CONSENTIMIENTO INFORMADO TERAPIA FISICA

Hospitalizacin
Versin: 00
CID 16

Cdigo: PP

Pgina 1 de 2
Procesos Prioritarios
Dentro de las normas ticas exigidas al profesional de la salud en Colombia en la ley 23 de 1981, se encuentra el deber
informar adecuada y oportunamente a todos los pacientes los riesgos que puedan derivarse del tratamiento y/o procedimiento
que le ser practicado solicitando sus consentimientos anticipadamente. (ART 15 Y 16).
Ciudad______________________, Fecha __________________
Nosotros:____________________________________________ y _______________________________________
(Paciente)
(Familiar responsable)
Por medio de la presente y en pleno y normal uso de mis facultades fsicas y mentales, otorgo de forma libre y autnoma mis
consentimientos de los mdicos de VITALEM IPS, quienes obran como mis terapeutas tratantes, para que en el ejercicio legal
de su profesin y en el concurso con otros profesionales de salud que se llegasen a requerir para que se lleve a cabo el manejo
teraputico y procedimientos necesarios segn se determinen en las ordenes medicas al egreso institucional para el
tratamiento de mi patologa, durante mi hospitalizacin
El presente consentimiento ha sido obtenido una vez el doctor(a)________________________________________, me ha
explicado la naturaleza y el propsito del manejo teraputico, tambin me ha informado las ventajas , complicaciones,
molestias y riesgos inherentes del procedimiento objeto del presente consentimiento, que pueden producirse como:

Dolor e incremento del dolor por manipulacin o procedimientos propios de la terapia.

Eritema o enrojecimiento de la piel producto de medios fsicos (termoterapia) masaje o aplicaciones de cremas, geles o
productos para realizacin de masajes.
Hematomas ocasionales presentados como consecuencia de piel sensible o problemas circulatorios
Incremento del tono producto del procedimiento
Reacciones alrgicas a soluciones tpicas
Mareo: Los sntomas temporales como el mareo y la nusea pueden ocurrir, pero son relativamente raros.
Sensibilidad al fro
Sensibilidad al calor -Irritacin de la piel
Riegos de tos, vomito y/o broncoaspiracin.
Los Fisioterapeutas de VITALEM IPS encargados de la presentacin de los servicios de salud por mi requeridos,
quedan igualmente facultados para llevar a cabo la prctica de conductas o procedimientos adicionales a los ya
autorizados anteriormente, si en el curso del tratamiento llegase a presentar una situacin inadvertida e imprevisible, o
la evolucin de mi enfermedad no sea la esperada con el manejo inicial instaurados, necesario para garantizar
integridad personal
Certifico que el presente documento ha sido ledo y entendido por m en integridad que todos los espacios en blanco
han sido completados antes de mi firma. Hago constar que estoy satisfecho con la informacin suministrada por el
terapeuta

Elabor:
Karime Saleme Quintana
Cargo:
Auditoria de Procesos
Fecha: Octubre 2014

Reviso:
Yuleidy Balamb Cruz
Cargo:
Coordinador HQSE
Fecha: Octubre 2014

Aprob:
Erika Cuestas
Cargo:
Gerente General
Fecha: Octubre 2014

CONSENTIMIENTO INFORMADO TERAPIA FISICA

Hospitalizacin
Versin: 00
CID 16

Cdigo: PP

Pgina 2 de 2
Procesos Prioritarios

Declaracin en caso de incapacidad mental legal o fsica. Yo _______________CC__________________

En mi calidad de responsable del paciente, _____________________________________, teniendo la calidad de
_______________________, declaro que he suscrito el presente consentimiento informado en su nombre y
presentacin, dada su incapacidad de suscribir este documento y que estoy de acuerdo con lo estipulado en
el.
Declaracin en caso de desacuerdo. Yo_______________________________ CC________________________,
teniendo la calidad de ___________________________________, declaro que he ledo y entiendo el presente
consentimiento informado y que no estoy de acuerdo con lo estipulado y por lo tanto no recibo el tratamiento
ofrecido por VITALEM IPS.

_____________________________________________
Paciente o representante (nombre y firma)
Responsable en calidad de:
_____________________________________________

Direccin: _____________________________________
Telfono: _____________________________________

Elabor:
Karime Saleme Quintana
Cargo:
Auditoria de Procesos
Fecha: Octubre 2014

Reviso:
Yuleidy Balamb Cruz
Cargo:
Coordinador HQSE
Fecha: Octubre 2014

Aprob:
Erika Cuestas
Cargo:
Gerente General
Fecha: Octubre 2014