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ManualdePediatra

INFECCIONESRESPIRATORIASAGUDAS
ENPEDIATRIAAMBULATORIA
Dra.LorenaCifuentesAguila
Lasinfeccionesrespiratoriasagudas(IRA)constituyenlacausamsfrecuentedeconsultaenlaedad
peditrica,presentesalolargodetodoelaoyaumentandodemaneramuyimportantedurantelos
mesesdeinvierno.Correspondenalaprincipalcausadeausentismoescolarydehospitalizacin.Aunque
noexisteconsensoencuantoalsitioanatmicoqueseparalasIRAenaltasybajas,seaceptacomoIRA
altatodaaquellapatologaqueafectaalaparatorespiratoriodelaringeaproximal(incluyendoregin
subgltica).Sinembargo,sedebetenerpresentequemuchaspatologasrespiratoriasafectantantoel
tractosuperiorcomoelinferiorenformaconcomitanteosecuencial.DentrodelgrupodelasIRAaltasse
puedenmencionarlaotitismediaaguda,sinusitis,resfrocomn,faringoamigdalitis,faringitis,
adenoiditis,laringitisobstructivayepiglotitis.
ApesarquelasIRAbajasconcentranhabitualmentelaatencinporsumayorcomplejidad,costodel
tratamientoycomplicaciones,sonlasIRAaltaslasquesepresentanconmayorfrecuenciaenlaconsulta
ambulatoria.Porestemotivo,esfundamentalconocersuetiologa,patogeniayevolucinparapoder
formularundiagnsticocorrectoquepermita,asuvez,untratamientoconcordante.Paradjicamente,a
pesardeserunmotivodeconsultatanfrecuente,existeunagrandiversidaddetratamientosnoacordesa
suetiologayevolucin,conusoyabusodemedicamentos,cuyosefectosnoslosonmuydiscutibles
sinotambinpotencialmentedeletreos.SepuededecirquelasIRAaltasestnsiempre"maduras"para
serobjetodeiatrogeniayqueporelloyporlascaractersticassociolgicasdelapoblacinconsultante
(excesodeconsultasyaprehensinalrespecto),ocasionanmsproblemasqueloquesuimportancia
clnicajustifica.
Epidemiologa
Apesardeencontrarsealolargodetodoelao,lasIRAdeorigenviraltiendenateneruna
estacionalidad,presentndoseprincipalmenteenlaspocasfrasenformadebrotes
epidmicosdeduracineintensidadvariable.Puedenproducirinfeccininaparenteo
sintomtica,dedistintaextensinygravedaddependiendodefactoresdelpacientecomo
edad,sexo,contactoprevioconelmismoagenteinfeccioso,alergiasyestadonutricional.
LasIRAsonmsfrecuentesenniospequeos,especialmenteenlactantesypreescolares
quecomienzanaconcurrirasalacunaojardninfantil,pudiendoelevarseelnmerohasta8
episodiospornioporaocalendarioentreelaoylos5aosdeedad.
Etiologa
El80a90%deloscuadrosdeIRAsondeetiologaviral.Losgruposmsimportantes
correspondenarinovirus,coronavirus,adenovirus,influenza,parainfluenza,virussincicial
respiratorio(VRS)yalgunosenterovirus(ECHOycoxsackie).Dentrodecadaunodeellos
existen,asuvez,numerososserotiposporloqueelnmerodeposiblesagentespatgenos
paralavarespiratoriaasciendealmenosa150,pudiendoinclusoproducirreinfeccinpor
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reexposicin.Apesarquetodospuedenafectarvariosnivelesenlavarespiratoria,cadauno
tiendeaproducirunsndromecaractersticoloquepermitediferenciarlosclnicamente.La
etiologabacteriana,demuchomenorfrecuencia,estrelacionadaaalgunoscuadros
especficosdeIRAalta,comootitismediaaguda,sinusitis,adenoiditisyfaringoamigdalitis.
Patogenia
ElperododeincubacindelasIRAescorto,de1a3das.Estosedebeprincipalmentea
queelrganoblancodelainfeccineslamismamucosarespiratoriaquesirvicomopuerta
deentrada.Elcontagioserealizaporvaarea,atravsdegotasdePfluggeroporva
directaatravsdeobjetoscontaminadosconsecreciones.Lainfeccinsepropagapor
vecindadenlavarespiratoriahacialasregionescolindantes,sinnecesidaddepasaratravs
delasangre.Lareplicacinviralenunapuertadeentradaabiertahaciaelexteriorexplicara
sualtacontagiosidad.

RESFRIOCOMUN
Elresfrocomn,tambinconocidocomorinofaringitisaguda,eslainfeccinmsfrecuente
enlosniosysecaracterizaprincipalmenteporrinorrea,obstruccinnasalyestornudos.Su
etiologaespredominantementeviral,encontrndoseocasionalmenteagentesbacterianos,en
formasecundaria,encasosdecomplicacin.Losagentesmsimportantessonelrinovirus,
conmsde100serotiposdistintos,elcoronavirusyelVRS.Losniospresentanen
promedio5a8infeccionesalao,conunaincidenciamximaenelmenordedosaos.Esta
frecuenciasemantienerelativamentealtaalolargodelavida,aunqueconcuadrosms
leves,conunpromediode2a4resfrosalaoeneladulto.Elperododeincubacines
corto,pudiendoserinclusodepocashoras,yelcuadrodurageneralmentede3a7das.La
transmisinviralseproduceporvaareadesdeunenfermooportadoraunindividuo
susceptible.Lainfeccinselocalizapreferentementeenlamucosanasalyrinofarngea,
dondeseproduceunfenmenodeinflamacinlocal,conedemayvasodilatacinenla
submucosa,seguidodeunainfiltracindemononuclearesyposteriormentede
polimorfonucleares.Finalmenteseproducedescamacindelepitelioafectado.
CuadroClnico
Dentrodelasmanifestacionesmsconstantesalolargodelasdistintasedadesseencuentran
laslocalescomolarinorreaylaobstruccinnasal.Enloslactanteselcuadrocomienza
habitualmenteconfiebre,irritabilidad,decaimiento,estornudosyruidosnasales.Pronto
aparecerinorrea,inicialmenteserosa,quesevatransformandoenmucosaalpasarlosdas
hastaadquiriraspectomucopurulentoydesaparecerdentrodelaprimerasemana.Mientras
mspequeoelnio,msdependedesurespiracinnasal,porloqueestaobstruccinpuede
inclusoproducirsntomasdedificultadrespiratoria.Cuandoseasociafiebre,habitualmente
sepresentaaliniciodelcuadroextendindosenomsallde72horas.Puedeocurrir
aumentotransitoriodelasevacuacionesintestinales.Enelexamenfsicosloseobjetiva
congestinfarngeaypresenciadecoriza.Lossntomascomienzanadisminuirhaciael
cuartoda,pudiendoaparecerotrossignosrespiratoriosporextensinoporcontiguidad,
comodisfonaotosproductiva.
Loslactantesmayoresypreescolareshabitualmentepresentanmenosfiebreymenor
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compromisodelestadogeneral.Amayoredad,elcuadrocomienzaconsensacinde
sequedadeirritacinnasal,seguidodeestornudosycorizaserosa.Otrossntomascomo
mialgias,cefalea,fiebrebajaytospuedenestarpresentes.Estafaseagudatambindura,por
logeneral,2a4das.
Dentrodeldiagnsticodiferencialsedebeconsiderar,enlosniospequeos,laetapainicial
deunabronquiolitisounalaringitis.Enlosmayoresde4aos,losprincipalesdiagnsticos
diferencialescorrespondenalarinitisalrgicayvasomotora.Ademssedebentener
presenteenfermedadescomoelcoqueluche,sarampin,poliomielitis,fiebretifoideayotras
quepuedenpresentarsntomascatarralesensuinicio.Finalmente,sedeberecordarquelos
sntomasinicialesdecualquierpatologarespiratoriapuedensugerirunresfrocomnporlo
queesesencialconsiderarysupervisarlaevolucindelcuadro.
Complicaciones
Lascomplicacionesseproducenporsobreinfeccinbacterianaodesencadenamientode
fenmenosalrgicos.Lamsfrecuenteeslaotitismediaagudafavorecidaporunatrompade
Eustaquiomscortaymsanchaenellactanteloquefacilitalacontaminacindelodo
medio.Otracomplicacineslaadenoiditisenellactante,favorecidaporunanillode
Waldeyerhiperplsico.Enelescolar,lacomplicacinmsfrecuenteeslasinusitis.Elmal
usodelosantibiticossuprimelaflorabacteriananormalloquepermitelasobreinfeccin
conagentespatgenos.
Considerandolaevolucinnormaldelresfrocomn,sedebeponeratencinala
persistenciaoreaparicindefiebremsalldelcuartoda,prolongacinmsallde7das
delaetapapurulentadelarinorreayfaltadetendenciaalamejoraapartirdelquintodade
evolucin,hechosquepuedenindicarsobreinfeccindelcuadro.
Eltratamientoesprincipalmentesintomtico,conreposorelativodependiendodelaedad,
unaadecuadahidratacinyusodeantipirticosencasodefiebre.Conrespectoala
alimentacin,sede"nocomenada"ysloaceptalquidos.Enloslactantesmspequeoses
fundamentalrealizarunbuenaseonasalenformafrecuente,elquedebehacersecon
"cotonitos"dealgodn(sinvarillaplsticaodepapel)y"suerofisiolgico"(solucinde
NaClal9pormil).Elusodeantihistamnicosyvasoconstrictoresesdiscutido.Aunque
puedenaliviarenformatransitorialossntomas,puedenproducirefectosadversoscomo
reboteenelcasodelosdescongestionantes,loqueesespecialmentepeligrosoenlos
lactantesmenores.Elusoprofilcticodeantibiticosestcompletamentecontraindicado.

FARINGOAMIGDALITIS
Lafaringoamigdalitis(FA)correspondeaunainfeccinoinflamacindelafaringeylas
amgdalas.Dentrodelascausasinfecciosassedistinguenlasbacterianasylasvirales.Enlos
menoresdetresaosesmuchomsfrecuentelaetiologaviral,mientrasqueenlosmayores
aumentasignificativamentelaetiologabacteriana,hastaalcanzarambasetiologasuna
frecuenciasimilareneladulto.Lascausasviraleshabitualmenteseencuentranenel
contextodeuncuadroclnicomsgeneralizado:rinovirus(resfrocomn),adenovirus
(faringitis,fiebrefaringoconjuntival),virusEpsteinBarr(mononucleosisinfecciosa),virus
herpes(gingivoestomatitis),virusInfluenza(gripeoinfluenza),coronavirus(resfro
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comn),citomegalovirus(sndromemononuclesico),enterovirus(herpangina).
DentrodelascausasbacterianasseencuentranelestreptococobetahemolticogrupoA
(EBHA),estreptococobetahemolticogrupoC,Mycoplasmayotrosestreptococos.Lams
importantecorrespondealEBHAporsumayorfrecuenciaypotencialescomplicaciones
graves.
Cuadroclnico
DentrodelasmanifestacionesclnicasdelaFAestreptoccicaexistenelementosqueson
muyconstantesyqueayudanasospechareldiagnstico:
Inicioagudodelossntomas
Ausenciadesntomascatarrales
Odinofagiaintensa,dolorabdominal,ocasionalmentecefalea
Presenciadeexudadoblanco,cremoso,noadherentey/o
Enantemaconpetequiasenelpaladarblando
Adenopatasregionales
Eldiagnsticoseapoyaenlaanamnesis,examenfsicoycertificacinetiolgica.Elnico
mtodocerterodelaboratoriocontinasiendoelcultivofarngeo.Sinembargo,hoyse
disponedemtodosdeaglutinacindeltex(testpack)quepermitenunarpida
aproximacindiagnstica,conunasensibilidadalrededordel90%yespecificidadsobreel
95%.
Complicaciones
LascomplicacionesdelaFAporEBHAsepuedendividiren:
Supuradas:linfoadenitiscervical,abscesoperiamigdaliano,abscesoretrofarngeo,
otitismediaagudaysinusitis.
Nosupuradas:enfermedadreumtica,glomerulonefritisaguda.
Tratamiento
DebeestarorientadoalaliviosintomticoyerradicacindelEBHA.
Sintomtico:hidratacin,antipirticos,analgsicos.
Erradicacin:existendistintasalternativas.Sedeberecordar,sinembargo,queel
tratamientodeeleccincontinasiendolapenicilina.

Tabla1
Medicamento
Penicilina
BenzatinaI.M.

Dosis
Menoresde3aos

Mayoresde3aos
<27kg600000Udosis

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Contraindicada

PenicilinaV.O.
Eritromicina
Cefadroxilo
Claritromicina
Azitromicina

nica

>27kg1000000U
dosisnica
50000100000U/kg/dadiv.c/8hrs.por10
das
50mg/kg/dadiv.c/68hrs.por10das
30mg/kg/dadiv.c/12hrs.por10das
15mg/kg/dadiv.c/12hrs.por10das
12mg/kg/daenunatomadiariapor5das

OTITISMEDIAAGUDA
Laotitismediaaguda(OMA)sepresentaconmayorfrecuenciaaedadestempranas,
especialmenteenelmenorde2aos,conunamuybajaincidenciaenelmayorde7aos.
Estadistribucinetariaseexplicaraporlasdiferenciasanatmicasdelatrompade
Eustaquio(TE)adistintasedades,cuyafuncinconsisteenigualarlaspresionesentrela
faringeyelodomedio.FrenteaunaIRAaltaseproducecongestinyedemadelamucosa
respiratoriaincluyendolaTE,loquedificultalaventilacinyeldrenajeadecuados.Se
acumulalquidoenelodomediopermitiendolaproliferacindeagentesinfecciososy
desencadenandolaOMA.Losniosmenoresde3aosposeenunaTEmscorta,msancha
ymshorizontalloquefavoreceestemecanismodedisfuncin.
ConrespectoalaetiologaseestimaqueunterciodelasOMAsondeorigenviralyelresto,
deorigenbacteriano,diferenciablessloportimpanocentesis.Dentrodelaetiologa
bacterianapredominanelStreptococcuspneumoniae,Haemophilusinfluenzaey,menos
frecuentemente,laMoraxellacatarrhalis.
Dentrodelasmanifestacionesclnicasseobserva,enloslactantes:irritabilidad,rechazo
alimentario,fiebre,llantopersistenteyavecesvmitos.Losniosmayorespueden
comunicarotalgia.FrecuentementeexisteelantecedentedeIRAalta,previa.Laotoscopia
revelaunconductoauditivoexternonormalocongestivo,conosindescarga.Eltmpano
que,encondicionesnormalesseapreciarosadoyrefractante,seobservaabombado,
eritematoso,opacoypocotranslcido.Laotoscopianeumticaconfirmaeldiagnsticoal
observardisminuidaoausentelamovilidadnormaldelamembranatimpnicaalinsuflar
aireapresin.
Tratamiento
Existecontroversiaconrespectoaltratamiento,debidoaquenosehalogradodeterminarde
manerafehacientelarealutilidaddelosantibiticos.Parecerazonable,sinembargo,
mantenerlaindicacinmedicamentosafrentealaOMAmientrasnoexistanmsestudios
queincluyangruposcontrolessintratamientoyquepermitanestablecerquniosse
agravarnsinorecibentratamiento.Comoantibiticodeprimeralneaserecomiendala
amoxicilina50mg/kg/dadiv.entresdosispor10das,yeventualmenteendosisde60a80
mg/kg/daenaquelloslugaresconcepasdeneumococosresistentes.Enniosconalergiaa
lapenicilinaserecomienda,dentrodelaprimeralnea,preparadosdetrimetoprimsulfa,sin
olvidarquepuedendesencadenarfenmenosalrgicos,pocofrecuentes,peropotencialmente
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graves.
Enalgunasocasionesserequerirampliarelespectroantibiticocontrabacterias
productorasdebetalactamasa.Generalmenteestaconductaseplanteafrenteaniosde
aspectomuyenfermo,niosmenoresdedosmeses,inmunodeprimidosoenriesgode
adquirirunneumococoresistente.Dentrodelasegundalneaantibiticaseencuentrala
asociacinamoxicilinacidoclavulnico,eritromicinasulfaycefalosporinasde2a
generacin.Lamayoradelosniospresentanmejoraclnicadentrode48horas,con
disminucindelafiebreymejoradelosotrossntomas.Delocontrario,sedeben
reexaminaryplanteareventualmenteuncambiodeantibitico.
Loslactantesmenoresdedosmesesrequerirnunacoberturaantibiticamsampliaporla
posibilidaddeinfeccionesycomplicacionesmsgraves,necesitandoavecesincluso
hospitalizacinyusodeantibiticosintravenosos.

SINUSITIS
Seestimaqueun5%a10%detodoslosniosconIRAaltatienensinusitis
contemporneamente.Unabuenaaproximacinclnicaasociadaaunaltogradodesospecha
songeneralmentesuficientesparahacereldiagnsticodesinusitisenlaedadpeditrica,
pudiendoprescindirsedelusoexcesivoderadiografasyotrosexmenesdelaboratorio.
Dentrodelosfactorespredisponentesparaeldesarrollodeestapatologaseencuentranlas
IRAvirales,larinitisalrgicaestacionaloperenneyloscuerposextraosintranasales
(menosfrecuente).LaetiologabacterianamsfrecuentecorrespondeaStreptococcus
pneumoniae,MoraxellacatarrhalisyHaemophilusinfluenzae.
SedebierasospecharsinusitisagudafrenteasntomaspersistentesoseverosenunaIRA
alta.
Persistentes:SntomasdeIRAaltamsallde10dassinmejora,concongestino
descarganasal,tosdiurnaynocturna.Menosfrecuente:halitosis,cefaleaodolorfacial.
Severos:Fiebre(permanentemente>39)condescarganasalpurulenta.
Dentrodelexamenfsicosepuedenrealizarhallazgospocoespecficoscomo:mucosanasal
eritematosa(IRAviral),violcea(rinitisalrgica),descargamucopurulentaenelmeato
medio,edemaperiorbitario,sensibilidadsinusal,descargafarngeaposterior,eritema
farngeo,OMA,olorftidodelarespiracin.
Conrespectoalestudioradiolgico,enlactantes,especialmenteenlosmenoresde1ao,
stecarecedeespecificidad,yporende,devalorclnicoporencontrarsemuchasveces
alteradoanenausenciadesinusitis.Enlosmayoresde1ao,loscriteriosque
habitualmenteseaceptanparaapoyareldiagnsticocorrespondenaopacificacincompleta,
engrosamientodemucosamayora3mmopresenciadenivelhidroareo.Porestarazn,el
estudioradiolgicodeberareservarseparacasosespecficoscomopresentacinclnica
atpicas,grave,refractariedadatratamientoyotros.

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REFERENCIAS
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