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Item 190
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UE7.
Inammation - Immunopathologie
I.
MCANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES
A.
Facteurs gntiques
Le risque de dvelopper un lupus pour la fratrie dun malade est de lordre de 4-6 %.
Le risque de dvelopper un lupus chez un jumeau monozygote dun malade lupique
est de 30-50 %.
Le lupus systmique nest pas monognique. Plusieurs gnes ou loci ont t impliqus. Par exemple, le dcit gntique en composs prcoces de la voie classique du
complment (C1q, C2, C3, ou C4) augmente le risque de dvelopper une maladie
lupique (pourrait tre responsable dun dfaut dlimination des complexes immuns).
B.
Facteurs hormonaux
C.
Facteurs environnementaux
Le LED est une des connectivites les plus frquentes mais demeure une maladie rare :
Le LED survient 9 fois sur 10 chez la femme. Il dbute gnralement chez la femme en
priode dactivit ovarienne (frquence maximum entre 10 et 40 ans). La prvalence
est plus leve chez les sujets non caucasiens (noirs et asiatiques).
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Le diagnostic repose sur un faisceau darguments clinico-biologiques. Les manifestations cliniques et biologiques ont permis dtablir des critres conus pour la
classication des patients. Nanmoins ces critres sont actuellement souvent utiliss
pour le diagnostic. La prsence dau moins 4 critres parmi les 11 critres proposs
par lARA (Association des rhumatologues amricains) permet le diagnostic de LED
avec une sensibilit et une spcicit de 96 %.
1. ruption malaire en aile de papillon.
2. ruption de lupus discode.
3. Photosensibilit.
4. Ulcration buccales ou nasopharynges.
5. Polyarthrite non rosive.
6. Pleursie ou pricardite.
7. Atteinte rnale : protinurie > 0,5/j ou cylindre dhmaties ou de leucocytes.
8. Atteinte neurologique : convulsion ou psychose.
9. Atteinte hmatologique :
anmie hmolytique,
ou leucopnie < 4 000/mm3 2 reprises,
ou lymphopnie < 1 500/mm3 2 reprises,
ou thrombopnie < 100 000/mm3.
10. Auto-anticorps :
anti-DNA,
ou anti-Sm,
ou anticoagulant circulant de type lupique ou anticorps anti-cardiolipine
ou fausse srologie syphilitique (VDRL + et TPHA-).
11. Prsence de FAN (sans mdicament inducteur).
La symptomatologie est trs varie. Le LED est une maladie chronique qui volue
par pousses de gravit variable. Chaque atteinte viscrale peut inaugurer la maladie,
ou apparatre au cours de lvolution. Latteinte peut tre monosymptomatique,
ou au contraire polyviscrale. La prsentation la plus classique associe des signes
gnraux, une atteinte cutane et articulaire, des anomalies hmatologiques et la
prsence dauto-anticorps :
manifestations cutanes : elles sont prsentes dans 50-80 % des cas. Elles inaugurent laection une fois sur quatre.
On distingue les lsions cutanes du lupus rythmateux dissmin (ou lupus systmique)
des lsions du lupus cutan chronique (= lupus discode) qui est une maladie essentiellement
dermatologique.
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A.
ruption rythmateuse ou maculo-papuleuse, nement squameuse, non prurigineuse, prdominant sur les zones exposes (visage, dcollet, membres). Lruption
malaire en vespertilio (chauve-souris) ou en ailes de papillon est la manifestation
cutane la plus vocatrice du LED (gure 1).
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UE7.
Inammation - Immunopathologie
Une alopcie di use plus ou moins marque avec cheveux ns et fragiles est frquente.
Signes de vascularite ou de thrombose (SAPL) : purpura, ncrose distale des extrmits, livdo, ulcre
B.
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C.
Manifestations articulaires
les dformations sont rares ; elles sont dues des luxations (et non une destruction) qui peuvent simuler celles de la polyarthrite rhumatode (mains de Jaccoud) ;
Ostoncroses aseptiques.
Myosite/myalgies.
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D.
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Manifestations rnales
La frquence de latteinte rnale est accrue au cours de lupus prsentant des signes
dactivit immunologique (taux danticorps anti-ADN levs, hypocomplmentmie
de consommation).
Dans 50 % des cas, la glomrulopathie lupique est rvle par un syndrome nphrotique presque toujours impur (hmaturie et/ou HTA et/ou insu sance rnale).
Une insu sance rnale rapidement progressive peut parfois survenir voire un
syndrome de glomrulonphrite rapidement progressive.
doit faire raliser une ponction biopsie rnale (PBR). La PBR permettra didentier
lune des 6 varits de GN lupique. Chaque varit de GN lupique a un pronostic et
un traitement dirent.
3. Nphropathies lupiques
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UE7.
Inammation - Immunopathologie
Description
Rein normal en MO
dpts immuns
dans le msangium en IF
II
GN msangiale
dpts immuns
dans le msangium
Hypercellularit msangiale
III
IV
VI
GN prolifrative focale
Focale = < 50 %
des glomrules atteints
Lsions actives (A) :
Prolifration endocapillaire
prolifration extracapillaire
dpts immuns
dans le msangium
ET capillaires
sous-endothliaux
thrombi intracapillaire
ou chronique (C)
GN prolifrative diffuse
Diffuse > 50 %
des glomrules atteints
Atteinte segmentaire (S)
ou globale (G)
Lsions actives (A) :
Prolifration endocapillaire
prolifration extracapillaire
dpts immuns
dans le msangium
ET capillaires
sous-endothliaux
thrombi intracapillaire
ou chronique (C)
GN extramembraneuse
(peu ou pas de prolifration
endocapillaire)
GN sclrosante
stade cicatriciel
dune classe III ou IV
> 90 % des glomrules
sclross
Clinique
Pronostic
Traitement
excellent
abstention
excellent
abstention
O
15 %
hmaturie
protinurie
25 %
hmaturie
correct
protinurie
20 %
voluent
en classe IV
SN
IR
Si activit (A) :
Induction
avec
Strodes
+ cyclophosphamide
(Endoxan) i.v.
ou MMF (Cellcept) po
puis entretien avec
50 %
10 %
hmaturie
Rserv
protinurie
+ MMF ou Azathioprine
IR
(survie
rnale
= 70 %
5 ans)
hmaturie
Bon en
labsence
de SN
SN frquent
protinurie
SN trs
frquent
IRC
Mais 20 %
de risque
dinsufsance
rnale
10 ans si SN
persistant
IR terminale
+ hydroxychloroquine
Si SN :
Strodes
+ Cyclophosphamide i.v.
ou Azathioprine po
ou MMF po
ou Ciclosporine
Prparation
la dialyse
et la transplantation
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GLOSSAIRE
1. Aspect en wire-loops : lorsque les dpts endomembraneux sont abondants, ils paississent la
paroi capillaire, donnant un aspect danses de l de
fer (wire-loops en anglais).
2. Les corps hmatoxyliques de Gross : rarement trouvs
et seulement dans les cas orides, cest la seule lsion
pathognomonique du lupus. Ce sont des dbris
nuclaires dans les zones de prolifration.
3. Dpts endomembraneux : dpts situs en dedans de
la membrane basale glomrulaire. Ils comprennent les
dpts sous-endothliaux, msangiaux et intracapillaires.
4. Lsions actives (A) : prolifration endo-capillaire,
croissant cellulaire, corps hmatoxyliques de Gross,
ncrose brinode, dpts sous-endothliaux (+/aspect
en wire-loops, thrombi intra-capillaires.
5. Lsion chronique (C) : croissant breux, glomrulosclrose
= cicatrice des lsions actives.
Ncrose fibrinode
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Inammation - Immunopathologie
sujet noir ;
classe IV ;
rechute rnale.
E.
Mningite aseptique.
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F.
Manifestations cardiovasculaires
G.
Manifestations respiratoires
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Hmorragie intra-alvolaire.
HTA pulmonaire.
H.
Manifestations digestives
I.
Manifestations hmatologiques
Anmie :
rythroblastopnie.
Thrombopnie :
aigu, priphrique :
auto-immune avec test de Dixon positif,
microangiopathie thrombotique (trs rare) ;
J.
Grossesse
Le risque de pousse de la maladie est augment lors du dernier trimestre et du postpartum, surtout si la grossesse survient alors que le lupus nest pas stabilis. En cas de
lupus non stabilis, il faut recommander une contraception ecace. Les strognes
sont contre-indiqus car ils risquent de dclencher une pousse de la maladie. La
contraception fait donc appel en priorit aux progestatifs de synthse. Les grossesses
doivent tre programmes et faire lobjet dun suivi troit (grossesse risque) et
multidisciplinaire (suivi spcique). Elles ncessitent ladaptation du traitement
avec des mdicaments compatibles (strodes, azathioprine (Imurel), ciclosporine
et hydroxychloroquine sont compatibles), larrt des mdicaments incompatibles
(cyclophosphamide, MMF (Cellcept), IEC) et ladjonction de traitement (aspirine
faible dose voire anticoagulant).
Le risque daccident obsttrical augmente avec la prsence danticoprs anti-phopholipides et est lev en cas de syndrome des anti-phospholipides.
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Inammation - Immunopathologie
V. BIOLOGIE
A.
Syndrome inammatoire
Au cours des pousses de la maladie, il existe presque toujours un syndrome inammatoire avec augmentation de la VS et anmie inammatoire.
La CRP slve peu. Son augmentation doit faire rechercher une complication infectieuse.
B.
Auto-anticorps
Les anticorps anti-noyaux (FAN = facteur anti-nuclaire) : ils sont dtects par immunouorescence indirecte sur des coupes de foie de rat ou sur des cellules tumorales
humaine en culture (gure 5). La uorescence peut tre homogne, priphrique ou
mouchete. Leur prsence titre lev (> 1/160e) est constante mais peu spcique.
En eet, ces anticorps sont retrouvs dans de nombreuses autres pathologies immunitaires. Ils ont une valeur diagnostique mais sont de peu dintrt au cours du suivi
(titre non corrl aux pousses).
Certains anticorps sont spciques du lupus (anti-ADN et anti-Sm).
Les anticorps anti-Sm sont peu frquents (20 %) mais trs spciques.
De nombreux autres anticorps non spciques du lupus peuvent tre rencontrs :
anticorps anti-antigne nuclaires solubles (anti-SSA, anti-SSB, anti-RNP),
anticoagulant circulant, anti-plaquettes, anti-Ig (Facteur rhumatode), cryoglobulinmie,
etc.
4
3
2
1
C.
Complment
Les pousses lupiques sont trs souvent associes une activation de la voie classique du
complment : chute du CH50, et des fractions C3 et C4. Leur dosage est donc un outil
de suivi. (Une diminution isole en C4 peut toutefois tre le seul tmoin dun dcit
constitutionnel en C4).
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B.
Formes associes
un syndrome de Gougerot-Sjgren ;
une cryoglobulinmie ;
un syndrome de Sharp ;
VII. VOLUTION
Le LED est une maladie chronique qui volue par pousses de gravit variables.
Entre les pousses, les phases de rmission sont plus ou moins longues.
thrombose (SAPL) ;
La principale cause de mortalit long terme est cardiovasculaire (infarctus et accident crbral vasculaire). Lathrosclrose acclre est en partie lie lutilisation
des corticodes. Viennent ensuite les cancers et les infections.
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trouble de la mmoire ;
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Inammation - Immunopathologie
VIII. TRAITEMENT
Le traitement doit tre adapt la forme clinique et la svrit de la maladie. Il doit
tre ecace et le moins toxique possible. Les formes viscrales graves doivent tre
traites rapidement et ecacement de faon limiter les squelles. Tout traitement
immunosuppresseur excessif devra tre vit.
A.
B.
Un traitement dinduction qui doit tre susamment ecace pour contrler une
pousse aigu et viter ses squelles.
Ce traitement comprend en gnral des corticodes per os forte dose (prednisone
CORTANCYL 0,5 1 mg/kg/j) et parfois des perfusions intraveineuses de
methylprednisolone (15 mg/kg).
Dans les formes viscrales graves (par exemple les glomrulonphrites classe III IV
avec activit, certaines atteintes neurologiques) un immunosuppresseur est associ
aux corticodes : cyclophosphamide (ENDOXAN) par voie IV discontinue ou
mycophnolate moftil (CELLCEPT) per os.
Le traitement dinduction dure quelques mois (3 6 mois) au cours desquels la
posologie de corticode est progressivement diminue.
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C.
Photoprotection +++.
Prvention des complications de limmunodpression (vaccination contre le pneumocoque, contre la grippe, traitement des foyers infectieux).
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Soutien psychologique.
Dclaration ALD.
ducation thrapeutique.
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IX. SURVEILLANCE
Le SAPL est une thrombophilie dont la physiopathologie est encore mal comprise.
Les anticorps anti-phospholipides contribuent directement et indirectement une
hypercoagulabilit chez certains patients.
Le lupus est parfois associ un SAPL, chez 10 15 % des patients, linverse, le SAPL
peut tre associ au LED ou une autre connectivite, ou tre isol (SAPL primaire).
Lorsquassocies, les deux maladies sont indpendantes.
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Fiche ash
q
Le LED est la plus frquente des connectivite frquente (prvalence = 40/100 000).
Le LED survient 9 fois sur 10 chez une femme en priode dactivit ovarienne.
A. Manifestations cliniques
q
Frquence
Manifestations cliniques
Cutanes
50-80 %
Articulaires
90-100 %
Rnales
10-20 %.
Particularits
distinguer du Lupus
discode (localis et isol)
Polyarthrite ou oligoarthrite :
main > poignet > genoux
> chevilles > coudes > paules
Tnosynovites
Ostoncroses
Protinurie, hmaturie,
syndrome nphrotique,
insufsance rnale rapidement
progressive
Neuropsychiatriques
25-75 %
Cardiovasculaires
20-40 %
Pulmonaires
25-50 %
Digestives
rares
Hmatologiques
20-60 %
6 classes histologiques
Classe III et IV =
nphropathies lupiques
prolifratives Classe V
= GEM
Traitement par CS +IS
dans les classes III, IV
avec activit et V avec SN
Crise convulsive
Dcit moteur central
Neuropathies priphriques
Troubles psychotiques
Pricardite
Myocardite
Endocardite de Liebmann et Sacks
Syndrome de Raynaud
Phlbo-thromboses
Rponse aux CS
Pleursie
Hmorragie intra-alvolaire
HTAp
Perforation intestinale (vascularite)
Pancratite
Adnopathies-splnomgalie
Anmie (hmolytique
avec Coombs +)
Leucopnie
Thrombopnie (auto-immune
ou associe MAT)
Syndrome dactivation
macrophagique
CS = corticostrodes ; IS = immunosuppresseurs.
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B. Signes biologiques
q
Syndrome inammatoire :
pousses de la maladie : augmentation de la VS et anmie inammatoire ;
la CRP slve peu (si oui rechercher infection associe).
Auto-anticorps :
FAN = facteur anti-nuclaire : titre lev (> 1/160) constant mais peu spcique, intrt pour le
diagnostic ;
Ac anti-DNA natif : moins frquent (60-85 %) mais trs spcique, indicateur de lactivit du lupus.
Recherche par : RIA (FARR), IF (Crithidia luciliae), ou ELISA ;
anticorps anti-Sm peu frquents (20 %) mais trs spciques ;
autres anti-anticorps : anti-SSA, anti-SSB, anti-RNP, anticoagulant circulant, anti-plaquettes, facteur
rhumatode, cryoglobulinmie.
Complment :
activation de la voie classique : chute de CH50, C3 et C4 ;
intrt pour le suivi : consommation = activit du lupus.
Survie 5 ans > 90 % (mortalit : pousse lupique incontrle, thrombose (SAPL), infection).
E. Traitement
q
Indications :
formes mineures : Traitement de fond +/ AINS ;
formes viscrales : Traitement de fond + traitement dattaque puis traitement dentretien.
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