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ENI ROSA AIRES BORBA MESIANO

Infeces Hospitalares do Trato Urinrio e Corrente


Sangnea e fatores associados em pacientes internados em
Unidades de Tratamento Intensivo no Distrito Federal.

Tese apresentada Universidade de Braslia


como requisito parcial obteno do ttulo de
Doutor em Cincias da Sade.
Orientador: Prof Dr Edgar Merchn Hamann

BRASLIA
2007

Ficha catalogrfica
Mesiano, Eni Rosa Aires Borba
Infeces Hospitalares do Trato Urinrio e Corrente Sangnea e fatores
associados em pacientes internados em Unidades de Tratamento Intensivo no Distrito
Federal / Eni Rosa Aires Borba Mesiano 2007.
xviii 121 fls.
Tese (Doutorado) Universidade de Braslia. Faculdade de Cincias da Sade.
Programa de Ps-graduao em Cincias da Sade, 2007
1. Infeco Hospitalar. 2. Unidade de tratamento intensivo. 3. Preveno e
controle. 4. Comisso de controle de infeco hospitalar. 5. Trato Urinrio. 6. Infeco.
7. Infeco da corrente sangnea.
I Merchn-Hamann, Edgar

ii

TERMO DE APROVAO

ENI ROSA AIRES BORBA MESIANO

Infeces Hospitalares do Trato Urinrio e Corrente Sangnea e fatores


associados em pacientes internados em Unidades de Tratamento Intensivo no
Distrito Federal

Tese apresentada como requisito parcial para obteno do ttulo de doutor em Cincias
da Sade, pela Faculdade de Cincias da sade da Universidade de Braslia, pela
seguinte banca examinadora:
Orientador:

Prof Dr Edgar Merchn Hamann


Membro interno do Programa, UnB
Prof Dr Celeste Aida Nogueira Silveira
Membro externo do Programa, Faculdade de Medicina da UnB
Prof Dr Damaris Silveira
Membro interno do Programa, UnB
Prof Dr Milca Severino Pereira
Membro externo do Programa, Universidade Catlica de Gois UCG
Prof Dr Pedro Sadi Monteiro
Membro interno do Programa, UnB
Prof Dr Maria Margarita Urdaneta Gutierrez
Membro interno do Programa, UnB (suplente)

Braslia, 23 de junho de 2007

iii

Deus por estar sempre presente em minha vida e ter me


concedido a persistncia nos estudos, a satisfao constante no
aprender e a dedicao para realizar este trabalho.

Aos meus pais, irmos e esposo, pelo apoio constante, sem o


qual este curso no teria sido concludo.

iv

Dedicatria

Ao meu pai Francisco, que agora brilha no cu como uma estrela, e minha me
Luzimira, que sempre se realizaram com o sucesso dos filhos dedicando suas vidas na
nossa formao nos conduzindo incansavelmente em nossas caminhadas. Obrigada pelo
exemplo de vida.

Ao Srgio Barroca Mesiano, esposo e companheiro amado, que sempre soube conduzir
com doura e afeto os rumos de nossa famlia. Participante ativo da construo de
minha histria e de quem tive apoio e estmulo constantes. Soube compensar, com
muito desprendimento, o vazio surgido em nosso lar nos momentos de minha ausncia.
Obrigada por existir em minha vida.

Aos meus irmos, Eli, Elenice, Eleni, Mario, Nan, Marcelino, Mrcio, Mrcia e
Francisco assim como os sobrinhos e cunhados que souberam compreender as minhas
ausncias em momentos importantes de nossas vidas e no me negaram apoio e
estmulo.

Agradecimentos:
A concretizao deste trabalho s foi possvel porque contei com a participao direta
de pessoas muito queridas e amigas, s quais eu quero expressar minha eterna gratido
registrando um MUITO OBRIGADA carinhoso.

Ao Prof. Dr. Edgar Merchn Hamann, pela orientao constante e amiga e por ter
acreditado na minha capacidade.

Maria do Carmo Rodrigues Ramalho in memoriam, amiga exemplar, pela pacincia


e disponibilidade para colaborar em todos os momentos sem esperar nada em troca. Foi
minha estimuladora incondicional na realizao deste trabalho.

s equipes Mdica e de Enfermagem das Unidades de Tratamento Intensivo,


Laboratrios de Microbiologia e dos Arquivos dos hospitais: Regional da Asa Norte,
Regional da Asa Sul, Regional de Sobradinho, das Foras Armadas, Universitrio de
Braslia e Hospital de Base do Distrito Federal, pela atenciosa colaborao e carinho
que me dispensaram.

Aos pacientes internados nas unidades de tratamento intensivo pesquisadas, objeto da


pesquisa e sem os quais este trabalho no teria se efetivado.

Rita Consuelo Galo de Arajo pela amizade, apoio incondicional e disponibilidade na


reviso lingstica.

vi

Ao amigo Paulo Roberto Rangearo Peres pelo carinho, ateno e disponibilidade com
que sempre colaborou na elaborao das tabelas e formatao do trabalho.

Ao Dr. Jos Wellington Oliveira Lima pela dedicao na anlise estatstica.

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, em especial o Dr. Cludio Maierovitch e a


Dr Tnia Costa Pich, que possibilitaram a minha dedicao ao curso de doutorado e
pela liberao para a pesquisa de campo sem a qual este estudo no teria sido possvel.

A todos os colegas da Anvisa em especial os da Gerncia-Geral de Saneantes pelo apoio


e estmulo ao meu trabalho.

Aos Profs. Drs. Celeste Aida Nogueira Silveira, Damaris Silveira, Milca Severino
Pereira, Maria Margarita Urdaneta Gutierrez e Pedro Sadi Monteiro pela
disponibilidade em fazer parte da banca examinadora desta tese.

Aos funcionrios do Ncleo de Estudos em Sade Pblica (NESP), da secretaria de PsGraduao e de Sade Coletiva da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade de
Braslia, pela prontido no atendimento e apoio constante.

Ao Hospital Sarah Kubitschek, local onde iniciei meus trabalhos em Controle de


Infeco Hospitalar.

s pedras que tentaram, sem sucesso, bloquear o meu caminho, eu ofereo esta
conquista.

vii

DESCRIO DAS TABELAS


Tabela 1 Freqncia por sexo, idade e tempo de internao dos pacientes internados
em unidades de tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Tabela 2 - Freqncia de doenas de base dos pacientes internados em unidades de
tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Tabela 3- Freqncia de co-morbidades apresentadas pelos pacientes internados em
unidades de tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Tabela 4- Incidncia de infeco do trato urinrio hospitalar, segundo sexo, idade,
durao da internao e uso de cateter vesical, em pacientes internados em unidades de
tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Tabela 5 Freqncia dos diferentes tipos de germes associados infeco do trato
urinrio hospitalar mono e polimicrobianas, em pacientes internados em unidades de
tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Tabela 6- Incidncia de infeco do trato urinrio hospitalar, segundo doena de base
associada, em pacientes internados em unidades de tratamento intensivo, no Distrito
Federal, 2003.
Tabela 7- Incidncia de infeco do trato urinrio hospitalar, segundo alguns
procedimentos invasivos, em pacientes internados em unidades de tratamento intensivo,
no Distrito Federal, 2003.
Tabela 8- Associao no ajustada e ajustada entre variveis e a incidncia de infeco
do trato urinrio hospitalar em pacientes internados em unidades de tratamento
intensivo, no Distrito Federal, 2003.

viii

Tabela 09 - Descrio de algumas caractersticas do tratamento com antimicrobianos na


infeco do trato urinrio hospitalar em pacientes internados em unidades de tratamento
intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Tabela 10- Custo em Reais e Dlar americano, do tratamento com antimicrobianos nas
infeces do trato urinrio hospitalar, em pacientes internados em unidades de
tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Tabela 11- Distribuio de freqncia dos pacientes com infeco da corrente
sangnea, segundo tempo de permanncia do cateter venoso central, em pacientes
internados em unidades de tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Tabela 12 - Distribuio de freqncia dos pacientes com infeco da corrente
sangnea, segundo o local de insero do cateter venoso central, em pacientes
internados em unidades de tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Tabela 13 - Distribuio de freqncia dos pacientes com infeco da corrente
sangnea, segundo o nmero de lmem do cateter venoso central, em pacientes
internados em unidades de tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Tabela 14 - Distribuio de freqncia dos pacientes com infeco da corrente
sangnea, segundo procedimentos invasivos utilizados em pacientes internados em
unidades de tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Tabela 15 - Distribuio de freqncia dos pacientes com infeco da corrente
sangnea, segundo o agente infeccioso em pacientes internados em unidades de
tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.

ix

GLOSSRIO
ANVISA - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
CCIH - Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
CDC - Centers for Disease Control and Prevention
CVC Cateter Venoso Central
DF Distrito Federal
IC Intervalo de Confiana
ICS - Infeco da Corrente Sangnea
ICSC - Infeco da Corrente Sangnea Clnica
ICSRC - Infeco da Corrente Sangnea Relacionada ao Cateter
IH - Infeco Hospitalar
ITU - Infeco do Trato Urinrio
MMR - Microrganismo Multirresistente
MS - Ministrio da Sade
NNISS National Nosocomial infection Surveillance System
SUS Sistema nico de Sade
UFC Unidade Formadora de Colnia
UTI Unidade de Tratamento Intensivo

SUMRIO
Dedicatria ........................................................................................................................v
Agradecimentos ................................................................................................................vi
Descrio das tabelas..................................................................................................... viii
Glossrio............................................................................................................................x
Apresentao ................................................................................................................. xiii
Resumo ..........................................................................................................................xiv
Abstract...........................................................................................................................xvi

CAPTULO I
INTRODUO
1. Infeco Hospitalar breve histrico....................................................................2
2. Infeco Hospitalar Aspectos conceituais sobre seu controle ..........................13
3. Unidade de Tratamento Intensivo........................................................................16
4. Infeco do Trato Urinrio ..................................................................................18
5. Infeco da Corrente Sangnea ..........................................................................24

CAPTULO II
OBJETIVOS....................................................................................................................28

CAPTULO III
MTODOS
1. Populao de estudo ............................................................................................30
2. Critrios de seleo dos pacientes e estimativa de tamanho da amostra .............31
3. Critrios diagnsticos ..........................................................................................32

xi

- Infeco do trato urinrio ........................................................................................32


- Infeco da corrente sangnea ...............................................................................33
4. Procedimento de coleta de dados e acompanhamento dos pacientes ..................34
5. Variveis e indicadores........................................................................................35
6. Anlise dos dados ................................................................................................36
7. Consideraes ticas............................................................................................38
7.1 -Publicao dos dados....................................................................................38

CAPTULO IV
RESULTADOS
1 - Caractersticas da populao de estudo e das TUIs....................................................41
3 - Perfil epidemiolgico da infeco do trato urinrio hospitalar ..................................43
3 - Perfil epidemiolgico da infeco da corrente sangnea..........................................46

CAPTULO V
DISCUSSO
1 - Infeco do trato urinrio .....................................................................................50
2 - Infeco da corrente sangnea ............................................................................68

CAPTULO VI
CONSIDERAES FINAIS ..........................................................................................77
TABELAS .......................................................................................................................83
REFERNCIAS ............................................................................................................102
ANEXOS .......................................................................................................................115

xii

APRESENTAO
O estudo Incidncia das Infeces Hospitalares urinrias e da corrente
sangnea e fatores associados em pacientes internados nas unidades de tratamento
intensivo, no Distrito Federal foi realizado no perodo de 21 de fevereiro a 26 de
dezembro de 2003. Foram acompanhados todos os pacientes internados nesse perodo
em oito UTIs de adultos prprias ou credenciadas pelo Sistema nico de Sade.
O estudo foi apresentado de acordo com a seguinte seqncia:
O Captulo I trata de uma introduo sobre infeco hospitalar, buscando fatos
importantes sobre sua histria e complementando com os aspectos conceituais sobre o
seu controle. Ainda como introduo foram apresentados aspectos mais especficos com
relao infeco urinria e da corrente sangnea. Como Captulos II e III, foram
colocados o objetivo da pesquisa e os mtodos utilizados, envolvendo a populao
estudada, critrios de seleo e diagnsticos, procedimentos de coleta de dados,
variveis e indicadores utilizados, procedimentos para anlise dos dados e as
consideraes ticas.
O Captulo IV refere-se aos resultados. Inicialmente, apresenta-se a
caracterizao da populao do estudo, depois os dados pertinentes infeco do trato
urinrio (ITU) e, na seqncia, os resultados relativos infeco da corrente sangnea
(ICS).
No Captulo V, encontra-se a discusso dos resultados dessas infeces
confrontando-os com dados da literatura.
E, finalizando, no Captulo VI apresentamos nossas consideraes sobre o
estudo.
Continuando, apresentamos as tabelas, as referncias bibliogrficas e os anexos.

xiii

RESUMO
Introduo: A infeco hospitalar constitui um problema de sade pblica causando
aumento na morbidade, letalidade e no tempo de internao dos pacientes com
conseqente elevao dos custos hospitalares. Nos estabelecimentos de sade as
unidades de tratamento intensivo (UTIs) despertam maior preocupao com a infeco
hospitalar devido gravidade dos pacientes internados bem como ao fato destes
pacientes estarem mais expostos aos procedimentos de risco.
Objetivo: O presente estudo teve como objetivo conhecer o coeficiente de incidncia e
os fatores de risco associados s infeces do trato urinrio e infeco da corrente
sangnea por Cateter Venoso Central (CVC), em pacientes internados em unidades de
tratamento intensivo dos hospitais da rede do Sistema nico de Sade (SUS) no Distrito
Federal (DF).
Mtodos: realizou-se um estudo epidemiolgico analtico tipo coorte prospectivo em
mbito clnico. Serviram de campo de pesquisa oito UTIs pertencentes ou credenciadas
pelo SUS sendo constituda uma amostra seqencial que incluiu todos os pacientes
internados por mais de 24 horas durante dez meses.
Resultados: do total de pacientes internados nessas unidades no perodo do estudo
(1006), 96% (966) de cateter vesical e 62,6% (630) fizeram uso de cateter venoso
central. Foi encontrada uma incidncia de 8,7% de ITU-H e 6,3% de ITU comunitria.
Houve uma associao positiva entre ITU e doenas endcrinas, respiratrias, renais e
ortopedias e traumatolgicas e. O uso concomitante de flebotomia e cateter vesical
apresentou-se como fator de risco para ITU mesmo aps controlado o efeito
confundidor. J o uso de cateter perifrico, tipo Scalp, se comportou como fator
protetor para ITU com significncia estatstica. 77% dos pacientes com ITU foram
submetidos a tratamento antimicrobiano.

Houve uma incidncia de 6,4% de infeco

xiv

da corrente sangnea (ICS) sendo que a presena dessa infeco mostrou-se associada
ao tempo de internao dos pacientes nas UTIs (tempo mdio de 40,3 dias contra 11,5
dias para os pacientes que no tiveram infeco); pacientes com problemas neurolgicos
(30%) foram os mais acometidos; 62,5% do pacientes que apresentaram ICS fizeram
uso do CVC por mais de 21 dias. O cateter de duplo lmen foi o mais utilizado. Os
germes Gram-positivos foram os mais incidentes.
Concluso: a maioria dos resultados encontrados consistente com a literatura, claro
que guardadas as devidas consideraes nos mbitos em que foram realizados. As aes
de treinamento dos profissionais que trabalham nas UTIs devero ser analisadas e
esperamos que os resultados encontrados sirvam de direcionamento para as mesmas.
Por se tratarem de hospitais pertencentes aos SUS necessria uma uniformidade de
condutas frente ao uso desses procedimentos assim como a organizao das equipes de
padronizao de medicamentos principalmente dos antimicrobianos. Ressalta-se o papel
de engajamento ativo dos profissionais de Enfermagem e Medicina e da equipe das
UTIs na preveno e na vigilncia das infeces hospitalares.

UNITERMOS: 1.Infeco Hospitalar; 2.Unidades de tratamento intensivo; 3.Preveno


e controle; 4. Comisso de controle de infeco hospitalar. 5. Trato urinrio. 6.Infeco.
7. Infeco da corrente sangnea.

xv

ABSTRACT
Introduction: hospital-acquired infection is a public health issue because it increases
morbidity, mortality and time of permanence of patients leading to higher
hospitalization costs. In the health centers of Intensive Care Units (ICUs) are
particularly concerned places with hospital infection due to the severity of illness and
due to greater exposure of patients to risk procedures.
Objective: this current study had the purpose to find out the rate of incidence of risk
factors associated to infection to the urinary tract and bloodstream infection related to
central venous catheter (CVC), in patients in intensive care units of public hospitals in
the Federal District of Brazil.
Methods: we conducted an epidemiological prospective cohort study. We used at eight
ICUs belonging or associated to the Brazilian Public Health System with a sequential
sample of all inpatients that stayed in ICUs for more than 24 hours.
Results: from the total number of patients admitted in these units1006; 96% urinary
catheters and 62.6% used CVC. An incidence of hospital-acquired UTI was 8.7% and
community-acquired UTI was 6,3%. Results showed association between UTI
occurrence and some specific deseases as endocrinological, respiratory, renal and
orthopedic and trauma diseases). The parallel use of phlebotomy and bladder
catheterization was a risk factor for UTI even after confounding control. Use of
peripheral flexible venous catheters was a protective factor for UTI with statistical
significance. BSI incidence was 6.4% and its occurrence was associated to
hospitalization time of patients, (the average time of BSI patient was 40.3 days whereas
not-infected patients was 11.5 days); the greater BSI incidence rate was found among
patients with neurological conditions (30%); 62,5% of BSI patients used CVC for more

xvi

than 21 days. Double lumen catheter was more often used . Gram-positive germs were
the most isolated ones.
Conclusion: most of the findings are consistent with medical literature even though
studies were conducted at several contextual frames. Training of ICU health staff must
be analyzed and our results will hopefully help to address those educational activities.
Procedures standardization as well as rational antibiotic prescription are necessary
because we are dealing with a hospital network within the Public Health System. We
emphasize the role of active involvement of Medicine and Nursery professionals within
the ICU staff teams in the prevention and surveillance of nosocomial infections.

KEY WORDS:1. Hospital infection; 2. Intensive care unit; 3. Prevention and control;
4. Hospital infection control committee. 5.Urinary tract.6. Infection. 7. Bloodstream
infection.

xvii

CAPTULO I

INTRODUO
1 - INFECO HOSPITALAR - breve histrico
A ocorrncia de Infeco Hospitalar remonta ao ano 325 d.C, quando o Imperador
Constantino convenceu os religiosos a criar em cada catedral um hospital. Esta data
representa, pois, o marco referencial do aparecimento de um primeiro histrico das
infeces hospitalares (IH). No entanto encontramos relatos de que Hipcrates (460-370
a.C), considerado o Pai da Medicina, j conhecia a importncia da lavagem das mos
antes de operar e das vantagens de usar gua pura ou fervida e vinho na limpeza das
feridas. Galeno (321-201 d.C), considerado o Pai da medicina cientfica, tambm
utilizou o vinho para curar as feridas observando a no formao de pus. Entre suas
vrias publicaes encontra-se um livro sobre Higiene (WHIPPLE, 1961).
Noes de assepsia, embora rudimentar e emprica, j constituam preocupao
dos agentes da sade desde a Idade Mdia, que ento usavam o enxofre para evitar a
propagao da peste bubnica. Entretanto, os estabelecimentos hospitalares eram
desconfortveis, lugares insalubres, com aspectos desagradveis e com pssimas
condies de higiene. A maioria dos pacientes ocupava as mesmas esteiras de palha,
havia sujidade por toda a parte e a infeco espalhava-se rapidamente de um paciente
para outro.
O ttano umbilical acometia com freqncia os recm-nascidos; a febre tifide e
outras doenas contagiosas disseminavam-se pelos hospitais; a febre puerperal era
aterrorizante e freqentes, os casos de difteria e de clera.
Em 1665, um ingls, Robert Hooke (1635-1703), usando seu microscpio foi
capaz de ver individualmente as clulas, fato que marcou o incio da teoria celular ou
seja que todas as coisas vivas so compostas de clulas. Antony Van Leeuwenhoeck

(1632-1723), um comerciante e cientista amador, foi provavelmente o primeiro, naquele


tempo, a observar microrganismos vivos atravs de lentes de aumento dando-lhes o
nome de animalculos. Depois da descoberta do invisvel mundo dos
microrganismos, a sociedade cientfica daquela poca comeou a se interessar pela
origem desses seres.
No sculo XVI, sem que se soubesse qual era o agente da infeco, j se conhecia,
por simples observao, a possibilidade da transmisso de certas doenas e a
propagao das epidemias (FERRAZ, 1982). No sculo XVIII, para prevenir a
propagao das doenas, os pacientes eram confinados em hospitais por especificidade
diagnstica: hospital de febre tifide, hospital de varola, sanatrio para tuberculose e
casas de peste (EICKOFF, 1981).
Em 1860 James Young Simpson (1811-1870) - professor de cirurgia da
Universidade de Edimburg - usou o termo hospitalismo para denominar os riscos
inerentes hospitalizao. Comparou a mortalidade por supurao de 2000 pacientes,
amputados em casa, e constatou que a morte era maior em hospitalizados.
No sculo XIX, os hospitais raramente tinham gua corrente e geralmente a gua
que eles usavam era contaminada. O lixo, os dejetos humanos e outros resduos
hospitalares eram comumente jogados em poos nos fundos do terreno. Os cirurgies
limpavam as mos nas batas, as roupas de cama raramente eram trocadas, as feridas
eram lavadas com as mesmas esponjas, passando de um paciente para outro. Nestas
condies to precrias a infeco era devastadora (ALEXANDER, 1985). Um tero
das mulheres parturientes morriam de febre puerperal, uma doena do sangue
usualmente causada por uma espcie de Streptococcus.
Oliver Wendel Holmes (EUA 1809-1894) era poeta, advogado, mdico e
professor na escola de Medicina de Harvard. De suas observaes, percebeu que no

somente a febre puerperal era contagiosa, mas tambm era freqentemente transmitida
de paciente para paciente por mdicos e enfermeiras. Ao desenvolver um modelo de
prtica, com aes que tinham como objetivo controlar a sua transmisso, concluiu seu
trabalho com a seguinte declarao Os casos de febre puerperal no so um infortnio,
mas sim um crime. Entre as medidas sugeridas por Holmes podemos incluir: mdicos
envolvidos em trabalho de parto no deveriam tomar parte em procedimentos postmortem de casos de febre puerperal; se presentes em tais autpsias, deveriam tomar
banho completo, trocar as roupas e esperar, no mnimo, 24 horas para atender qualquer
nascimento ou examinar paciente; se ocorressem dois casos de febre em um consultrio
mdico, o atendimento deveria ser interrompido pelo menos por um ms.
Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865) nasceu na Hungria e graduou-se na
Universidade da Escola Mdica de Viena, em 1844, com 26 anos de idade. Trs anos
mais tarde, foi convidado para ser assistente no Departamento da Maternidade em
Viena, que era o maior departamento de Obstetrcia da Europa. No Hospital Geral de
Viena ele observou que a febre puerperal era muito comum na enfermaria da
Maternidade, onde trabalhavam os estudantes de medicina, lugar este cujas taxas de
morbidade eram altas. Ele acreditava que os estudantes contaminavam suas mos
quando dissecavam cadveres e, em 15 de maio de 1847, ele exigiu que todos os
estudantes lavassem as mos com uma soluo de gua clorada, depois da disseco,
antes e depois de examinar cada paciente. A mortalidade, que chegou aos 18,27% em
abril, caiu a partir de junho para uma mdia de 3,04% diminuindo visivelmente a
morbidade, tornando evidente o efeito da medida profiltica indicada por ele. No ano
seguinte a mortalidade caiu para 1,33%.
Por estudar a IH com mtodos estatsticos apropriados, Semmelweis tornou-se o
Primeiro Epidemiologista Hospitalar pois, ao introduzir e exigir a lavagem das mos em

1847, provou ser esta uma medida de controle efetivo na preveno e controle da febre
puerperal. Iniciou-se a, formalmente, o controle das infeces hospitalares (HALEY &
GARNER, 1986; FERNANDES 2000). E, em sua homenagem, o dia 15 de maio foi
institudo oficialmente no Brasil como o dia Nacional de Controle de Infeco
Hospitalar, pela Portaria n 666 de 17 de maio de 1990 (BRASIL, 1990) .
Florence Nightingale (1820-1910) enfermeira inglesa desenvolveu modernos
princpios de enfermagem, utilizou mtodos de capacitao para enfermeiros, estruturou
um sistema cientfico para a profisso de enfermagem e divulgou amplamente seus
conhecimentos de higiene hospitalar durante sua participao na Guerra do Crimia. Ela
usou tanto as tcnicas asspticas como as prticas sanitrias, em todo o hospital.
Em 1854 ela se solidarizou com John Snow e, juntos, trabalharam no combate
epidemia de clera, na Inglaterra. Elaborou as bases da Administrao, Higiene e
Limpeza Hospitalar. Entre suas publicaes destaca-se Notas sobre questes que
afetam a Sade, Eficincia e Administrao Hospitalar do Exrcito Britnico. Ela
props um sistema de relatrio para as ocorrncias de bitos, sugerindo que as irms
religiosas das enfermarias poderiam ser responsveis pela manuteno e documentao
destes dados estatsticos. Esta , provavelmente, a primeira referncia vigilncia das
IHs, realizada por enfermeiras. No Brasil, a semana de enfermagem inicia-se no dia 12
de maio em homenagem a Florence, data do seu falecimento.
Em 1865 William Farr (1807-1883), chefe de registro, foi considerado o primeiro
estatstico da sade da Inglaterra. Nightingale e Farr contriburam para a divulgao dos
conceitos de Semmelweis, e um dos seus inmeros mritos ter colocado a higiene e a
vigilncia hospitalar num amplo contexto da qualidade do cuidar.
A base cientfica de que Semmelweis necessitava para comprovar suas
observaes viriam com as publicaes de Pasteur sobre putrefao (1863) e

fermentao (1866-1868). Louis Pasteur (1822-1912) no foi pioneiro ao sugerir que as


doenas infecciosas eram causadas pelos germes, mas suas pesquisas foram essenciais
para se demonstrar este nexo e desmontar a teoria da gerao espontnea, o que
propiciou a descoberta de que putrefao e fermentao so causadas por
microrganismos. Os processos por ele influenciados, que receberam o nome de
pasteurizao, e os estudos sobre germes (1862) e doenas infecciosas do grande
avano microbiologia e assepsia cirrgica e industrial.
Joseph Lister (1827-1912), jovem mdico cirurgio de Glasgow, Esccia,
cooperou e muito, com os princpios de assepsia e anti-sepsia hospitalar. Influenciado
pelos estudos de Pasteur, Lister rapidamente fez a analogia entre a supurao da ferida
cirrgica e a fermentao. Convencido de que os germes do ar contaminavam as feridas
cirrgicas, em 1865 comeou a pr em prtica seus estudos em anti-sepsia introduzindo
subseqentes desinfeces das salas cirrgicas usando cido fnico, com que conseguiu
reduzir a mortalidade entre os pacientes cirrgicos.
Lister porm, apesar de seu profundo respeito por Pasteur, insistia nos seus
mtodos de anti-sepsia com o uso do cido fnico para o instrumental, mesmo aps
Louis Pasteur e Charles Chamberland demonstrarem que a esterilizao pelo calor era
superior desinfeco qumica dos instrumentos cirrgicos (RODRIGUES, 1997).
No perodo pr-listeriano, os centros cirrgicos eram extremamente primitivos,
com mesas e instrumentos usados sucessivamente, sem qualquer tipo de lavagem entre
os procedimentos. Os anfiteatros cirrgicos dos hospitais famosos permitiam grande
assistncia e, freqentemente, alguns dos presentes eram convidados a tocar a ferida
com objetivos educacionais (WHIPPLE, 1961).
Robert Kock (1843-1910) foi quem descreveu o captulo final da polmica, que
envolvia a mortalidade por infeco hospitalar quando publicou a monografia intitulada

The Cause of Infection in Wounds, em 1877, em que demonstrou a patogenicidade de


micorganismos piognicos, e que cada organismo tem caractersticas prprias,
proporcionando diferentes quadros clnicos (WHIPPLE, 1961). Em 1883 ele provou que
a transmisso da doena poderia ocorrer pela gua, alimentos e roupas.
Em 1889, William Steward Halstead (1852-1922), mdico cirurgio do Hospital
John Hopkins, com objetivo de proteger as mos da enfermeira que o auxiliava,
introduziu o uso de luvas, nas salas de cirurgia. Os capotes e gorros foram introduzidos
por Newber e Von Gergman na dcada de 1880. Mixkukicz (1845-1905) foi quem
utilizou pela primeira vez a mscara em cirurgia, em 1897.
No sculo XX ocorre a disseminao das infeces estreptoccicas, j atribudas
hospitalizao prolongada e superlotao das enfermarias. Em 1910, na Alemanha,
instrumentos estreis tais como aventais, mscaras e luvas eram utilizados amplamente
nos grandes hospitais universitrios.
A reduo de mortes por infeco, baseada nas prticas sanitrias e de anti-sepsia,
foi acelerada em 1935 com a introduo das Sulfonamidas, que foram usadas para curar
graves infeces estafiloccicas e estreptoccicas. Em 1940, a mais importante
descoberta foi a introduo da penicilina durante a Segunda Guerra Mundial, seguida
pela descoberta e uso de outros antibiticos, o que favoreceu o tratamento de doenas
infecciosas e a reduo das infeces em pacientes hospitalizados. O aparecimento de
bactrias resistentes, porm, logo levou um grande desencanto aos adeptos da idia
otimista de que drogas miraculosas resolveriam, definitivamente, o problema da
infeco (LISTER, 1987).
As infeces hospitalares comearam a se tornar preocupantes, a partir de 1950
quando, nos Estados Unidos e Europa, surge uma severa epidemia causada por
Staphylococcus aureus e o aumento do nmero de amostras bacterianas resistentes a

antibiticos, como por exemplo, Staphilococcus aureus, resistente Meticilina. Esta


bactria infectava, com freqncia, pacientes hospitalizados nas unidades cirrgicas e
peditricas. Tais eventos j estavam, provavelmente, relacionados com a sua ampla
utilizao. Assim geraram-se duas necessidades: o controle epidemiolgico rigoroso dos
coeficientes de incidncia de infeco e o manuseio adequado dos antimicrobianos
drogas de um valor teraputico inestimvel, porm de efeitos colaterais indesejveis
(LISTER, 1987).
Nessa dcada foi criada, na Inglaterra, a primeira comisso de controle de
infeco hospitalar (CCIH). Essas comisses j tinham sido recomendadas pela
Associao

Americana

de

Hospitais

dos

E.U.A.

(AMERICAN

HOSPITAL

ASSOCIATION, 1982) desde 1958, e tinham como objetivo prover os hospitais daquele
pas de um sistema que lhes permitisse apurar se as infeces, eventualmente neles
adquiridas, decorriam ou no de negligncia ou de desobedincia aos regulamentos de
proteo ao doente. Tal apurao visava argumentaes e provas necessrias contra
possveis aes legais, impetradas pela clientela, o que sensibilizou alguns hospitais, na
poca (BRASIL, 1987; BORBA, 1995).
Em 1965, o julgamento da ao Darling versus Charleston Memorial Hospital
concluiu pelo pagamento de uma indenizao por parte do mdico e do hospital a um
jovem que teve sua perna fraturada jogando futebol e, tendo sido socorrido por um
clnico geral no Hospital Charleston, teve a perna amputada, dias aps, devido
gangrena. O hospital, assim, foi condenado a indenizar o paciente considerando entre
outros aspectos que, se o mdico era qualificado, mas estivesse desatualizado, cabia
ainda culpa instituio, pois esta no promovera cursos para atualizar o seu
conhecimento (BRASIL, 1987). Com este caso grande repercusso foi dada
existncia das Comisses de Controle de Infeco Hospitalar, o que passou a ser uma

exigncia legal para conceder autorizao de funcionamento de hospitais americanos


(ZANON et al., 1978).
Em 1980 o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendou um
enfermeiro em tempo integral para cada 250 leitos no hospital, para atuar no controle de
infeco e, em 1988 publicou os critrios gerais e especficos e definies de infeco
hospitalar. O surgimento da infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV
Human immunodeficiency virus) gerou grandes progressos na preveno e controle das
IHs, relacionados principalmente biossegurana.
No Brasil, foi a partir da dcada de 1960 que teve inicio o controle das infeces
hospitalares com a implementao de Comisses de Controle. O Hospital Ernesto
Dornelles, de Porto Alegre - RS implantou primeiramente este servio, em 1963. A
partir de ento, vrios outros hospitais instituram em seus quadros Comisses e/ou
Servios de Controle de Infeco (C/SCIH), sendo estas iniciativas individuais e
isoladas (BORBA, 1995) .
Em 1973, foi criada a CCIH, no Rio de Janeiro, estimulada pelo Instituto Nacional
de Previdncia Social.

Esta orientao foi reforada pela Ordem de Servios de

Assistncia Mdica (SAM) n039.24, de 20 de agosto de 1986 (BRASIL, 1986), ficando


estabelecida a criao de comisses de Controle de Infeco Hospitalar nos hospitais
pertencentes Previdncia Social, rgo de assessoramento da direo dessas
instituies. S a partir da promulgao da Portaria GM/MS n196/83 que ficou
estabelecida a criao dessas comisses em todos os hospitais do Pas (BRASIL, 1983).
Em 1987, com a Portaria GM/MS n232 o Ministrio da Sade criou o Programa
Nacional de Controle de Infeco Hospitalar (BRASIL, 1988b). Neste mesmo ano,
ressalta-se, foi criada a primeira Associao de Profissionais em Controle de Infeco

Hospitalar em So Paulo. Aps dois anos, Minas Gerais tambm criou a sua
Associao.
Convm ressaltar o interesse e contribuies do Colgio Brasileiro de Cirurgies
que, com o Inqurito Nacional sobre Infeco Ps-operatria, realizado em Recife em
1980, demonstrou que 2,7% dos hospitais, servios e cirurgies brasileiros, da amostra
estudada, controlavam e registravam a infeco (FERRAZ & LIMA FILHO, 1981).
Em 1992 foi publicada a Portaria GM/MS n930, em 27 de agosto, revogando a
Portaria 196/83. Essa legislao definiu a estrutura das comisses de controle de
infeco hospitalar, tornando obrigatria a participao de um mdico e uma enfermeira
para cada 200 leitos ou fraes (BRASIL, 1992). Em 06 de janeiro 1997 foi publicada a
Lei Federal n9431/MS mantendo a obrigatoriedade do Programa de Controle de
Infeco Hospitalar em todos os hospitais e estabelecendo a vigilncia epidemiolgica
para identificar ocorrncias, determinar causas e possibilitar a proposio de medidas
administrativas coerentes e oportunas (BRASIL, 1997). No ano seguinte, a Portaria
2616 de 13 de maio, que se mantm vigente at os nossos dias, determina as
competncias das trs esferas de governo na preveno das infeces hospitalares,
apresenta um anexo de lavagem das mos, e revoga a Portaria 930/92 (BRASIL,
1998b).
Em 1994, o Ministrio da Sade por meio da Coordenao de Controle de
Infeco Hospitalar realizou o 1 Estudo Brasileiro das Infeces Hospitalares quando
ento ficou conhecida a Prevalncia das Infeces Hospitalares (13,1%) (PRADE, et al.,
1995). Com o resultado desse estudo muitos problemas foram encontrados: o uso
indiscriminado de antimicrobianos (48%), deficincia dos laboratrios de Microbiologia
(10%), precariedade das Centrais de Material e Esterilizao e, principalmente, o no
cumprimento da Legislao vigente em Controle de Infeco Hospitalar.

10

Em 1999, o Programa de Controle de Infeco Hospitalar foi transferido do


Ministrio da Sade para a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa. No ano
seguinte foi criada, dentro da GGTES - Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de
Sade a UCISA - Unidade de Controle de Infeco em Servios de Sade, transformada
por meio da Portaria GM/MS n385, de 4 de junho de 2003, na Gerncia de
Investigao e Preveno de Infeces e dos Eventos Adversos GIPEA, cujas
competncias envolvem outros riscos relacionados assistncia e no s s infeces
(BRASIL, 2003).
No Brasil, at 2001, todos os esforos concentrados com o objetivo de se
diagnosticar o problema das infeces hospitalares e direcionar um plano de aes e
investimento, baseavam-se apenas nos resultados proporcionados pela 1 Pesquisa
Brasileira das Infeces Hospitalares (PRADE et al., 1995). Em 2001, a Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria iniciou a elaborao do Sistema Nacional de
Informao para o Controle de Infeces em Servios de Sade (SINAIS),
disponibilizado em 2005, gratuitamente, para todos os hospitais e independente da
entidade mantenedora, com o objetivo de possibilitar a consolidao do sistema de
monitoramento da qualidade da assistncia dos servios de sade no Pas.
O Sistema permite a entrada de dados e a emisso de relatrios em uma rotina de
trabalho que acompanha as atividades j desenvolvidas pelas Comisses de Controle de
Infeco Hospitalar. A anlise dos indicadores permite a compreenso do
comportamento das infeces e o impacto das medidas de controle adotadas. Os
hospitais interessados so cadastrados na Anvisa e, a partir de ento, os profissionais
responsveis pelo Sistema so treinados para o uso e o envio dos dados para o banco
nacional. O Sistema ainda est em fase de implantao e os dados ainda no foram

11

divulgados, mas, com certeza, daro suporte ao planejamento das aes de controle de
infeco.
Ainda em 2001, foi realizado um convnio da Anvisa com a Faculdade de Sade
Pblica da Universidade de So Paulo no intuito de avaliar, entre outras, as atividades
de controle de infeces nos hospitais brasileiros. Do universo de 4.148 hospitais, em
1009 municpios que responderam o questionrio enviado pelos pesquisadores, 76% dos
hospitais informaram possuir Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH)
nomeada. Em relao aos 1.102 que possuem leitos de UTI, 94% informaram que
desenvolveram vigilncia de infeco hospitalar (CARDOSO, 2002).
Os dados preliminares, apresentados na Comemorao do Dia Nacional de
Controle de Infeco em 2002, em Braslia, revelou uma taxa global de infeco de
9,0% nas unidades de tratamento intensivo, com 14,4% de mortalidade. A infeco mais
prevalente nas UTIs, foram as do sistema respiratrio (48%) seguida pela urinria
(20%); o restante foi distribudo entre as demais infeces (CARDOSO, 2002).
Com o objetivo de tornar a assistncia sade mais efetiva por meio do uso
adequado de antimicrobianos e da deteco, preveno e controle da emergncia de
resistncia microbiana em servio de sade no Pas, a Anvisa, em parceria com a
Organizao Pan-Americana de Sade em 2006, iniciou o desenvolvimento do projeto
Monitoramento e Preveno da Resistncia Microbiana em Servios de Sade,
mediante a formao de uma rede nacional (Rede RM) constituda por Hospitais
Sentinela, Laboratrios de Sade Pblica (Lacen), Vigilncias Sanitrias Estaduais e
Municipais, Comisses Estaduais e Municipais de Controle de Infeco Hospitalar e
diversos colaboradores. At o momento, porm, ainda no foi possvel divulgar
resultados.

12

2 - INFECO HOSPITALAR - Aspectos conceituais sobre seu controle.


No se justifica que o ambiente hospitalar adicione um componente mrbido
doena que conduziu o paciente ao hospital, visto que este , por definio, o local
tpico para o desenvolvimento das aes de proteo e recuperao da sade. Com a
criao das CCIHs procura-se implementar a qualidade da assistncia prestada ao
paciente hospitalizado, restabelecendo o verdadeiro significado dessa instituio.
Segundo a Organizao Mundial de Sade - OMS, A Sade um estado de
completo bem-estar fsico, mental e social (in: LEMKOW, 1990:211), certamente, uma
viso totalizadora da sade, e no apenas a ausncia de doena. H, portanto, uma
interdependncia dos aspectos fsicos, psicolgicos e sociais e a doena seria
conseqncia do desequilbrio entre esses aspectos.
Segundo a afirmao Sade, Direito de Todos, constante da nossa Constituio
Federal (BRASIL, 1988a), todos ns cidados temos o direito constitucional de sermos
contemplados na rea assistencial mdica, e entendemos que esta inclui a tica do
Controle de Infeco Hospitalar.
Conceitualmente, necessrio construir a definio de infeco hospitalar. Para
isto, importante lembrar que os microrganismos envolvidos nas infeces hospitalares
so, geralmente, habitantes da microbiota do paciente e do ambiente hospitalar. Na
maioria das vezes, esses microrganismos produzem doena, apenas, quando as defesas
anti-infecciosas do hospedeiro esto reduzidas. Chegamos, assim, conceituao de
Infeco Hospitalar que, segundo a Portaria GM/MS n2616 de 12 de maio de 1998,
aquela adquirida aps a admisso do paciente e que se manifesta durante a internao,
ou aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou procedimentos
hospitalares (BRASIL, 1998b).

13

Infeco Comunitria aquela constatada ou em incubao no ato da


hospitalizao do paciente, desde que no seja relacionada com internao anterior no
mesmo hospital. So tambm comunitrias as infeces que esto associadas
complicao ou extenso da infeco j presente no momento da hospitalizao, a
menos que haja troca de microrganismos com sinais ou sintomas fortemente sugestivos
da aquisio de nova infeco (BRASIL, 1998b).
A infeco hospitalar um srio problema de Sade Pblica. Tem origem
endgena ou exgena. A primeira est associada doena de base ou agravos do
paciente, onde microrganismos da flora do paciente so os responsveis pela maioria
das infeces hospitalares. As infeces exgenas esto relacionadas aos procedimentos
cirrgicos e instalao de procedimentos invasivos, como cateter venoso central,
cateter urinrio, entre outros e, portanto, podem ser prevenveis.
responsvel no s pelos altos ndices de morbidade e mortalidade, como
tambm pelo prolongamento do tempo de permanncia dos pacientes no hospital, menor
disponibilidade/utilizao dos leitos hospitalares, com o conseqente aumento do custo
do tratamento (WENZEL, 1993; GAGLIARDI et al., 2000); tambm, por mudanas nos
padres de resistncia microbiana; contribui para o aumento dos custos indiretos, devido
ao afastamento ou mesmo perda do trabalho pelo paciente. O impacto da infeco leva
a perda funcional, stress emocional e, em alguns casos, como conseqncia, reduo
na qualidade de vida. Conforme Freitas (1997), a ocorrncia da IH amplia o prejuzo,
saindo da esfera institucional para o prprio paciente e para a sociedade como um todo.
No Brasil, aps mais de duas dcadas da primeira regulamentao governamental
sobre infeco hospitalar (BRASIL, 1983), muitas instituies ainda estimam os custos
com base nos dados americanos que, certamente, diferem da nossa realidade sem
esquecer que se deve considerar tambm, variabilidades institucionais e individuais.

14

Como sabemos, a infeco hospitalar um indicador de qualidade da assistncia


prestada populao e proposta na Portaria GM/MS n2616 como informao
obrigatria (BRASIL, 1998b). Porm, esta informao no tem sido apresentada por
muitas instituies de sade.
As infeces hospitalares localizam-se em qualquer parte do organismo sendo
mais freqentes as dos tratos respiratrio e urinrio, de ferida cirrgica e da corrente
sangnea; ou relacionadas diretamente com procedimentos invasivos, como intubao
traqueal, cateterismo vesical, cirurgia e cateterismo vascular, respectivamente. A
associao do uso de antibiticos e procedimentos invasivos, como ventilao mecnica
e sondagem nosogstrica, relatada como fator de risco para infeco hospitalar
(TALON et al, 1995; PEA et al, 1997)
Estima-se que, dos pacientes admitidos nos hospitais americanos para serem
submetidos a algum tipo de procedimento teraputico, 5% a 10% contrairo infeco
hospitalar (PITTET & WENZEL, 1995). Nos Estados Unidos da Amrica a infeco
hospitalar uma das 10 principais causas de morte e atinge um custo de 2 bilhes de
dlares por ano (WENZEL et al., 2000).
A prevalncia de infeco varia largamente entre os servios. Dados americanos
reportaram trs vezes mais alta a taxa entre pacientes peditricos em hospitais de ensino
com mais de 500 leitos, que entre peditricos que no eram de ensino (CDC, 2004).
H varias formas de quantificar o problema, de modo a visualizar a gravidade que
a IH representa Sade Pblica. A utilizao dos indicadores propostos pela Portaria
2616 do Ministrio da Sade (BRASIL,1998b)

poder auxiliar as CCIHs nessa

avaliao.
A elevao dos coeficientes de infeco hospitalar tem ocorrido numa relao
direta com o desenvolvimento industrial de tecnologias invasivas. Diante deste fato, o

15

conhecimento tcnico e epidemiolgico dos profissionais de sade sobre as prticas


assistenciais que previnem infeces tem que acompanhar esse desenvolvimento para
favorecer a qualidade da assistncia prestada populao e diminuir os gastos dos
cofres pblicos pela aplicao efetiva de medidas preventivas eficazes.

3 - UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO


Devido gravidade dos pacientes internados nas unidades de tratamento intensivo
bem como ao fato destes pacientes estarem mais expostos aos procedimentos de risco,
as instituies tm maior preocupao com a infeco hospitalar nessas suas unidades,
nas quais as taxas de infeces so de 5 a 10 vezes maiores do que as verificadas nas
enfermarias clnicas e cirrgicas (MASSANARI & HIERHOLZER, 1986). Podem
corresponder a 25% de todas as infeces ocorridas nas unidades de internao da
instituio (TRILLA et al., 1991), embora representem apenas de 5% a 15% dos leitos
do hospital (EGGIMANN & PITTET, 2001).
Estima-se que 5% dos pacientes internados nas unidades de tratamento intensivo
(UTI) adquiriro uma infeco nosocomial, o que resultar na prorrogao do tempo de
internao de cinco a dez dias e que at 30% do total de casos esto relacionados
assistncia prestada aos pacientes (WENZEL, 1988; JARVIS et al., 1991; VERGERA,
1997).
Um trabalho realizado em pacientes internados em UTIs revelou que os pacientes
que permaneceram nessas unidades, por 21 dias ou mais tiveram 33 vezes mais risco de
contrair infeco do que aqueles que ficaram de um a dois dias. O tamanho da unidade
tambm afetou o risco: pacientes em unidades com 11 ou mais leitos apresentaram,
significativamente, mais risco que aqueles em unidades com cinco ou menos leitos
(VICENT et al., 1995).

16

A taxa de mortalidade nas UTIs atinge cerca de 40%, e as infeces hospitalares


contribuem de forma decisiva para esta evoluo. Um estudo mostrou uma taxa de
mortalidade de 33,7% nos pacientes internados que contraram infeco hospitalar,
contra 14,5% dos que no evoluram com infeco (CONSTANTIN et al., 1987). Outro
estudo mostrou um aumento de 2,48 vezes naqueles que adquiriram infeco
(SPENCER, 1994). O autor considerou a gravidade da doena de base, os
procedimentos invasivos, o prolongamento da internao e o uso de antibiticos,
principalmente os de espectro ampliado, como fatores que favorecem o aparecimento de
microrganimos multirresistentes que, possivelmente, contribuem para a alta taxa de
infeco e mortalidade nas unidades de tratamento intensivo. Certos tipos de infeco
hospitalar como, por exemplo, pneumonia e infeco do trato respiratrio inferior,
foram indubitavelmente associadas ao aumento do risco de morte em unidade de
tratamento intensivo (VICENT et al.,1995).
A taxa geral de pacientes com infeco hospitalar foi fortemente relacionada com
o tempo de permanncia na unidade de tratamento intensivo (r =.58, p<.001) e o uso de
procedimentos invasivos como, por exemplo, o cateter vesical (r=55 p<.0001),
conforme pesquisas (LAPCHIK & CARDO, 1997).
Quanto maior a gravidade do estado do paciente, menor a sua capacidade de
defesa, resultando em maior nmero de procedimentos invasivos necessrios para seu
tratamento. Assim, as mais altas taxas de infeco esto entre os pacientes com
susceptibilidade aumentada devido a idade avanada, doena de base ou quimioterapia.
Tambm so encontradas altas prevalncias de infeco entre os pacientes internados
em unidades de tratamento intensivo, clnicas cirrgicas e ortopdicas, unidades
hematolgicas e oncolgicas, neonatais, pois so aqueles mais severamente

17

comprometidos, com larga permanncia de hospitalizao, vrios diagnsticos e


procedimentos teraputicos (WHO, 2002).

4 - INFECO DO TRATO URINRIO


Mais de cinco milhes de cateteres vesicais so inseridos em pacientes,
favorecendo o aparecimento de nmero superior a 1 (hum) milho de casos de infeco
do trato urinrio (ITU) nos hospitais e clnicas dos EUA, a cada ano (MAKI &
TAMBYAH, 2001). Esse tipo de infeco foi responsvel por 40% do total de infeces
adquiridas em hospitais at 2001 (BURKE & RILEY, 1999; MAKI & TAMBYAH,
2001); e 80% delas esto associadas ao uso de cateter vesical podendo chegar a 95%,
em UTI (MAKI & TAMBYAH, 2001).
Os cateteres vesicais so classificados: pelo local de insero (uretral, suprapbico e nefrostomia); e pela durao, em intermitente ou de demora. Quanto sua
constituio podem ser de borracha de ltex, silicone e teflon e encontrados em uma
grande variedade de tamanhos e tipos. O cateter de Foley, desenvolvido em 1927 por
Frederick E. B. Foley, comumente utilizado para drenagem funcional de urina, em
obstruo anatmica do trato urinrio, para controle da drenagem em pacientes
incontinentes e para obter medidas precisas do volume urinrio (GAGLIARDI et al.,
2000).
Os cateteres vesicais alteram os mecanismos de defesa em vrios pontos. A sua
insero pode carrear microrganismos distais para o interior da bexiga, pois uma
simples cateterizao de alvio pode ocasionar bacteriria em 1% dos pacientes,
chegando a 20% em idosos. O cateter vesical representa uma via de acesso de
microrganismos, tanto pela sua superfcie externa como pelo seu lmen. Atuando como
corpo estranho, ele prejudica os mecanismos de defesa fornecendo a proliferao

18

bacteriana atravs do biofilme formado, protegendo os microrganismos da ao


mecnica do fluxo urinrio, dos demais mecanismos de defesa do hospedeiro e dos
prprios antibiticos eventualmente utilizados (WARREN, 1997).
As infeces urinrias hospitalares relacionadas ao cateter vesical se manifesta 48
horas, ou mais, aps a cateterizao vesical. Quando atingem uretra, bexiga e prstata
so chamadas de infeces urinrias baixas; e altas, quando acometem o ureter e o rim.
Em um trabalho realizado em UTI de adultos, a infeco do trato urinrio apareceu
como a mais prevalente (31%) (RICHARDS et al., 1999) contrariando outros trabalhos
(JARVIS et al., 1991; CAMPINS et al.,1993). a segunda causa mais comum de
infeco da corrente sangnea (MAKI & TAMBYAH, 2001)
Classicamente, as vias de entrada para os microrganismos causadores de infeco
urinria so ascendente, hematognica e por contigidade ou extenso direta
(SCHAEFFER, 1997). A maioria das infeces urinrias causada pela via ascendente
e resultado da colonizao perineal por flora fecal aerbia. Vrios fatores favorecem
esta ocorrncia: atividade sexual, higiene pessoal deficiente, incontinncia fecal ou
urinria e, principalmente, a cateterizao vesical.
A infeco por via extraluminar ocorrida no momento da cateterizao
considerada a mais comum. No entanto, a via intraluminal que ocorre em decorrncia
do refluxo, tambm importante tendo sido encontrado em 34% dos casos
(TAMBYAH et al., 1999). A contaminao ascendente em pacientes com cateter
vesical pode dar-se por via periuretral ou extraluminal.
Segundo Garibaldi et al. (1980), 70% dos episdios de bacteremia em pessoas do
sexo feminino e 20% a 30% do masculino com cateter vesical, ocorrem por migrao
das bactrias para a bexiga atravs do meato periuretral que circunda o cateter. A
invaso do trato urinrio se d pela camada de muco que fica entre a superfcie externa

19

do cateter e a mucosa uretral. A origem dos microrganismos , principalmente, a partir


da colonizao perineal pela microbiota retal. Mas, microrganismos exgenos
colonizam o perneo de pacientes hospitalizados em uso de antibiticos, a partir da
veiculao pelas mos contaminadas dos profissionais de sade, sendo favorecidos pela
presso seletiva (MAKI et al.,1973).
O estudo de Tambyah et al. (1999) mostrou que 66% das infeces do trato
urinrio relacionadas ao cateter foram adquiridas por esta via, sem diferena entre
homens e mulheres. Foi de maior freqncia entre as mulheres devido ao pequeno
tamanho da uretra e proximidade do nus (DAIFUKU & STAMM, 1984). Os mesmos
autores tambm encontraram esta via como sendo a mais importante para bacilos Gramnegativos do que para fungos e cocos Gram-positivos. Rogers et al. (1996) relataram
contaminao via periuretral do cateter a partir de 24 horas de sua instalao, estando a
formao do biofilme relacionada a este episdio. Mesmo aps a remoo do cateter,
pelo menos nas 24 horas seguintes, o paciente permaneceu sob risco de bacteriria em
decorrncia da manuteno desta colonizao (WARREN, 1997).
A contaminao pela via intraluminal a mais freqente com sistemas de
drenagem abertos. Ela ocorre principalmente pelo fluxo retrgrado de urina do saco
coletor para dentro das vias urinrias do paciente, portanto reduzida em sistemas
fechados de drenagem. De acordo com o estudo de Tambyah et al. (1999), esta via
representou 34% das infeces, principalmente por cocos Gram-positivos e fungos. Ela
tambm pode se dar atravs da proliferao microbiana no biofilme, que adere
superfcie interna do cateter vesical. A via hematognica mais rara podendo acontecer
nos casos de septicemia ou em indivduos sem defesa imunitria como aidticos e
transplantados.

20

Em aproximadamente 15% a 20% dos pacientes infectados, o microrganismo


encontrado previamente, 24 a 48 horas no saco coletor (HELMHOLZ, 1950; STAMM
et al., 1992). A contaminao do lmen do cateter pode ocorrer durante sua desconexo
do saco coletor ou pelo tubo de esvaziamento do mesmo.
At os 15 anos de idade, a ITU est relacionada com anomalias congnitas
anatmicas e funcionais, tais como o refluxo vesicoureteral, a obstruo e as disfunes
miccionais. Dos 16 aos 35 anos de idade, a grande maioria das ITUs surge no sexo
feminino sob a forma de cistites de repeties. A partir dos 35 anos, a iatrogenia (ex:
cateterismo vesical ou cirurgia ginecolgica), a obstruo por hiperplasia benigna da
prstata e as disfunes miccionais (causadas por prolapsos ginecolgicos e/ou
incontinncia) so os principais fatores de risco responsveis pelo aumento da
incidncia das ITUs nesta faixa etria (NGUYEN, 2004).
So usualmente definidas por critrio microbiolgico: cultura quantitativa de urina
positiva (105 UFC/mL) com o mximo de duas espcies isoladas. O isolamento de
mais que 103 UFC/mL altamente preditivo de infeco do trato urinrio, relacionada
ao cateter vesical (ITU-RC). Se no fornecido um esquema de antibioticoterapia para
o paciente, o nvel de bacteriria ou candidria aumenta para 105 UFC/mL dentro de 24
a 48 horas (STARK & MAKI, 1984). Conforme os autores, em urina de paciente
cateterizado, sem uso de antibitico, apresentando algum microrganismo, a
concentrao aumentar rapidamente >105, usualmente, dentro de 72 horas.
Aproximadamente 10% dos pacientes submetidos cateterizao vesical so
bacteriricos no momento da insero do cateter. Dos pacientes que no so
bacteriricos no momento da insero do cateter e so cateterizados por, pelo menos,
um dia, aproximadamente 10% desenvolvero bacteriria durante seu perodo de
cateterizao vesical (GARIBALDI, 1993). Em outro estudo, os autores referiram que

21

25% dos pacientes em uso de cateter vesical desenvolvem bacteriria ou candidria


hospitalar aps sete dias de uso de cateter (MAKI & TAMBYAH, 2001).
Quanto s formas clnicas, as ITUs podem ser classificadas em:
1 - Bacteriria Assintomtica: Quando h ausncia de sintomas em presena de
bacteriria significativa, isto 105 UFC/mL em cultura da mesma espcie bacteriana
em duas amostras consecutivas de urina colhidas por mico espontnea, na mulher,
com intervalo de pelo menos 24 horas. Para o homem, basta uma amostra positiva,
devido menor possibilidade de contaminao. comum em mulheres idosas e
aumenta com a idade, em homens. mais freqente em pacientes com cateterizaes
repetidas ou prolongadas. O resultado do exame de urocultura deve ser interpretado
juntamente com a clnica do paciente.
2 Cistite (epididimite, prostatite): Caracteriza-se pela presena de bacteriria
significativa associada a sintomas do trato urinrio baixo, como: freqncia e urgncia
urinrias, disria e desconforto supra-pbico, na ausncia de sinais de infeco
sistmica.
3 Pielonefrite: Presena de bacteriria significativa associada a sintomas
sistmicos, tais como febre e calafrios, dor lombar, nuseas e vmitos, cefalia, malestar geral, podendo estar presentes ou no sintomas do trato urinrio baixo.
A presena de infeco do trato urinrio hospitalar aumenta o tempo de
hospitalizao, em mdia, de dois a cinco dias o que acarreta maior risco de aquisio
de outras infeces hospitalares, caracterizando uma maior morbidade referente a esses
pacientes. Cirurgies tm reconhecido o aumento das infeces da ferida cirrgica em
pacientes com infeco em outros stios no momento da cirurgia (GARIBALDI, 1993).
Constituem fonte de septicemia hospitalar e mortalidade relacionada e so quase todas
associadas instrumentao do trato urinrio.

22

Autores encontraram uma taxa de 0,5% a 3,9% de bacteremia em pacientes com


ITU, associadas a cateter vesical (GARIBALDI et al., 1982). Em 1992, o CDC estimou
que ocorreram mais de 900.000 ITUs hospitalares nos EUA, resultando em um excesso
de gasto de 600 milhes de dlares. Isto representou, aproximadamente, 14% do total de
gastos com infeces hospitalares, estimadas em 4.5 bilhes de dlares. Este dinheiro
bem poderia ser investido em preveno de infeces hospitalares, inclusive nas
infeces do trato urinrio.
A mortalidade por ITU incerta sendo a bacteremia a causa mais encontrada. Um
trabalho americano estimou somente 932 mortes por ITU das 19027 mortes por infeco
hospitalar. No entanto, contribua com um adicional de 6.500 das 58.092 mortes
associadas com a infeco hospitalar nos hospitais dos Estados Unidos (CDC, 1992).
Quanto ao sexo, estudos com pacientes com cateter vesical, encontraram uma
incidncia de ITU de aproximadamente trs vezes mais em mulheres que em homens
(RICHARDS et al., 1999; TAMBYAH & MAKI, 2000). A infeco do trato urinrio
foi considerada, em tempos remotos, como uma conseqncia inevitvel da
cateterizao vesical de demora. Mas, desde 1950, constatou-se que podem ser
prevenidas com a introduo da drenagem fechada por bolsas plsticas estreis, que
representam um marco no controle das infeces. De acordo com um estudo realizado
em 1999, 70% a 85% das ITUs em pacientes com cateter vesical so prevenveis
(BURKE & RILEY, 1999).
Experincias nos Estados Unidos mostram que informaes epidemiolgicas
representam um forte fator de motivao para conseguir implementao de uma efetiva
poltica de controle de infeco e reduzir infeces prevenveis (HALEY et al., 1985;
VICENT et a.l, 1995).

23

Conforme dados do projeto SENIC Study of the

Eficacy of Nosocomial

Infection Control, 1/3 das infeces podem ser prevenveis mediante um eficiente
programa de vigilncia (HALEY et al., 1985), o que envolve a formao e efetivao
das comisses de controle de infeco hospitalar. Isto representa um significante
nmero de episdios prevenveis de infeces adquiridas nos hospitais e, portanto, deve
ser visto como um ponto para o progresso.

5 - INFECO DA CORRENTE SANGNEA


Os cateteres intravasculares so indispensveis na prtica da medicina moderna,
particularmente em unidades de tratamento intensivo. No entanto, eles representam a
principal fonte de infeco da corrente sangnea primria. Aproximadamente, 150
milhes de cateteres so puncionados a cada ano nos hospitais e clnicas dos Estados
Unidos, sendo mais de 5 milhes de cateteres venosos centrais (McGREE & GOULD,
2003).
So encontrados em vrios tipos: perifricos de diferentes comprimentos, centrais,
centrais com insero perifrica, arteriais e venosos, de curta e de longa permanncia,
instalados atravs de puno, disseco, e implantao cirrgica parcial ou total. As
taxas de complicaes infecciosas so diferentes para cada tipo de cateter, sendo que os
venosos centrais participam com 3% e os venosos centrais de insero perifrica com
0,2/ 100 cateteres-dia (MAKI & MERMEL, 1998).
Os avanos tecnolgicos favoreceram a manuteno de acesso vascular por tempo
mais prolongado e com maior freqncia de uso, acarretando, por conseguinte, o
aumento de infeces relacionadas a esse procedimento. Dados apontam um aumento
linear de infeco da corrente sangnea (ICS) de 6,7 a 18,4 por 1.000 altas (0,83 a 1,72
episdios por 1.000 pacientes-dia) de 1980 a 1992 (PITTET & WENZEL, 1995).

24

Os hospitais do National Nosocomial infection Surveillance System (NNISS) do


Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos da Amrica
publicaram taxas de ICS em unidades de tratamento intensivo, variando de 4,9 em
unidades de tratamento intensivo cardio-torcica a 11,9 em unidades de trauma, por
1000 cateteres centrais-dia, referente ao perodo de 2002-2004 (CDC, 2004). O NNISS
havia publicado, anteriormente, uma taxa de 3,48 por 1.000 altas. Dados argentinos
registraram uma taxa de 2,92% dessas infeces (ROSENTHAL et al., 2003).
Quanto colonizao do cateter venoso profundo, ela pode ocorrer pelas
seguintes vias:
stio de insero pela migrao pela parede externa do cateter;
conexes do cateter com o equipo de infuso migrando pela luz do cateter;
hematognica a partir de um foco infeccioso distncia;
infuso de soluo contaminada;
mos dos profissionais de sade pela contaminao da pele do paciente no stio
de insero, conexes ou soluo infundida.
O risco de infeco relacionada ao acesso vascular est associado a: localizao
do acesso; soluo infundida; experincia do profissional que realiza o procedimento;
tempo de permanncia, tipo e manipulao do cateter; ao hospedeiro (idade avanada,
gravidade da doena, entre outros) citando apenas alguns (FERNANDES & RIBEIRO,
2000). Tais fatores constituem pontos estratgicos importantes para aes preventivas
destas infeces.
Embora a incidncia de infeco da corrente sangnea seja mais baixa que as
outras IHs como as pneumonias, infeces do trato urinrio e as do stio cirrgico, a
infeco da corrente sangnea tem sua importncia por ser causa de substancial
morbidade, mortalidade e elevao dos custos hospitalares (FERNANDES & RIBEIRO,

25

2000; ROSENTAL et al. 2003). A letalidade atribuvel infeco da corrente sangnea


relacionada ao cateter (ICS-RC) elevada, estimada entre 14 a 28% nos EUA (PITTET,
1993). O mesmo autor encontrou uma mortalidade relacionada ICS de,
aproximadamente, 50% sendo considerada 35% como causa direta.
Trabalhos sobre o custo, estimaram um valor, por episdio de infeces
relacionadas ao cateter venoso central, de US$25.000 a US$56.000 (MERMEL, 2000,
O`GRADY et al., 2002). Um trabalho brasileiro, relativo aos custos, apresentou uma
estimativa entre as diferentes IHs em que as infeces primrias da corrente sangnea
variam de US$5.000 a US$34.000 (FONSECA, 2004).
Quanto ao prolongamento do tempo de internao, dados norte-americanos
registraram uma variao entre 6,5 a 22 dias (APECIH, 2005). Um trabalho realizado na
Argentina encontrou um excesso de custo de US$4888 e um aumento da durao de
internao de 11,9 dias por episdio de infeco da corrente sangnea (ROSENTHAL
et al., 2003). Se considerarmos que o prolongamento da internao representa menor
rotatividade dos leitos e, que no nosso estudo foram includos apenas hospitais do SUS,
pode-se avaliar que, alm dos custos que representa para o hospital, a permanncia de
um paciente internado com infeco hospitalar, ainda temos que gerenciar a quantidade
de pacientes que deixam de ser atendidos pela falta de disponibilidade dos leitos.
Quando consideramos que a infeco pode ser prevenvel a preocupao ainda bem
maior. Isso tudo sem ter mensurado os custos materiais e psicolgicos que a infeco
hospitalar representa para o paciente e seus familiares.

26

CAPTULO II

27

OBJETIVO
O presente estudo teve como objetivo conhecer o coeficiente de incidncia e os
fatores de risco associados s infeces do trato urinrio e infeco da corrente
sangnea por Cateter Venoso Central (CVC), em pacientes internados nas unidades de
tratamento intensivo dos hospitais da rede do Sistema nico de Sade (SUS) no Distrito
Federal (DF).
Esse objetivo foi alcanado por meio da operacionalizao dos seguintes
objetivos especficos:
- Determinar o coeficiente de infeco comunitria do trato urinrio nos pacientes
internados nessas UTIs;
- Calcular o coeficiente de incidncia das infeces da corrente sangnea nos pacientes
em uso de cateter venoso central;
- Estimar o coeficiente de incidncias das infeces do trato urinrio hospitalar
- Estimar o coeficiente de incidncias das infeces da corrente sangnea clnica;
- Estimar o coeficiente de incidncias das infeces da corrente sangnea relacionada
ao cateter;
- Identificar fatores de risco associados ITU, ICS-C e ICS-RC;
- Estimar o custo direto com o tratamento com antibimicrobianos das infeces urinrias
hospitalares.
Fundamentadas nas informaes obtidas nesse estudo, nossa inteno
possibilitar reflexes e sugestes consideradas como sendo passos para a anlise das
aes desses hospitais e da prpria Anvisa, para a Preveno e o Controle das Infeces
Hospitalares.

28

CAPTULO III

29

MTODOS
Este um estudo epidemiolgico analtico tipo coorte prospectiva em mbito
clnico.
1 POPULAO DE ESTUDO

Foram investigados todos os pacientes internados nas oito UTIs do Distrito


Federal no perodo de 10 meses, dos seguintes estabelecimentos de sade: uma UTI do
Hospital Regional de Sobradinho (HRS), utilizada apenas para o pr-teste; uma do
Hospital Regional da Asa Norte (HRAN); trs do Hospital de Base do Distrito Federal
(HBDF); uma do Hospital Universitrio de Braslia (HUB); uma do Hospital Materno
Infantil de Braslia (HMIB) e uma do Hospital das Foras Armadas (HFA).
Das unidades de tratamento intensivo prprias, ou credenciadas pelo SUS, no
Distrito Federal, foram excludas as UTIs do Hospital Santa Lcia por contar apenas
com um leito de UTI credenciado pelo SUS, conforme informao do MS, sendo os
demais leitos de pacientes atendidos em regime privado; e as UTIs dos Hospitais
Regionais de Taguatinga e Gama, uma vez que os pacientes que requeriam
procedimentos mais especializados, no perodo do estudo, eram encaminhados para as
UTIs do Hospital de Base do Distrito Federal.
Foram avaliados 73% de todos os leitos de UTI credenciados pelos Sistema nico
de Sade disponveis no perodo, sendo 89% quando relacionados apenas os leitos de
pacientes adultos.

30

2 CRITRIOS DE SELEO DOS PACIENTES E ESTIMATIVA DE TAMANHO


DA AMOSTRA.
Foi realizado um pr-teste, em 40 pacientes, na unidade de tratamento intensivo
do Hospital Regional de Sobradinho, que foi utilizada apenas para a finalidade de
avaliao do instrumento de coleta de dados, durante um perodo de 30 dias. Aps a
devida anlise, foram efetivados os ajustes necessrios. Esses pacientes no fizeram
parte da anlise dos dados uma vez que se atingiu a amostra estimada com os pacientes
das outras UTIs. Portanto, foram sete as UTIs que, efetivamente participaram do estudo.
Foram includos todos os pacientes, admitidos em sete unidades de tratamento
intensivo, de hospitais do Distrito Federal, no perodo compreendido entre 21 de
fevereiro a 26 de dezembro de 2003. Esses pacientes deveriam atender os seguintes
critrios: adulto, com tempo de internao superior a 24 horas; com ou sem infeco de
trato urinrio ou de corrente sangnea e uso de cateter vesical ou venoso central,
independendo da patologia de base, tipo de UTI e uso de medicamentos. Tambm foi
includa uma paciente com 12 anos de idade uma vez que, por ser me, era considerada
adulta pela direo do hospital.
A presena de infeco comunitria no momento da internao no foi utilizada
como motivo de excluso do paciente no estudo. Num primeiro momento, as UTIs
foram avaliadas de forma global sem levar em considerao o seu tipo, mas por estarem
envolvidas com pacientes de clnica mdica, cirrgica ou mista. Foram excludos apenas
os pacientes com durao de internao inferior a 24 horas.
Foi estimado que a mdia de pacientes atendidos em um ano nestas 08 UTIs fosse
de, aproximadamente, 1.250 pacientes, sendo o clculo da amostra de 1006 (hum mil e
seis) pacientes (Anexo 1). Com esta amostra foi possvel estimar a proporo de
infeco hospitalar com um erro amostral menor do que 2%, de acordo com a estimativa

31

desta proporo de 13% para as infeces hospitalares, em geral, e 11% para as


infeces hospitalares urinrias (PRADE et al., 1995), no nvel de significncia de 5% .
A amostra necessria foi alcanada com dez meses de coleta de dados.

3 - CRITRIOS DIAGNSTICOS
Infeco do Trato Urinrio:
Os critrios diagnsticos utilizados foram os recomendados pelo CDC (GARNER
et al., 1988).
1- Sintomtica: caracterizada por um dos seguintes critrios:
1.1. Um dos seguintes sinais clnicos: febre (38C), urgncia miccional, aumento
da freqncia miccional, disria, desconforto suprapbico; mais urocultura com
105UFC/mL de uma nica ou no mximo duas espcies de microrganismos.
1.2. Dois dos sinais clnicos que se seguem: febre, urgncia mccional, aumento da
frqncia miccional, disria, desconforto suprapbico; mais um dos seguintes sinais:
a piria ( 10 leuccitos/mL ou 3 leuccitos por campo de alta resoluo de
urina no-centrifugada);
b bacterioscopia positiva (pelo Gram) de urina adequadamente colhida e nocentrifugada;
c duas uroculturas positivas com o mesmo patgeno e com 102UFC/mL, em
urina adequadamente colhida;
d uma urocultura positiva para um nico patgeno, mesmo que em contagem
inferior a 105UFC/mL, mas em paciente em uso de antimicrobiano;
e diagnstico clnico;
f quando foi instituda terap~eutica antimicrobiana adequada.

32

2 - Bacteriria assintomtica; caracterizada por algum dos seguintes critrios:


2.1. Presena de cateter vesical de demora nos sete ltimos dias anteriores
cultura de urina e:
paciente sem qualquer sinal ou sintoma clnico; e
cultura de urina com 105UFC/mL, com no mximo duas espcies de
microrganismos ou,
2 2. Ausncia de cateter vesical de demora nos ltimos sete dias anteriores
urocultura positiva com 105UFC/mL com no mximo duas espcies de
microrganismos.

Paciente sem sinal ou sintoma clnico.

Cateter associado bacteriria foi definido como 105UFC/mL com no mais que
duas diferentes espcies de microrganismos.
Pacientes com bacteriria com 24 horas de insero de cateter foram excludos da
anlise.
Logo aps a admisso dos pacientes nas UTIs estudadas era realizada coleta de
amostra de urina, e enviada ao laboratrio para realizao de urocultura. Essa rotina foi
iniciada aps o incio da coleta de dados desse estudo.

ITU comunitria: utilizados os mesmos critrios para os pacientes com entrada na


UTIs com menos de 72 horas.

- Infeco da Corrente Sangnea:


Os critrios diagnsticos utilizados foram os recomendados pelo CDC (2002).

33

1 - A infeco da Corrente Sangnea Clnica (ICS-C) foi diagnosticada quando o


paciente apresentou, pelo menos, um dos sinais ou sintomas sem outra causa
identificada: febre (temperatura 38 C), dor, eritema ou calor no stio vascular
envolvido e 105UFC/mL, isoladas da ponta do cateter intravascular, e hemocultura
negativa ou no realizada.
2 - A Infeco da Corrente Sangnea Relacionada ao Cateter (ICS-RC) ocorreu
quando o paciente apresentou os critrios anteriores associados hemocultura positiva,
com o mesmo microrganismo isolado da ponta do cateter vascular.
Todos os cateteres venosos centrais introduzidos no mesmo ou em diferentes
locais aps 24 horas da primeira puno foram considerados como uma nova
cateterizao. Culturas de sangue perifrico foram realizadas em pacientes com febre ou
outros sinais de infeco. No foram estudados os cateteres utilizados para hemodilise
e nutrio parenteral.
Os cateteres vesicais e venosos centrais eram retirados quando o seu uso se
tornava desnecessrio, em casos de obstruo ou perda acidental, sendo que os ltimos
foram submetidos cultura utilizando-se mtodos semi-quantitativos em cinco unidades
de tratamento intensivo e quantitativos nas duas restantes.
Os preos dos antimicrobianos foram obtidos no setor de compra dos hospitais
participantes do estudo. Quando ocorreu diferena de preos de compra dos
antimicrobianos entre os hospitais, foi considerada a mdia de valor entre os mesmos.

4 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS E ACOMPANHAMENTO DOS


PACIENTES
A pesquisa foi iniciada aps a aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa do
Distrito Federal e anuncia dos diretores dos hospitais. Em seguida, o instrumento de
coleta de dados (Anexo II) foi validado e o trabalho se concentrou na construo do

34

banco de dados. Concluda esta etapa, foi realizada uma visita a todos os hospitais,
momento destinado apresentao das intenes desta pesquisa aos profissionais dessas
UTIs, sobre a realizao do trabalho.
Os dados foram coletados de todos os pacientes internados nas UTIs, vtimas ou
no de infeco urinria hospitalar ou infeco da corrente sangnea, e foram
levantados mediante avaliao diria dos pacientes e auxiliados pela

anlise do

pronturio do paciente, observao dos resultados de exames bacteriolgicos,


entrevistas com os profissionais dessas unidades, e a avaliao das anotaes da
enfermagem e outros documentos existentes nas UTIs.
A situao dos pacientes que foram transferidos para outras unidades do mesmo
hospital foi acompanhada por mais dois dias.

5 VARIVEIS E INDICADORES
As variveis utilizadas foram:
- Presena de infeco urinria hospitalar nos pacientes internados nas UTIs;
- Presena de infeco urinria comunitria nesses pacientes;
- Diagnstico, no momento da internao, dos pacientes internados nas UTIs
(doena de base);
- Co-morbidade;
- Hospital (local);
- Cdigo de identificao do paciente;
- Sexo;
- Idade;
- Tempo de internao;
- Data da admisso;
- Data da sada;
- Uso de cateter vesical;
- Sistema de drenagem urinria;

35

- Tempo de uso de cateter vesical;


- Nome do antimicrobiano utilizado;
- Posologia;
- Exame microbiolgico realizado;
- Tipo de microrganismo isolado;
- Procedimentos invasivos realizados;
- Uso de cateter venoso central;
- Presena de infeco da corrente sangnea;
- Local de insero do cateter venoso profundo;
- Nmero de lmens do cateter venoso profundo;

A tcnica de insero do cateter vesical e do cateter venoso profundo assim como


o profissional que realizou o procedimento no foram avaliados, pois um grande
nmero de pacientes eram submetidos a esses procedimentos em outras unidades do
hospital.

Os indicadores epidemiolgicos utilizados foram:


- Nmero de pacientes atendidos nas UTIs;
- Nmero de pacientes com infeco urinria hospitalar internados nas UTIs;
- Nmero de pacientes com infeco urinria comunitria internados nas UTIs;
- Coeficiente de infeco urinria hospitalar por procedimentos realizados nas
UTIs;
- Diagnstico dos pacientes internados nas UTIs (doena de base);
- Percentual de pacientes que usaram antimicrobianos para tratamento da
infeco urinria hospitalar;
- Nmero de pacientes em uso de cateter venoso central;
- Nmero de pacientes com infeco da corrente sangnea relacionada ao uso
de cateter venoso central.
6- ANLISE DOS DADOS

36

Para as infeces do trato urinrio foi utilizado o programa estatstico EPI INFO 6
Verso 6.04d, e foram calculadas as freqncias e o tempo de permanncia de uso de
cateter vesical, e considerada a idade e o sexo do paciente. As propores de pacientes
que apresentaram infeco do trato urinrio, segundo a presena, ou no, de um fator de
risco, foram comparadas por meio do teste Exato de Fisher ou do Qui-quadrado de
Pearson. Foi estimado o Risco Relativo (RR), o Intervalo de Confiana (IC) de 95% e o
Valor p associado. O nvel de significncia foi p<0,05. Face ao volume de informaes
existentes sobre ITU hospitalar e ao fato de estarem relacionadas com procedimentos
efetuados pelo profissional de enfermagem, foi decidido realizar uma anlise mais
aprofundada com o objetivo de controlar o efeito confundidor entre fatores de risco. A
associao no ajustada entre um fator de risco e a ocorrncia de infeco do trato
urinrio foi estimada pelo odds ratio calculado em regresso logstica simples. As
variveis que na regresso logstica simples apresentaram um valor-p igual ou menor a
0,25, no teste de Wald, foram selecionadas para o modelo multivariado final. Mediante
a incluso das variveis assim selecionadas foi, ento, elaborado um modelo
multivariado final, com a utilizao da regresso logstica mltipla.
Para as infeces da corrente sangnea, a anlise dos dados foi feita mediante
aplicao do mesmo programa estatstico. Foram usadas tabelas de freqncia para
sumarizar os diagnsticos dos pacientes que usaram cateter venoso central, por sexo e
tempo de permanncia do mesmo. A porcentagem de pacientes que apresentaram
infeco da corrente sangnea, com ou sem algum fator de risco, foi comparada por
meio do teste Exato de Fisher ou do Qui-quadrado de Pearson. Foi calculado Risco
Rrelativo, o Intervalo de Confiana de 95% e o Valor p associado. O nvel de
significncia foi p<0,05. Foram realizados testes de mdia e mediana (t-Student e

37

Kuskal-Wallis) para verificao de diferenas nas variveis numricas entre grupos de


pacientes, mantendo o mesmo nvel de significncia.

7 CONSIDERAES TICAS
Como j mencionado, foi solicitado o parecer do Comit de tica da Secretaria de
Sade do Distrito Federal, uma vez que a maioria das UTIs participantes do estudo
pertenciam ao Governo do Distrito Federal. O Hospital Universitrio de Braslia e o
Hospital das Foras Armadas foram includos nesse parecer. Os pacientes
acompanhados e/ou seus responsveis assinaram o Consentimento Livre e Esclarecido
(Anexo III) aps conscientizao sobre o objetivo da pesquisa, e a garantia do
anonimato de cada um e do sigilo de informaes que envolvessem a identificao de
pessoas. Os profissionais foram igualmente esclarecidos sobre os objetivos da pesquisa
e quanto aos procedimentos que seriam realizados pela pesquisadora. Tambm, lhes foi
garantido o anonimato da identidade dos pacientes e o sigilo das informaes.
A pesquisa teve incio aps a obteno da autorizao do Secretrio de Estado da
Sade e da anuncia dos diretores dos hospitais. A natureza da pesquisa operacional e
buscou avaliar uma situao mediante mtodos observacionais sem realizar outras
intervenes e, sem nenhuma mudana ou interferncia nas tcnicas ou condutas dos
servios.

7.1 PUBLICAO DOS DADOS


A publicao dos dados, em toda a sua abrangncia e de forma genrica, ficar
sob a responsabilidade do autor da pesquisa. Os dados de cada estabelecimento de sade
que fez parte do estudo, no sero publicados nominalmente. Parte dos resultados aqui

38

apresentados foi publicada na Revista Latino-americana de Enfermagem (MESIANO &


MERCHN-HAMANN, 2007)

39

CAPTULO IV

40

RESULTADOS

1 -CARACTERSTICAS DA POPULAO DE ESTUDO E DAS UTIs


Do total de UTIs participantes do estudo, sete pertenciam ao Sistema nico de
Sade e a oitava, credenciada pelo mesmo sistema. Todas as UTIs eram utilizadas como
campo de estgio de vrias categorias de profissionais de sade tendo, inclusive,
Programa de Residncia Mdica.
O nmero de leitos dessas unidades variou entre cinco e dez com uma grande
demanda de internaes mantendo assim, 100% dos leitos ocupados constantemente.
Exceo se faz a uma unidade que apresentava uma movimentao importante de
pacientes de especialidade ginecolgica e obsttrica.
Todas tinham uma equipe multiprofissional para o atendimento aos pacientes
internados e possuam laboratrio de microbiologia onde eram realizados todos os
exames microbiolgicos solicitados pela equipe mdica. Os resultados desses exames,
na poca do estudo, foram avaliados individualmente para este estudo. Um dos hospitais
participou com trs UTIs: clnica mdica e cirrgica, cardiolgica e de traumatologia.
As demais UTIs participantes do estudo eram de ocupao mista.
No perodo do estudo, os hospitais passavam por dificuldades financeiras. Em
algumas oportunidades foi presenciada a compra de medicamentos pelo prprio mdico
responsvel pelo planto ou feita solicitao, ao paciente ou a seus familiares, da
compra dos mesmos. Tambm houve, nesse perodo, a falta, dentre outras e
principalmente, de antimicrobiano, levando quebra da continuidade do tratamento,
sendo prescrito o que estava disponvel no momento. Outrossim, ocorreu falta de antispticos e degermantes para lavagem das mos. Em um dos hospitais tambm houve

41

momentos de falta de kits para realizao de exames laboratoriais como os de dosagem


de Uria e Creatinina.
No perodo do estudo foram internados nas sete UTIs, 1165 pacientes, dos quais
1006 (49,4% do sexo feminino e 50,6% masculino) permaneceram internados nessas
unidades por mais de 24 horas. Conforme pode ser observado na Tabela 1, do total de
pacientes estudados 54% tinham entre 12 e 49 anos de idade e 46% entre 50 e 101 anos
de idade. A mdia e a mediana de idade, foram de 47,9 e 47,0 anos respectivamente.
Uma porcentagem de 55% permaneceram internados entre dois e seis dias, enquanto
45% permaneceram entre sete e 144 dias resultando em mdia e mediana de durao da
internao de 11,7 e 6,0 dias, respectivamente.
Dos 1006 pacientes acompanhados, 966 (96%) fizeram uso de cateter vesical de
demora ( 49,8% mulheres e 50,2% homens); 630 (62,6%) fizeram uso de cateter venoso
central (40,8% mulheres e 59,2% homens).
Na Tabela 2 pode ser verificado que a internao da maior populao dos
pacientes nas UTIs devida a problemas cardiovasculares, representando 26,2%
seguidos dos pacientes com problemas neurolgicos, com 13,4%. No entanto foi
encontrado, em menor porcentagem, todos os tipos de patologias nos pacientes
internados nessas unidades.
Com relao co-morbidade, a Tabela 3 mostra que a doena neurolgica a de
maior freqncia, contribuindo com 30%. Tal como acontece com a doena de base, as
co-morbidades tambm mostram grande diversidade de patologias.
Do total de pacientes (1006) 28,5% foram transferidos da UTI para outras
unidades do mesmo hospital; 6,9% tiveram alta hospitalar; 61,5% foram a bito; e 3,1%
permaneceram internados at o final do estudo.

42

2 - PERFIL EPIDEMIOLGICO DA INFECO DO TRATO URINRIO


HOSPITALAR
A incidncia geral de ITU nos pacientes internados em UTIs foi 15%
correspondendo a 150 pacientes. 63% dos pacientes apresentaram ITU comunitria
(incidncia de 6,3%) e 87 de ITU hospitalar (incidncia 8,7%). Em relao ao sexo, a
incidncia de ITU hospitalar foi 7,1% em pacientes do sexo masculino e 10,3% nos do
sexo feminino. A diferena observada no foi significativa do ponto de vista estatstico,
conforme pode ser observado na Tabela 4.
Foi observado um grande aumento na incidncia de ITU existindo associao
estatstica significativa com o tempo de internao (Teste de Kruskal-Wallis;p<1.x10-8).
Os pacientes internados por mais de 14 dias apresentaram um risco de contrair infeco,
43 vezes maior que os pacientes internados por menos de 7 dias.
A incidncia de ITU nos pacientes que tiveram cateter vesical foi 9,0%, ao passo
que no houve ocorrncia de ITU em nenhum dos pacientes que no fizeram uso do
cateter. A diferena foi significativa do ponto de vista estatstico, quando comparado o
tempo de permanncia do cateter com a presena de infeco (p<1x10-8). Uma
porcentagem de 76,0% dos pacientes que fizeram uso de cateter vesical e no
apresentaram infeco, permaneceram com o mesmo por at sete dias. J entre os que
apresentaram ITU-H, cerca de 9,2% tiveram a permanncia do cateter por at sete dias,
13,8% de oito a quatorze dias, 10,3% de quinze a vinte e um dias e 66,7% por mais de
vinte e um dias. observvel, portanto, uma tendncia crescente de ITU-H com o
tempo de permanncia do cateter.
Observa-se, na Tabela 5, que a Candida albicans apresentou-se como o
microrganismo mais freqentemente isolado nas ITUs hospitalares, com cerca de 45%.
Esse microrganismo tambm apresentou-se com maior freqncia nas ITUs

43

polimicrobianas. Em segundo lugar encontra-se a Pseudomonas aeruginosa com cerca


de 21%. O restante est representado por outros microrganismos.
A Tabela 6 demonstra que vrias patologias de base dos pacientes esto
associadas incidncia de ITU-H com significncia estatstica. Os pacientes que
apresentaram doenas de base respiratria, infecciosa, ginecolgica e obsttrica,
endcrina, ortopdica e traumatolgica, renal e hematolgica tiveram incidncia de
ITU-H entre duas e trs vezes maiores que os no portadores dessas patologias. Foi
interessante constatar que houve uma associao negativa e significativa entre ITU-H e
doenas ginecocolgicas e obsttricas, que se comportaram como fator protetor. Por
outro lado, doenas cardiovasculares e a prpria hipertenso arterial, doenas gastrointestinais, de fgado e vias biliares e de pele, no se apresentaram como significativas
para ITU-H.
Na Tabela 7 pode ser observado que os pacientes internados nas UTIs foram
submetidos, concomitantemente, a procedimentos invasivos dos quais a maioria
apresentou significncia estatstica, mostrando-se associadas a ITU-H como: presena
de cateter venoso central, entubao orotraqueal, flebotomia, puno venosa perifrica
com uso de cateter tipo jelco, respirador, sonda nasoenteral e nasogstrica,
traqueostomia, presena de cateter duplo lmen para hemodilise e o fato de ter sido
submetido a transfuso sangnea. A puno venosa perifrica com uso de cateter do
tipo jelco se comportou como fator protetor para ITU, com significncia estatstica.
Os riscos relativos variaram de 2,3 a 5,9. Por outro lado, a presena de cateter arterial e
cateter venoso para mensurao da presso venosa central, cateter perifrico tipo
scalp e drenos, inclusive os torcicos, no se mostraram associados com significncia
para ITU-H (p>0,05). Como mencionado, todos os pacientes que tiveram ITU-H
fizeram uso de cateter vesical de demora.

44

Aps controlado o efeito confundidor entre os fatores de risco mediante a


regresso logstica mltipla (Tabela 8), apenas quatro variveis permaneceram
associadas ITU-H: a durao da internao, a presena de flebotomia, respirador e
cateter duplo lmen para hemodilise (p< 0,05). A presena dos demais procedimentos
invasivos no mostraram significncia estatstica.
Na Tabela 9, pode-se observar que 76,9% dos pacientes que tiveram infeco do
trato urinrio usaram antimicrobianos sendo que, em 6,0% dos casos, houve associao
de dois deles. Os anti-fngicos foram os mais prescritos para tratamento das infeces
seguidos pelo carbapenmicos, aminoglicosdeos e glicopeptdeos como os mais
freqentes. No entanto houve, com menor freqncia, uma variedade de
antimicrobianos usados no tratamento de ITU-H. Apenas quatro pacientes usaram um
segundo antimicrobiano sendo aminoglicosdeos, cefalosporinas, carbapenmicos e
glicopeptdeos os prescritos. Conforme a Tabela 10, o custo dos antimicrobianos por
tratamento, variou entre R$0,80 a R$11.226,00 ou US$0,28 a US$3,884.43.
Foram verificadas intercorrncias no uso dos antimicrobianos como a interrupo
do tratamento em funo da ausncia, na Farmcia, dos medicamentos prescritos, o que
obrigava a uma nova prescrio de acordo com o estoque que nem sempre foi baseada
no antibiograma. Os medicamentos de menor custo foram os que mais regularmente
faltaram, levando prescrio de outro de maior valor o que, pode ter refletido em um
aumento dos custos hospitalares. Em 26,2% dos pacientes com ITU foi usado de 0,24 a
3,0 gramas de antimicrobianos para tratamento das mesmas refletindo a interrupo do
tratamento. Este fato observado pode ser, em parte, considerado pelas dificuldades
financeiras que os hospitais enfrentaram na poca do estudo.
Do total de pacientes que tiveram infeco do trato urinrio hospitalar (87), 9,2%
receberam alta hospitalar, 40,2% foram transferidos para outras unidades do mesmo

45

hospital, 31,4% foram a bito por causa no relacionada a ITU-H e 9,2% permaneceram
internados at o final do estudo.
Quanto ITU comunitria, correspondente a 63 pacientes, 53,2% eram oriundos
de outras unidades do prprio hospital no tendo sido avaliado se foram classificadas,
nessas unidades, como infeco hospitalar ou comunitria. Na UTI do estudo, foi
considerada como sendo infeco comunitria. Uma porcentagem de 33% dessas
infeces, eram de pacientes oriundos de suas residncias, 11,3% de outros hospitais da
rede da Fundao Hospitalar e o restante de outros hospitais do Distrito Federal. O
microrganismo mais freqente nas infeces comunitrias foi Candida albicans,
representando 66,7%. Em segundo lugar encontramos Peudomonas aeruginosa com
7,9%, seguida de Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae com 6,4% cada uma. O
restante estava distribudo entre outros agentes.

3 - PERFIL EPIDEMIOLGICO DA INFECO DA CORRENTE SANGNEA


Dos 630 pacientes em uso de cateter venoso central, 40 (6,4%) apresentaram
infeco da corrente sangnea; 9 (1,5%) infeco da corrente sangnea relacionada ao
cateter e 31(4,9%), infeco da corrente sangnea clnica. A diferena observada na
incidncia de infeco da corrente sangnea (no sexo feminino, 57,5% e no masculino,
42,5%) no foi estatisticamente significativa (RR=0,84; IC de 95,%=0,58-1,21; p=0,30).
Por outro lado, os pacientes com infeco da corrente sangnea tiveram
significativamente, um tempo maior de permanncia de internao nas UTIs, com um
tempo mdio de 40,3 dias, aproximadamente 3,5 vezes mais que o paciente que no
apresentou infeco, que foi de 11,5 dias, (Teste de Kruskal-Wallis; p< 1x10-8). Com
certeza esse aumento da permanncia de internao est diretamente relacionado
gravidade do paciente e no s presena de infeco.

46

Quanto constituio, todos os cateteres eram de poliuretano e foram utilizados


para administrao de solues, medicamentos e hemoderivados.
A Tabela 11 mostra que 30,1% dos pacientes que apresentaram infeco da
corrente sangnea fizeram uso de CVC por mais de 21 dias e 0,32% dos pacientes
permaneceram internados por at 7 dias. A diferena foi significativa do ponto de vista
estatstico quando se compara o tempo de permanncia do cateter com a presena de
infeco (p<1x10-8). Uma porcentagem de 99,7% dos pacientes que no apresentaram
infeco, fizeram uso do CVC por um perodo de at sete dias.
Uma porcentagem que 68,2% dos cateteres venosos centrais, foram inseridos na
veia subclvia direita, e 75%, quando acrescentado o acesso na veia subclvia esquerda.
No entanto, a Tabela 12 registra um coeficiente de incidncia de ICS de 75,0% quando
utilizado o acesso pela veia jugular esquerda, chegando a 88,7% quando acrescentado o
acesso pela veia jugular direita.
Foi encontrado um maior coeficiente de infeco da corrente sangnea nos
pacientes com patologias neurolgicas (30,0%), seguido pelas cardiopatias (17,5%). O
restante foi distribudo, em menores porcentagens: pacientes com patologias gastrointestinais (12,5%), respiratrias (12,5%), ortopdicas (10,0%), renais, (7,5%), ginecoobsttricas (5,0%) e infecciosas (5,0%).
A Tabela 13 apresenta a freqncia de infeco da corrente sangnea conforme o
nmero de lmen do cateter venoso central utilizado. Embora o lmen seja considerado
um fator de risco para infeco da corrente sangnea, no foi encontrado diferena
estatstica quando comparado os pacientes em uso de cateter venoso central com
presena de infeco com o nmero de lmen do cateter utilizado (p=0,93). Observou-

47

se uma preferncia pela utilizao de cateteres de duplo lmen (78,4%) e um coeficiente


de incidncia de ICS de 6,9% quando utilizado este tipo de cateter.
Na Tabela 14 observa-se que a maioria dos procedimentos invasivos utilizados
nos pacientes das sete UTIs, mostraram associao com a infeco da corrente
sangnea do ponto de vista estatstico. J nos pacientes traqueostomizados foi
observado um risco relativo de 9,59, seguido do uso de transfuso sangnea e cateter de
duplo lmen para hemodilise que apresentaram RR de 4,77 e 3,42 respectivamente. O
uso de dreno torcico e cateter de nutrio parenteral total no mostraram significncia
estatstica.
Quanto aos agentes infecciosos (Tabela 15), destacam-se os microrganismos
Gram-positivo, Staphyloccus aureus e Gram-negativo, Pseudomonas aeruginosa como
os mais freqentemente isolados 35,0% e 32,5%, respectivamente. No entanto, no
somatrio geral os Gram-negativos foram mais incidentes contrariando outras
publicaes (O`GRADY et al., 2002; MARANGONI & SANTOS , 2005).
Uma porcentagem de 45% (18) dos pacientes que apresentaram infeco da
corrente sangnea foram transferidos para outras unidades do mesmo hospital; 40%
(16) foram a bito devido a causa no especificada como relacionada infeco. Os
restantes, 5% (2), foram encaminhados para outras instituies e 10% (4) permaneceram
na UTI, at o final do estudo.
Das complicaes relacionadas ao cateter venoso central, 45,4% dos pacientes
apresentaram febre, 3,5% pneumotrax, 2,5% presena de secreo no local de insero,
1% perda acidental do cateter. Todos os 40 pacientes que desenvolveram infeco da
corrente sangnea apresentaram temperatura a 38C.

48

CAPTULO V

49

DISCUSSO
1 - INFECO DO TRATO URINRIO
Nas dcadas de 70 e 80, pesquisas realizadas nos Estados Unidos definiram a
reduo possvel da magnitude das IHs em 32%, aps a implementao de medidas
recomendadas em hospitais de bom padro de atendimento (WENZEL, 1993). Uma
delas a implantao de Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, desde que seja
implementado simultaneamente, um sistema de vigilncia. Certamente essa reduo no
seria possvel sem essa ao de vigilncia permanente pelas Comisses e Servios de
Controle de Infeco Hospitalar. Todas as UTIs participantes deste estudo possuam
essas comisses ou servios oficialmente constitudas. No entanto, acreditamos que,
com o apoio dos gestores, o trabalho das mesmas seria mais efetivo com autonomia para
indicao do uso racional de antimicrobianos, por exemplo, uma vez que esse
procedimento no foi observado em todas as UTIs participantes do estudo.
Conforme descrito, as ITUs causam baixa letalidade, mortalidade e custo
(unitrio). No entanto, so as mais freqentes quando comparadas a outras infeces
como as respiratrias e cirrgicas elevando assim os custos do tratamento. Um trabalho
realizado em UTIs com pacientes que desenvolveram infeco com microrganismos
Gram-negativos (MARTINS, 2002), mostrou que as pneumonias e as ITUs levaram a
uma maior permanncia dos pacientes nas UTIs; e, tambm, foram as que geraram
maior custo mdio assim como o custo extra da internao quando comparadas com as
demais infeces. O uso de antibitico onerou o hospital em 15% superados pelos
procedimentos diagnsticos e teraputicos (39,7%) e estadia na UTI (32,1%). Tambm
foi encontrado um tempo mdio de permanncia hospitalar devido infeco urinria de
48,5 dias, com uma permanncia extra de 15,3 dias, contrariando outros estudos

50

(LAPCHIK & CARDO 1997; SAINT & CHENOWETH, 2003). No estudo acima
citado, as infeces do trato urinrio foram igualmente freqentes s pneumonias com
26,9% (MARTINS, 2002). Neste estudo, mais de 80% dos pacientes com ITU-H
permaneceram internados por mais de 14 dias sendo a mdia geral de internao de 11,7
dias. Portanto houve um tempo extra de mais de dois dias.
O principal fator de risco das infeces do trato urinrio , sem dvida, a presena
do cateter vesical e, portanto, a preveno comea ao se evitar o seu uso desnecessrio.
E quando for realmente necessrio, a sua insero dever ser realizada por profissional
capacitado e seguindo, rigorosamente, a tcnica assptica e sempre observando que sua
remoo ocorra o mais rpido possvel. Observa-se no Anexo IV algumas orientaes
quanto a coleta de amostra de urina.
O tempo de permanncia do cateter vesical tambm representa um fator de risco
em pacientes com sistema fechado de coleo. Cerca de 25% dos pacientes
cateterizados por sete ou mais dias apresentaro bacteriria ou candidria, com um risco
dirio de cerca de 5% e, com 30 dias de cateterizao, a infeco quase universal. A
mdia e mediana de durao da cateterizao em hospitais de cuidados agudos so dois
e quatro dias, respectivamente, e os cateteres so removidos dentro de sete dias em,
aproximadamente, 70% dos pacientes (GARIBALDI et al., 1982; MAKI &
TAMBYAH, 2001). No presente estudo, os achados demonstram associao entre
durao da cateterizao e a presena de ITU-H , com 66,7% dos pacientes em uso do
cateter vesical por mais de 21 dias.
Para Krieger et al. (1983) aproximadamente, um tero dos cateteres-dia devem ser
desnecessrios e que a remoo precoce previne cerca de 40% das ITUs relacionadas ao
cateter. O tempo excedente ao estritamente necessrio apontado pela literatura em um
tero da metade dos dias de cateterizao. Um motivo comum deste prolongamento o

51

esquecimento do cateter no paciente pelos mdicos, ou mesmo a falta de conhecimento


sobre a cateterizao dos seus pacientes. Em um estudo realizado em quatro hospitais
universitrios, os mdicos foram questionados se seus pacientes estavam ou no
cateterizados. Mais de um tero dos mdicos assistentes e mais de um quarto dos
mdicos residentes emitiram resposta incorreta negativa. Este desconhecimento foi
ainda maior quando a cateterizao era desnecessria (SAINT & CHENOWETH,
2003). Outro estudo em hospital tercirio relata mais de 35% dos pacientes
cateterizados sem ordem escrita para o procedimento em seu pronturio (GARDAM et
al., 1998). Nesse estudo ora apresentado, no foi observada a rotina de prescrio da
manuteno dos cateteres vesicais, mas apenas a realizao do procedimento. Em
algumas oportunidades observou-se que a prescrio era realizada aps o procedimento
ter sido efetivado.
Quanto ao sistema de coleo de urina, o aberto conduz a uma rpida
contaminao intraluminal do tubo de drenagem, favorecendo a entrada dos
microrganismos para as vias urinrias. A taxa de bacteriria em pacientes submetidos a
este sistema de coleo 100% em quatro dias e, diante deste ndice, j est contraindicado h quase duas dcadas (GARNER et al., 1988). No presente estudo, todos os
pacientes cateterizados usavam sistema fechado para coletar urina.
Sexo e idade tambm interferem na ocorrncia de ITU. Em pacientes abaixo de 65
anos, a incidncia de bacteriria na comunidade 30 vezes maior no sexo feminino.
Aps esta idade, observa-se uma progressiva reduo nesta diferena, embora aumente
a incidncia de infeco em ambos os sexos, pois pelo menos 10% dos homens e 20%
das mulheres desta faixa etria apresentam bacteriria. Esta maior freqncia pode ser
explicada pela presena de uropatia obstrutiva; perda da atividade prosttica; deficincia
no esvaziamento vesical causado por prolapso uterino ou cistocele; incontinncia fecal;

52

doenas neuromusculares; maior incidncia do uso de cateter vesical; mudana da flora


vaginal ps-menopausa (SOBEL, 1997).
Turck et al. (1962) encontraram um risco aumentado de infeco em pacientes
idosos e debilitados aps uma nica cateterizao. Os mesmos autores encontraram uma
preveno de bacteriria com agentes antimicrobianos apenas at o quarto dia de uso do
cateter independente de idade, sexo e doena de base podendo, no entanto, selecionar
microrganismos resistentes aos antibiticos.
A presena de uma condio crnica preexistente - diabetes, desnutrio,
insuficincia renal -apresenta alto risco para infeco assim como a posio imprpria
do tubo de drenagem acima do nvel da bexiga. Outros fatores tambm so citados
como sendo de risco para infeco do trato urinrio: cateter inserido fora da sala de
cirurgia, presena de infeco em outro stio, presena de creatinina > 2.0mg/dL, dentre
outros. Em um estudo que realiza uma reviso de pesquisas, a reduo do risco de ITUH foi maior que 20% na maior parte das intervenes. J a maioria dos estudos
observacionais reportaram uma forte associao entre fatores de risco relacionados a
higiene inadequada e infeco (AIELLO & LARSON, 2002). A irrigao da bexiga
com solues antibiticas ou cidos fracos tambm predispe os pacientes
colonizao e infeco com organismos resistentes (GARNER et al., 1988).
No presente estudo, foi constatado uma associao negativa e significativa entre
ITU-H e doenas ginecolgicas e obsttricas, que se comportaram como fator de
proteo. Esse achado pode ter sido devido ao acaso ou em resultado do vis de seleo
uma vez que algumas pacientes eram de alto risco (cesariana ps eclampsia) que, por
estarem internadas tinham cuidados higinicos mais eficazes aliados ao fato de
permanecerem com o cateter vesical por curto perodo de tempo, o que contribui para a
diminuio do risco de ITU. Por outro lado tambm poderia apresentar o vis de

53

confundimento; como todas as pacientes ginecolgicas e obsttricas que apresentaram


infeco urinria faziam uso de cateter vesical, o tempo de permanncia de internao
apresentou-se como varivel de confundimento.

As pacientes ginecolgicas e

obsttricas permaneceram internadas em mdia 5 dias enquanto a mdia geral de todos


os pacientes do estudo foi de 11,7 dias.
Quanto aos microrganismos causadores das infeces urinrias, a grande maioria
so bactrias, mas estas infeces tambm podem ser provocadas por vrus e fungos,
entre outros. O acesso dos microrganismos ao trato urinrio se d por via ascendente, ou
seja, pela uretra, podendo se instalar na prpria uretra e prstata, avanando para a
bexiga e at ao rim.
Um trabalho realizado com 235 pacientes com infeces do trato urinrio
relacionado ao cateter, mostrou que 220 (94%) foram monomicrobianas e 15 (6%)
polimicrobianas. Os microrganismos mais comuns foram Enterococcus sp e bacilos
Gram-negativos. Em 97 infeces (39%) a causa foi atribuda aos bacilos Gramnegativos, 85 (34%) Enterococcus sp e Stafilococcus sp e em 68 (27%) Candida ssp.
Em um outro trabalho, os mais comuns microrganismos para as ITU (N=4956) foram:
Candida albicans (21%), Enterococcus sp e Escherichia coli (14%), Pseudomonas
aeruginosa (10%) e Klebsiella pneumoniae (6%). Candida albicans foi mais freqente
em infeco do trato urinrio relacionado ao cateter que as no relacionadas ao cateter.
O aumento de fungos isolados na cultura de urina parece estar relacionado com o uso
mais freqente de agentes antimicrobianos de largo espectro (RICHARDS et al., 1999).
Em um estudo europeu, o grupo de microrganismo mais freqentemente isolado
era Enterobacteriaceae, representando 34,4%, (com predomnio de Escherichia coli,
Klebisiella ssp, e Enterobacter ssp, Staphylococcus aureus com 30,1%, Pseudomonas
aeruginosa, 28,7%, Staphylococcus coagulase-negativa, 19,1% e fungos com 17,1%.

54

Neste estudo, 55% das infeces adquiridas em unidade de tratamento intensivo eram
polimicrobiana (VICENT et al.,1995; RICHARDS et al., 1999).
No Brasil, um trabalho realizado em 10 hospitais privados do Rio de Janeiro
mostrou a Escherichia coli como o principal microrganismo causador de infeco do
trato urinrio relacionada ao cateter vesical nos Hospitais Gerais, seguido pela Candida
spp. Nas UTIs ocorre o contrrio, indicando assim um aumento expressivo de Candida
spp, na etiologia das ITUs nessas unidades. Este microrganismo apresenta-se em
primeiro lugar (25%) em UTIs americanas e brasileiras. Em segundo lugar encontra-se a
Escherichia coli (18% a 21%) nessas mesmas UTIs (MARANGONI & SANTOS,
2005). Os mesmos microrganismos so os mais freqentes em UTIs americanas
(RICHARD et al., 1999; MAKI & TAMBYAH, 2001). Esse aspecto tambm foi
observado neste estudo, em que a Candida albicans apresentou-se como o
microrganismo mais freqente, em quase 50% das infeces do trato urinrio em
pacientes em uso de cateter vesical. Este microrganismo tambm se apresentou com
mais freqncia nas ITUs polimicrobianas.
Como constatado no trabalho realizado por Martins (2003), Pseudomonas
aeruginosa

aparece

como

microrganismo

Gram-negativo

mais

incidente,

apresentando uma porcentagem de 20,7%. Nos casos de infeco polimicrobiana, o


fungo associado a Pseudomonas aeruginosa continuam sendo os mais incidentes (60%).
Mtodos para evitar a colonizao da uretra devem ser implementados, pois foi
encontrada uma incidncia de bacteriria de 18% em pacientes com cultura prvia
positiva de meato uretral contra 5% de bacteriria em pacientes com cultura negativa de
meato uretral (GARIBALDI et al., 1980). No presente estudo foi acompanhado um
paciente que apresentou secreo no meato uretral. Colhida amostra para cultura, foi

55

isolado o mesmo microrganismo presente na urina. Esses achados podero direcionar


aes relacionadas preveno e ao controle das infeces do trato urinrio nas UTIs.
Como j foi mencionado, todas as UTIs estudadas tinham laboratrio de
microbiologia; a existncia de laboratrios nesses hospitais representa uma certa
tranqilidade uma vez que, no trabalho realizado pela Anvisa em parceria com a
Faculdade de Sade Pblica de So Paulo, do total de hospitais que responderam ao
questionrio, 36,5% no tinham laboratrio de microbiologia, sendo que 41,6% destes
so hospitais localizados na regio Centro-Oeste. Neste montante esto includos
hospitais com unidades de tratamento intensivo (CARDOSO, 2002).
Cerca de 80% das ITUs so relacionadas ao cateter vesical, chegando a 95% nas
UTIs e ocupando o primeiro lugar nessas unidades em hospitais americanos
(RICHARDS et al.,1999). No presente estudo foi encontrado um coeficiente de 8,7% de
ITU-H nas sete unidades de tratamento intensivo acompanhadas, sendo mais baixa que
a encontrada no estudo brasileiro de mbito nacional realizado em 1994 (PRADE et al.,
1995), onde a ITU-H apresentou em 11,0% dos pacientes adultos internados em UTIs.
Nesse estudo, o cateter vesical foi encontrado em 7,2% (626) dos pacientes estudados,
dos quais, somente 64,9% (406) usavam sistema de drenagem fechado. Quando
comparados com o presente estudo, foi observado um aumento significativo do uso de
cateter vesical de demora, e mais de 95% dos pacientes estudados foram submetidos a
tal procedimento.
Ao contrrio do estudo brasileiro supracitado, no presente estudo, todos os
pacientes com cateter vesical faziam uso de coletor de urina com sistema fechado de
drenagem. Vale a pena ressaltar que em pacientes cateterizados e em uso de coletor de
urina aberto, a taxa de infeco de 100% em quatro dias (GARNER et al., 1988).
Portanto de extrema importncia a avaliao da real necessidade do uso do cateter

56

vesical de demora como tambm a tomada de conscincia quanto importncia da sua


remoo precoce ,como fator preventivo.
No presente estudo, nenhum cateter vesical inserido em outra unidade era trocado
quando o paciente dava entrada na unidade de tratamento intensivo. O procedimento,
nas oportunidades observadas, era realizado pelos Enfermeiros. Embora no houvesse
rotinas padronizadas em todas as UTIs, nas cateterizaes presenciadas, os Enfermeiros
usavam luvas e mscaras. Conforme recomendado por Garner et al. (1988), os cateteres
vesicais devem ser inseridos por profisissionais treinados mediante tcnica assptica que
inclua luvas estreis, campo fenestrado estril e um efetivo anti-sptico cutneo, como a
polivinilpirrolidona iodo (PVPI) a 10% ou clorexidine aquosa de 1% a 2%.
No presente estudo foi observada a falta de padronizao do anti-sptico utilizado
na cateterizao vesical. Na maioria das vezes era usado PVPI e, na ausncia deste, era
realizada limpeza com soro fisiolgico e sabonete lquido. Essa falta de padronizao
no nos permitiu avaliar o uso de anti-sptico como fator de risco para a infeco do
trato urinrio.
O quadro clnico mais freqente em ITU caracterizado por febre e leucocitose
em paciente com mltiplas possveis fontes (MARANGONI & SANTOS, 2005). No
entanto, este quadro tem pouco valor preditivo para o diagnstico da infeco do trato
urinrio relacionada ao cateter. Somente a presena do cateter pode provocar disria ou
urgncia, e pesquisas indicam que esses sintomas em pacientes cateterizados
usualmente no denotam infeco do trato urinrio relacionada ao cateter (TAMBYAH
& MAKI, 2000).
Em um estudo com pacientes idosos em home care, dos 74% dos pacientes que
desenvolveram infeco do trato urinrio relacionada ao cateter, menos de 2%
apresentaram temperatura alm de 38 C no demonstrando a associao entre febre e

57

ITU (KUNIN et al., 1987). Contrariando esse estudo, outro autor demonstrou que mais
da metade dos pacientes com ITU foram sintomticos com presena de febre (T38C),
urgncia e freqncia urinria, disria ou dor suprapbica. Segundo o autor, mais da
metade dos pacientes em uso de cateter vesical de demora por cinco dias ou mais
desenvolver bacteriria ou candidria (RICHARDS et al, 1999).
Outros autores referem que 10% dos pacientes com microrganismos em nvel
significativo na urina, com ou sem piria, apresentam sintomas. Neste contexto mais de
90% das ITU-RC so assintomticas apesar da presena de piria. Conforme Tambyah
e Maki (2000) em pacientes no cateterizados com sintomas de infeco urinria,
qualquer nvel de bacteriria ou candidria ter significado. Com cateter vesical, a
presena de febre ou diminuio do nvel de conscincia ou confuso mental ou sepse,
sem outra fonte diagnosticada, em pacientes com bacteriria ou candidria em qualquer
nvel, ser sugestiva de infeco urinria.
Como a grande maioria dos pacientes acompanhados em nosso estudo no podiam
responder aos questionamentos, no foi registrada ocorrncia de disria, dor ou ardor
mico. No entanto, todos os pacientes que contraram ITU-H apresentaram febre (T
38 C).
Quanto ao tratamento da ITU, a melhor conduta a retirada do cateter o mais
rpido possvel, o que elimina a condio de bacteriria ou candidria assintomtica em
um nmero considervel de pacientes. Quando indicado, o tratamento deve ser realizado
apenas se houver persistncia da bacteriria aps a retirada do cateter ou de sua troca,
quando o paciente no puder ficar sem ele. O tratamento de bacteriria assintomtica
hospitalar est indicado em transplantados renais, em gestantes, em pacientes que sero
submetidos insero de qualquer prtese no organismo e manipulao urolgica. A
escolha do antibitico ser realizada de acordo com o antibiograma, e o tempo de

58

tratamento deve ser de sete dias (MARANGONI & SANTOS, 2005). Segundo os
mesmos autores, as ITUs bacterianas ou fngicas sintomticas tm que ser tratadas. Os
sintomas relativos ao trato urinrio baixo so pouco freqentes e inespecficos,
considerando-se o fato de que muitos pacientes no tm condies de relat-los.
Mesmo assim, nas UTIs, grande parte dessas infeces tratada favorecendo o uso
desnecessrio de antibiticos de largo espectro contribuindo assim para a resistncia dos
microrganismos (MARANGONI & SANTOS, 2005).
Nos casos de maior gravidade, em que necessria a teraputica de urgncia, o
tratamento inicial na ausncia de resultados laboratoriais visa, predominantemente, as
enterobactrias. Os antibiticos utilizados so os beta-lactmicos, aminoglicosdios e
fluorquinolonas dotados de atividade antipseudomonas e que atinjam os patgenos
Gram-negativos entricos e outros no-fermentadores com resistncia reconhecida
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA E SOCIEDADE BRASILEIRA
DE UROLOGIA, 2004).
Os pacientes internados com infeco urinria podem evoluir para um quadro de
septicemia, sendo essencial o rpido incio de terapia antimicrobiana apropriada para o
combate ao microrganismo agressor. Nestas situaes, importante e necessria a
informao sobre a sensibilidade dos microrganismos mais freqentemente isolados na
instituio, obtida das Comisses de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), para que
seja instituda uma teraputica inicial at que se obtenha o resultado das culturas
(MARANGONI & SANTOS, 2005).
Nos casos de septicemia, faz-se necessria a coleta de material para cultura das
vrias possveis fontes e proceder troca do cateter vesical para ento, iniciar o
tratamento antibitico. Namias et al. (2000) constatou uma variabilidade de ITUs
encontradas em um hospital de ensino de grande porte quanto susceptibilidade dos

59

microrganismos para vrios antibiticos, levando a implicaes na prescrio emprica


de antibitico. Esse estudo refere o largo uso de vancomicina associado ao alto nvel de
resistncia droga
Mais de 90% das infeces do trato urinrio, quando relacionadas ao cateter
vesical, no so diagnosticadas por serem assintomticas, como j foi dito e, portanto,
no h indicao de tratamento, uma vez que baixo o risco de complicaes sistmicas
destas infeces e porque o tratamento, na presena do cateter, no previne recorrncia
de bacteriria e candidria. A presena do cateter tambm favorece a seleo dos
microrganismos resistentes e torna-se reservatrio silencioso de multirresistncia para o
paciente e para a instituio pois estes microrganismos podem invadir o paciente
quando o equilbrio entre microrganismos e mecanismo de defesa for perdido
((TAMBYAH & MAKI 2000; MARANGONI & SANTOS, 2005).
No presente estudo, 75,9% dos pacientes com ITU foram submetidos a tratamento
com antimicrobiano e 6,0% destes, utilizaram dois tipos de antimicrobianos, sendo que
apenas oito pacientes tiveram o cateter vesical retirado ao iniciar o tratamento com
antimicrobiano e permaneceram sem o mesmo. Nos demais casos, no houve troca do
cateter vesical ao iniciar o tratamento antibitico e no havia rotina, escrita, de troca das
mesmas. Esta conduta favorece a multirresistncia dos microrganismos devendo ser um
ponto a ser observado pelas comisses de controle de infeces, para a preveno das
infeces do trato urinrio. Durante o estudo foi observada a presena desses
microrganismos multirresistentes tanto nas ITUs como em outras infeces, de um
modo geral.
A necessidade de controle da disseminao de bactrias resistentes causadoras das
infeces hospitalares somada ao aumento gradativo dos custos da hospitalizao,
geraram o interesse para medidas de controle das mesmas (HALEY et al., 1985).

60

Conforme Nettleman (1993) o custo direto da infeco hospitalar estimado entre US$
382 e US$ 1.833 por infeco, conforme estudos realizados na Costa Rica e nos Estados
Unidos da Amrica, respectivamente. Um trabalho realizado no Brasil verificou um
custo variando entre US$ 3.000 a US$ 27.000, para as infeces do stio cirrgico; US$
5.000 a US$ 34,000 para as primrias da corrente sangnea; US$ 10.000 a US$ 29.000,
para as pneumonias; e US$ 700, para as infeces do trato urinrio. Quanto terapia
antibitica, estima-se um custo de US$ 150 a US$ 300 por caso de ITU (FONSECA,
2004).
Os custos hospitalares compreendem os custos fixos ou indiretos, custos diretos e
os intangveis. Os custos indiretos so aqueles que no se alteram com a preveno das
infeces hospitalares sendo, portanto, arcados pelo hospital independentemente do
nmero de pacientes admitidos: por exemplo, os custos atribudos manuteno de
equipamentos e pessoal administrativo, entre outros. J os custos diretos esto
intimamente relacionados assistncia ao paciente: despesas com antimicrobianos,
exames laboratoriais e radiolgicos, curativos, despesas com pessoal mdico e de
enfermagem (LUCE et al., 1996). Estes custos so passveis de alterao com a reduo
das infeces hospitalares. Os custos intangveis, que esto includos nos indiretos,
envolvem as perdas do paciente em virtude da infeco: a sobrecarga psicolgica e o
prejuzo de sua qualidade de vida e bem-estar (MAETZEL, 1997) que geram ansiedade,
sofrimento, dor e desgosto (TASK, 1995).
No Brasil, o preo de aquisio de um mesmo medicamento pode diferir entre
dois hospitais, dependendo das condies de pagamento e da credibilidade no mercado.
Cerca de 30% a 50% dos pacientes hospitalizados fazem uso de antimicrobianos, seja
por indicao profiltica ou teraputica. Esses frmacos representam aproximadamente
30% do oramento da farmcia com medicamentos (FREITAS, 1997).

61

De acordo com a pesquisa realizada pelo Ministrio da Sade em 1994, dos 8624
pacientes avaliados, 48,0% (4064), faziam uso de um antibitico no dia da pesquisa;
16,0% recebiam dois tipos; 3,2,%, trs tipos; 0,51%, quatro tipos; 0,06%, cinco tipos; e
0,02%, seis tipos. Os antibiticos usados com mais freqncia foram as cefalosporinas
(31,1%) seguidos de aminoglicosdeos (18,5%) e penicilinas sintticas 14,2%. Em 1250
pacientes (30,7%) houve uso de antimicrobiano sem qualquer infeco ativa. Nos
hospitais pblicos, 53,7% dos pacientes faziam uso de antibitico, superando a mdia
geral de 48,0% (PRADE et al., 1995).
Alguns pacientes que estavam em uso de antibitico e no apresentavam infeco
ativa, tinham recomendao e justificativa profiltica. No entanto, estima-se que 42,0%
destes 1.250 pacientes em uso de antibiticos e que no eram portadores de infeco, o
faziam de forma inadequada, quer pela dosagem, pelo tipo de antibitico ou pelo tempo
de uso. grande o custo ecolgico (ambiente, paciente) e econmico, pelo aumento das
IHs, demandado pelo volume de antibiticos administrados sem critrios ou indicao
ao paciente hospitalizado. Ao se implantar medidas de padronizao e controle,
possvel reduzir significativamente o consumo e gastos excessivos. Tal economia
poderia ser investida na criao e qualificao de laboratrios de microbiologia, cujo
resultado beneficiaria o paciente, a ecologia microbiana, o oramento do hospital e,
finalmente, o Sistema nico de Sade (PRADE et al., 1995).
O uso incorreto ou abusivo de antimicrobianos induz resistncia , a reaes
adversas e provoca gastos desnecessrios. Existe uma relao entre uso de
antimicrobianos e desenvolvimento de resistncia, embora isto dependa em grande parte
das caractersticas tanto do antimicrobiano como das bactrias consideradas
(CAMARGO et al., 1998). O uso inadequado desses medicamentos, seja por indicao
incorreta do frmaco, doses e tempos excessivos ou reduzidos de uso, ausncia de

62

infeco ou de exames microbiolgicos para identificao do germe e respectiva


sensibilidade ao antimicrobiano, acontece e tem sido descrito com altos percentuais em
dados mundiais que variam de 30% a 70% e, no Brasil, de 41,5% a 55,1% (SESA-CE,
1998).
A CCIH precisa, portanto, ter conhecimento dos casos em que esto fazendo uso
de antimicrobiano, e em que proporo. Anualmente deve ser feita a reviso para os
frmacos padronizados de 1 e 2 escolha por tipo de antimicrobiano. Deste modo
poderiam ser modificados: o perfil de resistncia dos microrganismos a estes frmacos ,
o quadro epidemiolgico das patologias mais freqentes do hospital, a facilidade de
aquisio e, principalmente, o custo. Outras medidas contribuem para o uso racional de
antimicrobianos: implantar rotinas de antibioticoprofilaxia clnica e cirrgica; incentivar
o conhecimento sobre o volume e o custo versus benefcio de antimicrobianos; educar
de forma continuada a equipe mdica para a prescrio adequada de antimicrobianos,
entre outras, visto que vale sempre lembrar que nem toda infeco necessita de
teraputica antibitica (BRASIL, 1998a).
No estudo realizado pelo MS em 1994, dos 4.064 pacientes em uso de
antimicrobianos, 51,5% usaram apenas um antimicrobiano. Foi considerado como
inadequado o uso do antimicrobiano quando administrado sem qualquer evidncia
clnica de infeco ativa e nos casos j citados. Como unidade de referncia, foi
utilizada a Dose Diria Definida (DDD) de um representante de cada grupo de
antimicrobiano,e para preos, os fornecidos pela antiga Central de Medicamentos
(Ministrio da Sade) ou mdia do preo unitrio de fbrica. Quando se analisou a
estimativa de gastos com antimicrobiano por paciente-dia com infeco, foi observado
que o gasto mdio no Pas foi de R$11,78, sendo maior na regio Centro-Oeste
(R$16,42) e menor na regio Norte (R$9,38). Nos pacientes sem infeco, mas em uso

63

de

antimicrobiano, o gasto mdio no Pas foi de R$10,94, sendo o maior valor

(R$11,81) na regio Sudeste e o menor, na regio Norte (R$8,22). Foi estimado um


gasto total no Pas com antimicrobiano da ordem de R$46.714,00 por dia, considerando
pacientes em antibioticoterapia e antibioticoprofilaxia. A anlise dos dados apresentados
revelou que os antimicrobianos no Brasil esto sendo utilizados, na maioria das
instituies hospitalares, sem critrio ou programa de controle e sem avaliao de
custo/benefcio gerado com a utilizao dessas drogas (GADELHA et al., 1998).
A escolha do mtodo de estudo para clculo do custo hospitalar depende, acima
de tudo, da qualidade dos arquivos mdicos; do grau de envolvimento do pessoal para a
pesquisa; da possibilidade de informatizao dos dados; da relevncia de aceitar o risco
de superestimao ou subestimao dos custos; e dos meios atribudos para realizar o
estudo. No entanto, o melhor mtodo que se adaptou para avaliao de custos de uma
infeco hospitalar foi o estudo tipo caso-controle (ENNIGROU & ZOUARI, 1999).
Diante das dificuldades encontradas no momento da validao do questionrio
que foi aplicado neste estudo, o estudo tipo coorte clnica foi o escolhido e, portanto,
no foi possvel tratar de custos de infeco hospitalar. No entanto, temos conscincia
de que a implantao de medidas efetivas de controle de infeco, o uso racional de
antimicrobianos com base em exames microbiolgicos, por exemplo,

diretamente

atribudos internao do paciente pode levar reduo dos custos hospitalares. Para
tanto necessrio que as CCIHs dos hospitais sejam atuantes e tenham apoio dos
diregentes hospitalares para o sucesso na implantao das medidas de controle,
principalmente no uso racional de antimicrobianos.
Em 1999 foi realizado, pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, um
inqurito nacional sobre a situao das infeces hospitalares, evidenciando que 40%
dos hospitais brasileiros apresentavam constituio formal de programa de infeces

64

hospitalares. O ltimo inqurito, realizado 2003 em 3.123 hospitais brasileiros,


encontrou: 76% dos hospitais com CCIH formalmente nomeadas; 59,6% com programa
de controle de infeco hospitalar; e 60,9% com laboratrio de microbiologia, j
oferecendo, portanto, uma situao mais confortvel.
Neste estudo, a grande indicao de uso de antibiticos de primeira gerao
representou a falta de alternativa encontrada no ato da prescrio, sendo indicado o
medicamento disponvel no momento e, portanto, o no seguimento do resultado do
antibiograma. Como j citado, a grande maioria das ITUs no precisam de tratamento,
portanto, este fato pode ser considerado um ponto importante para atuao das
comisses de controle de infeco frente ao uso racional de antimicrobianos. Vale
ressaltar, no entanto, que cada caso dever ser avaliado, pois outros fatores podero
direcionar a indicao do uso de antimicrobiano e no apenas a presena de ITU. Os
efeitos de antibiticos profilticos so passageiros, durando no mais que quatro dias,
alm de aumentar o risco dos pacientes se colonizarem com microrganismos resistentes.
Todavia, vlido considerar que antibiticos podem prevenir a bacteriria em pacientes
cateterizados por perodos curtos (GARNER et al., 1988).
Outro fator importante a ser observado est relacionado ao custo hospitalar uma
vez que 48,5% dos pacientes fizeram uso de antimicrobianos, variando entre R$105,00
a R$11.226,00. A metade destes custos estava acima de R$1.404,00, o que representa
uma despesa significativa para os hospitais, principalmente se for considerado que isto
apenas um item relacionado internao do paciente.
O uso de cateter vesical para incontinncia urinria, principalmente em pacientes
idosos, tem vrias vantagens, como: mant-los secos, evitando o aparecimento de
escaras e diminuindo o excessivo trabalho da equipe de enfermagem. No entanto, as
complicaes advindas desse uso para o paciente, tornam o procedimento inaceitvel.

65

Durante o estudo foi observada a cateterizao vesical de um paciente com idade


avanada, com o objetivo de mant-lo seco. Para prevenir as complicaes da
cateterizao, outros mtodos de drenagem urinria podem ser propostos como o uso de
coletor externo (condons), a cateterizao intermitente para os pacientes com leso
medular ou mesmo o uso da fralda descartvel. Coletor externo de urina para pacientes
do sexo masculino parecem ter mais baixo risco de que o cateter vesical.
A mortalidade encontrada entre os pacientes internados nas UTIs estudadas
(61,5%) est acima da encontrada na literatura, que de 40 %. O mesmo aconteceu com
os pacientes que contraram ITU-H e evoluram para bito (41,4%) contra 33,7%
encontrado na literatura (CONSTANTIN et al., 1987). Como j foi mencionado, os
pacientes que evoluram para bito no tiveram a causa unicamente relacionada
infeco, mas, tambm, doena de base. No entanto, esses dados podero servir de
comparao com os bitos que aconteceram aps a implementao de medidas de
controle de infeco nas instituies estudadas.
Maior ateno deve ser dada higienizao das mos como medida primordial na
preveno das infeces. Um estudo em UTI mostrou que a maioria dos profissionais de
sade lava as mos menos que 50% das vezes, necessrias (KAPLAN & McGUCKIN,
1986). Das ITUs endmicas, 15,5% eram aparentemente causadas por infeco cruzada
(SCHABERG et al., 1980). A vigilncia permite avaliar a efetividade de determinadas
medidas adotadas, como um programa de treinamento sobre o uso de lcool para
higiene das mos e de precaues de contato na prevalncia de microrganismos
multirresistentes num determinado setor. A higienizao das mos constitui, portanto,
um instrumento essencial para a preveno (MARANGONI & SANTOS, 2005).
Acreditamos que futuros esforos deveriam ser empregados no desenvolvimento mais

66

efetivo de estratgias de preveno para reduzir o nvel das infeces em pacientes


internados nas UTIs.
Neste sentido, a capacitao dos profissionais de sade deve ser vista como uma
dessas estratgias, uma vez que a capacidade tcnica da equipe de sade e uma CCIH
atuante tambm constituem um diferenciador na incidncia das IHs. A vigilncia
epidemiolgica contnua destas infeces importante para a sua preveno,
considerando que sua prtica pode apontar um aumento significativo da taxa basal de
um determinado tipo de infeco, levando necessariamente a uma reavaliao das
medidas preventivas em curso e a novo treinamento da equipe de sade, se necessrio.
A vigilncia microbiolgica, tambm, essencial para fornecer informao contnua
sobre o padro de bactrias isoladas e de sensibilidade aos antibiticos em cada setor do
hospital, dados que permitem a adoo de medidas de controle de disseminao de
microrganismos multirresistentes (MMR) e de polticas de uso de antimicrobianos
diferenciadas nos vrios setores da instituio (NAMIAS et al., 2000).
A utilizao de procedimentos difere segundo o tipo de UTI. Cateter urinrio e
cateter venoso central so menos usados em UTIs mdicas que em cirrgicas. UTI
coronria e peditrica tm uso limitado de cateter urinrio. Estas constataes sugerem
que as UTIs tm diferentes determinantes epidemiolgicos das infeces hospitalares
requerendo, portanto, medidas de controle adequadas a cada situao.
Com os dados disponveis e a partir de cada realidade local pode-se promover
uma ampla anlise e aprofundamento das discusses acerca das necessidades de
formao e de insero de profissionais nas equipes de controle de infeco hospitalar.
Torna-se possvel, ento, a redefinio das prticas adotadas e o desenho de novas
formas de gesto, tornando as propostas de interveno mais potentes, adequadas e
factveis.

67

interessante ressaltar que no existe taxa de infeco ideal. Portanto,


importante a adoo de medidas de preveno e controle e o estabelecimento de um
sistema eficaz de vigilncia com vistas reduo dessas taxas (SPENCER, 1994).

2 - INFECO DA CORRENTE SANGNEA


Apesar dos cateteres venosos centrais serem reconhecidamente, importantes para
os pacientes, eles os predispem a complicaes infecciosas (FONSECA, 2004). No
presente estudo, a taxa de infeco encontrada de 6,4% foi associada durao da
internao, ao tempo de permanncia do cateter, localizao em veia subclvia direita,
ao uso de cateter duplo lmen e presena concomitante de traqueostomia, cateter de
nutrio parenteral e cateter duplo lmen para hemodilise.
Os resultados encontrados neste estudo concordam com outros que apontam a
durao da cateterizao venosa central como fator de risco para a infeco da corrente
sangnea (McGREE & GOULD, 2003). A efetiva medida para reduzir o risco
associado permanncia do cateter venoso central, passa pela criteriosa indicao do
seu uso bem como de uma equipe bem treinada para insero, manuteno e remoo
dos mesmos (FERNANDES & RIBEIRO, 2000; HIGUERA et al., 2005).
Outros estudos, encontraram um prolongamento da internao devido incidncia
de infeco da corrente sangnea (SLONIM & SINGH, 2001; CARRARA, 2004) tal
como aqui descrito. O prolongamento do tempo de internao, por si s, favorece o
aumento do risco s infeces, a reduo da disponibilidade dos leitos e o aumento dos
custos hospitalares, entre outros.
Com relao freqncia de troca de cateteres venosos centrais, no tem sido
observada vantagem na reduo das infeces, mesmo quando a troca realizada com o
fio guia, pois continua sendo utilizado o tnel contaminado, acrescido do risco da

68

ocorrncia de mbolos spticos (HILTON et al., 1988). A troca rotineira programada,


com fio guia ou com nova puno, no indicada porque no reduz a taxa de infeco
(APECIH, 2005).
Durante o este estudo, nenhum cateter inserido em outra unidade era trocado
quando o paciente dava entrada na unidade de tratamento intensivo, exceto em uma
oportunidade, que foi trocado utilizando o fio-guia. Nenhuma das UTIs tinha Comisso
de Cateter constituda. Por se tratar de hospitais que possuam Programa de Residncia
Mdica, usualmente, o procedimento era realizado pelos mdicos residentes,
supervisionados pelo mdico responsvel pela unidade. Apenas uma das UTIs
encaminhava seus pacientes para serem cateterizados no Centro Cirrgico. Vale
destacar que o NNISS encontrou maiores taxas de ICS em grandes hospitais de ensino
ou seja, com mais de 500 leitos (HORAN et al., 1984).
Quando a insero do cateter venoso central realizada por equipes prprias, ou
pessoal devidamente treinado, observa-se um declnio nos coeficientes de infeces,
pois h reduo do trauma tecidual e, tambm do uso e permanncia do cateter venoso
central, com ntida vantagem na avaliao custo/benefcio (APECIH, 2005). Alertamos
para a importncia da autonomia da equipe na implantao da mudana de
comportamento dos profissionais, e para a necessidade destes contarem com o apoio dos
dirigentes hospitalares.
No foi observada uma padronizao de rotinas para insero, manuteno e
retirada dos cateteres venosos centrais em todas as UTIs que fizeram parte deste estudo.
No entanto, em todas as cateterizaes realizadas em pacientes internados nestas
unidades e que foram presenciadas pela pesquisadora, os mdicos usavam como barreira
de proteo, luvas, mscara, gorro e avental cirrgico.

69

So conhecidos os benefcios do curativo com clorexidina. No entanto, o lcool a


70% e a soluo de polivinilpirrolidona iodo (PVPI) alcolico a 10% tambm conferem
proteo contra infeco (MAKI et al., 1991; O`GRADY

et al., 2002;

CHIYAKUNAPRUK et al., 2002). Neste estudo foi observada a falta de padronizao


de anti-sptico utilizado no local da puno, tanto no momento da instalao do cateter
como nas trocas de curativos. Na maioria das vezes era usado PVPI e, na ausncia deste,
era realizada limpeza com soro fisiolgico. Essa falta de padronizao no nos permitiu
avaliar o uso de anti-sptico como fator de risco para a infeco da corrente sangnea.
O curativo no local da puno deve ser permevel ao vapor dgua, confortvel
para o paciente e de fcil manuseio pelo profissional de sade e/ou paciente. Pode ser
transparente ou com gaze, fixado com fita adesiva. A vantagem do transparente que
permite a visualizao do orifcio de insero, promove barreira contra sujidades e as
trocas so menos freqentes, uma vez que favorece a avaliao constante pelo
profissional da sade. No existe consenso sobre o risco de infeco e associao com
os curativos de cateteres intravasculares. O importante que a troca de curativo com
gaze deve ser realizada sempre que esteja mido, sujo ou solto. Nos cateteres
acompanhados nesse estudo, foi observada que a troca de curativos do local de insero
era realizada por enfermeiros, a cada 48 horas ou, quando necessrio, conforme
orientao acima, utilizando gaze estril e o anti-sptico disponvel. A proteo do local
era realizada com gaze estril e esparadrapo ou fita adesiva. Como no houve
padronizao do anti-sptico utilizado, a troca de curativo tambm no pde ser
avaliada como fator de risco para infeco.
Contrariando outra referncia (MARANGONI & SANTOS, 2005), o presente
estudo encontrou uma maior preferncia pelas cateterizaes da veia subclvia. No
entanto, a cateterizao da veia femoral est associada a um maior risco de

70

complicaes infecciosas e trombticas que a veia subclvia, nos pacientes internados


em UTI (MERRER et al., 2001). Tambm est relacionada maior taxa de
complicaes mecnicas, como puno arterial e hematoma (SLONIM & SINGH,
2001). Segundo os mesmos autores, cateteres em veia jugular, apesar de menor risco de
complicaes com a insero, concorrem para uma maior probabilidade de desenvolver
infeco. Em um estudo realizado em crianas, o stio mais utilizado para insero dos
cateteres foi a veia jugular interna, seguida pela veia subclvia (CARRARA, 2004).
Os cateteres centrais podem ser inseridos perifericamente, por puno das veias
ceflica ou baslica, uma vez que, favorecidos pela menor colonizao, oleosidade e
umidade da fossa antecubital, proporcionam facilidade na manuteno e maior tempo de
permanncia, e apresentam uma menor taxa de infeco do que os centrais no
implantveis. Essas vias podem ser uma opo para o procedimento, inclusive pela alta
probabilidade de contaminao do cateter inserido nas veias subclvia e jugular, pela
drenagem de secreo respiratria encontrada em pacientes com tubo oro-traqueal e
traqueostomia que, no nosso estudo, representaram importantes fatores de risco para
infeco. A disseco venosa deve ser evitada pelo risco de infeco, maior do que o da
puno, devido ao trauma tecidual e por no haver cateter apropriado para tal
procedimento (MARANGONI & SANTOS, 2005). Esta prtica no foi observada no
nosso estudo.
Quanto escolha do tipo de cateter em relao ao nmero de lmen, dever ser
avaliada a necessidade e ou/gravidade do paciente, a quantidade de medicaes e
suporte nutricional. De acordo com a Associao Paulista de Estudos e Controle de
Infeco Hospitalar (2005), cada lmen aumenta a manipulao em 15 a 20 vezes por
dia. Um estudo randomizado em pacientes com cateteres na veia subclvia, por mais de
uma semana, encontrou uma incidncia de 2,6% de infeco da corrente sangnea para

71

os de mono lmen contra 13,1% nos de triplo lmen (CLARK et al., 1992). No entanto,
os pacientes mais graves so os que, geralmente, esto internados nas UTIs, usam mais
freqentemente cateteres multilmen e, por conseguinte, so os que apresentam maior
risco de infeco. Ns encontramos uma maior utilizao e, conseqentemente, uma
maior incidncia de infeco, nos pacientes em uso de cateteres duplo lmen.
Os

microrganismos

Gram-positivos

como

Staphylococcus

aureus

Staphylococcus coagulase-negativos, so os mais freqentemente envolvidos em


infeces do acesso vascular, principalmente em pacientes imuno-comprometidos e com
cateterizao prolongada. Candida spp tem se mostrado um patgeno importante e
emergente nos ltimos anos, aumentando a sua participao nas infeces da corrente
sangnea (APECIH, 2005). Esta ocorrncia provavelmente pode estar relacionada, em
parte, ao uso indiscriminado de antimicrobianos de ltima gerao e do prprio aumento
do uso de CVC.
Para aumentar a especificidade do diagnstico de ICS, a cultura de ponta de
cateter pode ser realizada por dois mtodos. O mtodo semi-quantitativo auxilia na
diferenciao de infeco e contaminao, proporcionando um diagnstico mais
especfico de sepsis relacionada ao cateter venoso.

Este mtodo avalia os

microrganismos presentes na superfcie externa do cateter enquanto o mtodo


quantitativo avalia ambas as superfcies. O mtodo quantitativo pode ser realizado por
agitao vigorosa em meio de cultura ou por tratamento ultra-snico e avalia ambas as
superfcies do cateter (MARANGONI & SANTOS, 2005).
O mtodo qualitativo no recomendado para o diagnstico das infeces
relacionadas ao cateter venoso, por ser considerado como de baixa especificidade e de
alto custo para sua realizao, alm disto a presena de um nico microrganismo
contaminante pode acarretar a positividade da cultura, (MARANGONI & SANTOS,

72

2005). No presente estudo todos os diagnsticos foram definidos com a realizao de


culturas aps a retirada dos cateteres associado s culturas de sangue perifrico.
Quando existem apenas sinais sistmicos, sem outro foco de infeco, pode-se
tentar fazer o diagnstico sem retirar o cateter, com o auxlio de dois mtodos. O
primeiro a cultura qualitativa de sangue colhido pelo cateter e por via percutnea ou
seja, hemocultura de sangue no colhido pelo cateter e necessitando de aparelhagem
especial para contagem de colnias. No sangue obtido pelo cateter devero crescer, pelo
menos, cinco a dez vezes mais colnias do que naquele obtido pela veia perifrica.
Outro mtodo consiste em colher, ao mesmo tempo, sangue pelo cateter e por via
percutnea e comparar o tempo gasto para que as culturas se tornem positivas. A cultura
do sangue obtido pelo cateter dever se positivar pelo menos 2 horas antes (MERMEL
et al., 2001). A cultura de sangue colhido pelo cateter tem valor preditivo positivo
menor do que o colhido de forma percutnea, porque pode indicar apenas colonizao
do cateter (MARANGONI & SANTOS, 2005).
Consideramos como fatores limitantes desse estudo, a sua realizao em unidades
de tratamento intensivo com peculiaridades distintas, cada uma com diferentes riscos
para a aquisio de infeco hospitalar (IH); a presena de mltiplas equipes para
insero de cateter, aliada no padronizao de critrios para insero e durao do
seu uso, a utilizao do nmero total de pacientes em uso de CVC e no de pacientesdia e cateteres-dia para clculo dos indicadores, o que ajudaria a controlar a variao do
tempo de permanncia do paciente na UTI, o que tambm foi considerado um fator
limitante.
Embora no tenha sido alvo do estudo, os problemas econmicos enfrentados na
poca, pelos hospitais, certamente contriburam para maior exposio dos pacientes ao

73

risco de infeco. Como j foi dito, houve falta de anti-spticos, antimicrobianos,


degermantes para mos, dentre outros itens de importncia similar.
Esperamos que os resultados estimulem a implantao de aes de preveno das
ICS, como a criao do Grupo de Cateter para padronizao de rotinas para a insero,
manuteno e retirada do mesmo, alm de orientao quanto ao uso criterioso do
cateter, assim como a implantao e aderncia, por parte dos profissionais da
assistncia, aos protocolos padronizados para cuidados com os cateteres. Outro fator
importante a incorporao do conhecimento prtica de lavagem das mos, o que
favorecer a reduo das infeces em geral e no apenas a das infeces da corrente
sangnea.
Consideramos importante a realizao de estudos especficos, por tipo de UTI,
uma vez que existe variao do tempo de permanncia dos pacientes nelas internados e,
conseqentemente, do tempo de uso do cateter, o que faz variar as taxas de infeco
relacionadas aos procedimentos invasivos.
Concordamos com a orientao que, para prevenir alguma infeco hospitalar,
deve-se ter em mente a fisiopatologia e a epidemiologia (RICHTMANN, 1997). Sendo
assim, recomendvel um acompanhamento de sries histricas das ocorrncias de
infeces para a aplicao das medidas de controle e preveno das infeces
hospitalares. A elaborao de indicadores de densidade de incidncia com a utilizao
do nmero de cateter venoso central-dia, ajudar a controlar o tempo de permanncia do
paciente na UTI. Embora no exista um valor aceitvel para infeces hospitalares,
dados argentinos registraram uma taxa de 2,92% de infeces da corrente sangnea
relacionada ao cateter em pacientes internados em UTI mdico/cirrgica e cardiolgica
(ROSENTHAL et al., 2003) ou seja, com caractersticas semelhantes s do presente
estudo.

74

Referncias apontam para a educao da equipe de sade que pode ser a medida
mais importante para a preveno das complicaes advindas do uso dos cateteres
centrais (APECIH, 2005; HIGUERA et al., 2005). Chamamos a ateno para o cuidado
com a lavagem das mos como medida primordial na preveno das infeces
hospitalares. Para tanto, aliada sensibilizao da equipe de profissionais,
imprescindvel favorecer condies adequadas para a realizao do procedimento.

75

CAPTULO VI

76

CONSIDERAES FINAIS
Quando o paciente admitido em uma UTI, normalmente submetido a uma
srie de procedimentos mdicos e de enfermagem e, dentre eles, destacamos a
prescrio da cateterizao vesical e venosa profunda, assim como a instalao e
manuteno dos mesmos. As prescries e a instalao do CVC de competncia do
profissional mdico, e a realizao da cateterizao vesical e os cuidados com o cateter
venoso profundo, de responsabilidade do profissional enfermeiro. Independente da
competncia de cada profissional, todos devem estar capacitados para os procedimentos
e, para tanto, necessria a efetivao de treinamentos, juntamente com a CCIH.
A equipe deve avaliar a real necessidade do paciente quanto ao uso dos
procedimentos invasivos, tendo em vista que cada um deles representa uma via
poderosa para a entrada de microrganismo e, conseqentemente, de desenvolvimento de
infeco. Neste sentido, como sabemos que a infeco urinria est diretamente
relacionada ao uso do cateter vesical e ao seu tempo de permanncia no paciente, a
equipe avalia a necessidade de realizao deste procedimento. Se justificado, aps a
prescrio mdica, o enfermeiro realiza o procedimento utilizando tcnica assptica e
colhe material para exame de cultura e antibiograma. O mdico analisa o resultado deste
exame e prescreve o tratamento com antimicrobiano, se necessrio. Cabe ao profissional
de enfermagem, garantir os cuidados com a manuteno do cateter vesical estando
sempre atento quanto importncia da hidratao do paciente e os cuidados com a
lavagem das mos no sentido de prevenir infeco cruzada.
A equipe acompanha a manuteno e avalia diariamente, a possibilidade de
retirada do cateter vesical. Quando o paciente necessita fazer uso de um CVC, a
instalao do cateter venoso deve ser realizada pelo mdico, devidamente capacitado
77

para o procedimento, tendo sempre o cuidado com a tcnica assptica e lavagem


vigorosa das mos. Deve ainda, avaliar, o nmero necessrio de lmens do cateter, o
local apropriado para a puno, dentre outros. Os cuidados com a manuteno do cateter
devem ser observados pelo profissional de enfermagem e a necessidade de sua retirada,
ser acompanhada diariamente, pela equipe. Aps a retirada do cateter que tambm
dever ser realizada com tcnica assptica, se houver algum sinal de infeco, o
enfermeiro dever encaminhar a extremidade distal, para o laboratrio para realizao
do exame de cultura.
Alm das consideraes anteriores pode ser feitas as seguintes observaes:
1

O diagnstico de ITU deve ser baseado na realizao de urocultura com o


respectivo antibiograma, o que garante a escolha do antibitico mais adequado,
limitando os custos e efeitos adversos destes frmacos e prolongando a sua
eficcia, ao impedir a seleo de estirpes resistentes.

A troca peridica de cateter vesical no diminui o risco de ITU, acrescentando


mais um risco de bacteremia no momento da insero do novo cateter.

A coleta de urina para cultura em paciente cateterizado com suspeita de ITU,


deve ser feita sem troca do cateter, mesmo que este j esteja em uso por muitos
dias. O microrganismo ser o mesmo, com ou sem troca. Por outro lado, antes de
iniciar um tratamento de ITU-RC, o cateter vesical deve ser retirado para melhor
eficcia do tratamento, que pode ser dificultado pela presena de biofilme que
garante a manuteno dos microrganismos no cateter e a perpetuao da
infeco. Caso no haja possibilidade de permanecer sem o cateter vesical, o
mesmo deve ser trocado antes do incio do tratamento com antimicrobianos.

Quanto preveno de ITU associada ao cateter vesica, podemos considerar as


seguintes orientaes: evitar cateterizao vesical desnecessria; quando

78

necessrio o procedimento, manter sistema fechado para coleta de urina onde o


tubo de drenagem selado ao saco coletor; lavagem das mos durante o
procedimento e manipulao do coletor de urina; no traumatizar a uretra
durante a insero mediante uso de lubrificante apropriado; ter pessoal treinado
para insero e cuidados com o cateter vesical; uso de tcnica assptica durante
a insero do cateter ou outros procedimentos invasivos (cistoscopia, testes
urodinmicos, cistografia). indicado o uso de PVPI 10% ou clorexedine 1% a
2%; evitar manipulao do sistema; remover o cateter o mais breve possvel.
5

No sistema fechado o cateter vesical deve ser conectado ao tubo de drenagem de


maneira assptica, antes de ser introduzido, e no deve ser desacoplado durante
todo o tempo de uso. O nico ponto de abertura do sistema o conector de
drenagem na parte inferior do saco coletor, que permanece clampeado, sendo
aberto apenas para esvaziamento, e com cuidados adequados para prevenir
contaminao.

Para prevenir as complicaes advindas da cateterizao vesical, outros mtodos


de drenagem urinria podem ser propostos como o uso de coletor externo
(condons), a cateterizao intermitente para os pacientes com leso medular e a
cateterizao supra-pbica. O uso de fraldas descartveis pode ser uma opo
para pacientes que apresentam incontinncia urinria

Geralmente um cateter de dimetro menor deveria ser usado para o cateterismo


vesical.

Estabelecer rotinas para retirada de cateter vesical antes do incio do tratamento


com antimicrobiano

Outras prticas, como manter o paciente hidratado, higiene apropriada da regio


perianal, manter os pacientes com cateter vesical separados dos demais pacientes

79

so recomendadas para a preveno da ITU, embora no esteja comprovada a


diminuio nos coeficientes de infeco e poucas delas tenham sido avaliadas
por meio de ensaios clnicos randomizados.
10 Os efeitos de antibiticos profilticos so passageiros, alm de aumentar o risco
dos pacientes se colonizarem com microrganismos resistentes.
11 A insero perifrica dos cateteres centrais, por puno das veias ceflica ou
baslica, deve ser usada com mais freqncia uma vez que a rea tem menor
colonizao, proporciona facilidade na manuteno, suporta maior tempo de
permanncia e apresenta uma menor taxa de infeco do que os centrais no
implantveis.
12 O uso de equipamentos de proteo individual como barreira de proteo
considerada uma prtica de baixo custo e deveria ser considerada padro, na
insero de todos os tipos de cateteres, uma vez que favorece o controle das
infeces.
Recomendaes:
1

A higienizao das mos medida simples e de extrema importncia na


preveno das infeces hospitalares. Para sensibilizar os profissionais de sade
na prtica desse procedimento necessrio oferecer condies apropriadas como
a disponibilidade de pias com gua e degermante, papel toalha e a possibilidade
do uso do lcool a 70%.

A implantao de Comisso de Cateter Venoso Central para avaliar a


necessidade de uso,e acompanhar ou realizar a sua instalao, manuteno e
possibilidade de retirada o mais rpido possvel.

Fortalecer a Vigilncia das Infeces Hospitalares em todos os hospitais.e


implantar efetivamente e de forma compultria, o Sistema Nacional de

80

Informao para o Controle de Infeces em Servios de Sade (SINAIS) com


alimentao do Banco de Dados Nacional.
4

Fiscalizao constante dos hospitais, pelos rgos competentes.

Ressaltamos a importncia:
1 Da realizao de estudos especficos por tipo de UTI, uma vez que existe variao
do tempo de permanncia dos pacientes nas mesmas e, conseqentemente, do tempo de
uso do cateter venoso central ou vesical, o que faz variar as taxas de infeco
relacionadas aos procedimentos invasivos. recomendvel um acompanhamento de
sries histricas da ocorrncia de infeces para a aplicao de medidas de controle e
preveno.
2 Da relao diretada IH ao aumento de consumo dos antimicrobianos. Os programas
de racionalizao de antimicrobianos alm de melhorarem a qualidade da assistncia,
apresentam resultados rpidos na reduo dos custos das infeces hospitalares bem
como do atendimento mdico-hospitalar.
3 - Da utilizao de indicadores de densidade de incidncia com a utilizao do nmero
de cateter venoso central-dia ou cateter vesical-dia assim como de paciente-dia,
favorecer o controle do tempo de permanncia do paciente na UTI.
4 - Da necessidade de implementao de atividades de educao continuada com
envolvimento de toda equipe multidisciplinar, com compromisso de horrio e seleo de
temas que atendam s expectativas de todos, uma vez que essa atividade favorecer a
disseminao de medidas de preveno como, por exemplo, a higienizao das mos, o
cuidado na manuteno dos cateteres vesicais e venosos, a infeco cruzada, dentre
outras.

81

4 Da compreenso que o risco de infeco maior em pacientes em estado crtico,


uma vez que utilizam com maior freqncia os procedimentos invasivos. Portanto, o
cuidado na insero, manuteno e retirada dos cateteres constitue estratgia importante
para aes preventivas das infeces hospitalares, e cabe ao Enfermeiro manter-se
atualizado e consciente do seu papel na equipe de sade. Ressalta-se a ateno aos
cuidados com o paciente idoso que, por si s, j apresenta risco para infeco.
Alertamos para a importncia do retorno, aos profissionais envolvidos nos
cuidados com os pacientes, dos resultados das aes de vigilncia implantados no
sentido de prevenir infeco. Esta atitude motiva os profissionais a colaborar e refletir
sobre a sua atuao como membro da equipe.

82

TABELAS

83

Tabela 1 - Freqncia por sexo, idade e tempo de internao dos pacientes internados
em unidades de tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Caracterstica

Freqncia
N

Masculino

509

50,6

Feminino

497

49,4

12 a 29 anos

247

24,6

30 a 49

296

29,4

50 a 65

215

21,3

66 a 101

248

24,7

02 a 03 dias

257

25,6

04 a 06

296

29,4

07 a 13

208

20,7

14 a 144

245

24,3

Sexo:

Idade:

Durao da Internao:

84

Tabela 2 - Freqncia de doenas de base dos pacientes internados em unidades de


tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Denas de Base

Freqncia
N

-Doenas Cardiovasculares

264

26,2

-Doenas Neurolgicas

135

13,4

-Doenas Ginecolgicas e Obsttricas

128

12,7

-Doenas Infecciosas

124

12,3

-Doenas Respiratrias

111

11,0

-Doenas Gastrintestinais

85

8,5

-Doenas Ortopdicas e Traumas

65

6,5

-Doenas Renais

26

2,6

-Doenas Hepticas

19

1,9

-Doenas Hematolgicas

15

1,5

-Doenas Endcrinas

13

1,3

-Outras

21

2,1

Principal Doena de Base:

Foram includas nesta categoria os grupos de doenas com frequncia menor que 10.

85

Tabela 3 - Freqncia de co-morbidades apresentadas pelos pacientes internados em


unidades de tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Co-morbidades

Freqncia
N

- Neurolgicas

65

29,8

- Infecciosas

45

20,6

- Renais

30

13,8

- Cardiovasculares

22

10,1

- Ortopdicas e Traumas

21

9,6

- Hematolgicas

11

5,1

- Outras

24

11,0

Vinte e trs pacientes(2,3% do total) apresentavam uma terceira doena associada.

Foram includas nesta categoria as co-morbidades com freqncia menor que 10.

86

Tabela 4 - Incidncia de infeco do trato urinrio hospitalar, segundo sexo, idade,


durao da internao e uso de cateter vesical, em pacientes internados nas unidade de
tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Total
Variveis

Inci-

Razo de Incidncia

dncia

Pontual

I.C. 95%

Valor-p

Sexo:
-Masculino

509

7,1

-Feminino

497

10,3

1,45

0,96-2,18

-12 a 29 anos

247

7,7

-30 a 49

296

7,1

0,92

0,51-1,68

-50 a 65

215

9,3

1,21

0,66-2,21

-66 a 101

248

10,9

1,41

0,81-2,48

-02 a 06 dias

553

0,7

-07 a 13

208

3,4

4,65

1,38-15,73

-14 a 144

245

31,0

42,89

15,87-115,89

-No

40

0,0

-Sim

966

9,0

0,072

Idade:

0,410

Durao da Internao:

0,000

Uso de cateter vesical:

0,042

Teste Exato de Fisher

87

Tabela 5 Freqncia dos diferentes tipos de germes associados infeco do trato


urinrio mono e polimicrobianas, em pacientes internados em unidades de tratamento
intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Germes

Nmero de Casos

(%)

-Candida albicans

39

44,8

-Pseudomonas aeruginosa

18

20,7

-Enterococcus ssp

6,9

-Enterobacter ssp

4,6

-Escherichia coli

3,4

-Klebsiella pneumoniae

3,4

-Acinetobacter baumanii

2,3

-Staphylococcus haemoliticus

2,3

-Staphylococcus marcescens

2,3

-Outros

8,8

-Pseudomonas aeruginosa + Candida albicans

60,0

-Enterococcus ssp + Staphylococcus cohnii

20,0

-Candida albicans + Burkholderia cepacea

20,0

Germes associados:

88

Tabela 6 - Incidncia de infeco do trato urinrio hospitalar, segundo doena de base


em pacientes internados em unidades de tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Total
Doena de Base

Inci-

Razo de Incidncia

dncia

Pontual

I.C. 95%

No

688

9,7

Sim

318

6,3

0,65

0,39-1,04

Hipertenso Arterial

No

762

9,5

Sistmica:

Sim

244

6,2

0,65

0,38-1,11

Doenas Infecciosas:

No

776

6,6

Sim

230

15,7

2,38

1,59-3,55

No

778

7,9

Sim

228

10,9

1,38

0,88-2,14

No

788

6,9

Sim

218

14,7

2,10

1,40-3,17

Doenas Ginecolgicas e

No

865

9,5

Obsttricas:

Sim

141

3,6

0,37

0,15-0,91

Doenas Gastrointestinais:

No

906

8,3

Sim

100

12,0

1,45

0,82-2,58

No

916

7,9

Sim

90

15,6

1,95

1,15-3,32

Doenas Ortopdicas e

No

917

7,9

Traumas:

Sim

89

15,7

1,98

1,16-3,35

Doenas Renais:

No

918

7,2

Sim

88

23,9

3,32

2,14-5,15

Doenas Cardiovasculares:

Doenas Neurolgicas:

Doenas Respiratrias:

Doenas Endcrinas:

Valorp

0,070

0,110

0,000

0,157

0,000

0,020

0,209

0,015

0,013

0,000

89

No

958

8,3

Sim

48

16,7

2,02

1,04-3,94

Doenas do Fgado e Vias

No

980

8,9

Biliares:

Sim

26

0,0

Doenas da Pele:

No

990

8,6

Sim

16

12,5

1,46

0,39-5,41

Doenas Hematolgicas:

0,043

0,159

0,642

Teste do Qui-quadrado.

90

Tabela 7 - Incidncia de infeco do trato urinrio hospitalar, segundo alguns


procedimentos invasivos, em pacientes internados em Unidades de Tratamento
Intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Procedimentos

Exposto

Total

invasivos

Inci-

Razo de Incidncia

dncia

Pontual

I.C. 95%

Valor-p

No

911

9,1

Sim

95

4,2

0,46

0,17-1,23

Cateter Venoso

No

377

2,9

Central

Sim

629

12,1

4,14

2,23-7,69

Drenos

No

883

8,2

Sim

123

12,2

1,50

0,89-2,52

No

792

8,7

Sim

214

8,4

0,97

0,59-1,59

Entubao

No

327

3,7

Orotraqueal

Sim

679

11,1

3,01

1,67-5,46

0,000

No

887

7,2

Flebotomia

Sim

119

19,3

2,68

1,73-4,14

0,000

Puno Perifrica

No

807

10,7

com Jelco

Sim

199

0,5

0,05

0,01-0,34

0,000

Respirador

No

325

4,3

Sim

681

10,7

2,49

1,43-4,34

No

740

8,8

Cateter Arterial

Dreno Torcico

Puno Perifrica

0,106

0,000

0,135

0,899

0,001

91

com Scalp

Sim

266

8,3

0,94

0,59-1,49

Sonda Naso Enteral

No

890

7,3

Sim

116

19,0

2,60

1,67-4,04

No

559

5,6

Sim

447

12,5

2,26

1,48-3,44

Transfuso de

No

584

4,3

Hemoderivados

Sim

422

14,7

3,43

2,19-5,37

Traqueostomia

No

857

5,02

Sim

149

29,5

5,89

4,01-8,63

Cateter de Duplo

No

895

6,6

Lmen

Sim

111

25,2

3,83

2,55-5,73

Cateter para medir

No

909

8,3

a Presso Venosa

Sim

97

12,4

1,50

0,85-2,66

Sonda Naso Gstrica

0,798

0,000

0,000

0,000

0,000

0,000

0,170

Central

92

Tabela 8 Associao no ajustada e ajustada entre variveis e a incidncia de infeco


do trato urinrio hospitalar, em pacientes internados em unidades de tratamento
intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Varivel

Odds ratio no ajustado


Pontual

Odds ratio ajustado

I.C. 95%

Valor-p

Pontual

I.C. 95%

Valor-p

24,91

12,67-48,98

0,000

10,87

4,93 - 23,97

0,000

0,44

0,16 - 1,22

0,115

0,71

0,22 - 2,29

0,568

4,57

2,40 - 8,72

0,000

1,82

0,83 - 3,98

0,134

1,56

0,87 - 2,83

0,138

1,31

0,65 - 2,66

0,451

3,26

1,75 - 6,09

0,000

3,44

0,95 - 12,50

0,061

3,08

1,83 - 5,19

0,000

1,96

1,02 - 3,75

0,042

0,04

0,01 - 0,31

0,002

0,13

0,02 - 1,02

0,052

2,67

1,48 - 4,80

0,001

0,23

0,06 - 0,82

0,023

2,97

1,75 - 5,04

0,000

1,33

0,64 - 2,80

0,446

2,44

1,54 - 3,86

0,000

1,02

0,53 - 1,94

0,961

Durao da
Internao
Cateter
Arterial
Cateter
Venoso
Central
Drenos
Entubao
orotraquel
Flebotomia
Puno
Perifrica
com Jelco
Respirador
Sonda Naso
Enteral
Sonda Naso
Gstrica

93

Transfuso de
Hemoderiva-

3,85

2,38 - 6,24

0,000

1,72

0,97 - 3,04

0,061

7,93

4,97 - 12,65

0,000

1,74

1,00 - 3,04

0,052

4,78

2,89 - 7,91

2,45

1,36 - 4,43

0,003

1,57

0,82 - 3,00

0,88

0,41 - 1,88

0,734

dos
Traqueostomia
Cateter de
Duplo Lmen

0,000

HD
Cateter para
Presso
0,173

Venosa
Central

Codificao das Categorias das Variveis:

Durao da Internao: 1 = 02 a 11 dias e 2 = 12 a 144 dias;


Demais Variveis: No Usou = 0 e Usou = 1.

94

Tabela 9 - Descrio de algumas caractersticas do tratamento com antimicrobiano das


infeces do trato urinrio hospitalar em pacientes internados em unidades de
tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Caracterstica

Freqncia
N

-No

21

24,1

-Sim

66

75,9

-1 antimicrobiano

62

93,9

-2 antimicrobianos

6,1

- Antifngicos

19

28,7

- Carbapenmicos

16

24,3

- Aminoglicosdeos

13,6

- Glicopeptdeos

10,6

- Quinolonas

7,6

- Sulfonamidas

6,1

- Outros1

9,1

- Amiglicosdeos

25,0

- Cefalosporinas

25,0

- Carbapenmicos

25,0

- Glicopeptdeos

25,0

Uso de Antibitico:

Nmero de antimicrobianos usados

Primeiro antimicrobiano usado

Segundo antimicrobiano usado

Antimicrobianos prescritos apenas uma vez.

95

Tabela 10 - Custo, em Reais e Dlar americano, do tratamento com antimicrobianos nas


infeces do trato urinrio hospitalar em pacientes internados em unidades de
tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Custo em Real

Custo em Dlar americano*

Freqncia
N

US$0.28 US$10.38

17

25,76

US$10.73 US$35.99

17

25,76

US$36.33 US$385.47

16

24,24

US$385.81 US$3,884.43

16

24,24

US$4.84 US$126.99

50,0

US$127.34 US$904,15

50,0

Custo do primeiro antimicrobiano usado:


R$0,80 R$30,00
R$31,00 R$104,00
R$105,00 R$1.114,00
R$1.115,00 R$11.226,00

Custo do segundo antimicrobiano usado:


R$14,00 R$367,00
R$368,00 R$2.613,00

* Valor da cotao do dlar em 31.12.2003 fornecida pelo Banco do Brasil R$2,89

96

Tabela 11 Distribuio de freqncia dos pacientes com infeco da corrente


sangnea, segundo tempo de permanncia do cateter venoso central, em pacientes
internados em unidades de tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003
Com infeco
Dias de permanncia do
Coef. de

N de pacientes sob risco

cateter
N

Incidncia

1a7

0,32

308

8 a 14

4,32

162

15 a 21

9,09

77

Mais de 21

25

30,12

83

Total

40

6,35

630

97

Tabela 12 Distribuio de freqncia dos pacientes com infeco da corrente


sangnea, segundo o local de insero do cateter venoso central, em pacientes
internados em unidades de tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003
Local de insero do

Com infeco

Total

cateter

Veia Femoral Esquerda

0,00

Veia Femoral Direta

Brao Esquerdo

0,00

Brao Direito

Veia Jugular Esquerda

75,00

Veia Jugular Direita

13,73

51

Veia Subclvia Esquerda

10

7,14

140

Veia Subclvia Direita

20

4,65

430

Total

40

6,35

630

98

Tabela 13 Distribuio de freqncia dos pacientes com infeco da corrente


sangnea, conforme o nmero de lmen do cateter venoso central, em pacientes
internados em unidades de tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Com infeco

Total

Numero de Lumens
n

nico Lmen

4,44

135

Duplo Lmen

34

6,88

494

Triplo Lmen

0,00

Total

40

6,35

630

99

Tabela 14 Distribuio de freqncia dos pacientes com infeco da corrente


sangnea, segundo os procedimentos invasivos utilizados, em pacientes internados em
unidades de tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.

Com infeco

Total

Presena de Fatores de risco

RR

IC

Valor p

Respirador

35

5,14

681

3,34

1,32-8,42

0,0104

Tubo orotraqueal

35

5,15

679

3,37

1,33-8,52

0,0097

Transfuso Sangnea

31

7,35

422

4,77

2,29-9,91

0,0000

Dreno torcico

3,74

214

0,93

0,43-1,98

0,9971

Traqueostomia

25

16,78

149

9,59 5,18-17,75

0,0000

12

10,81

111

3,42

1,79-6,52

0,0003

Flebotomia

11

9,24

119

2,83

1,45-5,52

0,0039

Nutrio Parenteral Total

11,11

45

3,05

1.26-7,41

0,3435

Cateter duplo lmen


hemodilise

100

Tabela 15 Distribuio de freqncia dos pacientes com infeco da corrente


sangnea, segundo o agente infeccioso, em pacientes internados em unidades de
tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003
Com infeco
Agente infeccioso

Gram-negativo

Pseudomonas aeruginosa

13

32,5

Acinetobacter baumanni

17,5

Klebisiella pneumoniae

2,5

Staphylococcus aureus

14

35,0

Staphylococcus coagulase negativa

7,5

Candida albicans

5,0

40

100,0

Gram-positivo

Fungo
Total

101

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114

ANEXOS

115

ANEXO I

Clculo do Tamanho da Amostra


(1.96)2 X (0.11) (1-0,11)/ (0,02) 2 = 947
1,96 = Tabela de normal (5%)
0,02 = Erro de 2% para cada lado
11% = Taxa de paciente com infeco urinria.

116

ANEXO II
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Infeces hospitalares do trato urinrio e corrente sangnea e fatores associados em
pacientes internados nas unidades de tratamento intensivo, no Distrito Federal
Nome do Hospital:-----------------------------------------------------------------------------------------------Nome do Paciente:-----------------------------------------------------------------------------------------------N do Pronturio:------------------------------------ Idade do Paciente---------------------------------------Sexo: M( ) F( )
Data da Internao-------- 2003
Data da Coleta dos Dados:---------------2003
Diagnstico:-------------------------------------------------------------------------------------------------------Data da sada: ---------2003
Motivo da Sada : ( )alta
( )bito
( )Transferncia
( )Fim da Pesquisa
Data da Transferncia:------------2003
Local de Alta:-----------------------------------------------------------------------------------------------------Alta da Pesquisa: --------2003
Durao da Internao: -----------------------Temperatura acima de 38C: Data:-------- ----------- -----Uso de Sonda Vesical de Demora: ( )Sim ( )No
Quantidade de SVD:
Durao de uso de SVD:--------dias
Tipo de SVD:
( )Uretral
( )Cistostomia
Tipo de Coletor de Urina: ( )Fechado
( )Aberto
Infeco do Trato Urinrio: ( ) Sim ( ) No
( ) Hospitalar
( ) Comunitria.
Itu Sintomtica ( ) Itu Assintomtica ( )
Origem da Infeco Urinria comunitria
( )Mesmo Hospital ( )Outro Hospital da Rede
( )Casa
Exame Microbiolgico
( )Sim
Germe da ITUC:-----------------------

( )Outro Hospital do DF

( )Outro Estado

( )No

Infeco Urinria Hospitalar:


( )Sim
( ) No
Data do diagnstico:---------Dias de uso de SVD--------------Exame Microbiolgico
( )Sim
( )No
Germe da ITUH:----------------------------------------------------------------------------------------------------Em uso de Antibitico:
( )Sim
( )No

117

Conduta:
Retirada da SVD
( )Sim
( )No
Antibioticoterapia
( )Sim
( ) No Quantidade --------Tipo de antimicrobianao ------------------------------------------------------------------------------------------Infeco em outro local ( )Sim ( )No
( )Respiratria
( )Cirrgica

( )Pele

( )Sangue

Fatores de Risco da Infeco Hospitalar.


( ) ANE Anestesia Geral
( ) BIO Bipsia
( ) NPT Nutrio Parenteral Total
( )CHE Cateter Heparinizado
( )CIA Cateter Arterial
( )CSG Svan-Ganz
( )CSH Cateter Shilley
( )DPI Dilise Intermitente
( )SNE Sonda Naso Enteral
( )SNG Sonda Nos Gstrica
( )DVE Derivao ventricular
( )DVP Derivao Ventricular peritonial
( )TRA Tranfuso de hemoderivados
( )CDL Cateter Duplo Lumem para Hemodilise
( )PVC presso venosa central
( )SVD Sonda Vesical de Demora

( )Cateter

( )Outra

( ) NEB Nebulizao
( )DRE Drenos
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)PAB Puno Abdominal


)PLO Puno Lombar
)PTO Puno Torcica
)QMT Quimioterapia
)SCA Scalp
)DTO Dreno Trax
)EOT Entubao
)CLI Clister
)CVC Intracath
)FLE Flebotomia
)RES Respirador
)TRQ Traqueostomia
)JEL Jelco

DEFINIO PARA USO DE CATETE VENOSO CENTRAL CVC


Uso de CVC - ( )Sim ( )No Quantidade:---------------Nmero de Lmens: ---------Incio do Uso:---------------------Fim do uso ------------------Local da Puno: ( )Brao D
( )Brao E
( )MID
( )MIE
( )VSCD
( )VSCE
( )Jugular D
( )Jugular E
Infeo de CVC: ( )Sim ( )No
Cultura: ( )Sim
( )No
Germe:-----------------------------------------------------------Em uso de antibitico: ( )sim
( )No
Tratamento da Infeco: Retirada do Cateter ( )Sim ( )No
Antibitico: Tipo------------- Quantidade--------------------Infeco sintomtica ( )
Infeco assintomtica ( )
DEFINIO PARA INFECO DE FLEBOTOMIA
Local da Flebotomia: (1)MSD
(2)MSE
Dia da puno: Incio ------------- Retirada------------------Exame microbilgico: Tipo de Germe----------------------------

(3)MID

(4) MIE

118

ANEXO III
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu............................................................................................................................
fui convidado a colaborar, voluntariamente, no estudo Infeces Hospitalares do Trato
Urinrio e Corrente Sangnea

e fatores associados em pacientes internados nas

Unidades de Tratamento Intensivo no Distrito Federal, que tem como objetivo


conhecer o coeficiente de incidncia e os fatores associados a essas

infeces

hospitalares. Tomei conhecimento da importncia do estudo proposto, sendo que seu


resultado poder auxiliar os nossos governantes na implantao de medidas apropriadas
para reduzir a incidncia do problema. Declaro que concordo que a pesquisadora colha
as informaes contidas em meu pronturio, bem como, junto aos profissionais
responsveis pelo meu tratamento uma vez que no me acarretar riscos ou prejuzo.
Fui informado(a) de que no haver registro do meu nome, e que quaisquer
informaes coletadas sero confidenciais sendo que, o acesso a formulrios de coleta
de dados ou a bancos de informaes restrito equipe de pesquisadores.
Fui informado(a), tambm, que uma eventual deciso de no permitir a anlise
de dados do meu pronturio ser aceita prontamente, e no acarretar nenhuma
mudana no meu tratamento nem me colocar em situao de desvantagem em relao a
outros pacientes.
Assinatura do paciente ou responsvel................................................................................
Assinatura da pesquisadora:................................................................................................
Eni Rosa Aires Borba Mesiano
Fone: 3273 0997

Comit de tica em Pesquisa: 3325 4955

Email: rosa.aires@anvisa.gov.br

119

ANEXO IV
Coleta de Urina para Anlise
A coleta de urina para anlises pode ser feita por meio da coleta do jato urinrio
mdio, cateterismo vesical ou puno do cateter quando em uso do mesmo e puno
supra-pbica. A mais comum o jato mdio da primeira urina da manh, aps uma
higienizao ntima rigorosa. O jato mdio o jato urinrio colhido aps ter sido
desprezada a primeira poro da urina, que poderia estar contaminada por
microrganismos da uretra. Deve-se colher aproximadamente 20ml de urina do jato
mdio da primeira urina da manh no frasco limpo.
Identificar o material com rtulo contendo: nome e registro do paciente, material
coletado, data e hora da coleta, unidade onde foi realizada a coleta e responsvel pelo
procedimento.
Encaminhar o material ao laboratrio imediatamente, junto com a requisio ou
manter sob refrigerao pelo perodo mximo de quatro horas. Registrar no pronturio
do paciente a coleta e encaminhamento do material para o laboratrio.
O exame comum de urina, no caso de infeco urinria, apresenta bactrias e
grande quantidade de leuccitos, predominando sobre os eritrcitos no sedimento
urinrio.
No paciente em uso de cateter vesical, pinar a sonda, realizar desinfeco do
ltex do tubo de drenagem com lcool a 70% e aspirar 20mLde urina com agulha e
seringa esterilizada.
Colocar a urina em frasco esterilizado e encaminhar imediatamente para o
laboratrio onde ser realizada a anlise.
- Nunca coletar urina do coletor de diurese sistema fechado

120

- O cateterismo vesical dever ser realizado pelo profissional Enfermeiro ou


Auxiliar de Enfermagem (desde que seja delegada competncia pelo Enfermeiro )
- O exame de cultura da urina na infeco urinria mostra um crescimento de
bactrias igual ou superior a 100.000 germes por mililitro de urina (105 UFC/mL de
urina).
O cateter vesical poder ser contaminada pelas mos dos profissionais de sade,
pela contaminao da pele do paciente no stio de insero, conexes ou soluo
infundida.

121