Reclamo de Accidentes Personales

Seguros

Las Begonias 475 piso 2 San Isidro Telf.: 411-3000 Fax: 421-0555 / 421-0570
R.U.C 20100041953

Este formulario debe ser contestado y devuelto por el asegurado

Detalles del reclamo
Nmero de pliza:
Nombre completo del asegurado:
Direccin particular:

Telfono:

Direccin comercial:

Telfono:

Profesin u ocupacin:

Edad:

aos.

Altura:

cm.

Peso:

kg.

Sueldo mensual:
1 Cundo y dnde tuvo lugar el accidente?
Fecha: D

Hora:

Lugar:

2 Cmo sucedi y que estabas haciendo en ese momento? (Srvase dar los detalles ms completos)

(a) Qu lesiones has sufrido?

(b) Has sufrido alguna vez una lesin en la misma regin?

Cules son los nombres y los domicilios de los testigos del accidente?

(a) Cul es el nombre y la direccin de la clnica o mdico que te atendi cuando sufriste el accidente?

(b) Es tu mdico de siempre?

6

Ests como consecuencia directa del accidente, incapacitado para atender totalmente tus ocupaciones habituales?
Desde:

Si ahora ests en condiciones de atender tus ocupaciones habituales, di desde qu fecha.

(a) Parcialmente desde :

(b)Totalmente desde:

(a) Cundo y dnde puedes ser visitado por nuestro mdico o empleado?
(b) Si no te encuentras en la capital, indica la ruta ms
directa y la distancia a la ciudad ms cercana.

Yo, el abajo firmante, declaro que las manifestaciones y detalles consignados son verdicos.

Fecha:

de

del

Firma,

Ningn reclamo ser considerado sin el correspondiente certificado mdico.

COD. 118356 (360 B x 50) FEBRERO 2009

(VER A LA VUELTA)

Certificado mdico

Se ruega al seor mdico, contestar en manuscrito a cada pregunta con letra legible

1 Nombres del asegurado:

2 A tu conocimiento cmo se produjo la lesin?
3 Cundo fuiste consultado por primera vez por este accidente?
4 Lo atiendes todava?
5 (a) Eres su mdico de siempre?
(b) Si es as, cunto tiempo hace que lo conoces?
6 Srvase informar detalladamente la naturaleza de las lesiones. (Si se trata de un miembro o de un ojo lesionado,
sirvase indicar si es derecho o izquierdo).

7 Los sntomas que l sufre provienen solamente del accidente?

8 El asegurado sufre de alguna enfermedad, adems de las lesiones presentes, o tiene algn defecto fsico? Si es as,
informa la naturaleza de la misma y hasta dnde es afectada la curacin normal de ella.

9 Como consecuencia directa del accidente. el asegurado tiene una inhabilitacin temporal que le impide atender
totalmente sus ocupaciones habituales?

Desde:
10 En tu opinin en qu fecha puede atender el
asegurado sus ocupaciones habituales?

Parcialmente desde:
Totalmente desde:

11 (a) Informa si existe posibilidad de que se declare una inhabilitacin permanente, en cuyo caso dar detalles.

(b) Indica aproximadamente la duracin del tratamiento necesario.

(c) Es necesaria la hospitalizacin?

12 Si est curado, srvase informar fecha de alta

13 Observaciones generales:

Certifico que a mi mejor conocimiento las manifestaciones consignadas, son verdicas.

Fecha:

de

del

Firma:
Direccin: