JUAN LUIS SANDOVAL ORTIZ

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIHUAHUA

CARDIOLOG
A
Gua de hipertensin Europea

GUA EUROPEA DE HIPERTENSIN

Resumen
JUAN LUIS SANDOVAL ORTIZ
INTRODUCCIN
Esta es una gua que ofrece un panorama para tratar la hipertensin arterial
de la forma ms eficaz tomando en cuenta variables que generan un
impacto nocivo sinrgico sobre esta enfermedad crnico degenarativos.
Esta gua se presenta con 3 tipos niveles de evidencia: A (datos derivados
de multiples ensayos randomizados) B (un solo ensayo randomizado o
estudios amplios no randomizados) y C (opiniones de expertos). Tres tipos
de grado o clase de recomendacin: I recomendado e indicado, IIa debera
ser considerado, IIb podra ser considerado, III no es recomendado. En esta
gua solo el 24% de las propuestas tienen, conjuntamente un nivel A y
clase de recomendacin I.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
1. La relacin que existe entre la presin arterial y eventos cardiovasculares y
renales. La relacin entre los niveles de presin arterial y la incidencia de
eventos cerebrovasculares y renales est bien establecida de modo que en
esta gua se expresa lo siguiente: 1) La PA medida en consulta tiene una
relacin continua con la incidencia de eventos cerebrovascualres, as como
de enfermedad renal crnica, en todos los grupos de edad y las diferentes
etnias 2) dicha relacin se extiende de los niveles de presin arterial
sistlica de 110-115 mmHg y presin arterial diastlica de 70-75mmHg. A
partir de los 50 aos la Presin arterial sistlica es mejor predictor que la
presin arterial diastlica. Esta relacin continua tambin ha sido
demostrada con la medida ambulatoria de presin arterial. 3) la presin de
pulso puede tener un papel pronstico adicional en hipertensos ancianos
4)la presencia de otros factores de riesgo. Especialmente los metablicos,
modifica al alza el riesgo cerebrovascular.
2. Prevalencia de la hipertensin arterial. El 30-45% de la poblacin general
es hipertensa con un claro incremento relacionado con la edad. La
mortalidad por ictus, en claro aumento en los pases del Este de Europa y
muy relacionada con los niveles poblacionales de presin arterial, se ha
propuesto como una de las variables a considerar en el control de la
hipertensin arterial.

EVALUACIN AL DIAGNSTICO
Los objetivos de la evaluacin diagnstica del paciente hipertenso no han
Variado: 1) confirmacin del diagnstico, 2) detectar posible causas de HTA
Secundaria, 3) evaluacin del riesgo CV, presencia de lesiones subclnicas de
rganos diana y comorbilidades.

En cuanto a la medida de presin arterial en la consulta destacan las

siguientes consideraciones: 1) el uso cada vez ms extensivo de
esfigmomanmetros semiautomticos en detrimento de los de mercurio, 2) la
diferencia de presin arterial sistlica > 10 mmHg entre ambos brazos y la
presencia de hipotensin ortosttica como predictores de riesgo cerebro
vascular, 3) la auto medida de presin arterial en consulta como aproximacin
a las cifras obtenidas con Auto medida domiciliaria (AMPA) o Monitorizacin

Ambulatoria (MAPA) y 4) la recomendacin de medir sistemticamente la

frecuencia cardiaca. Sobre AMPA y MAPA el documento actualiza los
conocimientos sobre el valor pronstico de los valores de presin arterial
obtenidos mediante estas tcnicas y, especialmente, de los diferentes patrones
nocturnos registrados con la MAPA.

Cmo se realiza la deteccin de lesin de rgano diana? La presencia de

lesin asintomtica de rgano diana aumenta el riesgo cardiovascular, por lo
que debe ser detectada mediante tcnicas adecuadas cuando est indicado:
Electrocardiograma: La realizacin de un ECG debe formar parte de la
valoracin rutinaria de todos los pacientes hipertensos, siendo de especial
valor en los sujetos 55 aos. Criterios de hipertrofia VI: ndice de SokolowLyon (SV1+RV5 > 3,5 mV), o R aVL > 1,1 mV o doble producto voltaje de
Cornell x duracin QRS > 244 mV*ms.
El ECG tambin puede detectar signos de sobrecarga, que indican un peor
pronstico, isquemia, alteraciones del ritmo cardiaco, incluyendo fibrilacin
auricular (FA). La deteccin precoz de FA facilitara la prevencin del ictus
Mediante el inicio de tratamiento anticoagulante cuando est indicado.
Ecocardiografa: Definicin de hipertrofia ventricular izquierda (HVI): ndice de
masa ventricular izquierda (IMVI) > 115 g/m2 en varones y > 95 g/m2 en
mujeres. Disfuncin diastlica: velocidad septal de e <8 cm/seg, velocidad
lateral e < 10 cm/seg, volumen de aurcula izquierda 34 mL/m2) y presin de
llenado ventricular izquierdo: E/e 13.
El tamao de la aurcula izquierda, clsicamente expresado mediante el
dimetro, se sustituye por un parmetro que lo mide mejor; el volumen
auricular izquierdo, que es un predictor independiente de muerte, insuficiencia
cardiaca, fibrilacin auricular e ictus isqumico.
Arterias: Cartidas: El examen de las arterias cartidas con media del grosor
intima media y o la presencia de placas ha mostrado que se correlaciona con la
incidencia de ictus o infarto de miocardio, de forma independiente a los
factores de riesgo tradicionales, y podra ser de utilidad en sujetos con riesgo
cardiovascular intermedio.
Velocidad de la onda del pulso: La medida de la velocidad de la onda del pulso
(VOP) carotidea-femoral es el gold estndar para la medida de la rigidez
artica. La relacin entre la VOP y el riesgo cardiovascular es continua, por lo
que el valor de corte como patolgico es arbitrario. En esta gua se propone
como valor de corte un valor > 10 m/s.
Afectacin renal: Cuando el filtrado glomerular estimado (FGe) es < 60
mL/min/1,73 m2, se introducen los estadios de enfermedad renal crnica:
estadio 3: FGe entre 30-60 mL/min/1,73 m2, estadio 4 < 30 ml/min y estadio 5:
FGe < 15 mL/min/m2. Dado que el valor de corte es arbitrario (riesgo continuo)
se homogeniza el valor para considerar microalbuminuria, igual para ambos
gneros: > 30 m/g (en la gua anterior: > 22 mg/g en mujeres y > 31 mg/g en
varones).

TERAPUTICA. CONSIDERACIONES GENERALES.

1. Cundo debe iniciarse el tratamiento antihipertensivo?

a) Se recomienda que sea inmediato en los grados 2 y 3 (niveles de

Presin arterial sistlica 160 mmHg o de presin arterial
diastlica 100 mmHg). Se mantiene por tanto lo expresado en
guas previas. Este hecho tiene un nivel de evidencia A y clase de
recomendacin I.
b) En pacientes con grado 1 de hipertensin (PA 140-159/90-99
mmHg) que sean diabticos o tengan enfermedad cerebrovascular previa o enfermedad renal crnica se recomienda
tambin el inicio del tratamiento (clase I) pero con evidencia slo
B.
c) En hipertensos grado I con riesgo bajo o moderado no hay
estudios concluyentes sobre la oportunidad de iniciar de
inmediato el tratamiento (clase IIa, nivel B). Se reconoce as por
primera vez. Debera considerarse si las cifras en la consulta son
persistentemente altas tras un tiempo razonable de medidas no
farmacolgicas o si se confirma que estn elevadas con MAPA o
AMPA.
d) En ancianos iniciar tratamiento si la PAS es 160 mmHg (I A).
Con valores de PAS 140-159 mmHg la clase recomendacin para
el inicio del tratamiento es slo IIb y el nivel de evidencia es C.
e) Con presin arterial normal-alta (130-139/85-89 mmHg),
cualquiera que sea la patologa asociada, no est recomendado
el inicio del tratamiento farmacolgico. Por fin se admite un hecho
que era poco reconocido en la prctica clnica.
2. Cules son los objetivos en el tratamiento antihipertensivo?
Hasta ahora, el objetivo era una reduccin < 140/90 mmHg en
hipertensos con riesgo moderado o bajo, y < 130/80 mmHg con
diabetes, ERC o patologa cerebro-vascular asociada. En la presente
Gua el objetivo de reduccin se simplifica: < 140/90 mmHg en todos los
casos. Y se hace porque no haba estudios que justificaran que en
hipertensos con riesgo alto o muy alto haba que perseguir reducciones
< 130/80 mmHg. Las estrictas recomendaciones de las Guas previas,
basadas slo en opiniones de expertos, han desparecido. De este modo,
se reconocen hechos que, pensamos, ya eran habituales en el quehacer
clnico cotidiano. La recomendacin ms firme (IA) es que en los
diabticos el objetivo para la presin arterial sistlica debe ser < 140
mmHg.
Tambin es una recomendacin IA que en ancianos menores de 80 aos
con una PAS 160 mmHg el objetivo de reduccin debe ser entre 140150 mmHg. La Gua 2013 eleva el nivel de inicio del tratamiento y
aminora el nivel de reduccin. En mayores de 80 aos los objetivos son
similares siempre que el estado fsico y mental sea aceptable. En los
ancianos ms frgiles los objetivos deben ser ms prudentes y
adaptados a la tolerabilidad individual. En ancianos menores de 80 aos
y con situacin general excelente podran fijarse objetivos de PAS < 140
mmHg (IIb C).

El objetivo universal de PAD < 90 mmHg excluye a los diabticos que

debe ser < 85 mmHg (IA) e incluso 80-85 mmHg si es bien tolerado
(estudios HOT y UKPDS).
La recomendacin para una reduccin slo a < 140/90 mmHg en
pacientes con enfermedad cardiaca, cerebrovascular o renal previa es
IIa B. Se comenta que aunque no existen estudios randomizados para
este tema especfico los resultados disponibles en enfermedad
cerebrovascular no lo hacen aconsejable. Un metaanlisis en
enfermedad renal crnica fracas en el intento de verificar mayor
beneficio con PA < 130/80 mmHg. Slo con proteinuria 0,5 g/24 horas
podra ser considerado un objetivo < 130/80 mmHg (IIb B).
EMPLEAR TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
CMO SABER QUE FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS SE DEBEN ELEGIR?
Se mantiene la consideracin de que slo hay 5 grupos farmacolgicos
vlidos para el inicio o mantenimiento del tratamiento: diurticos (tiazidas,
clortalidona e indapamida), betabloqueantes, antagonistas del calcio,
Inhibidores de la ECA y ARA II (I A). Los betabloqueantes siguen siendo
agentes de primera lnea. El perfil metablico de nebivolol y carvedilol es
mejor que el atenolol y metoprolol. Considera que no est bien demostrado
que la hidroclorotiazida sea menos efectiva que la clortalidona. No existen
ensayos randomizado con espironolactona en hipertensos. Propone su uso
en fallo cardiaco y como agente de tercer o cuarto escaln.
La efectividad de inhibidores de la ECA y ARA II sera similar.
No se incluyen los inhibidores directos de la renina. Su eficacia para reducir
la presin arterial est bien contrastada pero los estudios para prevenir a
largo plazo la morbimortalidad cerebrovascular o renal no ha sido
favorables.
Tanto los alfabloqueantes (doxazosina) como los agentes centrales slo se
reconocen como vlidos en los regmenes que precisan de combinaciones
mltiples.
Se corrobora el principio de que la combinacin de dos frmacos
antihipertensivos es ms efectiva y mejor tolerada que el incremento de
dosis de un solo agente. Debera considerarse en pacientes con una PA
basal muy alta o con riesgo CV elevado (IIa C).
CULES SON LAS COMBINACIONES TERAPUTICAS MAS RECOMENDABLES?
Lo ms original es que desaconseja la combinacin de inhibidores de la
ECA y ARA II en base al estudio ONTARGET. O la de uno de esos agentes
con aliskirn en base al estudio ALTITUDE (Clase III A). No administrar ECA
+ ARA.
Se aconseja la combinacin de betabloqueantes con diurticos aunque con
la limitacin de que aumenta el riesgo de diabetes de nueva aparicin. La

combinacin de betabloqueantes con el resto de antihipertensivos es

posible pero las evidencias son menores.
La superioridad de la combinacin de un inhibidor de la ECA con un
antagonista del calcio versus inhibidor de la ECA-diurtico. no est
plenamente reconocida y aconseja confirmarla con nuevos estudios.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES

Hipertensin arterial de bata blanca: La evidencia a favor del tratamiento
farmacolgico es la hipertensin arterial grado 1 es escasa, pero an es
ms pobre en los sujetos con hipertensin arterial de bata blanca. Los
sujetos con hipertensin arterial de bata blanca presentan con una mayor
frecuencia otros factores de riesgo cardiovasculares asociados, y alguno de
ellos lesin de rganos diana: en estos pacientes con mayor riesgo
cardiovascular podra indicarse el tratamiento farmacolgico de la presin
arterial junto a los cambios en el estilo de vida (IIb, C).
Hipertensin enmascarada: Cuando esta situacin es identificada en la
prctica clnica, debe ser considerado el tratamiento farmacolgico junto a
los cambios en el estilo de vida, pues su riesgo es muy similar al observado
en sujetos con HTA clnica (IIa, C).
Anciano: Existe una buena evidencia para tratar los sujetos ancianos con
una presin arterial sistlica 160 mmHg y una meta teraputica entre 140
y 150 mmHg en los ancianos > 80 aos (Recomendacin II, nivel de
evidencia B), mientras que en los ancianos < 80 aos la meta teraputica
podra ser una PA sistlica < 140mmHg (IIb, C).
Jvenes: No es posible basar las decisiones de tratamiento en una fuerte
evidencia, dado el riesgo absoluto bajo en esta poblacin, lo que requerira
ensayos clnicos muy costosos difciles de llevar a la prctica. A pesar de
ello, se considera prudente, especialmente cuando coexisten otros factores
de riesgo, reducir la PA a < 140/90 mmHg. Un subgrupo de jvenes con
hipertensin arterial sistlica aislada puede tener una presin arterial
sistlica central normal y deberan ser seguidos nicamente con cambios en
estilo de vida.
Mujeres: En este apartado se contemplan diversos aspectos:
- El efecto de los anovulatorios orales sobre la presin arterial y su posible
impacto sobre el riesgo cardiovascular, siendo la informacin ms escasa
sobre los de segunda y tercera generacin.
- El efecto del tratamiento hormonal sustitutivo, no recomendado para la
prevencin primaria o secundaria de la enfermedad cardiovascular (III, A).
- Embarazo: Est contraindicado el uso de los inhibidores del sistema
renina angiotensina por sus efectos teratognicos. La hipertensin arterial
durante el embarazo debe tratarse cuando es severa (PA > 160/110 mmHg):
(I, C). Pudiendo ser considerado el tratamiento cuando la presin arterial es
persistentemente elevada por encima de 150/95 mmHg y en las mujeres
con PA > 140/90 mmHg e hipertensin gestacional, lesin de rganos diana
subclnica o sntomas (IIb, C). Los frmacos de eleccin son la metildopa, el

labetalol y el nifedipino. SI EMERGENCIA: LABETALOL ENDOVENOSO.

(IIa, B).
Las mujeres con historia de preclampsia tienen un aumento del riesgo de
desarrollar hipertensin arterial y un aumento del riesgo de padecer
enfermedad coronaria, ictus o eventos tromboemblicos a los 5-15 aos de
seguimiento.
Diabetes: El tratamiento debe iniciarse cuando la PA sistlica es > 140
mmHg (I,A), siendo la meta teraputica presin arterial sistlica < 140
mmHg (I;A) y la PA diastlica < 85 mmHg (I,A). No administrar
simultneamente 2 inhibidores del sistema renina angiotensina (III,B).
Sndrome apnea obstructiva del sueo: Es bien conocida la relacin
entre sndrome de apnea obstructiva del sueo e hipertensin arterial,
siendo una causa frecuente de hipertensin arterial resistente, pero en los
sujetos con CPAP se ha observado solo una ligera reduccin de la presin
arterial, y en relacin con el nivel de adherencia a la misma.
Nefropata diabtica y no diabtica: La presin arterial debe reducirse a <
140/90 mmHg (IIa,B) y solo cuando una proteinuria franca est presenta se
debe contemplar el descenso a < 130 mmHg de PAS (IIb,B). No se
recomienda el uso de 2 inhibidores del sistema renina angiotensina (III,A).
Enfermedad cardiaca: En los pacientes con una historia de enfermedad
coronaria, la meta es reducir la PA sistlica a < 140 mmHg (IIa,B). En los
hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda, iniciar el tratamiento con
los frmacos que han mostrado una mayor capacidad de reducir la
hipertrofia VI: IECAS, ARA2 y antagonistas del calcio.
HTA resistente: La importancia de confirmar que se trata de una
hipertensin arterial resistente verdadera, de conseguir un buen
seguimiento de los cambios de estilo de vida y de una correcta adherencia
de la mediacin antihipertensiva. Se contempla el uso de los antagonistas
de los receptores de la aldosterona: espironolactona a dosis bajas de 25-50
mg al da, o el uso del amiloride o de la doxazosina si no existen
contraindicaciones (IIa,B) y en caso de no conseguir con ello un adecuado
control de la HTA, se podra considerar la posible indicacin (por personas
expertas) de la denervacin renal (IIb,C), o de la estimulacin de los
baroreceptores.
TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Adems de los casos en prevencin secundaria, se recomienda iniciar
tratamiento con estatinas en hipertensos con un riesgo moderado-alto con
el objetivo de reducir el Colesterol-LDL < 115 mg/dL (IA). En relacin con la
aspirina se debe considerar su uso en pacientes con disminucin de la
funcin renal o de alto riesgo, tras lograr el control de las cifras tensionales
(IIaB). De acuerdo con otras guas, en pacientes hipertensos con diabetes
los objetivos de HbA1c son < 7% (IB) y entre 7,5-8% en ancianos frgiles
(IIaC).

SEGUIMIENTO
En la fase incial del tratamiento, con objeto de titular la dosis de los
frmacos y atender a posibles efectos adversos, se recomienda citar a los
pacientes cada 2-4 semanas. Cuando se controle la presin arterial las
visitas pueden ser cada 3-6 meses. Si en las visitas de seguimiento de los
pacientes presin arterial se encuentra un mal control, hay que considerar
de manera individual, todas las posibles causas, y cuando sea preciso
modificar el tratamiento (sustitucin del frmaco o combinacin) con
objetivo de evitar la inercia clnica. Si en cada visita las cifras varan debe
aumentar la prevencin de enfermedad cerebrovascular.
Durante el seguimiento hay que considerar la regresin de las lesiones
subclnicas de rganos diana, como la hipertrofia ventricular izquierda y la
microalbuminuria, si bien los datos son ms consistentes en el primer caso.
La determinacin del Filtrado Glomerular, la kaliemia y el perfil lipdico,
conforman el paquete mnimos de exmenes peridicos.