Seleccin prctica de

antiemticos
ZACARIAS A. ESCAMA, MD, Programa de Residencia de Medicina Familiar Fort
Collins, Fort Collins, Colorado
ROBERT D. SCALLEY, Doctor en Farmacia., Universidad de la Escuela de
Farmacia de Wyoming, Laramie, Wyoming
AUSTIN G. BAILEY, MD, Programa de Residencia de Medicina Familiar Fort
Collins, Fort Collins, Colorado
Las nuseas y los vmitos son mediadas principalmente por tres vas
de neurotransmisores: estimulacin visceral libera dopamina y la
serotonina;
activacin vestibular y del sistema nervioso central
liberan histamina y acetilcolina; y la activacin de ZQG (la zona de
quimiorreceptores gatillo) libera dopamina y la serotonina. Los
mdicos pueden mejorar la efectividad y el coste-efectividad o
rentabilidad de los tratamientos por la orientacin de las vas
adecuadas. Los antihistamnicos y anticolinrgicos son ms eficaces
en pacientes con nuseas vestibulares mediadas secundarias a
vrtigo. Antagonistas de la serotonina bloquean la serotonina en los
intestinos y la zona de quimiorreceptores gatillo, y son ms eficaces
para el tratamiento de la gastroenteritis. Antagonistas de la dopamina
bloquean la dopamina en los intestinos y la zona de quimiorreceptores
gatillo; indicaciones para estos agentes son similares a aquellas para
los antagonistas de la serotonina. Para el tratamiento de nusea leve
inducida por el embarazo, la piridoxina con o sin doxilamina se
recomienda, y el jengibre tambin puede ser eficaz. En pacientes con
nuseas asociadas a migraas y dolores de cabeza, metoclopramida
mejora la respuesta a los agentes anti-migraa orales. El ondansetrn
reduce las nuseas y los vmitos en nios con gastroenteritis aguda y
en mujeres con hiperemesis gravdica. (Am Fam Physician 2015; 91
(5):.. 293-296.Copyright 2015 Academia Americana de Mdicos de
Familia)

as nuseas y los vmitos son complicaciones comunes de varias

condiciones, procedimientos y terapias, y adversamente afectan la calidad de

vida de millones de pacientes cada ao. Las nuseas inducidas por el
embarazo por s solas representan un estimado de 8,5 millones de das de
trabajo perdidos y cuestan cerca de $ 2 mil millones al ao. La gastroenteritis
aguda causa 1.5 millones de visitas a los mdicos de atencin primaria al ao y

representa el 10% de todos los ingresos a hospitales en los Estados Unidos. Las
causas y evaluaciones de las nuseas y los vmitos se han revisado en la
American Family Physician (El nombre de una revista de estados unidos), y el
tratamiento est muy bien dirigido a la causa subyacente. Mediante la
comprensin de los neurotransmisores implicados en los diferentes tipos de
nuseas, los mdicos pueden mejorar la efectividad y el costo-efectividad o la
rentabilidad de los tratamientos sintomticos (Tabla 1) .Tres principales
maneras fisiopatolgicas estimulan el centro fisiolgico del vmito en la
mdula que media nuseas y vmitos (Figura 1). Este centro puede ser
estimulado por fibras vestibulares, fibras aferentes viscerales, y las
aportaciones de la zona desencadenante de los quimiorreceptores en la base
del cuarto ventrculo. Los neurotransmisores histamina, acetilcolina, serotonina
y dopamina estn a menudo implicados en estas vas y son los objetivos de la
mayora de las terapias.
Las clases de medicamentos
Antihistamnicos y ANTICOLINRGICOS
Los antihistamnicos y anticolinrgicos limitan la estimulacin del centro del
vmito por inhibicin del receptor H1 de histamina andacetylcholine,
respectivamente. Los antihistamnicos como meclizina (Antivert) y
scopolamineare particularmente beneficioso en nuseas vestibulares
mediadas. Efectos adversos comunes para ambas clases incluyen sedacin,
estreimiento, sequedad de boca y retencin urinaria. Los antihistamnicos y
anticolinrgicos son de bajo costo, la mayora de las opciones que cuestan
menos de 1 dlar por dosis (Tabla 2).
ANTAGONISTAS DE LA DOPAMINA
Antagonistas de la dopamina incluyen metoclo-pramide (Reglan), prometazina,
y prochlorperazine. Bloquean la estimulacin de la dopamina en la zona
desencadenante de los quimiorreceptores, lo que limita la entrada emtica al
centro del vmito medular. Los antagonistas de la dopamina son baratos, pero
tienen fuertes efectos antihistamnicos y puede causar sedacin significativa.
La metoclopramida puede causar efectos extra piramidales, incluyendo
discinesia tarda irreversible, aunque esto es raro (incidencia de menos de 1%).
Debido a este riesgo puede ser mayor en los frgiles adultos mayores,
independiente de los diagnsticos, la Sociedad Americana de Geriatra
recomienda evitar el uso de metoclopramida para las nuseas en esta
poblacin. La metoclopramida no debe utilizarse en pacientes que reciben
antipsicticos u otros antagonistas de la dopamina.
Tabla 1.
Seleccin de antiemticos por situacin clnica
situacin clnica

neurotransmisores
asociados

antiemtico recomendado

Nuseas vestibulares /
mareos

La
histamina,
acetilcolina

Meclizina
escopolamina

(Antivert),

La migraa asociada a
nuseas

Dopamina

La metoclopramida (Reglan),
proclorperazina,
prometazina

Gastroenteritis

Dopamina,
Serotonina

Prometazina,
antagonistas
de la serotonina

nuseas inducidas por

el embarazo

Desconocido

Leve: jengibre, piridoxina,

con o sin doxilamina
Hiperemesis:
corticosteroides,
*
ondansetron (Zofran)

ANTAGONISTAS SELECTIVOS DE LA SEROTONINA

Antagonistas selectivos de la serotonina inhiben la serotonina en el receptor 5HT3 en el intestino delgado, el nervio vago, y la zona que gatilla los
quimiorreceptores. Por lo general son eficaces y han sustituido en gran medida
a los antagonistas de la dopamina en la mayora de situaciones clnicas. Los
efectos adversos son poco frecuentes, pero pueden incluir dolor de cabeza,
diarrea y fatiga; stas se producen independiente de la dosis y va de
administracin. Todos los antagonistas selectivos de serotonina pueden causar
asintomatia, prolongacin auto limitada del intervalo QT y ampliacin de QRS.
En los pacientes con prolongacin del intervalo QT subyacente o que estn
tomando medicamentos concomitantes que tienen el potencial de prolongar el
intervalo QT, los mdicos deben utilizar la dosis ms baja o considerar
alternativas.
Terapias complementarias y alternativas
El jengibre se ha utilizado en la medicina india y china tradicional como
antiemtico. Aunque su mecanismo de accin no se entiende completamente,
se cree que el jengibre antagoniza el 5-HT3 y los receptores colinrgicos, y
puede tener actividad directa en el tracto gastrointestinal. Aunque el jengibre
puede causar reflujo y acidez, y puede potenciar el sangrado debido a sus
efectos anticoagulantes, dosis de hasta 2 g por da en dosis divididas de 250
mg se consideran seguras, incluso en mujeres embarazadas. La piridoxina
(vitamina B6), con o sin doxilamina, se ha recomendado para el tratamiento de
las nuseas y los vmitos en el embarazo. Las dosis tpicas de 10 a 25 mg cada
ocho horas causan efectos adversos mnimos; sin embargo, hay poca evidencia
que apoye el uso de piridoxina para el tratamiento de las nuseas y vmitos de
otras causas.

Situaciones clnicas
NAUSEAS VESTIBULAR / MAREOS
A diferencia de otras formas de nuseas, que tienden a ser mediadas por la
dopamina y la serotonina, nusea inducida por el sistema vestibular est
mediada principalmente por la histamina y acetilcolina. En consecuencia, la
Asociacin Americana de Gastroenterologa recomienda el uso de
antihistamnicos y anticolinrgicos para las nuseas secundarias a vrtigo y
mareos. Los antihistamnicos son los agentes ms comnmente utilizados en el
tratamiento de las enfermedades de mareos de vestibular mediada. Sin
embargo, el uso de antihistamnicos est limitado por sus efectos sedantes. Se
prefiere la escopolamina transdrmica (Transderm Scop) sobre los
antihistamnicos para la prevencin de trastornos producidos en el organismo a
causa del movimiento o cinetosis en personas que deseen vigilia durante el
viaje. Puede ser utilizado por hasta 72 horas por dosis, el inicio se produce seis
a ocho horas despus de la aplicacin a la mastoides. El jengibre tambin alivia
las nuseas asociadas con el mareo, y es ms eficaz si el paciente cree que va
a funcionar.

El tratamiento de las nuseas y los vmitos

estimulacin visceral
estimulacin vestibular

Quimiorreceptores zona gatillo

dopamina y serotonina liberada dopamina y serotonina liberada La histamina y

acetilcolina liberada

Antagonistas de

Antagonistas de dopamina y serotonina

dopamina y serotonina
Los
antihistamnicos
anticolinrgicos

estimulacin central de Vmitos medulares

Nausea y vmitos

Figura 1. Los neurotransmisores implicados en nuseas y vmitos, y

los medicamentos que se usan para mitigar sus efectos.
Tabla 2. Antiemticos
ambulatorio

Medicamentos

comunes

que

se

utilizan

Dosis

El
costo
aproximado por
dosis
(marca
entre
parntesis)
Los antihistamnicos y anticolinrgicos
Diphenhydramine
25 mg cada 6 $0.20
(Benadryl)
horas
Meclizina
25 mg cada 6 $0.40($1.60)
(Antivert)
horas
La escopolamina 1 parche cada 3 ($18)
(Transderm Scop)
dias

Antagonistas de la dopamina
Metoclopramide
10 mg cada 4
(Reglan)
horas
Prochlorperazine
5 a 10 mg cada 6
horas
Promethazine
12.5 a 25 mg
cada 6 horas
Antagonistas de la Serotonina
Ondansetron
2 mg por via oral
(Zofran)
o intravenosa

Otros agentes
Methylprednisolon
e (Depo-Medrol)
Dexamethasone
Jengibre
Doxylamine/pyrido
xine (Diclegis)
Pyridoxine

40
mg
via
intravenosa
4 a 8 mg via
intravenosa
250 mg cada 6
horas
2 a 4 pastillas o
tabletas por dia
10 a 25 mg cada
8 horas

$0.20($2.30)
$0.35
$0.50

en

el

medio

Efectos
adversos
comunes

Visin
borrosa,
exacerbacin de
glaucoma
de
ngulo estrecho
(especialmente
en
adultos
mayores),
sedacin,
retencin urinaria
Efectos
extrapiramidales,
hipotensin,
prolongacin del
intervalo
QT,
sedacin

Intravenosa:
$4($26)
Oral:$1.40 ($22)

reacciones
de
hipersensibilidad
(raro),
QRS
ampliacin,
prolongacin del
intervalo QT

$9($11)

Corticosteroides:
exacerbacin de
la hipertensin,
retencin
de
lquidos,
la
hiperglucemia,
trastornos
psiquitricos

$4
$0.10
$6
$0.05

NUSEAS ASOCIADAS A LA MIGRAA

Las migraas son comnmente asociadas con sntomas gastrointestinales.
Aproximadamente el 60% de los pacientes con migraas desarrollan nuseas y
vmitos durante un ataque agudo. Las nuseas y los vmitos asociados con las
migraas son causadas por un proceso central, con la dopamina siendo un
mediador primario; por lo tanto, los antagonistas de la dopamina, tales como
metoclopramida, proclorperazina, y la clorpromazina son opciones lgicas para
tratamiento. Sin embargo, triptanos pueden abortar el proceso central que
contribuye a la nusea, tienen baja biodisponibilidad oral durante un ataque
agudo debido a la alteracin de la motilidad gstrica. La metoclopramida
aumenta la motilidad gstrica y la respuesta a los medicamentos orales contra
la migraa. Una revisin de Cochrane (Una organizacin internacional de temas
relacionados con la salud) encontr que en los pacientes con migraa aguda,
una combinacin de metoclopramida y la aspirina mejor nuseas y vmitos
con menos eventos adversos en comparacin con sumatriptn (Imitrex)

BUENAS PRCTICAS EN GASTROENTEROLOGA - RECOMENDACIONES

DE LA CAMPAA DE ELIGE SABIAMENTE
Recomendacin
No use lorazepam tpica (Ativan),
difenhidramina
(Benadryl)
o
haloperidol (Haldol) ("ABH") en gel
para las nuseas

organizacin patrocinadora
Academia Americana de Hospicio y
Medicina Paliativa

GASTROENTERITIS
Solucin de rehidratacin oral se recomienda como tratamiento de primera
lnea de la gastroenteritis aguda con deshidratacin leve a moderada. Cuando
la administracin se limita por mltiples episodios de vmito, antiemticos
pueden ser tiles. Debido a que las nuseas en gastroenteritis es un resultado
de la estimulacin visceral mediada principalmente por la serotonina, los
antagonistas de 5-HT3 son un tratamiento efectivo. Una revisin Cochrane de
varios ensayos aleatorizados, controlados con placebo concluy que una dosis
oral nica de ondansetrn (Zofran) controla el vmito y reduce las
hospitalizaciones y la necesidad de la administracin de fluidos por va
intravenosa en nios y adolescentes. El ondansetrn puede aumentar los
episodios de diarrea en esta poblacin. Aunque el ondansetron cuesta ms que
pro-methazine, la reducida necesidad de lquidos intravenosos hace que sea
una opcin rentable.
NUSEA INDUCIDA POR EL EMBARAZO
Las nuseas y los vmitos ocurren en ms de la mitad de los embarazos.
Aunque la patognesis de las nuseas y vmitos en el embarazo no se
comprende completamente, se cree que es multifactorial, con los cambios

hormonales que tienen un papel clave. Varias clases de frmacos antiemticos

se han utilizado para el tratamiento, pero hay evidencia limitada sobre los
resultados fetales.
Antiemticos
ORDENAR: RECOMENDACIONES CLAVE PARA LA PRCTICA
Recomendacin Clnica
Los antihistamnicos y
anticolinrgicos son los
tratamientos preferidos
para mareos
Cuando se combina con
la
aspirina,
la
metoclopramida
(Reglan) disminuye las
nuseas asociadas con
la migraa
Ondansetron
(Zofran)
reduce
significativamente
la
necesidad
de
rehidratacin
intravenosa en nios
con gastroenteritis
Se
recomienda
piridoxina con o sin
doxilamina para reducir
las nuseas y vmitos
inducidos
por
el
embarazo

Rating o Puntacin de la
evidencia
C

Referencias

19

20

12

13

A = consistente, evidencia orientada al paciente de buena calidad; B =

inconsistente o limitada calidad evidencia orientada al paciente; C = consenso,
evidencia orientada a la enfermedad, la prctica habitual, la opinin de
expertos, o series de casos. Para obtener informacin sobre el sistema de
calificacin de pruebas SORT, vaya a http://www.aafp.org/afpsort
El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos recomienda el uso de
piridoxina con o sin doxilamina como farmacoterapia de primera lnea para las
nuseas y los vmitos en las mujeres embarazadas. Una formulacin de
liberacin prolongada de 10 mg de doxilamina y 10 mg de piridoxina (Diclegis)
est disponible en Estados Unidos. En casos ms graves en los que se produce
la deshidratacin o la hiperemesis gravdica, la rehidratacin intravenosa
puede ser necesaria, y puede ser utilizada en combinacin con antiemticos. El

ondansetrn tiene eficacia comparable a los antiemticos ms antiguos, como

la prometazina, y causa menos sedacin. Los corticosteroides pueden usarse
en casos severos, persistentes, pero no se recomiendan antes de 10 semanas
de gestacin debido al aumento del riesgo de fisuras orales. La medicina
complementaria y alternativa se utiliza a menudo por las mujeres embarazadas
que desean evitar las terapias farmacolgicas. Dos metanlisis recientes
encontraron que, en comparacin con el placebo, el jengibre mejora nuseas y
vmitos si se toman durante al menos cuatro das.
Fuentes de datos: La evidencia esencial Plus, PubMed, la base de datos
Cochrane, y la National Guideline Clearinghouse se realizaron bsquedas
utilizando los trminos clave nuseas y vmitos, dolores de cabeza por
migraa, mareo, gastroenteritis, ondansetrn y metoclopramida. La bsqueda
incluy ensayos aleatorios controlados, ensayos clnicos y revisiones. Fecha
Buscar: agosto 2014