Historia Clnica

INTERROGATORIO
1. FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre:
_____PMO______
Edad:
_____75
aos____
Sexo:
______Masculino_____
Lugar de Origen: __Puebla, Puebla__ Lugar de Residencia: ___Puebla,
Puebla___ Domicilio: ______Privada Emiliano Zapata No. 4_________
Religin: _Catlico_
Edo. Civil: __Casado___ Ocupacin: __Comerciante_
Hemotipo: _O Rh +_
2. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Padre: ___Finado, muerte natural._ ____
Madre: __Finado, muerte natural.
___
Hermanos: __Hermana, Hipertensin controlada con Captropil ____
Abuelos Paternos: _______Finados, desconoce la causa______
Abuelos Maternos: _____Finados, desconoce la causa
___
3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Alimentos: ___Carnes 2/7, Verduras 5/7, Pescado 2/15, Pollo 3/7, Pastas
3/7___
Alcoholismo: __Ocasional___
Tabaquismo: ___Negado___
Toxicomanas: ___Preguntados y negados___
Todas las vacunas aplicadas
Habitacin: ___Vivienda con todos los servicios
construida con materiales perdurables.___
Zoonosis: ___un gato y un loro__
Hacinamiento: __Preguntados y negados____
Escolaridad: ___Primaria___
Combe: ___Negativo___
Biomasa: __Negativo___

de

urbanizacin,

4. ANTECENTES PERSONALES PATOLGICOS

Enfermedades de la Infancia: Negados.
Enfermedades Crnico-Degenerativas: DM diagnosticado hace 10 aos
controlado con glibencamida y metformina
Quirrgicos: Negado.

Alrgicos: Preguntados y negados

Traumticos: Fractura coxofemoral antigua

5. PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente que padece Diabetes Mellitus tipo II que se encuentra controlado
y no manifiesta sntomas de lo contrario
6. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Neurolgico: Aparentemente ntegro y sin alteraciones. Glasgow 15/15.
Digestivo: Abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, peristalsis
disminuida, con resistencia en pared abdominal, no datos de irritacin
peritoneal, no megalias.
Cardiovascular: Ruidos cardacos rtmicos de buen tono sin agregados.
Respiratorio: Trax simtrico, respiracin sincrnica, campos pulmonares
bien ventilados, no estertores ni sibilancias, murmullo vesicular en ambos
pulmones.
Genitourinario: Coluria.
Musculo-Esqueltico: Sin alteraciones; lesin tratada
Psiquitrico: Sin alteraciones
7. ORGANOS DE LOS SENTIDOS
Vista: Miopa desconoce la graduacin de sus anteojos.
Odo: Sin alteraciones
Olfato: Sin alteraciones
Gusto: Sin alteraciones
8. INSPECCIN GENERAL
Paciente tranquilo, neurolgicamente ntegro, cooperador, mucosas
hidratadas, buena coloracin de tegumentos, sin evidencia de sangrado
activo.
EXPLORACIN FSICA
1. SIGNOS VITALES
Temp:_ 35.6 C

TA: BD 110/70 mmHg

2. MEDIDAS ANTROPROMTICAS

FR: 26 Rpm

FC: 80 lpm___

TALLA: ___1.67 m
kg/m2___

PESO ACTUAL: ____76 kg

IMC: ___27.3

3. HABITUS EXTERIOR
SEXO APARENTE
EDAD APARENTE
CONFORMACIN
ANATMICA
CONSTITUCIN
ACTITUD
FASCIES
MARCHA
MOVIMIENTOS ANORMALES
CONCIENCIA

Masculino
De acuerdo a la cronolgica, 75 aos
Bien conformado
Media, endomrfica
Libremente escogida
Compuesta
Claudicante
Ausentes
Consiente

4. PIEL Y ANEXOS
Exploracin de tegumentos normal.
5. EXPLORACIN POR REGIONES
Cabeza
Cabeza: Forma simtrica, volumen normal, normocfalo, sin hundimientos
o tumoraciones, cabello listrico color grisceo, consistencia delgada,
cantidad disminuida, implantacin disminuida.
Frente: Movimiento Frontales normales
Cejas: Con cabeza, cuerpo y cola.
Ojos y anexos: Parpados con coloracin normal, movimientos normales,
conjuntivas de coloracin ligeramente ictrica, pupilas isocricas, glbulo
ocular con movimientos oculares normales.
Orejas: Implantacin adecuada, pabellones auriculares sin lesiones.
Nariz: Fosas nasales permeables, no se aprecia desviacin de tabique
nasal.
Cuello
Forma cilndrica, movilidad normal, sin adenomegalias, tiroides no
palpables, presencia de pulso carotideo, sin presencia de ingurgitacin
yugular.
Trax
Forma de tringulo invertido, volumen y estado de superficie normal,
movimientos de ampliacin y amplexacin disminuidos, buena transmisin

de vibraciones, se percute claro pulmonar, a la auscultacin murmullo

vesicular disminuido de intensidad en bases pulmonares, no leves
crepitantes.
Regin Precordial
Ruidos cardiacos rtmicos, frecuencia cardiaca 126 lpm taquicrdico con
intensidad aumentada en R1 y R2.
Abdomen
Color de piel concuerda con resto del cuerpo. Blando, depresible, no
doloroso a la palpacin superficial y profunda, sin presencia de
visceromegalias ni masas tumorales, peristalsis presente, 3-5 movimientos
x minuto, percusin de tono timpnico.

Extremidades
Inferiores asimtricas por secuela de traumatismo, forma variable en
extremidades inferiores y volumen normal, estado de superficie presenta
ictericia en extremidades superiores e inferiores. Tono y fuerza muscular
disminuidos. Sensibilidad tctil y trmica presente. Reflejos presentes
Neurolgico
Consiente, orientado en las tres esferas, sin alteraciones de nervios
craneales. Glasgow 15/15.

VALORACIN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA - NDICIE

DE KATZ
1.- Bao

2.- Vestido

3.- Uso
WC

del

4.- Movilidad

5.Continencia

6.Alimentacin

PUNTUACIN

Independiente: Se baa enteramente solo o

necesita ayuda solo para lavar una zona (como la
espalda o una extremidad con minusvala)
Dependiente: Necesita ayuda para lavar ms de
una zona del cuerpo, ayuda para salir o entrar en la
baera o no se baa solo.
Independiente: Coge la ropa de cajones y
armarios, se la pone y puede abrocharse. Se excluye
el acto de atarse los zapatos.
Dependiente: No se viste por s mismo o
permanece parcialmente desvestido.
Independiente: Va al W.C. solo, se arregla la ropa y
se asea los rganos excretores.
Dependiente: Precisa ayuda para ir al W.C.
Independiente: Se levanta y acuesta en la cama
por s mismo y puede sentarse y levantarse de una
silla por s mismo.
Dependiente: Necesita ayuda para levantarse y
acostarse en la cama y/o silla, no realiza uno o ms
desplazamientos.
Independiente: Control completo e miccin y
defecacin.
Dependiente: Incontinencia parcial o total de la
miccin o defecacin
Independiente: Lleva el alimento a la boca desde
el plato o equivalente. Se excluye cortar la carne.
Dependiente: Necesita ayuda para comer, no come
en absoluto o requiere alimentacin parenteral.
TOTAL

ESCALA
DE
LAWTON
Y
BRODY
INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA

DE

ACTIVIDADES

Ite
m

Capacidad para usar el telfono:

- Utiliza el telfono por iniciativa propia
- Es capaz de marcar bien algunos nmeros familiares
- Es capaz de contestar al telfono, pero no de marcar
- No es capaz de usar el telfono
Hacer compras:
- Realiza
todas
las
compras
necesarias
independientemente
- Realiza independientemente pequeas compras
- Necesita ir acompaado para hacer cualquier compra

1
1
1
0
1
0
0
0

- Totalmente incapaz de comprar

Preparacin de la comida:
- Organiza, prepara y sirve las comidas por s solo
adecuadamente
- Prepara adecuadamente las comidas si se le
proporcionan los ingredientes
- Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una
dieta adecuada
- Necesita que le preparen y sirvan las comidas.
Cuidado de la casa:
- Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para
trabajos pesados)
- Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las
camas
- Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un
adecuado nivel de limpieza
- Necesita ayuda en todas las labores de la casa
- No participa en ninguna labor de la casa
Lavado de ropa:
- Lava por si solo toda su ropa
- Lava por si solo pequeas prendas
- Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro
Uso de medios de transporte
- Viaja solo en transporte pblico o conduce su propio
coche
- Es capaz de coger taxi, pero no usa otro medio de
transporte
- Viaja en transporte pblico cuando va acompaado por
otro persona
- Solo utiliza taxi o el automvil con ayuda de otros
- No viaja
Responsabilidad respecto a su medicacin:
- Es capaz de tomar su medicacin a la hora y con la dosis
correcta
- Toma su medicacin si la dosis le es preparada
previamente
- No es capaz de administrarse su medicacin
Manejo de sus asuntos econmicos:
- Se encarga de sus asuntos econmicos por s solo
- Realiza las compras de cada da, pero necesita ayuda en
las grandes compras, bancos
- Incapaz de manejar dinero
PUNTAJE TOTAL

ESCALA DE TINETTI MODIFICADA EQUILIBRIO

1
0
0
0

1
1
1
1
0
1
1
0

1
1
1
0
0

1
1
0

1
1
0
6

Silla: Coloque una silla dura y sin brazos contra la pared. D instrucciones
al paciente para las siguientes maniobras.
1. Al sentarse:
0 = incapaz sin ayuda o se colapsa sobre la silla o cae fuera del centro de
la silla.
1 = capaz y no cumple los criterios para 0 2.
2 = se sienta mediante movimientos fluidos y seguros y termina con los
glteos tocando el respaldo de la silla y los muslos en el centro de la silla.
2. Equilibrio mientras est sentado:
0 = incapaz de mantener su posicin (se desliza marcadamente hacia el
frente o se inclina hacia el frente o hacia el lado).
1 = se inclina levemente o aumenta levemente la distancia entre los
glteos y el respaldo de la silla.
2 = firme, seguro, erguido.
3. Al levantarse:
0 = incapaz sin ayuda o pierde el balance o requiere ms de 3 intentos.
1 = capaz, pero requiere 3 intentos.
2 = capaz en 2 intentos o menos.
4. Equilibrio inmediato al ponerse de pi (primeros 5 seg):
0 = inestable, se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del tronco,
se apoya en objetos.
1 = estable, pero usa andador o bastn, o se tambalea levemente pero se
recupera sin apoyarse en un objeto.
2 = estable sin andador, bastn u otro soporte.
De Pi: ver ilustraciones de posiciones especficas de los pies en la
siguiente pgina.
5. Equilibrio con pies lado a lado:
0 = incapaz o inestable o slo se mantiene 3 segundos.
1 = capaz, pero usa andador, bastn, u otro soporte o slo se mantiene por
4 9 segundos.
2 = base de sustentacin estrecha, sin soporte, por 10 segundos.
Tiempo: _105 0_ segundos.
6. Prueba del Tirn (el paciente en la posicin mxima obtenida en
# 5; el examinador parado detrs de la persona, tira ligeramente
hacia atrs por la cintura):

0 = comienza a caerse.
1 = da ms de 2 pasos hacia atrs.
2 = menos de 2 pasos hacia atrs y firme.
7. Se para con la pierna derecha sin apoyo:
0 = incapaz o se apoya en objetos de soporte o capaz por < 3 segundos.
1 = capaz por 3 4 segundos.
2 = capaz por 5 segundos.
Tiempo: ___ 5,0 ___ segundos
8. Se para con la pierna izquierda sin apoyo:
0 = incapaz o se apoya en objetos de soporte o capaz por < 3 segundos.
1 = capaz por 3 4 segundos.
2 = capaz por 5 segundos.
Tiempo: ___ 00 , 0__ segundos
9. Posicin de Semi-tndem:
0 = incapaz de pararse con la mitad de un pie frente al otro(, ambos pies
tocndose) o comienza a caerse o se mantiene 3 segundos.
1 = capaz de mantenerse 4 a 9 segundos.
2 = capaz de mantener la posicin semi-tndem por 10 segundos.
Tiempo: ___15,0 ___ segundos
10.

Posicin Tndem:

0 = incapaz de pararse con un pie frente al otro o comienza a caerse o se

mantiene por 3 segundos.
1 = capaz de mantenerse 4 a 9 segundos.
2 = capaz de mantener la posicin tndem por 10 segundos.
Tiempo: ___ 15,0 ___ segundos
11.

Se agacha (para recoger un objeto del piso):

0 = incapaz o se tambalea.
1 = capaz, pero requiere ms de un intento para enderezarse.
2 = capaz y firme.
12.

Se para en puntillas:

0 = incapaz.
1 = capaz pero por < 3 segundos.
2 = capaz por 3 segundos.
Tiempo: ___ 10,0 ___ segundos

13.

Se para en los talones:

0 = incapaz.
1 = capaz pero por < 3 segundos.
2 = capaz por 3 segundos.
Tiempo: ___5,0 ___ segundos

MARCHA
INSTRUCCIONES: La persona se para junto al examinador, camina por el
pasillo o habitacin (mida 3 metros), da la vuelta y regresa por el mismo
camino usando sus ayudas habituales para la marcha, como el bastn o
andador. El piso debe ser plano, no alfombrado y sin irregularidades.
Anote el tipo de piso: ---linleo/cermica ---madera ---cemento/concreto
---otro: _____
1. Inicio de la marcha (Inmediatamente despus de decirle camine):
0 = cualquier vacilacin o mltiples intentos para comenzar.
1 = sin vacilacin.
2. Trayectoria (estimada en relacin a la cinta mtrica colocada en el
piso), Inicia la observacin de la desviacin del pie ms cercano a la
cinta mtrica cuando termina los primeros 30 centmetros y finaliza
cuando llega a los ltimos 30 centmetros.
0 = marcada desviacin.
1 = moderada o leve desviacin o utiliza ayudas.
2 = recto, sin utilizar ayudas.
3. Pierde el paso (tropieza o prdida del balance):
0 = s, y hubiera cado o perdi el paso ms de 2 veces.
1 = s, pero hizo un intento apropiado para recuperarlo y no perdi el paso
ms de 2 veces.
2 = no.
4. Da la vuelta (mientras camina):

0 = casi cae. 1 = leve tambaleo, pero se recupera, usa andador o bastn.

2 = estable, no necesita ayudas mecnicas.
5. Caminar sobre obstculos (se debe evaluar durante una caminata
separada donde se colocan dos zapatos en el trayecto, con una
separacin de 1.22 metros)
0 = comienza a caer ante cualquier obstculo o incapaz o camina
alrededor de cualquier obstculo o pierde el paso > 2 veces.
1 = capaz de caminar por encima de todos los obstculos, pero se
tambalea un poco aunque logra recuperarse o pierde el paso una o dos
veces.
2 = capaz y firme al caminar por encima de todos los obstculos sin perder
el paso.
MINI MENTAL STATUS EXAMINATION MMSE (FOLSTEIN)
I.

ORIENTACIN (0 10 puntos)

Dgame
el
da(1).................fecha(1)mes(1)...........
estacin(1)...........ao(1).....................Dgame
en
qu
lugar
estamos(1)...........piso(1).............ciudad(1)..............regin(1)
......pas(1).................
II.
REPETICIN INMEDIATA (0 3 puntos)
Le voy a nombrar tres palabras. Quiero que las repita despus de m.
Trate de memorizarlas, pues se las voy a preguntar en un minuto ms
ARBOL MESA PERRO
Nmero de repeticiones:.. (mximo seis veces en total)
III.

ATENCIN Y CLCULO (0 5 puntos)

Contaremos hacia atrs restando 7, partiremos de 100 93 86 79 72

65
Deletrear la palabra MUNDO al revs:
ODNUM
*Anotar el mejor puntaje
IV.

MEMORIA (0 3 puntos)

Recuerda las tres palabras de antes? Por reptalas

V.

LENGUAJE (0 9 puntos)

Mostrar Un LPIZ (1)..y un RELOJ (1).. (la persona debe

nombrarlos)

Repita esta frase:

EN

UN

TRIGAL

HABA

CINCO

PERROS(1)

Orden: TOME ESTE PAPEL CON SU MANO DERECHA(1), DBLELO POR

LA
MITAD
CON
AMBAS
MANOS(1)
Y
DJELO
EN
EL
SUELO(1)...
Lea la siguiente frase y haga lo que se le pide: (1)
CIERRE LOS OJOS

Escriba una frase a continuacin: (1)

Copie este dibujo(1)

PUNTUACIN:
Puntuacin mxima: 30
30: normal
29 24: dficit leve. Puede ser provocado por estado depresivo o bajo nivel
cultural
<24: Deterioro cognitivo
Puntaje de corte 23-24
19-23: deterioro cognitivo leve
14-18: deterioro cognitivo moderado
<14: Deterioro cognitivo grave

ESCALA DE PFEIFFER
INSTRUCCIONES:
Mustrele al informante una tarjeta con las siguientes opciones y lea las
preguntas. Anote la puntuacin como sigue:

Si es capaz.....0
Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo..0
Con alguna dificultad, pero puede hacerlo...1
Nunca lo ha hecho y tendra dificultad ahora....1
Necesita ayuda.....2
No es capaz ..3
1. Es (nombre del paciente) capaz de manejar su propio dinero?
2. Es (nombre) capaz d hacer las compras slo?
3. Es (nombre) capaz de calentar el agua para el caf o el t y
apagar la estufa?
4. Es (nombre) capaz de preparar la comida?
5. Es (nombre) capaz de mantenerse al tanto de los
acontecimientos y de lo que pasa en el vecindario?
6. Es (nombre) capaz de poner atencin, entender y discutir un
programa de radio, televisin o un artculo de peridico?
7. Es
(nombre)
capaz
de
recordar
compromisos
y
acontecimientos familiares?
8. Es (nombre) capaz de administrar o manejar sus propios
medicamentos?
9. Es (nombre) capaz de andar por el vecindario y encontrar el
camino de vuelta a casa?
10.Es (nombre) capaz de saludar a sus amigos adecuadamente?
11.Es (nombre) capaz de quedarse solo en la casa sin problemas?
TOTAL

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

La puntuacin mxima es de 33 puntos. Si la suma es de 6 puntos o ms,

sugiere dficit cognitivo.
ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA TEST DE YESAVAGE
1. En general Est satisfecho con su vida?
2. Ha abandonado muchas de sus tareas habituales y
aficiones?
3. Siente que si vida est vaca?
4. Se siente con frecuencia aburrido/a?
5. Se encuentra de buen humor la mayor parte del tiempo?

si

N
O

SI

no

SI
SI

6. Teme que algo malo pueda ocurrirle?

7. Se siente feliz la mayor parte del tiempo?

SI

8. Con frecuencia se siente desamparado/a, desprotegido?

9. Prefiere usted quedarse en casa, ms que salir y hacer
cosas nuevas?
10.Cree que tiene ms problemas de memoria que la
mayora de la gente?
11.En estos momentos piensa que es estupendo estar vivo?

SI

no
no
N
O
no
N
O
no

SI

no

SI

no

si

N
O

si

si

12.Actualmente se siente un/a intil?

13.Se siente lleno de energa?

SI

14.Se siente sin esperanza en este momento?

15.Piensa que la mayora de la gente est en mejor situacin
que usted?
PUNTUACIN TOTAL

SI

no
N
O
no

SI

no

EN

EL

SI

N
O

3
2
2
2

0
0
0
0

si

0 - 4 : Normal
5 +: Depresin
ESCALA DE EVALUACIN DE
ANCIANO TEST DETERMINE

RIESGO

NUTRICIONAL

PREGUNTAS
Padezco una enfermedad o afeccin que me ha hecho cambiar el
tipo y/o cantidad de alimentos que consumo
Consumo menos de 2 comidas al da
Consumo poca fruta, verdura y lcteos
Consumo ms de 3 vasos de cerveza, vino o licor casi a diario
Tengo problemas buco-dentales que dificultan mi alimentacin
No siempre dispongo del dinero para comprar los alimentos que
necesito
Como solo/a la mayora de las veces
Consumo
3
o
ms
medicamentos
al
da
(incluida
automedicacin)
He perdido o ganado >5kg en los ltimos 6 meses sin
proponrmelo
No siempre reno las condiciones fsicas para hacer la compre,
cocinas o alimentarme
PUNTUACION TOTAL

0 a 2 SIN RIESGO NUTRIONAL (evaluar en 6 meses)

3 a 5 RIESGO NUTRIONAL MODERADO (medidas para mejorar hbitos
alimentarios y vida, evaluar en 3 meses)
6 ms RIESGONUTRICIONAL ALTO (consulta a profesional sanitario
(medico, enfermera, dietista)

VALORACION SOCIAL
A.- FAMILIA:
A.1:Con quin vive? Con mi esposa y un hijo
A.2: Tipo de familia? disfuncional
A.3: Cuidador principal? Nuera
B.- ECONOMIA:
B.1: Es jubilado o pensionado? No
B.2: Monto de su pensin? ---B.3: Observaciones: La economa es buena aunque no reciba ingreso fijo alguno
C.- VIVIENDA:

C.1: Vive en casa propia, rentada? Propia

D.- RECREACION:
D.1: Pertenece a algn grupo social? No
Especifique: ----D.2: Se identifica tiempo libre? Si

VISITA 1

ACCIONES

CAMBIOS

VISITA 2

SINDROMES GERIATRICOS

FECHA

SI

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.

Polifarmacia
Dficit auditivo
Dficit visual
Ulceras por presin
Constipacin
Deshidratacin
Hipotensin ortostatica
Obesidad
Osteoporosis
Incontinencia fecal
Incontinencia urinaria
Carga al cuidador
Abuso (maltrato)
Fragilidad
Perdida de vitalidad
Perdida de autonomia
Deterioro funcional
Trastorno de la marcha
Cadas
Inmovilidad
Afasia
Delirium
Sx deterioro intelectual
Trastornos
comportamiento
25. Depresin
26. Patologa mental
27. Problemas sexuales

FECHA

NO

SI

NO

X
X

X
X
X
X
X
X

X
X
X

X
X
X
X
X
X
X
X

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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X
X
X

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

X
X

SI

X
X
X
X
X
X
X

X
X
X
X
X
X

FECHA

X
X

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

NO

28. Trastornos del sueo

29. Encarnizamiento teraputico
30. Estado terminal