Semiologa Digestiva

1. Puntos Bsicos:
Posicin del Paciente: La Eleccin es decbito dorsal sobre una
camilla firme y no muy ancha para evitar las alteraciones de la
conformacin abdominal.
Posicin del Mdico: Se debe colocar al lado derecho del paciente, en
invierno las manos deben calentarse para evitar contracturas
involuntarias en el abdomen del paciente.
El Abdomen se divide en 9 cuadrantes, dos lneas medio claviculares y
dos lneas transversales, una por el borde costal inferior y la otra que
pasa por las dos espinas iliaca anterosuperiores.
EL Abdomen normal tiene forma plana, excavada o globosa.
EL Dolor Visceral es difuso y el que se precisa en un solo lugar es
parietal.
La Hematoquesia es la prdida de sangre roja brillante en las heces,
puede ser rectorrgica o proctorrgica.
La disfagia necesita de atencin, es de sospechar un problema
esofgico.
La Ictericia es la coloracin amarilla por aumento de bilirrubina, se
clasifican en pre hepticas (Rubnicas) por hemlisis, Hepaticas
(Flavnicas) por falla por conjugacin de la bilirrubina, o pos hepticas
(Verdnicas) que se da por obstruccin de conductos biliares.
La Constipacin es un sntoma de diferentes enfermedades y el 80 %
son de causa funcional, ejemplo: el decbito prolongado, hipotiroidismo,
deshidratacin, hipokalemia, etc. entre las causas digestivas podemos
mencionar al sndrome de intestino irritable y la constipacin funcional
idioptica; las causas orgnicas son menos frecuentes pero son
importantes por su morbimortalidad con la mayora de etiologa de leo
mecnico y las suboblusiones.
Disfagia:
Dispepsia:
Sndrome pilrico/Sndrome pseudo pilrico: Obstruccin del ploro a
nivel del marco duodenal, con distensin gstrica, dolor, nauseas y
vmitos tardos alimentarios.
Hemorragias D. Altas: Hematemesis y melena. En algunos casis tambin
hay Enterorragia cuando el sangrado es masivo.
Hemorragias D. Bajas: Enterorragia y proctorragia.
Etiopatogenia de las diarreas: Secretora, osmtica, motora y mixta. La
mayora son mixtas.
Sndrome de intestino irritable es una enfermedad funcional recurrente y
crnica que presenta dolor abdominal, distensin catarsis, constipacin,
diarreico y mixto. Mayormente en sexi femenino.
Sindrome ulceroso: Epigastralgia, ritmicidad, dolor variable, nauseas,
vomitos.

 Sindrome pilrico: Vomito abundante, reconocer alimentos ingeridos

horas antes, sin bilis, dolor que alivia el vomito, anorexia, saciedad
precoz, distensin abdominal.
Sindrome disenterico: Diarrea con sangre fresca, moco, pus, pujo,
tenesmo, dolor tipo colico, fiebre.
Sindrome de mala absorcin: Esteatorrea, anemia, hemorragias, dedos
hipocrticos.
Pancreatitis Aguda:

Enfermedad inflamatoria originada por activacin de enzimas y

autodigestin de la glndula.
Se da entre los 30 y 70 aos.
LA Mayora son PA leves o edematosas con curso benigno y
recuperacin rpida.
Su etiologa est en la litiasis biliar y el consumo excesivo de
alcohol.
Su presentacin clnica: Dolor epigstrico tipo perforante con
irradiacin hacia los hipocondrios y espalda, no mejora con el
vmito y alivia cuando el paciente se inclina hacia adelante, hay
ruidos hidroareos disminuidos. Peristalsis hipoactiva, percusin
mate, signos de cullen y grey Turner.
Para el diagnstico se toma en cuenta el dolor caracterstico y la
amilasa o lipasa < a 3 veces su valor normal.
PA leve: No hay necrosis ni fallo orgnico.
PA Moderada: Hay necrosis o fallo orgnico. (no hay infeccin)
PA Grave: Hay Necrosis infectada o fallo orgnico persistente.
PA Crtica: Hay Necrosis infectada y fallo orgnico.
Pancreatitis Crnica:

Inflamacin incurable que puede aparecer tras brotes repetidos de

PA. (35 y 40 aos).
Su presentacin clnica: Dolor abdominal en lugar caracterstico
pero persiste a todas horas del da y disminuye en decbito lateral
o en posicin fetal e inmvil, anorexia, nuseas y vmitos.

2. Inspeccin:

Simetra.
Coloracin.
Abobedamiento localizado o generalizado.
Cicatrices
Circulacin colateral
Respiracin Abdominal.
Regiones Herniarias.

3. Palpacin:

 Puede ser con una mano o bimanual, primero en forma superficial

y luego en forma profunda.
Palpamos simetra, temperatura, sensibilidad, tensin,
deformaciones.
La palpacin debe realizarse de una forma suave para evitar provocar en el paciente una
contraccin voluntaria de la musculatura abdominal. Tambin es recomendable llevar una rutina
exploratoria colocndose siempre al mismo lado del paciente y palpar el abdomen por
cuadrantes siguiendo la misma direccin dejando para el final la zona dolorosa. Se identificar
la topografa del dolor. La palpacin es la maniobra exploratoria ms rentable , siendo en
ocasiones lo nico en que nos podemos basar para realizar una exploracin quirrgica a un
enfermo. Se valorarn los siguientes aspectos:

Palpacin superficial: se apreciar la existencia de zonas de hiperestesia

cutnea.

Palpacin profunda: Buscamos la existencia de organomegalias (hgado, bazo,

rin) y de masas ( hidrops vesicular, pseudoquistes pancreticos, plastrones
inflamatorios, neoplasias, aneurismas , hernias).

Contractura abdominal: refleja la existencia de una irritacin peritoneal y

aparece en cuadros que suelen requerir ciruga urgente. Es de suma
importancia diferenciarla de la contractura voluntaria, que se modifica durante
la exploracin, a veces es difcil diferenciarla sobre todo en nios, personas
con un estado de ansiedad, dementes, etc.

Signo de Murphy: Valora la existencia de una colecistitis aguda. Se colocan las

puntas de los dedos en el hipocondrio derecho y se manda al paciente que
realice una inspiracin profunda, producindose un dolor agudo a ese nivel
debido al descenso del diafragma que desplaza al hgado y a la vescula
inflamada.

Signo de Blumberg: Dolor por rebote de la vscera inflamada sobre la pared

abdominal al retirar la mano bruscamente despus de la palpacin profunda
sobre la zona dolorosa. En la fosa ilaca derecha es muy indicativo de
apendicitis aguda.

Signo de Rovsing: Dolor referido a la fosa ilaca derecha al presionar sobre la

fosa ilaca izquierda. Tambin es indicativo de apendicitis aguda.

Signo de Cope o del dolor contralateral: Consiste en presionar sobre la zona

contralateral a la zona dolorosa y descomprimir bruscamente. Si la lesin es
intraabdominal , se exacerba el dolor en la zona afecta ; en cambio si es un
dolor referido (por ejemplo torcico), no se modificar.

Signo del Psoas. Se coloca la mano del explorador en la fosa ilaca y se

ordena al paciente que flexione el muslo oponindose a dicha flexin con la
otra mano. Se considera positivo si se produce dolor intenso en dicha zona. Es
positivo en la apendicitis retrocecal, abscesos del psoas, algunas pancreatitis,
etc. Se produce por irritacin del msculo psoas en procesos retroperitoneales.

 Signo del obturador: Se flexiona el muslo del enfermo y se realiza rotacin

interna y externa, producindose dolor intenso. Es positivo en la apendicitis
plvica, abscesos intraplvicos, etc.

Maniobra de San Martino: Al efectuar el tacto rectal se procede a una

dilatacin del esfnter anal y el dolor abdominal generalizado se localiza en el
punto lesional.

Tacto rectal: Es una maniobra imprescindible en el estudio de un dolor

abdominal. Se explora la prstata y vesculas seminales, tero; se buscarn
masas rectales, ocupacin del fondo de saco de Douglas y exacerbacin del
dolor a la presin. Es importante observar al retirar el guante las caractersticas
de las heces y si existe sangre, moco o pus en las mismas.

Tacto vaginal: Exploramos el tero y anejos, masas, desencadenamiento del

dolor a la palpacin del cuello, etc. Es importante realizar una exploracin
bimanual: tacto vaginal-abdomen.

4. Percusin:
Mediante la percusin abdominal valoramos la existencia de matideces o
timpanismos abdominales. Una matidez fisiolgica es el reborde heptico, si
esta matidez se extiende ms de 2 traversas de dedo por debajo del reborde
costal se considerar la existencia de Hepatomegalia. Una distensin
abdominal con timpanismo generalizado es signo de distensin abdominal,
sin embargo una distensin abdominal con matidez generalizada es
sugerente de ascitis, que podemos corroborar con cambios de timpanismo y
matidez segn los diferentes decbito. Matideces en localizaciones anmalas
son indicativas de organomegalias (esplenomegalia) y masas
intraabdominales.

5. Auscultacin:
Se realiza para valorar la intensidad y caractersticas de los ruidos
abdominales. Debe realizarse durante unos 2 minutos. En un
peristaltismo normal se escucha ruido intestinal cada 1 a 3 minutos,
pudiendo encontrar ausencia de ruidos (leo paraltico o reflejo por
peritonitis), ruidos metlicos (caractersticos de la obstruccin
intestinal), etc. Tambin es importante valorar la existencia de soplos
intraabdominales (caractersticos de aneurismas articos).

ANTECEDENTES DIGESTIVOS

DATOS PERSONALES
Edad: Las enfermedades inflamatorias, infecciosas, y los trastornos funcionales son
las patologas predominantes en los jvenes y adultos, y las neoplasias en los adultos
y ancianos.

Sexo: En los hombres son ms frecuentes las neoplasias del labio, la lengua, el
estmago. La lcera gastroduodenal tiene ms frecuencia en las mujeres as como la
litiasis vesicular (colecistopatas litiasicas).
Profesin u ocupacin habitual:
En los trabajadores gastronmicos existe una alta prevalencia de ingesta de alcohol, y
la consiguiente cirrosis alcohlica. En los ganaderos quiste hidatdico heptico, la
lumbalgia en los choferes, en los gerentes y funcionarios tenemos el factor estrs que
conlleva a cuadros de gastritis, ulcera gastroduodenal, colitis ulcerosa y en personal
de salud TBC, hepatitis virales.

MOTIVOS DE CONSULTA
1. DIARREA: Es el numero aumentado de deposiciones de consistencia mas fluida, se
puede asociar con nauseas, vmitos, dolor abdominal, fiebre.
Clasificacin:
a) Diarreas Agudas: Comienza bruscamente y tiene duracin menor a 2
semanas.
b) Diarrea crnica: Aquellas que persisten por un periodo mayor a 4 semanas.
c) Diarreas persistentes: duran entre 2 4 semanas.
Etiologa:
Diarreas Agudas: Obedecen en su mayora a infecciones de diversas ndoles
(virales, bacterianas, parasitarias, hongos y micobacterias.) por toxinas o al efecto
adverso de un medicamento.
Diarreas crnicas: Sus etiologas incluyen enfermedades inflamatorias del
intestino, tumores, patologas que evolucionan con sndrome de mala absorcin,
infecciones crnicas y enfermedades que alteran la motilidad intestinal.
Examen Fsico:
Una evaluacin del estado de hidratacin es importante ya que la deshidratacin
es la mayor causa de morbimortalidad de la diarrea aguda infecciosa, el aumento
de la frecuencia cardiaca y la presencia de hipotensin arterial indican prdida
importante del volumen, la fiebre sugiere infeccin y un microorganismo invasivo.
2. ICTERICIA: Resulta de la difusin del pigmento biliar, contenido en la sangre, la
intensidad y matiz del color queda relacin. Aparte otros factores con la naturaleza de
la bilirrubina habindose observado que la de origen hemoltico (poco soluble) tiene
menor que la modificada por la clula heptica (muy soluble), la pigmentacin cutnea
defiere del tinte segn los casos: La ictericia hemoltica tiene un matiz amarillo plido
(ictericia flavinica) las hepticas rojizas (ictericia rubinica) y las obstructivas verdosas
(ictericia verdinica). El color verde se debe a la biliverdina, la cual se forma por la
oxidacin de la bilirrubina que puede sobrevenir tanto en la retencin biliar
especialmente la complicada con infeccin colangitica (ictericia obstructiva). Es
conveniente conocer mediante la anamnesis si la coluria y la ictericia aparecieron
juntas, adems el interrogatorio debe precisar si antes del desborde pigmentario hubo
un periodo de malestar generalizado a veces febril con artralgias y mialgias y algunas

adenopatas; sntomas todos ellos que habitualmente preceden a una virosis. As

mismo conocer la ingesta de medicamentos.
3. Dolor Abdominal: es un hecho frecuente y sus causas son mltiples, el abdomen
agudo se define como un sndrome clnico con signos y sntomas referidos al abdomen
de los cuales el dolor abdominal es el predominante y que requiere una conducta
diagnostica o teraputica rpida, no existe consenso en cuanto a las horas de duracin
del dolor que pueden extenderse desde menos de 6horas hasta 7das de evolucin.
El abdomen agudo se resuelve con tratamiento mdico en alrededor del 60% de los
casos. Cuando el dolor abdominal persiste ms de 6horas generalmente la causa es
una patologa quirrgica.
Etiologa del Dolor abdominal:
I Dolor Abdominal Agudo de origen Intraperitoneal: Puede deberse a causas:
a) inflamatorias, las peritoneales (peritonitis bacteriana, qumicas y lupicas).
Perforacin de vscera hueca (peritonitis secundaria) tenemos: apendicitis, colecistitis,
diverticultis, lcera pptica. En las vsceras slidas tenemos a la pancreatitis. En el
mesenterio tenemos las adenitis mesentricas. En la pelvis tenemos las enfermedades
plvicas inflamatorias y endometritis.
b) origen mecnico: en vsceras huecas tenemos a la obstruccin intestinal
(neoplasias), bridas (cicatrices quirrgicas), hileo biliar, la obstruccin biliar (clculo,
neoplasia) y en vsceras solidas la hepatomegalia congestiva.
c) Hemoperitoneo: Sangre en cavidad abdominal. Tenemos: aneurisma visceral o de
la aorta con ruptura, embarazo ectpico roto, ruptura de bazo.
d) Isqumicas: Aqu tenemos: isquemias mesentricas oclusivas y no oclusivas,
hernias estranguladas, vasculitis.
e) Traumticas: Traumatismo cerrado o permanente.
II Dolor Abdominal Agudo de origen extraperitoneal
a) origen torcico: como las neumonas, embolia de pulmn, infarto del miocardio,
pericarditis aguda e ICC
b) origen genitourinario: pielonefritis aguda, colico renal, infarto renal.
c) origen metablico: acidosis diabtica, porfiria aguda intermitente, insuficiencia
supra renal aguda y uremia.
d) neurognicas: Como el herpes zoster, compresin de races nerviosas en D4 y
D12.
En cuanto al dolor abdominal crnico la historia clnica es fundamental para la
orientacin diagnostica, la causa ms comn de dolor abdominal crnico es la
dispepsia no ulcerosa y las otras etiologas son la ulcera pptica, el reflujo
gastroesofgico, la enfermedad de la va biliar, el sndrome de colon irritable, las
pancreatitis crnica y el cncer gstrico.

EXAMEN FSICO DEL ABDOMEN

En las generalidades el paciente debe estar en decbito dorsal o en posicin supina,

las piernas extendidas y las manos al costado del cuerpo.
INSPECCION
Observar la forma del abdomen que normalmente es levemente abovedado en la
regin inferior, puede ser muy distendido (abdomen globoso, el embarazo, los grandes
fibromas uterinos, el globo vesica y los quistes de ovario abovedan el inferior del
abdomen desde el pubis hacia arriba) La piel del abdomen se repasa de modo
especial en existencia de circulacin colateral, cicatrices por cirugas y estras atrficas
por distencin de la piel (obesidad, ascitis y embarazo) o debidas al sndrome de
Cushing. La disminucin del vello pubiano puede indicar trastornos hormonales o
insuficiencia heptica; el ombligo puede encontrarse desplazado por retracciones de la
pared o por tumores intraabdominales, puede ser asiento de hernias o de metstasis
de tumores intraabdominales en forma de ndulos que al crecer terminan inflamando
la piel.
PALPACION
Es la tcnica semiolgica ms importante, debe realizarse suavemente. La palpacin
puede ser digital, unimanual o bimanual, se puede dividir la palpacin en palpacin
superficial, y aqu tenemos:
a) maniobra de la mano de escultor de Merlo: Es la maniobra con la que comienza
la palpacin del abdomen. Se realiza pasando la mano derecha en forma plana sobre
toda la superficie abdominal y permite fundamentalmente la relajacin de la pared,
detecta abovedamiento localizado que pueden ser: tumoraciones, abscesos, linfomas,
hernias, eventraciones, hematomas.
Tambin explora la temperatura, la sensibilidad y el trofismo de la piel.
b) Maniobra de Esfuerzo: se indica al paciente que levante la cabeza con las piernas
para contraer los msculos rectos anteriores. Se puede palpar algn hematoma de los
rectos que se toca como algo fijo u de limites imprecisos, en general dolorosos y es
frecuente manifestarse la diastasis de los rectos, con el esfuerzo tambin pueden
ponerse en evidencia eventraciones o hernias.
c) Tensin Abdominal: Se coloca la mano derecha de plano sobre el abdomen
paralela a la lnea media con los dedos orientados hacia la cabeza del paciente, se
deprime la pared con movimientos rtmicos de flexin a nivel de las articulaciones
metacarpo falngicas, se organiza desde abajo hacia arriba, se compara la tensin en
zonas simtricas de ambos hemi abdmenes, la tensin normal es levemente mayor
en el lado derecho que el izquierdo y en la parte superior que en la inferior. El aumento
de la tensin y el dolor a la palpacin indican inflamacin de la serosa subyacente.
Ejemplo: en la apendicitis aguda, en la colecistitis, etc. El dolor con la descompresin
brusca de la pared puede ser localizado (el signo de Blummberg) o generalizado
(GUENEAU DE MUSSY) e indica peritonitis. En casos avanzados en especial frente a
la perforacin de una vesicula heca y en personas jvenes el abdomen se encuentra
espontneamente tenso y doloroso (abdomen en tabla). La disminucin de la tensin
abdominal puede verse en multparas, en ascitis evidenciadas, en la caquexia,
ancianos y carece de importancia semiolgica.
A la palpacin profunda tiene por objeto reconocer las vsceras huecas (ciego, colon
ascendente y sigmoides) y solidas (hgado, baso, rin) normalmente este examen

incluye tambin la palpacin del latido artico, permite el reconocimiento de las

visceromegalias y las tumoraciones abdominales.
En la maniobra de deslizamiento de Glenard y Hausmann: Puede ser unimanual o
bimanual y consiste en colocar una o ambas manos en forma perpendicular al eje
mayor del rgano y deslizarlas.
PERCUSIN
Debe hacerse con suavidad y dejando apoyado el dedo percutor en cada movimiento,
se percute de arriba hacia abajo en forma radiada, comenzando desde el apndice
xifoides hasta el hipogastrio y luego desde aquel hacia ambas fosas iliacas, su uso
radica en delimitar rganos macizos como el hgado y bazo o tumoraciones que dan
un sonido mate, del resto del abdomen que normalmente es timpnico, su sonoridad
no es homognea, pues el timbre varia en los diferentes segmentos del intestino y
segn su contenido gaseoso, con la percusin se delimitara tambin el espacio
semilunar de Traube (porcin torcica del hipocondrio izquierdo) delimitado por el
hgado a la derecha, el bazo a la izquierda. Normalmente es timpnico u son causas
de matidez del espacio de Traube la esplenomegalia, el derrame pleural izquierdo y
agrandamiento del lbulo izquierdo del hgado, los tumores voluminosos del techo
gstrico; la percusin abdominal adquiere especial valor en la presencia de distencin
abdominal, timpanismo, presencia de liquidos (ascitis), tumoraciones o
visceromegalias que dar la matidez del caso, el diagnostico de ascitis se completa
con otras dos maniobras: la matidez desplazable donde se percute el abdomen con
el paciente decbito lateral de abajo hacia arriba delimitando una lnea horizontal de
matdez inferior, la maniobra de onda asctica se realiza con ambas manos, una de
ellas se apoya sobre un flanco con el pulgar de la lnea infrahumbilical (para bloquear
la onda de la pared abdominal) y la otra percute el flanco opuesto, con la punta de los
dedos, ni hay ascitis la mano apoyada percibir una onda lquida.

AUSCULTACION
Es un mtodo sencillo con el estetoscopio, con el paciente respirando lentamente o en
apnea. En condiciones normales se escuchan ruidos hidroaereos o tambin llamados
borborismos que son suaves, continuos con una intermitencia de 5 30m sin dolor,
cuando aumenta el contenido gaseoso por la ingesta de gas o alimentos fermentativos
los ruidos hidroaereos son ms intensos y frecuentes, en la gastroenteritis aguda
alcanzan su mxima intensidad con momentos de dolor (clico intestinal), la
auscultacin es valiosa en los casos de distencin abdominal en los cuales se
sospecha hilios (parlisis del intestino) la presencia de ruidos hidroaereos de lucha
(intensos, prolongados y acompaados de dolor) afirma el diagnostico de hileo
mecnico, en tanto que la ausencia de ruidos (silencio abdominal) indica hileo
paraltico.
Interpretacin de los hallazgos
La mayor importancia de la palpacin de la fosa iliaca derecha reside en el diagnstico
de apendicitis aguda, el dolor puede o no comenzar en el epigastrio y luego de unas
horas se localiza en la fosa iliaca derecha cuya palpacin es francamente dolorosa,
aun as si el dolor es leve puede ser identificado en el punto de McBurney situado en
la unin del 1/3 ext. Con los 2/3 int. De una lnea que va desde la espina iliaca antero
superior derecha al ombligo, cualquiera sea la localizacin del apndice se reflejara el
dolor, si la inflamacin pasa a la serosa parietal adems de ser dolorosa la compresin

aparece un nuevo fenmeno propio de la irritacin peritoneal, el dolor a la

descompresin (Signo de Blumberg), si el apndice no se extirpa en poco tiempo se
palpa una masa dolorosa de bordes indefinidos (plastroma) debido a la adherencia del
epipln y las asas intestinales al apndice inflamado, a veces la disposicin anatmica
retrosecal del apndice hace menos evidente los hallazgos en la fosa iliaca derecha y
se torna dolorosa la palpacin de la fosa lumbar derecha inferior, si se perfora la
apndice se produce una peritonitis generalizada aguda, los hallazgos son dolor
intenso en todo el abdomen, hileo paralitico y el abdomen en tabla.
AORTA
Palpacin: tiene trascendencia en las personas mayores ya que el hallazgo de una
masa pulstil expansiva en el epigastrio tiene alta especificidad para el diagnstico de
aneurisma de aorta y es una indicacin de recepcin quirrgica del aneurisma.
HIGADO
Palpacin monomanual o simple El medico sentado a la derecha del paciente. Se
palpa con el pulpejo de los dedos hundiendo levemente la mano desde la fosa iliaca
derecha hacia arriba por fuera de los msculos rectos sobre la lnea hemiclavicular y
se pide al paciente que inspire profundamente de modo que el hgado descienda y sea
posible palparlo manualmente, es necesario continuar palpando hacia el epigastrio y el
hipocondrio izquierdo, se debe tratar de establecer si el borde epigstrico es romo o
agudo, si es doloroso y las caractersticas de la superficie heptica.
Palpacin bimanual:
Maniobra de Chauffard: Se colocan los dedos ndices y medio de la mano izquierda
en el ngulo costomuscular derecho despus de la inspiracin que permite a la mano
derecha colocada como en la palpacin monomanual simple, en forma pasiva se
percibe con los dedos el borde heptico (paloteo heptico).
Maniobra del enganche de Mathieu: Es la ms usada por su facilidad y se palpa el
hgado colocando las manos con los dedos unidos por los medios y levemente curvos
con los ndices superpuestos de manera que los pulpejos de los 3 ltimos dedos de
ambas manos formen una recta paralela al reborde costal solicitado al paciente una
inspiracin profunda.
Percusin: Su finalidad es determinar el lmite superior heptico imprescindible para
establecer el tamao del hgado, se efecta sobre la lnea medio clavicular desde
arriba hacia abajo con cierta intensidad; el lmite superior se encuentra por delante a la
altura del borde inferior de la quinta costilla que corresponde al inicio de la matidez
heptica.
Interpretacin de los hallazgos
El hecho de que se palpe el hgado no es sinnimo de hepatomegalia, en inspiracin
profunda normalmente puede palparse hasta 3cm por debajo del reborde costal, se
deber precisar las siguientes caractersticas semiolgicas.
a) Forma: suele estar uniformemente agrandado de tamao.
b) Superficie: por lo general es lisa, aceces puede palparse ndulos causados por
metstasis o una cirrosis macronodular.
c) Borde: normalmente es agudo, si aumenta de tamao su borde es romo.

d) Consistencia: en la cirrosis, fibrosis, retraccin del hgado aumenta tambin su

consistencia pero el borde se mantiene cortante. En la infiltracin tumoral difusa la
consistencia est muy aumentada (ptrea), en el hgado graso la consistencia esta
disminuida.
e) Dolor: Toda vez que la capsula de Glisson se distiende en forma aguda aparece
dolor espontaneo, y tambin a la palpacin. Esto ocurre de manera difusa sobretodo
en la insuficiencia cardiaca derecha aguda y en algunas hepatitis agudas.
En los casos de ascitis de mediana magnitud y hepatomegalia se encuentra el signo
del tmpano. Para su bsqueda se colocan los dedos en punta, verticales y se
imprimen bruscas depresiones a la pared, teniendo la sensac90j de atravesar una
capa lquida y empujar la superficie del hgado, que luego de descender, rebota
golpeando secundariamente los dedos.
VESICULA BILIAR
Para palpar la vescula se usan las mismas maniobras que para el hgado. En caso de
que se palpe, hay que buscar su movilidad, que es amplia en sentido lateral, y apreciar
su grado de sensibilidad. Siempre debe buscarse el dolor vesicular mediante la
maniobra de Murphy.
Maniobra de Murphy: consiste en abrazar con ambas manos los dos hipocondrios y
presionar suavemente con los pulgares debajo de las costillas e su unin con el borde
externo del musculo recto anterior, y se indica al paciente que realice una inspiracin
profunda y si la maniobra es positiva, signo de Murphy, cuando refiere dolor o se
interrumpe la inspiracin.
Interpretacin de los hallazgos
Una obstruccin coledociana puede producirse en forma aguda por el
enclavamiento de un clculo (dolor e ictericia obstructiva) o en forma lenta,
progresiva e indolora por un tumor de la cabeza del pncreas o por un tumor de la
ampolla de vater. En el primer caso, la vescula no se distiende porque la litiasis
vesicular ha alterado previamente su pared. EN el segundo, la vescula se distiende y
es indolora, y la ictericia es lenta y progresiva.
Esto se expresa por la Ley de Courvoisier Terrier: Todo paciente con ictericia
progresiva y vescula palpable no dolorosa (signo de Bard y pick) Tiene un tumor de la
cabeza del pncreas o de la va biliar, mientras no se demuestre lo contrario.
BAZO
Ubicado profundamente en el hipocondrio izquierdo, tiene una longitud de 13cm y un
peso de 150 a 200g. Su polo superior es posterior apunta hacia la columna vertebral y
est a la altura de la dcima vertebra dorsal; el inferior es anterior y apunta hacia el
ngulo izquierdo del colon. Su forma ovoide sigue la direccin de las dos ltimas
costillas sin sobrepasar la lnea axilar media.
Palpacin: Normalmente no se palpa excepto en circunstancias raras como la ptosis
esplnica. Para que el bazo se palpe debe estar agrandado en 2 o 3 veces su volumen
por lo que es un hallazgo casi siempre patolgico; el bazo se reconoce por su
movilidad respiratoria y tener borde, se palpe o no una escotadura.
Palpacin en decbito dorsal: el examinador a la derecha del paciente palpa desde
la fosa iliaca derecha hacia arriba e izquierda, con la mano casi plana, hundiendo

suavemente la pared mientras solicita al paciente que realice inspiraciones profundas.

Es muy til colocar la mano izquierda en la regin latero inferior izquierdo del trax,
levantando y llevando un poco hacia adentro y arriba la parrilla costal.
Percusin
Percusin por el mtodo de Castell: Con el paciente en decbito dorsal, se percute
en el ltimo espacio intercostal sobre la lnea axilar anterior o punto de Castell. En un
examen normal se encontrara sonoridad, y el hallazgo de matidez en este punto indica
esplenomegalia.
CIRROSIS HEPTICA
es un proceso crnico y progresivo caracterizado por la fibrosis del parnquima y la
produccin de ndulos de regeneracin que llevan distorsin de la arquitectura de la
glndula la que origina alteraciones de la circulacin arterial, portal e insuficiencia
funcional de hepatocito.
Causas
En cuanto a las causas tenemos las txicas, tenemos el alcohol, medicamentos,
tetracloruro de carbono. Tambin causas de hepatitis como la hepatitis B, C y D.
Tambin en colestasis crnica donde tenemos la cirrosis biliar primaria y secundaria.
Tambin trastornos metablicos como la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson, el
dficit de - 1 anti tripsina y tambin tenemos causas autoinmunes como la cirrosis
biliar primaria, las hepatitis autoinmune, anticuerpos LKM positivo. Tambin
obstruccin del retorno venoso como la Insuficiencia cardiaca, el sndrome de
BUDDCHIARI, pancreatitis constrictiva, enfermedad veno oclusiva.
Clasificacin
La clasificacin de la cirrosis est basada en etiologa o en la histologa heptica. En
cuanto a su etiologa tenemos el alcoholismo que es la causa ms frecuente de
cirrosis irreversible (cirrosis de LAENNEC), se desarrolla hgado graso, este puede
progresar a una hepatitis alcohlica y cirrosis. Los factores ms importantes para la
produccin de la cirrosis en estos pacientes son:
a) La cantidad y la duracin de la ingesta alcohlica, se calcula el consumo de 80gr
diarios de etanol durante 20aos para producir cirrosis dependiendo de la
susceptibilidad individual.
b) asociacin con infeccin por el virus de la hepatitis B o C con u otra hepatopata.
c) estado nutricional. El alcoholismo grave es proclive a una nutricin defectuosa.
Cuadro de afeccin
manifestaciones:

heptica

en

la

cirrosis

alcohlica

crnica

con

a) alteraciones nutricionales (neuropata perifrica, glositis, anemias macrociticas y

ferropnicas, edemas maleolares).
b) hipertrofia parotdea bilateral
c) ginecomastia bilateral
d) anorexia y nauseas matutinas (nauseas secas)
e) contractura palmar de Dupuytren

f) cuadros de pancreatitis crnica recidivante

g) disminucin d ela memoria y concentracin
h) insomnio e irritabilidad
i) hepatomegalia y esplenomegalia.
Cirrosis poshepatica : Las hepatitis crnicas por virus B y C son la segunda causa
ms importante de cirrosis en occidente.
Cirrosis biliar: es la fibrosis nodular producida por la colestasis y se diferencia en
cirrosis biliar primaria y secundaria.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Cirrosis descompensada:
Existe decaimiento general, puede haber febrcula, aliento heptico e ictericia y en la
piel podemos encontrar hiperpigmentacion, hematomas asociados con la
plaquetopenia y cmulos de colesterol alrededor de los ojos (xantelasmas) y en los
tendones (xantomas) sobretodo en cirrosis biliares; son comunes las epistaxis y las
equimosis espontneas que reflejan un dficit de protrombina, son habituales vello
ralo, angiomas en araa (telangiectasia), el eritema palmar y la atrofia testicular, puede
o no haber hepatomegalia, el bazo puede ser palpable, distensin abdominal, ascitis y
circulacin colateral, pueden haber y aparecer alteraciones circulatorias, pulmonares y
renales.
El sndrome hepatorrenal es una insuficiencia renal funcional (sin dao de estructura
renal) que aparece en los estados terminales y tiene muy mal pronstico y se
caracteriza por oligoanuria y aumento de la creatinina pero sin aumentar la urea
por incapacidad del hgado para convertir el amoniaco en urea.
SINDROME ICTERICO
La ictericia es un sndrome clnico caracterizado por la pigmentacin amarilla de la
piel, mucosas y esclertica producida por la elevacin de la bilirrubina, la
concentracin srica normal de bilirrubina es de 0.2 a 1mg/dL y la ictericia se hace
clnicamente evidente cuando el nivel srico es superior a 2.5mg/dL
Clasificacin etiolgica y diagnstico diferencial
El diagnostico se basa en el estudio detallado de las mltiples causas que la pueden
originar, el clnico debe plantearse si la ictericia se produce por hemolisis o por un
trastorno aislado del metabolismo de la bilirrubina, disfuncin hepatocelular u
obstruccin biliar, el aumento de la formacin, alteracin de la captacin o de la
disminucin de la conjugacin pueden producir hiperbilirrubinemia no conjugada
mientras que la alteracin de la secrecin de la bilirrubina origina hiperbilirrubinemia
conjugada.
Clasificacin
a) ictericia pre heptica: es por aumento en la produccin de bilirrubina, las causas
ms frecuentes es el sndrome hemoltico o los trastornos familiares del metabolismo
de la bilirrubina, las heces se dan normales o habr hipercolia (mayor pigmentacin),
no coliuria.

b) ictericia heptica: de debe a un defecto del hepatocito en la captacin,

conjugacin o excrecin de la bilirrubina por patologia congnita, citolisis intrahepatica
y puede ser congnita por ausencia de la glucoriniltransferasa o adquirida (hepatitis o
cirrosis, colangitis esclerosante primaria, neoplasias hepticas, amiloidosis),
bioqumicamente se caracteriza por aumento de la bilirrubina directa e indirecta y de
transaminasas con fosfatasas alcalinas normales o ligeramente elevadas.
c) ictericia postheptica: se produce cuando un obstculo en la via biliar
extrahepatica impide la llegada de bilis al intestino y pasa a la circulacin sangunea,
suele acompaarse de prurito, coliuria y acolia, la existencia de bilirrubina en orina
indica que esta es de tipo conjugada ya que es la nica fraccin que se filtra por el
rin, las pruebas de laboratorio demuestran hiperbilirrubinemia de tipo directo y
elevacin de fosfatasa alcalina.
Ante un paciente con ictericia, la historia clnica y exploracin fsica detallada son
cruciales para evitar errores de diagnstico, primero debe confirmarse la ictericia que
debe diferenciarse de la pigmentacin que presentan algunos pacientes tras la ingesta
de abundantes alimentos (zanahorias, tomates) o frmacos, la enfermedad de
Addison. Adems debe investigarse si la instauracin es aguda o crnica, si puede
causarla una enfermedad heptica primaria o por una alteracin sistmica que afecta
al hgado. Hay que valorar la existencia de fiebre, escalofros, dolor y sus
caractersticas, disminucin de peso, anorexia, esteatorrea, anemia, ictericia,
presencia de coliuria, acolia y prurito adems de la ictericia son los signos clnicos
principales de colestasis.
ENCEFALOPATA HEPTICA
Definicin: la encefalopata heptica crnica es un complejo de sndromes
neuropsiquiatrico caracterizado por un conjunto de alteraciones funcionales de sistema
nervioso que puede ser reversible y que se presenta en las afecciones hepticas que
evoluciona con insuficiencia hepatocelular y un aumento de la circulacin
portosistmica.
Clasificacin: Puede presentarse bajo cuatro formas clnicas.
a) Encefalopata heptica aguda grave: Se presenta en un paciente con hepatopata
crnica como primera manifestacin de insuficiencia heptica
b) encefalopata heptica aguda en una encefalopata heptica crnica: por lo
general se presenta en cirrticos descompensados en quienes incide algn factor
desencadenante.
c) encefalopata heptica crnica: se presenta en cirrticos crnicos con grandes
shunt o cortocircuitos arterio venosos portosistemicos espontneos o quirrgicos,
suele ser progresiva e irreversible.
d) encefalopata heptica subclnica o latente: se define por alteraciones en el
electroencefalograma.
Manifestaciones clnicas
a) Alteraciones mentales: Son la alteracin de la conciencia, trastorno del sueo,
hipersomnia, inversin del ritmo del sueo, apata. Hay alteraciones de la personalidad
como euforia o depresin, agresividad, irritabilidad y prdida de la responsabilidad
familiar. Tambin hay deterioro intelectual que vara de pequeas alteraciones a un
estado funcional grave.

b) alteraciones neuromusculares: Tenemos temblor aleteante (por alteracin del

tono muscular) tambin hay signos extrapiramidales como la hipersomnia y
convulsiones en las etapas terminales.

Diagnostico
Anamnesis: Consignamos los factores precipitantes que desencadena la
encefalopata y que por orden de frecuencia son: insuficiencia renal, ingesta de
tranquilizantes, sedantes e hipnticos, hemorragias digestiva, ingesta de diurticos,
infecciones y constipacin.
Examen fsico: Debe buscarse las manifestaciones de la insuficiencia heptica
crnica y de la hipertensin portal, y dentro de los exmenes complementarios:
amoniemia, encefalograma, perfil heptico perfil de coagulacin, perfil hormonal.
HIPERTENSIN PORTAL
Es el estado de aumento continuo de la presin del sistema de la vena porta casi
siempre debido a un aumento de la resistencia y cuya etiologa ms frecuente es la
cirrosis. De acuerdo con el lugar de la obstruccin del sistema portal se califica en
prehepatico, heptica y sinusoidal, tambin en suprahepatica (posthepatica) y
clnicamente se manifiesta por los signos de circulacin venosa colateral y circulacin
venosa subcutnea.
ASCITIS
Definicin: es la acumulacin del lquido en la cavidad abdominal generada por la
hipertensin portal y tiene las caractersticas de un trasudado, se produce un aumento
en la secrecin de la linfa en el sinusoide heptico que acaba derramndose en la
cavidad abdominal a la vez que tambin hay un hiper aflujo de sangre secundaria a
una vasodilatacin, la vasodilatacin esplacnica es el fenmeno ms importante en el
mantenimiento de la ascitis y explica las alteraciones circulatorias que presentan estos
pacientes como la circulacin hiperdinmica, la hipotensin arterial y un aumento del
casto cardiaco en relacin con la presencia de una hipovolemia arterial efectiva, en los
pacientes cirrticos con ascitis tambin hay alteraciones renales (aumento de la
reabsorcin del sodio a nivel del tbulo proximal y disminucin del clereance de agua
libre).
En la esplenomegalia siempre acompaa la hipertensin portal y es difcil que est
ausente por lo que constituye un signo muy importante para su diagnstico.
Diagnostico
Anamnesis: Averiguamos el consumo de alcohol, ingesta de frmacos hepatotxicos
(nitrofurantoinas, isoniacidas, halotano, miodarona, anticonceptivos).
Tambin antecedentes epidemiolgicos, posibilidad de contagio con virus de la
hepatitis como las transfusiones, tatuajes, homosexuales, promiscuidad, tambin
antecedentes familiares de hepatopata y sntomas inespecficos.
Examen fsico general: pacientes con grado variable de desnutricin, sobre todo
cirrosis de alcohlicos con manifestaciones de colestasis con distencin abdominal por
la ascitis y circulacin colateral.
Palpacin: La palpacin abdominal tiene gran valor en el diagnstico de la cirrosis

Percusin: mediante la percusin del abdomen en forma radiada (hallazgos de

matidez de concavidad superior).
Signo de la matidez desplazable, se puede detectar ascitis de por lo menos
un litro.
Signo de la onda asctica, aparece con mayor cantidad de lquido y con
volumen muy importante de lquido y es evidente abdomen de batracio.
En las manifestaciones cutneas mucosas se observa ictericia, angiomas en araa
telangiectasias, eritema palmar, las uas blanquecinas, equimosis y hematomas.

REFLUJO GASTROESOFAGICO
Definiciones:
-

Reglujogastroesofagico (RGE): es el pasaje involuntario del

contenido gstrico al esfago
- Reflujo laringofaringeo (RLF): cuando el reflujo entra en la
faringe.
- Regurgitacin: es la aparicin de contenido gstrico en la cavidad
orofarngea
- Vmito: es la expulsin de material gstrico por la boca
Zona de alta presin
-

Esfnter Esofgico Inferior (EEI): Controla el flujo intraluminal

entre el esfago y el estmago y sirve como barrera fsica para
impedir el RGE
El diafragma crural actual como esfinter externo

Mecanismos del RGE

- Relajacin transitoria del EEI
- de la presin intraabdominal
- Vaciamiento gstrico lento
- de la capacidad gstrica
2 tipos de relajacin del EEI
- Relajacin relacionada con la deglucin:
Permite el pasaje del bolo del esfago al estmago
- Relajacin transitoria del EEI
Se relaciona con el pasaje retrgrado del contenido luminal ( RGE,
erupto) Responsable del 80 % de los episodios de RGE
El EEI es primariamente controlado por el parasimptico ( vago) quien
regula la contraccin - reflejo vagovagal gatillado por la distencin
abdominal o por estimulacin faringea produce relajacin del EEI
Aumento de la presin intraabdominal:
-

Compresin externa del abdomen.

Tos
Flexin de las piernas sobre el abdomen (cambio de paal)
Esfuerzo de defecacin en prematuros

Luego de ciruga de hernia diafragmtica y cierre quirrgico de los

defectos de la pared abdominal.

Caractersticas clnicas de
RGEE
-

Regurgitacin con pobre aumento de peso

Esofagitis ( raro en < de 4 meses)
Irritabilidad persistente (e)
Dolor
Disfagia (e)
Pirosis
Neumona recurrente
Estridor
Sndrome de Sandifer (e)

Reflujo primario: Resulta de un desorden primario del funcionamiento del

tracto digestivo superior.
Reflujo secundario : Es causado por un enfermedad del tubo digestivo o
fuera del mismo tenemos:
a) Alergia a la leche de vaca
b) Hipertrofia de ploro
c) DBP
d) Hipertensin endocraneana.
a)

Caractersticas de los pacientes con alergia a la leche de vaca

Diarrea
Deposiciones con sangre
Rinitis
Excema
Dermatitis
Urticaria
Prurito
Diagnsticostico diferencial de RGE
Sepsis
Alteraciones metablicas: alteraciones del ciclo de la urea.
Acidosis tubular renal
Galactosemia

Hiperplasia suprarrenal congnita

Anormalidades estructurales del SNC.
Infeccin urinaria
Alergia a la Proteina de la leche de vaca
Obstruccin gastrointestinal :
Estenosis de ploro
Malrotacin / vlvulo
Hirschprung
Membrana prepilrica.

Causas infeccciosas
Gastroenteritis
Sepsis
Neumona
Otitis media
Hepatitis
Infeccin Urinaria
Desrdenes gastrointestinales
ENC
Alergia a la leche de vaca
Gastroenteritis
Ulcera pptida
Pancreatitis
Apendicitis
Causas renales
Uropata obstructiva
Insuficiencia renal
Infeccin urinaria
Causa neurolgicas
Hidrocefalia ( congnita o post hemorrgica)
Hemorragia intracraneana
Tumor o lesin con efecto de masa
Aumento de la presin endocraneana
Causas Metablicas
Galactosemia
Defectos del ciclo de la urea
Acidemias orgnicas
Intolerancia a la fructuosa
Causas endocrinolgicas:
Hiperplasia suprarrenal congnita
Causas txicas
Plomo
Hierro
Vitamina A o D
Sobredosis: digitlicos, xantinas
Presentaciones Inusuales de RGE

Eventos de amenaza aparente a la vida (ALTE)

Injuria de la mucosa laringea
Exacerbaciones de DBP??
Tos crnica ( el RGE es la 3era causa de tos c)
Silbilancias
Bradicardia aislada

 Obstruccin nasal permanente

Coneccin RGE SMSL?
Nasofaringoscopa
Enrojecimiento
Mucosa aritenoidea edematizada con hipertrofia de la mucosa
interaritenoidea edematizada.
Edema infragltico
Edema de cuerdas vocales.
Plipos en las cuerdas vocales
Edema difuso de la laringe con granuloma.
Nios con riesgo aumentado de desarrollar RGEE
Atresia de esfago
Fistula traqueoesofgica
Onfalocele
Gastroclisis
Atresia duodenal
Malrotacin
Hernia diafragmtica
Estenosis de ploro
Anormalidades neurologicas ( hipotnicos)
Asma
Factores que contribuyen al desarrollo de RGEE
Posicin supina
Exposicin al tabaco.
Medicaciones: xantinas
Corticoides antenatales
Sonda Nasogstrica
Aumento de presin intraabdominal (tos crnica,posicin
semisentada)
Malposicin del estmogo

ciruga de hernia diafragmtica y pared abdominal.