Abordaje

quirurgica.

subtemporal

preauricular.

Anatomia

RESUMEN
Objetivo: en el presente trabajo se describe la anatoma
macro y mesoscopica de la regin infratemporal, a travs
de un abordaje subtemporal preauricular y se brinda una
gua sistematica de las estructuras.
Materiales y mtodos: el estudio fue realizado con
preparados oseos y cadavricos formolizados. Se utilizaron
lupas de aumento, instrumental quirrgico especifico para
ciruga macro y microscpica. La iconografa se obtuvo a
travs de una cmara digital sony cibershot.
Resultados: la regin infratemporal es un area laterofacial
que se puede utilizar para acceder a la porcin basal de la
fosa cerebral media. Est delimitada entre el arco
cigomtico, la rama ascendente de la mandibula y la
porcin subtemporal del ala mayor del esfenoides. La
regin esta atravesada por los nervios facial y mandibular,
la arteria maxilar interna y el plexo pterigoideo.
Conclusin: el abordaje subtemporal preauricular permite
acceder a la regin basal de la fosa cerebral media. El
conocimiento morfolgico es necesario para abordar las
patologas de esta regin, con preservacin de estructuras
vasculares y nerviosas. La sistematizacin de la anatoma
quirrgica resulta de utilidad para cirujanos de cabeza y
cuello, neurocirujanos y otorrinolaringolos, pues es una
regin de la exobase craneana adyacente al espacio
parafaringeo y la cavidad orbitaria.

Introduccin
La regin infratemporal es un rea anatmica delimitada
superomedialmente por la exobase del crneo situada
medial a la rama ascendente de la mandbula y a la arcada
zigomtica.
Esta en continuidad directa con la orbita a travs de la fosa
pterigomaxilar y con la region temporal a travs del arco
cigomtico.
Esta regin es asiento de patologa de diversas estirpes
tumorales, sean tumores primarios, por propagacin o
metastasicos.
Los primeros abordajes a la regin fueron realizados por
Conley y Barbosa que usaron la via tras antral para
tumores de esta regin.
La dificultad de acceder a la zona radica en que no solo es
necesario exponer la lesin a resecar, sino tambin que
deben visualizarse en el campo quirrgico las esturcturas
adyacentes a la exobase para evitar la lesin de
estructuras neurovasculares que ingresan o salen de los
forames del crneo, teniendo control visual sobre el
encfalo al realizara una craneotoma temporal basal hacia
como para evitar complicaciones posquirrgicas como las
fistulas de liquido cefalorraqudeo.

El objetivo del trabajo es mostrar la anatoma de la regin

mediante la perspectiva que brinda el abordaje
suptemporal preauricular, con tecnicas microscopicas y
mesoscopicas de diseccion.

Materiales y mtodos
Se uso dos cabezas cadavres humanos adultos fijados

con formaldehido al 20% y conservados en solucin al 10%

y crneos seos a fin de demostrar los lmites de la fosa.

Tecnica de diseccion
La diseccin fue realizada por planos. Se marca una
incisin cutnea por detrs de la lnea de insercin capilar,
que comienza a 4 cm de la lnea media curvndose a cinco
centmetros por encima del pabelln auricular pasando a
un centmetro por delante del conducto auditivo externo
hasta llegar al gonin. La incisin puede extenderse sobre
el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo para
exponer la arteria cartida externa.

Se diseco el colgajo cutneo por encima de la fascia

parotidea y facial, observandose las ramas distales del
nervio emergiendo del borde anterior de la glandula
partida. Fue necesario reconocer el tronco principal para
preservar su indemnidad, reclinando la partida hacia
delante y el borde anterior del esternocleidomastoideo
hacia atrs. El espacio estilomastoideo se identifica y se
procede a la diseccion roma hasta encontrar al nervio facial
saliendo del foramen estilomastideo. Luego se diseco
siguiendo un plano superficial a la cara externa de la
partida. Sobre el
borde anterior de la glandula se
encontraron cinco ramas distales del ramo temporal y una
del ramo cervical, se indentificaron desde la glandula
partida hacia frontal. En la region temporal se realizo la
diseccin interfascial.
Se identifico el msculo masetero en su insercin sobre el
borde inferior del arco zigomtico. Luego se realizo la
osteotoma de la apfisis cigomtica mediante sierra

oscilante. El corte anterior se realizo en la unin de la

arcada con el hueso cigomatico. La osteotomia posterior se
hizo en la unin de la arcada cigomtica con el hueso
temporal. Se legro el musculo masetero la
rama
ascendente de la mandbula, dejando libres los dos tercios
superiores de la misma .
Se identifico el msculo temporal en su insercin en la
apfisis coronoides.
Se realizo una osteotomia en la apfisis coronoides. Se
reflejo y elevo el msculo temporal desde su insercin en
sentido ceflico. Se expone la fosa infratemporal
observndose el plexo venoso pterigoideo, las arterias
temporales profundas, el musculo pterigoideo exterono, el
nervio bucal y los nervios temporales profundos y
distalmente a la arteria maxilar interna introducindose en
la fisura pterigomaxilar.
En la fosa infratemporal se identifico el msculo
pterigoideo externo y medial a este se encuentra el
musculo pteriogideo interno.
Resultados
La fosa infratemporal es un espacio con forma de cubo
irregular. Se pueden reconocer limites anatomicos. El limite
superior formado por el foramen cigomtico y la cara
subtemporal del ala mayor del esfenoides. El inferior dado
por un plano oblicuo que va del ngulo de la mandbula al
gancho de apfisis pterigodes. El limite anterior se define
por una lnea que pasa por el tubrculo maxilar. El posterior
representa un plano que pasa por cndilo de la mandibula,
al gancho del esfenoides. El limite lateral definido por la
rama ascendente de la mandbula y el limite interno por un
plano que va desde el borde posterior del tubrculo maxilar
pasando por la fosa pterigoidea hasta el gancho del
esfenoides.
Se delimita de esta forma un espacio que tiene en su
centro al musculo pteriogoideo externo, constituyendo un
reparo anatomico de fcil identificacin.

Este espacio esta en comunicacin lateralmente con la

regin maseterina a travs de la escotadura sigmoidea,
hacia arriba con la regin temporal por el agujero
cigomtico. Medialmente con el trasfondo de la fosa
pterigomaxilar, la faringe y la regin amigdalina.
Elementos
visualizados
Descripcin anatomica

durante

la

diseccion.

Plano del musculo temporal

El msculo temporal es un msculo plano y aplicado junto
a la regin temporal del crneo. Sus fibras convergen
hacia abajo en un tendn muy potente que se fija en la
apfisis coronoides y en el borde anterior de la rama
ascendente maxilar.
La aponeurosis temporal cubre al msculo se dirige al arco
cigomtico y se divide, en dos hojas, una superficial y otra
profunda que terminan a nivel del borde superior del arco
zigomtico. Entre las dos hojas discurre la arteria temporal
profunda media, rama de la temporal superficial.
Plano del musculo masetero
El msculo masetero se encuentra recubierto por la fascia
maseterina. El masetero est cubierto por una delgada
capa aponeurtica. Se fija arriba en el arco cigomtico, y
por debajo al borde inferior del maxilar; por delante rodea el
masetero y se inserta en el borde anterior de la rama
ascendente; por detrs se rene con la hoja superficial de
la aponeurosis partida y va a fijarse en el borde posterior
del maxilar. La aponeurosis masetrica se desdobla para
envainar la prolongacin masetrica de la partida y el
conducto parotideo. El conducto de parotideo que nace de

la cara anteromedial de la partida y recorre la superficie

lateral del musculo masetero, 4 cm por debajo de la arcada
cigomtica cruza horizontalmente la regin y pasa por
delante del borde anterior del masetero y el cuerpo adioso
de la boca; llega a la cara externa del buccinador para
profundizarse en este.
Una vez retirados la apfisis cigomtica y la apfisis
coronoides se accede a la fosa infratemporal. Los
elementos anatmicos encontrados fueron: a) El plano
msculo-aponeurtico, b) Los elementos vasculares y c)
Elementos nerviosos.
En el plano musculo aponeurtico se encuentra el musculo
pterigoideo lateral, el musculo pteriogideo medial y la fascia
pterigotemporomandibular.
El msculo pterigoideo lateral tiene dos fascculos uno
superior y otro inferior. En este abordaje pueden observare
ambos fascculos en su insercin anterior sobre la cresta
infratemoral y la lamina pterigoidea lateral. Al disecarlo de
la porcion subtemporal del ala mayor del esfenoides y
reclinarlo hacia abajo se observa la salida del nervio
mandibular a traves del foramen oval.
Estructuras vasculares de la regin infratemporal
Los elementos vasculares que se relacionan con la regin
estn representados por la arteria maxilar interna y la vena
homnima, a veces reemplazada por una formacin
plexiforme conocida como plexo alveolar y pterigoideo.
La arteria maxilar interna es una rama terminal de la
cartida externa, originada en el espesor de la partida, a
nivel del cuello del cndilo de la mandbula. Esta penetra
en el ojal retrocondileo y transcurre por la regin
pterigomaxilar. Segn las relaciones se divide en tres

sectores: mandibular, pterigoideo y maxilar. Al principio se

aplica sobre la cara interna del cuello del cndilo, luego al
pterigoideo externo; desde aqu la arteria se profundiza y
puede seguir dos trayectos diferentes: variedad profunda,
llega a la cara externa del pterigoideo externo, atravesando
de dentro afuera el intersticio que separa los dos fascculos
de este msculo, o bien, la variedad superficial que rodea
por delante del cuello del cndilo, el borde inferior del
pterigoideo externo y se dirige por la cara externa de este
msculo hasta el fondo de la fosa. Sus ramas colaterales
son catorce. Las de la porcin mandibular son: arteria
timpnica, arteria menngea media, menngea menor, del
segundo grupo, dentaria inferior, arteria maseterica,
temporal profunda.
En nuestra diseccin se observan las arterias temporales
profundas que se mantienen al reflejar el musculo temporal
hacia ceflico, brindando una superficie sobre la escama
del temporal que permite realizar una craneotoma
temporal baja.
La vena maxilar interna, puede presentarse como nica o
doble, acompaando a la arteria maxilar interna y se rene
por detrs del cndilo con la temporal superficial para
formar la vena yugular externa. Las venas satlites de las
ramas de la arteria maxilar interna desembocan en la vena
homnima formando por sus anastomosis el plexo
pterigoideo.
Estructuras nerviosas de la regin infratemporal
Los elementos nerviosos que se encuentran en la fosa
infratemporal son el ganglio tico, el nervio cuerda del
timpano y las principales divisiones del ramo mandibular
del trigmino. El nervio mandibular emerge de la base del
exocraneo por el foramen oval y transcurre entre el
musculo tensor del velo del paladar y el musculo

pterigoideo lateral. Con el abordaje subtemporal

preauricular se expone a su salida de la cavidad craneana.
Previamente a subdividirse emite un ramo menngeo que
inerva el sector lateral de la duramadre que recubre la
fosa media, penetrando por el foramen espinoso. Tambin
emite un nervio para el musculo pterigoideo medial. Se
divide en dos troncos: anterior y posterior.
El tronco anterior da origen a un ramo sensitivo: el nervio
bucal, (sensibilidad general de mucosa y encas de la
porcin anterior de la cavidad oral). Los otros tres ramos
son motores. El nervio maseterino que recorre un trayecto
entre el tendn del musculo temporal y el pterigoideo
lateral. El nervio temporal profundo est formado por los
ramos que inervan al musculo temporal.
El tronco posterior es fundamentalmente sensitivo. El
nervio auriculotemporal es el primero que se origina, pasa
entre el musculo pterigoideo lateral y el cndilo de la
mandbula lateralmente y el tensor del velo del palatino y el
ligamento esfenomadibular medialmente. Se divide
formndole un ojal a la arteria menngea media,
continuando luego como un ramo nico. Se anastomosa
con el nervio facial y el ganglio otico. El nervio alveolar
inferior se dirige caudalmente para ingresar al canal
mandibular con la arteria y venas homnimas para formar
el paquete vasculonervioso alveolar inferior.

Discusin
Para abordar lesiones en la fosa infratemporal es
importante obtener un campo quirrgico amplio. Se han
descripto varios abordajes a la regin que usan diferentes
incisiones en relacin al pabelln auricular y al musculo
temporal.

Clsicamente se los divide en anteriores ( transmaxilar,

transfacial,
transoral
y
transpaltino),
laterales
(transcigomatico
e
infratemporal
lateral),
inferior
(transmadibular y transcervical) y superior (por fosa media).
Previo a los aos 60 se la consideraba quirrgicamente
inaccesible. Con la aparicin del microscopio quirrgico las
tcnicas de microdiseccion y el avance en el area de
terapia intensiva, la reseccin de tumores ubicados en la
fosa retomo impulso.
En 1977 Fisch describi el abordaje posterolateral a la fosa
infratemporal para el tratamiento de lesiones que invaden
al hueso temporal y se extienden a la base del crneo. Este
abordaje expone la escama temoral pero la seccin del
musculo temporal y la reclinacin hacia caudal hacen
dificultoso acceder a lesiones basales del la fosa cerebral
media, pero puede ser utiles en caso de lesiones que no
infiltran la exobase o se originan del interior del craneo.
En 1987 Al-Mefty y colaboradores describen el abordaje
combinado a la fosa infratemoral/fosa posterior. La incisin
cutnea se realiza en forma de C, inicia por delante del
trago, circundando el pabelln auditivo en toda su
extensin dirigindose inferiormente a lo largo del borde
anterior del musculo esternocleidomastoideo hasta el nivel
del cartlago cricoides. Este musculo se reclina lateralmente
del proceso mastoideo. Se identifican la arteria cartida
comn , la arteria cartida interna, arteria cartida externa,
la vena yugular interna, los nervios craneanos IX, X, XI,
arteria faringia ascendente , auricular posterior y occipital.
El musculo temporal es seccionado y llevado hacia caudal.
La mastoides se drila para esqueletizar la porcin mastoide
del nervio facial. Se realiza una craneotoma de fosa
posterior y se expone el seno sigmoide. Los inconvenientes
de este abordaje es la necesidad de contar con
instrumental especial y los tiempos quirrgicos pero se
obtine mayor reparo sobre el nervio facial.
Sekhar y colaboradores describieron un abordaje
subtemporal-preauricular para la fosa infratemporal. En

este caso el abordaje permite una exposicin ms amplia

para los tumores que invadan el hipotimpano. En este
abordaje el nervio facial se identifica entre el foramen
estilomastoideo y la glandula partida. Es beneficio para
abordar lesiones complejas o de gran tamao que toman
odo medio, pero excesiva para lesiones por fuera del
crneo.La partida se separa de la fascia maseterica para
disclocar anteriormente el cndilo de la mandibula sin la
traccin del nervio facial. El musculo temporal es
seccionado y descendido hacia caudal. Los ligamentos
estilomandibular y esfenomandibular son incididos para
descender el cndilo de la mandibula. Luego se disecan las
estructuras neurovasculares. El musculo digastrico es
seccionado y se reseca el proceso estiloideo. Se realiaza
una craneotoma pterional con el limite posterior en la
cavidad glenoidea. Luego se drilla la fosa media, se
identifica la eminencia arqueada, la arteria menngea
media, los nervios petrosos, V3, V2 y V1. Una parte de la
ala mayor del esfenoides, de la fosa media hasta el
foramen oval y redondo. La porcin intrapetrosa de la ACI
debe identificarse. En caso de ser necesario la
pretrosectomia con drilado del angulo de Kawase puede
ser realizada para exporner las porciones media y superior
del clivus.
En 1990 Al-Mefty y Anand describieron el abordaje
cigomtico, el cual se describe y aborda en el presente
trabajo de investigacin anatomoquirurgica.
Este abordaje genera una excelente exposicin de la fosa
infratemporal y a su vez mantiene intacta la vascularizacin
del musculo temporal provisto por la arteria temporal media
y de las arterias temporales profundas.
Los abordajes a la fosa infratemporal utilizan en general,
una incisin preauricular. Debe cuidarse de no lesionar el
nervio facial o el bulbo de la yugular al encontrarse prximo
a la mastoides. Las lesiones localizadas anteriormente a la
porcin vertical de la arteria cartida son mejor resecadas

por una incisin preauricular. Para lesiones que invaden la

porcin petrosa del hueso temporal una incisin
retroauricular es la indicada.
El abordaje cigomtico descripto por Al-Mefty
Conclusion
La fosa infratemporal es una regin anatmica ubicada
entre la base del crneo y la regin laterofacial. El abordaje
mediante la va subtemporal preauricular a la fosa cerebral
media, requiere un manejo anatmico de la regin. Debe
preservarse el nervio facial en este abordaje que lo expone
en su salida de la glndula partida. La osteotoma del arco
cigomtico, seguida de reseccin de la apfisis coronoides
permite reflejar y elevar al musculo temporal, lo que genera
una amplia visualizacin de la fosa infratemporal. El
abordaje subtemporal preauricular es optimo para lesiones
que ascientan sobre V3 que lo expone a su salida del
foramen oval. El conocimiento morfolgico es necesario
para
abordar las patologas de esta regin, con
preservacin de estructuras vasculares y nerviosas.