Seminario taller: TICA, MEDICINA Y SALUD PBLICA

Junta de Transparencia y tica Pblica 29 y 30 de junio 2012

Saln Azul, Intendencia Municipal de Montevideo

TICA Y MEDICINA
Dr. ANTONIO L. TURNES

INTRODUCCIN

El objetivo general de este evento ha sido definido por la JUTEP, para:

"analizar algunos de los problemas ticos planteados en el ejercicio de los actos
mdicos individuales, la medicina institucionalizada y las polticas de salud pblica
desplegadas en el Uruguay". En esta ponencia enfocaremos algunos de los mltiples
aspectos ticos que inciden en la relacin mdico paciente.
Resulta imposible resumir en el breve espacio y tiempo disponible, lo que representa
la tica Mdica, su evolucin y conceptos actuales. Existe abundante literatura al
respecto, y personalidades que han dedicado su vida al estudio de la materia.
Lamentablemente, una de las ms graves carencias, desde el origen de nuestros
estudios mdicos, y desde nuestra propia Facultad de Medicina, fundada en 1875
pero que inici sus labores acadmicas en 1876, no ha dedicado tiempo y espacio en
su Curriculum para difundir y ensear los principios deontolgicos que regularn la
vida futura del profesional. Han resultado vanos los intentos por establecer una
Ctedra de Deontologa y tica Mdicas, confiados, en el papel, a Jos Alberto Praderi
primero, y a Fernando Herrera Ramos, ms tarde. Pero en los hechos tal cosa no
ocurri. Lo que puede explicar el gran vaco que existe en nuestra comunidad mdica
al respecto, exceptuando lo realizado por el Sindicato Mdico del Uruguay, desde su
fundacin en 1920, y particularmente desde 1924, y la Federacin Mdica del
Interior, desde la sancin de su Cdigo de tica Mdica y la actuacin de su Tribunal
de tica, que inici sus tareas an antes de disponer de dicha normativa y durante el
fin de la Dictadura, a propsito del asesinato del mdico Dr. Vladimir Roslik. Debe
1

sealarse que la tica Mdica, entre nosotros, tom un cariz de mayor destaque al
trmino de la Dictadura (1973-1985) cuando fueron examinadas, por tribunales de
tica, las conductas profesionales de varios centenares de colegas por su actuacin en
ese perodo. Debe sealarse, en ese aspecto, la labor desarrollada por la Comisin
Nacional de tica Mdica, integrada por mdicos y abogados, que utilizaron como gua
los documentos y Declaraciones de la Asociacin Mdica Mundial (AMM) y las
Convenciones de la ONU sobre tratos crueles, inhumanos y degradantes. Ahora
abordaremos otros aspectos que han sido mucho menos transitados.

En su Diccionario de uso del Espaol, de Mara Moliner, se la define a la tica como:

1. Parte de la filosofa que trata del bien y el mal en los actos humanos. Moral.
2. Conjunto de principios y reglas morales que regulan el comportamiento y las
relaciones humanas: tica profesional. Un hombre sin tica.
UN POCO DE HISTORIA
A lo largo de la Historia, la Medicina como Arte y Ciencia, ha desarrollado tal vez
entre las primeras actividades humanas, ciertas reglas de conducta, adoptadas por
las generaciones sucesivas, como los principios de la TICA MDICA.
El Rey HAMMURABI (1792-1750 aC), de Babilonia, estableci un verdadero Cdigo
Civil y Penal, que comprenda a los mdicos. Ya no desde el punto de vista tico, sino
de su responsabilidad en la praxis. Entre otras disposiciones estableca:1
215: Si un mdico ha llevado a cabo una operacin de importancia en un seor con
una lanceta de bronce y ha curado a ese seor o (si) ha abierto la cuenca del ojo de
un seor con la lanceta de bronce y ha curado el ojo de ese seor, recibir diez siclos
de plata.
216: Si es (practicada en) el hijo de un subalterno, recibir cinco siclos de plata.
217: Si es (practicada en) un esclavo de un particular, el propietario del esclavo dar
dos siclos de plata al mdico.
1

CDIGO de HAMMURABI: Editorial Tecnos, Madrid, 2003. Estudio preliminar, traduccin y notas de Federico Lara Peinado;
p. 34 y 35.

218: Si un mdico ha llevado a cabo una operacin de importancia en un seor con

una lanceta de bronce y ha causado la muerte de ese seor o (si) ha abierto la
cuenca del ojo de un seor con la lanceta de bronce y

ha destruido el ojo de ese

seor, se le amputar su mano.

219: Si un mdico ha llevado a cabo una operacin de importancia en el esclavo de
un subalterno con una lanceta de bronce y le ha causado la muerte, entregar
esclavo por esclavo.
220: Si ha abierto la cuenca de su ojo con una lanceta de bronce y ha destruido su
ojo, pesar plata por la mitad de su precio.
221: Si un mdico ha compuesto el hueso roto de un seor o le ha curado un msculo
enfermo, el paciente dar al mdico cinco siclos de plata.
222: Si es a un hijo de subalterno, le dar tres siclos de plata.
223: Si es a un esclavo de un particular el propietario del esclavo dar al mdico dos
siclos de plata.
JURAMENTO DE HIPCRATES (siglo V aC)
Desde el siglo V aC, con el Juramento Hipocrtico, se fijaron reglas claras para
delimitar la conducta de quienes practicaban la Medicina Tcnica, alejada de la
mstica-religiosa, que le anteceda en la Antigedad Griega. El Juramento del Corpus
Hippocraticum, deca:
Juro por Apolo mdico, por Asclepio, Higiea y Panacea, as como por todos los
dioses y diosas, ponindolos por testigos, dar cumplimiento en la medida de mis
fuerzas y de acuerdo con mi criterio a este juramento y compromiso:
Tener al que me ense este arte en igual estima que a mis progenitores,
compartir con l mi hacienda y tomar a mi cargo sus necesidades si le hiciera falta;
considerar a sus hijos como hermanos mos y ensearles este arte, si es que tuvieran
necesidad de aprenderlo, de forma gratuita y sin contrato; hacerme cargo de la
preceptiva, la instruccin oral y todas las dems enseanzas de mis hijos, de los de
mi maestro y de los discpulos que hayan suscrito el compromiso y estn sometidos
por juramento a la ley mdica, pero a nadie ms.

Har uso del rgimen diettico para ayuda del enfermo, segn mi capacidad y
recto entender: del dao y la injusticia le preservar.
No dar a nadie, aunque me lo pida, ningn frmaco letal, ni har semejante
sugerencia. Igualmente tampoco proporcionar a mujer alguna un pesario abortivo.
En pureza y santidad mantendr mi vida y mi arte.
No har uso del bistur ni an con los que sufren del mal de piedra: dejar esa
prctica a los que la realizan.
A cualquier casa que entrare acudir para asistencia del enfermo, fuera de todo
agravio intencionado o corrupcin, en especial de prcticas sexuales con las personas,
ya sean hombres o mujeres, esclavos o libres.
Lo que en el tratamiento, o incluso fuera de l, viere u oyere en relacin con la
vida de los hombres, aquello que jams deba trascender, lo callar tenindolo por
secreto.
En consecuencia same dado, si a este juramento fuere fiel y no lo quebrantare,
el gozar de mi vida y de mi arte, siempre celebrado entre todos los hombres. Mas si
lo trasgredo y cometo perjurio, sea de esto lo contrario. 2
Ya en el ANTIGUO TESTAMENTO, del Siglo II aC, en el libro Eclesistico 383: se puede
leer:
38:1

Atiende al mdico antes que lo necesites, que tambin l es hijo del

Seor.
38:3

La ciencia del mdico le hace andar erguido y es admirado de los

prncipes.
38:7

Con los remedios el mdico da la salud y calma el dolor, el boticario hace

sus mezclas para que la criatura de Dios no perezca.

TRATADOS HIPOCRTICOS, Tomo I, Biblioteca clsica Gredos, Madrid, 1990, pp.: 77-78.

SAGRADA BIBLIA: Traducida por Elono Ncar Fuster y Alberto Colunga, O. P., Biblioteca de Autores Cristianos. Madrid,
1966, 20. Edicin; p. 867.

38:11

Ofrece el incienso y la oblacin de flor de harina; inmola vctimas

pinges, las mejores que puedas.

38:12

Y llama al mdico, porque el Seor le cre, y no le alejes de ti, pues

te es necesario.
38:13

Hay ocasiones en que logra acertar,

38:14

Porque tambin l or al Seor para que le dirigiera en procurar el

alivio y la salud para prolongar la vida del enfermo.

38:15

El que peca contra su Hacedor caer en manos del mdico.

RHAZES (860 932 dC), citado por Maimnides, en su Tratado sobre el Asma,
afirm: El que es tratado por muchos mdicos arriesga sufrir de la combinacin de
sus errores.

AVICENA, el gran mdico iran que rein con sus conocimientos y aportes a lo largo
de toda la Edad Media y con su Canon sigui orientando la educacin mdica hasta el
siglo XVIII, defina:
Medicina es la ciencia por la que aprendemos los diversos estados del cuerpo
humano en salud y cuando no est en salud, y los medios por los que la salud
probablemente se pierda y, cuando est perdida,

probablemente

ser restaurada

retornando a la salud. En otras palabras, ella es el arte por el cual la salud es

conservada y el arte por el que ella es restaurada luego de ser perdida.

MAIMNIDES Y LA PLEGARIA DEL MDICO

Se ha difundido, atribuyndola a Maimnides, un sabio sefarad del siglo XIII (11351204 dC), nacido en Crdoba bajo dominio musulmn, que ejerci y muri en Egipto,
en la Corte del Sultn Saladino, esta Plegaria:
Heme aqu, listo para retomar mi trabajo: Oh Seor, sostenme en esta noble
y difcil tarea! Haz que tenga xito, ya que sin tu ayuda todos los esfuerzos humanos
4

TURNES, Antonio L.: Maimnides: El Sabio sefarad. 3ra. Edicin, 2007, p. 322.

AVICENNA (Ab Al al-Husayn ibn Abd Allah ibn Sina): The Canon of Medicine (al-Qanun fil-tibb). Adapted by Laleh
Bakhtiar. Great Books of the Islamic World, Inc., USA, 1999, 710 pginas; pp: 9.

son vanos. Que mi alma se impregne del amor por mi arte y sienta un apego por tus
criaturas. Que el afn de lucro, la bsqueda de la fortuna y de la gloria jams
obstaculicen mi trabajo. Semejantes sentimientos se oponen a la verdad y al amor de
los hombres; podran alejarme de mi gran designio que apunta al bienestar de tus
criaturas. Que mi alma y mi cuerpo conserven siempre su vigor para que pueda
ayudar a los amigos y a los enemigos, a los buenos y a los malos, a los ricos y a los
pobres. Aydame a ver tan slo al hombre en aquel que sufre. Que mi espritu sea
dcil y agradecido con todos los que buscan instrumirme: es que el campo de la
medicina es tan vasto! Pero si me abruman los necios con sus crticas imaginarias,
que el amor por mi profesin me haga tan fuerte como el acero, que me ayude a
permanecer fiel a la verdad contra todas las consideraciones debidas a la edad, a las
personas o a la celebridad: es que, en ese mbito, la menor debilidad podra acarrear
la muerte o la enfermedad de tus criaturas.
Que mi alma se conserve dulce y serena cuando colegas de ms edad e
imbuidos de s mismos se mofen de mi queriendo instruirme. Haz que tambin ello
me aproveche, pues esos hombres saben tantas cosas que yo debera saber: Que su
carcter presuntuoso no llegue a ofenderme! Son tan ancianos que el peso de los
aos no les ayuda a dominar sus pasiones.6
Maimnides diferenciaba entre los buenos y malos mdicos, teniendo un severo
juicio sobre estos ltimos: La Medicina es una ciencia esencial para el hombre en
todo tiempo y lugar, no solamente para el enfermo, sino tambin para el sano. Sin
embargo, uno debera buscar algo fuera y consultar con mdicos expertos que han
completado su maestra de conocimientos tericos y prcticos. Un mdico inexperto
debera ser evitado; si un mdico experto no est disponible uno debera confiar slo
en la naturaleza, confirmando la afirmacin de Hipcrates que la naturaleza cura la
enfermedad ella no recibe rdenes del hombre la naturaleza hace todo lo que es
necesario Donde un diagnstico est en duda, es mejor confiar en que la
naturaleza cure la enfermedad..7

TURNES, Antonio L.: Maimnides: el sabio sefarad. El mdico judo-espaol de la edad de oro. Ediciones Granada, 3.
Edicin, 2007, pp.: 93-94.
7

TURNES, Antonio L.: Maimnides, op. cit., p. 321.

Nos deca

FLORENCIO ESCARD (1904-1992), en su Moral para Mdicos, escrita

hace 50 aos:
Las estadsticas del ms diverso origen sealan claramente que un trmino medio de
75 por ciento de los enfermos que concurren a las policlnicas hospitalarias de
cualquier nivel econmico, presentan trastornos que no pueden ser resueltos por la
mejor medicina orgnica. Qu sucede entonces? Que el mdico que los asiste con
solo esa medicina no solo deja tres enfermos de cada cuatro sin resolver, sino que, al
atenderlos parcial o incompletamente, agrava, prolonga o profundiza su situacin de
enfermo.

EL NACIMIENTO DE LOS PRIMEROS CDIGOS DE TICA

Junto al orden mdico se desarrolla la conciencia y la autoridad morales de la
medicina; el nacimiento de la profesin es tambin el de la deontologa y la aparicin
terminolgica y conceptual de la tica mdica. La deontologa consagra un ethos

profesional con criterios propios respecto de la moral comn, la religin y la ley. Ella
ocupa el espacio normativo que dejan la secularizacin y la legalizacin de la
Medicina, representa un intersticio entre la moral privada y la pblica: una tica
crtica, no religiosa, de orientacin profesional, atenta a la definicin del rol y el ethos
mdicos, una moral de predominante autoridad cientfica y poltica.
La literatura deontolgica, si bien cuenta una larga tradicin desde el Corpus
Hippocraticum,

aparece modernamente en tratados especiales con la caracterstica

del medicus politicus,

ttulo de los primeros tratados deontolgicos, como el de

Rodrigo de Castro (1546-1627), prominente mdico judo portugus, el de Johannes

Bahn, de Leipzig (1640-1718), y el Friedrich Hoffman, de Leyden (1738). Este ltimo,
a juicio de Albert R. Jonsen, prefigura por su forma codificada y su contenido atento a
la triple responsabilidad clnica, legal y sanitaria la Medical Ethics de Percival.
8

ESCARD, Florencio: Moral para Mdicos. EUDEBA, Buenos Aires, 1963, pgina 33.

La palabra tica procede del vocablo griego ethos, que posee dos sentidos fundamentales. Segn el primero y ms antiguo,
ethos significaba residencia, morada, lugar donde se habita. Se usaba, sobre todo en poesa con referencia a los animales, para
aludir a los lugares donde se cran y encuentran, a los de sus pastos y guaridas. Despus, se aplic a los pueblos y a los hombres
para referir a su pas o patria. Este sentido fundamental de ethos como lugar exterior o pas en que se vive pasara a significar
posteriormente, en la poca aristotlica, el lugar que el hombre lleva en s mismo, el de su actitud interior, el de su referencia a s
mismo y al mundo. El ethos sera el suelo firme, el fundamento de la praxis, la raz de la que brotan todos los actos humanos.

Esta lnea del medicus politicus

se contina durante la Ilustracin en dos autores,

uno norteamericano y el otro ingls, antecedentes inmediatos del libro de Percival:

Samuel Bard (1742-1821) de Columbia, Discourse on the Duties of a Physician,

John Gregory (1724-1773), de Edinburgo, Lectures on the Duties and Qualifications of

a Physician.

Ambos autores elaboran la teora de los deberes profesionales bajo la

influencia de la tica filosfica del siglo XVIII, en particular la de los grandes filsofos
morales escoceses, el intuicionismo del sentido comn segn Francis Hutcheson y
David Hume. En el ensayo de Bard hay un primer intento por fundamentar la
deontologa en una filosofa moral universal, un sistema filosfico moral no religioso ni
hipocrtico. Tambin Gregory expone las cualidades morales del mdico, influido por
Hume en los conceptos de simpata y el deber de curar. La tica mdica de Gregory
nos aporta todos los elementos del modelo de beneficencia.10
Pero ser Thomas Percival (1740-1804), cirujano ingls, fundador del primer cdigo
de tica (1791) quien define el rol del profesional, la relacin teraputica, la relacin
entre los colegas y la relacin de estos con el Estado, lo cual fue sin lugar a duda, un
cdigo relativo a la conducta profesional.
El 19 de julio de 1832 cincuenta mdicos bajo la presidencia de Sir Charles Hasting
(1794-1866) fundaron la British Medical Association (BMA), la asociacin mdica ms
antigua del mundo que persiste hasta el presente. Ella breg por ms de 26 aos
para la sancin de una Ley Mdica, que fue aprobada en 1858: Medical Act, que
estableci el General Medical Council and the Medical Register, la diferenciacin, por
vez primera, entre mdicos calificados y no calificados para el ejercicio.
En 1847 la American Medical Association (AMA), siguiendo a Percival como fuente
principal, adopt su Cdigo de tica Mdica, alabando en la introduccin el trabajo del
autor ingls de Manchester, con estas palabras:
La contribucin ms significativa a la historia de la tica clnica occidental posterior a
Hipcrates fue hecha por Thomas Percival, un mdico ingls, filsofo y escritor. En
1803 public su Cdigo de tica Mdica. Su personalidad, su inters en los asuntos
sociolgicos, y su estrecha colaboracin con el Hospital de Manchester dio lugar a la
10

Ref.: http://www.elabe.bioetica.org/34.htm (Consultada el 25.05.2012).

preparacin de un plan de conducta profesional en relacin con los hospitales y otras

organizaciones de caridad de la que redact el cdigo que lleva su nombre.
Como ha dicho un experto: El Cdigo de Percival afirm la autoridad moral y la
independencia de los mdicos en servicio a los dems, afirm la responsabilidad de la
profesin para cuidar a los enfermos, e hizo hincapi en el honor individual.
La fundacin en 1847 de la AMA, a impulsos del Dr. Nathan Smith Davis (1817-1904)
y la aprobacin de su Cdigo de tica revolucion la Medicina en los Estados Unidos.
Su primera reunin en Filadelfia la proyect como la primera asociacin mdica
nacional en el Continente, dedicada a establecer estndares uniformes para la
educacin profesional, el entrenamiento y la conducta tica de sus pares. Durante
ms de 160 aos el cdigo de tica Mdica, varias veces reformado (1903, 1957,
1980 y 2001), ha sido la gua tica para autorizar la prctica de los mdicos. 11
LA COMUNIDAD MDICA HA ADOPTADO DIFERENTES CDIGOS
A lo largo de los aos y con el aumento de la poblacin del planeta, as como de la
poblacin de mdicos y la creciente organizacin de sus servicios, diversas
comunidades de mdicos han debido adoptar normas ticas que regularan la
conducta de sus miembros.
As una de las Facultades de Medicina ms antiguas de Occidente, fundada en el siglo
XII, y normalizada en 1220, la de Montpellier, a fines del siglo XIX origin entre los
mdicos sindicalizados de esa ciudad, la adopcin de un Cdigo de tica, que en
Uruguay fue adoptado y distribuido a todos los mdicos del pas, en 1924, por el
Sindicato Mdico del Uruguay (SMU), cuando era presidido por el Dr. Roberto Berro
Garca (1886-1956). Sera esa la normativa que guiara la moral profesional desde la
tercera hasta la novena dcada del siglo XX.
En nuestro pas, salvo un breve perodo durante los dos Decanatos del Dr. Amrico
Ricaldoni (1867-1928), ejercidos entre 1915-1918 y entre 1918-1921, nuestra
Facultad de Medicina prescindi de tomar el Juramento a quienes de ella egresaban.
Por lo que, contra la opinin popular, los mdicos que egresaron durante la mayor
11

Ref.:
www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/medical-ethics/code-medical-ethics/history-ama-ethics.page?
(Consultada el 25.05.2012).

parte del siglo XX y la primera dcada del XXI, no han prestado ningn Juramento o
Promesa de Honor de conducta frente a sus pacientes, los familiares de stos y la
sociedad.12 Ricaldoni manifest que el Juramento de los graduados deba ser
complemento de la fiesta de colacin de grados: Cre entonces que no sera
superfluo que el mdico, al alejarse de la casa de sus estudios, proclamase
pblicamente una vez ms los preceptos capitales relativos a la dignidad y el honor
profesional que antes, da tras da, escuchara en las aulas.
El texto del Juramento aprobado fue el siguiente:
Juris ejercer vuestra profesin con entera probidad, ajustando siempre vuestra
conducta a las leyes del honor y tratando de mantener siempre intacto el prestigio de
vuestra investidura?
Juris no emplear jams vuestros conocimientos en dao ajeno y no omitir ningn
esfuerzo para lograr el restablecimiento de la salud de todos aquellos a quienes
asistis?
Juris ser de toda discrecin y prudencia y respetar celosamente los secretos que
se os confiasen, secretos que no daris a conocer sino cuando la ley o altos intereses
de orden social a ello os obligasen?
Juris observar el mayor desinters con los desamparados a quienes hubieseis
prometido vuestra asistencia y proceder del mismo modo cuando sepis que de la
aplicacin de vuestra ciencia habr de resultar el bienestar de la sociedad entera?

13

La AMM, fundada en 1947 adopt en 1948 la Declaracin de Ginebra, que es una

versin moderna del Juramento Hipocrtico. Pero sobre todo ha incorporado
sistemticamente un cuerpo de normas que orientan la conducta profesional en una
amplia diversidad de campos, desde la atencin de prisioneros hasta la prctica de
algunos deportes, la atencin del final de la vida, y la definicin de la muerte.
Acompasando de este modo las posibilidades que el avance cientfico y tecnolgico

12

WILSON, Eduardo y MA GARZN, Fernando: Amrico Ricaldoni, Artfice de la Medicina uruguaya. Ediciones de la
Plaza, marzo 2009, pp. 103-132.
13

WILSON, Eduardo y MA GARZN, Fernando: op cit., p. 107.

10

permitan para realizar trasplantes de rganos definiendo de nueva forma la muerte

del ser humano. Al igual que las Naciones Unidas, la AMM adopt normas para
prevenir la intervencin del mdico en la tortura y otros tratos crueles, inhumanos o
degradantes, ya desde 1975. Pero tambin adopt recomendaciones acerca del
aborto teraputico, el uso de la informtica en la salud, la atencin del paciente
terminal y la preservacin del secreto profesional. Entre otras muchas.
En 1995 el SMU adopta un Cdigo de tica Mdica, que recogiendo la tradicin,
moderniza sus normas, adecundolas a la realidad del avance de la ciencia y sus
nuevas e impensables posibilidades. La Federacin Mdica del Interior adoptara un
Cdigo similar, con mnimas variantes, en 1997.
Culminando una larga brega de ms de 65 aos, el 18 de setiembre de 2009 se
promulga la Ley 18.591, de creacin del Colegio Mdico del Uruguay, que entre otras
disposiciones, prev la adopcin de un Cdigo de tica, que deber aprobarse por el
Parlamento, luego de un largo proceso, y que regular en adelante la conducta de
nuestra profesin.
Estas normas, que desde luego se han ido enriqueciendo con el correr de los siglos,
han incorporado mltiples aportes, individuales o grupales, y se han sealado como
un paradigma al que debieran referirse las conductas de quienes practican el arte de
curar.
La tica Mdica ha variado, entonces, de acuerdo a la evolucin del pensamiento
social, y a los usos y costumbres que han sido adoptados por el avance de la ciencia y
las posibilidades del hombre organizado en sociedades ms complejas y con nuevas
perspectivas.
En nuestra tradicin judeo-cristiana hay valores que han permanecido intangibles a lo
largo de veinticinco siglos, desde Hipcrates, en tanto otros han ido variando,
conservando lo sustancial, y modificando lo accesorio que abra nuevas perspectivas.
La AMM elabor un Manual de tica Mdica, que da respuesta a los principales
problemas que acaecen en la prctica diaria, de alta calidad didctica, basada en

11

problemas concretos, cuya segunda edicin es del ao 2009, y que se encuentra en

Internet.14
LEYES NACIONALES RECIENTES
Existen en especial dos Leyes recientes, que todos los profesionales deberan
conocer:
Una trata de los Derechos de los Usuarios y Pacientes de los Servicios de Salud, con
un captulo especial para los derechos de los mdicos.
(Ley 18.335, DERECHOS DE LOS USUARIOS Y PACIENTES DEL SISTEMA DE SALUD
en:
http://www0.parlamento.gub.uy/leyes/AccesoTextoLey.asp?Ley=18335&Anchor=
Esta ley prescribe la obligatoriedad de determinadas prcticas por parte del mdico,
en cuanto a llevar una historia clnica actualizada y minuciosa, y a recoger el
consentimiento informado antes de efectuar cualquier procedimiento o intervencin,
fuera de la emergencia, que se requiera, con un grado de detalle que pocas personas
conocen, siendo que ya tiene cuatro aos de vigencia.
La otra, trata del Testamento Vital.
Ley

18.473,

TESTAMENTO

VITAL,

VOLUNTAD

ANTICIPADA,

NEGATIVA

DE

TRATAMIENTO; en:
http://www0.parlamento.gub.uy/leyes/AccesoTextoLey.asp?Ley=18473&Anchor=
Esta ley prescribe el derecho de los pacientes a manifestar por anticipado su deseo de
que no se continen maniobras de reanimacin una vez que se constate su
fallecimiento, o el cese de los gestos teraputicos cuando ya su estado resulte
terminal.
Tampoco es adecuadamente conocida, y tiene ya tres aos de promulgada.
EN EL MARCO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

14

http://www.wma.net/es/10home/index.html (Consultada el 26.05.2012).

12

Merece especial destaque la circunstancia de que desde comienzos de la dcada de

1990 se ha venido acentuando la preocupacin de los mdicos y subsiguientemente
de los Poderes Pblicos, respecto de la atencin de los derechos de los usuarios de
servicios de salud.
Esta prctica que inici en el Hospital Maciel, adoptando una normativa interna similar
a la promovida por la American Hospital Association, fue prontamente seguida por el
Decreto 258/92, Reglas de Conducta Mdica, que establece a texto expreso y por una
norma del derecho positivo nacional, una serie de derechos que para la poca eran
ampliamente reconocidos a los pacientes y usuarios de servicios de salud en los
principales centros mdicos del exterior.
Estos derechos tenan relacin con el conocimiento del paciente de quin lo estaba
atendiendo, los estudios que se le pudieran realizar y que l deba autorizar, el
conocimiento de la naturaleza de su padecimiento, a efectos de que pudiera
comprenderlo adecuadamente, el ser tratado con el debido respeto, entre otros.
La autoridad sanitaria, en el caso el MSP, que debera asumir la funcin rectora que la
Ley de creacin 9.202 del 12 de enero de 1934 le confiere, con ms todas las
obligaciones que las leyes de la Reforma del Sistema de Salud prescriben, est omisa
en la ms adecuada difusin. Seguramente seguir un largo proceso, no exento de
dificultades, para que dicha norma sea una prctica habitual.
Para lo cual deberan cambiar muchas prcticas culturalmente adoptadas por las
instituciones a lo largo de dcadas, y tambin las propias de las profesiones de salud,
que permanecen en una actitud generalmente autoritaria y paternalista, del tiempo
anterior a que estas disposiciones fueran adoptadas.
Debe sealarse que los principios de la Biotica, que hicieron irrupcin en el mundo
Occidental a partir de los aos 1970, en nuestro pas comenzaron a difundirse a partir
de los primeros aos de la dcada de 1990. Particularmente con la constitucin, en
1990, de la primera Comisin de Biotica que tuvo el pas, a cargo de una entidad
profesional privada, el Sindicato Mdico del Uruguay, que desarroll una serie de
actividades a travs de reuniones, publicaciones y conferencias con destacadas

13

personalidades extranjeras que fueron acercando esos principios a la realidad

uruguaya.
Pero mientras dichas disposiciones no fueron adoptadas a travs de una Ley, eran de
cumplimiento opcional y de hecho muy pocas entidades adoptaron tales pautas. Muy
pocos integraron sus Comits de tica Asistenciales, y la mayor parte de las entidades
y profesionales, ni se enteraron de la existencia de esa novedad.
Prrafo aparte merecen los investigadores que vieron regulada una actividad que
anteriormente

desarrollaban

con

arreglo

normas

internacionales,

para

la

participacin en estudios locales o multicntricos.

Sin embargo, la adopcin de estas normativas nacionales, impusieron nuevas reglas a
la aprobacin de protocolos de investigacin, que en los hechos significaron un
impedimento para realizar la tarea de investigacin cientfica, o participacin en
estudios internacionales, por la demora burocrtica existente para la toma de
decisiones. Incompatible con los tiempos que se manejan generalmente en el mundo
desarrollado para integrarse a estos proyectos.
MEDICAMENTOS:

LA

CORRUPCIN

RELACIONADA

CON

LOS

PRODUCTOS

FARMACUTICOS
En diciembre de 2009 la Organizacin Mundial de la Salud emiti un comunicado bajo
este ttulo, cuyo texto (excluyendo las referencias bibliogrficas) se transcribe15:
Nota descriptiva N 335, Diciembre de 2009
Datos y cifras
Cada ao se gastan en todo el mundo US$ 4,1 billones en servicios de salud, y

de esa cantidad US$ 750 000 millones se gastan en el mercado farmacutico.

Entre el 10% y el 25% del gasto pblico en concepto de compras (incluidos los

productos farmacuticos) se pierde a causa de la corrupcin.

15

FUENTE: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs335/es/index.html (Consultada el 01.05.2012).

14

Se ha calculado que en los pases desarrollados el fraude y los abusos en la

asistencia sanitaria cuestan a cada gobierno hasta US$ 23.000 millones por ao.

Los pases con la proporcin ms alta de corrupcin tienen tambin tasas ms

elevadas de mortalidad de menores de 5 aos.

La falta de medicamentos y la colocacin en el mercado de medicamentos

falsificados o de mala calidad causa sufrimientos a los pacientes y tienen
consecuencias directas de vida o muerte.

Para reducir la corrupcin se requieren frenos y contrapesos muy completos en

cada paso de la cadena de medicamentos. La buena gestin en esta esfera incluye
transparencia, rendicin de cuentas, promocin de la integridad institucional y
liderazgo moral.

El acceso a la asistencia sanitaria y los medicamentos esenciales es necesario para

reducir las enfermedades y la muerte, y mejorar la calidad de la vida. Los
medicamentos resultan beneficiosos nicamente si son inocuos, de gran calidad, se
distribuyen apropiadamente y son utilizados correctamente por los pacientes.
Las prcticas contrarias a la tica en la cadena de medicamentos
Se entiende por cadena de medicamentos los pasos necesarios para la creacin,
reglamentacin, gestin y consumo de los productos farmacuticos. La corrupcin en
el sector farmacutico se produce en todas las etapas de dicha cadena, desde la
investigacin y el desarrollo hasta la dispensacin y la promocin1.
Las prcticas contrarias a la tica pueden adoptar muchas formas, tales como la
falsificacin de pruebas, el mal manejo de los conflictos de intereses o el soborno. La
figura adjunta es una representacin de los pasos fundamentales de la cadena de
medicamentos y algunos ejemplos de las prcticas contrarias a la tica.
La buena gestin de la cadena de medicamentos es un medio esencial para optimizar
los resultados de salud pblica. Por ejemplo, los pases con mayor frecuencia de
corrupcin presentan tasas ms elevadas de mortalidad de menores de 5 aos,

15

incluso despus de hacer las correcciones estadsticas para tener en cuenta la calidad
de la asistencia sanitaria que se presta2.
Qu

factores

intervienen

en

la

corrupcin

relacionada

con

los

productos

farmacuticos?
Cada ao se gastan en el mundo US$ 4,1 billones en concepto de servicios de salud 3
de los cuales US$ 750 000 millones corresponden al mercado farmacutico 4. Sin
embargo, entre el 10% y el 25% del gasto pblico en compras (incluidos los
productos farmacuticos) se pierde por causa de la corrupcin 5. Los medicamentos
pasan por muchas manos antes de llegar a los pacientes. El gran nmero de
eslabones de la cadena de medicamentos brinda muchas oportunidades para que se
cometan actos contrarios a la tica.
Si bien se han denunciado casos de corrupcin en la cadena de medicamentos, una
gran proporcin de las prcticas contrarias a la tica no se denuncia. Ello obedece al
miedo que los potenciales denunciantes tienen a ser vctimas de represalias y a la
falta de estmulos para que alguien se decida a denunciar. Algunas formas de
corrupcin se han institucionalizado hasta el punto de que las personas se sienten
impotentes para cambiar la situacin en sus pases.
Los pases con una mala gestin de la cadena de medicamentos estn ms expuestos
a ser presa de la corrupcin porque carecen:

de una legislacin o reglamentacin apropiada de los medicamentos;

de

mecanismos

de

aplicacin

de

leyes,

reglamentos

procedimientos

administrativos;

de formas de manejar los conflictos de intereses.

La falta de transparencia y responsabilizacin con respecto a la cadena de
medicamentos tambin interviene en las prcticas contrarias a la tica y la
corrupcin.
Las repercusiones de la corrupcin son tres, al menos, las esferas principales de la
cadena de medicamentos en las que la corrupcin ejerce efectos negativos.
16

Efectos negativos en los pacientes. Las prcticas contrarias a la tica

disminuyen las existencias de medicamentos en los establecimientos de salud porque
dichos productos se desvan; tambin ocasionan la introduccin de productos nocivos
o ineficaces en el mercado. En los mercados de los pases ricos y pobres por igual se
han encontrado medicamentos desviados, falsificados y de mala calidad, as como
productos que se han registrado injustificadamente. Dichas prcticas causan
sufrimientos a los pacientes y tienen consecuencias directas de vida o muerte.

Prdida de recursos. La corrupcin trae como consecuencia la prdida de

enormes cantidades de recursos de salud pblica que son de por s limitados. Por
ejemplo, se calcula que en los pases desarrollados el fraude y el abuso en el mbito
de la asistencia sanitaria le puede llegar a costar a cada gobierno entre US$ 12.000
millones y 23.000 millones al ao6. En los pases en desarrollo, se ha observado una
sangra de hasta el 89% de los costos de compras y operativos 7. Esas prdidas
destruyen la capacidad de las instituciones de asistencia sanitaria para prestar una
buena atencin.

Mengua de la confianza. La corrupcin se cobra tambin un tributo ms sutil al

menguar la confianza de la gente y de los donantes en las instituciones pblicas. En
algunos pases, el sistema de salud pblica est considerado como la institucin de
servicio pblico ms corrupta8. La corrupcin relacionada con los productos
farmacuticos en los ministerios de salud tambin ha expuesto a algunos pases de
ingresos

bajos

la

amenaza

de

suspensin

de

las

contribuciones

de

los

donantes9,10,11.
Respuesta de la OMS:

Para lograr la rendicin de cuentas y reducir la corrupcin

hacen falta frenos y contrapesos muy completos en cada etapa de la cadena de

medicamentos. Tambin son esenciales la buena gestin, la transparencia, la
responsabilizacin, la promocin de la integridad institucional y el liderazgo moral.
La OMS se ha comprometido a reducir la corrupcin relacionada con la cadena de
medicamentos mediante su programa de Buena Gestin de los Medicamentos (GGM
por la sigla en ingls), creado en 2004. El programa facilita apoyo a los pases para
que pongan coto a la corrupcin mediante la aplicacin de procedimientos
administrativos transparentes y con rendicin de cuentas, as como el fomento de
17

prcticas acordes con la tica. Tambin los ayuda, mediante un proceso en tres
etapas, a evaluar sus puntos vulnerables frente a la corrupcin y a elaborar y ejecutar
programas especficos para mantener sistemas de asistencia sanitaria eficientes que
no se vean socavados por los abusos de la corrupcin.
En Uruguay no existen estudios sobre corrupcin en esta rea. Sin embargo debe
sealarse que hasta hace pocos aos, diversas firmas farmacuticas enviaban a
comunidades enteras de mdicos, segn su especialidad, en charters para congresos
mundiales, con gastos pagos o compartidos.
Los lderes de opinin entre los mdicos, tambin fueron durante mucho tiempo
seducidos con invitaciones a congresos con todos los gastos pagos. Algn gerente de
una firma internacional me coment en su momento que alguno de estos personajes,
a su modo de ver desubicado, pretendi que le pagaran pasaje a l y a su esposa, no
ya para acudir a un congreso, lo que sera razonable para l, sino para un viaje de
placer. Estos gestos son correspondidos con la autorizacin o promocin de
determinados productos innovadores o supuestamente tales, particularmente en el
campo de

los antibiticos empleados en Terapia Intensiva y los productos

oncolgicos, que son los de mayor costo para los usuarios.

En el campo de la rama diagnstica, que comprende a los laboratorios clnicos, el
tema es ms reducido, por cuanto guarda proporcin con un mercado restringido,
donde los reactivos para las tcnicas y los cambios instrumentales son ms lentos y
sufren menores cambios.
En la Comunidad Europea, a partir del ao 2005 se dispuso que no se considerara
tico que los mdicos recibieran atenciones, obsequios, etc., de proveedores del
sistema de salud, por valores mayores a los 25 Euros. Sera una seal interesante
adoptar.
CONFLICTO DE INTERESES UNA PUBLICACIN URUGUAYA

18

En un nmero de 2006 de la Revista Mdica del Uruguay, la Dra. Mara Teresa

Rotondo16 public un artculo sobre esta materia, que represent una puesta a punto
del tema en debate. Las asociaciones profesionales, las instituciones patrocinadoras
de la produccin de frmacos o propulsores de investigacin, las comunidades
cientficas, se han hecho presentes, ya sea a travs de la inclusin del tema en los
editoriales y congresos de sociedades cientficas, como asimismo en declaraciones y
normativas. Esta doctrina tiene relacin con la obligacin tica de sealar si existe
conflicto de intereses en cualquier publicacin cientfica o trabajo de investigacin
difundido, que aporte supuestos nuevos resultados en el diagnstico o tratamiento de
cualquier patologa.
PROFESIONALISMO, UNA CLAVE PARA LA MEDICINA TICA
Una profesin tiene tradicionalmente caractersticas bien definidas:
Preparacin especfica y estrictamente reglamentada.
Pruebas de ingreso en el grupo (que solan culminar, desde hace siglos, con el
ritual del juramento y permitan controlar el nmero de nuevos miembros).
Posibilidad universal de acceso a estos procedimientos especficos de formacin
y entrada en la profesin, que no est condicionada a la pertenencia a una
cierta familia o grupo social.
Monopolio en la realizacin de las actividades que le son propias (y renuncia a
otros tipos de actividades).
Liturgia propia (rituales codificados en lugares especiales, vestuario especfico,
etc.) que aunque se atene con el tiempo sigue expresndose en algunos
elementos simblicos.
Fuerte cohesin interna del grupo profesional y lucha enrgica contra el
intrusismo.
Relacin profesional con los clientes o usuarios no supeditada a los vnculos
personales o afectivos.
Altruismo y sentido social del trabajo.

16

ROTONDO Mara Teresa: Relaciones profesionales: conflictos de intereses. Rev Med Urug 2006; 22: 88-99.

19

 Privilegio social y econmico dentro de la comunidad (el profesional no cobra un

salario sino unos honorarios que tienen un sentido simblico de honor).
Cdigo deontolgico propio, que establece una serie de deberes y derechos pero
otorga de hecho impunidad jurdica. Las profesiones tradicionales tenan
capacidad legislativa, ejecutiva y judicial autnoma.17
Segn HLIOS PARDELL ALENT, LAS CARACTERSTICAS DE UNA PROFESIN SON
18

Posee un cuerpo de conocimiento especfico, adquirido tras un largo perodo de

formacin universitaria, y el control del mismo con capacidad normativa (en el caso
de la medicina, sobre qu es enfermedad).
Tiene control sobre la organizacin del trabajo basado en aquel conocimiento.
Dispone de organizaciones profesionales reconocidas legalmente, con capacidad
reguladora del acceso a la profesin y de todos los aspectos relacionados con la
prctica de la misma.
Posee un cdigo tico y tiene la potestad exclusiva para aplicarlo.
LOS PRINCIPALES DESAFOS TICOS EN LA MEDICINA ACTUAL
El conocimiento de las pautas ticas por todos los mdicos, y su estricta
aplicacin,

unida

una

capacitacin

actualizacin

continua

de

sus

conocimientos.
La empata para el relacionamiento con el paciente usuario y su familia,
retomando

la

amistad

mdica

(la

fila

hipocrtica)

para

procurar

un

acercamiento ms respetuoso y comprensivo, con mayor capacidad de escucha

y mejor comunicacin, atendiendo a que, como ha dicho Lan Entralgo, la
relacin M-P se trata de una vinculacin bidireccional, constituyendo una dada.

17

LZARO, Jos y GRACIA GUILLN, Diego. Presentacin, La nueva relacin clnica. En LAN ENTRALGO, Pedro:
El mdico y el enfermo. Triacastela, Madrid, 2003, pp. 16-18.
18

Pardell H., Tiene sentido hablar de profesionalismo, hoy? Educacin Mdica 2003; 6(2): 63-80 8

20

 Hacer todo lo posible por el paciente, ofreciendo los recursos actuales

disponibles, y bregando por corregir los defectos de la organizacin que se
oponen a dichos gestos.
No someterse a la Medicina a la Defensiva, a la Evitacin de Intervenciones y a
la indicacin de productos o tratamientos innecesarios o econmicamente ms
convenientes, por su bajo costo, o al revs por su alto costo, recurriendo a
exageraciones diagnsticas que no se correlacionan con una adecuacin al
paciente y a su estado.
Quienes dirigen servicios de salud, a nivel poltico, administrativo o de gestin,
deben tener en consideracin y aplicar sistemticamente la legislacin vigente y
el cuidado permanente de los Derechos del Usuario, haciendo uso de la
herramienta de la educacin continua de todo su personal, y dejando de lado el
modelo paternalista, que ya hace 40 aos se dej de emplear en todo el
mundo.
Evitar

las

prcticas

corruptas

todo

nivel,

desde

los

certificados

de

complacencia, hasta la contratacin de amigos, familiares, la falsedad en la

asignacin de recursos humanos y materiales y otras desviaciones de poder,
que son lamentablemente frecuentes y conducen a malos resultados.
La formacin de los profesionales debe hacer ms nfasis en la tica y la
Biotica, en la formacin a lo largo de todo el pregrado y en toda la vida activa
del profesional de la salud.
LUCIO ANNEO SNECA (4 aC 65 dC) fue un filsofo espaol, nacido tambin en
Crdoba, preceptor de Nern, que se ubica entre los mayores pensadores Estoicos. l
ha escrito

19

Por qu al mdico y al preceptor les soy deudor de algo ms y no cumplo con ellos
pagndoles el simple salario? Porque mdico y preceptor se convierten en amigos y
no nos obligan por su profesin que venden, sino por su cariosa y familiar buena
voluntad. As que al mdico que no hace ms que tomarme el pulso y me cuenta
entre aquellos enfermos que ve en su visita apresurada, sin tomarse ningn inters
19

SNECA, Lucio Anneo: Obras completas. De los Beneficios, Libro VI, XVI. Aguilar, Madrid, 1961, p. 400.

21

especial al prescribirme lo que debo hacer y lo que debo evitar, nada ms le debo
porque no me ve como amigo, sino como cliente. () Cul es, pues, el motivo por
que debemos mucho a esos hombres? No porque lo que vendieron tenga ms valor
del que pagamos, sino porque hicieron algo por nosotros personalmente. Aqul puso
ms inters y cario del necesario en un mdico; temi por m, no por la prdida de
su reputacin profesional; no se content con indicarme los remedios, sino que me
los aplic l mismo; comparti el ansia con mis familiares ms solcitos, sentado a la
cabecera de mi cama y acudi siempre en los momentos de crisis; ningn servicio le
fue oneroso; ninguno enojoso; oame gemir con intranquilidad visible entre la
multitud de clientes que solicitaban su intervencin mis curas merecan atencin
preferente; atendi a los otros cuanto mi salud se lo permiti; para con ese yo estoy
obligado no como mdico, sino como amigo. ()
IVONNE BORDELOIS (1934), desde una perspectiva antropolgica, nos dice

20

: En

los hospitales la gente se muere de hambre de piel, dice Walter Benjamin. Al pasarse
de la mano al ojo se pierde la sensacin de la piel sobre la piel, algo que ya, en s, es
teraputico. Tan perdida est esa costumbre que en la actualidad, quienes todava la
aprecian en el mbito mdico, ordenan efectuar, y preservan, un moldeo de manos
de mdicos viejos que acostumbraban palpar a sus enfermos.
ALBERTO AGREST (1923-2012), dice, respecto a la confianza, tan cuestionada en
estos das:
Hoy la confianza del paciente est amenazada porque no puede elegir a su mdico.
Esta eleccin personal ha sido sustituida por la imposicin de una organizacin pblica
de obras sociales o privadas de un sistema prepago. La confianza en el mdico ya no
es, por lo tanto, preexistente evidente por la eleccin - , sino que representa en
general una mutacin sobre el germen de desconfianza que genera la no eleccin. El

20

BORDELOIS, Ivonne: A la escucha del cuerpo. Puentes entre la salud y las palabras. Libros del Zorzal. Buenos Aires, 2009, p.
15.

22

mdico debe constituirse en el agente de esta mutacin con sus propios recursos: su
capacidad de afecto, su dedicacin, su integridad y su capacidad tcnica.

21

Y quien prolog ese libro, GUILLERMO JAIM ETCHEVERRY (1942), destaca este
pensamiento de Agrest:
La medicina hoy es ms cientfica, ms tica, ms jurdica, ms econmica, ms
organizada y ms controlada que hace cincuenta aos. Ms cientfica (ms basada en
evidencias demostrativas), pero menos observacional y menos basada en la
importancia. Ms tica (ms respetuosa), pero menos comprometida, menos
afectuosa y menos generosa. Ms jurdica, pero ms temerosa, ms preocupada por
el consentimiento (un documento), que por la informacin, que exige comprensin y
comunicacin. Ms econmica, pero menos equitativa. Ms organizada, pero menos
creativa y menos estimulante de generosidad. Ms controlada, pero con evaluaciones
ms rgidas, ms preocupadas por las guas y reglas, que por la individualizacin, la
propia experiencia y la capacidad de mantener la atencin. Ms preocupada por
cometer el menor error posible, que por obtener el mayor beneficio probable para el
enfermo. Ms preocupada por el oro que por el bronce. Es cierto, la medicina es hoy
ms cientfica, ms tica, ms jurdica, ms econmica, ms organizada y ms
controlada pero es menos medicina. Lo deseable es que la medicina sea ms sin ser
menos.

22

Montevideo, 29 de junio de 2012

21

AGREST, Alberto: Ser mdico ayer, hoy y maana. Puentes entre la medicina, el paciente y la sociedad. Libros del Zorzal,
Buenos Aires, 2008, p. 88.
22

AGREST, Alberto: op. cit., p. 11.

23