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Anamnesis

CUESTIONARIO PARA PADRES

I-. Identificacin
Nombre del nio

: ____________________________________________________________

Fecha de nacimiento

: ____________________________________________________________

Edad

: ____________________________________________________________

Curso

: ____________________________________________________________

Establecimiento

: ____________________________________________________________

Nombre informante

: ____________________________________________________________

Parentesco

: ____________________________________________________________

Fecha aplicacin

: ____________________________________________________________

Entrevistador

: ____________________________________________________________

II-. Antecedentes familiares


Grupo familiar
( ) normalmente constituido

( ) padres separados

( ) convivencia

( ) vive con otros familiares


Nombre

Edad

Estudios

Ocupacin

Padre
Madre
Hijos

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Anamnesis

Relacin familiar
( ) buena

( ) mala

Observaciones
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________________________________________________________________________________
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III-. Antecedentes personales


a) Embarazo
( ) deseado

( ) medidas anticonceptivas

( ) de trmino

( ) convulsiones

( ) sntomas de prdida

( ) anemia

( ) enfermedades infecciosas

( ) vmitos

( ) operaciones

( ) intoxicaciones

( ) diabetes

( ) exposicin a rayos x

( ) accidentes

Observaciones
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b) Parto

( ) prematuro

( ) postmaduro

( ) normal

( ) inducido
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Anamnesis

( ) forcep

( ) cesarea

Observaciones
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________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
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c) Perodo recin nacido hasta los 3 meses

Alimentacin

: __________________________________________________________________

Sueo

: __________________________________________________________________

Movilidad

: __________________________________________________________________

d) Desarrollo psicomotor

Edad en que:

__________ fij la cabeza

__________ se sent

__________ gateo

__________ se par

__________ camino con apoyo

__________ camino slo

Dificultades actuales

: ____________________________________________________________

Actividad motora:
( ) normal

( ) hiperactivo

( ) hipoactivo

Edad en que se visti slo

: _____________________________________________________

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Anamnesis

Edad de control de esfnteres: __________ anal

_________ vesical

e) Desarrollo del lenguaje

Edad de:

__________ primeras palabras

Dificultades actuales

__________ lenguaje conectado

: ____________________________________________________________

f) Antecedentes mrbidos significativos

Generales

Especficos

( ) sarampin

( ) meningitis

( ) rubola

( ) encefalitis

( ) escarlatina

( ) fiebres altas

( ) paperas

( ) epilepsia

( ) varicela

( ) ausencias

( ) otro

( ) otro

Tratamientos especficos
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Exmenes realizados y resultados


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Anamnesis

IV-. Antecedentes mrbidos familiares significativos


Anotar: familiar gravedad duracin poca

Epilepsia : ________________________________________________________________
Alcoholismo: ______________________________________________________________
Enfermedades neuro psiquatricas: ____________________________________________
Dificultades para hablar: _____________________________________________________
Dificultades para aprender a leer: ______________________________________________
T.B.C.: ___________________________________________________________________
Enfermedades venereas: _____________________________________________________

V-. Personalidad
Contestar Si (S), no (N), a veces (A.V)

) sociable

) obsesivo

) tmido

) excesivamente meticuloso

) nervioso

) sensible

) llorn

) teme a la crtica

) dependiente

) aptico

) aprensivo

) se desanima fcilmente

) temeroso al castigo

) cree que le tienen mala barra

) destructivo

) no se concentra

) tiene fobias o miedos

( ) no le gusta ir al colegio

Especificar otros aspectos


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Anamnesis

Se queja o presenta (subraye lo que corresponde)

Dolor de cabeza

mareos

diarreas

estitiquez

vmitos

Cada de pelo

inapetencia

glotonera

se queja continuamente sin tener nada

Sueo
Normal

intranquilo

terror nocturno

insomnio

duerme demasiado

Curiosidad sexual
Normal

excesiva

no presenta

VI-. Antecedentes escolares

a) Evolucin del aprendizaje


Curso

Ao

Edad

Promedio

Causa
Repitencia

Colegio

b) Caractersticas del aprendizaje


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Anamnesis

c) Adaptacin al colegio
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d) Dificultades del aprendizaje de otros miembros de la familia


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e) Actitud de la familia frente al problema.


( ) sobreproteccin

( ) indiferencia

( ) rechazo

( ) normal

( ) rechazo

( ) actitud normal

f) Actitud del nio frente al problema


( ) dependencia

( ) indiferencia

Observaciones
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Firma Entrevistado

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