DERMATITIS ATOPICA

SEMINARIO SOBRE

DERMATITIS ATOPICA
Por qu dermatitis atpica?
Definicin
Fisiopatologa
Clnica
Diagnstico
Tratamiento

Por qu Dermatitis atpica (DA)?

FRECUENCIA

ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE LA PIEL MS COMN.

Resultados recientes visin de los mecanismos patognicos complejos implicados en
esta enfermedad.

A pesar de una prevalencia en aumento, los ttos. de DA moderada a grave an son

insuficientes.

1 lnea: Biomarcadores de piel lesional, no lesionada piel, y sangre

2 lnea: tratamientos especficos (ciclosporina).
Biomarcadores ayudarn al desarrollo de nuevos agentes teraputicos ms
personalizados (subtipos de DA, es decir, intrnseca / extrnseca, peditrico / adulto)

PREVALENCIA
15-30% nios
2-10% adultos

DEFINICION
ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE LA PIEL
Se produce con mayor frecuencia en los nios, aunque tambin
afecta a los adultos.
IgE srica e historia personal o familiar de atopia: eczema, asma y
rinitis alrgica.

1.
2.

Spergel JM. From atopic dermatitis to asthma: the atopic march. Ann Allergy Asthma Immunol 2010; 105:99.
Eichenfield LF, Tom WL, Chamlin SL, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 1. Diagnosis and assessment of atopic
dermatitis. J Am Acad Dermatol 2014; 70:338.
3. Williams H, Flohr C. How epidemiology has challenged 3 prevailing concepts about atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2006; 118:209.
Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-atopic-dermatitis-eczema

FISIOPATOLOGIA
Compleja. No totalmente conocida
Involucra:
q Factores ambientales
q Factores genticos
q Defectos de barrera
q prdida de agua
transepidrmica (TEWL)
q lpidos

q Alt. diferenciacin de
queratinocitos
q Desregulacin inmune
q Marcados epidrmico hiperplasia
en la piel lesional crnica
q susceptibilidad a las infecciones

Componente hereditario muy importante = 70%

Disfuncin gentica de la epidermis.

FISIOPATOLOGIA
Afuera hacia adentro

Disfuncin epidrmica intrnseca es la lesin inicial que

precede a la activacin inmune.

TEWL

sensibilizacin a alrgenos sistmica,

Penetracin de alrgeno
susceptibilidad a la colonizacin
susceptibilidad de infeccin por patgenos
microbianos

Predispone tanto a los alimentos la alergia y el asma.

FISIOPATOLOGIA
Adentro hacia afuera

Enfermedad es principalmente
impulsada por citoquinas:
Hiperplasia epidrmica reactiva causada
por la activacin inmune.

Estos alternativo hiptesis han sido

objeto de debate durante algn tiempo

1. Dos mutaciones en el gen que codifica la filagrina (FLG) desplazado temporalmente la

hiptesis del mecanismo patognico primario de AD a una de epitelial barrera disfuncin..
2. Perfiles genmicos e histolgicas de la DA,
mediante la comparacin:
q Piel no lesionada / Lesionada
q DA aguda (<72 hrs) / Crnica
q La AD es principalmente una enfermedad
inmune, estamos empezando a reconocer
que la patognesis de la AD puede ser ms
complejo que implicaba previamente por los
dos anteriores hiptesis.

CLINICA
q La mayora ocurren < 5 aos (85% de los pacientes desarrolla en infancia) March atopic.
qPrurito intenso (nocturno)
qLesiones polimorfas:
qEritema
qPrurigo
qLiquenificacin
qDescamacin, ppulas, vesculas,
excoriaciones, grataje
q rea limitada: fte.
q Afeccin mltiples reas (casos graves)
1. William L Weston, MD. William Howe, MD. Patient information: Atopic dermatitis (eczema) (Beyond the Basics). UpToDate.
Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/atopic-dermatitis-eczema-beyond-the-basics

Dermatitis atpica . Aurora Guerra

Tapia y Elena Gonzalez.
Actualizaciones mdicas 2011.

Crnica, duracin larga pero benigna y se manifiesta en brotes

Fase lactante o aguda
(2-6 m a 2 a)
Eritema, papulovesculas, exudacin y
costras.
Prurito

Fase infantil o subaguda

(2 a 10 a)

Fase del adolescente crnica

(10 a 20 a)

Placas infiltrativas, costras,

excoriaciones y liquenificacin.

Placas descamativas, infiltradas,

liquenificaicn y
microvesiculacin. Excoriaciones

Prurito

Prurito

4 meses de edad.
Presencia de lesiones
eczematosas en cara as
como pequeas placas
redondeadas eritematocostrosas en tronco y
abdomen.
Escasos elementos en
extremidades. Pliegues
respetados.

Dermatitis atpica . Francisco Alvarez Berciano , Joaqun Fernndez Toral , Enrique Pea Hernndez , Rubn Martnez
Gonzlez. Profesor Titular de Pediatra de la Universidad de Oviedo. Hospital "San Agustn"- Avils. Asturias

Dermatitis atpica. Olga Nietoa, Antonio Zambrano

Servicio de Dermatologa Infantil. Hospital del Nio Jess.
Madrid. Espaa
Dermatitis atpica . Aurora Guerra Tapia y Elena Gonzalez.
Actualizaciones mdicas 2011.

DA INFANTIL

Dermatitis atpica . Aurora Guerra Tapia

y Elena Gonzalez. Actualizaciones mdicas
2011.

Figura N1: Atopic dermatitis on the backs of the knees.

Courtesy of James C Shaw, MD. 2015 UpToDate

Figura N2: Atopic dermatitis.

Numerous erythematous papules are present on the hands of this patient with atopic
dermatitis. 2015 UpToDate

DA ADOLESCENTE
15 aos, DA 9 aos de evolucin
rinitis alrgica y asma leve.

Dermatosis crnica diseminada a la cabeza, el tronco y las

extremidades que afectaba 70% de la superficie corporal
Eritema difuso, ppulas liquenoides, costras hemticas y melicricas,
descamacin superficial, edema cutneo y liquenificacin difusa, con
huellas de rascado.
Dermatitis atpica resistente en tratamiento con omalizumab Aid Tamara Staines Boone,1 Ana Karina Pia Osuna Dermatol
Rev Mex 2013;57:192-195

DA ADOLESCENTE

Liquenificacin
Flexuras y las excoriaciones en las
zonas accesibles, como el dorso de
los brazos y la zona escapular,
aunque puede afectar cualquier rea
corporal y, adems, prolongarse de
manera indefinida.

Dermatitis atpica. Olga Nietoa, Antonio Zambrano

Servicio de Dermatologa Infantil. Hospital del Nio Jess. Madrid. Espaa

DA ADULTO
Las rodillas es la localizacin ms
comn.

Dermatitis atpica . Aurora Guerra Tapia y Elena Gonzalez.

Actualizaciones mdicas 2011.

QUEILITIS

Manifestaciones menores de la
dermatitis atpica
Signos de sospecha

Xerosis (piel seca)

Pequeas fisuraciones en pliegue del
lbulo de la oreja, de los dedos de
manos y pies

Enrojecimiento y descamacin del

dorso de los dedos de los pies

Queilitis

DERMATOSIS
PALMO-PANTAR

BLEFARITIS

INFECCION

PITIRIASIS ALBA

Con frecuencia, se observa

Hiperlinealidad palmar
Alopecia en la cola de las cejas
Pitiriasis alba
Lengua geogrfica.
Cara atpica: pliegue infraorbitario de Denis Morgan, palidez
facial y ojeras oscuras.
Complicacin ocular: catarata sub-capsular.

Curso clnico y complicaciones

DA sigue un curso crnico recurrente (brotes) durante
meses o aos.

Los pacientes con DA estn predispuestos al desarrollo de

infecciones bacterianas y vricas de la piel.

*Eczema herptico o erupcin variceliforme de Kaposi

DIAGNSTICO
Diagnstico es clnico.
Existen diversas pautas de diagnstico con criterios mayores y menores, que
son empleadas en estudios epidemiolgicos y ensayos, pero poco prcticas
en la clnica.

Histopatologa: puede ser til en casos que planteen problemas de diagnstico

Dermatitis espongiforme (eccema)

Laboratorio: son inconstantes y poco especficos.

Eosinofilia perifrica y elevacin de la IgE

Dermatitis atpica en fase

aguda con espongiosis,
vesiculacin, edema intercelular

Dermatitis atpica en fase

crnica: la epidermis muestra
hiperplasia psoriasiforme

The U.K. Working Party's Diagnostic Criteria for

Atopic Dermatitis. III. Independent hospital validation

Evidence of
pruritic skin,
including the
report by a
parent of a
child rubbing
or scratching.

In addition to itchy skin, three or more of the following are needed to make the
diagnosis:
History of skin creases being involved. These include: antecubital fossae, popliteal fossae, neck,
areas around eyes, fronts of ankles.
History of asthma or hay fever (or history of atopic disease in a first-degree relative for children <4
years of age).
The presence of generally dry skin within the past year.
Symptoms beginning in a child before the age of two years. This criterion is not used to make the
diagnosis in a child who is under four years old.
Visible dermatitis involving flexural surfaces. For children under four years of age, this criterion is
met by dermatitis affecting the cheeks or forehead and outer aspects of the extremities.

Criterios
Dg de la
DA:
Hanifin y
Rajka

DIAGNSTICO
Diagnstico es clnico.

Basado en la historia y morfologa y distribucin de las

lesiones, asociado a los signos clnicos: Prrito, y lesiones
por grataje

Prrito + las diversas lesiones con distribucin variable por la

edad (xerosis, eritema, edema, liquenificacin, excoriacin,
exudacin)
Antecedentes familiares, historia de marcas en pliegues cutneos, piel seca
generalizada, evidencia de lesiones en superficie de flexin

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Lactante

Nios

Dermatitis
seborreica
(cuero
cabelludo,
cara y regin
paal;
presentacin
ms precoz)

Escabiosis
(siempre
considerarlo,
antecedente de
prrito, buscar
surcos y
vesculas
perladas)

Dermatitis por
contacto
(limitado a zona
del irritante o
fotoexpuesta,
importancia de
HC en buscar
agente
desencadenante

Acrovesiculosis
atpica y
dermatitis
plantar juvenil

Tratamiento general
Objetivos: disminuir los sntomas, prevenir las exacerbaciones y minimizar los
riesgos del tratamiento.

Eliminacin factores exacerbantes

Restauracin de la barrera drmica, e hidratacin de la piel
Manejo prrito
Educacin del paciente
Evaluar gravedad: Tratamiento farmacolgico

1. Eliminacin de factores exacerbantes

Evitar factores desencadenantes tales como calor, baja
humedad, transpiracin, preferir baos de corta duracin, uso de
jabones con poco contenido de agua y alto en grasas.

Tratar el estrs y la ansiedad. Relajacin y descanso psicolgico.

2. Manejo e Hidratacin de la piel

Es un componente clave (Lociones con alto contenido de agua y
bajo en aceites pueden empeorar la xerosis por evaporacin y desencadenar un brote
de la enfermedad)

Para mantener la hidratacin, emolientes debern

aplicarse por lo menos dos veces al da, e
inmediatamente despus de baarse o lavarse las
manos.
Cremas beneficiosas, pueden ser las que tengan ceramida o factor hidratante
natural, que son los deficientes en pieles atpicas.

Lnea AtopiControl (Eucerin):

Crema facial, oleogel de bao, spray
calmante, crema forte.
Ingredientes: Licocalcn A, AG
omega 6

3. Control del prrito

Antihistamnicos son ampliamente utilizados, tanto para prrito como irritacin
ocular.

Antihistamnicos sedantes parecen ser ms eficaces

Preparaciones no sedantes pueden ser tiles en especial cuando hay un componente de
urticaria o riconjuntivitis alrgica recurrente.

4. Recordar que la educacin del paciente y/o apoderados,

es un componente fundamental

Evaluacin de la severidad
Evaluar la magnitud y caractersticas de la erupcin, picazn,
impacto en actividades de la vida diaria, el sueo.
Existen diversas escalas: SCORAD, EASI, POEMA.

SCORAD: Xerosis, eritema, edema, exudacin (vesculas, costras),

excoriacin, liquenificacin.

 SCORAD: ndice para la dermatitis atpica,

3 componentes:

Extensin del eczema, intensidad e importancia

del prrito y problemas del sueo.

A: Superficie, regla de los 9%

B: intensidad, 0 a 3, evala 5-6 lesiones
Eritema
Edema/ppulas
Excoriacin
Exudacin/costras
Liquinificacin
Xerosis

C: Repercusin funcional EVA

Prrito de 0 a 10
Alteracin del sueo, 0 a 10

SCORAD

Clculo gravedad
SCORAD: A/5 + 7 B/2 + C
A est en %, B se suman los distintos grados y en C se suman ambos
Leve: <20
Moderada: 20 a 40
Severa: >40

Manejo en leve a moderado

Corticoesteroides tpicos van a reducir

Corticoesteroid
es tpicos

Manejo
exacerbac
iones

la inflamacin, sobre las zonas

inflamadas

Emolientes van a reconstruir la barrera

cutnea: en brotes aplicar en piel no
eritematosa y en remisin en todo el
cuerpo.

Emoliente
Alternativas al prrito: hidratacin, agua
s
termal, fro y fresco, agua bajo los 34C,
ducha <5m, ropa algodn, aplicar
emoliente sin perfume.

Manejo en leve a moderado

Tratamiento inicial: corticoesteroides tpicos y
emolientes son la base del tratamiento. Inhibidores de la
calcineurina (Tacrolimus, Pimecrolimus) pueden ser una alternativa, en particular
para cara, prpados, cuello y pliegues de la piel.

Corticoesteroides tpicos: Depende de la

intensidad/gravedad.
Hidrocortisona 2,5% x 2-4sem, clobetasol

El manejo de las exacerbaciones agudas: en adolescentes

y adultos, con prednisona.

Enfermedad severa
Pueden requerir
fototerapia o
inmunosupresi
n sistmica.

Inmunomod
uladores /
Fototerapia

Como alternativa a
Corticoides tpicos

CLAVE: Educacin,
estilo de vida,
emolientes.

adultos.
oral

Para la Inflamacin

Inh
calcineurina

En refractariedad o
SCORAD >40

Fototerapia: en
Ciclosporina

Corticoides
tpicos

Antibiticos

Como tratamiento en
infecciones:
pesquisarlas

Corticoides
En exacerbaciones agudas orales

Antihistamn
icos orales
TTO de prrito

Recomendaciones
1. Eliminar o reducir factores desencadenantes/exacerbantes: Preferir duchas cortas, evitar
ambientes con baja humedad, la transpiracin, evitar jabones con bajo contenido de aceites.
Mantener un descanso psicolgico, baja ansiedad y estrs emocional.

2. Aplicar emolientes 2 veces al da, y siempre despus de baarse o lavarse las manos
3. Educar al paciente sobre su enfermedad, y sus posibles complicaciones
4. Evaluar la severidad
5. Corticoesteroides tpicos
6. Antihistamnicos orales para manejar el prrito
7. Pesquisar y manejar infecciones bacterianas, vricas o fngicas
8. En exacerbaciones agudas manejar con corticoides orales
9. En DA refractaria: inmunomoduladores y/o fototerapia

Gracias