Incontinence anale

du post-partum
Laurent Abramowitz
Unit de proctologie mdico-chirurgicale
de lhpital Bichat, Paris
Et cabinet libral

Prvalence Inc anale

France (1) : 11% > 45 ans
Damon et al (2):Pop gnrale >18 ans = 5,1%
Minnesota (3):
7% 30 ans
22% 60 ans

dont 55 % de modre svre

Impact sur QdV souvent majeur

Mtier ou activits (enseignante, routier)
Svrit IA
(1) Denis et al. Gastroenterol Clin Biol 1992;16:344-50.
(2) Damon et al. Gastroenterol Clin Biol 2006
(3) Bharucha et al. Gastroenterology 2005;129:42-9.

Principales tiologies de
lincontinence anale

Chirurgie ano-rectale
Dyschsie chronique
Accouchement par voie vaginale
Diarrhe
Diabte

Principales tiologies de
lincontinence anale

Chirurgie ano-rectale
Dyschsie chronique
Accouchement par voie vaginale
Diarrhe
Diabte

Plan

Introduction
pidmiologie
Lsions anatomiques
Facteurs de risque
Prise en charge
Prvention
Conclusions

Introduction
Rvlation il y a 20 ans (St Marks Hospital)
Contexte trs difficile
Obsttricien, sage femme (chec !)
Patiente (honte, retentissement psychique)

Tabou Poser

la question

pidmiologie
Primipare 13 % dIA de novo (1, 2)
1 2 % pour les selles
(700 000 acc/an)

Secondipares galement (3-4)

(1) Sultan et al. N E J M 1993; 329:1905-11.
(2) Oberwalder et al. Mta-analyse. B J Surj 2003; 1333-37.
(3) Abramowitz et al. Dis Colon Rectum 2000; 43: 590-98.
(4) Fynes et al. Lancet 1999; 354: 983-6.

pidmiologie

volution au cours du temps

Aggravation 20 ans aprs acc (2) :

- Si dech prine : 29 % Inc selles
- Si pas dech prine : 3 % Inc selles
(1) Sander P et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999; 10: 177-81.
(2) Haadem K et al. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76: 601-3.

Lsions anatomiques
Sphincters anaux
Mme si pas de dch clinique
Ext > Int
1re cause dIA aprs acc
Seulement 25 50 % des rpts IA

Nerf honteux interne

Lsions associes baisse CV
Rgressent dans post-partum immdiat
De moins en moins rversibles avec les acc, la
dyschsie

Facteurs de risques dIA

Dch prine (OR = 4)

Forceps (OR = 4,5)
Les 2 premiers acc
pisiotomie mdiane

IA transitoire

Quand faut-il explorer dans le

post-partum?
Si IA (gaz + fcale) persistante
malgr le temps (> 6 mois)
malgr la rducation

En pr-thrapeutique

Quelles explorations ?
Manomtrie ano-rectale
Echo-endo anale
Temps de latence du nerf honteux interne
Viscrogramme (conventionel / IRM)

Manomtrie ano-rectale ?
value la fonction
Contraction volontaire
Tonus repos
Orientation diagnostique (SI ou SE)
(Quantifie lefficacit thrapeutique)

Compliance rectale
Recherche dun anisme

Echo-endo anale
Tube rigide
Rpt SE et/ou SI rarement sangle pubo-R
Localise
antro droit 75 %
antro gauche 25 %

Quantifie la rupture
angulation (pronostique)

Temps de latence du nerf

honteux interne
ventuellement avant sphinctrorraphie
Pronostic ?
Avant lectrostimulation ?
Donc pas dindication

Colpo-cysto-dfcographie avec
opacification du grle / IRM
Cas exceptionnel de descente aigu
dorgane aprs accouchement

CAT dans le post-partum

Systmatiquement: rducation du prine
(10 sances rembourses)
Trs peu ralise (pas le temps, pas agrable,
dborde)
Ralisation htrogne, difficilement
standardisable
Action sur tout le prine (IU, vagin et anus)

CAT dans le post-partum

Si incontinence anale persistante:
rducation anale (biofeedback)
+/- compacter et vacuation rectale rgulire

explorations
Si incontinence majeure: chirurgie
(exceptionnelle)

Rsultats de la chirurgie
Chirurgie froid :
76 % 15 mois (1)

50 % 5 ans (2)
(1) Engel et col. Br J Surg 1994.
(2) Malouf et col. Lancet 2000.

Alternatives la sphincterorraphie ?
Neuromodulation des racines
sacres
Pas dtude dans ce cas particulier
A discuter si IA avec Wexner > 10
TENS et associs
Donc pauvret des traitements

Comment diminuer lIA du postpartum mais surtout celle de la

femme mre ?
Prserver le (capital) prine de la femme.

Rduire le traumatisme de laccouchement.

Traumatisme des sphincters anaux et

accouchement
Facteurs de risques (1) (2)
1er et 2me
accouchement
Forceps
Dchirure du prine
- Episiotomie mal faite
(1)Fynes et al. The Lancet, sept 1999.
(2)Abramowitz et al. Dis Colon
Rectum, Mai 2000.

Facteur protecteur
Csarienne

Donc:
Diminuer le nombre de forceps et / ou les
remplacer par une ventouse (si possible)
Encore amliorer formation des accoucheurs
Discuter une csarienne la place dune voie
basse

Chez qui discuter dune

csarienne ?
Pour toutes (ds le 1er acc) ?
Impossible : morbidit de la
csarienne

Morbidit de la csarienne
programme = 2,6 %

Dcs
Phlbite
Embolie pulmonaire
Hmatome parital
Plaie vsicale et digestive
Infections
Rupture utrine
Placenta accrta
Trouble relation mre enfant

Risque dIA aprs 2me

accouchement voie basse
Si IA transitoire aprs 1er acc
Si rpt sphincter avant 2me acc

40 %

Csarienne discuter
(obsttricien)
Si ATCD de chirurgie anale (fistule,
sphinctrotomie)
Au cours de la 2me grossesse
Aprs un 1er accouchement traumatique
Forceps
Dchirure prine

Arguments pour proposer une

csarienne (proctologue)
pour 2me acc
Cliniques:
Incontinence anale

Para-cliniques:
Rupture du SI et/ou SE (cho endo-anale)

Arguments pour proposer une

csarienne pour 2me acc
Association une indication obsttricale
mme discutable ?
Dsir dun nombre de grossesses limites

Demande de la patiente aprs

information des risques de la voie
basse ET de la csarienne

Conclusions
LIA doit tre recherche
Et prise en charge

Conclusions
Nous avons la possibilit de diminuer
lincidence de lIA en agissant en amont
(prvention primaire)

En vitant daggraver les lsions dun

1er acc lors du 2 me

Conclusions
Discussion au cas par cas
Mettre en balance

Risque
fonctionnel

Risque mortalit ou
morbidit svre

frquent

rare