Sistemas de Salud en Europa

MDULO VII: VISIN GENERAL DE LOS SISTEMAS DE SALUD
EN EL SECTOR AGRCOLA EN EUROPA
Jos Manuel Freire
Mdulo VII: Visin general de los sistemas de salud en el sector agrcola en Europa.
NDICE
Introduccin
1.
Introduccin al anlisis de los sistemas sanitarios

1.1. Los elementos bsicos de todos los servicios de salud
1.2. Sistemas de salud integrados y de contratos
1.3. Dos grandes prototipos de sistemas de salud
1.4. Los servicios sanitarios en Europa: visin de conjunto
2.
La organizacin de los servicios de salud

2.1. Salud pblica y servicios personales de salud
2.2. Niveles de atencin mdica en la organizacin de los servicios de salud
3.
Los servicios de la atencin primaria (primer nivel)

3.1. El mdico general/ de familia: puerta de entrada obligada de los buenos
servicios de salud
3.2. Mdicos generales/ de familia: tipos de contrato y formas de pago
3.3. Pago por acto y formas de ejercicio profesional
3.4. El sistema de pago capitativo. El mdico como profesional liberal con
contrato para atender a un grupo (lista) de poblacin
Curso sobre Interculturalidad y Extensin de la cobertura de la proteccin social en salud para

Trabajadores Agrcolas y Pueblos Indgenas
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3.5. Retribucin por sueldo; el mdico general como profesional empleado
4.
Servicios de salud de nivel especializado: el hospital

4.1. Retos del desarrollo de cuidados de salud basados en dos grandes niveles
de servicios
4.2. La gestin de los hospitales propios integrados
5.
La contratacin externa de proveedores de servicios de salud

5.1. Contratos y externos, utilidad de contratos en los servicios integradospropios: contratos de gestin o contratos-programa
6.
Comentarios finales
Bibliografa y Pginas Web

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INTRODUCCIN
Los sistemas de salud todas las personas y actividades cuyo objetivo primordial es
proteger y mejorar la salud (OMS 2000). Es decir, el sistema de salud de un pas es conjunto
de organizaciones, instituciones, recursos, colectivos, leyes y actividades cuyo objetivo principal
es proteger, promover y atender la salud. Esta definicin muestra la gran complejidad de los
sistemas de salud, as como la dificultad de establecer con claridad sus lmites por la imbricacin
que la proteccin de la salud y sus servicios tienen con mltiples aspectos de la organizacin
social moderna (seguridad en el transporte, medio ambiente, seguridad e higiene de los
alimentos, etc.) y con todos los sectores de la economa.
La importancia del sector salud viene determinada, en primer lugar por el valor de la salud
como condicin bsica para la vida, y todo lo que ello implica, pero tambin por ser un
sector de actividad que emplea en algunos pases a casi el 10 % de la poblacin, y que llega
a gastar hasta el 16% de PIB (EE. UU.). El sector salud es quizs el ms complejo de las
sociedades modernas, tanto por sus implicaciones polticas, sociales, ticas y econmicas,
como por el desafo organizativo y de gestin que implican. Adems, en todos los pases
desarrollados, con la excepcin de los EE. UU., el acceso a los servicios sanitarios
constituyen, de una forma o de otra, un derecho cvico garantizado por el Estado a todos los
ciudadanos. En los dems pases, sea cual fuere su nivel de desarrollo econmico, el acceso
a los servicios de salud (ms all de los servicios bsicos de la salud pblica), como un
derecho universalmente reconocido, es una aspiracin general.
Son mucho los factores que condicionan los servicios sanitarios: de ellos, unos son comunes
a todos los pases (los avances cientfico-mdicos, por ejemplo), y otros muy especficos de
cada uno de ellos: historia, cultura, desarrollo socioeconmico y poltico, las tradiciones de
sus profesionales sanitarios, etc. Por ello, los sistemas sanitarios presentan, probablemente
ms que ningn otro sector de actividad humana, grandes diferencias de una nacin a otra.
Esta diversidad, resultado de una compleja y rica interaccin de factores, no impide sin
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embargo extraer patrones comunes de organizacin de los servicios sanitarios, y aprender de

su estudio comparado, tanto a nivel macro como micro.
El objetivo de estas notas es ofrecer una perspectiva global de los servicios de salud
en Europa, y en general pases desarrollados, extrayendo algunas enseanzas generalizables
a otros contextos, especialmente Iberoamrica. Para ello se presenta:
1. Una visin global sobre los sistemas sanitarios, sus elementos comunes y diferenciales
ms importantes;
2. Los dos prototipos bsicos de los sistemas sanitarios de Europa y sus caractersticas,
con una referencia a la situacin en iberoamrica;
3. Los elementos bsicos de la organizacin de los servicios de salud, distinguiendo dos
grandes niveles en la organizacin de los servicios a los pacientes (atencin primaria y
atencin especializada) y de la organizacin administrativa o territorial en los servicios
integrados (propios);
4. La atencin primaria, especialmente los tipos de contratos de los mdicos y las formas
de pago, as como sus ventajas e inconvenientes.
5. El hospital como centro de referencia del nivel especializado de los servicios de salud;
6. El papel de los contratos entre financiadores-aseguradores y proveedores.
La complejidad de los servicios sanitarios y las limitaciones de espacio aconsejan dejar fuera
de esta presentacin multitud de temas de gran inters, que no podrn ser tratados aqu
adecuadamente, entre ellos: recursos humanos, poltica de medicamentos, sistemas de
informacin, planificacin, gestin, evaluacin, etc.). El mensaje ms importante de estas
notas es sin duda la necesidad de estructurar los servicios de salud en dos niveles
diferenciados: un primer nivel de atencin centrado en torno al mdico general de familia y
un nivel de atencin mdica especializada (hospitales), ntidamente diferenciados, pero
tambin bien coordinados entre s.

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Intencionadamente se deja fuera de estas notas la descripcin de los sistemas sanitarios de

los pases, centrndolas en aspectos analticos y conceptuales bsicos de la organizacin y
gestin de los servicios de salud. Para un conocimiento detallado de cada uno de los
sistemas de salud de los pases europeos (y de otros pases desarrollados) en la Bibliografa
final se presentan las principales direcciones de Internet. Es especialmente recomendable
(imprescindible)
el
European
Observatory
on
Health
Systems
and
Policies
(http://www.euro.who.int/observatory) pues contiene monografas con la descripcin

extensa y abreviada de todos los sistemas de salud de la Regin Europea de la OMS (ms
otros pases: Nueva Zelanda, Canad) y libros de gran inters descargables gratuitamente.

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1. INTRODUCCIN AL ANLISIS DE LOS SISTEMAS SANITARIOS

1.1. LOS ELEMENTOS BSICOS DE TODOS LOS SERVICIOS DE SALUD
Todos los sistemas sanitarios estn construidos con los mismos ladrillos: (1) recursos
financieros, (2) ciertos mecanismos
Elementos Bsicos de los
Servicios de Salud
de asignacin de estos recursos, y

(3) proveedores (ver Tabla 1). Los
servicios
de
salud
pueden
ser
financiados bsicamente por cuatro

mecanismos:
paciente,
pago
directo
seguros
del
privados
voluntarios, impuestos o a travs de

cotizaciones
sociales
obligatorias
Seguridad Social. Estas dos ltimas

fuentes de financiacin son las ms
importantes
en
los
Financiacin /
Recursos
financieros
Pago Directo
Seguros
Voluntarios
(privados)
Seguridad
Social (cuotas)
Mecanismos
de asignacin
Pago directo,
Reembolso,
Contratos
Contratos
(Conciertos)
Impuestos
Integracin
Proveedores
Mdicos,
Odontlogos,
Farmacuticos,
Enfermera,
Hospitales,
At. Primaria
Fisioterapia
Salud Pblica,
etc.
pases
desarrollados, ya que son las nicas que permiten garantizar en condiciones de equidad el
acceso a los servicios de salud para toda la poblacin. De hecho, los dos grandes prototipos
de sistemas sanitarios pblicos -Seguridad Social y Sistemas Nacionales de Salud (SNS)tienen como principal caracterstica ser financiados bien por contribuciones sociales o por
impuestos (ver Tabla adjunta).
A su vez los proveedores pueden estar organizados de
mltiples maneras, aunque muchas de sus caractersticas suyas son comunes en todos los
pases (existencia de hospitales, profesiones sanitarias, etc.); otras por el contrario varan de
un tipo de sistema sanitario a otro, como sucede con la organizacin de los niveles de
atencin a la salud.

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1.2. SISTEMAS DE SALUD INTEGRADOS Y DE CONTRATOS

Siendo importantes el origen y tipo de financiacin, y las peculiaridades de la organizacin de
los servicios mdicos, lo que
caracteriza
SISTEMAS DE SALUD SEGN SU FINANCIACIN Y LOS

MECANISMOS DE ASIGNACIN DE RECURSOS A LOS
PROVEEDORES
Relacin entre financiador y
proveedores de servicios sanitarios
un
determinado sistema sanitario es

forma
como los
recursos
financieros
llegan
proveedores.
Existen para ello
dos
alternativas
de
los
la
servicios.
casi todos los sistemas europeos

Seguridad
realizan
Social,
entre
stos,
Impuestos
Los
contratos son el modelo tpico de

de
Modelo
integrado
Provisin
dependiente
del financiador.
los
bsicas:
contratos/conciertos
integracin
se
como
Fuentes de
la
Financiacin
ms
(SNS)
Seguros
Sociales
Obligatorios
financiadores-aseguradores y los
proveedores como partes independientes que son
Modelo
Contractual
Provisin
contratada
Gran Bretaa (no

en medicina de
AP), Pases
Nrdicos, Espaa,
Portugal, Italia
Canad
(AP y
especializada)
Seg.Social de
Espaa e
Iberoamrica,
Seguridad Social
espaola.
Alemania, Francia,
Blgica, Austria,
etc.
En los sistemas integrados el financiador
emplea directamente a los proveedores (mdicos y otro personal) en su organizacin,

gestionando sus propios hospitales. As ocurre en casi todos los sistemas sanitarios con
financiacin por impuestos (con la excepcin de Canad), pero tambin en pases con un
bajo nivel de desarrollo en el momento de creacin de sus sistemas de Seguridad Social,
como Espaa y otros pases del sur de Europa e Iberoamrica. Conviene tener en cuenta, sin
embargo, que en la realidad no existen apenas pases con modelos puros, si no que en casi
todos ellos se da una combinacin tanto de diferentes fuentes de financiacin, como de
modos diversos de provisin (integrada o por contratados), aunque siempre con predominio
de uno u otro (por ejemplo Gran Bretaa utiliza contratos en Atencin Primaria e integracin
en los hospitales).

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Esta distincin entre sistemas sanitarios integrados y contractuales es de inters porque una
parte importante del debate sobre poltica sanitaria tiene que ver con estos conceptos. En
efecto, de un lado en Europa (a partir de la reforma de M. Thatcher en el Servicio Nacional
de Salud britnico, en 1991) muchos vieron en la reintroduccin de contratos la solucin a
los males (presuntos o reales) de los sistemas nacionales integrados. Por ello se propuso la
diferenciacin entre compradores de servicios y proveedores dentro de lo que antes era
una misma organizacin, de modo que fuera posible la creacin de un mercado interno en
el que la competencia entre proveedores llevara a una eficiencia. A pesar de la gran
influencia que esta propuesta ha tenido, el experimento natural que ha supuesto la reforma
britnica no parece que haya respondido a las expectativas creadas, como prueba la
supresin del mercado interno por el gobierno britnico en 1997, buscando calidad y
eficiencia en la cooperacin ms que en la competencia. Es interesante observar que
tambin en los Estados Unidos muchas Health Maintenance Organizations (HMOs), que son
las organizaciones de salud ms innovadoras del pas, buscan la eficiencia y la mejor
alternativa para contener costes y ofrecer servicios de calidad, precisamente en la misma
direccin: integrando verticalmente cada vez ms sus organizaciones.

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1.3. DOS GRANDES PROTOTIPOS DE SISTEMAS DE SALUD EN EUROPA (Y

PASES DESARROLLADOS)
A partir de los bloques con los que todos los
sistemas sanitarios estn construidos, es
posible diferenciar en los pases desarrollados
dos
grandes
prototipos
de
sistemas
sanitarios: (a) los modelos basados en la

Seguridad Social, financiados por seguros
sociales obligatorios, y (b) los modelos tipo
Servicio Nacional de Salud (SNS), financiados
por impuestos, cuyos referentes respectivos
son
Alemania
Gran
Bretaa
respectivamente. Aunque los pases incluidos

en cada uno de estos dos grandes prototipos
LOS DOS GRANDES PROTOTIPOS DE SISTEMAS

DE SALUD
Sistemas Nacionales
Seguros Sociales
de Salud
Obligatorios.
Financiacin por
impuestos (CAN, UK, S,
E, I, P, DK, S/F, N)
Financiacin por
cotizaciones sociales
obligatorias (D, F, B,A)
Provisin generalmente
pblica (modelo
integrado)
[no en Canad]
Proveedores
independientes del Seguro
con el que contratan sus
servicios (modelo
contractual)
Cobertura universal
como derecho cvico,
igual para todos.
Cobertura segn seguro:

universalizacin de facto
(ver Tabla 3 adjunta) tienen muchas caractersticas comunes, presentan igualmente grandes
diferencias entre s, como evidenciara una descripcin detallada. Para el objeto de esta nota
(la organizacin de los servicios de salud) es relevante mencionar estos dos grandes
prototipos por lo que en cada unos de ellos se dan distintas opciones e instrumentos para
planificar, organizar, gestionar y evaluar los servicios que reciben los pacientes. As, en los
SNS integrados (con produccin mayoritariamente pblica de servicios) los instrumentos de
organizacin de los servicios son muy directos, y la planificacin puede ser realizada con
base poblacional y territorial; una de las caractersticas ms destacadas es que casi todos
estos sistemas tienen bien diferenciados dos niveles de servicios de salud: atencin primaria
(primer nivel) y atencin especializada. Los sistemas de Seguridad Social (con la importante
excepcin de Holanda) no tienen propiamente hablando un primer nivel de atencin a la
salud (los pacientes pueden acudir directamente al especialista). No obstante, en Francia y
en Alemania se estn dando pasos importantes para establecer de hecho la figura del
medico general-puerta de entrada al sistema sanitario, aunque con sistema de pago por acto
al medico.
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En parte por ello, estos sistemas de salud son ms caros de financiar que los SNS, como
evidencian los datos de la OCDE.
1.4. LOS SERVICIOS SANITARIOS EN EUROPA: VISIN DE CONJUNTO

Todos los pases europeos de hecho todos los pases desarrollados, con la excepcin de los
EEUU- cuentan con sistemas de proteccin social que dan cobertura sanitaria a toda la
poblacin. En este sentido el modelo social de la UE es el referente de lo que se podra
considerar el Estndar Internacional de Servicios de Salud, que incluye: (1) Cobertura
universal de toda la poblacin con un sistema de seguro pblico y/o obligatorio, (2)
Financiacin pblica de este seguro, de acuerdo con el nivel de renta, (3) Cobertura amplia
de prestaciones -medicamentos, tecnologas, servicios, y (4) Mecanismos de control de
costes que aseguren la sostenibilidad financiera del sistema.
Dentro del estndar comn coexisten una gran diversidad de esquemas organizativos de la
sanidad, resultado de combinar de diferente forma los tres elementos bsicos con los que
estn construidos todos los sistemas sanitarios: (1) fuentes de financiacin recursos
econmicos-, (2) proveedores -mdicos, hospitales, farmacias, etc.-, y (3) y mecanismos de
asignacin de los recursos a los proveedores.
Por lo que respecta a las fuentes de financiacin sanitaria, en la UE existen bsicamente dos
grandes sistemas, que sirven para clasificar los sistemas sanitarios europeos en dos grandes
bloques-prototipo: (1) pases de sistema Seguridad Social (modelos Bismarck), financiados
por cotizaciones sociales obligatorias, y (2) pases financiados por impuestos, tipo Servicio
Nacional de Salud (tambin conocidos como modelos Beveridge).
En todo caso, lo ms
importante es sealar que la financiacin sanitaria en la UE es fundamentalmente pblica

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(con una media 78.5% del gasto sanitario total, Espaa 70.9%), y que este es el rasgo
comn ms importante de los pases de la UE.
De los pases con modelos Seguridad Social, Alemania es el referente histrico desde que el
Canciller Bismarck anunci la creacin del sistema en 1881. La Seguridad Social ha sido y
continua siendo- la piedra angular no solo de los sistemas de proteccin social, sino del
desarrollo econmico. Casi todos los pases han desarrollado sus sistemas sanitarios pblicos
a partir de ella, posibilitando en algunos casos como Italia y Espaa- una posterior
migracin a financiacin por impuestos. En la actualidad en la EU-15, adems de Alemania,
tienen sistemas financiados fundamentalmente por la Seguridad Social: Francia, Blgica,
Austria; en todos estos pases existe una importante aportacin de impuestos, una tendencia
que es ms clara en las recientes reformas de Alemania y Francia. Con el ingreso en la UE25 de los nuevos pases del Este que han migrado a sistemas de Seguridad Social desde su
anterior financiacin estatal, el modelo Bismarck es el dominante en la UE.
El referente internacional de los pases con financiacin sanitaria por impuestos es Servicio
Nacional de Salud (National Health Service, NHS) del Reino Unido, creado en 1948 por el
gobierno laborista de Clement Atlee tras el Informe Beveridge de 1942. A este grupo se
adscriben todos los pases nrdicos (Suecia, Finlandia, Dinamarca, Noruega, Islandia),
Irlanda y, en las ltimas dcadas, los pases del sur (Italia, Espaa, Portugal). Existen pases
como Grecia- que no encajan plenamente en ningn grupo y, adems, en casi todos los
pases existe algn grado de combinacin de entre financiacin por impuestos y por cuotas
sociales. La financiacin pblica por impuestos va unida a cobertura universal, igual para
toda la poblacin, y con ello a una aproximacin de planificacin racional a la organizacin
sanitaria. De este modo todos los sistemas europeos tipo Servicio Nacional de Salud
desarrollan esquemas de provisin basados en la planificacin tanto territorial-poblacional
(organizar los servicios en funcin de la poblacin a atender), creando Regiones sanitarias
dotadas de hospital de alta especializacin, reas sanitarias dotadas de un hospital general y

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zonas de mbito menor atendidas por centros de salud. De igual modo estos sistemas han
generalizado la organizacin funcional de los servicios mdicos segn su complejidad, siendo
su caracterstica ms importante y valiosa el estar basados en la medicina de Atencin
Primaria (mdico general, de familia o de cabecera), sistema que no tienen los pases
europeos de Seguridad Social (aunque sus reformas ms recientes tienden a ello).
Aunque la clasificacin segn la fuente pblica de financiacin es la ms usada y tiene gran

importancia, el elemento que ms caracteriza a los servicios sanitarios de un pas -tanto
desde la perspectiva de la poblacin/paciente, como para la poltica y gestin sanitarias- es
la forma en la que los recursos financieros terminan llegando a los proveedores (mdicos,
hospitales, etc.), y la relacin que ello establece entre financiadotes-proveedores. Existen
para ello dos alternativas bsicas: (1) contratacin, e (2) integracin. En los sistemas nointegrados, basados en contratos, el asegurador-financiador compra, mediante contratos
(conciertos en Espaa), a los proveedores privados y pblicos los servicios sanitarios que
precisa para su poblacin. Este es el modelo tpico de los sistemas clsicos de Seguridad
Social (Alemania, Francia), los cuales no poseen hospitales ni emplean mdicos.
Por el contrario, en el modelo integrado la Seguridad Social o Administracin pblica

producen ellas mismas sus servicios sanitarios mdicos, integrando a los proveedores en su
misma organizacin, configurando de este modo una red propia de instalaciones y servicios
sanitarios (caso de la Seguridad Social espaola). En este esquema el financiador (Estado o
Seguridad Social) emplea directamente al personal sanitario y gestiona sus centros. Este es
el modelo tpico de todos los sistemas sanitarios europeos financiados histricamente por
impuestos (Reino Unido, Pases Nrdicos), pero tambin el de pases del sur de Europa
(Espaa, Italia, Portugal) que crearon tardamente sus sistemas de Seguridad Social y luego
pasaron a financiar sus servicios sanitarios por impuestos extendindolos a toda la poblacin.
En los modelos integrados los trabajadores sanitarios son de una u otra forma- empleados
pblicos y los sistemas sanitarios operan dentro de las coordenadas del sector pblico o

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parapblico (Seguridad Social) de cada pas. Veremos ms adelante que dentro de este
grupo de pases existe a su vez una gran diversidad, pues hay pases (Reino Unido, Italia)
cuyos mdicos de Atencin Primaria y dentistas no estn integrados (empleados) sino que
tienen una relacin contractual con los mismos, otros pases como Espaa contratan
externamente un volumen importante de servicios (conciertos), etc.
La naturaleza integrada pblica o por contratos de un sistema sanitario tiene muy
importantes repercusiones en la organizacin y funcionamiento de los servicios sanitarios, y
en los incentivos de todo tipo que operan dentro de los mismos para la cadena de
proveedores (hospitales, mdicos, dentistas, etc.).
Los prototipos de sistemas de salud en la Unin Europea
Sistemas tipo de Seguridad Social (Bismarck)
Financiacin por cuotas de Seg.Social
Contratos entre los sistemas de Seguridad Social y los
proveedores sanitarios, pblicos (hospitales pblicos
de Francia) o privados.
El personal sanitario del pas pertenece a una gran
variedad de entidades diferente.
El sistema no favorece la planificacin organizativa ni
la coordinacin entre niveles asistenciales.
No existe formalmente Atencin Primaria (aunque las
reformas de Alemania y Francia favorecen el modelo
de medico general-de familia).
En la medicina no-hospitalaria trabajan tanto
generalistas como especialistas, profesionales
autnomos, que cobran por acto mdico (en algunos
casos tambin los mdicos de los hospitales).
Las caractersticas del sistema y de los proveedores
determinan una gran libertad de eleccin para los
pacientes (tipo de mdicos, veces, etc.)
Listas de espera prcticamente inexistentes (mercado
de servicios mdicos muy abierto).
Satisfaccin: un alto nivel de satisfaccin de la
poblacin con el sistema sanitario, sin variaciones
significativas entre pases.
Gasto sanitario ms alto (mayor influencia de la
demanda).
Sistemas tipo Servicio Nacional de Salud

(Beveridge). Financiacin por impuestos
Sistemas integrados: con carcter general los
servicios son de patrimonio y gestin del financiador
(gobiernos).
El personal sanitario es empleado pblico
(excepciones en Atencin Primaria).
Organizacin basada en la planificacin poblacional y
territorial de los servicios sanitarios.
Coordinacin entre niveles asistenciales y servicios
sociales (continuum de cuidados).
La atencin est basada en la medicina de Atencin
Primaria (mdico general-de familia, responsable de
una lista de poblacin y puerta de entrada a los
especialistas gatekeeping).
Los mdicos generales-de familia pueden ser
empleados pblicos (Espaa, Finlandia) o tambin
profesionales autnomos (Reino Unido, Italia) pero no
cobran por acto mdico (capitacin).
Los pacientes deben acudir a su mdico general en
primer lugar y si es el caso ste les remite al
especialista correspondiente.
Existencia de importantes listas de espera, cuya
importancia vara mucho segn pases.
Satisfaccin: grandes variaciones entre pases. Muy
alta (la mejor) en los pases nrdicos (ms
ejemplares), muy baja en los pases de
funcionamiento peor (Italia, Portugal) e intermedia en
Espaa y Reino Unido.
Gasto sanitario menor (alto grado de control por los
gobiernos).

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Como hemos visto, en la UE podemos clasificar a los sistemas de salud a grandes rasgos
segn dos criterios: (1) fuente de financiacin pblica (impuestos o Seguridad Social) y (2)
naturaleza integrada o contractual de la relacin ente financiador-proveedores. En cada uno
de estos dos criterios existen solapamientos y dentro de cada categora grandes variaciones
que impiden generalizar con precisin. No obstante, hemos visto que son los pases con
sistemas de financiacin predominantemente por impuestos los que tienen sistemas
predominantemente integrados, con sistemas de planificacin poblacional-territorial, basados
en la medicina de Atencin Primaria. Por el contrario, los pases no-integrados con sistemas
Seguridad Social funcionan mediante contratos financiador-proveedores; estos esquemas no
facilitan la distribucin planificada racionalmente de mdicos y hospitales en el territorio, ni
la coordinacin entre niveles asistenciales (mdicos de Atencin Primaria), pero dan al
paciente una gran libertad de leccin. Con todo ello es posible realizar una comparativa
general entre los dos grandes prototipos de sistemas sanitarios dentro de la UE que
permiten tener una visin global de sus caractersticas generales, con sus respectivas
ventajas y problemas.
La Tabla anterior permite apreciar claramente las diferencias entre los sistemas sanitarios
europeos de Seguridad Social respecto a los financiados por impuestos. No obstante
conviene insistir en que las diferencias entre ambos dos grupos provienen tanto o ms del
hecho de ser sistemas integrados o no-integrados que del tipo de financiacin (recurdese
que SNS espaol ha pasado de financiacin va Seguridad Social a impuestos sin que lo
notaran profesionales ni pacientes). La comparacin entre los dos grupos es un ejercicio
complejo por los mltiples puntos de vista y dimensiones a tener en cuenta. Por otro lado, su
utilidad desde la perspectiva de este trabajo -lecciones para el SNS espaol- es muy limitada
pues difcilmente cabe pensar cambios de modelo sanitario. No obstante s que es
importante sealar que los sistemas tipo Servicio Nacional de Salud disponen de
instrumentos de planificacin y organizacin de los servicios muy directos y eficaces, con las
mayores garantas de equidad, calidad y eficiencia; por ello cuando funcionan bien
(importante el condicional) logran la valoracin ms alta por parte de la poblacin, como es
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el caso de todos los pases nrdicos, en los cuales lo pblico es altamente eficiente y de alta
calidad. Por el contrario, donde no se da esta circunstancia los modelos integrados pblicos
presentan grandes ineficiencias y grandes problemas para la poblacin y los pacientes entre
ellos listas de espera injustas-, con la consiguiente valoracin negativa de la poblacin que
alcanza en los Eurobarmetros los niveles europeos peores, como es el caso de Italia,
Portugal y Grecia. En estas encuestas europeas de satisfaccin el SNS espaol queda
ubicado entre los dos extremos, junto con el NHS britnico.
De todo lo anterior queda claro que el SNS espaol es parte del grupo de sistemas
integrados pblicos tipo Servicio Nacional de Salud, junto con los pases nrdicos, el Reino
Unido, que por ser los sistemas ms ejemplares dentro del grupo sern los que
principalmente utilizaremos como referente principal, dejando ms de lado los casos de Italia
y Portugal.
Los sistemas tipo Servicio Nacional de Salud comparten muchos puntos en comn, pero
presentan tambin importantes diferencias entre s, existiendo una gran variedad de
instrumentos para planificar, organizar, gestionar los servicios que reciben los pacientes.
Estas diferencias son debidas fundamentalmente a la cultura poltica de cada pas, que
determina los sistemas de gestin y gobierno de lo pblico. Aunque los objetivos y valores
de universalidad, equidad son comunes y compartidos por todos, existen entre pases
similares grandes diferencias en los instrumentos organizativos y gestin. Por ejemplo: una
caracterstica aparentemente homognea, como el carcter pblico de sus hospitales,
presenta un amplio espectro de soluciones, que van desde su integracin poco diferenciada
en la administracin pblica general (Espaa), a su entidad y gestin muy autnoma como
los nuevos y polmicos Foundation Hospitals de Inglaterra (no de todo el Reino Unido); ello
tiene importantes repercusiones en aspectos crticos de la gestin, pues los trabajadores de
los hospitales britnicos y suecos son empleados de su hospital que les contrata
autnomamente, no del sistema, como sucede en Espaa. Igualmente, si bien todos los

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trabajadores sanitarios del NHS britnico y de los pases nrdicos son empleados pblicos, su
estatus laboral es totalmente independiente del de los funcionarios, y muy comparable en
todo punto al general de los trabajadores de su pas. Esta diversidad de instrumentos de
gestin y gobierno se da tambin en la organizacin de servicios clnicos: as, aunque la
medicina de Atencin Primaria es comn a todos estos pases, en Espaa los mdicos de
familia son empleados pblicos, mientras que en el Reino Unido, Italia y Dinamarca son
profesionales autnomos.
La descentralizacin poltica del gobierno y gestin de la sanidad hace cada vez ms difcil
utilizar los Estados como entidad homognea para el anlisis de polticas pblicas. As, la
existencia en Espaa (Comunidad Valenciana) no solo de Hospitales pblicos sino de reas
sanitarias (que atienden a cientos de miles de personas) gestionadas por empresas privadas
mediante una concesin administrativa, que incluye tanto los hospitales como los Centros de
Salud (sistema que tambin ser empleado por el gobierno del PP para algunos nuevos
hospitales de Madrid) ilustra sobre la complejidad que anidad dentro del sistema sanitario
cada pas. As, en Espaa empiezan a ser claras las diferencias entre CCAA gobernadas
durante largos perodos por partidos polticos diferentes (por ejemplo: Valencia vs.
Andaluca). Igualmente, en el Reino Unido existe una gran diferencia entre las polticas
sanitarias de Escocia (ms tpicamente socialdemcrata) y la de Inglaterra (ms abierta al
mercado).

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2. LA ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Estas notas no pretenden abordar los aspectos macro de los sistemas de salud, la
problemtica de sus procesos de reforma, ni la necesidad de fortalecer la capacidad rectora
del estado en el sector salud. Tampoco es su objetivo discutir las distintas opciones que se
plantean para reformar la Seguridad Social en materia de salud, aunque todos ellos son
aspectos de gran inters y afectan crucialmente al presente y al futuro de los servicios de
salud en los pases de Iberoamrica. Todos estos temas constituyen el complejo escenario,
no exento de confusin, intereses e ideologa, en el que se desenvuelven los servicios de
salud de la Seguridad Social en Iberoamrica.
La breve exposicin precedente slo ha
pretendido enmarcar con trazo grueso algunos de los rasgos ms importes de los sistemas
sanitarios tipo a los que forzosamente se han de referir las reflexiones que siguen sobre la
organizacin de los servicios sanitarios. stas, han de tener necesariamente un carcter
general, aplicable a cualquier subsistema sanitario, y se concentrarn en aquellos aspectos
que la experiencia internacional ha demostrado que son tiles para que stos funcionen con
equidad, eficiencia, calidad, y un nivel razonable de satisfaccin para los pacientes y los
profesionales de la salud.
2.1. SALUD PBLICA Y SERVICIOS PERSONALES DE SALUD
Una primera aproximacin a los sistemas de salud, permite diferenciar en ellos dos
grandes bloques de servicios y actividades:
(1) Servicios de salud pblica o salud comunitaria, y
(2) Servicios personales de atencin a la salud.

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Los servicios de salud pblica van dirigidos a la comunidad (grupos de poblacin), su

objetivo es la proteccin y promocin de la salud, y la prevencin de enfermedades de la
poblacin. La salud pblica es por su propia naturaleza una de las responsabilidades
principales de los gobiernos y tiene como destinataria a toda la poblacin. Son parte de estos
servicios: la salubridad del medio ambiente, la higiene de los alimentos, la potabilidad del
agua, la vigilancia epidemiolgica, el control de las enfermedades transmisibles, las
vacunaciones obligatorias, etc., etc. Se trata de servicios pblicos esenciales para el
bienestar y salud de la poblacin y forman parte de las obligaciones bsicas del Estado en
todos los pases; su buen funcionamiento es (debiera) ser una prioridad poltica de primer
orden y es, ciertamente, una condicin esencial para que los servicios de salud personales
sean viables (no hay sistema posible de atencin a la salud si, por ejemplo, la higiene de los
alimentos, o la calidad del agua de consumo no tiene unos mnimos). Es importante sealar
que los servicios de salud pblica son conceptualmente diferentes de los servicios pblicos
de atencin personal a la salud, que el Estado ofrece a los ms pobres (a los que no tienen
otra cobertura) en todos los pases de Iberoamrica. Lo cual no impide que en algunas
circunstancias, sobre todo en el mbito rural y en ciertas zonas urbanas, sea de inters que
los servicios de salud pblica y los de atencin personal a la poblacin necesitada formen
parte de una misma estructura organizativa. Por lo que respeta a los servicios de salud de
los subsistemas de Seguridad Social, es evidente que si quieren atender correctamente a su
poblacin afiliada deben ofrecerle tambin servicios de promocin de la salud y prevencin
de enfermedades (vacunas por ejemplo) como parte integral de su oferta de servicios.
Los servicios de salud personales son los que atienden las necesidades de salud
(curacin, cuidados, rehabilitacin o prevencin) de los individuos. Como hemos visto, en las
sociedades modernas desarrolladas (con la nica excepcin de los Estados Unidos), estos
servicios estn cubiertos por sistemas de proteccin pblica, bien a travs del presupuesto
del Estado (impuestos) o por seguros obligatorios (Seguridad Social. En el contexto de estas
notas la pregunta fundamental es: Cmo organizar estos servicios para atender con
eficiencia, calidad y equidad a las personas cubiertas por su accin protectora de los
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sistemas de salud de la Seguridad Social? La complejidad de factores que intervienen en los

servicios de salud no facilita una respuesta sencilla a esta pregunta. Sin embargo, del
anlisis de las prcticas organizativas que mejores resultados han dado en el mundo
(benchmarking) se puede deducir algunas conclusiones generales vlidas:
1. Para facilitar una cobertura poblacional ms amplia, y sobre todo un mejor control del
crecimiento del gasto, economas de escala, equidad global entre los distintos sectores
productivos, y mayor eficiencia a todos los niveles, es conveniente unificar todos los
subsistemas de Seguridad Social y sus fuentes de financiacin, en lugar de mantener
subsistemas de proteccin distintos para grupos diferentes de trabajadores, y
fragmentar o diversificar de este modo las fuentes de financiacin y pagos.
2. Es esencial (condicin necesaria) que el sistema de gestin y administracin general
de la Seguridad Social sea eficaz y tenga un alto grado de eficiencia.
3. La naturaleza de la medicina se acomoda mal a la dinmica del mercado y a la retrica
de la competencia: de hecho los pases desarrollados slo utilizan mecanismos de
mercado en sus servicios sanitarios con gran cautela y en el margen. Es obligado
aprender de la experiencia de otros pases, pero es peligroso experimentar recetas de
reformas sanitarias no contrastadas por evidencia slida alguna.
4. Una de las lecciones ms importantes de la experiencia mundial respecto a como
organizar los servicios de salud es que stos deben ser organizados de modo el primer
nivel de atencin (Atencin Primaria/mdico de cabecera/de familia o generalista)
tenga funciones de puerta de entrada y control para el acceso a los servicios de los
especialistas; que toda la poblacin cubierta por la Seguridad Social debe tener su
mdico de cabecera personal. Este mdico debe estar retribuido capitativamente
(veremos ms abajo este tema en detalle) y este primer nivel de asistencia debe ser
capaz de resolver la mayor parte de los problemas de salud de la poblacin.

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5. Una prioridad fundamental de los responsables de los servicios de salud es lograr que
stos sean coste-efectivos (sin efectividad en los servicios no es posible eficiencia ni
calidad); ello exige sobre todo lograr que la cultura profesional de los mdicos est
dominada por un profundo el sentido tico, y la existencia de incentivos adecuados
para su practica profesional est rigurosamente basada en la evidencia cientfica.
Los puntos precedentes representan slo algunos de los elementos ms importantes para
lograr los objetivos de equidad, calidad y eficiencia a los que toda organizacin servicios de
salud debe aspirar. En efecto, es obligado que, en el contexto de limitacin y escasez de los
recursos disponibles, los servicios de salud persigan de forma explcita objetivos de: (1)
control global del incremento de los costes (eficiencia macroeconmica), (2) eficiencia
microeconmica (maximizar la calidad y la satisfaccin de los pacientes con el mnimo coste)

y, por ltimo aunque no en ltimo lugar, (3) la equidad, la cual, en pases con un sistema
sanitario fragmentado, implica al menos igualdad de acceso a los servicios a igual necesidad.
La experiencia internacional demuestra que una aproximacin razonable a estos objetivos
slo es posible si los servicios de salud estn organizados de acuerdo con algunos criterios
que veremos a continuacin.
2.2. NIVELES DE ATENCIN MDICA EN LA ORGANIZACIN DE LOS

SERVICIOS DE SALUD
Como se ha dicho en el punto 4 arriba, el modelo organizativo que ha evidenciado

su eficacia en lograr los objetivos citados es la que distingue dos grandes niveles en la
organizacin de los servicios personales de salud:
Atencin primaria o de primer nivel, que es el primer contacto de los pacientes con el
sistema de salud, su puerta de entrada al mismo. Sus servicios centrales son los que

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ofrece el mdico de generalista de cabecera (tambin llamado mdico de familia o de

atencin primaria), su pero como veremos incluye igualmente los servicios de otros
profesionales de la salud, entre los que destacan la enfermera que presta sus
cuidados en la consulta pero sobre todo en el domicilio del paciente. Una condicin
esencial para la calidad y la eficiencia en la organizacin de la atencin mdica es
que el mdico de este primer nivel sea puerta de entrada obligada para el acceso a
los especialistas o al hospital.
Atencin especializada o de segundo nivel. Comprende los servicios de los mdicos
especialistas, tanto si estos trabajan en el medio ambulatorio, como en hospital. Por
otro lado, existen varios niveles de complejidad en los servicios especializados
hospitalarios, como se ver ms abajo.
Estos dos grandes niveles de atencin estn presentes de una forma u otra en todos los
servicios de salud del mundo: Sin embargo, el factor diferencial que garantiza unos mejores
resultados es la definicin del mdico de cabecera como puerta de entrada obligada al
sistema sanitario. Las ventajas de todo orden que se derivan de este modo de organizar los
servicios de salud y el acceso a los mismo, ha llevado a que todos los sistemas sanitarios del
mundo (y de manera destacada las HMOs de los de los Estados Unidos, donde la presin de
los costes y la calidad tiene un rpido impacto en la adopcin de nuevas formas
organizativas) estn reorientando sus servicios en este sentido. Esta orientacin implica en
algunos casos importantes cambios culturales en los hbitos de la poblacin (por ejemplo en
Suecia cuyos servicios de salud estaban hasta hace relativamente poco centrados en el
hospital), en la formacin de los mdicos (creacin en muchos pases de la especialidad de
Medicina General o de Familia, como se hizo en Espaa en 1978.

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Existen otras dimensiones

que son tambin relevantes en la
ORGANIZACIN SERVICIOS DE SALUD

PERSPECTIVA POBLACIONAL
organizacin de los servicios de

Entre
destacar:
ellos
hay
organizacin
la
para
la
mejor
prestacin de los servicios de
Hospital General
Centro de Salud
Alta
500.000
100.000
<50.000
salud, y de acuerdo con los
Especialidades
bsicas
Atencin Primaria
Mdico de Cabecera
ad
jid
ple
determinados
geogrficos
1-3.000.000
H Regional
m
co
mbitos
que
les
ve
Ni
territorial-poblacional
establece
POBLACIN
que
Ti
po
sd
es
er
vic
ios
salud.
niveles de complejidad de stos.

El esquema clsico de planificacin racional de los servicios de salud es el que se muestra en
la Figura anterior. Este tipo de ordenamiento tiene su mayor aplicabilidad en los sistemas
sanitarios universales en los que la totalidad de la poblacin es atendida por el mismo
sistema de servicios de salud. Sin embargo, es aplicables tambin, de una u otra forma, en
los pases en los que se dan juntos sobre un mismo territorio y la misma poblacin diversos
subsistemas de salud, ya que en cada uno de stos su organizacin y dimensionamiento
deben responder criterios de necesidad y demanda por parte de la poblacin. Obedeciendo a
la lgica de dimensionar la organizacin de los servicios de salud de acuerdo con la
poblacin a atender en un territorio dado, los servicios de salud estn estructurados
territorialmente en que, por lo general, responden a esta descripcin:
La Atencin de Primer Nivel (Primaria) se organiza territorialmente, a nivel local, en
unidades que comprenden tpicamente en torno 15-20.000 habitantes, aunque esta
cifra es muy variable segn la densidad de poblacin y segn sea zona urbana o
rural. Los servicios que se le ofrecen a esta poblacin suelen estar ubicados en
Centros de Salud (aunque cabe otras situaciones dependiendo de muchos factores
entre ellos del contrato de los mdicos de cabecera. Es frecuente que varios niveles
locales estn administrativamente agrupados para la gestin en un mbito territorial
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ms amplio, que dependiendo de los pases recibe diversos nombres, siendo uno de
los ms comunes el de Distrito o rea (a la que como veremos corresponde un centro
de atencin especializada).
La Atencin Hospitalaria/Especializada, tiene generalmente como mbito geogrficopoblacional de referencia un territorio que en Espaa se denomina rea de Salud y
en Gran Bretaa Distrito, atendido por un Hospital General en el que existen todas las
especialidades mdicas y quirrgicas fundamentales, de modo que el rea/Distrito es
prcticamente autosuficiente para responder a casi todos los problemas de salud de
su poblacin. Tpicamente, un Hospital General sirve a una poblacin de 250.000
habitantes, pero esta cifra puede variar mucho.
En mbitos rurales con cierta entidad poblacin existen adems Hospitales
Comarcales en los que nicamente existen las especialidades bsicas. Por lo general
atienden a poblaciones de menos de 100.000 habitantes y estn en conexin con un
Hospital General de referencia.
Las Regiones Sanitarias definen el territorio atendido por un Hospital de Referencia
(generalmente Universitario, aunque muchos Hospitales Generales lo son igualmente)
caracterizado por ofrecer servicios altamente especializados y no disponibles en los
Hospitales Generales. Estos servicios exigen por complejidad y/o especializacin
mdica exige un mbito poblacional mayor. El nmero de habitantes que atiende una
Regin Sanitaria es muy variable pero tpicamente est en torno al milln de
habitantes.
El concepto de Regin en la organizacin de los servicios de salud hace pues
referencia al mbito geogrfico-poblacional atendido por un gran hospital de
referencia, pero tambin puede tener una dimensin administrativa, definiendo
entonces una subdivisin de los servicios de salud que sera totalmente autnoma

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para satisfacer las necesidades de salud de la poblacin (incluidas las ms

especializadas) y que dependera directamente de los servicios centrales.
Como se ha sealado, el esquema de territorializacin de los servicios de salud tiene
una doble dimensin: de un lado, la jerarquizacin de la atencin a los pacientes en niveles
segn su complejidad (Atencin de primer nivel loca, Hospital General, Hospital de alta
especializacin), de otro lado esta organizacin asistencial implica generalmente la existencia
de una organizacin paralela de la propia administracin y gestin de los sistemas de salud.
De este modo, en la administracin de los servicios de salud tendramos dos grandes niveles:
I. Los servicios centrales que proveen de direccin corporativa a todo el sistema de
salud, y
II. La administracin de los servicios a nivel perifrico y operativo. En estos a su vez
podramos distinguir tres niveles:
1. Una administracin local de Servicio de Primer Nivel, ubicada en el Centro de
Salud,
2. La administracin de un rea o Distrito (con sus servicios de atencin
especializada),
3. Un nivel regional de organizacin de los servicios de salud. Por encima de ella
estn nicamente los Servicios Centrales responsables del conjunto del sistema de
salud.
Esta organizacin administrativa representa una versin muy esquemtica de la organizacin
administrativa de los servicios de salud, y aunque se corresponde en trminos genricos con
la realidad de numerosos pases y sistemas de salud, sta vara notablemente segn las
circunstancias. De hecho, en cada pas la administracin de los servicios de salud se
estructura en estos o parecidos niveles, pero las funciones de cada uno tanto hacia abajo,
como las responsabilidades hacia arriba dependen mucho de la cultura y tradiciones
existentes. Como contraste, la organizacin de los servicios que atienden a los pacientes
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presenta una patrn organizativo con menos variaciones y similar entre los diversos pases y
sistemas de salud. Por esta razn, es ms interesante centrar los comentarios que siguen en
la organizacin de los servicios a los pacientes y las diversas alternativas que existen para su
estructuracin, que sobre los aspectos de organizacin administrativa, ya dependen mucho
de las circunstancias locales y sobre los cuales no existe una gran unanimidad entre los
diferentes sistemas de salud del mundo.
As pues, en los comentarios que siguen abordaremos sucesivamente los servicios de salud
de primer nivel, centrando nuestros comentarios en los servicios del mdico de cabecera. A
continuacin repasaremos sucintamente algunos aspectos de la organizacin de los servicios
de atencin especializada.

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3. LOS SERVICIOS DE LA ATENCIN PRIMARIA (PRIMER NIVEL)
Lo que ahora llamamos medicina de primer nivel o atencin primaria ha existido

desde tiempo inmemorial: es el enfermo que acude al mdico cercano cuando precisa ayuda
para su salud. En Espaa y en general en los pases desarrollados se utiliza el trmino
Atencin Primaria (AP) para referirse al conjunto de servicios de salud de primer nivel, a los
que el paciente tiene acceso directo, sin necesidad de ser referido a ellos por otro
profesional (en contraposicin a la Atencin Especializada/Hospitalaria a la que el paciente
en no pocos pases- slo puede acudir a travs de su mdico de cabecera). En otros
contextos (OMS, pases en desarrollo) Atencin Primaria de Salud se refiere a todo un
amplio conjunto de polticas relacionadas con los aspectos bsicos (primarios) de la salud,
con una perspectiva comunitaria y de salud pblica, que comprende desde agua potable y
nutricin adecuada, hasta la disponibilidad, para todos, de medicamentos y servicios de
salud esenciales.
Es la poltica de salud que propugna la OMS (Salud Para Todos,
Declaracin de Alma Ata).

A pesar de la sofisticacin y complejidad de la medicina, la piedra angular de los modernos
servicios de salud contina siendo este mdico al que el paciente tiene acceso directo. Sin
embargo han cambiado muchas cosas, incluso en relacin con tiempos relativamente
recientes: (1) ha cambiado dramticamente la medicina: hoy en da hay medicamentos
eficaces, mtodos diagnsticos fiables y, cada vez ms, el mdico tiene al su alcance de su
consulta los conocimientos de la medicina cientfica; (2) ha cambiado el modo de ejercer la
propia medicina general: sta es hoy, en todos los pases desarrollados, una especialidad
fundamental de la medicina, con su exigencia de formacin postgrado especfica (qued
atrs la poca en la que los mdicos generales eran por definicin no especialistas); (3) ha
cambiado el contexto socioeconmico de la salud: el mdico de cabecera no est solo, si no
que es parte de una organizacin compleja, financiada por el Estado y/o la Seguridad Social,
de la cual l, y el resto de profesionales del primer nivel de salud, son el primer eslabn.

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Los servicios de salud de primer nivel tienen como elemento central al mdico de cabecera,
ms generalmente llamado medico general /de familia (MG/MF). Para que su trabajo sea
ms eficaz y las necesidades de la poblacin estn bien atendidas es conveniente que
trabaje en equipo con otros mdicos y otros profesionales, especialmente de enfermera y
matronas/parteras, tanto en la consulta como su domicilio. La enfermera comunitaria es un
componente esencial de los servicios de salud del primer nivel: su importancia para atender
en su domicilio a los pacientes crnicos, ancianos es cada da ms evidente. Adems, los
avances en el diagnstico y tratamiento hacen cada vez menos necesaria la hospitalizacin
de los pacientes que precisan sin embargo cuidados de enfermera en sus domicilios. La
Enfermera tiene un papel insustituible en el primer nivel de atencin de los servicios de
salud y es esencial su coordinacin e interdependencia con los servicios mdicos, tanto de
AP como hospitalarios.
Teniendo en cuenta el papel central del mdico de cabecera (MG/MF) para el buen
funcionamiento de los servicios de salud, a l dedicaremos los comentarios que siguen.
3.1. EL MDICO GENERAL/ DE FAMILIA: PUERTA DE ENTRADA OBLIGADA

DE LOS BUENOS SERVICIOS DE SALUD
Qu
entendemos
por
Mdico
General/de
Familia?
En
estas
notas
empleamos
indistintamente las expresiones Mdico de General/de Familia para referirnos al mdico cuya
especialidad y ejercicio profesional se desarrolla en la comunidad, respondiendo a las
demandas de atencin mdica de la poblacin que acude a l como primera instancia para
todo tipo de problemas de salud. Su formacin postgrado y/o su experiencia profesional le
ha preparado para solucionar los problemas de salud ms frecuentes (es un mdico
especialista en las patologas ms frecuentes) en la poblacin general (adultos, mujeres,
nios), y para valorar cuales requieren atencin mdica o quirrgica especializada.

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Del anlisis comparado de la atencin mdica de primer nivel en los pases

desarrollados cabe concluir que existen cuatro caractersticas que suponen ventajas
indudables para los pacientes, el sistema sanitario y los propios mdicos:
La existencia del Primer Nivel de servicios de salud diferenciado, y en el cual el MG/MF
sea puerta obligada de acceso de los pacientes a los servicios especializados;
La habilitacin del MG/MF como responsable de la salud de un grupo (lista/cupo) de
poblacin a su cargo;
La existencia de la Medicina General como una especialidad mdica con identidad
propia y un programa de formacin adecuado;
El pago al mdico general por capitacin, o al menos con un importante componente
capitativo, all donde los mdicos sean empleados.
Sobre la importancia de definir y separar claramente los dos grandes niveles de atencin a la
salud se insistir a lo largo de estas notas.
Es sencillamente uno de los aspectos
fundamentales para la buena organizacin de los sistemas de salud. El papel del MG/MF
como portero de los servicios sanitarios especializados es un componente esencial para que
stos respondan a una organizacin racional. Su objetivo es que slo los pacientes cuyos
problemas de salud no puedan ser resueltos en el primer nivel sean referidos por su MG/MF
al correspondiente especialista. Este sistema de organizar la atencin a la salud, al tiempo
que garantiza un nivel ptimo de servicio a los pacientes, es fundamental para controlar los
costes y garantizar acceso a los servicios especializados (ms caros y escasos) para los
pacientes de verdad lo precisen. Si esta funcin de portero del MG/MF ha demostrado sus
ventajas comparativas en muchos pases desarrollados (Gran Bretaa, Canad, Holanda,
Pases Nrdicos, Espaa, las HMO de los Estados Unidos, etc.), es una necesidad
organizativa en los pases con menores recursos para poder garantizar a la poblacin (sea la
cubierta por la Seguridad Social o la atendida por los Ministerios de Salud) los mejores
servicios con los recursos disponibles.

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La existencia de listas de personas a cargo de cada mdico tiene grandes ventajas para
favorecer la relacin continuada mdico-paciente y para facilitar iniciativas de medicina
preventiva y promocin de la salud. Generalmente se combina con la adscripcin de un
grupo de poblacin definida geogrficamente a un Centro de Salud (o Consultorios de

medicina general. Tienen listas de pacientes los mdicos de Espaa, Gran Bretaa, Italia,
Portugal, Irlanda, Holanda, Irlanda, etc. Sus ventajas son tales que muchos pases que ahora
no las tienen aspiran a establecerlas. Es un sistema de organizar la medicina de primer nivel
preferentemente utilizado en pases con sistemas nacionales de salud, cuyas ventajas de
todo tipo hacen que otros pases como Holanda o las HMO de los Estados Unidos tambin lo
emplean.
Antao se daba por hecho que los estudios de medicina preparaban para el ejercicio
profesional propio de la MG/MF;
sin embargo hoy, prcticamente todos los pases
desarrollados han considerado necesario desarrollar y oficializar una formacin postgrado

especfica para ejercer la MG/MF, que es considerada no slo una especialidad ms de la
medicina, sino su especialidad fundamental, cuyas exigencias de conocimientos son, si cabe,
ms altas que las de otras especialidades con campos de ejercicio ms limitados. Este
reconocimiento oficial de la MG/MF como especialidad mdica y la existencia de los
correspondientes programas de formacin son esenciales para que la MG/MF tenga el
prestigio social y profesional que le permita ser la puerta de entrada y el servicio
fundamental y bsico de los modernos sistemas de salud.
El sistema de contratacin y pago a los mdicos de cabecera es sin duda alguna el elemento
central que define el modo de organizacin de la atencin mdica de primer nivel, ya que de
hecho determina muchas de sus otras caractersticas.
Sus peculiaridades, ventajas y
desventajas sern tratadas a continuacin precisamente por su importancia crucial para

modelar el tipo de servicios de salud de primer nivel. En efecto, a la postre, el tipo de
contrato del MG/MF, y la forma de pagarle, tiene una importancia capital en definir la
organizacin de los servicios de salud, porque el tipo de contrato: (1) define los aspectos
bsicos de la relacin mdico-paciente y de los servicios y atenciones que ste recibe; (2)
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sita al MG/MF en relacin con los especialistas y otros profesionales dentro del sistema de
salud (siendo especialmente importante que el MG/MF sea puerta de entrada obligatoria para
recibir atencin especializada), y (3) determina los incentivos fundamentales (formas de
pago) que operan en la practica profesional del mdico. Por eso es de especial inters revisar
los vnculos contractuales del MG/MF con el sistema sanitario y las formas de pago que van
asociadas a ellos, para clarificar las opciones que al respecto tienen los servicios de salud y
sus implicaciones de todo tipo.
3.2. MDICOS GENERALES/ DE FAMILIA: TIPOS DE CONTRATO Y FORMAS

DE PAGO
A pesar de toda la complejidad de la medicina moderna y de sus organizaciones sanitarias, la
naturaleza de la relacin paciente-mdico de cabecera ha cambiado poco. Contina siendo el
prototipo clsico de una relacin profesional-cliente, en la que el propio paciente acude al
mdico y ste cobra por sus servicios (bien directamente del paciente, o de un tercero en su
nombre, si ste est asegurado). La condicin de profesional autnomo del mdico, y la
voluntad del paciente de acudir a l que determina sus ingresos, son elementos esenciales
de una relacin, en la que el paciente es un autntico cliente del mdico. En contra de lo que
pudiera parecer, este modo de ejercicio liberal de la medicina no pertenece del todo al
pasado: en lo esencial (la autonoma e independencia profesional del mdico) est vigente
en casi todos los pases del mundo, en la mayora de los cuales el mdico de cabecera no es
un empleado a sueldo de los seguros o sistemas sanitarios, sino un profesional vinculado a
stos por contratos de prestacin de servicios no laboral.
Existen cuatro formas bsicas de ejercicio profesional-contractual del MG/MF en relacin con
los sistemas de Seguridad Social. En orden creciente de vinculacin son: (1) Profesional
liberal independiente, (2) Profesional liberal autnomo con servicios concertados y pago por
acto, (3) Profesional liberal autnomo con servicios concertados para atender a una lista de

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pacientes y (4) Profesional empleado, con una relacin laboral. A estos tipos de situacionescontrato se corresponden tres formas de pago especficas: (a) por acto, las dos primeras, (b)
per capita, y (c) sueldo. Cada una de ellas tiene para las partes implicadas (paciente, mdico
y seguro/sistema sanitario) sus ventajas, inconvenientes, incentivos y desincentivos, que
repasaremos a continuacin.
3.3. PAGO POR ACTO Y FORMAS DE EJERCICIO PROFESIONAL

Este sistema de pago constituye la
esencia de una relacin de cliente,
y le da al paciente el poder de
acudir
con
su
dinero/pago
al
mdico que le satisfaga ms. Esta

libertad y poder que el pago por
acto da al paciente hace que, en
situaciones de aseguramiento y
ausencia
de
copagos
(pagos
directos del paciente al mdico), la

poblacin est contenta con el
mismo
(Canad,
es
un
TIPOS DE CONTRATOS DE LOS MDICOS DE CABECERA Y SU

CORRESPONDIENTE SISTEMA DE PAGO.
Tipo de ejercicio mdico
Tipo bsico de pago
Modelo liberal puro
Pago por acto, tarifa libre
Modelo liberal con contrato de

pago por acto.
Pago por acto, tarifas

acordadas
Modelo liberal, contrato para

atender a una lista de
poblacin
Capitativo (por cada persona en

su lista)
Relacin laboral
Salario
buen
ejemplo); sin embargo, en Francia donde el paciente tiene un copago alto, 25%, (que
adems debe pagar por adelantado y reclamarlo luego al Seguro), este sistema es menos
atractivo, al menos para los sectores de bajos ingresos. Para el mdico, este sistema de
pago hace que la relacin entre trabajo profesional e ingresos sea inmediata; adems, l
retiene en todo momento el control de su actividad profesional, que puede modular
libremente dentro de un amplio margen, en funcin de sus intereses y necesidades. A este
sistema de pago de los mdicos se corresponden dos formas de ejercicio profesional.

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(1) Profesional liberal independiente. Es el modelo clsico que, continua existiendo

en todos los pases, ms o menos residualmente, como medicina privada. El mercado de
estos servicios, que se ha visto muy limitado por el papel central de los seguros de salud
(pblicos y privados), tiene sin embargo (y paradjicamente) una mayor importancia en los
pases en desarrollo, por tener all los servicios pblicos peor cobertura. En algunos sitios
estos mdicos atienden a personas aseguradas quienes de su seguro un reembolso total o
parcial de los honorarios pagados. En cualquier caso, se trata de un sistema que tiene
escaso inters para un financiador/asegurador pblico, como lo evidencia su escasa
implantacin.
(2) Profesional liberal con contrato con el Servicio Nacional de Salud o la Seguridad
Social.
Es el sistema predominante en la Seguridad Social centroeuropea, donde los
aseguradores pblicos de un lado y las asociaciones de mdicos de otro negocian sus tarifas
de pago por acto. El mdico mantiene un alto grado de autonoma, pero ejerce su profesin
en un mercado de seguros en el que slo hay un comprador pblico (Francia), o varios
(Alemania) que ofrecen condiciones muy similares. Los contratos de la Seguridad Social y las
Asociaciones de Mdicos implican que la prctica profesional del mdico est sometida a
monitorizacin y comparacin con la de sus colegas, para controlar la demanda excesiva de
consultas inducidas; no es infrecuente que sean las asociaciones de mdicos las
responsables de realizar este seguimiento y disciplinar a los infractores. Los pacientes gozan
de libertad total para elegir libremente su mdico en cada episodio de enfermedad; de
hecho, es importante notar que en estos sistemas no existe propiamente hablando la figura
del mdico de primer nivel ni un primer nivel de atencin a la salud: el paciente puede acudir
directamente al especialista si as lo desea. Aunque ello no es una consecuencia obligada de
tipo de contrato y sistema de pago, como prueba el hecho de que en Canad el mdico de
cabecera sea puerta de entrada obligada para acceder a los servicios especializados.

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Para los sistemas sanitarios/seguros, el pago por acto a los mdicos es muy caro, y costoso
de administrar ya que exige importantes recursos administrativos para facturar, pagar y
controlar la actividad de todos los mdicos. Adems, el total del gasto ocasionado no es
nunca fijo y predecible, por lo que en la prctica el presupuesto debe ser abierto. De hecho,
el mdico tiene la posibilidad de gestionar la demanda de sus propios servicios e
incrementarla hasta alcanzar, deliberada o inconscientemente, un determinado nivel de
ingresos (target income). Este sistema de pagar a los mdicos ambulatorios admite formas
sofisticadas de pagos diferenciados para cada uno de los distintos actos mdicos (Quebec
tiene unos 7.000 procedimientos listados), pero es ms frecuente simplificar el proceso de
facturacin utilizando una clasificacin reducida de actos mdicos.
Alemania: las ventajas del pago por acto sin algunos de sus inconvenientes. Las Cajas de
Enfermedad alemanas para evitar el serio problema de tener presupuestos abiertos,
dependientes del nivel de actividad de sus mdicos, han acordado con las Asociaciones de
Mdicos un sistema especial de pago por acto: todos los actos mdicos estn definidos en un
nomencltor y a cada uno de ellos le corresponde un determinado valor en puntos; a fin de

ao, el presupuesto total asignado al pago de los mdicos de cada Caja se divide por el
nmero total de actos/puntos que hayan sido producidos durante el periodo por todos los
mdicos que la hayan facturado; de este modo se obtiene el valor definitivo de cada punto;
en base a este valor se ajustan los pagos definitivos del ao para cada mdico. Este peculiar
sistema retiene las ventajas del pago por acto, al tiempo que permite operar a las Cajas de
Enfermedad con presupuestos cerrados, conocidos de antemano. Persisten sin embargo los
problemas de su alto coste, de sus costes administrativos y, requiere una excelente
organizacin y gran cultura de consenso y acuerdo.

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3.4. EL SISTEMA DE PAGO CAPITATIVO. EL MDICO GENERAL COMO

PROFESIONAL LIBERAL CON CONTRATO PARA ATENDER A UN GRUPO
(LISTA) DE POBLACIN
Lo esencial de este sistema es que el mdico es responsable de la salud de grupo personas
(lista o cupo) y por cada una de ellas cobra una determinada cantidad (per capita); el total
de su retribucin depende de del nmero de ciudadanos que le tienen como su mdico de
cabecera estable. El nmero total de personas en la lista de un mdico no suele ser superior
a 2.500, y segn las circunstancias, existe una garanta de mnimos. Generalmente, las
caractersticas (especialmente edad, o enfermedades crnicas) que implican mayor carga de
trabajo para el mdico son tenidas en cuenta al ajustar la cuanta del pago por cada persona
de la lista (per capita ponderado). Por su propia naturaleza, este sistema de pago permite
ser combinado con algunos elementos de pago por acto e ingresos fijos (similar a sueldo);
de hecho, as en el SNS britnico los mdicos tienen una garanta de ingreso mnimo
(sueldo) y adems del pago capitativo, que forma el grueso de los ingresos, existen ciertos
pagos por acto (vacunaciones, actividades preventivas, etc.) para incentivar especficamente
servicios considerados importantes por las autoridades sanitarias. Adems, dependiendo de
las circunstancias, el pago al mdico puede incluir conceptos finalistas tales como el alquiler
y mantenimiento de la consulta, retribucin de administrativos o personal de enfermera, etc.
Con este sistema de retribucin el mdico contina siendo un profesional liberal autnomo e
independiente, que nicamente est vinculado con el sistema sanitario/seguro por el
contrato que le habilita para atender a la poblacin asegurada o cubierta por el sistema
sanitario. Normalmente, este contrato es individual aunque, dadas las ventajas de que los
mdicos de cabecera trabajen en grupo, se incentiva con ventajas contractuales el trabajo
en equipo de varios mdicos y la incorporacin al mismo de otro personal (enfermeras,
administrativos, etc.). Este sistema de pago integra al mdico en la organizacin sanitaria,
pero ste sigue siendo una profesional que considera a sus pacientes y a las personas de su
lista, como clientes personales, a los que atiende en su consulta privada. Para el paciente la
situacin es muy similar a la de la medicina liberal de pago por acto, aunque en lugar de

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firmar cada visita para que el mdico facture al sistema sanitario, realiza el acto explcito de
elegirle como su mdico personal e inscribirse en su lista, pudiendo modificar su eleccin con
un amplio margen de libertad.
La existencia de una lista de personas de cada mdico favorece una relacin mdicopaciente duradera y estable, en la que la se paga la por preocupacin activa del mdico por
la salud de la poblacin a su cargo, y por asumir responsabilidad sobre su salud, no slo
atender demandas de servicios. En este sistema el mdico de cabecera puede actuar ms
fcilmente como agente y gua sanitario del paciente en todas sus necesidades de servicios
sanitarios especializados y de atencin domiciliaria, al tiempo que tiene el papel de puerta de
entrada obligatoria (gatekeeper) para acceder a los servicios de los especialistas. Para el
sistema sanitario esta forma de pagar y contratar a los mdicos se aproxima mucho a lo
ideal: es administrativamente simple y barato de gestionar, permite tener presupuestos
definidos para atender a una poblacin dada, facilita como ninguna otra la utilizacin de
incentivos para la buena prctica profesional y para que el mdico tenga un papel activo
medicina preventiva y promocin de la salud. El que permita una fcil combinacin con
otras formas de pago, como hemos visto que sucede en Inglaterra, es una ventaja adicional
de gran inters.
El pago per capita est especialmente adaptado para la contratacin de mdicos,
profesionales liberales, para que sean responsables de la salud de un grupo de poblacin
(lista o cupo de pacientes), aunque este tipo de pago puede ser usado, como veremos junto
con el pago por sueldo. El pas referente en este modelo de contrato es el Servicio Nacional
de Salud britnico. Algunas de sus ventajas y caractersticas ya han sido comentadas arriba.
Este tipo de acuerdo se preserva la autonoma e independencia profesional del mdico, que
sigue siendo un profesional liberal y con ello mantiene un componente importante de la
relacin tradicional profesional-cliente tpica del modelo liberal clsico. Al mismo tiempo este
sistema permite un nivel satisfactorio de libertad de eleccin de mdico por parte de la
poblacin, que continua siendo cliente de su mdico. Desde el punto de vista del sistema
sanitario, o de la Seguridad Social, tiene cuatro grandes ventajas: (1) permite predecir el
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gasto, al poderse presupuestar cantidades fijas en funcin de la poblacin con cobertura y

(2) introduce mecanismos para que el mdico, adems de atender a las demandas de sus
pacientes pueda practicar medicina preventiva y promocin de la salud con la lista de
pacientes que conforman su poblacin; (3) no precisa inversiones en consultorios mdicos o
en su mantenimiento, y (4) presenta casi todas las ventajas de una relacin de empleo
(incluida la capacidad para planificar), y sin embargo no tiene algunos de sus inconvenientes
(rigidez de relaciones laborales, antagonismo, conflictos laborales). Por todas estas
circunstancias, este es quizs el modelo que ofrece la mejor combinacin de ventajas para
todos (pacientes, mdicos y sistema sanitario) y por ello es considerado como un referente
de buena prctica organizativa; de hecho es interesante constatar que ha sido adoptado por
muchas HMOs (Health Maintenance Organizations) de los Estados Unidos y que varios
sistemas sanitarios aspiran a dotarse de sus caractersticas fundamentales: lista de pacientes
estable para cada mdico, mdico portero de los servicios de salud especializados, pago
per capita.
3.5.
RETRIBUCIN
POR
SUELDO;
EL
MDICO
GENERAL
COMO
PROFESIONAL EMPLEADO
En esencia este tipo de contrato y sistema de pago incluye al mdico de cabecera dentro de
una relacin laboral normal. La relacin de empleo es la existente en Espaa, Portugal,
pases nrdicos, y algunas HMOs. El hecho de que para algunos constituya un ideal (el
gobierno socialdemcrata sueco), mientras que sus colegas laboristas britnicos se
encuentran a gusto con pago capitativo y la autonoma de profesionales liberales de sus
mdicos, indica que la forma de pagar a los mdicos est ntimamente ligada no slo a
valores polticos y sociales, sino a la cultura y experiencia de cada pas. El caso es que este
sistema puede ser diseado para que presente casi todas las ventajas del modelo anterior:
(1) es posible (y recomendable, tal como se hace en Espaa) asignar a cada mdico una
lista de poblacin al igual que en el sistema anterior, con libertad de eleccin del paciente,

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de modo sea en todo igual, (2) es igualmente posible (y tambin recomendable) dotar al
mdico empleado de unas condiciones de trabajo tales que su ejercicio profesional tenga
todas las caractersticas positivas del modelo visto antes (despacho personal, alto grado de
libertad para organizar su trabajo, etc. ).
El pago por salario a los mdicos de cabecera tiene evidentes ventajas administrativas y
organizativas para el sistema sanitario (presupuestos predecibles, administracin sencilla,
capacidad de planificacin, seguimiento de programas de salud, mayor grado -aparente- de
control, etc.). No obstante, la ventaja que para el sistema de salud pueda suponer que el
mdico sea parte de la organizacin, puede quedar anulada por la rigidez de relacin
contractual y los conflictos a los que puede dar lugar. Por su parte, para los mdicos puede
tener tambin su atractivo, dependiendo del nivel de los ingresos econmicos, de su
autonoma profesional para organizar sus servicios, y de las alternativas existentes para
otras formas de ejercicio profesional. Los pacientes por su parte, no deberan notar
diferencia alguna entre la situacin asalariada de su mdico y si ste ejerciera la
autnomamente como profesional liberal con el contrato de pago capitativo visto arriba. Sin
embargo, es inevitable que la cultura profesional y los incentivos que operan en la prctica,
determinen una relacin mdico-paciente con un mayor componente administrativo y
menos aspectos tpicos de la relacin profesional-cliente propio de la medicina liberal. Cada
sistema sanitario tiene su propia cultura organizativa y profesional en la cual un mismo tipo
de incentivo tendr diferente impacto y consecuencias. As, en Suecia y en algunas HMOs de
los EE.UU. es poco probable que el pago por salario a los mdicos de cabecera, dado el
contexto general de su prctica mdica en esos pases, degenere fcil y rpidamente en una
medicina burocratizada con poco respeto a las preferencias del paciente y trato personal
poco considerado. Por contra, las circunstancias de otros pases pueden aconsejar reformas
en el pago de los mdicos hacia sistemas con un mayor componente de profesin liberal
(mayor peso al pago capitativo, situacin contractual tipo concierto etc.).
De igual forma que el pago capitativo es compatible con componentes de pago por acto y
per capita, la relacin laboral es tambin susceptible de incluir componentes retributivos de

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tipo capitativo (que tienen un gran potencial para incentivar comportamientos profesionales
positivos), e incluso con algunos elementos aislados de pago por acto. En Espaa cada
ciudadano est incluido en la lista del mdico de cabecera de su eleccin, de modo que la
remuneracin del mdico tiene un componente de pago per capita (desgraciadamente
todava escasamente incentivador).
Como resumen: el pago por acto a los mdicos tiene serios inconvenientes y es
poco recomendable para los sistemas de Seguridad Social: (a) es comparativamente mucho
ms caro que otras alternativas; (b) es muy costoso de administrar, y (c) es poco compatible
la existencia de listas de poblacin a cargo de cada mdico, y con el concepto de medicina
de primer nivel-puerta de entrada para los servicios especializados cuyas ventajas son
indudables. Sin embargo, tanto la contratacin de mdicos con pago capitativo, como su
empleo laboral directo son opciones buenas: ambas permiten una razonable combinacin de
varias formas de pago a los mdicos y favorecen las caractersticas que hemos visto son
esenciales para que los servicios de salud de primer nivel sean ptimos:
El primer nivel de atencin mdica (el mdico general) como puerta obligada de
entrada a los servicios especializados del sistema de salud;
Habilitacin del mdico general como responsable de la salud de un grupo
(lista/cupo) de poblacin a su cargo (unas 2000 personas trabajando a tiempo
completo).
Por lo dems, nada impide la coexistencia dentro de un mismo sistema de salud de los
distintos tipos de contratos mdicos, segn respondan mejor a las necesidades y
circunstancias de cada zona (por ejemplo: mdicos empleados en zonas rurales o pobres
urbanas, contratados con pago capitativo en las ciudades, como recientemente ha empezado
a hacer el SNS britnico para atender a la poblacin marginal de sus ciudades).
Por lo
dems, reconociendo toda la importancia del tipo de contrato de los mdicos de cabecera y
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sus formas de pago, es preciso no olvidar que hay otros incentivos igualmente importantes
que operan en la prctica profesional, relacionados con la tica y la cultura mdica, con los
valores internalizados durante los aos de formacin, con el tejido asociativo de la profesin,
con la valoracin social de la medicina como profesin, etc.
Los prrafos precedentes sobre los servicios de salud de AP (primer nivel) han dejado fuera
intencionadamente mltiples aspectos de gran inters, y se han centrado slo en los servicios
mdicos por ser estos los ms importantes, y por darse en los pases de Iberoamrica una gran
variedad en las formas organizativas de los mismos, al tiempo que no existe una clara
diferenciacin de niveles asistenciales y mucho menos el rol de portero/gatekeeper para el
MG/MF. Siendo todo esto esencial, no hay que perder de vista que los servicios de salud de
primer nivel tienen otros componentes igualmente importantes, por ejemplo: provisin de
medicamentos, cuidados de enfermera, servicios dentales, coordinacin con atencin
especializada, sistemas de informacin, etc.

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4. SERVICIOS DE SALUD DE NIVEL ESPECIALIZADO: EL

HOSPITAL
De igual manera que el referente del primer nivel de atencin de salud es el mdico de
cabecera, el referente de la atencin especializada de salud es el Hospital. Los hospitales
consumen entre el 45 y 75 por ciento del total de los recursos sanitarios de los pases, y en
muchos aspectos son el centro de los sistemas de salud. Sin embargo, los cambios en la
tecnologa mdica, el volumen de los recursos que requieren, la existencia de un amplio
margen para mejorar su eficiencia, y de alternativas asistenciales con mejor relacin costeefectividad, han llevado a replantear el papel del hospital y de sus servicios en el conjunto
del sistema sanitario.
As, el desarrollo de nuevas tecnologas mdicas, nuevas polticas de contencin de costes, y
un papel ms activo de los servicios del primer nivel de atencin, han dado lugar, en los
hospitales de casi todo el mundo, a unas tendencias de futuro que son ya hoy realidad, entre
otras: (1) la disminucin de la importancia de la hospitalizacin (el nmero de camas
hospitalarias ha disminuido en Europa occidental durante los ltimos aos); (2) el continuo
aumento de la actividad de las consultas externas; (3) la expansin de la actividad de las
consultas externas a centros perifricos alejados del hospital, a donde se desplazan los
especialistas; (4) el desarrollo de ciruga ambulatoria.
En conjunto, estas tendencias
apuntan la necesidad de una aproximacin ms integral a la organizacin de los servicios de

salud, y a la creciente importancia de una buena coordinacin los servicios del primer nivel
(enfermera
comunitaria
medicina
de
cabecera).
Inevitablemente
significan
un
replanteamiento del papel del hospital en el sistema sanitario.
Como efecto y causa de todo ello, el hospital es el centro de medidas activas de

polticas sanitarias dirigidas a mejorar su eficiencia (cuyo impacto en la del conjunto del
sistema de salud es tan decisivo), con el objetivo de que los pacientes sean atendidos de la
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manera ms adecuada a sus necesidades y, por ello, ms costo-efectiva. Los instrumentos

para lograrlo comprenden bsicamente cuatro tipos de medidas:
(1) Cambios en los sistemas de financiacin. stos, a su vez, han incluidos dos estrategias
diferentes
(aunque tambin complementarias): (a) la financiacin del hospital segn los
casos tratados (case mix), de acuerdo con distintos sistemas de clasificacin de pacientes
(GRD, CMBD, etc.), y (b) una versin renovada de los viejos presupuestos globales que, en
lugar de estar basados en los presupuestos del ao anterior (histricos), ahora financian un
programa detallado y cuantificado de servicios finales del hospital que debe ser negociado
entre ste y los servicios centrales, y est sujeto a evaluacin peridica y comparacin con
otros centros (Contrato de Gestin o Contrato Programa). Las ventajas relativas de uno u
otro mtodo pueden ser objeto de discusin, pero el Contrato-Programa es especialmente
adecuado para situacin de presupuestos limitados, tiene menos costes administrativos y de
informacin, y puede ser extraordinariamente efectivo en mejorar la productividad y la
calidad de los servicios hospitalarios.
(3) Nuevos modelos organizativos para mejorar la gestin. Entre ellos destacan: (a) el
fortalecimiento del papel de los gestores responsables de los centros, (b) la importacin de
tcnicas de management y experiencias de otros sectores de la economa, (c) el desarrollo
de sistemas especficos hospitalarios de informacin para la toma de decisiones, (d) la
descentralizacin de decisiones, que incluye una gran mayor autonoma para los hospitales,
(e) la implicacin de los clnicos en la gestin. Dentro de este apartado merece una mencin
especial la reforma britnica en la que los hospitales han recibido el status de organizaciones
autnomas (Trusts o Fundaciones) que deban operar (competir) por su cuota de mercado
dentro de un sistema de salud abierto a la competencia. Esta reforma ha tenido una enorme
repercusin ms all de Gran Bretaa, pero los resultados de la competencia no han avalado
las expectativas de sus promotores, y el mercado interno acaba de ser suprimido, aunque los
hospitales mantendrn su autonoma.

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(2) Programas de mejora de la calidad. Entre los que se incluyen: (a) la creacin de
Agencias para la Evaluacin de la Tecnologa y Practicas Mdicas, (b) la introduccin
sistemtica de los mtodos especficos de la calidad en la gestin hospitalaria (Calidad Total,
Gestin de Riesgos, etc.), (c) el desarrollo de Protocolos y Guas de Buena Practica Clnica,
Medicina Basada en la Evidencia, etc.
Hay muy serios argumentos para pensar que la clave ms importante para aumentar la
eficiencia (y con ello la equidad) de los servicios de salud reside precisamente en los
principios y mtodos de la calidad, en difusin de la medicina basada en la evidencia
y en
la participacin activa de los mdicos en la gestin clnica (managed care). Esta

aproximacin incorpora a la prctica mdica tradicional una preocupacin, activa, y
sistemtica, por la efectividad y la calidad de trabajo profesional, que se traslada a la toma
de decisiones clnicas, pero tambin a las organizativas. Esta orientacin debe permitir
superar la dicotoma tradicional en la gestin de los hospitales, entre los gestoresadministradores encargados de la intendencia (compras, presupuestos, contabilidad,
personal, etc.), y unos clnicos que, aunque responsables en nombre de la autonoma
profesional de los aspectos claves de los servicios de salud (incorporacin de nuevas
tecnologas y servicios, criterios de ingreso, gestin de pacientes, etc.) no tenan exigencia
externa alguna de responder a criterios eficiencia (sin efectividad y calidad no hay eficiencia
en medicina), y mucho menos a las prioridades derivadas de la equidad.
(4) Diversos sistemas para mejorar el rendimiento de los servicios clnicos: control de la
duracin de la estancia hospitalaria, ocupacin de camas, realizacin de procedimientos
diagnstico y tratamiento en rgimen ambulatorio, etc.
Todos estos instrumentos, que tienen como objetivo mejorar la eficiencia de los sistemas de
salud, incidiendo sobre el nivel de servicios que consume ms recursos (el hospital y la
atencin especializada) pueden ser utilizados simultneamente, dependiendo de las
circunstancias, y adaptados a ellas. Comprenden intervenciones de distinto grado de
complejidad y sofisticacin cuya introduccin individual debe ser objeto de anlisis y
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planificacin cuidadosos; la implantacin precipitada y mimtica de tcnicas poco adaptadas

a las realidades locales, o peor an, la importacin prematura de modas que ni siquiera han
mostrado fehacientemente que funcionan en su lugar de nacimiento, puede invalidar
herramientas son imprescindibles para mejorar los servicios de salud.
4.1. RETOS DEL DESARROLLO DE CUIDADOS DE SALUD BASADOS EN DOS

GRANDES NIVELES DE SERVICIOS
El lmite entre atencin mdica de primer nivel y servicios especializados es, por su propia
naturaleza, poco preciso, y variable dependiendo de mltiples circunstancias. El primer nivel
ha de ser lo suficientemente resolutivo como para reservar al nivel especializado la atencin
de los problemas de salud que realmente no puedan ser atendidos por el mdico general y
su equipo. Desgraciadamente, en muchos pases existe una presin real, social y profesional,
incluso con hbitos creados, para desplazar el peso de los servicios hacia la medicina
especializada y el hospital, en contra de toda lgica y conveniencia. De este modo, los
responsables de los sistemas de salud y los profesionales, que ven clara la necesidad y las
ventajas de a dotar al nivel primario de atencin de salud de la mxima capacidad
resolutoria de problemas, y de centrar en l los cuidados de salud, se encuentran con
opciones y dilemas de difcil resolucin en la prctica.
La atencin especializada plantea para las organizaciones de Seguridad Social de

muchos pases de Iberoamrica varios desafos especficos:
El primero es la definicin explcita de los dos niveles asistenciales bsicos y de
normas claras para acceder del primer nivel al especializado, constituyendo el primer
nivel en puerta de entrada. Por ms que sea una decisin necesaria y obvia, su
implantacin all donde no existe requiere fuertes apoyos polticos, sociales y
profesionales, y una vez logrados, una planificacin e implementacin cuidadosas.
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Caben pocas dudas sin embargo de que esta es la primera prioridad para ordenar
bien la atencin especializada (y el conjunto de los sistemas de salud).
En segundo lugar, y especialmente con los niveles de recursos disponibles en
Iberoamrica, es preciso definir cuales son los servicios especializados bsicos y
comunes que deben ser garantizados en condiciones normales para todos los
asegurados y priorizar adecuadamente su provisin.
Aunque este ejercicio est plagado de dificultades y dilemas, debe ser posible
identificar, para las circunstancias propias de cada pas y de su sistema de Seguridad
Social, los servicios especializados que, con los recursos existentes, han de estar
garantizados para todos. Esta es la segunda prioridad en la ordenacin del sistema de
salud de la Seguridad Social. Este ejercicio se simplifica notablemente si se adopta
una aproximacin global, y positiva, a la definicin de estos servicios, por ejemplo,
definiendo las especialidades mdicas y quirrgicas bsicas (ciruga general,
obstetricia-ginecologa, ortopedia traumatologa, medicina interna, pediatra, etc.) que
han de estar accesibles para toda la poblacin cubierta por la Seguridad Social, en
lugar de pretender un listado o catlogo de procedimientos diagnsticos o
teraputicos. (Empeo lleno de problemas y a la postre intil). Este proceso implica
en parte la necesidad de establecer estndares de recursos en relacin con la
poblacin. Este ejercicio a su vez debe ser hecho localmente, sobre la base de los
recursos existentes en la realidad, a los patrones de prctica profesional de los
especialistas mdicos y quirrgicos, a la tecnologa y recursos humanos existentes,
etc. La experiencia y normas de otros pases e incluso de organizaciones
internacionales deber servir nicamente como referente comparativo, pero no es
correcto invocarlos como meta a alcanzar.
Identificados las especialidades mdicas de acceso bsico y garantizado para todos,
es preciso planificar cmo hacerlos efectivamente accesibles a toda la poblacin

asegurada. Ello requiere mapear la geografa de la cobertura presente (y previsible)
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de la Seguridad Social en cada territorio y analizar a escala local tanto los recursos ya
existentes (hospitales
propios, otros pblicos,
privados, y los
especialistas
establecidos con ejercicio privado), como los financieros disponibles, para poder
responder a la pregunta contratacin externa (compra) o produccin con medios
propios? La respuesta ms realista a este dilema, en la mayor parte de los pases y
situaciones locales, ser un sistema mixto de provisin (propio-integrado y
contratado), que depender de los lugares y de los servicios de que se trate.
4.2. LA GESTIN DE LOS HOSPITALES PROPIOS INTEGRADOS
La existencia de hospitales propios de la Seguridad Social plantea todos los desafos

que su gestin representa, los que son comunes a todos los pases por ser consustanciales
a la naturaleza de la actividad hospitalaria, y los especficos de cada pas y cultura
organizativa. Arriba hemos visto algunas de las soluciones y tendencias internacionales para
aumentar la eficiencia de los hospitales. En el marco de estas notas es imposible dar cabida
a los mltiples aspectos que implica la gestin hospitalaria moderna, no obstante, existen
orientaciones generales que han demostrado su eficacia para lograr un funcionamiento
razonablemente bueno de los hospitales; de ellas es de inters mencionar las siguientes:
Establecimiento de un rgano colegiado de gobierno y control del hospital (Juntas de
Gobierno/Consejos de Administracin). En ellos deben sentarse (adems de las
autoridades de la Seguridad Social que sea preciso para asegurar el control
corporativo del centro) representantes de la comunidad a la sirve el hospital y
profesionales independientes de prestigio, cuyos miembros aporten, idealmente a
ttulo personal y desinteresado, su capacidad y experiencia a la gestin del hospital.
Caben mltiples formas organizativas, lo esencial es la existencia de un rgano
colegiado que sea el depositario de la autoridad decisoria mxima en el hospital y ante
el cual deban responder peridicamente los gestores.
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Reglas que garanticen que los gestores que dirigen el hospital son profesionales
solventes, con un contrato por tiempo fijo y responsables ante el Consejo de
Administracin. Es importante que los inevitables cambios de gobierno y autoridades
tengan slo su reflejo en el Consejo de Gobierno de los hospitales, pero no afecte
directamente a los gestores. Para ello es esencial que la direccin de todas las reas
de hospital (gestin general, clnica, enfermera, hostelera etc.) recaiga en personas
de competencia acreditada y que los procedimientos de contratacin sean
transparentes y adecuados.
Que el hospital organizado de este modo tenga un amplio margen de autonoma
(incluido el que la relacin laboral del personal se establezca directamente con el
hospital, en lugar de con el sistema de salud), dentro de las bases comunes que
deben existir para todos los hospitales del sistema de salud y que corresponde fijar a
la direccin central corporativa.
Financiar los hospitales a travs de un presupuesto global basado en compromisos
explcitos y pactados de niveles de actividad cuantificados (Contratos de Gestin o
Contratos-Programa, entre el financiador/Seguridad Social y el centro) sobre cuyo
cumplimiento ha de responder el equipo gestor.
Disear frmulas que permitan aprovechar las economas de escala de todo tipo que
son necesarias para optimizar la gestin de los hospitales, de modo que estos se
beneficien, de pertenecer a una misma red (holding)con servicios comunes que
incrementen la eficiencia (centrales de compras por ejemplo).
Desarrollar un sistema eficaz para medir la actividad de todas las unidades del hospital
y controlar la calidad y costes. Estos sistemas han de ser diseados teniendo en
cuenta el coste de la informacin y la utilidad que sta tiene para la toma de
decisiones y la evaluacin, evitando el peligro de incorporar sistemas excesivamente
sofisticados y caros, que si bien pueden ser tiles en los pases en los que cada
paciente debe tener su factura detallada, no lo son en absoluto cuando esto no es
preciso.

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Utilizar la comparacin de los costes de unidades similares en distintos hospitales de la

red (benchmarking) como base para incentivar la eficiencia y disponer de costes y
presupuestacin de referencia.
Crear y dar eficacia a rganos consultivos en los que los mdicos del hospital
participen activamente (Juntas Facultativas, Comisin de credenciales, Comisiones de
Calidad, etc.), y poner en marcha mecanismos para que el conjunto del personal
participe en el seguimiento de la gestin del hospital.
Establecer sistemas de procedimientos y responsabilidades para la garanta de la
calidad asistencial y hotelera.
Hacer posible legalmente que los hospitales se puedan beneficiar de la generosidad de
la poblacin hacia ellos, en forma de donaciones y legados.

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5.
LA
CONTRATACIN
EXTERNA
DE
PROVEEDORES
DE
SERVICIOS DE SALUD
TIPO DE CONTRATO Y SISTEMAS DE PAGO
TIPO DE CONTRATO
DESVENTAJAS
CONTRATO BLOQUE
Pocos incentivos para la
(equivale al presupuesto
eficiencia o para mejorar
tradicional de los hospitales
calidad
propios, se financia el centro para
una actividad no determina
histrica)
Incentivos a la eficiencia
Contrato bloque de volumen y
Costes de transaccin ms
coste
altos
Especificacin del total de casos
Sistemas de informacin ms
(aunque sea indicativo) y su coste,
sofisticados
(Similar al presupuesto global del
Riesgos para la calidad
hospital con Contrato-Programa)
Costes de transaccin bajos
Per diem, por estancia
Retraso en las altas
Incentivos para aumentar las
estancias (eficiencia)
Estructura de costes precisa
Costo por paciente (caso)
Altos costes de transaccin
(si los servicios estn bien
Exige sofisticados sistemas
definidos)
de informacin (inversin)
Posible comparacin de precios por
Errores en la clasificacin de
caso
los pacientes para la
Incentivos para la eficiencia
facturacin
Informacin utilizable para gestin
de calidad y recursos
Depende de como se defina el
Precio fijo
Los proveedores que
servicio (por caso, por volumen y
(precio prefijado para servicios
rechazan el riesgo no
coste, por tem facturable)
definidos, por ejemplo por GRDs)
concursan
Incentivos para disminuir los costes
Seleccin pacientes de bajo
y obtener beneficios a partir del
costo
precio acordado
Calidad en peligro, altas
prematuras
Trampas con la clasificacin
de pacientes
Tratamientos innecesarios
No riesgos para el proveedor
Coste plus
Riesgo para el comprador
Puede promover la calidad a
(pago de todos los costes ms una
El precio final no es el del
condicin de un seguimiento
cantidad
contrato
adecuado.
No hay incentivos a la
eficiencia, una vez que el
proveedor obtiene el
contrato
VENTAJAS
Bajos costes de transaccin
La contratacin externa de servicios especializados que es una necesidad en muchos casos,

que puede ser convertida en un muy eficaz instrumento de gestin, algunas de cuyas pautas

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y mtodos de contratacin pueden ser aplicables tambin para mejorar la calidad y eficiencia
de los servicios propios.
Como es natural el elemento central de la compra externa de servicios de salud es el
contrato. Estos contratos varan dependiendo del producto o servicio contratado, de su
nivel de detalle, y de las consecuencias que tenga la ruptura de sus clusulas para los
firmantes. El tipo y diseo del contrato resultan pues de una enorme importancia. Los tipos
de contratos ms tpicos con algunas de sus ventajas e inconvenientes se ilustran en la Tabla
siguiente. Es interesante comprobar como esta tipologa de contratos incluye las frmulas de
financiacin que se emplean con los servicios propios (integrados). As, el primer tipo de
contrato equivale al arreglo tradicional existente entre la Seguridad Social y cualquiera de
sus hospitales, aunque no haya sido nunca conceptualizado como contrato. El segundo
tipo, equivale a una aproximacin ms actual a la financiacin de los hospitales propios, los
contratos-programas que han sido citados arriba (utilizados en los hospitales pblicos en
Espaa), Otro tipo corresponde a la financiacin por caso que tambin forma parte de las
reformas en la financiacin de los hospitales propios de algunos sistemas de salud. Los
diversos tipos de contratos tienen sus ventajas e inconvenientes, sumariamente enumerados
en la Tabla anterior.

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El diseo de los contratos de compra de servicios sanitarios es de una importancia central

para
que
el
contrato
sea
un
instrumento efectivo y til. Su diseo

tiene
ciertos elementos esenciales
(ver cuadro adjunto) que admiten

grados muy variables de detalle y
complejidad.
clusulas
La
claridad
contractuales
de
las
permiten
definir con toda la precisin que sea

aconsejable las responsabilidades de
las partes y especificar todos los
aspectos que interese de los servicios:
volumen, calidad, plazos, precios, etc.
Elementos de un contrato servicios de salud

1. Estructura.
Tamao (para cuantos pacientes, cuantos
servicios)
Tiempo de vigencia (meses, aos)
Componente del contrato (subcontratos para
servicios diferentes: especialidades mdicas,
servicios diferentes, etc.)
2. Acuerdos de pagos: Formas, periodos, incentivos,
penalizaciones, etc. Su impacto en la calidad, el coste y los
riesgos para las partes hacen de este un aspecto
fundamental del contrato (ver tabla arriba).
3. Grado de detalle en las especificaciones. Descripcin de
los servicios, niveles de calidad, etc. Los costes y los
eventuales beneficios de especificar los detalles deben ser
ponderados en funcin de las circunstancias; mientras que
los costes son seguros, no es fcil disponer de la
capacidad de seguimiento y anlisis para asegurar sus
beneficios.
4. Mtodos de seguimiento y monitorizacin. Cabe definir
la posibilidad de inspeccionar directamente los servicios
contratados, de acceder a sus archivos (historias clnicas,
albaranes, etc.) o recurrir a un agente externo que audite
los servicios contratados.
5. Sanciones y penalizaciones por incumplimientos.
6. Renovacin del contrato y renegociaciones.
5.1. CONTRATOS Y EXTERNOS, UTILIDAD DE CONTRATOS EN LOS

SERVICIOS
INTEGRADOS-PROPIOS:
CONTRATOS
DE
GESTIN
CONTRATOS-PROGRAMA
Los contratos son el instrumento de formalizacin de acuerdos entre partes, y stas pueden
ser externas o internas a la organizacin. Aunque en este apartado nos estamos refiriendo
especialmente a la contratacin por parte de la Seguridad Social y sector pblico de servicios
clnicos (o de otro tipo) con proveedores externos. Este tipo de contratos con proveedores
externos de servicios se suelen llamar contratos duros porque las partes son autnomas
entre s, con personalidad jurdica diferenciada, de modo que el contrato tiene naturaleza
mercantil y est sometido a las reglas que rigen stos. Sin embargo, la metodologa de los
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contratos tiene una gran aplicacin para formalizar las relaciones internas entre distintos
niveles de la propia organizacin, de modo que son una parte integrante del proceso de
planificacin y asignacin de recursos internos.
Los contratos internos se suelen llamar blandos porque no son documentos jurdicos,
legalmente vinculantes ante los tribunales ya que las partes no son realmente autnomas
entre s. Propiamente hablando se trata de acuerdos o compromisos.
La utilizacin de
contratos internos representa un instrumento de gestin con el que los compromisos y

objetivos de los distintos niveles de la organizacin quedan formalizados y explicitados. De
este modo son utilizados en el Sistema Nacional de Salud espaol (y muchos otros). En ellos
los responsables de los hospitales firman Contratos-Programas en los que queda explcito el
volumen de actividad de los centros y otros detalles de su gestin, junto con la financiacin
presupuestaria que recibirn para el periodo de vigencia del Contrato-Programa. Este tipo de
contratos define las relaciones entre los distintos niveles de gestin de un sistema de
servicios sanitarios, permitiendo a la parte contratada un gran nivel de autonoma dentro
de sus obligaciones.
Siendo los contratos internos unos valiosos instrumentos de gestin que han mostrado su
utilidad (contratos de gestin-contratos programa) en varios pases, es necesario prevenir
contra su proliferacin y su excesivo detalle que aumentara innecesariamente los costes
administrativos y de transaccin sin beneficio alguno.

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6. COMENTARIOS FINALES
Primero. En esta aproximacin a las necesidades de atencin especializada de la poblacin

asegurada no se ha abordado el dilema estratgico de la conveniencia o no de desarrollar
activamente una red propia de hospitales de la Seguridad Social y sector pblico, con el
objetivo de construir un sistema integrado de atencin especializada de salud, o por el
contrario es preferible optar por un modelo en el que predominen los contratos externos,
sean con el sector pblico o privado. Este dilema estratgico de la Seguridad Social y sector
pblico de muchos pases se plantea en el contexto complejo en el que tienen lugar las
decisiones polticas de ms calado, ya que est ntimamente relacionado con la ideologa, la
visin sobre la poltica macroeconmica, el papel del estado y la propia eficacia de lo pblico
en cada pas.
Sin embargo, con el esquematismo que imponen estas notas, es obligado expresar una
opinin totalmente favorable al desarrollo de sistemas de salud integrados en el marco de la
Seguridad Social y sector pblico iberoamericana. En primer lugar, desde la experiencia
positiva de los pases europeos tanto los ms avanzados (pases nrdicos), como los ms
prximos a Iberoamrica en todo (Espaa y Portugal); en segundo lugar, argumentando la
mayor eficiencia y economa de los modelos integrados, avalados por las experiencias
europeas, pero tambin ms recientemente por las HMOs en Estados Unidos; en tercer
lugar, porque es difcil imaginar la construccin de un sistema de bienestar social, y de
servicios de salud, que no est basado en el desarrollo de la Seguridad Social.
Segundo. No es posible insistir lo suficiente en que las exigencias de la economa (incluso
la de los pases ms ricos) y la complejidad de la medicina moderna y su tecnologa obligan
a los sistemas de salud (sean privados o pblicos, pero sobre todo a stos) a organizar los
servicios en dos niveles de atencin, dando toda la prioridad al primer nivel. La experiencia
de los pases desarrollados de Europa ha demostrado que una sanidad pblica de calidad,
para todos, y a un coste asumible por la economa de un mundo globalizado slo es posible
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con unos servicios de primer nivel bien desarrollados (mdico de cabecera y cuidados de
enfermera en domicilio. Este primer nivel ha de ser suficientemente resolutivo como para
reservar al nivel especializado la atencin de los problemas de salud que realmente no
puedan ser atendidos por el mdico general. Su capacidad de resolver problemas, por otro
lado, depende de factores como: su formacin, su disponibilidad de equipo, las
circunstancias de su ejercicio profesional (ser ms resolutivo el mdico que trabaja en
equipo con otros colegas, que el que est aislado); de ah la importancia crucial de prestar
atencin a estos elementos cruciales para el desarrollo del primer nivel de atencin mdica
en los sistemas de salud.
Por otro lado, la capacidad de resolver problemas de ste depende de factores como: su
formacin, su disponibilidad de equipo, las circunstancias de su ejercicio profesional (ser
ms resolutivo el mdico que trabaja en equipo con otros colegas, que el que est aislado);
de ah la importancia crucial de prestar toda la atencin que merece al primer nivel de
atencin mdica, con el objetivo de resolver la mayor cantidad de problemas posibles a este
nivel.
Para una buena ordenacin de los servicios de salud es crtica la existencia de una buena
ordenacin legal y efectiva de la profesin mdica (tambin de otras profesiones de la salud)
que debe estar nicamente al servicio de los intereses de la salud de la poblacin y por ello
es obligado que est bajo la responsabilidad del gobierno. La formacin mdica pregrado
(regulacin de la demografa profesional, contenido de la formacin, etc.) son decisiones que
condicionan los servicios de salud como pocas otras; igualmente la regulacin de las
especialidades mdicas, de su nmero, requisitos de formacin, titulaciones, etc. Siendo
cierto que casi todos estos aspectos relacionados con la definicin y papel de los
especialistas mdicos dentro de la cultura profesional estn fuera de las competencias de la
Seguridad Social, la experiencia de Espaa ensea que desde el lado de la oferta de empleo
mdico (especialmente cuando es tan importante como los sistemas de Seguridad Social) es
posible modular las formas de ejercicio de la profesin mdica a las exigencias de un mejor
servicio a la poblacin, venciendo las inercias corporativas tradicionales y contribuir
decisivamente a la modernizacin de una profesin que es clave para los servicios de salud.
Pgina 54
BIBLIOGRAFA Y PGINAS WEB

Sitios de Internet dedicados a polticas y sistemas de Salud:
1. European Observatory for Health Care Systems (www.observatory.dk). Es el
sitio de referencia para el estudio de los sistemas de salud y sus reformas en Europa y
otros pases desarrollados. De este sitio se pueden descargar descripciones de todos
los sistemas de salud y libros que cubren varios temas (financiacin, poltica de
medicamentos, atencin primaria, etc.), as como actualizaciones sobre reformas de
inters. Ver la monografa sobre Espaa (y otros pases) en: HiT (Health Systems in
Transition) Country Profiles.
2. Health Policy Monitor.
http://www.healthpolicymonitor.org/index.jsp. Seguimiento de estructurado y analtico
de polticas de salud en 20 pases desarrollados (Fundacin Bertelsmann).
3. UE, Unin Europea:
a. Comisin Europea. DG Salud. http://ec.europa.eu/health/index_en.htm
b. Porta Salud de la UE: http://ec.europa.eu/health-eu/index_en.htm
4. WHO-OMS (Organizacin Mundial de la Salud, www.who.int). Tiene contenido
imprescindible pera el estudio de polticas y sistemas de salud. Especial inters tienen
sus publicaciones:
a. Regin Europea. Copenhague: http://www.euro.who.int/
b. OMS. Ginebra. Servicios de Salud: http://www.who.int/health-systemsperformance/
c. OMS-OPS: www.paho.org
5. OECD (www.oecd.org), ver tema salud (Health). Especialmente til es su Base de
Datos (Salud-2005), que est slo parcialmente en Internet. Es indispensable para el
estudio y conocimiento de los sistemas de salud de pases desarrollados.
Pgina 55
6. Ministerio de Sanidad de Espaa. Instituto de Informacin Sanitaria. Estadsticas

e informacin Sanitaria. http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/home.htm.

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