TORAX CARDIACO.

Parte 1
EXAMEN GENERAL.
La exploracin delrea precordial es un componente fundamental del examen fsico.
El paciente deber estar acostado, o bien con la parte superior del cuerpo levantada unos 30 45
grados. Debe proveerse de un ambiente silencioso con una buena iluminacin.
INSPECCION Y PALPACIN DE CORAZON.
Consideraciones Anatmicas
La inspeccin y la palpacin del corazn se realizan a nivel de la regin precordial; es decir, donde
se proyectan, en la cara anterior del trax, el corazn y los grandes vasos.
La mayor parte de la superficie anterior del corazn est constituida por el ventrculo derecho, el
cual -junto con la arteria pulmonar hacia arriba- se proyecta a nivel del esternn y a la izquierda del
mismo. La aurcula derecha ocupa una pequea rea a la derecha, y el ventrculo izquierdo, en el
extremo izquierdo. Este ltimo es muy importante, desde el punto de vista clnico, pues constituye
el pex o PMIC (punto mximo de impulso cardiaco o latido apical).
El impulso cardaco es el resultado de la rotacin del corazn, que se mueve hacia delante y
golpea contra la pared torcica durante la sstole. El latido del vrtice (o de la punta) se define
como el punto ms externo (lateral) e inferior a partir del esternn en el que se puede palpar el
impulso cardaco.
Hallazgos normales
El vrtice normal late en el quinto espacio intercostal (el espacio situado bajo la quintacostilla), en
la lnea medio clavicular, que en el varn coincide con la lnea del pezn izquierdo. El espacio intercostal puede localizarse contando hacia abajo desde la segunda costilla, que es la que se
encuentra al nivel del ngulo del esternn. El impulso apical normal eleva de manera suavey breve
los dedos que lo palpan y est muy bien localizado. Sin embargo, en algunas personas normales,
sobre todo en las que tienen sobrepeso o son musculosas, el latido del vrtice puede ser
impalpable. Lo mismo ocurre en algunos pacientes con asma o enfisema, debido a la
hiperinsuflacin del trax.
reas Cardacas
Para la inspeccin y la palpacin del corazn es importante conocer la ubicacin de las diferentes
reas que deben ser examinadas.
1.rea artica:
Est situada a nivel del segundo espacio intercostal derecho, a la derecha del esternn. Observar
la vibracin del cierre de la vlvula artica buscando pulsacin, thrill.
2.rea accesoria artica:
Ubicada en el tercer espacio intercostal izquierdo, se extiende hacia arriba y hacia la derecha hasta
el primero, el segundo y el tercero espacio intercostal derecho, junto al esternn. En este nivel se
observan y se palpan latidos cuando existe hipertrofia del infundbulo, y en casos de hipertensin
pulmonar severa.
3.rea pulmonar:
Est situada en el segundo espacio intercostal izquierdo, a la izquierda del esternn. Observar
tambin el tercer interespacio izquierdo por si hay alteraciones de arteria y vlvula pulmonar.
Observar pulsacin, thrill, vibracin del cierre de la vlvula pulmonar.
4.rea ventricular derecha:

Comprende la parte inferior del esternn, el cuarto y quinto espacio intercostal, 2 a 4 centmetros
hacia la izquierda y 2 centmetros hacia la derecha. Observar buscando elevacin difusa, thrills.
En adultos delgados o en pacientes con anemia, ansiedad, hipertiroidismo, fiebre o embarazo
(donde el gasto cardiaco aumenta) suele percibirse un breve impulso ventricular derecho, que no
indica necesariamente enfermedad cardiaca.
5. rea ventricular izquierda o apical:
Se ubica en el quinto espacio intercostal izquierdo, con sus costillas cuarta y sexta, y
transversalmente desde 2 centmetros del borde esternal izquierdo, hasta la lnea axilar anterior.
Con la palma de la mano tratar de localizar el impulso apical; si el examinador no lo encuentra,
pedir al paciente que se vuelva hacia su lado izquierdo. Esta maniobra ayudar a descubrir y
valorar las cualidades del impulso apical; sin embargo, como desplaza el impulso, no deber
emplearse para identificar su colocacin. Cuando es palpable, hacer observaciones ms detalladas
del impulso apical con las puntas de los dedos. Valorar su colocacin, dimetro, amplitud y
duracin. Normalmente el impulso apical es un golpe ligero, percibido en un rea de 1 2 cm de
dimetro, a veces ms corto. Empieza casi en el momento del primer ruido cardiaco y persiste du rante el primer de la sstole.
Normalmente un pex puede ser:
No visible, ni palpable.
No visible, pero palpable.
Visible y palpable.
6.rea epigstrica o subxifoidea:
Es la que est situada inmediatamente por debajo del apndice xifoides. Es importante
inspeccionar y palpar la presencia de latido que pudiera corresponder al ventrculo derecho.
La pulsacin de la aorta abdominal con frecuencia puede verse y percibirse aqu. Para distinguir la
pulsacin artica de la ventricular derecha, si est indicado, colocar la palma de la mano sobre el
rea epigstrica y deslizar los dedos hacia arriba debajo de la jaula torcica. Notar la aorta
pulsando hacia adelante, contra la superficie palmar de los dedos, el ventrculo derecho golpear
hacia abajo contra la punta de los dedos.
SECUENCIA DE LA EXPLORACIN.
La inspeccin y la palpacin del corazn son pasos muy importantes que proporcionan datos
tiles y precisos.
Requisitos
El paciente debe estar en posicin de decbito dorsal o con ligera elevacin del tronco
(semisentado). Esta ltima posicin se usa especialmente si hay ortopnea, o si se trata de
correlacionar signos cardacos con el pulso venoso yugular.
2. Posicin del explorador: A la derecha del paciente.
3. El paciente, adems, debe estar relajado, tener la luz apropiada y estar en un ambiente
tranquilo.

Si se trata de una paciente con mamas voluminosas, es necesario desplazar la mama

izquierda hacia arriba o hacia la izquierda, pudiendo realizar esta maniobra la propia paciente.
Objetivos del examen.
Detectar presencia de latidos normales u anormales, sistlicos o diastlicos.

2. Detectar si el corazn es de tamao normal, o si est aumentado o desplazado.

3. Si est aumentado, a expensas de qu cavidad: derecha, izquierda o ambas. Si hay
agrandamiento, si es por hipertrofia o por dilatacin.
4. Detectar presencia de ruidos cardacos palpables.
5. Detectar presencia de frmitos o thrills.
Los frmitos son vibraciones originadas por turbulencias dentro del corazn o en los vasos
sanguneos, y transmitidas a la superficie de la pared torcica, donde son detectadas por
palpacin. El frmito corresponde a la palpacin de un soplo intenso. Se aprecia mejor usando la
superficie de la palma de la mano.
Tcnica del examen
1. Con el paciente en la posicin adecuada, debe observarse toda el rea cardaca, desplazndose
a la derecha del paciente para efectuar una observacin tangencial que ayuda a detectar latidos.
2. La palpacin que procede puede realizarse de varias formas:
a.Con la palpacin manual sobre el mesocardio y el pex.
b. Con la superficie palmar de la base de los dedos, colocndolos en el pex y en el resto de las
reas. Esta es ms sensible a vibraciones y en la deteccin de frmitos.
c. Con el pulpejo de los dedos, para detectar y analizar las caractersticas de los latidos en todas
las reas cardiacas.
d. Con la mano en forma de garra y con el pulpejo de los dedos ndice, medio, meique y anular
colocados en el segundo, tercero, cuarto y quinto espacios intercostales izquierdos con la lnea
para esternal izquierda para palpar desde arriba hacia abajo.
1) Arteria pulmonar (segundo espacio).
2) Tracto de salida del ventrculo derecho (tercer espacio).
3)Pared libre del ventrculo derecho (cuarto y quinto espacio).
3. Las maniobras de palpacin que se practican en decbito dorsal deben repetirse en decbito
lateral izquierdo intermedio 30(posicin de Pachn) o decbito latera! izquierdo, para poner de
manifiesto el latido de la punta o su desplazamiento, y luego, con el paciente sentado.
Tcnica del examen
Se inspecciona al paciente en decbito dorsal y se trata de visualizar, si es negativo, se coloca al
paciente en posicin de Pachn, para observar si se evidencia. Tambin se manda al paciente a
espirar y mantenerse en apnea espiratoria relajado, y ver si se observa.Los fenmenos de corazn
izquierdo aumentan o se evidencian en espiracin.
Despus de ubicado, se procede a palparlo, describiendo las caractersticas antes mencionadas.
Para ello:
Se coloca la mano derecha del examinador con la superficie palmar de la base de los dedos en el
rea ventricular izquierda, y se precisa su presencia y carcter. Para esto ltimo se debe ayudar
con auscultacin.
Luego, con el pulpejo de los dedos ndice y medio se precisan el rea y la localizacin exactas.
Se coloca al paciente en decbito latera izquierdo para determinar su movilidad.
PERCUSIN.
La delimitacin percutoria del corazn es difcil, debido a que ste slo est en contacto con la
pared anterior del trax en una pequea rea y por la interposicin de las lengetas pulmonares.
La presencia de afecciones, como enfisema pulmonar, los derrames pleurales o la patologa
mediastinica, pueden alterar fcilmente la percusin, pudiendo encontrarse ausencia de la matidez
cardiaca o incremento de la misma.

El examen radiolgico del trax da una informacin exacta del tamao del corazn, lo que le ha
restado importancia a la percusin, por lo cual -en ausencia de esta exploracin- la percusin tiene
un valor slo en caso de agrandamiento de cavidades cardacas y presencia de de rrames
pericrdicos.
Por percusin se puede averiguar la posicin aproximada del contorno izquierdo, cuando el pex
no es accesible.
En caso de derrame pericrdico, la matidez cardaca se prolonga despus del rea mitral o hacia
arriba, en el segundo espacio intercostal, si el paciente se encuentra acostado.
El contorno derecho del corazn, que normalmente no se determina por percusin, se encuentra
con facilidad en el derrame pericrdico y en la dilatacin de la aurcula derecha.
Metodologa
En condiciones normales, el rea de matidez ocupa una zona rectangular, que se localiza entre el
borde izquierdo del corazn y la lnea medioclavicular, entre el cuarto y sexto espacio intercostal
izquierdo; respetando la sonoridad esternal y del segundo y tercero espacio intercostal izquierdo y
no debe sobrepasar la lnea medioclavicular (Area de matidez absoluta).
Los lmites laterales de matidez se establecen percutiendo sobre los espacios intercostales hacia el
esternn, desde la lnea medioclavicular y la axilar interior izquierda.
El borde superior se explora en forma descendente, percutiendo la regin paraesternal izquierda.

TORAX CARDIACO. Parte 2.

AUSCULTACIN DEL CORAZN
Los ruidos cardacos.
Los ruidos cardacos son los fenmenos que percibimos al auscultar el corazn, y son originados
por diferentes causas. Los espacios entre los ruidos son los silencios, que pueden ser ocupados
por otros fenmenos: los soplos cardacos, los clicks, los chasquidos y el frote pericrdico.
El mdico debe usar el estetoscopio para identificar esos ruidos, pues ese instrumento recoge las
vibraciones cardiacas. Debe usarse la campana del estetoscopio para los ruidos de baja frecuencia
(graves), y la membrana del estetoscopio para los ruidos de frecuencia alta (agudos).
Los ruidos de baja frecuencia o ruidos graves se producen en la punta del corazn, mientras que
los ruidos de frecuencia alta se originan en cualquier parte del rea cardiaca
Las principales reas de auscultacin cardaca son:
El foco artico, que est situado en el segundo espacio intercostal derecho con la lnea
paraesternal.
El foco pulmonar, que est en el segundo espacio intercostal izquierdo con la lnea paraesternal.
El foco triscupdeo, ubicado en el quinto espacio intercostal izquierdo con la lnea paraesternal.
El foco mitral, que est en el quinto espacio intercostal izquierdo, a nivel de la lnea media
clavicular.
El foco artico accesorio, situado en el tercer espacio intercostal izquierdo con la lnea
paraesternal.
La regin subaxilar izquierda, que est por debajo del vrtice de la axila.
El hueco esternal, que est en la fosa supraesternal.
Las regiones supraclaviculares, localizadas en las fosas supraclaviculares de cada lado.

Las regiones laterales del cuello, donde se auscultarn las arterias cartidas de cada lado.
El trax posterior, donde debe auscultarse en la espalda.
El sujeto debe auscultase en posicin de decbito dorsal, con el trax totalmente descubierto,
despus, en decbito latera! izquierdo, a 30 (posicin de Pachn), y, finalmente, con el sujeto
sentado e inclinado hacia adelante. Debe recordarse que al cambiar de posicin es posible
acentuar fenmenos auscultatorios.
En la auscultacin de un sujeto normal habitualmente se oyen dos ruidos cardacos dominantes,
que se denominan primero y segundo ruido, y dos silencios: el silencio que se produce entre el
primero y el segundo ruidos, es la sstole cardiaca, y el que se genera entre el segundo y primer
ruido, es la distole cardiaca.
Durante la distole, en oportunidades pueden auscultarse el tercero y el cuarto ruidos. El tercer
ruido ser debido a la distensin sbita de las paredes ventriculares, causada por una corriente de
llenado rpido, y puede considerarse como normal en sujetos jvenes sin otra evidencia de
cardiopata, mientras que en el adulto debe considerarse como expresin de dao cardaco. El
cuarto ruido es originado por una contraccin o sstole auricular poderosa anormal.
Los soplos cardacos son fenmenos producidos por la turbulencia de la corriente de circulacin
sangunea al pasar a travs de vlvulas anormales, de la comunicacin entre las cmaras
cardiacas o de vasos principales.
Primer ruido cardaco:
El primer ruido coincide con el cierre de las vlvulas auriculoventriculares (mitral y tricspide); o
sea, que tiene doble componente valvular: el primero originado en la vlvula mitral; y el segundo en
la vlvula tricspide. Esto origina un sonido de frecuencia alta, que se oye mejor con la membrana
del estetoscopio, y en los focos de auscultacin mitral (5EI en LMC) y en el foco tricuspideo (5EII
en LPEI), y precede ligeramente al pulso cardiaco.
Normalmente el componente mitral se oye primero, y la razn es que la rama izquierda del haz de
His (RIHH) es ms corta que la rama derecha del mismo, por lo que la despolarizacin del
ventrculo izquierdo ocurre primero que la despolarizacin ventricular derecha y en consecuencia la
contraccin ventricular izquierda precede a la contraccin ventricular derecha.
El componente mitral del primer ruido es de intensidad ms fuerte, porque el ventrculo izquierdo es
una cmara de presin, y el ventrculo derecho acta como una cmara de volumen; y en ambos
los focos de auscultacin (mitral y tricuspideo), se oye mejor el componente mitral del primer ruido
cardaco.
El primer ruido cardaco puede ser: fuerte, dbil o cambiante.
Primer ruido fuerte:
El sonido fuerte mitral o tricuspideo, va a depender del estado de abertura de las vlvulas en el
momento en que comienzan a cerrar. Si el desplazamiento para el cierre es mayor, el sonido ser
ms fuerte.
Causas
1. Estadoscirculatorioshipercinticos: ejercicios, nerviosismo, tirotoxicosis, embarazo.
2. Sndrome de Wolff-Parckinson-White (WPW intervalo P-R corto o sndrome de preexitacin).
3.Todo aumento de flujo sanguneo a travs de las vlvulas auriculoventriculares, como ocurre en
la comunicacin nter auricular, el ductus persistente, y las comunicaciones interventriculares.
4. Estenosis no severa, por gradiente de presin aumentado de aurculas hacia ventrculos.

5. Perodo diastlico y vaciamiento auricular incompleto de taquicardias y latidos prematuros.

6. Hipertensin arterial.
Primer ruido dbil:
La disminucin de la intensidad del primer ruido, en general se debe a que las valvas de la mitral y
de la tricspide se encuentran casi juntas.
Causas
1. Calcificacin de la vlvula mitral.
2. Bloqueos auriculoventriculares de primer grado, porque se prolonga el primer ruido ms all de
lo normal, y permite el acercamiento de las valvas.
3. Insuficiencia mitral, porque la vlvula no se cierra y hay retroceso de sangre hacia la aurcula.
4. Contraccin disminuida, o porque existe menor velocidad de contraccin.
5. Obesidad o enfisemas.
6. Estenosis e insuficiencia artica.
7.Bloqueo de la rama izquierda del haz de His.
Primer ruido cambiante:
Esto significa que la intensidad del ruido puede orse fuerte en algunas oportunidades, y dbil en
otras.
Causas
1. Bloqueo completo auriculoventricular.
2. Extrasstole.
3. Fibrilacin auricular.
4. Ruptura de una cuerda tendinosa.
Desdoblamiento del primer ruido cardaco:
Si se pueden or los dos componentes del primer ruido cardiaco, entonces se dice que est
desdoblado; si se contina oyendo primero el componente mitral y luego el componente
tricuspideo, se habla de desdoblamiento fisiolgico del primer ruido.
El componente mitral o tricuspideo del primer ruido cardiaco se reconocen porque durante la
inspiracin se cierra primero la vlvula mitral, se acorta el componente mitral y se prolonga el
llenado ventricular derecho, por lo que se oye el componente tricuspideo despus, sucedindose
un desdoblamiento fisiolgico.
Desdoblamiento fisiolgico del primer ruido
Causas:
Se oye normalmente en nios y en adultos jvenes.
Desdoblamiento patolgico del primer ruido:
Se habla de desdoblamiento patolgico cuando el desdoblamiento durante la inspiracin es mayor
que lo normal, y cuando la aproximacin de los componentes en espiracin no es completo, sino
que quedan separados.
En condiciones normales, durante la espiracin, el primer ruido se oye como un ruido nico.
El primer ruido se palpa mejor de lo que se oye, por lo que se identifica fcilmente; y se ausculta
mejor con el paciente sentado y en espiracin.
Desdoblamiento paradjico del primer ruido (invertido):
Se oye primero el componente tricuspideo y luego el componente mitral del primer ruido cardiaco.

Cuando existe un desdoblamiento paradjico del primer ruido y se le pide al paciente inspirar,
ambos componentes se unen, y si el paciente espira, el componente mitral se atrasa ms, mientras
que el componente tricuspideo se adelanta, por lo que se separan ambos componentes, quedando
francamente desdoblados.
Causas
1. Bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His (BCRIHH).
2. Estenosis mitral severa, porque se prolonga la distole ventricular izquierda.

Contracciones prematuras del ventrculo derecho.

Segundo ruido cardaco:

El segunda ruido cardaco se debe al cierre de las vlvulas sigmoideas articas y pulmonares.
Primero se cierran las sigmoideas articas, porque la activacin del ventrculo izquierdo termina
antes que la del ventrculo derecho, y luego se cierran las sigmoideas pulmonares. El segundo
ruido cardiaco es de frecuencia alta, y se oye mejor con la membrana del estetoscopio, y con el
paciente sentado e inclinado hacia adelante en el rea pulmonar (2EII con LPEI). Este es el sitio de
auscultacin preferido, as como el rea artica (2EID con LEPD), sin alterar el ritmo respiratorio.
Tercer ruido cardaco:
Es producido por la distensin de las paredes ventriculares, cuando pasa la sangre de las aurculas
a los ventrculos. Es difcil de auscultar por ser un ruido de frecuencia baja que se ausculta con la
campana del estetoscopio en la punta del corazn en la protomesodistole (pudiendo ser normal
en nios y en adultos jvenes).
El tercer ruido fisiolgico debe desaparecer cuando se ausculta al paciente de pie.
Cuando se oye un tercer ruido en la auscultacin, se habla del ritmo de tres tiempos. Se llamar
galope ventricular solamente cuando el tercer ruido cardiaco ocurre con una frecuencia cardiaca
elevada (ms de 1OO latidos por minuto) y es producido por insuficiencia ventricular izquierda o
derecha, lo que significa clnicamente una insuficiencia cardiaca.
Cuarto ruido cardaco:
Esaquel sonido que se origina por la contraccin auricular, por lo que es presistlico, o
protodistolico tardo.
El cuarto ruido es un sonido de frecuencia baja que se ausculta mejor con la campana del
estetoscopio, en los focos de punta, siendo mejor auscultado en el rea mitral que en el rea
tricspide. El cuarto ruido cardaco se puede auscultar fisiolgicamente en nios y en jvenes de
hasta dieciocho aos.
LOS SOPLOS CARDACOS
Los soplos son una serie relativamente prolongada de vibraciones sonoras, de variable intensidad,
frecuencia, timbre, configuracin y duracin, que se auscultan durante los silencios del ciclo
cardaco, y son originados por la turbulencia de la corriente sangunea, dependiendo de: la viscosidad sangunea, el dimetro interno del vaso sanguneo, la velocidad de la sangre, anomalas
valvulares, defectos cardiacos y orificios valvulares deformados.
Los soplos se determinan fcilmente por medio de la auscultacin y la palpacin simultnea del
pulso carotideo o del pex, permitiendo estudiar sus diferentes caractersticas.
Clasificacin de los soplos segn su ubicacin en el ciclo cardaco
Sistlicos.

Diastlicos.