Sunteți pe pagina 1din 38

GHID DE DIAGNOSTIC, TRATAMENT I

PREVENIRE A INFECIILOR
CLOSTRIDIUM
DETERMINATE DE
DIFFICILE

CUPRINS
1. Recomandri de diagnostic n infecia determinat de

Clostridium difficile
(ICD)

2. Definiii de caz i clasificarea ICD n funcie de originea

infeciei

3. Recomandri

terapeutice
Clostridium difficile
(ICD)

infecia

determinat

de

4. Recomandri pentru prevenirea transmiterii interumane a

ICD

5. Infecii determinate de Clostridium difficile - principii de

aciune pentru medicii de familie

1. Diagnosticul infeciei determinate de Clostridium


difficile (ICD)
1. orientarea clinic: este esenial pentru iniierea rapid

a izolrii i a terapiei adecvate


Simptomatologie sugestiv pentru ICD i existena riscului de
colonizare i a factorilor favorizani pentru apariia ICD:
1
diaree nosocomial fr alte cauze sau diaree postantibiotic cu origine comunitar
2
mai ales la un pacient vrstnic, n sezonul rece

mai ales dac pacientul a primit antibiotice,


imunosupresoare sau antisecretorii gastrice
4
dac nu aparine unui focar de boal diareic acut din
comunitate
2. diagnosticul
de
severitate:
influeneaz
planul
terapeutic
Evoluia cazurilor de ICD depinde de:
1)
severitatea episodului de colit
1
febr, frisoane
2
semne de oc
3
semne de ileus sau de peritonit
4
leucocitoz important
5
creterea nivelului creatininei serice cu minim 50% fa
de nivelul bazal
6
creterea nivelului lactatului seric
3

infecie bacterian sistemic simultan:


nivelului de procalcitonin, hemoculturi pozitive

creterea

megacolon, ngroarea peretelui colonic,


(imagistic: radiografie, CT-abdominal)
9
colit pseudomembranoas (endoscopic)
ii) starea pacientului anterior ICD:
1
vrsta peste 65 de ani
2
imunodepresii
3
pacient aflat la momentul debutului n ATI
4
afeciuni cronice importante

ascit

7
8

Aceti factori pot fi grupai sub form de scoruri de severitate;

prin capacitatea de predicie i facilitatea evalurii sale se


remarc scorul ATLAS (letalitatea variaz direct proporional cu
valoarea scorului).

Scorul ATLAS
Parametr
u

0 puncte

1 punct

2 puncte

Vrsta (Age)

< 60 ani

60 - 79 ani

> 80 ani

Temperatura

< 37.5 C

37.6
o
38.5 C

> 38.6 C

Leucocit
numr
e
3
(cel/mm )

< 16 000

16 25 000

> 25 000

Albumin (g/dL)

> 3,5

2,6 3,5

antibiotic
Sistemic
simult
an
terapiei
ICD (> 1 zi)
3)

NU

---------

< 2,5

DA

diagnosticul
etiologic:
aduce
argumente
n
favoarea abordrii iniiale i permite evaluarea
intensitii fenomenului epidemiologic
ICD se manifest numai n cazul producerii toxinelor, de aceea
diagnosticul are drept scop evidenierea prezenei acestora
(direct din materii fecale sau din culturi de C. difficile). Tulpinile
netoxigene nu se consider cauze ale bolii diareice. Indicaii de
testare
1
toi pacienii la care diareea apare dup 48 de ore de la
internare
2

diaree sau alte tablouri clinice sugestive la pacieni care

au avut spitalizri recente sau tratament la domiciliu cu


antibiotice, antisecretorii gastrice,
imunosupresoare.
Sugarii i copiii mici pot fi colonizai cu C. difficile toxigen
fr a dezvolta boala, de aceea testarea nu se recomand
sub vrsta de 2 ani.

Recoltare i transport
cantiti de 1-2 ml de scaun diareic sunt suficiente
pentru diagnostic prin cultivare i detecie de toxin.
2
doar la pacienii cu ileus se accept i probe recoltate
pe tampon rectal.
1

Materiile fecale normale nu sunt acceptabile pentru


prelucrare; acestea trebuie respinse cu un comentariu
adecvat.
3
prelucrarea probei se va efectua n primele 2 ore de la
recoltare
dac proba nu se poate prelucra n maxim 2 ore se
pstreaz la 4C (toxina se degradeaz dup 2 ore la
temperatura camerei), maxim 2 zile.

pstrarea probei pe o durat mai mare de timp este


posibil doar la -20. Metode de diagnostic
a) Teste de citotoxicitate
5

Testele de citotoxicitate au sensibilitatea cea mai ridicat i sunt


considerate gold standard.
Limite: durata detectrii din proba de scaun este de aproximativ 2
zile, necesit echipament de laborator adecvat pentru culturi
celulare i personal instruit n acest domeniu.
b) Cultivare
Izolarea C. difficile este o metod cu sensibilitate crescut
(potenial screening, dar durata de prelucrare o face puin
operant clinic i epidemiologic).
Probele care se nsmneaz necesit o pregtire constnd n:
- tratament cu alcool (se omogenizeaz proba de scaun n
raport de 1:1 cu alcool etilic absolut i se incubeaz 30 de
minute la temperatura camerei) SAU
- nclzire la 80C timp de 15 minute
Incubarea se face 48-72 ore n anaerobioz. Medii de cultur
adecvate:
1CCFA - Clostridium difficile agar,
2CDSA - Clostridium difficile selective agar,
3geloz-snge Columbia cu supliment selectiv

45-

CMA cefoxitin-mannitol agar


CLO agar, (incubare 48h)

ChromID C. difficile, (incubare 24h), ofer un rezultat


mai rapid, este mai sensibil, dar mai puin specific.

6-

Din coloniile suspecte se efectueaz frotiuri colorate Gram. Pentru


identificare se recomand un test de aglutinare C. difficile.
Tulpinile izolate se pstreaz pentru analize ulterioare in bulion
tioglicolat sau prin congelare.
Not: izolarea unei tulpini de C. difficile nu este suficient
pentru diagnosticul cert al ICD. Pentru a certifica
diagnosticul, cultivarea trebuie ntotdeauna combinat cu
o metod de detectare a toxinogenezei.
c) Detectarea toxinelor A si B prin metode
imunoenzimatice
Se pot efectua direct din materii fecale sau din supernatantul
culturilor n bulion.
Metodele tip ELISA, ELFA i imunocromatografice au performane
similare, mai reduse dect ale testelor de citotoxicitate, variind
ntre 25-89%. Se recomand folosirea testelor care urmresc
concomitent prezena toxinelor A i B.
d) Detectarea toxinelor A si B prin metode moleculare
Se recomand folosirea truselor comerciale de real-time PCR
pentru detectarea genelor ce codific toxinele de C. difficile (tcdB,
tcdC sau toxin binar). Sensibilitatea i specificitatea metodelor
moleculare este ridicat i ofer un diagnostic rapid. Limite:
necesit infrastructura adecvat.
e) Detectarea enzimei GDH (glutamat dehidrogenaza)
Metoda are sensibilitate ridicat, insa specificitate redus; de
aceea poate fi utilizat drept test screening i necesit un test
care s confirme prezena toxinelor (nu face diferena intre
tulpinile toxigene si netoxigene)
Algoritm de diagnostic etiologic (figura 1)
Se recomand un diagnostic n 2-3 etape, aplicabil doar n
laboratoarele care au posibilitatea efecturii att a testelor de
detecie rapid ct i a cultivrii :
1. Efectuarea

unui test de detecie rapid a prezenei


toxinelor/genelor care codific pentru toxine
1
n caz de pozitivitate, diagnosticul de ICD este
confirmat;

n cazul de negativitate se trece la a doua etap:


b. Cultivarea probei de scaun pentru izolarea de anaerobi:
1
negativitatea culturilor face improbabil diagnosticul de
ICD;
2

n cazul izolrii de colonii identificate drept C. difficile se


trece la treia etap: c. Efectuarea unui test de detecie a
toxinelor/genelor care codific toxinele
din cultura bacterian
2

dac este pozitiv se confirm ICD

dac este negativ este foarte probabil colonizare cu C.


difficile i boala actual are o alt etiologie

i n cazul diagnosticrii ICD din prima etap se poate efectua


cultur din proba de materii fecale, dar nu n scop diagnostic, ci
pentru a avea disponibil bacteria n scopul unor teste ulterioare.
Justificarea algoritmului:
testele imunoenzimatice/PCR au specificitate foarte bun i
identific tulpinile toxigene diagnostic confirmat

n special testele imunoenzimatice dar i PCR pot furniza


rezultate fals-negative, de aceea se trece la cultivare pentru a
crete ansa identificrii unei tulpini toxigene de C. difficile

Pentru pacienii cu teste negative sau la care s-au izolat tulpini


netoxigene decizia de tratament adecvat ICD este la latitudinea
medicului curant.
n msura n care laboratoarele nu au posibilitatea cultivrii se
recomand colectarea probelor de scaun pozitive (pstrate la
-20C pana la transport) i trimiterea acestora la un laborator de
referin.
Retestare
controlul eficienei bacteriologice a terapiei ICD nu se
recomand (Clostridium difficile poate persista n colon cteva
luni dup remisia simptomatologiei)

repetarea testrii cu aceeai metod dintr-o nou prob de


scaun pentru acelai episod diareic nu este recomandat n
cazul n care un prim rezultat a fost negativ (nu crete
semnificativ ansa unui diagnostic pozitiv).
Observaii
2

1. Cultivarea este metoda cu sensibilitate cea mai ridicat i este

important pentru evaluari epidemiologice.

2. Cultivarea C. difficile din proba de scaun urmat de detectarea

producerii de toxin (sau a prezenei genelor ce codific aceste


toxine) este metoda de diagnostic cea mai sigur; n unele
cazuri rezultatul final este obinut dup mai multe zile.

3. Metodele imunoenzimatice pentru detectarea toxinei A si B din

scaun sunt rapide ns au sensibilitate mai redus.

Probleme particulare
cnd nu este indicat testarea pentru evidenierea
CD
1- la copii sub 2 ani cu sindrom diareic (rata de portaj
depete 50%).
2- la personalul medical asimptomatic care ngrijete pacieni
cu ICD
1
cnd sunt necesare teste suplimentare n raport
cu protocolul standard
(ribotipare, testarea sensibilitii la antibiotice)
1- apariia unui nou focar epidemic
2- modificarea caracteristicilor clinico-evolutive ale cazurilor

de ICD dintr-un anumit focar spitalicesc

Figura 1 Diagnosticul
etiologic al ICD

2. Definiii de caz i clasificarea ICD n funcie de originea


infeciei
Se consider ICD cert una dintre urmtoarele situaii:
1
Tablou clinic compatibil cu ICD i evidenierea C. difficile
toxigen n materiile fecale sau
2
Colit pseudomembranoas (endoscopic, intraoperator sau
necroptic) sau
3
Aspect histopatologic sugestiv la examinarea piesei
operatorii sau la necropsie
Ce nseamn tablouri clinice compatibile cu ICD?
1. diaree : scaune de consisten diminuat (scala Bristol 5-7) i
cu frecven crescut
2. ileus : Vrsturi i constipaie asociate unei imagini radiologice
sugestive de distensie enteral
3. megacolon toxic: evidenierea radiologic a distensiei
colonice i semne de
SIRS sever
Se consider ICD probabil acele situaii n care exist:
1
Tablou clinic compatibil cu ICD i factori de risc
epidemiologici mai ales dac exist o cultur pozitiv pentru
C.difficile
ICD se poate considera de origine (vezi figura 2):
1
nosocomial ICD la care debutul simptomelor are loc la
mai mult de 48 de ore de la internare, pe parcursul internrii
i 28 de zile dup externare
comunitar ICD la care debutul simptomelor are
loc la mai mult de 8 sptmni de la externare

nedeterminabil ICD la care debutul simptomelor are


loc ntr-un interval de 4-8 sptmni de la externare

Figura 2 ncadrarea epidemiologic i evolutiv a cazului de ICD


Diagnostic de ICD cert sau probabil
Pacientul a mai avut ICD n ultimele 12 sptmni?

DA comunicare
RECIDIV

A comunic ICD nosocomial cu debut spitalicesc

NU comunicare CAZ NOU

Debut
ul
simpt
omat
ologi
ei a
fost
la la
mai
mult
de 2
zile
de la
inter
nare?

N
U

Pacientul a
fost
externat
dintr-un
alt spital
n ultimele
4
sptmni
?

DA
comu

nic ICD al cu
nosocomi NU - comunic ICD comunitar
debut comunitar

3. Recomandri terapeutice n infecia determinat de


Clostridium difficile (ICD)
a) principii generale
- eliminarea factorului (factorilor) favorizant(i) ori de cte ori este
posibil (de
exemplu ntreruperea administrrii de antibiotic, de
antisecretor gastric)
- iniierea terapiei etiologice i a msurilor de limitare a
transmiterii interumane
ct mai rapid dup formularea suspiciunii diagnostice
b) tratament etiologic
primul episode (figura 3)
1) metronidazol:
1- 500 mg la fiecare 8 ore, oral; durat orientativ 10 zile (nu
se prelungete mai mult de 14 zile datorit creterii riscului de
neurotoxicitate); este ineficient dac inflamaia colonic s-a
remis, de aceea nu se administreaz mai mult de 3-4 zile dup
remiterea simptomelor
2- este rezervat formelor de ICD de severitate redus sau
medie
2) vancomicin:
1- 125 mg la fiecare 6 ore, oral, 10-14 zile
2- este n formele de ICD de severitate mare
Situaie special: n megacolon toxic sau ileus se recomand:
vancomicin 500 mg la fiecare 6 ore, oral, la care se adaug
vancomicin 500 mg la fiecare 6-12 ore prin clism terapeutic
(n 100-500 ml lichid salin) i metronidazol 500 mg iv la fiecare
8 ore
recidive (figura 4)
1- aceleai opiuni i doze pentru prima recidiv
2- vancomicin oral de la a doua recidiv, de preferat durat
prelungit:
125 mg la fiecare 6 ore, 1014 zile, apoi 125 mg la
fiecare 12 ore, 7 zile, apoi
125 mg zilnic, 7 zile,
apoi 125 mg la fiecare 2-3 zile, 14-56 de zile

3) intervenie chirurgical

criterii
pentru
intervenie:
perforaii colon
agravarea
strii
pacientului
medicamentoase adecvate

- megacolon toxic sau ileus


sever - apariia ocului

pofida

terapiei

- ICD n perioada de recuperare dup o intervenie colonic


tipuri de intervenii: este preferat colectomia (sub)total
cu ileostomie terminal; rareori intervenii mai puin
agresive, n cazuri n care colectomia total nu este
acceptat
2
eficiena interveniilor: reducerea riscului de deces de 2-3
ori, de la 35%-80% la
1

12-35%, dac intervenia are loc precoce, n special nainte de


afectarea foarte sever a colonului: lactat < 5 mmol/L i
3
numprul de leucocite < 50000/mm
d) tratament suportiv
3
reechilibrare hidroelectrolitic
4
corectare disfuncii de organ
5
corectare hipoproteinemie
e) monitorizare zilnic a evoluiei
1- clinic: numrul i consistena scaunelor (indiferent de
severitate)
2- date biologice: pentru formele severe
6) prevenirea recurenelor
Recolonizarea colonului cu flor saprofit prin probiotice sau prin
transplant de flor enteral de la donator sntos
Probleme particulare erori n terapia antiinfecioas a ICD
1
criterii de calitate pentru prescrierea de antibiotice
2- monoterapia este regula
Cnd se justific asocieri:
Metronidazol iv + vancomicin po/rectal dac exist megacolon,
ileus
1- antibioticul ales este adaptat severitii: este
considerat eroare major tratamentul cu metronidazol n
forme severe, dar i cel cu vancomicin n forme uoare de
ICD
asocierea altor antibiotice
Administrarea concomitent a oricrui alt antibiotic pe
cale sistemic este nociv:
1- crete durata pn la remiterea simptomatologiei
2- crete riscul de evoluie nefavorabil: recidive, deces

Cnd se justific terapie sistemic:


- asociere de alte infecii (cel mai adesea cu germeni enterali)

1- tratament de salvare cu tigeciclin (atenie la compromiterea

activitii sale ca antibiotic de rezerv pentru infecii


determinate de Acinetobacter, Klebsiella
MDR, MRSA)
1
probioticele
2- sunt probabil nocive n timpul episodului acut
datorit riscului de bacteriemie sau fungemie cu
microorganismele administrate
3- pot fi utilizate pentru limitarea riscului de recidiv la

pacienii n remisie dup episodul acut


1
inhibitorii peristaltismului intestinal
Administrarea acestora trebuie evitat deoarece:
1- poate atenua simptomatologia independent de
evoluia procesului inflamator colonic (fals evoluie
favorabil)
2- crete riscul apariiei megacolonului toxic

Figura 3 Atitudinea n cazul episodului iniial i la prima recidiv

Diagnostic cert sau probabil de ICD


Efectuarea rapid a testelor etiologice
Izolarea pacientului
ndeprtarea factorilor favorizani cnd este posibil (antibiotice,
antisecretorii gastrice)
fiecare 6 ore,
10-14 zile
Forme de severitate
redus/moderat
METRONIDAZOL 500 mg la
fiecare 8 ore, 10-14 zile
se
atenuea
Simptomatologi z dup
7 zile se
a se remite n trece la
7-14 zile
VANCO
MICIN
125 mg
la 6 ore
Dac
simptomatologia nu

Forme
de severitate
ridicat
VANCOMICIN
125 mg la
Dac

sim
pto
mat
olog
ia
nu
se
ate
nue

a
z

d
u
p

7
z

Monitorizare zilnic
ile
sau
Evaluare
dac
indicaie
apar
chirurgica
manif
l*
estri
amen
Eva
int
lua
oare
re
de
infe
cie
via
sist

emic sever
simultan**
Modificare
terapie
etiologic:
1- Cretere

VANC
OMIC
IN la
250500 mg
oral la

6 ore
adug
are
MET
RONI
DAZO

L
i
v
5
0
0

mg la 8
ore sau
TIGECI
CLINA
50 mg la
12 ore iv

VANCO
MICIN
500 mg n
clism
terapeutic
(60)

Figura 4 Atitudinea n cazul recidivelor repetate (cel puin a


doua recidiv)
Diagnostic probabil de ICD
Teste etiologice doar dac au trecut minim 28 de zile de la
precedentul episod de ICD

Izolarea pacientului
ndeprtarea factorilor favorizani cnd este posibil
(antibiotice, antisecretorii gastrice) Iniierea
terapiei cu VANCOMICIN oral (125 mg la 6 ore)
Evaluare
infecie
sistemic
Manif
sever
Monitorizare zilnic
estri
simultan
**
de
Modificar
ICD
e terapie
sever
etiologic
NU
?
:
Simptomatologia se remite n 71- Cretere
14 zile
VANCOMICIN
Continu vancomicina pn la 14 DA
la 250-500 mg
Evaluare
zile
oral la 6 ore
Administrare
indicaie
de
chirurgica
TIGECICLIN***
l*

50 mg pev la 12 ore
n caz de recurene
multiple care
determin malnutriie,
scdere ponderal
sever:
1) Reevaluare a factorilor

f
a
v
o
r
i
z
a

ni
care
ar mai
putea
fi
ndep
rtai
2) Corect

are
hipoalbuminemie,
tulburri
electrolitice
3) vancomicin pentru
6-8 sptmni cu
doze
zilnice
progresiv scznde

NOTE
*Indicaiile chirurgicale n cazul infeciei determinate de C. difficile includ, fr a se limita la:
1- perforaie colonic
2- agravarea strii pacientului , sepsis necontrolat n pofida tratamentului medicamentos
(inclusiv megacolon toxic i ileus sever)
3- leucocitoz marcat, hiperlactacidemie, necesitatea administrrii de vasopresoare
4- boal cronic inflamatorie intestinal, intervenie chirurgical intestinal recent, administrare de
imunoglobuline iv **Argumente n acest sens pot fi: hemoculturi pozitive, nivel crescut al procalcitoninei
serice, evidenierea de focare septice
***Tigeciclina se poate utiliza ca i terapie de salvare n cazurile amenintoare de via, mai ales dac
exist argumente pentru o alt infecie bacterian sistemic simultan

4. Recomandri pentru prevenirea transmiterii interumane


a ICD
a. Izolarea pacienilor cu ICD probabil/cert
saloane special dedicate la nivel de spital, marcate
corespunztor, n care s fie ngrijii pacieni cu ICD provenind
de pe toate seciile,
2
cu personal auxiliar i mediu alocat doar acestora
1

a nu se utiliza materiale sau echipamente


refolosibile imposibil de decontaminat corect (de ex:
fr termometre electronice)

2. Msuri de protecie pentru personalul medical i

auxiliar care deservete saloanele cu pacieni cu ICD

mnui, halate de unic folosin i spun alocat pentru


aceste saloane n cantitate corespunztoare,
2
disponibilitatea acestor materiale chiar n saloanele dedicate
ICD
3
colectarea corect a materialelor folosite
4
dosarele medicale ale pacienilor nu se introduc n salon
1

splarea pe mini cu ap i spun a personalului


medical (nu cu soluii alcoolice)
c. Curenia i dezinfecia
5

Curirea iniial a suprafeelor cu un detergent, n


scopul
ndeprtprii
grsimilor
ce
inactiveaz
dezinfectantul

Continuare cu dezinfecie cu substane sporocide


(coninut de clor minim 1000ppm, pstrat n condiii
adecvate maxim 24 de ore dup prepararea soluiei)
hipoclorit de sodiu 10%, de exemplu

dac este disponibil un compus doi ntr-unul


acesta este preferat deoarece reduce riscul inactivrii
excesive a dezinfectantului, a reutilizrii materialului
moale)

posibilitatea de a recurge la vaporizare cu peroxid de


hidrogen pentru dezinfecia terminal
5
echip de curenie i ustensile dedicate pentru curenia
4

acestor saloane
d. Educaia pacienilor/familiilor lor
brouri pentru informarea pacienilor/ membrilor familiilor n
privina regulilor de respectat

asigurarea condiiilor pentru ca vizitatorii s respecte


aceleai msuri de protecie ca i personalul medical

Probleme particulare
1)
Cnd nceteaz izolarea
n momentul de fa se consider c msurile de izolare
pentru pacientul ICD pot s nceteze la 48-72 de ore dup
normalizarea
tranzitului
intestinal
i
remisia
simptomatologiei; nu exist ns suficiente date privind riscul
de contaminare ulterior.
2)
Ce cazuri sunt luate n discuie pentru raportare?
1
cazurile de ICD cert conform definiiilor acceptate la
nivel european
cazurile de ICD probabil conform unei definiii adhoc: tablou clinic + circumstane etiologice un test
etiologic screening pozitiv (GDH sau coprocultur pentru C.
difficile) dac nu se pot practica teste de detecie a
toxinelor/genelor care le codific

5.Infecii determinate de Clostridium difficile principii de aciune pentru medicii de familie


Apariia ICD este o consecin a multiplicrii bacteriei i a
eliberrii de toxine n intestinul persoanelor deja colonizate cu
aceasta. Estimrile efectuate indic o proporie a portajului
intestinal de C. difficile de 2-5% din populaia general adult;
aceast colonizare se produce de regul n mediu spitalicesc, dar
n ultimul timp s-au evideniat tot mai multe cazuri de infecii
comunitare, la persoane care convieuiesc cu excretori de spori
de Clostridium (fie n mediu instituional cmine de vrstnici, fie
n mediu familial). Limitarea colonizrii este mai greu de realizat
chiar i n instituii medicalizate (spitale, cmine pentru persoane
vrstnice); n schimb, se pot evita multe dintre situaiile care
permit multiplicarea excesiv. Factorul favorizant bine cunoscut
este administrarea de antibiotice active mpotriva florei
intestinale, dar care nu acioneaz asupra C. difficile (de aici i
eticheta de diaree postantibiotic); ali factori sunt: chirurgia
intestinului, administrarea de imunosupresoare, administrarea de
antisecretorii gastrice (mai bine demonstrat pentru inhibitorii de
pomp de protoni).
S-a constatat c prin continuarea administrrii de antibiotice de
uz sistemic (altele dect cele folosite n tratamentul ICD) dup
debutul simptomatologiei, se prelungete evoluia bolii, crete
riscul de deces i cel de recidiv. De aceea o orientare
diagnostic precoce este util, deoarece permite identificarea i
eliminarea rapid a factorului favorizant i iniierea tratamentului
adecvat. Evoluia ICD poate s fie mult diferit, de la o diaree
banal ce se remite la ntreruperea aciunii factorului favorizant,
la forme extrem de severe (megacolon toxic, oc) n care
letalitatea poate depi 70% n pofida recursului la msuri de
terapie intensiv. n plus, dintre pacienii care supravieuiesc,
aproximativ 25% au o recidiv a ICD n urmtoarele 10-12
sptmni (adesea n prima lun dup remiterea

simptomatologiei episodului iniial).


n cadrul activitii sale, medicul de familie poate veni n contact
cu astfel de cazuri i poate contribui la reducerea semnificativ a
incidenei ICD i a recidivelor acesteia. n sprijinul su vine
aceast informare n care sunt descrise principalele situaii n
care este posibil s interfere cu endemia de ICD.

a. Cnd prescriu antibiotice? Ce antibiotice?


Studii efectuate n variate regiuni ale globului au indicat c dintre
prescrierile de antibiotice o proporie de cel puin 30-50% nu se
justific. Reducerea numrului de prescripii inutile de antibiotice
este principala modalitate prin care se poate realiza scderea
incidenei ICD (att a primelor episoade ct i a recidivelor). De
aceea, naintea oricrei prescripii medicul de familie ar trebui s
se ntrebe:
1)

Exist o indicaie cert de prescriere a acestui


antibiotic? Dac nu sunt sigur, l prescriu pentru
confortul fizic al pacientului sau pentru confortul
meu psihic?

Infeciile virale respiratorii i ORL sunt situaiile clinice n care


se prescriu cel mai frecvent antibiotice n mod nejustificat rinita acut, angina acut veziculoas, laringita acut,
traheobronitele acute sunt aproape exclusiv de origine viral.
2)

Dac antibioticul este necesar, pot s prescriu unul


cu presiune de selecie a Clostridium difficile mai
redus?

Dintre clasele de antibiotice existente, fluorochinolonele,


cefalosporinele de generaie 2-4, clindamicina i carbapenemele
sunt cele cu riscul cel mai ridicat de a determina ICD; la polul
opus
se
afl
ciclinele,
cotrimoxazolul,
nitrofurantoinul,
fosfomicina.
MESAJ: ncercai s rspundei ct mai onest la aceste
ntrebri i s ntrerupei imediat prescrierea oricrui
antibiotic pentru care nu exist argumente s fie
administrat.
b. Cnd prescriu antibiotice n boala diareic?
O situaie nc i mai delicat este cea a pacienilor care se
prezint la medic pentru un sindrom diareic. Prescrierea unui
antibiotic este probabil necesar n mai puin de 50% din totalul
acestor situaii. Dou aspecte merit menionate n mod
particular:
1) Tratamentul antibiotic nu se justific n cazul unui pacient

afebril, cu scaune lichidiene voluminoase, adesea asociind


vrsturi, mai ales dac se constat existena unui focar
epidemic probabil toxiinfecie alimentar
2) n cazul unei diarei la persoane adulte (mai ales la vrstnici), n
special caz izolat nregistrat n sezonul rece, cu/fr febr, fr
vrsturi, ar trebui avut n vedere i ICD. Anamneza poate
clarifica existena factorilor de risc n primul rnd administrarea
recent de antibiotice.

c. Cnd m gndesc la ICD?


Cei mai afectai de ICD sunt vrstnicii cu afeciuni neoplazice n
special digestive:
1- ntr-un interval de maxim 12 sptmni dup administrare de

antibiotice, imunosupresoare, antisecretorii gastrice sau


intervenii chirurgicale pe intestin
2- la care apare o diaree cu scaune adesea cu mucoziti i

uneori cu snge febr, fr vrsturi


3- n afara unui focar de toxiinfecie alimentar

4- mai ales dac sunt/au fost de curnd spitalizai (i cu att

mai mult cu ct spitalizarea a avut loc ntr-o secie unde


au existat astfel de cazuri)
d. Ce conduit este indicat la pacientul suspect de ICD?
Dou principii importante trebuie respectate la un pacient cu
posibil ICD:
1. Nu iniia tratament antibiotic sistemic (mai ales evit
fluorochinolonele!)
2. Trimite pacientul pentru evaluare diagnostic i ngrijire n
mediu spitalicesc
Dei poate exista o tentaie de temporizare (ateapt i vezi
dac tratamentul simptomatic nu este cumva suficient), n faa
unui pacient vrstnic la care suspicionezi o ICD nu ezita i
ndrum-l rapid pentru evaluare corespunztoare (ctre spitalul
de unde a fost recent externat sau dac nu a fost internat, ctre
un spital de boli infecioase).
5. Ce atitudine trebuie adoptat la pacientul cu ICD recent

(mai puin de 3 luni) care revine cu o simptomatologie


evocatorie de infecii?

Pentru a nu crete nejustificat riscul unei recidive a ICD este


necesar respectarea urmtoarelor principii:
1- dac nu este absolut necesar nu se administreaz antibiotic

sistemic (n special atenie la infeciile virale care nu necesit


terapie antibiotic)

2- dac este totui obligatorie prescrierea unui antibiotic, ar

trebui preferat unul cu risc redus de a favoriza apariia unui


nou episod de ICD

f. Cnd prescriu antisecretorii gastrice?


Antisecretoriile gastrice sunt o alt clas de medicamente prescris
excesiv. Dintre acestea pentru inhibitorii de pomp de protoni - IPP
(omeprazol, esomeprazol, pantoprazol) a fost demonstrat n mod
cert creterea riscului de apariie a ICD. Un risc suplimentar l
reprezint asocierea dintre IPP i antibiotice, aa cum se ntmpl,
de exemplu, n eradicarea infeciei determinate de

Helicobacter pylori, o atitudine terapeutic adoptat mult mai


frecvent fa de indicaiile sale reale.

BIBLIOGRAFIE
1. Bauer MP, Notermans DW, van Benthem BH, Brazier JS, Wilcox

MH, Rupnik M, et al. Clostridium difficile infection in Europe: a


hospital-based survey. Lancet. 2011; 377: 63-73.
2. Bauer MP, Kuijper EJ, van Dissel JT; European Society of Clinical

Microbiology and Infectious Diseases. European Society of


Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID):
treatment guidance document for Clostridium difficile infection
(CDI). Clin Microbiol Infect. 2009; 15: 1067-79.
3. Benea S, Popescu GA, Badicut I, Florea D, Petrache D, Gavriliu
L, et al.
Clostridium difficile infections hospitalized in Romanian
Institute of Infectious
Diseases during the first three months of 2012. Poster
th
Presentation, 4
International C. difficile Symposium,
th
th
September 20 to 22 , Bled, Slovenia.
4. Freeman J, Bauer MP, Baines SD et al. The Changing
Epidemiology of Clostridium difficile Infections Clin. Microbiol.
Rev. 2010, 23: 529-48.
5. Carrico RM et al. Guide to Preventing Clostridium difficile

Infections. APIC Implementation guide, 2013. (accesat la


www.apic.org/implementationguides)

6. Surawicz CM,

Brandt LJ, Binion DG et al. Guidelines for


Diagnosis, Treatment, and Prevention of Clostridium diffi cile
Infections. Am J Gastroenterol 2013; 108: 47898

7. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S et al. Clinical Practice

Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010


Infect Control Hosp Epidemiol, 2010; 31: 431-455