paulo: Hucitec, 2007, p. 229-266.
FRANCO, Tlio B.; MERHY, Emerson E. Programa de Sade
as Famlia (PSF): contradies de um programa destinado mudana do modelo tecno-assistencial. In: MERHY, Emerson Elias
et al. O Trabalho em Sade: olhando e experienciando o SUS no
cotidiano. 4. ed. So Paulo: Hucitec, 2007, p.55-124.
FERREIRA, Aurlio B. de H. Novo Dicionrio Aurlio da Lngua
Portuguesa. 3. ed. Curitiba: Positivo, 2004.
FERREIRA, Mrio Csar.; FREIRE, Odala Novais. Carga de
Trabalho e Rotatividade na Funo de Frentista. Revista de Administrao Contempornea, v. 5, n. 2, mai/Ago. Associao Nacional
de Ps-Graduao e Pesquisa em Administrao. Rio de Janeiro,
2001, p. 175-200.
FEUERWERKER. Laura C. M. & SENA, Roseni R. Interdisciplinaridade, trabalho multiprofissional e em equipe. Sinnimos?
Como se relacionam e o que tm a ver com a nossa vida? Revista
117

Olho Mgico, n. 18. Centro de Cincias da Sade da Universidade

Estadual de Londrina. Paran: CCS/UEL, 1999. Disponvel em:
<www.ccs.uel.br/olhomagico>. Acesso em: 9 ago. 2011.
HARVEY, David. Condio ps-moderna: uma pesquisa sobre
as Origens da Mudana Cultural. 7. ed. So Paulo: Loyola, 1998.
______. A Produo Capitalista do Espao. 2. ed. So Paulo: Annablume, 2005.
LINHART, Danile. A Desmedida do Capital. So Paulo: Boitempo, 2007.
LOJKINE, Jean. A Revoluo Informacional. 3 ed. So Paulo:
Cortez, 2002.
MARX, Karl. O Capital: crtica da economia poltica. Livro 1,
v.2. Cap. XXIII. 19. ed. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 1987.
MENDES, Eugnio V. As Polticas de Sade no Brasil nos
anos 80: a conformao da reforma sanitria e a construo
da hegemonia do projeto neoliberal. In: MENDES, Eugnio V.
(Org.). Distrito Sanitrio: o processo social de mudana das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade. So Paulo, Hucitec; Rio
de Janeiro, Abrasco, 1994, p. 19-85.
MERHY, Emerson Elias. Em busca do tempo perdido: a
micropoltica do trabalho vivo em sade. In: MERHY, Emerson
Elias; ONOCKO, Rosana. (Orgs.). Agir em Sade: um desafio para
o pblico. 3. ed. So Paulo: Hucitec, 2007, p. 71-112.
MINAYO, Maria Ceclia de S. Disciplinaridade e complexidade. Emancipao, v. 10, n.2, Ponta Grossa, 2010. Disponvel em:
http://www.revistas2.uepg.br/index,php/emancipacao. Acesso
em: 9 ago. 2011.
MONTEIRO, Luiz M. Polivalncia Funcional: requisitos de
concretizao. Estudos do Instituto do Direito do Trabalho, v.1. Almedime/Instituto do Direito do Trabalho da Faculdade de Direito
da Universidade de Lisboa. Lisboa-Portugal: 2001.

118

MOTTA, Paulo Roberto. Desempenho em equipes de sade: manual. Rio de Janeiro: FGV, 2001.
NETTO, Jos Paulo; BRAZ, Marcelo. Economia Poltica: uma
introduo crtica. Biblioteca bsica de servio social; v.1. Srie.
So Paulo: Corts, 2006.
NOGUEIRA, Roberto P. O Trabalho em Servios de Sade.
Textos de apoio da Unidade Didtica I. In: SANTANA, Jos Paranagu (Org.). Organizao do cuidado a partir de Problemas: uma
alternativa metodolgica para a atuao da equipe de sade da
famlia. Ministrio da Sade; Plo de Capacitao em Sade da
Famlia da UFMG; NESCON. Braslia: OPAS, 2000, p. 59-64.
OMS. Atencin Primaria de Salud. Serie: Salud para Todos; n.
1. Organizacin Mundial de la Salud. Genebra (Suiza): Oficina de
Publicaciones (Printed in Switzerland), 1978.
PIANCASTELLI, Carlos H. et al. O trabalho em Equipe.
Textos de apoio da Unidade Didtica I. In: SANTANA, Jos Paranagu. (Org.) Organizao do Cuidado a partir de Problemas: uma
alternativa metodolgica para a atuao da equipe de sade da
famlia. Ministrio da Sade; Plo de Capacitao em Sade da
Famlia da UFMG; NESCON. Braslia: OPAS, 2000, p. 45-50.
PIRES, Denise et al. Organizao do trabalho em enfermagem:
implicaes no fazer e viver dos trabalhadores de nvel mdio.
Trabalho, Educao e Sade. Rio de Janeiro, v.2, n.2. EPSJV-FIOCRUZ, 2004.
SALVADOR, Evilsio. Fundo Pblico e Seguridade Social do Brasil. So Paulo: Cortez, 2010.
SANTANA, Jos Paranagu de. (Org.) Organizao do cuidado
a partir de problemas: uma alternativa metodolgica para a atuao
da Equipe de Sade da Famlia. Ministrio da Sade; Plo de Capacitao em Sade da Famlia da UFMG; NESCON Faculdade
de Medicina e Escola de Enfermagem. Braslia: OPAS, 2000.
TAVARES, M Augusta. Os fios (in)visveis da Produo Capitalista:
informalidade e precarizao do trabalho. So Paulo: Cortez, 2004.
119

VASCONCELOS, Eduardo M. Complexidade e Pesquisa Interdisciplinar: Epistemologia e metodologia operativa. Petrpolis:

Vozes, 2002.
WORLD BANK. Investing in Health: world development indicators. World development report 1993. New York: Published for
the World Bank by Oxford University Press, 1993.

120

CAPTULO 4

Poltica de sade do trabalhador:

desafios histricos e
contemporneos
Jussara Maria Rosa Mendes
Dolores Sanches Wunsch
Paulo Antonio Barros Oliveira
1. Introduo

s avanos nos campos poltico e terico que dizem respeito sade do trabalhador tm contribudo para a
construo de bases legais e normativas, contendo diretrizes polticas de ateno e promoo da Sade do Trabalhador. Esse processo resultante da histrica disputa entre concepes e aes programticas.
Em que pese, ao longo de dcadas, a vasta produo do conhecimento cientfico, alianada com a luta social dos trabalhadores pelo direito e garantia de uma poltica para a sade, ainda
h muito para avanar. Recentemente, a denominada Poltica Nacional de Segurana e Sade no Trabalho PNSST , decreto de
novembro de 2011 e o decorrente Plano Nacional de Segurana e
Sade, de abril de 2012, contento as estratgias e aes para implementao da poltica, representam produtos desse embate histrico. Esses dois instrumentos legais so expresses dos desafios
e das controvrsias em torno da discusso da sade do trabalhador, sendo assim, necessrio examin-los de forma crtica e tica.
Este captulo tem como objetivo discorrer sobre Sade do
Trabalhador e suas mediaes histricas e contemporneas, relacionadas constituio de uma poltica na rea. Pretende evidenciar a construo, organizao e limites da atual poltica de
sade do trabalhador e do processo social em curso que envolve o
trabalho. Refere-se poltica de Sade do trabalhador no Brasil, a
ser implementada atravs do Plano Nacional de Segurana e Sade dos Trabalhadores, que, embora elaborada intersetorialmente,
ainda perpetua a histrica fragmentao entre as trs grandes polticas: sade, previdncia e trabalho.
Inicialmente, h uma breve contextualizao sobre o trabalho na atualidade, evidenciando os impactos sobre o trabalhador e sua sade. Identifica-se, dessa maneira, um cenrio repleto
de novas determinaes que exigem repensar os mecanismos de
123

proteo social do trabalhador. Para isso, as polticas sociais,

como meio de materializao da proteo social, necessitam
de entendimento em relao perspectiva de suas totalidades e
contradies histricas.
Nessa direo, busca-se apresentar a Poltica Nacional de
Sade e Segurana do Trabalhador (PNSST) e as especificidades
relacionadas a cada uma das polticas sociais que a compe, bem
como problematizar os desafios encontrados na efetivao das
polticas, em sintonia com o cenrio contemporneo que envolve
a sade e o trabalho.
2. Trabalho, acumulao capitalista e a sade do trabalhador
O desenvolvimento do capitalismo reproduz e amplia as
desigualdades sociais, as quais se refletem na realidade da sade,
impactando-a, bem como na proteo social dos trabalhadores.
As formas de organizao do trabalho e o papel secundrio que
o trabalhador ocupa no sistema produtivo, levam-no reificao
e fazem com que se torne descartvel e substituvel, de acordo
com a lgica da dinmica produtiva de acumulao flexvel. Esses
aspectos, que acentuam a no valorizao do trabalhador, conduzem a uma crescente invisibilidade das doenas e acidentes relacionados ao trabalho, assim como o no reconhecimento de que
o trabalho pode ser desencadeante do adoecimento.
A histria social do trabalho revela intrnseca relao com a
sade dos trabalhadores. Entretanto, o ocultamento dessa relao est representado pelas formas mais perversas de domnio do
capital sobre o trabalho.
O processo de acumulao capitalista indissocivel dos
modos de organizao do trabalho, movimento cujo contexto
contemporneo demonstra plenamente, caracterizado pela intensificao do trabalho, envolvimento dos trabalhadores, os quais
tm sua subjetividade capturada pelo capital, (ALVES, 2007) com
impacto no processo de pertencimento, enquanto classe social.
No sistema capitalista mundial, a configurao do trabalho
tem apresentado, em seus vrios ciclos, sistemas gerenciais com
evoluo crescente da produo, da qualificao profissional, do
ritmo de trabalho e da fragmentao do processo produtivo. O
contexto de precarizao, flexibilizao, trabalho parcial, polivalncia de funes, reduo dos postos de trabalho por unidade
produtiva, aceleramento no ritmo da produo e das aes, somado ao desemprego estrutural e implementao de novas tec124

nologias, com salrios em declnio e/ou instveis. Cada vez mais,

para manter a mesma renda, o trabalhador levado a trabalhar
mais e em diversos lugares. Ressaltam-se ainda outras questes
relacionadas precarizao dos contratos de trabalho: precariedade objetiva (contrato por prazo determinado, trabalho temporrio) e precariedade subjetiva. Esta to, ou mais, prejudicial
sade dos trabalhadores quanto aquela, ambas propiciando a instabilidade dos contextos tcnicos e organizacionais. Desse modo,
se constata a fragilidade das prestadoras de servio, que, nesse
sentido, de forma exacerbada, fazem os contratos com profissionais terceirizados. Tambm se verifica a responsabilizao dos assalariados, tornando-os compromissados com sobrevivncia das
empresas. Constitui momento predominante da atual produo
do capital a busca do envolvimento do trabalhador, enquanto
disposio intelectual-afetiva, com a lgica da valorizao do
capital, isto , para alm do fazer e do saber (ALVES, 2011).
Portanto, as atuais tcnicas gerenciais funcionam, simultaneamente, para incrementar o controle e para a intensificao do
trabalho (SELIGMANN-SILVA, 2011, p. 177).
Em relao aos processos de trabalho, observa-se que, nas
palavras de Marx, so fundamentalmente processos de produzir mais valia (MARX, 1980), sendo, nas relaes sociais de produo, determinantes do adoecimento dos trabalhadores. Diferentes processos de trabalho predominam e coexistem em meio
ao sistema de produo de bens e servios, sistema esse que se
alimenta de distintas formas de trabalho, cujas caractersticas de
precariedade esto associadas ao trabalho vivo e fora de trabalho como mercadoria, atingindo as diversas dimenses da vida
social (ALVES, 2007). O que se verifica uma ampliao da dominao do capital sobre o trabalho, resultando, dentre outros
agravos para o trabalhador, na produo de formas de desgaste
mental relacionados ao trabalho (SELIGMANN-SILVA, 2011).
Essas caractersticas atuais do estgio de desenvolvimento capitalista expem uma perversa dialtica na qual assim
como o capital torna suprfluas suas mercadorias, sem as
quais, entretanto no pode sobreviver, o mesmo capital torna suprflua sua mercadoria fora de trabalho, sem a qual
tambm no pode sobreviver (ANTUNES, 2005, p. 28,). Constata-se, portanto, que amplas parcelas da classe trabalhadora
se encontram expostas e disposio das idiossincrasias do
capital (ALVES, 2010).
125

Os contrastes sociais, determinados pelas mudanas no capitalismo contemporneo, vo assumindo contornos marcados
pela precarizao e flexibilizao crescente das condies e das
relaes de trabalho. Essa situao arrasta o produto das lutas
sociais dos trabalhadores, os direitos sociais e, ainda, influencia
no desmantelamento de conquistas sociais adquiridas ao longo
da histria brasileira (BEHRING, 1998).
Constata-se que o perfil epidemiolgico de adoecimento
dos trabalhadores tambm expressa as transformaes na organizao do trabalho. Assim, o aumento da incidncia e da prevalncia de doenas relacionadas ao trabalho, como as Leses por
Esforos Repetitivos (LER) ou os Distrbios Osteomusculares
Relacionados ao Trabalho (DORT), que respondem por cerca
de 80% dos casos atendidos nos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador CEREST. Ademais, h adoecimentos mal
caracterizados, entre eles os relacionados ao estresse, fadiga
fsica e mental e outras expresses de sofrimento relacionadas
atividade laboral. Como agravante, observa-se que essas novas formas de adoecimento convivem, no pas, com as doenas
profissionais clssicas como a surdez ocupacional, a silicose, as
intoxicaes por metais pesados e por agrotxicos, entre outras
(Ministrio da Sade, 2006).
Os agravos que incidem sobre a sade do trabalhador se
redimensionam, visualizados na elevao do nmero de adoecimentos relacionados atividade exercida e ao afastamento
profissional. Portanto, o reconhecimento do processo de sade-doena e trabalho exige, cada vez mais, compreender como
tm se dado os modos de produzir e os modos de acumular na
sociedade capitalista.
A Sade e o Trabalho, como categorias centrais compartilhadas por todos os segmentos sociais, se constituem em categorias
estruturantes do ser humano. Adquirem, ento, novos significados e agravantes, reflexo das mudanas na matriz produtiva e das
consequentes formas de organizao do trabalho, bem como da
implementao das polticas neoliberais, na dcada de 80, do sculo XX. Sem que se possa ainda precisar, de maneira mais efetiva,
as repercusses desse contexto, em longo prazo, necessrio repensar e unificar aes e estratgias, a partir do desenvolvimento
de processos sociais. Sendo assim, a mobilizao, a conscincia, a
organizao e a participao coletiva so os elementos essenciais
para que se possa fazer esse enfrentamento.
126

3. A Poltica de Sade do Trabalhador: mediaes histricas

e contemporneas
A denominao Sade do Trabalhador traz em si as contradies engendradas na relao capital e trabalho e no reconhecimento do trabalhador como sujeito poltico. Representa, assim, o
esgotamento de um modelo hegemnico que perdurou durante
sculos, circunscrito em um arcabouo legal e conservador que reconhecia um risco socialmente aceitvel e indenizvel lgica do
capital dos acidentes de trabalho (MENDES e WUNSCH, 2011).
Os avanos cientficos, no campo da sade, relacionados ao trabalho tm contribudo para a superao desses modelos arcaicos.
Entretanto, se observa que, historicamente, as politicas sociais, enquanto respostas s contradies capital-trabalho, podem ser compreendidas como conquistas dos trabalhadores, ao
mesmo tempo em que se configuram em modelos que atendem ao
processo de acumulao. Portanto, referir-se s Polticas Sociais
significa falar em proteo social, representada por um conjunto
de aes que se constituem em mediaes essenciais que visam
a concretizar direitos, bem como se constituir num mecanismo
que d visibilidade s insuficincias das condies de reproduo social na sociedade capitalista. A institucionalizao desses
direitos oscila entre a acessibilidade universal e parcial, entre a
seguridade e o seguro social, prevalecendo a lgica do vnculo individual, em detrimento das mltiplas situaes e necessidades
coletivas de acesso garantia social de direitos. O assalariamento,
como condutor do acesso aos direitos dos trabalhadores, levou a
uma forma de cidadania regulada, ou seja, todos os direitos estavam condicionados insero formal no mercado de trabalho.
Destaca-se que as polticas de previdncia, sade e trabalho
configuram-se, enquanto sistema de proteo social, voltadas
sade do trabalhador.
Para discorrer sobre a atual poltica de sade do trabalhador, faz-se necessria uma incurso para ver como, historicamente, vem ocorrendo esse processo. Dessa forma, pode-se observar
a relao entre a organizao do trabalho e a concepo de risco
indenizvel, ou seja, de que o acidente de trabalho passvel de
indenizao, em detrimento das reais causas de riscos a que os
trabalhadores esto expostos. Os seguros sociais, se, de um lado,
representaram conquistas para a classe trabalhadora, de outro
lado permitiram pagar os estragos, sem recriminar os erros. Vse, pois, que o conceito de risco suplantava o conceito de erro,
127

no que se refere ao acidente de trabalho. Ao mesmo tempo em que

a culpa dos empregadores no era questionada, exoneravam-se os
responsveis, uma vez que os trabalhadores estavam assegurados.
Esse carter indenizatrio, de ressarcimento, contribuiu para que os
riscos sobre a sade do trabalhador fossem socialmente aceitveis.
No Brasil, a previdncia social se constituiu no ncleo central do sistema de proteo social ao longo do sculo XX, guiando-se pelo trabalho assalariado e incorporando, lentamente, outros segmentos de trabalhadores, mantendo a contratualidade.
As demandas de proteo social, resultantes das alteraes que
emergem do cenrio contemporneo do trabalho, no foram integradas pela previdncia social, formando-se uma imensa lacuna no mbito da proteo social dos trabalhadores, ocasionando
uma fonte de clivagem social (BOSCHETTI, 2008) entre os trabalhadores que contribuem e os que no conseguem contribuir.
No que se refere Poltica de Sade, predominou o modelo
assistencial-previdencirio. O atendimento populao sem vnculos trabalhistas formais, at o final da dcada de oitenta, baseava-se no modelo assistencial de proteo social e, para os trabalhadores do mercado formal, o de seguro social (FLEURY, 2009).
Na realidade, nesse perodo, manteve-se ou mesmo ampliou-se o
fosso entre os trabalhadores e os considerados no trabalhadores, os que tinham direitos e os que no tinham direitos, sendo
possvel, ainda, afirmar que a centralidade do modelo biolgico
pouco reconhecia a multicausalidade do processo de sade-doena e, principalmente, na particularidade da sade do trabalhador.
Com a reforma sanitria promovida ao final da dcada de 80,
possibilita-se a universalizao do acesso sade, embora tenha
havido longo caminho para sua consolidao. Passados mais de 20
anos da regulamentao da Lei Orgnica da Sade 8.080/90 e mais
de 30 anos das experincias implementadas na rede pblica de servios de sade, o SUS ainda no incorporou, de forma efetiva, em
suas concepes, paradigmas e aes, o lugar que o trabalho ocupa
na vida dos indivduos e suas relaes com o espao socioambiental, ou seja: o papel do trabalho na determinao do processo de
sade/doena dos trabalhadores diretamente envolvidos nas atividades produtivas, da populao em geral e dos impactos ambientais
que essas atividades produzem (DIAS, HOEFEL, 2005).
A poltica de Sade do Trabalhador, no Brasil, sempre esteve
sob a responsabilidade ora do Ministrio do Trabalho, ora do Ministrio do Trabalho e da Previdncia Social, pois estes minist128

rios mudaram de configurao nas ltimas dcadas. As primeiras

medidas de cunho oficial relacionadas ao trabalho e que dizem
respeito s doenas ocasionadas pela atividade profissional surgiram na dcada de 30, com uma estrutura frgil, estabilizando-se,
em maio de 1943, ao ter como referncia a Consolidao das Leis
do Trabalho CLT. A partir de ento, adquire caractersticas que
se mantiveram quase que invariveis at a atualidade.
A maior alterao sofrida por essa poltica, durante essas
ltimas oito dcadas, deu-se em meados do perodo da ditadura militar, no final dos anos 70. A modificao ocorreu devido
ao grande nmero de acidentes do trabalho, que acompanhou o
milagre econmico e foi como uma resposta burocrtico-administrativa poca. O Brasil era apontado como campeo mundial
de acidentes do trabalho, e o governo sofria presses internas e
externas para tentar modificar aquele quadro.
Fruto de um esforo poltico concentrado, a CLT foi modificada, em dezembro de 1977, em seu Captulo 5, que trata da Sade e Segurana no Trabalho, com poucos meses de tramitao no
Congresso. A seguir, apenas seis meses depois, foi editada uma longa e complexa Portaria Ministerial implantando, pela primeira vez,
um arcabouo jurdico unificado para o controle das questes de
segurana e sade do trabalhador no interior das empresas. Uma
extensa normatizao infralegal e novos regramentos foram consolidados em um nico documento, a Portaria 3214, de junho de
1978, vigente at os dias de hoje. No ano seguinte, 1979, a Fiscalizao do Trabalho foi reestruturada e ocorreu o ingresso, em todo o
Pas, de Mdicos do Trabalho, no quadro geral da Inspeo Federal
do Trabalho. Tal situao continuou sendo implementada e, no
ano de 1984, foi realizado um concurso nacional, promovendo, em
todos os Estados da Federao, a admisso de um grande nmero
de Mdicos e Engenheiros do Trabalho.
Fruto de uma organizao politica institucional do final da
Ditadura Militar, contraditoriamente ao que acontecia com outras polticas sociais, o Brasil teve uma poltica de Governo para
a rea, que conseguiu se expressar em recursos no oramento federal, em campanhas nacionais de combate ao acidente do trabalho e em incremento de recursos humanos qualificados para
uma rea especfica de SST. Visava desse modo, a agir na fonte das
causas dos acidentes, para alm do quadro de Peritos Previdencirios e de cirurgies traumatologistas, que sempre agiram nas
consequncias e sobre o corpo dos acidentados.
129

No Brasil, em que pese alguns avanos no campo institucional, se pode observar que, por muitas dcadas, as aes programticas das polticas sociais estiveram e continuam, na sua maioria, voltadas para situaes de riscos sociais, sendo estruturadas atravs
do assalariamento. Parte dessa tica comea a mudar, a partir da
dcada de 80 do sculo XX, nos rastros da Reforma Sanitria do
Brasil, quando a Sade do Trabalhador ganhou maior visibilidade.
Ainda h questes para serem efetivadas, mas preciso reconhecer
que, em 20 anos, houve avanos significativos. Destaca-se, como j
mencionado, fundamentalmente no campo da sade: a evoluo
do conceito de sade, em que o trabalho representa frao importante dentro dos determinantes sociais do adoecimento; a incorporao da sade do trabalhador na vigilncia e na sade pblica; e
suas premissas de promoo, preveno e vigilncia.
No Ministrio do Trabalho, mais do que um mecanismo
fiscalizador, ocorreu, nos anos 90, a incorporao dos trabalhadores e empregadores na formulao de normas e de polticas
propositivas de melhoria das condies de trabalho. No mesmo
perodo, houve a ampliao legal do rol de doenas relacionadas
ao trabalho pela Previdncia.
Desse modo observa-se que, a partir da promulgao da
Constituio Federal de 1988, leis, portarias e decretos federais,
estaduais e municipais vm sendo publicados, estabelecendo e
definindo finalidades, diretrizes, princpios, aes, competncias
e servios que contemplam a sade do trabalhador na rea da
Sade, da Previdncia Social e do Trabalho.
As grandes carncias, nas trs reas de governo sade, previdncia e trabalho na atualidade, continuam justamente nas
aes dissociadas, o que no contribuiu para o enfrentamento
conjunto dos males advindos do desenvolvimento capitalista e
da voraz necessidade de acumulao nesse sistema econmico.
Essa breve contextualizao evidencia que as polticas voltadas sade do trabalhador, historicamente, se apresentaram
fragmentadas e, ao mesmo tempo, focalizadas. As concepes e
aes programticas das polticas sociais contriburam para culpabilizar os trabalhadores e as circunstncias que envolviam as
condies de trabalho, renda, adoecimento. Portanto, a ausncia
do reconhecimento da dimenso social, combinada com a individualizao dos sujeitos, fez com que, retrogradamente, se mantivessem perspectivas conservadoras. O embate, presente no debate
poltico e cientfico, foi fortemente marcado por posies, muitas
130

vezes antagnicas, retardando a construo de uma poltica de

sade do trabalhador e, ao mesmo tempo, impedindo avanos
mais significativos.
3.1 A Poltica Nacional de Sade do Trabalhador
O debate articulado em torno da sade do trabalhador deu
origem proposta de Poltica Nacional de Sade do Trabalhador PNST , que incorporou importantes proposies e contemplou os papis a serem desempenhados pelos Ministrios da
Sade, da Previdncia Social e do Trabalho. H de se considerar,
ainda, divergncias constantes, as quais representam questes
de concepo travestidas, por vezes, de terminologias que, na
sua essncia, ocultam histricas tenses entre as reas da Sade,
da Previdncia e do Trabalho (Mendes e Wunsch, 2011). No seu
mago, a poltica atendeu, assim, ao intento de ampliao das
aes de promoo e proteo Segurana e Sade do Trabalhador SST , resultando em uma maior abrangncia da cobertura dos trabalhadores, no equilbrio de normas e na conexo
de aes; na precedncia da preveno sobre a reparao; na estruturao de uma rede integrada em SST; na reestruturao da
formao em SST; e na promoo de uma agenda integrada de
estudos e investigao em SST (LACAZ, 2010).
O esforo de construo de uma poltica para a rea se prolongou por mais de 20 anos, desde a primeira Conferncia Nacional de
Sade do Trabalhador, ocorrida em 1986, no bojo da reforma sanitria. Naquele momento, a proposta de uma politica de sade e
segurana dos trabalhadores aparece como um dos temas centrais,
sendo recorrente na II Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador, em 1994 (BRASIL, 2006). A formulao inicial deu-se atravs da Portaria 800,de 2005, uma Poltica Nacional de Segurana e
Sade do Trabalhador PNSST , antecedendo a III Conferncia
Nacional de Sade do Trabalhador, ocorrida em 2006. Como referido no incio deste captulo, a poltica foi formalizada pelo decreto
presidencial, apenas em novembro de 2011, intitulada Poltica Nacional de Segurana e Sade do Trabalhador PNSST , viabilizando, efetivamente, as aes propostas na portaria. Em abril de 2012,
foi lanado o Plano Nacional de Segurana e Sade do Trabalhador, detalhando objetivos e estratgias de ao (BRASIL, 2012).
Assenta-se a PNSST nos princpios da universalidade, da preveno, na precedncia das aes de promoo, proteo e preveno da assistncia, reabilitao e reparao, bem como no dilogo
131

social e na integralidade. E, dentre suas diretrizes, destaca-se a incluso de todos os trabalhadores brasileiros no sistema nacional de
promoo e proteo da sade (BRASIL,2011). Constitui-se, desse
modo, em importante desafio governamental, tendo em conta as
diferentes formas de insero dos trabalhadores no mercado de
trabalho e a desproteo daqueles sem vnculo formal de trabalho.
A PNSST define as responsabilidades dos Ministrios do
Trabalho e Emprego, do Ministrio da Sade e do Ministrio da
Previdncia Social, no mbito de suas competncias, sem inovaes substanciais. Assim, para a sade, a prestao da assistncia
e realizao da vigilncia; para a previdncia, a concesso dos benefcios por incapacidade e estabelecimento do nexo epidemiolgico presumido; para o trabalho, inspeo em ambientes de trabalho e elaborao de normas regulamentadoras. Sumariamente,
so essas as responsabilidades que devem ser garantidas. Entretanto, o que se observa a omisso, no Decreto 7.602, quanto
intersetorialidade das aes, visando assegurar o princpio da
integralidade. So desafios que se colocam na perspectiva de uma
atuao conjunta, de superao das fragmentaes histricas.
Uma outra definio importante diz respeito reviso peridica da listagem oficial das doenas relacionadas ao trabalho, que
caber, daqui para a frente, ao Ministrio da Sade. At ento estas revises, embora com a participao do Ministrio da Sade,
passavam por aval da Previdncia
Na Gesto, a PNSST, incorpora o conceito tripartite que o
Ministrio do Trabalho utiliza h duas dcadas, constituindo
paritariamente uma Comisso Tripartite de Sade e Segurana
no Trabalho CTSST. A esta Comisso est sujeito um Comit
Executivo constitudo pelos trs ministrios histricos da rea.
Em relao s legislaes trabalhista, previdenciria e sanitria, ainda faltam medidas que as encaminhem para a harmonizao, conforme um dos objetivos do Plano Nacional de Segurana
e Sade do Trabalhador.
Outro aspecto que se apresenta como desafio para as trs
reas responsveis, est na extenso da cobertura ao trabalhador
do mercado informal. Representando parcela significativa de trabalhadores, muitos deles j estiveram inseridos no mercado de
trabalho formal, s vezes por longo perodo. No entanto, ao adoecerem, passam a ser descartveis, pois no esto mais contribuindo para a Previdncia. Tornam-se, ento, seres invisveis para a
Previdncia Social e para o Trabalho.
132

Como forma de pensar as trs grandes reas constitutivas da

poltica da Sade dos Trabalhadores a previdncia social, a sade
e o trabalho , faz-se, a seguir, um detalhamento das polticas, levantando-se algumas problematizaes acerca das suas estruturas,
atribuies e desafios, pautando a discusso nos entraves que impedem a efetiva concretizao dos direitos sociais dos trabalhadores.
3.1.1 A Previdncia Social e a Sade do Trabalhador
A Previdncia Social, como seguradora social voltada para o
trabalho assalariado e de quem contribui, tem como funo bsica na PNSST, atravs do Instituto Nacional de Seguro Social
INSS , avaliar a incapacidade laborativa para fins de concesso
de benefcios previdencirios e a implementao do Nexo Tcnico Epidemiolgico Previdencirio o NTEP1.
O NTEP se constitui em um importante instrumento para o
enfrentamento da subnotificao das doenas e acidentes de trabalho (MACHADO, 2010, SANTANA, 2010). Entretanto, o que se
tem observado ainda uma baixa concesso dos benefcios por incapacidade relacionados aos acidentes e doenas que dizem respeito
ao trabalho. O percentual de auxlios-doena concedidos como benefcio previdencirio de ordem acidentria representa, aproximadamente, 16% do total de benefcios desta espcie (BRASIL, 2012).
No que se refere ao reconhecimento do nexo do acidente/
adoecimento com o trabalho, o NTEP, em 2011, foi responsvel
pelo reconhecimento de 32% dos acidentes e doenas relacionadas ao trabalho, do total de acidentes do trabalho registrados na
previdncia social (BRASIL, 2011). Esses acidentes, na ausncia
de tal instrumento, seriam, factualmente, tidos como doenas
no relacionadas ao trabalho. Todavia, no Brasil, se relacionado
com os dados referidos sobre auxlio-doena e a centralidade do
trabalho como fator de vnculo previdencirio, ainda muito expressiva a subnoticao das doenas relacionadas ao trabalho.
importante registrar que estudos recentes sobre o NTEP
indicam fragilidades na sua implementao e operacionalizao,
relacionadas, dentre outros fatores, s iniquidades no acesso ao
direito, sejam elas regionais, urbano-rurais ou pautadas por dife1 A Previdncia Social introduziu, em 2007, o Nexo Tcnico Epidemiolgico Previdencirio NTEP. Este parte do cruzamento das informaes de cdigo da Classificao Internacional de Doenas CID-10 e de cdigo da Classificao Nacional de
Atividade Econmica CNAE , apontandoa existncia de uma relao entre a leso
ou agravo e a atividade desenvolvida pelo trabalhador (BRASIL, 2011).

133

rena de sexo (MACHADO, 2010). Assim, observa-se a ausncia

do compartilhamento dos bancos de dados do INSS com todas
as instituies da rea de sade do trabalhador, para a utilizao
integrada das informaes, bem como a atualizao peridica da
lista de doenas relacionadas ao trabalho (SOUZA, 2010).
Outro aspecto que envolve os benefcios por incapacidade
e do NTEP diz respeito ao ncleo central do debate acerca dos
direitos de proteo social, vinculado ao trabalho assalariado,
excluindo, dessa forma, uma grande parcela de trabalhadores
contribuintes da previdncia social do estabelecimento do nexocausal com o trabalho.
H de se considerar, ainda, os critrios de avaliao relacionados percia mdica previdenciria, ao caracterizar doenas e averiguar acidentes de trabalho, assim como os critrios de incapacidade, tendo em conta as mudanas no chamado mundo do trabalho.
Observa-se que pouco se tem levado em conta a dificuldade de absoro pelo mercado dos profissionais que adoecem e se afastam
de sua atividade. Como consequncia, muitos desses trabalhadores
dificilmente voltam a se incluir no mercado de trabalho, quer pelo
estigma de terem sido um encostado, quer pela reduo da capacidade til, tornando-se dispensveis face racionalidade produtiva
capitalista, que exige um perfil de trabalhador plenamente saudvel.
Outra dimenso dessa realidade verificada ao examinar-se
o modelo de reabilitao profissional, no mbito da previdncia
social. Para Wunsch (2012), a reabilitao profissional constitui-se
em verdadeiro paradoxo em relao sade do trabalhador. Refere
a autora que o contexto em que se situa o trabalho que define, potencialmente, a efetiva capacidade e\ou incapacidade laboral do
trabalhador, uma vez que essa condio se agrava, devido s situaes de acidentes e adoecimentos por que so acometidos os profissionais. Esta efetiva capacidade tambm dada pelo contexto previdencirio e o lugar dado ao servio de reabilitao profissional da
Previdncia Social, como a porta de sada do seguro social, uma
vez que esse servio, na maioria das situaes, concebe o trabalhador como um segurado apto para reinserir-se profissionalmente.
Pode-se referir como uma crtica completa ausncia, no
PNSST, de propostas de discusso com vistas a promover mudanas no atual modelo de reabilitao profissional previdencirio e seu plano de ao.
Por fim, aponta-se para a necessidade de uma ampla discusso sobre a Sade do Trabalhador na previdncia social, para que
134

se possa refletir sobre concepes e prticas historicamente presentes e caminhar por mudanas estruturais e aes integradas
com as demais polticas da rea da sade do trabalhador.
3.1.2 O Sistema nico de Sade e a Sade do Trabalhador
A Poltica de Sade e o Sistema nico de Sade (SUS), no
Brasil, integram a Seguridade Social como um direito universal.
Nesse sentido, a ateno sade dos trabalhadores se distingue por lidar diretamente com a complexidade e a dinamicidade das mudanas no processo produtivo, que definem constantemente um perfil para a classe trabalhadora (DIAS, 1994). So
considerados trabalhadores, homens e mulheres que exercem atividades para seu prprio sustento e ou de seus dependentes, qualquer que seja a forma de insero no mercado de trabalho, nos
setores formal e informal da economia (DIAS, HOEFEL, 2005).
As aes no mbito da Sade dos Trabalhadores, a partir da
Constituio de 1988 e de sua regulamentao pela Lei Orgnica
da Sade, em 1990, possibilitaram a implementao da rede de
servios do SUS. O Pacto pela Sade e em Defesa do SUS (BRASIL,
20062) orienta essas aes. Assim, define como prioridade a consolidao da ateno bsica de sade, como eixo ordenador das
redes de ateno sade do SUS, que devem ser financiadas pelas
trs esferas de gesto do SUS, para atender s necessidades de sade da populao e conseguir a equidade social (DIAS, HOEFEL,
2005). Porm muitos so os desafios para superar a fragmentao das polticas e programas de sade, por meio da organizao
de uma rede regionalizada e hierarquizada de aes e servios e
da qualificao da gesto. O principal desafio a incorporao de
metas e de indicadores de Sade do Trabalhador, no processo de
pactuao entre estados e municpios. Esses indicadores incluem
dados demogrficos e do perfil produtivo; da morbi-mortalidade
por acidentes e doenas relacionadas ao trabalho; prticas de educao em sade; capacitao profissional, entre outras medidas.
No modelo de SUS proposto pelo Pacto de Gesto, a centralidade da construo do sistema de ateno a ateno bsica.
Esta no mais referida como porta de entrada do Sistema, mas
2 A Portaria n 399 de 22 de fevereiro de 2006 um documento pactuado pelo
Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS) e Conselho Nacional de Secretrios Estaduais (CONASS). Foi aprovado
pela Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e pelo Conselho Nacional de Sade
(CNS), no incio de 2006 (BRASIL, 2006).

135

como suporte tcnico e cientfico e como ncleo irradiadore da

cultura da centralidade do trabalho e da produo social das doenas no SUS. Em relatrio tcnico-cientfico de 2010, Dias ressalta que ocorreram muitas mudanas que repercutiram diretamente sobre a organizao da ateno Sade do Trabalhador,
prescrita pela RENAST, com foco nos Centros de Referncia em
Sade do Trabalhador (CEREST) (Dias, 2010, p. 43).
Neste sentido, a organizao e o planejamento da poltica de
sade se orientam pela adoo de estratgias que estejam em consonncia com esta premissa, na qual o fortalecimento da Ateno
Primria Sade (APS) se torna central. A Ateno Primria
Sade (APS) o primeiro nvel de assistncia dentro do sistema
de sade, caracterizando-se, principalmente, pela continuidade
e integralidade da ateno, alm da coordenao da assistncia
dentro do prprio sistema, da orientao familiar e comunitria
das aes e da participao da comunidade. A partir da transformao desta prtica assistencial, a prtica da APS orienta-se pela
abordagem do processo sade-doena centrada na promoo da
sade, na preveno e no diagnstico precoce das doenas (STARFIELD, 1992; BRASIL, 2006).
Caracteriza-se, ento, a APS, pelo conjunto de intervenes
de sade, no mbito individual e coletivo, abrangendo atividades
de promoo, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao.
desenvolvida por meio de prticas gerenciais e sanitrias, democrticas e participativas, que privilegiam o trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios (territrio-processo) delimitados.
Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que
devem resolver os problemas de sade de maior frequncia e relevncia das populaes, sendo considerado o contato preferencial
dos usurios com o sistema de sade (DIAS, HOEFEL, 2005).
Em 2012, o Ministrio da Sade instituiu a Poltica Nacional
de Sade do Trabalhador e da Trabalhadora, atravs da Portaria
n 1.823, documento que vem ratificar aes e servios desenvolvidos no Sistema nico de Sade (SUS), na rea de Sade do Trabalhador. Desse modo, aps muitos anos de reivindicaes, debates e lutas travadas por movimentos sociais, profissionais de sade
e instituies, formaliza-se, por meio dessa Poltica, a ampliao da
insero da sade do trabalhador no SUS. Alm disso, pautado o
trabalho escravo e infantil, assinalando situaes que devem receber a ateno dos profissionais de sade. Tambm h de se insistir
na necessria incorporao da categoria trabalho como determi136

nante do processo sade-doena, a fim de assegurar que a situao do trabalho dos usurios do SUS seja identificada em todas
as aes e servios, assim como suas possveis consequncias para
a sade, considerando-as nas anlises e intervenes em sade em
seus diferentes nveis de atuao. Um dos eixos adotados, partindo
dessa perspectiva de anlise, pretende identificar os fatores que tm
dificultado a concretizao desses objetivos, no desconsiderando
as dificuldades intrnsecas implantao do SUS, mas focalizando
a emergncia do processo de reestruturao produtiva que altera a
configurao do trabalho e das relaes de produo.
Outro aspecto diretamente associado s mudanas na organizao do trabalho e aos agravos produzidos na sade do trabalhador encontra-se na necessria reviso e atualizao do rol de doenas relacionadas com o trabalho, conforme j apontado, atribuio
da Sade na Poltica Nacional de Sade do trabalhador.
Portanto, para pensar a Sade do trabalhador, contemplando seus diferentes condicionantes do processo de sade e doena, necessrio examinar todos os aspectos relacionados sade,
desde a sua organizao na sociedade e no trabalho, a fim de compreender a realidade em que est inserida, sob uma perspectiva de
sujeitos coletivos, que se conhecem e reconhecem historicamente
(MENDES, 2003). Isto significa entender a sade de forma global, nos aspectos individuais e coletivos, polticos, econmicos,
sociais, culturais e histricos que interferem e definem sua existncia. A sade no trabalho faz parte de uma histria, ao mesmo
tempo individual e coletiva, que se constri na articulao entre a
organizao social da produo econmica e os homens e mulheres no trabalho (THBAUD-MONY, 1999).
3.1.3 O Trabalho: A Inspeo Federal do Trabalho e a Sade do Trabalhador
Na esfera das polticas pblicas relacionadas fiscalizao
das condies de trabalho, a implementao da Poltica Nacional
de Sade do Trabalhador, pelo Ministrio do Trabalho e Emprego TEM , tem se dado em um ritmo mais lento. As atribuies
da inspeo do trabalho, em ambientes laborais, so definidas
pela Constituio como responsabilidade exclusiva da Unio (art.
21, XXIV, organizar, manter e executar a inspeo do trabalho)
e estas competncias esto confirmadas na Conveno n 81 da
Organizao Internacional do Trabalho OIT , da qual o Brasil
signatrio, na Legislao (Decreto-Lei 5452/ 43 e Lei 8.028) e
137

Decretos que a regulamentam (Decreto 4552/2002 e 7602/2011).

Embora essas atribuies no sejam mais questionadas nos dias
atuais, ainda assim o Governo Federal tem alocado pouca fora
poltica para os exerccios das mesmas pela Auditoria Federal.
O locus da sade e segurana do trabalho SST no Ministrio do Trabalho e Emprego deixou de pertencer estrutura organizacional de uma Secretaria Ministerial, para fazer parte de um
Departamento, deslocado no emaranhado de uma grande estrutura burocrtica. Os recursos oramentrios definidos tm sido
menores do que em relao ao que eram no tempo em que faziam
parte de uma secretaria.
Quanto ao pessoal envolvido, por caractersticas muito especiais de ausncia de rotatividade e bom nvel salarial de seus tcnicos, aliadas a uma poltica de quase uma dcada de incentivo institucional educao continuada de seus quadros, consegue-se hoje
manter um elevado padro tcnico, mas preciso, urgentemente,
desarmar-se de um corporativismo inconsequente e passar a interagir de forma articulada com os demais parceiros institucionais.
preciso que se volte a ter polticas claras e inequvocas de auditoria em SST, superando a realidade de hoje, em que a ao centrada
em SST realizada apenas por algumas pessoas. Por exemplo, dos
mais de dez projetos nacionais de fiscalizao em SST, do final
dos anos 90, incluindo mercrio, benzeno, construo civil, portos, entre tantos outros, no ano de 2012, para o Governo Federal,
restava apenas uma prioridade nacional em SST: a anlise de acidentes. Esta situao contraditria com a histria da instituio
e com as leis vigentes, mas at hoje nenhuma autoridade federal
veio a pblico para esclarecer sobre a falta de crdito poltico s
aes do MTE, por parte das ltimas administraes.
Outro item que sofreu reduo foi o da participao da sociedade no planejamento das aes fiscais do MTE. At o incio dos
anos 2000, as diretrizes anuais de todo o planejamento das aes
de SST do Ministrio do Trabalho eram geradas em reunies, com
a participao de trabalhadores, servidores do MTE e empregadores, de forma paritria, fazendo uso de dados do IBGE, Previdncia,
SUS, entre outras fontes. Este espao de articulao do MTE com
a sociedade perdeu-se no incio de nova administrao, em 2003.
No campo da regulao pblica e coletiva, tem-se ainda o
surgimento, nos ltimos anos, como agente importante, do Ministrio Pblico do Trabalho (MPT). Suas aes so fatores de
inquestionvel movimentao positiva das foras que pretendem
138

a melhoria das condies de trabalho no Pas. Embora ainda incipiente e com reduzidos quadros tcnicos de apoio, estando centrado em pequena quantidade de Peritos Mdicos e Engenheiros
de seus quadros, tem se valido da articulao com a Auditoria
Fiscal do Trabalho e dos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador dos Municpios e dos Estados, para implementar suas
aes no diagnstico das situaes de trabalho. Embora a via judicial sempre seja penosa e muito demorada, o MPT tem conseguido grandes avanos com a assinatura de Termos de Ajuste de
Conduta (TAC), forma mais rpida de atendimento, pelas empresas, na adequao de suas desconformidades aos preceitos legais.
Consideraes finais
Os principais embates e desafios de uma poltica de sade
para o trabalhador sinalizam o crescimento poltico e tcnico da
rea e, ao mesmo tempo, apontam para a necessidade de respostas cada vez mais qualificadas no mbito das polticas sociais. No
que diz respeito ao papel do Estado, na conduo dessas questes, pressupe-se a existncia de um conjunto de medidas que
devem ser inseridas nas aes governamentais, de forma ampla e
articulada. Tambm se requer a realizao de parcerias com outros segmentos governamentais, pois, alm dos Ministrios da
Previdncia, da Sade e do Trabalho, deve articular-se com a rea
do desenvolvimento econmico, agricultura, meio ambiente, cincia e tecnologia, entre outras.
Para exemplificar, ressalta-se a necessidade de melhorias e
modernizao no maquinrio do parque fabril com a criao de
linhas de crdito especficas pelo Banco Nacional de Desenvolvimento Social. Ou, ainda, instigar a busca de investimento em pesquisas pela FINEP e CNPq, que se relacionem a e incrementem
processos produtivos seguros.
Assim, um dos grandes desafios, nessa rea, continua sendo
a necessidade de articulao entre rgos governamentais, integrando aes, para que avancem em termos de alcance e efetividade. E a garantia da integralidade nas aes parece ser o eixo central
a ser perseguido. Mas no h como falar em integralidade sem
mudanas estruturais, nas diferentes instncias responsveis pela
efetivao da poltica nacional de sade do trabalhador. Nesse
sentido, tomam-se como exemplo a vigilncia na rea da sade do
trabalhador, pois as atividades nesse campo tm demostrado que
as iniciativas de aes integradas so muito incipientes, ou seja,
139

o conhecimento setorializado de informaes epidemiolgicas e

dos agravos relacionados ao trabalho no so compartilhados, realidade essa que abranda a vigilncia em sade do trabalho, ao invs de fortalec-la como uma das principais diretrizes da poltica.
Outro aspecto importante e fundamental encontra-se na
formao permanente dos trabalhadores das trs reas. O enfoque na formao, alm de uma necessidade tica, possibilita a
sintonia com os avanos cientficos e tericos para o atendimento das demandas emergentes na rea da sade do trabalhador.
Alm disso, proporciona a superao de prticas conservadoras e
a inovao no mbito da ateno, vigilncia e promoo da sade.
Tambm como um desafio relevante, identifica-se o papel
da organizao dos trabalhadores na construo e efetivao da
poltica de sade do trabalhador. Nesse sentido, verifica-se que
os sindicatos, na atualidade, tm recebido, cotidianamente, um
nmero cada vez mais expressivo de trabalhadores que adoecem
e tm seus direitos negados. Muitas entidades de trabalhadores
vm buscando estratgias coletivas para o atendimento e defesa
dos vitimados, promovendo uma ao poltica, de proteo aos
direitos do trabalhador. Aponta-se, ainda, para as formas de controle social das polticas sociais, cujas aes esto voltadas sade do trabalhador, requerendo o compromisso das entidades que
compe os diferentes conselhos de direitos com a efetivao de
mudanas de natureza estrutural, para que as relaes avancem,
internamente e intersetorialmente.
As Universidades representam papel de destaque, uma vez
que contribuem para a formao dos profissionais que atuaro
na rea da sade do trabalhador. Sendo assim, h necessidade de
requerer mudanas nas bases curriculares, bem como proporcionar uma formao com maior compromisso tico e poltico.
Dessa maneira, as medidas e proposies apontadas como
parte do debate e as problematizaes aqui assinaladas sobre
a poltica de sade do trabalhador tm como objetivo a defesa
da sade do trabalhador, bem como, consequentemente, contribuir para o enfrentamento da voraz apropriao do trabalho
e da sade do trabalhador, em tempos em que a acumulao
capitalista se intensifica.

140

Referncias
ALVES, Giovani. Dimenses da reestruturao produtiva: ensaio
de sociologia do trabalho. 2.ed. Londrina: Prxis, 2007.
______. O Novo (e precrio) mundo do trabalho: reestruturao
produtiva e crise do sindicalismo. 1. Reimpresso. So Paulo: Boitempo, 2005.
______. Trabalho e Subjetividade: o esprito do toyotismo na
era do capitalismo manipulatrio. So Paulo: Boitempo, 2011.
ANTUNES, R. O caracol e a sua concha: ensaios sobre a nova
morfologia do trabalho. So Paulo: Boitempo, 2005.
BEHRING, E. R. . Poltica Social no Capitalismo Tardio. 1. ed.
So Paulo: Cortez, 1998.
BOSCHETTI, Ivanete. Seguridade Social e Trabalho: paradoxos
na construo das Polticas de Previdncia e Assistncia Social no
Brasil. Braslia: Letras Livres e Editora da UnB, 2008.
BRASIL. Anurio Estatstico da Previdncia Social/Ministrio da
Previdncia Social, Empresa de Tecnologia e Informaes da Previdncia Social, 2012. Disponvel em: <http://www.previdncia.
gov.br>. Acesso em: fev. 2013.
______. Ministrio da Previdncia Social. Anurio Estatstico
da Previdncia Social. Disponvel em: <http://www.previdncia.gov.
br>. Acesso em: fev. 2013.
______. Decreto 7602, de 7 de novembro de 2011 Poltica Nacional de Segurana e Sade no Trabalho PNSST. Disponvel em:
<http://www.previdncia.gov.br>. Acesso em: fev. 2013.
______. Relatrio da 3 Conferncia Nacional da Sade do Trabalhador, In: Ministrio da Sade, 2006.
______. Ministrio da Sade. Lei 8080 de 19 de setembro de
1990: Dispe sobre o Sistema nico de Sade. Disponvel em:
<http://www.saude.gov.br>. Acesso em: fev. 2013.
141

______. Portaria N. 3.908, pela Norma Operacional em Sade do

Trabalhador NOST SUS. Disponvel em: <http://www.saude.
gov.br>. Acesso em: fev. 2013.
______. Portaria N. 1.679 de 19 de setembro de 2002. Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (RENAST),
Disponvel em: <http://www.saude.gov.br>. Acesso em: fev. 2013
______. Portaria Interministerial MPS, MS e MPE n 800 de 03 de
maio de 2005. Disponvel em: <http://www.saude.gov.br>. Acesso
em: fev. 2013
______. Ministrio da Sade. Subsdios para construo da Poltica Nacional de Sade Ambiental. Braslia: Ministrio da Sade, 2007.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 399 de 22 de fevereiro de
2006. Divulga o Pacto pela Sade. Dirio Oficial da Unio, 23 fev. 2006.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 648/GM 28 de maro
de 2006. Aprova a Poltica Nacional da Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para organizao da Ateno Bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa
Agentes Comunitrios de Sade (PACS).
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade.
Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Ateno Bsica. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2007.
______. Ministrio da Sade. Instruo Normativa da Vigilncia
em Sade do Trabalhador. Braslia: Ministrio da Sade, 2005.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em
Sade. Instruo Normativa MS/SVS n 1, de 7 de maro de
2005. Regulamenta a Portaria GM/MS n 1.172/2004/GM, no
que se refere s competncias da Unio, Estados, Municpios e
Distrito Federal na rea de Vigilncia em Sade Ambiental. Dirio
Oficial da Unio, 22 mar. 2005
COSTA, D. E. et al. Sade ambiental e sade do trabalhador
na ateno primria sade, no SUS: oportunidades e desafio.
Cincia e sade coletiva, vol.14 n.6 Rio de Janeiro Dec. 2009.
142

DIAS, E. C. Aspectos atuais da sade do trabalhador no

Brasil. In: ROCHA, L. E.; RIGOTTO, R. M.; BUSCHINELLI, J. T.
(Org.). Isto trabalho de gente? Vida, doena e trabalho no Brasil.
Petrpolis: Vozes, 1994.
FLEURY, Sonia. Reforma sanitria brasileira: dilemas entre
o instituinte e o institudo. Cinc. sade coletiva [on-line]. 2009,
vol.14, n.3, pp. 743-752. ISSN 1413-8123. n da Pgina: 744-745.
LACAZ, Francisco Antonio de Castro. Poltica Nacional
de sade do trabalhador: desafios e dificuldades. In: Raquel
Santos Santana (org) et al. Avesso do trabalho II: trabalho, precarizao e sade do trabalhador, 1. ed. So Paulo: Expresso
Popular, 2010.
MACHADO, J. Qual o impacto do Ntep na situao da sade
dos trabalhadores? In: MACHADO, J.; SOTATTO, L; CODO, W.
(orgs.). Sade e Trabalho no Brasil: uma revoluo silenciosa: Ntep e
a previdncia Social. Petrpolis, RJ: Vozes, 2010
MARX, Karl. O Capital Crtica da economia poltica. Traduo de Reginaldo SantAnna. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, l980.
MENDES, Jussara Maria Rosa; WUNSCH, Dolores Sanches.
Servio Social e a sade do trabalhador: uma dispersa demanda. Serv.
Soc. Soc. [on-line]. 2011, n.107, pp. 461-481.
SANTANA, V. O contexto do Ntep e comparaes internacionais. In: Sade e Trabalho no Brasil: uma revoluo silenciosa:
Ntep e a previdncia Social. Machado, J, Sotatto,L, Codo, W (org).
Petrpolis, RJ: Vozes, 2010.
SELIGMANN-SILVA, Edith. Trabalho e desgaste mental: o direito de ser dono de si mesmo. So Paulo: Cortez, 2011.
SOUZA, N. O contexto do Ntep e como aperfeio-lo. IN:
MACHADO, J.; SOTATTO, L; CODO, W. (orgs.). Sade e Trabalho
no Brasil: uma revoluo silenciosa: Ntep e a previdncia Social.
Petrpolis, RJ: Vozes, 2010.

143

STARFIELD, B. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Brasil: Ministrio da Sade,
2002.
MONY, Annie. La Sante au Travail: approche sociologique.
Journes Michel Despax La Sant des Salaris. Universit de Toulouse,
maio 1999. Texto Mimeo.
WUNSCH, Dolores Sanches. Os paradoxos da reabilitao
profissional e os desafios para o trabalho do assistente social. In:
XIII ENCONTRO NACIONAL DE PESQUISADORES EM SERVIO SOCIAL. Juiz de Fora, 2012. Anais..., Juiz de Fora: 2012.

144

Captulo 5

Trabalho e formao em sade: entre os

dilemas das reformas
Gislene do Nascimento Brunholi

ada a importncia e abrangncia do SUS como poltica inscrita no sistema de proteo social brasileiro, so
muitos os desafios, sobretudo no que diz respeito aos
aspectos de estruturao da rede de servios, de financiamento,
de gesto e do modelo de ateno sade. O caminho percorrido guarda a experincia de acumular proposies e estratgias,
predispondo a efetivao do SUS ao enfrentamento de grandes
desafios frente s conjunturas poltica e econmica.
Em mais de duas dcadas da implantao do SUS, se por um
lado, muito se avanou no acesso aos servios de sade e na constituio de uma rede assistencial, por outro, permanecem dilemas
no que se refere a mudanas efetivas na forma de realizar a ateno em sade. Constata-se que esses avanos se entrecruzam com
as aes que se fortalecem e se enfraquecem frente s polticas
em um cenrio de contrarreformas do Estado. As mudanas organizativas no sistema de sade, buscando a reorientao do modelo assistencial, afirmam prticas em sade desarticuladas com
as premissas constitutivas do iderio do movimento de Reforma
Sanitria, observadas aqui no campo dos recursos humanos.
A temtica da formao em servio assume destaque nesse
processo de constituio do SUS, afirmando a importncia da formao de profissionais em sade articulados com as necessidades
emergentes para esse Sistema. Assim, este captulo busca salientar
a reorientao aplicada ao sistema de sade, consoante s transformaes polticas e econmicas ocorridas no mbito do Estado,
bem como as determinaes impostas organizao, formao e
gesto de trabalhadores para o SUS no marco do neoliberalismo.
Entre reformas e contrarreformas...
A pergunta : quem opera a reforma, como e sob que condies?
(PIERANTONI, 2000)
preciso uma observao sobre o quadro de sade brasileiro, pois este demonstra uma incapacidade dos padres de gasto
sanitrio e dos modelos adotados do ponto de vista do financiamento pblico. Carvalho (2012) aponta os dados da Organizao Mundial da Sade (OMS), que trazem 5,5% do PIB com gasto
pblico mdio. O Brasil gasta 3,7%. Observa tal autor: se fosse
147

gastar o mesmo percentual do PIB, a sade pblica brasileira precisaria de mais 60 bilhes de reais (CARVALHO, 2012).
Nesse sentido, ocorre um comprometimento com o modelo de ateno, observado pelo baixo investimento na qualificao dos profissionais e na situao de sade da populao, que
no encontra correspondncia com o investimento dispensado,
deixando clara a necessidade de uma reconduo do modelo assistencial, com mudanas na ateno primria e no atendimento
hospitalar. Nesse processo, h mltiplas dimenses: estrutura
dos servios, atravs da organizao da rede de assistncia, de forma a assegurar a hierarquizao, regionalizao e integralidade
de assistncia sade, o que perpassa tambm pelos sujeitos envolvidos nessa relao: usurios e profissionais da sade.
As ideias liberalizantes iniciadas na dcada de 1990 expuseram as dificuldades de operacionalizao do SUS a partir dos primeiros momentos de sua implantao. Destaca-se para alm das
necessidades de definio das funes das trs esferas governamentais (federal, estadual e municipal), a reorganizao dos servios, incluindo o ordenamento da articulao pblico/privado;
uma definio clara acerca das fontes e formas de financiamento;
as dificuldades para substituio do modelo de organizao focado em aes curativas individuais e a falta de um debate mais
amplo, apontado por Pierantoni (2000), sobre os trabalhadores
que operam esse sistema. Nesse sentido,
[...] independentemente de avaliaes da conduo e implantao da
reforma do sistema de sade, sente-se falta, tanto no debate como
na formulao da poltica, de abordagens especficas da questo
de recursos humanos. A pergunta : quem opera a reforma,
como e sob que condies? (PIERANTONI, 2000, p. 158).

Seguramente as dificuldades encontradas para a implementao da reforma sanitria no esto unidirecionadas e podem ser
resultantes de mltiplas combinaes. Como fruto desse processo, o desenvolvimento da rea de recursos humanos1 (RH) tam1 Pierantoni utiliza o termo recursos humanos a partir da seguinte compreenso:
O termo recursos humanos utilizado de acordo com o recorte terico estabelecido por Nogueira (1983). Tem sua origem na administrao e est subordinado
tica de quem exerce funo gerencial, seja em nvel microinstitucional (rgo
pblico ou empresa privada) ou macroinstitucional (planejamento estratgico
nacional). De acordo com o autor, o conceito de recurso humano est relacionado com funes de produzir, aprimorar ou administrar esse recurso especfico,
traduzido pela capacidade de trabalho dos indivduos e alocado com outros recursos, como os materiais e financeiros (PIERANTONI, 2000, sp).

148

bm passa por mudanas paradigmticas e sofre com as consequncias do subfinanciamento. No campo de abordagem da
gesto de servios de sade, operada por profissionais que compem esse sistema, os desafios iniciam-se com a necessidade de
compatibilizar as necessidades da populao, discriminada por
faixas etrias, critrios epidemiolgicos, sociais e econmicos,
entre outros, com a disponibilidade de servios de sade e de
um corpo profissional habilitado para a execuo desses servios (PIERANTONI, 2000).
Assim, so muitos e srios os problemas que envolvem o
debate sobre recursos humanos no SUS. Insuficincia de investimentos, corrupo e a m gesto decorrente da burocracia
governamental esto entre esses problemas. Para Almeida-Filho (2011, p. 6) [...] o principal determinante da baixa qualidade dos cuidados prestados pela rede SUS a limitao de
recursos humanos, a qual, no entanto, qualitativa, no quantitativa. Os dados demonstram um crescimento vertiginoso
de profissionais na sade nas ltimas dcadas como pode ser
observado no grfico 1.

Grfico 1 - Distribuio de postos de trabalho de nvel superior em estabelecimentos de sade.

No Brasil, a fora de trabalho na sade compreende mais de

um milho de profissionais de nvel superior. Houve um aumento
de 144,7%, passando de 451.303 para 1.104.340 profissionais, entre
1992 e 2009. Entre os setores pblico e privado, o crescimento seguiu praticamente igual, chegando, em 2009, com o setor privado
com 551.497 e o pblico com 552.843 profissionais de nvel superior.
149

Grfico 2 - Distribuio de postos de trabalho de nvel superior em estabelecimentos de sade por esfera de governo.

Somente no setor pblico, o crescimento foi da ordem de 135,8%.

Entre as esferas de governo, o setor pblico municipal apresenta um
ndice de 251,6% de crescimento, passando de 109.020 para 383.347
profissionais de sade de nvel superior, conforme o grfico 2.
Almeida-Filho (2011) aponta que, na rede do SUS, concentra-se um nmero expressivo de profissionais: 52% dos enfermeiros, 44% dos mdicos, 27% dos dentistas, 11% dos farmacuticos
e 10% dos psiclogos so funcionrios pblicos. O mesmo autor
tambm observa, tendo como referncia o curso de Medicina, que
so oferecidos 3.493 cursos de nvel universitrio para as profisses da sade, com 185 faculdades de medicina abrigando 97.994
alunos em 20092. No entanto, a escolha para trabalhar no setor
pblico ou privado carregada de motivaes esculpidas pelos
padres ideolgicos. Segundo Almeida-Filho (2011), isso se deve,
em parte, como decorrncia da autosseleo, observada pelos
parmetros ideolgicos neoliberais impregnados na sociedade.
O setor privado promove uma ideologia individualista em que o
servio pblico considerado como apenas um emprego mal remunerado, mas que oferece estabilidade, assumindo uma posio secundria com relao iniciativa privada ou aos empregos
em empresas de sade com fins lucrativos, supostamente mais
gratificantes (2011, p. 6).
2 Fonte indicada pelo autor: Braslia: Ministrio da Educao/Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Ansio Teixeira. 2009. http://www.
inep.gov.br/superior/censosuperior/default.asp (acesso em 15 de maro de
2011) (em Portugus).

150

Essa concepo sofreu influncia dos ditames da contrarreforma do Estado, que deixou consequncias para a rea de recursos humanos da sade pblica, atravs do plano de uma administrao pblica burocrtica com um modelo gerencial que teve
como principais caractersticas a descentralizao, a eficincia, o
controle dos resultados, a reduo dos custos e a produtividade
(BRAVO, 2006). Porm, a vertente econmica quantitativa [...]
se mostrou menos eficaz para reduo de custos do que para deteriorao do quadro funcional existente, atravs de demisses
diretas, aposentadorias e programas de estmulo a demisses no
setor pblico3 (PIERANTONI, 2000, p. 160).
Machado (2006), assim como Pierantoni (2000), analisa os
efeitos ocasionados pelo desenvolvimento da concepo neoliberal que dominou a dcada de 90, para a rea de RH do SUS.
Os preceitos da flexibilizao e da racionalizao dos recursos
incidiram sobre o processo de trabalho e o mundo de trabalho
de forma significativa, alterando a insero e os vnculos de trabalho, [...] a forma de remunerao e muito fortemente o modo
de trabalhar configurando-se em arenas competitivas, individualizadas em ambientes pouco saudveis para se trabalhar (MACHADO, 2006, p. 20).
[...] Isso transformou a questo de Recursos Humanos, ao longo
da dcada, em um enorme problema para a reforma sanitria,
invertendo toda a lgica preconizada, ou seja, de serem os trabalhadores (recursos humanos) peas-chave para a consolidao
do SUS (MACHADO, 2006, p. 21).

As consequncias da poltica neoliberal de flexibilizao4 do

mercado de trabalho se deram atravs do abandono de polticas
3 Segundo Pierantoni (2000), [...] no governo de Fernando Collor de Melo, o impulso reformista ficou restrito a cortes de pessoal e reduo da mquina estatal,
com metas de dispensa de 360 mil servidores. A conseqncia negativa desta reforma explicita-se pelo desmantelamento do aparato administrativo, pela degradao
do servio pblico e conseqente agravamento de sua ineficincia (2000, p. 146).
4 Fruto do processo de acumulao flexvel que [...] articula um alto desenvolvimento tecnolgico com uma desconcentrao produtiva com base em pequenas e mdias
empresas, ao mesmo tempo em que promove fuses e criaes de empresas gigantes
que utilizam insumos e servios de outras empresas, atravs das terceirizaes. Esto,
portanto, em curso modificaes em todo o processo produtivo, ou seja, em sua base
tcnica e na organizao do trabalho, a fim de aumentar a produtividade e reduzir os
custos da produo (ALBURQUERQUE; GIFFIN, 2009, p. 526). Para maior aprofundamento, ver tambm: HARVEY (1992) e FRIGOTTO (2010).

151

de proteo ao emprego e retrocesso nos direitos e organizaes trabalhistas (ALBURQUERQUE; GIFFIN, 2009), prejudicaram a insero do trabalhador no mundo do trabalho e produziram efeitos danosos ao SUS. A flexibilidade, exposta pela
relao pblico-privado, assim como no financiamento, aparece de vrias formas no mbito dos aparatos institucionais, as
quais vo desde modificaes na estrutura jurdico-administrativa de unidades prestadoras de servio de sade (expressas
por organizaes sociais, fundaes, organizaes sociais de
interesse pblico), mesclando-se com a modalidade de contrataes via terceirizaes de um conjunto de atividades por uma
unidade prestadora de servios, at contratao de prestadores
individualizados (PIERANTONI, 2000, p. 23). Os servios de
sade sofrem os impactos da crise do capitalismo e passam por
um processo de adaptao aos novos modos de organizao
para serem competitivos e assegurarem acumulao (ALBURQUERQUE; GIFFIN, 2009).
As consequncias de tal processo so visveis: as instituies apresentam contrataes de servios por terceirizao na
rea da sade (MACHADO, 2006, p. 20), levando a uma precariedade de vnculos empregatcios e dificultando a fixao e
qualificao dos profissionais. Essa flexibilizao nos modelos
contratuais [...] gerou no SUS mais de 500 mil situaes de
trabalho em condies precrias, contrariando no s a Constituio como tambm gerando insegurana na prestao dos
servios (MACHADO, 2006, p. 21). Desafiam-se, dessa forma,
os pressupostos da reforma sanitria, que passavam prioritariamente pelas mudanas do modelo tcnico-assistencial a ser
desenvolvido pelos profissionais da sade.
A gesto do trabalho e da educao como elemento crucial para a implementao e consolidao do SUS se depara
com as proposies da reforma sanitria, pois, de um lado,
est a flexibilizao das relaes de trabalho e emprego com a
diversidade de formas e vnculos no estveis com o Estado e,
de outro, uma demanda por quadros qualificados, com uma
capacidade de adaptao crescente s mudanas tecnolgicas
dos processos de produo e de gesto. Todavia, os resultados
apresentados como caudatrio das faanhas da contrarreforma foram que as unidades e servios operam com os mesmos
conceitos hegemnicos de sade e de organizao do trabalho
em sade, centrados em modelos mdico-assistenciais priva152

tistas5 e ainda sujeitos a essa diversidade de modelos de gesto,

levando a poucas mudanas para a assistncia.
Assim, as
[...] idias e os valores oriundos do modelo mdico-hegemnico
so, portanto, predominantes na sociedade. So eles que orientam a formao dos profissionais de sade e esto presentes na
cabea dos trabalhadores do SUS. Essas idias e os interesses que
elas representam interferem, a todo o momento, na possibilidade de consolidao do SUS (FEUERWERKER, 2005, p.492).

A mudana das prticas de sade e a reorientao do modelo tcnico-assistencial ainda representam desafios importantes,
aparecendo na incapacidade de produo de avanos significativos nessas reas, como resultado da falta de um direcionamento
que se paute pelas mudanas necessrias, tanto nos modelos de
gesto e educao quanto no modelo de assistncia.
Na busca por uma interpretao dessa realidade, Pierantoni
(2000) considera dois momentos referenciais que so a definio
constitucional do Sistema nico de Sade e a definio macropoltica da contrarreforma do Estado. Para a rea de RH em sade,
responsvel pela operacionalizao desse sistema, esses marcos
no se definem de forma precisa, gerando
[...] um mix inovador e conservador com uma caracterstica marcante: inovador, pela qualidade dos debates e da produo intelectual no campo especfico e, ao mesmo tempo, conservador, pela
baixa institucionalidade alcanada entre a formulao e a execuo efetiva de aes transformadoras do sistema de Sade focadas
na rea de recursos humanos (PIERANTONI, 2000, p. 20).

Apresenta-se, assim, uma dualidade que passa a ser confrontada como parte do processo em transformao. Por um lado, os
contedos que formam a compreenso terico-conceitual e pol5 Albuquerque e Giffin (2009, p. 520) referem-se a essa formao como [...] um
modelo no qual o principal compromisso do ato de assistir sade com a produo de procedimentos compatveis com os formulrios contbeis de financiamento propostos no regime neoliberal. Assim sendo, o que se produz uma
excessiva especializao e o distanciamento dos contedos curriculares em relao ao perfil geral do profissional da sade e s necessidades da populao. As
principais conseqncias desse modelo de formao so: a produo fragmentada do cuidado e a baixa capacidade de reflexo sobre a prtica profissional.

153

tico-ideolgica do projeto reformista e, de outro, a implementao de polticas pblicas (PIERANTONI, 2000). Desse confronto
so observados avanos e retrocessos frente realidade que se
apresenta num quadro de restrio e condicionamento direcionado pelas perspectivas poltica e econmica. Tal fato ressalta a
existncia de um conjunto de conflitos fundamentais, expostos
nas [...] intrincadas relaes estabelecidas com a temtica de recursos humanos em sade e que envolvem diferentes sistemas de
formulao de polticas [...] (PIERANTONI, 2000, p. 21).
Esses conflitos, fruto dessa dualidade, refletem as contradies das relaes sociais, que podem ser identificadas na luta
que envolve a construo do sistema de Sade e a trajetria das
polticas setoriais influenciadas pelos novos padres neoliberais.
O reconhecimento desse dilema est posto em uma sociedade ditada por padres privados de gerenciamento do setor pblico que
permite a reflexo de como os caminhos percorridos na estruturao do sistema de sade deixou de oferecer algumas correspondncias adotadas na sua concepo.
Como possibilidades de enfrentamento desses conflitos,
apresentados pela concepo do mix conservador e inovador,
observa-se que, desde a dcada de 1980, a questo recursos humanos frequenta a agenda das discusses necessrias ao quadro
de mudanas do setor da sade, a fim de no perder de vista as
concepes e caminhar pela via da implementao do Sistema.
Machado (2006) infere que, uma vez que houve a definio de
um modelo de sade a ser viabilizado, tornou-se imprescindvel a realizao de intervenes articuladas capazes de reverter
ou, pelo menos, redirecionar situaes acumuladas e emergentes na rea de RH para a consolidao do Sistema de Sade.
Nas determinaes dos fruns de amplitude nacional, como
as Conferncias Nacionais (de Sade e de Recursos Humanos)
foram discutidas e sistematizadas as principais propostas para
a rea. So discutidas, dentre tantas, questes representativas
da construo de uma agenda nacional para a formulao da
Poltica de Recursos Humanos.
Assim, desde a luta pela mudana do setor da sade, consolidada na dcada de 1980, pelo Movimento da Reforma Sanitria,
mediante a participao da sociedade na tomada de decises sobre os rumos do setor, registrou-se acumulao acadmico-cientfica no domnio de conhecimento, bem como presso por uma
prxis em educao para o setor da sade (CECCIM, 2008).
154

A interface entre educao e sade adquiriu nitidez e contornos de poltica ainda na VIII Conferncia Nacional de Sade,
de 1986, que no s marcou a reformulao das polticas de sade no pas, mas tambm trouxe a rea de Recursos Humanos da
Sade para um campo de maior visibilidade, desencadeando um
processo particular de anlise de suas temticas prprias. A conferncia trouxe, em suas discusses, a necessidade de mudana
na formao profissional da sade, como parte essencial para a
efetivao do Sistema de Sade, devendo haver integrao entre
as reas de sade e educao (MACHADO, 2006).
A partir de anlises dos principais aspectos identificados
para a implementao do SUS, a questo dos recursos humanos
vista como parte importante nesse processo. Ainda em 1986,
foi realizada a I Conferncia Nacional de Recursos Humanos
para a Sade com o tema Poltica de Recursos Humanos Rumo
Reforma Sanitria. O tema foi desenvolvido em cinco partes:
valorizao profissional, preparao de recursos humanos, rgos de desenvolvimento de recursos humanos para a sade,
organizao dos trabalhadores de sade e relao dos trabalhadores de sade com usurios dos servios. Na rea da formao, os
problemas identificados eram: ausncia de integrao ensino/
servio, alienao das escolas da rea de sade da realidade
social, conflitos de interesse entre o sistema de sade e o sistema formador (CAMPOS; PIERANTONI; MACHADO, 2006).
A IX Conferncia Nacional de Sade, em 1992, com o tema
Municipalizao o Caminho, buscou refletir, dentre os assuntos em pauta, sobre a questo dos recursos humanos. A primeira Conferncia realizada aps a aprovao da Lei Orgnica
da Sade sugeriu que, para implementar o SUS, seria necessrio assegurar polticas para a formao profissional. Enfatizou a regulamentao do artigo 200 da Constituio Nacional,
quanto ordenao de recursos humanos, retomado nas demais Conferncias (CECCIM ET AL, 2002). As recomendaes
feitas nessa conferncia serviram de subsdios para a realizao
da II Conferncia Nacional de Recursos Humanos para a Sade
(CNRHS), em1993 (MACHADO, 2006).
No entanto, a realidade apresentou poucos avanos para
a rea de Recursos Humanos durante toda a dcada de 90. Isso
transformou a questo de RH em um enorme problema para a
Reforma Sanitria, pois subverteu a lgica preconizada no processo da Reforma, de serem os trabalhadores (recursos humanos)
155

peas-chave para a consolidao do SUS. Machado (2006, p. 23)

considera que: sem dvida, a dcada de 90 pode ser denominada
dcada perdida para os recursos humanos em sade.
A ordenao da formao de Recursos Humanos, como
atribuies Constitucionais, impe a responsabilidade pela formao de pessoal de sade de modo geral. Ao conceber a rea de
formao como a ao educativa de qualificao de pessoal e a
ao investigativa da pesquisa e inovao, a lei prev que os rgos gestores do SUS estruturem mecanismos de atuao educacional que deem conta de ambas as funes (CECCIM ET AL,
2002). Desse modo, as Leis Orgnicas da Sade (Lei Federal n
8.080/90 e 8.142/90) e a Norma Operacional Bsica de Recursos Humanos para o Sistema nico de Sade NOB/RH-SUS ,
como produtos de um intenso debate promovido na dcada de
90, envolvendo os diferentes segmentos do controle social e dos
gestores, balizam os indicativos da poltica de recursos humanos
para o SUS (CAMPOS; PIERANTONI; MACHADO, 2006).
A NOB/RH-SUS foi aprovada pela 10. Conferncia Nacional de Sade (1996) com a denominao de Princpios e Diretrizes para a NOB/RH-SUS6, alterado, aps a 11. (2000) e a 12.
Conferncia Nacional de Sade (2003), que define princpios e
diretrizes para uma NOB7, que teve como objetivo principal a
discusso da centralidade do trabalho, do trabalhador, da valorizao profissional e da regulao das relaes de trabalho e
educao em sade (MACHADO, 2006). No entanto, numa anlise sobre a dcada de 1990, Machado (2006) avalia que a histria
apresenta que
[...] poucos resultados foram alcanados com a NOB-RH, uma vez
que a poltica que imperou neste perodo foi a antipoltica de Recursos Humanos, priorizando a privatizao por meio da terceirizao
de servios, a flexibilizao das relaes e o laissez-faire na abertura
de novos cursos na rea da sade (MACHADO, 2006, p. 23).

Os efeitos da poltica neoliberal adotada pelo Governo Federal, a partir da dcada de 1990, esto relacionados com a liberao
6 Para mais detalhamento, ver: BRASIL. Ministrio da Sade. Norma Operacional Bsica sobre Recursos Humanos do SUS NOB-RH/SUS. Disponvel em:
<http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/livros/NOB_RH_2005.pdf>.
7 NOB: Norma Operacional Bsica (NOB) o instrumento normativo infralegal
que define o modo de operacionalizar os preceitos da legislao que rege o Sistema nico de Sade (SUS).

156

de novas instituies de formao universitria privada e com o

processo de flexibilizao do trabalho, mudando o papel do Estado, ao diminuir a produo de servios pblicos, dentre eles a
educao superior, seguindo as orientaes de ideias das agncias
financeiras internacionais [...] em especial o Banco Mundial
indicando que o Estado deveria manter-se central no oferecimento da educao bsica secundarizando a educao superior
(RODRIGUES; CALDEIRA, 2008, p. 630).
A antipoltica exposta por Machado (2006) passa pelas reformas orientadas pela poltica do Banco Mundial, que ganharam impulso no governo Collor. Para as universidades, as consequncias foram corte de verbas, no reposio de pessoal e um
discurso de improdutividade da universidade pblica, consequncias aprofundadas no governo FHC com a reforma do Estado.
No campo poltico-econmico, as mudanas efetuadas faziam
parte do que se convencionou chamar de iderio neoliberal
que, no Brasil iniciou com Fernando Collor de Melo no incio
dos anos de 1990 e, na figura do presidente Fernando Henrique
Cardoso um importante efetivador. Foram em seus dois mandatos que a educao superior aprofundou o processo de mercantilizao. (RODRIGUES; CALDEIRA, 2008, p. 630).

Tal fato relaciona-se, segundo Lima (2008), com a magnitude do mercado educativo em sade, que passou a ser outro filo
de mercantilizao em expanso no Brasil. Lima (2008) apresenta dados do Censo da Educao Profissional de 2002, indicando
que, no Brasil, j havia, nesse ano, 995 estabelecimentos de ensino
que ofereciam 1.473 cursos de educao profissional em sade,
sendo que, dos cursos oferecidos, 81% eram da iniciativa privada,
apontando para o carter eminentemente privado da formao
(LIMA, 2008, p. 10). Na Tabela 1, possvel verificar o avano do
mercado privado na rea de formao mdica. De 180 instituies de ensino existentes, em 2009, 102 so de carter privado, ou
seja, 55,5% do total das escolas mdicas.

157

Tabela 1 - Escolas Mdicas no Brasil - 1808 - 20098

Fontes: IBGE, 2010; INEP 2011

O debate em torno da formao, ento, se impe, uma vez

que as legislaes como a Constituio de 1988 e a prpria NOB
-RH , afirmam que o ensino em sade guarda o mandato pblico
de formar segundo as necessidades sociais por sade da populao e do Sistema de Sade. A Tabela 2 demonstra o nmero
significativo do ensino e o quanto este segmento impacta o Sistema nico de Sade, expondo o desafio a ser enfrentado pela
legislao. Os dados mostram que na maioria dos alunos, menos
da metade so absorvidos pela rea pblica e muito menos esto
no sistema bsico da sade, at porque a prpria constituio do
Programa Sade da Famlia (PSF) limita a participao de outros
profissionais. Observa-se que, do total de profissionais mdicos,
apenas 4,9% e 10,9% do pessoal da enfermagem esto no PSF, considerado como central para a estruturao do Sistema de Sade.
Tabela 2 - Indicadores de recursos humanos para
os servios de sade: Brasil, 200910

Fonte: ALMEIDA-FILHO (2011)

8 http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/apres_mozart_redeunida2012.pdf
9 A NOB/RH/SUS (Norma Operacional Bsica de Recursos Humanos para o SUS)
faz parte de uma recomendao do Conselho Nacional de Sade para a gesto do
trabalho e da educao no SUS.

158

Configuram-se, assim, os aspectos da multidimensionalidade que cerca o tema recursos humanos em sade, que inclui,
alm das dimenses j apontadas (flexibilizao, precarizao e
gesto), um contingente expressivo de questes sobre formao
e habilitao especfica para o trabalho a ser desenvolvido no setor, no sentido do cumprimento jurdico-legal de atendimento
das necessidades de sade da populao. O mercado de trabalho,
porm, tambm impe seus interesses quanto formao desses
profissionais que sero por ele absorvidos. No grfico 3, atravs
do curso de Servio Social, se v como o mercado educativo se
amplia na ltima dcada tambm para outras reas profissionais.
No perodo analisado, observa-se que, no ano de 2000, a diferena entre as duas esferas, pblica e privada, era pequena. Aps 10
anos, esse cenrio sofre alteraes importantes, com essa diferena aumentando ainda mais. Consequentemente, a taxa de crescimento do nmero de egressos na esfera privada foi de 132%,
enquanto que na pblica foi de 79% (BRASIL, 2010).

Grfico 3 Concluintes dos cursos de graduao em servio social segundo a natureza jurdica. Brasil, 2000 2009
Isso um desafio para a formao das polticas pblicas,
pois esses cursos devem ser acompanhados e avaliados segundo
159

as diretrizes e normalizaes da Sade e da Educao. Nesse sentido, Ceccim (2008), referindo-se NOB-RH, como uma das normalizaes que incluem a educao na sade, observa que esse
documento traz uma identificao maior com a gesto do trabalho, cabendo uma parte menor relativa formao. A discusso
volta-se para a formulao de uma Poltica de Recursos Humanos
em Sade que tem como caracterstica bsica a dualidade entre
a preparao/formao e a gesto do trabalho, estabelecendo o
desafio sobre a integrao destas duas vertentes no plano da execuo e gerenciamento da mesma poltica.
No Movimento Sanitrio j se trabalhava com a necessidade do enfrentamento dessa dualidade, pois a Reforma trouxe a emergncia de uma Sade e uma Cincia da Sade que
contrariavam interesses corporativos e interesses particulares.
Ceccim (2008, p. 13) afirma que a [...] Sade contrariada por
corporaes e interesses sociais e econmicos que preferem privatizar conhecimentos, aes e polticas em profisses, currculos,
sistemas e servios. Por isso, abrem-se diferentes perspectivas,
enquanto desafios, para a integrao entre a gesto da sade e a
educao. Essa integrao envolve entend-las como prticas sociais compreendidas com base nas relaes que mantm com as
dimenses poltica, econmica, social e cultural, ou seja, com a
totalidade social da qual fazem parte (MATTA, 2008).
Ceccim (2008), ao situar o processo de formao dos profissionais de sade como inserido na complexidade das prticas
sociais, infere que no houve potncia de mudana num primeiro
momento da construo do Movimento Sanitrio, pois
No movimento sanitrio, predominava a viso de que o mercado
de trabalho condicionaria as caractersticas do aparelho formador,
ou seja, a nova empregabilidade e a regulao do trabalho levariam
priorizao da mudana na graduao das profisses de sade na
direo do Sistema nico de Sade (CECCIM, 2008, p. 15).

A compreenso terico-conceitual e poltico-ideolgico do

projeto reformista, como contedo do processo de luta por mudanas, deveria adentrar nas relaes entre mercado de trabalho,
prtica profissional, estrutura acadmica dos cursos e na prtica
educativa, sendo essas constitudas de inmeras conexes, coproduo e coengendramento (CECCIM, 2008). Para construo
e implementao da sade como uma poltica pblica, o desafio
160

tambm estava em descobrir novas naturezas conceituais, pois o

[...] papel de constatar a realidade e de produzir sentidos, no caso
da sade, pertence tanto ao SUS como s instituies formadoras
de suas profisses (CECCIM, 2008 p. 16). mister vencer o mix
inovador e conservador contido na implementao do SUS, como
observado por Pierantoni (2000), no sentido da baixa institucionalidade alcanada entre a formulao e a execuo efetiva de aes
transformadoras do sistema de Sade, tanto na gesto quanto na
formao, ocorridas em meio aos projetos societrios em disputa.
De um lado dessa disputa, est o histrico de lutas sociais,
intelectuais, sanitrias e educacionais que colocou em cena uma
interseo entre as grandes reas do conhecimento representadas
pela Sade e pela Educao, demandando uma nova compreenso
da sade para o plano acadmico, institucional e de formulao de
polticas pblicas. Do outro lado, est a formao de uma gama de
profisses da rea da sade, muitos deles marcados por muita resistncia contra os avanos da cidadania em sade, principalmente
por no ter havido uma conexo com o histrico de lutas e projetos
de sociedade propostos pelo movimento pela sade, tornando esse
processo formativo fragilizado nessa perspectiva e fortalecido no
mbito da proposta de uma sociedade privatista (CECCIM, 2008,
p. 14). Trata-se de um jogo complexo, como argumenta Feuerwerker (2005), em que existe uma tenso permanente entre sade
como direito do cidado e sade como mercadoria.
Hoje a realidade da Sade apresenta um quadro de avanos
na implementao do sistema pblico; entretanto, houve avanos
tambm no subsistema privado, designado constitucionalmente
como complementar, no sentido de sua organizao e na conquista de legitimidade social. A consequncia que o subsistema privado refora na sociedade e junto aos profissionais de sade valores que o SUS procura desconstruir (FEUERWERKER,
2005, p. 491), cujos efeitos esto na lgica privatista que atravessa
Estado e sociedade. Assim,
O direito sade traduzido como direito a consumir servios mdicos, procedimentos e medicamentos, j que existe
uma supervalorizao da especializao, dos procedimentos e
da incorporao de tecnologia a qualquer preo. A oferta de
servios diferenciados de acordo com o poder de compra da
pessoa ou do segmento populacional considerada normal
(FEUERWERKER, 2005, p. 491).

161

Nos tempos que correm, argumenta Barbosa (2010), em

que o campo simblico encontra-se profundamente dominado
por conceitos e valores ideolgicos que justificam e sustentam o
capitalismo em todas as suas dimenses. Esse imaginrio, por
assim dizer, no se constitui isoladamente e nem por acaso est
presente na formao e no trabalho em sade. H uma estratgia
de esvaziamento do pensamento crtico e do questionamento poltico, tornando vigente a lgica de acumulao capitalista na sade.
Esse debate atravessa tambm o universo da Educao Superior, como gesto setorial que tem pouco se ocupado, desde o
desenvolvimento do Sistema nico de Sade, com a produo
poltica que ocorre no interior dessa rea setorial e para a qual
forma quadros profissionais. Barbosa (2010, p. 11) aponta que
[...] mesmo que alguns autores coloquem este tema em pauta, ele
no tem repercutido no debate sanitrio, como se houvesse uma
cegueira ou um silncio generalizado a este respeito.
Em que pesem os limites e obstculos, como consequncia
da difuso das orientaes das teses neoliberais, inclusive no interior dos setores da Sade e da educao, o movimento de defesa
da sade concebido pela luta por direitos tomou posse de um
conceito ampliado de sade e introduziu a noo de mudana na
educao dos profissionais de sade. A acumulao acadmicocientfica no domnio de conhecimento da sade levou a uma singular imbricao dos termos cientficos da sade e da educao,
no sentido de uma emergncia conceitual e de uma presso por
uma prxis em educao para o setor da sade (CECCIM, 2008).
A ampliao da concepo de sade realizada pela reforma
sanitria, juntamente com processo de descentralizao e municipalizao da sade, acelerado a partir dos 1990, questiona a experincia e o treinamento, ou seja, a prtica dominante dentro do
setor pblico, que era a experincia cotidiana individualizada por
meio de treinamentos organizados por ncleos, cuja concepo
est pautada no modelo flexneriano10 de formao em sade. Os
profissionais deviam ser formados no apenas para compreender o
seu papel individual como membro da equipe de sade, mas, prin10 O projeto de avaliao do ensino mdico nos Estados Unidos da Amrica, empreendido em 1910 por Abraham Flexner, gerou, alm de uma teoria cientfica da
educao superior em sade, uma teoria da avaliao em educao (CECCIM, 2008).
A concepo de ensino resultante do Relatrio Flexner ganhou hegemonia na profissionalizao pelo ensino universitrio, que se expressa atravs da ateno individual,
da especializao, da tecnologizao e da ateno sade centrada na doena e no
hospital, predominantes, at ento, nas prticas de sade.

162

cipalmente, para atuar coletivamente na gesto do sistema, na sua

organizao e no seu controle (LIMA, 2008, p. 11); disso dependia
a efetivao do novo modelo da sade, j ameaado pela questo
do financiamento e pelas precrias relaes de gesto e trabalho.
Desse modo, o ensino em sade deveria estar associado organizao cientfica do conhecimento e participao na organizao
dos sistemas de sade, relacionando-se diretamente com a integrao entre as estruturas de formao e as estruturas de incorporao
de profissionais (CARVALHO; CECCIM, 2006, p, 111). Se faz necessria, ento, a implementao de novas diretrizes curriculares, pelo
lado da educao, e a adoo da integralidade como eixo orientador
dos processos de formao, pelo lado da sade, nortes para a poltica
interministerial (Ministrios da Sade e da Educao) para a mudana na educao das profisses de sade (ALBURQUERQUE; GIFFIN,
2009) e pauta para a completude entre gesto do trabalho e educao
em sade no interior da poltica de recursos humanos do SUS.
Porm, no campo das ideias, essa articulao multidimensionada, sendo necessrio um investimento poltico-ideolgico para
a afirmao de uma nova forma de atuao. Nesse sentido, num
contexto de ofensivas ideolgicas contrrias a essa preposio, para
a Educao, analisa Ceccim (2008), houve a compreenso de que a
ao intersetorial se daria com a rea de trabalho, sendo essa a rea
fim e a educao a rea meio, cabendo a esta ltima uma iseno
cientfico-acadmica. Essa postura custou caro s determinaes
da integrao pretendida, pois [...] a identificao do Trabalho
em Sade com a Formao para a Sade que anula o debate da
Educao, ficando esta atributo das associaes de ensino, sem poder de catlise (CECCIM, 2008, p. 14). A concepo abrangente de
educao, que deveria aliar formao e participao para a construo do sistema de sade, volta-se para uma concepo restrita,
individualizada e voltada prioritariamente para o local de trabalho,
muito longe da perspectiva de integralidade (LIMA, 2008).
A compreenso do processo de trabalho torna-se determinante, sobretudo para o posicionamento da educao frente
integrao do ensino com o servio, buscando a construo de
novas prticas educativas correspondentes aos iderios sanitrios
reformistas; porm o Trabalho como teoria
[...] uma rea imensamente mais volumosa, h toda uma teoria
do trabalho na sociologia ou nas Cincias Sociais e Sade para
pensar polticas pblicas, processos de trabalho, corporaes e

163

histria poltica das profisses, alm de toda uma nova vertente na teoria mundial do trabalho que a do trabalho imaterial
(CECCIM, 2008, p. 14).

Tanto as discusses tericas quanto o contexto de transformaes no mundo do trabalho11, marcadas pela concepo liberal, incidiro transversalmente na formao de profissionais para
a rea da sade, pois no iderio neoliberal, esto postas modificaes em todo o processo produtivo, ou seja, em sua base tcnica
e na organizao do trabalho, a fim de aumentar a produtividade
e reduzir os custos da produo (ALBURQUERQUE; GIFFIN,
2009). Ceccim (2008) argumenta que, sem a adoo de uma concepo terica sobre Trabalho [...] a educao se torna a teoria
da formao para o trabalho, fragilizando-se ambas as vertentes
como domnios do conhecimento e na sua capacidade de entabular polticas pblicas (CECCIM, 2008, p. 14).
Tal questionamento se faz importante para ser considerado
pelo campo das polticas pblicas, uma vez que houve uma difuso da sociabilidade neoliberal deflagrada de forma mais explicita
a partir dos anos de 1990, principalmente a partir do governo FHC
12
, propagando no pas uma ideologia, observada por Lima (2008),
que se materializa numa abordagem individualizante da formao
do trabalhador, sendo este responsvel por sua empregabilidade.
Principalmente num quadro de fragilidades nos processo de gesto
do trabalhador da sade, com um ndice elevado de terceirizaes e
precrias condies de trabalho. O destaque, ento, est na imprevisibilidade do processo de trabalho, noo que
[...] surge do mundo do trabalho com a flexibilizao e integrao dos processos produtivos, que passam a valorizar a subjetividade e o saber tcito do trabalhador, passando a contrapor a
partir da a qualificao real adquirida no processo de trabalho
qualificao formal adquirida na Escola (LIMA, 2008, p. 11).
11 Algumas correntes tericas trataro do momento atual do capitalismo e suas
transformaes partindo de vrias anlises com um elemento em comum, que a
crise da sociedade do trabalho. Na discusso central, encontra-se a crise do trabalho
assalariado do abstrato , o desaparecimento das classes sociais e as perspectivas
de superao do capitalismo. Para aprofundamento na temtica, recomenda-se ver
Andr Gorz com a obra Adeus ao Proletariado (1982) e Robert Kurz com o Colapso da
Modernizao: da derrocada do Socialismo de Caserna Crise da Economia Mundial
(1992). Para uma discusso mais qualificada ver Ricardo Antunes em Adeus ao proletariado? (1995) e David Harvey com Condio Ps-Moderna (1996).
12 Governo de Fernando Henrique Cardoso (FHC): 1995 a1998; 1999 a 2002.

164

Em decorrncia de tal situao, tem-se a ideia de que a educao enquanto experincia adquirida no processo de trabalho
sobrepe-se educao formal, [...] principalmente considerando as rpidas mudanas que se processam nos projetos de trabalho ou decorrentes dos eventos imprevistos que ocorrem com
as novas formas de produo flexvel (LIMA, 2008, p. 11). No
limite, a tendncia dessa prtica pedaggica de desqualificar os
saberes escolares e a escola, como agente que disputa a transmisso de conhecimentos, forando-a a se adequar no s necessidades do educando, mas s necessidades do mercado de trabalho,
neste caso, da sade, sobrepondo-se aos interesses da poltica de
sade e da educao, confluindo para o mesmo debate acerca das
condies do ensino superior com a crise das universidades pblicas nesse Pas. Nesse debate, h que se considerar que a sociedade, mesmo globalizada, permanece como sociedade de classes,
de modo que as repercusses do capitalismo no podem ser tomadas como uma realidade naturalizada qual as universidades
devam adaptar-se (RODRIGUES; CALDEIRA, 2008).
Por isso, defende Lima (2008), assim como Campos (2006),
necessrio um olhar crtico e histrico acerca do acesso dos trabalhadores ao conhecimento, pois uma das mediaes fundamentais para a transformao da sociedade. Frigotto (2010) aponta,
nesse sentido, que os conhecimentos cientfico, tcnico e tecnolgico so foras de dominao sob o capital, mas tambm so
elementos de emancipao humana e so cruciais e necessrios
classe trabalhadora. Campos (2006) ressalta a importncia e
emergncia de polticas que considerem o campo da educao na
sade na abrangncia que sua complexidade remete, no apenas
no seu carter mais focal. Considera ele que h uma
[...] formao insuficiente, por exemplo, na ateno primria,
a formao inadequada da maior parte das equipes de enfermeiros, odontlogos ou agentes de sade exigiria uma interveno massiva que s a educao permanente, senso estrito,
a educao durante o trabalho, no d conta. Se todo mundo
tivesse residncia, curso de especializao, curso tcnico para
os agentes, se j houvesse essa situao como no Canad, a o
desafio seria a educao no trabalho. Ns temos um desafio
anterior, existem aproximadamente 24 mil equipes da ateno primria sem especializao ou residncia, mais de 80%
(CAMPOS, 2006, p.54).

165

Portanto, essas questes apontam para a luta terica e ideolgica que est tanto para a educao quanto para a sade. Diz
Frigotto (2010), uma vez considerado o carter estratgico da
educao, a luta central pela afirmao do direito sade no
espao poltico, no espao escolar e no trabalho, ou seja, a prxis
em educao pretendida pela reforma sanitria.
As consideraes de Lima (2008) e Campos (2006) remetem
para a necessidade de um olhar crtico quanto a experincias de programas e at mesmo polticas baseadas na Educao no Trabalho,
onde complexas questes se engendram, articulando-se polticas focais em detrimento de polticas universais. O desafio das polticas
pblicas transformar a organizao dos servios e dos processos
formativos, as prticas de sade e as prticas pedaggicas, implicando trabalho articulado entre o sistema de sade e as instituies formadoras, um desafio em tempos de prticas liberais.
Em 2003, teve inicio o Governo Luiz Incio Lula da Silva13,
que causou uma expectativa para as polticas pblicas, em especial
para a sade, no sentido do fortalecimento do projeto de reforma
sanitria que foi fragilizado nos anos 90, sobretudo pela consolidao do projeto de sade articulado ao mercado ou privatista
(BRAVO, 2006). Essa eleio assinalava a ideia de aliar o desenvolvimento econmico e a ampliao de polticas de proteo social.
Nessa perspectiva, as discusses sobre recursos humanos na
sade so retomadas, com maior expressividade em 2003, na 12
Conferncia Nacional de Sade que reafirmou a 3 CNRHS com
os objetivos de propor diretrizes nacionais para a implementao da Poltica de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade.
Como consequncia, na reestruturao do Ministrio da Sade,
no mesmo ano, foi criada a Secretaria de Gesto do Trabalho e da
Educao (SGTES)14, que tem como funo formar recursos humanos para a sade e regulamentar as profisses e o mercado de
trabalho na rea. Segundo Bravo (2006), a criao desta secretaria
buscou enfrentar a questo de recursos humanos para o SUS, que
um grande problema de estrangulamento do sistema.
A secretaria dividida em dois departamentos: o de Gesto da
Educao na Sade (DEGES) e Gesto e Regulao do Trabalho
em Sade (DEGERTS). O Departamento de Gesto da Educao
na Sade tinha sua necessidade e definio em resposta ao atributo
constitucional do setor da sade de ordenar a formao dos profis13 O Governo Lula (20032010)
14 DECRETO N 7.530 DE 21 DE JULHO DE 2011/MS.

166

sionais da rea. Para Ceccim (2008) ficou posta, no mbito da Secretaria, a distino de domnios de conhecimento entre o Trabalho
em Sade e a Educao na Sade. No mbito da Educao na Sade
a necessidade da formulao de uma Poltica Nacional de Formao
para os Profissionais de Sade trouxe para o debate a implementao de mudanas no processo de ensino da graduao e ps-graduao, incluindo as especializaes e as residncias (CECCIM, 2008).
No entanto, instalou-se, ainda no comeo do governo, [...]
um embate sobre a orientao macroeconmica, considerada continuista, e a necessidade de ampliar os gastos sociais. O desfecho
desse embate aponta para o fortalecimento das orientaes da rea
econmica (PASCHE ET AL, 2006, p. 418). Considera-se que o
Governo Lula manteve o processo de privatizao delineado nos
anos de 1990 no mbito das polticas pblicas. Rodrigues e Caldeira (2008) salientam que, nas diretrizes para a educao superior,
em especial para as universidades federais, houve aprofundamento
e aceitao do conceito de pblico no-estatal, proposto desde a
dcada de 1990. Nas anlises desses autores, consta que houve
[...] maior transferncia de recursos pblicos para o setor privado via iseno e/ou contratos para execuo de projetos/cursos;
concorrncia entre pblico e privado por recursos para projetos
e servios; nfase no ensino mais rpido, se possvel on-line; defesa da autonomia das Ifes [Instituies federais de educao
superior], entendida como captao de recursos; fortalecimento
do poder paralelo de fundaes privadas; mudana no regime de
contratao/plano de carreira dos servidores, que perderiam a
dimenso nacional, de servidor/servio pblico federal, passando a ter dimenso individual, local, fragmentada por instituio
(RODRIGUES; CALDEIRA, 2008, p. 631).

Para a educao superior vrias aes tornaram-se objetos de

muitas crticas e reflexes, entre elas o Prouni15. Esse Programa traz
para o debate a reconfigurao do papel do Estado e caracteriza a
relao pblico-privado atravs da compra de vagas de instituies
privadas alm da renncia fiscal condicionada participao nes15 O Programa Universidade para Todos Prouni tem como finalidade a concesso
de bolsas de estudo integrais e parciais em cursos de graduao e sequenciais de formao especfica, em instituies privadas de educao superior. Criado pelo Governo
Federal em 2004 e institucionalizado pela Lei n 11.096, em 13 de janeiro de 2005,
oferece, em contrapartida, iseno de alguns tributos quelas instituies de ensino
que aderem ao Programa.

167

te sistema de transferncia de recursos ao setor privado (RODRIGUES; CALDEIRA, 2008, p. 635). Assim, o governo de Luiz Incio
Lula da Silva, particularmente no que se refere reforma administrativa do Estado, alm de no reverter a lgica de contrarreforma16
da gesto anterior, conduz sua gesto com proposies que incidem
sobre as polticas sociais, como sade e educao, atravs de medidas de focalizao, privatizao e estmulo ao setor privado.
Observa-se tambm, ainda na era Lula, na sade, aes relacionadas formao dos profissionais, alm da mudana na
gesto do Ministrio com a criao da SGTES. Rodrigues e Caldeira (2008) apontam que, na particularidade dos aspectos pedaggicos, aparece para a formao, no interior das polticas e
programas anunciados pelo governo, a prerrogativa de novos referenciais para a educao na sade, tendo como base a adoo
de metodologias inovadoras.
Um conceito-chave de um modelo pedaggico conseqente o de aprender fazendo, que pressupe a inverso da
seqncia clssica teoria/prtica na produo do conhecimento, assumindo que ele acontece de forma dinmica por
intermdio da ao-reflexo-ao (RODRIGUES; CALDEIRA, 2008, p. 633).

Projetos como Aprender-SUS17, Poltica de Educao Permanente18, Pr-Sade19 e mais recentemente o incremento das
Residncias20, no apenas as mdicas, mas tambm as por rea
16 March (2012) define de forma resumida as principais caractersticas da contrarreforma do Estado a partir do governo FHC: os elementos da proposio de contrarreforma administrativa seriam a flexibilizao dos direitos dos trabalhadores do servio
pblico; a transferncia da execuo das polticas sociais para instituies de direito
privado, incluindo a transferncia de patrimnio pblico; a possibilidade de captao
de recursos por parte das instituies a partir da mercantilizao dos servios pblicos e da financeirizao dos recursos pblicos; e a relao pblico-privado a partir dos
denominados contratos de gesto (MARCH, 2012, p. 64).
17 Consultar: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/aprendersus.pdf
18 Portaria GM/MS n 1.996, de 20 de agosto de 2007: dispe sobre as diretrizes
para a implementao da Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade e
d outras providncias.
19 PORTARIA INTERMINISTERIAL N 3.019, DE 26 DE NOVEMBRO DE
2007: dispe sobre o Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade Pr-Sade para os cursos de graduao da rea da sade.
20 Programa Nacional de Bolsas para Residncia Multiprofissional e em rea Profissional da Sade. http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=36172&janela=1

168

especfica e Multiprofissional, atravs de uma ao interministerial com o MEC (Ministrio da Educao) so iniciativas governamentais direcionadas formao dos trabalhadores em
sade, que se utilizam dessa metodologia e reforam a relao
de ensino/servio.
Rodrigues e Caldeira (2008, p. 635) questionam: que nexos se estabelecem entre estes referenciais e o contexto? Portanto, tais autores chamam a ateno para a necessidade de se
avanar no nvel da problematizao, pois h o risco de esse recurso metodolgico ficar na centralidade do aluno e na idia
do professor facilitador.
Eles se estabelecem ao se caracterizar por pedagogias que descentram o processo de transmisso do conhecimento para focalizar
nos mtodos de sua transmisso o que, em nossa avaliao, vai
ao encontro do cenrio nacional de precarizao da formao
superior e da condio de pas consumidor de bens e servios,
longe da autonomia na sua produo que teria como uma possibilidade a consolidao de instituies solidamente firmadas e
que oferecessem educao de alto nvel aos seus alunos (RODRIGUES; CALDEIRA, 2008, p. 635).

Retoma-se a novamente a Pierantoni (2000), pois h uma

dimenso inquestionvel de inovao, expressa pela qualidade dos debates e da produo intelectual no campo da sade e
da educao e, ao mesmo tempo, o peso do conservadorismo,
ocasionando baixa institucionalidade entre a formulao e a
execuo efetiva de aes transformadoras do sistema de Sade
focadas na rea de recursos humanos. Essa rea tornou-se uma
das mais frgeis, tanto pela ausncia de teorias contemporneas de suporte sustentabilidade do projeto direito de todos,
dever do Estado (CECCIM, 2008), definio constitucional do
Sistema nico de Sade, quanto pela definio macropoltica
da contrarreforma do Estado.
A rea do trabalho e da formao em sade est permeada
pelos interesses de projetos polticos distintos da sociedade, porm marcada pela manuteno e, por vezes, pelo aprofundamento da implementao das polticas neoliberais. Nesse sentido, o
atual governo Dilma Roussef demonstra o direcionamento da
sua gesto quando assume uma agenda setorial de implantao
de um novo modelo jurdico institucional legal para os insti169

tutos federais de ensino, regulamentando a criao da fundao

pblica de direito privado e tambm para gesto dos hospitais
universitrios, herana do governo Lula que, em 31 de dezembro
de 2011, no apagar das luzes, criou a Empresa Brasileira de Servios Hospitalares EBSERH.
Para Drago (2011) h uma multiplicidade de instituies,
objetivos e interesses em torno dos HUs, que tem por produto conflitos, crises e tenses que dificultam alcanar os objetivos fins de uma instituio como um hospital de ensino. Essa
proposta de gesto expressa uma construo lgica para uma
condio indispensvel de privatizao e de mercantilizao dos
servios de sade e tambm de educao, pois os HUs so loci
privilegiados de formao em sade, o que torna essa questo
ainda mais complexa, principalmente por estarem no mbito
das universidades pblicas federais.
Volta-se, mais uma vez, para o desafio dos nexos para construo de uma poltica pblica de trabalho e formao em Sade.
Consideraes finais
Consta, portanto, no cenrio dessas polticas e programas,
uma complexidade de questes que precisam se mostrar de forma
articulada, superando fragmentaes correspondentes s orientaes conceituais, polticas e econmicas heterogneas, pois as
polticas adotadas geraram, at o momento, baixa capacidade de
impacto das aes do SUS em educao e muitos limites,
[...] no sentido de alimentar os processos de mudana sobre as
instituies formadoras, e nulas em apresentar a formao como
uma poltica do SUS: potncia de interpor lgicas, diretrizes e
processos organizados, coerentes e desafiadores dos modos de
fazer (CECCIM, FEUERWERKER, 2004, p. 45).

Entretanto, num plano recente, as mudanas que se referem

ao trabalho e educao, por um lado, e implementao da poltica setorial, que envolveu a ampliao da cobertura, com priorizao da ateno bsica e abertura de postos de trabalho, por
outro, se entrecruzam e promovem combinaes que aprofundam tenses e questes novas e preexistentes que se sobrepem
ao plano das polticas de formao para o SUS.
Entre tantas, destacam-se as principais questes levantadas por Pierantoni, Varella, Frana (2006, p. 31), em face de toda
170

discusso feita at aqui: desigualdades de ofertas do mercado

educativo para formao profissional na rea da Sade; intensificao e privilegiamento das modalidades de contratao no Sistema nico de Sade, sem amparo legal, gerando
um alto ndice de precarizao em todo o Pas; precria estrutura e capacidade gestora tanto do setor educativo como de
prestao de servios da rea da Sade e acrescenta-se a dualidade entre a preparao/formao e a gesto do trabalho/assistncia sade, estabelecendo o desafio sobre a integrao
destas duas vertentes no plano da execuo e gerenciamento da
mesma poltica; o desafio de descobrir novas naturezas conceituais, constante na realidade e na produo de sentidos,
tanto para a sade, pertencente ao SUS, como para as instituies formadoras de suas profisses.
Desta forma, a formao de profissionais, entre outros aspectos, implica um processo amplo de mudanas no trabalho
e na educao em sade, o que exige estratgias mltiplas tanto no campo da assistncia e da gesto, no desenvolvimento de
processos sociais direcionados construo de uma cultura sanitria, bem como no plano da formao em sade. A educao,
em especial na rea da sade, um campo multifacetado, para o
qual convergem diversas concepes das reas tanto da educao
quanto da sade, as quais refletem diferentes compreenses do
mundo, delineadas por diferentes posies poltico-filosficas,
poltico-ideolgicas e socioeconmicas sobre o homem e a sociedade, devendo assim ser assumida como um processo de luta pelas convices que demonstraram ser capazes de formar at hoje
movimentos de promoo de mudanas.

171

Referncias
ALBURQUERQUE V.S; GIFFIN, K.M. Globalizao capitalista e formao profissional em sade: uma agenda necessria ao ensino superior. Trab. Educ. Sade, v. 6 n. 3, p. 519-537,
nov.2008/fev.2009.
ALMEIDA-FILHO, N. Ensino superior e os servios de sade
no Brasil. Revista The Lancet. Sade no Brasil - maio de 2011. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/revista_the_lancet.pdf. Acesso em: abr. 2012.
BARBOSA, R. H. S. A teoria da prxis: retomando o referencial marxista para o enfrentamento do capitalismo no campo
da sade. Trab. Educ. Sade, Rio de Janeiro, v. 8 n. 1, p. 9-26, mar./
jun.2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade.
Princpios e Diretrizes para NOB/RH-SUS / Ministrio da Sade,
Conselho Nacional de Sade. 2 ed, rev. e atual., 2 reimpresso
Braslia: Ministrio da Sade, 2003.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 198/GM/MS, de
13 de fevereiro de 2004. Institui a Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade como estratgia do Sistema nico
de Sade para a formao e o desenvolvimento de trabalhadores para o setor e d outras providncias. Braslia, v. 141, n. 32,
2004. Seo 1, p.37-41.
______. MEC. Gesto de Educao 2003-2010. Braslia:
Ministrio da Educao, 2010. Disponvel em: http://gestao2010.mec.gov.br/o_que_foi_feito/program_125.php. Acesso em: jun. 2012.
______. Ministrio da Sade; Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto. Decreto n 7.530 de 21 de julho de 2011. Aprova a Estrutura Regimental e o Quadro Demonstrativo dos Cargos em Comisso e das Funes Gratificadas do Ministrio da
Sade. Disponvel em: http://legislacao.planalto.gov.br/legisla/
legislacao.nsf/Viw_Identificacao/DEC%207.530-2011?OpenDocument. Acesso em: jun. 2012.

172

BRAVO, M.I.S. Poltica de sade no Brasil. In: MOTA, A.E.

et.al.(orgs.). Servio social e sade. Formao e trabalho profissional. So Paulo: OPAS, OMS, MS, p. 1-24, 2006.
CAMPOS, F.E; PIERANTONI, C.R; MACHADO, M.H. Conferncias de sade, o trabalho e o trabalhador da sade: a expectativa do debate. Cadernos RH Sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Vol.3, n. 1
(mar. 2006) - Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
CARVALHO, G. Anlise de conjuntura do financiamento pblico
federal de sade no Brasil. Maro de 2012. Disponvel em: http://
www.portalfne.com.br/downloads/documentacao/analise-daconjuntura-do-financiamento-publico-federal-de-saude-no-brasil.pdf. Acesso em: set. 2012.
CECCIM, R.B. A emergncia da educao e ensino da sade:
intersees e intersetorialidades. Revista Cincia & Sade, Porto
Alegre, v. 1, n. 1, p. 9-23, jan./jun. 2008.
CECCIM, R.B. et al. O que dizem a legislao e o controle
social em sade sobre a formao de recursos humanos e o papel
dos gestores pblicos, no Brasil. Cincia & Sade Coletiva. 7(2):373383, 2002.
CECCIM, R.B.; FEUERWERKER, LCM. O quadriltero da formao para a rea da sade: ensino, gesto, ateno e
controle social. Physis. vol.14, n.1 Rio de Janeiro Jan./June 2004.
Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103
73312004000100004&script=sci_arttext. Acesso em: set. de 2012.
CARVALHO, Y.M, CECCIM, R.B. Formao e educao em
sade: aprendizados com a sade coletiva. In: Campos G.W.S. et
al. (orgs.). Tratado de sade coletiva. So Paulo/ Rio de Janeiro: Hucitec/ Editora Fiocruz: 2006, p. 137-70.
ELIAS, P.E. Polticas de sade: Reforma ou Contra-reforma: algumas reflexes sobre as polticas de sade no Brasil. Disponvel
em: http://www.saudepublica.bvs.br/itd/legis/curso/p. df/a08.
pdf. Acesso em: 25 set. 2012.

173

FEUERWERKER, LCM. Mudanas na educao mdica &

residncia mdica no Brasil. Interface (Botucatu) vol.2, n.3, Botucatu, Aug. 1998. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S1414-32831998000200005. Acesso
em: maio 2012.
FEUERWERKER, L. M. Modelos tecnoassistenciais, gesto e
organizao do trabalho em sade: nada indiferente no processo de luta para a consolidao do SUS. Interface Comunic., Sade,
Educ., v.9, n.18, p. 489-506, set/dez 2005. Disponvel em: http://
artigocientifico.uol.com.br/uploads/artc_1142013023_37.pdf.
Acesso em: abr. 2012.
FRIGOTTO, Gaudncio. Educao e a crise do capitalismo real.
6 Ed. So Paulo, Cortez, 2010.
IBGE, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Indicadores sociodemogrficos e de sade no Brasil. Rio de Janeiro, 2011. Disponvel em: www.ibge.gov.br. Acesso em: maio 2012.
______. Assistncia Mdico-Sanitria/AMS, 2009. Disponvel
em: http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/noticia_
visualiza.php?id_noticia. Acesso em: maio 2012.
LIMA, J.C.F. Neoliberalismo e Formao Profissional em
Sade. Trabalho necessrio. Ano 5. Nmero 5. 2008. Disponvel
em: http://enefar.files.wordpress.com/2008/06/neoliberalismo
-e-formacao-profissional-em-saude.pdf. Acesso em: set. 2012.
MACHADO, M. H. Trabalhadores da Sade e sua trajetria
na Reforma Sanitria. Cad. RH Sade, 2006, 3(1): 12-26.
MATTA, G. C. (org.) Estado, sociedade e formao profissional em
sade: contradies e desafios em 20 anos de SUS. Rio de Janeiro:
Editora Fiocruz/EPSJV, 410 p, 2008.
PASCHE, D. F. et al. Paradoxos das polticas de descentralizao de sade no Brasil. Opinion y anlisis Opinion and analysis. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health, v. 20, n. 6,
2006. Disponvel em: http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v20n6/
a08v20n6.pdf. Acesso em: 14 mar. 2012.
174

PIERANTONI, C. R. Reformas da Sade e Recursos Humanos:

novos desafios x velhos problemas. Rio de Janeiro: IMS/UERJ,
2000. Tese de doutorado.
PIERANTONI, C. R; VARELLA, T.C.; FRANA, T. Recursos
humanos e gesto do trabalho em sade: da teoria prtica. Cadernos RH Sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Gesto do
Trabalho e da Educao na Sade. v. 3, n. 1 (mar. 2006) - Braslia:
Ministrio da Sade, 2006.
RODRIGUES, R. M.; CALDEIRA, S. Movimentos na educao superior, no ensino em sade e na enfermagem. Revista
Brasileira de Enfermagem. 2008, v. 61. Disponvel em: http://www.
redalyc.org/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=267019604016. ISSN:
0034-7167. Acesso em: 23 set. 2012.

175

Captulo 6

Polticas de enfrentamento ao uso

indevido de drogas na sociedade
capitalista: o crack nesse contexto
Fabiola Xavier Leal
Introduo

texto versa sobre um estudo acerca da Poltica Nacional

sobre Drogas, a partir de uma anlise do crack no pas,
tendo como cenrio a poltica neoliberal interferindo
diretamente nesse contexto.
O tema no recente no meio cientfico brasileiro e internacional, porm possvel perceber que, devido sua complexidade e recorrncia nas mais diversas modalidades de discusso
sobre questes culturais e sociais, o debate em torno do consumo
de drogas vem sendo colocado sob diferentes prismas, os quais
perpassam: desde a relao alterada entre ser humano e droga, o
aspecto econmico (do narcotrfico), os impactos gerados pelo
crescente consumo, os direitos humanos na rea da sade mental, at os aspectos legais envolvidos nesse processo. Tais debates
recebem delineamentos que variam entre posies (e polticas),
ora de carter repressivo (como as Lei secas e a proibio do uso
de maconha, por exemplo) ora de carter flexvel (uso de maconha para fins teraputicos, ou todo o debate em torno da descriminalizao ou liberao do consumo da cannabis) que variam
conforme o momento histrico. Pensar a questo das drogas e
suas implicaes requer estudar um amplo espectro que inclui
compreender o cenrio em que as drogas se inserem na histria
da humanidade, as diferentes relaes estabelecidas a partir de
seu consumo, as diferentes polticas de conteno e/ou estmulo ao seu consumo, alm dos diferentes discursos produzidos na
rea, que ora revelam, ora dissimulam, as contradies presentes
e aprisionadas sob o manto da guerra s drogas (LEAL, 2006).
O uso de substncias psicoativas1 aparece como um fenmeno complexo da vida em sociedade, que envolve questes de
1 Substncias psicoativas, no sentido aqui tratado, so as substncias que afetam
os processos cerebrais normais de senso de percepco, das emoes e da motivao. Tm a capacidade de alterar a conscincia, a disposio e os pensamentos
(OMS,1993). Essa definio tambm ser vlida para o termo droga.

179

carter poltico, econmico, social, cultural (BUCHER; OLIVEIRA, 1994), assim como a magia, a religio, a festa e o deleite
(TOSCANO, 2000).
As discusses em torno da temtica apontam-na como fundamental para o debate sobre Poltica Social, a partir de um entendimento que a caracteriza como fruto tambm das expresses
que a Questo Social2 adota no momento atual da sociedade capitalista. Falar da questo das drogas como expresso da Questo Social requer consider-la a partir de uma sociedade que se
interroga sobre sua prpria coeso e que tenta conjurar o risco
de sua fratura (WANDERLEY, 2004). Os indivduos que usam e/
ou abusam das drogas na sociedade capitalista so considerados
como populaes flutuantes, no-socializadas, cortadas de seus
vnculos e que ameaam a ordem social, seja pela violncia, seja
pela trajetria que construda a partir de uma srie de rupturas
em relao a estados de equilbrio anteriores mais ou menos estveis ou instveis (LEAL, 2006).
A partir disso, uma importante contestao : o abandono
social vem antes, o crack vem depois. E a poltica social tem que
preceder qualquer ao junto a essa comunidade inclusive, a ao
mdica. Outras desmistificaes vm a tiracolo (CFESS, 2011).
Mostrar essa faceta da questo social no Brasil tambm
requer consider-la a partir do ngulo de sua vinculao com a
democracia3, com os direitos dela decorrentes e com a participao popular. Como uma arena marcada por diferenas, a questo
mobiliza diferentes segmentos, tanto a favor como contra a atual
2 A questo social pode ser caracterizada a partir da consolidao da sociedade burguesa trata-se da produo e reproduo (movimentos inseparveis na
totalidade concreta) de condies de vida, da cultura e da riqueza. Condensa o
conjunto das desigualdades e lutas sociais. Assume configuraes que integram
tanto determinantes histricos objetivos que condicionam a vida dos indivduos sociais, quanto dimenses subjetivas. Expressa, portanto, uma arena de lutas
polticas e culturais na disputa entre projetos societrios (IAMAMOTO, 2011).
Portanto, suas expresses requisitam intervenes sistemticas na forma das polticas sociais, a partir do Estado, e das aes desencadeadas pelas classes. As polticas sociais e a formatao de padres de proteo social so desdobramentos
e at mesmo respostas em geral setorializadas e fragmentadas s expresses
multifacetadas e complexas da questo social no capitalismo (BEHRING, 2009).
Nesse sentido, considerando o uso indevido de drogas e suas implicaes na sociedade contempornea como uma das expresses da questo social, podemos
dimension-lo e analis-lo sob essa perspectiva.
3 Estaremos falando de democracia como a define Benevides (1991), ou seja,
como o regime que propicia, prioritariamente, a consolidao e a expanso da
cidadania social, com a garantia das liberdades e da efetiva e autnoma participao popular.

180

Poltica Nacional sobre Drogas (que se apresenta contraditoriamente ancorada no binmio represso/abstinncia, associando narcotrfico e drogas violncia, mas que, por outro lado,
incorpora em seu interior a conquista de direitos e de espaos
para participao de alguns segmentos nas decises da Poltica).
O tema tambm associa diversos interesses comerciais e diversos atores, como os governos (nas trs instncias), a mdia, as
Organizaes no-governamentais (ONGs), a opinio pblica
e as atividades relacionadas aos usurios de drogas, comunidade cientfica, entre outros, no debate e na implementao de
suas aes (BABOR et al, 2003).
Nesse contexto, a interveno estatal apresenta respostas,
em sua maioria de carter conservador, o que cria impactos sobre
a vida dos/as usurios/as e de seus/suas familiares muitos/as
desses sendo sujeitos dos atendimentos realizados pelos/as assistentes sociais nas diversas polticas sociais (CFESS, 2011).
Diante dessa tal dinmica, fundamental impulsionar e
aprofundar o estudo das polticas. No caso aqui apresentado,
atravs de uma anlise da bibliografia a respeito da questo das
drogas e de todo o contexto em que ela se insere, apresenta-se uma
polarizao entre dois discursos: um de tom moralista e outro de
tom cientfico. O discurso moralista inscreve o fenmeno numa
cruzada antidroga, isto , uma articulao ideolgico-moral que
difunde as drogas como substncias extremamente perigosas e
destrutivas, mediante um processo de demonizao (VELHO,
1999). A proibio, via mais frequente de combate a esse mal,
reforada pela polcia, pela mdia, pelas autoridades religiosas e
da sade, que tendem a descrev-las em seus discursos num tom
extremista e moralista (RIBEIRO, 2000). O segundo discurso,
cientfico, apresenta em geral, um tom epidemiolgico: descreve prevalncias do comportamento de uso, abuso e dependncia
das drogas, bem como os danos a isso relacionados. preciso,
ainda, atentar para as questes metodolgicas do tema, com a
definio de categorias e processos de anlise. Em geral, o tema
das drogas tenso e contraditrio para que se possa definir um
enfoque fechado, envolvendo os segmentos mais oprimidos da
classe trabalhadora nessa sociedade, caracterizados pelo racismo
e pelo crime organizado (RIBEIRO, 2000), as polticas pblicas
(BUCHER; OLIVEIRA, 1994), e chegando finalmente at o indivduo que consome a droga. Quer seja por um lado, quer por
outro, o foco dos discursos perde de vista a dimenso dialtica
181

da relao entre homem e drogas, com suas contradies to diversas e corriqueiras, ambientadas na convivncia com o ilcito
e, por isso mesmo, diminuindo ou anulando a percepo de sua
gravidade (PROCPIO, 2000).
Devemos considerar ainda o contexto histrico de formao
da nossa sociedade, na qual se vive sob a gide do desrespeito
dignidade fundamental da pessoa humana. Essa imagem explicaria, para alguns autores, ser a violncia um meio de relacionamento social. No passado, uma das principais configuraes dessa
violncia foi o patrimonialismo, relacionado com a apropriao
fundiria da Amrica Latina, que se caracteriza, em ltima instncia, pela no-formao da coisa pblica. O patrimonialismo
permitiu que se formasse uma sociedade autoritria, sobre a qual
sustentou a ditadura militar (RIBEIRO; IULIANELLI, 2000).
Sposati e Lobo (1992, p. 372) destacam que o estilo brasileiro de
construir polticas e decises tende a excluir a esfera pblica, convivendo-se com o fenmeno do coronelismo. A ruptura dessas estruturas tradicionais, de patrimonialismo e autoritarismo, consolidada legalmente com a Constituio Federal (CF) de 1988,
permitiria a ampliao de espaos de participao, com os cidados reivindicando e assumindo um papel relevante no processo
de formulao das polticas pblicas (JACOBI, 2002).
Para Kopp (1998), a existncia ou no de um passado colonialista no qual se estabeleciam relaes patrimonialistas, a situao geogrfica e as tradies culturais influenciam no cenrio
do consumo de drogas de um pas, fato que tambm se explica
por variveis como a estrutura do crime organizado e a oferta da
droga. Os espaos de participao e partilha de poder no so
imunes aos arraigados traos de nossas tradies polticas. So
cenrios para denncias, vocalizao de demandas, tematizao
de questes, disputas polticas e, ao mesmo tempo, espaos de
manuteno de hierarquias, submisso poltica e conteno de
conflitos e da capacidade de articulao e mobilizao de organizaes da sociedade civil. nesse sentido que uma anlise de poltica pblica, e no caso aqui, das polticas de enfrentamento ao
uso indevido de drogas a partir do que tem sido feito em relao
ao crack, permitir identificar tambm esses aspectos.
Aqui cabe abrir um parntese para destacar que no parto
da afirmativa defendida e propagada por muitos pesquisadores,
leigos e mdia de que o abuso do crack atualmente uma epidemia. Isso um grave equvoco de interpretao dos dados epide182

miolgicos e acaba por provocar uma reao social que instaura

medo e autoriza a violncia e a arbitrariedade, levando justificao de medidas autoritrias, coercitivas e higienistas (CFP, 2011).
Posto isso, duas questes iniciais so fundamentais nessa problematizao. Primeiro, necessrio examinar o/s contexto/os e os
processos que ocorrem em torno das aes/propostas de enfrentamento ao uso/abuso do crack, seja atravs dos atores envolvidos, das decises encaminhadas pelos rgos governamentais,
da interferncia de organismos internacionais, entre outros. Em
segundo lugar, preciso decidir as formas de traduo desses
termos em instrumentos de anlise. Uma anlise especfica da
poltica de enfrentamento ao crack e das Polticas que a isso se
relacionam especificamente as poltica de sade, sade mental,
assistncia social, segurana pblica requer algumas consideraes que ampliam o debate.
A poltica sobre drogas possui um carter conflituoso. Podemos consider-la como uma poltica regulatria, na classificao
de Frey (2000), ou seja, uma poltica que trabalha com ordens e
proibies, decretos e portarias. Os efeitos referentes aos custos
e benefcios no so determinados de antemo, dependem da
configurao concreta das polticas. Os processos de conflito, de
consenso e de coalizo podem se modificar conforme a configurao especfica da poltica. Tornam-se importantes os arranjos
institucionais, as atitudes e objetivos dos atores polticos, os instrumentos de ao e as estratgias polticas.
Nesse contexto, partimos da hiptese de que a Poltica Brasileira sobre Drogas se consolida para atender aos interesses do
capital, sendo o enfrentamento ao crack (no momento atual)
um exemplo concreto e explcito que demonstra essa afirmativa.
A partir dessa mediao, possvel desvendar e visibilizar as influncias das polticas externas (que direcionam as polticas nacionais de acordo com os interesses do capital internacional) no
contexto sugerido nesse projeto. possvel desnudar e compreender a natureza desse sistema com o mundo das drogas (desde o
aspecto micro usurio da substncia ao macro narcotrfico/
crime organizado) em todas as suas complexas articulaes, geralmente no perceptveis e nem explcitas. Se (re)tomamos o processo Drogas como funcional ao sistema capitalista como campo
de anlise e assumirmos que este expressa, nos planos material e
simblico, objetivo e subjetivo, muitas das contradies sociais,
podemos identificar suas causas e, portanto, explicar suas conse183

quncias evidenciando possibilidades de enfrentamento e trato

da questo. A grande questo de fundo : o capitalismo, na sua
verso neoliberal, continua a promover/ratificar sua proposta em
tratar a questo das drogas. Desse modo, identificar os beneficirios das reformas neoliberais clarifica as razes da persistncia da
promoo de polticas fracassadas nesse enfrentamento, seja no
mbito individual, seja no coletivo.
No campo das polticas pblicas e, em especfico as sobre
drogas, no se pode deixar de mencionar as estreitas relaes
entre o Estado brasileiro e os interesses do capital internacional, poltica e financeiramente operacionalizadas pelos organismos internacionais (GRANEMANN, 2008). E no se trata to
somente de implantar determinados programas/aes considerados estratgicos, as agncias de cooperao internacional
tm exercido um papel central no desmonte do Sistema nico
de Sade (SUS), citando-a como exemplo, pela sua relao direta com os usurios de drogas e familiares, na privatizao do
setor sade e na abertura deste rentvel mercado para o capital
transnacional (RIZZOTTO, 2000).
Um outro aspecto a ser considerado a permanncia, e mesmo o fortalecimento, do modelo biomdico, como denominado o
paradigma cientfico ideolgico da Medicina ocidental, que orienta
o modelo de ateno sade. Enquanto corpo de conhecimentos
cientficos elaborados a partir de determinada concepo de corpo
corpo-mquina, biolgico, individual, universal e atemporal este
modelo concomitante e funcional emergncia e ao desenvolvimento do capitalismo. A concepo mecanicista de corpo, que o
ancora conceitualmente, vem contribuindo para a disciplinarizao
dos corpos, moldando as classes trabalhadoras para os processos
de trabalho explorado e alienado. Tambm no plano da subjetividade e das representaes simblicas, h que se considerar a persistncia, e mesmo o fortalecimento, de uma ideologia mdica que
destitui o corpo de seus determinantes sociais, culturais, raciais e de
gnero, assim como destitui a populao de direitos historicamente
conquistados. A ideologia mdica exercita-se atravs de um discurso
pedaggico que reafirma a inferioridade social da classe trabalhadora, mantm e reproduz as desigualdades de classe, de gnero e de
raa/etnia, colaborando para os processos pedaggico-ideolgicos
de reproduo social (SIMES BARBOSA, 2001).
Enfim, muitos outros temas e ngulos de anlise que revelam a atuao do capitalismo no campo da sade e das demais
184

polticas pblicas que se entrelaam com a temtica apresentada

poderiam ser mencionados, mas, para os objetivos deste texto,
julgamos que os citados corroboram as teses levantadas e confirmam a imperiosa necessidade de discutir o objeto e apostar em
alternativas de enfrentamento e superao do capitalismo, pela
via das polticas sobre drogas em outra direo.
No que se refere ao crack, o crescimento do consumo e dos
problemas relacionados ao uso dessa substncia constitui, atualmente, um grande desafio para a implementao de uma poltica de ateno aos problemas com drogas no Brasil. Este desafio
exige respostas eficazes do Estado e da Sociedade, na construo
de uma proposta de interveno integrada, que inclua aes que
vo desde a promoo da sade, passando por acesso a informaes sobre os riscos do uso do crack, disponibilizao de servios
de atendimento, estudos clnicos sobre tratamento, at um debate mais amplo que parta de uma anlise de conjuntura da sociedade capitalista e as drogas, alm de respostas polticas sobre o
assunto, entre outros aspectos.
Tambm preciso reconhecer que as cenas pblicas de uso
de drogas, as chamadas cracolndias, que tanto incomodam a
populao em geral, so tambm efeitos da negligncia pblica e
da hipocrisia social. Os direitos humanos, os princpios da sade
pblica e as deliberaes das Conferncias Nacionais de Sade e
de Sade Mental devem orientar a aplicao e os investimentos
pblicos na criao das redes e servios de ateno a usurios de
crack, lcool e outras drogas. Qualquer poltica que proponha
agregar outros servios com orientao distinta da adotada pela
Reforma Psiquitrica e pelo SUS estar tentando conciliar o inconcilivel e, deste modo, camuflando diferenas em nome de outros motivos ou interesses e produzindo um claro desrespeito
poltica e sociedade (CFP, 2011).
Definies e prticas relacionadas a drogas so produtos histricos e culturais, que remetem a modos particulares de
compreenso. Nas sociedades contemporneas, o uso de drogas assumiu as propores de uma preocupao central no debate pblico, principalmente por sua representao unilateral
como perigo para a sade pessoal e coletiva e por sua associao
imediata com a criminalidade e a violncia urbana. Esse vis da
ameaa sade, juventude, famlia e ordem pblica, que
ainda organiza em grande parte a discusso do tema, promove
uma distoro decisiva, j que tende a atribuir existncia de
185

drogas o sentido universal de encarnao do mal e a trat-lo

como um problema conjuntural que poderia ser definitivamente
eliminado por meio da proibio e da represso. Alm disso, em
que pesem especificidades subjetivas e individuais, o uso de qualquer substncia condicionado e estruturado por foras culturais e histricas mais amplas (SIMES, 2008).
A questo se torna ainda mais complicada se levarmos em
conta que a definio de uma substncia como droga ou medicamento, depende, em ltima anlise, no de suas propriedades farmacolgicas, mas do modo como o Estado decide trat-la
(SIMES, 2008). A histria da proibio de substncias como a
maconha, o pio e a cocana mostra uma confluncia complexa de processos de estigmatizao de populaes e de conflitos
geopolticos entre potncias capitalistas e coloniais na expanso de formas de controle internacional compulsrio e cooperativo destinado a erradicar todos os usos de psicoativos que
no fossem considerados mdicos ou cientficos (SCHEERER,
1993). Decises governamentais sobre controle, legalizao ou
proibio obedecem diferencialmente a consideraes de ordem
poltica e administrativa de mbito local e internacional, assim
como envolvem tambm disputas que opem organizaes profissionais concorrentes (ou segmentos destas) no mbito do
prprio aparelho estatal (SIMES, 2008).
Os ordenamentos jurdicos passam a versar sobre a proibio de um amplo leque de substncias que at ento tinham a
produo, venda e consumo liberados. As convenes internacionais sobre a matria do controle de drogas, incitadas pelos norte
-americanos, encontram ressonncia nos pases latino-americanos,
que comparecem aos encontros e ratificam as resolues, aparelhando, assim, seus prprios cdigos penais. A criminalizao das
drogas surge como um dos aspectos da medicalizao crescente
da sociedade, patrocinada pelo governo e amparada por diversas
prticas sociais. As leis antidrogas operam como estratgia governamental para a identificao, perseguio e recluso das pessoas dissonantes com relao s ordens social e moral estabelecidas.
Consumidores de drogas so rastreados pelo seu desvio moral e
pelo perigo sanitrio que representam, enquanto os fornecedores
ilegais das substncias proibidas, indivduos recrutados junto s
tradicionais classes perigosas (pobres, negros, minorias estrangeiras), so capturados pelas engrenagens do sistema penal. Com a
exploso do consumo de drogas na dcada de 1970, o trfico ile186

gal se potencializa, transformando-se em indstria narcotraficante. Os EUA passam a exteriorizar seu combate interno s drogas
para todo o continente, inaugurando a guerra ao narcotrfico. Esta
guerra envolve diversos Estados latino-americanos que, ao tempo
em que sofrem a presso estadunidense para adequarem-se ao padro de combate s drogas, se utilizam da proibio para fortalecer
a governamentalidade sobre suas prprias populaes, mantendo
uma guerra violenta e infindvel (ADIALA, 2011).
Para Rodrigues (2003), a hipertrofia do poder dos Estados,
submissos aos ditames da ordem mundial, construda ao longo
do sculo XX pelo sistema imperial dos EUA, adentrou as esferas
da vida privada a do comportamento de busca do prazer atravs dos meios psicoqumicos, no simplesmente para extirpar e
proscrever usos culturais milenares, mas para obter mecanismos
de coero e vigilncia. Essa utilidade poltica do proibicionismo,
evidente diante do nmero recorde e crescente de prisioneiros no
sistema penal estadunidense, mais da metade dos quais encarcerados por delitos ligados s drogas proibidas, une-se a profundos
interesses econmicos que fazem do comrcio clandestino destas substncias um dos maiores mercados do mundo. A noo
da contaminao assume relevo, pois os estigmas produzidos
em torno das drogas ilcitas, irracionalmente assim classificadas
em distino das substncias legais, servem como ordenadores
morais e servem para localizar bodes expiatrios para a identificao das causas da violncia, do medo e das inquietaes mais
paranoicas, confundindo propositadamente as consequncias
com as causas do problema (RODRIGUES, 2003).
Segundo Carneiro (2011), o montante do faturamento e as
consequncias sociais em geral associadas s drogas como a
violncia e alto ndice de aprisionamento decorrem no do efeito especfico das substncias, mas, sobretudo, da sua condio
de ilegalidade. Segundo o autor, existem trs circuitos de circulao de drogas psicoativas na sociedade o das substncias ilcitas,
que compe um mercado paralelo e clandestino, cujo volume
calculado em torno de 400 bilhes de dlares, alimentado basicamente dos derivados de algumas das plantas mais tradicionais
da histria da humanidade (a coca, a cannabis e a papoula). Cada
vez mais cresce tambm o nmero de substncias sintticas desenvolvidas em laboratrios clandestinos.
Nesse contexto, o mesmo autor discute que as substncias
psicoativas no deveriam estar ligadas a empreendimentos que
187

estimulassem continuamente o consumo na busca dos lucros

crescentes decorrentes do interesse privado. Porm, no mundo
atual, em um tempo de aumento de tenses e de sofrimentos
psquicos diversos e complexos, esto disponveis centenas de
substncias para os mais diversos efeitos. A indstria farmacutica busca ampliar seu monoplio, substituindo usos de
plantas tradicionais por frmacos patenteados, e colonizando
cada vez mais a vida cotidiana, oferecendo novos remdios
para as mais diferentes esferas comportamentais (CARNEIRO,
2011). Para ampliar vendas, a indstria alia-se a concepes que
enxergam estados mentais como doenas, sendo, portanto,
tratados com remdios.
A indstria farmacutica, no seu conjunto, concentra alguns
dos maiores grupos empresariais do mundo; ela hiperconcentrada, hiperlucrativa e vem em acelerado crescimento nas ltimas
dcadas. Estreitamente vinculada ao setor de produo de sementes transgnicas e agrotxicos, essa indstria fundiu-se com a de
alimentos por meio de vrias compras e fuses empresariais. O
ramo do tabaco tambm est imbricado com o setor alimentar e
farmacutico. Esse monoplio de patentes como direito de propriedade intelectual representa uma forma de exclusivismo na
circulao do conhecimento e um dos pilares da forma atual de
funcionamento do comrcio internacional que favorece a acumulao de capital em detrimento dos interesses sociais da maioria
da humanidade (CARNEIRO, 2011). O setor da venda de drogas
(lcool, tabaco ou remdios) tambm representa uma das maiores fatias do mercado publicitrio internacional e brasileiro.
Nesse sentido, esse debate tem profunda relao com o debate sobre a questo social e com as respostas formuladas pela
sociedade brasileira a essas questes.
1 Crack: do que se trata afinal?
O consumo de crack um fenmeno recente, surgido h cerca de vinte e cinco anos nos Estados Unidos (MARQUES et al,
2011) e h 20 anos no Brasil, tendo sido detectado inicialmente
por redutores de danos que trabalhavam com usurios de drogas
injetveis. Em alguns pases europeus, o problema tornou-se relevante h pouco mais de cinco anos (NAPPO et al, 1994).
O crack surgiu entre 1984 e 1985, nos bairros pobres de Los
Angeles, Nova York e Miami, habitados principalmente por negros ou hispnicos e acometidos por altos ndices de desemprego.
188

Era obtido de um modo simples e passvel de fabricao caseira,

e consumido em grupo, dentro de casas com graus variados de
abandono e precariedade (crack houses). Os cristais eram fumados
em cachimbos e estalavam (cracking) quando expostos ao fogo, caracterstica que lhes conferiu o nome. A utilizao produzia uma
euforia de grande magnitude e de curta durao, seguida de intensa fissura e desejo de repetir a dose (DUAILIBI, 2010). O perfil
inicial desses consumidores, eminentemente jovem, era (HAMID
apud MARQUES et al, 2011): usurios de cocana refinada, atrados inicialmente pelo baixo preo do crack, usurios de maconha
e poliusurios, que adicionaram o crack ao seu padro de consumo e aqueles que adotaram o crack como sua primeira substncia.
Juntaram-se a essa populao, usurios endovenosos de cocana,
geralmente mais velhos, que, aps o advento da AIDS, optaram
pelo crack em busca de vias de administrao mais seguras, sem
prejuzo na intensidade dos efeitos (DUNN; FERRI, 1998). O baixo preo da substncia tambm atraiu novos consumidores, de
estratos sociais mais baixos, que pagavam por dose consumida e,
por isso, faziam inmeras transaes (BLUMSTEIN et al, 2000).
H poucas informaes sobre a chegada do crack ao Brasil, em
sua maioria, provenientes da imprensa leiga ou de rgos policiais.
A histria seguiu uma trajetria semelhante com outros pases,
porm, com um atraso de aproximadamente 10 anos em relao
ao hemisfrio norte. A apreenso de crack realizada pela Polcia Federal, entre 1993-1997, aumentou 166 vezes (PROCPIO, 2000).
A cidade de So Paulo foi a mais atingida. A primeira apreenso
da substncia no municpio registrada nos arquivos da Diviso de
Investigaes sobre Entorpecentes (DISE) aconteceu em 1990. A
partir da, a droga espalhou-se para vrios pontos da cidade, estimulada pelo ambiente de excluso social (UCHA, 1996).
Depois da virada do milnio, vrios relatos sobre esse tema
foram produzidos, denotando uma preocupao cada vez maior
dos profissionais da sade e de pesquisadores com o uso do crack
pela populao e suas consequncias. Estudos quantitativos e
qualitativos foram desenvolvidos e demonstraram, por exemplo, que
o preo de uma pedra de crack, no Brasil, era muito menor, custando
aproximadamente 2 dlares. Em funo do maior custo e da
dificuldade de portabilidade dos cachimbos, os usurios brasileiros
engenhosamente desenvolveram uma maneira de fumar atravs do
uso de latas de alumnio furadas e com o auxlio de cinzas de cigarro,
que aumentam a combusto (KESSLER, PECHANSKY, 2008).
189

O crack modificou profundamente a economia domstica do

trfico drogas, bem como seu modo de atuao. Hamid (1991)
relata que, antes do aparecimento do crack, em Nova Iorque, a
distribuio de substncias era feita por grupos de minorias tnicas culturalmente coesas, fazendo seus lucros circularem dentro
daquela comunidade, na forma de bens e servios. Com a chegada do crack e seu padro compulsivo de uso, a busca por divisas
voltou-se para a obteno de mais substncia, em detrimento da
comunidade onde o comrcio se dava. Alm disso, um importante paradigma, a separao entre vendedor e consumidor, foi
abandonado: os consumidores assumiram papis na distribuio
e muitos traficantes viram-se dependentes do crack. A partir da
surgiu um novo modo para a distribuio: atomizado e executado por jovens e suas gangues, porm fortemente organizado e
hierarquizado, onde cada um exercia um papel especfico.
No momento atual, uma das questes centrais discutidas no
pas a prevalncia do consumo da droga. Existe atualmente, no
Brasil, uma preocupao em estudar o perfil da populao usuria de crack que acessa os servios de sade (FERREIRA FILHO
et al, 2003). Sobre esse perfil, em 2008, foi publicada uma reviso
que confirmou que realmente a maior parte dos usurios ainda
jovem, de baixa renda e do sexo masculino (DUAILIB, RIBEIRO,
LARANJEIRA, 2008).
Silveira (2011) aponta que existem usurios de classe mdia,
mas afirma que crack, pobreza e populao em situao de rua, por
exemplo, so situaes que convergem. A droga no coloca essas
pessoas em situao de misria. Todos os estudos feitos com populao em situao de rua mostram que, na realidade, o que leva
essas pessoas ao crack a excluso social, a falta de acesso educao, sade e moradia, ou seja, a privao da prpria cidadania e
identidade. Isto, sim, um fator de risco para a droga. A droga vem
porque tem um prato cheio para florescer. A droga consequncia,
no causa disso (SILVEIRA, 2011). Sob essa perspectiva de anlise, a relao com a questo social torna-se verdadeira.
Quanto ao consumo de drogas no Brasil, o CEBRID realizou
dois levantamentos nacionais (2001 e 2005) e detectou que o uso,
na vida, do crack aumentou de 0,4% para 0,7% nesse perodo. O
maior aumento ocorreu na regio Sul. No Nordeste, houve aumento da percepo entre os entrevistados acerca da facilidade
para se obter o crack (CARLINI et al, 2005). Segundo dados contidos no Relatrio Brasileiro sobre Drogas, somos mais de 190 mi190

lhes de brasileiros e, de cada 100 pessoas, 30 disseram ter ingerido bebida alcolica, 18 fumaram cigarro e 2 fumaram maconha.
E 1 pessoa em cada 100, declarou ter usado crack (BRASIL, 2010).
Em pesquisa realizada pela Confederao Nacional dos
Municpios Brasileiros (2010), que entrevistou os secretrios da
sade em 4,4 mil municpios, foi observado que, em 98% dos
municpios, existiam problemas relacionados ao crack, inclusive
naqueles com menos de 20.000 habitantes. Entre os pesquisados,
89,4% indicaram que enfrentam problemas com a circulao de
drogas em seu territrio e 93,9% com o consumo. O uso de crack algo comum em 90,7% dos municpios. O relatrio mostra
que 63,7% dos municpios enfrentam problemas na rea da sade devido circulao da droga. A fragilidade da rede de ateno
bsica aos usurios, a falta de leitos para a internao, o espao
fsico inadequado, a carncia na disponibilidade de remdios e
a ausncia de profissionais especializados na rea da dependncia qumica so os principais entraves apontados pelos gestores
municipais. Em relao segurana pblica, os principais problemas esto relacionados ao aumento de furtos, roubos, violncia,
assassinatos e vandalismo. Outra questo revelada pela pesquisa
a fragilidade da rede de Proteo Social prevista na Poltica de
Assistncia Social. Outro fator apontado o papel que as indstrias produtoras de insumos utilizados para o preparo do crack
desempenham (CNM, 2010).
Mas, apesar desse contexto relatado, h um engano em tratar o abuso do crack como uma epidemia, conforme j mencionado. preciso enfatizar que as drogas mais consumidas e que
acarretam maiores prejuzos sade ainda so o lcool, o tabaco
e alguns psicofrmacos. Por ano, as drogas proibidas pela ONU
matam 250 mil pessoas. Pouco se comparado com o lcool (2,25
milhes bitos/ano) e o tabaco (5,1 milhes de bitos/ano).
Hartman & Gollub, em 1999 (apud KESSLER, PECHANSKY,
2008), analisaram reportagens publicadas em jornais americanos
sobre a epidemia do crack e concluram que estas eram sensacionalistas, pois no tinham embasamento cientfico e teriam
ocasionado um desvio de foco das autoridades sobre outros problemas sociais mais relevantes.
Aqui est, portanto, um grande desafio queles cuja matria
, cotidianamente, lidar com as sequelas decorrentes do processo de constituio da questo social: conhecer as muitas faces da
questo social no Brasil, das quais a mais perversa a desigualda191

de econmica, poltica, social e cultural a que esto submetidas

milhes de pessoas e como essas muitas faces esto diretamente
imbricadas com o uso de drogas pela populao brasileira.
Voltando s drogas ilcitas como o crack e suas repercusses, essa ilegalidade tem servido ao controle de prticas e
comportamentos de segmentos sociais historicamente discriminados e que so cotidianamente impelidos marginalidade pela
fragilidade de nossa democracia, pela reproduo ampliada da
desigualdade, pelo carter conservador das respostas operadas no
mbito do Estado, em face do consumo de drogas e de outras prticas que confrontam a moralidade dominante (CFESS, 2011).
No podemos reproduzir o discurso fcil e enganoso de que
algumas drogas so, por princpio, mais danosas do que outras,
deixando de reconhecer a complexidade dos usos e seus efetivos
danos sociais e sade, sem cair em falsas dicotomias. Essa complexidade tambm requer o investimento em polticas de preveno e controle social que atinjam a totalidade de drogas disponveis hoje no mercado e os apelos comerciais para o seu consumo
(especialmente o lcool e os medicamentos).
Nesse cenrio, outro aspecto evidenciado por vrios estudos
correlaciona o uso de crack a um aumento da agressividade, especialmente nos perodos de abstinncia. As regies onde h grande
consumo dessa droga costumam apresentar ndices mais altos de
violncia e crimes em geral (KESSLER, PECHANSKY, 2008). Neste sentido, Ferreira Filho et al. (2003) concluram que usurios de
crack esto mais expostos a situaes de violncia, o que sugere
maior vulnerabilidade e aumento de fatores de risco para a sade
dessa populao. Ribeiro et al. (2006) tambm afirmam que esses
sujeitos apresentam maior risco de morte do que a populao em
geral, tendo como uma das principais causas os homicdios.
O ambiente de violncia e criminalidade apontado pode ser
explicado por alguns fatores. Tomando como exemplo a sociedade americana, alguns autores apontam que o negcio gerado
pela comercializao do crack fomentou competitividade entre
os grupos. Ele era comandado por adolescentes marginalizados
e excludos do mercado de trabalho, sem outra perspectiva econmica (DUAILIBI, 2010). Esse comrcio causou deteriorao e
desestabilizao econmica dos bairros onde as vendas se concentravam. Tudo isso associado falta da presena do Estado
como provedor de polticas sociais e de segurana e atuando exclusivamente como agente repressor e estigmatizador do trfico e
192

dos usurios de drogas(OLIVEIRA, NAPPO, 2008). O fcil acesso

a armas de fogo cada vez mais poderosas fez destas o principal
meio para os membros das gangues garantirem autoproteo, resolverem as disputas de mercado, defenderem os produtos e ativos ilegais, alm de lhes conferirem status e poder na comunidade
onde atuavam. A chegada do comrcio ilegal do crack catalisou e
amplificou dficits sociais latentes, que apareceram sob a forma
de comportamentos violentos, tais como a venda de objetos pessoais, furtos, roubos, disputa de gangues, assassinatos e prostituio (HAMID, 1991).
Diariamente pessoas so assassinadas em nome do combate ao trfico de drogas, mortes estas que, habitualmente, no
deixam marcas, exceto naqueles que perderam seus familiares
e amigos. A mdia fortalece a associao drogas e morte. Nas
comunidades de maior prevalncia de trfico e consumo de drogas, muitos jovens so assassinados antes dos 25 anos de idade, seja por desavenas entre pares, seja pela ao policial e de
grupos de extermnio (ANDRADE, 2011). No Brasil, as principais vtimas da guerra ao trfico so os usurios pobres, negros
e vivendo nos bairros mais desfavorecidos das grandes cidades
(SOARES, 2009). Se esta guerra interessa a algum, com certeza
esse algum no se encontra no front. Estas reflexes nos fazem pensar sobre o que estamos construindo com a represso
ao trfico de drogas nos moldes que tem sido feita (ANDRADE,
2011). O trfico de drogas, assim como o aumento da violncia e
da criminalidade associadas ao trfico e ao consumo de drogas,
pode ser considerado um epifenmeno da ilegalidade de algumas drogas (CFESS, 2011). Grande parte dos estudos aponta
para a associao entre o uso de certas drogas, a idade do consumidor e o ambiente em que vive, ou seja, fatores outros que no
os efeitos especficos que as drogas possam ter (YAMAGUCHI,
KANDEL apud SANCHEZ; NAPPO, 2002).
Outro aspecto atrelado ao contexto do uso/abuso de drogas,
especialmente o crack, est relacionado com a incompatibilidade entre trabalho e/ou escola, confirmado em muitos estudos
(NAPPO, GALDURZ, NOTO, 1996). Alm disso, o absentesmo
causado pelo consumo repetitivo de crack durante dias contribui
para a perda do trabalho.
Quanto s formas de uso, o emprego de cachimbos e o aparecimento de novas estratgias tm aumentado a possibilidade
de contgio do vrus HIV e de outros agentes patognicos dentro
193

dessa cultura. Soma-se a isso a existncia da combinao de crack

a outras substncias que tendem a piorar a situao, possibilitando o desenvolvimento de dependncias mltiplas de drogas, o
que dificultaria a recuperao do usurio e retardaria sua reinsero social (OLIVEIRA, NAPPO, 2008).
Diante desse quadro, as principais preocupaes governamentais e da sociedade em geral tm centrado o foco a partir de
duas polticas pblicas, sade e segurana, ainda que ambas sejam incipientes frente ao problema. Na sade, temos o enfoque
maior no tratamento do indivduo que usa alguma droga e de sua
famlia. A preveno e reinsero social ficam em segundo plano.
Numa outra direo, temos o enfoque repressivo, cujo alvo a
rede planetria de abastecimento de drogas.
Apesar de o crack no figurar entre as drogas ilcitas mais
consumidas no Brasil, a urgncia pelo uso da droga e a intensidade dos efeitos da fissura colocam o risco associado ao consumo
da droga como problema de sade pblica. Essa relevncia deve-se, principalmente, violncia e aos comportamentos sexuais
de risco associados ao consumo, que deflagram desequilbrios
de ordem scio-sanitria para o usurio e para o ambiente que
o cerca. A violncia e o comportamento sexual de risco atingem
a sociedade como um todo e no somente os usurios de crack,
aumentando a propagao de doenas sexualmente transmissveis e a insegurana da populao (CHAVES et al, 2011). Em
So Paulo, um estudo com profissionais do sexo que usam crack
mostrou que a maioria destas mulheres jovem, me, com baixa
escolaridade, vive com familiares ou parceiros e responsvel por
seu prprio sustento. A maioria trocava sexo por crack diariamente (de um a cinco parceiros por dia), no escolhia nem o parceiro,
nem o tipo de sexo, nem exigia o uso da camisinha. Outro estudo
sobre mulheres trabalhadoras do sexo, em Santos, mostrava a associao entre uso do crack, uso de cocana injetvel e positividade
para o HIV (CRUZ et al., 2010). Outra questo que tem chamado
a ateno dos pesquisadores e profissionais de sade diz respeito
aos fenmenos relacionados ao uso de crack durante a gestao,
fato que gera consequncias para o desenvolvimento gestacional,
tanto na me (placenta, infeces etc.) como no feto, assim como
a presena da sndrome de abstinncia logo aps o nascimento.
Tendo em vista o aumento de apreenses de cocana no Brasil, assim como do nmero de usurios, espera-se tambm um
incremento na busca por tratamento. Sobre isso, em linhas ge194

rais, as condies de vida das pessoas socialmente excludas, entre

elas aquelas que usam drogas, so pouco conhecidas pelos profissionais de sade. Por outro lado, a qualidade da assistncia
sade para pessoas que usam drogas depende, em muito, da classe social a que pertencem (ANDRADE, 2011). Segundo Baratta
(2003), enquanto os jovens de classe mdia so medicalizados em
clnicas particulares, os pobres so condenados ao cumprimento
de medidas socioeducativas.
O crack uma droga de difcil tratamento particularmente
se levarmos em considerao os modelos atualmente propostos
para atendimento de drogas no Brasil. A maioria dos autores
afirma que a abordagem deve ser multidisciplinar e dividida em
diversas etapas (KESSLER, PECHANSKY, 2008). Nessa tica, o
tratamento ambulatorial garante a maior taxa de sucesso, de 35%
a 40% dos usurios tratados (SILVEIRA, 2012). Os tratamentos,
nesses casos, exigem uma disponibilizao maior de recursos do
poder pblico, o que muitas vezes gera certa resistncia. Contudo, caso essas medidas no sejam implementadas brevemente, continuaremos a ver nos jornais um aumento do nmero de
notcias e imagens estampadas sobre o descaso com o impacto
dessa droga, seja sob a forma de usurios amarrados nos leitos
domiciliares pelos seus familiares por pura falta de estrutura do
Estado, seja nas pginas policiais.
E para exemplificar as aes da rea da segurana pblica,
podemos citar a Cracolndia na cidade de So Paulo, local em
que a Polcia Militar executa plano de priso do denominado
avio4. At o final de dezembro de 2011, aes policialescas de
disperso prevaleceram. O confinamento serviu aos interesses
dos responsveis pelo governo do estado e do municpio. Para
limpar o territrio (objeto de grande especulao imobiliria e
incentivos fiscais para investidores da iniciativa privada) e evitar
a volta dos agora indesejados sociais, priorizou-se a fora policial, mal mascarada por aes sociais (ABEAD, 2011). Assistimos
a um retrocesso com prticas que ocorriam h 50 anos higienizao das ruas das cidades com o retorno do tratamento moral
da psiquiatria no sculo XVIII.
No que se refere aos esquemas oriundos do trfico das drogas ilcitas, Hall et al. (apud NAPPO, GALDURZ, NOTO, 1996)
relatam que o crack dominou a comercializao de drogas nos
4 Denominao dada pessoa colocada pelos grandes traficantes para as vendas
no varejo.

195

EUA. Essa preferncia deve-se a seu alto potencial de dependncia, baixo preo por unidade (pedra), que incentiva o consumo, e
fcil manejo da droga. Enfim, o lucro certo em curto prazo parece
ser o apelo determinante na divulgao do crack pelos traficantes
(SANCHEZ, NAPPO, 2002). Vrias estratgias so utilizadas para
facilitar o acesso droga. Na cidade de So Paulo, por exemplo,
tem-se relatado a existncia do crack delivery, que, assim como
qualquer outro comrcio, consiste na entrega de crack em domiclio. Embora mais cmodo, no parece haver imposio de taxas
sobre os servios prestados, de tal forma a no modificar o valor
final da droga (OLIVEIRA, NAPPO, 2008).
Procpio (1999) apresentou algumas consideraes sobre
o esquema de distribuio. Figuram a ascenso de indivduos
cada vez mais jovens ao comando do trfico, fragmentado e organizado em bandos (gangues), com diviso de tarefas (dono da
bocada, chefe da distribuio, avio, fogueteiro) e normas
rgidas de disciplina e punio, com alta prevalncia de armas de
fogo, caracterizando uma conduta marcadamente violenta, em
decorrncia da competio por espao na distribuio e para fazer frente ao esquema de represso ao trfico.
A urgncia pelo crack e a falta de condies financeiras para
suprir sua demanda colocam o usurio em situao de fragilidade, em que se submete a estratgias arriscadas para obteno da
droga, como situaes de risco (trfico de drogas, sexo sem proteo) e de violncia (assaltos, brigas) (OLIVEIRA, NAPPO, 2008).
2. Poltica Nacional sobre Drogas: os Planos de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas no Brasil
preciso, ento, tecer uma observao sobre o modo como o
Estado brasileiro abordou e vem abordando o fenmeno.
A Lei n 11.343/2006 e a Poltica Nacional sobre Drogas, que
regulamentam as polticas brasileiras concernentes s drogas,
diretamente influenciadas pelas convenes da ONU, no reconhecem os usos culturais de certas substncias psicoativas vinculadas a rituais; no contemplam certas singularidades culturais;
no diferenciam o consumo prprio (individual ou coletivo) e o
trfico, entre outros aspectos. A ausncia de tal distino acarreta
um tratamento de desconfiana moral, policial e legal frente a
todos os usurios de substncias psicoativas, independentemente
de seus hbitos e dos contextos culturais em que vivem. A incapacidade de lidar com a complexidade do fenmeno e a opo por
196

um tratamento unilateral influencia o campo poltico, onde se

percebe o empobrecimento das anlises e a ausncia dos aspectos
socioculturais na concepo das polticas pblicas direcionadas
s drogas (LEAL, 2012).
Ou seja, tais polticas ainda conservam em seus princpios
e diretrizes concepes sobre o uso de drogas, sobre o carter ilcito de algumas drogas e sobre o controle do Estado em face de
condutas individuais matizadas por motivaes moralistas e por
interesses econmicos e polticos que no so claramente explicitados. A prpria dicotomia entre drogas lcitas e ilcitas revela
o contedo falacioso e moralizante de uma dada perspectiva ideolgica que serve muito mais para controlar o comportamento
de determinados segmentos sociais do que, como pretende o discurso dominante, reduzir danos sociais e de sade associados ao
consumo das drogas consideradas ilegais. Isso se agudiza ainda
mais em um contexto de relaes sociais marcadas pelo consumismo, pela efemeridade, pela desigualdade e desproteo social,
da apreenso do uso de drogas como prtica socialmente determinada e do desvelamento de contedos moralizantes na abordagem dos usos de drogas, que favorecem prticas criminosas e
violncia, em detrimento de respostas consistentes, no mbito
da sade pblica, que efetivamente contribuam para a preveno e reduo de danos associados ao uso das diferentes drogas
(CFESS, 2011; LEAL, 2006).
Diante da acentuada vulnerabilidade social e das carncias
no campo da sade, educao e segurana pblica das populaes menos favorecidas, sobretudo daquelas vivendo nas periferias das cidades grandes e de mdio porte, em particular das
pessoas que fazem uso de drogas ilcitas, uma poltica de Estado
que integrasse a ateno a todas estas deficincias seria, sem dvida, um elemento importante na resoluo do problema (BRASIL, 2010). Com esse discurso, foram concebidos o Plano Emergencial de Ampliao do Acesso ao Tratamento e Preveno
em lcool e outras Drogas no SUS (PEAD), em 2009, e o Plano
Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas Plano
Crack em 2010. Entretanto, isso demanda uma anlise que
possibilite revelar alm dessa aparncia.
Estes Planos foram institudos num contexto de pnico social relacionado ao uso de crack e de grande fragilidade estrutural, haja vista a carncia de aes comunitrias junto aos usurios
de drogas (ANDRADE, 2011).
197

O PEAD, institudo por meio de Portaria n 1190 de 4 de

junho de 2009 pelo Ministrio da Sade, estava voltado aos 100
maiores municpios brasileiros (com mais de 250 mil habitantes),
todas as capitais e 7 municpios de fronteira selecionados, totalizando 108 municpios. Essas cidades somam 77,6 milhes de
habitantes, que corresponde a 41,2% da populao nacional. A
proposta do plano era alcanar, prioritariamente, crianas, adolescentes e jovens em situao de grave vulnerabilidade social, por
meio das aes de preveno, promoo e tratamento dos riscos
e danos associados ao consumo prejudicial de substncias psicoativas. O plano apresenta objetivos5, 11 grandes diretrizes e 4
eixos de atuao6 (BRASIL, 2009). Como parte do Plano, a rea
de Sade Mental lanou o Edital (SAS/SVS n 01/2009) para
apoio a projetos de reduo de danos, e a rea tcnica elaborou
a 1 Chamada para Seleo de Consultrio de Rua e Reduo
de Danos, tendo sido selecionados 12 Projetos para atuarem em
2009-20107. O Plano apresenta uma proposta em duas direes:
o que chamaram de aes imediatas e aes estruturantes. Ambas
possuem objetivos, diretrizes e financiamento. Cabe ressaltar que
essas propostas carecem de uma anlise que ultrapasse os dados
quantitativos, seja do ponto de vista do nmero de aes/servios, seja do montante de recurso destinado.
E o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras
Drogas Plano Crack , institudo pela Presidncia da Repblica atravs da Casa Civil8, teve como fundamento a integrao e
a articulao permanente entre as polticas e aes de sade, assistncia social, segurana pblica, educao, desporto, cultura,
direitos humanos, juventude, entre outras, em consonncia com
os pressupostos, diretrizes e objetivos da Poltica Nacional sobre
Drogas. A maior parte dos recursos destinados ao Plano (52,65%
5 Ampliar o acesso ao tratamento e preveno em lcool e outras drogas no
SUS; diversificar as aes orientadas para a preveno, promoo da sade, tratamento e reduo dos riscos e danos associados ao consumo prejudicial de substncias psicoativas (SPA); e construir respostas intersetoriais efetivas, sensveis ao
ambiente cultural, aos direitos humanos e s peculiaridades da clnica do lcool
e outras drogas, e capazes de enfrentar, de modo sustentvel, a situao de vulnerabilidade e excluso social dos usurios.
6 Cabe ressaltar que, no ES, conforme a Portaria que institui o PEAD, estariam
contemplados os municpios de Vila Velha, Serra, Cariacica e Vitria para as aes
previstas nos eixos 1 e 2. Entretanto, ainda no foi possvel encontrar nenhuma
anlise sobre como e se essas propostas foram/esto sendo implementadas.
7 Conforme Portaria GM 1059/2005.
8 Conforme Decreto 7.179 de 20/05/10 e alterado posteriormente pelo Decreto
n 7.637 de 08/12/11.

198

do total dos recursos R$ 208.632.000,00) estaria destinada

criao de leitos em hospitais gerais e hospitais psiquitricos
(BRASIL, 2010). Para Andrade (2011), essa proposio de hospitais e centros mdicos especializados e de Comunidades Teraputicas para usurios de drogas, preconizados pelos que se opem
Reforma Psiquitrica e, em particular, ao dispositivo Centro de
Ateno Psicossocial (CAPS), encontra eco no imaginrio popular, o qual sonha com solues rpidas, e no raramente com o
afastamento do convvio social destes usurios, algumas vezes
portadores de comorbidades e envolvidos em situaes constrangedoras, socialmente marginalizadas e, mesmo, ilegais. O internamento nestes servios vai, portanto, na direo contrria da
subjetivao das prticas desses usurios de drogas, dificultando
a possibilidade de um novo percurso por vieses socialmente mais
aceitveis e produtivos. Tem se verificado resistncia dos dirigentes dos hospitais gerais destinao de leitos para o atendimento
de pessoas que fazem uso abusivo ou so dependentes de SPA,
uma vez que aqueles reproduzem o senso comum, em geral tambm compartilhado pelo corpo tcnico destes servios, que, no
raro, se declara incapaz de atender estes pacientes.
Outra proposio desse Plano consiste na implantao de
pontos de acolhimento Casas para crianas e adolescentes e jovens usurios de drogas, em condies de extrema vulnerabilidade nas cidades com mais de 500 mil habitantes.
O recurso financeiro total definido no Plano Crack de
R$1.510.000,00. A mdia de investimento por ao , portanto,
de R$7.743,00, o que deixa evidente a pobreza de horizontes. Isso
mostra a reduzida possibilidade de uma ao eficaz e eficiente e,
acima de tudo, pontual. Outra fragilidade diz respeito no articulao dos dispositivos previstos no Plano com os j existentes
no mbito do SUS, podendo citar a Estratgia da Sade da Famlia
(ESF). Tambm a atuao dos Centros de Ateno Psicossocial lcool e Drogas (CAPSad), que deveria ter por base aes territoriais,
fica reduzida ao atendimento no prprio servio, o qual, mesmo
situado em territrio de elevada prevalncia de consumo e trfico de drogas, subutilizado, uma vez que a populao alvo no o
tem como referncia. Some-se a isto a dificuldade de acesso a estes
servios, o que muitas vezes demanda custos com transporte, no
previstos entre os parcos recursos disponveis (ANDRADE, 2011).
O Plano se mostrou pouco inovador e, com a incluso das
comunidades teraputicas como dispositivos do SUS, feriu as
199

deliberaes da 14 Conferncia Nacional de Sade. Com isso,

levanta-se a preocupao de que possa se constituir o retorno da
lgica manicomial. A tentativa de tentar unir trs eixos preveno, cuidado e represso alm de no se conjugar, revela
a manuteno da viso conservadora. O financiamento pblico
dessas comunidades e de outras instituies de direito privado
pode comprometer todo o esforo do Plano, em decorrncia da
reduo dos investimentos dos recursos em equipamentos pblicos. Muitas dessas instituies acolhedoras so dirigidas
por entidades religiosas (e geralmente por polticos evanglicos,
que hoje esto na base do governo), e esto reforando aes moralizantes e distantes dos princpios da poltica pblica de Sade Mental. E ainda esto fortemente presentes na correlao de
foras no Congresso Nacional, o que pode ser determinante na
definio da diviso oramentria. Ressalta-se ainda a utilizao
indiscriminada da internao involuntria e/ou compulsria
como a principal estratgia para o enfrentamento do crescimento do uso e abuso de drogas, lcitas ou ilcitas.
Toda essa lgica fere tambm o que foi deliberado na IV
Conferncia Nacional de Sade Mental, realizada em 2011. A manifestao foi contrria a essa terceirizao dos servios de ateno sade e ao financiamento de servios especializados com internao que no estejam adequados aos princpios da Reforma
Psiquitrica (BRASIL, 2011). O investimento pblico deve ser dirigido criao e ampliao da rede de servios substitutivos e s
instituies com princpios e formas de atuao contrrios tica
que sustenta a prtica dos servios substitutivos (RENILA, sd).
3. Questes que se colocam para a continuidade do debate
Diante dessas breves consideraes sobre a temtica, o que
fica a necessidade de ampliao de estudos e reflexes que apontem as diversas perspectivas e intencionalidades em tratar o fenmeno. Isso ser de suma importncia para o planejamento e desenvolvimento de polticas pblicas, estratgias de interveno e
controle, por profissionais de sade e autoridades pblicas competentes, do uso de crack. importante, tambm, que os estudos
sejam comprometidos com o no aprisionamento do conhecimento e que permitam compreender, explicar e intervir no mundo, enfrentando as contradies e as formas aparentes do real.
Diante do exposto, imputamos a essa temtica uma relevncia no mbito acadmico, poltico, profissional e social para fe200

cundar um debate pblico mais condizente com o pluralismo, a

diversidade e a democracia que caracterizam nosso pas. Se partirmos de um levantamento sobre as produes tericas na rea, um
estudo realizado por Schaurich et al. (2011) apresenta uma reviso das produes cientficas que abordavam o tema. Esse estudo
identificou 33 dissertaes/teses que contemplaram a temtica
do crack e seus desdobramentos individuais, familiares e sociais. A
partir da anlise, entre as reas de conhecimento e Programas de
Ps-Graduao que mais se envolveram na produo de saberes
voltados s questes sobre o crack, a rea de Cincias da Sade foi
responsvel por 51,5% das dissertaes/teses, e a rea das Cincias
Humanas representou 45,5% do total, liderada pela Psicologia.
Entre os temas mais presentes, foram encontrados: as Alteraes
orgnicas; o Trfico de Drogas e Consumo de Crack (todas tendo
como cenrio o estado de So Paulo); HIV/Aids e sua correlao
com o crack; Prostituio, Violncia e Contraveno; Mortalidade
de Usurios de Crack; Tuberculose e Uso de Crack; e Famlia de
Usurios de Crack. Os autores concluram que, embora o consumo de crack constitua-se um fenmeno presente e disseminado
na sociedade e constantemente noticiado nos veculos de comunicao, a produo cientfica dos cursos de mestrado e doutorado do pas no tem acompanhado a preocupao generalizada.
Isso porque os 33 estudos que investigaram o uso desta droga,
em um universo de 455.873 trabalhos que compem o Banco de
Teses da CAPES, representam, apenas, 0,007% do total, indicando
a necessidade de maiores investimentos e pesquisas na rea.
Esses dados demonstram que os objetos que tm sido investigados dizem respeito, em sua grande maioria, aos campos da
assistncia, tratamento e recuperao. As temticas, na quase totalidade, referem-se a problemas orgnicos e a doenas, frutos de
um paradigma ainda em voga que, guardadas suas potencialidades, tem se mostrado insuficiente em responder, com eficincia, a
fenmenos que envolvem aspectos histricos, sociais, ambientais,
econmicos e culturais, como o caso do crack. Alm disso, discutir esse tema nas Cincias Humanas e Sociais possibilita a esse
conjunto de conhecimentos cientficos assumir o problema das
drogas com vistas a contribuir com os resultados que j vm sendo produzidos e encaminhar o debate sob outro ngulo, ainda
muito tmido, mas extremamente necessrio. Esse cenrio desafia profissionais da sade, especialistas e pesquisadores/as, que se
dedicam ao conhecimento dos danos associados aos usos das di201

ferentes drogas e formulao de respostas cientificamente fundamentadas, socialmente legitimadas e eticamente orientadas.
Todo esse cenrio, conforme Behring (2009), se coloca de
forma que as expresses da Questo Social encontram-se exponenciadas nesse tempo histrico de crise do capitalismo, com
seus fortes impactos sobre o mundo do trabalho. Isso redimensiona a Poltica Social em todos os quadrantes. Assim, as respostas a esse cenrio tm vindo na forma da criminalizao da pobreza, com uma ampliao desmesurada da populao carcerria,
especialmente de homens jovens que compem a populao economicamente ativa, de um lado; e por meio de Polticas Sociais
focalizadas e de gesto da barbrie, de outro. E, na Poltica sobre
Drogas em questo, no diferente.
Mandel (1982) coloca que, nesse contexto, as principais funes do Estado so: criar condies gerais de produo que no
podem ser asseguradas pelas atividades privadas dos membros da
classe dominante; reprimir qualquer ameaa da classe dominada ou de fraes particulares das classes dominantes ao modo de
produo corrente por meio do exrcito, polcia, sistema judicirio e penitencirio; e integrar a classe dominada, garantindo que
a ideologia da sociedade continue sendo a da classe dominante e,
em consequncia, que a classe explorada aceite sua prpria explorao sem o exerccio direto da represso contra elas.
Assim, no Brasil, trabalhar a questo do uso de drogas , antes
de tudo, trabalhar a gesto da pobreza. A poltica proibicionista
(represso e patologizao) aumenta mais a vulnerabilidade das
pessoas do que o prprio consumo de drogas (SODELLI, 2012). As
regies denominadas cracolndias devem ser vistas como um territrio urbano particular. Nesse espao se cruzam e se encontram
uma populao em situao de rua, trabalhadores com materiais
descartveis, egressos/as do sistema prisional (em geral presos/as
por pequeno trfico, consumidores eventuais e permanentes), jovens que procuram no espao um refgio de situaes familiares
conflitantes, participantes do baixo mercado sexual garotas/os
de programa, personagens identificados por uma grande diversidade de orientaes sexuais (travestis, transgneros, lsbicas e gays)
que ali se assumem livremente (ADORNO, 2012), entre outros.
Portanto, a tarefa : engajar-se nesse cenrio, assumindo
uma postura libertria que se distancia tanto dos paladinos da
represso como do reformismo descriminalizador, recusar a banalizao dos lugares-comuns e instigar a desconfiana a partir
202

de uma atitude crtica sistemtica que desmonta desde os conceitos aparentemente consensuais at as ideias reformistas de cunho
supostamente progressista (CFESS, 2011).
Referncias
ASSOCIAO BRASILEIRA DE ESTUDOS SO LCOOL E
OUTRAS DROGAS. ABEAD. Disponvel em: <http://www.abead.
com.br/noticias/exibNoticia/?cod=622>. Acesso em: 10 jan. 2012.
ANDRADE, T. M. de; Reflexes sobre Polticas de Drogas no
Brasil. Cincia & Sade Coletiva. 16(12): 4665-4674, 2011.
BABOR, T. F.; CAETANO, R.; CASSWELL, S. Alcohol: no ordinary commodity research and public policy. Oxford Press, 2003.
BARATTA, A. Prefcio. In: BATISTA, V. M. (org). Difceis ganhos fceis: drogas e juventude no Rio de Janeiro. 2 ed. Instituto Carioca de Criminologia. Rio de Janeiro: Revan, 2003. p. 15-33.
BEHRING, E. R. Questo Social e Direitos. In: Conselho Federal de Servio Social. Servio social: direitos e competncias profissionais. Braslia: CFESS/ABEPSS, 2009.
BRASIL. Presidncia da Repblica. Secretaria Nacional de
Polticas sobre Drogas. Relatrio brasileiro sobre drogas/Secretaria
Nacional de Polticas sobre Drogas; IME USP; Orgs.: Paulina do Carmo Arruda Vieira Duarte, Vladimir de Andrade Stempliuk e Lcia Pereira Barroso. Braslia: SENAD, 2009.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 1.190, de 4 de junho de 2009. Dirio Oficial da Unio, 5 jun. 2009.
______. Presidncia da Repblica. Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas. I Levantamento Nacional sobre o Uso de lcool,
Tabaco e Outras Drogas entre Universitrios das 27 Capitais Brasileiras.
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas, GREA/IPq HCFMUSP. Braslia, 2010.
______. 2009. PEAD. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/
portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=34070>. Acesso: em 10 jan. 2012.
203

BUCHER, R.; OLIVEIRA, S R. M. O discurso do combate s

drogas e suas ideologias. Revista Sade Pblica. So Paulo. v. 28, n.
2, p. 137-145, 1994.
CARLINI, E. A. et al. II Levantamento domiciliar sobre o uso de
drogas psicotrpicas no Brasil: estudo envolvendo as 108 maiores cidades do pas. Braslia: SENAD/CEBRID; 2005. Disponvel em:
<http://www.cebrid.epm.br>. Acesso em: 10 jan. 2012
CHAVES, T. V. et al. Fissura por crack: comportamentos e
estratgias de controle de usurios e ex-usurios. Revista Sade Pblica. 2011, 45(6): 1168-75.
CNM Confederao Nacional dos Municpios. Pesquisa sobre a situao do crack nos municpios brasileiros. Braslia:
CNM, 2010. Disponvel em: <http://portal.cnm.org.br/sites/5700/5770/14122010 Mapeamento_do Crack _nos_municipios_brasil_geral.pdf>. Acesso em: 10 jan. 2012.
CONSELHO FEDERAL DE SERVIO SOCIAL. CFESS.
CFESS Manifesta Dia Internacional de Combate s Drogas. Braslia,
26 de junho de 2011.
CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. CFP. 13 razes
para defender uma poltica para usurios de crack, lcool e outras drogas
sem excluso. 2011. Disponivel em: <http //drogasecidadania.cfp.
org.br>. Acesso em: 10 jan. 2012.
______. Nota do CFP sobre o Plano do governo federal contra o Crack.
2011. Disponvel em: <http://drogasecidadania.cfp.org.br/>.
Acesso em: 10 jan. 2012.
CRUZ, M. S.; VARGENS, R. W.; RAMOA, M. L. Crack.
Uma abordagem multidisciplinar. In: Presidncia da Repblica SENAD. (Org.). Preveno ao uso indevido de drogas: Capacitao para conselheiros e lideranas comunitrias. 3 ed. Brasilia: 2010, p. 39-58.
DESLANDES, S. F.; ASSIS, S. G. de. Abordagens quantitativa
e qualitativa em sade: um dilogo das diferenas. In: MINAYO,
Maria Ceclia de Souza; DESLANDES, Suely Ferreira (Orgs.).
204

Caminhos do pensamento: epistemologia e mtodo. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2002. p. 195-226.

DUAILIBI, L. M. F. B. Reviso sistemtica: Perfil dos usurios
de cocana e crack no Brasil. So Paulo, 2010. Tese (Mestrado).
Universidade Federal de So Paulo. Escola Paulista de Medicina.
Programa de Ps-graduao em Psiquiatria.
DUAILIB, L. B.; RIBEIRO, M.; LARANJEIRA, R. Profile of
cocaine and crack users in Brazil. Caderno Sade Pblica. 2008, 24
(supl 4): 545-57.
DUNN, J.; FERRI, C. P. The price of crack in So Paulo, Brazil. Addiction. 1998, 93 (2): 287-8.
FERREIRA FILHO, O. et al. Perfil sociodemogrfico e de padres de uso entre dependentes de cocana hospitalizados. Revista
Sade Pblica. 2003, 37 (6): 751-9.
FREY, K. Polticas pblicas: um debate conceitual e reflexes
referentes prtica da anlise de polticas pblicas no Brasil. Planejamento e Polticas Pblicas. n 21, p. 211-259, 2000.
GRANEMANN, Sara. Fundaes estatais: projeto de estado
do capital. In: BRAVO, M.I.S. et al. (Orgs.). Poltica de sade na atual
conjuntura: modelos de gesto e agenda para a sade. 2. ed. rev. e
ampl. Rio de Janeiro: Rede Sirius/Adufrj-Ssind, 2008. p. 36-39.
IAMAMOTO, M. V. Servio Social em tempo de capital fetiche: capital
financeiro, trabalho e questo social. 5 ed. So Paulo: Cortez, 2011.
JACOBI, P.R. Polticas sociais locais e os desafios da participao citadina. Revista Cincia & Sade Coletiva. So Paulo, v. 7, n.
30, p. 443-454, 2002.
KESSLERL, F.; PECHANSKY, F. Uma viso psiquitrica sobre o fenmeno do crack na atualidade. Revista Psiquiatria. Rio
Grande do Sul, 2008. 30 (2): 96-98).
LEAL, F.X.; GARCIA, M.L.T. Construindo pontes: a teoria
das representaes sociais e a dependncia qumica. XII Con205

gresso Brasileiro de Sociologia. Anais... Belo Horizonte/MG.

2004, p. 373.
MARQUES, A. C. P. R. et al.. Associao Brasileira de Psiquiatria. Abuso e Dependncia: Crack. Projeto Diretrizes. Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. 2011.
MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa sem sade. So Paulo: HUCITEC, 2004.
NAPPO, S. A.; GALDURZ, J. C. F.; NOTO, A. R. Crack use
in So Paulo. Subst Use Misuse 1996. 31: 565-79.
OLIVEIRA, L. G. de; NAPPO, S. A.Crack na cidade de So
Paulo: acessibilidade, estratgias de mercado e formas de uso. Revista Psiquiatria Clnica. 2008. 35 (6): 212-8.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de
transtornos mentais e de comportamento CID 10: descries
clnicas e diretrizes diagnsticas. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1993.
PROCPIO, A. O narcotrfico no espao rural da Amaznia.
In: RIBEIRO, A.M.M; IULIANELLI, J.A.S. (orgs.). Narcotrfico e violncia no campo. Rio de Janeiro: DP&A, 2000.
RIBEIRO, A. M. M. Sociologia do narcotrfico na Amrica Latina e a questo camponesa. In: RIBEIRO, A.M.M; IULIANELLI, J.A.S. (orgs.). Narcotrfico e violncia no campo. Rio de
Janeiro: DP&A, 2000.
RIBEIRO, A.M.M.; IULIANELLI, J.A.S. (orgs.). Narcotrfico e
violncia no campo. Rio de Janeiro: DP&A, 2000.
RIBEIRO, M. et al. Causes of death among crack cocaine
users. Revista Brasileira Psiquiatria. 2006. 28 (3): 196-202.
RIZZOTTO, Maria Lcia F. O Banco Mundial e as polticas de sade no Brasil nos anos 90: um projeto de desmonte
do SUS. Tese (Doutorado em Sade Coletiva) Campinas,
Unicamp, 2000.
206

SANCHEZ, Z. V. D. M.; NAPPO, S. A. Sequncia de drogas

consumidas por usurios de crack e fatores interferentes. Revista
Sade Pblica. 2002. 36 (4): 420-30. Disponvel em: <www.fsp.usp.
br/rsp>. Acesso em: 10 jan. 2012.
SCHAURICH, D. et al. Conhecimentos produzidos acerca
do crack: uma incurso nas dissertaes e teses brasileiras. Cincia
e Sade Coletiva (Impresso). v 3, p. 145-153, 2011.
SCHEERER, S. Estabelecendo o controle sobre a cocana
(1910-1920). In: BASTOS, Francisco Incio; GONALVES, Odair
Dias (Orgs.). Drogas, legal: um debate autorizado. Rio de Janeiro:
Imago, 1993.
SILVEIRA, D. X. da. Crack usado por miserveis porque barato.
Entrevista concedida Carta Maior em 17 de janeiro de 2012.
Disponvel em <http://www.cartamaior.com.br>. Acesso em: 10
jan. 2012.
SIMES BARBOSA, R. H. Mulheres, reproduo e Aids: as tramas da ideologia na assistncia sade de gestantes HIV+. Tese
(Doutorado em Sade Pblica) Rio de Janeiro: Escola Nacional
de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, 2001.
SIMES, J. A. Prefcio. In: LABATE, B. C. et al (orgs). Drogas
e cultura: novas perspectivas. Salvador: EDUFBA, 2008.
SOARES, L. E. Por trs de uma arma apontada para algum est
uma mo estendida para algum: entrevista concedida a Ana Cristina
Pereira. Pblico 2009. 20 jul. (Caderno P2): 06-07).
SPOSATI, A.; LOBO, E. Controle social e polticas de sade.
Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro, v.8, n.4, p. 366-378, out/
dez/1992.
TOSCANO JNIOR, A. Um breve histrico sobre o uso de
drogas. In: SEIBEL, S.D.; TOSCANO JNIOR, A. (orgs.). Dependncia de drogas. So Paulo: Atheneu, 2000. p. 7-23.
UCHA, M. A. Crack: o caminho das pedras. So Paulo: Editora
tica, 1996.
207

VASCONCELOS, A. M. de. A prtica do servio social: cotidiano,

formao e alternativas na rea da sade. 3 ed. So Paulo: Cortez, 2006.
VELHO, G. A dimenso cultural e poltica dos mundos das
drogas. In: ZALUAR, A. (org.). Drogas e cidadania: represso ou reduo de riscos. So Paulo: Brasiliense, 1999.
WANDERLEY, L. E. Enigmas do social. In: WANDERLEY,
M. B; BGUS, L; YASBEC, M. C. (orgs.). Desigualdade e a questo
social. 2 ed. So Paulo: EDUC, 2004. p. 163-234.

208

Posfcio

nlise da poltica de sade brasileira uma obra cujo ttulo

no deixa dvidas sobre o seu propsito poltico como
projeto intelectual. Ao organiz-la, Maria Lcia Teixeira
Garcia presta uma homenagem sua mestra, ngela Maria Campos da Silva, e enfatiza a impostao que alimenta sua filosofia
como esperana projectual
Convivemos com um nmero inaceitvel de mortes evitveis e
nada acontece. Perdemos a sensibilidade de nos revoltar com a
injustia que cerca esse processo? com o esprito de repudiar
essa realidade, em nome de uma sociedade justa e igual, que
este livro foi escrito. Todos os textos assumem essa perspectiva
gramsciana: o pessimismo da razo e o otimismo da vontade.

Gramsci buscava estruturar o que chamava de pesquisa

operria um modo para compreender o ponto de vista operrio em relao ao trabalho, para poder mudar sua natureza desenvolvendo a autonomia de cada produtor individual. Durante
mais de 20 anos que passou na Regina Coeli, presdio romano,
construdo em estrutura arquitetnica panptica, ainda assim,
apesar da rgida vigilncia, conseguiu ter cadernos nos quais escrevia, com caligrafia precisa e diminuta, suas reflexes na direo de suas buscas os Cadernos do Crcere. Nesse processo, a
cultura foi se tornando para ele o eixo central atravs do qual se
poderia desenvolver a poltica, derivando da seu conceito mais
conhecido: hegemonia. Ou seja, o partido (que para ele ento
representava a vanguarda poltica), no poderia consistir em um
aparato burocrtico ou ditatorial: teria que praticar um paciente envolvimento, convencimento e participao dos indivduos,
especialmente os no trabalhadores, que no deveriam ser eliminados ou estigmatizados, mas com os quais seria necessrio
desenvolver uma reflexo cultural que viesse a facultar a hegemonizao dos extratos sociais ou geracionais, agora diramos
tambm tnicos e de gnero.
Sob tal perspectiva, alimentava sua razo pessimista a
crtica dos movimentos polticos tais como ocorriam, em teoria e ao, visando a transformao da sociedade para uma futura configurao socialista. Um pessimismo fomentador de
campos potenciais de ao voltados para a criao de espaos
209

de locuo, na busca de hegemonizao de amplos extratos

sociais ex-novo.
Essas ilaes gramscianas, transpostas para a questo da
sade na atualidade brasileira, remetem a dipolos razo-ao
inscritos em outras conotaes histrico-sociais, configurando
oscilaes atitudinais pessimismo-otimismo agora envolvendo
multides concretas, e no abstraes de universalidade, conceito que, contudo, permanece na nomenclatura do projeto de
poltica pblica em discusso.
Augusto Boal costumava dizer: a poltica o ato de tornar
possvel o necessrio. E o necessrio, com base no pressuposto
de uma poltica pblica em sade em compromisso com a tica
do bem comum, racionalmente assenta-se sobre a existncia de
um sistema nico de sade estatal universal, gratuito e de qualidade para todos os habitantes do territrio brasileiro. Como faz-lo tornar-se real, articulando-se aes dentro dos limites das
possibilidades polticas, tecnolgica, sociais, culturais e, principalmente, geopolticas?
A resposta a essa indagao vai se inscrever inequivocamente
em um quadro de conotaes pessimistas do ponto de vista da
razo. Implica uma luta que no pode ser compreendida sem se
levar em conta as contribuies de Aristteles, para quem a poltica e o bem comum constituam uma totalidade indissocivel,
mas que agora se aplica universalidade dos homens, s multides. Essa mudana de escala, esse alargamento, introduz grande
complexidade ao campo da ao, uma vez que, como esclareceu
Maquiavel em sua obra O Prncipe, a inrcia das transformaes
polticas favoreceria ao status quo, pois, diria, a funo do poder
a sua prpria reproduo. Portanto, essa reproduo se d em
contextos hierrquicos de diferenciao de privilgios de acesso
ao capital cultural produzido pelas humanidades da Terra, incidindo sobre o domnio das relaes poder-conhecimento por
sistemas poltico-sociais pregressos.
Assim, para transformarmos em ao o almejado, temos que
desenvolver uma slida reflexo poltica, cientfico-tecnolgica
e socioeconmica sobre a chamada nova ordem social global,
que vem inscrevendo uma crescente massa de pessoas em situaes que produzem alienao, anomia, ansiedade, levando
ao descompromisso poltico pela no compreenso de origens
e determinaes da vida social na qual esto inscritos. Ento,
perguntaramos a Gramsci: como hegemoniz-la, englobando
210

tcnicos, cientistas, pensadores, governantes, polticos e todos

os demais cidados, como determinado pela amplitude da proposta de um sistema de sade na atualidade de racionalidade
vinculado busca do bem comum?
Sabe-se que o conhecimento da existncia de algo implica no
conhecimento das condies necessrias e suficientes para esta
existncia. Obviamente, essa busca de esclarecimento para fundamentar a ao constitui-se em caminho utpico, o que no significa que, como Gramsci, no se busque tra-lo, tendo o sistema
nico de sade estatal, universal, gratuito e de qualidade como
foco colimador do almejado ex-novo.
As utopias so o reino das ortodoxias, onde no mais consentido lutar por utopias melhores. No entanto, as narrativas utpicas apresentam uma relao prxima e especfica com o ambiente de onde nascem, e as propostas de sociedades alternativas
surgem da crtica do presente (QUOCHI, 1984-1985, p. 17).

Essa crtica ter que passar pela anlise da luta que se desenvolve pela propriedade do conhecimento e pelo domnio do
processo de criao simblico-cientfico-tecnolgico, hoje resultando em uma aliana orgnica entre cientistas, industriais,
militares e polticos, processo histrico que se consolidou (19451960) e que culminou no que se denomina sistema cientficotecnolgico. Uma componente essencial dos xitos expansivos
do processo global de produo e de sua lgica, materializada,
entre outras coisas, em patentes na rea mdico-farmacolgica
e direcionando a formao do pensamento tcnico e programas
de trabalho em sade, constituindo obstculo potente plena
hegemonizao de multides levando ao sucesso de polticas pblicas de sade apoiadas sobre o bem comum.
Ao nosso pessimismo, acrescentaramos o nosso otimismo,
ilustrando-o com as palavras de Vieira Pinto:
Para a mentalidade ingnua, a nao coisa que j existe e,
precisamente, existe enquanto coisa. Est feita, sua realidade
completa, apesar de se admitir que sofra modificaes ao longo
da histria. [] O que a conscincia crtica desvelar justamente o oposto: a minha atividade que torna possvel a existncia
da nao. A nao no existe como fato, mas como projeto. No
o que, no presente, a comunidade , mas o que pretende ser, en-

211

tendendo-se a palavra pretende no sentido literal como prtender, tender antecipado a um estado real. [] A comunidade
constitui a nao ao pretender ser, porque assim que a constitui no projeto de onde deriva a atividade criadora, o trabalho.
A nao resulta, pois, de um projeto de comunidade, posto em
execuo sob a forma de trabalho (VIEIRA PINTO, 2005, p. xv).

Concluindo, parafraseando este ltimo autor, diramos que

o projeto da comunidade de autoras da presente obra constitui
assim a nao ao pretender vir a ser, realizando-a atravs de sua
atividade criadora, o trabalho. A nao resultar, pois, de seu projeto de comunidade, exacerbado sob forma de trabalho.
Eda Terezinha de Oliveira Tassara
So Paulo, janeiro de 2014.
Referncias
QUOCHI, F. Distopia e Visione Totalitaria in 1984 di George Orwell.
Tesi di Laurea. Universit degli Studi di Pisa. Facolt di Lingue e
Letterature Straniere. Pisa, Anno Accademico 1984-1985.
VIEIRA PINTO, A. O conceito de Tecnologia. Rio de Janeiro:
Contraponto, 2005. 2 v.

212

Identificao dos autores

DOLORES SANCHES WUNSCH

Assistente Social, doutora em Servio Social (PUCRS) e Professora do Curso de Servio Social da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul (UFGRS); Pesquisadora do Ncleo de Estudos
e Pesquisas em Sade e Trabalho (NEST/UFRGS), e-mail: doloressw@terra.com.br
Fabiola XAVIER LEAL
Graduada em Servio Social pela UFES, Mestre em Poltica
Social (PPGPS/UFES) e doutoranda no mesmo programa. Professora do Departamento de Servio Social (UFES) e coordenadora do grupo de Anlise de Polticas Pblicas Fnix.
GISLENE DO NASCIMENTO BRUNHOLI
Graduada em Servio Social pela UFES. Assistente Social do
Hospital Universitrio Cassiano Antonio Moraes. Mestre em Poltica Social (UFES).
JUSSARA MARIA ROSA MENDES
Assistente Social, doutora em Servio Social (PUCSP) e Professora do Curso de Servio Social da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul (UFGRS); Coordenadora do Ncleo de Estudos e Pesquisas em Sade e Trabalho (NEST/UFRGS).
LEANDRA MARIA BORLINI DRAGO
Graduada em Servio Social pela UFES, Mestre em Poltica Social
(PPGPS/UFES). Assistente Social no Hospital Universitrio Cassiano
Antonio Moraes UFES. Docente do Programa de residncia multiprofissional do Hospital Universitrio Cassiano Antnio Moraes.
MARIA ILK NUNES
Enfermeira Sanitarista, Especializao em sade pblica pelo
NESC/FIOCRUZ, Mestre em Sade Coletiva e Doutora em Servio
Social; todos pela Universidade Federal de Pernambuco UFPE.
Professora da rea de sade pblica do Departamento de Enfermagem da UFPE e Enfermeira Sanitarista da Secretaria Estadual de
Sade de Pernambuco (SES/PE), nvel central, com a atuao tcnica na Diretoria Executiva de Fluxos Assistenciais (DGFA). reas de
concentrao: Polticas de Sade, gesto e planejamento em sade,
epidemiologia, trabalho em sade, Atenao Primria em Sade.

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MARIA LCIA TEIXEIRA GARCIA

Graduada em Servio Social pela UFES, Mestre em Psicologia Social (UFES), Doutora em Psicologia Social pela USP, Psdoutorado em Poltica Social (UnB), professora do Departamento de Servio Social e do Programa de Ps-Graduao em Poltica
Social (UFES). Pesquisadora do CNPq. Membro do grupo de
Anlise de Polticas Pblicas Fnix.
PAULO ANTONIO BARROS OLIVEIRA
Mdico do Trabalho, Mestre em Educao, doutor em Engenharia de Produo (UFRJ) e Professor na Graduao de Medicina e de Engenharia da Universidade Federal do Rio Grande do
Sul; coordenador do Centro de Documentao, Pesquisa e Formao em Sade e Trabalho (CEDOP/UFRGS).
RAQUEL CAVALCANTE SOARES
Assistente social, doutora em Servio Social pela Universidade Federal de Pernambuco. Atualmente Professora Adjunta da
Universidade Federal de Pernambuco. Recebeu o Prmio CAPES
de Tese de 2011 na rea de Servio Social.

216

Este impresso foi composto utilizando-se as

famlias tipogrficas Legacy Sans e Legacy Serif.
permitida a reproduo parcial desta obra, desde que citada
a fonte e que no seja para qualquer fim comercial.