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Item 263
POLYKYSTOSE RNALE
UE 8. Circulation - Mtabolismes
N263. Polykystose rnale.
OBJECTIFS
Diagnostiquer la polykystose rnale autosomique dominante.
Connatre les complications de la polykystose rnale.
Savoir faire lenqute familiale, dcrire le mode de transmission et donner les informations
aupatient et sa famille.
Argumenter le traitement.
I.
PIDMIOLOGIE GNTIQUE
La polykystose rnale autosomique dominante (PKRAD) est une maladie hrditaire frquente :
prvalence 1/1 000 dans la population gnrale.
Cest la plus frquente des nphropathies hrditaires : elle cause 8 10 % des insusances rnales
terminales.
La transmission de la maladie se fait sur le mode autosomique dominant. Le risque quun parent
atteint transmette la maladie est de 50 % pour chacun de ses enfants, quel que soit le sexe de celuici. Un sujet risque mais non atteint ne transmet pas la maladie.
La PKRAD est gntiquement htrogne : deux gnes sont impliqus, PKD1 et PKD2 . Les mutations sont prives . Environ 5 % des patients ont une mutation de novo.
Le tableau 1 rsume les principales caractristiques associes aux gnes PKD1 et PKD 2. La maladie
est semblable dans les familles quel que soit le gne mut, une exception prs, lge moyen de
linsusance rnale terminale est de 15 ans plus tardif dans les familles lies PKD 2.
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Circulation - Mtabolismes
PKD2
Localisation
Chromosome 16
Chromosome 4
Incidence
85 %
15 %
Protine mute
Polycystine 1
Polycystine 2
Fonction(s) possible(s)
de la protine
ge moyen de lIRT*
1. Mcano-rcepteur
2. Interaction avec la matrice
extracellulaire
54 ans
Homologie
avec un canal calcique
69 ans
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A.
Le plus souvent chez un adulte jeune, pour lun des motifs suivants :
HTA ;
manifestations rnales :
gros rein bilatral,
douleurs ou pesanteur lombaires,
hmaturie macroscopique,
colique nphrtique,
infection dun kyste,
insusance rnale ;
B.
Critres diagnostiques
et lchographie abdominale.
elle montre typiquement deux gros reins dont les contours sont dforms
par des kystes multiples et bilatraux, et souvent une polykystose hpatique
(prsente chez 30-70 % des patients) ;
le nombre et la taille des kystes augmentent avec lge : chez lenfant et
ladulte jeune, le diagnostic peut tre incertain si les kystes sont trs peu
nombreux ou de petite taille, et des critres de diagnostic chographique
ont t valids pour tablir le diagnostic de PKRAD ou exclure la maladie
dans le cadre dune enqute familiale chez les apparents dun sujet atteint
(donc des individus risque davoir hrit la mutation dterminant
la maladie) (tableau 2). Une chographie normale avant lge de 40 ans
nexclut donc pas le diagnostic.
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ge
Signication
15-39 ans
PKRAD (1 ou 2)
40-59 ans
PKRAD (1 ou 2)
> 60 ans
PKRAD (1 ou 2)
N.B. : Entre 30 et 39 ans, labsence de kyste exclut lexistence de la maladie 99%. Aprs lge de 40 ans, le
constat de 0-1 kyste exclut la maladie.
Dans tous les cas, un arbre gnalogique complet et dtaill est indispensable.
Il nest pas indiqu didentier la mutation gntique dans les familles, sauf cas
particulier (doute diagnostique en labsence dhistoire familiale).
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Le pronostic rnal de la PKRAD est li au volume des reins. Le volume total des reins
rete le volume kystique. Il prdit le risque dapparition et la vitesse de progression
de linsusance rnale. Le volume rnal peut tre mesur par TDM ou IRM
Le scanner peut tre ncessaire pour distinguer lune et lautre ; le calcul peut tre
constitu dacide urique ou doxalate de calcium :
Le traitement des infections du haut appareil urinaire repose dans tous les cas sur
lusage dun antibiotique ayant une bonne di usion intrakystique (uoroquinolone
ou trimthoprime-sulfamtoxazole) poursuivi trois quatre semaines.
Tableau 3 : Infection intrakystique dans la polykystose rnale dominante
Signes cliniques
Examens complmentaires
Douleurs lombaires
Hyperleucocytose PNN
vre, +/ frissons
CRP leve
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ge
Familles PKD1
Familles PKD2
< 40 ans
50 ans
60 ans
70 ans
10 %
40 %
80 %
95 %
2%
10 %
25 %
60 %
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Ils sont trs frquents, que le gne responsable soit PKD1 ou PKD2.
Latteinte hpatique est le plus souvent asymptomatique avec tests hpatiques normaux.
Dans un petit nombre de cas se dveloppe chez la femme une hpatomgalie massive
responsable de : pesanteur, inconfort et compression digestive. Une lvation de la
gamma-GT et de la phosphatase alcaline est alors banale. Un traitement chirurgical
(rsection hpatique ou transplantation du foie) est exceptionnellement indiqu dans
les formes les plus invalidantes. Une autre option moins audacieuse consiste utiliser
un analogue de la somatostatine (octrotide ou lanrotide) qui diminue modrment
le volume du foie et de ses kystes.
Caractristiques
Hernie inguinale
Diverticulose colique
Incidence 3 fois plus leve que chez les dialyss dge identique
Anvrysmes
des artres crbrales
* La prvalence est de 1,5 % dans la population gnrale, et donc 5 fois plus leve
dans la polykystose dominante.
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Avant le stade dinsu sance rnale terminale, le traitement est non spcique
(cf.question insusance rnale chronique, chapitre 15) avec :
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Circulation - Mtabolismes
classes les plus appropries sont les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC).
Comme pour les autres nphropathies, une surveillance de la cratininmie et
de la kalimie est ncessaire 5 10 J aprs introduction dun IEC (ou dun ARA2
si intolrance lIEC) ;
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aprs lge de 18 ans, une chographie peut tre propose, aprs avoir inform
personnellement lindividu des rsultats possibles.
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Diagnostic diffrentiel :
les autres maladies kystiques rnales
1. Maladies kystiques hrditaires transmission dominante
} Mutation de HNF-1 :
prvalence inconnue, vient en frquence au 2erang des nphropathies hrditaires
transmission dominante ;
le gne HNF-1 (hepatocyte nuclear factor-1) code pour un facteur de transcription
impliqu dans le dveloppement du foie, du rein, du pancras et des voies gnitales ;
phnotype htrogne :
atteinte rnale :
pancras :
gnital :
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Fiche ash
Polykystose rnale dominante
1. PIDMIOLOGIE ET GNTIQUE
q
Autosomique dominante.
2. DIAGNOSTIC
q
Circonstances :
HTA ;
signes rnaux : gros reins, douleurs lombaires, hmaturies macroscopiques (lithiase ou hmorragie
kystique), infection de kyste, insusance rnale chronique ;
chographie rnale (conrmation diagnostique ou enqute familiale) : gros reins contours dforms
par des kystes multiples et bilatraux polykystose hpatique ;
tablir un arbre gnalogique.
Traitement de lHTA (cibles < 140/90 ou 130/80 mmHg si protinurie > 0,5 g/g de cratininurie).
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