G.E.I.H.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE
VENTRICULITIS RELACIONADA CON
SISTEMAS DE DRENAJE VENTRICULAR
EXTERNO
Dra. Rosario Amaya VilIar
UGC de Cuidados Crticos y Urgencias.
Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Sevilla.

SISTEMAS DE DERIVACIN DE LQUIDO

CEFALORRAQUDEO

DERIVACIN
VENTRICULAR
EXTERNA

G.E.I.H.

DERIVACIN
VENTRICULAR
INTERNA

SISTEMAS DE DERIVACIN DE LQUIDO

CEFALORRAQUDEO

G.E.I.H.

DERIVACIN
VENTRICULAR
EXTERNA

Colonizacin Retrgrada
e Infeccin:
VA INTRALUMINAL

Manipulaciones
del catter:
VIA EXTRALUMINAL

DERIVACIN VENTRICULAR
EXTERNA (DVE): INDICACIONES

G.E.I.H.

HIDROCEFALIAS AGUDAS

HEMORRAGIAS INTRAVENTRICULARES

MEDICIN DE PIC

ADMINISTRACIN DE FRMACOS INTRAVENTRICULARES

FSTULAS DE LCR (postquirrgicas o traumticas)

INFECCIONES DE SHUNTS: paso intermedio

Manejo del drenaje ventricular externo en la unidad de cuidados intensivos.

Gua prctica. Rev Med Urug 2007; 23:50-55.

G.E.I.H.

VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE

Morbilidad- Mortalidad- Costes

Diagnstico PRECOZ
Tratamiento Antimicrobiano Emergente

Beer R, et al. J Neurol 2008; 255 (11): 1617-1624.

G.E.I.H.

VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE

INCIDENCIA:
2-22% (10%) de los pacientes con DVE.

VARIABILIDAD:
Poblacin hetergenea
Criterios clnicos utilizados

Incidencia depende de :
Tcnica Insercin del catter ventricular
Manejo clnico posterior
Beer R, et . Neurocrit Care 2009; 10 (3): 363-7.

VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE:

FACTORES DE RIESGO

G.E.I.H.

Hemorragia intraventricular o subaracnoidea

Utilizacin varios DVE
MANIPULACIONES REPETIDAS
Sistemas abiertos
Infecciones concomitantes en otro lugar
El tiempo de drenaje (>5-7 das). CONTROVERSIA.

Hoefnagel D, et al. Acta Neurochir (Wien) 2008; 150 (3); 209-14

Lozier AP, et. Neurosurgery 2002; 51: 170-82.

PROYECTO13:MENINGITIS/VENTRICULITIS INTRAHOSPITALARIAS

OBJETIVOS

13 b: Estudiar Incidencia
y Factores Riesgo de
Ventriculitis Nosocomiales
tras implantacin de DVE.

G.E.I.H.

ESTUDIO MULTICENTRICO DEL GTEI DE LAS INFECCIONES

RELACIONADAS CON EL USO DE DERIVACIONES
VENTRICULARES EXTERNAS (IRDVE)
Dra. Amaya Villar, Dra. Len, Dra. Palomar.

OBJETIVOS
1. Valorar la INCIDENCIA de IRDVE, segn Lozier.
2. Estudiar FACTORES DE RIESGO de desarrollo de IRDVE.
3. Conocer la ETIOLOGA de las IRDVE e IMPACTO.
4. Describir el MANEJO de estas infecciones e IMPACTO de
las diversas medidas teraputicas.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE
VENTRICULITIS RELACIONADA CON
SISTEMAS DE DRENAJE VENTRICULAR
EXTERNO

G.E.I.H.

MANEJO VENTRICULITIS ASOCIADAS A

DVE

G.E.I.H.

PATGENO INVOLUCRADO

PATRONES DE RESISTENCIAS LOCALES

ENFERMEDAD DE BASE

FACTORES PACIENTES (edad, comorbilidad, e. inmunitario)

RECAMBIO DEL CATTER

Tipo y Duracin del TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

SISTMICO Y LOCAL
DIFICIL STANDARIZAR EL
DGTO. Y TTO. DE
VENTRICULITIS ASOCIADAS
A DVE
Beer R, et . Neurocrit Care 2009; 10 (3): 363-7.

G.E.I.H.

VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE

G.E.I.H.

VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE

INTERVENCIN ESTRATGICA BASADA EN 5 PILARES:

1.

CONCIENCIA DEL PROBLEMA EXISTENTE: 37% IRDVE

2.

PROCEDIMIENTOS DURANTE LA IMPLANTACIN

3.

ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO

4.

ADMINISTRACIN CORRECTA DE LA PROFILAXIS

5.

MEJORA EN EL SISTEMA DE DRENAJE

Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurger 2009. 31 Jul.

G.E.I.H.

VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE

ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO

1.

Test

DIAGNSTICOS

adecuados

(descartndose

otros

focos).
2.

Toma de muestras de LCR:

TOCAR LO MNIMO. CADA

MANIPULACIN ES UN RIESGO DE CONTAMINACIN.

3.

Tratamiento AB emprico de amplio espectro (aos previos).

TTO. AB dirigido. Suspender AB si cultivos negativos

Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurger 2009. 31 Jul.

G.E.I.H.

VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE

ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO

DVE con infeccin documentada microbiolgicamente, se

consideran contaminados: RETIRAR tan pronto sea posible
tras cobertura antimicrobiano adecuada

Si posible, PERODO LIBRE DE DRENAJE desde la retirada

del drenaje contaminado hasta la insercin del nuevo
drenaje

No cambio RUTINARIO del DVE.

Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurger 2009. 31 Jul.

VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE

G.E.I.H.

DIAGNSTICO

G.E.I.H.

DIAGNSTICO

1. CRITERIOS CLNICOS

2. CRITERIOS BIOQUMICOS

3. CRITERIOS MICROBIOLGICOS

Beer R, et . Neurocrit Care 2009; 10 (3): 363-7.

G.E.I.H.

1.DIAGNSTICO CLNICO

DETERIORO DEL NIVEL DE CONCIENCIA

Jimnez-Mejas ME, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26 (4): 240-251.

G.E.I.H.

1.DIAGNSTICO CLNICO

FIEBRE
CAMBIO EN EL ASPECTO DEL LCR
CLNICA DE HIDROCEFALIA (cefalea, vmitos) por obstruccin del
drenaje
Convulsiones
Signos inflamatorios y/o exudacin purulenta en el trayecto
tunelizado o por el orificio de salida del catter.

Jimnez-Mejas ME, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26 (4): 240-251.

2. DIAGNSTICO BIOQUMICO

E. BIOQUMICO o CULTIVO rutinario LCR a travs del DVE no

ha demostrado que permita identificar Infeccin Precoz que
lo permitido por las manifestaciones clnicas:

NO SE RECOMIENDA SU USO
G.E.I.H.

Schade RP, et al. J Neurosurg 2006; 104: 101-8.

Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurg 2009. 31 Jul.

2. DIAGNSTICO BIOQUMICO

1. Celularidad
G.E.I.H.

2. glucosa en LCR,
3. Lactato y Protena en LCR o
4. Pleocitosos Neutrofila.

Pfisterer W, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74:929-932.

G.E.I.H.

2. DIAGNSTICO BIOQUMICO
DIAGNSTICO PRECOZ: HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR muy
difcil (LCR contaminado sangre).

INDICE CELULAR
Relacin N leucocitos y eritrocitos en LCR y en sangre
perifrica (valor absoluto).
El INDICE CELULAR predictivo de ventriculitis
E. piloto(n=13): dgto. ventriculitis basada en INDICE CELULAR
Dgto Precoz (72 horas antes que por Mtodo Convencional).
Debe ser verificado con un mayor nmero de pacientes.
Pfausler B, et al. Acta Neurochir (WIEN) 2004; 146: 477-481.

G.E.I.H.

2. DIAGNSTICO BIOQUMICO

LACTATO en LCR:
>4.0 mmol/L.
Sensibilidad: 88%, Especificidad: 98%; VPP:96%; VPN:94%.
Gran valor en esta Subpoblacin ya que los diferentes
marcadores bioqumicos del LCR ( leucocitos, Gram, glucosa,
proteina en LCR) no M. Bacteriana vs M. Asptica.

Tunkel A, et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39: 1267-84. Meisner

M. Current Opinion in Critical Care 2005; 11(5): 473-480.

G.E.I.H.

3. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO

TINCIN DE GRAM
CULTIVOS EN MEDIOS AEROBIOS
CULTIVOS EN MEDIOS ANAEROBIOS

Lozier AP, et. Neurosurgery 2002; 51: 170-82.

G.E.I.H.

3. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO

CONTAMINACIN DEL CATTER: UN CULTIVO

aislado de LCR y/o GRAM sin signos clnicos o
bioqumicos de infeccin.

COLONIZACIN DEL CATTER: MS DE UN

Cultivo

positivo

y/o

GRAM

al

mismo

microorganismo, sin signos clnicos o bioqumicos

de infeccin.

Lozier AP, et. Neurosurgery 2002; 51: 170-82.

G.E.I.H.

3. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO

SOSPECHA INFECCIN VENTRICULAR ASOCIADA A DVE:

No cultivo o Gram de LCR positivos + alteraciones bioqumicas
INFECCIN RELACIONADA DVE:
1 cultivo o tincin de Gram del LCR positivos + alteraciones
bioqumicas + sintomatologa clnica leve (fiebre)
VENTRICULITIS:
1 cultivo o Gram del LCR positivos + alteraciones bioqumicas
+sintomatologa clnica grave* (fiebre alta, meningismo, fotofobia,
disminucin de consciencia, convulsiones)

Lozier AP, et. Neurosurgery 2002; 51: 170-82.

G.E.I.H.

VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE

Jimnez-Mejas ME, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26 (4): 240-251.

DIAGNSTICO

G.E.I.H.

SOSPECHA CLNICA
ESTUDIO LCR
E. BIOQUMICO

NEGATIVO

E. MICROBIOLGICO

POSITIVO

NEGATIVO

TTO. AB EMPRICO

POSITIVO

VIGILANCIA
TTO. AB EMPRICO

G.E.I.H.

VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE

TRATAMIENTO

G.E.I.H.

TRATAMIENTO

1. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
2. MANEJO DEL DVE

Beer R, et al. Neurocrit Care 2009; 10 (3): 363-7.

G.E.I.H.

1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

DEMORA TTO. AB

MORBI-MORTALIDAD
Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurg 2009. 31 Jul.
Beer R, et . Neurocrit Care 2009; 10 (3): 363-7.

1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
EMPRICO

TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
DIRIGIDO

TRATAMIENTO SISTMICO

TRATAMIENTO
INTRATECAL

1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

PROBLEMAS
G.E.I.H.

Tiempo de iniciacin
Concentracin en LCR
Sensibilidad
Eleccin del AB emprico

ANTIMICROBIANO APROPIADO/ADECUADO

1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO SISTMICO:
GRAM POSITIVOS:
G.E.I.H.

Cloxacilina
Vancomicina
GRAM NEGATIVOS:
Ciprofloxacino 400 mg/8h IV
Meropenem 2 gr / 8h IV
Cefepime 2gr /8h IV

Ampiciclina /Sulbactam 2gr/1gr /3 a 6 h IV

Rev Chil Infect 2003; 20 (2): 89-98.

1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

G.E.I.H.

TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
DIRIGIDO

G.E.I.H.

Jimnez-Mejas ME, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26 (4): 240-251.

1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DIRIGIDO SISTMICO

GRAM POSITIVOS MULTIRRESISTENTES.

NUEVAS ALTERNATIVAS:
LINEZOLID
QUINUPRISTIN/DALFOPRISTIN
DAPTOMICINA
TIGECICLINA

G.E.I.H.

1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

LINEZOLID
Uso Exitoso Meningitis Postquirgica y Ventriculitis por:
Staphylococcus coagulasa negativa
ERV
Altas dosis LINEZOLID en LCR.
Linden PK. Drugs 2002; 62: 425-441.
Graham PL, et al. Pediatr Infect Dis 2002; 21: 798-800.
Zeana C, et al. Clin Infect Dis 2001; 33: 477-82.
Villani p. Et al. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 936-7.
J Clin Microbiol 2004; 42: 929-932.

1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

DAPTOMICINA
Elvy J, et al. J Antimicrob Chemother 2008; 61: 461-2.

TIGECICLINA

1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DIRIGIDO SISTMICO
GRAM NEGATIVOS MULTIRRESISTENTES:
CIPROFLOXACINO
MEROPENEM
G.E.I.H.

AMINOGLUCSIDOS
CEFEPIME
AMPICICLINA /SULBACTAM
COLISTINA
TIGECICLINA
Van Looveren et al. Clin Microbiol Infect 2004; 10: 684-704.

Tratamiento de Meningitis por A baumannii

multi-resistente con Colistina Intravenosa
Dos pacientes (55 y 14 aos) con meningitis/ventriculitis

post-quirrgica por A baumannii multi-resistente

Tratados exclusivamente con colistina iv
Niveles pico de colistina srica: 5 g/ml. Niveles pico en LCR

1,25 g/ml.
Niveles en LCR del 25% de los niveles plasmticos
Ambos pacientes curaron
Jimnez Mejias E. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000;19: 970-971
Jimnez Mejias E. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002;21:212-214.

COLISTINA IV

Farmacocintica/ Farmacodinamia

TRATAMIENTO DE MENINGITIS POR A BAUMANNII

MULTI-RESISTENTE CON COLISTINA INTRAVENOSA

J Clin Microbiol 2005; 36: 4916-4917

1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

G.E.I.H.

DURACIN DEL TRATAMIENTO SISTMICO:

Gram Positivo: 2 semanas
Gram Negativo: al menos durante 3 semanas.

Cultivos LCR/4-5 das: Resistencias Bacterianas.

Van Looveren et al. Clin Microbiol Infect 2004; 10: 684-704.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO INTRATECAL

INDICACIONES

Infeccin asociada a un drenaje o ventriculitis donde no existen

alternativas sistmicas disponibles y donde a pesar del TTO.
sistmica no hay mejora del paciente o esterilizacin del LCR.

Tto. Infeccin asociada a DVE cuando no es posible plantear su

eliminacin o reemplazo.

NO APROBADO POR FDA

Uso PROFILCTICO AB INTRATECALES (DVE): NO DEMOSTRADO.
Ziai W, et. Curr Opin Neurol 2009; 22: 277-282.

ANTIBITICOS INTRATECALES

No reemplaza terapia sistmica.

Administrar diluidos en solucin salina al 9% estril.

Volumen

administrar

2-5

ml

G.E.I.H.

(eliminar

previamente

volumen)

Interrrumpir el circuito de 1 a 3 horas.

DOSIS:

COCIENTE

INHIBIDOR

EN

EL

LCR>10

(concentracin del frmaco en el LCR/CMI del germen)

Ziai W, et. Curr Opin Neurol 2009; 22: 277-282.

ANTIBITICOS INTRATECALES

1.

Vancomicina 20 mg/da.

2.

Gentamicina 5-10 mg /da

3.

Amikacina 30 mg/da

4.

Teicoplanina: 5-40 mg/da

5.

Quinupristin/dalfopristin: 2-5 mg/da

6.

Daptomicina 10 mg/ 72 horas

7.

Polimixina B: 5 mg/da

8.

Colistina: 10 mg/da

G.E.I.H.

9. Cefalosporinas, anfotericina B y otros antimicrobianos

(no recomendacin)
Lpez-Alvrez B, et al. Acta Neurochir (Wien) 2009; 151 (11):1465-1472

ANTIBITICOS INTRATECALES
COLISTINA

Gump W.C, et al. J Neurosurg 2005. 102: 915-917.

1 paciente HSA+ DVE: ventriculitis Pseudomonas MR
Tto exitoso con COLISTINA INTRATECAL.

Fernandez- Viladrich P, et al. Clin Infect Dis 1999; 28: 916-917.

5 casos Acinetobacter MR. TTo colistina sistmica/intratecal.
3 exitus: Tto. sistmica.
2 sobrevivieron: 1 xitus (cardiaca). LCR esteril.

ANTIBITICOS INTRATECALES

DURACIN DEL TTO:

G.E.I.H.

No establecida.
Mejora clnica y varios cultivos negativos de LCR.

RETIRO Y/O REEMPLAZO del DVE involucrado en la

infeccin para asegurar la eficacia teraputica.

Falagas ME, et al. Int J Antimicrob Agents 2007; 29:9-25.

G.E.I.H.

ACTUACIN SOBRE EL DVE

G.E.I.H.

ACTUACIN SOBRE EL DVE

DVE PERMEABLE

Recambio tras 4- 5
das de tratamiento
antibitico adecuado

DVE OBSTRUIDO

Recambio en el
momento del
diagnstico

Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurg 2009. 31 Jul.

G.E.I.H.

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN DVE

NO DISMINUYE LA FRECUENCIA DE INFECCIONES

SELECCIONA BACTERIAS RESISTENTES
ALTO COSTE ECONMICO

NO SE RECOMIENDA

Alleyne CH J. Neurosurgery 2000; 47:1124-1127.

G.E.I.H.

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN DVE

Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurger 2009. 31 Jul.

G.E.I.H.

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN DVE

AUN EN DEBATE

PROFILAXIS:
3 dosis y
45-15 previo a la incisin

Prabhu VC et al. Surg Neurol 1999; 52: 226-236

Alleyne CH J. Neurosurgery 2000; 47:1124-1127
Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurger 2009. 31 Jul.

G.E.I.H.

DURACIN DEL DVE

RIESGO INFECCIN CATTER: CON T DRENAJE (>A).

Tdrenaje Infeccin.
Pfausler B, et al. Acta Neurochir (WIEN)2004; 146: 477-481.

FACTORES DE RIESGO:
1. Prdida de LCR en el punto de insercin y
2. Duracin del drenaje ventricular
5.07 das (rango 1-23 das)) no infectados; vs
8.45 das (rango 2-23 das) infectados;
Lyke KE, et al. Clin Infect Dis 2001; 33:2028-33.

G.E.I.H.

DURACIN DEL CATTER

5 das (de forma rutinaria)

Unicamente si:
Obstruccin del catter o
Signos de infeccin (+ recientemente).

Wong GKH, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73: 759-61.

Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurg 2009. 31 Jul.

G.E.I.H.

DURACIN DEL CATTER

CATETERES IMPREGNADOS EN ANTIBIOTICOS

MINOCICLINA+ RIFAMPICINA
CLINDAMICINA+RIFAMPICINA

Zabramski JM, et al. J Neurosurg 2003; 98: 725-730.

G.E.I.H.

DURACIN DEL CATTER

CATETERES IMPREGNADOS EN PLATA

Lackner P, et al. Neurocrit Care 2008; 8(3): 360-365.

Fichtner J, et al. J Neurosurg 2009; Sep.

CONCLUSIONES

ELEVADA MORBI-MORTALIDAD.

DGTO PRECOZ difcil: baja especificidad signos

clnicos y laboratorio.

TTO complicado: RESISTENCIAS. NUEVAS

TERAPETICAS.

ALGORITMO DE ACTUACIN

FUTURAS INVESTIGACIONES.

XX Reunin del Grupo de Trabajo de Enfermedades

Infecciosas (G.T.E.I.) de la SEMICYUC

NEUMONIA ASOCIADA A LA
VENTILACIN MECNICA
Sevilla 19 y 20 de Noviembre de 2009

GRACIAS