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SECCIN DE
ELECTROFISIOLOGA
Y ARRITMIAS
PUBLICACIN OFICIAL
COPYRIGHT 2007, SOCIEDAD ESPAOLA DE CARDIOLOGA
SECCIN DE
ELECTROFISIOLOGA
Y ARRITMIAS
PUBLICACIN OFICIAL
Arritmias:
manejo prctico
COORDINADOR
Julin Prez-Villacastn
Arritmias:
manejo prctico
Coordinador
Julin Prez-Villacastn
Introduccin
IV
tulo en este libro, se ha dedicado a las arritmias en las que, hoy en da, se conoce su
patrn hereditario.
Antes de iniciar los temas dedicados al diagnstico y tratamiento especco de cada
una de las arritmias, hemos credo oportuno dedicar un captulo que describa al lector de un modo ms general los diferentes mecanismos que originan las arritmias y
cmo se puede llegar a su diagnstico utilizando tcnicas de electrosiologa clnica.
A continuacin, se tratan de forma independiente, incluso en ocasiones particularizando cada sustrato, las distintas arritmias: extrasstoles, taquicardias auriculares, utter
auricular, taquicardias por reentrada nodal, taquicardias mediadas por vas accesorias
y taquicardias ventriculares. A la brilacin auricular se le dedican en este libro cuatro captulos. Lo hemos credo necesario por su prevalencia e incidencia (se calcula
que slo en Espaa ocurren casi 100.000 casos nuevos al ao) y por los avances que se
estn consiguiendo para su tratamiento. Cada vez se conoce mejor la morbimortalidad
que genera esta arritmia y por ello un captulo de este libro se dedica a hacer hincapi en la importancia de la anticoagulacin en la prolaxis tromboemblica. Adems,
se destinan dos captulos a la cardioversin elctrica y a la posibilidad de controlar
nicamente la respuesta ventricular. Al ser esta arritmia ms frecuente en personas
mayores, los tratamientos farmacolgicos deben ser cuidadosamente elegidos, dada
la facilidad con la que los ancianos desarrollan efectos secundarios tras la administracin de los distintos frmacos. Quiz en los prximos aos, gracias a las nuevas tcnicas de ablacin, muchos de estos pacientes que hasta hace unos aos estaban condenados a convivir con esta arritmia, puedan ser denitivamente curados. En el momento
presente, se est llevando a cabo un impresionante desarrollo tecnolgico que tiene
como nalidad encontrar tcnicas de ablacin cada vez ms ecaces y seguras para
abolir las recurrencias de brilacin auricular. Su ecacia inicial ya se ha demostrado
en pacientes seleccionados y es por ello que esta alternativa se contempla en las nuevas guas internacionales de consenso recientemente publicadas para el tratamiento de
esta arritmia y que se analizan con detalle en estos captulos.
Paradjicamente, comparado con los avances teraputicos de las arritmias supraventriculares, el tratamiento curativo de las arritmias ventriculares no ha avanzado tanto en
los ltimos aos. Sin embargo, los dispositivos implantables, aunque no curan las arritmias, cada vez discriminan mejor entre ellas, eligen la forma ms adecuada de tratamiento e incluso pueden incorporar estimulacin biventricular para mejorar la situacin
funcional de los pacientes que tienen una depresin severa de la funcin ventricular. Lo
mismo sucede con el resto de los trastornos de la conduccin cardaca.
Todo ello sin olvidar que los frmacos todava siguen siendo el primer tratamiento
para muchas arritmias. Los investigadores continan desarrollando nuevos frmacos
ms selectivos, ms ecaces y con menos efectos secundarios.
En este libro tambin hemos querido tratar algunos aspectos ms especcamente. Por ejemplo, el sncope, al ser una patologa tan frecuente, se ha divido en vasovagal y cardiognico, dada la importancia clnica que tiene su diagnstico diferencial;
las arritmias en los deportistas, ya que suponen una problemtica especial, y la ciruga de las arritmias, la cual est despertando gran entusiasmo a la hora de prevenir,
por ejemplo, la brilacin auricular en pacientes sometidos a ciruga con o sin circulacin extracorprea. Las arritmias en pacientes intervenidos de cardiopatas congnitas, asimismo, han merecido un captulo especial, aunque sobre ellas se trate tam-
Introduccin
ndice de autores
COORDINADOR
Julin Prez-Villacastn
Unidad de Arritmias.
Instituto Cardiovascular.
Hospital Clnico San Carlos.
Madrid
AUTORES
Jess Almendral Garrote
Servicio de Cardiologa. Hospital General
Universitario Gregorio Maran.
Madrid
VIII
Ana P. Magalhaes
Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario de Getafe.
Madrid
Javier Lacunza
Servicio de Cardiologa.
Hospital Civil de Basurto.
Bilbao
ndice de autores
IX
Julin Prez-Villacastn
Unidad de Arritmias.
Instituto Cardiovascular.
Hospital Clnico San Carlos.
Madrid
Javier Pindado Rodrguez
Servicio de Cardiologa
Instituto Cardiovascular.
Hospital Clnico San Carlos.
Madrid
Marta Pombo Jimnez
Unidad de Estimulacin Cardaca.
Hospital Costa del Sol.
Mlaga
Gerardo Rodrguez-Dez
Seccin de Arritmias.
Instituto del Trax. Hospital Clnico y
Provincial. Universidad de Barcelona
Jos Romero
Servicio de Cardiologa.
Fundacin Jimnez Daz-Capio. Madrid
Jos Manuel Rubio
Servicio de Cardiologa.
Fundacin Jimnez Daz-Capio. Madrid
ndice de autores
XI
ndice de captulos
Captulo 1
Epidemiologa de las arritmias en Espaa.
Situacin actual para su tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. lvarez Lpez, L. Tercedor Snchez
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fibrilacin auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aleteo auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Taquicardia paroxstica supraventricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bradiarritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Muerte sbita cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Los registros de actividad en arritmias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Registro de desbrilador automtico implantable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Registro de ablacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Registro de marcapasos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Captulo 2
Anatoma cardaca orientada para
el tratamiento de las arritmias cardacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J.. Cabrera, J. Farr Muncharaz, J.M. Rubio,
V. Climent, D. Snchez-Quintana
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomenclatura anatmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Relaciones anatmicas de los anillos valvulares.
El esqueleto broso del corazn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El septo o tabique interauricular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Espacio piramidal inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anatoma de las aurculas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inervacin de las aurculas y venas pulmonares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El seno coronario y sus venas tributarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Conguracin de los ventrculos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El sistema especializado de conduccin elctrica del corazn. . . . . . . . . . . . .
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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1
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XIII
Captulo 3
Tcnicas de imagen y arritmias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J.L. Zamorano Gmez, J.L. Salinas Arce, M. Vega Olvera
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fibrilacin auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Resonancia magntica y tomografa cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Navegadores 3D no uoroscpicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Displasia arritmognica de ventrculo derecho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Miocardiopata hipertrca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Miocardiopata no compactada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Captulo 4
Mecanismos de las arritmias cardacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J. Almendral Garrote, E. Gonzlez Torrecilla
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Automatismo normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Automatismo anormal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Actividad focal desencadenada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bloqueos de la conduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reentrada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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102
Captulo 5
Gentica de las enfermedades cardacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
A. Lpez Farr, C. Macaya de Miguel
Importancia y prevalencia de la gentica en las arritmias . . . . . . . . . . . . . . . .
Gentica de las arritmias supraventriculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gentica de las arritmias ventriculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cardiomiopata hipertrca familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Consejo gentico en cardiologa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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115
116
117
Captulo 6
Diagnstico y tratamiento de la extrasistolia
auricular y ventricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
A. Macas Gallego, I. Garca Bolao
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Extrasistolia auricular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
XIV
123
124
124
128
ndice de captulos
Extrasistolia de la unin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Extrasistolia fascicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Extrasistolia ventricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Captulo 7
Flutter auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
A. Pastor Fuentes, F. Garca Coso Mir,
A. Nez Agudo, A.P. Magalhaes
Introduccin: concepto de utter auricular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mecanismo de las taquicardias auriculares regulares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Flutter tpico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clnica del utter auricular tpico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamiento del utter auricular tpico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Flutter atpico: taquicardia macrorreentrante atpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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147
Captulo 8
Recomendaciones teraputicas en pacientes con sndrome
de Wolff-Parkinson-White y vas accesorias ocultas . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
J. Farr, J.. Cabrera, J.M. Rubio, D. Snchez-Quintana, J. Romero
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vas accesorias, sndromes de preexcitacin
y sus taquicardias. El sndrome de Wolff-Parkinson-White . . . . . . . . . . . . .
Tipos de vas accesorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patognesis de las vas accesorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologa del sndrome de Wolff-Parkinson-White . . . . . . . . . . . . . . . . .
El electrocardiograma en ritmo sinusal de los pacientes
con sndrome de Wolff-Parkinson-White . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Taquicardias recprocas que utilizan una va accesoria . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manifestaciones clnicas del sndrome de Wolff-Parkinson-White . . . . . . . . .
Localizacin de la va accesoria a travs
del electrocardiograma en ritmo sinusal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El electrocardiograma durante taquicardia en el sndrome
de Wolff-Parkinson-White . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estudios electrosiolgicos en pacientes con sndrome
de Wolff-Parkinson-White . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamiento de los pacientes con sndrome de Wolff-Parkinson-White . . . . .
Ablacin con catter mediante radiofrecuencia
en el sndrome de Wolff-Parkinson-White . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Preexcitacin debida a vas accesorias con siologa tipo Mahaim. . . . . . . . .
Vas accesorias ocultas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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176
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XV
185
186
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189
195
203
Captulo 10
Diagnstico y tratamiento de las taquicardias auriculares. . . . . . . . . . . . 205
R. Ruiz Granell, R. Garca Civera, S. Morell Cabedo,
. Ferrero de Loma-Osorio, . Martnez Brotns
Concepto y clasicacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Taquicardia sinusal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Taquicardia auricular focal uniforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Taquicardia auricular multiforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
205
206
208
217
217
Captulo 11
Fibrilacin auricular: recomendaciones
y seguimiento del tratamiento antitrombtico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
V. Barrios Alonso, C. Escobar Cervantes,
A. Caldern Montero
Fibrilacin auricular y riesgo tromboemblico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prevencin del riesgo tromboemblico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manejo general del paciente con brilacin auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anticoagulacin en el paciente con brilacin auricular . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
219
220
221
223
225
Captulo 12
Fibrilacin auricular: indicaciones de cardioversin
y posterior tratamiento para mantener el ritmo sinusal. . . . . . . . . . . . . . 227
J.L. Salinas Arce, N. Prez Castellano
XVI
227
228
237
242
ndice de captulos
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cardioversin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ritmo sinusal y control del ritmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anexo. Protocolo de cardioversin elctrica de la Unidad
de Arritmias del Hospital Clnico San Carlos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
246
Captulo 13
Cmo y cundo controlarla respuesta ventricular
en pacientes con brilacin auricular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
A. Hernndez Madrid, . Bernal Quiones,
W. Marn Hernndez, M. Godoy, M. Castillo Orive,
C. Moro Serrano
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clasicacin de la brilacin auricular y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Objetivos del tratamiento de la brilacin auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cundo es preferible el control de la frecuencia cardaca
que intentar mantener el ritmo sinusal?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Frmacos para controlar la respuesta ventricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Digoxina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Betabloqueantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Calcioantagonistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Seleccin individualizada del frmaco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Control de la brilacin auricular en determinadas
situaciones clnicas especcas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Qu han demostrado los estudios? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Calidad de vida en los estudios de brilacion auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Coste-efectividad en los estudios de brilacin auricular . . . . . . . . . . . . . . . .
Cmo debe cambiar nuestra actitud en el manejo de los
pacientes con brilacin auricular tras la publicacin
de estos estudios? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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259
260
Captulo 14
Ablacin de la brilacinauricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
N. Prez Castellano, J. Moreno Planas, J. Prez Villacastn
Indicaciones de ablacin de brilacin auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tcnicas de ablacin de brilacin auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Resultados de la ablacin de brilacin auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Perspectivas futuras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
264
266
278
285
287
XVII
Captulo 15
Taquicardia ventricular. Diagnstico y tratamiento mdico . . . . . . . . . . 295
J. Pindado Rodrguez, M. Vega Olvera, E. Prieto Moriche,
L. Hernando Marrupe, J. Moreno Planas
Concepto de taquicardia ventricular y clasicacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnstico electrocardiogrco de las taquicardias ventriculares . . . . . . . . .
Diagnstico clnico de las taquicardias ventriculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamiento mdico de las taquicardias ventriculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
295
299
305
307
312
Captulo 16
Ablacin de arritmias ventriculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
J. Moreno Planas, . Arenal Maz, N. Prez Castellano,
J. Prez-Villacastn
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ablacin de taquicardias ventriculares monomrcas. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ablacin de brilacin ventricular y taquicardia
ventricular polimrca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
315
316
328
330
Captulo 17
Tratamiento de los pacientes con brilacin ventricular
o taquicardias ventriculares polimrcas en ausencia
de cardiopata estructural. Alteraciones del QT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
J.M. Ormaetxe Merodio, M.aF. Arcocha Torres, J.D. Martnez Alday
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sndrome de QT largo congnito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sndrome de Brugada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Torsade de pointes de acoplamiento corto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Taquicardia ventricular polimrca inducida por catecolaminas . . . . . . . . . .
Sndrome de QT corto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fibrilacin ventricular idioptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
335
336
341
349
351
353
354
355
Captulo 18
Sndrome de Brugada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
A. Berruezo Snchez, G. Rodrguez-Dez
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Caractersticas clnicas y epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
XVIII
360
361
363
364
367
367
ndice de captulos
Gentica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mecanismos celulares e inicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Criterios diagnsticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estraticacin de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Recomendaciones teraputicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Captulo 19
Tratamiento de las arritmias en pacientes con miocardiopatas . . . . . . . 371
L. Prez lvarez, E. Ricoy Martnez, I.
Mosquera Prez, L. Monserrat Iglesias,
A. Castro Beiras
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamiento de las arritmias en la displasia
arritmognica de ventrculo derecho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamiento de las arritmias en la miocardiopata hipertrca . . . . . . . . . . . .
Tratamiento de las arritmias ventriculares en la miocardiopata
dilatada idioptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
371
371
389
404
419
419
Captulo 20
Indicaciones, implante y seguimiento del desbrilador
automtico implantable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
R. Peinado Peinado, E. Gonzlez Torrecilla, J. Ormaetxe Merodio,
M. lvarez Lpez
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Componentes de un desbrilador automtico implantable . . . . . . . . . . . . . . .
Funciones del desbrilador automtico implantable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indicaciones actuales de terapia con un desbrilador
automtico implantable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Programacin del desbrilador automtico implantable . . . . . . . . . . . . . . . . .
Seguimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
427
427
429
432
436
437
439
442
442
Captulo 21
Indicaciones del modo de estimulacin cardaca
dependiendo del tipo de bradiarritmia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
F. Ruiz Mateas, M. Pombo Jimnez, L. igo Garca
XIX
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Benecios clnicos de la sincrona auriculoventricular . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Evaluacin de coste-efectividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Directrices para la seleccin del modo de estimulacin. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
445
447
453
453
458
Captulo 22
La estimulacin cardaca elctrica para tratar
las taquiarritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
J. Toquero Ramos, I. Fernndez Lozano, M. Cobo Marcos
Bases de la estimulacin elctrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estimulacin en tratamiento de arritmias supraventriculares. . . . . . . . . . . . . .
Estimulacin en prevencin de arritmias supraventriculares . . . . . . . . . . . . . .
Estimulacin en tratamiento de arritmias ventriculares . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estimulacin en prevencin de arritmias ventriculares . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
461
465
467
471
475
476
477
Captulo 23
Indicaciones y seguimiento del paciente con
resincronizacin cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
J. Alzueta Rodrguez, J.L. Pea, A. Barrera
La evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Seleccin de los pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El QRS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El implante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Seguimiento del paciente sometido a terapia
de resincronizacin cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
481
484
485
487
490
491
492
Captulo 24
El futuro de los frmacos antiarrtmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493
J. Tamargo, E. Delpn
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gnesis del potencial de accin auricular humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Resultados de los ensayos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bsqueda de nuevos frmacos antiarrtmicos del grupo III . . . . . . . . . . . . . .
Nuevas estrategias antiarrtmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamiento antiarrtmico de la brilacin auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XX
493
494
495
496
504
505
510
512
517
519
520
ndice de captulos
Captulo 25
Ciruga de las arritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
L.C. Maroto Castellanos
Arritmias supraventriculares. Fibrilacin auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
Arritmias ventriculares. Taquicardia ventricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
Captulo 26
Sncope vasovagal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552
G. Barn Esquivias, J.D. Martnez Alday, R. Ruiz Granell,
J. Lacunza, R. Garca Civera, . Moya
Denicin y siopatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estrategias teraputicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
552
553
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560
Captulo 27
Sncope cardiognico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564
A. Garca Alberola
Sncope arrtmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sncope mecnico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signicado del sncope en algunas cardiopatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
565
568
569
572
Captulo 28
Arritmias en el deportista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576
A. Boraita Prez
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Contexto clnico de las arritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clasicacin de las arritmias en el deportista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bradiarritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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577
577
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XXI
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592
595
595
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602
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Captulo 29
Arritmias tras la correccin de cardiopatas congnitas . . . . . . . . . . . . . 606
M. Gonzlez Vasserot, J.L. Merino Llorens
Bases anatmicas y quirrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sustratos arrtmicos y arritmias ms frecuentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caractersticas clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aspectos tcnicos de la ablacin con catter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Captulo 30
Evaluacin y manejo del nio con arritmia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620
G. Sarquella Brugada, J. Brugada Terradellas
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alteraciones del electrocardiograma: manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XXII
620
620
621
622
625
631
Abreviaturas ms usuales
ETE ecocardiograda
transesofgica
ETT ecocardiograda
transtorcica
EV extrasistolia ventricular
FA brilacin auricular
fA utter auricular
FC frecuencia cardaca
FO fosa oval
FV brilacin ventricular
fV utter ventricular
HBPM heparina de bajo
peso molecular
HTA hipertensin arterial
IAM infarto agudo de miocardio
IC insuciencia cardaca
ICT istmo cavotricuspdeo
IM insuciencia mitral
MCD miocardiopata dilatada
MCH miocardiopata hipertrca
MD miocardiopata dilatada
MDI miocardiopata dilatada
idioptica
MH miocardiopata hipertrca
MP msculo papilar
MS muerte sbita
MSC masaje del seno carotdeo
NAV nodo auriculoventricular
OD orejuela derecha
OI orejuela izquierda
OSC ostium seno coronario
QTC QT corto
QTL QT largo
RIVA ritmo idioventricular
acelerado
RMN resonancia magntica
nuclear
XXIII
XXIV
Captulo 1
Epidemiologa de las arritmias
en Espaa. Situacin actual
para su tratamiento
M. lvarez Lpez, L. Tercedor Snchez
Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
INTRODUCCIN
Actualmente no existe una informacin detallada de la epidemiologa de las arritmias cardacas en Espaa debido, fundamentalmente, a la ausencia de registros multicntricos. Existen, no obstante, registros provinciales-regionales cuyos datos podran
ser extrapolables al resto del pas.
S han sido publicados registros de actividad de procedimientos teraputicos que
incluyen la mayora de los centros hospitalarios del pas. Las terapias de ablacin con
catter, desbrilador implantable, marcapasos y cardioversin elctrica son el objetivo de estos registros que aportan informacin detallada de su situacin actual.
Un mtodo de evaluar la importancia de las arritmias cardacas en nuestro pas es
el porcentaje de frecuentacin hospitalaria. En un informe realizado por la Sociedad
Espaola de Cardiologa en 1999 los trastornos de la conduccin y el ritmo (enfermedades y procedimientos) constituan el 16 % de los ingresos hospitalarios, lo que
signicaba el 1 % los procedimientos en electrosiologa. Es de suponer que en estos
ltimos aos habrn aumentado esas cifras.
FIBRILACIN AURICULAR
La brilacin auricular (FA) es con diferencia la arritmia sostenida ms frecuente, habindose estimado que en los prximos 50 aos se duplicar el nmero de individuos afectos en los pases industrializados(1), lo que ha llevado a calicarla como
una epidemia creciente(2). Sus consecuencias son un notable aumento del riesgo de
padecer insuciencia cardaca y embolismo, sobre todo cerebral, un impacto nega1
tivo en la calidad de vida y un importante consumo de recursos que en 1995 alcanzaba el 1 % del presupuesto sanitario en el Reino Unido(3). A pesar de los avances
en su conocimiento y tratamiento, no slo su incidencia no para de aumentar, a causa principalmente del envejecimiento progresivo de la poblacin es una enfermedad de ancianos, sino que contina asocindose de forma independiente con una
mayor morbimortalidad.
Prevalencia
La FA es un problema muy comn en los humanos, tanto que se estima que a partir de los 40 aos y a lo largo de la vida la desarrollarn uno de cada cuatro hombres
o mujeres, reducindose a uno de cada seis entre aquellos sin antecedentes de infarto
de miocardio ni insuciencia cardaca(4,5).
La informacin sobre la prevalencia de FA en Espaa est disponible en un limitado nmero de estudios (Tabla 1) aparecidos en los ltimos aos(6-12), con diseo
retrospectivo o transversal, salvo el estudio Regicor diseado para otro n, y desarrollados en distintos mbitos del sistema sanitario: atencin primaria, especializada
ambulatoria y hospitalaria, y urgencias. Como es evidente hay un sesgo de seleccin
que explica que las tasas sean ms altas en los estudios realizados en atencin especializada, siendo probablemente ms reales las de atencin primaria que adems, por
otro lado, son similares a las obtenidas en California(1) (0,95 % > 20 aos, 2,2 % blancos > 50 aos), Reino Unido(2) (0,9 %, 5 % > 65 aos) e Ioanina(13) (1,3 > 20 aos, 2 %
> 40 aos), si bien son inferiores al estudio de Rotterdam(4) (5,5 %) que incluye nicamente individuos mayores de 55 aos.
La edad tiene una relacin directa con la frecuencia de aparicin de FA (Figura 1)
que llega a afectar a cerca del 10 % de las personas mayores de 80 aos. En concreto
mbito
Prevalencia (%)
hombres/mujeres/ambos
Restrospectivo
> 40 aos
AP
2,47/2,55/2,52
Transversal
AP
AE
Total
2,49/2,94/2,75
16,6/18,7/17,6
4,11/5,53/4,8
Transversal
> 25 < 75 aos
FA permanente
Estratos de
poblacin
1,1/0,3/0,7
Transversal
AP
4%
Vzquez E et al.
Transversal
AE
11,5 %
GEFAUR I
Transversal
Urgencias
hospitalarias
3,5 %
Estudio
Candel FJ et al.(6)
Cardiotens(7)
Regicor(8)
Barbanza(9)
(10)
(11)
Figura 1. Prevalencia de brilacin auricular por edad y sexo en Espaa. Estudio Regicor(8) y estudio Cardiotens(7). Se han tomado los rangos de edad del primer estudio que no
coinciden exactamente con los del segundo.
en nuestro medio 4 de cada 10 pacientes estn por encima de los 70 aos(7). Aunque
el riesgo de padecerla es mayor en los hombres que en las mujeres en cualquier rango de edad, el nmero total de casos tiende a igualarse debido a la mayor supervivencia de las mujeres.
Incidencia
Aunque el diseo de los registros realizados en Espaa no permite conocer la incidencia, es muy probable que podamos asumir la de los estudios publicados si tenemos en cuenta la concordancia que muestran sus resultados a pesar de provenir de
zonas geogrcas diversas(1,4,5). Los estudios de Framingham(14) y Rotterdam(4) muestran cmo a partir de los 50 aos la incidencia se duplica por cada dcada de incremento y no se frena el crecimiento hasta los 85 aos(4), siendo en todo momento mayor
en hombres que en mujeres. La tasa de incidencia pasa de 3,1 por 1.000 personas/ao
entre los 55 y 65 aos a 38 por 1.000 personas/ao en los mayores de 85 aos.
Prevalencia e incidencia comparada
con otras arritmias supraventriculares
En nuestra rea entre los pacientes que acuden por primera vez a una consulta
de cardiologa la FA es la arritmia ms frecuentemente encontrada (11,5 %), seguida de
la taquicardia paroxstica supraventricular (2,1 %) y del aleteo auricular (0,8 %)(10).
Igualmente en el estudio de Marsheld(15) la incidencia de FA era considerablemen3
Figura 2. Incidencia de taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV), aleteo auricular y brilacin auricular en el estudio de Marsheld. Sobre la base de estos datos se ha
estimado el nmero esperado de nuevos casos anuales en Espaa. Modicado de Goudevenos et al.(13).
14,5
60,4
13,3
Persistente
Paroxstica
Primer episodio
Permanente
11,6
una vez tratada la causa la arritmia no recurra. Sabemos que es muy frecuente tras
la ciruga, especialmente la cardaca (alrededor del 25 % de los pacientes intervenidos). En Espaa disponemos de la informacin del grupo GEFAUR(19), que encuentra 169 (4,5 %) FA secundarias entre 4.255 episodios atendidos en urgencias. Entre
estos pacientes era menor la presencia de hipertensin y cardiopata (31 vs. 57 %),
haba ms con antecedentes de hipertiroidismo y el sndrome febril era la causa principal (60 %). En el registro FAP(20) sobre FA paroxstica atendida en urgencias hospitalarias la prevalencia de brilacin secundaria era mayor (14,4 %) que en el estudio
GEFAUR, siendo el hipertiroidismo y la EPOC las patologas dominantes.
De las cuatro categoras propuestas de FA no secundaria: primer episodio, paroxstica, persistente y permanente, la ms frecuente, alrededor del 50 %, y estudiada es la
forma permanente, llamada crnica en muchos estudios epidemiolgicos. En nuestro
medio tambin es as (Figura 3)(10).
Los pacientes con FA paroxstica son ms jvenes, con menos cardiopata asociada
y en ellos el sntoma dominante son las palpitaciones, con una menor proporcin de
asintomticos(10). La tasa de conversin a brilacin permanente es de un 8 % anual,
en cualquier caso menor que en la brilacin persistente donde alcanza el 40 %(14).
La FA en personas menores de 60 aos, sin cardiopata ni diabetes o hipertensin,
es conocida como brilacin auricular aislada (lone atrial brillation) y constituye
entre el 10 y 30 % de los casos en jvenes. Se da ms en el grupo con primer episodio
(19,6 %) que en la brilacin auricular permanente (1,2 %)(10). Su importancia radica en que tiene un buen pronstico y un bajo riesgo tromboemblico que hace que no
est indicado el uso sistemtico del tratamiento anticoagulante.
Cardiopata y factores de riesgo asociados
La FA valvular va cediendo protagonismo en consonancia con el declive de la cardiopata reumtica, si bien en nuestro pas sigue teniendo ms presencia que en otros
del entorno. En la encuesta europea (Euro Heart Survey) el 10 % eran brilaciones
5
HTA Diabetes
(%)
(%)
Estudio
ACV
previo
(%)
Disfuncin ventricular
Cardiopata
izquierda y/o
isqumica
(%)
insuciencia cardaca (%)
Candel FJ et al.(6)
60
24
21
26
Cardiotens
60
20
39
40
Barbanza
67
21
31
25
Vzquez E et al.(10)
54
20
GEFAUR I+II
60
23
16
21
22
Total (media)
60
21,6
24,2
23,6
Registro
REVERSEa
55
15
Registro FAPb(19)
38
14,3
(7)
(9)
(12)
16
5
?
9
9,7
16
3,3
Registro Cardioversin en Espaa (datos presentados por el doctor Xavier Violas en el Congreso Nacional de Cardiologa 2005). Incluye slo FA persistente con indicacin de cardioversin farmacolgica o elctrica. b Incluye exclusivamente FA paroxstica.
Mortalidad
La FA se asocia de forma independiente con un mayor riesgo de muerte (odds ratio
1,9 en mujeres y 1,5 en hombres) tras ajustar por edad, sexo y otros factores de riesgo
cardiovascular(25). Adems, en las dos ltimas dcadas, a pesar de todos los avances,
no se ha conseguido reducir la tasa de aparicin de insuciencia cardaca tras un primer diagnstico de FA ni la alta mortalidad derivada de esta asociacin(26).
Un anlisis reciente del estudio AFFIRM(27) ha demostrado tambin el efecto independiente de la FA sobre la mortalidad; el mantenimiento con xito del ritmo sinusal se asociaba con la mitad de mortalidad comparado con el grupo en brilacin
auricular. Es muy probable que en caso de disponerse de terapias ms efectivas y
seguras que los antiarrtmicos utilizados en el AFFIRM pueda cambiarse la historia
natural de la FA, tal como sugiere un estudio no aleatorizado con tratamiento mediante ablacin con catter(28).
con aparente menor riesgo emblico, aqullos con FA sin cardiopata, un grupo donde casi todos estaban asintomticos (90 %) y ninguno anticoagulado. Este dato viene a
conrmar un hecho conocido pero no siempre considerado: ni los sntomas ni el tipo de
brilacin auricular, paroxstica o no, son criterios tiles para valorar el riesgo emblico y la indicacin de anticoagulacin. Por el contrario, la edad s que lo es.
ALETEO AURICULAR
La informacin ms amplia acerca de la epidemiologa del aleteo auricular en la poblacin general proviene del estudio MESA(29) realizado en Wisconsin (EE. UU.). En una
muestra de 58.820 personas seguidas durante 4 aos aparecieron 181 nuevos casos de
aleteo auricular. El 90 % correspondan a aleteo tpico, el 58 % haban tenido al menos
un episodio de brilacin auricular y nicamente el 1,7 % no tenan cardiopata ni factores de riesgo ni desencadenante agudo. A diferencia de la brilacin auricular, los autores
hallaron un alta tasa de aleteo secundario a causa aguda o corregible (58,7 %), acaecidos
en su mayor parte (39 %) durante la convalecencia posterior a una ciruga cardaca. Poco
ms de la tercera parte apareci en personas con enfermedades crnicas como la diabetes, hipertensin, EPOC e insuciencia cardaca. Una minora (2,8 %) tomaban antiarrtmicos que pudieran haber contribuido a desencadenar el aleteo.
La tasa de incidencia calculada fue de 88/100.000 personas ao (Figura 2). En
los varones es 2,5 veces superior y aumenta signicativamente con la edad: pasa de
5/100.000 personas/ao en menores de 50 aos a 587/100.000 personas/ao en los
mayores de 80 aos.
La insuciencia cardaca (RR 3,5) y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) (RR 1,9) son los dos principales factores predisponentes, responsables del
15,8 y 11,6 % de los casos, respectivamente.
Sobre el aleteo auricular hay muy pocos datos epidemiolgicos en Espaa. Presentaban esta arritmia el 2 % de todos los pacientes vistos en una consulta de cardiologa(10). La mayora tenan adems brilacin auricular y, a pesar de una edad media
avanzada (71,8 aos), muchos (70,6 %) no tenan cardiopata, si bien el 62 % eran
hipertensos y el 29 % diabticos.
7
10
sa ms frecuente fue, atendiendo al diagnstico dado en urgencias, el sncope neuromediado, seguido del sncope de origen desconocido. Sin embargo, este ltimo fue el
ms frecuente una vez se revis caso a caso y se aplicaron los criterios de la Sociedad
Europea de Cardiologa. Las arritmias cardacas fueron la causa del 5 % de los sncopes
(una vez revisados). En el estudio Framingham la incidencia del sncope fue de 6,2 por
1.000 personas/ao, siendo la etiologa vasovagal la ms frecuente, seguida de la etiologa cardaca(54).
El 16 % de los pacientes que acuden a urgencias ingresan en el hospital, la mayor parte en cardiologa; en concreto, en el servicio de cardiologa de nuestro hospital durante
2003 el sncope (GRD 141 y 142) supuso el 2 % de los ingresos y el 2 % de las estancias (www.hvn.es).
El pronstico del sncope depende fundamentalmente de la patologa cardaca subyacente. La supervivencia a largo plazo de los pacientes con sncope vasovagal es aceptable(55) y similar a la poblacin general sin sncope. Sin embargo, el pronstico es claramente peor en caso de sncope de origen cardiognico(54).
12
existentes en 1995(66). Por otra parte, en Andaluca se elabor un registro correspondiente a la actividad del ao 2000 y que fue publicado en la Revista Espaola de Cardiologa(67).
La Sociedad Espaola de Cardiologa public unas recomendaciones acerca de las
necesidades materiales y humanas mnimas con las que debera contar una unidad de
arritmias(68-69). El nmero mnimo recomendado de cardilogos con formacin especca en electrosiologa y con dedicacin exclusiva se estableci en dos, dado que se
era el nmero mnimo imprescindible para llevar a cabo una ablacin con catter. Sin
embargo, en nuestro pas, la media de cardilogos con dedicacin exclusiva no llega a
dos, circunstancia que ya se daba en 1995(66). Este hecho es trascendental, ya que inuye sobremanera en la actividad asistencial. Los centros con dos electrosilogos a tiempo completo realizan un nmero de ablaciones signicativamente superior, abordando,
asimismo, un nmero superior de sustratos y, probablemente, una proporcin superior
de sustratos ms complejos(65).
La dotacin tecnolgica de los laboratorios de ablacin ha ido mejorando ao a ao,
si atendemos al aumento en el nmero de laboratorios que disponen de sistemas de
navegacin intracardaca no uoroscpica, sistemas no ya necesarios, sino imprescindibles, en el abordaje de calidad de algunos sustratos arrtmicos(65). Lenta aunque inexorablemente se van introduciendo otras energas (crioablacin) para la realizacin de ablacin de sustratos, como la taquicardia intranodal, vas accesorias, utter y brilacin
auricular.
El nmero de ablaciones estimadas en 1995 fue de 78 procedimientos por centro (n = 29). En los registros publicados a partir de 2001 han participado una media
13
Sustrato
Edad
Cardiopata (%)
TIN
49 16 (9-86)
70
VAC
39 15 (9-78)
39,5
NAV
65 11 (35-84)
60,5
58
TAF
48 19 (10-85)
63,5
22,5
TAM-FTA
61 13 (5-89)
25,5
37,5
FA
50 16 (28-80)
36
22
TV
56 20 (0-89)
28,5
63,5
FA: brilacin auricular; NAV: nodo auriculoventricular; TAF: taquicardia auricular focal; TAM-FTA:
taquicardia auricular macrorreentrante-utter auricular; TIN: taquicardia intranodal; TV: taquicardia ventricular; VAC: va accesoria.
Figura 7. Tasa de primoimplantes de marcapasos en Espaa entre 1995 y 2004. Modicada de Priori et al.(31), Prez et al.(32) y Varas et al.(33).
REGISTRO DE MARCAPASOS
Desde 1990 se viene registrando el implante de marcapasos denitivos en nuestro
pas(73). Primero el Grupo de Trabajo de Marcapasos y posteriormente la Seccin de
Estimulacin Cardaca de la Sociedad Espaola de Cardiologa es la responsable del
mantenimiento del banco de datos (www.marcapasossec.org). Sin embargo, en Espaa parte de los implantes se realizan en los servicios de medicina intenstiva, sobre
todo en los hospitales de segundo nivel o comarcales(74).
Entre 1995 y 2004(75) la tasa de implante de marcapasos por milln de habitantes
en Espaa ha crecido signicativamente (Figura 7), aunque con tendencia a estabilizarse en los ltimos aos. En comparacin con otros pases europeos en 1997, Espa15
a ocupaba el decimotercer lugar, con una tasa que era la mitad de la de Blgica, el
primer pas.
Desde 1994 la edad media ha aumentado 4 aos y ahora es de 75, el 90 % est por
encima de los 60 aos. Algo ms de la mitad corresponden a varones.
El sntoma ms frecuente que motiva el implante es el sncope (40 %) y slo una
minora estn asintomticos (2 %). A diferencia de lo que ocurre en otros pases, en
el nuestro los trastornos de la conduccin auriculoventricular son la etiologa dominante por delante de la enfermedad del nodo sinusal que slo constituye la cuarta parte de las indicaciones. Han ganado difusin los modos de estimulacin ms siolgicos: mientras en 1994 la estimulacin doble cmara constitua el 20 % de implantes,
ahora llega al 40 %.
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Catter. III Informe Ocial de la Seccin de Electrosiologa y Arritmias de la Sociedad
Espaola de Cardiologa (2003). Rev Esp Cardiol 2004; 57: 1066-75.
19
20
Captulo 2
Anatoma cardaca orientada
para el tratamiento
de las arritmias cardacas
J.. Cabrera1, J. Farr Muncharaz2, J.M. Rubio2,
V. Climent3, D. Snchez-Quintana3
Unidad de Cardiologa. Hospital Quirn. Madrid
Arritmias y Electrosiologa Cardacas. Fundacin Jimnez Daz-Capio. Madrid
3
Departamento de Anatoma Humana. Facultad de Medicina. Universidad de Extremadura. Badajoz
1
INTRODUCCIN
Al inicio de los aos ochenta y desde la introduccin en la electrosiologa clnica de la ablacin de estructuras cardacas a travs de un electrocatter, los electrosilogos han mostrado inters por el conocimiento de la anatoma y arquitectura histolgica de determinadas reas del corazn. En los ltimos aos se ha producido un
rpido desarrollo de las tcnicas de mapeo y ablacin con catter y se ha introducido en el laboratorio de electrosiologa sistemas de navegacin que progresivamente han permitido obtener una denicin ms precisa de la anatoma cardaca mediante
la integracin de imgenes obtenidas del TAC multicorte y de la resonancia magntica cardaca (RMC). Estos dos hechos han renovado la importancia de la anatoma del
corazn y sus estructuras adyacentes para los cardilogos intervencionistas y cirujanos implicados en el tratamiento de las arritmias cardacas. Aunque seguimos tratando
el mismo corazn que Leonardo da Vinci dibujaba hace ms de 500 aos, la perspectiva anatmica debe evolucionar necesariamente y de forma simultnea con la electrosiologa clnica y teraputica. En la era de la investigacin traslacional, emerge
sin duda la anatoma cardaca traslacional, respondiendo a las necesidades de los clnicos y despertando el inters de este colectivo por hallazgos anatmicos y ultraestructurales concretos. En el presente captulo abordamos de forma general la anatoma
macroscpica e histolgica de diversas estructuras cardacas y del sistema especco
de conduccin que en el momento actual son de utilidad para el cardilogo o cirujano
dedicado al tratamiento intervencionista de pacientes con arritmias cardacas.
21
NOMENCLATURA ANATMICA
En posicin anatmica, es decir, con el individuo mirando al frente y las palmas
de las manos hacia delante, distinguimos una serie de planos o ejes de referencia en
el espacio que son los planos sagital, frontal o coronal y horizontal o transversal. Por
ejemplo, una estructura situada en las proximidades de la cabeza es denominada superior o craneal, la situada hacia los pies inferior o caudal, hacia la columna vertebral
posterior o dorsal, y la que se sita en relacin con el esternn anterior o ventral. En
el corazn, como cualquier estructura tridimensional que se sita dentro del cuerpo,
debemos utilizar la misma nomenclatura anatmica, sin embargo sus planos o ejes
de referencia son distintos a los del cuerpo. Los ejes largos son el sagital y el frontal,
que son oblicuos a los del cuerpo. El plano frontal divide al corazn en cuatro cmaras, mientras que los planos sagital y horizontal (o eje corto) lo dividen en dos. En la
interpretacin de las diversas tcnicas de imagen, como la ecocardiografa, se utilizan trminos que aluden al plano a travs del cual el haz ultrasnico secciona el corazn, como son los planos apical, paraesternal, subcostal o supraesternal, examinando
el corazn en posiciones ms o menos paralelas a los ejes largo o corto anatmicos.
Convencionalmente, y teniendo en cuenta la prctica previa en la ciruga de las
arritmias, la pared libre del anillo mitral se consider como lateral izquierda y la pared
libre derecha como lateral derecha. Despus de varios aos de experiencia en la era de
la ablacin con radiofrecuencia se ha propuesto una nomenclatura que permite correlacionar con precisin la posicin anatmica con la localizacin uoroscpica de las
estructuras cardacas(1). En este sentido, reas anatmicas previamente denominadas
izquierdas son, en realidad, posteriores y las derechas anteriores, debido a que anatmicamente la aurcula derecha y el anillo tricuspdeo tienen una posicin anterior en
relacin con la aurcula izquierda y al anillo de la vlvula mitral.
RELACIONES ANATMICAS DE LOS ANILLOS VALVULARES.
EL ESQUELETO FIBROSO DEL CORAZN
Las aurculas estn unidas a los ventrculos por la unin auriculoventricular (AV)
y los ventrculos a las grandes arterias por la unin ventriculoarterial (VA). El surco
AV constituye el plano de aislamiento elctrico entre las masas musculares auricular y ventricular que forman las paredes de las cmaras cardacas. En este sentido, la
unin AV puede ser considerada en trminos de unin parietal izquierda, rea septal
y unin parietal derecha. Por el tejido adiposo del surco AV discurren los vasos coronarios, por lo que se le denomina surco coronario. Por el surco AV izquierdo camina
el seno coronario, la gran vena cardaca y cuando es dominante la arteria circuneja,
estructuras vasculares que se interponen entre la musculatura auricular y la cresta de
la pared parietal del ventrculo izquierdo. Por el surco AV derecho, que es ms prominente e inferior, lo hace la arteria coronaria derecha.
Los surcos auriculoventriculares marcan las posiciones anatmicas de los anillos
de la vlvula mitral y tricspide (Figura 1). Las vlvulas AV se diferencian de las
semilunares o sigmoideas (arteriales) por la forma de insertarse los velos valvulares.
Las vlvulas AV se insertan en los anillos brosos situados en la unin AV; sin embargo, las sigmoideas no se insertan en el anillo tal como se observa en las auriculoven-
22
Figura 1. A. Visin de la base de los ventrculos, una vez extirpadas las aurculas, para
poner de maniesto los anillos brosos triscspide y mitral y sus relaciones anatmicas.
B. Se ha representado en distintos colores el esqueleto broso del corazn. Ao: aorta;
VM: vlvula mitral; VT: vlvula tricspide.
triculares, sino que cada velo valvular est unido en forma de semiluna por su base a
la musculatura ventricular y el resto del velo al tronco arterial, quedando tringulos
arteriales entre los velos semilunares que forman parte del tracto de salida ventricular y miocardio ventricular en la base de implantacin del velo valvular. La presencia
de miocardio en la pared arterial es importante, ya que ciertos tipos de sustratos arritmognicos, como taquicardias del tracto de salida del ventrculo derecho o izquierdo,
necesitan ser abordados mediante ablacin craneal al borde libre de la vlvula semilunar(2). La vlvula pulmonar (VP) es la que tiene una posicin ms horizontal y se
inserta en el infundbulo muscular del ventrculo derecho, superior y anterior al anillo
de la vlvula artica, ocupando una posicin central en el corazn.
A diferencia de las vlvulas tricspide y pulmonar, existe una continuidad brosa
mitroartica entre la valva anterior o artica de la vlvula mitral y la vlvula artica, que
se une a la pared muscular y al tabique interventricular por los trgonos brosos derecho e izquierdo (Figura 1). La unin del trgono broso derecho y el septo membranoso interventricular constituyen un rea brosa ms prominente, que es el cuerpo broso
central. La insercin septal de la vlvula tricspide divide el rea membranosa septal del
cuerpo broso central en un componente superior o componente auriculoventricular, y
otro inferior a la insercin de la tricspide o componente del septo interventricular. El
esqueleto broso del corazn est, por tanto, constituido por los anillos brosos auriculoventriculares, el anclaje de la vlvula artica con su continuidad mitroartica, los trgonos brosos derecho e izquierdo y el septo membranoso interventricular (Figura 1).
El esqueleto broso del corazn delimita la arquitectura muscular auricular de la ventricular y sirve de anclaje a los anillos y valvas valvulares.
El haz penetrante de His es la nica estructura del eje de conduccin que perfora
el cuerpo broso central, en general a nivel superior del velo septal de la vlvula tricspide, siendo durante el estudio electrosiolgico el rea anatmica de registro del
electrograma del haz de His desde la aurcula derecha. A este nivel, el trgono broso
23
derecho y el septo membranoso presentan continuidad anatmica brosa con los planos valvulares mitral y artico, permitiendo el registro del electrograma de His en el
rea interventricular del septo membranoso adyacente al seno artico no coronario en
el tracto de salida del ventrculo izquierdo. La variabilidad en la longitud del cuerpo
broso central determina el lugar de penetracin del haz de His en el vrtice del tringulo de Koch y su relacin con el plano septal de la vlvula tricspide y, en consecuencia, la variable posicin del registro del electrograma de His en relacin con los
lmites uoroscpicos del tringulo de Koch.
En la Figura 2, la angiografa auricular derecha y la ventriculografa izquierda
muestran en la misma proyeccin uoroscpica las relaciones en las posiciones anatmicas de los planos valvulares mitral y artico. Como puede observarse, las vlvulas auriculoventriculares no se encuentran situadas en el mismo plano y presentan,
adems, una distinta angulacin, de modo que la vlvula tricspide tiene una posicin
anterior e inferior respecto a la vlvula mitral; siendo las porciones basales o inferiores del anillo mitral las ms posteriores. Resultado de los distintos planos de insercin
de ambos anillos valvulares auriculoventriculares es la existencia del llamado tabique
o septo muscular auriculoventricular, que separa la aurcula derecha del ventrculo
24
izquierdo(3-5). El rea septal auriculoventricular descansa en la cresta del tabique interventricular, separando la aurcula del ventrculo mediante un rea ms o menos extensa de tejido broadiposo del surco AV.
Figura 4. A. Seccin horizontal (eje corto) de la base de un corazn que muestra el espacio piramidal inferior. En el vestbulo de la aurcula derecha se ha realizado una ventana para exponer el recorrido de la arteria del nodo AV. B. Representacin esquemtica
de la cara auricular derecha del espacio piramidal. VT: vlvula tricspide; VM: vlvula
mitral; P: arteria pulmonar; Ao: aorta; AAI: apndice auricular izquierdo; AAD: apndice auricular derecho; OSC: ostium del seno coronario.
del electrograma de His, marca la posicin anatmica del seno no coronario de la vlvula artica. Sin embargo, estas referencias anatmicas pueden encontrarse distorsionadas en casos de cardiopatas estructurales, donde pueden estar dilatadas las aurculas o la raz artica. El septo interauricular se inclina de izquierda a derecha en una
visin anatmica anteroposterior del corazn, mostrando la cara endocrdica auricular del septo desde el lado izquierdo, un aspecto rugoso debido a la insercin del velo
de la fosa oval en la pared.
ESPACIO PIRAMIDAL INFERIOR
Este trmino fue introducido por Sealy y Gallagher(7) al comienzo del tratamiento quirrgico de las arritmias para referirse anatmicamente a las vas accesorias septales. Hacia la base o cruz del corazn las paredes auriculares divergen en direccin
inferior y la musculatura ventricular lo hace hacia los mrgenes ventriculares derecho
e izquierdo, determinando reas parietales y formndose en la regin septal AV un
rea denominada espacio piramidal. En realidad, slo una pequea parte de la porcin
anterior de esta rea es septal, y en su porcin posterior camina el seno coronario, el
cual desemboca en la aurcula derecha discurriendo por el surco auriculoventricular
izquierdo, en una localizacin inferior y posterior al septo AV(8) (Figuras 4 y 5).
El espacio piramidal tiene forma de pirmide triangular, cuyo vrtice apunta hacia el
cuerpo broso central. El suelo del espacio piramidal lo constituye el septo muscular ventricular, y las paredes laterales, ambas aurculas. Finalmente, la base del espacio piramidal est constituida por el seno coronario y el epicardio del corazn en su cruz. El espa26
27
Figura 6. A. Visin anterior de las aurculas en posicin anatmica. Entre el polo arterial (pulmonar-aorta) y el venoso (aurculas) del corazn se sita el seno transverso de
Theile. B. Visin lateral derecha para mostrar el surco terminal de His y forma de la orejuela derecha. Ao: aorta; P: arteria pulmonar; AAI: apndice auricular izquierdo; AAD:
apndice auricular derecho; VCS: vena cava superior; VPSD: vena pulmonar superior
derecha; VPID: vena pulmonar inferior derecha; VPSI: vena pulmonar superior izquierda; VPII: vena pulmonar inferior izquierda.
mapeo auricular y ablacin mediante radiofrecuencia (RF) sin grandes abordajes quirrgicos, las aurculas han conseguido atraer la atencin de los electrosilogos para
un mayor entendimiento de estas estructuras.
Cuando examinamos el corazn en posicin anatmica, en una vista anterior y otra
de la base (Figura 6), observamos que la aurcula derecha tiene una posicin anterior
con respecto a la izquierda. La izquierda es posterior y se sita anatmicamente dorsal
al seno transverso de Theile. Tanto en la aurcula derecha como en la izquierda distinguimos cuatro componentes: 1) orejuela o apndice auricular, 2) vestbulo, 3) componente venoso y 4) septo o tabique interauricular.
Morfologa de la aurcula derecha
La orejuela derecha, el vestbulo y el componente venoso
En una visin lateral derecha, se observa que el apndice auricular constituye
la pared anterior y parte de la pared lateral de la aurcula derecha (Figura 6). Una
caracterstica tpica de la orejuela es su morfologa triangular con una amplia base de
implantacin y comunicacin con el resto de la aurcula derecha. En su interior est
constituida por msculos pectneos. Es posible encontrar vas accesorias que conecten el apndice auricular con el ventrculo derecho.
A nivel epicrdico, el surco terminal de His se extiende desde la vena cava superior a la inferior y se corresponde endocrdicamente con un grueso reborde muscular,
denominado cresta terminal. El surco de His se forma al unirse el seno venoso embrio28
Figura 7. A. Aurcula derecha abierta a modo de libro para poner de maniesto la cresta terminal, separando la porcin trabeculada de la lisa de la aurcula. B. Transiluminacin de la aurcula y orejuela derecha para observar la disposicin de los msculos pectneos. CT: cresta terminal; AAD: apndice auricular derecho; VCS: vena cava superior;
VCI: vena cava inferior; FO: fosa oval; OSC: ostium del seno coronario; VT: vlvula tricspide.
nario a la aurcula derecha durante el desarrollo del corazn. El componente venoso forma la pared posterior de la aurcula derecha y representa la prolongacin de las
paredes posteriores de las venas cavas(6). La cresta terminal separa el componente liso
venoso posterior del componente trabeculado anterolateral constituido por los msculos pectneos y el apndice auricular derecho(9) (Figura 7). Rodeando el anillo de la
vlvula tricspide existe un rea muscular lisa que constituye el vestbulo de entrada a
la cavidad ventricular derecha. Dicha rea tiene gran importancia en el tratamiento de
las arritmias cardacas, ya que la base del tringulo de Koch entre el margen anterior
del ostium del seno coronario y la insercin de la valva septal de la tricspide la forma el vestbulo de la aurcula derecha y es el lugar donde habitualmente se realiza la
ablacin de la va lenta intranodal o de vas accesorias llamadas medioseptales. Adicionalmente, constituye la barrera anatmica anterior del circuito del utter o aleteo
auricular stmico y la regin anterior del llamado istmo cavotricuspdeo.
29
30
sobre la parte anterior del oricio de la vena cava superior y desciende a lo largo de
la pared lateral y posterior de la aurcula derecha, delimitando lo que es porcin trabeculada y lisa auricular(9) (Figura 7). La zona de insercin superior de la cresta terminal en el surco interauricular anterior a nivel epicrdico corresponde al origen de
un importante fascculo muscular anterior que se dirige hacia la aurcula izquierda denominado haz interauricular o haz de Bachmann (Figura 8). Este fascculo es
el componente muscular ms importante que conecta ambas aurculas, existiendo
conexiones musculares interauriculares menos llamativas a nivel del surco interauricular posterior y ostium del seno coronario(10). A medida que desciende por la aurcula, de la cresta terminal se originan una amplia red de msculos pectneos, los cuales
se extienden por el espesor de la orejuela, por la parte lateral de la aurcula derecha
y nalmente por su parte baja e inferior(9). Los msculos pectneos se interrumpen
bruscamente antes de llegar a la vlvula tricspide en el componente liso muscular
del vestbulo (Figura 7).
A nivel inferior, surgiendo de la cresta terminal en la mayora de los corazones, y
cubriendo los oricios de la vena cava inferior y del seno coronario, se encuentran
unas extensiones brosas valvulares denominadas vlvulas de Eustaquio y Thebesio.
La vlvula de Eustaquio cubre incompletamente la entrada de la vena cava inferior.
Puede estar ms o menos
desarrollada y ser extensa y fenestrada, en cuyo
caso dar lugar a la red
de Chiari. En la mayora
de los casos es un velo
broso triangular que
se continua medialmente con la cresta de Eustaquio que, a nivel distal,
forma un reborde entre la
fosa oval y el ostium del
seno coronario para continuarse intramiocrdicamente con el tendn de
Todaro, que es el lmite posterior del tringulo de Koch(11) (Figura 9).
Figura 8. A. Representacin esquemtica y diseccin de En ocasiones (15 %) la
la disposicin de las bras musculares epicrdicas en la
vlvula de Eustaquio es
cara anterior de las aurculas. Ntese el haz interauricular de Bachmann. B. En este caso la representacin esque- gruesa y muscular desde
mtica y diseccin muestran la cara posterior de las aurcu- su base de implantacin
las. Ntense las conexiones musculares interauriculares posterior, lo que supone
por el surco posterior interauricular (echas). AAI: apndi- un obstculo en la manice auricular izquierdo; AAD: apndice auricular derecho; pulacin de los catteVCS: vena cava superior; VCI: vena cava inferior; VPSD:
res, fundamentalmente
vena pulmonar superior derecha; VPID: vena pulmonar
inferior derecha; VPSI: vena pulmonar superior izquierda; durante el mapeo de las
porciones inferiores de la
VPII: vena pulmonar inferior izquierda.
Figura 9. Diseccin de la regin del istmo cavotricuspdeo y tringulo de Koch en la parte baja y posterior de la aurcula derecha. VCI: vena cava inferior; FO: fosa oval; CFC:
cuerpo broso central; VST: velo septal de la tricspide; OSC: ostium del seno coronario.
aurcula derecha, como ocurre en la ablacin del istmo cavotricuspdeo. A nivel inferoposterior, la cresta terminal se ramica distalmente en los msculos pectneos posteriores, formando junto al vestbulo valvular el lmite inferior del istmo cavotricupdeo. El grosor muscular y las ramicaciones de la cresta terminal son variables. En la
mayora de los corazones (70 %) es una gruesa trabcula muscular (5-9 mm) que antes
de llegar al oricio de la cava inferior se divide en forma de un pincel de trabculas
gruesas; en otras ocasiones, su grosor proximal es mayor y en su porcin distal se
divide en trabculas nas dirigidas al vestbulo de la vlvula tricspide y al ostium del
seno coronario (22 %). Por ltimo, la cresta puede ser un reborde muscular muy delgado (8 %), que al nal se divide en msculos pectneos, los cuales en su mayora terminan en el vestbulo(9) (Figura 7). No se ha relacionado esta disposicin tan dispar
de la cresta terminal con la velocidad de transmisin del impulso elctrico desde el
nodo sinusal al nodo AV.
El istmo cavotricuspdeo
Tcnicas de encarrilamiento y cartografa endocrdicas han identicado un rea
crtica de conduccin lenta entre los oricios de la vena cava inferior y de la vlvula
tricspide, conocida como istmo cavotricuspdeo. La ablacin con radiofrecuencia y
el bloqueo bidireccional del istmo es el tratamiento de eleccin de pacientes con aleteo auricular stmico. Sin embargo, la complejidad anatmica(12-14) de esta rea es debido a: 1) gran variabilidad en sus dimensiones; 2) geometra endocrdica heterognea
con recesos y trabeculaciones, y 3) contenido variable de tejido miocrdico y broadi31
32
Figura 10. A. Visin del istmo cavotricuspdeo en posicin anatmica. B. Visin angiogrca del istmo cavotricuspdeo. C. Seccin histolgica mostrando las distintas porciones del istmo. AD: aurcula derecha; VCS: vena cava superior; CT: cavotricuspdeo; VCI:
vena cava inferior; V-C Eustaquio: vlvula-cresta de Eustaquio; TT: tendn de Todaro;
FO: fosa oval; TK: tringulo de Koch; VT: vlvula tricspide; *: receso posterior; VE:
vlvula de Eustaquio; ADD: apndice auricular derecho.
Figura 11. A. Secciones histolgicas realizadas a los tres niveles del istmo cavotricuspdeo (inferolateral, central y paraseptal) teidas con tricrmico de Masson. Ntese el
mayor grosor de la porcin anterior o vestibular en los tres niveles del istmo, y la menor
longitud y grosor del istmo central en su porcin medial. B. Visin macroscpica de los
tres niveles del istmo.
prominente y grosor muscular de 3,2 0,8 mm (2,1-4,3 mm) sin apenas componente
membranoso, como ocurre en el 26 % de los corazones. En la Figura 10, que muestra
el perl endocrdico anatmico y angiogrco del istmo, distinguimos una zona lisa
anterior que se corresponde con el vestbulo muscular de la vlvula tricspide, y una
zona posterior que contiene el receso posterior, anterior a la vlvula de Eustaquio, que
constituye el componente membranoso y trabeculado del istmo. La mayora de los
corazones presentan un receso posterior claramente visualizado mediante angiografa
de aurcula derecha y que puede ser muy profundo, siendo uno de los factores anatmicos principales que dicultan el procedimiento de ablacin. En corazones post mortem el receso posterior mide 14 3 mm de longitud y 2,9 1,2 mm de profundidad,
aunque alcanza en algunos pacientes ms de 5 mm. Los pacientes con aleteo auricular comn presentan un istmo de mayores dimensiones (37 8 vs. 28 6 mm) y un
receso posterior ms prominente (20 7 vs. 15 4 mm) que los pacientes de un grupo control sin aleteo auricular(13).
Es importante sealar que el istmo cavotricuspdeo no presenta un grosor uniforme. Como puede observarse en la Figura 11, el istmo central posee un menor grosor
de miocardio y la longitud ms corta, lo que constituye en principio el rea anatmica ms vulnerable para obtener lesiones transmurales durante la ablacin con RF. Esta
33
zona en una visin uoroscpica oblicua anterior izquierda se sita entre las 6.00 y
7.00 en relacin al anillo de la vlvula tricspide. El istmo paraseptal junto a la base
del tringulo de Koch presenta el mayor grosor muscular, siendo posible encontrar
extensiones inferiores del nodo AV compacto en el 12 % de los corazones y a una distancia de la supercie endocrdiaca de 1-3 mm, lo que implica un mayor riesgo de
lesin del sistema de conduccin durante la ablacin con RF. Intramiocrdicamente,
en el vestbulo del istmo se encuentra la vena coronaria menor, muy prxima al endocardio de la aurcula, paralela a la vlvula tricspide, posterior y superior a la arteria
coronaria derecha, la cual discurre en el 47 % de los especmenes por el surco auriculoventricular a menos de 4 mm del endocardio auricular(14). Es probable que los vasos
coronarios que caminan por el vestbulo ejerzan un efecto de enfriamiento sobre el
tejido circundante y, por tanto, un efecto protector del miocardio, dicultando la produccin de lesiones transmurales durante la ablacin mediante RF.
El tringulo de Koch
Este tringulo ilustrado por Walter Koch(15) en 1909 se sita sobre la supercie endocrdica paraseptal de la aurcula derecha y se encuentra delimitado anteriormente por la insercin del velo septal de la vlvula tricspide y posteriormente por un tendn broso conocido como tendn de Todaro (Figuras 12 y 13). Este
tendn es la continuacin brosa subendocrdica de la vlvula de Eustaquio, que se
introduce en la musculatura auricular que separa el ostium del seno coronario de la
fosa oval (Figura 9 y 11). El pex del tringulo se sita anterosuperior en la zona
de interseccin de los lmites anterior y posterior del tringulo, lo que se corresponde con el septo membranoso del cuerpo broso central (CFC). La base del tringulo est formada por el ostium del seno coronario y el vestbulo comprendido entre
el margen anterior del seno coronario y la insercin del velo septal de la vlvula tricspide(8). El vrtice uoroscpico del tringulo de Koch lo marca la posicin del
registro del electrograma de His y corresponde, por lo tanto, al septo membranoso atrioventricular del cuerpo broso central(4,5) (Figura 10). El tringulo de Koch
contiene el nodo AV compacto que se encuentra en una posicin central, siendo el
haz penetrante de His el verdadero vrtice del mismo. La longitud del cuerpo broso central, en la cara endocrdica del tringulo, determina la posicin del His y, por
tanto, la del registro del electrograma de His en relacin con la insercin de la valva
septal tricuspdea (Figura 2). El nodo AV compacto en el 94-100 % de los corazones presenta extensiones inferiores(16): una izquierda, de longitud 1,6 1,2 mm, dirigida hacia el ostium del seno coronario y vlvula mitral, y otra derecha, de longitud
2,5 1,2 mm, hacia el vestbulo auricular paralelo a la insercin de la valva septal
de la tricspide. Estudios experimentales en modelos animales han sugerido que las
extensiones inferiores del nodo AV podran corresponder al sustrato anatmico de
la va lenta intranodal(17). Otros autores han sugerido que la disposicin de las bras
musculares subendocrdicas en el interior y alrededor del tringulo de Koch podran
determinar alteraciones en la conduccin en las proximidades del nodo AV y constituir una base anatmica para la va lenta intranodal(18,19). Aunque las vas accesorias
ablacionadas en el rea comprendida entre el registro de His y el seno coronario son
denominadas septales, el tringulo de Koch no debe de ser considerado como una
34
Figura 12. A. Corazn en posicin simulada oblicua anterior derecha con tres catteres
situados en el ostium del seno coronario, en el rea de His y en las proximidades del vrtice del ventrculo derecho. B. Representacin esquemtica para mostrar las relaciones de
las estructuras auriculares en una posicin uoroscpica oblicua anterior derecha. VD:
ventrculo derecho; OSC: ostium de seno coronario; VCS: vena cava superior; VCI: vena
cava inferior; FO: fosa oval.
Figura 13. A. Corazn en posicin simulada oblicua anterior izquierda con dos catteres, uno en el seno coronario y otro en rea de His. B. Representacin esquemtica para
mostrar las relaciones de las estructuras auriculares en una posicin uoroscpica oblicua
anterior izquierda. AT: anillo tricuspdeo; AM: anillo mitral; Ao: aorta; P: pulmonar; VCS:
vena cava superior; VCI: vena cava inferior; TK: tringulo de Koch; NAV: nodo AV.
estructura septal(20), pues en realidad es paraseptal, ya que constituye la cara auricular derecha del espacio piramidal y forma parte del tabique muscular auriculoventricular. A este nivel, las vas llamadas medioseptales conectan la pared auricular
35
derecha, no necesariamente a nivel del anillo tricuspdeo, con la parte central del
tabique interventricular.
Es importante tener en cuenta varios aspectos anatmicos durante el mapeo y ablacin con radiofrecuencia dentro de los mrgenes anatmicos del tringulo de Koch:
1) las dimensiones y morfologa del tringulo de Koch son variables, sin embargo el
nodo AV compacto suele presentar un tamao uniforme, en consecuencia tringulos
pequeos pueden contener nodos AV que ocupen una mayor rea del mismo; 2) la
posicin del nodo AV puede ser variable y dependiente del lugar en el que penetra el
His, por lo que es posible encontrar registro de electrograma de His en zonas mediales en relacin con la valva septal; 3) el nodo AV es una estructura subendocrdica
muy vulnerable a la radiofrecuencia, sin embargo el haz de His est envuelto en tejido broso y, por tanto, es una estructura ms protegida; 4) el ostium del seno coronario suele tener una forma oval con dimensiones variables, determinando el rea endocrdica auricular del tringulo; 5) la base del tringulo y el margen superior del ostium
del seno coronario pueden contener extensiones inferiores del nodo AV compacto, con
el consiguiente riesgo de lesin durante las aplicaciones de RF.
Morfologa de la aurcula izquierda
El rpido desarrollo de las tcnicas de mapeo endocrdico y la ablacin con RF
de pacientes con brilacin auricular (FA) ha despertado el inters del cardilogo
intervencionista en el conocimiento preciso de la anatoma auricular izquierda y de
sus relaciones con estructuras anatmicas cercanas. Generalmente concebida de forma simple en los libros de texto de anatoma, su morfologa y estructura interna son
sin duda mucho ms complejas que una cmara donde desembocan las cuatro venas
pulmonares. La aurcula izquierda posee los mismos componentes que la derecha:
tabique o septo interauricular, orejuela o apndice, vestbulo y componente venoso;
sin embargo, sus extensiones y relaciones son totalmente diferentes(10). El componente venoso y vestbulo de la vlvula mitral constituyen la mayor parte de la aurcula
izquierda y contienen dos reas de gran inters actual durante la ablacin de pacientes con FA que son: la desembocadura de las venas pulmonares o unin venoatrial y
el istmo mitral o componente venoso y vestibular comprendido entre la vena pulmonar inferior izquierda y el anillo de la vlvula mitral.
La cresta y el apndice auricular izquierdo
En la aurcula izquierda el rea trabeculada se limita en gran parte al interior del
apndice auricular, que es de menor tamao que el derecho y presenta una forma tubular en el dedo de guante constituido por 2-3 lbulos, con una base de implantacin
mucho ms pequea que en el lado derecho (Figura 6). A nivel endocrdico el apndice auricular se comunica con el resto de la aurcula mediante un oricio con lmites relativamente bien denidos en relacin con el componente venoso auricular. Las
dimensiones de este oricio son variables (5,5 a 15,5 mm) y muestra un incremento
progresivo de su dimetro y longitud hasta la edad de los 20 aos. El oricio del apndice auricular se sita entre 5 y 15 mm, anterior y superior a la desembocadura de la
vena pulmonar superior izquierda. Su morfologa y estructura interna es de gran inte-
36
rs en la identicacin de trombos intracavitarios mediante ecocardiografa transesofgica en pacientes con FA. Los msculos pectneos se localizan fundamentalmente
en el interior del apndice auricular, sin embargo, un hecho muy interesante y no reejado en general en los estudios anatmicos es que en un 58 % de los corazones de adultos se observan trabeculaciones fuera de la cavidad apendicular, que en algunos casos
se corresponden con remanentes de trabculas musculares y, en otros, constituyen
autnticos msculos pectneos (Figura 14 A). El nmero y tamao de estos msculos pectneos extraapendiculares es variable y se encuentran anatmicamente relacionados con el vestbulo de la vlvula mitral y con la cresta auricular izquierda situada
entre los oricios de entrada a las venas pulmonares izquierdas y la boca del apndice.
La cresta auricular izquierda es en realidad un pliegue de la pared lateral de la aurcula
izquierda, que se relaciona epicrdicamente con la vena oblicua o ligamento de Marshall. A nivel endocrdico este pliegue se muestra como un engrosamiento o cresta que
se extiende desde el margen superior y anterior de la vena pulmonar superior izquierda y se dirige a nivel posteroinferior, alcanzando el oricio de la vena pulmonar inferior izquierda a distintos niveles y con un grosor y longitud variables. En corazones
con una cresta prominente es ms frecuente observar msculos pectneos en el componente venoso auricular que conectan la cresta con el vestbulo de la vlvula mitral.
38
Figura 15. A y B. Secciones sagitales de la aurcula izquierda y vlvula mitral mostrando los oricios de entrada de las venas pulmonares en el interior de la aurcula. Ntese en
(A) la lnea del istmo mitral entre la VPII y el vestbulo de la vlvula mitral. C y D. Secciones transversales del techo de la aurcula izquierda y porcin proximal de las venas pulmonares. Ntese en (B) y (D) la presencia de un vestbulo comn para las venas pulmonares izquierdas. VPSD: vena pulmonar superior derecha; VPID: vena pulmonar inferior
derecha; VPSI y SI: vena pulmonar superior izquierda; VPII y II: vena pulmonar inferior izquierda; AAI: apndice auricular izquierdo; VM: vlvula mitral.
40
tes sometidos a ablacin de FA. El istmo mitral o istmo auricular izquierdo constituye parte del rea posteroinferior de la aurcula izquierda y presenta una longitud
(17-51 mm) y espesor miocrdico (1-4 mm) variables(28). Existen determinantes anatmicos del istmo mitral para la obtencin de lesiones transmurales durante la ablacin con RF que son: a) la proximidad de la arteria circuneja que puede generar
enfriamiento del msculo circundante y en consecuencia proteccin a la lesin transmural, b) las extensiones de miocardio auricular izquierdo sobre la pared del seno
coronario, base anatmica para conexiones intraatriales e interatriales, c) irregularidades endocrdicas como los remanentes o msculos pectneos extraapendiculares
prximos al vestbulo de la vlvula mitral (Figura 14) que pueden generar inestabilidad del catter o atrapamiento, con riesgo de perforacin durante la ablacin con RF.
42
a distintos niveles del surco (Figura 16). Se ha sugerido que este hecho se debe a que
la pared posteroinferior de la aurcula izquierda y el seno coronario tienen un origen
embriolgico comn del cuerno izquierdo del seno venoso. Se han descrito previamente las relaciones anatmicas del seno coronario con los lmites del espacio piramidal inferior. Desde un punto de vista electrosiolgico el seno coronario es una va
de acceso para el mapeo de conexiones o vas accesorias atrioventriculares izquierdas. Actualmente, tanto el seno coronario como sus venas tributarias se utilizan para
la colocacin de electrodos epicrdicos en la terapia de resincronizacin cardaca en
pacientes con insuciencia cardaca.
En la mayora de los corazones el oricio de apertura del seno coronario en la aurcula derecha est parcialmente cubierto por la vlvula de Thebesio, que es una estructura brosa delgada, falciforme (38 % de los especmenes), que cierra incompletamente el
ostium del seno (Figura 11). Sin embargo, las variaciones de la vlvula de Thebesio son
frecuentes, existiendo en ocasiones una potente banda brosa, o membranas brosas
que casi ocluyen el oricio (25 % de los especmenes) o una red cribiforme semejante a
la red de Chiari(31). La anatoma y extensin de la vlvula de Thebesio puede dicultar
la cateterizacin del mismo durante el estudio electrosiolgico o en la terapia de resincronizacion cardaca. En el interior del propio seno coronario se encuentra otra vlvula,
la de Vieussens (90 % de los corazones) que contiene un nmero variable de velos (de 1
a 3)(31) y que ocasionalmente puede producir dicultades al paso del catter. Esta vlvula se encuentra situada inmediatamente despus de la desembocadura de la vena oblicua
de Marshall, en la vena coronaria mayor o gran vena cardaca.
El seno coronario est rodeado de miocardio procedente de la aurcula izquierda y derecha. La extensin de este manguito muscular alrededor del seno coronario
es variable pero suele rodearlo en casi toda su longitud e incluso extenderse de 2 a
11 mm alrededor de la vena coronaria mayor. En ocasiones, la porcin ms proximal
de la vena cardaca media y venas posterolaterales estn rodeadas de bras musculares que, a su vez, cubren de msculo la adventicia de las arterias adyacentes.
Las ramas tributarias principales del seno coronario son la vena coronaria mayor
o gran vena cardaca, la vena cardaca media y la vena coronaria menor o cardaca
derecha. La vena coronaria mayor que se sita junto con la arteria descendente anterior en el surco interventricular anterior recibe a su vez venas como la vena (o ligamento cuando es un remanente) oblicua de Marshall, procedente de las paredes de la
aurcula izquierda en relacin con las venas pulmonares izquierdas; la vena marginal u obtusa izquierda, que discurre por el borde del ventrculo izquierdo en el 82 %
de los especmenes, y la vena inferior o posterior del ventrculo izquierdo, que camina sobre la cara diafragmtica del ventrculo izquierdo en el 56 % de los casos. Tanto
la vena coronaria mayor como la marginal izquierda se relacionan con el nervio frnico izquierdo, el cual puede lesionarse o estimularse en las tcnicas de resincronizacin cardaca(27). La vena cardaca media se sita en el surco interventricular posterior y desemboca en la proximidad del oricio de desembocadura del seno coronario
en la aurcula derecha a nivel del espacio piramidal inferior, aunque puede presentar
una desembocadura independiente en la aurcula derecha. Finalmente la vena cardaca derecha o coronaria menor camina en las proximidades de la cara diafragmtica
del surco AV derecho y desemboca en el seno coronario en la base del espacio piramidal inferior.
Figura 16. Visin diafragmtica y lateral izquierda de un corazn mostrando una diseccin de los vasos coronarios. VCI: vena cava inferior; SC: seno coronario; ACD: arteria coronaria derecha; VPSI: vena pulmonar superior izquierda; VPII: vena pulmonar
inferior izquierda; AAI: apndice auricular izquierdo; VPVI: vena posterior ventrculo
izquierdo; VCM: vena cardaca media.
y constituye una cinta muscular en general con dos extensiones o brazos. Una extensin de la TSM se dirige desde el papilar septal al anterior y se contina mediante la
denominada banda moderadora (en su espesor se encuentra la rama derecha del haz
de His), que cruza gran parte de la cavidad ventricular y se inserta en la pared anterior
del ventrculo derecho. La segunda extensin de la TSM se dirige hacia el tracto de
salida del VD, formando parte del infundbulo o cono de salida, situndose junto a la
cresta supraventricular, por lo que en realidad marca el lmite anatmico entre el tracto de entrada y salida del ventrculo derecho (Figura 17C). El otro reborde o engrosamiento muscular relevante del ventrculo derecho es la cresta supraventricular que
rodea el origen de la aorta y forma parte del cono de salida del VD. El tracto de salida tiene una posicin anteromedial al tracto de entrada y presenta un rea lisa y otra
trabeculada. El tracto de salida del ventrculo derecho es de gran importancia clnica porque en l se originan la mayora de extrasstoles o taquicardias ventriculares de
pacientes sin cardiopata estructural. Un anlisis detallado de esta rea tubular que
constituye el cono de salida del VD muestra su enorme complejidad y variabilidad
anatmica determinada, fundamentalmente, por el grado de extensin de la trabcula
septomarginal y por el nmero y grosor de las trabculas septoparietales que la unen
a la pared del ventrculo y que marcan la relacin de rea trabeculada y lisa del tracto de salida (Figura 17).
44
En el ventrculo izquierdo se distinguen los mismos componentes que en el derecho (componente de entrada, apical y tracto de salida), su posicin es posterior dentro de la masa ventricular y su forma es cnica, con el vrtice apuntando al pex ventricular (Figura 18). Las trabeculaciones apicales son ms nas que en el VD y la
supercie endocrdica del tabique interventricular izquierdo es ms lisa que en el
lado derecho, pues carece de msculo papilar septal. En su componente de entrada se
encuentra la vlvula mitral, que posee dos velos, y en su componente de salida, la vlvula artica, que a diferencia del lado derecho posee una continuidad brosa o continuidad mitroartica. En el techo del ventrculo izquierdo, las dos vlvulas estn unidas a la pared parietal muscular y al tabique interventricular por los trgonos brosos
derecho e izquierdo, por lo que no hay infundbulo o cono muscular en la salida del
VI. El cuerpo broso central y septo membranoso interventricular son adyacentes al
seno artico no coronario en el tracto de salida del ventrculo izquierdo (Figura 19),
y el haz de His pasa por la cresta del septo muscular interventricular, inmediatamente
por debajo del septo membranoso. Los velos de la vlvula mitral se denominan mural
o posterior y artico o anterior. El velo artico es mucho ms pequeo y su supercie constituye un tercio del anillo broso valvular, el mural es ms grande y ocupa los
dos tercios restantes. Se llama mural por su relacin con la unin AV y artico por su
unin con la vlvula artica. Las cuerdas tendinosas del ventrculo izquierdo se originan de dos msculos papilares, uno situado en su pared anterolateral y el otro en la
pared inferomedial.
Figura 18. Visin lateral izquierda de un corazn al que se le ha practicado una reseccin de parte de la pared del ventrculo izquierdo y pared posterior de la aurcula izquierda para mostrar la disposicin los msculos papilares del ventrculo izquierdo. AI: aurcula izquierda.
Ventrculo izquierdo
45
Figura 19. Secciones sagitales de un corazn a nivel de la arteria aorta (sin y con transiluminacin, respectivamente). Ntese en (B) el septo membranoso. VCD: velo coronario
derecho; VCP: velo coronario posterior; AI: aurcula izquierda; Ao: aorta.
Como hemos mencionado previamente, las vlvulas semilunares no poseen un anillo broso denido, por lo que se insertan directamente en forma de semiluna a la
musculatura ventricular y al tronco arterial, quedando por lo tanto tringulos de pared
arterial a ambos lados del velo valvular y msculo en la base de implantacin del velo
(Figura 20).
EL SISTEMA ESPECIALIZADO DE CONDUCCIN
ELCTRICA DEL CORAZN
En 1906, Sunao Tawara(32) claric la existencia de un haz descrito previamente por His en 1893 y un ao despus Keith y Flack(33) describieron la estructura del
nodo sinoauricular (SA). Resultado de las investigaciones de Tawara(32) y posteriormente de Aschoff y Mnckeberg, se establecieron los criterios histolgicos clsicos
para reconocer el miocardio especializado y que estaban basados en tres caractersticas esenciales: 1) los miocitos especializados poseen menos sarcmeras que los no
especializados, 2) estn separados de los miocitos de trabajo por una na lmina de
tejido conectivo y 3) estos hallazgos se muestran a travs de las sucesivas secciones
histolgicas. Sin embargo, los nodos SA y AV no siguen estos criterios histolgicos,
pues no se encuentran aislados elctricamente mediante tejido conectivo o grasa del
miocardio circundante, sino que estn en contacto con las bras auriculares de trabajo mediante una pequea zona de miocitos transicionales. Dentro de una misma especie, los cambios ms llamativos observados en el nodo SA estn relacionados con la
46
Figura 20. A. Diseccin del miocardio y vlvula sigmoidea o semilunar artica que ha
sido abierta a modo de libro para mostrar los tringulos arteriales entre los velos y el miocardio en la base de implantacin del velo valvular semilunar. B. Seccin histolgica de un
velo de la vlvula semilunar pulmonar que muestra la insercin del miocardio ventricular
en la base de implantacin del velo valvular (echas). Tincin hematoxilina-eosina.
edad del individuo o presencia de arritmias como la brilacin auricular de larga evolucin(34). En los ltimos aos se han utilizado diversos marcadores inmunohistoqumicos para localizar el tejido de conduccin en corazones embrionarios humanos y de
otros mamferos. Sin embargo, hasta el momento no se ha descubierto un marcador
especco que delimite y dena de forma precisa este tejido en el hombre adulto.
Localizacin y estructura del nodo sinoauricular
El nodo sinoauricular (SA) posee una localizacin fundamentalmente subepicrdica y se sita a modo de cua en la unin entre la musculatura de la vena cava
superior con la de la orejuela derecha, y en su base se opone a la cresta terminal
(Figura 21). Presenta en humanos una estructura en forma falciforme con una cabeza, cuerpo y cola. La longitud total del nodo vara entre 8 y 22 mm, aunque el 50 %
de los nodos miden en torno a 16 mm(35). La distancia entre el nodo SA y el epicardio a nivel de la cabeza es de 1,5 0,6 mm, posteriormente a nivel del cuerpo se va
situando intramiocrdico y, por ltimo, la cola es subendocrdica a 1,8 0,5 mm del
endocardio. En un 10 % de los individuos, el nodo no se prolonga hacia la cava inferior, sino que posee una forma de herradura alrededor de la parte anterior del oricio de la vena cava superior.
Histolgicamente est constituido por clulas ms pequeas (4-7 m) que las de trabajo normal, dispuestas en haces entremezclados e inmersas en una densa matriz de
tejido conectivo. Con la edad aumenta la cantidad de tejido conectivo en relacin con
el rea ocupada por las clulas nodales. En la periferia del nodo, las clulas especializadas se entremezclan con las del miocardio de trabajo sin interposicin de lminas
de tejido conectivo. Adems, se observan que del cuerpo del nodo se originan de 1 a
10 extensiones sinusales de 0,2 a 2 mm, que se dirigen hacia el miocardio de trabajo
de la cresta terminal (51 % de los especmenes), epicardio (64 %) y vena cava supe47
Figura 21. A. Seccin transversal de la cresta terminal en su origen mostrando su relacin con el haz de Bachmann. Vase que en la seccin existe un cruce de bras entre las
longitudinales procedentes del haz de Bachmann y las transversales de la cresta terminal.
Tincin tricrmico de Masson. B. Seccin sagital a nivel del nodo sinusal y cresta terminal (CT) que muestra la posicin del nodo sinusal en relacin con el epicardio auricular.
Tincin tricrmico de Masson. C. Micrografa electrnica de barrido del nodo sinusal y
sus extensiones (echas). Observese la arteria del nodo sinusal.
rior (25 %)(35) (Figura 21 B y C). Estas extensiones podran explicar por qu desde
un punto de vista electrosiolgico, en pacientes con taquicardia por reentrada sinoatrial o en la taquicardia sinusal inapropiada se registra una amplia zona de actividad
sinusal que contrasta con la longitud histolgica del nodo. El nodo sinusal se organiza
en torno a una arteria, denominada arteria del nodo SA, que puede ser central (77 %
de los especmenes) o excntrica en el interior del mismo. En el 29 % de los corazones
humanos la arteria se ramica en el interior del nodo (Figura 21 C). La arteria sinusal
puede tener un efecto de refrigeracin del tejido y, por tanto, protector del nodo, lo que
explicara por qu es tan complicada la ablacin mediante RF en casos de taquicardia
sinusal inapropiada y sus altas tasas de recurrencia. El nodo est ntimamente relacionado con nervios del sistema vegetativo autnomo y se ha sugerido que la mayor parte
de estas bras son parasimpticas; las bras simpticas estn concentradas solamente
alrededor de los vasos sanguneos del nodo.
Una cuestin controvertida y polmica desde hace dcadas es el modo en que el
impulso del nodo SA alcanza el nodo AV. Algunos autores han sugerido la existencia
de tractos especializados de conduccin entre ambos nodos, sin embargo otros estudios no apoyan esta armacin, sino que son las propias bras musculares de trabajo
con sus cruces y su disposicin geomtrica en el espesor de las paredes auriculares las
que probablemente son las responsables de que la conduccin sea ms rpida en unas
reas de la aurcula que en otras(36).
48
El sistema His-Purkinje
Desde el nodo AV, la continuidad de la conduccin AV es el haz penetrante de His,
que es la nica parte del eje de conduccin que perfora el cuerpo broso central para
dirigirse a los ventrculos (Figura 24). Los miocitos del haz penetrante de His pre-
Figura 22. A. Seccin frontal (4 cmaras) de un corazn en la que se aprecia el septo auriculoventricular (echas). B. Seccin histolgica sagital teida con tricrmico de
Masson a nivel del nodo AV compacto. C. Seccin histolgica mediante la tincin de Van
Gieson a nivel del ostium del seno coronario en la que se observa la extensin inferior
derecha del nodo AV. SIA: septo interauricular; SIV: septo interventricular; VT: vlvula
tricspide; VM: vlvula mitral; aNAV: arteria del nodo AV.
49
Figura 23. Seccin histolgica a nivel del cuerpo compacto del nodo AV teida con Van
Gieson. Ntense las bras musculares transicionales superciales interpuestas entre el
endocardio y el nodo AV. IV: interventricular; CFC: cuerpo broso central.
sentan una disposicin ms uniforme y paralela que la observada en los miocitos del
nodo AV compacto. Es frecuente en corazones humanos observar en el trayecto histolgico del haz penetrante de His un giro hacia la izquierda, emergiendo sobre la cres50
Figura 25. A. Inyeccin con tinta china en un corazn bovino de la rama izquierda del
haz de His y su distribucin por el endocardio del ventrculo izquierdo en la red de Purkinje. B. Seccin histolgica de una bra de Purkinje subendocrdica en el mismo animal y su relacin con bras nerviosas y miocardio de trabajo. Tincin Van Gieson. MP:
msculo papilar.
ta muscular del tabique interventricular por debajo del tejido conectivo de la porcin
membranosa del tabique interventricular. El haz de His posee un trayecto de una longitud variable antes de continuarse con las ramas derecha e izquierda.
Las ramas, derecha e izquierda, en su curso proximal estn rodeadas por una lmina de tejido broso. La rama derecha pasa a travs de la musculatura del tabique a la
base del msculo papilar medial del ventrculo derecho, despus se convierte en una
delgada cuerda que penetra en el espesor de la trabcula septomarginal o banda moderadora, que conecta el papilar medial con el anterior. El origen de la rama izquierda
se encuentra por debajo de la comisura situada entre los velos derecho y no coronario
de la vlvula artica para descender por el subendocardio del tabique interventricular
(Figura 24 C). La porcin proximal de la rama izquierda es mucho ms extensa que
la rama derecha. Ocasionalmente, hay una tercera rama, denominada tracto en punto
muerto, que se observa en corazones fetales e infantiles; esta rama contina el haz de
His en sentido anterosuperior hacia la raz de la aorta.
Como represent Tawara(32) en el hombre, la rama izquierda se divide tpicamente
en tres fascculos con comunicaciones extensas entre ellos (Figura 25). Los fascculos se ramican en el pex ventricular y se extienden no slo al interior de los dos
msculos papilares de la vlvula mitral, sino que tambin recurren hacia la base del
corazn formando la red de Purkinje. En animales mamferos la red subendocrdica
de Purkinje tiene una disposicin elptica, tanto en el ventrculo izquierdo como en
el derecho. Adems, del contorno elptico se originan ramas que penetran en el espe-
51
sor de las paredes ventriculares, dando nuevas ramas o anastomosis con otras ramas.
Sin embargo, hasta el momento no se ha documentado la presencia de ramas intramurales de la red de Purkinje en el corazn humano. Un aspecto controvertido en la red
de Purkinje es la existencia de miocitos de clulas transicionales entre el miocardio
ventricular de trabajo y los miocitos de Purkinje. Estudios anatmicos e inmunohistoqumicos realizados en el corazn de algunos mamferos han observado una pequea zona de clulas transicionales cuando la clulas de Purkinje pierden su cobertura
conectiva. Sin embargo, estas observaciones no han podido ser reproducidas en otros
animales de experimentacin, como la oveja.
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Captulo 3
Tcnicas de imagen
y arritmias
J.L. Zamorano Gmez1, J.L. Salinas Arce2, M. Vega Olvera2
1
INTRODUCCIN
Las tcnicas de imagen destinadas al estudio de las enfermedades cardacas han
experimentado un increble desarrollo durante las ltimas dcadas y su empleo actualmente se considera imprescindible en la evaluacin de cualquier proceso cardiolgico. El valor fundamental de las tcnicas de imagen en el estudio de arritmias ya documentadas o de sntomas sugestivos de patologa arrtmica (sncope, palpitaciones)
radica en una determinacin exacta de la cardiopata subyacente, lo que en ltima instancia ayudar a realizar el manejo del paciente y marcar el pronstico. A lo largo del
presente captulo se expondrn las caractersticas obtenidas por tcnicas de imagen de
miocardiopatas que se distinguen por su alto potencial arrtmico, as como datos que
nos sealarn una evolucin menos favorable.
Un proceso que se expondr aparte es la brilacin auricular, por ser la arritmia
ms frecuente en la poblacin y por el indudable papel que desempea la ecocardiografa en las decisiones teraputicas.
FIBRILACIN AURICULAR
La brilacin auricular (FA) constituye la arritmia ms frecuentemente encontrada en
la prctica clnica. No slo en estudios epidemiolgicos realizados en la dcada de los
sesenta se demostraba dicha armacin(1), sino que trabajos posteriores corroboran este
hecho(2,3). Se estima que la incidencia se dobla por cada dcada a partir de los 50 aos,
afectando aproximadamente al 5 % de la poblacin por encima de los 60 aos y al 10 %
en octogenarios. En nuestro pas, datos del estudio CARDIOTENS(4) revelan igualmente una prevalencia en el total de la poblacin en torno al 5 %. La importancia de la FA no
slo radica en su alta frecuencia, sino tambin en su asociacin con ingresos y estancias
55
Ecocardiografa
transesofgica
Ecocardiografa
intracardaca
El incremento del volumen auricular se ha asociado con un pronstico cardiovascular adverso(10), por lo que actualmente se recomienda el empleo del volumen auricular
tanto en la prctica clnica como en investigacin(11). Los volmenes y reas auriculares se obtienen desde los planos apicales, en 2 o 4 cmaras, midindose en el fotograma inmediatamente anterior a la apertura mitral. No obstante, esta armacin es
vlida para pacientes en ritmo sinusal pero no en brilacin auricular crnica(12). Su
utilidad en casos de FA persistente o paroxstica est an por determinar.
Ecocardiografa transesofgica
El abordaje transesofgico permite un estudio exacto de las estructuras cardacas
posteriores, como las aurculas, el septo interauricular y las venas pulmonares. Consigue adems una valoracin ms precisa de funcin valvular, en especial de vlvulas protsicas. En la actualidad es la tcnica de eleccin para el estudio de la orejuela
izquierda (OI) y la deteccin de trombos. La orejuela es una estructura con una morfologa compleja que la hacen difcilmente abordable para estudio mediante resonancia magntica o escner. Las modernas sondas multiplanares en manos expertas detectan trombos con una sensibilidad y especicidad entre 95-100 %. Debe realizarse para
conrmar la resolucin de trombos en aquellos pacientes que vayan a someterse a
una cardioversin, hecho que se produce hasta un 80 % tras 7-8 semanas de correcta anticoagulacin. En ocasiones puede ser difcil distinguir los trombos de los msculos pectneos. Por regla general, los msculos pectneos son ms ecodensos, cuando
son mltiples se alinean en paralelo y el movimiento es sncrono con la orejuela. Los
trombos generalmente presentan menor ecogenicidad y un movimiento errtico.
La ecocardiografa transesofgica (ETE) tambin pone de maniesto la presencia de ecocontraste espontneo o efecto humo, llamado as por el aspecto ecodenso
ondulante o de remolino que adopta la sangre dentro de la aurcula. Es un marcador de
estasis sangunea y se asocia a un ulterior desarrollo de trombos y embolizacin sistmica(13). Se ha demostrado que los niveles del factor de Von Willebrand estn elevados en el endocardio sometido a sobrecarga, lo que puede ser un rasgo predisponente a la formacin de trombos intraatriales(14). El ecocontraste espontneo est asociado
a isquemia cerebral, mayoritariamente silente, demostrado tras estudios con resonancia magntica. Hasta el 22 % de pacientes con ecocontraste espontneo desarrollan un
ictus o fallecen, a pesar de anticoagulacin oral(15).
El trmino sludge, que podra traducirse como barro, se reere a una imagen de
aspecto viscoso, no slido, sin una clara aparicin de trombos, y que representa un
estadio ms avanzado en el proceso de formacin de trombos. Aunque la distincin
entre ambos es arbitraria, parece tener un mayor signicado pronstico que el ecocontraste espontneo. Asimismo, la ETE es capaz de identicar otras fuentes embolgenas, principalmente placas de ateroma en aorta ascendente y cayado(7,8).
La funcin mecnica de la orejuela izquierda, incluyendo las velocidades de vaciado, puede efectuarse con el Doppler pulsado, situando el volumen de muestra 1 cm
por dentro de la desembocadura de la orejuela. Velocidades < 20 cm/s se correlacionan con presencia de ecocontraste espontneo y formacin de trombos(8,13,16), mientras
que velocidades > 40 cm/s aumentan la probabilidad de permanecer en ritmo sinusal
1 ao despus de la cardioversin.
57
58
59
Figura 3. Imgenes con EIC del ujo doppler de las venas pulmonares. A. Flujo venoso con un componente sistlico (S) y otro diastlico (D). B. Flujo venoso pulmonar que
muestra dos componentes sistlicos (S1 y S2) y un componente diastlico. C. Flujo posablacin en vena pulmonar derecha con fusin de los componentes sistlico y diastlico.
D. Flujo Doppler posablacin de la vena pulmonar inferior izquierda mostrando el componente diastlico con una velocidad mayor a 120 cm/s. AI: aurcula izquierda.
60
61
cial en el manejo de la FA, se ha incrementado en los ltimos aos, y aunque sus costos
sean su principal limitante, en la actualidad constituye un mtodo de ayuda diagnstica y
teraputica que asegura la seguridad y ecacia de los procedimientos de ablacin.
Valoracin ecocardiogrca de complicaciones
y mortalidad en brilacin auricular
LA FA es un factor independiente de mortalidad en la poblacin general(34). Asimismo, en estos pacientes podemos encontrar algunos datos ecocardiogrcos asociados a ictus tromboemblico, como son la valvulopata reumtica, disfuncin ventricular sistlica o hipertroa medidas con ETT y marcadores de disfuncin auricular
o de estasis en la ETE (Tabla 2).
Otro aspecto son los factores asociados a recurrencia tras una CV. Datos del estudio
AFFIRM(35) indican que en pacientes sin tratamiento antiarrtmico el riesgo de recurrencia a los 2 meses de la CV se relaciona con la ausencia de enfermedad coronaria,
segundo o ms episodio de FA, FEVI < 50 % y engrosamiento de las valvas mitrales. Los factores asociados a la necesidad de > 2 CV en el primer ao son un dimetro
auricular > 4,5 cm y el engrosamiento de las valvas mitrales. Sin embargo, los autores
sealan que la sensibilidad y especicidad global de estas medidas es baja, por lo que
deben emplearse con cautela en pacientes que puedan beneciarse del ritmo sinusal.
Curiosamente, en esta cohorte no se encontr ningn parmetro asociado a ictus(36).
Ecocardiografa como gua teraputica en la brilacin auricular
La CV ofrece la posibilidad de restaurar el ritmo sinusal. Para evitar cuadros tromboemblicos, de forma clsica los pacientes con duracin de FA > 48 horas se someten a anticoagulacin 7 semanas, 3 antes y 4 despus de la CV. Sin embargo, la opcin
de CV guiada por ETE tiene las ventajas de reducir los episodios emblicos al reconocer los trombos intracavitarios (Figura 5) y de acortar el tiempo de anticoagulacin, disminuyendo as las complicaciones hemorrgicas. En el estudio ACUTE(37)
se compararon ambas estrategias. A las 8 semanas de seguimiento se comprob que
la incidencia de hemorragias era menor en el grupo de CV guiada por ETE, sin diferencias en los eventos emblicos. La restauracin del ritmo sinusal es inicialmente
mayor en el grupo guiado por ETE y aunque estas diferencias se igualan a las 8 semanas, vuelven a aparecer en un seguimiento de 6 meses(38). No se encontraron diferencias en la mortalidad por todas las causas. As, los autores concluyen que la CV guiada
62
por ETE es una alternativa ecaz al manejo clsico de FA > 48 horas. No obstante, subanlisis posteriores sealan un valor
aadido a la estrategia de CV guiada por
ETE. Los factores de riesgo tromboemblico apreciados con ETE (ecocontraste
espontneo, ateroma artico, foramen oval
permeable o aneurisma del septo interauricular) se demostraron como los predictores ms potentes de tromboembolismo(39). Figura 5. Trombo en orejuela izquierda
Esta armacin est corroborada por otros diagnosticado con ecocardiografa tranestudios que igualmente encuentran rela- sesofgica. Paciente con diagnstico de
cin entre la mortalidad cardiovascular FA paroxstica recurrente que en estucon el hallazgo de trombos y ecocontraste dio de ETE previo a ablacin de VP presenta trombo (echa blanca) adherido a
espontneo, independientemente de otros la pared de orejuela izquierda (OI). AI:
factores clnicos como la HTA, DM hbito aurcula izquierda.
tabquico o historia de insuciencia cardaca o infarto previo(40).
Otros aspectos analizados en el ACUTE con ambas estrategias, como la capacidad
funcional autoevaluada con cuestionarios(41) o el impacto econmico(42), no mostraron
diferencias. Otras posturas tambin se apoyan en el empleo de ETE para instaurar el
tratamiento anticoagulante pos-CV. Investigadores de la Universidad de Bari desarrollaron un novedoso abordaje en 99 pacientes. Despus de realizar CV e instaurar tratamiento ambulatorio con enoxaparina, practicaron un ETE a los 7 das. En ausencia
de trombos, ecocontraste espontneo o velocidad de vaciado disminuida se interrumpa el tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM), sin aadir otros anticoagulantes. Al ao de seguimiento no se produjeron episodios emblicos en estos
pacientes. Por el contrario, en el grupo de anticoagulacin mantenida hubo tres eventos, todos ellos en pacientes que presentaban velocidad de vaciado de orejuela < 25
cm/s. As, la ETE a los 7 das puede denir casos sin aturdimiento auricular y con bajo
riesgo emblico, permitiendo la interrupcin precoz del tratamiento con HBPM. Por
otra parte, el descenso de la funcin contrctil de la orejuela medido por las velocidades de vaciado, incluso en ausencia de otros factores de riesgo emblico, podra denir un subgrupo de pacientes de alto riesgo en los que habra de plantear el uso durante perodos de tiempo ms prolongados de anticoagulantes.
Una conclusin similar se obtiene al examinar el aturdimiento auricular con la
medicin de strain y strain rate en casos de FA aislada. Los pacientes con valores
ms elevados despus de una CV tienen mayor probabilidad de permanecer en ritmo sinusal, siendo el porcentaje de recadas mayor cuanto menores sean las cifras. Si
estos datos se conrman en estudios posteriores, aquellos pacientes con cifras reducidas de strain y strain rate podran ser candidatos a continuar con anticoagulantes(44).
RESONANCIA MAGNTICA Y TOMOGRAFA CARDACA
Desde el trabajo de Haissaguerre et al.(45) en 1998, que identicaba los focos arritmognicos responsables de la FA en tejidos miocrdicos dentro de las VP y su poten-
63
Figura 10. Mapas de la aurcula derecha con sistema Carto y su relacin con estructuras adyacentes. A. Mapa de activacin de la aurcula derecha (AD) con zona de mayor
precocidad a nivel del nodo sinusal. B. Mapa de AD que muestra el recorrido adyacente
del nervio frnico (puntos rojos), reconstruido con estimulacin. AT: anillo tricuspdeo;
VCS: vena cava superior; VCI: vena cava inferior.
DISPLASIA ARRITMOGNICA
DE VENTRCULO DERECHO
La displasia arritmognica de ventrculo derecho (DAVD) es una miocardiopata
primaria de origen gentico(50), caracterizada por inltracin brograsa del ventrculo derecho (VD) que desencadena arritmias ventriculares, dilatacin y disfuncin del
VD, y en ltima instancia fracaso ventricular. En 1994 el Task Force of the Working
Group on Cardiomyopathies propuso una serie de criterios histolgicos, morfofuncionales y ecocardiografa (ECG) para su diagnstico(51). Aquellos que pueden determinarse por tcnicas de imagen se exponen en la Tabla 3. El uso de las distintas tcnicas
de imagen en la caracterizacin de la DAVD se detalla a continuacin.
66
Criterios mayores
Criterios menores
Ecocardiografa
Dilatacin
moderada
Dilatacin
severa
20-28
29-33
34-38
> 39
Dimetro medioventricular
27-33
34-37
38-41
> 42
Dimetro longitudinal
71-79
80-85
86-91
> 92
67
Con respecto al VI, puede verse afectado en casos avanzados. La presencia de disfuncin sistlica ventricular izquierda y fallo cardaco congestivo se ha asociado a un
pronstico adverso a largo plazo, as como el hallazgo de dilatacin auricular(59).
Resonancia magntica
Debido a las dicultades intrnsecas en la observacin del VD, la RM cardaca
podra considerarse en la actualidad la tcnica de eleccin para el diagnstico de
DAVD. La RM detecta la seal de alta intensidad del tejido graso en la secuencia T1.
La regin mayormente afectada es el denominado tringulo de la displasia, comprendido entre el rea subtricuspdea (ms frecuente aqu que en los otros dos lados), el
pex y el infundbulo. Hay que tener en cuenta que la inltracin grasa del VD ocurre en ms del 50 % de ancianos, en otras afecciones cardacas e incluso en poblacin
sana(60). El reconocimiento de grasa puede ser ms fcil en las trabculas y en la banda
moderadora que en la pared libre, y en aquellos casos ms avanzados puede observarse en el septo o incluso la pared libre ventricular. Existen consideraciones tcnicas a
tener en cuenta en la cuanticacin de la grasa intramiocrdica(61): la resolucin espacial puede ser insuciente para diferenciar la grasa intramiocrdica de la grasa epicrdica, los artefactos y la captura inadecuada de imgenes durante los latidos ectpicos
empeoran la denicin de las imgenes. Para mejorar la distincin de la inltracin
grasa se puede incrementar la distancia entre la generacin de seal y la pared torcica(62). En la actualidad, la simple deteccin de grasa no es suciente para catalogar a
un paciente de DAVD, por lo que su existencia debe incluirse en un contexto clnico
y acompaarse de otros datos morfofuncionales.
Ms especca es la inltracin transmural o el adelgazamiento difuso debido a la
sustitucin brograsa, y puede incluso ser mayor la cantidad de tejido broso que graso(63) (Figura 11).
68
Mayores
Menores
69
70
complejo ya que los portadores genticos pueden no manifestar el fenotipo completo. El diagnstico se basa inicialmente en la ecocardiografa bidimensional, actualmente considerada como el patrn oro del diagnstico no invasivo de MCH. La
distribucin de la hipertroa es muy heterognea, con una mirada de patrones de
engrosamiento parietal, sin que se haya demostrado que dicha distribucin presente una relacin con el pronstico(71). Generalmente adopta un tipo difuso, pero en
muchas ocasiones presenta un patrn segmentario y localizado en regiones relativamente pequeas de la pared cardaca. Aunque el septo anterior es el rea ms frecuentemente afectada, los procesos localizados pueden involucrar al septo posterior, pex
o las paredes libres anterolateral o posterior. En la mayora de los casos el diagnstico puede realizarse convenientemente con ecocardiografa. Sin embargo, dicha tcnica presenta inherentes dicultades: la delimitacin correcta del grosor parietal precisa
de una adecuada ventana acstica y en ocasiones la obtencin de imgenes se produce
inevitablemente con cierta oblicuidad. A este respecto, la resonancia magntica cardaca (RMC) ofrece la capacidad de adquirir cortes tomogrcos en cualquier direccin con una denicin de bordes superior a la conseguida por ecocardiografa.
Este hecho es reseable ya que un pequeo, pero importante, subgrupo de pacientes ( 5 %) tienen diagnstico conrmado nicamente en los hallazgos de RMC, generalmente en aquellos casos con afectacin exclusiva de la pared libre anterolateral(72),
segmento cuyo grosor en ocasiones es difcilmente valorable con ecocardiografa
debido a la pobre resolucin espacial y distorsin que impide el reconocimiento del
borde epicrdico. La valoracin exacta de la hipertroa es fundamental para la estraticacin del riesgo del paciente, con importantes implicaciones teraputicas y pronsticas. A este respecto, la magnitud del grosor conere valor pronstico, puesto que
parece mostrar una relacin directa con el riesgo de muerte sbita(73,74), aunque existen
series en las que no se conrma dicha armacin en la poblacin adulta(75). No obstante, s parece guardar relacin en pacientes en edad peditrica. En esta poblacin la presencia de un grosor septal por encima del 190 % del percentil 95 ajustado para la edad
representa una mortalidad anual del 6,6 %, en oposicin al 0,27 % de los pacientes sin
tal hallazgo(14,76).
Otro aspecto donde aparecen dicultades en la valoracin ecocardiogrca es en
el reconocimiento de la hipertroa de localizacin apical. Dicha entidad fue descrita por primera vez en Japn en 1976(77), donde alcanza hasta el 25 % de pacientes con
MCH. En los pases occidentales puede estar infradiagnosticada, con una incidencia
de slo el 1-2 %. Su pronstico en la poblacin caucasiana a largo plazo se complica con aparicin de brilacin auricular y de infarto de miocardio hasta en un tercio
de los pacientes(78). Por lo tanto, se estima que en los pases occidentales no presenta
el curso relativamente benigno que en la poblacin asitica y que requiere la misma
estraticacin de riesgo y cribado familiar que la MCH de otras localizaciones. Por
estos motivos es importante su diagnstico adecuado y es aqu donde la RMC se ha
demostrado superior a la ecocardiografa de un modo fundamental(79), pudiendo establecer el diagnstico correcto en casos no aclarados mediante ecocardiografa. De esta
manera se evitaran bsquedas innecesarias de otras entidades y no se privara a los
pacientes del correcto tratamiento.
Sin embargo, la llegada del segundo harmnico y principalmente de los ecopotenciadores ha representado un importante avance en la visualizacin de la anato-
71
si hay o no obstruccin del tracto de salida. La poblacin atleta muestra invariablemente patrones de llenado normales, lo que seala la importancia de la valoracin de
la funcin diastlica en MCH.
Las atletas femeninas muy rara vez presentan grosores parietales > 11 mm. Sobre
una cohorte de 600 atletas de lite ninguna present valores 13 mm compatibles con
MCH(85). Por tanto, valores de 13-15 son ms sugestivos de MCH.
El abandono temporal del entrenamiento se acompaa de adelgazamiento parietal, del orden de 2-5 mm en aproximadamente 3 meses. Estos cambios no ocurren en
MCH(86).
Los deportes aerbicos o el ciclismo son los ms comnmente asociados a espesores 13 mm. Por el contrario, los deportes isomtricos, o de fuerza, no suelen relacionarse con grosor > 12 mm.
En ltima instancia, la diferenciacin se har con anlisis gentico. En la actualidad est disponible un test rpido que valora los ocho genes ms frecuentes causantes de MCH. Su positividad asegura el diagnstico, pero en caso de ser negativo no lo
excluye(87) (Tabla 6).
Otros puntos importantes de identicar en la MCH son:
Asincrona. La distribucin no uniforme de la hipertroa resulta en heterogeneidad de la funcin sistlica, relacionada con el grosor septal y el gradiente de obstruccin del tracto de salida, y diastlica. Mediante DTI puede manifestarse asincrona intra- e interventricular, a pesar de ausencia de defectos de conduccin en el ECG
de supercie. Un retraso intraventricular > 45 ms no slo identica un subgrupo de
pacientes con taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) durante la monitorizacin
Holter con una sensibilidad del 90,9 % y especicidad del 95,8 %(88), sino que en un
seguimiento de 4 aos demostr ser el predictor independiente ms potente de muerte
sbita(89). Por ello, dichos pacientes deben ser reconocidos y tratados apropiadamente.
Funcin diastlica. Las velocidades de contraccin y relajacin del miocardio,
medidas con DTI, se encuentran reducidas en MCH, incluso en pacientes sin hipertro-
Corazn
de atleta
No
No
No
Dilatacin auricular
No
No
No
Sexo femenino
No
No
No
72
a. De forma precoz e independiente al desarrollo de hipertroa, el DTI es un mtodo sensible y exacto en la identicacin temprana de portadores de mutaciones de
MCH(90). El DTI tambin muestra deterioro de la funcin diastlica del ventrculo
derecho en pacientes con MCH, correlacionndose bien con los valores del ventrculo izquierdo(91). La alteracin del DTI en el ventrculo derecho puede acaecer sin cambios en la excursin sistlica de anillo tricuspdeo(92).
Desarrollo de brilacin auricular. La FA ocurre frecuentemente en la MCH
y contribuye de forma notable a la exacerbacin de los sntomas cardiolgicos o a la
aparicin de infartos cerebrales. Diversas medidas se han relacionado con su aparicin, como el aumento del volumen auricular(93) o la alteracin de la funcin mecnica de la aurcula(94) valorada como la fraccin de acortamiento.
MIOCARDIOPATA NO COMPACTADA
Descrita por primera vez en la dcada de los ochenta como una rara cardiopata
congnita(95), en la actualidad se encuadra como una miocardiopata primaria de origen gentico caracterizada por la presencia de una extensa capa de miocardio no compactado en la parte endocrdica del ventrculo. Su prevalencia se ha estimado en el
0,05 % de la poblacin general(96), aunque se ha dicho que es tan rara que ni siquiera se sabe lo rara que es.
La etiopatogenia se debe a una interrupcin de causa an desconocida del proceso
normal de compactacin del miocardio embrionario. Dicho proceso se realiza desde la
base hasta el pex, desde el epicardio hasta el endocardio y desde el septo hasta la cara
lateral en sentido antihorario(97). Ello explica el patrn de distribucin tpico de la zona
no compactada: en el endocardio, segmentos del pex > segmentos medios > segmentos basales y desde la cara anterior hasta el septo girando en sentido horario(98).
El curso clnico se distingue por una importante morbimortalidad causada por insuciencia cardaca, ocasionalmente requiriendo trasplante, sncope, arritmias ventriculares malignas, muerte sbita y episodios emblicos. Por ello es fundamental un
diagnstico correcto y temprano que adems de permitir el adecuado manejo de los
pacientes, los diferencie de procesos que presenten un grado menor de no compactacin, entendido como la persistencia de trabculas prominentes, como puede verse en
ocasiones en sujetos sanos (hasta el 70 % de los corazones sanos autopsiados presentan algn grado de no compactacin)(99), miocardiopata dilatada, micardiopata hipertrca y formas secundarias de hipertroa (HTA, estenosis artica e incluso corazn
de atleta).
En la actualidad los criterios diagnsticos por ecocardiografa son(100):
Existencia de dos capas, con una zona epicrdica delgada y una zona mucho
ms ancha de endocardio no compactado que forma una malla de trabculas que deja
amplios recesos endocrdicos. La visualizacin es mejor en eje corto y en telesstole. Los segmentos afectados muestran una hipocinesia que en ocasiones tambin aparece en segmentos normales. Una ratio de zona no compactada/zona compactada > 2
se considera diagnstico.
Evidencia con Doppler color de ujo bidireccional entre cavidad ventricular y los
recesos endocrdicos. Esta caracterstica se ha observado que nunca ocurre en otras
formas de hipertroa.
73
Aunque inicialmente se consideraba criterio de exclusin la coexistencia de cualquier otro tipo de cardiopata, se ha comprobado que en raras ocasiones puede asociarse a cardiopatas congnitas complejas y afectacin cardaca de procesos neuromusculares(101).
Al ser el pex el segmento ms frecuentemente afectado, y por las dicultades
inherentes a su apreciacin, puede ser necesario profundizar e su estudio, siguiendo
un esquema anlogo al de la MCH. En los casos estudiados con RM se considera diagnstico una ratio en distole de zona no compactada/zona compactada > 2,3(68). Ntese que el punto de corte es ligeramente mayor con resonancia que con ecocardiografa porque con la primera se mide en distole y con eco en sstole.
Con respecto al ventrculo derecho, debido a su naturaleza marcadamente trabeculada no existen criterios que hablen de no compactacin.
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Captulo 4
Mecanismos de las arritmias
cardacas
J. Almendral Garrote, E. Gonzlez Torrecilla
Servicio de Cardiologa.
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
INTRODUCCIN
En un sentido general, las alteraciones del ritmo cardaco se pueden deber a dos
tipos de procesos:
Anomalas en la formacin del impulso elctrico.
Anomalas en la conduccin del impulso elctrico.
A su vez, cada uno de estos procesos puede ser anmalo por exceso o por defecto,
o, al menos, dar lugar a alteraciones que se maniestan por un exceso (taquicardias) o
un defecto (bradicardias) en el nmero de latidos cardacos.
Desde un punto de vista ms bsico, a nivel celular o de grupos celulares, estas alteraciones pueden ser debidas a varios tipos de mecanismos, que quedan reejados en la
Tabla 1. Debe quedar claro que lo que denominamos automatismo normal como mecanismo de arritmias son desviaciones de la normalidad en grupos celulares que, en condiciones normales, tienen automatismo propio. Esto lo distingue del automatismo anormal, que
aparece en grupos celulares carentes de automatismo en circunstancias normales. Tambin
debe aclararse que el mecanismo de reentrada, que causa la mayora de las arritmias en clnica humana, es ms complejo que la sola alteracin en la conduccin del impulso, como
se detallar ms adelante, aunque en la Tabla 1 se site bajo este encabezamiento.
AUTOMATISMO NORMAL
Algunos grupos celulares del corazn (nodo sinusal, nodo auriculoventricular, sistema His-Purkinje) tienen la propiedad, en condiciones normales, de producir espon81
A. Anomalas en la formacin
del impulso elctrico
Automatismo normal
Automatismo anormal
Actividad focal desencadenada:
Precoz
Tarda
B. Anomalas en la conduccin
del impulso elctrico
Bloqueos
Reentrada
diendo de la salud de los automatismos de localizacin ms inferior. De hecho, cuando el nodo sinusal enferma es cuando se puede poner de maniesto la disfuncin o no
de los restantes automatismos.
Una consecuencia a tener en cuenta en clnica es que la teraputica de estimulacin
elctrica cardaca (marcapasos) produce supresin posestimulacin de todos los automatismos cardacos. En este contexto, si falla de pronto la estimulacin elctrica, lo
que no es infrecuente en la estimulacin temporal aunque s en la denitiva, se pueden
producir bradicardias an ms severas que las que constituan el problema inicial.
Tambin existe patologa de los automatismos normales cuando aumentan de forma indebida su frecuencia de descarga (taquicardia). Desde el punto de vista mecanstico, esto puede ocurrir tanto porque aumente la pendiente de despolarizacin de la
fase 4 del potencial de accin como porque disminuya el umbral (el potencial de accin se dispara a un voltaje ms negativo) o se haga menos negativo el potencial de
membrana(1).
Un ejemplo en clnica es la llamada taquicardia sinusal inapropiada, situacin en la
que la frecuencia sinusal est elevada de forma continuada o sufre aceleraciones desproporcionadas ante estmulos mnimos. Situaciones de ritmo de la unin acelerado
tambin podran deberse a este mecanismo, siempre que el problema verdaderamente
radique en la aceleracin del ritmo de la unin y no en bradicardia sinusal.
AUTOMATISMO ANORMAL
Se denomina as a la aparicin de propiedades automticas (despolarizacin diastlica espontnea) en grupos celulares que habitualmente no las poseen (p. ej., clulas de trabajo auriculares o ventriculares). Aparecen debido a que el potencial de reposo de la membrana se hace menos negativo, lo que provoca cambios en las corrientes
inicas que conducen a la aparicin de automatismo(1).
Una diferencia importante respecto al automatismo normal es que en el automatismo
anormal el fenmeno de supresin posestimulacin est ausente o muy disminuido.
Pocas arritmias en clnica parecen obedecer a este mecanismo. Los ritmos que con
ms probabilidad parecen sustentarse en este mecanismo son los ritmos idioventriculares que aparecen durante la fase aguda del infarto de miocardio, especialmente
en el contexto de la reperfusin y, quiz, taquicardias ventriculares entre las 24 y las
72 horas posinfarto, como se ha visto en modelos experimentales. Algunos casos de
taquicardia auricular ectpica tambin podran estar causados por este mecanismo.
ACTIVIDAD FOCAL DESENCADENADA
La actividad disparada o desencadenada (triggered activity) surge de oscilaciones
anmalas del potencial de membrana que ocurren durante o inmediatamente despus
de la repolarizacin. Son los denominados pospotenciales que, una vez alcanzado un
umbral, pueden dar lugar a otro potencial de accin. Los potenciales de accin desencadenados pueden ser la fuente de nuevas respuestas disparadas, mantenindose el
mecanismo de forma autnoma y dando lugar a respuestas repetitivas propagadas(2).
A diferencia de las alteraciones del automatismo, este mecanismo no puede aparecer en ausencia de un potencial de accin espontneo o estimulado que lo desencade-
83
ne. Hay dos formas de actividad disparada: la mediada por pospotenciales precoces,
que ocurren en las fases 2 y 3 del potencial de accin, y los pospotenciales tardos, que
aparecen inmediatamente despus de la repolarizacin.
Pospotenciales precoces
Son potenciales oscilatorios que pueden aparecer sobre el plateau (fase 2) o en la
fase 3 (repolarizacin tarda) del potencial de accin transmembrana. Aunque ambos
tipos pueden producirse en condiciones experimentales similares, es posible alterarlos
de forma independiente, y dieren desde el punto de vista morfolgico y farmacolgico. Pueden ser el resultado de corrientes de salida disminuidas, corrientes de entrada
aumentadas o ambas, inducidas por diversos agentes y condiciones (Tabla 2). Hasta
50 frmacos diferentes se han implicado en el desarrollo de prolongacin del QT con
o sin produccin de torsades de pointes(3).
Los pospotenciales que aparecen durante la fase de plateau dependeran fundamentalmente de la corriente de Ca2+ tipo L, mientras que los pospotenciales desarrollados
durante la fase 3 de la repolarizacin estaran causados por activacin de la corriente
de intercambio Na+-Ca2+ o corrientes inespeccas activadas por Ca2+ (corriente TI).
Con mucha frecuencia, los pospotenciales precoces se desarrollan ms fcilmente en
bras de Purkinje que en miocardio atrial o ventricular. Sin embargo, las clulas M
ventriculares son proclives al desarrollo de pospotenciales precoces y constituyen un
punto importante de actividad desencadenada bajo una serie de condiciones(4).
Diversas intervenciones farmacolgicas pueden dar lugar a pospotenciales precoces. La hipokaliemia, al disminuir la conductancia de la membrana a los iones K+,
prolonga la duracin del potencial de accin. La presencia de bradicardia que tambin prolonga dicho potencial es un importante factor predisponente para el desarrollo de estos pospotenciales y actividad disparada. La quinidina un bloqueante de los
canales de K+ a nivel experimental aumenta la induccin de pospotenciales cuando la frecuencia de estimulacin disminuye. Aunque hay una relacin inversa entre
la incidencia de estos pospotenciales y la concentracin de K+ extracelular, con concentraciones muy bajas, las bras de Purkinje tienden a aumentar su automatismo disparando espontneamente a frecuencias relativamente rpidas que tienden a abreviar
Tabla 2. Agentes y condiciones asociadas al desencadenamiento
de pospotenciales precoces
Antiarrtmicos clase 1A
Antiarrtmicos clase 1B
Antiarrtmicos clase 1C
Antiarrtmicos clase III
Fenotiacina
Antidepresivos tricclicos y tetracclicos
Eritromicina
Antihistamnicos
Amiloride
ICa
Corriente K+
+
Frecuencia cardaca
Catecolamias
Pospotenciales precoces
Figura 1. Las catecolaminas pueden incrementar los pospotenciales precoces al aumentar la corriente de Ca2+. Sin embargo, el incremento producido en la frecuencia cardaca
junto con el incremento en la corriente de K+ pueden reducir la duracin del potencial de
accin aboliendo los pospotenciales y la actividad disparada.
el potencial de accin y a suprimir estos pospotenciales. Clnicamente, la incidencia de torsades de pointes en pacientes tratados con quinidina se ha estimado que se
sita entre el 2,0 y el 8,8 %, mientras que para el d,l-soltalol se ha valorado que est
entre el 1,8 y el 4,8 %(3). Por otra parte, el nifedipino y el verapamilo tienen un efecto
inhibitorio sobre la actividad disparada, con cambios menores en la aparicin de pospotenciales o en la duracin del potencial de accin. Finalmente, la inuencia de las
catecolaminas en estos pospotenciales se esquematiza en la Figura 1. Estudios experimentales han demostrado que el magnesio puede eliminar la actividad disparada
dependiente de estos pospotenciales, del mismo modo que proporciona un tratamiento efectivo de ciertos casos de torsades de pointes inducidas por frmacos.
Recientemente, se ha desarrollado un creciente inters sobre los efectos de las
mutaciones genticas en las corrientes repolarizantes de membrana en relacin con
los sndromes de QT largo congnito asociados con taquicardias ventriculares polimrcas tipo torsades de pointes, y con la repolarizacin en general(5). Probablemente
estas taquicardias se inicien por pospotenciales precoces y actividad disparada, aunque la activacin reentrante puede estar tambin involucrada en su gnesis(6). Recordemos que estos pacientes con sndrome de QT largo tienen una mayor dispersin
de la refractariedad que podra favorecer la presencia de bloqueo unidireccional y el
desarrollo de un mecanismo reentrante. Se han identicado diversas mutaciones genticas responsables de alteraciones en las corrientes de K+ y de Na+ (Tabla 3)(7).
Pospotenciales tardos
Surgen tras la repolarizacin de un potencial de accin y dan lugar a un impulso desencadenado cuando alcanzan un potencial umbral para la activacin de la corriente de
entrada responsable del inicio del potencial de accin. Con frecuencia, el primer poten85
Gen
Cromosoma
Canal inico
Identicadas (%)
LQT1
KVLQT1
11p15.5
Subunidad IKs
42 %
LQT2
HERG
7q35-36
Subunidad IKr
45 %
LQT3
SCN5A
3p21-24
Na
8%
LQT4
Desconocido
4q25-27
Desconocido
LQT5
KCNE1
21q22
Subunidad IKs
LQT6
KCNE2
21q22
Subunidad IK
Na+i
Inhibicin
(+)
Catecolaminas
Na+
Bomba
Membrana
celular
Isquemia
Intercambio Na+/Ca2+
Ca2+i
Lisofosfoglicridos
Hipertrofia
K0
Corriente
transitoria
de entrada
Canal
no especfico
Ca0
Corrientes de despolarizacin
Pospotenciales
tardos
Ca2+ dependiente
de los canales del calcio y a los frmacos que aumentasen la conductancia al potasio.
En la clnica, las siguientes arritmias son probablemente debidas a pospotenciales tardos: las secundarias a la intoxicacin por digitlicos, algunas taquicardias auriculares, determinados ritmos idioventriculares acelerados en el contexto del infarto agudo,
algunas formas de taquicardias ventriculares repetitivas monomrcas o de taquicardias ventriculares inducidas por el ejercicio.
BLOQUEOS DE LA CONDUCCIN
Bloqueo es la interrupcin de la conduccin del impulso elctrico en una estructura que normalmente debe conducir impulsos y en presencia de unas condiciones
que normalmente permiten la conduccin. Estas matizaciones del concepto resultan
importantes porque la propagacin de los impulsos elctricos es un proceso delicado
que puede interrumpirse bajo determinadas condiciones, incluso dentro de la normalidad (Tabla 4).
As, por ejemplo, el determinante ms importante de la conduccin es la frecuencia. Cualquier estructura que habitualmente conduce impulsos tiene un lmite de frecuencia por encima del cual ya no todos los impulsos son conducidos. Habitualmente,
en reposo, la estructura que produce bloqueo de algunos impulsos a menor frecuencia es el nodo auriculoventricular. Sistemticamente se observa que, al estimular elctricamente la aurcula y alcanzar una frecuencia determinada, parte de los impulsos
auriculares producidos no se siguen de despolarizacin hisiana (a esta frecuencia se le
llama punto de Wenckebach nodal). Lo mismo ocurre ante la aparicin de taquiarritmias auriculares como utter, brilacin o taquicardia auricular.
La conduccin de los impulsos en el nodo auriculoventricular se ve afectada tanto por el sistema nervioso autnomo como por determinados frmacos. As, estmulos
vagales como el masaje del seno carotdeo pueden producir, de forma normal y transitoria, bloqueo auriculoventricular. Igualmente, frmacos como algunos calcioantagonistas, digitlicos, betabloqueantes y la adenosina pueden producir diversos grados de
bloqueo auriculoventricular. En ocasiones, exacervan un trastorno intrnseco previo.
Diversas etiologas, principalmente procesos degenerativos del sistema de conduccin, pueden alterar la siologa de estos grupos celulares, provocando la prdida, en
mayor o menor medida, de su capacidad para conducir impulsos. Esto puede afectar
tanto al nodo auriculoventricular (bloqueos nodales) como al tronco del haz de His
(bloqueos hisianos) o sus ramas (bloqueos infrahisianos).
Tabla 4. Circunstancias y agentes que deprimen la conduccin en el nodo
auriculoventricular
REENTRADA
El concepto de reentrada supone la circulacin permanente de un mismo frente de
propagacin alrededor de algn tipo de estructura u obstculo, de manera que el frente
de propagacin accede una y otra vez a reas en las que previamente ya ha entrado
(de ah el nombre de reentrada). Est comnmente admitido que la mayor parte de las
taquiarritmias que ocurren en el ser humano se deben a un mecanismo de reentrada,
bien en su forma clsica o bien en variantes descritas ms recientemente como reentrada funcional, reentrada anisotrpica, rotor o reejo (reexin) (Tabla 5).
Reentrada clsica
El concepto clsico de reentrada supone la existencia de alguna suerte de obstculo anatmico rodeado de tejido excitable, a travs del cual, bajo determinadas
condiciones, circula el frente de propagacin(8). El obstculo anatmico condiciona el hecho de que cuando un frente
de propagacin accede al obstculo anatmico se constituyen dos vas de conduccin del impulso, con sendos frentes
de propagacin (Figuras 3 y 4).
Si un determinado impulso se bloquea
en una de las dos vas de conduccin
(porque acceda a sta en un momento en
que, por prematuridad, est refractaria),
pero se conduce por la otra, se da la circunstancia de que ste se propagar hasta
el punto en que la conduccin se bloque
en la primera va, pero con un sentido de
la conduccin opuesto al inicial (sentido
retrgrado) (Figuras 5 y 6). Si el tiempo de conduccin del impulso ha sido
sucientemente largo (conduccin len-
ta), puede que la zona de bloqueo inicial haya recuperado su capacidad de conduccin, en cuyo caso el impulso entra de nuevo (reentra) por la zona donde inicialmente se bloque pero en sentido retrgrado
(Figuras 7 y 8). En tal caso, ya inicia
una circulacin del impulso alrededor
del obstculo anatmico inicial que, en
principio, puede ser un ritmo estable de
duracin ilimitada (Figura 9). Con esta
A
somera descripcin han quedado dibujados los componentes del fenmeno de
reentrada:
B
Figura 8. La situacin descrita en la Figura 7 se representa en diagrama de escalera,
lo que explica por qu la conduccin lenta en la va permite que el frente retrgrado se
propague ahora a travs de la zona rayada reentrando en su zona ms proximal.
92
En 1977, Allessie et al., trabajando en preparaciones experimentales de aurcula de conejo, consiguieron desencadenar
un mecanismo de reentrada en
el que no haba obstculo anatmico(13). El impulso circulaba continuamente en torno a
una zona central que, aunque
a frecuencia normal tena propiedades usuales, durante la
reentrada (a muy alta frecuencia) permaneca continuamente inexcitable a expensas de ser
constantemente bombardea- Figura 10. Representacin grca de una reentrada por la onda de propagacin da funcional basada en el modelo de circuito gua
(leading circle). La zona central no es un obstculo
(Figura 10). En un circuito de anatmico. Obsrvese que la cabeza de activacin
este tipo la conduccin lenta se est muy prxima, casi pillando la cola de refracestablece debido a que la cabe- tariedad (intervalo excitable mnimo o nulo).
za de propagacin va siempre
alcanzando tejido no completamente recuperado del impulso precedente (Figura 10) y a que, por lo tanto, tiene baja velocidad de conduccin. De esta forma, en cada momento el impulso gira
describiendo un crculo con el menor radio posible que permite la conduccin, de
ah el trmino circuito gua (leading circle). En un modelo de estas caractersticas es difcil que exista un intervalo excitable de dimensin (tiempo) considerable. Es dudoso que exista alguna arritmia en clnica que se asemeje a estas caractersticas.
Reentrada puramente
funcional
Reentrada anisotrpica
Principalmente debido a los trabajos del grupo de Spach(14), es bien conocido que
en el miocardio normal la velocidad de conduccin en sentido longitudinal a la disposicin de las bras es 5 veces superior a la velocidad de conduccin en sentido transversal. Paralelamente, el factor de seguridad para la conduccin es mayor en sentido
transversal. En este contexto, se ha demostrado que impulsos prematuros pueden bloquearse en su propagacin en sentido longitudinal, mientras se propagan lentamente
en sentido transversal para poder eventualmente reentrar a travs de la zona inicialmente bloqueada. De esta forma, queda denida una zona de bloqueo, que es lineal
y adems funcional. La conduccin es especialmente lenta en las zonas en las que el
frente gira al nal de la lnea de bloqueo (Figura 11). Este fenmeno, que puede ocurrir en tejidos normales, es ms probable cuando la anisotropa se exagera en circunstancias patolgicas (anisotropa no uniforme)(15).
93
220
160
140
260
300
60
100
Figura 11. Representacin grca de una reentrada anisotrpica. El impulso se propaga a ambos lados de una lnea de bloqueo, circulando en sentido inverso a uno y otro
lado. Tanto las lneas iscronas como los nmeros que representan el tiempo de activacin hipottico de cada lnea iscrona expresan que la conduccin se hace especialmente
lenta alrededor de los puntos de giro.
95
TV post-IAM: reentrante
TV de tracto: focal
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Morady,
1993(20)
Kim,
1994(21)
Gonska,
1994(22)
Klein,
1992(23)
Coggins,
1994(24)
O'Connor,
1996(25)
Figura 13. Valor medio y desviacin estndar del tiempo de activacin local en el lugar
de ablacin con xito de taquicardia ventricular. Cada punto corresponde a una serie
publicada. Las tres series de la izquierda corresponden a taquicardias ventriculares posinfarto, mayoritariamente reentrantes. Las tres series de la derecha corresponden a taquicardias idiopticas de tracto de salida, tpicamente focales. Vase que en estas ltimas
los tiempos de activacin son menores y con menor desviacin estndar. Ver explicacin
en el texto.
de una arritmia
Automatismo
Actividad focal
desencadenadaa
Reentrada
Iniciacin
con EEP
No
S, con estimulacin
continua
S, con extraestmulos
o estimulacin continua
Terminacin
con EEP
No
S, a veces
S, a veces
Primer intervalo
al iniciarse
Largo, con
aceleracin en
latidos sucesivos
Habitualmente
corto: igual o menor
que los siguientesb
Largo: mayor
que los siguientes
Respuesta a
extraestmulos
durante
taquicardia
Reciclaje
o pausa
compensadora
Reciclaje o
terminacin
Reciclaje o terminacin
Reciclaje con
fusin
No
No
Respuesta a
estimulacin
continua durante
taquicardia
Supresin
posestimulacinc
Aceleracin o
terminacind
Encarrilamiento
o terminacin
Encarrilamiento
con fusin
No
No
Adenosina
Enlentecimiento
o no respuesta
Terminacin
Terminacin si
calciodependiente
Aceleracin o
no respuesta si
sodiodependiente
autntico sello de los ritmos reentrantes. El problema es que, a veces, el reconocimiento del fenmeno de fusin presenta dicultades, y su reconocimiento puede precisar mltiples derivaciones electrocardiogrcas (Figuras 14-16), mltiples puntos de estimulacin o mltiples puntos de registro intracavitario (Figura 17). Es
ms, puede estar ausente en microrreentradas. Por tanto, el reciclaje y encarrilamiento con fusin arman reentrada cuando se observan, pero no la excluye su falta de
deteccin. Algunas maniobras farmacolgicas pueden tambin contribuir al diagnstico diferencial. De especial relevancia puede ser la adenosina, que provoca la terminacin de ritmos debidos a actividad focal desencadenada tarda y, sin embargo, no
afecta a los mecanismos de reentrada en tejidos dependientes de sodio, como aurculas y ventrculos.
Mecanismos de las arritmias
que aparecen en clnica
La Tabla 7 expresa, una a una, las taquiarritmias ms frecuentes en clnica,
as como su mecanismo o mecanismos ms probables. Esta tabla merece algunos
comentarios.
Puede apreciarse que las taquicardias auriculares pueden obedecer, segn los casos,
a uno u otro mecanismo: mientras hay casos con seguridad reentrantes, en los que se
puede demostrar encarrilamiento y/o reciclaje con fusin (especialmente en el contexto de cardiopata estructural), otros obedecen a mecanismos focales probablemen-
I
II
V1
V6
TV
TV
TV
VI
TSVD
S
VT
VT
VT
AVD
330
98
330
330
330
430
430
Figura 14. Encarrilamiento con fusin. El trazado representa 4 derivaciones de supercie y 3 intracavitarias de ventrculo izquierdo (VI), tracto de salida de ventrculo derecho
(TSVD) y pex de VD (AVD). Se observa el nal de un tren de impulsos (S) con ciclo de
330 ms durante una taquicardia ventricular, seguido de la persistencia de la taquicardia
(3 latidos de la derecha, TV). Obsrvese que los QRS de los latidos estimulados son iguales entre s y corresponden a latidos de fusin (F), ya que su morfologa es distinta de la
que sera esperable de una estimulacin ventricular derecha (R inicial en V1) y, adems,
cada electrograma de VI depende del latido estimulado previo (como indica la echa), es
decir, hay 2 frentes de activacin simultneos y, por tanto, fusin. La presencia de fusin
constante es el primer criterio de encarrilamiento.
V1
No F
No F
V6
VI
TSVD
AVD
290
290
290
290
290
290
I
II
290
I
II
V1
V6
VI
TSVD
S
AVD
290
290
290
Figura 16. El trazado corresponde a la misma taquicardia de las Figuras 14 y 15, con
las mismas derivaciones. Tal y como haba predicho el tercer criterio de encarrilamiento,
al detener la estimulacin, se observa que la taquicardia ha terminado.
99
II
400
400
440
440
AI
ADP
ADS
ADS
ADS
ADL
ADL
400
ADL
ADL
400
S
550*
440
440
Figura 17. Encarrilamiento con fusin demostrada por electrogramas. El trazado representa 1 derivacin de supercie y 10 intracavitarias de aurcula izquierda (AI), aurcula derecha posterior (ADP), septal (ADS) y lateral (ADL). Se observa el nal de un tren
de impulsos (S) con ciclo de 400 ms durante una taquicardia auricular reentrante (en un
paciente con cardiopata congnita), seguido de la persistencia de la taquicardia (2 latidos de la derecha). Obsrvese que los dobles electrogramas en la zona posterior dependen del latido estimulado previo, con una relacin temporal que envuelve (antes y despus) a cada espcula. Resulta obvio que estos electrogramas dependen de un frente de
propagacin distinto del de cada latido estimulado pero simultneo con l, es decir, hay
dos frentes distintos a la vez, o sea fusin.
Arritmia
Mecanismo
Automatismo normal
Taquicardia auricular
Automatismo anormal
Actividad focal desencadenada
Reentrada clsica
Reentrada clsica
Reentrada clsica
Mecanismos focales
Fibrilacin auricular
Reentrada no clsica
Reentrada mltiple
Mecanismos focales
Taquicardia intranodal
Reentrada clsica
Reentrada clsica
Reentrada clsica
Reentrada clsica
Reentrada?
Reentrada?
Taquicardia rama-rama
Reentrada clsica
Automatismo anormal
Fibrilacin ventricular
Arritmias digitlicas
101
102
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underlie reentrant activity in isolated cardiac muscle. Circ Res 1993; 72: 631-50.
103
Captulo 5
Gentica de las enfermedades
cardacas
A. Lpez Farr, C. Macaya de Miguel
Servicio de Cardiologa.
Instituto Cardiovascular. Hospital Clnico San Carlos. Madrid
car desoxirribosa, una molcula de cido fosfrico y una base nitrogenada que a su
vez puede ser una purina, en el caso de adenina o guanina, o una piridina, en el caso
de timina o citosina (Figura 2). Las distintas combinaciones de estos cuatro nucletidos van a determinar nuestras unidades de herencia, que son los genes.
Los genes se disponen a lo largo de cromosomas. En el genoma humano existen
unos 70.000 genes, distribuidos en 23 pares de cromosomas. De cada par de cromosomas, uno lo heredamos de nuestro padre y otro de nuestra madre, formndose un par
homlogo con los mismos genes entre s, es decir, tendremos dos copias de cada gen,
denominados alelos. Una vez que el gen se expresa, se produce el ARN mensajero,
que se traducir en protena (en la Tabla 1 se muestran direcciones de internet en las
que se pueden encontrar animaciones de este proceso).
En el ARN, cada grupo de tres nucletidos codica un aminocido especco. En
este sentido, el orden de los tripletes de nucletidos determina el orden de los aminocidos sintetizados. La insercin, delecin o cambio de orden en los nucletidos producir la sntesis de aminocidos diferentes, lo que puede llevar a la produccin de
isoformas de una protena o incluso protenas defectuosas. Dependiendo de la importancia que tenga la protena defectuosa en el organismo, el individuo desarrollar o
no una enfermedad. Adems, si la mutacin afecta a una clula germinal o reproductiTabla 1. Direcciones de internet donde se pueden encontrar animaciones
del proceso de replicacin del ADN y sntesis de protenas
Direcciones de internet
http://highered.mcgraw-hill.com/sites/dl/free/0072437316/120060/
ravenanimation.html
http://www.genome.gov/educationkit/download.html
http://www.learner.org/channel/courses/biology/units/genom/images.html
http://www.lifehouseproductions.com/DNAmorie.html
106
va, se podr transmitir a las siguientes generaciones, causando una enfermedad hereditaria.
Podemos dividir las enfermedades hereditarias en tres grandes grupos:
Alteraciones cromosmicas: son deleciones o adiciones de partes del cromosoma
o incluso del cromosoma completo.
Enfermedades polignicas: se deben a la integracin de diferentes genes.
Enfermedades monogmicas: se heredan de acuerdo con las leyes de Mendel. A
su vez, las enfermedades monogmicas pueden ser autosmicas dominantes o recesivas, ligadas al sexo (al cromosoma X) y mitocondriales.
En las autosmicas dominantes, el carcter dominante de la alteracin signica que
con que uno de los alelos est afectado por la mutacin ya puede ocurrir la enfermedad. Por el contrario, si la mutacin es recesiva, para que sea efectiva funcionalmente
en el individuo se requiere que est presente en los dos alelos. Desde el punto de vista
probabilstico, las mutaciones autosmicas dominantes son heredadas por el 50 % de
los hijos, y las recesivas por el 25 %, aunque el 50 % sern portadoras de la enfermedad sin desarrollarla. Aqu hay que contemplar tambin la prevalencia. La prevalencia
nos indica si una mutacin va a tener reejo o no en el fenotipo.
Mutaciones un tanto particulares son las relativas a las enfermedades mitocondriales. stas van a ser siempre transmitidas por la mujer porque el cromosoma mitocondrial es heredado slo de la madre.
IMPORTANCIA Y PREVALENCIA DE LA GENTICA
EN LAS ARRITMIAS
La secuenciacin del genoma humano no slo ha supuesto incrementar la informacin sobre los genes y sus secuencias, sino que tambin ha ayudado al desarrollo tecnolgico. Ahora conocemos que el 99,9 % de las secuencias de los 3.000 millones de pares de bases que contiene el genoma humano son idnticas entre individuos.
En otras palabras, las modicaciones en 3.000 millones de pares de bases justicaran todas las diferencias existentes entre individuos, incluyendo la resistencia y vulnerabilidad a la enfermedad. En los ltimos aos se ha ido adquiriendo un conocimiento mayor sobre los factores que participan en la gentica de las arritmias, sobre
todo a travs de publicaciones acerca de familias con distintos tipos de arritmias. Sin
embargo, es desde nales de los aos noventa cuando realmente se est comenzando
a conocer el sustrato gentico de la arritmia y de la muerte sbita. Como ejemplo, el
sndrome de QT largo no se considera ya una enfermedad nica, sino una familia de
enfermedades que comportan una caracterstica comn, el tener un intervalo prolongado de QT en el electrocardiograma, pero puede haber una severidad diferente y un
pronstico diferente dependiendo de la anormalidad gentica.
Desde el punto de vista de las arritmias, la muerte sbita cardaca suele afectar anualmente a 400.000 personas en Estados Unidos y a alrededor de 50.000 en
Canad. En Espaa no hay datos concretos en la poblacin general. Sin embargo,
es conocido que en Espaa fallecen al ao alrededor de unos 11 deportistas por
muerte sbita cardaca. En el mundo, la muerte sbita cardaca ocurre en adultos
jvenes, menores de 35 aos, y se asocia predominantemente con defectos genticos.
107
108
109
cin. As, los pacientes en los que se ha detectado mutacin tienen fundamentalmente
hipertroa cardaca y excesivo almacenaje de glucgeno en sus miocardiocitos.
GENTICA DE LAS ARRITMIAS VENTRICULARES
Sndrome de QT largo
El sndrome de QT largo (QTL) es una enfermedad hereditaria caracterizada por
una prolongacin en la repolarizacin ventricular que se maniesta en una prolongacin del QT en el electrocardiograma. Est asociada a un riesgo elevado de muerte
sbita por arritmia ventricular e incluye los sndromes de Romano-Ward, autosmico dominante, y el de Jervell-Lange-Nielsen, autosmico recesivo, asociado a sordera bilateral. Clnicamente, el sndrome QTL se caracteriza por episodios de sncope,
taquicardia ventricular maligna y brilacin.
La mayora de los pacientes con QTL son asintomticos, por lo que la existencia
de QTL se descubre muchas veces de forma accidental en el electrocardiograma, por
la historia familiar, habiendo sobrevivido a un episodio de sncope o por una arritmia
ventricular severa. Adems, algunos frmacos antiarrtmicos, macrlidos, antifngicos,
antihistamnicos, antidepresivos y antipsicticos pueden inducir un sndrome de QTL.
El sndrome de QTL congnito se asocia a mutaciones en nueve genes diferentes.
De los nueve, siete codican una subunidad de un canal de potasio, uno codica un
canal de sodio y recientemente se ha identicado una mutacin en el gen de la anquirina B, una protena relacionada con el citoesqueleto celular(4).
El QTL produce una reduccin en la respuesta del miocito ventricular al estrs,
como podra ser en una situacin de hipoglucemia o hipomagnesemia, y al inducido
por frmacos que prolonguen el potencial de accin. La prolongacin del QT puede
deberse a una disminucin en las corrientes de salida de K+ secundaria a alteraciones
en la apertura-cierre del canal o a un aumento de las corrientes de Na+ secundario a
una inadecuada inactivacin de este canal inico. Inicialmente se han localizado mutaciones en los genes KCNQ1 (LQT1 11p15.5), KCNH2 (LQT2, 7q35-36) y SCN5A
(LQT3, 3p21-23) asociados a esta patologa. Estas mutaciones tienen una frecuencia
de 50 %, 30-40 % y 5-10 %, respectivamente (Tabla 2). Existen otras mutaciones en
Tabla 2. Mutaciones asociadas al sndrome de QT largo
110
Tipo
Transmisin
Gen
Cromosomas
Codica
LQT1
Dominante
KCNQ1
11p15.5
Canal K+
LQT2
Dominante
KCNH2
7q35-36
Canal K+
LQT3
Dominante
SCN5A
3p21-23
Canal Na+
LQT4
Dominante
ANK2
4q25-27
Anquirina B
LQT5
Dominante
KCNE1
21p22.1-22.2
Canal K+
LQT6
Dominante
KCNE2
21q22.1-22.2
Canal K+
LQT7
Dominante
KCNJ2
17q23
Canal K+
LQT8
Dominante
CACNA1
12p13.3
Canal Ca2+
otros genes con una frecuencia menor que se pueden considerar como raras (Tabla 2).
Estas mutaciones raras se encuentran en dos genes localizados en el cromosoma 21
(21q22.1-22.2) llamada KCNE1 (LQT5) y KCNE2 (LQT6). Todos los genes asociados con LQT 1-3 y LQT 5-6 codican subunidades de canales inicos. Basndose en este hecho, el QTL fue considerado una canalopata. No obstante, se ha encontrado una mutacin en el gen ANK2 que codica la anquirina B en el locus LQT4
(4q25-27), lo que demuestra que el fenotipo LQT4 puede producirse por anormalidades adicionales a canales inicos cardacos.
La corriente IK es el determinante principal de la fase 3 del potencial de accin cardaca. Est compuesto por dos componentes independientes: uno rpido (IKr) y uno lento, el componente sensible a catecolaminas (IKs). El gen KCNQ1 (LQT1) y el KCNE1
(LQT5) codican, respectivamente, las subunidades y del canal IKs. LQT1 es la forma ms prevalente de QTL, siendo el responsable de aproximadamente la mitad de los
pacientes genotipados con QTL(5). KCNQ1 est compuesto por 16 exones y se han descrito 11 mutaciones (deleciones y mutaciones sin sentido). Algunas de estas mutaciones se han encontrado en una sola familia; sin embargo, existen dentro de KCNQ1 puntos en los que la mutacin es ms frecuente (regiones calientes). Sin embargo, LQT5
(subunidad IKs) solamente contempla entre el 2 y el 3 % de los casos de QTL.
Los genes KCNH2 (LQT2) y KCNE2 (LQT6) codican las subunidades y
del canal de potasio que conduce la corriente IKr. LQT2 es la segunda causa ms
comn de QTL, siendo responsable del 35-40 % de las mutaciones de los pacientes
con QTL. Estudios funcionales de expresin han demostrado que las mutaciones en
el gen KCNH2 producen una mutacin en la corriente IKr. En particular, se ha analizado un gen denominado HERG (Human Ether-a-go-go-Related Gene), que es un gen
que codica un canal de potasio cuya expresin se ha encontrado, adems de en el
corazn, en el cerebro y en una amplia variedad de lneas celulares tumorales. Se han
encontrado seis mutaciones en HERG asociadas a LQT2(6).
El gen SCN5A codica el canal de sodio cardaco. Las primeras mutaciones en el
gen SCN5A (LQT3) fueron localizadas en la regin que regula la inactivacin del
canal DIII y DIV (del KPQ, R1623H y N1325S) (Figura 3). La prevalencia de LQT3
entre los pacientes con QTL se estima en el 10-15 %.
A: despolarizacin
B: repolarizacin rpida
C: plateau
D: fase terminal de repolarizacin
E: reposo
114
115
116
sencia de la enfermedad. En este sentido, uno de los objetivos principales en el QT largo y la cardiomiopata hipertrca familiar es genotipar el mayor nmero de pacientes para comprender las implicaciones diagnsticas funcionales y pronsticas de cada
mutacin. Un problema en el estudio gentico del QR y de la cardiomiopata hipertrca familiar es que los genes asociados a la enfermedad de las mutaciones especcas estn todava siendo identicados. Tambin a la hora de hacer el estudio gentico
en familias afectadas por una enfermedad congnita hay que tener muy en cuenta los
aspectos ticos. En primer lugar, hay que explicar muy bien a la familia la informacin que se obtendr en el estudio gentico. En la informacin que se le da al paciente,
se le ha de explicar quin va a tener acceso a la informacin y la implicacin que van
a tener en el paciente y en sus familiares los resultados que se obtengan. Este conocimiento del paciente es fundamental para que decida otorgar o no su consentimiento.
En el consentimiento deben gurar por escrito el nombre y el DNI de las personas de
su familia a las que el paciente autoriza a conocer sus resultados.
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117
118
Captulo 6
Diagnstico y tratamiento
de la extrasistolia
auricular y ventricular
A. Macas Gallego, I. Garca Bolao
Unidad de Arritmias.
Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona
INTRODUCCIN
La extrasistolia se caracteriza por la aparicin de impulsos elctricos prematuros
que pueden originarse en distintos puntos del miocardio o en el propio sistema de conduccin. As, existen extrasstoles del miocardio auricular y ventricular, de la unin
(hisianos) y fasciculares. Aunque el mecanismo de estas despolarizaciones prematuras no est del todo aclarado, en su mayora el mecanismo electrosiolgico subyacente parece ser un foco automtico o una actividad desencadenada por pospotenciales.
En este captulo se describen las principales caractersticas clnicas, electrosiolgicas y el tratamiento de la extrasistolia, cualquiera que sea su origen.
EXTRASISTOLIA AURICULAR
Las extrasstoles auriculares son extremadamente frecuentes, se pueden presentar en cualquier poca de la vida y generalmente carecen de signicado patolgico.
Su aparicin puede asociarse a un variopinto abanico de patologas, entre las que se
incluyen prcticamente cualquier tipo de cardiopata (aguda o crnica) y varias entidades extracardacas. De la misma manera, no es infrecuente que personas sanas presenten extrasstoles auriculares. Adems, existen factores exgenos (tabaco, alcohol,
bebidas excitantes) y endgenos (estrs, situaciones de ansiedad, ebre) que pueden ejercer un papel importante en la aparicin y/o perpetuacin de estas extrasstoles.
Las principales causas de extrasistolia auricular se resumen en la Tabla 1.
119
Clnicamente, la extrasistolia auricular puede pasar desapercibida o bien presentarse como palpitaciones descritas por el paciente como un pequeo vuelco del
corazn seguido de una pausa. Con menor frecuencia, el paciente relata otros sntomas, como malestar general, mareo o ansiedad. Las extrasstoles pueden actuar
como desencadenantes de arritmias sostenidas (generalmente taquicardia paroxstica supraventricular) en presencia de sustratos anatomosiolgicos que favorezcan
fenmenos de reentrada, como la doble va nodal o vas accesorias. En estos casos
los pacientes relatan cmo las extrasstoles dan lugar a crisis de taquicardia sostenida(1).
Caractersticas electrocardiogrcas
La extrasstole auricular se caracteriza por:
Una onda P de origen no sinusal que se adelanta al siguiente latido sinusal esperado (Figura 1).
La morfologa de la onda P es diferente a la sinusal, si bien puede ser de gran
similitud cuando la extrasstole se produce en una zona perisinusal. Cuando la onda P
es negativa en las derivaciones II, III y aVF sugiere un origen inferior (activacin
auricular caudo-craneal). Si la onda P es negativa en aVL y positiva en V1, probablemente sea de la aurcula izquierda, mientras que si es positiva en aVL y negativa en V1 indicara un origen auricular derecho. Por otro lado, una onda P ms estrecha que la sinusal y positiva en aVR y aVL es tpica de origen septal. Por ltimo,
hemos de sospechar que la extrasstole proviene de la vena pulmonar superior dere-
Figura 3. Extrasstole auricular de acoplamiento corto que provoca una crisis de brilacin auricular. Esta secuencia es tpica de la extrasistolia originada en las venas pulmonares.
122
EXTRASISTOLIA DE LA UNIN
Las extrasstoles de la unin auriculoventricular (AV) incluyen aquellos producidos tanto en el propio nodo AV como en el His. Su frecuencia es sensiblemente menor
a las extrasstoles auriculares y ventriculares.
Tanto en la clnica como en su etiologa (Tabla 2), los mecanismos electrosiolgicos y el tratamiento son prcticamente indistinguibles de las extrasstoles auriculares(1).
Por ltimo, en los casos donde las palpitaciones o la sintomatologa producida por
las extrasstoles afecten a la calidad de vida del paciente, puede recomendarse el tratamiento farmacolgico.
Los betabloqueantes a dosis bajas suelen ser los preferidos, no estando justicado
habitualmente el empleo de frmacos antiarrtmicos ms especcos (antiarrtmicos
de las clases I y III).
Caractersticas electrocardiogrcas
Las extrasstoles de la unin AV se caracterizan por:
La cronologa entre la onda P y el complejo QRS es variable. La onda P puede
preceder (igual o menos de 120 ms), estar oculta dentro o aparecer despus del complejo QRS.
La onda P habitualmente es negativa en las derivaciones inferiores, isoelctrica en
las derivaciones I y aVL y positiva en precordiales derechas.
Los complejos QRS suelen ser estrechos y similares a los presentes en ritmo sinusal. Tambin pueden ser anchos si existe aberrancia de conduccin, en cuyo caso son
indistinguibles (por electrocardiograma) de la extrasistolia ventricular si la onda P
aparece dentro o detrs del complejo QRS(2).
Tratamiento
Como ocurra con la extrasistolia auricular, habitualmente estas arritmias no requieren tratamiento alguno.
Si es necesario porque afecte a la calidad de vida del paciente, los frmacos indicados son los betabloqueantes a dosis bajas.
EXTRASISTOLIA FASCICULAR
Son aquellas extrasstoles que se producen en las ramas fasciculares proximales
del sistema de conduccin. Electrocardiogrcamente, se maniestan con un complejo QRS ancho, no distinguible de la extrasstole ventricular.
Debe sospecharse que provienen del fascculo superoanterior cuando se presentan
con imagen de bloqueo de rama derecha y eje desviado a la derecha. Su origen ser
el fascculo posteroinferior si presentan morfologa de rama derecha y eje superior (a
la izquierda).
Desde el punto de vista electrosiolgico, parecen responder a un mecanismo automtico o de actividad desencadenada (por pospotenciales tardos). El diagnstico viene dado al registrarse un potencial hisiano inmediatamente antes o 20-30 ms tras el
inicio del ventriculograma(3).
El tratamiento es similar al que se realiza con la extrasistolia ventricular (vase ms
adelante).
EXTRASISTOLIA VENTRICULAR
La extrasistolia ventricular se origina en el tejido de conduccin especializado distal a la bifurcacin del haz de His (fascculos y bras de Purkinje) y en el miocardio
ventricular. Producen una contraccin ventricular prolongada y adelantada al latido de
base esperado y alteran la secuencia normal de la activacin ventricular. Pueden ocurrir tanto en personas sanas como en pacientes con cardiopata estructural avanzada.
Las causas ms frecuentes se recogen en la Tabla 3.
Se estima que existe una prevalencia de alrededor del 1 % de extrasistolia ventricular en la poblacin general, utilizando el electrocardiograma como herramienta diagnstica, y se llega en torno al 50 % si se utiliza el Holter. Tanto la incidencia como la
prevalencia de estas arritmias se incrementan con la edad(5). Desde el punto de vista
clnico, pueden desde ser asintomticos hasta causar disfuncin ventricular izquierda por cierto grado de taquimiocardiopata. Lo ms frecuente es que sean identicados por el paciente como palpitaciones, descritas como golpes fuertes o vuelcos
del corazn.
Frecuencia
Forma
Ninguna
Monomorfa
Multifocal
II
Infrecuente (1-9/h)
Repetitivas
III
Intermedio (10-29/h)
TV no sostenida
IV
Frecuente ( 30/h)
TV sostenida
Grado
EV observados
Ninguno
Aislados
Multifocales
A: parejas
B: salvas
Desde hace aos existen varias clasicaciones de la extrasistolia ventricular segn su complejidad y frecuencia (Tablas 4 y 5), clasicaciones
que actualmente carecen de un signicado clnico importante(2).
Caractersticas
electrocardiogrcas
Fenmeno R sobre T
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EV
EA aberrada
No P precedente
P precedente
Morfologa de R o S predominante
en V1 y/o V6
Morfologa de bloqueo
de rama derecha
Perodo de acoplamiento jo
(salvo parasistolia)
126
Figura 5. Extrasistolia ventricular bigeminada, sugestiva de origen en tracto de salida de ventrculo derecho (morfologa de bloqueo de rama izquierda, eje a +60 y transicin en V3).
Figura 6. Parasistolia ventricular. Se puede observar el perodo de acoplamiento diferente de las extrasstoles, la presencia de latidos de fusin (*) y la presencia de un denominador comn entre los intervalos.
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Captulo 7
Flutter auricular
A. Pastor Fuentes, F. Garca Coso Mir,
A. Nez Angulo, A.P. Magalhaes
Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario de Getafe. Madrid
132
Flutter auricular
FLUTTER TPICO
El mapeo endocrdico y la ablacin con radiofrecuencia han establecido la presencia de un mecanismo de macrorreentrada en aurcula derecha (AD) como base
de esta arritmia(10,11) y es el mecanismo ms frecuente de las TMR auriculares (7580 %). El circuito est delimitado por delante por el anillo tricuspdeo y por detrs por
un obstculo mixto, anatmico y funcional, formado por las venas cavas y la cresta
terminal, la cual, por la disposicin superoinferior de sus bras, se convierte en una
barrera de la conduccin a su travs. El frente de activacin as canalizado desciende por la cara anterolateral y asciende por la cara septal de la AD con un paso obligado entre la vena cava inferior y el anillo tricuspdeo ms inferior, que constituye el
istmo cavotricuspdeo (ICT). El giro en la AD superior puede hacerse por delante de
la vena cava superior, o a travs de alguna porcin permeable de la cresta terminal, en
otros casos. Este sentido de giro se ha denominado antihorario cuando se considera una vista oblicua anterior izquierda de la vlvula tricspide (Figura 2). El circuito as descrito puede ser interrumpido mediante la ablacin con radiofrecuencia en el
ICT(12,13), probando, de esta manera, la naturaleza circular de la activacin.
La combinacin de grandes oricios, que constituyen obstculos anatmicos jos,
con el gran obstculo funcional que forma la cresta terminal, hace de la AD un asiento ideal de la reentrada y sta es probablemente la causa de que el utter posea
la denida personalidad electrocardiogrca y funcional que le caracteriza(14,15). El
papel de la cresta terminal como lnea o zona de bloqueo de la conduccin pone de
relieve la importancia de la estructura miocrdica en la conduccin normal y anormal del impulso cardaco. Es el concepto de la anisotropa miocrdica, o variaciones
en la velocidad de conduccin,
producida por la direccin de
las bras miocrdicas, descrito
en la dcada de los ochenta(16).
Se ha sugerido que en pacientes con utter la anisotropa
de la cresta terminal sera ms
acentuada que en pacientes con
brilacin auricular (FA)(17),
apuntando a un posible mecanismo de produccin de una u
otra arritmia con sustratos miocrdicos similares. En este sentido, es interesante que el 80 % Figura 2. Trazado electrocardiogrco de 6 deride los utters se da en hom- vaciones donde se muestran los datos morfolgicos
ms caractersticos del utter auricular comn. A la
bres, posiblemente en relacin derecha se muestra un esquema de ambas aurculas
con una mayor masa muscu- en visin oblicua anterior izquierda, donde se puede
lar en la cresta. La anisotropa apreciar el giro de la activacin en sentido antihorapuede ser aumentada por los rio durante la arritmia (AD: aurcula derecha; AI:
frmacos antiarrtmicos(18), lo aurcula izquierda).
133
Figura 3. Trazados electrocardiogrcos mltiples donde se muestran diferentes morfologas electrocardiogrcas de utter auricular comn o tpico (panel superior), y de utter auricular tpico inverso (panel inferior). Con objeto de apreciar mejor los aspectos
morfolgicos ms relevantes, en cada una de las arritmias se han seleccionado aquellas
derivaciones cuya morfologa suele tener los rasgos ms especcos.
que ayudara a explicar por qu pacientes tratados con frmacos por FA desarrollan
utter(19-21).
El electrocardiograma del utter tpico
Es el patrn electrocardiogrco de utter ms frecuente en la clnica(22,23) (65-75 %),
que muestra el caracterstico aspecto en diente de sierra en las derivaciones inferiores del ECG (Figura 3). Cuando la onda de utter no est superpuesta al QRS o a
la onda T, se aprecia una ondulacin caracterizada por un segmento lentamente descendente, seguido de una deexin negativa, seguido de un ascenso positivo rpido,
que conduce al siguiente segmento descendente. Esta morfologa se asocia con una
onda positiva en V1 y una onda negativa en V6. En I y aVL las deexiones suelen
ser de bajo voltaje. En la clnica, este patrn de ondulacin compleja puede ser difcil de reconocer si la conduccin AV es 2:1, aunque puede ser expuesto con el masaje
carotdeo o la infusin de adenosina/ATP al aumentar el grado de bloqueo. De modo
general, en nuestra experiencia, cuando el ECG muestra esta morfologa de ondulacin compleja tan caracterstica (Figuras 2 y 3) en un paciente sin ciruga o ablacin
previa, podemos establecer con una alta probabilidad (superior al 90 %)(10,11,22) que la
arritmia es debida a una macrorreentrada en AD con un sentido de giro antihorario,
y dependiente del ICT.
Mecanismo utter auricular tpico inverso
El mismo circuito descrito para el utter comn puede ser utilizado al revs, girando la activacin dentro del circuito en sentido inverso(24,25), descendente por el septo interauricular y ascendente por la cara anterior, con un sentido de giro horario,
134
Flutter auricular
si visualizamos el anillo
tricuspdeo en proyeccin
oblicua anterior izquierda
(Figura 4). Esto da lugar a
una arritmia mucho menos
frecuente desde el punto de
vista clnico(13,22) (relacin
1:10 con respecto al utter comn), que es igualmente interrumpible por la
ablacin en el ICT(6,26,27). La
preferencia del giro antihorario no est bien aclarada,
Figura 4. Trazado electrocardiogrco de 6 deriva- pero podra estar relaciociones donde se muestran los datos morfolgicos ms nado con la direccin del
caractersticos del utter tpico inverso. A la izquierda
bloqueo funcional secunse muestra un esquema de ambas aurculas en visin
oblicua anterior izquierda, donde podemos apreciar el dario a las propiedades ani(28)
giro de la activacin en sentido horario durante la arrit- sotrpicas de la cresta .
En cualquier caso, el utter
mia (AD: aurcula derecha; AI: aurcula izquierda).
inverso se considera como
una forma de utter tpico,
ya que el circuito de reentrada es idntico, el abordaje teraputico el mismo, y slo
cambia el sentido de la activacin y el patrn electrocardiogrco.
El electrocardiograma del utter tpico inverso
Esta arritmia suele producir un patrn electrocardiogrco donde la ondulacin
continua de la lnea de base da lugar a unas deexiones grandes de apariencia positiva en derivaciones inferiores, asociado a una onda negativa y empastada en V1,
como una W que puede ser diagnstica de este tipo de macrorreentrada(29) (Figuras 3 y 4). Sin embargo, en este caso la correlacin entre el ECG y la direccin del
giro no es constante, de tal manera que mientras la reentrada horaria puede dar patrones intermedios en el ECG (Figura 5) un utter de onda positiva puede ser debido
a reentrada en aurcula izquierda (AI) (Figura 6) o a otros circuitos de AD distintos
del asociado al utter comn (pared libre, cicatriz de atriotoma), o incluso encontrar ondas de apariencia positiva en casos de reentrada antihoraria tpica del utter
comn(10,30).
Variantes del utter tpico
La cresta terminal puede ser en ocasiones permeable a la conduccin en sentido
transversal durante el utter, de modo que el obstculo central del circuito reentrante en la pared posterior de la AD sera de amplitud variable(31). De este modo, se ha
descrito la reentrada de asa inferior, cuyo circuito rota alrededor de la vena cava
inferior, sin incluir la cresta terminal(32). Esta variante de utter tpico tiene el mismo tratamiento por ablacin que el ICT, que sigue siendo un punto crtico del circui-
135
Flutter auricular
to. Su importancia radica en que los patrones del ECG y los electrogramas pueden
resultar confusos, lo que se debe tener en cuenta durante el estudio electrosiolgico (EEF).
CLNICA DEL FLUTTER AURICULAR TPICO
Epidemiologa
Cuando se consideran la epidemiologa del utter, es preciso sealar que en los
estudios no queda claro exactamente a qu tipo de utter se estn reriendo, pudindose inferir quiz que se est considerando la variedad ms frecuentemente observada
en la clnica, que es el utter comn. Datos epidemiolgicos recientes(33) han descrito
una incidencia total de 88 casos nuevos por cada 100.000 pacientes/ao (muy baja por
debajo de los 50 aos), siendo el riesgo mayor en hombres que en mujeres (relacin
5:2), en la edad avanzada y en caso de insuciencia cardaca o enfermedad pulmonar
obstructiva crnica. En este estudio se indica que el 90 % de la poblacin estudiada
tena un ECG compatible con un utter tipo I, que, como se ha sealado previamente, es un concepto elctrico, que nicamente puede ser denido por la respuesta a la
estimulacin elctrica y no por la morfologa en el ECG. En general, los antecedentes
y enfermedades asociadas al utter son similares a los de la FA, esto es, hipertensin
arterial, enfermedad coronaria, valvulopatas, miocardiopatas, enfermedad pulmonar
y en un 15-20 % de los casos, corazn normal.
Etiopatogenia
Debemos reconocer que, si bien conocemos el mecanismo del utter tpico, desconocemos sus causas, ya que las estructuras que lo soportan estn presentes en todos
los corazones sanos. La anatoma de las aurculas en pacientes con utter y FA est
poco estudiada, y algunos estudios indican que la dilatacin de la AD es una caracterstica del utter(34). La disfuncin ventricular(35) y dilatacin de la AI(36) se ha asociado
a una mayor incidencia de FA despus de la ablacin del utter. Los EEF de pacientes
con utter han mostrado retrasos de la conduccin de extraestmulos, similares a los
detectados en la FA(37,38), lo que tendera a conrmar la existencia de sustratos elctricos comunes. El utter y la FA pueden presentarse ntimamente relacionados en la clnica. Por un lado, el utter pudiera ser iniciador de FA en algunos casos, lo que explicara la reduccin de los episodios de FA referida por algunos autores tras la ablacin
de utter(39). Por otro lado, los mismos focos ectpicos iniciadores de la FA paroxstica pueden ser causa de utter en otros casos(40). Finalmente, no es rara la aparicin de
utter auricular en pacientes que inicialmente presentaban slo FA, al ser tratados con
frmacos antiarrtmicos(41,42).
Manifestaciones clnicas del utter tpico
La signicacin clnica del utter auricular reside en que suele asociar una respuesta ventricular rpida durante la arritmia, que a veces resulta difcil de controlar con
frmacos moduladores del nodo AV, especialmente durante el esfuerzo, y en su fre-
137
cuente asociacin con la FA, lo cual puede precipitar trombosis auricular potencialmente embolgena. Algunos estudios sugieren que el utter auricular puede constituir
por s mismo un factor de riesgo embolgeno(43,44).
Los sntomas asociados con esta arritmia dependen fundamentalmente de la respuesta ventricular, as como de la presencia o ausencia de cardiopata estructural. Las
frecuencias rpidas asocian clnica de palpitaciones, mareos, disnea, debilidad, sncope, o inestabilidad clnica en pacientes con cardiopatas como angina o insuciencia cardaca. En pacientes sin cardiopata estructural, si la frecuencia persiste rpida
durante tiempo suciente, se puede desarrollar una taquimiocardiopata con sntomas de insuciencia cardaca(45). El pronstico del utter auricular a largo plazo no es
bien conocido; sin embargo, datos epidemiolgicos recientes(46) sugieren que el utter
auricular es un predictor de muerte en el seguimiento a largo plazo, con tasas menores
que la FA, y que el diagnstico temprano, seguido de terapia especca, podra mejorar la supervivencia a largo plazo. El pronstico en otras formas de TMR distintas del
utter comn, como las de cicatriz o las de AI, se ver inuido por la cardiopata subyacente, que suele acompaarlas.
Flutter auricular y anticoagulacin
El riesgo emblico del utter auricular crnico o en relacin con la cardioversin elctrica (CVE) es desconocido, ya que las series publicadas a este respecto son
retrospectivas, el nmero de pacientes es escaso, tienen un seguimiento corto, hay sesgos en la seleccin de pacientes y el ritmo de base no siempre est claro, por lo que
resulta difcil establecer el riesgo emblico del utter per se. Estudios retrospectivos
han sealado un riesgo emblico anual del 1,6 % en el utter auricular crnico(43), que
es un tercio de lo observado en la FA; sin embargo, otros estudios de diseo similar
comunican un riesgo emblico para el utter crnico de entre un 6 y un 7 % bien en
fases tempranas poscardioversin(47) o en un seguimiento medio de 2 aos(44). Cuando la presentacin es de utter y FA combinada, el riesgo est probablemente determinado por la FA(48). En el contexto de la CVE se ha publicado un riesgo del 2,2 %
para los no anticoagulados(49). La existencia de trombo auricular, ecocontraste espontneo y una mecnica auricular alterada parecen factores asociados con la incidencia de embolias(50) despus de la CVE. Por tanto, a falta de datos concluyentes, parece
prudente denir grupos de riesgo similares a los establecidos para la FA, empleando
la anticoagulacin de forma similar a como la empleamos en la FA, aunque en pacientes con alto riesgo traumtico o hemorrgico podra justicarse una pauta de antiagregacin en lugar de anticoagulacin.
TRATAMIENTO DEL FLUTTER AURICULAR TPICO
La indicacin de tratamiento en el utter tpico viene marcada por su mala tolerancia, la escasa respuesta a los frmacos antiarrtmicos y, sobre todo, por la posibilidad
de interrumpir de forma denitiva el circuito mediante la ablacin con radiofrecuencia. Sin embargo, el resultado y el pronstico a largo plazo estar determinado por la
cardiopata de base, atriotomas quirrgicas, procedimientos previos de ablacin y,
sobre todo, por la coexistencia de FA en estos pacientes.
138
Para el tratamiento del episodio agudo contamos con tres opciones teraputicas:
frmacos antiarrtmicos, CVE y estimulacin auricular rpida. La seleccin de cada
una de estas opciones va a depender fundamentalmente de la presentacin y tolerancia clnica de la arritmia, as como de la disponibilidad y/o facilidad particular para
aplicar cada una de ellas.
Flutter auricular
Frmacos antiarrtmicos
Los frmacos pueden emplearse en este contexto para convertir el utter a ritmo
sinusal o bien para controlar la respuesta ventricular durante la arritmia.
Conversin a ritmo sinusal. La tasa de conversin de los frmacos antiarrtmicos de clase I procainamida, propafenona y ecainida es baja(51-53), sin embargo,
en ocasiones pueden provocar una lenticacin del ciclo auricular del utter, lo que
facilita una conduccin 1:1 a los ventrculos, dando lugar a una taquicardia regular de
QRS ancho por trastorno de la conduccin intraventricular, con mala tolerancia clnica (Figura 7). Este fenmeno debemos tenerlo siempre presente en aquellos casos en
Figura 7. En el panel superior se muestra una taquicardia regular de QRS ancho a unos 260
lpm, que cursaba con deterioro hemodinmico, en un paciente que reciba propafenona oral
para tratamiento de crisis de brilacin auricular paroxstica. La administracin de un bloqueante de la conduccin nodal auriculoventricular (panel inferior) demostr la presencia
de un utter auricular de aspecto comn, con una normalizacin y frecuencia del complejo
QRS, sugiriendo que la arritmia inicial corresponda a un utter auricular lenticado por la
propafenona, conducido 1:1 a los ventrculos, y un QRS ancho inducido por las altas frecuencias en presencia de un frmaco bloqueante de la corriente de sodio como la propafenona,
que induce una alteracin de la conduccin intraventricular dependiente de la frecuencia.
139
los que estos frmacos son empleados para reversin de episodios de FA, donde estos
frmacos suelen ser ecaces. En claro contraste, el ibutilide y dofetilide(54-56) (agentes de clase III puros no disponibles en nuestro medio) han mostrado en estudios
controlados tasas de conversin a ritmo sinusal del utter que oscilan entre el 50 y el
70 % segn la dosis empleada, con un riesgo bajo pero existente de aumento del intervalo QT y torsades de pointes. Sin embargo, la amiodarona y el sotalol, considerados frmacos de clase III, no han mostrado esta ecacia en la conversin a ritmo sinusal del utter auricular(57). De los datos disponibles en este momento, tanto ibutilide
como dofetilide son los frmacos de eleccin para la conversin del utter auricular,
comparados no slo con los agentes de clase I(53,58), sino tambin con sotalol y amiodarona(59,60).
Control de la respuesta ventricular. En este contexto, y aunque no existen
datos controlados especcos para el utter, la experiencia demuestra que el control de la frecuencia en el utter requiere habitualmente la combinacin de frmacos,
especialmente de digoxina ms un betabloqueante o combinada con un calcioantagonista. Algunos datos publicados sugieren que la combinacin de digoxina y betabloqueantes podra ser ms ecaz que la combinacin con calcioantagonistas(61). Aunque
la incidencia de utter auricular lento con conduccin AV 1:1 es rara (1-3 %) cuando se administran frmacos de clase IC, se ha recomendado el uso de frenadores de
la conduccin AV en esta situacin. Sin embargo, no hay evidencia directa que favorezca esta asociacin, la cual, por otro lado, aumenta el riesgo de bradicardia y bloqueo AV sintomticos.
Cardioversin elctrica. sta es una tcnica altamente ecaz en la conversin
a ritmo sinusal, y es de primera eleccin si existe compromiso hemodinmico grave
inducido por la arritmia. Requiere sedacin profunda y esto puede ser una contraindicacin en casos de enfermedad pulmonar severa o en situacin posprandial. Aunque
la conversin puede lograrse con valores de energa de entre 50 y 75 J, parece prudente asegurar el xito del procedimiento comenzando con valores de 100 J, que han
mostrado ecacia en un 70 % de los intentos iniciales(62). Con los choques bifsicos en
lo que al utter se reere, la tasa de conversin no parece modicarse respecto a los
monofsicos; sin embargo, la energa requerida para la conversin del ritmo es claramente menor, incluso en comparacin con la FA(63).
Sobreestimulacin auricular rpida
Requiere la insercin de un catter transvenoso que preferiblemente se puede alojar en la AD o en el seno coronario (Figura 8). En pacientes portadores de marcapasos denitivos auriculares o bicamerales, frecuentemente se puede usar un programa
del propio marcapasos para la estimulacin rpida auricular(64). La estimulacin se inicia con una frecuencia de estimulacin 10-20 lpm por encima de la frecuencia auricular del utter durante 15-30 s, comprobando al terminar si hay un cambio de ritmo. La frecuencia se aumenta en 10-20 lpm cada vez, llegando hasta 400 lpm si es
preciso. Para asegurar la captura auricular, conviene usar estmulos de voltaje mnimo de 5 V o de intensidad de 10 mA, aumentndola si a frecuencias muy rpidas no
se consigue una captura constante. Aunque se puede estimular en otras localizaciones auriculares, la estimulacin desde AD alta tiene la ventaja de que permite identi-
140
Flutter auricular
Figura 8. En el panel se muestra registro ECG de 5 derivaciones correspondiente a un utter auricular tpico, que es interrumpido por un tren corto de estimulacin desde orejuela de
aurcula derecha, pasando a ritmo sinusal estable. Obsrvese al nal de la estimulacin y en
derivacin II un cambio en la polaridad de la onda de utter que toma un aspecto positivo,
signo que suele indicar la terminacin de la arritmia con sobreestimulacin.
Flutter auricular
propuesto la ablacin como terapia de primera lnea; sin embargo, es improbable que
en estas series, procedentes de centros de referencia, hubiese muchos pacientes con
slo un primer episodio de utter.
Aunque las complicaciones de este procedimiento suelen ser raras, conviene tener
presente, aparte de los problemas vasculares comentados previamente en las venas
femorales, una pequea incidencia de bloqueo AV (< 1 %) cuando se realiza un abordaje sobre la porcin ms septal del ICT(85). Asimismo, se ha alertado sobre la proximidad de la arteria coronaria derecha, aunque es excepcional su afectacin. Las aplicaciones con catter refrigerado pueden rara vez provocar lesiones profundas con
perforacin auricular y taponamiento cardaco(86).
Pronstico a largo plazo tras ablacin de utter tpico
Como se mencion previamente, tras la ablacin hay un 5-10 % de recidivas del
propio utter, que suelen ocurrir en los primeros meses y pueden ser tratadas ecazmente con un segundo procedimiento; pero el problema ms importante en el largo plazo es la incidencia de FA, que alcanza a un 20-30 % de los pacientes(35,74,87-89),
aumentando a medida que el tiempo de seguimiento es mayor(90). La incidencia previa
de FA, la existencia de disfuncin ventricular izquierda(35,88-90) y la presencia de insuciencia mitral(36) son factores asociados a una mayor incidencia de FA en el seguimiento, mientras que en pacientes con slo utter tpico documentado, la incidencia de FA
tras la ablacin estara alrededor del 7 %(35,89), pero llegando hasta un 15 % cuando el
seguimiento se extiende durante ms de 2 aos(91). En cualquier caso y teniendo en
cuenta todas estas premisas, la ablacin de utter comn constituye una terapia muy
ecaz que debe ofrecerse siempre que la situacin clnica lo requiera, siendo esperable la presencia de FA posablacin en aquellos pacientes que ya la presentaban previamente.
Flutter inducido por frmacos antiarrtmicos
Es aquel utter auricular que aparece durante el tratamiento con frmacos antiarrtmicos (clase I o III) para el tratamiento de crisis de FA paroxstica. Su incidencia
est alrededor del 13 %(92) y generalmente se trata de utter auricular comn, dependiente del ICT. La ablacin del utter puede ser una buena terapia, ya que en estos
casos los episodios de utter tienden a ser peor tolerados. Aunque las series no son
homogneas, los datos sugieren que en estos casos en que los frmacos antiarrtmicos transforman las recidivas de FA en recidivas de utter, el tratamiento combinado
de ablacin del ICT y los frmacos pueden facilitar el control a medio plazo de ambas arritmias hasta en dos tercios de los casos, en cuanto al nmero y duracin de los
episodios de FA(92-95).
FLUTTER ATPICO: TAQUICARDIA MACRORREENTRANTE ATPICA
Como fue expresado previamente, el trmino utter slo designa un patrn de actividad auricular en el ECG con ondulacin continua y regular de la lnea de base, sin
indicar el mecanismo focal o reentrante de la arritmia. Desde la denicin del circui-
143
to del utter comn, se han ido conociendo otros tipos de TMR (Figura 2) localizadas en ambas aurculas, donde la activacin gira en torno a una variedad de obstculos
orgnicos y/o funcionales. Estas arritmias reentrantes atpicas tienden a dar patrones atpicos en el ECG (en contraposicin con el patrn tpico descrito para el utter
comn), bien en forma de ondulacin continua de la lnea de base y, por tanto, designado como utter atpico en la literatura, o bien como un patrn clsico de taquicardia auricular, dada la presencia de ondas auriculares recortadas (onda P), separadas
por lnea de base isoelctrica.
Una presentacin bien conocida de estas arritmias ocurre en pacientes sometidos a ciruga cardaca con atriotomas amplias, como en la intervencin de Fontan, la derivacin auricular en la transposicin de los grandes vasos, el cierre de una
comunicacin interauricular o ventricular, la ciruga del mixoma o las valvulopatas adquiridas(96).
Taquicardia macrorreentrante de aurcula izquierda (utter izquierdo)
Clsicamente se ha considerado que un 15-25 % de los utters clnicos eran debidos a una TMR de AI(22,23,97). Sin embargo, en la ltima dcada la ablacin de FA
con abordaje de las venas pulmonares ha provocado un aumento en la incidencia
de utter izquierdo como efecto secundario y, aunque no siempre bien denida en
la literatura, con incidencias variables y seguimientos cortos, parece complicar
hasta un 10 %(98) de los casos de ablacin circunferencial de la venas pulmonares
para el tratamiento de la FA. A diferencia del utter tpico, las TMR izquierdas se
asocian a cardiopata orgnica y/o alteraciones signicativas en el miocardio de la
AI(99,100). Aunque carecemos de una correlacin anatomopatolgica precisa de estas
TMR de AI(100,101), la cartografa apoyada por ordenador frecuentemente detecta en
el centro del circuito zonas de inactividad elctrica, consideradas como cicatriciales. Estos circuitos pueden ser muy variados, de tal modo que la activacin puede girar en torno al anillo mitral, alrededor de las venas pulmonares derechas o
izquierdas, en torno a una cicatriz quirrgica o a zonas de inactividad elctrica despus de ablacin de FA.
Desde el punto de vista morfolgico, el patrn ECG de estas arritmias tiende a ser variable (Figura 6). En ocasiones, se presentan con una apariencia de
utter atpico, alguno con onda positiva en derivaciones inferiores y deexiones
amplias en precordiales derechas(102). Frecuentemente, presentan un aspecto clsico de taquicardia auricular con ondas P claramente visibles separadas por lnea
plana(99), hecho probablemente secundario al de que la activacin auricular durante la arritmia circulando en zonas enfermas no tiene una expresin elctrica en el
ECG de supercie.
En el momento actual, la caracterizacin de este grupo de taquicardias, as como
su tratamiento, sigue siendo un reto. La experiencia publicada con ablacin es escasa y muestra que pueden ser interrumpidas de forma aguda buscando istmos anatmicos necesarios para el mantenimiento de los circuitos(100,101). Sin embargo, como
se coment previamente, la existencia de estas arritmias suele ser expresin de una
importante alteracin del miocardio auricular, por lo que, a pesar de ser capaces de
interrumpir el circuito de la taquicardia, el pronstico de las TMR de AI es incierto, y
144
Flutter auricular
surgen dudas respecto de la funcin mecnica y ritmo auricular a largo plazo. No disponemos de series sucientemente amplias con seguimiento prolongado para conocer el balance riesgo-benecio de la ablacin de estos circuitos, por lo que la ablacin
debera reservarse a indicaciones muy seleccionadas en las que la calidad de vida del
paciente est seriamente alterada por la taquicardia. La ablacin de la conduccin
nodal AV seguida de marcapasos sera una opcin en estos pacientes.
En el momento actual, la creciente incidencia de utter izquierdo en pacientes sometidos a la ablacin circunferencial de las venas pulmonares para tratar la FA, debido a
la creacin de cicatrices no transmurales con el procedimiento(103-106), introduce un elemento de precaucin cuando se considera la ablacin de FA, ya que el pronstico a largo plazo de estas arritmias aparecidas de novo en pacientes con FA es desconocido.
Taquicardias macrorreentrantes auriculares derechas atpicas
Se designan como TMR atpicas de AD aquellas taquicardias que no dependen del
ICT. Frente a la reproducibilidad del circuito del utter comn basado en estructuras
anatmicas normales, estas taquicardias atpicas suelen estar asociadas a cardiopatas,
y especialmente a antecedentes de atriotoma quirrgica.
Taquicardia macrorreentrante de cicatriz
Despus de una reparacin quirrgica de la comunicacin interauricular(107-109), de
una transposicin de los grandes vasos(110) o de la operacin de Fontan(111), se ha observado una alta incidencia de utter y/o taquicardia auricular. Las cicatrices quirrgicas auriculares derechas, los parches(112) e incluso las suturas septales parecen ser un
sustrato suciente, junto con los obstculos anatmicos de las aurculas, para originar
un circuito de reentrada auricular. Dentro de este subgrupo, la mejor estudiada es la
taquicardia de cicatriz posatriotoma, basada en una reentrada en torno a una cicatriz
quirrgica en la AD lateral, un abordaje quirrgico muy comn.
En este contexto, los patrones electrocardiogrcos de estas arritmias son muy variables,
y tienden a clasicarse generalmente como un utter atpico (Figura 10), aunque es muy
frecuente el desarrollo de patrones clsicos de taquicardia auricular, con lnea isoelctrica
entre ondas P bien denidas y un espectro de frecuencias muy variable. El diagnstico puede ser difcil, porque adems suelen tener un circuito de utter comn asociado, y muchas
veces, tanto en la clnica como en el laboratorio de electrosiologa, las dos arritmias pueden coexistir, dando lugar a problemas de interpretacin y nomenclatura, por lo que el EEF
es imprescindible para poder denir el circuito de la taquicardia (Figura 11).
Todo lo referido en el manejo del utter comn puede aplicarse a este subgrupo de
arritmias, con la salvedad de que suelen ser mucho ms resistentes al tratamiento farmacolgico y van a requerir con mayor frecuencia manejo invasivo, mxime si se asocian
a ciruga compleja de cardiopatas congnitas. Las tcnicas de mapeo convencional y
especialmente las de mapeo electroanatmico no uoroscpico, como el sistema Carto
o NavX, han permitido denir con mayor precisin istmos anatmicos entre cicatrices o entre una cicatriz y estructuras anatmicas normales, que constituyen puntos crticos por donde pasa la activacin y donde una lesin lineal y/o focal puede interrumpir el
circuito de macrorreentrada. Las series ms recientes han comunicado una tasa de xi-
145
Figura 10. Se muestran en la gura diferentes trazados de ECG correspondientes a taquicardias macrorreentrantes alrededor de una cicatriz de atriotoma en aurcula derecha.
Ntese la variacin morfolgica desde el punto de vista electrocardiogrco de estos circuitos con aspecto de utter atpico, de onda P, o de difcil denicin (registro inferior), dada
la escasa expresividad elctrica de la actividad auricular durante la arritmia.
146
Figura 11. En la gura se muestran trazados de ECG de 12 derivaciones correspondientes a un paciente que haba sido intervenido de comunicacin interauricular aos antes.
A la izquierda, el trazado corresponde a una taquicardia de macrorreentrada alrededor
de la cicatriz de atriotoma en la aurcula derecha. A la derecha, el trazado corresponde
a un mecanismo de utter auricular comn, con reentrada antihoraria en aurcula derecha. Ambas arritmias coexistan clnicamente, y durante el estudio electrosiolgico fueron demostradas. Las aplicaciones de radiofrecuencia en el istmo cavotricuspdeo y entre
la cicatriz de atriotoma y la cava inferior eliminaron de forma ecaz ambos circuitos.
Flutter auricular
to inicial del 90 %, con un ndice de recurrencias que puede ser de hasta el 20 %(113-116).
Estos ndices de xito y fracaso dependern de la complejidad de los circuitos arrtmicos
ntimamente relacionados con la patologa de base y la ciruga empleada, condicionando la dicultad para eliminarlos con la ablacin. Conviene recordar que el utter tpico es la arritmia ms frecuente en pacientes con atriotomas quirrgicas(117), de tal modo
que, aunque no se demuestre previamente un ECG de utter comn, estara justicada
la ablacin del ICT para prevenir la recidiva posterior en forma de utter.
Taquicardia macrorreentrante sin atriotoma
Existen descripciones anecdticas(118) de circuitos macrorreentrantes de AD, sin
atriotoma de presentacin clnica excepcional, muchos de ellos observados en el
laboratorio, no dependientes del ICT como los de pared libre de AD y los de cava
superior, en los que la activacin gira en torno a la vena cava superior(119,120) y/o una
lnea de bloqueo funcional en pared libre de AD lateral, que frecuentemente incluye la
cresta terminal(121,122). El estudio de estas arritmias en el laboratorio constituye un reto,
y si el mapeo descubre un istmo crtico la ablacin puede realizarse de forma convencional como en otras reentradas. El pronstico a largo plazo de estos casos no se conoce, al estar condicionado por la patologa de base.
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Captulo 8
Recomendaciones teraputicas
en pacientes con sndrome
de Wolff-Parkinson-White
y vas accesorias ocultas
J. Farr1, J.. Cabrera1, J.M. Rubio1, D. Snchez-Quintana2, J. Romero1
Servicio de Cardiologa. Fundacin Jimnez Daz-Capio. Madrid
Departamento de Anatoma. Facultad de Medicina. Universidad de Extremadura. Badajoz
1
INTRODUCCIN
Pocos campos de la medicina han progresado ms en menos tiempo que el tratamiento de los pacientes con vas accesorias (VVAA). La ablacin con catter mediante radiofrecuencia (ACRF) es uno de los escasos recursos teraputicos curativos disponibles en los albores del siglo XXI. El tratamiento de eleccin en los pacientes con
el sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) y con taquicardias debidas a VVAA
ocultas es la ACRF que en manos expertas tiene una tasa de xitos cercana al 100 %,
con una baja morbilidad y nula mortalidad. Los frmacos antiarrtmicos quedan reservados para la interrupcin de las crisis agudas de las taquicardias y para los escasos
pacientes que rechazan la ablacin o que por singulares condicionantes no son candidatos a esta modalidad de tratamiento. La ablacin quirrgica se ha abandonado y no
debe plantearse ni siquiera en pacientes en quienes ha habido intentos fallidos de ablacin. En estos ltimos siempre ser posible encontrar un ablacionista capaz de tener
xito all donde otros fracasaron, siendo el trauma de una nueva ablacin incomparablemente menor que el de la ciruga.
VAS ACCESORIAS, SNDROMES
DE PREEXCITACIN Y SUS TAQUICARDIAS.
EL SNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE
En 1930, Wolff, Parkinson y White describieron 11 jvenes sanos con tendencia a
desarrollar taquicardias paroxsticas que en ritmo sinusal presentaban un PR corto y un
155
QRS ancho. Durante el ltimo cuarto del siglo XX las tcnicas de mapeo epicrdico, estimulacin elctrica programada y mapeo intracardaco con catter pusieron de maniesto
que el sndrome de WPW se debe a la existencia de conexiones anmalas atrioventriculares (AV) cuyos tiempos de conduccin son ms cortos que los de la conexin normal nodo AV-His-Purkinje(1). Estas metodologas permitieron desarrollar teraputicas de
ablacin de estas VVAA, primero quirrgicas y ms tarde con catteres percutneos.
Aunque el trmino preexcitacin fue introducido para indicar que la activacin ventricular en el sndrome de WPW comienza antes de lo esperado, hoy lo empleamos para
englobar todas las situaciones en que existe una va accesoria que conduce en sentido AV, aplicndolo incluso a aquellos casos cuyos tiempos de conduccin AV a travs
del haz anmalo son ms largos que los empleados a lo largo del eje nodo AV-His. Los
pacientes con VVAA desarrollan frecuentemente taquicardias paroxsticas, la mayora
de las cuales se deben a un mecanismo de reentrada atrioventricular que incorpora el
haz anmalo (TRAV). En ocasiones, sin embargo, la va accesoria acta como elemento pasivo, como cuando se desarrolla una brilacin auricular (FA). Las personas con
VVAA desarrollan FA con ms frecuencia que la poblacin general.
Por tres razones no es correcto reservar el nombre de sndrome de WPW para los
pacientes que, mostrando en ritmo sinusal el patrn tpico de preexcitacin, tienen
adems historia de palpitaciones:
Porque no todos los pacientes en la publicacin original de Wolff, Parkinson, y
White referan historia de taquicardias paroxsticas.
Porque no todos los pacientes con este sndrome tienen un PR corto y un
QRS 120 ms en ritmo sinusal.
Porque un estado asintomtico actual no excluye el desarrollo de taquicardias o
incluso de muerte sbita en el futuro.
El sndrome de WPW abarca, por tanto, a los pacientes que tienen VVAA con tiempos cortos de conduccin capaces de conducir en sentido AV, independientemente
de que reeran historia de palpitaciones, o de que se haya documentado algn tipo de
taquicardia.
TIPOS DE VAS ACCESORIAS
Denominamos VVAA patentes a las que conducen en sentido AV y son responsables de las manifestaciones electrocardiogrcas del sndrome de WPW y de una forma de preexcitacin inicialmente descrita por Wellens, la cual, aunque en un principio se pens que era debida a bras nodoventriculares tipo Mahaim, por lo general,
obedece a la existencia de un tracto atriofascicular(1). Llamamos ocultas a las VVAA
que slo conducen en sentido retrgrado, de modo que en ritmo sinusal no hay signos
de preexcitacin ventricular. Estos pacientes, sin embargo, desarrollan TRAV que utilizan la va accesoria como brazo retrgrado del circuito. Existe un tipo especial de
va accesoria oculta con tiempos largos y propiedades decrementales de conduccin
que es responsable del desarrollo de la llamada taquicardia permanente recproca de
la unin AV (TPRUAV), inicialmente descrita por Coumel y que, dado su carcter por
lo general incesante, puede dar lugar a una taquicardiomiopata(2).
Las VVAA pueden conducir bidireccionalmente o slo en una direccin (tanto AV
como VA). En las VVAA con conduccin bidireccional, las propiedades electrosio-
156
lgicas y su modicacin mediante frmacos antiarrtmicos frecuentemente son diferentes en sentido AV y VA, bien por un fenmeno de mismatch impedance, o por interacciones elctricas (fenmenos de facilitacin e inhibicin) entre los elementos de
sus ramicaciones proximal y distal. Esto ltimo puede explicar la aparicin ocasional de preexcitacin antergrada tras un intento de ablacin de una va accesoria oculta que previamente slo conduca en sentido VA(1).
Las VVAA responsables del sndrome de WPW y el tipo convencional de haces
anmalas ocultas estn, por lo general, constituidas por miocardio de trabajo(3). La
variedad de preexcitacin descrita por Wellens, hoy conocida como siologa tipo
Mahaim, obedece en realidad a un haz anmalo largo que representa un sistema de
conduccin AV paralelo que consta de un nodo AV proximal anormalmente situado en la pared libre del anillo tricuspdeo que, a travs de un haz accesorio de His,
se conecta distalmente con la red de Purkinje de la rama derecha(1). Finalmente, las
VVAA que dan lugar a las TPRUAV tipo Coumel quizs sean haces bromiocrdicas tortuosas cuyas propiedades anisotrpicas originen una conduccin lenta y
decremental(1,2).
Inicialmente las VVAA fueron clasicadas topogrcamente en cuatro amplias
regiones atendiendo los enfoques de la ablacin quirrgica: pared libre derecha, pared
libre izquierda, posteroseptal y anteroseptal. La introduccin de las tcnicas de ACRF
impusieron la necesidad de una regionalizacin ms precisa de las VVAA, introducindose adems una nomenclatura ms acorde con las posiciones reales uoroscpicas del catter de ablacin en el punto de bloqueo del haz anmalo (Figura 1)(4-6).
As, lo antiguamente conocido como posteroseptal se denomina ahora paraseptal inferior. La regin medioseptal ahora se denomina septal, aunque las VVAA de este entorno son en realidad atrioseptales. El espacio piramidal contiene VVAA atrioseptales y
paraseptales. Algunas de las VVAA no estn relacionadas con los anillos AV. Tal sucede con algunas haces anmalas atrioseptales, paraseptales en relacin con las venas
del seno coronario, o que conectan las orejuelas con los ventrculos correspondientes. Las antiguas VVAA anteroseptales son ahora llamadas paraseptales superiores.
En esta regin, sin embargo, hay al menos dos clases topogrcas de VVAA: a) las
perihisianas, que tienen un curso endocrdico entre la aurcula perinodal y la cumbre
del septo interventricular ,y b) las VVAA metaseptales superiores, que distalmente se
insertan en la cresta supraventricular, ms all del septo interventricular.
PATOGNESIS DE LAS VAS ACCESORIAS
Las VVAA constituyen una anomala congnita del desarrollo de la unin AV.
Una pequea proporcin de los pacientes con VVAA presentan otras anomalas cardacas congnitas: anomala de Ebstein, L-transposicin, cardiomiopata hipertrca y divertculo de seno coronario. Alrededor del 3 % de los pacientes con una va
accesoria demostrada electrosiolgicamente tienen algn familiar con un patrn
electrocardiogrco de WPW(1,7). Se han descrito mutaciones de la subunidad reguladora -2 de la kinasa protenica activada por el AMP (PRKAG2) en un grupo
excepcional de pacientes con preexcitacin tipo WPW que con frecuencia presentan trastornos de conduccin a lo largo del eje nodo AV-His, aleteo o FA e hipertroa ventricular(1,8).
157
Figura 1. Nomenclatura uoroscpica de la localizacin de la insercin de las vas accesorias. Los paneles A y B muestran un corte en proyeccin oblicua anterior izquierda a
45, de modo que se presentan los anillos tricuspdeo y mitral. AAD: apndice auricular derecho; AAI: apndice auricular izquierdo; PSI: paraseptal inferior; PSS: paraseptal superior; S: septal. En azul se muestran las localizaciones de la pared libre derecha. A:
anterior; AI: anteroinferior; ID: inferior derecha; SA: superoanterior; SD: superior derecha. En rojo se muestran las localizaciones de la pared libre izquierda. II: inferior izquierda; P: posterior; PI: posteroinferior; PS: posterosuperior; SI: superior izquierda. Los paneles C, D y E son cortes anatmicos en proyeccin oblicua anterior izquierda a 45 obtenidos
a diferentes profundidades desde atrs (C) hacia adelante (E). Todos ellos muestran diversos componentes del espacio piramidal inferior (ver texto). En amarillo se ven diversas
posibles localizaciones de vas septales y paraseptales inferiores para indicar lo poco
concreto de estos trminos, dada la amplia variedad de puntos anatmicos que podran ser
catalogados como tales sin estar para nada relacionados con el septo.
Figura 3. Explicacin del ECG en ritmo sinusal de una va accesoria de pared libre derecha (anteroinferior). El tiempo de conduccin AV a travs de la va accesoria (intervalo PR) es de 110 ms (hemos postulado 55 ms desde el nodo sinusal a la insercin atrial
del haz anmalo y otros 55 ms para atravesar la va accesoria hasta llegar al ventrculo
derecho). Los tiempos de conduccin a travs de la va normal NAV-His seran de 170 ms,
por lo que habra preexcitacin durante 60 ms (170-110 ms), lo cual, aadido a los
80 ms de duracin normal del QRS, dara la cifra de 140 ms para el complejo ventricular preexcitado.
Figura 4. Explicacin del ECG en ritmo sinusal y durante la TRAV de tipo ortodrmico
en pacientes con VVAA patentes o maniestas (sndrome de WPW) (panel A) y en sujetos
con una va accesoria oculta (panel B). La TRAV ortodrmica en el sndrome de WPW
tiene un QRS estrecho porque la conduccin AV es a travs de la va normal. En las VVAA
ocultas no hay preexcitacin durante ritmo sinusal, pues el haz anmalo es incapaz de
conducir en sentido AV. Sin embargo, como la va accesoria conduce en direccin VA, se
desencadenan TRAV idnticas en mecanismo a las ortodrmicas del sndrome de WPW.
por lo general, muestran grados menores de preexcitacin que las derechas. Un WPW
es atpico si el intervalo PR es 120 ms, y/o si la preexcitacin ventricular no es evidente o difcilmente perceptible (Figura 2). El concepto de preexcitacin no evidente no debe ser confundido con el de va accesoria oculta. Las VVAA ocultas no son
capaces de conducir antergradamente, mientras que en la preexcitacin no evidente
la va accesoria conduce en sentido AV, si bien sus tiempos de conduccin son similares a los de la va normal nodo AV-His (Figura 4)(1,9).
Llamamos WPW intermitente al registro en un mismo ECG en ritmo sinusal de
complejos QRS con y sin preexcitacin (Figura 5), o bien a la obtencin de ECG
en momentos distintos con y sin preexcitacin. Los latidos sin preexcitacin pueden
mostrar alteraciones en la repolarizacin debidas a memoria elctrica. Este fenmeno puede observarse tambin durante una TRAV de tipo ortodrmico y en el ECG en
ritmo sinusal tras la ablacin de la va accesoria(1).
TAQUICARDIAS RECPROCAS QUE UTILIZAN UNA VA ACCESORIA
La taquicardia ms frecuente de los pacientes con VVAA que conducen bidireccionalmente o slo en sentido VA (ocultas) es la TRAV de tipo ortodrmico, que emplea
161
Figura 5. Preexcitacin intermitente. Obsrvese que en el panel de la izquierda los complejos preexcitados coexisten en el mismo registro con QRS conducidos por la va normal sin preexcitacin (crculos rojos). Ntese igualmente cmo la onda T de los complejos
ventriculares sin preexcitacin es negativa en III y AVF, debido a un fenmeno de memoria elctrica (ver texto). En el panel de la derecha se muestra la TRAV que desarrollaba
este paciente. Ntese cmo la taquicardia termina espontneamente por bloqueo VA (falta
la P retrgrada despus del ltimo QRS) (corchete en la gura) y cmo al cesar la taquicardia los latidos sinusales carecen de preexcitacin y presentan cambios en la repolarizacin por memoria elctrica.
la va accesoria como brazo retrgrado del circuito y la va normal nodo AV-His como
asa antergrada de la reentrada. Se llama ortodrmica porque la activacin ventricular durante la TRAV es a travs de la va normal nodo AV-His, por lo que en taquicardia no existe preexcitacin (Figuras 4-6).
Muy pocos pacientes con sndrome de WPW desarrollan una TRAV de tipo antidrmico con conduccin AV a travs del haz anmalo y conduccin VA a travs de la
va normal, o ms excepcionalmente todava usando una segunda va accesoria como
brazo retrgrado. Durante la TRAV antidrmica la preexcitacin es mxima. Algunas de estas taquicardias aparentemente antidrmicas pueden deberse a la coexistencia de una taquicardia por reentrada intranodal en un paciente con WPW en la que
la va accesoria se empleara pasivamente en la conduccin AV sin ser esencial en el
mantenimiento de la taquicardia. Taquicardias preexcitadas pueden observarse en
pacientes con WPW que desarrollan una brilacin, aleteo o taquicardia auricular.
Finalmente, la taquicardia de los pacientes con VVAA de siologa tipo Mahaim
es de tipo antidrmico (Figura 7). La TPRUAV tipo Coumel es de carcter ortodrmico (Figura 7).
162
Figura 6. Desarrollo de TRAV de tipo ortodrmico y antidrmico en un paciente con anomala de Ebstein. En el panel A se muestra el esquema explicativo del ECG durante el ritmo
sinusal que se muestra en la parte inferior. En el panel B se presenta la TRAV de tipo ortodrmico que utiliza el haz anmalo derecho como brazo retrgrado del circuito de reentrada. En
el panel C se muestra la TRAV antidrmica que usa la va accesoria como asa antergrada
del circuito y la va normal como eslabn retrgrado de la taquicardia. Ntese cmo durante la TRAV ortodrmica el QRS es estrecho, mientras que la TRAV antidrmica presenta QRS
anchos, preexcitados al mximo, parecidos a los que se veran en una taquicardia ventricular.
Figura 7. Explicacin de los tres tipos bsicos de VVAA, sus manifestaciones en ritmo
sinusal y los mecanismos de sus taquicardias. Los paneles A y B ilustran la situacin en
pacientes con el sndrome de WPW (en este caso, debido a la existencia de una va accesoria derecha, con tiempos cortos de conduccin y capaz de conducir bidireccionalmente).
Los paneles C y A ilustran el concepto de lo que llamamos siologa tipo Mahaim, que
en realidad es debida no a haces nodoventriculares o fascculo-ventriculares, sino a un
sistema de conduccin AV anmalo situado en el lado derecho del corazn (ver texto). Las
TRAV de estos pacientes son de tipo antidrmico, pues usan la va accesoria como brazo antergrado del circuito (panel D). Los paneles E y F ilustran la situacin presente en
pacientes con VVAA decrementales, con tiempos largos de conduccin. Estas VVAA o no
conducen antergradamente o lo hacen pero no se maniesta su presencia en ritmo sinusal porque los tiempos de conduccin AV a travs de la va normal (140 ms en el ejemplo
postulado en el panel E) son ms cortos que usando el haz anmalo (290 ms en el ejemplo postulado en el panel E). La TPRUAV tipo Coumel (panel F) usa el haz anmalo como
brazo retrgrado del circuito como las TRAV ortodrmicas (panel F).
vs de la va accesoria durante una FA y facilitar el desarrollo de brilacin ventricular. Algunas muertes sbitas en pacientes jvenes con sndrome de WPW pueden
estar relacionadas con una miocarditis(1). En los pacientes con WPW, la FA es rara
antes de los 20 aos, y la muerte sbita, excepcional en nios menores de 8 aos.
Se considera indicador de bajo riesgo de muerte sbita la desaparicin brusca (en
un latido) de la preexcitacin espontneamente o con ejercicio. Es ms cuestionable
que la prdida de preexcitacin tras la infusin i. v. de frmacos clase I sea indicativa de un riesgo bajo de muerte sbita(1,7,9).
Un 25-50 % de los pacientes con sndrome de WPW estn oligosintomticos o asintomticos(1). Un 10-15 % de los pacientes asintomticos, sobre todo jvenes, desarro164
Figura 8. Fibrilacin auricular en un paciente con WPW y anomala de Ebstein (mismo paciente de la Figura 6). El intervalo RR preexcitado ms corto durante la FA es
de 160 ms. Ntese que en un momento dado la FA se acelera y degenera en una especie de
brilacin ventricular autolimitada.
Figura 9. Preexcitacin no evidente en un paciente con una va posterior izquierda (lateral izquierda de la antigua nomenclatura). Panel A: ECG en ritmo sinusal. En este trazado no es posible sospechar la existencia de una va accesoria con capacidad de conducir
en sentido AV. En el panel B la estimulacin en el seno coronario distal pone de maniesto
la preexcitacin. En el panel C se muestra el ECG despus de la ablacin de la va. Ntese
que existen pequeas diferencias: a) la S terminal en III y AVF presente en el panel C no
exista antes de la ablacin. Ello es debido a que cuando la activacin es por la va normal (panel C) las porciones basales del ventrculo izquierdo se activan tardamente, mientras que antes de la ablacin esta zona se halla en la vecindad de la insercin del haz anmalo y, por tanto, se activa precozmente; b) la onda R en V2 y V3 es menos alta en el ECG
posablacin que en el basal. Los paneles D y E explican los tiempos de conduccin AV en
situacin basal y durante la estimulacin en el seno coronario. El panel F es un fotograma en OAI que ilustra el punto en que se ablacion el haz anmalo.
VVAA izquierdas pueden producir escasa preexcitacin en ritmo sinusal, dado que se
hallan distanciadas del nodo sinoatrial. Adems, las VVAA izquierdas posteriores y
superiores (antes llamadas laterales izquierdas) pueden no dar lugar a complejos QRS
predominantemente positivos en V1, salvo que se lleve a cabo estimulacin auricular
izquierda (Figura 9). Complejos QRS preexcitados predominantemente negativos en
V1 se observan en vas paraseptales inferiores derechas, septales, paraseptales superiores, y de la pared libre derecha. Las VVAA paraseptales inferiores y las septales
o medioseptales de la antigua nomenclatura producen complejos QRS predominantemente negativos en cara inferior y con una onda Q inicial. Una morfologa de tipo
w en V1 sugerira en tal caso una localizacin septal (antes medioseptal), mientras
que una onda R inicial en V1 bien desarrollada abogara por una localizacin paraseptal inferior. Una onda R inicial de baja amplitud en V1 con escasa progresin des166
de V1 a V3 favorecera una va inferior derecha. Un patrn muy evidente de preexcitacin con complejos QRS positivos en I y II, y complejos QR o qR en III, sugiere
una va anterior derecha (antes lateral derecha). Un patrn de preexcitacin con complejos positivos en I, II y III aboga por una va superior derecha o paraseptal superior
derecha (antes llamadas anteroseptales). Algunas de estas VVAA son superiores derechas que se insertan en la cresta supraventricular, esto es, alejadas del sistema normal
de conduccin (nodo AV y haz de His). Otras cursan y se insertan en ntima vecindad
con el sistema normal de conduccin. Todas ellas tienen una onda R inicial en V1 y
V2, relativamente ancha y de escasa amplitud. Algunas de las VVAA perihisianas dan
lugar en ritmo sinusal a un patrn electrocardiogrco caracterizado por:
Preexcitacin evidente, pero no tan marcada como en las vas superiores derechas.
Complejos predominantemente negativos en V1 y V2 y positivos en I, II y III.
Un QRS en V1 y a veces en V2 con una morfologa tipo QS profundo con un
patrn de w en estas derivaciones.
EL ELECTROCARDIOGRAMA DURANTE TAQUICARDIA
EN EL SNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE
La TRAV de tipo ortodrmico resulta en frecuencias que oscilan entre 130 y 240 lpm
dependiendo del estado simptico y de las propiedades del nodo AV. Los complejos
QRS durante las TRAV ortodrmicas o bien son estrechos o muestran un patrn de
bloqueo de rama. En las TRAV con QRS estrecho las ondas P retrgradas suelen ser
visibles despus del nal del QRS, con un RP que es ms corto que el PR (Figuras 4-6). En las VVAA superiores y posteriores izquierdas (antes llamadas anterolaterales o laterales), la P retrgrada es negativa en I y AVL, y es, por lo general, positiva
o isodifsica en las derivaciones inferiores(1,10). Si la va es paraseptal inferior, inferior
derecha o inferior izquierda, la P retrgrada es negativa en II, III y AVF. En pacientes con sndrome de WPW, las ondas T pueden ser negativas en las derivaciones en
que las P retrgradas son negativas, debido a un fenmeno de memoria elctrica. Las
TRAV que usan una va izquierda como brazo retrgrado presentan ondas P predominantemente positivas en V1, mientras que las que emplean un haz anmalo derecho
muestran ondas P negativas y bimodales en V1. En las TRAV con QRS ancho debido
al desarrollo de conduccin aberrada (bloqueo de rama funcional) o a la coexistencia
de un bloqueo de rama orgnico, las ondas P retrgradas, por lo general, estn ocultas
dentro de las fuerzas terminales del complejo ventricular. El desarrollo de bloqueo de
rama funcional ipsilateral respecto a la localizacin del haz anmalo puede resultar en
una prolongacin del intervalo RR de la taquicardia (Figura 10).
Los complejos QRS de las TRAV de tipo antidrmico muestran preexcitacin
mxima, y las ondas P o bien no son visibles o preceden el QRS. La FA en pacientes
con WPW se maniesta electrocardiogrcamente como una taquiarritmia irregular
con complejos QRS anchos y preexcitados que coexisten con un nmero variable de
activaciones ventriculares estrechas.
El ECG durante una FA en el WPW vara segn:
Las propiedades electrosiolgicas antergradas del haz anmalo.
Las propiedades del propio nodo AV.
El tono simptico.
167
Figura 10. Prolongacin del ciclo de la TRAV al desarrollar bloqueo de rama ipsilateral
a la localizacin del haz anmalo. El paciente tiene una va accesoria de la pared libre
izquierda. Durante la TRAV con bloqueo de rama izquierda (al inicio del trazado en el
panel A) el ciclo de la taquicardia es de 360 ms. El circuito en este caso est representado en el panel B. En el centro del trazado recupera la conduccin intraventricular normal, con lo que el ciclo de la TRAV es de 320 ms. El motivo es que el circuito (panel C)
de la taquicardia es ms corto, ya que el frente de activacin, en lugar de tener que dar
un rodeo a travs de la rama derecha, cursa directamente por la rama izquierda. Finalmente, el paciente desarrolla conduccin aberrada tipo bloqueo de rama derecha. Ntese
que el ciclo de la TRAV no vara (320 ms), dado que el frente de activacin en este caso
(panel D) sigue un circuito que tiene la misma longitud que el recorrido durante la conduccin intraventricular normal.
tes que no aceptan someterse a tal procedimiento, pueden emplearse frmacos antiarrtmicos IC (propafenona, ecainida), amiodarona o sotalol, si la frecuencia o duracin de los episodios de taquicardia, o la gravedad de los sntomas, lo justican. En
la seleccin de frmacos deben inuir consideraciones como la edad y el gnero del
paciente, y la presencia de cardiopata asociada. La digital, verapamilo y diltiazem
deben evitarse en pacientes con sndrome de WPW. La capacidad de los betabloqueantes para prevenir la recurrencia de TRAV en el WPW no ha sido estudiada y,
dado que estos frmacos no deprimen la conductividad de las VVAA, no protegen al
paciente frente a respuestas ventriculares rpidas en el caso de desarrollar una FA(1).
Los frmacos de clase I y la amiodarona pueden prolongar poco el perodo refractario
del haz anmalo si sta es basalmente corta. Adems, estos frmacos suelen prolongar
el perodo refractario de la va ms en sentido AV que en direccin VA, situacin que
favorece el desarrollo de TRAV.
En cinco casos los frmacos antiarrtmicos no estaran indicados en pacientes con
WPW:
Mujeres en edad frtil que consideren la posibilidad de quedar embarazadas.
Personas con profesiones o estilo de vida de riesgo.
Pacientes con episodios de taquicardia gravemente sintomticos o que han sido
resucitados de un paro cardaco por brilacin ventricular.
Cuando los episodios de taquicardia sintomtica son muy infrecuentes.
Cuando bajo un rgimen correcto de frmacos antiarrtmicos el paciente ha desarrollado recurrencias o efectos colaterales.
ABLACIN CON CATTER MEDIANTE RADIOFRECUENCIA
EN EL SNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE
La ACRF es el tratamiento de eleccin para los pacientes con sndrome de WPW y
en manos expertas representa la curacin del problema. Series uni y multicntricas as
como diversos registros han demostrado que la ACRF es capaz de abolir la conduccin
a travs de las VVAA con alta tasa de xito (> 98 %), baja incidencia de complicaciones
y una escasa probabilidad de recurrencias ( 2-3 %)(1,7). Centros poco expertos pueden
ofrecer peores resultados, incluso con cierto riesgo de mortalidad. La ablacin de VVAA
en pacientes con anomala de Ebstein es compleja, por lo que recomendamos referir estos
casos a centros experimentados. Pueden ser complejas las ablaciones de algunas VVAA
situadas en el espacio piramidal, de las de VVAA perihisianas (por el riesgo de producir bloqueo de la va normal y de precisar un marcapasos), de VVAA muy arborizadas,
de VVAA en pacientes con cardiopatas congnitas, las conexiones entre las orejuelas y
los ventrculos, o las ablaciones de pacientes en los que coexisten varios mecanismos de
taquicardia (taquicardia por reentrada nodal, o aleteo auricular) o mltiples VVAA. Las
VVAA de pared libre izquierda, por lo general, son ablacionadas mediante un abordaje arterial retrgrado, aunque tambin pueden accederse por va transeptal (Figuras 11
y 12). Aunque frecuentemente se usan mltiples catteres que incluyen una sonda multipolar de referencia en el seno coronario (Figura 11), los ablacionistas expertos suelen usar el denominado mtodo del catter nico, que en realidad emplea, adems del
electrodo de ablacin, otro catter en la aurcula derecha para estimular y aumentar la
preexcitacin, y para comprobar ulteriormente el resultado de la ablacin (Figura 12).
170
Figura 12. Ablacin de una va posterior izquierda con la tcnica del catter nico. La
desaparicin de la preexcitacin se logra poco ms de un segundo despus del comienzo
del pulso de radiofrecuencia (panel A). Ntese cmo la ablacin se llev a cabo durante
estimulacin auricular derecha, a n de incrementar el grado de preexcitacin. Los paneles B y C muestran los fotogramas en el punto de aplicacin de la radiofrecuencia (en
OAD y OAI, respectivamente). El panel D es un corte anatmico en OAI a la altura de los
anillos tricuspdeo y mitral, ilustrando mediante un crculo amarillo la localizacin del
punto de ablacin del haz anmalo.
171
Figura 13. Ablacin de una va anterior derecha (antes llamada lateral derecha) en un
paciente con WPW (panel A). En un solo latido desaparece la preexcitacin (panel B). En
el panel C mostramos los fotogramas en OAI y OAD en el punto de aplicacin del pulso
de radiofrecuencia, as como sendos cortes anatmicos en las mismas proyecciones, indicndose con un crculo amarillo la localizacin del haz anmalo.
La ACRF de las vas que conectan la orejuela izquierda con el ventrculo izquierdo, en
nuestra experiencia, ha precisado siempre un abordaje transeptal. Las VVAA septales,
las paraseptales superiores, y las de pared libre derecha son ablacionadas desde el lado
derecho del corazn usando un abordaje femoral (Figuras 13-15). Algunos ablacionistas han usado para las VVAA septales superiores (antiguamente anteroseptales) un abordaje yugular, pero en realidad creemos que con el uso de vainas de estabilizacin no se
precisa tal enfoque. Las VVAA paraseptales inferiores en relacin con el ostium y porciones proximales del seno coronario y de la vena cardaca media pueden ablacionarse
desde el lado derecho del corazn. El resto de las VVAA paraseptales inferiores y excepcionalmente algunas VVAA septales deben ser ablacionadas desde el lado izquierdo del
corazn (Figura 16). Las VVAA que se relacionan con un divertculo del seno coronario se ablacionan desde el lado derecho (Figura 17). Es preciso tener presente que la
presencia de un divertculo en el seno coronario en pacientes con WPW no implica que
el haz anmalo guarde relacin anatmica con esta estructura venosa.
Queda fuera del alcance de este captulo hacer una revisin de las caractersticas
de los electrogramas que predicen el xito de la ablacin en pacientes con sndrome de
WPW. Por lo general, buscamos la insercin ventricular del haz anmalo o la vertiente
ventricular de la va accesoria durante la conduccin AV, es decir, en ritmo sinusal si
hay mucha preexcitacin (Figuras 13, 14 y 16), o durante estimulacin auricular para
incrementar la preexcitacin cuando sta es escasa o nula (Figuras 9, 11, 12 y 15).
Excepcionalmente, podemos buscar la insercin atrial del haz anmalo cuando el procedimiento durante la conduccin AV resulta dicultoso. A veces obtenemos registros
que se corresponden con la activacin de la va accesoria. El potencial de la va acce172
soria puede ser discreto (Figuras 14, 16 y 17) o constituir una actividad de tipo ventricular que precede en 10-30 ms el comienzo de la onda en el ECG de supercie.
Las complicaciones de la ACRF en pacientes con WPW guardan relacin con el
acceso vascular (hematoma, pseudoaneurisma arterial, fstula arteriovenosa, pneumotrax, trombosis venosa profunda), la manipulacin de los catteres (perforacin cardaca con pericarditis y eventual apocamiento cardaco, dao sobre la vlvula artica, atro173
Figura 15. Ablacin de una va septal (antes llamada medioseptal). El panel A muestra
el ECG de 12 derivaciones. Ntese cmo en V1 el complejo QRS es negativo con morfologa W, pero en V2 es QR. Ntese, adems, cmo en III y AVF el QTS es predominantemente negativo. Los paneles B y C muestran sendos fotogramas en OAD y OAI en
el punto de aplicacin del pulso de radiofrecuencia. El panel D muestra una angiografa auricular derecha en OAD con un crculo amarillo sealando el punto aproximado
en que se llev a cabo la ablacin en este caso. El panel E es un corte anatmico en OAD
que muestra con un punteado la zona del tringulo de Koch y con un crculo amarillo el
punto de ablacin. Finalmente, el panel F muestra cmo la preexcitacin desaparece de
modo casi instantneo al iniciar el pulso de radiofrecuencia.
Figura 16. Ablacin de una va accesoria paraseptal inferior en la vena cardaca media.
El electrograma en el punto de aplicacin muestra lo que podra interpretarse como la
insercin atrial del haz anmalo (panel A). De hecho, el ventriculograma local no es de
mucha amplitud y comienza en coincidencia con el inicio de la onda en el ECG de supercie. Los paneles B y C muestran la posicin del catter de ablacin en el punto de
bloqueo del haz anmalo en fotogramas obtenidos en OAD y OAI, respectivamente. En el
panel B hemos realizado, adems, una angiografa auricular derecha y vemos cmo
el catter de ablacin est fuera de la aurcula derecha porque, de hecho, se halla en
la vena cardaca media. Los paneles D y E son sendos cortes anatmicos en OAD y OAI
para mostrar la anatoma de la vena cardaca media. Finalmente, el panel F presenta el
bloqueo del haz anmalo menos de un segundo despus de comenzar el pulso de radiofrecuencia.
tein, que son ms complejos). La ACRF de las VVAA en los pacientes con WPW previene la recurrencia de la TRAV y si el sujeto es ablacionado antes de los 50 aos suele prevenir las recurrencias de las crisis de FA(1,7,11-17).
La tasa de recurrencias de la ACRF es superior para las VVAA derechas que para
las izquierdas. La incidencia de complicaciones graves en relacin con un procedimiento de ACRF de pacientes con WPW es baja (0,6 %)(1,7). En las VVAA paraseptales superiores y perihisianas existe el riesgo potencial de inducir bloqueo de la va
normal nodo AV-His y de que el paciente precise, por tanto, de un marcapasos denitivo. Las claves para evitar esta complicacin son llevar a cabo un mapeo cuidadoso
de la zona antes de aplicar la radiofrecuencia y comenzar la ablacin con temperaturas muy bajas, de 40-45 C. Estas VVAA suelen ser marcadamente subendocrdicas y
es posible su ablacin antes de daar el His que se halla muy prximo a ellas (Figura 14). Tambin es preciso ser muy cuidadoso en las VVAA septales de la zona central y superior del tringulo de Koch.
175
Figura 17. Ablacin de una va accesoria paraseptal inferior dentro del cuello de un
aneurisma o divertculo del seno coronario. En el panel A se muestra el ECG en ritmo
sinusal. En el panel B, los registros en el punto de ablacin del haz anmalo. Ntese cmo
antes del comienzo de la onda en el ECG de supercie se registra una deexin circunscrita en la derivacin bipolar distal del catter de ablacin (EE 2-1) que posiblemente representa la activacin del haz anmalo (K). El panel C muestra el catter de ablacin en el punto en que se bloquea la va accesoria, al tiempo que se hace una venografa
directa del seno coronario que pone de maniesto el divertculo. En el panel D mostramos
la fase venosa de una inyeccin en la arteria coronaria derecha que muestra cmo la vena
cardaca media desemboca en el cuello del divertculo. La echa blanca seala el punto
donde se efectu la ablacin que es precisamente la desembocadura de la vena cardaca
media en el cuello del divertculo.
Figura 18. Muestra de los dos tipos de taquicardia por va accesoria con siologa tipo
Mahaim. La modalidad tpica (izquierda) es debida a un haz AV que se inserta en el casquete apical del ventrculo derecho, mientras que las menos frecuentes se insertan en la
zona de unin del tercio superior del tabique interventricular con el tracto de salida del
ventrculo derecho (superior derecha).
tipo B. Este nio desarrollaba taquicardias paroxsticas con QRS ancho y morfologa tipo bloqueo de rama izquierda. Los estudios electrosiolgicos realizados en este
nio pusieron de maniesto la existencia de una va independiente del His cuya conduccin AV era de tipo decremental. Por este motivo, Wellens postul que podra tratarse de un haz nodoventricular como las descritas anatmicamente por Mahaim. Hoy
sabemos que las VVAA responsables de esta modalidad de preexcitacin constituyen
un verdadero sistema de conduccin AV anmalo que con un nodo proximal se conecta con la red de Purkinje de la rama derecha o directamente en el miocardio ventricular derecho (Figura 18). Este tipo de va accesoria es muy poco frecuente, algo ms
comn en pacientes con anomala de Ebstein de la tricspide(1).
En el ECG en ritmo sinusal la preexcitacin puede no ser evidente o mostrar, como
en el caso original de Wellens, cierto grado de preexcitacin con un PR que suele ser
normal o limtrofe con una especie de bloqueo incompleto de rama izquierda, ondas s
terminales en III y AVF y un enlentecimiento de las fuerzas iniciales del QRS, sobre
todo en I, AVL, V5 y V6. Las taquicardias que desarrollan estos pacientes invariablemente tienen un QRS ancho con imagen tipo bloqueo de rama izquierda. El eje
del QRS durante la taquicardia suele ser izquierdo si la va accesoria se inserta en el
casquete apical, pero puede ser ms horizontal o normal si la insercin es en porciones ms basales del septo interventricular (Figura 18). Como ya ha sido indicado, la
taquicardia en estos pacientes es debida a una reentrada AV de tipo antidrmico. Los
177
Figura 19. Ablacin de dos casos tpicos de VVAA con siologa tipo Mahaim. En
ambos casos la identicacin del potencial tipo Purkinje se realiz durante estimulacin auricular que produca preexcitacin mxima. Una lnea vertical seala el comienzo del QRS en el ECG de supercie en ambos casos. Un potencial rpido tipo Purkinje
se registra 20 ms y 25 ms antes del comienzo del QRS en uno y otro caso. La ablacin en
ese punto produjo el bloqueo del haz anmalo. Pkj: Purkinje.
pacientes con esta modalidad de preexcitacin pueden desarrollar una FA que generalmente muestra conduccin AV a travs del haz anmalo.
El tratamiento de eleccin de esta modalidad de preexcitacin es la ACRF del haz
anmalo. Aunque se han sugerido distintos enfoques para la ablacin de este tipo de
VVAA (bloqueo mecnico del haz, registro del potencial proximal del His, localizacin de la arborizacin distal), nosotros llevamos a cabo este tipo de intervenciones
identicando potenciales tipo Purkinje que preceden al QRS mximamente preexcitado en 20 ms (Figura 19)(1).
VAS ACCESORIAS OCULTAS
En el 25-30 % de los pacientes con taquicardias paroxsticas supraventriculares que
no tienen signos de preexcitacin en el ECG en ritmo sinusal el mecanismo de la arritmia es una reentrada AV que incorpora un haz anmalo oculto como brazo retrgrado
del circuito(1,7). Estas VVAA ocultas, como ya se ha indicado, han perdido la capacidad
para conducir en sentido AV, pero conservan plenamente su conductividad retrgrada. Si ello es debido a un fenmeno de mismatch impedance (discordancia de impedancias) o de facilitacin e inhibicin en las arborizaciones proximal y distal del haz
178
anmalo es algo que desconocemos a ciencia cierta. Aunque las VVAA ocultas suelen
tener ms frecuentemente una localizacin en la pared libre izquierda, tambin existen en la zona paraseptal y en la pared libre derecha.
Como el sndrome de WPW, las taquicardias en pacientes con VVAA ocultas se
dan ms frecuentemente en varones jvenes, generalmente sin cardiopata estructural asociada. El ECG en ritmo sinusal es normal o puede mostrar un PR corto que en
este caso sera por conduccin nodal facilitada. La taquicardia, por lo general, tiene
un QRS estrecho y puede identicarse una onda P siguiendo al complejo ventricular
con un PR > RP. Diere de la TRAV ortodrmica del WPW en que en las taquicardias
de los pacientes con VVAA ocultas no hay cambios en la repolarizacin por memoria
elctrica (Figura 4). La frecuencia de la taquicardia oscila entre 120 y 250 lpm. La
amplitud del QRS puede ser alternante, pero este hallazgo, como la alternancia de los
intervalos RR, no es del todo especco para identicar este tipo de taquicardias.
En cuanto al tratamiento de las crisis de taquicardia, debera ensayarse primero
el llevar a cabo maniobras vagales y si stas fracasan infundir de forma intravenosa
adenosina o verapamilo. La ACRF es el tratamiento de eleccin para estos pacientes.
Aunque hay ciertas diferencias tcnicas en cuanto al modo de ablacionar las VVAA
ocultas respecto a las de los pacientes con WPW, los resultados y complicaciones son
anlogos(1,7,11-17). En principio, las VVAA ocultas suelen ser ablacionadas durante estimulacin ventricular siempre y cuando seamos capaces de poner de maniesto conduccin VA a travs del haz anmalo (completa o fusionada) (Figuras 20 y 21). Slo
Figura 21. Ablacin de una va accesoria oculta posterosuperior izquierda (mismo caso
de la Figura 20). Vemos cmo, 1.900 ms despus de comenzar la aplicacin del pulso de
radiofrecuencia en el punto mostrado en la Figura 20, se bloquea el haz anmalo y se
modica la secuencia de activacin auricular retrgrada.
182
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183
Captulo 9
Tratamiento de los pacientes
con taquicardias
por reentrada intranodal
R. Salguero Bods, M.a Lpez Gil, F. Arribas Ynsaurriaga
Unidad de Arritmias.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
INTRODUCCIN
La taquicardia por reentrada intranodal (TRIN) es la forma ms frecuente (50-60 %)
de las denominadas taquicardias paroxsticas supraventriculares (TPSV). Bajo la denominacin de TPSV se incluyen varios grupos de arritmias producidas por diferentes sustratos electrosiolgicos que presentan una serie de caractersticas clnicas y electrocardiogrcas comunes (Tabla 1).
Aunque lo habitual es que el QRS sea estrecho, los trastornos de conduccin infrahisianos (bloqueos de rama) preexistentes o funcionales pueden hacer que en algunos
casos el QRS sea ancho (> 120 ms) durante los episodios de taquicardia.
La taquicardia por reentrada intranodal comn se caracteriza por episodios recurrentes de palpitaciones de inicio y nalizacin bruscos, generalmente rtmicas, con
frecuencia cardaca rpida (150-250 lpm) y QRS estrecho en el electrocardiograTabla 1. Caractersticas generales de las taquicardias paroxsticas
supraventriculares
186
Ciertos datos clnicos favorecen el diagnstico de TRIN comn frente a otros tipos
de taquicardia similares en comportamiento paroxstico y ECG (fundamentalmente la
taquicardia ortodrmica). Entre ellos destacan la edad, pues la TRIN suele debutar al
nal de la tercera o en la cuarta dcada de la vida, mientras que la taquicardia ortodrmica suele hacerlo antes (segunda o tercera dcadas). El sexo femenino es predominante en los pacientes con TRIN (3 veces ms frecuente que el masculino), pero no
en la taquicardia ortodrmica.
La TRIN comn no suele asociarse a cardiopata estructural. Sin embargo, en los
pacientes de edad avanzada se asocia con frecuencia a cardiopata hipertensiva, o
isqumica, prevalente por edad, lo que suele empeorar la tolerancia de los episodios,
siendo especialmente recomendable en estos casos el tratamiento denitivo mediante ablacin. Adems, en estos pacientes en los que la clnica de taquicardias se inicia en edades avanzadas (60-70 aos o incluso ms), puede ir asociada a cierto grado de deterioro de la conduccin nodal, expresado por la aparicin de intervalo PR
largo en el ECG. En estos casos, no es infrecuente que la presentacin de la taquicardia sea incesante, con episodios continuos autolimitados o que se reinician fcilmente
tras interrumpirlos con masaje del seno carotdeo o adenosina/trifosfato de adenosina
(ATP). Esto es debido a que el deterioro de la conduccin antergrada por la va rpida facilita que extrasstoles auriculares o incluso taquicardia sinusal puedan producir
fcilmente el bloqueo antergrado de la va rpida, pasando a conducirse el impulso
por la va lenta e iniciando la reentrada si la conduccin retrgrada por la va rpida es
buena. Suelen ser pacientes muy sintomticos para los cuales la mejor opcin de tratamiento es la ablacin, ya que los frmacos (que deterioran an ms la conduccin
antergrada) pueden empeorar la situacin. En algunos casos, pero no siempre, tras la
ablacin es necesario el implante de un marcapasos denitivo si el deterioro de la conduccin por la va rpida es importante.
La TRIN suele desencadenarse por extrasstoles que se producen en la actividad
cotidiana del individuo. Esto, junto con la susceptibilidad del nodo AV a los cambios del tono autonmico, hace que se pueda iniciar y mantener la taquicardia, por
lo que es frecuente que se reeran temporadas en las que los episodios se hacen ms
frecuentes coincidiendo con situaciones de estrs o empleo de estimulantes como el
caf y el tabaco o alteraciones hormonales (menstruacin o embarazo). Igualmente, las maniobras que afectan a la precarga derecha de forma brusca, como la tos, el
Valsalva o agacharse bruscamente, pueden desencadenar la reentrada y la taquicardia. Del mismo modo, ciertas maniobras vagales, como el propio Valsalva, la tos,
el vmito o sumergir la cara en agua fra bruscamente, pueden interrumpir la taquicardia, y es frecuente que los pacientes de larga evolucin lo hayan detectado por
s mismos.
ELECTROCARDIOGRAMA
Fuera de los episodios el ECG suele ser normal, ya que la TRIN no suele asociarse a cardiopata estructural, salvo en pacientes aosos. El ECG fuera de las crisis de
taquicardia ayuda en el diagnstico diferencial de la taquicardia de QRS estrecho,
pues en caso de presentar preexcitacin ventricular antergrada (onda y PR corto)
orienta fuertemente hacia el diagnstico de taquicardia ortodrmica.
187
Figura 1. Conduccin doble nodal por va rpida y por va lenta. Las echas sealan
ondas P sinusales. Las marcadas con la primera y segunda echa empezando por la izquierda producen doble respuesta ventricular por conduccin simultnea por doble va nodal.
Figura 2. Conduccin alternante por vas rpida (PR normal) y lenta (PR largo) en un
paciente con TRIN comn durante ritmo sinusal.
septal tricuspdeo, en su porcin posterior por el tendn de Todaro (estructura brosa que nace del cuerpo broso central y se dirige hacia atrs,
atravesando el septo interauricular
para continuar con la vlvula de Eustaquio) y en su base por la desembocadura (ostium) del seno coronario.
Sin embargo, la regin nodal es ms
extensa que esto y presenta tres zonas
del tejido circundante poco diferenciadas anatmicamente pero s funcionalmente en cuanto a las propiedades electrosiolgicas de las clulas
que las componen:
La diferenciacin de distintas vas de conexin auriculonodal es ms terica y funcional que anatmicamente distinguible, pero es til para comprender los fenmenos
implicados en la siologa nodal normal y en la TRIN(2).
Los pacientes con TRIN suelen presentar al menos dos conexiones, aunque no claramente diferenciadas. Clsicamente se propugna que las bras de conexin de la
porcin ms craneal, por encima del tendn de Todaro desde la fosa oval (fuera del
trgono de Koch), conforman la denominada va rpida, dado que las propiedades
electrosiolgicas de las clulas le coneren una alta velocidad de conduccin y un
perodo refractario largo. Sin embargo, las bras de conexin ms caudales que discurren hacia el espacio localizado entre el ostium de seno coronario y el velo septal tricuspdeo conformando la va lenta presentan una velocidad de conduccin ms lenta
y un perodo refractario ms corto. Algunos estudios sugieren que ciertas bras de la
va rpida presentan conexiones directas hacia la porcin del nodo-His sin atravesar
la mayor parte del nodo compacto, lo que explicara que la va rpida presente menores propiedades decrementales, menor respuesta a frmacos bloqueantes del nodo AV
y mayor respuesta a frmacos bloqueantes de los canales de sodio.
El estudio electrosiolgico puede poner de maniesto la presencia de una doble
va de conduccin nodal antergrada mediante estimulacin auricular con la introduccin de extraestmulos con acoplamientos progresivamente ms cortos (generalmente,
de 10 en 10 ms), midiendo el intervalo AH, lo que permite representar las curvas de conduccin nodal. Se considera la existencia de un salto en la conduccin nodal si con
una disminucin de 10 ms en el acoplamiento del extraestmulo se induce un retraso en
el intervalo AH mayor de 50 ms respecto al acoplamiento previo. En ocasiones, junto
con el salto AH aparece un latido eco nodal que se propaga a las aurculas por la va
rpida y puede poner en marcha la reentrada responsable de la TRIN (Figura 7).
La siologa de doble va nodal suele estar presente en la mayora (85 %) de los
pacientes con TRIN. Sin embargo, tambin los sujetos sin dicho tipo de taquicardias
pueden presentar este comportamiento del nodo AV, especialmente bajo los efectos
de la sedacin. Un predominio del tono adrenrgico favorecera la conduccin por la
va rpida, impidiendo que se pusiera de maniesto la conduccin por la va lenta. La
sedacin, al ocasionar una disminucin del tono adrenrgico, disminuira la conduccin por la va rpida y pondra de maniesto la conduccin por la va lenta. De hecho,
estudios experimentales con sistemas de mapeo ptico acoplados a microelectrodos
en la regin nodal sugieren que todo el tejido auricular que circunda el nodo compacto presenta aferencias al mismo, lo que se sugiere que en todos los corazones normales
existe la posibilidad de conduccin por la va lenta. En esta lnea, hay autores que propugnan que la siologa nodal con doble va es expresin de una marcada anisotropa
en la conduccin en la regin aferente nodal dependiente de la distribucin histolgica celular, ms que de diferentes tipos celulares o conexiones atrionodales.
En condiciones normales, el impulso sinusal se conduce hacia el nodo a travs de la
va rpida, originando la despolarizacin ventricular y bloqueando la conduccin por
la va lenta, pues al alcanzar el impulso que viaja por la misma al nodo compacto
ste entra en perodo refractario y el impulso se agota. Sin embargo, estmulos prematuros (extrasstoles, taquicardia sinusal o auricular) pueden alcanzar la va rpida
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192
en perodo refractario y se conducen al nodo y a los ventrculos a travs de la va lenta (de refractariedad ms corta). De forma anloga, mediante estimulacin ventricular con extraestmulos progresivamente ms cortos se puede apreciar la presencia de
una doble va de conduccin retrgrada nodal midiendo el intervalo HA (desde la
deexin hisiana hasta la auricular), aunque este intervalo presenta limitaciones derivadas de los posibles bloqueos o retrasos de conduccin que acontecen en las aurculas desde el nodo AV hasta el catter explorador. Sin embargo, mediante la colocacin
de mltiples electrodos situados en las proximidades del nodo AV se ha podido comprobar que la conduccin retrgrada por la va rpida suele acompaarse de un patrn
de activacin auricular con el punto de activacin ms precoz en la regin superior y
posterior del tendn de Todaro, es decir, en las proximidades de la ubicacin terica
de la va rpida. Si se consigue el bloqueo de la conduccin retrgrada por la va rpida (aumentando la prematuridad del extraestmulo ventricular), dicho patrn cambia,
de forma que el punto ms precoz se registra en las proximidades del seno coronario,
es decir, en la terica insercin de la va lenta. Estos hallazgos se pueden conrmar
mediante el estudio del patrn de activacin auricular retrgrada durante TRIN comn
y no comn, aunque en determinados pacientes el patrn de activacin retrgrado de la
terica va rpida durante TRIN no es coincidente con el que aparece durante estimulacin ventricular con frecuencias similares, posiblemente expresin de la anisotropa
de la zona transicional y muestra de la complejidad de la siologa del nodo AV.
Mecanismos de la taquicardia y variantes
de taquicardia por reentrada intranodal(3)
Para el inicio y mantenimiento de la taquicardia es necesaria la existencia de una buena
capacidad de conduccin retrgrada por la va rpida en el caso de la TRIN comn y por la
va lenta en el caso de la TRIN atpica, adems de la siologa de doble va nodal. La disociacin espacial y funcional de las bras permite la existencia y el desencadenamiento de
un fenmeno de reentrada entre estas dos vas, responsable de la TRIN comn y no comn.
As pues, un extrasstole auricular puede no penetrar en la va rpida por estar en perodo
refractario y hacerlo por la va lenta, de forma que al llegar al punto de unin de ambas vas
en nodo compacto-nodo His, si la va rpida ya agot su refractariedad, puede reentrar a
travs de ella, despolarizando las aurculas y penetrando de nuevo en la va lenta si sta ya
no es refractaria, ponindose en marcha el circuito de reentrada que se denomina lenta-rpida y es el propio de la TRIN comn (Figuras 7 y 8). De forma anloga, un extrasstole ventricular que pueda conducirse a la aurcula por la va lenta y no por la rpida, al estar sta
refractaria, tras despolarizar las aurculas podra penetrar en la va rpida (de nuevo excitable) y alcanzar el nodo, de forma que si la va lenta vuelve a estar excitable pone en marcha
una reentrada denominada rpida-lenta, propia de la TRIN no comn.
Adems de estos dos tipos de TRIN, lenta-rpida o comn, y rpida-lenta, existen variantes por otros circuitos posibles mediados por la existencia de otras vas de
conduccin atrioventricular. Estudios experimentales y derivados de procedimientos
de ablacin con catter muestran que en algunos pacientes la localizacin terica de
la va lenta no se encuentra en el lado derecho, sino en el izquierdo, de forma que la
aplicacin de radiofrecuencia en la regin terica de la va lenta no consigue su abolicin, y sin embargo al aplicar radiofrecuencia dentro del seno coronario se generan
193
194
Implicaciones teraputicas
Dado que es precisa la presencia de dos vas disociadas para la induccin y sostenimiento de la TRIN, los procedimientos de ablacin selectiva de una de ellas producir la desaparicin de la taquicardia en la mayora de los pacientes. En la actualidad, se realiza la ablacin selectiva de la va lenta, pues, adems de presentar menor
riesgo de provocar bloqueo AV, la va lenta participa en todas las formas de TRIN tpica y atpicas, hecho que no ocurre con la va rpida.
nodal), con tejido nodal interpuesto entre el circuito y las aurculas (proximal) y los
ventrculos (distal). Esto permitira explicar el ocasional registro de retrasos de conduccin, fenmeno de Wenckebach, bloqueo 2:1 o incluso bloqueo completo durante
la TRIN en la conduccin hacia ventrculos o aurculas mantenindose estable la taquicardia, pues esos hallazgos seran explicables por la interposicin de tejido con propiedades decrementales en la salida del circuito reentrante hacia ventrculos o aurculas,
respectivamente. Existen diversas maniobras que se pueden emplear para demostrar
su presencia en algunos pacientes, sobre todo en los primeros latidos de la taquicardia.
Sin embargo, el bloqueo o retraso HV durante la taquicardia, aunque tambin es un
fenmeno muy raro, es ms frecuente que el bloqueo en la va nal comn.
TRATAMIENTO ESPECFICO(4)
Tratamiento de las crisis de taquicardia
El tratamiento agudo de los episodios de TRIN busca conseguir el paso inmediato
a ritmo sinusal. Las medidas farmacolgicas encaminadas a aumentar el grado de bloqueo o freno en la conduccin nodal son ecaces en su terminacin. As pues, como
primera medida se recomienda realizar maniobras vagales por ser sencillas y ecaces
en un nmero elevado de casos.
Si lo anterior no resulta ecaz, la adenosina/ATP i. v. se considera el frmaco de
primera lnea por su rpida accin y breve vida media.
En los casos en que adenosina/ATP resulte inecaz, est contraindicada su administracin, o en caso de recurrencia inmediata de la taquicardia, los calcioantagonistas verapamilo o diltiazem por va i. v. constituyen la alternativa, por su excelente tolerancia y elevada ecacia. Tambin podran emplearse betabloqueantes o antiarrtmicos
del tipo IC: ecainida o propafenona, aunque es excepcional que lleguen a precisarse, y
dado que la mayora de los pacientes habrn recibido previamente un calcioantagonista
i. v. ante el eventual riesgo de sumacin de efectos inotropos negativos, podra ser ms
razonable realizar una cardioversin elctrica externa con descarga sincronizada.
Prevencin de recurrencias
Bsicamente existen tres estrategias posibles de manejo a largo plazo del paciente con TRIN. La decisin de emplear una u otra viene determinada por la frecuencia
y duracin de los episodios, la tolerancia a los mismos y la preferencia del paciente
que debe ser informado de las ventajas e inconvenientes de cada opcin. Sea cual sea
195
Episodios recurrentes
y frecuentes
Episodios recurrentes
poco frecuentes o nico
Segn
preferencia
Intentar controlar
con frmacos (IB):
Verapamilo, diltiazem,
betabloqueantes
Insuficiente control
Flecainida, propafenona,
sotalol (IIA)
Amiodarona si cardiopata
estructural (IIB)
Recomendar
ablacin (IB)
Rechazo de
ablacin o fallo
de la misma
Desea control
completo de la arritmia
NO especialmente
Estrategia
pldora en
el bolsillo
(IB)
Seguimiento
clnico y
maniobras
vagales (IB)
Control insuficiente
ra lnea para pacientes que no desean ablacin, mxime si precisan de estos frmacos
para el tratamiento de otras enfermedades como la hipertensin arterial.
Antiarrtmicos de clase I. Hace aos, algunos estudios demostraron la ecacia de los frmacos IA (procainamida, quinidina, disopiramida) para la prevencin
de episodios, pero sus frecuentes efectos secundarios limitan su empleo a casos anecdticos en la actualidad. Los frmacos IC (ecainida, propafenona) se han estudiado
ms ampliamente. La ecainida en dosis de 200-300 mg/da elimin completamente
los episodios en casi las dos terceras partes de los pacientes en un estudio, con excelente tolerancia a largo plazo slo limitada por alteraciones neurolgicas leves (inestabilidad) en el 5 % de los casos. La comparacin de ecainida (200 mg/da) frente a
verapamilo (240 mg/da) muestra superioridad de la primera en cuanto a obtener una
desaparicin completa de los episodios (30 vs. 13 % en un estudio). La propafenona
tambin ha demostrado una ecacia muy superior al placebo, con tasas de recurrencia
cinco veces menores. Sin embargo, ambos frmacos estn contraindicados en pacientes con cardiopata estructural o enfermedad coronaria signicativas.
Antiarrtmicos de clase III. El sotalol ha demostrado ser superior a placebo en
la prolongacin del tiempo hasta la primera recurrencia de la TRIN. La amiodarona
(200-400 mg/da), que presenta la ventaja de ser segura en pacientes con enfermedad
estructural cardaca subyacente, ha sido poco estudiada en este contexto, si bien existen datos que muestran una buena ecacia en prevencin de recurrencias. Sin embargo, su uso est limitado por los frecuentes efectos secundarios a largo plazo, especialmente sobre la funcin tiroidea, as como cutneos y pulmonares.
Estrategia oral con dosis nica: pldora en el bolsillo
Esta estrategia tiene la ventaja de evitar los efectos indeseables asociados al empleo
crnico de los frmacos, por lo que es particularmente interesante en pacientes con episodios poco frecuentes de taquicardia. Dado que el frmaco se emplear en el medio
ambulatorio (siempre que hayan fallado las maniobras vagales) sin posibilidad de control de su efecto, est contraindicado su empleo en pacientes con disfuncin ventricular, bradicardia sinusal o preexcitacin. La asociacin de diltiazem (120 mg) y propranolol (80 mg) ha demostrado ser superior al placebo e incluso a ecainida en cuanto a la
conversin a ritmo sinusal y a la hora de disminuir el nmero de visitas a urgencias, con
mnimo riesgo de provocar bradicardia o hipotensin signicativas en pacientes sin cardiopata. Con ecainida (5 mg/kg) en dosis nica hay estudios que demuestran su ecacia, pero en otros los resultados son comparables a los del placebo.
Ablacin por catter
A partir del hallazgo de que lesiones quirrgicas en la regin perinodal podan
interrumpir selectivamente la conduccin por la va rpida o la va lenta, se desarrollaron tcnicas percutneas, inicialmente con corriente continua y posteriormente
con radiofrecuencia, para la ablacin selectiva de la va rpida, mediante la liberacin de energa en las posiciones de su terica insercin (posterosuperior al vrtice del trgono de Koch)(5). El objetivo era la prolongacin del intervalo PR en ritmo sinusal, compatible con la abolicin de la conduccin antergrada por dicha
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198
va. Sin embargo, el intervalo PR largo puede dar lugar a problemas hemodinmicos en determinados pacientes, y este hecho, unido al elevado riesgo de lesin del
nodo compacto o del haz de His (muy prximos a la insercin de va rpida), con
desarrollo de bloqueo AV completo y necesidad de marcapasos denitivo (5-10 %
segn series), despert el inters sobre la va lenta, cuya ablacin selectiva se considera la tcnica de eleccin en la actualidad, por presentar tasas de xito muy altas
con riesgos mnimos.
Se han propuesto distintas tcnicas para conseguir la ablacin de la va lenta, entre
las que destacan el abordaje anatmico, propuesto por Jazayery(5), y dos distintos
abordajes guiados por potenciales caractersticos, uno propuesto por Hassaguerre(6)
y otro propuesto por Jackman(7). En el primer caso, slo se utilizan marcadores anatmico-radiolgicos de la zona del trgono de Koch. Utilizando una proyeccin oblicua anterior derecha, que despliega el trgono, se coloca el catter de ablacin en la
parte ms caudal del mismo, junto al anillo tricuspdeo. En esa zona se suele registrar una relacin AV de entre 0,1 y 0,5, es decir, con ventriculograma grande y auriculograma pequeo. Tras cada una de las aplicaciones de radiofrecuencia se comprueba si la TRIN sigue siendo inducible. En ese caso, se retira el catter hacia la aurcula,
repitiendo la aplicacin. Si, tras completar la retirada en este primer nivel bajo del trgono, la taquicardia sigue siendo inducible, se realizan aplicaciones en una posicin
ms medial del trgono de Koch. Otros autores realizan aplicaciones directamente en
la porcin media del trgono de Koch. Con este abordaje se han comunicado tasas de
xito superiores al 95 % y de bloqueo AV inferiores al 1 %.
Los abordajes guiados por potenciales electrosiolgicos pretenden ser ms selectivos en la aplicacin de radiofrecuencia en la insercin de la va lenta. Durante el mapeo
en ritmo sinusal se pueden registrar, en las proximidades del ostium del seno coronario (generalmente por debajo, pero de localizacin variable), unos electrogramas complejos que aparecen en el registro del catter de ablacin en posiciones con una relacin AV menor de 0,3. Estos electrogramas surgen despus del electrograma auricular
que se registra en el catter de His y en el seno coronario, y tienen el aspecto de una
pequea joroba (potencial lento) seguida de un potencial ms rpido que puede aparecer casi de forma simultnea con el hisiograma (potenciales de Jackman[7]). El potencial descrito por Hassaguerre(6) se registra en la zona media o posterior del septo, por
delante del ostium del seno coronario, pero no por debajo. Consiste en un primer componente rpido, que se supone que se corresponde con la activacin auricular, seguido
de un componente lento de baja frecuencia. En ambos casos, la estimulacin auricular
muestra propiedades decrementales del segundo componente, lo que los distinguira de
otros potenciales. Segn estos autores, la aplicacin de radiofrecuencia en el punto de
registro de estos potenciales de va lenta predice el xito de la ablacin en cuanto a
abolir la inducibilidad de la TRIN. La limitacin de esta aproximacin propuesta por
otros autores es que potenciales lentos y complejos en esa zona se aprecian en la mayora de los individuos sanos sin TRIN y aun sin siquiera siologa de doble va nodal en
el estudio electrosiolgico basal, as como que su registro es posible en una zona muy
amplia de la mitad inferior del trgono de Koch, pudiendo corresponder a la activacin
de clulas transicionales o a la propia anisotropa en la conduccin en la zona septal.
Con este abordaje, se han comunicado resultados similares en cuanto a ecacia y complicaciones con un menor nmero de aplicaciones de radiofrecuencia.
Figura 10. Electrograma de ablacin (ABL 1-2) con relacin AV apropiada y morfologa
compleja del electrograma auricular. De arriba a abajo, se aprecian 4 derivaciones de
ECG y 6 intracavitarias. ABL 1-2: ablacin distal; ABL 3-4: ablacin proximal; HISD:
His distal; HISM: His medio; HISP: His proximal.
En la actualidad, la mayora de los laboratorios emplean una tcnica mixta anatmica pero descartando las posiciones en las que no se registren electrogramas complejos (Figura 10). Generalmente, se inician las aplicaciones en posiciones bajas del
trgono de Koch y se va subiendo a posiciones medias, hasta alcanzar el objetivo, aunque algunos grupos preeren iniciar las aplicaciones en posiciones medias.
La tcnica de ablacin de la TRIN se ha ido simplicando en los ltimos aos, de
modo que en la actualidad se suele realizar el estudio con tres catteres en posiciones
de AD, His y VD. En algunos casos necesarios, se coloca un catter en el seno coronario. Se estudia la siologa nodal por medio de la estimulacin a frecuencias crecientes y extraestmulos con acoplamientos progresivamente ms cortos en AD y en
VD. Si la TRIN no es inducible de forma basal, se procede a estimulacin bajo efecto de isoproterenol, atropina o ambas. Puesto que la abolicin de la inducibilidad ser
el objetivo de la intervencin, se considera importante conseguir inducir la taquicardia de manera reproducible antes de la ablacin. Si no se consigue inducir, habr que
considerar otros posibles diagnsticos (taquicardia auricular o va oculta derecha que
se haya contundido) antes de decidir la ablacin de la va lenta.
Para la ablacin es conveniente mantener el catter de His, como gua anatmica
y para control del intervalo AH durante la aplicacin y el catter de AD, que nos proporciona un electrograma ntido auricular que permitir controlar la conduccin VA
durante el ritmo nodal que ocasiona la radiofrecuencia. Con el catter de ablacin se
199
realizar el mapeo durante ritmo sinusal en la zona del trgono de Koch segn se ha
descrito, valorando la morfologa de los electrogramas y su relacin AV (Figura 10).
El mejor marcador de ecacia durante la aplicacin consiste en la aparicin de un
ritmo nodal automtico (Figura 11). Si la aplicacin ha producido ritmo nodal, es
conveniente comprobar la inducibilidad. Si no ha aparecido dicho ritmo, se procede
a cambiar ligeramente el lugar de aplicacin, retirndolo a una posicin ligeramente
ms auricular o ms medial del trgono de Koch.
El objetivo teraputico de la intervencin es abolir la inducibilidad de la TRIN con
estimulacin y no la eliminacin completa de la conduccin por va lenta, pues hasta en un 40 % de los pacientes persisten ecos nodales generalmente nicos, ocasionalmente dobles, sin lograr mantener la taquicardia. Este objetivo teraputico se relaciona claramente con la desaparicin de recurrencias clnicas de la TRIN, que en la
actualidad son excepcionales tras la ablacin. En muchos laboratorios es habitual el
empleo de isoproterenol tras la ablacin para comprobar la abolicin de la inducibilidad, aunque en nuestra experiencia slo sera necesario utilizarlo en caso de que su
uso hubiera sido preciso para la induccin de la taquicardia antes de la ablacin.
Situaciones especiales en procedimientos de ablacin de va lenta
En algunos casos se dan circunstancias especiales que hay que valorar durante un
procedimiento de ablacin de va lenta. Uno de estos casos es el constituido por los
200
201
Figura 12. Aparicin de ritmo nodal rpido con bloqueo VA durante una aplicacin de
radiofrecuencia (marcador de riesgo de bloqueo AV) que obliga a interrumpir la aplicacin. De arriba a abajo, se aprecian 4 derivaciones de ECG y 4 intracavitarias. AD: aurcula derecha alta; HISD: His distal; HISM: His medio; HISP: His proximal.
La frecuencia del ritmo nodal que provoca la aplicacin tambin se ha relacionado con la aparicin de bloqueo AV, de modo que frecuencias > 160 lpm presentaron
un riesgo de bloqueo signicativo (Figura 12)(13). La monitorizacin de la conduccin
VA tambin es muy importante, ya que la aparicin de bloqueo VA durante la aplicacin es tambin un claro marcador de aparicin de bloqueo AV permanente (Figura 12). Tambin es necesario vigilar la posible prolongacin del intervalo AH durante
las aplicaciones, ya que suelen signicar afectacin del nodo compacto. En cualquiera de estos casos habra que suspender inmediatamente la aplicacin y retirar el catter
de la zona. Algunos autores han preconizado el empleo de unos parmetros de aplicacin de radiofrecuencia con temperaturas relativamente bajas y energas restringidas
para limitar el tamao de la lesin, aunque no hay consenso en este aspecto. Tambin
se ha comunicado la aparicin de bloqueo AV tardo tras procedimientos en los que se
haban realizado mltiples aplicaciones de radiofrecuencia.
El empleo de fuentes alternativas a la radiofrecuencia como la crioablacin permiten la realizacin de lesiones reversibles bajando la temperatura del catter slo
hasta unos 20 C, que posteriormente se consolidan disminuyendo la temperatura
a niveles mucho ms bajos si se conrma que el punto de aplicacin es seguro. Adems, la crioablacin presenta la ventaja de inducir lesiones ms circunscritas que las
producidas por radiofrecuencia, con lo que podra disminuir incluso ms el riesgo
de bloqueo AV. Una limitacin para el empleo ms general de esta tcnica es que en
la actualidad no se encuentra disponible en la mayora de los centros, pero se debe202
ra considerar su uso para los pacientes en los que no se puede completar la ablacin con radiofrecuencia por la aparicin de signos premonitorios de bloqueo en las
zonas en las que se produce ritmo nodal.
Otra posible complicacin tras la ablacin de la va lenta es la aparicin de taquicardia sinusal inapropiada, generalmente transitoria los das que siguen al procedimiento, de causa desconocida pero probablemente debida al dao que la radiofrecuencia provoca en la inervacin parasimptica nodal (ya que la mayora de estas bras
penetran en el corazn por la regin del nodo AV) y que nalmente desaparece al restablecerse el equilibrio simptico/parasimptico.
Las complicaciones derivadas de la tcnica de cateterizacin del corazn derecho,
generalmente a travs de varias punciones venosas femorales (hematoma local, pseudoaneurisma o fstula arteriovenosa en caso de puncin arterial indeseada, hematoma
retroperitoneal, infeccin local o sistmica, embolias), son muy poco frecuentes,
con una incidencia de las ms graves por debajo del 1 por 1.000, y generalmente limitadas a hematomas de resolucin espontnea, al tratarse de punciones exclusivamente
venosas. Generalmente, se emplea un tratamiento antiagregante durante varias semanas tras el procedimiento para minimizar el riesgo de complicaciones trombticas en
los puntos de puncin o en la propia lesin de radiofrecuencia.
En nuestro medio y basndonos en los datos del Registro Espaol de Procedimientos de Ablacin con Catter de 2001 a 2004(14-17), la ablacin de la TRIN supone el
sustrato ms frecuentemente abordado en nuestro medio (5.405 de 17.908 ablaciones totales, lo que supone el 31,5 % del total). El porcentaje medio de xito reportado es del 98,3 %, con tan slo un 0,85 % de complicaciones signicativas, de entre las
que destaca el bloqueo AV, que precisa del implante de marcapasos denitivo, el cual
aconteci en el 0,35 % de los casos (< 1/200). Ha sido reportada tan slo una muerte probablemente relacionada con el procedimiento (0,00018 %) en un paciente que
sufri embolia pulmonar masiva das despus de la ablacin.
Estos datos reejan la situacin actual en Espaa de la ablacin de la TRIN, que
se ha convertido en un procedimiento de alta ecacia y seguridad y al que conviene
exponer a todos los pacientes, por tratarse de un procedimiento curativo denitivo
muy superior a los frmacos.
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203
204
Captulo 10
Diagnstico y tratamiento
de las taquicardias auriculares
R. Ruiz Granell, R. Garca Civera, S. Morell Cabedo,
. Ferrero de Loma-Osorio, . Martnez Brotns
Servicio de Cardiologa.
Hospital Clnico Universitario. Valencia
CONCEPTO Y CLASIFICACIN
Se denomina taquicardias auriculares a aquellas taquicardias con origen en las
aurculas, generalmente fuera del nodo sinusal, que no precisan del nodo auriculoventricular (NAV) ni de estructuras ventriculares para su mantenimiento(1,2). Son, pues,
ritmos auriculares rpidos (> 100 lpm), generalmente regulares, con origen distinto al
nodo sinusal. Como veremos a lo largo de este captulo, existen muchas excepciones
a esta denicin, pues encontramos desde taquicardias con origen en el nodo sinusal
o muy cerca del mismo, hasta taquicardias auriculares no regulares.
Clsicamente, las taquicardias auriculares fueron clasicadas segn su presentacin clnico-electrocardiogrca. El avance en el conocimiento y mecanismos de las
taquicardias auriculares proporcionado por el desarrollo de la ablacin con radiofrecuencia y por las tcnicas de mapeo complejo ha propiciado un replanteamiento de su
clasicacin(3). Hoy en da tienden a clasicarse las taquicardias auriculares en los dos
grandes grupos que se muestran en la Tabla 1.
En este captulo abordaremos exclusivamente las taquicardias auriculares focales.
Se denominan as aquellas taquicardias auriculares cuya activacin auricular comienza en una pequea rea auricular, desde donde se extiende de forma centrfuga, y comprenden la taquicardia sinusal, la taquicardia auricular focal uniforme y la taquicardia
auricular multiforme. Estas taquicardias comparten con otras taquicardias auriculares
la no participacin del NAV o de los ventrculos en su mecanismo, por lo que se sostienen en presencia de bloqueo AV, caracterstica muy til para su diagnstico electrocardiogrco.
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Tipo clnico-ECG
Taquicardia
auricular focal
Taquicardia sinusal
Taquicardia sinusal comn
Taquicardia sinusal inapropiada
Sndrome de la taquicardia
postural ortosttica (POTS)
Taquicardia sinusal paroxstica
Taquicardia auricular focal uniforme
Paroxstica
Incesante
Repetitiva
Taquicardia auricular multiforme
Taquicardia
auricular
reentrante
Mecanismo
Automatismo normal
Automatismo normal
Disautonoma
Microrreentrada
Automatismo
Microrreentrada
Actividad desencadenada?
?
Macrorreentrada
TAQUICARDIA SINUSAL
Concepto
Se dice que existe taquicardia sinusal cuando la frecuencia de descarga del nodo
sinusal supera los 100 lpm. Es inusual que la frecuencia sinusal supere en reposo los
130-140 lpm, aunque pueden observarse frecuencias de 150-160 lpm o superiores.
Mecanismo
La taquicardia sinusal puede producirse por un aumento del automatismo normal del
nodo sinusal con mucho el mecanismo ms frecuente o por un mecanismo de reentrada en la zona sinoauricular. El aumento de frecuencia de descarga del nodo sinusal
puede deberse al aumento de las demandas metablicas o siolgicas, al efecto de hormonas, frmacos o txicos, a la puesta en marcha de mecanismos de compensacin o
a procesos disautonmicos primarios o secundarios. Ocasionalmente, no se conoce la
causa del aumento de frecuencia y se habla de taquicardia sinusal idioptica.
Presentacin clnico-ECG
El electrocardiograma (ECG) durante taquicardia sinusal mostrar un ritmo auricular regular y rpido, con morfologa de la onda P prcticamente idntica al ritmo sinusal normal, es decir, de conguracin positiva en I, II y aVF y negativa en aVR. En
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las derivaciones precordiales, la onda P suele ser positiva en V6 y negativa o positivo-negativa en V1. La relacin AV suele ser 1:1 y slo excepcionalmente se observa
bloqueo AV de segundo grado o superior con persistencia de la taquicardia. Al igual
que ocurre con otras arritmias supraventriculares, ocasionalmente la frecuencia cardaca elevada hace difcil la localizacin de la onda P, al quedar sta enmascarada en
la repolarizacin del complejo precedente. Las maniobras que aumenten el tono vagal
o la administracin de frmacos que disminuyan la frecuencia sinusal o provoquen
bloqueo AV pueden ser tiles para desenmascarar la onda P. La respuesta tpica de la
taquicardia sinusal no paroxstica al aumento del tono vagal (p. ej., masaje del seno
carotdeo) es la disminucin progresiva de la frecuencia para posteriormente volver a
aumentar hasta los valores iniciales (Figura 1).
Taquicardia sinusal comn
La taquicardia sinusal comn es la respuesta normal del nodo sinusal a los requerimientos del organismo, a la estimulacin simptica, a la inhibicin parasimptica o
al efecto de hormonas, frmacos o txicos. Usualmente es asintomtica o cursa con
palpitaciones que son referidas como rpidas, regulares, y de inicio y cese paulatinos. Ocasionalmente, la taquicardia, o su causa, puede desencadenar crisis de angina.
La taquicardia sinusal comn no debe ser tratada per se, y los esfuerzos teraputicos
deben ir dirigidos a corregir la causa que la provoca.
Taquicardia sinusal inapropiada
La taquicardia sinusal inapropiada es una taquicardia crnica no paroxstica que se
observa en sujetos normales sin patologa asociada que la justique. En estos pacientes, la frecuencia sinusal basal est anormalmente elevada y responde de forma desproporcionada a las demandas siolgicas o metablicas. El comportamiento de la taqui-
Figura 1. Efecto del masaje del seno carotdeo (MSC) sobre una taquicardia sinusal. Se
muestran tres derivaciones de monitor correspondientes aproximadamente a V1 (CM1),
V6 (CM6) y DII. Al inicio del registro la onda P no es visible, al encontrarse enmascarada en la onda T del complejo precedente. Con el MSC se observa un progresivo alargamiento del ciclo de la taquicardia, lo que permite la visualizacin de la onda P, para despus volver a aumentar progresivamente la frecuencia.
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Estas taquicardias pueden deberse tanto a automatismos anormales como a microrreentrada o actividad desencadenada. La inducibilidad y supresibilidad de la taquicardia con
estimulacin auricular programada, la posibilidad de encarrilamiento (muy limitada en
estas taquicardias), la existencia de actividad elctrica registrable durante todo el ciclo de
la taquicardia y la asociacin con reas anatmicas o funcionales de bloqueo o de conduccin lenta apoyan el mecanismo de reentrada. Estas taquicardias suelen ser suprimibles
con la administracin de adenosina o verapamilo. Las taquicardias de mecanismo automtico no suelen, en cambio, ser inducibles y suprimibles por estimulacin, aunque suelen presentar fenmenos de supresin posestimulacin (overdrive suppression), suelen ser
sensibles al efecto de las catecolaminas (es frecuente la necesidad de infundir isoproterenol para desencadenarlas en el laboratorio de electrosiologa y suelen responder a la
administracin de betabloqueantes), no suelen responder a la adenosina, y con frecuencia
se observan fenmenos de calentamiento (aceleracin progresiva de la taquicardia) o de
enfriamiento (deceleracin progresiva) al inicio y al nal, respectivamente, de la arritmia.
Por ltimo, las taquicardias mediadas por actividad desencadenada suelen tambin iniciarse en respuesta a la administracin de isoproterenol, se desencadenan por estimulacin
auricular en un estrecho rango de frecuencias, se suprimen, aunque pueden tambin acelerarse, con sobreestimulacin y, en caso de ser inducibles por extraestmulos, puede observarse una dependencia directa entre el acoplamiento del extraestmulo que induce la taquicardia y el primer ciclo de la misma. Se ha informado que estas ltimas taquicardias seran
sensibles a la administracin de verapamilo, adenosina, propranolol y maniobras vagales.
Aunque valioso desde el punto de vista electrosiolgico, desde el punto de vista clnico
el conocimiento del mecanismo ntimo de la arritmia tiene un valor limitado, pues inuye
poco en el manejo teraputico y muchas veces no puede alcanzarse el diagnstico cierto
de mecanismo ni siquiera durante un estudio electrosiolgico complejo.
Ms trascendente desde el punto de vista del manejo teraputico es conocer la localizacin del foco de la taquicardia. Aunque pueden encontrarse focos en cualquier
porcin auricular, la crista terminalis, las orejuelas, las venas pulmonares y la desembocadura de las cavas, el ostium del seno coronario y las proximidades de los anillos
AV son lugares preferenciales de localizacin.
Mecanismo(1,2,5-7)
Presentacin clnico-ECG
La presentacin ECG caracterstica durante una taquicardia auricular es una taquicardia de entre 130 y 240 lpm con onda P discreta, ms o menos discernible, de morfologa
dependiente del origen de la taquicardia y con lnea isoelctrica entre ondas P sucesivas en
todas las derivaciones. Aunque tradicionalmente se ha documentado que durante la taquicardia el intervalo RP es mayor que el PR (Figura 2), no es infrecuente observar otros
patrones. Es posible observar fenmenos de calentamiento o de enfriamiento si se documenta el inicio o el nal de la taquicardia. La conduccin AV suele ser 1:1 o 2:1 en funcin
de la frecuencia de la taquicardia, aunque pueden observarse otros patrones de conduccin
AV. El QRS suele ser estrecho, salvo que exista bloqueo de rama funcional u orgnico. La
presencia de bloqueo AV durante la taquicardia permite hacer el diagnstico diferencial
con las taquicardias de la unin AV, tanto con la reentrada AV utilizando una va accesoria,
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Figura 2. Electrocardiograma de 12 derivaciones de un paciente con una taquicardia auricular. Se observa una taquicardia regular de QRS estrecho a aproximadamente 140 lpm. La conduccin AV es 1:1 y el intervalo RP es mayor que el PR. La onda P es
positiva en DI y aVL, aplanada-negativa en aVR, e isodifsica en V1. En las derivaciones inferiores muestra un claro componente negativo. Todo ello hace sospechar un origen
auricular derecho, probablemente en la porcin inferior de la aurcula. Durante el procedimiento de ablacin se encontr el foco de la taquicardia en la porcin inferoposterior
de la aurcula derecha, prximo al anillo tricuspdeo.
como con la reentrada nodal (aunque en esta ltima puede observarse bloqueo AV 2:1, es
excepcional en la clnica y ofrece una apariencia ECG caracterstica, con la onda P negativa en derivaciones inferiores situada exactamente entre dos QRS). El bloqueo AV puede provocarse mediante el masaje del seno carotdeo o la infusin de frmacos (Figura 3).
Ocasionalmente, el masaje del seno carotdeo puede interrumpir la taquicardia, lo que abogara por un mecanismo microrreentrante o por actividad desencadenada. Se ha observado que la respuesta a la administracin de adenosina permitira diferenciar las taquicardias
auriculares focales de las reentrantes(5). La administracin de una dosis de adenosina o trifosfato de adenosina (ATP) suciente para producir bloqueo AV provocara la supresin
y el reinicio inmediato de muchas taquicardias focales, mientras que no interrumpira las
taquicardias auriculares macrorreentrantes, provocando nicamente bloqueo AV. La sensibilidad y especicidad de este hallazgo no han sido bien establecidas.
La morfologa de la onda P puede ser una ayuda diagnstica inestimable para establecer el origen de la taquicardia, aunque para su correcta visualizacin se precise frecuentemente el uso de frmacos que induzcan bloqueo AV y permitan as observarla
con mayor nitidez. Se han desarrollado algoritmos(8) para la identicacin de la localizacin del foco de la taquicardia. En la Figura 4 se muestra uno de ellos, propuesto por Ellenbogen y Wood(2) a partir de otros trabajos. En general, pueden establecerse algunas ayudas generales:
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Figura 3. Respuesta a la administracin de 5 mg i. v. de ATP en un nio de 6 aos con una taquicardia auricular incesante. Se muestra el ECG de 12 derivaciones, donde se aprecia una
taquicardia regular de QRS estrecho a aproximadamente 160 lpm. Inicialmente la relacin AV
es 1:1, y la onda P se inscribe tras el QRS con intervalo RP inferior al PR, siendo especialmente visible en V1, donde parece ser negativa. Con la administracin de ATP se observa el bloqueo de una onda P, sin que se afecte el ciclo de la taquicardia en la aurcula (el intervalo P-P
no se modica). Este hecho permite, por un lado, hacer el diagnstico de taquicardia auricular y, por otro, visualizar claramente la morfologa de la onda P, que sugiere en este caso un
origen de la taquicardia en la porcin antero-lateral de la aurcula derecha.
aVL
V1
No
V1 +
DI +
80 ms
50 V
aVR _
Crista terminalis
No
Foco
extra-VP
3 deriv.
VPSD, VPID
VPSI, VPII
de V2 a V6
_
_
+
o
DII
DII
100 V
VPSI, VPSD
DIII
aVF
DII
DIII
aVF
Anillo
V5, V6 +
Durtaq < DurRSin
Superolateral
Inferolateral
Septo
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Diagnstico
El diagnstico clnico de taquicardia auricular focal suele basarse en los hallazgos
electrocardiogrcos y en la respuesta a la administracin de frmacos; por ello, es
crucial la obtencin de un buen registro ECG durante la taquicardia y la documentacin, si es posible con varias derivaciones simultneas, de la respuesta de la taquicardia a maniobras como el masaje del seno carotdeo y la maniobra de Valsalva, o a la
administracin de frmacos como la adenosina, el ATP, el verapamilo o los betabloqueantes. La presencia de bloqueo AV durante la taquicardia excluye prcticamente las taquicardias de la unin AV (reentrada nodal y taquicardias ortodrmicas utilizando vas accesorias) y permite el diagnstico de taquicardia auricular. Cuando la
onda P no es claramente visible, la obtencin de bloqueo AV puede desenmascararla y hacerla ms fcilmente reconocible. Una vez hecho el diagnstico de taquicardia
auricular, es importante intentar distinguir entre taquicardias focales y taquicardias
por macrorreentrada, lo cual no siempre es sencillo. La existencia de lnea isoelctrica entre ondas P en todas las derivaciones es un signo que se ha asociado a un origen
focal de la arritmia. La respuesta a la administracin de adenosina tambin puede ser
til. Se ha indicado que las taquicardias auriculares macrorreentrantes no se veran
afectadas por la adenosina, observando nicamente bloqueo AV, mientras que el frmaco enlentecera o suprimira transitoria o persistentemente las focales. No obstante,
pueden observarse respuestas variables entre las taquicardias focales y, aunque de forma infrecuente, la adenosina podra suprimir taquicardias reentrantes.
El diagnstico denitivo suele establecerse en el laboratorio de electrosiologa,
donde la inducibilidad y supresibilidad con estimulacin o con frmacos, la respuesta
de la taquicardia a las tcnicas de estimulacin programada (extraestimulacin, encarrilamiento, etc.) y, ms recientemente, las tcnicas de mapeo electroanatmico permiten delimitar el mecanismo y, en su caso el circuito, de la mayora de las taquicardias estudiadas.
sistlica, con disminucin progresiva de la fraccin de acortamiento. Los sntomas atribuibles a insuciencia cardaca suele presentarse muy tardamente, cuando la afectacin
de la funcin ventricular es ya muy importante. La supresin denitiva de la taquicardia
suele seguirse de una normalizacin lenta y progresiva de la funcin ventricular.
Tratamiento
En el enfoque teraputico de las taquicardias auriculares focales uniformes deben
distinguirse bsicamente tres aspectos: la supresin aguda de la arritmia, la prolaxis
de las recurrencias y la ablacin con radiofrecuencia.
Tratamiento supresivo
La taquicardia auricular focal es una arritmia especialmente rebelde al tratamiento supresivo. Cuando la taquicardia es sostenida, el tratamiento se inicia, como con
cualquier taquicardia supraventricular, con la administracin de frmacos con efecto sobre el nodo AV como la adenosina, el ATP, el verapamilo o los betabloquean213
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tamiento debe hacerse empricamente, siendo nuevamente la ecainida, la propafenona y la amiodarona los frmacos ms utilizados, aunque se han descrito casos anecdticos con respuesta al verapamilo, la mexiletina, la aprindina, etc. Dado el perl de
toxicidad de la amiodarona, suele iniciarse el tratamiento con los frmacos del grupo IC, reservando aqulla para casos rebeldes. Desgraciadamente, los resultados son
variables y en general mediocres.
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6. Sanders P, Hocini M, Jais P, Hsu LF, Takahashi Y, Rotter M, et al. Characterization of focal atrial
tachycardia using high-density mapping. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 2088-99.
7. Higa S, Tai CT, Lin YJ, Liu TY, Lee PC, Huang JL, et al. Focal atrial tachycardia: new insight
from noncontact mapping and catheter ablation. Circulation 2004; 109: 84-91.
8. Tang CW, Scheinman MM, VanHare GF, Epstein LM, Fitzpatrck A, Lee RJ, et al. Use of P wave
conguration during atrial tachycardia to predict site of origin. J Am Coll Cardiol 1995; 26:
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9. Gonzlez-Torrecilla E, Arenal A, Quiles J, Atienza F, Jimnez-Candil J, Del Castillo S, et al.
La cartografa electroanatmica no uoroscpica (sistema CARTO) en la ablacin de las
taquicardias auriculares. Rev Esp Cardiol 2004; 57: 37-44.
10. Tsai C-F, Tai C-T, Chen S-A. Ablacin por catter de la taquicardia auricular. En: Zipes DP,
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