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PROTOCOLO

SUBDIRECCION MEDICA

Cdigo : SDMPRO2011-4
Edicin : 01
Fecha : 23.MAR.2011
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Vigencia : 2011- 2013

TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES

CONTENIDOS:
1. Objetivo:2
2. Alcance:2
3. Responsabilidades:..2
4. Desarrollo del Protocolo:.2
4.1 Siglas utilizadas2
4.2 Indicacin de TACO3
4.3 Contraindicaciones..4
4.4 Manejo y control..4
4.5 Prevencin de complicaciones..5
4.6 Ciruga en pacientes bajo TACO...6
4.6.1 Consideraciones generales.6
4.6.2 Ciruga de urgencia en pacientes anticoagulados..6
4.6.3 Ciruga menor en pacientes anticoagulados.6
4.6.4 Exodoncia (extraccin dentaria) en paciente anticoagulados.6
4.7 Manejo de complicaciones..7
4.7.1 Complicaciones hemorrgicas, con excesiva anticoagulacin o sin ella..7
4.7.2 Anticoagulacin excesiva sin manifestaciones hemorrgicas8
5. Registros.8
6. Indicadores de evaluacin8
6.1 Proporcin de pacientes bajo TACO con INR en rango teraputico.8
6.2 Tasa de eventos adversos graves en pacientes con TACO..9
7. Referencias9
8. Distribucin...10
10.Registro de modificaciones11

Elaborado por:
Dr. Miguel Araujo A
Auditor/Asesor de Calidad
Fecha:23.Marzo 2011

Revisado por:
BQ. Alfredo Bravo
Encargado OFICALIDAD
Fecha:30 Marzo 2011

Revisado por:
Dr.Sergio Blanco L
Jefe Servicio de Medicina
Fecha:01 Abril 2011

Aprobado por:
Dr. Denis Panozo Villarroel
Subdirector Mdico
Fecha:04 Abril 2011

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TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES


1. Objetivo:
Este documento tiene por finalidad estandarizar el manejo de los pacientes con tratamiento con
anticoagulantes orales conforme a la evidencia cientfica disponible y las condiciones del hospital
San Juan de Dios de Los Andes, a objeto de optimizar la efectividad del tratamiento y prevenir los
efectos adversos asociados a su uso.
Con ello se busca:
Optimizar las indicaciones y el uso de anticoagulantes orales en los pacientes de la institucin,
de acuerdo a la mejor evidencia y el consenso local.
Limitar la ocurrencia de errores y eventos adversos evitables asociados al tratamiento
anticoagulante.
Mejorar la adherencia y grado de conocimiento de los pacientes respecto de este tipo de
tratamientos.
Mejorar la oportunidad y calidad del manejo de las complicaciones del uso de anticoagulantes.
Definir responsabilidades del personal involucrado en el manejo de pacientes bajo tratamiento
anticoagulante.
2. Alcance:
Este Protocolo deber aplicarse a todos los pacientes que ingresan a tratamiento de anticoagulacin oral y son controlados en el consultorio de Especialidades del Hospital
Este protocolo debe ser conocido y aplicado en lo que corresponda por todo el personal del
hospital.
3. Responsabilidades:
La Subdireccin Mdica ser responsable de controlar el cumplimiento del presente protocolo,
de su actualizacin, y de la difusin del mismo al interior del hospital.
Los mdicos y odontlogos tratantes sern responsables de aplicar las recomendaciones del
protocolo.
La Jefatura del Servicio de Medicina ser responsable de la evaluacin del cumplimiento del
protocolo
4. Desarrollo:
El tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) se ha usado desde hace aos con demostrada
eficacia en la profilaxis primaria y secundaria de la enfermedad tromboemblica. Se estima que
aproximadamente 1,5 % de la poblacin recibe tratamiento con anticoagulantes orales y que el
5% de las personas de ms de 70 aos presentan fibrilacin auricular, haciendo necesaria terapia
anticoagulante en forma indefinida.
Los frmacos que se emplean tienen una farmacologa compleja y un rango teraputico estrecho,
con riesgo significativo de episodios hemorrgicos. El riesgo de sangrado intracraneano anual
ronda el 1%-2% y se asocia con una mortalidad superior al 50%.
4.1 Siglas utilizadas:
ACO:
ASS:

Anticoagulantes orales
Acido acetilsaliclico

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BPVC:
FA:
FE:
FR:
HBPM:
IAM:
IC:
PVC:
SAF:
SNC:
TACO:
TEP:
TIA:
TP:
TVP:
VI:

Bioprtesis valvulares cardacas


Fibrilacin auricular
Fraccin de eyeccin
Factores de riesgo
Heparina de bajo peso molecular
Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia cardiaca
Prtesis valvulares cardiacas
Sndrome antifosfolpidos
Sistema nervioso central
Tratamiento anticoagulante oral
Tromboembolismo pulmonar
Crisis isqumica transitoria
Tiempo de Protrombina
Trombosis venosa profunda
Ventrculo izquierdo

4.2 Indicacin de TACO


La indicacin de TACO debe ser individualizada, considerando edad y co-morbilidades del
paciente. A modo de referencia, se entrega lista de indicaciones ms frecuentes:

Indicacin
TVP / TEP
TVP / TEP

TVP / TEP

Valvulopata
mitral

Prolapso de la
vlvula mitral
FA no valvular
crnica o
paroxstica
FA y cardioversin
electiva

Condicin
FR reversibles o limitados en el tiempo y un 1 evento
trombtico (salvo localizacin atpica).
Idioptico y 1 evento.
- Enfermedad tromboemblica recurrente, cualquier
etiologa.
- 1 evento, asociado a cncer activo, dficit de
antitrombina, SAF.
Asociada con:
- FA crnica
- Embolismo sistmico previo
- Aurcula > 55 mm en ECO
- Insuficiencia VI grave
- Tras TIA en tratamiento con ASS
- Tras embolismo sistmico
- Con FA crnica
- Con aurcula izq. > 55 mm por ECO
- Pacientes <75 a con FR emblico.
- Embolismo previo.
- En todos los pacientes >75 a.

Duracin
3-6 meses
Al menos 6
meses
Largo plazo

Largo plazo

Largo plazo

Largo plazo
3 sem antes
hasta 4 sem
despus

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PVC
mecnicas
BPVC
BPVC
IAM
IAM
Miocardiopata
dilatada
Hipertensin
Pulmonar primaria

Sin factores de riesgo


Con factores de riesgo
IAM anterior extenso + trombo
ventricular.
Si dilatacin VI, o FA < 35% o IC

A largo
plazo
3 meses
Largo plazo
o

aneurisma

Con FE < 35%, o con IC

3 a 6 meses
Largo plazo
Largo plazo
Largo plazo

4.3 Contraindicaciones:
A.

Absolutas
Alergia o intolerancia
Hemorragia activa. En caso de hemorragia reciente valorar riesgo/beneficio.
Hemorragia que afecte al sistema nervioso central.
Embarazo (puede usarse HBPM)

B. Relativas (Situaciones de especial precaucin)


Alteraciones conocidas de la coagulacin.
Trombocitopenia (<50.000)
Alcoholismo
Hipertensin no controlada
Uso diario de AINEs
Previsin de un procedimiento invasivo o ciruga mayor.
4.4 Manejo y control:

El hospital mantendr en su arsenal teraputico para el manejo de estos pacientes:


Acenocumarol
Warfarina

En general, el rango de anticoagulacin teraputico adecuado es un INR entre 2 y 3 (objetivo


2,5), excepto en PVC mecnicas en que se debe ajustar a 3,0 4,0

En los pacientes bajo tratamiento de largo plazo y estabilizados, para el control peridico del
tratamiento no es imprescindible la consulta mdica cara a cara con el paciente, pudiendo ser
reemplazada en la mayora de los casos por el control de los exmenes. No obstante, se
recomienda un control mdico personal al menos cada 6 meses.

El inicio de tratamiento con ACO debe realizarse hospitalizado.

Dosis de Inicio:
1 da: 1 comprimido
2 da: 1 comprimido
3 da: control de TP y ajustar la dosis segn resultado.

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Das siguientes: seguir con controles cada 24 48 horas hasta conseguir estabilizacin

Al alta el paciente debe recibir un carnet de anticoagulacin con especificacin de las dosis
recibidas durante la hospitalizacin y valores de TP, para su posterior seguimiento
ambulatorio.

Indicacin inicial de TACO en caso de TVP/TEP:


El anticoagulante debe utilizarse durante 4-5 das solapado con la heparina hasta INR en
rango (2-3) durante 2 das seguidos. Ajustes de dosis y seguimiento segn control INR.

4.5 Prevencin de complicaciones:


En los pacientes con TACO estarn contraindicadas:
Inyecciones intramusculares e intra-articulares
Ciruga menor
Extracciones dentarias (pueden practicarse con precaucin y considerando uso de
medicacin adicional)
No existe contraindicacin para:
Medicacin de aplicacin tpica (Ocular, nasal, bucal, anal, vaginal o dermatolgica).
Los ACO se usarn con cautela y puede requerirse ajuste de dosis en caso de que el paciente
inicie tratamiento con frmacos que interactan con ellos. Considerar las siguientes
interacciones de frmacos:
a. Potencian a los ACO:
Analgsicos: AAS (Aspirina) y derivados salicilados
Antifngicos: fluconazol
AINEs
Metamizol
Antimicrobianos: Cotrimoxazol, Tetraciclinas, Cloranfenicol, Metronidazol
Alcohol (si enfermedad heptica concomitante).
Hipolemiantes: Clofibrato y similares
Antidiabticos: Sulfonilureas
Antidepresivos Tricliclicos
Neurolpticos: Clorpromacina
Uricosricos: Alopurinol
Ranitidina
Disulfiram
Omeprazol
Amiodarona
Quinidina
b. Frenan/inhiben a los ACO, de un modo moderado a severo:
Fenobarbital
Carbamazepina
Rifampicina
Colestiramina
Butirofenona (Haloperidol)

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Frmacos / Dietas preparadas con vit K
Corticosteroides
Anticonceptivos orales
4.6 Ciruga en pacientes bajo TACO
4.6.1 Consideraciones generales:
En los pacientes que requieren la interrupcin temporal de un TACO antes de una ciruga o
procedimiento y requieren la normalizacin del INR para efectuarla, se recomienda
suspender el TACO aproximadamente 5 das antes de la ciruga.
En los pacientes que han tenido interrupcin temporal de un TACO antes de una ciruga o
procedimiento, se recomienda reasumir el TACO aproximadamente 12 a 24 horas (la tarde
de o la maana siguiente) despus de la ciruga.
En los pacientes que requieren la interrupcin temporal de un TACO antes de la ciruga o
procedimiento y cuyo INR todava se encuentra elevado (> 1.5) 1 a 2 das antes de la
ciruga, administrar vitamina K oral en bajas dosis (1 a 2 mg).
En pacientes con una PVC mecnica, FA, o TEP en riesgo moderado o elevado de TEP, se
recomienda puente de anticoagulacin con HBPM o heparina no fraccionada EV.
4.6.2 Ciruga de urgencia en pacientes anticoagulados:
Determinar el Tiempo de Protrombina, % e INR, al ingreso.
Si la ciruga puede esperar 12 horas o ms:
a. Administrar vit K en dosis baja (2,5-5 mg EV o Vit K oral).
b. Determinar el TP antes de la intervencin.
c. Si el TP < a 65% administrar plasma fresco congelado o complejo protrombnico (600 a
1.200 U.I.)
d. Si la intervencin es del SNC, u oftlmica, se deber conseguir un TP 80%,
mediante la administracin de complejo protrombnico.
Si la ciruga no puede esperar (urgencia vital):
Administrar directamente plasma fresco congelado o complejo protrombinico (dosis de 1020 U/kg de peso), hasta conseguir el TP deseado, segn el tipo de la intervencin
quirrgica (niveles > 65% u 80%).
4.6.3 Ciruga menor en pacientes anticoagulados:
a. Tres das antes de la intervencin: suspender el tratamiento con ACO.
b. Dos das antes de la intervencin: hospitalizar.
c. El da previo a la intervencin: mantener suspendido el TACO e iniciar tratamiento con
HBPM.
d. El da de la intervencin: mantener HBPM en la maana, e iniciar TACO por la noche (dosis
habitual antes de la intervencin).
e. Da siguiente a la intervencin: TACO en dosis habitual y HBPM en dosis que corresponda.
f. Dos das despus de la intervencin: TACO en dosis habitual y suspender HBPM.
4.6.4 Exodoncia (extraccin dentaria) en pacientes anticoagulados:
a. Control en los das previos a la exodoncia para comprobar que el nivel de anticoagulacin

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se halla dentro del margen teraputico.
b. Tras la exodoncia irrigacin con una ampolla de AcidoTranexmico de 500 mgrs. + punto
de sutura + compresin activa con una gasa empapada en otra ampolla de Acido
Tranexmico durante 20 minutos.
c. Durante 2 das como mnimo:
Abstenerse de ingerir alimentos duros o calientes.
Enjuagues con Acido Tranexmico durante 2 minutos, cada 6 horas.
No comer ni beber durante una hora post-enjuague.
4.7 Manejo de las complicaciones:
4.7.1

Complicaciones hemorrgicas, con excesiva anticoagulacin o sin ella


El manejo de las complicaciones hemorrgicas en estos pacientes ser individualizado
caso a caso, dependiendo del balance de riesgo beneficio asociado a la decisin de
suspensin del TACO.
La actitud teraputica depender de la importancia y localizacin del sangrado y del nivel
de anticoagulacin (INR).
Ante cualquier manifestacin hemorrgica espontnea no justificada por una
anticoagulacin excesiva se practicar un recuento de plaquetas para descartar una
trombocitopenia intercurrente.
En cualquier caso, aun existiendo un nivel de anticoagulacin excesivo, se buscar una
causa orgnica del sangrado.

a. Hemorragias con riesgo vital inminente


Hemorragias intracraneales (postraumticas o espontneas), sangrado digestivo
severo, etc.
Segn disponibilidad, se corregir de inmediato el defecto mediante transfusin de
concentrado protrombnico a dosis alrededor de 10 A 30 u./Kg y/o de plasma fresco,
segn el nivel de anticoagulacin. Al trmino de la transfusin se realizar un Tiempo
de Protrombina (INR) que se procurar no sea superior a 1,3. En caso contrario,
proseguir la administracin de hemoderivados hasta su correccin. Tras la transfusin
se administrarn 10 mg de vitamina K1 por va endovenosa, que se repetir 6 horas
despus.
En estos casos la anticoagulacin quedar suspendida y ser sustituida por heparina a
dosis profilcticas lo antes posible cuando haya pasado el riesgo de hemorragia grave.
Los traumatismos craneales sin evidencia de hemorragia requieren ingreso hospitalario
para observacin.
b. Hemorragias importantes pero no peligrosas para la vida del paciente:
Se consideran hemorragias importantes las que requieren ingreso para su control,
como el sangrado digestivo controlable, hematuria severa, hematomas importantes
pero en localizaciones no peligrosas, etc.

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Se administrar plasma fresco y, en caso IC congestiva severa y si existe


disponibilidad, concentrado protrombnico hasta lograr un valor de INR inferior a 1,6.
Administrar vitamina K1 y suspender la anticoagulacin como en el caso anterior,
sustituyndola por heparina a dosis profilcticas en cuanto sea posible.
c. Manifestaciones hemorrgicas menores:
Epistaxis no severa, hematuria no grave, etc.
Si el cuadro lo justifica, se reducir o suspender la anticoagulacin 1 2 das (hasta
que ceda el sangrado) continuando, luego, con la dosis ambulatoria. Administrar
vitamina K1 3 a 5 mg oral, en caso de prolongacin excesiva del INR o si se considera
necesario, pero teniendo en cuenta que interferir con el tratamiento anticoagulante si
ste se reanuda de inmediato. En caso de supresin de la anticoagulacin de ms de 1
da, considerar la posibilidad de administrar heparina profilctica, especialmente en
pacientes de alto riego tromboemblico.
4.7.2

Anticoagulacin excesiva sin manifestaciones hemorrgicas

La actitud depender del nivel de anticoagulacin y del riesgo hemorrgico propio de la


situacin clnica del paciente. Opciones:
Reduccin de la dosis.
Reduccin de la dosis y suprimir o reducir la primera y, ocasionalmente, la segunda
toma.
Reduccin de la dosis, suprimir alguna toma y administrar 3 a 5 mg de vitamina K1 por
va oral.
Esta ltima opcin debe reservarse para prolongaciones muy intensas del TP (en general INR
mayor de 8) ya que la vitamina K1 interferir en el tratamiento en los siguientes das.
5. Registros:
Se guardar registro de los acciones realizadas en la ficha clnica del paciente
6. Indicadores de evaluacin:
6.1 Proporcin de pacientes bajo TACO con INR en rango teraputico.

Descripcin
Racionalidad

y La efectividad y seguridad del TACO depende de que los pacientes se


mantengan en un adecuado rango teraputico.

Dominio
Numerador

Resultado
N de pacientes cuyo ltimo control de INR durante el semestre se
encuentra entre 2 y 3.

Denominador

N total de pacientes de la muestra.

Fuente de datos

Fichas clnicas.

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Muestreo
recomendado

Total de pacientes bajo TACO crnico controlados en el CAE.

Periodicidad
Semestral
Umbrales
/ Optimo: 90%
criterios
de Aceptable: 75%
interpretacin de Crtico: <75%
los resultados
reas
de
CAE
aplicacin
Responsables
Mdico Jefe de Servicio de Medicina.
6.2 Tasa de eventos adversos graves en pacientes con TACO
Descripcin
Racionalidad

Dominio
Numerador
Denominador
Fuente de datos

y El TACO posee riesgo de complicaciones hemorrgicas graves y


potencialmente fatales. El monitoreo de estas complicaciones puede
contribuir a detectar oportunamente fallas serias en la calidad del
manejo de estos pacientes y analizar sus causas para adoptar medidas
de mejora.
NOTA: adems de llevarse el indicador en su forma de medicin
anual, los casos producidos sern tratados como indicadores
centinela, y por lo tanto auditados individualmente.
Resultado
N de episodios de complicacin hemorrgica en un paciente bajo
TACO que son causa de muerte u hospitalizacin.
N total de pacientes en control.
Registro de egresos; fichas clnicas.

Periodicidad
Anual.
Umbrales
/ Optimo: 0%
criterios
de Aceptable: <3%
interpretacin de Crtico: 3%
los resultados
reas
de
CAE, Servicios de ciruga, medicina, y UPC.
aplicacin
Responsables
Mdico Jefe de Servicio de Medicina.
7. Referencias
Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, Jaffer AK, Spyropoulos AC, Becker RC, Ansell J. The
perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008 Jun;133(6 Suppl):299S339S.
PROTOCOLOS PARA EL CONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL

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Generalitat de Catalunya Departament de Sanitat i Seguretat Social
8. Distribucin

Subdireccin Mdica
Subdireccin de Gestin de Enfermera
Subdireccin de Gestin de Matronera
Jefes Centros de Responsabilidad
Pensionado
Auditor Mdico
Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente
Biblioteca Virtual

DIRECTOR
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS LOS ANDES.

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Revisin

Registro de Modificaciones

Detalle

01

Creacin de protocolo e indicadores para su


seguimiento

Memorando que dispone


(si corresponde)
N
Fecha
23 Marzo 2011