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Rev. bras. fisioter. Vol. 6, No.

3 (2002), 113-118
Associao Brasileira de Fisioterapia

PRODUO CIENTFICA E ATUAO PROFISSIONAL: ASPECTOS QUE


LIMITAM ESSA INTEGRAO NA FISIOTERAPIA E NA
TERAPIA OCUPACIONAL

Sampaio, R. F.,l Mancini, M. C. 2 e Fonseca, S. T. 1


1

Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais

Departamento de Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais

Correspondncia para: Rosana Ferreira Sampaio, Departamento de Fisioterapia, UFMG, Av. Antnio Carlos, 6.627,
CEP 31270-901, Belo Horizonte, Minas Gerais, e-mail: sampaiorosana@uol.com.br
Recebido: 26/10/01 -Aceito: 5/6/02

RESUMO
Profisses da rea da reabilitao como a Fisioterapia e a Terapia Ocupacional tm buscado fundamentao cientfica para nortear
a prtica clnica. Alguns fatores tm dificultado a integrao da produo cientfica com a prtica, entre eles esto o tecnicismo e o
modelo mdico. O impacto de cada um desses fatores na utilizao de evidncias cientficas para nortear a prtica desses profissionais
discutido, bem como as caractesticas do contexto scio-econmico e histrico que vm pressionando as profisses da sade a buscarem
informao cientfica para subsidiar a escolha de intervenes. Alm disso, discute-se que a adoo de um modelo funcional e que
uma melhor sistematizao da prtica podem auxiliar terapeutas a buscarem evidncias que sejam relevantes. Por fim, o conceito de
prtica baseada em evidncias definido e caracterizado, indicando-se ainda os caminhos necessrios para sua implementao na
prtica de fisioterapeutas e de terapeutas ocupacionais.
Palavras-chave: prtica baseada em evidncias, competncia profissional, modelo de funo e disfuno.

ABSTRACT
Rehabilitation professions including Physical and Occupational Therapy have been searching for a scientific basis for clinicai practice
in these areas. Some factors such as technicism and the medicai model have hindered integration between scientific publications and
clinicai practice. The impact of each of these factors on the use of scientific evidence as a guide in the practice of rehabilitation professionals is discussed, as well as the characteristics of the social, economic and historie contexts which pressure 'health professions to
search for scientific information to aid in the choice of interventions. Furthermore, the use of functional models and standardized practices
are discussed, as means of aiding therapists to seek relevant evidence. Finally, the concept of evidence-based practice is defined and
characterized and the necessary procedures to implement this concept amongst physical and occupational therapists are indicated.
Key words: evidence-based practice, professional competence, models of function and disablement.

INTRODUO
Nas ltimas dcadas, vrios pesquisadores tm buscado
estabelecer fundamentao cientfica para a prtica das
profisses da rea de reabilitao, dentre as quais se
encontram a Fisioterapia e a Terapia Ocupacional. Esse
esforo pode ser observado nas mudanas ocorridas no corpo
de conhecimento das duas profisses, ilustrado pela
quantidade e qualidade da produo disponvel na literatura
atual. visvel o aumento do nmero de artigos cientficos
que analisam sistematicamente a relao entre variveis

dependentes e independentes, principalmente os chamados


experimentais e quasi-experimentais. 1 Apesar dessas mudanas, ainda no podemos afirmar que os resultados das
pesquisas tiveram impacto sobre nossa prtica profissional.
Dois fatores parecem estar dificultando a integrao entre
a produo cientfica e nossa prtica clnica: o tecnicismo
e o modelo mdico.
Tradicionalmente, a Fisioterapia e a Terapia Ocupacional adotam um modelo de ensino voltado para a
transmisso de informao relacionada a tcnicas de
tratamento. Vrios autores argumentam que essas profisses

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Sampaio, R. F. et ai.

precisam enfatizar menos o "como fazer" em seus currculos


para se concentrarem mais em questes que buscam o
"porqu", testando os pressupostos de suas teorias e a eficcia
das intervenes, que so muitas vezes assumidas clinicamente como eficazes, mas permanecem sem evidncias
cientficas (Christiansen, Basmajian, Hislop apud
Ottenbacher 1). Com o tecnicismo, a informao cientfica
no devidamente valorizada e, dessa forma, evidncias
cientficas no so aplicadas na prtica.
Acrescido a este tecnicismo, observa-se que a Fisioterapia e a Terapia Ocupacional esto fortemente orientadas
pelo modelo mdico. O modelo usado em uma profisso
influencia a prtica do profissional, pois ele que determina
a avaliao ou as medidas a serem adotadas e a estratgia
de interveno a ser implementada. 2 O modelo mdico est
direcionado para o entendimento da etiologia que afeta rgos
e tecidos e que resulta em sintomas fsicos ou psicolgicos.
A lgica do modelo mdico baseada no diagnstico ou
descoberta dos sintomas relacionados a uma condio
3
patolgica e na adoo de uma terapia para a causa da doena.
Este tipo de informao no primordial ao corpo de
conhecimento das profisses de Fisioterapia e de Terapia
Ocupacional, v que dificulta a aplicao da evidncia cientfica
na atuao clnica. Alm disso, o modelo prioriza variveis
que so importantes para os profissionais da Medicina e no
necessariamente para fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais.
A utilizao do modelo mdico leva o fisioterapeuta e o
terapeuta ocupacional a centrarem os processos de avaliao
e de interveno na patologia e em sua sintomatologia ,
definindo resultados que no condizem diretamente com a
definio de sua atuao profissional.
Apesar das implicaes do tecnicismo e do modelo
mdico como fatores norteadores da prtica de fisioterapeutas
e de terapeutas ocupacionais, algumas mudanas observadas
na realidade scio-econmi ca mundial e no momento
histrico atual esto reforando a necessidade de integrar
a prtica clnica com evidncias documentadas em pesquisas
cientficas. Dentre essas mudanas destacam-se:
cortes no oramento e reformas na rea da sade
(crescente surgimento de seguros de sade);
novos sistemas de pagamento que demandam maior
sistematizao da prtica por intermdio da definio
explcita de objetivos teraputicos, antecipao do
tempo necessrio para alcan-los e comprovao da
eficcia da interveno adotada;
aumento no nmero dos consumidores de sade e na
qualidade da informao que os consumidores tm
sobre a doena e as teraputicas disponveis;
crescimento no nmero de cursos de graduao e,
conseqenteme nte, de profissionais no mercado de
trabalho, aumentando assim a competitividad e.
As mudanas apontadas anteriormente resultaram em
uma nov~ realidade profissional, o que tem motivado fisiote-

Rev. bras. fisioter.

rapeutas e terapeutas ocupacionais a reformularem suas


prticas e a buscarem evidncias cientficas para subsidiar
suas intervenes. Essas mudanas tambm tm motivado
terapeutas a buscarem um modelo que seja mais condizente
com sua nfase profissional. Tendo em vista que fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais centram seus esforos
nas conseqncias funcionais que uma doena traz para a
vida do indivduo, precisamos de um modelo que enfatize
esse contedo funcional, ou seja, que identifique as reper4 5
1
cusses da doena no cotidiano do indivduo. 3

UM MODELO PARA CLASSIFICAR


FUNO E DISFUNO
O processo de cuidado do cliente pelos profissionais
de Fisioterapia e de Terapia Ocupacional envolve alguns
passos que so comuns s duas profisses:
avaliao;
identificao das disfunes e das limitaes
funcionais associadas ao problema;
definio de metas ou objetivos centrados no cliente;
seleo de interveno teraputica efetiva;
avaliao do efeito da interveno por intermdio
da evoluo do cliente.
Um dos objetivos da avaliao gerar nformao para
a tomada de deciso clnica, por isso ela deve ser planejada
e conduzida sistematicamente. Na verdade, quando avaliamos
estamos definindo problemas. Historicamente, a prtica clnica
dos profissionais de Fisioterapia e de Terapia Ocupacional
tem buscado a preveno ou diminuio da disfuno fsica
e ocupacional, respectivament e, ou seja, possibilitar a
participao do indivduo em tarefas e atividades relevantes
que compem sua rotina diria. A caracterizao dos conceitos
de funo e disfuno , portanto, central para essas profisses.
Em 1980, a Organizao Mundial de Sade (OMS)
unificou o conceito de funo e disfuno divulgando um
modelo com a proposta de classificao das diversas
conseqncias resultantes de patologias, traumas ou doenas
(Classificao Internacional de Funcionalidades, Disfunes
e Sade). Essa classificao mais conhecida pela sigla em
ingls ICIDH-2, sendo que o ttulo em portugus ser
provavelmente CIF: Classificao Internacional de Funcionalidades. 6 Esse modelo inicial foi recentemente revisado e,
segundo a verso mais atual, as manifestaes de uma doena
podem resultar em trs nveis ou categorias de disfuno. O
primeiro nvel identifica anormalidades ou distrbios em rgos
ou sistemas do indivduo e denominado de estrutura e funo
do corpo. O nvel intermedirio descreve dificuldades no
desempenho de atividades e tarefas cotidianas e denominado
de atividade. O terceiro nvel classifica as desvantagens na
interao do indivduo em seu meio sociocultural, ou seja,
dificuldades encontradas em assumir um trabalho produtivo
ou ter acesso a diferentes locais (participao). 3

Prtica Baseada em Evidncias

Vol. 6 No. 3, 2002

Esse modelo prope uma taxonomia comum e vem


sendo utilizado por vrios profissionais da sade, facilitando
a comunicao entre eles. Ele tem contribudo para o
entendimento das conseqncias de uma doena e de seu
impacto na vida do indivduo, ajudando o terapeuta a definir
estratgias de avaliao e a elaborar um plano de tratamento.
Patologias diferentes apresentam conseqncias funcionais
diferenciadas, alm disso, a mesma patologia que acomete
dois indivduos pode trazer limitaes funcionais variadas.
O Quadro 1 ilustra a especificidade das conseqncias
funcionais resultantes de processos patolgicos diferentes.
O modelo da OMS no define a atuao de um profissional
da rea da sade, uma vez que no so identificados
mecanismos ou processos de mudana, entretanto, suas
categorias podem ser utilizadas pelas diferentes especialidades
clnicas para definir objetivos teraputicos relevantes de serem
alcanados pela equipe interdisciplinar.
As categorias identificadas pelo ICIDH-2 foram baseadas
num conceito ampliado de sade que considera fatores internos
e externos ao indivduo como moderadores da funo. Embora
a proposta desse modelo parea pertinente, ainda no se observa
a aplicao da nfase funcional na prtica de fisioterapeutas
e de terapeutas ocupacionais. Isto ilustrado pelo fato de
grande parte dos testes e medidas usadas e das estratgias
de interveno adotadas por esses profissionais informarem
principalmente sobre a patologia e seu impacto em rgos
e sistemas pertencentes ao corpo do indivduo.
Abraar e incorporar a abordagem funcional implica
avaliar sistematicamente as conseqncias funcionais da
doena, ou seja, as habilidades e o potencial para o desempenho
de atividades e tarefas da rotina diria, de forma independente.
Por exemplo, ao receber um indivduo que sofreu um acidente
vascular cerebral ou uma criana portadora de paralisia
cerebral, freqentemente avaliamos e documentamos sintomas
especficos e caractersticas relacionadas ao funcionamento
dos sistemas neurolgico e msculo esqueltico, como
espasticidade e tnus muscular, amplitude de movimento, fora

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muscular, reflexos primttlvos, entre outros. Com menor


freqncia procura-se informar ou documentar de forma
objetiva o impacto dessas patologias na rotina desses indivduos
e de suas famlias. Com base na informao coletada, nossa
abordagem teraputica se orienta para os sintomas ou
componentes de desempenho descritos anteriormente, sem
documentarmos diretamente o impacto de nossas intervenes
no desempenho funcional desses indivduos.
Alm da adoo de um modelo que defina categorias mais
condizentes com nossa nfase profissional (funo), necessria,
ainda, uma sistematizao de nossa prtica. Isso requer a adoo
de medidas mais objetivas e psicometricamente mais rigorosas
que sejam utilizadas para informar sobre o estado do cliente
durante o processo teraputico.
SISTEMATIZAO DA PRTICA
Como comentado anteriormente, as mudanas observadas no contexto scio-econmico mundial tm demandado
modificaes na prtica dos profissionais da rea da sade.
No Brasil, essas mudanas esto levando a uma reformulao
da atuao de diversos profissionais, inclusive de fisioterapeutas e de terapeutas ocupacionais. Tal reformulao exige
desses profissionais, dentre outras coisas, maior sistematizao da prtica. A viabilizao dessa sistematizao tem
sido reforada pelo surgimento de testes padronizados.
Testes padronizados so mtodos de avaliao que se
baseiam em procedimentos uniformes de administrao e de
escore e que passaram por rigoroso processo de desenvolvimento
que resultou no estabelecimento de normas de desempenho
baseadas numa amostra comparativa e representativa. 7 8 Muitos
dos testes padronizados que esto disponveis foram importados
de pases da Europa e da Amrica do Norte. A utilizao desses
testes no Brasil requer criteriosa traduo e avaliao da
necessidade de adaptaes culturais, para que os itens dos
testes documentem o desempenho com base nas especificidades
da realidade sociocultural de nosso pas.

Quadro 1. Exemplos de conseqncias funcionais observadas em indivduos portadores de diferentes patologias.


Condio de sade
ou patologia

Estrutura e
funo do corpo

Atividade

Participao

Paralisia do sistema
msculo-esqueltico

Limitao para usar


transporte pblico

Restrio em
atividades sociais

Sndrome do impacto

Desequilbrios
musculares,
instabilidade

Dificuldade para elevao do


brao, por exemplo, incapacidade
de pentear o cabelo

Mastamento do
trabalho e participao
limitada em esportes

Paralisia cerebral

Problemas de
controle motor

Limitao no desempenho de
atividades de autocuidado e de
mobilidade

Participao limitada em
escola de ensino regular

Leso ligamentar

Instabilidade, atrofia,
edema

Incapacidade de girar sobre a


perna, desaceleraes limitadas,
por exemplo, marcha

Restrio na participao
em atividades esportivas

Leso medular

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Sampaio, R. F. et al.

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Na prtica, testes padronizados so utilizados para


documentar o progresso do cliente antes, durante e depois da
interveno. Esse tipo de procedimento sistematizado direciona
fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a introduzirem em
suas prticas o conceito de escalas de medidas, abandonando
as avaliaes consideradas subjetivas, que muitas vezes esto
sujeitas a parmetros individuais de julgamento. Nesse sentido,
importante estimular o uso de testes padronizados que
forneam informaes quantitativas e qualitativas. Uma
avaliao baseada somente na percepo do profissional est
mesclada com crenas e suposies pessoais, preconcepes
que interferem no julgamento. A utilizao de testes
padronizados no processo de avaliao permite a documentao
objetiva das mudanas decorrentes das teraputicas utilizadas.
A sistematizao da prtica dos profissionais da sade
no se limita apenas utilizao de testes padronizados.
Uma prtica sistematizada inclui a elaborao de intervenes
para atingir determinado objetivo teraputico, a partir da
informao fornecida pela avaliao. Essa estratgia de ao
permite ao profissional avaliar os efeitos da interveno
escolhida na modificao do problema observado. O Quadro
2 ilustra a definio de um plano de interveno sistematizado
baseado nos problemas detectados na avaliao de um cliente
com o diagnstico de Sndrome do Impacto.
Alm de fazermos uso sistematizado de instrumentao
objetiva, precisamos selecionar instrumentos que documentem
mudanas nos trs nveis de funo definidos anteriormente.

PRTICA BASEADA EM EVIDNCIAS


A prtica baseada em evidncias permeia diversos
aspectos da vida do profissional: na avaliao e na definio
de um tratamento, quando se buscam novos equipamentos
no mercado e quando se selecionam cursos e programas de
treinamento. Todos os profissionais necessitam procurar
evidncias sistemticas relacionadas eficcia dos servios
prestados, buscando no s validar a prtica teraputica,
mas tambm fornecer informaes precisas aos consumidores
de seus servios. O profissional que pleitea um espao
definido no mercado de trabalho de hoje tem de se inteirar
no s das informaes tericas e clnicas, mas tambm das
evidncias cientficas para fundamentar sua prtica.
A prtica baseada em evidncias pode ser definida como
o processo de deciso sistemtica no qual os resultados de
pesquisas so avaliados e utilizados para nortear a prtica
clnica. 9 10 a utilizao da melhor evidncia disponvel
em pesquisas para dar suporte clnica, ou seja, um elo entre
a informao cientfica e o fazer do profissional.
Os objetivos da prtica baseada em evidncias podem
ser assim resumidos:
organizar evidncias em tomo de ~1ma tarefa clnica
central, como avaliao ou planejamento da interveno;
avaliar a validade e a pertinncia da evidncia;
usar a melhor evidncia para realizar a tarefa clnica
de modo a otimizar os resultados.

Quadro 2. Plano de interveno sistematizado para um cliente com diagnstico de Sndrome do Impacto.
Interveno

Objetivo

Resultado da avaliao

Disfunes (estrutura e funo do corpo)


Postura inadequada (anteverso
plvica com protuso de ombro)

Ser capaz de manter


postura sem ser lembrado

Fortalecimento da musculatura
escpulo torcica, alongamento de
peitoral e trabalho de
estabilizao plvica

Instabilidade escapular (trapzio


inferior e rombides fracos)

Ser capaz de demonstrar


fora e controle igual ao do
membro no lesado

Estabilizao escapular com


fortalecimento progressivo da
musculatura fraca

Restrio da cpsula posterior

Restaurar a mobilidade acessria

Mobilizao posterior da
articulao glenoumeral

Limitaes funcionais (atividades e participao)


Incapaz de levantar 10 kg no trabalho

Retomar ao trabalho sem restries Modificao das atividades no trabalho

Incapaz de jogar peteca ou voleibol

Capacit-lo a jogar
peteca sem dor no ombro

Correo da tcnica e instruo


para uso de gelo aps esporte

Excesso de atividade com o ombro


acima de 90 de abduo

Melhorar o desempenho nas atividades


de vida diria que agravam os sintomas

Modificaes e correes no
desempenho de atividades dirias

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Prtica Baseada em Evidncias

A prtica baseada em evidncias no prescreve tipos


de avaliao ou procedimentos de interveno para uso dos
profissionais. Em vez disso, ela ajuda o profissional a
selecionar o melhor mtodo de avaliao e tratamento a ser
utilizado em determinada realidade clnica e a organizar as
diversas fontes de informao para fundamentar a tomada
de deciso clnica.
A implementao da prtica baseada em evidncias
requer dos profissionais elevado nvel de habilidades ou
mesmo a aquisio de novas habilidades.U Uma forma de
obter informao atualizada por intermdio das bases de
dados computadorizadas. 12 Nos dias de hoje, fundamental
que o profissional tenha familiaridade com a tecnologia da
informtica; ele precisa ter habilidade para acessar essa
informao, compreend-la em sua totalidade e saber utilizla na prtica clnica.
A compreenso da evidncia cientfica implica ser
capaz de avaliar criticamente a pesquisa e determinar a
validade e a aplicabilidade das concluses. consenso
que a fora da evidncia est no mtodo usado para
encontr-la. Para ajudar o terapeuta a avaliar a literatura
cientfica h diretrizes gerais com critrios definidos para
classificao dos diferentes tipos de estudo. 5 12 13 Como
resultado dessa avaliao crtica, o leitor estar capacitado
a julgar com muito mais confiana as concluses dos
estudos, assim como a utilizar adequadamente os resultados
cientficos que venham nortear sua prtica. por
intermdio do uso de evidncias derivadas de pesquisas
slidas que a eficincia e a qualidade de nossos cuidados
sero otimizados. 14 15
No podemos deixar de destacar a importncia de se
investir na educao continuada Este tipo de ao pode acontecer
de modo formal (por intermdio de cursos, congressos,
conferncias) ou de maneira mais informal (em reunio com
grupos de profissionais para discutir a literatura). Os profissionais
precisam da educao continuada para se atualizar a respeito
de um problema clnico ou de uma disfuno.
A prtica baseada em evidncias preconiza ainda a
comunicao para o cliente dos possveis resultados de sua
interveno, aumentando a colaborao entre terapeuta e
cliente. Nesse sentido, necessrio reconhecer a importncia
da participao do cliente e de seus familiares no processo
teraputico. Para que essa participao acontea de forma
adequada, o cliente deve ser informado sobre as evidncias
disponveis. Para tanto, o terapeuta deve ser capaz de
individualizar a informao relevante, resumir resultados
de tratamentos de forma quantitativa e clara e discutir o custo/
benefcio de o indivduo se submeter ou no a determinada
teraputica.
Em todas as profisses da sade, sempre existiro reas
cinzas ou conflitantes da prtica. Quando as evidncias no
so suficientes, importante para o terapeuta documentar
objetivamente seu tratamento e os resultados obtidos. Esse

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tipo de informao sistematizada mostra a resposta do cliente


ao tratamento e os dados podem sugerir futuras pesquisas.
Talvez o mtodo mais efetivo para implementar a prtica
baseada em evidncias seja dotar os estudantes de graduao
de habilidades para se tomarem profissionais consumidores
de informao. A leitura de artigos cientficos deve fazer
parte da rotina no s dos cursos de graduao como tambm
de todos os profissionais que atuam no mercado de trabalho,
pois por intermdio dela pode-se ter mais conhecimento sobre
a patologia ou um problema clnico especfico, avaliar se
os testes diagnsticos ou medidas de resultados so vlidos,
eficientes e de baixo custo, orientar melhor nossos pacientes
sobre a etiologia ou a causa de seu problema e eleger a melhor
interveno a ser adotada em cada caso. A aprendizagem
contnua um componente essencial para a atualizao da
prtica clnica e uma necessidade em nosso crescente mercado
de trabalho, pois ela tem o papel de estimular o profissional
a conduzir uma prtica baseada em informao cientfica
relevante.
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