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LMENTS
DEPHYSIOLOGIERNALE
UE8. Circulation - Mtabolismes
Le nphron
Le nphron est lunit fonctionnelle du rein ; chaque rein en contient environ 400 800 000.
Chaque nphron comprend un glomrule et un tubule qui le suit. Le tubule est compos de
dirents segments spcialiss, qui permettent la modication de composition de lultraltrat
glomrulaire (par phnomne de scrtion et de rabsorption entre le uide tubulaire et les
capillaires), aboutissant lurine dnitive. Le contrle de ces changes est assur par des hormones
et des mdiateurs, dorigine systmique ou locale. Par ses fonctions exocrines et endocrines, le
rein joue un rle essentiel dans lhomostasie du milieu intrieur.
I.
LA FILTRATION GLOMRULAIRE
A.
La premire tape de llaboration de lurine est la formation de lultraltrat glomrulaire (ou urine
primitive) par la di usion de leau et des constituants du plasma travers la barrire de ltration
glomrulaire, sparant le plasma dans le capillaire glomrulaire de la chambre urinaire. La barrire
de ltration glomrulaire est constitue de 3 couches :
Les glycoprotines de la membrane basale charges ngativement confrent une slectivit de charge qui
modie la diffusion des substances charges suivant lquilibre de Donnan. Des glycoprotines (nphrine,
podocine) prsentes dans les espaces de ltration dtermins par les pdicelles limitent le passage des
plus grosses protines.
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Chapitre 1
B.
Le dbit sanguin rnal reprsente 20 25 % du dbit cardiaque et correspond en quasitotalit celui des glomrules. Lultra ltrat glomrulaire (urine primitive) est form par
phnomne mixte de convection du plasma (mcanisme majoritaire pour les lectrolytes)
et de di usion (concerne les molcules de taille intermdiaire). Le pourcentage du dbit
plasmatique rnal (DPR) qui est ltr (fraction de ltration = DFG/DPR) est de lordre
de 20 %. Le Dbit de Filtration Glomrulaire est donc denviron 180 L/j ou 120 ml/min.
La ltration des substances dissoutes dpend de leur taille et de leur charge (une molcule
di usant dautant mieux quelle est charge positivement et quelle est de petite taille), et
des gradients de pression en prsence. Le passage des protines dans lurine est ngligeable
au-del dun poids de 68 000 Dalton (= PM de lalbumine).
Les protines ltres sont pour lessentiel rabsorbes en aval dans le tubule rnal ;
leur concentration dans lurine dnitive est infrieure 200 mg/L. La protinurie
physiologique apparat constitue parts gales de protines dorigine plasmatique
(fragments dimmunoglobulines et albumine) et de la protine de Tamm-Horsfall,
mucoprotine produite par les cellules de lanse de Henle.
C.
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lments dephysiologiernale
Grce aux mcanismes dautorgulation, le dbit sanguin rnal et la ltration glomrulaire demeurent pratiquement constants pour une gamme trs tendue de pressions
artrielles systoliques (de 80 200 mmHg).
11
Aorte
AII
Rnine
Artriole
affrente
Artriole
effrente
PAM
R AF
R EF
PFG
DFG
Tubule
distal
6-8 %
1-3 %
Branche
large
ascendante
65 %
Anse
de
Henle
Tubule
collecteur
cortical
25 %
Na+ excrt
25 - 250 mEq/j
FE Na = 0,1 - 1 %
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Chapitre 1
B.
La ltration glomrulaire de chaque solut nest pas directement rgule, car elle est gale
au produit de la concentration plasmatique par le DFG.
Lajustement des sorties rnales aux entres digestives de chaque solut (condition de
lhomostasie) se fait nement grce aux phnomnes tubulaires de scrtion et de
rabsorption, sous contrle hormonal spcique (aldostrone pour le Na, ADH pour leau
par exemple)
Ajustement des entres et sorties journalires :
Eau :
1,5 2 litres
Na :
K:
70 mmol
Ure :
Acides :
1 mmol/kg
Osmoles :
600 mOsm
5-7
180 L
179 L
Glucose
150 g
150 g
Bicarbonates
3 600 mEq
3 600 mEq
Eau
Na
C.
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Environ 2/3 de leau ltre par le glomrule est rabsorbe pendant la traverse du
tube proximal, soit prs de 120 L/j. 2/3 du Na+ ltr est galement rabsorb, ce qui
dnit le caractre iso-osmotique de la rabsorption hydrosode dans le TCP. Par
consquent, le uide tubulaire est iso-osmotique au plasma larrive dans lanse
de Henle.
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Les bicarbonates sont galement entirement rabsorbs tant que leur concentration plasmatique est infrieure 27 mmol par litre (transport saturable). Cette tape
conditionne lquilibre du bilan des acides ralis plus en aval, dans le tube distal.
Dans cette partie du nphron, il existe une rabsorption importante dacide urique,
via des transporteurs spciques.
-66 mV
-70 mV Capillaire
pritubulaire
Lumire
tubulaire
[Na+] = 30
[K+] = 110
Na+
3 Na+
Na+-K+
ATPase
H+
2 K+
Na+
K+
H2CO3
Glucose
Phosphate
Acides amins
AC
CO2 + H2O
CO2
Membrane
luminale
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3HCO3-
Na+
Membrane
basolatrale
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Chapitre 1
La partie large ascendante de ce segment est impermable leau ; cette proprit est
fondamentale puisque la rabsorption dans ce segment de NaCl va non seulement
complter la rabsorption du NaCl ltr et non rabsorb en amont dans le tube
proximal, mais aussi permettre laccumulation de NaCl dans le secteur interstitiel
et abaisser losmolalit du liquide tubulaire, ce qui amorce la dilution de lurine.
Grce au rseau capillaire troitement associ, les osmoles rabsorbes sont peu
peu accumules vers la partie la plus profonde du rein, tablissant ainsi un gradient
cortico-papillaire. Le transport de NaCl est assur dans lanse large ascendante par un
co-transport Na-K-2Cl (= NKCC2) dont lactivit est couple celle dautres canaux
ioniques. Lactivit de ce systme gnre un faible gradient lectrique qui permet la
rabsorption de calcium. Le co-transport Na-K-2Cl est inhib par les diurtiques de
lanse, bumtanide ou furosmide ; des mutations de ce systme de rabsorption sont
observes dans le syndrome de Bartter.
Lumire
tubulaire
Na+
Na+
Na+
K+
2 Cl
3
K+
NKCC2
Cl
Capillaire
pritubulaire
Cl
Na+
Na+-K+
ATPase
K+
K+
Na+
Na+
2 K+
K+
Cl
K+
Cl
Dans lanse large ascendante de Henle les cations divalents (Ca++ et Mg++) sont
rabsorbs par voie para-cellulaire (20% de la charge ltre).
lentre dans le TCD, le uide tubulaire est isotonique au plasma. La rabsorption de sodium y est assure par un co-transport NaCl, inhib par les diurtiques
thiazidiques (gure 5). Le tube distal tant impermable leau, losmolarit du
uide tubulaire diminue pour atteindre ici sa valeur minimale, soit 60 mOsm/L
(le TCD est le segment dit de dilution).
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Lumire
tubulaire
Na+
Na+
3 Na+
NCCT
Cl
Capillaire
pritubulaire
Na+
Na+-K+
ATPase
K+
Cl
15
K+
Na+
Na+
2 K+
Cl
CICK
Ca++
ECaC
Calbindine
Ca++
Na+
Dans le tube distal le Ca++ est rabsorb de faon active par voie transcellulaire
par le canal pithlial au Ca ECaC (ou TRPV5), il est squestr dans la cellule par la
calbindine et nalement transport au ple baso-latral par une Ca-ATPase ou un
changeur Ca-Na.
La rabsorption de sodium est assure dans le tube collecteur par un canal sodium
apical stimul par laldostrone et inhib par lamiloride (gure 6). Une scrtion de
potassium est couple la rabsorption de sodium par ce canal sodique. la dirence des diurtiques agissant plus en amont dans le tubule, les diurtiques inhibant
ce canal naugmentent pas la scrtion de potassium et sont dits pargneurs de
potassium . La mutation activatrice des sous-units du canal sodique a t identie
comme tant responsable du syndrome de Liddle qui ralise un tableau dhyperaldostronisme primaire avec hypertension artrielle, hypokalimie et aldostronmie basse,
trs sensible lamiloride mais rsistant aux inhibiteurs comptitifs de laldostrone.
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Chapitre 1
Cest dans la partie distale du tubule que seectue lajustement de lexcrtion des
ions H+ et donc la rgulation de lquilibre acido-basique.
Outre la conservation du stock des bicarbonates dans le tube proximal, le rein rgnre des bicarbonates :
par excrtion dacides (scrtion dions H+ dans le tube distal, acidication des
phosphates) ;
Cellule principale
Na+
Na+
3 Na+
Na+-K+
ATPase
K+
Lumire
tubulaire
K+
Na+
Na+
2 K+
K+
Aldo
Aldo
Noyau
Capillaire
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A.
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Vitamine D
La forme active de la vitamine D [1,25 (OH) 2-vitamine D3] est produite dans les cellules
tubulaires proximales, partir de son prcurseur hpatique, la 25 (OH) vitamine D3, sous
leet de la hydroxylase. Lactivit de cette enzyme est augmente par la PTH. La forme
active de la vitamine D augmente labsorption digestive et rnale de calcium, et labsorption
intestinale de phosphate.
B.
rythropotine (EPO)
Cest une glycoprotine produite par des cellules interstitielles pritubulaires broblastiques
en rponse aux variations de la pression partielle tissulaire en O2. LEPO produite en rponse
lhypoxie cellulaire, stimule la production des globules rouges par la moelle osseuse.
C.
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Chapitre 1
IV. DIVERS
Lendothline est un peptide produit dans le rein par les cellules endothliales, les
cellules msangiales et tubulaires ; cest le plus puissant peptide vasoconstricteur connu.
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Des facteurs de croissance (Epidermal growth factor, HGF, IGF-1) sont produits
dans le rein ; ils interviennent dans la croissance des cellules tubulaires
les peptides et petites protines ltres sont dgrads par les cellules tubulaires. Ce
catabolisme tubulaire participe la rgulation de lactivit hormonale ; il permet
aussi dviter la perte nette dacides amins qui rsulterait de leur fuite urinaire ;
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