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question, les rsultats furent jugs concluants. Dans les annes 1970,
Patch (1971) trouvait Londres dans une maison de chambres (123 sujets)
que 15% des sujets taient schizophrnes et 50% souffraient de troubles
de la personnalit. Dans la mme dcennie, une tude avec 90 itinrants
New York semblait dmontrer que 72% dentre eux taient schizophrnes;
Philadelphie, avec 179 rsidents dun refuge, les chercheurs ont estim que
84% des itinrants pouvaient recevoir un diagnostic psychiatrique; enfin,
Boston, on obtenait que 90% des rsidents dun refuge avaient un trouble
mental (Henderson, 1973; Rossi, 1989).
Au fil des dcennies, les donnes sont devenues plus nuances mme
si lon exagre peut-tre encore dans la littrature et les milieux cliniques
limpression quil y a prpondrance des troubles psychotiques dans la population itinrante. Ce point est important, car ce qui frappe surtout les gens,
cest limpression de folie qui serait prsente dans les rues et cest souvent
galement largument soulev pour justifier une rhospitalisation massive.
Or la folie est surtout synonyme des troubles psychotiques graves o il y
a prsence de dlires et/ou dhallucinations, comme cela peut notamment
se manifester dans les schizophrnies.
Dans un article rcent, Marie-Carmen Plante (2006) dresse un tableau
des clients auxquels a affaire son quipe spcialise dans litinrance. En
2004, elle a rencontr 139 usagers dont la raison premire de consultation
avait trait la toxicomanie, 108 prsentant des troubles de lhumeur, 107
des troubles de la personnalit et 98 un trouble psychotique. Voici ce quen
conclut lauteure: On voit clairement que les interventions en sant mentale
et toxicomanie sont prdominantes auprs de cette clientle. Sans remettre
en question les donnes indiques, il faut rappeler que la clientle qui est
ainsi value est prcisment celle qui rencontre cette excellente clinicienne,
et non lensemble des itinrants montralais. La somme de toutes les personnes vues par la psychiatre dans ce tableau ne vise que 452 individus
et, mme dans cet chantillon surdtermin, les troubles psychotiques ne
constituent quenviron 20 25% des problmatiques. Il serait donc trs
tonnant quil y ait un pourcentage aussi lev de personnes psychotiques
dans la rue, tout en admettant que ce pourcentage soit plus lev que dans
la population gnrale.
Lexamen de 550 dossiers mdicaux ditinrants effectu en 1996 en
France par Declerck et son quipe permet dtablir une liste des mdicaments psychotropes prescrits au sous-groupe ditinrants prsentant des
problmes de sant mentale. On obtient ainsi 20% de mdicaments prescrits pour les syndromes de sevrage alcoolique, 20% de benzodiazpines,
12% de somnifres, 2,8% dantipileptiques et seulement 1,2% de neuroleptiques (prescrits pour les troubles psychotiques; Declerck, 2001: 406).
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Une autre tude clbre fut ralise par Wright (1988) qui fit le choix de
critres beaucoup plus tendus que ceux de lquipe de Snow. Il suffisait en
effet pour cet auteur quune seule des trois conditions suivantes soit prsente
pour estimer quun itinrant avait un problme de sant mentale: a) les clini
ciens du programme ltude (desservant 16 grandes villes amricaines)
avaient pos eux-mmes un tel diagnostic; ou b) la personne suivait ou avait
dj suivi un traitement psychiatrique (par exemple dans le cadre dun sjour
en milieu hospitalier); ou c) dautres cliniciens avaient dj valu que la
personne avait un problme de sant mentale, avant mme son entre dans la
rue (tel que cela tait consign au dossier du client). Malgr ces critres trs
ouverts, lauteur estime la prvalence de maladie mentale (autre que labus
de substances) seulement 19,4% des clients du programme et dcouvre
que seulement 9% dentre eux ont dj t institutionnaliss. Toutefois,
lauteur prcise que son tude peut dissimuler dautres cas, insuffisamment
valus, et que la prvalence totale est peut-tre de 33% environ de problmes de sant mentale, ce qui reflterait assez bien lvaluation globale
des 1299intervenants du programme qui, par questionnaire, ont estim que
51% de leurs clients nont aucun trouble mental vident, que 16% ont un
trouble ngligeable, que 18% ont un trouble modr et 15%, seulement un
trouble svre (Bresson, 2003: 315). Ce chiffre global dun tiers environ des
itinrants ayant un problme dordre psychiatrique (mais pas toujours svre)
semble assez raisonnable. Ltude majeure de Kovess et Mangin Lazarus
(1999) Paris indique aussi que 29,1% de la clientle itinrante prsentait
un trouble psychiatrique (prvalence sur un an). Dans une analyse de la
littrature produite jusqualors, Wright et Rubin (1998) estiment galement
30% environ la prvalence de troubles mentaux chez les itinrants.
Un tiers des itinrants ayant un problme de sant mentale, cela peut
sembler beaucoup. Mais quen est-il pour lensemble de la population? Les
personnes domicilies et les travailleurs sont-ils en meilleure sant mentale?
Rien nest moins sr. En pidmiologie gnrale, on estime que de 15 20%
des adultes souffrent prsentement dun problme diagnostiquable de sant
mentale et quau moins une personne sur trois en souffrira au cours de sa vie.
Les enfants et les adolescents sont galement touchs: de 11 24% dentre
eux souffrent dj dun problme de sant mentale. Les problmes de sant
mentale semblent particulirement saccrotre en Occident, reprsentant
23% des annes de vie vcues avec une incapacit en 1998 par rapport
15% en 1990. Montral, la Rgie rgionale ralisait en 2001 une grande
enqute sur la sant mentale des citoyens. Les donnes obtenues indiquent
que la souffrance psychique touche 19% de la population montralaise et
quune personne sur trois (35%) a dans son entourage un proche souffrant
de problmes de sant mentale. Les troubles anxieux sont les plus frquents,
suivi des troubles de lhumeur, puis des troubles lis la consommation
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dalcool et de drogues. Aux tats-Unis, la vaste enqute National Comorbidity Survey rvle que 24,9% dun chantillon reprsentatif de la population
amricaine a dj vcu un trouble anxieux (Kessler et al., 1994); au Canada,
les troubles anxieux affecteraient eux seuls prsentement 12% de la population (Hoffman et Barlow, 1999; OMS, 2001; Rgie rgionale de la sant et
des services sociaux de Montral, 2001; Sant Canada, 2002).
Ces quelques statistiques permettent de mettre en perspective les
donnes obtenues avec les itinrants: a) les problmes de sant mentale
sont frquents dans la rue, mais ils le sont aussi dans la socit, dans des
proportions qui peuvent plutt se comparer, du moins pour la prvalence
globale; b) la prsence de troubles anxieux et de troubles de lhumeur ne
distingue pas beaucoup la population itinrante de la population gnrale,
surtout si la recherche compare les itinrants aux personnes domicilies
conomiquement dfavorises; c) les troubles psychotiques sont clairement
plus nombreux dans la rue que dans la population gnrale, mais ils ne
constituent pas la psychopathologie la plus frquente dans la rue, contrairement aux impressions qui sont souvent vhicules. Ce qui rend la population
itinrante plus risque de crises majeures, dhospitalisations soudaines et de
prises en charge forces, ce nest donc pas seulement la prsence de troubles
mentaux, mais aussi la condition de vie, la pauvret, lisolement, le peu de
soutien familial. Bref, sans sous-estimer quelque souffrance que ce soit, il
vaut mieux tre un schizophrne de bonne famille quun psychotique
dans la rue, tout comme on a plus de chances davoir des ressources pour
sen sortir rapidement si lon fait une dpression dans un quartier chic que
si cela se produit dans un milieu trs dfavoris.
Quelques recherches intressantes ont par ailleurs tent de rpondre
lternelle question de savoir ce qui survient en premier, la poule ou luf.
En dautres mots, peut-on savoir quel facteur produit lautre: les problmes
de sant mentale ou litinrance? Koegel et Burnam (1992) ont trouv que
72% des personnes itinrantes en dpression avaient dj des symptmes
majeurs de dpression avant leur entre dans litinrance. North, Smith et
Spitznagel (1993) ont, de leur ct, relev que les comportements antisociaux
taient dj prsents chez plus de 90% des sujets avant mme leur entre
dans litinrance. De telles tudes autoriseraient penser que litinrance
rsulte en bonne partie de problmes mentaux prexistants. Toutefois,
Winkleby et White (1992) ont effectu une recherche avec des sujets itinrants sans diagnostic psychiatrique apparent lentre dans la rue. Ils
obtiennent que lalcoolisme devient problmatique pour 9% de ces sujets
aprs 12 mois dans la rue et pour 35% aprs cinq ans ditinrance; alors que
la toxicomanie commence stablir chez 4% des sujets aprs une anne
ditinrance et chez 24% aprs cinq ans ditinrance. Enfin, lhospitalisation
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psychiatrique se produit chez 1% des sujets aprs une anne dans la rue et
chez 21% des personnes aprs cinq ans. En se fiant ces donnes, la vie
dans la rue semble tre directement la source dune dgradation de la
sant mentale, pouvant par la suite conduire au recours la psychiatrie (et
les diagnostics qui sensuivent). Les donnes colliges ce jour indiquent
donc que les troubles psychiatriques peuvent aussi bien tre conscutifs
lexprience ditinrance que contribuer la causer (North et al., 1998:
394; notre traduction).
Declerck (2001: 403) signale que litinrant vit dans un dcor pathologique qui comporte au moins sept dimensions: lalcoolisme et la toxicomanie (y compris le tabagisme), les troubles mentaux, la malnutrition et la
dnutrition, lexposition aux agressions (physiques et climatiques), labsence
dhygine, le manque de sommeil et le retard la mdicalisation. Dans une
tude en France portant sur la nature de 46 000 actes mdicaux auprs de
8 600 sans-abri, on obtient que 36% des interventions mdicales portaient
sur des soins cutans (lsions, parasitoses, etc.), 10% sur des pr-dlirium
tremens, 7% des troubles neurologiques, 6% de pneumonie et de tuberculoses, 6% des altrations de ltat gnral, 5% de traumatologie, 5% de
chirurgie et 25% de pathologies diversifies. Une tude complmentaire
ralise en 1996 auprs de 276 patients sans-abri met en relief les antcdents suivants pour les patients: 37% pour lalcoolo-tabagisme, 15% de
traumatologie, 13% de dermatologie, 13% de pathologies infectieuses et
seulement 4% de psychiatrie. On voit que si les problmes de sant mentale
sont prsents, ils ne sont pas seuls, ni majoritaires dans lensemble du tableau
clinique (Declerck, 2001: 403).
En rsum, Snow et al. (1986: 419-420) estiment que quatre raisons
expliquent la surenchre de cas psychiatriques lourds attribus litinrance: a) la prsomption dune forte corrlation entre la dsinstitutionnalisation et la prsence des itinrants dans la rue (elle ne serait pas aussi
forte quon le croit puisque le nombre possible de dshospitaliss devenus
itinrants une minorit des dsinstitutionnaliss nexplique pas la forte
croissance du nombre des itinrants en milieux urbains, un peu partout en
Occident); b) la mdicalisation du phnomne de litinrance (nous dsirons
soigner tout prix les individus, pas le systme social); c) la plus grande visibilit de la minorit ditinrants ayant des troubles mentaux svres (rduits
aux espaces publics, ils sont spectaculaires, au plein sens du mot); et d)les
faiblesses mthodologiques de plusieurs recherches. Ce dernier point mrite
galement rflexion.
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Mthode et pistmologie:
sens, validit et limites des mesures
Nombre de recherches portant sur les problmes de sant mentale des
itinrants comportent des failles pistmologiques et mthodologiques:
mesurons-nous vraiment ce que nous croyons mesurer? Nos instruments
sont-ils rellement appropris? Les catgories nosologiques construites pour
valuer les populations domicilies sont-elles adaptes aux itinrants?
En tout premier lieu, la dfinition oprationnelle donne litinrance
risque de surreprsenter certains groupes. Si nous dfinissons litinrance
trs largement comme tant le fait davoir frquent une fois en six mois
une ressource daide pour itinrants, notre chantillon risque dclairer trs
peu la situation des personnes vivant en instabilit rsidentielle constante
avec de multiples passages la rue depuis au moins deux ou trois ans.
titre dexemple, la recherche de Kovess et Mangin Lazarus (1999), qui est
certainement parmi les mieux documentes, contient pourtant un chantillon
composite dont on pourrait questionner la valeur globale: 13,3% de ses
sujets provenaient de ressources daide long terme, 73,3% de refuges trs
court terme (quelques soirs) et 13,4% des sujets taient dans la rue et sans
aide aucune. On peut se demander si nous navons pas ici trois populations
distinctes, sans gnralisations possibles, sans compter que le deuxime
groupe est surreprsent. Dailleurs, les auteurs mentionnent eux-mmes
que les rsultats quils obtiennent en France sont difficilement comparables
avec dautres rsultats internationaux cause de ces biais dchantillonnages
(p.585).
Une autre erreur mthodologique frquente est de faire porter ltude
sur un chantillon dj prslectionn ditinrants ayant des problmes de
sant mentale, et den conclure que les rsultats obtenus sappliquent lensemble des itinrants. Or, on ne peut pas gnraliser ainsi de lun lautre.
Bresson (2003: 317) illustre trs bien ce risque en donnant lexemple de
ltude ralise auprs des centres de Mdecins du Monde Paris en 1995.
Sur 400 dossiers ditinrants valus (rapidement) par les psychiatres, on
observe que 25% environ avaient un trouble psychotique, un autre 25%
des problmes de dpression et que 55% avaient des antcdents psychiatriques. Cits ainsi hors contexte, ces chiffres donnent lillusion que les
troubles mentaux svres sont prpondrants dans litinrance. Bresson
(2003) rappelle toutefois que lvaluation ne portait pas sur lensemble des
itinrants vus aux centres (et qui eux-mmes constituent la clientle de
personnes malades chez les itinrants), mais seulement sur ceux quon avait
orients vers une consultation en psychiatrie (soit leur demande, soit par
rfrence dun gnraliste).
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Quoique ces questions refltent bien le malaise du clinicien devant les outils
lgaux quon lui offre, elles refltent aussi le germe dune tendance au durcissement du rapport clinique avec litinrant: doit-on linterner sil ne fait
pas ce qui est bon pour lui, mme sil ny a pas urgence en la matire?
videmment, un tel point de vue ne fait pas lunanimit. Cyr (2006)
rappelle plutt que la garde contrainte ne doit pas devenir la norme, puisquen
fin de compte, cela aurait comme consquence de ne viser vraisemblablement
que les plus dmunis. [En] regard des droits, il semble se dgager que labsence dun toit puisse tre un prtexte pour lhospitalisation involontaire
(p. 94). En effet, si le seul fait de mettre sa sant en danger par son mode de
vie constitue un risque qui puisse autoriser une prise en charge obligatoire,
que faire de tous les citoyens dpressifs ou anxieux (prsence dun trouble
mental) qui fument vingt ou trente cigarettes par jour ou qui font gmir la
balance sous leur poids (inobservance des recommandations de sant)?
Et que faire des jeunes qui pratiquent des sports extrmes ou des arts
martiaux particulirement violents? Ne semblent-ils pas inaptes prendre
soin deux? Ne devrait-on pas les hospitaliser contre leur gr? Pourquoi
les itinrants seraient-ils les seuls bnficiaires de la sollicitude clinique?
Parce quils rsistent aux traitements prolongs (parfois assez inefficaces,
admettons-le) et aux suggestions des intervenants (comme bien dautres) ou
parce quils sont pauvres, que chaque socit rve depuis toujours de les faire
disparatre, et quils ont des difficults faire valoir leurs droits?
Lide de retirer les itinrants de la Cit en les excluant ou en
les enfermant nest pas nouvelle, cest le moins que lon puisse dire
(Poirier,1996):
Dans notre tat, il ne doit pas y avoir un seul mendiant, et, sil se trouve un
homme pour essayer de se livrer semblable pratique et de rassembler au
moyen dincessantes prires les moyens de son existence, les Inspecteurs du
March devront le chasser de la place publique, les diles le chasser de la ville,
la Police rurale le repousser du reste du pays vers les frontires, afin que le pays
soit radicalement purg dun pareil animal (Platon, 1950: 1082).
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par exemple pour prvenir un suicide ou une agression, mais trop vouloir
le bonheur et la sant de nos concitoyens risque parfois de draper vers des
abus de pouvoir et le retrait de toute dignit lexistence humaine.
Les cliniciens interviennent toujours avec le dsir daider la personne
itinrante, de contribuer amliorer sa sant mentale et esprent vivement
quelle puisse un jour se rinsrer part entire dans la socit. De lexcellent travail est accompli chaque jour, tant par le rseau public que par les
organismes communautaires. Toutefois, les diffrences de classe, de valeurs,
de reprsentations sociales, dexprience de vie sont pousses lextrme
lorsquon intervient avec des personnes aussi dfavorises, exclues, marginalises, ostracises mme, que les personnes itinrantes (Poirier, 2006). La
clinique doit sajuster davantage aux particularits de cette clientle notamment sur le plan de sa carence de citoyennet et reconnatre ses limites
intrinsques ou ses besoins de partenariat au regard de laction sociale.
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