Fisioterapia en la diabetes mellitus

Physiotheraphy in the diabetes mellitus

E Garca y Garca de Longoria a, P Fernndez Arias b
a

iembro de ALED (Asociacin Leonesa de Educadores en Diabetes).

Palabras Clave
Diabetes; Neuropata, Complicaciones macrovasculares; Pie diabtico.

Keywords
Diabetes; Neuropathy; Diabetic foot.

Resumen
Hemos realizado una revisin sobre la pluripatologa que presenta la diabetes mellitus (DM) y
cmo la podemos abordar desde el punto de vista de la Fisioterapia, tanto de forma preventiva
cmo en su abordaje teraputico. Haciendo nfasis en sus principales complicaciones, entre las
que se encuentra el devastador pie diabtico.

Abstract
We have reviewed the pathology of diabetes mellitus and what physiotherapy can contribute,
both preventivity and therapeutically, focusing on the most important complications it can
develop - among others, the most devastatingone diabetic foot.

Artculo
INTRODUCCIN
Recordemos que la diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogneo de trastornos caracterizados
por niveles elevados de glucemia, una deficiencia relativa o absoluta de insulina y muchos
desarreglos metablicos y hormonales1.

Las dos categoras principales de la DM son la tipo I o insulinodependientes (DMID) y la DM

tipo II o no insulinodependientes (DMNID).
Las complicaciones a corto plazo de la DM son principalmente las del control de la glucosa:
hipoglucemia, hiperglucemia y cetoacidosis.
Las complicaciones prolongadas son de tres tipos: neuropticas, macrovasculares y
microangiopticas.
1. Afectacin neuroptica; puede afectar casi cualquier nervio o va nerviosa. La neuropata
autonmica, la motora perifrica y la sensitiva conducen a lceras en los pies, amputaciones,
claudicacin, hemorragia retiniana con ceguera y reflejos cardiovasculares disminuidos.
2. Las complicaciones macrovasculares de la DM incluyen hipertensin, vasculopata perifrica,
enfermedad cerebrovascular y arteriopata coronaria.
3. A nivel microvascular produce principalmente retinopata y nefropata.
Los pacientes diabticos desarrollan la enfermedad coronaria a una edad menor que los
individuos sin diabetes, presentando un compromiso vascular ms amplio, una mayor mortalidad
y una incidencia relativamente mayor de isquemia asintomtica.
NEUROPATA DIABTICA (ND)
Consiste en un trastorno demostrable (clnico o subclnico) de las partes somticas o autnomas
del SNP que se produce en el marco de una DM.
Esta afectacin sensitivomotora y simtrica afecta predominantemente al segmento distal de
extremidades inferiores. Aunque podramos distinguir tres grandes sndromes:
-- Distal: que equivale a las dos terceras partes del total y es conocido como mal perforante
plantar2.
-- Proximal o variedad amiotrfica2: se caracteriza por una importante dificultad para subir y
bajar escaleras. Generalmente aparece en adultos y obesos con DMNID3.
-- Mononeuropatas craneales 3: la ms comn es la parlisis incompleta del III par.
Epidemiologa
Las polineuropatas metablicas adquiridas pueden aparecer en cualquier tipo de diabetes2,
afectando al final a ms del 50% de los pacientes con diabetes de larga duracin.
Se sabe que su prevalencia aumenta con la duracin de la diabetes y que sus manifestaciones,
generalmente, ya estn presentes en el momento del diagnstico, pudiendo tardar aos en
desarrollarse.

Con frecuencia estn asociadas a otras complicaciones como la retinopata y nefropata.

Clasificacin*
1. Neuropata dependiente de la duracin de la DM:
-- PND (polineuropata diabtica clsica), autonmica y raqudea.
-- Polineuropata de fibras delgadas acompaada de adelgazamiento.
2. Neuropata no dependiente de la duracin de la DM:
-- Neuropata oculomotora
-- Radiculoneuropata toracolumbar.
-- Radiculoplexoneuropata lumbosacra.
-- Neuropatas por atrapamiento (n. mediano, cubital y peroneo).
-- Neuropata isqumica de MMII.
-- Neuropata hipoglucmica.
Manifestaciones clnicas
El paciente, en funcin de su evolucin, manifiesta varios tipos y grados de prdida sensorial en
el pie, dedo gordo y un tercio distal de la pierna, alteracin de los reflejos miotticos, prdida de
fuerza de los msculos pequeos del pie, dorsiflexores de tobillo y extensor del dedo gordo.
Sntomas 4
Positivos por hiperfuncin neural (algunos son de predominio nocturno)
-- Sensacin o disposicin en calcetn.
-- Sensacin de nudosidades o arena en zapatillas.
-- Pinchazos.
-- Dolor; lacinante, en pulsos aislados, sensacin de quemazn o profundo.
-- Calambres musculares en dedos y otras partes del pie.
Negativos por hipofuncin neural

-- Prdida de sensibilidad a la presin.

-- Dificultad para distinguir la forma y caractersticas de los objetos.
-- Ataxia sensorial.
-- Prdida de sensibilidad trmica y dolorosa, pudiendo llegar a insensibilidad total del pie.
-- Dificultades autonmicas diversas.
-- Debilidad muscular.
Historia de Fisioterapia 2
Anamnesis
Historia mdica, diagnstico mdico, medicacin, exploraciones complementarias, etc.
El fisioterapeuta debe dirigirla hacia aspectos relacionados con la actividad fsica y funcionalidad
motora. Observar la incapacidad que le supone en las actividades de la vida diaria (AVD),
teniendo en cuenta los aspectos laborales, deportivos o simplemente l-dicos.
Fuerza muscular
La realizaremos siguiendo la escala de Daniels.
Tono muscular
Comprobar si existe hipotona o hipertona (espasticidad y rigidez )
Sensibilidad
-- Parestesias.
-- Sensacin al tacto leve (con algodn o cepillo).
-- Sensacin al dolor (con un alfiler o punta roma).
Y como resultado podemos encontrar sensacin normal, hiperestesia, hipoestesia, disestesia o
anestesia.
Tambin se valorar la sensibilidad trmica, profunda, vibratoria, artrocintica o posicional,
estereognosia.
Reflejos

Osteotendinosos.
Exploraciones complementarias
Biopsias, tomografa axial computarizada (TAC), resonancia magntica nuclear (RMN), curvas
i/t, potenciales evocados somatosensitivos, estudios electrofisiolgicos neuromusculares, etc.
Tratamiento
Objetivos
-- Proteger al miembro afecto de todo traumatismo (muy vulnerable por su falta de sensibilidad y
alteraciones vegetativas).
-- Mejorar al mximo la circulacin de las reas, evitando edemas.
-- Evitar rigideces y anquilosis articulares.
-- Prevenir la atrofia y contractura muscular.
Tratamiento de Fisioterapia
En funcin de las necesidades y capacidades del paciente:
1. Tratamiento postural 2: especialmente en fases agudas, uso de colchn antiescaras y cambios
de decbito aproximadamente cada dos horas. Para prevenir as acortamientos, lceras y otras
complicaciones del encamamiento.
2. Cinesiterapia : pasiva, activa, suave e indolora, as como estiramientos para impedir retracciones y acortamientos.
3. Termoterapia : para aliviar dolores musculares y raqudeos, mejorar la circulacin y facilitar la
elongacin de las fibras de colgeno. Hay que tener precaucin con las zonas anestsicas, donde
no se utilizar ni onda corta, ni microondas ni ultrasonidos continuos.
4. Crioterapia : como mtodo analgsico.
5. Masoterapia : roce superficial2, de forma suave, lenta y rtmica, paralelos a las fibras
musculares. Facilita la reeducacin sensitiva (al aumentar el umbral del dolor) y moviliza los
lquidos en las reas edematosas. Estar contraindicado cuando el vientre muscular es muy
sensible.
6. Hidroterapia : aprovechando el efecto analgsico del calor y que el efecto de la gravedad se
anula.

7. Electroterapia : onda corta pulsada5, infrarrojos, TENS, corrientes galvnicas6, galvanizacin

a nivel perifrico y corriente galvnica interrumpida para enlentecer la atrofia muscular.
Impulsos rectangulares y progresivos5. Electroestimulacin selectiva neuromuscular (ESNM). La
estimulacin elctrica de la mdula espinal7 supone una mejora significativa para el dolor
neuroptico (segn los ltimos trabajos realizados en 1996 por Tesfaye). Lser de baja potencia8:
se observ mejora en la actividad electrofisiolgica y regeneracin de nervios (Rochkind y
Ouaknine).
En los apartados 2, 3, 4, 5, 6 y 7 se extremarn las precauciones en las zonas de poca
sensibilidad.
-- Bio-Feedback : nos ser til tanto en el tratamiento (empezando desde los movimientos ms
simples) como en el seguimiento del mismo.
-- FNP : se utilizarn las tcnicas especficas del mtodo Kabat9 (contracciones repetidas,
inversiones lentas y sostn, etc.), todas ellas en funcin de las necesidades del paciente. Resultan
de gran utilidad, ya que se aprovecha la irradiacin a distancia, gracias a la contraccin de
grupos musculares ms potentes de la parte proximal o tambin aprovechando las contracciones
de los msculos del cuello, tronco o extremidades ipsilaterales o contralaterales.
La suma de estmulos, contactos manuales y reflejo de estiramiento consiguen una combinacin
de patrones motores para aumentar las resistencias motoras a distancia.
-- Reeducacin de la sensibilidad : entrenamiento de localizacin y de la sensibilidad
discriminativa; reconocer diferentes texturas, superficies, temperaturas, grafestesia, etc.
-- Propiocepcin : ejercicios de las diferentes familias de Henry Neiger, plato de Bhler y
Freeman, planos inclinados, balones, superficies deslizantes, irregulares, etc.
-- Reeducacin de la marcha.
-- Y en algunos casos ser necesaria la utilizacin de rtesis o frulas10 posturales.
Se debe evitar siempre la fatiga.
MACROANGIOPATAS
Enfermedad cardaca
La mortalidad por enfermedad coronaria ha aumen-tado considerablemente y se estima que de
las muertes asociadas a la diabetes al menos el 50% son debidas a ella4.
Si bien la enfermedad coronaria no es especialmente frecuente en la DMID, en la DMNID puede
estar presente desde el momento del diagnstico y contribuye de manera importante al desarrollo
de la insuficiencia cardaca de forma aguda o crnica en el caso de infarto de miocardio o angina.

Angina
A veces sus sntomas pueden ser atpicos por la falta de dolor torcico a pesar de que la
afectacin coronaria sea grave.
Para conocer el riesgo de la enfermedad coronaria silente es conveniente realizar una prueba de
tolerancia al ejercicio.
Infarto agudo de miocardio (IAM)
Su presentacin puede ser atpica, generalmente con ausencia o muy poco dolor torcico. Los
pacientes pueden referir malestar torcico y dificultad respiratoria ms que dolor. Y con
frecuencia slo malestar general y cansancio.
Insuficiencia cardaca (IC)
El riesgo de padecer IC en pacientes mayores de 45 aos con DM es el doble en hombres y el
quntuple en mujeres4 comparndolos con los no diabticos.
Enfermedad cerebrovascular (ECV)
La aterosclerosis de los vasos cerebrales se desarrolla paralelamente a la de los vasos perifricos
y a la enfermedad cardaca.
Los ictus cursan con alteraciones visuales (diplopa, hemiapnosia), de la sensibilidad, debilidad
del miembro contralateral, trastornos del habla (disartra) y de la marcha (ataxia).
Las recidivas y secuelas permanentes son ms frecuentes en los diabticos que en los no
diabticos.
Puede ocurrir que la ECV en el diabtico favorezca la aparicin de demencia como consecuencia
de disminucin del flujo sanguicerebral por aterosclerosis y existencia de mltiples y pequeos
infartos cerebrales asintomticos. Se caracteriza por un deterioro progresivo de las funciones
cerebrales superiores, como la concentracin o la memoria y posteriormente una alteracin
global del comportamiento.
Enfermedad perifrica vascular (EPV)
En los pacientes con DM existe una importante incidencia (cuatro veces superior a la poblacin
general) de la EPV4, la gangrena y la consiguiente amputacin de los miembros.
La claudicacin intermitente supone el sntoma ms temprano. Cursa con dolor durante la
marcha y mejora cuando cesa. Comienza en la pantorrilla y afecta a varios grupos musculares.
Posteriormente aparece el dolor durante el reposo.

Es frecuente la frialdad de los pies, que algunas veces hace que los pacientes utilicen medios
inapropiados para calentarlos (agua muy caliente, mantas elctricas, etc.) y provoquen
quemaduras como consecuencia de la prdida de sensibilidad secundaria a la neuropata.
En el examen fsico comprobaremos la disminucin o ausencia de los pulsos, palidez, frialdad de
la piel en elevacin y un enrojecimiento en declive ( figs. 1 y 2).

Fig. 1. Palidez en elevacin.

Fig. 2. Enrojecimiento en declive.

Observaremos signos desencadenados por la deficiente nutricin tisular, como el engrosamiento
de uas, disminucin de la grasa subcutnea, prdida de vello e incluso existencia de infecciones
fngicas.
ENFERMEDAD CARDACA
Historia de Fisioterapia
-- Historia mdica: enfermedades asociadas, HTA, hiperlipidemia, EPOC, si es alrgico a
frmacos, si fuma, bebe, etc.

-- Historia actual: cundo empez, cmo, dolor, intensidad, etc.

-- H istoria familiar: enfermedades relacionadas de algn familiar cosanguneo.
-- Historia social: sus actividades de la vida diaria, trabajo, deportes, entorno de la vivienda,
barreras arquitectnicas, etc.
-- Sntomas: dolor torcico, disnea (ortopnea, disnea paroxstica nocturna), palpitaciones,
dificultad respiratoria, sncope.
-- Examen fsico: edema con fvea o indurado, raz de las uas, color de la piel y mucosa, nivel
de conciencia y auscultacin.
-- Alteraciones musculoesquelticas: lesiones previas, neuropatas, artritis, miopatas, etc., que
puedan limitar la movilidad del paciente. Observar si utiliza ayudas ortopdicas.
-- Pruebas complementarias: anlisis, gasometras, ECG, radiografas, cateterismos, pruebas de
esfuerzo, espirometras, etc.
-- Capacidad funcional: determinar la capacidad del paciente para llevar a cabo tareas o
actividades sencillas. Una herramienta excelente es la escala de actividad especfica de Goldman
(METS) o la NYHA.
Objetivos 11
-- Recuperacin del sistema cardiovascular al mximo de sus posibilidades, consiguiendo una
mejor tolerancia al esfuerzo.
-- Influir sobre algunos factores de riesgo; mejorando la TA, hiperlipidemia, la obesidad, el
estrs, etc.
-- Concienciar al paciente sobre su enfermedad y recomendar un rgimen de cuidados y
limitaciones, con los cambios necesarios en su estilo de vida.
Tratamiento de Fisioterapia
Fase hospitalaria (7-10 das)
La rehabilitacin es conveniente realizarla de for-ma muy precoz12. Se debe estudiar segn cada
caso la programacin de actividades progresivas que facilite la mxima independencia y evite los
efectos perjudiciales del encamamiento. Si no existen complicaciones, tanto la bipedestacin
como la marcha, no se efectuarn ms tarde de los 10 das postinfarto, retrasndose slo cuando
aparezcan complicaciones graves (edema pulmonar, fibrilacin ventricular, hipotensin,
extensin del infarto, bloqueo de segundo o tercer grado) que pueden presentar un alto ndice de
mortalidad.

Se empezar por movilizaciones de pequeo recorrido y se ir progresando hasta ejercicios

rtmicos de brazos, piernas y tronco, deambulacin lenta y progresiva y subir algunos escalones
una o dos veces/da con perodos de descanso.
Es imprescindible un buen programa de Fisioterapia respiratoria: ensear a respirar con
diafragma y a realizar expansiones, a toser y a usar el incentivador.
El empleo de un tapiz rodante o un cicloergmetro11 constituyen un buen sistema para graduar el
esfuerzo, modificando diferentes parmetros.
Durante y despus del ejercicio se buscarn signos de intolerancia como: disnea, fatigabilidad,
tos, dolor anginoso, taquicardia y falta de atencin, as como la exploracin del pulso, que
tambin aporta datos muy tiles.
El alta del paciente suele efectuarse tras realizar actividades de 5 MET (1 MET = coste
energtico en sedestacin o consumo de O 2 de 3,5 ml/kg/min)11 o pueda deambular libremente
un mnimo de 200 metros y subir 15-20 escalones sin que presenten signos anginosos.
Fase de convalecencia (de 8 a 12 semanas )
-- FC inmediata: una vez dado de alta el paciente, durante dos semanas se realizar la tabla de
ejercicios hospitalaria, una tabla de ejercicios respiratorios y un programa de marcha.
-- FC intermedia: a partir de la segunda semana se completar la tabla de ejercicios de
Fisioterapia con ejercicios en cicloergmetro o tapiz rodante, comenzando con 10 minutos el
primer da, para ir aumentando 5 mnutos cada da, hasta alcanzar los 30 40 minutos. Se
comenzar siempre con una fase de calentamiento de unos 5-10 minutos y se finalizar con la
fase de recuperacin o enfriamiento y estiramientos de 8 a 10 minutos.
Se efectuarn frecuentes monitorizaciones durante el ejercicio y manteniendo una especial
atencin sobre posibles signos de riesgo12.
Fase de mantenimiento
Se animar al paciente a acudir a un gimnasio para continuar con ejercicio regular durante el
resto de su vida13.
Los pacientes con insuficiencia cardaca11, 12 estabilizados por tratamiento mdico realizarn
ejercicios de respiracin abdominodiafragmtica y actividad fsica moderada con el fin de
mejorar el rendimiento cardiovascular.
Se ha de evitar la horizontalizacin estricta y no se realizar ningn trabajo isomtrico, ya que
ste dificulta la actividad del miocardio.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR (ECV)

El tratamiento debe ser precoz3 para intentar reducir al mnimo las secuelas funcionales y
reeducar al paciente en las tareas de su aseo y vida cotidiana. Se realizar de forma continuada:
1. Comprobar el tono postural (cabeza, tronco y extremidades), a travs del14:
-- Placing.
-- Holding .
-- Reacciones asociadas.
2. Examen de la sensibilidad14:
-- Sensibilidad profunda y superficial.
-- Mirroring.
Tratamiento de Fisioterapia 14
-- Tratamiento postural: para evitar complicaciones secundarias, cambios cada tres-cuatro horas.
-- Estimulacin del lado indemne.
-- Concienciacin del movimiento pasivo:
* Concienciacin-conocimiento del dficit sensorial por parte del paciente.
* Reconocimiento sensorial que motive al paciente hemipljico.
* Empleo constante de control visual.
* Cambio frecuente para evitar fatiga perceptiva.
-- Estimular la contraccin activa:
* Induccin contralateral.
* Estimulacin directa del msculo (electroestimulacin muscular).
* Utilizacin de reflejos.
-- Progresin a la contraccin activa.
-- Desarrollo del control y equilibrio: en sedestacin y bipedestacin.
-- Patrones estticos de la marcha.

-- Marcha con desplazamientos.

El empleo de la biorretroalimentacin (goniomtrica y baromtrica)5: para trabajar la simetra de
la posicin erguida y marcha del hemipljico.
En fase crnica: dedicaremos especial atencin al tratamiento de dolores, deformidades y
espasticidad.
ENFERMEDAD PERIFRICA VASCULAR (EPV)
Objetivos 12
-- Proteger las reas isqumicas de cualquier dao fsico.
-- Dentro de lo posible evitar la progresin de la enfermedad.
-- Vencer el vasoespasmo y salvar reas locales de la obstruccin arterial.
-- Prevenir o controlar la trombosis y tambin posibles riesgos de infeccin.
-- Impedir la atrofia por desuso y las rigideces articulares, en particular las de la cadera y rodilla.
-- Evitar ulceraciones secundarias, a los efectos de la presin sobre los talones, en los pacientes
que permanecen en cama por isquemia grave.
Tratamiento de Fisioterapia
-- Medidas generales : controlar la dieta, evitar el hbito tabquico y mantener una buena higiene
de las extremidades12, 15.
-- Reentrenamiento al esfuerz o: constituye el principal tratamiento. Asociado a un riguroso
control de los factores de riesgo. Se ha demostrado que el aumento notable de la distancia de
marcha de un paciente con claudicacin intermitente es mayor que el obtenido exclusivamente
con el tratamiento medicamentoso. Pues mejora la microcirculacin y el metabolismo y se
obtienen efectos muy beneficiosos sobre algunos de los factores de riesgo.
-- Termoterapia : ser un calentamiento reflejo, ya que supone la forma ms inocua para
desencadenar el estmulo circulatorio. Calentando el tronco o el muslo del lado opuesto o
indemne12conseguiremos un aumento de temperatura del centro termosensitivo vasodilatador del
hipotlamo, lo que provocar una vasodilatacin generalizada de la piel.
-- Electroterapia: magnetoterapia y onda corta pulsante5.
-- Baos de contraste 15.

-- Ejercicios activos, dinmicos: aproximadamente 30 minutos al da (escaleras, bicicleta

esttica, marcha), lo que disminuye significativamente la viscosidad sangunea, facilitando el
aumento de la circulacin colateral.
Para aumentar las posibilidades circulatorias perifricas:
* Ejercicios teraputicos de Buerger y de Allen12, 15.
* Sistemas de oclusin venosa intermitente12: cmara de compresin-descompresin, cama
oscilante, masaje sincardiaco.
PIE DIABTICO (PD)
Complicacin que aparece en el diabtico con mal control metablico crnico y que cursa con
frecuentes alteraciones mecnicas del pie y gran predisposicin a desarrollar infecciones graves.
Motivo frecuente de amputaciones (parciales o totales) de extremidades inferiores, que empeoran
la calidad de vida del paciente.
Se habla que un 15% de los diabticos podran padecerlo a lo largo de la enfermedad, lo que
supone entre un 50%-85%7 de las amputaciones no traumti-cas de las extremidades inferiores
en pacientes diabticos ( fig. 3).

Fig. 3. Amputado con ulceracin en miembro sano.

Manifestaciones del PD
PD no complicado 7
Distinguimos dos sndromes:
1. El sndrome neuroptico : con frecuencia se manifiesta antes que el angioptico. Presenta de
dolor espontneo de extremidades, sobre todo en pies, acompaado de parestesias y disestesias.
Su predominio es nocturno y con el movimiento, al levantarse de la cama o deambular, se alivian
las molestias. Las parestesias evolucionan desde la sensacin de hormigueos a un molesto
quemazn. Es fcil que durante la exploracin nos encontremos zonas de hiperestesia,

normoestesia, hipoestesia y anestesia. La mayor gravedad radica en las zonas de anestesia, ya

que el paciente no nota las agresiones sobre dicha zona y una pequea herida puede pasar
inadvertida y desencadenar una lcera y/o infeccin en poco tiempo.
Observamos en esta fase prdida de sensibilidad vibratoria y trmica, disminucin o ausencia de
los reflejos osteotendinosos aquleos y rotulianos. El SNA tambin estar afectado, lo que se
pone en evidencia con la presencia de dilataciones venosos en el dorso del pie.
2. El sndrome angioptico : comienza con la presencia de claudicacin intermitente, dolor e
impotencia funcional de las extremidades inferiores durante la marcha y con el tiempo, en reposo
y al aumentar la hipoxia tisular. Inicialmente se alivia con la extremidad en la posicin de
declive, para posteriormente hacerse continuo y lacerante en cualquier postura. Es aqu cuando
ya han aparecido tambin trastornos trficos de los tejidos que se encuentran en el territorio
dependiente del vaso/os afectados. La aparicin de frialdad y palidez, menos importantes que el
dolor, ya indican una isquemia crnica.
Despus del estadio inicial de amiotrofia de los msculos intrnsecos del pie, aparecer
osteopenia, afectacin articular y prdida de las lneas de fuerza y puntos de apoyo fisiolgicos
del pie, generndose continuos microtraumatismos que favorecern la aparicin de callosidades
(antesala de la lcera neuroptica).
PD complicado
Nos centraremos en tres procesos:
1. Ulceracin neuroptica o mal perforante plantar. Lesin tpica en el PD. Su localizacin se da
con frecuencia en la planta del pie, aunque tambin se puede observar en zonas de roce. Se sita
sobre una zona distrfica, normalmente callosa e insensible, lo que retarda la deteccin por parte
del paciente y favorece en ese tiempo, la aparicin de fenmenos de infeccin bacteriana.
Progresivamente se irn afectando las diferentes capas de tejidos, desde la superficie cutnea
hasta el hueso.
2. Infeccin. Es frecuente por la suma de factores condicionantes que se dan (tejidos distrficos,
defectos inmunitarios, prdida de sensibilidad, visin, etc.), sumado a la cercana de los pies al
suelo, hace que diferentes tipos de grmenes, sean los responsables de la infeccin del pie (ya
que el pie es asiento frecuente de infecciones micticas). Se reconoce por un inicio doloroso y
ms tarde por la aparicin de rubor, calor, exudacin purulenta. Una minuciosa palpacin junto a
radiografas y cultivos favorecer un buen diagnstico.
3. Gangrena. Supone el estadio final de una isquemia aguda o crnica y una alteracin que
oscurece el pronstico del pie y del paciente. Puede aparecer en un marco de mal perforante
infectado o de forma aislada. La gravedad depende del calibre del vaso ocluido y si va o no
acompaado de infeccin.
Tratamiento de Fisioterapia

Objetivos 12
-- Control de la infeccin.
-- Movilizacin de todas las estructuras y estimulacin del piso y bordes de la lcera.
-- Alivio del dolor e iniciacin del proceso de cicatrizacin.
El tratamiento debe de adecuarse al grado de afectacin del pie, pero sobre todo lo ms
importante es prevenir su aparicin y sus complicaciones con:
-- Buen control metablico desde el inicio de la enfermedad.
-- Adecuado control higinico de piel y faneras.
-- Correccin de los trastornos mecnicos.
-- Utilizacin de calzado adecuado.
El sndrome angioptico se previene:
-- Con el control de factores de riesgo vascular y la realizacin de ejercicio, si puede ser diario.
Si afecta al sistema vascular:
-- Intervencin del cirujano.
lcera neuroptica
Grado I (lcera superficial)
-- Disminuir la presin sobre la zona, uso de calzado y plantillas adecuadas16.
-- Lser He-Ne, siempre y cuando no exista infeccin16. Masaje en los bordes de la lcera con
guantes esterilizados. Se deben evitar las zonas dolorosas. Debe estimularse el tejido de
granulacin a fin de proteger el periostio e iniciar la cicatrizacin16.
-- Limpiar la zona y extremar las medidas higinicas17.
-- Uso de rayos electromagnticos: ultravioletas C, con una longitud de onda de 2.800 a 1.500
Amstroms, por sus importantes efectos bactericidas (siempre que no exista inflamacin)5.
Grado II (lcera profunda hasta tendn capsula o hueso)
-- Hacer cultivos.

-- Valorar posible afectacin del hueso; aqu se realizar descarga mecnica obligatoria.
Grado III (lcera profunda, osteomielitis o sepsis articular)
Grado IV (gangrena localizada en la parte delantera del pie o en el taln)
Grado V (gangrena del pie entero)
-- Aplicacin de campos magnticos en fase de gangrena18.
-- Ingreso hospitalario, ciruga y en algunos casos amputar.
Las amputaciones de uno o ambos miembros inferiores producen una reduccin de masa
corporal y del sistema vascular, hipocinesia y una alteracin de la funcin estatodinmica del
sistema locomotor. Por ello estos pacientes amputados muestran alteraciones de la circulacin
sangunea y del metabolismo, reducida capacidad para el trabajo y menor tolerancia al esfuerzo
fsico, siendo importante una estimulacin cardiocirculatoria mediante el desarrollo de
actividades fsicas y deportes tolerados durante dos meses, con lo que se consigue una reduccin
de la frecuencia cardaca y un aumento del volumen minuto, de la contractilidad miocrdica y de
la ventilacin pulmonar mxima.
Objetivos de la Fisioterapia en amputados
-- Mejorar la circulacin y nutricin del mun, evitando la atrofia de los tejidos.
-- Prevenir o corregir las retracciones musculares.
-- Mantener y mejorar el balance articular.
-- Restaurar o aumentar la fuerza muscular, resistencia y coordinacin.
-- Evitar o corregir los defectos del alineamiento.
-- Aumentar la resistencia del mun a las presiones y roces.
-- Conseguir una buena adherencia del paciente a la prtesis.
-- Readaptar al paciente a las actividades de la vida diaria.
Tratamiento de Fisioterapia
-- Adecuado y riguroso tratamiento postural.
-- Aplicacin de vendaje a nivel de mun.
-- Movilizaciones activas y resistidas.

-- Desarrollo muscular a travs de resistencias mecnicas y manuales. Es muy importante la

intensificacin de los ejercicios en extensin y aduccin. Tener en cuenta un adecuado trabajo a
nivel de miembros superiores durante la fase de deambulacin (trabajo en paralelas y uso de
muletas).
-- Trabajo de equilibrio, coordinacin, propiocepcin y marcha en paralelas y con bastones.
-- Para el dolor del miembro fantasma y el neurinoma; OC pulstil, magnetoterapia, TENS, US
pulstil5.
Medidas preventivas para el pie diabtico 4
-- Un buen control de la glucemia disminuye el riesgo de complicaciones.
-- Exploraciones anuales de la funcin de los nervios.
-- Evitar el consumo de tabaco y alcohol.
-- Realizar ejercicio aerbico de forma regular.
-- Cuidado diario de los pies:
* Observarse el pie una vez/da.
* Buscar rozaduras o ampollas o zonas enrojecidas, callos, grietas, zonas maceradas.
-- Cuidado de uas:
* Suave y regular limado.
-- Cortadas frecuentemente, mejor por otra persona (si existen problemas de visin). Dejarlas
siempre rectas.
-- Los pies siempre secos; usar calcetines que permitan la sudoracin.
-- Lavado cuidadoso de los pies:
* Temperatura no superior a 37 C.
* Evitando jabones fuertes.
-- No caminar nunca descalzos, ni en su casa.
-- El calzado ha de ser cmodo.
-- Inspeccionado frecuentemente en su interior.

-- Si se precisan plantillas, que sean a medida.

-- Se ha de evitar el uso de calzado con mucho tacn.
-- No ponerse nunca cerca de estufas, braseros u hornillos elctricos porque se puede quemar.
-- No use bolsas de agua caliente ni mantas elctricas.
-- Si aparecen callosidades ir al podlogo.
Ms del 90% de las lceras pueden ser curadas, pero si se tratan de forma inmediata.
El ejercicio en la diabetes
El ejercicio fsico supone uno de los pilares bsicos en el tratamiento de la DM, asociado al
rgimen diettico y a los antidiabticos orales.
Es muy importante a la hora de plantear una actividad fsica conocer bien los riesgos y beneficios
del ejercicio, en funcin del estilo de vida del paciente, con el propsito de estimularle y
ensearle a introducir el ejercicio en su vida cotidiana. Y personalizar la actividad fsica teniendo
en cuenta las diversas circunstancias de cada paciente para evitar un deterioro en el control
metablico en lugar de un beneficio.
Objetivos
Mejorar el control glucmico, controlar la obesidad, la hipertensin y prevenir la enfermedad
cardiovascular. Se ha observado que en pacientes con DMNID mejora el grado de control
metablico al disminuir los niveles de insulina y aumentar la sensibilidad a sta, con prdida de
peso4.
Anamnesis
Resulta imprescindible antes de iniciar cualquier programa de ejercicios. El fisioterapeuta debe
indagar sobre lceras anteriores en los pies.
Examen fsico
Debe incluir pruebas para anomalas sensitivas y estructurales de las extremidades inferiores.
Prueba de tolerancia al ejercicio, cuya necesidad es mayor para el paciente diabtico que para la
poblacin no diabtica debido al inicio ms temprano de enfermedad cardiovascular y a la mayor
incidencia de isquemia silenciosa. Cualquier diabtico que tenga como mnimo de 30 a 40 aos y
cuente con antecedentes de ms de 10 aos de diabetes o presente signos o sntomas de
enfermedad cardiovascular debe efectuarla4.
Complicaciones

Una actividad fsica mal planificada conlleva una serie de riesgos en los pacientes diabticos,
especialmente en los DMID:
1. Hipoglucemia durante o despus del ejercicio, descompensacin hiperglucmica con cetosis,
aparicin de ngor, infarto o arritmias en sujetos con alto riesgo cardiovascular.
2. Pueden empeorar alguna de las complicaciones crnicas existentes, como la retinopata y la
nefropata, que precipitan lesiones articulares y de partes blandas en pacientes con neuropata.
Una de las complicaciones ms comunes para los pacientes con DMID es la hipoglucemia. En
esto influyen varios factores, entre ellos la glucemia al comienzo del ejercicio, el sitio, la
duracin, la intensidad, la insulina administrada y el ingreso calrico reciente. Como el
organismo utiliza la glucemia para remplazar los depsitos de glucgeno hasta 24 horas despus
del ejercicio, puede aparecer hipoglucemia durante el ejercicio o hasta varias horas despus.
Los pacientes diabticos deben seguir normas especficas durante el ejercicio para evitar o
reducir el riesgo de hipoglucemia y traumatismo:
-- El ejercicio con niveles de glucemia superiores a 300 mg/dl o cetosis puede empeorar la
hiperglucemia debido a una hipoinsulinemia relativa que promueve la liberacin heptica de
glucosa.
-- El ejercicio se debe realizar por la maana o al medioda porque las sesiones nocturnas pueden
precipitar una hipoglucemia no reconocida durante el sueo.
-- El individuo y su mdico deben estar preparados para adaptar el ingreso calrico, la
dosificacin de insulina y la intensidad del ejercicio fsico de acuerdo con las necesidades y
objetivos del paciente individual.
-- Hay que considerar especialmente la neuropata perifrica, tanto sensitiva como motora, que
aumenta el riesgo de lceras en los pies y deterioro de las articulaciones de Charcot.
En presencia de prdida sensitiva ms o menos grave o cambios estructurales como pie en
garra o dedos de martillo ser necesario emplear elementos insertados.
Recomendaciones 19
Vaculopata perifrica, claudicacin
Marcha y natacin combinados. Ejercicios de miembros superiores. Evaluar calzado protector.
Amputacin. lceras en pies
Fortalecimiento de miembros inferiores. Ejercicios de miembros superiores. Evitar apoyo de
peso.

Neuropata perifrica. Articulacin Charcot

Natacin, ciclismo suave. Ejercicios de miembros superiores. Calzado protector.
Si el paciente presenta retinopata evitar ejercicios isomtricos y ejercicios con MMSS. Se han
de establecer unos lmites y controlar la presin sistlica mxima.