6/8/2015

ApuntesdeMedicinaIntensiva

PontificiaUniversidadCatlicadeChile
FacultaddeMedicina
ProgramadeMedicinaIntensiva
ApuntesdeMedicinaIntensiva

InsuficienciaRenalAguda
Dr.PatricioDowney
Introduccin
Lainsuficienciarenalaguda(IRA)esundeteriorobruscoysostenidodelafiltracin
glomerularquesemanifiestainicialmenteporincapacidaddeexcretarproductos
nitrogenadosytendenciaalaoliguria.Apesardelosadelantosteraputicosincorporadosen
lasltimasdecadasmantieneunaelevadamortalidadenpromedio50%constituyndose
enunproblemamdicovigenteyalavezundesafo.LaincideciadeIRAenunhospitalde
adultosconserviciosdemedicina,cirugiayginecologaoscilaente2y5%yseelevaaun
rangoentre6y23%enunidadesdecuidadosintensivos.
LaIRApuedepresentarseenformaaisladaoasociadaacomplicacionesenotrosrganos.
Enpacientescrticos,sehaconsideradoalafallarenalcomounaconsecuenciamsdel
cuadroinflamatoriosistmicopropiodeestosenfermos,yasupronsticoyevolucin,
dependientesdelaenfermedaddebase.Deestaforma,elmanejodelafallarenalesvisto
comounamedidadesostnconelfindedartiempoparacontrolarlasepsisoestabilizarel
trauma.
Sinembargo,laIRAesunacondicinconmayormortalidadintrnseca,independientemente
delcompromisomultisistmicosobreagregado.Enunarevisionde16.000casosexpuestosa
mediodecontrasteradiolgicoqueprovocadaorenalagudo,lamortalidadenelgrupocon
fallarenalfuede34%,significativamentesuperioral7%delgrupocontrol.Laposibilidad
demodificarlahistorianaturaldelainsuficienciarenal,yparticularmentelaenfermedad
tubularaguda,justificanrevisarlosfenmenosfisiopatolgicosyelmanejodeesta
condicin.

Fisiopatologa
LaIRAposeeunfisiopatologacomplejayenlaactualidadnoexisteunmodelonicocapaz
derelacionartodosloseventos.Diversasteorassehanplanteadoparaexplicareldaorenal
despusdeuninsultoisqumicootxico.Tomandoelmodelodelaenfermedadtubular
agudaisqumica(ETA)estashiptesispuedenserordenadasdeacuerdoadiversosplanoso
nivelesantomofuncionales.
NivelNefronal
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Lateoramstradicionalsedesarrollaenunnivelnefronal(figura1).
Figura1
Fuerzasparticipantesenlageneracin
delultrafiltradoglomerular.Lapresin
hidrostticadentrodelcapilarglomerular
dependedeldbitocardacoydeltonode
laarteriolaaferenteyeferente.La
presinoncticaintacapilarylapresin
hidrostticadelacpsuladeBowmanse
oponenalapresinhidrosotticaintra
capilar.Elresultadoesunapresinneta
deultrafiltracinde10mmHg.Las
presionesinvolucradasenlafiltracin
glomerlarpuedenafectarsepor
vasoconstriccindelaarteriolaaferenteo
vasodilatacindelaarteriolaeferente
(cadadelapresinhidrostticacapilar),
obstruccintubular(aumentopresin
hidrostticaenelespaciodeBowman)o
modificacionesdelamembrana
glomerular

LaETAseproduceymantieneporcuatrotrastornosqueafectanlafiltracin
glomerular:
a. Vasocontriccinintrarrenal
Estudiosenanimalesyhumanoshandemostradoreduccindel50%enel
flujoplasmticorenaltotal.Losintentosteraputicosderevertiresta
sistuacinmedianteexpansindevolumenodrogasvasodilatadorasno
handadoresultadossatisfactorios.
Sehanencontradocambiosenlacirculacinintrarrenalconreduccindel
flujomedularymantencindelflujosanguneototal.Eltbuloenla
mdularenalseencuentraenunacondicindehipoxiarelativadebidoal
cortocircuitoquehaceeloxgenoalingresaraestazona.Eloxgeno
difundepordiferenciadepresindesdeelcapilarqueingresaalamdula,
apresinparcialdeoxgenoarterial,haciaelintersticioydeallala
sangredelcapilarqueretornadesdelamdulainterna.Lapresinparcial
deoxgenoenlamdulainternaregistradainvivoencondicionesbasales
esaproximadamente10mmHg.detalmodoqueestazonafuncionaal
bordedelahipoxia.Estasituacinseacentacuandoexistemenor
circulacinsanguneaenlamdulaporderivacinhaciacorteza,llevando
aunprofundodficitdeoxgenoehipoxiaregionalyfinalmentedao
tubular.
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2. Alteracionesdelafiltracinanivelglomerularporcambiosenelrea
defiltracinoenlaspropiedadesdelamembranaglomerular.Existe
reduccindelacapacidaddefiltracindelamembranaglomerularo
coeficientedeultrafiltracinporedemadelaclulaendotelialdelcapilar
glomerular.Agregadoaestohayaumentodelaconcentracindefactores
vasoconstrictorescomoendotelina1ytromboxanoA2 .Laclula
mesangial,derivadadeclulasmusculareslisas,essensibleaestos
mediadores.Elaumentodelaactividadcontrctil,observadoinvitro,
provocareduccindelreafiltranteefectivaalreducirseelreadela
paredcapilarlibre.
3. Retrodifusindelfiltradoglomerulardesdeellumendeltbulo
proximalhacialaredcapilarperitubularydeallhacalacirculacin
general.Enpacientescrticosladepuracindeinulina,unmarcadorde
filtracinglomerular,esmenorcomparadaconpolmerosdedextrnde
mayorpesomolecular,sugiriendopermeacindeinulinaatravsdela
paredtubular.Eldesprendimientodelepiteliodaadoyexposicindela
membranabasalsinlaimpermeabilidadpropiadeltbulorenal,dejanun
lechocruentoatravesdelcualsepermeafluidotubularfiltrado.
4. Obstruccindellumentubularpordetrituscelularesyclulas
epitelialesdesprendidaseneltbuloproximal.Elaumentodelapresin
hidrostticageneradaporlaobstruccinluminalfinalmentesuperala
presinpositivadelcapilarglomerularylafiltracinglomerularse
detiene.Esteincrementodelapresinintratubularacentala
retrodifusindefiltradodesdetbulohaciaintersticio.Lasumatoriade
nefronesnofiltrantessereflejaenlacadadelafiltracinglomerular
globalyretencindeproductosnitrogenados.
NivelCelular
Laclulatubularrespondededosformasalainjuria:regeneracincelularo
muerte.Laregeneracinesiniciadaporclulasepitelialessobrevivientesque
interactanconleucocitosparaprovocarliberacindefactoresdecrecimiento
queconducirnalareepitelizacinyrestablecimientodelasfunciones
tubulares.Porelcontrario,aquellasclulasquesufrierondaodemayor
magnitudtendrncomodestinolamuertecelular.EnlaTabla1semuestrala
respuestacelularaldaoletalysubletal.

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Lamuertecelularpuedeocurrirenformapasiva,necrosis,ogatillarse
ordenadamente(apoptosis).EnlaTabla2sepresentanlasprincipales
diferenciasentreapoptosisynecrosis.Frenteasituacionesdedaoirreparable
delmaterialgenticoseponeenmarchaunacascadaenzimticaqueconducea
ladegradacindelDNAyreabsorcincelularsininflamacin.Lasclulas
sobrevivientestienenlaposibilidaddesintetizarfactoresdecrecimientoque
promuevenlaregeneracindenuevasclulaseneltbulo.

Aquellasclulasquesobrevivenaldaoinicialpresentandiversasalteraciones
estructuralesyfuncionalesagrupadasenlaTabla1comodisfuncincelular.
Laisquemiarenalprovocadesorganizacindelcitoesqueletoepitelialyprdida
delapolaridadapicalybasolateral,desapareciendolasunionesestrechas
intercelulares.Comoconsecuenciaseproducedesplazamientodeprotenas
dentrodelamembranacelularasitiosnohabituales.LaenzimaNaKATPasa
migradesdelazonabasolateralhacialaapical,provocandoreducineincluso
inversineltransportedesodiounidireccionaldesdelumentubularhacia
intersticioperitubular.Productodelamayorofertadesodiohaciaeltbulo
distal,segatillaelreflejodefeedbacktbuloglomerularqueprovoca
constriccindelaarteriolaaferenteycadadelafiltracinglomerular.
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Lasintegrinas,protenasinvolucradasenadhesinintercelular,alreubicarseen
lacaraapicalfacilitanlaadherenciadelepitelioconclulasquesehan
desprendido,formandoconglomeradosqueocluyenellumentubular.Esta
situacinelevalapresionhidrostticaintratubularhastaprovocarelcesela
filtracinglomerular.
Anivelbioqumicoseproducendiversoscambiosderivadosaldficit
energticodelaisquemiarenal.Laconcentracindecalciointracelular([Ca++]i)
aumentaenlostbulosproximalesdespusdelahipoxia,peroantesdeldaode
lasmembranascelulares.Eldaotubularpuedeevitarseconsustanciasque
atrapanelcalciointracelular,sugiriendoqueelcalciotieneunrolpatognico.
LasfosfolipasasA2 sonunafamiliadeenzimasquehidrolizanfosfolpidosdela
membranacitoplasmtica,liberandocidosgrasosylisofosfolpidos.Durantela
isquemiaseproduceactivacindeestasenzimasreactivasacalcioqueatacan
lasmembranascelularesyaumentanlapermeabilidadcelularymitocondrial,
disipndoseelgradientedesodioentrecitoplasmayexteriorydeprotonesa
ambosladosdelamembranainternadelamitocondria.
Mediantetincionesespecficassehaencontradounsignificativoaumentoenla
cantidadnormaldeneutrfilosenlafallarenalagudaisqumica.Launinde
intregrinasdelosneutrfilosamolculasdeadhesinintercelularpresentesen
elendoteliovascular,permitelamigracindeleucocitoshaciaeltejido
adyacente.Estamigracinhaciaintersticioprovocadaomedianteliberacinde
radicaleslibresdeoxgeno,enzimasproteolticascomocolagenasas,elastasas,
mieloperoxidasasypromuevelamigracindeotrasclulasinflamatorias.Eluso
experimentaldeanticuerposmonoclonalesantiICAM1protegedeldaorenal
isqumicoantesyhasta2hrs.postinjuriaaanimales.Ratonesdeficitariosde
ICAM1sonmsresistentesaldaorenalisqumico.
Experienciaspreliminaresentransplantadosrenaleshandemostradoquees
posibleadministrarconseguridadestoscompuestosenhumanos.Sinembargo,
losresultadosnohansidomayormentebeneficiosos.Lainequvocafallarenal
agudaqueseobservaenpacientesneutropnicosdemuestranquelosleucocitos
nosonimprescindiblesenlagnesisdelaenfermedadtubularagudayelpapel
delosneutrfilosenIRAestlejosdeseraclarado.
Respuestamolecular
Laisquemiatisularproduceactivacindegenesinvolucradosenmultiplicacin
celular,fosforilacindeprotenas,modificacionesdelcitoesqueletoyotros
procesosnobienconocidos.Algunosejemplossonlosgenesderespuesta
precoz(earlyresponsegenes),heatshockproteinsofactoresdetranscripcin
activadoresorepresores.
Sepuedendividirarbitrariamenteengenesqueincrementansuexpresiny
genesquelareprimencomosemuestraenlaTabla3.

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Esteprocesoafectaadiversaspoblacionescelularesatravsdemediadoreso
sealesquemantienencomunicacinycoordinacindedaoyreparacin.Los
genesqueaumentansuexpresinparticipanenprocesosderegeneracino
muertecelularotienenunrolinflamatorio(citoquinas,molculasdeadhesin).
Porotraparte,larepresindegenesexpresadosenformapermanenteen
situacindenormalidadtendrarelacinconlanecesidaddeira
desdiferenciacincelularyderivaraunfenotipocelularprimitivocapazde
entrarenmultiplicacincelularyregeneracintubular.

Diagnstico
EldiagnsticodeIRAdebeserhechoconcautelaporqueesposibleobservaralzadel
nitrgenoureico(NU),delacreatininaocadadeldbitourinarioenformaaisladaen
ausenciadefallarenal.ElNUpuedeelevarseenestadoshipercatablicos,usodeesteroides,
sangramientointestinalodeplecindevolumeintravascular.Puedeexistirunacreatininemia
elevadadespusdeingestadecarne,ensujetoscongrandesarrollomuscularofrenteauna
lesinmuscularaguda.Porltimo,lacargadesolutosdiariapuedeserexcretadaenun
volumenurinariomenora400ml.encondicionesdemximaconcentacinurinaria,sise
reducenlaingestadesolutos,comoprotenasosal.
LaIRApuedepresentarseenindividuospreviamentesanosoensujetoscondaorenal
previoenlosqueseinjertaunnuevainjuriaosufrenunareagudizacindelafallarenal.
Muchasvecesesposiblesospecharundaorenalcrnicosubyacenteporlosestigmas
propiosdelaIRC,comopalidezdemucosas,pielpigmentada,neuropataperifricao
tamaorenalreducido.Sinembargo,enocasionessloesposibleidentificareldaorenal
crnicoreagudizadoenformaretrospectiva,alestabilizarselafiltracinglomerularenun
puntointermedio.
LosparmetrosquedefinenIRAsonprincipalmentebioqumicos:
aumentodelacreatininaplasmtica0,5mg/dlsobreelnivelbasal
aumentodelacreatininaplasmticade50%delvalorbasal
reduccindelclearancedecreatininaenalmenos50%.

Etiologas
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LascausasdeIRAestntradicionalmentedivididasentrescategorascomosemuestraenla
Figura2:
Figura2
Causasdeinsuficuenciarenal
agudadeacuerdoauna
clasificacinclinica.Lascausas
prerenalesyrenalesintrinsecas
representanlamayora.Dentro
delasetiologasintrnsecasla
enfremedadtubularaguda
representael85%delascausas
tantodeorigenisqumicocomo
txico

IRAprerrenal
IRAprerrenalesunareduccindelafuncinrenaldecausahemodinmica,sin
daoestructuralrenalypordefinicinreversible.Sepresentaen55a60%de
loscasos.Sepuedeproducirpordficitabsolutodefludos(vmitos,diarrea,
ingestapobredelquidos,diurticos)orelativopormenordbitocardaco
(insuficienciacardaca,hipertensinpulmonar),vasodilatacinperifrica(falla
heptica,shocksptico,anafilaxis,drogashipotensoras,anestesiageneral)o
vasocontriccinrenal(fallaheptica,drogas,sepsis).Lahipoperfusinrenalse
identificaporexcrecinurinariadesodiomenora20mEq/lyfraccinexcretada
desodiomenoral1%.
EnlaTabla4sedescribenlosparmetrosrenalesqueayudanadiferenciaruna
fallaprerenaldeunarenalintrnseca.

IRAparenquimatosa
IRAparenquimatosaointrnsecainvolucraalparnquimarenalysedebea
compromisotubular,intersticial,glomerularovascular.Sepresentaen3540%
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deltotal.Frecuentementeeldaoafectaalostbulos,generandolaentidad
histolgicallamadaenfermedadtubularaguda(ETA).Estedaoesdeorigen
isqumicootxico.EshabitualquelaIRAprerenalevolucionehaciauna
enfermedadtubularagudacuandoeltrastornonoescorregidooportunamente.
LaETAcursaconexcrecindesodiomayora40mEq/lyfraccinexcretadade
sodio(FENa+)mayora2%.EslacausamsfrecuentedeIRAoligricayes
probablementelaentidadresponsabledelaelevadamortalidadenIRA.Otras
nefropatascomoglomerulonefritisaguda,nefritisintersticialagudaovasculitis
devasopequeopuedenprovocarfallarenalaguda,peroestassonmenos
frecuentes.

IRApostrenal
IRApostrenalporobstruccindelflujourinario.Representamenosdel5%de
loscasos.Requiereobstruccindeldrenajeurinariodeambosrionesodeun
rinenelcasodemonorrenosfuncionales.Seproduceporobstruccin
prosttica,cncercervicouterino,alteracionesdelretroperitoneo,ureterolitiasis
bilateral,necrosispapilar,obstruccinintratubular.Enlaactualidadsesabeque
lasalteracionesobservadasenestaformadeIRAseproducennosloporel
factormecnicoobstructivo,sinoporunaseriedeprocesospatolgicosque
gatillanvasocontriccinrenal,muertecelularycambiosenlaperfusindel
rin.Esfundamentaldescartarrpidamentelascausaspostrenalesenel
estudiodelaIRA,porquelareversibilidaddependedirectamentedelperodo
queduralaobstruccin.

ndicesdeGravedad
LosmtodosdecuantificacindevariablesfisiolgicascomoAPACHE,SAPSoOSFhan
sidoutilizadosparaestimarelriesgodefallecerdeunpacientemediantelaasignacinde
puntajeadeteminadasvariablesfisiolgicasajustadasenelcontextodelindividuo(edado
presenciadeenfermedadcrnica).Diseadosoriginalmenteenunidadesdecuidados
intensivos,seleshacriticadoporquesubestimanlagravedaddelospacientesconIRAal
asignanunvalorrelativamentepequeoalafallarenalencomparacinconotrosfactores
mrbidos.ComosecalculanalingresoaUTI,nonecesariamentecoincidenconelmomento
depeorfuncinrenalyellopuedeexplicarlasdiferenciasconotrossistemaspronsticos.Un
estudioprospectivoymulticntricoreciente,con153enfermos,revelqueelscore
APACHEIIcalculado24horasantesdeladilisisfueunbuenpredictordesobreviday
recuperacindelafuncinrenal.
Conelpropsitodeestimarlagravedaddeestosenfermossehandesarrolladomodelos
estadsticosdeprediccindemortalidad.Medianteelanlisisdemltiplesparmetrosde
morbilidad(anemia,elevacindecreatinina,estadodeconciencia,etc.)enunaprimeraetapa
sedeterminaaquellasqueindependientementerepercutensobreelpronsticoy
posteriormentesesuman,previaasignacindeuncoeficientedeimpactoacadauna.Los
sistemasdepuntajedegravedadhanpermitidocompararpacientesdediferenteslugaresy
condiferentesetiologasyextraerconclusionesvlidassobreeldiagnstico,manejoo
destino.EnsegundolugaralcomparardiversosmodelosdemortalidadenIRAseobserva
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quealgunasvariablestiendenarepetirse.Lafallarespiratoriagrave,expresadacomo
ventilacinmecnica,sepresentaenformarelativamenteconstanteysugierequeelpulmn
puedetenerunrolenlaperpetuacindelainjuriarenal.

Tratamiento
EltratamientomsefectivodelaIRAeslaprevencin.Enciertassituacionesclnicases
posibleprevenireldescensodelafiltracinglomerular,comoocurreconelusode
aminoglicsidosomediodecontrasteradiolgico.Sinembargo,lamayoradelasvecesel
daoyaestaestablecidoalmomentodelaevaluacinosimplementenoesposible
prevenirlo,comoocurreenloscuadrosquecursanconunSIRSintenso.
Medidasgenerales
a. Controldelacausasubyacente.Elprincipalobjetivodeloscuadrosquecursancon
IRAeslaremocindelacausaresponsable.Cadavezqueseaposibledebeintentarse
eldrenajedecolecciones,debridamientodequemaduras,fijacindefracturaso
reseccindetejidoisqumico.Muchasvecesestonoesposiblecuandonoexiste
evidenciadelprocesoofocoprimario,porestarfueradelalcancedelosmtodos
diagnsticosoporquelainmunidaddelindividuoesttancomprometidaquenoes
capazdelocalizarelproceso.
2. Elegirlaantibioterapiaapropiada
3. Reestablecerlaentregatisulardeoxgeno.Incluyeelreestablecimientodeeuvolemia
medianteaportedecoloidesocristaloides,preservacindelintercambiogaseoso
medianteconexinaventilacinmecnicaprecozmente,soportehemodinmicocon
introposenformacautelosayoptimizacindehematocrito.Lacorrecindela
hipovolemiaabsolutaorelativaespordefinicinlaformamsefectivadetratarde
fallaprerenalyposiblementelamedidamsgravitanteparaimpedirelpasohaciala
ETA.Elusodelosparmetrosurinariosdescritosanteriormentesondegranayuda.
Sinembargo,siexistefundamentoclnicoelensayodecargasrepetidasde100ml.de
solucinsalina0,9%puedencorregirlahipovolemiasinsometeraunriesgo
desproporcionadoalenfermo.LanormalizacindelaFENa+odelarelacin
NU/creatininasonigualmentetilesparamonitorizarlaefectividaddelamedidas.
Cuandoladudapersiste,elusodelapresinvenosacentralodeuncateterenarteria
pulmonarmidiendopresindeenclavamientopuedeserdegranutilidad.
Diureticos
Losdiurticosincrementanelflujourinarioalbloquearlareabsorcindesodio
tubular.Losdiurticosdeasa,comofurosemida,inhibeneltransportedesodio,
cloroypotasioenelsegmentogruesodelasadeHenle.Adems,tienenunno
despreciableefectovenodilatadoryestimulanlasntesisdeprostaglandinas
renales,especialmentePGE2 .Sontilesparacontrolarelbalancehdricoen
pacientescrticos,sinembargo,generanhipoperfusinrenalypuedenacentuar
laisquemiarenal.Elrolactualdelosdiurticosdeasaconsisteentransformaro
mantenerunaformanooligricadeIRA,loquehacemssencillosumanejo
delpuntodevistanutricionalyrespiratorioperonomodificalahistorianatural
delaenfermedad.Seprefiereutilizarfurosemidaeninfusinporquela
administracinenbolosprovocaretencindesodiocompensadoracuandoel
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efectodeldiurticohadesaparecido.Estopuedeconduciraalternanciaentre
balancesdesodionegativosypositivos,sinexcrecinnetadesodio.Ladosisde
infusindefurosemidavadesde2hasta80mg/hora,siendomsrefractarioslos
individuosconmenorfuncinrenalyporendelosconmayorriesgode
intoxicacin.Conelfindelograrunbalancenegativodeaguaysodioesposible
combinardiurticosqueactanendiferentessectoresdelnefrn.Elbloqueode
lareabsorcincompensadoradesodioeneltubulodistalcuandoseasocian
tiazidasoennefrnproximalconacetozolamida,potencialaaccindepletivade
ambosagentes.
Dopamina
Dopaminaesunacatecolaminaqueejerceaccionesanivelrenalmediante
activacindereceptoresespecficosDA1 yDA2 .Tantoencondiciones
fisiolgicascomoenmodelosexperimentalesdeIRAincrementaelflujo
plasmticorenal,filtracinglomerularyelflujourinarioypromuevela
natriuresis.Loscambiosenelflujoplasmticorenaldependendeladosis
infundida.Entre0,5y3,0g/Kg/min,o"dosisrenal",seproducevasodilatacin
intrarrenalporactivacindereceptoresespecficosDA1 yprobablementeen
parteporreceptoresDA2 .Endosismayoresa3ug/Kg/minyhasta10
g/Kg/min,dopaminaseuneareceptoresalfaadrenrgicosvasculares
aumentandolafrecuenciayelinotropismocardaco,elevandoeldbitocardaco
ysecundariamentelaperfusinrenal.Dosissuperiores,conumbralde5yhasta
20g/Kg/min,hacenquelosefectosbeneficiosostiendanacontrarrestarsepor
activacindereceptoresperifricosadrenrgicosalfa1queelevaneltono
arteriolar,predominandoeltonovasoconstrictor.Suaccinnatriurticaest
mediadaporlosmismosreceptoresyseproduceporaccinendiferentes
segmentosdelnefrn:inhibicindelareabsorcindesodioeneltbulo
proximal,inhibicindelaactividaddeNaKATPasaenelasaascendentede
Henleycolectorcorticalyporefectoantagnicosobrelahormonaantidiurtica
(ADH).Indirectamente,atravsdevasodilatacinarteriolaraferenteyaumento
defiltracinglomerular,dopaminacontribuyeaunamayorofertadesodio
filtradoanivelglomerular.Reportesengruposperqueosnocontrolados
informabanqueentre13g/Kg/mindedopaminaincrementanlanatriuresis,
diuresiseinclusofiltracinglomerular.Estosefectosnohasidocomprobados
enestudioscontroladosconmayornmerodepacientes.Sinembargo,
dopaminaesunadrogatilparamantenereldbitourinarioenlafallarenal,
tieneaccinrpidayfugazygenerabalancenegativodesodioyagua
proporcionalalacantidaddesodiocorporal,demodoqueprovocamenos
hipoperfusinrenalquelosdiurticos.
Elusodedopaminarequieredeadecuadavigilancia:puedeprovocarnecrosis
drmicacuandoseextravasayescapazdeinducirarritmiasporserunagonista
decatecolaminas.Enelfuturo,dopaminatendrprobablementeunrol
coadyuvanteasociadoaotrasterapiasespecficasqueprevenganlaformacin
decilindros,impidanlaobstruccinintratubularoinduzcanregeneracin
epitelialcomoelusodeanticuerposantimolculasdeadhesinintercelularo
factoresdecrecimientotubular.
Soportenutricionalmetablico
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Lospacientescrticospresentanhipercatabolismomarcado,conndicesde
recambioproteicoelevadosybalancesnitrogenadosintensamentenegativos.La
IRAprovocaprolongacinyacentuacindelafasehipercatablica.Losaltos
nivelesplasmticosdecortisol,catecolaminas,glucagnylaresistencia
insulnicacontribuyenaincrementarelcatabolismoproteico.Elorganismo
modificasusprioridadesymedianteinfluenciahormonalpromuevesntesisde
protenasinflamatoriasydestruccindeprotenasmusculares.Esreconocido
queelaportenutricionaladecuadomejoralasobrevidadelospacientescrticos
engeneral.Sinembargo,elaumentodeaportedeprotenascontribuyea
incrementarlosnivelesdeureayproductosdedegradacinyporlotanto
empeorarlosparmetrosqueseutilizanparamonitorizarlafuncinrenal.
Elaportenutricionaldebeiniciarseunavezsuperadalafasedereanimacin
hemodinmica.Lavaenteraleslamsapropiadaporlaentregadefluidos
isosmticosquenogenerangrandesoscilacionesdelvolumenintravasculary
permitenmantenerunadecuadotrofismodebarrreradelintestinal,limitandolos
fenmenosdecolonizacinotranslocacinbacteriana.Lanutricinparenteral
seindicacuandonoesposibleusareltubodigestivo,debeiniciarse
precozmenteyajustadaalosrequerimientosdelenfermo.
Esrecomendableaportar3035Cal/Kg/daatravsdehidratosdecarbonoy
lpidosconelfindeoptimizarelusodeprotenasenfuncionesestructuraleso
reparativasyatenuarlossntomasurmicos.Elaporteproteiconodebeser
menorde0,6a0,8gr/Kgypuedeserconsiderablementemayorenpacientes
hipercatablicos.Enpacientesurmicossepuedeestimarelrequerimiento
proteicomediantediferenciadeNUtotalcorporalen24hrs.
Esdecir:
cantidaddeNUproducidada2cantidadNUproducidada1
([NU]plasma(mg/l)x(0.6xpesocorporalda2(Kg))([NU]plasma
(mg/l)x(0,6xpesocorporalda1(Kg))+NUenorina/24h.da1).
Elaportedesodiodeberestringirsesolamentesiexistehipervolemia,falla
cardacaohipertensinarterialdependientedevolumenynocadavezquehaya
fallarenal.Elaportedelquidosedebeajustardeacuerdoalestadode
hidratacindelpaciente,dbitourinarioyprdidasprobables.Esmssimpleel
manejonutricionaldeunpacienteenIRAcuandoconservadiuresis,yaque
permiteunaportedenutrientessinrestriccionesdevolumen.
Balancecidobsicoyelectroltico
Puedenpresentarsediversasalteracioneselectrolticasocidobasesimpleso
combinadas.Sinembargo,laalteracinmsimportantedelpuntodevistacido
bsicoeslaacidosismetablicadebidaalaprdidadereabsorcinde
bicarbonatoeneltbuloproximalyalageneracindecidolcticoporlos
tejidosisqumicos.Esconvenientecorregirestaalteracincuandola
concentracinsanguneadebicarbonatoesmenora18mEq/loelpHmenora
7,30.Lahiperpotasemiadebeprevenirseytratarserapidamenteporelriesgode
arritmiascardacasgraves.
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Terapiaextracorprea
El85%delasIRAoligricasy35%delasnooligricasrequierenalgunaforma
dedepuracinartificial.Laintroduccindemtodosdedepuracinsangunea
hanpermitidoreducirlascomplicacionesderivadasdelestadourmicoy
entregarunsoportetemporalenesperadelarecuperacindelafuncinrenal.
Lahemodilisisyotrosprocedimientosdedepuracinrenalsloreemplazanla
funcinfiltradoradelrinperonootrastanimportantescomo:reabsorcinde
glucosa,aminocidos,electrolitosregulacindelahomeostasisfunciones
metablicas(gluconeognesis,amoniognesis,catabolismodehormonas)o
propiedadesendocrinas(sntesisdeeritropoyetina,vitaminaD).Demaneraque
setratadeterapiasdesoporteynodereemplazorenal.
Lahemodilisisesunprocedimientoquepermitedepurarlasangrede
sustanciasacumuladasdurantelaIRA.Medianteunaccesovascularseextrae
sangrevenosaysehacecircularatravsdeunaseriedefinostubosocapilares
construdosconunmaterialsemipermeable.Estaredesbaadaporunlquido
decomposicinconocidaenelectrolitosybasellamadodializado,quecircula
ensentidocontrarioalasangre.Ladiferenciadeconcentracinprovocaun
movimientodeurea,potasio,creatininayotraspartculasdesdelasangrehacia
eldializadoydebicarbonatoensentidocontrario.Comosangreydializado
circulanensentidosopuestosyaciertavelocidad,elequilibrionosealcanzaa
lolargodeestesistemaofiltroysiempreexisteungradientequefavoreceel
movimientodepartculasdescrito.Aplicadaduranteperodosde34h/dase
logralamximaeficienciaparallevarlosnivelesdeelectrolitosyureaaun
rangonoriesgoso,hastaquelaacumulacindepartculasvuelvaahacer
necesariaunanuevasesin.
Lainestabilidadhemodinmicaenpacientesgraveshaobligadoabuscarformas
desustitucinrenalmejortoleradasquelahemodilisisclsica.Ladilisis
peritonealmuchasvecesesincapazdecontrolartodoslasalteracionesderivadas
delafallarenal.
Losprocedimientosdedepuracincontnuostienenmejortolerancia
hemodinmicaporqueutilizanflujossanguneosmenoresquelahemodilisis,
peromantenidosdurantelas24horasdelda.Medianteunfiltrodealta
permeabilidadparasolutosyagua,conectadoporsusextremosadosvasos
sanguneosdegrancalibre,sehacecircularsangeenunsentidogenerandoun
ultrafiltradodeaguaypartculasensimilarconcentracinalplasma.El
reemplazodelultrafiltradoplasmticoporunasolucinbalanceadaen
electrolitos,osolucindereposicin,permiteunalentaperosostenida
depuracinsangunea.
Laremocindesolutosdurantelosprocedimientosdesustitucinrenalselleva
acaboatravsdedifusiny/odeconveccin.Ladifusinaprovechalagradiente
deconcentracinentrelasangreyelfludodedializadoparapromoverel
movimientodedeterminadapartcula.Depurasolutospequeosdepeso
molecularmenora300Daydependeprincipalmentedelespesordela
membranadelfiltro.Enesteprincipioestbasadalahemodilisisconvencional.
Laconveccintransportasolutosatravsdeunamembranautilizandoel
movimientodesolventeprovocadoporunagradientedepresinentrelasangre
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ylacmaradeultrafiltrado.Lossolutossonarrastradosporelaguaatravsde
membranasdemayorpermeabilidadporloqueesposibleremovertantosolutos
pequeoscomomolculasmedianasdepesomolecularentre500y5000Da.De
estamanera,losprocedimientosdedepuraconcontnuossepuedenordenarde
acuerdoalmecanismoqueutilizanparalograndepuracinsangunea:
Hemofiltracincontnua>conveccin
Hemodilisiscontnua>difusin
Hemodiafiltracincontnua>conveccindifusin
Unahemofiltracintpicagenera15litrosdeultrafiltradoquesernrepuestos
completaoparcialmentesegnelbalancehdricoquesedesealcanzar.Se
requiereunaconexinarteriovenosaovenovenosaquepermitaalcanzarflujos
sanguneosentre120y150ml/min,conunsistemadeanticoagulacincontnuo
paramantenerelsistemaextracorpreopermeable.Conesteflujoesesperable
generaraproximadamente600ml/hora,losquesernrepuestosenunlapso
similarconunasolucinestrilquecontengasodio,cloro,unabasecomo
bicarbonatoolactatoypotasiosegnlosrequerimientos.Ennuestra
experiencia,laalternanciaentresolucinsalina0,9%ysolucinRingerlactato
permitelograrunmediointernoequilibradolamayoradelasveces.Casos
particularesrequierendiseosdesolucionesespeciales,comoporejemplo
hiponatremiasevera,hiperkalemia,acidosislctica,etc.Calcioymagnesio
debenseraportadosseparadamenteporquepuedenprecipitarconbicarbonato.
Paradeterminarelprocedimientocontnuomsapropiadoautilizardesdeel
puntodevistadepurativo,esrecomendableestimarlaproduccindeureaporel
paciente.Enlaseccindesoportenutricionalseexplicaunamaneraaproximada
perosimpledeestimarlaproduccindeNUdiario.Unahemofiltracingenera
15litros/dadeultrafiltrado.Enunpacientede80kgscon70mg/dldeNU,el
procedimientopodraeliminar10,5grs.deNUporda(15litrosx0,7gr./L).Si
elNUaldasiguienteesde90mg/dl,sincambiosenelpesocorporalycon
anuria,lageneracindeNUsepuedeestimardelasiguientemanera:
48litrosdeaguacorporalx20mg/dldeNU(diferenciada2da1)=9,6grs.
deNUgeneradoen24hrs.
Lahemofiltracinseraunprocedimientoadecuadoparacubrirlasdemandasen
estasituacin.Sinembargo,siexisteincrementodepesocorporalporretencin
hdricaoladiuresisestconservadaesnecesarioincorporarestasvariablesal
clculoylahemofiltracinpodraserinsuficienteparacontrolarladepuracin
sangunea.Habitualmentelahemodilisiscontnuaconosinhemofiltracin
asociadada(hemodiafiltracin)essuficienteparalograrunbalancenitrogenado
enpacientesconrequerimientosdepurativoselevados.
Delpuntodevistafarmacolgico,losprocedimientosdesustitucinrenalcrean
modificacionesenladistribucindedrogasqueesnecesariotenerencuenta.Un
individuoanricosometidoahemofiltracinde15litros/daalcanzaun
clearancede10,4ml/min,loqueledaunafuncinrenalmarginalperoreal.Los
frmacosconbajauninaprotenaspuedenaparecerenelultrafiltradoen
concentracionessimilaresalasplasmticascuandonosondegrantamao.A
diferenciadeladilisisconvencionallosporosdeunhemofiltrotienenmayor
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permeabilidad,loquecontribuyeanmsalpasodecompuestosdepesomenor
a5000Da.Aquellasdrogascuyoefectonopuedeserestimadodirectamente,
comoporejemplolosantimicrobianosoinmunosupresores,debenserajustadas
alafiltracinglomerulardelsistemapacientehemofiltroeidealmente
monitorizadasconnivelesplasmticosparaasegurarunrangoteraputico
adecuado.
Nuevasterapias
Existencompuestosderecienteaparicinquesehanutilizadoenanimalesy/o
humanosyqueenelfuturopuedentenerunrolteraputicoimportanteenla
IRA.
a. Lospptidosnatriurticossonunafamiliadecompuestosconimportantes
accionesfisiolgicasendiversosorganos.Elpptidonatriurticoauricular
(ANP)eselrepresentanteprincipal.Tienecapacidadvasodilatadorasobre
laarteriolaaferenteyconstriccindelaeferente,incrementandola
filtracinglomerular.Porotraparte,inhibelareabsorcindesodioanivel
detbulocolector,loqueprovocaincrementoenladiuresis.Enratasse
hademostradoqueANPmejoralafiltracinglomerular,diuresisy
morfologarenalaladministrarlodespusdelinsulto.Enunestudio
multicntricocon504pacientescrticoscursandoIRA,noseencontr
diferenciasenrelacinconelplaceboenlasobrevidalibrededilisis,
mortalidadocambiosenlacreatininaplasmtica.Esposiblequela
incorporacindepacientesnotangravesenfuturosprotocolospueda
evidenciardiferenciassignificativasconelusodeestepptido.
2. Factoresdecrecimientorenal.tienencapacidaddepromoverregeneracin
celularanivelrenalduranteeldesarrolloembrionario,eldaoisqumico
olahipertrofiacompensadorapostablacinrenal.Elfactorde
crecimientoepidrmico(EGF),factordetransformacindecrecimiento
alfa(TGFalfa),factordecrecimientoinsulinosmil1(IGF1)yelfactor
decrecimientohepatoctico(HGF)ejercensusaccionesdirectamenteen
elrinmediantemecanismosparacrinosoautocrinos.Sehanutilizado
exitosamenteparaacelerarlaregeneracindelepiteliotubularen
animalesdeexperimentacin.EnsereshumanossehautilizadoIGF1
recombinantehumanodurante72hrs.postcirugaenpacientessometidos
aclampeoarticosobreelnivelrenal.Noseobservaroncambios
significativosdelafiltracinglomerulardurantelaadministracinde
IGF1oposteriormente.Otroestudiomulticntricoconpacientesen
shocky/osepsis,utilizandoelmismoIGF1durantedossemanas,no
reportmejorevolucinenlostratadoscomparadosconelgrupocontrol.
Enlaactualidadnoexistenestudiosquehayandemostradolautilidadde
IGF1enIRA,sinembargoexistenotrosfactoresqueesperanpoderser
probadosenhumanos.
3. PptidosdeArgininaGlicinaAspartatooRGDseunenaintegrinasdela
membranacelularepitelial,evitandoquestasseadhieranaotrasclulas
yformenconglomeradosqueobstruyanellumentubular.Su
administracinenanimalesseasociaconinhibicindelaumentode
presinhidrostticaeneltbuloproximalyatenuacindelafallarenal
isqumica.Enlaactualidadexistenpreparadosoralesqueesperansu
aprobacinparaserutilizadosenhumanos.
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Conclusin
Lainsuficienciarenalagudaesunacondicinconelevadamortalidad.Sepuedepresentaren
formaaisladaygenerarmorbilidadymortalidadalafectarfuncionestandiversascomola
coagulacinsangunea,vaciamientogstrico,capacidadintelectual,estadonutricional,
metabolismodedrogasoinmunidad.Enpacientescrticos,laIRA,esgeneralmenteuna
consecuenciadehipoperfusinrenalrelativaencuadrosinflamatoriossistmicosquecursan
conmarcadaalteracindelamicrocirculacin.Noexistenmarcadoresquepermitan
identificarlosindividuosquedesarrollarnfallarenaldurantelaevolucindeuncuadro
graveyquienesno.Estadiferenciaserdegranimportanciaenelfuturocuandosehayan
incorporadoalusoclnicoherramientasmsespecficasqueprevenganlacadadefiltracin
glomerular.
Tantolasterapiasdesustitucinrenalcomoelusodesustanciasquepromuevenla
regeneracindelepiteliorenalaplicadasdirectamente,nohanlogradoquebrarlatendencia
tandesfavorabledelaIRA.Esteaparentefracasosedebeenpartealdelicadoequilibrioque
existeenelorganismosanoylocomplejoqueresultaintervenirlo.Porejemplo,la
manipulacinoportunadeprotenasantiapoptticaspodramodificarlaevolucinnatural
delafallarenalaguda,alevitarlamuertedeclulasepitelialesinjuriadasduranteelperodo
hipxico.Sefavorecelaregeneracinepitelialeinclusoseevitaralaenfermedadtubular
aguda.Sinembargolareplicacindematerialgenticopotencialmentedaadoenaquellas
clulassobrevivientespodraderivarentransformacinneoplsica.
Todavaesnecesariotenerunconocimientomasacabadodelascomplejasinterelaciones
queexistenenlafisiopatologadelaIRAparaidentificarlaoportunidadymagnituddelas
armasquepuedensertilesenevitarlaETA.Slodeestaformasepodrlograruntraspaso
deinformacindesdeellaboratoriodeinvestigacinalpaciente,quesetraduzcaenun
cambiofavorableenlaevolucinclnica.

Lecturasrecomendadas
1. AllgrenRL,MarburyTC,RahmanSN,WeisbergLS,FenvesAZ,LafayetteRA,SweetRM,
GenterFC,KurnikBRC,CongerJD,SayeghMH.Anaritideinacutetubularnecrosis.NEnglJ
Med1997336:828834
2. BrezisM,RosenS.Hypoxiaoftherenalmedullaitsimplicationsfordisease.NEnglJMed1995
332:647655
3. DentonMD,ChertowGM,BradyHR."Renaldose"dopamineforthetreatmentofacutereal
failure:scientificrationale,experimentalstudiesandclinicaltrials.KidneyInt1996,50:414.
4. HimmelfarbJ,TolkoffRubinN,ChandranPrem,ParkerRA,WingardRL,HakimR.A
Multicentercomparisonofdialysismembranesinthetreatmentofacuterenalfailurerequiring
dialysis.JAmSocNephrol19989:257266
5. JalilR,DowneyP,JaraA,VaccarezzaA,MellaJG,CastellnJM,HoylT,Villarroel.
Insuficienciarenalagudaenadultosmayores:evaluacindefactorespronsticos.Nefrologa1995
15:343348.
6. LevyEM,ViscoliCM,HorwitzRI.TheeffectofacuterenalfailureonmortalityAcohort
analysis.JAMA1996275:14891494
7. LiaoF,GallegoA,PasqualJ,GarcaMartnF,TeruelJL,MarcnR,OrofinoL,OrteL,Rivera
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M,GallegoN,QueredaC,OrtuoJ.Prognosisofacutetubularnecrosis:anextendedprospectively
contrastedstudy.Nephron199363:2131
8. NissensonAR.Acuterenalfailure:definitionandpathogenesis.KidneyInt199853,suppl66:S7
S10.
9. ParkerRA,HimmelfarbJ,TolkoffRubinN,ChandranP,WingardRL,HakimRM.Prognosisof
patientswithacuterenalfailurerequiringdialysis:resultsofamulticenterstudy.AmJKidneyDis
199832:432443
10. StarRA.Treatmentofacuterenalfailure.KidneyInt.199854:18171831
11. ThadhaniR,PasqualM,BonventreJV.MedicalProgressacuterenalfailure.NEnglJMed1996
334:14481460.

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