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Sant mentale et itinrance : analyse dune controverse


Mario Poirier
Nouvelles pratiques sociales, vol. 19, n 2, 2007, p. 76-91.

Pour citer cet article, utiliser l'information suivante :


URI: http://id.erudit.org/iderudit/016052ar
DOI: 10.7202/016052ar
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D ossier

Sant mentale et itinrance


Analyse dune controverse
Mario Poirier
Psychologue clinicien et professeur agrg
Tluq/Universit du Qubec Montral

Les itinrants sont nombreux vivre une grande dtresse


psychologique et la littrature scientifique fait tat dune
forte prvalence de troubles mentaux dans cette population. Toutefois, la pertinence des outils nosologiques
utiliss tant dans la recherche que dans la pratique avec
des clientles aussi dfavorises et marginalises que les
itinrants ne fait pas lunanimit. La prvalence prsume
des troubles mentaux dans la rue doit faire lobjet dun
examen plus approfondi et la validit mme des diagnostics attribus aux itinrants doit tre questionne. La
clinique doit aussi tenir compte davantage des consquences sociales de la pauvret et de lexclusion.
Many homeless people live with significant psychological
distress, and pertinent literature frequently describes a
strong prevalence of mental health problems among this
group. However, there is a lack of consensus as to the
appropriateness of diagnostic tools used in research as well
as in practice with such underpriviliged and marginalized
persons. Presumed prevalence of mental health problems

2007 Presses de lUniversit du Qubec


difice Le Delta I, 2875, boul. Laurier, bureau 450, Qubec, Qubec G1V 2M2 Tl.: (418) 657-4399 www.puq.ca
Tir de: Nouvelles pratiques sociales, vol. 19, no 2, Johanne Collin et Amnon J. Suissa (dir.) NPS1902N
Tous droits de reproduction, de traduction et dadaptation rservs

Sant mentale et itinrance: analyse d'une controverse

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on the street must be subjected to deeper analysis and the


validity of diagnostics of the homeless should be questioned. Clinical work should also ascribe greater importance to the social impacts of poverty and exclusion.
La nosologie et ltiologie clinique de litinrance apparaissent ds
lAntiquit et se propagent ds la Renaissance (Beaune, 1983). Au xixe sicle,
la psychiatrie conclut que litinrance rsulte de la dgnrescence mentale,
quelle soit hrditaire ou acquise. Le vagabond devient un malade mental,
en principe incurable. De Boismont parle en 1845 des vagabonds hallucins,
Foville dcrit vers 1875 les alins migrateurs, Benedikt estime, vers 1890,
que le vagabondage dcoule dune neurasthnie morale (cits, dans Vexliard,
1957: 79). Le sommet du genre se prsente toutefois chez Charcot qui estime
que litinrant est victime dautomatisme ambulatoire.
Lautomatisme ambulatoire dsigne la forme concrtise, matrielle, de ce
ddoublement quintroduit la maladie mentale (obsession, pilepsie, hystrie)
par linconscient perfide dans une personnalit autrement structure, hirarchise mais toujours cependant complice, porteuse au moins de quelque
prdisposition hrditaire (Beaune, 1983: 85).

Atteint dautomatisme ambulatoire, le vagabond erre de-ci de-l, sans


bien se rendre compte de ses mouvements. Lautomatisme ambulatoire est
un petit cousin de la dromomanie (manie du dplacement, ou manie errante)
et du wanderlust (Vexliard, 1957).
la fin du xixe sicle, la clinique se dmarque de plus en plus du social
en mettant laccent sur les tares et problmes individuels et en ngligeant
tout autre facteur contributif ltat ditinrance:
Lide est dessence psychiatrique et correspond une tape prcise dans le
dveloppement de la discipline, ce qui implique galement que les causes proprement sociales de vagabondage sont la plupart du temps ngliges, que le
phnomne tout entier converge dans le domaine intrinsque de la pathologie
mentale [] (Beaune, 1983: 185).

La psychiatrie contemporaine a certes volu dans sa nosologie, mais


reste fascine par cette expression extrme de marginalit et danormalit quest litinrance. Du coup, litinrant ne pourra gure chapper la
recherche nosologique sintressant son cas.
Les diagnostics des itinrants
De nos jours, comme le souligne Lyon-Callo (2004: 61), on dirait quil y a
un diagnostic psychiatrique pour chaque itinrant. Ds que lpidmiologie
et les tudes cliniques contemporaines ont commenc documenter la
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Le phnomne de la mdicalisation du social

question, les rsultats furent jugs concluants. Dans les annes 1970,
Patch (1971) trouvait Londres dans une maison de chambres (123 sujets)
que 15% des sujets taient schizophrnes et 50% souffraient de troubles
de la personnalit. Dans la mme dcennie, une tude avec 90 itinrants
New York semblait dmontrer que 72% dentre eux taient schizophrnes;
Philadelphie, avec 179 rsidents dun refuge, les chercheurs ont estim que
84% des itinrants pouvaient recevoir un diagnostic psychiatrique; enfin,
Boston, on obtenait que 90% des rsidents dun refuge avaient un trouble
mental (Henderson, 1973; Rossi, 1989).
Au fil des dcennies, les donnes sont devenues plus nuances mme
si lon exagre peut-tre encore dans la littrature et les milieux cliniques
limpression quil y a prpondrance des troubles psychotiques dans la population itinrante. Ce point est important, car ce qui frappe surtout les gens,
cest limpression de folie qui serait prsente dans les rues et cest souvent
galement largument soulev pour justifier une rhospitalisation massive.
Or la folie est surtout synonyme des troubles psychotiques graves o il y
a prsence de dlires et/ou dhallucinations, comme cela peut notamment
se manifester dans les schizophrnies.
Dans un article rcent, Marie-Carmen Plante (2006) dresse un tableau
des clients auxquels a affaire son quipe spcialise dans litinrance. En
2004, elle a rencontr 139 usagers dont la raison premire de consultation
avait trait la toxicomanie, 108 prsentant des troubles de lhumeur, 107
des troubles de la personnalit et 98 un trouble psychotique. Voici ce quen
conclut lauteure: On voit clairement que les interventions en sant mentale
et toxicomanie sont prdominantes auprs de cette clientle. Sans remettre
en question les donnes indiques, il faut rappeler que la clientle qui est
ainsi value est prcisment celle qui rencontre cette excellente clinicienne,
et non lensemble des itinrants montralais. La somme de toutes les personnes vues par la psychiatre dans ce tableau ne vise que 452 individus
et, mme dans cet chantillon surdtermin, les troubles psychotiques ne
constituent quenviron 20 25% des problmatiques. Il serait donc trs
tonnant quil y ait un pourcentage aussi lev de personnes psychotiques
dans la rue, tout en admettant que ce pourcentage soit plus lev que dans
la population gnrale.
Lexamen de 550 dossiers mdicaux ditinrants effectu en 1996 en
France par Declerck et son quipe permet dtablir une liste des mdicaments psychotropes prescrits au sous-groupe ditinrants prsentant des
problmes de sant mentale. On obtient ainsi 20% de mdicaments prescrits pour les syndromes de sevrage alcoolique, 20% de benzodiazpines,
12% de somnifres, 2,8% dantipileptiques et seulement 1,2% de neuroleptiques (prescrits pour les troubles psychotiques; Declerck, 2001: 406).

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Les auteurs prcisent cependant que la crainte des mdecins de prescrire


des antipsychotiques qui risqueraient ensuite de circuler librement dans la
rue a peut-tre fait en sorte de rduire les prescriptions de ce ct. Chose
certaine, ces donnes europennes ne dmontrent pas que la grande majorit
des itinrants seraient des psychotiques, loin de l. De mme, la plus vaste
tude pidmiologique sur la sant mentale des itinrants ralise en France,
effectue par Kovess et Mangin Lazarus (1999) auprs de 838 sujets, indique
une prvalence vie de 16% pour les troubles psychotiques et de seulement
6% dans la dernire anne, alors que les troubles de lhumeur (comme la
dpression) ont une prvalence vie de 41% et de 24% dans la dernire
anne.
North et al. (2004) ont examin la prvalence des troubles mentaux
auprs de trois larges chantillons ditinrants Saint Louis (tats-Unis),
trois reprises, soit vers 1980, 1990 et 2000. On observe que ce ne sont pas
les troubles psychotiques associs traditionnellement la dsinstitutionnalisation qui sont en hausse, puisquils restent des niveaux comparables,
mais que ce sont plutt les problmes de sant mentale qui ne sont pas traits
par lhospitalisation prolonge (dpression, anxit) qui sont en croissance.
Ainsi, dans les chantillons tudis Saint Louis en 2000, il y a moins de
femmes itinrantes schizophrnes que dans les tudes des annes 1980.
Dans une recherche en Ohio avec un chantillon de 979 sujets itinrants,
seulement 31% des personnes pouvaient hriter dun diagnostic psychiatrique et on estime que seulement 5% avaient besoin daide en institution
psychiatrique (Snow et al., 1986: 408). De mme, Struening (1987) avec les
itinrants new-yorkais obtient des rsultats beaucoup plus modestes que ce
qui fut rapport dans les annes 1970: 25% seulement des sujets ont des
problmes identifiables de sant mentale.
Dans une recherche qui fit bien des remous, Snow et son quipe au
Texas firent une tude approfondie (sur plusieurs mois) de 767 sujets aids
par lArme du Salut et pour lesquels on estimait possible la prsence de
problmes de sant mentale. Or, dans ce groupe dj cibl, ils ne trouvrent
que 124 sujets rpondant vraiment aux critres pour lobtention dun diagnostic (selon le DSM); en outre, de ces 124 sujets, la justification du diagnostic
portait dans 57% des cas sur lalcoolisme ou la toxicomanie, un diagnostic
proprement psychiatrique ne pouvant tre dtermin que dans 34% des
cas. Les auteurs estiment que la prvalence de troubles mentaux rels (diagnostiquables et allant au-del de labus de substance) ne serait que denviron
10% dans la population des itinrants. Les auteurs concluent en insistant
sur le faible impact de la dsinstitutionnalisation, ainsi que sur la mdicalisation excessive du problme aux tats-Unis (Bresson, 2003: 314).

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Le phnomne de la mdicalisation du social

Une autre tude clbre fut ralise par Wright (1988) qui fit le choix de
critres beaucoup plus tendus que ceux de lquipe de Snow. Il suffisait en
effet pour cet auteur quune seule des trois conditions suivantes soit prsente
pour estimer quun itinrant avait un problme de sant mentale: a) les clini
ciens du programme ltude (desservant 16 grandes villes amricaines)
avaient pos eux-mmes un tel diagnostic; ou b) la personne suivait ou avait
dj suivi un traitement psychiatrique (par exemple dans le cadre dun sjour
en milieu hospitalier); ou c) dautres cliniciens avaient dj valu que la
personne avait un problme de sant mentale, avant mme son entre dans la
rue (tel que cela tait consign au dossier du client). Malgr ces critres trs
ouverts, lauteur estime la prvalence de maladie mentale (autre que labus
de substances) seulement 19,4% des clients du programme et dcouvre
que seulement 9% dentre eux ont dj t institutionnaliss. Toutefois,
lauteur prcise que son tude peut dissimuler dautres cas, insuffisamment
valus, et que la prvalence totale est peut-tre de 33% environ de problmes de sant mentale, ce qui reflterait assez bien lvaluation globale
des 1299intervenants du programme qui, par questionnaire, ont estim que
51% de leurs clients nont aucun trouble mental vident, que 16% ont un
trouble ngligeable, que 18% ont un trouble modr et 15%, seulement un
trouble svre (Bresson, 2003: 315). Ce chiffre global dun tiers environ des
itinrants ayant un problme dordre psychiatrique (mais pas toujours svre)
semble assez raisonnable. Ltude majeure de Kovess et Mangin Lazarus
(1999) Paris indique aussi que 29,1% de la clientle itinrante prsentait
un trouble psychiatrique (prvalence sur un an). Dans une analyse de la
littrature produite jusqualors, Wright et Rubin (1998) estiment galement
30% environ la prvalence de troubles mentaux chez les itinrants.
Un tiers des itinrants ayant un problme de sant mentale, cela peut
sembler beaucoup. Mais quen est-il pour lensemble de la population? Les
personnes domicilies et les travailleurs sont-ils en meilleure sant mentale?
Rien nest moins sr. En pidmiologie gnrale, on estime que de 15 20%
des adultes souffrent prsentement dun problme diagnostiquable de sant
mentale et quau moins une personne sur trois en souffrira au cours de sa vie.
Les enfants et les adolescents sont galement touchs: de 11 24% dentre
eux souffrent dj dun problme de sant mentale. Les problmes de sant
mentale semblent particulirement saccrotre en Occident, reprsentant
23% des annes de vie vcues avec une incapacit en 1998 par rapport
15% en 1990. Montral, la Rgie rgionale ralisait en 2001 une grande
enqute sur la sant mentale des citoyens. Les donnes obtenues indiquent
que la souffrance psychique touche 19% de la population montralaise et
quune personne sur trois (35%) a dans son entourage un proche souffrant
de problmes de sant mentale. Les troubles anxieux sont les plus frquents,
suivi des troubles de lhumeur, puis des troubles lis la consommation

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dalcool et de drogues. Aux tats-Unis, la vaste enqute National Comorbidity Survey rvle que 24,9% dun chantillon reprsentatif de la population
amricaine a dj vcu un trouble anxieux (Kessler et al., 1994); au Canada,
les troubles anxieux affecteraient eux seuls prsentement 12% de la population (Hoffman et Barlow, 1999; OMS, 2001; Rgie rgionale de la sant et
des services sociaux de Montral, 2001; Sant Canada, 2002).
Ces quelques statistiques permettent de mettre en perspective les
donnes obtenues avec les itinrants: a) les problmes de sant mentale
sont frquents dans la rue, mais ils le sont aussi dans la socit, dans des
proportions qui peuvent plutt se comparer, du moins pour la prvalence
globale; b) la prsence de troubles anxieux et de troubles de lhumeur ne
distingue pas beaucoup la population itinrante de la population gnrale,
surtout si la recherche compare les itinrants aux personnes domicilies
conomiquement dfavorises; c) les troubles psychotiques sont clairement
plus nombreux dans la rue que dans la population gnrale, mais ils ne
constituent pas la psychopathologie la plus frquente dans la rue, contrairement aux impressions qui sont souvent vhicules. Ce qui rend la population
itinrante plus risque de crises majeures, dhospitalisations soudaines et de
prises en charge forces, ce nest donc pas seulement la prsence de troubles
mentaux, mais aussi la condition de vie, la pauvret, lisolement, le peu de
soutien familial. Bref, sans sous-estimer quelque souffrance que ce soit, il
vaut mieux tre un schizophrne de bonne famille quun psychotique
dans la rue, tout comme on a plus de chances davoir des ressources pour
sen sortir rapidement si lon fait une dpression dans un quartier chic que
si cela se produit dans un milieu trs dfavoris.
Quelques recherches intressantes ont par ailleurs tent de rpondre
lternelle question de savoir ce qui survient en premier, la poule ou luf.
En dautres mots, peut-on savoir quel facteur produit lautre: les problmes
de sant mentale ou litinrance? Koegel et Burnam (1992) ont trouv que
72% des personnes itinrantes en dpression avaient dj des symptmes
majeurs de dpression avant leur entre dans litinrance. North, Smith et
Spitznagel (1993) ont, de leur ct, relev que les comportements antisociaux
taient dj prsents chez plus de 90% des sujets avant mme leur entre
dans litinrance. De telles tudes autoriseraient penser que litinrance
rsulte en bonne partie de problmes mentaux prexistants. Toutefois,
Winkleby et White (1992) ont effectu une recherche avec des sujets itinrants sans diagnostic psychiatrique apparent lentre dans la rue. Ils
obtiennent que lalcoolisme devient problmatique pour 9% de ces sujets
aprs 12 mois dans la rue et pour 35% aprs cinq ans ditinrance; alors que
la toxicomanie commence stablir chez 4% des sujets aprs une anne
ditinrance et chez 24% aprs cinq ans ditinrance. Enfin, lhospitalisation

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Le phnomne de la mdicalisation du social

psychiatrique se produit chez 1% des sujets aprs une anne dans la rue et
chez 21% des personnes aprs cinq ans. En se fiant ces donnes, la vie
dans la rue semble tre directement la source dune dgradation de la
sant mentale, pouvant par la suite conduire au recours la psychiatrie (et
les diagnostics qui sensuivent). Les donnes colliges ce jour indiquent
donc que les troubles psychiatriques peuvent aussi bien tre conscutifs
lexprience ditinrance que contribuer la causer (North et al., 1998:
394; notre traduction).
Declerck (2001: 403) signale que litinrant vit dans un dcor pathologique qui comporte au moins sept dimensions: lalcoolisme et la toxicomanie (y compris le tabagisme), les troubles mentaux, la malnutrition et la
dnutrition, lexposition aux agressions (physiques et climatiques), labsence
dhygine, le manque de sommeil et le retard la mdicalisation. Dans une
tude en France portant sur la nature de 46 000 actes mdicaux auprs de
8 600 sans-abri, on obtient que 36% des interventions mdicales portaient
sur des soins cutans (lsions, parasitoses, etc.), 10% sur des pr-dlirium
tremens, 7% des troubles neurologiques, 6% de pneumonie et de tuberculoses, 6% des altrations de ltat gnral, 5% de traumatologie, 5% de
chirurgie et 25% de pathologies diversifies. Une tude complmentaire
ralise en 1996 auprs de 276 patients sans-abri met en relief les antcdents suivants pour les patients: 37% pour lalcoolo-tabagisme, 15% de
traumatologie, 13% de dermatologie, 13% de pathologies infectieuses et
seulement 4% de psychiatrie. On voit que si les problmes de sant mentale
sont prsents, ils ne sont pas seuls, ni majoritaires dans lensemble du tableau
clinique (Declerck, 2001: 403).
En rsum, Snow et al. (1986: 419-420) estiment que quatre raisons
expliquent la surenchre de cas psychiatriques lourds attribus litinrance: a) la prsomption dune forte corrlation entre la dsinstitutionnalisation et la prsence des itinrants dans la rue (elle ne serait pas aussi
forte quon le croit puisque le nombre possible de dshospitaliss devenus
itinrants une minorit des dsinstitutionnaliss nexplique pas la forte
croissance du nombre des itinrants en milieux urbains, un peu partout en
Occident); b) la mdicalisation du phnomne de litinrance (nous dsirons
soigner tout prix les individus, pas le systme social); c) la plus grande visibilit de la minorit ditinrants ayant des troubles mentaux svres (rduits
aux espaces publics, ils sont spectaculaires, au plein sens du mot); et d)les
faiblesses mthodologiques de plusieurs recherches. Ce dernier point mrite
galement rflexion.

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Mthode et pistmologie:
sens, validit et limites des mesures
Nombre de recherches portant sur les problmes de sant mentale des
itinrants comportent des failles pistmologiques et mthodologiques:
mesurons-nous vraiment ce que nous croyons mesurer? Nos instruments
sont-ils rellement appropris? Les catgories nosologiques construites pour
valuer les populations domicilies sont-elles adaptes aux itinrants?
En tout premier lieu, la dfinition oprationnelle donne litinrance
risque de surreprsenter certains groupes. Si nous dfinissons litinrance
trs largement comme tant le fait davoir frquent une fois en six mois
une ressource daide pour itinrants, notre chantillon risque dclairer trs
peu la situation des personnes vivant en instabilit rsidentielle constante
avec de multiples passages la rue depuis au moins deux ou trois ans.
titre dexemple, la recherche de Kovess et Mangin Lazarus (1999), qui est
certainement parmi les mieux documentes, contient pourtant un chantillon
composite dont on pourrait questionner la valeur globale: 13,3% de ses
sujets provenaient de ressources daide long terme, 73,3% de refuges trs
court terme (quelques soirs) et 13,4% des sujets taient dans la rue et sans
aide aucune. On peut se demander si nous navons pas ici trois populations
distinctes, sans gnralisations possibles, sans compter que le deuxime
groupe est surreprsent. Dailleurs, les auteurs mentionnent eux-mmes
que les rsultats quils obtiennent en France sont difficilement comparables
avec dautres rsultats internationaux cause de ces biais dchantillonnages
(p.585).
Une autre erreur mthodologique frquente est de faire porter ltude
sur un chantillon dj prslectionn ditinrants ayant des problmes de
sant mentale, et den conclure que les rsultats obtenus sappliquent lensemble des itinrants. Or, on ne peut pas gnraliser ainsi de lun lautre.
Bresson (2003: 317) illustre trs bien ce risque en donnant lexemple de
ltude ralise auprs des centres de Mdecins du Monde Paris en 1995.
Sur 400 dossiers ditinrants valus (rapidement) par les psychiatres, on
observe que 25% environ avaient un trouble psychotique, un autre 25%
des problmes de dpression et que 55% avaient des antcdents psychiatriques. Cits ainsi hors contexte, ces chiffres donnent lillusion que les
troubles mentaux svres sont prpondrants dans litinrance. Bresson
(2003) rappelle toutefois que lvaluation ne portait pas sur lensemble des
itinrants vus aux centres (et qui eux-mmes constituent la clientle de
personnes malades chez les itinrants), mais seulement sur ceux quon avait
orients vers une consultation en psychiatrie (soit leur demande, soit par
rfrence dun gnraliste).

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Le phnomne de la mdicalisation du social

Un autre problme frquent relve de lutilisation de la nosologie


psychiatrique avec des clientles dj trs marginalises, atypiques et
anormales: lattribution dun diagnostic risque alors dtre simplement
tautologique. Vexliard (1957), dans un ouvrage classique sur le vagabondage,
avait dj soulev ce risque. Rappelant que plusieurs tudes postulaient une
prvalence de 60 80% de psychopathologies chez les vagabonds, Vexliard
souligne que nous sommes en prsence dune population pauvre, qui drange
et attire lattention: plus facile alors de leur trouver des signes de dviance,
des troubles mentaux, puisquils sont dj porteurs de lanormalit de
leur condition de vie.
Kovess et Mangin Lazarus (1999: 585) proposent plusieurs exemples
de ce problme en ayant lhonntet de rapporter eux-mmes les difficults
prouves: ainsi, lors de lenqute, un des psychiatres a eu de la difficult
valuer les symptmes dpressifs, ces symptmes pouvant se rduire la
condition ditinrance. Or, les rsultats de cette enqute indiquent justement une forte prvalence des troubles de lhumeur (comme la dpression)!
De mme, les auteurs reconnaissent quil tait difficile de diffrencier les
symptmes dpisodes de manie de simples ractions danxit relies la
situation ditinrance (p. 585). Enfin, lenqute rvle la prsence de plus de
57% de troubles de la personnalit, ce qui semble norme, mais lanalyse
on se rend compte que plusieurs symptmes qui seraient signe dun trouble
de la personnalit pour une personne domicilie de classe moyenne ne font
que dcrire la ralit quotidienne des personnes trs dmunies dans la rue!
titre dexemple, dans la symptomatologie de la personnalit antisociale
(DSM-IV, 301.7), on observe les lments suivants: a) incapacit de se
conformer aux normes sociales qui dterminent les comportements lgaux,
comme lindique la rptition de comportements passibles darrestation;
b)impulsivit ou incapacit planifier lavance; c) irresponsabilit
persistante, indique par lincapacit rpte dassumer un emploi stable
ou dhonorer des obligations financires. De tels critres ont simplement
comme effet de profiler davance le groupe des itinrants. Guesdon
et Roelandt (1998) questionnent aussi la validit des catgories psychia
triques quand elles sont appliques aux personnes vivant dans des conditions extrmes. Des questions comme Vous faites-vous du souci propos
de plusieurs choses la fois? Vous fatiguez-vous facilement? ne sont
gure adquates pour valuer des personnes itinrantes, compte tenu de
leur situation. La prpondrance de diagnostics de troubles de lhumeur et
de troubles anxieux chez les itinrants doit donc tre examine la lumire
de ces faits.

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Sant mentale et itinrance: analyse d'une controverse

Un autre problme a trait la fiabilit clinique des diagnostics des


itinrants. Mme quand le diagnostic est tabli par un psychiatre dans le
cadre dune recherche, ce qui est certainement prfrable la passation dune
simple liste de symptmes par un auxiliaire sans relle prparation clinique,
le psychiatre na souvent quun seul entretien pour se faire une opinion et il
peut trs bien se tromper, surtout si sa clientle habituelle est diffrente de
la population itinrante. Ainsi, comme lexplique trs bien Bresson (2003:
317), dans les tests prliminaires de ltude de Kovess et Mangin Lazarus
(1999), laccord interjuges (concordance des cliniciens) tait certes assez
lev pour le diagnostic des schizophrnies (0,637) mais beaucoup plus
faible pour les troubles dpressifs (0,312) et trs faible pour les troubles de
la personnalit (0,171). En dautres mots, lvaluation dans cette recherche
manquait de fiabilit.
Enfin, mme dans les meilleurs cas, la nosologie psychiatrique contemporaine ne tient pas de la science exacte. Les catgories du DSM sont
fortement influences par les variables culturelles et les listes de symptmes
sont le rsultat non pas dobservations objectives (comme celles quon obtient
par un thermomtre ou une prise de sang), mais bien dimpressions cliniques
qui varient selon le contexte et selon le clinicien. Le modle biomdical de la
sant mentale postule que les catgories nosologiques et les symptmes qui
les composent relvent de la mme validit scientifique, de la mme ralit
naturelle, que des maladies comme lhypertension, le cancer ou lhyperthyrodie (Horwitz, 2002). Pourtant, si lon y songe, les maladies physiques, si
elles sont influences par des conditions environnementales, sont rarement
aussi dpendantes des facteurs culturels et sociaux que les maladies mentales.
Si lon exclut quelques grandes catgories nosologiques dfinies depuis
H ippocrate et probablement transculturelles certains troubles psycho
tiques, notamment , on peut se demander si laspect culturel nest pas plutt
au centre mme de ce qui va tre jug comme tant pathologique (Caplan,
1995; Caplan et Cosgrove, 2004; Castillo, 1997; Horwitz, 2002).
La ralit clinique la lumire de la ralit sociale
Si nous devons prendre le temps de bien valuer la validit clinique et
scientifique de la nosologie applique litinrance, cest que le diagnostic
psychiatrique nest jamais banal. Il affectera limage de soi de la personne
et dterminera par la suite toute son approche de ses problmes (Caplan,
1995: 9; Lyon-Callo, 2004: 69). Savoir ou prsumer quun client a un diagnostic psychiatrique influence galement les milieux dintervention, autant
institutionnels que communautaires: tous les parcours subsquents laide
pouvant ainsi sen trouver affects. Il faut donc remettre en question les

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Le phnomne de la mdicalisation du social

abus diagnostiques possibles, ou les prjugs qui les sous-tendent. Mais ce


travail de remise en question a aussi son importance sur le plan de lanalyse
de la production sociale de litinrance et des modes de gestion publique
de lexclusion.
Une mdicalisation excessive de litinrance fait souvent laffaire de
dcideurs enclins ngliger les enjeux sociaux de la pauvret. Reprsenter
litinrance comme tant non pas issue des inepties conomiques et de la
gouvernance en place, mais comme tant seulement tributaire des tares et
maladies individuelles, permet de justifier labsence de rsultats du ct
des initiatives politiques (faible cration demploi, absence de logement
social,etc.). Ainsi, Mathieu (1993) dmontre brillamment comment le maire
de New York et les mdias ont contribu dans les annes 1980 monter un
vritable scnario de peur en proclamant que la folie court les rues et
que presque tous les itinrants taient des dsinstitutionnaliss. Lobjectif
tait simple: nettoyer la ville en retirant les itinrants des rues, en forant
leur hospitalisation ou en favorisant dautres formes de mises lcart. Or,
lhypothse de limpact soudain de la dsinstitutionnalisation pour expliquer la croissance de litinrance vers la fin des annes 1980 ne tient pas:
plus de la moiti des patients avaient dj quitt les hpitaux avant 1971
(Hopper, cit dans Mathieu, 1993: 174). En outre, il ne faut pas oublier que
la vaste majorit des personnes dshospitalises ont pu bnficier de services
cliniques et sociaux aprs la fin de leur sjour linterne.
Litinrance ne rsulte pas que daccidents de parcours, de souffrances
psychiques ou dinaptitudes individuelles; elle se produit quand le malheur
individuel se conjugue la misre sociale. Comme le rappelle Viannay
(2006), la pauvret contribue fortement la production de litinrance,
et peut grandement en expliquer les consquences. Les prestations daide
sociale sont depuis des dcennies sous le seuil de pauvret, ne permettant
de couvrir quune fraction des dpenses des personnes seules domicilies.
En outre, le gouvernement du Qubec a dcid de nindexer qu moiti ces
prestations; il est alors prvisible que bien des personnes pauvres risquent
de perdre leur logement. Viannay (2006) signale que les taux dinoccupation
sont dj bas Montral (1,5%), que cela est encore plus difficile si nous
ne prenons que les logements prix plus modestes (1,1%) et que la crise du
logement a aussi comme consquence lviction de plus en plus de locataires
(2000 cas dviction au Qubec en 2004).
Mais la pauvret nest pas non plus la seule dimension sociale
considrer. Prendre en compte le social, ce nest pas seulement prendre en
compte la situation socioconomique dune personne, ou mme les politiques
sociales qui y conduisent, cest aussi saisir la zeitgeist de notre poque et ce
quelle a de dterminant dans la gestion des malaises individuels et collectifs

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(Lyon-Callo, 2004; Poirier, 2002, 2006). Nommer, cest normer disent


les sociologues, dmontrant que lusage de termes descriptifs nest jamais
tout fait innocent. Ainsi, on doit rflchir la notion mme de sant
mentale, telle quelle est dfinie et promue de nos jours: serait en sant
mentale la personne parfaitement fonctionnelle, insre socialement, bien
dans sa peau, en harmonie avec les autres, quilibre dans tous les aspects
de sa vie? Nest-ce pas en demander beaucoup et nest-ce pas un idal qui
finira par pousser peu peu tout le monde vers la psychiatrie? Or, il est tout
fait possible de concevoir autrement la sant mentale, en tenant compte
de la ralit sociale et de la souffrance psychique. Ainsi, Furtos (cit dans
Furtos et Laval, 2005: 32) dfinit beaucoup plus sobrement le concept:
La sant mentale, ou plutt une sant mentale suffisamment bonne, peut
tre dfinie comme la capacit de vivre et de souffrir dans un environnement
donn et transformable, sans destructivit, mais non pas sans rvolte; cest-dire la capacit de vivre avec autrui et de rester en lien avec soi-mme, mais
aussi dinvestir et de crer dans cet environnement, y compris des productions
atypiques et non normatives.

Nous voyons dj quen rflchissant un peu au sens de la sant mentale,


ses dimensions cliniques, mais aussi aux enjeux sociaux et scientifiques, on
peut concevoir une nouvelle faon de saisir le lien entre la sant mentale
et litinrance. Un regard qui soit moins superficiel, catgorique, incisif et
dfinitif.
Peut-tre est-ce un cycle invitable dans lHistoire, mais on voit rapparatre depuis quelques annes des vellits de forcer les itinrants
subir les soins quon estime devoir leur octroyer, quitte les contraindre
des hospitalisations forces, mme sils ne mettent personne en danger
immdiat (pas de violence, pas de risque suicidaire lev). Dans un numro
thmatique portant sur litinrance, Dubreucq (2006: 19), psychiatre Pinel,
sinterroge en toute honntet sur les lourdeurs de la loi actuelle pour sa
difficile pratique clinique:
Faut-il envisager de modifier les critres de la garde prventive en tablissement pour englober lincapacit prendre soin de soi en situation de rupture
sociale associe un trouble mental? Peut-on envisager la cration de formulaires facilitant la demande dune ordonnance de traitement, afin de rduire le
temps ncessaire pour constituer le dossier? Peut-on imaginer quun tribunal
spcialis se dplace lhpital pour entendre ces requtes de traitement
contre le gr, de faon ce que les cliniciens ne rservent plus lusage de cette
mesure aux cas les plus extrmes? Enfin, faut-il aller jusqu souhaiter que
les critres dordonnance de traitement puissent tre largis pour englober
des situations haut risque de rupture sociale (hospitalisations rptes la
suite de linobservance des recommandations thrapeutiques), sans quil soit
ncessaire dattendre que le patient soit inapte consentir aux soins?

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Quoique ces questions refltent bien le malaise du clinicien devant les outils
lgaux quon lui offre, elles refltent aussi le germe dune tendance au durcissement du rapport clinique avec litinrant: doit-on linterner sil ne fait
pas ce qui est bon pour lui, mme sil ny a pas urgence en la matire?
videmment, un tel point de vue ne fait pas lunanimit. Cyr (2006)
rappelle plutt que la garde contrainte ne doit pas devenir la norme, puisquen
fin de compte, cela aurait comme consquence de ne viser vraisemblablement
que les plus dmunis. [En] regard des droits, il semble se dgager que labsence dun toit puisse tre un prtexte pour lhospitalisation involontaire
(p. 94). En effet, si le seul fait de mettre sa sant en danger par son mode de
vie constitue un risque qui puisse autoriser une prise en charge obligatoire,
que faire de tous les citoyens dpressifs ou anxieux (prsence dun trouble
mental) qui fument vingt ou trente cigarettes par jour ou qui font gmir la
balance sous leur poids (inobservance des recommandations de sant)?
Et que faire des jeunes qui pratiquent des sports extrmes ou des arts
martiaux particulirement violents? Ne semblent-ils pas inaptes prendre
soin deux? Ne devrait-on pas les hospitaliser contre leur gr? Pourquoi
les itinrants seraient-ils les seuls bnficiaires de la sollicitude clinique?
Parce quils rsistent aux traitements prolongs (parfois assez inefficaces,
admettons-le) et aux suggestions des intervenants (comme bien dautres) ou
parce quils sont pauvres, que chaque socit rve depuis toujours de les faire
disparatre, et quils ont des difficults faire valoir leurs droits?
Lide de retirer les itinrants de la Cit en les excluant ou en
les enfermant nest pas nouvelle, cest le moins que lon puisse dire
(Poirier,1996):
Dans notre tat, il ne doit pas y avoir un seul mendiant, et, sil se trouve un
homme pour essayer de se livrer semblable pratique et de rassembler au
moyen dincessantes prires les moyens de son existence, les Inspecteurs du
March devront le chasser de la place publique, les diles le chasser de la ville,
la Police rurale le repousser du reste du pays vers les frontires, afin que le pays
soit radicalement purg dun pareil animal (Platon, 1950: 1082).

Tout est dj dans ce paragraphe de Platon, de la gestion totalitaire la


crainte des dbordements, du mendiant reprsent en fauteur de trouble
la solution de lloignement, de lloge du rle des forces de lordre lautorisation des rafles de misreux, avec, en toile de fond, le sentiment que la
Cit pourra enfin connatre la paix et le bonheur si lon retire les itinrants
des lieux publics. Ainsi va la vie. On peut cependant se demander si les
intervenants cliniques et sociaux veulent rellement jouer ce rle de contrle
social. Agir de force pour le bien des autres peut quelquefois se justifier,

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par exemple pour prvenir un suicide ou une agression, mais trop vouloir
le bonheur et la sant de nos concitoyens risque parfois de draper vers des
abus de pouvoir et le retrait de toute dignit lexistence humaine.
Les cliniciens interviennent toujours avec le dsir daider la personne
itinrante, de contribuer amliorer sa sant mentale et esprent vivement
quelle puisse un jour se rinsrer part entire dans la socit. De lexcellent travail est accompli chaque jour, tant par le rseau public que par les
organismes communautaires. Toutefois, les diffrences de classe, de valeurs,
de reprsentations sociales, dexprience de vie sont pousses lextrme
lorsquon intervient avec des personnes aussi dfavorises, exclues, marginalises, ostracises mme, que les personnes itinrantes (Poirier, 2006). La
clinique doit sajuster davantage aux particularits de cette clientle notamment sur le plan de sa carence de citoyennet et reconnatre ses limites
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