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VENTILAO MECANICA
VENTILAO
MECNICA
QUEM PRECISA ?
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FADIGA MUSCULAR
RESPIRATRIA
Marcadores
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Barotrauma
Complacncia
BE
Secreo
FR
> 25irpm
Dor
Debilidade muscular
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9/7/2009
Complacncia
Secreo
Gasometria
V.C.
BE
Dor
Na deciso do suporte
<5ml/Kg
Debilidade Muscular
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DVR
DOENA RESPIRATRIA
VC
FR
Doena Pulmonar
DOENA DE BOMBA
H2CO3
Suor
FR
PCO2
CO2
H2O
PO2
F.M.R.
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HIPERCAPNIA
ELIMINAO
PRODUO
FADIGA
LC FA
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OXIGNIO
PO2 60 100 mmHg
Nutrio Celular
SatO2 > 92 %
Bomba Muscular
Vasodilatao
Estimulo Respiratrio
Toxidade
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9/7/2009
PO2/FiO2
> 300 Normal
HIPOVENTILAO
HIPERXIA
ALTERAO V/ Q
NORMXIA
SHUNT
HIPXIA
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SEMPRE QUE
POSSIVEL ...
REALIZAR USO DA
VNI
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Escolhendo o VENTILADOR
aquisio
AFETA
Mdicos,
Fisioterapeutas,
Enfermeiros e
Manuteno
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A ESCOLHA
DO
VENTILADOR
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Escolhendo o VENTILADOR
aquisio
ADAPTABILIDADE E
VERSATILIDADE
DO VENTILADOR
X
NECESSIDADE DA
INSTITUIO
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9/7/2009
TODO VENTILADOR UM
GERADOR DE FLUXO!
Pressure
VXR=PXC=V
Volume
Spontaneous
Positive-Pressure
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MODOS
Ciclagem : volume
Presso varivel
Ajuste de fluxo : valor e tipo de
onda
Possibilidade de ajuste de pausa
inspiratria esttica
Fluxo , frequencia respiratria
determinam relao I:E
Modo: CMV,A/C ou SIMV
VCV
Vantagens:
- volume garantido
- clculo de Cest e Rva
Desvantagens:
- presso varivel
- > risco de barotrauma
9/7/2009
PCV
Vantagens:
-controle de presso
-melhor estabilizao alveolar
-fluxo livre desacelerado
-pausa dinmica
-segurana em I/E invertida
VCV
X
PCV
Desvantagens:
- volume varivel
- calculo Cest e Rva
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Fase inspiratria
40
20
0
-20
-40
-60
20
16
12
8
4
0
600
400
200
0
Tempo
(segundos)
Pausa inspiratria
40
20
0
-20
-40
-60
Fluxo = 0
Pulmes insuflados
Fase expiratria
40
20
0
-20
-40
-60
20
16
12
8
4
0
20
16
12
8
4
0
600
600
400
400
200
200
Tempo
Tempo
(segundos)
9/7/2009
CURVA DE PRESSO
40
20
0
-20
-40
-60
20
16
12
8
4
0
600
400
200
Tempo
(segundos)
FIO2
FR
9/7/2009
Parmetros normais:
normais:
SvjO2
SvjO
2 entre 55 a 75
75%
%
VC
Isquemia:
SvjO2
SvjO
2 < 55
55%
% = Hipocapnia
Hiperemia ou excessiva
perfuso cerebral :
SvjO2 > 75 % = Hipercapnia
VM desejado = VM atual X PCO2 atual
PCO2 desejado
VCV
FLUXO
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ASSINCRONIA
- esforo insuficiente Sensibilidade
9/7/2009
ASSINCRONIA
- disparo duplo -
ASSINCRONIA
- auto PEEP -
ASSINCRONIA
- auto disparo -
ASSINCRONIA
- fluxo inadequado -
SDRA Fisiopatologia
VCV
X
surfactante
Desnudamento
da m. basal
PCV
neutrfilo
fibroblasto
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9/7/2009
45cmH2O - 5min
45cmH2O - 20min
Pontos
RX
PO2/FiO2
Cest,sr
PEEP
Sobrevida (%)
(infiltrado/
quadrante)
LIS =
Sem Leso
Leso Moderada
Leso Severa
(SDRA)
0,1 2,5
> 2,5
Sem
> 300
> 80
<5
225 299
60 79
68
175 224
40 59
9 11
100 174
29 39
12 14
< 100
< 20
> 15
ALI
SDRA ( Sndrome do
Desconforto Respiratrio Agudo)
9/7/2009
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Ventilao protetora
Palv < 30 cmH2O
FR < 20
Ti:Te = 1:1
VT 4 a 6 ml / Kg
Peep mecnico = 2cmH2O
> PInf
VCV
Pplateau > 30
ou
Cest < 30
PCV
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PLIMIT
PCV
PC = minima para
VC = 44-6 ml/kg peso
f < 20
Ti / Te = 1/1 1/1,5
PEEP = 2 cm H2O > Pinf
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10
9/7/2009
SARA
-Rel < 200
-C < 30
-Rx + 1 qdrate
Estrategia
Protetora
VCV
(2/3)
PCV
Pplateau > 30
ou
Cest,sr < 30
A MECNICA
- Avaliando -
Recrutar
35 PEEP
Pplateau 50
120 seg
2/2 horas
Sem melhora
em 24 horas
Prono
+
Recrutamento
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=
IMPEDNCIA
Ptraqueal Palveolar = Presso Resistiva
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TRAQUIA
R5
BRNQUIOS PRINCIPAIS
BRNQUIOS LOBARES
R2
R4
R5
R3
R4
R5
R3
R5
RESISTNCIA, SR
srie e paralelo
R4
R3
R5
BRONQUIOLOS TERMINAIS
R2
R4
R5
R3
R4
BRNQUIOS SEGMENTARES
R5
11
9/7/2009
Broncoespasmo
SECREO
ASPIRAO
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COMPLACNCIA
Cest,sr = Volume exalado
Presso alveolar - PEEP
Pcte. Sedado / Over Drive
Posio Supina
Verificar Vazamento
OVER DRIVE
Aumentar 50 % VM
Ventilao Controlada
FiO2 = 100%
Fl = 60 lpm
Retornar VC 4 ml/kg peso mensurar P X C
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MV
Cest,sr =
Volume exalado
SOPRO
CREPITAES
12
9/7/2009
PRESSO RESISTIVA
SONS DA RESISTNCIA
MODIFICAO NA INTERPRETAO DA
AUSCULTA APS
AUMENTO DE VT 20 ml / kg
RONCOS
NEGATIVO
SIBILOS
POSITIVO
PEEP
PEEP
PEEP
Estabilizao
5 - 8 cm H2O
Hiperdistenso
8 - 12 cm H2O
Recrutamento
> 12 cm H2O
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MENOR PEEP
PARA
Sat O2 > 92 %
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Pflex-sup
Pflex-inf
13
9/7/2009
PEEP IDEAL
Cest,SR
Recrutamento
80% CV
Peep mecnico
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PEEP X COMPLACNCIA
PEEP X COMPLACNCIA
Pausa Inspiratria de 2 seg.
Iniciar Calculo da P X C
( PEEP 5 cm H2O)
Incrementar PEEP de 2 em 2 cm
H2O
f = 10 irpm
Ppl mximo = 45 cm H2O
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PEEP X COMPLACNCIA
PEEP IDEAL AQUELA EM
QUE ENCONTRADO A
MELHOR COMPLACNCIA
( SOMAR 2 cm H2O)
FIO2
PEEP
Escalonam
FIO2
Monitorar sempre
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PEEP
1
0,
3
5
9
0,
5
18
2
3
4
0,
0,
0,
3
3
3
8
10 12
Sat O2 = 88%
10 11 12
0,
0,
0,
5
6
7
20 20 20
5
6
0,
0,
3
4
14 14
92%
13 14
0,
0,
8
9
20 20
7
0,
4
16
8
0,
5
16
15
1,
0
20
16
1,
0
22
14
9/7/2009
PEEP/ZEEP
PEEP Zero
PEEP < P Inf.
60
55
No Ventilado
50
Elevar a PEEP
PEEP35 por trs ciclos
45
40
35
30
25
20
15
10
5
Realizar a manobra 3x
0
Ductos Alveolares memb. Hialina
Bronquolo
Respiratrio
Bronquolo
Membranoso
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Recrutamento
Alveolar
Spontaneous Breaths
PL
Pressure Support
Synchronized Transitions
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15
9/7/2009
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SARA
Sem recrutamento
Com recrutamento
30 cm H2 O
4 cm H2 O
8 cm H2 O
0 cm H2 O
Recrutamento Pulmonar
Respiratory Care Clinics of North American
Robert Kacmarek
David Schwartz
2000
espao
alveolar
espao
alveolar
16
9/7/2009
alta PEEP
max edema
PEEP intermedirio
m. hialina
Colapso alveolar
Leso induzida
Elevada FIO2
baixa PEEP
inflamao
fibrose e reparo
9 10 11 12 13 14
Dias
Evoluo fisiopatolgica da SDRA
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Procedimento recomendado
Estabilidade hemodinmica
FIO2 100%
Intervalo de 10 min.
CPAP 30 cmH2O 30-40
Sem resposta, CPAP 35 cmH2O 30-40
Sem resposta, CPAP 40 cmH2O 30-40
Fujino 1999
Amato 1998
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9/7/2009
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PEEP 0
PEEP 10
PEEP 5
PEEP 20
18
9/7/2009
O que sucesso no
recrutamento?
PaO2 / FIO2 > 300 mmHg
Sat O2 ?
MANOBRA RECRUTATIVA
CPAP/PEEP
Cest > 40 ml/cmH2O CPAP 30 cmH2O - 40/3x.
Cest < 40 ml/cmH2O CPAP 35 cmH2O - 40/3x.
Cest < 30 ml/cmH2O
PPI 15 cmH2O/PEEP 35 cmH2O - 2/3x.
Cest ?
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Atividade Espontanea
Interromper, se:
Hemodinmica
Barotrauma
Paw
cmH2O
40
30
20
10
0
INSP
.
V
80
60
40
20
0
20
40
60
-80
A
Spontaneous Efforts
Spontaneous Efforts
10
-20
10
12s
Relao inversa
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Qual a frequncia de
recrutamentos?
No estabelecida
Desrecrutamento
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Determinando o nmero
de manobras recrutativas
TEMPO DE RESPOSTA
FUNCIONAL
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9/7/2009
DECUBITO DORSAL
Posicionamento Prono
Facilita o recrutamento
Melhora a PaO2 / FIO2
Fase inicial IRA hipoxmica
Profiltico
MONITORIZAO PLENA
RECOMEAR VM 5 MINUTOS - REPETIR
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Recrutamento Alveolar
SARA pulmonar
X
SARA extraextra-pulmonar
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Pulmonar
Pneumonia
Hemorragia
alveolar
Total
Extra-pulmonar
11
1
12
Politrauma
Peritonite
Infarto
intestinal
Choque
hemorrgico
Total
3
3
efeitos da PEEP
melhora da complacncia do s. respiratrio
quando o componente da parede torcica
predominante (SARAep)
2
1
9
20
9/7/2009
Recrutamento
evoluo
SARAp 11 pacientes
SARAep 13 pacientes
Ventilao
FR=12-15 irpm
SaO2=92-95%
VT=7 ml/kg
Ri:e=1:2
SARAep=16,7+2,3
cmH2O
Tugrul et al Crit Care Med 2003;31:738.
Cst (ml/cmH2O)
0,0001
0,008
SARAep 9 pacientes
Ventilao
FR=20 irpm
VT=8 ml/kg
Ri:e=1:1
PEEP 10 cmH2O
Elevao da PaO2/FIO2:
SARAp 27+21%
SARAep 130+112%
(p=0,002)
21
9/7/2009
Critrios de Incluso
Relao PaO2/ FiO2
Complacncia
Imagem Radiolgica
MODO
In.
S.
Id.
Rel.
Apache
E.P VCV
18
44%
55%
65
180,52
20
E.P PCV
15
26,67%
73,33%
59,13
143,87
24
E.P PCV
+ RA
12
50%
50%
63
176
19
SARA
-Rel < 200
-C < 30
-Rx + 1 qdrate
Estrategia
Protetora
VCV
(2/3)
Recrutar
35 PEEP
Pplateau 50
120 seg
2/2 horas
PCV
Sem melhora
em 24 horas
Pplateau > 30
ou
Ppico > 45
Prono
+
Recrutamento
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22
9/7/2009
ROTINA
O que fazer
Avalie se o ventilador esta como
programado. Se no esta ocorrendo
vazamentos. Se a sensibilidade esta
funcionando. Se o paciente esta
recebendo o volume corrente
programado.
AUMENTE O FLUXO
Avalie se a algum fator da impedncia
que possa ser tratado.
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9/7/2009
T piorando !!
DESMAME
FIQUE TRANQUILO
Estratgia de proteo alveolar
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Pressure
Volume
Spontaneous
Positive-Pressure
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24
9/7/2009
Quando se inicia o
desmame?
Atividade Espontanea
Paw
cmH2O
40
30
20
10
0
INSP
.
V
A
Spontaneous Efforts
Spontaneous Efforts
10
-20
80
60
40
20
0
20
40
60
-80
10
12s
Relao inversa
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O QUE J SABEMOS ?
VM > 24 hs
PSV
SIMV
TUBO T
PSV
7 cmH2O
7 cm H2O
30 min
2 hs
Tempo de desmame:
PS < Tubo T < SIMV
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25
9/7/2009
VM >24 hs
TUBO T
30 min
2 hs
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VM > 24 hs
TUBO T
PSV
Teste c/ sucesso
Reintubao
Teste falho
7 cmH2O
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30 min
2 hs
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1. Tubo T 1x/dia
2. Tubo T, 2 ou mais x/dia
f < 35 rpm
3. PS: 2 a 4cmH2O 2x/d at
5cmH2O (f < 25rpm)
4. SIMV (sem PS): 2 a 4rpm
at f < 4rpm por mais de 24h
Tempo de desmame:
Tubo T < PS < SIMV
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9/7/2009
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DESMAME X VNI
221 Pacientes
48 hs VM
Randomizados Tto Convencional (107)
VNI (114)
Esteban et al. N. Engl. J. Med. 2004;350:2452-2460.
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MORTALIDADE
Grupo VNI (25%)
27
9/7/2009
Resultados
TMI no abreviou o desmame da VM nem
reduziu a taxa de re-intubao
5
5
Escala de Ramsay
24 horas
48 horas
Entre 3 a 6 dias
7 dias ou +
Tempo de Desmame
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10
8,529
7,000
5,875
6
24 horas
48 horas
Entre 3 a 6 dias
7 dias ou +
Tempo de Desmame
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8,00
7,13
7,14
6,22
5,76
6,00
2,00
0,00
Grupo Controle
Grupo Protocolo
Mdia
Desvio-padro
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28
9/7/2009
E AI ?
O QUE ESTAMOS FAZENDO ?
Extubao
Iniciar PSV
Sim
Sim
No
NO
SIM
Desmame gradual
PSV p/ f<30 e Vt>5ml/kg
PSV de 2/2
Mantendo f/Vt < 106
Repouso em VM por 24 h
Correo distrbios clnicos
Fisio respiratria
Desmame difcil
Reabilitao pulmonar
Treinamento muscular
Novas estratgias?
AVALIAR EXTUBAO
PSV DE 7 cmH2
cmH2O 2/2 hs.
hs.
No
Sim
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29
9/7/2009
LAUDO FUNCIONAL
LAUDO FUNCIONAL
Cest,sr
Rva
CestSR
Rva
Reserva
PEEP
Posicionamento
Analgesia
Terapia Manual
PPI
THB
Considerar BD
Verificar TOT
Funcional
Considerar passeios fora da UTI
Reserva
Funcional
Sentar
Atividade Fsica
- Bicicleta
- Fortalecimento
de Tronco
- Transferncia
de Peso
- Prancha
- Mobilizao
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30
9/7/2009
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Ventilao Mecnica
INDICADORES
MECNICA
A/C
OXIGENAO
PSV 8ml/Kg
INTERAO
ESTRATGIA
PROTETORA
PSV 7 cmH2O
30 minutos
EXTUBAO
Nome do indicador:
Gerncia: Fisioterapia
Setor: UTIs
31
9/7/2009
Tomlinson et al - 165 X 29
19 %
Benito et al -
169 X 47
28 %
Brochard et al -
456 X 109
24 %
Esteban et al -
546
24 %
X 130
SUPORTE
VENTILATRIO
NO INVASIVO
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D efinio
V entilao no invasiva
Respirao Glossofarngea
Pacing diafragmtico
Ventiladores de presso
negativa
Rocking bed
Pneumobelt
Ventiladores de presso
positiva
32
9/7/2009
NEGATIVE-PRESSURE VENTILATORS
Poet and journalist Mark O'Brien was six years old when he contracted polio, which left him
paralyzed from the neck down. At the time of his death, he was one of some 100 polio survivors
Dianne Odell has been in an iron lung for 51 years
in the United States who still used an iron lung to breathe (1949-1999) .
33
9/7/2009
CUIRASS
D efinio
V entilao no invasiva
Respirao Glossofarngea
Pacing diafragmtico
Ventiladores de presso
negativa
Rocking bed
Pneumobelt
PULMO-WRAP
Ventiladores de presso
positiva
D efinio
V entilao no invasiva
BiPA P
BIPAP
Paw
espontnea
34
9/7/2009
V.N.I.
IPAP
EPAP
VC = 8 ml/kg peso
VENTILAO
NO - INVASIVA
FR = 20 irpm
Necessidade
terapeutica
Sat O2 > 92%
Conforto
Conforto
QUEM PRECISA ?
Falncia Respiratria Hipercpnica
Agudizao da DPOC
Asma brnquica
Doenas neuromusculares
Alteraes da caixa torcica
Ps-extubao
Agudizao da fibrose cstica
Pacientes terminais que recusam a intubao
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Condies de Insucesso
QUEM PRECISA ?
Falncia Respiratria Hipoxmica
Edema pulmonar cardiognico
Leso pulmonar aguda
Insuficincia respiratria psps-operatria
Insuficincia respiratria psps-broncoscopia
Complicaes infecciosas
Pacientes terminais que recusam intubao
Incapacidade de
Tolerar a Mscara
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35
9/7/2009
Complicaes
Interrogating KSM, James Wheeler,March 5th 2003
The Washington Times recently published a
method for the efficient interrogation of Al
Quaeda suspect Khalid Shaikh Mohammed,
suggested by the president of the Freedom
Research Foundation. This involved ventilation
by nasal mask of a paralysed subject, with the
ventilator turned off to provide transient
suffocation whenever the interrogator was
dissatisfied.
Necrose Facial
Distenso Abdominal
Broncoaspirao
Hipoxemia
Ressecamento nasal, oral e de
conjuntiva
Barotrauma
?
?
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36
9/7/2009
www.inspirar.com.br
FIXADORES E MENTONEIRAS
Adesivos
Hidrocolides
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37
9/7/2009
Vlvula de exalao
na mscara
Vlvula de plat
Vlvula de orifcio
38
9/7/2009
Helmet Face
Total Face
Conclusions:
NPSV by helmet successfully treated hypoxemic ARF, with better tolerance and
fewer complications than facial mask NPSV.
(Crit Care Med 2002; 30:602608)
Daniela Codazzi et al;Pediatr Crit Care Med 2006 Vol. 7, No. 5
39
9/7/2009
V.N.I.
X
D.P.O.C.
40
9/7/2009
VNI
Mortalidade
29%
9%
= 0,02
Intubao
traqueal
74%
26%
< 0,001
Complicaes
45%
14%
< 0,001
Hospitalizao
(dias)
35 + 33
23 + 17
= 0,02
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V.N.I.
V.N.I.
D.P.O.C.
E.A.P.
VNI
CONTROLE
Necessidade de
intubao
20 %
25 %
0,530
bito
8%
14 %
0,410
6%
29 %
0,015
16 %
0,100
Todos os
pacientes
Hipercpnicos
Necessidade de
intubao
bito
3%
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NECESSIDADE DE INTUBAO
OXIGENIO 42% ( 11/26)
VNI 7% (2/27)
p = 0.001
Critical Care Medicine. 32(12):240732(12):2407-2415, December 2004
V.N.I.
E.A.P.
V.N.I.
ASMA
Id 18 50 anos
VEF1 < 60%
F > 30 irpm
Grupo VNI
Tratamento convencional
VNI
IPAP at 15 cmH2O
EPAP 3 5 cmH2O
Grupo Controle
Tratamento convencional
VNI simulado
IPAP 1 cmH2O
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Grupo
VNI
Grupo
p
Controle
VEF 1 (% do Previsto)
Admisso
3 horas
4 horas
37
56
57
34
42
44
ns
0,003
0,004
CVF (% do Previsto)
Admisso
3 horas
4 horas
48
71
70
49
56
58
ns
0,03
ns
Freqncia Respiratria
Admisso
3 horas
4 horas
35
21
20
34
24
23
ns
0,02
ns
V.N.I.
X
ASMA
V.N.I.
VNI X DESMAME
81 pacientes
X
PS
EXTUBAO
- 48 hs VM
DESMAME X VNI
MORTALIDADE
221 Pacientes
48 hs VM
Randomizados Tto Convencional (107)
VNI (114)
Esteban et al. N. Engl. J. Med. 2004;350:2452-2460.
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QUESTIONAMENTOS
Poucos DPOC (10%)
Intervalo - IR e Reintubao
(12 X 2,5 hs, p=0,02)
VNI ps falha
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V.N.I.
X
PS
EXTUBAO
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAO MECANICA
EMERGNCIA
aps 30
minutos SUCESSO
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SUCESSO VS FRACASSO
(p<0.01)
(p<0.02)
UTI
(p<0.02)
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VNI
30`
Boa Adaptao
Sim
No
Considerar TOT
Avaliar 2/2 hs
+24 hs
Tentar desconexo
Suporta + 2 hs continuas ou
intermitentes
Sim
Manter VNI
Avaliar 2/2 hs
OUTRO ASSUNTO....
No
Considerar TOT
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Alfredo Cuello
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