MODELO DE CARTA/TELEGRAMA AO COLEGA

So Paulo,

Prezado Colega.

Tendo em vista que em tal data, o paciente Fulano de Tal

telefonou ao meu consultrio, relatando que compareceu ao vosso consultrio,
oportunidade em que recebeu as seguintes informaes: ............................ , em respeito
ao Cdigo de tica que norteia nossa digna profisso, solicito vossa manifestao formal
quanto ao alegado por este paciente, para que possamos sanar quaisquer dvidas, zelando
pela verdade e pela harmonia da classe.
Sem mais para o momento, aguardo seu pronto retorno para
que todas as dvidas existentes possam ser sanadas.

Atenciosamente

Dr(a)________
CROSP _______

MODELO DE CARTA/TELEGRAMA AO PACIENTE

Crtica contra o tratamento.
Sorocaba,

Prezada Senhora.

Tendo em vista que em tal data, Vossa Senhoria compareceu

ao meu consultrio, relatando que
(expor os fatos)______, no concedendo-me
oportunidade de analisa-la clinicamente e sanar as dvidas existentes, solicito vosso

comparecimento em consulta a ser agendada atravs do telefone ________,

de segunda sexta feira, das 09:00h s 17:00 horas, pelos motivos expostos a
seguir:

Anlise clnica para averiguao do alegado por Vossa Senhoria, oportunidade em

que todos os esclarecimentos podero ser solicitados, uma vez que estou consciente
dos procedimentos adotados, bem como que a tcnica utilizada foi a reconhecida
cientificamente, observado o estado atual da cincia e considerando que fora
esclarecido os propsitos, riscos, custos e alternativas do tratamento;
Para que nos informe, formalmente, o nome completo do profissional que realizou
tais ponderaes sobre meu trabalho, bem como qual diagnstico lhe foi fornecido.

Sem mais para o momento, aguardo seu pronto retorno para

que todas as dvidas existentes possam ser sanadas.
Atenciosamente

Dra.
CROSP _______

MODELO DE CARTA/TELEGRAMA AO PACIENTE

Interrupo de tratamento
So Paulo,

Prezado Senhor.
Tendo em vista que em tal data, Vossa Senhoria telefonou
(compareceu) ao meu consultrio, relatando que
(expor os fatos)______, no
concedendo-me oportunidade de analis-la clinicamente e sanar as dvidas existentes,

solicito vosso comparecimento em consulta a ser agendada atravs do

telefone ________, de segunda sexta feira, das 09:00h s 17:00 horas, pelos
motivos expostos a seguir:

Anlise clnica para averiguao do alegado por Vossa Senhoria, oportunidade em

que todos os esclarecimentos podero ser solicitados, uma vez que estou consciente
dos procedimentos adotados, bem como que a tcnica utilizada foi a reconhecida
cientificamente, observado o estado atual da cincia e considerando que fora
esclarecido os propsitos, riscos, custos e alternativas do tratamento;
Para que, desejando efetivamente a interrupo do tratamento proposto, em
respeito tica odontolgica e a minha responsabilidade quanto ao tratamento que
estava sendo iniciado (ou em andamento), eu possa retirar o aparelho ortodntico,
para que no cause prejuzos vossa sade bucal;
Por fim, esclareo que o no comparecimento de vossa senhoria ensejar no
abandono do tratamento, bem como que a no autorizao da retirada do aparelho
ortodntico, isenta este profissional de qualquer responsabilidade, estando vossa
senhoria ciente dos riscos advindos desta negativa e interrupo do mesmo.

Sem mais para o momento, aguardo seu pronto retorno para

que todas as dvidas existentes possam ser sanadas.
Atenciosamente

Dra.______________________
CROSP _______

MODELO DE CARTA COM AVISO DE RECEBIMENTO

Art. 3, CEO
So Paulo,

Prezada Senhora.

Tendo em vista que, em tal data, ocorreram situaes que

prejudicam o bom relacionamento com vossa senhoria, bem como o pleno desempenho de
minha profisso, solicito vosso comparecimento em meu consultrio para que possamos
dialogar, oportunidade em que estarei fornecendo uma relao de profissionais que
podero ser consultados para dar continuidade ao seu tratamento, conforme dispe o
Cdigo de tica Odontolgica, em seu artigo 3, inciso V.
Esclareo que, caso no opte por continuar o tratamento com
qualquer dos profissionais indicados, poder escolher outro colega de sua confiana, de
forma que me coloco a disposio do profissional que me suceder para prestar qualquer
esclarecimento tcnico que se fizer necessrio quanto aos procedimentos por mim
executados.
Salientamos que vossa senhoria dever procurar cuidados de
outro colega, pois sua situao bucal apresenta ........, conforme sempre lhe foi orientado.
Por fim, solicito que entre em contato conosco, atravs do
telefone....., para agendamento de consulta e maiores orientaes.
Atenciosamente
Dra.
CROSP _______

Ilma. Sra.
(Nome da paciente)
(Endereo)

MODELO
CARTA PARA COMPARECIMENTO DO PACIENTE
FALTAS REITERADAS
So Paulo,

Prezada Senhora.

Tendo em vista que vossa senhoria no tem comparecido s

inmeras consultas agendadas e nem justificado sua ausncia, embora tenhamos entrado
em contato telefnico atravs do nmero ............., por diversas vezes, falando com ..........
e no obtendo o retorno solicitado, requeremos que entre em contato com este consultrio,
EM CARTER DE URGNCIA, nos telefones ........, de segunda sexta feira, das .... s
.... horas, para que possamos agendar consulta e procedermos a continuidade de seu
tratamento odontolgico.
Ressaltamos a importncia de seu comparecimento, uma vez
que sua ausncia poder lhe acarretar os seguintes problemas sua sade bucal: ..............
Esclarecemos que o no comparecimento de Vossa Senhoria
acarretar o abandono do tratamento, situao na qual esta profissional exime-se de
qualquer responsabilidade.
Sem mais para o momento, aguardo seu pronto retorno para
que todas as dvidas existentes possam ser sanadas.
Atenciosamente

Dra.
CROSP _______

MODELO DE CARTA/TELEGRAMA AO PACIENTE

HONORRIOS
So Paulo,

Prezado(a) Senhor(a).

Tendo em vista que ao consultar nossos cadastros,

verificamos dbito no importe de R$ ............................... (..... reais), em decorrncia do
tratamento realizado em ____________, solicitamos seus prstimos no sentido de
comparecer este consultrio para quitao do valor supracitado, evitando, desta forma,
eventual cobrana judicial dos honorrios devidos.
Sem mais para o momento, aguardo seu pronto retorno para
que todas as dvidas existentes possam ser sanadas.
Atenciosamente

Dr.
CROSP _______

MODELO

CARTA AO PACIENTE

Pela
presente,
solicitamos,
reiteradamente,
o
comparecimento de Vossa Senhoria, acompanhada da paciente __________________, em
meu consultrio, sito Rua......, no horrio das 13:00 horas s 18:00 horas, de segunda
sexta feira, em carter de urgncia, para retirada do aparelho ortodntico, por questo de
tica, tendo em vista a interrupo do tratamento por questes pessoais apresentadas por
vossas senhorias.
Salientamos, como informado anteriormente, que a no
retirada do aparelho, implicar em responsabilidade a ser assumida pelos responsveis
legais da menor, de forma que tal negativa aliada ao no acompanhamento por um
profissional da Odontologia poder trazer riscos sade bucal da paciente.
Esclarecemos que, no ato de vosso comparecimento, ser
entregue a documentao ortodntica da paciente, mediante recibo de entrega, conforme
dispe o Artigo 5, Inciso XVI do Cdigo de tica Odontolgica.
Ressaltamos a necessidade do comparecimento de vossas
senhorias, principalmente, porque, de acordo com a tica, qualquer documentao s
poder ser entregue ao paciente ou ao seu responsvel legal.
Por fim, entendemos que o no comparecimento da paciente
para retirada do aparelho e de vossa senhoria para retirada da documentao ortodntica
isentar esta profissional de quaisquer responsabilidades.
So Paulo,
_________________
Cirurgio()-Dentista

MODELO

TERMO DE DESISTNCIA DE TRATAMENTO

E DEVOLUO DOS HONORRIOS

Eu, (paciente), portador do RG n _______, residente e domiciliado(a) _____________,

declaro para os devidos fins que estou desistindo do tratamento proposto pelo(a)
Cirurgio()-dentista _______________, CROSP ________, por motivos estritamente
pessoais, recebendo, neste ato, a devoluo dos honorrios pagos antecipadamente, no
importe de R$........... (.........), atravs dos cheques....

So Paulo,

_________________________________
Cirurgio()-Dentista

_____________________________
Paciente ou Representante Legal

_________________________________
1 Testemunha
RG n

______________________________
2 Testemunha
RG n

MODELO

TERMO DE DEVOLUO DE HONORRIOS PROFISSIONAIS E

ENTREGA DE DOCUMENTAO RADIOGRFICA

Eu, (paciente), portador do RG n _______, residente e domiciliado(a) _____________,

declaro para os devidos fins que, nesta data, recebi da CD. ........ CROSP ....., a quantia
de R$....... (valor pro extenso), atravs do cheque n...., Banco ...., Agncia ...., referente ao
tratamento de prtese provisria, realizado em tal data.
Declaro estar ciente de que a profissional citada est me devolvendo este valor para me
auxiliar e em considerao minha sade bucal, afirmando estar ciente do procedimento
realizado, que respeitou a tcnica reconhecida cientificamente, tendo me esclarecido,
devidamente e poca dos fatos, que o trabalho era provisrio.
Por fim, declaro ainda que neste ato retirei cpia de minha ficha clnica, acompanhada de
..... (quantidade) radiografias periapicais.
Para tanto e, no tendo nada mais a reclamar, firmo o presente termo, que vai
devidamente assinado.

So Paulo,

_________________________________
Cirurgio()-Dentista

_____________________________
Paciente ou Representante Legal

_________________________________
1 Testemunha
RG n

______________________________
2 Testemunha
RG n

MODELO

TERMO DE INTERRUPO DE TRATAMENTO

E DEVOLUO DE DOCUMENTAO ORTODNTICA

Eu, (paciente), portador do RG n _______, residente e domiciliado(a) _____________,

declaro para os devidos fins que estou interrompendo o tratamento proposto pelo(a)
Cirurgio()-dentista _______________, CROSP ________, por motivos estritamente
pessoais, eximindo, portanto, o(a) referido(a) profissional de quaisquer responsabilidades
a partir desta data, estando ciente dos riscos inerentes a interrupo do mesmo, no
permitindo, inclusive, a retirada do aparelho ortodntico e assumindo a responsabilidade
pela no retirada do mesmo. Ou
... sendo retirado, neste ato, o aparelho ortodntico, por questes ticas e considerando a
interrupo do tratamento proposto.
Declaro que recebi, neste ato, o valor de R$......, referente aos procedimentos no
realizados em face da interrupo solicitada, atravs do cheque n...., Banco....,
Agncia.......
Outrossim, declaro estar ciente de que foram realizados os seguintes procedimentos:
.....
....
....
Por fim, declaro ainda que, nesta data, recebi do supracitado profissional, a minha
documentao ortodntica. Para tanto e, no tendo nada mais a reclamar, firmo o
presente termo, que vai devidamente assinado.

So Paulo,

_________________________________
Cirurgio()-Dentista

_____________________________
Paciente ou Representante Legal

_________________________________
1 Testemunha
RG n

______________________________
2 Testemunha
RG n

MODELO

TERMO DE INTERRUPO DE TRATAMENTO

E DEVOLUO DE DOCUMENTAO ORTODNTICA

Eu, (paciente), portador do RG n _______, residente e domiciliado(a) _____________,

representado(a), neste ato, por minha genitora, ______________________, portadora do
RG n___________ e CPF n ____________________, declaro para os devidos fins que
estou interrompendo o tratamento proposto pelo(a) Cirurgio()-dentista
_______________, CROSP ________, por motivos estritamente pessoais, eximindo,
portanto, o(a) referido(a) profissional de quaisquer responsabilidades a partir desta data,
estando ciente dos riscos inerentes a interrupo do mesmo.
Declaro ainda que, nesta data, recebi da supracitada profissional, a minha documentao
ortodntica. Para tanto e, no tendo nada mais a reclamar, firmo o presente termo, que vai
devidamente assinado.

So Paulo,

_________________________________
Cirurgio()-Dentista

_____________________________
Paciente ou Representante Legal

_________________________________
1 Testemunha
RG n

______________________________
2 Testemunha
RG n

MODELO

CARTA AO PACIENTE

Pela
presente,
solicitamos,
reiteradamente,
o
comparecimento de Vossa Senhoria, acompanhada da paciente __________________, em
meu consultrio, sito Rua......, no horrio das 13:00 horas s 18:00 horas, de segunda
sexta feira, em carter de urgncia, para retirada do aparelho ortodntico, por questo de
tica, tendo em vista a interrupo do tratamento por questes pessoais apresentadas por
vossas senhorias.
Salientamos, como informado anteriormente, que a no
retirada do aparelho, implicar em responsabilidade a ser assumida pelos responsveis
legais da menor, de forma que tal negativa aliada ao no acompanhamento por um
profissional da Odontologia poder trazer riscos sade bucal da paciente.
Esclarecemos que, no ato de vosso comparecimento, ser
entregue a documentao ortodntica da paciente, mediante recibo de entrega, conforme
dispe o Artigo 5, Inciso XVI do Cdigo de tica Odontolgica.
Ressaltamos a necessidade do comparecimento de vossas
senhorias, principalmente, porque, de acordo com a tica, qualquer documentao s
poder ser entregue ao paciente ou ao seu responsvel legal.
Por fim, entendemos que o no comparecimento da paciente
para retirada do aparelho e de vossa senhoria para retirada da documentao ortodntica
isentar esta profissional de quaisquer responsabilidades.
So Paulo,
_________________
Cirurgio()-Dentista

MODELO

TERMO DE INTERRUPO DE TRATAMENTO ORTODNTICO

Eu, ___________________, Cirurgi Dentista, inscrita no CROSP sob o n_________, em

consonncia com o disposto no Artigo 3, Inciso V do Cdigo de tica Odontolgica,
venho por meio deste, renunciar ao atendimento de Vossa Senhoria, considerando estar
prejudicado o bom relacionamento e o pleno desempenho profissional ao tratamento
proposto em _____________.
Sendo assim, solicito a Vossa Senhoria que se dirija aos profissionais abaixo relacionados
ou a profissional de sua confiana, a fim de proceder a continuidade de seu tratamento,
ficando este consultrio a disposio do profissional sucessor para esclarecimentos quanto
ao tratamento realizado e documentaes existentes e necessrias ao regular
prosseguimento do caso clnico.
Esclareo que a no continuidade no tratamento poder acarretar prejuzos sua sade
bucal, tais como ______________________________________________, de forma que
esta profissional se isenta de quaisquer responsabilidades.
Informo ainda que a no retirada do aparelho ortodntico por esta profissional, devido a
no autorizao de Vossa Senhoria, fica neste ato sob vossa responsabilidade.
Para tanto, firmo o presente termo, que vai devidamente assinado.
Dentistas:
1)
2)
3)
So Paulo,

_________________________________
Cirurgio()-Dentista

_____________________________
Paciente
Ciente em: ___________________

_________________________________
1 Testemunha
RG n

______________________________
2 Testemunha
RG n