Sunteți pe pagina 1din 7

Antianginoase

n aceast grup terapeutic sunt cuprinse medicamentele capabile s opreasc


sau s mpiedice apariia crizelor de angin pectoral.
Angina pectoral este manifestarea cardinal a cardiopatiei ischemice i
reprezint durerea toracic sever care apare atunci cnd fluxul sanguin coronarian
este insuficient pentru asigurarea consumului de oxigen al miocardului. Cea mai
frecvent cauz a bolii coronariene ischemice este obstrucia ateromatoas a
coronarelor mari. n aceste condiii creterea activitii cardiace determin o cretere
a nevoilor de oxigen ale miocardului mai mari dect posibilitile de aport ale
circulaiei coronariene, strmtorat i nedilatabil. Apare astfel aa-numita angin de
efort. Uneori poate interveni i un spasm focal al coronarelor (angina Prinzmetal,
angina vasospastic), sau disfuncia endotelial coronarian, cu deficit de sintez i
eliberare a factorului de relaxare endotelial (EDRF), reprezentat de monoxidul de
azot NO.
Medicamentele antianginoase real eficace sunt cuprinse n trei grupe majore:
nitraii organici, blocantele adrenergice i blocantele canalelor calciului.
n angina de efort medicaia antianginoas acioneaz n principal prin
scderea necesarului de oxigen al miocardului. n principiu, creterea activitii
cordului i, implicit, a necesarului de oxigen al miocardului, este realizat prin
stimularea sistemului simpato-adrenergic produs de efort, emoii sau alte echivalente
ale efortului. Medicamentele blocante mpiedic prin blocarea receptorilor 1
adrenergici stimularea cardiac indus de catecholamine. Medicamentele blocante ale
canalelor calciului, de tipul fenilalchilaminelor i benzodiazepinelor, decupleaz,
practic, excitaia de contracie, prin scderea concentraiei calciului intracelular i
prin aceasta mpiedic stimularea cordului de ctre catecholamine n principiu
asemntor blocantelor (dar prin alt mecanism).
n cazul anginei vasospastice, medicamentele antianginoase acioneaz prin
nlturarea spasmului coronar i prevenirea apariiei acestuia. Astfel acioneaz
nitraii organici i toate blocantele canalelor calciului.
Scderea necesarului de oxigen al miocardului n angina de efort este posibil,
de asemenea, prin scderea muncii cordului ca urmare a vasodilataiei sistemice.
Nitraii produc n acest sens n principal venodilataie sistemic, cu scderea
ntoarcerii venoase, iar blocantele canalelor calciului produc n principal
arteriolodilataie, cu scderea rezistenei periferice.
n ambele tipuri de angin un efect favorabil pe termen lung este, probabil,
datorat mbuntirii globale a irigaiei miocardice. Aceasta este produs de ctre
nitrai i blocantele canalelor calciului prin dilataia coronarelor mari. Blocantele
calciului de tip fenilalchilamine i benzotiazepine i blocantele pot produce, de
asemenea, o mbuntire global a irigaiei miocardului. Aceasta datorit creterii
duratei diastolei, ca urmare a bradicardiei pe care o determin, avnd n vedere c

arterele coronare sunt umplute cu snge n diastol. n tabelul nr.1 este prezentat
sintetic modul de aciune a medicaiei antianginoase.

Tabel nr 1. Modul de aciune a medicaiei antianginoase.


1. CRETEREA APORTULUI DE OXIGEN prin:
a. Coronarodilataie prin nitrai organici i blocante ale canalelor calciului
b. Ameliorarea presiunii de perfuzie (prelungirea diastolei) prin blocante
adrenergice i blocante ale canalelor calciului
2. SCDEREA CONSUMULUI DE OXIGEN prin:
a. Deprimarea cordului (bradicardie i scderea contractilitii) prin blocante
adrenergice i blocante ale canalelor calciului
b. Ameliorarea condiiilor de munc ale inimii prin nitrai organici i blocante
ale canalelor calciului.

1. Nitraii organici
Nitraii organici sunt esteri polialcoolici ai acidului azotic sau azotos.
Nitroglicerina poate fi considerat prototipul acestei grupe de medicamente. Dei este
utilizat industrial pentru fabricarea dinamitei, preparatele de nitroglicerin utilizate
terapeutic nu sunt explozive.
Nitraii sunt medicamente real eficace n tratamentul anginei pectorale.
Administrai n timpul crizei o opresc n mod caracteristic. n angina pectoral de
efort, administrai naintea efortului declanator, mpiedic apariia crizei.
Administrai pe termen lung scad frecvena de apariie a crizelor anginoase, uneori
pn la dispariia lor complet.
Eficacitatea nitrailor n angina pectoral este datorat efectului lor
vasodilatator. n angina pectoral vasospastic acioneaz prin nlturarea spasmului
coronar i prevenirea apariiei lui. n angina de efort acioneaz prin venodilataie
sistemic, cu scderea consecutiv a muncii inimii. n ambele tipuri de angin
pectoral trebuie s intervin favorabil mbuntirea global a irigaiei
miocardice, descris mai sus.
Mecanismul prin care se produce vasodilataia const n eliberarea de oxid
nitric (NO) din molecula nitrailor. Pentru a elibera NO nitraii se fixeaz la nivel
celular de unele grupri tiolice, realiznd nitrozo-tioli, din care ulterior se elibereaz
NO. innd seama de acest mecanism de aciune, se poate considera c n angina
produs ca urmare a disfunciei endoteliale nitraii se apropie de caracteristicile unei
medicaii substitutive. NO stimuleaz guanilat ciclaza i intensific producerea de
guanozinmonofosfat ciclic (GMPc). GMPc comand procesele de defosforilare a
complexului actomiozinic i favorizeaz astfel relaxarea muscular. Sensibilitatea

mare a muchiului neted vascular fa de aciunea relaxant a nitrailor pare s in de


disponibilul mare de grupri tiol de la acest nivel, respectiv de rata mare de conversie
a nitrailor n NO. Numrul de grupri tiol este, ns, finit, astfel nct administrarea
unor cantiti mari de nitrai la intervale scurte le satureaz. Aceasta face imposibil
eliberarea de noi molecule de NO, instalndu-se n acest fel un fenomen de toleran
la nitrai. Aceasta are, ns, unele particulariti: apare foarte repede (de ndat ce sau ocupat toate gruprile tiol), dispare foarte repede (de ndat ce nitratul s-a eliminat
i a eliberat gruprile tiol) i se instaleaz numai n cazul nitrailor cu durat lung de
aciune (nitraii care dispar repede din organism nu au cum s menin gruprile tiol
ocupate). Tolerana este ncruciat pentru toi nitraii. Molsidomina elibereaz NO
printr-un alt mecanism, independent de gruprile tiol.
Din punct de vedere farmacocinetic, nitraii fiind substane foarte
liposolubile, se absorb foarte bine, indiferent de calea de administrare oral,
sublingual, transdermic. Se elimin din organism prin metabolizare hepatic. Dozele
mici de nitrai sunt complet metabolizate la prima trecere prin ficat. Aceasta face ca
dozele mici de nitrai s fie complet inactive dac se administreaz pe cale oral.
Dac se administreaz pe o cale care scurtcircuiteaz circulaia hepatic sunt activi,
dar persist foarte puin vreme n organism, fiind complet metabolizai dup ce
sngele a trecut o singur dat prin ficat. n cazul administrrii sublinguale durata
efectului este de ordinul minutelor. n cazul administrrii intravenoase, durata
efectului este aproximativ egal cu durata perfuziei. n cazul administrrii
transdermice, durata efectului este aproximativ egal cu durata ct dispozitivul
transdermic a fost meninut pe piele. Capacitatea ficatului de a metaboliza nitraii este
limitat i poate fi depit dac se administreaz doze mari de nitrai. Aceste doze
mari administrate pe cale oral sunt active ca antianginoase i persist n organism un
timp relativ ndelungat (4-6 ore). Sub aceast form nitraii se utilizeaz ca tratament
de fond al anginei pectorale. Aceste doze mari nu trebuie administrate, ns, pe cale
sublingual.
Nitraii sunt medicamente relativ bine suportate. Principalele lor reacii
adverse sunt datorate vasodilataiei. Cea mai frecvent reacie advers este cefaleea.
De obicei este de mic intensitate i dispare dup 1-2 sptmni de tratament, prin
obinuina bolnavului cu medicamentul. Uneori, ns, cefaleea este foarte intens, cu
caracter pulsatil i aspect migrenoid. Cefaleea este o reacie advers de tip toxic, deci
dependent de doz. Exist situaii n care scderea dozei de nitrat face s nu mai
apar cefalee, dei efectul antianginos se menine. Alte reacii adverse sunt mai rare i
constau n nroirea tegumentelor, tahicardie, palpitaii, scderea tensiunii
arteriale. De obicei sunt tranzitorii i apar numai la nceputul tratamentului. Scderea
tensiunii arteriale poate fi important n cazul administrrii intravenoase a
nitroglicerinei. Tolerana la nitrai poate fi considerat, de asemenea, o reacie advers
la nitrai. Avnd n vedere caracterele acestei tolerane, ea poate fi evitat prin aanumita administrare asimetric a nitrailor: dimineaa i la prnz, sau la prnz i
seara.
Nitraii organici se utilizeaz sub form de preparate pentru absorbie prin
mucoasa bucal (tablete sublinguale sau pentru mestecat, spray-uri), preparate pentru

administrare oral (comprimate, capsule obinuite sau retard), preparate topice pentru
administrare transdermic i soluii pentru administrare intravenoas. Se utilizeaz n
tratamentul de fond al anginei pectorale clasice (aterosclerotice), al anginei
vasospastice i al infarctului acut de miocard.
Nitroglicerina (nitroglicerin, trinitrosan, nitroderm TTS) administrat
sublingual reprezint n prezent unicul mijloc de tratament eficace i rapid al crizei de
angin pectoral. Biodisponibilitatea ei dup administrare sublingual este de aproape
40%, dar mai mic de 1% pentru administrarea oral, din cauza metabolizrii la
primul pasaj hepatic. Durerea anginoas cedeaz n mod caracteristic n interval de 25 minute de la dizolvarea complet a comprimatului sublingual. Deoarece
nitroglicerina este volatil i se pierde dup un timp n aer, comprimatele au un
termen de valabilitate limitat, trebuie pstrate n flacoane bine nchise i trebuie
nnoite periodic. Spray-ul sublingual cu nitroglicerin este mai sigur din acest punct
de vedere. Nitroglicerina se poate administra i intern, cte 2,5 6mg odat, pentru a
satura capacitatea hepatic de metabolizare. Preparatele de nitroglicerin pentru uz
transdermic (unguente i plasturi retard sau discuri autoadezive) se aplic pe piele i
elibereaz treptat substana activ, avnd efect lent i persistent. Nitroglicerina poate
fi introdus n perfuzie intravenoas, aceast cale fiind de ales n tratamentul
infarctului miocardic acut i al insuficienei cardiace acute. n acest tip de
administrare riscul de apariie a hipotensiunii cu tahicardie consecutiv este mai mare
i deci tensiunea arterial a bolnavului trebuie monitorizat.
Izosorbid dinitratul (isodinit,isodinitrat) i izosorbid mononitratul (mono
Mack, monocord, olicard) sunt preparate retard, administrate de obicei oral, asimetric,
pentru tratamentul de fond al bolii coronariene ischemice. Izosorbid mononitratul are
biodisponibilitate mai mare dup administrarea oral dect dinitratul deoarece nu este
metabolizat intensiv la primul pasaj hepatic. Pentaeritritil tetranitratul (pentalong,
nitropector) este tot un preparat retard cu administrare oral.
Molsidomina mpreun cu nitraii organici i cu nitroprusiatul de sodiu face
parte din grupa nitrovasodilatatoarelor. Are proprieti farmacodinamice
asemntoare nitrailor. Mecanismul intim de aciune este asemntor cu cel al
nitrailor, dar transformrile metabolice prin care molsidomina stimuleaz guanilat
ciclaza nu sunt tiol dependente i, ca atare, molsidomina nu dezvolt toleran.
2. Blocantele adrenergice
Blocantele adrenergice reprezint piatra de ncercare pentru tratamentul
bolii coronariene ischemice, fiind utile n terapia tuturor tipurilor de angin pectoral,
cu excepia anginei vasospastice. Exist numeroase studii clinice care au dovedit
faptul c administrarea blocantelor precoce n infarctul miocardic acut i n
tratamentul de fond al anginei pectorale determin scderea mortalitii i a riscului
de reinfarctizare. n plus, blocantele sunt valoroase n tratamentul antihipertensiv i

antiaritmic i, n ultima vreme, s-au dovedit a fi utile, n anumite condiii, i n


tratamentul de fond al insuficienei cardiace (unde scad mortalitatea pe termen lung).
Efectele favorabile n tratamentul cardiopatiei ischemice deriv din blocarea
receptorilor 1 adrenergici, cu decuplarea consecutiv a cordului de stimularea
simpato-catecholaminergic produs de efort, emoii sau alte echivalente ale efortului
(explicnd astfel utilizarea blocantelor n tratamentul de fond al anginei de efort).
blocarea are consecine inhibitorii asupra nodului sinusal (efect cronotrop negativ
bradicardizant), asupra nodului atrioventricular (efect dromotrop negativ de
scdere a conducerii atrioventriculare) i asupra contractilitii miocardice (efect
inotrop negativ de scdere a vitezei i forei de contracie a fibrelor miocardice).
Prin scderea frecvenei cardiace (mai ales n timpul efortului) i prin deprimarea
contractilitii miocardice blocantele adrenergice reduc necesarul miocardic de
oxigen. n plus, ele sunt capabile s amelioreze i aportul de oxigen la nivelul
miocardului. Aceasta se realizeaz NU prin vasodilataie, ci prin prelungirea
diastolei i n acest fel creterea perfuziei coronariene. Este de menionat faptul c
blocantele NU produc nici vasoconstricie coronarian, deoarece 1 receptorii
adrenergici lipsesc de la nivel coronarian, astfel nct blocarea receptorilor 2
adrenergici rmne fr consecine la acest nivel. Aceasta explic de ce blocantele
nu sunt contraindicate n angina vasospastic, dar i de ce ele nu sunt considerate
medicamente de prim intenie, fiind lipsite de efect coronarodilatator.
Pe de alt parte, ns, privarea cordului de stimularea simpatic poate duce la
apariia reaciilor adverse, de fapt o exagerare nedorit a efectului lor terapeutic.
Astfel ele pot produce bradicardie excesiv, bloc atrioventricular, agravarea
insuficienei cardiace, graie blocrii receptorilor 1 adrenergici. Din aceste motive
blocantele sunt contraindicate la bolnavii cu disfuncie cronotrop (bradicardie
sinusal, boal de nod sinusal) i la bolnavii cu bloc atrioventricular preexistent.
Administrarea blocantelor n anumite tipuri de insuficien cardiac se face cu
foarte mult pruden, cu iniierea tratamentului sub strict supraveghere medical.
blocantele pot induce sau agrava bronhospasmul i pot agrava bolile
vasculospastice periferice graie blocrii receptorilor 2 adrenergici, cu 1 dominan
relativ Ca o consecin, blocantele adrenergice neselective sunt contraindicate la
bolnavii astmatici sau cu bronhospasm important, iar administrarea lor n boli
vasculare periferice precum sindromul Raynaud trebuie fcut cu atenie. La
bolnavii diabetici sub tratament hipoglicemiant cresc riscul reaciilor hipoglicemice
i pot masca tahicardia tipic pentru hipoglicemie, drept pentru care administrarea
blocantelor la bolnavul diabetic trebuie fcut cu grij. Tratamentul cronic cu
blocante poate altera profilul lipidic, cu creterea trigliceridelor i scderea HDL
colesterolului. Blocarea receptorilor de la nivel central poate determina senzaie de
oboseal i poate agrava (n cazul blocantelor intens liposolubile, care traverseaz
bine bariera hematoencefalic) fenomenele depresive mai ales la vrstnici i la
bolnavii deja depresivi.

ntreruperea brusc a tratamentului cu blocante poate agrava starea


bolnavilor anginoi, cu creterea frecvenei i a intensitii crizelor anginoase i de
aceea aceste medicamente trebuie ntrerupte treptat. Mecanismul apariiei acestui
fenomen nu este pe deplin elucidat: este posibil s apar o cretere a sensibilitii
cordului la aciunea catecolaminelor ca urmare a denervrii chimice realizate de
blocante.
Toate blocantele au n principiu eficacitate similar n tratamentul anginei
pectorale, inclusiv cele cu proprieti simpatomimetice intrinseci care, dei stimuleaz
ntr-o oarecare msur cordul, l protejeaz, totui, de aciunea catecholaminelor
circulante.
Propranololul (propranolol, inderal) este cel mai vechi blocant utilizat n
practica medical. Antagonizeaz neselectiv receptorii adrenergici. Se
administreaz oral, n doze de 40-60mg de 2-4 ori pe zi.
Atenolulul (atenolol, vascoten, tenormin) este un 1 blocant selectiv, cu
aciune prelungit i liposolubilitate relativ mic. Se administreaz de regul oral, n
priz unic, 50-100mg/zi. Este avantajos la vrstnici i depresivi, datorit traversrii
n proporie mic a barierei hematoencefalice.
Metoprololul (metoprolol, bloxan, betaloc, egylok) este un 1 blocant selectiv,
mai liposolubil dect atenololul, care se administreaz n condiii cronice oral, n doze
de 100-200mg/zi, n 2 prize.
3. Blocantele canalelor calciului
Medicamentele din aceast clas au efect antianginos acionnd att prin
creterea aportului de oxigen la inim, ct i prin scderea necesarului de oxigen
miocardic. Ele scad disponibilul de calciu la nivel miocardic i la nivelul muchiului
neted vascular prin blocarea canalelor lente ale calciului (canale de tip L) de la
nivelul membranei celulare. Produc vasodilataie coronarian cu ameliorarea
consecutiv a fluxului coronarian i vasodilataie sistemic, scznd necesarul de
oxigen al miocardului prin reducerea pre- i a postsarcinii, uurnd condiiile de lucru
ale inimii. Scderea necesarului de oxigen miocardic este obinut i prin efectul
deprimant miocardic (scderea contractilitii i a frecvenei cardiace) secundar
scderii disponibilului de ioni de calciu pentru procesul contractil. Toate blocantele
canalelor calciului au proprieti antianginoase i pot fi utilizate n tratamentul
oricrui tip de angin pectoral, chiar dac ntre ele exist o oarecare diferen. Astfel
dihidropiridinele acioneaz n principal prin vasodilataie (sistemic i parial
coronarian), asemnndu-se din acest punct de vedere cu nitraii organici. Ele sunt
practic lipsite de aciune deprimant miocardic. Fenilalchilaminele i
benzotiazepinele, cu aciune direct asupra miocardului, decupleaz, practic,
excitaia de contracie graie scderii concentraiei calciului intracelular. Aciunea lor,
din acest punct de vedere, este ntructva asemntoare blocantelor. n acelai timp,

ns, ele au i proprieti vasodilatatoare, astfel nct se aseamn ca efect i


nitrailor organici.
Blocantele canalelor calciului se utilizeaz n tratamentul tuturor formelor de
angin, dar au o eficacitate clinic deosebit n tratamentul anginei vasospastice,
unde realizeaz profilaxia crizelor anginoase i sunt capabile s previn spasmul
coronarian indus de ergonovin. Sunt utile din pricina proprietilor lor
vasodilatatoare i n tratamentul bolilor vasculospastice periferice.
Blocantele canalelor calciului sunt de evitat la bolnavii cu insuficien
cardiac, la cei cu bradicardie sinusal sau bloc atrioventricular. Este de evitat
asocierea cu blocante, mai ales pentru verapamil, datorit riscului de potenare a
efectelor deprimante miocardice.
Diltiazemul (diltiazem, diacordin, dilzem) este cel mai des utilizat ca
antianginos, n administrare oral, cte 30-60mg de 3 ori pe zi.
Amlodipina (norvasc) este o dihidropiridin retard i este eficace ca
antianginos., n administrare unic zilnic.
Nifedipina, prototipul clasei dihidropiridinelor, se utilizeaz sub form retard
n special ca antihipertensiv.
Verapamilul (verapamil, isoptin) are efectul deprimant miocardic cel mai
important i este utilizat mai ales ca antiaritmic.