CNCER DE PULMN

Definicin: Comprende los tumores malignos originados en los epitelios bronquial y alveolar. Es la causa
de muerte ms frecuente por cncer en hombres y mujeres.
Factores predisponentes:
-Tabaquismo
-Polucin ambiental (benzopirenos, hidrocarburos, etc.).
-Contaminacin industrial debida a asbestos, arsnico y cromatos.
-Gentica
Anatoma patolgica: (clasificacin OMS)
Carcinoma de clulas pequeas
oat cell
intermedio
combinado
Adenocarcinoma
acinar
papilar
bronquioalveolar
mucosecretante
Carcinoma epidermoide
Carcinoma de clulas grandes
clulas claras
clulas gigantes
Carcinoma de clulas pequeas. Deriva de las mismas clulas precursoras que el resto de los tipos
histolgicos (clulas endodrmicas) y se distingue por su grado de diferenciacin. Por lo general es de
ubicacin central y se disemina rpidamente, comprometiendo en forma temprana los ganglios
hiliomediastnicos.
El oat cell est formado por clulas pequeas, de ncleo redondo o elptico, y con citoplasma escaso. Las
metstasis son en el hgado, hueso, mdula sea y sistema nervioso central.
Adenocarcinoma. 40 % de todos los casos. Muchos adenocarcinomas son perifricos y aparecen cerca
de la superficie pleural.
Histolgicamente forma glndulas y produce mucina, si bien es posible identificar cuatro grupos, el
bronquioalveolar parecera ser una entidad distinta; se puede presentar como ndulo solitario,
enfermedad multifocal o formas masivas similares a la neumona que se dispersan de lbulo en lbulo. Se
disemina por va hemtica y por va linftica. Los lugares de asiento de las metstasis son cerebro,
suprarrenal, hueso, mdula sea e hgado.
Carcinoma epidermoide. 30 % de los casos, es histolgicamente similar al espinoso de la piel. Las
atipias celulares se hallan en el ncleo y el citoplasma y constituyen a veces unidades concntricas con
centro queratnico formado por lminas o perlas crneas.
Se origina habitualmente en grandes bronquios. La diseminacin es ms lenta que en otros tumores y
sigue las vas de los ganglios hiliomediastnicos.
Carcinoma de clulas grandes. Son lesiones perifricas y subpleurales, con tendencia a la necrosis y la
cavitacin. Las clulas son grandes y tienen abundante citoplasma, con signos de anaplasia y mitosis
atpicas. El ncleo celular es vesicular.
Diseminacin: Usualmente la diseminacin linftica es ms temprana que la distante. Existe un patrn
de camino linftico que siguen las clulas de acuerdo con el sitio de origen y finaliza en el conducto
torcico o la gran vena linftica.
Las neoplasias de los lbulos inferiores se diseminan hacia el mediastino posterior y luego a los grupos
subcarnales.
En el lbulo superior derecho los linfticos drenan hacia el mediastino superior; el superior izquierdo drena
hacia los ganglios que rodean los grandes vasos (aorta y subclavia).
El crecimiento tumoral en su avance puede comprometer estructuras como el mediastino, la pared
torcica o el diafragma.
Cuando penetra en los vasos, es comn la colonizacin a distancia en huesos, suprarrenales, hgado,
cerebro y cualquier otro rgano o sistema.
Diagnstico:
Presentacin clnica. Pueden faltar en absoluto manifestaciones clnicas y el tumor aparecer como
hallazgo en una radiografa de trax. Cuando se producen sntomas, stos pueden depender de la

localizacin del tumor, de la diseminacin regional o de las metstasis. Presenta gran variedad de
sndromes paraneoplsicos, que pueden preceder a cualquier otro sntoma, a veces con una antelacin de
hasta 2 aos.
Sintomatologa dependiente de la localizacin del tumor.
Central: Tos - Disnea obstructiva Hemoptisis Sibilancias - Neumonitis obstructiva
Perifrico: Dolor - Disnea restrictiva - Absceso cavilado
Manifestaciones generales: Anorexia - Astenia - Prdida de peso
Sintomatologa de la diseminacin regional.
- Dolor por invasin pleural o parietal
- Tos
- Disnea restrictiva
- Absceso pulmonar
- Obstruccin de la trquea
- Obstruccin del esfago o compresin con disfagia
- Parlisis recurrencial
- Parlisis frnica
- Parlisis del simptico (Claude Bernard-Horner) o irritacin (Pourfour du Petit)
- Sndrome de Pancoast (tumor del vrtice pulmonar, cervicobraquialgia)
- Obstruccin de la vena cava superior (Sme. mediastnico)
- Invasin del corazn o pericardio con taponamiento, arritmia o falla cardaca
- Derrame pleural
- Linfangitis carcinomatosa
Sintomatologa dependiente de las metstasis. La sintomatologa depender del rgano afectado, y es as
como puede haber dolor y fracturas patolgicas en las Iocalizaciones seas, sndromes neurolgicos en las
cerebrales, etctera.
Sndromes paraneoplsicos.
Neurolgico (degeneracin cerebelosa, encefalomielitis),
Muscular (miositis, miastenia),
Dermatolgico (acantosis nigricans, esclerodermia, dermatomiositis),
Esqueltico (hipocratismo digital, uas en vidrio de reloj, osteoartropata hipertrofiante),
Vascular (tromboflebitis migratoria)
Metablico (sndrome de Cushing, retencin hdrica por hipersecrecin de hormona antidiurtica,
hipercalcemia por secrecin de una hormona similar a la parathormona).
Laboratorio. Marcadores tumorales, antgeno carcinoembrionario (CEA) es el ms utilizado, aunque
puede estar tambin alterado en fumadores o en procesos inflamatorios. Tiene valor slo si se halla muy
elevado o muestra variaciones en el postoperatorio que indican una recidiva.
Examen funcional respiratorio. Este estudio es esencial para evaluar preoperatoriamente la tolerancia
que tendr el paciente a la ciruga.
Mtodos por imgenes.
Radiologa convencional. En el 80 % de los casos es indicadora de por s del diagnstico. Las imgenes al
ser visibles, est demostrado que el tumor ya cumpli el 75 % de su ciclo. Pueden ser de opacidad
nodular, atelectasia, ensanchamiento hiliar, etc. Es importante examinar radiografas previas para poder
comparar su evolucin.
Las radiografas oblicuas y descentradas de vrtice muestran mejor ciertos tumores de ubicacin apical.
TAC y RNM. La tomografa computada es un estudio imprescindible en estos pacientes. Conviene que
incluya el abdomen superior para ver las suprarrenales. Las tomografas cerebral y abdominal se pedirn
cuando haya signos o sntomas que as lo justifiquen,
Existe una tcnica de cortes con alta resolucin (entre 1 y 1,5 mm) que estudia mejor los ndulos
solitarios. La RNM no ha demostrado superioridad con respecto a la TAC en el pulmn, pero s es de
utilidad para ver invasiones de columna y mediastino, y debe ser tenida en cuenta en los pacientes
alrgicos al yodo.
Centellograma y ecografa. Estos estudios estn destinados a la bsqueda de metstasis.
Broncoscopa. En todos los pacientes en sospecha o estudio por cncer pulmonar se debe practicar una
fibrobroncoscopia con biopsia, lavado y cepillado bronquial.
Cuanto ms central es el tumor, ms posibilidades existen de obtener un diagnstico de certeza. Adems
este procedimiento permite una exploracin directa de las cuerdas vocales (parlisis recurrencial) y de la
carina.
Procedimientos diagnsticos invasivos.
Puncin transparietal con aguja fina bajo control tomogrfico. Se la utiliza para el diagnstico citolgico de
la lesin y se recurre a ella en los pacientes que por alguna razn no sern operados.
Mediastinoscopia. En la regin pretraqueal, para el estudio de los ganglios mediastnicos (N2). Se la puede
utilizar para obtener el diagnstico en los casos en que han fracasado otros mtodos.

Mediastinotoma. Para la exploracin de los ganglios paravasculares y las lesiones del parnquima
accesibles por esta va. Consiste en la reseccin del segundo cartlago costal y el abordaje del mediastino
sin abrir la pleura mediastnica.
Biopsia ganglionar. Cualquier ganglio palpable debe ser biopsiado.
Puncin pleural. Se la debe realizar cuando existe derrame.
Puncin transbronquial. Puncin atravesando la pared bronquial por va endoscpica en aquellos casos
que presenten deformidad de la carina o compresiones extrnsecas de la gran va area.
Videotoracoscopia. Para definir el estado de la pleura en aquellos casos con derrame.
Toracotoma exploradora. Se recurre a ella cuando todos los mtodos anteriormente mencionados no
llegan al diagnstico (aproximadamente 5 % de los casos).
Estadificacin:
TX Clulas cancerosas sin lesin visible
T1 Menor de 3 cm de dimetro sin compromiso pleural
T2 Mayor de 3 cm de dimetro o compromiso pleural visceral - Atelectasia distal hasta el hilio
T3 Extensin a pleura, pared, diafragma o pericardio - A menos de 2 cm de la carina
T4 Invasin de rganos mediastnicos - Derrame pleural neoplsico
NO Sin compromiso ganglionar
N1 Compromiso biliar o bronquial homolateral
N2 Compromiso mediastnico homolateral
N3 Compromiso mediastnico contralateral - Compromiso supraclavicular
MO Sin metstasis conocida
M1 Con metstasis reconocida
I --- T1-2N0M0
II --- T1-2N1M0
III --- a) T3N0-N1M0 / T1-2-3N2M0
--- b) T4 NO 1 2 3 MO / TI-2-3 N3 MO
IV --- Cualquier T N con M1

Tratamiento: La ciruga sigue siendo la nica posibilidad de ofrecer una curacin a estos pacientes. De la
totalidad de pacientes que consultan, slo una cuarta parte ser candidata a la toracotoma, el resto
recibir otro tratamiento paliativo con escasas posibilidades de sobrevivir a los 5 aos.
Evaluacin funcional preoperatoria. Adems de los estudios de rutina, ECG, laboratorio, placa de
trax, se realiza una prueba de funcin respiratoria. Para que sea tolerada una neumonectoma el paciente
debe tener no menos de 1,2 litros de VEF1 y de un litro si lo planeado es una lobectoma. No podr tener
60 mmHg P02 o menos y no debe tener retencin de dixido de carbono. Se deben evaluar estos

parmetros de espirometra, gases en sangre, y de corresponder, centello grafa de ventilacin-perfusin.

El ecocardiograma y el ventrculograma darn una idea sobre el riesgo cardaco.
Procedimientos quirrgicos. De ser posible una reseccin completa con lobectoma, sta debe
preferirse antes que la neumonectoma ya que tiene igual resultado oncolgico a largo plazo. La va de
abordaje habitual para la mayora de los casos es la toracotoma axilar vertical amplia preconizada por
Hurtado Hoyo (1984), aunque otros grupos efectan la toracotoma posterolateral.
La operacin se completa con el relevamiento ganglionar mediastnico.
En la pieza de reseccin el patlogo no slo debe confirmar la histologa, sino tambin informar el G
(grado de diferenciacin tumoral), el N (alteraciones nucleares) y el M (alteraciones mitticas).
Indicaciones y procedimientos segn el estadio del tumor.
-Estadios I (Tl-2 NO MO) y II (Tl-2 NI MO). La operacin de eleccin es la lobectoma. En los tumores que
presentan compromiso proximal de los vasos pulmonares o que atraviesen la cisura puede requerirse una
operacin mayor, como la bilobectoma o incluso la neumonectoma. Se recurrir a resecciones menores
(segmentectoma) slo en aquellos pacientes con escasa reserva respiratoria o con elevado riesgo
general. Cuando el tumor invade el oprculo bronquial, se recurre a procedimientos de reseccin en
manguito ("sleeve resection") con reimplante del bronquio distal, lo cual permite la conservacin del
lbulo inferior.
-Estadio IIIa (T3 NO, T3 NI, TI-3 N2, MO). La reseccin completa del tumor, se puede lograr con lobectoma,
bilobectoma o neumonectoma. En el mediastino, la conducta ser la descripta previamente. Invasin de
la pared torcica: se debe realizar una reseccin en bloque junto con el parnquima pulmonar
correspondiente. Hay que tener la precaucin de pasar por lo menos a 2 centmetrosde la zona enferma.
Tumor del vrtice: el tumor del vrtice que origina el sndrome de Pancoast-Tobas debe ser tratado con
irradiacin previa, seguida por la reseccin en bloque de todos los elementos comprometidos. La
enfermedad residual debe ser tratada con radioterapia.
Invasin hacia el mediastino: cuando se encuentra comprometido el pericardio, ste se incluir en la
reseccin. Invasiones mayores corresponden por lo general a tumores T4, que no son resecados salvo en
casos excepcionales.
Invasin del diafragma: deber resecarse toda la parte comprometida; el defecto producido ser reparado
con cierre de puntos separados (resecciones pequeas) o con la colocacin de una malla protsica.
-Estadio III b (cualquier T N3 MO, T4 cualquier N MO). Normalmente estos pacientes no son considerados
candidatos para la ciruga. Una posibilidad es realizar tratamiento previo con quimioterapia o radioterapia
o una combinacin de ambas (neoadyuvanca). Los pacientes que responden a la neoadyuvancia pueden
ser operados despus de una reestadificacin exhaustiva.
-Estadio IV (cualquier T, N, MI). En caso de que exista una sola metstasis cerebral, su extirpacin puede
estar indicada. El valor de extirpar una nica metstasis suprarrenal no ha sido establecido.
Resultados. En el estadio I es de esperar una supervivencia a 5 aos del 65 al 75 %; en el estadio II, la
supervivencia desciende aproximadamente a 35 %. En el estadio III a es del 15 %. La mortalidad
operatoria no sobrepasa el 2 %.
Radioterapia.
Preoperatoria. En los tumores del surco superior ha demostrado utilidad.
Postoperatoria. Tendra mejor efecto en la estirpe epidermoide, sobre todo para disminuir la recurrencia
local. Se indica como terapia complementaria a la ciruga en el estadio IIIa, as como tambin despus de
resecciones que dejen enfermedad residual.
Paliativa. En los casos inoperables o irresecables. Prolonga la sobrevida mejorando el confort.
Quimioterapia. Se la utiliza en los estadios III y IV. Es til tambin la administracin de quimioterapia
como sensibilizante a la accin de la radioterapia.

METSTASIS
Los pulmones son sitios frecuentes de diseminacin de tumores malignos de diferente estirpe histolgica y
de distinta localizacin.
En el 10 % de los fallecidos por neoplasias, el pulmn es el nico sitio de diseminacin metastsica.
Formas anatomopatolgicas:
Nodular intraparenquimatosa: es la ms comn, tumores bien redondeados y delimitados, que se
forman en el intersticio pulmonar y pueden ser nicos o mltiples, unilaterales o bilaterales. Si los
ndulos son muy pequeos y se encuentran diseminados por todo el parnquima pulmonar, se dice
que es una forma miliar.
Obstructiva endobronquial: acumulo de clulas neoplsicas que invaden las redes linfticas de la
submucosa bronquial y pueden, al crecer irrumpir en la luz y formar una obstruccin con aparicin
de atelectasia de diversa magnitud.
Linfangitis carcinomatosa: Los linfticos de la submucosa como del intersticio estn comprometidos
por las clulas neoplsicas.

Embolia vascular masiva: Existe un enclavamiento en los vasos pulmonares de tumor desprendido
del primario.

Diagnstico:
Presentacin clnica. La mayora son asintomticas.
-La nodular intraparenquimatosa slo se detecta por exmenes radiolgicos peridicos realizados en
pacientes con antecedentes de neoplasias tratadas. Si es de localizacin central, puede originar tos
persistente.
-Las metstasis de forma obstructivo-endobronquial se comportan casi en forma similar a un tumor
primitivo pulmonar central, con tos, hemoptisis y hasta atelectasias con neumonas localizadas en un
lbulo.
-En la linfangitis carcinomatosa el sntoma principal es la insuficiencia respiratoria progresiva.
-La forma embolica vascular masiva no se distingue de la forma no tumoral.
Laboratorio. Puede haber un valor de eritrosedimentacin elevado.
Radiologa. La forma miliar, por el hecho de tener distinto tiempo de evolucin, con ndulos de diferente
tamao y bordes netos, se ve en las radiografas simples de trax o en las tomografas computadas como
una tpica imagen "en suelta de globos".
Si los ndulos tienen lmites precisos es posible que el tumor primitivo sea un sarcoma; los ndulos sin
definicin de los bordes y con hemoptisis como sntoma principal pueden deberse al coriocarcinoma, con
tendencia a la hemorragia perimetasttica y con bordes que se vuelven ms ntidos si se realiz. Las
imgenes de afeccin intersticial son caractersticas de las linfangitis carcinomatosas; sin embargo, stas
a veces evolucionan con radiologa normal.
Otros procedimientos. Broncofibroscopia, se debe indicar siempre que se sospechen metstasis
pulmonares porque su diagnstico citolgico o histolgico llevar a conocer cul es el tumor primario. La
puncin-aspiracin percutnea con aguja ultrafina y control radioscpico o tomogrfico simultneo
permite un diagnstico citolgico del 60 % de los casos. Un escaso nmero de pacientes necesita una
biopsia por videotoracoscopia o a cielo abierto, con biopsia por congelacin.
Tratamiento:
En aquellos pacientes que reciben o recibieron quimioterapia o radioterapia es importante considerar la
posibilidad de dao pulmonar. Muchos agentes antineoplsicos usados frecuentemente y la asociacin de
ellos pueden provocar severa lesin pulmonar, si este compromiso no se reconoce, la ciruga y la
anestesia general pueden amenazar la supervivencia inmediata del enfermo.
Indicaciones quirrgicas.
1) Tumor primario resecado o resecable con intencin curativa.
2) Ausencia de recurrencia o recidiva local del tumor primario.
3) Metstasis solamente localizadas en los pulmones.
4) Tiempo de duplicacin de las metstasis mayor de 40 das, calculado mediante controles radiolgicos
sucesivos y con idnticas tcnicas.
5) Adecuada funcin pulmonar que permita la extirpacin.
6) Condiciones generales del enfermo que hagan posible la ciruga dentro de lmites aceptables de riesgo.
Procedimientos quirrgicos. Debido a que las reoperaciones por nuevas metstasis son frecuentes, la
tctica quirrgica consiste en realizar resecciones parenquimatosas reducidas con extirpacin completa
del ndulo metasttico. Si las lesiones son unilaterales, la va de eleccin es la toracotoma con palpacin
de todo el parnquima pulmonar para detectar metstasis de tamao pequeo, que se deben extirpar.
Si coexisten metstasis bilaterales puede usarse la esternotoma mediana, aunque es dificultoso el acceso
a las zonas posteriores y bsales pulmonares. No es recomendable la toracotoma bilateral sucesiva o
simultnea por el importante deterioro de la capacidad funcional respiratoria.
Las formas endobronquiales pueden extirparse con el uso de lser o electrocauterio mediante un
broncofibroscopio.
En las linfangitis carcinomatosas, la ciruga slo se usa para tener un diagnstico histolgico confirmatorio.
Resultados. Supervivencia del 20 al 40 % en pacientes tratados segn los criterios de seleccin antes
mencionados. El 30 al 50 % de esos enfermos alcanzaron supervivencias promedio de 67 meses.
Factores pronsticos:
1) tiempo libre de aparicin de nuevas metstasis (si este intervalo es superior a un ao la posibilidad de
sobrevivir es significativamente ms alta, casi se duplica)
2) carcter curativo de la reseccin del tumor primario
3) estirpe del tumor (las metstasis de tumores epiteliales dan lugar a una supervivencia ms prolongada
que las de los tumores mesenquimticos)
*El control postoperatorio de estos enfermos debe realizarse principalmente con tomografas computadas
de trax a intervalos de 4 a 6 meses como seguimiento sistemtico.