El accidente cerebrovascular desde la

mirada del rehabilitador

lvaro Moyano V.

Servicio Medicina Fsica y Rehabilitacin, HCUCh.

sUmmarY Stroke is the most common acquired neurological disease in the adult population worldwide.
With advances in medicine, mortality from this cause has declined significantly,
generating greater number of disabled as a result. Rehabilitation in stroke patients
should be started early even in complex care units and follow-up extended beyond the
recovery phase; should constitute a continuum of actions in time seeking to minimize
the neurological deficit and its complications, encourage family and social reintegration
of the individual and improve their quality of life. For this, the rehabilitation team must
use all the techniques and technology that have proved useful in managing these
patients in different stages of rehabilitation.

e acuerdo a la Organizacin Mundial de la

Salud (OMS) se entiende por Accidente
Cerebro Vascular (ACV) un sndrome
clnico de desarrollo rpido debido a una
perturbacin focal de la funcin cerebral de
origen vascular y de ms de 24 horas de
duracin(1). Sus consecuencias dependern del
lugar y el tamao de la lesin. Otras
denominaciones para este cuadro son los
trminos ataque cerebral, stroke o ictus.
acV como proBlema de salUd pBlica

Cada ao, alrededor de seis millones de personas

en el mundo mueren de un ataque cerebral,
constituyndose como la patologa neurolgica
ms comn y primera causa de discapacidad en
la poblacin adulta.

En Chile se estima una incidencia de 130 por

100.000 habitantes/ao y una prevalencia de 6
por
1.000 hbtes, aumentando con la edad (hasta 25 x
1.000 sobre los 65 aos) y se constituye como la 2a
causa de muerte general y representa el 9% de
todas las muertes en nuestro pas.(1)
Desde la perspectiva de la rehabilitacin, el
accidente cerebrovascular es un gran generador de
discapacidad, tanto fsica como cognitiva. De la
poblacin que sufre ACV, un 15 a 30% resulta con
un deterioro funcional severo a largo plazo, lo que
implica un alto grado de dependencia de terceros.
Adems, el ACV se ha establecido como la
segunda causa de demencia a nivel mundial.
Gracias al advenimiento de nuevas terapias, la
mortalidad por ACV ha disminuido notablemente

348

Rev Hosp Cln Univ Chile 2010; 21: 348 - 55

en los ltimos aos(1,2,3,5), lo que deja un nmero

cada vez ms alto de sobrevivientes con mayor
probabilidad de recurrencia. Si a esto se suma una
poblacin envejecida (por el aumento en la
esperanza de vida), se genera un importante
impacto sanitario: ms poblacin con dficit
funcional, quienes tienen ms probabilidad de
presentar complicaciones asociadas y que stas
sean de mayor gravedad. acV como enFermedad
discapacitante

Como en todo cuadro que ocasiona discapacidad,

el mdico rehabilitador debe establecer la
afectacin del individuo en sus distintos niveles en
base a la Clasificacin Internacional del
Funcionamiento, Discapacidad y Salud (CIF), que
data de mayo del 2001 como modificacin a la
clasificacin
Internacional
de
Dficit,
Discapacidad y Minusvala (ICIDh) publicada por
la OMS en 1980. De esta manera, debern
establecerse los componentes de las siguientes
categoras:
Dficit: anormalidad de la estructura o funcin de
un rgano o sistema.
Limitacin de la actividad: dificultad que una
persona puede tener en el desempeo o realizacin
de actividades.
Restriccin de la participacin: impedimento
para el cumplimiento o desempeo de un papel o
rol.
Es importante en el mbito de la rehabilitacin
consignar tambin, toda vez que sea posible, la
afectacin que la enfermedad produce en la
percepcin de la calidad de vida.
Para cada uno de estos niveles existen
instrumentos que traducen la evaluacin clnica y
permiten expresar resultados de una manera ms
objetiva y cuantificable, los que son conocidos
como escalas de valoracin funcional. Estas
escalas permiten hacer un seguimiento fiable de la
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evolucin del cuadro clnico y determinar en cada

momento el objetivo teraputico prioritario y as
poder escoger la estrategia de tratamiento ms
adecuada.
escalas de dFicit (o neUrolgicas)

La American Heart Association-Stroke Outcome

Classification (AhA-SOC) sistematiza los dficit
neurolgicos en seis dominios o reas: motora,
sensitiva, comunicacin, visual, cognitiva y
emocional.
Para medir las afectaciones o dficit neurolgicos
se emplean las denominadas escalas neurolgicas.
Las ms utilizadas en nuestro medio son: escala
americana (National Institutes of Health Stroke Scale
- nIhSS), escala escandinava (Scandinavian
Neurological Stroke Scale - SSS) y escala canadiense
(Canadian Neurological Scale - CnS). La primera de
stas (nIhSS) sera preferible al definir mejor la
gravedad del cuadro y por poseer mayor valor
predictivo. escalas de limitacin en la actiVidad
Para valorar el grado de limitacin se utilizan las
escalas de actividades de la vida diaria (AVD), las
que evalan el estado funcional del individuo. Las
ms empleadas son: ndice de Barthel, Medida de
Independencia Funcional (FIM), ndice de
Actividades de la Vida Diaria de Katz.
escalas de restriccin en la
participacin

hacen referencia a las desventajas sociales que

experimenta el individuo como consecuencia del
dficit causado por la enfermedad. Para su
medicin se emplean escalas de evaluacin
global: Escala de hndicap de Oxford, Escala de
Evolucin de Glasgow (Glasgow Outcome Scale GOS).

349

escalas de calidad de Vida

Las escalas de calidad de vida miden la salud

percibida. Algunas de ellas son: Perfil de Salud de
nottingham, Perfil de Impacto de Enfermedad,
Cuestionario de Salud SF-36.
reHaBilitacin del accidente cereBro
VascUlar

La rehabilitacin es un proceso dirigido a

permitir que personas discapacitadas alcancen un
nivel funcional ptimo (mental, fsico y social),
proporcionndoles las herramientas para ello,
incluyendo las medidas dirigidas a compensar
prdidas o limitaciones funcionales y otras
dirigidas a facilitar el reajuste social.
Es un proceso complejo, orientado por objetivos
y limitado en el tiempo, que trata de conseguir
una situacin funcional, familiar y social lo ms
prxima a la que el paciente tena previo al ACV.
De esta forma, los problemas detectados y las
medidas que se deciden realizar en cada paciente
con ACV deben estructurarse dentro de un
programa de rehabilitacin especfico e
individualizado.
perFil temporal de recUperacin FUncional en
aVc

Luego de ocurrido un accidente cerebrovascular,

la evolucin ms probable es de recuperacin,
siguiendo sta una curva ascendente de
pendiente progresivamente menor(3).

De esta manera, el 95% de los pacientes alcanza su

mejor nivel de recuperacin funcional dentro de
las 13 semanas, pero el 80% lo habr hecho dentro
de las primeras seis. Esta velocidad de
recuperacin funcional depende de la severidad
inicial del ictus, siendo ms lenta mientras mayor
sea la severidad inicial del cuadro(4).
Existe consenso en que la recuperacin funcional
global ocurre dentro de los primeros 6 meses
desde el inicio del ictus, y que es precedida por la
recuperacin neurolgica en un promedio de 2
semanas(4). (Figura 1)
FUndamentos de la reHaBilitacin en
acV

En un paciente con recuperacin favorable de sus

dficits se observa habitualmente que la mejora
transcurre al inicio. Esta mejora precoz se debe,
en parte, a la recuperacin del tejido en penumbra
de la periferia del rea isqumica (relacionado con
la resolucin del edema perilesional, los procesos
oxidativos y el flujo de na+ y Ca++) y en parte, a
la resolucin de la disquisis (fallo transinptico de
reas lejanas relacionadas).
Por otro lado, la mejora a largo plazo se atribuye
a la plasticidad neuronal: las neuronas sanas pue-

Figura 1. Tasa de recuperacin neurolgica y funcional del

total de pacientes con AVC.

den aprender funciones de las neuronas

afectadas, pudiendo sustituir a stas al menos
350

Revista Hospital Clnico Universidad de Chile

funcional muestran cambios evolutivos de la

actividad cerebral en ambos hemisferios en
pacientes que mejoran sus habilidades funcionales
a travs del entrenamiento(3,6).
Si bien existe evidencia de que la rehabilitacin
precoz e intensa se asocia a una disminucin de la
morbimortalidad asociada y mejora el desenlace
funcional(1-3,5), no est del todo claro cul de los
mtodos teraputicos propuestos es el mejor, ya
que ninguno ha demostrado ser superior a los
otros; cabe deducir que ninguna tcnica es por s
sola eficaz(3). La intensidad idnea de las terapias
tampoco ha sido determinada, aunque se
recomienda oscile entre 30-60 minutos al da de
cada una de las intervenciones teraputicas
(kinesiterapia, terapia ocupacional y terapia
fonoaudiolgica)(3).
Se reconocen 5 grandes funciones que cumple la
rehabilitacin en el ACV:
1. Prevenir y tratar complicaciones intercurrentes.
2. Entrenar al paciente para una mxima
independencia funcional.
3. Lograr la adaptacin psicosocial del paciente y
su familia.

parcialmente. Existe una reorganizacin cerebral

que puede ser modulada por tcnicas de
rehabilitacin a travs del fenmeno de
plasticidad neuronal. Pero se puede demostrar la
utilidad de la rehabilitacin en la reparacin
lesional? Diversos experimentos (modelos
animales y estudios neurofisiolgicos) muestran
que la neuroplasticidad inducida por la
experiencia desarrolla las terminaciones
dendrticas que comunican con otras neuronas,
fortaleciendo las conexiones sinpticas, lo que
aumenta la excitabilidad y el reclutamiento de
neuronas en ambos hemisferios. Adems, los
estudios de neuroimagen
4. Reintegrar en la comunidad (incluyendo
actividades del hogar, familiar, recreacional y
vocacional).
5. Mejorar la calidad de vida.
Fases del programa e interVenciones de
reHaBilitacin

La rehabilitacin no debe ser entendida como un

evento aislado, sino como un proceso con un
enfoque integral que comienza en la fase aguda,
contina en el perodo de mxima recuperacin
(fase subaguda) y puede mantenerse en la fase
tarda o de estabilizacin, buscando en todo
momento la reinsercin del paciente en su medio.
En todas estas etapas es esencial el trabajo en
equipo, con un enfoque interdisciplinario,
centrado en las necesidades del paciente y
tomando en consideracin su entorno
psicosocial. As entonces concurrirn en este
proceso diversos profesionales y los miembros
cercanos del crculo familiar-social del paciente.
Cada una de las fases de este proceso es
direccionada por objetivos que determinan las
acciones de rehabilitacin que debern ejecutarse
a fin de alcanzar dichas metas.

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351

Fase agUda

puede ser asistida segn el grado de

compromiso motor.

Esta fase se desarrolla generalmente en unidades

especializadas en el manejo de patologa
cerebrovascular aguda (Unidades de Tratamiento
del Ataque Cerebral - UTAC) o en Unidades de
Paciente Crtico, bajo la direccin de neurlogos
expertos en patologa cerebrovascular.

Kinesiterapia respiratoria
(drenaje
bronquial
postural,
tos
asistida, ejercicios de musculatura
respiratoria, etc).

Los 2 grandes objetivos de rehabilitacin en esta

fase son:

Evaluacin de
la
deglucin
para definir va
segura de
alimentacin y permitir aporte nutricional
apropiado en calidad y cantidad.

1. Prevencin, diagnstico y tratamiento precoz

de complicaciones, ya sea que ellas se
produzcan por dficit propios del AVC o
como consecuencia del sndrome de
inmovilizacin provocado por ste. Algunas
de estas complicaciones son: TVP-TEP,
neumona, lceras por presin, dolor (en
cualquiera de sus formas), contracturas
articulares, atrofia muscular, ortostatismo,
trastornos del vaciado vesical e infeccin
urinaria, constipacin e impactacin fecal, etc.
Los principios que guan las acciones en esta etapa
son:
Posicionamiento
adecuado
en
cama, con
la
utilizacin
de rtesis que faciliten el correcto
alineamiento de los segmentos corporales,
evitando posiciones viciosas y/o a favor de
la gravedad.
Cuidados
bsicos de
piel
(aseo, lubricacin) y de las
zonas invadidas (punciones venosas, zonas
de monitarizacin, etc).
Cambios
de
posicin
frecuentes
para descargar la
piel en zonas de apoyo.
Movilizacin precoz, ya
sea
en
forma pasiva (realizada por un
tercero) o con activacin voluntaria que
352

Manejo
vesical e
adecuados.

intestinal

Estimulacin polisensorial o
cognitiva
segn estado de
conciencia.
2. Estimar pronstico funcional, que consiste en
la identificacin de factores biomdicos,
sicolgicos y sociales previos y posteriores al
ACV que pudieran incidir en la evolucin de
la persona.
En una persona con ictus la estimacin precoz
del pronstico funcional a mediano y largo plazo
resulta esencial para entenderse con el paciente y
sus familiares, para disear objetivos realistas de
rehabilitacin y para planificar la derivacin del
enfermo al alta.
Los factores predictores ms importantes en la
recuperacin funcional de la persona con ACV
son la severidad del compromiso inicial (con
nfasis en compromiso motor) y la edad.
Tambin tienen importancia pronstica la
incontinencia urinaria mantenida (mayor a 7
das) y el nivel de discapacidad una vez obtenida
la estabilizacin neurolgica (el uso del Functional
Independence Measure (FIM) tiene amplio respaldo
para ello).
Los resultados de recuperacin al ao y a los cinco
aos post ACV son mejores a mayor duracin de

Revista Hospital Clnico Universidad de Chile

la intervencin de rehabilitacin en la fase aguda y

subaguda(1).
Fase sUBagUda

La situacin de los pacientes que sobreviven a la

fase aguda del ACV y alcanzan la estabilizacin
neurolgica de su cuadro puede ser descrita de la
siguiente manera:
10%
quedan sin
lo
que
no
rehabilitacin funcional.

secuelas,
requieren

por

10%
quedan severamente daados,
por
lo
que
no se benefician de
rehabilitacin activa y el manejo consiste en
prevenir complicaciones y entrenamiento
familiar.
80%
quedan con
algn grado de
dficit neurolgico que se beneficiara de
un proceso de rehabilitacin activo.
Existen un mnimo de condiciones necesarias para
ingresar a un programa de rehabilitacin funcional
activa, a saber:
1. Estado neurolgico estabilizado con dficit
significativo en al menos 2 reas (movilidad,
autocuidado,
comunicacin,
control
esfinteriano, deglucin).
2. Capacidad cognitiva
instrucciones.

que

permita

seguir

3. Capacidad fsica para tolerar un programa de

terapia activa.
4. Metas teraputicas claras y realistas.
Para los pacientes que ingresen a esta fase de
tratamiento rige como principio el Obtener el
mximo grado de funcionalidad posible al
recuperar las capacidades perdidas. Las
principales tareas a trabajar por el equipo
rehabilitador son:
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a. Reeducacin del control postural, equilibrio y

marcha.
b. Mejorar la funcionalidad de extremidad
superior.
c. Manejo de trastorno comunicacional.
d. Manejo de disfagia.
e. Intervencin en reas perceptivas/cognitivas.
f. Tratamiento de alteraciones emocionales.
La tendencia actual es orientar la rehabilitacin a
actividades funcionales con el entrenamiento
enfocado a tareas, de manera que la realizacin
reiterada del mismo esquema termine por
integrarse, avanzando desde el aprendizaje
explcito o consciente, al aprendizaje implcito o
automatizado(3,7).
Para ejecutar estas terapias los tratantes basan su
accionar en tcnicas de neurodesarrollo (por
ejemplo: Bobath, Kabat), terapias de induccinconstriccin (mtodos restrictivos del miembro
sano para obligar la activacin del lado afectado) y
uso de elementos ortticos y ayudas tcnicas,
adems de tecnologa aplicada (sistemas de
suspensin parcial de peso corporal en unidades
de marcha, electroestimulacin funcional - FES,
realidad virtual aplicada, entre otros).
Toda vez que sea necesario debern realizarse los
tratamientos pertinentes de aquellas condiciones
que interfieran las terapias de rehabilitacin (dolor,
espasticidad, etc).
El plan de rehabilitacin activa concluye cuando se
cumplen los objetivos y el paciente alcanza la
meseta funcional.
Fase crnica Y segUimiento

Es en esta fase donde el sujeto se dimensiona

como ser social, y por ello, el equipo de
rehabilitacin debe hacer un diagnstico precoz de
la red sociofamiliar con que cuenta el paciente, a
353

fin de potenciarla y activarla. Debe identificarse

dicha red desde etapas tempranas porque define en
gran medida el destino post alta del paciente y las
posibilidades concretas de integracin sociolaboral.
Lo que principalmente se persigue es que el
paciente se adapte a las funciones residuales para
alcanzar tres grandes objetivos:
Reinsercin ptima a
nivel familiar,
social y,
eventualmente, laboral.
Mantener los
logros funcionales
obtenidos
en
la
fase
subaguda.
Evitar
la
recurrencia
del
ACV.
Las acciones para conseguir exitosamente estos
objetivos pueden haberse iniciado en etapas
anteriores, e incluyen:
Reuniones peridicas
con
el
crculo cercano
del
paciente
para incluirlos en las acciones de rehabilitacin
y as instruirlos en cuidados y tcnicas bsicas
de rehabilitacin.
Visitar
el
destino post alta
para
conocer
barreras arquitectnicas e
indicar las modificaciones ambientales que
correspondan.
Contacto con
empresa
conocer
el
puesto
adecuar tareas, iniciar reintegro
determinar prdida de capacidad
acorde a la legislacin vigente, etc.

para
de trabajo,
progresivo,
de ganancia

Definir
las
pautas de
ejercicios
para mantener
la
mejor
condicin fsica y cognitiva posibles a fin de
fomentar la independencia en actividades de la
vida diaria bsica e instrumentales. Debe
definirse en conjunto con el paciente y su

354

familia, el lugar donde se ejecutarn dichas

pautas (domicilio, clubes de la comunidad,
centros de rehabilitacin comunitaria, etc).
El paciente que persiste en situacin de
discapacidad debe ser evaluado peridicamente
por el mdico rehabilitador para:
Controlar los
riesgo.

factores

de

Diagnosticar
y
tratar
oportunamente
complicaciones
tardas.
Identificar oportunamente
cambios
en
la
funcionalidad alcanzada.
Mantencin de
la
integracin
social.
Mantencin de
la
calidad de
vida
del
paciente
y
grupo
familiar.
Algunas de las complicaciones tardas que
pueden
presentarse
son:
sarcopenia,
osteopenia/osteoporosis, cadas y fracturas,
malnutricin, retracciones articulares, lceras
por presin, trastorno del nimo, trastornos
cognitivos tardos, estrs del cuidador.
El tratamiento integral de algunas de estas
complicaciones puede justificar el ingreso (o
reingreso)
a
tratamiento
rehabilitador
multidisciplinario de un paciente con ACV en
etapa crnica, as como cualquier prdida o
retroceso de la funcionalidad alcanzada.
Tambin estara indicado un nuevo programa de
rehabilitacin tras realizar procedimientos
destinados a disminuir dficit residuales (por
ejemplo: infiltracin con fenol o toxina
botulnica para manejo de espasticidad) o para la
prescripcin y entrenamiento de dispositivos
ortoprotsicos especficos.

Revista Hospital Clnico Universidad de Chile

conclUsiones

La rehabilitacin en el ACV es un proceso que con

un enfoque integral e interdisciplinario busca
disminuir la incidencia de complicaciones
prevenibles, evitar un aumento del dficit
neurolgico, disminuir los tiempos de
hospitalizacin, apoyar e integrar al paciente y a su
familia en el proceso de tratamiento y optimizar los
resultados funcionales y la reintegracin social.
Las acciones de rehabilitacin deben iniciarse en
etapas precoces, en el marco de un plan basado en
objetivos realistas y con la participacin de un
equipo multidisciplinario.
An cuando se haya alcanzado la meseta en la
recuperacin del paciente con ACV, es importante
realizar seguimiento mdico del paciente para
reevaluacin peridica que asegure mantener la
funcionalidad y la calidad de vida del paciente y su
familia.

2.

3.
5.

6.

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correspondencia
Dr. lvaro Moyano Vera
Servicio Medicina Fsica y Rehabilitacin
Hospital Clnico Universidad de Chile
Santos Dumont 999, Independencia, Santiago
Fono: 978 8040
E-mail: amv@vtr.net

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