CONSENTIMIENTO INFORMADO TERAPIA RESPIRATORIA

Hospitalizacin
Versin: 00
CID 14

Cdigo: PP

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Procesos Prioritarios
Dentro de las normas ticas exigidas al profesional de la salud en Colombia en la ley 23 de 1981, se encuentra el deber
informar adecuada y oportunamente a todos los pacientes los riesgos que puedan derivarse del tratamiento y/o procedimiento
que le ser practicado solicitando sus consentimientos anticipadamente. (ART 15 Y 16).
Ciudad______________________, Fecha __________________
Nosotros:____________________________________________ y _______________________________________
(Paciente)
(Familiar responsable)
Por medio de la presente y en pleno y normal uso de mis facultades fsicas y mentales, otorgo de forma libre y autnoma mis
consentimientos de los mdicos de VITALEM IPS, quienes obran como mis terapeutas tratantes, para que en el ejercicio legal
de su profesin y en el concurso con otros profesionales de salud que se llegasen a requerir para que se lleve a cabo el manejo
teraputico y procedimientos necesarios segn se determinen en las ordenes medicas al egreso institucional para el
tratamiento de mi patologa, en mi hospitalizacin.
El presente consentimiento ha sido obtenido una vez el doctor(a)________________________________________, me ha
explicado la naturaleza y el propsito del manejo teraputico domiciliario, tambin me ha informado las ventajas ,
complicaciones, molestias y riesgos inherentes del procedimiento objeto del presente consentimiento, que pueden producirse
como:

Los riesgos de la terapia respiratoria son mnimos y normalmente leves. Estos riesgos estn relacionados primordialmente
con la administracin de medicamentos, que en caso de ser necesario y previa orden mdica, se manejan por va inhalatoria.
Los riesgos ms frecuentes de la administracin de alguno de estos medicamentos inhalados son alergia no conocida y
efectos secundarios como:
- Ligero temblor
- Cefalea
- Taquicardia temporal
- Molestias digestivas
- Resequedad bucal
- Nuseas
Los Terapeuta respiratorias del programa de VITALEM IPS, encargados de la presentacin de los servicios de salud
por mi requeridos, quedan igualmente facultados para llevar a cabo la prctica de conductas o procedimientos
adicionales a los ya autorizados anteriormente, si en el curso del tratamiento llegase a presentar una situacin
inadvertida e imprevisible, o la evolucin de mi enfermedad no sea la esperada con el manejo inicial instaurados,
necesario para garantizar integridad personal
Certifico que el presente documento ha sido ledo y entendido por m en integridad que todos los espacios en blanco
han sido completados antes de mi firma. Hago constar que estoy satisfecho con la informacin suministrada por el
terapeuta

Elabor:
Karime Saleme Quintana
Cargo:
Auditoria de Procesos
Fecha: Octubre 2014

Reviso:
Yuleidy Balamb Cruz
Cargo:
Coordinador HQSE
Fecha: Octubre 2014

Aprob:
Erika Cuestas
Cargo:
Gerente General
Fecha: Octubre 2014

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Hospitalizacin
Versin: 00
CID 14

Cdigo: PP

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Procesos Prioritarios

Declaracin en caso de incapacidad mental legal o fsica. Yo _______________CC__________________

En mi calidad de responsable del paciente, _____________________________________, teniendo la calidad de
_______________________, declaro que he suscrito el presente consentimiento informado en su nombre y
presentacin, dada su incapacidad de suscribir este documento y que estoy de acuerdo con lo estipulado en
el.
Declaracin en caso de desacuerdo. Yo_______________________________ CC________________________,
teniendo la calidad de ___________________________________, declaro que he ledo y entiendo el presente
consentimiento informado y que no estoy de acuerdo con lo estipulado y por lo tanto no recibo el tratamiento
ni los servicios ofrecidos por VITALEM IPS.

_____________________________________________
Paciente o representante (nombre y firma)
Responsable en calidad de:
_____________________________________________

Direccin: _____________________________________
Telfono: _____________________________________

Elabor:
Karime Saleme Quintana
Cargo:
Auditoria de Procesos
Fecha: Octubre 2014

Reviso:
Yuleidy Balamb Cruz
Cargo:
Coordinador HQSE
Fecha: Octubre 2014

Aprob:
Erika Cuestas
Cargo:
Gerente General
Fecha: Octubre 2014