MINISTERUL

SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

MELANOMUL MALIGN CUTANAT

Protocol clinic naional

PCN-161

Chiinu 2012

CUPRINS
Abrevierile folosite n document ............................................................................................................................................. 3
PREFA ...................................................................................................................................................................................... 3
A. PARTEA INTRODUCTIV ..................................................................................................................................................... 3
A.1. Diagnosticul: Melanomul malign cutanat ......................................................................................................................... 3
A.2. Codul bolii ICD-1O C43 ................................................................................................................................................ 3
A.3. Utilizatorii: ..................................................................................................................................................................... 3
A.5. Data elaborrii protocolului ............................................................................................................................................. 3
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ........................... 4
A.8. Definiiile folosite n document ....................................................................................................................................... 4
A.9. INFORMAIE EPIDEMIOLOGIC .................................................................................................................................... 4
B. PARTEA GENERAL .............................................................................................................................................................. 5
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar............................................................................................................. 5
B.2. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator.................................................................................................... 5
(oncolog raional i municipal - republican).............................................................................................................................. 5
B.3. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic)............................................................................ 7
C.1. ALGORITMI DE CONDUIT .............................................................................................................................................. 8
C 1.1. Algoritmul diagnostic n melanomul malign cutanat ...................................................................................................... 8
C 1.2. Algoritmul de tratament al melanomului malign cutanat................................................................................................ 9
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR.............................................................................. 10
C.2.1. Clasificarea ................................................................................................................................................................ 10
C.2.2. Factorii de risc............................................................................................................................................................ 12
C.2.3. Profilaxia ................................................................................................................................................................... 12
C.2.3.1. Profilaxia primar.................................................................................................................................................. 12
C.2.3.2. Profilaxia secundar .............................................................................................................................................. 12
C.2.4. Conduita pacientului cu melanom malign cutanat ........................................................................................................ 12
C.2.4.1.Anamneza ............................................................................................................................................................... 13
C.2.4.2.Examenul fizic (datele obiective).............................................................................................................................. 13
C.2.4.3.Investigaii paraclinice............................................................................................................................................ 14
C.2.4.4. Diagnosticul diferenial .......................................................................................................................................... 15
C.2.4.5. Criterii de spitalizare ............................................................................................................................................. 17
C.2.4.6. Tratamentul ........................................................................................................................................................... 17
C.2.4.7 Pregtirea preoperatorie......................................................................................................................................... 20
C2.4.8 Intervenia chirurgical............................................................................................................................................ 20
C.2.4.9 Conduita postoperatorie.......................................................................................................................................... 21
C.2.5.0. Evoluia i prognosticul.......................................................................................................................................... 21
C.2.5.1. Supravegherea pacienilor...................................................................................................................................... 21
C.2.6. Strile de urgen........................................................................................................................................................ 22
C.2.7. Complicaiile.............................................................................................................................................................. 22
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ... 22
D.1. Instituiile de asisten medical primar....................................................................................................................... 22
D.2. Seciile de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional)..................................................................... 22
D.3. Instituia de asisten medical specializat de ambulatoriu Centrul Consultativ Diagnostic IMSP Institutul Oncologic . 23
D.4. Instituia de asisten medical specializat de staionar- Laboratorul tumori cap/gt i microchirurgie, seciile oncologie general i
ATI, radioterapie i chimioterapie al IMSP Institutul Oncologic din Moldova............................................................................. 23
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ................................................................ 24
ANEXE......................................................................................................................................................................................... 25
Anexa 1 Ghidul pentru pacientul cu melanom malign cutanat ................................................................................................ 25
BIBLIOGRAFIE .......................................................................................................................................................................... 26

Abrevierile folosite n document

RT
PCT
CRIO
MM

Radioterapie
Polichimioterapie
Criochirurgie
Melanom malign

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova, constituit
din reprezentani ai Institutului Oncologic din Republica Moldova.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind cancerul cutanat
i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS pentru
monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n
protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Melanomul malign cutanat
Exemple de diagnostic clinic: Melanom malign al pielii regiunii obrazului drept pT1aN0M0 st. IA

A.2. Codul bolii ICD-1O C43

A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);

centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie);

centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);

asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, oncologi, dermatologi, chirurgi);

instituiile/seciile consultative (oncologi, dermatologi, stomatologi, chirurgi);

seciile specializate ale Institutului Oncologic (oncologi - cap/gt, oncologi generaliti, radiologi,
chimioterapeui).

Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. A facilita diagnosticarea melanomului malign cutanat.
2. A spori depistarea precoce a pacienilor cu melanom malign cutanat.
3. A contribui la scderea ratei malignizrii tumorilor benigne i strilor precanceroase prin depistarea
acestora i tratamentul oportun.
4. A spori calitatea tratamentului melanomului malign cutanat.
5. A majora numrul pacienilor cu melanom malign cutanat vindecai.

A.5. Data elaborrii protocolului:

2012

A.6. Data revizuirii urmtoare:

2014
3

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la

elaborarea protocolului:
Numele
Dr. Gheorghe brn, academician al AM,
doctor habilitat n medicin, profesor
universitar. Tel. 852-388
Dr. Valeriu Palade. Tel. 852-415
Dr. A. Marandiuc, doctor n medicin.

Funcia
Vicedirector pe probleme de tiin a IMSP IO,
conductorul Laboratorului tumori cap, gt i
microchirurgie
Oncolog-chirurg categorie superioar, Laboratorul
tumori cap/gt i microchirurgie
Medic radioterapeut

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

Denumirea
Comisia tiinifico-metodic de profil Hematologie i
Oncologie
Consiliul tiinific al Institutului Oncologic
Asociaia medicilor de familie din RM
Consiliul de experi al MS
Agenia Medicamentului
Specialist ptincipal al MS n farmacologie clinic
Specialist principal al MS n medicina de familie
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n
Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Specialist principal n medicina de laborator al MS

Numele i semntura
Iu. Chelea
G. brn
G. Bivol
A. Grosu
R. Seica
V. Ghicavi
A. Nemerenco
A. Prisacari

Semnat
Semnat
Semnat
Semnat
Semnat
Semnat
Semnat
Semnat

I. Osoianu
V. Gudumac

Semnat
Semnat

A.8. Definiiile folosite n document

Melanomul malign cutanat- Melanomul malign - este o neoplazie malign a sistemului melanocitar cu
localizare preponderent pe piele, are una din cea mai agresiv i imprevizibil evoluie din toate neoplaziile
cutanate i probabil dintre toate cancerele luate n general.
Recomandabil - nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaie epidemiologic

Melanomul malign este ntlnit cu frecventa de 1% din totalitatea tumorilor maligne umane, realiznd
0,75% din decesele prin tumori maligne. Incidena melanomului malign este de 2,0 la 100.000 de locuitori.
n ultimele decenii se remarca o crestere progresiv a incidenei melanomului malign. Distribuia geografic a
melanomului malign, este direct legat de expunerea la radiaia solar. Boala se ntlnete foarte rar la copii,
vrsta de maxim frecven este ntre 30 si 50 de ani. Cifrele de repartiie a melanomului malign variaz n
funcie de statistici, deseori reflectnd distribuie aproximativ egala pe cele dou sexe. Pielea reprezint
localizarea cea mai frecuenta a tumorii, aproximativ 90% din totalitatea melanoamelor maligne, restul fiind
localizate n descretere pe ochi, cavitatea bucal, esofag, vagin, anus i rect. La sexul masculin incidena
maxim se constat pe cap, gt i trunchi, iar la femei pe poriunea distal a membrelor inferioare.
Anual n Republica Moldova se nregistreaz 70-85 de cazuri de melanom malign. Incidena prin aceast
maladie este expus n urmtorul tabel (tabel 1).
Pentru melanomul malign cutanat supravieuirea global este 55% la 5 ani i 45% la 10 ani. Pentru T1
supavieuirea ajunge pna la 90 %, pentru T4 fiind de numai 20-30 %.
n cazurile avansate, inclusiv cu metastaze la distana supravieuirea este i mai joas , iar pronosticul
este, n general rezervat.

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
Descriere
(msuri)
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia
primar
C.2.2-C.2.3
(caseta 2-3)
1.2. Profilaxia
secundar
C.2.3.2 (caseta 4)

Motivele
(repere)

2. Diagnosticul
2.1. Suspecia
diagnosticului de
melanom malign
cutanat
C.2.4.1. (caseta 7)
2.2. Referirea ctre
specialist
C.4.2.(caseta 8)
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
C.2.4.6.(caseta 13)
4. Supravegherea
C.2.5.8.(caseta 16)

Paii
(modaliti i condiii de realizare)

Insolaia abundent prezint un factor

de risc major n geneza melanomului
malign cutanat.
Factorii nocivi de poluare a mediului.
Formaiunile pigmentare cutanate
benigne (nevusurile), prezint risc
sporit de malignizare la traumatizare,
fiind responsabile de circa 30-40%
melanoame.
Risc de malignizare prezint i
melanoza Dubreuilh.

Obligatoriu:
Informarea pacienilor privitor la
respectarea modului sntos de via.

Examenul obiectiv al pacienilor

permite suspectarea melanomului
malign al pielii, acesta fiind o
neoformaiune cu localizare vizual.

Obligatoriu:
Anamneza
Examenul fizic

Obligatoriu:
Trimiterea pacienilor cu patologii
benigne i stri precanceroase ale
pielii la dermatolog, chirurg i
supravegherea n cadrul tratamentului
indicat de aceti specialiti.

Orice bolnav cu suspecie la melanom

este necesar de trimis la oncologul

raional pentru efectuarea investigaiilor,
prevzute n protocolul clinic naional.
Tratamentul special la nivelul acesta nu
se efectuiaz.
Tratament medicamentos simptomatic.
Scopul supravegherii este de a
monitoriza tratamentul indicat de ctre
oncologul IMSP Institutul Oncologic,
efectul lui, maladiilor concomitente i
depistarea precoce a recidivelor.
Pacienii cu nevi displazici considerai
cu risc crescut necesit urmrire pe
toat durata vieii.

Toi bolnavii, la care se suspect

melanom malign cutanat se trimit la
oncologul raional.

Obligatoriu:
Tratamentul se va efectua conform
indicaiilor oncologului.
Obligatoriu:
Supravegherea se face n comun cu
oncologul raional conform
recomandrilor oncologului IMSP
Institutului Oncologic
Urmrirea timp de 5 ani n stadiile
locale cu grosimea < 1,5mm i timp
de 10 ani n celelalte forme este
considerat ca fiind suficient.

B.2. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator

(oncolog raional i municipal - republican)
Descriere
(msuri)

Motivele
(repere)

Paii
(modaliti i condiii de realizare)
5

1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar
C.2.2.,C.2.3.
( caseta 2 )
1.2. Profilaxia
secundar
C.2.3.2.(caseta 4)

2. Diagnostic
2.1. Confirmarea
diagnosticului de
melanom malign
cutanat.
C.2.4.1-4.,
(caseta 6-11)

2.2. Deciderea
consultului
specialistului i/sau
spitalizrii
C.2.4.5.,(caseta 12)

3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
C.2.4.6-9.,
(caseta 13-15)

4. Supravegherea
C.2.5.1.,(caseta 16)

Insolaia abundent prezint un factor

de risc major n geneza melanomului
malign cutanat.
Factorii nocivi de poluare a mediului.
Formaiunile pigmentare cutanate
benigne (nevusurile), prezint risc
sporit de malignizare la traumatizare,
fiind responsabile de circa 30-40%
melanoame.
Risc de malignizare prezint i
melanoza Dubreuilh.

Obligatoriu:
Informarea pacienilor privitor la
respectarea modului sntos de via:
Obligatoriu:
ndreptarea pacienilor cu patologii
benigne i stri precanceroase ale pielii
la dermatolog, chirurg i supravegherea
n cadrul tratamentului indicat de aceti
specialiti.

Examenul obiectiv al pacienilor

Obligatoriu:
permite suspectarea cancerului de piele, Anamneza
acesta fiind o neoformaiune cu
Examenul fizic
localizare vizual.
Investigaiile paraclinice
Efectuarea frotiurilor-amprent de pe
Examenul radiologic:
tumorile ulcerate, puncia ganglionilor
Colectarea materialului pentru
limfatici regionali.
citologie
Investigaiile pentru determinarea
extinderii leziunii tumorale a
melanomului malign cutanat
(policlinica Institutului Oncologic)
Diagnosticul diferenial
Obligatoriu: Recomandarea
consultaiei specialistului oncolog
pacienilor cu melanom malign
cutanat
Recomandabil:
Consultaia altor specialiti n
dependen de necesitate Aprecierea
necesitii spitalizrii
Tratamentul melanomului malign
cutanat se efectuiaz n dependen de
exinderea leziunii tumorale i prevede
vindecarea bolnavilor de melanom
malign cutanat, sau ameleorarea calitii
vieii pacienilor n cazurile avansate
Scopul supravegherii este monitorizarea
tratamentului indicat de oncolog
cap/gt, oncolog generalist inclusiv
prin aplicarea metodelor speciale,
depistarea precoce a recidivelor i
metastazelor.

Obligatoriu:
Tratamentul pacienilor se efectuiaz n
staionarul Institutului Oncologic (secia
chirurgie cap/gt i microchirurgie,
secia oncologie general, secia
radioterapie, secia chimioterapie )
Supravegherea se va face de rnd cu
oncologul raional i a medicului de
familie conform recomandrilor
oncologului cap/gt, oncologului
generalist IMSP Institutul Oncologic (1
dat la 2 luni primul an dup tratament; 1
dat la 4 luni anul 2; 1 dat la 6 luni
anul 3 i 1 dat n an n urmtorii ani)

B.3. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic)

Descriere
(motive)
1. Spitalizarea
C.2.4.5., (caseta 12)

Motivele
(repere)
Tratamentul conform programelor
elaborate contribuie la majorarea
numrului de pacieni cu melanom
malign cutanat vindecai

2. Diagnostic
2.1. Confirmarea
diagnosticului de
melanom malign
cutanat
C.2.4.0-4.,
(caseta 6-11)

3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
chirurgical,
criochirurgical,
radioterapie,
chimioterapie,
imunoterapie
C.2.4.6-9.,
(caseta 13-15)
4. Externare cu
ndreptarea la
nivelul primar
pentru continuarea
tratamentului i
supravegherea
C.2.5.1., (caseta 16)

Paii
(modaliti i condiii de realizare)
Criterii de spitalizare n secii profil:
Prezena formaiunii tumorale
cutanate
Starea general a bolnavului permite
efectuarea tratamentului specific:
chirurgical, radeoterapeutic,
combinat, chimioterapeutic.
Obligatoriu:
Anamneza
Examenul fizic
Investigaiile paraclinice
Recomandabil:
Investigaii recomandate
Consultaia altor specialiti dup
necesitate

Tratamentul melanomului malign

cutanat se efectuiaz n dependen de
extinderea leziunii tumorale

Obligatoriu
n stadiile I, II - se efectuiaz
electroexcizia lrgit a tumorii,
criodistrucia tumorii,
n st III IV tratament combinat sau
complex

La externare este necesar de elaborat i

recomandat pentru medic de familie
tactica ulterioar de management al
pacientului.

Extrasul obligatoriu va conine:

Diagnosticul exact detaliat;
rezultatele investigaiilor
tratamentul efectuat;
recomandri explicite
pentru pacient;
recomandri pentru medicul de familie.

C.1. ALGORITME DE CONDUIT

C 1.1. Algoritmul diagnostic n melanomul malign cutanat

I. Suspectarea melanomului malign cutanat

Anamneza, inspecia, palpaia.

II. Confirmarea melanomului malign cutanat

1
2
3
4
5
6

Examenul obiectiv;
Examenul termografic;
Examenul radiologic;
Examenul ultrasonor;
Colectarea materialului pentru examen citologic;
Scintigrafie cu P32.

III. Determinarea gradului de extindere a melanomului malign cutanat (stadiul clinic)

1
2
3
4
5
6
7
8

Examenul obiectiv;
Examenul termografic;
Examenul radiologic;
Examenul ultrasonografic;
Colectarea materialului pentru examen citologic;
Biopsie incizional;
Examen histopatologic;
CT i RMN la necesitate.

C 1.2. Algoritmul de tratament al melanomului malign cutanat

I etap

II etap

III etap

Scopul: nlturarea tumorii

primare i a ganglionilor
limfatici regionali afectai
metastatic

Metoda de tratament:
Crio + electroexcizia lrgit a tumorii +
evidarea ganglionilor limfatici regionali
afectai

Scopul: prevenirea recidivei

locale i progresrii prin
metastazare

Metoda de tratament:
Imunoterapie cu interferoane sintetice 3
mln UI , 3 ori/sptmn, 6 luni

Scopul:
ameleorarea
calitii
vieii
i
creterea supravieuirii
pacienilor
cu
melanom
malign
metastatic

Metoda de tratament:
Mono sau polichimioterapie, cu sau fr
imunoterapie, dup schema indicat de
chimioterapeut i tratament simptomatic

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea
Caseta 1 . Clasificarea melanomului cutanat
Lund n consideraie c n stadializarea melanomului malign cutanat grosimea tumorii (n mm)
are un rol mai important dect extinderea tumorii pe orizontal pentru stadializarea TNM se
utilizeaz nivelul invaziei dup Clark i grosimea tumorii dup Breslow. Criteriile N i M pot fi
apreciate clinic i instrumental, iar criteriul T va fi apreciat numai dup excizia tumorii i examenul
micoscopic (UICC 2002)
Nivelul
I

Nivelul de invazie Wallace Clark, 1969

Caracteristici

IV

Celule tumorale melanice cantonate numai epidermic, fr depirea

membranei bazale: echivalent cu melanom in situ.
Celulele tumorale strpung membrana bazal i infiltreaz dermul papilar.
Celulele tumorale umplu dermul papilar, fr a se extinde la nivelul
dermului reticular.
Celulele tumorale se extind n dermul reticular.

Celulele tumorale melanice invadeaz esutul grsos subcutanat.

II
III

Grosimea tumorii Breslow, 1970

Stadiul
Grosimea tumorii
I
sub 0,75 mm
II
0,76mm -1,25 mm
1,25
mm
III
1,26 mm -2,25 mm
2,25
mm
IV
2,26 mm 3,00 mm
3,00 mm
V
peste 3,00 mm
Mm pentru melanomul malign cutanat. Confirmarea histologic este
Clasificarea este valabil
indispensabil.
Clasificarea clinic TNM (UICC 2002)
N ganglionii limfatici regionali.
Nx nu snt date suficiente pentru aprecierea ganglionilor limfatici regionali
N0 nu snt date pentru afectarea ganglionilor limfatici regionali;
N1 metastaze intr-un singur ganglion limfatic regional
N1a metastaze microscopice;
N1b metastaze macroscopice (determinate clinic)
N2 metastaze n doi sau trei ganglioni limfatici regionali sau vasele limfatice regionale.
N2a determinate microscopic
N2b determinate macroscopic
N2c metastaze n transit sau satelii, fr metastaze n ganglionii limfatici regionali
N3 metastaze n 4 sau mai muli ganglioni limfatici regionali, sau conglomerate de ganglioni
limfatici metastatici sau satelii i metastaze n transit cu metastaze n ganglionii limfatici regionali
Not: Sateliii (micro sau macroscopici) snt localizai la mai puin de 2 cm de la marginea tumorii. Metastazele n tranzit
implic pielea i esutul subcutan la mai mult de 2 cm. de marginea tumorii, i se refer la categoria N.

10

 M metastaze la distan
Mx - nu snt date suficiente pentru metastazelor la distan
M0 - metastaze la distan nu se depisteaz
M1 - metastaze la distan se depisteaz
M1a metastaze n piele sau esutul subcutan sau ganglionii limfatici n afara colectorilor limfatici
regionali
M1b metastaze n pulmoni
M1c alte localizri, sau mt n orice organ cu creterea nivelului de LDH
Clasificarea pTNM
pT tumora primar
pTx nu exist date suficiente pentru evaluarea tumorii primare
pT0 tumora primar nu poate fi identificat
pTis melanoma in situ (nivelul I Clark, displazie melanocitar atipic, displazie melanocitar
marcat, melanom malign preinvaziv)
pT1 grosimea tumorii < 1 mm.
pT1a nivel de invazie Clark II III fr ulceraie
pT1b nivel de invazie Clark IV V, sau orice nivel cu ulceraie
pT2 grosimea tumorii mai mare de 1 mm., dar mai mic de 2 mm.
pT2a fr ulceraie
pT2b cu ulceraie
pT3 - grosimea tumorii mai mare de 2 mm., dar mai mic de 4 mm.
pT3a fr ulceraie
pT3b cu ulceraie
pT4 grosimea tumorii mai mare de 4 mm.
pT4a fr ulceraie
pT4b cu ulceraie
Categoriile pN i pM snt identice cu categoriile N i M respectiv.
Raportarea sistemului pTNM la stadii:
Stadiul 0

pTis

N0

M0

Stadiul I

pT1

N0

M0

Stadiul IA

pT1a

N0

M0

Stadiul IB

pT1b pT2a

N0

M0

Stadiul IIA

pT2b, pT3a

N0

M0

Stadiul IIB

pT3b, pT4a

N0

M0

Stadiul IIC

pT4b

N0

M0

Stadiul III

orice pT

N1, N2, N3

M0

Stadiul IIIA

pT1a pT4a

N1a, N2a

M0

Stadiul IIIB

pT1a pT4a

N1b, N2b, N2c

M0

pT1b pT4b

N1, N2a, N2c

M0

pT1b pT4b

N1b, N2b

M0

orice pT

N3

M0

orice pT

orice N

M1

Stadiul IIIC
Stadiul IV

11

Clasificarea histologic a melanomului malign cutanat

Melanom malign epitelioidcelular

Melanom malign fusiform
Melanom malign nevocelular
Melanom malign mixt
Melanom malign apigmentat

C.2.2. Factorii de risc

Caseta 2 . Factori de risc

Insolaia
Traumarea nevilor pigmentari congenitali i dobndii
Inflamarea nevilor pigmentari congenitali i dobndii
Majorarea polurii mediului
Traumatism cronic al nevilor i pielii
Microarsurile pielii i nevilor
Radiaia ionizant, inclusiv cu scop terapeutic
Procese inflamatorii cronice netratate:
Modificrile esuturilor n urma cicatrizrii (cheloizi)

C.2.3. Profilaxia
C.2.3.1. Profilaxia primar
Caseta 3 . Profilaxia primar
Respectarea modului sntos de via
Protecia de razele solare
Evitarea contactului cu noxele din mediu
Utilizarea hainelor i echipamentului de protecie

C.2.3.2. Profilaxia secundar

Caseta 4 . Profilaxia secundar
Excizia chirurgical preventiv a nevilor pigmentari cu risc major de traumatism, ct i a celor
traumai i inflamai.
ndreptarea pacienilor cu patologii benigne i stri precanceroase la specialitii dermatologi,
chirurgi i supravegherea n cadrul tratamentului indicat de ctre aceti specialiti

C.2.4. Conduita pacientului cu melanom malign cutanat

Caseta 5 . Obiectivele procedurilor de diagnostic n melanomul malign cutanat

Depistarea melanomului malign cutanat

Aprecierea dinamicii evoluiei procesului tumoral
Determinarea rspndirii procesului tumoral

Caseta 6 . Procedurile de diagnostic n melanom malign cutanat

Anamneza
Palpaia i inspecia vizual
Examenul radiologic
12

Termografia
Ultrasonografia
Schenografia cu P32
Colectarea materialului pentru examen citologic
Biopsia excizional a tumorii cu cercetarea histologic

C.2.4.1.Anamneza
Caseta 7 . ntrebrile ce trebuie examinate la suspecia melanomului malign cutanat
Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale
Particularitile modului de via: lucrul n condiii nocive, cmp deschis, contant cu substane chimice,
factori fizici, radiaii ionizante.
Anamneza eredo-colateral agravat pentru melanom i alte procese neoplazice
Prezena n antecedente a proceselor inflamatorii cronice, proceselor proliferative netratate, pe fond de
nev congenital sau dobndit
Tratarea proceselor inflamatorii timp ndelungat fr efect clinic
Determinarea dinamicii evoluiei bolii
Concretizarea consecutivitii extinderii leziunii tumorale n alte zone (ganglioni limfatici)

C.2.4.2.Examenul fizic (datele obiective)

Caseta 8 . Manifestrile clinice n melanomul malign cutanat:
Evoluia imprevizibil, variabilitatea formelor clinice precum i insuficiena metodelor de diagnostic
produce o mare discrepan ntre diagnosticul suspicionat i cel real, ce variaz ntre 30% i 50%. Latena
ndelungat a evoluiei unui nev pigmentar , simptomatolgia srac a unui melanom malign aprut la nivelul
tegumentelor sntoase, sau debutul acromic al melanomului, fac ca de multe ori diagnosticul s fie pus sub
semnul ntrebrii. E dificil de efectuat diagnosticul clinic att pentru melanoamele provenite din nevi
pigmentri, ct i pentru cele aprute de novo" sau cu tumor primar necunoscut. Cum ns n
majoritatea cazurilor bolnavul prezint antecedente nevice," accentul se pune pe depistarea primelor
semne de transformare malign a acestor leziuni. Semnele la nivelul tegumentelor,unde orice formaiune
pigmentar care-i modific dimensiunea,forma marjinal, culoarea sau sngereaz, se ulcereaz ori devine
doar pruriginoas, ridic suspiciunea malignitii. Dintre semnele clinice minore de transformare malign
ale nevului pigmentar se pot meniona: acentuarea pigmentaiei; creterea n suprafa i volum; infiltrarea
bazei; modificarea suprafeei: din mat rugoas,devine neted, lucioas; apariia unui halou pigmentar;
apariia unor semne subiective, cum sunt: pruritul, arsurile,usturimea, jena local. Semnele majore sau
elementele principale de diagnostic precoce al transformrii maligne a unui nev pigmentar sunt: creterea
rapid, ulcerarea, sngerarea i apariia crustelor pe suprafaa leziunii. Dup datele dermatologilor
Universitii din Aiowa, exist regula ABCD"a suspectrii malignizrii neoformaiunilor pigmentare :
A - (asymmetry): asimetria - o parte a tumorii nu este identic cu partea opus.
B - (border irregularity): marginea leziunii ia o form neregulat .
C - (color): culoarea neagr sau mai ntunecat ca la alte neoformaiuni pigmentare, ori cnd
omogenitatea coloraiei variaz n nuane roietic-alb-albastru.
13

D - (diametr): diametrul mai mare de 6 mm.

Unii autori adaug semnul E (elevation): gradul de proeminen de la suprafaa pielii.
Din propria experient, n aproape 20% de cazuri melanomul malign apare de novo". Pentru
melanoamele de acest tip aspectul clinic este al uneia din formele anatomo-clinice descrise mai sus. In
cazul debutului prin metastaz, uneori putem depista n antecedentele personale, extirparea sau
cauterizarea unor leziuni mici cutanate, fr efectuarea examenului morfologic. In toate cazurile
semnele clinice de diagnostic snt mai mult orientative. Alte procedee de diagnostic, att termografia,
termoviziunea tumorii, care se bazeaz pe faptul c la nivelul esuturilor cu grad nalt de mitoz valorile
termice snt mai mari dect la esuturile normale, ct i conductivitatea electric, capacitatea de reinere
a fosforului radioactiv, nu au dat satisfacie n aprecierea diagnosticului pozitiv. Citodiagnosticul ce se
efectueaz prin amprent pe lam de pe suprafaa ulcerat n scopul colectrii celulelor detaate din
tumor, suspicionez malignitatea aproximativ n 80% din cazuri. In aceast situaie, biopsia este cel mai
sigur procedeu de diagnostic. Dup unii autori, biopsia prelevat prin incizia tumorii ar grbi evoluia
negativ a acesteia. De aceea, se recomand prelevarea materialului biopsie prin excizia total a tumorii.
O biopsie excizional , care n mod obinuit este fuziform, trebuie de efectuat sub anestezie generala.
Linia de incizie a tegumentelor peritumorale trebuie fcut n direcia de diseminare a bolii, s aib o
distan de 10 mm de la marginile anatomice ale tumorii i o profunzime care s includ i grsimea
subtegumentar. Respectnd aceste recomandri, morfopatologul va putea s ofere date cu privire la
nivelul de invazie i grosime a leziunii, elemente care influeneaz extensia actului chirurgical radical.

C.2.4.3.Investigaii paraclinice
Caseta 9 . Investigaiile paraclinice n melanomul malign cutanat
Investigaii pentru confirmarea melanomului malign cutanat
Frotiu- amprent din tumoarea ulcerat
Biopsia excizional a tumorii
Radiografia regiunii afectate la necesitare
Investigaii pentru determinarea gradului de extindere a melanomului malign cutanat (stadiul clinic)
Examenul obiectiv
Examenul radiologic
Radiografia cutiei toracice
Tomografia mediastinului
Examenul ultrasonografic al organelor cavitii abdominale
Radiografia oaselor la apariia durerilor n oase
Investigaii recomandabile
Analiza general a sngelui
Analiza general a urinei
Biochimia sngelui ( proteina total, bilirubina total i fraciile ei, ureea, creatinina, aminotransferazele,
fosfataza alcalin)
Coagulograma
Ionograma
ECG
Grupa de snge i Rh-factor
RPR i HIV infecia
Frotiu-amprent din tumoarea ulcerat se efectuiaz pentru tumorile cutanate ulcerate prin aplicarea
lamelei de sticl pe suprafaa tumorii. Permite obinerea materialului pentru examen citologic.
Biopsia excizional a tumorii se efectuiaz cu ajutorul bisturiului i prevede nlturarea total a tumorii.
Radiorafia regiunii afectate se efectuiaz n toate cazurile cnd este suspectat clinic concreterea tumorii
n os sau cartilaj.
14

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 10 . Diagnosticul diferenial al melanomului malign cutanat

Papiloma i papilomatoza

Dematofibrom

Discheratozele

Tumorile vasculare

Boli cronice inflamatorii (LES, osteomielit cronic, ulcere sau fisuri trofice)

Cheratoza senil

Cheratoze atrofice

Cheratoacantom

Corn cutanat

Xeroderma pigmentat

Boala Bowen

Eritroplazia Queryat

Boala Paget

Nevii inflamai

Nevii albatri

Melanomul juvenil

Cancer bazocelular forma pigmentat

Verucele seboreic

Histiocitoamele pigmentate

Granulomul piogen

Caseta 11 . Momente cheie n diagnosticul diferenial

Multitudinea formaiunilor tumorale cutanate, clinic pot fi confundate cu stadiile iniiale ale
melanomului sau invers. Iat de ce apare necesitatea unui diagnostic difereniat al melanomului cu
procesele patologice de alt gen i cu unele maladii inflamatorii.
Papiloma i papilomatoza la aduli are o inciden destul de nalt (20% - 40% din toate tumorile
benigne). Rata malignizrii alctuete 7% - 20% i poate avea loc n termeni de 1 20 ani din
momentul apariiei primelor manifestri. Papilomul este o formaiune rotungit, cu o suprafa
tuberoas. Culoarea variaz n dependen de vascularizare i gradul de cornificare. Cu ct cheratoza
este mai pronunat, cu att tumoarea este mai pronunat. Tratamentul este ndreptat spre nlturarea
tumorii (chirurgical, criochirurgical, laserodistrucie) i terapie antiviral.
Dermatofibrom constituie 4% - 20% din structura afeciunilor precanceroase ale pielii. El reprezint
formaiune nodular, de dimensiuni variate, consisten dur-elastic. Are culori ce variaz de la grideschis pn la glbui sau roz n dependen de gradul de cornificare al epiteliului. Dermatofibroamele
pot fi solitare sau multiple, de diferite dimensiuni i extindere. Se trateaz prin excizie chirurgical sau
criodestrucie.
15

Discheratozele reprezint procese de proliferare exagerat a epiteliului pavimentos multistratificat.

Incidena lor n structura altor afeciuni precanceroase constituie 8% 30%. Tratamentul este ndreptat
spre nlturarea tumorii..
Tumorile vasculare pot fi de diferit localizare i dimensiuni, solitare sau multiple. Culoarea
variaz de la roie pn la violet-albastr. La vitropresiune se constat modificarea culorii tumorii.
Tumorile sngereaz uor la atingere. Uneori, n tumorile masive se poate determina pulsare.
Tratamentul prevede nlturarea tumorii (excizie chirurgical, criodistrucie)
Boli cronice inflamatorii de regul nu prezint dificulti de diagnostic diferenial. Se vor trata la
specialistul de profil.
Cheratoza senil prezint placarde de culoare surie-glfuie pn la brun, de dimensiuni diferite,
cu localizare preponderent pe sectoarele de piele expuse la soare. Tratamentul prevede exereza tumorii
(chirurgical, criochirurgical, laser).
Cheratoacantomul tumor cu cretere exofit, cu focar de hipercheratoz n centrul tumorii, pe baz
lat. Tratamentul este chirurgical sau criochirurgical.
Cornul cutanat. Reprezint o tumoare exofit, dur, de culoare surie-glbuie pn la brun, dur,
bine delimitat, de diverse dimensiuni. Tratamentul este chirurgical.
Xeroderma pigmentat reprezint nite formaiuni n form de pete brun-ntunecate, unele sectoare
de culoare albuie, acoperite cu cicatrice. La palpare snt elastice, pe fonul cicatricelor apar scuame,
mase cheratinizate, care, cu timpul, se malignizeaz, formnd ulcere sau vegetaii papilare.
Bola Bowen. Prezint nite ulceraii care nu se epitelizeaz i numai la examenul citologic poate fi
determinat boala Bowen conform tabloului celular care se refer la cancer intracelular. Tratamentul
este ndreptat spre tratarea formaiunilor.
Eritroplazia Queryat. Prezint nite ulceraii care nu se epitelizeaz i numai la examenul citologic
poate fi determinat boala Queryat conform tabloului celular care se refer la cancer intracelular.
Tratamentul este ndreptat spre tratarea formaiunilor.
Boala Paget este prezentat n form de plci ngroate intraepitelial, la palpare se determin
desenul de coaj de lmie.
Nevii inflamai, cu abces subnevic, anamneza de cteva zile a fenomenelor inflamatorii care
depesc nevul, prezena eventual a unor semne de colecie supurativ uureaz diagnosticul.
Nevii albatri dermici (subepidermici) realizeaz proeminene de culoare albastrneagr,uneori chiar numai pete.Malignizarea lor este excepional.
Melanomul juvenil (Spitz) apare la copii i tineri. Clinic poate mbrca aspectul de melanom
malign, dar histologic se deosebete net, prin prezena de celule pigmentare gigante, aranjate n teci".
Melanomul juvenil e caracterizat prin benignitatea sa.
Verucile seboreice, care apar uneori exploziv dup vrsta de 45-50 de ani, mai ales pe trunchi,
mai rar pe tmple sau gt ( pe aa numitele zone seboreice), fiind intens pigmentate plane,dar, mai
ales, discret elevate, ridic probleme dificile de diagnostic. Suprafaa lor discret desevamativ,
niciodat sngernd, cu orificii foliculare dilatate, permite chiar i clinic o difereniere net.
Epiteliomul bazocelular pigmentat are de obicei, un aspect plan, n plac neuniform pigmentat,
cu margini bine conturate printr-un chenar filiform sau microperlat caracteristic. Aspectul
histopatologic este specific i absolut deosebit de cel al melanomului malign.
Histiocitoamele pigmentate, au caracterul proliferrii de tip conjunctiv (dure la palpare), se
dezvolt lent i niciodat nu se erodeaz.
Granulomul piogen (botriomicomul) ridic probleme dificile de diagnostic fa de melanomul
malign acromic, dar evoluia mult mai scurt, existena n antecedente a unui microtraumatism, lipsa
pigmentaiei i apariia la suprafa a unor microabcese sunt elemente clinice importante, ca i sediul la
mucoasa bucal sau buze, precum i pe extremiti (degetele de la mini i picioare). Aspectul
histologic este net deosebit, iar prognosticul e benign.

16

C.2.4.5. Criterii de spitalizare

Caseta 12 . Criteriile de spitalizare a pacienilor cu melanom malign cutanat

Toi pacienii cu melanom malign cutanat confirmat histologic sau citologic necesit tratament
specific i internare n secia specializat a institutului oncologic.
Criteriile de spitalizare:
Diagnosticul stabilit morfologic
Prezena indicaiilor pentru tratament specific
Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific
Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate)
Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific

C.2.4.6. Tratamentul
Caseta 13 . Principiile de tratament al melanomului malign cutanat
Tratamentul n funcie de stadiu
Stadiul I
Tratament chirurgical
Stadiul II
Tratament chirurgical
Imunoterapie adjuvant
Trialuri clinice
Stadiul III
Tratament chirurgical
Imunoterapie adjuvant
Chimioterapie neoadjuvant
Radioterapie
Trialuri clinice
Stadiul IV
Chimioterapie
Imunoterapie
Chimioimunoterapie (biochimioterapie)
Tratament chirurgical paliativ
Radioterapie paliativ
Trialuri clinice
Tratamentul melanomului malign cutanat:

Ttratament chirurgical:
Indicaii pentru tratament chirurgical:
Tumor primar suspect sau confirmat citologic, histologic.
Metastaze regionale rezectabile.
Metastaze solitare n piele i organe rezectabile.
Recidive locale rezectabile.
Lipsa contraindicaiilor absolute ctre actul chirurgical-anestetic.
Electroexcizia lrgita a tumorii este aproape unanim acceptat ca metod de elecie in tratamentul
melanomului malign. Tratamentul chirurgical se adreseaz att tumorii primare, ct i metastazelor, n
special celor din ganglionii regionali i preferabil n condiiile anesteziei generale. n funcie de
localizarea tumorii i de alte caracteristici marja de securitate a inciziei este diferit. n funcie de nivelul
de penetrare n profunzime a tumorii (nivelurile Clark) sau grosimea acesteia (Breslow) s-a decis c limita
de siguran a exciziei variaz ntre 3 i 9 cm de la centrul tumorii primare. Conceptul existenei
17

celulelor tumorale pe traectele limfatice dintre tumor i staia ganglionar regional, a dus la ideea
operaiilor "monobloc" n care odat cu tumora primar i staia gandlionar se extirp i puntea tisular
format din tegument, esut subcutanat i fascia subiacent, dintre tumor i ganglioni.
In aprecierea unor recomandri privitoare la limita marginilor de excizie a tumorii primare, trebue s
inem cont de o serie de factori locali i generali. In acelai timp, factorii eseniali rmn totui nivelul de
penetraie propus de Clark i grosimea tumorii primare prezentat de Breslow.
n funcie de grosimea tumorii melanice expuse exciziei se stabilesc trei grupe de risc. Astfel,
tumorile primare mai subiri de 0,76 mm sunt considerate cu risc redus, deoarece n jurul lor diseminarea
celulelor melanice nu depete 5 mm.In acesta situaie se recomand excizia care se poate limita la 1 cm
de marginea macroscopic a tumorii.Chiar i n cazul acestor tumori se raporteaz o inciden de 5% a
metastazelor simultane sau succesive, de aceea zonele ganglionare trebuie ezaminate n acest sens, att
preoperator, ct i la 6 luni postoperator. Tumorile cu o grosime de 0,76 -1,25 mm sunt considerate "cu
risc mediu". Dup aflarea grosimii tumorii prin examen histopatologic, se poate reinterveni, efectundu-se
o reexcizie mai larg, nsoit n acelai timp operator, de limfadenectomia regional. Tumorile cu o
grosime mai mare de 1,25 mm sunt considerate cu "risc crescut". Pentru aceasta grup, limfadenectomia
are rol de indicator prognostic, favorabil cnd ganglionii limfatici snt negativi i mai rezervat la pacienii
cu ganglioni limfatici invadai tumoral. Cnd este necesar reexizia, aceasta va trebui s aib dimensiunile
de 2-3 ori mai mari dect parametrii interveniei primare. Limita de excizie s fie cea maxim , n
suprafa i profunzime, conform principiului care susine c:" un melanom este bine excizat numai
atunci cnd plaga rmas nu se poate sutura i este nevoe de plastie". Limita optim a exciziei se poate
controla folosind urmtoarea schem:
Nivel Clark I sau hiperplazie melanocitic atipic: excizie la 1 cm de marginea tumorii primare.
Nivel Clark II sau III, tumora avnd o grosime sub 0,65 mm: excizie la 2-3 cm de marginea tumorii.
Nivel Clark III i grosimea tumorii mai mare de 0,65 mm
Nivel Clark IV i V: excizie larg, la 3 - 5 cm de la marginea macroscopic a tumorii.
In toate cazurile, prezena ulceraiilor tumorale necesit o excizie mai larg dect pentru o tumor cu
acelai nivel de invazie, dar cu suprafaa intact.
Se consider suficient o mrime de siguran de 2,5 cm pentru tumorile localizate la fa , iar pentru
melanoamele scalpului se recomand o excizie de 6 cm de la marginea tumorii. Localizarea pe trunchi are
un prognostic mai puin favorabil, de aceea trebuie de efectuat o excizie n limite maxime, urmat de
acoperirea defectului prin plastie.
n arsenalul terapeutic al melanomului malign procedeul de criocongelare a tumorii n timpul
interveniei chirurgicale sau criocauterizarea focarului primar i a metastazelor tegumentare este deja
recunoscut ca o metod efectiv.
Metoda chirurgical-electroexcizia lrgit a tumorii este complectat cu metoda criogenic ce permite
fixarea momentan i devitalizarea celulelor melanomului malign este pe larg aplicat n clinica de
Chirurgie Cap i Gt a Institutului Oncologic din Moldova. Criodestrucia tumorii se aplic preoperator
dup metodica elaborat de noi- de 3 ori cu expoziia 5-8 min. Apoi se efectuaez electroexcizia tumorii
n afara zonei congelate.
n cazul melanomului primar local avansat cu ulceraie i n proces de destrucie, electroexcizia
este complectat cu metoda vacuum-electroexcizie ce permite izolarea tumorii de resuturile adiacente i
instrumentele chirurgicale, astfel crend condiii favorabile n profilaxia apariiei recidivelor, implantatelor
i infectrii plgii. Aceast meotd este aplicat n Clinica de Oncologie General a Institutului Oncologic
din Moldova.
n prezena metastazelor n ganglionii limfatici regionali se va efectua evidare ganglionar regional
sau operaia Cryle.
Operaia Cryle (Disecie cevical radical) este indicat n caz de invazie n ganglionii limfatici
profunzi sau n metastaze imobile, intim concrescute cu vena jugular intern, muchiul sternocleidomastoidian, pereii tecii faciale. La baza acestei operaii este principiul exciziei unimomentale a esutului
celular n limitele: linia median a gtului, clavicula, marginea anterioar a muchiului trapezoidal, polul
inferior al glandei parotide, marginea inferioar a mandibulei. Se extirpeaz ntr-un bloc esutul celular cu
18

ganglionii limfatici regionali, muchiul sternocleidomastoidian, vena jugular intern, glanda salivar
submandibular cu esutul celular submentonian i submaxilar, polul inferior al glandei parotide.
Excizie celular cervical n teac fascial este indicat n cazurile de metastazare: 1) ganglionii
limfatici tumefiai, mobili, solitari; 2) ganglionii modificai, suspeci; 3) excizia preventiv a esutului
celular.
n prezena metastazelor n ganglionii limfatici inghinali se va efectua evidarea ganglionar regional
sau operaia Diucken. n cazul afectrii ganglionilor limfatici inghinali i iliaci se va efectua operaia
Diucken-Melnicov.
n cazul metastazelor solitare de MM n piele i organe se va efectua nlturarea tumorii n dependen
de organul afectat.

Tratamentul radioterapeutic:
Indicaii pentru radioterapie:
Dup exciziea tumorilor cu nivel de invazie III i mai mult, combinat cu PCT adjuvant. Se
aplic plgii postoperatorii i g/l regionali.
Cnd alte metode nu sunt posibile se aplic radioterapie paliativ.
n toate cazurile de tratament combinat radioterapia se va efectua dup PCT.
Tehnica radioterapiei: Radioterapiea postoperatorie se va efectua cu regimul DZ 2 Gy/zi , DT 40 Gy i este identic att pentru plaga postoperatorie ct i pentru g/l regionali.
n cazul focarului primar nenlturat se administreaz DZ-2,0-5,0 Gy/zi la focarul primar , DT 5060 Gy i doze echvalente la g/l.n cadrul metastazelor r/t se va efectua n dependen de localizare i
multitudine. De preferin se administreaz r/t n termeni redui folosind ritmul de doze 5.0 Gy/zi o
saptmn sau 10 Gy/zi dou sptmni n prima zi a sptmnii.n dependen de starea
pacientului este posibil aplicarea simultan a preparatelor chimioterapeutice i electronacceptorilor
(Metronidazol 1,0 200 ml intravenos de dou ori pe saptmn).

Tratamentul chimioterapeutic i imunoterapeutic:

Indicaii pentru chimioterapie:
Boala metastatic
Boala recidivat
Boala loco-regional
Indicaii pentru imunoterapie:
Poate fi considerat n calitate de tratament adjuvant
Boala recidivat
Boala metastatic
Indicaii pentru tratamentul hormonal:
n boala metastatic n componena schemelor de chimioterapie poate fi inclus preparatul cu
aciune antiestrogenic Tamoxifen
Selectarea chimioterapiei:
Chimioterapia bolii recidivate i metastatice
Dacarbazine 250 mg/m2 intravenos1-5 zi sau 800-1000 mg/m2 intravenos perfuzie fiecare
3-4 sptmni
DI: Dacarbazine 1000 mg/m2 intravenos perfuzie 1 zi
Interferon alfa 5 mlnUI/m2 subcutan. 2-7 zi
fiecare 3-4 sptmni
Dartmouth: BCNU 150 mg/m2 intravenos1 zi o dat n 6 sptmni
Cisplatin 25 mg/m2 perf. 1-3 zi i
Dacarbazine 220 mg/m2 intravenos1-3 zi
fiecare 3 sptmni
Tamoxifen 40 mg per os zilnic ndelungat.
CVD: Dacarbazine 800 mg/m2 intravenos perfuzie 1 zi
19

Vinblastin 1,6 mg/m2 intravenos1-5 zi

Cisplatin 20 mg/m2 intravenos perf. 2-5 zi
fiecare 3 sptmni
PVB: Vinblastine 6 mg/m2 intravenos1, 2 zi
Bleomycin 15 mg/m2 intravenos 1-5 zi
Cisplatin 100 mg/m2 intravenos perf. 5 zi
fiecare 3 sptmni
TP: Paclitaxel 175 mg/m2 intravenos1 zi
Carboplatin AUC-7 intravenos1 zi
fiecare 3 sptmni
Chimioimunoterapie: Tamoxifen 100 mg/m2 1-5 zi, apoi 40 mg zilnic
Dacarbazine 1000 mg/m2 intravenos perfuzie 6 zi
Cisplatin 100 mg/m2 intravenos perfuzie 7 zi
Interferon alfa 5 mlnUI/m2 subcutan. 8-13 zi
fiecare 3-4 sptmni
Biochimioterapie: Dacarbazine 250 mg/m2 intravenos1-3 zi
Cisplatin 25 mg/m2 intravenos perfuzie 1-3 zi
Interferon alfa 5 mlnUI/m2 subcutan 6, 8, 10, 13, 15 zi
Interleukin-2 18 mlnUI/m2 intravenos perf. 6-10, 13-15 zi
fiecare 4 sptmni
Temozolomide 200 mg/m2 per os 1-5 zi fiecare 4 sptmni
Fotemustine 100 mg/m2 intravenos perfuzie 1, 8, 15 zi fiecare 3 sptmni
Lomustine 80-120 mg/m2 per os fiecare 6 sptmni
Hidroxyurea 1500 mg per os 15 zile fiecare 3-4 sptmni
Chimioterapia adjuvant: poate fi considerat imunoterapia cu interferoane alfa sau schema DI
Chimioterapia neoadjuvant: pot fi considerate schemele DI, Dartmouth, CVD, PVB, schemele
de chimioimunoterapie i biochimioterapie
Selectarea tratamentului hormonal:
Hormonoterapia bolii recidivate i metastatice: n componena schemelor de chimioterapie poate fi
inclus preparatul cu aciune antiestrogenic Tamoxifen n doze mrite (vezi schemele de tratament
a bolii recidivate i metastatice)
n caz de epuizare a posibilitilor tratamentului specific pacienii vor primi tratament simptomatic
ambulator sau staionar la locul de trai.

C.2.4.7 Pregtirea preoperatorie

Pregtirea preoperatorie va depinde de patologia concomitent, i dereglrile metabolice determinat de ea.
Individual se va hotr n caz de pregtire de lung durat, ea se va efectua n condiiile seciilor
corespunztoare ale spitalelor raionale sau n caz de patologie concomitent sever n instituiile
republicane de profil.

C2.4.8 Intervenia chirurgical

Caseta 14 . particularitile tratamentului chirurgical
Dup electroexcizia tumorii se obin defecte masive ce necesit efectuarea plastiei defectului prin:
gref cutanat liber, esuturi locale, lambouri migrate, lambouri microchirurgicale.

20

C.2.4.9 Conduita postoperatorie

Caseta 15. Conduita postoperatorie
Administratea preparatelor analgezice
Prelungirea tratamentului cu analgezice
Indicarea tratamentului antibacterian n funcie de sensibilitatea florei depistate
nlturarea suturilor

C.2.5.0. Evoluia i prognosticul

Evaluarea eficienei tratamentului anticanceros:
Metodele de evaluare: fizicale (vizual, palpare, percuie), radiologice, endoscopice, sonografice,
tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear, izotopice (scintigrafia oaselor),
biochimice (LDH)
Criteriile de evaluare:
Eficacitatea nemijlocit:
1. Criterii recomandate de OMS (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare).
2. Conform sistemului RECIST (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare).
Rezultatele la distan (Durata remisiunilor, Supravieuirea fr semne de boal, Timpul pn la
avansare, Supravieuirea medie).
Rezultatele diverselor studii n acest domeniu permit a concluziona c ansele de supravieuire a
unui purttor de melanom malign depind de o serie de factori ca sexul, vrst, localizarea, aspectul
macroscopic, stadiul clinic, tipul histologic, indicele mitotic, nivelul invaziei, dimensiunea tumorii, n
care se ncadreaz volumul,dimensiunea i grosimea etc. Cunotinele acumulate n ultimii ani pot
remarca valoarea fiecruia din aceste elemente. Se remarc faptul c nici una dintre metodele actuale de
cercetare nu pot oferi date suficiente pentru a putea prevedea evoluia unui melanom malign i nici nu ne
pot oferi elemente cel puin probabile de etiologie. In aceast situaie, nu rmne dect s cutm
stabilirea ct mai precoce a disgnosticului, n faza n care factorii de prognostic amintii sunt la parametrii
care ofer, statistic, cele mai optimiste date de supravieuire.

C.2.5.1. Supravegherea pacienilor

Caseta 16. Supravegherea pacienilor cu melanom malign cutanat

Urmrirea bolii localizate i loco-regionale:

n prezent nu exist recomandri concrete cu privire la frecvena controalelor i volumul
examinrilor periodice.
Nu exist date complete pentru recomandarea monitorizrii prin efectuarea testelor de laborator,
investigaiilor imagistice, inclusiv sonografiei i CT.
Pacienii cu nevi displazici considerai cu risc crescut necesit urmrire pe toat durata vieii.
Urmrirea timp de 5 ani n stadiile locale cu grosimea <1,5mm i timp de 10 ani n celelalte forme
este considerat ca fiind suficient.
Anamneza, examinarea general cu includerea evalurii strii ganglionilor limfatici regionali,
examinarea pielii i palparea regiunii tumorii primare nlturate se vor recomanda la fiecare 3 luni
pe parcursul primilor 2 ani i ulterior fiecare 6-12 luni. Pacienii vor fi instructai referitor la
necesitatea evitrii expunerii excesive solare i la radiaia ultraviolet artificial fr protejare
corespunztoare i examinrii regulate a pielii i ganglionilor limfatici periferici.
n procesul tratamentului specific medical pacienii cu melanom recidivat sau metastatic vor fi
supravegheai n policlinica i staionarul IMSP IO cu efectuarea investigaiilor i procedurilor
terapeutice necesare. Examinarea specific este indicat numai cnd situaia clinic o impune.
21

C.2.6. Strile de urgen

Caseta 17. Strile de urgen n melanom malign cutanat

Hemoragii
Sindrom de ven cav superioar

C.2.7. Complicaiile
Caseta 18. Complicaiile tratamentului chirurgical:
Intraoperatorii: hemoragii, traumatizarea nervilor periferici,
Postoperatorii: supurarea plgii, dihiscen de suturi, hemoragii din vasele magistrale cervicale,
necroza marginal sau total a lamboului, limforee.

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
D.1.
medic de familie
Instituiile de asistenta medicului de familie
medic de laborator i laborant cu studii medii
asisten
Resurse materiale:
medical

fonendoscop
primar
tonometru
laborator clinic standard.
Personal:
medic oncolog
medic chirurg
medic dermatolog
medic de laborator clinic i biochimic
medic funcionalist
D.2.
medic imagist
Seciile de
asistente medicale
asisten
laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic
medical
ali specialiti (la necesitate)
specializat de Resurse materiale:
ambulator
fonendoscop
tonometru
(oncolog
electrocardiograf
raional)
cabinet radiologic
laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui,
analizei generale a urinei, biochimia sngelui (proteinele, bilirubina, ureea,
ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma, K, Ca, Mg), glucoza sngelui,
indicilor coagulogramei

22

D.3. Instituia
de asisten
medical
specializat de
ambulator
Centrul
Consultativ
Diagnostic
IMSP
Institutul
Oncologic

D.4.
Instituia de
asisten
medical
specializat de
staionarLaboratorul
tumori
cap/gt i
microchirurgi
e, seciile
oncologie
general i
ATI,
radioterapie i
chimioterapie
al IMSP

Personal:
medic oncolog (cap, gt), oncolog generalist
medic imagist
medic endoscopist
medic funcionalist
medic morfolog,
medic citolog,
medic de laborator clinic i biochimic
asistente medicale
laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic, morfologic, citologic
Resurse materiale: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i
procedurilor:
fonendoscop
tonometru
electrocardiograf
cabinet radiologic
laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui,
analizei generale a urinei, biochimia sngelui (proteinele, bilirubina, ureea,
ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma, K, Ca, Mg), glucoza sngelui,
indicilor coagulogramei
laborator patomorfologic
laborator citologic
laborator bacteriologic
aparate pentru iradiere la distan (Rocus, Teragam) i Roentgenterapie
Medicamente:
Preparate
Antbacteriale
Analgetice
Imunomodulatori
Chimiopreparate
Personal:
medici chirurgi oncologi cap/gt
medici radioterapeui
medici chimioterapeui
medici de laborator n biochimie
medici imagiti
medici endoscopiti
medici specialiti n diagnostic funcional
specialiti morfologi (histologi, citologi)
asistente medicale
laborani cu studii medii n laboratorul patomorfologic
laborani cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic
laborani cu studii medii n laboratorul bacteriologic
ali specialiti (la necesitate)
Dispozitive medicale:
Aparataj pentru criodistrucie
laser chirurgiocal
aspirator
tonometru
23

 fonendoscop
Institutul
Oncologic din electrocardiograf
ultrasonograf
Moldova

cabinet radiologic
Medicamente:
Antibacteriale
Analgetice
Antiinflamatorii
Imunomodulatori
Chimeopreparate

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

No

Scopul

1.

A mbunti
diagnosticarea
pacienilor cu
melanom malign
cutanat

2.

A spori depistarea
precoce a
pacienilor cu
melanom malign
cutanat

3.

A mbunti
tratamentul
pacienilor cu
melanom malign
cutanat

A majora numrul
pacienilor cu
melanom malign
cutanat tratai

Indicatorul

Metoda de calcul a indicatorului

Numrtor
Numitor
Numrul total de
Numrul pacienilor
pacieni care se afl la
cu melanom malign
evidena medicului
cutanat confirmai pe
parcursul ultimului an specialist (oncolog) i
a medicului de familie
x 100
pe parcursul ultimului
an

1.1. Proporia
pacienilor suspeci la
melanom malign
cutanat la care
diagnosticul a fost
confirmat la prima
adresare pe parcursul
unui an
2.1. Proporia
pacienilor cu
melanom malign
cutanat , care au fost
diagnosticai n
stadiile iniiale pe
parcursul unui an

1.1. Numrul
pacienilor cu
melanom malign
cutanat diagnosticai
n stadiile iniiale I-II
pe parcursul ultimului
an x 100

Numrul total de
pacieni care se afl la
evidena medicului
specialist (oncolog) i
a medicului de familie
pe parcursul ultimului
an

3.1. Proporia
pacienilor cu
melanom malign
cuatnat care au fost
supui tratamentului
conform
recomandrilor PCM
pe parcursul unui an
4.1 . Proporia
pacienilor cu
melanom malign
cutanat tratai radical
pe parcursul unui an

Numrul pacienilor
cu melanom malign
cutanat crora li s-a
efectuat tratament
conform
recomandrilor PCM
pe parcursul ultimului
an x 100
Numrul pacienilor
cu melanom malign
cutanat tratai radical
pe parcursul ultimului
an x 100

Numrul total de
pacieni care se afl la
evidena medicului
specialist (oncolog) i
a medicului de familie
pe parcursul ultimului
an
Numrul total de
pacieni care se afl la
evidena medicului
specialist (oncolog) i
a medicului de familie
pe parcursul ultimului
an

24

ANEXE
Anexa 1 Ghidul pentru pacientul cu melanom malign cutanat
(ghid pentru pacient)
Cuprins
Asistena medical de care trebuie s beneficiai
Diagnosticul melanomului malign cutanat
Tratamentul melanomului malign cutanat
Supravegerea pacienilor tratai cu Melamom malign cutanat
ntroducere
Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu melanom malign cutanat n cadrul
sistemul de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor cu melanom
malign cutanat, dar poate fi util i pentru membrii familiilor acestora, care doresc s afle mai multe despre
aceast afeciune.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de conduit i tratament care trebuie s fie disponibile n
sistemul de sntate.
Indicaiile din ghidul pentru pacient acoper:
modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan este afectat de melanom malign cutanat
tratamentul melanomului malign cutanat
modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu melanom malgn cutanat
reabilitarea chirurgical i psihologic a pacientului cu melanom malign cutanat
Asistena medical de care trebuie s beneficiai
Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s fie n deplin volum. Avei dreptul s fii
informat i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale
trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele
medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate, nelegere i s v explice simplu i clar ce este
melanomul malign cutanat i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs.
Melanomul malign cutanat
Melanomul malign este ntlnit cu frecventa de 1% din totalitatea tumorilor maligne umane, realiznd
0,75% din decesele prin tumori maligne. Incidena melanomului malign este de 2,0 la 100.000 de locuitori.
n ultimele decenii se remarca o crestere progresiv a incidenei melanomului malign. Distribuia geografic a
melanomului malign, este direct legat de expunerea la radiaia solar. Boala se ntlnete foarte rar la copii,
vrsta de maxim frecven este ntre 30 si 50 de ani. Cifrele de repartiie a melanomului malign variaz n
funcie de statistici, deseori reflectnd distribuie aproximativ egala pe cele dou sexe. Pielea reprezint
localizarea cea mai frecuenta a tumorii, aproximativ 90% din totalitatea melanoamelor maligne, restul fiind
localizaten descretere pe ochi, cavitatea bucal, esofag, vagin, anus i rect. Repartiia pe diferite zone
anatomice impune unele particulariti. La sexul masculin incidena maxim se constat pe cap, gt i trunchi, iar
la femei pe poriunea distal a membrelor inferioare.
Anual n Republica Moldova se nregistreaz 70-85 de cazuri de melanom malign. n melanomul malign
cutanat sunt aplicate toate metodele de tratament: radioterapeutic, chirurgical, crioterapeutic, laserodestrucie,
chimioterapie (n cazurile avansate) i tratament combinat i complex.
Manifestrile melanomului cutanat
Melanomul malign se manifest prin prezena formaiunii cutanate, uneori prurit i hemoragie din
tumor. De regul tumoarea poate aprea n locul unui nev traumat sau inflamat. Pentru determinarea
semnelor de malignizare se utilizeaz regula ABCD.
A - (asymmetry): asimetria - o parte a tumorii nu este identic cu partea opus.
B - (border irregularity): marginea leziunii ia o form neregulat .
C - (color): culoarea neagr sau mai ntunecat ca la alte neoformaiuni pigmentare, ori cnd
omogenitatea coloraiei variaz n nuane roietic-alb-albastru.
25

D - (diametr): diametrul mai mare de 6 mm.

Unii autori adaug semnul E (elevation): gradul de proeminen de la suprafaa pielii.
Tratamentul
Electroexcizia lrgita a tumorii este aproape unanim acceptat ca metod de elecie in tratamentul
melanomului malign. Tratamentul chirurgical se adreseaz att tumorii primare, ct i metastazelor, n
special celor din ganglionii regionali.
n arsenalul terapeutic al melanomului malign procedeul de criocongelare a tumorii n timpul interveniei
chirurgicale sau criocauterizarea focarului primar i a metastazelor tegumentare este deja recunoscut ca o
metod efectiv.
n prezena metastazelor n ganglionii limfatici regionali se va efectua evidare ganglionar regional sau
disecie radical.
Tratamentul chimioterapeutic i imunoterapeutic se efectuaz n stadiile III IV, n cazurile recidivei
locale i progresrii prin metastazare la distan.
Supravegerea pacienilor tratai cu Melamom malign cutanat
Pacienii cu melanom malign cutanat dup finisarea tratamentului se afl la supravegherea oncologului n
policlinica Institutului Oncologic, oncologului raional i mediculului de familie. n prezent nu exist
recomandri concrete cu privire la frecvena controalelor i volumul examinrilor periodice.
Nu exist date complete pentru recomandarea monitorizrii prin efectuarea testelor de laborator,
investigaiilor imagistice, inclusiv sonografiei i CT.
Pacienii cu nevi displazici considerai cu risc crescut necesit urmrire pe toat durata vieii.
Urmrirea timp de 5 ani n stadiile locale cu grosimea <1,5mm i timp de 10 ani n celelalte forme este
considerat ca fiind suficient.
Anamneza, examinarea general cu includerea evalurii strii ganglionilor limfatici regionali, examinarea
pielii i palparea regiunii tumorii primare nlturate se vor recomanda la fiecare 3 luni pe parcursul primilor
2 ani i ulterior fiecare 6-12 luni. Pacienii vor fi instructai referitor la necesitatea evitrii expunerii
excesive solare i la radiaia ultraviolet artificial fr protejare corespunztoare i examinrii regulate a
pielii i ganglionilor limfatici periferici.

BIBLIOGRAFIE
1. Gh. brn. Ghid clinic de oncologie. Editura Universul, 2003
2.Gh. brn Atlas Chirurgie oncologic n imagini . Editura Europress, 2011
26

3. Doruc A.,brn Gh., Rolul criodestruciei n tratamentul Melanomului Malign.Culegere de articole. I

congres naional de oncologie ,Chiinu, 2000.
4. Green M.,Clarc W.I.,Turker M., Aquired precursors to cutaneus Melanoma. The familial displastic
nevus syndrome. N.Engl. J. Med. 1985
5. Gh.brn, M.Gabunea, A.Doruc, Melanomul malign cutanat: probleme epidemiologice, de
diagnostic i tatament in Republica Moldova , Congresul III naional de Dermatovenerologie (culegere de
articole), Chiinu, 2004.
6. Kapelanschi D.,Caracteristics of primari lesion of Malignant Maelanona os guide to prognosis and
therapy . Ann.Surgery ,1979.
7. V. Palade, C. Clim, I.urcanu, Melanomul malign- aspecte clinico-evolutive, tratament i pronostic.
Buletinul Academiei de tiine a Moldovei, nr.4, 2007, p.81
8. Marks R., Dorevitch A., Mason G., Do all melanomes come from moles? Austr. J. Dermatol., 1990.
9. Meyers M., Balch C., Diagnosis and Treatment of Metastatic cutaneus Melanoma., St.Louis : Quality
Medical Publishing, 1998.
10. Morton L.D.,Sugical treatment of malignant melanoma, Clinical Oncology, 1984.
11. Orr DJ, Hughes LE, Horgan K.,Menagemennt of malignant melanoma of head and neck, British
Jornal of surgery ,1993, Aug.
12.Wilmes E.,Bujia J., Recommendations for Therapy of head and neck cutaneos melanoma, American
Jurnal of Otolaryngology, 1993.
13. American Joint Commite on Cancer, Manual for staging of cancer,4th ed JB Lipincolt Co.,Philadelphia,
1992.
14. L.Lazr, Cancerul- Melanomul malign, Enciclopedia oncologic Cluj-Napoca ,1987.
15. TNM and pTNM cassifications.,Manual on Staging of Cancer, UICC, VI th Edition, 2002
16. ESMO,
, 2010, . 294-301.
.

27