6/8/2015

ApuntesdeMedicinaIntensiva

PontificiaUniversidadCatlicadeChile
FacultaddeMedicina
ProgramadeMedicinaIntensiva
ApuntesdeMedicinaIntensiva

InsuficienciaHepticaAguda
Dr.AlejandroSozaRied
Dr.MarcoArreseJimnez
Introduccin
Laincapacidaddelhgadodeefectuarsuscomplejasfuncionessintticas,metablicasy
excretorasdeterminaunconjuntodemanifestacionesclnicasestereotipadascuyomanejoy
trascendenciadependedelescenarioclnicoespecfico.Lainsuficienciahepticaaguda
puededarseenelcontextodeunhgadopreviamentesano(fallahepticafulminante,
FHF)ocorresponderaunadescompensacindeunapatologahepticacrnica.Porsu
relevanciaenelcontextoclnicodelpacientecrticoestecaptuloseocupar
fundamentalmentedelaFHF.

Definicinynomenclatura
Lafallahepticafulminantesedefineclsicamentecomountrastornodeiniciosbitoe
intensodelafuncindelhgadoquesemanifiestacomoictericiayesseguidode
encefalopatahepticadentrodelas8semanasdelinicio,enausenciadedaoheptico
previo.Otrosautoreshanpropuestoincluircuadrosdefallahepticaqueaparecenhasta24
semanasdesdeeliniciodelcuadroictrico(fallahepticasubfulminante).Actualmentese
proponeempleareltrminogeneraldefallahepticaaguda(FHA)ydistinguiralgunos
subgrupos(Tabla1),yaqueestadistincintendrarelevanciapronstica.

Sepuedeincluirenestadefinicinapacientescondaohepticoprevioasintomtico(por
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ejemploenfermedaddeWilson,reactivacindehepatitisBenunportadorosuperinfeccin
poragenteDelta).

Etiologa
LaidentificacindelaetiologadelaFHAesimportanteparaguiareltratamientoypara
definirelpronstico.LascausasprincipalesselistanenlaTabla2.Lafrecuenciaconque
estasetiologassepresentendependedelcontextoepidemiolgico.EnlosEstadosUnidos,
lashepatitisvirales,laintoxicacinporacetaminofenoylasreaccionesidiosincrsicasa
frmacosconstituyenlascausasmasfrecuentesdeFHA.LosdatosdisponiblesenChile
sugierenquelaetiologamsfrecuentedelaFHAeslahepatitisviralporvirus.Apesarde
quesloel0.35%deloscasosdehepatitisAsepresentacomoFHAelnmerototaldecasos
anualesennuestropasdeterminasupredominanciacomoetiologadeestesndrome.

EnlosEstadosUnidoslaetiologaviralpredominanteeslahepatitisBquedacuentadeun
15%deloscasosseguidaporlahepatitisporvirusA.LahepatitisCtambinsehadescrito
comocausadehepatitisfulminante,peroestaformadepresentacinessumamente
excepcional.
Globalmenteconsiderada,lahepatotoxicidadpordrogaseslasegundacausaenimportancia
enlaetiologadelaFHAsegndiferentesseries.Enesterubro,lalistadeagentescapaces
decausardaohepticoagudoyFHAesconsiderableyaumentaconlaintroduccinde
nuevosfrmacos.Generalmenteobedeceareaccionesdetipoidiosincrsico.Unodelos
agentescausalesdeFHAacercadelcualexisteabundanteinformacindisponibleesel
analgsicoacetaminofeno(paracetamol).Estemedicamentoesfrecuentementeempleado
comomtododesuicidioenalgunospasesdelmundo,especialmenteInglaterra.Sibienello
noesfrecuenteennuestropas,espertinentecomentarqueestaetiologadeFHAtieneun
tratamientoespecficoyefectivosiesinstituidoatiempo.Esunhechoconocidoquela
ocurrenciadedaohepticoporparacetamolesdosisdependienteyaumentaenpresenciade
consumodealcohol,ayunoydrogasconcomitantesqueestimulanelsistemadelcitocromo
P450.Lasdosisderiesgoson7.5genadultosy150mg/Kgennios.Esimportante
considerarqueenpacientesalcohlicosestasdosispuedenserconsiderablementemenores.
Enlaprcticaclnicaesposibledeterminarelriesgodehepatotoxicidaddespusdeuna
sobredosisusandoelnomogramadeRumackMatthew,queconsideraelnivelplasmticoy
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eltiempodesdelaingestin(Figura1).

ElconsumodehongossilvestresdeltipoAmanitaproduceFHAendiversoslugares,
incluyendoChile.Lasamatoxinasdeterminandaohepatocelulargraciasasucapacidadde
inhibirlaenzimaRNAtopoisomerasaIIbloqueandolatranscripcindegenesenelncleo
delhepatocito.
Entrelascausasmiscelneaslashepatopatasasociadasalembarazo,hgadograsoagudo
obsttricoysndromedeHELLP,representanlascausasmsrelevantes.
Finalmente,unaproporcinnodespreciabledecasos(28%enpromediosegnlasdiferentes
seriesinternacionales)permanecensinetiologadeterminadaysonatribuidasatoxinasno
virales,nopesquisadeagenteshepatotxicosovirusdesconocidos.

PresentacinClnica
LaFHAsepresentadeformasvariadas.Lomscorrienteesque,enunpacientequecursa
uncuadroictrico,aparezcansntomasinespecficosperopersistentestalescomonuseasy
vmitosprogresandoluegohaciaelcompromisodeconciencia(encefalopataheptica)y
unafallamultiorgnicaprogresiva.Elcompromisodeconcienciapuedeserdemagnitud
variableyevolutivoygeneralmentepuedeclasificarsedentrodelasetapasdeencefalopata
heptica(Tabla3).Enetapasavanzadas(estadiosIIIoIV)puedenestarpresentessignos
clnicosdelahipertensinendocraneana(Tabla4).Esimportantedestacarqueenocasiones
elcuadroevolucionamuyrpidamenteporloqueelclnicodebetenerunaltogradode
sospechaymonitorizarfrecuentementelaevolucindelestadodeconcienciaenpacientes
quepotencialmentepuedandesarrollarunaFHA.

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Tabla4:Signosclnicosdehipertensinendocraneana.
1. Hipertensinsistlica
2. Bradicardia
3. Tonomuscularaumentado,opisttonos,posturasde
decerebracin
4. Anomalaspupilares(respuestalentaoausenteala
luz)
5. Patronesrespiratoriosdetronco,apnea
Enalgunasetiologasexistenalgunossntomascaractersticoscomoenelcasodela
ingestindehongosdelaespecieamanitaenlaqueseobservansntomasgastrointestinales
(diarreaacuosaydolorabdominal)24hdespusdelaingestinyluegode3a8dasenlos
queelpacienteestasintomtico,aparecelainsuficienciaheptica.
Enelexamenfsicogeneralmenteseobservanequmosisyhematomas,hallazgosque
sealanlapresenciadecoagulopataimportante.Elpacientepuedeestarmoderadamente
bradicrdicoyconpresionesarterialeslmitesapesardeobservarsebienperfundidoloque
revelaunestadodevasodilatacinperifricasignificativa.Esfrecuentelapresenciade
edema.Lapalpacinhepticacorrientementerevelaunhgadopequeo,ylapercusinde
unamatidezhepticamuydisminuidaesunsignoominoso.Seencuentraascitishastaenun
60%delospacientes.Ocasionalmente,elpacientepuedepresentarseconevidenciasde
hipoperfusintisularyshock.
LasalteracionesdelaboratorioobservadasenlospacientesconFHAcorrespondenala
alteracindelasfuncionesexcretorasysintticasdelhgado.Seobservaportanto,
hiperbilirrubinemiadepredominiodirectoymagnitudvariable,hiprotrombinemia,
hipoglicemiaehipoalbuminemia(generalmenteleve).Comopartedeunafallaorgnica
mltiplepuedeobservarsedeteriorodelafuncinrenal,acidosisehipoxemia.
Enelcasodelhgadograsoagudoobsttricolahiperuricemiaesunhallazgofrecuente.
Aproximacininicial
Elmanejodeunpacienteconfallahepticaagudapresentavariasdificultades,
sinembargo,unodelosprincipaleserroresseoriginaennodiagnosticarenla
etapainiciallapresenciadeinsuficienciahepticaysubestimarlagravedaddel
enfermo.Cuandoelenfermosepresentaconfrancocompromisodeconciencia
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ycoagulopata,eldiagnsticoesfcil,peromuchasvecesimplicaunademora
importanteeneldiagnsticoylaimposibilidaddeplantearterapiasespecficas
(antdotosytransplante).
LosmedicamentossonparticularmentefrecuentescomocausadeFHA,yel
reconocimientodelantecedentenosiempreesfcil.Unacompletabsquedade
todaslasdrogasconsumidasenelltimotiempoporelpacienteescrucialenla
evaluacininicialdeestospacientes.Delmismomodo,elreconocimientoenel
examenfsicodeestigmasdedaohepticocrnicoodesignosespecficos
(comoelanillodeKayserFleischerenlaenfermedaddeWilson)esimportante
enlatomadedecisionesenlaFHA.
Enlaetapainicialesimprescindibleunesfuerzopordescartarlasetiologasque
permitantratamientosespecficos,porejemplo:intoxicacinporacetaminofeno
(Nacetilcistena),hepatitisfulminanteporherpes(acicloviriv),hgadograso
agudodeembarazo(interrupcindelembarazo),etc.
Labiopsiaheptica,sibienaportainformacinpronstica,etiolgicaysobrela
presenciadedaohepticoprevio,habitualmenteestcontraindicadaporla
coagulopata.Enalgunoscentrosserealizabiopsiahepticatransyugular
rutinariamenteenestosenfermos,yaquepuedehacerseindependientementede
losnivelesdeprotrombinayplaquetas.
Lasdecisionesaconsiderarenestaetapaincluyen:
1. IngresodelpacienteaunaUnidaddeCuidadosIntensivo(Engeneral
indicadoentodopacienteconINR>2ostatusmentalalterado)
2. Derivacinauncentrodondesedispongadetransplanteheptico.Se
deberecordarqueladerivacinprecozesclaveenelxito.
Frecuentementeseasisteaundeteriororpidodelacondicingeneralque
contraindicauntraslado.
3. Enlistamientodelenfermoparatransplante,encasodequeseest
trabajandoenunlugarconestadisponibilidad,segnloscriteriosenuso.
Eltrasladodelenfermoauncentroenquesedispongadetransplanteheptico
siempreimplicaunriesgodedeterioro,particularmenteenenfermosconedema
cerebral.Porelloestanrelevantelaprecocidaddeldiagnsticoysutemprana
derivacin.Eldesarrollodecualquiergradodeencefalopataesuncriteriode
derivacin.UnINR>2enpacientessinencefalopatadebieraalertaralmdico
pararealizarlasconsultasenuncentroterciario.Eltrasladodebeincluir
atencinaciertosdetallescomopresenciadebuenasvasvenosasyaporte
continuodeglucosaIV.Debeconsiderarselaintubacinantesdeltrasladoen
pacientescondeterioroneurolgicorpido.
Soportegeneral
Lafallahepticaagudageneralmenteadoptaelcursodeunafallamultiorgnica,
conunarespuestasistmicaquesepuedeexpresarenunavariedaddesistemas.
Estoexplicalanecesidaddeunestrictomonitoreogeneralquehabitualmente
sloesposibleconseguirenlaUnidaddeCuidadosIntensivos.Elapoyode
soportepermitirpreservarlasfuncionesvitaleshastaqueelhgadoseregenere
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oestdisponibleunrganoparatransplante.
Enelpacientequeseestdeteriorandoserequiereuncattervesicalpara
monitoreohorariodediuresis,unavavenosacentraldetriplelumenpara
administracindedrogasymonitoreodepresinvenosacentralyunalnea
arterialparaobtenermuestrasdesangresinpuncionesrepetidas.Seprefierela
vayugularporsobrelasubclaviaparaaccesovenosocentralporlapresenciade
coagulopata.
Sihaymayordeterioroynecesidaddeventilacinmecnica,habitualmentees
necesariolamonitorizacinconuncatterdearteriapulmonar(SwanGanz),
monitoreodepresinintracraneanaysaturacindebulboyugular.
Medidasespecficassegnetiologa
Elcasodelaintoxicacinporparacetamolesprobablementela
nicacondicinconterapiaespecfica.Laacetilcistenaesel
antdotodeeleccin,ypuedeusarseporvaoraloIV.Ladosis
intravenosaesde300mg/Kgeninfusincontinuadurante20h.La
dosisoralesde140mg/Kginicial,seguidopor70mg/Kgcada4
horaspor16dosis.EnChile,lanicapreparacindisponible
comercialmente("Mucoltico"laboratorioSanitas,Santiago),
contiene10g/10mLdesolucinparanebulizacin.
Siesreconocidaprecozmente,laintoxicacinporhongosdela
familiaamanitapuedebeneficiarsedelusodepenicilinay
silimarinacomoantdotosaunqueellonohasidodefinitivamente
comprobado.

ManejodelasComplicaciones
1)SistemaNerviosoCentral
Encontrasteconlaencefalopatahepticaobservadaenlacirrosishepticala
encefalopatadelaFHAposeelaparticularidaddedesarrollarfrecuentemente
edemacerebral.Estesepresentaenel80%delospacientesenencefalopata
gradoIVyeslaprimeracausademuerteenestesubgrupodeenfermos.Los
signosclnicosdehipertensinendocraneana(Tabla4)sontardosopueden
estarausentes,yengeneralnoseconsideranbuenosindicadoresdelestado
cerebral.Elmanejopropuestodeestacomplicacinincluye:
MedidasGenerales
Sedebemanteneralpacienteconunaelevacindelacabezade30.
Sedebeprescindirdelasedacinyenparticularlas
benzodiacepinas.Ocasionalmentehayagitacinsicomotora,pero
habitualmentesesigueenformarpidadecompromisode
concienciamsprofundo,porloquelacontencinfsicaesloms
indicadoenelmanejodeestacondicin.Sedebeevitaralmximo
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laestimulacininnecesariacomoaspiracindesecreciones.El
controldelafiebreesbeneficiosoyhayevidenciadequela
hipotermiacontroladareduceeledemacerebralenestospacientes.
Monitoreodelapresinintracraneana
Elmonitoreodepresinintracraneana(PIC)es
recomendadoporlamayoradelosexpertosenel
manejodelaFHA.Estiltantoeneldiagnstico
precozcomoeneltratamientodelahipertensin
endocraneanaasociadaaledemacerebraldeestos
enfermos.UnaPICmayorde20mmHgseasocia
usualmenteaedemacerebralydebesertratadacomo
unaemergencia.LaPICpuedeaumentarenforma
rpidaantesdedarsignosclnicosyproducirlamuerte
cerebralantesdequepuedaseriniciadotratamiento
alguno.Exmenesnoinvasivoscomolatomografa
axialcomputadadecerebronoposeenlasensibilidad
suficienteparadetectaredema,inclusoenpacientes
conPICmuyelevadas.Poresto,elmonitoreodirecto
delaPICesloindicado,particularmenteenlos
enfermosenventilacinmecnicaoquecumplen
criteriosparatransplanteheptico.
ElmonitoreodirectodelaPICpuedehacersemediante
monitorepidural,subduraloparenquimatoso,siendoel
epiduralelmsseguroentrminosdecomplicaciones
comoinfeccinysangrado(3.8%entotal,versusun
20%conlosmonitoressubduralesyparenquimatosos).
ElobjetivodelmonitoreoesintentarmantenerunaPIC
inferiora20mmHgyunapresindeperfusincerebral
(PPC=presinarterialmediaPIC)mayora60
mmHg.UnaPPCmenora40mmHgdurantemsde
unahoraseasociaaunaaltaprobabilidaddedao
neurolgicopermanenteporloqueesconsideradauna
contraindicacinparalarealizacindetransplante
heptico.
Elusodeuncatterdeoximetraenbulboyugular
permiteobtenerinformacindeestadodeoxigenacin
cerebral(presenciadeisquemiaohiperemia)ypermite
decidirlaterapiamsapropiadacuandohayunalzade
laPIC.
Enalgunoscentrosseempleantcnicasmas
sofisticadasquepermitenmedirelflujosanguneo
cerebralenformadirecta.Entreellassepueden
mencionarelusode133XennodelDopplertrans
craneallascualesnoseencuentrandisponiblesen
nuestromedio.Finalmente,elusodeotras
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herramientasdemonitorizacin,comoel
electroencefalogramacontinuotienelaventajadeser
noinvasivoypermitirladeteccindeactividad
epileptiformeenmascaradaporcomaosedacin.
MedidasEspecficas:
Manitol:Actacomoagenteosmticoreduciendoelaguaintra
cerebral.Suusohademostradomejorarlasobrevidaenpacientes
confallahepticaagudayencefalopatagradoIV.Seusaenbolos
endosisde0.51g/Kgdepesocorporal(solucinal15%),yest
indicadocuandolaPICsubede20mmHgohaysignosclnicosde
hipertensinendocraneana.Ladosisserepitesegnnecesidad,
siemprequesemantengaunaosmolaridadsricabajo320mOsm/L
yunadiuresisadecuada.Enpacientesoligricosoconinsuficiencia
renal,slodebeusarsemanitolcombinadoconhemodilisiso
hemofiltracin.
Barbitricos:Estudiosnocontroladosmuestranunareduccinde
laPICusandotiopentalenpacientesquenohanrespondidoa
manitol.Sedebeusarcuandohaypreservacindelflujocerebral.
Suprincipalefectoesdisminuirelconsumodeoxgenocerebraly
reducirlahiperemiacerebral.Seadministraeninfusincontinuaen
dosis1a4mg/Kg/h,idealmentebajomonitoreoEEGcontinuo(se
titulaladosisconcriteriossimilaresalousadosenstatus
epilptico).Apesardesuefectividad,estadrogapuedeproducir
hipotensinpronunciada.Sedeberecordarqueconusode
barbitricosnosepuederealizareldiagnsticodemuertecerebral.
VentilacinMecnica:LahiperventilacindisminuyelapCO2y,
conesto,elflujocerebral.EstoreducelaPICdurantelafase
hipermicadelaFHA,peroenlasfasesavanzadas,la
hiperventilacinpuedeagravarlaisquemiacerebral.Poresto,la
ventilacindebeguiarseestrictamenteporloscambiosdetectados
enelmonitoreodelaPICyconsumodeO2cerebral.Puedeusarse
hiperventilacinconpCO2entre25y35mmHgenforma
transitoriaparareduciralzasbruscasdelaPIC.Lapresenciadeuna
encefalopatagrado34implicalaprdidadelcontroldelava
areayesindicacindeintubacinyventilacinmecnica.
Otrasmedidas:Larestriccindeprotenasespocoprctica.La
lactulosaporsondanasogstricaoenemashadejadodeusarseya
quenohaypruebasdesueficaciaenestecontextoyporquepuede
producirprdidasdevolumenintestinalesimportantes,
hipernatremiaeileo.Laneomicina,asuvez,tieneelriesgode
producirinsuficienciarenal.Existenvariosestudiosquedemuestran
queloscorticoidesnosonefectivosenelmanejodeledema
cerebraldelafallahepticaaguda.ElusodeNacetilcistenapodra
reducirelflujocerebralymejorarelconsumodeoxgeno,perosu
usoenFHAnoproducidaporparacetamolesdebatido.
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2)Infeccin
Lasepsiscomplicahastael80%deloscasosdeFHAycausalamuerteenel
11%.LainmunidaddelospacientesconFHAestcomprometidadirectamente
ycomoconsecuenciadelosprocedimientosinvasivosyaccesosvasculares.Los
signosclsicosdeinfeccin(fiebreyleucocitosis)estnausenteshastaenel
30%delospacientesinfectados,porloqueserequiereunaltondicede
sospechaparasudiagnsticoytratamiento.
Ladeteccinytratamientoprecozdelasepsisescrticaparamejorarel
pronstico.Engeneral,eltratamientodebeguiarseporelresultadodelos
cultivos,quedebenrealizarseantecualquiersospechaclnica.Algunoscentros
realizanhemocultivosseriadoscada12horas.
LosmicroorganismosquepredominansonlascocceasGram(+),
representandoel70%,siendoelStaphylococusaureuselmsfrecuente(36%).
LesiguenlosbacilosGram(),especialmenteEscherichiacoli.Lainfeccinpor
hongoshabitualmenteesmstardaysedetectaenaproximadamenteuntercio
delosenfermos.LomsfrecuenteeslainfeccinporCndida.Sedebe
sospecharsihaydeteriorodelestadodeconciencia,leucocitosispersistente
mayorde20.000/mm3ofiebremantenidaluegodeunarespuestainicial
positivaaantibiticosdeamplioespectro.
Lasestrategiasdemanejodeinfeccionessonvariadasynohayconsenso
unnimeensuuso.Elusodedescontaminacinenteralselectivacon
combinacionesdeantimicrobianos(Norfloxacino400mg/dvoasociadoa
Nistatina1.000.000Uc/6hvo)nohademostradotenerunbeneficioadicional
enaquellospacientesenqueseusaantibiticosdeamplioespectroivenforma
profilcticainicial.Losesquemasparenteralesprobadoscomoprofilaxis
incluyenAztreonamconVancomicinayPiperacilinaconGentamicina.Sibien
eldesarrollodegrmenesresistentesesunriesgoreal,latendenciaactualde
muchoscentroseselusoprecozdeantibiticosdeamplioespectro,dadoqueel
porcentajedeenfermosaptosparatransplantessubede25%a62%consuuso.
Ennuestromediorecomendamoselusodeunacefalosporinade3generacin
inicialmente,agregandoVancomicinay/oFluconazolsegnloscultivosy
situacinclnica.
3)Coagulopata
LostrastornosdelacoagulacinsoncasiuniversalesenlaFHAypredisponena
sangradoporsitiosdepuncinygastrointestinal.Eltrastornosereflejaenla
prolongacindeltiempodeprotrombina(pordisminucindelaproduccinde
factorI,II,V,VII,IXyX).LamedicindelfactorVseusaregularmenteenel
seguimientodebidoasucortavidamediayaquenoseafectaporelaportede
plasma.Adems,esunfactorpronsticoindependiente.
ElmanejoincluyelaadministracindevitaminaKparaexcluirsudficit.La
correccindeltiempodeprotrombinaconplasmaestindicadoslosihay
sangradoactivooantesdeunprocedimientoinvasivo.Suusoprofilcticono
mejoralaevolucin.
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Latrombocitopeniabajo50.000plaquetas/mm3requieretransfusinsihay
sangradoactivo.Recuentosplaquetariosbajo30.000/mm3habitualmentese
manejancontransfusinprofilctica.Laincidenciadehemorragiadigestivaha
disminuidoconsiderablementeconelusodeinhibidoresH2ysucralfato.
4)Insuficienciarenal
Lainsuficienciarenaloligricasepresentaenel30%delospacientescon
encefalopatagradoIV(70%siesporparacetamol).Seasociafrecuentementea
infeccinporhongosyesdemalpronstico.Lamedicindeureaonitrgeno
ureicosonmalosindicadoresdefuncinrenalenFHAporquesusntesisest
reducida.Lamedicindenivelesdecreatininaydiuresishorariasonmejores
indicadores.
Enlasetapasprecocespredominanlosfactoresprerenales,particularmentela
hipovolemia,quecomprometelaperfusintisularfundamentalmentede
intestinoyrin.Elaportedevolumenenformadealbminayplasmafresco
sondeeleccin.Estospacientestienenpocatoleranciaalasobrecargade
volumen,loqueunidoalriesgoaumentadodedesarrollarundistress
respiratoriodeladultoesunargumentoadicionalparaquelaterapiacon
volumenseacontroladaconmedicindepresinvenosacentralodearteria
pulmonar.Enetapasposterioresesfrecuenteelsndromehepatorenalyla
enfermedadtubularaguda,frecuentementesecundariaamedicamentos
(aminoglicsidos,mediodecontraste,etc.).Eldesarrollodesndromehepato
renalesindicacindetransplantehepticodeemergencia.
Lainfusindedopaminaendosisbajasseusafrecuentemente,aunquenohay
evidenciacategricadeunbeneficiorealenlaliteratura.Lasterapiasde
reemplazorenalseindicanconcreatininamayorde4.5mg/dL,hipervolemia,
acidosis,hiperkalemiaynecesidaddeusarmanitol.Losprocedimientos
continuoscomohemofiltracinarteriovenosaovenovenosasonlosde
eleccinporqueevitanhipotensinyaumentosbruscosdelaPIC.
5)Manifestacionescardiovascularesyrespiratorias
ElperfilhemodinmicodelaFHAesparecidoaldelasepsis,conhipotensin
porbajaresistenciaperifricayaumentodelgastocardiaco.Haydisminucinde
laextraccinyconsumodeO2,apesardeexistirunaumentodeltransporte,por
loqueseproduceunestadodehipoxiatisularymetabolismoanaerobio.
Habitualmenteserequiereuncatterdearteriapulmonarparaguiarelaportede
volumen,dadoquehaypocacorrelacinentrelaspresionesdelladoderechoe
izquierdo.
Elmanejoconsisteenelusodevolumencomoprimeramedida,seguidode
drogaspresoras,siendolasdeeleccinlaadrenalinaynoradrenalina.
Lapresenciadeunbajondicecardiaco(menora4.5L/min/m2)sugierela
presenciadeunproblemaagregadocomohemorragia,neumotrax,excesode
PEEP(presinpositivadefindeexpiracin),acidosisotaponamiento
pericrdico.Sedeberealizarunaradiografadetrax,electrocardiogramay
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revisindelapresindevaarea.Sinohaycausacorregible,sedebeiniciar
dobutamina.Unbajogastocardiacoesunsignodemalpronstico.
Lahipoxemiaesfrecuenteydeetiologamultifactorial.Entresuscausasse
encuentraaspiracindecontenidogstrico,neumona,edemapulmonar,
hemorragiaintrapulmonaryatelectasias.Eldesarrollodedistressrespiratorio
deladultohabitualmenteesuneventoterminal.
6)Cambiosmetablicos
Lahipoglicemiaesfrecuentecomoconsecuenciadedeplecindeglicgeno
hepticoygluconeognesisdisminuida.Debemonitorizarselaglicemiaal
menoscada12horas,corrigiendovaloresmenoresa100mg/dLconglucosaIV.
Habitualmenteserequiereunaportecontinuodeglucosaal10%.Sedebe
administrartiaminaenformarutinariadurante3dasparaevitardficitagudo
deestavitaminaalaportarinfusionesdecarbohidratos.
Otrostrastornosmetablicosson:alcalosisrespiratoriadeorigencentral,
acidosismetablica(frecuenteenFHAporparacetamol),hipofosfemia,
hipocalcemia,hiponatremiaehipomagnesemia.
Lahipofosfemiaesfrecuenteenintoxicacinporparacetamol,ycuandoes
menorde0.9mg/dLpuedereducirlaoxigenacintisular,empeorarla
encefalopataycausartrastornosmsculoesquelticos.Almomentodecorregir
lahipofosfemiadebeconsiderarsequesiseagregainsuficienciarenal,los
nivelespuedensubirenformarpida.
Lahiponatremiarequierehabitualmenterestriccindeagualibre,peroen
ocasionesesnecesarioinfusindesolucinsalinahipertnica.Sedebemantener
unNaplasmticocercanoa140mEq/L.Lahipokalemiaesfrecuenteenlas
etapasinicialesypuederequerircorreccinagresiva.Aligualquela
hiperfosfemia,debeconsiderarselafuncinrenalalmomentodesucorreccin.
7)Nutricinysistemagastrointestinal
Elcatabolismopuedeaumentaralcudrupledelonormal.Serecomiendaun
aportede4060gdeaminocidosstandardinicialmente,aportequepuede
aumentarsecada3dassilacondicinneurolgicaestestable.Elobjetivodel
apoyonutricionalesaportarlascalorasyprotenasnecesariasparala
regeneracindeloshepatocitos.Nohaydatossuficientesactualmentepara
recomendarelusodeaminocidosdecadenaramificada.
LaprofilaxisdehemorragiadigestivaaltaconinhibidoresH2estilenestos
enfermos.Laendoscopaestilparadocumentarlapresenciadevricessihay
dudadelaexistenciadeundaohepticocrnico.Lapancreatitisesuna
complicacinquepuedeverseconalgunafrecuenciaynocontraindicael
transplantehepticosalvoquesedocumenteunanecrosispancreticamasiva.

TransplanteHeptico
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Eltransplantehepticoeslanicaterapiaquehacambiadoenformacategricaelpronstico
delaFHA.Encentrosdeexperiencia,lasobrevidadelospacientessometidosaesta
intervencinesmayoral70%enlaactualidad.Ladecisindelmomentoderealizarun
transplantehepticoesdifcilyengeneralserealizadeacuerdoacriteriosquehansido
validadosengrandesseriesdepacientes.Loscriteriospronsticosmasutilizadossonlos
criteriosdelKing'sCollegeHospitaldeLondresdesarrolladosapartirdeunanlisis
retrospectivode588pacientesconFHA.Estoscriterios(tabla5)soneficacesenpredecir
mortalidadyporlotantocuandoestnpresentesseconsideraindicadalarealizacindeun
transplanteheptico.Lascontraindicacionesparaeltransplanteseindicanenlatabla6.
Tabla5.
FactorespredictivosdemortalidadenlaFHAdeacuerdoalos
criteriosdelKing'sCollegeHospital(Londres)

Tabla6:Contraindicacionesparaeltransplante
heptico.
1. Fallaorgnicamltiple
2. Infeccinnocontrolada
3. Daocerebralirreversible
4. SeropositividadHIV
5. Neoplasiaextraheptica

Otrasterapias
Existeunaseriedeterapiasanenetapaexperimentalquesonpromisorias.Entreellasse
puedemencionarelempleodelhgadobioartificial,elusodehgadosanimales
(xenotransplante),eltransplantedehepatocitos,etc.Elhgadobioartificialconsisteenuna
suertedeterapiadialticaenlacuallasangredelpacienteesfiltradaatravsdeuna
membranaquecontienehepatocitoshumanosodeporcinoloscualesrealizanlasfunciones
metablicasbsicas.Actualmente,seencuentraenevaluacinenunestudiomulticntrico
norteamericanoypareceserefectivoensosteneralpacientemientraselhgadonativose
regeneraoseencuentraundonantecompatibleyserealizauntransplanteheptico.
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6/8/2015

ApuntesdeMedicinaIntensiva

Lecturasrecomendadas
1. BernsteinD,TripodiJ.Fulminanthepaticfailure.CritCareClin199814:18197.
2. ShakilAO,MazariegosGV,KramerDJ.Fulminanthepaticfailure.SurgClinNorthAm199979:
77108.
3. PlevrisJN,SchinaM,HayesPC.Reviewarticle:themanagementofacuteliverfailure.Aliment
PharmacolTher199812:40518.
4. LeeWM.Managementofacuteliverfailure.SeminLiverDis199616:36978.

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