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CAPTULO
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Amputacin
Beatriz Lpez Martn l M Jess Pancorbo Hernndez-Rico
INTRODUCCIN
La amputacin puede considerarse como el procedimiento quirrgico ms antiguo, considerndose una operacin destructiva que puede convertirse en constructiva cuando suprime la
incapacidad y la enfermedad y restituye la capacidad, funcionalidad y comodidad.
En estudios arqueolgicos se han descubierto restos
del hombre de Neandertal que presentan signos de
haber vivido tras la prdida de un miembro. Si bien,
probablemente, las amputaciones entre estos se producan por accidente, castigos o por ritos mgicos,
tal y como lo demuestra la presencia de estas prcticas en algunas culturas o pueblos de los denominados primitivos en la actualidad. Hoy en da las
amputaciones traumticas producidas en tiempo de
guerra suelen ser el resultado de lesiones por minas
terrestres, estallidos de misiles u otras explosiones de
alta velocidad cuyo objetivo es mutilar ms que matar, conllevando severas lesiones tisulares.
Durante muchos siglos ha existido una gran preocupacin por mejorar tanto el procedimiento de la
amputacin, introduccin de la anestesia, ligaduras, torniquete, utilizacin del cauterio, como las
prtesis. El primer ejemplar de prtesis que se ha
conocido y cuya procedencia era romana data alrededor del ao 300 a. C. En la actualidad, cirujanos y protsicos siguen trabajando e investigando
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CONCEPTO
La amputacin es el procedimiento por medio del
cual se extirpa una parte del cuerpo, de un miembro o parte de l a travs de uno o ms huesos. Se
debe distinguir del trmino desarticulacin, que
separa una parte a travs de una articulacin, si
bien la mayora de la bibliografa utiliza el trmino amputacin para referirse a ambos procedimientos. Tambin se puede encontrar dicho concepto aplicado a defectos congnitos de las
extremidades (Ver Imagen 1).
1
Amputacin
En la actualidad el nmero de pacientes amputados en el mundo occidental mantiene un incremento anual debido fundamentalmente al envejecimiento de la poblacin, que presenta por la edad
algunos problemas crnicos, como diabetes y enfermedad vascular perifrica. Se observa que el
mayor nmero de personas con prdida de extremidades (el 90% corresponde al miembro inferior) se encuentra entre los 60-75 aos de edad y
estn relacionados con enfermedad vascular perifrica, con o sin diabetes, con incremento en las
mujeres cuando se corresponde con diabetes mellitus.
Amputacin
CLASIFICACIN
Amputaciones traumticas
Correspondera a la amputacin que se produce
como consecuencia de un traumatismo. Puede ser
completa, con separacin total del segmento amputado, o parcial, donde el segmento amputado
queda conectado a travs de alguna conexin de
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Tcnica de alargamiento seo
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Amputaciones congnitas
Amputacin completa
4
Amputacin incompleta
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5
Ejemplo de amputacin cerrada
Amputaciones quirrgicas
Amputacin
MANIFESTACIONES CLNICAS:
SIGNOS Y SNTOMAS
Las manifestaciones clnicas que pueden indicar
una amputacin de extremidad son diversas y varan dependiendo de si es una amputacin tras un
trauma o la decisin sea realizar una amputacin
quirrgica (Ver Imagen 6).
En el primer caso puede surgir la duda de hacer una
amputacin primaria el mismo da de la lesin; la
intencin de salvar el miembro puede conllevar que
si es ineficaz podra dar lugar a una amputacin secundaria. Por tanto, el cirujano ha de valorar detenidamente el porcentaje de viabilidad que puede
presentar el miembro, con el fin de evitar poner en
peligro la vida del paciente preservando un miembro inservible, sin considerar en estos casos la amputacin como un fracaso teraputico sino parte de
un proceso de reconstruccin y rehabilitacin alternativo a una prolongada y costosa reconstruccin
cuyos resultados pueden tener muchas probabilidades de fracaso y prdida de la funcionalidad.
Existe una escala denominada escala de gravedad de
la extremidad mutilada (MESS, de Mangled Extremity Severity Score) donde se emplean criterios ob-
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Ejemplo de fracaso de ciruga, amputacin secundaria y colocacin de prtesis
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jetivos de evaluacin para decidir el estado de la extremidad y la posible viabilidad de la misma. En ella
se evala la lesin esqueltica y de partes blandas, la
isquemia del miembro, el shock y la edad del paciente. La obtencin de una puntuacin igual o superior a 7 sera indicativo de realizar la amputacin
en un 100% de los casos, segn diferentes estudios
(Ver Tabla 1). En general, los criterios que indicaran una amputacin tras una lesin incluiran:
n
n
1
2
7
Amputacin de un miembro inferior
3
4
n
n
n
1*
2*
3*
SHOCK
n
n
n
0
1
2
EDAD AOS
n
n
n
< 30
30-50
> 50
PUNTUACIN TOTAL
* La puntuacin se dobla en caso de isquemia
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0
1
2
8
Amputacin de un miembro superior
Amputacin
Como se puede comprobar, la decisin de la amputacin en virtud del estado de los tejidos en
caso de un traumatismo viene determinada principalmente por el nivel de funcionalidad que se
puede conseguir en caso de mantener la extremidad daada, aconsejando la extirpacin cuando
esta funcin va a ser o puede ser comprometida.
9
Prdida de aporte sanguneo en miembro enfermo
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rio, da mejores resultados para el uso de una prtesis y funcionalidad de la extremidad (Ver Imagen 10).
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Las pruebas diagnsticas vendrn determinadas
por el tipo de lesin que presente el paciente, el estado general del mismo o la complicacin que se ha
podido producir. En general, las pruebas diagnsticas ms habituales a llevar a cabo, y que ayudan
en la decisin de realizar o no la amputacin, son:
n
extremidad. En estos casos la infeccin puede cursar inadvertida durante mucho tiempo, ya que no
produce sntomas durante meses e incluso aos. Es
frecuente la presencia de dolor en el hueso, provocando infeccin en los tejidos blandos que se encuentran sobre l y una supuracin constante o intermitente de la piel. Este drenaje se ocasiona
cuando el pus del hueso infectado forma un trayecto fistuloso desde ste hasta la piel.
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Malformacin congnita
Amputacin
TRATAMIENTO
Tratamiento en el lugar del accidente
n
En este caso hay que tener en cuenta que el paciente ha sufrido un traumatismo y, aparte de la
Tratamiento preoperatorio
Tratamiento postoperatorio
Los cirujanos decidirn la necesidad de efectuar
una amputacin tras realizar un estudio exhaustivo
del estado de la extremidad, el estado general del
paciente y el grado de funcionalidad de la extremidad. La intervencin quirrgica debe ser llevada
a cabo por cirujanos expertos y su objetivo ser
conseguir una restauracin funcional ptima para
que el paciente amputado obtenga el mximo beneficio de una ortesis adecuada. La planificacin
de la ciruga incluye la decisin del nivel de amputacin, la realizacin de colgajos cutneos, el
tratamiento que se le dar a las estructuras seas,
msculos, nervios, vasos sanguneos, etc. Se har
con el mismo cuidado que si se tratara de intervenciones de ciruga plstica o reconstructiva.
Se efectuarn todas las pruebas preoperatorias estndar para cualquier ciruga: analtica de sangre
completa, incluyendo pruebas cruzadas y peticin
de concentrados de hemates, Rx de trax, electrocardiograma, consulta con el anestesilogo, etc.
Se le proporcionar al paciente informacin verbal
y por escrito de las alternativas a la ciruga, los pros
y contras de la misma y de no llevarla a la prctica,
firmando las conformidades tanto de la ciruga
como de la anestesia.
Si se dispone de tiempo (ya que en el caso de amputaciones primarias tras un trauma quizs sea
imposible poder llevarla a cabo), en esta fase preoperatoria se debe preparar psicolgicamente al paciente indicndole los beneficios que aportar la
ciruga, reforzando la autoestima y brindando un
adecuado soporte emocional. Hay que tener en
cuenta que esta preparacin psicolgica es tan necesaria e importante como la preparacin fsica, ya
que una amputacin siempre supone un trauma en
ambos aspectos.
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infeccin sera preciso retirar el yeso con anterioridad. Si la herida est bien, se coloca otro vendaje
rgido. Cuando la herida ha curado totalmente se
puede retirar el vendaje rgido para el aseo del paciente y la higiene del mun. Conforme el mun
se va contrayendo se suele utilizar una media de
mun para mantener una compresin suave y
continua antes de colocar la escayola. Se mantiene
el vendaje rgido hasta el ajuste total de la prtesis,
que suele ser entre cuatro y ocho semanas despus
de la ciruga.
El tratamiento ms habitual tras la ciruga consiste
en colocar en el mismo quirfano un vendaje estril blando, almohadillando adecuadamente las
prominencias seas. Al realizar ste se debe comprimir el mun evitando la isquemia del mismo.
El vendaje del mun es una tcnica fundamental
destinada a conseguir un efecto compresivo: disminuye el edema, acelera la cicatrizacin, limita el
dolor e incluso lo hace desaparecer y favorece la
maduracin del mismo, permitiendo la ulterior
aplicacin de la prtesis. Este vendaje lo tiene que
llevar siempre el paciente hasta que se le ajuste la
prtesis.
La rehabilitacin postoperatoria ha de iniciarse lo
antes posible, cuando el estado general del paciente lo permita; su eficacia previene la aparicin de trastornos ortopdicos y complicaciones
por el decbito. Los objetivos principales de sta
incluyen evitar las complicaciones que pueden
presentarse en el mun, como edema y contracturas, aumentar la fuerza muscular para facilitar la
adaptacin y manejo de la prtesis, aumentar la
autoestima y aceptar la nueva imagen corporal,
as como maximizar la independencia funcional
(Ver Imagen 11).
Es importante el tratamiento del dolor para ayudar
en el proceso de rehabilitacin y favorecer la realizacin de los ejercicios. Del mismo modo, la rehabilitacin adicional incluye la terapia ocupacional por si fuera necesario que el paciente tuviera
que cambiar de puesto de trabajo, as como la valoracin y tratamiento psicolgico, sobre todo en
Amputacin
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Rehabilitacin postoperatoria
VALORACIN, PLANIFICACIN
DE CUIDADOS Y EVALUACIN
Durante el primer contacto con el paciente amputado, o con pronstico de amputacin, en el ingreso en la unidad de hospitalizacin, la enfermera realiza la valoracin informndole sobre el
procedimiento de la misma y hacindole unas preguntas relacionadas con su salud, creencias, movilidad, aseo, nutricin, eliminacin y otros datos
personales de relevancia para as identificar sus necesidades. Estas preguntas vienen establecidas en
la hoja de valoracin y se corresponden con las catorce necesidades del modelo Henderson. Del
mismo modo se le har una exploracin fsica.
Todos estos datos objetivos sern anotados y a
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Preoperatorio
Esta fase comenzara desde el momento que se decide la ciruga y se extiende hasta que el paciente es
anestesiado. En esta fase los diagnsticos de enfermera, objetivos, intervenciones y actividades a llevar a cabo quedan reflejadas en la Tabla 2.
Postoperatorio inmediato
En el postoperatorio ms inmediato el objetivo de
la enfermera es controlar y reducir las complicaciones vasculares. Esto quiere decir que pueden
aparecer los siguientes problemas aadidos:
n
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Paciente con amputacin tras reimplante y colocacin de prtesis obteniendo
una extremidad ms funcional
184
Amputacin
DIAGNSTICO
Ansiedad
r/c el cambio en el estado de salud y amenaza en el rol
NOC
n
NIC
Postoperatorio
Una vez que el paciente llega a la unidad de enfermera y despus de realizar la valoracin oportuna,
identificando la parte amputada, el tipo de vendaje
del mun, las vas venosas, la medicacin pautada
y su estado general, se formulan los diagnsticos de
enfermera y se toman en cuenta los resultados e intervenciones recogidos en la Tabla 3.
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ENSEANZA DE CUIDADOS AL
PACIENTE Y LA FAMILIA
Informacin al alta
La informacin al alta incluir:
La enseanza es tambin una intervencin importante para la enfermera, ya que significa la preparacin del paciente y de su familia para enfrentarse a las actividades cotidianas despus de un
accidente, en este caso despus de sufrir una amputacin y, por tanto, tambin se utilizan diagnsticos de enfermera NOC y NIC para este ltimo
punto, tal y como se refleja en pginas posteriores
en la Tabla 4.
NOC
n
NIC
n
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Amputacin
Conocimientos decientes
r/c la falta de exposicin respecto a los cuidados del
mun y de la prtesis, signos y sntomas de irritacin
cutnea y necrosis por presin
NOC
NIC
n
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NOC
NIC
l
Dolor
r/c agentes lesivos, como la propia ciruga, y con la
sensacin de miembro fantasma
5900 Distraccin
l Animar al paciente a que elija la tcnica ms
adecuada y que ms le guste
l Fomentar la participacin de la familia
l Ensear, si es posible, a dedicarse antes de la ciruga
a la distraccin elegida
l Valorar y registrar el efecto
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Amputacin
NOC
NIC
l
l
l
l
l
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NOC
n
NIC
n
Duelo
r/c la prdida de un miembro y a los efectos sobre su
estilo de vida
190
Amputacin
NOC
NIC
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Conocimientos decientes
r/c la falta de informacin para realizar los
autocuidados en su domicilio
NOC
n
NIC
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Imagen de mun irrtiado y con eritema
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Amputacin
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Mun con silicona a modo de calcetn que se coloca debajo de la prtesis
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El paciente al alta mostrar autonoma con la prtesis
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Amputacin
RESUMEN
n La decisin de amputar no siempre responde a una necesidad absoluta, sino que por el contrario se englobara dentro de un
proceso teraputico que viene determinado por las consecuencias positivas y negativas de las diversas soluciones planteadas. Los progresos conseguidos por la medicina y la ciruga han conseguido aplazar cada vez ms las indicaciones de amputacin. Incluso en caso de traumatismos de alta gravedad se aplican todas las medidas necesarias para preservar el miembro.
n La naturaleza destructiva de la amputacin suele dar lugar a una actitud derrotista, en la que en muchas ocasiones el ciruja-
no ve la operacin como algo a querer evitar. Sin embargo, hay que considerar la amputacin de un miembro con una lesin
o enfermedad irreparable como el primer paso de un proceso teraputico cuyo objetivo es devolver al paciente a un lugar
normal y productivo en la sociedad. En ocasiones es aconsejable llevar a cabo una amputacin y colocar una prtesis para
recuperar la funcionalidad de la extremidad a preservar el propio miembro, pero que ste sea intil.
n En el cuidado del paciente amputado es fundamental la labor realizada por un equipo multidisciplinar, donde juega un pa-
pel muy importante el personal de enfermera, tanto en el cuidado directo del paciente cubriendo sus necesidades de autocuidado mientras sea preciso, ejercitando al paciente sobre las mismas, detectando las posibles complicaciones que pueda
presentar, as como aportando el apoyo emocional y de autoestima que sea necesario tanto al paciente como a la familia. Estos cuidados tienen que ser aplicados por profesionales preparados y entrenados en el cuidado de este tipo de pacientes, todo
ello dirigido a que ste se adapte cuanto antes a su nueva situacin tanto en el mbito laboral y social como en el familiar.
BIBLIOGRAFA
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